Global clinical data platform: Ebola virus disease case report form (CRF): module 2, 29 November 2022

Module 2 – page 1 EVD case report form (CRF): module 2, 29 November 2022 © World Health Organization 2022. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_2/2022.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Global Clinical Data Platform EBOLA VIRUS DISEASE CASE REPORT FORM (CRF) MODULE 2 INTRODUCTION The CRF is designed to collect data obtained direct from patient examination and interview, and from review of hospital or clinical notes of people with probable or confirmed Ebola disease (caused by Zaire and Sudan species). The CRF captures data from patients being managed as inpatients in Ebola Care Centres. Data may be collected prospectively or retrospectively. The data collection period is defined as the period from hospital admission, or first clinic visit, to discharge from care, transfer, death or continued hospitalization without possibility of continued data collection. This CRF has three modules: Module 1: To be completed on the first day of presentation or admission to the Ebola Care Centre (ECC). Module 2: Daily Form: To be completed on inpatient days (minimum every 3 days) Module 3: To be completed at last visit, either hospital discharge, transfer, last outpatient follow-up or death. GENERAL GUIDANCE Participant identification numbers consist of a site code and a participant number. Please email the data management team at evd_clinicaldataplatform@who.int and they will provide instructions for data entry and will assign you a 5-digit site code at that time. Module 2 – page 2 EVD case report form (CRF): module 2, 29 November 2022 © World Health Organization 2022. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_2/2022.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I I. CASE IDENTIFICATION and TIME OF INTERIM REVIEW ECC number: [_________________________________] Site/facility name: [_____________________________________________________] Date of admission: (dd/mm/yyyy) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Date of this review: (dd/mm/yyyy) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] II. VITAL SIGNS AT INTERIM REVIEW – Use the first recorded observations of the day after 06:00 Temperature (°C): [__][__] . [__] Heart rate (bpm): [__][__][__] Respiratory rate (/min): [__][__] BP (mmHg): [__][__][__] (systolic) [__][__][__] (diastolic) O2 saturation room air (%):[__][__][__] on Room air Oxygen therapy on CPAP/BiPAP Mechanical ventilator Level of consciousness: A / V / P / U Capillary refill ≥ 3 sec?  Yes  No Pain score: + / ++ / +++ Passed urine in past 12 hours:  Yes  No Weight (kg): [__][__][__] . [__] Feeding:  Able  Unable  NBM order If able, specify route:  Oral  feeding tube  Breastfeeding Episodes of vomiting in last 24 hours: [__][__] Episodes of diarrhoea in last 24 hours: [__][__] Mobility:  Independent  Walks with help  Unable to mobilize III. CLINICAL DETAILS AT INTERIM REVIEW Symptoms (at time of review) Fever  Yes  No  Unknown Fatigue  Yes  No  Unknown Weakness  Yes  No  Unknown Malaise  Yes  No  Unknown Myalgia  Yes  No  Unknown Sore throat  Yes  No Unknown Headache  Yes  No  Unknown Confusion/irritability  Yes  No  Unknown Back/neck pain  Yes  No  Unknown Joint pain  Yes  No  Unknown Hiccups  Yes  No  Unknown Chest pain  Yes  No  Unknown Cough  Yes  No  Unknown …If yes, sputum production  Yes  No  Unknown Difficulty breathing (shortness of breath)  Yes  No  Unknown Difficult/painful swallowing  Yes  No  Unknown Anorexia  Yes  No  Unknown Nausea  Yes  No  Unknown Abdominal pain  Yes  No  Unknown Diarrhoea  Yes  No  Unknown Vomiting  Yes  No  Unknown Hematemesis  Yes  No  Unknown Signs (at time of review) Confusion/agitation  Yes  No  Unknown Seizure/convulsion  Yes  No  Unknown Jaundice  Yes  No  Unknown Rash  Yes  No  Unknown Pharyngeal erythema  Yes  No  Unknown Tender abdomen  Yes  No  Unknown Palpable liver/hepatomegaly  Yes  No  Unknown Palpable spleen/splenomegaly  Yes  No  Unknown Sunken eyes or fontanelle  Yes  No  Unknown Dehydration status  None  Mild  Moderate  Severe  Unknown Pressure injury to skin  Yes  No  Unknown Oedema, lower limb  Yes  No  Unknown Oedema, upper limb  Yes  No  Unknown Oedema, face/neck  Yes  No  Unknown Conjunctival injection  Yes  No  Unknown Bruising/petechiae  Yes  No  Unknown Bleeding:  Yes  No  Unknown If bleeding, specify:  Epistaxis  Mouth/gums  Vaginal  Hematemesis  Blood in stool (melaena or PR bleeding)  Hemoptysis  Urine (haematuria)  From IV site  Other site, specify [______________________] IV. MOST RECENT TEST RESULTS Test Collection date (dd/mm/yyyy) Result Haemoglobin (Hb) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] g / dL Platelets [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__][__][__] x109 / L Potassium (K+) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] mmol / L Creatinine [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] mg / dL OR [__][__][__][__] µmol / L Lactate [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] mmol / L Bicarbonate (HCO3) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] mmol / L

Módulo 2 – página 1 Formulário de notificação de casos de DVE (CRF): módulo 2, 29 de Novembro de 2022 © Organização Mundial da Saúde 2022. Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_2/2022.1 ID do PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I Plataforma Mundial de Dados Clínicos FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE CASOS DA DOENÇA DO VÍRUS ÉBOLA (CRF) MÓDULO 2 INTRODUÇÃO O CRF destina-se a recolher dados obtidos diretamente do exame e entrevista ao paciente, assim como da consulta aos registos dos hospitais ou clínicas sobre pessoas com doença provável ou confirmada de Ébola (causada pelas espécies do Zaire e Sudão). O CRF recolhe dados de pacientes que estão a ser tratados como pacientes internados em Centros de Cuidados do Ébola. Os dados podem ser recolhidos prospetivamente ou retrospetivamente. O período de recolha de dados é definido como o período desde a admissão no hospital, ou primeira consulta clínica, até à alta dos cuidados, transferência, morte ou hospitalização continuada sem possibilidade de continuação da recolha de dados. Este CRF tem três módulos: Módulo 1: a preencher no primeiro dia da apresentação ou admissão no Centro de Cuidados do Ébola (ECC). Módulo 2: Formulário diário: a preencher nos dias de internamento (no mínimo, de 3 em 3 dias) Módulo 3: A preencher na última consulta, seja na alta hospitalar, transferência, último seguimento de paciente externo ou morte. ORIENTAÇÕES GERAIS Os números de identificação dos participantes consistem num código do local e um número de participante. Queira enviar um email à equipa de tratamento dos dados em evd_clinicaldataplatform@who.int e receberá instruções para a introdução dos dados, sendo-lhe atribuído nesse momento um código do local de 5 dígitos Módulo 2 – página 2 Formulário de notificação de casos de DVE (CRF): módulo 2, 29 de Novembro de 2022 © Organização Mundial da Saúde 2022. Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/EVD/Clinical_CRF/Module_2/2022.1 ID do PARTICIPANTE I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I I. IDENTIFICAÇÃO DOS CASOS e TEMPO DO EXAME INICIAL Número ECC: [_________________________________] Nome do local/unidade: [_____________________________________________________] Data de admissão: (dd/mm/aaaa) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] Data do exame: (dd/mm/aaaa) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] II. SINAIS VITAIS NO EXAME INICIAL – Use as primeiras observações registadas do dia depois das 06:00 Temperatura (°C): [__][__] . [__] Frequência cardíaca (bpm): [__][__][__] Frequência respiratória (/min): [__][__] PA (mmHg): [__][__][__] (sistólica) [__][__][__] (diastólica) Saturação de O2 ar ambiente (%):[__][__][__] no ar ambiente Oxigenoterapia em CPAP/BiPAP Ventilador mecânico Nível de consciência: A / V / P / U Preenchimento capilar ≥ 3 seg.?  Sim  Não Classificação da dor: + / ++ / +++ Urinou nas últimas 12 horas:  Sim  Não Peso (kg): [__][__][__] . [__] Alimentação:  Capaz  Incapaz  encomenda NBM Se capaz, especificar a via:  Oral  tubo de alimentação  Amamentação Episódios de vómitos nas últimas 24 horas: [__][__] Episódios de diarreia nas últimas 24 horas: [__][__] Mobilidade:  Independente  Anda com ajuda  Incapaz de andar III. INFORMAÇÃO CLÍNICA NO EXAME INICIAL Sintomas (no momento do exame) Febre  Sim  Não  Desconhecido Fadiga  Sim  Não  Desconhecido Fraqueza  Sim  Não  Desconhecido Mal-estar  Sim  Não  Desconhecido Mialgia  Sim  Não  Desconhecido Dor de garganta  Sim  Não  Desconhecido Dor de cabeça  Sim  Não  Desconhecido Confusão/irritabilidade  Sim  Não  Desconhecido Dor nas costas/pescoço  Sim  Não  Desconhecido Dores articulares  Sim  Não  Desconhecido Soluços  Sim  Não  Desconhecido Dor torácica  Sim  Não  Desconhecido Tosse  Sim  Não  Desconhecido …Se sim, expectoração?  Sim  Não  Desconhecido Dificuldade em respirar (falta de ar)  Sim  Não  Desconhecido Dificuldade/dor ao engolir  Sim  Não  Desconhecido Anorexia  Sim  Não  Desconhecido Náuseas  Sim  Não  Desconhecido Dor abdominal  Sim  Não  Desconhecido Diarreia  Sim  Não  Desconhecido Vómitos  Sim  Não  Desconhecido Hematemese  Sim  Não  Desconhecido Sinais (no momento do exame) Confusão/agitação  Sim  Não  Desconhecido Tremores/convulsões  Sim  Não  Desconhecido Icterícia  Sim  Não  Desconhecido Erupções  Sim  Não  Desconhecido Eritema faríngeo  Sim  Não  Desconhecido Abdómen mole  Sim  Não  Desconhecido Fígado palpável/hepatomegalia  Sim  Não  Desconhecido Baço palpável/esplenomegalia  Sim  Não  Desconhecido Olhos ou fontanela fundados  Sim  Não  Desconhecido Estado de desidratação  Nenhum  Ligeiro  Moderado  Grave  Desconhecido Lesão por pressão na pele  Sim  Não  Desconhecido Edema, membro inferior  Sim  Não  Desconhecido Edema, membro superior  Sim  Não  Desconhecido Edema, face/pescoço  Sim  Não  Desconhecido Injeção conjuntival  Sim  Não  Desconhecido Hematomas/petéquias  Sim  Não  Desconhecido Hemorragia:  Sim  Não  Desconhecido Se sangramento, especificar:  Epistaxis  Boca/gengivas  Vaginal  Hematemese  Sangue nas fezes (melena ou sangramento PR)  Hemoptise  Urina (hematúria)  No ponto IV  Outro local, especificar [______________________] IV. RESULTADOS DOS TESTES MAIS RECENTES Teste Data da colheita (dd/mm/aaaa) Resultado Hemoglobina (Hb) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] g / dL Plaquetas [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__][__][__] x109 / l Potássio (K+) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] mmol /l Creatinina [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] mg / dl OR [__][__][__][__] µmol / l Lactato [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] mmol /l Bicarbonato (HCO3) [__][__] /[__][__] / 20 [__][__] [__][__] . [__] mmol / l

1صفحة – 2الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 2استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس الإيبولا: الوحدة . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/2_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I المشارك رقم تعريف هوية منّصة البيانات السريرية العالمية استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس الإيبولا 2الوحدة مقدمة تم تصميم استمارة الإبلاغ عن الحالات لجمع البيانات التي تم الحصول عليها مباشرة من فحص المريض والمقابلة، ومن مراجعة المستشفى أو الملاحظات السريرية للأشخاص المحتملة أو المؤكدة إصابتهم بمرض الإيبولا (الناجمة عن سلالات زائير والسودان). ن الحالات البيانات من المرضى الذين يتم تدبيرهم علاجًيا بصفتهم مرضى داخليين في مراكز رعاية الإيبولا. ويمكن وُتسجل استمارة الإبلاغ ع عيادة، والتخريج جمع البيانات بشكل استباقي أو بأثر رجعي. وُتعرَّف فترة جمع البيانات بأنها الفترة بين الإدخال إلى المستشفى أو الزيارة الأولى لل الرعاية أو الانتقال منه أو الوفاة أو البقاء في المستشفى دون إمكانية استمرار جمع البيانات. من مكان وتتكون هذه الاستمارة من ثلاث وحدات: ُتستكمل في اليوم الأول لحضور المريض أو إدخاله إلى مركز رعاية الإيبولا. : 1الوحدة أيام على الأقل). 3الاستمارة اليومية: ُتستكمل في الأيام التي تتم فيها رعاية المرضى الداخليين (كل : 2الوحدة لانتقال منه أو المتابعة الأخيرة ُتستكمل في الزيارة الأخيرة، سواًء أكانت عند التخريج من المستشفى أو ا : 3الوحدة للمرضى الخارجيين أو الوفاة. إرشادات عامة تتألف أرقام تعريف هوية المشاركين من رمز الموقع والرقم الخاص بالمشارك. التعليمات الخاصة ، وسيقدم لك tni.ohw@mroftalpatadlacinilc_dveفريق إدارة البيانات من خلال ُيرجى إرسال بريد إلكتروني إلى خانات في الوقت نفسه. 5بإدخال البيانات، كما سيقوم بتعيين رمز موقع يتألف من 2صفحة – 2الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 2استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس الإيبولا: الوحدة . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/2_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I المشارك رقم تعريف هوية المراجعة المؤقتة هوية الحالة وتوقيت -1 رقم مركز رعاية الإيبولا: اسم الموقع/المرفق: [_________________________________________] [_________________________________] تاريخ الإدخال: (ي ي/ش ش/س س س س) 02[__][__] /[__][__] / [__][__] تاريخ هذه المراجعة: (ي ي/ش ش/س س س س) 02[__][__] /[__][__] / [__][__] 00:60استخدم الملاحظات المسجلة الأولى لليوم بعد الساعة -العلامات الحيوية في أثناء المراجعة المؤقتة -2 الدقيقة): معدل ضربات القلب (نبضة في درجة الحرارة (درجة مئوية): [__] [__]. [__] معدل التنفس (/دقيقة): [__] [__] [__][__][__] [__] [__] [__] ضغط الدم (مم زئبقي): (الانقباضي) [__] [__] [__] (الانبساطي) التشبع بالأكسجين في هواء الغرفة (%): [__][__][__] العلاج بالأكسجينهواء الغرفة يتنفس الضغط الهوائي الإيجابي يخضع إلى المستمر/الضغط الهوائي الإيجابي الثنائي المستوى التهوية الميكانيكية  مستوى الوعي: منتبه / استجابة صوتية / استجابة للألم غير مستجيب / نعم  ثواٍن؟ 3 ≥َزَمن َعودة اْمِتَلاِء الشُّ َعيرات لا  درجة الألم: + / ++ / +++ الوزن (كغم): [__][__][__] . [__] لا  نعم  ساعة الماضية: 21التبول خلال هناك تعليمات  غير قادر  قادر  التغذية: بلا شيء عن طريق الفم إذا كان قادًرا، فحدد المسار: أنبوب التغذية  عن طريق الفم  الرضاعة الطبيعية  يمشي  مستقل  القدرة على التنقل: ساعة الماضية: [__] [__] 42نوبات الإسهال خلال الماضية: [__] [__] ساعة 42نوبات القيء خلال غير قادر على الحركة  بمساعدة التفاصيل السريرية في المراجعة المؤقتة -3 الأعراض (في وقت المراجعة) غير معروف  لا  نعم  الحمى غير معروف  لا  نعم  الإجهاد غير معروف  لا  نعم  الضعف غير معروف  لا  نعم  الَتَوعُّك غير معروف  لا  نعم  ألم عضلي غير معروف  لا  نعم  التهاب الحلق غير معروف  لا  نعم  الصداع التشوُّ ش/التهيج غير معروف  لا  نعم  آلام الظهر/الرقبة غير معروف  لا  نعم  غير معروف  لا  نعم  آلام المفاصل غير معروف  لا  نعم  الُفَواق (ُزُغطَّة) غير معروف  لا  نعم  آلام الصدر غير معروف  لا  نعم  السعال ... إذا كانت الإجابة نعم، فهل يوجد بلغم غير معروف  لا  نعم  صعوبة التنفس (ضيق التنفس) غير معروف  لا  نعم  صعوبة/ألم عند البلع غير معروف  لا  نعم  غير معروف  لا  نعم  فقدان الشهية غير معروف  لا  نعم  الغثيان غير معروف  لا  نعم  ألم البطن غير معروف  لا  نعم  الإسهال غير معروف  لا  نعم  التقيؤ غير معروف  لا  نعم  القيء الدموي 3صفحة – 2الوحدة 2202تشرين الثاني/نوفمبر 92، 2استمارة الإبلاغ عن حالات الإصابة بمرض فيروس الإيبولا: الوحدة . YB CC-CN-OGI 0.3 ASترخيص ال بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى. 2202منظمة الصحة العالمية © 1.2202/2_eludoM/FRC_lacinilC/DVE/OHW :rebmun ecnerefer OHW I _I I_ __ I I_ __I I___I -- I_ __I I _I I_ __I I_ __I I_ __ I المشارك رقم تعريف هوية العلامات (في وقت المراجعة) غير معروف  لا  نعم  التشوُّ ش/الهياج غير معروف  لا  نعم  النوبة/الاْخِتَلاج غير معروف  لا  نعم  اليرقان غير معروف  لا  نعم  الطفح الجلدي غير معروف  لا  نعم  التهاب البلعوم غير معروف  لا  نعم  البطن ألم عند الضغط على غير معروف  لا  نعم  الكبد الَمْجسوس/تضخم الكبد غير معروف  لا  نعم  الطحال الَمْجسوس/تضخم الطحال اليافوخ (البقعة الجبھية) غير معروف  لا  نعم  أو العيون الغائرة متوسطة  خفيفة  لا يوجد  حالة الجفاف غير معروف  وخيمة  الإصابة الجلدية الناجمة عن غير معروف  لا  نعم  الضغط (تقرحات سريرية) غير معروف  لا  نعم  وذمة في الطرف السفلي غير معروف  لا  نعم  وذمة في الطرف العلوي غير معروف  لا  نعم  وذمة في الوجه/الرقبة معروف غير  لا  نعم  حقن الملتحمة غير معروف  لا  نعم  الكدمات/الحبوب غير معروف  لا  نعم  النزيف: الُرعاف  في حالة النزيف، حدد: الفم/اللثة  المهبل  القيء الدموي  وجود دم في البراز (البراز الأسود أو نزيف  المستقيم) َنْفث الدَّ م  البول (الِبْيلة الدموية)  من موضع الحقن الوريدي  موضع آخر، حدد  [______________________] أحدث نتائج الاختبار -4 النتيجة (ي ي/ش ش/س س س س) تاريخ الجمع الاختبار غرام / ديسيلتر [__][__] . [__] 02[__][__] /[__][__] / [__][__] الهيموغلوبين / لتر 019x[__][__][__][__] 02[__][__] /[__][__] / [__][__] الصفائح الدموية مليمول/لتر [__][__] . [__] 02[__][__] /[__][__] / [__][__] )+Kالبوتاسيوم ( ميكرولتر/لتر ملغ/ديسيلتر أو [__] [__] [__] [__] [__][__] . [__] 02[__][__] /[__][__] / [__][__] الكرياتنين مليمول/لتر [__][__] . [__] 02[__][__] /[__][__] / [__][__] اللاكتات مليمول/لتر [__][__] . [__] 02[__][__] /[__][__] / [__][__] البيكربونات