SALMONELLA AND SHIGELLA SURVEILLANCE Guidelines for Bacteriological Clearance of Salmonella and Shigella Excreters U nited K ingdom . — In 1970 the Society o f Medical Officers of Health produced guidelines for the bacteriological clearance o f foodworkers and other persons considered to be o f some risk, before they are permitted to return to work or nursery school (Public Health, 1970,84, 197). These recommendations have more or less continued to be followed by health authorities throughout the United King dom.
SURVEILLANCE DES SALMONELLA ET SHIGELLA Directives pour le visa bactériologique des excréteurs de Salmonella et de Shigella R oyaume-Un i — En 1970, l’Association des Médecins de la Santé publique a produit des directives pour le visa bactériologique des travailleurs des industries alimentaires et autres personnes considérés comme constituant un certain risque, avant qu’il leur soit permis de retourner à leur heu de travail ou à l’école maternelle (Public Health, 1970,84,197). Dans l’ensemble du Royaume-Uni, les autorités sani taires ont plus ou moins continué à appliquer ces recommanda tions. Cependant, depuis quelques années, de nombreux bactériologistes, médecins des collectivités et fonctionnaires des services d’assainisse ment estiment de plus en plus que ces directives devraient être revues et qu’il y aurait heu d’envisager une politique plus souple et plus libérale à l’égard plus particulièrement des excréteurs asymptomati ques de Salmonella (autres que Salmonella typhi et S. paratyphi). Depuis 1970, les attributions du personnel et des services de santé ont beaucoup évolué. Les directives ont fait l’objet d'interprétations très diverses, certaines autorités sanitaires pouvant imposer inutilement de longues périodes d’exclusion, tandis que d’autres ne font pratique ment rien en matière d’exclusion ou d’investigation, sans qu’il semble en résulter une propagation de l’infection ni d’autres conséquences adverses. Il faut aussi prendre en considération les progrès survenus dans les moyens techniques dont disposent les laboratoires qui utili sent des milieux sélectifs permettant de dépister de très petits nombres de micro-organismes dans un spécimen de selles. Il peut arriver que des travailleurs de l’industrie alimentaire s’oc cupant uniquement de produits en conserve, emballés ou crus, ou conduisant des véhicules contenant des produits alimentaires, soient placés dans la même catégorie que ceux qui «manipulent» des pro duits cuits ou ayant subi quelque autre préparation, fi arrive aussi que des individus par ailleurs en bonne santé physique soient exclus pen dant plusieurs jours, plusieurs semaines, voire plusieurs mois, dans l’attente de satisfaire à une norme libératoire fixée arbitrairement à trois, ou dans certains cas six, spécimens de selles consécutifs donnant un résultat négatif. Par exemple, des excréteurs convalescents em ployés dans des abattoirs ou des usines de conditionnement de volail les sont parfois exclus pendant des périodes tout aussi longues sans qu’il soit tenu compte du fait que leur milieu de travail les expose quotidiennement à une infection à Salmonella. Une autre anomalie, peut-être encore plus répandue dans son application, est l’action tar dive qui consiste à prononcer rétrospectivement l’exclusion de per sonnes généralement asymptomatiques, en supposant même qu’elles aient jamais été malades, plusieurs jours après que la flambée a pris fin. On a aussi connu certains cas où des enseignants ou des enfants devant se présenter à un examen en ont été totalement exclus dans l’attente du visa bactériologique sous prétexte qu’ils pourraient cons tituer un danger pour les autres enfants; or, à l’exception de Shigella sonnei, qui se propage assez aisément dans une école maternelle, une telle extension de l’infection est rare. Salmonella typhi, l’agent de la fièvre typhoïde, que certains personnels de santé semblent encore mettre sur le même plan que d’autres sérotypes de Salmonella, ne se propage pas couramment à partir d’un excréteur asymptomatique. Les Salmonella dites de «toxi-infèction alimentaire», qui sont prin cipalement d’origine animale, semblent avoir besoin de l’effet « d’am plification» d’un milieu alimentaire approprié pour pouvoir se mul tiplier suffisamment pour provoquer la maladie chez l’homme. On n’a jamais enregistré de cas au Royaume-Uni où un travailleur asymp tomatique de l'industrie alimentaire aurait été à l’origine d’une flam bée attestée de «toxi-infèction alimentaire» à Salmonella. Par contre, le travailleur mal informé ou qui agit par négligence en s’abstenant de bien se laver les mains avant de manipuler des aliments cuits après avoir touché des aliments crus contribue facilement à la transmission des micro-organismes dans les cuisines. Quoi qu’il en soit, il n’existe aucune solution unique et toute faite pour la multitude de circonstances fort diverses qu’il peut être néces saire de prendre en considération s’agissant de délivrer un visa aux travailleurs de l’industrie alimentaire et autres personnes qui sont jugées comme constituant un risque pour la santé publique. Certes, les
In recent years however, there has been an increasing awareness by many bacteriologists, community physicians, and environmental health officers that these guidelines should be re-appraised and that a more flexible, liberal policy be considered for symptom-free excreters of salmonella organisms in particular (other than Salmonella typhi and & paratyphi). Since 1970, considerable changes have taken place in personnel and in health service responsibilities. Differences in interpretation of the guidelines have arisen and unnecessary pro longed periods of exclusion may be imposed by some health author ities while others take little or no action to exclude or to investigate, without any apparent subsequent spread o f infection or other adverse consequences. Also requiring consideration are advances in the tech nological ability of laboratories using selective media enabling the detection of very small numbers of organisms in a faecal sample. Persons in the food trade working exclusively with canned, wrapped or raw goods or driving food vehicles, may be categorised along with food workers who “handle” cooked or otherwise prepared products. Those who are otherwise physically well, may be excluded for many days, weeks or possibly months while waiting to achieve an arbitrary clearance standard o f three, or in some instances six consecutively negative stool samples. Convalescent excreters employed in abattoirs or poultry-processing factories for example, may be excluded for sim ilarly lengthy periods regardless of their day-to-day occupational exposure to salmonella infection from their working environment Another anomaly which is perhaps more widespread in its application is the belated action o f retrospective exclusion of staffwho are usually symptom-free, if they were ever ill at all, some days or longer after the outbreak is over.
School-teachers or children due to sit examinations have also been known to have been rigidly excluded while awaiting bacteriological clearance in the belief that they might present a danger to other children ; with the notable exception of the relative ease of spread of Shigella sonnei in a nursery-class, such spread of infection rarely occurs. Salmonella typhi, the agent o f typhoid fever, which still appears to be equated with other salmonella serotypes in the deliber ations of some health workers, does not spread readily fron die symp tom-free excreter. The so-called “food poisoning” Salmonellae which are mostly of animal origin, appear to require the “boosting” effect of a suitable food medium m order to multiply further before causing human illness. There is no evidence impheating a symptom-free food worker as the source of a documented outbreak o f salmonella “food poisoning” m die United Kingdom. On the other band the careless or uninformed food-worker who does not properly wash hands between handling raw foods and cooked foods, readily contributes to the transmission of organisms within the kitchen environment.
There is however, no clear-cut, single answer to the myriad differing circumstances which may have to be taken into consideration in the clearance offood-workers and others considered to be posing a risk to the public health. Individuals o f doubtful personal hygiene standards working with pre-cooked and other cold foods should always be
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excluded or if possible transferred to a more suitable temporaryalternative form o f employment Individual employment, social and/or personal situations may be complicated The. small one-or-two-man business may pose certain problems, as can an excreting head-chef or dairy-man. The symptom-free excreting dairy-man for example, may in fact present more danger to his cattle and milk via septic tank effluents than by returning to work in the dairy. If the milk produced goes for pasteurization there is little if any danger to the consumer. Nurses in hospitals are theoretically a problem where working with immuno-suppressed or otherwise compromised patients, although a greater risk in effect exists from the transmission o f organisms from patient to patient via contaminated soiled linen, equipment, bedpans, or even hands, than from the bowel of a symptom-free, hand washing, excreting nurse.
Food-workers who are household contacts o f an excreter of either salmonella or shigella organisms need not automatically be excluded from work or debarred from the home if they have remained symp tom-free. Social contact with an excreting girl-or boy-friend seldom if ever, appears to be considered as a reason for exclusion, and perhaps rightly so. The exclusion o f symptom-free water department em ployees who are found to be excreting is also over-rigid, being a consequence of the Croydon typhoid outbreak in 1937. The Scottish Development Memorandum (No. 13/1979) on “Water Supply Hy giene — Safeguards in the Operation and Management of Water works in Scotland” (pargraph 3.4) in referring to gastrointestinal and pro longed feverish illness states that employees “should not be permitted to return without clearance from the medical adviser” . The Memo randum does not state however that the clearance should be bacter iological. It is suggested that medical advisers to local authorities may have to spend more time considering each individual case and if necessary to interview employees following a gastro-intestinal illness and prior to return to work. If however, an employer such as a Regional Water Department or large food business wishes to continue exclusion of an employee at their own expense, this may well have to be acceded to. Considerable time and effort may be required to ree ducate employees, employers and the general public from their con tinuing to equate the dangers of the symptom-free salmonella excreter with those of other more traditional intestinal pathogens. Even those pathogens primarily of human origin e.g. S. typhi, Sh. sonnet, V. cholera, have been particularly uncommon as causes o f food-borne infection in the United Kingdom in recent decades. Direct personto-person spread o f salmonellosis however continues to be a problem while bowel symptoms persist.
Much more attention needs to be given to health education, espe cially the value of hand-washing, but more significantly to the impor tance of good food hygiene practice. The screening for symptom-free excreters in a food establishment is o f secondary importance to inves tigating the food-chain and the correction o f faulty practices, and screening should in fact be regarded as an optional extra if considered desirable by the community medicine specialist or the bacteriologist. Much unnecessary personal anguish, social ostracism and even loss of employment can also occur where symptomless excreters are high lighted and followed-up excessively, or even unnecessarily where no “risk” occupation is involved. Considerable time, money and effort would be saved by a more rational approach, while the limited resources of environmental health departments would be more use fully utilised in preventing “food-poisoning” occurring through in spection and education than in the lengthy, possibly unnecessary, foliow-up of excreters and their contacts after the outbreak or incident is over. Education of food-workers with emphasis on “food-handling” practices and good personal hygiene, is more efficient and cost-effec tive than health screening.
A more liberal and flexible approach to the exclusion (or non exclusion) of salmonella excreters in particular appears necessary. There is no doubt that persons not fully recovered clinically from a gastro-mtestmal illness should always be excluded, but it is suggested that symptom-free food-workers and other persons must not be auto matically excluded from work or school whether as an excreter o r as a
individus dont les nonnes d'hygiène semblent assez douteuses et qui ont à s’occuper d’aliments précuits et autres aliments froids doivent toujours être exclus, ou si possible mutés provisoirement à un autre emploi qui leur convient mieux. Les conditions d’emploi d’un indi vidu ou sa situation sociale ou personnelle peuvent poser des cas complexes. La petite entreprise où ne travaillent qu’une ou deux per sonnes peut soulever des problèmes, tout comme le cas d’un chef cuisinier ou d’un laitier qui serait excréteur. Par exemple, le laitier excréteur asymptomatique sera peut-être en fait plus dangereux pour son bétail et son lait à cause des effluents de la fosse septique que s'il reprend son travail à la laiterie. Si le lait produit est pasteurisé, le consommateur ne court pratiquement aucun risque. Dans les hôpi taux le personnel infirmier pose théoriquement un problème lorsqu’il est en contact avec des malades traités aux immunosuppresseurs ou se trouvant dans une situation équivalente/encore qu’en réalité la trans mission de micro-organismes d’un malade à l’autre par suite de la contamination due au linge souillé, au matériel, aux bassins hygiéni ques, ou même aux mains, est plus fréquente que celle de micro organismes provenant de l’intestin d’une infirmière excrétrice asymp tomatique qui se lave les mains. Les travailleurs de l’industrie alimentaire qui sont en contact à leur domicile avec un excréteur de Salmonella ou de Shigella ne doivent pas être automatiquement exclusde leur lieu de travail ou éloignés de chez eux s’ils demeurent asymptomatiques. Les contacts d’ordre social avec un ami ou une amie excrétant des micro-organismes ne sont pratiquement jamais, semble-t-il, considérés comme un motif d’exclusion, et ce n’est peut-être que justice. L’exclusion des agents du service des eaux qui sont excréteurs asymptomatiques est également pratiquée d’une manière trop systématique, mais on peut y voir une répercussion de la flambée de typhoïde qui eutlieuà Croydon en 1937. Le Scottish Development Memorandum (N° 13/1979) sur l’hygiène de l’approvisionnement en eau et les précautions à prendre dans l’ex ploitation des réseaux d’adduction d’eau en Ecosse (paragraphe 3.4) précise, à propos des maladies gastro-intestinales et des états fébriles prolongés, que le personnel ne doit pas être autorisé à reprendre le travail sans visa du conseiller médical Toutefois, le mémorandum ne précise pas que ce visa doit être bactériologique. 11est suggéré que les conseillers médicaux des collectivités locales devront peut-être con sacrer plus de temps à l’examen de chaque cas individuel et au besoin interroger le personnel après une maladie gastro-intestinale et avant qu’il reprenne le travail Cependant, si un employeur tel qu’un service régional des eaux ou une grosse entreprise alimentaire désire prolon ger à ses propres frais l’exclusion d’un employé, il se peut qu’il faille accéder à cette demande. Q faudra sans doute encore beaucoup de temps et d’efforts pour rééduquer le personnel, les employeurs et le grand public qui continuent à assimiler les risques découlant d’un excréteur asymptomatqiue de Salmonella au danger que présentent d’autres agents pathogènes intestinaux de type plus traditionnel En effet, même les agents pathogènes qui sont principalement d’origine humaine, tels que S. typhi, Sh. sonnei et V. choiera, n’ont été que très rarement la cause d’infections transmises par des aliments au Royau me-Uni au cours des dernières décennies. En revanche, la propagation directe de la salmonellose d’un sujet à l’autre continue de poser un problème aussi longtemps que persistent les symptômes intesti naux. O faut accorder beaucoup plus d’attention à l’éducation pour la santé, en particulier à la nécessité de se laver les mains, mais aussi et surtout à l’importance des bonnes pratiques en matière d’hygiène alimentaire. Le dépistage des excréteurs asymptomatiques dans une entreprise alimentaire importe moins que d’enquêter sur la chaîne alimentaire et de remédier aux pratiques défectueuses, et d’ailleurs ce dépistage devrait seulement être considéré comme une mesure sup plémentaire facultative s’il est jugé souhaitable par le spécialiste de la médecine des collectivités ou le bactériologiste. D’autre part, il peut résulter inutilement beaucoup d’inquiétude personnelle, un ostra cisme social, voire la perte d’un emploi, quand les excréteurs asymp tomatiques sont en quelque sorte m o n tés du doigt et contrôlés de façon excessive, ou même inutilement lorsqu’il ne s’agit pas d’un emploi «comportant un risque». Une démarche plus rationnelle évi terait cette perte de temps, d’argent et d’énergie, tandis que de leur côté les services de salubrité de l’environnement exploiteraient davantage à bon escient les ressources limitées dont ils disposent en évitant, par l’inspection et l’éducation, les « toxi-infections alimentaires», au heu de contrôler longuement, et peut-être inutilement, les excréteurs et leurs contacts après que la flambée ou l’incident a pris fin. L’éducation du personnel des entreprises alimentaires, axées sur les bonnes prati ques en matière de «manipulation des aliments» et sur l’hygiène individuelle, est plus efficace et plus rentable que le dépistage médical D semble tout particulièrement nécessaire d’adopter une approche plus libérales et plus souple à l’égard de l’exclusion (ou de la nonexclusion) des excréteurs de Salmonella. 11est hors de doute qu’il faut toujours exclure les sujets qui ne sont pas totalement rétablis du point de vue clinique à la suite d’une maladie gastro-intestinale, mais il semble que les travailleurs des industries alimentaires ou autres per-
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household contact. Symptomless excreters should be considered in one of two categories, viz.
A. Those who present a possible risk o f transmitting bowel pathogens from fingers onto food or to other persons by reasons of the nature of their work. B. Those persons o f little o r no risk, Le. all others. Excreters of & typhi and S. paratyphi, although less frequently a problem in recent years, however continue to require to be considered separately and may have to be kept off for longer periods awaiting bacteriological clearance, which should also include periodic urine examination to exclude the occasional possibility o f urinary carnage of S. typhi. (Table 1).
sonnes asymptomatiques ne doivent pas être automatiquement ex clus du lieu de travail ou de l’école, que ce soit en tant qu’excréteurs ou en tant que contacts domiciliaires. Les excréteurs asymptomatiques doivent être considérés comme entrant dans une des deux catégories suivantes: A. Ceux qui risquent éventuellement de transmettre des agents pathogènes intestinaux de leurs doigts à des aliments ou à d'autres personnes par suite de la nature de leur travail B. Les sujets qui ne fruit courir à autrui pratiquement aucun risque, c’est-à-dire toutes les autres personnes. En revanche, les excréteurs de S. typhi et de S. paratyphi, quoique posant moins souvent un problème ces dernières, années, doivent continuer néanmoins d’être considérés à part et il se peut qu’ü faille les tenir à l’écart pendant de plus longues périodes dans l’attente du visa bactériologique, celui-ci devant également comporter l’examen pério dique des urines afin d’exclure l’éventualité occasionnelle de la pré sence de S', typhi dans celles-ci. (Tableau 1).
Table 1. Guidelines for Bacteriological Clearance of Symptom-free Persons Excreting Salmonella sp. and Shigella sp., Before Resuming Work or School Tableau 1. Directives pour le visa bactériologique des sujets asymptomatiques excrétant Salmonella sp. et Shigella sp., avant la reprise du travail ou de l’école Number o f Consecutive Negative Faecal Samples Klnmhn- A r t p r n n u m B r a in m i m n ti b donnant des m a illa is nègaplk Category Catégorie
£ typki/S. paratyphi
Salmonella sp. (exd S. typhus, paratyphi) Salmonella sp. (à l’exdu&ioo de £ typhi/S. paratyphi)
Shtgella sp
A ............................................................. B .............................................................
12 6
3 0
3 0
Category A includes— 1. Food-workers preparing or serving foods not subject to further heating e.g. those employed in commercial and institutional catering, or in bakeries and other similar retail outlets. 2. Nurses preparing meals as above, and those working m nurser ies, paediatric or intensive care units, including the care of immuno-suppressed patients. 3. Children under five years of age attending nursery schools, play groups etc. 4. Any other person of doubtful personal hygiene or with unsatis factory toilet, hand-washing and hand-drying facilities at home, work or school. Category B* includes— all other persons not included above—where bacteriological clear ance is considered necessary. Where bacteriological clearance is considered necessary, there should be a minimum of 72 hours after the cessation o f any antibiotic treatment which may have been given before the first stool specimen is submitted, and at least 48 horns between subsequent specimens. It must be emphasized however that these recommendations are in the form of a suggested code o f practice for the purpose o f providing guidelines only, and that decisions made by the community medicine specialist or other medical adviser have to be based on the individual circumstances of each and every case. When in doubt and where symptoms persist, exclusion must take priority, but more considera tion should be given to possible earlier return to work than has often hitherto been tee case. Clearance standards may possibly be further eased in due course when fears o f excreters become more completely rationalized, and it is suggested teat tee guidelines currently being recommended should be reviewed in two-three years time.
La catégorie A comprend: 1. Les travailleurs des entreprises alimentaires qui préparent ou servent des aliments non réchauffés par la suite, par exemple le personnel restaurants ou des cantines de collectivités, ou encore les employés de boulangerie et d’autres commerces de détail analogues. 2. Le personnel infirmier préparant des repas comme ci-dessus, et celui qui travaille dans les pouponnières, les services de pédiatrie ou les services de soins intensifs, comportant notamment des malades traités aux immuno-suppiesseurs. 3. Les enfants de moins de cinq ans qui fréquentent les écoles maternelles, les salles de jeux, etc. 4. Toute autre personne dont l’hygiène individuelle paraît dou teuse ou qui ne dispose pas chez elle, sur le lieu de travail ou à l’école ^ ’installations satisfaisantes pour les latrines et le lavage et l’essuyage des mains. La catégorie B* comprend: Toutes les autres personnes non incluses ci-dessus, si le visa bacté riologique est jugé nécessaire. Si le visa bactériologique estjugé nécessaire, 72 heures au minimum auront dû s’écouler après la cessation de tout traitement éventuel aux antibiotiques lorsqu’on examinera le premier spécimen de selles, et 48 heures au moins entre les examens ultérieurs de spécimens. D convient de souligner toutefois que les recommandations qui précèdent revêtent la forme d’un code d’usages qui est suggéré uni quement à titre de directives et que le spécialiste de la médecine des collectivités ou autre conseiller médirai devra toujours fonder sa décision sur les circonstances propres à chaque cas individeul. Lors qu’il y a doute et lorsque les symptômes persistent, l’exclusion doit être décidée en priorité, mais il faut toutefois envisager une reprise du travail plus tôt que cela n’a été souvent le cas jusqu’à présent II se peut que les normes applicables en matière de visa soient de nouveau assouplies en temps utile lorsque apparaîtra une attitude plus rationelle à l’égard des craintes qu’inspirent les excréteurs, et c’est pourquoi il est suggéré de revoir dans deux ou trois ans les directives qui sont actuellement recommandées. • P a iu & nombreuses profaào n s.fln ’c a ir a ncœ iiaired'oblaur ce v i» bactériologique avant de reprendre le travail.
* For many occupations, i t is not necessary to obtain suchhactenological clearance poor to resuming work.
(Based on/D’après: Communicable Diseases Scotland, 81/48.)