APaquete de intervenciones de atención ocular
Paquete de intervenciones de atención ocular Paquete de intervenciones de atención ocular [Package of eye care interventions] ISBN 978-92-4-005680-0 (versión electrónica) ISBN 978-92-4-005681-7 (versión impresa) © Organización Mundial de la Salud 2022 Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia 3.0 OIG Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.es). Con arreglo a las condiciones de la licencia, se permite copiar, redistribuir y adaptar la obra para fines no comerciales, siempre que se cite correctamente, como se indica a continuación. En ningún uso que se haga de esta obra debe darse a entender que la OMS refrenda una organización, productos o servicios específicos. No está permitido utilizar el logotipo de la OMS. En caso de adaptación, debe concederse a la obra resultante la misma licencia o una licencia equivalente de Creative Commons. 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Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la OMS los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula. La OMS ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la OMS podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. Traducido por Maria Laura Mazza. La OMS no se hace responsable del contenido ni de la exactitud de la traducción. En caso de discrepancia entre las versiones en inglés y en español, la auténtica y vinculante será la versión original en inglés. iii Índice Agradecimientos v Resumen 1 Contexto 4 Atención ocular: situación mundial 4 Disponibilidad y accesibilidad de las intervenciones de atención ocular 5 Cobertura sanitaria universal y atención ocular 7 Metodología 9 Alcance y destinatarios 11 Alcance 11 Destinatarios 13 Promoción y prevención para la salud 14 Promoción y educación para la salud 14 Intervenciones preventivas clínicas y no clínicas 14 Esferas prioritarias de promoción y prevención para la salud en el campo de la atención ocular 15 Cribado de poblaciones de alto riesgo 21 Período neonatal 21 Niños y adolescentes 22 Adultos mayores 22 Personas con diabetes 22 Intervenciones de cribado prioritarias en el campo de la atención ocular 24 Exámenes clínicos de diagnóstico y seguimiento 27 Exámenes clínicos esenciales para el diagnóstico y seguimiento de las afecciones oculares 28 Tratamiento 30 Intervenciones de tratamiento prioritarias y basadas en la evidencia en el campo de la atención ocular 32 Trasplante de córnea 42 Nuevas intervenciones de tratamiento 42 Rehabilitación 43 Intervenciones prioritarias de rehabilitación de la visión, basadas en la evidencia 44 Estrategia de implementación 49 Referencias 51 iv Anexos 56 Anexo 1. Proceso de elaboración del paquete de intervenciones de atención ocular 56 Anexo 2. Lista definitiva de directrices y revisiones sistemáticas seleccionadas que se utilizaron como base para el paquete de intervenciones de atención ocular 61 Anexo 3. Equipo y consumibles necesarios para los exámenes de atención ocular, por nivel de atención 73 Anexo 4. Equipo y consumibles necesarios para las intervenciones de tratamiento 76 Anexo 5. Lista de medicamentos del paquete de intervenciones de atención ocular 92 Anexo 6. Ayudas técnicas necesarias para intervenciones de rehabilitación de la visión 97 Anexo 7. Intervenciones y recursos de atención ocular recomendados que se pueden proporcionar de manera fácil, segura y efectiva en establecimientos de salud de nivel primario en entornos de bajos recursos 99 Anexo 8. Equipos, consumibles, medicamentos y productos entregables mínimos esenciales para la integración de la atención ocular en centros de atención primaria de la salud 102 vAgradecimientos La Organización Mundial de la Salud (OMS) desea agradecer el apoyo y la orientación que brindaron más de 100 expertos en salud pública, expertos en métodos y líderes clínicos en el campo de la atención ocular, así como al personal de la OMS y a otros colaboradores. Sin su dedicación, apoyo y experiencia, la creación del Paquete de intervenciones de atención ocular (PECI, por sus siglas en inglés) no habría sido posible. El PECI fue redactado por Stuart Keel, Neha Misra, Andreas Mueller, Silvio Mariotti y Alarcos Cieza, del Programa de Visión y Atención Ocular de la OMS. La OMS agradece los valiosos aportes y la orientación sobre diferentes aspectos del PECI que proporcionaron Gareth Lingham (Centre for Ophthalmology and Visual Science, Lions Eye Institute, University of Western Australia, Perth, Australia), Jennifer Evans (Cochrane Eyes and Vision, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido) y Sumrana Yasmin (Sightsavers, Reino Unido). Varios miembros del personal de la OMS realizaron valiosos aportes a este documento: Yu Nandar Aung, Kratu Goel y Wajeeha Raza, de la Unidad de Evaluación y Análisis Económico, Departamento de Gobernanza y Financiamiento de Sistemas de Salud; Vera Carneiro, Paulina Kleinitz, Alexandra Rauch y Mitasha Yu, de la Unidad de Funciones Sensoriales, Discapacidad y Rehabilitación, Departamento de Enfermedades No Transmisibles; Efstratios (Stratos) Chatzixiros, de la Unidad de Normas y Especificaciones Técnicas, Departamento de Políticas y Normas sobre Productos Sanitarios; Fabrizio d’Esposito, de Atención de Enfermedades No Transmisibles, Oficina Regional para el Pacífico Occidental; John Fogarty y Nuhamin Tekle Gebre, de la Unidad de Servicios y Sistemas Clínicos, Departamento de Servicios Sanitarios Integrados; Taufique Joarder, de la Unidad de Política Sanitaria y Apoyo al Sistema, Departamento de Personal Sanitario; Amir Kello, Oficial Médico (Tracoma) de la Oficina Regional para África; Susan Norris, del Comité de Revisión de Directrices, Unidad de Métodos y Normas, Departamento de Aseguramiento de la Calidad de Normas y Estándares; Anthony Solomon, Oficial Médico (Enfermedades Tropicales Desatendidas) del Departamento de Control de Enfermedades Tropicales Desatendidas; Emma Tebbutt, de la Unidad de Tecnología Asistencial y Dispositivos Médicos, Departamento de Políticas y Normas sobre Productos Sanitarios; Bente Mikkelsen, director del Departamento de Enfermedades No Transmisibles; y Minghui Ren, subdirector general para la Cobertura Sanitaria Universal y Enfermedades Transmisibles y No Transmisibles. vi Colaboradores Miembros del grupo técnico asesor: Sandra Block (Illinois College of Optometry, EE. UU.); Rupert Bourne (Cambridge University Hospitals & Anglia Ruskin University, Reino Unido); Margarita Calonge (Institute of Applied OphthalmoBiology (IAOB), Universidad de Valladolid, España); Ching-Yu Cheng (Duke-NUS Medical School and Singapore Eye Research Institute, Singapur); Jennifer Evans (Cochrane Eyes and Vision, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido); David Friedman (Massachusetts Eye and Ear, Harvard Medical School, EE. UU.); João Furtado (Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Brasil); Rohit Khanna (L.V. Prasad Eye Institute, India); Elenoa Matoto (Colonial War Memorial Hospital, Fiji); Wanjiku Methenge (Rwanda International Institute of Ophthalmology, Ruanda); Mansur Rabiu (Noor Dubai Foundation, Emiratos Árabes Unidos); Tuwani Rasenge (University of the Free State, Sudáfrica); Richard Wormald (Moorfields Eye Hospital, Institute of Ophthalmology, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido); Jialang Zhao (Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, China). Colaboradores con la búsqueda de evidencia (miembros del grupo de trabajo técnico): Augusto Azuara-Blanco (Queen’s University Belfast, Irlanda del Norte); Ving Fai Chan (Queen’s University Belfast, Irlanda del Norte); Yanxian Chen (Zhongshan Ophthalmic Center, China); Holy Chinnery (University of Melbourne, Australia); Sarity Dodson (The Fred Hollows Foundation, Australia); Laura Downie (University of Melbourne, Australia); Nima Ghadiri (Moorfields Eye Hospital, Reino Unido); Pirindhavellie Govender (University of KwaZulu-Natal, Sudáfrica); Xiaotong Han (Zhongshan Ophthalmic Center, China); Flora Hui (Centre for Eye Research, Australia); Mary Lou Jackson (University of British Columbia, Canadá); John G. Lawrenson (City, University London, Reino Unido); Chan Ning Lee (Royal Liverpool University Hospital, Reino Unido); Gareth Lingham (Technological University Dublin, Irlanda); Myra McGuinness (Centre for Eye Research, Australia); Craig Murray (University of Liverpool, Reino Unido); David Newsham (University of Liverpool, Reino Unido); Ruth van Nispen (Amsterdam UMC - Vrije Universiteit Amsterdam, Países Bajos); Megan Prictor (Cataract Kids Australia, Australia); Lila Raj Puri (The Fred Hollows Foundation, Nepal); Jacqueline Ramke (The University of Auckland, Nueva Zelanda); Ian Reekie (University of Oxford, Reino Unido); Sare Safi (Ophthalmic Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Irán); Jane Scheetz (Centre for Eye Research, Australia); Sunny Shen Singapore (National Eye Centre, Singapur); Sue Silveira (Royal Institute for Deaf and Blind Children, Australia); Sahil Thakur (Singapore Eye Research Institute, Singapur); Gianni Virgili (Universidad de Florencia, Italia); Sumrana Yasmin (Sightsavers, Pakistan); Ai Chee Yong (Queen’s University Belfast, Irlanda del Norte); Justine Zhang (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido); Mohammed Ziaei (Auckland University, Nueva Zelanda). vii Colaboradores con los grupos de trabajo de subespecialidades (miembros del Grupo de Desarrollo): Mustafa Abdu (University of Al_Neelain, Sudán); Ibrahim AlObaida (King Khaled Eye Specialist Hospital, Arabia Saudita); Fatemah AlShamlan (Dhahran Eye Specialist Hospital, Arabia Saudita); Suleiman AlSuleiman (King Khaled Eye Specialist Hospital, Arabia Saudita); Marcus Ang (Singapore National Eye Centre, Singapur); Kwesi Arthur (University of Ghana Medical School, Ghana); Rajvardhan Azad (Regional Institute of Ophthalmology, Indira Gandhi Institute of Medical Sciences, India); Kristin Bell (Royal Hobart Hospital, Australia); Shrikant R. Bharadwaj (Brien Holden Institute of Optometry and Vision Sciences, L.V Prasad Eye Institute, India); Augusto Azuara Blanco (Queen’s University Belfast, Reino Unido); Sandra Block (World Council of Optometry, Estados Unidos); Dirk Booysen (University of Johannesburg, Sudáfrica); Sergey Branchevski (Regional Medical Centre Limited, Rusia); Natalie Brossard (Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay); Vanessa Bosch Canto (Instituto Nacional de Pediatría, México); Yi Chen (China-Japan Friendship Hospital, China); Jennifer Craig (The University of Auckland, Nueva Zelanda); Tanuj Dada (All India Institute of Medical Sciences, India); Carmen Abesamis Dichoso (Abesamis Eye Care and Contact Lens Center, Filipinas); Rainald Duerksen (Fundación Visión, Paraguay); Anne Ebri (Eyes and Vision, Nigeria); Irmela Erdmann (Christoffel Blinden Mission, Togo); Thom Freddo (MCP Health Sciences University, Estados Unidos); Irfan Jeeva (Aga Khan University Hospital, Pakistán); John G. Flanagan (University of California Berkeley, Estados Unidos); Yazan Gammoh (Al-Ahliyya Amman University, Jordania); Neeru Gupta (Unity Health Toronto – St. Michael’s Hospital, Canadá); Peter Hendicott (School of Optometry and Vision Science, Queensland University of Technology, Australia); Mohammad Aziz Husni (Selayang Hospital, Malasia); Andrew Jonathan Jackson (Belfast Health & Social Care Trust, Irlanda); Mary Lou Jackson (University of British Columbia, Canadá); Zahid Jadoon (Pakistan Institute of Community Ophthalmology, Pakistán); Ingrida Januleviciene (Lithuanian University of Health Sciences, Lituania); Sheila Jimenez (St. Luke’s Medical Center, Filipinas); Ivo Kocur (International Council of Ophthalmology, República Checa); Andreas Kreis (University of Geneva, Suiza); Samuel Kyei (University of Cape Coast, Ghana); Weizhong Lan (Central South University, China); John G. Lawrenson (University of London, Reino Unido); Marie Joan Loy (St. Luke’s Medical Center, Filipinas); Srinivas Marmamula (L.V. Prasad Eye Institute, India); Hasan Minto (Maximcare, Pakistán); M. A. Muhit (Child Sight Foundation, Bangladesh); Ruth Van Nispen (Amsterdam UMC - Vrije Universiteit Amsterdam, Países Bajos); Naomi Nsubuga (College of Health Sciences, Makerere University, Uganda); Ayobade Ogundipe (University College Hospital, Nigeria); Ogugua Okonkwo (Eye Foundation Retina Institute & Eye Foundation Hospital, Nigeria); Olusola Oluyinka Olawoye (College of Medicine University of Ibadan, Nigeria); Amel Ouertani (Middle East Africa Council of Ophthalmology, Túnez); Godwin Ovenseri (Qassim University, Saudi Arabia/ University of Benin, Nigeria); Seyhan Ozkan (Private Clinic, Turquía); Bina Patel (New England College of Optometry, Estados Unidos); Jayter S. de Paula (Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Brasil); Jugnoo Sangeeta Rahi (GOS Institute of Child Health University College London, Reino Unido); R. D. Ravindran (Aravind Eye Care System, India); Serge Resnikoff (Organization pour la Prévention de la Cécité, Francia); Nandana Saman Senanayake (National Hospital, Sri Lanka); Asim Sil (Vivekananda Mission Asram Netra Niramay Niketan, India); Lola Solebo (University College London, Great Ormond Street Institute of Child Health, viii Reino Unido); Raúl Alberto Sousa (Associação de Profissionais Licenciados de Optometria, Portugal); Diane Van Staden (University of KwaZulu-Natal, South Africa); Matthew Tennant (University of Alberta, Canadá); Gianni Virgili (Universidad de Florencia, Italia); Junaid Faisal Wazir (Pakistan Institute of Community Ophthalmology, Pakistán); Ann Webber (Queensland University of Technology, Australia); Sumrana Yasmin (Sightsavers, Pakistan), David Yorston (Greater Glasgow & Clyde Health Board, NHS, United Kingdom); Andrea Zin (Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ, Brasil). Revisores inter pares: Hannah Faal (University of Calabar and Teaching Hospital, Nigeria); Jill Keefe (L.V Prasad Eye Institute, Australia); Colleen McGrath (Western University, Canadá); Jugnoo Sangeeta Rahi (GOS Institute of Child Health University College London, Reino Unido); R. D. Ravindran (Aravind Eye Care System, India); Serge Resnikoff (Organization pour la Prevention de la Cécité, Francia); David Yorston (Greater Glasgow & Clyde Health Board, NHS, Reino Unido) y miembros del grupo técnico asesor (mencionados anteriormente). La publicación de este recurso fue posible gracias al apoyo financiero de CBM, Sightsavers, The Fred Hollows Foundation y el Centro Oftalmológico Zhongshan de la Universidad Sun Yat-sen. 1Resumen En todo el mundo, por lo menos 2200 millones de personas padecen alguna deficiencia visual, y de ellas, al menos mil millones presentan una deficiencia visual que podría haberse evitado o que aún no se ha tratado. Esta cifra representa solo una fracción de la necesidad total de servicios de atención ocular a nivel mundial; las afecciones oculares son universales y todas las personas, si viven lo suficiente, experimentarán al menos una afección ocular que requiera atención adecuada. La deficiencia visual constituye una enorme carga financiera en todo el mundo e implica una pérdida anual estimada de productividad de USD 410.700 millones en términos de paridad del poder adquisitivo. Esta cifra supera con creces el costo estimado de dar respuesta a la necesidad insatisfecha de atención de la deficiencia visual (estimada en USD 24.800 millones). Afortunadamente, existen estrategias eficaces de salud pública e intervenciones clínicas que abarcan la promoción, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación y que responden a las necesidades asociadas con las afecciones oculares y la deficiencia visual; algunas de ellas se encuentran entre las intervenciones de atención de la salud más costoeficaces y más factibles de llevar a la práctica. Los esfuerzos concertados para aumentar la cobertura de estas intervenciones durante los últimos 30 años han producido dividendos considerables al abatir continuamente la prevalencia de la ceguera ajustada por edad debido a causas prevenibles y reducir sustancialmente el número de niños y adultos que son ciegos debido a la deficiencia de vitamina A y a causas infecciosas, como la oncocercosis y el tracoma. A pesar de los éxitos logrados, los servicios de atención ocular no han podido seguir el ritmo de la creciente necesidad derivada de las tendencias demográficas, comportamentales y de estilo de vida que han causado, y seguirán causando, un aumento del número de afecciones oculares no transmisibles. Además, existen considerables desigualdades en el acceso a los servicios de atención ocular que acentúan esos desafíos: la carga de las afecciones oftálmicas y la deficiencia visual es mayor en los países de ingresos bajos y medianos y en las poblaciones subatendidas. En muchos países con economías en transición existe una gran brecha entre lo que dictan las recomendaciones basadas en la evidencia y lo que se hace en la práctica. Con frecuencia no se dispone del equipamiento oftálmico esencial para tratar las afecciones oculares, en particular en el sector público, y los medicamentos e intervenciones necesarios no están integrados en los planes de seguro médico. Por lo tanto, los costos asociados con el acceso a los servicios de atención ocular plantean un obstáculo importante para corregir las desigualdades en el acceso y la prestación de estos servicios en toda la población. La realidad de que la gran mayoría de los servicios de atención ocular en los países de ingresos bajos y medianos se prestan en hospitales secundarios o terciarios, que se encuentran principalmente en zonas urbanas, contribuye a la inequidad en el acceso. Esta situación pone de relieve la importancia tanto de fortalecer la inclusión de estos servicios en la atención primaria de la salud como de garantizar una vía de derivación 2efectiva a entornos de atención secundaria y terciaria para el tratamiento oportuno de las afecciones oculares. En la 73.a Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en noviembre de 2020, los Estados Miembros de la OMS aprobaron la resolución WHA73, titulada “Atención oftálmica integrada y centrada en la persona, incluidas la ceguera y la discapacidad visual prevenibles”. En reconocimiento de la creciente necesidad de servicios de atención ocular en todo el mundo, en la resolución se pide a la OMS que “elabore orientaciones adicionales sobre intervenciones y enfoques costoeficaces y de base científica para facilitar la integración de la atención oftálmica en la cobertura sanitaria universal”. Con este fin, la OMS, a través de consultas con expertos internacionales, creó este Paquete de intervenciones de atención ocular (PECI, por sus siglas en inglés). El PECI comprende un conjunto de intervenciones de atención ocular de base científica, recomendadas para toda la serie de servicios de salud, desde 1) la promoción y prevención en materia de salud; 2) el cribado; 3) el diagnóstico y seguimiento, y 4) el tratamiento hasta 5) la rehabilitación. Con respecto a cada intervención seleccionada, se proporciona información sobre la etapa de la vida a la que corresponde, el o los niveles de atención recomendados para realizarla (es decir, atención de la salud comunitaria, primaria, secundaria o terciaria) y los vínculos potenciales con programas y sectores de la salud. Las recomendaciones del PECI para integrar una serie de intervenciones de atención ocular dentro del sistema de salud se resumen a continuación en la figura 1. El PECI sirve para facilitar que los formuladores de políticas y los responsables de las decisiones técnicas en los países de ingresos bajos y medianos integren la atención ocular en los paquetes y políticas de sus servicios nacionales de salud. Los proveedores de servicios pueden usarlo para planificar e implementar intervenciones de atención ocular en sus programas de servicios; y los donantes y los organismos de desarrollo pueden servirse de él como un plan para los programas de atención ocular. 3Figura 1. Integración recomendada de una serie de intervenciones de atención ocular dentro del sistema de salud, en toda la gama de servicios Cribado A te n ci ó n t e rc ia ri a A te n ci ó n s e cu n d a ri a P ro m o ci ó n y p re ve n ci ó n e n m a te ri a d e s a lu d * V ía d e d eriva ció n A te n ci ó n p ri m a ri a y c o m u n it a ri a Examen médico Tratamiento Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las afecciones oculares comunes que pueden causar deficiencia visual y aquellas que normalmente no lo hacen. Rehabilitación Examen sistemático de la retina en poblaciones de alto riesgo.1 Examen ocular completo. Agudeza visual y evaluación ocular externa en establecimientos de salud. Intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas especializadas para afecciones oculares. Suministro de gafas;3 Primeros auxilios para molestias y lesiones oculares y derivación. Asesoramiento para optimizar el entorno de vida; Suministro de ayudas técnicas básicas y derivación.2 Examen de la vista en entornos comunitarios (por ejemplo, escuelas). Evaluación integral de la baja visión; Suministro y capacitación en el uso de ayudas técnicas; Capacitación en orientación y movilidad; Entrenamiento de habilidades visuales. * Promover buenas prácticas y estrategias de salud ocular para prevenir las afecciones oculares y la deficiencia visual. 1 Se refiere al cribado de: 1) bebés prematuros o de bajo peso al nacer, para detectar la retinopatía del prematuro; y 2) personas con diabetes, para detectar la retinopatía diabética. 2 El alcance de las intervenciones de rehabilitación de la visión a nivel comunitario y primario difiere de las que se pueden ofrecer en los niveles más altos de atención. 3 Esto incluye el suministro de gafas de lectura listas para usar en entornos comunitarios y establecimientos de salud de nivel primario. Dada la alta prevalencia de errores de refracción a distancia en las comunidades, también se debe priorizar el suministro oportuno de gafas graduadas lo más cerca posible de los hogares de las personas, para mitigar el impacto de la deficiencia visual no atendida. 4Contexto Atención ocular: situación mundial En todo el mundo, por lo menos 2200 millones de personas padecen alguna deficiencia visual o ceguera, y de ellas, al menos mil millones presentan una deficiencia visual que podría haberse evitado o que aún no se ha tratado. (1) Esta cifra representa solo una fracción de la necesidad total de servicios de atención ocular a nivel mundial; las afecciones oculares son universales y todas las personas, si viven lo suficiente, experimentarán al menos una afección ocular que requiera atención adecuada. Las afecciones oculares y la deficiencia visual representan una importante carga personal y social. En el estudio sobre la carga mundial de morbilidad realizado en 2017 (Global Burden of Disease Study 2017) se clasificó la deficiencia visual como la tercera causa entre todas las deficiencias por años vividos con discapacidad, y otros estudios han establecido sistemáticamente que las afecciones oculares y la deficiencia visual afectan gravemente el bienestar (2). Además, la deficiencia visual plantea una enorme carga financiera: estimaciones conservadoras sugieren que la pérdida anual de productividad mundial por esa causa es de aproximadamente USD 410.700 millones en términos de paridad de poder adquisitivo. (3). Esta cifra supera con creces el costo estimado de dar respuesta a la necesidad insatisfecha de atención de la deficiencia visual (estimada en USD 24.800 millones) (1), lo que proporciona una sólida justificación económica para aumentar la cobertura de las intervenciones de atención ocular. Las tendencias demográficas mundiales, incluidos el envejecimiento y el crecimiento de la población, así como los factores relacionados con el comportamiento y el estilo de vida, harán que aumente considerablemente el número de personas con afecciones oculares que pueden causar deficiencia visual. En la actualidad, más de 800 millones de personas tienen una deficiencia de la visión de lejos o de cerca que podría corregirse con un par de gafas apropiadas (1), y se estima que 100 millones de personas tienen deficiencia moderada a grave de la visión de lejos, o ceguera, que podrían corregirse si accedieran a la cirugía de cataratas (4). Se prevé que estas cifras aumenten, ya que la presbicia y el desarrollo de cataratas forman parte del proceso de envejecimiento; entretanto, cada vez hay más pruebas de que el aumento de la miopía proyectado en la población más joven será impulsado en gran medida por factores de riesgo relacionados con el estilo de vida (1). También se esperan incrementos sustanciales en el número de personas con afecciones oculares crónicas no transmisibles, como el glaucoma, la degeneración macular senil (figura 2), la retinopatía diabética y las complicaciones de la miopía. Para tratar estas afecciones, hace falta una amplia gama de intervenciones, así como atención a largo plazo, lo que tendrá un profundo impacto en un sistema de salud y un personal de atención ocular ya sobrecargados. Por ejemplo, únicamente con base en la carga proyectada de la diabetes, se estima que para 2040 habrá un aumento del 50% en el número de personas en todo el mundo que requieren acceso a exámenes retinianos de rutina (es decir, cada año o cada dos años, según el entorno) para detectar la retinopatía diabética (5, 6). 5Figura 2. Número proyectado de personas en todo el mundo con glaucoma y degeneración macular senil (hasta el año 2030)* N ú m er o ( m ill o n es ) 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 178,4 186,9 195,6 243,4 203,7 212,7 222,6 232,7 69,2 72,7 76,0 79,6 83,6 87,6 91,5 95,4 Degeneración macular senil (cualquiera) Glaucoma * Adaptado de: Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta- analysis. Ophthalmology. 2014;121(11):2081–90; y Wong WL, Su X, Li X, Cheung CM, Klein R, Cheng CY, et ál. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(2):e106–16. Disponibilidad y accesibilidad de las intervenciones de atención ocular Afortunadamente, existen estrategias de salud pública e intervenciones clínicas eficaces que abarcan la promoción, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación y que responden a las necesidades asociadas con las afecciones oculares y la deficiencia visual; algunas de ellas se encuentran entre las intervenciones de atención de la salud más eficaces en función de los costos y más factibles de llevar a la práctica. Por ejemplo, la cirugía de cataratas se ha señalado como una de las pocas intervenciones quirúrgicas que cuestan menos de 200 dólares por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) evitado (3). Los esfuerzos concertados para mejorar la prestación de servicios en la esfera de la atención ocular durante los últimos 30 años han producido importantes dividendos. Por ejemplo, muchos países de ingresos bajos y medianos han tenido aumentos sustanciales en las tasas de cirugía de cataratas (7, 8), mientras que la implementación de iniciativas de salud pública a gran escala ha derivado en una reducción sustancial del número de niños y adultos que son ciegos debido a la deficiencia de vitamina A, la oncocercosis y el tracoma en todas las regiones (9–12). Estas iniciativas han dado como resultado reducciones modestas en la proporción de adultos que tienen discapacidad visual o ceguera específicamente debido a causas prevenibles o tratables (4). A pesar de estos esfuerzos, los servicios no han podido seguir el ritmo de la creciente necesidad de atención ocular y persisten las desigualdades en el acceso (1). La brecha entre las necesidades de atención ocular existentes y el acceso a los servicios es notablemente mayor en los países de ingresos 6bajos y medianos; la prevalencia estandarizada por edad de la ceguera en regiones del África subsahariana occidental y oriental (11,1 y 10,7 por 1000, respectivamente) y el sudeste asiático (10 por 1000) es más de cinco veces mayor que en todas las regiones de ingresos altos (<2,0 por 1000) (13). Del mismo modo, la mayor carga de deficiencia no corregida de la visión de cerca tiene lugar en los países de ingresos bajos y medianos (figura 3) (14). Al igual que sucede con muchas otras afecciones de salud, como la hipertensión, el VIH y la tuberculosis (15), la carga de la deficiencia visual también tiende a ser mayor en las poblaciones desatendidas, como las personas que viven en zonas rurales, las personas que tienen ingresos bajos, las mujeres, las personas mayores, las personas con ciertos tipos de discapacidad, las poblaciones indígenas y las minorías étnicas (1). Figura 3. Comparación regional de la presbicia que muestra el número total de personas con presbicia y la proporción de casos de deficiencia de la visión de cerca como resultado de la presbicia no corregida* 0 100 200 300 400 500 Personas con presbicia sin corregir Personas con presbicia corregida Millones Á fr ic a su b sa h a ri a n a A si a M er id io n a l A si a S u d o ri en ta l, A si a O ri en ta l y O ce a n ía N o rt e d e Á fr ic a y O ri en te M ed io A m ér ic a L a ti n a y el C a ri b e Eu ro p a C en tr a l, Eu ro p a O ri en ta l, A si a C en tr a l In g re so s a lt o s * Adaptado de: Fricke T, Tahhan N, Resnikoff S, Papas E, Burnett A, Ho S, et ál. Global prevalence of presbyopia and vision impairment from uncorrected presbyopia: systematic review, meta- analysis and modelling. Ophthalmology. 2018; 125:1492:99. En muchos países de ingresos bajos y medianos existe una gran brecha entre lo que dictan las recomendaciones basadas en la evidencia y lo que se hace en la práctica. Los equipos oftálmicos y medicamentos esenciales para manejar las afecciones oculares más comunes a menudo no están disponibles, particularmente en el sector gubernamental de algunos entornos de ingresos bajos y medianos (1). Por ejemplo, en la encuesta mundial de 2019 para evaluar la capacidad nacional de prevención y control de las enfermedades no transmisibles en los 194 Estados Miembros de la OMS (16), solo el 58% de los países declararon que la fotocoagulación retiniana, una intervención primaria para la retinopatía diabética que amenaza la visión, estaba al alcance de todas las personas en el sistema de salud financiado con fondos públicos. Las disparidades entre los grupos de ingresos fueron marcadas: más del 90% de los países de ingresos altos 7declararon que la fotocoagulación retiniana estaba al alcance de todas las personas, frente a menos del 10% de los países de bajos ingresos (16). Una encuesta nacional reciente sobre patrones de práctica y tratamiento del glaucoma en Nigeria reveló que solo alrededor del 30% de los oftalmólogos tenían acceso a equipos láser, mientras que del 15% al 20% de las clínicas carecían de equipo básico de diagnóstico (17). Los costos asociados con el acceso a los servicios de atención ocular a menudo se reportan como una barrera importante para el acceso a los servicios de atención ocular y su prestación en toda la población. En muchos países de ingresos bajos y medianos, los medicamentos y las intervenciones para la atención ocular no están integrados en los planes de seguro de salud: de 29 países (59% de ingresos bajos o de ingresos bajos a medianos) que completaron el instrumento de evaluación de los servicios de atención ocular de la OMS entre 2014 y 2016, más del 20% informaron que los planes de seguro de salud no cubrían ningún servicio de atención ocular; otros países informaron que los servicios de atención ocular solo tenían una cobertura mínima (1). La realidad de que la gran mayoría de los servicios de atención ocular en los países de ingresos bajos y medianos se prestan en hospitales de atención secundaria o terciaria, que se encuentran principalmente en zonas urbanas, contribuye a la inequidad en el acceso. Esta situación pone de relieve la importancia tanto de fortalecer la inclusión de estos servicios en la atención primaria de la salud como de garantizar una vía de derivación efectiva a entornos de atención secundaria y terciaria para el tratamiento oportuno de las afecciones oculares. Cobertura sanitaria universal y atención ocular Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas definen metas para esferas de acción prioritarias que los 193 Estados Miembros de la ONU acordaron alcanzar para 2030 (18). La atención ocular es pertinente para el ODS 3, que se refiere a la salud y el bienestar, incluido el ODS 3.8, relativo a la cobertura sanitaria universal. El objetivo de la cobertura sanitaria universal es garantizar que todas las personas tengan acceso a los servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación que necesiten, cuando y donde los necesiten, sin tener que pasar penurias financieras, en particular debido a pagos por cuenta de los pacientes que estos no pueden afrontar. El sector de la atención ocular está bien posicionado para contribuir al avance de la cobertura sanitaria universal dentro de los países, dado que 1) hay una gran necesidad insatisfecha de servicios de salud ocular, y 2) existen intervenciones eficaces para atender las necesidades asociadas con las afecciones oculares y la deficiencia visual (1). Para afrontar muchos de los desafíos que tiene por delante el sector de la atención ocular, en particular los relacionados con los cambios demográficos, las desigualdades en el acceso y la falta de integración, la atención ocular debe formar parte de la cobertura sanitaria universal. Así pues, a fin de promover el acceso equitativo a los servicios, incluida la protección contra las penurias financieras, se requiere un cambio para incluir las intervenciones de atención ocular de alta prioridad en los paquetes de servicios cubiertos mediante financiación común prepaga. Esto es particularmente importante para los sectores más pobres y desatendidos de la población. 8Para que los países avancen hacia la cobertura sanitaria universal, incluida la atención ocular, deben progresar en tres dimensiones (figura 4). En primer lugar, deben ampliar las intervenciones y los servicios de atención ocular prioritarios incluidos en los paquetes de prestaciones de salud; en segundo lugar, deben cubrir a una mayor proporción de la población; y, en tercer lugar, deben reducir los pagos directos. Es necesario que los países adopten decisiones importantes al tratar de avanzar en estas dimensiones, como qué intervenciones y grupos de población deben priorizarse. Figura 4. Dimensiones de la cobertura sanitaria universal Costos directos: proporción de los costos cubiertos Servicios: ¿qué servicios están cubiertos? Población: ¿quiénes están cubiertos? Fondos mancomunados actuales Ampliar a la población no cubierta Reducir el reparto de costos y honorarios Incluir otros servicios En noviembre de 2020, en la 73.a Asamblea Mundial de la Salud, los Estados Miembros de la OMS aprobaron la resolución WHA73, “Atención oftálmica integrada y centrada en la persona, incluidas la ceguera y la discapacidad visual prevenibles”. Esta resolución solicita a la OMS que “elabore orientaciones adicionales sobre intervenciones y enfoques costoeficaces y de base científica para facilitar la integración de la atención oftálmica en la cobertura sanitaria universal” (19). Teniendo esto en cuenta, la OMS creó este PECI a través de consultas con expertos internacionales, proporcionando así información sobre intervenciones de atención ocular basadas en la evidencia, incluidos los recursos necesarios para su implementación, que son aplicables a la mayoría de los entornos de recursos bajos y medianos. El PECI sirve para facilitar que los responsables políticos y técnicos integren la atención ocular en los paquetes y políticas nacionales de servicios de salud. 9Metodología La metodología para el PECI se elaboró en colaboración con el Comité de Revisión de Directrices de la OMS (20). Se adoptó un enfoque gradual con la participación de una amplia gama de partes interesadas (figura 5). En resumen, el método abarcó: 1) una selección de afecciones oculares (para las que se incluyen intervenciones en el paquete) basada en datos epidemiológicos sobre las causas de la deficiencia visual y la ceguera, estimaciones de prevalencia de afecciones oculares y datos de los establecimientos de salud; 2) la identificación de intervenciones y las pruebas científicas correspondientes para las afecciones oculares seleccionadas a partir de las directrices de práctica clínica y revisiones sistemáticas de alta calidad por parte de un grupo de trabajo técnico (21–25); 3) un acuerdo de expertos sobre la inclusión de intervenciones de atención ocular en el paquete y la descripción de los recursos necesarios para proporcionar las intervenciones seleccionadas; y 4) una revisión inter pares. La selección de intervenciones de atención ocular basadas en la evidencia para su inclusión en el PECI se guió por los siguientes criterios generales: 1) la evidencia sobre la efectividad de la intervención se evaluó como suficiente en función de la fuerza de la recomendación y la calidad de las pruebas; y 2) se consideró práctico y realista que la intervención pudiera implementarse en entornos de recursos bajos y medianos. Se pueden encontrar más detalles sobre cada etapa del proceso de elaboración en el anexo 1 de este PECI. El anexo 2 contiene la lista definitiva de directrices y revisiones sistemáticas que se seleccionaron como base para este PECI. Figura 5: Etapas de la elaboración del Paquete de intervenciones de atención ocular 1 2 3 4 Selección de afecciones oculares Identificación de intervenciones basadas en la evidencia Acuerdo sobre las intervenciones y las correspondientes plataformas de prestación de servicios, y descripción de los recursos necesarios Revisión inter pares 10 Desarrollo y criterios de selección de intervenciones de atención ocular para la atención primaria La OMS convocó a un grupo de trabajo específico integrado por personas con experiencia en atención ocular primaria con el objetivo de definir un conjunto de intervenciones y recursos de atención ocular de bajo costo, de alto impacto y de base científica, que se puedan proporcionar de manera fácil, segura y efectiva en los establecimientos de salud a nivel de atención primaria en entornos de bajos recursos. Los destinatarios de las intervenciones recomendadas serían los profesionales de la salud y el personal sanitario conexo que trabaja en esos establecimientos y en esos entornos. Este modelo promueve la transferencia de tareas y, por lo tanto, está dirigido al personal de los centros de atención primaria que tiene una cualificación relacionada con la salud pero no con la atención ocular. Para crear este paquete de atención primaria se llevó a cabo, en primer lugar, una revisión de las orientaciones y los documentos de la OMS sobre los temas de la atención ocular primaria y la atención primaria de la salud (26–30), seguida de comentarios independientes y discusiones grupales con un grupo de trabajo específico integrado por personas con experiencia en la atención ocular primaria. Como guía para la selección se utilizaron los siguientes criterios: 1. La intervención trata afecciones oculares comunes que pueden causar deficiencia visual o molestias importantes. 2. La intervención se puede llevar a cabo de manera segura y eficaz (los eventos adversos son excepcionales y los efectos secundarios son mínimos) con un razonamiento clínico sencillo, asistido por el uso de protocolos y cursos de capacitación breves. 3. La indicación para la intervención es fácil de determinar a través de un cribado básico, con o sin diagnóstico definitivo. 4. El tiempo que lleva la intervención es factible dentro de la función clínica habitual de los profesionales de la salud y el personal de salud conexo en establecimientos de nivel primario. 5. La intervención se puede realizar utilizando solo equipos o consumibles que estén disponibles en el ámbito local a bajo costo, o que requieran una inversión mínima. 11 Alcance y destinatarios Alcance Este Paquete de intervenciones de atención ocular de la OMS contiene un conjunto de intervenciones de atención ocular basadas en la evidencia y recomendadas para toda la serie de servicios de salud, desde 1) la promoción y prevención para la salud, 2) el cribado, 3) el diagnóstico y seguimiento, y 4) el tratamiento hasta 5) la rehabilitación. Con respecto a cada intervención seleccionada, se proporciona información sobre la etapa de la vida a la que corresponde, el o los niveles de atención recomendados para realizarla (es decir, atención de la salud comunitaria, primaria, secundaria y terciaria) y los vínculos potenciales con programas y sectores de la salud (figura 6). Además, en los anexos 3 a 6 se proporciona una lista de los recursos materiales necesarios para implementar la intervención de atención ocular que se elija, incluidos equipos, medicamentos, consumibles y tecnologías de apoyo. Figura 6. Atención ocular integrada en todos los niveles de prestación de servicios Atención ocular prestada a nivel comunitario (por ejemplo, hogares, escuelas y otros ámbitos). Los límites exactos de la definición variarán de un país a otro. Atención ocular integrada y coordinada en los centros de atención primaria de la salud por personal de atención primaria de la salud debidamente capacitado y personal conexo. También se puede acceder a través de servicios de extensión de otros niveles de atención de la salud. Atención ocular integrada y coordinada en entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios de un centro de salud en todas las especialidades médicas, o prestada en establecimientos independientes de atención ocular. El acceso a menudo tiene lugar a través de la derivación desde los servicios de atención primaria de la salud o el acceso directo, y las actividades son llevadas a cabo por profesionales de la atención ocular o personal conexo. También se puede acceder a través de otros niveles de atención de la salud. Atención ocular prestada en hospitales y clínicas especializadas, es decir, segundo nivel de derivación y niveles superiores (hospital regional o nacional). Los servicios que se prestan son de gran complejidad y abarcan todo el espectro de los servicios subespecializados de atención ocular y, por lo general, utilizan tecnologías avanzadas que deben ser aplicadas por personal de salud especializado. Comunidad Atención secundaria Atención primaria* Atención terciaria 12 Recuadro 1. Una nota sobre la atención primaria Se reconoce que los límites exactos de la definición de atención ocular primaria difieren de un país a otro, y no hay una vía única que los países puedan seguir para lograr una buena atención primaria que incluya la atención ocular. Por lo tanto, los servicios de atención ocular primaria pueden incluirse en los centros de salud de nivel primario, lo que se logra mediante una mayor supervisión y la capacitación del personal existente, o la adopción de servicios independientes de atención ocular primaria, ya sea en establecimientos fijos o a través de unidades móviles. Es importante señalar que este documento pone énfasis en la primera de las opciones mencionadas, es decir, la inclusión de servicios de atención ocular primaria dentro de los centros de salud de nivel primario en entornos de bajos recursos. Además de las intervenciones de atención ocular “esenciales” que se recomienda llevar a cabo en los centros de salud de nivel primario, se recomiendan elementos adicionales de evaluación, tratamiento y rehabilitación para mejorar la prestación de servicios de atención ocular en ese nivel. Estos elementos se clasifican como “primarios plus”. Además de los servicios esenciales de atención primaria recomendados, deben tenerse en cuenta las intervenciones “primarias plus”, que deben prestarse en una amplia gama de comunidades y entornos a fin de satisfacer las necesidades de atención ocular más comunes de la población.. La lista de intervenciones descrita en el PECI no pretende ser exhaustiva ni exclusiva; más bien contiene intervenciones de atención ocular que son aplicables a la mayoría de los entornos de recursos bajos y medianos para los que existe evidencia de alta calidad. La labor futura consistirá en perfeccionar y ampliar el PECI, aprovechando las nuevas pruebas disponibles y los nuevos datos reunidos sobre la prestación de los servicios. Se reconoce que los países tienen diferentes puntos de partida al implementar estas estrategias, dependiendo de la madurez de su sistema de salud, los recursos disponibles y las necesidades locales. Este documento sirve como recurso básico para guiar a los países a la hora de seleccionar y priorizar las intervenciones de atención ocular. Para ayudar a los países en el proceso de selección y priorización de intervenciones que satisfagan las necesidades generales de atención ocular de la población, las intervenciones descritas en las secciones “cribado”, “tratamiento” y “rehabilitación” se han clasificado como “esenciales”. La clasificación de “esencial” se basó en las opiniones de los grupos de desarrollo de subespecialidades después de considerar los siguientes criterios: – La intervención es de alta prioridad debido a la prevalencia o el riesgo de deficiencia visual que se deriva de la afección ocular relacionada, y debe incluirse en los paquetes o políticas nacionales de servicios de salud en todos los países; – Hay una proporción favorable entre los beneficios para los pacientes y los recursos necesarios a nivel de la salud pública. 13 Destinatarios Los principales destinatarios del PECI son el Ministerio de Salud y otros ministerios que participan en la planificación de la prestación de servicios de atención ocular en entornos de ingresos bajos y medianos. Otros posibles usuarios finales del PECI son: 1) proveedores de servicios gubernamentales que pueden usar el PECI para planificar e implementar intervenciones específicas de atención ocular en sus programas de servicios; 2) centros de capacitación que pueden usar el PECI con el fin de desarrollar sus planes de estudios para la capacitación de trabajadores de la salud que participan en la atención ocular; 3) investigadores que podrán detectar deficiencias en la evidencia y definir estrategias de investigación para subsanarlas; y 4) donantes y agencias de desarrollo que pueden usar el paquete como modelo para los programas de atención ocular en entornos de recursos bajos y medianos. 14 Promoción y prevención para la salud En esta sección se proporciona una visión general de las áreas basadas en la evidencia para la promoción, educación y prevención (incluidas medidas clínicas y no clínicas) para la salud en el campo de la atención ocular, y se destacan las oportunidades de integración en varios programas y sectores de salud. Promoción y educación para la salud Las estrategias de promoción, educación y asesoramiento clínico para la salud tienen por objeto promover los conocimientos, la motivación y las aptitudes necesarias para empoderar a las personas a fin de aumentar el control sobre su salud ocular y los factores que la promueven mediante actividades de alfabetización en salud. La alfabetización en salud es un componente esencial para empoderar a las personas y sus familias, específicamente a las poblaciones desatendidas; es crucial aumentar la adopción de comportamientos saludables y promover el autocuidado óptimo y el uso de los servicios. Tradicionalmente, las intervenciones dirigidas a la promoción y educación para la salud en el campo de la atención ocular han recibido menos interés e inversiones que las destinadas al tratamiento. Por lo tanto, una recomendación clave de la OMS en el Informe mundial sobre la visión (2019) es concientizar, hacer partícipes y empoderar a las personas y comunidades (1). Existe una fuerte justificación para fortalecer la promoción y educación para la salud en el campo de la atención ocular, dado que la mayoría de los casos de deficiencia visual y ceguera pueden prevenirse mediante la detección temprana y el tratamiento oportuno. Por lo tanto, para mejorar la salud ocular de la población es fundamental crear conciencia acerca de la importancia de los exámenes oculares regulares en las poblaciones con alto riesgo de deficiencia visual (por ejemplo, personas mayores, personas con diabetes o antecedentes familiares de afecciones oculares) y corregir conceptos erróneos comunes, como la tendencia de las personas a considerar que la reducción de la visión es parte del proceso normal de envejecimiento. La falta de información básica sobre salud ocular puede limitar el cumplimiento de la medicación y la evaluación de rutina entre las personas con afecciones oculares crónicas (31–33); además, el cumplimiento del uso de gafas entre niños y adolescentes suele ser subóptimo y atribuible al concepto erróneo, particularmente de los padres, de que el uso de gafas empeora la visión del niño y aumenta la estigmatización de parte de la sociedad o los compañeros (34, 35). Intervenciones preventivas clínicas y no clínicas Es posible tomar una serie de medidas no clínicas para prevenir ciertas afecciones oculares, incluidas la miopía, las infecciones y las lesiones. Por ejemplo, los cambios preventivos en el estilo de vida de los niños, como un aumento del tiempo que pasan al aire libre combinado con una disminución de las actividades en que utilizan la visión de cerca, pueden ralentizar la progresión de la miopía, lo que reduce el riesgo de miopía alta y sus complicaciones (36–38). Además, las campañas educativas sobre 15 estrategias de prevención de traumatismos, junto con las intervenciones centradas en la seguridad pública y ocupacional a través de medidas regulatorias y de política, pueden ser eficaces para reducir las lesiones oculares (39–41). Es importante destacar que el tratamiento de algunas afecciones de salud también puede ser eficaz para reducir la incidencia de afecciones oculares secundarias. Por ejemplo, las intervenciones para prevenir la deficiencia de vitamina A, el sarampión y la rubéola mediante la administración de suplementos de vitamina A y la vacunación son muy eficaces para reducir el riesgo de opacidades de la córnea que pueden producirse como consecuencia de esas afecciones (42, 43). Asimismo, después de la aparición de la diabetes, el tratamiento y control de los principales factores de riesgo de la retinopatía diabética, como la hiperglucemia, la hipertensión y la hipercolesterolemia, pueden prevenir o retrasar el inicio y la progresión de esta afección ocular (44). Para el tracoma, existe un paquete eficaz de intervenciones destinadas a las poblaciones endémicas (llamado la estrategia “SAFE”, por sus siglas en inglés) que disminuye el riesgo de deterioro visual continuo (mediante cirugía de párpados) y reduce la prevalencia (mediante la administración masiva de antibióticos) y la transmisión de la infección (mediante de la limpieza facial y la mejora ambiental) (12, 45). Otras afecciones oculares cuya incidencia se puede reducir eficazmente con intervenciones clínicas preventivas son la oftalmía neonatal y la retinopatía del prematuro. Esferas prioritarias de promoción y prevención para la salud en el campo de la atención ocular En el cuadro 1 se describen las esferas prioritarias de promoción y prevención para la salud en el campo de la atención ocular, basadas en la evidencia y clasificadas según su relevancia para niños, adultos y personas de todas las edades. Las esferas relativas a la promoción y educación para la salud descritas en el cuadro 1 pueden existir a nivel individual (por ejemplo, por profesionales de la salud durante la práctica clínica habitual) o a nivel de grupos de población (por ejemplo, en campañas de salud pública). A nivel individual, se recomienda que la promoción y educación para la salud ocular se ofrezcan en todos los niveles de atención, con mayor énfasis en la integración de una educación y asesoramiento sencillos y eficaces a nivel comunitario y de atención primaria. A nivel de grupos de población, si bien algunos temas de educación y promoción de la salud ocular pueden impartirse en campañas educativas independientes (recuadro 2), existe un número considerable de oportunidades de integrar la educación para el cuidado ocular en otras esferas de programas de salud (descritas en el cuadro 1), como la salud ocupacional, la nutrición y la vacunación, el abandono del consumo de tabaco y las iniciativas de protección solar. Independientemente del enfoque, las estrategias de promoción, educación y prevención para la salud en el campo de la atención ocular no deben llevarse a cabo de forma aislada; más bien deben ser complementarias de las intervenciones clínicas, las políticas y la información ya existentes en los países. 16 Recuadro 2. Estudio de caso: Una iniciativa para retrasar el inicio y el avance de la miopía en Singapur: uso de la educación pública y el cribado* El Servicio de Salud Escolar de Singapur asumió el mandato del Programa Nacional de Prevención de la Miopía, una colaboración a gran escala entre diversos departamentos ministeriales, asociaciones profesionales e instituciones académicas y de investigación, para tratar de bajar las altas tasas de miopía infantil en Singapur. La iniciativa comenzó en 2002 y utilizó una doble estrategia que incluyó, por un lado, educación pública para crear conciencia sobre la miopía y retrasar su inicio y avance, y, por otro, exámenes de la vista para detectar y tratar tempranamente esta afección. En 1996 se instituyeron exámenes de la vista de rutina en todas las escuelas. Desde que se puso en marcha la iniciativa, se ha ampliado para incluir a niños en edad preescolar a partir de los 5 años de edad. La estrategia clave de la iniciativa educativa consistió en mensajes basados en la evidencia que se centraban en reducir el tiempo dedicado a actividades en que se utiliza la visión de cerca, como la lectura, la escritura y el uso de dispositivos electrónicos, junto con otros que promovían las actividades al aire libre para retrasar el inicio y el avance de la miopía en los niños. Los mensajes estaban dirigidos a los niños, los padres, los maestros y el público en general. Específicamente, los mensajes referidos al cuidado visual incluían: 1. actividades divertidas apropiadas para la edad, como dramas, jingles, danza y un autobús móvil de “estilo de vida saludable”, creado para niños, junto con el uso de una mascota para recordar los mensajes sobre un buen cuidado visual; 2. programas de formación para que los profesores adquieran una comprensión profunda de la miopía y animen a los niños a desarrollar sus propios enfoques creativos y novedosos para promover buenos hábitos de cuidado visual entre sus pares; 3. sesiones de asesoramiento grupal, seminarios y foros públicos de agrupaciones de escuelas para involucrar a los padres y las familias en la promoción de buenos hábitos de cuidado visual en el hogar; y 4. uso de los medios de comunicación para transmitir mensajes que fomenten buenos hábitos de cuidado visual en el público en general a través de anuncios de televisión, radio y revistas para padres. La Junta de Promoción de la Salud de Singapur publicó información sobre la miopía infantil en su sitio web. Para medir el impacto del programa en la reducción de las tasas de miopía infantil, se analizaron las tasas de prevalencia de la miopía entre 2004 y 2015 en los estudiantes de 12 escuelas primarias y 12 escuelas secundarias. El análisis reveló que durante ese período hubo una tendencia descendente estadísticamente significativa de la prevalencia de miopía entre los estudiantes de primaria (solamente), del 37,7% al 31,6%. *Adaptado de: Karuppiah V, Wong L, Tay V, Ge X, Kang LL. School-based programme to address childhood myopia in Singapore. Singapore Medical Journal. 2021;62(2):63–68. 17 Cuadro 1. Esferas prioritarias de promoción y prevención para la salud en el campo de la atención ocular, clasificadas según su relevancia para niños, adultos y personas de todas las edades Meta Breve descripción Educativa Médica Vínculo con el programa de salud Niños Cambio de comportamiento para retrasar el inicio y el avance de la miopía1 Proporcionar información a los padres, docentes y cuidadores de bebés, niños y adolescentes sobre la importancia de los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, incluidas las actividades en que se usa la visión de cerca intensivamente (como factor de riesgo), y de pasar más tiempo al aire libre (como factor de protección) en la aparición y el avance de la miopía y la prevención de la miopía alta. x – Salud infantil; Salud adolescente; Salud escolar; Atención primaria; Promoción de la salud Cumplimiento del uso de gafas Proporcionar información a los niños y a los padres, docentes y cuidadores de niños y bebés sobre la importancia del cumplimiento del uso de gafas para evitar los efectos perjudiciales del error de refracción no corregido en el rendimiento académico y otros aspectos de su vida. x – Salud infantil; Salud adolescente; Salud escolar; Atención primaria; Promoción de la salud Nutrición y vacunación para prevenir afecciones oculares secundarias2 Educativa: Educación nutricional con respecto a una dieta saludable y rica en vitamina A, y la importancia de la vacunación contra el sarampión y la rubéola y la suplementación con vitamina A para prevenir afecciones oculares secundarias.3 Médica: Vacunación contra la rubéola, vacunación contra el sarampión y suplementación con vitamina A. x x Maternal and Newborn Health; Child Health; School Heath; Immunization; Nutrition; Primary Care; Health Promotion Manejo del oxígeno para prevenir la retinopatía del prematuro Monitoring of oxygen levels and saturation in preterm infants to prevent retinopathy of prematurity. – x Salud materna y neonatal Manejo profiláctico para prevenir la oftalmía neonatal Usar ungüento antibiótico oftálmico y limpiar los párpados al nacer para prevenir la oftalmía neonatal en los recién nacidos. – x Salud materna y neonatal; atención primaria 18 Meta Breve descripción Educativa Médica Vínculo con el programa de salud Adultos Control de los principales factores de riesgo de retinopatía diabética4 Educativa: Educación y asesoramiento sobre la importancia del manejo y control de los principales factores de riesgo de la retinopatía diabética, incluidas la hiperglucemia, la hipertensión y la hipercolesterolemia, y derivación apropiada, cuando esté indicado. Médica: Manejo médico de los factores de riesgo mencionados de la retinopatía diabética. x x Enfermedades no transmisibles; Atención primaria; Promoción de la salud Factores de riesgo de enfermedades oculares relacionados con el estilo de vida o el comportamiento Proporcionar información y asesoramiento sobre los factores de riesgo establecidos en relación con el estilo de vida y el comportamiento que están implicados en la aparición o el avance de enfermedades oculares, como el tabaquismo (degeneración macular senil, ojo seco y cataratas), la exposición a la luz ultravioleta (cataratas y pterigión), el uso prolongado de dispositivos digitales (ojo seco) y el uso de corticosteroides a largo plazo (cataratas y glaucoma). x – Atención primaria; Salud ocupacional; Promoción de la salud; Otros (dejar de fumar; iniciativas de protección solar) Personas en riesgo de desarrollar glaucoma agudo de ángulo cerrado Brindar información y asesoramiento sobre los síntomas del glaucoma agudo de ángulo cerrado para poblaciones o personas en riesgo, con instrucciones de procurar atención oftálmica inmediata si se presentan síntomas. x – – Todas las edades Importancia de la realización regular de exámenes oculares completos Implementar iniciativas de promoción de la salud para crear conciencia sobre la importancia de los exámenes oculares regulares entre los grupos de población de alto riesgo, como los adultos mayores, las personas con diabetes, las personas con ciertas afecciones genéticas (por ejemplo, la anemia falciforme) y las personas con antecedentes familiares de glaucoma o degeneración macular senil. x – Cuidado de las personas mayores; Enfermedades no transmisibles; Atención primaria; Promoción de la salud 19 Meta Breve descripción Educativa Médica Vínculo con el programa de salud Cumplimiento del régimen de tratamiento para enfermedades oculares crónicas Asesorar a personas que tienen enfermedades oculares crónicas (por ejemplo, glaucoma y ambliopía) y sus cuidadores sobre la importancia de cumplir el régimen de tratamiento; esta es una estrategia importante para mejorar el cumplimiento a largo plazo de los tratamientos recomendados. x – Atención primaria Aumento de la demanda de intervenciones de atención ocular Generar demanda de intervenciones informando al público, dándole participación y empoderándolo para que conozca los problemas comunes relacionados con la visión y las intervenciones disponibles para atenderlos (por ejemplo, el uso de gafas y la cirugía de cataratas). x – Salud infantil; Salud adolescentes Salud escolar; Cuidado de las personas mayores; Atención primaria de la salud; Salud ocupacional; Promoción de la salud Prevención de lesiones oculares Promover la salud para informar específicamente sobre estrategias de prevención de traumatismos, incluido el suministro y uso de equipos de protección (por ejemplo, máscaras, gafas protectoras, viseras, etc.) en actividades e industrias de alto riesgo (como ciertos deportes, actividades agrícolas, construcción, soldadura). x – Salud ocupacional; Prevención de lesiones; Salud escolar; Atención primaria; Promoción de la salud Asesoramiento sobre buenas prácticas de salud ocular y estrategias para prevenir la transmisión de infecciones oculares 5 Asesorar a las personas sobre buenas prácticas de salud ocular, evitando irritantes para prevenir alergias e inflamación oculares, y tomar medidas para prevenir la transmisión de infecciones oculares, como la limpieza facial, el lavado de manos y el uso de toallas separadas. x – Atención primaria; Salud escolar; Salud ocupacional; Promoción de la salud 1 En 2022, la OMS lanzó la iniciativa Be He@lthy, Be Mobile para la miopía (MyopiaEd), que incluye bibliotecas de mensajes basados en la evidencia referidos a la educación sobre la miopía y su prevención (consúltese: https://www.who.int/initiatives/behealthy). 2 El PECI no incluye orientación sobre la suplementación con vitamina A para reducir el riesgo de ulceración corneal. Se puede encontrar más orientación en la siguiente directriz de la OMS: Administración de suplementos de vitamina A a lactantes y niños de 6 a 59 meses de edad; 2011 (46). 3 Cuando la deficiencia de vitamina A sea un problema de salud pública, consúltense las recomendaciones de la OMS sobre la atención materna y neonatal para obtener una experiencia posnatal positiva. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240045989). 4 El PECI no incluye intervenciones para el manejo médico de los factores de riesgo de la retinopatía diabética. Se puede encontrar orientación detallada, incluidos los requisitos de equipos y medicamentos, para el control de la hipertensión, la hiperglucemia y la hipercolesterolemia en los siguientes documentos de la OMS: 1) WHO list of priority medical devices for management of cardiovascular diseases and diabetes (Lista de dispositivos médicos prioritarios de la OMS para el manejo de enfermedades cardiovasculares y diabetes) (2021); 2) WHO Package of essential noncommunicable disease interventions (Conjunto de intervenciones esenciales de la OMS relativas a las enfermedades no transmisibles, o PEN, por sus siglas en inglés); 3) Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults (Guía para el tratamiento farmacológico de la hipertensión en adultos) (2021). 5 En las poblaciones donde el tracoma es endémico, también se debe incluir asesoramiento y educación sobre la eliminación adecuada de las heces humanas a fin de limitar los sitios de reproducción para la Musca sorbens, la mosca que propaga el tracoma. 20 A fin de fortalecer las iniciativas dirigidas a proporcionar estrategias sólidas y eficaces de promoción, educación y prevención para la salud en el campo de la atención ocular, es necesario: – desarrollar la capacidad del personal de salud para impartir educación y asesoramiento sencillos y eficaces; – incluir la educación sobre atención ocular dentro de campañas de educación pública en áreas programáticas de salud relacionadas (por ejemplo, salud escolar, salud ocupacional, enfermedades no transmisibles) y asegurar que los resultados conectados con la atención ocular se incluyan en la evaluación de esos programas; – involucrar a sectores relacionados (por ejemplo, los sectores educativo y laboral) como socios en la sensibilización sobre la importancia de la salud ocular; – • elaborar materiales educativos apropiados y específicos para cada contexto (por ejemplo, carteles, material de promoción y herramientas de salud por dispositivos móviles) con el fin de usarlos en entornos comunitarios y establecimientos de salud de nivel primario y, de ese modo, crear conciencia sobre buenas prácticas de salud ocular y estrategias de prevención; y – cuando proceda, apoyar las intervenciones en medidas reglamentarias o políticas como las siguientes: a) suministro y uso de equipo de protección en el trabajo y restricción del uso de fuegos artificiales; b) políticas sobre el tiempo mínimo al aire libre durante el horario escolar para apoyar la prevención de la miopía; o c) políticas fiscales sobre productos poco saludables o dañinos, como el tabaco. 21 Cribado de poblaciones de alto riesgo En esta sección se proporciona una visión general de las estrategias de detección recomendadas en etapas críticas a lo largo de su vida y entre los grupos de población de alto riesgo. Antecedentes Debido a una variedad de factores –por ejemplo, su avance a menudo gradual en los adultos–, el deterioro de la visión puede pasar inadvertido y, si no se diagnostica y trata a tiempo, puede tener consecuencias graves y permanentes para las personas a lo largo de su vida. Del mismo modo, algunas enfermedades oculares (por ejemplo, la retinopatía diabética) a menudo permanecen sin diagnosticar porque pueden ser asintomáticas en sus primeras etapas (1). Por consiguiente, es importante implementar medidas de detección específicas para el diagnóstico temprano de estas enfermedades oculares en poblaciones de alto riesgo, y de la deficiencia visual en etapas clave a lo largo de la vida. Período neonatal En el período neonatal, el cribado para detectar enfermedades oculares congénitas y pediátricas, cuando es seguido por intervenciones rápidas y apropiadas, incluida la cirugía, es eficaz para evitar que los niños nacidos con enfermedades oculares congénitas, como cataratas, glaucoma y retinoblastoma, experimenten los efectos adversos del retraso en la maduración visual. Para apoyar estos esfuerzos, la OMS incluyó en sus recomendaciones sobre la atención posnatal de la madre y el recién nacido la recomendación de realizar un examen externo del ojo y una prueba de reflejo rojo a todos los bebés al nacer11, o en clínicas de control pediátrico en la primera consulta, seguidos de una derivación rápida o urgente a un profesional de atención ocular en el caso de los bebés que dan positivo en la prueba de detección. Debido al aumento del número de nacimientos prematuros y a la supervivencia de estos bebés, la retinopatía del prematuro se ha convertido en una de las principales causas de ceguera entre los niños de muchos países de ingresos medianos (47), y es un problema que está surgiendo recientemente en varios países africanos (48). Como resultado, existe una mayor necesidad de atención neonatal de alta calidad, incluidas las estrategias de prevención integradas para la retinopatía del prematuro (véase el cuadro 1) y el cribado sistemático en los bebés prematuros o recién nacidos de bajo peso al nacer (véase el cuadro 2), junto con la derivación oportuna para que reciban intervenciones de tratamiento cuando esté indicado (véase el cuadro 4), con seguimiento a largo plazo. 1 WHO recommendations on maternal and newborn care for a positive postnatal experience. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022 (https://www.who.int/ activities/supporting-national-health-policies-strategies-plans, consultado el 4 de abril de 2022). 22 Niños y adolescentes El número de niños y adolescentes con errores de refracción, particularmente miopía, aumentará sustancialmente en las próximas décadas (1). Según un reciente examen sistemático y metaanálisis mundial, se prevé que el número de niños y adolescentes con miopía aumente en 200 millones entre los años 2000 y 2050 (49, 50). Ante la importancia que tiene la visión en la educación y la frecuencia de los errores de refracción en niños en edad preescolar y escolar, resultan fundamentales los exámenes de la vista en la edad preescolar y en los servicios e iniciativas de salud escolar (51), seguidos de la prestación oportuna de corrección y otros servicios de atención ocular (por ejemplo, para el tratamiento de la ambliopía), a fin de mitigar el impacto de la deficiencia visual no atendida. En el contexto de los servicios de salud escolar, el examen de la vista y el examen ocular externo, con el suministro de gafas o la derivación para la atención, a menudo implican la coordinación con profesionales capacitados de la atención ocular en otros niveles de atención. Para ello debe existir cooperación entre los ministerios de Salud y de Educación. Es importante señalar que, cuando no existan programas de salud escolar, el contexto epidemiológico local (por ejemplo, la prevalencia de los errores de refracción en los niños en edad escolar) es el que debe guiar las decisiones sobre si se justifican intervenciones independientes de examen visual y ocular en las escuelas. Adultos mayores La prevalencia de la deficiencia de la visión de lejos o de cerca es mucho mayor en los grupos de edad más avanzada (1). Se ha estimado que el 80% de la deficiencia de la visión de lejos y la ceguera y dos tercios de la deficiencia de la visión de cerca afectan a personas de 50 años o más (52). A la luz de estos datos, si bien el examen de agudeza visual en la población general no se considera costoeficaz en la mayoría de los entornos (53), es esencial efectuar una evaluación activa de la agudeza visual (seguida de intervenciones adecuadas) para adultos mayores de una manera fácil y accesible. Tales evaluaciones pueden ser realizadas por proveedores de atención médica, como médicos generales, médicos de nivel primario o trabajadores de la salud a nivel de la comunidad. Para apoyar esta idea, las directrices de la OMS para la atención integrada de las personas mayores recomiendan que las personas de 60 años o más reciban una evaluación de la agudeza visual en el entorno de la atención primaria y la prestación oportuna de atención ocular integral (54). Personas con diabetes Los cambios en el estilo de vida han hecho que aumente el número de personas con diabetes en todos los países durante los últimos 30 años (55). La retinopatía diabética es la complicación microvascular más común de la diabetes y es una de las principales causas de deficiencia visual y ceguera prevenibles a nivel mundial (4, 56). Si la tendencia continúa, se estima que el número de personas con retinopatía diabética se multiplicará por 1,2 al pasar de 146 millones en 2014 a 180,6 millones en 2030 (57). La mayor parte de la deficiencia visual debida a la retinopatía diabética se puede evitar mediante el manejo y control de los principales factores de riesgo (véase el cuadro 1), junto con la detección temprana y el tratamiento oportuno. Por consiguiente, muchas sociedades profesionales nacionales e 23 internacionales han respaldado el examen sistemático de la retina (anual o bienal, dependiendo del entorno) en las personas con diabetes para detectar las etapas de la afección “que amenazan la visión”, seguido de tratamiento (véase el cuadro 4). La detección puede ser realizada mediante oftalmoscopía por personal capacitado de atención ocular (por ejemplo, oftalmólogos u optometristas) o por medio de imágenes de la retina con interpretación local o programas basados en telemedicina con clasificación centralizada. Varias tecnologías nuevas, incluida la mayor disponibilidad de cámaras de retinas de bajo costo y el uso de tecnologías de inteligencia artificial para la detección de la retinopatía diabética (58–61), ofrecen la esperanza de mejorar el acceso y la calidad de los servicios de detección de esta afección más cerca de los hogares de las personas. En el recuadro 3 se muestra el impacto a largo plazo de los exámenes retinianos en la deficiencia visual relacionada con la diabetes en la población en edad de trabajar. Recuadro 3. Impacto a largo plazo de los exámenes retinianos en la deficiencia visual relacionada con la diabetes en la población en edad laboral: el programa inglés de cribado (62) En 2003 se estableció en Inglaterra un programa nacional de cribado de la retinopatía diabética por el que todas las personas con diabetes de 12 años de edad o más eran invitadas a una cita anual para un examen ocular. De acuerdo con las recomendaciones actuales para entornos de altos recursos, se envían recordatorios a los pacientes para que asistan a la evaluación. Desde 2008, el programa ha logrado una cobertura anual de la población casi completa (es decir, superior al 80%). En el programa, los exámenes son realizados por examinadores bien capacitados que miden la agudeza visual, colocan gotas para la dilatación de las pupilas y realizan fotografías de la retina en dos campos. Las imágenes se transfieren digitalmente a una ubicación centralizada (por ejemplo, un centro de clasificación establecido) para que técnicos no médicos especialmente capacitados clasifiquen la retina. Se requiere que los evaluadores y calificadores tengan una cualificación mínima para participar en el programa (63). Además, todos los meses realizan una prueba de análisis de imágenes y sus resultados se comparan con una guía de calificación. También se han integrado en el servicio sistemas internos y externos de auditoría y aseguramiento de la calidad. En este programa se han reportado sensibilidades y especificidades bien definidas para la detección de la retinopatía diabética y la retinopatía diabética que amenaza la vista (enfermedad moderada o grave) (64). Las personas con retinopatía diabética que amenaza la vista son derivadas para que reciban evaluación y tratamiento oftalmológicos oportunos. Además, todas aquellas cuyas imágenes son de mala calidad son derivadas para una evaluación del estado de la retina a través de un examen con lámpara de hendidura. Durante 2015 y 2016, el programa de cribado de la retinopatía diabética en Inglaterra evaluó a 2.144.007 personas con diabetes (cobertura del 83%) (62). Después de siete años de cribado de la retinopatía diabética tratable, una revisión del registro de ceguera en Inglaterra reveló que la afección ya no era la causa más común de ceguera en la población en edad de trabajar (65). Esto constituye una prueba contundente de que la detección sistemática de la retinopatía diabética, junto con el tratamiento oportuno de la forma de la enfermedad que amenaza la vista, puede reducir la deficiencia visual y la ceguera. 24 Intervenciones de cribado prioritarias en el campo de la atención ocular En el cuadro 2 que figura a continuación se ofrece un panorama general de las estrategias de cribado recomendadas en etapas críticas a lo largo de la vida y en los grupos de población de alto riesgo que son aplicables a todos los entornos, sin importar su nivel de recursos. El objetivo de estas estrategias es lograr la detección oportuna de enfermedades oculares y deficiencia visual en las personas que presentan mayor riesgo. En la columna “Nivel de atención”, las subcolumnas 1, 2 y 3 indican los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria; la intervención debe tener lugar en el nivel marcado con una “x”. A lo largo de este documento, a menos que se indique lo contrario, los intervalos de edad correspondientes a las distintas etapas del curso de la vida son los siguientes: Neonatal (hasta 4 semanas después del nacimiento), Infancia temprana (28 días a 4 años), Infancia tardía (5-9 años), Adolescencia temprana (10-14 años), Adolescencia tardía/juventud temprana (15-19 años), Juventud tardía (20-24 años), Adultez temprana: 25-49 años, Adultez media: 50-64 años y Adultez tardía: 65 años o más. . 25 C u a d ro 2 . Es fe ra s p ri o ri ta ri a s p a ra e l c ri b a d o e n e l c a m p o d e la a te n ci ó n o cu la r, cl a si fic a d a s p o r et a p a s cr ít ic a s d el c u rs o d e la v id a y p o b la ci o n es d e a lto r ie sg o In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d C o m u n it a ri o 1. 2. 3 . C ri b a d o ( p o b la ci ó n g en er a l) C rib a d o d e lo s re ci én n a ci d o s p a ra d et ec ta r a fe cc io n es o cu la re s p ed iá tr ic a s C rib a d o d e lo s re ci én n a ci d o s p a ra d et ec ta r in fe cc io n es n eo n a ta le s y a fe cc io n es o cu la re s co n g én ita s o a d q u iri d a s, y d er iv a ci ó n o p o rt u n a cu a n d o e st é in d ic a d o . x N eo n a ta l ( <1 m es , p re fe rib le m en te d en tr o d e la s 72 h o ra s p o st er io re s a l n a ci m ie n to ); o e n la p rim er a co n su lta e n u n a c lín ic a d e co n tr o l p ed iá tr ic o (o eq u iv a le n te ); – x x x Sa lu d m a te rn a y n eo n a ta l; Sa lu d in fa n til ; V a cu n a ci ó n; A te n ci ó n p rim a ria Ex a m en v is u a l y o cu la r (e d a d p re es co la r) C rib a d o d e n iñ o s en e d a d p re es co la r p a ra d et ec ta r re d u cc ió n d e la a g u d ez a vi su a l, in fe cc ió n o in fla m a ci ó n , a m b lio p ía y e st ra b is m o , y d er iv a ci ó n o p o rt u n a c u a n d o e st é in d ic a d o . x In fa n ci a te m p ra n a (3 -5 a ñ o s) x x – – Sa lu d in fa n til ; V a cu n a ci ó n; A te n ci ó n p rim a ria Ex a m en v is u a l y o cu la r (e d a d e sc o la r) Ex a m en v is u a l y o cu la r en n iñ o s en ed a d e sc o la r p a ra d et ec ta r re d u cc ió n d e la a g u d ez a v is u a l, in fe cc ió n o in fla m a ci ó n , a m b lio p ía y e st ra b is m o , y d er iv a ci ó n o p o rt u n a c u a n d o e st é in d ic a d o . x1 D e la in fa n ci a ta rd ía a la a d o le sc en ci a ta rd ía (5 -1 8 a ñ o s) x x – – Sa lu d e sc o la r; Sa lu d in fa n til ; S a lu d a d o le sc en te ; A te n ci ó n p rim a ria Pr u eb a s o cu la re s p a ra p er so n a s m a yo re s y d er iv a ci ó n o p o rt u n a a lo s se rv ic io s a p ro p ia d o s4 Ev a lu a ci ó n d e la v is ió n (d e ce rc a y d e le jo s) e n a d u lto s m a yo re s, y d er iv a ci ó n o p o rt u n a c u a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d u lte z m ed ia a la a d u lte z ta rd ía (6 0 a ñ o s o m á s) x x x x C u id a d o d e la s p er so n a s m a yo re s; A te n ci ó n p rim a ria 26 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d C o m u n it a ri o 1. 2. 3 . C ri b a d o ( p o b la ci o n es d e a lt o r ie sg o ) C rib a d o d e b eb és p re m a tu ro s o d e b a jo p es o a l n a ce r p a ra d et ec ta r re tin o p a tía d el p re m a tu ro Ex a m en s is te m á tic o d e la re tin a p a ra d et ec ta r la re tin o p a tía d el p re m a tu ro en b eb és q u e so n p re m a tu ro s o d e b a jo p es o a l n a ce r, y d er iv a ci ó n o p o rt u n a cu a n d o e st é in d ic a d o .2 x N eo n a ta l ( h a st a 1 m es d e ed a d , p re fe rib le m en te a la s 4 -5 s em a n a s d es p u és d el p a rt o) 2 – x x Sa lu d m a te rn a y n eo n a ta l; Sa lu d in fa n til ; S a lu d a d o le sc en te C rib a d o d e p er so n a s co n d ia b et es p a ra d et ec ta r re tin o p a tía d ia b ét ic a Ex a m en s is te m á tic o p a ra d et ec ta r te m p ra n a m en te re tin o p a tía d ia b ét ic a en p er so n a s co n d ia b et es , y d er iv a ci ó n cu a n d o e st é in d ic a d o . x D e la in fa n ci a ta rd ía a la a d u lte z ta rd ía x (p lu s) 3 x x En fe rm ed a d es n o tr a n sm is ib le s; o tr a s (d ia b et es ) ¹ En e l c o n te xt o d e la s in ic ia tiv a s d e sa lu d e sc o la r. 2 C o m en za n d o u n a s se m a n a s d es p u és d el n a ci m ie n to y u til iz a n d o c ri te ri o s lo ca le s d e b a se c ie n tí fic a p a ra d efi n ir e l b a jo p es o a l n a ce r. 3 A u n q u e a ct u a lm en te n o e s u n a re a lid a d , e n la m a yo rí a d e lo s en to rn o s d e re cu rs o s b a jo s y m ed ia n o s se p o d rí a c ri b a r a u n a p o b la ci ó n m á s g ra n d e p a ra d et ec ta r re tin o p a tía d ia b ét ic a e n e l n iv el p ri m a ri o u til iz a n d o té cn ic o s n o o ft á lm ic o s ca p a ci ta d o s, c o n in te rp re ta ci ó n lo ca l o re m o ta . 4 Se re fie re a e va lu a r a ct iv a m en te la a g u d ez a v is u a l ( se g u id a d e in te rv en ci o n es a d ec u a d a s) d e lo s a d u lto s m a yo re s d e u n a m a n er a fá ci l y a cc es ib le ( p o r ej em p lo , p o r m éd ic o s d e n iv el p ri m a ri o o tr a b a ja d o re s d e la s a lu d d e n iv el c o m u n ita ri o) . L o s p ro g ra m a s in d ep en d ie n te s d e ex á m en es d e la v is ta e n p o b la ci o n es a d u lta s a ct u a lm en te n o e st á n re sp a ld a d o s p o r ev id en ci a . 27 Exámenes clínicos de diagnóstico y seguimiento En esta sección se proporciona una descripción general de los exámenes clínicos esenciales para la evaluación general, el diagnóstico y el seguimiento de una amplia gama de afecciones oculares prioritarias. Antecedentes Es posible mitigar el efecto adverso de la mayoría de las afecciones oculares y de la deficiencia visual, en cualquier etapa de la vida de una persona, mediante un diagnóstico temprano seguido de intervenciones rápidas y apropiadas. Los entornos comunitarios y los establecimientos de salud de nivel primario suelen ser el primer punto de contacto para las personas que tienen dolencias y enfermedades oculares. Por lo tanto, cuando cuentan con recursos suficientes, estos establecimientos tienen el potencial de satisfacer las necesidades de atención ocular de un gran número de personas, a nivel local y a tiempo, y de aumentar la eficacia de los servicios de atención ocular más amplios en los niveles secundario y terciario. Para fortalecer la atención ocular en entornos comunitarios y atención primaria se necesita financiamiento adecuado, capacitación apropiada del personal, un personal sostenible (26), coordinación con otros servicios y sectores, y sistemas de derivación planificados de manera eficaz. Los exámenes esenciales de atención ocular que deben realizarse a nivel de la comunidad y en los establecimientos de salud de nivel primario incluyen: 1) pruebas de visión en períodos críticos a lo largo de la vida (por ejemplo, en recién nacidos, niños en edad preescolar y escolar y adultos mayores) y en personas con dolencias visuales, para detectar si tienen deficiencia visual; y 2) evaluación externa del ojo y sus estructuras circundantes con respecto a la forma, el color, el tamaño, la posición, la dirección y el cierre del párpado para poder detectar cualquier anomalía, seguida de una derivación oportuna al nivel de atención apropiado, cuando esté indicado. En los anexos 7 y 8 se proporciona más orientación sobre un conjunto recomendado de intervenciones y recursos de atención ocular basados en la evidencia, en todo el proceso de atención, que se pueden brindar de manera efectiva en establecimientos de salud de nivel primario en entornos de bajos recursos. En los países que tienen sistemas de salud más maduros o que disponen de recursos adicionales, se debe ampliar el alcance de los exámenes e intervenciones oculares que se llevan a cabo en el nivel de atención primaria (véase “primario plus”). Dadas las grandes necesidades de atención ocular de las poblaciones, se recomienda dar prioridad a la prestación de servicios de refracción y óptica y a los servicios de detección de la retinopatía diabética, en los centros de atención primaria o lo más cerca posible de ellos. Los servicios de atención ocular de nivel secundario son importantes para diagnosticar y tratar afecciones oculares comunes que pueden causar deficiencia visual y aquellas que normalmente no lo hacen. Por lo tanto, se debería ofrecer una amplia gama de exámenes oculares en el nivel de atención secundaria, así como en el nivel terciario. Para ello hacen falta inversiones planificadas en capacitación y el suministro de equipos para los profesionales de la atención ocular. 28 Exámenes clínicos esenciales para el diagnóstico y seguimiento de las afecciones oculares En el cuadro 3 se describen las intervenciones esenciales recomendadas para el diagnóstico y seguimiento de las afecciones oculares y la deficiencia visual, clasificadas según el nivel de atención. El Anexo 3 del PECI contiene información y detalles adicionales sobre los equipos y consumibles necesarios para cada uno de los exámenes indicados. Muchas de las intervenciones que figuran en la lista se pueden utilizar para la evaluación general, el diagnóstico y el seguimiento de una serie de afecciones oculares (por ejemplo, las pruebas de agudeza visual, el examen con lámpara de hendidura y la oftalmoscopía); sin embargo, también hay algunos exámenes que son específicos de ciertas enfermedades (por ejemplo, la topografía corneal). Se reconoce que las evaluaciones recomendadas para la atención primaria en el cuadro 3 deben ir acompañadas de una adecuada capacitación adicional del personal en los centros de salud de nivel primario y deben incluirse en futuros programas de capacitación del personal de salud. A estos efectos, la OMS desarrollará recursos de capacitación adicionales que incluirán orientaciones claras (algoritmos) para el seguimiento y las vías de derivación a partir de la atención primaria. Cuadro 3. Intervenciones esenciales recomendadas, en cada nivel de atención, para el diagnóstico y seguimiento de las afecciones oculares y la deficiencia visual Examen médico Nivel de atención Comunitario 1 2 3 Medición de la agudeza visual (de lejos, de cerca y con estenopeico) x x x x Prueba de agudeza visual mediante mirada preferencial (para bebés y niños preverbales) – – x x Examen con linterna (examen externo del ojo)1 x x x x Examen con lámpara de hendidura – – x x Refracción automatizada – – x x Refracción subjetiva – x (plus) x x Retinoscopía – – x x Prueba de campo visual – – x x Sensibilidad al contraste – – x x Visión cromática – – x x Tonometría – – x x 29 Examen médico Nivel de atención Comunitario 1 2 3 Queratometría – – x x Biometría (óptica o ultrasónica) – – x x Oftalmoscopía directa – x (plus) x x Oftalmoscopía indirecta – – x x Gonioscopía – – x x Ultrasonografía – – x x Paquimetría – – x x Fotografía de fondo de ojo – x (plus) x x Evaluación de la visión binocular2 – – x x Prueba bicromática – – x x Tomografía de coherencia óptica (TCO)* – – x x Evaluación de ojo seco3 – – x x Topografía corneal – – x Evaluación de la visión funcional4 – – x x ¹ Incluye la evaluación del ojo y sus estructuras circundantes con respecto a la forma, el color, el tamaño, la posición, la dirección y el cierre del párpado para poder detectar cualquier anomalía. 2 Incluye pruebas de agudeza estereoscópica, motilidad ocular, fusión y prisma. 3 Incluye la altura del menisco lagrimal, el tiempo de ruptura de la película lagrimal, el puntaje de tinción de la superficie ocular y la prueba de Schirmer. 4 Además de varias de las evaluaciones ya enumeradas, esto incluye evaluaciones funcionales de la visión para el aprendizaje, las necesidades laborales u ocupacionales, las aportaciones de los padres y cuidadores y las actividades de la vida diaria. * Una nota sobre la TCO: Si bien la TCO se considera el estudio de referencia en el diagnóstico y seguimiento de los regímenes de tratamiento para una variedad de trastornos de la retina, su disponibilidad está limitada por el costo en muchos países de ingresos bajos y medianos. Se han registrado varios adelantos prometedores en esta área que ofrecen un gran potencial para reducir los costos de los dispositivos en el futuro. A nivel terciario, son deseables características y módulos de TCO adicionales para diagnosticar el glaucoma y examinar el segmento anterior. 30 Tratamiento En esta sección se proporciona una descripción general de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas basadas en la evidencia para las afecciones oculares prioritarias. Antecedentes Una vez que al paciente se le diagnostica una afección ocular, un médico o un profesional de la salud debidamente capacitado le prescribirá un tratamiento adecuado que, en muchos casos, incluirá medicación, intervenciones no quirúrgicas, intervenciones quirúrgicas o una combinación de las tres. El tratamiento de las afecciones oculares tiene por finalidad tanto la curación como el alivio de los síntomas; también procura prevenir o ralentizar el avance hacia la deficiencia visual. Las intervenciones que atienden las necesidades relativas a los errores de refracción no corregidos y las cataratas no operadas —las dos principales causas de deficiencia visual a nivel mundial— se encuentran entre las intervenciones médicas más eficaces en función del costo. Dada la gran necesidad insatisfecha de atención, junto con el hecho de que existen intervenciones altamente costoeficaces (es decir, el suministro de gafas y la cirugía de cataratas), la 74ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2021 dos nuevos objetivos mundiales de atención ocular para 2030, a saber, un aumento del 40 puntos porcentuales en la cobertura eficaz de los errores de refracción y un aumento de 30 puntos porcentuales en la cobertura eficaz de la cirugía de cataratas (66). El propósito esencial de estos indicadores y los objetivos relacionados es impulsar la cobertura de salud ocular proporcionando atención de calidad. La visión reducida a causa de errores de refracción puede corregirse completamente con el uso de gafas o lentes de contacto, o con cirugía láser al llegar a la edad adulta. Las gafas son una ayuda técnica no invasiva y forman parte de la Lista de ayudas técnicas prioritarias de la OMS (67). A pesar de la eficacia de esta intervención en función de su costo, en la mayoría de los países con economías en transición no se perciben las gafas como artículos médicos o de salud, sino como productos cosméticos. En consecuencia, la disponibilidad de los servicios de refracción y óptica suele estar limitada al sector privado, lo que se traduce en problemas de disponibilidad, asequibilidad y calidad. Otros desafíos clave para aumentar la cobertura de gafas en los países de ingresos bajos y medianos son una disponibilidad insuficiente de recursos humanos calificados (optometristas y técnicos ópticos); supervisión gubernamental y regulación clínica limitadas; escasez de puntos de servicio, que se encuentran predominantemente en zonas urbanas, y falta de conocimiento y aceptación de las gafas. La ampliación de la cobertura de las gafas en los países de ingresos bajos y medianos es esencial y requiere un enfoque multisectorial con énfasis en incrementar la demanda de gafas, aumentar el número de puntos de acceso a los exámenes y el suministro, y acelerar la disponibilidad de productos asequibles. (68). En 2022, el Programa de Visión de la OMS lanzará la iniciativa SPECS para ayudar a los países a aumentar la cobertura de gafas prestando a la vez una atención de calidad. 31 Concretamente, esta iniciativa tiene como objetivo: 1) desarrollar modelos innovadores de examen visual y suministro de gafas; 2) apoyar la capacitación de los profesionales; 3) informar al público sobre la prevención y el tratamiento de los errores de refracción; 4) reducir los costos de los servicios ópticos; y 5) vigilar estrictamente que haya una cobertura eficaz de la atención de los errores de refracción. El tratamiento de las cataratas es una intervención quirúrgica que implica la extracción del cristalino nublado del ojo y la implantación de un cristalino artificial (lente intraocular). Existen tres procedimientos quirúrgicos para las cataratas: 1) facoemulsificación; 2) cirugía manual de cataratas con incisión pequeña (SICS); y 3) extracción extracapsular de cataratas (ECCE). La facoemulsificación es el procedimiento de cirugía de cataratas más comúnmente realizado en entornos de altos ingresos (3); por otro lado, en entornos de bajos recursos, las técnicas de SICS y ECCE aún se practican de manera habitual, sobre todo debido a los costos de los instrumentos y consumibles que se requieren para la cirugía de facoemulsificación. Si bien la ECCE se ha demostrado como una técnica segura y efectiva para el tratamiento de cataratas (69), la evidencia indica que el tiempo de recuperación y la visión posoperatoria sin corrección son inferiores tanto con respecto a la facoemulsificación como a la SICS (70, 71). La literatura sugiere que los procedimientos de facoemulsificación y SICS son comparables en términos de seguridad y eficacia (72, 73). Si bien durante las últimas dos décadas se han observado aumentos en las tasas de cirugía de cataratas en muchos países de ingresos bajos y países de ingresos bajos y medianos (7, 8), estos esfuerzos solo han dado como resultado reducciones modestas en la proporción mundial de casos de deficiencia visual y ceguera atribuibles a las cataratas, debido a los cambios demográficos que han ocurrido en el mismo período (74). Además, en algunos entornos, las personas que requieren cirugía han recurrido a procedimientos tradicionales perjudiciales debido a diversos factores (por ejemplo, factores culturales, conveniencia, costos, accesibilidad limitada) (75). Entre los principales desafíos para ampliar la cobertura de la cirugía de cataratas en los países de ingresos bajos y medianos se cuentan los altos costos del acceso a la cirugía y la falta de capacidad de proporcionar servicios a poblaciones desatendidas y asegurar la prestación de servicios de calidad a lo largo del tiempo, pues la evidencia sugiere que los resultados de la visión posoperatoria son subóptimos (76). A diferencia de las intervenciones únicas o a corto plazo requeridas para las cataratas, en otras afecciones oculares no transmisibles que pueden causar deficiencia visual, como la retinopatía diabética, el glaucoma, la degeneración macular senil, las complicaciones de la miopía alta y la retinopatía del prematuro, el tratamiento suele ser más difícil, siendo el seguimiento a más largo plazo esencial para retrasar el avance de la afección. En el caso del glaucoma, hace falta un tratamiento continuo para reducir el riesgo de avance a través de una serie de intervenciones posibles, incluidos el tratamiento médico, la terapia con láser, la cirugía o una combinación de estos. En el caso de la retinopatía diabética y la retinopatía del prematuro, el cribado de rutina seguido de terapia con láser u otros tratamientos puede reducir el riesgo de deficiencia visual o ceguera. Actualmente hay intervenciones terapéuticas efectivas, en forma de inyecciones intraoculares continuas o intermitentes del antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF), para la forma neovascular de la degeneración macular senil (únicamente) y la degeneración macular miópica (77, 78). También existen diversas opciones de tratamiento, 32 incluidas intervenciones quirúrgicas, para las causas comunes de deficiencia visual en las poblaciones pediátricas (por ejemplo, catarata congénita, glaucoma congénito, retinoblastoma y ambliopía); si se implementan de manera oportuna, estos tratamientos son altamente efectivos para prevenir el retraso en la maduración visual (21, 22). Asimismo, existe tratamiento para muchas afecciones oculares que normalmente no provocan deficiencia visual, como el ojo seco, la conjuntivitis y la blefaritis. El tratamiento de estas afecciones a menudo está dirigido a aliviar los síntomas. En casos avanzados de pterigión en que la visión se ve afectada, a menudo se requiere intervención quirúrgica. El acceso a intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas agudas para tratar traumatismos oculares (como lesiones contundentes, abrasiones corneales, cuerpos extraños, lesiones agudas o penetrantes y quemaduras) es fundamental para preservar la visión (79, 80). Es de extrema importancia tener en cuenta estas afecciones al planificar los servicios de atención ocular dentro de los países, dado que con frecuencia se encuentran entre los principales motivos de consulta. Intervenciones de tratamiento prioritarias y basadas en la evidencia en el campo de la atención ocular En el cuadro 4 se presentan las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas prioritarias para las afecciones oculares prioritarias descritas anteriormente en este documento. En los anexos 4 y 5 se presentan más detalles de los equipos, consumibles y medicamentos necesarios para cada una de las intervenciones de tratamiento descritas. 33 C u a d ro 4 . I n te rv en ci o n es q u ir ú rg ic a s y n o q u ir ú rg ic a s p ri o ri ta ri a s p a ra la s a fe cc io n es o cu la re s p ri o ri ta ri a s In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 E rr o r d e re fr a cc ió n C o rr ec ci ó n c o n g a fa s d el er ro r d e re fr a cc ió n e n a d u lto s G a fa s p a ra la c o rr ec ci ó n d el er ro r d e re fr a cc ió n d e ce rc a y d e le jo s en a d u lto s x D e la ju ve n tu d ta rd ía a la a d u lte z ta rd ía – – x (p lu s) x x Sa lu d o cu p a ci o n a l; C u id a d o d e la s p er so n a s m a yo re s C o rr ec ci ó n c o n g a fa s d el er ro r d e re fr a cc ió n e n n iñ o s G a fa s p a ra la c o rr ec ci ó n d el er ro r d e re fr a cc ió n e n n iñ o s x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d o le sc en ci a ta rd ía – x1 – x x Sa lu d e sc o la r; S a lu d in fa n til ; S a lu d a d o le sc en te G a fa s d e le ct u ra p re m o n ta d a s p a ra la co rr ec ci ó n d e la p re sb ic ia M ed ic ió n y re g is tr o d e la a g u d ez a v is u a l d e ce rc a e n p er so n a s d e m á s d e 4 0 a ñ o s u til iz a n d o la ta b la o p to m ét ric a e st á n d a r p a ra le ct u ra a c o rt a d is ta n ci a c o n su m in is tr o d e g a fa s d e le ct u ra p re m o n ta d a s, cu a n d o e st é in d ic a d o .2 x A d u lte z te m p ra n a ; A d u lte z m ed ia ; A d u lte z ta rd ía (4 0 a ñ o s o m á s) – x x – – Sa lu d o cu p a ci o n a l; Re h a b ili ta ci ó n; A te n ci ó n p rim a ria d e la s a lu d ; C u id a d o d e la s p er so n a s m a yo re s A m b lio p ía y e st ra b is m o Pa rc h es p a ra e l tr a ta m ie n to d e la a m b lio p ía Pa rc h e en e l o jo n o a m b lió p ic o c o m o o p ci ó n d e tr a ta m ie n to p a ra n iñ o s co n a m b lio p ía q u e n o m ej o ra n so lo c o n la s g a fa s. x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d o le sc en ci a te m p ra n a (2 8 d ía s a 15 a ñ o s) – – – x x Sa lu d in fa n til ; S a lu d es co la r; S a lu d a d o le sc en te Tr a ta m ie n to fa rm a co ló g ic o (p en a liz a ci ó n c ic lo p lé jic a ) p a ra la a m b lio p ía Tr a ta m ie n to fa rm a co ló g ic o q u e p ro d u ce c ic lo p le jía d el o jo n o a m b lió p ic o p a ra n iñ o s q u e n o m ej o ra n s o lo c o n la s g a fa s. – D e la in fa n ci a ta rd ía a la a d o le sc en ci a – – – x x Sa lu d in fa n til ; S a lu d a d o le sc en te 34 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 C iru g ía d e es tr a b is m o C iru g ía m u sc u la r ex tr a o cu la r p a ra e l t ra ta m ie n to d el es tr a b is m o c u a n d o e st é in d ic a d o . – D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – – x Sa lu d in fa n til ; S a lu d a d o le sc en te ; C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca C a ta ra ta s3 Ex tr a cc ió n e xt ra ca p su la r d e ca ta ra ta s co n in ci si ó n g ra n d e e im p la n te d e le n te in tr a o cu la r (E C C E- IO L) C iru g ía d e ex tr a cc ió n ex tr a ca p su la r d e ca ta ra ta s co n im p la n te d e le n te in tr a o cu la r p a ra e l tr a ta m ie n to d e la s ca ta ra ta s en a d u lto s, c u a n d o e st é in d ic a d o . – D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – x x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca C iru g ía d e ca ta ra ta s co n in ci si ó n p eq u eñ a (S IC S) e im p la n te d e le n te in tr a o cu la r C iru g ía d e ca ta ra ta s co n in ci si ó n p eq u eñ a e im p la n te d e le n te in tr a o cu la r p a ra e l tr a ta m ie n to d e ca ta ra ta s en a d u lto s, c u a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – x x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca Fa co em u ls ifi ca ci ó n c o n in ci si ó n p eq u eñ a s in su tu ra e im p la n te d e le n te in tr a o cu la r C iru g ía d e fa co em u ls ifi ca ci ó n co n in ci si ó n p eq u eñ a s in su tu ra e im p la n te d e le n te in tr a o cu la r p a ra e l tr a ta m ie n to d e ca ta ra ta s en a d u lto s, c u a n d o e st é in d ic a d o . – D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – x x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca 35 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 C iru g ía d e ca ta ra ta s p ed iá tr ic a s C iru g ía te m p ra n a d e ca ta ra ta s co n g én ita s, e n la ct a n te s y en n iñ o s, p a ra p re ve n ir el d es a rr o llo d e a m b lio p ía p o r p riv a ci ó n . x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d o le sc en ci a te m p ra n a (p a ra ca ta ra ta s co n g én ita s, p re fe rib le m en te d en tr o d e lo s p rim er o s 3 m es es d e vi d a ; p a ra c a ta ra ta s u n ila te ra le s, 4 -6 s em a n a s; p a ra c a ta ra ta s b ila te ra le s, h a st a 8 se m a n a s) x – – x Sa lu d m a te rn a y n eo n a ta l; Sa lu d in fa n til ; C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca Tr a ta m ie n to d e la o p a ci fic a ci ó n c a p su la r p o st er io r C a p su lo to m ía c o n lá se r N d :Y A G p a ra e l t ra ta m ie n to d e la o p a ci d a d c a p su la r p o st er io r d es p u és d e la ci ru g ía d e ca ta ra ta s, c u a n d o es té in d ic a d o . x D e la in fa n ci a ta rd ía a la a d u lte z ta rd ía – – – x x – G la u co m a Tr a ta m ie n to m éd ic o p a ra p er so n a s co n g la u co m a Tr a ta m ie n to m éd ic o p a ra e l g la u co m a , s o lo o co m b in a d o , q u e es e fic a z y to le ra d o y c u yo e fe ct o d e re d u cc ió n d e la p re si ó n in tr a o cu la r es s u fic ie n te p a ra a lc a n za r y m a n te n er la p re si ó n d es ea d a . x To d a s la s ed a d es – – – x x – Iri d o to m ía p er ifé ric a c o n lá se r Iri d o to m ía p er ifé ric a c o n lá se r (lá se r N d :Y A G o lá se r ve rd e d e a rg ó n) p a ra la p re ve n ci ó n y e l t ra ta m ie n to d el g la u co m a c ró n ic o d e á n g u lo c er ra d o , c u a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía – – – x x – 36 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 C ic lo fo to co a g u la ci ó n C ic lo fo to co a g u la ci ó n c o n lá se r d e d io d o p a ra p er so n a s co n g la u co m a , c u a n d o e st é in d ic a d o . – D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – – x – Tr a b ec u lo p la st ia s el ec tiv a co n lá se r Pr o ce d im ie n to s el ec tiv o d e tr a b ec u lo p la st ia c o n lá se r p a ra p er so n a s co n g la u co m a , c u a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía – – – x4 x – C iru g ía d e fil tr a ci ó n (e s d ec ir, tr a b ec u le ct o m ía ) e iri d ec to m ía C iru g ía d e fil tr a ci ó n d e g la u co m a y /o ir id ec to m ía co n o s in a g en te s a n tifi b ró tic o s p a ra p er so n a s co n g la u co m a , c u a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – x4 x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca C iru g ía d e á n g u lo (e s d ec ir, g o n io to m ía o tr a b ec u lo to m ía ) p a ra n iñ o s co n g la u co m a co n g én ito G o n io to m y o r tr a b ec u lo to m y fo r th e tr ea tm en t o f co n g en ita l a n d p ed ia tr ic g la u co m a . x In fa n ci a te m p ra n a x – – – x Sa lu d in fa n til ; C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca C iru g ía d e g la u co m a – d is p o si tiv o s d e d re n a je d e g la u co m a D is p o si tiv o s d e d re n a je d e g la u co m a p a ra p er so n a s co n g la u co m a n o co n tr o la d o , c u a n d o e st é in d ic a d o . – To d a s la s ed a d es x – – – x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca 37 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 S eg m en to a n te ri o r y a n ex o s Irr ig a ci ó n o cu la r en c a so s d e ex p o si ci ó n a p ro d u ct o s q u ím ic o s, y d er iv a ci ó n , cu a n d o e st é in d ic a d o . Irr ig a ci ó n u rg en te d el o jo c o n so lu ci ó n d e la ct a to d e R in g er , so lu ci ó n s a lin a n o rm a l o a g u a li m p ia e n c a so d e ex p o si ci ó n a p ro d u ct o s q u ím ic o s. x To d a s la s ed a d es – x x x x A te n ci ó n d e em er g en ci a ; A te n ci ó n p rim a ria Tr a ta m ie n to d e a b ra si o n es c o rn ea le s, er o si o n es o p eq u eñ a s p er fo ra ci o n es , c u a n d o es té in d ic a d o . Tr a ta m ie n to d e a b ra si o n es co rn ea le s, e ro si o n es o p eq u eñ a s p er fo ra ci o n es , cu a n d o e st é in d ic a d o . x To d a s la s ed a d es Q u irú rg ic a y n o q u irú rg ic a – x5 x x A te n ci ó n d e em er g en ci a ; C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca ; A te n ci ó n p rim a ria Tr a ta m ie n to m éd ic o p a ra tr a st o rn o s re la ci o n a d o s co n lo s a n ex o s y la su p er fic ie o cu la r Tr a ta m ie n to m éd ic o d e la s a fe cc io n es re la ci o n a d a s co n lo s a n ex o s y la s u p er fic ie o cu la r, co m o c o n ju n tiv iti s in fe cc io sa y a lé rg ic a , en fe rm ed a d d el o jo s ec o , b le fa rit is , c u er p o e xt ra ñ o o cu la r y q u er a tit is . x To d a s la s ed a d es – – x5 x x A te n ci ó n d e em er g en ci a ; A te n ci ó n p rim a ria Le n te s d e co n ta ct o p a ra q u er a to co n o U so d e le n te s d e co n ta ct o p a ra m ej o ra r la v is ió n c o n la m ej o r co rr ec ci ó n p a ra la s p er so n a s co n q u er a to co n o q u e n o m ej o ra n s o lo c o n g a fa s. x D e la a d o le sc en ci a te m p ra n a a la a d u lte z te m p ra n a – – – x x – Ta p o n es la g rim a le s p a ra el o jo s ec o Ta p o n es la g rim a le s p a ra e l a liv io s in to m á tic o e n p er so n a s co n o jo s ec o g ra ve , cu a n d o e st é in d ic a d o . – D e la a d o le sc en ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía – – – x x – 38 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 In ci si ó n y d re n a je d e o rz u el o y c h a la ci ó n In ci si ó n y d re n a je o c u re ta je p a ra e l t ra ta m ie n to d el o rz u el o y e l c h a la ci ó n , cu a n d o e st é in d ic a d o . – D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – x x – So n d a je p a ra d et ec ta r la o b st ru cc ió n c o n g én ita d el co n d u ct o n a so la g rim a l Tr a ta m ie n to p a ra la o b st ru cc ió n n a so la g rim a l co n g én ita m ed ia n te s o n d a je , cu a n d o e st é in d ic a d o . x In fa n ci a te m p ra n a ( d e 6 a 12 m es es ) x – – x x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca C iru g ía d e p te rig ió n Es ci si ó n d el p te rig ió n c o n a u to in je rt o c o n ju n tiv a l ( co n o si n e l u so d e m ito m ic in a C ) p a ra e l t ra ta m ie n to q u irú rg ic o d e p er so n a s co n p te rig ió n , c u a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d o le sc en ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – x x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca Re tic u la ci ó n c o rn ea l p a ra el tr a ta m ie n to d el q u er a to co n o C iru g ía d e re tic u la ci ó n co rn ea l p a ra p er so n a s co n q u er a to co n o p ro g re si vo d em o st ra d o o e ct a si a co rn ea l. – D e la a d o le sc en ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – – x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca Tr a sp la n te d e có rn ea - q u er a to p la st ia C iru g ía d e tr a sp la n te d e có rn ea q u e in cl u ye q u er a to p la st ia p en et ra n te , d e es p es o r p a rc ia l o la m in a r, cu a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d o le sc en ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – – x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca In je rt o d e m em b ra n a a m n ió tic a U so d e tr a sp la n te d e m em b ra n a a m n ió tic a , cu a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d o le sc en ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – – x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca 39 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 C iru g ía d e p á rp a d o s - g en er a l Tr a ta m ie n to q u irú rg ic o d e lo s tr a st o rn o s re la ci o n a d o s co n el p á rp a d o , c o m o ta rs o rr a fia , co rr ec ci ó n d e la p to si s p ed iá tr ic a , b le fa ro p to si s, en tr o p ió n , e ct ro p ió n , b le fa ro p la st ia y tr iq u ia si s, y re co n st ru cc ió n d el p á rp a d o . – D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – x x C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca U ve ít is Tr a ta m ie n to m éd ic o p a ra la u ve íti s Tr a ta m ie n to m éd ic o d e la u ve íti s in fe cc io sa y n o in fe cc io sa . x D e la in fa n ci a ta rd ía a la a d u lte z ta rd ía – – – x x – E n fe rm ed a d v it re o rr et in ia n a Tr a ta m ie n to c o n a n tif a ct o r d e cr ec im ie n to en d o te lia l v a sc u la r (a n ti- V EG F) 6 U so d e tr a ta m ie n to in tr a ví tr eo a n ti- V EG F p a ra tr a st o rn o s v itr eo rr et in ia n o s, co m o la d eg en er a ci ó n m a cu la r n eo va sc u la r se n il, la d eg en er a ci ó n m a cu la r m ió p ic a y la re tin o p a tía d ia b ét ic a , c u a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía – – – x x En fe rm ed a d es n o tr a n sm is ib le s; o tr a s (d ia b et es ) Fo to co a g u la ci ó n c o n lá se r d e la re tin a Tr a ta m ie n to c o n lá se r q u e in cl u ye fo to co a g u la ci ó n p a n re tin ia n a , l á se r fo ca l y fo to co a g u la ci ó n c o n lá se r en re jil la p a ra e l t ra ta m ie n to d e tr a st o rn o s vi tr eo rr et in ia n o s, cu a n d o e st é in d ic a d o . x D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía – – – x x En fe rm ed a d es n o tr a n sm is ib le s; o tr a s (d ia b et es ) 40 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 C iru g ía v itr eo rr et in ia n a C iru g ía v itr eo rr et in ia n a q u e in cl u ye v itr ec to m ía y o tr o s p ro ce d im ie n to s q u irú rg ic o s p a ra e l t ra ta m ie n to d e tr a st o rn o s vi tr eo rr et in ia n o s, co m o d es p re n d im ie n to d e re tin a , o ri fic io m a cu la r, re tin o p a tía d ia b ét ic a p ro lif er a tiv a a va n za d a y co m p lic a ci o n es d e la c iru g ía d e ca ta ra ta s o tr a u m a tis m o o cu la r p en et ra n te y co n tu n d en te , c u a n d o e st é in d ic a d o (c o n o s in e l u so d e co m p le m en to s co m o ti n te s o tr ia m ci n o lo n a ). x D e la a d u lte z te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x – – – x A te n ci ó n d e em er g en ci a ; a te n ci ó n q u irú rg ic a y a n es té si ca Lá se r d e d io d o tr a n sp u p ila r p a ra e l tr a ta m ie n to d e la re tin o p a tía d el p re m a tu ro Te ra p ia lá se r tr a n sp u p ila r co n d io d o s p a ra e l tr a ta m ie n to d e la re tin o p a tía d el p re m a tu ro e n la ct a n te s, a fin d e re d u ci r el r ie sg o d e d efi ci en ci a v is u a l o c eg u er a . x N eo n a ta l ( <1 m es d e ed a d ); Tr a ta m ie n to re a liz a d o d es p u és d e 36 se m a n a s d es p u és d e la ed a d m en st ru a l x – – – x Sa lu d m a te rn a y n eo n a ta l; Sa lu d in fa n til C á n ce r o cu la r Tr a ta m ie n to d el re tin o b la st o m a C iru g ía y /o q u im io te ra p ia , lá se r y cr io te ra p ia p a ra e l tr a ta m ie n to d e n iñ o s co n re tin o b la st o m a . x N eo n a ta l a la in fa n ci a te m p ra n a (< 5 a ñ o s d e ed a d ) Q u irú rg ic o y n o q u irú rg ic o – – – x Sa lu d m a te rn a y n eo n a ta l; Sa lu d in fa n til ; C á n ce r in fa n til ; C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca 41 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a Q u ir ú rg ic a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d 1 2 3 A sp ec to s g en er a le s G es tió n d e in fe cc io n es / in fla m a ci ó n p o so p er a to ria M a n ej o d e la in fe cc ió n / in fla m a ci ó n d es p u és d e la ci ru g ía o cu la r, cu a n d o e st é in d ic a d o . x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía Q u irú rg ic o y n o q u irú rg ic o – – x x A te n ci ó n d e em er g en ci a ; ci ru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca Ev is ce ra ci ó n y e n u cl ea ci ó n In te rv en ci ó n q u irú rg ic a q u e in cl u ye la e vi sc er a ci ó n y en u cl ea ci ó n , c u a n d o e st é in d ic a d o , p a ra n eo p la si a s m a lig n a s in tr a o cu la re s u o jo ci eg o d o lo ro so n o s u sc ep tib le d e tr a ta m ie n to a lte rn a tiv o . x D e la e ta p a n eo n a ta l a la a d u lte z ta rd ía x – – x x Sa lu d m a te rn a y n eo n a ta l; Sa lu d in fa n til ; C á n ce r in fa n til ; C iru g ía y a te n ci ó n a n es té si ca ¹ Se re fie re a l e xa m en d e la v is ta y e l s u m in is tr o d e g a fa s en e l c o n te xt o d e lo s p ro g ra m a s d e sa lu d e sc o la r. Es to a m en u d o im p lic a la co o rd in a ci ó n c o n p ro fe si o n a le s d e la a te n ci ó n o cu la r ca p a ci ta d o s en o tr o s n iv el es d e a te n ci ó n p a ra re a liz a r ex á m en es o cu la re s (r ef ra cc io n es in cl u id a s) y s u m in is tr a r p ro d u ct o s ó p tic o s. 2 La s p er so n a s co n a n is o m et ro p ía y a st ig m a tis m o c lín ic a m en te s ig n ifi ca tiv o s n ec es ita n g a fa s d e le ct u ra p er so n a liz a d a s. 3 En e l P EC I s e h a n in cl u id o tr es ti p o s d ife re n te s d e ci ru g ía d e ca ta ra ta s en a d u lto s, e n re co n o ci m ie n to d e q u e lo s re cu rs o s re q u er id o s y lo s co st o s d ifi er en s ig n ifi ca tiv a m en te e n tr e lo s d is tin to s tip o s d e ci ru g ía . L a c ir u g ía d e ca ta ra ta s p ed iá tr ic a s ta m b ié n s e h a in cl u id o co m o u n a e n tr a d a s ep a ra d a e n e l P a q u et e, d a d o q u e lo s re cu rs o s h u m a n o s y eq u ip o s n ec es a ri o s d ifi er en d e lo s q u e re q u ie re la ci ru g ía d e ca ta ra ta s en a d u lto s. 4 D ep en d ie n d o d e la d is p o n ib ili d a d e n e l p a ís , l a e fic a ci a e n fu n ci ó n d el c o st o y lo s re cu rs o s h u m a n o s d is p o n ib le s. 5 El a lc a n ce d e es ta in te rv en ci ó n e n e l n iv el p ri m a ri o e s d ife re n te a l q u e se p u ed e o fr ec er e n lo s n iv el es m á s a lto s d e a te n ci ó n . E n e l a n ex o 4 s e p ro p o rc io n a n m á s d et a lle s. 6 Si b ie n e l a n ti- V EG F in tr a ví tr eo s e co n si d er a e l t ra ta m ie n to d e re fe re n ci a p a ra u n a v a ri ed a d d e tr a st o rn o s d e la re tin a , l a s im p lic a ci o n es d e co st o s a ct u a lm en te li m ita n s u d is p o n ib ili d a d e n m u ch o s p a ís es d e in g re so s b a jo s y m ed ia n o s. H a y va ri o s a va n ce s p ro m et ed o re s en e st a á re a q u e p u ed en re d u ci r lo s co st o s d e tr a ta m ie n to c o n a n ti- V EG F en e l f u tu ro . 42 Trasplante de córnea Las opacidades corneales siguen siendo una de las principales causas de ceguera en los países de ingresos bajos y medianos. Si bien el PECI incluye la intervención quirúrgica de trasplante de córnea, es importante reconocer que existe una escasez considerable de tejido para injerto de córnea en muchos países debido a la inexistencia o insuficiencia de programas de donación, bancos y trasplantes de tejido ocular; un estudio estima que, a nivel mundial, solo hay una córnea donada por cada 70 necesarias (81). Los costos directos del trasplante y la atención relacionada también son una barrera importante para las personas que necesitan un trasplante de córnea. Para que los Estados Miembros puedan establecer programas sostenibles de bancos de córnea, se necesitan mejores datos sobre las tasas de donación y las necesidades de la población, además de políticas y leyes claras y una supervisión gubernamental favorable, tanto sobre las donaciones como sobre los trasplantes. Dado que algunas de las principales indicaciones para el trasplante de córnea son evitables (es decir, traumatismo ocular, infección corneal), también es fundamental hacer hincapié en la prevención (véase el cuadro 1). Nuevas intervenciones de tratamiento Es importante reconocer que existe un número creciente de intervenciones de tratamiento prometedoras que, en el momento de la elaboración del PECI, no cumplían con los criterios de inclusión. Por ejemplo, hay una serie de nuevas intervenciones clínicas para la prevención y el tratamiento del ojo seco (82) y para el tratamiento de la miopía (38). La labor futura consistirá en perfeccionar y ampliar el PECI, aprovechando la nueva evidencia disponible y los nuevos datos recopilados sobre la prestación de servicios. 43 Rehabilitación En esta sección se proporciona información clave sobre las intervenciones prioritarias de rehabilitación de la visión basadas en la evidencia. Antecedentes La cobertura sanitaria universal requiere servicios que atiendan todas las necesidades de salud de la población, incluidos los servicios de rehabilitación. En las personas con deficiencia visual o ceguera, la rehabilitación tiene como objetivo optimizar su funcionamiento diario en su entorno, maximizando el uso de la visión residual y proporcionándoles adaptaciones prácticas para enfrentar las consecuencias sociales, psicológicas, emocionales y económicas de la deficiencia visual (83). El modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS (84) puede ayudar a contextualizar el impacto de la deficiencia visual en la vida de una persona, incluidas las actividades de la vida diaria, la educación, el empleo y la participación social. Se estima que aproximadamente 60 millones de adultos en todo el mundo tienen ceguera o deficiencia de la visión de lejos moderada o grave que es irreversible, y requieren rehabilitación (4). Las principales afecciones oculares que causan deficiencia visual y ceguera en adultos, y que se atienden mediante la rehabilitación de la visión, son el glaucoma, la degeneración macular, las opacidades corneales y la retinopatía diabética. Las principales afecciones en niños y adultos jóvenes son las afecciones congénitas y genéticas, las afecciones oculares adquiridas y la deficiencia visual cerebral. Existe una amplia gama de intervenciones eficaces de rehabilitación de la visión, como el suministro de ayudas técnicas ópticas, no ópticas y electrónicas, las modificaciones del entorno (por ejemplo, iluminación mejorada) y la capacitación en orientación y movilidad (85, 86). Estas intervenciones pueden mejorar en gran medida el funcionamiento de las personas con deficiencia visual y ceguera irreversibles, permitiéndoles participar más en la vida comunitaria, la educación y el empleo. No obstante, la evidencia sugiere que la cobertura actual de los servicios de rehabilitación de la visión es insuficiente o inexistente en la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos (3). Para agravar aún más esta situación, los cambios demográficos y el consiguiente aumento del número de personas con deficiencia visual irreversible generarán una creciente demanda de tales servicios. Además, cuando existen servicios de rehabilitación de la visión, tienden a estar ubicados en instalaciones terciarias de los sectores público y privado o a ser proporcionados y financiados por organizaciones no gubernamentales, lo que plantea problemas de accesibilidad y sostenibilidad. 44 Intervenciones prioritarias de rehabilitación de la visión, basadas en la evidencia En el cuadro 5 se proporciona información clave sobre las intervenciones prioritarias de rehabilitación de la visión. El anexo 6 contiene un desglose de las ayudas técnicas y las necesidades de consumibles para la prestación de estas intervenciones. Es importante tener en cuenta que muchas afecciones oculares pueden afectar distintos componentes de la función visual (por ejemplo, agudeza visual, sensibilidad al contraste, visión periférica, etc.), por lo que las intervenciones de rehabilitación de la visión que se describen en el cuadro siguiente deben adaptarse a las necesidades y prioridades individuales. 45 C u a d ro 5 . I n te rv en ci o n es p ri o ri ta ri a s d e re h a b ili ta ci ó n d e la v is ió n In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d C o m u n it a ri o 1 2 3 D er iv a ci ó n a e sp ec ia lis ta s en re h a b ili ta ci ó n d e la vi si ó n , p ro g ra m a s g ru p a le s y a p o yo p si co ló g ic o p a ra p er so n a s co n d efi ci en ci a v is u a l o ce g u er a D er iv a ci ó n a s er vi ci o s d e a p o yo a la s a lu d m en ta l o p re st a ci ó n d e es o s se rv ic io s co n fi n es d e p re ve n ci ó n , t ra ta m ie n to u o rie n ta ci ó n p a ra la d ep re si ó n , l a a n si ed a d , l a fa tig a o e l d u el o re la ci o n a d o s co n la p ér d id a (p ro g re si va ) d e la vi si ó n , y a s ea in d iv id u a lm en te o e n g ru p o s, d iri g id o s p o r p ro fe si o n a le s d e la s a lu d m en ta l o p a re s. x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x x x x Re h a b ili ta ci ó n; D is ca p a ci d a d es ; A te n ci ó n p rim a ria Su m in is tr o d e a yu d a s té cn ic a s ó p tic a s, in cl u id o s fil tr o s Pr es cr ip ci ó n y c a p a ci ta ci ó n e n e l u so (c u a n d o co rr es p o n d a ) d e in st ru m en to s ó p tic o s, in cl u id a s lu p a s y te le sc o p io s. x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x1 x x Re h a b ili ta ci ó n; D is ca p a ci d a d es ; S a lu d es co la r; A te n ci ó n p rim a ria ; C u id a d o d e la s p er so n a s m a yo re s Su m in is tr o d e a yu d a s té cn ic a s n o ó p tic a s Pr es cr ip ci ó n y c a p a ci ta ci ó n e n e l u so d e a yu d a s té cn ic a s n o ó p tic a s, in cl u id o s d is p o si tiv o s p a ra la vi d a d ia ria , c o m o li b ro s y d is p o si tiv o s d e es cr itu ra e n B ra ill e, a tr ile s, lá m p a ra s, a rt íc u lo s d e a lto c o n tr a st e co m o b o líg ra fo s o ju g u et es , o re lo je s p a rla n te s/ tá ct ile s. x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x1 x x Re h a b ili ta ci ó n; D is ca p a ci d a d es ; S a lu d es co la r; C u id a d o d e la s p er so n a s m a yo re s Su m in is tr o d e a yu d a s té cn ic a s el ec tr ó n ic a s A se so ra m ie n to , r ec o m en d a ci o n es y ca p a ci ta ci ó n p a ra e l u so d e a yu d a s té cn ic a s el ec tr ó n ic a s, c o m o lu p a s d ig ita le s, a u d io lib ro s, te lé fo n o s in te lig en te s, ta b le ta s, c o m p u ta d o ra s, p a n ta lla s Br a ill e y p ro g ra m a s in fo rm á tic o s d e a p lic a ci ó n y a cc es ib ili d a d . x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x1 x x Re h a b ili ta ci ó n; D is ca p a ci d a d es ; S a lu d es co la r; C u id a d o d e la s p er so n a s m a yo re s 46 In te rv en ci ó n B re ve d es cr ip ci ó n E se n ci a l Et a p a d e la v id a N iv el d e a te n ci ó n V ín cu lo c o n e l p ro g ra m a d e sa lu d C o m u n it a ri o 1 2 3 C o n se jo s p a ra o p tim iz a r el en to rn o d e vi d a d e la s p er so n a s co n d efi ci en ci a s vi su a le s Ed u ca ci ó n y a se so ra m ie n to p a ra o p tim iz a r el en to rn o d e vi d a , e d u ca ci ó n y tr a b a jo y m in im iz a r el r ie sg o d e ca íd a s p a ra la s p er so n a s co n d efi ci en ci a v is u a l. Se p u ed en o fr ec er re co m en d a ci o n es p a ra g es tio n a r m ej o r la s a ct iv id a d es d ia ria s, m ej o ra r la il u m in a ci ó n y m o d ifi ca r lo s en to rn o s a fi n d e fa ci lit a r la a cc es ib ili d a d y la in d ep en d en ci a . – D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía x1 x x Re h a b ili ta ci ó n; D is ca p a ci d a d es ; S a lu d es co la r; S a lu d o cu p a ci o n a l; A te n ci ó n p rim a ria ; C u id a d o d e la s p er so n a s m a yo re s C a p a ci ta ci ó n e n o rie n ta ci ó n y m o vi lid a d C a p a ci ta ci ó n e n o rie n ta ci ó n y m o vi lid a d p a ra p er so n a s co n d is ca p a ci d a d v is u a l a fi n d e a yu d a rla s a d es a rr o lla r la o rie n ta ci ó n e n e l es p a ci o , a sí c o m o e l m o vi m ie n to y la s eg u rid a d en v ia je s in d ep en d ie n te s. S e p u ed en o fr ec er in st ru cc io n es s o b re la té cn ic a d e g u ía v id en te o la té cn ic a d e p ro te cc ió n b á si ca . x D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía – – x x Re h a b ili ta ci ó n; D is ca p a ci d a d es En tr en a m ie n to d e h a b ili d a d es v is u a le s En tr en a m ie n to d e h a b ili d a d es v is u a le s, c o m o h a b ili d a d es d e es ca n eo p a ra p er so n a s co n p ér d id a d el c a m p o v is u a l, p a ra a b o rd a r la in su fic ie n ci a d e co nv er g en ci a p rim a ria o h a b ili d a d es d e le ct u ra p a ra p er so n a s co n p ér d id a d el c a m p o c en tr a l. – D e la in fa n ci a te m p ra n a a la a d u lte z ta rd ía – – x x Re h a b ili ta ci ó n; D is ca p a ci d a d es 1 Se re fie re a l s u m in is tr o y re em p la zo d e a yu d a s té cn ic a s en e l c o n te xt o d e lo s p ro g ra m a s d e sa lu d e sc o la r y re h a b ili ta ci ó n co m u n ita ri a . E st o im p lic a la c o o rd in a ci ó n y la d er iv a ci ó n a p ro fe si o n a le s d e la a te n ci ó n o cu la r ca p a ci ta d o s, e n n iv el es d e a te n ci ó n m á s a lto s, p a ra e xá m en es o cu la re s, d ia g n ó st ic o , p re sc ri p ci ó n y c a p a ci ta ci ó n e n e l u so d e d ic h o s p ro d u ct o s. 47 El aumento del acceso a los servicios de rehabilitación de la visión requiere no solo renovados esfuerzos para integrar esos servicios en la planificación del sector de la salud en general, sino también, como se indica en el cuadro 5, en programas de salud específicos (por ejemplo, atención primaria, salud escolar, rehabilitación, cuidado de las personas mayores) y sectores como la educación. En el recuadro 4 se proporciona un ejemplo de un servicio integrado de rehabilitación de la visión. Dado que las mejoras en el ambiente externo son importantes para las personas con deficiencia visual o ceguera, los servicios de rehabilitación de la visión también deben acompañarse de políticas públicas y planes de implementación con recursos suficientes para que las personas con deficiencia visual puedan desempeñar plenamente su papel en la sociedad (87). Por ejemplo, al diseñar y construir espacios públicos, se deben considerar una serie de elementos de diseño importantes, como suelo con efecto ampollado antes de los cruces peatonales, señales audibles en esos cruces y señalización táctil, para que estos espacios sean accesibles para personas con deficiencia visual y ceguera. A fin de traducir estas recomendaciones en acciones, se requieren materiales de capacitación adicionales adecuados para el personal de salud comunitario y de atención primaria, junto con orientación y apoyo para entornos académicos (por ejemplo, educación para maestros sobre la ubicación de los asientos, libros o materiales impresos de gran tamaño, apoyo para exámenes, etc.). Cabe señalar que la OMS está elaborando un paquete básico de medidas de rehabilitación que apoya la implementación de intervenciones de rehabilitación, incluidas las relacionadas con la visión, en los centros de atención primaria de la salud (88). 