Expanded Programme on Immunization
Programme élargi de vaccinatioa
Global Advisory Group— Port IP 3.3 Measles redaction
Groupe consultatif mondial— Parfie II1 3.3 Rêdudion de la rougeole 3.3.1 L’extension de la couverture vaccinale et une m eilleure sur veillance de la maladie sont les 2 éléments d és pour com battre la rougeole et ils perm ettront de réduire, d’ici à 1995, de 95% le nom bre des décès dus à la rougeole et de 90% le nom bre des cas de rougeole par rapport aux niveaux enregistrés avant l’introduction de la vaccination. Pour m aintenir à 90% la réduction de l'inddence de la rougeole (par rapport aux niveaux enregistrés avant l'introduc tion de la vaccination), il faudra réaliser une couverture vaccinale élevée au niveau national et au niveau de l’Etat/province et du dis trict et assurer la surveillance pour que les cas de rougeole soient notifiés à temps dans tous les districts. D ans les localités à forte den sité de population, la réalisation dé cet objectif nécessitera des taux de couverture très élevés. 3.3.2 H faut s’attendre à des poussées épidémiques même dans les régions où le programme assure une couverture relativem ent élevée. L’accélération des activités antirougeoleuses sera suivie tem porai rem ent d’une période de faible incidence, mais fl se produira encore vraisemblablement des flambées à cause de l’accum ulation du nombre des sujets sensibles. Il est recommandé de ne consacrer des ressources à de vastes campagnes de lutte contre les flambées, que lorsque la couverture vaccinale est très élevée et qu’il existe des mécanismes garantissant que la vaccination systématique de la population cible habituelle ne sera pas compromise. H faudra ana lyser les flambées pour s’assurer que le vaccin est très efficace et que les stratégies et les calendriers de vaccination appliqués pour l’adm i nistration du vaccin sont judicieux du point de vue épidémiologique. D e telles flambées m ettront peut être en évidence les zones où il convient de m ener des opérations de «nettoyage» avec tous les anti gènes du PEV, y compris l’anatoxine tétanique pour les femmes en âge de procréer, et ce sera peut-être là l’occasion de s’assurer l’appui des dirigeants politiques pour de nouvelles initiatives.
3.3.1 Increasing im m unization coverage along with im proving disease surveillance are the two key elements to control measles and will achieve, by 1995, reduction by 95% in measles deaths and 90% in measles cases compared to pre-im m unization levels. A sustained 90% reduction in measles incidence (from pre-im m unization levels) will require high vaccine coverage at national, state/provm dal and district levels and surveillance for the tim ely reporting o f measles from all districts. In localities with high popula tion densities, very high coverage rates will be needed to achieve this target.
3.3.2 Outbreaks m ust be expected even in programmes w ith relatively high coverage. A tem porary period o f low incidence will follow accelerated measles control activities, but outbreaks are still likely to occur because of the accu m ulation o f susceptibles. It is only recom m ended to expend resources on extensive outbreak control responses when im m unization coverage is very high and mechanisms are in place to ensure th at routine im m unization of the usual target population is n o t jeopardized. Outbreaks should be ana lysed to ensure th at there is high vaccine efficacy and that im m unization schedules and delivery strategies are epidemiologically appropriate. Such outbreaks may identify areas for “m opping-up” operations w ith all EPI antigens, including T T for women o f childbearing age, and may be an opportunity to secure the support of political leaders for further initiatives.
1Pan I appeared in Ko 1/2 of 11 January
' La Parue I a paru dans le N" 1/2 du 11 janvier.
WEEKLY EPID EM IO lO GiaU. RECORD, No. 3,18 JANUARY 1991 • RUEVE EPIDEMIO LOGIQUE HEBDOMADAIRE, 1C 3 ,IS JANVIE R1991
3.3.3 T o m eet the 95% m ortality reduction target and to reduce m orbidity associated w ith acute attacks of measles, treatm ent guidelines should be developed. As a priority, vitam in A should be adm inistered in large doses to children w ith measles in high risk areas, following the joint W H O /U N ICEF guidelines to reduce post-m easles deaths and com plications (including blindness). Vitamin A admin istration should be considered as a routine p art o f the immu nization programme in these high risk areas.
3.3.4 T he minimum required potency of Edm onstonZagreb vaccine for use at 6 m onths ofage should be changed from 10’ to 1047 infectious units per dose (as determ ined in parallel with the International Reference Reagent for measles vaccine). 3.3.5 Research into the control o f measles should include the search for new vaccines, exploring alternative routes and strategies for adm inistration, and identifying community barriers to imm unization using social science techniques.
3.3.3 Pour atteindre le b u t d ’une réduction de 95% de la m ortalité et pour réduire la m orbidité associée aux atteintes aiguës de la rou geole, il faut définir des principes directeurs pour le traitem ent En priorité, il convient d’adm inistrer de fortes doses de vitamine A aux enfants atteints de rougeole dans les zones à haut risque, conformé m ent aux principes directeurs élaborés conjointem ent p ar l’OMS et l’U N IC EF pour réduire les décès et com plications (y com pris la cécité) consécutifs à la rougeole. L ’adm inistration de vitamine A doit être considérée comme faisant systématiquement partie du pro gramme de vaccination Hans toutes ces zones à haut risque. 3.3.4 L’activité minimale requise pour le vaccin Edm onstonZagreb utilisé à l’âge de 6 mois doit être ram ené de lCPâ 104 '7unités infectieuses par dose (déterm inée parallèlem ent au réactif interna tional de référence pour le vaccin antirougeoleux). 3.3.5 La recherche sur la lutte contre la rougeole doit aussi com prendre la recherche de vaccins nouveaux, l’étude d’autres voies et stratégies d’adm inistration et l’identification, p ar le biais des tech niques utilisées en sciences sociales, des facteurs com m unautaires qui font obstacles à la vaccination.
3.4 BCG vcccine and vaccination policy 3.4.1 BCG should be given to newborns as protection against the m ost severe forms o f childhood tuberculosis. BCG should continue to be given as early in life as possible in all populations at risk of tuberculosis infection. BCG scar sizes may be m onitored during im m unization coverage sur veys to assess im m unization techniques. 3.4.2 Im m unization o f infants suspected o f being HIVinfected continues to be recommended. BCG should be withheld only in cases of symptomatic HIV infection. 3.4.3 Research should be initiated or continued on the long-term effectiveness of BCG given in infancy, including the prevention of tuberculosis in aduhs who acquire HIV infection; the value of re-im m unization; the .efficacy o f dif ferent seed lot vaccines; and the safety and efficacy of BCG in HIV -infected infants.
3.4 Vacdn BCG et politique vaccinale 3.4.1 Le BCG doit être adm inistré aux nouveau-nés pour les pro téger contre les formes les plus graves de tuberculose de l’enfance. H faut continuer d’administrer le BCG le plus tô t possible dans la vie chez toutes les populations exposées au risque d ’infection tuber culeuse. Les dimensions des cicatrices im putables au BC G pourront être contrôlées à l’occasion des enquêtes sur la couverture vaccinale afin d’évaluer les techniques de vaccination. 3.4.2 L e G roupe consultatif continue de recom m ander la vaccina tion des nourrissons qui sont soupçonnés d’être infectés par le VIH. O n ne s’abstiendra d’administrer le BCG que dans les cas d’infec tion symptomatique par le VIH. 3.4.3 D faut com mencer ou poursuivre les recherches sur l’efficacité à long term e du BCG administré dans la première enfance, y compris la prévention de la tuberculose (riez des adultes infectés p arle VIH; sur l’utilité des rappels; sur l’efficacité de vaccins de dif férents lots de semence; et sur l’inocuité et l’efficacité du BCG chez les nourrissons infectés par le VIH.
4. Improving surveillance 4.1 Surveillance should be developed through strengthen ing of routine systems. Only a selected num ber o f high prio rity infectious diseases should be notifiable. M onthly, and eventually weekly, reports should be subm itted in a timely m anner from all health units. A system should be established to investigate late or absent reports. Notifiable diseases of high im portance (including poliomyelitis andN N T in areas where these diseases are close to eradication or elimination, respectively) should be reported immediately to the level where action is to be taken. 4.2 M anagers should actively prom ote indicators to assess progress in surveillance, outbreak or case investigation, and institution of control m easures. Indicators should be devel oped to allow com parison over tim e and between geogra phical areas. 4.3 F or poliomyelitis, surveillance should aim to detect all cases of flaccid paralysis as early after onset as possible. T he diagnosis o f poliomyelitis should be m ade by th e m ost expert appropriate person. Laboratory services should be available for virus identification. Surveillance should form th e basis for national and local poliomyelitis eradication strategies. 4.4 T o m onitor the reduction in N N T incidence, and to ensure the accuracy of routine reporting, the following should be perform ed in high-risk areas: • review records at health services, particularly hospital and peripheral health facilities, at least once a year during supervisory visits o r annual program m e reviews;
4. Amélioration de lu surveikjia 4.1 II faut développer la surveillance en renforçant les systèmes de routine. La notification obligatoire ne doit s’appliquer qu’à un cer tain nom bre de m aladies infectieuses hautem ent prioritaires. Toutes les unités sanitaires devront com m uniquer en tem ps opportun des rapports m ensuels et ultérieurem ent hebdom adaires. Il faut instau rer un système pour enquêter sur les rapports tardifs ou absents. Les m aladies à déclaration obligatoire de grande im portance (y com pris la poliomyélite et le tétanos du nouveau-né dans les régions où ces maladies sont sur le point d’atteindre respectivement le stade de l’éradication ou celui de l’élimination) doivent être notifiés immé diatem ent à l’échelon où l’action sera déclenchée. 4.2 Les adm inistrateurs de programme doivent s’em ployer à pro m ouvoir activement l’emploi d’indicateurs pour évaluer les progrès réalisés en m atière de surveillance, d ’enquêtes sur les flambées ou les cas, et de m esures de lune. Des indicateurs doivent être mis au point pour perm ettre les comparaisons du point de vue chronolo gique ou géographique. 4.3 Pour la poliom yélite, la surveillance doit viser à dépister tous les cas de paralysie flasque le plus tô t possible après leur apparition. Le diagnostic de poliomyélite doit être posé par la personne la phis com pétente. D faut que des services de laboratoire soient disponibles pour l’identification du virus. La surveillance doit constituer le fon dem ent des stratégies d’éradication de la poliomyélite aux niveaux national et local. 4.4 Pour surveiller la réduction de l’incidence du tétanos du nou veau-né et garantir l'exactitude de la notification systématique, il faut procéder aux actions ci-après dans les zones à haut risque: • passer en revue les dossiers des services de santé, en particulier dans les hôpitaux et les établissements sanitaires périphériques, au moins une fois par an à l’occasion des inspections ou de l’examen annuel des programmes;
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• establish and m aintain a “vital event” registry at the community level which includes lists o f pregnant women, birth outcomes, neonatal deaths by age in days, and m ater nal deaths such registration should eventually become rou tine in all areas; and • train im m unization, m aternal and child health and cura tive staff, particularly at district level, in case investigation and review processes, to im prove their knowledge ofN N T , record keeping and th e use o f surveillance data at local level. 4.5 T he usefulness o f com puterized E PI inform ation sys tem s is reaffirmed as im portant m anagem ent tools for dis ease surveillance as well as m onitoring imm unization coverage.
o instituer e t tenir à jour au niveau com m unautaire un registre des événements d’état civil com prenant des listes de femmes enceintes, de l’issue des grossesses, des décès de nouveau-nés avec l’âge indi qué en jours, et des décès m aternels; ce système d’enregistrem ent devra à la longue devenir systématique dans toutes les régions; • form er le personnel des services de vaccination, de santé m ater nelle et infantile et des services curatifs, notam m ent au niveau du d istria, à l’étude des cas et aux procédés d’examens afin de mieux lui faire connaître le tétanos du nouveau-né, la tenue des dossiers et l’exploitation des données de surveillance au niveau local. 4.5 Le G roupe consultatif réaffirme que les systèmes de données informatisées du PEV sont des outils de gestion im portants pour la surveillance des maladies aussi bien que pour le contrôle de la cou verture vaccinale.
5. Inclusion of existing vaccines and introdsction of pew or improved vaccines 5.1 T he GAG welcomed and endorsed the Children’s Vaccine Initiative enunciated in th e D eclaration o f New York on 10 Septem ber 1990: this envisions the development of vaccines which require fewer doses, can be given earlier in life, can be com bined, are m ore heat-stable, and are af fordable.
5. loclusion des voctios existants et introduction de vaccins nouveaux ou améliorés 5.1 Le G roupe consultatif mondial s’est félicité de l’Initiative sur la Vaccination des Enfants qui figure dans la D éclaration de N ew York du 10 septem bre 1990, et il l’a approuvée. Elle prévoit la mise au point de vaccins qui nécessiteront moins de doses, pourront être adm inistrés plus tô t dans la vie, pourront être associés, auront une m eilleure therm ostabilité et seront d’un prix accessible.
5.2 Vellowfever vaccine Yellow fever endemic countries o f the African and Eastern M editerranean Regions should incorporate yellow fever (YF) vaccine in their routine im m unization programmes. YF vaccine is recom m ended for use from 6 m onths o f age and can be adm inistered at the same tim e as measles, polio (OPV or IPV), D PT , BCG, and/or hepatitis B vaccines. Inclusion of older age groups may be appropriate in areas where yellow fever epidemics are occurring or considered a high risk. Countries that include YF vaccine in their immu nization programmes should m onitor im m unization cover age and disease incidence. , ‘ " Many countries th at need Y F vaccine m ost are n o t able to purchase this vaccine. I t is not y et included by U N IC EF in its routine program m e o f assistance. Recognizing th at the total funds to provide YF vaccine for all infants in endemic countries are estim ated to be less than USS 4 m illion per year, W HO is urged to work w ith donors to obtain funding for purchase of YF vaccines. YF vaccines should m eet W HO requirem ents and W HO should exercise its special powers m andated by the W orld H ealth Assembly to m onitor YF vaccine quality.
5.2 Vaccin anlramorïl Les pays des Régions africaine et de la M éditerrannée orientale où la fièvre jaune est endémique devraient inclure le vaccin antiamaril dans leur program m e de vaccination systématique. Il est recom m andé d’adm inistrer le vaccin antiamaril dès l’âge de 6 mois et il peut être associé au vaccin antirougeoleux, au vaccin antipoliomyé litique (VPO ou VPI), au D T C , au BCG e t au vaccin anti-hépatite B. L’inclusion des groupes d’âge plus élevés peut être recommandée dans les régions où des épidémies de fièvre jaune ont lieu ou sont considérées comme un risque im portant. Les pays qui incluent le vaccin antiam aril dans leur programme doivent surveiller la couver ture vaccinale et l’incidence de là maladie. Beaucoup des pays qui ont le plus besoin du vaccin antiam aril ne sont pas en m esure de l’acheter. L’U N IC EF n eT a pas encore inclus dans son program m e d ’assistance systém atique. E tant donné quele m ontant total nécessaire pour adm inistrer le vaccin antiam aril à tous les nourrissons dans les pays d’endém ie est estimé à moins de US$ 4 millions p ar an, il est instam m ent dem andé à l’OMS d’intervenir auprès des donateurs en vue de financer l’achat de vac cins a n tia m a rils Les vaccins antiam arils doivent être conformes aux spécifica tions de l’OMS et celle-ci doit user des pouvoirs spéciaux que lui a conférés L ’Assemblée m ondiale de la Santé pour surveiller la qualité du vaccin antiam aril.
5.3 Hepatitis Bvacdne H epatitis B (HB) vaccine has been shown to be stable, safe, imm unogenic and effective. T here are no technical or scien tific impediments to its imm ediate use. Indeed, the scale of the global problem o f hepatitis B virus infection makes its use a m atter of urgency. T he param ount task is to develop national programmes and obtain financial resources to pro vide this im portant antigen to the world’s children. Global control o f hepatitis B is now feasible and h is recom m ended th at W HO work towards the following tar gets: • as a means o f long term control o f hepatitis B virus infec tion, all infants should be imm unized through complete integration of HB vaccine into im m unization programmes; and • as a first step, national programmes could introduce HB vaccine by immunizing selected subgroups o f infants accor ding to the epidemiological situation. In areas o f high or interm ediate hepatitis B virus endemicity (HB carrier prevalence of 2% or greater) im m unization could be initia ted in selected geographical areas w ith a well-established im m unization infrastructure. In areas o f lower endemicity, infants o f ethnic or other high risk groups with higher ende11
5.Pacdn cndrel'bépotite B Le vaccin anti-hépatite B s’est révélé stable, sûr, immunogène et efficace. R ien ne s’oppose sur les plans technique ou scientifique à son usage imm édiat. A u reste, l’am pleur du problèm e mondial de l’infection par le virus de l’hépatite B rend son em ploi urgent. La tâche prédom inante est d’élaborer des program m es nationaux et d’obtenir des ressources financières pour que cet antigène im portant puisse être adm inistré à tous les enfants dans le m onde. Il est désormais possible de com battre l’hépatite B à l’échelle de la planète et il est recommandé à l’OMS d’œ uvrer pour atteindre les buts ci-après: • comme moyen de com battre à long term e l’infection par le virus de l’hépatite B, tous les nourrissons doivent fare vaccinés grâce à l’intégration complète du vaccin anti-hépatite' B dans les pro grammes d e vaccination; et • comme m esure initiale, l’introdution du vaccin anti-hépatite B dans les programmes nationaux pourrait débuter par la vaccination de certains sous-groupes de nourrissons en fonction de la situation épidémiologique. D ans les régions où l’endém icité du virus de l’hépatite JB est élevée ou interm édiaire (prévalence des porteurs correspondant à 2% ou plus), la vaccination pourrait débuter dans certains périm ètres géographiques bénéficiant d’une infrastructure bien établie pour cette activité. D ans les régions de m oindre endé-
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tnicity could be immunized before universal infant immu nization is introduced.
