WHO/HIV/2009 • UNFPA/2009 • IPPF-HIV 2009 • UNAIDS 2009 • UCSF 2009
Sexual & Reproductive Health and HIV
Linkages: Evidence Review and Recommendations The importance of linking sexual and reproductive health (SRH) and HIV is widely recognized. The international community agrees that the Millennium Development Goals will not be achieved without ensuring universal access to SRH and HIV prevention, treatment, care and support. In order to gain a clearer understanding of the effectiveness, optimal circumstances, and best practices for strengthening SRH and HIV linkages, a systematic review of the literature was conducted. The findings corroborate the many benefits gained from linking SRH and HIV policies, systems and services.
Key Research Questions 1. What linkages are currently being evaluated? 2. What are the outcomes of these linkages? 3. What types of linkages are most effective and in what context? 4. What are the current research gaps? 5. How should policies and programmes be strengthened?
Benefits (i) Bi-directional linkages between SRH and HIV-related policies and programmes can lead to a number of important public health, socioeconomic and individual benefits: Improved access to and uptake of key HIV and SRH services Better access of people living with HIV (PLHIV) to SRH services tailored to their needs Reduction in HIV-related stigma and discrimination Improved coverage of underserved/ vulnerable/key populations
Greater support for dual protection Improved quality of care Decreased duplication of efforts and competition for resources Better understanding and protection of individuals’ rights Mutually reinforcing complementarities in legal and policy frameworks Enhanced programme effectiveness and efficiency Better utilization of scarce human resources for health
SRH and HIV Linkages Matrix The numbers in each box represent the number of studies that met inclusion criteria, categorized by linkage-type. Matrix sections in grey represent linkage areas not included in final analysis. Peer-reviewed Studies Promising Practices
Note: Several studies incorporated multiple linkages. As a result, the number of linkages in the matrix exceeds the total number of studies (58). (i) Rapid Assessment Tool for Sexual & Reproductive Health and HIV Linkages: A Generic Guide. GNP+, ICW, IPPF, UNAIDS, UNFPA, WHO and Young Positives, 2008.
HIV prevention, education & condoms (a)
HIV counselling & testing
Element 3 of PMTCT (b)
Clinical care for PLHIV
Psychosocial & other services for PLHIV
(a) Not included in final analysis are studies integrating HIV prevention, education and condoms with SRH services (column one) as they have been reviewed elsewhere. (b) Comprehensive prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) includes the following four elements (from: “A Framework for Priority Linkages”, WHO, UNFPA, IPPF, UNAIDS, 2005): 1. Prevent primary HIV infection among girls and women. 2. Prevent unintended pregnancies among women living with HIV. 3. Reduce mother-to-child transmission through anti-retroviral drug treatment or prophylaxis, safer deliveries and infant feeding counselling. 4. Provide care, treatment and support to women living with HIV and their families. (c) Excluded from review are studies on element 3 of PMTCT not linked to other areas of SRH.
Family planning Maternal & child health care GBV prevention & management STI prevention & management Other SRH services
54 7 4 129 0
27 9 10 25 5
6 15 1 9 1
18 11 2 12 2
2
8 (c)
1 2 1 4 2
6 3 1 4 0
6 1 0 5 1
7 4 1 4 0
1 1 0
2 4 1
Methodology Study Inclusion Criteria Linkages are a relatively new approach to increasing universal access to SRH and HIV prevention and care. In order to capture the most recent innovative linkages initiatives, this review was not limited to the standard peer-reviewed and rigorous evaluation studies, but also included “promising practices”. The following inclusion criteria were used: Peer-reviewed Studies Published in peer-reviewed journal (19902007) Rigorous evaluation study (pre-post or control group) Conducted in any setting Promising Practices ‘Grey’ (non-peer-reviewed) literature (19902007) Some evaluation results reported Conducted in resource limited settings only
Citations found through database and online searching (n=50,797)
Citations excluded from review (n=50,570) Vast majority did not meet inclusion criteria Studies evaluating prevention of vertical HIV transmission if only concerned with element 3 (i.e. matrix column 3, row 2), were reviewed elsewhere1,2,3
Citations included in review (n=225)
Citations not retained for analysis (n=167) Studies evaluating linkages between HIV prevention, education and condoms with SRH services (matrix column 1) were reviewed elsewhere 4,5,6
Citations included in analysis (n=58)
Key Study Characteristics Number: 58 studies met the inclusion criteria: 35 peer-reviewed studies and 23 promising practices. Region/Country: 36 Africa, 11 UK or USA, 11 Asia, Eastern Europe, Latin America and the Caribbean. Nearly 80% of the promising practices were based in Africa. Study design rigour: Only six studies used a randomized control design; most used a cross-sectional or pre-post design and/or included a control or comparison group.
Setting: Of the 58 studies, 39 fell into one of the following six categories* 1. Antenatal Care Clinics adding HIV services (n=16) 2. HIV Counselling & Testing Centres adding SRH services (n=3) 3. Family Planning Clinics adding HIV services (n=6) 4. HIV Clinics adding SRH services (n= 5) 5. Sexually Transmitted Infection Clinics adding HIV services (n=3) 6. Primary Health Care Clinics adding HIV and/or SRH services (n=10) Study limitations: Few studies sought to answer a research question specifically about SRH and HIV service integration. Among studies with research questions directly related to integration, none were designed specifically to compare integrated services to the same services offered separately, no studies measured stigma outcomes, and of the few reporting cost outcomes, only two calculated cost-effectiveness.
Direction of linkages: 34 studies integrated HIV services into existing SRH programmes 14 studies integrated SRH services into existing HIV programmes 10 studies integrated HIV and SRH services concurrently
Type of integrated service: The majority of studies included HIV testing as part of the integration; fewer studies evaluated integration of other HIV services.
* four studies qualified for more than one setting 1. Volmink J, Siegfried NL, et al. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev, 2007; Issue 1. 3. Madi BC, Smith N, et al. Interventions for preventing postnatal mother-to-child transmission of HIV. (Protocol) Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 3. 5. Foss AM, Hossain M, Vickerman PT, Watts CH. A systematic review of published evidence on intervention impact on condom use in sub-Saharan Africa and Asia. Sex Transm Infect 2007; 83(7):510-6. Epub 2007 Oct 11. Review. 6. “Steady, Ready, Go”, Information brief from the Talloires consultation to review the evidence for policies and programmes to achieve the global goals on young people.
2. Wiysonge CS, Shey MS, et al. Vaginal disinfection for preventing mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 4.
4. Kirby DB, Laris BA, Rolleri LA. Sex and HIV education programs: their impact on sexual behaviors of young people throughout the world. J Adolesc Health 2007; 40(3):206-17.
Outcome Measures The following outcomes were reported: Peer-reviewed Studies Health Behavioural Knowledge and attitudes Process Stigma Cost (n=5) (n=17) (n=7) (n=18) (n= 0) (n= 0) Promising Practices Health Behavioural Knowledge and attitudes Process Stigma Cost (n=1) (n= 9) (n=7) (n=20) (n= 0) (n= 7)
Overall Findings 1) Despite diverse settings and clients, the majority of studies showed improvements in all outcomes measured, and only a few showed mixed results. Many studies reported an increase or improvement in: access to and uptake of services, including HIV testing health and behavioural outcomes condom use HIV and sexually transmitted infection (STI) knowledge overall quality of service programmes with five or more linkages, while just 9% had only one type of linkage. This difference may be due to more recent programmes linking SRH and HIV services more comprehensively, or the fact that peer-reviewed studies were often designed to address narrow research questions. 7) Of the few studies reporting cost outcomes, all were conducted after 2000. This positive trend may indicate an intent to scale up linked services. 8) Studies reporting health outcomes were evenly distributed across time. 9) Interventions which successfully implemented provider training resulted in improved provider knowledge and attitudes, leading to better SRH and HIV service provision. 10) Notably, few or no studies addressed the following: Linked services targeting men and boys Gender-based violence (GBV) prevention Stigma and discrimination Comprehensive SRH services for PLHIV, including addressing unintended pregnancies and planning for safe, desired pregnancies.
2) L inking SRH and HIV was considered beneficial and feasible, especially in family planning (FP) clinics, HIV counselling and testing centres (C&T), and HIV clinics. 3) Of the 58 studies analysed, more were conducted between 2000–2007 (65%) than 1990–1999 (35%). This trend was primarily seen in the promising practices; however, this may be due to publication bias as older, unpublished reports may no longer be available. 4) There was a slight time trend in directionality of linkages. Earlier studies were more often SRH programmes adding HIV services, while later studies were more often HIV programmes adding SRH services. 5) Preliminary analysis of both cost-effectiveness studies suggested net savings from HIV/STI prevention integrated into maternal and child health services. 6) Nearly three quarters (71%) of peer-reviewed studies evaluated programmes with only one type of linkage. In contrast, over half (57%) of promising practices evaluated
11) More attention needs to be paid to commodity security, in particular contraceptives.
Factors Promoting or Inhibiting Effective Linkages Promoting Factors Positive attitudes and good practices among providers and staff Ongoing capacity building Involvement of the community and government during planning and implementation Simple, easily applied additional services which add no costs to existing services Non-stigmatizing services Male partner inclusion Engagement of key populations
Inhibiting Factors Lack of commitment from stakeholders Non-sustainable funding Clinics understaffed/low morale/high turnover/inadequate training Inadequate infrastructure, equipment, and commodities Lack of male partner participation Women not sufficiently empowered to make SRH decisions Cultural and literacy issues Adverse social events/domestic violence incidence Poor programme management and supervision Stigma preventing clients from utilizing services
Facility-based Analysis The following tables summarize findings from a subset of studies grouped by type of facility: 1. Antenatal Care Clinics adding HIV services (n=16) 2. HIV Counselling & Testing Centres adding HIV services (n=3) 3. Family Planning Clinics adding HIV services (n=6) 4. HIV Clinics adding SRH services (n= 5) 5. Sexually Transmitted Infection Clinics adding HIV services (n=3) 6. Primary Health Care Clinics adding HIV and/or SRH services (n=10)
Of the 58 studies, 39 fell into one of these six categories. The remaining 19 studies were conducted in another type of setting or did not clearly specify the setting. Findings are reported and interpreted according to the objectives of the study. For a full list of studies included in each summary, please visit the online document (see page 8 for web addresses).
Antenatal Care Clinics Studies 9 peer-reviewed studies 7 promising practices
Locations
Peer-reviewed studies: 2 in USA 1 in Burkina Faso 1 in Zimbabwe 2 in Kenya 1 in China 1 in Zambia 1 in UK
Promising practices: 1 in South Africa 1 in United Republic of Tanzania 1 in Ethiopia 1 in Zambia
1 in Dominican Republic 1 in Ukraine 1 in Zimbabwe
Interven- tions
All interventions integrated some form of HIV counselling C&T into maternal and child health (MCH) services in antenatal care (ANC) settings. C&T in a variety of forms, including in-clinic services; screening for referral to off-site C&T; routine provision of C&T (opt-out); C&T by client request only; C&T performed by clinic providers, trained counselling staff or community volunteers; couples
or individual C&T; individual counselling sessions and group counselling sessions. In many of the interventions, C&T was the only HIV service integrated into routine ANC services. In a few, C&T was performed in conjunction with distribution of nevirapine or offered within an enhanced package of services including care and support for PLHIV.
Study Design
Peer-reviewed studies: 3 serial cross-sectional 3 cross-sectional 2 non-randomized control trial 1 pre-post
Promising practices: 2 serial cross-sectional 1 cross-sectional 4 mixed methods
Reported Outcomes
Health outcomes: None reported Behavioural outcomes: Condom use, number of sex partners and contraceptive use Knowledge/attitudes outcomes: Male and female condoms, HIV and STI facts
Process data /outcomes: Access to HIV testing; availability & uptake of drugs; uptake of HIV testing; provider training; provider knowledge; provider implementation; provider attitudes; quality of services; cost
Findings
Significant increase in condom use among sexually active women, but not men, and among sexually active women living with HIV, but not HIV-negative women. Decrease in number of sex partners among women, but not men. Post-intervention increase in use of a modern method of contraception among mothers. Overall increase in HIV knowledge post-intervention, increases in knowledge of methods to reduce mother-to-child transmission. Increase in HIV tests offered at first visit, increase in HIV testing coverage, and increased awareness of places offering C&T. Increase in uptake of C&T among all groups directly offered testing, including after a new policy made HIV testing part of routine ANC for all women, and after provider-initiated opt-out testing was implemented, although rates of partners’ testing and counselling did not change significantly. Increase in the availability of antiretroviral (ARV) drugs for women living with HIV but no change in rates of uptake of single-dose nevirapine among women living with HIV after implementation of opt-out testing in one study. Post-intervention increase in health workers trained in HIV
counselling and other topics. Increase in provider knowledge about HIV post-intervention, increase in providers identifying exclusive breastfeeding as one of the ways to reduce mother-to-child transmission. Increases in proportion of first-visit clients receiving HIVrelated information or services and proportion of observed client–health worker interactions which included a discussion about mother-to-child transmission and infant feeding choices. Higher rates of thorough and appropriate counselling experiences reported by clients post-intervention. Improvements in provider attitudes toward provision of HIV services and attitudes about PLHIV. No difference in client satisfaction with consultation between those who did and did not receive routine C&T. Clients reported more favourable views of counsellors’ performance during counselling sessions if counsellors had been exposed to a prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) training. Cost for promoting timely initiation of breastfeeding was lower than that of other intervention components (i.e., HIV education, voluntary counselling and testing (VCT) uptake, delivery in ANCs, exclusive breastfeeding) yet showed the most significant improvements. VCT uptake showed the lowest rate of increase, and was the most costly behaviour to change.
HIV Counselling and Testing Centres Studies Locations 1 peer-reviewed study Peer-reviewed studies: 1 in Haiti VCT clinic that progressively integrated a variety of SRH and primary health care services, including tuberculosis services, STI management, FP services, nutritional support for families affected by HIV, prenatal services for pregnant women living with HIV (including Peer-reviewed studies: 1 serial cross-sectional 2 promising practices Promising practices: 2 in Kenya PMTCT), post-rape services (including counselling, emergency contraceptives, and post-exposure prophylaxis [PEP]) and PEP for health care-workers. VCT providers trained in FP counselling and methods.
Interven- tions
Study Design
Promising practices: 1 cross-sectional 1 pre-post
Reported Outcomes
Health outcomes: None reported Behavioural outcomes: HIV testing, FP use, condom use Knowledge/attitudes outcomes: Providers’ knowledge of and attitudes toward FP methods
Process data /outcomes: Availability of guidelines, policies and supplies; client-provider discussions about FP and fertility; referrals, client satisfaction and cost; preferred timing of FP in VCT
Findings
The number of clients being tested for HIV increased dramatically. Percentage of VCT clients who chose a FP method increased. VCT providers’ knowledge and attitudes toward FP improved. Trained providers were more likely to engage in FP discussions with VCT clients.
