Progrès dans l'emploi de la diéthylcarbamazine en chimiothérapie de la filariose lymphatique à Wuchereria bancrofti var. Pacifica : la méthode des doses espacées

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 56 (6): 985-990 (1978) Progres dans 1'emploi de la diethylcarbamazine en chimiotherapie de la filariose lymphatique aIWuchereria bancrofti var. pacifica: la methode des doses espacees* J. LAIGRET,1 G. FAGN1AUX, & E. TumA Les programmes de lutte contre la filariose lymphatique ont jusqu'ici ejte limites par leur cofit excessif et les difficultes pratiques de leur application. Ils sont fondes le plus souvent sur l'emploi de la diethylcarbamazine (DEC) dont les inconvenients au cours de l'application des scheimas classiques de prescription ont fait souhaiter la dicouverte au moins d'un nouveau schema ou mieux d'une nouvelle drogue. La me'thode des doses espacees repond a la premkWre preoccupation. L'experience relatee montre en effet que des doses annuelles de DEC prescrites a' un groupe de porteurs ameliorent considorablement le niveau de leur microfilaremie globale et devraient mener progressivement l 1'e'puisement de la transmission, donc & la disparition de l'enddmie. Cette technique, simple et peu onereuse, est certainement applicable sous forme de campagnes de masse dans toutes les regions ou sevit la filariose lymphatique. La lutte contre la filariose lymphatique a Wuche- keria bancrofti var. pacifica, essentiellement fondee sur l'emploi de la di6thylcarbamazine (DEC) (8, 18) selon des schemas qui ont varie au cours des ann6es, est appliquee depuis vingt-cinq ans en Polyn6sie fran9aise. Les resultats observ6s ont ete relat6s dans diverses publications (11, 12, 14, 16, 17). Un article r6cent en fait le bilan (15). II rappelle que les programmes de chimioprophylaxie de masse appliques butent sur un seuil a partir d'une preva- lence des porteurs de 5%o avec une microfilaremie moyenne de 15 par 20 mm3 de sang (12, 14). Cette limite a surtout pour origine des problemes de logistique (programmes trop compliques et trop astreignants pour un personnel insuffisant) et le manque d'empressement de toute une population 'a accepter une therapie r6p6t6e et astreignante. En effet, on a pu obtenir avec la DEC un abaissement beaucoup plus marque de la microfilaremie, mais dans une communaut6 limit6e, avec un personnel suffisant.a * Travail ex6cut6 iA l'Institut de Recherches m6dicales Louis Malard6 (I.R.M.L.M.), Boite postale 30, Papeete, Tahiti (Polynesie frangaise). 1 Directeur de 1'I.R.M.L.M. a Rapport du groupe d'6tude OMS de la filariose, Kuala Lumpur, 6-15 decembre 1955. Document OMS non publie WHO/Fil/17 (1957). Dans les conditions sociales entrain&es en Polyn6sie frangaise par un d6veloppement 6conomique trFs rapide, il n'est pas possible de gen6raliser les poso- logies habituelles de la DEC dans l'ensemble du territoire, sans un effectif en personnel qui d6passe les moyens budg6taires raisonnables. L'auteur a relat6 en 1974 b les effets int6ressants d'une seule dose de DEC sur la microfilar6mie d'un groupe de porteurs suivis pendant un an. Le pr6sent rapport a pour objet de faire connaitre les effets d'une dose annuelle de di6thylcarbamazine, r6p6t6e pendant trois ans, sur les microfilaremies de 120 porteurs de microfilaires de W. bancrofti. CONDITIONS DE L'EXPARIENCE Depistage des porteurs Les porteurs 6tudi6s ont ete depistes A l'occasion d'enquetes 6pid6miologiques de routine pratiqu6es en 1973 dans les communes de Punaauia, Faaa et Pirae. Ces enquetes sont bas6es sur un recensement g6ographique des habitations, puis de leurs habitants, contro16 et mis i jour une fois par an. b Report on the Fourth Joint WHO/SPC Seminar on Filariasis and Vector Control, Apia (Western Samoa), 1-10 July 1974. WHO Regional Office for the Western Pacific (document WPR/Fil/12). 3767 - 985 - 986 J. LAIGRET ET AL. Chaque habitant subit un pr6l6vement digital de deux gouttes 6paisses de 20 mm3 de sang.a Ces gouttes sont etalees sur une lame de verre, deshemo- globinisees, et color6es au Giemsa. L'etalement de sang est entierement explore par deux personnes difftrentes A la recherche des microfilaires, qui sont compt6es. Le resultat de ce compte est exprime en nombre de microfilaires par 20 mm3 de sang (10). L'ensemble des donn&es obtenues est exploite statistiquement. Les autres methodes connues et plus precises de recherche des microfilaires - filtration (1, 6) ou concentration - ne sont pas utilisees dans les enqutes de routine parce qu'elles necessitent une prise de sang veineux, et aussi parce que les donnees obtenues ne seraient pas comparables aux resultats anterieurs. Seule une methode simple devait etre choisie pour mesurer les effets d'une chimioprophy- laxie destinee 'a etre generalisee 'a toute une popu- lation (9, 18). Le prelevement sanguin est accompagne d'une distribution d'une dose de DEC ingeree en presence de l'agent responsable. Ces deux actions couplees permettent une economie de temps et de moyens. Situation epidemiologique de la zone d'expe'rience La mesure de la situation epidemiologique est limitee a trois indices parasitologiques: la pr6valence des porteurs, leurs microfilar6mies moyenne et mediane. Au moment de l'enquete sanguine, les trois communes, peuplees de plus de 20 000 habitants, sont dans la situation suivante: La prevalence varie de 2,2% 'a 5,2%. La moyenne du nombre de microfilaires par 20 mm3 de sang est entre 15 et 20, la mediane entre 6 et 7. Une vingtaine d'ann6es auparavant, la prevalence depassait 25%Y et la moyenne du nombre de microfilaires dans 20 mm3 de sang chez les porteurs 6tait de 56. Dans l'intervalle, les habitants ont W soumis 'a divers programmes chimioprophylactiques par la DEC: traitements de masse par doses mensuelles, cures de six jours consecutifs limitees aux porteurs, etc. Certaines annees, les activites ont ete sporadiques et les programmes mal appliques. Les porteurs faisant l'objet de l'expirience font donc partie d'une population oiu divers sch6mas de traitement ont considerablement abaisse 1 'endemie sans campagne de lutte contre le vecteur. a Le fait que la filariose soit causee a Tahiti par Wuchereria bancrofti var. pacifica, subp6riodique, autorise des prele- vements diurnes sans tenir compte de I'heure. C'est dans une partie de cette population que 180 porteurs sont depistes en 1973. L'etude present6e ne porte que sur 120 d'entre eux, les autres n'ayant pu etre controles regulierement ou ayant plus ou moins echappe au traitement. Les 120 porteurs en question ont recu chaque annee une dose de DEC en meme temps que leur microfilaremie etait controlle, selon le schema suivant: Jour 0 : controle sanguin no 1 une dose de DEC no 1 Jour 300 a 360 : controle sanguin no 2 une dose de DEC no 2 Jour 600 a 700 : controle sanguin no 3 une dose de DEC na 3 Jour 900 a 1000 : contr6le sanguin no 4 L'observation s'etend donc sur trois ans. Les doses de DEC prescrites sont en principe de 6mg/kg de poids. En pratique, pour simplifier le travail sur le terrain, les doses employees sont fix6es a 400 mg pour les hommes et 300 mg pour les femmes. Les enfants recoivent 6 mg/kg de poids, celui-ci etant simplement appr6cie et non mesure. Cette pratique est couramment employee dans ce territoire depuis plusieurs annees sans inconvenient. RESULTATS L'evolution des microfilar6mies des 120 porteurs au cours des quatre ans de l'experience est analys'e dans les tableaux 1 et 2. Au cours des douze premiers mois la micro- filar6mie moyenne des porteurs a fortement diminue et elle a continue A baisser durant les deux annees suivantes. Douze mois apres le debut de l'experience la microfilaremie maximum etait encore de 127 mf/ 20 mm3 de sang, mais des 1975 on n'a pu deceler aucune valeur superieure a 15 mf/20 mm3. Alors qu'en 1973 13,4%. des porteurs avaient plus de 30 mf/20 mm3, en 1974, soit douze mois apres l'admi- nistration de la premiere dose de DEC, 3,3y/o seule-- ment des porteurs depassaient ce niveau. Bien qu'en 1975 et 1976 on n'ait pu contr6ler que 105 et 101 des 120 personnes participant a I'expe- rience, les resultats d'ensemble n'ont pas ete notable- ment modifies par ce fait, les microfilaremies moyennes des absents etant en 1973 respectivement de 11,7 et 11,9. CHIMIOTHERAPIE DE LA FILARIOSE LYMPHATIQUE 987 Tableau 1. Evolution de la microfilaremie des 120 porteurs sous l'effet de 3 doses de DEC separees par un inter- valle de 10 A 12 mois Porteurs Microfilar6mie (par 20 mm3) Groupes Nombre examin6 Nombre positif Moyenne Maximum 1973 1974 1975 1976 1973 1974 1975 1976 1973 1974 