FIELD EPIDEMIOLOGY TRAINING FOR PARAMEDICAL PERSONNEL I ndonesia . — Manpower training for epidemiological services in Indonesia has expanded greatly over the past S years. In 1982 the 2-year Field Epidemiology Training Programme (FETP) was begun with the goal of producing a cadre o f skilled epidemiologists with a strong background in practical field work.* 1 A similar pro gramme was started in Thailand in 1980.2 The graduates, mostly medical doctors, would be able to fill positions in expanding national and provincial epidemiology-surveillance units.
FORMATION DU PERSONNEL PARAMÉDICAL À L’ÉPIDÉMIOLOGIE SUR LE TERRAIN I ndonésie . — En 5 ans, les activités de formation du personnel des services d’épidémiologie indonésiens se sont considérablement étendues. En 1982, on a lancé un programme de formation à l’épidémiologie sur le terrain d’une durée de 2 ans, pour constituer un corps d’épidémiologistes qualifiés ayant reçu une solide formation pratique.1Un programme ana logue a été inauguré en Thaïlande en 1980.2 Les bénéficiaires de cette formation, pour la plupart des médecins, étaient destinés aux unités de surveillance épidémiologique nationales et provinciales alors en pleine expansion. L’étape suivante a consisté à concevoir un cours nouveau et unique en son genre à l’intention des infirmières et autres personnels paramédicaux. Il s'agit d’une formation pratique de 6 mois en épidémiologie orientée vers les tâches pour le personnel de niveau intermédiaire affecté aux programmes de surveillance dans les provinces. Le but du cours est d’améliorer le savoir-faire des participants dans les domaines suivants: — collecte, classement et présentation de données de qualité à l’aide de tableaux, de graphiques, de diagrammes et de cartes; — analyse et évaluation des données en vue de déterminer les ten dances et l’impact du programme, grâce à une bonne interprétation des dénominateurs et des taux; — évaluation des problèmes posés par les systèmes de notification d’où proviennent les informations.
Development was carried a step further with the design o f a new and unique course for nurses and other paramedical personnel. This is a 6-month training in practical and task-oriented epi demiological skills for mid-level staff who are engaged in provin cial surveillance programmes. The objective of the course is to improve the participants’ skills in the following areas: — collection, organization and presentation of quality data using tables, graphs, charts and maps; — analysis and evaluation of data to identify trends and pro gramme impact based on an understanding of denominators and rates; — evaluation of the problems of the reporting systems from which the information is provided. Course curriculum and content During the first 6 weeks the emphasis is on classroom training and home-study exercises. The course material is based on the Home Study Manual produced by the Centers for Disease Control (Atlanta) which has been translated into the Indonesian language. The 6 basic topics are: — principles of epidemiology, stressing the concepts of agent, host and environment; the infectious disease process; and the variables o f time, place and person; — concepts o f rates, ratios and proportions leading to specific denominator-based indicators such as attack rates and mor tality rates; — measurements o f central tendency; — methods for organizing epidemiological data and presenta tion through tables, line graphs, histograms, pie charts, maps etc.; — disease surveillance — concepts and methods; — disease outbreak investigations — methods and applica tions. 1 Set No. 9, 1983. pp 61-62 and No. 42, 1985, pp 324-327. 1 See No. 27, 1985, pp, 205-207 and No 20,1986, pp. 149-151.
Programme et contenu du cours Les 6 premières semaines sont essentiellement consacrées à un ensei gnement en salle de classe complété par des exercices à faire chez soi. Le programme s’inspire du Home Study Manual établi par les Centers for Disease Control (Atlanta) qui a été traduit en indonésien. Les 6 matières principales sont les suivantes: — principes d’épidémiologie, où l’accent est mis sur les notions d’agent, d ’hôte et d’environnement, sur le processus infectieux, et sur les variables (temps, lieu et personne); — notions de taux, de rapports et de proportions en vue de la défini tion d’indicateurs spécifiques basés sur un dénominateur commun, par exemple les taux d ’atteinte et les taux de mortalité; — mesure de la tendance générale; — méthodes de classement des données épidémiologiques et leur pré sentation sous forme de tableaux, de diagrammes linéaires ou cir culaires, d’histogrammes, de cartes, etc. ; — surveillance de la maladie — concepts et méthodes; — enquêtes sur les flambées de maladie — méthodes et applica tions. ' Voir N° 9, 1983, pp. 61-62 st N» 42, 1985, pp. 324-327. ! Voir N» 27, 1985, pp 205-207 el N" 20, 1986. pp. 149-151
Epidemiological noies contained in üus issue -
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro.
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), field epide miology training programme for paramedical personnel influenza, vaccination requirements for international travel, World Conference on Health Education. List of infected areas, p. 270.
Conférence mondiale sur l’éducation pour la santé, exigences en matière de vaccination pour les voyages internationaux, formation du personnel paramédical à l’épidémiologie sur le terrain, grippe, syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Liste des zones infectées, p. 270.
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Field work activities Activities are planned to provide sequential experiences that build on one another starting with data generated at the village level and working upwards through the surveillance chain. Primary health centre activity Members of the class were assigned individually to IS health centres (H Q within 1 regency. Using available data for the pre vious 3-year period they were asked to develop useful analyses concerning measles and diarrhoea. Results included incidence rates by age, district and season, which were presented as graphs, histograms and maps, immunization coverage, cold chain opera tions and treatment modalities for diarrhoea. The findings of the group were combined and presented as a single regency-wide pic ture. The students noted that since the introduction o f oral rehydra tion therapy (ORT) in 1984, there had been no significant decrease in the amount o f antibiotics used. They elected to present these data in the form of a “pie chart" (Fig. 1).
Activités sur le terrain Les activités sont prévues pour permettre l’acquisition d’expériences séquentielles en partant des informations recueillies au niveau du village et en remontant jusqu’au sommet du dispositif de surveillance. Activités au niveau des centres de santé primaires Les participants ont été affectés séparément à 1S centres de santé dans une même «régence ». A partir des données disponibles pour les 3 années précédentes, on leur a demandé de faire des analyses utiles des tableaux épidémiologiques de la rougeole et de la diarrhée. Ce travail a notamment permis d’établir des taux d’incidence par âge, par district et par saison qui ont été présentés sous forme de graphiques, d’histogrammes et de cartes, et il a fourni des données sur la couverture vaccinale, la chaîne de froid et le traitement de la diarrhée. Les conclusions du groupe ont été réunies et présentées de manière à donner un tableau d’ensemble pour le territoire de la «régence». Les participants ont noté que depuis l’adoption de la thérapie par réhydratation orale (TRO) en 1984, aucune diminution sensible n’avait été enregistrée dans la quantité d’antibiotiques utilisée. Ils ont choisi de présenter ces données sous forme de diagrammes à secteurs (Fig. 1).
Fig. J Changes in treatment of diarrhoea, Indonesia, 1983-1985 Evolution du traitement de la diarrhée, Indonésie, 1983-1985
Regency-level activity Each trainee was assigned to one regency within the same prov ince where they investigated manpower, facilities, immunization coverage, maternal and child care, family planning, oral rehydration and nutrition programmes. As in the case of the HC activity, available data were used and findings were presented as rates and ratios using appropriate visual presentations. Grouped data for the 15 regencies were presented to the provincial authorities. Impressed by the large range m coverage and drop-out rates among 4 HC within the same regency they elected to use a bar chart form to dramatize this finding (Fig. 2).
Activités au niveau de la «régence» Les stagiaires ont été affectés chacun à une «régence» de la province dont ils avaient déjà étudié divers aspects: personnel, installations, cou verture vaccinale, protection maternelle et infantile, planification fami liale, programmes de réhydratation orale et de nutrition. Comme dans le cas des centres de santé, on s’est servi des données disponibles et les conclusions ont été présentées sous forme de taux et de rapports à l’aide de supports visuels appropriés. Les données regroupées concernant les 15 «régences» ont été présentées aux autorités provinciales. Frappés par la grande diversité des taux de couverture et d'abandon enregistrés dans 4 centres de santé de la même «régence» et souhaitant montrer ces différences de la manière la plus saisissante possible, les stagiaires ont choisi de présenter leurs constatations sous forme de gra phique à barres (Fig. 2). Activités au niveau de la province Les stagiaires ont été afiectés dans leur province d’ongine où ils ont choisi une maladie à analyser en vue de présenter toutes les données la concernant. Avant d’aller sur le terrain, ils ont fait approuver un proto cole d’étude et, une fois leur travail terminé, ils ont dûjustifier oralement leurs méthodes et leurs analyses devant leurs superviseurs et leurs condis ciples. L’évaluation des systèmes de notification dans lesquels ils avaient puisé leurs données tenait notamment une place décisive dans ces comptes rendus. Alors qu’ils avaient jusque-là accepté sans discussion les données provenant des échelons inférieurs, les étudiants étaient mainte nant capables d’en évaluer la qualité, la complétude, l’exactitude, l’oppor tunité et l’uniformité. Des suggestions ont été faites en vue d’améliorer les systèmes d’information existants. Activités diverses sur le terrain Etude de la prevalence de certaines maladies dans les hôpitaux Des données sur les maladies évitables par la vaccination et sur les cas de méningite ont été recueillies en 1985 auprès de 7 principaux hôpitaux de Djakarta. Les résultats concernant chacun de ces établissements ont été analysés et discutés avec leurs directeurs. Les conclusions concernant la totalité des 7 hôpitaux ont ensuite été réunies de façon à donner un tableau d’ensemble de la ville, qui a été présenté au chef du Département de la Santé de Djakarta.
Provincial level activity Trainees were assigned to their home provinces where they se lected one disease for analysis and presentation of all relevant data. Students submitted a protocol for approval before going into the field, and upon completion were asked to defend their methods and analyses in oral presentations before their supervisors and class-mates. A key feature of their reports was the evaluation of the reporting systems from which they had taken their data. Where students had previously taken data which came from lower level sources for granted, they were now capable o f assessing it for quality, completeness, accuracy, timeliness and uniformity. Sug gestions were made for improving established information sys tems. Miscellaneous field activity Hospital disease prevalence study Data were collected for immunizable diseases and meningitis admissions to the 7 major Jakarta hospitals in 1985. Results were analysed for each and discussed with the hospital directors. The findings from all 7 units were then combined to provide a city wide picture and this was presented to the head o f the Jakarta Health Department.
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Fig. 2 DPT coverage in 4 districts of Pndang Regency as percentage of target, Indonesia, 1985 Taux de couverture par le DTC dans 4 districts de la «Régence» de Padang, Indonésie, en pourcentage de la cible, 1985
DPT1 - DTC1 DPT2 - DTC2 DPT3 - DTC3
The significant benefit of known immunization, the high casefatality rate among those definitely not immunized and the large proportion of patients who were unaware of their vaccination status impressed the group. This finding is illustrated in Table 1.
Le groupe a été frappé par les bons résultats de la vaccination chez les vaccmés, par le taux élevé de létalité chez les non-vaccmés et par la forte proportion de patients qui ignoraient s’ils avaient été vaccinés ou non. Le Tableau 1 illustre ces résultats.
Table I. Case-fatality rate (CFR) for measles according to immunization status, Jakarta hospitals, 1985 Tableau 1 Taux de létalité due à la rougeole, selon que le malade a été ou non vacciné, hôpitaux de Djakarta, 1985 Definitely immunized Vaccination certaine Cases Cas Deaths Décès CFR Taux de létalité
Age group (years) Groupe d'âge (années) <i ....
Immunization status unknown Etat vaccinal inconnu Cases Cas 18 61 19 3 101
Definitely not immunized Pas de vaccination Cases Cas 10 55 15 3 Deaths Dcces i
Deaths Décès 2
CFR Taux de létalité
CFR Taux de létalité < % )
(% )
(% ) u.i
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Early-warning system Performance o f this system was reviewed in a regency-wide study in West Java. The students examined HC records for mea sles, diarrhoea and dengue haemorrhagic fever for a 3-year period. They assessed the sensitivity of the system with regard to the timely reporting o f unusual numbers o f cases and found flaws which are now being corrected on a national basis by the Subdirectorate for Surveillance. Disease outbreak studies Each trainee participated in at least 1 epidemic study. Although they were the junior members o f teams, they were responsible for preparing their own pre-activity plan o f action and final report. All reports were presented formally for discussion and constructive criticism so that each member o f the class could learn from the experience o f the others. Follow-up Interviews with students and their supervisors in their home provinces showed that in most cases their newly acquired skills have been recognized and utilized. Most of them have been given more responsible assignments, particularly in the area of preparing data for management and planning functions. This programme
Système de préalerte Le fonctionnement de ce système a fait l’objet d’une étude portant sur l’ensemble du territoire d’une «régence», dans l’Ouest de Java. Les étu diants ont examiné les dossiers des centres de santé sur les cas de rougeole, de diarrhée et de dengue hémorragique observés pendant 3 ans. Ds ont déterminé dans quelle mesure le système permet de signaler en temps utile tout nombre de cas inhabituels et découvert des lacunes que la Sous-direction de la surveillance s’attache maintenant à corriger sur le plan national. Etudes sur les flambées de maladie Chaque stagiaire a participé à l’étude d’au moins une épidémie. Bien qu’étant le plus subalterne des membres de l’équipe, il a été chargé d’éla borer son propre plan d’action préactivité et de rédiger un rapport final. Tous les rapports ont été officiellement présentés et ont fait l’objet de discussions et de critiques constructives de manière à permettre à chacun des membres du cours de tirer parti de l’expérience des autres. Suivi Des entretiens avec les étudiants et leurs superviseurs dans leur pro vince d’origine ont montré que, le plus souvent, le savoir-faire nouvel lement acquis avait été reconnu et utilisé. La plupart des étudiants ont été affectés à des postes de responsabilité, notamment à la préparation de données pour la gestion et la planification. Ce programme s’est révélé être
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has proved to be a simple and inexpensive method o f providing a new middle echelon o f epidemiologists. The proper use o f staff with this training should greatly enhance the ability to gather and use relevant data. Because o f the initial success of the programme it is now planned to offer this course twice each year with the objective of ha ving at least 2 graduates in each province within the next 2 years. Also under consideration is the development of a simplified and abbreviated 4-week basic course for regency-level surveillance workers which can be given by the provincial level graduates of this programme. This programme is meaningful to infectious disease control efforts in Indonesia, and it would be interesting to hear from other countries which have or are considering similar endeavours. A dialogue among those who already have such programmes or who would be interested in creating one might be helpful. Comments and questions are invited and these should be addressed to: Subdirectorate Epidemiological Surveillance, Directorate General CDC & EH, Ministry of Health, Jalan Percetakan Negara No. 29, Jakarta Pusat 10002, Indonesia.
un moyen simple et peu coûteux pour la formation d’un nouvel échelon intermédiaire. Si le personnel ainsi formé est bien utilisé, la collecte et l’exploitation de données pertinentes devraient s’en trouver grandement améliorées. Vu le succès initial de ce programme, on se propose mainte nant de dispenser ce cours 2 fois par an en vue d’avoir au moins 2 diplômés dans chaque province dans 2 ans. On étudie également la possibilité de faire dispenser aux agents de surveillance du niveau de la «régence» par les diplômés de ce programme formés au niveau de la province un cours de base simplifié et abrégé, d’une durée de 4 semaines. Ce programme est important pour la lutte contre les maladies infec tieuses en Indonésie et il serait intéressant de connaître l’expérience d’autres pays qui se sont déjà lancés dans des entreprises analogues ou qui envisagent de le faire. Un dialogue entre ces pays pourrait être utile. Tous commentaires et questions sur ce sujet seront les bienvenus et doivent être envoyés à l’adresse suivante: Subdirectorate Epidemiological Sur veillance, Directorate General CDC & EH, Ministry o f Health, Jalan Percetakan Negara No. 29, Djakarta Pusat 10002 (Indonésie).
(Based on/D’après: A report from the Ministry of Health/Un rapport du Ministère de la Santé.) E ditorial N ote : This article reports an important advance in the training of middle-level health workers in “epidemiological thinking’’. As a result of making workers at this level aware of the epidemiological approach to health problems, and equipping them to collect, analyse and present the data necessary to make informed decisions on actions for prevention and control, the potential for improved management o f health services and pro grammes is considerably increased. The health problems studied (coverage by ORT and DPT immunization, measles case fatality rates, the reporting system for measles, diarrhoea and dengue haemorrhagic fever) were actual, current problems in the prov inces where the trainees would be working, and the information collected was immediately useful for planning solutions to those problems. The classroom material is provided by the US Centers for Disease Control, Atlanta, a WHO Collaborating Centre for Epidemiology Training. WHO encourages countries to set up similar programmes. N ote de la R é d a c t io n : Le présent article rend compte d’un impor tant progrès dans la formation d’agents de santé de niveau intermédiaire auxquels on cherche à inculquer les grands principes de l’épidémiologie. En sensibilisant les agents de ce niveau à une approche épidémiologique des problèmes de santé et en les rendant capables de rassembler, d’ana lyser et de présenter les données dont on a besoin pour prendre des décisions fondées en matière de prévention et de lutte contre la maladie, on ouvre la voie à une bien meilleure gestion des services et programmes de santé. Les problèmes de santé étudiés (couverture par la TRO et couverture vaccinale par le DTC, taux de létalité due à la rougeole, sys tème de déclaration de la rougeole, de la diarrhée et de la dengue hémor ragique) étaient des problèmes réels et courants dans les provinces où les stagiaires allaient être appelés à travailler et les informations recueillies ont été immédiatement utiles pour la recherche de solutions à ces pro blèmes. Le matériel pédagogique utilisé en salle de classe vient des US Centersfor Disease Control d’Atlanta, qui sont le Centre collaborateur de l’OMS pour ta formation en épidémiologie. L’OMS engage les pays à mettre sur pied des programmes analogues.