48 Recuadro 4. Un servicio integrado de rehabilitación de la baja visión: ejemplo de Sri Lanka* Antes de 2008, los servicios de rehabilitación de la visión para toda Sri Lanka se prestaban únicamente en tres clínicas de baja visión situadas en ámbitos hospitalarios de nivel terciario. Sin embargo, cuando se elaboró el primer plan nacional de atención ocular de Sri Lanka en 2007, se incluyó la baja visión y se establecieron los vínculos necesarios con la educación, la rehabilitación y los servicios sociales. Con el apoyo de organizaciones no gubernamentales internacionales y el Ministerio de Salud, en 2008 se comenzaron a reforzar los servicios de rehabilitación de la visión de Sri Lanka. Al inicio, esto implicó consolidar los servicios de nivel terciario existentes para que pudieran proporcionar de manera competente capacitación en habilidades visuales, orientación y entrenamiento para la movilidad, y servicios de asesoramiento para personas con baja visión. Posteriormente se establecieron 10 clínicas de nivel secundario, con fuertes vínculos de derivación a las tres clínicas terciarias, dentro de los hospitales de distrito. Se capacitó a los profesionales de las unidades de atención ocular de estos hospitales para que prestaran los servicios, incluidos la evaluación integral de la baja visión, la prescripción y el suministro de ayudas técnicas, y la capacitación para el uso de dichos productos. Las personas que presentaban complicaciones fueron remitidas a la clínica terciaria de baja visión más cercana para que continuaran su tratamiento allí. El establecimiento de estas clínicas mejoró la accesibilidad de los servicios de rehabilitación de la visión en todo el país y, en solo dos años tras la implementación, casi 8000 personas con deficiencia visual (de las cuales el 10% eran niños) habían recibido servicios de rehabilitación de la baja visión. Si bien se reconoce que se trata de una pequeña proporción del total de personas con deficiencia visual en Sri Lanka, la cifra representa un aumento de cinco veces en el número de personas que acceden a servicios de rehabilitación de la baja visión en comparación con los tres años anteriores. * Adaptado de: Yasmin S. An integrated low vision service: Sri Lanka. Community Eye Health. 2012;25(77):16. 49 Estrategia de implementación En esta sección se describe una estrategia general de implementación para el PECI y se plantean consideraciones adicionales para llegar a decisiones pragmáticas. Antecedentes El PECI incluye un conjunto de intervenciones de atención ocular recomendadas y basadas en la evidencia, así como los recursos materiales necesarios para implementarlas. Las intervenciones que contiene el PECI son integrales y cubren la mayoría de las afecciones oculares que pueden afectar considerablemente el bienestar de una persona. Para cada intervención en particular, se proporciona información sobre la etapa de la vida a la que corresponde, el o los niveles recomendados en que debe prestarse (es decir, comunitario, primario, secundario o terciario) y los vínculos potenciales con programas y sectores de la salud. Todas las recomendaciones se han formulado teniendo en cuenta a los países de ingresos bajos y a los países de ingresos bajos y medianos. El PECI define las intervenciones de atención ocular prioritarias y, aunque las listas no son exclusivas, pueden servir como guía para los países que buscan desarrollar o implementar una política de gestión o un plan estratégico. Por lo tanto, el PECI proporciona orientación a los responsables políticos y a los planificadores y proveedores de servicios para a) integrar la atención ocular en paquetes y políticas de atención de salud más amplios y b) planificar e implementar servicios integrados de atención ocular. Es importante que cada país defina un plan de implementación basado en las recomendaciones del PECI que tenga en cuenta sus necesidades específicas, su situación epidemiológica, las regulaciones del sistema de salud, la disponibilidad de infraestructura y los recursos humanos y financieros relacionados, así como la asequibilidad para los pacientes. El PECI en el contexto de la guía de acción sobre la atención ocular en los sistemas de salud La atención ocular en los sistemas de salud: guía de acción es un conjunto de orientaciones prácticas elaboradas por la OMS para que los países planifiquen e implementen la atención ocular integrada y centrada en la persona. La guía describe un enfoque de cuatro fases para lograr la atención ocular integrada y centrada en la persona: Fase 1: Analizar la situación Fase 2: Desarrollar el plan estratégico y el marco de monitoreo de la atención ocular Fase 3: Implementar el plan operativo de atención ocular Fase 4: Establecer e implementar procesos de evaluación y revisión de la atención ocular La OMS recomienda que los países desarrollen un plan estratégico nacional para el sector de la atención ocular. Este plan guiará las actividades de 50 mediano plazo y debe revisarse cada cuatro a cinco años, o según sea necesario. El proceso de planificación debe ser dirigido por el gobierno y garantizar la participación de los sectores y programas pertinentes. El calendario de desarrollo del plan sectorial de la atención ocular debe estar en consonancia con el ejercicio más amplio de planificación del sector de la salud y los flujos de financiación. El plan estratégico de atención ocular debe ir acompañado de un marco de monitoreo. Antes de planificar el plan estratégico del sector de la atención ocular, la OMS recomienda implementar el Instrumento de análisis de la situación de la atención ocular (ECSAT) (89) para obtener una instantánea del sector e identificar las áreas prioritarias de acción con miras a lograr la atención ocular integrada y centrada en la persona en el país (fase 1). Utilizando las conclusiones del ECSAT para identificar áreas prioritarias, se debe crear el plan estratégico del sector de la atención ocular (fase 2) para establecer metas, objetivos y actividades claras. La OMS recomienda utilizar el PECI como guía para elaborar e implementar planes operativos, incluido el presupuesto de atención ocular en cada nivel del sistema de salud (fase 3). Cabe destacar que el PECI ha sido integrado en el compendio de intervenciones para la cobertura universal de salud de la OMS, que contiene intervenciones (y los recursos necesarios para su implementación) relacionadas con todas las áreas programáticas de salud de la OMS (90, 91). Además de los detalles descritos en este documento, el compendio también contiene pormenores sobre los recursos humanos necesarios y estimaciones del tiempo promedio requerido para implementar cada intervención. En el futuro, estará vinculado con una herramienta de planificación, cálculo de costos, análisis de impacto, presupuestación y financiamiento. Esta herramienta puede ayudar a los planificadores a responder las siguientes preguntas: – ¿Qué recursos del sistema de salud se necesitan para implementar el plan estratégico de salud? – ¿Cuánto costará el plan estratégico, por año y por insumo? – ¿Cuál es el impacto estimado en la salud? – ¿Cuáles son los costos en comparación con los fondos disponibles estimados? Estos recursos facilitarán el debate en los países de ingresos bajos y medianos sobre cuáles son las medidas más costoeficaces, a fin de elaborar un paquete completo que se adapte al contexto nacional. . 51 Referencias 1. Informe mundial sobre la visión. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/331423, consultado el 6 de marzo de 2022). 2. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. 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Expertos en atención ocular también proporcionaron conocimientos técnicos a la OMS para la obtención de evidencia sobre intervenciones de atención ocular, la selección de intervenciones y la creación de descripciones de los recursos necesarios para cada intervención. Se evaluó la declaración de intereses de todos los colaboradores externos. En el caso de que se detectara un conflicto de intereses, dependiendo de la naturaleza, los insumos de los interesados se gestionaban o, en algunos casos, se excluía a las personas de la participación. En total, 114 profesionales de salud pública, académicos y clínicos de 45 países contribuyeron al desarrollo del PECI. Etapas de la elaboración del Paquete de intervenciones de atención ocular Etapa 1: Selección de afecciones oculares La lista definitiva de afecciones oculares para las cuales se consideró la inclusión de intervenciones en el PECI (cuadro A1.1) se basó en 1) la evidencia existente, incluidos datos epidemiológicos sobre las causas de la deficiencia visual y la ceguera, estimaciones de prevalencia de afecciones oculares y datos de centros de salud, y 2) el consenso entre los miembros del grupo técnico asesor y la revisión de evidencia relacionada. Además de esta lista, también se consideró la inclusión de intervenciones para la rehabilitación de la visión. Cabe destacar que el alcance de las intervenciones incluidas en el PECI va más allá de aquellas que abordan las principales causas de deficiencia visual y ceguera. Es importante la inclusión de intervenciones para afecciones oculares que normalmente no causan deficiencia visual (por ejemplo, ojo seco, conjuntivitis, pterigión y blefaritis), ya que estas afecciones no solo son problemáticas y dolorosas y a menudo afectan gravemente el bienestar de las personas, sino que también suelen ser uno de los principales motivos de consulta en los servicios de atención ocular en todos los países y, por lo tanto, pueden exponer a las personas a una carga financiera (1). 57 Tabla A1.1 Selección de afecciones oculares para incluir en el Paquete de intervenciones de atención ocular * 1. Cataratas 2. Cataratas congénitas 3. Errores de refracción 4. Retinopatía diabética 5. Glaucoma 6. Glaucoma congénito 7. Retinoblastoma 8. Degeneración macular senil 9. Degeneración macular miópica 10. Ambliopía 11. Estrabismo 12. Retinopatía del prematuro 13. Uveítis 14. Traumatismo ocular 15. Trastornos de la superficie ocular 1 a. Conjuntivitis (infecciosa y alérgica) b. Ojo seco c. Queratocono d. Queratitis y úlcera corneal e. Pterigión 16. Trastornos del párpado y del sistema lagrimal 1 a. Ptosis, entropión y ectropión b. Anomalías congénitas c. Blefaritis d. Chalación y orzuelo * El orden no indica prioridad. 1 Se definieron condiciones clave bajo las categorías más amplias de “trastornos de la superficie ocular” y “trastornos del párpado y del sistema lagrimal” en reconocimiento de los diferentes enfoques de tratamiento requeridos y para facilitar la identificación de evidencia en las intervenciones para cada afección. Etapa 2: Identificación de intervenciones basadas en la evidencia El objetivo de la etapa 2 fue identificar y seleccionar las directrices de práctica clínica y extraer recomendaciones basadas en la evidencia para las intervenciones de atención ocular. En la etapa 3, los grupos de desarrollo de subespecialidades utilizaron estas recomendaciones como plataforma para seleccionar las intervenciones que se incluirán en el PECI. En la Figura A1.2 se muestran los eventos clave de la etapa 2. 58 Figura A1.2 Descripción general de los eventos clave en la etapa 2 de elaboración del Paquete de intervenciones de atención ocular Búsqueda de directrices de práctica clínica en bases de datos y sitios web de asociaciones profesionales Preselección basada en el título y el resumen de las directrices de práctica clínica encontradas Examen del texto completo, evaluación de la calidad (AGREE II) y selección final de las directrices de práctica clínica Extracción de recomendaciones de las directrices de práctica clínica seleccionadas Resultados de la búsqueda bibliográfica sistemática, la selección de directrices y la evaluación de su calidad En 2019, se llevaron a cabo otras búsquedas bibliográficas sistemáticas y procesos de evaluación de la calidad para identificar directrices de práctica clínica sobre errores de refracción (figura A1.3) y rehabilitación de la visión (figura A1.4). Con base en las lecciones aprendidas de este proceso, junto con las consideraciones de viabilidad, en 2020 se realizó otra búsqueda bibliográfica sistemática que abarcó todas las demás afecciones oculares prioritarias que fueron seleccionadas para ser incluidas en el PECI (figura A1.5). Se realizó una búsqueda manual de bases de datos de directrices seleccionadas y sitios web de asociaciones profesionales. Los títulos y resúmenes de todos los documentos identificados a partir de la búsqueda bibliográfica sistemática fueron examinados centralmente por dos miembros del programa Visión de la OMS, que les aplicaron los criterios de exclusión. Se formó un grupo de trabajo técnico de 33 expertos para realizar una selección basada en el examen de los textos completos y una evaluación de calidad de las directrices de práctica clínica identificadas para cada afección ocular. A continuación se indica el número de directrices que fueron identificadas, preseleccionadas y posteriormente evaluadas y seleccionadas. 59 Figura A1.3 Diagrama de flujo de las directrices de práctica clínica identificadas a partir de la búsqueda bibliográfica, evaluadas en cuanto a su calidad metodológica y seleccionadas para la extracción de datos sobre errores de refracción Resultados de la búsqueda en bases de datos y sitios web de asociaciones profesionales: n = 1563 Directrices con texto completo que fueron recuperadas y evaluadas para determinar su elegibilidad: n = 48 Directrices de práctica clínica identificadas: n =12 Directrices excluidas después del examen del título y el resumen, contando la eliminación de duplicados y referencias irrelevantes: n = 1515 Registros excluidos sobre la base del examen del texto completo y la evaluación de la calidad: n = 36 Figura A1.4 Diagrama de flujo de las directrices de práctica clínica identificadas a partir de la búsqueda bibliográfica, evaluadas en cuanto a su calidad metodológica y seleccionadas para la extracción de datos sobre rehabilitación de la visión Resultados de la búsqueda en bases de datos y sitios web de asociaciones profesionales: n = 1502 Directrices con texto completo que fueron recuperadas y evaluadas para determinar su elegibilidad: n = 26 Directrices de práctica clínica identificadas: n = 2 Directrices excluidas después del examen del título y el resumen, contando la eliminación de duplicados y referencias irrelevantes: n = 1476 Registros excluidos sobre la base del examen del texto completo y la evaluación de la calidad: n = 24 Figura A1.5 Diagrama de flujo de las directrices de práctica clínica identificadas a partir de la búsqueda bibliográfica, evaluadas en cuanto a su calidad metodológica y seleccionadas para la extracción de datos sobre todas las demás afecciones oculares prioritarias incluidas en el PECI Resultados de la búsqueda en bases de datos y sitios web de asociaciones profesionales: n = 3778 Directrices con texto completo que fueron recuperadas y evaluadas para determinar su elegibilidad: n = 469 Directrices de práctica clínica identificadas (evaluación aprobada): n = 96 Directrices excluidas después del examen del título y el resumen, contando la eliminación de duplicados y referencias irrelevantes: n = 3309 Registros excluidos sobre la base del examen del texto completo y la evaluación de la calidad: n = 323 60 Se utilizaron revisiones sistemáticas (Cochrane y no Cochrane) para complementar la evidencia proporcionada en las directrices de práctica clínica, particularmente cuando: 1) la directriz de alta calidad seleccionada proporcionaba recomendaciones contradictorias para una intervención dada, y/o 2) la directriz contenía una recomendación sobre una intervención dada basada en evidencias que tenían más de 10 años. En total, los datos se extrajeron a partir de 44 revisiones sistemáticas. Extracción y preparación de datos Las recomendaciones para las evaluaciones e intervenciones de atención ocular se extrajeron de directrices y revisiones sistemáticas seleccionadas y se clasificaron como recomendaciones de evaluación, promoción de la salud, prevención o tratamiento. Para cada intervención, se extrajo información adicional que incluía el objetivo de la intervención, el entorno, la dosis o frecuencia, la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia utilizada para fundamentar la recomendación. La información extraída, incluidos los textos completos de las directrices y las revisiones sistemáticas seleccionadas, se presentó a los grupos de desarrollo de subespecialidades para ayudarlos a fundamentar la selección de intervenciones que se incluirían en el PECI. Etapa 3: Selección de las intervenciones y definición de los recursos necesarios Se formaron grupos de trabajo específicos para cada área de subespecialidad de la atención ocular: segmento anterior, glaucoma, trastornos pediátricos, trastornos vitreorretinianos, errores de refracción y rehabilitación de la visión. Se llevó a cabo un proceso gradual entre cada subgrupo específico de la subespecialidad que incluyó una encuesta inicial en línea, seguida de consultas virtuales en grupo y comentarios independientes recibidos por escrito, con el fin de lograr los dos resultados siguientes: 1. Un consenso sobre la selección de intervenciones de atención ocular basadas en la evidencia para su inclusión en el PECI; y 2. Definición de las necesidades de plataformas de prestación de servicios, personal, tiempo y recursos (equipos, medicamentos, consumibles y tecnologías de asistencia) para proporcionar cada una de las intervenciones seleccionadas. La selección de intervenciones de atención ocular basadas en la evidencia para su inclusión en el PECI se guió por los siguientes criterios generales: 1) la evidencia sobre la efectividad de la intervención se evaluó como suficiente en función de la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia; y 2) se consideró práctico y realista que la intervención pudiera implementarse en entornos de recursos bajos y medianos. 61 Anexo 2. Lista definitiva de directrices y revisiones sistemáticas seleccionadas que se utilizaron como base para el Paquete de intervenciones de atención ocular Afección ocular Directrices y revisiones sistemáticas identificadas Errores de refracción Directrices de práctica clínica 1. Chuck RS, Jacobs DS, Lee JK, Afshari NA, Vitale S, Shen TT, et al. Refractive errors and refractive surgeries PPP – 2017. 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Clinical management guidelines – Conjunctivitis medicamentosa (also Dermatoconjunctivitis medicamentosa); 2019 (https://www. college-optometrists.org/guidance/clinical-management-guidelines/conjunctivitis- medicamentosa.html, consultado el 16 de marzo de 2022). 6. Conjunctivitis – allergic. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2019 (https://www.nice.org.uk, consultado el 16 de marzo de 2022). 7. The College of Optometrists. Clinical management guidelines – Conjunctivitis (Acute allergic), 2019 (https://www.college-optometrists.org/guidance/clinical-management- guidelines/conjunctivitis-acute-allergic-.html, consultado el 16 de marzo de 2022). 8. The College of Optometrists. Clinical management guidelines – Vernal keratoconjunctivitis (Spring catarrh), 2019 (https://www.college-optometrists.org/ guidance/clinical-management-guidelines/vernal-keratoconjunctivitis-spring- catarrh-.html, consultado el 16 de marzo de 2022).. 9. Varu DM, Rhee MK, Akpek EK, Amescua G, Farid M, Garcia-Ferrer FJ, et al. Conjunctivitis – PPP 2018. American Academy of Ophthalmology, 2018 (https://www. aao.org/preferred-practice-pattern/conjunctivitis-ppp-2018, consultado el 16 de marzo de 2022). 70 Afección ocular Directrices y revisiones sistemáticas identificadas 10. Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Ocular prophylaxis for gonococcal ophthalmia neonatorum: US Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. JAMA. 2019 Jan 29;321(4):394–8. 11. The College of Optometrists. Clinical management guidelines – Conjunctivitis, chlamydial (adult inclusion conjunctivitis); 2019 (https://www.college-optometrists. org/guidance/clinical-management-guidelines/conjunctivitis-chlamydial.html, consultado el 16 de marzo de 2022). 12. Conjunctivitis – infective. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2019 (https://www.nice.org.uk, consultado el 16 de marzo de 2022). 13. The College of Optometrists. Clinical management guidelines – Conjunctivitis (bacterial); 2019 (https://www.college-optometrists.org/guidance/clinical- management-guidelines/conjunctivitis-bacterial-.html, consultado el 16 de marzo de 2022). 14. The College of Optometrists. Clinical management guidelines – Conjunctivitis (viral, non-herpetic); 2019 (https://www.college-optometrists.org/guidance/clinical- management-guidelines/conjunctivitis-viral-non-herpetic-.html, consultado el 16 de marzo de 2022). 15. The College of Optometrists. Clinical management guidelines – Ophthalmia neonatorum; 2020 (https://www.college-optometrists.org/guidance/clinical- management-guidelines/ophthalmia-neonatorum.html, consultado el 16 de marzo de 2022). Ojo seco Directrices de práctica clínica 1. Akpek EK, Amescua G, Farid M, Garcia-Ferrer FJ, Lin A, Rhee MK, et al. Dry eye syndrome – PPP 2018. American Academy of Ophthalmology, 2018 (https://www.aao. org/preferred-practice-pattern/dry-eye-syndrome-ppp-2018, consultado el 16 de marzo de 2022). 2. Comprehensive adult medical eye evaluation – PPP 2020. American Academy of Ophthalmology, 2020 (https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/ comprehensive-adult-medical-eye-evaluation-ppp, consultado el 16 de marzo de 2022). 3. Comprehensive adult eye and vision examination. American Optometric Association, 2015 (https://www.aoa.org/practice/clinical-guidelines/clinical-practice- guidelines?sso=y, consultado el 16 de marzo de 2022). 4. Rauz S, Koay SY, Foot B, Kaye SB, Figueiredo F, Burdon MA, et al. The Royal College of Ophthalmologists guidelines on serum eye drops for the treatment of severe ocular surface disease: full report. Eye. 2017 Nov 17:1–6. Revisiones sistemáticas 1. Downie LE, Ng SM, Lindsley KB, Akpek EK. Omega‐3 and omega‐6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019(12). 