第六十九届世界卫生大会 临时议程项目 16.4
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解决全球药品短缺及儿童用药安全和可及性问题 秘书处的报告 1. 执行委员会在其第 138 届会议上审议了本报告前一版本1和一项决议草案2。执委会 注意到了有关报告并一致同意在闭会期间就决议草案开展进一步磋商，以便能完成草案 定稿并提交第六十九届世界卫生大会。 2. 近年来关于基本药物短缺和缺货的报告不断增多。这已成为一个全球问题，记录显
示了抗生素、 麻醉剂、 化疗药物以及许多其它药物的供应中断情况。 这一问题在高收入、 中等收入和低收入国家都存在并与生产问题以及供应链和卫生保健筹资方面的挑战有 关。 3. 世界大多数地区越来越频繁地出现基本药物短缺情况。许多短缺涉及的是较老，无 专利或难于配制的产品以及有严格规定的保存期且只有很少或唯一制造商3的产品。无 菌注射产品面临短缺的风险尤其大。已经有多项研究对数个国家的药品短缺原因进行了 调研，这些原因包括：成品或活性药物成分制造商数量有限；需求能见度低；采购方面 的降价做法过激；市场零散且规模小；以及业务决定。例如，要同时满足多个国家对一 项非专利产品的监管要求，可能需要付出过分高昂的费用，致使制造商可能决定停止生 产。 4. 市场方面的种种挑战与薄弱的供应系统结合起来使生产中断问题更为恶化。 这主要 发生在以下情况中：来自供应链的能证明实际需求的数据不易获得且质量欠佳；采购和 供应链管理不当，且可能由于招标合同时机不当，没有充分界定质量要求和仅注重获得 最低价格而更加严重。生产商不愿意或无能力在这些情况中作出反应则会导致药品短 缺。例如苄星青霉素几年来长期供应不足。虽然只建议将这种抗生素用于数量有限的适 应症，包括先天性梅毒和风湿性心脏病等，但这些疾病的治疗有赖于该产品。这里的主
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文件 EB138/41。 见执行委员会第 138 届会议摘要记录：第十一和十二次会议，第二部分（文件 EB138/2016/REC/2） 。 Gehrett BK。给药品短缺开处方。 《美国医学会杂志》 。2012;307:153-154. doi:10.1001/jama.2011.2000。
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要问题是，能够持续按规定质量水平生产的制造商数量有限，需求方面的预测极其不佳 以及价格相对较低1。 5. 儿童药物也处于短缺中。许多监管机关的监管能力有限，不能保证儿童药物质量， 并且有时药物还不在儿童中进行临床试验，诊断儿童罕见疾病的能力也存在问题。例如 儿童内分泌紊乱在确诊后，可以通过一小组基本药物有效治疗，但这组基本药物大多数 是非专利药物，并看来正面临全球短缺。
短缺的后果 6. 短缺的负面影响包括不能满足处方要求、不能提供所需药物、处方质量差和药品使 用不当。其结果是导致不良健康结局，例如已有证据显示，由于缺少癌症治疗以及在没 有一线药物时抗生素使用不当造成儿童死亡。二线和三线药物使用不当会引起耐药并使 治疗方案受到限制，而且这些药物往往费用较高。治疗不足和未能提供治疗引起的全球 负担仍不清楚；但由于药品短缺呈上升趋势，加上药品的不当使用，使得药品短缺问题 变得更加复杂和难以解决。在药品短缺的同时，还有关于劣质、标签不当、伪造和假冒 医疗产品进入供应链的报告，这会危害患者健康。 7. 高收入、中等收入和低收入国家都可能由于不同的原因引起供应链相关短缺，但产 品的支付系统在任何背景下都可能引发问题。由于支付结构或系统的改变，而刺激使用 高价产品，还可能导致低价替代治疗的短缺。刻板、冗长或不充分的招标过程也会助长 药品短缺， 但可以设法限制独家投标的供应短缺和/或供应中断风险 （例如处罚不供药行 为），还需要通过研究来确定在不同背景下这些策略在缓解短缺上能发挥多大效果。
国家限制短缺的方法 8. 现已尝试过数项策略来避免和减少短缺。 在专门规划内部或特别是高收入国家的国 家层面已建立多个报告系统。例如，欧盟成员国的生产商有义务提前告知卫生当局预计 的短缺情况。 综合使用通报系统以及系统监管、 筹资和报销办法可能会对卫生系统有利。 这些系统可能需要与保证根据治疗指南使用药物的努力相结合。具体说，必须保证不得 仅因为更容易供应或更具商业吸引力而使用不适当的替代产品。目前尚不明确强制性与 自愿性的通报孰优孰劣，或者应由谁承担通报任务，而且也不能肯定这些方法是否能应 用于监管能力和信息系统都较薄弱的国家。
Wyber R, Taubert K, Marko S, Kaplan EL。风湿性心脏病管理中的苄星青霉素 G：有关干预和改善的质量、可及 性和机会的关切。 《全球心脏》杂志。2013:8; 227-234 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.gheart.2013.08.011（2016 年 3 月 2 日访问） 。
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9. 还可通过其它方法管理严重短缺， 预防未来短缺和减少短缺对于向病人提供医疗服 务的影响，具体包括：使用在线信息系统为直接向卫生当局报告短缺信息提供便利；协 调生产方；在诸如突发事件等一些情况下，使用特殊流程进行市场授权。还有一些国家 开展了鼓励生产和注册供应不足药物的非专利药的活动。 10. 可调研和探索一些机制，促进汇总和分享关于面临短缺风险药品的通报信息。药品 供应是跨国业务。因此，为了促进及早发现短缺情况和鼓励国家、国际社会及其它相关 利益攸关方合作开展联合快速应对工作，需要建立一个全球监测系统。 11. 采取定价干预措施也能减少短缺。在澳大利亚，生产商可以要求在市场有限的情况 下将产品价格定得更高1。美国的肿瘤产品价格根据 2003 年《医疗保健处方药、改进和 现代化法案》降低之后，有人建议设定一些产品的最低价，来促进肿瘤产品供应情况的 改善和持续供应。 12. 制定积极主动的策略， 采取行动确认和维持对卫生保健至关重要且易于短缺的药品 的供应非常重要。鼓励非专利药生产商生产符合利益的药物，作为通常改善药品供应的 市场方法，在降低价格和增加可负担性上显示了巨大的优越性。过于低廉的价格可能导 致生产商撤离市场，而供替代的新产品的过高价格可能让这些新产品获得优先供应，从 而导致市场中重要且价格低廉的药品量下降。限制竞争也会导致基本药物供应，包括短 缺问题。
新的降低短缺风险战略 13. 在全球层面，可以查明已报告短缺或存在短缺风险的一组基本药物，并对如何达成 确保持续生产和供应的国际协议进行调研。例如，如果不使用甲氨蝶呤，对许多肿瘤和 免疫状况的成功治疗就会受到严重影响，但有报告称该产品供应不足。一般国际协议要 解决的问题包括：核心问题是什么？为在全球市场中建立和保持稳定性应当采取什么激 励措施？能否作出一份多年度的全球预先购买承诺？达成一致且具有商业吸引力的全 球最低价是否有利于将药物保留在市场上？如何确定这一价格？
儿童药物 14. 2007 年卫生大会通过了关于更合适的儿童药物的 WHA60.20 号决议，要求秘书处 引入该主题新的工作规划。其结果包括建立世卫组织儿童基本药物标准清单（于 2015 参见澳大利亚政府卫生部，药品福利计划，http://www.pbs.gov.au/info/industry/pricing/pbs-items/fact-sheetrequesting-a-change-to-an-existing-price（2016 年 3 月 2 日访问） 。 1
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年 4 月更新），制定儿童药物全球标准配方，通过世卫组织国际临床试验注册平台确认 儿童临床试验，公布一些儿童药物价格信息，明确遗漏药品，比如包含一定剂量治疗儿 童结核成分的固定剂量复合制剂。 15. 世卫组织及其伙伴成功应对了儿童结核治疗药物短缺。随着 2010 年结核治疗指南 的改版，制药业以申报试验成本问题、市场小和对市场知之甚少等为理由，不愿投资和 重新开发治疗儿童结核的药物。国际药品采购机制（UNITAID）的终结儿童结核加速治 疗项目（STEP TB）为降低风险投资了相关试验，并与生产商合作保证按规定申报。该 项目还与结核病负担较重的国家和主要采购方合作，来改善确认实际需求的能力。 16. 每种产品（或一组相似产品）的短缺都是不同原因导致的，要改正相关原因需要采 取具体且有针对性的干预措施。包括乙型和丙型肝炎、疟疾在内的其它儿童产品也被列 入世卫组织艾滋病/艾滋病毒资格预审规划的感兴趣问题， 同时会继续实施干预措施来保 证从生产到国家供应链全过程药物的可获得性。 17. 儿科药品监管者网络是为了促进监管机关合作监管儿童药物而成立的。 一些高收入 国家已经制定儿童药物相关法律来完善和促进适用产品开发，但低收入和中等收入国家 还没有制定类似法律。该网络的继续发展，以及继续为各国妥善监管儿童药物和鼓励研 发提供相关能力建设支持仍有其价值。 18. 儿童药物与同类成人药物相比价格普遍更高。在某种程度上，这一价格差别可能是 儿童药物特殊剂型的更高开发成本和需要进行更多临床试验造成的。此外，量少可能也 是一个原因。为了更深入了解研发成本，需要就如何建立公平和可负担的儿童药物价格 开展建设性对话。 19. 了解药物开发成本对罕见和遗传性的儿童疾病（通常被归类为罕见病）特别重要。 许多针对遗传疾病的新型有效产品正逐渐上市，但价格极为昂贵。另外，在根据全球疾 病负担确定真正的罕见病与监管机关为激励生产商研发和生产而确定罕见病之间，仍存 在一定程度上的混淆。有一些证据证明这些激励已被利用，导致高价格和可及性问题。 国家是否要把这些产品作为医疗保险方案的可获得产品，对药品预算的影响非常大。 20. 总之，许多药物的市场需求可能需要更积极的管理。现在只有有限的数据用于指导 许多儿童疾病药物的生产和采购决策。同时，卫生保健工作人员通过临时制备来提供有 效的医疗服务虽然可短期内解决问题，但可能由于产品质量差或儿童对其中成分耐受不 良而存在风险。卫生保健工作者可能对儿童药物可获得性和价值的预期和信心有限，因 此不鼓励使用这些药物。 4
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努力建立系统化方法来预防和管理基本药物短缺 21. 2015 年 12 月 8 日和 9 日在日内瓦世卫组织举行了一次关于预防和管理全球药品缺 货问题技术磋商会议。这次会议认识到药品和技术短缺和缺货是各国都关切的问题，有 必要采取协调的全球行动，设法预防和管理短缺问题。 22. 确认了一些行动方案，可能会全面或具体地缓解儿童药物短缺问题。具体如下： (a) 统一关于“缺货”和“短缺”的定义，制定报告标准并实行全球化的通报系统 和应对机制； (b) 适当评估以确定存在风险的产品并分享关于供应不足产品的确凿信息；
(c) 商定全球行动协议以减少面临短缺风险的基本药物的具体短缺， 包括与全球生 产商协调；与全球伙伴合作，为面临风险的药物开发市场培养方法； (d) 为监管机构记录应对短缺问题以及就易短缺基本药物扩大监管合作方面的最 佳做法，包括早期发现短缺问题方面的最佳做法； (e) 保证资金充足且价格适当有助于遵守良好的生产规范和确保优质产品； 集中谈 判以保存易短缺的基本药物，包括确定最低数量和公平价格等； (f) 记录采购和供应管理方面的最佳做法， 包括最佳利用招标以及运用技术提高需
求方面数据的可得性和质量，同时学习区域集中采购机制和其它主要采购方的经 验； (g) 分析和理解罕见儿童疾病药物的研发成本；
(h) 扩大儿科药品监管者网络的活动， 以促进适当立法， 增强监管策略和能力及儿 童药物监测等； (i) (j) 继续促进对所有年龄儿童符合伦理和适宜的临床试验； 与伙伴合作确保包括罕见病药物在内的儿童药物的适当需求。
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23. 为了实现可持续发展目标 3（让不同年龄段的所有人都过上健康的生活，促进他们 的福祉）中药物可及性的相关具体目标，以及为完成千年发展目标的未完成议程，需要 对本报告所描述的因素采取协同行动。继续以零敲碎打的方式处理缺货和短缺问题，特 别是市场因素引起的短缺问题，会大大限制实现公平获得基本药物的能力；需要采取更 积极的全球范围的行动来构建基本药物市场。
卫生大会的行动 24. 请卫生大会注意本报告。
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