Apports en acides gras saturés et en acides gras trans chez l’adulte et l’enfant : résumé de la ligne directrice de l’OMS

Apports en acides gras saturés et en acides gras trans chez l’adulte et l’enfant Résumé de la ligne directrice de l’OMS Apports en acides gras saturés et en acides gras trans chez l’adulte et l’enfant : résumé de la ligne directrice de l’OMS [Saturated fatty acid and trans-fatty acid intake for adults and children : WHO guideline summary] ISBN 978-92-4-008365-3 (version électronique) ISBN 978-92-4-008366-0 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé 2023 Certains droits réservés. La présente œuvre est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https:// creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.fr). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci-dessous. 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Cover illustration by Adele Jackson iii Table des matières Résumé de la ligne directrice 1 Contexte 1 Objectif, portée et méthodologie 2 Données probantes 3 Recommandations et justification 7 Mise en application des recommandations 14 Références bibliographiques 17 iv Note Le présent document résume des lignes directrices de l’OMS dont la version complète est accessible en anglais seulement à l’adresse https://www.who.int/publications/i/item/9789240073630. Ce résumé ne contient pas toutes les informations figurant dans la version intégrale des lignes directrices, mais son contenu est directement extrait de la version complète et, par conséquent, il est identique aux informations qui s’y trouvent. La mention « ces lignes directrices » ou « les lignes directrices » employée ici désigne la version complète des lignes directrices. 1Résumé de la ligne directrice Contexte Les maladies non transmissibles (MNT) sont les principales causes de mortalité dans le monde : on estime que sur les 55 millions de décès enregistrés en 2019, 41 millions étaient dus à des MNT (1). Près de la moitié de ces décès étaient prématurés (c’est-à-dire concernaient des personnes âgées de moins de 70 ans) et sont survenus dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Parmi les principales MNT, les maladies cardiovasculaires (MCV) ont été la principale cause de mortalité en 2019, responsables de plus de 18 millions de décès (2). Les facteurs de risque modifiables tels que la mauvaise qualité de l’alimentation, l’inactivité physique, la consommation de tabac et l’usage nocif de l’alcool sont des facteurs de risque majeurs de maladies cardiovasculaires. Les acides gras saturés (AGS) et les acides gras trans (AGT) d’origine alimentaire sont particulièrement préoccupants, car leur consommation en quantités élevées a été corrélée à une majoration du risque de maladies cardiovasculaires (3). Les AGS sont des acides gras ne contenant que des liaisons carbone-carbone simples (c’est-à-dire sans doubles liaisons). On les trouve principalement dans les aliments d’origine animale (par exemple les produits laitiers, la viande, le jaune d’œuf, les graisses dures), ainsi que dans certaines graisses et huiles d’origine végétale. Les AGT sont des acides gras insaturés présentant au moins une double liaison carbone-carbone dans la configuration trans. Les AGT peuvent être produits industriellement par hydrogénation partielle d’huiles végétales et d’huiles de poisson, mais ils sont également présents naturellement dans la viande et les produits laitiers provenant d’animaux ruminants (tels que bovins, brebis, chèvres et chameaux) suite à la conversion des doubles liaisons en position cis des acides gras insaturés qui basculent en position trans sous l’action d’enzymes bactériennes dans l’estomac (le rumen) des animaux. Bien que les sources soient différentes, les isomères individuels contenus dans les AGT produits industriellement et dans ceux des ruminants sont essentiellement les mêmes, mais sont présents dans des proportions différentes (4–6). Les AGT industriels sont la principale source d’AGT alimentaires pour de nombreuses populations. On les trouve dans les graisses et huiles de cuisson partiellement hydrogénées qui sont souvent utilisées à la maison, dans les restaurants, ou dans le secteur informel (p. ex. par les vendeurs de rue), ainsi que dans les aliments cuits au four ou frits prêts à l’emploi (p. ex. les beignets, les gâteaux, les biscuits salés type crackers, et les tartes) et autres en-cas et aliments préemballés. Bien que la consommation actuelle d’AGT de ruminants soit généralement faible, les AGT de ruminants pourraient devenir la principale source alimentaire d’AGT dans les populations où les AGT produits industriellement sont progressivement éliminés de la filière alimentaire (7–9). La réduction de la consommation d’AGS a été associée à une baisse significative du risque de cardiopathie ischémique lorsque les AGS étaient remplacés par des acides gras polyinsaturés ou des glucides provenant de céréales complètes (10–13). Toutefois, on constate souvent une absence manifeste d’effet dans les études où les macronutriments remplaçant les AGS ne sont pas connus, ne sont pas pris en compte ou consistent en grande partie en glucides raffinés (10, 13–15). Des études ont également démontré que des apports élevés en AGT produits industriellement sont fortement associés à une hausse du risque de morbidité et de mortalité par cardiopathie ischémique (16, 17). Peu d’études ont mis en évidence une association entre la consommation d’AGT de ruminants et les maladies cardiovasculaires ; toutefois, à ce jour, l’apport en AGT de ruminants dans la plupart des populations étudiées est très faible (18). Des recherches visant à mieux comprendre les effets de la consommation d’AGS ont montré que d’un AGS à l’autre, les effets sur les lipides sanguins peuvent être différents (19). En outre, des données de plus en plus nombreuses laissent penser que les différents aliments contenant des AGS, tels que les produits laitiers, peuvent avoir des effets différents 2sur le risque de maladies cardiovasculaires et de diabète de type 2, sous l’effet soit de compositions différentes en AGS d’un aliment à l’autre, soit d’autres constituants des aliments (ce que l’on appelle la « matrice alimentaire »), soit d’une combinaison de ces deux facteurs (20–26). La diminution du risque de maladies cardiovasculaires observée avec la baisse de la consommation d’AGS et d’AGT serait principalement due à un effet sur les lipides sanguins, car la consommation de ces deux types d’acides gras est associée à une augmentation des taux de cholestérol total et de LDL-cholestérol (19, 27), et à une diminution du HDL-cholestérol dans le cas de l’AGT (27). D’autres mécanismes physiologiques, tels que l’inflammation, peuvent également jouer un rôle (28, 29). L’augmentation du cholestérol total est associée à une augmentation du risque de cardiopathie ischémique (30). Le LDL-cholestérol est un critère de substitution bien établi (c’est-à-dire un biomarqueur) pour mesurer les effets d’interventions sur le risque de maladies cardiovasculaires (31, 32), et il est considéré par beaucoup comme un facteur étiologique de l’athérosclérose et de la cardiopathie ischémique (33). D’autres mesures lipidiques, telles que le cholestérol non-HDL, les triglycérides, les ratios de cholestérol et le nombre de particules de cholestérol, ont également été proposées comme prédicteurs possibles du risque de maladies cardiovasculaires. Même si les maladies cardiovasculaires se déclarent généralement tard dans la vie, des signes précliniques d’athérosclérose sous forme de lésions athérosclérotiques dans l’aorte et les artères coronaires peuvent commencer à apparaître dès l’enfance (34, 35) et sont positivement associés à des taux de lipides sanguins anormaux et à d’autres facteurs de risque de MCV (36, 37). Des taux élevés de cholestérol total et de LDL-cholestérol pendant l’enfance sont associés à une augmentation des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires à l’âge adulte (38) ; parmi ces derniers, on compte notamment l’épaississement de l’intima- média de l’artère carotide (39–41), qui est un marqueur d’athérosclérose subclinique et un prédicteur de futurs événements cardiovasculaires (42). Des études d’intervention alimentaire menées chez des enfants ont mis en évidence des réductions significatives du cholestérol total ou du LDL-cholestérol lorsque les AGS étaient remplacés par des acides gras polyinsaturés (43–48). Malgré l’effet positif d’un tel remplacement sur les lipides sanguins, des inquiétudes ont été soulevées quant aux conséquences négatives possibles d’un régime à teneur réduite en graisses ou d’un régime visant à réduire les lipides sanguins sur la croissance et le développement normaux des enfants (49, 50), même si le principal souci était plutôt le risque d’un apport calorique ou en micronutriments insuffisant qu’un quelconque effet lié aux AGS eux-mêmes. Les études sur la consommation d’AGT chez l’enfant sont limitées ; néanmoins, rien ne permet de penser que les effets sur les lipides sanguins seraient différents de ceux observés chez l’adulte, et la consommation d’AGT peut donc entraîner des signes précliniques d’athérosclérose (34–37), comme décrit dans le paragraphe précédent. Malgré les conseils diététiques donnés depuis longtemps incitant à limiter la consommation d’AGS et quelques efforts ciblés pour réduire les apports au niveau de la population, la consommation d’AGS reste élevée dans de nombreuses régions du monde (51). Et bien que des efforts plus conséquents pour réduire la teneur en AGT industriels dans la filière alimentaire du niveau local jusqu’au niveau national se soient traduits par une baisse de la consommation dans certains pays (52), la consommation moyenne mondiale d’AGT en 2010 (51) a été estimée supérieure à l’objectif qui avait été fixé pour l’apport nutritionnel dans la population, à savoir 1 % de l’apport énergétique total, par le groupe d’étude de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur le régime alimentaire, la nutrition et la prévention des maladies chroniques en 1989 (53) et mis à jour par la Consultation d’experts mixte OMS/Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) sur le régime alimentaire, la nutrition et la prévention des maladies chroniques de 2002 (3). Les efforts de réduction de la teneur en AGT industriels dans la filière alimentaire ont bénéficié d’un nouvel élan en 2018, lorsque leur élimination a été identifiée comme l’une des cibles prioritaires du treizième programme général de travail de l’OMS. Le programme d’action REPLACE de l’OMS a été lancé en 2018 pour aider les pays à éliminer de l’alimentation les AGT produits industriellement.1 Objectif, portée et méthodologie L’objectif de la présente ligne directrice est de fournir des orientations actualisées sur les apports en AGS et en AGT, à l’intention des décideurs politiques, des administrateurs de programmes, des professionnels de la 1 https://www.who.int/fr/teams/nutrition-and-food-safety/replace-trans-fat 3santé et d’autres partenaires soucieux de promouvoir une alimentation saine. La présente ligne directrice a été élaborées par le sous-groupe sur l’alimentation et la santé du Groupe consultatif d’experts sur les directives nutritionnelles (NUGAG) de l’OMS conformément au processus d’élaboration des lignes directrices de l’OMS, lequel est décrit dans le manuel intitulé « WHO handbook for guideline development » (54). Ce processus comprend : l’examen de données probantes recueillies de manière systématique par un groupe d’experts international et pluridisciplinaire, l’évaluation du degré de certitude (c’est-à-dire de la qualité) de ces données au moyen de la méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation),1 et la prise en compte de facteurs supplémentaires,2 potentiellement atténuants, lors de la transposition des données probantes en recommandations. Cette ligne directrice a été examinées par un groupe d’experts externes, et les parties intéressées ont été invitées à faire part de leurs commentaires lors de consultations publiques. Les orientations figurant dans cette ligne directrice remplacent les orientations précédentes de l’OMS relatives aux apports en AGS et en AGT, y compris celles formulées par le groupe d’étude de l’OMS sur le régime alimentaire, la nutrition et la prévention des maladies chroniques en 1989 (53) et celles provenant de la Consultation d’experts mixte OMS/FAO de 2002 sur le régime alimentaire, la nutrition et la prévention des maladies chroniques (3). Données probantes AGS Les résultats de récentes revues systématiques d’essais contrôlés randomisés (ECR) et d’études observationnelles prospectives menées chez des adultes (55–57) indiquent ce qui suit. ▶ La diminution de la consommation d’AGS abaisse le taux de LDL-cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes)3 et le risque de maladies cardiovasculaires (degré de certitude modéré des données probantes), et peut être associée à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (c’est-à-dire le risque de décès quelle qu’en soit la cause) et de cardiopathie ischémique (degré de certitude très faible des données probantes dans les deux cas). ▶ La consommation de 10 % ou moins des calories quotidiennes (c’est-à-dire l’apport énergétique total) sous forme d’AGS abaisse le taux de LDL-cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes), est associée à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (degré de certitude faible des données probantes) et peut être associée à une réduction du risque de cardiopathie ischémique (degré de certitude très faible des données probantes). ▶ Le remplacement des AGS par des acides gras insaturés et des glucides abaisse le taux de LDL-cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes) et est associé à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (degré de certitude faible à modéré des données probantes). ▶ Le remplacement des AGS par des acides gras polyinsaturés, des acides gras mono-insaturés provenant d’aliments d’origine végétale, et des glucides provenant d’aliments contenant des fibres alimentaires naturelles (par exemple, céréales complètes, légumes, fruits, légumineuses) est associé à des effets bénéfiques supplémentaires pour la santé, notamment une réduction du risque de cardiopathie ischémique (degré de certitude très faible à faible des données probantes). ▶ Le remplacement des AGS par des protéines mixtes ou des protéines animales (ne concerne pas les protéines végétales) est associé à une augmentation du risque de cardiopathie ischémique (degré de certitude très faible à faible des données probantes). 1 http://www.gradeworkinggroup.org/ 2 Parmi ces facteurs figurent les effets souhaitables et indésirables de l’intervention, le niveau de priorité du problème visé par la recommandation, les valeurs et les préférences relatives à la recommandation dans différents contextes, le coût des options dont disposent les responsables de la santé publique et les administrateurs de programmes dans différents contextes, la faisabilité et l’acceptabilité de l’application de la recommandation dans différents contextes et les conséquences potentielles en matière d’équité et de droits humains. 3 Basé sur les niveaux de preuve établis par le groupe de travail GRADE. Un degré de certitude élevé signifie que l’on a une confiance très élevée dans l’estimation de l’effet (l’effet réel est proche de l’effet estimé) ; un degré de certitude modéré signifie que l’on a une confiance modérée dans l’estimation de l’effet (l’effet réel est probablement proche de l’effet estimé, mais il est possible qu’il soit sensiblement différent) ; un degré de certitude faible signifie que l’on a une confiance limitée dans l’estimation de l’effet (l’effet réel pourrait être sensiblement différent de l’effet estimé) ; et un degré de certitude très faible signifie que l’on a très peu confiance dans l’estimation de l’effet (il est probable que l’effet réel sera sensiblement différent de l’effet estimé) (54). 4Les effets bénéfiques de la diminution de l’apport en AGS n’ont pas été observés pour tous les résultats évalués. Cependant, rien n’indiquait qu’un apport en AGS plus faible augmentait le risque pour un résultat critique (sauf lorsque les AGS étaient remplacés par des protéines mixtes ou animales), et aucun autre effet indésirable important n’a été identifié dans les revues systématiques. Le résultat d’une revue systématique d’essais cliniques randomisés menés chez l’enfant (58) a montré que la baisse de l’apport en AGS abaissait le taux de cholestérol total, le taux de LDL-cholestérol et la tension artérielle diastolique (degré de certitude élevé des données probantes). Un petit nombre d’essais laissent penser que l’effet était plus marqué lorsque les AGS étaient remplacés principalement par des acides gras polyinsaturés ou par un mélange d’acides gras polyinsaturés et d’acides gras mono-insaturés, et lorsque l’apport en AGS était ramené à un niveau inférieur à 10 % de l’apport énergétique total (degré de certitude élevé des données probantes). Aucun effet significatif n’a été observé pour les autres paramètres d’intérêt, et rien n’indiquait que la diminution de la consommation d’AGS ait entraîné des effets indésirables. AGT Les résultats de récentes revues systématiques d’essais contrôlés randomisés (ECR) et d’études observationnelles prospectives menées chez l’adulte (56, 59) indiquent ce qui suit. ▶ La diminution de la consommation d’AGT abaisse le taux de LDL-cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes) et est associée à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues, de maladies cardiovasculaires et de cardiopathie ischémique (degré de certitude faible à modéré des données probantes) ▶ La consommation de 1 % ou moins de l’apport énergétique total sous forme d’AGT abaisse le taux de LDL- cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes), est