1975 1976 1973 1974 1975 1976 1-4 3 3 3 3 3 1 1 1 19 2 0,3 1,3 30 0 1 4 5-9 3 3 3 3 3 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 10-14 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 15-19 1 1 1 1 1 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 20-29 16 16 14 14 16 8 2 0 11 1,3 0,1 0 51 6 1 0 30-39 40 40 33 32 40 19 9 4 12 3 0,8 0,2 54 31 9 3 40-49 22 22 20 19 22 15 9 5 22 8 2 1,1 165 127 5 11 50-59 23 23 22 21 23 11 2 1 18 1,3 0,4 0,04 88 8 5 1 60-69 7 7 3 5 7 3 0 0 11 0,8 0 0 37 2 0 0 70-79 4 4 5 2 4 3 3 1 19 4 3 0,5 55 12 7 1 >80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 120 120 105 101 120 60 26 12 15 3 0,9 0,3 165 127 15 11 On a constate que 30%. des 120 porteurs etaient Parmi les 120 porteurs etudies, 10 presentaient du sexe feminin, avec une microfflaremie moyenne avant le traitement une microfilar6mie 6levee, entre de 9 mf/20 mm3 en 1973. La diminution du nombre 51 et 165 microfilaires par 20 mm3 de sang. L'evo- des positifs ainsi que la reduction des indices lution de leur microfilaremie est individualis&e dans microfilaremiques ont ete lg6rement plus marquees le tableau 3. L'effet des doses annuelles de DEC chez les personnes du sexe feminin. sur ces forts porteurs est moins rapide que sur les II est remarquable que le pourcentage des porteurs porteurs moyens et faibles. II se produit At peu pres ait diminue chaque ann6e de moitie, evoluant de un retard d'un an, mais le resultat au bout de trois 100% a 50%/,s 25% et 12%. ans est appreciable. Tableau 2. Evolution de la densite microfilarienne des 120 porteurs sous l'effet de 3 doses de DEC s6par6es par un intervalle de 10-12 mois Porteurs Microfilaires (par 20 mm3) Nombre % du total % des positifs 1973 1974 1975 1976 1973 1974 1975 1976 1973 1974 1975 1976 0 - 60 79 89 - 50 75,2 88 - - - - 1-5 64 45 20 10 53,3 37,5 19 10 53,3 75 76,9 83 6-10 16 9 4 1 13,3 7,5 3,8 1 13,3 15 15,4 8 11-30 24 4 2 1 20 3,3 1,9 1 20 6,7 7,7 8 31-50 6 1 0 0 5 0,8 0 0 5 1,7 0 0 51-100 8 0 0 0 6,7 0 0 0 6,7 0 0 0 > 100 2 1 0 0 1,7 1,7 0 0 1,7 1,7 0 0 Total 120 120 105 101 988 J. LAIGRET ET AL. Tableau 3. Evolution de la microfilar6mie de 10 forts porteurs (51 A 165 mf/20 mm3) sous l'effet de 3 doses de DEC s6par6es par un intervalle de 10 b 12 mois Microfilaires par 20 mm3 de sang Sexe Groupes 1 an I an I and'alge avant Ir. dose raprbs aprbs aprbsS* dose 2*dose 3* dose M 50-59 88 8 3 0 M 40-49 58 3 0 - M 70-79 55 12 7 1 M 50-59 101 3 0 0 F 50-59 55 5 0 0 M 40-49 165 127 15 0 M 20-29 51 0 0 0 M 30-39 62 11 0 0 M 30-39 54 31 6 2 M 40-49 93 1 1 1 Cas positifs (%) 100 90 50 33,5 Total 782 201 32 4 Moyenne 78,2 20,1 3.2 0,4 M6diane 60 6,5 0,5 0 COMMENTAIRES Les donn6es recueilHies au cours de l'exp6rience rapport6e montrent que la DEC, prescrite a raison d'une seule dose annuelle, a une action tr6s marquee sur la microfilar6mie d'un groupe de 120 porteurs de microfilaires. Cette constatation permet de proposer un pro- gramme de chimioth6rapie de masse au long cours bas6 sur l'absorption d'une dose (6 mg/kg) annuelle de DEC par toute une population. Un tel programme a l'6norme avantage de pouvoir etre appliqu6 par un nombre reduit d'agents, avec une faible quantit6 de DEC, et d'tre volontiers accept6 par les int6- ress6s. I1 est bon de pr6ciser d'abord pourquoi la chimio- th6rapie doit 8tre 6tendue A toute la population, aux individus porteurs de microfilaires comme aux non- porteurs. Le premier argument est fond6 sur l'observation: au cours des vingt-cinq ans d'utilisation de la DEC en Polyn6sie fran9aise, les responsables du pro- gramme ont a plusieurs reprises d6cid6, par souci d'eonomie, de limiter la prescription de DEC aux seuls porteurs de microfilaires: les indices micro- filar6miques ont alors augmente ou au mieux sont rest6s stationnaires. La situation s'est am6lior6e avec la reprise des traitements de masse. L'explication de ce ph6nomene est ais6e. En effet, 1'6tude des enquetes sanguines montre qu'un porteur, n6gativ6 i la suite de la prise de DEC, peut redevenir positif dans des d6lais impr6visibles. De telles variations peuvent meme souvent survenir spontan6ment (13). On remarque que les i rechutes * surviennent de pref6rence chez d'anciens porteurs (5, 20). Pour etre efficace, la recherche des porteurs a traiter devrait donc etre frequente et approfondie. I1 faut remarquer a ce propos que cette recherche demande un travail et un temps qui repr6sentent plusieurs fois le travail et le temps n6cessaires a une distribution de DEC.9 A partir du moment oii cette distribution est annuelle, il est plus 6conomique de traiter toute la population. De plus, la recherche des porteurs devrait utiliser des techniques plus precises que le simple examen d'une ou deux gouttes de sang pour d6pister les infra- porteurs (4). Ces techniques, interessantes pour une etude pilote exp6rimentale (2, 7), sont inapplicables dans les conditions d'un programme de masse. La tres longue dur6e de vie des femelles de Wuche- reria bancrofti var. pacifica est un autre argument en faveur d'un traitement indiscrimine, 6tal6 sur une tres longue p6riode. Une survie de quarante ans vient d'etre rapportee (3). D'autre part, il a ete montr6 qu'avec le vecteur Aedes polynesiensis le rendement parasitaire aug- mente pendant que la densite moyenne en micro- filaires diminue chez le reservoir de virus (19). On peut en deduire que la transmission restera longtemps possible du fait des infraporteurs et de la longevite extreme des femelles de Wuchereria bancrofti. La possibilit6 d'interrompre ou de reduire periodique- ment leur f6condit6 grace i un programme simple et peu cofteux doit limiter le risque d'infection du vecteur, donc de transmission a l'homme. La distribution de DEC i doses espac6es a aussi un avantage psychologique considerable. En effet, les quelques individus qui presentent des reactions desagreables AL l'absorption de la drogue (18) sont souvent r6ticents, a juste titre, lorsque les prises de DEC sont rapproch6es. Mais, apr6s plusieurs mois, beaucoup oublient des inconv6nients lointains et acceptent a nouveau le traitement. a Rapport du groupe OMS d'6tude de la filariose, Kuala Lumpur, 6-15 d6cembre 1955. Document OMS non publi6 WHO/Fil/17 (1957). CHIMIOTHRAPIE DE LA FELARlOSE LYMPHATIQUE 989 Les r6actions rencontr6es sont du meme ordre que les reactions cons6cutives A des doses plus rap- proch6es. Elles disparaissent ou diminuent consi- d6rablement d'intensit6 lors de l'absorption des doses ult6rieures. Enfin, le programme recommand6 a 1'6norme avantage, du fait de sa simplicit6, de pouvoir etre confi6 a un personnel peu sp6cialis6. L'enregistre- ment des donn6es, l'organisation et le controle du tra- vail sur le terrain peuvent etre ais6ment r6alis6s (18f. SUMMARY AN ADVANCE IN THE USE OF D YLCAB FOR THE CHEMOTHERAPY OF LYMPHATIC FELARIASIS CAUSED BY WUCHERERIA BANCROFTI VAR. PACIFrCA: ADMINISTRATION IN WIDELY SPACED DOSES The methods in current use for the administration of diethylcarbamazine in the chemotherapy of lymphatic filariasis are effective against microfilaraemia but require more staff and funds for longer than most countries can afford. The authors describe their findings with regards to the effect of three doses of diethylcarbamazine given at one-year intervals to 120 microfilaria carriers: the proportion of microfilaria carriers in the group fell successively from 100% to 50%, 25%, and 12%, the average density of microfilariae in the blood fell from 15per2O mme ofblood to 3,0.9, and 0.3, and themaximum microfilarial density in the blood fell from 165 to 127, 15, and 11. They conclude that an effective programme of long-term chemotherapy by means of widely spaced doses of diethylcarbamazine (DEC) is feasible and has the advantage of being simple and inexpensive. BIBLIOGRAPHIE 1. BEL, D. Membrane filters and microfilariae: a new diagnostic technique. Annals of tropical medicine and parasitology, 61: 220-223 (1967). 2. BRYAN, J. H. & SOUTHGATE, B. A. Some observations on filariasis in Western Samoa after mass administra- tion of diethylcarbamazine. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 70: 39-48 (1976). 3. CARME, B. ET AL. Longevite des filaires lymphatiques: A propos d'une filaire Wuchereria bancrofti toujours feconde apres 40 ans d'existence. Medecine et maladies infectieuses, 7: 254-257 (1977). 4. CARME, B. ET AL. Role des infraporteurs de micro- filaires dans la transmission de la filariose lympha- tique. Medecine et maladies infectieuses, 7: 375- 376 (1977). 5. CIFER, F. E. & KESSEL, J. F. 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