m idté, les nourrissons frisant partie de groupes ethniques où l’incir dence de l’hépatite B est plus élevée ou d’autres groupes à haut risque pourraient être vaccinés avant l’introduction de la vaccination universelle des nourrissons. 6. Promotiua d'autres pratiques ea aiatière de soios de sauté primaire — picroautrimeats de tomplémeut Les programmes de vaccination perm ettent d’entrer en contact avec quelque 500 m illions de nourrissons p ar an. T ous les pays confron tés à de graves problèmes d’avitaminose A ou de carence en iode devraient envisager de tirer parti de ces contacts avec les enfants et les femmes en âge de procréer pour distribuer un complément de vitam ine A et d’iode. Le G roupe consultatif réaffirme les recommandations qu’il a déjà frites au sujet de la distribution d’un com plém ent de vitamine A et d’iode dans le cadre des programmes de vaccination... 11 faut développer les manuels de form ation et d’encadrem ent ainsi que les indicateurs appropriés pour la surveillance et l’évaluation de la dis tribution d’un com plém ent de vitam ine A et d’iode. 7. Questions spéciales
6. Promoting other primary health care practices — Microautrieat supplementation Some 500 m illion contacts w ith infants occur each year through im m unization programmes. All countries where there are serious vitam in A or iodine deficiency problem s should consider taking advantage o f these contacts w ith children and women o f childbearing age to deliver vitamin A and iodine supplements. Previous recom m endations for vitamin A and iodine supplem entation through im m unization programmes are reaffirmed. Training and supervision m anuals as well as sui table indicators for m onitoring and evaluation o f vitam in A and iodine supplem entation delivery should be developed.
7. Specialized topics
7.1 Monitoring of odveise events following immunization All im m unization programmes should m onitor adverse events following imm unization (AEFI), the extent depend ing on the priorities of the programme. W HO should assist in the standardization of definitions of A EFls, develop field guides and training m aterials, develop guidelines for moni toring A EFls in routine im m unization programmes, dis seminate data on A EFI available from specialized monito ring activities and provide materials on the risks and benefits of vaccination.
7.1 Surveillance des conséquences indésirables de la vaccination T ous les programmes de vaccination doivent com porter la sur veillance des conséquences indésirables après vaccination (CIV), l’am pleur de cette opération étant fonction des priorités du pro gramme. L ’OMS doit aider à norm aliser les définitions des CIV, élaborer des guides utilisables sur le terrain et du m atériel de for m ation, énoncer des principes directeurs pour la surveillance des CIV dans les programmes de vaccination systématique, diffuser les données sur les CIV issues des activités de surveillance spécialisées, et fournir une docum entation sur les risques et les avantages de la vaccination.
7.2 Cold chain and logistics 7.2.1 Individual vial therm al exposure indicators should be introduced as soon as m anufacturers confirm that the re sponse of such indicators satisfactorily mimics the stability of the vaccines. T he first priority should be for TOFV in view of its therm olability. 7.2.2 A utodestruct syringes, as they become available, should be prom oted in areas where single use syringes are being used.
7.2 Chaîne du froid et logistique 7 .2 .1 H faudra introduire l’emploi des indicateurs d’exposition ther m ique pour les fioles individuelles dès que les fabricants auront confirmé que la réaction de ces indicateurs traduit d’une m anière satisfaisante le stabilité des vaccins. Eu égard à sa therm olabilité, la priorité absolue sera donnée au VPO trivalent. 7.2.2 H faut promouvoir l’utilisation des seringues autobloquantes dès qu’elles seront disponibles dans les régions où l’on emploie les seringues à usage unique.