Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

29 февраля 2016 г. Всемирная организация здравоохранения

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Rôles des agents de santé dans la dispensation des

soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Rôles des agents de santé dans la dispensation des

soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Remerciements Ces lignes directrices ont été élaborées par le Département Santé reproductive et recherche de l’Organisation mondiale de la Santé. Nous remercions les nombreux membres du personnel et consultants du Département qui ont contribué à ces travaux. Nous remercions également le personnel du Centre norvégien de connaissances pour les services de santé à Oslo (Norvège) pour son travail sur la synthèse et l’évaluation des données probantes, ainsi que l’Agence norvégienne de coopération pour le développement pour l’appui qu’elle a fourni au personnel dans ce projet. Nous sommes profondément reconnaissants aux membres du Groupe d’élaboration des lignes directrices et aux pairs externes qui se sont chargés de l’examen de ces dernières. Une liste complète des contributeurs et leurs rôles est fournie en annexe A : Contributeurs aux lignes directrices. Édition, conception et mise en page par Green Ink (greenink.co.uk) Graphisme de la page de couverture par J. Petitpierre Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement. Contenu : 3 suppléments Web : Cadres décisionnels fondés sur des preuves 2015 – Annexes 1 à 26 : Base de données probantes sur les bénéﬁces et les inconvénients – Annexes 27 à 40 : acceptabilité et faisabilité 1.Avortement provoqué. 2.Contraception. 3.Personnel de santé. 4.Directives. I.Organisation mondiale de la Santé. ISBN 978 92 4 254926 3 © Organisation mondiale de la Santé 2016 Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (http://www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who.int. Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y ﬁgurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord déﬁnitif. La mention de ﬁrmes et de produits commerciaux ne signiﬁe pas que ces ﬁrmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vériﬁer les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Imprimé en (nom du pays) (Classiﬁcation NLM : WQ 440)

Table des matières Sigles et acronymes Résumé Justiﬁcation de ces lignes directrices Processus d’élaboration des lignes directrices Présentation des recommandation Besoins de la recherche Update and review

v 1 3 4 4 11 11

Tâches et agents de santé envisagés dans ces lignes directrices Contexte Pénurie de professionnels de santé Interventions efﬁcaces, sûres et simples existantes pour l’avortement sécurisé et les soins post-avortement Autres lignes directrices mondiales pertinentes Objectifs de ces lignes directrices

12 15 17 17 19 19

Méthode d’élaboration des lignes directrices Les contributeurs et leurs rôles Déﬁnition de la portée et formulation des questions Récupération et synthèse des données probantes Évaluation de la conﬁance dans les données probantes Des données probantes aux recommandations

21 23 24 24 26 26

Recommandations Considérations générales Les catégories de recommandations Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au cours du premier trimestre de grossesse Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au-delà de 12 semaines de grossesse Prise en charge des complications sans danger pour la vie de la patiente Information sur l’avortement sécurisé et sur la contraception Activités de conseil pré/post-avortement Dispensation de la contraception post-avortement

29 31 32 33 45 53 55 56 57

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Besoin de la recherche et considérations sur la mise en œuvre Besoins de la recherche Considérations générales sur la mise en œuvre

65 67 67

Diffusion, adaptation, suivi et revue des lignes directrices Diffusion et adaptation des lignes directrices Revue et actualisation des lignes directrices Revue et actualisation des lignes directrices

69 71 71 71

Bibliographie Annexe A : Contributeurs aux lignes directrices Documents supplémentaires Les documents supplémentaires suivants sont disponibles à l’adresse : www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/abortion-taskshifting/en/.

73 77

Supplément Web 1 : Cadres décisionnels fondés sur des données probantes • Ce supplément présente un résumé des données probantes et des informations qui ont éclairé ces recommandations et le processus de prise de décisions y afférent.

Supplément Web 2 : $QQH[HV%DVHGHGRQQ¨HVSUREDQWHVVXUOHVE¨Q¨ƩFHV et les risques • Ce supplément présente un résumé des tous les examens systématiques, les stratégies de recherche, les tableaux de résumé des résultats et les tableaux GRADE, ainsi que les questions PICO détaillées.

Supplément Web 3 : Annexes 27 à 40 : Base de données probantes sur l’acceptabilité et la faisabilité • Ce supplément présente un résumé des tous les examens qualitatifs systématiques, les stratégies de recherche, les tableaux de résumé des résultats et les évaluations CERQual.

Sigles et acronymes CERQual CINAHL D&E DECIDE DIU DOI Embase EVA FIGO GRADE LILACS MA MVA OMS OPS PICO SMN UNFPA

Conﬁdence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Dilatation et évacuation Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence Dispositif intra-utérin Déclaration d’intérêts Excerpta Medica database Aspiration électrique (Electric vacuum aspiration) Fédération internationale de Gynécologie et d’Obstétrique Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud Avortement médicamenteux (Medical abortion) Aspiration manuelle (Manual vacuum aspiration) Organisation mondiale de la Santé Organisation panaméricaine de la Santé Population, intervention, comparateur, résultat (Population, intervention, comparator, outcome) Santé maternelle et néonatale Fond des Nations Unies pour la population

Résumé Tâches et agents de santé

Résumé

Résumé La stratégie de santé publique consistant à impliquer d’autres catégories d’agents de santé que les seuls médecins spécialistes est de plus en plus importante. La délégation et le partage planifiés et réglementés des tâches peuvent permettre d’optimiser de manière rationnelle les personnels de santé disponibles, de pallier le manque de personnel de soins spécialisés des systèmes de santé, d’améliorer l’équité en matière d’accès aux soins de santé et d’augmenter l’acceptabilité des services de santé pour ceux qui en bénéficient.

Justification de ces lignes directrices Alors qu’il existe des interventions sûres, simples et efﬁcaces fondées sur des données probantes, près de 22 millions d’avortements à risque sont pratiqués chaque année et continuent de contribuer signiﬁcativement à la charge mondiale de la mortalité et de la morbidité maternelles. Parmi les nombreux obstacles qui limitent l’accès aux soins liés à l’avortement sécurisé, le manque de personnel formé est l’un des plus critiques. On estime que la pénurie mondiale de professionnels de santé compétents s’élèvera à 12,9 millions d’ici à 2035. Cette pénurie est particulièrement grave dans des régions du monde qui accusent également une charge élevée d’avortements à risque et de mortalité associée. Par ailleurs, la plupart des pays, y compris de nombreux pays à revenu élevé, présentent des disparités infranationales en matière de disponibilité de personnels de santé compétents, les pénuries étant très marquées dans les zones rurales ou dans le secteur public. Des obstacles politiques et réglementaires, la stigmatisation ou la réticence de certains professionnels de santé à dispenser des soins sont autant de facteurs susceptibles de limiter encore davantage la disponibilité de prestataires de soins liés à l’avortement sécurisé et à l’après-avortement. Certaines sous-populations de femmes – par exemple, les populations rurales, moins éduquées ou pauvres, les adolescentes ou les femmes non mariées – sont exposées à un avortement à risque. Dans de nombreux contextes, la dispensation de soins liés à l’avortement est réservée aux médecins spécialistes, alors que maintes interventions basées sur des données probantes relatives aux soins liés à l’avortement sécurisé et aux soins post-avortement, en particulier ceux qui interviennent tôt au cours de la grossesse, peuvent être dispensés en ambulatoire au niveau des soins primaires. L’émergence de l’avortement médicamenteux (avortement non chirurgical provoqué par des médicaments) comme une option sûre et efﬁcace s’est traduite par une simpliﬁcation ultérieure des normes y afférentes et des compétences des agents de santé requises pour réaliser un avortement sécurisé, ce qui a permis d’envisager d’étendre les rôles d’un ensemble bien plus vaste d’agents de santé dans la pratique de l’avortement sécurisé. Si l’on manque de professionnels de santé compétents dans tous les domaines, la pénurie et les déséquilibres infranationaux les plus importants concernent les médecins. Le rapport 2013 de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) sur les personnels de santé dans le monde met en lumière le fait que, dans de nombreux contextes, on ne fait toujours pas sufﬁsamment appel aux praticiens, aux sages-femmes, au personnel inﬁrmier et aux aides-soignants conﬁrmés. L’implication de ces agents de santé permet d’accroître la disponibilité des services aux femmes lorsqu’elles en ont besoin. La publication de l’OMS intitulée Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé, parue en 2012, soulignait le fait que les soins liés à l’avortement pouvaient être dispensés sans risque par des prestataires de soins de santé correctement formés, notamment par des non médecins formés aux procédures cliniques de base liées à la santé reproductive ; néanmoins, cette publication ne formulait aucune recommandation spéciﬁque eu égard aux différentes catégories d’agents de santé ou aux tâches susceptibles d’être déléguées ou partagées. Il n’existe pas d’autres lignes directrices

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mondiales qui déﬁnissent ces orientations, même si des recommandations concernant la délégation des tâches dans la dispensation des soins liés à la contraception sont proposées dans le document Optimiser la SMN publié en 2012. Les présentes lignes directrices ont donc pour but de combler cette lacune avec des recommandations fondées sur des données probantes de sécurité, d’efﬁcacité, de faisabilité et d’acceptabilité de l’implication d’un ensemble élargi d’agents de santé dans la réalisation d’interventions préconisées et efﬁcaces visant à proposer des soins liés à l’avortement sécurisé et à l’après-avortement, y compris la contraception post-avortement. Ces lignes directrices seront utiles aux responsables de l’élaboration des politiques et de la mise en œuvre des programmes nationaux et infranationaux, aux organisations non gouvernementales et aux associations professionnelles impliquées dans la planification et la gestion de ce type de soins. Même si les politiques et les réglementations relatives aux soins liés à l’avortement sécurisé varient, l’avortement est légal au moins pour sauver la vie de la femme dans presque tous les pays, les deux tiers des pays ont prévu un ou plusieurs cas de figure dans lesquels l’avortement est légal, et la dispensation de soins en cas de complications est quant à elle toujours légale. Ainsi, la possibilité d’améliorer l’accès à l’avortement sécurisé ou aux soins post-avortement, ou aux deux, en étendant les rôles des agents de santé, existe dans la plupart des contextes. L’éventail des options sûres et efficaces recommandées ici peut faciliter la prise de décisions fondées sur des données probantes et l’adaptation à la dynamique des personnels de santé, aux ressources et aux besoins en matière de santé publique qui existent localement.

Processus d’élaboration des lignes directrices Ces lignes directrices ont été élaborées conformément aux principes énoncés dans le manuel WHO handbook for guideline development et sous la supervision du Comité d’examen des lignes directrices de l’OMS. L’équipe centrale à l’OMS (le Groupe d’orientation) a été complétée par une équipe d’experts en synthèse de données issus du Centre norvégien de connaissances à Oslo, et par un groupe pluridisciplinaire d’experts techniques externes qui constituent, ensemble, le Groupe d’élaboration des lignes directrices. Les tâches et les catégories d’agents de santé ont été déﬁnies à partir des connaissances tirées de consultations techniques régionales et de la contribution d’experts. Les questions ont été formulées selon le modèle PICO (population, intervention, comparateur, résultat) et les résultats prioritaires (sécurité, efﬁcacité, satisfaction, acceptabilité et faisabilité) déﬁnis. Une recherche systématique a été conduite et les données probantes ont été examinées ; 36 études sur l’efﬁcacité et 204 études qualitatives ont servi à constituer la base de données probantes. Les données provenaient à la fois de pays disposant de ressources abondantes et de pays disposant de ressources limitées. La certitude des données de sécurité, d’efﬁcacité et de satisfaction a été évaluée à l’aide de l’approche GRADE (Grading of Recommandations Assessment, Development and Evaluation). La conﬁance dans les résultats qualitatifs sur l’acceptabilité et la faisabilité a été évaluée au moyen de l’approche CERQual (Conﬁdence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research). Les recommandations ont été ﬁnalisées en consultation avec le Groupe d’élaboration des lignes directrices et en utilisant des cadres décisionnels explicites fondés sur des preuves qui s’intéressent aux bénéﬁces, aux inconvénients, à la faisabilité et à l’acceptabilité, ainsi qu’à l’utilisation des ressources du point de vue des femmes, du système de santé et des agents de santé. Les déclarations d’intérêts ont été gérées conformément aux procédures standard ; aucun conﬂit d’intérêts n’a été identiﬁé. Des pairs externes, sans lien avec le processus d’élaboration des lignes directrices, ont examiné et évalué de manière critique le projet de lignes directrices avant sa ﬁnalisation.

Présentation des recommandation Les recommandations formulées portent sur les tâches consacrées aux soins liés à l’avortement sécurisé (y compris la contraception post-avortement) et à la prise en charge des complications de l’avortement (parfois également appelée soins post-avortement et dispensés dans le cadre des soins obstétriques d’urgence).

Résumé

Seules les interventions cliniques jugées sûres et efﬁcaces selon les orientations techniques actuelles de l’OMS ( présentées dans le document Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé) ont été retenues. Les tâches sont présentées dans le Tableau 1. L’ensemble des catégories de professions de santé envisagées pour assurer les différentes tâches est élargi et comprend les médecins spécialistes (gynécologie-obstétrique), les médecins non spécialistes en gynécologieobstétrique, les cliniciens associés, les sages-femmes, le personnel inﬁrmier, les aides-soignants et les sagesfemmes auxiliaires, les docteurs exerçant une médecine complémentaire (qui constituent une part importante des personnels de santé dans certaines régions), les pharmaciens, le personnel d’ofﬁcine et les agents de santé non professionnels. Le Tableau 2 présente les différentes catégories de professions et des exemples pour les illustrer. Chaque combinaison de tâche et d’agent de santé fait l’objet d’une recommandation appartenant à l’une des catégories suivantes : Catégorie de recommandation Recommandé Symbole Explication Les bénéﬁces de la mise en œuvre de cette option l’emportent sur les inconvénients éventuels. Cette option peut être mise en œuvre, y compris à grande échelle. Les bénéﬁces de la mise en œuvre de cette option l’emportent sur les inconvénients éventuels dans certaines circonstances. Les circonstances en question sont précisées pour chaque recommandation. Cette option peut être mise en œuvre dans ces circonstances. Il existe des incertitudes importantes concernant cette option (liées aux bénéﬁces, aux inconvénients, à l’acceptabilité et à la faisabilité) et une recherche appropriée et bien conçue est nécessaire pour lever ces incertitudes. Cette option ne doit pas être mise en œuvre.

Recommandé dans certaines circonstances

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse Non recommandé

Toutes les recommandations supposent que les agents de santé concernés recevront une formation spéciﬁque à chaque tâche au préalable. La mise en œuvre de ces recommandations requiert également des mécanismes fonctionnels de surveillance, de supervision et d’orientation. Les recommandations s’appliquent à la fois aux pays disposant de ressources abondantes et à ceux disposant de ressources limitées. Elles indiquent les différentes catégories d’agents de santé susceptibles d’effectuer la tâche en question sans risque et efﬁcacement. Ces différentes possibilités, ou options, se veulent inclusives et n’impliquent aucune préférence pour une catégorie donnée de prestataires de soins ni aucune exclusion. Le choix de l’agent de santé qui se verra attribuer une tâche donnée dépend des besoins et des conditions qui existent localement.

Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au cours du premier trimestre de grossesse Pharmaciens Docteurs exerçant une médecine complémentaire Aidessoignants/ sages femmes auxiliaires Personnel inﬁrmier Médecins spécialistes Sagesfemmes Cliniciens associés/ Cliniciens associés de niveau avancé Médecins non spécialistes

Agents de santé non professionnels

Personnel d’ofﬁcine

Aspiration dans le cas d’un avortement provoqué ** ** * *

Aspiration en cas d’avortement/ de faussecouche incomplets non compliqués ** **

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Avortement médicamenteux au cours du premier trimestre de grossesse Recommandation pour des tâches secondaires (voir ci-dessous)

Recommandation pour des tâches secondaires (voir ci-dessous)

Prise en charge d’un avortement/ d’une faussecouche incomplets non compliqués

* considéré comme entrant dans le champ ordinaire de la pratique ; données probantes non évaluées. ** considéré comme sortant du champ ordinaire de la pratique ; données probantes non évaluées.

Résumé

Tâches secondaires liées à l’avortement médicamenteux au cours du premier trimestre de grossesse : aucune recommandation globale n’est formulée concernant la pratique indépendante de l’avortement médicamenteux au cours du premier trimestre pour les pharmaciens ou les agents de santé non professionnels, mais des recommandations concernant les tâches secondaires sont formulées comme suit :

Tâches secondaires liées à l’avortement médicamenteux au cours du premier trimestre de grossesse Agents de santé non professionnels Évaluation des critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux Administration de médicaments et gestion de la procédure et des effets secondaires de manière indépendante Évaluation de l’issue du processus et de la nécessité d’un suivi ultérieur en milieu médical Pharmaciens

Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au-delà de 12 semaines de grossesse Pharmaciens Aidessoignants/ sages femmes auxiliaires Personnel inﬁrmier Médecins non spécialistes Sagesfemmes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Docteurs exerçant une médecine complémentaire Médecins spécialistes

Agents de santé non professionnels

Personnel d’ofﬁcine

Dilatation et évacuation ** ** ** ** ** *

Préparation du col (dilatateurs osmotiques) ** **

Préparation du col (médicaments)

Avortement médicamenteux > 12 semaines de grossesse ** **

Prise en charge des complications sans danger pour la vie de la patiente Pharmaciens Docteurs exerçant une médecine complémentaire Aidessoignants/ sages femmes auxiliaires Personnel inﬁrmier Sagesfemmes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Médecins non spécialistes Médecins spécialistes

Agents de santé non professionnels

Personnel d’ofﬁcine

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Prise en charge ** ** * *

initiale de l’infection postavortement

Prise en charge ** ** * *

initiale de l’hémorragie post-avortement

Dispensation de la contraception post-avortement Pharmaciens Aidessoignants/ sages femmes auxiliaires Personnel inﬁrmier Médecins non spécialistes Médecins spécialistes Sagesfemmes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Docteurs exerçant une médecine complémentaire

Agents de santé non professionnels

Personnel d’ofﬁcine

Pose/retrait de dispositifs intra-utérins (DIU) * (pour les sagesfemmes auxiliaires) *

(pour les aidessoignants)

Pose/retrait d’implants * * *

Instauration/

poursuite de l’administration de contraceptifs injectables

Ligature des trompes ** ** ** * * *

Résumé

Activités de conseil pré/post-avortement Pharmaciens Aidessoignants/ sages femmes auxiliaires Personnel inﬁrmier Médecins non spécialistes Médecins spécialistes Sagesfemmes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Docteurs exerçant une médecine complémentaire

Agents de santé non professionnels

Personnel d’ofﬁcine

Activités de conseil pré/post*

Information sur l’avortement sécurisé Pharmaciens Docteurs exerçant une médecine complémentaire Aidessoignants/ sages femmes auxiliaires Personnel inﬁrmier Sagesfemmes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Médecins non spécialistes Médecins spécialistes

Agents de santé non professionnels

Personnel d’ofﬁcine

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Information sur les prestataires sûrs/la législation * *

* * considéré comme entrant dans le champ ordinaire de la pratique ; données probantes non évaluées.

