Expanded Programme on Immunization (EPI) : Measles control in the WHO African Region = Programme élargi de vaccination (PEV) : Lutte contre la rougeole dans la Région africaine de l'OMS

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 26, 28 JUNE 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 26, 28 JUIN 1996

Expanded Programme on Immunization (EPI) Measles control in the WHO African Region Measles remains a major childhood killer with an overall estimated case-fatality rate of 5%, resulting in an annual estimate of 500 000 measles-associated deaths in the Region. EPI coverage for 1994 indicates that 19 countries in the African Region attained measles coverage of 75% and higher in infants. Most of these countries are located in the Southern and Eastern epidemiological blocks (Fig. 1) where measles incidence has decreased substantially. Fig. 1 Measles immunization coverage, by epidemiological blocks, African Region, 1994

Programme élargi de vaccination (PEV) Lutte contre la rougeole dans la Région africaine de l’OMS La rougeole reste l’une des maladies les plus meurtrières de l’enfance, avec un taux de létalité global estimé à 5%. On estime à 500 000 le nombre annuel de décès associés à cette maladie dans la Région. En 1994, les données statistiques disponibles au niveau régional indiquent que 19 pays de la Région africaine ont atteint une couverture vaccinale d’au moins 75% chez les nourrissons. La plupart de ces pays sont situés dans les blocs épidémiologiques de l’Afrique australe et orientale (Fig. 1), où l’on observe une diminution substantielle de l’incidence de la rougeole. Fig. 1 Couverture vaccinale antirougeoleuse, par bloc epidémiologique, Région africaine, 1994

The disease remains endemic in most African countries and assessments have confirmed the high magnitude of nosocomial transmission and risk of measles infection in the most disadvantaged populations, especially those in major urban areas. For most countries in the Region, matters of particular concern for measles control are: – – reaching high-risk populations for measles immunization, particularly in urban and peri-urban areas; preventing measles infection and effective measles case management in infants and young children in whom the case-fatality rate is highest;

reversing the declining trend in routine measles coverage; – decreasing drop-out rates and eliminating missed opportunities; – ensuring the administration of high-quality measles vaccine. A better understanding of the epidemiology of measles in each country using surveillance data is essential for developing appropriate measles control strategy. This strategy may include, in addition to raising routine immunization coverage, the implementation of mass measles immunization campaigns to prevent the occurrence of outbreaks and to eventually interrupt disease transmission with a view to its elimination.

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La maladie demeure endémique dans la plupart des pays africains et des évaluations ont confirmé l’importance de la transmission nosocomiale et le risque élevé d’infection pour les populations défavorisées, surtout pour celles des grandes agglomérations urbaines. Dans la plupart des pays de la Région, les principaux problèmes auxquels font face les programmes de lutte contre la rougeole sont les suivants: – atteindre les populations à risque pour leur offrir la vaccination antirougeoleuse, en particulier dans les zones urbaines et péri-urbaines; – prévenir la transmission de l’infection et assurer une prise en charge correcte des cas de rougeole parmi les nourrissons et les jeunes enfants, chez qui le taux de létalité est le plus élevé; – renverser la tendance à la baisse de la couverture vaccinale systématique; – réduire les taux d’abandon et éliminer les occasions de vaccination manquées; – assurer l’administration de vaccin antirougeoleux de qualité. Une meilleure compréhension de l’épidémiologie de la rougeole dans chaque pays, notamment par l’utilisation des données de surveillance, est essentielle pour développer la stratégie de lutte la plus appropriée. En plus de l’augmentation de la couverture vaccinale de routine, cette stratégie pourrait inclure la mise en œuvre de campagnes de vaccination de masse pour prévenir la survenue de flambées et en fin de compte interrompre la transmission de la maladie en vue de son élimination.

Prospects for measles elimination in Southern Africa In Southern Africa, measles has undergone a series of characteristic changes that provide an opportunity for elimination of the disease in that sub-region in the foreseeable future. 201

Perspectives d’élimination de la rougeole en Afrique australe En Afrique australe, la rougeole a subi une série de changements de ses caractéristiques qui permettent d’envisager l’élimination de la maladie dans cette sous-région dans un avenir proche.

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Countries in Southern Africa have sustained high immunization coverage in recent years. Seven out of 9 countries have reached measles coverage of around 80%. As a result, 5 characteristics of changing measles epidemiology have become evident: (1) The size of measles epidemics has decreased and the average annual total of cases has declined, for example in Botswana (Fig. 2). Fig. 2 Reported measles cases, Botswana, 1974-1994

Les pays d’Afrique australe ont maintenu des taux élevés de couverture vaccinale ces dernières années. Sept pays sur 9 ont atteint une couverture antirougeoleuse d’environ 80%. Cinq caractéristiques marquant le changement de l’épidémiologie de la rougeole sont devenues manifestes: 1) L’ampleur des épidémies de rougeole a diminué et le nombre annuel moyen de cas a baissé, par exemple au Botswana (Fig. 2 ). Fig. 2 Cas de rougeole signalés, Botswana, 1974-1994

(2) The interval between epidemics has increased significantly; the most recent peak occurred in 1993. (3) As the majority of susceptibles in the population are now older, the average age of measles patients has risen so that measles has become increasingly a disease of school-aged children. Trends in South Africa are particularly illustrative of the increasing proportion of cases in older children (Fig. 3). Fig. 3 Age distribution of measles cases, South Africa, 1988-1994

2) L’intervalle entre les épidémies a augmenté de manière significative; le dernier pic est survenu en 1993. 3) Comme la plupart des sujets sensibles sont maintenant plus âgés, l’âge moyen des patients s’est élevé, la rougeole étant devenue une maladie des enfants d’âge scolaire. Les tendances observées en Afrique du Sud illustrent particulièrement l’augmentation de la proportion des cas chez les enfants plus âgés (Fig. 3). Fig. 3 Répartition des cas de rougeole selon l'âge , Afrique du Sud, 1988-1994

(4) The proportion of measles cases occurring among vaccinated children, especially among children under 5 years, is higher, for example, in Zimbabwe (Fig. 4). However, it is important to recognize that reporting of measles cases may be biased in favour of vaccinated children, which may serve to exaggerate this trend. Measles cases in vaccinated children may be reported preferentially for the following main reasons: – Parents who have their children vaccinated are also more likely to bring their sick children to a 202

4) La proportion des cas de rougeole parmi les enfants vaccinés, surtout ceux de moins de 5 ans, est plus élevée, par exemple au Zimbabwe (Fig. 4). Toutefois, il est important de reconnaître que la notification d’un plus grand nombre de cas de rougeole chez les enfants vaccinés peut être due à des facteurs qui contribueraient à en exagérer la tendance observée. Les cas de rougeole chez les enfants vaccinés seront notifiés de préférence pour les principales raisons suivantes: – Les parents dont les enfants sont vaccinés sont plus motivés à emmener leurs enfants malades dans un centre

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health facility for treatment; parents who do not have their children vaccinated are less likely to use health services and, hence, those cases will not be reported. – In Zimbabwe, 2 studies have shown that measles vaccine is given to 10%-15% of children before 9 months of age. These children are less likely to be protected, but will be counted as vaccinated if they contract the disease. Fig. 4 Vaccination status of measles cases, Zimbabwe, July 1993 to June 1994

de soins; ceux dont les enfants ne sont pas vaccinés ont tendance à ne pas utiliser les services de santé lorsque leurs enfants tombent malades et ces derniers cas ne seront pas notifiés. – Au Zimbabwe, 2 études ont démontré que le vaccin antirougeoleux était administré chez 10%-15% des enfants avant l’âge de 9 mois. Ces enfants ne seront probablement pas protégés mais seront comptés parmi les sujets vaccinés lorsqu’ils contracteront la rougeole. Fig. 4 Etat vaccinal des cas de rougeole, Zimbabwe, juillet 1993 à juin 1994

(5) The case-fatality rate decreases, partly because cases occur in older individuals and not in young infants in whom the mortality risk is higher. In conclusion, high, sustained vaccination coverage has caused 5 characteristic changes in measles epidemiology in Southern Africa which provide an opportunity to initiate changes in disease control strategies. WHO has recommended that countries which have achieved and sustained high levels of immunization coverage consider implementing supplemental activities aimed at the prevention of epidemics and the interruption of virus circulation, with a view to measles elimination. From March to April 1995 Swaziland initiated a mass campaign for measles elimination. The number of reported measles cases dropped from more than 7 000 in 1993, to 811 in 1994, and to 171 for 1995. Surveillance of measles cases supported by laboratory confirmation, will be essential to pursue the implementation of measles elimination strategies. Countries in other epidemiological blocks are encouraged to implement strategies with a view to reducing measles mortality and, at a later stage, initiating elimination strategies. (Based on: EPI Bulletin No. 005, September 1995; WHO Regional Office for Africa.)

5) Les taux de létalité ont baissé, en partie à cause de la survenue de cas chez les individus plus âgés et non chez les nourrissons, chez qui le risque de décès est plus important. En conclusion, la couverture vaccinale élevée et son maintien ont provoqué 5 changements dans l’épidémiologie de la rougeole en Afrique australe, entraînant la nécessité de modifier les stratégies de lutte. L’OMS a recommandé que les pays qui ont atteint et maintenu des taux élevés de couverture vaccinale considèrent la mise en œuvre d’activités complémentaires pour prévenir les épidémies et interrompre la circulation du virus, en se fixant comme objectif d’éliminer cette maladie. Entre mars et avril 1995, le Swaziland a lancé une campagne de masse pour l’élimination de la rougeole. Le nombre de cas rapportés est tombé de plus de 7 000 en 1993 à 811 en 1994 puis à 171 en 1995. La surveillance des cas de rougeole appuyée par des tests de laboratoire sera essentielle dans le suivi de la mise en œuvre des stratégies d’élimination de la rougeole. Les pays situés dans d’autres sous-régions de l’Afrique sont encouragés à mettre en œuvre des stratégies visant à diminuer la mortalité due à la rougeole et, à un stade ultérieur, instituer des stratégies d’élimination. (D’après: Bulletin PEV No 005, septembre 1995; Bureau régional OMS de l’Afrique.)