After adding FP, there was no change in observed quality of VCT. Cost per VCT provider trained in FP was US$672. In timing of FP counselling during VCT, providers preferred pre-test counselling and clients preferred post-test counselling.
Family Planning Clinics Studies No peer-reviewed studies 6 promising practices
Locations
Peer-reviewed studies: None
Promising practices: 1 in Kenya 1 in Nepal 1 in South Africa
1 in Dominican Republic 1 in Uganda 1 in United Republic of Tanzania
Interven- tions
Existing FP clinics integrating C&T services or C&T as part of a package of new STI services offered. Existing FP clinic integrating C&T and provision of ARV drugs.
Integration of C&T into FP services comparing direct provision of C&T services versus referral for testing.
Study Design
Peer-reviewed studies: None
Promising practices: 1 participatory appraisal approach 3 cross-sectional 1 serial cross-sectional 1 mixed methods Process data /outcomes: Availability of ARV drugs and HIV testing; availability of equipment and materials; providers’ knowledge and attitudes & use of skills; providers’ training; quality of services; uptake of FP materials and ARV drugs; uptake of HIV testing; cost
Reported Outcomes
Health outcomes: None reported Behavioural outcomes: Condom use Knowledge/attitudes outcomes: HIV and STI knowledge
Findings
Integration of HIV services into FP services is feasible and improves outcomes. Integration did not increase waiting times or decrease quality of FP services. One study comparing direct provision of C&T versus referral found that both versions should be considered.
Two studies reported absolute cost data but no costeffectiveness data or comparisons across models. Conducted in resource-limited settings only.
HIV Clinics Studies 5 peer-reviewed studies No promising practices
Locations
Peer-reviewed studies: 2 in UK 2 in USA 1 in Thailand
Promising practices: None
Interven- tions
HIV clinic offering women living with HIV screening for STIs, contraceptives, pre-conception counselling, and cervical cytology. MCH programme started within an HIV clinic to improve clinic attendance. The programme involved a number of woman and child friendly aspects, such as private waiting areas and examination rooms for women and children, more female providers, free onsite child care, and transportation.
With the goal of increasing safe sex practices, adults with HIV received safe sex messages that either emphasized the benefits or costs of their decisions. The study included a control group. A sexual health clinic was started for clients with HIV to increase uptake of STI screening. Women living with HIV were offered STI screening, and those who consented received an exam, screening for skin ulcers, and STI testing. STI treatment and condoms were free.
Study Design
Peer-reviewed studies: 2 serial cross-sectional 1 cross-sectional 1 randomized trial 1 non-randomized control trial Health outcomes: None reported Behavioural outcomes: Unprotected sex and condom use Knowledge/attitudes outcomes: None reported
Promising practices: None
Reported Outcomes
Process data/outcomes: Availability of STI screening; uptake of cervical cytology; uptake of scheduled HIV visits; uptake of STI screening; uptake of Hepatitis B screening; quality of services
Findings
Unprotected sex either decreased or remained the same compared to control depending on the specific intervention and the subpopulation under study. Use of condoms decreased among clients with HIV in one study (interpreted by the authors as a success, as their goal was to increase uptake of more reliable forms of contraception, although this outcome was not measured). Offer of STI screening increased: annual STI screening and STI screening at first visit were higher among intervention than control.
Uptake of screening for Hepatitis B was similar between intervention and control. Uptake of cervical cytology increased from pre- to postintervention and was higher among intervention than control. The number of women living with HIV attending at least 75% of their scheduled HIV visits was greater among the intervention than the control. Client reporting showed that physicians talked about safer sex at half or more of clinic visits, an increase from baseline values.
Sexually Transmitted Infection Clinics Studies 3 peer-reviewed studies No promising practices
Locations
Peer-reviewed studies: 1 in India 1 in USA 1 in Thailand HIV C&T offered to STI clinic clients.
Promising practices: None
Interven- tions Study Design
Women living with HIV at an infectious disease clinic and an STI clinic offered STI screening and treatment, as needed. Promising practices: None
Peer-reviewed studies: 1 retrospective cohort 1 cross-sectional 1 time series Health outcomes: Gonorrhoea incidence Behavioural outcomes: Condom use
Reported Outcomes
Knowledge/attitude outcomes: HIV transmission and prevention knowledge Process data /outcomes: None reported After the intervention, clients reported less frequent visits to sex workers and more consistent use of condoms.
Findings
Post-test rates of gonorrhoea re-infection were consistently lower than pre-test rates. Two of three studies reported positive behavioural outcomes.
Primary Health Care Studies 5 peer-reviewed studies 5 promising practices
Locations
Peer-reviewed studies: 1 in Kenya 1 in United Republic of Tanzania 1 in Zimbabwe 1 in Zambia 1 in USA
Promising practices: 4 in Kenya 1 in Brazil
Interven- tions
Integrating HIV and STI services and HIV and FP counselling and services, providing contraceptives to PLHIV, and building the capacity of health care staff and health facilities to provide integrated services.
Integrating HIV, STI and FP services into services offered at a primary health care clinic at a border-crossing truck stop, district level primary health care facilities, a post-abortion care facility, a well-child/acute care paediatric clinic, an adolescent health clinic, a governmental hospital and primary health care clinic, and a mobile clinic.
Study Design
Peer-reviewed studies: 1 randomized control trial 1 pre-post 1 prospective cohort 1 cross-sectional 1 serial cross-sectional
Promising practices: 3 cross-sectional 1 serial cross-sectional 1 participatory appraisal
Reported Outcomes
Health outcomes: HIV incidence Behavioural outcomes: Contraceptive use, condom use, number of sexual partners Knowledge/attitude outcomes: None reported
Process data /outcomes: Access to HIV testing; access to other services; availability of drugs; availability of FP methods and information, education, communication (IEC) materials; provider training; provider implementation; uptake of HIV testing, drugs, condoms, FP methods, IEC materials, other services; quality of services; cost.
Findings
No significant effect of integrating HIV testing on HIV incidence among males and females, although impact on HIV incidence is only likely to be shown after long term observation. Receiving VCT increased condom use, dual contraceptive methods, and receipt of a positive HIV test generally resulted in fewer sexual partners and higher levels of condom use. Improved access to VCT and increased HIV C&T uptake, especially if point-of-care tests were offered, but mixed results for postpartum C&T. High rates of uptake for other services, such as HIV education. High rates of attendance at ANC and well-baby visits, increased uptake of post-abortion services.
Increased number of pregnant women who learned their HIV status at first ANC visit, and increased uptake of nevirapine among women living with HIV, but not among women living with HIV who received a postnatal follow up visit. Inconsistent availability and uptake of supplies. Availability of IEC materials decreased post-integration in one study; uptake was low in some settings but high in others. FP methods restricted to only some facilities. Training of providers was inadequate on a range of topics. Provider implementation and quality of services showed mixed results. Cost of delivering integrated services was reported but not translated into cost-effectiveness.
15 Key Recommendations Policy makers 1. Advocate and support SRH and HIV linkages at the policy, systems and service levels since they are demonstrated to improve outcomes. 2. Develop, adopt, modify and strengthen relevant policies, HIV and SRH strategic plans and coordination mechanisms to foster effective linkages. 3. Create a supportive policy environment to ensure the implementation of a collective human rights and gender-sensitive approach to SRH and HIV linkages. 4. Advocate for additional funding of rigorous research to address important outcomes, such as health, cost, and stigma of integrated services as well as novel approaches to integration. 5. Act on commitments made through regular assessments of national responses to SRH and HIV linkages.
Programme managers 6. Strengthen linked SRH and HIV responses in both directions through: a) Stakeholder commitment b) Human resources and planning c) Health provider training d) Client education involvement e) Quality of services f) Infrastructure g) Supply management (including commodity security)
Researchers 11. Design rigorous studies to evaluate integrated SRH and HIV services, particularly comparative assessments of integrated delivery of services versus non-integrated delivery of the same services. 12. Evaluate key outcomes, such as: a) Health b) Stigma reduction c) Cost-effectiveness d) Trends in access to services
7. Through the development of robust indicators, rigorously monitor and evaluate integrated programmes during all phases of implementation to improve current and future programmes. 8. Ensure that key HIV services (including VCT; PMTCT; and antiretroviral therapy (ART)) are integrated with other SRH services. 9. Ensure that key SRH services (such as FP, including preconception planning; maternal and child health; prevention and management of GBV; and STI management) are integrated with other HIV services. 10. Advocate, support and facilitate operations research to demonstrate that linking SRH and HIV can act as a modality of stigma reduction.
13. Direct research towards areas of integration that are currently understudied, notably integrating SRH services with HIV services for PLHIV, including clinical and psychosocial care, contraception and pre-conception planning if pregnancy is desired, gender-based violence reduction and linked services for men and boys. 14. Foster community participation in research to ensure that all research on linkages has relevant outcomes for clients. 15. Ensure strengthened collaboration between the SRH and HIV research communities through the development of a collective linkages research agenda.
Acronyms and Definitions AIDS acquired immunodeficiency syndrome ANC antenatal care ART antiretroviral therapy ARV antiretroviral C&T counselling and testing FP family planning GBV gender-based violence GNP+ The Global Network of People Living with HIV/AIDS HIV human immunodeficiency virus ICW International Community of Women Living with HIV/AIDS IEC information, education, communication IPPF International Planned Parenthood Federation MCH maternal and child health PEP post-exposure prophylaxis PLHIV people living with HIV PMTCT prevention of mother-to-child transmission SRH sexual and reproductive health STI sexually transmitted infection UCSF University of California San Francisco UK United Kingdom UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS UNFPA United Nations Population Fund USA United States of America VCT voluntary counselling and testing WHO World Health Organization
Linkages: The bi-directional synergies in policy, programmes, services and advocacy between sexual and reproductive health and HIV. Refers to a broader human rights based approach, of which service integration is a subset. Integration: Different kinds of sexual and reproductive health and HIV services or operational programmes that can be joined together to ensure and perhaps maximize collective outcomes. This would include referrals from one service to another, for example. It is based on the need to offer comprehensive services. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ This document is a preliminary overview of findings. For more information about the methodology and programme-specific findings, as well as a complete list of references, please refer to the full report available on the websites below.
International Planned Parenthood Federation 4 Newhams Row, London SE1 3UZ Tel +44 (0)20 7939 8200 Fax +44 (0)20 7939 8300 Email info@ippf.org www.ippf.org Published in September 2009
UCSF UCSF Global Health Sciences 50 Beale Street Suite 1200 San Francisco, CA 94143 www.igh.org/linkages
UNAIDS Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland Tel +41 22 791 3666 Fax +41 22 791 4187 www.unaids.org
UNFPA 220 East 42nd Street, New York NY 10017, USA Tel +1 212 297 5000 www.unfpa.org
WHO Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland Tel + 41 22 791 2111 Fax + 41 22 791 4806 www.who.int/ reproductive-health
WHO/HIV/2009 • UNFPA/2009 • IPPF-HIV 2009 • UNAIDS 2009 • UCSF 2009
هناك اعتراف واسع النطاق بأهمية الربط بني الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية .وهناك اتفاق من جانب املجتمع الدولي على أنه ال سبيل إلى بلوغ األهداف اإلمنائية لأللفية إال بضمان تعميم خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية والوقاية من فيروس نقص املناعة البشرية ومعاجلته وتوفير الرعاية والدعم املتعلقني به .وبغية التوصل إلى فهم أوضح لفعالية الترابطات بني الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية ،والظروف األمثل واملمارسات األفضل لتدعيم هذه الترابطات ،مت إجراء مراجعة منهجية لألدبيات التي تناولت هذه اجلمة املكتسبة من عملية الربط بني السياسات والنظم واخلدمات املتعلقة بكل املسألة .وتدلل االستنتاجات التي مت التوصل إليها على الفوائد َّ من الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية. (*)
الترابطات :مـراجعـة األدلـة وعـرض التوصيـات
الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية
حتسني تغطية فئات السكان التي تعاني من نقص اخلدمات/الفئات املعرضة للمخاطر /الفئات الرئيسة زيادة الدعم لضمان احلماية املزدوجة حتسني نوعية الرعاية احلد من ازدواجية اجلهود واملنافسة على املوارد توفير أوجه التكامل التي يعزز بعضها بعض ً ا في األطر القانونية وأطر السياسات حتسني فهم حقوق األفراد وحمايتها
املـزايـا
أسئلة البحث الرئيسة - 1ما الترابطات التي يجري تقوميها حالي ً ا؟ ما النتائج التي كشفت عنها هذه الترابطات؟ 2 ما أنواع الترابطات األكثر فعالية وفي أي سياق؟ 3 ما الثغرات احلالية في عملية البحث؟ -4 كيف يتعني تعزيز السياسات والبرامج؟ -5
من شأن الترابطات مزدوجة االجتاه بني السياسات والبرامج املتصلة بالصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية أن تفضي إلى عدد مـن املزايا الهامـة على صعيـد الصحـة العامـة ،والصعيـد االجتماعـي – االقتصادي ،والصعيد الفردي: حتسني فرص الوصول إلى اخلدمات الرئيسة في مجال الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية ومدى االستفادة من هذه اخلدمات إتاحة فرص أفضل للمصابني بفيروس نقص املناعة البشرية للحصول على خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية التي تلبي احتياجاتهم احلد من أثر الوصمة والتمييز الناجم عن اإلصابة بفيروس نقص املناعة البشرية
حتسني فعالية البرامج وكفاءتها االستغالل األفضل للموارد البشرية الشحيحة في مجال الصحة
مالحظة :يدمج الكثير من الدراسات ترابطات متعددة .نتيجة لذلك ،يتجاوز عدد الترابطات في املصفوفة العدد الكلي للدراسات (.)58 أداة تقومي سريع للترابطات بني الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص (*) املناعة البشرية :دليل عام .الشبكة العاملية للمصابني باإليدز ،اجلماعة الدولية للمصابات باإليدز ،االحتاد الدولي لتنظيم األسرة ،برنامج األمم املتحدة املشترك املعني باإليدز ،صندوق األمم املتحدة للسكان ،منظمة الصحة العاملية ،جتمع الشبان والشابات املصابني بفيروس نقص املناعة البشرية.2008 ، ال تدرج في التحليل النهائي الدراسات التي تدمج الوقاية والتوعية في شأن (أ) فيروس نقص املناعة البشرية وتوفير الرفاالت وخدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية (العمود األول) حيث جرت مراجعتها في مكان آخر. تشمل الوقاية الشاملة من انتقال الفيروس من األم إلى الطفل العناصر (ب) األربعة التالية (نق ً ال عن“ :إطار عمل في شأن الترابطات ذات األولوية”، منظمة الصحة العاملية ،صندوق األمم املتحدة للسكان ،االحتاد الدولي لتنظيم األسرة ،برنامج األمم املتحدة املشترك املعني باإليدز:)2005 ، الوقاية من اإلصابة األولية بفيروس نقص املناعة البشرية بني الفتيات والنساء. منع حاالت احلمل غير املرغوب فيه بني النساء املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية. تخفيض حاالت انتقال الفيروس من األم إلى الطفل عن طريق العالج مبضادات فيروسـات النسـخ العكسي أو العالجات الوقائية ،وتوفير الرضع. اإلرشاد في شأن حاالت الوضع املأمون وتغذية َّ توفير الرعاية والعالج والدعم للمصابات بفيروس نقص املناعة البشرية وأسرهن. -1 -2 اخلدمات النفس ــ اجتماعية وغيرها من اخلدمات املقدمة إلى املصابني بالفيروس
مصفوفة الترابطات بني الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية ميثل الرقم املدرج في كل خانة عدد الدراسات التي استوفت معايير اإلدراج ،مصنفة بحسب نوع الترابط .ومتثل خانات املصفوفة ذات اللون الرمادي مجاالت الترابطات غير املدرجة في التحليل النهائي. العنصر 3من برنامج الوقاية من انتقال الفيروس من األم إلى (ب) الطفل اإلرشاد في شأن فيروس نقص املناعة البشرية والفحص الوقاية في شأن فيروس نقص املناعة البشرية والتوعية وتوفير (أ) الرفاالت الدراسـات املراجعـة من قبل األقران املمارســات الواعــدة تنظيم األسرة الرعايــة الصحيــة لألم والطفــل منع العنف على أساس النوع االجتماعي ومكافحته الوقاية من انتقال األمراض عن طريق االتصال اجلنسي ومكافحته خدمات أخرى متعلقة بالصحة اجلنسية واإلجنابية
الرعاية السريرية للمصابني بفيروس نقص املناعة البشرية
7 4 1
6 1 0 5 1
6 3 1 4 0
1 2 1 4 2
8 (ج) 2 4 1
2
18 11
6 15 1 9 1
27 9 10 25 5
54 7 4 129 0
-3 -4
1 1 0
2 12 2
) تستثنى من املراجعة الدراسات في شأن العنصر 3من برنامج الوقاية من (ج انتقال الفيروس من األم إلى الطفل غير املرتبطة باملجاالت األخرى للصحة اجلنسية واإلجنابية.
4 0
املنهجيـة االستشهادات املستبعدة من املراجعة (العدد = )50 570 الغالبية العظمى ال تلبي معايير اإلدراج متت مراجعة الدراسات التي تناولت فقط العنصر 3من تقومي الوقاية من االنتقال الرأسي لفيروس نقص املناعة البشرية (أي العمود ،3اخلانة 2من املصفوفة) في مكان 3 ،2 ،1 آخر االستشهادات التي عثـر عليها عن طريق البحث في قواعد البيانات وفي الشبكـة اإللكترونيـة (العـدد = )50 797 معايير إدراج الدراسات تعد دراسة الترابطات مبثابة مقاربة جديدة نسبي ًا لزيادة تعميم فرص احلصول على خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية والوقاية من فيروس نقص املناعة البشرية وتوفير الرعاية املتصلة بذلك .وبغية التعرف على أحدث املبادرات املبتكرة املتصلة بالترابطات ،لم تقتصر هذه املراجعة على الدراسات احملكمة من قبل األقران العادية أو دراسات التقومي الصارم ،بل اشتملت أيض ًا على “املمارسات الواعدة” .وقد استخدمت معايير اإلدراج التالية: الدراسات املراجعة من قبل األقران املنشورة في مجلة ّ حتكم األقران ()2007 – 1990 دراسة التقومي الصارم (مجموعة سابقة أو الحقة أو مجموعة شاهدة) الدراسات املنجزة في ظل أي أوضاع املمارسات الواعدة مواد “غير منشورة” (غير مدرجة في أدبيات مراجعة من قبل األقران) ()2007 – 1990 بعض نتائج تقومي مبلغ عنها دراسات منجزة فقط في إطار أوضاع ذات موارد محدودة
االستشهادات املدرجة في املراجعة (العدد = )225
استشهادات لم يحتفظ بها من أجل التحليل (العدد = )167 متت مراجعة الدراسات التي تناولت تقومي الترابطات بني الوقاية والتوعية في شأن فيروس نقص املناعة البشرية وتوفير الرفاالت وخدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية (العمود 6 ،5 ،4 األول من املصفوفة) في مكان آخر
االستشهادات املدرجة في التحليل (العدد = )58
دقة تصميم الدراسات 6 :دراسات فقـط استخدمـت تصميم التحكم العشوائي؛ واستخدم معظمها تصميم ًا قطعي ًا ،أو تصميم ًا سابق ًا والحق ًا ،و/أو أدرج مجمـوعـة شاهدة أو مقارنة. اإلطـار :من بني الدراسات البالغ عددها 58دراسة ،تندرج 39دراسة في إطار واحدة من الفئات الست التالية* - 1عيادات الرعاية السابقة للوالدة التي أضافت اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية (العدد = )16 - 2مراكز اإلرشاد والفحص في شأن فيروس نقص املناعة البشرية التي أضافت خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية (العدد = )3 - 3عيادات تنظيم األسرة التي أضافت اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية (العدد = )6 - 4عيادات فيروس نقص املناعة البشرية التي أضافت خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية (العدد = )5 - 5عيادات األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي التي أضافت اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية (العدد = )3 - 6عيادات الرعاية الصحية األولية التي أضافت اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية و/أو خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية (العدد = )10 تقييدات الدراسات :التمس عدد قليل من الدراسات الرد على سؤال بحثي يتعلق على وجه التحديد بإدماج خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية واخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية .ومن بني الدراسات التي تتناول األسئلة البحثية املتصلة بصورة مباشرة بعملية أي منها على وجه التحديد إلجراء مقارنة بني اخلدمات املدمجة واخلدمات اإلدماج ،لم يصمم ٌّ نفسها املقدمة بصورة منفصلة ،كما لم تعمد أي من الدراسات إلى قياس النتائج املتعلقة بأثر الوصم الناجم عن اإلصابة بالفيروس ،ومن بني الدراسات القليلة التي أفادت ببعض النتائج املتعلقة بالتكاليف ،قامت اثنتان فقط بحساب التكلفة من حيث الفعالية. Foss AM, Hossain M, Vickerman PT, Watts CH. A systematic .5 review of published evidence on intervention impact on condom ;use in sub-Saharan Africa and Asia. Sex Transm Infect 2007 .83(7):510-6. Epub 2007 Oct 11. Review Steady, Ready, Go”, Information brief from the Talloires“ . 6 consultation to review the evidence for policies and .programmes to achieve the global goals on young people
العـدد 58 :دراسة استوفت معايير اإلدراج 35 :من الدراسات املراجعة من قبل األقران23 ، من املمارسات الواعدة.
اخلصائص الرئيسة للدراسات
املنطقة/البلد 36 :في أفريقيا 11 ،في اململكة املتحدة أو الواليات املتحدة األمريكية11 ، في آسيا وشرق أوروبا وأمريكا الالتينية والبحر الكاريبي .قرابة 80في املائة من املمارسات الواعدة توجد في أفريقيا. اجتاه الترابطات: أدمجت 34دراسة اخلدمات اخلاصة بفيروس نقص املناعة البشرية في البرامج القائمة اخلاصة بالصحة اجلنسية واإلجنابية أدمجت 14دراسة خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية في البرامج القائمة اخلاصة بفيروس نقص املناعة البشرية أدمجت 10دراسات خدمات فيروس نقص املناعة البشرية والصحة اجلنسية واإلجنابية بصورة متزامنة
نوع اخلدمات املدمجة :أدرجت أغلبية الدراسات الفحص اخلاص بفيروس نقص املناعة البشرية كجزء من اخلدمات املدمجة؛ وقام عدد أقل من الدراسات بتقومي مدى إدماج اخلدمات األخرى املتصلة بفيروس نقص املناعة البشرية.
* استوفت 4دراسات شروط اإلدراج في أكثر من إطار واحد. Madi BC, Smith N, et al. Interventions for preventing postnatal .3 mother-to-child transmission of HIV. (Protocol) Cochrane .Database Syst Rev 2007; Issue 3 Kirby DB, Laris BA, Rolleri LA. Sex and HIV education programs: .4 their impact on sexual behaviors of young people throughout the .world. J Adolesc Health 2007; 40(3):206-17 Volmink J, Siegfried NL, et al. Antiretrovirals for reducing the .1 risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane .Database Syst Rev, 2007; Issue 1 Wiysonge CS, Shey MS, et al. Vaginal disinfection for .2 preventing mother-to-child transmission of HIV infection. .Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 4
جرى اإلبالغ عن النتائج التالية: (العدد = )1 (العدد = )9 (العدد = )7 (العدد =)20 املمارسات الواعدة الصحة السلوك املعارف واملواقف العمليات (العدد = )5 (العدد = )17 (العدد = )7 (العدد = )18 (العدد = صفر) (العدد = صفر)
قياسات النتائج
(العدد = صفر) (العدد = )7
الوصم التكلفة
دراسات مراجعة من قبل األقران الصحة السلوك املعارف واملواقف العمليات الوصم التكلفة
على النصف ( 57فـي املائة) من املمارسات الواعدة تناول تقومي البرامج التي تعنى بخمسة ترابطات أو أكثر ،بينما تناولت نسبة 9فـي املائة من هذه املمارسات ترابط واحد فقط .وقد يعزى هذا التباين إلى البرامج األحدث التي تربط بني خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية وخدمات فيروس نقص املناعة البشرية بصورة أشمل، أو إلى أن الدراسات املراجعة من قبل األقران تصمم غالب ً ا على أساس تناول مسائل بحثية ضيقة النطاق. )7 الدراسات القليلة التي أوردت نتائج في شأن التكاليف أجريت جميعها بعد عام .2000وقد يشير هذا االجتاه اإليجابي إلى وجود نية بزيادة الربط بني اخلدمات. ا متساوي ً الدراسات التي أبلغت عن نتائج في شأن الصحة كانت موزعة توزيع ً )8 ا من حيث الوقت. )9 أسفرت التدخالت التي نفَّذت بنجاح برامج تدريب ملقدمي اخلدمات عن حتسني معارف مقدمي اخلدمات ومواقفهم ،ما أدى إلى توفير خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية وخدمات فيروس نقص املناعة البشرية بصورة أفضل. )10من اجلدير باملالحظة أن املوضوعات التالية لم يتناولها سوى عدد قليل من الدراسات ،أو لم تتناولها أي دراسة على اإلطالق: اخلدمات املترابطة التي تستهدف الرجال والفتيان منع العنف على أساس النوع االجتماعي الوصم والتمييز توفير خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية الشاملة للمصابني بفيروس نقص املناعة البشرية ،مبا في ذلك التصدي حلاالت احلمل غير املرغوب فيه والتخطيط حلاالت احلمل املأمون واملرغوب فيه
)11 يتعني توجيه املزيد من االهتمام إلى تأمني السلع األساسية ،وال سيما وسائل منع احلمل.
على الرغم من تنوع األوضاع واملستفيدين ،أظهرت أغلبية الدراسات حدوث حتسن في جميع النتائج التي جرى قياسها ،فيما كشفت دراسات قليلة فقط عن وبينت دراسات كثيرة حدوث زيادة أو حتسن في ما يلي: نتائج مختلطةَّ . فرص احلصول على اخلدمات أو عدد املستفيدين منها ،مبا في ذلك في مجال الفحص املتعلق بفيروس نقص املناعة البشرية النتائج الصحية والسلوكية استعمال الرفاالت املعرفة بفيروس نقص املناعة البشرية واألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي النوعية العامة للخدمات اعتبـر الربط بني الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية أمر ًا مفيد ًا وممكن ً ا ،والسيما في عيادات تنظيم األسرة ،واإلرشاد والفحص املتعلقني بفيروس نقص املناعة البشرية ،وعيادات فيروس نقص املناعة البشرية. مـن بـني الدراسـات التي جرى حتليلها وعددها 58دراسة ،أجري خالل الفترة 2007 – 2000عدد أكبر ( 65في املائة) من الدراسات التي أجريت في الفترة 35( 1999 – 1990فــي املائة) .وقد لوحظ هذا االجتاه بصورة أساسية في املمارسات الواعدة؛ إال أن ذلك قد يعزى إلى التحيز نحو املطبوعات احلديثة بالنظر إلى أن التقارير القدمية وغير املنشورة لم تعد متاحة. هناك اجتاه زمني بسيط في توجهات الترابطات .كانت الدراسات السابقة أكثر توجه ً ا إلى برامج الصحة اجلنسية واإلجنابية التي أضيفت إليها اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية ،في حني ركزت الدراسات األحدث على البرامج املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية التي أضيفت إليها خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية. أشارت كلتا الدراستني املتعلقتني بفعالية التكلفة إلى حدوث وفورات صافية من عملية إدماج الوقاية من فيروس نقص املناعة البشرية/األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي في اخلدمات املتعلقة بصحة األم والطفل. أجرى قرابة ثالثة أرباع الدراسات املراجعة من قبل األقران ( 71في املائة) تقومي ً ا للبرامج التي تعنى بنوع واحد فقط من أنواع الترابطات .ومقارنة بذلك ،فإن ما يربو
االستنتاجات العامـة )1
)2 )3
)4
)5 )6
العوامل املعززة أو املانعة لفعالية الترابطات العوامل املانعة عدم التزام أصحاب املصلحة عدم استمرار التمويل نقص املوظفني في العيادات/انخفاض املعنويات/ارتفاع معدل دوران املوظفني/عدم التدريب الكافي عدم كفاية الهياكل األساسية واملعدات والسلع عدم مشاركة الشركاء من الذكور عدم التمكني الكافي للمرأة التخاذ القرارات في شأن الصحة اجلنسية واإلجنابية القضايا املتعلقة بالثقافة واألمية األحداث االجتماعية املعاكسة/نشوب حوادث العنف العائلي سوء إدارة البرامج واإلشراف عليها الشعور بالوصم الذي يحول دون استفادة املعنيني من اخلدمات املقدمة العوامل املعززة املواقف اإليجابية واملمارسات احلميدة بني مقدمي اخلدمات واملوظفني استمرار بناء القدرات املشاركة املجتمعية واحلكومية أثناء التخطيط والتنفيذ توخي اخلدمات اإلضافية البسيطة سهلة التنفيذ والتي ال تضيف تكاليف أخرى إلى تكاليف اخلدمات احلالية توفير اخلدمات التي تراعي عدم الوصم إدماج الشركاء من الذكور إشراك فئات السكان الرئيسة
عيادات األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي التي أضافت اخلدمات 5 املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية (العدد = )3 عيادات الرعاية الصحية األولية التي أضافت اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص -6 املناعة البشرية و/أو خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية (العدد = )10 من بني الدراسات البالغ عددها 58دراسة ،تندرج 39منها في إطار واحدة من هذه الفئات الست .أما الدراسات التسعة عشر املتبقية فقد أجريت في ظل أوضاع أخرى وفسرت وفقاً ألهداف أو أنها لم حتدد نوعية هذه األوضاع .وقد أدرجت االستنتاجات ِّ الدراسة .ولالطالع على القائمة الكاملة بالدراسات املدرجة في كل موجز ،يرجى االطالع على الوثيقة اإللكترونية (انظر الصفحة 8ملعرفة العناوين على الشبكة).
التحليل على أساس املرافق توجز اجلداول التالية االستنتاجات املستخلصة من مجموعة فرعية من الدراسات املصنفة بحسب نوع املرفق: عيادات الرعاية السابقة للوالدة التي أضافت اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص -1 املناعة البشرية (العدد = )16 مراكز اإلرشاد والفحص في شأن فيروس نقص املناعة البشرية التي -2 أضافت خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية (العدد = )3 عيادات تنظيم األسرة التي أضافت اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة -3 البشرية (العدد = )6 عيادات فيروس نقص املناعة البشرية التي أضافت خدمات الصحة اجلنسية -4 واإلجنابية (العدد = )5
عيادات الرعاية السابقة للوالدة 7من املمارسات الواعدة ممارسات واعدة: 1في جنوب أفريقيا 1في جمهورية تنزانيا املتحدة 1في إثيوبيا 1في زامبيا 9من الدراسات املراجعة من قبل األقران دراسات مراجعة من قبل األقران: 2في الواليات املتحدة 1في زمبابوي 1في الصني 1في اململكة املتحدة الدراسات املواقع
1في اجلمهورية الدومينيكية 1في أوكرانيا 1في زمبابوي
1في بوركينا فاسو 2في كينيا 1في زامبيا
احمللي؛ توفير اإلرشاد والفحص لألزواج أو األفراد؛ عقد جلسات إرشاد لألفراد أو املجموعات. في كثير من التدخالت ،كان توفير اإلرشاد والفحص اخلدمة الوحيدة من اخلدمات اخلاصة بفيروس نقص املناعة البشرية التي أدمجت في اخلدمات الروتينية السابقة للوالدة .وفي حاالت قليلة ،أجريت عمليات اإلرشاد والفحص باالقتران بتوزيع عالج النيفيرابني أو تقدميهما في إطار مجموعة محسنة من اخلدمات تشمل توفير الرعاية والدعم للمصابني بفيروس نقص املناعة البشرية. ممارسات واعدة: 2دراستان متسلسلتان قطعيتان 1دراسة واحدة قطعية 4دراسات تستخدم النهج املختلطة بيانات/نتائج العمليات :فرص إجراء الفحوص املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية؛ مدى توافر العقاقير وعدد املستفيدين منها؛ عدد املستفيدين من إجراء الفحوص املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية؛ توفير التدريب ملقدمي اخلدمات؛ توفير املعارف ملقدمي اخلدمات؛ التنفيذ من جانب مقدمي اخلدمات؛ مواقف مقدمي اخلدمات؛ نوعية اخلدمات؛ التكلفة زيادة معارف مقدمي اخلدمات في شأن أوضاع ما بعد التدخالت اخلاصة بفيروس نقص املناعة البشرية ،وزيادة عدد مقدمي اخلدمات الذين حددوا اإلرضاع الطبيعي حصر ًا باعتباره أحد السبل للحد من انتقال املرض من األم إلى الطفل. حدوث زيادة في نسب املستفيدين من الزيارة األولى الذين يحصلون على معلومات أو خدمات تتعلق بفيروس نقص املناعة البشرية ،وفي نسب التفاعل امللحوظ بني املستفيدين واألخصائيني الصحيني والذي شمل مناقشات في شأن انتقال املرض من األم إلى الطفل الرضع .ارتفاع معدالت جتارب اإلرشاد الكاملة والسليمة التي أبلغ واخليارات املتعلقة بتغذية َّ عنها املستفيدون بعد التدخالت. حدوث حتسن في مواقف مقدمي اخلدمات إزاء تقدمي اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية وفي املواقف إزاء املصابني باملرض. لم يكن هناك فرق بني مستوى رضاء املستفيدين عن خدمات اإلرشاد سواء بالنسبة إلى من تلقوا خدمات اإلرشاد والفحص أو ملن لم يتلقوها .وأبلغ املستفيدون عن آراء أفضل بالنسبة إلى أداء أخصائيي اإلرشاد الذين حصلوا على تدريب في شأن الوقاية من انتقال املرض من األم إلى الطفل. كانت تكلفة الترويج لبدء اإلرضاع الطبيعي في املوعد املناسب أقل من تكلفة العناصر األخرى املتعلقة بهذا النشاط (أي التوعية بفيروس نقص املناعة البشرية ،عدد املستفيدين من اإلرشاد والفحص الطوعيني ،اإلجناز املتعلق بخدمات الرعاية السابقة للوالدة ،االقتصار على اإلرضاع الطبيعي) ،ومع ذلك ،فقد أظهر هذا النشاط حتسن ًا كبيراً .وقد شهد عدد املستفيدين من اإلرشاد والفحص الطوعيني أدنى معدل في الزيادةَّ ، وشكل أحد أمناط السلوك األعلى تكلفة من أجل تغييرها.
أدمج جميع التدخالت شك ً ال من أشكال اإلرشاد والفحص اخلاصة بفيروس نقص املناعة البشرية في خدمات صحة األم والطفل في أطر الرعاية السابقة للوالدة. خدمات اإلرشاد والفحص مبختلف أشكالها ،مبا في ذلك اخلدمات املقدمة في العيادات؛ عمليات الفحص من أجل اإلحالة إلى مراكز اإلرشاد والفحص خارج املوقع؛ التوفير املنتظم خلدمات اإلرشاد والفحص (بحسب االختيار)؛ توفير اإلرشاد والفحص بحسب طلب املستفيد فقط؛ أداء خدمات اإلرشاد والفحص على يد مقدمي اخلدمات في العيادات وموظفي اإلرشاد املدربني ومتطوعي املجتمع دراسات مراجعة من قبل األقران: 3دراسات متسلسلة قطعية 3دراسات قطعية 2دراستان على أساس التحكم غير العشوائي 1دراسة سابقة والحقة النتائج املتعلقة بالصحة :لم يبلغ عن أي نتائج النتائج املتعلقة بالسلوك :استعمال الرفاالت ،عدد الشركاء في ممارسة اجلنس وعدد مستعملي وسائل منع احلمل النتائج املتعلقة باملعارف واملواقف :الرفاالت الذكورية واألنثوية ،احلقائق املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية واألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي حدوث زيادة كبيرة في استعمال الرفاالت بني النساء الناشطات جنسي ًا وليس بني الرجال، وبني النساء الناشطات جنسي ًا املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية وليس بني غير املصابات باملرض. انخفاض عدد الشركاء في ممارسة اجلنس بني النساء وليس الرجال. حدوث زيادة ،بعد التدخالت ،في استعمال الوسائل احلديثة ملنع احلمل بني األمهات. حدوث زيادة في وجه عام ،بعد التدخالت ،في املعارف املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية ،وفي املعارف املتعلقة بوسائل احلد من انتقال املرض من األم إلى الطفل. حدوث زيادة في عدد الفحوص اخلاصة بفيروس نقص املناعة البشرية املقدمة في الزيارة األولى ،وزيادة التغطية بالفحوص اخلاصة بفيروس نقص املناعة البشرية ،وزيادة التوعية باألماكن التي تعرض خدمات اإلرشاد والفحص. زيادة عدد املستفيدين من خدمات اإلرشاد والفحص بني جميع الفئات التي يعرض عليها الفحص مباشرة ،مبا في ذلك في احلاالت التي طبقت فيها سياسة جديدة جتعل من عملية جزءا من الرعاية الروتينية السابقة إجراء الفحوص املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية ً للوالدة بالنسبة إلى جميع النساء ،وبعد أن أتاح مقدمو اخلدمات فرصة اختيار إجراء الفحوص على الرغم من أن معدالت استفادة الشركاء من الفحص واإلرشاد لم يطرأ عليها تغيير كبير. زيادة توافر مضادات فيروسات النسخ العكسي للنساء املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية، وإن لم يطرأ تغيير على معدالت املستفيدات من جرعة النيفيرابني الوحيدة من النساء املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية بعد تنفيذ اخليار املتعلق بإجراء الفحوص في إحدى الدراسات. حدوث زيادة ،بعد التدخالت ،في عدد األخصائيني الصحيني املدربني على اإلرشاد املتعلق بفيروس نقص املناعة البشرية وفي شأن موضوعات أخرى.
التدخالت
تصميم الدراسة
النتائج املبلغ عنها
االستنتاجات
مراكز اإلرشاد والفحص في شأن فيروس نقص املناعة البشرية 2من املمارسات الواعدة ممارسات واعدة: 2في كينيا حلاالت االغتصاب (مبا في ذلك خدمات اإلرشاد ،خدمات منع احلمل الطارئ، العالج الوقائي بعد التعرض للفيروس ،العالج الوقائي ألخصائيي الرعاية الصحية). تدريب مقدمي خدمات اإلرشاد والفحص الطوعيني على اإلرشاد املتعلق بتنظيم األسرة ووسائل تنظيم األسرة. دراسة واحدة من الدراسات املراجعة من قبل األقران دراسات مراجعة من قبل األقران: دراسة واحدة في هايتي عيادة لإلرشاد والفحص االختياريني تقوم تدريجي ً ا بإدماج مجموعة متنوعة من خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية والرعاية الصحية األولية ،مبا في ذلك خدمات الرعاية من مرض السل ،األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي ،خدمات تنظيم األسرة ،الدعم التغذوي لألسر املصابة بفيروس نقص املناعة البشرية، خدمات الرعاية السابقة للوالدة للنساء احلوامل املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية (مبا في ذلك انتقال املرض من األم إلى الطفل) ،خدمات الرعاية الالحقة دراسات مراجعة من قبل األقران: 1دراسة متسلسلة قطعية النتائج املتعلقة بالصحة :لم يبلغ عن أي نتائج النتائج املتعلقة بالسلوك :الفحص املتعلق بفيروس نقص املناعة البشرية ،االستفادة من تنظيم األسرة ،استعمال الرفاالت النتائج املتعلقة باملعارف واملواقف :معارف مقدمي اخلدمات ومواقفهم إزاء أساليب تنظيم األسرة حدوث زيادة مفاجئة في عدد املستفيدين الذين يخضعون للفحص املتعلق بفيروس نقص املناعة البشرية. زيادة النسبة املئوية للمستفيدين من اإلرشاد والفحص الطوعيني الذين يختارون أسلوب تنظيم األسرة. حتسن معارف موفري خدمات اإلرشاد والفحص الطوعيني ومواقفهم إزاء تنظيم األسرة. من شأن تدريب مقدمي اخلدمات أن يجعلهم أكثر مي ً ال لالشتراك في املناقشات املتعلقة بتنظيم األسرة مع املستفيدين من اإلرشاد والفحص الطوعيني.
الدراسات املواقـع
التدخالت
ممارسات واعدة: 1دراسة واحدة قطعية 1دراسة واحدة سابقة والحقة بيانات/نتائج العمليات :توافر املبادئ التوجيهية والسياسات واللوازم؛ مناقشات بني مقدمي اخلدمات واملستفيدين حول تنظيم األسرة واخلصوبة؛ عمليات اإلحالة الطبية ورضاء املستفيدين والتكلفة؛ الوقت املفضل لتنظيم األسرة عن طريق اإلرشاد والفحص الطوعيني بعد إضافة تنظيم األسرة ،لم يطرأ تغيير على النوعية امللحوظة خلدمات اإلرشاد والفحص الطوعيني. بلغت تكلفة تدريب كل فرد من مقدمي اخلدمات في مجال تنظيم األسرة 672دوالر ًا أمريكياً. لدى حتديد مواعيد اإلرشاد اخلاص بتنظيم األسرة في إطار اإلرشاد والفحص الطوعيني ،فضل مقدمو اخلدمات اإلرشاد السابق على الفحص ،في حني فضل املستفيدون اإلرشاد الالحق لعملية الفحص.
تصميم الدراسة
النتائج املبلغ عنها
االستنتاجات
عيادات تنظيم األسرة 6من املمارسات الواعدة ممارسات واعدة: 1في كينيا 1في نيبال 1في جنوب أفريقيا ال توجد دراسات من الدراسات املراجعة من قبل األقران دراسات مراجعة من قبل األقران: ال توجد الدراسات املواقـع
1في اجلمهورية الدومينيكية 1في أوغندا 1في جمهورية تنزانيا املتحدة
قامت عيادات تنظيم األسرة املوجودة بإدماج اإلرشاد والفحص وتوفير مضادات فيروسات النسخ العكسي. إدماج خدمات اإلرشاد والفحص في خدمات تنظيم األسرة مقارنة بالتوفير املباشر خلدمات اإلرشاد والفحص مقابل عمليات اإلحالة الطبية إلجراء الفحوص. ممارسات واعدة: 1مقاربة التقومي التشاركي 3دراسات قطعية 1دراسة متسلسلة قطعية 1نهج مختلطة بيانات /نتائج العمليات :توافر مضادات فيروسات النسخ العكسي والفحص املتعلق بفيروس نقص املناعة البشرية؛ توافر املعدات واللوازم؛ معارف مقدمي اخلدمات ومواقفهم واالستعانة باملهارات؛ تدريب مقدمي اخلدمات؛ نوعية اخلدمات؛ عدد املستفيدين من مواد تنظيم األسرة ومضادات فيروسات النسخ العكسي؛ عدد املستفيدين من الفحوص املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية؛ التكلفة أوردت دراستان معلومات عن التكلفة املطلقة لكن دون معلومات عن التكلفة من حيث الفعالية أو مقارنات عبر النماذج. أجريت الدراسات في أطر ذات موارد محدودة فقط.
أدمجت عيادات تنظيم األسرة املوجودة خدمات اإلرشاد والفحص في خدمات جزءا ال يتجزأ من مجموعة األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي أو جعلتها ً جديدة من اخلدمات املقدمة في هذا املجال.
التدخالت
دراسات مراجعة من قبل األقران: ال توجد
تصميم الدراسة
النتائج املتعلقة بالصحة :لم يبلغ عن أي نتائج النتائج املتعلقة بالسلوك :استعمال الرفاالت النتائج املتعلقة باملعارف واملواقف :املعارف املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية واألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي
النتائج املبلغ عنها
إمكان إدماج اخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية وخدمات تنظيم األسرة وحتسني النتائج. يؤد اإلدماج إلى زيادة أوقات االنتظار أو إلى خفض نوعية خدمات تنظيم األسرة. لم ِّ خلصت إحدى الدراسات التي قارنت التوفير املباشر خلدمات اإلرشاد والفحص بعمليات اإلحالة الطبية إلى أنه ميكن النظر في كلتا الطريقتني.
االستنتاجات
عيادات فيروس نقص املناعة البشرية املمارسات الواعدة – ال توجد ممارسات واعدة: ال توجد
5من الدراسات املراجعة من قبل األقران دراسات مراجعة من قبل األقران: 2في الواليات املتحدة األمريكية 2في اململكة املتحدة 1في تايلند عيادة خلدمات فيروس نقص املناعة البشرية توفر للمصابات بالفيروس خدمات الفحص من األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي ،وسائل منع احلمل، اإلرشاد الطبي في مرحلة ما قبل احلمل ،فحوص خاليا عنق الرحم. بدء برنامج لصحة األم والطفل داخل عيادة خدمات فيروس نقص املناعة البشرية من أجل حتسني معدل التردد على العيادة .شمل البرنامج عدد ًا من اخلدمات امليسرة االستعمال بالنسبة إلى األم والطفل ،مثل توفير أماكن خاصة لالنتظار وغرف الفحص للنساء واألطفال ،االستعانة بعدد أكبر من مقدمي اخلدمات من اإلناث، توفير الرعاية والنقل املجانيني لألطفال في املوقع. في إطار الهدف املتعلق بزيادة املمارسات اجلنسية املأمونة ،تلقى الراشدون املصابون بفيروس نقص املناعة البشرية رسائل توعية في شأن املمارسات اجلنسية املأمونة دراسات مراجعة من قبل األقران: 2دراستان متسلسلتان قطعيتان 1دراسة واحدة قطعية 1دراسة واحدة على أساس التحكم العشوائي 1دراسة واحدة على أساس التحكم غير العشوائي النتائج املتعلقة بالصحة :لم يبلغ عن أي نتائج النتائج املتعلقة بالسلوك :عدم توخي احلماية في املمارسات اجلنسية واستعمال الرفاالت النتائج املتعلقة باملعارف واملواقف :لم يبلغ عن أي نتائج بيانات/نتائج العمليات :توافر الفحص اخلاص باألمراض املنقولة عن طريق االتصال نسبة املمارسات اجلنسية غير املشمولة باحلماية زادت أو ظلت على ما كانت عليه مقارنة باملجموعة الشاهدة وباالعتماد على تدخالت محددة والفئة السكانية الفرعية اخلاضعة للدراسة. انخفض معدل استعمال الرفاالت بني املستفيدين املصابني بفيروس نقص املناعة البشرية في إحدى الدراسات (وفسر واضعو الدراسة ذلك بأنه ضرب من النجاح إذ كان هدفهم هو زيادة استخدام أشكال أخرى من وسائل منع احلمل ،رغم أن هذه النتيجة لم تخضع للقياس). ازداد معدل عرض إجراء الفحوص املتعلقة باألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي :كان عدد عمليات الفحص السنوية وعدد زيارات الفحص ألول مرة أعلى في مجال أنشطة التدخالت منه في مجال املكافحة.
الدراسات املواقـع
التي تشدد على املزايا والتكاليف املتعلقة مبا يتخذونه من قرارات .واشتملت الدراسة على مجموعة شاهدة. بدأ تشغيل عيادة للصحة اجلنسية للمستفيدين املصابني بفيروس نقص املناعة البشرية لزيادة عدد املستفيدين من عمليات الفحص اخلاصة باألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي. عرضت على النساء املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية فرصة إجراء الفحص اخلاص باألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي ،وأجريت لهن الفحوص املتعلقة بالقرحات اجللدية واألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي .ووفر لهن مجانا العالج من األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي والرفاالت.
التدخالت
ممارسات واعدة: ال توجد
تصميم الدراسة
اجلنسي؛ عدد املستفيدين من فحوص خاليا عنق الرحم؛ العدد املتوقع من زيارات املصابني بفيروس نقص املناعة البشرية؛ عدد املستفيدين من عمليات الفحص اخلاصة باألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي؛ عدد املستفيدين من عمليات الفحص من التهاب الكبد الوبائي من الفئة باء؛ نوعية اخلدمات املقدمة
النتائج املبلغ عنها
معدالت إجراء الفحوص املتعلقة باإلصابة بالتهاب الكبد الوبائي من النوع {بي} مماثلة بني مرحلتي التدخل واملراقبة.
االستنتاجات
زاد عدد فحوص خاليا عنق الرحم من مرحلة ما قبل التدخل إلى مرحلة ما بعد التدخل وكانت نسبتها أعلى في مرحلة التدخل منها في مرحلة املكافحة. كان عدد النساء املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية الالتي حضرن على األقل 75في املائة من الزيارات املقررة للعالج من الفيروس أعلى في مرحلة التدخل منه في مرحلة املكافحة. أظهرت املعلومات التي أفاد بها املستفيدون أن األطباء حتدثوا عن اجلنس املأمون أثناء ما يعادل النصف أو أكثر من الزيارات السريرية ،ما ميثل زيادة عن قيمة خط األساس.
عيادات األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي املمارسات الواعدة – ال توجد ممارسات واعدة: ال توجد النساء املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية الالتي يترددن على عيادة لألمراض املعدية أو األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي عرض عليهن إجراء الفحص املتعلق باألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي ومعاجلتهن منها ،بحسب االقتضاء. ممارسات واعدة: ال توجد 3من الدراسات املراجعة من قبل األقران دراسات مراجعة من قبل األقران: 1دراسة واحدة في الهند 1دراسة واحدة في الواليات املتحدة األمريكية 1دراسة واحدة في تايلند عرض اإلرشاد والفحص املتعلقني بفيروس نقص املناعة البشرية على املستفيدين املترددين على عيادات األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي. دراسات مراجعة من قبل األقران: 1دراسة فوج استرجاعي 1دراسة قطعية 1دراسة سالسل زمنية النتائج املتعلقة بالصحة :معدل انتشار داء السيالن النتائج املتعلقة بالسلوك :استعمال الرفاالت معدالت عودة اإلصابة بداء السيالن بعد الفحص تنخفض بصورة مستمرة أكثر من معدالت االنخفاض قبل الفحص. أبلغت دراستان من بني ثالث دراسات عن حدوث نتائج إيجابية في ما يتعلق بالسلوك. الدراسات املواقـع
التدخالت
تصميم الدراسة
النتائج املتعلقة باملعارف واملواقف :املعارف املتعلقة بانتقال فيروس نقص املناعة البشرية والوقاية منه بيانات /نتائج العمليات :لم يبلغ عن أي بيانات أو نتائج بعد تنفيذ التدخالت ،أبلغ املستفيدون عن انخفاض عدد مرات زيارة أخصائيي العالج اجلنسي وعن تزايد استعمال الرفاالت بصورة مستمرة.
النتائج املبلغ عنها االستنتاجات
الرعاية الصحية األولية 5من املمارسات الواعدة ممارسات واعدة: 4في كينيا 1في البرازيل 5من الدراسات املراجعة من قبل األقران دراسات مراجعة من قبل األقران: 1دراسة واحدة في جمهورية تنزانيا املتحدة 1دراسة واحدة في كينيا 1دراسة واحدة في زامبيا 1دراسة واحدة في زمبابوي 1دراسة واحدة في الواليات املتحدة األمريكية إدماج خدمات فيروس نقص املناعة البشرية واألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي في خدمات تنظيم األسرة وخدمات اإلرشاد املتعلقة بها ،مع توفير وسائل منع احلمل للمصابات بفيروس نقص املناعة البشرية ،وبناء قدرات موظفي الرعاية الصحية واملرافق الصحية لتوفير اخلدمات املتكاملة. الدراسات املواقـع
إدماج خدمات فيروس نقص املناعة البشرية واألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي في اخلدمات املقدمة في عيادة الرعاية الصحية األولية القائمة عند أحد مواقف الشاحنات على احلدود ،وفي مرافق الرعاية الصحية األولية على مستوى األحياء ،إقامة مرفق للرعاية الالحقة لإلجهاض ،وعيادة لألطفال األصحاء/رعاية احلاالت احلادة ،وعيادة لصحة املراهقني ،ومستشفى حكومي وعيادة للرعاية الصحية األولية ،وعيادة متنقلة. ممارسات واعدة: 3دراسات قطعية 1دراسة واحدة متسلسلة قطعية 1دراسة واحدة على أساس التقومي التشاركي
التدخالت
دراسات مراجعة من قبل األقران: 1دراسة واحدة على أساس التحكم العشوائي 1دراسة واحدة سابقة والحقة 1دراسة واحدة لفوج مستقبلي 1دراسة واحدة قطعية 1دراسة واحدة قطعية 1 ،دراسة واحدة متسلسلة قطعية النتائج املتعلقة بالصحة :حدوث حاالت إصابة بفيروس نقص املناعة البشرية
تصميم الدراسة
بيانات /نتائج العمليات :فرص االستفادة من فحوص اإلصابة بفيروس نقص املناعة البشرية؛ فرص االستفادة من اخلدمات األخرى؛ توافر العقاقير؛ توافر أساليب تنظيم األسرة ومواد املعلومات والتثقيف واالتصال املتعلقة بها؛ تدريب مقدمي اخلدمات؛ تنفيذ اخلدمات املقدمة؛ عدد املستفيدين من فحوص اإلصابة بفيروس نقص املناعة البشرية والذين يحصلون على األدوية والرفاالت وأساليب تنظيم األسرة ومواد املعلومات والتثقيف واالتصال اخلاصة بتنظيم األسرة وغير ذلك من اخلدمات؛ نوعية اخلدمات املقدمة؛ التكلفة. زيادة عدد النساء احلوامل الالتي عرفن بحالة إصابتهن بفيروس نقص املناعة البشرية في أول زيارة ملراكز الرعاية السابقة للوالدة ،وزيادة عدد املستفيدات من عقار النيفيرابني من املصابات بالفيروس ،ولكن ليس من املصابات بالفيروس الالتي تلقني رعاية الحقة بعد الوالدة. حدوث تفاوت في توافر اللوازم وفي عدد املستفيدين منها .وتقلص توافر مواد املعلومات والتثقيف واالتصال بعد إدماج اخلدمات ،وفق ً ا ملا ذكرته إحدى الدراسات؛ ا في بعض احلاالت ومرتفع ً وكان عدد املستفيدين منخفض ً ا في حاالت أخرى. واقتصر تقدمي وسائل تنظيم األسرة على بعض املرافق. لم يكن تدريب مقدمي اخلدمات كافي ً ا بالنسبة إلى طائفة كبيرة من املوضوعات .وقد تفاوتت معدالت التنفيذ بالنسبة إلى مقدمي اخلدمات ،كما تفاوتت نوعية اخلدمات املقدمة.
النتائج املتعلقة بالسلوك :استعمال وسائل منع احلمل ،استعمال الرفاالت ،عدد الشركاء في املمارسة اجلنسية
النتائج املبلغ عنها
النتائج املتعلقة باملعارف واملواقف :لم يبلغ عن أي بيانات أو نتائج
لم يكن هناك أثر يذكر لعملية إدماج الفحوص املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية في اخلدمات األخرى على مدى تفشي املرض بني الذكور واإلناث ،وإن كان مثل هذا األثر ال يحتمل له أن يظهر إال بعد فترة طويلة من املالحظة. أدى احلصول على اإلرشاد والفحص الطوعيني إلى زيادة استعمال الرفاالت، واستخدام وسائل مزدوجة ملنع احلمل ،كما أدت النتائج التي تفيد بحدوث اإلصابة بالفيروس إلى احلد عموما من عدد الشركاء في املمارسات اجلنسية وإلى ارتفاع مستويات استعمال الرفاالت. أدى حتسني فرص االستفادة من خدمات اإلرشاد والفحص الطوعيني املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية إلى زيادة عدد املستفيدين من هذه اخلدمات خاصة إذا جرى حتديد مراكز لتقدمي هذه الرعاية ،ولكن هناك تنوع في النتائج في ما يتعلق بخدمات اإلرشاد والفحص الالحقة للوالدة .وكان هناك ارتفاع في معدالت املستفيدين من اخلدمات األخرى مثل التوعية بفيروس نقص املناعة البشرية. ارتفاع معدالت املواظبة على احلضور في مراكز الرعاية السابقة للوالدة والزيارات املتعلقة باألطفال األصحاء ،وزيادة عدد املستفيدين من خدمات ما بعد اإلجهاض.
االستنتاجات
جرى اإلبالغ عن تكاليف إجناز اخلدمات املدمجة ،ولكن هذه التكاليف لم يتم قياسها من حيث الفعالية.
15توصيات رئيسة تصميم الدراسات الرصينة لتقومي خدمات الصحة اجلنسية -11 واإلجنابية وخدمات فيروس نقص املناعة البشرية التي مت إدماجها ،السيما وضع التقوميات التي تقارن بني إجناز اخلدمات املدمجة واخلدمات غير املدمجة. تقومي النتائج الرئيسة ،من قبيل: -12 الصحة أ) احلد من أثر الوصم ب) فعالية التكاليف ج) توجيه البحوث نحو مجاالت اإلدماج التي لم تتم دراستها حالي ً ا -13 بصورة كافية ،وبخاصة إدماج خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية وخدمات فيروس نقص املناعة البشرية بالنسبة إلى األشخاص املصابني بالفيروس ،مبا في ذلك الرعاية السريرية والنفس ــ اجتماعية ،منع احلمل والتنظيم السابق للحمل في حالة احلمل املرغوب فيه ،احلد من العنف على أساس النوع االجتماعي، الربط بني اخلدمات بالنسبة إلى الرجال والفتيان. تعزيز املشاركة املجتمعية في البحوث لضمان أن تكون جميع -14 البحوث املتعلقة بالترابطات ذات نتائج لها أهميتها بالنسبة إلى املستفيدين. االجتاهات في مجال توفير فرص احلصول على اخلدمات د)
الباحثـون
تعزيز االستجابات حول الترابطات بني الصحة اجلنسية واإلجنابية -6 وفيروس نقص املناعة البشرية في كال االجتاهني عن طريق ما يلي: املوارد البشرية والتخطيط ب) التزام أصحاب املصلحة أ)
مديرو البرامج
تدريب مقدمي اخلدمات الصحية ج) نوعية اخلدمات هـ)
د ) املشاركة في توعية املستفيدين و ) الهياكل األساسية
- 2وضع السياسات ذات الصلة واعتمادها وتعديلها وتعزيزها، ووضع اخلطط االستراتيجية وآليات التنسيق في مجال فيروس نقص املناعة البشرية والصحة اجلنسية واإلجنابية من أجل تعزيز فعالية هذه الترابطات. تهيئة بيئة داعمة في مجال السياسات لضمان تنفيذ مقاربة -3 جماعية تراعي حقوق اإلنسان والنوع االجتماعي بالنسبة إلى الترابطات املتعلقة بالصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية.
- 1تأييد ودعم الترابطات بني الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية على املستويات املتعلقة بإقرار السياسات والنظم واخلدمات حيث ثبت بالبرهان العملي أن هذه الترابطات تؤدي إلى حتسني النتائج.
صانعو السياسات
القيام عن طريق وضع مؤشرات قويـة بالرصـد الصـارم للبرامج -7 املدمجة وتقوميها خالل جميع مراحل التنفيذ من أجل حتسني أداء البرامج احلالية واملقبلة. ضمان إدماج اخلدمات الرئيسة في مجال فيروس نقص املناعة -8 البشرية (مبا في ذلك اإلرشاد والفحص الطوعيان؛ الوقاية من انتقال املرض من األم إلى الطفل؛ العالج مبضادات فيروسات النسخ العكسي) في اخلدمات األخرى املتعلقة بالصحة اجلنسية واإلجنابية. ضمان إدماج اخلدمات الرئيسة في مجال الصحة اجلنسية -9 واإلجنابية (من قبيل تنظيم األسرة ،مبا في ذلك التنظيم السابق للحمل؛ صحة األم الطفل؛ منـع العنف على أسـاس النـوع االجتماعي ومكافحتة؛ مكافحة األمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي) في اخلدمات األخرى املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية.
إدارة اإلمدادات (مبا في ذلك األمن السلعي) ز)
العمل من أجل تنفيذ االلتزامات التي جرى التعهد بها من خالل -5 عمليات التقومي لالستجابات الوطنية للترابطات في مجال الصحة اجلنسية واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية.
الدعوة إلى توفير التمويل اإلضافي من أجل إجراء البحوث -4 الرصينة ملعاجلة آثار النتائج الهامة إلدماج اخلدمات في مجاالت من قبيل الصحة والتكلفـة والوصم ،فضـ ً ال عن اعتماد مقاربة جديدة في عملية إدماج هذه اخلدمات.
ضمان تعزيز التعاون بني هيئات البحوث املعنية بالصحة اجلنسية -15 واإلجنابية وفيروس نقص املناعة البشرية عن طريق وضع برنامج للبحوث يقوم على الترابطات اجلماعية.
-10تأييد ودعم وتيسير بحوث العمليات التي تبرهن على أن الربط بني خدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية وخدمات فيروس نقص املناعة البشرية ميكن االستعانة به كوسيلة للحد من أثر الوصم الناجت من اإلصابة باملرض.
STIاألمراض املنقولة عن طريق االتصال اجلنسي UCSFجامعة كاليفورنيا ،سان فرانسيسكو UKاململكة املتحدة UNAIDSبرنامج األمم املتحدة املشترك املعني مبكافحة فيروس نقص املناعة البشرية /اإليدز UNFPAصندوق األمم املتحدة للسكان USAالواليات املتحدة األمريكية VCTاإلرشاد والفحص الطوعيان WHOمنظمة الصحة العاملية
ICWاجلماعة الدولية للنساء املصابات بفيروس نقص املناعة البشرية/اإليدز IECاملعلومات والتثقيف واالتصال IPPFاالحتاد الدولي لتنظيم األسرة MCHصحة األم والطفل PEPمعاجلة وقائية بعد التعرض لإلصابة باملرض PLHIVاألشخاص املصابون بفيروس نقص املناعة البشرية/اإليدز PMTCTالوقاية من انتقال املرض من األم إلى الطفل SRHالصحة اجلنسية واإلجنابية
AIDSمتالزمة نقص املناعة املكتسب (اإليدز) ANCالرعاية السابقة للوالدة ARTالعالج مبضادات فيروسات النسخ العكسي ARVمضادات فيروسات النسخ العكسي C&Tاإلرشاد والفحص FPتنظيم األسرة GBVالعنف على أساس النوع االجتماعي GNP+الشبكة العاملية للمصابني بفيروس نقص املناعة البشرية/اإليدز HIVفيروس نقص املناعة البشرية
االختصارات والتعاريف
أعم الترابطات :هي أوجه التآزر ثنائية االجتاه في السياسات والبرامج واخلدمات وأنشطة الدعوة اخلاصة بخدمات الصحة اجلنسية واإلجنابية واخلدمات املتعلقة بفيروس نقص املناعة البشرية .وتشير هذه الترابطات إلى مقاربة ّ تشمل حقوق اإلنسان ،ويشكل إدماج اخلدمات أحد جوانبها الفرعية. اإلدماج :يشير إلى كيفية إدماج أمناط مختلفة من اخلدمات املتعلقة بالصحة اجلنسية واإلجنابية وبفيروس نقص املناعة البشرية أو خدمات البرامج التنفيذية من أجل ضمان حتقيق نتائج جماعية أو البلوغ بها إلى احلد األمثل. وتنطوي هذه العملية على اإلحاالت من خدمة إلى أخرى ،على سبيل املثال .واألساس الذي تقوم عليه هذه العملية هو احلاجة إلى عرض خدمات شاملة في طابعها. ا أولي ً تقدم هذه الوثيقة استعراض ً ا للنتائج .ولالطالع على املزيد من املعلومات في شأن املنهجية أو في شأن النتائج املتعلقة بكل برنامج على حدة ،أوعلى قائمة كاملة باملراجع ،يرجى الرجوع إلى التقرير الكامل املتاح على املواقع اإللكترونية املبينة أدناه.
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
WHO Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland Tel + 41 22 791 2111 Fax + 41 22 791 4806 www.who.int/ reproductive-health
UNFPA 220 East 42nd Street, New York NY 10017, USA Tel +1 212 297 5000 www.unfpa.org
UNAIDS Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland Tel +41 22 791 3666 Fax +41 22 791 4187 www.unaids.org
UCSF UCSF Global Health Sciences 50 Beale Street Suite 1200 San Francisco, CA 94143 www.igh.org/linkages
International Planned Parenthood Federation 4 Newhams Row, London SE1 3UZ Tel +44 (0)20 7939 8200 Fax +44 (0)20 7939 8300 Email info@ippf.org www.ippf.org نشرت في كانون األول/ديسمبر 2009
WHO/HIV/2009 • UNFPA/2009 • IPPF-HIV 2009 • UNAIDS 2009 • UCSF 2009
Сексуальное и репродуктивное здоровье и ВИЧ
СВЯЗИ: ОБЗОР ФАКТОВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ
Важный факт наличия связи между сексуальным и репродуктивным здоровьем (СРЗ) и ВИЧ находит широкое признание: по мнению международного сообщества, невозможно достичь Целей развития тысячелетия, не обеспечив всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке в области СРЗ и ВИЧ. Для более четкого понимания эффективных путей, оптимальных условий и передовой практики, необходимых для усиления связи между СРЗ и ВИЧ, был проведен систематический обзор литературы. Полученные данные свидетельствуют о том, что увязка политики, систем и услуг в области СРЗ и ВИЧ обладает значительными преимуществами.
Основные темы исследования Преимущества (i) 1. Какие связи оцениваются на текущем этапе? 2. Каковы результаты оценки этих связей? 3. Какие виды связей наиболее эффективны и в каком контексте? 4. Какие вопросы не охвачены в ходе данного исследования? 5. Каковы пути укрепления политики и программ в данной сфере? Установление двусторонних связей между политикой и программами в области СРЗ и ВИЧ поможет улучшить здоровье граждан, социально-экономические аспекты их жизни, а также здоровье отдельных лиц, обеспечив: более качественный доступ к основным услугам в области ВИЧ и СРЗ и укрупнение их масштабов; упрощенный доступ людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), к услугам в области СРЗ с учетом их потребностей; сниженный уровень стигматизации и дискриминации, связанных в ВИЧ; более широкий охват недостаточно охваченных услугами/уязвимых/ ключевых групп населения; более полную поддержку политики двойной защиты; повышенное высокое качества ухода; сокращение дублирования усилий и конкуренции за выделение ресурсов; более глубокое понимание и защиту прав личности; взаимное усиление и взаимодополняемость нормативно-правовой базы и нормативной политики в данной сфере; повышение эффективности и результативности профильных программ; более полное использование огра ни ч енных кадровых ресурсов в области здравоохранения.
Таблица связей между СРЗ и ВИЧ В каждой клетке указано количество исследований, которые соответствовали критериям для включения в обзор, распределенное по категориям видов связей. Разделы таблицы, окрашенные в серый цвет, обозначают области связей, которые не были включены в окончательный анализ. Рецензированные исследования Профилактика ВИЧ, проПерспективные свещение и презервативы (a) практики Консультирование и тестирование на ВИЧ Элемент 3 (b) ППМР Лечебная работа с ЛЖВ Психосоциальные и другие услуги для ЛЖВ
Примечание: в ряде исследований рассматриваются множественные связи. В результате, общее количество указанных в таблице связей превышает общее число исследований (58). (i) Инструмент для экспресс-оценки связей в области сексуального и репродуктивного здоровья и ВИЧ: общее руководство ГСЛ+, МСЖ, МФПР, ЮНЭЙДС, ЮНФПА, ВОЗ, «Молодые со знаком плюс», 2008 год. (a) В анализе не учитывались исследования, сочетающие профилактику ВИЧ, просвещение и пропаганду использования презервативов с услугами в области СРЗ (первая колонка), поскольку они рассматривались в другой литературе. (b) Всеобъемлющая профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) включает следующие четыре элемента (по материалам «Основы приоритетных связей», ВОЗ, ЮНФПА, МФПР, ЮНЭЙДС, 2005 год): 1. Профилактика первичного инфицирования ВИЧ среди девочек и женщин. 2. Профилактика нежелательных беременностей среди женщин, живущих с ВИЧ. 3. Снижение уровня передачи ВИЧ от матери ребенку путем применения антиретровирусной терапии или профилактических мер, обеспечения более безопасных родов и консультирования по вопросам кормления младенцев. 4. Предоставление ухода, лечения и поддержки женщинам, живущим с ВИЧ, и членам их семей. (c) В обзор не вошли исследования, касающиеся элемента 3 ППМР, не связанные с другими областями СРЗ.
Планирование семьи Охрана здоровья матери и ребенка Профилактика и контроль НГО Профилактика и контроль ИППП Прочие услуги в области СРЗ
54 7 4 129 0
27 9 10 25 5
6 15 1 9 1
18 11 2 12 2
2
8 (c)
1 2 1 4 2
6 3 1 4 0
6 1 0 5 1
7 4 1 4 0
1 1 0
2 4 1
Методика исследования Критерии включения исследований в обзор Вопросы связей СРЗ и ВИЧ являются относительно новым подходом к проблеме расширения всеобщего доступа к профилактике и лечению СРЗ и ВИЧ. В целях выявления самых последних инициатив в данной сфере, настоящее исследование не ограничивается рассмотрением работ, прошедших рецензирование, а включает также анализ «перспективных практик». Были использованы следующие критерии включения работ: Рецензированные работы опубликованы в рецензируемых журналах (1990–2007 годы) прошли строгую оценку (метод «до-после» или контрольная группа) проводились на любой базе Перспективные практики изложены в «серых» (нерецензируемых) источниках (1990–2007 годы) содержат лишь некоторые результаты оценок проводились исключительно в условиях ограниченных ресурсов
Ссылки, найденные в базах данных и в Интернете (n = 50 797)
Ссылки, исключенные из обзора (n = 50 570) Большинство не отвечало критериям включения Исследования по оценке вертикальной передачи ВИЧ, если они касались элемента 3 (т. е. 3-й колонки второго ряда таблицы), рассматривались в другой литературе1,2,3
Ссылки, включенные в обзор (n = 225)
Ссылки, не включенные в анализ (n = 167) Исследования по оценке связей между профилактикой ВИЧ, просвещением и пропагандой использования презервативов в рамках услуг в области СРЗ (первая колонка таблицы) рассматривались в другой литературе 4,5,6
Ссылки, включенные в анализ (n = 58)
Основные характеристики исследования Количество: 58 исследований соответствовали критериям включения, из них 35 работ прошли рецензирование, а 23 представляют собой перспективные практики. Регион/Страна: 36 исследований проведены в странах Африки, 11 — в Великобритании или США, 11 — в Азии, Восточной Европе, Латинской Америке и странах Карибского бассейна. Около 80 % работ по перспективной практике основаны на исследованиях, проведенных в Африке. Направление связей: В 34 исследованиях услуги в области ВИЧ включались в существующие программы в области СРЗ; В 14 исследованиях услуги в области СРЗ включались в существующие программы в области ВИЧ; В 10 исследованиях услуги в области ВИЧ и СРЗ интегрировались параллельно. Виды интегрированных услуг: В большинстве исследований в качестве интеграции выступало тестирование на ВИЧ; в незначительном числе работ оценивалась интеграция других услуг в области ВИЧ. Используемая методика: Лишь в 6 исследованиях использовалась методика случайного распределения объектов в экспериментальную и контрольную группы; в большинстве работ применялась методика поперечного одномоментного исследования или метод «до–после», с применением контрольной группы или группы сравнения. Используемая база: Из 58 исследований 39 можно отнести к следующим 6 категориям*: 1. Дородовые женские консультации с дополнительными услугами в области ВИЧ (n = 16) 2. Центры консультирования и тестирования на ВИЧ с дополнительными услугами в области СРЗ (n = 3) 3. Центры планирования семьи с дополнительными услугами в области ВИЧ (n = 6) 4. Центры лечения ВИЧ с дополнительными услугами в области СРЗ (n = 5) 5. Венерологические диспансеры с дополнительными услугами в области ВИЧ (n = 3) 6. Пункты первичной медико-санитарной помощи с дополнительными услугами в области ВИЧ и/или СРЗ (n = 10) Ограничительные факторы: Лишь в немногих исследованиях непосредственно ставился вопрос об интеграции услуг в области СРЗ и ВИЧ. Из числа исследований, непосредственно посвященных данному вопросу, ни одно не было конкретно направлено на сравнение интегрированных услуг с аналогичными услугами, предлагаемыми отдельно. Ни в одном исследовании не рассматривался вопрос об изменении уровня стигматизации, и только в двух из ряда работ с информацией о затратах на интеграцию приводились расчеты их экономической эффективности. 5. Foss AM, Hossain M, Vickerman PT, Watts CH. A systematic review of published evidence on intervention impact on condom use in sub-Saharan Africa and Asia. Sex Transm Infect 2007; 83(7):510-6. Epub 2007 Oct 11. Review. 6. “Steady, Ready, Go”, Information brief from the Talloires consultation to review the evidence for policies and programmes to achieve the global goals on young people.
* четыре исследования проводились более чем на одной базе. 1. Volmink J, Siegfried NL, et al. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev, 2007; Issue 1. 3. Madi BC, Smith N, et al. Interventions for preventing postnatal mother-to-child transmission of HIV. (Protocol) Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 3.
2. Wiysonge CS, Shey MS, et al. Vaginal disinfection for preventing mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 4.
4. Kirby DB, Laris BA, Rolleri LA. Sex and HIV education programs: their impact on sexual behaviors of young people throughout the world. J Adolesc Health 2007; 40(3):206-17.
Результаты интеграции в перечисленных областях Приводятся следующие результаты: Рецензированные работы факторы здоровья поведенческие факторы осведомленность и отношение процесс стигматизация затраты (n = 5) (n = 17) (n = 7) (n = 18) (n = 0) (n = 0) Перспективные практики факторы здоровья поведенческие факторы осведомленность и отношение процесс стигматизация затраты (n = 1) (n = 9) (n = 7) (n = 20) (n = 0) (n = 7)
Общие выводы 1) Несмотря на различия условий и клиентов, большинство исследований свидетельствуют об улучшении положения или росте показателей в следующих областях: доступ к услугам и их потребление, включая тестирование на ВИЧ; результаты состояния здоровья и поведения; использование презервативов; осведомленность в отношении ВИЧ и инфекций, передающихся половым путем (ИППП); качество услуг в целом. 2) Интеграция деятельности в области СРЗ и ВИЧ была признана выгодным и целесообразным мероприятием, особенно в медицинских центрах, занимающихся вопросами планирования семьи (ПС), центрах консультирования и тестирования (КТ) на ВИЧ и центрах лечения ВИЧ. 3) Из 58 проанализированных исследований бóльшая часть прово дилась в период 2000–2007 годов (65 %), а меньшая — в 1990–1999 годов (35 %). Эта тенденция прослеживается в первую очередь в отношении перспективных практик; однако здесь может сказываться и доступность публикаций, поскольку старых неопубликованных докладов может не оказаться в наличии. 4) Отмечается небольшая временная тенденция в направлении формирования связей. Более ранние исследования были чаще посвящены вопросам добавления услуг в области ВИЧ в программы СРЗ, в то время как более поздние исследования рассматривают добавление услуг в области СРЗ в программы, касающиеся ВИЧ. 5) В обоих исследованиях, посвященных вопросам эффективности затрат, отмечается экономия средств, достигнутая благодаря интеграции профилактики ВИЧ/СРЗ в услуги по охране здоровья матери и ребенка. 6) Примерно три четверти (71 %) рецензированных исследований посвящены оценке программ исключительно с одним видом связи. В отличие от них, свыше половины (57 %) перспективных практик дают оценку программы с пятью или более связями при том, что один вид связей отмечался лишь в 9 % программ. Такое различие может объясняться либо тем, что в более современных программах связь между услугами в области СРЗ и ВИЧ осуществляется более исчерпывающим образом, либо тем фактом, что рецензированные исследования чаще направлены на изучение узких исследовательских вопросов. 7) Все немногочисленные исследования, в которых рассматриваются вопросы затрат на интеграцию, проводились после 2000 года. Такая позитивная тенденция может указывать на попытку расширить масштабы интегрированных услуг. 8) Исследования, посвященные результатам мероприятий по охране здоровья, распределялись по времени равномерно. 9) Мероприятия, в ходе которых осуществлялась спешная подготовка провайдеров, расширили их знания и улучшили отношения, что повысило качество услуг в области СРЗ и ВИЧ. 10) Следует отметить, что лишь в небольшом числе работ затрагивались следующие вопросы: связанные услуги, предназначенные для мужчин и мальчиков; профилактика насилия на гендерной основе; стигматизация и дискриминация; всеобъемлющие услуги в области СРЗ для ЛЖВ, охватывающие
также вопросы нежелательных беременностей и планирования безопасных и желательных беременностей. 11) Необходимо уделять больше внимания вопросам товарной безопасности, в особенности контрацептивов.
Факторы, способствующие или препятствующие развитию эффективных связей Способствующие факторы: позитивное отношение и соблюдение установленных норм провайдерами и персоналом; постоянное наращивание потенциала; привлечение общественности и государственных органов к процессу планирования и осуществления интеграции услуг; использование простых, легко осуществимых дополнительных услуг, которые не увеличивают затрат на оказание имеющихся; услуги, не порождающие стигматизации; привлечение партнеров-мужчин; охват ключевых групп населения. Препятствующие факторы: недостаточная решительность участников; непостоянное финансирование; нехватка кадров/низкое моральное состояние/высокая текучесть кадров/ недостаточная подготовка сотрудников медицинских учреждений; неразвитость инфраструктуры, недостаток оборудования и материалов; неучастие партнеров-мужчин; недостаточные права и возможности женщин для принятия решений в области СРЗ; культурные проблемы и проблемы грамотности; неблагоприятная социальная среда/высокий уровень домашнего насилия; низкий уровень управления и контроля за программами; отказ клиентов от использования услуг из-за стигматизации.
Анализ по типу учреждений В следующих таблицах представлены данные, полученные в части исследований, сгруппированные по типу учреждений: 1. Дородовые женские консультации с дополнительными услугами в области ВИЧ (n = 16) 2. Центры консультирования и тестирования на ВИЧ с дополнительными услугами в области СРЗ (n = 3) 3. Центры планирования семьи с дополнительными услугами в области ВИЧ (n = 6) 4. Центры лечения ВИЧ с дополнительными услугами в области СРЗ (n = 5) 5. Венерологические диспансеры с дополнительными услугами в области ВИЧ (n = 3) 6. Пункты первичной медико-санитарной помощи с дополнительными услугами в области ВИЧ и/или СРЗ (n = 10) 39 из 58 исследований относились к одной из указанных 6 категорий. Остальные 19 исследований либо проводились в учреждениях иного типа, либо характер учреждений не был четко определен. Полученные данные приводятся и интерпретируются в соответствии с целями исследований. Полный перечень исследований, включенных в каждый краткий обзор см. в документе, размещенном в Интернете (адреса в сети см. на стр. 8).
Дородовые женские консультации Исследования Местонахождение 9 рецензированных исследований Рецензированные исследования: 2 в США; 1 в Буркина-Фасо; 1 в Зимбабве; 2 в Кении; 1 в Китае; 1 в Замбии. 1 в Великобритании; Все мероприятия в той или иной форме включали консультации по вопросам ВИЧ в рамках услуг по охране здоровья материя и ребенка в условиях дородовых женских консультаций (ДЖК). Консультирование и тестирование (КТ) различных форм, в том числе на базе стационаров; скрининг для направления в другие пункты КТ; предоставление стандартных услуг КТ (при отказе от дальнейших услуг); проведение КТ только по просьбе клиента; КТ проводилось медицинским персоналом, подготовленными консультантами Методики исследований Рецензированные исследования: 3 поперечных одномоментных в различных сериях; 3 поперечных одномоментных; 2 нерандомизированных контролируемых; 1 исследование «до-после». Факторы здоровья: не приводятся. Поведенческие факторы: в отношении использования презервативов, количества сексуальных партнеров и использования контрацептивов. Осведомленность/отношение: касаются вопросов использования мужских и женских презервативов, фактов о ВИЧ и ИППП. Отмечается существенный рост использования презервативов среди сексуально активных женщин, в отличие от мужчин, и среди сексуально активных женщин, живущих с ВИЧ, в отличие от ВИЧ-негативных женщин. Уменьшение количества сексуальных партнеров среди женщин, в отличие от мужчин. Увеличение, благодаря проведенным мероприятиям, частоты применения современных методов контрацепции среди матерей. Увеличение в целом после проведенных мероприятий знаний, касающихся ВИЧ, расширение представлений о методах снижения вероятности передачи ВИЧ от матери ребенку. Увеличение числа тестов на ВИЧ, предлагаемых при первом посещении, рост числа лиц, охватываемых тестами на ВИЧ, и расширение знаний о том, где проводятся КТ. Увеличение масштабов КТ на ВИЧ среди всех групп, которым непосредственно предлагалось пройти тестирование, в том числе после введения новой процедуры, в рамках которой тестирование на ВИЧ стало для всех женщин частью обычной практики дородовых женских консультаций, а также после введения практики тестирования по предложению провайдера с возможностью отказа, при том, что уровень тестирования и консультирования партнеров существенно не изменился. Одно из исследований показывает увеличение наличия антиретровирусных препаратов для женщин, живущих с ВИЧ, при том, что не отмечалось изменений в масштабах одноразового приема невирапина среди женщин, живущих с ВИЧ, после введения практики тестирования по предложению провайдера с возможностью отказа. Благодаря проведенным мероприятиям, увеличилось число медицинских работников, прошедших подготовку в области консультирования по вопросам ВИЧ и другим вопросам. 7 перспективных практик Перспективные практики: 1 в Южной Африке; 1 в Объединенной Респ. Танзании; 1 в Эфиопии; 1 в Замбии;
1 в Доминиканской Республике; 1 в Украине; 1 в Зимбабве/
Проводимые мероприятия
или местными волонтерами; КТ для пар или отдельных лиц; проведение индивидуальных или групповых консультаций. В рамках многих проводимых мероприятий КТ являлось единственной услугой в области ВИЧ, включенной в обычный круг услуг ДЖК. В редких случаях КТ осуществлялось в сочетании с распределением невирапина или предлагалось в рамках расширенного пакета услуг, включая уход и поддержку ЛЖВ. Перспективные практики: 2 поперечных одномоментных в различных сериях; 1 поперечное одномоментное в различных сериях; 4 по смешанной методике.
Влияние интеграции
Обработка данных/результатов: доступ к тестированию на ВИЧ; наличие и увеличение доступности лекарственных препаратов; рост участия в тестировании на ВИЧ; подготовка провайдеров; уровень знаний провайдеров; предоставление услуг; отношение провайдеров, качество услуг; затраты на интеграцию. Мероприятия привели к повышению уровня знаний провайдеров о последующих обследованиях на ВИЧ; увеличению числа провайдеров, считающих, что исключительно грудное вскармливание является одним из методов сокращения передачи ВИЧ от матери ребенку. Увеличение доли впервые обращающихся клиентов, получающих информацию или услуги, касающиеся ВИЧ, и случаев взаимодействия клиентов с медицинскими работниками, во время которых, помимо иных вопросов, также проводились обсуждения вопросов передачи ВИЧ от матери ребенку и методы вскармливания младенцев. Возросла доля клиентов, которые отмечали тщательный и надлежащий характер проведения консультаций. Отмечается улучшение в отношении провайдеров к вопросам предоставления услуг в области ВИЧ и отношению к ЛЖВ. Не отмечается разницы в оценке лицами, получавшими и не получавшими услуг в области КТ на ВИЧ в отношении качества консультаций. Клиенты выше оценивали качество работы консультантов, если последние прошли подготовку по вопросам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Отмечаются более низкие затраты на пропаганду своевременного начала грудного вскармливания по сравнению с другими компонентами мероприятий (например, просвещение по вопросам ВИЧ, расширение масштабов добровольного консультирования и тестирования (ДКТ), проведение родов в женских консультациях и исключительно грудного вскармливания), при том что в этой области отмечены наиболее значительные успехи. Наиболее низкие темпы прироста отмечены в отношении распространения ДКТ, которое оказалось наиболее затратным способом изменения модели поведения.
Выводы
Центры консультирования и тестирования на ВИЧ Исследования Местонахождение Проводимые мероприятия 1 рецензированное исследование Рецензированные исследования: 1 в Гаити Постепенное включение в практику центров ДКТ ряда услуг в области СРЗ и первичной медико-санитарной помощи, в том числе противотуберкулезное лечение, системы мер в области СРЗ, услуги в области ПС, организацию дополнительного питания для семей, пораженных ВИЧ, дородовые услуги для беременных женщин, живущих с ВИЧ (в том числе ППМР), предоставление услуг жертвам Рецензированные исследования: 1 поперечное одномоментное в различных сериях 2 перспективных практики Перспективные практики: 2 в Кении изнасилования (в том числе психотерапию, неотложные средства контрацепции и постконтактную профилактику [ПКП]), а также аналогичную профилактику медицинских работников. Подготовка провайдеров ДКТ в области консультирования по вопросам ПС и применяемым методам.
Методики исследований
Перспективные практики: 1 поперечное одномоментное в различных сериях; 1 «до–после»
Влияние интеграции
Факторы здоровья: не приводятся Поведенческие факторы: тестирование на ВИЧ, использование методов ПС, использование презервативов Осведомленность/отношение: Осведомленность провайдеров относительно методов ПС и их отношение к ним Существенное увеличение числа клиентов, протестированных на ВИЧ. Увеличение доли клиентов ДКТ, использующих методы ПС. Повышение уровня знаний провайдеров ДКТ и их отношение к методам ПС. Подготовленные провайдеры чаще обсуждали вопросы ПС с клиентами ДКТ.
Обработка данных/результатов: Наличие руководств, стратегий и материалов; обсуждения провайдера с клиентом вопросов ПС и рождаемости; направление к профильным специалистам, качество услуг и издержки; предпочтительные сроки мероприятий в области ПС в рамках ДКТ После добавления элементов ПС изменения в качестве услуг в области ДКТ не отмечалось. Расходы на подготовку одного провайдера ДКТ в области ПС составили 672 долл. США. При выборе времени консультирования по вопросам ПС в ходе ДКТ провайдеры предпочитали проводить консультации до тестирования, а клиенты — после.
Выводы
Центры планирования семьи Исследования Местонахождение Рецензированных исследований нет Рецензированных исследований нет. 6 перспективных практики Перспективные практики: 1 в Кении; 1 в Доминиканской Республике; 1 в Непале; 1 в Уганде; 1 в Южной Африке; 1 в Объединенной Республике Танзании. Включение КТ в перечень услуг по ПС путем сравнения непосредственного предоставления услуг в области КТ с направлением на тестирование.
Проводимые мероприятия
Включение в практику центров ПС услуг по КТ или консультирования и тестирования как части предлагаемого пакета новых услуг в области СРЗ. Включение в практику существующих центров ПС консультирования и тестирования и обеспечение их антиретровирусными лекарственными препаратами.
Методики исследований
Рецензированных исследований нет.
Перспективные практики: 1 оценка лечения пациентами; 3 поперечных одномоментных; 1 поперечное одномоментное в различных сериях; 1 по смешанной методике. и материалов; осведомленность и отношение провайдеров и применение навыков; профессиональная подготовка провайдеров; качество услуг; масштабы применения материалов в области ПС и антиретровирусных препаратов; расширение масштабов тестирования на ВИЧ; затраты на интеграцию.
Влияние интеграции
Факторы здоровья: не приводятся. Поведенческие факторы: использование презервативов. Осведомленность/отношение: осведомленность в отношении ВИЧ и СРЗ. Обработка данных/результатов: наличие антиретровирусных препаратов и тестирования на ВИЧ; наличие оборудования Включение услуг в области ВИЧ в перечень услуг, предоставляемых в рамках ПС, целесообразно и приводит к улучшению результатов. Интеграция не привела к увеличению времени на ожидание или снижению качества услуг в области ПС. Проводившееся в рамках одного исследования сравнение метода непосредственного КТ с направлением к специалистам показало, что необходимо рассматривать оба варианта.
Выводы
Лишь в одном исследовании приводится информация о базовой стоимости и приблизительной сумме расходов на одного клиента, необходимой для предоставления антиретровирусных препаратов. Исследование проводилось в условиях ограниченных ресурсов.
Центры лечения ВИЧ Исследования Местонахождение 5 рецензированных исследований Рецензированные исследования: 2 в Великобритании; 1 в Таиланде; Перспективных практик нет Перспективных практик нет. 2 в США.
Проводимые мероприятия
в центрах лечения ВИЧ для женщин, живущих с ВИЧ, предлагались скрининг на ИППП, контрацептивы, консультирование до зачатия и цитология шейки матки. В одном из центров лечения ВИЧ начато проведение программы по охране здоровья матери и ребенка в целях повышения посещаемости клиники. Эта программа обеспечивает ряд удобств для женщин и детей, в частности: отдельные помещения для ожидания приема и смотровые кабинеты для женщин и детей, увеличение числа специалистов-женщин, организацию бесплатного присмотра за детьми, транспортные услуги.
В целях расширения безопасной сексуальной практики, совершеннолетним, живущим с ВИЧ, раздавались памятки о безопасном сексе, в которых освещались положительные и отрицательные последствия их решений. Это исследование проводилось с контрольной группой. Создана клиника сексуального здоровья для клиентов, живущих с ВИЧ, в целях расширения масштабов скрининга на ИППП. Женщинам, живущим с ВИЧ, предлагался скрининг на ИППП и давшие согласие прошли осмотр, скрининг на кожные язвы и тестирование на ИППП. Лечение ИППП и раздача презервативов проводились бесплатно. Перспективных практик нет.
Методики исследований
Рецензированные исследования: 2 поперечных одномоментных в различных сериях 1 поперечное одномоментное 1 рандомизированное 1 нерандомизированное контролируемое Факторы здоровья: не приводятся. Поведенческие факторы: незащищенный секс, использование презервативов. Осведомленность/отношение: данные не приводятся.
Влияние интеграции
Обработка данных/результатов: доступность скрининга на ИППП; расширение масштабов проведения цитологии шейки матки; расширение масштабов регулярных визитов, связанных с ВИЧ; расширение масштабов скрининга на ИППП; расширение масштабов скрининга на гепатит В; качество услуг Расширение масштабов скрининга на гепатит В было схожим в экспериментальной и контрольной группах. Проведение цитологии шейки матки увеличилось после проведенных мероприятий, и было выше в экспериментальной группе. Количество женщин, живущих с ВИЧ, посетивших по меньшей мере 75 % запланированных приемов в связи с ВИЧ, было выше среди членов экспериментальной группы. Опрос клиентов показал, что врачи предлагали консультации о безопасном сексе в половине или более случаев, что выше по сравнению с исходными показателями.
Выводы
Количество случаев незащищенного секса либо сократилось, либо остались на прежнем уровне по сравнению с контрольной группой, в зависимости от конкретных мероприятий и исследуемой группы населения. По данным одного исследования, использование презервативов снизилось среди клиентов с ВИЧ (авторы рассматривают это как успех, поскольку в их задачу входило увеличение масштабов использования более надежных видов контрацепции, хотя измерение результатов не проводилось). Расширилось предложение скрининга на ИППП: ежегодный скрининг и скрининг при первом посещении были выше в экспериментальной группе по сравнению с контрольной.
Венерологические диспансеры Исследования Местонахождение 3 рецензированных исследования Рецензированные исследования: 1 в Индии; 1 в США. 1 в Таиланде; Консультирование и тестирование в области ВИЧ предлагалось посетителям венерологических диспансеров. Перспективных практик нет Перспективных практик нет.
Проводимые мероприятия
Женщинам, живущим с ВИЧ, в венерологическом диспансере и клинике СРЗ предлагались скрининг на ИППП и необходимое лечение. Перспективных практик нет.
Методики исследований
Рецензированные исследования: 1 ретроспективное когортное; 1 поперечное одномоментное; 1 динамического ряда. Факторы здоровья: показатель заболеваемости гонореей. Поведенческие факторы: использование презервативов.
Влияние интеграции
Осведомленность/отношение: осведомленность в области передачи и профилактики ВИЧ. Обработка данных/результатов: данные не приводятся. Клиенты после проведенных мероприятий отмечали, что реже посещают работников секс-индустрии и чаще пользуются презервативами.
Выводы
Уровень повторной заболеваемости гонореи после тестирования был существенно ниже, чем до проведения тестирования. В двух из трех случаях сообщается о позитивных изменениях модели поведения.
Пункты первичной медико-санитарной помощи Исследования 5 рецензированных исследований 5 перспективных практик
Местонахождение
Рецензированные исследования: 1 в Кении; 1 в Объединенной Респ. Танзании; 1в Зимбабве ; 1 в Замбии. 1 в США; Интеграция услуг в области ВИЧ и ИППП и консультирование и предоставление услуг в области ВИЧ и ПС, предоставление контрацептивных средств ЛЖВ, подготовка медицинского персонала и медицинских учреждений к предоставлению интегрированных услуг. Интеграция ВИЧ, ИППП и ПС услуг и услуг, предлагаемые на уровне первичных медико-санитарных учреждений, расположенных в
Перспективные практики: 4 в Кении; 1 в Бразилии.
Проводимые мероприятия
пунктах пограничных переходов для автотранспорта, первичных медико-санитарные учреждениях районного уровня, учреждениях для ухода в период после аборта, детские консультациях и пунктах неотложной педиатрической помощи, медицинских учреждениях для подростков, государственных медучреждениях и пунктах первичной медико-санитарной помощи, а также в подвижных госпиталях.
Методики исследований
Рецензированные исследования: 1 рандомизированное контролируемое; 1 исследование «до-после»; 1 исследование групп риска; 1 поперечное одномоментное; 1 поперечное одномоментное в различных сериях.
Перспективные практики: 3 поперечных одномоментных; 1 поперечное одномоментное в различных сериях; 1 оценка лечения пациентами.
Влияние интеграции
Факторы здоровья: показатель заболеваемости ВИЧ. Поведенческие факторы: использование контрацептивов, использование презервативов, число партнеров. Осведомленность/отношение: данные не приводятся.
Обработка данных/результатов: доступ к тестированию на ВИЧ; доступ к другим услугам; наличие лекарственных препаратов; наличие методов в области ПС и материалов в области информации, просвещения и коммуникации (ИПК), обучение провайдеров; деятельность провайдеров; расширение масштабов тестирования на ВИЧ, использования лекарственных препаратов, презервативов, методов ПС, материалов в области ИПК, других услуг; качество услуг; затраты на интеграцию. Возросло число беременных женщин, выяснивших свой ВИЧ-статус при первом посещении женской консультации, и повысился уровень приема невирапина среди женщин, живущих с ВИЧ, но не среди женщин, живущих с ВИЧ, при последующих визитах после рождения ребенка. Данные о наличии и использовании материалов противоречивы. По данным одного исследования, нехватка материалов в области ИПК привело к замедлению последующей интеграции; масштабы применения в одних учреждениях были низкими, а в других — высокими. Использование методов ПС осуществлялось лишь в некоторых учреждениях. Подготовка провайдеров по ряду вопросов была недостаточной. Результаты оценки работы провайдеров и качества услуг неоднозначны. Приводятся сведения о затратах на оказание интегри р ованных услуг, однако расчетов их экономической эффективности не проводилось.
Выводы
Включение тестирования на ВИЧ не оказало сколь-либо существенного влияния на уровень ВИЧ-инфицирования среди мужчин и женщин, хотя определить степень воздействия на уровень заболеваемости ВИЧ можно лишь после долгосрочного наблюдения. В результате проведения добровольного консультирования и тестирования (ДКТ) участились случаи использования презервативов, применение методов двойной контрацепции, а также при положительном результате теста на ВИЧ отмечено уменьшение числа сексуальных партнеров и более частое использование презервативов. Улучшился доступ к ДКТ, и расширились масштабы КТ на ВИЧ, особенно если предлагалось провести тестирование на месте, однако в отношении КТ после родов результаты неоднозначны. Повысился уровень пользования другими услугами, в частности в области просвещения по вопросам ВИЧ. Отмечаются высокие показатели посещаемости женских и детских консультаций, увеличение масштабов пользования услугами после проведения абортов.
15 основных рекомендаций Для директивных органов 1. Пропагандировать и поддерживать связь между СРЗ и ВИЧ на уровне политики, систем и услуг, поскольку данный подход обес печивает большую результативность. 2. Разрабатывать, применять, корректировать и укреплять соответствующие стратегии, стратегические планы области ВИЧ и СРЗ, а также механизмы координации для укреп л ения эффективных связей. 3. Создать благоприятную нормативную среду, способствующую осуществлению внимательного подхода к вопросам СРЗ и ВИЧ с учетом прав человека и гендерных факторов. 4. Выступать в поддержку дополнительного финансирования углубленных исследований факторов интеграции в области здоровья, затрат, влияния на стигматизацию, а также новаторских подходов к вопросам интеграции. 5. Реализовывать принятые обязательства путем проведения регулярных оценок осуществ ляемых на национальном уровне мер по продвижению связи между СРЗ и ВИЧ. Для руководителей программ 6. Содействовать укреплению двусторонних связей между СРЗ и ВИЧ по таким направлениям, как: а) обязательства заинтересованных сторон; b) кадровые вопросы и планирование; c) профессиональная подготовка медицинских работников; d) просвещение клиентов; e) повышение качества услуг; f) развитие инфраструктуры; g) управление поставками, (в т. ч. обеспечение необходимыми материалами и оборудованием). 7. Тщательно контролировать и оценивать на основе надежных показателей интегрированные программы на всех этапах осуществления в целях совершенствования существующих и будущих программ. 8. Обеспечить интеграцию основных услуг в области ВИЧ (включая ДКТ, ППМР и антиретровирусную терапию) с другими услугами в области СРЗ. 9. Обеспечить интеграцию основных услуг в области СРЗ (касающихся, в частности, ПС, в том числе вопросов планируемого зачатия, охраны здоровья матери и ребенка, профилактики насилия на гендерной основе и контроля за ним, а также лечения ИППП) с другими услугами в области ВИЧ. 10. Пропагандировать, поддерживать и оказывать содействие в исследовании оперативной деятельности, c целью показать, что интеграция услуг в области СРЗ и ВИЧ может стать одним из способов уменьшения стигматизации. Для исследователей 11. Разработать тщательные исследования для оценки интегрированных услуг в области СРЗ и ВИЧ, в частности сравнительные оценки интегрированных услуг с неинтегрированным предоставлением тех же услуг. 12. Провести оценку таких важнейших результатов, как: а) влияние на факторы здоровья; b) снижение уровня стигматизации; c) эффективность затрат на интеграцию; d) тенденции в области доступа к услугам. 13. Провести прямое обследование недостаточно исследованных в настоящее время областей интеграции, в частности интеграции услуг в области СРЗ с услугами в области ВИЧ для ЛЖВ, в том числе предоставление клинической и психологической помощи, вопросы контрацепции и планируемого зачатия при желаемой беременности, снижение насилия на гендерной основе и интеграция услуг для мужчин и мальчиков. 14. Создавать благоприятные условия для участия местного сообщества в исследованиях, чтобы все исследования по вопросам связей обеспечивали практические результаты для клиентов. 15. Обеспечить укрепление сотрудничества между исследовательскими коллективами, работающими в области СРЗ и ВИЧ, путем создания коллективных планов исследований по вопросам интегрированных услуг.
Список сокращений и терминов АРВ антиретровирусный АРТ антиретровирусная терапия ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГСЛ+ Глобальная сеть людей, живущих с ВИЧ ДЖК дородовые женские консультации ДКТ добровольное консультирование и тестирование (на ВИЧ) ИПК информация, просвещение, коммуникация ИППП инфекции, передающиеся половым путем КТ консультирование и тестирование ЛЖВ люди, живущие с ВИЧ МСЖ Международное сообщество женщин, живущих с ВИЧ МФПР Международная федерация планируемого родительства НГО насилие на гендерной основе ОЗМР охрана здоровья матери и ребенка ПКП постконтактная профилактика ППМР профилактика передачи (ВИЧ) от матери ребенку ПС планирование семьи СПИД синдром приобретенного иммунодефицита СРЗ сексуальное и репродуктивное здоровье ЮНФПА Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения ЮНЭЙДС Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу
Связи: двусторонние аспекты взаимосвязи в области политики, программ и услуг, а также информационно-пропагандистская деятельность по интеграции вопросов сексуального и репродуктивного здоровья и ВИЧ. Речь идет о более широком подходе на основании прав человека, частью которого является вопрос об интеграции услуг. Интеграция: механизм, с помощью которого различные услуги в области СРЗ и ВИЧ или соответствующие оперативные программы могут быть объединены для обеспечения и возможной оптимизации совокупных результатов. В частности, сюда входит направление пациентов одной службой на консультацию и лечение в другую. Интеграция основана на необходимости предоставления комплексных услуг.
…………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................ Настоящий документ является предварительным обзором полученных результатов. Для получения дополнительной информации по методологии и результатам конкретных программ, а также полного библиографического перечня см. полный вариант доклада, размещенный на перечисленных ниже веб-сайтах:
International Planned Parenthood Federation 4 Newhams Row, London SE1 3UZ Tel +44 (0)20 7939 8200 Fax +44 (0)20 7939 8300 Email info@ippf.org www.ippf.org
UCSF UCSF Global Health Sciences 50 Beale Street Suite 1200 San Francisco, CA 94143 www.igh.org/linkages
UNAIDS Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland Tel +41 22 791 3666 Fax +41 22 791 4187 www.unaids.org
UNFPA 220 East 42nd Street, New York NY 10017, USA Tel +1 212 297 5000 www.unfpa.org
WHO Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland Tel + 41 22 791 2111 Fax + 41 22 791 4806 www.who.int/ reproductive-health
Опубликовано в декабре 2009 года