associée à une réduction du risque de maladies cardiovasculaires et de cardiopathie ischémique (degré de certitude faible des données probantes) et peut être associée à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues (degré de certitude très faible des données probantes). ▶ Le remplacement des AGT par des acides gras insaturés et des glucides abaisse le taux de LDL-cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes) et est associé à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues. Le remplacement des AGT par des acides gras mono-insaturés provenant d’aliments d’origine végétale est associé à une réduction du risque de cardiopathie ischémique (degré de certitude faible des données probantes). ▶ Le remplacement des AGT par des glucides ou par des acides gras polyinsaturés est associé à une réduction du risque de diabète de type 2 (degré de certitude des données probantes respectivement modéré et très faible). Rien n’indiquait que la diminution de la consommation d’AGT ait entraîné des effets indésirables. Aucune étude répondant aux critères d’inclusion établis pour la revue systématique de l’apport en AGT chez l’enfant n’a été identifiée (58). Autres données probantes examinées Des données probantes supplémentaires ont été examinées et sont résumées ci-dessous, même si le sous-groupe du NUGAG sur l’alimentation et la santé ne les a pas utilisées pour étayer la formulation de recommandations pour les raisons énoncées dans la section Interprétation des données probantes concernant les AGS. Mesures de l’apport en AGS dans les tissus Outre les études dans lesquelles la consommation d’AGS était autoévaluée (rappel des 24 heures, journaux alimentaires, questionnaires de fréquence de consommations alimentaires, etc.), la revue systématique des études observationnelles (56) a également retenu les études dans lesquelles la consommation était évaluée par la mesure des AGS totaux dans les tissus de l’organisme (par exemple, phospholipides plasmatiques, globules rouges, biopsies de tissus adipeux). Les méta-analyses d’études observationnelles qui ont évalué l’apport en AGS totaux en mesurant leur teneur dans les tissus ont révélé qu’un apport plus faible est associé à une réduction de 31 % du risque de cardiopathie ischémique (IC à 95 % : 0,51 à 0,91) et à une réduction de 523 % du risque de diabète de type 2 (IC à 95 % : 0,63 à 0,94). Plusieurs études ont également évalué l’apport en AGS individuels par des mesures dans les tissus, comme décrit ci-dessous. Apport en AGS individuels La revue systématique et les méta-analyses d’études observationnelles incluaient des études qui évaluaient l’apport en AGS individuels par des mesures dans les tissus (56), notamment l’acide laurique (12:0), l’acide myristique (14:0), l’acide pentadécanoïque (15:0), l’acide palmitique (16:0), l’acide heptadécanoïque (17:0), l’acide stéarique (18:0) et les acides gras à très longue chaîne (c’est-à-dire de plus de 18 carbones) de différentes longueurs de chaîne. Les données relatives à la mortalité toutes causes confondues et aux maladies cardiovasculaires étaient limitées, et aucune association cohérente n’a été observée entre des AGS spécifiques et ces résultats. Une consommation accrue d’acide pentadécanoïque, d’acide heptadécanoïque et d’AGS à très longue chaîne était fortement associée à une réduction du risque de diabète de type 2, tandis qu’une consommation accrue d’acide palmitique était fortement associée à une augmentation du risque de diabète de type 2. Les effets de certains AGS (acide laurique, acide myristique, acide palmitique et acide stéarique) sur les lipides sanguins ont également été évalués dans la revue systématique et dans des analyses de régression multiple des lipides sanguins, tout comme les effets du remplacement isocalorique d’un mélange de glucides par ces AGS individuels (58). Le remplacement des glucides par l’acide laurique, l’acide myristique ou l’acide palmitique a entraîné dans chaque cas une élévation significative des taux de cholestérol total, de LDL-cholestérol et de HDL-cholestérol (l’ampleur de l’effet diminuant dans l’ordre myristique > palmitique > laurique), ainsi qu’une diminution du taux de triglycérides et du ratio triglycérides/HDL-cholestérol. L’acide laurique a réduit le ratio cholestérol total/HDL-cholestérol et le ratio LDL-cholestérol/HDL-cholestérol. L’acide stéarique n’a eu d’effet significatif sur aucun des paramètres d’intérêt. Même si des différences ont été observées dans les effets des AGS individuels sur le profil lipidique, les consommations déclarées d’acide laurique et d’acide myristique dans les essais individuels inclus dans l’analyse de régression étaient faibles (moyenne égale à 1,2 % de l’apport énergétique total), ce qui peut avoir influé sur les résultats. Interprétation des données probantes Plusieurs observations ont été faites lors de l’interprétation des résultats des revues systématiques. Certaines reposent directement sur les données issues de la revue systématique, et d’autres sont étayées par des informations et des questions de fond qui aident à établir le contexte de la recommandation (54). Elles sont résumées ci-dessous. AGS Nutriments de remplacement. Le sous-groupe du NUGAG sur l’alimentation et la santé a réaffirmé ce qui avait déjà été constaté dans la littérature, à savoir que les liens entre un apport en AGS plus faible et les résultats de santé escomptés sont limités ou ne sont généralement pas observés lorsque les nutriments remplaçant les AGS ne sont pas spécifiés. Dans les revues systématiques évaluées dans le cadre de la présente ligne directrice, le seul effet observé lorsque les nutriments de remplacement n’étaient pas pris en compte était l’effet sur les maladies cardiovasculaires, comme l’ont montré les essais contrôlés randomisés ; aucun effet n’a été observé pour d’autres paramètres pathologiques. Ce n’est que lorsque des nutriments de remplacement spécifiques ont été évalués que des liens significatifs ont été observés. Cela donne à penser que dans les études où aucun lien n’est observé entre une consommation d’AGS réduite et une réduction du risque de maladie, les nutriments qui remplacent les AGS pourraient eux-mêmes augmenter le risque de maladie et donc masquer tout bénéfice de la réduction de la consommation d’AGS. Par conséquent, le choix du nutriment de remplacement est essentiel pour que la réduction de la consommation d’AGS soit bénéfique pour la santé. Extrapolation des résultats chez les adultes aux enfants. Bien qu’il existe un grand volume de données probantes émanant d’études chez l’enfant, le sous-groupe du NUGAG sur l’alimentation et la santé a considéré que les preuves disponibles concernant les résultats sur la santé cardiovasculaire, la mortalité et les lipides sanguins obtenus chez les adultes étaient également applicables aux enfants, étant donné que des signes précliniques d’athérosclérose sous forme de lésions athérosclérotiques dans l’aorte et les artères coronaires peuvent commencer à apparaître dès l’enfance (34, 35) ; ces changements sont positivement associés à des taux anormaux de lipides sanguins et à d’autres facteurs de risque de maladies 6cardiovasculaires (36, 37). Par conséquent, lorsqu’il a formulé des recommandations pour les enfants, le sous-groupe du NUGAG sur l’alimentation et la santé a pris en compte non seulement les preuves provenant d’évaluations directes chez l’enfant, mais aussi les preuves obtenues chez l’adulte, sans que leur niveau de qualité ne soit réduit en raison de leur caractère indirect. Mesures de l’apport en AGS dans les tissus. Des données étaient disponibles à la fois pour les consommations d’AGS autoévaluées et pour les consommations estimées à partir des teneurs en AGS dans les tissus. Toutefois, les études qui incluaient des données autodéclarées sur la consommation d’AGS totaux étaient plus nombreuses, et ces données étaient généralement plus robustes. En outre, bien que les AGS présents dans les tissus puissent constituer un indicateur relativement fiable des AGS apportés par les aliments, leur teneur tissulaire peut aussi être l’expression de la synthèse endogène, difficile à estimer. Par conséquent, une approche prudente a été adoptée : les données sur les teneurs tissulaires n’ont pas été incluses dans la base factuelle qui a servi à étayer les recommandations relatives à l’apport en AGS, même si ces résultats rejoignent les résultats et les conclusions tirés des apports autodéclarés, ainsi que les autres revues analysées dans le cadre de la présente ligne directrice. AGS individuels. Des associations significatives ont été observées entre certains AGS individuels (estimés à partir des teneurs tissulaires) et le diabète de type 2, et des différences ont été observées entre AGS individuels concernant leurs effets sur les lipides sanguins, à l’exception de l’acide stéarique (qui a montré peu d’effet sur les lipides sanguins). Cependant, les résultats observés pour les associations entre des AGS individuels et l’apparition d’événements pathologiques étaient cohérents avec les résultats observés pour les AGS totaux : aucun des effets statistiquement non significatifs observés pour chaque AGS individuel n’a laissé entrevoir que cet AGS serait bénéfique en cas de consommation accrue, mais certains ont laissé entrevoir qu’il y aurait des effets nocifs. En outre, comme indiqué ci-dessus, le sous-groupe du NUGAG sur l’alimentation et la santé a émis des réserves sur les mesures tissulaires, en raison de l’impossibilité de garantir une mesure uniforme de la synthèse endogène d’AGS ; il s’est également interrogé sur les faibles teneurs en acide laurique et acide myristique rapportées dans les analyses des lipides sanguins. Enfin, il n’existait aucune donnée probante provenant d’essais contrôlés randomisés sur les effets de la consommation d’AGS individuels sur l’apparition d’événements pathologiques. Il a donc été conclu que des recherches supplémentaires étaient nécessaires avant de pouvoir formuler des recommandations sur l’apport en AGS individuels. AGT AGT totaux, AGT industriels et AGT de ruminants. Conformément aux questions PICO initiales, des résultats ont été générés pour l’apport en AGT totaux,1 et séparément pour l’apport en AGT d’origine industrielle et l’apport en AGT de ruminants, à la fois pour les méta-analyses d’études observationnelles et les analyses de régression des ECR et des lipides sanguins. Dans les méta-analyses d’études observationnelles prospectives, les résultats obtenus avec la consommation d’AGT totaux et d’AGT industriels étaient similaires pour le risque de cardiopathie ischémique, mais pas pour la mortalité toutes causes confondues ni pour les maladies cardiovasculaires ; pour ces deux derniers paramètres pathologiques, seule la consommation d’AGT totaux a permis de mettre en évidence une association significative entre un apport réduit et un risque réduit. Aucune association n’a été observée dans l’analyse des études rapportant les effets de la consommation d’AGT de ruminants.2 Dans l’analyse de régression des ECR, la diminution de la consommation d’AGT totaux ou d’AGT industriels a été associée à un effet bénéfique sur le bilan lipidique sanguin, quel que soit le nutriment utilisé en remplacement. La réduction de la consommation d’AGT de ruminants n’a eu un effet significatif sur la baisse du taux de LDL-cholestérol que lorsque les AGT de ruminants étaient remplacés par 1 Dans la méta-analyse des études de cohorte prospectives, des analyses séparées ont été réalisées pour les AGT totaux, industriels et de ruminants, car la plupart des études ne faisaient pas de distinction entre les AGT industriels et ceux de ruminants et n’indiquaient de résultats que pour l’apport en AGT totaux. Concernant l’analyse de régression des AGT totaux, tous les essais qui ont évalué l’apport en AGT totaux, en AGT industriels ou en AGT de ruminants ont été inclus dans une seule analyse. 2 Les résultats concernant les effets des AGT industriels et des AGT de ruminants sur la mortalité toutes causes confondues et les maladies cardiovasculaires provenaient d’études dans lesquelles l’apport alimentaire était évalué par des mesures tissulaires. Bien que le sous-groupe du NUGAG sur l’alimentation et la santé ait émis des réserves quant à l’utilisation des mesures tissulaires pour évaluer l’apport alimentaire en AGS, la corrélation entre les AGT mesurés dans les tissus et ceux apportés par les aliments s’est généralement avérée plus forte (60). Les résultats concernant les effets des AGT industriels et des AGT de ruminants sur la cardiopathie ischémique provenaient d’études dans lesquelles l’apport alimentaire était autoévalué. 7des acides gras polyinsaturés. Pour tous les autres effets sur les lipides sanguins, les résultats n’étaient pas statistiquement significatifs ; en revanche, ils étaient similaires à ceux obtenus avec les AGT totaux et les AGT industriels, à la fois en termes de direction et d’ampleur.1 Dans les études incluses dans les analyses des études observationnelles prospectives et des ECR, la consommation d’AGT de ruminants était très faible comparée à la consommation d’AGT industriels, et la différence entre la consommation la plus faible et celle la plus élevée était minime. Les données probantes disponibles semblent indiquer que les différences d’effets sur les résultats sanitaires, entre les AGT de ruminants, les AGT produits industriellement et les AGT totaux, observées dans de nombreuses études pourraient s’expliquer plutôt par des différences dans la quantité d’AGT consommée que par les différences entre les types d’AGT. Pour mieux évaluer la nature des différences observées, des analyses post hoc ont été réalisées, dans lesquelles les apports observés dans les études sur les AGT de ruminants ont été approximés dans les études sur les AGT totaux, de sorte que les apports les plus élevés en AGT totaux ont été limités à 0,7–1,3 % de l’apport énergétique total et ont ensuite été comparés aux apports les plus faibles. Lorsque l’apport en AGT totaux a été évalué de cette manière, les associations ainsi que les relations dose-réponse observées initialement entre une consommation plus faible d’AGT et un risque réduit de mortalité toutes causes confondues sont restées présentes ; en revanche, celles concernant les maladies cardiovasculaires et la cardiopathie ischémique n’étaient plus présentes. Sur la base de ces observations, le sous-groupe du NUGAG sur l’alimentation et la santé a conclu qu’aux faibles niveaux de consommation d’AGT de ruminants dans le petit nombre d’études, la différence entre les consommations les plus faibles et les plus élevées n’était pas assez importante pour permettre des comparaisons fiables. Il a également été noté que dans les rares études portant sur le LDL-cholestérol dans lesquelles les niveaux les plus élevés de consommation d’AGT de ruminants se rapprochaient le plus de ceux observés pour les AGT industriels et les AGT totaux, les effets de la consommation d’AGT de ruminants étaient similaires à ceux observés pour la consommation d’AGT industriels et d’AGT totaux, voire plus marqués. Il a donc été considéré que les preuves disponibles ne permettaient pas d’établir une distinction entre les AGT produits industriellement et les AGT provenant de ruminants. Étant donné que dans la grande majorité des études incluses dans les revues systématiques, les résultats ne portaient que sur l’apport en AGT totaux (qui englobent les AGT provenant d’aliments industriels et les AGT provenant de ruminants), il a été jugé approprié de ne prendre en compte que les données probantes relatives aux AGT totaux lors de la formulation des recommandations sur l’apport en AGT. Acide linoléique conjugué (ALC). L’ALC se trouve dans les graisses des ruminants et représente une famille d’isomères de l’acide linoléique dans lesquels les deux doubles liaisons sont conjuguées (c’est- à-dire séparées par une seule liaison), ce qui leur donne une forme tridimensionnelle différente de celle de la plupart des autres isomères d’AGT. Étant donné que l’ALC contient à la fois des configurations cis et trans, les essais contrôlés randomisés évaluant l’ALC tel qu’il est naturellement présent dans les aliments (c’est-à-dire non apporté par des compléments) ont été inclus dans la revue systématique et les analyses de régression des lipides sanguins, bien que le nombre de ces essais soit limité et que les apports en ALC soient très faibles. Néanmoins, les résultats de ces essais n’ont pas indiqué que l’ALC avait un effet sur les lipides sanguins significativement différent de celui des autres AGT lorsqu’ils étaient consommés en quantités similaires. Le sous-groupe du NUGAG sur l’alimentation et la santé a donc conclu que puisque l’ALC contribue au total des apports en AGT, il devrait être inclus dans la définition des AGT telle qu’elle est utilisée dans les recommandations sur les AGT. Recommandations et justification Toutes les recommandations relatives aux AGS et aux AGT s’inscrivent dans le contexte des autres lignes directrices de l’OMS sur l’alimentation saine, notamment celles sur les graisses totales (63), les acides gras polyinsaturés (3),2 les sucres (64), le sodium (65), le potassium (66) et les glucides (67). Une explication de la force des recommandations formulées par l’OMS est fournie dans l’Encadré 1. 1 Les deux essais qui ont indiqué que les apports en AGT de ruminants étaient plus proches des apports décrits pour les AGT industriels (c’est-à-dire >2 % de l’apport énergétique total) ont fait état de baisses plus marquées du taux de LDL-cholestérol (61, 62). 2 Les orientations de l’OMS sur les acides gras polyinsaturés font actuellement l’objet d’une mise à jour. 8Recommandations concernant les AGS 1. Chez l’adulte et chez l’enfant, l’OMS recommande de ramener l’apport en acides gras saturés à 10 % de l’apport énergétique total (recommandation forte). 2. L’OMS propose d’aller plus loin et de ramener l’apport en acides gras saturés à moins de 10 % de l’apport énergétique total (recommandation conditionnelle). 3. L’OMS recommande de remplacer les acides gras saturés dans l’alimentation par des acides gras polyinsaturés (recommandation forte) ; des acides gras mono-insaturés d’origine végétale (recommandation conditionnelle) ; ou des glucides apportés par des aliments contenant des fibres alimentaires naturelles, tels que les céréales complètes, les légumes, les fruits et les légumineuses (recommandation conditionnelle). Justification et remarques On trouvera ci-après le raisonnement (justification) qui sous-tend la formulation des recommandations, ainsi que des remarques destinées à situer les recommandations dans leur contexte et à faciliter leur interprétation et leur mise en œuvre. Ces informations sont également fournies pour les recommandations sur les AGT. Justification des recommandations 1 et 2 concernant les AGS ▶ Les recommandations 1 et 2 se fondent sur des données probantes issues de quatre revues systématiques qui visaient à évaluer les effets d’un apport en AGS plus faible vs plus élevé. Ces revues systématiques ont montré qu’un apport en AGS plus faible réduisait le risque de mortalité toutes causes confondues et de maladies cardiovasculaires. Le degré de certitude des données probantes pour la recommandation 1 était globalement modéré, et très faible pour la recommandation 2. ▶ Les résultats spécifiques des revues qui étayent ces recommandations sont décrits ci-dessous. — Comme l’ont montré les essais cliniques randomisés inclus dans la revue systématique de Hooper et al. (55), la réduction de la consommation d’AGS a réduit le risque de MCV chez les adultes (degré de certitude modéré des données probantes) ; des réductions plus importantes de la consommation d’AGS se sont traduites par une réduction plus importante du risque. Pour d’autres résultats de santé critiques, on n’a observé aucun effet, ou on a observé des effets qui tendaient vers une réduction du risque de MCV ; aucun ne laissait supposer une augmentation du risque. Tous les essais inclus dans les analyses, sauf un, faisaient état d’apports en AGS supérieurs à 10 % de l’apport énergétique total au début de l’essai ; même si le test progressif de différents seuils d’apport n’a pas révélé d’effet évident sur les résultats de santé cardiovasculaire ou de mortalité avec des apports en AGS inférieurs à 10 % de l’apport énergétique total, des réductions significatives du risque de MCV et de mortalité liée aux MCV ont été observées avec des apports en AGS inférieurs à 9 % de l’apport énergétique total. Par conséquent, il existe un grand volume de données probantes en faveur d’une réduction de l’apport en AGS à 10 % de l’apport énergétique total, mais seulement un volume limité de données probantes en faveur d’une réduction à moins de 10 % de l’apport énergétique total. — Comme l’ont montré les études observationnelles prospectives incluses dans la revue systématique de Reynolds et al. (56), une consommation plus faible d’AGS comparée à une consommation plus élevée (degré de certitude très faible des données probantes) et une consommation d’AGS à un niveau inférieur à 10 % de l’apport énergétique total comparée à une consommation supérieure à 10 % (degré de certitude faible des données probantes) sont associées à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues chez l’adulte. — Comme l’ont montré les ECR et les essais d’alimentation strictement contrôlée inclus dans la revue systématique de Mensink (57), le remplacement des AGS par des acides gras polyinsaturés, des acides gras mono-insaturés ou des glucides a permis à chaque fois d’abaisser le taux de LDL-cholestérol 9chez l’adulte (degré de certitude élevé des données probantes). Les effets de diminution du taux de LDL-cholestérol résultant du remplacement des acides gras saturés par d’autres nutriments sont cumulatifs, c’est-à-dire que plus l’apport en AGS est réduit, plus le taux de LDL-cholestérol est abaissé. Ces effets ont été observés jusqu’à des apports en AGS aussi bas que 2 % de l’apport énergétique total (les effets ont été observés sur une large fourchette d’apports en AGS, de 2 % à 24 % de l’apport énergétique total). — La réduction de la consommation d’AGS, telle qu’évaluée dans des essais cliniques randomisés menés chez l’enfant (58), a entraîné une diminution du taux de LDL-cholestérol et de la tension artérielle (degré de certitude élevé des données probantes dans les deux cas). Tous les essais inclus dans les analyses, sauf un, faisaient état d’apports en AGS supérieurs à 10 % de l’apport énergétique total au début de l’essai, et très peu de données suggèrent que ramener l’apport en AGS à moins de 10 % de l’apport énergétique total abaisse le taux de LDL-cholestérol plus fortement qu’un apport ramené au-dessus de 10 % de l’apport énergétique total (degré de certitude modéré des données probantes). ▶ D’après les données probantes issues de la revue systématique de Hooper et al. (55), il semblait ne pas y avoir d’effets indésirables chez l’adulte liés à une réduction de la consommation d’AGS pour ce qui concerne les résultats de santé critiques, l’incidence du cancer ou la mortalité due au cancer, les lipides sériques, la tension artérielle, les mesures de l’adiposité ou la qualité de vie. Les données semblaient plutôt mettre en évidence de légers effets bénéfiques ou l’absence d’effet. Les données de la revue systématique de Mensink (57) semblaient montrer une légère augmentation des triglycérides et une diminution du HDL-cholestérol lorsque les AGS étaient remplacés par des glucides de composition mixte. Cependant, l’intérêt clinique de ces changements n’est pas clair (68). Cette conclusion n’a donc pas eu d’influence sur l’équilibre entre les effets souhaitables et les effets indésirables, compte tenu des preuves obtenues sur les paramètres d’intérêt en matière de maladies et de mortalité, et de la recommandation 3 sur les nutriments de remplacement des AGS. Les données probantes issues de la revue systématique menée chez les enfants indiquent que la réduction de l’apport en AGS ne compromet pas la croissance linéaire, le bilan en micronutriments, le développement cognitif ou le développement sexuel des enfants (58). Aucune autre donnée sur les effets indésirables chez l’adulte ou chez l’enfant n’a été identifiée. Encadré 1. Force des recommandations de l’OMS Les recommandations de l’OMS peuvent être fortes ou conditionnelles, en fonction d’un certain nombre de facteurs, notamment la certitude globale des données scientifiques probantes, l’équilibre entre les conséquences souhaitables et indésirables, et d’autres facteurs, comme indiqué ailleurs dans le présent résumé. Les recommandations fortes sont les recommandations pour lesquelles le groupe d’élaboration des lignes directrices de l’OMS est convaincu que les conséquences désirables découlant de la mise en œuvre de la recommandation l’emportent sur les conséquences indésirables. Dans la plupart des cas, les recommandations fortes peuvent être adoptées en tant que politiques. Les recommandations conditionnelles sont celles pour lesquelles le groupe d’élaboration des lignes directrices de l’OMS n’est pas absolument certain que les conséquences souhaitables de la mise en œuvre de la recommandation l’emportent sur les conséquences indésirables ou lorsque les bénéfices nets prévus sont très faibles. Par conséquent, des discussions de fond entre les responsables de l’élaboration des politiques pourraient être nécessaires avant l’adoption d’une recommandation conditionnelle en tant que politique. Le raisonnement qui sous-tend la force des recommandations dans la présente ligne directrice est fourni dans la justification des recommandations. Des informations supplémentaires sur l’évaluation de la force des recommandations de l’OMS sont disponibles dans le WHO Handbook for guideline development (manuel de l’OMS pour l’élaboration de lignes directrices) (54). 10 ▶ La recommandation 1 a été classée comme forte car des données probantes de certitude globalement modérée, issues de différents types d’études ayant évalué à la fois les facteurs de risque et l’incidence des MCV, semblaient montrer une réduction du risque de MCV en cas d’apport en AGS plus faible. Aucun effet indésirable ou autre facteur atténuant plaidant contre un apport en AGS plus faible n’a été identifié. ▶ La recommandation 2 a été classée comme conditionnelle car, bien que les données probantes issues des différents types d’études de chacune des revues systématiques semblaient montrer une réduction du risque de MCV en cas d’apports en AGS inférieurs à 10 % de l’apport énergétique total, ces données sont beaucoup moins nombreuses que pour des apports supérieurs à 10 % de l’apport énergétique total et, par conséquent, la confiance que l’on peut leur accorder est moins grande (degré de certitude globalement très faible des données probantes). Aucun effet indésirable ou autre facteur atténuant plaidant contre le fait de ramener l’apport en AGS à moins de 10 % de l’apport énergétique total n’a été identifié. Une approche prudente a donc été adoptée, aboutissant à une recommandation conditionnelle. Justification de la recommandation 3 concernant les AGS ▶ La recommandation 3 repose sur des données probantes dont le degré de certitude est globalement modéré s’agissant du remplacement des AGS par des acides gras polyinsaturés, et sur des données probantes dont le degré de certitude est globalement faible s’agissant du remplacement des AGS par des acides gras mono-insaturés ou des glucides. Les données probantes proviennent de quatre revues systématiques qui ont évalué les effets d’un apport en AGS plus faible vs plus élevé au moyen d’une analyse utilisant des nutriments de remplacement. Ces revues ont montré qu’un apport en AGS plus faible réduisait le risque de mortalité toutes causes confondues, de maladies cardiovasculaires et de cardiopathie ischémique. ▶ Les résultats spécifiques des revues étayant cette recommandation sont décrits ci-dessous. — Une analyse par sous-groupes des ECR inclus dans la revue systématique de Hooper et al. (55) a montré une réduction du risque de MCV et de cardiopathie ischémique lorsque les AGS étaient remplacés par des acides gras polyinsaturés (degré de certitude modéré des données probantes), mais pas lorsque les AGS étaient remplacés par des glucides, des acides gras mono-insaturés (pour lesquels les preuves n’étaient pas suffisantes pour permettre une évaluation adéquate) ou des protéines.1 — Comme l’ont montré les études observationnelles prospectives incluses dans la revue systématique de Reynolds et al. (56), le remplacement des AGS par des acides gras polyinsaturés (degré de certitude globalement faible des données probantes) ou par des acides gras mono-insaturés d’origine végétale (degré de certitude globalement modéré des données probantes) a été associé à une réduction du risque de maladies cardiovasculaires, de cardiopathie ischémique et de mortalité toutes causes confondues. Un nombre plus limité de données montre que le remplacement des AGS par des glucides (en particulier des glucides issus de céréales complètes et d’aliments décrits par les auteurs de chaque étude comme étant à faible indice glycémique), a été associé à des réductions minimes du risque de maladies cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues (degré de certitude très faible des données probantes). — Comme l’ont montré les ECR et les études d’alimentation strictement contrôlée inclus dans la revue systématique de Mensink (57), le remplacement des AGS par des acides gras polyinsaturés, des acides gras mono-insaturés ou des glucides2 s’est traduit à chaque fois par une baisse du taux de LDL-cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes). La baisse la plus marquée du taux de LDL-cholestérol a été observée avec les acides gras polyinsaturés, suivis par les acides gras mono- insaturés puis par les glucides. 1 Dans cette revue, les acides gras polyinsaturés provenaient essentiellement d’huiles d’origine végétale, riches en acide linoléique ; les glucides étaient de composition en grande partie inconnue, et probablement mixte ; et peu de données, voire aucune, n’étaient disponibles concernant la nature des protéines. 2 Dans cette revue, les acides gras polyinsaturés étaient principalement l’acide linoléique et l’acide α-linolénique ; les acides gras mono-insaturés étaient principalement l’acide oléique ; et les glucides avaient une composition dans une large mesure inconnue, et probablement mixte. 11 — Très peu de données d’essais contrôlés randomisés menés chez l’enfant (58) laissent penser que le remplacement des AGS par des acides gras polyinsaturés ou par des acides gras mono-insaturés entraîne une réduction du taux de LDL-cholestérol plus importante que le remplacement des AGS par d’autres nutriments (degré de certitude modéré des données probantes). ▶ Les preuves qui attestent que remplacer les AGS par des glucides provenant de céréales complètes, de légumes, de fruits et de légumineuses est bénéfique pour la santé se fondent sur des études dans lesquelles la composition des glucides soit n’était pas spécifiée (et donc probablement un mélange), soit était indiquée comme provenant de céréales complètes ou d’aliments décrits par les auteurs de chaque étude comme étant à faible indice glycémique. Les données des revues systématiques ayant servi de base à l’élaboration de cette recommandation n’ont pas spécifiquement évalué le remplacement des AGS par des glucides provenant de légumes, de fruits ou de légumineuses (les céréales complètes ont été évaluées directement) ; cependant, des preuves solides issues des revues systématiques ayant servi de base aux recommandations de l’OMS sur l’apport en glucides (69–74) indiquent que la consommation de céréales complètes, de légumes, de fruits et de légumineuses est associée à des bénéfices pour la santé et que, par conséquent, les glucides dans l’alimentation devraient surtout provenir de ces aliments (67). ▶ La recommandation invitant à remplacer les AGS par des acides gras polyinsaturés d’origine végétale a été classée comme forte car des données probantes de certitude globalement modérée, issues de différents types d’études ayant évalué à la fois les facteurs de risque et l’incidence des maladies, laissaient penser que ce remplacement réduit le risque de maladies cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues. ▶ Les recommandations invitant à remplacer les AGS par des acides gras mono-insaturés d’origine végétale ou par des glucides provenant de céréales complètes, de légumes, de fruits et de légumineuses ont été classées comme conditionnelles parce qu’elles reposent principalement sur des données issues d’études observationnelles et aussi parce que les légumes, les fruits et les légumineuses n’ont pas été directement évalués dans les études de cohorte prospectives axées sur le remplacement des AGS (les céréales complètes ont été évaluées directement). Remarques pour la recommandation 3 ▶ Pour faciliter l’application de cette recommandation, il est possible de remplacer les AGS en ayant recours à un seul nutriment recommandé ou à une combinaison de nutriments. ▶ Pour d’autres conseils sur la consommation de céréales complètes, de légumes, de fruits et de légumineuses, voir la ligne directrice de l’OMS sur l’apport en glucides (67). ▶ Les conseils sur les nutriments de remplacement sont pertinents dans le cadre du maintien d’un état d’équilibre énergétique, dans lequel l’énergie totale consommée est équilibrée par l’énergie totale dépensée. Pour le maintien de l’équilibre énergétique, lorsque la consommation d’un nutriment est réduite, le déficit énergétique qui en résulte doit être compensé par la consommation d’un autre nutriment. En cas de bilan énergétique positif, et lorsqu’une réduction de l’apport énergétique total est souhaitée, il est possible de réduire l’apport en AGS en partie ou en totalité sans avoir besoin d’un nutriment de remplacement. Remarques pour toutes les recommandations concernant les AGS ▶ Les recommandations telles qu’elles s’appliquent à l’enfant sont fondées sur la totalité des données probantes, qui englobent aussi bien les résultats de la revue menée chez les enfants que l’extrapolation des résultats obtenus dans les revues menées chez les adultes. ▶ La revue systématique des études observationnelles prospectives réalisée par Reynolds et al. (56) a retenu les études dans lesquelles l’exposition aux AGS était déterminée soit à partir des consommations alimentaires autoévaluées, soit par la mesure des teneurs en AGS dans les tissus (phospholipides plasmatiques, globules rouges, biopsies de tissu adipeux). Les résultats obtenus pour certains paramètres étaient différents entre les deux méthodes d’évaluation de l’exposition : des réductions significatives du risque ont été observées pour les paramètres cardiopathie 12 ischémique et diabète de type 2 dans les études où l’apport en AGS était déterminé par la mesure de la teneur en AGS dans les tissus, alors qu’aucun résultat ou des résultats non significatifs ont été observés pour la totalité des paramètres dans les études où l’apport en AGS était déterminé à partir des consommations alimentaires autoévaluées, lorsque le remplacement n’est pas pris en compte. Bien que les AGS mesurés dans les tissus puissent constituer un indicateur relativement fiable des AGS apportés par les aliments, la contribution potentielle de la synthèse endogène n’est pas à négliger, mais ne peut pas être toujours estimée. Par conséquent, bien que les résultats relatifs aux teneurs tissulaires en AGS figurant dans la revue systématique apportent la preuve de l’effet bénéfique d’une faible teneur tissulaire en AGS et viennent globalement conforter les preuves issues d’autres études et analyses, les données probantes sur les teneurs tissulaires n’ont pas été formellement évaluées ni incluses dans la base factuelle ayant servi à étayer les recommandations relatives à l’apport en AGS. ▶ Bien qu’il existe des preuves indiquant que des AGS différents ont des effets différents, ces preuves sont insuffisantes pour permettre l’élaboration de recommandations spécifiques. Les AGS naturellement présents dans les aliments sont généralement des mélanges ; de ce fait, les apports en AGS individuels ont tendance à être fortement corrélés les uns aux autres (75). Par conséquent, les recommandations concernant des AGS particuliers peuvent être d’une utilité limitée pour les utilisateurs finaux et difficiles à appliquer, par exemple en vue d’élaborer des lignes directrices nutritionnelles basées sur l’approche alimentaire. Avant de pouvoir formuler des recommandations pour des AGS en particulier, il est nécessaire de poursuivre les recherches sur leurs effets sur la santé et sur la manière dont ces recommandations pourraient être utilisées efficacement. ▶ Ces recommandations n’excluent pas la consommation de tel ou tel aliment. Toutefois, les aliments contenant des teneurs élevées en AGS doivent être consommés avec modération pour respecter le niveau d’apport recommandé. Recommandations concernant les AGT 1. Chez l’adulte et chez l’enfant, l’OMS recommande de ramener l’apport en acides gras trans à 1 % de l’apport énergétique total (recommandation forte). 2. L’OMS propose d’aller plus loin et de ramener l’apport en acides gras trans à moins de 1 % de l’apport énergétique total (recommandation conditionnelle). 3. L’OMS recommande de remplacer les acides gras trans dans l’alimentation par des acides gras polyinsaturés ou des acides gras mono-insaturés essentiellement d’origine végétale (recommandation conditionnelle). Justification des recommandations 1 et 2 concernant les AGT ▶ Les recommandations 1 et 2 se fondent sur des données probantes issues de deux revues systématiques qui visaient à évaluer les effets d’un apport en AGT plus faible vs plus élevé. Ces revues systématiques ont montré qu’un apport en AGT plus faible réduisait le risque de maladies cardiovasculaires. Le degré de certitude global des données probantes pour la recommandation 1 était modéré, et faible pour la recommandation 2. ▶ Les résultats spécifiques des revues étayant ces recommandations sont décrits ci-dessous. — Comme l’ont montré les études observationnelles prospectives incluses dans la revue systématique de Reynolds et al. (56), une consommation plus faible d’AGT comparée à une consommation plus élevée (degré de certitude globalement modéré des données probantes) et une consommation d’AGT à un niveau inférieur à 1 % de l’apport énergétique total comparée à des consommations supérieures à 1 % (degré de certitude globalement faible des données probantes) étaient associées à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues, de maladies cardiovasculaires et de cardiopathie ischémique. Des réductions plus importantes de la consommation d’AGT se sont 13 traduites par une réduction plus importante du risque de mortalité toutes causes confondues et de cardiopathie ischémique (autrement dit, des relations dose-réponse). — Comme l’ont montré les ECR inclus dans la revue systématique de Brouwer (59), le remplacement des AGT par des acides gras polyinsaturés, des acides gras mono-insaturés ou des glucides s’est traduit à chaque fois par une baisse du taux de LDL-cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes) et une amélioration globale du bilan lipidique sanguin. Les effets de diminution du taux de LDL-cholestérol résultant du remplacement des AGT par d’autres nutriments sont cumulatifs, c’est- à-dire que plus l’apport en AGT est réduit, plus le taux de LDL-cholestérol est abaissé. Ces effets ont été observés sur une large fourchette d’apports en AGT, de 0 % à 10,9 % de l’apport énergétique total. — La recommandation 1 a été classée comme forte car des données probantes de certitude globalement modérée, issues de différents types d’études ayant évalué à la fois les facteurs de risque et l’incidence des MCV, laissaient supposer un lien entre une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues, de MCV et de cardiopathie ischémique et un apport en AGT plus faible (d’une manière dose-dépendante pour la mortalité toutes causes confondues et la cardiopathie ischémique). Aucun effet indésirable ou autre facteur atténuant plaidant contre un apport en AGT plus faible n’a été identifié. — La recommandation 2 a été classée comme conditionnelle car, bien que les données probantes issues des différents types d’études de chacune des revues systématiques semblaient supposer un lien entre une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues, de MCV et de cardiopathie ischémique et des apports en AGT inférieurs à 1 % de l’apport énergétique total, ces données sont moins nombreuses que pour des apports supérieurs à 1 % de l’apport énergétique total et, par conséquent, la confiance qui leur est accordée est moins grande (degré de certitude globalement faible des données probantes). Aucun effet indésirable ou autre facteur atténuant plaidant contre le fait de ramener l’apport en AGT à moins de 1 % de l’apport énergétique total n’a été identifié. Une approche prudente a donc été adoptée, aboutissant à une recommandation conditionnelle. Justification de la recommandation 3 concernant les AGT ▶ La recommandation 3 se fonde sur des données probantes dont le degré de certitude est globalement très faible s’agissant du remplacement des AGT par des acides gras polyinsaturés, et sur des données probantes dont le degré de certitude est globalement modéré s’agissant du remplacement des AGT par des acides gras mono-insaturés d’origine végétale. Les données probantes proviennent de deux revues systématiques qui visaient à évaluer les effets d’un apport en AGT plus faible vs plus élevé au moyen d’une analyse utilisant des nutriments de remplacement. Ces revues ont montré qu’un apport en AGT plus faible réduisait le risque de mortalité toutes causes confondues, de maladies cardiovasculaires, de cardiopathie ischémique et de diabète de type 2. ▶ Les résultats spécifiques des revues étayant cette recommandation sont décrits ci-dessous. — Comme l’ont montré les études observationnelles prospectives incluses dans la revue systématique de Reynolds et al. (56), le remplacement des AGT par des acides gras polyinsaturés était associé à une réduction du risque de diabète de type 2 (degré de certitude très faible des données probantes), et le remplacement des AGT par des acides gras mono-insaturés d’origine végétale était associé à une réduction du risque de mortalité toutes causes confondues, de MCV et de cardiopathie ischémique (degré de certitude globalement modéré des données probantes). — Comme l’ont montré les ECR inclus dans la revue systématique de Brouwer (59), le remplacement des AGT par des acides gras polyinsaturés, des acides gras mono-insaturés ou des glucides s’est traduit par une baisse du taux de LDL-cholestérol (degré de certitude élevé des données probantes) et une amélioration globale du bilan lipidique sanguin. La baisse la plus marquée du taux de LDL-cholestérol a été observée avec les acides gras polyinsaturés, suivis par les acides gras mono-insaturés puis par les glucides. — La recommandation 3 a été classée comme conditionnelle car les données relatives aux effets sur les maladies ne proviennent que d’un nombre limité d’études observationnelles ; la plupart des données proviennent d’ECR ayant comme paramètre d’évaluation le LDL-cholestérol. Les données 14 relatives au LDL-cholestérol présentent un degré de certitude élevé. Cependant, bien que le LDL- cholestérol soit un biomarqueur bien établi pour mesurer les effets des interventions sur le risque de MCV et qu’il soit considéré par beaucoup comme un facteur étiologique de l’athérosclérose et de la cardiopathie ischémique, le LDL-cholestérol n’est pas une manifestation physique en soi, et ne constitue pas non plus une confirmation de maladie. Par conséquent, une approche prudente a été adoptée, aboutissant à une recommandation conditionnelle. Remarques pour la recommandation 3 concernant les AGT ▶ La recommandation invitant à remplacer les AGT par des acides gras polyinsaturés ou par des acides gras mono-insaturés d’origine végétale n’exclut pas le remplacement des AGT par des glucides, car ce remplacement par des glucides a entraîné une baisse significative du taux de LDL-cholestérol dans l’analyse des ECR ayant évalué les lipides sanguins. Toutefois, les acides gras polyinsaturés et les acides gras mono-insaturés ont eu des effets plus marqués sur le LDL-cholestérol lorsqu’ils étaient utilisés en remplacement des AGT, et le remplacement des AGT par des acides gras mono-insaturés d’origine végétale a réduit le risque de cardiopathie ischémique et de mortalité toutes causes confondues dans les études observationnelles prospectives. Des données limitées laissent penser que le remplacement des AGT par des glucides de composition non spécifiée réduit également le risque de diabète de type 2, mais que le remplacement des AGT par des sucres libres ou par des glucides décrits par les auteurs des études comme étant des glucides raffinés a peu d’effet sur le risque de cardiopathie ischémique. Par conséquent, il n’a pas été possible d’interpréter de manière concluante les résultats concernant le remplacement des AGT par des glucides dans les analyses ayant servi à étayer les recommandations contenues dans la présente ligne directrice. ▶ Le remplacement des AGT par des acides gras saturés n’a pas amélioré les effets sur les maladies ni les lipides sanguins dans les deux revues systématiques. Les acides gras saturés ne constituent donc pas un substitut privilégié des AGT. ▶ Pour faciliter l’application de cette recommandation, il est possible de remplacer les AGT par des acides gras polyinsaturés ou des acides gras mono-insaturés, ou par une combinaison des deux. ▶ Ces conseils sur les nutriments de remplacement sont pertinents dans le cadre du maintien d’un état d’équilibre énergétique, dans lequel l’énergie totale consommée est équilibrée par l’énergie totale dépensée. Pour le maintien de l’équilibre énergétique, lorsque la consommation d’un nutriment est réduite, le déficit énergétique qui en résulte doit être compensé par la consommation d’un autre nutriment. En cas de bilan énergétique positif, et lorsqu’une réduction de l’apport énergétique total est souhaitée, il est possible de réduire l’apport en AGT en partie ou en totalité sans avoir besoin d’un nutriment de remplacement. Remarques pour toutes les recommandations concernant les AGT ▶ Aucune étude pertinente n’ayant été identifiée dans une revue systématique portant sur l’apport en AGT chez l’enfant (58), les recommandations concernant les enfants sont basées sur l’extrapolation des résultats obtenus dans les revues réalisées chez les adultes. ▶ Aux fins de ces recommandations, les AGT incluent tous les acides gras contenant une double liaison dans la configuration trans, peu importe que ces AGT proviennent de ruminants ou soient formés au cours de processus industriels. Cette définition inclut l’acide linoléique conjugué. ▶ Ces recommandations n’excluent pas la consommation de tel ou tel aliment. Toutefois, les aliments contenant des teneurs élevées en AGT industriels devraient dans une large mesure être évités. Mise en application des recommandations Les recommandations figurant dans la présente ligne directrice doivent être examinées conjointement avec les autres orientations formulées par l’OMS sur l’alimentation saine pour guider la mise en œuvre d’actions politiques et de programmes d’intervention efficaces visant à promouvoir une alimentation et une nutrition saines, et à prévenir les maladies non transmissibles liées à l’alimentation. 15 Les présentes recommandations et celles figurant dans les lignes directrices connexes de l’OMS reconnaissent que non seulement la quantité, mais aussi la qualité des graisses consommées sont importantes pour le maintien de la santé. Les interventions de santé publique doivent donc chercher à réduire l’apport en graisses totales lorsque cela est nécessaire (63), tout en réduisant l’apport en AGS et en AGT, en les remplaçant par des acides gras insaturés et/ou des glucides, sans augmenter l’apport en sucres libres (64). Une discussion détaillée des modalités de mise en œuvre des recommandations sur les apports en AGS et en AGT sort du cadre de la présente ligne directrice, mais les décideurs et les administrateurs de programmes peuvent s’appuyer sur ces recommandations pour envisager différentes mesures, parmi lesquelles : ▶ l’évaluation de la consommation actuelle d’AGS et d’AGT dans leur population par rapport aux valeurs de référence ; ▶ l’élaboration de mesures politiques visant à réduire la consommation d’AGS et/ou d’AGT, le cas échéant, par le biais d’une série d’interventions de santé publique, dont un grand nombre sont déjà mises en œuvre par les pays, parmi lesquelles : — l’étiquetage nutritionnel (c’est-à-dire la déclaration nutritionnelle obligatoire) et les systèmes d’étiquetage sur le devant de l’emballage, — la réglementation de la commercialisation des aliments et des boissons non alcoolisées à teneur élevée en AGS et/ou en AGT, y compris l’interdiction de commercialiser des aliments qui contiennent des AGT produits industriellement, — des restrictions à la vente et à la promotion d’aliments et de boissons à teneur élevée en AGS et/ou en AGT dans les écoles et à proximité de celles-ci, — la mise en œuvre de politiques fiscales ciblant les aliments et les boissons à teneur élevée en AGS et/ ou en AGT, — l’éducation des consommateurs ; ▶ le développement de stratégies pour reformuler les produits alimentaires ; et ▶ la transposition des recommandations au niveau national en directives alimentaires adaptées à la culture et au contexte, qui tiennent compte des aliments disponibles et des habitudes alimentaires au niveau local. L’élimination des AGT produits industriellement fait partie des actions prioritaires définies par l’OMS dans son treizième programme général de travail, qui guidera les travaux de l’OMS en 2019–2023. Les AGT industriels sont la principale source d’AGT alimentaires pour de nombreuses populations. On les trouve dans les aliments cuits au four ou frits (p. ex. les beignets, les gâteaux, les biscuits salés type crackers, et les tartes), les en-cas et aliments préemballés, et les graisses et huiles de cuisson partiellement hydrogénées qui sont souvent utilisées à la maison, dans les restaurants, ou dans le secteur informel (p. ex. par les vendeurs de rue). Par conséquent, l’élimination des AGT industriels de la filière alimentaire par le biais de mesures législatives ou réglementaires représente un mécanisme bien défini permettant de traduire les recommandations de cette ligne directrice en actions et de parvenir à des réductions significatives de la consommation d’AGT dans la population. En 2018, l’OMS a publié le programme d’action REPLACE, qui apporte un soutien à la mise en œuvre des recommandations de l’OMS relatives aux AGT et sert de feuille de route aux pays pour leur permettre d’éliminer rapidement, complètement et durablement de l’alimentation les AGT produits industriellement. En 2019, l’OMS a publié six modules REPLACE, qui fournissent des orientations pratiques, étape par étape, pour la mise en œuvre du programme afin d’aider les gouvernements. L’OMS recommande aux pays d’adopter et de mettre en œuvre une des deux options politiques de bonnes pratiques pour éliminer de l’alimentation les AGT produits industriellement. Avant la publication du programme REPLACE, les AGT produits industriellement avaient déjà été largement retirés de la filière alimentaire ou étaient en passe de l’être aux niveaux national et infranational dans de nombreux pays (9, 76, 77). En septembre 2022, 60 pays avaient mis en place des limites obligatoires pour les AGT ; parmi eux, 43 avaient mis en place une politique 16 de bonnes pratiques en matière d’AGT qui soit éliminait presque totalement les AGT industriels, soit interdisait les huiles partiellement hydrogénées (78), ce qui montre que la réduction de la consommation d’AGT à l’échelle mondiale peut être un objectif réalisable. La présente lignes directrice n’a pas pour objet de fournir des orientations complètes en matière d’alimentation, car de telles orientations devraient être fondées sur des objectifs alimentaires globaux qui prennent en compte tous les nutriments requis. Cependant, il est possible d’appliquer les recommandations de la présente ligne directrice tout en respectant les habitudes alimentaires nationales, car une grande variété d’aliments frais sont naturellement pauvres en AGS et en AGT, et il existe des versions allégées en graisses pour un certain nombre d’aliments complets (par exemple, des produits laitiers allégés en matières grasses, des viandes maigres). 17 Références bibliographiques Les références contenant une adresse URL ont été consultées pour la dernière fois le 25 mai 2023. 1. Global Health Observatory data. Noncommunicable diseases mortality and morbidity. Geneva: World Health Organization; 2021 (http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/). 2. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990–2019: update from the GBD 2019 study. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982–3021. 3. 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Pour plus d’information veuillez contacter : Département Nutrition et Sécurité Sanitaire des Aliments Organisation mondiale de la Santé Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland Email : nutrition@who.int https://www.who.int/teams/nutrition-and-food-safety