Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID-19) : orientations provisoires, 29 juin 2020

-1- Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID-19) Orientations provisoires 29 juin 2020 Généralités Ce document est la troisième édition des orientations provisoires de l’OMS relatives aux stratégies de lutte anti- infectieuse à mettre en œuvre lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). La première édition avait été adaptée des orientations provisoires de l’OMS intitulées Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection1 et Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care.2 Cette édition actualisée vise à étendre la portée et à étoffer la structure des orientations précédentes, en rassemblant d’autres recommandations provisoires ainsi que des réflexions et conseils des experts de la question. Principaux ajouts et principales modifications apportées aux versions précédentesa : • Inclusion de clarifications et de recommandations supplémentaires à toutes les sections du chapitre « Principes des stratégies de lutte anti-infectieuse associées à la prise en charge des cas suspects ou confirmés de COVID-19 ». • Ajout de nouvelles orientations et de conseils pratiques concernant la gestion des visiteurs, en particulier dans les zones de transmission locale de la COVID-19. • Inclusion d’une section sur la ventilation dans le chapitre « Mesures environnementales et techniques ». • Ajout de nouvelles orientations sur les mesures de lutte anti-infectieuse à mettre en œuvre lors des actes chirurgicaux chez les cas suspects ou confirmés de COVID-19 ainsi que chez les patients dont le statut vis- à-vis de la COVID-19 est inconnu. • Considérations relatives à la prise en charge sécurisée du corps des personnes décédées dans les établissements de soins. • Conseils pratiques et outils disponibles pour évaluer la préparation des établissements de soins à la lutte anti- infectieuse contre la COVID-19 et pour surveiller et évaluer les mesures prises. a Les versions précédentes de ces orientations provisoires ont été publiées le 25 janvier et le 19 mars 2020, à l’adresse www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus- 2019/technical-guidance-publications. Les orientations et considérations incluses dans ce document reposent sur des documents d’information scientifique, des lignes directrices et des documents d’orientation de l’OMS, notamment les lignes directrices de l’OMS relatives aux mesures de lutte anti-infectieuse à mettre en œuvre lors de la prise en charge des infections aiguës des voies respiratoires susceptibles d’évoluer en épidémie ou en pandémie,2 les documents d’information scientifique sur les modes de transmission de la COVID-19 et la levée de l’isolement, ainsi que d’autres documents d’orientation provisoire de l’OMS relatifs à la prise en charge clinique, à la prise en charge sécurisée du corps des personnes décédées et à la sécurité biologique en laboratoire dans le contexte de la COVID-19 disponibles sur la page Web de l’OMS Country & Technical Guidance – Coronavirus Disease (COVID-19)b. Par ailleurs, ces orientations ont été mises au point en consultation avec le groupe spécial d’élaboration des orientations relatives à la lutte anti-infectieuse contre la COVID-19 (COVID-19 IPC GDG) de l’OMS, qui se réunit au moins une fois par semaine, et avec le groupe spécial d’experts techniques qui a contribué au paragraphe sur la ventilation. L’OMS continuera de mettre à jour ces orientations au fur et à mesure que de nouvelles informations seront disponibles. Ces orientations sont destinées aux agents de santé, y compris aux administrateurs sanitaires et aux équipes de lutte anti- infectieuse au niveau des établissements de soins, mais également au niveau national et au niveau des districts/provinces. Principes des stratégies de lutte anti-infectieuse associées à la prise en charge des cas suspects ou confirmés de COVID-19 Pour répondre de manière optimale à la flambée épidémique de COVID-19 en utilisant les stratégies et pratiques recommandées dans ce document, il est nécessaire de mettre en place un programme de lutte anti-infectieuse au niveau de l’établissement de soins, avec une équipe spécialement constituée et formée ou au moins un point focal pour la lutte anti-infectieuse, soutenu par la haute administration au niveau national et au niveau de l’établissement.3 Dans les pays où la lutte anti-infectieuse est insuffisante ou inexistante, b Orientations techniques de l’OMS sur la COVID-19 pour les pays (en anglais) : www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019/technical-guidance-publications Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -2- il est essentiel de commencer par appliquer les normes de lutte anti-infectieuse de base, tant au niveau national qu’au niveau des établissements de soins, pour offrir la protection minimale aux patients, aux agents de santé et aux visiteurs. Cela correspond aux exigences minimales de lutte anti- infectieuse définies par l’OMS en 20194 sur la base d’un large consensus entre institutions et experts internationaux. Ces exigences visent à faciliter la mise en œuvre des recommandations de l’OMS relatives aux principales composantes des programmes de prévention et de contrôle des infections.3 Il est essentiel que les exigences minimales en matière de lutte anti-infectieuse soient satisfaites et que des programmes plus solides et complets reposant sur les composantes principales définies par l’OMS soient appliqués dans l’ensemble du système de santé, dans tous les pays, afin de soutenir les efforts de lutte contre la pandémie de COVID-19, les autres maladies infectieuses émergentes, les infections associées aux soins de santé et la résistance aux antimicrobiens. Les cinq stratégies de lutte anti-infectieuse nécessaires pour prévenir ou limiter la transmission de la COVID-19 dans les établissements de soins incluent notamment : 1. Dépistage c et triage d en vue de l’identification précoce des cas suspects de COVID-19 et mise en œuvre rapide des mesures de lutte contre la transmission Il est essentiel de dépister toutes les personnes au premier point de contact avec l’établissement de soins ainsi que les patients hospitalisés chez lesquels une COVID-19 est soupçonnée pour permettre leur identification précoce, puis leur mise en isolement/séparation immédiate. Dépistage et triage Pour faciliter le dépistage et le triage, les établissements de soins doivent : • afficher des informations à l’entrée de l’établissement pour inciter les patients présentant des signes et symptômes de COVID-19 à se rendre dans la zone prévue pour le dépistage ; • mettre en place une entrée distincte pour les patients présentant des signes et symptômes de COVID-19 ; • former le personnel à reconnaître les signes et symptômes de la COVID-19 et aux définitions de cas les plus récentes ;e • encourager les agents de santé à être attentifs aux signes d’infection potentielle par le virus de la COVID-19 chez tous les patients ; • mettre en place des postes de dépistage et de triage correctement équipés, qui utiliseront des questionnaires de dépistage reprenant les définitions de cas OMS les plus récentes,c et dans lesquels le personnel aura accès à des équipements de protection individuelle (EPI) en quantité suffisante, c Dépistage : identification rapide des patients présentant des signes ou des symptômes de COVID-19 d Triage : hiérarchisation des soins en fonction de la sévérité au moyen d’outils validés (par exemple, l’outil de triage intégré interinstitutions OMS/CICR/MSF/FICR) selon les orientations de l’OMS sur une utilisation rationnelle des EPI ;5 • s’assurer que le personnel chargé du dépistage se tient à une distance d’au moins un mètre des patients, dans l’idéal derrière un écran en verre ou en plastique. Si cela n’est pas possible, le personnel doit porter un masque et une protection oculaire ;5 • utiliser un algorithme de dépistage pour identifier rapidement les cas suspects de COVID-19 et les orienter vers une chambre d’isolement ou vers une salle d’attente qui leur est réservée ; tous les cas suspects de COVID-19 doivent porter un masque pour limiter la contamination et se tenir éloignés d’un mètre les uns des autres dans une salle d’attente réservée et bien ventilée ; • vérifier que des mesures ont été prises pour limiter le temps d’attente des cas suspects de COVID-19 en vue du dépistage ; • après le dépistage et la mise en isolement, trier les patients au moyen d’outils de triage normalisés et validés (par exemple, l’outil de triage intégré interinstitutions OMS/CICR/MSF/FICR) pour identifier ceux qui nécessitent des soins immédiats et ceux qui peuvent attendre en toute sécurité. Voir les orientations provisoires de l’OMS relatives à la prise en charge clinique de la COVID-19 ;6 • évaluer en priorité les cas suspects de COVID-19 présentant des symptômes de détresse respiratoire et des affections sous-jacentes sévères. Chambre d’isolement ou salle d’attente réservée • Les établissements de soins dont les services d’urgence ne sont pas équipés d’un nombre suffisant de chambres individuelles d’isolement doivent désigner une salle d’attente séparée et bien ventilée pour les cas suspects de COVID-19. Cette salle doit comporter des chaises, des box ou des bancs espacés d’au moins un mètre. • La chambre d’isolement ou la zone désignée doit être équipée de toilettes privées, de stations d’hygiène des mains et de poubelles avec couvercle pour jeter les mouchoirs en papier utilisés pour l’hygiène respiratoire ou pour se sécher les mains. • Des infographies adaptées aux patients sur l’hygiène des mains et l’hygiène respiratoire doivent être affichées. Pour éviter la transmission de la COVID-19 dans les établissements de soins, il est nécessaire d’identifier rapidement les cas suspects de COVID-19 parmi les patients hospitalisés qui ont échappé aux efforts de dépistage et de triage ou qui ont été infectés à l’intérieur de l’établissement. Ceci peut s’avérer particulièrement complexe compte tenu du nombre important d’infections respiratoires aiguës et des présentations atypiques de la COVID-19.7 e Surveillance mondiale de la COVID-19 : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331738/WHO- 2019-nCoV-SurveillanceGuidance-2020.6-fre.pdf Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -3- Les établissements de soins doivent : • encourager les agents de santé à rechercher les cas de COVID-19 potentiels, en particulier lorsque les patients hospitalisés présentent des signes et symptômes de la COVID-19 et que ceux-ci n’ont aucune autre explication évidente ; • encourager des tests et une déclaration rapides des cas suspects de COVID-19 identifiés après leur hospitalisation ; • mettre en place des systèmes pour rappeler aux cliniciens d’envisager une COVID-19 en fonction des signes et symptômes, en particulier dans les zones de transmission locale. 2. Précautions standard à appliquer pour tous les patients Les précautions standard visent à réduire le risque de transmission des agents pathogènes véhiculés par le sang et d’autres agents pathogènes de sources connues ou non. Il s’agit des précautions de base en matière de lutte anti- infectieuse, qui doivent être appliquées systématiquement lors des soins de tous les patients. Les précautions standard incluent, entre autres, l’hygiène des mains et l’hygiène respiratoire, l’utilisation d’EPI adaptés au risque estimé,5 le nettoyage de l’environnement et la gestion sécurisée des déchets. Hygiène des mains L’hygiène des mains est l’une des mesures les plus efficaces contre la propagation de la COVID-19 et d’autres agents pathogènes. Pour optimiser son efficacité, les agents de santé doivent adopter les principes suivants :8,9 • Se laver les mains conformément aux « 5 moments pour l’hygiène des mains » préconisés par l’OMS dans les cinq cas suivants : avant de toucher un patient, avant toute procédure de nettoyage ou d’asepsie, après l’exposition à des liquides biologiques, après avoir touché un patient et après avoir touché l’environnement d’un patient. • L’hygiène des mains peut être un lavage par friction avec une solution hydroalcoolique contenant au moins 70 % d’alcool ou avec de l’eau et du savon et des serviettes jetables. • L’usage d’une solution hydroalcoolique est préférable si les mains ne sont pas visiblement souillées. • Sinon, on utilisera de l’eau et du savon. • Appliquer la technique et la durée appropriées pour le lavage ou la friction des mains. Hygiène respiratoire S’assurer que les mesures d’hygiène respiratoire suivantes sont appliquées : • Afficher des infographies sur la nécessité de tousser ou d’éternuer dans un mouchoir couvrant le nez et la bouche ou dans le coude plié. • Appliquer les mesures d’hygiène des mains après tout contact avec des sécrétions respiratoires ou des objets susceptibles d’être contaminés par des sécrétions respiratoires. • Remettre un masque médical aux cas suspects de COVID-19. Utilisation d’EPI Une utilisation rationnelle et correcte des EPI réduit l’exposition aux agents pathogènes. L’efficacité des EPI dépend fortement : • de la formation du personnel sur la manière de mettre et d’enlever les EPI ;10 • d’un accès rapide à des réserves suffisantes ;5 • d’une hygiène des mains appropriée ;8,9 • de l’observance des règles par les agents de santé ;11 • d’une surveillance et d’un retour d’expériences réguliers du personnel chargé de la lutte anti- infectieuse.2,3,8,11 Nettoyage de l’environnement Il est important de s’assurer que les procédures de nettoyage et de désinfection sont correctement et systématiquement suivies. Toutes les surfaces des établissements de soins doivent être nettoyées et désinfectées de manière systématique, en particulier celles qui sont fréquemment touchées, et chaque fois qu’elles présentent des souillures visibles ou qu’elles ont été contaminées par des liquides biologiques.12 Dans les structures recevant des cas suspects ou confirmés de COVID-19, la fréquence de nettoyage et de désinfection dépend des types de zones et de surfaces en contact avec les patients. Des orientations détaillées sur le nettoyage et la désinfection de l’environnement dans le contexte de la COVID-19 sont disponibles auprès de l’OMS.13 En résumé, pour nettoyer efficacement les surfaces non poreuses de l’environnement : 1) Nettoyer soigneusement les surfaces avec de l’eau et un détergent. 2) Appliquer une solution désinfectante. L’hypochlorite de sodium à 0,1 % (1000 ppm) et l’éthanol à 70-90 % sont efficaces contre la COVID- 19. Cependant, en cas de déversements importants de sang ou de liquides biologiques, de l’hypochlorite de sodium concentré à 0,5 % (5000 ppm) doit être utilisé.13 3) Un temps de contact d’au moins 1 minute est recommandé pour l’éthanol, les produits à base de chlore et le peroxyde d’hydrogène à ≥ 0,5 %.14 4) Après un temps de contact approprié, la solution désinfectante résiduelle peut être éliminée à l’eau propre, si nécessaire.12 Les dispositifs et équipements médicaux, le linge, les ustensiles de restauration et les déchets médicaux doivent être gérés conformément aux procédures sécurisées de routine.12-16 Gestion des déchets Les déchets des activités de soins produits pendant la prise en charge des cas suspects ou confirmés de COVID-19 sont considérés comme infectieux et doivent être collectés de manière sûre dans des conteneurs doublés ou des boîtes à Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -4- matériels et matériaux piquants ou coupants clairement identifiés.16 Pour gérer en toute sécurité les déchets des activités de soins, les établissements doivent : • désigner les personnes responsables et affecter des ressources humaines et matérielles adéquates pour le tri et l’élimination des déchets ; • traiter les déchets, de préférence sur place, puis les éliminer en toute sécurité. Si les déchets sont déplacés hors du site, il est essentiel de bien savoir où et comment ils seront traités et éliminés ; • demander aux agents de santé d’utiliser des EPI appropriés (bottes, blouse à manches longues, gants en caoutchouc, masque et lunettes de protection ou écran facial) pour manipuler les déchets infectieux et de se laver les mains après avoir enlevé les EPI ;5,8,10 • se préparer à un accroissement du volume de déchets infectieux pendant la flambée épidémique de COVID-19, notamment du fait de l’utilisation des EPI.16 3. Mise en œuvre de précautions supplémentaires D’après les données actuelles, le SARS-CoV-2 — le virus responsable de la COVID-19 — est transmis avant tout par les gouttelettes respiratoires et par contact.17-22 La transmission par gouttelettes intervient lorsqu’un sujet entre en contact étroit (à moins d’un mètre de distance) avec une personne présentant des symptômes respiratoires (tels que toux ou éternuements) et que ses muqueuses (buccales et nasales) ou ses conjonctives (yeux) risquent ainsi d’être exposées à des gouttelettes respiratoires potentiellement infectieuses. La transmission peut aussi être due à des objets contaminés dans l’environnement immédiat de la personne infectée.23 Le virus de la COVID-19 peut donc se transmettre par contact direct avec un sujet infecté ou par contact indirect avec des surfaces se trouvant dans l’environnement immédiat ou avec des objets utilisés sur un sujet infecté (stéthoscope ou thermomètre, par exemple). La transmission aérienne diffère de la transmission par gouttelettes, car elle fait référence à la présence de microbes dans les noyaux de condensation. Les noyaux de condensation correspondent généralement à des particules de moins de 5 μm de diamètre qui peuvent rester dans l’air pendant des périodes prolongées et être transmises sur des distances supérieures à un mètre. La transmission aérienne du virus de la COVID-19 est possible dans les situations ou les cadres particuliers où sont effectuées des interventions produisant des aérosols (IPA), comme cela a été démontré pour d’autres coronavirus (voir la section 3.3 de ce document).2,24 Bien que le virus de la COVID-19 ait été détecté par RT-PCR dans des échantillons d’air prélevés dans les chambres de patients atteints de COVID-19 n’ayant pas subi d’IPA, aucune culture du virus issu de ces particules aériennes n’a été réalisée, une étape pourtant essentielle pour déterminer l’infectiosité des particules virales.25-27 3.1. Isolement et regroupement des cas suspects ou confirmés de COVID-19 Les principes suivants doivent être appliqués pour isoler les cas suspects ou confirmés de COVID-19 dans des chambres individuelles ou, en l’absence de telles chambres, regrouper ces patients dans une même chambre : • Dans la mesure du possible, désigner une équipe d’agents de santé qui se chargera de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de COVID-19 afin de réduire le risque de transmission. • Limiter le nombre d’agents de santé entrant en contact avec chaque patient atteint de COVID-19. • Les patients doivent être placés dans des chambres individuelles bien ventilées, lorsque cela est réalisable.2,28 • Lorsqu’il n’y a pas de chambres individuelles disponibles ou si le taux anticipé d’occupation des lits est supérieur ou égal à 100 %, les cas suspects, probables ou confirmés de COVID-19 doivent être regroupés (par exemple regroupement de cas suspects avec d’autres cas suspects) dans des chambres correctement ventilées, les lits étant espacés d’au moins un mètre. • Il faut éviter de déplacer et de transporter les patients hors de leur chambre ou de la zone où ils sont confinés, sauf nécessité médicale. Il convient d’utiliser un équipement de radiologie et/ou tout autre matériel de diagnostic portatifs.29 Si un patient doit être transporté, utiliser des itinéraires prédéterminés pour réduire au minimum l’exposition du personnel, des autres patients et des visiteurs, et remettre un masque médical au patient, s’il supporte le port du masque. • S’assurer que les agents de santé qui transportent les patients appliquent les mesures d’hygiène des mains et portent des EPI appropriés comme décrit dans les orientations de l’OMS relatives à l’utilisation rationnelle des EPI.5 • Le matériel médical doit être à usage unique et jetable ou propre à chaque patient (par exemple. stéthoscope, brassard de tensiomètre, thermomètre). Si le matériel doit être partagé entre les patients, il est nécessaire de le nettoyer et de le désinfecter chaque fois qu’il est utilisé chez un nouveau patient (par exemple, en utilisant de l’alcool éthylique à 70 %).13 • Garder une trace écrite de tous les membres du personnel qui pénètrent dans la chambre du patient. 3.2. Précautions contre le contact et les gouttelettes En plus des précautions standard, chacun, y compris les agents de santé et les aidants, doit prendre des précautions contre le contact et les gouttelettes avant d’entrer dans les chambres où sont admis des cas suspects ou confirmés de COVID-19. Les principes suivants doivent être appliqués : • Appliquer les règles d’hygiène des mains avant de mettre les EPI et après les avoir retirés. • Utiliser des EPI appropriés : masque médical, protection oculaire (lunettes de protection) ou protection faciale (écran facial) pour éviter la Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -5- contamination des muqueuses, blouse propre, non stérile, à manches longues et gants médicaux.5,30 • Dans les zones de transmission locale de la COVID- 19, les agents de santé et les aidants qui interviennent dans les lieux de soins doivent porter systématiquement un masque médical pour les activités courantes pendant toute la journée de travail.31 • Il n’est pas nécessaire que les agents de santé et les aidants portent des bottes, une combinaison et un tablier pour les activités de soins courantes. • Une utilisation prolongée des masques médicaux, blouses et protections oculaires est acceptable lors des soins aux patients atteints de COVID-19 en raison du manque d’EPI, comme l’indiquent les orientations de l’OMS relatives à l’utilisation rationnelle des EPI.5 La blouse et les gants doivent néanmoins être changés après des soins à un patient atteint de COVID-19 qui présente également une infection par un germe multirésistant (Clostridioides difficile, par exemple).5 • Les agents de santé doivent éviter de se toucher les yeux, le nez ou la bouche avec un gant potentiellement contaminé ou sans gants. • Informer le service d’accueil des patients des précautions à prendre dès que possible avant l’arrivée des patients. • Nettoyer et désinfecter fréquemment les surfaces avec lesquelles les patients sont en contact.13 3.3. Précautions contre la transmission aérienne Certaines IPA ont été associées à un risque accru de transmission des coronavirus (SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 et MERS-CoV).24,32,33 La liste OMS actuelle de ces IPA comprend les actes suivants : intubation trachéale, ventilation non invasive (BiPAP, PPC, par exemple), trachéotomie, réanimation cardio-respiratoire, ventilation manuelle avant l’intubation, bronchoscopie, induction de crachats par nébulisation d’une solution saline hypertonique et actes liés à une autopsie. On ne sait pas si les aérosols générés lors du traitement par nébulisation ou de l’administration d’oxygène à haut débit sont infectieux, les données étant encore limitées.6 Les agents de santé qui effectuent des IPA ou qui travaillent dans des zones où de tels actes sont pratiqués sur des cas suspects ou confirmés de COVID-19 (unités de soins intensifs ou semi-intensifs, par exemple) doivent : • réaliser ces actes dans une pièce suffisamment ventilée – voir le chapitre de ces orientations relatif aux mesures environnementales et techniques ;2 • utiliser des EPI appropriés : porter un masque de protection respiratoire au moins aussi efficace qu’un masque certifié N95 par le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) des États- Unis d’Amérique, conforme à la norme FFP2 de l’Union européenne (UE) ou équivalent.2,31,34 Bien qu’un essai d’ajustement initial soit nécessaire avant d’utiliser un masque de protection respiratoire, de nombreux pays et établissements de soins ne disposent pas d’un tel programme. Par conséquent, lorsque des agents de santé mettent un masque de protection respiratoire jetable, ils doivent impérativement et systématiquement effectuer un contrôle d’étanchéité pour s’assurer de l’absence de fuite.34 La présence d’une barbe ou d’autres poils épais sur le visage peut empêcher l’ajustement correct du masque. Les autres EPI incluent la protection oculaire (lunettes ou écran facial), la blouse à manches longues et les gants. Si les blouses ne sont pas résistantes aux fluides et que l’IPA risque de générer un volume de fluide susceptible de pénétrer dans la blouse, les agents de santé qui pratiquent cet acte doivent porter un tablier imperméable ;2,5 • porter, s’ils le souhaitent, un masque de protection respiratoire pendant toute leur journée de travail dans les zones de transmission locale, lorsqu’ils travaillent en unité de soins intensifs, où des IPA sont fréquemment réalisées ;31 • limiter le nombre de personnes présentes dans la salle ou l’unité au strict minimum nécessaire pour les soins et l’aide requise pour le patient. 4. Mesures administratives Les mesures administratives2 et les politiques de lutte contre la transmission de la COVID-19 dans les établissements de soins comprennent, entre autres : la mise en place d’infrastructures et d’activités de lutte anti-infectieuse sur le long terme ; la formation des aidants des patients ; l’élaboration de politiques en vue de l’identification des cas suspects de COVID-19 ; la garantie d’un accès aux tests de laboratoire en vue de la détection de la COVID-19 ; la prévention de la surpopulation dans l’établissement, en particulier dans les services d’urgence ; l’aménagement de zones d’attente réservées aux patients symptomatiques ; la planification de l’arrivée des patients atteints de COVID-19 (transformation d’autres services, par exemple) et leur isolement ; un approvisionnement suffisant en EPI et le respect systématique des politiques et des procédures de lutte anti-infectieuse. 4.1. Mesures administratives concernant les agents de santé Il peut s’agir : • de dispenser une formation adéquate aux agents de santé ; • d’assurer un ratio patient/personnel adéquat ; • d’établir une surveillance active des syndromes chez les agents de santé à l’entrée de l’établissement lorsqu’ils commencent leur journée de travail ; • de s’assurer que les agents de santé et le public comprennent l’importance de consulter rapidement ; • de surveiller le respect des précautions standard par les agents de santé et, si nécessaire, de mettre en place des mécanismes d’amélioration. Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -6- 4.2. Mesures administratives pour la gestion des visiteurs Tous les établissements de soins situés dans des zones de transmission locale de la COVID-19 doivent théoriquement mettre en œuvre des politiques visant à limiter l’accès des visiteurs. Cette mesure vise non seulement à protéger les visiteurs d’une infection par le virus de la COVID-19, mais également à limiter le risque que ceux-ci introduisent le virus dans les établissements de soins. Les établissements de soins doivent : • identifier des solutions de substitution aux interactions directes entre les patients, les membres de leur famille, les autres visiteurs et le personnel clinique, notamment la mise à disposition de moyen de communication à distance (téléphone, connexion internet, par exemple) ; • limiter l’accès aux visiteurs essentiels, tels que les parents des patients pédiatriques et les aidants ; • encourager les membres de la famille à désigner un aidant unique pour le patient. Cet aidant ne doit pas présenter un risque élevé de COVID-19 sévère (personnes âgées ou atteintes d’une affection sous- jacente) ; • désigner une entrée que les visiteurs aidants peuvent utiliser pour accéder à l’établissement de soins ; • garder une trace écrite de tous les visiteurs autorisés dans l’établissement ; • former les visiteurs aidants à l’hygiène des mains, aux règles d’hygiène respiratoire, à la distanciation physique et aux autres précautions standard ainsi qu’aux signes et symptômes de la COVID-19 ; • former les visiteurs aidants de cas suspects ou confirmés de COVID-19 à l’utilisation des EPI nécessaires (c.-à-d. précautions à prendre contre le contact et les gouttelettes) et les encadrer ; 5 • dans les zones de transmission locale, demander aux visiteurs aidants, y compris ceux qui s’occupent de patients chez lesquels une COVID-19 n’est ni soupçonnée ni confirmée, de porter un masque médical dans les lieux de soins pour éviter la transmission ;31 • limiter les déplacements des visiteurs au sein de l’établissement de soins ; • dans les zones à forte transmission locale, effectuer un dépistage actif de tous les visiteurs aidants avant leur entrée dans l’établissement ; • interdire la présence des visiteurs pendant les IPA ; • réduire la circulation vers l’établissement de soins : envisager de relocaliser le lieu de dispensation des médicaments ou d’autres services aux patients externes hors de l’établissement de soins principal. 5. Mesures environnementales et techniques à mettre en œuvre Les mesures environnementales et techniques font partie intégrante des mesures de lutte anti-infectieuse et incluent des normes permettant d’assurer une ventilation correcte dans les différentes zones des établissements de soins, des plans de construction adaptés, une séparation spatiale ainsi qu’un nettoyage approprié de l’environnement. Les débits de ventilation dans les différents espaces des établissements de soins sont généralement définis par la réglementation nationale. Des volumes importants d’air extérieur neuf et frais sont nécessaires pour le bien des occupants des établissements de soins et pour assurer la dilution et l’élimination des contaminants et des odeurs. Il existe trois critères de ventilation essentiels : 35 • le débit de ventilation : quantité d’air extérieur et qualité de l’air extérieur introduit dans l’espace ; • la direction du flux d’air : direction générale du flux d’air dans un bâtiment et entre les espaces, qui doit aller des zones propres aux zones moins propres ; et • le mode de distribution ou d’écoulement de l’air : l’approvisionnement en air doit être distribué en tout point de l’espace ventilé pour améliorer la dilution et l’élimination des polluants atmosphériques générés dans cet espace. Trois méthodes peuvent être utilisées pour ventiler les espaces d’un établissement de soins : la ventilation naturelle, la ventilation mécanique et la ventilation hybride (ou mixte). Les mesures environnementales et techniques jouent un rôle essentiel dans la réduction de la concentration en aérosols respiratoires infectieux (c.-à-d. les noyaux de condensation) dans l’air et de la contamination des surfaces et objets inanimés.36 Ces mesures sont particulièrement importantes dans le cas de l’infection par le SARS-CoV-2, un nouveau virus ayant des conséquences majeures en matière de santé publique, qui se propage essentiellement par les gouttelettes respiratoires et peut former des aérosols dans certaines conditions, notamment lors des IPA. Dans ce contexte, des exigences de ventilation particulières doivent être respectées dans les zones recevant des patients. Le choix d’une ventilation naturelle, hybride (mixte) ou mécanique doit tenir compte du climat, notamment du sens du vent dominant, du plan des étages, des besoins, des ressources disponibles et du coût du système de ventilation. Chaque système de ventilation présente des avantages et des inconvénients, comme le décrit le manuel de l’OMS sur les centres de traitement des infections respiratoires aiguës sévères.35 Si aucune IPA n’est réalisée, une ventilation suffisante est définie comme un débit de 60 litres/seconde par patient (l/s/patient) dans les espaces à ventilation naturelle ou comme 6 renouvellements d’air par heure (RAH) (équivalents à 40 l/s/patient dans une pièce de 4 x 2 x 3 m3) dans les espaces à ventilation mécanique. 28,35 Dans les espaces où des IPA sont réalisées, les débits de ventilation corrects sont précisés ci-après. Dans ce contexte particulier, des exigences de ventilation précises doivent être respectées dans les zones recevant des patients. Les IPA doivent de préférence être pratiquées dans des pièces équipées de systèmes de ventilation à pression négative, conformément aux précautions contre la transmission Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -7- aérienne.2 Cependant, lorsqu’un grand nombre de patients en état sévère nécessitant des actes médicaux susceptibles de générer des aérosols sont admis ou lorsque le nombre de chambres d’isolement est limité, en particulier dans les milieux à faibles ressources, cela peut ne pas être réalisable. Espaces ventilés naturellement Les établissements de soins qui utilisent des systèmes de ventilation naturelle doivent vérifier que l’air contaminé est évacué directement vers l’extérieur, à distance des bouches d’alimentation en air, des lieux de soins et des personnes. Les systèmes de ventilation naturelle entraînant une fluctuation des flux d’air, il est recommandé d’opter pour des débits de ventilation plus élevés qu’en ventilation mécanique. Le débit de ventilation naturelle moyen recommandé est de 160 l/s/patient.28 La ventilation naturelle est tributaire de conditions climatiques favorables. Lorsque la ventilation naturelle ne satisfait pas à elle seule les exigences en matière de ventilation, d’autres systèmes, notamment hybrides (mixtes) doivent être envisagés. 35 Espaces ventilés mécaniquement Dans les établissements de soins équipés d’un système de ventilation mécanique, une pression négative doit être créée pour contrôler la direction du flux d’air. Le débit de ventilation doit être compris entre 6 et 12 RAH (par exemple, équivalent à 40-80 l/s/patient pour une pièce de 4 x 2 x 3 m3), et dans l’idéal atteindre 12 RAH dans les bâtiments neufs, avec un gradient de pression négatif recommandé ≥ 2,5 Pa (0,01 pouce de colonne d’eau) pour garantir la circulation de l’air depuis le couloir vers la chambre du patient.37,38 La direction du flux d’air peut être évaluée en mesurant le gradient de pression entre les chambres au moyen d’un manomètre. Si cette mesure n’est pas réalisable, la direction du flux d’air depuis une zone propre vers une zone moins propre peut être évaluée au moyen de fumigènes (test de la fumée).39 Dans les établissements de soins qui ne sont pas équipés d’un système de ventilation naturelle ou mécanique adéquat, les méthodes suivantes peuvent être envisagées après consultation d’un ingénieur écologue :35, 38 • Installation de ventilateurs d’extraction : procéder avec prudence, les ventilateurs doivent être installés de manière à évacuer l’air directement à l’extérieur. Le nombre de ventilateurs d’extraction et leurs spécifications techniques dépendent de la taille de la pièce et du débit de ventilation souhaité. Le ventilateur d’extraction doit être positionné à distance de la bouche d’alimentation en air de ventilation. Le ventilateur d’extraction doit être relié à une source d’alimentation électrique fiable. Si des problèmes surviennent en raison de fluctuations de température, des systèmes localisés de rafraîchissement ou de chauffage peuvent être ajoutés, ainsi que des ventilateurs de plafond. • Installation d’une turbine de ventilation (par exemple, extracteur éolien, turbine éolienne) : ces dispositifs ne nécessitent pas d’alimentation électrique et fournissent un système d’évacuation par le toit qui permet d’augmenter le débit d’air dans un bâtiment. • Installation de filtres à haute efficacité pour les particules aériennes (HEPA) : lorsqu’ils sont correctement choisis, installés et entretenus, les épurateurs d’air équipés de filtres HEPA (qu’ils soient montés au plafond ou portables) peuvent réduire/abaisser efficacement les concentrations en aérosols infectieux au sein d’une pièce.40-42 Toutefois, on ne dispose actuellement que de peu d’éléments sur l’efficacité des filtres HEPA en matière de prévention de la transmission des coronavirus lors des soins de santé. L’efficacité des filtres HEPA portables dépend de la capacité de débit de l’unité, de la configuration de la pièce, notamment des meubles et des personnes présentes, de la position du filtre HEPA par rapport à la disposition de la pièce et de l’emplacement des grilles à registre ou grilles de distribution de l’air. Pour être efficace, la totalité ou la quasi-totalité de l’air ambiant doit recirculer dans le filtre HEPA et l’unité doit être conçue pour atteindre un débit équivalent à au moins 2 RAH.43 Les établissements de soins qui optent pour des filtres HEPA doivent respecter les instructions du fabricant, notamment les procédures de nettoyage et d’entretien recommandées, faute de quoi les filtres HEPA portables pourraient produire un faux sentiment de sécurité, leur performance diminuant avec l’encrassement du filtre. Toute modification de la ventilation d’un établissement de soins impose de prendre des précautions : il faut tenir compte du coût, de la conception, de l’entretien et de l’impact potentiel sur la circulation de l’air dans d’autres zones de l’établissement (voir ci-dessus). Des systèmes de ventilation mal conçus ou mal entretenus peuvent augmenter le risque d’infections associées aux soins transmises par des agents pathogènes aéroportés en raison d’une circulation d’air incorrecte et d’un entretien insuffisant du système. Des normes rigoureuses doivent être respectées lors de l’installation et de l’entretien des systèmes de ventilation pour garantir leur efficacité et contribuer à la sûreté de l’environnement au sein de l’établissement de soins. La durée pendant laquelle l’air peut rester infectieux à l’intérieur d’une salle d’examen est inconnue. Cela peut dépendre de plusieurs facteurs, notamment la taille de la salle, le nombre de renouvellements d’air par heure, la durée de présence du patient dans la pièce et la réalisation ou non d’IPA dans cette salle. Ces facteurs doivent être pris en compte pour décider des délais à respecter avant qu’une personne non équipée d’EPI puisse entrer dans la salle laissée vacante. Des orientations générales sur le temps nécessaire à l’élimination des aérosols dans différentes conditions de ventilation sont disponibles à l’adresse www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/ap pendix/air.html#tableb1. Irradiation germicide aux ultraviolets (UVGI) L’UVGI a été proposée comme mesure supplémentaire d’épuration de l’air. Cependant, les données actuelles relatives à son efficacité en matière de prévention de la transmission des pathogènes respiratoires dans les Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -8- établissements de soins sont limitées.2 Par ailleurs, des effets indésirables sont à craindre en raison de l’absorption des UV par les surfaces externes oculaires et cutanées, à l’origine de kératoconjonctivites et de dermatoses.44,45 Séparation spatiale et barrières physiques Une séparation spatiale d’au moins un mètre entre les patients doit être systématiquement respectée. Cet espacement des patients et une ventilation adéquate peuvent contribuer à réduire la propagation de nombreux agents pathogènes dans l’établissement de soins.30,46 L’utilisation de barrières physiques, telles que des écrans en verre ou en plastique, peut également réduire l’exposition des agents de santé au virus de la COVID-19. Cette approche peut être appliquée dans les zones des établissements de soins où les patients se présenteront d’abord, comme dans les zones de dépistage et de triage, dans les services d’accueil des urgences ou encore là où ils viennent chercher leurs médicaments. Nettoyage et désinfection de l’environnement Le nettoyage et la désinfection de l’environnement font partie des mesures environnementales essentielles. Comme indiqué précédemment, les établissements de soins doivent veiller à ce que les procédures de nettoyage et de désinfection soient correctement et systématiquement suivies et exécutées fréquemment.12 Le nettoyage des surfaces avec de l’eau et un détergent et l’application de désinfectants couramment utilisés dans les hôpitaux (comme l’hypochlorite de sodium) sont des procédures efficaces et suffisantes.13 Le linge, les ustensiles de restauration et les déchets médicaux doivent être gérés conformément aux procédures sécurisées habituelles.16 Durée du maintien des précautions contre le contact et les gouttelettes pour les patients atteints de COVID-19 Les précautions standard doivent être appliquées en permanence. Les précautions contre le contact et les gouttelettes ne doivent être levées que sur avis médical, en tenant compte de la disparition des signes et symptômes cliniques ou du nombre de jours écoulés depuis l’obtention d’un test moléculaire positif sur un échantillon prélevé dans les voies respiratoires supérieures. Chez les patients symptomatiques, ces précautions supplémentaires peuvent être levées 10 jours après le début des symptômes ET après au moins trois jours consécutifs sans fièvre ni symptômes respiratoires. Chez les patients asymptomatiques, l’isolement peut prendre fin 10 jours après l’obtention de résultats positifs au premier test RT-PCR.6 Même si des résultats positifs aux tests moléculaires ont été obtenus chez certains patients plusieurs jours après la disparition des symptômes de la COVID-19, on ne sait toujours pas si ces patients continuent à excréter le virus, car seuls des fragments d’ARN viral ont été détectés.47 Voir le document d’information scientifique de l’OMS sur les critères pour lever l’isolement des patients atteints de COVID-19. Recueil et manipulation des échantillons de laboratoire provenant de cas suspects de COVID-19 Tous les échantillons recueillis pour être analysés en laboratoire doivent être considérés comme potentiellement infectieux. Les agents de santé qui recueillent, manipulent ou transportent des échantillons cliniques doivent respecter les mesures et les pratiques de sécurité biologique suivantes afin de réduire au minimum le risque d’exposition aux agents pathogènes.48 • S’assurer que les agents de santé qui prélèvent des échantillons, notamment des écouvillonnages nasopharyngés et oropharyngés, utilisent des EPI appropriés (c’est-à-dire une protection oculaire, un masque médical, une blouse à manches longues et des gants). Si l’échantillon est recueilli par une IPA (induction de crachats, par exemple), le personnel réalisant l’acte doit porter un masque de protection respiratoire au moins aussi efficace qu’un masque certifié N95 par le NIOSH, conforme à la norme européenne FFP2 ou équivalent. • S’assurer que le personnel qui transporte les échantillons est formé aux pratiques de manipulation sûre et aux procédures de décontamination en cas de déversement.12,13 • Placer les échantillons dans des poches à échantillons étanches (emballage secondaire) munies d’un compartiment séparé à fermeture étanche pour accueillir l’échantillon (pochette en plastique pour échantillons biologiques dangereux), avec l’étiquette du patient apposée sur le contenant (contenant primaire) et un formulaire de demande d’analyses en laboratoire clairement rédigé. • S’assurer que les laboratoires de l’établissement de soins respectent les pratiques de sécurité biologique appropriées et les exigences de transport décrites dans les orientations provisoires de l’OMS Orientations sur la sécurité biologique en laboratoire en rapport avec la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).48 • Remettre tous les échantillons en mains propres lorsque cela est possible. Ne pas utiliser de systèmes à tube pneumatique pour le transport des échantillons. • Consigner clairement le nom complet du patient, sa date de naissance et le diagnostic clinique du cas suspect de COVID-19 sur le formulaire de demande d’analyses en laboratoire. Notifier l’expédition de l’échantillon au laboratoire concerné dès que possible. Considérations relatives aux actes chirurgicaux La décision d’opérer ou non un patient ne doit pas reposer sur son statut vis-à-vis de la COVID-19, mais sur ses besoins (traumatisme ou urgence, par exemple), les risques et les bénéfices de l’intervention chirurgicale (issue potentiellement mortelle ou préjudice pour le patient si l’intervention est reportée, par exemple) et l’état clinique du patient. Des données récentes mettent en évidence une forte proportion de complications pulmonaires postopératoires, associées à une hausse de la mortalité, chez les patients atteints de COVID-19.49 Dans le contexte de la pandémie de COVID-19, chaque acte chirurgical peut impliquer des risques aussi bien pour les agents de santé que pour les patients.50 Dans le cadre de leur pratique courante, les agents de santé doivent appliquer les précautions standard et évaluer le risque d’exposition à des matières infectieuses. Ces précautions doivent inclure des mesures techniques visant à réduire l’exposition aux matières infectieuses, des mesures administratives et l’utilisation d’EPI.2,5 Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -9- Les éléments suivants doivent être pris en compte avant tout acte chirurgical : Considérations générales • Réfléchir aux éventuels actes non chirurgicaux ou traitements de substitution. • Dans les zones de transmission locale, reporter les interventions programmées afin de minimiser le risque pour le patient et le personnel médical et pour augmenter les capacités en matière de lits d’hospitalisation, de lits dans les unités de soins intensifs et de ventilateurs pendant la flambée épidémique. • Si l’acte chirurgical ne peut pas être reporté (par exemple, s’il est urgent), une estimation scrupuleuse du risque est nécessaire, avec recherche des symptômes et signes de la COVID-19 et des antécédents d’exposition des patients.51 • Le virus doit être recherché chez les patients qui présentent des signes et symptômes de la COVID-19, au moyen d’un test moléculaire pratiqué sur des échantillons prélevés dans les voies respiratoires supérieures, tels qu’un écouvillonnage nasopharyngé ou oropharyngé, s’il est disponible.48 Cependant, les actes chirurgicaux urgents ne doivent pas être différés si ce test n’est pas disponible et les précautions en matière de lutte anti-infectieuse doivent reposer sur une estimation scrupuleuse du risque de COVID-19.50 • Selon les capacités de test locales et l’importance de la transmission dans la zone concernée, certains établissements de soins peuvent envisager un dépistage systématique de la COVID-19 avant un acte chirurgical, quelle que soit l’estimation du risque de COVID-19. Cette pratique a néanmoins des limites : o le temps nécessaire pour obtenir les résultats du dépistage peut avoir des conséquences sur les actes chirurgicaux urgents et augmenter la morbidité et la mortalité ; o des résultats négatifs peuvent être obtenus pendant la phase d’incubation et les patients peuvent devenir infectieux ultérieurement ;52 o des faux négatifs peuvent être obtenus selon la méthode de test employée ; o ces pratiques peuvent fournir une réassurance trompeuse si des résultats de test négatifs entraînent une observance moins stricte des mesures de lutte anti-infectieuse ; o l’obtention de résultats positifs au test moléculaire, susceptibles de persister pendant 6–8 semaines en raison de la présence de fragments d’ARN viral, peut entraîner le report d’actes chirurgicaux nécessaires. • Si l’urgence de l’acte chirurgical ne permet pas de pratiquer un test ou si un tel test n’est pas disponible, les patients présentant des signes de la COVID-19 doivent passer une radiographie, une tomodensitométrie (TDM) ou une échographie pulmonaire, si ces modalités d’imagerie sont disponibles. Les clichés obtenus serviront d’outils de diagnostic précoce et de référence pour le suivi du patient.29,53 • Dans la mesure du possible, éviter les IPA. • Si les délais le permettent, des outils de stratification des risques préopératoires, tels que POTTER et NELA, peuvent être utilisés à des fins pronostiques.54 Actes chirurgicaux chez les cas suspects ou confirmés de COVID-19 • Lorsque des actes chirurgicaux ne peuvent pas être reportés chez des patients atteints de COVID-19, le personnel de chirurgie présent en salle d’opération doit appliquer les précautions contre la transmission par contact et par gouttelettes, notamment utiliser un masque médical stérile, une protection oculaire (à savoir, un écran facial ou des lunettes de protection), des gants et une blouse (un tablier imperméable peut être nécessaire si la blouse n’est pas résistante aux fluides et que l’acte réalisé est susceptible de produire des volumes importants de fluides). • Un masque de protection respiratoire (N95, FFP2 ou équivalent) doit être utilisé à la place du masque médical si une IPA, prévue ou non, est possible (voir la liste des IPA à la section 3.3 ci-dessus) ou si l’acte porte sur des régions anatomiques où la charge virale peut être plus élevée (par exemple, le nez, l’oropharynx, les voies respiratoires).55,56 Étant donné que le risque d’IPA au cours des actes chirurgicaux peut être difficile à anticiper, les agents de santé peuvent utiliser des masques de protection respiratoire pour tout acte chirurgical pratiqué sur des cas suspects ou confirmés de COVID-19, si de tels masques sont disponibles. Les masques de protection respiratoire à valve expiratoire ne doivent pas être utilisés pendant les actes chirurgicaux, car l’air expiré non filtré peut compromettre la stérilité du champ opératoire. • Les patients atteints de COVID-19 doivent porter un masque médical lors de leur transfert vers la salle d’opération, s’ils supportent le port du masque. • Le personnel de transport doit appliquer les précautions contre la transmission par contact et par gouttelettes lors du transfert des cas suspects ou confirmés de COVID-19 vers la salle d’opération. • Dans l’idéal, l’anesthésie et l’intubation doivent être réalisées dans une chambre en pression négative, si une telle chambre est disponible (voir les exigences en matière de chambre en pression négative dans le chapitre relatif à la ventilation) et les agents de santé doivent porter un masque de protection respiratoire en sus d’une protection oculaire, d’une blouse et de gants. Toutefois, si une chambre en pression négative n’est pas disponible, l’intubation sera pratiquée dans la salle d’opération où l’acte chirurgical aura lieu et les agents de santé présents dans la salle devront porter un masque de protection respiratoire.55 • Une ou plusieurs salles d’opération devront être désignées pour les actes chirurgicaux sur des patients atteints de COVID-19. Ces salles doivent de préférence se trouver dans la zone la plus éloignée Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -10- du service de chirurgie, en dehors des zones de passage fréquent. Elles peuvent également être utilisées pour les actes chirurgicaux pratiqués sur d’autres patients, s’il est impossible de limiter leur usage aux patients atteints de COVID-19, après un nettoyage final.50,53 • Seul le personnel de chirurgie essentiel doit être présent dans la salle. • Les salles d’opération construites conformément au code de conception applicable disposent en principe d’un fort débit de ventilation (15-20 RAH), et leurs portes doivent rester fermées en permanence pendant les interventions.37,38 • Un nettoyage final doit être réalisé après chaque acte chirurgical, conformément aux recommandations de nettoyage et de désinfection applicables à la COVID-19.12,13 • Tous les instruments chirurgicaux doivent être soumis aux procédures standard de transport, de nettoyage et de stérilisation. Le personnel responsable du nettoyage de ces instruments avant la stérilisation doit porter un masque médical, une protection oculaire, des gants et une blouse.5,53 Actes chirurgicaux chez les patients dont le statut vis-à-vis de la COVID-19 est inconnu • Dans les zones de transmission locale, le personnel de transport doit porter un masque médical lors du transfert de patients vers la salle d’opération.31 Certains pays et établissements de soins situés dans ces zones peuvent également envisager l’utilisation d’un masque médical par les patients non intubés qui supportent leur port pendant leur transfert vers la salle d’opération.53 • Le personnel de chirurgie doit appliquer les mesures de précaution contre la transmission par contact et par gouttelettes. Dans les établissements de soins situés dans des zones de transmission locale qui ne sont pas en mesure de dépister la COVID-19 ou qui n’ont pas pu réaliser de tests en raison de l’urgence de l’intervention, le personnel peut porter un masque de protection respiratoire au lieu du masque médical s’il existe une probabilité d’IPA, anticipées ou non (voir la liste des IPA à la section 3.3 ci-dessus) ou si l’intervention porte sur des régions anatomiques susceptibles de présenter une forte charge virale (par exemple, nez, oropharynx, voies respiratoires). 56 • Le nettoyage final de la salle d’opération doit respecter les pratiques de nettoyage standard de l’hôpital.12,13 Recommandation pour les soins ambulatoires Les principes de base de la lutte anti-infectieuse et les précautions standard doivent être appliqués dans tous les établissements de soins, y compris dans les services ambulatoires et pour les soins primaires.57 Dans le contexte de la COVID-19, les mesures suivantes doivent être adoptées : • Solutions possibles pour remplacer les consultations ambulatoires en face à face, telles que la télémédecine (par exemple, consultations téléphoniques ou vidéoconférence sur téléphone mobile) afin d’apporter un soutien clinique sans avoir de contact direct avec le patient.58 • Dépistage, identification précoce et isolement des cas suspects de COVID-19. • Mise en avant de l’hygiène des mains, de l’hygiène respiratoire et de l’utilisation de masques médicaux pour les patients présentant des symptômes respiratoires. • Utilisation appropriée des précautions contre le contact et les gouttelettes lors de l’examen clinique des cas suspects de COVID-19. • Prise en charge prioritaire des patients symptomatiques. • Mise à disposition d’une zone d’attente séparée pour les patients symptomatiques, où ils peuvent être assis à au moins un mètre les uns des autres, et remise d’un masque aux patients. • Éducation des patients et des familles concernant l’identification précoce des symptômes, les précautions de base à prendre et l’établissement de soins auquel ils doivent s’adresser si un membre de la famille présente des signes de COVID-19. Prise en charge sécurisée du corps d’une personne décédée Les agents de santé doivent effectuer une évaluation préliminaire et une estimation du risque avant toute activité liée à la prise en charge du corps de cas suspects ou confirmés de COVID-19 décédés. Ils doivent en outre appliquer les orientations de l’OMS en matière de lutte anti-infectieuse pour la prise en charge sécurisée du corps d’une personne décédée dans le contexte de la COVID-19.59 Les agents de santé doivent ainsi : • appliquer les gestes d’hygiène des mains avant et après avoir manipulé le corps ; • utiliser des EPI appropriés en fonction du niveau d’interaction avec le corps et de l’estimation du risque (par exemple, utiliser une protection oculaire et un masque médical en sus des gants et d’une blouse résistante aux fluides ou d’un tablier imperméable, s’il y a un risque d’éclaboussures de liquides biologiques pendant la manipulation du corps) ;5 • s’assurer que tout liquide biologique s’échappant des orifices est contenu et envelopper le corps dans une housse pour le transporter vers la chambre mortuaire ; • ne pas commencer d’autres activités pendant la manipulation ou la préparation du corps ; • désinfecter le matériel non jetable utilisé pour la manipulation du corps, conformément aux orientations de l’OMS relatives au nettoyage et à la désinfection dans le contexte de la COVID-19 ;13 • enlever et éliminer correctement les EPI une fois le travail terminé (voir les vidéos sur les EPI à l’adresse https://openwho.org/courses/IPC-PPE-FR). • Les housses mortuaires ne sont pas nécessaires dans le contexte de la COVID-19, mais elles peuvent être utilisées pour d’autres raisons, par exemple des Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -11- fuites excessives de liquides biologiques ou une absence de chambre froide mortuaire, en particulier dans les pays chauds. Si plus de 24 heures se sont écoulées depuis le décès de la personne ou si l’enterrement/la crémation n’est pas prévu dans les 24–48 heures suivantes, une seconde housse mortuaire peut être utilisée. Suivi et évaluation des pratiques de lutte anti-infectieuse Le cadre de suivi et d’évaluation du Plan stratégique de préparation et de riposte recommande un ensemble de processus et d’indicateurs de performance des résultats immédiats et intermédiaires.60 L’application correcte des mesures de lutte anti-infectieuse minimisera la propagation du virus de la COVID-19 dans les établissements de soins. Plusieurs outils ont été mis au point à destination des établissements de soins et des partenaires de santé publique pour déterminer leur niveau de préparation à l’identification et à la prise en charge sûre des patients atteints de COVID-19, mais aussi pour surveiller et évaluer la mise en œuvre des mesures de lutte anti-infectieuse. Les établissements de soins doivent envisager d’utiliser ces outils pour identifier les lacunes en matière de lutte anti-infectieuse et suivre les progrès réalisés afin de les combler. L’OMS met actuellement au point un outil permettant d’évaluer l’état de préparation des établissements de soins. Il sera accessible sur le site Web des orientations techniques de l’OMS concernant la COVID-19. D’autres outils génériques et des outils permettant une évaluation plus approfondie des mesures de lutte anti-infectieuse sont disponibles, notamment : • La liste de contrôle de la préparation des hôpitaux à la COVID-19, élaborée par le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe et l’Organisation panaméricaine de la Santé • L’outil d’évaluation de la préparation des établissements à la COVID-19 des CDC • La liste de contrôle et l’outil de surveillance pour le triage des cas suspects de COVID-19 des CDC Un protocole OMS destiné à surveiller la collecte des données auprès des agents de santé infectés par le virus de la COVID- 19 et une étude cas-témoins visant à évaluer les facteurs de risque de COVID-19 parmi les agents de santé sont également disponibles.61, 62 Remerciements Les premières orientations sur lesquelles repose ce document ont été adaptées des orientations en matière de lutte anti- infectieuse contre le MERS-CoV,1 en consultation avec le groupe spécial d’élaboration des directives de lutte anti- infectieuse et le groupe spécial d’experts sur la préparation et l’action en matière de lutte anti-infectieuse contre la COVID- 19 du Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire, ainsi qu’avec d’autres experts internationaux. L’OMS remercie tous ceux qui ont participé à l’élaboration et à la mise à jour des documents sur la lutte anti-infectieuse pour le MERS-CoV. L’OMS remercie les personnes suivantes pour leur contribution (par ordre alphabétique) : Le groupe spécial d’élaboration des directives de lutte anti-infectieuse contre la COVID-19 du Programme (OMS) de gestion des situations d’urgence sanitaire (par ordre alphabétique) : Jameela Alsalman, ministère de la Santé, Bahreïn ; Anucha Apisarnthanarak, Hôpital universitaire de Thammsat, Thaïlande ; Baba Aye, Internationale des services publics, France ; Gregory Built, UNICEF, États-Unis d’Amérique ; Roger Chou, Oregon Health Science University, États-Unis d’Amérique ; May Chu, Colorado School of Public Health, États-Unis d’Amérique ; John Conly, Alberta Health Services, Canada ; Barry Cookson, University College London, Royaume-Uni ; Nizam Damani, Southern Health & Social Care Trust, Royaume-Uni ; Dale Fisher, Comité d’orientation du Réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie (GOARN), Singapour ; Tiouiri Benaissa Hanene, CHU La Rabta, Tunisie ; Joost Hopman, Centre médical universitaire Radboud, Pays-Bas ; Mushtuq Husain, Institute of Epidemiology, Disease Control & Research, Bangladesh ; Kushlani Jayatilleke, Sri Jayewardenapura General Hospital, Sri Lanka ; Seto Wing Jong, School of Public Health, Région administrative spéciale (RAS) de Hong Kong, Chine ; Souha Kanj, Centre médical de l’Université américaine de Beyrouth, Liban ; Daniele Lantagne, Tufts University, États-Unis d’Amérique ; Fernanda Lessa, Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis d’Amérique ; Anna Levin, Université de São Paulo, Brésil ; Ling Moi Lin, Sing Health, Singapour ; Caline Mattar, Alliance mondiale des professions de santé, États-Unis d’Amérique ; Mary-Louise McLaws, University of New South Wales, Australie ; Geeta Mehta, Journal of Patient Safety and Infection Control, Inde ; Shaheen Mehtar, Infection Control Africa Network, Afrique du Sud ; Ziad Memish, ministère de la Santé, Arabie saoudite ; Babacar Ndoye, Infection Control Africa Network, Sénégal ; Fernando Otaiza, ministère de la Santé, Chili ; Diamantis Plachouras, Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, Suède ; Maria Clara Padoveze, école d’infirmières, Université de São Paulo, Brésil ; Mathias Pletz, Université de Jena, Allemagne ; Marina Salvadori, Agence de la santé publique du Canada, Canada ; Mitchell Schwaber, ministère de la Santé, Israël ; Nandini Shetty, Public Health England, Royaume-Uni ; Mark Sobsey, University of North Carolina, États-Unis d’Amérique ; Paul Ananth Tambyah, National University Hospital, Singapour ; Andreas Voss, Canisus-Wilhelmina Ziekenhuis, Pays-Bas et Walter Zingg, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse. Le groupe spécial d’experts sur la préparation et l’action en matière de lutte anti-infectieuse contre la COVID-19 du Programme OMS de gestion des situations d’urgence sanitaire et d’autres experts internationaux, notamment (par ordre alphabétique) : Mardjan Arvand, Robert Koch Institute Nordufer, Danemark ; Elizabeth Bancroft, Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis d’Amérique ; Gail Carson, ISARIC Global Support Centre, Royaume-Uni ; Larry Chu, Stanford University School of Medicine, États-Unis d’Amérique ; Shan-Chwen Chang, Université nationale de Taïwan, Taïwan ; Feng-Yee Chang, Centre médical de la Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de maladie à coronavirus (COVID 19) : orientations provisoires -12- défense nationale, Taïwan ; Steven Chu, Stanford University, États-Unis d’Amérique ; Yi Cui, Stanford University, États-Unis d’Amérique ; Jane Davies, Médecins sans frontières, Pays-Bas ; Katherine Defalco, Agence de la santé publique du Canada, Canada ; Kathleen Dunn, Agence de la Santé publique du Canada, Canada ; Janine Goss, Public Health England, Royaume-Uni ; Alison Holmes, Imperial College, Royaume-Uni ; Paul Hunter, University of East Anglia, Royaume-Uni ; Giuseppe Ippolito, Instituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani, Italie ; Marimuthu Kalisvar, Tan Tock Seng Hospital, Singapour ; Dan Lebowitz, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse ; Outi Lyytikainen, Finlande ; F. Mauro Orsini, ministère de la Santé, Santiago, Chili ; Benjamin Park, Centers for Disease Control and Prevention, États- Unis d’Amérique ; Trish Perl, UT Southwestern, États-Unis d’Amérique ; Didier Pittet, Hôpitaux Universitaires de Genève et Faculté de médecine, Genève, Suisse ; Amy Price, Stanford University School of Medicine, États-Unis d’Amérique ; Supriya Sharma, Agence de la santé publique du Canada, Canada ; Nalini Singh, The George Washington University, États-Unis d’Amérique ; Rachel Smith, Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis d’Amérique ; Jorgen Stassinjns, Médecins Sans Frontières, Pays-Bas et Sara Tomczyk, Institut Robert Koch, Allemagne. Le groupe spécial d’experts techniques sur la ventilation du Programme (OMS) de gestion des situations d’urgence sanitaire (par ordre alphabétique) : William Bahnfleth, Pennsylvania State University, États- Unis d’Amérique ; Jim Crabb, Mazzetti, États-Unis d’Amérique ; Stephanie J. Dancer, Edinburgh Napier University et NHS Lanarkshire, Écosse ; Jose-Luis Jimenez, University of Colorado, Boulder, États-Unis d’Amérique ; Jarek Kurnitski, Université de technologie de Tallinn, Estonie ; Yuguo Li, The University of Hong Kong, RAS de Hong Kong, Chine ; Marcel Loomans, Université de technologie d’Eindhoven (TU/e), Pays-Bas ; Livio Mazzarella, AiCARR, Politecnico di Milano, Italie ; Arsen Krikor Melikov, Université du Danemark, Danemark ; Shelly Miller, University of Colorado, Boulder, États-Unis d’Amérique ; Donald K. Milton, University of Maryland, États-Unis d’Amérique ; Lidia Morawska, Queensland University of Technology, Australie ; Peter V. Nielsen, Université d’Aalborg, Danemark ; Catherine Noakes, University of Leeds, Royaume-Uni ; Molly Patrick, Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis d’Amérique ; Chandra Sekhar, National University of Singapore, Singapour ; Olli Seppänen, Université d’Aalto, Finlande ; Julian Wei-Tze Tang, University Leicester, Royaume-Uni ; Kwok Wai Tham, National University of Singapore, Singapour et Pawel Wargocki, Université du Danemark, Danemark. Secrétariat de l’OMS : Benedetta Allegranzi, Gertrude Avortri, Mekdim Ayana, Hanan Balkhy, April Baller, Elizabeth Barrera-Cancedda, Anjana Bhushan, Anja Borojevic, Sylvie Briand, Alessandro Cassini, Giorgio Cometto, Ana Paula Coutinho Rehse, Carmem Da Silva, Nino Dal Dayanguirang, Sophie Harriet Dennis, Michele Di Marco, Janet Diaz, Sergey Eremin, Dennis Falzon, Luca Fontana, Dennis Nathan Ford, Jonas Gonseth-Garcia, Rebecca Grant, Tom Grein, Ivan Ivanov, Landry Kabego, Pierre Claver Kariyo, Ying Ling Lin, Ornella Lincetto, Madison Moon, Takeshi Nishijima, Kevin Babila Ousman, Pillar Ramon-Pardo, Pryanka Relan, Paul Rogers, Nahoko Shindo, Carmem Lucia Pessoa da Silva, Alice Simniceanu, Anna Silenzi, Valeska Stempliuk, Maha Talaat Ismail, Joao Paulo Toledo, Anthony Twywan, Maria Van Kerkhove, Vicky Willet, Masahiro Zakoji, Bassim Zayed et Matteo Zignol. Références 1. 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