Weekly Epidemiological Record, 2009, vol. 84, 16 [full issue]

2009, 84, 133–140

No. 16

Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 17 APRIL 2009, 84th YEAR / 17 AVRIL 2009, 84e ANNÉE No. 16, 2009, 84, 133–140 http://www.who.int/wer

Contents 133 Resurgence of wild poliovirus types 1 and 3 in 15 African countries, January 2008–March 2009

Resurgence of wild poliovirus types 1 and 3 in 15 African countries, January 2008–March 2009 The global Polio Eradication Initiative began in 1988. By 2006, transmission of indigenous wild poliovirus (WPV) type 2 had been interrupted globally, and transmission of indigenous type 1 and type 3 (WPV1 and WPV3) had been interrupted in all but 4 countries worldwide. (The countries where transmission has not been interrupted are Afghanistan, India, Nigeria and Pakistan.)1 During 2002–2006, 20 previously polio-free countries were affected by importations of WPV1 originating from Nigeria;2, 3, 4 3 polio-free African countries were affected by WPV1 importation originating from India.1 (Polio-free countries are those that have no evidence of indigenous WPV transmission for >12 months and where subsequent cases are determined by genomic sequencing to be of external origin.) Relatively few importations occurred in 2007; by the end of that year, 5 countries with importations still had not interrupted WPV1 outbreaks. During 2008 and early 2009, additional WPV1 and WPV3 importations occurred in 15 countries in Africa, including the 5 countries that had not interrupted outbreaks resulting from the earlier importations. This report summarizes information on new WPV importation events and outbreaks occurring from January 2008 to the end of March 2009 as well as information on persistent outbreaks5 following importation into previously polio-free African countries as of 24 March 2009.

Résurgence du poliovirus sauvage de type 1 et 3 dans 15 pays africains, janvier 2008mars 2009 L’Inititative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite a été lancée en 1988. En 2006, la transmission du poliovirus sauvage autochtone (PVS) de type 2 avait été interrompue dans le monde entier et celle du poliovirus autochtone de type 1 (PVS1) et de type 3 (PVS3) dans tous les pays du monde sauf 4 (l’Afghanistan, l’Inde, le Nigéria et le Pakistan).1 De 2002 à 2006, 20 pays auparavant exempts de poliomyélite ont été touchés par des importations du PVS1 provenant du Nigéria;2, 3, 4 3 pays africains exempts de poliomyélite ont été touchés par une importation du PVS1 en provenance de l’Inde.1 (Les pays exempts de poliomyélite sont ceux qui n’ont pas enregistré de transmission du PVS autochtone depuis >12 mois et dans lesquels le séquençage génomique détermine que les cas ultérieurs sont d’origine extérieure.) Il y a eu relativement peu d’importations en 2007; à la fin de l’année, 5 pays où le poliovirus a été importé n’avaient toujours pas mis fin aux flambées de PVS1. Au cours de 2008 et des premiers mois de 2009, de nouvelles importations de PVS1 et de PVS3 ont eu lieu dans 15 pays d’Afrique, dont les 5 pays où persistaient des flambées dues à des importations antérieures du poliovirus. Le présent rapport fait le point des informations sur les nouveaux événements d’importation du PVS et les nouvelles flambées survenues depuis janvier 2008 jusqu’à fin mars 2009 ainsi que sur les flambées persistantes5 suivant l’importation dans des pays africains auparavant exempts de poliomyélite au 24 mars 2009.

Sommaire 133 Résurgence du poliovirus sauvage de type 1 et 3 dans 15 pays africains, janvier 2008mars 2009

WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 334.– 04.2009 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland

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See No. 19, 2008, pp. 170–174. See No. 7, 2006, pp. 63–68. See No. 37, 2006, p. 350. See No. 43, 2006, p. 410. Persistent outbreaks are defined as those in which transmission of imported WPV has lasted for >12 months.

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Voir No 19, 2008, pp. 170-174. Voir No 7, 2006, pp. 63-68. Voir No 37, 2006, p. 350. Voir No 43, 2006, p. 410. On entend par flambées persistantes, des flambées au cours desquelles la transmission du PVS importé a duré >12mois. 133

Determining origins and timelines of importation Comprehensive genomic sequencing data provided by the Global Polio Laboratory Network6 traces the origins and routes of virus importation and allows estimates to be made of the duration of virus circulation in a chain of transmission.7 An importation event is defined as the detection of >1 polio cases that occur in a country as a result of WPV transmission that genetic analysis shows to have originated in another country. An outbreak associated with an importation event is defined as >2 polio cases caused by WPV related to the imported WPV.

Détermination de l’origine et de la chronologie de l’importation Les données de séquençage génomique complètes fournies par le Réseau mondial de laboratoires pour la poliomyélite6 retracent l’origine et le cheminement de l’importation du virus et permettent de faire des estimations de la durée de la circulation au cours d’une chaîne de transmission.7 Un événement d’importation est défini comme la détection de ≥1 cas de poliomyélite survenant dans un pays suite à la transmission d’un PVS provenant, d’après l’analyse génétique, d’un autre pays. Une flambée associée à un événement d’importation est définie par ≥2 cas de poliomyélite causés par un PVS lié au PVS importé.

Consequences of WPV importation During January 2008–March 2009, 32 new importation events, resulting in 96 polio cases, occurred into 15 African countries (Map 1, Table 1). For 29 of these, Nigeria was the place of origin either directly or following transmission through a neighbouring country; these events resulted in 68 cases. Additionally, 3 importations were of Indian origin; these resulted in 28 cases. Vaccination histories of children aged 6–59 months with acute flaccid paralysis (AFP) for which specimen testing has not indicated WPV infection (i.e. non-polio AFP [NPAFP]) have been used as a surrogate estimate of OPV coverage with >3 total OPV doses of the overall target population. Despite the number of importations during this period, the median percentage of coverage for children aged 6–59 months with NPAFP in countries affected by importations during 2008–2009 increased from 55% in 2004 (range 31–83%) to 74% in 2008 (range 54–90%) (Table 1). Three regions of Africa were affected: West-Central Africa, the Horn of Africa and South-Central Africa. West-Central Africa As a result of an increase in the circulation of WPV1 in Nigeria in 2008, 8 countries detected new WPV1 importation events from January 2008 to the end of March 2009. WPV1 was imported directly from Nigeria or indirectly through neighboring countries into Benin, Burkina Faso, Chad, Côte d’Ivoire, Ghana, Mali, Niger, and Togo (Map 1, Table 1). The number of reported polio cases resulting from a single importation event in West-Central Africa during 2008–2009 ranged from 1 to 7 (Table 1). All 8 affected countries have identified polio cases as of the end of March 2009. Benin, Burkina Faso, Ghana, Niger and Togo have had multiple WPV importations. Niger reported the importation of at least 5 WPV1 and 5 WPV3 of Nigerian origin – including 1 in which WPV3 had been circulating in Chad; of these, subsequent internal spread was identified for only 3 events (Table 1). One new importation of WPV1 into Chad occurred in 2008; however, Chad also detected ongoing circulation of WPV3 introduced from Nigeria in 2007 (Table 2).

Conséquences de l’importation du PVS De janvier 2008 à mars 2009, 32 nouveaux événements d’importation – lesquels ont provoqué 96 cas de poliomyélite – ont touché 15 pays africains (Carte 1, Tableau 1). Dans 29 de ces événements, le Nigéria était le lieu d’origine direct ou indirect suivant la transmission par l’intermédiaire d’un pays voisin; ces événements ont provoqué 68 cas. En outre, 3 importations d’origine indienne ont provoqué 28 cas. Les antécédents vaccinaux des enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de paralysie flasque aigüe (PFA) pour lesquels les tests sur les échantillons n’ont pas révélé d’infection par le PVS (c’est-à-dire PFA non poliomyélitique) ont été utilisés comme estimation de substitution de la couverture par le VPO moyennant >3 doses de VPO au total pour l’ensemble de la population cible. Malgré le nombre d’importations survenues au cours de cette période, le pourcentage médian de couverture des enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de PAF non poliomyélitique dans des pays touchés par les importations de virus au cours de 2008–2009 a augmenté, passant de 55% in 2004 (fourchette 31–83%) à 74% in 2008 (fourchette 54–90%) (Tableau 1). Trois régions d’Afrique ont été touchées: l’Ouest de l’Afrique centrale, la Corne de l’Afrique et le Sud de l’Afrique centrale. Ouest de l’Afrique centrale Suite à une intensification de la circulation du PVS1 au Nigéria en 2008, 8 pays ont détecté de nouveaux événements d’importation du PVS1 de janvier 2008 jusqu’à fin mars 2009. Le PVS1 a été importé directement du Nigéria ou indirectement à travers les pays voisins au Bénin, au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire, au Ghana, au Mali, au Niger, au Tchad et au Togo (Carte 1, Tableau 1). Le nombre de cas de poliomyélite notifiés résultant d’un même événement d’importation dans l’Ouest de l’Afrique centrale en 2008-2009 s’établissait entre 1 et 7 (Tableau 1). Les 8 pays touchés ont défini des cas de poliomyélite à fin mars 2009. Le Bénin, le Burkina Faso, le Ghana, le Niger et le Togo ont été confrontés à des importations multiples du PVS. Le Niger a signalé l’importation d’au moins 5 PVS1 et 5 PVS3 d’origine nigériane- dont 1 PVS3 ayant circulé au Tchad; une propagation interne ultérieure n’a été définie que pour 3 événements (Tableau 1). Une nouvelle importation du PVS1 au Tchad est survenue en 2008; toutefois le Tchad a également détecté le maintien de la circulation du PVS3 introduit du Nigéria en 2007 (Tableau 2).

6 7

See No. 83, 2008, pp. 321–327. Liu HM et al. Molecular evolution of a type 1 wild-vaccine poliovirus recombinant during widespread circulation in China. Journal of Virology, 2000, 74:1153–1161.

6 7

Voir No 36, 2008, pp. 321-327. Liu HM et al. Molecular evolution of a type 1 wild-vaccine poliovirus recombinant during widespread circulation in China. Journal of Virology, 2000, 74 :1153–1161. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 16, 17 APRIL 2009

134

Map 1 Distribution of wild poliovirus cases and importation routesa, worldwide, 2008–2009 Carte 1 Distribution des cas de poliovirus sauvages (PVS) et couloirs d’importationa dans le monde entier, 2008-2009

Nepal – Népal

Mali

Niger

Chad – Tchad

Sudan – Soudan Ethiopia – Ethiopie

Pakistan Afghanistan

India – Inde

Burkina Faso

Benin – Bénin Côte d’Ivoire Nigeria – Togo Nigéria Ghana Central African Republic – République centrafricaine Angola Democratic Republic of the Congo – République démocratique du Congo

Kenya Uganda – Ouganda

Countries where WPV transmission has never been interrupted – Pays où la transmission du PVS n’a jamais été interrompue Countries where persistent WPV transmission was re-establishedb – Pays où la transmission persistante du PVS a été rétablieb WPV type 1 cases – Cas de PVS de type 1 WPV type 3 cases – Cas de PVS de type 3 WPVs originating from Nigeria, either imported directly or after transmission through another country – PVS en provenance du Nigéria, importés soit directement ou après transmission par un autre pays WPVs originating from India, either imported directly or after transmission through another country – PVS en provenance de l’Inde, importés soit directement ou après transmission par un autre pays

a

b

Importation routes (not each importation event) indicated by arrows. Width of arrow corresponds to number of importation events. Genomic sequencing analysis identified Nigeria as the country of WPV origin in 29 importation events, and India in 3 events. Importations across the Pakistan-Afghanistan border are not included. Data as of 24 March 2009. – Les couloirs de transmission (et non chaque événement d’importation) sont indiqués par les flèches. La largeur de la flèche correspond au nombre d’événements d’importation du virus. L’analyse du séquençage génomique a indiqué le Nigéria comme étant le pays d’origine de 29 événements d’importations du PVS et l’Inde, de 3. Les importations entre le Pakistan et l’Afghanistan ne sont pas inclues. Données au 24 mars 2009. Countries with no evidence of indigenous WPV transmission for >1 year; subsequent cases determined to be of external origin; and re-established transmission of WPV for >12 months. – Pays où il n’est pas fait état de transmission du PVS autochtone depuis >1 an et dans lesquels il a été déterminé par le séquençage génomique que les cas ultérieurs étaient d’origine extérieure et où la transmission du PVS a été rétablie depuis 12 mois.

Horn of Africa WPV1 of Nigerian origin caused an outbreak of 51 cases in Chad during 2003–2005; this spread to Sudan in mid2004 and led to a large outbreak of 147 cases in 2004–2005. Subsequent transmission occurred in 7 countries (Eritrea, Ethiopia, Indonesia, Kenya, Saudi Arabia, Somalia and Yemen).2, 3, 4 However, no case resulting from WPV1 was detected in Sud an during the period June 2005–April 2008. During 2008–2009, 3 cases caused by WPV1 were detected in Ethiopia and 24 cases were detected in southern Sudan. WPV1 cases have been subsequently detected in 2009 in the northern districts of Kenya (2 cases) and in Uganda (5 cases); an additional 19 cases have been detected in Sudan, including in the northern cities of Khartoum and Port Said (Table 1). Through genomic sequencing analysis, all polio cases detected in the Horn of Africa during 2008– 2009 have been attributed to WPV1 circulation last detected in Sudan in 2005; however, the AFP surveillance system failed to detect WPV1 until 2008 (Table 2). Additionally, 2 new importations of WPV3 from Chad (of Nigerian origin) into west Darfur occurred in 2008; these resulted in 2 isolated cases without evidence of spread (Table 1). RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 16, 17 AVRIL 2009

Corne de l’Afrique Le PVS1 d’origine nigériane a provoqué une flambée de 51 cas au Tchad en 2003-2005, qui s’est propagée au Soudan au milieu de 2004 et a conduit à une importante flambée de 147 cas en 2004-2005. La transmission ultérieure a touché 7 pays (Arabie saoudite, Erythrée, Ethiopie, Indonésie, Kenya, Somalie et Yémen).2, 3, 4 Toutefois, aucun cas dû au PVS1 n’a été détecté au Soudan entre juin 2005 et avril 2008. En 2008-2009, 3 cas dus au PVS1 ont été détectés en Ethiopie et 24 cas au sud du Soudan. Des cas dus au PVS ont par la suite été détectés en 2009 dans les districts du nord du Kenya (2 cas) ainsi qu’en Ouganda (5 cas); 19 autres cas ont été détectés au Soudan y compris dans les villes de Khartoum et de Port-Soudan au nord du pays (Tableau 1). A l’analyse par le séquençage génomique, tous les cas de poliomyélite détectés dans la Corne de l’Afrique en 20082009 ont été rattachés à la circulation du PVS1 détecté pour la dernière fois au Soudan en 2005; toutefois, le système de surveillance de la PFA n’a pas permis de détecter le PVS1 avant 2008 (Tableau 2). De plus, 2 nouvelles importations du PVS3 du Tchad (d’origine nigériane) dans l’ouest du Darfour sont survenues en 2008, provoquant 2 cas isolés sans confirmation d’une propagation (Tableau 1). 135

Table 1 Importation events of wild poliovirus (WPV) type 1 and type 3 into previously polio-freea countries in Africa, January 2008–March 2009b Tableau 1 Evénements d’importation du poliovirus sauvage de type 1 et de type 3 dans des pays précédemment exempts de poliomyélitea en Afrique, janvier 2008-mars 2009b Country – Pays Importation Onset date (day/ events by WPV month/year) type – of first polio Evénements case – Date d’importation d’apparition par type du premier de PVS cas de poliomyélite (jour/ mois/année) Onset date (day/month/ year) of most recent polio case – Date d’apparition du cas de poliomyélite le plus récent (jour/mois/ année) Closest WPV origin by sequencing – Origine du PVS la plus proche par séquençage No. of days No. of days No. of polio from date of from confircases b onset of first mation to first detected – Nombre de case to date large-scale cas de of laboratory vaccination poliomyélite confirmation – responsec – Nombre de détectésb Nombre de jours entre jours entre la confirmation la date et la d’apparition première du premier cas riposte et la date de la confirmation vaccinale à grande en laboratoire échellec Estimated coverage of 3 doses OPV during 2007d – Couverture estimée par 3 doses de VPO en 2007d % of children aged 6–59 months with non-polio AFPe who had >3 OPV doses during 2008 – % des enfants âgés de 6 à 59 mois avec PFAe non-poliomyélitique ayant reçu >3 doses de VPO en 2008

West–central Africa – Ouest de l’Afrique centrale Benin – Bénin WPV1 – PVS1 19/03/2008 – WPV1 – PVS1 30/06/2008 – WPV1 – PVS1 03/11/2008 11/02/2009 WPV3 – PVS3 01/12/2008 – Burkina Faso WPV1 – PVS1 06/06/2008 – WPV1 – PVS1 04/11/2008 15/01/2009 WPV1 – PVS1 16/11/2008 25/01/2009 Chad – Tchad WPV1 – PVS1 18/11/2008 – Côte d’Ivoire WPV1 – PVS1 24/12/2008 11/02/2009 Ghana WPV1 – PVS1 15/09/2008 – WPV1 – PVS1 20/09/2008 08/11/2008 Mali WPV1 – PVS1 30/08/2008 04/01/2009 Niger WPV1 – PVS1 23/01/2008 – WPV1 – PVS1 05/01/2008 – WPV1 – PVS1 25/02/2008 12/04/2008 WPV1 – PVS1 11/04/2008 – WPV1 – PVS1 20/05/2008 – WPV3 – PVS3 10/10/2008 – WPV3 – PVS3 06/12/2008 17/02/2009 WPV3 – PVS3 10/12/2008 05/01/2009 WPV3 – PVS3 03/01/2009 – WPV3 – PVS3 02/02/2009 – Togo WPV1 – PVS1 16/10/2008 03/02/2009 WPV1 – PVS1 26/01/2009 03/02/2009 Horn of Africa – Corne de l’Afrique Ethiopia – Ethiopie WPV1 – PVS1 04/04/2008 Kenya WPV1 – PVS1 07/02/2009 Sudan – Soudan WPV3 – PVS3 06/07/2008 WPV3 – PVS3 16/12/2008 Uganda – Ouganda WPV1 – PVS1 28/01/2009 South-central Africa – Sud de l’Afrique centrale Angola WPV3 – PVS3 19/03/2008 Central African WPV1 – PVS1 06/04/2008 Republic – République centrafricaine Democratic Republic WPV3 – PVS3 of the Congo – République démocratique du Congo 18/10/2008 27/04/2008 08/02/2009 – – 18/02/2009

Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Niger Togo Benin – Bénin Nigeria – Nigéria Ghana Burkina Faso Nigeria – Nigéria Burkina Faso Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Chad – Tchad Burkina Faso Ghana Sudan – Soudan Sudan – Soudan Chad – Tchad Chad – Tchad Sudan – Soudan

1 1 6 1 1 4 6 1 2 1 7 2 1 1 2 1 1 1 3 3 1 1 6 2 3 2 1 1 5 24 3

35 37 43 30 49 42 31 45 35 29 25 61 24 23 37 35 45 20 53 30 41 30 24 22 32 10 24 30 34 26 15

26 2 73 58 91 45 44 62 30 2 1 28 7 26 38 28 14 27 30 49 14 23 34 10 29 19 26 32 5 32 15

64

53

99

64

36 75 94 62 55

45 24 41 53 68

78

47

71 76 84 59 83 47

25 28 83 35 31 34

17/11/2008 India – Inde 30/12/2008 Democratic Republic of the Congo – République démocratique du Congo – Angola

1

41

20

87

39

OPV, oral poliovirus vaccine; AFP, acute flaccid paralysis. – VPO, vaccin antipoliomyélitique oral; PFA, paralysie flasque aiguë. a Countries designated as previously polio-free are those that have had no evidence of indigenous WPV transmission for >1 year and in which subsequent cases were determined to be of external origin by genomic sequencing. – Les pays désignés, comme auparavant exempts de poliomyélite, sont ceux où il n’est pas fait état de transmission du PVS autochtone depuis >1 an et dans lesquels il a été déterminé par le séquençage génomique que les cas ultérieurs étaient d’origine extérieure. b Data complete as of 24 March 2009. An importation event is defined as the detection of >1 polio cases in a country caused by WPV that genetic analysis shows to have originated from another country. – Données complètes au 24 mars 2009. Un événement d’importation est défini comme la détection de >1 cas de poliomyélite dans un pays provoqué par un PVS dont l’analyse génétique démontre qu’il provient d’un autre pays. c A large-scale vaccination response is one that targets >25% of children. – Une riposte vaccinale à grande échelle cible 25% des enfants. d Who vaccine preventable diseases monitoring system: 2008 global summary. Geneva, WHO, 2009 (http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/countryprofileselect.cfm; accessed 3 April 2009). – Who vaccine preventable diseases monitoring system: 2008 global summary. Genève, OMS, 2009. (http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/ countryprofileselect.cfm; consulté le 3 avril 2009). e OPV coverage of the overall target population is estimated using the vaccination histories of children aged 6–59 months who have non-polio acute flaccid paralysis. However, national data may mask vaccination coverage weaknesses at a subnational level. – La couverture de la population cible globale par le VPO est estimée en utilisant les antécédents vaccinaux des enfants âgés de 6 à 59 mois atteints d’une paralysie flasque aiguë non-poliomyélitique. Toutefois les données nationales peuvent masquer des carences au niveau de la couverture vaccinale au niveau infranational. 136 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 16, 17 APRIL 2009

Table 2 Importation events of wild poliovirus (WPV) type 1 and type 3 into previously polio-freea African countries with transmission lasting >12 months including January 2008–March 2009b Tableau 2 Evénements d’importation du poliovirus sauvage (PVS de type 1 et de type 3) dans des pays africains précédemment exempts de poliomyélitea avec une transmission 12 mois, y compris de janvier 2008 à mars 2009b Region of Africa and country – Partie de l’Afrique et pays Importation event by type of WPVc – Evénements d’importation par type de PVSe Onset date Onset date (day/month (day/month/ year) of first year) of most recognized recent polio polio case – case – Date Date d’appari- d’apparition tion du du cas premier cas de poliomyélite de poliole plus récent myélite (jour/ (jour/mois/ mois/année) année) Closest WPV origin by sequencing at time of importation – Origine du PVS la plus proche par séquençage No. of Non-polio AFPd % of Longest No. of SIAsf polio cases rate/100 000 specimens period between conducted detectedb children aged collected detected WPV since WPV (2008–2009) – <15 years, considered cases (months) – confirmaNombre de 2008 – PFAd adequate, Période la tion – Nombre cas de non-polio2008e – plus longue d’AVSf menées poliomyélite myélitique % d’échantillons entre la depuis la détecpour 100 000 prélevés jugés détection de confirmation tésb (2008- enfants âgés de adéquats cas de PVS du PVS 2009) moins de 15 ans, 2008e (mois) en 2008

West–Central Africa – Ouest de l’Afrique centrale Chadg – Tchadg WPV1 – PVS1 18/05/2008 13/08/2008 WPV3 – PVS3 15/11/2007 26/12/2008 Niger WPV1 – PVS1 05/03/2007 02/04/2008 Horn of Africa – Corne de l’Afrique Sudan – Soudan WPV1 – PVS1 20/05/2004 25/02/2009 South–Central Africa – Sud de l’Afrique centrale Angola WPV1 – PVS1 25/04/2007 04/02/2009 Democratic Republic WPV1 – PVS1 17/12/2006 05/08/2008 of the Congo – République démocratique du Congo

Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Nigeria – Nigéria Chad – Tchad India – Inde Angola

6 (1) 28 (26) 8 (2) 190 (43) 15 (5) 40 (4)

3.8 4.9 2.8 3.7 6.0

84 84 94 94 88

15 3 3 36 6 3

7 5 6 >20 12 10

AFP, acute flaccid paralysis; SIAs, supplementary immunization activities. – PFA, paralysie flasque aiguë; AVS, activités de vaccination supplémentaires. a Countries designated as previously polio-free are those that have had no evidence of indigenous WPV transmission for >1 year and in which subsequent cases were determined to be of external origin by genomic sequencing. – Les pays désignés, comme auparavant exempts de poliomyélite, sont ceux où il n’est pas fait état de transmission du PVS autochtone depuis >1 an et dans lesquels il a été déterminé que les cas ultérieurs étaient d’origine extérieure par le séquençage génomique. b From first detected case; data are complete up to 24 March 2009. – Depuis le premier cas détecté; les données sont complètes jusqu’au 24 mars 2009. c An importation event is defined as the detection of >1 polio cases in a country caused by WPV that genetic analysis shows to have originated from another country. – Un événement d’importation est défini comme la détection de 1 cas de poliomyélite dans un pays provoqué par un PVS dont l’analyse génétique démontre qu’il provient d’un autre pays. d Non-polio AFP cases are AFP cases not confirmed as polio. WHO’s operational target for detecting non-polio AFP in countries with polio transmission is >2 cases/100 000 population aged <15 years. However, national data may mask weaknesses in the sensitivity of AFP surveillance at a subnational level. – Les cas de PFA non-poliomyélitiques sont des cas de PFA non confirmés comme une poliomyélite. La cible opérationnelle de l’OMS pour la détection des cas de PFA non-poliomyélitique, dans les pays à transmission de poliomyélite, est de >2 cas/100 000 enfants âgés de moins de 15 ans. Toutefois les données nationales peuvent masquer des carences au niveau de la sensibilité de la surveillance de la PFA, au niveau infranational. e WHO’s target requires collection of adequate stool specimens from >80% of AFP cases; 2 specimens must be collected >24 hours apart, both within 14 days of paralysis onset, and shipped on ice or frozen ice packs to a WHO-accredited laboratory, arriving in good condition. – La cible de l’OMS nécessite la collecte d’échantillons de selles adéquats de plus de 80% des cas de PFA; 2 échantillons doivent être prélevés à plus de 24 heures d’intervalle dans les 14 jours suivant le début de la paralysie, envoyés sur glace ou briquettes de glace à un laboratoire agréé par l’OMS et reçus en bon état. f SIAs are mass campaigns conducted for a brief period (lasting days to weeks) in which 1 dose of oral poliovirus vaccine is administered to all children aged <5 years, regardless of their vaccination history. – Les AVS sont des campagnes de masse menées pour une brève période (de quelques jours à quelques semaines) qui consistent à administrer une dose de vaccin antipoliomyélitique oral à tous les enfants âgés de moins de 5 ans, quels que soient leurs antécédents vaccinaux. g In addition, another importation event of WPV3 in Chad imported from Nigeria led to an outbreak of 11 cases; the onset of the first recognized case occurred on 27 November 2007 and the onset of the most recent case occurred on 18 November 2008. – De plus, un autre événement d’importation du PVS3 au Tchad en provenance du Nigéria a provoqué une flambée de 11 cas; le premier cas reconnu est apparu le 27 novembre 2007 et le cas le plus récent le 18 novembre 2008.

South-Central Africa Transmission of WPV during 2008–2009 in South-Central Africa resulted from 2 independent importations of WPV1 and 1 importation of WPV3 from India into Angola; these events occurred after 2005. The outbreak of 19 polio cases in Angola that occurred after a first importation of WPV1 in 2005 was eventually controlled (associated WPV was last isolated in June 2007) but led to 58 cases in the Democratic Republic of the Congo during the period December 2006–August 2008 and to 3 cases in the Central African Republic during April– December 2008. The second importation of WPV1 (originating from northern India) into Angola was associated with 15 polio cases occurring during the period April 2007–February 2009 (Table 2). An importation of WPV3 into Angola (also originating from northern India) resulted in 24 polio cases and spread, which led to 1 case in the Democratic Republic of the Congo in 2008 (Map 1, Table 1). The number of reported polio RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 16, 17 AVRIL 2009

Sud de l’Afrique centrale La transmission du PVS en 2008-2009 au sud de l’Afrique centrale provenait de 2 importations indépendantes du PVS1 et 1 importation du PVS3 de l’Inde en Angola; ces événements sont survenus après 2005. La flambée de 19 cas de poliomyélite en Angola survenue après une première importation du PVS1 en 2005 a fini par être maîtrisée (le PVS qui lui était associé ayant été isolé pour la dernière fois en juin 2007) mais il a provoqué 58 cas en République démocratique du Congo au cours de la période de décembre 2006 à août 2008 et 3 cas en République centrafricaine entre avril et décembre 2008. La 2ième importation du PVS1 (originaire de l’Inde du nord) en Angola a été associée à 15 cas de poliomyélite survenant pendant la période d’avril 2007 à février 2009 (Tableau 2). Une importation du PVS3 en Angola (également en provenance d’Inde du nord) a provoqué 24 cas de poliomyélite et s’est propagée, provoquant 1 cas en République démocratique du Congo en 2008 (Carte 1, Tableau 1). Le nombre de cas signalés de poliomyélite résultant d’un seul événement d’importation au cours 137

cases resulting from a single importation event during the period January 2008 to the end of March 2009 in this sub-region ranged from 1 to 24 (Table 1).

de la période de janvier 2008 à fin mars 2009 dans cette sousrégion s’établissait entre 1 et 24 (Tableau 1).

Timeliness of detection and response In the 15 countries with 32 new importation events occurring during 2008–2009, the median interval from onset of paralysis for the first case associated with importation to laboratory confirmation of WPV was 31.5 days (range, 10–61 days) (Table 1); this is substantially less than the median of 51 days found for the period 2002–2005.2 For importation events during 2008–2009, the median interval from laboratory confirmation to initiating a response supplementary immunization activity (SIA) was 27.5 days (range, 2–91 days), which was less than the median of 37 days for outbreaks occurring during the period 2002–2005. SIAs in west and central Africa and in Sudan were synchronized among 12 countries. Following detection of WPV cases in Kenya and Uganda, synchronized SIAs for these and neighbouring countries were conducted in March 2009 and are planned for April and May 2009.

Rapidité de la détection et de la riposte Dans les 15 pays exposés aux 32 nouveaux événements d’importation en 2008-2009, l’intervalle médian entre le début de la paralysie du premier cas associé à l’importation et la confirmation en laboratoire du PVS était de 31,5 jours (fourchette 10-61 jours) (Tableau 1); ce qui est beaucoup moins que l’intervalle médian de 51 jours constaté pour la période 2002-2005.2 Pour les événements d’importation en 2008-2009, l’intervalle médian entre la confirmation en laboratoire et le début de l’activité de vaccination supplémentaire (AVS) de riposte était de 27,5 jours (fourchette 2-91 jours), ce qui était moins que l’intervalle médian de 37 jours pour les flambées survenues au cours de la période 2002-2005. Les AVS en Afrique de l’Ouest et Afrique centrale et au Soudan étaient synchronisées dans 12 pays. Après la détection des cas de PVS au Kenya et en Ouganda, des AVS synchronisées pour ces pays et les pays voisins ont été menées en mars 2009 et d’autres sont prévues en avril et en mai 2009.

Countries with persistent outbreaks following importation events Five previously polio-free countries – Angola, Chad, the Democratic Republic of the Congo, Niger and Sudan – were affected by importation events prior to 2008 that led to persistent outbreaks (that is, transmission lasting >12 months) and continued during 2008–2009 (Table 2). As an indicator of weaker routine and SIA vaccination in these 5 countries, the median proportion of children aged 6–59 months with NPAFP and a vaccination history of >3 total OPV doses during 2008 was 64%, compared with 75% for all other countries with cases during 2008–2009. Three of the 5 countries with persistent oubreaks – Angola, Chad and Sudan – have been the sources for multiple WPV importations into neighbouring countries and have reported WPV cases since November 2008. In each of the 5 countries, WHO-led technical reviews have noted deficiencies in AFP surveillance and the quality of SIA implementation in specific subnational areas; these deficiencies have not been corrected. In all 5 countries, increased efforts are being made to strengthen AFP surveillance and to enhance the implementation of SIAs and routine immunization by improving the oversight of international consultants and with the careful review and guidance of national technical advisory groups. Editorial note. During the period January 2008–March 2009, 32 WPV importation events in 15 countries in Africa resulted in 96 polio cases. Although WPV3 is less commonly associated with importation events than WPV1, both long-distance importation of WPV3 and a cascade of WPV3 transmission across countries’ borders occurred during 2008–2009; this had not been observed during 2002–2005. Four countries in Africa were the sources of WPV for importation into other countries on the African conti138

Pays confrontés à des flambées persistantes après des événements d’importation Cinq pays précédemment exempts de poliomyélite – l’Angola, le Niger, la République démocratique du Congo, le Soudan et le Tchad – ont été affectés par des événements d’importation avant 2008 qui ont conduit à des flambées persistantes (c’està-dire que la transmission a duré ≥12 mois) et se sont poursuivis en 2008 2009 (Tableau 2). Signe d’une vaccination systématique et d’AVS de moindre qualité dans ces 5 pays, la proportion médiane d’enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de PFA non poliomyélitique et ayant des antécédents vaccinaux >3 doses de VPO au total au cours de 2008, était de 64%, à comparer au chiffre de 75% pour l’ensemble des autres pays où des cas ont été signalés en 2008–2009. Trois des 5 pays confrontés à des flambées persistantes – l’Angola, le Soudan et le Tchad – ont été la source d’importations multiples de PVS dans des pays voisins et ont signalé des cas de PVS depuis novembre 2008. Dans chacun des 5 pays, des examens techniques conduits par l’OMS ont relevé des carences au niveau de la surveillance de la PFA et de la qualité des AVS dans des zones infranationales spécifiques; ces carences n’ont pas encore été surmontées. Dans les 5 pays, des efforts accrus sont en cours pour renforcer la surveillance de la PFA et l’application des AVS, et la couverture systématique par une amélioration de la surveillance des consultants internationaux, et par un examen attentif et une orientation par des groupes consultatifs techniques nationaux. Note de la rédaction. Au cours de la période janvier 2008–mars 2009, 32 événements d’importation de PVS dans 15 pays d’Afrique ont provoqué 96 cas de poliomyélite. Si le PVS3 est moins souvent associé à des événements d’importation que le PVS1, aussi bien l’importation à longue distance du PVS3 qu’une série de transmission du PVS3 au-delà des frontières, ont été enregistrés en 2008–2009, un phénomène qui n’avait pas été observé en 2002–2005. Quatre pays d’Afrique étaient la source des PVS importés par les autres pays sur le continent africain en 2008-2009. Il s’agit WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 16, 17 APRIL 2009

nent during 2008–2009. These countries are Nigeria (where indigenous WPV transmission has never been interrupted) and Angola, Chad and Sudan (where indigenous WPV circulation had been interrupted successfully but where ongoing transmission has been re-established after importation). In each of these 4 countries, the health infrastructure is weak; routine immunization coverage is low; and multiple SIAs have failed to reach a substantial proportion of children in critical areas owing to poor planning and implementation. Angola, Chad, the Democratic Republic of the Congo and Sudan have experienced civil war during the past decade; Chad, the Democratic Republic of the Congo and Sudan have had continued civil unrest during 2008– 2009. In southern and western Sudan, limitations in access to health services and immunization have been significant when compared with other parts of Sudan. The main reservoir for the spread of WPV1 and WPV3 in Africa has been the northern states of Nigeria, where there are challenges in terms of infrastructure but where there are no security issues. The challenges in Nigeria are being addressed through a reorganization of efforts to engage local community leaders and by enhancing the oversight of SIA implementation by state and local governments.6 Angola experienced a long civil war that lasted until 2002 but has not been affected by security problems in recent years. Following several importation events from northern India,8 Angola has been the source of multiple WPV importations into neighbouring countries, including the Democratic Republic of the Congo and Namibia, where Angola-derived WPV1 caused a nationwide outbreak among adults in 2006.9 The outbreaks associated with importation events in 2008 were smaller than those following importation during 2002–2005, when 47 importations events originating from Nigeria affected 16 countries and generated 1335 polio cases. This can be attributed to more timely detection and laboratory confirmation, both of which facilitated the early initiation of response SIAs. Also, in many African countries the overall level of immunity against polio in young children may be higher than before, as suggested by increases in reported coverage with oral poliovirus vaccine and based on indirect evidence from AFP surveillance data.10 The critical feature facilitating early recognition of importation and timely response is a sensitive AFP surveillance system that meets WHO’s performance criteria even at the lowest subnational level. Technical reviews have found gaps in the quality of AFP surveillance, particularly in Angola, Chad and Sudan that have not been sufficiently addressed. Early detection of importation and the timely conduct of an appropriately large, well planned and supervised SIA in re-

du Nigéria (où la transmission du PVS autochtone n’a jamais été interrompue) ainsi que de l’Angola, du Tchad et du Soudan (où la circulation du PVS autochtone avait apparemment été interrompue avec succès mais où la transmission s’est réimplantée après l’importation). Dans chacun des 4 pays, l’infrastructure sanitaire laisse à désirer; la couverture vaccinale systématique est faible, et les multiples AVS n’ont pas réussi à atteindre une proportion substantielle des enfants dans les zones critiques en raison de carences au niveau de la planification et de l’application. L’Angola, la République démocratique du Congo, le Soudan et le Tchad ont été confrontés à une guerre civile au cours des 10 dernières années; en République démocratique du Congo, au Soudan et au Tchad, les troubles se sont poursuivis en 2008-2009. Au sud et à l’ouest du Soudan, la limitation de l’accès aux services de santé et de vaccination a été importante comparativement aux autres parties du pays. Le principal réservoir de la propagation du PVS1 et du PVS3 en Afrique a été les Etats du nord du Nigéria où des problèmes se posent en matière d’infrastructure mais où il n’y a pas de problèmes de sécurité. Les problèmes du Nigéria sont en train d’être résolus par une réorganisation des efforts visant à associer les dirigeants communautaires locaux et à renforcer la surveillance de l’application des AVS par les autorités des Etats et les autorités locales.6 L’Angola a connu une longue guerre civile qui n’a pris fin qu’en 2002 mais n’a pas été affectée par des problèmes de sécurité ces dernières années. Après plusieurs événements d’importation du nord de l’Inde,8 l’Angola a été la source d’importations multiples du PVS par des pays voisins (y compris la République démocratique du Congo et la Namibie, où un PVS1 dérivé de l’Angola, a provoqué une flambée nationale chez les adultes en 2006.9 Les flambées associées à des événements d’importation en 2008 étaient moins importantes que celles qui ont suivi l’importation en 2002-2005, à savoir 47 événements d’importation en provenance du Nigéria qui ont touché 16 pays et provoqué 1335 cas de poliomyélite. Cela peut être attribué à un dépistage et à une confirmation en laboratoire plus rapide, 2 facteurs qui ont facilité l’organisation d’AVS rapides au titre de la riposte. En outre, dans beaucoup de pays africains, le niveau global d’immunité contre la poliomyélite chez le jeune enfant est peut-être plus élevé qu’avant, comme semble le démontrer l’accroissement de la couverture signalée par le vaccin antipoliomyélitique oral sur la base d’éléments indirects provenant des données de la surveillance de la PFA.10 Le facteur essentiel facilitant la reconnaissance précoce de l’importation et une riposte rapide est un système de surveillance de la PFA sensible qui réponde aux critères de performance de l’OMS même au niveau le plus local. Des examens techniques ont permis de constater les carences dans la qualité de la surveillance de la PFA, en particulier en Angola, au Soudan et au Tchad, et les mesures suffisantes n’ont pas encore été prises. Le dépistage précoce de l’importation et la conduite rapide d’une AVS suffisamment importante, bien planifiée et encadrée

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The exact modes of transmission from India have not yet been identified but studies are continuing. See No. 45, 2006, pp. 425–430. The proportion of AFP cases not caused by polio who are reported to have received >3 doses of oral poliovirus vaccine has increased.

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Les modes exacts de transmission à partir de l’Inde n’ont pas encore été identifiés mais les études se poursuivent. Voir No 45, 2006, pp. 425-430. La proportion des cas de PFA non-poliomyélitiques réputés avoir reçu >3 doses de vaccin antipoliomyélitique oral a augmenté. 139

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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 16, 17 AVRIL 2009

sponse will limit the size of an outbreak and allow faster control.11 Despite the resurgence of transmission in Africa during 2008–2009, several observations indicate that progress has been made in terms of the timeliness of implementing, and the quality of, response strategies. These observations include the smaller size of outbreaks associated with the number of importation events and the apparent interruption in 2008 of persistent transmission after WPV1 importation in the Democratic Republic of the Congo and Niger. WPV importations from reservoir countries into poliofree areas will continue until transmission is interrupted globally. The risk of importation is greatest for countries that are adjacent to polio-endemic countries; however, globalized transportation and international migration also pose risks for reintroducing WPV to polio-free countries everywhere. Recent findings of WPV in sewage samples in Egypt in 2008 and Switzerland in 2007, where there have not been any identified cases of polio, confirm that long-distance WPV importation occurs and that high levels of immunization coverage are critical to limiting transmission. All polio-free countries are advised to maintain sensitive and efficient AFP surveillance systems in all areas to detect importation rapidly; countries are also advised to maintain sufficient levels of immunity against polioviruses through routine immunization programmes or, where necessary, through SIAs. National authorities should prepare or update plans for timely large-scale, high-quality response SIAs if importations occur, using the recommendations of WHO’s Advisory Committee on Polio Eradication. Ⅲ

permettra de limiter l’ampleur d’une flambée et de la maîtriser plus rapidement.11 Malgré la résurgence de la transmission en Afrique en 20082009, plusieurs observations indiquent que des progrès ont été réalisés du point de vue de la rapidité de l’application et de la qualité des stratégies de riposte. Ces observations concernent notamment l’importance plus réduite des flambées associées au nombre d’événements d’importation et l’interruption apparente en 2008 de la transmission persistante après l’importation du PVS1 en République démocratique du Congo et au Niger. Les importations du PVS à partir de pays réservoirs dans des pays exempts de poliomyélite continueront jusqu’à l’interruption mondiale de la maladie. Le risque d’importation est le plus grand dans les pays voisins de pays d’endémie; toutefois, les transports mondialisés et les migrations internationales constituent également des risques du point de vue de la réintroduction du PVS dans les pays exempts de poliomyélite un peu partout. Les récentes constatations de la présence du PVS dans des échantillons d’eaux usées, en Egypte en 2008 et en Suisse en 2007, où il n’y a pas eu de cas de poliomyélite identifiés, confirment que l’importation du PVS à longue distance survient et que des niveaux élevés de couverture vaccinale sont essentiels pour limiter la transmission. Il est conseillé à tous les pays exempts de poliomyélite de maintenir des systèmes sensibles et efficaces de surveillance de la PFA dans toutes les zones pour détecter rapidement l’importation éventuelle; il est également conseillé aux pays de maintenir des niveaux suffisants d’immunité contre les poliovirus par des programmes de vaccination systématique ou, le cas échéant, par des AVS. En cas d’importations, les autorités nationales doivent préparer ou mettre à jour des plans d’activité de riposte AVS à grande échelle et de haute qualité en suivant les recommandations du Comité consultatif OMS sur l’éradication de la poliomyélite. Ⅲ 11

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See No. 38 , 2005, pp. 330–331.

Voir No 38, 2005, pp. 330-331.

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