2. Cote S, Zhang AC, Ahmadzai V, Maleken A, Li C, Oppedisano J, Nair K, Busija L, Downie LE. Intense pulsed light (IPL) therapy for the treatment of meibomian gland dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2020(3). 71 Afección ocular Directrices y revisiones sistemáticas identificadas Queratitis y úlcera corneal Directrices de práctica clínica 1. Lin A, Rhee MK, Akpek EK, Amescua G, Farid M, Garcia-Ferrer FJ, et al. Bacterial keratitis: PPP – 2018. American Academy of Ophthalmology, 2018 (https://www.aao. org/preferred-practice-pattern/bacterial-keratitis-ppp-2018, consultado el 12 de marzo de 2022). 2. Farid M, Rhee MK, Akpek EK, Amescua G, Garcia-Ferrer FJ, Lin A, et al. Corneal edema and opacification: PPP – 2018. American Academy of Ophthalmology, 2018 (https:// www.aao.org/preferred-practice-pattern/corneal-edema-and-opacification- ppp-2018, consultado el 12 de marzo de 2022). 3. Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Ocular prophylaxis for gonococcal ophthalmia neonatorum: US Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. JAMA. 2019 Jan 29;321(4):394–8. 4. White ML, Chodosh J. Herpes simplex virus keratitis: a treatment guideline. American Academy of Ophthalmology, 2014 (https://www.aao.org/clinical-statement/herpes- simplex-virus-keratitis-treatment-guideline, consultado el 16 de marzo de 2022). 5. Herpes simplex – ocular. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2016 (https://www.nice.org.uk, consultado el 17 de marzo de 2022. Revisiones sistemáticas 1. Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2). 2. FlorCruz NV, Evans JR. Medical interventions for fungal keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015(4). Queratocono Directrices de práctica clínica 1. Garcia-Ferrer FJ, Akpek EK, Amescua G, Farid M, Lin A, Rhee MK, et al. Corneal ectasia: PPP – 2018. American Academy of Ophthalmology, 2018 (https://www.aao.org/ preferred-practice-pattern/corneal-ectasia-ppp-2018, consultado el 12 de marzo de 2022). Traumatismo ocular Directrices de práctica clínica 1. Holoclar for treating limbal stem cell deficiency after eye burns. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017 (https://www.nice.org.uk/guidance/ta467, consultado el 17 de marzo de 2021). 2. Corneal superficial injury. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017 (https://www.nice.org.uk, consultado el 17 de marzo de 2022). 3. Rajavi Z, Safi S, Javadi MA, Jafarinasab MR, Feizi S, Moghadam MS, et al. Clinical practice guidelines for prevention, diagnosis and management of early and delayed-onset ocular injuries due to mustard gas exposure. J Ophthalmic Vis Res. 2017 Jan;12(1):65. Revisiones sistemáticas 1. Clare G, Suleman H, Bunce C, Dua H. Amniotic membrane transplantation for acute ocular burns. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9). 2. Gharaibeh A, Savage HI, Scherer RW, Goldberg MF, Lindsley K. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev. 2019(1). 3. Lim CH, Turner A, Lim BX. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2016(7). 4. Wakai A, Lawrenson JG, Lawrenson AL, Wang Y, Brown MD, Quirke M, et al. Topical non‐steroidal anti‐inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions. Cochrane Database Syst Rev. 2017(5). 72 Afección ocular Directrices y revisiones sistemáticas identificadas Pterigión Revisiones sistemáticas 1. Clearfield E, Muthappan V, Wang X, Kuo IC. Conjunctival autograft for pterygium. Cochrane Database Syst Rev. 2016(2). 2. Romano V, Cruciani M, Conti L, Fontana L. Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in primary pterygium surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016(12). 3. Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2013 Jan 1;120(1):201–8. Otras Directrices de práctica clínica 1. Xerophthalmia and night blindness for the assessment of clinical vitamin A deficiency in individuals and populations. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/133705/WHO_NMH_ NHD_EPG_14.4_eng.pdf?ua=1, consultado el 12 de marzo de 2022). 2. WHO guideline on school health services. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240029392, consultado el 12 de marzo de 2022). 3. Integrated care for older people: guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2017 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241550109, consultado el 12 de marzo de 2022). 4. Retinoblastoma. Best practice guidelines 2019. The Kenya National Retinoblastoma Strategy, 2019 (https://www.health.go.ke/wp-content/uploads/2021/02/ RETINOBLASTOMA-Best-Practice-Guidelines-2019.pdf, consultado el 12 de marzo de 2022). 5. Nathan P, Cohen V, Coupland S, Curtis K, Damato B, Evans J, et al. Uveal melanoma UK national guidelines. Eur J Cancer. 2015 Nov 1;51(16):2404–12. 73 Anexo 3. Equipo y consumibles necesarios para los exámenes de atención ocular, por nivel de atención Examen médico Equipo y consumibles necesarios en diferentes niveles de atención1 Comunitario y primario Primario plus Secundario y terciario2 Agudeza visual (de lejos, de cerca y con estenopeico) Gráficos de Snellen con letras, imágenes, números y letra E rotada; Agujero estenopeico; Cinta/cuerda de medición; Parche/oclusor. Tablas LogMAR; Símbolos de LEA; Letras de Sloan; Tablas HOTV; Imágenes de Kay. Prueba de agudeza visual mediante mirada preferencial (para bebés y niños pequeños) Juguetes con detalle para la fijación (iluminados y no iluminados); Tarjetas de agudeza de Teller; Prueba de agudeza de Cardiff; Rejillas LEA Examen con linterna (evaluación externa del ojo) Linterna antorcha/ transiluminador/teléfono; Objeto de fijación Examen con lámpara de hendidura Lámpara de hendidura (biomicroscopio); lente 60D, 78D o 90D; Soporte y mesa para lámpara de hendidura Refracción automatizada Autorrefractor; Photoscreener; software Refracción subjetiva Montura de prueba universal; Set de lentes de prueba (diámetro completo y un número mínimo de lentes de prueba); Barras de lentes; Cilindro cruzado; Caja de luz. Conjunto de lentes de prueba de apertura completa; Montura de prueba pediátrica Retinoscopía Retinoscopía; barra de lentes de retinoscopía Pruebas de campo visual Perímetro automatizado estándar con software de progresión; Rejilla de Amsler; Lápiz Sensibilidad al contraste Tabla de Pelli-Robson; Tabla de Bailey-Lovie Visión cromática Placas de Ishihara; placas de HRR Tonometría Tonómetro de aplanamiento; Tonómetro sin contacto; Tiras de fluoresceína 74 Examen médico Equipo y consumibles necesarios en diferentes niveles de atención1 Comunitario y primario Primario plus Secundario y terciario2 Queratometría Queratómetro; Queratómetro de mano Biometría (óptica y/o ultrasónica) Biómetro óptico y/o de ultrasonido Oftalmoscopía directa Oftalmoscopio directo Oftalmoscopía indirecta Oftalmoscopio indirecto; lente 20D, lente 28D; lente panretiniana Gonioscopía Lentes de gonioscopía directa; Agente de acoplamiento; Lentes de gonioscopía indirecta (tamaños para adulto y para niño) Ultrasonografía Escáner de ultrasonido modos A y B; Agente de acoplamiento; Computadora y monitor para ver imágenes; Software. Paquimetría Paquímetro de ultrasonido/ óptico; Computadora y monitor; Software Fotografía de fondo de ojo Cámara no midriática de fondo de ojo; Computadora y monitor para la visualización de imágenes de la retina; Tarjetas para el diagnóstico de fondo de ojo; Gráfico de fondo de ojo; Bolígrafos de colores; Software. Evaluación de la visión binocular – prueba de estereoagudeza Punto aleatorio y disparidad lateral; diseño Stereo Smile para niños pequeños; prueba TNO; prueba de la mosca o prueba de Titmus Evaluación de la visión binocular – prueba de fusión Equipo para la prueba de los 4 puntos de Worth con gafas de color rojo-verde o lentes de Bagolini Evaluación de la visión binocular – prueba del prisma Barra de prismas (horizontal y vertical); Prismas sueltos Prueba bicromática Tabla de prueba bicromática 75 Examen médico Equipo y consumibles necesarios en diferentes niveles de atención1 Comunitario y primario Primario plus Secundario y terciario2 Tomografía de coherencia óptica (TCO)3 TCO; Computadora y monitor para la visualización de imágenes; Software Evaluación de ojo seco Tiras de Schirmer, tinte de fluoresceína sódica; Tiras de fluoresceína Topografía corneal Terciario (solamente): Máquina de topografía corneal; Computadora y monitor para ver las imágenes; Software Evaluación de la visión funcional Cuestionario de funcionamiento visual (incluida la evaluación de la visión para el aprendizaje, la información que dan los padres y las actividades de la vida diaria) Otros Equipo de protección personal; Equipo para pruebas de laboratorio; fichas de derivación. 1 Para algunos exámenes clínicos, los equipos y consumibles enumerados son intercambiables, lo que representa diferentes opciones según las preferencias, los recursos disponibles o la disponibilidad geográfica. 2 Representa equipo y consumibles adicionales a los mencionados en los niveles inferiores de atención. 3 Si bien la TCO se considera el estudio de referencia para el diagnóstico y seguimiento de los regímenes de tratamiento de diversos trastornos de la retina, en muchos países de ingresos bajos y medianos su disponibilidad está limitada por los costos. Se han registrado varios adelantos prometedores en esta área que ofrecen un gran potencial para reducir los costos de los dispositivos de TCO en el futuro. A nivel terciario, son deseables características y módulos de TCO adicionales para diagnosticar el glaucoma y examinar el segmento anterior. 76 Anexo 4. Equipo y consumibles necesarios para las intervenciones de tratamiento Los cuatro niveles de atención señalados en el cuadro siguiente se definen de la siguiente manera: Comunitario; Primario(1) (incluido el Primario plus); Secundario (2); Terciario (3). Intervenciones de tratamiento Nivel de atención Equipo y consumibles Comunitario 1 2 3 Intervenciones no quirúrgicas Suministro de gafas en adultos – x (plus) x x Monturas (con opciones para bifocales) para adultos; Inventario de lentes ópticas; Biseladora automática; Lensómetro; Biseladora manual; Calentador de monturas; Cortador de patrones; Dispositivo de centrado; Juego de alicates ópticos Suministro de gafas en niños x1 – x x Monturas para niños; Inventario de lentes ópticas; Biseladora automática; Lensómetro; Biseladora manual; Calentador de marcos; Cortador de patrones; Dispositivo de centrado; Juego de alicates ópticos Suministro de gafas de lectura premontadas para la corrección de la presbicia x x – – Gafas de lectura premontadas (+1,50, +2,00, +2,50, +3,00). Parches para ambliopía – – x x Parche ocular Tratamiento de la opacificación capsular posterior – – x x Máquina láser Nd:YAG Iridotomía periférica con láser – – x x Láser YAG; láser verde de argón; lentes para iridotomía con láser; agente de acoplamiento Trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) – – x x Lámpara de hendidura; láser SLT; lente para láser SLT; Máquina combinada: láser SLT con láser YAG (si hay limitaciones de costos) Irrigación ocular en casos de exposición a productos químicos, y derivación, cuando esté indicado. x x x x Equipo de infusión IV para irrigación; Solución salina normal; Solución de lactato de Ringer Tratamiento de abrasiones, erosiones o pequeñas perforaciones en la córnea – – x x Lentes de contacto terapéuticas; Pegamento de cianoacrilato Lentes de contacto para queratocono (objeto físico) – – x x Lentes de contacto (lentes blandas, permeables al gas u otras lentes híbridas para queratocono); Solución para lentes de contacto Tapones lagrimales para el ojo seco – – x x Dilatador lagrimal; Tapones lagrimales de silicona 77 Intervenciones de tratamiento Nivel de atención Equipo y consumibles Comunitario 1 2 3 Tratamiento con antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) – – x x Espéculo; calibre; jeringa de tuberculina; aguja de calibre 30 o 32 Fotocoagulación con láser de la retina – – x x Sistema integrado en lámpara de hendidura con lente de contacto; sistema de oftalmoscopio binocular indirecto con una lente de condensación sin contacto 28 D o 20 D; Agente de acoplamiento; Gafas de protección láser Consumibles generales aplicables a las intervenciones anteriores Equipo de protección personal; Guantes estériles; Almohadillas oculares; Protectores oculares; Hisopos quirúrgicos de algodón estéril Intervenciones quirúrgicas Cirugía de estrabismo – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de estrabismo Extracción extracapsular manual de cataratas con incisión grande e implante de lente intraocular (ECCE-IOL) – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de cataratas (general) Cirugía de cataratas con incisión pequeña (SICS) e implante de lente intraocular – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de cataratas (general); Equipos de cataratas (SICS) Facoemulsificación con incisión pequeña sin sutura e implante de lente intraocular – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de cataratas (general); Equipos de cataratas (faco) Cirugía de cataratas pediátricas – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de cataratas; Equipo y consumibles de cirugía vitreorretiniana Ciclofotocoagulación – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Sistema de ciclofotocoagulación con láser de diodo y sondas metálicas de uso múltiple; Equipo y consumibles de glaucoma Cirugía de filtración (trabeculectomía) e iridectomía – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de glaucoma 78 Intervenciones de tratamiento Nivel de atención Equipo y consumibles Comunitario 1 2 3 Cirugía de ángulo (goniotomía o trabeculotomía) en niños – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de glaucoma, Cuchillo de goniotomía; Lentes gonioscópicos quirúrgicos; Trabeculótomo Cirugía de glaucoma – dispositivos de drenaje de glaucoma – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de glaucoma; Dispositivos de drenaje/ implantes/tubos de derivación de glaucoma. Incisión y drenaje de orzuelo y chalación – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo para párpados; Cuchara para chalación de 2,5 mm; Abrazadera para chalación de 9 cm. Sondaje para detectar la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles para el sistema lagrimal Cirugía de pterigión – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de (cirugía de) córnea; Hoja en forma de palo de hockey; Fresa de diamante o fresa dental Reticulación corneal para el tratamiento del queratocono – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de córnea; Sistema de reticulación corneal; Riboflavina 5’-fosfato en solución oftálmica de dextrano al 20%; Lentes de contacto terapéuticas Trasplante de córnea - queratoplastia – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de córnea; Equipo para queratoplastia penetrante y DALK; Injerto corneal Injerto de membrana amniótica – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de córnea; Equipo de pterigión; Membrana amniótica; Conformador, Pegamento de fibrina 79 Intervenciones de tratamiento Nivel de atención Equipo y consumibles Comunitario 1 2 3 Cirugía de párpados – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo de párpados; Fórceps de fijación; Gancho muscular; Pinzas hemostáticas tipo mosquito; Refuerzos, biomaterial (politetrafluoroetileno); Set de suspensión para corregir la ptosis Cirugía vitreorretiniana – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de cirugía vitreorretiniana; Equipo de fotocoagulación con láser de la retina Láser de diodo transpupilar para el tratamiento de la retinopatía del prematuro – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Espéculo ocular; Indentador escleral; Equipo de láser de diodo; Depresor escleral; Depresor Vectis de alambre Tratamiento del retinoblastoma2 – – – x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de enucleación; Equipo de láser de diodo; Sistemas y sondas de crioterapia ocular Tratamiento de la infección o inflamación postoperatoria – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo y consumibles de cataratas (general); Equipo y consumibles de vitrectomía Evisceración y enucleación – – x x Consúltese Equipo y consumibles de anestesia; Equipo y consumibles de quirófano; Equipo de párpados; Equipo y consumibles de enucleación y evisceración; Conformador 1 Se refiere al examen de la vista y el suministro de gafas en el contexto de los programas de salud escolar. Esto a menudo implica la coordinación con profesionales de la atención ocular capacitados en otros niveles de atención para realizar exámenes oculares (refracciones incluidas) y suministrar productos ópticos. 2 La atención del retinoblastoma requiere un enfoque multidisciplinario. 80 En relación con la descripción general anterior, en las tablas siguientes se indican los requisitos específicos de equipo y consumibles para las intervenciones quirúrgicas. Nota: Algunos de los equipos y consumibles que se indican a continuación son intercambiables y representan diferentes opciones en función de las preferencias, los recursos disponibles o la disponibilidad geográfica. 1. Equipo y consumibles de anestesia 1. Essential equipment for all anaesthetic procedures Resuscitator AMBU adult 2000 ml silicone bag, with single shutter patient valve, size 5 face mask and oxygen reservoir Cánula flexible intravenosa Sistema de oxímetro de pulso Jeringas (2 ml, 5 ml, 10 ml) 2. Anestesia pediátrica Mesa de operaciones con altura ajustable y mecanismo de inclinación con accesorios Cánula concentradora de oxígeno, humidificador, kit adaptador, botella humidificadora, filtro de entrada de larga duración Máquina de succión eléctrica (con batería de respaldo) y accesorios Sistema de anestesia (sistema completo, con ventilador, concentrador, vaporizador, suministro de energía ininterrumpida, sistema de evacuación de gases anestésicos) Mascarilla facial para niños y adultos Vías respiratorias pediátricas (tubos endotraqueales con cinta blanca para asegurar el tubo, hojas y mangos de laringoscopio, cánula orofaríngea, cinta para los ojos) 2. Equipo y consumibles de quirófano 1. Aspectos generales Equipos de protección personal Paños quirúrgicos para los ojos (desechables o reutilizables) Batas de cirujano estériles (para cirujanos, asistentes y pacientes), reutilizables o desechables, cuando corresponda Espéculo 2. Hilo de sutura Nailon, aguja espatulada de 6 mm, con armado sencillo y doble armado (10-0, 9-0) Vicryl, aguja espatulada y cortante de 6 mm, con armado sencillo (10-0, 8-0, 7-0, 6-0) Seda negra trenzada 4-0, en carrete, para recto superior Sutura de polipropileno (10-0, aguja de corte lateral espatulada) Sutura plain gut (6-0) Poliglactina 5-0 con aguja de 19 mm de corte inverso, 3/8 círculo, 45 cm de longitud (para cirugía de párpados) Sutura de poliéster Mersilene (5-0, para la hebilla escleral) 3. Guantes Guantes estériles con talco o sin talco (6,0, 6,5, 7,0, 7,5, 8,0) 81 4. Agujas y jeringas Agujas hipodérmicas estériles Aguja peribulbar, 25 G Cánula de anestesia subtenoniana, 19 G Jeringas (2 ml, 5 ml, 10 ml) Jeringa de tuberculina de 1 ml 5. Vendas Lana de algodón Venda elástica crepé Rollo de gasa Almohadilla ocular Protector ocular de plástico 6. Máquinas cauterizadoras Pinzas y cables bipolares, oftálmicos, esterilizables Pinzas McPherson Cables desechables/aptos para autoclave, para usar con pinzas 7. Esterilizadores y autoclave Esterilizadores de instrumentos Máquina de autoclave Tambores o máquina de esterilización por óxido de etileno Pinzas de Cheatle Bandeja de remojo del instrumental Unidad de agua destilada 8. Microscopio, luces y muebles de operación Microscopios estáticos (para vitrectomía) con aumento de zoom, desplazamiento X/Y controlado por pedal, sistema de visión gran angular sin contacto y filtro de longitud de onda adecuado para láser) Microscopio con aumento de zoom y soporte de mesa (para cirugía de cataratas) Soporte de piso Bombillas de repuesto y paquete de fusibles para microscopio Luz quirúrgica portátil Bombilla de repuesto y paquete de fusibles para luz quirúrgica portátil Carro de vendaje Taburete de cirujano con cojín y altura ajustable Mesa de operaciones con altura ajustable y mecanismo de inclinación con accesorios 82 9. Crioterapia Máquina de criocirugía Consola con pedal, manguera de alta presión, manguera de escape y llave ajustable con suministro confiable de gas comprimido Criosondas esterilizables (curvadas para la retina) Sonda de retina estándar o sondas desechables (sonda de retina estándar de 2,5 mm, sonda de retina extendida de 2,5 mm) Carro Caja de esterilización con lápiz 3. Equipo y consumibles de cataratas (general) 1. Pinzas Pinzas de cauterización eléctrica de campo húmedo (unipolar y bipolar) Pinzas para recto superior Pinzas de fijación Pinzas dentadas Pinzas no dentadas Pinza mosquito, curva Pinza mosquito, recta Pinzas de 0,12 mm, para córnea, anguladas, con plataforma de atar y puntas atraumáticas Pinzas de 0,12 mm, para córnea, con plataforma de atar de 6 mm, 1x2 dientes Pinzas de atar suturas Pinzas de mandíbula lisa, 8-12 mm del ángulo a la punta, para introducir la lente Pinzas Utrata, 11 mm del ángulo a la punta, punta afilada para usar como cistótomo, para capsulorrexis 2. Sujetadores de aguja Sujetador de aguja recto para sutura 4-0, 5-0, 6-0, o 7-0 para suturas más grandes Sujetador de aguja curvo o recto, longitud total 10-11 mm, mandíbulas 8 mm, para sutura 8-0 a 10-0 3. Cuchillos, hojas y mangos Rompehojas y soporte de hojas Mango de hoja n.º 15 Hojas quirúrgicas para mango Cuchillos reutilizables Cuchillete de 15 grados Hoja desechable en media luna (bisel hacia arriba) Queratótomos desechables Fragmentos de navaja o cuchillo de hoja (desechable) 83 4. Tijeras Tijeras conjuntivales Tijeras de sección corneal (córneoesclerales), hojas de 10 mm Tijeras Barraquer en ángulo, 10 mm, hojas extra finas Tijeras de iridectomía Tijeras finas de capsulotomía Tijeras puntiagudas para iris Tijeras comunes (para cortar grandes suturas e hilos) 5. Cánulas Cánula de infusión de cámara anterior (mantenedora de cámara anterior) 23 G o 25 G, tubo de infusión Cánula de hidrodisección, 23 G a 30 G, eje en ángulo de 32 grados, 8 mm de la curva a la punta, con punta aplanada lisa de forma ovalada Cánula de calibre 30 Cánula de 27 G para inyección de aire Cánula viscoelástica de 22 G Cánula en ángulo Simcoe, para irrigación/aspiración, 23 G Cánula de irrigación Vectis, tres puertos, 23 G 6. Lentes intraoculares 1 pieza Acrysof (preferible para uso pediátrico) Lentes de cámara posterior de polimetilmetacrilato 19–21 D, 21–23 D, 24–25 D, una sola pieza con orificios de marcación (incrementos de 0.50D y 1 D para lentes de cámara posterior) Lentes de polimetilmetacrilato de borde cuadrado Lentes de polimetilmetacrilato, una sola pieza o múltiples piezas Lente acrílica hidrofóbica (si hay) Lentes de cámara anterior 19 D, fijación con tres o cuatro puntos 7. Otros Retractor Desmarres para lactantes Espéculo, hoja de 12 mm (adulto y niño); Espéculo (de alambre, para recién nacido – hojas de 2 mm; de alambre, infantil – hojas de 8 mm) Espéculo de alambre, ajustable Clip para toalla, con acción cruzada Calibres (1-20 mm en incrementos de 1 mm) Bola de cauterización o cauterizador eléctrico Tubo de silicona (1 mm) Anillos de fijación escleral 84 Anillo de tensión capsular (11 mm) Gancho Kuglen para iris y manipulador de lentes Gancho Sinskey recto o en ángulo Expresor de lentes Espátula o repositor de iris Vectis, bucle de lente o alambre Gancho muscular o gancho de estrabismo Hisopos quirúrgicos de algodón estéril Hisopos triangulares (microesponjas) Solución de lactato de Ringer, bolsas de 1 litro con set para infusión intravenosa Hidroximetilpropilcelulosa en jeringas precargadas con cánula, 2 ml (jeringas de vidrio, si procede) Solución inyectable de azul de tripano al 0,06%, vial de 1 ml (producto) Hialuronato de sodio al 1,4%, 1 ml 4. Equipo de cataratas (SICS) 1. Adicional al equipo y consumibles de cataratas (general) Queratótomo (bisel hacia arriba), 2,7-3,5 mm Mango de metal para cuchillos desechables Cuchillo: de corte/queratotomía, en ángulo de 3,2 mm (bisel hacia arriba) Cuchillo: MVR 19G 5. Equipo de cataratas (faco) 1. Adicional al equipo y consumibles de cataratas (general) Máquina de facoemulsificación con vitrector anterior Pieza de mano, punta y paquete de accesorios de facoemulsificación con funda de silicona Punta de irrigación-aspiración (coaxial) Piezas de mano de irrigación bimanual Queratótomo (bisel hacia arriba) 2,7–3,5 mm Cuchillo MVR 19G Faco picador Espátula fina para iris Fórceps de plegado e inserción de lente intraocular Hojas de corte (incluidas en juegos) Lente hidrófila plegable (hidroxietilmetraquilato), bucle C modificado con cartucho inyectable y émbolo desechable (dioptrías 10,0 D a 30,0 D) 85 6. Equipo y consumibles de cirugía vitreorretiniana 1. General Sistemas de visualización por contacto o sin contacto 2. Vitrectomía Unidad para vitrectomía pars plana (máquina de vitrectomía con paquete de vitrectomía de 23 G y 25 G), con sonda de vitrectomía, fuente de luz de fibra óptica, infusión controlada de aire y líquido (incluida la inyección y eliminación de líquido viscoso), diatermia y fragmatoma, sonda endoiluminadora, tubo (manga), vitrectores desechables estériles, interruptor de pie y estuche de transporte Trocar/cánula (23 G, 25 G, 27 G) Tapones de vitrectomía y pinzas de extracción de tapones 3. Pinzas Pinzas Moorfield Pinzas St Martins Pinzas de dientes finos (Pierse Hoskin o Colibrí) Pinzas finas de bloque (McPherson) Pinzas hemostáticas rectas Pinzas hemostáticas curvas Pinzas de atar Pinzas intraoculares con punta de agarre (Eckardt o ILM – 20G, 23G o 25G), o imán intraocular 4. Sujetadores de aguja Sujetadores de aguja finos (Troutman o Barraquer) Sujetadores de aguja (Castroviejo) 5. Tijeras Tijeras para paños quirúrgicos Tijeras de sutura (resortes rectos) Tijeras de tenotomía (Westcott) Tijeras de resorte Vannas Tijeras intraoculares (verticales, curvas u horizontales – 20 G, 23 G o 25 G) 6. Cuchillos, hojas y mangos Cuchillo de queratotomía (2,4 mm) Cuchillo angular en media luna (2,5 mm) Cuchillete de 15 grados Cuchillo MVR (19G, 23G, 25G) 7. Cánulas Cánula Simcoe Cánula de doble barril (cánula de inyección de perfluorocarbono líquido) Cánula con punta de silicona Cánula de descarga posterior o pieza de mano tipo flauta (23 G, 25 G) 86 8. Otros Sistema de iluminación de autorretención (tipo araña de luces) Lente Panfundus con inversor Bandeja de instrumentos protectora, grande, apta para autoclave Diatermia bipolar Sondas endoláser Lente quirúrgica directa o indirecta Calibre Depresor escleral Marcador escleral Espéculo de párpados Retractor de párpados (para cirugía del desprendimiento de retina) Gancho muscular o gancho de estrabismo (Graffe) Retractor Fisons Retractor Schepens Clip bulldog Raspador diamantado en lazo o Tano Tapones esclerales (20G, 18G) 9. Otros consumibles Paquetes de aceite de silicona (jeringas, cánulas y tubos para inyección o extracción de aceite de silicona) Esponjas de silicona (5 mm, 7 mm y 8 mm) Banda de silicona (240 y 260) Ranura de silicona (3,5 mm y 5 mm) Cubierta de silicona Manga de silicona Gas o aceite de grado médico para taponamiento (gas SF6, gas C3F8, aceite de silicona de 1000 cs, aceite de silicona de 5000 cs, aceite de silicona pesado) Líquido de perfluorocarbono BSS/Hartmanns Triamcinolona libre de conservantes Colorante quirúrgico vitreorretiniano (azul de tripano, azul brillante G) 87 6.1 Equipo láser (cirugía panretiniana, fotocoagulación, focal, rejilla) 1. General Sistema de fotocoagulador láser (portátil, si es posible) Sonda de endofotocoagulación (20 G, 23 G o 25 G) Láser de fotocoagulación retiniana 1) Láser verde: -532 nm 2) Láser infrarrojo de 810 nm o láser de diodo Lente para vitrectomía 7. Equipo y consumibles de glaucoma 1. General Calibre Espéculo de alambre Espéculo de autorretención Espéculo con hoja de 12 mm (adulto) 2. Sujetadores de aguja Sujetador de aguja fino Sujetador de aguja curvo o recto 3. Tijeras Tijeras Vannas Tijeras de resorte 4. Pinzas Pinzas comunes Pinzas McPherson Pinzas de sutura Jaffe Pinzas Hoskins Pinzas corneoesclerales Pinzas corneales (Colibrí) Pinzas para sostener el músculo recto superior 5. Cánulas Cánula de inyección de aire, 27 G o 30 G, punta roma, tubo en ángulo de 45 grados, 5 mm de la punta a la curva, desechable Cánula de hidrodisección, 23 G a 30 G, eje en ángulo de 32 grados, 8 mm de la curva a la punta, con punta aplanada lisa de forma ovalada Cánula viscoelástica, 23 G a 27 G, 11 mm de la curva a la punta, punta roma Cánula de irrigación-aspiración Simcoe, 21 G a 23 G 88 6. Cuchillos y hojas Mango Bard Parker Hoja de 15 grados Hoja quirúrgica (hoja 67) Cuchillo en media luna Cuchillo Tooke Cuchillo angular de corte/queratotomía Hoja de paracentesis 7. Otros Diatermia Punzón Kelly, o punzón alternativo Sonda de trabeculotomía Par de trabeculótomos (derecho e izquierdo) Recipientes de acero inoxidable Lentes de contacto terapéuticos Dispositivos de drenaje/implantes/derivaciones tubulares para glaucoma Esponjas para agentes antifibróticos Soluciones estériles (BSS) 8. Equipo y consumibles de córnea 1. Equipo de sutura Pinzas corneoesclerales Tijeras Castroviejo Tijeras Westcott para tenotomía Pinzas Kelman-McPherson Pinzas de atar Jaffe 2. General Espéculo de alambre Espéculo de autorretención Espéculo, hoja de 12 mm (adulto) Espéculo, hojas de 8 mm (niño) 3. Sujetadores de aguja Sujetador de aguja Castroviejo Sujetador de aguja Barraquer 4. Tijeras Tijeras conjuntivales Tijeras corneoesclerales (derecha e izquierda) Tijeras Vannas Tijeras para tenotomía 89 5. Pinzas Pinzas comunes Pinzas McPherson Pinzas de sutura Jaffe Pinzas Hoskins Pinzas corneoesclerales Pinzas Colibrí Pinzas para sostener el músculo recto superior 6. Cánulas Cánula de inyección de aire, 27 G o 30 G, punta roma, tubo en ángulo de 45 grados, 5 mm de la punta a la curva, desechable Cánula de hidrodisección, 23 G a 30 G, eje en ángulo de 32 grados, 8 mm de la curva a la punta, punta aplanada lisa de forma ovalada Cánula viscoelástica, 23 G a 27 G, 11 mm de la curva a la punta, punta roma Cánula de irrigación-aspiración Simcoe, 21 G a 23 G 7. Cuchillos y hojas Bisturí – mango Bard Parker Hojas (n.º 11, n.º 15) Cuchillo en media luna Cuchillo Tooke Queratótomo 8. Otros Calibres Castroviejo Espátula de iris Rotulador cutáneo Anillo Symblepharon Gubia de cuerpo extraño Ellis Pinza de depilar Protector ocular 8.1 Equipo de queratoplastia (penetrante y profunda) 1. Queratoplastia penetrante Bloque de teflón Trefina (trefina corneal desechable; trefina corneal Castroviejo; trefina de succión) Anillo de fijación escleral y blefarostato Punzón endotelial Marcador radial Espátula y cuchara Paton Tijeras DeWecker 90 Pinzas bulldog Pinzas de tejido Pinzas de fijación corneal 2. Queratoplastia profunda Cuchillo de esclerotomía Paufique Disector puntiagudo Fogla Cánula de inyección de aire Fogla Espátula trifásica Fogla Tijeras Fogla (izquierda y derecha) Pinzas de sujeción para injerto de córnea Lanzas de celulosa 9. Equipo de párpados 1. General Pinza mosquito, curva Pinza mosquito, recta Pinzas dentadas Pinzas no dentadas Abrazadera de entropión (rotación de la placa tarsal) (derecha e izquierda, 10 cm) Placa de párpado (11 cm) Tijeras (rectas, puntiagudas) Retractor de párpados Desmarres Placas de párpado: placa Trabut o abrazadera TT o Waddell 10. Equipo y consumibles de estrabismo 1. General Espéculo de alambre con hojas abiertas 2. Tijeras Tijeras Westcott 3. Pinzas Pinzas Moorfield Pinzas de atar Pinzas mosquito Hartman (curvas y rectas) 4. Hilo de sutura Vicryl 1/4, aguja espatulada de 8 mm 6-0, para cirugía muscular extraocular Vicryl, aguja espatulada y cortante de 6 mm, armado sencillo (10-0, 7-0, 8-0, 6-0) 5. Otros Retractor de párpados (12 mm, 16 mm) Gancho pequeño individual – Gancho Jameson (tamaños 0, 1, 2) 91 11. Equipo y consumibles de enucleación y evisceración 1. Adicional al equipo de párpados y córnea Gancho muscular Cuchara de enucleación Pinzas de fijación Pinzas mosquito (curvas) Tijeras de tenotomía (curvas) Tijeras de enucleación (rectas) Tijeras oculares (rectas) Cuchara de evisceración Implantes orbitarios Conformador 12. Equipo y consumibles del sistema lagrimal 1. Adicional al equipo de párpados y córnea Jeringa (desechable, de plástico) 2 cc, 5 cc Dilatador lagrimal Castroviejo de doble extremo (recto) Dilatador lagrimal Ziegler de doble extremo (curvo) Sondas Bowman (tamaños 0000-000, 00-0, 00) Cánula lagrimal (23 G) 92 Anexo 5. Lista de medicamentos del Paquete de intervenciones de atención ocular Los medicamentos indicados se refieren a las siguientes afecciones oculares: A: errores de refracción; B: rehabilitación de la visión; C: cataratas; D: glaucoma; E: trastornos pediátricos; F: trastornos vitreorretinianos; G: trastornos del segmento anterior y anexos. N.º Lista de medicamentos del PECI Incluidos en la Lista Modelo de la OMS* Afección ocular A B C D E F G 1. Midriáticos/gotas de dilatación/ciclopléjicos Adrenalina, 1 mg/ml inyectable P – x x x x x x Sulfato de atropina, gotas oftálmicas al 0,5-1% P x x x x x x x Clorhidrato de ciclopentolato, gotas oftálmicas al 0,5-1% P x x x x x x x Tropicamida, gotas oftálmicas al 0,5-1% P x x x x x x x Homatropina, gotas oftálmicas al 2%, 5 ml P x x x x x x – Epinefrina (adrenalina), gotas oftálmicas al 2% P x x x x x x x 2. Preparados de anestesia local 2.1 Tópicos Clorhidrato de ametocaína (tetracaína), gotas oftálmicas al 0,5%, 10 ml P – – x x x x x 2.2 Preparados locales Clorhidrato de bupivacaína al 0,5%, inyección de 20 ml P – x x x x x Clorhidrato de lidocaína al 2%, inyección de 50 ml (con o sin epinefrina 1:100.000) P x x x x x 3. Preparados de anestesia general Clorhidrato de ketamina, inyección de 50 mg/ml, 10 ml P – – – x – – – Propofol (Diprivan) al 1% (10 mg/ml), 20 ml P – – – x x – – Cloruro de suxametonio, 50 mg/ml, 2 ml P – – – x x – – Ibuprofeno, suspensión, 100 mg/5 ml, 100 ml P – – – – x – – Ibuprofeno, comprimidos, 200 mg P – – – – x – – Morfina HCL, 10 mg/ml, 1 ml P – – – – x – – Paracetamol, suspensión, 120 mg/5 ml, 100 ml P – – – – x – – 93 N.º Lista de medicamentos del PECI Incluidos en la Lista Modelo de la OMS* Afección ocular A B C D E F G 4. Antibióticos Povidona yodada 5%, solución acuosa al 10% (200 ml) P – – x x x x x 4.1 Antibióticos tópicos Ofloxacino, gotas oftálmicas al 0,3% P – – x x x x x Ciprofloxacino, gotas oftálmicas al 0,3% P – – x x x x x Gentamicina, gotas oftálmicas al 0,3% P – – – x – – x Tobramicina, gotas oftálmicas al 0,3% P – – x x x x x Eritromicina, ungüento oftálmico al 0,5% P – – x x x x x Tetraciclina, ungüento oftálmico al 1%, 5 g P – – x x – – x 4.2 Antibióticos orales Ciprofloxacino, 500 mg P – – x x – x – Trimetoprim con sulfametoxazol, 160-800 mg, oral P – – x – – x x Pirimetamina, 25-100 mg, oral P – – x – – x x Sulfadiazina, 2-4 g, oral P – – x – – x x Amoxicilina, suspensión oral P – – – – x – – Amoxicilina y ácido clavulánico, suspensión oral P – – – – x – – Doxiciclina, 50-100 mg, oral P – – – – – – x Azitromicina, 1-2 g, oral P – – – – – – x 4.3 Antibióticos parenterales Vancomicina, 500 mg/ml, 1 g para inyección P – – x – x x x Ceftazidima, 1 g, polvo para inyección P – – x – x x x Cefuroxima, 750 mg o 250 mg, polvo para inyección P – – x – x x – Ceftriaxona, 250 mg; 1 g para inyección P – – x – x x – Gentamicina inyectable, 40 mg/ml; 2 ml para uso subconjuntival P – – x x x x – 5. Antivirales 5.1 Antivirales tópicos Aciclovir tópico, ungüento oftálmico al 3% P – – – – – – x 94 N.º Lista de medicamentos del PECI Incluidos en la Lista Modelo de la OMS* Afección ocular A B C D E F G 5.2 Antivirales orales Valaciclovir, 500-1000 µg P – – – – – – x 6. Antifúngicos (tópicos) Natamicina, gotas oftálmicas al 5% P – – – – – – x 7. Medicamentos adicionales – queratitis por Acanthamoeba Clorhexidina tópica al 0,02-0,04% – – – – – – – x 8. Esteroides 8.1 Esteroides tópicos Fosfato sódico de prednisolona, gotas oftálmicas al 0,5% P – – x x x x x Hidrocortisona, ungüento oftálmico al 1% P – – – – – – x 8.2 Esteroides orales Prednisolona, 0.5-1 mg/kg/día, oral P – – x x x x x 8.3 Esteroides para uso intravítreo y subconjuntival Fosfato sódico de dexametasona, 4 mg/ml, inyección de 1 ml para uso subconjuntival P – – x – x x x 8.4 Esteroides parenterales Metilprednisolona, 1 g, IV P – – – – – x x 9. Combinaciones de antibióticos y esteroides – – – x x x x x 10. Gotas lubricantes tópicas/sustitutos artificiales de lágrimas (sin conservantes, siempre que sea posible) Carboximetilcelulosa, gotas oftálmicas al 0,2-1% – – – x x x x x Hidroxietilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa, gotas oftálmicas al 0,2-2,5% – – – x x x x x Propilenglicol, polietilenglicol, glicerina, gotas oftálmicas al 0,2-1% – – – x x x x x 11. Preparados mióticos y antiglaucomatosos Pilocarpina, gotas oftálmicas al 1-2% P – – x x x – – 11.1 Análogos de prostaglandinas 95 N.º Lista de medicamentos del PECI Incluidos en la Lista Modelo de la OMS* Afección ocular A B C D E F G Latanaprost, gotas oftálmicas 50 mcg/ml, 2,5 ml P – – – x x – – 11.2 Betabloqueantes Maleato de timolol, gotas oftálmicas al 0,25-0,5%, 5 ml P – – – x x – – 11.3 Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acetazolamida oral, 250 mg P – – x x x x – 11.4 Otros Manitol intravenoso al 10-20% P – – x x x x – 5-Fluorouracilo, 250 mg/5 ml P – – – x x – – Mitomicina C, 0,1–0,5 mg/ml – – – – x x – x 12. Agentes de quimioterapia para el retinoblastoma (dosis ajustada en función de la edad) Vincristina para infusión intravenosa P – – – – x – – Carboplatino para infusión intravenosa P – – – – x – – Etopósido para infusión intravenosa P – – – – x – – 13. Medicamentos anti-VEGF Bevacizumab, 1,25 mg/0,05 ml P – – – – – x – 14. Medicamentos inmunosupresores 14.1 Inmunosupresores orales Azatioprina, 2,0–2,25 mg/kg/día P – – – – – x x Metotrexato, 15-20 mg/semana P – – – – – x x Ciclosporina, 25 mg P – – – – – x x Tacrolimus, 0,5–5,0 mg P – – – – – x x 15. Agentes biológicos sistémicos Adalimumab, 40 mg, subcutáneo P – – – – – x x Infliximab P – – – – – x x 16. Desinfectantes Desinfectante de manos a base de alcohol (alcohol isopropílico al 75%) P – – x x x x x 96 N.º Lista de medicamentos del PECI Incluidos en la Lista Modelo de la OMS* Afección ocular A B C D E F G Clorhexidina acuosa al 0,5% P – – x x x x x 17. Consumibles Tiras de fluoresceína – – – x x x x x Fluoresceína, gotas oftálmicas al 1% P – – x x x x x Solución salina equilibrada – – – x x x x x Metilcelulosa u otros agentes de acoplamiento – – – x x x x x Pegamento de fibrina – – – – – – – x Azul de tripano al 0,06%, 1 ml – – – x – – x x Agentes de taponamiento (gas SF6 y C3F8) – – – – – – x – Líquido de perfluorocarbono – – – – – – x – Cepillo para fregar – – – x x x x x Solución antiséptica para lavado de manos (500 ml) – x x x x x x x * En esta columna se muestran categorías de medicamentos y se indican fármacos que también están incluidos en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2021.02https://www.who.int/ publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2021.02https://www.who.int/publications/i/item/ WHO-MHP-HPS-EML-2021.02, en inglés) para mantener la homogeneidad con los medicamentos existentes y aprobados. 97 Anexo 6. Ayudas técnicas necesarias para intervenciones de rehabilitación de la visión Intervenciones de rehabilitación Equipo y consumibles1 Incluidos en la Lista de ayudas técnicas prioritarias de la OMS2 Uso de ayudas técnicas ópticas Lupas (gafas, portátiles, de pie, iluminadas, domo) P Telescopios de diferentes potencias – Gafas: visión baja, corta distancia, larga distancia, filtros y protección P Uso de ayudas técnicas no ópticas Audiolibros (reproductores de audio con capacidad DAISY) P Libros en Braille, dispositivos de escritura en Braille y papel P Tableros/libros/tarjetas de comunicación P Uso de ayudas técnicas electrónicas Lupas digitales P Lectores de pantalla P Teléfonos móviles simplificados P Dispositivos de comunicación por video P Software de emulación de teclado y ratón P Asistente digital personal P Grabadores P Pantallas Braille P Relojes parlantes/táctiles P Señalizadores de alarma con luz/sonido/vibración P Sistemas de alarma de emergencia personal P Pantallas de subtítulos P Software de comunicación P Comunicadores para sordociegos P Tecnología para traducir los gestos a voz P Actividades de la vida diaria y dispositivos de movilidad Filtros P Detectores de caídas P Bipedestadores, ajustables P 98 Intervenciones de rehabilitación Equipo y consumibles1 Incluidos en la Lista de ayudas técnicas prioritarias de la OMS2 Bastones/palos, varios tipos P Andadores modificados (con o sin ruedas) P Sistemas de navegación electrónica: localizadores GPS P Barras de sujeción/pasamanos P Recursos sobre técnicas de guía vidente – 1 En el documento “Assistive product specifications and how to use them” (https://apps.who.int/ iris/rest/bitstreams/1333963/retrieve) se pueden encontrar especificaciones de la OMS para varias de las ayudas técnicas indicadas. 2 En esta columna se muestran equipos y consumibles que también están incluidos en la Lista de ayudas técnicas prioritarias de la Organización Mundial de la Salud (https://www.who.int/ publications/i/item/priority-assistive-products-list). 99 Anexo 7. Intervenciones y recursos de atención ocular recomendados que se pueden proporcionar de manera fácil, segura y efectiva en establecimientos de salud de nivel primario en entornos de bajos recursos En esta sección se describen recomendaciones sobre un conjunto de intervenciones y recursos de atención ocular de bajo costo, de alto impacto y basados en la evidencia que se pueden proporcionar de manera fácil, segura y efectiva en establecimientos de salud de nivel primario en entornos de bajos recursos, así como el equipo y los consumibles mínimos esenciales para proporcionarlos. Lista de intervenciones para el paquete de atención ocular a nivel primario, clasificadas según el tipo de servicio de salud y la importancia para el curso de la vida Intervención1 Breve descripción Esencial Etapa de la vida Promoción, educación y asesoramiento para la salud Educación y asesoramiento en materia de salud para promover buenas prácticas de salud ocular y estrategias de prevención. Medidas de educación y asesoramiento en materia de salud con la ayuda de afiches, material de promoción y herramientas de salud por dispositivos móviles para crear conciencia sobre las buenas prácticas de salud ocular y las estrategias de prevención. Estas medidas pueden incluir educación sobre los siguientes temas: — Nutrición y vacunación (infancia temprana) — Prevención de la miopía y cumplimiento del uso de gafas (de la infancia temprana a la adultez tardía) — Factores de riesgo de retinopatía diabética en personas con diabetes (de la adultez temprana a la adultez tardía) — Factores de riesgo de enfermedades oculares relacionados con el estilo de vida o el comportamiento (de la adolescencia tardía a la adultez tardía) — Importancia de la realización regular de exámenes oculares completos (todas las edades) — Asesoramiento sobre buenas prácticas de salud ocular y estrategias de prevención de la propagación de infecciones oculares (todas las edades) — Prevención de lesiones oculares (todas las edades) x – Cribado y prevención Cribado de lactantes para detectar afecciones oculares pediátricas Cribado de lactantes para detectar afecciones oculares congénitas o adquiridas, incluidas las infecciones oculares, evaluación general de la salud ocular2 y derivación oportuna al nivel de atención adecuado, cuando esté indicado. x Neonatal (<1 mes, preferiblemente dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento) 100 Intervención1 Breve descripción Esencial Etapa de la vida Pruebas de la vista y evaluación general de la salud ocular Antecedentes médicos oculares pertinentes, pruebas de visión y evaluación del estado general de salud ocular, con derivación oportuna al nivel de atención adecuado, cuando esté indicado. x De la infancia temprana a la adultez tardía (Edad preescolar: 3 a 5 años); Edad escolar (5 a 18 años); Adultos mayores; Personas con diabetes de todas las edades Tratamiento Medición de la visión de cerca y suministro de gafas premontadas para la corrección de la visión de cerca Medición y registro de la agudeza visual de cerca en personas de 40 años o más utilizando una tabla estándar de lectura y suministro de gafas premontadas, cuando esté indicado. x De la adultez temprana a la adultez tardía (adultos de 40 años o más) Atención de primeros auxilios y derivación por molestias oculares (ojos enrojecidos, pérdida de visión o afecciones oculares externas)3 Tratamiento y/o primeros auxilios a las personas que presentan ojos enrojecidos o pestañas anómalas, además de asesoramiento sobre seguimiento y derivación oportunos al nivel adecuado de atención si hay poca o ninguna mejora. Las personas que presentan pérdida de visión, hinchazón ocular o cualquier bulto en el globo ocular deben ser orientadas y derivadas inmediatamente al nivel de atención adecuado. x Todas las edades Prestación inmediata de primeros auxilios y derivación por lesión ocular4 Prestación inmediata de primeros auxilios a las personas que presentan lesiones oculares, incluidas lesiones contundentes, abrasiones corneales, cuerpos extraños, lesiones agudas o penetrantes y quemaduras, y derivación urgente al nivel de atención apropiado. x Todas las edades Rehabilitación Asesoramiento para optimizar el entorno de vida de las personas con deficiencia visual Asesoramiento para optimizar el entorno de vida y de trabajo y minimizar el riesgo de caídas para las personas con deficiencia visual. Se pueden ofrecer recomendaciones sobre la mejor manera de gestionar las actividades diarias, el uso de dispositivos de detección de caídas, el uso de bastones blancos y la modificación de los entornos para facilitar la accesibilidad y la independencia. – Todas las edades Suministro de ayudas técnicas para personas con deficiencia visual o ceguera Suministro de ayudas técnicas que incluyen dispositivos ópticos, no ópticos y electrónicos, cuando los haya. – Todas las edades 101 Intervención1 Breve descripción Esencial Etapa de la vida Derivación a programas grupales y apoyo psicológico para personas con deficiencia visual o ceguera Derivación a servicios de apoyo a la salud mental o prestación de esos servicios con fines de prevención, tratamiento u orientación para la depresión, la ansiedad, la fatiga o el duelo relacionados con la pérdida (progresiva) de la visión, ya sea individualmente o en grupos, dirigidos por profesionales de la salud mental o por pares. x Todas las edades 1 De acuerdo con el sistema de derivación vigente en la infraestructura de salud de un país, todos los casos que superen el alcance de la atención primaria de salud deben ser derivados a los profesionales apropiados de atención y rehabilitación ocular. 2 La evaluación general de la salud ocular incluye el examen del ojo y sus estructuras circundantes con respecto a la forma, el color, el tamaño, la posición, la dirección y el cierre del párpado, para poder detectar cualquier anomalía. 3 Las molestias oculares incluyen ojos enrojecidos, con o sin dolor; secreción o picor; pestañas anómalas; hinchazón del ojo; crecimiento o bulto en el globo ocular; pérdida de visión, y otras dolencias relacionadas con la visión (visión doble, ceguera nocturna, fotofobia, visión restringida, daltonismo, etc. 4 Las lesiones oculares incluyen lesiones contundentes, abrasiones corneales, cuerpo extraño, lesión aguda o penetrante, y quemaduras (incluidas quemaduras químicas). 102 Anexo 8. Equipos, consumibles, medicamentos y productos entregables mínimos esenciales para la integración de la atención ocular en centros de atención primaria de la salud Equipo y consumibles (esenciales) 1 Bolígrafo y tarjeta de registro 6 Protector ocular (cinta adhesiva, almohadilla ocular, algodón, cartón fino, tijeras) 2 Tablas de examen de la vista, de cerca y de lejos 7 Gasa limpia 3 Cinta o cuerda métrica 8 Bastoncillos de algodón 4 Estenopeico 9 Equipo de infusión intravenosa para irrigación 5 Linterna con bombilla de repuesto y batería 10 Equipo de protección personal Equipo y consumibles (deseables) 1 Pinza depilatoria (en zonas donde el tracoma es endémico) Medicamentos (esenciales) 1 Líquido de irrigación (solución salina/solución amortiguadora universal y/o agua estéril/de filtro) 4 Vitamina A, comprimidos y jarabe 1) 200 000 UI (como palmitato), cápsulas 2) 100 000 UI por ml (como palmitato), solución oleosa oral en dispensador multidosis 2 Antibióticos (tópicos) 1) Ofloxacino, gotas oftálmicas al 0,3% (Lista modelo) 2) Ciprofloxacino, gotas oftálmicas al 0,3% (Lista modelo) 3) Eritromicina, ungüento oftálmico al 0,5% (Lista modelo) 4) Tetraciclina, ungüento oftálmico al 1% (Lista modelo) 5 Anestesia (tópica) 1) Clorhidrato de ametocaína, gotas oftálmicas al 0,5%, 10 ml (Lista modelo) 3 Lubricantes/lágrimas artificiales (tópicos) 1) Carboximetilcelulosa, gotas oftálmicas al 0,2-1% 2) Hidroxietilcelulosa; hidroxipropilmetilcelulosa, gotas oftálmicas al 0,2-2,5% 6 Inyección de toxoide tetánico (Lista modelo) Intramuscular, 50 000 UI, en vial Productos sanitarios entregables (esenciales) 1 Gafas de lectura premontadas (+1.50, +2.00, +2.50, +3.00) 3 Afiches de la OMS sobre traumatismo e higiene oculares 2 Formulario de derivación 4 Material de promoción de la salud ocular (incluidos afiches, folletos y herramientas relacionados con la salud móvil) Productos sanitarios entregables (deseables) 1 Ayudas técnicas: Relojes parlantes y táctiles, reproductores de audio, lupas y telescopios, bastones blancos 2 Material promocional de rehabilitación de la visión para los trabajadores de atención primaria de la salud y rehabilitación ¹ Se puede encontrar más orientación en la siguiente directriz de la OMS: Vitamin A supplementation in infants and children 6–59 months of age 2011 (46).. 103 104 105 World Health Organization Department of Noncommunicable Diseases 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland https://www.who.int/health-topics/blindness-and-vision-loss