Résumé

Les femmes elles-mêmes ont un rôle à jouer dans la prise en charge de leur santé ; cela constitue une autre composante importante du partage des tâches au sein des systèmes de santé. Les recommandations suivantes concernent ainsi l’autoévaluation et l’autogestion dans des contextes où la femme a accès à l’information pertinente et aux services de santé, si elle en a besoin ou si elle souhaite en bénéﬁcier à n’importe quel stade du processus.

Rôle de l’autogestion Soi-même Avortement médicamenteux au cours du premier trimestre de grossesse Autoévaluation des critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux Gestion de la mifépristone et du misoprostol sans supervision directe par un prestataire de soins de santé Autoévaluation de l’issue du processus (avortement complet) Auto-administration de contraceptif injectable Pas de recommandation sur la tâche globale, mais des recommandations sur des composantes précises sont présentées ci-dessous

Besoins de la recherche La sécurité, l’efﬁcacité et la faisabilité du partage des tâches entre les agents de santé en dehors des établissements de santé (c’est-à-dire dans les communautés) ou dans les pharmacies constituent des domaines de recherche importants pour l’avenir. La recherche sur la mise en œuvre est également essentielle aﬁn d’identiﬁer des stratégies efﬁcaces pour mettre en œuvre la délégation des tâches à grande échelle dans le cadre des programmes nationaux et infranationaux.

Actualisation et revue Les recommandations contenues dans ces lignes directrices seront revues et actualisées en 2018.

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Tâches et agents de santé envisagés dans ces lignes directrices Seules les tâches qui ont été préconisées comme étant sûres et efﬁcaces selon le document Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé (3) ont été retenues. Les tâches principales ont été subdivisées en tâches secondaires dès lors qu’il est cliniquement possible pour différents agents de santé de réaliser ces activités séparément et de manière indépendante, éventuellement dans des lieux ou à des moments différents. Les approches d’autogestion et l’autoévaluation sont présentées pour certaines tâches, car les femmes ont un rôle important à jouer dans la gestion de leurs propres soins. Ces approches peuvent être stimulantes pour les femmes et elles sont également une manière d’optimiser les ressources en personnels de santé et le partage des tâches.

Tableau 1. Tâches et tâches secondaires envisagées dans ces lignes directrices Tâches envisagées dans ces lignes directrices Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au cours du premier trimestre de grossesse • Aspiration pour l’avortement provoqué • Aspiration pour la prise en charge d’un avortement incomplet • Avortement médicamenteux avec mifépristone + misoprostol ou misoprostol seul, comprenant les tâches secondaires suivantes : − évaluation des critères requis pour pouvoir y recourir − administration de médicaments et gestion du processus − évaluation de l’issue du processus (avortement complet) • Prise en charge médicamenteuse d’un avortement incomplet avec du misoprostol • Autogestion des composantes d’un avortement médicamenteux Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au-delà de 12 semaines de grossesse • Dilatation et évacuation en cas d’avortement provoqué, comprenant les tâches secondaires suivantes : − préparation du col avec des dilatateurs osmotiques − préparation du col avec des médicaments • Avortement médicamenteux avec mifépristone + misoprostol ou misoprostol seul Identiﬁcation et prise en charge des complications sans danger pour la vie de la patiente • Prise en charge initiale de l’infection post-avortement sans danger pour la vie de la patiente • Prise en charge initiale de l’hémorragie post-avortement sans danger pour la vie de la patiente Activités de conseil et d’information • Information générale sur les prestataires sûrs, la législation, les options de contraception • Activités de conseil pré/post-avortement Dispensation de contraception post-avortement • Pose et retrait de DIU • Pose et retrait d’implants • Instauration/poursuite de l’administration de contraceptifs injectables • Ligature des trompes (stérilisation féminine)

Tasks and health workers considered in the guideline

Les catégories d’agents de santé envisagées dans ces lignes directrices sont décrites dans le Tableau 2. Les descriptions sont tirées de différentes sources parmi lesquelles les déﬁnitions utilisées dans les recommandations relatives à la délégation des tâches, Optimiser la SMN (6), et d’autres publications de l’OMS (7-12). Les descriptions ont été adaptées de manière à être sufﬁsamment génériques pour pouvoir s’appliquer aux différents contextes. Elles sont fournies à titre indicatif et illustratif ; elles ne sont pas destinées à remplacer les déﬁnitions ofﬁcielles des ordres professionnels ou celles en vigueur dans certains pays, et ne sont pas des déﬁnitions ofﬁcielles de l’OMS.

Tableau 2. Description des catégories d’agents de santé Catégorie générale Médecin spécialiste Description illustrative des catégories associées aux tâches envisagées dans ces lignes directrices Dans ces lignes directrices, la spécialisation fait référence à une formation clinique de second cycle et une spécialisation en gynécologie-obstétrique. Dans ces lignes directrices, cette catégorie fait référence à un médecin détenant un diplôme universitaire de formation médicale de base avec ou sans formation ultérieure en médecine générale ou en médecine familiale, mais sans spécialisation en gynécologie obstétrique. Dans ces lignes directrices, cette catégorie fait référence à un clinicien professionnel ayant des compétences de base pour diagnostiquer et prendre en charge des affections médicales et chirurgicales courantes et pour réaliser certains actes chirurgicaux. La formation peut varier d’un pays à l’autre, mais elle nécessite généralement 3 à 4 ans d’études postsecondaires dans un établissement d’enseignement supérieur reconnu. La pratique du clinicien fait l’objet d’une autorisation et est réglementée par une autorité nationale ou infranationale. Dans ces lignes directrices, cette catégorie fait référence à une personne qui a été autorisée par une sage-femme d’État ou par une autorité similaire, et qui a été formée aux compétences essentielles de la pratique de la profession de sage-femme. La formation dure généralement au moins 3 ans en école d’inﬁrmière ou de sage femme et aboutit à un diplôme universitaire ou équivalent. Une sage femme autorisée possède l’ensemble des compétences de la profession de sage-femme. Dans ces lignes directrices, cette catégorie fait référence à une personne qui a été légalement autorisée à exercer à l’issue d’un examen conduit par un comité national d’examinateurs inﬁrmiers ou autre autorité similaire. La formation dure au moins 3 ans en école d’inﬁrmière et aboutit à un diplôme universitaire ou d’études supérieures ou équivalent. Dans ces lignes directrices, un aide-soignant est une personne formée aux compétences inﬁrmières de base, mais pas à la prise de décisions dans ce domaine. Une sage-femme auxiliaire possède des compétences inﬁrmières de base et certaines compétences de sage femme, mais elle n’est pas pleinement qualiﬁée en tant que sage femme. Le niveau de formation peut varier de quelques mois à 2 3 ans, comprenant éventuellement une période de formation sur le terrain qui peut prendre la forme d’un contrat d’apprentissage. Exemples Gynécologue, obstétricien Médecin de famille, omnipraticien, médecin

Médecin non spécialiste

Clinicien associé/ associé de niveau avancé

Adjoint au médecin, clinicien, praticien médical certiﬁé, responsable sanitaire, auxiliaire médical, technicien en chirurgie, clinicien non médecin, inﬁrmier praticien Sage-femme autorisée, sage femme, sagefemme communautaire, sage-femme inﬁrmière

Sage-femme

Personnel inﬁrmier

Inﬁrmier diplômé d’État, inﬁrmier clinicien, inﬁrmier agréé, inﬁrmier autorisé

Sage-femme auxiliaire et aide-soignant

Sage-femme auxiliaire, aide soignant

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Tableau 2 (suite) Catégorie générale Docteur exerçant une médecine complémentaire Description illustrative des catégories associées aux tâches envisagées dans ces lignes directrices Dans ces lignes directrices, cette catégorie fait référence à un professionnel pratiquant une médecine traditionnelle ou complémentaire (médecine non-allopathique) dont la formation prévoit 4 ou 5 ans d’études à l’université de l’anatomie humaine, de la physiologie, de la prise en charge d’un travail normal et de la pharmacologie des médecines modernes utilisées en gynécologie obstétrique en plus de leurs médecines. Dans ces lignes directrices, ces docteurs sont cités dans le cadre de la dispensation d’éléments de soins liés à l’avortement tels que conçus dans la pratique médicale conventionnelle. Pharmacien Dans ces lignes directrices, cette catégorie fait référence à un professionnel de santé qui dispense des produits médicaux. Un pharmacien peut prodiguer des conseils sur le bon usage et les effets indésirables des médicaments sur prescription établie par des médecins/professionnels de santé habilités. La formation est de type universitaire dans les domaines de la pharmacie théorique et pratique, la chimie pharmaceutique ou autre domaine connexe. Dans ces lignes directrices, cette catégorie fait référence aux techniciens et aux assistants qui exécutent différentes tâches liées à la dispensation de produits médicaux sous la supervision d’un pharmacien. Ils gèrent les inventaires, préparent et stockent les médicaments et autres composés et fournitures pharmaceutiques, peuvent dispenser des médicaments à des clients et leur indiquer comment les utiliser conformément à la prescription des professionnels de santé. Les techniciens suivent généralement une formation de 2 à 3 ans dans un centre de formation et obtiennent une capacité non équivalente à un diplôme universitaire. Les assistants suivent généralement 2 à 3 années d’études secondaires suivies d’une période de formation sur le terrain ou d’apprentissage. Agent de santé non professionnel Dans ces lignes directrices, cette catégorie fait référence à une personne qui exécute des tâches liées à la prestation de soins de santé et à l’information dans ce domaine ; elle est formée d’une certaine manière en contexte, mais ne détient aucun certiﬁcat professionnel ou paraprofessionnel ofﬁciel ni autre diplôme d’études supérieures. Agent de santé communautaire, volontaire communautaire pour la santé des femmes Pharmacien (ÉtatsUnis d’Amérique), chimiste (Royaume-Uni et Commonwealth), pharmacien clinicien, pharmacien communautaire Assistant en pharmacie, technicien en pharmacie, préparateur en pharmacie Exemples Docteur Ayush, médecin ayurvédique, médecin nonallopathique

Personnel d’ofﬁcine

Contexte Pénurie de professionnels de santé Interventions efficaces, sûres et simples existantes pour l’avortement sécurisé et les soins post-avortement Autres lignes directrices mondiales pertinentes Objectifs de ces lignes directrices

Contexte

Contexte Malgré l’existence d’interventions simples, sûres et efﬁcaces, 21,6 millions d’avortements à risque sont pratiqués chaque année dans le monde. Les avortements à risque restent une charge de mortalité et de morbidité majeure, en particulier dans les pays en développement (1). Parmi les nombreux obstacles qui limitent l’accès à l’avortement sécurisé, le manque de personnel formé est l’un des plus critiques.

Pénurie de professionnels de santé On estime que la pénurie mondiale de professionnels de santé compétents (sages-femmes, inﬁrmières et médecins) s’élèvera à 12,9 millions d’ici à 2035. Comme illustré à la Figure 1, les pays d’Afrique présentent une densité d’agents de santé compétents dramatiquement faible (moins de 22,8 pour 10 000 personnes), mais c’est en Asie du Sud-Est que la pénurie est la plus grande en nombre absolu, en raison de la densité de la population dans des pays où le nombre d’agents de santé est extrêmement faible (2). Sans surprise, ces pays correspondent aussi aux régions du monde où la charge de mortalité liée à l’avortement à risque est la plus élevée (1). Si toutes les catégories de professionnels de santé compétents sont touchées, la pénurie la plus grave concerne les médecins ; la densité d’inﬁrmières et de sages-femmes par rapport à la population est supérieure à celle des médecins dans la plupart des pays pour lesquels des données ventilées sont disponibles (2). Dans la majorité des pays, y compris dans de nombreux pays à revenu élevé, on observe également un déséquilibre géographique infranational en matière de disponibilité de personnels de santé compétents, lesquels se concentrent dans les zones urbaines et/ou le secteur privé. Ces disparités peuvent entraîner des inégalités dans l’accès aux soins. Au-delà de la pénurie générale de personnels de santé, on constate souvent que la disponibilité de personnels formés est ultérieurement limitée par le fait que la prévention de l’avortement à risque n’est pas une priorité, par des obstacles réglementaires, politiques ou programmatiques à la formation, par le manque de fournitures et de produits de base, ou par le refus de certains agents de santé de dispenser des soins liés à l’avortement ou à l’après-avortement (pour mieux comprendre les obstacles en question, consulter le document Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé [3] ). Le manque de personnels formés affecte certaines femmes de manière disproportionnée, exposant celles qui vivent en zone rurale, qui sont pauvres, peu éduquées, jeunes ou non mariées, à un risque accru d’avortement non sécurisé. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) déﬁnit les agents de santé comme suit : Ensemble des personnes dont l’activité a pour objet essentiel d’améliorer la santé. Il comprend les médecins, les inﬁrmières et les sages-femmes, mais aussi les techniciens de laboratoire, les professionnels de la santé publique, les agents de santé communautaires, les pharmaciens et tous les agents qui les aident en proposant des services sanitaires de prévention, de promotion ou de soins.

Il s’agit d’une déﬁnition élargie et inclusive, et comme le souligne le rapport sur les personnels de santé, on ne fait toujours pas sufﬁsamment appel à des catégories d’agents de santé telles que les praticiens de niveau avancé, les sages-femmes, le personnel inﬁrmier et les aides-soignants (2, 4).

,QWHUYHQWLRQVHƫFDFHVVºUHVHWVLPSOHVH[LVWDQWHVSRXUOśDYRUWHPHQW sécurisé et les soins post-avortement La délégation et le partage des tâches constituent des options plausibles et faisables, car nombre d’interventions liées aux soins pour l’avortement sécurisé, en particulier à un stade précoce de grossesse, peuvent être réalisées au niveau des soins primaires ou en ambulatoire (3). L’aspiration est déjà une procédure de soins primaires et l’avortement médicamenteux (par l’administration de comprimés) est un acte non invasif qui simpliﬁe les exigences en matière d’espace, d’équipement et de compétences des agents de santé. Il est suggéré de réinterpréter la déﬁnition de l’OMS de l’avortement non sécurisé (avortement pratiqué par une personne ne possédant pas les compétences nécessaires ou dans un environnement qui ne respecte pas les normes médicales, ou les deux) à la lumière des données techniques actuelles, et de tenir compte des différences en termes d’environnement sécurisé entre ces deux méthodes (5).

18 Groupe 4 : densité comprise entre 22,8/10 000 et 34,5/10 000 Groupe 5 : densité comprise entre 34,5/10 000 et 59,4/10 000 Groupe 6 : densité supérieure ou égale à 59,4/10 000

Figure 1 : Densité des personnels de santé rapportée à la population dans 186 pays

Groupe 1 : densité de personnels compétents inférieure à 22,8/10 000 personnes et couverture des naissances assistées par une accoucheuse compétente inférieure à 80 %

Groupe 2 : densité de personnels compétents inférieure à 22,8/10 000 personnes et couverture des naissances assistées par une accoucheuse compétente supérieure à 80 %

Groupe 3 : densité de personnels compétents inférieure à 22,8/10 000 personnes et aucune données récentes sur la couverture des naissances assistées par une accoucheuse compétente

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Source : OMS. Archives de l’Observatoire mondial de la santé23

Source : OMS, 2013 ( 2) ; données issues de la base de données en ligne des archives de l’Observatoire mondial de la santé, accessible à l’adresse : http://apps.who.int/gho/data/

Contexte

Autres lignes directrices mondiales pertinentes Le document Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé (3 ; p. 65) souligne le rôle des prestataires non médecins dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé, mais il ne contient aucune recommandation spéciﬁque sur les catégories d’agents de santé et les tâches susceptibles d’être déléguées. Les lignes directrices Optimiser la SMN (6) présentent des recommandations sur la délégation des tâches dans le domaine de la santé maternelle et néonatale, mais pas dans celui de l’avortement et des soins post-avortement. Néanmoins, elles contiennent des recommandations pertinentes sur la dispensation de la contraception par des prestataires non spécialistes. Ces recommandations ont aussi été incorporées dans les présentes lignes directrices là où elles sont pertinentes. La nécessité d’élaborer des recommandations spéciﬁques à la délégation et au partage des tâches dans le domaine des soins liés à l’avortement a été formulée par certains États Membres de l’OMS et par des parties prenantes et des experts sur le terrain au moment de la diffusion des lignes directrices sur l’avortement sécurisé précité (3) et lors de plusieurs consultations techniques au sein du Département Santé reproductive et recherche de l’OMS.

Objectifs de ces lignes directrices Le principal objectif de ces lignes directrices est de fournir des recommandations fondées sur des données probantes relatives à la sécurité, à l’efﬁcacité, à la faisabilité et à l’acceptabilité de l’implication d’un ensemble élargi d’agents de santé dans la réalisation d’interventions préconisées et efﬁcaces dans le cadre des soins liés à l’avortement sécurisé et à l’après-avortement, et des méthodes contraceptives post-avortement. Ces recommandations peuvent être adaptées au contexte des personnels de santé locaux et aux besoins en matière de santé publique dans le pays où elles sont mises en œuvre. Ces lignes directrices sont conçues pour servir : • aux décideurs aux niveaux national et infranational ; • aux personnes chargées de la mise en œuvre et aux responsables des programmes de santé reproductive aux niveaux national et infranational ; • aux organisations non gouvernementales et autres, et aux associations professionnelles impliquées dans la planiﬁcation et la gestion des services de soins liés à l’avortement et à l’après-avortement. Même si les politiques et les réglementations varient, l’avortement est légal au moins pour sauver la vie de la femme dans presque tous les pays, et les deux tiers des pays ont prévu un ou plusieurs cas de ﬁgure dans lesquels l’avortement est légal. La dispensation de soins en cas de complications (soins post-avortement) est toujours légale. Ces recommandations sont donc pertinentes dans de nombreux contextes et le sont à la fois dans les pays disposant de ressources abondantes et dans les pays disposant de ressources limitées, car la nécessité d’améliorer l’accès aux soins et de rationnaliser l’utilisation des ressources sanitaires disponibles existent dans les deux cas.

