Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Technical Documents

Équipe de renforcement de la préparation à la maladie à virus Ebola : visite de pays au Togo, 24 novembre - 1 décembre 2014

12 января 2015 г. Всемирная организация здравоохранения

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Équipe de renforcement de la préparation à la maladie à virus Ebola Visite de pays au Togo 24 novembre-1décembre 2014

WHO/EVD/PCV/Togo/14

Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l'interprétation et de l'utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l'Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Les opinions exprimés dans ce document ne représentent pas nécessairement les decisions ni les politiques de l’Organisation mondiale de la Santé.

TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS............................................................................................................................................. 5 RÉSUMÉ................................................................................................................................................................ 6 EXECUTIVE SUMMARY .................................................................................................................................. 9 INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 12 OBJECTIFS DE LA MISSION ........................................................................................................................ 13 COMPOSITION DE L’ÉQUIPE DE LA MISSION..................................................................................... 14 ACTIVITÉS RÉALISÉES ................................................................................................................................. 15 ÉVALUATION................................................................................................................................................... 17 COMPOSANTE 1 : COORDINATION GLOBALE ....................................................................................................... 17 COMPOSANTE 2 : ÉQUIPE D’INTERVENTION RAPIDE ........................................................................................... 19 COMPOSANTE 3 : SENSIBILISATION DU PUBLIC ET OBTENTION DE LA PARTICIPATION DES COMMUNAUTÉS ... 20 COMPOSANTE 4 : PRÉVENTION ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS ................................................................... 23 COMPOSANTE 5 : PRISE EN CHARGE DES CAS ...................................................................................................... 24 COMPOSANTE 6 : SURVEILLANCE ÉPIDEMIOLOGIQUE ......................................................................................... 27 COMPOSANTE 7 : RECHERCHE DES CONTACTS .................................................................................................... 28 COMPOSANTE 8 : LABORATOIRES......................................................................................................................... 30 COMPOSANTE 9 : MOYENS AUX POINTS D’ENTRÉE ............................................................................................. 32 COMPOSANTE 10 : BUDGET GLOBAL POUR LA PRÉVENTION DE LA MALADIE À VIRUS EBOLA ........................... 33 CONCLUSIONS ET PROCHAINES ÉTAPES............................................................................................. 35 IMMÉDIAT ............................................................................................................................................................. 37 À 30 JOURS ............................................................................................................................................................ 37 À 60 JOURS (ou 90 JOURS lorsqu’indiqué entre parenthèses) ............................................................................. 38 ANNEXES ........................................................................................................................................................... 40

LISTE DES ANNEXES ANNEXE 1 : Arrêté portant créaƟon du Comité de gesƟon de la maladie à virus Ebola ANNEXE 2 : Aﬃche de sensibilisaƟon de la populaƟon et d’informaƟon sur la ligne verte ANNEXE 3 : DéﬁniƟon de cas uƟlisée dans les direcƟves naƟonales ANNEXE 4 : Algorithmes uƟlisés dans la surveillance ANNEXE 5 : Fiche proposée dans les direcƟves naƟonales pour l’invesƟgaƟon des cas ANNEXE 6 : Fiche de renseignements uƟlisée au niveau des points d’entrée ANNEXE 7 : Formulaire uƟlisé pour le suivi des cas contacts Page 4

ANNEXE 8 : Fiche proposée dans les direcƟves naƟonales pour le suivi des contacts ANNEXE 9 : Accord de collaboraƟon dans le cadre du réseau RESAOLAB ANNEXE 10 : Exemple de convenƟon RESAOLAB pour la Guinée ANNEXE 11 : Résumé des visites de terrain du 26 novembre ANNEXE 12 : Notes relevées lors de l’exercice de simulaƟon sur table et de l’examen de la liste de contrôle ANNEXE 13 : ÉvaluaƟon de l’exercice de simulaƟon et amélioraƟons suggérées par les parƟcipants

REMERCIEMENTS L’équipe de la mission souhaite exprimer sa reconnaissance toute parƟculière au Dr Lucile Marie Imboua, Représentante de l’OMS au Togo, au Dr Mamadou Drave et Komla Tamakloe et à toute l’équipe du bureau de l’OMS à Lomé pour leur souƟen durant ce travail. Nos remerciements sont également adressés aux Autorités du Togo et à tous les collègues qui ont su se rendre disponibles et paƟents pour notre travail. Finalement nous tenons à reconnaître le travail de nos collègues Carolyn Mokoya, Melissa Bingham, Paolo Costa, qui, depuis Genève ou ailleurs, ont assuré un appui constant au déroulement de ceƩe mission.

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RÉSUMÉ Une mission d’appui regroupant des experts diligentés par l’OMS Genève, le Bureau régional de l’OMS, et le Ministère français des Aﬀaires étrangères s’est rendu au Togo du 24 Novembre au 1er décembre 2014 pour aider le pays dans la mise en place de son plan de prévenƟon et de riposte à une éventuelle épidémie de maladie à virus Ebola. L’équipe d’appui a travaillé avec les acteurs du niveau naƟonal et des partenaires techniques et ﬁnanciers au niveau du pays. CeƩe mission a uƟlisé une méthodologie comprenant une revue des documents disponibles (plan de riposte naƟonal, direcƟves des diﬀérentes cellules thémaƟques, documents techniques), l’organisaƟon d’un exercice dit « de simulaƟon » regroupant les parƟes concernées, l’uƟlisaƟon d’une liste de contrôle consolidée et standardisée permeƩant d’explorer les dix composantes de la préparaƟon et la riposte, des visites ciblées et des discussions spéciﬁques lorsque nécessaires. Ce rapport résume les forces et les faiblesses observées pour chacune des composantes et propose des recommandaƟons en lien avec les stratégies préconisées par l’OMS pour prévenir et combaƩre la maladie à virus Ebola. La mission recommande fortement d’opéraƟonnaliser la structure de gouvernance spéciﬁque pour Ebola qui est en place et qui est conforme aux recommandaƟons de l’OMS. Le Comité de gesƟon, formé par voie réglementaire, a la légiƟmité pour mener les acƟvités de préparaƟon contre la maladie, et les diﬀérentes cellules thémaƟques ont un mandat approprié. Un comité de crise doit être mis en place au niveau du Ministère de la santé pour coordonner les intervenƟons en cas d’épidémie. Il convient maintenant de donner à ceƩe structure les moyens de foncƟonner, en termes de délégaƟon d’autorité, de planiﬁcaƟon stratégique et budgétaire, de coordinaƟon avec les autres ministères et avec les partenaires techniques et ﬁnanciers. La créaƟon prochaine d’une cellule de gesƟon et d’administraƟon facilitera ceƩe évoluƟon. Il convient également de conﬁrmer dès à présent le rôle de ce comité si des mécanismes de gesƟon de catastrophe (ORSEC ou plan mulƟsectoriel Africom) devaient être acƟvés. Un plan naƟonal de préparaƟon et de riposte contre la maladie à virus Ebola a été élaboré et budgéƟsé. Les cellules ont mis au point des direcƟves concrètes et adaptées, et doivent maintenant prioriser les composantes du plan de riposte, organiser les acƟvités et ajuster le budget en conséquence. De fait, le budget, jugé modeste par rapport au chanƟer à entreprendre, devrait être hiérarchisé par niveau d’importance dans le temps, aﬁn de mieux faire apparaître les acƟons prioritaires, les ressources existantes et les opportunités en espèces ou en nature. L’opéraƟonnalisaƟon du plan serait alors clariﬁée et plus compréhensible pour les partenaires techniques et ﬁnanciers, qui doivent être associés à ce travail à travers la plateforme de concertaƟon prévue dans l’arrêté portant créaƟon du Comité de gesƟon. CeƩe plateforme doit être redynamisée. Enﬁn, le plan et les acƟvités qu’il engage doivent être vus comme une opportunité de renforcer les services de santé du Togo, et le budget doit en parƟe inclure des invesƟssements structurels et foncƟonnels. De manière générale, et toujours dans l’objecƟf d’opéraƟonnalisaƟon du plan, il est recommandé de traduire les direcƟves, bien connues des diﬀérents acteurs, en modes opératoires standardisés (MOS) donnant des instrucƟons facilement compréhensibles, reproducƟbles et sécurisantes. Un programme de formaƟons spéciﬁques orienté vers les diﬀérents types d’intervenƟons et d’intervenants doit accompagner ces instrucƟons. Le pays doit solliciter l’aide d’experts internaƟonaux lorsque nécessaire pour ces formaƟons. Certains besoins sont plus parƟculièrement menƟonnés dans les lignes suivantes.

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Pour aider à la mise en place des équipes d’intervenƟon rapide, il est proposé d’établir leur mandat, de préciser leur composiƟon et leurs moyens logisƟques et de prévoir des formaƟons complémentaires comprenant des exercices de terrain et des modules avancés en parƟculier sur la protecƟon individuelle et la biosécurité. Il convient d’élaborer le plan naƟonal de communicaƟon sur les risques de la maladie à virus Ebola et de meƩre en œuvre un mécanisme de coordinaƟon de l’ensemble des acƟvités de mobilisaƟon sociale au niveau naƟonal. L’engagement de la communauté, des chefs de village, des autorités locales, des tradipraƟciens et des acteurs de la société civile dans les acƟvités de surveillance (détecƟon des cas, suivi des contacts) apparaît comme un maillon faible dans les acƟvités de préparaƟon observées jusque-là. Les organisaƟons de la société civile et les ONG peuvent être des partenaires de première importance pour l’implicaƟon des communautés, si toutefois leur contribuƟon est sollicitée et bien précisée. Il est urgent d’approfondir les formaƟons sur l’hygiène, les précauƟons universelles et les spéciﬁcités de la protecƟon vis-à-vis du virus Ebola pour le personnel soignant et les agents pouvant être en contact avec des malades. Il convient de rendre rapidement foncƟonnelles les unités d’isolement envisagées dans le Plan. Le premier site d’isolement, dans l’enceinte de l’hôpital universitaire Campus, conviendrait également comme centre de traitement, d’autant qu’il a la capacité d’être agrandi. L’opƟon d’un centre de traitement Ebola hors de la ville (à 25 km de Lomé) ne semble pas perƟnente à la mission et soulève de nombreuses diﬃcultés détaillées dans ce rapport. Le rapport énumère un certain nombre de points qui devraient être pris en compte pour la construcƟon de tels centres, les systèmes d’approvisionnement et les règles d’usage, les besoins concernant les ambulances, le personnel, la gesƟon des déchets, etc. Enﬁn, il convient d’idenƟﬁer des lieux d'inhumaƟon pas trop éloignés des sites désignés et de conƟnuer à préparer les équipes d’enterrement dans les districts. Les populaƟons aux alentours doivent être sensibilisées et leur approbaƟon obtenue pour toutes ces décisions d’implantaƟon. Pour renforcer la surveillance épidémiologique, les direcƟves doivent là encore être traduites en un protocole standard touchant toutes les structures du système public, du système privé et si possible du système tradiƟonnel. Les déﬁniƟons de cas doivent être spéciﬁées et diﬀusées dans les langues locales. Le système de modiﬁcaƟon des cas suspects doit être consolidé, y compris à travers l’uƟlisaƟon du numéro vert (111) sur laquelle la mission a fait quelques recommandaƟons. Les aspects praƟques du suivi des cas contacts doivent être revus. Avec l’aide des partenaires impliqués, tels que la Croix-Rouge togolaise, les équipes de recherche des contacts doivent être formées suivant des protocoles spéciﬁques de l’OMS à adapter pour le pays, et dotées des ressources nécessaires. À ce jour, le Togo ne dispose pas de capacité de diagnosƟc pour la maladie à virus Ebola, et envoie ses échanƟllons à Accra ou à l’InsƟtut Pasteur de Lyon en France. Il convient de consolider les accords d’envois de ces échanƟllons et d’augmenter le nombre d’équipes capables de réaliser des prélèvements de manière sécurisée. Les points d’entrée aérien et mariƟme sont bien organisés et équipés. Les points d’entrée terrestres restent très perméables. Il faut s’assurer que les quanƟtés des équipements de protecƟon individuelle (EPI) et des kits de prélèvements sont en nombre adéquat et que le personnel est capable de les uƟliser selon les recommandaƟons. Les lieux d’isolement transitoire au niveau des formaƟons médicales doivent être évalués et mieux préparés. Les procédures pour les mesures sanitaires et les EPI doivent être connues et testées. Pour les

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points terrestres, les postes sanitaires sont limités aux postes-fronƟères contrôlés, et leurs moyens sont insuﬃsants. La mission considère que des appuis techniques seront indispensables pour accompagner le pays dans la mise en œuvre des acƟons idenƟﬁées. Beaucoup de ces acƟons sont à meƩre en œuvre au plus vite. La mission considère que le pays est aujourd’hui vulnérable, mais qu’une amélioraƟon signiﬁcaƟve pourrait être obtenue rapidement avec l’opéraƟonnalisaƟon du plan. Le bureau de l’OMS au Togo reste disponible pour aider les autorités togolaises dans la mise en œuvre du plan de riposte et dans la coordinaƟon avec les partenaires techniques et ﬁnanciers.

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EXECUTIVE SUMMARY A support mission bringing together experts from WHO in Geneva, the WHO Regional Oﬃce for Africa, and the French Ministry of Foreign Aﬀairs visited Togo from 24 November to 1 December 2014 to help the country implement its plan to prevent and respond to a possible epidemic of Ebola Virus Disease (EVD). The support team worked with naƟonal stakeholders and technical and ﬁnancial partners at the country level. The mission adopted a methodology consisƟng of a review of the available documentaƟon (naƟonal response plan, instrucƟons from various themaƟc units, technical literature), the organizaƟon of a simulaƟon exercise bringing together the relevant stakeholders and technical and ﬁnancial partners, the use of a standarized checklist to explore the 10 preparedness and response components, ad hoc visits, and subject-speciﬁc discussions where necessary. At the same Ɵme, at the request of the naƟonal authoriƟes, the mission trained the recently established rapid response teams. The mission strongly recommends that the exisƟng Ebola-speciﬁc governance structure be made operaƟonal and brought into line with WHO recommendaƟons. The Management CommiƩee, which was established by regulaƟon, has the authority to conduct preparedness acƟviƟes in the area of disease control, and the various themaƟc units have appropriate terms of reference. An Emergency CommiƩee should be established at the Health Ministry to coordinate intervenƟons in the event of an epidemic. This structure should now be given the resources to conduct operaƟons, in terms of delegaƟon of authority, strategic and budget planning, and coordinaƟon with other ministries and technical and ﬁnancial partners. The imminent establishment of a management and administraƟon unit will facilitate this development. Thought should also be given at the present Ɵme to the role of this CommiƩee if disaster management mechanisms (naƟonal emergency plan or the AFRICOM mulƟsectoral plan) need to be acƟvated. A naƟonal EVD preparedness and response plan has been developed and budgeted for. The units have developed speciﬁc and targeted guidelines and must now prioriƟze the components of the response plan, organize acƟviƟes and adjust the budget in consequence. The budget is somewhat modest considering the scale of the task; it needs to be prioriƟzed in terms of Ɵme frames so as to place more emphasis on priority acƟons, exisƟng resources and opportuniƟes in cash or in kind. The operaƟonalizaƟon of the plan would thus be clariﬁed and more readily comprehensible to the technical and ﬁnancial partners, who need to be involved in this work through the coordinaƟon plaƞorm envisaged in the decree establishing the Management CommiƩee. The role of this plaƞorm needs to be given new impetus. Lastly, the plan and the acƟviƟes it envisages should be seen as an opportunity to strengthen the Togolese health services, and the budget should therefore make some provision for structural and funcƟonal investments. Generally speaking, and also with the objecƟve of operaƟonalizing the plan, it is also recommended that the guidelines familiar to the various stakeholders should be converted into Standard OperaƟng Procedures (SOPs) that give readily comprehensible and replicable instrucƟons that oﬀer a broader range of safeguards. These instrucƟons should be accompanied by a targeted training programme geared to the various types of intervenƟons and stakeholders. Togo should seek the assistance of internaƟonal experts for this training, where necessary. Some of the needs are highlighted below. To facilitate the establishment of rapid response teams, it is proposed to set out clearer terms of reference, deﬁne the composiƟon of the teams and the logisƟcal resources available to them, and make provision for Page 9

addiƟonal training including ﬁeld exercises and advanced modules, for example on personal protecƟon and biosafety. AƩenƟon should be given to developing the naƟonal plan for communicaƟng the risks associated with EVD and establishing a mechanism to coordinate all social mobilizaƟon acƟviƟes at naƟonal level. The involvement of communiƟes, village chiefs, local authoriƟes, tradiƟonal healers and civil society in surveillance acƟviƟes (case detecƟon, contact tracing) is a weak point in the Ebola preparedness acƟviƟes observed to date. Civil society organizaƟons and NGOs can be vitally important partners in promoƟng community involvement, provided their contribuƟon is sought and appropriately targeted. There is an urgent need to expand training on hygiene, universally applicable precauƟons and speciﬁc aspects of protecƟon against Ebola virus for health workers and persons coming into contact with paƟents. The isolaƟon units provided for in the plan should be made operaƟonal with immediate eﬀect. The ﬁrst isolaƟon site on the campus of the university hospital could also serve as a treatment centre, considering that it has the capacity to be expanded. The mission does not consider the opƟon of siƟng an Ebola Treatment Centre (ETC) outside the city (25 km from Lomé) to be workable as it give rise to a number of problems, as detailed in this report. The report describes a certain number of issues that should be borne in mind at the construcƟon stage, supply systems and standard procedures, and requirements regarding ambulances, personnel, waste management, etc. Lastly, burial sites should be idenƟﬁed close to the designated ETC sites and ongoing eﬀorts should be made to prepare burial teams at district level. People living nearby should be made aware of these developments and their approval sought for all decisions regarding burial sites. In order to strengthen epidemiological surveillance, the exisƟng guidelines should also be converted into a standard protocol applicable to all public and private health-care faciliƟes and, if possible, the tradiƟonal health-care system. Case deﬁniƟons should be speciﬁed and disseminated in local languages. The system for reporƟng suspected cases should be strengthened, including through the use of the hotline number (111), regarding which the mission made a number of recommendaƟons. PracƟcal aspects of contact case monitoring should be reviewed. With assistance from partners, for example the Togolese Red Cross, contract tracing teams should be trained in accordance with the Ebola-speciﬁc protocols issued by WHO, suitably adapted to the naƟonal context, and provided with the necessary resources. At the Ɵme of wriƟng, Togo lacks EVD diagnosƟc capacity and sends specimens to Accra or the Pasteur InsƟtute at Lyons in France. The agreements regarding shipment of these specimens need to be Ɵghtened up and the number of teams capable of taking specimens in a safe manner should be increased. Air and mariƟme points of entry are well organized and equipped. Ground crossings are sƟll very porous. It is important to check that stocks of personal protecƟve equipment (PPE) and specimen-taking kits at points of entry are suﬃcient in number, and to ensure that staﬀ are capable of using them in accordance with recommendaƟons. Temporary isolaƟon units in medical faciliƟes need to be evaluated and beƩer prepared. Procedures for health measures and PPE should be known and tested. At ground crossings, health posts exist only at manned checkpoints, and the resources at their disposal are clearly insuﬃcient. The mission believes that technical support will be essenƟal to help Togo implement all the idenƟﬁed intervenƟons. Many of these intervenƟons will need to be implemented as rapidly as possible. The mission is of the view that Togo is currently vulnerable, but that signiﬁcant improvements could be made very quickly if

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the plan is operaƟonalized. The WHO Country Oﬃce in Togo stands ready to assist the naƟonal authoriƟes in implemenƟng the response plan and coordinaƟng with technical and ﬁnancial partners.

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INTRODUCTION Le Togo est un vaste carrefour d’échange entre les pays de la sous-région, avec son important centre de connecƟons aériennes, son port très acƟf, un traﬁc rouƟer intense le long de la côte et des mouvements de personnes qui souvent partagent les mêmes références sociales et culturelles avec les autres pays. La principale compagnie aérienne naƟonale a interrompu ses vols avec les pays aﬀectés, mais l’appariƟon de cas de maladie à virus Ebola à l’ouest du Mali puis à Bamako a très sérieusement augmenté le risque d’introducƟon du virus au Togo. La sécurité du Togo repose donc essenƟellement sur son disposiƟf permeƩant d’assurer la détecƟon rapide d’éventuels cas introduits et une réacƟvité opéraƟonnelle pour éviter l’ampliﬁcaƟon de la maladie. Ce disposiƟf repose en grande parƟe sur la structure et le maillage du système de santé naƟonal, à travers la contribuƟon des acteurs du système public, privé et tradiƟonnel. Le Togo compte cinq régions administraƟves (Savanes, Kara, Centrale, Plateaux et MariƟme) qui consƟtuent des régions sanitaires, en plus de la commune de Lomé érigée en sixième région sanitaire (voir carte). Les régions sont subdivisées en districts sanitaires. Le système de santé est organisé en une pyramide sanitaire à trois niveaux : central, intermédiaire et périphérique. Le niveau central est représenté par le Cabinet du Premier Ministre qui fait oﬃce de Ministre de la santé, du Secrétariat général du Ministère de la santé et des direcƟons centrales et des insƟtuƟons raƩachées ; le niveau intermédiaire comprend les six DirecƟons régionales de la Santé (DRS) ; le niveau périphérique comporte 40 districts sanitaires qui consƟtuent l’enƟté opéraƟonnelle. La réparƟƟon des services de santé repose sur le même découpage et regroupe i) trois CHU au niveau central, dont deux à Lomé et un dans la Région de Kara, ii) six CHR au niveau régional dont un dans chaque Région sanitaire, iii) 40 hôpitaux de districts publics et les unités de soins périphériques. Le secteur privé contribue également à l’oﬀre de soins avec quelques hôpitaux confessionnels et des cliniques privées. Il est urgent de renforcer les capacités de ce disposiƟf, de l’orienter vers les enjeux associés à la détecƟon et à la riposte contre la maladie à virus Ebola, et de l’élargir à l’ensemble des partenaires techniques et ﬁnanciers qui peuvent apporter leur contribuƟon à ce déﬁ. En août 2014, le Directeur général de l’OMS a déclaré que la maladie à virus Ebola consƟtue une urgence de santé publique de portée internaƟonale et publié un certain nombre de recommandaƟons pour combaƩre l'épidémie dans les pays aﬀectés, ainsi que pour prévenir et répondre promptement à son introducƟon dans les pays indemnes. Le Comité d'urgence du Règlement sanitaire internaƟonal a souligné l'importance pour les États ayant des fronƟères terrestres avec les pays aﬀectés : - d’établir d’urgence un système de surveillance pour les ﬁèvres inexpliquées ou décès dus à une maladie fébrile ; d’assurer un accès à un laboratoire de diagnosƟc qualiﬁé pour maladie à virus Ebola ; de s'assurer que le personnel de santé est formé et sensibilisé dans les procédures appropriées pour prévenir et combaƩre l’infecƟon ; et de meƩre en place des équipes d'intervenƟon rapide ayant la capacité d'invesƟguer et de prendre en charge les cas et leurs contacts.

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de renforcer la préparaƟon des pays, de valider et d’évaluer leurs plans de préparaƟon grâce à des exercices de simulaƟon et de former le personnel.1

En outre, le Comité d'urgence du Règlement sanitaire internaƟonal sur la maladie à virus Ebola a souligné « l'importance du souƟen conƟnu de l'OMS et des autres partenaires naƟonaux et internaƟonaux pour permeƩre la mise en place eﬃcace et le suivi de ces recommandaƟons ». Suite à une réunion consultaƟve entre l'OMS, les pays à risque et les partenaires pour la préparaƟon à la maladie à virus Ebola, tenue à Brazzaville du 8 au 10 octobre 2014, une série de mesures de base a été retenue pour aider les pays non aﬀectés par le virus Ebola à renforcer leur état de préparaƟon pour faire face à une épidémie potenƟelle. En conséquence, l'OMS a mis en place une stratégie pour aider 15 pays jugés à haut risque d'introducƟon de la maladie à virus Ebola à meƩre au point les capacités nécessaires de préparaƟon et de riposte. Un élément important de ceƩe stratégie est le déploiement d’équipes d’experts internaƟonaux pour évaluer le niveau actuel de préparaƟon des pays et déﬁnir des plans spéciﬁques de renforcement des mesures sanitaires nécessaires à la prise en charge de la maladie à virus Ebola. CeƩe mission, réalisée du 24 novembre au 1er décembre 2014 par des collègues du siège de l'OMS/HQ à Genève, du Bureau régional de l’Afrique, et des experts internaƟonaux s’est aƩachée à revoir le schéma de préparaƟon du Togo pour répondre à une éventuelle introducƟon de la maladie à virus Ebola. Le présent document synthéƟse les résultats et les recommandaƟons de ceƩe mission.

OBJECTIFS DE LA MISSION L'objecƟf général de ceƩe mission a été de s'assurer que le Togo est opéraƟonnellement prêt à faire face à la survenue potenƟelle de cas de maladie à virus Ebola, qu’il est capable de détecter les tout premiers cas pouvant survenir, de les invesƟguer en toute sécurité et de les noƟﬁer de manière précoce, et qu’il est en mesure d’organiser une riposte eﬃcace qui évitera une ampliﬁcaƟon de la maladie. Pour aƩeindre cet objecƟf, la mission a revu les plans naƟonaux, discuté avec les parƟes prenantes, visité plusieurs sites clés pour la détecƟon, la prévenƟon et la prise en charge éventuelle des cas, dont les fronƟères aériennes, mariƟmes et terrestres, puis proposé, conformément aux recommandaƟons de l’OMS, les mesures nécessaires pour renforcer la préparaƟon à échéance de 30, 60 et 90 jours.

hĴp://who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-2nd-ihr-meeting/en/

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COMPOSITION DE L’ÉQUIPE DE LA MISSION L'équipe d’appui était composée d’experts provenant du siège de l’OMS Genève, du Bureau de l’Afrique, de l’Oﬃce fédéral de la santé publique (Suisse), de l’Ambassade de France au Bénin, du centre médical Erasmus des Pays-Bas et de l’InsƟtut norvégien de santé publique, Oslo. L’équipe d’appui a travaillé avec les acteurs du niveau naƟonal et des partenaires techniques et ﬁnanciers au niveau du pays. Stéphane de La Rocque (Chef de Mission) Conseiller technique, Département Alerte et acƟon au niveau mondial, OMS Genève

Caroline Clarinval (bioéthicienne, spécialiste en santé publique) Oﬃce fédéral de la santé publique, Suisse

Sheick Oumar Coulibaly Conseiller régional Laboratoires et technologies de santé, HSS, OMS/AFRO.

Lokombe Tarcisse Elongo Conseiller régional, Développement de la santé communautaire, OMS-AFRO

Timon Marszalek (LogisƟque) Conseiller, GesƟon des désastres

Alain Prual (médecin spécialiste en santé publique) Conseiller régional de coopéraƟon Santé, Ministère français des Aﬀaires étrangères et du développement internaƟonal basé à Cotonou

Dossou Vincent SODJINOU (médecin épidémiologiste) Epidemic & alert veriﬁcaƟon oﬃcer, DPC/DSR, OMS-AFRO

Carla Van Tienen (médecin biologiste) Centre médical Erasmus, Pays-Bas

Line Vold (vétérinaire épidémiologiste) Directeur adjoint au Département de luƩe contre les maladies infecƟeuses, InsƟtut norvégien de santé publique, Oslo.

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ACTIVITÉS RÉALISÉES Le tableau ci-dessous résume les acƟvités menées durant la mission. (WR) : représentant de l’OMS ou son suppléant ; (WCO) : Équipe du bureau de l’OMS à Lomé ; (EM) : Équipe de la mission ; (CM) : chef de mission

Mardi 25 novembre Réunion avec le Représentant OMS (EM) : PrésentaƟon de l’équipe, Brieﬁng du WR sur la mission (TDR) et projet de programme de la mission Séances de travail (EM) : RéparƟƟon du travail ; mise à disposiƟon des informaƟons disponibles par le DPC ; préparaƟon de l’exercice de simulaƟon Visites au Secrétaire général de la santé (WR, CM) Visite au Représentant résident de la Banque africaine de développement (WR, CM) Rencontre avec le Vice-Président de la cellule de gesƟon et Conseiller en santé du Président, le directeur de la santé au Ministère, le directeur de la cellule « prise en charge » (WR, CM) Brieﬁng de sécurité (EM)

Mercredi 26 novembre Visite du centre d’isolement au CHU (EM, WCO) Visite du Centre hospitalier universitaire (CHU) (EM ; équipe 1) Visite de l’Hôpital de Be (EM ; équipe 1) Visite de l’InsƟtut naƟonal d’Hygiène (INH) (EM ; équipe 1) Visite du central téléphonique de la ligne Verte (EM ; équipe 1) Visite du poste-fronƟère terrestre d’Aﬂao EM ; (équipe 2) Visite du poste sanitaire de l’aéroport de Lomé (équipe 2) Visite du poste sanitaire du port de Lomé (équipe 2) Rencontre avec l’Ambassadeur des Etats-Unis d’Amérique (WR, CM)

Jeudi 27 novembre Exercice de simulaƟon (maƟn) (EM, WCO) Séances en groupe de travail sur la liste de contrôle (après-midi) (EM, WCO)

Vendredi 28 novembre Compte rendu des groupes de travail (EM, WCO) Travail sur le rapport (EM)

Samedi 29 novembre Visite du site prévu pour le centre de traitement en périphérie de Lomé (EM) Visite à l’Ambassadeur de l’Union européenne (CM, WR) Travail sur le rapport (EM)

Dimanche 30 novembre Discussion avec le chef de projet pour la construcƟon du centre de traitement Ebola (EM, WCO) Travail sur le rapport PréparaƟon des comptes rendus

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Lundi 1er décembre - Compte rendu des observaƟons et recommandaƟons à la Primature, devant M. le Premier Ministre (EM) - Compte rendu aux partenaires techniques et ﬁnanciers réunis au bureau de l’OMS (EM) FIN DE LA MISSION

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ÉVALUATION La méthodologie d’évaluaƟon du niveau de préparaƟon et de capacité de riposte comprend un examen des documents disponibles (plan de riposte naƟonal, direcƟves des diﬀérentes cellules techniques, documents techniques), des visites de terrain, l’organisaƟon d’un exercice dit « de simulaƟon sur table » regroupant les parƟes concernées et les partenaires techniques et ﬁnanciers, l’uƟlisaƟon d’une liste de contrôle standardisée permeƩant d’explorer les dix composantes pour la préparaƟon et la riposte, des visites de terrain ciblées, et, le cas échéant, des discussions spéciﬁques. CeƩe secƟon résume pour chacune des dix composantes les forces et les faiblesses observées et propose des recommandaƟons en lien avec les stratégies recommandées par l’OMS pour prévenir et combaƩre la maladie à virus Ebola. COMPOSANTE 1 : COORDINATION GLOBALE FORCES • Une cellule de coordinaƟon et six cellules techniques ont été mises en place par arrêté n°105/2014/MS/CAB/SG du 20 août 2014. Il s’agit des cellules techniques suivantes : i) veille sanitaire ; ii) prise en charge ; iii) laboratoire ; iv) hygiène et assainissement ; v) informaƟon communicaƟon et mobilisaƟon sociale et vi) logisƟque. CeƩe structuraƟon de la coordinaƟon est conforme aux recommandaƟons de l’OMS. L’arrêté prévoit une acƟvité référente au niveau régional. Un plan naƟonal de préparaƟon et de riposte contre la maladie à virus Ebola a été élaboré et budgéƟsé, à hauteur de US$ 5 137 millions. Le mandat de chacune de ces cellules est décrit dans le plan naƟonal de préparaƟon et de riposte contre la maladie à virus Ebola mis au point par le Ministère de la santé (Octobre 2014, 51 pages). Leurs composiƟons sont précisées par l’arrêté susmenƟonné. Ces cellules ont développé ou sont en train de développer des direcƟves opéraƟonnelles. Dans le cadre d’AFRICOM, un plan naƟonal de préparaƟon et d’intervenƟon en cas d’épidémie d’Ebola (novembre 2014, 64 pages), dit «plan mulƟsectoriel», décrit le rôle respecƟf des diﬀérents ministères à mobiliser, sous l’autorité de la Primature et du Ministère de la sécurité et de la protecƟon civile, dans la riposte naƟonale. Le plan reconnaît le rôle du Ministère de la santé comme organisme chef de ﬁle. Le Plan est structuré en diﬀérentes phases : préparaƟon, alerte, intervenƟon précoce, intervenƟon maximale et redressement. Il est prévu pour être acƟvé à la déclaraƟon de la phase d’alerte. Si le virus devait être introduit, le plan d’OrganisaƟon des Secours (ORSEC), permeƩant la créaƟon d’un comité de crise regroupant les diﬀérents ministères sous la direcƟon du Premier Ministre pourrait également être acƟvé. Les interacƟons avec la représentaƟon OMS sont très bonnes. L’OMS et l’UNICEF ont acƟvement parƟcipé à l’élaboraƟon des direcƟves et, avec le souƟen de la Banque africaine de développement, d’importantes formaƟons ont été réalisées, d’autres sont imminentes.

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FAIBLESSES

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Le Comité de gesƟon et ses cellules se réunissent régulièrement. Des comités régionaux de luƩe contre les épidémies existent mais le niveau central ne dispose pas d’informaƟons précises sur leur foncƟonnement. Ces comités régionaux n’ont pas de ressources ﬁnancières adéquates. Les direcƟves n’ont pas encore été envoyées à toutes les DirecƟons régionales, aux districts sanitaires, aux diverses formaƟons de santé et aux points névralgiques (en parƟculier hôpitaux de districts, points d’entrée). Ceci est d’autant plus urgent que ces direcƟves conƟennent les déﬁniƟons de cas et les algorithmes de surveillance. Le plan et les direcƟves n’ont pas été communiqués aux partenaires techniques et ﬁnanciers. Les partenaires manquent d’informaƟons sur la stratégie du Ministère et ont du mal à idenƟﬁer dans quelle direcƟon leur appui pourrait être orienté. L’arrêté du 20 août 2014 crée pourtant un « Comité des partenaires » qui devrait être un espace privilégié d’interacƟon avec le Comité de gesƟon, mais il se réunit sans les représentants du Ministère de la santé. CeƩe adhésion insuﬃsante de la parƟe naƟonale pourrait être source de confusion et de frustraƟon chez les partenaires. Il n’existe pas de Centre d'opéraƟons d'urgence ni au niveau central, ni au niveau infranaƟonal. La chaîne de commandement n’est pas claire et le système repose sur des individus, pris par ailleurs pour beaucoup par d’autres acƟvités – et non sur des foncƟons. L’arƟculaƟon entre les mécanismes du plan ORSEC et le plan mulƟsectoriel n’est pas claire, ni le rôle que jouerait le Comité de gesƟon dans l’hypothèse d’un démarrage d’épidémie. Dans le contexte d’urgence qui prévaudrait alors, il y a un fort risque de confusion et de lignes hiérarchiques mal synchronisées. L’absence d’une cellule administraƟve et ﬁnancière au niveau du Comité de GesƟon est une lacune qui poserait de graves problèmes en cas d’épidémie et qui aujourd’hui gène la mise à disposiƟon coordonnée des ressources nécessaires à la préparaƟon contre la maladie à virus Ebola. Un budget de 150 000 000 de francs CFA a été alloué à ceƩe préparaƟon mais les modalités de gesƟon ne sont pas précisées ni bien connues. Le budget proposé dans le plan de riposte et les moyens à mobiliser mériteraient d’être priorisés. À défaut, le budget n’est pas hiérarchisé, et diﬃcilement uƟlisable par les donateurs. Ce besoin de stratégie dans la mobilisaƟon des ressources concerne également les ressources en nature, comme les dons (celui de la Chine par exemple). Les direcƟves émises indiquent les acƟons à mener, mais avec quelques excepƟons, leur opéraƟonnalité devrait être plus détaillée sous forme de modes opératoires facilement compréhensibles pour tous les acteurs de terrain. Les direcƟves sont ambiƟeuses en termes de ressources humaines à mobiliser. Il conviendrait de s’assurer que les eﬀecƟfs annoncés sont disponibles ou facilement mobilisables, sans négliger les autres priorités de santé publique.

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RECOMMANDATIONS

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Partager le plan naƟonal de préparaƟon et de riposte avec les partenaires (immédiat). IdenƟﬁer les points focaux Ebola et leurs adjoints dans toutes les agences et organisaƟons concernées et organiser une plateforme d’échanges réguliers avec les partenaires techniques et ﬁnanciers (immédiat). Dynamiser le travail des cellules techniques au niveau régional, décrites dans l’arrêté n°105/2014/MS/CAB/SG. Élaborer une feuille de route décrivant les responsabilités à chaque niveau et meƩre en place les mécanismes d’interacƟon avec le Comité de gesƟon (sous 30 jours). Accélérer la créaƟon de la cellule « gesƟon administraƟve et ﬁnancière » prévue en complément des cellules déjà existantes (addiƟf à l’arrêté n°105/2014/MS/CAB/SG ou autre moyen réglementaire) (sous 30 jours). Demander aux cellules de prioriser les acƟvités du plan de riposte et d’idenƟﬁer les urgences ﬁnancières en conséquence (sous 30 jours). Mobiliser les allocaƟons du fond d’urgence au plus vite et en conﬁer la responsabilité au Comité de gesƟon pour qu’il coordonne en connaissance et de manière transparente les aƩribuƟons aux diﬀérentes cellules (sous 30 jours). Prévoir un Centre d’opéraƟons d’urgence et centraliser l’administraƟon et les informaƟons spéciﬁques au virus Ebola : idenƟﬁer et meƩre à disposiƟon le personnel et l’équipement (moyens décentralisés de communicaƟon et informaƟque) permeƩant de coordonner en temps réel les opéraƟons au niveau central en cas de ﬂambée de maladie à virus Ebola), assurer l’appui technique, organiser les foncƟons et préciser la chaîne de commandement (sous 30 jours). Revoir les ressources humaines disponibles et les opƟons de réaﬀectaƟon de personnels, et proposer un plan de mobilisaƟon en conséquence, en restant aƩenƟf au risque d’aﬀecter d’autres domaines du secteur de la santé (sous 30 jours). Traduire les direcƟves en modes opératoires standardisés (MOS) donnant des instrucƟons faciles à comprendre aux diﬀérents acteurs concernés (immédiat). Des formaƟons du personnel technique sur ces MOS seront nécessaires (sous 30 jours et sous 60 jours). Compléter le calendrier de formaƟons sur les MOS pour tout le personnel technique (sous 60 jours). Élaborer un organigramme foncƟonnel faisant le lien et opƟmisant les synergies entre AFRICOM/ORSEC/Comité de GesƟon (sous 30 jours). Solliciter au besoin un appui des partenaires (OMS, UE) pour idenƟﬁer un expert qui réaliserait ce travail d’analyse et de synthèse (immédiat).

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COMPOSANTE 2 : ÉQUIPE D’INTERVENTION RAPIDE FORCES • La consƟtuƟon d’équipes d’invesƟgaƟon est prévue dans le plan naƟonal du Ministère de la santé et certaines de leurs prérogaƟves sont précisées dans les direcƟves de la cellule « veille », ainsi que dans le plan mulƟsectoriel (voir composante 1). Le Togo dispose des proﬁls et des compétences requises pour consƟtuer une équipe d’intervenƟon rapide dont la composiƟon devra être adaptée aux réalités du pays. Une équipe d’intervenƟon rapide informelle est dès à présent mobilisable en grande parƟe au sein des services de santé de l’armée et au sein de la cellule « Prise en Charge ». CeƩe équipe n’a toutefois pas encore été formée spéciﬁquement à la gesƟon de la maladie à virus Ebola et n’a pas de mandat ni de procédures d’intervenƟon. Les alertes précédentes ont été gérées eﬃcacement. Page 19

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FAIBLESSES • La mise en place d’une ou plusieurs équipes d’intervenƟon rapide pour la maladie à virus Ebola n’est pas formalisée. Aucun texte réglementaire ne décrit sa composiƟon en termes de proﬁl et en terme nominaƟf, ses aƩribuƟons, son foncƟonnement et ses responsabilités. À défaut, les équipes se consƟtuent dans l’urgence avec des agents venant d’aﬀectaƟons variées, avec des mécanismes de mobilisaƟon et des allocaƟons de moyens improvisés. Les moyens logisƟques et de foncƟonnement minimaux, les mécanismes de mobilisaƟon (système de communicaƟon rapide, soluƟons de rechange) et de coordinaƟon (chef d’équipe, rôles respecƟfs des intervenants), les informaƟons à noƟﬁer au Comité de gesƟon ne sont pas clairement déﬁnis ou appliqués. Les équipes d’intervenƟon rapide doivent impéraƟvement disposer de procédures de travail rédigées et standardisées (modes opératoires standardisés (MOS)), aﬁn d’assurer la qualité et la sécurité des acƟvités même en période de crise. Les membres des équipes d’intervenƟon d’urgence doivent être formés sur tous les aspects liés à ceƩe acƟvité : prise en charge des cas, prélèvement et transport sécurisés d’échanƟllons, mise en place de la surveillance des contacts, hygiène, approche sociale des communautés, etc. (voir les indicateurs de la liste de contrôle). À ce jour, la formaƟon des équipes d’intervenƟon rapide n’est pas assurée.

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RECOMMANDATIONS • Rédiger une note de service ou un autre acte réglementaire permeƩant la créaƟon de 3 équipes d’intervenƟon rapide au niveau de Lomé, de Dapaong et de Kara, en précisant la composiƟon nominale, la logisƟque associée et les aƩribuƟons (en se référant aux proposiƟons ﬁgurant dans la liste de contrôle OMS) (sous 30 jours). Élaborer, valider et vulgariser les procédures de foncƟonnement de l’équipe d’intervenƟon rapide, y compris l’uƟlisaƟon des ﬁches d’invesƟgaƟon et de noƟﬁcaƟon décrites dans les direcƟves de la cellule « veille », et l’orientaƟon des cas suspects (sous 30 jours). Demander à l’OMS et aux autres partenaires des experts pour appuyer la formaƟon des équipes d’intervenƟon rapide contre la maladie à virus Ebola et les diﬀérents aspects évoqués précédemment, notamment la biosécurité (sous 30 jours). Doter chaque équipe d’intervenƟon rapide de la logisƟque minimale (en se référant à la liste de contrôle), y compris l’accès à des ambulances préparées de manière adéquate (sous 30 jours). Mener des exercices de simulaƟon sur le terrain lorsque les équipes seront mises en place (sous 60 jours).

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COMPOSANTE 3 : SENSIBILISATION DU PUBLIC ET OBTENTION DE LA PARTICIPATION DES COMMUNAUTÉS FORCES • Une cellule InformaƟon, ÉducaƟon et CommunicaƟon a été créée comme un des organes du comité de gesƟon de la préparaƟon et de la riposte à la maladie à virus Ebola. Son objecƟf et sa composiƟon ont été déﬁnis par l’arrêté n°105/2014/MS/CAB/SG. Page 20

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Un plan de communicaƟon accompagne le Plan naƟonal de préparaƟon et d’intervenƟon en cas d’épidémie de maladie à virus Ebola. Il met l’accent sur la sensibilisaƟon des communautés sur la reconnaissance des signes, la détecƟon et la noƟﬁcaƟon promptes des cas suspects et les moyens de prévenƟon de la maladie. Le Togo dispose de compétences sur la sensibilisaƟon et la mobilisaƟon des communautés. Il peut compter aussi sur la présence d’experts qui ont été déployés dans les pays aﬀectés ainsi que sur la forte implicaƟon du Bureau UNICEF Togo. Les médias (radio, télévision et presse) des cinq régions ont bénéﬁcié d’une séance d’informaƟon en septembre 2014, qui les a sensibilisés au mode de transmission de la maladie à virus Ebola et aux mesures de prévenƟon. En juin 2014, les compagnies de téléphonie mobile ont envoyé des messages de sensibilisaƟon à leurs abonnés. La cellule de communicaƟon a préparé des messages de sensibilisaƟon desƟnés au grand public. Ces messages sont approuvés par le comité naƟonal ce qui assure une certaine homogénéité. Des messages ont été traduits dans dix langues locales. Des aﬃches de sensibilisaƟon sur la maladie à virus Ebola sont disponibles dans certains centres de santé, aux postes-fronƟères terrestres, à l’aéroport, au port et dans certains endroits publics. Le numéro de la ligne verte (111) est clairement indiqué (voir l’annexe 2). Le Ministère de la santé, accompagné d’autres acteurs tels que la Croix-Rouge togolaise et l’UNICEF, ont entrepris des programmes de formaƟon des formateurs dans les régions, visant à sensibiliser les volontaires aux modes de transmission, de prévenƟon et de détecƟon.

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FAIBLESSES • La stratégie de mobilisaƟon sociale du plan de communicaƟon manque de spéciﬁcité et nécessite l’élaboraƟon d’une méthodologie de mise en œuvre détaillée. Il n’existe aucun mécanisme de coordinaƟon associant tous les secteurs du gouvernement et les autres partenaires (notamment les organisaƟons de la société civile, les ONG, les tradipraƟciens et les communautés). Les acƟvités de sensibilisaƟon sont en cours mais devraient être intensiﬁées pour aƩeindre le grand public, les chefs de village, les religieux, les poliƟciens et autres acteurs communautaires. Une fois sensibilisés, les acteurs concernés et les communautés locales seront en mesure de contribuer de manière signiﬁcaƟve à contenir la propagaƟon de la maladie à virus Ebola. Le plan de communicaƟon ne prévoit pas de stratégie pour les acteurs clés tels que les tradipraƟciens. Il est uƟle de renforcer les liens entre le Ministère de la santé et les tradipraƟciens aﬁn de les associer à la luƩe contre la maladie à virus Ebola. Le système de gesƟon des rumeurs manque d’opéraƟonnalité. Il est essenƟel d’assurer la gesƟon des rumeurs, de manière coordonnée entre les diﬀérents secteurs concernés par la mise en œuvre du plan de communicaƟon. Les rôles et responsabilités dans la gesƟon des rumeurs doivent être déﬁnis.

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La ligne verte est en place, mais les ressources humaines, matérielles, techniques et ﬁnancières pour faire face à une ﬂambée de maladie à virus Ebola sont insuﬃsantes. Les écoutants sont insuﬃsamment formés aux quesƟons éventuelles et aux réponses types à apporter. En temps de crise, le disposiƟf actuel serait rapidement dépassé. Le plan de communicaƟon et de sensibilisaƟon des populaƟons ne prévoit pas de mesures concrètes en cas d’opposiƟon de la populaƟon à l’implantaƟon des centres de traitement. Dans le cas plus précis du CTE de Davie (voir composante 5), l’éloignement et le caractère isolé du site choisi renforcent le senƟment du danger lié à la maladie à virus Ebola et risquent d’exacerber la réƟcence des populaƟons locales. Le plan de communicaƟon comprend un budget couvrant la période de juillet à décembre 2014. La sensibilisaƟon et la mobilisaƟon sociale appellent toutefois davantage d’eﬀorts et une révision du budget avec des projecƟons jusqu’à ﬁn 2015.

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RECOMMANDATIONS • Les compétences togolaises dans le domaine de la sensibilisaƟon et de mobilisaƟon des communautés doivent être valorisées. Elles jouent un rôle essenƟel dans la luƩe contre la maladie à virus Ebola. La stratégie de la mobilisaƟon sociale nécessite la déﬁniƟon d’une méthodologie de mise en œuvre et d’indicateurs spéciﬁques aﬁn de mesurer les progrès accomplis. Les insƟtuƟons internaƟonales, les organisaƟons non gouvernementales et les poliƟques doivent être associés à ceƩe approche, car ils sont actuellement absents des débats, à l’excepƟon de l’UNICEF très présente (sous 60 jours). Les tradipraƟciens, les chefs des villages et les religieux consƟtuent un groupe cible qui doit être sensibilisé à la problémaƟque et acƟvement associé à la luƩe contre la maladie à virus Ebola. Il est uƟle qu’ils consƟtuent un réseau de systèmes d’alerte et idenƟﬁent rapidement les nouvelles personnes et voyageurs qui sont arrivés dans leur communauté. Les acteurs sanitaires publics et privés doivent être rapidement sensibilisés et informés. Les ressources aﬁn de sensibiliser ces groupes cibles doivent être spéciﬁés et mis à disposiƟon des formateurs (sous 30 jours). Les mesures d’intensiﬁcaƟon de la sensibilisaƟon et de la mobilisaƟon des communautés nécessitent la déﬁniƟon d’indicateurs de suivi spéciﬁques. Ceux-ci permeƩront le suivi de la mise en œuvre des mesures déﬁnies (sous 60 jours). La gesƟon des rumeurs dans les médias doit être organisée (sous 30 jours). La cellule devrait organiser des points de presse réguliers avec un porte-parole formé et seul habilité à informer sur la situaƟon régionale, sur le niveau de préparaƟon et les acƟons menées, aﬁn de réduire l’impact des rumeurs (30 jours). Un bulleƟn hebdomadaire pourrait être publié.

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COMPOSANTE 4 : PRÉVENTION ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS FORCES • Il existe une cellule hygiène-assainissement, créée comme organe du Comité de GesƟon de la préparaƟon et de la riposte à la maladie à virus Ebola. Son objecƟf et sa composiƟon ont été déﬁnis par l’arrêté n°105/2014/MS/CAB/SG. CeƩe cellule s’est réunie à de nombreuses reprises pour la planiﬁcaƟon de la réponse au niveau des hôpitaux et pour les enterrements. Des posters d’informaƟon et de sensibilisaƟon sur la maladie à virus Ebola sont largement diﬀusés dans les formaƟons sanitaires et lieux publiques. L’ensemble du personnel de santé, médecins, inﬁrmier(e)s, agents techniques d’hygiène ont été formés à la prise en charge des paƟents, grâce au programme de formaƟon évoqué dans la composante 1. De nouvelles formaƟons des agents techniques d’hygiène commenceront la première semaine de décembre 2014, en collaboraƟon avec l’UNICEF et l’OMS. Les kits d’aspersion pour la désinfecƟon sont disponibles dans le centre d’isolement du CHU Campus. Dans ce centre, les déchets sont gérés convenablement même si l’incinérateur devrait être aux normes. Cinq tentes médicales ont été commandées pour des centres d’isolement dans le pays.

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FAIBLESSES • • • • La formaƟon sur la prise en charge de la maladie à virus Ebola commence à dater (juillet 2014), il n’y a pas eu de remise à niveau ni de mise en praƟque depuis. Les MOS permeƩant de préciser et de standardiser la prise en charge des cas suspects et des cas conﬁrmés n’ont pas été élaborés. La moƟvaƟon des personnels devrait être nourrie par la mise en place d’incitaƟons ﬁnancières et la garanƟe d’assurance pour les personnels de santé et leur famille. Tous les hôpitaux régionaux et les centres de santé n’ont pas encore été passés en revue et équipés par l’équipe d’hygiène et de protecƟon de base. Les hôpitaux régionaux n’ont a priori pas idenƟﬁé de salles d’isolement. Un nombre très insuﬃsant de points de lavage des mains a été relevé lors des visites au centre d’isolement du CHU Campus. Du savon est disponible en plus de la soluƟon de chlore mais les soluƟons de chlore semblent très peu concentrées. Les stocks d’équipement ne semblent pas suﬃsants mais leur qualité et quanƟté n’ont pu être vériﬁées. Bien qu’il ait une très grosse acƟvité (48 000 consultaƟons en 2013), le centre de santé visité par l’équipe ne dispose pas de thermo-ﬂash, ni de salles d’isolement et aucune procédure n’a été mise en place pour l’isolement d’un cas suspect. Le port des gants et l’hygiène des mains laissent à désirer. Le centre ne disposait pas de combinaisons de protecƟon. En dehors des horaires de travail Page 23

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normaux, aucun personnel n’est formé à la désinfecƟon et ce personnel n’a pas accès au matériel d’aspersion. RECOMMANDATIONS • • Recenser, assurer ou renouveler la formaƟon des techniciens d’hygiène et assainissement aux acƟvités de prévenƟon et de luƩe contre la maladie à virus Ebola (immédiat). Adapter les MOS de l’OMS pour l’hygiène des mains, le port des combinaisons de protecƟon, la préparaƟon des désinfectants, la gesƟon des déchets puis les diﬀuser aux formaƟons sanitaires (sous 30 jours). Former le personnel de santé aux acƟvités de prévenƟon et de luƩe dans les hôpitaux régionaux (sous 60 jours). Élaborer et produire les maqueƩes des aﬃches (comment porter/enlever les combinaisons ; préparaƟon des soluƟons de désinfecƟon ; processus pour l’enterrement sécurisé) en s’inspirant du matériel de l’OMS, et diﬀuser les aﬃches à tous les niveaux (sous 90 jours). Établir la liste minimum des matériels et consommables pour chaque unité de santé publique, district et centre d’isolement (immédiat) et approvisionner en matériels et consommables au niveau des régions, districts et unités de santé publique. Le cas échéant, un système de stock mutualisé pourra être imaginé pour éviter la disséminaƟon de tout le matériel spéciﬁque (Équipement de protecƟon individuelle par exemple) (sous 30 jours). IdenƟﬁer les salles d’isolement au niveau de chaque hôpital dans les districts (sous 30 jours) et les postes de santé. Faire un exercice de simulaƟon de la prise en charge d’un cas suspect et de l’admission au CHU ainsi que d’un décès (de la désinfecƟon du corps dans le centre de traitement à l’enterrement) avec l’ensemble des parƟes prenantes (sous 60 jours).

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COMPOSANTE 5 : PRISE EN CHARGE DES CAS FORCES • Trois sites ont été idenƟﬁés dans le pays pour abriter des centres d’isolement. La planiﬁcaƟon d'un premier centre de traitement Ebola (CTE) est en cours ; le responsable de la construcƟon qui s’inspire des modèles MSF trouvés en ligne est très conscient des exigences techniques et foncƟonnelles de ces centres. Une unité d'isolement pouvant accueillir 4 à 8 lits sera opéraƟonnelle dans peu de temps dans l’enceinte du CHU. Elle sera uƟlisée dans un premier temps comme centre de traitement si nécessaire, et elle est réaménagée à cet eﬀet. La structure répond à quelques détails près aux exigences techniques. L'acquisiƟon et le stockage du matériel essenƟel a commencé (équipement de protecƟon individuelle, pulvérisateurs, désinfectants, triple emballage et autres). Page 24

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Une ambulance réservée aux acƟvités liées au virus Ebola est basée à l'unité d'isolement du CHU Campus. Quelques aménagements sont nécessaires mais les principales exigences pour le transport de cas suspects sont respectées.

FAIBLESSES • Le site prévu pour le centre de traitement Ebola (CTE) se trouve à Davié, à près de 25 kilomètres de Lomé (voir le chapitre 3 sur la sensibilisaƟon et la parƟcipaƟon) ; le temps de voyage entre le CHU et le site prévu pour le CTE est à environ une heure avec une circulaƟon ﬂuide ; les environs ne sont pas aménagés (absence d’entreprises, magasins, restaurants etc.) pour la vie quoƟdienne du personnel, les familles et des courses d'urgence. Une liaison rouƟère entre l’axe principal et l'entrée du site (1 km) nécessitant des travaux qui sont esƟmés à US$ 70 000 le site est loin d’être foncƟonnel, aucune construcƟon n’est commencée et il ne semble pas adapté aux exigences d’eﬃcacité et de rapidité d’acƟon. Les circuits au niveau de l'unité d'isolement du CHU ne sont pas clairs. L'uƟlisaƟon prévue pour les salles n'est pas encore ﬁxée (exemples : les toileƩes du personnel se trouvent dans le même bâƟment que les paƟents ; trop de portes dans les bâƟments à ouvrir/toucher, salles d’habillage/déshabillage à préciser, pas de communicaƟon entre les salles d’isolement et les latrines et douches, disposiƟon inadaptée des lits). La zone prévue pour les déchets est séparée par des ﬁls barbelés (l'équipement de protecƟon individuelle risque de se déchirer). L’incinérateur ne convient pas pour les déchets d’une unité d’isolement ou d’un centre de traitement (quanƟté et taille des déchets). Les modalités pour assurer les visites des accompagnants/famille dans les lieux d'isolement doivent être déﬁnies. Les équipes chargées des paƟents ne sont pas idenƟﬁées et doivent être mises en place selon les recommandaƟons de l’OMS (inﬁrmiers, médecins, experts en souƟen psychosocial, hygiénistes, gardiens, chauﬀeurs, magasiniers et autres ; voir les indicateurs de la liste de contrôle). Le mandat du personnel n’est pas déﬁni dans les proﬁls de poste ; les besoins en personnel et en formaƟon ne sont pas suﬃsamment précisés et le personnel (y compris le personnel d’accueil) n’est pas formé aux spéciﬁcités de la prise en charge des cas Ebola. Les MOS pour les tâches à mener au niveau des CTE, aux lieux d'isolement et pour les inhumaƟons ne sont pas complets. Les déﬁniƟons de cas et les algorithmes décrits dans les direcƟves ne sont pas suﬃsamment connus. Une seule ambulance équipée pour la luƩe contre la maladie ne suﬃt pas pour l’ensemble du pays ; quelques aménagements complémentaires doivent être réalisés : séparaƟon entre chauﬀeur et paƟent ; aménagement intérieur et désinfecƟon facile, matériel essenƟel à compléter. Par ailleurs, le véhicule convient pour des routes goudronnées, mais l'accès aux routes plus rudimentaires sera diﬃcile, voire impossible. Les équipes d'inhumaƟon ne sont pas encore idenƟﬁées, ni formées (approche des familles, manipulaƟon des corps, protecƟon individuelle contre l’infecƟon) ou équipées ; un système de transport des corps contaminés fait défaut (disponibilité et emplacement des véhicules et équipes spécialisées).

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Les magasins contenant le matériel desƟné à la luƩe contre la maladie sont dispersés dans plusieurs bâƟments à Lomé et gérés par des structures diﬀérentes ; la gesƟon des stocks n’est pas suﬃsamment organisée (pas de déﬁniƟon et de codage des produits, pas d'inventaire centralisé, pas de liste de stock standard) et il n’est pas clair que tout le matériel nécessaire soit en stock ou disponible à court terme. Les modalités pour faciliter l’importaƟon de matériel en urgence ne sont pas encore déﬁnies. Il existe une grande quanƟté de kits de protecƟon individuelle (EPI) de types variés dans le pays (15 000 pièces fournies grâce à un don de la Chine, une livraison de l'OMS modèle kit « grippe aviaire » d’avril 2014, une livraison d'une entreprise française). La déﬁniƟon et le contenu d’un kit EPI est ambiguë, car il s’agit de diﬀérents composants (tailles diﬀérentes, types de protecƟon variable entre EPI « léger » ou « complet », présence de composants à usage unique ou réuƟlisables, etc.), avec le risque d’avoir des « kits » incomplets, des dysfoncƟonnements du matériel inadapté à la protecƟon contre le virus Ebola. Une vue d’ensemble des types, des qualités et des quanƟtés fait défaut.

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RECOMMANDATIONS • Construire un centre de traitement Ebola aux normes internaƟonales (OMS/MSF ; comme discuté lors de la réunion avec l'ingénieur responsable de la construcƟon). L’élargissement de l'unité d'isolement du CHU Campus semble une opƟon valable (voir les faiblesses liées au site de Davié) ; équiper au plus vite ceƩe unité du CHU Campus avec le matériel nécessaire pour son foncƟonnement comme centre de traitement (immédiat). IdenƟﬁer une organisaƟon ou un consultant expérimenté dans la gesƟon d'un CTE pour accompagner la planiﬁcaƟon et la construcƟon. Formaliser le réseau naƟonal de centres de traitement et d’unités d'isolement dans le pays en clariﬁant leur rôle respecƟf et les échanges entre eux. Prioriser la mise en œuvre : o 1) rendre foncƟonnelle l'unité d'isolement au CHU (ﬁnaliser les travaux en cours au niveau des latrines et des douches, aménager des communicaƟons directes entre les salles d’hospitalisaƟon et les latrines/douches) pour un foncƟonnement comme centre de traitement, en aƩendant une structure plus pérenne. Renforcer le centre par des tentes pour améliorer la conformité aux normes (immédiat) ; o 2) construire un centre de traitement sur le même site (30 jours) ; o 3) rendre foncƟonnelles les 5 unités d'isolement dans le pays et établir un système d’acheminement (ambulances) (30 jours), o 4) évaluer le besoin d'établir des centres de traitement supplémentaires dans le pays (30 jours). • IdenƟﬁer de façon formelle et nominaƟve les agents devant travailler dans chaque centre, les former et équiper le personnel des centres d’isolement du CHU Campus (immédiat) et des autres centres (30 jours). MeƩre en place des mesures incitaƟves et des assurances pour le personnel travaillant avec des paƟents infectés par le virus Ebola (60 jours). Élaborer, valider et vulgariser les direcƟves et procédures de foncƟonnement des centres d’isolement et des centres de traitement (circuit, diﬀérentes zones, etc.) (30 jours).

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Formaliser et renforcer les procédures de gesƟon des déchets au CHU (immédiat) et dans les centres d’isolement ou de traitement à venir (30 jours). IdenƟﬁer et clariﬁer les responsabilités logisƟques (gesƟon de voitures et transports, approvisionnement, construcƟon etc.) et adapter le plan d'acƟon de la cellule logisƟque (30 jours). MeƩre en place un système d’approvisionnement, de transport et de stockage du matériel Ebola : inventaire et magasin centralisé, déﬁniƟon et codage des produits standards, véhicules pour le transport de biens et du personnel, lieux de stockage d'urgence dans le pays, idenƟﬁcaƟon et révision des qualités et quanƟtés des produits (sous 30 jours). Formaliser les autorisaƟons spéciales d'importaƟon pour certains produits d'urgence (immédiat). Augmenter le nombre d'ambulances disponibles et les adapter à la maladie à virus Ebola (au moins une par région ; véhicules tout terrain) (sous 60 jours). Améliorer l'ambulance de Lomé : fermer la division entre paƟent et chauﬀeur, limiter les ameublements dans le comparƟment du paƟent pour faciliter la décontaminaƟon) (immédiat). Former et équiper le personnel des ambulances aux spéciﬁcités de la prise en charge de cas (sous 30 jours). Organiser, former et équiper les équipes d'inhumaƟon (sous 30 jours). IdenƟﬁer, préparer et formaliser les lieux d'inhumaƟon avec l’accord des communautés locales (sous 30 jours).

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COMPOSANTE 6 : SURVEILLANCE ÉPIDEMIOLOGIQUE À l’instar des autres pays de la Région africaine, le Togo a un système de surveillance épidémiologique répondant aux orientaƟons de la Surveillance intégrée des maladies et riposte (SIMR). Il s’agit d’un soussystème du Système naƟonal d’informaƟon sanitaire applicable aux maladies potenƟellement épidémiques. Certaines spéciﬁcités de la surveillance du virus Ebola doivent être toutefois prises en compte dans un programme élargi et verƟcal de collecte des données, qui proviennent parfois d’acteurs moins habituels. FORCES • • • • • • Existence préalable d’une cellule de surveillance épidémiologique au sein du Ministère de la santé. FoncƟonnement acceptable de la SIMR dans le cadre de la surveillance des maladies potenƟellement épidémiques. Existence de direcƟves pour la surveillance épidémiologique, comprennent les déﬁniƟons de cas, les algorithmes associés, les procédures de noƟﬁcaƟon et quelques ouƟls. DisposiƟf de communicaƟon (téléphone, télécopie, internet) préexistant et foncƟonnel entre les bureaux des districts et des régions et avec le niveau central. FormaƟon de tous les points focaux (districts sanitaires, Régions sanitaires et niveau central) à la surveillance de la maladie à virus Ebola. Existence de la ligne verte (voir composante 3) pour la noƟﬁcaƟon au niveau communautaire, régional et naƟonal. Le numéro vert (le 111) est visible dans les établissements sanitaires visités. Les appels téléphoniques sont suivis acƟvement. Page 27

FAIBLESSES • • La ligne verte n’est pas foncƟonnelle 24 h/24 (voir composante 3 pour plus de détails). Le personnel de la cellule de veille n’a pas reçu de formaƟon spéciﬁque à la surveillance de la maladie à virus Ebola et explique les orientaƟons de la SIMR. La chaîne d’informaƟon entre les diﬀérentes structures de santé et avec le niveau central ne semble pas suﬃsamment structurée. Le personnel de la cellule de veille est connu, mais il n’existe pas de disposiƟf de remplacement en cas d’absence de l’un des membres. Les procédures de noƟﬁcaƟon ne sont pas claires et restent mal connues. Les déﬁniƟons de cas (annexe 3), les direcƟves sur la surveillance du virus Ebola et les formulaires d’invesƟgaƟon mis au point par la cellule de veille n’ont été diﬀusés qu’aux établissements sanitaires du secteur public et privés confessionnels. Ils sont mal connus. Les déﬁniƟons de cas ou les algorithmes ne sont pas aﬃchés dans les formaƟons sanitaires visitées. Ces déﬁniƟons doivent être révisées et intégrer les noƟons de contact avec les cas probables ou conﬁrmés. Les ONG locales, les chefs religieux ainsi que d’autres acteurs clés ne sont pas systémaƟquement associés à la surveillance communautaire des cas. La surveillance épidémiologique à base communautaire (agents de santé communautaire, volontaires de la Croix-Rouge) est insuﬃsante, bien qu’apparemment eﬀecƟve dans un certain nombre de districts sanitaires.

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RECOMMANDATIONS • Renforcer l’opéraƟonnalité de la cellule de veille (augmentaƟon des eﬀecƟfs, formaƟon spéciﬁque, mesures incitaƟves, tour de garde et procédures de contact notamment). Former tout le personnel de santé à la détecƟon, à la noƟﬁcaƟon et à la prise en charge en foncƟon d’un mandat adapté à la catégorie du personnel (30 jours). Standardiser les protocoles de noƟﬁcaƟon dans toutes les structures de santé ; établir un protocole des étapes de noƟﬁcaƟon des cas, et le diﬀuser à tous les centres de santé (30 jours). MeƩre en place des mécanismes de collaboraƟon avec le secteur privé pour permeƩre la formaƟon du personnel médical et la parƟcipaƟon des établissements sanitaires du secteur privé à but lucraƟf dans la surveillance épidémiologique (30 jours). Renforcer la surveillance épidémiologique à base communautaire dans tous les districts sanitaires en veillant à l’idenƟﬁcaƟon des agents de santé communautaires/volontaires (30 jours). En collaboraƟon avec la Commission « communicaƟon et éducaƟon des populaƟons », assurer une large diﬀusion de la déﬁniƟon de cas desƟnée aux communautés en ciblant les canaux d’informaƟon appropriés (dignitaires religieux, organisaƟons de la société civile, etc.). Évaluer le besoin de meƩre au point une déﬁniƟon de cas simpliﬁée dans les langues locales (30 jours). 0rganiser un atelier sur la déﬁniƟon communautaire de cas et la conduite à tenir devant un cas suspect (60 jours).

• •

COMPOSANTE 7 : RECHERCHE DES CONTACTS La sous-région de l’Afrique de l’Ouest n’a jamais été confrontée à une épidémie de maladie à virus Ebola. Même dans celles ayant déjà connu une ou plusieurs épidémies, la noƟon de «suivi des contacts » n’est pas Page 28

intégrée au système de surveillance épidémiologique habituel et reste diﬃcile à cerner. Le Togo a pu organiser une formaƟon iniƟale sur la maladie à virus Ebola (épidémiologie, modes de transmission, de prévenƟon, prise en charge, …) mais il faudrait meƩre parƟculièrement l’accent sur le suivi des contacts, qui est une des spéciﬁcités et un des éléments les plus importants de la surveillance de la maladie. FORCES • • • Existence de points focaux au niveau des 40 districts sanitaires, 6 régions sanitaires et d’un noyau au niveau naƟonal. Les direcƟves naƟonales fournissent les formulaires pour le suivi des contacts. Le suivi des contacts pourrait se réaliser en partenariat avec la Croix-Rouge qui dispose d’un réseau de volontaires.

FAIBLESSES • Les points focaux ne sont pas formés spéciﬁquement au suivi des contacts. L’acƟvité de recherche des contacts est considérée comme une prérogaƟve du personnel de santé, alors qu’elle doit être transférée à des relais de volontaires dans les communautés, voire à la Croix-Rouge togolaise qui bénéﬁcie d’un réseau de 67 000 volontaires. Lors des alertes passées, les contacts des cas suspects n’ont pas été suivis. La formaƟon du personnel en recherche et suivi des contacts reste limitée et n’est pas étendue à l’ensemble du territoire ; les déﬁniƟons de cas contacts (voir annexe 3) ne sont pas connues. Il n’y a pas de protocoles ni de MOS rédigés pour la recherche et le suivi des contacts. Les besoins matériels de base nécessaires pour la recherche et le suivi des contacts ne sont pas idenƟﬁés. Selon le système mis en place et les acteurs impliqués, il conviendra de préciser ces besoins (pour les déplacements, les communicaƟons, les relevés de température etc.).

• • • •

RECOMMANDATIONS • • IdenƟﬁer et former des équipes pour la recherche des contacts en collaboraƟon avec la Croix -Rouge togolaise dans chacune des régions du pays (sous 30 jours). Former (théoriquement et par simulaƟon) au moins 2 personnes (y compris le point focal) au niveau de chaque district sanitaire, 1 au niveau régional et 3 au niveau naƟonal sur le suivi des cas contacts (sous 30 jours). MeƩre en place un système de formaƟon en cascade au niveau des districts sanitaires (les cibles étant les inﬁrmiers des centres de santé, les agents de santé communautaires et les volontaires) (sous 30 jours). MeƩre au point et diﬀuser des protocoles simples et très clairs pour le suivi des contacts par les volontaires, intégrant les ﬁches de suivi établies par la cellule « veille » (annexes 7 et 8) et les déﬁniƟons de cas (annexe 3). Évaluer la nécessité de traduire ces protocoles dans les langues locales (sous 30 jours).

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IdenƟﬁer les besoins en matériel de base pour la recherche et le suivi des contacts (équipements/thermomètres à infrarouge, ouƟls de collecte des données, téléphones) et apporter les ajustements nécessaires le cas échéant (sous 30 jours).

COMPOSANTE 8 : LABORATOIRES Le laboratoire de l’InsƟtut naƟonal d’hygiène (INH) est le laboratoire de référence naƟonal chargé de la gesƟon des prélèvements et du diagnosƟc. C’est un insƟtut du Ministère de la santé dont la mission en maƟère de diagnosƟc est de conﬁrmer les maladies sous surveillance, notamment les épidémies, dont la maladie à virus Ebola. L’INH est également le laboratoire de référence du réseau naƟonal de laboratoires. Il est situé dans la capitale, comporte cinq laboratoires de diagnosƟc dont deux chargés de la surveillance des maladies et un laboratoire de biologie moléculaire. L’INH est représenté dans trois des six cellules techniques du Comité de gesƟon de la maladie à virus Ebola, les cellules laboratoire, veille et logisƟque. Au sein de la cellule laboratoire, les missions aƩribuées à l’INH sont les suivantes : i) rédiger les procédures de prélèvement, de traitement, de réalisaƟon de tests d’urgence et de conservaƟon des échanƟllons de sang, d’urine et des écouvillons nasopharyngés ; ii) former les inﬁrmiers et techniciens de laboratoire aux mesures d’hygiène, à la réalisaƟon des prélèvements et au condiƟonnement des échanƟllons ; iii) déterminer les groupes sanguins, faire un bilan biochimique, hématologique et d’hémostase chez les cas suspects ; iv) condiƟonner les échanƟllons dans des triples emballages pour les convoyer vers le(s) laboratoire(s) de référence de l’OMS et pour une conservaƟon in situ ; et v) éliminer en toute sécurité les déchets produits. Le système de laboratoires dans le cadre de la préparaƟon à la riposte contre la maladie à virus Ebola comporte en plus du laboratoire de référence de l’INH, les laboratoires des six régions du pays et deux laboratoires de district (Anèho et Kpalimé). Des kits de prélèvement ont été disposés dans les laboratoires régionaux. La composiƟon de ces kits n’a pas été précisée. Trois laboratoires de référence internaƟonaux et centres collaborateurs de l’OMS pour le diagnosƟc de la maladie à virus Ebola ont été idenƟﬁés : i) le laboratoire de l’InsƟtut Pasteur de Lyon (France) avec lequel des accords et un partenariat ancien existent à travers le réseau RESAOLAB ; ii) le laboratoire de l’InsƟtut Pasteur de Dakar avec lequel des accords existent, mais vers lequel le transport des échanƟllons pose des problèmes ; iii) le laboratoire de l’InsƟtut de Noguchi (Ghana) pour lequel les accords doivent encore être formalisés et des quesƟons de communicaƟon réglées. Le partenariat avec le réseau RESAOLAB permet de soutenir les coûts et le système d’expédiƟon des échanƟllons vers le laboratoire de Lyon. Une société de transit de Bolloré LogisƟque (Bioport) se charge du transit des échanƟllons. Les résultats des tests sont transmis à l’INH par courriel. Vingt techniciens de laboratoire sur les 60 prévus ont déjà été formés en deux jours sur les procédures de prélèvement, de conservaƟon, et d’envoi des échanƟllons vers les centres de référence et sur la biosécurité et la biosûreté au laboratoire. Par ailleurs, quatre techniciens ont été formés et sont cerƟﬁés OMS-IATA (validité en cours) à l’expédiƟon des substances infecƟeuses. FORCES

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• •

Le système naƟonal de laboratoires est organisé pour les acƟvités liées à la maladie à virus Ebola, avec un laboratoire naƟonal de référence (l’INH) et des laboratoires régionaux et de district. Des direcƟves claires ont été rédigées, décrivant l’organisaƟon du système de laboratoires et les procédures à suivre pour le prélèvement, la préparaƟon, le condiƟonnement et l’envoi sécurisé des échanƟllons. Des collaboraƟons avec des laboratoires de référence internaƟonaux permeƩent d’assurer un diagnosƟc biologique. Ces collaboraƟons ont été eﬃcacement mobilisées lors de récentes alertes. Un système de transport et d’expédiƟon des prélèvements existe, avec des accords établis avec un transitaire, et des agents du laboratoire de référence sont cerƟﬁés pour les envois internaƟonaux d’échanƟllons biologiques de catégorie A. Il existe assez de personnel technique de laboratoire qualiﬁé pour les tâches demandées dans le cadre de la préparaƟon à la riposte contre la maladie à virus Ebola.

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FAIBLESSES • • Dans le Plan naƟonal, les rôles respecƟfs de l’INH (laboratoire de référence) et du laboratoire du CHU Campus, également cité, sont un peu confus. À ce jour, aucune capacité diagnosƟque, même sérologique, n’existe dans le pays. Le délai d’obtenƟon d’un résultat depuis Lyon varie de 48 heures à quelques jours et dépend de la disponibilité de vols commerciaux. Dans le « Guide de laboratoire de la surveillance de la maladie à virus Ebola » (direcƟves de la cellule laboratoire), certaines acƟvités ne sont pas conformes aux recommandaƟons de l’OMS ou aux normes internaƟonales de biosécurité et sont jugées trop dangereuses pour être réalisées. Il s’agit principalement de : o la réalisaƟon de « tests d’urgence » (groupage sanguin, hémostase, biochimie) prévus pour être eﬀectués dans des condiƟons de laboratoire à niveau de sécurité ordinaire et par conséquent non adaptés à des prélèvements suscepƟbles de contenir le virus Ebola ; o pour la conservaƟon des échanƟllons de sang, et d’urine et des écouvillons nasopharyngés, il faudrait respecter des normes strictes de biosécurité et de conﬁnement pour ne pas risquer une contaminaƟon ultérieure ; o les prélèvements communément conseillés sont essenƟellement ceux de sang veineux et des écouvillons buccaux ou nasopharyngés. Pour des raisons de sécurité, les autres types de prélèvements (urines, Ɵssus, selles, etc.) ne devraient pas être praƟqués systémaƟquement mais au cas par cas et jusƟﬁés par des arguments suﬃsants ; o le système de condiƟonnement et de transport des échanƟllons (à l’intérieur du pays) dans des sachets en plasƟque avec fermeture éclair et glacière comme alternaƟve au manque de boîtes à triple emballage n’est pas assez sécurisé ; le triple emballage est impéraƟf. • Le laboratoire de référence ne dispose pas d’équipements de protecƟon individuelle, de triples emballages en quanƟté suﬃsante, d’incinérateur moderne et sécurisé, de moyens de transport propres Page 31

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pour réaliser les acƟvités prévues dans le plan, ni de poste informaƟsé de gesƟon des données de laboratoire pour la maladie à virus Ebola. • Le laboratoire de référence dispose en quanƟté insuﬃsante de désinfectants et de consommables pour le prélèvement (gants, kits de prélèvement, poubelles pour objets coupants et tranchants).

RECOMMANDATIONS • • clariﬁer les rôles des laboratoires de l’INH et du CHU Campus dans le plan naƟonal de préparaƟon et d'intervenƟon en cas d’épidémie d’Ebola (immédiat) ; réviser le « Guide de laboratoire de la surveillance de la maladie à virus Ebola » pour l’adapter aux normes internaƟonales de biosécurité (voir la liste des points évoqués dans la secƟon « faiblesses » (immédiat) ; former au plus tôt et de la façon la plus complète (après révision du guide et en ajoutant des séances praƟques) le reste du personnel de laboratoire (sous 30 jours) ; reproduire les MOS sous forme de posters, en quanƟté suﬃsante, tout en améliorant le contenu, dans la perspecƟve de les diﬀuser largement dans tous les laboratoires (sous 60 jours) ; doter le laboratoire de référence en quanƟté suﬃsante d’équipements de protecƟon individuelle, de triples emballages P620 (UN2814), de désinfectants et de consommables complémentaires pour les prélèvements (sous 30 jours) ; équiper le laboratoire naƟonal de référence d’un incinérateur (l’incinérateur actuel devrait être modernisé) et de moyens propres de transport (sous 90 jours) ; meƩre en place un service de gesƟon des données de laboratoire pour la maladie à virus Ebola en lui aﬀectant un personnel formé et équipé (sous 30 jours) ; s’assurer de la pérennité des convenƟons avec les laboratoires de référence internaƟonaux en cas de mulƟplicaƟon des échanƟllons à tester (sous 30 jours). Rencontrer les transporteurs potenƟels et consolider les disposiƟons d’envoi des échanƟllons provenant de cas suspects (sous 30 jours) ; évaluer le besoin de renouveler la cerƟﬁcaƟon du personnel déjà formé et augmenter le nombre de personnes cerƟﬁées pour les envois internaƟonaux d’échanƟllons biologiques de catégorie A (sous 90 jours).

• • •

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COMPOSANTE 9 : MOYENS AUX POINTS D’ENTRÉE FORCES • Au port, à l’aéroport et aux principaux poste-fronƟères terrestres (Hilacondji, Aﬂao), un système de dépistage est assuré avec une prise de température par thermomètre ﬂash et le remplissage systémaƟque d’une ﬁche d’informaƟon. Un scanner est en cours d’installaƟon à l’aéroport. À l’aéroport, les distributeurs de soluƟons hydro-alcooliques pour fricƟon des mains sont en place. Au port et aux postes-fronƟères terrestres, des disposiƟfs de lavage des mains avec des soluƟons chlorées sont également en place. Page 32

•

Les acƟvités sont bien organisées, avec aux diﬀérents points d’entrée un circuit opéraƟonnel bien déﬁni. À l’aéroport, une structure isolée est idenƟﬁée pour servir de centre de transit ou d’isolement et elle dispose de l’équipement nécessaire. Au port, la structure est en cours de réaménagement. Aux postes-fronƟères terrestres en revanche, de tels locaux n’existent pas. Des équipements de protecƟon individuelle et autres matériel de prévenƟon des infecƟons sont disponibles, cependant parfois pour des usages diﬀérents (matériel conforme pour H1N1). L’InsƟtut naƟonal d’hygiène a aﬀecté des agents qualiﬁés au niveau des diﬀérents points d’entrée. L’aéroport dispose d’une ambulance foncƟonnelle ; les autres points d’entrée ont la possibilité d’appeler le Comité de gesƟon pour demander le transport des malades.

• • •

FAIBLESSES • • Il n’y a pas de structures d’isolement aux postes-fronƟères terrestres. Au port, le site d’isolement est prévu mais le bâƟment à réaménager est en début de chanƟer. Des ﬁches d’informaƟons sanitaires sont demandées aux passagers à l’aéroport et au poste-fronƟère d’Aﬂao, mais ceƩe acƟvité n’est pas menée en permanence et les ﬁches ne sont ni saisies ni traitées ; la circulaƟon de riverains est laissée sans contrôle. Il n’y a aucune surveillance des départs.

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RECOMMANDATIONS • • • • Doter l’équipe de l’aéroport d’un ordinateur pour la saisie des informaƟons sur les passagers à l’entrée (sous 30 jours) et évaluer la possibilité pour le personnel d’assurer ce travail. MeƩre en place une tente au poste-fronƟère d’Aﬂao pour servir de site d’isolement ou de transit de cas suspects (sous 30 jours). Accélérer la préparaƟon des lieux d’isolement au niveau des points d’entrée de grande importance dans le pays ; ﬁnaliser dans un bref délai la construcƟon du site d’isolement du port (sous 30 jours). Établir la liste minimum des matériels et consommables pour les postes-fronƟères (équipement de protecƟon individuelle, gants, matériels de prévenƟon de l’infecƟon, carburant) et les approvisionner régulièrement. Prévoir des mesures incitaƟves pour le personnel (30 jours). Se préparer à la mise en place d’un mécanisme de dépistage de sorƟe dans l’éventualité où des cas seraient conﬁrmés dans le pays (60 jours).

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COMPOSANTE 10 : BUDGET GLOBAL POUR LA PRÉVENTION DE LA MALADIE À VIRUS EBOLA FORCES • Un budget détaillé est associé au plan de riposte. Ce budget est construit selon les besoins des diﬀérentes cellules : laboratoire (15 % du budget), assainissement (23 %), prise en charge (23 %), veille (21 %), communicaƟon (7 %), logisƟque (7 %) et coordinaƟon (4 %) ; il est également proposé sous forme de lignes budgétaires thémaƟques. Page 33

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Dans le plan naƟonal de préparaƟon et de riposte (octobre 2014, page 18), le tableau des lignes budgétaires indique également les besoins et les disponibilités. Ce tableau indique que seulement 2,12 % des besoins sont couverts. Les partenaires techniques et ﬁnanciers sont prêts à appuyer la préparaƟon du pays à la riposte contre la maladie à virus Ebola. Toutefois, n’ayant pas vu le budget associé au plan d’acƟon, ils n’ont apporté jusqu’ici qu’une contribuƟon ponctuelle et sur des lignes qu’ils ont pressenƟes importantes (formaƟon, équipement de protecƟon …). le pays peut compter sur le bureau de l’OMS pour appuyer les eﬀorts de plaidoyer et de mobilisaƟon des donateurs.

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FAIBLESSES

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Le budget est trop détaillé et se noie dans les détails. Il s’agit essenƟellement d’un budget de foncƟonnement, qui met l’accent sur les consommables ou les véhicules et très peu sur les ressources humaines, les contrats à réaliser, les experƟses, etc. Il fait mal ressorƟr les ressources existantes, en parƟculier humaines ou logisƟques (véhicules par exemple). La présentaƟon du budget est linéaire. Une présentaƟon par priorité et par acƟons, en lien avec les têtes de chapitres des direcƟves de chaque cellule, permeƩrait de mieux cerner l’opéraƟonnalité des lignes demandées, d’idenƟﬁer les contribuƟons possibles des diﬀérents partenaires thémaƟques, en espèces ou en nature, de réajuster les montants et de créer de nouvelles lignes aujourd’hui absentes pour des acƟvités du plan.

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RECOMMANDATIONS • Retravailler le budget, limiter les détails, et le présenter par acƟons telles que déﬁnies dans les direcƟves des cellules. Y faire apparaître les acƟons prioritaires (maintenant, dans 30 jours, dans 60 jours) en cohérence avec la feuille de route de la mise en œuvre du plan (voir composante 1). (Sous 30 jours) Vériﬁer la disponibilité de liquidités naƟonales et l’aƩribuƟon des décaissements déjà réalisés (immédiat) Juger de l’impact de dons réalisés en bilatéral sur les lignes budgétaires existantes et réorganiser en conséquence les demandes (30 jours). Certaines lignes budgétaires devraient être révisées. Par exemple pour les acƟvités de laboratoire, bon nombre de réacƟfs et consommables ne sont pas nécessaires si l’on envisage que des prélèvements et des condiƟonnements (immédiat) Partager le plan (immédiat) et le budget (sous 30 jours) avec les partenaires techniques et ﬁnanciers. Discuter le budget avec les partenaires techniques et ﬁnanciers dans les réunions de la plateforme de concertaƟon (voir composante 1). Ces discussions faciliteront son adopƟon par des partenaires et permeƩront d’idenƟﬁer des contribuƟons en espèces ou en nature. Certaines foncƟons prises en charge par des partenaires pourraient permeƩre d’alléger le budget.

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CONCLUSIONS ET PROCHAINES ÉTAPES La mission d’appui à la préparaƟon à l’épidémie à virus Ebola n’a eu que quelques jours pour réaliser son examen, mais elle a le senƟment d’avoir en ﬁn de séjour une image assez claire des forces et des faiblesses du plan et du disposiƟf mis en place. Ce résultat a été possible grâce à un souƟen sans faille du Ministère de la santé et de la représentaƟon de l’OMS au Togo. Les quelques visites de terrain couplées à l’exercice de simulaƟon et l’atelier d’examen de la liste consolidée ont permis de faire ressorƟr les principales forces et faiblesses et d’émeƩre des recommandaƟons au Ministère de la santé et à l’OMS. L’organisaƟon très rapide de la mission et sa courte durée n’ont pas permis de se rendre en région ni de réaliser un exercice de simulaƟon sur le terrain. Un certain nombre de points mériteraient d’être conﬁrmés (postes-fronƟères terrestres, postes de soins dans les districts) par des invesƟgaƟons plus poussées. Ce rapport résume les forces et les faiblesses observées pour chacune des composantes étudiées et propose des recommandaƟons en lien avec les stratégies préconisées par l’OMS pour prévenir et combaƩre la maladie à virus Ebola. Les principales recommandaƟons ont été synthéƟsées ci-après et ont été présentées au Premier Ministre le 1er décembre 2014 à 10 heures 30 à la Primature. Un autre compte rendu a été présenté le même jour aux partenaires techniques et ﬁnanciers réunis au bureau de l’OMS à Lomé. Le représentant de l’OMS au Togo reste disponible pour apporter son appui à ces discussions et à la mise en œuvre du plan naƟonal de préparaƟon et de riposte. La mission recommande fortement d’opéraƟonnaliser la structure de gouvernance spéciﬁque pour la maladie à virus Ebola qui est en place et qui est conforme aux recommandaƟons de l’OMS. Il convient de donner au Comité de gesƟon les moyens de foncƟonner, par une délégaƟon d’autorité, par une planiﬁcaƟon stratégique et budgétaire et par la coordinaƟon avec les autres Ministères et avec les partenaires techniques et ﬁnanciers. La créaƟon prochaine d’une cellule de gesƟon et d’administraƟon facilitera ceƩe évoluƟon. Il convient également de conﬁrmer le rôle du Comité dans des mécanismes ORSEC ou dans le plan mulƟsectoriel Africom. Les cellules ont élaboré des direcƟves concrètes et adaptées, et doivent maintenant prioriser les composantes du plan de riposte, organiser les acƟvités et ajuster le budget en conséquence. Ce budget devrait être hiérarchisé et mieux faire apparaître les acƟons prioritaires et la complémentarité avec les ressources existantes. Ceci faciliterait l’adhésion des partenaires techniques et ﬁnanciers, associés à travers une plateforme de concertaƟon redynamisée. Le plan et les acƟvités qu’il engage doivent être vus comme une opportunité de renforcement des services de santé du Togo. Il est recommandé de traduire les direcƟves en modes opératoires standardisés faciles à comprendre. Un programme de formaƟon spéciﬁque doit accompagner ces instrucƟons. Un mandat peut aider à la mise en place des équipes d’intervenƟon rapide, qui doit être doté des ressources humaines et matérielles adéquates. La collaboraƟon de la communauté, des tradipraƟciens et des acteurs de la société civile aux acƟvités de surveillance et au suivi des contacts doit être acƟvement recherchée. Il est important d’approfondir très rapidement les formaƟons à l’hygiène, aux précauƟons universelles et aux spéciﬁcités de la protecƟon contre le virus Ebola à donner au personnel soignant et aux agents suscepƟbles d’avoir des contacts avec les malades. Les unités d’isolement et de traitement envisagées dans le plan doivent être rendues foncƟonnelles au plus vite. Enﬁn, il convient d’idenƟﬁer des lieux d'inhumaƟon et de préparer les

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équipes d’enterrement. Pour renforcer la surveillance épidémiologique, les direcƟves doivent être traduites en protocoles standards. Les déﬁniƟons de cas doivent être largement diﬀusées. Le système de noƟﬁcaƟon des cas suspects doit être consolidé. Les aspects praƟques du suivi des cas contacts doivent être revus. Il est important de conforter les accords d’acheminement des échanƟllons vers les centres de diagnosƟc internaƟonaux et d’augmenter le nombre des équipes capables de réaliser des prélèvements de manière sécurisée. Les points d’entrée aérien et mariƟme sont bien organisés et équipés. Les points d’entrée terrestres restent très perméables. Il faut veiller à ce que le matériel soit suﬃsant et à ce que les procédures sanitaires et la bonne uƟlisaƟon des équipements de protecƟon individuelle soient connues.

Des résumés des recommandaƟons, rassemblés par échéance proposées (acƟons à mener le plus vite possible, sous 30 jours, sous 60 jours et plus) sont repris dans le tableau ci-dessous. Pour plus de précisions, il convient de se reporter aux analyses par composante.

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IMMÉDIAT 1. COORDINATION GLOBALE Partager le plan naƟonal de préparaƟon et de riposte avec les partenaires IdenƟﬁer les points focaux Ebola et organiser une plateforme d’échanges réguliers avec les partenaires techniques et ﬁnanciers. Traduire les direcƟves en modes opératoires standardisées (MOS) Solliciter un appui des partenaires pour idenƟﬁer un expert en appui à la mise en œuvre du plan Former les techniciens d’hygiène et assainissement pour prévenir et combaƩre la maladie à virus Ebola Lister le matériel et consommables minimums pour chaque unité Équiper au plus vite ceƩe unité du CHU Campus avec le matériel nécessaire pour son foncƟonnement comme centre de traitement IdenƟﬁer formellement les agents devant travailler dans chaque centre, les former et équiper le personnel Formaliser les autorisaƟons spéciales d'importaƟon pour certains produits d'urgence Améliorer l'ambulance de Lomé Formaliser les procédures de gesƟon des déchets au CHU Campus Clariﬁer les rôles des laboratoires de l’INH et du CHU Campus Réviser le Guide de laboratoire Vériﬁer la disponibilité de liquidités naƟonales et l’aƩribuƟon des décaissements déjà réalisés (immédiat) Revoir certaines lignes budgétaires Partager le plan

4. PRÉVENTION ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS 5. PRISE EN CHARGE DES CAS -

8. LABORATOIRES 10 : BUDGET GLOBAL

À 30 JOURS 1. COORDINATION GLOBALE -

2. ÉQUIPE D’INTERVENTION RAPIDE

3. SENSIBILISATION DU PUBLIC ET PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE 4. PRÉVENTION ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS

Élaborer une feuille de route pour chacune des cellules ; prioriser les acƟons et les besoins ﬁnanciers en conséquence Créer la cellule ‘gesƟon administraƟve et ﬁnancière’ Organiser un Centre d’opéraƟons d’urgence Élaborer un plan de gesƟon des ressources humaines Décrire l’organigramme foncƟonnel entre AFRICOM/ORSEC/Comité de GesƟon Créer trois équipes d’intervenƟon rapides (EIR) au niveau de Lomé, de Dapaong et de Kara Élaborer les procédures de foncƟonnement de l’EIR Former les EIR, en parƟculier sur la biosécurité, et les équiper Sensibiliser et former les groupes cibles (tradipraƟciens, chefs de villages, dignitaires religieux) MeƩre en place un système de gesƟon des rumeurs Adapter les MOS de l’OMS pour l’hygiène des mains, le port de combinaisons de protecƟon, la préparaƟon des désinfectants, la gesƟon des déchets et les diﬀuser Approvisionner en matériels et consommables les régions, districts et unités de santé publique. MeƩre en place un

Annexe

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5. PRISE EN CHARGE DES CAS

6. SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

7. RECHERCHE DES CONTACTS

8. LABORATOIRES

9. MOYENS AUX POINTS D’ENTRÉE

10. BUDGET GLOBAL

système de gesƟon des stocks IdenƟﬁer les salles d’isolement au niveau de chaque hôpital dans les districts et les postes de santé Construire un centre de traitement sur le site du CHU Campus Rendre foncƟonnelles les 5 unités d'isolement dans le pays et établir un système de référence (ambulances) Élaborer et vulgariser les direcƟves et procédures de foncƟonnement des centres d’isolement et des centres de traitement Formaliser les procédures de gesƟon des déchets dans les centres d’isolement ou de traitement à venir Clariﬁer les responsabilités logisƟques MeƩre en place le système d’approvisionnement, de transport et de stockage du matériel Ebola Former et équiper le personnel des ambulances aux spéciﬁcités de la prise en charge des cas de la maladie Organiser les équipes d'inhumaƟon et idenƟﬁer les lieux d'inhumaƟon Standardiser les protocoles de noƟﬁcaƟon dans toutes les structures de santé Renforcer les mécanismes de collaboraƟon avec le secteur privé IdenƟﬁer des agents de santé communautaires/volontaires et les insérer dans le disposiƟf de surveillance MeƩre en place des mécanismes de collaboraƟon avec le secteur privé Assurer une large diﬀusion de la déﬁniƟon de cas dans des versions desƟnées aux communautés IdenƟﬁer et former des équipes pour la recherche des contacts MeƩre en place un système de formaƟon en cascade au niveau des districts sanitaires pour le suivi des contacts Développer et diﬀuser des protocoles simples et très clairs pour le suivi des contacts Doter le laboratoire de référence d’équipements de protecƟon individuelle, de triples emballages, de désinfectants, et de consommables MeƩre en place un service de gesƟon des données sur la maladie à virus Ebola Vériﬁer les convenƟons avec les laboratoires de référence Consolider avec les transporteurs les disposiƟons d’envoi des échanƟllons Doter l’équipe de l’aéroport d’un ordinateur pour la saisie des informaƟons sur les passagers à l’entrée Accélérer la préparaƟon des lieux d’isolement au niveau de points d’entrée de grande importance dans le pays Établir la liste minimum des matériels et consommables pour les postes-fronƟères Prévoir des mesures incitaƟves pour le personnel Retravailler le budget, par acƟons et par priorités Partager le plan et le budget avec les partenaires

À 60 JOURS (ou 90 JOURS lorsqu’indiqué entre parenthèses) 1. COORDINATION GLOBALE 2. ÉQUIPE D’INTERVENTION RAPIDE 3. SENSIBILISATION DU PUBLIC ET PARTICIPATION Former le personnel technique aux MOS dérivés des direcƟves des cellules Mener des exercices de simulaƟon sur le terrain pour les EIR Structurer la méthode de mise en œuvre de la mobilisaƟon sociale avec les organisaƟons gouvernementales et ONG expérimentées dans ceƩe acƟvité

Annexe

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COMMUNAUTAIRE 4. PRÉVENTION ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS 5. PRISE EN CHARGE DES CAS

Déﬁnir les indicateurs de suivi de la sensibilisaƟon et de la mobilisaƟon des communautés Former le personnel de santé à la prévenƟon et la luƩe contre la maladie à virus Ebola dans les hôpitaux régionaux Faire des exercices de simulaƟon avec l’ensemble des parƟes prenantes : 1) prise en charge d’un cas suspect au CHU ; 2) décès Augmenter le nombre d'ambulances disponibles et les adapter à la maladie à virus Ebola (au moins une par région ; véhicules tout-terrain) (sous 90 jours). 0rganiser un atelier sur la déﬁniƟon communautaire de cas et la conduite à tenir devant un cas suspect Reproduire les modes opératoires standardisés sous forme de posters Équiper le laboratoire naƟonal de référence d’un incinérateur (l’incinérateur actuel devrait être modernisé) et de moyens propres de transport (sous 90 jours). Évaluer le besoin de renouveler la cerƟﬁcaƟon du personnel déjà formé et augmenter le nombre de personnes cerƟﬁées pour les envois internaƟonaux d’échanƟllons biologiques de catégorie A (sous 90 jours). Préparer la mise en place d’un mécanisme de dépistage de sorƟe, dans l’éventualité où des cas seraient conﬁrmés dans le pays

6. SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE 8. LABORATOIRES

9. MOYENS AUX POINTS D’ENTRÉE

Annexe

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, NOVEMBRE 2014

ANNEXES ANNEXE 1 : Arrêté portant création du Comité de gestion de la maladie à virus Ebola

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ANNEXE 2 : Aﬃche de sensibilisation de la population et d’information sur la ligne verte

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ANNEXE 3 : Déﬁnition de cas utilisée dans les directives nationales Source : DirecƟves de la luƩe contre la maladie à virus Ebola au Togo. (cellule de veille), octobre 2014. 44 pages.

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ANNEXE 4 : Algorithmes utilisés dans la surveillance Source : DirecƟves de la luƩe contre la maladie à virus Ebola au Togo. (cellule de veille), octobre 2014. 44 pages.

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ANNEXE 5 : Fiche proposée dans les directives nationales pour l’investigation des cas .

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ANNEXE 6 : Fiche de renseignements utilisée au niveau des points d’entrée Source : DirecƟves de la luƩe contre la maladie à virus Ebola au Togo. (cellule de veille), octobre 2014. 44 pages.

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ANNEXE 7 : Formulaire utilisé pour le suivi des cas contacts Source ; DirecƟves de la luƩe contre la maladie à virus Ebola au Togo. (cellule de veille), octobre 2014. 44 pages.

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ANNEXE 8 : Fiche proposée dans les directives nationales pour le suivi des contacts Source : DirecƟves de la luƩe contre la maladie à virus Ebola au Togo. (cellule de veille), octobre 2014. 44 pages.

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ANNEXE 9 : Accord de collaboration dans le cadre du réseau RESAOLAB

ANNE XE XX :

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ANNEXE 10 : Exemple de convention RESAOLAB pour la Guinée

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ANNEXE 11 : Résumé des visites de terrain du 26 novembre Équipe 1 : Visites des frontières 1 – Visite à l’aéroport International Gnassingbé Eyadema L'équipe a visité l'Aéroport international de Lomé et a rencontré le médecin-chef de l’agence nationale d’aviation civile, le médecin-chef de l'aéroport, le médecin vétérinaire de l’aéroport, le médecin du service médical de l’aéroport et l’équipe des agents d’hygiène chargés du dépistage. Les acteurs rencontrés ont présenté les dispositifs en place ainsi que les difficultés rencontrées. L’aéroport est un hub international qui reçoit environ 1 000 passagers entrant par jour et 1 500 en transit. 2 – Visite du port autonome de Lomé L'équipe a visité le port autonome de Lomé et rencontré la directrice du centre médico-social, le médecin du port, les agents chargés du dépistage et le commandant du port. Lors de la visite du port ils ont présenté la procédure de triage, de dépistage et d'isolement. Le port reçoit 15 marins par jour. 3 – Visite du poste-frontière terrestre d’Aflao L'équipe a visité le poste-frontière terrestre d’Aflao et a rencontré l’infirmière responsable du bureau santé de la frontière et le volontaire chargé de la prise de température et de la désinfection des arrivants.

Équipe 2 : Visite des centres d’isolement et du laboratoire de référence 1 – Visite du centre d’isolement, Campus du Centre hospitalier universitaire (CHU Campus), Lomé Tous les membres de l’équipe ont visité le centre d’isolement en cours de préparation dans l’enceinte du CHU Campus. Il se compose de deux bâtiments d’isolement avec deux lits (capacité totale de 4 à 8 lits) ; le centre n’était pas encore fonctionnel au moment de la visite, et des aménagements sont en cours avec l’appui de l’UNICEF. 2 – Visite du Centre hospitalier universitaire (CHU) Campus, Lomé L’équipe a visité le Centre hospitalier universitaire Campus, le plus grand hôpital de Lomé où travaillent 600 agents. L’équipe a notamment visité la réception et les laboratoires. 3 – Visite de l’Hôpital de Be, District 3, Lomé L’équipe a visité l’hôpital périphérique de Be, d’une capacité de 45 lits. La fréquentation est d’environ 1 000 patients par semaine et 60 000 tests de laboratoire sont réalisés chaque année. L’équipe a été accueillie par le directeur de l’hôpital, le directeur des ressources humaines et un gestionnaire financier. 4 – Visite de l’Institut national d’hygiène (INH), Lomé L’INH est le laboratoire national de référence pour les maladies potentiellement épidémiques. 97 employés y travaillent, dans 5 laboratoires y compris un laboratoire de biologie moléculaire, et collabore avec de nombreux partenaires internationaux (y compris RESAOLAB). 5 – Visite du central de la ligne verte, Lomé L’équipe a visité l’Institut d’épidémiologie qui héberge le central téléphonique de la ligne verte desservi par une douzaine de personnes. La ligne ouverte en mai et disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 depuis septembre.

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, NOVEMBRE 2014

ANNEXE 12 : Notes relevées lors de l’exercice de simulation sur table et de l’examen de la liste de contrôle Exercice de simulaƟon sur table mené le maƟn du 27 novembre 2014; Facilitateurs : C. Clarinval et V. Sodjinou Analyse de la liste de contrôle réalisée l’après-midi du 27 novembre ; Compte rendu des groupes de travail (28 novembre après-midi) Les notes ci-dessous correspondent aux diﬀérentes quesƟons abordées lors de l’exercice de simulaƟon sur table, sur la base d’un scénario décrivant l’introducƟon du virus par un poste-fronƟère terrestre, puis son ampliﬁcaƟon et le début d’une épidémie. Suite à cet exercice, des groupes de travail se sont réunis selon la structure par cellules comme déﬁni dans le plan naƟonal de préparaƟon et de riposte et ont approfondi les points jugés fragiles, en uƟlisant la liste de contrôle proposée par l’OMS. Pour les diﬀérentes quesƟons abordées, les rapporteurs ont indiqué la composante de la liste à laquelle le thème discuté se rapportait.

L’existence de la ligne verte est-elle connue ? (composante 6 : surveillance épidémiologique) Forces • Numéro diﬀusé par spots à la radio et à la télévision • Les appels proviennent de tous les districts ce qui sous-entend une bonne couverture (30 000 appels en octobre) • Desservi 24h/24 en théorie • Données staƟsƟques recueillies • Les écoutants ont été formés à toutes les composantes de la maladie Faiblesses : • Pas d’incitaƟon ﬁnancière perçue • Pas de liste de quesƟons types à poser • Pas de réponses standards disponibles concernant les « quesƟons fréquemment posées » • En praƟque, la ligne ne foncƟonne pas la nuit et pas en permanence le jour • Locaux inconfortables • Manque d’organisaƟon et carences au niveau du central d’appel : chaque écoutant qui a 3 téléphones mobiles est totalement débordé • Proﬁl des écoutants mal déﬁni • Le français est la langue uƟlisée alors que beaucoup de Togolais ne parlent pas français surtout en milieu rural • En réalité, il existe deux lignes vertes car la ligne Espoir Vie Togo pour le VIH reçoit de nombreux appels au sujet du virus Ebola. Pas de coordinaƟon entre les deux. • Procédure insuﬃsamment connue : la ligne verte devrait appeler l’EIR Prise en charge (composante 5a : Centre de traitement Ebola + composante 2 : EIR + composante 4 : prévenƟon et luƩe contre les infecƟons) Forces : • Des algorithmes existent pour les diﬀérentes structures et points d’entrée.

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Les membres de l’EIR sont connus de la cellule « veille » : Chef hygiène-assainissement ; Chef cellule laboratoire ; Chef cellule veille et son adjoint Une EIR est censée se rendre sur place si elle est alertée par la ligne verte ou une formaƟon sanitaire Une EIR militaire iƟnérante a été consƟtuée et organisée FormaƟon de formateurs pour les personnels de santé des hôpitaux sur les mesures de prévenƟon et luƩe concernant les infecƟons Salles d’observaƟon dans toutes les formaƟons sanitaires. Elles pourraient être uƟlisées pour l’isolement. Les ﬁches de noƟﬁcaƟon spéciﬁques Ebola existent. SIMR hebdomadaire. En présence d’un cas suspect, le responsable appelle par téléphone le personnel au niveau central • Point focal SIMR au niveau de chaque district. Il envoie l’informaƟon au niveau DRS Faiblesses : • Aucune référence aux déﬁniƟons de cas. • Algorithmes (déﬁniƟon de cas) pas connus dans les formaƟons sanitaires • Pas de formaƟon de l’ensemble des personnels potenƟellement en contact (par exemple le personnel de l’accueil). • Mesures de protecƟon élémentaires pas mise en place dans formaƟons sanitaires publiques • Pas de couverture sociale/assurance du personnel de santé. Ce volet est actuellement en discussion au niveau du Comité de gesƟon. • Pas de texte réglementaire créant l’EIR (mandat, responsabilités, moyens d’acƟon, aﬀectaƟons) • EIR pas encore structurée. En cas d’absence du personnel de l’EIR, on ne sait pas à qui s’adresser • Pas de modes opératoires standardisés pour l’EIR • Pas d’EIR au niveau régional • Pas de véhicule réservé à l’EIR et véhicule existant pas disponible ni équipé • Centres d’isolement non idenƟﬁés dans les FS • La noƟon d’ « isolement » n’est pas claire • Équipements disponibles dans les formaƟons mais trop dispersés et donc en quanƟté insuﬃsante dans chacune (stock régional nécessaire ?) • Équipement de protecƟon individuelle disponible, mais il s’agit de matériel conçu pour la protecƟon contre le virus H1N1 • Circuit de noƟﬁcaƟon des cas non systémaƟsé • • • • • • 2. Recherche des contacts (composante 7) Forces : • Formulaires de suivi des contacts existent au niveau central • Équipes de district formées • Volontaires de la Croix-Rouge formés Faiblesses : • Rôle des agents de santé communautaires (ASC) mal déﬁni • ASC non formés • Prise en charge psychologique et acƟons de communicaƟon pour les accompagnants du malade à renforcer

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• • • • • •

Couverture du territoire pas conﬁrmée Pas de mécanismes ni de procédure claire de suivi des contacts autour des cas suspects. DéﬁniƟon de cas des contacts insuﬃsamment diﬀusée CommunicaƟon avec les contacts et les communautés à élaborer. Fiches des contacts non distribuées Pas de recensement des volontaires

SensibilisaƟon du public et parƟcipaƟon communautaire (composante 3) Forces : • Mécanisme en place concernant le contrôle et la validaƟon de l’informaƟon • CommunicaƟon vers le grand public en place avec des émissions de radio et télévision • FormaƟon dispensée aux médias qui savent où obtenir les informaƟons • Certains agents communautaires et volontaires Croix-Rouge ont été informés et formés Faiblesses : • Pas de prise en charge psychologique des paƟents/cas suspects/familles pas prise en compte • Pas de mesures face au risque de sƟgmaƟsaƟon • Pas de gesƟon des rumeurs opéraƟonnelle • Mécanisme d’idenƟﬁcaƟon des voyageurs au niveau de la communauté insuﬃsant 3. Laboratoire (composante 8)

L’INH est le laboratoire de référence naƟonale et les six laboratoires régionaux plus deux laboratoires de district (Anèho et Kpalimé) sont les laboratoires périphériques du système. Des arrangements plus ou moins formels existent avec trois laboratoires centres collaborateurs de l’OMS. Il s’agit des laboratoires de l’InsƟtut Pasteur de Lyon (France), du Centre Noguchi (Ghana) et de l’InsƟtut Pasteur de Dakar (Sénégal). De même des disposiƟons sont en place pour l’acheminement des prélèvements aux centres collaborateurs de l'OMS avec une compagnie de transit (Bioport opéraƟon) en relaƟon avec l’accord de collaboraƟon entre le Ministère de la santé et le réseau RESAOLAB de même qu’avec la compagnie Air France ; un « Guide de laboratoire de la surveillance de la maladie à virus Ebola » qui a été élaboré décrit l’organisaƟon et les acƟvités liées au diagnosƟc avec les procédures à appliquer. Il comporte toutefois des points qui sont en contradicƟon avec les recommandaƟons faites par l’OMS. Forces : • La cellule « laboratoire » existe et les direcƟves sont bien connues • L’INH est le laboratoire de référence • Le prélèvement est eﬀectué sur place par un technicien du district, formé au prélèvement et à la préparaƟon en emballage triple, qui amène lui-même l’échanƟllon sur place à l’INH.

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Faiblesses : • Un Ɵers des structures ont un technicien formé à ce stade (vingt techniciens de laboratoire ont été formés sur une soixantaine prévue) • Compétences du laboratoire INH concernant la manipulaƟon des échanƟllons • Protocoles de prélèvement à revoir. Certains sont dangereux et non indispensables. • Il manque des boîtes à emballage triple et des équipements de protecƟon individuelle (EPI), et les consommables et désinfectants sont en quanƟté insuﬃsante ; InhumaƟon sans risque (composante 5b prise en charge) Forces : • Une cellule hygiène-assainissement existe • Expérience précédente des équipes mobilisées pour d’autres crises (choléra) • Lieux potenƟels idenƟﬁés pour les enterrements sécurisés • Équipement de protecƟon et désinfecƟon, sacs funéraires disponibles Faiblesses : • Pas de véhicule adapté • FormaƟon pas encore faite dans les districts, mais imminente • Les lieux idenƟﬁés pour les enterrements sécurisés ne sont pas encore uƟlisés. 4. CoordinaƟon globale Forces : • Arrêté du 20 août 2014 précisant les aƩribuƟons et le foncƟonnement du comité de gesƟon dans le cadre de la prévenƟon et de la riposte à la maladie à virus Ebola présidé par Ministre de la santé. • Comité naƟonal mulƟsectoriel avec : 1 cellule de coordinaƟon (avec UNICEFet OMS) et 6 cellules techniques : « veille sanitaire », « prise en charge », « hygiène et assainissement », « laboratoire », « IEC », « logisƟque ». • Mandat pour chaque cellule • CréaƟon en cours d’une « unité » chargée des aﬀaires administraƟves et ﬁnancières. • Budget de 150 000 000 CFCA alloué au comité • Un comité des partenaires est créé par l’arrêté. Chef de ﬁle : OMS. • Existence du plan ORSEC • USAFRICOM : plan élaboré Faiblesses : • Centre d’opéraƟons d’urgence en cours de ﬁnalisaƟon sur papier (mandat) • Comité naƟonal opéraƟonnel mais les six comités régionaux ne se réunissent pas ou ne font pas de rapport. Pas de décision au niveau régional, uniquement au niveau naƟonal. • Les aﬀaires administraƟves et ﬁnancières ne sont pas en place ; l’hébergement et les mécanismes de mobilisaƟon des ressources ﬁnancières ne sont pas connus

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• • • •

Pas de plateforme de discussion avec les partenaires techniques et ﬁnanciers Nécessité de mobiliser plus de moyens ﬁnanciers Nécessité de disposer d’une feuille de route claire avec une descripƟon détaillée de toutes les étapes Pas d’idenƟﬁcaƟon formelle d’un lieu devant servir de Centre d’opéraƟons d’urgence

Points relaƟfs aux amélioraƟons à apporter : • Révision et mise à jour de l’arrêté pour introduire des foncƟons (budget, gesƟon) • Relance des comités régionaux avec mise à jour des règles d’appartenance • Renforcement du leadership du Ministère de la santé dans la coordinaƟon des partenaires • ÉlaboraƟon d’un organigramme foncƟonnel faisant le lien entre USAFRICOM/ORSEC/Plan naƟonal Ebola • CréaƟon d’une cellule de crise/Centre d’opéraƟons d’urgence = poste de commandement: EIR ? Un seul commandement (chef et adjoint) et une équipe de garde qui tourne avec un numéro unique

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ANNEXE 13 : Évaluation de l’exercice de simulation et améliorations suggérées par les participants

Un exercice de simulation de table a été réalisé le 27 novembre 2014 au Togo dans le cadre de la mission internationale de soutien à la préparation à la riposte Ebola dans les pays non aﬀectés. L’exercice avait pour objectifs : De partager l’informaƟon sur les mesures de préparaƟon et de riposte au virus Ebola D’idenƟﬁer les domaines d’interdépendance entre les acteurs de santé et avec les autres secteurs D’idenƟﬁer les lignes de responsabilités De revoir les processus de gesƟon des opéraƟons De conﬁrmer les disposiƟons relaƟves à la noƟﬁcaƟon, à la coordinaƟon et aux communicaƟons internes De conﬁrmer les besoins logisƟques(1) dont les équipements de protecƟon individuelle D’examiner la prise en charge des cas et des contacts D’examiner les disposiƟons relaƟves au prélèvement et au laboratoire D’examiner les disposiƟons aux points d’entrée De passer en revue les communicaƟons publiques (communauté et médias) MÉTHODE L’exercice consistait en 15 diapositives de mise en situation et de questions sur la base d’un scénario se déroulant sur 6 semaines, de l’introduction d’un cas de maladie à virus Ebola à une épidémie à l’échelle nationale. Ce scénario était divisé en 3 phases : 1- Détection, prise en charge des cas, notiﬁcation et recherche des contacts 2- Conﬁrmation des cas et diﬀusion de l’information 3- Épidémie à l’échelle nationale Les instructions sur l’exercice de simulation ont été remises aux participants en début de session ainsi qu’un programme et un formulaire d’évaluation. Les invitations avaient été acheminées par courriel aux membres du Comité de gestion dans le cadre de la prévention et de la riposte à la maladie à virus Ebola : cellule de coordination, cellule information, éducation et communication, cellule hygiène et assainissement, cellule prise en charge, cellule laboratoire, cellule logistique, et cellule veille. Annexes Page 70

Les participants étaient regroupés en 4 catégories : les acteurs/joueurs : les participants du pays et partenaires techniques et ﬁnanciers responsables de la riposte. Ces derniers devaient se regrouper selon les cellules et discuter entre eux les facilitateurs : Caroline Clarnival et Dossou Vincent Sodjinou les rapporteurs : Les autres membres de l’équipe de mission les observateurs : les autres personnes/participants Au total, 55 personnes ont participé à l’exercice de simulation. Le présent rapport présente les résultats de l’évaluation. Un autre rapport présente le compte rendu des discussions de l’exercice de simulation. RÉSULTATS Au total 18 participants ont complété le formulaire d’évaluation. Aucune information n’a été fournie sur la catégorie de participants ou l’organisation d’appartenance. Le tableau 1 présente les résultats aux questions d’appréciation sur l’achèvement des objectifs aĴendus, sur la qualité des discussions et l’utilité des leçons qu’on a pu tirer de l’exercice. Globalement, les participants étaient en accord ou fortement en accord avec les aﬃrmations concernant la réalisation des objectifs de l’exercice de simulation et la qualité des discussions et des leçons tirées de l’exercice.

Contenu

Fortement d’accord % (n) 33 % (6)

D’accord % (n)

En désaccord % (n) -

Fortement désaccord % (n) -

1. La discussion a atteint le but établi.

67 % (12)

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2. Les scénarios et les questions ont donné lieu à de bonnes discussions.

50 % (9)

3. Le travail a permis de soulever d’importantes questions et de tirer des leçons utiles.

72 % (13)

28 % (5)

Le tableau 2 présente un sommaire des commentaires généraux mentionnés par 17 participants sur les forces et les points à améliorer pour le pays, selon les composantes de la liste consolidée de l’OMS. Quelques commentaires n’ont pu être retenus en raison d’un problème d’écriture ou de compréhension. Composantes Coordination Forces/Points à améliorer FORCES • Existence d’une structure de coordination fonctionnelle • Tenue régulière des réunions du comité et des cellules • Existence d’un plan de riposte, de directives, d’un MOS • La collaboration entre le comité de gestion et les partenaires • Engagement du gouvernement, des partenaires techniques et financiers et de tous les acteurs, et multisectorialité • Les procédures sont en cours d’élaboration • La formation de nombreux acteurs • Disponibilité du personnel pour agir POINTS À AMÉLIORER Manque une réelle coordination Nécessité de créer des structures décentralisées afin de décentraliser la lutte Clarification des rôles et des responsabilités des acteurs (mandat clair et nomination par décret) • Mieux organiser la riposte • La coordination des interventions n’est pas bien abordée • Création d`un cadre de suivi des recommandations et nécessité d’un engagement des autorités • Organiser la mobilisation de ressources • Nécessité de modes opératoires détaillés pour tous les acteurs et interventions • Ne pas continuellement dire la même chose sans agir FORCES • Projet de création d’une EIR • • • /17 10 2 6 1 4 2 2 1 1 1 1 5 1 1 2 1 2

Équipe d’intervention rapide

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POINTS À AMÉLIORER

• Communication et mobilisation communautaire

Déterminer la composition et le rôle de l’équipe d’intervention rapide, et la mettre en place • Mettre en place des équipes d’investigation par région et préfecture FORCES Existence de la ligne verte Existence d’un plan de communication Sensibilisation, messages de prévention auprès de la population, communication de proximité

1 4 1 1 3

• • •

POINTS À AMÉLIORER • • • Élaboration d’un plan de communication qui prend en compte la situation épidémique Prise en compte des aspects psychosociaux des cas de maladie à virus Ebola Diffusion d’outils de communication (2), d’une communication harmonisée (1), de messages clairs et uniques (1)

Prévention et contrôle des infections

• Coordination de la communication • Prise en compte des tradipraticiens FORCES • PPE a été réceptionné • Identification de 322 unités d’isolement de base dans les centres de santé • Sensibilisation et information des personnels de santé POINTS À AMÉLIORER

1 2

•

Sensibilisation (1), Renforcement (1), motivation (), formations (1), de tous les agents de santé du pays

Prise en charge des cas – CTE

• Disponibilité de l’équipements/Matériel, notamment l’EPI dans les centres de santé FORCES Aucun commentaire POINTS À AMÉLIORER

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Prise en charge des cas – Inhumations Surveillance épidémiologique

Recherche de contacts

Mettre en place un système pour le support psychologique pour les familles touchées par l’Ebola, et pour les cas d’Ebola et pour les agents de santé • Formation des personnels de santé • Coordination et organisation de la prise en charge des cas • Mettre en place l’isolement des cas suspects en périphérique • Quels prélèvements faire sur une dépouille mortelle ? • Nécessité de véhicules pour mener les activités Aucun commentaire FORCES Existence d’une cellule pour la surveillance Existence d’une ligne verte POINTS À AMÉLIORER Rendre la ligne verte plus accessible et former son personnel adéquatement FORCES Aucun commentaire POINTS À AMÉLIORER • • Amélioration de la prise en charge/suivi des contacts FORCES • Procédures de laboratoire POINTS À AMÉLIORER Renforcer l*INH pour donner la possibilité de faire l’analyse de la maladie à virus Ebola au Togo FORCES Aucun commentaire POINTS À AMÉLIORER Mesures urgentes à prendre aux frontières FORCES Aucun commentaire POINTS À AMÉLIORER • Disponibilité des fonds nécessaires/allocation budgétaire et son utilisation • Motivation pour les agents concernés, y compris assurances • Rendre disponible un fonds d`urgence

5 1 1

1 1 2 1 -

Laboratoires

1 -

Points d’entrée

Budget

5 4 1

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Autres thèmes

• • • • • • • •

Manque de procédures (en général) Renforcement des capacités, mobilisation, engagement des différents acteurs Renforcement de la logistique, acquisition des ressources pour avoir tout l’équipement nécessaire Organisation souhaitable d’une autre mission pour déterminer si les recommandations ont été appliquées Réaliser un test pratique de terrain pour tester l’ensemble du circuit Les actions sont trop concentrées sur Lomé Écouter et mieux prendre en considération les avis des personnels de terrain Formation de base et continue de tous les acteurs

3 1 2 2 1 1 1 2

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Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Technical Documents

Дата принятия 12 января 2015 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения