La surveillance des viroses aigües des voies respiratoires en Europe : rapport sur une réunion de l’OMS, Madrid, 2-6 juin 1980

t ( I t u ~ r-v .1-s wlfo<"autt l ' I s If S l,( \< f' If- Organisation mondiale de la Sant< - Bureau regional de l'Europe ~ i Copenhague rJR ~ Rapports et Etudes EURO 47 11 11111 11111 11111 111111111111111 111111111 11111111 .. 00029'-t0½ * La surveillance des viroses aigues des voies respiratoires . en Europe Rapport sur une reunion de l'OMS Madrid, 2 - 6 juin 1980 ICP/BVM 001 ISBN 92 890 2213 2 © Organisation mondiale de la Sante 1984 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par !es dispositions du Protocole N° 2 de la Convention univer- selle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrate, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des don- nees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mon- diale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, vi lies ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiate indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport exprime !es vues collectives des participants a une reunion et ne represente pas necessairement !es decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIME AU DANEMARK ISSN 0250-8400 SOMMAIRE Page Introduction .............................................. . Evolution de la situation de 1967 a I 978 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Mortalite et morbidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Declaration des viroses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Interpretation des comparaisons internationales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Surveillance nationale des infections virales des voies respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Informations indispensables pour la surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Espagne........................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 URSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II Royaume-Uni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Autres pays europeens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 L'action de !'OMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Les centres collaborateurs de !'OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Les centres nationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Le programme de !'OMS relatif aux infections virales des voies respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Perspectives d'avenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Les methodes de surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Declaration des deces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Declaration des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Les centres des IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 La contribution des laboratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Epreuves virologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Les priorites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Difficultes d'ordre pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Methodes cliniques et de laboratoires, simplifiees et normalisees, pour le travail sur le terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Classification clinique simplifiee et normalisee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Methodes de laboratoire pour le travail sur le terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Utilisation des resultats de la surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Analyse des donnees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Presentation des donnees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Utilisation des informations reunies grace a la survei llance des IRA . . . . . . . . 36 Prevention et endiguement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Chimioprophylaxie et chimiothcrapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Strategic de prevention et d'endiguement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Aspects economiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Annexe 1 Surveillance des infections aigues des voies respiratoires au niveau national . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Annexe 2 Groupe europeen pour le diagnostic rapide en laboratoire des infections virales . . . . . . . . . . . . . . . 61 Annexe 3 Directives concernant la surveillance epidemiologique des infections aigues des voies respiratoires . . . . . . . . 63 Annexe 4 Description des syndromes cliniques classiques en fonction de leur siege anatomique . . . . . . . . . . . . . . 65 Annexe 5 Pertes economiques dues a une epidemic de grippe enTcheco~ovaquie ............................. 67 Annexe 6 Liste des participants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 INTRODUCTION Le Bureau regional de !'Europe de !'Organisation mondiale de la Sante, en collaboration avec le Gouvernement de l'Espagne, a organise ce symposium qui s'est tenu a Madrid dans !'Auditorium international du Ministere de la Sante publique et de la Securite sociale. Cinq conseillers temporaires, trois membres du personnel de l'OMS et trente et un participants venus de dix-neuf Etats Membres y ont participe (Liste a !'Annexe 6) Son Excellence le Dr Jose Maria Segovia de Arana, Secretaire a la Sante , qui a preside la ceremonie d'ouverture , a souhaite aux participants la bien- venue en Espagne . Le Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional de l'OMS pour !'Europe, a ouvert la reunion . II a souligne combien Jes infections virales aigues des voies respiratoires pesaient sur la sante publique, considerant la morbidite massive et la forte mortalite qu'elles provoquent dans certains groupes particulierement exposes. Le Dr Kaprio a egalement attire !'attention des participants sur les pertes economiques imputables a ces maladies, qui prennent un sens particulier en Europe du fait de !'industrialisation avancee de la Region. Le probleme revet une extreme complexite en raison de la mul- titude des agents microbiens en cause, de !'incertitude qui regne quant a leur importance relative dans l'etiologie des infections , des difficultes que presente le diagnostic clinique de ces infections, de la penurie de laboratoires, et de !'absence de therapeutiques specifiques . Afin de mettre au point !es moyens de Jutte voulus , il faut beaucoup mieux s'informer de !'incidence des infec- tions respiratoires et de leurs causes. II faut savoir quels groupes de population souffrent de quels types de maladies respiratoires et quels sont Jes agents de ces maladies, quoi faire pour normaliser le vocabulaire clinique et !es methodes de surveillance , comment freiner eventuellement la transmission des infections respiratoires et en minimiser Jes effets , quelles sont Jes formes de prevention et de traitement offrant le meilleur rapport efficacite-cout, enfin, dans quelles directions ii convient d'orienter en priorite la recherche. La Region europeenne semble etre le lieu tout indique pour s'attaquer a ces problemes, car elle est exceptionnellement bien dotee en experts et en moyens techniques, notamment pour exercer une surveillance et arriver rapi- dement a des diagnostics grace a ses laboratoires. Le Dr Kaprio a conclu en exprirnant la certitude que le symposium conduirait a des resultats interes- sants et valables , non seulement pour la Region europeenne , mais aussi pour d'autres regions du monde. Les objectifs de la reunion ont ete definis comme suit : evaluation de l'impact des infections virales des voies respiratoires sur la sante publique dans les pays de la Region europeenne; etude de methodes de surveillance simplifiees, notamment de tech- niques nouvelles de diagnostic rapide en laboratoire , et de moyens d'ameliorer la collaboration entre services interesses ( d'epidemiologie , de laboratoire et de clinique), tant au plan national qu'international ; bilan des tout derniers progres et des politiques les plus recentes en matiere de prevention, d'endiguement et de traitement des viroses aigues des voies respiratoires , et etude de leur impact economique et social ; enfin , analyse des problemes de la collaboration et de l'echange d'informa- tions entre pays, ainsi que du role de l'OMS. Les participants ont elu pour president le Dr L. Valenciano Clavel, et pour vice-president le Professeur L. Syr&cek; ils ont choisi comme rapporteur le Professeur D.L. Miller. Le Dr B. Velimirovic, Fonctionnaire regional pour les Maladies transmissibles au Bureau regional de !'Europe de l'OMS, a exerce les fonctions de secretaire. EVOLUTION DE LA SITUATION DE 1967 A 1978 Mortalite et morbidite Les infections aigues des voies respiratoires sont les maladies les plus repan- dues dans les pays de la Region europeenne . On attribue l'origine de plus de 90% d'entre elles a des agents infectieux autres que des bacteries, et elles seraient la principale cause des pertes economiques dues a !'ensemble des affections aigues. II n'est cependant pas possible de se faire une idee exacte du probleme, car i1 n'existe dans certains pays aucune mesure statistique exacte de la mortalite et de la morbidite imputables a ces maladies, tandis que dans d'autres ces statistiques laissent beaucoup a desirer; de plus, la comparabilite des donnees existantes demeure douteuse (1-4). Au total , il semblerait que la mortalite due aux infections respiratoires aigues (IRA) soit elevee chez les nourrissons , atteigne un minimum chez les 2 enfants et les jeunes adultes , puis augmente progressivement chez les sujets d'age miir et les personnes agees. Les taux de mortalite varient beaucoup d'un pays d'Europe a l'autre, mais on ne sait pas exactement pourquoi. Certaines differences au moins tiennent a la diversite des habitudes de diagnostic et des pratiques de codage. La pneumonie et la bronchite contribuent largement a la mortalite generale, et les epidernies de grippe s'accompagnent invariable- ment d'une augmentation de la mortalite. II est tres difficile de mesurer la morbidite due aux IRA, et la plus grande partie de ce que l'on sait a son sujet provient de l'etude de populations bien delimitees. Declaration des viroses On a decouvert que plus de cent virus etaient a l'origine d'infections de l'appareil respiratoire chez l'homme, alors meme que la recherche des agents etiologiques en laboratoire constitue !'exception, sauf en cas d'hospitalisation. Entre 1967 et 1978, Jes laboratoires des viroses de vingt-quatre pays de la Region europeenne ont fait parvenir a !'OMS, au titre de son programme de notification des virus, 134 090 declarations de maladies des voies respira- toires associees a des infections virales. Le nombre des declarations a beaucoup varie d'un pays a l'autre. Les pays d'Europe qui participent ace programme en constante progression et expansion ont envoye en moyenne 112 declara- tions par million d'habitants, le nombre exact s'etablissant, selon Jes pays, entre 2 et plus de 1400 par million. Le tableau 1 montre que Jes laboratoires des viroses du Royaume-Uni ont envoye le plus de declarations (66 181), suivis par ceux de la Republique federale d'Allemagne (11 886), de la Suede (8782), de la France (8526), de la Finlande (8432) et des Pays-Bas (7967). L'agent etiologique le plus frequemment mis en cause a ete, de loin, le virus grippal A (33 539 cas), suivi par le virus respiratoire syncytial RS (17 887 cas) , Mycoplasma pneumoniae (17 711 cas), Jes adenovirus (17 450 cas) et V. parainfluenzae (11 674 cas). Le nombre des laboratoires collaborants a regulierement augmente de 196 7 a 1978, de meme que celui des declarations. Le nombre des declarations d'infections de chaque type, et notarnment des grippes, varie chaque annee, mais leur nombre total durant une annee civile ne donne pas une idee precise de la situation sur le front de la grippe , car Jes periodes d'epidemie che- vauchent souvent sur deux annees civiles. Les infections imputables au virus grippal A sont le plus souvent signalees de janvier a mars , et les infections imputables a M. pneumoniae et a V. para- influenzae reculent en fevrier et mars (fig. 1 ). C'est en janvier et fevrier que les laboratoires declarent le plus d'infections dues au virus respiratoire syncytial, tandis que les virus herpetiques se manifestent courarnment de janvier a mars et M. pneumoniae, ainsi que V. parainfluenzae, en octobre et novembre . Les enterovirus sont le plus souvent signales de juillet a octobre, tandis que Jes adenovirus le sont toute l'annee, mais surtout dans la periode janvier-avril. 3 ~ Tableau 1 . Infections virales des voies respiratoires, par pays ( 1967 -1978) 'c ., ~ .., Agent Total ~ - ., ., ::, t C 0- ., ., ., Cl · - ~ ::, ., "' ., "t:J .!! ~ :g <.> ·.::: E C ., ., 0- "' Cl C <.> B ~ "t:J ., Q. ·s ·o, Cl ., ~ "' C C C ~ =.., ::, .; "3 "' ~ ..., 0 ~ .. ~ < a: < al al a UJ IL IL J: Adenovirus 17 450 1 690 41 761 62 121 58 1 923 1 260 2 238 8 Virus grippal A 33 539 4684 251 515 613 477 40 2 270 1 328 16 1 930 157 Virus grippal B 5 203 695 19 155 69 56 8 342 249 - 218 9 Virus grippal C 214 12 - 4 3 18 V. parainfluenzae 11 674 482 1 211 15 - 86 180 1 002 - 87 2 Virus RS 17 887 581 2 349 1 41 82 503 781 - 51 8 Rhinovirus 3 525 30 - - - - - - 22 Virus morbilleux 3132 176 - 86 - 12 - 222 393 - 5 4 E nterovirus 11 212 882 - 248 11 46 113 1 147 1 68 13 Virus de l'herP4ls 8 561 477 - 341 - 4 1 396 905 1 31 2 Autres virus 4162 435 2 102 - 9 - 452 333 - 33 10 M. pneumoniae 17 711 1 742 65 318 1 1 022 29 2 031 1 105 14 - 53 Total 134 090 11 886 381 3090 775 1 806 304 8 432 8 526 34 2 661 266 Tableau 1. (suite) --- ., ~ CJ' ·;: f! u 0 E ., Agent ..., ·c ~ e' 'O CJ' ., ::J ~ ~ ~ ., ., ~ .8 ., CJ' 'O ·c 0 ., "' iv :: C .. E u t CD C, .c "' E ~ ., -~ 8 ., ., e .. ~ ~ E "' 1/) X t: ~ > 'O ..., 1/) iv 0 > a. ., ..., .c ~ "' "' 0 "" - 0 0 ~ ~ u a: ~ ....J ::E z ll. ll. a: iv a: a: 1/) 1/) I- ::J Adenovirus 46 2 - 553 1 122 4 165 15 7 529 321 209 1 071 249 Virus grippal A 164 - - 1 021 1 553 5 537 568 12 270 4040 218 12 870 Virus grippal B 46 - - 271 254 2 43 44 2 258 149 52 6 258 Virus grippal C - - - - 30 - - - 139 - - 3 4 V. parainfluenzae 26 - - 226 1 029 - - - 7 182 65 47 600 433 Virus RS 12 - - 720 1 046 - - - 12 748 328 119 427 88 Rhinovirus 1 - - 44 407 - - 2 891 - 8 118 4 Virus morbilleux 1 - - 27 202 - - - 1 476 518 9 E nterovirus 34 - - 72 814 - 313 115 6 576 434 162 67 96 Virus de l'herpt\s 13 - - 151 631 - 5 4 4 938 250 165 66 Autres virus 1 - - 37 266 - - - 1 830 622 27 1 2 M. pneumoniae 14 - - 1720 613 - - 1 6 344 2 055 317 257 10 Total 358 2 0 4842 7 967 11 1 063 747 66181 8 782 1 333 2 629 2014 Source : Programme OMS de notification des virus. Note : Les chiffres ci-dessus ne correspondent pas fl des prevalences mais constituent seulement des informations etiologiques recueil- V, lies par les laboratoires qui participant au programme OMS de notification des virus. °' Fig . 1. Nombre de declarations du virus grippal A, du virus RS, de M. pneumoniae et de V. parainfluenzae, par mois de prelevement/reception des spec imens, en Europe ( 1967-1978) 7 000 6000 g 5000 . , ~ .. ] ~ 4000 ,, ., ..0 E ~ 3 000 2000 1 000 500 I 1 I I ✓ ✓ \ Virus respiratoire sy_ncytial ✓ ..,.- / ... - \ \ \ \ \ \ 1 .,.,,,... T / ✓ ~✓, M. pneumoniae v· ~,. ... \ \ \ \ 't\ ---+-·-r~-;i-~f ......... ~ }~2:,;uh;~-~~k\l-~ r----,1 _ _v ✓Y ~--l--+--+-~~~ --=- --~ --"I juil. aout sept. oct . nov. dee. janv. fev. mars avril mai juin Les infections imputables aux adenovirus , a V. parainfluenzae , au virus RS , aux virus de !'herpes, au virus morbilleux et aux enterovirus frappent surtout les enfants , notamment de 1 a 4 ans , alors que les infections dues au virus grippal A se declarent plus souvent chez les adultes (tableau 2) . En outre , Jes infections a virus RS sont tres courantes chez Jes nourrissons de 0 a 1 an. M. pneumoniae est le plus frequemment signale chez les adultes, mais Ies enfants de 5 a 14 ans n'en constituent pas moins plus du tiers des cas declares. Interpretation des comparaisons intemationales L'interpretation des chiffres pose certains problemes. Les IRA comprennent tout un ensemble de manifestations cliniques qui vont du rhume benin sans fievre a la pneumonie grave, et, de plus, les criteres de diagnostic et Ies systemes de declaration ne sont pas normalises. Dans la plupart des pays, la collaboration entre Iaboratoires cliniques et services epidemiologiques reste insuffisante et ne peut done pas permettre la surveillance efficace et ration- nelle des IRA . Le nombre des declarations de virus presente de tels ecarts d'un pays a l'autre qu'il est particulierement difficile d'en tirer des conclusions sur Jes differences nationales de prevalence des agents divers . On ne peut pas davantage avoir Ia certitude que les autres analyses ne soient pas biaisees du fait des declarations d'un petit nombre de pays qui en envoient de nom- breuses, mais qui ne sont pas representatifs de la Region dans son ensemble. Certains mettent en doute le bien-fonde de Ia prise en compte, comme agents pathogenes des voies respiratoires , de certains agents qui y sont isoles (par exemple !'herpes simplex ou certains enterovirus). On en trouve souvent chez des sujets qui ne presentent aucun sympt6me respiratoire , et ils ne sont probablement pas Ia cause des maladies des voies respiratoires a !'occasion desquelles on !es decouvre . Par ailleurs, il faudrait peut-etre envisager de declarer certains autres agents, par exemple Jes chlamydia et !es virus cyto- rnegaliques, meme si leur role dans Jes infections des voies respiratoires reste insuffisarnrnent dernontre . Les participants se sont aussi demande dans quelle mesure ii convenait de distinguer les virus des autres agents infectieux des voies respiratoires , considerant que Jes unset Jes autres ont des cornporte- ments epidemiologiques et cliniques pratiquement identiques. Conclusions Les participants sont convenus que Jes faits connus prouvaient !'existence, dans la Region europeenne , d 'un grave probleme de sante publique cause par les infections virales des voies respiratoires, quand bien rnerne ces faits ne suffisaient pas pour perrnettre une appreciation exacte de l'ampleur du probleme ou de !'evolution generale de !'incidence de ces maladies. 7 00 Tableau 2. Nombre de declarations de vi roses respiratoires, par groupes d'/lges ( 1967-1978) 0-5 6-11 1-4 5-14 Enfants 15-24 25-59 60 + Adultes Agent Total 0-14 15 + mois mois ans ans ans ans ans ans ans Adenovirus 17 450 1 143 2 233 6182 2 882 12 440 2 502 1 298 295 4 095 Virus grippal A 33 539 466 1 016 3 085 3007 7 574 4 811 9 269 10 029 24109 Virus grippal 8 5 203 76 122 537 1 308 2 043 884 1 196 738 2 818 Virus grippal C 214 1 11 40 27 79 28 55 37 120 V. parainf/uenzae 11 674 992 1 550 5183 1 492 9 217 457 833 456 1 746 Virus RS 17 887 5 416 3 681 5 049 1 145 15 291 214 608 724 1 546 Rhinovirus 3 525 405 375 839 570 2189 396 431 75 902 Virus morbilleux 3132 52 265 1 353 968 2 838 226 149 20 395 Enterovirus 11 212 1 315 1 699 3 940 1 979 8 933 502 771 108 1 381 Virus de l'herl)4!s 8 561 405 567 2 392 1 220 4 584 844 1 495 828 3 167 Autres virus 4162 69 88 767 1 024 1 948 875 761 93 1 729 M . pneumoniae 17 711 100 226 1 372 6 031 7 729 2 693 5 372 1 175 9 240 Total 134 090 10440 11 833 30 739 21 653 74 665 14 432 22 238 14 578 51 248 Source : Programme OMS de notification des virus. Note : Les chiffres ci-<:lessus ne correspondent pas .) des prevalences mais constituent seulement des informations etiologiques recueil - lies par les laboratoires qui participent au programme OMS de notification des virus. Les participants ont estime qu'il etait indispensable, afin d'ameliorer la situa- tion , d'organiser ou d'intensifier la surveillance des infections virales des voies respiratoires. Pour cela, il faudrait trouver des methodes simplifiees et uni- formes, encourager !'utilisation de nouvelles techniques de diagnostic rapide en laboratoire , et resserrer la collaboration entre les services interesses ( de clinique , de laboratoire et d 'epidemiologie) a fin d 'ameliorer encore !es me- thod es de prevention et d'endiguement de ces infections. SURVEILLANCE NATIONALE DES INFECTIONS VIRALES DES VOIES RESPIRATOIRES Informations indispensables pour la surveillance Ce qu'il faut connaitre pour realiser n'importe quel programme de surveil- lance des IRA , ce sont les taux de mortalite par age , par sexe et par maladie, la morbidite (pour laquelle Jes pays utilisent divers indicateurs directs ou indi- rects), et les resultats des analyses de laboratoire concernant Jes agents respon- sables. L'etendue de la collecte et de )'exploitation de ces trois types d'infor- mation, le detail des donnees , et Jes modes d'analyse et de presentation, varient enormement d'un pays a I'autre dans la Region europeenne. Cette diversite tient a la fois a celle de !'experience de ces pays et a l'etat d'avan- cement relatif de leur action de surveillance . II est , des lors, malaise de dega- ger des points communs entre Jes methodes adoptees , comme de definir celles qui sont le plus de nature a produire des resultats optimaux aux fins d'une surveillance nationale et internationale . C'est pourquoi les participants ont estime qu'il importait de voir ce que I'on pourrait tirer d'un echange d'informations sur Jes succes et Jes echecs de chacun , et quelles solutions pourraient etre adaptees aux besoins de chacun sur le plan local. C'est dans cet esprit que les participants de plusieurs pays de la Region ont decrit Jes methodes de surveillance utilisees chez eux et donne quelques exemples des resultats obtenus. Tout d'abord , Jes participants venus de trois pays tres differents par leur caractere et leur situation geographique (l'Espagne , le Royaume-Uni et l'URSS) ont decrit dans le detail la situation dans ces pays. Ensuite, d 'au tres participants on t resume la situation dans leurs pays respectifs . Espagne Morbidite et mortalite. Les services de sante publique se renseignent surtout a ce sujet aupres des medecins auxquels ils demandent en particulier des informations sur la morbidite et la mortalite dues a la grippe. Les cas de grippe signales chaque semaine par Jes generalistes sont reportes sur un graphique ou figurent deja en toile de fond Jes indices endemo-epidemiques 9 des cinq annees precedentes. Les points situes au-dessus de la mediane tra- duisent un excedent de morbidite . Les informations sur la morbidite par pneumonies sont reunies a Madrid en s'adressant aux laboratoires hospitaliers de microbiologie . Ceux-ci indiquent le nombre total des cas de pneumonies, celui des cas de pneumopathies bacteriennes et celui des pneumopathies presumees d 'origine virale. Les informations sur l'absenteisme scolaire et professionnel servent egalement d'indicateurs des viroses des voies respiratoires, et en particulier des grippes , chez !es enfants et Jes adultes. Les statistiques de la mortalite due a la grippe presentent une corre- lation evidente avec celles de la morbidite. Ainsi , l'excedent de mortalite enregistre durant la saison grippale 1974-75 a ete pres de deux fois plus important que celui des annees suivantes. Les donnees sur la mortalite impu- table aux au tres maladies des voies respiratoires son t enregistrees selon la nomenclature en usage pour la bronchite , l'emphyseme , l'asthme , la pneu- monie et la broncho-pneumonie. Donnees de /aboratoire. l) Les diagnostics virologiques s'appuient sur la serologie et !'iso- lation des virus. On a mis en evidence des differences de reaction antigenique entre des souches isolees dans la meme region a !'occasion de certaines epidemies de grippe . 2) TD/ (test de double immunodiffusion) . Depuis 1972 , on contr6le chaque semaine des echantillons de serum provenant d'une centaine de donneurs de sang, considerant qu'il s'agit la d'un bon indicateur de !'inci- dence de la grippe en raison du court laps de temps necessaire a la mise en evidence des anticorps. II existe une nette correlation entre la morbidite et la mortalite connues . Les valeurs maximales allaient de 35 % de cas positifs en janvier 1975 a 18% en novembre 1975 , 15 % en mars 1976, 13 % en avril 1978 et 12 % en janvier 1979. Durant Jes mois ou les virus ne circulent pas, Jes proportions ont varie entre O et 3%. 3) Eludes serologiques anterieures et consecutives aux epidemies de grippe HI. Ces etudes sont realisees sur des echantillons de serum preleves sur des sujets de divers groupes d'ages afin de mesurer !'impact de l'epidemie et la repartition par age des sujets atteints . 4) Autres donnees de laboratoire relatives aux virus respiratoires. Ces donnees proviennent du service de diagnostic clinique. On s'en sert pour elaborer des histogrammes chronologiques de la circulation des virus respira- toires dans la population et de leur contribution respective a la production d'infections des voies respiratoires inferieures. A une de ces occasions, on 10 a decouvert qu'environ 30% des cas de pneumonie virale etaient imputables au virus RS chez Jes enfants , tandis que chez Jes adultes quelque 40% des cas etaient dus aux virus de la grippe et 30% a M. pneumoniae. Travaux de recherche. Des etudes effectuees recemment a Madrid , en collaboration avec des chercheurs de J'Institut de Biologie moleculaire , ont mis en evidence l'existence , entre souches du meme sous-type et meme entre virus isoles a J'occasion d'une meme epidemie de grippe TI, des diffe- rences de conformation des oligo-nucleotides resultant de l'action de la ribo- nuclease sur l'ARN. Les techniques employees permettent de mieux connaitre l'epidemiologie de la grippe et demontrent combien il importe , non seulement de caracteriser Jes antigenes superficiels , mais aussi d'identifier precisement Jes genes. Elles ouvrent ainsi de nouvelles perspectives de surveillance de la grippe au niveau moleculaire . URSS La surveillance epidemiologique des IRA en URSS comprend quatre activites principales : enregistrement des patients atteints d'IRA, identification des agents , etude du phenomene d'immunite collective et prevision de l'evolution des epidemies de grippe A. Morbidite et morta/ite. Tout sujet atteint d'une IRA qui se presente dans un centre medical est enregistre au moyen d'une fiche speciale ou sont notes son age , son diagnostic et la date de debut de la maladie . Ces informa- tions servent a calculer , pour chaque ville , le nombre des malades par age , par jour, par semaine , par mois et par an , ainsi que le nombre et la duree des hospitalisations. Le traitement statistique des donnees sur vingt ans a permis de determiner Jes niveaux critiques de la morbidite entre epidemies, pour chaque semaine de l'annee , dans cinquante des plus grandes villes du pays ou vivent quelque 50% de la population. Tout depassement du niveau cri- tique de la morbidite par IRA denote une recrudescence epidemique. Donnees de laboratoire. Les laboratoires ont pour charge d'identifier Jes agents , en utilisant la technique rapide de l'immunofluorescence , puis le serodiagnostic pour verification retrospective des premiers resultats . Ces operations se pratiquent dans Jes stations sanitaires et epidemiologiques (sanepids) des grandes viii es , a titre de surveillance, durant Jes epidemies mais aussi entre Jes periodes d'epidemie de grippe ou d'autres IRA. Elles portent principalement sur Jes virus grippaux A, 8 et C, V. parainfluenzae , Jes adenovirus , Jes infections syncytiales des voies respiratoires etM. pneumoniae. C'est le service des sanepids qui , dans chaque grande ville , se charge de l'etude des immunites collectives contre la grippe , c'est-a-dire de la dyna- mique de l'augmentation ou de la diminution des anti-hemagglutinines et , 11 dans certains cas, des anticorps-antineuraminidase contre les souches existantes et anterieures de virus A et B de la grippe . Prevision. La surveillance epidemiologique de la grippe permet de de- celer les alterations des virus grippaux d'interet epidemiologique et, partant, de renouveler !es souches de vaccins antigrippaux, de diagnostiquer a temps une epidemie de grippe naissante , d'en prevoir !'evolution, enfin d'organiser puis d'appliquer des mesures d'endiguement. La prevision des epidemies de grippe s'appuie sur le modele mathematique de Barojan-Rvacov. L'Institut federal de Recherche sur la Grippe , au Ministere de la Sante de l'URSS, utilise deja un systeme national automatise de prevision des epidemies de grippe A, qui se base sur ce modele . Ce systeme, qui permet de prevoir !'evolution d'une epidemie de grippe dans tout le territoire sovietique , s'etend a cent grandes villes. La morbidite atteinte sur 2 a 3 jours dans la ville ou s'est declaree l'epidemie sert de point de depart pour la prevision , qui foumit le nombre de malades a prevoir chaque jour de l'epidemie dans chaque ville . L'ensemble du pays est alerte 2 ou 3 mois a l'avance et le fonctionnement du systeme depuis dix ans en a prouve la grande precision et la grande fiabi- lite pratiques. Royaume-Uni Morbidite et mortalite. La surveillance des viroses des voies respiratoires s'appuie, au Royaume-Uni, sur les declarations spontanees des virologues de plus de trois cents laboratoires repartis dans tout le pays. Ces declara- tions sont reunies , analysees , interpretees, puis regroupees avec !es statis- tiques nationales de mortalite et de morbidite dans deux centres, a savoir la Section des Maladies transmissibles a Glasgow, pour l'Ecosse, et le Centre de Surveillance des Maladies transmissibles, a Londres, pour l'Angle- terre, le Pays de Galles et l'lrlande du Nord . Ces centres diffusent ensuite les informations ainsi obtenues au moyen de bulletins hebdomadaires et trirnestriels. Donnees de laboratoire. Le Centre de Surveillance des Maladies trans- missibles a ete cree en I 977 par le Service des Laboratoires de San te publique, puis transforme en un service d 'epidemiologie assiste par !es laboratoires et en mesure d'utiliser au maximum les rapports de ces laboratoires. Ceux-ci constituent la seule source de renseignements sur la plupart des maladies virales, y compris les infections des voies respiratoires . La notification systematique des decouvertes de virus de la grippe, par exemple , donne des indications precieuses sur le declenchement et l'eten- due des epidemies de grippe , et jusqu'a trois cents decouvertes de virus ont ete signalees dans !es annees d'epidemie. D'autre part, le Laboratoire de Refe- rence des Virus , qui depend du Service des Laboratoires de Sante publique, 12 fournit d'autres informations en procedant a des etudes serologiques spe- ciales pour determiner , par exemple, la repartition selon !'age des anticorps specifiques. Les declarations systematiques des laboratoires apportent, au sujet de !'evolution des infections virales des voies respiratoires, une information sans pareille , mais dont on ne peut se servir pour determiner !'incidence de ces infections, car Jes populations exposees qui sont desservies par Jes labo- ratoires ne sont pas clairement definies, Jes cliniciens font plus au moins appel aux services de virologie, et Jes cas ne sont pas necessairement tous declares. Autres systemes de declaration. Pour la surveillance de la grippe , ii faut completer Jes declarations des laboratoires au moyen d'informations sur la mortalite et la morbidite (5, 6), et ii y a deja plus d'un siecle qu'on utilise a cet effet, au Royaume-Uni, !es statistiques de la mortalite par pneu- monie, bronchite et grippe . Ce que !'on sait de Ia morbidite provient des declarations des cas cliniques de grippe faites par un petit groupe de generalistes disperses dans tout le pays et qui soignent quelque 200 000 personnes. Leurs declarations sont depouillees chaque semaine par la Section de Recherche du College royal des Generalistes, a Birmingham, qui , depuis 1965 , pub lie un bulletin hebdo- madaire de !'incidence des infections cliniques traitees par des generalistes. La statistique des hospitalisations d 'urgence , Jes demandes de rembourse- ment des frais de maladie deposees par Jes travailleurs, et Jes statistiques de l'absenteisme dans certaines branches telles que Jes Postes ou Jes trans- ports publics donnent elles aussi des indications utiles sur !'incidence de Ia grippe dans Ia population. II a ete mis en place tout recemment un systeme de notification des cas cliniques de maladie parmi Jes pensionnaires d 'etablissements scolaires, qui , espere-t-on , apportera des renseignements sur !'incidence de Ia grippe et des autres infections cliniques parmi Jes enfants d'age scolaire . Comme ii faut determiner en tout temps !'incidence de la grippe dans chaque groupe d'ages , quinze laboratoires de sante publique et cin- quante cabinets de generalistes de diverses regions ont mis sur pied un programme special de surveillance active de cette maladie (7). Les mede- cins participants tiennent des registres ou ils notent !'age et le sexe de leurs patients et , durant I'hiver , le nombre total des patients atteints d'une affection des voies respiratoires , classes par sexe et par groupe d'ages. Ils effectuent, aux fins d'isolation des virus , des prelevements de muco- sites dans le nez et la gorge d'un petit nombre de ces patients. Les indi- cations recueillies servent ensuite a calculer la proportion de consultations pour affections respiratoires aigues et la proportion , confirmee par !'exa- men virologique , d'infections dues aux virus A et B dans chaque groupe d'ages . 13 Autres pays europeens Les methodes de surveillance dont !es exposes sur la situation dans !es trois pays mentionnes ont donne des exemples ont leurs contreparties dans plu- sieurs autres pays. Pendant la discussion de ces exposes, plusieurs participants ont decrit certains aspects des systemes adoptes dans leur pays et confirme l'inten~t presente par !es informations de leurs collegues, sans pourtant s'en declarer totalement satisfaits. Beaucoup de pays ne pratiquent guere ou pas la surveillance systematique des IRA. Dans d'autres, !es informations reunies ne concernent que certaines grandes villes ou certaines regions d'etendue limitee. Ces systemes laissent nettement a desirer car !es donnees obtenues peuvent dependre largement soit des circonstances locales particulieres, telles que la presence d'equipements cliniques ou virologiques de haute qualite , soit des episodes epidemiques locaux. Pourtant , cette surveillance limitee sert parfois de base pour creer des systemes plus complets , et il ne faut pas negliger !es informations recueillies car elles peuvent donner une idee generale de !'impact relatif des principaux agents pathogenes, ainsi que de !'incidence et de la nature des maladies qu'ils provoquent. Par exemple, la surveillance des infections des voies respiratoires parmi !es enfants hospita- lises a Oslo depuis huit ans a confirme la regularite des episodes epidemiques dus au virus RS, et !'utilisation de la technique rapide de l'immunofluorescence a grandement aide !es cliniciens a traiter ces enfants, de sorte que !es sejours a l'hopital sont desormais plus courts en moyenne et que le recours aux antibiotiques est desormais moins frequent. Morbidite et mortalite. Tous !es pays publient des statistiques de morta- lite, mais !es retards apportes au calcul des taux par age et par cause, qui, dans certains pays, peuvent atteindre plusieurs annees, limitent serieusement l'inten~t de ces statistiques aux fins de surveillance. Toutefois, plusieurs pays ont constate l'utilite d'une surveillance des epidemies de grippe consis- tant a calculer !es excedents de mortalite brute ou bien a communiquer a cette fin leurs donnees a !'OMS a Geneve. Les pays qui ne profitent pas de cette facilite sont instamment pries de le faire. Plusieurs pays (par exemple l'Autriche, la France, la Hongrie, !es Pays- Bas , la Suede et la Tchecoslovaquie) appliquent des systemes de declaration semblables a celui qu'a organise le College royal des Generalistes au Royaume- Uni, et qui consistent a reunir systematiquement !es declarations des consul- tations donnees par des cabinets ou services choisis de so ins primaires ( cabinets «sentinelles» ou services «de vigilance») , qui se sont reveles de precieux auxi- liaires. Aux Pays-Bas, ces services surveillent plus de l % de la population et leurs observations concordent bien avec !es autres indicateurs. On s'informe aussi aupres des services d'enregistrement des conges de maladie (Securite sociale en Republique federale d'Allemagne, en Autriche et en Hongrie) ou sur !es maladies parmi !es soldats du contingent, en France par exemple. Comme ces informations ne concernent que des populations actives, il faut Jes 14 completer par d'autres concernant, elles, l'absenteisme scolaire (comme en Autriche , en France ou en Hongrie ). Les statistiques hospitalieres permettent elles aussi d'enregistrer Jes cas serieux d 'IRA, mais peu de pays en etablissent si ce n'est a !'occasion sur le plan local . En general , Jes informations sur la morbidite ne concernent que certains groupes de population et ii est prati- quement impossible de calculer des taux, faute de connaftre la population effectivement exposee . II faut , de toute evidence, pratiquer une surveillance systematique de populations bien definies si l'on veut determiner exactement )'incidence des diverses maladies . Travaux de /aboratoire. II s'agit la , dans bien des pays , de la partie la mieux developpee de la surveillance des IRA ; elle demontre la valeur des centres nationaux de la grippe qui, d'une part, stimulent l'interet pour )'iden- tification des agents pathologiques les plus actifs et , d'autre part , offrent des services de reference pour le typage de ces agents , notamment Jes virus grippaux . Toutefois, l'insuffisance du nombre des laboratoires de diagnostic virologique met souvent obstacle a cette action . Dans certains pays (Suede et Tchecoslovaquie , par exemple) , les autorites completent leur information sur Jes virus isoles au moyen d 'enquetes serologiques effectuees sur des echantillons de population , qui peuvent donner une idee du degre d'immuni- sation de la population consideree contre Jes virus des voies respiratoires, en particulier contre Jes varietes temporairement actives de virus grippaux, et done permettre de mesurer Jes probabilites d 'epidemie . Analyse des informations recueillies grace a la surveillance. Les informa- tions recueillies ne deviennent vraiment utiles qu'une fois analysees et inter- pretees, et lorsque !es resultats de ce travail sont communiques aux respon- sables de )'organisation des services et des soins cliniques. Pour que ce travail revete un interet pratique, ii faut l'effectuer rapidement et regulierement , mais ii est evident que peu de pays en ont Jes moyens. Lorsque ces moyens existent, par exemple en Espagne , en France , en Hongrie , en Halie, aux Pays-Bas, en Suede , au Royaume-Uni , en Tchecoslovaquie ou en URSS, ii semble que le secret de la reussite tienne a I 'existence d 'une unite centrale qui rec;oit !es declarations de toutes origines, les analyse, puis diffuse ou tient a disposition )'information sous forme de syntheses. L'ACTION DE L'OMS Les centres collaborateurs de l'OMS Le reseau actuel des centres collaborateurs de !'OMS dans le domaine de la virologie se compose de cinquante-sept centres repartis entre vingt-cinq pays. 15 Ce reseau a commence a se constituer des la creation de !'Organisation, avec l'ouverture a Londres, en 194 7, du Centre mondial de la Grippe , puis celle d'un centre analogue a Atlanta (Georgie) aux Etats-Unis. II s'est cree ensuite des centres pour l'etude de la poliomyelite , des enterovirus et des viroses des voies respiratoires. Aujourd 'hui , certains de ces centres restent specialises dans tel ou tel domaine interessant !'OMS, comme l'etude de la grippe, de l'hepatite virale , des arbovirus , d 'agents pathogenes particuliers, de Mycoplasma, des Chlamydia et des Rickettsia , tandis que d'autres ont une activite plus diversifiee . Les six Regions de !'OMS sont representees dans le reseau , encore que vingt-quatre des cinquante-sept centres se trouvent dans des pays de la Region europeenne. On peut d'ailleurs constater que leur repartition geographique est tout aussi inegale dans cette Region , puisque sept des vingt-quatre centres en question se trouvent au Royaume-Uni , six en URSS , trois en Tcheco- slovaquie, deux en France et un seulement en Belgique , au Danemark , en Hongrie , en Roumanie , en Suisse et en Yougoslavie respectivement . Ces centres collaborent largement a la realisation des programmes OMS, par exemple en reunissant et diffusant des informations , en normalisant le vocabulaire des diagnostics , la nomenclature des substances therapeutiques et prophylactiques et Jes techniques de laboratoire , en fournissant des reactifs aux Etats Membres de !'OMS et en leur pretant d'autres services en rapport avec la surveillance des agents pathogenes , en executant des travaux de re- cherche , en assurant une formation et en coordonnant diverses activites. Au debut , Jes centres etaient choisis en raison de la haute qualite technique de leurs prestations, mais , par la suite , on a ressenti le besoin d'inciter a la creation de reseaux nationaux de laboratoires pour la mise en reuvre des programmes de Jutte contre Jes maladies. En janvier 1980 , le Conseil d'admi- nistration de !'OMS a recommande de choisir comme centres collaborateurs de !'OMS des etablissements qui ne remplissaient pas necessairement toutes Jes conditions requises , mais qui paraissaient cependant devoir atteindre a un haut niveau de qualite. Les centres nationaux L'OMS a egalement recours a un reseau de centres nationaux qui participent a des activites en collaboration . Ces centres fournissent a !'OMS et aux centres collaborateurs des informations ou des materiels qui presentent un interet pour tel ou tel programme ou etude , et re~oivent en contrepartie une aide technique et materielle . Cet echange de services et d 'informations a beaucoup favorise le developpement des moyens des centres nationaux. A la fin de janvier 1980, cent vingt-neuf centres de soixante-treize pays faisaient partie du reseau OMS de centre nationaux agrees . Us constituent pour la plupart le reseau des centres nationaux de la grippe , mais ii se cree actuellement des reseaux pour l'etude de l'hepatite, de !'interferon et des 16 techniques rapides de diagnostic virologique en laboratoire . Les centres natio- naux sont mieux repartis geographiquement que les centres coUaborateurs, et un nombre croissant de pays en developpement ont deja adhere au reseau , encore que la Region europeenne compte, sur le total, cinquante-huit de ces centres, repartis entre vingt-neuf pays. Le programme OMS relatif aux infections virales des voies respiratoires Le programme de la grippe. L'un des premiers programmes de !'OMS a ete celui de la grippe, inaugure en 194 7. Les programmes relatifs aux autres infections virales des voies respiratoires, qui ont ete plus longs a mettre en place, ont consiste surtout , au depart, en des etudes etiologiques et en des travaux pour la recherche de vaccins. Depuis sa creation , le programme OMS de la grippe a dote le monde d'un systeme d'alerte rapide en cas d'apparition de sous-types antigeniques nouveaux ou derives des virus grippaux , ainsi que d'un systeme de documen- tation mondiale sur le comportement epidemiologique et la constitution antigenique des souches virales actives. Ce qu'il faut surtout, c'est isoler rapidement Jes souches de virus dans les laboratoires nationaux , puis en assurer dans !es meilleurs delais le typage dans !es centres collaborants de !'OMS; apres quoi , )'information epidemiologique est immediatement commu- niquee aux autres centres nationaux et coUaborateurs, ainsi qu'a !'OMS qui en assure la diffusion mondiale au moyen du Re/eve epidemiologique hebdo- madaire et d'un bulletin radiotelegraphique quotidien. Ce programme fonctionne grace aux efforts des 102 centres nationaux de la grippe , repartis entre 72 pays (dont 45 entre 29 pays europeens), qui coUaborent avec !'OMS a Geneve et avec !es deux centres collaborateurs de reference et de recherche sur la grippe, situe l'un a Londres et l'autre a Atlanta , Georgie. Le programme constitue aujourd'hui un moyen reconnu et efficace de surveiller !es souches des virus grippaux dans le monde entier. Autres infections vira/es des voies respiratoires. Un certain nombre de centres collaborateurs de l'OMS etudient !es virus de maladies respira- toires autres que la grippe , mais , recemment encore, ils etudiaient surtout !'action etiologique des virus dans les viroses aigues des voies respiratoires et la possibilite de mettre au point des vaccins , notamment des vaccins vivants attenues contre Jes virus RS et V. parainfluenzae. En 1977, !'OMS a inaugure un nouveau programme pluridiscip!inaire concernant Jes maladies aigues des voies respiratoires , dont !es viroses autres que la grippe constituent un volet. Les nouvelles techniques , simplifiees et rapides, de diagnostic virologique en laboratoire sont venues fort opportu- nement etayer ce nouveau programme , et le role des laboratoires dans la Jutte contre Jes maladies aigues des voies respiratoires a constitue l'un des themes de discussion d'un groupe scientifique de !'OMS reuni au debut de 17 1979 pour debattre de ces maladies (8) . Le groupe a formule une serie de recommandations concernant la surveillance des IRA, et preconise , d'une part la collecte et !'analyse systematiques d'informations sur la mortalite et la mor- bidite, notamment chez !es nourrissons , d'autre part , !'execution de travaux de recherche en laboratoire en vue de determiner , dans chaque pays, quels sont !es principaux agents etiologiques, y compris !es bacteries . II a instarn- ment recommande a cet effet de faire davantage appel au concours des centres nationaux de la grippe . II a ete ensuite propose des plans de recherches en collaboration , a realiser en particulier dans !es pays en developpement, et a !'execution desquels on escompte que !es centres collaborateurs euro- peens de !'OMS apporteront une contribution capitale. Perspectives d 'avenir II a ete juge primordial de realiser en collaboration , dans la Region, des etudes sur !es IRA portant sur !'ensemble des problemes qu'elles posent. 11 faut , pour cela, determiner quels sont !es centres qui disposent des compe- tences techniques necessaires sur !es plans clinique, virologique et bacterio- logique , et qui sont en mesure de preter leur concours a une action collective . II faut aussi definir des priorites de recherche qui repondent aux besoins de !'ensemble des pays de la Region , et non pas seulement aux interets catego- riels de tels ou tels pays participants . LES METHODES DE SURVEILLANCE II n'est evidemment pas possible de mettre en reuvre une strategie realiste et efficace de Jutte contre Jes maladies infectieuses sans avoir au depart une bonne base de connaissances epidemiologiques. Or, a l'heure actuelle, ces connaissances font nettement defaut , en ce qui concerne les IRA, dans la plupart des pays. L'exhaustivite et !'exactitude des donnees sur Ia mortalite sont douteuses ; on est peu renseigne sur !'incidence des IRA; Jes criteres de diagnostic et classifications different; enfin et surtout , on ignore quel est le role joue par chaque agent responsable d'IRA . Faute d'informations fiables sur ces points , on ne peut savoir quels sont Jes groupes de population Jes plus exposes au risque d'infection par tel ou tel agent, ni quels sont ceux qui sont le plus susceptibles de contracter des maladies graves. II n'est pas possible non plus de decrire Jes caracteristiques personnelles, ni les facteurs d'environnement, qui influent sur la predisposition aux IRA et sur leur pro- pagation dans Jes diverses populations. 11 apparait done primordial d 'elaborer et d 'adopter, dans tous Jes pays, un systeme de surveillance des IRA qui garantisse l'exhaustivite des donnees 18 sur la mortalite , Ia collecte , selon des methodes agreees, d'informations sur la morbidite aupres de toutes Jes sources possibles, l'etablissement d'une taxo- nomie des IRA a partir de criteres cliniques simples et normalises , enfin , !'organisation du rassemblement et de ]'analyse de ces informations en un point central, a !'echelon national et a !'echelon international . Declaration des deces Les statistiques nationales de mortalite s'appuient sur Jes certificats medicaux de deces. On note la cause directe et toutes Jes causes accessoires , mais seule Ia cause principale est codee et classee conformement a Ia Classification internationale des Maladies. Diagnostics. Les diagnostics enregistres sont ceux des medecins qui delivrent les certificats. En !'absence de criteres uniformes , ces diagnostics peuvent subir !'influence de la mode medicale , de la formation et de la perspicacite clinique du medecin , ou encore de la facilite plus ou moins grande d'acces aux laboratoires microbiologiques. Les analyses virologiques sont rares en dehors des grands h6pitaux , de meme que la confirmation des diagnostics par I 'au topsie. La distinction en tre pneumonies viral es et bacteriennes , par exemple , repose habituellement sur le seul examen clinique. Des etudes comparatives ont demontre qu'il y avait peu de rap- ports entre Jes diagnostics des cliniciens et Jes resultats serologiques dans Jes cas de grippe (Miller , D.L. , donnees non publiees) , ou ceux des autopsies dans Jes deces attribues a une bronchite ou une pneumonie (9) . II est done indispensable , en interpretant Jes statistiques de mortalite , de se rendre compte que certains diagnostics ont vraisemblablement ete poses sans preuves pathologiques tangibles , et que Jes distinctions faites dans Jes diagnostics entre causes de maladies des voies respiratoires restent sujettes a caution. Codage et classification. II se peut , pour d'autres raisons , que Jes statis- tiques de mortalite publiees refletent mal !'impact reel des IRA sur la morta- lite, ainsi que leur incidence dans Jes differentes populations. Lorsque , par exemple , une IRA constitue l'aboutissement fatal d'une affection chronique , degenerative ou maligne, elle ne figurera pas forcement sur le certificat comme cause reelle du deces. Les analyses des causes multiples de deces font ressortir que les IRA figurent plus souvent sur Jes certificats de deces comme causes accessoires que comme causes principales, notamment dans le cas des sujets d'age avance. Ainsi , Jes statistiques de mortalite sous-estiment- elles vraisemblablement beaucoup le role des IRA en tant que cause acces- soire, sin on principale, de nombreux deces. Le codage et I 'analyse des causes multiples sont des operations couteuses et peu de pays ont les moyens de Jes realiser. 19 Declaration des maladies II est extremement difficile de mesurer !'incidence des IRA, car cette cate- gorie d'affections s'accompagne d'une grande diversite de syndromes cliniques et presente des degres de gravite divers. II existe plusieurs points d'acces aux soins medicaux ou a !'aide sociale , ou il est commode et logique d'enre- gistrer Jes circonstances des maladies. Ces points different d'un pays a l'autre selon )'organisation des services de sante et de securite sociale. L'incidence observee depend aussi de circonstances qui determinent l'acces de tels ou tels individus au systeme medico-social , circonstances qui peuvent tenir a des caracteristiques individuelles (comme l'age, la situation sociale ou )'attitude vis-a-vis de la maladie) , ou bien au mode d'organisation (facilite d 'acces aux so ins medicaux, frais directs ou indirects par exemple ). Les indicateurs de morbidite le plus souvent connus sont le nombre des consul- tations demandees dans Jes services de soins primaires, l'absenteisme scolaire ou professionnel , et Jes consultations ou admissions dans Jes hopitaux. II existe d'autres sources d'information , par exemple Jes enquetes speciales dans certaines populations, qui permettent parfois de connaftre )'incidence des maladies n'entrafnant pas le recours aux medecins ni une absence a l'ecole ou au travail , ou encore Jes rapports de laboratoires sur Jes examens de specimens preleves sur des sujets atteints d'IRA . Soins medicaux primaires. Dans Jes pays qui disposent d'un systeme de sante bien developpe, Jes victimes d'IRA relativement graves sont soignees dans Jes services de soins primaires. Si l'on enregistre regulierement Jes consul- tations ainsi dispensees , on obtient une indication utile de )'incidence de ces affections. II existe, dans certains pays, des cabinets medicaux <lits «de vigilance» qui pratiquent cette forme d'enregistrement. En fait, le plus difficile est de convaincre Jes medecins d'assurer un enregistrement regulier et complet. D'apres )'experience de la surveillance des IRA au Royaume-Uni, il semblerait que le succes de )'operation tienne : 20 a la simplicite (minimum d'ecritures et emploi de personnel non medical pour la tenue des registres) ; a l'alternance (suspension de l'enregistrement durant Jes mois de faible incidence); a )'existence d'un service central actif de rassemblement des infor- mations (designation d'une personne qui garde le contact avec Jes cabinets medicaux); a la remise reguliere et rapide des analyses de donnees aux medecins declarants (de fa~on a demontrer leur utilite pour les soins aux patients et pour )'organisation des cabinets). Demandes d'indemnites de maladie. Les prestations servies par la securite sociale aux personnes absentes de leur travail pour raison de sante constituent un autre indice de la morbidite lorsque la maladie est assez grave pour entrainer une incapacite de travail. Cette source d'informations offre l'avantage de n'exiger aucun enregistrement distinct et de couvrir !'ensemble du pays. Dans certains pays, il faut joindre aux demandes d'in- demnite un certificat medical qui permet une ventilation par diagnostic. Les criteres qui determinent l'ouverture des droits aux prestations-maladie varient cependant beaucoup d'un pays a l'autre, ce qui rend impossible la comparaison internationale des donnees obtenues a partir de ces sources. II faut dire aussi que ces donnees ne concernent que Jes groupes de popula- tion beneficiaires de ces aspects de la securite sociale, excluant generalement Jes enfants , Jes femmes au foyer et Jes retraites, mais elles permettent quand meme de discerner des tendances et des differences d'une partie a l'autre d'un pays. Consultations ambulatoires a /'hopital. Dans certains pays, Jes hopitaux contribuent largement aux soins primaires grace a leurs services d'urgences et de consultations ambulatoires . Dans ce cas , il faut egalement tenir le compte de ces consultations dans la statistique des IRA. Or, la ventilation de ces consultations par cause ne se fait pas systematiquement dans la plupart des pays, sauf peut-etre par grandes categories (par exemple , le type de service utilise) , et il faut recourir a des enquetes speciales pour obtenir des renseignements plus detailles . L'hospitalisation repond d'ordinaire a des cas plus graves et les statis- tiques des hospitalisations sont en general plus completes . Enquetes speciales. Une bonne partie des cas benins d'affections res- piratoires n'est enregistree a aucun des niveaux precites , mais ces cas n'en demeurent pas moins importants en raison de leur impact sur la capacite de travail et du fait que !es sujets atteints d'infections respiratoires qui ne s'isolent pas de leur milieu contribuent a la propagation de ces infections. Pour determiner la frequence de ces affections , il faut proceder a des son- dages speciaux. On citera, par exemple, les enquetes permanentes sur les menages realisees en Angleterre, au Pays de Galles , en Ecosse et en Suede, et a !'occasion desquelles on interroge regulierement les membres des menages sondes sur leur etat de sante et sur d'autres sujets comme l'emploi et le logement. Les questions sur la sante concernent aussi bien les maladies aigues et chroniques que !es invalidites. L'utilite des renseignements ainsi recueillis tient surtout au fait qu 'ils permettent d'etablir un rapport entre !'incidence des differents types d'affec- tions d'une part et, d'autre part, les caracteristiques personnelles des patients ainsi que les facteurs de leur environnement social qui sont de nature a determiner leur plus ou moins grande exposition au risque de maladie. 21 On a egalement ainsi un aper'1u plus complet des affections mineures en meme temps que des maladies plus graves. Ces enquetes offrent au surplus l'avantage , par rapport aux autres systemes , de permettre l'uniformisation des criteres et la formation des enqueteurs a leur emploi systematique . Rapports de laboratoires. Dans de nombreux pays, on utilise , comme source d'information pour la surveillance des maladies transmissibles , Jes rapports des laboratoires sur leurs analyses des prelevements envoyes soit par des cliniciens pour Jes besoins de leurs diagnostics ou du traitement des patients, soit par des medecins de sante publique ou autres a l'occasion d'enquetes sur !es epidemies. L'avantage de ce type d'information resulte du fait que Jes rapports positifs des laboratoires constituent des preuves sans equivoque de !'existence d'une infection . En outre , ii s'agit d'une source d'information simple , peu couteuse et facile a exploiter. De meme , le titrage des anticorps fournit des indications utiles sur la frequence des infections anciennes par des types particuliers de virus grippaux et autres des voies respiratoires dans diverses populations . Son principal interet tient a ce qu'il permet d'identifier Jes groupes exposes et de prevoir !es probabilites d'epidemie. II est prouve que , si 40% a 50% d'une popu- lation possedent des anticorps specifiques contre un certain type de virus grippal , ii est peu probable qu'il se declare une epidemie imputable a ce type de virus dans cette population . Les centres des IRA Les participants ont reconnu que Jes sources d'information sur !'incidence des IRA presentaient toutes des inconvenients majeurs en raison de la diver- site des criteres appliques et de la nature plus ou mains complete de leur couverture , qui en limitent la valeur et rendent leur interpretation difficile . Ils ont estime que , si !'on voulait obtenir des donnees plus fiables , ii fallait creer de preference , dans chaque pays ou groupe de pays collaborants, des centres de surveillance des IRA et de recherche concernant ces maladies , qui travailleraient selon des directives agreees sur le plan international . Un groupe scientifique de !'OMS a recemment defini Jes objectifs a assigner a ces centres et Jes methodes a y appliquer (8). Les centres encoura- geraient et coordonneraient la collecte des donnees sur le plan national , et etudieraient de plus pres des groupes bien definis choisis dans la popu- lation . Ils utiliseraient des techniques simples et concertees de travail sur le terrain , entre autres des systemes normalises d'enregistrement des donnees epidemiologiques et cliniques et des protocoles uniformes d'etude , en labo- ratoire , des specimens preleves sur les patients. L'adoption de ces methodes donnerait de bien meilleures assises a la surveillance des IRA en Europe . II n 'y aurait peu t-etre plus besoin de se fier a des informations sporadiques, reunies la plupart du temps a d'autres fins , et la valeur des renseignements 22 recueillis pourrait en etre fortement accrue. II deviendrait possible de cerner avec precision Jes problemes poses par Jes IRA et de proceder a des comparaisons epidemiologiques interregionales et internationales. Les pays de la Region seraient done mieux en mesure de tirer pleinement parti de ce que !'on appren- drait au sujet des moyens de combattre des IRA et des progres fu turs egalement. Les pays qui n'ont pas Jes moyens de se doter aujourd'hui de centres de ce type devraient mettre cependant en place un systeme de surveillance elementaire, qu'ils developperaient ensuite selon leurs possibilites et leurs ressources (Annexe 1). II n'est pas possible de dire avec exactitude quel doit etre I'effectif minimal de population a surveiller , mais l'echantillon doit etre aussi representatif que possible . II convient aussi d'envisager en particulier la surveillance permanente des groupes a haut risque (par exemple, Jes personnes agees et Jes malades chroniques), et notarnment des sujets residant en collectivites ou hospitalises , qui sont exposes au risque d'infec- tions nosocomiales. La contribution des laboratoires II est indispensable, pour assurer la bonne gestion clinique des IRA et leur endiguement efficace par une action de sante publique , de connaitre le role des divers virus et autres agents qui Jes provoquent, ainsi que Jeurs proprietes et leur importance relative dans Jes divers groupes de la population . La com- plexite et le cou t eleve de nombreuses analyses de Jaboratoire necessaires a cet effet , et Jes longs delais d'attente des resultats, constituaient naguere un inconvenient majeur. C'est pourquoi ii faut se feliciter de tout ce qui permet la mise au point d'epreuves de laboratoire plus simples, plus rapides, et mains couteuses egalement. Le groupe a fait le point des techniques deja utilisees qui permettent des diagnostics utiles et l'exercice d'une surveillance (JO). Isolation des virns. II faut essentiellement disposer a cet effet a) de spe- cimens satisfaisants preleves des !'apparition de la maladie et b) d'un eventail approprie de milieux de culture . (La penurie de cellules MK primaires a recemment pose un probleme , mais le travail sur des lignees continues de cellules MK pour !'isolation des virus grippaux et parainfluenzae donne des resultats encourageants .) 11 s'agit d'une methode techniquement difficile et dont Jes resultats se font parfois attendre plusieurs jours ou plusieurs semaines. Elle convient mieux dans le cas des enfants que dans celui des adultes , mais c'est la methode la plus polyvalente, qui permet de mettre en evidence de tres nombreux virus et de foumir des souches en vue d'etudes plus approfondies . Typage des antigenes specifiques par immunofluorescence. II faut pour cela disposer a) de specimens satisfaisants (secretions nasopharyngees de pre- ference) recueillis des !'apparition de la maladie , et b) d'immunserums et de 23 temoins hautement specifiques (JI) . La methode est techniquement difficile mais rapide (resultats en quelques heures) , et utilisable a distance s'il existe un centre ou envoyer les lames preparees . Elle convient mieux elle aussi dans le cas des enfants que dans celui des adultes, sur Jesquels il est difficile de prelever des specimens satisfaisants. Par contre , elle ne peut s'appliquer qu 'aux virus pour lesquels existent des reactifs satisfaisants. A ce sujet , Jes participants ont pris connaissance des activites du groupe europeen pour le diagnostic rapide des virus en laboratoire (Voir Annexe 2). Diagnostics serologiques. Normalement , cette methode exige l'emploi de specimens appropries de sang de patients en phase aigue et de convales- cents. Techniquement simple , elle permet d'analyser un grand nombre de serums, mais elle ne peut s'appliquer qu 'aux virus pour lesquels existent des reactifs satisfaisants . Elle convient mieux dans le cas des adultes que dans celui des enfants, notarnment les nouveau-nes , chez qui la prise de sang peut etre difficile a realiser. Elle permet un diagnostic retrospectif d'une semaine au mains , et generalement plus Jongtemps , apres le diagnostic rapide des epidemies (en 24 heures) et pour la surveillance de la vulnerabilite de certains groupes d'ages et de population aux virus connus et a leurs variantes anti- geniques. D'ordinaire , on y procede par fixation du complement, mais le test de double immunodiffusion s'est , Jui aussi , revele un moyen facile et peu couteux pour examiner les echantillons de serums provenant de groupes de population determines. Epreuves virologiques Ces epreuves peuvent servir quand on veut se procurer des informations utiles pour la surveillance . Elles se pratiquent alors : 24 a) de fa~on continue dans des groupes de population definis , par exemple les enfants ou !es adultes atteints d'IRA et admis dans des h6pitaux collaborants ou examines dans des consultations ambulatoires ou des cabinets de medecine generale , ainsi que sur des echantillons d'etu- diants , de militaires du contingent ou d'autres groupes professionnels ; b) selectivement dans !es cas exceptionnellement graves ou mortels constates dans la population en general , qui ne seraient pas necessaire- ment inclus dans !es echantillons etudies, mais qui presentent un grand interet pour la Jutte contre les IRA au niveau sante publique ; c) pour l'etude des epidemies d'IRA; d) dans !es laboratoires qui pratiquent deja systematiquement !es diagnos- tics virologiques. En !'occurrence, il faudrait encourager ces laboratoires a signaler regulierement !eurs resultats positifs au centre de surveillance . L'Annexe 3 presente un guide des specimens a prelever et des agents a rechercher en presence de certains syndromes cliniques, selon !'age des sujets. Les priorites Ces techniques de laboratoire et leurs applications ne s'excluent pas l'une l'autre. Lemieux est de Jes utiliser conjointement, selon Jes ressources du pays et le niveau de son developpement technique. Voici Jes priorites proposees : a) Virus grippaux. On peut Jes deceler en cas d'epidemie , quels que soient la gravite de la maladie et !'age des sujets. II est indispensable de dis- poser d'isolats representatifs de virus pour deceler leurs eventuelles variations antigeniques. Les cultures de cellules MDCK (12) peuvent remplacer jusqu'a un certain point celles de cellules du rein de singe rhesus , qu'il est aujourd'hui difficile de se procurer. II faut encore utiliser Jes techniques classiques d'isola- tion sur ceuf. L'immunofluorescence permet un diagnostic specifique du type chez Jes enfants, mais ne permet pas de distinguer Jes sous-types ni d 'obtenir des souches pour l'etude des souches ou la production de vaccins. Le diagnos- tic serologique par fixation du complement est efficace chez Jes adultes et en periode d'epidemie. b) Virus respiratoire syncytial. Cet important agent pathogene , res- ponsable d 'epidernies chez Jes jeunes enfants, produit parfois chez des sujets moins jeunes des infections qui sont cependant rarement graves ou mortelles chez Jes personnes agees. Le diagnostic serologique n'a qu'une efficacite limitee dans le cas des nourrissons , tandis que Jes techniques d'immuno- fluorescence , appliquees par un personnel experimente , permettent un diagnostic rapide chez Jes jeunes enfants. L'isolation des virus dans Jes cultures cellulaires se revele efficace elle aussi. c) V. parainfluenzae. Ils provoquent des epidemies periodiques, sur- tout parmi Jes jeunes enfants. Les interreactions enlevent toute fiabilite au diagnostic serologique specifique du type. L'immunofluorescence permet aux chercheurs experimentes de poser un diagnostic rapide s'ils disposent de reac- tifs specifiques. L'isolation des virus dans Jes cultures cellulaires est efficace . d) Adenovirus. Le diagnostic serologique (specifique du groupe) est efficace chez Jes adultes et une fois passee la premiere enfance. L'isola- tion des virus !'est egalement et permet la differenciation des types. On peut recourir a la technique de l'immunofluorescence (specifique du groupe) dans le cas des enfants. e) Infections non virales. On peut a juste titre inclure dans !'arsenal serologique employe pour Jes tests de virus !es antigenes de M. pneumoniae, 25 des chlamydies, de la fievre Q et de la maladie des legionnaires. En general, la serologie convient mieux que Jes techniques de culture pour le diagnostic de ces infections. f) Autres agents. L'isolation et la differenciation des rhinovirus, enterovirus et reovirus reclament un travail difficile de cultures cellulaires. Le diagnostic primaire par l'immunofluorescence ou la serologie est irreali- sable . Les coronavirus sont encore plus difficiles a etudier. De tout ce qui precede , ii importe de retenir qu'une epreuve de labora- toire «positive» peut prouver la presence d'une infection , mais ne signifie pas pour autant que cette infection est responsable de la maladie. Dans ]'interpretation des resultats , ii faut egalement tenir compte des facteurs cliniques et epidemiologiques. Difficultes d'ordre pratiquc Les participants ont pris acte d'un certain nombre de problemes materiels qui empechent d'utiliser activement !es Jaboratoires pour Jes diagnostics cliniques et la surveillance . Tout d'abord, Jes delais d'attente des resultats, qui sont inevitables avec !es techniques classiques de laboratoire, incitent Jes cliniciens a se desinteresser de ces resultats . L'emploi de techniques nouvelles permettant d'obtenir des resultats plus rapides devrait permettre de pallier tant soit peu cet inconvenient, mais ii faudra encore s'en tenir aux techniques classiques dans quelques laboratoires, afin de controler la validite des techniques plus recentes et de produire des souches pour le typage des antigenes. En second lieu , !es laboratoires ne sont d'ordi- naire pas en mesure de fournir de bonnes donnees de reference concer- nant le nombre des specimens examines, et encore moins la population de patients dont !es cliniciens decident d'envoyer les specimens . Enfin , Jes analyses en laboratoire cofitent cher et, quels que soient les destina- taires de la facture , ils exercent de fortes pressions dans le dessein de limi- ter le nombre de ces analyses lorsqu'elles ne sont pas indispensables pour le traitement clinique. Si Jes informations deviennent necessaires pour !es besoins de la surveillance, ii faudra bien affronter le probleme de la prise en charge des frais. Pourtant , malgre ces difficultes , les participants se sont dits convain- cus qu'il importait de s'efforcer d'obtenir, grace aux laboratoires, des informations de bonne qualite en utilisant des echantillons de patients et de groupes de population representatifs. II ne suffit pas d'utiliser des infor- mations sporadiques, reunies pour la plupart a d'autres fins, et ii faut s'efforcer de plus en plus de substituer aux donnees qualitatives brutes des donnees veritablement quantitatives. 26 METHODES CLINIQUES ET DE LABORA TOIRE, SIMPLIFIEES ET NORMALISEES, POUR LE TRAVAIL SUR LE TERRAIN Comme on l'a vu, la grande diversite des criteres de diagnostic , celle de l'etendue des analyses pratiquees en Jaboratoire, et celle des techniques employees, nuisent a l'interpretation des informations reunies aux fins de surveillance. Les participants ont done etudie des propositions recentes concernant les methodes de classification pour diagnostic et !'ensemble des techniques de laboratoire , afin de determiner quelles seraient Jes pratiques dont ils pourraient recommander J'utilisation generale. Classification clinique simplifiee et normalisee Les manifestations cliniques des IRA presentent un tableau nosologique etendu, complexe et heterogene , ou interviennent des centaines d'agents etiologiques, allant des virus aux bacteries en passant par de nombreux autres agents . En fait, ii arrive qu 'ii soit impossible de distinguer ces mani- festations cliniques Jes unes des autres. II arrive en outre que plusieurs agents, viraux et bacteriens, agissent conjointement ou successivement, au point que, parfois, l'agent initialement responsable a mains d'importance pour le pronostic que !'agent de l'infection secondaire (comme dans Jes cas de rhino- pharyngite compliquee d'otite moyenne, ou ceux de grippe compliquee par une pneumonie d'origine bacterienne). La nomenclature clinique classique se fonde sur le site anatomique de l'infection dans l'appareil respiratoire : rhinite , pharyngite, Jaryngite , bron- chite, pneumonie (Voir Annexe 4). Or, une infection peut atteindre plusieurs sites simultanement ou successivement , et ii existe egalement des formes diffuses d'affection (syndrome de la grippe). Sauf dans des cas tres particuliers, ii est impossible d'attribuer a tel ou tel agent la presence d'un syndrome clinique si l'on ne recourt pas a des analyses de Jaboratoire. Le meme syndrome peut avoir pour cause plusieurs agents differents, et le meme agent peut provoquer plusieurs syndromes differents. Or, exception faite de certaines analyses serologiques et bacterio- logiques, !'identification des agents pathogenes en Jaboratoire s'appuie sur des techniques virologiques et bacteriologiques complexes et couteuses que, meme dans Jes pays les mieux equipes de la Region europeenne , seuls Jes Jaboratoires des grands centres sont en mesure de mettre en ceuvre. Ainsi, dans la tres grande majorite des cas, ii s'avere impossible de poser un dia- gnostic etiologique precis des IRA. Gassification simple revisee. L'une des fa'1ons de classer les infections aigues des voies respiratoires (sauf certaines infections specifiques facilement 27 reconnaissables, comme la rougeole) s'inspire d'un schema de decision sim- plifie qui peut s'utiliser au niveau des soins primaires. L'exemple qui suit se fonde sur une proposition d'un groupe scientifique de )'OMS (8) . SymptOmes respiratoires divers (coryza et/ou angine et/ou toux) ~ non Fi~vre -------1►• rhinite --+ coryza epidemique ,,,; / (rhume de cerveau) 0 ~ non dyspnee -------►~ polymyalgie et toux sans localisation precise apparente ---1►• grippe sans complications oui anomalies pharyngiennes ➔ pharyngite visibles ou rhinopharyngite toux et expectorations -+ tracheobronchite purulentes bradypnee, strider laryngite et difficultes respiratoires tachypnee et signes cliniques ------<►~ pneumonie et radiologiques de condensation et broncho-pneumonie On peut affiner cette classification de base , selon le degre de finesse cli- nique souhaite, au moyen d'une recherche poussee mais simple . Par exemple : dans Jes cas de pharyngite , identifier separement I'arnygdalite , en en specifiant si possible l'une des trois causes eventuelles (streptocoque A, diphterie , syndrome de mononucleose) ; dans Jes cas de /aryngite, identifier separement I'epiglottite bacte- rienne (visible a )'examen clinique ou radiologique) , la laryngite diph- terique et la laryngotracheobronchite; dans Jes cas de pneumonie, identifier le type anatomo-clinique (alveo- laire ou intersticiel) et determiner s'il s'agit d'une pneumonie primaire ou isolee , ou bien secondaire et associee (par exemple , la pneumonie grippale) . Difficultes de la classification selon la C/M. II est difficile d'utiliser sys- tematiquement la nomenclature des IRA proposee dans la Classification 28 internationale des Maladies (revision 1975), car elle est complexe et diffuse, et parce qu'on ne peut en general pas obtenir la preuve de la cause veritable. II semblerait judicieux, dans un premier temps, de distinguer Jes infections aigues des voies respiratoires qui presentent un caractere prioritaire pour Ia sante publique et dont la surveillance pourrait reposer en partie sur des decla- rations presentees selon Jes criteres cliniques simples proposes plus haut . Considerations d'ordre pratique. Les participants ont reconnu que, malgre la necessite tout a fait evidente d'arriver a un accord, ii etait malaise de determiner quels etaient Jes criteres cliniques et le systeme de classification a la fois simples a utiliser et repondant a tous Jes besoins. Us sont convenus cependant qu 'ii valait mieux adopter un systeme tres simple qui serait effec- tivement applique plut6t que des classifications plus raffinees dont Jes cate- gories risqueraient d'avoir des significations differentes selon Jes pays. Us ont estime aussi qu'il importait d'adopter un systeme de classification accep- table non seulement par Jes epidemiologistes, qui en souhaitent un qui soit en rapport avec Jes etiologies et utile pour ]'elaboration de strategies de surveillance, mais aussi par Jes cliniciens, pour qui le systeme doit servir a la gestion clinique de Jeurs patients . Methodes de laboratoire pour le travail sur le terrain La qualite des analyses courantes de laboratoire depend essentiellement de la competence du personnel technique, des possibilites d'acces aux labora- toires de reference specialises, et d'un contr6Je qualitatif des travaux du Jaboratoire ainsi que des reactifs et des protocoles techniques. C'est pourquoi chaque pays doit avoir au moins un laboratoire central qui ait la possibilite de pratiquer toutes Jes techniques (isolation et typage des virus ; immuno- fluorescence et serologie ), et de se doter de bons moyens de formation et de surveillance. Selon les ressources et le niveau de developpement technique de chaque pays, des Jaboratoires collaborants supplementaires pourront assurer un eventail moins etendu d'analyses . Role des laboratoires centraux et co//aborants Les /aboratoires centraux. Ces laboratoires devraient suivre des groupes de population definis et preter leur concours a certains programmes de surveil- lance realises grace aux cabinets medicaux «de vigilance» . Ils devraient aussi servir de points de reference pour Jes laboratoires collaborants peri- pheriques, moyennant l'emploi de techniques speciales hors de la portee de ces laboratoires peripheriques, leur fournir du materiel et normaliser a leur intention des reactifs et des techniques. Les laboratoires centraux devraient contribuer a l'etude des epidemies locales d 'infections respiratoires graves lorsque Jes laboratoires sur place n'y suffisent pas. II serait preferable de les 29 organiser la ou existent deja des laboratoires de la grippe qui collaborent avec !'OMS. S'il en existe plusieurs, l'un d'eux devrait etre associe a un centre de surveillance qui coordonne Jes etudes et reunisse Jes donnees a analyser (8). Les laboratoires collaborants peripheriques. Ces laboratoires devraient se charger d'une ou de plusieurs enquetes continues et d'actions de «vigilance» de concert avec des cliniciens interesses . Ceux-ci participeront d'autant mieux si Jes laboratoires peripheriques Jes aident pour leurs diagnostics de fa'1on a ameliorer la connaissance generale du tableau nosologique. Ces laboratoires sont bien places pour enqueter dans Jes meilleurs delais sur Jes epidemies et sur Jes cas anormalement graves ou mortels de pneumonie qui peuvent signaler la presence d'une grippe epidemique par exemple. Les specimens. Le tableau ci-dessous dresse un etat des analyses pour !'identification des virus dans Jes specimens preleves sur des malades . Types de splkimens Ecouvillonnages de la gorge (humides) Lavage/aspirations nasopharyng6s Expectorations/secretions tracheobronchiques Poumon Origine Cas aigus, age indifferent Jeunes enfants Patients adultes ou a l'autopsie Autopsie Analyses possibles Isolation des virus en culture cellulaire ou dans les ceufs I so lat ion des virus ou IF Isolation des virus ou IF (selon la viscosite et le contenu cellulaire) Isolation des virus a partir d'un morceau de tissu. IF sur frottis ou tomographies congelees II faut faire parvenir les specimens au laboratoire dans les meilleurs delais, en les conser- vant au froid de preference. Les envois postaux sont possibles si leur livraison s'effectue dans les 48 heures. Sang. Pour Jes serodiagnostics, !'ideal est une multiplication par quatre ou plus du titre des anticorps entre le serum preleve en phase aigue (premiere semaine de la maladie) et le serum de convalescent (au moins dix jours apres !'apparition de la maladie et au moins une semaine apres le prelevement du premier specimen) , la mise en evidence se faisant par fixation du comple- ment au moyen d'une serie d'antigenes. L'acheminement postal des specimens perm et a un meme laboratoire de desservir un vaste secteur. 30 Epidemies. 11 y a lieu de recueillir des specimens sur des patients dans la phase aigue de la maladie afin d'essayer d'isoler le virus . Il convient egale- ment de prelever des specimens sur de jeunes enfants pour !es epreuves d'immunofluorescence (!es memes specimens pouvant servir aux deux fins). Dans le cas particulier des adultes, il convient d'effectuer immediatement des prises de sang aussi bien sur des sujets dont la maladie remonte a peu de temps ( quelques jours) que sur des sujets atteints depuis plus longtemps (sept a dix jours ou davantage); !es examens serologiques immediats per- mettent de poser un diagnostic dans !es 24 heures en comparant Jes titres moyens d'anticorps dans chacun des deux groupes (13). Il faut ensuite prelever sur !es memes patients , sept a dix jours plus tard , de nouveaux specimens de sang aux fins de confirmation. Patients decedes. Recueillir si possible des specimens pour !'isolation des virus et pour !es epreuves d 'immunofluorescence ; pre lever egalement du sang ou du serum pour !es analyses serologiques - des le deces, on peut deceler Jes anticorps caracteristiques. Si Jes moyens le permettent, la recherche d'anticorps immunoglobuliniques peut conduire a un diagnostic precis. Chez Jes adultes en particulier , Jes virus ne sont plus toujours decelables par isolation ou immunofluorescence au moment de l'autopsie. Techniques. II conviendrait d'utiliser, en fonction des moyens dispo- nibles, une ou plusieurs techniques ci-apres. Serodiagnostic. Tous !es laboratoires qui utilisent !es methodes clas- siques de la serologie sont en mesure de proceder aux epreuves de fixation du complement qui se revelent efficaces pour le diagnostic des grippes a virus A et B chez !es adultes , des infections dues aux adenovirus, ainsi que des infections non virales et cu rabies , par exemple M. pneumoniae, psittacose et fievre Q. Les enfants acceptent mal Jes prises de sang veineux et le sero- diagnostic est, chez eux, mains efficace. On peut envoyer au laboratoire du sang coagule (echantillons apparies de sang de la phase aigue et de la convalescence), a condition qu'il y parvienne dans !es deux jours suivant le prelevement. On ne peut pas encore generaliser l'emploi des nouvelles methodes (immunoabsorption par mediation d'enzymes, par exemple) (14), mais !es epreuves specifiques des immunoglobulines peuvent conduire a des diagnostics rapides. Isolation des virus. Pour des raisons techniques, le nombre des tests a realiser reste limite . Si !'on dispose de cultures cellulaires, !es observations in vitro permettent de retrouver rapidement !es adenovirus, Jes enterovirus et le virus respiratoire syncytial. On peut deceler !es virus grippaux et para- influenzae, a condition de disposer de cellules renales de singe ou d'un substitut satisfaisant (par exemple, des cellules MOCK). La methode d'isolation des 31 virus grippaux sur amfs incubes est plus sure, mais elle necessite l'emploi de moyens speciaux que ne possedent pas la plupart des laboratoires. Les labo- ratoires peripheriques peuvent envoyer au laboratoire central un echantillon de specimens pour )'isolation des souches actives de virus grippal. Jmmunofluorescence. L'equipement necessaire est compact et facile a se procurer, mais il est indispensable de disposer de reactifs specifiques et de temoins, ainsi que d'un personnel tres experimente, si l'on veut obtenir des resultats fiables . 11 faut verifier par d'autres methodes, a titre de contr6le, )'exactitude d'un certain nombre de resultats. On utilisera de preference des secretions nasopharyngees ou des specimens recueillis par lavage et contenant des cellules fraiches , qui sont centrifuges au laboratoire puis utilises pour preparer des frottis multiples sur lames qu 'on sechera et fixera a )'acetone . Ces lames sont colorees et examinees , ou bien envoyees a cet effet a un autre laboratoire (central, par exemple) . II est relativement facile de prelever des specimens satisfaisants sur Jes nourrissons , mais beaucoup plus difficile de le faire dans le cas des enfants plus ages et des adultes ; c'est pourquoi cette methode est relativement peu utilisee avec ces sujets. La preparation des frottis de cellules s'apprend difficilement dans un manuel et il est bon que Jes debutants aillent observer cette preparation dans un laboratoire qui en a )'experience. L'immunofluorescence est la methode la plus utile pour le diagnostic rapide des infections provoquees par le virus respiratoire syn- cytial et Jes virus grippaux A et B (15). Avec )'experience et des reactifs appropries , elle permet egalement la decouverte d 'autres infections. UTILISATION DES RESULTATS DE LA SURVEILLANCE Dans la plupart des pays, la surveillance des IRA n'a qu'une priorite limitee, du fait surtout que Jes autorites de sante n'ont pas !'impression qu'une action de leur part contribuerait substantiellement a Ia solution du probleme pose par ces maladies , alors que , par exemple , )'action de sante publique exercee grace a la surveillance de la poliomyelite ou des salmonelloses conduit imrnediatement a des resultats efficaces. C'est la une attitude qu 'il sera peut-etre difficile de modifier, du moins tant qu'on n'aura pas persuade ces autorites que la connaissance des causes des IRA et Jes methodes de pre- vention de ces maladies ont suffisamment progresse pour offrir a des inter- ventions actives de bien meilleures perspectives qu 'a present. II est clair qu'une surveillance efficace est une condition indispensable de l'efficacite des mesures d'endiguement. Pourtant, Jes differences profondes entre les divers taux de mortalite et de morbidite donnent a penser qu'il s'agit en !'occurrence d'une vision exagerement limitee et pessimiste des avantages a gagner grace a une surveillance convenablement organisee des IRA. 32 L'analyse de la situation actuelle permet de penser qu'on pourrait large- ment l'ameliorer tres bient6t en observant et etudiant plus precisement la repartition des IRA, afin de determiner : a) s'il serait possible d'en reduire !'incidence dans Jes populations Jes plus frappees en utilisant davantage dans la pratique Jes connaissances actuelles; et b) si Jes raisons des differences de taux entre Jes groupes de popula- tion pourraient indiquer Jes directions dans lesquelles la recherche pour- rait s'orienter de fa~on particulierement profitable. II faut cependant resoudre un probleme essentiel, a savoir que la plupart des informations actuelles sont trop fragmentaires et de qualite trop incer- taine pour qu 'on puisse s'y fier, ce qui en limite la valeur pratique. Mais !'amelioration de la situation avec Jes moyens existants risque d 'imposer une considerable somme de travail supplementaire a des personnes deja surchargees de travaux urgents. II n'est pas facile de trouver un compromis entre, d'une part, la simplicite necessaire pour garantir la collaboration soutenue des cliniciens et des laboratoires sous la forme de rapports reguliers, complets et exacts et, d'autre part, le raffinement voulu de !'information. Si Jes exigences de qualite vont trop loin, c'est la quantite qui risque d'en souffrir au point de rendre !'information trop fragmentaire et peu represen- tative pour se preter a une interpretation . II importe, done , d'etudier d'un reil critique comment utiliser au mieux Jes sources existantes et comment simplifier le systeme d 'enregistrement et de notification, afin d 'eviter d 'une part de reunir des renseignements sans interet et d'augmenter d'autre part le raffinement et l'interet de !'information finale. Analyse des donnees La plupart des donnees epidemiologiques descriptives ne se pretent a des interpretations utiles que si elles s'expriment sous la forme de taux pour le calcul desquels i1 faut disposer de numerateurs et de denominateurs fiables. Les difficultes d'etablissement de numerateurs com pie ts et exacts, lorsqu 'il s'agit des IRA, ont deja ete decrites. On verra maintenant quelles sont Jes raisons qui compliquent !'interpretation, s'agissant de la qualite des donnees a entrer dans Jes numerateurs, d'une part, et de l'obtention de donnees pour Jes denominateurs d'autre part. Mortalite. On peut en general calculer sans difficulte Jes taux de morta- lite a partir des informations contenues dans Jes certificats de deces et des resultats des recensements. On peut se baser sur Jes taux simples par age ou sur des taux normalises pour connaftre l'ampleur generale du probleme des IRA, definir Jes groupes exposes et comparer des populations differentes. 33 Morbidite. II est d'ordinaire bien plus difficile de determiner les deno- minateurs demographiques pour la morbidite que pour la mortalite. En ce qui concerne les taux de consultations primaires, on n'obtient !es denominateurs necessaires que si tous !es soins primaires a une population donnee sont dispenses dans un petit nombre de centres qui tiennent regulie- rement des etats complets ou si, comme au Royaume-Uni, Jes generalistes assurent des soins a un nombre determine de personnes identifiees dans un registre special. On peut d 'ordinaire rapporter Jes absences pour maladie a un denominateur bien defini : registre scolaire, etat des salaries d'une usine, ou nombre d'assures sociaux. II est rare de pouvoir traduire les statistiques des consultations hospita- lieres et des hospitalisations en taux d'incidence, notamment dans les grandes agglomerations urbaines disposant de nombreux h6pitaux qui n'ont en general pas d'aires de captage bien delimitees. Par contre, on peut calculer Jes taux de mortalite des hospitalises . Leurs modifications indiquent parfois des variations de la resistance des sujets, de la virulence des agents respon- sables ou de l'efficacite des politiques de soins et d'hospitalisation. En raison de ces problemes de denominateur, Jes seuls taux d 'incidence fiables son t, dans la plupart des pays, calcules a partir des resultats d 'enquetes au pres des menages et d'etudes de populations definies realisees par des centres de surveillance des IRA du type propose plus haut. La collecte d'informations sur la morbidite se heurte encore a d 'autres difficultes qui echappent a la volonte des medecins, mais dont il faut tenir compte dans !'analyse et !'interpretation de ces informations. Le nombre rela- tif de consultations chez les generalistes ou a l'h6pital depend par exemple des attitudes culturelles a l'egard de la maladie, de l'etat de sante et de l'inde- pendance individuels, de la facilite d'acces aux soins medicaux (notamment en dehors des heures normales de bureau), et des regles administratives telles que !'obligation de presenter un certificat medical a l 'appui des demandes de prestations de securite sociale. En ou tre , il est souven t difficile de se renseigner sur les groupes socialement defavorises et les habitants des zones ecartees. Les informations sur la demande de soins primaires et sur Jes absences pour raison de sante subissent egalement I 'influence de la nature de la ma- ladie, de la situation professionnelle des patients et de la duree de la maladie qui determine le droit du travailleur a une prestation-maladie. La gravite apparente de la maladie , qui conduit un travailleur a s'absenter, depend des exigences de son emploi, de sa propre attitude vis-a-vis de la maladie et de sa motivation au travail (par exemple, s'il perd son salaire en cas d'absence). La probabilite d'hospitalisation depend non seulement de l'etat clinique du patient , mais aussi de son cadre social au foyer, des politiques d 'hospita- lisation, du nombre de lits disponibles , de la distance qui separe le patient de l'h6pital, et du fait que !es soins hospitaliers sont gratuits , a la charge du patient ou rembourses par !'assurance. 34 Rapports des laboratoires. L'interpretation des donnees sur la mortalite et la morbidite oblige a Jes rapprocher des resultats des analyses en labora- toire qui permettent d'identifier Jes agents responsables des IRA. L'ideal serait d 'avoir des informations sur I 'incidence des maladies et des rapports de laboratoire concernant Jes unes et Jes autres Jes memes personnes. Or, dans la pratique , ii est rare qu'on etudie systematiquement des populations identifiables de patients atteints d'IRA, et !'on connait au mieux Jes resultats d'analyses effectuees «pour le principe» dans Jes laboratoires , ainsi que des donnees sur la morbidite qui n 'ont pas ete reunies dans ce dessein particulier. On ne peut guere s'en servir pour mesurer !'incidence d'infections particu- lieres , car le choix des patients appeles a subir des analyses de laboratoire depend en general de l'inten~t des cliniciens ou microbiologistes locaux. Nu! ne connait done la taille ni la composition de l'echantillon de patients sur qui s'effectuent des prelevements pour analyse . De surcroit , l'eventail des methodes utilisees pour !es analyses et la fiabilite des resultats varient considerablement selon !es cas. Presentation des donnees Pour toutes les raisons exposees ci -dessus , ii convient de se montrer prudent dans !'interpretation des statistiques de morbidite et de mortalite generale- ment disponibles. On aurait neanmoins tort de leur refuser toute valeur. L'interpretation des donnees d 'une seule source ne mene a rien , mais !'en- semble des informations de toutes !es sources , une fois regroupees, peut donner une idee suffisante de !'impact des IRA dans la population et mettre en evidence les groupes les plus exposes. De meme, et malgre les inconvenients qui s'y attachent dans la pratique , les informations tirees , a !'occasion , des rapports sur les diagnostics pratiques dans les laboratoires donnent parfois une idee presque aussi bonne de la pre- valence de tels ou tels agents pathogenes que les informations obtenues grace a des methodes plus elaborees de sondage et d 'enquete. II est indispensable, par contre , de centraliser aux fins d'analyse toutes Jes donnees reunies. Une fois ces donnees analysees et interpretees, ii y a lieu d'envoyer des rapports , non seulement aux autorites de sante , mais aussi a toutes Jes institutions et personnes de qui Jes donnees provenaient. Cette retro-information - des participants revet la plus haute importance si !'on en tend entretenir leur interet et continuer de s'assurer leur collaboration . Dans plusieurs pays, on envoie ainsi des bulletins hebdomadaires a tous Jes participants qui recueillent regulierement !'information souhaitee, et , dans certains, des rapports succincts sont publies dans la presse medicale. Ces rap- ports doivent indiquer la mortalite et !'incidence du moment, selon !'age, le sexe, et si possible d'autres variables egalement, telles que le lieu de residence , l'activite professionnelle et la situation sociale . Ils doivent attirer !'attention sur Jes ten dances de I 'incidence et de la gravite des maladies, citer Jes principaux 35 agents pathogenes en activite, identifier Jes groupes de population particu- lierement exposes et demontrer la necessite eventuelle d'une intervention preventive ou d'une modification de Ia gestion clinique des affections ou des prestations medicales. Le calcul des excedents de mortalite et de morbidite s'est revele un moyen extremement utile de mesurer !'impact des epidemies de grippe (16-18). Pour cela, on determine le nombre attendu de deces ou de cas de maladie par infection des voies respiratoires en se fondant sur Jes chiffres des hivers exempts de grippe , puis on soustrait ce nombre de celui qui est reellement observe. On peut le faire pour une population dans son ensemble et pour des groupes bien definis qui la composent, de fa'1on a pouvoir etudier Jes modifications du comportement de !'infection dans differents groupes exposes. Cependant, cette technique , dont personne ne conteste la valeur dans le cas des grippes qui aggravent considerablement la mortalite et la morbidite totales, presente moins d'utilite dans le cas des infections qui prennent des proportions moindres ou dans celui des epidemies qui s'etalent sur de tongues periodes. On peut egalement simplifier l'emploi de cette technique en tenant constamment a jour un graphique des taux de mortalite et de morbidite sur Iequel sera porte un seuil d'epidemie en un point arbitrairement choisi au-dessus de la ligne zero des incidences escomptees. Ce seuil , Iorsqu 'ii est franchi , peut servir d'indicateur pour avertir Jes services medicaux de !'imminence probable d'une epidemie . Utilisation des informations reunies grace a la surveillance des IRA En gros , ces informations servent en clinique , en epidemiologie et pour I' administration. Utilisations c/iniques. Les informations reunies grace a Ia surveillance presentent une utilite pour Jes cliniciens, car : 36 elles Jes incitent a adopter des demarches diagnostiques plus critiques en Jes informant des agents et des types de maladie dont la prevalence est momentanement dominante ; la mise en evidence de correlations entre Jes caracteristiques cli- niques de !'affection , Jes caracteristiques personnelles des patients et Jes agents isoles , permet de mieux definir l'etiologie des affections ; et permettant d'affiner le diagnostic clinique des agents probables, elles peuvent aider Jes cliniciens dans leurs decisions en matiere de traitement et de gestion. Utilisations epidemiologiques. Ces informations presentent de l'utilite pour Jes epidemiologistes, car : elles denotent Jes modifications de l'incidence dans le temps et !'im- portance relative des IRA parmi Jes causes de maladie et de deces dans la population; elles cement Jes caracteristiques personnelles qui predisposent aux affections respiratoires et au deces , definissant ainsi Jes groupes de population Jes plus exposes et pour qui une strategie preventive et curative adequate s'impose; en etablissant un rapport entre I 'incidence des IRA et la prevalence de certains agents pathogenes des voies respiratoires , elles permettent de determiner le role de chaque agent dans chaque groupe expose, et de choisir comme ii convient Jes moyens prophylactiques a deployer; et en permettant de suivre J'evolution de !'incidence des IRA et de la prevalence des agents pathogenes, elles rendent parfois possibles la prevision des tendances futures et des probabilites d'epidemies , notamment de grippe , ainsi que la mise en garde au plus tot contre Jes epidemies naissantes. Connaissant Jes agents actuellement domi- nants dans la population, ii est possible de determiner au mieux la composition des vaccins et Jeur deploiement. Utilisations administratives. Les informations servent aux administra- teurs, car : elles Jes aident a evaluer Jes prestations de sante necessaires et a plani- fier l 'utilisation des ressources (Joe aux , personnel et moyens financiers) ; elles permettent de mesurer le emit economique des IRA pour Jes particuliers et pour la societe , en termes aussi bien de temps de travail perdu que de consommation de ressources medical es ; elles avertissent de l'arrivee prochaine des epidemies et de la necessite d'agir sur le plan des politiques d'hospitalisation, a la fois dans les services de soins primaires et dans les hopitaux ; elles servent aux chefs d'entreprises a organiser le deploiement de Jeur main-d'ceuvre; enfin , elles facilitent les relations avec le public en permettant de fournir rapidement des informations exactes a la presse, a la tele- vision et aux responsables politiques. 37 PREVENTION ET ENDIGUEMENT Les efforts de prevention et d'endiguement des IRA n'ont manifestement pas encore ete couronnes de succes. Les causes de cet echec sont nombreuses, mais, si certaines tiennent a la nature meme des agents etiologiques et ne peuvent avoir actuellement de remede, d'autres sont a imputer aux imper- fections des moyens disponibles pour la prevention et on doit pouvoir !es surmonter. La solution, pour !es premieres, consiste a intensifier !es travaux de recherche biologique concernant !es elements determinants du compor- tement des micro-organismes en cause. Pour !es secondes, ii y a lieu de s'efforcer davantage encore d'ameliorer la qualite des agents immunisants et therapeutiques et l'efficacite des strategies d'intervention. Ce faisant, ii faudra cependant se garder de tout enthousiasme indiscrimine et exiger en toutes circonstances !'evaluation scientifique complete de l'innocuite et de l'efficacite de chaque decouverte nouvelle, avant de la faire passer dans la pratique clinique d'ou ii risque d'etre difficile de la deloger meme si elle se revele decevan te a I 'usage. Voici quelles sont Jes principales causes de difficultes : a) La multiplicite des agents pathogenes. On connait beaucoup plus de cent especes ou types de microbes capables de causer une IRA. Certains sont plus repandus et plus virulents que d'autres, mais en raison de leur ubiquite et de leur polymorphisme clinique, ii est difficile de preter une attention speciale a tel ou tel petit groupe d'entre eux qui serait plus aise a combattre . II est malaise de concevoir l'idee d'un vaccin ou d'une substance therapeutique capable de combattre plus qu'une fraction du nombre total de ces micro-organismes. b) Modifications antigeniques periodiques. Si la plupart des agents pathogenes des voies respiratoires manifestent une relative stabilite anti- genique, l'un des plus courants, le virus de la grippe, subit frequemment des modifications antigeniques superficielles, parfois soudaines et fortes (mutations), mais le plus souvent minimes (derive). Dans !es deux cas, l'immu- nite aux formes anterieures, qu'elle ait ete acquise naturellement ou par vaccination, n'offre au mieux qu'une protection partielle contre Jes nouvelles formes. Les fabricants de vaccins ont de la peine a suivre ces modifications, ce qui donne plus d'importance encore au systeme OMS de surveillance de la grippe, qui permet de decouvrir rapidement !'apparition de toute nou- velle forme . c) Immunite aux infections virales des voies respiratoires. L'immuni- sation par la voie parenterale classique entraine une production humorale d'anticorps. Or, cette forme d'immunite n'impartit pas necessairement une 38 resistance efficace contre !'infection des muqueuses superficielles des voies respiratoires, ce qui expliquerait peut-etre Jes resultats decevants obtenus avec certains vaccins. C'est pourquoi Jes vaccins a base de virus vivants atte- nues, qui activent la formation d'anticorps de surface, paraissent theorique- ment plus interessants. Toutefois, ii est malaise de proceder a un juste dosage entre une attenuation suffisante pour eviter de frequentes reactions inaccep- tables et la conservation du pouvoir antigenique des virus attenues, ce qui compromet la mise au point des vaccins vivants. On a essaye des applications locales de vaccins tues, mais sans grand succes. d) Propagation dans /'air. On peut reussir a enrayer la propagation de certaines affections, notamment de celles qui se transmettent par voie fecale-orale, en interrompant leur transmission . Or, Jes infections respira- toires sont en general vehiculees par !'air, et ii est moins facile de maitriser cette forme de propagation. Les masques et autres obstacles physiques, ou encore Jes aerosols desinfectants, se sont en general reveles inefficaces OU d'emploi exagerement desagreable. e) Absence de traitement specifique. ll n'existe aujourd'hui aucun me- dicament efficace contre Jes virus, dont on pourrait generaliser l'emploi dans la Jutte contre Jes IRA et leurs effets. On etudiera plus loin Jes substances chimioprophylactiques et chimiotherapeutiques existantes ainsi que leur role. Vaccins Situation actuel/e. Le plus satisfaisant des vaccins, et le seul a etre largement utilise contre Jes IRA, est le vaccin antigrippal. Les vaccins antiadenovirus (contre Jes types 4, 7, 21) se sont montres efficaces dans certains groupes tres exposes (par exemple, Jes militaires du contingent), mais Jes proprietes onco- geniques connues de certains types d'adenovirus chez Jes animaux continuent de susciter des inquietudes. II s'est revele difficile de mettre au point un vaccin contre le virus syncytial : !ors des premiers essais, Jes nourrissons vaccines ont ete plus gravement atteints que Jes autres . On travaille actuellement a la pre- paration de nouveaux vaccins contre le virus syncytial et V. parainfluenzae, mais ii faut encore Jes soumettre a des essais cliniques controles complets. ll est en principe possible d'elaborer d'autres vaccins, mais ce travail reste a faire. Vaccins antigrippaux. On trouve aussi bien des vaccins vivants que des vac- cins tues. Le tableau 3 presente en resume leurs a vantages et leurs inconvenients. a) Les vaccins tues contre Jes virus A et B sont disponibles partout dans le monde. Les choix des souches a y incorporer depend des variantes antigeniques en circulation et doit etre revu constamment. Chaque annee, vers la fin de fevrier, !'OMS pub lie des recommandations relatives au choix des meilleures variantes pour la saison a venir. 39 """ 0 Type Inactive Virion entier Divise, (comprend une nucleoproteine) Subunitaire (hemagglutinine et neuraminidase seulement) Vivant Tableau 3. Vaccins antigrippaux A vantages Sur. protecteur, Voie intranasale Sur , protecteur Non toxique pour les enfants 1 ceuf = 500 doses Voie intranasale ou orale Declencheur d ' interferon I nconvenients 1 ceuf = dose (couteuse) Toxique pour les enfants Vo ie parentera le Syndrome de Guillain-Barre ? Tres couteux Voie parenterale Contr0le difficile et couteux Danger theorique de mutation ou de selection pathogenetique avec recombinaison avec des souches sauvages Note : La plupart des essais de vaccins ont ete realises sur de jeunes adultes sains, et les indications ci -dessus s'appuient sur ces essais plut0t que sur !'observation de groupes ti haut risque . ~--- ------------------------ -- - b) Il existe des vaccins vivants contre Jes virus A et B que certains pays utilisent avec succes (par exemple, l'URSS , voir plus loin), mais ils ont donne des resultats mains satisfaisants ailleurs . 11 est en particulier difficile de pro- duire un aerosol qui convienne pour !'administration du vaccin sans utiliser un materiel plut6t encombrant. On etudie en URSS une nouvelle combinaison de mesures prophylac- tiques contre la grippe. Elle consiste a vacciner en masse au mains 70% de la population d'une region cible au moyen de vaccin vivant (par voie intranasale pour Jes travailleurs et orale pour Jes enfants) et de vaccin tue (virionique pour Jes travailleurs et subunitaire pour Jes malades atteints d 'affections chroniques, Jes personnes agees et Jes grands enfants ), ainsi qu 'a utiliser la rimantidine pour le traitement initial des patients et pour prevenir la contagion dans Jes families. Selan Jes premiers resultats , ii semble que la morbidite ait ete inferieure aux previsions durant la periode de grippe la plus recente. Politique actuel/e et acceptation des vaccins antigrippaux par la population. La plupart des pays ou se pratique la vaccination contre la grippe n 'utilisent que des vaccins tues et se conforment aux recommandations de !'OMS concer- nant Jes groupes cibles. U s'agit en !'occurrence des personnes agees et des sujets souffrant de maladies chroniques, notammen t cardio-respiratoires. Dans certains pays, on propose en outre la vaccination aux personnels indis- pensables des services publics et de l'industrie . Devant la menace d'une epidemie due a un nouveau sous-type , ii arrive que les autorites preconisent des vaccinations plus nombreuses lorsqu'il est possible de produire le vaccin assez vite et en quantite suffisante. Cependant, Jes acceptations sont en general peu nombreuses en raison de la frequence des effets secondaires de certains vaccins , parce que la vaccination doit avoir lieu tous Jes ans, et aussi parce que de nombreuses affections semblables a la grippe sont le fait d'autres virus , de sorte que le vaccin parait mains efficace qu'il ne !'est en realite. C'est pourquoi le public , et de nombreux medecins d'ailleurs , ont tendance a considerer la grippe comme un ma! passager qu'il faut sup- porter et non comme un danger qui justifie une forte depense de temps ou d'argent ou le risque de reactions penibles. D'autre part , si Jes essais contr6les ont demontre que la vaccination contre la grippe reduit effectivement la morbidite, ii n'est pas prouve qu'elle abaisse la mortalite dans Jes groupes tres exposes. Des problemes d'ethique medicale interdisent la realisation d'essais pleinement contr6les, mais on a essaye, en France et aux Etats-Unis, de comparer les avantages respectifs des vaccins antigrippaux et antipneumococciques seuls ou associes. Cette maniere d'aborder le probleme pourrait se reveler utile . Les participants ont reconnu que toutes ces raisons expliquaient proba- blement le faible impact de la vaccination contre la grippe sur la morbidite 41 et la mortalite dues aux IRA . Ilse peut que la mise en service de vaccins ame- liores, moins chers, plus protecteurs et moins reactogenes modifie la situation. 11 vaut peut-etre aussi la peine de rechercher d'autres strategies d'emploi des vaccins, par exemple la vaccination des enfants, dont il semblerait bien qu 'elle puisse bloquer une voie importante de propagation des infections. Perspectives d'avenir. Les progres de la connaissance de la genetique virale et du processus qui permet aux souches de se recombiner et de se manifester sous de nouvelles formes dans la nature ou en laboratoire vont vraisemblablement avoir un effet considerable sur !'elaboration future des vaccins. Cela met en relief !'importance de la surveillance de la grippe au niveau moleculaire . Les techniques de clonage vont peut-etre permettre elles aussi d'envisager la production a moindre c011t d'HA purifiees et d'autres composes viraux destines a la preparation des vaccins antigrippaux. Si !'on veut produire des vaccins vivants plus acceptables , il faut de toute evidence en savoir plus sur !es facteurs qui determinent le pouvoir pathogene et la virulence des virus de maniere a en ameliorer !'attenuation , mais on sait que ces facteurs sont polygenes. Le but a atteindre est la fabrication d'un vaccin vivant qui protege au moins a 90%, qui provoque relativement peu de cas de reactions, et qui n'appelle pas de revaccinations annuelles . Des chercheurs autrichiens ont recemment essaye a plusieurs reprises , sur le terrain , des vaccins vivants experimentaux prepares a partir de souches adaptees au froid . Ces vaccins n'ont pose aucun probleme de reactogenicite ni d'innocuite . Les virus etaient genetiquement stables et il n'y a pas eu transmission de virus a des personnes non vaccinees. Les vaccins H3N2 se sont reveles tres efficaces. Le virus attenue HINI presentait de moins bonnes qualites antiseriques au test HI , en particulier chez Jes sujets non amorces. Par contre , lorsqu'on a mesure la dissemination de virus par !es vaccins , on a pu constater que la protection contre Jes attaques etait bonne. Dans un cas, l'attaque par le virus actif a ete pratiquee cinq mois apres la premiere vaccination , ce qui exclut !'intervention de facteurs non specifiques et montre que des mecanismes d'immunite autres que !es anticorps seriques peuvent contribuer a !'immunisation. Aux vaccins divises qui contiennent encore la nucleoproteine du virus s'ajoutent maintenant, dans un certain nombre de pays, des vaccins subuni- taires qui ne contiennent, pour l'essentiel, que de l'hemagglutinine et de la neuraminidase . On extrait Jes proteines de surface , sans toucher Jes elements internes du virus qui ne sont pas necessaires a )'immunisation . Chimioprophylaxie et chimiotherapie La mise au point d 'agents chimiques virulicides avait suscite beaucoup d'espoirs, mais leur utilisation reste tres limitee, et dans le cas presque exclusivement de la grippe. Les contraintes et les c011ts de production empechent actuellement 42 de developper les applications de !'interferon. Les IRA sont d'origine virale , mais leur gravite depend en grande partie des infections bacteriennes pri- maires ou secondaires. Cela explique que la chimiotherapie antibacterienne reste le meilleur moyen de !es combattre. La chimiotherapie virulicide a) Produits utilises ou a /'etude. L'amantadine (hydrochloride), qui est le plus ancien de ces produits, empeche le virus de penetrer dans !es cellules cibles. Elle n'agit que sur la grippe A. Ses effets secondaires (malaises, nausees, vertiges , troubles neuropsychiques), observes dans 2% a 7% des cas, sont rarement graves mais suffisent a en limiter l'emploi chez !es personnes actives, notamment !es pilotes , !es conducteurs de train et de bus, !es poli- ciers, etc. Des etudes controlees ont montre que ce produit , administre a des fins preventives par voie orale , protege dans a peu pres 50% des cas contre !es manifestations cliniques. On pense que le taux de protection contre !es infections serologiquement confirmees atteint 70%. L'amantadine redui- rait la duree et la gravite des symptomes cliniques lorsqu'on l'administre, dans !es cas de grippe confirmee, en tout debut de traitement. La rimantadine possede des proprietes preventives et curatives semblables a celles de l'amantadine contre la grippe A. Malgre !'apparition possible d'effets secondaires (vomissements , angoisses) , elle est generalement bien toleree, mais on ne la prescrit pas aux enfants. L'un de ses derives alkyles, a l'etude en ce moment , aurait l'avantage d'agir egalement contre la grippe B. Un autre derive, polymere, qui s'elimine lentement, permettrait d'espacer !es doses (tous !es trois jours). La ribavirine est un nucleoside dont la synthese est semblable a celle de la guanosine ; au stade experimental, elle agit contre M. influenzae A et B, et M. parainfluenzae. Encore mal tolere , ce produit peut modifier la formule sanguine (diminution des erythrocytes et des leucocytes). Son efficacite chez l'homme n'est pas encore confirmee , et quelques essais ont donne des resultats decevants . On etudie d'autres produits , par exemple le chlorhydrate de cyclo-octyl- amine. L'interferon , dont !'action preventive contre plusieurs viroses ne reste plus a demontrer , n'appartient pas a cette categorie d'agents chimiothera- peutiques. La mise au point de nouvelles methodes simplifiees de synthese bacteriologique fait esperer pour un proche avenir une extension de l'emploi de !'interferon, mais il faudra d'abord en etudier !es effets d'intolerance et l'efficacite contre !es virus. Meme si son prix baisse dans des proportions spectaculaires, le cout de son emploi curatif et preventif a grande echelle constituera un obstacle majeur. b) Application. La chimioprophylaxie antivirale se reduit principale- ment a !'administration d'amantadine par voie orale (100 a 200 mg par jour 43 en deux doses). Son utilisation peut aller de pair avec la vaccination anti- grippe prealable et se poursuivre trois semaines. Les indications varient en fonction des cas : !ors d'epidemies de grippe A, on protege en priorite Jes sujets plus exposes (personnes souffrant de troubles cardiaques ou respira- toires ou traitees aux irnmuno-depressants). On !'utilise plus ou moins selon Jes pays, et le plus souvent jamais pour la prophylaxie . L'une des raisons en est son cout. Les sujets et groupes prioritaires sont Jes memes pour Jes applications curatives qu'en prophylaxie . Quand la maladie frappe , ii faut commencer le traitement au plus tot et le poursuivre au moins pendant trois jours (amantadine : deux doses de 100 mg, ou rimantadine : trois doses de 50 mg); ii ne sert que dans Jes cas d'epidemie de grippe A. La chimiotherapie antibacterienne. Le clinicien a souvent du mal a choisir quand ii le faut, et surtout hors du contexte hospitalier , les anti- biotiques a prescrire , car ii est difficile de distinguer Jes infections virales des infections bacteriennes et d'identifier un agent bacterien eventuel. Les resultats de la surveillance des IRA peuvent permettre de savoir quels sont Jes micro-organismes dont la presence est la plus vraisemblable. II faut deve- lopper Jes travaux de recherche sur Jes infections bacteriennes qui se super- posent aux viroses aigues des voies respiratoires, sur leur frequence et sur la nature des bacteries. II serait bon d'elaborer des politiques de traitement aux antibiotiques des patients des services ambulatoires et hospitaliers. II faut eviter le recours frequent aux antibiotiques en raison des effets secondaires qu'ils risquent d'entrainer , de la selection naturelle des organismes plus virulents et plus resistants qu'ils entrainent, et pour des motifs economiques egalement. Le lecteur trouvera au tableau 4 la liste des bacteries Jes plus communes des infections respiratoires primaires et secondaires et celle des antibiotiques correspondants. En general , la monotherapie est de regle. On preferera, pour Jes jeunes enfants, l'ampicilline , puis Jes macrolides. En ce qui concerne Jes indications, on peut distinger deux cas : a) Certains tableaux cliniques (amygdalite , otite, sinusite, epiglottite, pneumonie, bronchite purulente) donnent clairement a penser a une origine bacterienne. Dans ces cas, on peut commencer le traitement aux antibiotiques irnmediatement (des prelevement des specimens bacteriologiques necessaires). b) Les autres infections ont sans doute une origine virale. Dans Jes autres cas, probablement d 'origine virale, l'antibioticotherapie n'est pas indiquee dans l'irnmediat et ne devra se pratiquer que si !'on constate une infection bacte- rienne secondaire. Toutefois, l'interet d'une administration d'antibiotiques a titre preventif des le depart, chez Jes sujets plus exposes (nourrissons, personnes agees, sujets predisposes par des maladies concomitantes) peut 44 ~ V'I Tableau 4. Efficacite de certains antibiotiques contre les bacteries les plus frequentes dans les infections respiratoires Bacteries Antibiotiques Streptococcus Haemophilus Mycoplasma Staphylococcus Klebsiella pneumoniae influenzae pneumoniae aureus pneumoniae Benzylpenicilline ++ - - ± Ampicilline ou amoxicilline ++ ++ - ± + Oxacilline + - - ++ Cephalosporine + + - ++ ++ Gentamycine - ++ - ++ ++ E rythromycine et autres macro I ides ++ + ++ ++ - Tetracycline + ++ ++ + + Substances phenolees + ++ ++ + + Cotrimoxazole + ++ ++ + + Note : Legionnella reagit a l'erythromycine, les chlamydies et les rickettsies aux tetracyclines. Bacteroides fragilis + ++ ++ + se discuter, bien que son efficacite preventive contre Jes infections secondaires ne soit pas prouvee. La prophylaxie aux antibiotiques se limite au traitement prolonge a la penicilline des pharyngites a streptocoques de l'enfance , et peut-etre aussi des infections a pneumocoques chez certains individus exposes (ceux qui ont , par exemple , subi une splenectomie). STRATEGIE DE PREVENTION ET D'ENDIGUEMENT La grippe et !es infections de l 'appareil respiratoire inferieur son t , parmi Jes viroses respiratoires, celles qui posent le plus de problemes . Ence qui conceme la grippe , la prevention ne peut s'appliquer qu 'aux groupes specifiques qu'il est recommande de vacciner , c'est-a-dire principalement aux sujets atteints de maladies chroniques (cardio-respiratoires en particulier) et aux personnes iigees , notarnment hospitalisees pour de tongues periodes. L'OMS fait regulierement des recommandations sur le type d'antigenes a incorporer dans le vaccin et Jes sujets a qui le destiner , mais elle laisse aux medecins la liberte de choisir la fa~on dont ils s'en serviront pour proteger tels ou tels patients , sous reserve des recommandations generales emises par le ministere de la sante de leur pays. Quant aux pneumonies virales, on ne peut generalement pas faire grand- chose pour !es prevenir ou leur barrer la route . Elles peuvent avoir pour cause toute une serie de virus respiratoires; le virus syncytial , l'un des plus irnportants , declenche chaque annee des epidemies de bronchiolite panni Jes nourrissons de moins d'un an , et de pneumonies chez !es enfants plus ages . Ces epidemies eclatent habituellement en novembre OU en decembre et se prolongent jusqu'en fevrier ou en mars . La premiere chose a faire pour resoudre Jes problemes que posent ces virus consiste a identifier !es principaux agents pathogenes locaux au moyen d'un programme de surveillance des virus respiratoires . Ensuite , on pourrait discuter avec !es generalistes et Jes pediatres des moyens de combattre la bronchiolite et la pneumonie virale . Pour cela, il irnporterait d'organiser , dans Jes ecoles de medecine et les associations de pediatrie , des joumees d'etudes consacrees aux pneumonies virales, en soulignant le role cle de !'hospitalisation et d'un traitement correct ( oxygenotherapie , reduction de l'acidose , non recours, si possible , aux corticoides et aux garnmaglobulines, et utilisation moderee d'antibiotiques) . La mise en reuvre de ces mesures peut reduire de beaucoup la mortalite . Recemment , des episodes grippaux a forte mortalite se sont produits faute d'avoir applique ces mesures. 46 Cornme un mecanisme irnmunopathologique se trouve tres probablement a l'origine du tableau clinique de la bronchiolite, ii se peut que !'utilisation des immunoglobulines contribue a la maladie , puisque des preparations de ce type renferment habituellement de fortes concentrations d'anticorps VSR . On peut egalement agir dans un autre domaine , celui de la prevention des infections nosocomiales a virus respiratoires , qui prennent aujourd'hui une importance croissante et suscitent de plus en plus de preoccupations. On peut isoler Jes patients , surtout Jes enfants , et surveiller le personnel hospitalier et Jes visiteurs pendant Jes epidemies de grippe et de viroses RS, car Jes adultes presentant des sympt6mes semblables a ceux du rhume de cerveau peuvent transmettre aux enfants des virus a l'origine d'infections des voies respiratoires inferieures . D'un point de vue pratique , on ne peut sans doute pas faire grand-chose de plus pour le moment. L'avenir nous apportera peut-etre de nouveaux vaccins, dont certains se trouvent d'ailleurs deja a un stade d'experirnentation avance . L'utilisation de la chirniotherapie a souleve recernment quelques espoirs, mais Jes recommandations se discutent encore . La prevention et l'endiguement veritables dans ce domaine dependront sans doute , dans l'avenir , du recours a !'interferon. L'utilisation des tech- niques de reconstitution de l'ADN nous a rapproche de ce resultat. L'Institut de Biologie moleculaire de l'Universite de Zurich a deja reussi le clonage de l'interferon-L qui pourrait marquer le debut d'une ere nouvelle pour la pre- vention et l'endiguement des viroses des voies respiratoires . ASPECTS ECONOMIQUES Les IRA constituent une lourde charge pour l'economie , meme si des statis- tiques exactes de la sante nationale ou de I'economie font defaut pour le prouver. Une serie d'indicateurs monetaires et autres doivent entrer dans !'evaluation des emits que representent Jes IRA pour la societe . On s'accorde a ventiler le c01H des IRA entre quatre grands postes : a) Le emit des soins : cm1t de la prevention , notarnment par vacci- nation, y compris celui de !'organisation de la production et de la distribution des vaccins , de leur emploi et de la surveillance de cet emploi ; cm1t des programmes collectifs et de Ieur evaluation ; emit des medicaments utilises pour le traitement des cas d'IRA, des traitements hospitaliers ou des presta- tions medicales, et des complications ; enfin , c01it des diagnostics en labora- toire . II faut ajouter a cette liste !es couts generalises des autotraitements, car une forte proportion des medicaments vendus sans ordonnance servent a combattre !es IRA. 47 b) Le cout de la surveillance de la maladie, du prelevement de speci- mens, de l'enregistrement des cas, de !'analyse des informations, de leur diffusion et de la surveillance des laboratoires. Cette partie du cout total est moindre, notamment lorsque la surveillance manque de rigueur et que Jes declarations de cas sont plus ou moins insuffisantes. c) Le cout des pertes de productivite dues a l'absenteisme dans Jes usines et !es bureaux, dont un tiers environ peut etre attribue aux IRA. On mesure parfois en termes de prestations-maladie ce cout qui constitue la partie la plus importante du cout total des IRA, puisque Jes chefs d 'entre- prise peuvent difficilement faire face a ces interruptions de courte duree, si ce n'est en engageant, a titre permanent , une main-d'reuvre plus nombreuse qu'il ne serait normalement necessaire. d) Les pertes de scolarite imputables aux IRA constituent un cout social. L'absenteisme scolaire est en tout temps· d'environ I 0%, et le tiers de ces absences est du aux maladies des voies respiratoires . 11 est difficile d'en evaluer le cout en termes monetaires , mais il va de soi que !es IRA entrainent la sous-utilisation d 'une partie des investissements dans l'ensei- gnement. L'evaluation du cout economique de ces maladies presente des difficultes similaires dans le cas des personnes agees, des menageres et des travailleurs de l 'agriculture. 11 est difficile de comparer les statistiques nationales des couts , car certains pays prennent en compte les couts immobiliers et celui des equipe- ments, d'autres non ; de plus, l'etendue des examens de laboratoire et le degre d'exhaustivite de !'information varient eux aussi. Les couts retenus sont d'ordinaire ceux des soins dispenses par des professionnels ; meme dans le cas plus ideal , !es couts ne sont pas tous pris en consideration , car !es patients ne font pas tous appel a des medecins . Les complications se declarent parfois tardivement et leur lien avec la maladie initiale n'est alors pas dument etabli . Malgre toutes ces difficultes, des parametres comme l'absenteisme et , en general , les informations provenant de systemes d'assurance sociale peuvent servir a evaluer !'importance du cout des epidemies . Toutefois , les comparai- sons a !'echelon international ne presentent d'utilite que si l'on explicite Jes points suivants : criteres utilises , etendue de !'action medicale preventive , situation generale et tendance du marche du travail , et autres variables , par exemple le type de systeme de sante. 11 importe de connaitre la relation entre le cout des IRA et celui des autres maladies , de fa<ton a leur accorder la priorite qui leur revient dans les budgets , la formation et la recherche. Cependant , le cout ne represente qu'un element a considerer lorsqu'il faut se prononcer entre plusieurs strategies possibles de prevention , de lutte et de traitement. 11 faut egalement prendre en consideration d'autres facteurs, par exemple l'interet eventuel de simplifier 48 Jes methodes de surveillance . Une analyse detaillee du rapport coilt-efficacite montrerait que !es difficultes d 'evaluation des coil ts sont bien moindres que celles qui s'attachent a la mesure de !'impact des maladies sur la sante et d'autres variables de l'efficacite . L'analyse du rapport coilt-efficacite vise essentiellement a determiner comment telle ou telle action peut permettre d'atteindre un objec- tif donne au moindre coilt. S'il faut choisir entre des objectifs et des cibles en concurrence !es uns avec Jes autres , il convient de proceder a une analyse coilt- avantages. Un certain nombre de grandes entreprises font vacciner leurs em- ployes contre la grippe. Elles ont de toute evidence mesure !es avantages et Jes coilts de !'operation et constate que Jes premiers compensaient largement Jes seconds. Les criteres economiques ne peuvent a eux seuls determiner !es deci- sions en matiere de soins, mais il faut admettre qu 'ils peuvent beaucoup aider a Jes prendre . 11 est souhaitable d 'estimer Jes rapports coilt-avantages de plusieurs forrnules possibles de prevention , de traitement et de repartition des ressources. Coilt pour l'industrie et les services de sante On est peu renseigne sur ce point , bien qu 'il presente une importance enorrne . Les absences dues aux maladies respiratoires dans l'industrie , dont la plus grande partie sont imputables aux IRA, representent en general Ia majorite des joumees de travail perdues. En Angleterre et au Pays de Galles , par exemple , Jes maladies respiratoires avaient entraine, en 1974 , 3,3 millions de cas d 'absence certifiee pour cause de maladie (36 % du total) et une perte de pres de 65 millions de journees de travail (2 1 % du total) . Ces maladies sont la cause la plus courante des demandes de soins . Les economistes citent des chiffres differents , mais il ne fait aucun doute que Jes IRA coil tent tres cher . Une estimation calculee pour une region de Tchecoslovaquie figure a !'Annexe 5. S'il importe dans la pratique de chercher a calculer ces estimations, c 'est parce qu 'on peu t ensuite comparer le coil t de la maladie aux investissements necessaires pour la combattre et exercer ainsi une influence sur !es decisions de politique sanitaire et sur la repartition des credits budgetaires. Les participants ont cependant admis qu'il fallait souvent s'appuyer sur des motifs autres qu 'economiques pour parvenir aces decisions , car Jes valeurs humaines en particulier ne se pretent pas a une quantification economique . CONCLUSIONS Precedents et situation actuel/e Les participants ont reconnu que les viroses des voies respiratoires posaient , dans la Region europeenne , un probleme grave de sante publique dont il est 49 toutefois impossible de mesurer precisement l'etendue en s'appuyant sur Jes statistiques existantes de morbidite et de mortalite. Plusieurs pays ont deja mis en place des systemes de surveillance des IRA plus ou moins complexes et couvrant differents groupes de leur popu- lation. Ces systemes ont prouve que !'on peut en tirer des informations utiles , meme s'ils sont relativement simples. Toutefois , l'inefficacite des mesures actuelles d'endiguement demande que l'on s'attaque au probleme avec plus de vigueur. Les participants ont estime qu'il serait bon de mettre au point des me th odes de surveillance plus sub tiles et des strategies d 'endi- guemen t plus efficaces. Methodes de surveillance Les donnees sur la mortalite peuvent fausser et sous-estimer !'importance relative des IRA en raison du systeme de codage et de classification de la CIM. II est possible d'exploiter aux fins de surveillance plusieurs sources de donnees sur la morbidite , a condition de reunir ces donnees en un point central et de Jes analyser. La confusion dans Jes diagnostics restreint la valeur des donnees sur la mortalite et la morbidite . II faut completer Jes donnees obtenues a des sources classiques au moyen d'enquetes sur des groupes de population bien definis. La creation de centres de surveillance des IRA dans chaque pays ou dans des groupes de pays collaborant entre eux, proposee dans le Rapport technique N° 642 (8) de !'OMS, permettrait de definir avec plus de precision Jes problemes dus aux IRA et de profiter au maximum des connaissances existantes. Les pays devraient s'efforcer d'ici la de se doter de systemes de surveillance de base ou de renforcer ceux qui existeraient eventuelle- ment, dans le dessein de les developper quand ils en auront !'occasion et Jes ressources. La surveillance de la morbidite et de la mortalite doit s'appuyer sur des informations reunies concernant des echantillons representatifs de patients et de groupes de laboratoires. Les participants ont fait le point des tests connus aujourd'hui et se sont declares particulierement satisfaits de la mise au point de tests rapides et simples qui devraient accroitre la valeur clinique et epidemiologique des resultats . Ils ont estime qu 'il fallait surtout donner la priorite aux moyens d'identifier Jes virus grippal , parainjluenzae et SR. Methodes simplifiees de te"ain Les IRA sont imputables a un grand nombre d'agents pathogenes que l'on ne peut distinguer les uns des autres selon des criteres cliniques, et les cate- gories de diagnostics reposant sur Jes etiologies ne sont guere valables. Pour- tant , ii faudra que toute classification clinique revisee se refere aux causes 50 probables, tant pour des raisons d'epidemiologie aux fins de prevention, que pour des raisons cliniques aux fins de gestion. On suggere pour cela des methodes de classification simplifiees. II devrait y avoir au moins dans chaque pays un laboratoire central en mesure d'utiliser une batterie complete de tests microbiologiques et de jouer le role de centre de formation et de reference . Les laboratoires collaborants pourraient offrir une gamme moins etendue de tests ou figureraient desormais !es tests serologiques et d'immunofluorescence. On connaitra peut-etre bien- t6t d'autres methodes de diagnostic rapides et simples. Un laboratoire de reference devra verifier et recenser !es resultats , et on Jui soumettra a !'occa- sion des specimens pour !'isolation des virus . Analyse, interpretation et utilisation des informations apportees par la surveillance On accorde souvent a la surveillance une faible priorite , mais des informations fiables , dument analysees et presentees, pourraient se reveler la cle de la mise en reuvre de mesures d'endiguement dont on sait qu'elles permettent de reduire efficacement la variabilite des taux de morbidite et de mortalite. Les nombreuses lacunes et autres points faibles des donnees existantes exigent que !'on fasse preuve de prudence dans !'analyse et !'interpretation de ces donnees . Le calcul de la mortalite et de la morbidite excedentaires constitue une technique d'analyse utile aux fins de la surveillance de la grippe . Les resultats de la surveillance ont un interet pratique pour !es cliniciens, !es epidemiologistes et Jes administrateurs de la sante. Prevention et endiguement Les mesures de prevention et d'endiguement des IRA ont notoirement echoue jusqu'a ce jour , pour plusieurs raisons : multiplicite des agents pathogenes, modifications periodiques des antigenes (surtout du virus grippal) , nature des mecanismes d'immunite aux IRA et propagation generalement aerienne des infections. Les vaccins contre la grippe sont !es seuls courants et largement utilises . On y a generalement recours pour Jes personnes agees et !es malades chro- niques, mais aussi , dans certains pays , pour !es travailleurs indispensables. Ils sont generalement mal acceptes et la vaccination ne contribue done guere a la solution du probleme des IRA. Les progres de la genetique des virus et des techniques de production d'elements viraux purifies ont ameliore Jes perspectives de mise en service de vaccins moins couteux et plus acceptables. Les substances chimiotherapeutiques et chimioprophylactiques exis- tantes , bien qu 'assez efficaces, ne jouissent pas d 'une grande popularite. La mise 51 au point de methodes simplifiees de synthese de !'interferon ouvre de nou- veaux horizons, bien que l'efficacite pratique du medicament reste a prouver et que son cout reste peut-etre un obstacle a son emploi . Les medicaments antibacteriens servent utilement au traitement des complications des viroses, surtout si !es resultats de la surveillance permettent de connaitre !es organismes probablement responsables des infections . Par contre , leur role reste limite en prophylaxie. Strategie de la prevention et de la lutte contre /es IRA On peut proposer !es vaccins contre la grippe aux groupes plus exposes , et ii faut enseigner et pratiquer le traitement clinique actif des pneumonies aigues, surtout chez Jes enfants. De plus , ii faut s'employer a prevenir Jes infections nosocomiales. Les progres de la biologie moleculaire annoncent un avenir meilleur pour la prevention active des IRA et la Jutte contre ces maladies. Cout economique Les IRA entrainent des pertes economiques dont on sait qu 'elles sont tres elevees , mais qu'il est difficile de quantifier. Des informations plus precises sur le rapport cout-avantages faciliteraient Jes decisions de politique concer- nant les investissements dans la prevention de ces maladies . RECOMMANDA TIONS Compte tenu de !' importance que revetent les IRA pour Jes patients , Jes services de sante , l'economie et la vie de la societe , les politiques et Jes admi- nistrateurs sont vivement engages a liberer Jes ressources financieres, mate- rielles et humaines necessaires a la solution du probleme . L'enseignement medical devrait , a tous Jes niveaux , accorder plus d'atten- tion a l'epidemiologie des maladies infectieuses et aux methodes permettant de Jes combattre. Action intemationale I . L'OMS devrait elaborer un guide technique des systemes de surveillance des IRA . 2. L'OMS devrait chercher a elaborer une classification simplifiee des dia- gnostics cliniques des IRA qui, une fois sa reproductibilite eprouvee , devrait etre adoptee pour tout ce qui concerne la surveillance . 3. Il faudrait examiner a nouveau Jes codes et regles de codage de la CIM, ainsi que leur application a la classification des IRA. 4. L'OMS devrait coordonner la collaboration entre Jes laboratoires et le groupe europeen pour les serodiagnostics rapides de laboratoire, en vue de la mise au point et de !'application de techniques de laboratoires simplifiees. 5. Afin d 'encourager la mise en ceuvre des techniques d 'immunofluorescence et d'autres methodes simplifiees de detection des antigenes viraux au fur et a mesure qu'elles deviendront applicables dans la pratique generale !'OMS devrait : a) organiser des journees d'etudes destinees a former le personnel des laboratoires a l'emploi de ces techniques; b) fournir, par l'intermediaire des centres collaborateurs, des reactifs de qualite contr6lee ; c) organiser des moyens de reference pour le contr6le de la qualite des tests classiques effectues dans des laboratoires de diagnostic et pour !'identification precise des agents pathogenes isoles . 6. L'OMS devrait soutenir la recherche des methodes de culture et de tech- niques serologiques nouvelles et ameliorees pour le depistage des infections provoquees par les virus de la grippe et d'autres pathogenes respiratoires. Elle devrait chercher a mettre a profit les informations nouvelles apportees par Jes progres de la biologie moleculaire . 7. L'OMS devrait encourager la recherche et l 'essai de vaccins vivan ts ou tues contre les viroses respiratoires et faire periodiquement le point des pro- gres realises. 11 faudrait tenir compte en particulier de ce que les progres de la biologie moleculaire du virus grippal impliquent pour l'avenir des vaccins contre la grippe . 8. L'OMS devrait continuer a suivre de pres Jes innovations dans la pro- duction et !'utilisation de l'interferon et des agents chimiotherapeutiques et chimioprophylactiques . 9 . L'OMS devrait proceder a ]'evaluation critique des informations existant au sujet de la charge economique que les IRA font peser sur la societe. Action nationale 1. Il faudrait mettre sur pied ou renforcer la surveillance des IRA dans la Region europeenne, de fa~on que chaque pays soit mieux a meme de tirer entierement parti de ce que ]'on sait des methodes de Jutte contre Jes IRA et pret a tirer pleinement avantage des progres a venir. 53 2. Chaque pays devrait : a) adopter des methodes de surveillance conformes a toutes Jes direc- tives even tuelles de !'OMS en la ma ti ere ; b) chercher a renforcer la collaboration entre Jes divers services inte- resses - services de clinique , de laboratoire et d'epidemiologie - afin de mieux faire connaitre Jes IRA et d 'elaborer des strategies efficaces de prevention et d'endiguement de ces infections ; et c) adopter des demarches normalisees dans !'application des methodes recommandees de codage et de classification des diagnostics. 3 . Les gouvernements devraient encourager le diagnostic des IRA dans des laboratoires locaux utilisant des techniques rapides simpHfiees. On recom- mande actuellement l'immunofluorescence . On pourra peut-etre disposer a l'avenir d'autres techniques simplifiees grace a de nouveaux travaux demise au point et d'essai , et il faudra assurer la formation a ces techniques. Les laboratoires nationaux , et en particulier ceux a qui !'OMS fait livrer des reactifs , devraient transmettre a cette Organisation Jes resultats obtenus grace aux techniques simpHfiees. 4 . Chaque gouvernement devrait s'efforcer de faire creer des moyens de reference pour le diagnostic des viroses respiratoires realise en laboratoire au moyen de me th odes classiques ( culture et serologie) et de techniques simplifiees rapides de diagnostic permettant de controler la qualite des techniques employees, surtout lorsqu 'elles sont nouvelles . Sinon , il convien- drait d'instaurer une collaboration avec un laboratoire de reference compe- tent dans un autre pays de la Region. 5. II faudrait etablir dans chaque pays ou dans chaque groupe de pays collaborant entre eux dans la Region des centres speciaux des IRA (comme le suggerent Jes auteurs du Rapport technique N° 642 de !'OMS), ou bien des systemes equivalents permettant Jes rencontres entre representants des diverses disciplines concemees par la surveillance et l'etude des IRA, ainsi que par le traitement de ces maladies. 6. ll est recommande a tous Jes pays de la Region de recourir au systeme de surveillance de la grippe coordonne par !'OMS , afin de permettre des comparaisons internationales valides des incidences et le recensement des differents antigenes du virus grippal qui se trouvent en circulation. II fau- drait pour cela envoyer des souches aux centres nationaux de la grippe , pour typage preliminaire , et transmettre au centre collaborateur de !'OMS a Landres des souches representatives prelevees !ors de chaque episode grippal . 54 BIBLIOGRAPHIE l. OMS, Bureau regional de l'Europe. Les maladies des voies respiratoires en Europe : rapport sur une etude . Copenhague, 1974 (document hors commerce EURO 4905 (5)) . 2. Bulla, A. & Hitze, K.L. Panorama des infections aigues de l'appareil respi- ratoire . Bulletin de /'Organisation mondiale de la Sante, 56 : 481-498 ( 1978). Resume en fran~ais page 497 . 3. Assaad, F. & Cockburn, W.C. A seven-year study of WHO virus laboratory reports on respiratory viruses. Bulletin de /'Organisation mondiale de la Sante, 51: 437-447 (1974). 4. Pereira, M. et al. Influenza surveillance . Bulletin de / 'Organisation mon- diale de la Sante, 56 : 193 - 203 (1978) . 5. Galbraith, N.S. & Young, S.E.J . Communicable disease control : the development of a laboratory associated national epidemiological service in England and Wales. Community medicine, 2 : 135 -143 (1980). 6. Stuart-Harris, C. Epidemiology of influenza in man. British medical bulletin, 35 (l) : 3 - 8 (1979). 7. PHLS Committee on Influenza. Influenza surveillance I 972 -1975. 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Ekonomicke ztraty pri chripkove epidemii (Resume en anglais). Casipis lekah'l ceskych, 117 : 53-57 (1978). 56 Annexe 1 SURVEILLANCE DES INFECTIONS AIGUES DES VOIES RESPIRA TOIRES AU NIVEAU NATIONAL Les infections aigues des voies respiratoires {IRA) se definissent cornrne des episodes aigus de maladie au cours desquels !es voies respiratoires sont le siege de divers sympt6mes associes , d'une duree generalement inferieure a trois semaines, parmi lesquels la toux, !es ecoulements nasaux ou !'obstruc- tion des fosses nasales, !es maux de gorge, !es douleurs faciales , un sifflement laryngo-tracheal, des otalgies et la fievre . La surveillance des IRA a pour principaux objectifs : 1) !'association en une action efficace de tous !es groupes de profes- sionnels interesses au probleme, c'est-a-dire !es cliniciens, !es personnels de laboratoire , !es epidemiologistes et !es autorites de la sante; 2) la mise en place d'une infrastructure permettant de rassembler !es informations indispensables, de !es organiser , de Jes _analyser , de !es interpreter et de !es cornrnuniquer a tous ceux qui s'interessent au trai- tement des IRA et a la lutte contre ces maladies. Les systemes de surveillance , qu'ils soient simples ou complexes, ont pour bu ts precis : 1) d'evaluer la mortalite et la morbidite imputables aux IRA, ainsi que leur impact economique et social sur la societe ; 2) de determiner Jes groupes !es plus exposes aux IRA dans la population; 3) de deceler !'apparition d'epidemies et de surveiller !'evolution des IRA, permettant ainsi de prendre immediatement !es mesures d'endigue- ment voulues ; 4) d'evaluer !'importance relative des differents agents responsables ; 5) de surveiller !es variantes antigeniques des agents pathogenes domi- nants dans la population , surtout le virus de la grippe; 6) de rassembler , en s'adressant aux services cliniques, aux laboratoires et a d 'au tres sources, des donnees relatives a !'incidence des IRA et a la mortalite qui peut leur etre imputee , de !es analyser , d 'en faire la syn these, et de donner une interpretation de ce que ces phenomenes impliquent dans l'immediat et a plus long terme pour !es services de sante ; 57 7) de communiquer rapidement des rapports d 'activite a tous Jes mede- cins, microbiologistes, epidemiologistes et administrateurs qui ont besoin des informations qu'ils contiennent pour etayer Jes decisions cliniques et Jes politiques de sante; 8) de recommander des mesures prophylactiques et curatives adequates, fondees sur !es connaissances du moment et de se tenir prets a profiter pleinement de tous Jes progres futurs; 9) de controler l 'efficacite des mesures prises pour prevenir et combattre Jes IRA dans la population; 10) de communiquer a !'OMS tous les renseignements sur !'incidence des IRA et des agents pathogenes responsables qui permettront des comparaisons intemationales et l'echange d'informations entre pays. Les forts ecarts qui existent entre Jes taux de mortalite et de morbidite imputables aux IRA, d'un pays a l'autre et entre Jes groupes de population a l'interieur meme de chaque pays, donnent a penser qu'il faut mieux s'infor- mer des causes des IRA et des facteurs qui en determinent Jes suites. Les pays ne disposent naturellement pas tous des memes moyens a cet effet, mais il serait bon que chacun dans la Region se dote au moins, en tout etat de cause, d 'un systeme elem en taire de surveillance des IRA. Les methodes adoptees devraient autant que possible se conformer, quand il en existe , aux directives de l'OMS, une fois ces directives adaptees dans la mesure necessaire pour repondre aux conditions locales. L'etendue des mesures de surveillance des IRA et des travaux paralleles de recherche et de developpement variera en fonction des besoins et des moyens locaux. 58 La surveillance nationale des IRA consiste essentiellement : I) a charger un organisme central de reunir Jes donnees voulues sur la mortalite et la morbidite; 2) a veiller a ce que toutes Jes informations existantes, concernant !es soins medicaux primaires, Jes absences pour raison de sante et Jes hospita- lisations motives par des IRA, parviennent au centre qui organisera cette information; 3) a demander aux laboratoires d'envoyer au centre designe copie de Jeurs rapports sur l'identification des cas d'infection provoques par des agents pathogenes des voies respiratoires; 4) a envoyer a un Jaboratoire de reference designe, pour confirmation et typage, des souches representatives des agents pathogenes isoJes; 5) a analyser Jes donnees reunies et a communiquer sans delai Jes resul- tats de ces analyses aux responsables du traitement des IRA et de la Jutte contre ces maladies; enfin 6) a proceder periodiquement a I 'analyse des faits d'experience et a prevoir le cycle de recurrence des epidemies. Une fois le systeme de base mis en place, ii sera souhaitable , compte tenu des possibilites, de le developper dans une ou plusieurs des directions suivantes : 1) en surveillant, moyennant !'analyse continue des donnees, !'evolu- tion de la mortalite et de la morbidite dues aux IRA et leur repartition entre !es groupes de population ; en determinant parallelement quels sont !es agents pathogenes dominants et en prevoyant leur evolution future; en creant Jes moyens de communiquer rapidement et regulierement !es informations reunies grace a cette surveillance aux cliniciens, laboratoires, epidemiologistes, administrateurs des services de sante et, s'il y a lieu, aux responsables politiques et au public par l'intermediaire des medias; 2) en commen~ant a employer des methodes de presentation des don- nees epidemiologiques et de laboratoire conformes aux directives de !'OMS, s'il en existe en ce domaine; 3) en assurant la surveillance de groupes particuliers tres exposes aux IRA et par exemple aux infections nosocomiales dans !es h6pitaux, !es creches et !es maisons de retrai te ; 4) en mettant en place des moyens de detection rapide des epidemies et de nouveaux agents pathogenes ou variantes antigeniques des agents responsables d'IRA dans la population; 5) en encourageant !'utilisation du test d'immunofluorescence, puis, lorsqu 'ii en existera, d'autres tests simplifies pour identifier Jes antigenes viraux afin d 'accroitre la valeur clinique et epidemiologique du systeme ; 6) en participant aux programmes OMS de surveillance des IRA (par exemple, le programme de surveillance des mortalites excedentaires); 7) en crean tun ou plusieurs centres de surveillance des IRA, tels que !es decrit le Rapport technique N°642 de !'OMS, afin : a) de mesurer I 'incidence des IRA dans des populations bien definies; b) de determiner quels sont !es groupes particulierement exposes ; c) de definir !es conditions d'environnement et !es facteurs sociaux qui influent sur !'incidence et la gravite des IRA; d) d'etudier !es moyens d'accroitre l'efficacite des mesures de lutte; 59 8) en s'employant a determiner l'utilite : a) des politiques de traitement et de prevention suivies pour combattre Jes IRA ; b) des moyens mis en ceuvre dans le systeme de surveillance pour reunir les infonnations pertinentes et indispensables ; 9) en favorisant l'etude des causes des IRA et des moyens de Jes pre- venir ainsi que !'amelioration des techniques de laboratoire pour la recherche des agents pathogenes des voies respiratoires .0 a L'OMS peut fournir, sur demande, Jes protocoles des etudes a l'etat de plans ou deja en cours de realisation. 60 Annexe 2 GROUPE EUROPEEN POUR LE DIAGNOSTIC RAPIDE EN LABORATOIRE DES INFECTIONS VIRALES 0 Le Groupe, cree en 1975, compte aujourd'hui des representants de douze pays membres (et un observateur de l'OMS). 11 a pour objectifs : de favoriser la recherche et l'application de techniques de diagnostic rapide en laboratoire dans le dessein de faciliter Jes interventions cliniques; d'assurer le contr6le de qualite des reactifs utilises aux fins de diagnos- tic rapide et de communiquer Jes resultats de ce contr6le a ses membres; d'organiser des reunions et des programmes de formation sur ce sujet ; d'assurer la publicite des progres realises dans le domaine des tech- niques de diagnostic rapide ; de collaborer avec d'autres organisations interessees, !'OMS par exemple . Dans ses cinq annees d'existence , le Groupe a organise dix congres reunis- sant des representants des milieux industriels et scientifiques, ainsi que des seminaires de formation aux techniques de diagnostic rapide. Afin d'assurer la fourniture de reactifs fiables , ii a arrete des criteres d'essai rigoureux. 11 a egalement cree des laboratoires de contr6le, et ii travaille en etroite collabo- ration avec d'autres organisations et avec des entreprises commerciales. Le Groupe s'interesse tout particulierement aux infections des voies respiratoires . 11 a recommande , pour leur diagnostic , l'emploi de la methode d'immunofluorescence indirecte et !'utilisation , pour le prelevement des secretions nasopharyngees et la preparation des frottis de cellules, de la tech- nique de Gardner & McQuillan (11). Les reactifs proviennent soit d'entre- prises commerciales, soit des administrations des pays membres du Groupe, et ils font l'objet Jes uns comme Jes autres d'un meme contr6le rigoureux avant d'etre recommandes. Des etudes conjointes ont ete realisees aux fins de determiner l'efficacite relative de la technique d'immunofluorescence et de la technique a l'irnmunoperoxyde pour le diagnostic des infections des voies 0 Note du Dr M. Grandien, Secretaire du Groupe. 61 respiratoires. Six pays membres preparent egalement une etude surl'epidemio- logie de certains virus des voies respiratoires , dont Jes resultats seront connus cette annee meme . L'OMS et le Groupe travaillent en etroite cooperation. Les membres du Groupe participent aux reunions et consultations consacrees par l'OMS aux techniques de diagnostic rapide ; ils ont contribue a la composition du manuel sur ces techniques (9) publie par !'OMS, et ils ont participe par leur enseigne- ment aux cours de formation organises par !'OMS sur ce theme . L'OMS s'interesse maintenant aux techniques de diagnostic rapide des infections des voies respiratoires a utiliser dans ses Etats Membres , et surtout dans Jes pays en developpement. Le Groupe, conscient de la valeur que doit revetir dans l'avenir le travail realise aujourd'hui par l'OMS dans le domaine des infections des voies respiratoires , participe a son programme en proposant des techniques de contr6le et en en faisant connaitre !es resultats. 62 Annexe 3 DIRECTIVES CONCERNANT LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES INFECTIONS AIGUES DES VOIES RESPIRA TO IRES Prelevements a effectuer et agents pathogenes a etudier selon l'age et Jes syn- dromes cliniques majeurs. Groupes d '.!ge Enfants Enfants Adultes Adultes de moins de de de 60 ans de 5 ans 5 a 14 ans 15 a 59 ans OU plus Syndromes cliniques• Rhinite, rhinopharyngite, amygdalite• • et otite moyenne aigue• • + + laryngite, croup et epiglottite • • + + Tracheite, bronchite + + Pneumonie,** broncho- pneumonie,• • bronchiolite + + + + Syndrome grippal et autres syndromes febriles atypiques + + + + Type de preltlvement Secretions nasopharyngees pour diagnostic rapide et isolation du virus + + + + Serologie (echantillons apparies de serum) + + + Une analyse bacteriologique s'imposera egalement dans ces cas. Selon la classification clinique classique, en attendant !'acceptation d'une classifica- tion revisee. 63 Enfants de mains de 5 ans Groupes d'.1ge Enfants Adultes de de 5 A 14 ans 15 a 59 ans Agents pathogtlnes a analyser (priorit~s : A > B > C) A A B B C C B C C C 64 Virus Virus syncytial respiratoire Virus grippal A, B V. parainfluenzae 1, 2, 3 Ad~novirus Ent~rovirus Rhinovirus et autres virus Agents pathogtlnes non viraux M . pneumoniae Legionella Chlamydia Coxiel/a burneti + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Adultes de 60 ans OU plus + + + + + + Annexe 4 DESCRIPTION DES SYNDROMES CLINIQUES CLASSIQUES EN FONCTION DE LEUR SIEGE ANATOMIQUE 1. Rhinite. Le coryza epidemique apyretique (rhume de cerveau) est cou- rant chez Jes grands enfants et Jes adultes; !'agent initial est toujours viral (rhinovirus, etc .). 2. Pharyngite, rhinopharyngite, amygda/ite. II s'agit le plus souvent d'in- fections virales. On peut en specifier l'etiologie en presence de certaines caracteristiques, par exemple un erytheme (streptocoque ) , une angine pseudo- membraneuse (diphterie ou mononucleose infectieuse) , une angine herpetique (Coxsackie A) , une conjonctivite ou des adenopathies (adenovirus) . 3 . Laryngite. Tres frequente et grave (risque d'asphyxie) chez les enfants d'age prescolaire : laryngite spasmodique aigue (virale) , epiglottite (bacte- rienne: H. injluenzae) , laryngite sous-glottique (diphterique) , laryngo-tracheo- bronchite (virale , avec eventuelle contribution bacterienne ). 4 . Tracheobronchite et bronchite. D'origine virale , elles se compliquent sou vent d'une infection bacterienne ( expectorations purulentes). 5. Pneumonie et bronchopneumonie. Caracterisees par une tachypnee febrile , parfois asphyxiante , avec opacites aux rayons X. Leur pronostic est grave , surtout chez Jes jeunes enfants et Jes personnes agees , et leur pathologie comme leur etiologie presentent un caractere tres heterogene . II peut s'agir d 'affections primaires ou secondaires, d'origine virale ou bacterienne. En theorie , on distingue entre : la pneumonie alveolaire (dite autrefois lobaire) , habituellement impu- table a S. pneumoniae , a declenchement brutal , avec expectorations sanguinolentes, sympt6mes pleuraux (douleur) , presence d'un foyer a I 'auscultation, polynucleose des neu trophiles et opacites radiologiques generalisees ; la pneumonie inters ti tie/le ( dite autrefois atypique ) , a manifestation plus progressive , sans sympt6mes pleuraux ni polynucleose, mais presentant sur Jes radiographies des images reticulonodulaires diffuses . Ce tableau traditionnellement attribue a de nombreux virus , dont le virus grippal, peut egalement avoir pour causes Mycop/asma pneu- moniae, l'ornithose , la fievre Q, la maladie des legionnaires et , dans 65 certains cas, Pneumocystis carinii ou la tuberculose aigue . Certaines formes de la maladie permettent de mieux en specifier l'etiologie, par exemple la pneumopathie bulleuse (infections a staphylocoques de la premiere enfance) ou la pneumonie necrosante (Klebsiella, anaerobies); la bronchiolite des nourrissons (surtout entre 1 et 6 mois) , maladie dangereuse due principalement au virus syncytial respiratoire. II est souvent difficile de la distinguer de la bronchopneumonie aigue. 6. Sites bacteriens secondaires. Ils sont souvent suppurants : - superieurs : sinusite , otite moyenne , otomastoidite (particulierement repandue chez les jeunes enfan ts) ; inferieurs : pleuresie, emphyseme, pneumothorax. 1. Syndrome grippal. Il peut se manifester dans toutes Jes localisations mentionnees plus haut ou rester isole (fievre soudaine , polymyalgie , toux) . D n'a pas pour seule cause Jes virus grippaux, mais resulte aussi de !'action d'autres virus (M. parainfluenzae, adenovirus , enterovirus, etc.) ou d'autres agents (Mycoplasma). 8. Certaines infections specifiques des voies respiratoires , qui peuvent entlainer elles aussi des complications, se reconnaissent facilement : rougeole, coqueluche (non imputable exclusivement a B. pertussis). 9. Les bronchopneumonies aigues qui compliquent des maladies chroniques (virales ou bacteriennes) non specifiques des poumons meritent d'etre consi- derees separement. Elles occupent une place irnportante dans la pathologie des voies respiratoires dans Jes pays industrialises. 66 Annexe 5 PERTES ECONOMIQUES DUES A UNE EPIDEMIE DE GRIPPE EN TCHECOSLOV AQUIEa Au printemps de 1977, on a etudie Jes pertes economiques subies par la population de Moravie du nord, comptant quelque deux millions de per- sonnes, au cours de l'epidemie de grippe A Victoria/75 (20). 11 a ete declare, au cours des huit semaines de l'epidemie , 275 702 cas de maladie aigue des voies respiratoires, 7710 complications et 28 deces imputables a la grippe . Pour cause de maladie aigue des voies respiratoires , 88 364 salaries se sont trouves dans l'incapacite de travailler. Le cot1 t des soins ( 17 ,2 millions de couronnes tchecoslovaques) n 'a repre- sente qu'une modeste partie (3 ,33%) de la perte totale, estimee a 519,1 mil- lions de couronnes. Des pertes beaucoup plus importantes (501 ,8 millions de couronnes) ont ete subies dans Jes secteurs autres que celui de la sante , sous la forme principalement de pertes de productivite (395 ,7 millions de couronnes, soit 73,23 % au total) . A chaque cas declare a correspondu une perte economique moyenne de 188 2 ,85 couronnes. La prevention des maladies des voies respiratoires revet done une importance extreme pour l'economie , car une diminution de 1 % de la morbidite dans cette seule region aurait per- mis d'economiser 5,2 millions de couronnes. a Rapport sur Jes observations faites recemment dans une region de Tchecoslovaquie par V. Plesnik , F. Heinz, J. Matuska, A. Pitrikova, J. Beran, B. Bindas, D. Cechova, A. GaJetkova, J. Hof ta , J. Malis, E. Sajdak , V. Sedlacek, z. Sekerova, M. Uvizl , 0 . Walderova. 67 Annexe 6 LISTE DES PARTICIPANTS Algerie Mme L. Allal, Chef du Laboratoire de Virologie , Institut Pasteur, Alger Dr D. Hammouda , Section technique d'Epidemiologie, Institut national de Sante publique , El Madania , Alger A/Iemagne, Repub/ique f edera/e d' Dr W. Hopken, Directeur des Laboratoires de Sante publique , Office d'Etat pour la Recherche medicale, Hanovre A utriche Professeur C. Kunz, Directeur de l'lnstitut de Virologie, Universite de de Vienne , Vienne Dr F. Potsch, Directeur de l'Institut federal de Recherches bacterio- logiques et serologiques, Vienne Belgique Mme A. Minne-Ringoet , Directeur, Ministere de la Sante publique et de de la Famille , Bruxelles Dr E. van Oye , lnstitut d'Hygiene et d'Epidemiologie , Bruxelles Danemark Dr C.H. Mordhorst , Directeur du Departement de l'Ornithose , Institut national des Serums, Copenhague Espagne 68 Dr L. Canada Royo , Directeur general adjoint pour la Medecine preven- tive, Ministere de la Sante publique et de la Securite sociale , Madrid Dr L. Valenciana Clave! , Directeur general pour la Sante publique, Minis- tere de la Sante publique et de la Securite sociale, Madrid (President du symposium) Finlande Dr P. Weckstrom, Departement d'Hygiene et de Promotion de la Sante, Direction nationale de la Sante , Helsinki France Mme M. Aymard , Laboratoire de Virologie , Faculte de Medecine , Lyon Dr Renee Cassaigne , Bureau des Maladies transmissibles , Ministere de la Sante et de la Securite sociale , Paris Hongrie Dr I. Domok, Chef de la Division d'Epidemiologie et de Microbiologie , Institut national d'Hygiene , Budapest Dr A. Vass, Chef de la Section d'Epidemiologie , Ministere de la Sante , Budapest Jtalie Professeur L. Giannico, Directeur general , Ministere de la Sante , Rome Professeur F. Pocchiari , Institut de la Sante, Rome Norvege Dr I. (/)rstavik, Directeur adjoint du Laboratoire de Microbiologie , Hopi- tal Ulleval , Oslo Pays-Bas Dr J.C . de Jong, Laboratoire de Virologie , Institut national de Sante publique , Bilthoven Portugal Dr Laura GM. Ayres, Directeur du Laboratoire de Virologie , Institut national de la Sante, Lisbonne Dr Maria V.T. Figueiredo, Institut national de la Sante , Lisbonne Royaume-Uni Dr N. Spence Galbraith , Directeur du Centre de Surveillance des Maladies transmissibles, Services des Laboratoires de Sante publique , Londres 69 Dr A.B . Young, Medecin-administrateur principal , Division des Maladies transmissib les , Departemen t ecossais de la F amille et de la San te , Edimbourg Suede Professeur Margareta Bottiger, Epidemiologiste , Laboratoire national de Bacteriologie, Stockholm Dr Monica Grandien, Departement de Virologie , Laboratoire national de Bacteriologie , Stockholm Suisse Professeur U. Krech , Directeur de l'lnstitut cantonal de Bacteriologie medicale , St Gall Tchecoslovaquie Professeur L. Synlcek, Chef de la Section des Virus des Voies respira- toires, Institut d'Hygiene et d'Epidemiologie, Prague (Vice-President du symposium) Turquie Dr M. Ekdal, Directeur de l'Hopital Haydrapasa Numune , Istamboul Dr Umran Sipahioglu , Chef de la Clinique des Maladies infectieuses, Hopital Numune, Ankara Yougoslavie Professeur 0. Imami, Chef du Departement de Microbiologie, Institut provincial de Sante publique , Kossovo Pristina Professeur M. Likar , Institut de Microbiologie, Faculte de Medecine, Ljubljana Observateurs 70 Dr C. Lopez Galiendez, Service des Virus des Voies respiratoires et des Virus exanthematiques, Centre national de Microbiologie , de Virologie et d'Immunologie sanitaires , Madrid Dr A.L. Gil de Ramales, Chef de la Section d'Epidemiologie, Centre national de Microbiologie, de Virologie et d'Immunologie sanitaires, Madrid Dr J. Ortin Monton, Centre de Biologie moleculaire , Universite autonome de Madrid, Madrid Dr Pilar Perez ,Brena, Chef de Section, Service des Virus des Voies respi- ratoires et des Virus exanthematiques, Centre national de Microbiologie , de Virologie et d'Immunologie sanitaires, Madrid Professeur A. Rodriguez Torres, Chaire de Medecine preventive, Univer- site de Valladolid, Valladolid Dr Blas Taracena, Chef du Departement de Pediatrie, H6pital central de la Croix-Rouge, Madrid Conseillers temporaires Professeur N .R. Grist, Departement des Maladies infectieuses, Universite de Glasgow , Ruchill Hospital, Glasgow , Royaume-Uni Professeur D.L. Miller, Departement de Medecine communautaire, Uni- versite de Londres, Central Middlesex Hospital, Londres , Royaume-Uni (Rapporteur) Dr R. Najera , Chef du Service des Virus des Voies respiratoires et des Virus exanthematiques, Majadahonda , Espagne Dr M.R. Radovanovic, Belgrade , Yougoslavie Professeur M. Rey, Service des Maladies transmissibles, H6pital St Jacques, Clermont-Ferrand , France Organisation mondiale de la Sante Bureau regional de !'Europe Dr Leo A. Kaprio , Directeur regional Dr B. Velimirovic , Fonctionnaire regional pour Jes Maladies transmissibles (Secretaire) Siege Dr F. Assad , Fonctionnaire medical , Services des Maladies virales 71