Méthode d’élaboration des lignes directrices Les contributeurs et leurs rôles Définition de la portée et formulation des questions Récupération et synthèse des données probantes Évaluation de la confiance dans les données probantes Des données probantes aux recommandations

Méthode d’élaboration des lignes directrices

Méthode d’élaboration des lignes directrices Ces lignes directrices ont été élaborées par le Département Santé reproductive et recherche de l’OMS, conformément au manuel WHO handbook for guideline development (13) et sous la supervision du Comité d’examen des lignes directrices de l’OMS. Les personnes issues d’autres organisations qui ont contribué à l’élaboration de ces lignes directrices ont agi individuellement en leur qualité d’experts. Les donateurs du Département qui ont ﬁnancé les travaux sur les questions liées à l’avortement ne faisaient pas partie du Groupe d’élaboration des lignes directrices et n’étaient présents à aucune des réunions du Groupe. Les entreprises commerciales n’ont pas participé à l’élaboration de ces lignes directrices et aucun ﬁnancement de leur part n’a été utilisé.

Les contributeurs et leurs rôles Ces travaux ont été coordonnés par le responsable du Département Santé reproductive et recherche. Au sein de l’OMS, les travaux sur la prévention de l’avortement à risque sont menés exclusivement dans ce Département. Le Groupe d’orientation de l’OMS était donc constitué de membres de ce Département, et d’autres représentants du Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent et des bureaux régionaux de l’OMS. Au besoin, d’autres unités au sein de l’OMS ont été sollicitées pour leur contribution. Le Groupe d’orientation a géré les activités au jour le jour consacrées à l’élaboration des lignes directrices, formulé les questions, participé à la récupération et à la synthèse des données probantes, et déﬁni les cadres décisionnels et élaboré le projet de recommandations. Le responsable a élaboré les lignes directrices avec la contribution de l’Équipe centrale chargée des données probantes et du Groupe d’orientation. L’Équipe centrale chargée des données probantes était constituée d’experts du Centre norvégien de connaissances, à Oslo. Ceux-ci ont supervisé la méthodologie, et la récupération et la synthèse des données probantes, et étaient responsables des évaluations GRADE et CERQual pour la certitude des données. Ils ont aussi travaillé avec le Groupe d’orientation pour formuler les questions PICO et élaborer les cadres décisionnels fondés sur des preuves. D’autres experts ont apporté une contribution technique au besoin. Par exemple, un économiste a donné des conseils sur les questions liées à l’utilisation des ressources, et un méthodologiste GRADE a fourni une seconde évaluation indépendante de la certitude des données. Le Groupe d’élaboration des lignes directrices comprenait 18 membres (10 femmes et 8 hommes) possédant différentes expertises, en particulier dans les systèmes de santé et les régions du monde où la nécessité du partage des tâches dans le domaine des soins liés à l’avortement est une priorité. Le Groupe a apporté des éléments pour déﬁnir la portée des lignes directrices et pour formuler les questions, pour examiner les données probantes et pour élaborer des recommandations. Il a également revu et approuvé la version ﬁnale des lignes directrices. En plus des consultations régulières par courriel, Skype et GoToMeeting, deux réunions en présentiel avec le Groupe d’élaboration des lignes directrices se sont tenues à Genève (novembre 2013 et octobre 2014). Douze personnes, extérieures au processus d’élaboration des lignes directrices et choisies pour reﬂéter les utilisateurs ﬁnaux des régions prioritaires ou ceux qui possèdent une expertise méthodologique, ont agi en pairs externes chargés d’examiner le projet de lignes directrices.

Déclarations d’intérêts Il a été demandé à tous les membres du Groupe d’élaboration des lignes directrices et de l’Équipe centrale chargée des données probantes, aux pairs et aux consultants de remplir le formulaire standard OMS de déclaration d’intérêts. Les membres du Groupe d’élaboration des lignes directrices ont rempli le formulaire avant chaque réunion à laquelle ils ont assisté et ont été invités à informer le Secrétariat de tout changement au cours du temps concernant les intérêts déclarés. Le Groupe d’orientation a évalué les réponses et les a discutées avec le Directeur du Département. Lors des réunions du Groupe d’élaboration des lignes directrices, le Président présentait un résumé des déclarations d’intérêts et tous les participants avaient la possibilité de conﬁrmer, d’ajouter des éléments ou de modiﬁer les intérêts précédemment déclarés.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Seules deux personnes – membres du Groupe d’élaboration des lignes directrices – ont déclaré des intérêts secondaires qui n’ont pas été considérés comme constituant un conﬂit d’intérêts aux ﬁns de ces lignes directrices. Aucun conﬂit d’intérêts ﬁnanciers ou commerciaux n’a été déclaré. Les formulaires de déclaration d’intérêts ont été archivés électroniquement pour consultation future. Une liste complète de tous les contributeurs, leurs afﬁliations, rôles et déclaration d’intérêts se trouve en annexe A.

'¨ƩQLWLRQGHODSRUW¨HHWIRUPXODWLRQGHVTXHVWLRQV La liste initiale des tâches et des catégories d’agents de santé envisagées dans ces lignes directrices a été dressée à partir d’informations et de connaissances tirées lors de précédentes consultations techniques et réunions régionales sur l’avortement sécurisé qui se sont tenues à Riga en Lettonie (mai 2012), à Addis-Abeba en Éthiopie (septembre 2012), à Katmandou au Népal (septembre 2012) et à Nairobi au Kenya (novembre 2012). En outre, un questionnaire en ligne a été envoyé à un groupe d’environ de 90 personnes compétentes expressément sélectionnées pour aider à déﬁnir les catégories pertinentes d’agents de santé, les pratiques et les rôles d’agents de santé au niveau national. Trente-cinq personnes ont répondu, et nombre d’entre elles ont fourni des informations supplémentaires sur les politiques nationales liées aux rôles des agents de santé. La liste préliminaire a été ﬁnalisée en consultation avec le Groupe d’élaboration des lignes directrices.

Formulation des questions Les questions convenues sur les combinaisons « agent de santé – tâche » ont été formulées au format PICO (population, intervention, comparateur, résultat). Les résultats hiérarchisés sont les suivants : • Bénéﬁces et inconvénients : – sécurité : manifestations indésirables graves, complications (spéciﬁques à la tâche) ; – efﬁcacité (spéciﬁque à la tâche) ; – satisfaction des femmes recevant des soins par rapport aux services et agents de santé qui dispensent les soins globalement. • Acceptabilité : – résultat d’une recherche qualitative permettant de savoir dans quelle mesure une intervention de délégation des tâches est considérée comme justiﬁée ou adéquate parmi les femmes susceptibles de recevoir des soins liés à l’avortement ou qui en reçoivent effectivement, et parmi les agents de santé susceptibles de dispenser ces soins ou qui les dispensent effectivement. • Faisabilité : – résultat d’études qualitatives sur les facteurs affectant la mise en œuvre des programmes de délégation des tâches à grande échelle. L’opérationnalisation spéciﬁque de ces concepts pour chaque combinaison agent de santé - tâche est présentée dans les annexes supplémentaires (Supplément Web 2, Supplément Web 3).

Récupération et synthèse des données probantes Les données probantes de sécurité, d’efﬁcacité et de satisfaction sont issues d’essais contrôlés randomisés, d’essais contrôlés non randomisés, d’études avant et après contrôlées et de séries temporelles interrompues. Les données probantes d’acceptabilité proviennent d’études qualitatives ou d’études mixtes comprenant une composante qualitative. Pour les données probantes de faisabilité, on a collecté toutes les informations documentées sur la délégation des tâches dans le domaine des soins liés à l’avortement dans cinq pays (Afrique du Sud, Bangladesh, Éthiopie, Népal et Uruguay). Les pays ont été choisis pour représenter une diversité de régions et des exemples de pays dans lesquels des programmes nationaux ou infranationaux de délégation des tâches dans le domaine des soins liés à l’avortement sont déjà mis en œuvre. De précédents examens répondant directement ou indirectement aux questions formulées ont été identiﬁés et leur utilité dans l’élaboration de ces lignes directrices a été évaluée avant de commencer la recherche de données probantes supplémentaires. Sept examens portant sur l’efﬁcacité, deux sur l’acceptabilité et une

Méthode d’élaboration des lignes directrices

synthèse d’études de cas sur la faisabilité ont été entrepris spéciﬁquement aux ﬁns de ces lignes directrices. En outre, les résultats de trois examens systématiques existants sur l’efﬁcacité des pharmaciens dans la réalisation d’autres types d’interventions, et six examens systématiques qualitatifs et études multipays existants sur la mise en œuvre de programmes similaires pour les agents de santé, portant sur d’autres tâches liées à la santé maternelle ont également été incorporés dans la base de données probantes. Les stratégies de recherche étaient spéciﬁques à chaque question. Elles sont intégralement décrites dans les examens correspondants présentés dans les suppléments Web (Supplément Web 2, Supplément Web 3). De manière générale, les bases de données ont été interrogées à partir de leur date de création et jusqu’en 2014, sans ﬁltres de langue, pour les pays à revenu faible ou intermédiaire mais aussi pour les pays à revenu élevé. La recherche a été menée dans les bases de données suivantes : Index Medicus pour l’Afrique, base de données de la littérature biomédicale chinoise, CINAHL, base de données Cochrane, ClinicalTrials.gov, EBSCO, Embase, Index Medicus mondial, Index Medicus pour l’Asie du Sud-Est, Index Medicus pour la Région OMS de la Méditerranée orientale, LILACS, Ovid MEDLINE, Popline, PubMed, Index Medicus pour la Région du Paciﬁque occidental. Un effort particulier a été fourni pour identiﬁer et inclure la littérature non anglophone ayant trait aux résultats d’acceptabilité et de faisabilité, et la plupart des documents relatifs à l’étude de cas en Uruguay étaient en langue espagnole. Les listes de références bibliographiques des articles clés ont aussi fait l’objet d’une recherche manuelle, et des experts externes ont été contactés pour identiﬁer d’autres études pertinentes, notamment des comptes rendus d’études terminées non encore publiées. Pour la synthèse d’études de cas, la littérature documentée a été complétée par des entretiens avec des experts compétents dans les pays. La Figure 2 présente l’étendue géographique des données incorporées dans la base de données probantes. Les titres et les résumés ont été passés au crible par deux membres du comité d’examen et les textes intégraux d’une sélection d’articles ont ensuite été examinés pour déterminer s’ils répondaient aux critères d’inclusion. Pour les résultats de sécurité et d’efﬁcacité, le logiciel de proﬁlage GRADEpro 1 a été utilisé pour créer des proﬁls de données probantes et des tableaux de résumé des résultats. Des graphiques de type forest plot ont été réalisés pour illustrer graphiquement les estimations de risque relatif. Des méta-analyses ont été conduites lorsque plus d’une étude produisait des estimations de risque intéressant les résultats. Pour les examens qualitatifs, deux personnes se sont chargées d’identiﬁer les résultats clés relatifs à la portée de ces lignes directrices. Les résultats ont été organisés dans des tableaux de résumé des résultats.

Figure 2 : À l’origine des recommandations : la base de données probantes

Sécurité, efﬁcacité, satisfaction

Données qualitatives sur l’acceptabilité

Données qualitatives sur la faisabilité

36 études issues de 18 pays • Afrique – 4 • Méditerranée orientale – 3 • Europe – 12 • Amérique latine – 2 • Amérique du Nord – 7 • Asie du Sud-Est – 13 • Paciﬁque occidental – 0

83 études issues de 24 pays • Afrique – 15 • Méditerranée orientale – 0 • Europe – 10 • Amérique latine – 32 • Amérique du Nord – 12 • Asie du Sud-Est – 16 • Paciﬁque occidental – 2

121 articles issus de 5 pays sélectionnés + entretiens approfondis avec des experts dans les pays • • • • • Bangladesh Éthiopie Népal Afrique du Sud Uruguay

1 Disponible à l’adresse : http://www.guidelinedevelopment.org/. 25

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

YDOXDWLRQGHODFRQƩDQFHGDQVOHVGRQQ¨HVSUREDQWHV La certitude (c’est-à-dire la mesure de la conﬁance dans l’estimation de l’effet ou de l’association) des résultats en termes de bénéﬁces et d’inconvénients a été évaluée au moyen de l’approche GRADE. Cinq critères – limites de l’étude, cohérence de l’effet, imprécision, caractère indirect des données et biais de publication – ont été utilisés pour évaluer la certitude de chaque résultat. La qualité des données probantes a été abaissée d’un niveau en cas de limites sérieuses et de deux niveaux en cas de limites très sérieuses. Les évaluations ont été réalisées indépendamment par deux méthodologistes GRADE. La conﬁance dans les résultats issue de l’examen des études qualitatives a été évaluée à l’aide de l’outil CERQual, en utilisant une approche similaire à celle de GRADE. Chacun des résultats d’examen a été évalué selon quatre facteurs : • les limites méthodologiques de chaque étude qualitative contribuant au résultat de l’examen, évaluées au moyen d’un outil approprié d’évaluation qualitative critique ; • la pertinence du résultat de l’examen, évaluée par le degré d’applicabilité des données probantes au contexte précisé dans la question formulée ; • la cohérence de chacun des résultats de l’examen, évaluée par le degré de similarité des données en faveur du résultat de l’examen à travers différentes études et/ou par la présentation d’explications convaincantes en cas de divergences ; • l’adéquation des données en faveur du résultat de l’examen, évaluée par le degré de richesse et/ou la portée, ainsi que par la quantité de données en faveur du résultat de l’examen. Un jugement global de la conﬁance dans chaque résultat de l’examen a été porté en fonction des facteurs précités. Pour les examens systématiques existants, on a utilisé les évaluations de conﬁance telles qu’elles étaient présentées dans les examens d’origine. Il n’a pas été possible d’évaluer la conﬁance dans chaque résultat pour la synthèse d’études de cas puisque les résultats étaient basés sur un vaste éventail de types de données probantes différents.

Des données probantes aux recommandations Aﬁn de suivre un processus systématique qui prend explicitement en compte les différents facteurs qui étayent les décisions de recommandations, on a utilisé les cadres décisionnels fondés sur des preuves élaborées par le projet collaboratif DECIDE.2 Un cadre a été préparé pour chaque question en utilisant un modèle préétabli. Toutes les données probantes systématiquement synthétisées et toutes les autres informations ont été résumées selon les sections suivantes : • Informations générales : – Cette section contient des informations sur le format PICO et sur le contexte, et des informations d’ordre général sur les tâches. • Bénéﬁces et inconvénients : – Cette section contient le tableau de résumé des résultats de sécurité, d’efﬁcacité et de satisfaction, une description détaillée des études utilisées et des informations contextuelles pertinentes supplémentaires. • Acceptabilité : – Cette section contient le résumé des résultats clés issus d’études qualitatives permettant de savoir dans quelle mesure une intervention de délégation des tâches est considérée comme justiﬁée parmi les femmes susceptibles de recevoir des soins liés à l’avortement ou qui en reçoivent effectivement, 2 DECIDE : http://www.decide-collaboration.eu/etd-evidence-decision-framework.

Méthode d’élaboration des lignes directrices

et parmi les agents de santé susceptibles de dispenser ces soins ou qui les dispensent effectivement. L’acceptabilité pour les femmes a été hiérarchisée dans la prise de décisions ; l’acceptabilité pour les agents de santé a étayé les considérations sur la mise en œuvre. • Faisabilité : – Cette section contient le résumé des résultats clés issus de la recherche qualitative et des études de cas dans les pays permettant de savoir dans quelle mesure une intervention de délégation des tâches peut être accomplie ou mise en œuvre. L’accent a été mis sur la faisabilité de l’intervention du point de vue des systèmes de santé et en fonction de facteurs sociaux, juridiques et politiques au sens large. • Ressources : – Cette section contient un résumé de tous les résultats liés aux ressources, présentés dans les études sélectionnées pour les données probantes de sécurité et d’efﬁcacité, et une évaluation qualitative des ressources nécessaires en termes de formation, de fournitures, d’orientation des patientes, de supervision et de suivi, de temps et de rémunération des agents de santé. L’utilisation des ressources a été envisagée du point de vue des systèmes de santé, mais également du point de vue des femmes, en particulier en ce qui concerne l’autoévaluation et l’autogestion. – Aucune analyse des coûts formelle n’a été conduite car ces analyses tendent à être très spéciﬁques du contexte ; aucune recherche systématique ni évaluation des informations sur l’utilisation des ressources n’ont été entreprises non plus. • Recommandations et décisions globales. • Considérations sur la mise en œuvre. • Besoins de la recherche. En utilisant ce cadre, des jugements ont été émis séparément pour chacun des critères, autrement dit sur la balance entre bénéﬁces et inconvénients, l’acceptabilité, la faisabilité et l’utilisation des ressources. La recommandation globale envisage tous ces facteurs comme des éléments pertinents. Ce point est particulièrement important dans la mesure où ces lignes directrices sont en lien avec les systèmes de santé. Tous les cadres décisionnels fondés sur des preuves sont consultables dans le Supplément Web 1.

Utilisation des cadres pour la prise de décisions Les projets de cadres décisionnels fondés sur des preuves ont été préparés par le Groupe d’orientation et l’Équipe centrale chargée des données probantes. Ces projets ont été examinés par le Groupe d’élaboration des lignes directrices, et les recommandations ont été ﬁnalisées lors de la réunion qui s’est tenue en octobre 2014. En plus des cadres, le Groupe d’élaboration des lignes directrices a également eu accès à tous les proﬁls de preuves et autres documents. Lors de cette réunion du Groupe, les décisions ont été prises par consensus. Le Président a permis un débat sur les points de vue divergents concernant les options de recommandations, et la décision ﬁnale a été prise à la majorité, sous réserve que les membres du panel ayant des avis opposés acceptent la décision. La possibilité de mentionner les avis divergents était prévue, mais elle n’a pas été nécessaire ; le renouvellement des votes non plus.

Préparation des documents et examen par les pairs Le responsable à l’OMS a travaillé avec un consultant à la rédaction du projet de lignes directrices. Le Groupe d’élaboration des lignes directrices a examiné le projet et formulé des observations qui ont été incorporées au document. Les lignes directrices ont également été examinées par des pairs externes sans lien avec le processus d’élaboration des lignes directrices. Ils ont présenté des observations structurées sur la précision, la présentation, les considérations sur la mise en œuvre et l’utilité globale des lignes directrices. Aucune erreur factuelle grave affectant les recommandations n’a été relevée par les pairs lors de leur examen.

Recommendations Considérations générales Les catégories de recommandations Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au cours du premier trimestre de grossesse Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au-delà de 12 semaines de grossesse Prise en charge des complications sans danger pour la vie des patientes Information sur l’avortement sécurisé et sur la contraception Activités de conseil pré/post-avortement Dispensation de la contraception post-avortement

Recommandations

Recommandations Considérations générales • Les recommandations formulées portent sur les tâches liées aux soins pour l’avortement sécurisé (y compris la contraception post-avortement) et la prise en charge des complications de l’avortement (parfois également appelée soins post-avortement, et dispensés dans le cadre des soins obstétriques d’urgence). • Les recommandations relatives aux personnes susceptibles de dispenser des soins ne concernent que les interventions cliniques préconisées comme étant sûres et efﬁcaces selon les orientations techniques actuelles de l’OMS contenues dans le document Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé (3). Les recommandations formulées dans ces lignes directrices doivent être mises en œuvre conformément aux normes techniques et aux principes des droits de l’homme, comme énoncé dans le document précité. • Les recommandations ne ciblent pas spéciﬁquement les pays à faible revenu ou disposant de ressources limitées ; elles s’adressent à tous les pays dans lesquels des soins liés à l’avortement sont proposés. • Les recommandations sont destinées à être mises en œuvre dans le cadre de mécanismes fonctionnels d’orientation des patientes, de suivi et de supervision, et d’accès aux équipements et produits de base nécessaires. • Elles offrent un ensemble d’options pour les catégories d’agents de santé susceptibles d’exécuter une tâche donnée sans risques et efﬁcacement. Ces différentes options se veulent inclusives et n’impliquent aucune préférence pour une catégorie donnée de prestataires de soins, ni aucune exclusion. Le choix des agents de santé dépend des besoins et des conditions du contexte local. It is also important to note that the following assumption underlies all the options that have been recommended in this guideline: • On suppose que tous les agents de santé dont il est question dans ces lignes directrices possèdent la formation de base requise pour cette catégorie d’agents de santé. En outre, toutes les recommandations supposent que les agents de santé recevront la formation ou les informations propres à la tâche envisagée préalablement à la mise en œuvre de l’option de recommandation. Il est important d’interpréter toutes les recommandations qui suivent en gardant à l’esprit ces considérations générales et ce préalable.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Les catégories de recommandations Quatre types de recommandations sont formulées : Recommandé Les bénéﬁces de la mise en œuvre de cette option l’emportent sur les éventuels inconvénients. Cette option peut être mise en œuvre, y compris à grande échelle. Pour certaines combinaisons agents de santé – tâche, le Groupe d’élaboration des lignes directrices a décidé que l’option entrait dans le champ ordinaire de la pratique de l’agent de santé. Dans ce cas, aucune évaluation de données probantes n’a été réalisée et cela est mentionné dans la justiﬁcation. Recommandé dans certaines circonstances Les bénéﬁces de la mise en œuvre de cette option l’emportent sur les éventuels inconvénients dans certaines circonstances. Les circonstances en question sont précisées pour chaque recommandation. Cette option peut être mise en œuvre dans ces circonstances. Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse Il existe d’importantes incertitudes concernant cette option (liées aux bénéﬁces, aux inconvénients, à l’acceptabilité et à la faisabilité) et une recherche rigoureuse appropriée et bien conçue est nécessaire pour lever ces incertitudes. Non recommandé Cette forme de délégation des tâches ne doit pas être mise en œuvre. Pour certaines combinaisons agents de santé – tâche, le Groupe d’élaboration des lignes directrices a décidé que l’option n’entrait pas dans le champ ordinaire de la pratique de l’agent de santé. Dans ce cas, aucune évaluation de données probantes n’a été réalisée et cela est mentionné dans la justiﬁcation. L’explication et la justiﬁcation de chaque recommandation sont fournies et la certitude des données probantes a été indiquée, le cas échéant, comme suit : • Forte certitude : il est très improbable que des recherches ultérieures modiﬁent la conﬁance dans l’estimation de l’effet. • Certitude modérée : il est probable que des recherches ultérieures aient un impact important sur la conﬁance que l’on a dans l’estimation de l’effet et il est possible qu’elles modiﬁent cette estimation. • Faible certitude : il est très probable que des recherches ultérieures aient un impact important sur la conﬁance que l’on a dans l’estimation de l’effet et il est probable qu’elles modiﬁent cette estimation. • Très faible certitude : nous sommes très incertains de l’estimation. Les évaluations de la conﬁance dans les données probantes de recherche qualitative peuvent prendre les valeurs suivantes : • Conﬁance élevée : il est très probable que le résultat de l’examen constitue une représentation raisonnable du phénomène envisagé. • Conﬁance modérée : il est probable que le résultat de l’examen constitue une représentation raisonnable du phénomène envisagé. • Faible conﬁance : il est possible que le résultat de l’examen constitue une représentation raisonnable du phénomène envisagé. • Très faible conﬁance : on ne sait pas si le résultat de l’examen constitue une représentation raisonnable du phénomène envisagé.

Recommandations

Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au cours du premier trimestre de grossesse L’aspiration manuelle ou électrique, et l’avortement médicamenteux avec de la mifépristone puis du misoprostol (ou du misoprostol seul dans les contextes où la mifépristone n’est pas disponible), sont des méthodes appropriées pour interrompre une grossesse au cours du premier trimestre. L’avortement incomplet non compliqué (provoqué ou spontané) peut être pris en charge par une aspiration manuelle ou électrique, ou par l’administration de misoprostol oral ou sublingual.

Aspiration pour l’avortement provoqué L’aspiration comprend l’évaluation de l’âge de la grossesse, la préparation du col (si nécessaire), la procédure proprement dite, la prise en charge de la douleur y compris par la mise en place d’un bloc paracervical (si nécessaire) et l’évaluation de l’issue du processus (avortement complet) au moyen d’une inspection visuelle des produits évacués. Les agents de santé possédant les compétences pour réaliser un examen pelvien bimanuel visant à diagnostiquer et à dater la grossesse, et pour réaliser une procédure transcervicale telle que la pose d’un dispositif intra-utérin (DIU), peuvent être formés pour réaliser une aspiration (3). Les recommandations sont présentées dans le Tableau 3.

Tableau 3 : Recommandations pour l’aspiration en cas d’avortement provoqué* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité (certitude modérée) et de satisfaction des femmes par rapport à l’expérience globale de l’avortement (faible certitude). Cette option est faisable dans les pays riches ou pauvres en ressources, et peut réduire les inégalités en étendant les soins liés à l’avortement sécurisé aux populations mal desservies. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité (certitude modérée) et de satisfaction des femmes par rapport à l’expérience globale de l’avortement (faible certitude). Cette tâche est reconnue comme une compétence centrale chez les sages-femmes. Les femmes considèrent souvent que les soins reçus des sages-femmes les aident davantage (conﬁance modérée). Cette option s’avère être faisable y compris dans les pays disposant de ressources limitées. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité (faible certitude) et de satisfaction des femmes par rapport à cette option (faible certitude). Les femmes considèrent souvent que les soins reçus du personnel inﬁrmier les aident davantage (conﬁance modérée). Cette option est faisable et peut réduire les inégalités en étendant les soins liés à l’avortement sécurisé aux populations mal desservies.

Recommandé

Sages-femmes

Recommandé

Personnel inﬁrmier

Recommandé

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 3 (suite) Agent de santé Sages-femmes auxiliaires et aides-soignants Recommandation Recommandé dans certaines circonstances Justiﬁcation Bien que l’on manque de données de recherche probantes directes concernant l’efﬁcacité de cette option, les bénéﬁces l’emportent sur les inconvénients éventuels. L’option s’est également révélée faisable, y compris dans les pays disposant des ressources limitées, et peut réduire les inégalités en étendant les soins liés à l’avortement sécurisé aux populations rurales et mal desservies.

Nous recommandons cette option dans des contextes où il existe des mécanismes établis pour inclure les sages-femmes auxiliaires et les aides-soignants dans la prestation de soins obstétriques d’urgence de base ou de soins postavortement. Docteurs exerçant une médecine complémentaire Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons cette option dans des contextes où il existe des mécanismes au sein du système de santé prévoyant la participation de docteurs exerçant une médecine complémentaire à d’autres tâches liées à la santé maternelle et reproductive. Pharmaciens, personnel d’ofﬁcine, agents de santé non professionnels Non recommandé

Il existe des données probantes d’efﬁcacité de certaines composantes de cette tâche, par exemple, l’évaluation de la taille de l’utérus par un examen bimanuel dans le cadre d’un avortement médicamenteux (faible certitude). Ces professionnels réalisent des procédures transcervicales, telles que la pose de DIU dans certains contextes. Les bénéﬁces l’emportent sur les inconvénients éventuels, et cette option peut accroître l’accès équitable aux soins liés à l’avortement sécurisé dans des régions où ces professionnels constituent une part importante des personnels de santé.

Hors du champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

* Voir les cadres MVA1 (aspiration manuelle) et EVA1 (aspiration électrique) dans le Supplément Web 1 (p. 5) pour le résumé des données probantes.

Remarques supplémentaires Si l’aspiration manuelle est la plus utilisée et la plus répandue dans le cadre des soins primaires, les compétences requises pour l’aspiration électrique sont les mêmes ; les recommandations ci-dessus s’appliquent donc aux deux types d’aspiration. On peut rencontrer davantage de difﬁcultés lors de ces procédures si l’âge de la grossesse est supérieur à neuf semaines. Réalisée par du personnel expérimenté, cette procédure peut être envisagée jusqu’à 14 semaines de grossesse ; une formation et une expérience supplémentaires sont nécessaires quelle que soit la catégorie d’agent de santé pour la réalisation d’une aspiration manuelle entre 12 et 14 semaines de grossesse, comparativement à l’aspiration manuelle réalisée à moins de 12 semaines.

Considérations sur la mise en œuvre La procédure d’aspiration peut être réalisée dans un établissement de soins primaires et en ambulatoire.

Recommandations

Prise en charge de l’avortement incomplet non compliqué par l’aspiration La prise en charge de l’avortement incomplet non compliqué par aspiration manuelle ou électrique (lorsque la taille de l’utérus correspond à une grossesse de moins de 13 semaines) comprend l’identiﬁcation du problème, l’évaluation de la taille de l’utérus, la procédure proprement dite et le traitement de la douleur. Le Tableau 4 présente les recommandations pour cette prise en charge.

Tableau 4. Prise en charge de l’avortement/fausse-couche incomplets non compliqués au cours du premier trimestre par l’aspiration* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité de l’aspiration réalisée par ces agents de santé en cas d’avortement provoqué (certitude modérée ; voir le Tableau 3). Les compétences requises pour la prise en charge de l’avortement incomplet non compliqué sont identiques pour l’aspiration manuelle et électrique. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité de l’aspiration réalisée par ces agents de santé en cas d’avortement provoqué (certitude modérée ; voir le Tableau 3). Les compétences requises pour la prise en charge de l’avortement incomplet non compliqué sont identiques pour l’aspiration manuelle et électrique. Cette option semble faisable y compris dans les contextes où les ressources sont limitées. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité de l’aspiration réalisée par ces agents de santé en cas d’avortement provoqué (faible certitude ; voir le Tableau 3). Les compétences requises pour la prise en charge de l’avortement incomplet non compliqué sont identiques pour l’aspiration manuelle et électrique. Cette option semble faisable y compris dans les contextes où les ressources sont limitées. Les données probantes directes de sécurité et d’efﬁcacité pour cette option sont insufﬁsantes. Néanmoins, cette option de soins obstétriques d’urgence (qui comprend l’évacuation des produits non éliminés comme fonction fondamentale) ou de soins post-avortement dispensés par cette catégorie d’agents de santé, au moyen d’une aspiration manuelle, s’est révélée faisable dans des programmes déjà mis en œuvre dans différents contextes où les ressources sont limitées.

Recommandé

Sages-femmes

Recommandé

Personnel inﬁrmier

Recommandé

Sages-femmes auxiliaires et aides-soignants

Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons cette option dans des contextes où des mécanismes établis au sein des systèmes de santé incluent les sagesfemmes auxiliaires et les aides-soignants dans la prestation de soins obstétriques d’urgence de base, et où les systèmes d’orientation des patientes et de suivi sont solides.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 4 (suite) Agent de santé Docteurs exerçant une médecine complémentaire Recommandation Recommandé dans circonstances précises Justiﬁcation Il existe des données probantes d’efﬁcacité pour certaines composantes de cette tâche, par exemple, l’évaluation de la taille de l’utérus par un examen bimanuel dans le cadre d’un avortement médicamenteux (faible certitude). Ces professionnels réalisent des procédures transcervicales, telles que la pose de DIU dans certains contextes. Cette option peut accroître l’accès équitable aux soins liés à l’avortement sécurisé dans des régions où ces professionnels constituent une part importante des personnels de santé.

Hors du champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

* Voir les cadres MVA2 (aspiration manuelle) et EVA2 (aspiration électrique) dans le Supplément Web 1 (p. 17) pour le résumé des données probantes.

Considérations sur la mise en œuvre L’évacuation des produits non éliminés est également une fonction fondamentale des soins obstétriques d’urgence de base, et la formation et la mise en œuvre y afférentes peuvent être intégrées aux services de soins obstétriques d’urgence.

Recommandations

Avortement médicamenteux au cours du premier trimestre de grossesse L’avortement médicamenteux fait référence à l’administration successive de mifépristone et de misoprostol ou, si le mifépristone n’est pas disponible, à l’administration de misoprostol seul. Les dosages, les voies d’administration et la posologie diffèrent selon l’âge de la grossesse et sont présentés en détails dans le manuel Clinical practice handbook for safe abortion (14). L’avortement médicamenteux est un processus qui se déroule sur plusieurs jours ; ce n’est pas une procédure ponctuelle. Ce processus comprend plusieurs composantes ou tâches secondaires : • l’évaluation des critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux (diagnostic et datage de la grossesse, élimination des contre-indications médicales, recherche d’une éventuelle grossesse extra-utérine) ; • l’administration des médicaments accompagnée d’instructions pour une utilisation appropriée et le traitement des effets secondaires courants ; • l’évaluation de l’issue du processus (avortement complet) et de la nécessité éventuelle d’une intervention ultérieure. Un seul agent de santé peut effectuer toutes ces tâches, mais elles peuvent aussi être exécutées par différents agents de santé et dans différents lieux. Le Tableau 5 présente ces recommandations.

Tableau 5. Avortement médicamenteux au cours du premier trimestre de grossesse* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

Recommandé

Il existe des données probantes d’efﬁcacité pour certaines composantes de cette tâche, par exemple, l’évaluation de la grossesse dans le cadre de l’aspiration manuelle. Il existe aussi des données probantes indiquant que des catégories d’agents de santé possédant une formation de base similaire ou moins complète (par exemple, les sages-femmes, le personnel inﬁrmier, les sages-femmes auxiliaires) peuvent prendre en charge un avortement médicamenteux de manière sécurisée et efﬁcace (certitude modérée). L’option est faisable et a un fort potentiel pour étendre l’accès aux populations mal desservies. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité pour cette option (certitude modérée). Davantage de femmes sont satisfaites du prestataire lorsque c’est une sage-femme qui réalise l’avortement médicamenteux (certitude modérée). Cette option semble faisable et elle est déjà mise en œuvre dans plusieurs pays. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité, et de satisfaction des femmes par rapport aux services d’avortement avec cette option (certitude modérée). Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité pour cette option (certitude modérée). Cette option semble faisable et elle est déjà mise en œuvre dans certains pays aux ressources limitées.

Sages-femmes

Recommandé

Personnel inﬁrmier

Recommandé

Sages-femmes auxiliaires et aides-soignants

Recommandé

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 5 (suite) Agent de santé Docteurs exerçant une médecine complémentaire Recommandation Recommandé dans certaines circonstances Justiﬁcation Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité, et de satisfaction des femmes par rapport à cette catégorie d’agents de santé et de services (faible certitude). Les bénéﬁces l’emportent sur les éventuels inconvénients, et cette option a un fort potentiel pour réduire les inégalités de l’accès aux soins liés à l’avortement sécurisé dans des régions où ces professionnels constituent une part importante des personnels de santé.

Avant de formuler une recommandation sur la pratique indépendante complète de l’avortement médicamenteux, il est nécessaire de démontrer l’efﬁcacité et la faisabilité des tâches secondaires.

Personnel d’ofﬁcine

Il n’existe pas de données probantes de sécurité, d’efﬁcacité, d’acceptabilité ou de faisabilité pour cette option. Néanmoins, il est important de noter que, comme pour tous les autres médicaments, le personnel d’ofﬁcine devrait dispenser de la mifépristone et du misoprostol comme indiqué sur l’ordonnance.

Agents de santé non professionnels

Pas de recommandation pour la tâche dans son ensemble ; voir le Tableau 7 pour les recommandations propres à chaque tâche.

Avant de formuler une recommandation sur la pratique indépendante complète de l’avortement médicamenteux, il est nécessaire de démontrer la sécurité et la faisabilité des tâches secondaires.

* Consulter le cadre MA1 (avortement médicamenteux) et tâches secondaires dans le Supplément Web 1 (p. 25) pour le résumé des données probantes.

Remarques supplémentaires Des données probantes concernant la pratique indépendante de l’avortement médicamenteux par des non médecins sont disponibles pour des grossesses allant jusqu’à 10 semaines (70 jours). D’autres recherches sont nécessaires pour les grossesses de 11 et 12 semaines. Il n’est pas essentiel que la personne qui réalise l’avortement médicamenteux soit aussi formée et compétente en matière d’aspiration manuelle. Néanmoins, dans ce cas, il faut garantir la possibilité d’orienter la patiente vers un prestataire en mesure de réaliser une aspiration manuelle si nécessaire. Ce prestataire ne doit pas nécessairement se trouver au même endroit.

Recommandations

Considérations sur la mise en œuvre Il faudra éventuellement modiﬁer les restrictions concernant l’autorisation de prescrire pour certaines catégories de prestataires ou mettre en place d’autres mécanismes pour permettre à ces prestataires d’administrer les médicaments liés à l’avortement médicamenteux sans sortir du cadre réglementaire du système de santé. Le risque d’une persistance de la grossesse est plus élevé avec le misoprostol administré seul ; quel que soit le niveau du prestataire, la formation doit donc mettre l’accent sur la capacité à détecter ces cas pour une prise en charge ou une orientation ultérieure de la patiente.

Tâches secondaires de l’avortement médicamenteux Aucune recommandation n’est formulée concernant la pratique indépendante de l’avortement médicamenteux au cours du premier trimestre de grossesse par les pharmaciens ou par les agents de santé non professionnels, mais des recommandations ont été élaborées pour certaines tâches secondaires, comme illustré dans les Tableaux 6 et 7.

Tableau 6. Réalisation de tâches secondaires de l’avortement médicamenteux par les pharmaciens au cours du premier trimestre de grossesse* Tâche secondaire Évaluation des critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux Recommandation Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse Justiﬁcation Cette approche peut améliorer le triage des soins de santé par l’évaluation et l’orientation des patientes vers les établissements de soins appropriés. Des recherches rigoureuses sur cette approche, en utilisant des outils simples et des listes de contrôle, sont nécessaires pour lever les incertitudes et pour tester la faisabilité de cette option dans le cadre d’un programme. La dispensation de médicaments sur ordonnance entre dans le champ ordinaire de la pratique de ces agents de santé et doit se poursuivre. Cependant, une recherche bien conçue reste nécessaire pour évaluer l’efﬁcacité et la faisabilité, dans le cadre d’un programme, d’une approche permettant aux pharmaciens d’émettre de manière indépendante des jugements cliniques relevant de la gestion de la procédure et de ses effets secondaires courants. Cette approche peut améliorer l’accès aux soins, car les pharmacies sont souvent le premier point de contact des femmes avec le système de santé ; néanmoins, il faut aussi étudier la possibilité de développer des liens avec le système de santé pour pouvoir orienter les patientes. Évaluation de l’issue du processus (avortement complet) et de la nécessité éventuelle d’un suivi ultérieur en milieu hospitalier Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse Cette approche peut améliorer le triage des soins de santé par l’évaluation des patientes qui ont besoin d’une prise en charge ultérieure. Des recherches rigoureuses sur cette approche, en utilisant des outils simples et des listes de contrôle, sont nécessaires pour lever les incertitudes et pour tester la faisabilité de cette option dans le cadre d’un programme.

Administration de médicaments et gestion de la procédure et des effets secondaires de manière indépendante

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse

* Consulter le cadre MA1 (avortement médicamenteux) et tâches secondaires – Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine Supplément Web 1 (p. 35) pour le résumé des données probantes.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 7. Réalisation de tâches secondaires de l’avortement médicamenteux par les agents de santé non professionnels au cours du premier trimestre de grossesse* Tâche secondaire Évaluation des critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux Recommandation Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse Justiﬁcation Le nombre de femmes répondant aux critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux peut être moindre lorsqu’elles sont évaluées par des agents de santé non professionnels qui utilisent des listes de contrôle simples (faible certitude). Néanmoins, cette option est prometteuse et les agents de santé non professionnels sont souvent impliqués, ofﬁciellement ou non, dans des activités de conseil aux femmes qui recherchent ce type de soins (conﬁance modérée). Des recherches bien conçues sont nécessaires pour afﬁner les outils les mieux adaptés et les listes de contrôle requises, et pour tester la faisabilité de cette option dans les communautés. Cette option peut étendre l’accès à des soins sécurisés, et des recherches bien conçues pourraient lever certaines incertitudes ayant trait à la sécurité, à l’efﬁcacité et à la faisabilité.

Administration de médicaments et gestion de la procédure et des effets secondaires Évaluation de l’issue du processus (avortement complet) et de la nécessité éventuelle d’un suivi ultérieur en milieu hospitalier

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse

Il existe des données probantes indiquant que les agents de santé non professionnels peuvent évaluer avec précision l’issue de l’avortement au moyen de listes de contrôle (faible certitude). Les approches utilisant un test de grossesse urinaire parmi les outils d’évaluation pourraient donner de meilleurs résultats et doivent faire l’objet de recherches ultérieures.

* Consulter le cadre MA1 (avortement médicamenteux) et tâches secondaires – Agents de santé non professionnels dans le Supplément Web 1 (p. 43) pour le résumé des données probantes.

Remarques supplémentaires Des liens solides avec les services d’urgence pour pouvoir orienter les patientes et leur prodiguer des soins doivent toujours être disponibles pendant les recherches. Les recherches initiales doivent d’abord porter sur les grossesses de 10 semaines (70 jours) ou moins. Comme pour tous les autres médicaments, la dispensation de mifépristone et de misoprostol sur prescription entre dans le champ ordinaire de la pratique des pharmaciens, et la recommandation de recherche ci-dessus n’a pas vocation à modiﬁer ce champ.

Recommandations

Autogestion du processus d’avortement médicamenteux au cours du premier trimestre de grossesse De par la nature du processus d’avortement médicamenteux, il est possible pour les femmes de jouer un rôle dans la gestion de certaines composantes hors d’un établissement de santé. Ces approches d’autoévaluation et d’autogestion peuvent être stimulantes pour les femmes et peuvent aider au triage des soins, pour parvenir à une utilisation optimale des ressources de santé. Le Tableau 8 présente ces recommandations.

Tableau 8. Rôle des femmes dans la gestion du processus d’avortement médicamenteux* Rôle des femmes Gestion du processus complet de l’avortement médicamenteux jusqu’à 84 jours de grossesse Autoévaluation des critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux Recommandation Pas de recommandation pour l’ensemble des tâches ; les recommandations propres à chaque tâche sont présentées ci-dessous. Justiﬁcation Chaque composante de l’autogestion de l’avortement médicamenteux a été testée individuellement, mais les données probantes ayant trait à l’ensemble des trois composantes sont encore insufﬁsantes. Les femmes pourraient être plus prudentes dans l’évaluation des critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux au moyen de listes de contrôle simples (faible certitude). Néanmoins, l’approche est prometteuse et d’autres travaux sont nécessaires pour mettre au point des outils d’évaluation appropriés. Il existe des données probantes montrant que cette option est sûre et efﬁcace (données probantes de faible certitude dans de nombreuses études, mais en utilisant des plans non randomisés en raison de la nette préférence des femmes pour l’une ou l’autre option). Davantage de femmes indiquent que la méthode est satisfaisante lorsqu’elle est autogérée (faible certitude). Les femmes trouvent cette option acceptable et faisable (conﬁance élevée) et les prestataires trouvent également cette option faisable (conﬁance élevée).

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse

Gestion de la mifépristone et du misoprostol sans supervision directe par un prestataire de soins de santé

Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons cette option lorsque les femmes ont une source d’information juste et ont accès à un prestataire de soins de santé si elles en ont besoin ou si elles le souhaitent, à tout moment au cours de la procédure. Recommandé dans certaines circonstances

Autoévaluation de l’issue du processus (avortement complet) au moyen de tests de grossesse et de listes de contrôle

Il existe des données probantes indiquant que cette option est sûre et efﬁcace, y compris dans les milieux peu instruits ou pauvres en ressources (certitude modérée à forte).

Nous recommandons cette option lorsque les deux médicaments, mifépristone et misoprostol, sont utilisés et que les femmes disposent d’une source d’informations exactes et ont accès à un prestataire de soins de santé si elles en ont besoin ou si elles le souhaitent, à tout moment au cours de la procédure.

* Consulter le cadre MA3 (avortement médicamenteux) et tâches secondaires dans le Supplément Web 1 (p. 51) pour le résumé des données probantes.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Remarques supplémentaires Une visite de suivi après un avortement provoqué par la mifépristone et la misoprostol n’est pas obligatoire (3). L’efﬁcacité de l’avortement médicamenteux est moindre avec le misoprostol pris seul ; l’autoévaluation de l’issue du processus (avortement complet) avec du misoprostol seul doit donc faire l’objet de recherches ultérieures. Les données probantes disponibles pour la gestion des médicaments et du processus sans supervision directe du prestataire de soins concernent les grossesses de neuf semaines (63 jours) ou moins. Les approches d’autogestion reﬂètent une extension active des systèmes de santé et des soins de santé. Ces recommandations NE sont PAS une approbation de l’utilisation clandestine par des femmes qui n’ont pas accès à l’information ou à un prestataire de soins de santé formé, ou à un établissement de santé de recours. Toutes les femmes doivent avoir accès aux services de santé si elles en ont besoin ou si elles le souhaitent.

Considérations sur la mise en œuvre Des mécanismes pour garantir l’accès et des liens avec les services de contraception post-avortement doivent être établis.

Recommandations

Prise en charge de l’avortement incomplet non compliqué avec le misoprostol La prise en charge de l’avortement incomplet non compliqué avec le misoprostol (lorsque la taille de l’utérus correspond à une grossesse allant jusqu’à 13 semaines) comprend l’identiﬁcation du problème, l’évaluation de la taille de l’utérus et l’administration d’une dose adéquate de misoprostol par voie orale ou buccale. Le Tableau 9 présente les recommandations pour cette prise en charge.

Tableau 9. Prise en charge de l’avortement/fausse-couche incomplets non compliqués au cours du premier trimestre de grossesse avec le misoprostol* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite. Il existe des données probantes de certitude modérée sur la sécurité et l’efficacité de la prise en charge médicamenteuse de l’avortement incomplet par les sagesfemmes, et des données probantes de certitude modérée également sur l’efficacité de l’avortement médicamenteux réalisé par des catégories d’agents de santé possédant une formation de base similaire ou moins complète. En outre, il existe des données probantes directes indiquant que ces agents de santé peuvent évaluer l’âge gestationnel dans le cadre de l’aspiration manuelle. Cette option est faisable et a un fort potentiel pour étendre l’accès aux populations mal desservies. Il existe des données probantes issues d’un contexte où les ressources sont limitées sur la sécurité et l’efficacité (certitude modérée) de cette option et sur la satisfaction globale des femmes par rapport au prestataire (certitude modérée) lorsque l’avortement incomplet est pris en charge par les sages-femmes. Cette option semble faisable et peut réduire les inégalités en matière d’accès à l’avortement sécurisé. Il existe des données probantes sur la sécurité, l’efficacité et la satisfaction par rapport à l’avortement médicamenteux (certitude modérée ; voir le Tableau 5), et les compétences requises pour la prise en charge de l’avortement incomplet avec le misoprostol sont similaires. Cette option semble faisable et peut réduire les inégalités en matière d’accès à l’avortement sécurisé. Il existe des données probantes sur la sécurité et l’efﬁcacité de l’avortement médicamenteux réalisé au cours du premier trimestre de grossesse (certitude modérée ; voir le Tableau 5), et les compétences requises pour la prise en charge de l’avortement incomplet avec le misoprostol sont similaires.

Recommandé

Sages-femmes

Recommandé

Personnel inﬁrmier

Recommandé

Sages-femmes auxiliaires et aides-soignants

Recommandé

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 9 (suite) Agent de santé Docteurs exerçant une médecine complémentaire Recommandation Recommandé dans certaines circonstances Justiﬁcation Il existe des données probantes sur la sécurité et l’efﬁcacité de l’avortement médicamenteux (faible certitude ; voir le Tableau 5), et les compétences requises pour la prise en charge de l’avortement incomplet avec le misoprostol sont similaires.

Nous recommandons cette option uniquement dans des contextes où il existe des mécanismes au sein du système de santé prévoyant la participation de docteurs exerçant une médecine complémentaire à d’autres tâches liées à la santé maternelle et reproductive. Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine Non recommandé Les données probantes de sécurité et d’efﬁcacité pour cette option sont insufﬁsantes. Par ailleurs, conduire une évaluation complète pour diagnostiquer un avortement incomplet ou déterminer la taille de l’utérus n’entrent pas dans le champ ordinaire de la pratique des pharmaciens ou du personnel d’ofﬁcine. Il n’existe pas de données probantes directes pour cette option, mais il en existe qui montrent que les agents de santé non professionnels peuvent utiliser des outils simples et des listes de contrôle pour déterminer l’âge gestationnel ou pour évaluer l’issue du processus (faible certitude). Ces agents de santé sont souvent impliqués dans des activités de conseil aux femmes qui recherchent ce type de soins (conﬁance modérée). En général, les interventions des agents de santé non professionnels sont acceptables et se sont révélées faisables dans de nombreux contextes. La mise au point d’outils et la conduction de recherches rigoureuses pourraient aider à lever des incertitudes liées à cette option.

Agents de santé non professionnels

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse

* Consulter le cadre MA2 (avortement médicamenteux) dans le Supplément Web 1 (p. 60), le cadre MA2 – Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine dans le Supplément Web 1 (p. 68) et le cadre MA2 – Agents de santé non professionnels dans le Supplément Web 1 (p. 74) pour le résumé des données probantes.

Remarques supplémentaires Un avortement provoqué ou spontanée (fausse-couche) peut se traduire par un avortement incomplet non compliqué. La prise en charge est identique et les recommandations ci-dessus s’appliquent dans les deux cas. Considérations sur la mise en œuvre Il faudra éventuellement modiﬁer les restrictions concernant l’autorisation de prescrire pour certaines catégories de prestataires ou mettre en place d’autres mécanismes pour rendre ces médicaments disponibles pour ces prestataires sans sortir du cadre réglementaire du système de santé. L’évacuation des produits non éliminés est une fonction fondamentale des soins obstétriques d’urgence ; la formation et la mise en œuvre de ces tâches peuvent donc être intégrées aux services de soins obstétriques d’urgence.

Recommandations

Besoins de la recherche La recherche sur les rôles des agents de santé non professionnels dans l’exécution de ces tâches nécessite une documentation sur la sécurité et l’efﬁcacité de leur capacité à reconnaître un avortement incomplet non compliqué, à administrer la dose adéquate de misoprostol et à repérer et à signaler l’existence d’autres complications. Des liens solides avec les services d’urgence pour pouvoir orienter les patientes et leur prodiguer des soins doivent toujours être disponibles.

Gestion des soins liés à l’avortement et à l’après-avortement au-delà de 12 semaines de grossesse La dilatation et évacuation, et l’avortement médicamenteux avec de la mifépristone puis du misoprostol (ou du misoprostol seul quand la mifépristone n’est pas disponible), sont des options recommandées (3, 14). Les recommandations sont présentées dans le Tableau 10.

Dilatation et évacuation Tableau 10. Dilatation et évacuation au-delà de 12 semaines de grossesse* Agent de santé Médecins spécialistes Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite. Il n’existe pas de données probantes directes de sécurité et d’efﬁcacité pour cette option. Néanmoins, elle semble faisable dans des contextes où la dilatation et évacuation est couramment utilisée, qu’ils disposent de ressources abondantes ou limitées. En outre, ces médecins pratiquent régulièrement d’autres chirurgies telles que la césarienne, l’extraction par aspiration ou la ligature des trompes. Les bénéﬁces potentiels de cette option l’emportent sur les inconvénients. Les médecins spécialistes ne sont pas toujours disponibles sur place, et cette option peut augmenter les possibilités pour les systèmes de sante de prodiguer des soins aux femmes qui en ont besoin. Il n’existe pas de données probantes directes de sécurité ou d’efﬁcacité. Néanmoins, les bénéﬁces potentiels l’emportent sur les inconvénients éventuels et cette option peut réduire les inégalités dans l’accès aux soins et augmenter les possibilités pour les établissements d’assurer des soins au deuxième trimestre. Il est donc important de tester cette option dans le cadre de recherches. Il n’existe pas de données probantes directes de sécurité, d’efﬁcacité ou de faisabilité pour cette option. Cette procédure requiert des compétences au-delà de ce qui est requis pour l’aspiration pratiquée jusqu’à 12 semaines de grossesse, et elle est généralement réalisée dans des établissements où des médecins spécialistes ou non spécialistes sont disponibles.

Médecins non spécialistes

Recommandé

Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse

Docteurs exerçant une médecine complémentaire

Non recommandé

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 10 (suite) Sages-femmes, personnel inﬁrmier, inﬁrmières sages femmes, sagesfemmes auxiliaires, pharmaciens, personnel d’ofﬁcine, agents de santé non professionnels Non recommandé Hors du champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

* Consulter le cadre D&E (dilatation et évacuation) dans le Supplément Web 1 (p. 80) pour le résumé des données probantes.

Remarques supplémentaires Quel que soit le niveau du prestataire, les compétences requises pour réaliser une dilatation et évacuation sont supérieures à celles requises pour une aspiration manuelle ou électrique réalisée en début de grossesse, et la formation nécessaire est beaucoup plus poussée. Considérations sur la mise en œuvre Bien qu’elle soit généralement pratiquée dans des établissements de niveau avancé, cette procédure peut être réalisée en ambulatoire. Les agents de santé qui pratiquent l’avortement au deuxième trimestre, ou qui soignent des femmes qui ont eu recours à un tel avortement, peuvent avoir des besoins supplémentaires en matière de soutien professionnel ou d’encadrement.

Recommandations

Tâche secondaire : la préparation du col La préparation du col au moyen de dilatateurs osmotiques ou de médicaments est recommandée chez toutes les femmes qui subissent une dilatation et évacuation. La préparation du col n’est pas obligatoire lorsque la grossesse date de moins de 12 semaines, mais on peut y avoir recours. Les dilatateurs osmotiques sont placés 6 à 24 heures avant la procédure. Ils peuvent être mis en place par un autre professionnel de santé que celui qui réalise la dilatation et évacuation. Si l’on utilise de la mifépristone, elle doit être administrée par voie orale 24 à 48 heures avant la procédure. Si l’on utilise du misoprostol, il doit être administré par voie sublinguale ou vaginale 2 à 3 heures avant la procédure. La préparation du col peut donc être assurée par un prestataire autre que celui qui réalise la dilatation et évacuation. Les recommandations sont présentées dans les Tableaux 11 et 12.

Tableau 11. Préparation du col avec des dilatateurs osmotiques avant la dilatation et évacuation* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité pour l’aspiration manuelle et électrique (certitude modérée) qui inclut la préparation du col au moyen de dilatateurs osmotiques dans certains cas. Cette option peut aider à optimiser le déroulement des activités dans un établissement et réduire les temps d’attente des femmes.

Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons la mise en œuvre de cette option si la préparation est réalisée sous la supervision du professionnel de santé en charge de la dilatation et évacuation.

Même si les données probantes directes pour cette option sont insufﬁsantes, les sages-femmes sont encouragées à réaliser d’autres procédures transcervicales, telles que la pose d’un DIU. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité pour l’aspiration manuelle réalisée par les sages-femmes (certitude modérée ; voir le Tableau 3). Cette option peut aider à optimiser le déroulement des activités dans un établissement et réduire les temps d’attente des femmes.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 11 (suite) Agent de santé Personnel inﬁrmier Recommandation Recommandé dans certaines circonstances Justiﬁcation Même si les données probantes directes en faveur de cette option sont insufﬁsantes, le personnel inﬁrmier est encouragé à réaliser d’autres procédures transcervicales, telles que la pose d’un DIU. Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité de l’aspiration manuelle réalisée par du personnel inﬁrmier (certitude modérée ; voir le Tableau 3). Cette option peut aider à optimiser le déroulement des activités dans un établissement et réduire les temps d’attente des femmes.

Nous recommandons la mise en œuvre de cette option si la préparation est réalisée sous la supervision du professionnel de santé en charge de la dilatation et évacuation. Sages-femmes auxiliaires et aides-soignants Docteurs exerçant une médecine complémentaire Pharmaciens, personnel d’ofﬁcine, agents de santé non professionnels Non recommandé

Les données probantes directes de sécurité et d’efﬁcacité pour cette option sont insufﬁsantes. En général, ces agents de santé ne sont pas impliqués dans la prise en charge de l’avortement au deuxième trimestre. Les données probantes directes de sécurité et d’efﬁcacité pour cette option sont insufﬁsantes. En général, ces agents de santé ne sont pas impliqués dans la prise en charge de l’avortement au deuxième trimestre. Hors du champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

Non recommandé

* Consulter le cadre PRIME1 (préparation) dans le Supplément Web 1 (p. 86) pour le résumé des données probantes.

Recommandations

Tableau 12. Préparation du col avec des médicaments avant la dilatation et évacuation* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite. Il existe des données probantes sur l’administration de ces médicaments dans le cadre de l’avortement médicamenteux réalisé par des agents de santé ayant une formation de base similaire ou moins complète (par exemple, les sagesfemmes, le personnel inﬁrmier, les sages-femmes auxiliaires) (certitude modérée), et la préparation du col fait partie de la formation pour réaliser une aspiration manuelle.

Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons la mise en œuvre de cette option si la préparation est réalisée sous la supervision du professionnel de santé en charge de la dilatation et évacuation. Personnel inﬁrmier Recommandé dans certaines circonstances

Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité sur les capacités des sages-femmes à administrer ces médicaments dans le cadre d’un avortement médicamenteux (certitude modérée ; voir le Tableau 5), et la préparation du col fait partie de la formation pour réaliser une aspiration manuelle.

Nous recommandons la mise en œuvre de cette option si la préparation est réalisée sous la supervision du professionnel de santé en charge de la dilatation et évacuation.

Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité sur les capacités du personnel inﬁrmier à administrer ces médicaments dans le cadre d’un avortement médicamenteux (certitude modérée ; voir le Tableau 5), et la préparation du col fait partie de la formation pour réaliser une aspiration manuelle.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 12 (suite) Agent de santé Sages-femmes auxiliaires et aides-soignants Recommandation Recommandé dans certaines circonstances Justiﬁcation Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité sur les capacités de ces agents de santé à administrer ces médicaments dans le cadre d’un avortement médicamenteux (certitude modérée ; voir le Tableau 5), et la préparation du col fait partie de la formation pour réaliser une aspiration manuelle.

Nous recommandons la mise en œuvre de cette option si la préparation est réalisée sous la supervision du professionnel de santé en charge de la dilatation et évacuation. Docteurs exerçant une médecine complémentaire Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons la mise en œuvre de cette option si la préparation est réalisée sous la supervision du professionnel de santé en charge de la dilatation et évacuation. Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine Non recommandé

Il existe des données probantes de sécurité et d’efﬁcacité sur les capacités de ces agents de santé à administrer ces médicaments dans le cadre d’un avortement médicamenteux (faible certitude ; voir le Tableau 5), et la préparation du col fait partie de la formation pour réaliser une aspiration manuelle.

Bien que la dispensation de médicaments sur ordonnance entre dans le champ de la pratique des pharmaciens, cette procédure d’avortement au deuxième trimestre doit se dérouler dans un établissement de soins. Cette procédure d’avortement au deuxième trimestre doit se dérouler dans un établissement de soins. En général, les agents de santé non professionnels ne sont pas impliqués dans la prise en charge de l’avortement au deuxième trimestre.

Agents de santé non professionnels

Non recommandé

* Consulter le cadre PRIME2 (préparation) dans le Supplément Web 1 (p. 93) et le cadre PRIME2 – Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine dans le Supplément Web 1 (p. 99) pour le résumé des données probantes.

Recommandations

Avortement médicamenteux au-delà de 12 semaines de grossesse L’avortement médicamenteux au-delà de 12 semaines de grossesse est une procédure qui doit se dérouler dans un établissement de soins et les femmes doivent rester sous observation jusqu’à la ﬁn du processus. Le Tableau 13 présente les recommandations sur les rôles des agents de santé.

Tableau 13. Avortement médicamenteux au-delà de 12 semaines de grossesse* Agent de santé Médecins spécialistes Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

Médecins non spécialistes

Recommandé

Les données probantes directes pour cette option sont insufﬁsantes ; néanmoins, les médecins non spécialistes réalisent régulièrement des tâches de complexité identique ou supérieure (par exemple, des accouchements, l’extraction manuelle du placenta, l’aspiration). Les bénéﬁces potentiels de cette option l’emportent sur les inconvénients et l’intervention s’est révélée faisable dans différents contextes. Les médecins spécialistes ne sont pas toujours disponibles sur place, et cette option peut augmenter les possibilités pour les systèmes de santé de prodiguer des soins aux femmes qui en ont besoin. Les données probantes directes pour cette option sont insufﬁsantes ; néanmoins, ces professionnels sont considérés comme une alternative pour des tâches de complexité identique telles que l’aspiration et l’extraction manuelle du placenta (6). Ils sont souvent présents dans des établissements de niveau avancé où se pratique l’avortement au deuxième trimestre. Les spécialistes formés ne sont pas toujours présents dans ce type d’établissement, et la présence de plus d’un prestataire formé sur place augmente les possibilités de soutien aux services d’avortement au deuxième trimestre.

Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé

Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons cette option s’il existe un accès aisé à la prise en charge chirurgicale appropriée et que l’infrastructure nécessaire est disponible pour prendre en charge les avortements incomplets et autres complications. Sages-femmes Recommandé dans certaines circonstances

Même si les données probantes directes sur l’efﬁcacité de l’intervention complète sont insufﬁsantes, les sages-femmes sont souvent responsables de la surveillance et des soins des femmes à partir de l’administration du misoprostol et jusqu’à ce que l’avortement soit terminé ; en outre, les femmes considèrent souvent que les soins prodigués par les sagesfemmes sont plus acceptables (conﬁance modérée).

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 13 (suite) Agent de santé Personnel inﬁrmier Recommandation Recommandé dans certaines circonstances Justiﬁcation Même si les données probantes directes sur l’efﬁcacité de l’intervention complète sont insufﬁsantes, le personnel inﬁrmier est souvent responsable de la surveillance et des soins des femmes à partir de l’administration du misoprostol et jusqu’à ce que l’avortement soit terminé ; en outre, les femmes considèrent souvent que les soins prodigués par le personnel inﬁrmier sont plus acceptables (conﬁance modérée).

Il n’existe pas de données probantes directes de sécurité, d’efﬁcacité ou d’acceptabilité pour cette option. Ces agents de santé ne sont généralement pas présents dans les établissements de niveau avancé où se pratique ce type de prise en charge, ni impliqués dans la prise en charge de l’avortement au deuxième trimestre. Il n’existe pas de données probantes directes de sécurité, d’efﬁcacité ou d’acceptabilité pour cette option. Ces docteurs ne sont généralement pas impliqués dans la prise en charge de l’avortement au deuxième trimestre et cette procédure se déroule dans des établissements de niveau avancé où des médecins spécialistes ou non spécialistes sont présents. Hors du champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

Docteurs exerçant une médecine complémentaire

Non recommandé

Pharmaciens, personnel d’ofﬁcine, agents de santé non professionnels

Non recommandé

* Consulter le cadre MA4 (avortement médicamenteux) dans le Supplément Web 1 (p. 104) pour le résumé des données probantes.

Priorités de la recherche Des recherches supplémentaires doivent être conduites sur les rôles des prestataires non médecins – tels que les cliniciens associés/cliniciens associés de niveau avancé, les sages-femmes et les inﬁrmières – dans le cadre de l’avortement au cours du deuxième trimestre de grossesse. Considérations sur la mise en œuvre Les avortements médicamenteux au-delà de 12 semaines de grossesse doivent se dérouler dans un établissement de soins en mesure d’hospitaliser les patientes. Les agents de santé qui pratiquent l’avortement au deuxième trimestre, ou qui soignent des femmes qui ont eu recours à un tel avortement, peuvent avoir des besoins supplémentaires en matière de soutien professionnel ou d’encadrement.

Recommandations

Prise en charge des complications sans danger pour la vie de la patiente La prise en charge initiale et basique comprend la reconnaissance de la complication, la stabilisation de la femme, l’administration d’antibiotiques par voie orale ou parentérale et de liquides par voie intraveineuse avant d’orienter la patiente vers un prestataire de soins ou un établissement compétent pour la prise en charge déﬁnitive (voir les Tableaux 14 et 15).

Tableau 14. Prise en charge initiale de l’infection post-avortement sans danger pour la vie de la patiente* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé, sagesfemmes, personnel inﬁrmier, aidessoignants et sagesfemmes auxiliaires Docteurs exerçant une médecine complémentaire Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite. Même s’il n’existe pas de données probantes directes pour la prise en charge de l’infection post-avortement, la prise en charge de la septicémie puerpérale avec des antibiotiques intramusculaires, qui requiert des compétences similaires et qui entre dans le champ ordinaire de la pratique de ces agents de santé est recommandée. Il n’existe pas de données probantes directes pour la prise en charge de l’infection post-avortement, mais la formation de base de ces professionnels couvre les compétences requises pour cette tâche.

Recommandé

Recommandé dans certaines circonstances

*Consulter le cadre COMP1 (complications) dans le Supplément Web 1 (p. 111) pour le résumé des données probantes.

Remarques supplémentaires Aucune recommandation plus spéciﬁque liée à la prise en charge complète de l’infection post-avortement n’a été formulée en raison de l’absence de directives cliniques sur la prise en charge des complications de l’avortement à risque. Considérations sur la mise en œuvre Il faudra éventuellement modiﬁer les restrictions concernant l’autorisation de prescrire pour certaines catégories de prestataires ou mettre en place d’autres mécanismes pour permettre à ces prestataires d’administrer des antibiotiques sans sortir du cadre réglementaire du système de santé.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Tableau 15. Prise en charge initiale de l’hémorragie post-avortement sans danger pour la vie de la patiente* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé, sages femmes, personnel inﬁrmier Sages-femmes auxiliaires et aides-soignants Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

Recommandé

Même s’il n’existe pas de données probantes directes pour la prise en charge de l’hémorragie post-avortement, la prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum avec des liquides administrés par voie intraveineuse, qui fait appel à des compétences similaires, est considérée comme entrant dans le champ ordinaire de leur pratique (6). Même s’il n’existe pas de données probantes directes pour la prise en charge de l’hémorragie post-avortement, la prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum avec des liquides intraveineux, qui fait appel à des compétences similaires est recommandée (6). Même s’il n’existe pas de données probantes directes pour la prise en charge de l’hémorragie post-avortement, la prise en charge initiale, la formation de base de ces professionnels couvre les compétences requises pour cette tâche.

Recommandé

Docteurs exerçant une médecine complémentaire

Recommandé dans certaines circonstances

* Consulter le cadre COMP2 (complications) dans le Supplément Web 1 (p. 111) pour le résumé des données probantes.

Remarques supplémentaires Aucune recommandation plus spéciﬁque liée à la prise en charge complète n’a été formulée en raison de l’absence de directives cliniques sur la prise en charge des complications de l’avortement à risque.

Recommandations

Information sur l’avortement sécurisé et sur la contraception Cette section envisage la fourniture d’informations générales sur les soins liés à l’avortement sécurisé. Par exemple : où et comment obtenir des méthodes contraceptives, des services d’avortement sécurisé et légal et des informations sur les coûts ; des précisions sur la législation locale ; l’importance de solliciter une prise en charge précoce. Ces informations peuvent être fournies aux femmes qui recherchent ces services, mais aussi à d’autres femmes et hommes. Les options recommandées sont présentées dans le Tableau 16.

Tableau 16. Information sur l’avortement sécurisé* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes, cliniciens associés/cliniciens associés de niveau avancé, docteurs exerçant une médecine complémentaire, sages femmes, personnel inﬁrmier, aides soignants, sagesfemmes auxiliaires Pharmaciens Recommandation Recommended Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

Recommended

Il existe des données probantes sur l’efﬁcacité de la formation et des activités de conseil sur les maladies chroniques (certitude faible à modérée). Ces professionnels sont souvent sollicités par des femmes qui cherchent des conseils sur la manière de gérer un retard de menstruations (conﬁance modérée). Les pharmaciens sont des professionnels qualiﬁés et ils fournissent habituellement des informations sur les ?médicaments. Les données probantes directes de sécurité, d’efﬁcacité et d’acceptabilité de cette option sont insufﬁsantes. Néanmoins, dans de nombreux contextes, ces professionnels sont souvent sollicités par des femmes qui cherchent des informations sur la manière de gérer un retard de menstruations (conﬁance modérée). Même si l’efﬁcacité des interventions de formation auprès de ces professionnels est incertaine, les bénéﬁces potentiels de leur capacité à fournir des informations de base l’emportent sur les inconvénients potentiels résultant d’une absence d’information ou de la fourniture d’informations erronées.

Personnel d’ofﬁcine

Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons cette option uniquement dans le cas où le personnel d’ofﬁcine est directement supervisé par un pharmacien et que des liens avec un système de santé ofﬁciel sont établis. Agents de santé non professionnels Recommandé

Les interventions des agents de santé non professionnels sont généralement bien acceptées et faisables dans de nombreux contextes où il existe un solide programme pour ces agents (conﬁance modérée). Cette option a un fort potentiel pour étendre l’accès équitable à l’information et aux soins pour l’avortement sécurisé.

* Consulter les cadres MESSAGE1 – Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine dans le Supplément Web 1 (p. 119) et MESSAGE1 – Agents de santé non professionnels dans le Supplément Web 1 (p. 127) pour le résumé des données probantes.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Activités de conseil pré/post-avortement La fourniture d’informations scientiﬁquement exactes et faciles à comprendre à toutes les femmes qui ont recours à un avortement, et les activités de conseil non directif et volontaire aux femmes qui les demandent, sont une composante clé des services d’avortement de qualité. Des informations et des services complets en matière de contraception doivent être systématiquement intégrés aux soins liés à l’avortement et à l’après-avortement (15). Cependant, les activités de conseil sont plus qu’une fourniture d’informations : elles font référence à un processus ciblé et interactif par lequel la femme reçoit volontairement un soutien, des informations et des conseils non directifs de la part d’une personne formée (14). Ces activités requièrent un niveau bien plus élevé de connaissances spéciﬁques que la fourniture d’information générales sur les soins pour l’avortement sécurisé. Le Tableau 17 présente les recommandations dans ce domaine.

Tableau 17. Activités de conseil pré/post-avortement* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes Cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé Sages-femmes Recommandation Recommandé Justiﬁcation Tâche incluse dans le champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite. Cette tâche est une composante clé de la prestation de soins liés à l’avortement et à l’après-avortement.

Recommandé

Le conseil est une compétence centrale des sages-femmes et cette tâche est une composante clé de la prestation de soins liés à l’avortement et à l’après-avortement. Cette tâche est une composante clé de la prestation de soins liés à l’avortement et à l’après-avortement.

Inﬁrmières, aidessoignants et sagesfemmes auxiliaires Docteur exerçant une médecine complémentaire

Recommandé

Recommandé dans certaines circonstances

Cette tâche est une composante clé de la prestation de soins liés à l’avortement et à l’après-avortement.

Recommandations

Tableau 17 (suite) Agent de santé Pharmaciens Recommandation Non recommandé Justiﬁcation Bien que les pharmaciens soient qualiﬁés pour fournir des informations sur les médicaments qu’ils dispensent et que l’on dispose de données probantes sur l’efﬁcacité (faible certitude) des activités de conseil aux patients sur la prise en charge de maladies chroniques, le champ de leur pratique n’inclut pas les options chirurgicales ; ils sont donc mal placés pour donner des conseils sur toutes les méthodes d’avortement sécurisé et de contraception. En outre, les pharmacies ne sont pas toujours des lieux qui permettent d’assurer la conﬁdentialité requise en matière de conseils pré/post-avortement ; cette option ne serait donc pas faisable dans de nombreux contextes. Il n’existe pas de données probantes de sécurité, d’efﬁcacité ou de faisabilité pour cette approche.

Personnel d’ofﬁcine

Non recommandé

Agents de santé non professionnels

Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons cette option dans les situations où le prestataire de soins en charge de la procédure n’est pas disponible pour fournir des conseils ou lorsque la femme nécessite une aide supplémentaire.

Les données probantes directes d’efﬁcacité, d’acceptabilité et de faisabilité pour cette option sont insufﬁsantes, mais les interventions des agents de santé non professionnels sont généralement bien acceptées et faisables dans de nombreux contextes, et ces agents sont souvent des intermédiaires entre les systèmes de santé ofﬁciels et les femmes qui cherchent des soins liés à l’avortement (conﬁance modérée). Ces agents peuvent jouer un rôle de soutien au prestataire ou au conseiller principal.

* Consulter les cadres MESSAGE2 dans le Supplément Web 1 (p. 133), MESSAGE2 – Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine dans le Supplément Web 1 (p. 119) et MESSAGE2 – Agents de santé non professionnels dans le Supplément Web 1 (p. 127) pour le résumé des données probantes.

Dispensation de la contraception post-avortement La contraception peut être proposée immédiatement après l’avortement et toutes les options de contraception peuvent être envisagées. Les critères décrits dans le document Critères de recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives (16) et les principes de la dispensation d’une méthode contraceptive volontaire dans un cadre respectueux des droits de l’homme (15) doivent être respectés. Les Tableaux 18 à 22 présentent les recommandations sur différentes méthodes contraceptives. Bien que la description complète de toutes les méthodes contraceptives n’entre pas dans le champ de ces lignes directrices, cela n’implique pas que les options de contraception post-avortement pour les femmes se limitent aux méthodes répertoriées ici.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Dispositif intra-utérin Tableau 18. Pose et retrait d’un dispositif intra-utérin* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes, cliniciens associés/cliniciens associés de niveau avancé Sages-femmes et personnel inﬁrmier Recommandation Recommandé Justiﬁcation La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6) dans lesquelles il est considéré que cette tâche entre dans le champ ordinaire de la pratique de ces agents de santé.

Recommandé

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Sages-femmes auxiliaires

Recommandé

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Aides-soignants

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Docteurs exerçant une médecine complémentaire

Recommandé dans certaines circonstances

Leur formation de base couvre généralement les compétences requises pour cette tâche. Cette option est probablement faisable et peut favoriser la continuité des soins aux femmes et accroître l’accès aux soins dans des régions où ces professionnels constituent une part importante des personnels de santé.

Il n’existe pas de données probantes directes de sécurité, d’efﬁcacité, d’acceptabilité ou de faisabilité pour cette option. La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Agents de santé non professionnels

Non recommandé

* Consulter les cadres CONTRA1 – Docteurs exerçant une médecine complémentaire dans le Supplément Web 1 (p. 138) et CONTRA1. – Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine dans le Supplément Web 1 (p. 144) pour le résumé des données probantes.

Recommandations

Implants Tableau 19. Pose et retrait d’implants* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes, cliniciens associés/cliniciens associés de niveau avancé Sages-femmes et personnel inﬁrmier Recommandation Recommandé Justiﬁcation La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6) dans lesquelles il est considéré que cette tâche entre dans le champ ordinaire de la pratique de ces praticiens.

Recommandé

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Sages-femmes auxiliaires et aides-soignants

Recommandé dans certaines circonstances

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Nous recommandons cette option dans le cadre d’une surveillance et d’une évaluation ciblées. Docteurs exerçant une médecine complémentaire Recommandé dans certaines circonstances Les données probantes directes d’efﬁcacité pour cette option sont insufﬁsantes. Cependant, la formation de base de ce groupe de professionnels couvre les compétences requises pour cette tâche. Cette option peut favoriser la continuité des soins pour les femmes.

Agents de santé non professionnels

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Remarques supplémentaires Le retrait des implants peut nécessiter des compétences supérieures à celles requises pour leur mise en place, et tout agent de santé formé pour poser des implants de manière indépendante doit aussi être correctement formé au retrait de ceux-ci. La recherche sur le rôle des agents de santé non professionnels dans la pose et le retrait d’implants doit se limiter à ceux d’entre eux qui dispensent des soins dans un établissement de santé ou dans une structure qui permette de travailler dans des conditions d’asepsie (6).

Contraceptif injectable Tableau 20. Instauration/poursuite de l’administration de contraceptif injectable* Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes, cliniciens associés/ cliniciens associés de niveau avancé, sages-femmes, personnel inﬁrmier Sages-femmes auxiliaires et aidessoignants Docteurs exerçant une médecine complémentaire Recommandation Recommandé Justiﬁcation La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6) dans lesquelles il est entendu que cette tâche entre dans le champ ordinaire de la pratique de ces professionnels.

Recommandé

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Recommandé dans certaines circonstances

La formation de base de ce groupe de professionnels couvre les compétences requises pour cette tâche ; les besoins en formation supplémentaire seraient donc minimes. Cette option peut favoriser la continuité des soins pour les femmes.

Recommandations

Tableau 20 (suite) Agent de santé Personnel d’ofﬁcine Recommandation Recommandé dans certaines circonstances Justiﬁcation Il n’existe pas de données probantes d’efﬁcacité, d’acceptabilité ou de faisabilité pour cette option. Néanmoins, pratiquer des injections entre dans le champ ordinaire de la pratique du personnel d’ofﬁcine formé ; les besoins en formation supplémentaire seraient donc minimes. Cette option a le potentiel d’élargir le choix des femmes et de réduire les inégalités en matière d’accès aux méthodes contraceptives.

Nous recommandons cette option uniquement dans le cas où le personnel d’ofﬁcine procède à l’administration de contraceptif injectable sous la supervision directe d’un pharmacien. Agents de santé non professionnels Recommandé dans certaines circonstances

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Nous recommandons cette option dans le cadre d’une surveillance et d’une évaluation ciblées. * Consulter les cadres CONTRA1 – Docteurs exerçant une médecine complémentaire dans le Supplément Web 1 (p. 138) et CONTRA1 – Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine dans le Supplément Web 1 (p. 144) pour le résumé des données probantes.

Considérations sur la mise en œuvre Il est important de mettre en place des mécanismes adéquats pour l’élimination des objets piquants/ tranchants, des seringues et des aiguilles, particulièrement pour les pharmaciens et le personnel d’ofﬁcine car les pharmacies ne disposent pas nécessairement de tels mécanismes. L’investissement requis pour la formation initiale peut être plus important si les pharmaciens ne sont pas déjà habilités à pratiquer des injections. Les mécanismes qui mettent en relation les pharmaciens et le système de santé ofﬁciel et qui permettent d’orienter les patientes sont importants.

Priorités de la recherche Les données probantes issues de la recherche pour les pharmaciens proviennent de contextes disposant de ressources abondantes ; il est donc nécessaire de mener des recherches sur les questions de faisabilité dans les contextes disposant de ressources limitées.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Auto-administration de contraceptif injectable Des recommandations sont également formulées pour l’auto-administration de contraceptif injectable par les femmes elles mêmes (voir le Tableau 21).

Tableau 21. Auto-administration de contraceptif injectable* Auto-administration de contraceptif injectable Femmes (autoadministration) Recommandation Justiﬁcation

Recommandé dans certaines circonstances

Nous recommandons cette option dans le cas où il existe des mécanismes appropriés pour informer et former les femmes, où les liens avec des prestataires de soins pour l’orientation des patientes sont solides, et où il est possible de garantir une surveillance et un suivi.

Il existe des données probantes issues de contextes disposant de ressources abondantes qui indiquent que les taux de poursuite de l’auto-administration de contraceptif injectable sont similaires à ceux d’une administration par des prestataires en milieu hospitalier (faible certitude). Cette option peut se traduire par un gain de temps et des économies pour les femmes. Il existe des données probantes indiquant que les femmes préfèrent l’autoinjection et que cette option peut accroître le choix des femmes et leur autonomie en matière de méthode contraceptive dans le respect des droits.

*Consulter le cadre CONTRA1 – Auto-administration dans le Web Supplement 1 (p. 152) pour le résumé des données probantes.

Remarques supplémentaires L’administration d’un contraceptif injectable nécessite une seringue standard et peut être réalisée en intramusculaire ou en sous-cutanée. Les seringues compactes préremplies autobloquantes ne sont pas encore disponibles à grande échelle. Considérations sur la mise en œuvre Considérations importantes relatives à l’option d’auto-injection : • prendre des dispositions adéquates pour la conservation et le stockage sécurisé des objets piquants/ tranchants à la maison ; • se former aux mécanismes d’élimination sûre et sécurisée des contraceptifs injectables et les mettre en place (en particulier là où la prévalence du VIH est élevée) ; • assurer la fourniture régulière des contraceptifs injectables sans avoir à se rendre à maintes reprises dans un établissement de santé.

Recommandations

Ligature des trompes Tableau 22. Ligature des trompes Agent de santé Médecins spécialistes, médecins non spécialistes, cliniciens associés/cliniciens associés de niveau avancé Sages-femmes et personnel inﬁrmier Recommandation Recommandé Justiﬁcation La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6). dans lesquelles il est entendu que cette tâche entre dans le champ ordinaire de la pratique de ces professionnels.

Recommandé dans le cadre d’une recherche rigoureuse

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Sages-femmes auxiliaires et aidessoignants Docteurs exerçant une médecine complémentaire Pharmaciens et personnel d’ofﬁcine

Non recommandé

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6).

Non recommandé

Hors du champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

Non recommandé

Hors du champ ordinaire de leur pratique. Aucune évaluation des données probantes n’a donc été conduite.

Agents de santé non professionnels

Non recommandé

La recommandation provient des lignes directrices Optimiser la SMN (6) dans lesquelles il est entendu que cette tâche sort dans le champ ordinaire de la pratique de ces praticiens.

Besoin de la recherche et considérations sur la mise en œuvre Besoin de la recherche Considérations générales sur la mise en œuvre

Besoin de la recherche et considérations sur la mise en œuvre

Besoin de la recherche et considérations sur la mise en œuvre Besoins de la recherche Il n’a pas été possible d’établir formellement des priorités en matière de recherche, mais on a pu identiﬁer des domaines prioritaires pour la recherche future, notamment : documenter la sécurité, l’efﬁcacité et la faisabilité des approches visant à étendre les rôles des pharmaciens et des agents de santé non professionnels dans l’exécution de différentes composantes de l’avortement médicamenteux. D’autres recherches sont également nécessaires pour la mise au point d’outils simples, de tests et de listes de contrôle susceptibles de faciliter l’évaluation des critères requis pour pouvoir recourir à l’avortement médicamenteux à un stade précoce de la grossesse ou l’évaluation de l’issue du processus (avortement terminé) par les femmes ellesmêmes ou par des agents de santé communautaires. Des recherches doivent aussi être conduites sur la sécurité, l’efﬁcacité et la faisabilité de la dispensation des soins liés à l’avortement au-delà du premier trimestre de grossesse par des prestataires non spécialistes, tels que les cliniciens associés/cliniciens associés de niveau avancé, les sages-femmes et le personnel inﬁrmier. Il est également essentiel de mener des recherches sur les interventions visant à étendre les rôles des agents de santé au sein des systèmes de santé et, à grande échelle, à identiﬁer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. Sachant que la délégation et le partage des tâches existent déjà dans nombre de contextes, une documentation et une évaluation plus rigoureuses des programmes en place et des rôles joués par les différentes catégories d’agents de santé peuvent aussi générer des données probantes très utiles. Les programmes, mais aussi la recherche (y compris la recherche clinique), doivent clairement documenter et montrer les rôles des agents de santé qui réalisent diverses interventions.

Considérations générales sur la mise en œuvre Les considérations sur la mise en œuvre propres à chaque tâche ont été fournies avec les recommandations correspondantes dans les chapitres qui précèdent. Une discussion complète sur les considérations relatives à la mise en œuvre des soins liés à l’avortement sécurisé est présentée dans le document Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé (3) et dans le manuel Clinical practice handbook for safe abortion (14). Les considérations relatives à la mise en œuvre des services de contraception sont formulées dans le document Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services (15). Les lignes directrices Optimiser la SMN (6) présentent une discussion autour de considérations générales sur la délégation des tâches dans les domaines de la santé maternelle et de la planiﬁcation familiale. Les revues de données qualitatives sur l’acceptabilité et la faisabilité entreprises aux ﬁns de ces lignes directrices ont également permis d’identiﬁer de nombreux facteurs qui facilitent ou au contraire qui entravent la mise en œuvre ; un résumé complet des résultats de ces revues est présenté dans le Supplément Web 3. Il est essentiel d’envisager la délégation des tâches et l’extension globale des rôles des agents de santé dans le cadre d’une stratégie planiﬁée et réglementée, accompagnée de mécanismes appropriés de formation, d’habilitation, et de suivi et de soutien continus, et non pas comme une solution opportuniste ou un transfert de facto de tâches en raison de la non disponibilité d’un groupe donné de professionnels ou de leur réticence à dispenser des soins.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Il est important de faire participer les parties prenantes et de travailler avec les associations professionnelles à travers différents niveaux de groupes d’agents de santé pour développer la conﬁance, promouvoir les rôles complémentaires et créer un environnement favorable. Les perceptions et les attitudes de certaines parties prenantes peuvent grandement inﬂuencer la mise en œuvre de la délégation des tâches dans le domaine des soins liés à l’avortement. Il est nécessaire de répondre aux préoccupations de prestataires plus spécialisés susceptibles d’être mal à l’aise à l’idée de déléguer et de partager des tâches traditionnellement associées à leur domaine de compétences, et aux préoccupations des agents de santé qui devront assumer ces rôles supplémentaires. Ces derniers peuvent légitimement nourrir des inquiétudes par rapport à la surcharge de travail, à la rémunération et aux rôles professionnels ; certains pourraient ne pas souhaiter être impliqués dans les soins liés à l’avortement, à l’après-avortement ou à la contraception. La formation fondée sur les compétences est un prérequis essentiel pour développer la conﬁance et préparer les agents de santé à leurs nouveaux rôles. Il ne faut pas sous-estimer le temps nécessaire à l’apprentissage complet des nouvelles compétences, et donc le décalage inévitable de l’introduction des nouvelles interventions, pour qu’elles soient aussi efﬁcaces que possible. Pour développer la délégation des tâches à grande échelle, il est important de mettre en place, au ﬁl du temps, des mécanismes visant à intégrer la formation dans les programmes d’enseignement initiaux. La formation doit porter non seulement sur les tâches proprement dites mais aussi sur les problèmes liés à l’avortement et à la contraception de manière générale, y compris sur la compréhension de la législation locale. La formation doit chercher à promouvoir une prise en charge respectueuse des femmes quelles que soient les croyances individuelles des agents de santé. Lorsqu’elle est autorisée, l’objection de conscience doit être réglementée, et la femme doit se voir proposer d’autres soins. Des changements doivent être opérés au niveau des structures ou mécanismes de réglementation aﬁn que les agents de santé aient accès aux produits de base et aux fournitures nécessaires au sein du système de santé. La délégation des services de soins liés à l’avortement précoce au niveau des soins primaires est implicite dans la mise en œuvre de ces recommandations. Les investissements initiaux pour renforcer l’infrastructure aﬁn de rendre ce changement possible se traduiront vraisemblablement par des gains à long terme. Les approches d’autogestion et l’implication des pharmaciens ou des agents de santé non professionnels requièrent une attention particulière pour créer des liens avec le système de santé aﬁn d’orienter les patientes (lorsqu’ils n’existent pas) et pour élaborer des documents et outils de formation, ainsi que des mécanismes permettant un approvisionnement en médicaments de qualité dans le cadre de systèmes de santé réglementés et contrôlés. Un encadrement constant pour soutenir les personnels est également nécessaire. Les agents de santé qui assurent des soins liés à l’avortement sont parfois stigmatisés ou victimes d’isolement professionnel dans certains contextes ; des mécanismes de soutien sont donc particulièrement importants, surtout pour les agents de santé assurant les soins liés à l’avortement au deuxième trimestre de grossesse et pour ceux qui travaillent en zone rurale. Il peut être particulièrement difﬁcile de maintenir des agents de santé formés dans des zones rurales ou mal desservies. Cela nécessite, entre autres, de leur apporter un soutien professionnel et personnel, de garantir leur sécurité et de prévoir une rémunération adéquate et des récompenses non monétaires. Les lignes directrices contenues dans le document Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention (17), même si elles ne traitent pas directement la question de l’avortement, peuvent être utiles lors de la mise en œuvre des recommandations présentées dans les présentes lignes directrices. Une mise en œuvre efﬁcace requiert un système de santé opérant. En outre, la nécessité d’inclure un certain nombre de prestataires de soins peut souvent s’avérer encore plus forte dans des contextes où les systèmes de santé sont défaillants ou perturbés (par exemple, lors de crises ou d’urgences humanitaires) ; la délégation des tâches en matière de soins liés à l’avortement ou à la contraception ne doit donc pas être négligée dans ces contextes.

Diffusion, adaptation, suivi et revue des lignes directrices Diffusion et adaptation des lignes directrices Suivi de l’usage des lignes directrices Revue et actualisation des lignes directrices

#HƤTRHNM@C@OS@SHNMRTHUHDSQDUTDCDRKHFMDRCHQDBSQHBDR

Diffusion, adaptation, suivi et revue des lignes directrices 'LƨXVLRQHWDGDSWDWLRQGHVOLJQHVGLUHFWULFHV L’ensemble des lignes directrices et toutes les informations complémentaires et supplémentaires sont disponibles en ligne3 et en version imprimée ; elles sont également disponibles dans la base de données de la bibliothèque de l’OMS, sur la page Santé sexuelle et reproductive du site Web de l’OMS et dans la bibliothèque de santé génésique de l’OMS.4 La version imprimée en langue anglaise de ces lignes directrices sera suivie d’une version espagnole et d’une version française. La traduction dans d’autres langues des Nations Unies sera envisagée au besoin. La traduction par des tiers dans d’autres langues que celles des Nations Unies est encouragée, à condition qu’elle soit ﬁdèle aux lignes directrices de l’OMS. En outre, un résumé simpliﬁé des recommandations est disponible en version imprimée et en ligne, et via une application Web interactive. Des exemplaires imprimés seront distribués suivant les listes de distribution standardisées établies par l’OMS ; la distribution et la diffusion d’exemplaires supplémentaires seront coordonnées avec les bureaux de pays de l’OMS et à travers une collaboration active avec les donateurs et les divers organismes et organisations non gouvernementales partenaires. Des événements de diffusion régionale sont prévus ainsi qu’une diffusion active lors du congrès mondial de la FIGO (Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique) et d’autres congrès internationaux. L’établissement des priorités de la recherche sur la mise en œuvre est en cours, en particulier pour les besoins de la recherche qui ont été identiﬁés. Un appui technique pour l’adaptation et la mise en œuvre de ces lignes directrices dans les pays sera fourni à la demande des ministères de la santé, des bureaux régionaux ou des bureaux de pays de l’OMS.

Revue et actualisation des lignes directrices Le nombre d’exemplaires de la version imprimée qui seront distribués et le nombre de téléchargements du site Web de l’OMS serviront d’indicateurs pour évaluer l’intérêt porté à ces lignes directrices. Les demandes d’appui technique pour l’adaptation feront l’objet d’un suivi, de même que l’adoption de ces recommandations dans les directives nationales et par les organismes professionnels et les organisations non gouvernementales. Le Groupe d’élaboration des lignes directrices travaillera avec le Secrétariat pour informer l’OMS de ces événements ; un sondage en ligne sera effectué à travers les bureaux régionaux et les bureaux de pays de l’OMS et auprès de personnes choisies dans d’autres groupes d’utilisateurs (par exemple, les associations professionnelles, les organisations non gouvernementales) deux ans après la publication des lignes directrices, aﬁn d’évaluer l’adoption et la mise en œuvre des recommandations dans les pays. Ce sondage permettra également de recueillir les observations des utilisateurs qui donneront lieu à des modiﬁcations ultérieures.

Revue et actualisation des lignes directrices Ces lignes directrices seront revues en 2018 (quatre ans après la collecte et la synthèse des données probantes utilisées pour élaborer ces recommandations), sauf si de nouvelles données justiﬁent de modiﬁer les recommandations existantes avant cette date. 3 Disponible à l’adresse www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/abortion-task-shifting/en/. 4 La base de données de la bibliothèque de l’OMS est disponible à l’adresse http://www.who.int/library/databases/fr/ ; la page Santé sexuelle et reproductive du site Web de l’OMS est disponible à l’adresse : http://www.who.int/reproductivehealth/topics/fr/ ; la bibliothèque de santé génésique de l’OMS est disponible à l’adresse : http://apps.who.int/rhl/fr/index.html.

Bibliographie Annexe

Bibliographie

Bibliographie 1. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008, sixième édition. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011. http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/unsafe_abortion/9789241501118/ en/index.html (consulté le 17 juin 2015). A universal truth: no health without a workforce. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2013. http://www.who.int/ workforcealliance/knowledge/resources/ GHWA_AUniversalTruthReport.pdf (consulté le 17 juin 2015). Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé, deuxième édition. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2012. http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/78413/1/9789242548433_ fre.pdf?ua=1 (consulté le 17 juin 2015). Rapport sur la santé dans le monde 2006 – Travailler ensemble pour la santé. Genève. Organisation mondiale de la Santé, 2006. Ganatra B, Tunçalp Ö, Johnston HB, Johnson BR Jr, Gülmezoglu AM, Temmerman M. From concept to measurement: operationalising WHO’s deﬁnition of unsafe abortion. Bull World Health Organ. 2014;92:155. http://www. who.int/bulletin/volumes/92/3/14-136333.pdf (consulté le 17 juin 2015). Recommandations de l’OMS – Optimiser la SMN : Optimisation des rôles du personnel de santé par la délégation des tâches pour améliorer l’accès aux interventions de santé maternelle et néonatale. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2012. (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/84202/1/9789242504842_fre. pdf?ua=1 (consulté le 12 juin 2015). Classifying health workers: Mapping occupations to the international standard classiﬁcation. Genève, Organisation mondiale de la Santé, non daté. http://www.who.int/ hrh/statistics/Health_workers_classiﬁcation. pdf?ua=1 (consulté le 12 juin 2015). 8. Technical Notes – Global Health Workforce Statistics database. Genève, Organisation mondiale de la Santé, non daté. http://www. who.int/hrh/statistics/TechnicalNotes.pdf (consulté le 12 juin 2015). Observatoire de ressources humaines pour la santé de l’Afrique. Déﬁnitions des 23 catégories de personnel de santé. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007. (http://apps.who. int/globalatlas/docs/HRH_HWO/HTML/Dftn.htm (consulté le 12 juin 2015).

10. Déﬁnition internationale de la sagefemme de l’ICM. La Hague, Confédération internationale des sages-femmes, 2011. http://212.121.127.104/assets/uploads/ documents/CoreDocuments/Deﬁnition%20 of%20the%20Midwife%20FRE-2011-%20 updated%20August%202011.pdf (consulté le 12 juin 2015). 11. Recommandations de l’OMS – Optimiser la SMN : Optimisation des rôles du personnel de santé par la délégation des tâches pour améliorer l’accès aux interventions de santé maternelle et néonatale. Annexe 1 : Déﬁnition des catégories d’agents de santé ﬁgurant dans les recommandations. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2012. http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_ perinatal_health/Annex_1_Cadre_deﬁnitions. pdf (consulté le 12 juin 2015). 12. Renfrew M.J., Homer C.S.E., Downe S., McFadden A., Muir N., Prentice T., et al. Midwifery: an executive summary for The Lancet’s series. The Lancet Series on Midwifery. Lancet. 2014. http://www. thelancet.com/pb/assets/raw/Lancet/stories/ series/midwifery/midwifery_exec_summ.pdf (consulté le 19 juin 2015). 13. WHO handbook for guideline development. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2012 http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/75146/1/9789241548441_ eng.pdf (consulté le 17 juin 2015).

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

14. Clinical practice handbook for safe abortion. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2014. (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/97415/1/9789241548717_ eng.pdf (consulté le 17 juin 2015). 15. Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2014. (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/102539/1/9789241506748_ eng.pdf (consulté le 17 juin 2015).

16. Medical eligibility criteria for contraceptive use, ﬁfth edition, Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2015. http://www.who. int/reproductivehealth/publications/family_ planning/MEC-5. 17. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010. http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241564014_eng.pdf consulté le 17 juin 2015).

Annexe A : Contributeurs aux lignes directrices

Annexe A : Contributeurs aux lignes directrices Groupe d’orientation de l’OMS Département Santé reproductive et recherche • • • • • • • Anisa Assiﬁ Monica Dragoman (synthèse des données probantes) Bela Ganatra (responsable/rédacteur principal) Metin Gülmezoglu Brooke Ronald Johnson Caron Kim (synthèse des données probantes) Sharon Phillips (synthèse des données probantes)

Autres départements • Matthews Mathai (Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent) • Arvind Mathur (Bureau régional d’Asie du Sud-Est) • Rodolfo Gómez Ponce de Leon (Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva [CLAP SMR]/OPS Uruguay) • Suzanne Serruya (CLAP-SMR/OPS Uruguay) Examen par les pairs • Mari Nagai (Bureau régional du Paciﬁque occidental) • Howard Sobel (Bureau régional du Paciﬁque occidental)

Équipe centrale chargée des données probantes Nom Claire Glenton Afﬁliation Unité Santé mondiale du Centre norvégien de connaissances pour les services de santé Unité Santé mondiale du Centre norvégien de connaissances pour les services de santé, et Unité Recherche sur les systèmes de santé du Medical Research Council sudafricain Professionnel indépendant Unité Santé mondiale du Centre norvégien de connaissances pour les services de santé Pays Norvège Rôle DOI Formulation des questions PICO, Aucune collecte/synthèse des données probantes, étude de cas multipays, synthèse des données qualitatives, cadres décisionnels Formulation des questions PICO, Aucune collecte/synthèse des données probantes, examen de l’acceptabilité, synthèse des données qualitatives, évaluation des données qualitatives (méthodologiste CERQual), cadres décisionnels Examen qualitatif systématique, étude de cas multipays, élaboration du projet de lignes directrices Synthèse des données sur les bénéﬁces et les inconvénients, évaluation des données probantes (méthodologiste GRADE) Aucune

Simon Lewin

Norvège

Annik Sorhaindo

Mexique

Marita Sporstøl Fønhus

Norvège

Aucune

CERQual : Conﬁdence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research ; DOI : déclaration d’intérêts ; GRADE : Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ; PICO : population, intervention, comparateur, résultat.

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Personnes venues en appui à l’Équipe centrale chargée des données probantes sur certaines questions Nom Christopher Colvin Afﬁliation School of Public Health and Family Medicine, University of Cape Town Professionnel indépendant Unité Santé mondiale du Centre norvégien de connaissances pour les services de santé College of Science, Health and Engineering, School of Psychology and Public Health, La Trobe University Unité Protection sociale du Centre norvégien de connaissances pour les services de santé Unité Santé mondiale du Centre norvégien de connaissances pour les services de santé Institute of Health and Society, Newcastle University Pays Afrique du Sud Rôle Examen qualitatif de l’autoadministration Stratégies de recherche pour l’examen qualitatif Seconde évaluation indépendante des bénéﬁces et des inconvénients (méthodologiste GRADE) Examen systématique des activités de conseil et d’information Synthèse des données qualitatives Élaboration des cadres décisionnels Contribution aux considérations relatives à l’utilisation des ressources (économiste)

John Eyers Atle Fretheim

Royaume-Uni Norvège

Dell Horey

Australie

Heather Munthe-Kaas

Norvège

Andy Oxman

Norvège

Luke Vale

Royaume-Uni

Personnes ayant contribué à la recherche ou à la synthèse des données probantes sous la direction de l’Équipe centrale chargée des données probantes • • • • • • • • Shannon Carr (University of New Mexico, Albuquerque, États-Unis d’Amérique) Rasha Khoury (Brigham Hospital, Boston, États-Unis d’Amérique) Natalie Leon (Medical Research Council sudafricain, Cape Town, Afrique du Sud) Onikepe Owolabi (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Royaume-Uni) Vicky Pileggi (University of São Paulo, État de São Paulo, Brésil) Susanne Sjostrum (Karolinska Institutet, Stockholm, Suède) Alison Swartz (University of Cape Town, Cape Town, Afrique du Sud) Megan Wainwright (University of Cape Town, Cape Town, Afrique du Sud)

Personnes ayant apporté une contribution aux études de cas dans les pays • Lilian Abracinskas (Mujer y Salud en Uruguay, Montevideo, Uruguay) • Marijke Alblas (Health-care provider, Cape Town, Afrique du Sud) • Aster Berhe (Conseiller national en soins obstétricaux, Bureau de pays, Fonds des Nations Unies pour la Population [UNFPA], Addis-Abeba, Éthiopie) • Diane Cooper (Women’s Health Research Unit, University of Cape Town, Cape Town, Afrique du Sud) • Tapash Ranjan Das (Directeur adjoint, Maternal Child Health Services, Directorate of Family Planning, Dhaka, Bangladesh) • Demeke Desta (Ipas, Addis Abeba, Éthiopie) • Mosotho Gabriel (Expert indépendant, Johannesburg, Afrique du Sud) • Sarah Jane Holcolmbe (Bixby Center for Population, Health and Sustainability, Berkeley, Californie, États-Unis) • Martha Silva (Expert indépendant, Montévideo, Uruguay) • Sharmin Sultana (Ipas, Dhaka, Bangladesh)

Annexe A : Contributeurs aux lignes directrices

Groupe d’élaboration des lignes directrices Nom Nana Yaa Appiah Sexe F Afﬁliation Fondatrice et directrice de programme, Ghana Women’s Voices Foundation Professionnel indépendant Bureau de pays/ Région de l’OMS Ghana (Région de l’Afrique) Expertise Pharmacienne, formation des pharmaciens DOI Aucune

Katherine Ba-Thike

Marge Berer

F Sadia Chowdhury (Présidente du Groupe d’élaboration des lignes directrices) Jemima A. DennisF Antwi

Myanmar (Région de l’Asie du Sud-Est) Fondateur et éditeur, Royaume-Uni Reproductive Health (Région de Matters l’Europe) Directeur exécutif, Bangladesh BRAC Institute of Global (Région de l’Asie Health du Sud-Est) Président, Ghana College of Nurses and Midwives, Confédération internationale des sages femmes (membre du Conseil d’administration pour l’Afrique) Président, groupe de travail FIGO sur l’avortement à risque Conseiller principal régional sur la recherche, Ipas Africa Alliance Professeur et Présidente, Division Gynécologie Obstétrique, Département Santé de la femme et de l’enfant, Karolinska Institutet Vice-président du pôle Recherche, Ibis Reproductive Health Ghana (Région de l’Afrique)

Aucune Reproductive health programme implementation Gender, rights, health Aucune advocacy Health systems, policy analysis Aucune

Midwifery, maternal, neonatal and child health

Aucune

Anibal Faúndes

Hailemichael Gebreselassie

Brésil (Région des Amériques) Kenya/Éthiopie (Région de l’Afrique) Suède (Région de l’Europe)

Clinical care, obstetrics and gynaecology Epidemiology, programme evaluation Clinical research, contraception/ abortion, guideline development

Aucune

Kristina GemzellDanielsson

Oui*

Daniel Grossman

Manuelle Hurwitz

Vinoj Manning

Conseiller principal, International Planned Parenthood Federation Directeur exécutif, Ipas Development Foundation Responsable Recherche mondiale, Marie Stopes International Directeur exécutif, Kisumu Medical and Education Trust

États-Unis d’Amérique (Région des Amériques) Royaume-Uni (Région de l’Europe) Inde (Région de l’Asie du Sud-Est) Royaume-Uni (Région de l’Europe) Kenya (Région de l’Afrique)

Clinical and social science research

Aucune

Thoai Ngo (jusqu’en mai 2014) Monica Oguttu

Social anthropology, programme management Health systems strengthening, programme implementation Clinical trials, impact evaluation, evidence synthesis Nursing/midwifery, training of health workers

Aucune

Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement

Groupe d’élaboration des lignes directrices (suite) Nom Nuriye Ortayli Sexe F Afﬁliation Bureau de pays/ Région de l’OMS Conseiller principal, Santé Mondial (siège reproductive, UNFPA de l’UNFPA) Expertise DOI Mise en œuvre s.o. des programmes, gynécologie-obstétrique Chercheur principal, États-Unis Recherche en sciences Aucune Department of Global d’Amérique/ sociales dans le Health and Population, Pakistan (Région des domaine de la santé Harvard T.H. Chan School Amériques et Région reproductive of Public Health de la Méditerranée orientale) Népal Recherche sur la mise Aucune Directeur, Centre (Région de l’Asie en œuvre, recherche for Research on en sciences sociales Environment, Health and du Sud-Est) Population Issues Aucune Professionnel Suisse (Région Recherche et indépendant de l’Europe) élaboration des politiques, santé sexuelle et reproductive Recherche clinique, Oui** Présidente, Gynuity États-Unis santé de la femme Health Projects d’Amérique (Région des Amériques) s.o. : sans objet. * Dr Kristina Gemzell Danielsson a déclaré avoir reçu des ﬁnancements pour les essais cliniques sur l’avortement de la part de la Nordic Society for Obstetrics and Gynaecology et de la Société européenne de contraception et de santé reproductive. ** Dr Beverley Winikoff a déclaré que ses travaux sont ﬁnancés par une subvention provenant d’un donateur anonyme (fondation sans but lucratif). Cette subvention est destinée aux travaux sur l’avortement médicamenteux au niveau international et ce même donateur ﬁnance également des travaux de recherche au Département Santé reproductive et recherche de l’OMS.

Iqbal Shah

Anand Tamang

Paul Van Look

Beverley Winikoff

Pairs externes chargés de l’examen du projet de lignes directrices Nom Emma Allanson Sexe F Afﬁliation au moment de l’examen collégial University of Western Australia Bureau de pays/ Région de l’OMS Australie (Région du Paciﬁque occidental) Népal (Région de l’Asie du Sud-Est) Zimbabwe (Région de l’Afrique) Expertise Gynécologieobstétrique, essais cliniques DOI Aucune

Pushpa Chaudhary

Directrice, Division Santé de la famille, Ministère de la santé Professeur de gynécologie-obstétrique, College of Health Sciences, University of Zimbabwe University of California, San Francisco, Bixby Centre for Global Reproductive Health

Tsungai Chipato

Aucune Mise en œuvre des programmes et des politiques, gynécologie obstétrique Santé reproductive Aucune

Caitlin Gerdts

États-Unis d’Amérique (Région des Amériques)

Épidémiologiste

Aucune

Annexe A : Contributeurs aux lignes directrices

Pairs externes chargés de l’examen du projet de lignes directrices (suite) Nom Jane Harries Sexe F Afﬁliation au moment de l’examen collégial Professeur associé, Women’s Health Research Unit, University of Cape Town Commissaire adjoint, Ministry of Health and Welfare, Gouvernement de l’Inde (à la retraite depuis mars 2015) College of Medicine. Précédemment Directeur national des services de santé reproductive Directeur exécutif Iniciativas Sanitarias Spécialiste des programmes nationaux (Santé reproductive), UNFPA, Bureau de pays Bureau de la coopération internationale en santé, Centre national japonais pour la santé mondiale et la médecine University of Nairobi Bureau de pays/ Région de l’OMS Afrique du Sud (Région de l’Afrique) Inde (Région de l’Asie du Sud-Est) Expertise Recherche qualitative sur la santé de la femme Santé maternelle, mise en œuvre des programmes DOI Aucune

Manisha Malhotra

Aucune

Chisale Mhango

Malawi (Région de l’Afrique) Uruguay, (Région des Amériques) Zambie (Région de l’Afrique) Japon (Région du Paciﬁque occidental)

Santé reproductive, élaboration des programmes Soins obstétricaux

Aucune

Ana Labandera Monteblanco Stephen Mupeta

Aucune

Santé maternelle

Aucune

Hiromi Obara

Gynécologieobstétrique

Aucune

Zahida Qureshi

Mariana Romero

Patricio Sanhueza Smith

Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) Coordonnateur, Santé reproductive, Mexico, Ministère de la santé

Kenya (Région de l’Afrique) Argentine (Région des Amériques) Mexique (Région des Amériques)

Santé maternelle

Aucune

Santé publique, systèmes de santé, recherche Mise en œuvre des programmes

Aucune

Pour plus d’informations, veuillez contacter : Département Santé reproductive et recherche Organisation mondiale de la Santé Avenue Appia 20, CH-1211 Genève 27, Suisse Télécopie : +41 22 791 4171 Courriel : reproductivehealth@who.int

ISBN 978 92 4 254926 3

www.who.int/reproductivehealth/fr/

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 29 февраля 2016 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения