Повышение качества первичной медико-санитарной помощи через реформу медицинского образования в Таджикистане

606 VOLUME 4 | ISSUE 4 | DECEMBER 2018 | 491–735PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ И ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ Повышение качества первичной медико-санитарной помощи через реформу медицинского образования в Таджикистане Helen Prytherch1,2, Renato L. Galeazzi1,2, Муазамма Джамалова3, Наргис Рахматова4, Зухра Касымова4, Greta Ross4, Шахло Ярбаева4, Kaspar Wyss1,2 1 Швейцарский институт тропической медицины и общественного здравоохранения, Базель, Швейцария 2 Базельский университет, Базель, Швейцария 3 Швейцарское агентство по вопросам развития и сотрудничества, Швейцарское бюро по сотрудничеству, Душанбе, Республика Таджикистан 4 Представительство Швейцарского института тропической медицины и общественного здравоохранения, Душанбе, Республика Таджикистан Автор, отвечающий за переписку: Helen Prytherch (адрес электронной почты: helen.prytherch@swisstph.ch) АННОТАЦИЯ Исходная информация. От советской эпохи Таджикистан унаследо- вал в высшей степени централизованную, функционирующую на базе стационаров систему здравоохранения. После распада СССР и после- довавшей за этим гражданской войны в стране была начата програм- ма сокращения бедности, включавшая масштабную реформу сектора здравоохранения (РСЗ). Вот уже более 20 лет Швейцарское агентство по вопросам развития и сотрудничества оказывает поддержку Прави- тельству Таджикистана в усилиях по развитию сектора здравоохране- ния. В  данной работе представлены результаты одной из конкретных задач этого процесса – реформы медицинского образования с целью подготовки квалифицированных семейных врачей и медсестер в рам- ках системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Подходы и результаты. В работе представлен анализ четырех парал- лельных инициатив: (i) реформа программы додипломного образования в целях укрепления клинических навыков врачей и среднего медицин- ского персонала; (ii) двухгодичная программа последипломной специ- ализированной подготовки по семейной медицине, в  рамках которой подготовлено более 100 семейных врачей для работы в сельских райо- нах; (iii) концепция создания групп «Равный равному» (ГРР) для работы с  семейными врачами и  медсестрами как низкозатратная, обладаю- щая высоким потенциалом модель непрерывного профессионального развития (НПР); (iv) инициатива наставничества, в рамках которой не- давно завершившие обучение семейные врачи и медсестры получают поддержку более опытных коллег. Выводы. В стране достигнут прогресс в  области реформирования систем додипломного и  последипломного образования и  внедрения программы наставничества для семейных врачей и медсестер. Тем не менее эти достижения, которые могут быть интересны другим стра- нам в  регионе, осуществляющим аналогичные реформы, все еще но- сят неустойчивый характер. Для обеспечения качества додипломного медицинского образования и  экономического обоснования того, что более высокие затраты на внедрение структурированной, эффективно контролируемой двухгодичной программы последипломного специали- зированного образования оправданны с точки зрения потенциальных преимуществ более качественной ПМСП, необходимы политические обязательства и  предсказуемое финансирование на среднесрочную и долгосрочную перспективу. И наконец, что касается НПР, потребуется время для того, чтобы новаторские модели, такие как самостоятельное обучение при поддержке ГРР, получили такое же признание, какое име- ет ныне функционирующая традиционная система НПР, основанная на получении теоретических, специализированных знаний. Ключевые слова: ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ, СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА, РЕФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ТАДЖИКИСТАН, РЕФОРМА СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ От советской эпохи Республика Таджикистан унаследо- вала в высшей степени централизованную, функциони- рующую на базе стационаров систему здравоохранения, в  которой наиболее престижной считалась профессия врача узкой специализации. Эти специалисты преи- мущественно работали в  общих или специализиро- ванных стационарах в  крупных городах, а  также в  уч- реждениях районного уровня и  джамоатов. Первичная 607 ТОМ 4 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2018 Г. | 491–735ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОй МЕДИКО-САНИТАРНОй ПОМОщИ ЧЕРЕЗ РЕФОРМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИя В ТАДЖИКИСТАНЕ медико-санитарная помощь (ПМСП) сельским жи- телям обычно предоставлялась фельдшерами и  аку- шерами в  месте первого контакта (1). Эти сотрудники могли предложить базовую помощь, однако их основ- ная задача состояла в  сортировке и  перенаправлении пациентов к узким специалистам. После распада СССР, и  особенно после гражданской войны в  Таджикистане (1992–1997  гг.), эта система распалась ввиду прекраще- ния финансирования, и многие работники здравоохра- нения эмигрировали или устроились на работу в других отраслях. После подписания мирного договора в  1997 г. международное сообщество поддержало Таджики- стан в  реализации программы сокращения бедности. Эта программа включала масштабную реформу сектора здравоохранения (РСЗ), в рамках которой предусматри- валось создание системы ПМСП по принципам семей- ной медицины, где основные функции по предоставле- нию услуг выполняют семейные врачи и медсестры. Вот уже более 20 лет Швейцарское агентство по вопросам развития и сотрудничества (ШАРС) является основным партнером Правительства Таджикистана в  усилиях по развитию сектора здравоохранения. На начальном этапе акцент делался на создании базовой, хорошо функцио- нирующей инфраструктуры, однако вскоре стало понят- но, что внедрение качественных услуг семейной медици- ны, отвечающих принципам финансовой и физической доступности и подотчетности, невозможно без развития квалифицированного кадрового ресурса семейных вра- чей и медсестер, для чего требовалась безотлагательная реформа медицинского образования. С 2009 г. ШАРС оказывает поддержку Министерству здравоохранения и  социальной защиты населения Ре- спублики Таджикистан (МЗ и  СЗН РТ) и  связанным с  ним учреждениям, а  также Министерству образова- ния и  науки Республики Таджикистан, нацеленную на проведение комплексной реформы додипломного и по- следипломного образования семейных врачей и  медсе- стер, а  также системы их непрерывного образования. В данной статье приведено описание и изложен анализ четырех параллельных инициатив, реализуемых в рам- ках комплексного подхода к  укреплению потенциала семейных врачей и медсестер в области предоставления качественной помощи на уровне учреждений первично- го звена; цель статьи – содействовать распространению информации об успехах, проблемах и уроках, усвоенных в ходе этого процесса. ПОДХОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ 1. ДОДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ И МЕДСЕСТЕР Додипломная подготовка в Таджикистане традиционно основывалась на методиках заучивания информации и  приобретения теоретических знаний. После рефор- мирования учебной программы в  2010 г. был сделан больший упор на обучение, ориентированное на реше- ние проблем, а также на развитие практических и кли- нических навыков. Новая программа была внедрена в  Таджикском государственном медицинском универ- ситете имени Абуали ибн Сино (до 2016 г. являвшимся единственным учреждением в  стране, предоставляв- шим высшее медицинское образование) и  включала практическую отработку навыков в  клинической ла- боратории с  третьего года обучения, с  последующей практикой в  центральных и  периферийных больницах и работой в центрах здоровья на шестом, заключитель- ном году обучения. В настоящее время в Таджикистане функционируют 132 клинические базы, расположенные в 58 медицинских учреждениях в 17 районах и городах и  принимающие студентов-медиков для прохождения практики на шестом году обучения. Кроме того, в Тад- жикском государственном медицинском университете имени Абуали ибн Сино (ТГМУ) была внедрена систе- ма зачетов («кредитов») в рамках Болонского процесса, в  систему оценки знаний и  практических навыков по всем клиническим темам добавлен Объективный струк- турированный клинический экзамен (ОСКЭ) и проведе- но улучшение процессов мониторинга и оценки качества обучения, предоставляемого наставниками на децентра- лизованных клинических учебных базах. Образование по специальности «сестринское дело» сту- денты получают в медицинских колледжах, оборудован- ных, хотя и  в меньшей степени, клиническими учебны- ми базами. В этих колледжах потоки «сестринское дело» и  «акушерское дело» в  первые три года следуют общей программе обучения, а  на четвертом, заключительном году обучения студенты начинают подготовку по выбран- ной специальности (2). Программа поддержки нацелена на повышение педагогической компетентности наставни- ков из числа среднего медицинского персонала в коллед- жах городов Душанбе и Куляб. Для того чтобы повысить престижность и  признание роли семейной медсестры, эта программа укрепления потенциала осуществляется с участием практикующих медсестер из Швейцарии. 608 VOLUME 4 | ISSUE 4 | DECEMBER 2018 | 491–735PUBLIC HEALTH PANORAMA ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОй МЕДИКО-САНИТАРНОй ПОМОщИ ЧЕРЕЗ РЕФОРМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИя В ТАДЖИКИСТАНЕ 2. ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ» С 2013 г. ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан» (ГОУ ИПОвСЗ РТ) проводит двухгодичную программу после- дипломной специализированной подготовки семейных врачей. Эта программа обучения (клиническая ординату- ра) по семейной медицине включает теоретический ком- понент (20%), преподаваемый либо в институте, либо на учебных базах в  периферийных медицинских учрежде- ниях. Ординаторы проходят клиническую практику в го- родских, районных и сельских центрах здоровья под ру- ководством обученных и сертифицированных семейных врачей (клинических наставников) и  ГОУ ИПОвСЗ РТ. Ординаторы входят в группу ПМСП, и по мере обучения в течение двух лет их функции расширяются. В таблице 1 представлено количество ординаторов, поступивших на курс обучения по специальности и завершивших его. ТАБЛИЦА 1. КОЛИЧЕСТВО ОРДИНАТОРОВ, НАЧАВШИХ И ЗАВЕРШИВШИХ ДВУХГОДИЧНУЮ ПРОГРАММУ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОДГОТОВКИ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ Период Количество ординаторов, участвующих в двухгодичной программе обучения по специальности Количество обученных семейных врачей, завершивших ординатуру 2013 –2015 гг. 20 20 2014 –2016 гг. 30 30 2015 –2017 гг. 30 29 2016 –2018 гг. 31 26 2017 –2019 гг. 37 Продолжают обучение 2018 –2020 гг. 22 Продолжают обучение 3. НЕПРЕРЫВНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ Традиционный формат непрерывного профессионально- го развития (НПР) предусматривает прохождение курсов теоретического обучения один раз в пять лет. Эти курсы преимущественно проводятся в  учреждениях, располо- женных в  столице страны  – городе Душанбе, но также организуются и в других городах (Худжанд, Курган-Тюбе, Куляб, Хорог) и завершаются экзаменом. Они открывают врачам дорогу к  продвижению по службе и  более высо- ким уровням зарплат, делают больший акцент на знани- ях, а  не на компетенциях, и  отличаются недостаточной прозрачностью и риском возникновения коррупционных явлений. Другие формы НПР, такие как участие в между- народных конференциях или выпуск публикаций, обыч- но не входят в сферу компетенции семейных врачей. При поддержке Швейцарии в Таджикистане была внедре- на концепция групп «Равный равному» (ГРР). Это группы семейных врачей и/или медсестер, обычно работающих в одном или в соседних сельских центрах здоровья опре- деленного района, которые проводят регулярные (как правило, ежемесячные) встречи для обсуждения клини- ческих вопросов и поиска решений проблем, с которыми они сталкиваются в ежедневной практике. В каждой ГРР выбирается фасилитатор, который помогает координиро- вать встречи, и за счет этого работа групп не требует вы- соких затрат и имеет высокий потенциал к устойчивому функционированию. В  таблице 2 представлено количе- ство семейных врачей и медсестер, участвующих в работе ГРР в семи пилотных районах. В 2018 г. МЗ и СЗН РТ вне- дрило пробную кредитную систему для НПР, официаль- но включающую такой компонент деятельности, как ГРР. ТАБЛИЦА 2. КОЛИЧЕСТВО СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ И МЕДСЕСТЕР, УЧАСТВУЮЩИХ В РАБОТЕ ГРР, КОЛИЧЕСТВО ГРР И ЧАСТОТА ПРОВОДИМЫХ ВСТРЕЧ, С РАЗБИВКОЙ ПО ГОДАМ Год Коли- чество врачей в ГРР Коли- чество мед- сестер в ГРР Количе- ство ГРР Общее количество встреч в год 2013 200 151 31 312 2014 226 181 38 384 2015 267 196 43 456 2016 284 235 52 539 2017 292 245 56 624 2018 345 331 64 684 609 ТОМ 4 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2018 Г. | 491–735ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 4. НАСТАВНИЧЕСТВО ДЛЯ НЕДАВНО ОБУЧЕННЫХ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ СО СТОРОНЫ БОЛЕЕ ОПЫТНЫХ КОЛЛЕГ В 2007 г. была внедрена система наставничества для недав- но обученных семейных врачей, в рамках которой семей- ные врачи из Швейцарии приезжают с визитом к недавно сертифицированным таджикским семейным врачам и  в течение трех недель наблюдают за их ежедневной рабо- той. Основная роль наставника заключается в предостав- лении обратной связи и передаче опыта семейному врачу из Таджикистана, а также в оказании помощи в развитии клинических навыков. Этот подход был особенно важен в  начале реализации программы, когда в  стране еще не было достаточного количества местных семейных врачей для передачи опыта. В последние годы программа настав- ничества была расширена и теперь включает наставниче- ство со стороны таджикских семейных врачей, имеющих обширный опыт и авторитет. В январе 2018 г. МЗ и СЗН РТ подписало Положение № 186 о внедрении общенацио- нальной программы наставничества для семейных врачей и медсестер на основе руководства о наставничестве, раз- работанного Республиканским учебно-клиническим цен- тром семейной медицины, и опыта данной инициативы. ОБСУЖДЕНИЕ ДОСТИГНУТЫЙ ПРОГРЕСС И АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ Оценка изменений в  качестве медицинского образова- ния  – задача не из легких, поскольку конечный резуль- тат реформ проявляется в  статистике здравоохранения лишь через определенное время. Тем не менее существу- ет ряд полезных инструментов для проведения предва- рительной оценки. Один из них  – Готовый инструмент Университета Данди для оценки образовательной среды (DREEM). Это признаваемый на международном уровне валидированный общий инструмент, предназначенный для оценки восприятия студентами образовательной среды в образовательных медицинских учреждениях (3). Также существует Мини-клинический экзамен (Mini- CEX)  – инструмент, основанный на обратной связи, ко- торый может применяться в каждодневной клинической практике. На основе этих инструментов в Таджикистане была проведена оценка преобразований в  медицинском образовании, результаты которой освещаются в  пред- ставленных ниже исследованиях. По каждому из этих исследований доступен полный цитируемый отчет, со- блюдены этические принципы и получено одобрение МЗ и СЗН РТ. Исследование демографической ситуации и  состояния здоровья в  Таджикистане, проведенное в  2017 г., проде- монстрировало важные улучшения в  показателях ма- теринского и  детского здоровья  – индикаторах, высо- кочувствительных к  возможностям и  качеству услуг на уровне ПМСП. Так, показатели смертности детей в  воз- расте до пяти лет снизились с  51 случая смерти на 1000 живорождений в  исследовании за 2003 –2007 гг. до 33 случаев смерти на 1000 живорождений в  новом иссле- довании за 2013 –2017 гг. Как показывают данные этих же исследований, также улучшились некоторые показа- тели материнского здоровья, в  т.  ч. количество визитов в женские консультации для дородового наблюдения или количество родов, принимаемых в  медицинских учреж- дениях, хотя информация о перинатальной материнской смертности отсутствует. Несмотря на это, большинство суррогатных маркеров здоровья, приведенных в исследо- вании, демонстрируют тенденцию к улучшению (4). 1) БАЗОВОЕ ДОДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ a) Достигнутый прогресс в обучении врачей Наиболее важный прогресс в  области реформирования додипломного образования заключается в том, что ТГМУ начал реализацию адаптированной, современной про- граммы обучения, подготовленной для международной аккредитации, а  также усовершенствовал методики ин- терактивного обучения и добавил ОСКЭ для оценки на- выков. Основные улучшения связаны с внедрением про- граммы развития клинических навыков и практической подготовки студентов шестого курса на базе стационаров в г. Душанбе и сельских районах. Также была создана си- стема управления обучением, в рамках которой учащим- ся предоставляется доступ к материалам курса и цифро- вым ресурсам. В результате этого из медицинского вуза выпускаются и переходят в систему последипломного образования бо- лее разносторонне развитые студенты с  превосходными клиническими навыками. Опосредованное воздействие этой инициативы наблюдается и  в самих образователь- ных учреждениях, где преподаватели клинических дис- циплин получают интенсивную дополнительную под- готовку в  области преподавания клинических навыков, чтобы затем выступать в качестве экзаменаторов ОСКЭ. Помимо этого, по некоторым данным, преподаватели клинических дисциплин видят, что уровень запросов студентов повышается, и  стремятся усовершенствовать свои знания и навыки. ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОй МЕДИКО-САНИТАРНОй ПОМОщИ ЧЕРЕЗ РЕФОРМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИя В ТАДЖИКИСТАНЕ 610 VOLUME 4 | ISSUE 4 | DECEMBER 2018 | 491–735PUBLIC HEALTH PANORAMA б) Достигнутый прогресс в обучении медсестер Интенсивное совершенствование навыков преподавания наставников из числа медсестер проводится на базе двух медицинских колледжей в городах Душанбе и Куляб. Впо- следствии с помощью инструмента DREEM была проведе- на оценка восприятия образовательной среды студента- ми второго и четвертого курсов обучения по семейному сестринскому делу, охватившая пять компонентов: об- учение, преподавание, академическое самовосприятие, атмосфера и социальное самовосприятие. По всем компо- нентам было продемонстрировано улучшение, в особен- ности в таких областях, как восприятие студентами своих возможностей в обучении, студентоориентированное об- учение и межличностные навыки педагогической работы, качество учебных материалов и  доступная инфраструк- тура, справедливость процедур проведения экзаменов и наличие системы поддержки студентов (5). в) Трудности в обучении врачей К сожалению, в первые годы додипломной подготовки поч- ти не проводится обучение клиническим навыкам работы с  настоящими пациентами, однако с  третьего курса сту- денты начинают знакомиться с работой в Центре обучения практических навыков ТГМУ, которая продолжается вплоть до заключительного года обучения (шестого курса), на кото- ром студенты также проходят пятимесячную практику по специальностям, организуемую по принципу ротации. Од- нако взаимодействие между учебными учреждениями, ста- ционарами и центрами здоровья не развито в достаточной степени, поэтому общий объем работы студентов с пациен- тами нельзя назвать оптимальным, и эта практика требует тщательного контроля. В частности, несмотря на то, что за- ключительный год обучения называется годом практики, из-за финансовых трудностей и  ограниченного числа кли- нических учебных центров продолжительность практиче- ской работы в настоящее время составляет лишь пять меся- цев, хотя делается все возможное для того, чтобы расширить практику хотя бы до девяти месяцев. В прошлом клинические навыки студентов оценива- лись преимущественно на основе устных собеседова- ний и  письменных тестовых заданий. И  хотя достигнут определенный прогресс в освоении принципов и техно- логий ОСКЭ и применении Отчета по оценке в процессе обучения (ITER) в качестве метода формативной оценки студентов последнего года обучения, для полного укоре- нения изменений в существующих условиях потребуется значительное количество времени. г) Трудности в обучении медсестер В контексте продолжающихся реформ процессы обуче- ния сестринского персонала не получали достаточного внимания, а  эта профессия во многом недооценивалась медицинским сообществом. Вышеупомянутое исследова- ние DREEM показало наличие сохраняющихся проблем с  обучением медсестер, в частности таких как недоста- точная клиническая практика, слабая педагогическая компетентность факультета и  ограниченное примене- ние компетентностного подхода к  обучению. Семейные медсестры обычно проходят обучение у врачей, поэтому практически не имеют образцов для подражания в моде- ли сестринского образования. Однако в социальном контексте сестринское дело – наря- ду с преподаванием – было одной из первых и по-прежне- му остается одной из немногих профессий в Таджикиста- не, в которых женщины смогли утвердиться. В сельских районах именно медсестер и преподавателей обычно вы- бирают в качестве представителей интересов сообщества в местных организациях или комитетах. 2) ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ a) Достигнутый прогресс Сравнение результатов исследований DREEM, прове- денных среди ординаторов, проходящих двухгодичную ординатуру, и  интернов традиционных одногодичных программ специализированного обучения (интернатура), показало следующее. i) Ориентированная на практическую работу двухгодичная программа последипломной специализированной подготовки по семейной медицине продемонстрировала более высокие результаты, чем одногодичная интернатура, особенно в категориях, связанных с преподаванием и обучением практическим навыкам. ii) Ординаторы, проходящие двухгодичную ординатуру, сообщали о более высоком уровне удовлетворенности возможностью работы в  клинических условиях, развитием навыков и  возможностью принятия самостоятельных решений в  ходе практической работы (6). ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОй МЕДИКО-САНИТАРНОй ПОМОщИ ЧЕРЕЗ РЕФОРМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИя В ТАДЖИКИСТАНЕ 611 ТОМ 4 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2018 Г. | 491–735ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ На рис. 1 продемонстрированы улучшения показателей по десяти основным клиническим навыкам в  текущей когорте ординаторов 2016 –2018 гг. с момента поступления на двухгодичный курс до окончания первого и  второго года обучения. К настоящему времени двухгодичную программу после- дипломной специализированной подготовки завершили 105 резидентов (табл. 1), и все они были распределены МЗ и СЗН РТ на работу в должности семейного врача в сель- ских районах. Представители местных органов управле- ния здравоохранением чрезвычайно удовлетворены тем, что в  их учреждениях ПМСП теперь работают молодые семейные врачи. В  некоторых районах эти обученные и  сертифицированные семейные врачи стали первы- ми специалистами, пополнившими кадровые ресурсы ПМСП за последние десять лет. В настоящее время МЗ и  СЗН РТ разрабатывает нор- мы и  положения в  области медицинского образования, в частности в отношении специализированной последи- пломной подготовки для всех врачей, и  пересматривает программу подготовки медицинских кадров на период до 2030 г. Двухгодичная программа последипломной специ- ализированной подготовки по семейной медицине будет взята за основу при подготовке аналогичных учебных программ по другим специальностям. б) Трудности К сожалению, после реформирования программы доди- пломного образования с  целью подготовки студентов по общему, неспециализированному профилю базового медицинского образования возможность сделать сле- дующий логический шаг  – соответствующим образом пересмотреть программу специализированного после- дипломного образования  – представилась не сразу. По- этому большинство новых выпускников вуза поступили на одногодичный курс интернатуры и получили диплом по конкретной специальности. Это противоречило стан- дартам и практике Всемирной федерации медицинского образования (ВФМО). К настоящему времени эта пробле- ма частично решена за счет внедрения двухлетней орди- натуры по семейной медицине. Однако эти изменения не коснулись всех медицинских учреждений страны и, помимо этого, по международным стандартам два года – недостаточный срок для подготовки по специальности. Кроме того, МЗ и  СЗН РТ до сих пор не издало офици- альный приказ о  расширении программ подготовки по всем специальностям как минимум до двух лет, хотя в МЗ и СЗН РТ была создана рабочая группа, цель которой за- ключается в  разработке соответствующего постановле- ния. При этом сохраняется вероятность того, что, если международная поддержка будет прекращена, практика двухлетней ординатуры в стране не приживется. 3) НЕПРЕРЫВНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ а) Достигнутый прогресс Исследование 2017 г. показало, что семейные врачи в рай- онах, где функционируют ГРР, более активно участвуют в мероприятиях по НПР и положительно воспринимают гибкость содержания и сроки проведения встреч по НПР, а также сами мероприятия по НПР. И наоборот, семейные врачи из районов, где нет ГРР, жаловались на недостаточ- ный доступ к  повышению клинической квалификации и  ограниченный выбор тематических направлений. Как и в других странах, в традиционной системе НПР среди основных барьеров к  участию отмечались финансовые проблемы и отдаленность мест проведения мероприятий по НПР (7). б) Трудности Для формирования системы НПР, соответствующей стандартам ВФМО и построенной на основе современных Ко ли че ст во б ал ло в, н ач ис ля ем ы х за п ра ви ль ну ю те хн ик у в ы по лн ен ия н ав ы ко в 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Н ар уж но е ак уш ер ск ое об сл ед ов ан ие Н ев ро ло ги че ск ое об сл ед ов ан ие Об сл ед ов ан ие но во ро жд ен но го Об сл ед ов ан ие ле гк их П ик фл оу ме тр ия Об сл ед ов ан ие се рд ца П ер ви чн ая хи ру рг ич ес ка я об ра бо тк а ра ны Се рд еч но -л ег оч на я ре ан им ац ия П ро мы ва ни е уш но го п ро хо да Ра сш иф ро вк а ЭК Г сентябрь 2016 г. сентябрь 2017 г. июнь 2018 г. Oсновные клинические навыки РИСУНОК 1. СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПО ДЕСЯТИ ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ НАВЫКАМ СРЕДИ ОРДИНАТОРОВ, УЧАСТВОВАВШИХ В ДВУХГОДИЧНОЙ ПРОГРАММЕ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОДГОТОВКИ, ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ, ПО ОКОНЧАНИИ ПЕРВОГО ГОДА ОБУЧЕНИЯ И ПО ОКОНЧАНИИ КУРСА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОй МЕДИКО-САНИТАРНОй ПОМОщИ ЧЕРЕЗ РЕФОРМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИя В ТАДЖИКИСТАНЕ 612 VOLUME 4 | ISSUE 4 | DECEMBER 2018 | 491–735PUBLIC HEALTH PANORAMA методик обучения взрослых, МЗ и  СЗН РТ необходимо внедрить прозрачную, общенациональную систему НПР на основе зачетных единиц («кредитов») для всех специ- альностей. Через год будет проведена оценка эффектив- ности применяемой МЗ и СЗН РТ пилотной системы кре- дитно-зачетной технологии обучения в рамках НПР для семейных врачей и  медсестер, внедренной в  одном рай- оне, в  целях ее возможного применения по всей стране. Однако необходимо признать, что существует большая заинтересованность в  сохранении функционирующей в настоящее время системы с риском коррумпированно- сти, в  рамках которой врачам достаточно просто запла- тить за прохождение курсов, чтобы сохранить или по- высить свое положение в  системе оплаты труда. Другие трудности могут быть связаны с тем, что не все специали- сты готовы участвовать в длительном обучении, а также с нехваткой оборудованных площадок и преподавателей высокого уровня. Кроме того, в  долгосрочной перспек- тиве необходимо усилить роль профессиональных ассо- циаций и  создать независимое агентство аккредитации в целях обеспечения качества НПР, предоставляемой об- разовательными учреждениями. 4) НАСТАВНИЧЕСТВО ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ СО СТОРОНЫ БОЛЕЕ ОПЫТНЫХ КОЛЛЕГ а) Достигнутый прогресс В период с  2007 по 2018 гг. более 225 семейных врачей хотя бы один раз работали с наставниками. В группе се- мейных врачей, работавших с наставниками более одного раза с 2015 по 2017 гг., были отмечены важные улучшения по таким показателям, как навыки коммуникации (сбор анамнеза и консультативные навыки), физическое обсле- дование, терапевтические навыки, и в особенности навы- ки обоснования клинического диагноза. Эти улучшения были зафиксированы через многократное применение инструмента обратной связи Mini-CEX и анализ докумен- тации, составленной при непосредственном наблюдении за ежедневной работой семейного врача (8). б) Трудности Расширение системы наставничества с  включением об- ученных местных наставников  – положительный шаг вперед, однако при этом крайне важно, чтобы эти настав- ники были соответствующим образом отобраны и удов- летворяли определенным требованиям, таким как боль- шой опыт в  семейной медицине, клинические навыки и  уважение среди коллег. В  системе Таджикистана, как и во многих других странах постсоветского пространства, остаются некоторые «карательные» элементы, т. е. вмеша- тельство вышестоящего лица в  первую очередь ассоци- ируется с обвинениями и поиском недостатков, поэтому существует риск того, что наставничество со стороны местных коллег будет не так положительно воспринято, как наставничество семейных врачей международного уровня. В этой связи важно провести четкое разделение между наставничеством и контролем или мониторингом, поскольку в секторе здравоохранения Таджикистана эти процессы, к сожалению, глубоко укоренились в сознании как меры контроля. СОХРАНЯЮЩИЕСЯ ПРОБЛЕМЫ Несмотря на усилия МЗ и  СЗН РТ и  вышеупомянутые положительные сдвиги, система здравоохранения Тад- жикистана продолжает испытывать последствия посто- янного недофинансирования, что приводит к искажению систем подотчетности и  появлению неправильных сти- мулов. Это проявляется в  том, что пациенты восприни- маются как источник дохода, подобно тому, как в системе медицинского образования в качестве источника дохода рассматриваются студенты. Контролирующие визиты представителей центральных органов зачастую заканчи- ваются обвинением семейных врачей и  наложением на них штрафов  – например, за несоблюдение требований к  ведению объемной документации по каждому паци- енту. Также необходимо обеспечить более эффективную защиту прав врачей, поскольку вину за ошибки других специалистов или больниц зачастую возлагают на семей- ного врача, из-за чего семейную медицину выбирает не- большое количество выпускников медицинского вуза. Также наблюдается столкновение интересов секторов здравоохранения, образования, труда и  финансов, име- ющих конкурирующие повестки дня. Министерство экономического развития и  торговли рассчитывает на повышение числа учащихся вузов, поскольку они платят за обучение, т.  е. являются важным источником дохода для медицинских университетов и  колледжей, занима- ющихся подготовкой медсестер. Как и в других странах, этот фактор существенно осложняет задачу, связанную с  сокращением слишком большого числа студентов, что необходимо для повышения качества медицинского обра- зования. Несмотря на большое количество выпускников медвузов, лишь немногие предпочитают узкой специали- зации семейную медицину, поскольку эта профессия име- ет низкий статус и воспринимается в системе ПМСП как тяжелая и низкооплачиваемая. Помимо этого, семейные ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОй МЕДИКО-САНИТАРНОй ПОМОщИ ЧЕРЕЗ РЕФОРМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИя В ТАДЖИКИСТАНЕ 613 ТОМ 4 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2018 Г. | 491–735ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ врачи имеют меньше возможностей для дополнительно- го заработка от диагностических процедур и  анализов. Вопросы межличностных отношений и повышения дове- рия и взаимоуважения среди семейных врачей, медсестер и  пациентов также остаются актуальными проблемами в  свете стремлений Таджикистана к  достижению всеоб- щего охвата услугами здравоохранения. И  наконец, сек- тор здравоохранения серьезно страдает от продолжаю- щейся утечки высококвалифицированных специалистов в  другие страны  – преимущественно в  Россию, где уро- вень дохода существенно выше. ВЫВОДЫ Стратегическое лидерство имеет решающее значение для будущего системы здравоохранения в Таджикистане и сохранения достигнутых к настоящему времени резуль- татов реформ. Как и в других странах региона, вопросы обеспечения предсказуемости финансирования и увели- чения его объема по-прежнему имеют принципиальное значение; их решение требует более активного участия Министерства финансов, а  также Министерства эконо- мического развития и  торговли. Помимо обеспечения адекватного финансирования системы здравоохранения и, в частности, сектора ПМСП, Таджикистану необходи- мо продолжать реформу медицинского образования, по- казавшую свою эффективность в тех областях страны, где были внедрены и успешно функционируют качественные учебные программы. Для применения и адаптации к ре- алиям Таджикистана международных стандартов не- обходимы гибкие подходы. Положительным моментом для Таджикистана и  для других стран является то, что ТГМУ сумел внести фундаментальные изменения в свою учебную программу и  модернизировать ее содержание; эти положительные изменения необходимо столь же ре- шительно внедрить на уровне системы последипломной ординатуры и программ НПР. Это потребует укрепления усилий по обеспечению добросовестного управления с  опорой на четкие нормативно-правовые инструменты, а также усиления регулирующих функций и механизмов мониторинга и надзора за работой специалистов здраво- охранения и  процессами предоставления качественных услуг. Важную роль в этой будущей деятельности будут играть независимые агентства аккредитации и професси- ональные ассоциации, занимающиеся лицензированием профессиональной деятельности. Многолетний опыт подобных реформ, накопленный в  Таджикистане, представляет более широкий интерес для других постсоветских стран, инициировавших сход- ные процессы. Этот опыт в первую очередь подтверждает, что реформа медицинского образования – комплексный, постоянный на протяжении времени процесс, требую- щий непрекращающейся усиленной поддержки в течение нескольких десятилетий, а  также поэтапной координа- ции работы всех вовлеченных учреждений и  специали- стов разного профиля. С течением времени, при условии сохранения поддержки, Таджикистан сможет увидеть результаты этой работы, по мере того как в  стране бу- дет повышаться количество квалифицированных семей- ных врачей и медсестер, готовых начать работу в системе здравоохранения, сохранять верность своей профессии и предоставлять отвечающие принятым обязательствам, высококачественные – а значит, более эффективные с точ- ки зрения затрат – услуги ПМСП жителям сельских райо- нов, где потребность в них особенно высока. Выражение признательности: aвторы благодарят д-ра Дильбар Давлятову за систематический мониторинг де- ятельности, представленной на pис. 1. Источники финансирования: опыт работы и  резуль- таты, описанные в  данной статье, получены в  рамках Проекта реформирования медицинского образования по мандату трехэтапной реализации, финансируемого Швейцарским агентством по вопросам развития и  со- трудничества (Кредитное предложение 7F-07030.03.01, Договор № 81037114). Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: авторы несут само- стоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые необязательно представ- ляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ1 1. Kühlbrandt C, Boerma W. Primary care reforms in countries of the former Soviet Union: success and challenges. Eurohealth Incorporating Euro Observer 2015; 21(2): 3–7 (https://www.nivel.nl/node/2430?database=ChoicePublicat &priref=5881). 1 Все ссылки приводятся по состоянию на 6 декабря 2018 г. ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОй МЕДИКО-САНИТАРНОй ПОМОщИ ЧЕРЕЗ РЕФОРМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИя В ТАДЖИКИСТАНЕ 614 VOLUME 4 | ISSUE 4 | DECEMBER 2018 | 491–735PUBLIC HEALTH PANORAMA 2. Parfitt BA, Cornish F, 2007. Implementing family health nursing in Tajikistan: from policy to practice in primary health care reform. Soc Sci and Med 65: 1720-1729. doi: 10.1016/j. socscimed.2007.06.007. 3. Roff S: The Dundee Ready Educational Environment Measure (DREEM)-a generic instrument for measuring students’ perceptions of undergraduate health professions curricula. Med Teach 2005;27:322-325. doi: 10.1080/01421590500151054. 4. Statistical Agency under the President of the Republic of Tajikistan MoHSP and ICF: Tajikistan Demographic and Health Survey 2017: Key Indicators. Rockville, Maryland, USA: Statistical Agency under the President of the Republic of Tajikistan (SA), Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan (MoHSP) and ICF; 2018 (https://dhsprogram.com/pubs/pdf/PR93/PR93.pdf). 5. Schubiger M, Khamidova M, Van Twillert E, Lechthaler F: Evaluation of the Educational Environment of the Nursing Colleges in Dushanbe and Kulob in Tajikistan. Basel, Switzerland; Dushanbe, Tajikistan: Swiss Tropical and Public Health Institute; 2016. 6. Menges D, Kasymova Z, Von Twillert E: Evaluation of the Learning Environment of Residents in Family Medicine Specialty Training Programs in Tajikistan. Basel, Switzerland; Dushanbe, Tajikistan: Swiss Tropical and Public Health Institute; 2015. 7. Rakhmatova N, Lechthaler F, Yarbaeva S, Mueller A: Evaluation of the challenges of Continuing Medical Education among family doctors in pilot and non-pilot districts of the Republic of Tajikistan. Basel, Switzerland; Dushanbe, Tajikistan: Swiss Tropical and Public Health Institute; 2017. 8. Mortaz Hejri S, Jalili M, Shirazi M, Masoomi R, Nedjat S, Norcini J: The utility of mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX) in undergraduate and postgraduate medical education: protocol for a systematic review, Syst Rev 2017; 6: 146. doi: 10.1186/s13643-017-0539-y. n ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОй МЕДИКО-САНИТАРНОй ПОМОщИ ЧЕРЕЗ РЕФОРМУ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИя В ТАДЖИКИСТАНЕ