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Soins de santé pour les femmes victimes d'actes de violence commis par un partenaire intime ou d'actes de violence sexuelle : manuel clinique

31 декабря 2014 г. Всемирная организация здравоохранения

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WHO/RH 14.26

Soins de santé pour les femmes victimes d’actes de violence commis par un partenaire intime ou d’actes de violence sexuelle Manuel clinique Parue en septembre 2014, la présente version doit être mise à l’essai sur le terrain ; elle sera finalisée après que les partenaires intervenant sur le terrain auront communiqué leurs réactions. Nous vous serions reconnaissants si vous preniez quelques minutes pour donner votre avis en remplissant le questionnaire disponible en ligne à l’adresse suivante: www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/vawclinical-handbook/en/index.html Votre collaboration nous aidera à garantir que ce manuel est aussi utile et accessible que possible.

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WHO/RHR/14.26 © Organisation mondiale de la Santé Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia,1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; adresse électronique : bookorders@who.int). Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS − que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale − doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Imprimé par le Service de production des documents de l’OMS, Genève (Suisse). WHO/RHR/14.26

Table des matières Remerciements.......................................................................... vii Préface........................................................................................ viii Présentation du manuel............................................................ 1 Principes directeurs pour la fourniture de soins centrés sur les femmes........................................................................... 3 Partie 1. Prise de conscience de la violence à l’égard des femmes..................................................................... 7 Qu’est-ce que la violence à l’égard des femmes ?.............. 7 Repérer une femme susceptible d’être victime d’actes de violence.............................................................. 8 « Que dois-je faire si je soupçonne de la violence ? »......... 10 Partie 2. Appui de première ligne en cas de violence exercée par un partenaire intime et d’agression sexuelle. . 13 Qu’est-ce que l’appui de première ligne ?.......................... 13 ÉCOUTER.............................................................................. 17 S’INFORMER DES BESOINS ET DES PRÉOCCUPATIONS.......... 21 VALIDER................................................................................ 23 AMÉLIORER LA SÉCURITÉ.................................................... 25 SOUTENIR............................................................................. 29 Questions et réponses......................................................... 34

iii

Partie 3. Soins de santé physique complémentaires après une agression sexuelle........................................... 39 1. Procéder à un interrogatoire et à un examen................ 40 2. Fournir un traitement ..................................................... 48 2.1. Traiter les traumatismes physiques ou orienter la patiente.................................................................. 48 2.2 Fournir une contraception d’urgence....................... 49 2.3 Prévenir les infections sexuellement transmissibles...... 52 2.4 Prévenir l’infection à VIH........................................... 55 2.5 Planifier l’autoprise en charge. .................................. 57 3. Assurer un suivi après l’agression sexuelle..................... 59 Partie 4. Soins de santé mentale complémentaires.............. 67 Soutien psychosocial de base............................................. 67 Renforcer chez la patiente les méthodes positives d’adaptation......................................................................... 68 Étudier la disponibilité d’un soutien social......................... 68 Prendre en charge les problèmes de santé mentale plus graves........................................................................... 72 Trouble dépressif modéré à sévère.................................... 74 État de stress post-traumatique.......................................... 80 Annexe 1. Précautions concernant la prescription de benzodiazépines............................................................. 85 Ressources clés........................................................................... 86

Outils de travail Se renseigner sur la violence.................................................... 11 Aider les femmes à surmonter les sentiments négatifs.......... 24 Questions pour évaluer le risque immédiat de violence........ 26 Plan de sécurité......................................................................... 27 Tableau d’orientation................................................................ 32 Parcours de soins en cas de violence exercée par un partenaire intime................................................................. 38 Points à vérifier lors de l’examen physique.............................. 47 Traitement des IST..................................................................... 53 Suivi après une agression sexuelle........................................... 59 Calendrier des tests. ................................................................. 64 Parcours de soins initiaux après une agression sexuelle......... 65 Exercices contribuant à réduire le stress.................................. 70 Modèle de formulaire pour l’interrogatoire et l’examen........ 89 Fiche aide-mémoire.................................................................. 99

Remerciements Le présent manuel repose sur les travaux des nombreuses personnes qui, dans le monde entier, se mobilisent pour prévenir la violence à l’égard des femmes et pour soigner et soutenir les femmes victimes d’actes de violence. Nous remercions Peter Gichangi, Kelsey Hegarty, Ruxana Jina, Jane Koziol-McLain et Ana Flavia Lucas d’Oliveira pour leurs conseils et la révision du texte, et Mark van Ommeren du Département de l’OMS Santé mentale et abus de substances psychoactives (MSD), Lynne Jones et Ka Young Park pour leur contribution aux sections sur la santé mentale. Nous avons également bénéficié du concours des participants à la consultation technique mondiale sur les réponses du secteur de la santé face à la violence à l’encontre des femmes et des filles, tenue à l’initiative de l’ONU-Femmes, du Fonds des Nations Unies pour la population et de l’OMS, en novembre 2013, à Bangkok. Claudia García-Moreno du Département de l’OMS Santé et recherche génésiques (RHR) a dirigé l’élaboration de ce manuel et supervisé l’établissement du texte définitif. Avni Amin, Christina Pallitto et Thais de Rezende du Département RHR ont apporté des contributions, et Thais de Rezende a mis au point le guide pour la mise à l’essai sur le terrain. Sarah Johnson et Ward Rinehart de Jura Editorial Services ont été chargés de la rédaction et de la préparation du texte pour la publication.

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Préface Le présent manuel est fondé sur Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines, lignes directrices publiées par l’Organisation mondiale de la Santé en 2013. Il repose aussi sur d’autres documents d’orientation de l’OMS, en particulier: • Gestion clinique des victimes de viols (OMS, UNFPA et HCR, 2004) ; • Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence (OMS, 2003) ; • Joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection (2007) ; • Les premiers secours psychologiques : guide pour les acteurs de terrain (OMS, War Trauma Foundation et World Vision International, 2011) ; • Guide d’intervention mhGAP pour lutter contre les troubles mentaux, neurologiques et liés à l’utilisation de substances psychoactives dans les structures de soins non spécialisées (OMS, 2010) ; • Prise en charge clinique des troubles mentaux, neurologiques et liés à l’utilisation de substances psychoactives dans les situations d’urgence humanitaire (OMS et HCR). La version finale du présent manuel fera partie du volet « santé » du Programme mondial conjoint de l’ONU-Femmes et de l’UNFPA sur les services essentiels pour les femmes et les filles victimes d’actes de violence, 2013-2017.

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Présentation du manuel Ce manuel s’adresse à des prestataires de soins de santé comme vous. Il peut vous aider à soigner des femmes qui ont été victimes d’actes de violence. Il peut s’agir de violence physique, sexuelle ou psychologique, qu’elle soit exercée par un partenaire ou, dans le cas de la violence sexuelle, par n’importe qui. La violence nuit à la santé des femmes de nombreuses manières, dès qu’elle est exercée et à long terme, de façon évidente et cachée. Les femmes qui ont été brutalisées ou agressées ont besoin de soins et d’appui. En tant que prestataire de soins de santé, vous pouvez être la première personne à qui elles parlent de la violence. Ce manuel est spécialement conçu pour vous aider à répondre comme il convient.

Finalité du manuel Quand on fournit un appui de première ligne à une femme qui a été victime d’actes de violence, quatre types de besoins doivent retenir l’attention : • les besoins de santé psychologique/émotionnelle immédiats ; • les besoins de santé physique immédiats ; • les besoins de sécurité permanents ; • les besoins de santé mentale et d’appui permanents. Il existe des moyens simples par lesquels tous les prestataires de soins de santé – y compris ceux qui ne sont pas spécialistes – peuvent aider une femme victime d’actes de violence. Cela peut être très important pour sa santé. Ce manuel propose des mesures simples et des suggestions pour vous aider à prodiguer ces soins. Il comprend quatre parties : 1. Prise de conscience de la violence à l’égard des femmes 2. Appui de première ligne en cas de violence exercée par un partenaire intime et d’agression sexuelle 3. Soins de santé physique complémentaires après une agression sexuelle 4. Soins de santé mentale complémentaires. 1

Des outils de travail sont fournis tout au long du manuel pour vous aider quand vous soignez ou que vous soutenez une femme qui a été ou est victime d’actes de violence. Les recommandations sur lesquelles est fondé ce manuel ne concernent pas directement les jeunes femmes (âgées de moins de 18 ans) ou les hommes. Néanmoins, de nombreuses suggestions en matière de soins sont applicables aux jeunes femmes ou aux hommes.

Les hommes et la violence sexuelle Les hommes peuvent également être victimes d’actes de violence commis par un partenaire et d’agression sexuelle. Cependant, en général, les femmes sont davantage confrontées à la violence sexuelle, à la violence physique grave et à la domination de partenaires hommes. L’accent est ici mis sur la violence exercée par des hommes à l’encontre de femmes, mais, parmi les conseils donnés, beaucoup présentent un intérêt en cas de violence sexuelle à l’égard d’hommes et de garçons. Ils s’appliquent aussi à la violence infligée à des femmes par des membres de leur famille, comme leur belle mère ou leur père.

Pourquoi la violence à l’égard des femmes est-elle différente ? Une femme qui a été victime d’actes de violence peut avoir des besoins différents de ceux de la plupart des autres patients en attente de soins. En particulier : • elle peut avoir divers besoins affectifs qui nécessitent de l’attention ; • elle peut être effrayée et avoir besoin d’être rassurée ; • le rôle le plus important que vous ayez à remplir concerne le soutien, et non le diagnostic ; • elle peut avoir besoin ou non de soins physiques ; • sa sécurité peut être une préoccupation permanente ; • elle peut avoir besoin d’une orientation ou d’autres ressources pour des besoins que le système de santé ne peut pas satisfaire ; • elle a besoin d’aide pour avoir le sentiment de mieux contrôler la situation et d’être capable de prendre des décisions elle-même. 2

Principes directeurs pour la fourniture de soins centrés sur les femmes Soins centrés sur les femmes. Les souhaits de la patiente déterminent les soins à lui dispenser. Agissez en réponse à ses attentes, prodiguez-lui les meilleurs soins possibles et évitez de lui causer un plus grand préjudice. Les soins centrés sur les femmes sont guidés par deux principes essentiels : le respect des droits fondamentaux des femmes et la promotion de l’égalité des sexes. Qu’est-ce que cela signifie concrètement ? 1. Une approche fondée sur les droits de l’homme. Les droits fondamentaux des femmes sont énoncés dans les accords internationaux relatifs aux droits de l’homme. Votre pays a signé nombre de ces accords. Les droits visés sont notamment pour ces femmes le droit : • à la vie – une vie sans peur ni violence ; • à l’autodétermination – droit de décider elles-mêmes, y compris en matière de sexualité et de reproduction ; droit de refuser des actes médicaux et/ou d’intenter une action en justice ; • au meilleur état de santé qu’elles sont capables d’atteindre – services de santé de bonne qualité, disponibles, abordables et acceptables pour les femmes ; • à la non-discrimination – services de santé offerts sans discrimination : le traitement n’est pas refusé sur la base de la race, de l’ethnie, de la caste, de l’orientation sexuelle, de la religion, du handicap, de la situation maritale, de la profession, ou des opinions politiques ; • au respect de la vie privée et à la confidentialité – soins, traitements et conseils donnés de manière privée et confidentielle ; les informations ne sont divulguées qu’avec le consentement des femmes ; • à l’information – droit de savoir quelles informations ont été recueillies à propos de leur santé et d’accéder à ces informations, y compris leur dossier médical. 3

Dans votre pratique : Traitez toutes les femmes de façon juste et respectueuse, sans discrimination. Reconnaissez également qu’une femme peut être confrontée à des formes multiples de discrimination non seulement parce qu’elle est une femme, mais aussi à cause de sa race, de son ethnie, de sa caste, de son orientation sexuelle, de sa religion, de son handicap, ou d’autres caractéristiques, ou parce qu’elle a été victime d’actes de violence. 2. Sensibilité aux différences entre les sexes et égalité entre les sexes. Être sensible aux différences entre les sexes signifie être conscient du fait que les différences de pouvoir entre les femmes et les hommes déterminent la manière dont les hommes et les femmes se traitent mutuellement, leur accès aux ressources permettant de protéger leur santé et, souvent, la façon dont ils sont traités dans le système de santé. Garantir l’égalité des sexes dans le domaine de la santé signifie dispenser les soins équitablement aux hommes et aux femmes, en prenant en compte leurs préoccupations et besoins de santé spécifiques, de sorte que les uns comme les autres puissent exercer leurs droits et réaliser leur potentiel en matière de santé. Il est important de comprendre que la violence à l’égard des femmes trouve son origine dans les rapports de force inégaux entre les femmes et les hommes ; qu’il est possible que les femmes aient moins accès que les hommes à des ressources comme l’argent ou l’information, et qu’elles ne soient pas libres de prendre des décisions pour elles-mêmes ; et que les femmes peuvent être blâmées et montrées du doigt quand elles sont victimes d’actes de violence et qu’elles sont susceptibles d’éprouver de la honte et d’avoir une faible estime d’elles-mêmes. Dans votre pratique : En tant que prestataire de santé, vous devez au minimum éviter de renforcer ces inégalités et promouvoir l’autonomie et la dignité des femmes : • en étant conscient des relations de pouvoir et des normes qui perpétuent la violence à l’encontre des femmes ; • en renforçant la valeur de la patiente en tant que personne ; • en respectant sa dignité ; 4

• en écoutant son histoire, en la croyant et en prenant au sérieux ce qu’elle dit ; • en évitant de la blâmer ou de la juger ; • en lui donnant des informations et des conseils qui peuvent l’aider à prendre des décisions elle même.

Partie 1 Prise de conscience de la violence à l’égard des femmes Qu’est-ce que la violence à l’égard des femmes ? Ce manuel concerne surtout la violence infligée à des femmes par des hommes, en particulier les agressions sexuelles et la violence exercée par un partenaire intime.

Agressions sexuelles Il s’agit de rapports sexuels non consentis ou de viol ; l’acte peut être perpétré par quelqu’un que la femme connaît (partenaire, autre membre de la famille, ami ou relation) ou par un étranger.

Violence exercée par un partenaire intime Il s’agit de violence et de maltraitance permanente ou passée, infligée par un partenaire intime ‒ mari, petit ami ou amant ‒ actuel ou un ancien. Les femmes peuvent souffrir de plusieurs types de violence par un partenaire homme : violence physique, maltraitance psychologique/ émotionnelle, comportements de domination et violence sexuelle.

Violence physique Elle consiste à causer des blessures ou des douleurs corporelles, par exemple, frapper, donner des coups de pied ou battre, pousser, blesser avec une arme.

Maltraitance psychologique/émotionnelle Elle peut inclure de nombreux types de comportements, par exemple : • critiquer souvent une femme ; • l’insulter ou lui dire qu’elle est affreuse ou stupide ; 7

• menacer de la blesser ou de blesser ses enfants ; • menacer de détruire les choses auxquelles elle tient ; • la rabaisser ou l’humilier en public.

Comportements de domination Sont visés, par exemple, les comportements suivants : • ne pas permettre à une femme de sortir de la maison ou de voir des membres de la famille ou des amis ; • insister pour savoir où elle est à tout moment ; • douter souvent de sa fidélité ; • ne pas l’autoriser à consulter pour des soins sans qu’elle en demande la permission ; • la laisser gérer la maison sans argent.

Violence sexuelle Elle englobe les comportements suivants : • forcer une femme à avoir des relations sexuelles ou à se livrer à des actes sexuels quand elle ne le veut pas ; • lui faire du mal pendant les rapports sexuels ; • la forcer à avoir des relations sexuelles sans protection contre le risque de grossesse ou d’infection.

Repérer une femme susceptible d’être victime d’actes de violence Il est important que les prestataires de soins de santé soient conscients du fait que les problèmes de santé d’une femme peuvent être causés ou aggravés par la violence. La patiente peut être maltraitée à la maison en permanence ou l’avoir été dans le passé. Ou elle peut avoir subi une agression sexuelle récemment ou dans le passé.

Les femmes victimes d’actes de violence dans leurs relations consultent souvent pour des troubles psychologiques ou physiques connexes, y compris des blessures. Toutefois, il est fréquent qu’elles n’évoquent pas la violence parce qu’elles ont honte, peur d’être jugées ou peur de leur partenaire. Vous pouvez soupçonner qu’une femme a été victime d’actes de violence si elle est concernée par l’un des points suivants : • problèmes de santé émotionnelle permanents, comme le stress, l’anxiété ou la dépression ; • comportements délétères, tels que l’abus d’alcool ou le mauvais usage de médicaments ; • pensées, plans ou actes autodestructeurs ou (tentative de) suicide ; • blessures répétées ou pour lesquelles il n’est pas fourni d’explication satisfaisante ; • infections sexuellement transmissibles à répétition ; • grossesses non désirées ; • douleurs ou maladies chroniques inexpliquées (douleur pelvienne ou problèmes sexuels, troubles gastro-intestinaux, infection des reins ou de la vessie, maux de tête) ; • consultations de santé répétées sans diagnostic clair. Vous pouvez également soupçonner un problème de violence si le partenaire d’une femme ou son mari intervient trop pendant les consultations, si elle manque souvent ses rendez-vous médicaux ou ceux de ses enfants, ou si ses enfants ont des problèmes psychologiques et comportementaux.

L’Organisation mondiale de la Santé ne recommande pas de dépistage universel de la violence dont pourraient être victimes les femmes qui consultent pour des soins de santé. L’OMS encourage vraiment les prestataires de soins de santé à soulever cette question avec les femmes qui ont des blessures ou des pathologies dont ils pensent qu’elles sont peuvent être liées à la violence. 9

« Que dois-je faire si je soupçonne de la violence ? » Ne soulevez jamais la question de la violence d’un partenaire à moins que la patiente soit seule. Même si elle est avec une autre femme, celle-ci pourrait être la mère ou la sœur d’un agresseur. Si vous la questionnez au sujet de la violence, faites-le avec empathie, sans porter de jugement. Utilisez un langage adapté à la culture et à la communauté dans lesquelles vous travaillez. Il se peut que certaines femmes n’aiment pas les mots « violence » et « maltraitance ». Les cultures et les communautés ont des moyens d’évoquer le problème avec d’autres mots. Il est important d’employer les mots que les femmes elles-mêmes emploient. L’outil de travail à la page suivante comporte des exemples du type de remarques et de questions que vous pouvez utiliser pour vous renseigner sur la violence d’un partenaire intime.

Outil de travail Se renseigner sur la violence Voici quelques remarques que vous pouvez faire pour amener le sujet de la violence avant de poser des questions directes : • « Beaucoup de femmes rencontrent des problèmes avec leur mari ou leur partenaire, ou quelqu’un d’autre avec qui elles vivent. » • « J’ai vu des femmes avec des problèmes comme les vôtres qui traversent des difficultés à la maison. » Voici quelques questions simples et directes que vous pouvez poser au départ pour montrer à une femme que vous voulez qu’elle vous parle de ses problèmes. En fonction de ses réponses, continuez à poser des questions et écoutez son histoire. Si elle répond « oui » à l’une de ces questions, offrez lui un appui de première ligne (voir la page 13). • « Avez-vous peur de votre mari (ou de votre partenaire) ? » • « Votre mari (ou votre partenaire) ou quelqu’un d’autre à la maison a-t-il déjà menacé de vous blesser ou de vous faire du mal physiquement d’une façon ou d’une autre ? Si oui, quand cela s’est-il produit ? » • « Est-ce que votre mari (ou votre partenaire) ou quelqu’un d’autre à la maison vous brutalise ou vous insulte ? » • « Votre mari (ou votre partenaire) essaie-t-il de vous contrôler, par exemple en ne vous permettant pas d’avoir de l’argent ou en ne vous laissant pas sortir de la maison ? » • « Votre mari (ou votre partenaire) vous a-t-il forcé à avoir des relations sexuelles ou tout contact sexuel que vous ne vouliez pas ? » • « Votre mari (ou votre partenaire) a-t-il menacé de vous tuer ? »

Décrire dans un document la violence du partenaire Il importe de garder une trace écrite afin de prodiguer les soins en continu de façon attentionnée, de se souvenir ou d’alerter un autre prestataire de santé lors de visites ultérieures. Une description des blessures peut s’avérer importante si la femme décide d’aller à la police. • Dites à la patiente ce que vous souhaiteriez noter et pourquoi. Demandez-lui si elle est d’accord. Suivez ses désirs. S’il y a quelque chose qu’elle ne veut pas voir écrit, ne le consignez pas. • Notez dans le dossier médical tout problème de santé, symptôme ou signe, comme vous le feriez pour n’importe quelle autre femme, avec une description des blessures. Il peut être utile de noter la cause réelle ou présumée de ces blessures ou autres problèmes de santé, y compris de signaler qui en est l’auteur. • N’écrivez rien là où des personnes qui n’ont pas à savoir ont accès, par exemple sur une radiographie ou une pancarte de lit. • Soyez conscient des situations où la confidentialité peut être brisée. Faites attention à ce que vous écrivez, quand et où vous laissez les dossiers. • Pour améliorer le respect de la confidentialité, certains établissements utilisent un code ou un signe spécial pour indiquer les cas de maltraitance réelle ou présumée.

Que faire si vous soupçonnez de la violence, mais que la patiente n’en parle pas • Ne la pressez pas, donnez-lui le temps de décider ce qu’elle veut vous dire. • Indiquez-lui les services existants au cas où elle déciderait d’y avoir recours. • Communiquez-lui des informations sur les effets de la violence sur la santé des femmes et de leurs enfants. • Proposez-lui une visite de contrôle.

Partie 2 Appui de première ligne en cas de violence exercée par un partenaire intime et d’agression sexuelle Qu’est-ce que l’appui de première ligne ? L’appui de première ligne consiste à dispenser des soins pratiques et à répondre aux besoins émotionnels et physiques d’une femme, ainsi qu’à ses besoins en matière de sécurité et de soutien, sans faire intrusion dans sa vie privée. Souvent, l’appui de première ligne est le type de soins le plus important que vous puissiez offrir. Même si c’est tout ce que vous pouvez faire, vous aurez beaucoup aidé votre patiente. L’appui de première ligne a aidé des personnes qui ont vécu divers événements stressants ou bouleversants, y compris des femmes victimes d’actes de violence.

Rappelez-vous : C’est peut-être votre seule occasion d’aider cette femme.

L’appui de première ligne implique cinq tâches simples. Il répond en même temps aux besoins émotionnels et pratiques. Le mot anglais « LIVES » est un moyen de se rappeler ces cinq tâches qui visent à protéger la vie des femmes :

COUTER (LISTEN)

Écoutez la femme attentivement, avec empathie et sans porter de jugement.

S’ V

Évaluez ses différents besoins et préoccupations ‒ émotionnels, INFORMER (INQUIRE) physiques, sociaux et pratiques DES BESOINS ET DES (par exemple garde des enfants) ‒ PRÉOCCUPATIONS et répondez-y. Montrez-lui que vous la comprenez et que vous la croyez. Assurez-la qu’elle n’est pas responsable. Étudiez un plan pour la protéger contre des dommages supplémentaires si la violence se manifeste à nouveau. Soutenez-la en l’aidant à accéder à des informations, à des services et à l’appui social.

ALIDER (VALIDATE)

MÉLIORER (ENHANCE) LA SÉCURITÉ

A S

OUTENIR (SUPPORT)

Veuillez consulter les pages 17 à 34 pour avoir une description plus détaillée de chacune des cinq tâches de l’appui de première ligne. Une fiche aide-mémoire récapitulant les étapes ci-dessus est fournie à la dernière page du manuel.

Soins prodigués lors de l’appui de première ligne en réponse à des besoins émotionnels L’appui de première ligne est peut-être le type de soins le plus important que vous puissiez offrir et il se peut qu’il recouvre tout ce dont la patiente a besoin. L’appui de première ligne consiste à dispenser des soins pour répondre à des besoins émotionnels et pratiques. Ses objectifs sont notamment les suivants : • repérer les besoins et les préoccupations de la patiente ; • écouter et valider ses préoccupations et ses expériences ; • l’aider à se sentir liée aux autres, calme et pleine d’espoir ; • faire en sorte qu’elle se sente capable de s’aider et de demander de l’aide ; • étudier les options qui s’offrent à elle ; • rrespecter sa volonté ; • l’aider à trouver un soutien social, physique et psychologique ; • renforcer sa sécurité. Rappelez-vous : quand vous l’aidez à faire face à ses besoins pratiques, cela l’aide à affronter ses besoins émotionnels. Quand vous l’aidez face à ses besoins émotionnels, vous renforcez son aptitude à prendre en charge ses besoins pratiques.

Vous n’avez pas besoin de : • résoudre ses problèmes ; • la convaincre de quitter une relation violente ; • la convaincre de se rendre auprès d’autres services, comme la police ou les tribunaux ; • lui poser des questions détaillées qui l’obligent à revivre des événements douloureux ; • lui demander d’analyser ce qui s’est passé et pourquoi ; • la presser de vous dire ses sentiments et ses réactions face à un événement. De telles mesures pourraient faire plus de mal que de bien.

Conseils pour conduire la conversation • Choisissez pour parler un endroit privé, où personne ne puisse vous entendre (mais pas un endroit qui indique aux autres pourquoi vous y êtes). • Assurez la patiente que vous ne répéterez pas ses paroles et que vous ne mentionnerez pas sa présence aux personnes qui n’ont pas besoin d’en être informées. Si vous êtes tenu de faire connaître sa situation, expliquez ce que vous devez signaler et à qui. • Dans un premier temps, encouragez-la à parler et montrez que vous écoutez. • Encouragez-la à poursuivre si elle le désire, mais ne la forcez pas à parler. (« Voulez-vous développer cela ? ») • Autorisez les silences. Si la patiente se met à pleurer, donnez-lui le temps de se remettre. Rappelez-vous : respectez toujours sa volonté.

ÉCOUTER Objectif Donner à la femme une occasion de dire ce qu’elle veut, dans un endroit sûr et privé, à une personne attentionnée qui veut l’aider. C’est important pour qu’elle se remette sur le plan émotionnel. L’écoute est la partie la plus importante d’une communication de qualité et la base de l’appui de première ligne. Elle implique davantage que d’écouter seulement le discours de la femme. Elle signifie : • être conscient des sentiments derrière les mots ; • écouter à la fois ce que la femme dit et ce qu’elle ne dit pas ; • faire attention au langage corporel – le sien et le vôtre – y compris aux expressions faciales, au contact visuel, aux gestes ; • être assis ou debout au même niveau et assez près de la femme pour montrer de la sollicitude et de l’attention, mais pas trop près pour ne pas être envahissant ; • en témoignant de l’empathie, montrer que l’on comprend ce que la patiente ressent.

À faire et à ne pas faire pendant l’écoute active À faire Votre comportement Soyez patient et calme. À ne pas faire Ne la pressez pas de raconter son histoire. Ne regardez pas votre montre et ne parlez pas trop vite. Ne répondez pas au téléphone, ne regardez pas un écran d’ordinateur et n’écrivez pas. Ne jugez pas ce qu’elle a ou n’a pas fait, ni ce qu’elle ressent. Ne dites pas : « Vous ne devriez pas ressentir cela », « Vous devriez vous estimer heureuse d’avoir survécu », ni « Ma pauvre ». Ne lui demandez pas de se dépêcher.

Faites-lui savoir que vous écoutez ; par exemple, hochez la tête ou dites « hmm ... »

Votre attitude Admettez ce qu’elle ressent.

Laissez-la raconter son histoire à son rythme. Votre discours Donnez-lui l’occasion de dire ce qu’elle veut. Demandez : « Comment puis-je vous aider ? ». Encouragez-la à continuer de parler si elle le désire. Demandez : « Voudriez-vous m’en dire plus ? ».

Ne partez pas du principe que vous savez ce qui est mieux pour elle. Ne l’interrompez pas. Attendez qu’elle ait fini pour poser des questions.

À faire et à ne pas faire pendant l’écoute active À faire Autorisez le silence. Donnez-lui le temps pour réfléchir. Restez concentré sur son expérience et sur l’objectif de lui offrir un appui. Admettez ce qu’elle veut et respectez ses désirs. À ne pas faire N’essayez pas de conclure ses pensées à sa place. Ne lui racontez pas l’histoire de quelqu’un d’autre et ne parlez pas de vos soucis. Ne pensez pas et n’agissez pas comme si vous deviez résoudre ses problèmes à sa place.

Apprenez à écouter avec

 vos yeux  vos oreilles  votre cœur

‒ accordez-lui toute votre attention ‒ écoutez vraiment ses préoccupations ‒ avec bienveillance et respect

S’INFORMER DES BESOINS ET DES PRÉOCCUPATIONS Objectif Apprendre ce qui est le plus important pour la femme. Respecter sa volonté et répondre à ses besoins. Lorsque vous écoutez l’histoire de la femme, accordez une attention particulière à ce qu’elle dit sur ses besoins et ses préoccupations – et à ce qu’elle ne dit pas, mais laisse entendre par certains mots ou son langage corporel. Elle peut vous informer de ses besoins physiques, émotionnels ou économiques, de ses préoccupations en matière de sécurité ou de l’appui social qui lui est nécessaire. Vous pouvez utiliser les techniques ci-dessous pour l’aider à exprimer ce dont elle a besoin et pour être sûr de bien la comprendre.

Techniques d’interaction Principes Formulez vos questions comme des invitations à prendre la parole. Posez des questions ouvertes pour encourager votre interlocutrice à parler plutôt qu’à répondre par « oui » ou par « non ». Répétez ou reformulez ce que la personne dit pour vérifier votre compréhension. Exemples « De quoi souhaiteriez-vous parler ? »

« Comment vous sentez-vous par rapport à cela ? »

« Vous avez mentionné que vous vous sentiez très frustrée. »

Mettez en évidence ses sentiments.

« Il semble que vous soyez en colère à propos de ... ? » « Vous semblez énervée. » « Pourriez-vous m’en dire plus à ce sujet ? » « Pouvez-vous réexpliquer cela, s’il vous plait ? » « Y a-t-il quelque chose dont vous ayez besoin ou qui vous préoccupe ? » « Il semble que vous ayez peut-être besoin d’un endroit où loger. » « Il semble que vous soyez inquiète pour vos enfants. »

Cherchez à en savoir plus si nécessaire. Demandez des précisions si vous ne comprenez pas. Aidez-la à définir et à exprimer ses besoins et ses préoccupations.

Résumez ce qu’elle a exprimé. « Vous semblez dire que ... »

Écueils à éviter Ne posez pas de questions suggestives, comme « J’imagine que cela vous a énervée, n’est-ce pas ? » Ne posez pas de questions introduites par « pourquoi », par exemple «Pourquoi avez-vous fait cela ... ?» Elles peuvent sembler accusatrices.

Objectif

VALIDER

Faire savoir à la patiente que ses sentiments sont normaux, qu’elle peut les exprimer sans crainte et qu’elle a le droit de vivre sans violence et sans peur. Valider l’expérience de quelqu’un signifie faire savoir à la personne que vous écoutez attentivement, que vous comprenez ce qu’elle dit et que vous la croyez sans la juger ni poser de conditions.

Choses importantes que vous pouvez dire • « Ce n’est pas votre faute. Vous n’êtes pas responsable. » • « Vous pouvez parler sans crainte. » • « Il existe de l’aide. » [Ne dites cela que si c’est la vérité.] • « Ce qui s’est produit n’est pas justifiable ni excusable. » • « Personne ne mérite d’être frappé par son partenaire dans une relation. » • « Vous n’êtes pas la seule. Malheureusement, beaucoup d’autres femmes ont aussi été confrontées à ce problème. » • « Votre vie, votre santé, votre personne ont de la valeur. » • « Tout le monde mérite de se sentir en sécurité à la maison. » • « Je crains que cela puisse nuire à votre santé. » L’outil de travail suivant vise à proposer des moyens vous permettant d’aider les femmes à surmonter différentes émotions et réactions.

Outil de travail Aider les femmes à surmonter les sentiments négatifs Réponses possibles « Beaucoup de femmes parviennent à améliorer leur situation. Au fil du temps, vous verrez probablement qu’il y a de l’espoir. » Désespoir Mettez l’accent sur les atouts de la personne et sur la manière dont elle a su gérer une situation dangereuse ou difficile par le passé. Impuissance, « Vous disposez aujourd’hui de choix et d’options perte de contrôle sur la façon de procéder. » Réminiscences Expliquez qu’elles sont courantes et que, souvent, elles deviennent moins fréquentes ou disparaissent à mesure que le temps passe. Déni « Je prends au sérieux ce que vous m’avez dit. Si vous avez besoin d’aide à l’avenir, vous me trouverez ici. » Culpabilité et rejet « Vous n’êtes pas à l’origine de ce qui vous est arrivé. de la faute sur soi Vous n’êtes pas responsable de son comportement. » Honte « Il n’y a pas de perte d’honneur dans ce qui s’est produit. Vous avez de la valeur. » Peur non Insistez en disant : « Vous êtes en lieu sûr maintenant. fondée Nous pouvons discuter des moyens de garantir votre sécurité. » Torpeur « C’est une réaction courante face aux événements difficiles. Vous ressentirez à nouveau toutes les sensations en temps voulu. » Sautes Expliquez qu’elles peuvent être courantes et d’humeur devraient s’atténuer avec le processus de guérison. Colère à l’égard de Reconnaissez qu’il s’agit d’un sentiment légitime. l’auteur des faits Anxiété « C’est fréquent, mais nous pouvons discuter des moyens de vous aider à être moins anxieuse. » Désarroi 24 « Nous sommes ici pour vous aider. » Sentiments Abattement

Objectif

AMÉLIORER LA SÉCURITÉ

Aider une femme à évaluer sa situation et à établir un plan pour sa sécurité future. Parmi les femmes qui ont été victimes d’actes de violence, beaucoup craignent pour leur sécurité. D’autres peuvent estimer ne pas avoir besoin d’un plan de sécurité parce qu’elles ne croient pas que la violence se manifestera encore. Expliquez que la violence du partenaire n’est pas susceptible de s’arrêter d’elle-même : elle a tendance à se poursuivre et peut s’aggraver et devenir plus fréquente à mesure que le temps passe. Évaluer la situation et établir un plan de sécurité est un processus continu, qui ne se résume pas à une conversation isolée. Vous pouvez aider la femme en examinant sa situation et ses besoins particuliers, et en étudiant les options et les ressources dont elle dispose, chaque fois que vous la voyez, à mesure que sa situation change.

Évaluer la sécurité après une agression sexuelle Une femme agressée connaît souvent son agresseur et l’agression se produit souvent au domicile de la victime. Si la femme connaît l’auteur des faits, examinez s’il est sûr pour elle de retourner à la maison.

Évaluer le risque immédiat de violence du partenaire Certaines femmes savent quand elles sont en danger immédiat et ont peur de rentrer à la maison. Si votre patiente craint pour sa sécurité, prenez-la au sérieux. D’autres femmes peuvent avoir besoin d’aide pour déterminer si elles courent un risque immédiat. Il y a des questions précises que vous pouvez poser pour juger si la patiente peut rentrer chez elle en toute sécurité. Il est important de se rendre compte s’il existe un risque immédiat et probable de blessure grave. 25

S’il semble qu’il y ait un risque immédiat élevé, vous pouvez alors dire « Je suis inquiet pour votre sécurité. Discutons de ce qu’il faut faire pour que vous ne soyez pas blessée. » Vous pouvez envisager des options telles que prendre contact avec la police et faire le nécessaire pour que la femme passe la nuit suivante hors de chez elle.

Outil de travail Questions pour évaluer le risque immédiat de violence Les femmes qui répondent « oui » à au moins trois des questions suivantes sont susceptibles d’être exposées à un risque de violence particulièrement élevé. • La violence physique s’est-elle produite plus souvent ou s’est-elle aggravée au cours des six derniers mois ? • Votre partenaire a-t-il déjà utilisé une arme ou vous a-t-il déjà menacée avec une arme ? • A-t-il déjà essayé de vous étrangler ? • Croyez-vous qu’il pourrait vous tuer ? • Vous a-t-il déjà battue quand vous étiez enceinte ? • Est-il violemment et constamment jaloux de vous ? Adapté de Snider, 2009.

Si la femme ne peut pas rentrer chez elle sans danger, orientez-la vers les services appropriés pour lui fournir un abri ou un logement sûr, ou travaillez avec elle pour trouver un lieu sûr où elle puisse aller (par exemple le domicile d’une amie ou l’église).

Établir un plan de sécurité Même les femmes qui ne sont pas exposées à un risque sérieux et immédiat pourraient bénéficier d’un plan de sécurité. Une femme qui dispose d’un tel plan sera mieux à même de gérer la situation si la violence surgit brutalement. Il est fourni ci-dessous les éléments d’un plan de sécurité et les questions que vous pouvez poser à votre patiente pour l’aider à établir un plan.

Outil de travail Plan de sécurité Lieu sûr où aller Plan pour les enfants Transport Si vous deviez quitter votre maison à la hâte, où pourriez-vous aller ? Partiriez-vous seule ou emmèneriez-vous vos enfants ? Comment gagnerez-vous ce lieu sûr ? Aurez-vous besoin d’emporter des documents, des clés, de l’argent, des vêtements ou d’autres objets quand vous partirez ? Qu’est-ce qui est essentiel ? Pouvez-vous rassembler ces objets dans un lieu sûr ou les laisser à quelqu’un, au cas où ? S’il vous faut partir, avez-vous accès à de l’argent ? Où cet argent est-il rangé ? Pouvez-vous le prendre en cas d’urgence ? Y a-t-il un voisin à qui vous puissiez parler de la violence et qui pourrait appeler la police ou venir avec de l’aide s’il entend des bruits de dispute chez vous ?

Objets à emporter

Finances

Soutien dans le voisinage

Étudier comment améliorer la sécurité au domicile Si la femme ne peut pas éviter les discussions susceptibles de dégénérer avec son partenaire, conseillez-lui d’essayer de faire en sorte qu’elles aient lieu dans une pièce ou un espace qu’elle peut quitter facilement. Conseillez-lui de rester éloignée de toute pièce où il pourrait y avoir des armes. Si elle a décidé que partir est la meilleure option, conseillez-lui d’établir ses plans et de partir pour un lieu sûr AVANT d’en informer son partenaire. Faute de quoi, elle peut s’exposer, ainsi que ses enfants, à un risque de violence plus grand.

Éviter de mettre la patiente en danger Ne parlez de maltraitance que lorsque vous être seul avec elle. Aucune personne de plus de deux ans ne devrait entendre votre conversation. N’abordez jamais la question si son mari, un autre membre de sa famille ou n’importe quelle autre personne qui l’a accompagnée ‒ même une amie ‒ est capable de surprendre ce que vous dites. Il se peut que vous ayez besoin de trouver une excuse pour parvenir à voir la femme seule, par exemple envoyer la personne qui l’accompagne faire une course ou remplir un formulaire. Si ses enfants sont avec elle, demandez à un collègue de s’occuper d’eux pendant l’entretien. Rappelez-vous de préserver la confidentialité de son dossier de santé. Conservez ce document en lieu sûr, pas sur un bureau ou dans tout autre endroit où n’importe qui peut le consulter. Étudiez avec la femme comment elle expliquera où elle a été. Si elle doit emporter des papiers (pour la police, par exemple), discutez de ce qu’elle fera des papiers.

Objectif

SOUTENIR

Permettre à une femme d’accéder à d’autres ressources utiles pour sa santé et sa sécurité, ainsi qu’à l’appui social. Les besoins de la femme vont généralement au-delà de ce que vous pouvez offrir au dispensaire. Vous pouvez apporter un soutien en analysant ses besoins avec elle, en lui indiquant d’autres sources d’aide et en l’assistant pour qu’elle obtienne cette aide si elle le désire.

Comment aider • Demandez-lui quelles sont les questions qui importent le plus pour elle en ce moment. Vous pouvez lui demander : « Qu’est-ce qui vous aiderait le plus si nous pouvions le réaliser tout de suite ? ». • Aidez-la à cerner et à étudier les options qui s’offrent à elle. • Examinez l’appui social dont elle dispose. A-t-elle un membre de sa famille, une amie ou une personne de confiance dans la communauté à qui elle pourrait parler ? A-t-elle quelqu’un qui pourrait l’aider financièrement ?

Ressources possibles Établissez de quel appui et de quelles ressources la femme dispose dans la communauté. Il peut être utile que vous connaissiez une personne à contacter dans chaque endroit où vous l’enverrez : • numéro d’urgence ; • groupes de soutien ; • centre de crise ;

• soutien juridique ; • conseiller en santé mentale ; • travailleur social ; • psychologue. Il n’est généralement pas possible de faire face à toutes les préoccupations de la patiente à la première réunion. Faites-lui savoir que vous êtes disponible pour la rencontrer à nouveau afin de discuter d’autres questions. Ne vous attendez pas à ce qu’elle prenne des décisions immédiatement. Cela peut paraître frustrant si elle ne semble pas prendre de mesures pour changer sa situation. Elle aura en fait besoin de prendre son temps et de faire ce qu’elle juge bon pour elle. Respectez toujours sa volonté et ses décisions.

Orientation Souvent les femmes ne donnent pas suite aux conseils d’orientation donnés par les prestataires de soins de santé. Vous pouvez contribuer à augmenter les chances que votre patiente obtienne l’aide que vous avez recommandée.

Astuces pour l’orientation • Soyez sûr que l’orientation répond à ses préoccupations ou besoins les plus importants. • Si elle fait part de difficultés quelconques à aller voir un professionnel vers qui vous l’avez orientée, cherchez avec elle des solutions de manière créative. • Problèmes susceptibles d’être abordés : ▪▪ elle n’a personne à qui laisser les enfants ; ▪▪ son partenaire pourrait découvrir sa démarche et essayer de l’empêcher ; ▪▪ elle n’a pas de moyens de transport.

• Si elle accepte une orientation, voici ce que vous pouvez faire pour faciliter sa démarche : ▪▪ parlez-lui du service (lieu, comment s’y rendre, qui elle verra) ; ▪▪ proposez de téléphoner pour lui prendre un rendez-vous si cela peut l’aider (par exemple si elle n’a pas de téléphone ou de lieu sûr pour appeler) ; ▪▪ si elle le désire, notez-lui les informations dont elle a besoin – heure, lieu, comment s’y rendre, nom de la personne qu’elle rencontrera. Demandez-lui de réfléchir aux moyens de garantir que personne d’autre ne verra le papier , ▪▪ dans la mesure du possible, veillez à ce qu’une personne de confiance l’accompagne à son premier rendez-vous. Vérifiez toujours si elle a des questions ou des préoccupations et si elle a bien compris. Vous pouvez remplir le tableau suivant pour garder une trace des ressources dans votre communauté. L’orientation peut se faire vers des ressources internes ou externes. Il est préférable de passer des accords d’orientation officiels avec les organisations vers lesquelles vous orientez les femmes. Si possible, il devrait être spécifié dans ces accords comment vous saurez si la femme accède à la ressource – contacterez-vous les organisations ou est-ce que ces dernières vous contacteront ?

Outil de travail Tableau d’orientation Domaine visé Abri/logement Centre de crise Aide financière Aide juridique Groupes de soutien Conseils Soins de santé mentale Soins primaires Garde des enfants Autres 32 Où/à qui s’adresser Informations Responsabilité sur les contacts pour le suivi

Prêtez attention à vos propres besoins Vos besoins sont aussi importants que ceux des femmes dont vous vous occupez. Vous pouvez avoir des réactions ou des émotions fortes quand vous écoutez ces femmes ou que vous parlez de la violence avec elles. C’est particulièrement vrai si vous avez été ‒ ou êtes ‒ vous-même victime d’actes de maltraitance ou de violence. Soyez conscient de vos émotions et profitez de cette occasion pour vous mieux comprendre. Veillez à obtenir l’aide et l’appui dont vous avez besoin pour vous.

Questions et réponses Voici des réponses à certaines questions que les prestataires de soins de santé se posent souvent quand ils travaillent avec des femmes victimes d’actes de violence.

« Pourquoi ne pas la conseiller ? » Ce qui compte pour les femmes, c’est d’être écoutées et d’avoir une occasion de raconter leur histoire à une personne capable d’empathie. La plupart des femmes ne veulent pas qu’on leur dise quoi faire. En réalité, écouter attentivement et répondre avec empathie est beaucoup plus utile que vous ne le pensez. C’est peut-être la chose la plus importante que vous puissiez faire. Les femmes ont besoin de trouver leur propre voie et de prendre leurs décisions elles-mêmes, et parler de leur situation peut les aider à le faire.

« Pourquoi ne le quitte-t-elle pas ? » Il y a de nombreuses raisons pour lesquelles une femme reste dans une relation violente. Il est fondamental de ne pas la juger et de ne pas la presser de partir. Elle doit prendre cette décision elle même, quand elle le juge bon. Les raisons de ne pas partir sont notamment les suivantes : • Elle dépend du revenu de son partenaire. Dans certaines sociétés, il est difficile pour une femme de gagner sa vie. • Elle pense que les enfants devraient être élevés avec un père et que son bien-être passe après cet idéal. • Elle se figure que la violence est normale dans les relations et que tous les hommes seront violents et dominateurs. • Elle craint une réaction extrême et violente si elle part. • Elle a une faible estime d’elle-même et elle pense qu’elle n’est pas capable de se débrouiller seule. • Elle a le sentiment qu’elle n’a nulle part où aller ou personne vers qui se tourner pour obtenir un soutien. 34

• Elle aime toujours son partenaire et croit qu’il va changer. • Elle pense qu’il a besoin d’elle. • Elle ne veut pas être seule. • Elle a peur d’être abandonnée par la communauté pour avoir quitté son partenaire.

« Comment s’est-elle mise dans cette situation? » Il est important d’éviter de rendre la femme responsable de ce qui s’est passé. La mettre en cause nuira à la qualité des soins que vous lui dispenserez. Quelle que soit la situation, la violence n’est jamais appropriée. Il n’y a pas d’excuse ni de justification à la violence ou à la maltraitance. Qu’une femme ait fait quelque chose qui a mis son partenaire en colère n’implique pas qu’elle ait mérité d’être blessée.

« Que puis-je faire alors que j’ai si peu de ressources et de temps ? » L’appui de première ligne (« LIVES ») constitue l’assistance la plus utile que vous puissiez offrir. Il ne prend pas forcément beaucoup de temps et ne nécessite pas de ressources supplémentaires. Vous pouvez également vous renseigner sur les ressources du système de santé et de la communauté qui peuvent aider la patiente (voir la page 29). Vous pourriez même envisager la possibilité de contribuer à l’établissement d’un groupe de soutien communautaire confidentiel.

« Ce n’est pas ce qui nous a été enseigné. » On enseigne en général aux prestataires de soins de santé que leur premier rôle est de diagnostiquer le problème et de le traiter. Toutefois, dans cette situation, il n’est guère utile de se centrer sur les seules préoccupations médicales. Au lieu de cela, il faut privilégier aussi l’aspect humain en écoutant la patiente, en repérant ses besoins et ses préoccupations, en renforçant l’appui social dont elle dispose et en améliorant sa sécurité. Vous pouvez aussi l’aider à découvrir et à étudier les options qui s’offrent à elle, et à sentir qu’elle a la force de prendre des décisions importantes et de les mettre en œuvre. 35

« Que faire si elle décide de ne pas faire de rapport à la police ? » Respectez sa décision. Informez-la qu’elle peut changer d’avis. Cela dit, les preuves d’agression sexuelle doivent être recueillies dans les cinq jours. Indiquez-lui s’il y a quelqu’un qui peut continuer de discuter avec elle des options possibles et l’aider à établir le rapport si elle fait ce choix.

« Comment puis-je promettre la confidentialité si, d’après la loi, je dois faire un rapport à la police ? » Si, d’après la loi, vous êtes tenu de signaler les cas de violence à la police, vous devez en informer votre patiente. Vous pouvez dire, par exemple : « Ce que vous me racontez est confidentiel, ce qui signifie que je ne vais parler à personne de ce que vous partagez avec moi. La seule exception à cela est ... ». En tant que prestataire de soins de santé, renseignez-vous sur les particularités de la loi et les conditions dans lesquelles vous êtes tenu de faire un rapport (par exemple, la loi peut imposer de signaler les viols ou les actes de maltraitance à l’égard d’enfants). Assurez la patiente que, hormis le rapport exigé, vous ne parlerez à personne sans sa permission.

« Que faire si elle se met à pleurer ? » Laissez-lui le temps de le faire. Vous pouvez dire : « Je sais qu’il est difficile de parler de cela. Vous pouvez prendre votre temps. »

« Que faire si je soupçonne de la violence mais que la patiente ne reconnaît pas les faits ? » N’essayez pas de la forcer à les révéler. (Vos soupçons pourraient être faux.) Vous pouvez toujours dispenser des soins et proposer une aide complémentaire. Voir la page 12 pour de plus amples détails.

« Que faire si elle veut que je parle à son mari ? » Ce n’est pas une bonne idée que vous preniez cette responsabilité. Toutefois, si la femme pense que la démarche est sans danger et qu’elle n’aggravera pas la violence, il peut être utile qu’une personne que le mari respecte – peut-être un membre de la famille, un ami ou un chef religieux ‒ parle au mari. Avertissez la patiente que si la démarche n’est pas accomplie avec précaution, cela pourrait conduire à plus de violence.

« Que faire si le partenaire est aussi l’un de mes patients ? » Il est très difficile de continuer à voir les deux partenaires quand il existe de la violence et de la maltraitance dans la relation. La meilleure façon d’agir est d’essayer d’obtenir qu’un collègue voit l’un des deux, tout en garantissant le respect de la confidentialité des informations révélées par la femme. Ne proposez pas de thérapie de couple.

« Que faire si je pense que son partenaire est susceptible de la tuer ? » • Communiquez franchement vos craintes à la femme, exposez pourquoi vous pensez qu’elle court peut-être un grave danger et expliquez que vous voulez discuter avec elle des options possibles pour garantir sa sécurité. Dans cette situation, il est particulièrement important de trouver et de proposer des lieux sûrs où elle puisse aller. • Selon la situation juridique du pays, il se peut que vous soyez obligé de signaler le danger à la police. • Demandez si il y a une personne de confiance que vous puissiez intégrer dans la discussion et prévenir du danger.

Outil de travail Parcours de soins en cas de violence exercée par un partenaire intime

Violence présumée mais non reconnue/divulguée OU Violence repérée ou divulguée ?*

• Parler à la patiente des services • Donner des informations sur les eﬀets de la violence sur la santé et les enfants • Proposer une - visite de suivi

Appui - de première ligne Écouter

*Certaines femmes peuvent avoir besoin

S’informer Valider A méliorer la sécurité S outenir

de soins d’urgence en cas de blessures. Suivre les procédures d’urgence normalisées

Soigner les problèmes de santé qui ont amené la patiente Orienter vers d’autres soins de santé si nécessaire ET Orienter également vers les services d’appui communautaire existants

Problèmes de santé mentale particuliers ? Oui Traiter ou, si possible, orienter vers un traitement spéciﬁque

Partie 3 Soins de santé physique complémentaires après une agression sexuelle Orientez immédiatement les patientes qui ont des troubles graves ou potentiellement mortels pour qu’elles reçoivent un traitement d’urgence. Si la femme se présente dans les cinq jours après l’agression sexuelle, les soins comprennent six étapes en plus des étapes de la réponse de première ligne (« LIVES », voir la partie 2). Il faut d’abord, Écouter, S’informer, Valider (appui de première ligne). Puis : • Procéder à un interrogatoire et à un examen (page 40). • Traiter tout traumatisme physique (page 48). • Fournir une contraception d’urgence (page 49). • Prévenir les infections sexuellement transmissibles (IST) (page 52). • Prévenir l’infection à VIH (page 55). • Planifier l’autoprise en charge (page 57). Enfin, Améliorer la sécurité, prendre des mesures pour Soutenir (réponse de première ligne).

L’examen et les soins de santé physique et émotionnelle devraient être effectués en même temps. Ils sont dissociés dans le présent manuel pour vous aider à comprendre les actions cruciales. Pour la santé mentale, voir la partie 4.

Les six étapes sont expliquées dans les pages suivantes. En outre, le parcours de soins à la page 38 indique l’ordre des étapes. Pour les actions de suivi après les cinq premiers jours, voir les pages 59 à 63.

« Que puis-je faire si la patiente a tardé à venir après l’agression ? » Le traitement PPE (prophylaxie postexposition) pour prévenir l’infection à VIH doit être commencé dès que possible et au plus tard 72 heures après l’exposition. Les pilules contraceptives d’urgence (PCU) devraient aussi être commencées le plus vite possible et peuvent être prises dans un délai de cinq jours après le rapport sexuel non protégé. Si une femme arrive trop tard pour l’une de ces étapes, vous pouvez toujours : • fournir un appui de première ligne (page 13) ; • proposer des services de prévention et de traitement des IST (page 52) ; • proposer la vaccination contre l’hépatite B (page 54) ; • effectuer un test de grossesse et un test de dépistage du VIH ; • évaluer la santé mentale et dispenser des soins si nécessaire (voir la partie 4, page 67).

1. Procéder à un interrogatoire et à un examen Cette étape comporte les actions suivantes : • procéder à un interrogatoire ‒ anamnèse médicale complète, informations sur l’agression, et évaluations de la santé mentale et gynécologique. • préparer la patiente à l’examen et obtenir son consentement éclairé (page 43). • effectuer un examen physique de la tête aux pieds (page 45). 40

A. Procéder à un interrogatoire L’interrogatoire comprend : 1) des informations médicales générales ; 2) des questions sur l’agression (ne demandez que ce qui est nécessaire pour les soins médicaux (par exemple pénétration orale, vaginale, anale ?) ; 3) un interrogatoire gynécologique ; 4) une évaluation de l’état mental (voir la partie 4). Des questions à poser sont suggérées dans le formulaire pour l’interrogatoire et l’examen, pages 89 à 98.

Conseils d’ordre général • Tout d’abord, étudiez les éventuels documents que la femme apporte. Évitez de poser des questions auxquelles elle a déjà répondu. • Ayez une attitude respectueuse et une voix calme. • Maintenez le contact visuel d’une façon qui soit culturellement acceptable. • Évitez toute distraction et interruption. • Prenez le temps de rassembler toutes les informations nécessaires.

1) Demander des informations médicales générales Les informations médicales générales devraient concerner tout problème de santé actuel ou passé, les allergies et tout médicament que la femme prend. Voir le formulaire pour l’interrogatoire et l’examen, pages 89 à 98, pour connaître les questions à poser. Ces informations peuvent aider à comprendre les conclusions de l’examen.

2) Parler de l’agression Obtenir le témoignage de la victime permet : • de guider l’examen pour que toutes les blessures puissent être décelées et traitées ; • d’évaluer le risque de grossesse, d’IST et d’infection par le VIH ; • d’orienter la collecte d’échantillons et l’enregistrement d’informations. 41

Communiquer • Demandez poliment à la femme de décrire brièvement les faits.

Ne forcez pas une femme à parler d’une agression si elle ne le veut pas. Dans tous les cas, limitez les questions à celles qui sont nécessaires pour les soins médicaux. Toutefois, si une femme désire manifestement parler de ce qui s’est passé, il est très important de l’écouter avec empathie et de lui permettre de s’exprimer. • Expliquez-lui qu’apprendre ce qui est arrivé vous aidera à lui prodiguer les meilleurs soins. Assurez la que vous ne divulguerez pas ce qu’elle dit, à moins qu’elle ne veuille que la police examine son affaire ou que la loi ne vous impose de faire un rapport. • Expliquez qu’elle n’a pas à dire quoi que ce soit dont elle ne veut pas parler. • Laissez-la raconter son histoire comme elle veut et à son rythme. Ne l’interrompez-pas. S’il est essentiel qu’elle précise des détails, demandez-le-lui après qu’elle a fini. • Questionnez-la avec douceur. Posez des questions ouvertes auxquelles il n’est pas possible de répondre par « oui » ou par « non ». Évitez les questions qui pourraient suggérer des reproches, par exemple « Que faisiez-vous là-bas toute seule ? » ou « Pourquoi avez-vous … ? ». • La femme peut omettre ou éviter de donner des détails douloureux, effrayants ou horribles. Ne la forcez pas à livrer de tels détails. S’il vous faut vraiment des informations précises pour la traiter convenablement, expliquez pourquoi vous avez besoin de savoir.

3) Procéder à un interrogatoire gynécologique Le formulaire pour l’examen, pages 89 à 98, comprend les questions qu’il est suggéré de poser. 42

Procéder à un interrogatoire gynécologique vise à : • vérifier le risque de grossesse et d’IST ; • vérifier si certaines conclusions de l’examen pourraient découler d’événements traumatisants précédents, d’une grossesse ou d’un accouchement.

4) Évaluer la santé mentale Posez des questions générales sur la façon dont la patiente se sent et les émotions qu’elle éprouve pendant que vous procédez à l’interrogatoire. Si vous voyez des signes de grande détresse psychologique, posez des questions précises. Voir la partie 4.

B. Préparer la patiente à l’examen et obtenir son consentement éclairé Communiquer • Demandez à la femme la permission d’effectuer un examen physique et obtenez son consentement éclairé pour chaque étape. • Demandez-lui si elle veut qu’une certaine personne soit présente pour la soutenir, par exemple un membre de sa famille ou une amie. • Si vous êtes un homme, demandez si elle n’est pas gênée que vous l’examiniez. Si elle est mal à l’aise, trouvez une collègue pour effectuer l’examen.

Prévoir la présence d’un observateur • Veillez à ce qu’une autre personne soit présente lors de l’examen, de préférence un soutien ayant reçu une formation spécifique ou un agent de santé de sexe féminin. Il est particulièrement important qu’une femme soit là si le prestataire de santé est un homme. • Présentez cette personne et expliquez à la femme qu’elle est là pour lui apporter assistance et soutien. • Par ailleurs, limitez au minimum le nombre de personnes dans la salle d’examen. 43

Obtenir le consentement éclairé de la patiente Le consentement éclairé est nécessaire pour l’examen et le traitement, ainsi que pour la diffusion d’informations à des tierces parties, telles que la police et les tribunaux. • Expliquez à la femme qu’elle ne sera examinée et traitée que si elle le veut bien. Expliquez qu’elle peut refuser n’importe quel aspect de l’examen (ou tous les aspects). • Décrivez les quatre aspects de l’examen : ▪▪ examen médical, ▪▪ examen pelvien, ▪▪ rassemblement de preuves, ▪▪ communication des informations et des preuves médicales à la police si la patiente demande réparation à la justice. • Pour chaque aspect de l’examen, invitez la patiente à poser des questions et répondez de façon détaillée. Assurez-vous qu’elle comprend. Puis, demandez-lui si elle accepte ou non. Cochez la case correspondante dans le formulaire. • Une fois que vous êtes sûr qu’elle a entièrement compris l’examen et le formulaire, demandez-lui de signer. • Demandez à une autre personne de signer le formulaire en tant que témoin, si nécessaire.

Parler à une femme de faire un rapport à la police • Si d’après la loi, vous êtes tenu de faire un rapport à la police, informez-en la patiente. • Si elle veut se rendre à la police, dites-lui qu’elle aura besoin de faire rassembler des preuves médico-légales. Indiquez-lui si un prestataire de soins de santé formé pour cela est disponible. • Dites-lui ce que réunir des preuves implique.

• Si elle n’a pas décidé d’aller ou non à la police, les preuves peuvent être recueillies et conservées. Si plus de sept jours se sont écoulés depuis l’agression, il est trop tard pour rassembler des preuves. • Si elle veut que des preuves soient réunies, demandez l’assistance d’un prestataire de santé ayant reçu une formation spécifique et pouvant s’en charger, ou orientez-la vers un tel prestataire. • Même si les preuves médico-légales ne sont pas recueillies, il convient d’effectuer l’examen physique complet et de bien noter les conclusions (voir le formulaire à la page 89). L’examen peut être utile si la femme décide d’intenter une action en justice. Pour de plus amples détails sur les examens médico-légaux, voir les lignes directrices suivantes : Gestion clinique des victimes de viol, 2004 à l’adresse : http://www.who.int/reproductivehealth/publications/emergencies/924159263X/en/ et Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence, 2003 à l’adresse : http://www.who.int/violence_injury_prevention/ publications/violence/ med_ leg_guidelines/en/.

C. Effectuer un examen de la tête aux pieds, y compris un examen génito-anal L’examen physique vise principalement à déterminer les soins médicaux nécessaires. Il est aussi utilisé pour compléter la documentation juridique.

Communiquer • Assurez la patiente qu’elle est maître de la situation. Elle peut poser des questions, faire cesser l’examen à n’importe quel moment et refuser n’importe quelle partie de l’examen. • Regardez la femme avant de la toucher et faites attention à son apparence et à son état émotionnel. • À chaque étape de l’examen, dites-lui ce que vous allez faire et demandez-lui la permission auparavant. • Demandez souvent si elle a des questions et si vous pouvez poursuivre. 45

Examiner • Assurez-vous que l’équipement et les fournitures sont préparés. • Mesurez les paramètres vitaux de la patiente : pouls, pression sanguine, fréquence respiratoire et température. • Travaillez de façon systématique. Utilisez le tableau figurant à la page 47. • Ne vous pressez pas. Prenez du temps pour l’examen. • Notez toutes vos conclusions et observations clairement et de manière exhaustive dans le formulaire type pour l’examen (voir la page 89). • Décrivez soigneusement et dans le détail toute blessure ou autre marque car elle peut constituer une preuve importante.

Effectuer un examen génito-anal En cas d’agression sexuelle, il est nécessaire d’effectuer un examen génito-anal. Il s’agit d’un examen délicat, en particulier l’utilisation du spéculum. • Aidez la femme à se sentir aussi à l’aise que possible. • Informez-la quand et où vous la toucherez. • Aidez-la à s’allonger sur le dos, les jambes pliées, les genoux confortablement écartés. • Placez sur son corps un drap, à retirer au moment de l’examen. • Travaillez de façon systématique. Ayez une bonne source de lumière pour voir les blessures. Suivez le tableau à la page 47. • Notez toutes vos conclusions et observations clairement et de manière exhaustive dans le formulaire type pour l’examen (voir la page 89).

Rappelez-vous : subir une agression sexuelle est un événement

traumatisant. Les femmes peuvent être très gênées d’être examinées ou touchées, en particulier par un prestataire de santé de sexe masculin. Procédez lentement. Demandez souvent si la patiente va bien et si vous pouvez continuer. Il n’y a pas de place pour le test de virginité (ou test des deux doigts) ; il n’a pas de validité scientifique. Faites très attention de ne pas accroître sa détresse.

Outil de travail Points à vérifier lors de l’examen physique Examiner • Apparence générale Rechercher et relever • Saignement actif

• Mains et poignets, avant-bras, • Ecchymoses surface interne des bras, aisselles • Rougeur ou gonflement • Visage et intérieur de la bouche • Coupures ou abrasions

• Oreilles, y compris l’intérieur des • Preuve que des cheveux ont oreilles et derrière les oreilles été arrachés et preuve de • Tête dents manquant depuis peu • Cou • Poitrine, y compris les seins • Ventre • Blessures telles que des marques de dents ou blessures par balle

• Preuve de traumatismes • Fesses, cuisses, y compris internes dans l’abdomen l’intérieur des cuisses, jambes • Tympan perforé et pieds Examen génito-anal • Organes génitaux (externes) • Organes génitaux (examen interne avec un spéculum) • Région anale (externe) • Saignement actif • Ecchymoses • Rougeur ou gonflement • Coupures ou abrasions • Présence d’un corps étranger

Notification des conclusions et du traitement Les prestataires de soins de santé doivent souvent répondre à des questions de la police, des avocats ou des tribunaux sur les blessures des femmes qu’ils ont soignées. Si vous décrivez soigneusement les conclusions et le traitement dans le formulaire pour l’interrogatoire et l’examen (pages 89 à 98), il vous sera plus facile de répondre de façon précise. Questions intéressant les autorités : • type de blessure (coupure, ecchymose, abrasion, fracture, autre) ; • description de la blessure (longueur, profondeur, autres caractéristiques) ; • siège de la blessure ; • cause possible de la blessure (par exemple arme à feu, marques de dents, autre) ; • conséquences immédiates et possibles à long terme de la blessure ; • traitement administré.

2. Fournir un traitement 2.1. Traiter les traumatismes physiques ou orienter la patiente Orientez immédiatement les patientes qui ont des troubles graves ou potentiellement mortels pour qu’elles reçoivent un traitement d’urgence. Complications pouvant nécessiter une hospitalisation urgente : • traumatisme grave (dans la région génitale, à la tête, à la poitrine ou à l’abdomen) ; • déficits neurologiques (par exemple incapacité à parler, difficulté à marcher) ; • détresse respiratoire ; • gonflement des articulations d’un côté du corps (arthrite septique).

En général, il est possible de traiter sur place les patients ayant des traumatismes moins graves, par exemple des blessures superficielles. Nettoyez et soignez toute blessure le cas échéant. Les médicaments suivants peuvent être indiqués : • antibiotiques pour prévenir l’infection de la blessure ; • vaccin contre le tétanos ou dose de rappel (en fonction des protocoles locaux) ; • médicaments pour soulager la douleur ; • médicaments contre l’insomnie (à utiliser dans des cas exceptionnels).

Précautions 1. Ne prescrivez pas systématiquement de benzodiazépines en cas d’insomnie (voir l’annexe 1). 2. Ne prescrivez pas de benzodiazépines ou d’antidépresseurs en cas de profonde détresse..

2.2 Fournir une contraception d’urgence Le recours à la contraception d’urgence peu de temps après une agression sexuelle peut aider une femme à éviter la grossesse. À toute femme victime d’une agression sexuelle, proposez une contraception d’urgence avec des conseils lui permettant de prendre une décision en connaissance de cause (voir les conseils à la page suivante).

Ce qu’il faut savoir sur les pilules contraceptives d’urgence (PCU) • Deux types de pilules sont couramment utilisées pour la contraception d’urgence : ▪▪ Pilules au lévonorgestrel seul Sont plus efficaces et causent moins de nausées et de vomissements que les pilules combinées. Posologie recommandée : 1,5 mg de lévonorgestrel en une seule dose. 49

▪▪ Pilules combinées œstroprogestatives À n’utiliser qu’en l’absence de pilules au lévonorgestrel seul. Posologie : 2 doses of 100 μg d’éthinyl estradiol plus 0,5 mg de lévonorgestrel, espacées de 12 heures. • Toute femme peut prendre des PCU. Il n’est pas nécessaire de dépister certaines maladies ou de faire un test de grossesse. • Une femme peut prendre en même temps et sans danger des PCU, des antibiotiques contre les IST et un traitement PPE pour prévenir l’infection à VIH. La contraception d’urgence et les antibiotiques peuvent être pris à des moments différents et avec des aliments pour réduire les nausées.

Conseils sur la contraception d’urgence Une femme ayant subi une agression sexuelle est susceptible de se demander avec inquiétude si elle va tomber enceinte. Pour la rassurer, expliquez ce qu’est la contraception d’urgence. Vous pouvez aussi lui demander si elle utilise une méthode de contraception efficace comme les pilules, les contraceptifs injectables, les implants, le DIU ou la stérilisation féminine. Si c’est le cas, il est peu probable qu’elle tombe enceinte. De même, si son dernier cycle menstruel a commencé dans les sept jours ayant précédé l’agression, le risque de grossesse est peu probable. Dans tous les cas, elle peut prendre une contraception d’urgence si elle le désire. • L’utilisation de la contraception d’urgence est un choix personnel que seule peut prendre la femme concernée. • La contraception d’urgence peut aider la patiente à éviter la grossesse, mais elle n’est pas efficace à 100 %. • Les PCU agissent principalement en bloquant l’ovulation. • Les PCU ne causent pas d’avortement. • Les PCU n’empêcheront pas la grossesse la prochaine fois que la femme aura des relations sexuelles. • Les PCU ne sont pas conçues pour être utilisées de façon régulière à la place d’une méthode de contraception continue plus efficace. 50

• La femme n’a pas besoin de faire un test de grossesse avant de prendre des PCU. Si elle est déjà enceinte, les PCU n’auront pas d’effets néfastes sur la grossesse. Toutefois, un test de grossesse peut permettre d’établir si la femme est déjà enceinte et celle-ci peut en faire un si elle le souhaite.

Instructions • La femme devrait prendre les PCU le plus tôt possible. Les pilules peuvent être prises dans un délai maximum de cinq jours après l’agression sexuelle, mais perdent de leur efficacité à chaque jour qui passe. • Les PCU peuvent causer des nausées et des vomissements. Si la femme vomit dans les deux heures suivant la prise des pilules, elle devrait revenir prendre une autre dose dès que possible. Si elle prend des PCU combinées, elle peut prendre un médicament (chlorhydrate de méclizine) entre 30 minutes et une heure avant les PCU afin de réduire les nausées. • La femme peut avoir des microrragies ou des saignements quelques jours après la prise des PCU. • Si elle a eu d’autres rapports sexuels non protégés depuis son dernier cycle menstruel, elle est peut-être déjà enceinte. Les PCU n’agiront pas, mais elles ne seront pas dangereuses pour la grossesse. • La femme devrait revenir si son prochain cycle menstruel est en retard de plus d’une semaine. L’avortement médicalisé devrait être proposé là où il est autorisé par la loi.

Le DIU au cuivre comme contraception d’urgence • Le DIU au cuivre peut aussi être utilisé comme contraception d’urgence dans les cinq jours qui suivent des rapports non protégés. • Il est plus efficace que les PCU. • Le risque accru d’IST à la suite d’un viol devrait être considéré quand on utilise un DIU au cuivre. • Le DIU représente un bon choix pour une contraception très efficace à longue durée d’action et pourrait être proposé immédiatement si une femme est intéressée. 51

2.3 Prévenir les infections sexuellement transmissibles • Il convient de donner des antibiotiques aux femmes ayant subi une agression sexuelle afin de prévenir et de traiter les infections sexuellement transmissibles (IST) suivantes : chlamydia, gonorrhée, trichomonose et syphilis, si cette dernière est répandue dans le secteur. • Proposez un traitement contre les IST lors de votre première rencontre avec la femme. • Il n’est pas nécessaire de dépister des IST avant d’administrer un traitement. • Donnez un traitement contre les IST courantes dans le secteur (par exemple, chancre mou). • Prescrivez les traitements les plus courts indiqués dans le protocole national ou local, dans la mesure où ils sont plus faciles à prendre. Complétez le tableau à la page suivante en notant des informations sur la posologie fondées sur le protocole national afin de vous y référer ultérieurement.

Outil de travail Traitement contre les IST (compléter) IST Chlamydia Médicament Posologie et calendrier

Gonorrhée

Trichomonose

Syphilis (si répandue au niveau local) Autres IST courantes au niveau local (compléter)

Hépatite B Le virus de l’hépatite B peut être transmis par voie sexuelle. C’est pourquoi la vaccination contre l’hépatite B devrait être proposée aux femmes victimes de la violence sexuelle. • Demandez à la patiente si le vaccin contre l’hépatite B lui a été administré. Suivez les instructions données dans le tableau ci-dessous. • Si la patiente n’est pas sûre d’avoir été vaccinée, faites d’abord un test si vous pouvez. Si elle est déjà immunisée (présence dans le sérum d’anticorps antihépatite B dirigés contre l’antigène de surface du virus), aucune vaccination supplémentaire n’est nécessaire. S’il n’est pas possible de faire le test, procédez à la vaccination.

La patiente a-t-elle été vaccinée contre l’hépatite B ? Statut vaccinal Non, n’a jamais été vaccinée contre l’hépatite B Directives thérapeutiques Première dose de vaccin : à la première visite. Deuxième dose : un à deux mois après la première dose (ou à la visite de suivi au bout de trois mois si cela n’a pas été fait plus tôt). Troisième dose : quatre à six mois après la première dose. Terminez la série comme prévu selon le calendrier.

A commencé mais n’a pas encore terminé une série de vaccinations contre l’hépatite B

Oui, a terminé une série de Inutile de procéder de nouveau vaccinations contre l’hépatite B à la vaccination. • Adoptez le type de vaccin, le dosage et le calendrier vaccinal en usage dans votre secteur. • Il est possible d’utiliser un vaccin sans immunoglobulines antihépatite B (IgHB). • Injectez le vaccin par voie intramusculaire dans la région deltoïdienne du bras. 54

2.4 Prévenir l’infection à VIH La prophylaxie postexposition (PPE) pour prévenir l’infection à VIH devrait être commencée dès que possible au plus tard 72 heures après l’exposition potentielle au VIH. Parlez à la femme pour déterminer si un traitement PPE est approprié dans sa situation.

Quand la PPE devrait-elle être envisagée ? Situation / facteur de risque Procédure suggérée

L’agresseur est contaminé par le VIH Donnez un traitement PPE. ou on ignore son statut par rapport au VIH. On ignore le statut de la patiente par rapport au VIH. On ignore le statut de la patiente par rapport au VIH et elle NE veut PAS faire de test de dépistage. Elle est séropositive pour le VIH. Elle a été exposée à du sang ou à du sperme (par des rapports vaginaux, anaux ou oraux, ou par des blessures ou des muqueuses). Elle était inconsciente et ne se rappelle pas ce qui s’est passé. Elle a été victime d’un viol collectif. Proposez un test de dépistage du VIH et des conseils. Donnez un traitement PPE et fixez un rendezvous de suivi. NE donnez PAS de traitement PPE. Donnez un traitement PPE.

Donnez un traitement PPE. Donnez un traitement PPE.

Communiquer Il appartient à la femme de décider de prendre un traitement PPE. Passez en revue les points suivants pour l’aider à décider. • Quelle est la fréquence de l’infection à VIH dans le secteur ou l’environnement de la patiente ? • La patiente sait-elle si son agresseur est séropositif pour le VIH ? • Caractéristiques de l’agression, y compris le nombre d’agresseurs, présence ou non de lacérations dans la région génitale ou d’autres blessures. • La PPE peut diminuer les risques pour la patiente d’être infectée par le VIH, mais elle n’est pas efficace à 100 %. • La patiente devra prendre le médicament pendant 28 jours, une ou deux fois par jour selon le schéma thérapeutique adopté. • La moitié environ des personnes qui prennent un traitement PPE ont des effets secondaires, tels que des nausées, de la fatigue, des maux de tête. (Pour la plupart des gens, les effets secondaires diminuent en quelques jours.)

Si la patiente prend un traitement PPE pour prévenir l’infection à VIH • Commencez le traitement le plus rapidement possible et en tout cas au plus tard 72 heures après l’agression. • Assurez un suivi à intervalles réguliers. • Le choix des médicaments de la PPE devrait reposer sur les lignes directrices nationales (l’OMS publiera de nouvelles recommandations fin 2014). • La névirapine (NVP) ne devrait pas être proposée pour la PPE en raison des risques de toxicité élevés chez les individus séronégatifs pour le VIH. • Proposez un test de dépistage du VIH à la première consultation. • Faites un nouveau test trois ou/et six mois après. • Si le résultat du test est positif, orientez la patiente vers un traitement et des soins spécifiques au VIH. 56

Conseils sur l’observance du traitement PPE L’observance est un élément important dans l’administration d’un traitement PPE. Abordez avec la femme les points suivants : • il est important de se souvenir de bien prendre chaque dose ; aussi est-il utile de prendre les doses chaque jour à la même heure, par exemple au petit-déjeuner et au dîner. Prendre les comprimés à intervalles réguliers garantit que le niveau de principe actif dans le sang reste à peu près le même ; • il est possible de faire sonner un téléphone portable ou un autre appareil pour se rappeler de prendre les cachets, ou un membre de la famille ou un ami peut aider à s’en souvenir ; • si la patiente a oublié de prendre son médicament à l’heure voulue, elle devrait quand même le prendre s’il s’est écoulé moins de 12 heures ; • s’il s’est écoulé plus de 12 heures, elle devrait attendre et prendre la prochaine dose à l’heure habituelle ; • elle ne devrait pas prendre deux doses en même temps ; • elle devrait retourner au dispensaire si les effets secondaires ne disparaissent pas en quelques jours, si elle est incapable de prendre les médicaments tels que prescrits ou si elle a n’importe quel autre problème.

2.5 Planifier l’autoprise en charge Expliquer les conclusions d’examen et le traitement Expliquez à la femme les conclusions de l’examen, ce qu’elles peuvent signifier pour sa santé, et tout traitement fourni. Invitez-la à poser des questions et à exprimer ses préoccupations. Répondez en détail et vérifiez qu’elle a compris.

Soins des blessures • Apprenez à la femme à soigner toutes les blessures qu’elle peut avoir. • Décrivez les signes et les symptômes d’une blessure infectée : chaleur, rougeur, douleur, enflure ; sang ou pus ; odeur nauséabonde ; fièvre. Demandez à la patiente de revenir ou de consulter un autre prestataire de soins de santé si ces signes se développent. • Expliquez l’importance de terminer tout traitement médicamenteux prescrit, en particulier les antibiothérapies. Exposez tous les effets secondaires et ce qu’il faut faire quand ils surviennent.

Prévention des IST • Décrivez les signes et les symptômes des IST, y compris l’infection à VIH. Conseillez à la patiente de revenir pour un traitement si des signes ou des symptômes se manifestent. • Demandez-lui de s’abstenir de relations sexuelles jusqu’à la fin de tous les traitements ou de la prophylaxie contre les IST. Encouragez-la à utiliser un préservatif pendant les rapports sexuels au moins jusqu’à ce que son statut par rapport aux IST/VIH ait été déterminé à la visite prévue après trois ou six mois.

Suivi • Planifiez des visites de suivi deux semaines, un mois, trois mois et six mois après l’agression.

3. Assurer un suivi après l’agression sexuelle Les visites de suivi devraient avoir lieu deux semaines, un mois, trois mois et six mois après l’agression.

Outil de travail

Visite de suivi après deux semaines Blessure • Assurez-vous que toutes les blessures guérissent correctement. • Contrôlez que la femme a terminé tout traitement médicamenteux prescrit contre les IST. IST • Vérifiez l’observance du traitement PPE, si elle le prend. • Analysez les résultats des tests. • Effectuez un test de grossesse si la patiente est susceptible d’être enceinte. Si elle l’est, parlez-lui des options disponibles. Si l’avortement est autorisé, orientez-la vers des services d’avortement médicalisé. • Continuez les soins et l’appui de première ligne. Santé mentale • Évaluez l’état émotionnel et mental de la patiente. En cas de problèmes, prévoyez un soutien psychosocial et un programme de gestion du stress, comme de la relaxation progressive ou de la respiration lente. Pour de plus amples détails, voir la partie 4, pages 67 à 84.     

Grossesse

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Outil de travail

Visite de suivi après deux semaines • Rappelez à la patiente de revenir pour une vaccination de rappel contre l’hépatite B un mois et six mois plus tard et pour un test de dépistage du VIH trois mois et six mois plus tard, ou de s’orienter vers son prestataire de soins de santé habituel. Planification • Demandez-lui de revenir pour un suivi si des symptômes physiques et émotionnels de stress apparaissent ou s’aggravent, ou s’il n’y a aucune amélioration un mois après les faits. • Prenez le prochain rendez-vous de suivi systématique un mois après l’agression. 

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Outil de travail

Visite de suivi après un mois IST • Administrez la seconde dose de vaccin contre l’hépatite B, si nécessaire. Rappelez à la patiente la dose à injecter au bout de six mois. • Continuez les soins et l’appui de première ligne. • Évaluez l’état émotionnel et mental de la patiente. Demandez si elle se sent mieux. Si les problèmes persistent ou si de nouveaux problèmes apparaissent, prévoyez un soutien psychosocial et un programme de gestion du stress. Santé mentale • En cas de dépression, d’abus d’alcool ou de substances psychoactives, ou d’état de stress post-traumatique, veuillez vous reporter à la partie 4 (pages 67 à 84) pour les soins de santé primaires. Ou, s’il est possible de le faire, orientez la patiente pour des soins spécialisés vers un prestataire de soins de santé ayant reçu une formation spécifique et qui a une bonne compréhension de la violence sexuelle. • Prenez le prochain rendez-vous de suivi systématique trois mois après l’agression. 

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Planification

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Outil de travail

Visite de suivi après trois mois • Proposez un test de dépistage du VIH et des conseils. Assurez vous que des conseils sont fournis avant et après le test, et orientez la patiente vers des services de prévention, de traitement et de soins en matière de VIH/sida. • Continuez les soins et l’appui de première ligne. • Évaluez l’état émotionnel et mental de la patiente. Si les problèmes persistent ou si de nouveaux problèmes apparaissent, prévoyez un soutien psychosocial et un programme de gestion du stress. Santé mentale • En cas de dépression, d’abus d’alcool ou de substances psychoactives, ou d’état de stress post-traumatique, veuillez vous reporter à la partie 4 (pages 67 à 84) pour les soins de santé primaires. Ou s’il est possible de le faire, orientez la patiente pour des soins spécialisés vers un prestataire de soins de santé ayant reçu une formation spécifique et qui a une bonne compréhension de la violence sexuelle. 

IST

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• Prenez le prochain rendez-vous de suivi six mois après l’agression. Si nécessaire, rappelez Planification également à la patiente la dose de vaccin antihépatite B à injecter au bout de six mois.

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Outil de travail

Visite de suivi après six mois • Proposez un test de dépistage du VIH et des conseils si cela n’a pas déjà été fait. Assurez-vous que des conseils sont fournis avant et après le test et orientez la patiente vers des services de prévention, de traitement et de soins en matière de VIH/sida. • Administrez la troisième dose de vaccin antihépatite B, si nécessaire. • Continuez les soins et l’appui de première ligne. • Évaluez l’état émotionnel et mental de la patiente. Si les problèmes persistent ou si de nouveaux problèmes apparaissent, prévoyez un soutien psychosocial et un programme de gestion du stress. Santé mentale • En cas de dépression, d’abus d’alcool ou de substances psychoactives, ou d’état de stress post-traumatique, orientez si possible la patiente pour des soins spécialisés vers un prestataire de soins de santé ayant reçu une formation spécifique et qui a une bonne compréhension de la violence sexuelle. Pour de plus amples détails et des interventions complémentaires, voir la partie 4, pages 67 à 84.   

IST

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Outil de travail

Calendrier des tests Calendrier Test de dépistage Grossesse Chlamydia, gonorrhée, trichomonose Syphilis VIH Hépatite B Test initial À deux semaines À deux semaines Nouveau test Aucun Aucun

À deux semaines À la première visite si elle le souhaite* À la première visite**

À trois mois À trois et six mois Aucun

* Si le test à la première visite indique que la femme est séropositive pour le VIH, ne donnez pas de traitement PPE. Si elle ne veut pas faire de test et que l’on ignore son statut par rapport au VIH, proposez un traitement PPE. ** Effectuez un test si la femme n’est pas sûre d’avoir reçu les trois doses de vaccin contre l’hépatite B. Si le test à la première visite montre qu’elle est déjà immunisée, aucune vaccination supplémentaire n’est nécessaire.

Outil de travail Parcours de soins initiaux après une agression sexuelle Blessures nécessitant des soins urgents ? Non Admettre à l’hôpital Oui Traiter

Écouter, S’informer,Valider Procéder à un interrogatoire et à un examen physique complet . Évaluer l’état émotionnel Maladies dépistées nécessitant un traitement ? Non Dans un délai de 72 heures après l’agression ? Non Dans un délai de cinq jours ? Proposer une prévention/un traitement contre les IST Appui de première ligne Garantir la sécurité et établir un plan Évaluer les problèmes de santé mentale Traiter ou orienter si nécessaire Oui Proposer une contraception d’urgence Oui Proposer un traitement PPE pour prévenir l’infection à VIH

Appui de première ligne

Oui

Traiter ou orienter

S outenir ‒ permettre à la patiente d’accéder à des ressources sanitaires et communautaires

Prévoir un suivi deux semaines, un mois, trois mois et six mois plus tard

Partie 4 Soins de santé mentale complémentaires Beaucoup de femmes victimes d’actes de violence commis par un partenaire intime ou d’actes de violence sexuelle ont des problèmes psychologiques ou de santé mentale. Une fois passée la situation ou l’agression violente, ces problèmes psychologiques vont probablement s’améliorer. La plupart des personnes se rétablissent. Il existe des moyens spécifiques par lesquels vous pouvez apporter un soutien aux femmes et des techniques que vous pouvez leur enseigner pour réduire leur stress et les aider à guérir. Toutefois, certaines femmes souffrent plus intensément que d’autres. Il est important d’être capable de reconnaître ces femmes et de les aider à obtenir des soins. Si une telle aide n’est pas disponible, il y a des choses que les prestataires de soins de première ligne peuvent faire pour réduire leur souffrance.

Soutien psychosocial de base Après une agression sexuelle, il peut être suffisant d’offrir à la femme un soutien psychosocial de base pendant une période d’un à trois mois, tout en assurant un suivi pour des problèmes de santé mentale plus graves. • Offrez un appui de première ligne à chaque réunion (voir « LIVES », page 14). • Expliquez à la patiente qu’elle va probablement se sentir mieux avec le temps. • Aidez-la à renforcer ses méthodes positives d’adaptation (voir la page suivante). • Étudiez la disponibilité d’un soutien social (voir la page suivante). • Enseignez des exercices de réduction du stress et faites-en la démonstration. (Voir les pages 70 et 71. Ces pages peuvent être copiées et données à la femme pour qu’elle les emporte à la maison, si cela ne présente pas de danger.) • Prenez des rendez-vous de suivi réguliers pour un appui supplémentaire. 67

Renforcer chez la patiente les méthodes positives d’adaptation Après un événement violent, une femme peut avoir des difficultés à reprendre ses activités normales. Encouragez la patiente à prendre des mesures simples et limitées. Parlez-lui de sa vie et de ses activités. Discutez et envisagez l’avenir ensemble. Dites-lui que la situation va probablement s’améliorer au fil du temps. Encouragez-la à : • Tirer parti de ses atouts et de ses capacités. Demandez-lui ce qui va bien en ce moment et comment elle a surmonté des situations difficiles par le passé. • Continuer ses activités normales, en particulier celles qu’elle trouvait intéressantes ou agréables. • Participer à des activités relaxantes pour réduire l’anxiété et la tension. • Respecter des heures de sommeil régulières et éviter de trop dormir. • Participer à une activité physique régulière. • Éviter de recourir à l’automédication ou à la consommation d’alcool ou de drogues illicites pour essayer de se sentir mieux. • Reconnaître les pensées autodestructrices ou suicidaires et revenir dès que possible se faire aider si elles surviennent. Encouragez la patiente à revenir si ces suggestions ne l’aident pas.

Étudier la disponibilité d’un soutien social Un soutien social de qualité est l’une des protections les plus importantes pour toute femme souffrant de problèmes liés au stress. Quand des femmes sont victimes de maltraitance ou de violence, elles se sentent souvent coupées des cercles sociaux normaux ou sont incapables de les rejoindre. Ce peut être parce qu’elles manquent d’énergie ou qu’elles ont honte.

Vous pouvez demander : • « Quand vous ne vous sentez pas bien, avec qui souhaitez-vous être ? » • « Vers qui vous tournez-vous pour obtenir des conseils ? » • « Avec qui vous sentez-vous le plus à l’aise pour parler de vos problèmes ? »

Note : Expliquez à la femme que, même s’il n’y a personne avec qui elle souhaite partager ce qui lui est arrivé, elle peut quand même établir une relation de sympathie avec des membres de sa famille et des amis. Passer du temps avec des gens qu’elle apprécie peut la détourner de sa détresse. Aidez-la à repérer des activités sociales passées ou des ressources pouvant lui apporter un soutien psychosocial direct ou indirect (par exemple réunions de famille, visites chez les voisins, sports, activités religieuses et communautaires). Encouragez-la à y participer. Collaborez avec des travailleurs sociaux, des responsables de la prise en charge coordonnée, ou d’autres personnes de confiance dans a communauté pour qu’elle accède à des ressources lui offrant un soutien social telles que : • des centres communautaires ; • des groupes de soutien et d’entraide ; • des activités génératrices de revenus et d’autres activités professionnelles ; • de la formation de type scolaire ou non.

Outil de travail Exercices contribuant à réduire le stress 1. Technique de respiration lente • Asseyez-vous les pieds à plat sur le sol. Posez les mains sur les cuisses. Quand vous aurez appris à faire les exercices, vous les ferez les yeux fermés. Ces exercices vous aideront à vous sentir calme et décontractée. Vous pouvez les pratiquer à chaque fois que vous êtes stressée ou anxieuse ou que vous ne pouvez pas dormir. • Pour commencer, détendez votre corps. Secouez les bras et les jambes et laissez-les tomber. Roulez les épaules vers l’arrière et bougez la tête d’un côté à l’autre. • Posez les mains sur le ventre. Pensez à votre respiration. • Expirez lentement par la bouche tout l’air de vos poumons et sentez votre ventre s’aplatir. Inspirez maintenant lentement et profondément par le nez et sentez votre ventre se gonfler comme un ballon. • Respirez lentement et profondément. Vous pouvez compter 1-2-3 à chaque inspiration et 1-2-3 à chaque expiration. • Continuez à respirer de la sorte pendant deux minutes. À mesure que vous respirez, sentez la tension quitter votre corps. 2. Technique de relaxation musculaire progressive • Dans cet exercice, vous contractez puis relâchez les muscles de votre corps. Commencez par les orteils. • Recroquevillez les orteils et serrez fermement les muscles. Cela peut faire un peu mal. Inspirez profondément et comptez jusqu’à 3 en serrant fort les muscles. Puis, décontractez vos orteils et expirez. Respirez normalement et sentez la relaxation dans vos orteils.

• Faites de même pour chacune des parties du corps suivantes, l’une après l’autre. Chaque fois, inspirez profondément quand vous contractez les muscles, comptez jusqu’à 3, puis relâchez la tension et expirez lentement. ▪▪ Serrez fort les muscles des jambes et des cuisses … ▪▪ Contractez le ventre … ▪▪ Serrez les poings … ▪▪ Pliez les bras et serrez fort les muscles … ▪▪ Rapprochez les omoplates … ▪▪ Levez les épaules aussi haut que vous pouvez … ▪▪ Contractez tous les muscles du visage … • Maintenant, laissez tomber lentement le menton sur la poitrine. Pendant que vous inspirez, décrivez un cercle avec la tête vers la droite, lentement et avec précaution, puis expirez en poursuivant le cercle vers la gauche et en ramenant la tête sur la poitrine. Faites-le trois fois. À présent, dans l’autre sens : inspirez en amenant la tête vers la gauche et vers l’arrière, expirez pendant le mouvement vers la droite et vers le bas. Faites cela trois fois. • Ramenez maintenant la tête au centre. Remarquez comme vous vous sentez calme.

Prendre en charge les problèmes de santé mentale plus graves Évaluation de l’état mental Vous évaluez l’état mental en même temps que vous procédez à l’examen de l’état de santé général. Évaluer l’état mental commence par observer et écouter avec attention. Prenez note des aspects suivants : Apparence et comportement La patiente prend-elle soin de son apparence ? Ses vêtements et ses cheveux sont-ils soignés ou en désordre ? Est-elle distraite ou agitée ? Est-elle nerveuse ou est-elle calme ? Y a-t-il des signes d’intoxication ou de mauvais usage de médicaments ? Humeur, à la fois ce que vous observez et ce qu’elle déclare Discours Est-elle calme, éplorée, en colère, anxieuse, très triste, sans expression ? Garde-t-elle le silence ? Comment parle-t-elle ? Clairement ou avec difficulté ? Trop vite/trop lentement ? Est-elle confuse ? Pensées A-t-elle des pensées autodestructrices ? Est-elle obsédée par de mauvais souvenirs ou par des pensées négatives ? Revit-elle continuellement les faits dans son esprit ?

Vous pouvez aussi recueillir des informations en posant des questions générales : • « Comment vous sentez-vous ? » • « De quelle façon les choses ont-elles changé pour vous ? » • « Est-ce que vous avez des problèmes ? » • « Avez-vous des difficultés à faire face à votre vie quotidienne ? » Si, à partir de votre évaluation générale, vous cernez des problèmes concernant l’humeur, les pensées ou le comportement et que la patiente est incapable de fonctionner dans la vie quotidienne, il est possible qu’elle ait des problèmes de santé mentale plus graves. Voir à la page 80 le développement sur le trouble dépressif et l’état de stress post-traumatique.

On trouvera des détails sur l’évaluation et la prise en charge de tous les problèmes mentionnés plus bas et d’autres problèmes de santé mentale courants dans le Guide d’intervention mhGAP et son annexe sur les maladies spécifiquement liées au stress : http://www.who.int/ mental_health/publications/mhGAP_intervention_guide/en/

Risque imminent de suicide et d’autodestruction Certains agents de santé ont peur qu’en interrogeant la patiente à propos du suicide, ils n’entrainent celle-ci à commettre un tel acte. Au contraire, parler du suicide diminue souvent l’anxiété de la femme face à ses pensées suicidaires et l’aide à se sentir comprise. Si elle a : • à ce moment des pensées suicidaires ou le projet de se suicider ou de se faire du mal ; OU • eu des pensées ou des plans autodestructeurs au cours du mois passé ou des actes autodestructeurs l’année précédente, et qu’elle est désormais extrêmement agitée, violente, angoissée ou qu’elle ne communique pas ; alors, il y a un risque immédiat d’autodestruction ou de suicide, et on ne devrait pas la laisser seule. Orientez-la immédiatement vers un spécialiste ou vers un établissement dispensant des soins d’urgence.

Trouble dépressif modéré à sévère Les femmes qui ont été victimes d’actes de violence commis par un partenaire intime ou d’une agression sexuelle peuvent ressentir des émotions extrêmes : peur qui ne cesse pas, culpabilité, honte, chagrin pour ce qu’elles ont perdu et désespoir. Ces émotions, si fortes soient-elles, sont en général temporaires et sont des réactions normales à des difficultés récentes. Quand une femme est incapable de trouver un moyen de s’adapter à la situation et que ces symptômes persistent, il se peut qu’elle souffre de troubles mentaux, tels que les troubles dépressifs. 74

Les gens développent des troubles dépressifs même quand ils ne sont pas confrontés à des événements extrêmes de la vie. Dans toute communauté, on trouve des personnes ayant des antécédents de troubles dépressifs. Si une femme a été atteinte par ce type de trouble avant d’être victime d’actes de violence, elle sera beaucoup plus exposée à ce qu’il réapparaisse. Note : La décision de traiter pour un trouble dépressif modéré à sévère ne devrait être prise que si la femme présente des symptômes persistants pendant au moins deux semaines et qu’elle ne peut pas mener ses activités normales.

Plaintes caractéristiques du trouble dépressif • Manque d’énergie, fatigue, problèmes de sommeil. • Symptômes physiques multiples sans cause claire (par exemple douleurs et courbatures). • Tristesse persistante ou humeur dépressive, anxiété. • Faible intérêt pour les activités ou peu de plaisir à les pratiquer.

Évaluation d’un trouble dépressif modéré à sévère 1. La femme est-elle atteinte d’un trouble dépressif modéré à sévère ? Évaluez les aspects suivants : A. La femme présente depuis au moins deux semaines l’un des principaux symptômes du trouble dépressif : • humeur dépressive persistante (pour les enfants et les adolescents : irritabilité ou humeur dépressive), • baisse d’intérêt marquée pour les activités ou baisse du plaisir à pratiquer les activités, y compris celles qui étaient auparavant agréables. B. La femme présente depuis au moins deux semaines de façon marquée plusieurs des symptômes additionnels du trouble dépressif, ou dans une moindre mesure un grand nombre de ces symptômes : • troubles du sommeil ou hypersomnie, • changement important au niveau de l’appétit ou du poids (augmentation ou diminution), • sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive, • fatigue ou perte d’énergie, • aptitude réduite à se concentrer et à maintenir son attention sur des tâches, • indécision, • agitation observable ou nervosité physique, • fait de parler ou de bouger plus lentement que la normale, • sentiment de désespoir face à l’avenir, • pensées ou actes suicidaires.

C. La femme a une difficulté considérable à fonctionner dans sa vie personnelle, familiale, sociale, professionnelle ou dans d’autres domaines importants de l’existence. Posez des questions sur les différents aspects de la vie quotidienne, tels que le travail, l’école, la maison ou les activités sociales. Si A, B et C ‒ les trois ‒ sont présents depuis au moins deux semaines, il est probable qu’il y ait un trouble dépressif modéré à sévère. 2. Existe-t-il d’autres explications possibles des symptômes (autres qu’un trouble dépressif modéré à sévère) ? • Écartez toutes les maladies physiques dont les symptômes peuvent ressembler à ceux du trouble dépressif. ▪▪ Écartez ou traitez l’anémie, la malnutrition, l’hypothyroïdie, l’accident vasculaire cérébral et les effets secondaires des médicaments (par exemple sautes d’humeur liées aux stéroïdes). • Écartez les antécédents d’épisodes maniaques. Déterminez si par le passé la patiente a traversé un épisode pendant lequel plusieurs des symptômes suivants se sont manifestés en même temps : ▪▪ réduction des besoins de sommeil, ▪▪ humeur euphorique (joie intense), expansive, ou irritable, ▪▪ pensées qui se bousculent, le sujet est facilement distrait, ▪▪ activité plus importante, sentiment d’énergie accrue ou discours rapide, ▪▪ comportements impulsifs ou imprudents, par exemple dépendance aux jeux d’argent, dépenses excessives, prise de décisions importantes sans planification adéquate, ▪▪ estime de soi démesurée par rapport à la réalité. La femme est susceptible de traverser un épisode maniaque si plusieurs des six symptômes mentionnés ci-dessus sont présents depuis plus d’une semaine et que ces symptômes perturbent de façon importante son 77

fonctionnement quotidien ou représentent un danger pour elle-même ou pour les autres. Si c’est le cas, la dépression entre probablement dans le cadre d’un autre trouble, appelé trouble bipolaire, et la patiente a besoin d’une prise en charge différente. Consultez un spécialiste. • Écartez les réactions normales à la violence. La réaction est plus probablement normale si : ▪▪ on note une nette amélioration au fil du temps sans intervention clinique ; ▪▪ il n’y a pas d’antécédents de trouble dépressif modéré à sévère ni d’épisode maniaque ; et ▪▪ les symptômes ne perturbent pas de façon importante le fonctionnement quotidien.

Prise en charge du trouble dépressif modéré à sévère 1. Proposer de la psychopédagogie Messages clés à adresser à la femme (et à la personne qui s’en occupe, le cas échéant) • La dépression est une maladie très courante qui peut toucher n’importe qui. • La survenue de la dépression ne signifie pas que la patiente soit faible ou paresseuse. • Les attitudes négatives des autres (par exemple « tu devrais être plus forte », « ressaisis-toi ») sont peut-être liées au fait que la dépression n’est pas une affection visible (contrairement à une fracture ou une cicatrice) et à l’idée erronée selon laquelle les gens peuvent facilement lutter contre leur dépression par la seule force de leur volonté. • Les personnes dépressives ont tendance à avoir une opinion négative d’elles-mêmes, de leur vie et de leur avenir. Certes, la situation qu’ils traversent peut être très difficile, mais la dépression peut engendrer des sentiments injustifiés de désespoir et de dévalorisation. Ces opinions vont probablement s’améliorer une fois la dépression prise en charge. 78

• Cela prend généralement quelques semaines avant que le traitement commence à faire effet. • Même si c’est difficile, la patiente devrait essayer de suivre le plus de conseils possibles parmi ceux qui sont énumérés ci-dessous. Tous ces conseils aident à améliorer l’état dépressif : ▪▪ essayer de continuer les activités qui étaient auparavant agréables, ▪▪ essayer de respecter des heures de sommeil et de réveil régulières, ▪▪ essayer d’être aussi active physiquement que possible, ▪▪ essayer de manger régulièrement malgré les changements affectant l’appétit, ▪▪ essayer de passer du temps avec des amis et des membres de la famille en lesquels on a confiance, ▪▪ essayer de participer autant que possible à des activités communautaires et à d’autres activités sociales. • Il faut que la patiente soit consciente des pensées autodestructrices ou suicidaires. Si elle remarque de telles pensées, elle ne doit pas leur donner suite, mais informer une personne de confiance et revenir immédiatement chercher de l’aide.

2. Renforcer le soutien social et enseignez la gestion du stress Voir les pages 68 et 70.

3. Si des thérapeutes formés et contrôlés sont disponibles, envisager une orientation pour des traitements psychologiques de courte durée pour soigner la dépression, toutes les fois que ces traitements existent : • accompagnement psychologique pour la résolution de problèmes ; • thérapie interpersonnelle ; • thérapie cognitivo-comportementale ; • activation comportementale.

4. Envisager la prescription d’antidépresseurs Ne prescrivez d’antidépresseurs que si vous avez été formé à leur utilisation. On trouvera des détails sur l’évaluation et la prise en charge du trouble dépressif modéré à sévère, y compris la prescription d’antidépresseurs, dans le Guide d’intervention mhGAP : http://www.who.int/mental_health/publications/mhGAP_ intervention_guide/en/

5. Consulter un spécialiste quand : • la patiente ne peut pas être soignée par la thérapie interpersonnelle, par la thérapie cognitivo comportementale, ni par les antidépresseurs ; OU • elle court le risque imminent de se suicider/se faire du mal (voir la page 74).

6. Suivi • Proposez un suivi régulier. Fixez le second rendez-vous une semaine plus tard et les rendez-vous ultérieurs en fonction de l’évolution du trouble. • Suivez l’évolution des symptômes de la patiente. Envisagez une orientation s’il n’y a pas d’amélioration.

État de stress post-traumatique Immédiatement après une expérience potentiellement traumatisante, telle qu’une agression sexuelle, la plupart des femmes éprouvent de la détresse psychologique. Pour de nombreuses femmes, ce sont des réactions qui passent et ne nécessitent pas de prise en charge clinique. Toutefois, quand un ensemble caractéristique de symptômes spécifiques (intrusion, évitement et sentiment exacerbé de danger imminent) persiste plus d’un mois après l’événement, la patiente peut avoir développé un état de stress post-traumatique (ESPT). 80

Il devrait être noté que malgré son nom, l’ESPT n’est pas nécessairement la seule ni même la principale affection qui survienne après un événement violent. Comme il est mentionné plus haut, un tel événement peut aussi déclencher le développement de nombreuses autres maladies mentales, comme le trouble dépressif et la dépendance à l’alcool.

Plaintes caractéristiques de l’ESPT Les femmes en ESTP peuvent être difficiles à distinguer des femmes souffrant d’autres problèmes parce qu’elles peuvent au début présenter des symptômes non spécifiques, par exemple : • des problèmes de sommeil (par exemple manque de sommeil) ; • une irritabilité, un état dépressif ou anxieux persistant ; • d es symptômes physiques persistants multiples, sans cause physique claire (par exemple maux de tête, palpitations cardiaques). Cependant, un interrogatoire plus poussé peut amener les patientes à révéler qu’elles souffrent de symptômes caractéristiques de l’ESPT.

Évaluation de l’ESPT Si la violence s’est produite il y a plus d’un mois, déterminez si la femme se trouve dans un état de stress post-traumatique (ESPT). Évaluez : • les symptômes d’intrusion, souvenirs récurrents et involontaires de la violence, comme si elle se produisait au moment présent, là où se trouve la personne. Par exemple cauchemars, rappel d’images ou souvenirs intrusifs s’accompagnant d’un sentiment de peur intense ou d’horreur ; • les symptômes d’évitement, évitement délibéré des pensées, des souvenirs, des activités ou des situations qui rappellent à la femme la violence. Par exemple éviter de parler de sujets qui rappellent l’événement ou de retourner sur les lieux où il s’est produit ; • les symptômes liés à un sentiment exacerbé de danger imminent, comme une préoccupation et une vigilance excessives face au danger ou le fait de réagir fortement à des mouvements soudains inattendus. Par exemple, sursauter pour un rien ou être nerveux. • les difficultés à fonctionner au quotidien. Si tous les éléments ci-dessus sont présents un mois environ après que la violence s’est exercée, l’ESPT est probable. Vérifiez également si la patiente a d’autres problèmes de santé : trouble dépressif modéré à sévère, pensées suicidaires ou problèmes liés à la consommation d’alcool et de drogues.

Prise en charge de l’ESPT 1. Présenter à la patiente l’ESPT Expliquez que : • beaucoup de personnes se remettent de l’ESPT avec le temps et sans traitement. Néanmoins, le traitement accélère la guérison ;

• les personnes en ESPT ont souvent l’impression qu’elles sont toujours en danger et peuvent être très tendues. Elles sursautent facilement ou sont constamment à l’affût du danger ; • elles sont confrontées de manière répétée à des souvenirs involontaires de l’événement traumatisant. Elles peuvent alors ressentir des émotions, telles que la peur et l’horreur, similaires à celles qu’elles ont éprouvées quand l’événement s’est déroulé. Elles peuvent aussi faire des rêves effrayants ; • elles essaient d’éviter tout ce qui leur rappelle l’événement. Cette stratégie d’évitement peut causer des problèmes dans leur vie ; • (Le cas échéant) elles peuvent avoir d’autres problèmes physiques et mentaux, comme des douleurs et des courbatures, un manque d’énergie, de la fatigue, de l’irritabilité et un état dépressif. Conseillez à la patiente ce qui suit : • continuer les activités quotidiennes normales autant que possible ; • dire à des personnes en qui elle a confiance ce qui est arrivé et comment elle se sent, mais seulement quand elle est prête à le faire ; • participer à des activités relaxantes pour réduire l’anxiété et la tension ; • éviter de recourir à l’alcool ou aux drogues pour surmonter les symptômes de l’ESPT.

2. Renforcer le soutien social et enseigner la gestion du stress Voir les pages 68 et 70.

3. Si des thérapeutes formés et contrôlés sont disponibles, envisager une orientation pour les traitements suivants : • thérapie cognitivo-comportementale individuelle ou de groupe axée sur le traumatisme ; • intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR).

4. Consulter un spécialiste (s’il en existe) quand : • La patiente ne peut pas être soignée par la thérapie cognitivo-comportementale ni par l’EMDR ; • OU • Elle court le risque imminent de se suicider/se faire du mal (voir la page 74).

5. Suivi Fixez un second rendez-vous deux à quatre semaines plus tard et des rendez-vous ultérieurs en fonction de l’évolution du trouble.

Annexe 1 Précautions concernant la prescription de benzodiazépines Ne prescrivez pas de benzodiazépines ni d’antidépresseurs en cas de profonde détresse. Dans des cas exceptionnels, chez les adultes, quand les interventions fondées sur la psychologie (par exemple, techniques de relaxation) ne sont pas possibles, un traitement à court terme (trois à sept jours) à base de benzodiazépines (par exemple diazépam 2 à 5 mg/jour ou lorazépam 0,5 à 2 mg/jour) peut être considéré comme une option thérapeutique contre l’insomnie quand elle perturbe gravement le fonctionnement quotidien. Dans un tel cas, les précautions suivantes devraient être prises en compte : • chez certaines personnes, la consommation de benzodiazépines peut rapidement conduire à la dépendance. Les benzodiazépines sont souvent trop prescrites ; • les benzodiazépines devraient être prescrites contre l’insomnie seulement dans des cas exceptionnels et pour une très courte durée ; • pendant la grossesse et l’allaitement, les benzodiazépines devraient être évitées ; • en cas de problèmes de santé concomitants, avant de prescrire des benzodiazépines, étudiez les possibilités d’interaction médicament/ maladie ou médicament/médicament.

Ressources clés Département de la santé (2005). Responding to domestic abuse: a handbook for health professionals. Londres, Département de la santé. http://www.domesticviolencelondon.nhs.uk/uploads/download s/ DH_4126619.pdf IComité permanent interorganisations, sous-groupe de travail sur l’égalité des sexes dans l’action humanitaire (2010). Caring for survivors of sexual violence in emergencies: training guide. Genève, CPI. http://www.unicefinemergencies.com/downloads/eresource/docs/ GBV/Caring%20for%20Survivors.pdf Service national de santé britannique (2009). Rape and sexual assault: what health workers need to know about gender-based violence. Glasgow, Service national de santé britannique, Gender Based Violence Programme. http://www.gbv.scot.nhs.uk/wp-content/uploads/2009/12/GBV_RapeSexual-Assault-A4-4.pdf Snider C et al. Intimate partner violence: development of a brief risk assessment for the emergency department. Acad Emerg Med, 2009, 16(11):1208–1216. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1553-2712.2009.00457.x/pdf South African AIDS Training Programme (2001). Counselling guidelines on domestic violence. HIV Counselling Series No. 4. Harare, South African AIDS Training Programme. http://www.preventgbvafrica.org/sites/default/files/resources/ dvcounseling.tool.safaids.pdf Organisation mondiale de la Santé (2003). Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence. Genève, OMS. http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/violence/ med_leg_guidelines/en/

Organisation mondiale de la Santé (2007). Prophylaxie postexposition pour prévenir l’infection à VIH : Recommandations conjointes OMS/OIT sur la prophylaxie postexposition (PPE) pour prévenir l’infection à VIH. Genève, Organisation mondiale de la Santé. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/PEP/en/ Organisation mondiale de la Santé (2010a). Guide pratique pour les soins aux adolescents. Genève, OMS. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599962_eng.pdf Organisation mondiale de la Santé (2010b). Guide d’intervention mhGAP pour lutter contre les troubles mentaux, neurologiques et liés à l’utilisation de substances psychoactives dans les structures de soins non spécialisées. Genève, OMS. http://www.who.int/mental_health/publications/mhGAP_ intervention_guide/en/ Organisation mondiale de la Santé (2011). Les premiers secours psychologiques : Guide pour les acteurs de terrain. Genève, OMS. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548205_eng.pdf Organisation mondiale de la Santé (2013a). Évaluation et prise en charge des affections spécifiquement liées au stress : Module Guide d’intervention mhGAP. Genève, OMS. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112734/1/9789242505931_ fre.pdf?ua=1. Organisation mondiale de la Santé (2013b). Psychological first aid: Facilitator’s manual for orienting field workers. Genève, OMS. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/102380/1/9789241548618_ eng.pdf Organisation mondiale de la Santé (2013c). Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Genève, OMS. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/ 9789241548595/en/

Organisation mondiale de la Santé (2014). Conseil pour la prise en charge de la santé maternelle et néonatale : Manuel pour le renforcement des compétences. Genève, OMS. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/ documents/9789241547628/en/index.html Organisation mondiale de la Santé, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs. Planification familiale : un manuel à l’intention des prestataires de services du monde entier. Genève et Baltimore: OMS et CCP. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9780978856373_eng. pdf?ua=1 Organisation mondiale de la Santé, Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (2004). Gestion clinique des victimes de viol. Genève, OMS, HCR. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ emergencies/924159263X/en/ Organisation mondiale de la Santé, Fonds des Nations Unies pour la population, Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (2009). Gestion clinique des victimes de viol : programme d’autoapprentissage interactif. Genève, OMS, UNFPA, HCR. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ emergencies/9789241598576/en/

Modèle de formulaire pour l’interrogatoire et l’examen Conseils pour échanger avec la patiente • Montrez que vous écoutez et que vous ne restez pas indifférent : établissez un contact visuel, admettez ses sentiments (par exemple vous pouvez hocher la tête et dire « je comprends » ou « je vois ce que vous ressentez »). • Asseyez-vous au même niveau que la patiente. • Respectez sa dignité. N’exprimez pas de jugements négatifs sur elle ou sur d’autres. • Soyez doux. Encouragez-la à répondre mais n’insistez pas. • Posez une question à la fois. Parlez simplement et clairement. Demandez des précisions ou des détails si nécessaire. • Donnez-lui le temps de répondre et autorisez les silences. Ne la pressez pas. CONFIDENTIEL CODE :

Formulaire pour l’interrogatoire et l’examen médical en cas d’agression sexuelle Puis-je vous poser quelques questions pour que nous puissions décider comment vous aider ? Je sais qu’il peut être difficile de parler de certaines choses. Essayez de répondre je vous prie, mais vous n’êtes pas obligée de répondre si c’est trop difficile.

1. INFORMATIONS GÉNÉRALES Nom de famille Adresse Sexe Date de naissance ______ / ______ / _______ JJ MM AA

Prénom

Âge

Date et heure de l’examen ______ / ______ / _____ ; ________ JJ MM AA

En présence de

2. INFORMATIONS MÉDICALES GÉNÉRALES Problèmes de santé existants Avez-vous des problèmes de santé actuellement ? Si « Oui », quels problèmes de santé ?

 Oui  Non

Êtes-vous allergique ? Si oui, à quoi ?

Prenez-vous des médicaments, des herbes ou des potions ?

Statut vaccinal Avez-vous été vaccinée contre … …le tétanos ? …l’hépatite B?

 Oui  Non  Oui

Quand ? ______ / ______ / _____ JJ MM AA

 Ne sait pas  Non  Ne sait pas

Statut par rapport au VIH/sida Avez-vous fait un test de dépistage du VIH ? Si « Oui », puis-je vous demander quel en a été le résultat ?

 Oui Quand ? _____ / _____ / _____  Non  Négatif  Positif  Non divulgué JJ MM AA

3. DESCRIPTION DES FAITS Date des faits : _____ / _____ / ____ JJ MM AA

Heure des faits :

Pourriez-vous me dire ce qui s’est passé, s’il vous plaît ?

Des faits similaires se sont-ils déjà produits ? Si « Oui », quand était-ce ? _____ / _____ / ____ JJ MM AA

 Oui  Non

Était-ce la même personne responsable cette fois-ci ?  Oui  Non

Violence physique Type (coups, morsure, cheveux tirés, étranglement, etc.)

Décrivez le type de violence et les parties du corps concernées

Utilisation d’entraves Utilisation d’une ou de plusieurs armes Drogue/alcool en cause

En cas d’agression sexuelle

Pénétration Pénis Doigt Autre (décrivez) Éjaculation Utilisation d’un préservatif

Oui Non Pas sûre

Décrivez (orale, vaginale, anale)

    

     91

Actions après l’agression Après que cela s’est produit, avez-vous … Vomi ? Uriné ? Déféqué ? Lavé vos dents ? Rincé votre bouche ? Changé de vêtements ? Fait votre toilette ou pris un bain ? Utilisé un tampon ou une serviette ?

 Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui  Oui

 Non  Non  Non  Non  Non  Non  Non  Non

4. INTERROGATOIRE GYNÉCOLOGIQUE Utilisez-vous une méthode contraceptive ?  DIU  Pilule  Contraceptif injectable  Stérilisation  Préservatif  Autre ___________________

Utilisiez-vous cette méthode quand les faits se sont produits ?  Oui  Non Menstruation et grossesse Quand vos dernières règles ont-elles commencé ? ___ /___ /___ JJ MM AA

Aviez-vous vos règles au moment des faits ?  Oui  Non

Pensez-vous que vous pourriez être enceinte ?  Oui  Non Si « Oui », nombre de semaines de grossesse : ____ semaines Avez-vous déjà été enceinte ?  Oui  Non Si « Oui », combien de fois ? ______ fois Interrogatoire sur les rapports sexuels consentis (seulement si des échantillons ont été prélevés pour une analyse d’ADN en cas d’agression sexuelle) Quand avez-vous eu des rapports sexuels consentis pour la dernière fois ? ____ / ____ / ____ JJ MM AA Avec qui ? (par exemple mari, petit ami, étranger)

5. EXAMEN PHYSIQUE DE LA TÊTE AUX PIEDS Poids Taille Stade pubertaire (prépubertaire, pubertaire, mature)

Rythme cardiaque Pression sanguine Fréquence respiratoire Température Observations physiques Faites une description systématique et, sur les pictogrammes joints représentant le corps humain, dessinez l’emplacement exact de toutes les blessures, ecchymoses, pétéchies (signes de saignement sous la peau), marques, etc. Notez le type, la taille, la couleur, la forme et d’autres particularités. Faites une description aussi complète et précise que possible. N’interprétez pas les observations.

Tête et visage

Bouche et nez

Yeux et oreilles

Cou

Poitrine

Dos

Ventre

Fesses

Bras et mains

Jambes et pieds

6. EXAMEN GÉNITAL ET ANAL Vulve / scrotum Ostium et hymen Anus

Vagin / pénis

Col de l’utérus

Examen recto-vaginal / bimanuel

Preuve de mutilation sexuelle féminine ? (le cas échéant)  Oui  Non

Position de la patiente (dorsale, ventrale, genu-pectorale, latérale) Pour l’examen génital Pour l’examen anal

7. ÉTAT MENTAL Apparence (Vêtements, cheveux soignés ou en désordre ? Patiente distraite ou agitée ? Nerveuse ? Signes d’intoxication ou de mauvais usage de médicaments ?)

Humeur Demandez : Comment vous sentez-vous ?

Observez également. Par exemple est-elle calme, éplorée, en colère, anxieuse, très triste, sans expression ?

Discours (Garde-t-elle le silence ? Parle-t-elle clairement ou avec difficulté ? Est-elle confuse ? Parle t-elle très vite ou très lentement ?)

Pensées Demandez : Avez-vous eu des pensées autodestructrices ?  Oui  Non Êtes-vous obsédée par de mauvais souvenirs ou par des pensées négatives ?  Oui  Non Est-ce que vous revivez continuellement les faits dans votre esprit ?  Oui  Non

8. ANALYSES EFFECTUÉES Type et siège Examiné / envoyé au laboratoire Résultat

9.PREUVES RECUEILLIES Type et siège Envoyé à… / conservé Recueilli par / date

10. TRAITEMENTS PRESCRITS Traitement Traitement / prévention des IST Contraception d’urgence Traitement des blessures Prophylaxie contre le tétanos Vaccination contre l’hépatite B Prophylaxie postexposition contre le VIH Autre

Oui       

Non       

Type et observations

11. CONSEILS, ORIENTATION, SUIVI La patiente prévoit de faire un rapport à la police OU l’a déjà fait.  Oui  Non La patiente a-t-elle un lieu sûr où aller ?  Oui  Non Conseils donnés : Quelqu’un doit-il l’accompagner ?  Oui  Non

Orientation (par exemple logement, soins de santé mentale, groupe de soutien) : Vers : Objectif :

Suivi convenu avec la patiente ?

 Oui

 Non

Date de la prochaine visite : _______ / _______ / ________ JJ MM AA

Nom du prestataire de soins de santé procédant à l’examen/l’entretien :

Titre : __________________________________________________ Nom en caractères d’imprimerie : __________________________ Signature : _____________________________________________ Date : _______ / _______ / ________ JJ MM AA

Signes de risque immédiat Se renseigner sur la violence

• Aggravation de la violence • A menacé la patiente avec une arme

• A essayé de l’étrangler • L’a battue quand elle était enceinte • Est constamment jaloux • « Croyez-vous qu’il pourrait vous tuer ? »

• Vous pourriez dire : « Beaucoup de femmes rencontrent des problèmes avec leur mari ou leur partenaire, mais ce n’est pas acceptable. » • Vous pourriez dire : • « Avez-vous peur de votre mari (ou de votre partenaire)? » • « A-t-il, ou quelqu’un d’autre à la maison, menacé de vous blesser ? Si oui, quand ? » • « A-t-il menacé de vous tuer ? » • « Est-ce qu’il vous brutalise ou vous insulte ? » • « Essaie-t-il de vous contrôler, par exemple en ne vous permettant pas d’avoir de l’argent ou en ne vous laissant pas sortir de la maison ? » • « Vous a-t-il forcée à avoir des relations sexuelles quand vous ne le vouliez pas ? »

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Copiez ou coupez cette fiche aide-mémoire et pliez-la pour la glisser dans votre poche.

S’INFORMER (INQUIRE) DES BESOINS ET DES PRÉOCCUPATIONS VVALIDER (VALIDATE) AMÉLIORER (ENHANCE) LA SÉCURITÉ SOUTENIR (SUPPORT)

ÉCOUTER (LISTEN)

Écoutez la femme attentivement, avec empathie et sans porter de jugement.

Évaluez ses différents besoins et préoccupations ‒ émotionnels, physiques, sociaux et pratiques ‒ et répondez-y.

Montrez-lui que vous la croyez et que vous la comprenez.

Étudiez comment la protéger contre des dommages supplémentaires.

Aidez-la à accéder à des services et à l’appui social.

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Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Technical Documents

Дата принятия 31 декабря 2014 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения