Принципы изучения болезней предположительно химической этиологии и их профилактика.

Этот доклад отражает согласованные взгляды международной группы экспертов и необязательно представляет решения или официальную политику Программы Организации Объединенных Наций по окружающей среде. Международной организации труда и Всемирной организации здравоохранения

Гигиенические критерии состояния окружающей среды 72

ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Совместное издание П р о г р а м м ы О О Н по о к р у ж а ю щ е й среде, Международной организации труда и Всемирной организации здравоохранения

Выпущено издательством «Медицина» по поручению Министерства здравоохранения Союза Советских Социалистических Республик, которому ВОЗ вверила выпуск данного издания на русском языке

^% Ж

Всемирная организация здравоохранения Ж е и е з а 1990

Международная программа по химической безопасности ( М П Х Б ) — э т о совместное важное начинание, проводимое Программой ООН по окружающей среде, Международной организацией труда и Всемирной организацией здраво­ охранения. Основная цель МПХБ заключается в том, чтобы дать оценку влия­ ния химических соединений на здоровье человека и состояние окружающей среды и распространить полученную информацию. Проводимые в рамках этой Программы мероприятия включают осуществление эпидемиологических и экс­ периментальных исследований, разработку методов оценки риска, способствую­ щих получению данных, сравнимых на международном уровне, а также раз­ витие кадров в области токсикологии. К другим видам деятельности, осуще­ ствляемым в рамках МПХБ, относится разработка мероприятий по ликвидации последствий аварий на предприятиях химической промышленности, координа­ ция лабораторных и эпидемиологических исследований, а также содействие изучению механизмов биологического действия химических веществ.

15ВЫ 5—225—01841—6 15ВМ 92 4 154272 1 © т г М НеакЬ Огеап12а41оп 1987 (Ё) Всемирная организация здравоохранения, 1990 На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяют­ ся положения Протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Заявления о разрещении на перепечатку или перевод публикаций ВОЗ частич­ но или 1п 1о(о следует направлять в отдел публикаций и переводов Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария. Всемирная организация здравоохранения охотно удовлетворяет такие просьбы. Наименования, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы не выражают мнения Секретариата Всемирной организации здраво­ охранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительственном или другом органе власти или о их государст­ венных границах. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпоч­ тение перед другими, не упомянутыми в тексте. Патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами. 4105020000-272 КБ-35-18-89 039(01)—90

СОДЕРЖАНИЕ

ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ П Р Е Д П О Л О Ж И Т Е Л Ь Н О ХИМИЧЕСКОЙ Э Т И О Л О Г И И и их П Р О Ф И Л А К Т И К А ВВЕДЕНИЕ 1. КРАТКОЕ П Р Е Д С Т А В Л Е Н И Е П Р О Б Л Е М Ы 2. О П Р Е Д Е Л Е Н И Е ПРОБЛЕМЫ ПРЕДПОЛОЖИ­ 19 21 21 23 24 25 26 27 28 30 . . . . 30 31 34 35 37 37 38 химических ве­ 39 ЭТИОЛОГИИ 41 41 43 45 46 .47 48 49 51 51 51 52 СОТРУДНИЧЕСТВЕ . . . . 53 53 54 55 3 9 11 13

3. О Б Щ И Е П О Д Х О Д Ы К И З У Ч Е Н И Ю Б О Л Е З Н Е Й Т Е Л Ь Н О ХИМИЧЕСКОЙ Э Т И О Л О Г И И

4. ПОДХОД, О Р И Е Н Т И Р У Е М Ы Й НА Б О Л Е З Н Ь : Р А С П О З Н А В А Н И Е И ОПИСАНИЕ П Р О Б Л Е М Ы З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я . . . . 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Общие положения Распознавание индексных случаев Скрининг населения для выявления предполагаемых случаев Определение случаев Идентификация случаев Значение натологоанатомических исследований Регистрационные системы и истории болезни

.

.

5. Э П И Д Е М И О Л О Г И Ч Е С К И Е П О Д Х О Д Ы : ПОИСК ДЕТЕРМИНАНТОВ 5.1 5.2 5.3 5.4 Общие положения Сбор информации и критерии для получения проб Подробное изучение случаев Оценка эпидемиологических данных

6. Т О К С И К О Л О Г И Ч Е С К И Е П О Д Х О Д Ы : И С С Л Е Д О В А Н И Я В О З М О Ж Н О Й Р О Л И ХИМИЧЕСКИХ ВЕ1,ЦЕСТВ 6.1 Экспериментальные исследования на животных 6.2 Анализ на токсичные вещества 6.3 Информационные системы данных о токсичных ществах 7. П Р О Б Л Е М Ы 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 В УСТАНОВЛЕНИИ ХИМИЧЕСКОЙ

Причинность в развитии болезней человека Рассмотрение химической этиологии Временная зависимость Биологическая вероятность Зависимости доза — ответ и доза — эффект Влияние мер вмещательства Подтверждение причинной зависимости

8. ШАГИ, П Р Е Д П Р И Н И М А Е М Ы Е П О С Л Е П Р И З Н А Н И Я ХИМИЧЕСКОЙ Э Т И О Л О Г И И В С П Ы Ш К И 8.1 Профилактические действия и контроль 8.2 Система контроля и наблюдения 8.3 Санитарное просвещение 9. НЕОБХОДИМОСТЬ В МЕЖДУНАРОДНОМ

9.1 Сотрудничество и совместные действия стран 9.2 Деятельность на глобальном и региональном уровне 9.3 Заключительные рекомендации 2-255

с п и с о к

ЛИТЕРАТУРЫ I. ПЕРЕЧЕНЬ ИСХОДНЫХ РАБОТ . . . .

56 59

ПРИЛОЖЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИЕ

П. К О Н Ц Е П Т У А Л Ь Н А Я ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭТИОЛОГИИ

ОСНОВА, В РЯДЕ

ПРИВЕДШИХ ХИМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ . . . 60

К ИДЕНТИФИКАЦИИ

ВСПЫШЕК

ПРИЛОЖЕНИЕ

П1. З А К Л Ю Ч И Т Е Л Ь Н Ы Й НА С О В Е Щ А Н И И ПО БОЛЕЗНИ

ДОКЛАД . . . . 66

МПХБ/РБЗТО/КНР

КАШИНА —БЕКА

CnEIl.HAJlbHASI fPynnA 803 no nPHHIl.H"AM H3Y'lEHHSI 60JlE3HEfI nPEunOJlO)l(HTEJlbHO XHMH'IECI(Ofl 3THOJlOfHH H HX npO<l>HJlAI(THI(E

"."

npo<IJ. L. Amil1-Zaki, Former Proiessor oi Paediatrics (Baghdad). Abu Dhabi, United Arab Emirates npocp. E. A. I3ababunmi, Laboratory of Biumelllbranc Research. Department of flioehernislry, University of Ibadall, College of Medicine, Ibadan, Nigeria

1l.+]> R. V. Bhni, National Institute of Nutrition, Indian Council of ,\\edical Research, Hydcrabad, India ".(U

ll-P .r. Borgolio, University of Chile, Department of International Affairs, l\'\inistry of Health. Santiago, Chile (aa.l1eCTUl'e ..lb IIpede/:!4 aaTC..1R)

!lop Y. Egashira, National Institute of Health, Hatano Research Insiitute, Food and Drug Research Centre, Hatanoshi, Kanagawa-

ken, Japan ft.a,'!

.il-p R. A. Gayer, National Institute of Environmental Health Scicnces, Research Triangle-Park, North Carolina, USA ,J.-p P. Grandjean, Institutc of Community Health, Department of

CI"l"

Environmental ,\'\edicine, Odcllse University, Odense, Denmark ll-p B. H. I1B3HOA, 4HTHHCKHH Me.lIflUIHCKHll HIICTHT}'T, qUTa. CCCP !l-p B. B. HBalloB, K3q,e,.lpa naTo<flH3Ho:(Orml, KpaCIIO}(pCKHIJ Me.lI1UItHa,ti,<l

CCCP il,-p R D. Kirnbrough, Cent er for Environmental Health, Centers for Disease Control, AlIanla, Georgia, USA CKllit I1I1CTIITYT. KpaCHOHpCK,

IIpolp. P. Krogh, Department of .1v\icrobioIogy, Royal Dental College, Copcnhagen, Denmark (aOK_Wa'lWC)

ll-p O. A. Levander, Vitamin and ]v\incral Nutrition Lahoratory, HUman :--.Jutritioll Research Center, US Department of Agriculturc, Bellsville, ,\'\aryland, USA }l-p K R ;\\(Ihafiey. Division of Siandcuds Development and Technology Transfer N,llional Insiilute ior Occup;diorml Safcty and IIealth, Cincinnati, Ohio, USA .<.1-p G. lv\artin-Boycr, l\'\illistcrc de la San le, Direction G6ncrale de la Sante, Paris, Francc (ooK_tadt{lU() I Ipoq,. B. A. HacoIloo<l, IIaytJno-HCc.l€gOnaTe,lJbcKHll I1I1CTflTYT pCBMilTO_10flH!, AKi.lJ.l'MIlH MCgHUHlH~KHX llayl{

CCCp,

!V\OCKBil, ccep

a,"

IIpocfl. H. D. Tandon, New Delhi, India (BpcMeHHhIA COneTIlllK) (npearcaare ..lb)

£Ipoq,. Van Jianbo, Haerbin ,\'\edical University, Hacrbin, People's Republic of China

a

IJpoifJ. H. Yallagawa, Department of Public Health ,Jichi .'v\cdical School, Millamikawachi, Tochigi-ken, Japan npoq,. Yang Guangqi, Illstitute oi 11l'<l11h, China National Centre for Preventive Medicine, BCijillg. Peoplc's Republic of China (3a_uecTUTC_"lb flpeaCeaaTCJlR)

2"

5

npoq" Yu J\\eihan, Republic oi China HaOAlOocue;w

Hacrbin ,\ledical University, IIaerbin, People's

. ..1-p Chen Junshi, Department of Nutrition <lilt! Food IIygiene, Institute of Health, China National Centre for Prevelltive Medicille', Bcijing, People's Rcpublic of China a

1l.-p Ch en Xiaoshu, Instituie of IIealth, China National Centre for Preventive ;\\edicine, Beijin~, People's Repuhlic of China ::l-p Chell Qing, Department of Environmental HC<.J!tll, School of Public Health, Beijirtg Medical Cniversity, Beijillg, People's Republic of China

J.-p Dai ViII, Department of Environmental Hygielll" Institute of H('(lltb, China l'\ational Centre for Preventive ,\\cdicille, Beijing, Peopk\ Republic of China

.l-p Ill' Xillgzhou, Department oi Erlvirorllllcll],d Hygienc, Illstitute of llealth, China National Centre for People's Repllblic of China '1

PrcVt'n(ivC' ;\\cdicine, Beijillg,

}l-p Li GU(Jflgshen, Instituk of Endemic Dise<lse, :.loflllall Bethune Universily of }\'\edical SCiences, CIWllgchulI, Jilin province, People's Republic of China

<l

TIpoq" Li Yurui, Division of Pneumoconiosis, Department of Labour lIygirlle. Institute of Health, China \/atiollal CVllire fur Prevelltivc .\\edirinc, I3eijillg, Prop]c',,; Republic oi China ,1-p Liu Yuying, Divisi0n of [nduslri,lI To\:ico]ogy, DCllartlllcllt or Labour 11) giC'ne, Institute of Hralth, Chitla ~a{i()llal Cc litre for Prcvcntive .\\edicille, Beijing, Pl'0rlc'S Repuhlic of Chilla

.1-p Lu Boqin.

Division of Industrial Toxicologr, Department oi Labour HygienE'. Institute of Health, China :\alioll<ll Centre fur PrevelHive ,\-\edicine, Heijillg, People's Repuhlic of China

il-p '\\a Tai, Tianjin Medical CoJlpge, Tianjin, Pl'ople's Republic oi China

1Ipoll), T\iu Shiru, Institute of Healih, Chill<l National Centre for Prev(~ntive

2\"\edicine, Beijing, Peoplr's Repuhlic of Chill(l

ll-r

Qill Yuhui, Institute for Environlllental Health Monitoring, Chi1la National Centre for Preventive Medicine, Beijing, People's Repub:ic of China

11,-p SIl Zhi, Department of Health and Epidemiological Control, Ministry of Public He,lIth, BCijillg People's Re[IUhlic of China llpO{fJ. Tan JiaIWII, Institule of Geogral)hy, Chillese Academy of Sciences, Beijillg, Ppoplc's RepUblic of China iil)Oq,. Wang HuizhoLl, Departlllt-'tlt of Nutritil)n nl1d Food IIygiellc, Ill~,dilute oi Health, China Natiollal Celltre for Prevenlive Jkdicine, Beijillg, People's Republic of Chilla _l,-p \Vallg JlIllillg. Divisioll of EnvironJllental Tllxil'l)lllgV, Dcp:1ftllwnt of Ellvil"OrJ111entnl lIygiene, Institute of H{-~allh, Chirr.1 "\Iatiollal CCllire for Prevelltive M.edicine, Beijing, Pcnrlc's Repuhlic of China

"

ll-p Xu Gelllill, Office of Research .Managl'mellt, Instilute of Heallh, China :.Jatiollal Centre for Preventive l\'\edicine, Beijing, Peoplc's RepUblic of China

;l-p 6

XII GI1:111glll, Research Laboratory of Keshan Disease, Xian 2\\edical University, Xi.'lIl, People's Republic of Chilla

)l-p I'o Peipei, Divhion of Pneumoconiosis, Department of Labour Hygielle, Institute of Health, China ~atiomli Centre for Preventive ;\\ct1icine, Beijing, People's I~epublic 01 China ,!l-p Zhen Xiwctl, Illstitute of Epidemiology and Microbiology, China i\ational Centre for Preventive Medicine, Beijing, People's HepubJic of China C(!l{plJTopllar

.l-p T. Kjellsirtim, Prevention of Environmental Ht'alth Organization, Geneva, Switzerland

Pollution,

World

;J,'p M, ;\1crcier, IlIlcrna!ional Programme on ChcllIil.:ai Safety World Health Organization, Geneva, Switzerland

..l-[1 At

lVli-npocpaIloB, OT,J,e.~1 neHHcpeKUHoHHulX 60Jlt'3Hefi, 0pulHlI3awu1 3;J:P,:\BOOXpalleIUlH, )K.elleBa, Wl:lerlJ~alHHI

BceMHpHa)l

,lop J. Parizek, International Programme on Chemical Health Organization, Geneva, Switzerland (n!Kperapb)

Saicty,

World

,!.l-p A. Prost, Divisio11 of Enviro1lmental Health, World Health Organizatioll, Grlleva, Switzerland f1PllCYTCTBosa.l lIa COBt:'w..aIIIIH CneUlla;!bIlOii rpynnLl B IlCEllHC

28 oKnI6p~l-

2 [[0516PH 1985 r.

11 pt',J.ce),<lTt',qb nO,.'lrpynnh! fleKHllcKoro COllew..<lHIlH CnCJlfl(l.'lbHOii rpynnbI. ,'l,m,,!a;l'IHK nO;lrpynnbl nel\HHcl,oro COBew..3I1H)l CneHHa:lhHOH. rpYlIIlbf. TlPIH'YTCTBosa:1 HCl p(';·.L.aETOpCl~O\t COBew..aIlHH II /KeHcBc 28 (lJ[PC.'IH - 2 r-.W)l 1986 r. " IIp"HHMa.;1 y'lanHe B ,J.HCK)"CcmlX Ha )KelfeBCKO\f pC;raKTOj)cKO:v1 cOBew..3IlHH.

к ЧИТАТЕЛЯМ ДОКУМЕНТОВ О КРИТЕРИЯХ

П р и подготовке и з д а н и й серии д о к у м е н т о в о гигиенических к р и т е р и я х были п р и л о ж е н ы все у с и л и я д л я обеспечения мак­ с и м а л ь н о й их точности и с в о е в р е м е н н о й п у б л и к а ц и и . В интере­ сах всех, кто п о л ь з у е т с я д о к у м е н т а м и этой серии, читателей п р о с я т с о о б щ а т ь обо всех о б н а р у ж е н н ы х о ш и б к а х руководите­ л ю М е ж д у н а р о д н о й п р о г р а м м ы по х и м и ч е с к о й безопасности. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария, с тем чтобы в п о с л е д у ю щ и х в ы п у с к а х м о ж н о б ы л о поместить исправления замеченных ошибок.

*

*

*

ВВЕДЕНИЕ

Профилактика локально распространенных эндемических болезней и борьба с ними я в л я ю т с я о д н и м из в а ж н е й ш и х ком­ понентов первичной м е д и к о - с а н и т а р н о й п о м о щ и . В д о к у м е н т а х серии «Гигиенические к р и т е р и и с о с т о я н и я о к р у ж а ю щ е й с р е д ы » М П Х Б , к а с а ю щ и х с я м и к о т о к с и н о в [ В О З , 1982], водных биотокС1Ш0В [ Ш Н О , 1984Ь] и алкалоидов пирролизидина [\\^Н0, н п е ч а т и ] , описаны с и т у а ц и и , в к о т о р ы х п р о ф и л а к т и к а болез­ ней, р а с п р о с т р а н е н н ы х в о п р е д е л е н н о й местности, и б о р ь б а с ними с т а л и в о з м о ж н ы в р е з у л ь т а т е у с п е ш н о г о в ы я в л е н и я хи­ мической этиологии б о л е з н е й . С т р а т е г и и , и с п о л ь з у е м ы е при д а н н о м , о р и е н т и р у е м о м на б о л е з н ь подходе, в к л ю ч а я последо­ в а т е л ь н о с т ь и х а р а к т е р п о с т а в л е н н ы х вопросов, о т л и ч а ю т с я от используемых в прогностической т о к с и к о л о г и и , где о т п р а в н о й точкой я в л я е т с я не б о л е з н ь , а известное, о п р е д е л е н н о е химиче­ ское вещество, о ц е н и в а е м о е по его в о з м о ж н о м у влиянию на здо зовье. Лри разработке методологического компонента Междуна­ родной п р о г р а м м ы по х и м и ч е с к о й б е з о п а с н о с т и с т а л а очевид­ ной н е о б х о д и м о с т ь с о з д а н и я д о к у м е н т а , в к о т о р о м были бы о б о б щ е н ы принципы и с с л е д о в а н и й , н а п р а в л е н н ы х на в ы я с н е н и е роли химических в е щ е с т в в э т и о л о г и и б о л е з н е й , и учтен опыт экспертов, успешно проводивших такие исследования. Ориен­ т и р о в а н н ы й на б о л е з н ь подход в с в я з и с в о з д е й с т в и е м химиче­ ских в е щ е с т в и р а з в и т и е м з л о к а ч е с т в е н н ы х и п р о ф е с с и о н а л ь ­ ных з а б о л е в а н и й р а с с м а т р и в а е т с я в д р у г и х п р о г р а м м а х Все­ мирной о р г а н и з а ц и и з д р а в о о х р а н е н и я ( В О З ) , в к л ю ч а я М е ж д у ­ н а р о д н о е агентство по и з у ч е н и ю р а к а ( М А И Р ) , и не я в л я е т с я предметом с п е ц и а л ь н о г о о б с у ж д е н и я в н а с т о я щ е м документе, где г л а в н о е в н и м а н и е о б р а щ е н о на принципы исследований, к а с а ю щ и х с я э н д е м и ч е с к и х н е з л о к а ч е с т в е н н ы х б о л е з н е й и вспы­ шек з а б о л е в а н и й неизвестного п р о и с х о ж д е н и я и в о з м о ж н о й причинной роли в о з д е й с т в и я х и м и ч е с к и х в е щ е с т в . С и т у а ц и и , при которых группы н а с е л е н и я п о с т о я н н о п р о ж и ­ в а ю т в о п р е д е л е н н о м р а й о н е и, к а к п р а в и л о , в ы н у ж д е н ы по­ т р е б л я т ь п р о и з в о д и м у ю в местных у с л о в и я х пищу, с о з д а ю т ус­ ловия, способствующие как наличию местных эндемических болезней, т а к и и з у ч е н и ю этих б о л е з н е й . Т а к и е у с л о в и я неред­ ки в р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х , и п р о в о д и м ы е в т а к и х р е г и о н а х и с с л е д о в а н и я могут о к а з а т ь с я ц е н н ы м и д л я п о з н а н и я методов изучения п р о б л е м ы х и м и ч е с к о й э т и о л о г и и б о л е з н е й . Н а п р и м е р , было очень у д а ч н о , что М и н и с т е р с т в о з д р а в о о х р а н е н и я К и т а й ­ ской Н а р о д н о й Р е с п у б л и к и д а л о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е сове­ щ а н и я С п е ц и а л ь н о й группы М П Х Б по п р о б л е м е о п р е д е л е н и я принципов и к р и т е р и е в д л я у с т а н о в л е н и я х и м и ч е с к о й э т и о л о г и и болезней, в ы з ы в а е м ы х н е я с н ы м и п р и ч и н а м и , к а к о с н о в ы д л я 3* 9

их п р о ф и л а к т и к и , в И н с т и т у т е профилактической медицины и его И н с т и т у т е з д о р о в ь я в П е к и н е о д н о в р е м е н н о с объединен­ ной к о н ф е р е н ц и е й , п о с в я щ е н н о й б о л е з н и К а ш и н а — Б е к а (забо­ л е в а н и е , п р и в о д я щ е е к г л у б о к и м и стойким н а р у ш е н и я м и по­ р а ж а ю щ е е очень б о л ь ш у ю группу л ю д е й в э н д е м и ч н ы х обла­ стях К и т а я ) . О к о н ч а т е л ь н ы й в а р и а н т п р о е к т а д о к у м е н т а был принят на р е д а к т о р с к о м с о в е щ а н и и , п р о х о д и в ш е м в Ж е н е в е с 28 а п р е л я по 2 м а я 1986 г. под р у к о в о д с т в о м п р о ф е с с о р а Н. О. Тапс1оп ( п р е д с е д а т е л ь С п е ц и а л ь н о й г р у п п ы ) . Список исходных работ, п о д г о т о в л е н н ы х у ч а с т н и к а м и по просьбе С е к р е т а р и а т а д л я со­ в е щ а н и я С п е ц и а л ь н о й группы в П е к и н е , п р и в о д и т с я в П р и л о ж е ­ нии I . П р е д с е д а т е л ь С п е ц и а л ь н о й группы в ответ на просьбу С е к р е т а р и а т а п о д г о т о в и л д р у г о й д о к л а д , о б о б щ а ю щ и й концеп­ т у а л ь н у ю основу, к о т о р а я и с п о л ь з о в а л а с ь р а н е е в нескольких и с с л е д о в а н и я х и п р и в е л а к у с п е ш н о й и д е н т и ф и к а ц и и химиче­ ской этиологии о п р е д е л е н н ы х б о л е з н е й и п р о ф и л а к т и к е и борь­ бе с ними. Этот д о к л а д , и с п о л ь з о в а в ш и й с я в качестве руковод­ ства д л я С п е ц и а л ь н о й группы во в р е м я п л е н а р н ы х з а с е д а н и й и в п о д г р у п п а х и д а л е е р а з р а б о т а н н ы й на р е д а к т о р с к о м сове­ щ а н и и , п р е д с т а в л е н в П р и л о ж е н и и И. О б о б щ а ю щ и й доклад совещания в Пекине, касающийся болезни Кашина — Бека, представлен в Приложении I I I . С благодарностью отмечается помощь учреждений-хозяев в П е к и н е , о р г а н и з а т о р о в с о в е щ а н и я и всех у ч а с т н и к о в , в к л ю ч а я тех, кто р а б о т а л н а д з а в е р ш е н и е м д о к у м е н т а на р е д а к т о р с к о м с о в е щ а н и и в Ж е н е в е . В ы р а ж а е т с я н а д е ж д а , что их ж и з н е н н ы й опыт и э н т у з и а з м во в р е м я подготовки этой п у б л и к а ц и и сдела­ ют ее полезной всем, кто о з а б о ч е н п р о ф и л а к т и к о й и контролем болезней и р е д н о л о ж и т е л ь н о х и м и ч е с к о й этиологии. М и н и с т е р с т в о з д р а в о о х р а н е н и я и с о ц и а л ь н о г о обеспечения В е л и к о б р и т а н и и в е л и к о д у ш н о п р е д о с т а в и л о с р е д с т в а д л я изда­ ния л о д г о т о в л е н н ы х м а т е р и а л о в .

1. К Р А Т К О Е П Р Е Д С Т А В Л Е Н И Е

ПРОБЛЕМЫ

П р е д п о л а г а ю т , что н е к о т о р ы е э н д е м и ч е с к и е б о л е з н и или вне­ з а п н ы е ВСПЫН1КИ н е и з в е с т н ы х з а б о л е в а н и й в о т д е л ь н ы х регио­ нах мира могут быть с в я з а н ы с в о з д е й с т в и е м на группу насе­ ления одного или более п р и р о д н ы х или с о з д а н н ы х человеком химических в е щ е с т в . В основе д а н н о й п у б л и к а ц и и л е ж а т м а т е р и а л ы и с с л е д о в а н и й и изысканий, в которых было успешно установлено химическое п р о и с х о ж д е н и е н е к о т о р ы х н е и з в е с т н ы х или н е о б ы ч н ы х п а т о л о ­ гических состояний. С у м м и р о в а н н ы е основные п р и н ц и п ы этих исследований представлены в обобщенном виде, приводится описание п о э т а п н о г о п о д х о д а , н а ч и н а ю щ е г о с я с у с т а н о в л е н и я к а р т и н ы з а б о л е в а н и я среди п о р а ж е н н ы х л ю д е й , оценки м а с ­ ш т а б о в п р о б л е м ы (число п о р а ж е н н ы х л ю д е й , о б л а с т ь г е о г р а ф и ­ ческого р а с п р о с т р а н е н и я и т . д . ) , с б о р а д и а г н о с т и ч е с к и х п о к а з а ­ телей, у к а з ы в а ю щ и х на х и м и ч е с к у ю э т и о л о г и ю и з а в е р ш а ю щ и х ­ ся о к о н ч а т е л ь н о й и д е н т и ф и к а ц и е й б о л е з н и . Т а к о й подход поинято н а з ы в а т ь о р н е н т и р о в а н н ы м на б о л е з н ь (сЛзеазе а р р г о а с Ь ) . У с т а н о в л е н и е этиологии н а ч и н а е т с я после в ы я в л е н и я и описа­ ния изученных с л у ч а е в з а б о л е в а н и я . Во втором р а з д е л е р а б о т ы о с в е щ а е т с я э п и д е м и о л о г и ч е с к и й подход. О п и с а н поиск с п е ц и ф и ч е с к и х о п р е д е л и т е л е й , в к л ю ч а я методы, которые н е о б х о д и м о и с п о л ь з о в а т ь , и п р е д с т а в л е н ы ре­ к о м е н д а ц и и по а н а л и з у полученных данных. Затем следует описание т о к с и к о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й , необходимых для проверки гипотез о в о з м о ж н о м в о з д е й с т в и и р а з л и ч н ы х в е щ е с т в , гипотез, которые были в ы д в и н у т ы после с о в м е с т н о й оценки д а н ­ ных клинических и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й . Р а с с м а т ­ риваются т а к ж е проблемы (включая погрешности в результа­ т а х ) , в о з н и к ш и е при у с т а н о в л е н и и причинных с в я з е й м е ж д у од­ ним или н е с к о л ь к и м и п р е д п о л а г а е м ы м и а г е н т а м и и н а б л ю д а е ­ мой к а р т и н о й болезней. В с л е д у ю щ е м р а з д е л е о б с у ж д а ю т с я ш а г и , к о т о р ы е , по мне­ нию С п е ц и а л ь н о й группы, с л е д у е т п р е д п р и н я т ь , когда п р и з н а н а х и м и ч е с к а я э т и о л о г и я в с п ы ш к и болезни. П у б л и к а ц и я з а к а н ч и ­ вается р а з д е л о м , где п о д ч е о к и в а е т с я н е о б х о д и м о с т ь м е ж д у н а ­ родного с о т р у д н и ч е с т в а в о б л а с т и в ы я в л е н и я х и м и ч е с к о й этио­ логии о п р е д е л е н н ы х з а б о л е в а н и й . Приложение И содержит перечисление последовательных действий, которые были п р о в е д е н ы в н е с к о л ь к и х у с п е ш н ы х ис­ с л е д о в а н и я х и могут п о л ь з о в а т ь с я в к а ч е с т в е о р и е н т и р а при разработке аналогичного подхода. С о в е щ а н и е , на котором б ы л а п о д г о т о в л е н а д а н н а я п у б л и к а ­ ция, п р о в о д и л о с ь в К и т а й с к о й Народной Р е с п у б л и к е вместе с д р у г и м м е ж д у н а р о д н ы м с о в е щ а н и е м , о р г а н и з о в а н н ы м совме­ стно М П Х Б , Р е г и о н а л ь н ы м бюро В О З д л я З а п а д н о й ч а с т и Ти­ хого о к е а н а и о р г а н а м и з д р а в о о х р а н е н и я К и т а й с к о й Н а р о д н о й И

Р е с п у б л и к и . В т о р о е с о в е щ а н и е к а с а л о с ь вопросов современно­ го с о с т о я н и я и с с л е д о в а н и й по б о л е з н и К а ш и н а — Б е к а и д е ф о р м и ­ р у ю щ е г о о с т е о а р т р о з а , к о т о р ы е р а с с м а т р и в а ю т с я к а к эндеми­ ческие в н е к о т о р ы х о б л а с т я х Азии. В н е к о т о р ы х регионах Ки­ т а й с к о й Н а р о д н о й Р е с п у б л и к и этим з а б о л е в а н и е м поражено более 1 млн человек, причем о с н о в н а я ч а с т ь больных — это де­ ти. Э т о м у з а б о л е в а н и ю у д е л я е т с я особое в н и м а н и е потому, что оно п о р а ж а е т з н а ч и т е л ь н у ю ч а с т ь н а с е л е н и я в р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х , а т а к ж е в с л е д с т в и е р а с т у щ е г о числа доказательств того, что ф а к т о р о м , о т в е т с т в е н н ы м за это с в о е о б р а з н о е з а б о л е ­ в а н и е и его с п е ц и ф и ч е с к у ю э н д е м и ч н о с т ь , м о ж е т б ы т ь недоста­ т о к о п р е д е л е н н о г о в а ж н о г о э л е м е н т а п и т а н и я в сочетании с воз­ действием специфического химического вещества.

2. О П Р Е Д Е Л Е Н И Е П Р О Б Л Е М Ы

Профилактика заболеваний составляет главный компонент всемирных усилий в д о с т и ж е н и и цели « З д о р о в ь е д л я всех к 2000 году». П р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я д о л ж н ы б ы т ь на­ п р а в л е н ы на борьбу со с п е ц и ф и ч е с к и м и э т и о л о г и ч е с к и м и ф а к ­ т о р а м и или на их искоренение. Т а к и м о б р а з о м , п р е д п о с ы л к о й д л я успешной п р о ф и л а к т и к и я в л я е т с я а д е к в а т н о е з н а н и е при­ чин болезней. Н е к о т о р ы е б о л е з н и я в л я ю т с я н а с л е д с т в е н н ы м и и, с л е д о в а ­ тельно, имеют генетическую э т и о л о г и ю , д р у г и е , к а к известно, вызываются специфическими факторами окружающей среды (например, интоксикации, инфекции, недостаточность питания). О д н а к о в н а с т о я щ е е в р е м я э т и о л о г и я б о л ь ш и н с т в а б о л е з н е й че­ л о в е к а неизвестна или известна т о л ь к о ч а с т и ч н о , и методы первичной п р о ф и л а к т и к и , о с н о в а н н ы е на з н а н и и причинных ф а к т о р о в , могут р а с с м а т р и в а т ь с я т о л ь к о д л я ограниченного числа болезней. П о э т о м у поиск э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в при­ о б р е т а е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е к а к основа будущих профилак­ тических м е р о п р и я т и й . В э т о м о т н о ш е н и и особый и н т е р е с пред­ с т а в л я ю т болезни, в ы з ы в а е м ы е х и м и ч е с к и м и ф а к т о р а м и , но их воздействие на з д о р о в ь е ч е л о в е к а недостаточно исследовано, несмотря на то что в о з д е й с т в и е е с т е с т в е н н ы х х и м и ч е с к и х ве­ ществ всегда б ы л о ч а с т ь ю ж и з н и ч е л о в е к а . П о мере и н д у с т р и а ­ л и з а ц и и , в а ж н о м э т а п е р а з в и т и я , в о з р а с т а е т в е р о я т н о с т ь воз­ действия на ч е л о в е к а б о л ь ш и х д о з и у в е л и ч и в а ю щ е г о с я ч и с л а р а з л и ч н ы х химических в е щ е с т в , д а ж е при в о з м о ж н о м п р и н я т и и мер ио мониторингу и к о н т р о л ю за их п р а в и л ь н ы м и с п о л ь з о в а ­ нием и б е з о п а с н ы м у д а л е н и е м п р о м ы ш л е н н ы х о т х о д о в . Н о в ы е химические в е щ е с т в а р а з р а б а т ы в а ю т с я д л я многих п р о м ы ш л е н ­ ных и н е п р о м ы ш л е н н ы х целей, и отсутствие п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й или н е д о с т а т о ч н о е их и с п о л ь з о в а н и е могут приве­ сти к р а з в и т и ю с и м п т о м о в и н т о к с и к а ц и и в г р у п п а х н а с е л е н и я , п о д в е р г а ю щ и х с я в о з д е й с т в и ю х и м и ч е с к и х в е щ е с т в . Б о л е е того, воздействие химических в е щ е с т в или их соединений в р а з л и ч ­ ных о к р у ж а ю щ и х у с л о в и я х м о ж е т в ы з в а т ь т о к с и ч е с к и й э ф ф е к т , не в с т р е ч а в ш и й с я р а н е е . В с о в р е м е н н о м сельском хозяйстве для удовлетворения возрастающей потребности в продуктах питания особую в а ж н о с т ь и м е ю т х и м и ч е с к и е в е щ е с т в а , ириме}1яемые к а к у д о б р е н и я и п е с т и ц и д ы , при этом увеличивается воздействие о с т а т к о в этих х и м и ч е с к и х в е щ е с т в на население. В б о л ь ш и н с т в е с т р а н мира л и ц а , з а н и м а ю щ и е с я с е л ь с к о х о з я й ­ ственной д е я т е л ь н о с т ь ю , н е д о с т а т о ч н о и н ф о р м и р о в а н ы о мето­ дах надлежащего использования химических веществ и обуслов­ ленных ими в р е д н о с т я х , что м о ж е т п р и в е с т и к о п а с н о м у в о з д е й ­ ствию т а к и х в е щ е с т в . И м е в ш е е место о т р а в л е н и е а л к и л и р о в а н ными с о е д и н е н и я м и ртути [ В О З , 1979] является примером крупномасштабного поражения, вызванного таким воздействием. 13

п р и в о з д е й с т в и и х и м и ч е с к и х в е щ е с т в р а з в и т и е болезни у че­ л о в е к а м о ж е т п р о и с х о д и т ь р а з н ы м и п у т я м и . П р е ж д е всего оп­ р е д е л е н н о е з а б о л е в а н и е м о ж е т я в и т ь с я р е з у л ь т а т о м непосред­ ственного к о н т а к т а со с п е ц и ф и ч е с к и м х и м и ч е с к и м соединением, н а п р и м е р б о л е з н ь М и н а м а т а , в ы з в а н н а я в о з д е й с т в и е м метилртути [ В О З , 1979]. Д а л е е , в о з д е й с т в и е химического вещества мо­ ж е т б ы т ь о д н и м из н е с к о л ь к и х ф а к т о р о в , в л и я ю щ и х на развитие б о л е з н и , и, с л е д о в а т е л ь н о , б ы т ь т о л ь к о с л а г а е м ы м в цепи мно­ гопричинной в з а и м о с в я з и . Б о л е з н ь ита-ита — п р и м е р заболе­ в а н и я с л о ж н о й этиологии, в ы з в а н н о г о н е с к о л ь к и м и А а к т о п а м и в с о ч е т а н и и с т о к с и ч е с к и м д е й с т в и е м к а д м и я [ Т з и с Ы у а , 1978]. В о з д е й с т в и е х и м и ч е с к о г о ф а к т о р а м о ж е т т а к ж е обострить имев­ шееся в а н а м н е з е з а б о л е в а н и е . Н а п р и м е р , з а г р я з н е н и е в о з д у х а о к и с л а м и а з о т а п р о в о ц и р у е т п о я в л е н и е с о о т в е т с т в у ю щ и х симп­ т о м о в у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и о р г а н о в д ы х а н и я [ В О З , 1981]. Т а к и м о б р а з о м , в о з д е й с т в и е химических в е щ е с т в м о ж е т пред­ с т а в л я т ь собой в е д у щ и й ф а к т о р в р а з в и т и и б о л ь ш о г о спектра болезней человека. В а ж н ы м о п р е д е л и т е л е м з д о р о в ь я я в л я е т с я р а в н о в е с и е меж.ту состоянием внутренней среды и состоянием внешней среды. И з ­ б ы т о к или н е д о с т а т о к в с р е д е о б и т а н и я п р и р о д н ы х химических в е щ е с т в или п р и с у т с т в и е а н т р о п о г е н н ы х химических соединений могут и з м е н и т ь э т о р а в н о в е с и е , с д е л а в т к а н и т е л а более у я з в и ­ м ы м и . Ф л ю о р о з , к а к известно, э н д е м и ч е н в некоторых р а й о н а х мира в с л е д с т в и е и з б ы т о ч н о г о с о д е р ж а н и я фтора в питьевой воде; точно т а к ж е есть б о л ь ш и е о б л а с т и , где из-за н е д о с т а т к а йода в о к р у ж а ю щ е й среде з о б я в л я е т с я э н д е м и ч е с к и м з а б о л е в а ­ нием. В а ж н у ю р о л ь и в в о з д е й с т в и и , и в восприимчивости к раз­ личным химическим агентам играют факторы питания. В р а ч о б щ е й п р а к т и к и м о ж е т б ы т ь н е з н а к о м со все возра­ стающим разнообразием химических веществ, которые могут представлять опасность д л я человека, а т а к ж е с первопачальн ы м и с и м п т о м а м и и п р и з н а к а м и и н т о к с и к а ц и и . Э т о одна из при­ чин, о б ъ я с н я ю щ а я , почему п р и ч и н н о - с л е д с т в е н н а я з а в и с и м о с т ь м е ж д у б о л е з н ь ю и в о з д е й с т в и е м х и м и ч е с к и х агентов в ы р а ж е н а не с т о л ь л и н е й н о , к а к м е ж д у б о л е з н ь ю и в о з д е й с т в и е м инфек­ ционного ф а к т о р а . Э п и з о д ы о т р а в л е н и я х и м и ч е с к и м и вещества­ ми (в ф о р м е п о р а ж е н и я о т д е л ь н ы х л и ц , групп л и ц или массо­ вых в с п ы ш е к ) , х а р а к т е р и з у ю щ и е с я п р о я в л е н и я м и , не у к л а д ы ­ в а ю щ и м и с я в р а м к и с и м п т о м о к о м п л е к с о в и з в е с т н ы х болезней, в е р о я т н о , в н а ч а л е , особенно в р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х , могут рассматриваться к а к заболевания инфекционного пооисхождеиия и л и к а к р е з у л ь т а т н а р у ш е н и й п и т а н и я [Апоп, 1984]. Счита­ лось, что а ф г а н с к а я в с п ы ш к а т р о м б о з а печеночных вен была в ы з в а н а п е р е д а ю щ е й с я через воду и н ф е к ц и е й , пока не была об­ н а р у ж е н а х и м и ч е с к а я э т и о л о г и я п о р а ж е н и я при в ы я в л е н и и рас­ т е н и я , п р о и з р а с т а ю щ е г о в м е с т е с п ш е н и ц е й — основной продо­ вольственной к у л ь т у р ы . Х и м и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и , в ы з в а в и ш м и заболевание, были алкалоиды пирролизина, содержащиеся в 14

семенах р а с т е н и я , с м е ш а в ш и х с я с з е р н о м [ТагкЗоп & Т а п й о п , 1975]. В о о б щ е говоря, нет н а б о р о в к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в з а б о л е ­ ваний, т о л ь к о по к о т о р ы м и с с л е д о в а т е л ь мог бы подозревать химическую этиологию и исключить другие причины. Только когда к а р т и н а болезни и о б с т о я т е л ь с т в а ее п о я в л е н и я р а с с м а т ­ риваются в целом, можно заподозрить такую этиологию, хотя н е к о т о р ы е д о г а д к и могут п о я в и т ь с я д а ж е на основе первых эпидемиологических характеристик. Э п и д е м и о л о г и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и болезней н е в ы я с н е н н о й этиологии могут р а з л и ч а т ь с я по н и ж е с л е д у ю щ и м н а п р а в л е н и я м . . а) В н е з а п н а я в с п ы ш к а б о л е з н и , к о т о р а я с ч и т а е т с я «новой», часто п р и п и с ы в а е т с я н е и з в е с т н о м у и н ф е к ц и о н н о м у аген­ ту. П р и выяснении э т и о л о г и и с л е д у е т п р и н и м а т ь во вни­ мание ф а к т о р ы химической п р и р о д ы . О ц е н к а э п и д е м и о л о ­ гической к а р т и н ы б о л е з н и м о ж е т о б е с п е ч и т ь ценные о р и е н т и р ы , которые ц е л е с о о б р а з н о в з я т ь з а основу. Н а ­ п р и м е р , в с п ы ш к а б о л е з н и печени, к о т о р а я , к а к п о д т в е р ­ д и л о с ь позднее, я в и л а с ь с л е д с т в и е м в о з д е й с т в и я а ф л а т о к сипа [ Т а п й о п е! а1., 1977, 1 9 7 8 а ] , п е р в о н а ч а л ь н о р а с с м а т ­ ривалась как вспышка инфекционного гепатита, посколь­ ку д о м и н и р у ю щ и м и п р и з н а к а м и б о л е з н и были ж е л т у х а и другие системные симптомы, предполагающие гепатоцеллюлярную недостаточность. Первоначальные эпиде­ миологические х а р а к т е р и с т и к и б о л е з н и у к а з ы в а л и на то, что п е р е д а ч а в и р у с а в р я д ли м о г л а б ы т ь п р и ч и н н ы м ф а к ­ т о р о м , и это п о д с к а з а л о н е о б х о д и м о с т ь поиска д р у г о г о фактора окружающей среды. Эндемические болезни постоянно возникают и повторя­ ются в о п р е д е л е н н ы х г е о г р а ф и ч е с к и х р а й о н а х . Хотя т а к и е болезни п р е д с т а в л я ю т собой х р о н и ч е с к у ю п р о б л е м у з д р а ­ воохранения, которая может изучаться обычными эпиде­ миологическими м е т о д а м и , э т и о л о г и я многих э н д е м и ч е ­ ских болезней с в я з а н а с ф а к т о р а м и с р е д ы о б и т а н и я неиз­ вестной п р и р о д ы . Н а п р и м е р , с о г л а с н о п о с л е д н и м оцен­ кам, болезнью Кашина — Бека п о р а ж е н о о к о л о . 2 млн человек в о т д е л ь н ы х э н д е м и ч н ы х р е г и о н а х К и т а я , но сиец и ф и ч е с к а я х и м и ч е с к а я э т и о л о г и я д о сих пор не у с т а н о в ­ лена ( П р и л о ж е н и е I I I ) . Есл;и у р о в е н ь в о з д е й с т в и я н е д о с т а т о ч е н , чтобы п р о я в и ­ лось г р у п п и р о в а н и е с л у ч а е в , б о л е з н ь м о ж е т о с т а т ь с я не­ з а м е ч е н н о й или неизвестной. Этиология широко распространенных болезней может включать воздействие химических веществ как фактор риска. Однако роль повсеместного, длительного и незна­ чительного к о м п л е к с н о г о в о з д е й с т в и я х и м и ч е с к и х а г е н т о в в многофакторной этиологии таких болезней установить 15

б)

в)

4-255

т р у д н е е , и э т а п р о б л е м а не з а т р а г и в а е т с я в д а н н о й пуб­ ликации. П о и с к э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в п р е д п о л а г а е т в а ж н о с т ь вы­ я в л е н и я источника х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а . Б о л е з н и , идентифи­ ц и р о в а н н ы е к а к в ы з в а н н ы е х и м и ч е с к и м и ф а к т о р а м и , ассоции­ ровались с различными химическими веществами, происхожде­ ние которых п о к а з а н о н и ж е . а) Встречающиеся вещества в природе неорганические химические

М н о г и е в с т р е ч а ю щ и е с я в п р и р о д е н е о р г а н и ч е с к и е химиче­ ские в е щ е с т в а , к а к б ы л о о б н а р у ж е н о , я в л я ю т с я токсичными д л я ч е л о в е к а , н а п р и м е р ртуть, свинец и к а д м и й . Хотя эти хими­ ческие в е щ е с т в а не с о з д а ю т с я и не р а з р у ш а ю т с я человеком, геохимические у с л о в и я , е с т е с т в е н н ы е процессы, т а к и е , к а к на­ к о п л е н и е в о п р е д е л е н н о й биоте, и п р о м ы ш л е н н а я д е я т е л ь н о с т ь могут п р и в о д и т ь к их ш и р о к о м у , но н е р а в н о м е р н о м у р а с п р е д е ­ л е н и ю или о б р а з о в а н и ю новых соединений, к о т о р ы е могут быть б о л е е или менее т о к с и ч н ы м и , чем в с т р е ч а ю щ и е с я в природе формы. Б о л е з н и могут б ы т ь вызваны избыточным воздействием неорганических химических веществ, которые в малых дозах о к а з ы в а ю т б л а г о п р и я т н о е д е й с т в и е или д а ж е необходимы д л я м е т а б о л и з м а . У с т а н о в л е н а з а в и с и м о с т ь м е ж д у р а з в и т и е м флюо­ р о з а с п о р а ж е н и е м костного с к е л е т а и д л и т е л ь н ы м п о в ы ш е п п ы м п о с т у п л е н и е м в о р г а н и з м ф т о р а [ В О З , 1988]. б) Химические вещества растительного происхождения

И м е ю т с я с о о б щ е н и я о н е с к о л ь к и х в с п ы ш к а х болезни вслед­ ствие с л у ч а й н о г о з а г р я з н е н и я з е р н о в ы х культур некоторыми с о р н я к а м и и их с е м е н а м и . Т а к , з а г р я з н е н и е основных зерновых к у л ь т у р с е м е н а м и , с о д е р ж а щ и м и а л к а л о и д п и р р о л и з и д и н а , ста­ л о причиной к р у п н ы х в с п ы ш е к б о л е з н и , характеризующейся т р о м б о з о м печеночных вен, в А ф г а н и с т а н е [ Т а п й о п & Т а п д о п , 1975; М о Ь а Ь Ь а ! е! а!., 1976] и в С С С Р [ Д у б р о в и н с к и й С. В., 1952]. Б о л е е того, д а н н о е з а б о л е в а н и е могло б ы т ь т а к ж е в ы з в а ­ но у п о т р е б л е н и е м т р а в , с о д е р ж а щ и х а л к а л о и д п и р р о л и з и д и н а , в к а ч е с т в е т р а д и ц и о н н ы х д о м а ш н и х с н а д о б и й , к а к это н а б л ю д а ­ лось в В е с т - И н д и и [51иаг1 & В г а з , 1955] и в других р а й о н а х [Них1аЫе, 1980; К1(1кег е1 а1., 1985]. О с н о в н ы е п р о д у к т ы п и т а н и я иногда с о д е р ж а т токсичные ве­ щ е с т в а , к о т о р ы е у д а л я ю т с я в процессе к у л и н а р н о й обработки или не п р е д с т а в л я ю т о п а с н о с т и д л я з д о р о в ь я человека в обыч­ ных у с л о в и я х . О д н а к о , к а к это н а б л ю д а л о с ь в М о з а м б и к е , из­ менение с о с т а в н ы х частей р а с т е н и й в с л е д с т в и е перемен в окру­ ж а ю щ е й среде наряду с изменением методов приготовления пищи и х а р а к т е р а п о т р е б л е н и я могут привести к острому или подострому отравлению. Вспышка спастического паралича 16

в М о з а м б и к е б ы л а с л е д с т в и е м о т р а в л е н и я ц и а н и д а м и , содерж а и ш м и с я в м а н и о к е . Во в р е м я сильной з а с у х и , естественно, у в е л и ч и л о с ь с о д е р ж а н и е ц и а н и д о в в м а н и о к е . Б о л е е того, г о л о д з а с т а в и л многие семьи о б р а т и т ь с я к г о р ь к о м у м а н и о к у с б о л е е высоким с о д е р ж а н и е м ц и а н и д о в и е с т ь его после с у ш к и в тече­ ние всего н е с к о л ь к и х дней, в то в р е м я к а к д л я с о о т в е т с т в у ю шей д е т о к с и к а ц и и т р е б у е т с я несколько недель [МогатЫдие М 1 П 1 з 1 г у о{ Н е а И Ь , 1984]. в) Микробные токсины (химические мые микроскопическими грибами, риями) вещества, водорослями продуцируе­ и бакте­

Воздействие токсинов, продуцируемых грибами (микотокси­ н ы ) , происходит в основном во в р е м я п о т р е б л е н и я з а г р я з н е н ­ ных п р о д у к т о в п и т а н и я , хотя также возможно воздействие спор грибов, с о д е р ж а щ и х микотоксины, воздушным путем [ В О З , 1982]. З а г р я з н е н и е п р о д у к т о в питания растительного п р о и с х о ж д е н и я п р о и с х о д и т о б ы ч н о в п е р и о д после у б о р к и у р о ­ ж а я при проникновении п л е с н е в ы х г р и б о в . И х т р у д н о в ы я в и т ь обычными м е т о д а м и п р о в е р к и п р о д у к т о в п и т а н и я из-за м и к р о ­ скопических р а з м е р о в г р и б о в . Т о к с и ч е с к о е д е й с т в и е , в ы з в а н н о е афлатоксинами, содержащимися в пищевом зерне, является примером обусловленного микотоксинами заболевания [ В О З , 1982]. В о з д е й с т в и е т о к с и н о в в о д о р о с л е й о б ы ч н о имеет место при потреблении в п и щ у р ы б ы и м о л л ю с к о в , к о т о р ы е в свою очередь питались ядовитыми микроскопическими водорослями ( п л а н к т о н ) и поэтому з а д е р ж и в а л и ч а с т ь т о к с и н о в в о д о р о с л е й , не п р о я в л я я к а к и х - л и б о о р г а и о л е п т и ч е с к и х и з м е н е н и й . П р и м е ­ рами т а к и х б о л е з н е й я в л я ю т с я о т р а в л е н и я я д о м м о л л ю с к о в , оказывающим паралитическое действие ( с а к с и т о к с и н и его производные), а т а к ж е ядом моллюсков, вызывающим диарейные э ф ф е к т ы Ги^НО, 1984Ь]. П р и ч и н о й болезней, о б у с л о в л е н н ы х б а к т е р и а л ь н ы м и ток­ синами, с л у ж и т н е а д е к в а т н а я о б р а б о т к а пищевых продуктов, во в р е м я которой б а к т е р и и и н ф и ц и р у ю т п и щ е в ы е продукты и п р о д у ц и р у ю т т о к с и н ы е щ е д о их п о т р е б л е н и я . Н а п р и м е р , ста­ филококковое отравление пищевых продуктов вызывается энтер о т о к с и и а м и из 51арЬу1ососси5 а и г е и з , а б о т у л и з м — н е й р о т о к с и н а м и из С1о81г1сИит Ьо1и11пигп, р а з в и в а ю щ и м и с я в о б р а б о т а н ­ ных м я с е , р ы б е и о в о щ а х . г) Искусственные химические вещества

Р я д острых в с п ы ш е к и с л у ч а е в з а б о л е в а н и й , к а к б ы л о о б н а ­ ружено, вызывается воздействием пестицидов, удобрений, гермицидов или п р о м ы ш л е н н ы х х и м и ч е с к и х в е щ е с т в . Н е к о т о р ы е из этих э п и з о д о в о б ъ я с н я л и с ь к а к в с п ы ш к и острого отравления, в ы з в а н н о г о с л у ч а й н ы м з а г р я з н е н и е м п и щ е в ы х п р о д у к т о в , на­ п р и м е р п а р а т и о п о м [ В 1 д § о г у е! а1., 1977], г е к с а х л о р о п р е н о м , с о д е р ж а щ и м с я в п р е д м е т а х д о м а ш н е г о или л и ч н о г о п о л ь з о в а 4* 17

ния, т а к и х , к а к д е т с к и е п о р о ш к и ( п р и с ы п к и ) [МагИп-Воиуег е!; а1., 1982], или п е н т а х л о р о п р е н о м , с о д е р ж а щ и м с я в с т и р а л ь ­ ных п о р о ш к а х [КоЬзоп е1 а]., 1969]. Д а ж е при к р а т к о в р е м е н н о м в о з д е й с т в и и с и м п т о м ы и н т о к с и к а ц и и могут б ы т ь стойкими или в ы з д о р о в л е н и е могло б ы т ь очень м е д л е н н ы м , к а к это имело ме­ сто в Я п о н и и , где в о р г а н и з м п о с т р а д а в ш и х п о п а л а смесь полихлорированных бифенилов, дибензофуранов и тетрафенилов [Кига18ипе е1 а!., 1969], или в Т у р ц и и , где п о р а ж е н и е печени и поздняя порфирия кожи были вызваны потреблением загряз­ ненного г е к с а х л о р б е н з о л о м з е р н а .

3. О Б Щ И Е П О Д Х О Д Ы К И З У Ч Е Н И Ю Б О Л Е З Н Е Й ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Характер и значимость рассматриваемой проблемы, а т а к ж е в о з м о ж н о с т и , и м е ю щ и е с я д л я изучения б о л е з н е й , в е р о я т н о в ы з ­ ванных химическими веществами, отличаются в разных странах по многим п р и ч и н а м , в к л ю ч а я степень р а з в и т и я с л у ж б з д р а в о ­ о х р а н е н и я , а т а к ж е глубину изучения р е д к и х с л у ч а е в в с п ы ш е к интоксикации. Страны с хорошо развитыми инфраструктурами с л у ж б з д р а в о о х р а н е н и я обычно р а с п о л а г а ю т р и г и д н ы м и систе­ мами к о н т р о л я к а ч е с т в а п и щ е в ы х п р о д у к т о в , с а н и т а р и и и водо­ снабжения, а т а к ж е достаточной технической базой для мате­ риально-исследовательской работы. В таких странах относитель­ но хорошие в о з м о ж н о с т и д л я м е д и к о - с а н и т а р н о й п о м о щ и име­ ются д а ж е в о т д а л е н н ы х р а й о н а х . В с п ы ш к и б о л е з н е й химиче­ ской этиологии обычно о б у с л о в л е н ы к р а т к о в р е м е н н ы м воздей­ ствием токсичного х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а , в ы з ы в а я ограничен­ ное число с л у ч а е в , к о т о р ы е с к о р е е всего д и а г н о с т и р у ю т с я ио мере их п о я в л е н и я . Т а к и м о б р а з о м , могут б ы т ь предприняты н е о т л о ж н ы е меры д л я их изучения и к о н т р о л я . В с т р а н а х , где с л у ж б ы з д р а в о о х р а н е н и я р а з в и т ы н е а д е к в а т н о , изучение и конт­ роль в с п ы ш е к т р е б у ю т д р у г о г о п о д х о д а , хотя основные принци­ пы его с о х р а н я ю т с я . В данной публикации обсуждается стратегия, которую мож­ но и с п о л ь з о в а т ь при изучении э п и з о д и ч е с к и х или э н д е м и ч е с к и х болезней п р е д п о л а г а е м о й х и м и ч е с к о й э т и о л о г и и . В о п р о с : « К а к о ­ во действие с п е ц и ф и ч е с к о г о х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а ? » м о ж е т быть з а м е н е н д р у г и м : « К а к и е х и м и ч е с к и е в е щ е с т в а могут о к а ­ з а т ь именно это в л и я н и е на состояние з д о р о в ь я ? » О п р е д е л е п и е р а з л и ч и й м е ж д у б о л е з н я м и , в ы з в а н н ы м и х и м и ч е с к и м и вещест­ вами, и инфекционными болезнями, а т а к ж е идентификация этиологического х и м и ч е с к о г о агента могут быть затруднены. Р а з г а д к а часто у с к о л ь з а е т и в з н а ч и т е л ь н о й степени ее поиск з а т р у д н е н п о в с е д н е в н ы м и или «не т а к и м и уж необычными» с л у ч а я м и болезней, п о р а ж а ю щ и х н а с е л е н и е . В ы я с н е н и е э т и о л о ­ гии часто д е л а е т н е о б х о д и м ы м п о с л е д о в а т е л ь н о е п л а н и р о в а н и е д л я постепенного н а к а п л и в а н и я и н ф о р м а ц и и . И д е н т и ф и к а ц и я химических причин б о л е з н и предполагает участие р я д а в з а и м о с в я з а н н ы х д и с ц и п л и н , в ч а с т н о с т и п а т о л о ­ гической а н а т о м и и , э п и д е м и о л о г и и , к л и н и ч е с к о й медицины и т о к с и к о л о г и и . М о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н т а к н а з ы в а е м ы й пря­ молинейный подход, к о г д а на б о л ь ш у ю группу л ю д е й воздейст­ вует химическое в е щ е с т в о с х о р о ш о и з в е с т н ы м и токсическими с в о й с т в а м и , но он не всегда п р и е м л е м . П о и с к э т и о л о г и и будет з а в и с е т ь от н а у ч н о о б о с н о в а н н о й а р г у м е н т а ц и и с в я з е й м е ж д у воздействием х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а , б и о л о г и ч е с к и м эффектом и субъективными клиническими симптомами. 19

Прилол<;ение I I в к л ю ч а е т о п и с а н и е к о н ц е п т у а л ь н о й схемы псследовапий вспышек (эпизодов), обеспечивших успешную и д е н т и ф и к а ц и ю х и м и ч е с к о г о причинного ф а к т о р а , а з а т е м про­ ведение мер б о р ь б ы и п р о ф и л а к т и к и . О д н а к о с с а м о г о н а ч а л а следует с к а з а т ь , что это не п л а н д е й с т в и й , а п р и м е р , который м о ж е т м о д и ф и ц и р о в а т ь с я т а к и м о б р а з о м , к а к того т р е б у е т си­ т у а ц и я . Эта с х е м а и р е д н а з н а ч е н а д л я изучения причин болез­ ней, в р а з в и т и и к о т о р ы х н а л и ч и е х и м и ч е с к и х веществ в среде о б и т а н и я б ы л о в е д у щ и м , а не в т о р о с т е п е н н ы м , с п о с о б с т в у ю щ и м фактором. П р и л о ж е н и е I I I в к л ю ч а е т к р а т к о е с о о б щ е н и е о современном с о с т о я н и и и с с л е д о в а н и й , к а с а ю щ и х с я этиологии ш и р о к о распро­ с т р а н е н н ы х э н д е м и ч е с к и х з а б о л е в а н и й , в р а з в и т и и которых воз­ действие определенных химических веществ, содержащихся в о к р у ж а ю щ е й среде, р а с с м а т р и в а е т с я к а к в а ж н ы й причинный фактор. В п о с л е д у ю щ и х р а з д е л а х более подробно о б с у ж д а ю т с я под­ ходы, к о т о р ы е д о л ж н ы р а с с м а т р и в а т ь с я о д н о в р е м е н н о , когда и с с л е д у ю т с я х и м и ч е с к и е э т и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы болезни.

4. П О Д Х О Д , О Р И Е Н Т И Р У Е М Ы Й НА Б О Л Е З Н Ь : РАСПОЗНАВАНИЕ И ОПИСАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

4.1 Общие положения « П о д х о д , о р и е н т и р у е м ы й на б о л е з н ь » , — первый ш а г в мето­ дологической концепции при и с с л е д о в а н и и э т и о л о г и и в с п ы ш е к болезней, в ы з в а н н ы х х и м и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и . З а т е м р а з р а б а ­ тываются эпидемиологический и токсикологический подходы, с л у ж а щ и е а н а л и т и ч е с к и м и и н с т р у м е н т а м и , п о з в о л я ю щ и м и гене­ р и р о в а т ь о б о с н о в а н н ы е э т и о л о г и ч е с к и е г и п о т е з ы и п р о в е р я т ь их на всех э т а п а х изучения. П р е д п о л а г а е т с я , что р е к о м е н д у е м ы е э т а п ы или ф а з ы будут п о с л е д о в а т е л ь н ы м и , и р е ш е н и е о прекр а щ е и и и или изменении п р о ц е с с а м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я на любой ф а з е , если в э т о м в о з н и к н е т н е о б х о д и м о с т ь . Ч т о б ы и з у ч а т ь в с п ы ш к и б о л е з н и или э н д е м и ч н о с т ь з а б о л е в а ­ ния, в а ж н о иметь п р е д с т а в л е н и е об о б щ е м х а р а к т е р е б о л е з н е й Б опоеделенной г е о г р а ф и ч е с к о й о б л а с т и . Ч а с т о т а с л у ч а е в и ви­ ды болезней могут о т л и ч а т ь с я до н е к о т о р о й степени в р а з л и ч ­ ных с т р а н а х и могут и з м е н я т ь с я в з а в и с и м о с т и от с о ц и а л ь н о экономических условий и х а р а к т е р а промышленной деятель­ ности. О д н а к о з н а н и е э п и д е м и о л о г и ч е с к и х а с п е к т о в , х а р а к т е р ­ ных д л я д а н н о й п о п у л я ц и и , п о з в о л я е т р а с п о з н а т ь изменения в к а р т и н е болезней, п о я в л е н и е новых болезней, внезапную в с п ы ш к у э п и д е м и и и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й , в с п ы ш к и от­ р а в л е н и я или н а л и ч и е э н д е м и ч е с к и х б о л е з н е й в о г р а н и ч е н н ы х географических районах. Расиознавание таких болезней обычно о с н о в ы в а е т с я на с о о б щ е н и я х м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а о том, что у в е л и ч и л а с ь ч а с т о т а с л у ч а е в о б ы ч н ы х з а б о л е в а н и й , что встре­ чается неизвестный до сих пор н а б о р к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й или что и з м е н я е т с я с п е ц и ф и ч е с к а я д л я в о з р а с т а з а б о л е в а е ­ мость. С о о б щ е н и я о т а к и х н а б л ю д е н и я х п о д л е ж а т к р и т и ч е с к о й оценке, с тем чтобы о п р е д е л и т ь , д е й с т в и т е л ь н о ли они о т р а ж а ю т о т к л о н е н и я от обычной к а р т и н ы . Н а п р и м е р , не и с к л ю ч е н а ситуа­ ция, когда в р а ч , п р о я в л я ю щ и й особый интерес к о п р е д е л е н н ы м б о л е з н я м , м о ж е т просто ч а щ е р а с п о з н а в а т ь их или к о г д а о ш и ­ бочно г р у п п и р у ю т с я б о л е з н и р а з л и ч н о й э т и о л о г и ч е с к о й при­ роды. ^ Методология эпидемиологических исследований, описанная в п у б л и к а ц и и В О З (1983), о п р е д е л я е т в о б щ и х ч е р т а х выбор схем и с с л е д о в а н и й , методы оценки в о з д е й с т в и я , а т а к ж е при­ з н а к и и симптомы д л я оценки в л и я н и я на з д о р о в ь е . Т е м не ме­ нее т о ч н у ю э т и о л о г и ю и с с л е д у е м о г о с о с т о я н и я н е л ь з я у с т а н о ­ вить на основе п е р е ч и с л е н н ы х п а р а м е т р о в . К р о м е того, и н ф о р ­ м а ц и я о в о з д е й с т в и и м о ж е т б ы т ь н е д о с т а т о ч н о й , могут отсут­ ствовать данные о сочетапных токсических воздействиях или.

21

что, в о з м о ж н о , в а ж н е е всего, м о ж е т не б ы т ь д о к а з а т е л ь с т в или данных, подтверждающих гипотезы, связывающие развитие болезни с воздействием специфических факторов окружающей с р е д ы . Д л я о б е с п е ч е н и я точной и д е н т и ф и к а ц и и этиологических ф а к т о р о в н е о б х о д и м о п р и в л е ч е н и е р а з л и ч н ы х медицинских дис­ циплин. Изучение болезни начинается с осознания факта наличия я в н о г о и необычного к о л и ч е с т в а или группы ( к л а с т е р а ) с л у ч а е в к л и н и ч е с к и х а р а к т е р и з у е м о й нозологической ф о р м ы болезни ( п о к а з а т е л ь н ы е , или и н д е к с н ы е с л у ч а и , к а к будет о б с у ж д а т ь с я н и ж е ) . П о э т о м у на нервом э т а н е изучение почти всегда требу­ ет п р и в л е ч е н и я н е к о т о р о г о у р о в н я э п и д е м и о л о г и ч е с к и х исследо­ в а н и й . Н е о б ы ч н ы е к л и н и ч е с к и е ф е н о м е н ы среди населения могут: а) характеризоваться патогномоничными признаками, в с т р е ч а в щ и м и с я в болезни известной этиологии; не

б) о б у с л о в л и в а т ь с я с о ч е т а н и е м н е с н е ц и ф и ч е с к и х х а р а к т е ­ ристик, признаков, симптомов, а т а к ж е лабораторных и д р у г и х д а н н ы х , к о т о р ы е не п о д п а д а ю т в к а т е г о р и ю из­ вестной б о л е з н и ; в) с о с т а в л я т ь группу ( к л а с т е р ) с л у ч а е в болезни, появления которых в обычных условиях низка; частота

г) с о с т а в и т ь э н д е м и ч е с к у ю б о л е з н ь неизвестной этиологии. У с т а н о в и в ф а к т р а с и р о с т р а н е н и я среди н а с е л е н и я необычно­ го к л и н и ч е с к о г о ф е н о м е н а , поиск химического этиологического ф а к т о р а и п о с л е д у ю щ и е д е й с т в и я м о ж н о п р о в о д и т ь в соответ­ ствии со с л е д у ю щ и м и ф а з а м и : а) о п и с а т е л ь н а я ф а з а , п р е д п о л а г а ю щ а я получение клини­ ческих, п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и х и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х ха­ рактеристик расстройства;

б) ф а з а г е н е р а ц и и г и п о т е з ы , на которой на основе ф а к т о в , полученных из п е р в о н а ч а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й , принима­ ется г и п о т е з а о т н о с и т е л ь н о в о з м о ж н ы х этиологических ф а к т о р о в , п р о и з в о д и т с я поиск д а л ь н е й ш и х п о д т в е р ж д а ю ­ щих фактов; в) ф а з а п р о в е р к и г и п о т е з ы , на которой полученные ф а к т ы п р о в е р я ю т с я путем н д е н т и ф и к а ц и и биологических м а р к е ­ ров в о з д е й с т в и я или п о р а ж е н и я , д е т а л ь н ы х п а т о л о г о а н а ­ т о м и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й т к а н е й б о л ь н о г о человека и по­ р а ж е н н ы х ж и в о т н ы х , а т а к ж е т о к с и к о л о г и ч е с к и х иссле­ д о в а н и й на ж и в о т н ы х ;

22

г) п о с л е д у ю щ а я о ц е н к а , о б е с п е ч и в а ю щ а я п р о в е д е н и е после­ д у ю щ и х д е й с т в и й , если у с п е ш н о и д е н т и ф и ц и р о в а н э т и о л о ­ гический ф а к т о р . Эти э т а п ы в о б щ и х ч е р т а х п р е д с т а в л е н ы в П р и л о ж е н и и П . 4.2 Распознавание индексных случаев Индексными случаями считаются впервые зарегистрирован­ ные с л у ч а и или группы с л у ч а е в и с с л е д у е м о й болезни. Н е ис­ к л ю ч е н а с и т у а ц и я , к о г д а первый з а р е г и с т р и р о в а н н ы й случай не я в л я е т с я первым п р о и с ш е д ш и м , а д е й с т в и т е л ь н ы й и н д е к с н ы й случай о с т а н е т с я н е з а м е ч е н н ы м . П р и р е т р о с п е к т и в н о м а н а л и з е всей доступной и н ф о р м а ц и и всегда следует п р е д п р и н я т ь попыт­ ку п р о с л е д и т ь з а б о л е в а н и е до д е й с т в и т е л ь н о г о индексного слу­ чая. В сельских местностях н е к о т о р ы х р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н эти случаи могут быть в ы я в л е н ы пара.медицинским п е р с о н а л о м или врачевателями, практикующими методы н а р о д н о й м е д и ц и н ы . В городских р а й о н а х на них в п е р в ы е могут о б р а т и т ь в н и м а н и е с о т р у д н и к и с л у ж б н е о т л о ж н о й п о м о щ и или (в промышленной с ф е р е ) с п е ц и а л и с т ы по п р о ф е с с и о н а л ь н о й гигиене. Ч т о б ы сни­ зить или, в о з м о ж н о , и с к л ю ч и т ь с о м н и т е л ь н ы е в а р и а н т ы из слу­ чаев, в к л ю ч е н н ы х в к а т е г о р и ю б о л е з н и , в а ж н о о п р е д е л и т ь ха­ рактеристики таких индексных случаев. В типичных случаях они п р о я в л я ю т с я к а к т я ж е л ы е ф о р м ы б о л е з н и с в ы р а ж е н н ы м и клиническими м а н и ф е с т а ц и я м и . Н а этой с т а д и и , в о з м о ж н о , не будет в ы я в л е н о все м н о г о о б р а з и е п р и з н а к о в и с и м п т о м о в , свя­ занных с болезнью, и в дальнейшем необходимо тщательно оценить и н д е к с н ы е с л у ч а и и р а з р а б о т а т ь о п р е д е л е н и е о б о б щ е н ­ ного с л у ч а я . Если существует п р е д п о л о ж е н и е , что ч а с т о т а с л у ч а е в к а к о ­ го-либо з а б о л е в а н и я в н е з а н н о р е з к о в о з р а с т а е т (или д о с т и г а е т р а з м е р о в э п и д е м и и ) или п р о и с х о д и т в с п ы ш к а б о л е з н и , не на­ блюдавшейся ранее, необходимо установить, существует ли истинная в с п ы ш к а . Н а п р и м е р , не и с к л ю ч е н о , что при недооцен­ ке некоторых состояний среди н а с е л е н и я , пока к ним не будет п р о я в л е н особый интерес или не б у д у т и с п о л ь з о в а н ы соответст­ вующие д и а г н о с т и ч е с к и е м е т о д ы , п р о и з о й д е т в и е з а и п о е у ч а щ е ­ ние их р е г и с т р а ц и и . Э т о у ч а щ е н и е п р е д с т а в л я е т собой просто а р т е ф а к т сообщений, а не истинное у в е л и ч е н и е ч а с т о т ы . Б о л е е того, м о ж н о д у м а т ь , что м н о ж е с т в о с л у ч а е в б о л е з н и п р е д с т а в ­ л я ю т собой а н а л о г и ч н о е состояние и у в е л и ч е н и е э т и х состоя­ ний — о п я т ь - т а к и простой а р т е ф а к т с о о б щ е н и й . П о с л е того к а к на основе в ы я в л е н н ы х о п р е д е л я ю щ и х слу­ чаев у с т а н о в л е н ы д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и , д о л ж е н б ы т ь про­ веден поиск д л я и д е н т и ф и к а ц и и всех п р е д п о л а г а е м ы х с л у ч а е в . Принципы эпидемиологических исследований детально описаны в п р е д ш е с т в у ю щ е й п у б л и к а ц и и [Д^^НО, 1983]. В ы я в л е н и е х а р а к ­ тера болезни м о ж е т б ы т ь проведено с п о м о щ ь ю п о с л е д о в а т е л ь 5—255 23

ного п о д х о д а . З а п е р в о н а ч а л ь н ы м с к р и н и н г о м н а с е л е н и я , на­ п р а в л е н н ы м на в ы я в л е н и е всех п р е д п о л а г а е м ы х с л у ч а е в , сле­ д у ю т ф а з ы , при к о т о р ы х по мере и с п о л ь з о в а н и я более специфи­ ческих и л а б о р а т о р н ы х к р и т е р и е в х а р а к т е р болезни постепенно п р о я в л я е т с я б о л е е четко. Н а п р и м е р , в И н д и и при изучении в с п ы ш к и , в ы з в а н н о й а ф л а т о к с и н о м [ Т а п й о п е! а1., 1977], пер­ в и ч н ы м с к р и н и н г о м б ы л и о х в а ч е н ы все с л у ч а и ж е л т у х и , в ы з в а н ­ ной г е п а т о м е г а л и е й , и д р у г и е с и с т е м н ы е с и м п т о м ы . П р и прове­ дении биопсии печени в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х в ы я в л е н ы призна­ ки, х а р а к т е р н ы е д л я острого и н ф е к ц и о н н о г о г е п а т и т а , и они были и с к л ю ч е н ы на э т а н е о п р е д е л е н и я случаев, онисанном в р а з д е л е 4.4. 4.3 Скрининг населения для выявления предполагаемых случаев П о с л е оценки и н д е к с н ы х с л у ч а е в м о ж е т быть принято ре­ шение о п р о в е д е н и и м а с с о в о г о о б с л е д о в а н и я н а с е л е н и я пора­ ж е н н о й о б ш и н ы . Это р е ш е н и е не я в л я е т с я а в т о м а т и ч е с к и м и д о л ж н о о с н о в ы в а т ь с я на п р е д п о л о ж е н и и соответственно подго­ т о в л е н н о г о м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а и р а б о т н и к о в общественно­ го з д р а в о о х р а н е н и я , что имеет место в с п ы ш к а болезни и что она м о ж е т и м е т ь е щ е более ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е , чем вы­ я в л е н о из и н д е к с н ы х с л у ч а е в . Ц е л ь с к р и н и н г а н а с е л е н и я — д а т ь оценку о б щ е й ч а с т о т ы с л у ч а е в или расиространенности н а б о р а п р и з н а к о в и с и м п т о м о в , у к а з ы в а ю щ и х на болезнь, от­ носящуюся к предполагаемой этиологии. В развивающихся с т р а н а х т а к о й с к р и н и н г часто п р о в о д и т с я парамедицинским п е р с о н а л о м . И з этого следует, что тесты д о л ж н ы быть просты­ ми в у п о т р е б л е н и и , н а п р и м е р , это могут б ы т ь с т а н д а р т н ы е во­ п р о с н и к и , о с н о в а н н ы е на и н ф о р м а ц и и об и н д е к с н ы х случаях. С ю д а могут б ы т ь в к л ю ч е н ы п р о с т ы е тесты д л я о п р е д е л е н и я к о о р д и н а ц и и д в и ж е н и й с ц е л ь ю оценки изменений со стороны нервной с и с т е м ы без и с п о л ь з о в а н и я с п е ц и а л ь н о г о медицинского о б о р у д о в а н и я . К а р т и н а а н а м н е з а ж и з н и д о л ж н а в к л ю ч а т ь та­ кие х а р а к т е р и с т и к и , к а к в о з р а с т , пол, р о д з а н я т и й , особенности образа жизни, домашний адрес и продолжительность прожива­ ния в д а н н о м р а й о н е . К р о м е этого, м е д и ц и н с к и й а н а м н е з дол­ ж е н в к л ю ч а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е д а н н ы е о перенесенных ранее и и м е ю щ и х с я в н а с т о я щ е е в р е м я з а б о л е в а н и я х , беременности и лактации. Ч и с л о л и ц , в к л ю ч е н н ы х в первичный скрининг, зависит от с п е ц и ф и ч е с к и х о б с т о я т е л ь с т в в с п ы ш к и . Ясно, что основными о г р а н и ч и в а ю щ и м и ф а к т о р а м и я в л я ю т с я э к о н о м и ч е с к и е ресурсы и н а л и ч и е п е р с о н а л а . Э ф ф е к т и в н о с т ь с к р и н и н г а повысится, если будет д о с т и г н у т о т е с н о е с о т р у д н и ч е с т в о с л и ц а м и , возможно страдающими данной болезнью. Следует особо подчеркнуть п о л ь з у д л я н а с е л е н и я у ч а с т и я в п е р в и ч н о м скрининге. П р и про­ ведении первичного с к р и н и н г а очень в а ж н а п о д д е р ж к а членов 24

семьи больного, а т а к ж е , н а п р и м е р , с т а р е й ш и н в д е р е в н е или племени. В более у р б а н и з и р о в а н н ы х о б л а с т я х благоприятное воздействие м о ж е т о к а з а т ь п о д д е р ж к а о б щ и н н ы х групп или профессиональных рабочих организаций. 4.4 Определение случаев Н а этой стадии и с с л е д о в а н и я с т а н о в и т с я в о з м о ж н ы м иден­ тифицировать разные стадии болезни. Случаи болезни могут п р о я в л я т ь с я как очень т я ж е л ы м и с и м п т о м а м и , т а к и т о л ь к о субклиническими п р и з н а к а м и . О п р е д е л е н и е с л у ч а я не д о л ж н о быть н а с т о л ь к о о г р а н и ч е н н ы м , чтобы в ы я в л я л а с ь т о л ь к о «вер­ х у ш к а а й с б е р г а » . Оно д о л ж н о б ы т ь д о с т а т о ч н о с п е ц и ф и ч е с к и м , чтобы о т д е л и т ь и н т е р е с у ю щ у ю б о л е з н ь от з а б о л е в а н и й д р у г о г о п р о и с х о ж д е н и я . Б ы л о бы и д е а л ь н о , если бы к а к о й - л и б о один п р и з н а к или симптом б ы л бы х а р а к т е р е н д л я и з у ч а е м о г о з а б о ­ левания. Однако так бывает редко. Обычно для идентификации болезни и с п о л ь з у е т с я б о л ь ш о е число п р и з н а к о в и с и м п т о м о в и х а р а к т е р их п о я в л е н и я . В з я т ы е в о т д е л ь н о с т и , эти п р и з н а к и и с и м п т о м ы не будут ни ч у в с т в и т е л ь н ы м и , ни с п е ц и ф и ч н ы м и . В то ж е в р е м я г р у п п и р о в а н и е и о т н о с и т е л ь н а я т я ж е с т ь этих п р и з н а к о в и с и м п т о м о в з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а ю т их з н а ч е н и е в идентификации случаев болезни. П р о ц е д у р ы , и с п о л ь з у е м ы е на э т а п е определения случаев, обычно г о р а з д о н а д е ж н е е и с л о ж н е е и в к л ю ч а ю т л а б о р а т о р н ы е и другие методы, не п р и м е н я е м ы е при п е р в и ч н о м скрининге. Д л я проведения этой части и с с л е д о в а н и я т р е б у е т с я п е р с о н а л более высокой к в а л и ф и к а ц и и , чем д л я первичного скрининга. Критерии исходят из н а и б о л е е т я ж е л ы х с л у ч а е в на первых э т а п а х и поэтому д о л ж н ы р а с с м а т р и в а т ь с я к а к в р е м е н н ы е , т а к как они не будут в к л ю ч а т ь с л а б о в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я и суб­ клинические э ф ф е к т ы . О п р е д е л е н и е с л у ч а е в д о л ж н о в к л ю ч а т ь перечисленные н и ж е м о м е н т ы . а) И д е н т и ф и к а ц и я о р г а н а или о р г а н о в - м и ш е н е й и х а р а к т е р ­ ных э ф ф е к т о в . Н а и б о л е е в а ж н о понять, что органные системы имеют о г р а н и ч е н н ы е т и п ы р е а к ц и й , к о т о р ы е ред­ ко п а т о г н о м о н и ч н ы д л я з а б о л е в а н и я , в ы з ы в а е м о г о д а н ­ ным х и м и ч е с к и м в е щ е с т в о м . И д е н т и ф и к а ц и я с п е ц и ф и ч е с к и х групп н а с е л е н и я , кото­ рые, в е р о я т н о , н а и б о л е е у я з в и м ы ( н а п р и м е р , дети или люди, проживающие в пределах определенпого радиуса действия химического производства).

б)

О п и с а н и е клинической к а р т и н ы б о л е з н и д о л ж н о включать ее п р и з н а к и и с и м п т о м ы , д и н а м и к у и п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . В ранний п е р и о д в с п ы ш к и п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е ис­ с л е д о в а н и е т к а н е й б о л ь н о г о ч е л о в е к а или ж и в о т н ы х может д а т ь 5* 25

п о л е з н ы е д л я у с т а н о в л е н и я э т и о л о г и и с в е д е н и я . Если нет воз­ м о ж н о с т и провести а у т о п с и ю , н е о б х о д и м о и с с л е д о в а т ь биоптаты, в з я т ы е у б о л ь н ы х , или провести в с к р ы т и е п о р а ж е п п ы х до­ м а ш н и х ж и в о т н ы х , к а к у п о м и н а е т с я в р а з д е л е 4. Н е о б х о д и м о с о б р а т ь более п о д р о б н у ю и н ф о р м а ц и ю , к а с а ю щ у ю с я м а с ш т а б о в проблемы (например, точные коэффициенты заболеваемости и с м е р т н о с т и и их д и н а м и к а ) . А н а л и з д е м о г р а ф и ч е с к и х д а н н ы х , полученных в процессе с к р и н и н г а , у к а ж е т , и м е ю т с я ли группы н а с е л е н и я с высокой степенью риска, например проживающие в данном районе п р о ф е с с и о н а л ь н ы е группы, дети или л и ц а с о т я г о щ е н н ы м а н а м ­ незом. С п е к т р в ы р а ж е н н о с т и к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й в груп­ пах л ю д е й , п о р а ж е н н ы х т о к с и ч н ы м х и м и ч е с к и м в е щ е с т в о м , мо­ ж е т з н а ч и т е л ь н о о т л и ч а т ь с я от т а к о в о г о в группе больных, с т р а д а ю щ и х и н ф е к ц и о н н ы м и б о л е з н я м и . Б о л ь ш о й р а з б р о с кли­ нических п р и з н а к о в п о р а ж е н и я , в о з м о ж н о , о б у с л о в л е н р а з л и ­ чием уровней и д л и т е л ь н о с т и в о з д е й с т в и я , в о з р а с т а , состояния питания и другими факторами, которые д о л ж н ы быть детально уточнены в процессе и д е н т и ф и к а ц и и . Н а этой ф а з е и с с л е д о в а н и я ж е л а т е л ь н о проанализировать токсикологическую информацию относительно возможного в л и я н и я на з д о р о в ь е т о к с и ч н ы х х и м и ч е с к и х в е щ е с т в , которые, к а к п р е д п о л а г а ю т , и г р а ю т р о л ь в р а з в и т и и болезни ( р а з д е л 6 ) . С р а в н е н и е д а н н ы х п о з в о л и т в ы я в и т ь не и с с л е д о в а в ш и е с я ранее к л и н и ч е с к и е или б и о х и м и ч е с к и е э ф ф е к т ы , которые могут д а т ь основу д л я п о д т в е р ж д е н и я з а в и с и м о с т и м е ж д у воздействием т о к с и ч н о г о а г е н т а , о п р е д е л е н и е м с л у ч а е в и н а б л ю д а е м ы м и из­ м е н е н и я м и . И н а к о н е ц , т о к с и к о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я могут п р е д о с т а в и т ь п р о г н о с т и ч е с к у ю и н ф о р м а ц и ю в отношении исхо­ д а - з а б о л е в а н и я , в к л ю ч а я вопрос о п р о г р е с с и р о в а н и и или обра­ тимости наблюдаемых эффектов. - - В с в я з и с т е м что исходный у р о в е н ь р а с и р о с т р а н е н н о с т и п р и з н а к о в и с и м п т о м о в среди н а с е л е н и я неизвестен, на этой с т а д и и ц е л е с о о б р а з н о о б с л е д о в а т ь всех лиц, у к о т о р ы х нельзя исключить болезнь. Очень в а ж н о включить в исследование группу с р а в н е н и я , чтобы в ы я в и т ь п р е д п о л а г а е м ы й специфиче­ ский фактор. 4.5 Идентификация случаев О п р е д е л е н и е нозологической ф о р м ы , основанное на жест­ ком к о н т р о л е к а ч е с т в а , высокой сиецифичности и чувствитель­ ности, п р и в о д и т к и д е н т и ф и к а ц и и : а) р а н н и х с и м п т о м о в , к о т о р ы е могли быть ие в ы я в л е н ы при первичном скрининге; патологических/рентгенологиче­

б) с о ч е т а н н ы х к л и н и ч е с к и х ских п р и з н а к о в б о л е з н и ; -26

в)

характерных патологоанатомических женных тканях;

признаков

в пора­

г) о с л о ж н е н и й после острой ф а з ы и п о с л е д с т в и й . Н а этой ф а з е а н а л и з а снова п р о в о д и т с я скрининг н а с е л е н и я , с тем чтобы в ы я в и т ь п о г р а н и ч н ы е , с у б к л и н и ч е с к и е или л а т е н т ­ ные случаи, и с п о л ь з у я у с т а н о в л е н н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е крите­ рии и специфические б и о л о г и ч е с к и е м а р к е р ы . Он м о ж е т дать более точное п р е д с т а в л е н и е о р а з м е р а х в с п ы ш к и . 4.6 Значение патологоанатомических исследований П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е м а т е р и а л о в , получен­ ных при биопсии или аутопсии, м о ж е т обеспечить в ы я в л е н и е решающего ключевого фактора (факторов) в идентификации этиологии болезни. П р а в и л ь н о е п р о в е д е н и е п а т о л о г о а н а т о м и ч е ­ ских и с с л е д о в а н и й м о ж е т с о д е й с т в о в а т ь ф о р м у л и р о в а н и ю гипо­ тез относительно этиологии и п о в л и я т ь на в ы б о р п о с л е д у ю щ и х исследований. М о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в основном о р г а н е мишени могут б ы т ь х а р а к т е р н ы м и д л я э т и о л о г и ч е с к о г о а г е н т а . При изучении в с п ы ш к и б о л е з н и в И н д и и п р и с у т с т в и е сиицитиальных гигантских к л е т о к в печеночной т к а н и ч е л о в е к а и при­ з н а н и е того ф а к т а , что р а н е е а н а л о г и ч н о е п о р а ж е н и е н а б л ю ­ д а л о с ь в печени о б е з ь я н , п о д в е р г ш и х с я в о з д е й с т в и ю а ф л а т о к синов, навели на м ы с л ь об э т и о л о г и ч е с к о й роли а б л а т о к с и н о в в этой в с п ы ш к е б о л е з н и ч е л о в е к а [Тапс1оп е! а!., 1977, 1 9 7 8 а ] . В ы я в л е н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я могут т а к ж е с ы г р а т ь роль в исключении и н ф е к ц и о н н о г о ф а к т о р а к а к причины бо­ лезни. П о р а з л и ч н ы м п р и ч и н а м могут в о з н и к н у т ь т р у д н о с т и в по­ лучении м а т е р и а л а а у т о п с и й ч е л о в е к а . В т а к о м с л у ч а е о к а ж у т ­ ся п о л е з н ы м и биопсия больного о р г а н а или и с с л е д о в а н и е м а т е ­ р и а л а аутоисии ж и в о т н ы х , п о р а ж е н н ы х б о л е з н ь ю , идентичной болезни ч е л о в е к а , к а к это и м е л о место при в с п ы ш к е а ф л а т о к сикоза |Тапс1оп е! а!., 1 9 7 8 а ] . Б и о п с и я м о ж е т п р о в о д и т ь с я к а к часть д и а г н о с т и ч е с к и х или л е ч е б н ы х п р о ц е д у р , н а п р а в л е и н ы х во б л а г о больного, н а п р и м е р биопсия печени или ночки м о ж е т быть с д е л а н а после п а р а ц е н т е з а или м о ж е т и с с л е д о в а т ь с я ко­ стная т к а н ь , р е з е ц и р о в а н н а я в ходе к о р р и г и р у ю щ и х хирургиче­ ских в м е ш а т е л ь с т в . Г и с т о л о г и ч е с к а я к а р т и н а м о ж е т опреде­ лить специфические т к а н и - м и ш е н и и тип п о р а ж е н н ы х клеток или о к о н ч а т е л ь н о у к а з а т ь на инсЬекционную или какую-либо другую специфическую болезнь. При описаниях рекомендуется и с п о л ь з о в а т ь п р и н я т у ю на м е ж д у н а р о д н о м у р о в н е с т а н д а р т н у ю медицинскую номенклатуру. Ц е н н о с т ь н а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о г о м а т е р и а л а м о ж н о повы­ сить, п р е д о с т а в и в н а д л е ж а щ и е р е к о м е н д а ц и и по ф и к с а ц и и т к а 27

ней и и н с т р у к ц и и по к о н с е р в а ц и и п р е п а р а т о в . Всегда следует у ч и т ы в а т ь н е о б х о д и м о с т ь п а р а л л е л ь н о г о в з я т и я проб д л я хими­ ческого а н а л и з а , т а к и е п р е п а р а т ы д о л ж н ы консервироваться з а м о р а ж и в а н и е м без ф и к с а ц и и . 4.7 Регистрационные системы и истории болезни В б о л ь ш и н с т в е с т р а н с у щ е с т в у ю т р е г и с т р а ц и о н н ы е систе­ мы д л я ф и к с и р о в а н и я и н ф е к ц и о н н ы х болезней. Аналогичный подход м о ж е т б ы т ь полезен д л я р е г и с т р а ц и и в с п ы ш е к и эпиде­ мий б о л е з н е й неизвестной э т и о л о г и и . З а д е р ж к и в уведомлении центральных органов здравоохра­ нения могут п р о и з о й т и по многим п р и ч и н а м . Если различные б о л ь н ы е о б р а т и л и с ь к р а з н ы м в р а ч а м , м о ж е т пройти какой-то о т р е з о к в р е м е н и , п р е ж д е чем будет у с т а н о в л е н а в с п ы ш к а бо­ л е з н и . С л е д у е т п р е д п р и н я т ь все в о з м о ж н ы е меры, чтобы избе­ ж а т ь п р о м е д л е н и я , т а к к а к б ы с т р а я и т о ч н а я р е г и с т р а ц и я не­ о б х о д и м а д л я у с т а н о в л е н и я этиологии болезни и к о н т р о л я в с п ы ш к и . Н е о б х о д и м о с о х р а н я т ь биологические п р е п а р а т ы , осо­ бенно от и н д е к с н ы х с л у ч а е в ; с л е д у е т т а к ж е о т м е ч а т ь времен­ ной и н т е р в а л м е ж д у н а ч а л о м б о л е з н и и в з я т и е м проб. Д а ж е первичные и с с л е д о в а н и я могут д а т ь п о л е з н ы е к л ю ч е в ы е дан­ ные. И с т о р и и б о л е з н и и н д е к с н ы х с л у ч а е в п о д л е ж а т х р а н е н и ю , если п р е д п о л а г а е т с я их д а л ь н е й ш а я оценка или периодическое повторное и с с л е д о в а н и е , н а п р и м е р д л я с о з д а н и я пегистра слу­ ч а е в и д о л г о с р о ч н ы х п о с л е д у ю щ и х и с с л е д о в а н и й . Т а к о й регистр п о з в о л и т и с с л е д о в а т е л я м и з у ч а т ь естественное течение (или п р о г р е с с и р о в а и и е ) б о л е з н и . К с о ж а л е н и ю , о п р е д е л е н н о е число индексных случаев может быть потеряно для последующего и з у ч е н и я , к о г д а р а с п о з н а в а н и е в с п ы ш к и не б ы л о своевремен­ н ы м . С д р у г о й с т о р о н ы , с о з д а н и е регистров не всегда ж е л а т е л ь ­ но или э к о н о м и ч н о . П р и ж е л а н и и провести д о л г о с р о ч н ы е после­ д у ю щ и е н а б л ю д е н и я з а п о с т р а д а в ш и м и следует отметить неко­ торые возможные ограничения. П р и с о з д а н и и р е г и с т р а с л у ч а е в обычно в с т р е ч а ю т с я следую­ щие проблемы: а) в ы с о к а я с т о и м о с т ь и отсутствие б) финансовой поддержки;

отсутствие ( к а к п р а в и л о ) с о о б щ е н и й о с л у ч а я х токсиче­ ского д е й с т в и я х и м и ч е с к и х в е щ е с т в ; отсутствие д о с т а т о ч н о п о д г о т о в л е н н о г о медицинского и п а р а м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а , способного вести регистр;

в)

г) д в и ж е н и е н а с е л е н и я ; д) 28

отсутствие с о т р у д н и ч е с т в а охранения;

с персоналом служб

здраво­

е) н е п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь н о м е н к л а т у р ы б о л е з н е й . Проблемы, встречающиеся в распознаванни и регистрации болезней химической э т и о л о г и и , п р о и л л ю с т р и р о в а н ы р е т р о с п е к ­ тивными данными о свинцовом о т р а в л е н и и [Сгапс1]'еап, 1975; М а Ь а Н е у , 1985]. В о з д е й с т в и е с в и н ц а к а к причину б о л е з н и не смогли р а с п о з н а т ь в с л е д с т в и е : а) неспособности о ц е н и т ь з н а ­ чение и н д и в и д у а л ь н о й в о с п р и и м ч и в о с т и ; б) о т с у т с т в и я предпо­ л о ж е н и й о в о з м о ж н ы х и с т о ч н и к а х в о з д е й с т в и я ; в) неспецифи­ ческих п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и х изменений; г) н е с о в е р ш е н с т в а к л а с с и ф и к а ц и и при некоторых н е д о с т а т о ч н о о п р е д е л е н н ы х к л и ­ нических с и н д р о м а х . П р и повсеместном з а г р я з н е н и и о к р у ж а ю ­ щей среды свинцом могут п р о я в и т ь с я и д р у г и е н е з а м е т н ы е э ф ­ ф е к т ы , в ы з в а н н ы е и м е в ш и м с я в п р о ш л о м или д л и т е л ь н ы м воз­ действием, которое т р у д н о и д е н т и ф и ц и р о в а т ь или в ы я в и т ь .

5. Э П И Д Е М И О Л О Г И Ч Е С К И Е П О Д Х О Д Ы : ПОИСК ДЕТЕРМИНАНТОВ"

5.1 Общие положения О д н и м из в а ж н ы х щ а г о в в у с т а н о в л е н и и этиологии болезни является определение и обоснование связей между болезнью и в о з д е й с т в и е м одного или более о б щ и х ф а к т о р о в , которые мо­ гут р а с с м а т р и в а т ь как детерминанты". Классический энидем и о л о г и ч е с к и й подход состоит в г е н е р а ц и и гипотезы на основе п р е д в а р и т е л ь н о й и н ф о р м а ц и и , с о б р а н н о й в ходе о п и с а т е л ь н о г о и с с л е д о в а н и я , а з а т е м в п р о в е р к е ее в а н а л и т и ч е с к о м эпидемио­ л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и по с о о т в е т с т в у ю щ е й схеме, к а к де­ т а л ь н о о п и с а н о в п у б л и к а ц и и В О З (1983). Э т а п о с л е д о в а т е л ь ­ ность л о г и ч н а , о д н а к о с л е д о в а т ь ей при изучении химической э т и о л о г и и б о л е з н и не о б я з а т е л ь н о , особенно когда имеет место острая вспышка заболевания. В таких ситуациях наибольшее з н а ч е н и е имеют б ы с т р о е р а с п о з н а в а н и е и реишние проблемы. Р^иже о п и с а н а с е р и я ш а г о в , хотя на п р а к т и к е они часто д о л ж ­ ны о с у щ е с т в л я т ь с я почти о д н о в р е м е н н о . Р а н н е е р а с п о з н а в а н и е в с п ы ш к и или необычного у в е л и ч е н и я ч и с л а с л у ч а е в б о л е з н и з а в и с и т от т щ а т е л ь н о г о н а б л ю д е н и я за и м е ю щ и м и место с л у ч а я м и и надежной сети оновещения. Н е л ь з я п е р е о ц е н и т ь в а ж н о с т ь н е о т л о ж н ы х и с с л е д о в а н и й вспыш­ ки или п о в ы ш е н и я числа с л у ч а е в . И с с л е д о в а т е л ь д о л ж е н полу­ чить к а к м о ж н о б о л ь ш е и н ф о р м а ц и и о г е о г р а ф и ч е с к о м расирос т р а н е н и и в с п ы ш к и , о г р у п п а х р и с к а , к о л и ч е с т в е с л у ч а е в и их р а с п р е д е л е н и и среди н а с е л е н и я , клинических и р о я в л е н и я х , вре­ мени н а ч а л а в с п ы ш к и , а т а к ж е о том, п р о и с х о д и л и ли а н а л о ­ гичные в с п ы ш к и в п р о ш л о м . Т а к а я п р е д в а р и т е л ь н а я и н ф о р м а ­ ц и я п о з в о л и т и с с л е д о в а т е л ю р а з р а б о т а т ь п р е д в а р и т е л ь н ы е гипо­ т е з ы , н е о б х о д и м ы е д л я р е ш е н и я , о п р е д е л я ю щ е г о выбор д о л ж ­ ных систем т е х н и ч е с к о й п о д д е р ж к и . Соответствуюигая н а у ч н а я л и т е р а т у р а , м е ж д у н а р о д н ы е а г е н т с т в а и д р у г и е у ч р е ж д е н и я мо­ гут п р е д о с т а в и т ь д о п о л н и т е л ь н ы е р е к о м е н д а ц и и относительно х а р а к т е р а проб, к о т о р ы е с л е д у е т с о б р а т ь , а т а к ж е названия и адреса специализированных лабораторий, обеспечивающих а н а л и з / и д е н т и ф и к а ц и ю токсичных м а т е р и а л о в и биологиче­ ских ж и д к о с т е й / т к а н е й , полученных от б о л ь н ы х животных и людей.

" Д е т е р м и н а н т — л ю б о й ф а к т о р , с о б ы т и е , п р и з н а к или д р у г а я п о д д а ю щ а я ­ ся о п р е д е л е н и ю е д и н и ц а , к о т о р а я п р и в о д и т к и з м е н е н и я м с о с т о я н и я з д о р о в ь я или другим определенным х а р а к т е р и с т и к а м [ Г а з ! е1: а1., 1983]. В э т о м ж е источнике в причишгай цепи определены п р е д р а с п о л а г а ю щ и е ф а к т о р ы (напри­ мер, возраст, пол, род з а н я т и й ) , способствующие ф а к т о р ы (например, климат, доходы), ускоряющие факторы (например, воздействие вредных веществ) и усиливающие факторы (например, повторные воздействия). 30

3.2. Сбор информации и критерии для получения проб Налич1Ие п р а в и л ь н о обученного и ироинструктированного п е р с о н а л а — г л а в н ы й э л е м е н т в процессе п р о в о д и м о г о исследо­ вания. В з а д а ч и и с с л е д о в а т е л ь с к о й б р и г а д ы входит п о л у ч е н и е подробных д а н н ы х о х а р а к т е р н ы х п р и з н а к а х б о л е з н и , п о э т о м у в нее д о л ж н ы входить с о о т в е т с т в е н н о о б у ч е н н ы е к л и н и ц и с т ы . Д л я о к а з а н и я помощи и с о т р у д н и ч е с т в а могут привлекаться м е ж д у н а р о д н ы е а г е н т с т в а и д р у г и е у ч р е ж д е н и я к а к внутри страны, т а к и в других с т р а н а х , но в с о с т а в е исследователь­ ской б р и г а д ы д о л ж н ы б ы т ь м е с т н ы е с п е ц и а л и с т ы , т а к к а к к у л ь ­ турное и я з ы к о в о е е д и н с т в о с и з у ч а е м ы м и г р у п п а м и н а с е л е н и я имеет очень в а ж н о е з н а ч е н и е . Если это в о з м о ж н о , в б р и г а д у следует в к л ю ч и т ь и с о т р у д н и к а л а б о р а т о р и и , к о т о р ы й будет анализировать препараты; в противном случае члены бригады д о л ж н ы быть с о о т в е т с т в у ю щ и м о б р а з о м проинструктированы с п е ц и а л и с т о м л а б о р а т о р и и о т н о с и т е л ь н о т и п а и к о л и ч е с т в а со­ б и р а е м ы х проб, методах их х р а н е н и я , т р а н с п о р т и р о в к и и т. п. Особенно в а ж н о получить к о н с у л ь т а ц и ю с н е ц и а л и с т а по с т а т и ­ стике в отноилении численности группы н а с е л е н и я , кото[)ая д о л ж н а быть и с с л е д о в а н а , к о г д а п р о в о д я т с я э п и д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я хронических з а б о л е в а н и й . П р и о т с у т с т в и и в ис­ следовательской бригаде идеально подготовленного персонала необходимо п о п ы т а т ь с я п р о и и с т р у к т и р о в а т ь и о б у ч и т ь и м е ю ­ щихся в р а с п о р я ж е н и и л ю д е й . Следует п р о в о д и т ь сбор с а м о й р а з н о о б р а з н о й с п е ц и ф и ч е с к о й и н ф о р м а ц и и , чтобы и д е н т и ф и ц и р о в а т ь , н а с к о л ь к о это в о з м о ж н о , все р е л е в а н т н ы е ф а к т о р ы , о б щ и е д л я в ы я в л е н и я с л у ч а е в . П р и ­ меры т а к и х ф а к т о р о в п р е д с т а в л е н ы в т а б л и ц е . К р о м е того, м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь к л а с с и ф и к а ц и ю , п р е д л о ж е н н у ю Ьаз1 (1983), с идентификацией предрасполагающих, способствующих, уско­ ряющих и усиливающих факторов. Однако ситуации могут быть р а з л и ч н ы м и и не все п е р е ч и с л е н н ы е позиции м о ж н о при­ менять в о п р е д е л е н н ы х у с л о в и я х . Правительственные / муниципальные / районные / больничные / первичные центры з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж н ы у ч а с т в о в а т ь в сбо­ ре исходных д а н н ы х о б щ е й с а н и т а р н о й с т а т и с т и к и ( з а б о л е в а е ­ мость, с м е р т н о с т ь , ч а с т о т а с м е р т е л ь н ы х исходов) и д и н а м и к и этих п о к а з а т е л е й . Особое в н и м а н и е с л е д у е т у д е л и т ь в ы я с н е н и ю возможного существования в данном районе в предшествуюише годы или в б л и з л е ж а щ и х р а й о н а х а н а л о г и ч н ы х в с п ы ш е к или д а ж е единичных с л у ч а е в , п р е д с т а в л я ю щ и х собой необычную нозологическую единицу. И н ф о р м а ц и я о среде о б и т а н и я д о л ж н а в к л ю ч а т ь н е д а в н и е изменения в ней, если т а к о в ы е п р о и с х о д и л и ( н а п р и м е р , уничто­ ж е н и е лесов, с т р о и т е л ь с т в о д а м б , о т к р ы т и е новых п р о м ы ш л е н ­ ных п р е д п р и я т и й , сброс сточных вод, н о в а я с е р и я продуктов или изменение п р о и з в о д с т в е н н ы х п р о ц е с с о в ) . К а г р о э к о л о г и ч е 6—255 31

Факторы, подлежащие рассмотрению в ходе эпидемиологического исследования болезни неизвестной этиологии а) Факторы, относящиеся к физической среде моря,

Географическая характеристика (включая высоту над уровнем п р и р о д н ы е у с л о в и я , у д а л е н н о с т ь от рек, о з е р , б о л о т ) Климатические условия Сезонность появления симптомов б) Антропогенные факторы окружающей среды

Питание Практика создания, кулинарной обработки, потребления и хранения пищевых продуктов Водоснабжение, санитарное состояние П р а к т и к а ведения сельского хозяйства, включая использование удоб­ рений и пестицидов Производственная среда (включая разработки полезных ископаемых) в) Факторы, относящиеся к пострадавшему индивиду

Р а с п р е д е л е н и е по в о з р а с т у Р а с п р е д е л е н и е по п о л у Семейнсе группирование случаев, с т р у к т у р а семьи Социальные и культурные ф а к т о р ы : этнические группы, религия, обра­ з о в а н и е и т. п. Род занятий Социально-экономический статус (включая уровень дохода) Мобильность населения, миграция Длительность проживания в данном районе Примечание. Последние лзменения, ров, п о д л е ж а т т щ а т е л ь н о й регистрации. касающиеся любого из перечисленных факто­

ским ф а к т о р а м о т н о с я т с я в в е д е н и е новых продовольственных с о р т о в з е р н а , м е х а н и з а ц и я и х и м и з а ц и я сельского х о з я й с т в а , методы хранения собранного у р о ж а я , изменение характера к у л ь т и в а ц и и и т. д. О д н о в р е м е н н о е с у щ е с т в о в а н и е а н а л о г и ч н ы х болезней у чело­ века и н е к о т о р ы х в и д о в ж и в о т н ы х п р е д о с т а в и л о в а ж н ы е ключи к р а з г а д к е р я д а более р а н н и х и с с л е д о в а н и й болезней, позднее и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы х к а к в ы з в а н н ы е в о з д е й с т в и е м химических в е щ е с т в , п р и с у т с т в у ю щ и х в о к р у ж а ю щ е й среде. П р и м е р а м и мо­ гут с л у ж и т ь и с с л е д о в а н и я б о л е з н и М и н а м а т а [ В О З , 1979], т р о м б о з а печеночных вен [ Т а п д о п & Т а п й о п , 1975; Т а п й о п е1 а1., 1977, 1978а] и в ы з в а н н о й а ф л а т о к с и н о м в с п ы щ к и в И н д и и [ Т а п й о п е! а!., 1977, 1 9 7 8 а ] . П о л е з н ы е с в е д е н и я м о ж е т содер­ ж а т ь и н ф о р м а ц и я , п о л у ч е н н а я от ф е р м е р о в или сотрудников в е т е р и н а р н ы х с л у ж б , о в с п ы ш к а х или о т д е л ь н ы х с л у ч а я х по­ д о б н ы х з а б о л е в а н и й с е л ь с к о х о з я й с т в е н н ы х и д о м а ш н и х живот­ ных или других видов ф л о р ы и ф а у н ы . При сборе релевантной информации можно использовать р а з л и ч н ы е д о п о л н и т е л ь н ы е источники. Н а и б о л е е ценные д а н ­ ные о б ы ч н о с о б и р а ю т с а м и члены пораженных сообществ. Д р у г и м и и с т о ч н и к а м и и н ф о р м а ц и и я в л я ю т с я с т а р е й ш и н ы об­ щин, социальные работники и медицинский персонал, включая 32

р а б о т н и к о в первичной м е д и к о - с а н и т а р н о й п о м о щ и и в с п о м о г а ­ т е л ь н ы й п е р с о н а л , в р а ч е й о б щ е й п р а к т и к и и лиц, п р а к т и к у ю ­ щих методы н а р о д н о й м е д и ц и н ы . С л е д у е т о б р а щ а т ь в н и м а н и е на д о п о л н и т е л ь н ы е ф а к т о р ы . Н а п р и м е р , у ч л е н а семьи или по­ раженной общины можно получить ценные специфические дан­ ные о п р а к т и к е х р а н е н и я п и щ е в ы х п р о д у к т о в или об особом и с п о л ь з о в а н и и пестицидов. Н е к о т о р ы е д а н н ы е м о ж н о с о б р а т ь , используя ф о р м а л и з о в а н н ы е в о п р о с н и к и , п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я уровня д е р е в н и , семьи или о т д е л ь н о й личности. Д р у г и м мето­ дом м о ж е т быть менее с т р у к т у р и р о в а н н о е личное и н т е р в ь ю . П о л е з н у ю и н ф о р м а ц и ю могут д а т ь у ж е и м е ю щ и е с я с в е д е н и я , например демографические характеристики. Необходимо разработать и н т е н с и в н у ю или э к с т е н с и в н у ю с т р а т е г и ю о т б о р а проб в з а в и с и м о с т и от с б а л а н с и р о в а н н о г о в ы б о р а м е ж д у тем, что ж е л а т е л ь н о получить, и тем, что в о з м о ж н о иметь. О т б о р у подлежат как пробы биологиче­ ского м а т е р и а л а , т а к и п р о б ы п р о д у к т о в п и т а н и я , воздуха, воды, других п р о д у к т о в п о т р е б л е н и я . П р и отсутствии точной информации о возможном этиологическом факторе и специфиче­ ском источнике следует с о б р а т ь б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о р а з н о о б ­ р а з н ы х проб, причем о б ъ е м ы проб д о л ж н ы б ы т ь достаточны д л я проведения с о о т в е т с т в у ю щ е г о ч и с л а а н а л и з о в . Диапазон отбора проб следует о п р е д е л я т ь после р а з р а б о т к и п р е д в а р и ­ тельной гипотезы о в о з м о ж н ы х э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р а х , осно­ ванной на р а н е е с о б р а н н о й и н ф о р м а ц и и . О д н а к о , д а ж е если не определена точная гипотеза, следует получить необходимые пробы к а к м о ж н о р а н ь ш е . Ж е л а т е л ь н о , чтобы они б ы л и о т о б р а ­ ны в индексных с л у ч а я х ( т . е . отбор проб м о ж е т б ы т ь о г р а н и ­ чен с е м ь я м и или о т д е л ь н ы м и л и ц а м и с н а и б о л е е типичными историями б о л е з н и ) . О т б о р проб с л е д у е т п р о в о д и т ь к а к на по­ р а ж е н н ы х , т а к и на н е п о р а ж е н н ы х т е р р и т о р и я х . Н а п р а к т и к е имеют место п р о б л е м ы в п л а н е о г р а н и ч е н и я числа проб, которые могут б ы т ь с о б р а н ы и оценены, поэтому необходимо решить, что относится к н а и б о л е е ц е н н ы м п р о б а м . П р и н я т и е т а к о г о р е ш е н и я з а в и с и т от в р е м е н н о г о интервала м е ж д у р а з в и т и е м з а б о л е в а н и я и н а ч а л о м и с с л е д о в а н и я , соответ­ ствия проб и в о з м о ж н ы х путей в о з д е й с т в и я . Т а к , е с л и при ост­ рых в с п ы ш к а х есть о с н о в а н и я п р е д п о л а г а т ь , что заболевание с в я з а н о с п и щ е в ы м и п р о д у к т а м и , п и щ а , п о т р е б л я в ш а я с я непо­ с р е д с т в е н н о перед п о я в л е н и е м б о л е з н е н н ы х с и м п т о м о в , будет я в л я т ь с я н а и б о л е е ценной пробой. П р и этом подчеркивается значение отбора ф а к т и ч е с к и п о т р е б л я в ш е й с я приготовленной пищи. Д л я и с с л е д о в а н и я могут б ы т ь в з я т ы т а к ж е п р о б ы п р о д о ­ вольственного з е р н а и с кухонной у т в а р и из местных и ком­ мерческих с к л а д о в . И д е н т и ф и к а ц и я с о о т в е т с т в у ю щ е г о в о з д е й ­ ствия источников о к р у ж а ю щ е й с р е д ы м о ж е т б ы т ь з а т р у д н е н а в случаях хронических заболеваний, т а к как такое воздействие причинного агента могло и м е т ь место в п р о ш л о м или могло быть разным. 6*

33

С у щ е с т в у е т о п а с н о с т ь , что п р о б ы могут • б ы т ь з а г р я з н е н ы , у н и ч т о ж е н ы или п о в р е ж д е н ы при х р а п е н и и или т р а н с п о р т и р о в ­ ке. Б и о л о г и ч е с к и е п р о б ы н е о б х о д и м о х р а н и т ь в ф о р м а л и н е или в г е р м е т и ч н о м контейнере, с о д е р ж а щ е м л е д или сухой лед. С е л ь с к о х о з я й с т в е н н ы е п р о д у к т ы п е р е д т р а н с п о р т и р о в к о й сле­ дует с о о т в е т с т в е н н ы м о б р а з о м в ы с у ш и т ь . Эти т р е б о в а н и я д о л ж ­ ны б ы т ь с о г л а с о в а н ы с а н а л и т и ч е с к о й л а б о р а т о р и е й . 5.3 Подробное изучение случаев П е р в и ч н о е и с с л е д о в а н и е с л у ч а е в з а в е р ш а е т с я идентифика­ цией одного или н е с к о л ь к и х ф а к т о р о в , п р и с у щ и х всем в ы я в л е н ­ ным с л у ч а я м б о л е з н и или, в о з м о ж н о , о т н о с я щ и х с я к ее расирос т р а н е н и ю в о б щ и н е . П о д р о б н о е изучение в с п ы ш к и или отдель­ ных с л у ч а е в з а б о л е в а н и я т р е б у е т , чтобы п о п у л я ц и о н н ы е иссле­ д о в а н и я , н а п р а в л е н н ы е на и д е н т и ф и к а ц и ю д е т е р м и н а н т о в бо­ л е з н и , д о п о л н я л и с ь и с с л е д о в а н и я м и ио схеме с л у ч а й — конт­ р о л ь . П л а н и р о в а н и е т а к о г о и с с л е д о в а н и я п р е д п о л а г а е т подбор р а в н о й числу п о с т р а д а в ш и х группы лиц, не и м е ю щ и х симпто­ мов б о л е з н и ( к о н т р о л ь н а я г р у п п а ) , с ц е л ь ю оценки силы связи между воздействием предполагаемых этиологических факторов и р а з в и т и е м б о л е з н и . Т а к и е и с с л е д о в а н и я п о з в о л я ю т 'рассчитать о т н о с и т е л ь н ы й риск, с в я з а н н ы й с в о з д е й с т в и е м ( р а з д е л 5.4). П о с л е п р о в е д е н и я оценки с и т у а ц и и в полевых у с л о в и я х мо­ жет быть отобрана специальная подгруппа населения (если т о л ь к о п о р а ж е н а не очень м а л а я п о п у л я ц и я ) , к о т о р а я изучает­ ся г л у б о к о к а к д о п о л н е н и е к более ф о р м а л ь н ы м э п и д е м и о л о г и ­ ческим и с с л е д о в а н и я м . Т а к о е изучение в к л ю ч а е т и с п о л ь з о в а н и е д е т а л ь н ы х о б щ е и н ф о р м а ц и о н н ы х в о п р о с н и к о в , медицинское об­ следование и проведение необходимых лабораторных тестов. Х а р а к т е р п о д л е ж а щ е й сбору и н ф о р м а ц и и будет з а в и с е т ь от с л о ж и в ш е й с я с и т у а ц и и . В а ж н о получить, н а с к о л ь к о это воз­ м о ж н о , т о ч н у ю и н ф о р м а ц и ю и не н а к а п л и в а т ь много побочных д а н н ы х , т а к к а к это т о л ь к о м е ш а е т а н а л и з у д а н н ы х (см. т а к ж е р а з д е л ы 5.2 и 6 ) . Отбор случаев для подробного и с с л е д о в а н и я во многом з а в и с и т от с п е ц и ф и ч е с к и х ф а к т о р о в , в ы з в а в ш и х д а н н у ю вспыш­ ку. З а с л у ж и в а ю т в н и м а н и я с л е д у ю щ и е ф а к т о р ы . В т а к о е ис­ следование необходимо включать наиболее типичные случаи. П р и и о р а ж е н и и б о л е е чем одного ч л е н а семьи и поиске о б щ е г о ф а к т о р а среди семей м о ж е т б ы т ь д о с т а т о ч н о о б с л е д о в а т ь л и ш ь одного ч е л о в е к а из семьи. О д н а к о , если н е о б х о д и м о о х а р а к т е ­ р и з о в а т ь с е м ь ю , д о л ж н ы б ы т ь о б с л е д о в а н ы члены семьи. М о ж ­ но о г р а н и ч и т ь о б с л е д о в а н и е д е т ь м и или д р у г и м и специфически­ ми к о н т и н г е н т а м и н а с е л е н и я . В д р у г и х с и т у а ц и я х ц е л е с о о б р а з ­ но п р о в о д и т ь поиск о б щ е г о ф а к т о р а среди лиц, п р и н а д л е ж а щ и х к р а з л и ч н ы м с у б п о п у л я ц и я м . Д л я и д е н т и ф и к а ц и и о б щ е г о фак­ т о р а м о ж е т о к а з а т ь с я п о л е з н ы м изучение с л у ч а е в , в н е з а п н о п о я в и в ш и х с я в д р у г о м г е о г р а ф и ч е с к о м р а й о н е . Д л я получения 34

р е п р е з е н т а т и в н ы х в ы б о р о к при п р о в е д е н и и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х исследований в качестве альтернативы можно рекомендовать и с и о л ь з о в а н и е метода с л у ч а й н о й в ы б о р к и . Р а с п о л а г а я и н ф о р м а ц и е й , к о т о р у ю л е г к о п о л у ч и т ь при ост­ рой в с п ы ш к е б о л е з н и , м о ж н о р а с с м о т р е т ь в о п р о с о п р о в е д е н и и д о п о л н и т е л ь н ы х и с с л е д о в а н и й ( н а п р и м е р , б о л е е д е т а л ь н о е мор­ фологическое изучение п о р а ж е н н ы х о р г а н о в - м и ш е н е й и химиче­ ский а н а л и з проб б и о л о г и ч е с к и х ж и д к о с т е й и т к а н е й ) . К р о м е фиксации тканей, для морфологических исследований следует заморозить отобранные ткани и биологические жидкости для в о з м о ж н о г о химического а н а л и з а , но т о л ь к о после п о л у ч е н и я первичных д а н н ы х , п р е д п о л а г а ю ш и х возможный токсический агент. Д л я успешной и д е н т и ф и к а ц и и э т и о л о г и ч е с к о г о агента в а ж н о в ы я в и т ь в о з м о ж н ы й источник т о к с и ч н о г о агента и у с т а ­ новить воздействие путем а н а л и з а и н к р и м и н и р у ю ш е г о м а т е р и а ­ ла ( н а п р и м е р , пищи или ж и д к и х с р е д и т к а н е й организма). Пробы таких тканей и жидкостей, а т а к ж е «инкриминационный» материал должны н а д л е ж а щ и м образом собираться и хранить­ ся в соответствии с р е к о м е н д а ц и я м и а н а л и т и ч е с к о й л а б о р а т о ­ рии. И наоборот, при отсутствии с п е ц и а л ь н о й и н ф о р м а ц и и луч­ шим методом к о н с е р в а ц и и будет з а м о р а ж и в а н и е до возможно низких т е м п е р а т у р . П р о б ы , в з я т ы е от о т д е л ь н ы х лиц, следует и д е н т и ф и ц и р о в а т ь и х р а н и т ь о т д е л ь н о ; не с л е д у е т т а к ж е н а к а п ­ л и в а т ь или с м е ш и в а т ь пробы. О д н а к о и с п о л ь з о в а н и е этого под­ хода т р е б у е т о с м о т р и т е л ь н о с т и , т а к к а к о б ш и р н ы й а н а л и з — т р у д о е м к а я п р о ц е д у р а , и з а п а с ы и м е ю щ и х с я проб б ы с т р о исто­ щаются. 5.4 Оценка эпидемиологических данных Собранные данные следует анализировать для выявления с у щ е с т в о в а н и я з а в и с и м о с т е й д о з а — ответ и д о з а — э ф ф е к т и специфических р а з л и ч и й м е ж д у п о с т р а д а в ш и м и и н е п о с т р а д а в ­ шими (контроль) л и ц а м и . Ж е л а т е л ь н о , чтобы п о л у ч е н н ы е ре­ з у л ь т а т ы были р е п р е з е н т а т и в н ы для изучаемого населения, о д н а к о при изучеиии острых в с п ы ш е к не всегда в о з м о ж н о стро­ го п р и д е р ж и в а т ь с я этого к р и т е р и я . В т а к о м случае следует сделать соответствующие оговорки в отношении общей валидности т а к и х р е з у л ь т а т о в . П р и н е к о т о р ы х в с п ы ш к а х О С Т Р О Г О от­ р а в л е н и я п р и з н а к и б о л е з н и и р а з в и т и е э п и д е м и и могут б ы т ь на­ с т о л ь к о специфичны, что не будет в о з м о ж н о с т и или необходи­ мости п р и м е н я т ь с т а т и с т и ч е с к и й подход. С т а т и с т и ч е с к и досто­ верный р е з у л ь т а т , в о з м о ж н о , т о л ь к о у к а з ы в а е т на « л о ж н у ю » связь, появившуюся случайно, а недостоверная связь может быть с л е д с т в и е м н е д о с т а т о ч н о г о числа н а б л ю д е н и й , неточности в иповеденных и з м е р е н и я х и других ф а к т о р о в . П о л у ч е н н а я и н ф о р м а ц и я д о л ж н а б ы т ь т ш а т е л ь н о изучена с ц е л ь ю в ы я в л е н и я п о г р е ш н о с т е й и з м е р е н и я . Н а п р и м е р , могут иметь в а ж н о е з н а ч е н и е о ш и б к и при отборе, если исследуются 35

т о л ь к о л и ц а с т я ж е л ы м п о р а ж е н и е м , к о т о р ы е по о п р е д е л е н н ы м с у щ е с т в е н н ы м х а р а к т е р и с т и к а м о т л и ч а ю т с я от группы больных в ц е л о м . М о ж е т п р о я в и т ь с я с у б ъ е к т и в и з м в в ы я в л е н и и болезни, если п р е д о с т а в л я ю щ и й и н ф о р м а ц и ю с о т р у д н и к д е т а л ь н о знает с л у ч а и и с о о б щ а е т о них. В о з м о ж н ы с л у ч а и п р е д в з я т ы х сооб­ щ е н и й , если п р е д ш е с т в о в а в ш и е с о о б щ е н и я средств массовой ин­ ф о р м а ц и и в л и я ю т на о т в е т ы в в о п р о с н и к а х . Во многих ситуаци­ ях в о з м о ж н ы о ш и б к и , к о г д а н е п р а в и л ь н о м а р к и р у ю т с я пробы или в в о д я т с я а р т е ф а к т ы . П р о б л е м а м о ж е т в о з н и к н у т ь вслед­ ствие с м е ш е н и я понятий, особенно при и с с л е д о в а н и и м н о г о ф а к ­ торных заболеваний. Э п и д е м и о л о г и ч е с к и е д а н н ы е могут а н а л и з и р о в а т ь с я на осно­ ве п о д х о д о в с л у ч а й — к о н т р о л ь и последуюи;его наблюдения [\УНО, 1983]. П р и обоих п о д х о д а х н е о б х о д и м о о т о б р а т ь конт­ р о л ь н ы е г р у п п ы . П р и п е р в о м подходе в к о н т р о л ь н у ю группу в к л ю ч а ю т л и ц , не и м е ю щ и х п р и з н а к о в и с и м п т о м о в болезни; при д р у г о м п о д х о д е к о н т р о л ь н у ю группу с о с т а в л я ю т индивиды, не п о д в е р г а в ш и е с я в о з д е й с т в и ю х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а , которое, как предполагают, вызвало болезнь. П р и изучении о с т р ы х в с п ы ш е к неизвестной этиологии обыч­ но н е р е а л ь н о о т о б р а т ь н а д л е ж а щ и е к о н т р о л ь н ы е группы, по­ с к о л ь к у з д о р о в ы е л и ц а на п о р а ж е н н о й т е р р и т о р и и т а к ж е могут п о д в е р г а т ь с я в о з д е й с т в и ю , хотя и в меньшей степени, в то вре­ мя к а к п р и ч и н н ы й агент на этой с т а д и и е щ е не обнаружен. Обычно в таких случаях отбирается сравнительная группа, в с о с т а в которой в х о д я т л и ц а , не и м е ю щ и е п р и з н а к о в и симпто­ мов, х а р а к т е р н ы х д л я д а н н о г о з а б о л е в а н и я , или которые, ве­ р о я т н о , не п о д в е р г а л и с ь в о з д е й с т в и ю п р е д п о л а г а е м о г о агента. Ф а к т и ч е с к и эти с р а в н и т е л ь н ы е группы никогда не могут быть п о л н о с т ь ю с р а в н и м ы с и с с л е д у е м ы м и г р у п п а м и , и необходимо п о д ч е р к н у т ь , что отсутствие н а д е ж н ы х сравнительных групп м о ж е т з н а ч и т е л ь н о з а т р у д н и т ь оценку и с с л е д о в а н и я . Н е с м о т р я на то что во в р е м я в с п ы ш е к не п р е д с т а в л я е т с я возможным в ы я в и т ь н а д е ж н ы е с р а в н и т е л ь н ы е г р у п п ы , следует прийти к п р е д в а р и т е л ь н о м у з а к л ю ч е н и ю на основе критической оценки всех и м е ю щ и х с я д а н н ы х . С другой стороны, при р а с с м о т р е н и и эндемических болезней необходимо отобрать соответствующие с р а в н и т е л ь н ы е группы д л я к о н т р о л я с п е ц и ф и ч е с к и х п р е д п о л а ­ г а е м ы х д е т е р м и н а н т о в на п р о с п е к т и в н о й основе.

6. Т О К С И К О Л О Г И Ч Е С К И Е П О Д Х О Д Ы : ИССЛЕДОВАНИЯ ВОЗМОЖНОЙ РОЛИ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

6.1 Экспериментальные исследования на животных Д л я д о п о л н и т е л ь н о г о изучения в с п ы ш е к з а б о л е в а н и й или эндемических болезней п р е д п о л а г а е м о й х и м и ч е с к о й этиологии и с п о л ь з у ю т с я и с с л е д о в а н и я на ж и в о т н ы х . О с н о в н а я ц е л ь т а к и х и с с л е д о в а н и й — помочь в и д е н т и ф и к а ц и и т о к с и ч н о г о в е щ е с т в а , а т а к ж е в в ы я с н е н и и м е х а н и з м а д е й с т в и я т а к о г о в е щ е с т в а пос­ ле его и д е н т и ф и к а ц и и и в р а з р а б о т к е м о д е л и на ж и в о т н ы х д л я д а л ь н е й ш е г о изучения з а б о л е в а н и я . П р и наличии п р е д п о л о ж е н и я о в о з м о ж н о м пути проникно­ вения токсичного в е щ е с т в а м а т е р и а л м о ж е т в в о д и т ь с я ж и в о т ­ ным этим путем, чтобы у с т а н о в и т ь , в ы з ы в а е т с я з а б о л е в а н и е или нет. Н е о б х о д и м о , чтобы р а з р а б о т а н н а я м о д е л ь на ж и в о т н ы х воспроизводила патологические характеристики очень б л и з к о к т а к о в ы м у ч е л о в е к а ; при э т о м с л е д у е т о б р а щ а т ь внимание на о р г а н ы - м и ш е н и и т и п ы п о р а ж е н н ы х к л е т о к ( н а п р и м е р , ней­ роны, х о н д р о ц и т ы и т . д . ) , на п р и с у т с т в и е депо материалов в т к а н я х или т е л е ц в к л ю ч е н и я , а т а к ж е на т и п ы к л е т о ч н ы х ре­ акций в п о р а ж е н н ы х т к а н я х . Н е в с е г д а у д а е т с я в о с п р о и з в е с т и точное к л и н и ч е с к о е з а б о л е в а н и е у ж и в о т н ы х , т а к к а к в ы б р а н ­ ный д л я и с с л е д о в а н и я вид ж и в о т н о г о м о ж е т просто не р е а г и р о ­ в а т ь на токсичное в е щ е с т в о т а к , к а к ч е л о в е к . А л ь т е р н а т и в н ы е виды могут б ы т ь более или менее ч у в с т в и т е л ь н ы к п о в р е ж д а ю ­ щ е м у агенту л и б о у р а з н ы х видов м и ш е н я м и я в л я ю т с я р а з н ы е о р г а н ы . П о э т о м у п р е д п о ч т и т е л ь н о , чтобы токсикологические тесты п р о в о д и л и с ь на тех в и д а х ж и в о т н ы х , у к о т о р ы х б о л е з н ь р а з в и в а е т с я т а к ж е , к а к у ч е л о в е к а . В р я д е с л у ч а е в не у д а е т с я с о з д а т ь м о д е л ь на ж и в о т н о м п р о с т ы м в о з д е й с т в и е м п о д о з р е ­ в а е м о г о химического в е щ е с т в а , п о с к о л ь к у в о з м о ж е н м н о г о ф а к ­ торный х а р а к т е р п о р а ж е н и я и т о г д а н е о б х о д и м о и с п о л ь з о в а т ь о д н о в р е м е н н о е в о з д е й с т в и е других с р е д о в ы х ф а к т о р о в , чтобы воспроизвести с и н д р о м , с р а в н и м ы й с з а б о л е в а н и е м ч е л о в е к а . В числе т а к и х ф а к т о р о в могут б ы т ь с о п у т с т в у ю щ и е и н ф е к ц и о н ­ ные б о л е з н и , н е д о с т а т о ч н о с т ь п и т а н и я и с м е ш а н н о е в о з д е й с т в и е химических в е щ е с т в . Н а п р и м е р , при энцефалите, вызванном п е р о р а л ь н ы м введением солей в и с м у т а , н е в о з м о ж н о воспроиз­ вести б о л е з н ь ни на одном из в и д о в ж и в о т н ы х , н е с м о т р я на то что р о л ь этого с о е д и н е н и я в б о л е з н и ч е л о в е к а установлена [МагИп-Воиуег, 1981]. К а к у ж е у п о м и н а л о с ь , ч е л о в е к м о ж е т б ы т ь более или менее чувствителен к д е й с т в и ю х и м и ч е с к и х в е щ е с т в по с р а в н е н и ю с ж и в о т н ы м . Тем не менее р а с с м о т р е н и е з а в и с и м о с т и д о з а — от­ вет я в л я е т с я в а ж н ы м м о м е н т о м в п л а н и р о в а н и и э к с п е р и м е н 37

тального исследования. В исследовании должно планироваться о п р е д е л е н и е м и н и м а л ь н ы х т о к с и ч н ы х д о з , в ы я с н е н и е способно­ сти т о к с и ч н ы х химических в е щ е с т в н а к а п ^ п | в а т ь с я в о р г а н и з м е , а т а к ж е с у щ е с т в о в а н и я в р е м е н н о г о и н т е р в а л а м е ж д у воздейст­ вием и э ф ф е к т о м . Н а п р и м е р , при массовом о т р а в л е н и и метплр т у т ь ю в И р а к е л е и е ш к и х л е б а , с о д е р ж а щ и е т о к с и ч н ы е вещест­ ва, б ы л и с к о р м л е н ы д о м а ш н и м ж и в о т н ы м , но не б ы л о дано в р е м я д л я того, чтобы п р о я в и л о с ь т о к с и ч е с к о е действие (ла­ т е н т н ы й п е р и о д ) , и это п р и в е л о к л о ж н о й и н т е р п р е т а ц и и д а н ­ ных, т . е . б ы л о с д е л а н о з а к л ю ч е н и е о том, что этот хлеб не яв­ л я л с я причиной о т р а в л е н и я [Вак1г е1: а1., 1973; В О З , 1979]. С л е д у е т т а к ж е иметь в виду, что если м а т е р и а л , с к а р м л и в а е ­ мый ж и в о т н ы м , я в л я е т с я п и щ е в ы м п р о д у к т о м , то н у ж н о быть у в е р е н н ы м , что не будет в о с п р о и з в е д е н эне|)гетический или пи­ т а т е л ь н ы й д и с б а л а н с или д е ф и ц и т , которые могут вызвать с и м п т о м ы , не и м е ю щ и е о т н о ш е н и я к т о к с и ч н о м у м а т е р и а л у . И с с л е д о в а н и я на ж и в о т н ы х могут д а т ь и н ф о р м а ц и ю о р а з ­ витии х а р а к т е р н ы х н а т о м о р ф о л о г и ч е с к и х изменений, в ы з ы в а е ­ мых в п о р а ж е н н ы х о р г а н а х х и м и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и , которые п р е д п о л о ж и т е л ь н о и г р а ю т р о л ь в этиологии болезни. Они так­ ж е могут помочь в и д е н т и ф и к а ц и и ф а к т о р о в , в л и я ю щ и х на ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к д а н н о м у соединению. Когда н е л ь з я исклю­ чить в о з м о ж н о с т ь того, что р а з в и т и е з а б о л е в а н и я о б у с л о в л е н о в о з д е й с т в и е м с л о ж н ы х смесей или э т и о л о г и я я в л я е т с я много­ ф а к т о р н о й , будет н е п р а в и л ь н о о с н о в ы в а т ь оценку т о л ь к о на р е з у л ь т а т а х тестов э ф ф е к т а в о з д е й с т в и я одного соединения. Исследования биохимических эффектов должны планиро­ в а т ь с я и и н т е р п р е т и р о в а т ь с я с т щ а т е л ь н ы м учетом других оце­ нок т о к с и ч н о с т и . И с с л е д о в а н и я м е т а б о л и з м а и т о к с и к о к и н е т и к и п р е д п о л а г а е м о г о х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а на модели ж и в о т н о г о могут д а т ь и н ф о р м а ц и ю , в а ж н у ю д л я и л а н и р о в а н и я массовых о б с л е д о в а н и й и и н т е р п р е т а ц и и их р е з у л ь т а т о в д л я а н а л и з а био­ логических проб па т о к с и ч н ы е в е щ е с т в а и их м е т а б о л и т ы . Та­ к а я и н ф о р м а ц и я в к л ю ч а е т и д е н т и ф и к а ц и ю м е т а б о л и т о в , опреде­ л е н и е с к о р о с т и в ы в е д е н и я и п е р и о д ы п о л у в ы в е д е н и я химическо­ го в е щ е с т в а и его м е т а б о л и т о в . П р и н ц и п ы токсикологической экспертизы и токсикокинетических исследований рассматрива­ л и с ь д е т а л ь н о в п р е д ы д у щ и х д о к у м е н т а х серии «Гигиенические критерии состояния о к р у ж а ю щ е й среды». 6.2 Анализ на токсичные вещества А н а л и т и ч е с к и е х и м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я имеют б о л ь ш о е зна­ чение при изучении э н д е м и ч е с к и х з а б о л е в а н и й или с л у ч а е в острого и х р о н и ч е с к о г о о т р а в л е н и я д л я и д е н т и ф и к а ц и и и коли­ чественного о п р е д е л е н и я т о к с и ч н о г о химического в е щ е с т в а в ок­ р у ж а ю щ е й с р е д е и в о р г а н и з м е больного. Ж е л а т е л ь н о количест­ венно о ц е н и т ь п о р а ж а ю щ е е в е щ е с т в о в п р о б а х т к а н е й , чтобы в ы я в и т ь и, если в о з м о ж н о , р а с с ч и т а т ь повое воздействие и оп38

р е д е л и т ь з а в и с и м о с т ь д о з а — ответ. О д н а к о ч у в с т в и т е л ь н ы е и точные а н а л и т и ч е с к и е методы могут б ы т ь н е д о с т у п н ы на т е р р и ­ тории, где и])оизо1ила в с п ы ш к а з а б о л е в а н и я . Б о л е е того, неко­ т о р ы е химические в е ш е с т в а б ы с т р о м е т а б о л и з и р у ю т с я и в ы в о ­ д я т с я , з а т р у д н я я , а иногда д е л а я н е в о з м о ж н ы м , их о п р е д е л е н и е в жидкостях организма и пробах тканей. Таким образом, вре­ менной и н т е р в а л м е ж д у в о з д е й с т в и е м и о т б о р о м проб ч е л о в е к а м о ж е т б ы т ь о п р е д е л я ю щ и м м о м е н т о м не т о л ь к о в и д е н т и ф и к а ­ ции в ы з в а в ш и х п о р а ж е н и е х и м и ч е с к и х в е щ е с т в (или о т д е л ь н о ­ го в е щ е с т в а ) и м е т а б о л и т о в , но и в оценке д о з ы , в ы з в а в ш е й наблюдающиеся эффекты. О с о б у ю п р о б л е м у п р е д с т а в л я е т собой а н а л и з д л я в ы я в л е н и я бактериальных токсинов. Основными источниками отравлений, в ы з в а н н ы х б а к т е р и а л ь н ы м и т о к с и н а м и , я в л я ю т с я п и щ е в ы е про­ д у к т ы , но известно т а к ж е в о з д е й с т в и е на о р г а н ы д ы х а н и я гри­ бов и с о д е р ж а щ и х с я в в о д о р о с л я х т о к с и н о в . М и к р о б и о л о г и ч е ­ ское и с с л е д о в а н и е п и щ е в ы х п р о д у к т о в , к о т о р ы е п р е д п о л о ж и ­ тельно ответственны з а з а б о л е в а н и е , м о ж е т с т а т ь в а ж н ы м э т а ­ пом в в ы я в л е н и и п р и ч а с т н о г о х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а , у к а з ы в а я , какой химический метод а н а л и з а д о л ж е н и с п о л ь з о в а т ь с я д л я точной и д е н т и ф и к а ц и и в о з б у д и т е л я з а б о л е в а н и я . Т а к , если преобладающим элементом в пищевых продуктах, с которыми ассоциируется острый г а с т р о э н т е р и т , я в л я е т с я 51арЬу1ососсиз аигеиз, то п р о д у к т ы д о л ж н ы а н а л и з и р о в а т ь с я на п р и с у т с т в и е эитеротоксииов 5{арНу1ососсиз. В ы я в л е н и е роста Азрег§111из Пауиз в пищевых п р о д у к т а х (зерновые, семена масличных к у л ь т у р ) , с к о т о р ы м и с в я з ы в а е т с я о с т р ы й гепатит, м о ж е т на­ вести на м ы с л ь об а н а л и з е на а ф л а т о к с и н ы В ь Вг, О] и Ог [ В О З , 1982]. Н е с у щ е с т в у е т о б щ е п р и н я т ы х м е т о д о в д л я хими­ ческого а н а л и з а н е к о т о р ы х б а к т е р и а л ь н ы х т о к с и н о в . И д е н т и ф и ­ к а ц и ю и к о л и ч е с т в е н н у ю оценку их м о ж н о п р о в о д и т ь м е т о д а ­ ми о п р е д е л е н и я биологической а к т и в н о с т и , хотя их а н а л и т и ч е ­ с к а я р е з у л ь т а т и в н о с т ь з н а ч и т е л ь н о у с т у п а е т х и м и ч е с к и м мето­ д а м . Т а к , у с л о в и я в о з д е й с т в и я во в р е м я в с п ы ш к и отравления ядом м о л л ю с к о в , о к а з ы в а ю щ и м п а р а л и т и ч е с к о е д е й с т в и е , опре­ д е л я л и с ь на основе с т а н д а р т и з о в а н н о й оценки а к т и в н о с т и на м ы ш а х [\УНО, 1984Ь; А О А С , 1980]. О д н а к о у ж е и м е ю т с я хими­ ческие методы д л я о п р е д е л е н и я к о м п о н е н т о в я д а моллюсков паралитического действия, например высокоэффективная жид­ к о с т н а я х р о м а т о г р а ф и я , к о т о р ы е могут вскоре з а м е н и т ь м е т о д биологической оценки. 6.3 Информационные системы данных о токсичных химических веществах Б о л ь ш и н с т в о систем д а н н ы х с о з д а н ы на основе изучения токсических э ф ф е к т о в , в ы з в а н н ы х в о з д е й с т в и е м и з в е с т н ы х спе­ цифических химических в е щ е с т в , р а с т е н и й или их э к с т р а к т о в , природных токсинов и т . п . Д р у г и м и с л о в а м и , эти с и с т е м ы р а з 39

рабатываются в условиях, когда известен воздействующий агент. К о г д а о т п р а в н о й точкой и с с л е д о в а н и я я в л я е т с я болезнь, то и з в е с т н ы п р и з н а к и и с и м п т о м ы , а х и м и ч е с к о е в е щ е с т в о неиз­ вестно или т о л ь к о п р е д п о л а г а е т с я . Ч а с т ь с у щ е с т в у ю щ и х си­ стем д а н н ы х , с о д е р ж а щ и х с в е д е н и я о т о к с и ч е с к о м действии х и м и ч е с к и х в е щ е с т в , а в т о м а т и з и р о в а н а . Эти системы могут использоваться профессиональными работниками информацион­ ных с л у ж б д л я с о с т а в л е н и я с п и с к а всех химических в е щ е с т в , в ы з ы в а ю щ и х по д а н н ы м и с с л е д о в а н и й с п е ц и ф и ч е с к и й эффект ( н а п р и м е р , н е й р о т о к с и ч е с к о е д е й с т в и е ) . О д н а к о процесс уста­ н о в л е н и я д и а г н о с т и ч е с к и х к р и т е р и е в т р е б у е т з н а н и я сиецифич­ ности р а з л и ч н ы х п р и з н а к о в и с и м п т о м о в н а р я д у с последова­ т е л ь н о с т ь ю их п р о я в л е н и я . П о э т о м у р е л е в а н т н а я и н ф о р м а ц и я из т а к и х с у щ е с т в у ю щ и х систем м о ж е т б ы т ь получена при в з а и м н ы х к о н т а к т а х п р о ф е с с и о н а л ь н ы х р а б о т н и к о в информа­ ционных с л у ж б и р а б о т н и к о в с о о т в е т с т в у ю щ е й медицинской специальности. С и с т е м а м о ж е т п р е д о с т а в и т ь и н ф о р м а ц и ю о сборе биологи­ ческих п р о б , т и п а х проб, п о д л е ж а щ и х отбору, о б ъ е м е пробы, н е о б х о д и м о м д л я а н а л и з а , с п о с о б а х к о н с е р в а ц и и проб, а т а к ж е список л а б о р а т о р и й , п р о и з в о д я щ и х с п е ц и ф и ч е с к и е а н а л и з ы .

7. П Р О Б Л Е М Ы В У С Т А Н О В Л Е Н И И ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

7.1

Причинность в развитии болезней человека

Болезнь человека развивается как результат ряда событий, н а ч и н а ю щ и х с я с первичного п о р а ж е н и я (или п о р а ж е н и й ) , кото­ рое з а т е м прогрессирует. Финальная манифестация болезни может быть о б у с л о в л е н а в л и я н и е м р а з л и ч н ы х с п о с о б с т в у ю щ и х , сопутствующих или и з м е н я ю щ и х ф а к т о р о в , о т н о с я щ и х с я , на­ пример, к генетическому фону, с о с т о я н и ю п и т а н и я , о б р а з у ж и з ­ ни и о к р у ж а ю щ е й среде. В н е к о т о р ы х с и т у а ц и я х с п е ц и ф и ч е ­ ское з а б о л е в а н и е я в л я е т с я н е п о с р е д с т в е н н ы м р е з у л ь т а т о м воз­ действия особого ф а к т о р а , т . е . имеет место о д н о п р и ч и н н а я за­ висимость. О д н а к о ч а щ е в р а з в и т и е б о л е з н и в о в л е к а е т с я б о л е е чем один ф а к т о р . К р о м е того, в о з н и к н о в е н и е б о л е з н и м о ж е т ассоциироваться с некоторыми состояниями и характеристика­ ми, н е о б я з а т е л ь н о и м е ю щ и м и о т и о ш е н и е к э т и о л о г и и . С л е д о в а ­ тельно, при поиске х и м и ч е с к о й э т и о л о г и и б о л е з н и ч е л о в е к а важно идентифицировать специфические причинные факторы, которые о б р а з у ю т н е о б х о д и м ы е (хотя р е д к о их б ы в а е т д о с т а ­ точно) у с л о в и я д л я р а з в и т и я б о л е з н и . Во в р е м я поиска этих причинных ф а к т о р о в и на основе о п р е д е л е н и я с л у ч а е в и д и а г ­ ностических к р и т е р и е в и с с л е д у е м а я б о л е з н ь д о л ж н а б ы т ь адек­ ватно д и ф ф е р е н ц и р о в а н а от а н а л о г и ч н ы х с о с т о я н и й д р у г о й этиологии. Н о не следует п о д р а з д е л я т ь б о л е з н ь на с л и ш к о м много р а з н о в и д н о с т е й , т а к к а к это з а т у ш е в ы в а е т этиоло­ гию. О т д е л ь н ы е н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы ч а с т о и м е ю т гетеро­ генную э т и о л о г и ю (как, н а п р и м е р , в с л у ч а е п о р а ж е н и я почек в т е р м и н а л ь н о й с т а д и и или ц е р е б р а л ь н о й д и с ф у н к ц и и при ор­ ганических п о р а ж е н и я х м о з г а ) . Н е к о т о р ы е б о л е з н и н а з ы в а ю т «идионатическими», или « э с с е н ц и а л ь н ы м и » , их причины неиз­ вестны, и основой д л я н а з в а н и я б о л е з н и или их к л а с с и ф и к а ц и и часто с л у ж а т э п о н и м ы или п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е х а р а к т е р и ­ стики. О д н о и то ж е з а б о л е в а н и е печени х и м и ч е с к о й э т и о л о г и и д а ж е получило р а з н о е н а з в а н и е при н е з а в и с и м ы х д р у г от дру­ га в с п ы ш к а х , а именно «гепатит с а с ц и т о м » [ Д у б р о в и н с к и й С. В., 1952] и «тромбоз печеночных вен» [ Т а п й о п & Т а п д о п , 1975], п т р у д н о о п р е д е л и т ь , н о в а я ли это в с п ы ш к а б о л е з н и , ироисходили ли в п р о ш л о м п о д о б н ы е в с п ы ш к и , б ы л а ли у ж е о б ъ я с н е н а этиология заболевания. П р и изучении в с п ы ш е к з а б о л е в а н и я или э н д е м и ч е с к о й б о л е з ­ ни а н а л и з в п е р в у ю о ч е р е д ь д о л ж е н б ы т ь сфокусирован на клинических и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х х а р а к т е р и с т и к а х болезни. Дальнейшую информацию дают патоморфология, токсикология и другие имеющие отношение к исследованию дисциплины. И н о г д а в и д е н т и ф и к а ц и и э т и о л о г и ч е с к о г о а г е н т а могут о к а з а т ь помощь детальный анализ клинических проявлений и морфо41

л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й в о р г а н а х [Раг1зН е! а\., 1979; Соорег & К ^ т Ь г о и ^ Ь , 1980]. С д р у г о й с т о р о н ы , в о з д е й с т в и е некоторых хи­ мических в е щ е с т в , в ы з ы в а ю щ е е о с т р у ю и н т о к с и к а ц и ю и смерть, не с о п р о в о ж д а е т с я м о р ф о л о г и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и в о р г а н а х л и б о т а к и е и з м е н е н и я очень н е з н а ч и т е л ь н ы или неспецифичны [01§^§огу е! а!., 1977]. Н е к о т о р ы е с о е д и н е н и я в ы з ы в а ю т морфо­ л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я , к о т о р ы е могут р а с с м а т р и в а т ь с я к а к ха­ р а к т е р н ы е , д а ж е не будучи с п е ц и ф и ч н ы д л я одного соединения, н а п р и м е р с п о н г и о з н ы е и з м е н е н и я белого в е щ е с т в а нервной си­ с т е м ы , н а б л ю д а е м ы е после в о з д е й с т в и я г е к с а х л о р о ф е н а или триас у л ь т а н а [К^шЬгои^Ь, 1976]. Могут т а к ж е с ч и т а т ь с я х а р а к т е р н ы ­ ми н е к о т о р ы е б и о х и м и ч е с к и е и з м е н е н и я , т а к и е , к а к угнетение холинэстеразы фосфорорганическими соединениями [ШШз, 1972] или угнетение д е к а р б о к с и л а з ы у р о п о р ф и р и п о г е н а в пече­ ни г е к с а х л о р б е н з о л о м , что в ы з ы в а е т п о з д н ю ю п о р ф и р и ю кожи | С а т & Ы 1 § о § о з у а п , 1963; Та1]аагс1 е! а1., 1971; Ре1зНег е! а1., 1982]. О д н а к о н е о б х о д и м о д е т а л ь н о и с с л е д о в а т ь о б с т о я т е л ь с т в а с о б ы т и й , в е д у щ и х к б о л е з н и , т а к к а к н о з о г р а ф и ч е с к а я специ­ ф и ч н о с т ь не п о з в о л я е т с д е л а т ь с о о т в е т с т в у ю щ е е с у ж д е н и е без подтверждающих данных. Е щ е более п р о б л е м а т и ч е н поиск этиологии многих хрониче­ ских болезней. Х р о н и ч е с к о е н а р у щ е н и е м о ж е т быть р е з у л ь т а ­ том острого п о р а ж е н и я , н а п р и м е р стойкий п а р а л и ч , в ы з в а н н ы й т р и о р т о к р е з и л ф о с ф а т о м [ М о г § а п & РепоучсН, 1978], или нача­ ло б о л е з н и м о ж е т б ы т ь н е з а м е т н ы м , что с в я з а н о с к у м у л я т и в ­ ным э ф ф е к т о м после п о в т о р н ы х п о р а ж е н и й , н а п р и м е р р а з в и т и е э м ф и з е м ы после многих лет к у р е н и я . И н а к о н е ц , этиология бо­ лезни м о ж е т б ы т ь с л о ж н о й , н а п р и м е р с в я з а н н а я с д е ф и ц и т о м г л ю к о з о - 6 - ф о с ф а т д е г и д р о г е н а з ы а н е м и я , о б у с л о в л е н н а я сочета­ нием генетической а н о м а л и и и н а л и ч и я х и м и ч е с к о г о вещества в о к р у ж а ю щ е й среде. Л ю б а я б о л е з н ь р а с п о з н а е т с я по х а р а к т е р н о м у д л я нее ком­ плексу с и м п т о м о в и п р и з н а к о в . С а м по себе к а ж д ы й компонент н е о б я з а т е л ь н о будет п а т о г н о м о н и ч н ы м , но соединение неспеци­ фических в д р у г и х с л у ч а я х с и м п т о м о в и п р и з н а к о в м о ж е т со­ с т а в и т ь т и п и ч н у ю к а р т и н у . Н а п р и м е р , Т о м а с Аддисон в 19-м веке в п е р в ы е о п и с а л и е р н и ц и о з н у ю а н е м и ю , в ы д е л и в ее в са­ м о с т о я т е л ь н у ю ф о р м у , п о с к о л ь к у она р а з в и в а л а с ь вне зависи­ мости от к а к о й - л и б о известной причины, т а к о й , к а к кровопотеря или з л о к а ч е с т в е н н о е з а б о л е в а н и е . В с л у ч а е иернициозной анемии о т с у т с т в и е д р у г и х п р и з н а к о в , п р и с у т с т в у ю щ и х в ранее у с т а н о в л е н н ы х ф о р м а х а н е м и и , б ы л о у д и в и т е л ь н ы м . Виоследствии был о т к р ы т в и т а м и н В 1 2 и у с т а н о в л е н м е х а н и з м его всасы­ в а н и я в к и ш е ч н и к е . А н а л о г и ч н ы м путем р а з в и в а л о с ь исследова­ ние н е к о т о р ы х д р у г и х б о л е з н е й . П р и изучении э т и о л о г и и «нового» заболевания возможно поэтапное р а с с м о т р е н и е в о п р о с а , н а ч и н а я с более общих кри­ териев и з а в е р ш а я д е т а л ь н о й оценкой з н а ч и м о с т и н а к о п л е н н ы х д а н н ы х . Н а и б о л ь ш у ю в а ж н о с т ь имеют первые э т а п ы , когда 42

р а с с м а т р и в а ю т с я с т р а т е г и и д л я о б ъ я с н е н и я в с п ы ш к и новой бо­ лезни, а о к о н ч а т е л ь н а я о ц е н к а д а н н ы х схожа с критериями, обычно п р и м е н я ю щ и м и с я при р а с с м о т р е н и и п р и ч и н н ы х с в я з е й . Если б о л е з н ь в о з н и к а е т в с п е ц и ф и ч е с к и х э к з о г е н н ы х услови­ ях, это следует о х а р а к т е р и з о в а т ь с учетом н а б о р а факторов, р а с с м а т р и в а в ш и х с я в р а з д е л е 5.2 и в о б о б щ е н н о м виде пред­ с т а в л е н н ы х в т а б л и ц е . Н е о б х о д и м о п р и н я т ь во в н и м а н и е гене­ тические болезни. В а ж н о р а с с м о т р е т ь с л е д у ю щ и е ф а к т о р ы , от­ н о с я щ и е с я к н а с л е д с т в е н н ы м б о л е з н я м : а) в с т р е ч а е м о с т ь б о л е з ­ ни в о и р е д е л е н н о м соотношении среди лиц, н а х о д я щ и х с я в кровном родстве; б) отсутствие б о л е з н и у не с в я з а н н ы х по крови л и ц (супруги, р о д и я со с т о р о н ы с у п р у г о в ) ; в) х а р а к т е р ­ ный в о з р а с т н а ч а л а и течение б о л е з н и при о т с у т с т в и и извест­ ных у с к о р я ю щ и х ф а к т о р о в ; г) большее совпадение частоты у монозиготных, чем у д и з и г о т н ы х , б л и з н е ц о в . Д а л е е , на гене­ тический компонент могут у к а з а т ь и с с л е д о в а н и я генетических и з о л я т о в или р а с , более д е т а л ь н о е о б с л е д о в а н и е г р у п п и р о в а ­ ния болезни в с е м ь я х , с в я з ь с г р у п п а м и и ф а к т о р а м и крови и н а л и ч и е х а р а к т е р н ы х х р о м о с о м н ы х а н о м а л и й [МигрЬу, 1972]. Многим б о л е з н я м п р и с у щ генетический к о м п о н е н т , к о т о р ы й мо­ жет определить индивидуальную восприимчивость [К1тЬгои§Ь, 1984]. Н е к о т о р ы е ф о р м ы н а с л е д с т в е н н ы х или в р о ж д е н н ы х бо­ лезней п р о я в л я ю т с я т о л ь к о после в о з д е й с т в и я с р е д о в ы х х и м и ­ ческих в е щ е с т в или л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в , н а п р и м е р , при ати­ пичной х о л и н э с т е р а з е п л а з м ы [ В а к е г е! а1., 1977] или д е ф и ц и ­ те г л ю к о з о - 6 - ф о с ф а т д е г и д р о г е н а з ы . Если р а з в и т и е б о л е з н и с в я з а н о с ф а к т о р а м и окружающей среды, риск з а б о л е в а н и я в ы ш е у п р и е х а в ш и х в д а н н у ю мест­ ность; в то ж е в р е м я у л и ц , п о к и н у в ш и х этот р а й о н , течение болезни в д а л ь н е й ш е м м о ж е т с т а б и л и з и р о в а т ь с я л и б о д а ж е на­ ступает в ы з д о р о в л е н и е . Изучение острой б о л е з н и н е и з в е с т н о й э т и о л о г и и о б я з а т е л ь ­ но т р е б у е т р а с с м о т р е н и я к а к и н ф е к ц и о н н ы х , т а к и х и м и ч е с к и х причин. О с н о в н ы е и с с л е д о в а н и я причин з а б о л е в а н и я д о л ж н ы быть н а п р а в л е н ы на н а и б о л е е в е р о я т н ы й э т и о л о г и ч е с к и й ф а к ­ тор, о д н а к о не следует и г н о р и р о в а т ь д р у г и е в о з м о ж н ы е причи­ ны (инфекционные, х и м и ч е с к и е , м н о г о ф а к т о р н ы е ) . Постулаты Коха, р а з р а б о т а н н ы е д л я в ы я в л е н и я б а к т е р и а л ь н ы х и н ф е к ц и й , к з а б о л е в а н и я м х и м и ч е с к о й этиологии п р и м е н я ю т с я р е д к о или вообще не и с п о л ь з у ю т с я . 7.2 Рассмотрение химической этиологии При р а с с м о т р е н и и с т р а т е г и и п р о ф и л а к т и к и б о л е з н е й особое значение имеет в ы я в л е н и е р а з л и ч и й м е ж д у х и м и ч е с к о й и ин­ фекционной этиологией. В этой с в я з и следует р а с с м о т р е т ь д в а основных н а б о р а д а н н ы х : к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы и э п и д е м и о ­ логические х а р а к т е р и с т и к и . К р о м е этого, если т р е б у ю т с я д о н о л нительные д а н н ы е , д а л ь н е й ш е м у у т о ч н е н и ю в о п р о с а помогут 43

результаты лабораторных исследований и экспериментальные и с с л е д о в а н и я на ж и в о т н ы х . Рассматривая клинические характеристики, химическую э т и о л о г и ю м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , если з а р е г и с т р и р о в а н ы случаи в н з а п н о й смерти в с а м о м н а ч а л е в с п ы ш к и после п р о д р о м а л ь н о ­ го п е р и о д а в н е с к о л ь к о ч а с о в . В з я т ы е с а м и по себе не х а р а к ­ т е р н ы е д л я з а б о л е в а н и я п р и з н а к и и с и м п т о м ы не имеют боль­ шого з н а ч е н и я при д и ф ф е р е н ц и а ц и и о т р а в л е н и я и инфекции. Т а к , не я в л я я с ь о б ы ч н ы м п р и з н а к о м болезней, в ы з в а н н ы х хи­ м и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и , п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы в о з м о ж н о при в о з д е й с т в и и соединений, н а р у ш а ю щ и х процесс окислительного ф о с ф о р и л и р о в а н и я или и з м е н я ю щ и х т е р м о р е г у л я ц и ю д р у г и м и с п о с о б а м и . В числе т а к и х соединений п е н т а х л о р ф е н о л [ Р о Ь з о п е1 а1., 1969], д и к у м а р о л [ТооИз е! а1., 1981], г е к с а х л о р о ф е н М а г И п - В о и у с г е1 а1., 1982] и а ф л а т о к с и н [Мд1П (1и е1 а1., 1982]. внезапное у в е л и ч е н и е л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в , л е й к о ц и т о з , про­ д о л ж а ю щ а я с я после « п р е к р а щ е н и я в о з д е й с т в и я » д и а р е я и рано п о я в л я ю щ и е с я острые в о с п а л и т е л ь н ы е э к с с у д а т ы обычно не с о с т а в л я ю т ч а с т ь к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы и н т о к с и к а ц и и химиче­ с к и м и в е щ е с т в а м и . С д р у г о й стороны, при литейной л и х о р а д к е н а б л ю д а ю т с я и п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы т е л а , и лейкоцитоз [ Р а г к е , 1982]. Э т о з н а ч и т , что при оценке этиологии клиниче­ с к у ю к а р т и н у с л е д у е т р а с с м а т р и в а т ь в ц е л о м . Б о л е е того, хи­ мические в е щ е с т в а могут и з м е н я т ь состояние иммунной систе­ мы о р г а н и з м а или п о в ы ш а т ь и н д и в и д у а л ь н у ю восприимчивость к и н ф е к ц и и к а к и м - л и б о д р у г и м способом. В этом с л у ч а е воздей­ ствие х и м и ч е с к и х веществ п р е д р а с п о л а г а е т к р а з в и т и ю ин­ фекции. П р и изучении э т и о л о г и и не в с т р е ч а в ш е й с я ранее болезни м о ж е т о к а з а т ь с я п о л е з н ы м р а с с м о т р е н и е с л е д у ю щ и х эпидемио­ логических характеристик: а) к о н т а к т н ы й (сазе-^о-сазе) путь п е р е д а ч и болезни чие или отсутствие в т о р и ч н ы х с л у ч а е в ) ; (нали­

б ) о б щ и й источник в о з д е й с т в и я ; в) в ы я в л е н и е всех л и ц , п о л у ч и в ш и х о д и н а к о в у ю дозу хими­ ческого в е щ е с т в а ; четко

г) г е о г р а ф и ч е с к о е р а с и р е д с л е н и е с л у ч а е в в п р е д е л а х обозначенных районов; д)

р а с п р е д е л е н и е с л у ч а е в по в о з р а с т н ы м г р у п п а м , полу, со­ циально-экономическому статусу и другим демографиче­ ским п о к а з а т е л я м .

В р а н н и й п е р и о д в с п ы ш к и часто т р у д н о идентифицировать черты, характерные для болезней, вызываемых определенными 44

химическими в е щ е с т в а м и ( н а п р и м е р , гексахлор'офеи) или в о з б у ­ дителями инфекции (например, болезнь легионеров). Наличие инфекционного агента м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь при п о я в л е н и и вто­ ричных с л у ч а е в в одной семье спустя н е с к о л ь к о дней или не­ д е л ь . Если вторичные с л у ч а и р а з в и в а ю т с я в н е с к о л ь к и х с е м ь я х через о п р е д е л е н н ы е и н т е р в а л ы , м о ж н о д у м а т ь об и н ф е к ц и и с и н к у б а ц и о н н ы м п е р и о д о м . О д н а к о , н а п р и м е р , при болезни легионеров вторичных с л у ч а е в не н а б л ю д а е т с я , п о э т о м у в р а н ­ ний период в с п ы ш к и ие всегда в о з м о ж н о о п р е д е л и т ь , я в л я е т с я ли б о л е з н ь инфекционной или в ы з в а н а х и м и ч е с к и м в е щ е с т в о м , и н е о б х о д и м о р а с с м о т р е т ь обе версии. П о мере р а з в и т и я эпиде­ мии с д е л а т ь к а к и е - л и б о заключения, вероятно, становится легче. 7.3 Временная зависимость Д л я у с т а н о в л е н и я иричинной з а в и с и м о с т и н е о б х о д и м о з н а т ь временную зависимость между болезнью и ассоциируемыми факторами. Временная последовательность является важным к р и т е р и е м в оценке причинности и д о л ж н а у ч и т ы в а т ь с я в ран­ нем периоде п р о ц е с с а . И н о г д а с н а ч а л о м б о л е з н и могут с в я з ы в а т ь с я с п е ц и ф и ч е ­ ские с о б ы т и я , н а п р и м е р и з м е н е н и е п р о ц е с с а п р о и з в о д с т в а на химическом з а в о д е или и с п о л ь з о в а н и е нового х и м и ч е с к о г о ве­ щ е с т в а в к о м м е р ч е с к о м п р о д у к т е , к а к это и м е л о место в с л у ч а е , и з у ч а в ш е м с я М а И о ш (1976), когда м е т и л и з о б у т и л к е т о н был з а ­ менен метил-уУ-бутилкетоном. Т а к и е и п о д о б н ы е с в я з и д о л ж н ы п о д в е р г а т ь с я т щ а т е л ь н о м у изучению. Хотя и с л е д у е т искать в р е м е н н у ю з а в и с и м о с т ь м е ж д у причиной и э ф ф е к т о м , она не всегда имеет я р к о в ы р а ж е н н ы й х а р а к т е р и м о ж е т б ы т ь непред­ сказуемой. Воздействие х и м и ч е с к о г о ф а к т о р а д о л ж н о п р о и с х о д и т ь или н а ч и н а т ь с я до р а з в и т и я б о л е з н и . П р и о с т р о м о т р а в л е н и и в р е д ­ ные э ф ф е к т ы п р о я в л я ю т с я к а к я в н ы й р е з у л ь т а т химического в о з д е й с т в и я . Н о при д л и т е л ь н о м , н е п о с т о я н н о м или с м е ш а н н о м воздействии п о с л е д с т в и я не будут столь я р к о в ы р а ж е н ы . Н е к о ­ т о р ы е химические в е щ е с т в а б ы с т р о м е т а б о л и з и р у ю т с я и в ы в о ­ д я т с я , и с ч е з а я т а к и м о б р а з о м из о р г а н и з м а в с к о р е после воз­ действия. В других случаях химическое вещество накапливает­ ся в о р г а н и з м е и м о ж е т т а м о с т а в а т ь с я д е с я т и л е т и я м и , в о з м о ж ­ но в ы з ы в а я б о л е з н ь з н а ч и т е л ь н о п о з ж е п е р в о н а ч а л ь н о г о воз­ д е й с т в и я . З д е с ь п о с л е д с т в и я з а в и с я т от д о з ы и и н д и в и д у а л ь н о й чувствительности. К р о м е того, при н е с п е ц и ф и ч е с к и х , н е з а м е т н о р а з в и в а ю щ и х с я или о т д а л е н н ы х э ф ф е к т а х н е в о з м о ж н о точно определить время начала заболевания. Степень выраженности болезни м о ж е т т а к ж е о п р е д е л я т ь с я ф а к т о р о м , не з а в и с я щ и м от в о з д е й с т в и я химических в е щ е с т в . Химическое в е щ е с т в о м о ж е т в ы з ы в а т ь острое з а б о л е в а н и е , по прошествии которого б о л ь н о м у к а ж е т с я , что н а с т у п и л о выз45

д о р о в л е н и е , о д н а к о спустя н е с к о л ь к о дней или п е д е л ь р а з в и в а ­ ется стойкое п о р а ж е н и е , н а п р и м е р н е й р о п а т и я после от1)авления т р и о р т о к р е з и л ф о с ф а т о м [ М о г ^ а п & Репо\'1сН, 1978] или к а т а р а к т а после п о п а д а н и я в о р г а н и з м д и н и т р о ф е н о л а [Ногпег е1 а1., 1985]. К б о л е з н и м о ж е т привести д л и т е л ь н о е т а к н а з ы ­ в а е м о е в н у т р е н н е е в о з д е й с т в и е , н а п р и м е р персистентных хими­ ческих в е щ е с т в или а с б е с т о в ы х в о л о к о н . Н е к о т о р ы е болезни ( н а п р и м е р , р а к или ф и б р о з л е г к и х ) могут п р о д о л ж а т ь р а з в и ­ в а т ь с я д а ж е спустя д л и т е л ь н о е в р е м я после п р е к р а щ е н и я воз­ действия. 7.4 Биологическая вероятность Если предполагают специфическую химическую этиологию на основе к л и н и ч е с к и х и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х п а р а м е т р о в , до­ п о л н и т е л ь н ы е к л ю ч е в ы е д а н н ы е могут быть получены при де­ т а л ь н о м и с с л е д о в а н и и м а т е р и а л о в в с к р ы т и я и клинических ла­ бораторных данных, включая результаты химического анализа с ц е л ь ю и д е н т и ф и к а ц и и т о к с и ч н ы х в е щ е с т в ( р а з д е л 6.2). Когда подозревают химическое вещество или группу родственных в е щ е с т в при б о л е з н и , в ы з в а н н о й с р е д о в ы м и ф а к т о р а м и , необ­ х о д и м о р а с с м о т р е т ь к р и т е р и й биологической в е р о я т н о с т и в уста­ новлении роли и р е д н о л а г а е м ы х а г е н т о в к а к э т и о л о г и ч е с к и х фак­ т о р о в . Этот к р и т е р и й имеет в а ж н о е з н а ч е н и е при изучении п р и ч и н н ы х з а в и с и м о с т е й . О д н а к о во многих с л у ч а я х все еще точно не у с т а н о в л е н ы т о к с и к о к и н е т и к а и/или биохимический ме­ ханизм токсического действия данного химического вещества. В т а к и х с л у ч а я х т р у д н е е и с п о л ь з о в а т ь б и о л о г и ч е с к у ю вероят­ ность в к а ч е с т в е к р и т е р и я д л я о п р е д е л е н и я с в я з и м е ж д у д а н ­ ной б о л е з н ь ю и о т д е л ь н ы м х и м и ч е с к и м в е щ е с т в о м . Тем не менее в ходе т о к с и к о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й с т а н о в и т с я в о з м о ж н о й с в я з ь р а з л и ч н ы х м е т а б о л и ч е с к и х э ф ф е к т о в со специфическими х и м и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и и ее следует р а з р а б а т ы в а т ь д а л ь ш е . П р и а н а л и з е т о к с и ч е с к о г о д е й с т в и я х и м и ч е с к и х в е щ е с т в необ­ х о д и м о о п р е д е л и т ь , в к а к о й степени п о с т р а д а в ш е е население могло к о н т а к т и р о в а т ь с р а с с м а т р и в а е м ы м и в е щ е с т в а м и . Д а л е е , если известно, что п р е д п о л а г а е м о е х и м и ч е с к о е соединение ока­ з ы в а е т , н а п р и м е р , г е м о л и т и ч е с к о е д е й с т в и е , а гемолиз в к а р т и ­ не з а б о л е в а н и я не п р о я в л я е т с я , тогда это соединение м о ж н о с успехом и с к л ю ч и т ь к а к п р и ч и н н ы й ф а к т о р болезни. С другой с т о р о н ы , если о п р е д п о л о ж и т е л ь н о п р и ч а с т н о м агенте известно, что он и н г и б и р у е т о п р е д е л е н н ы е м е т а б о л и ч е с к и е пути или вызы­ в а е т ф е р м е н т н ы е р е а к ц и и и эта б и о х и м и ч е с к а я а к т и в н о с т ь при изучаемой болезни подавляется или в о з р а с т а е т , то это м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к а р г у м е н т в п о л ь з у у ч а с т и я химического в е щ е с т в а в этиологии б о л е з н и . К о г д а э ф ф е к т ы в о з д е й с т в и я х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а , с кото­ р ы м , к а к о б н а р у ж е н о , с в я з а н а и с с л е д у е м а я б о л е з н ь , не отвеча­ ют к р и т е р и ю б и о л о г и ч е с к о й в е р о я т н о с т и , с л е д у е т рассмотреть 46

в о з м о ж н о с т ь з а г р я з н е н и я х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а б о л е е токсич­ ным веществом. Ч и с т о т а п р о м ы ш л е н н ы х х и м и ч е с к и х веществ р а з л и ч н а , и иногда они могут с о д е р ж а т ь с л е д о в ы е к о л и ч е с т в а высокотоксичных з а г р я з н и т е л е й . Б о л е е того, в о з д е й с т в и е т а к и х смесей м о ж е т привести к а д д и т и в н ы м , с и н е р г и ч е с к и м , потенци­ р у ю щ и м или а н т а г о н и с т и ч е с к и м э ф ф е к т а м . Е с л и установлено воздействие соединения т е х н и ч е с к о й степени чистоты или менее чистого соединения, о б ъ я с н е н и е н а б л ю д а е м о й б о л е з н и может быть з а т р у д н е н о , к а к это и м е л о место при б о л е з н и Ю ш о , к о г д а т я ж е с т ь клинических п р о я в л е н и й з н а ч и т е л ь н о п р е в ы ш а л а о ж и ­ д а е м у ю от в о з д е й с т в и я одного п о л и х л о р и р о в а н н о г о б и ф е н и л а , что, в о з м о ж н о , о б ъ я с н я л о с ь п р и с у т с т в и е м с л е д о в ы х к о л и ч е с т в полихлорированных дибензофуранов [Мазийа & УозЫтига, 1984]. П о э т о м у в т а к и х с и т у а ц и я х ц е л е с о о б р а з н о оценивать процесс п р о и з в о д с т в а и н т е р е с у ю щ е г о х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а и определять количества присутствующих токсичных примесей [ В а к е г е1 а1., 1978]. Токсичные примеси могут т а к ж е о б р а з о в ы в а т ь с я при х р а н е ­ нии при высокой т е м п е р а т у р е или под в о з д е й с т в и е м солнечного света. И н о г д а ч е л о в е к м о ж е т п о д в е р г а т ь с я о д н о в р е м е н н о м у воз­ действию н е с к о л ь к и х х и м и ч е с к и х в е щ е с т в , что в ы з ы в а е т воз­ можное их в з а и м о д е й с т в и е . И з приведенных в ы ш е п р и м е р о в д о л ж н о б ы т ь ясно, что мо­ гут у ч и т ы в а т ь с я и п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и е , и б и о х и м и ч е с к и е и з м е ­ нения, чтобы у с т а н о в и т ь , о т в е ч а е т ли п р е д п о л а г а е м ы й агент к р и т е р и ю биологической в е р о я т н о с т и или нет. Е с л и на р а н н е й стадии и с с л е д о в а н и я в ы я в л е н о несоответствие к р и т е р и ю , следу­ ет провести п о в т о р н у ю оценку при получении большей ин­ формации. 7.5 Зависимости д о з а — ответ и д о з а — эффект П о и с к химической этиологии с п е ц и ф и ч е с к и х б о л е з н е й и ее п о д т в е р ж д е н и е д о л ж н ы , н а с к о л ь к о это в о з м о ж н о , в к л ю ч а т ь изу­ чение з а в и с и м о с т е й м е ж д у частотой с л у ч а е в и т я ж е с т ь ю д а н н о й болезни, а т а к ж е м е ж д у и н т е н с и в н о с т ь ю и д л и т е л ь н о с т ь ю воз­ действия ф а к т о р а или ф а к т о р о в , к о т о р ы е , к а к предполагают, в ы з ы в а ю т болезнь. О д н а к о п р о с т а я з а в и с и м о с т ь м е ж д у дозой и исходом болезни не всегда о ч е в и д н а . П р и в с п ы ш к а х острого о т р а в л е н и я т я ж е с т ь клинических п р о я в л е н и й обычно з а в и с и т от д о з ы х и м и ч е с к о г о вещества. Н а п р и м е р , могут б ы т ь з а г р я з н е н ы п р о д у к т ы п и т а н и я , но у р о ­ вень з а г р я з н е н и я и и н д и в и д у а л ь н о е п о т р е б л е н и е не будут одно­ р о д н ы м и . Л и ц а , п о т р е б л я ю щ и е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о п и щ и , воз­ м о ж н о , п о л у ч а т н а м н о г о б о л ь ш у ю дозу, чем те, кто ест м а л о , поэтому у одних п о р а ж е н н ы х м о ж е т р а з в и т ь с я т я ж е л о е з а б о л е ­ вание, у других п о я в я т с я л и ш ь н е к о т о р ы е с и м п т о м ы и п р и з н а ­ ки, о т н о с я щ и е с я к б о л е з н и , а у н е к о т о р ы х не будет и т а к о в ы х . Д л я некоторых болезней с у щ е с т в у е т к в а н т а л ь н а я з а в и с и м о с т ь , 47

д о р о в л е н и е , о д н а к о с п у с т я н е с к о л ь к о дней или н е д е л ь р а з в и в а ­ ется стойкое п о р а ж е н и е , н а п р и м е р н е й р о п а т и я после о т р а в л е ­ ния т р и о р т о к р е з и л ф о с ф а т о м [ М о г ^ а п & Р е п о \ ч с Ь , 1978] или к а т а р а к т а после п о п а д а н и я в о р г а н и з м д и н и т р о ф е н о л а [Ногпег е1 а1., 1985]. К б о л е з н и м о ж е т привести д л и т е л ь н о е т а к н а з ы ­ в а е м о е в н у т р е н н е е воздействие, н а п р и м е р персистентных хими­ ческих в е щ е с т в или а с б е с т о в ы х в о л о к о н . Н е к о т о р ы е болезни ( н а п р и м е р , р а к или ф и б р о з л е г к и х ) могут п р о д о л ж а т ь р а з в и ­ в а т ь с я д а ж е спустя д л и т е л ь н о е в р е м я после п р е к р а щ е н и я воз­ действия. 7.4 Биологическая вероятность Если предполагают специфическую химическую этиологию на основе к л и н и ч е с к и х и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х п а р а м е т р о в , до­ п о л н и т е л ь н ы е к л ю ч е в ы е д а н н ы е могут быть получены при де­ т а л ь н о м и с с л е д о в а н и и м а т е р и а л о в в с к р ы т и я и клинических ла­ б о р а т о р н ы х д а н н ы х , в к л ю ч а я р е з у л ь т а т ы химического а н а л и з а с ц е л ь ю и д е н т и ф и к а ц и и т о к с и ч н ы х в е щ е с т в ( р а з д е л 6.2). Когда подозревают химическое вещество или группу родственных в е щ е с т в при б о л е з н и , в ы з в а н н о й с р е д о в ы м и ф а к т о р а м и , необ­ х о д и м о р а с с м о т р е т ь к р и т е р и й биологической вероятности в уста­ новлении роли п р е д п о л а г а е м ы х а г е н т о в к а к этиологических фак­ т о р о в . Э т о т к р и т е р и й имеет в а ж н о е з н а ч е н и е при изучении п р и ч и н н ы х з а в и с и м о с т е й . О д н а к о во многих с л у ч а я х все еще т о ч н о не у с т а н о в л е н ы т о к с и к о к и н е т и к а и/или биохимический ме­ х а н и з м т о к с и ч е с к о г о д е й с т в и я д а н н о г о химического вещества. В т а к и х с л у ч а я х т р у д н е е и с п о л ь з о в а т ь б и о л о г и ч е с к у ю вероят­ ность в к а ч е с т в е к р и т е р и я д л я о п р е д е л е н и я с в я з и м е ж д у дай­ ной б о л е з н ь ю и о т д е л ь н ы м х и м и ч е с к и м в е щ е с т в о м . Тем не менее в ходе т о к с и к о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й с т а н о в и т с я в о з м о ж н о й с в я з ь р а з л и ч н ы х м е т а б о л и ч е с к и х э ф ф е к т о в со с п е ц и ф и ч е с к и м и х и м и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и и ее следует р а з р а б а т ы в а т ь д а л ь ш е . П р и а н а л и з е т о к с и ч е с к о г о д е й с т в и я х и м и ч е с к и х в е щ е с т в необ­ х о д и м о о п р е д е л и т ь , в к а к о й степени п о с т р а д а в ш е е население могло к о н т а к т и р о в а т ь с р а с с м а т р и в а е м ы м и в е щ е с т в а м и . Д а л е е , если известно, что п р е д п о л а г а е м о е х и м и ч е с к о е соединение ока­ зывает, например, гемолитическое действие, а гемолиз в карти­ не з а б о л е в а н и я не п р о я в л я е т с я , т о г д а это соединение м о ж н о с у с п е х о м и с к л ю ч и т ь к а к причинный ф а к т о р болезни. С другой с т о р о н ы , если о п р е д п о л о ж и т е л ь н о п р и ч а с т н о м агенте известно, что он и н г и б и р у е т о п р е д е л е н н ы е м е т а б о л и ч е с к и е пути или вызы­ в а е т ф е р м е н т н ы е р е а к ц и и и э т а б и о х и м и ч е с к а я а к т и в н о с т ь при и з у ч а е м о й б о л е з н и п о д а в л я е т с я или в о з р а с т а е т , то это м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к а р г у м е н т в п о л ь з у у ч а с т и я химического в е щ е с т в а в э т и о л о г и и болезни. К о г д а э ф ф е к т ы в о з д е й с т в и я х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а , с кото­ р ы м , к а к о б н а р у ж е н о , с в я з а н а и с с л е д у е м а я б о л е з н ь , не отвеча­ ют к р и т е р и ю б и о л о г и ч е с к о й в е р о я т н о с т и , следует рассмотреть 46

в о з м о ж н о с т ь з а г р я з н е н и я х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а б о л е е токсич­ ным в е щ е с т в о м . Ч и с т о т а п р о м ы ш л е н н ы х х и м и ч е с к и х веществ р а з л и ч н а , и иногда они могут с о д е р ж а т ь с л е д о в ы е к о л и ч е с т в а высокотоксичных з а г р я з н и т е л е й . Б о л е е того, в о з д е й с т в и е т а к и х смесей м о ж е т привести к а д д и т и в н ы м , с и н е р г и ч е с к и м , потенци­ рующим или а н т а г о н и с т и ч е с к и м э ф ф е к т а м . Е с л и установлено воздействие соединения технической степени чистоты или менее чистого соединения, о б ъ я с н е н и е н а б л ю д а е м о й б о л е з н и может быть з а т р у д н е н о , к а к это и м е л о место при б о л е з н и Ю ш о , к о г д а т я ж е с т ь клинических п р о я в л е н и й з н а ч и т е л ь н о п р е в ы ш а л а о ж и ­ д а е м у ю от в о з д е й с т в и я одного п о л и х л о р и р о в а н н о г о б и ф е н и л а , что, в о з м о ж н о , о б ъ я с н я л о с ь п р и с у т с т в и е м с л е д о в ы х к о л и ч е с т в полихлорированных дибензофуранов [Мазиёа & УозЫтига, 1984]. П о э т о м у в т а к и х с и т у а ц и я х ц е л е с о о б р а з н о оценивать процесс п р о и з в о д с т в а и н т е р е с у ю щ е г о х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а и определять количества присутствующих токсичных примесей [ В а к е г е1 а1., 1978]. Токсичные примеси могут т а к ж е о б р а з о в ы в а т ь с я при х р а п е ­ нии при высокой т е м п е р а т у р е или под в о з д е й с т в и е м солнечного света. И н о г д а человек м о ж е т п о д в е | ) г а т ь с я о д н о в р е м е н н о м у воз­ действию н е с к о л ь к и х химических в е щ е с т в , что в ы з ы в а е т воз­ м о ж н о е их в з а и м о д е й с т в и е . И з приведенных в ы ш е п р и м е р о в д о л ж н о б ы т ь я с н о , что мо­ гут у ч и т ы в а т ь с я и п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и е , и б и о х и м и ч е с к и е и з м е ­ нения, чтобы у с т а н о в и т ь , о т в е ч а е т ли п р е д п о л а г а е м ы й агент к р и т е р и ю биологической в е р о я т н о с т и или нет. Е с л и на ранней стадии и с с л е д о в а н и я в ы я в л е н о несоответствие к р и т е р и ю , следу­ ет провести п о в т о р н у ю оценку при получении большей ин­ формации. 7.5 Зависимости д о з а — ответ и д о з а — эффект Поиск химической этиологии с п е ц и ф и ч е с к и х б о л е з н е й и ее п о д т в е р ж д е н и е д о л ж н ы , н а с к о л ь к о это в о з м о ж н о , в к л ю ч а т ь изу­ чение з а в и с и м о с т е й м е ж д у ч а с т о т о й с л у ч а е в и т я ж е с т ь ю д а н н о й болезни, а т а к ж е м е ж д у и н т е н с и в н о с т ь ю и д л и т е л ь н о с т ь ю воз­ действия факто|)а или ф а к т о р о в , к о т о р ы е , к а к предполагают, в ы з ы в а ю т болезнь. О д н а к о п р о с т а я з а в и с и м о с т ь м е ж д у дозой и исходом болезни не всегда о ч е в и д н а . П р и в с п ы ш к а х острого о т р а в л е н и я т я ж е с т ь клинических п р о я в л е н и й обычно з а в и с и т от д о з ы х и м и ч е с к о г о вещества. Н а п | ) и м е р , могут быть з а г р я з н е н ы п р о д у к т ы п и т а н и я , но у р о ­ вень з а г р я з н е н и я и и н д и в и д у а л ь н о е п о т р е б л е н и е не будут одно])олными. Л и ц а , п о т р е б л я ю щ и е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о п и щ и , воз­ м о ж н о , п о л у ч а т н а м н о г о б о л ь ш у ю дозу, чем те. кто ест м а л о , поэтому у одних п о р а ж е н н ы х м о ж е т р а з в и т ь с я т я ж е л о е з а б о л е ­ вание, у других п о я в я т с я л и ш ь н е к о т о р ы е с и м п т о м ы и п р и з н а ­ ки, о т н о с я щ и е с я к болезни, а у н е к о т о р ы х не будет и т а к о в ы х . Д л я некоторых болезней с у щ е с т в у е т к в а н т а л ь н а я з а в и с и м о с т ь , 47

где один и тот ж е тип в о з д е й с т в и я в ы з ы в а е т или определенный тип б о л е з н и , или отсутствие я в н о г о вредного э ф ф е к т а . Р а з н ы е контингенты н а с е л е н и я могут п р о я в л я т ь н е о д и н а к о в у ю чувстви­ т е л ь н о с т ь к т о к с и ч е с к о м у д е й с т в и ю . В з а в и с и м о с т и от дозы воз­ м о ж н о р а з в и т и е э ф ф е к т о в после о д н о к р а т н о г о в д ы х а н и я , введе­ ния в н у т р ь или п о п а д а н и я на к о ж у т о к с и ч н ы х количеств ве­ щ е с т в а . О д н а к о при очень низких д о з а х о д н о р а з о в о е воздейст­ вие н е о б я з а т е л ь н о в ы з ы в а е т п о р а ж е н и е , особенно если химиче­ ское в е щ е с т в о о б л а д а е т свойством н а к а п л и в а т ь с я в о р г а н и з м е . С л е д о в а т е л ь н о , и при р а с с м о т р е н и и з а в и с и м о с т е й д о з а — э ф ф е к т и д о з а — ответ следует п р и н и м а т ь во в н и м а н и е и н т е г р и р о в а н н о е в о з д е й с т в и е в течение д л и т е л ь н о г о п р о м е ж у т к а времени, что от­ разит накопление химического вещества в организме. Необхо­ д и м о с р а в н и т ь у р о в н и т а к о г о д л и т е л ь н о г о в о з д е й с т в и я с обыч­ ными ф о н о в ы м и у р о в н я м и и, если это возможно, правильно о т о б р а н н ы е к о н т р о л ь н ы е р а й о н ы н е о б х о д и м о и с с л е д о в а т ь в ка­ честве э т а л о н н ы х . Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и й в э к с п е р и м е н т а л ь н о й токсикологии п о к а з а л и , что многие х и м и ч е с к и е в е щ е с т в а п о р а ж а ю т п р е ж д е всего к л е т о ч н ы е и с у б к л е т о ч н ы е с и с т е м ы (явные проявления болезни р а з в и в а ю т с я п о з ж е ) . Н е к о т о р ы е т а к и е э ф ф е к т ы воз­ д е й с т в и я м о ж н о к о л и ч е с т в е н н о р а с с ч и т ы в а т ь , и с п о л ь з у я неинваз и в н ы е методы или п р о в о д я а н а л и з проб крови. Клиническое з н а ч е н и е многих этих тестов в н а с т о я щ е е в р е м я неясно, они нуж­ д а ю т с я в д а л ь н е й ш е м о б о с н о в а н и и . С другой стороны, некото­ р ы е из этих т е с т о в , н а п р и м е р о п р е д е л е н и е у р о в н я х о л и н э с т е р а ­ зы в э р и т р о ц и т а х или э к с к р е ц и и р-микроглобулина с мочой в н е к о т о р ы х г р у п п а х р и с к а , с т а л и м а р к е р а м и в о з д е й с т в и я хими­ ческих в е щ е с т в и/или с в я з а н н ы х с этим э ф ф е к т о в и использова­ л и с ь д л я оценок з а в и с и м о с т е й д о з а — э ф ф е к т и д о з а — ответ. 7.6 Влияние мер вмешательства Существует два типа вмешательства. Первичное вмешатель­ ство в к л ю ч а е т попытки п р е д о т в р а т и т ь п р о д о л ж а ю щ е е с я воздей­ ствие п о р а ж а ю щ е г о с р е д о в о г о ф а к т о р а , а вторичное п р е д о т в р а ­ щ а е т или у м е н ь ш а е т п о р а ж е н и е , в ы з в а н н о е воздействием. Р а з ­ личия м е ж д у этими д в у м я к а т е г о р и я м и мер в м е ш а т е л ь с т в а не всегда просто о п р е д е л и т ь , особенно когда неизвестен патогенез з а б о л е в а н и я . О д н а к о , если о б е с п е ч и т ь с о о т в е т с т в у ю щ у ю про­ ф и л а к т и к у в т о р и ч н ы м в м е ш а т е л ь с т в о м , поиск специфической химической э т и о л о г и и с т а н о в и т с я не т а к и м э к с т р е н н ы м . С р а з у после в ы с к а з ы в а н и я п р е д п о л о ж е н и я о химической э т и о л о г и и с л е д у е т р а с с м о т р е т ь п е р в и ч н ы е меры в м е ш а т е л ь с т в а с ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и в о з н и к н о в е н и я новых с л у ч а е в или прог р е с с и р о в а н и я б о л е з н и . П р и т а к о м подходе часто м о ж н о полу­ чить д а л ь н е й ш и е д о к а з а т е л ь с т в а причинной з а в и с и м о с т и . Р е ­ з у л ь т а т ы п р е д в а р и т е л ь н ы х мер в м е ш а т е л ь с т в а часто п о з в о л я ю т п р о в о д и т ь п о с л е д у ю щ и е , более с п е ц и ф и ч е с к и е д е й с т в и я , которые 48

могут п о д т в е р д и т ь п р и ч и н н у ю з а в и с и м о с т ь . Предпочтительно в к л ю ч а т ь з д е с ь к о н т р о л ь н у ю группу и н е о б х о д и м о отделить в л и я н и е мер в м е ш а т е л ь с т в а от е с т е с т в е н н ы х циклов болезни и в л и я н и я д р у г и х с р е д о в ы х ф а к т о р о в . Н а п р и м е р , в с п ы ш к и бо­ лезней х и м и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я могут с а м о о г р а н и ч и в а т ь с я . В а ж н о з н а т ь , п р о в о д я т с я ли меры в м е ш а т е л ь с т в а , к о г д а количе­ ство с л у ч а е в е щ е у в е л и ч и в а е т с я или к о г д а их к о л и ч е с т в о у ж е у м е н ь ш а е т с я . П р и м е р а м и мер в м е ш а т е л ь с т в а могут служить у д а л е н и е з а г р я з н е н н ы х п и щ е в ы х п р о д у к т о в из о б р а щ е н и я и пре­ д у п р е ж д е н и е н а с е л е н и я о в о з м о ж н о й о п а с н о с т и их п р и м е н е н и я ( н а п р и м е р , з е р н а , о б р а б о т а н н о г о ф у н г и ц и д а м и ) . С л е д у е т при­ л о ж и т ь все у с и л и я д л я о п р е д е л е н и я и п р о в е д е н и я мер в м е ш а ­ т е л ь с т в а д л я того, чтобы п р е д у п р е д и т ь у в е л и ч е н и е р а с п р о с т р а ­ ненности болезни. 7.7 Подтверждение причинной зависимости После установления связи между отдельным химическим веществом и б о л е з н ь ю н е о б х о д и м о п о д т в е р д и т ь н а д е ж н о с т ь с в я ­ зи. П р и ч и н н у ю з а в и с и м о с т ь м о ж н о п о д т в е р д и т ь , н а п р и м е р , пу­ тем о п р е д е л е н и я токсичного х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а или его ме­ т а б о л и т о в в т к а н я х или б и о л о г и ч е с к и х ж и д к о с т я х , а т а к ж е путем л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а н и й на с о о т в е т с т в у ю щ и х э к с п е ­ риментальных видах животных, хотя, к а к говорилось в разде­ ле 6, м о д е л ь на Л'сивотном с о з д а т ь н е л е г к о . В этом п л а н е м о ж е т помочь и н ф о р м а ц и я о в р е д н ы х э ф ф е к т а х у диких или д о м а ш н и х животных, подвергавшихся воздействию химического фактора. Например, для подтверждения участия афлатоксинов в разви­ тии гепатита ч е л о в е к а з а г р я з н е н н ы е з е р н а з л а к о в , к о т о р ы е по­ т р е б л я л и п о с т р а д а в ш и е , с к о р м и л и у т я т а м , после чего у них выявлена пролиферация ж е л ч н ы х п р о т о к о в в печени, что ха­ р а к т е р н о д л я а ф л а т о к с и к о з а [ К г 1 з Ь п а т а с Ь а г 1 е1 а1., 1975]. Другим средством подтверждения служит сравнение типа, уровней и р а с п р о с т р а н е н н о с т и в о з д е й с т в и я х и м и ч е с к о г о в е щ е ­ ства с п р е д ш е с т в о в а в ш и м и или п о с л е д у ю щ и м и в с п ы ш к а м и бо­ лезни у ч е л о в е к а , если т а к о в ы е имели место. Н а п р и м е р , к л и н и ­ ческие с и м п т о м ы , с о д е р ж а н и е а ф л а т о к с и н о в в о с н о в н ы х про­ д у к т а х п и т а н и я и у с л о в и я в о з д е й с т в и я при в с п ы ш к е а ф л а т о к сического г е п а т и т а г, Кении были а н а л о г и ч н ы т е м , о к о т о р ы х с о о б щ а л и ранее из И н д и и . П о д о б н ы м о б р а з о м с и т у а ц и я , отно­ с я щ а я с я к р а з в и т и ю т р о м б о з а печеночных вен в с в я з и с упот­ р е б л е н и е м в пищу з е р н а , з а г р я з н е н н о г о а л к а л о и д а м и п и р р о л и ­ з и д и н а , и м е л а много с х о д с т в а с у с л о в и я м и , в ы з в а в ш и м и бо­ л е з н ь в А ф г а н и с т а н е . Д а л е е , причину э н д е м и ч е с к и в с т р е ч а ю ­ щегося о с т е о с к л е р о з а о б н а р у ж и л и т о г д а , когда б ы л а о п и с а н а п о х о ж а я болезнь, ф л ю о р о з костного с к е л е т а у рабочих, подвер­ г а в ш и х с я в о з д е й с т в и ю и з б ы т о ч н ы х доз ф т о р а . И д е а л ь н о , когда при р а с с м о т р е н и и связи м е ж д у п р е д п о л а ­ г а е м ы м п р и ч и н н ы м ф а к т о р о м и в о з н и к а ю щ е й в р е з у л ь т а т е бо49

л е з н ь ю все с о б р а н н ы е д а н н ы е р е а л ь н о о ц е н и в а ю т с я в соответ­ ствии со с л е д у ю щ и м и у с т а н о в л е н н ы м и к р и т е р и я м и , подробно п р о а н а л и з и р о в а н н ы м и З и з з е г (1973), а т а к ж е Ь1Иеп!е1с1 и ЫИепГеМ (1980): а) п о с т о я н с т в о с в я з и , т . е . п о в т о р я ю щ е е с я н а б л ю д е н и е связи между воздействием химического фактора и эффектами в различных обстоятельствах; сила с в я з и , т. е. более интенсивное воздействие к более ч а с т ы м или более т я ж е л ы м э ф ф е к т а м ; ведет

б)

в)

с п е ц и ф и ч н о с т ь с в я з и , т . е . а н а л о г и ч н ы е и|)изнаки и симп­ томы не н а б л ю д а ю т с я в отсутствие предполагаемого агента.

Критерии временной последовательности и согласования ( б и о л о г и ч е с к а я в е р о я т н о с т ь ) , а т а к ж е з а в и с и м о с т ь д о з а — от­ вет р а с с м а т р и в а л и с ь в п р е д ы д у щ и х р а з д е л а х (7.3, 7.4 и 7.5 соо т в е т с т в е и н о ) , но иногда т р у д н о п р и м е н и т ь все эти критерии на п р а к т и к е . В с п ы ш к и о т р а в л е н и й могут б ы т ь и з о л и р о в а н н ы м и , а р е а к ц и и и д и о с и н к р а з и и или и н д и в и д у а л ь н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь могут з а т у ш е в а т ь д о з о в у ю з а в и с и м о с т ь . О ц е н к а з н а ч е н и я воз­ д е й с т в и я д а н н о г о х и м и ч е с к о г о в е щ е с т в а е щ е более з а т р у д н е н а при х р о н и ч е с к и х б о л е з н я х , где т а к о е в о з д е й с т в и е составляет л и ш ь один из ф а к т о р о в р и с к а .

8. ШАГИ, П Р Е Д П Р И Н И М А Е М Ы Е ПОСЛЕ ПРИЗНАНИЯ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ВСПЫШКИ Как только идентифицированы природа химического агента, путь в о з д е й с т в и я и источник, следует н а ч и н а т ь , н а с к о л ь к о это возможно, осуществление соответствующих профилактиче­ ских мер. О п р е д е л и в м а с ш т а б ы вредного в о з д е й с т в и я (имеется в виду численность п о р а ж е н н о г о н а с е л е н и я и п л о щ а д ь з а т р о н у т о й гео­ графической территории), необходимо предпринять наряду с известными д е й с т в и я м и , н а п р а в л е н н ы м и на лечение и р е а б и ­ л и т а ц и ю больных, п е р е ч и с л е н н ы е н и ж е с а н и т а р н о - г и г и е н и ч е ­ ские меры. 8.1 Профилактические действия и контроль Н е о б х о д и м о р а з р а б о т а т ь с т р а т е г и ю д л я : а) н е м е д л е н н ы х шагов ио борьбе со в с п ы ш к о й ; б) п р о ф и л а к т и к и подобных в с п ы ш е к в б у д у щ е м . В п р о в е д е н и и многих из т а к и х мер у ч а с т ­ вуют н е с к о л ь к о секторов и д л я у с п е х а т р е б у ю т с я с к о о р д и н и р о ­ ванные и интегральные подходы. Выбор немедленных профи­ л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й з а в и с и т от типа п р е д п о л а г а е м о г о хи­ мического в е щ е с т в а и пути в о з д е й с т в и я . Е с л и з а г р я з н е н и е про­ исходит через п р о д у к т ы п и т а н и я , с л е д у е т п р и н я т ь м е р ы , чтобы выявить, к о н ф и с к о в а т ь и у н и ч т о ж и т ь п о р а ж е н н о е или з а г р я з ­ ненное з е р н о или п и щ е в ы е п р о д у к т ы и п р е д у п р е д и т ь п о т р е б л е ­ ние н а с е л е н и е м т а к и х п р о д у к т о в п и т а н и я , причем н е о б х о д и м о п р е д о с т а в и т ь а л ь т е р н а т и в н ы е источники п и т а н и я . Т а м , где э т о в о з м о ж н о , п р о д у к т ы следует с п а с а т ь путем очистки или д е т о к ­ с и к а ц и и , п р о в о д и м ы м и под н а б л ю д е н и е м . П о с л е и д е н т и ф и к а ­ ции химических в е щ е с т в и их источников с т а н о в и т с я в о з м о ж ­ ным п р е д о т в р а т и т ь п о п а д а н и е т а к и х в е щ е с т в в п и щ е в у ю цепь. Т а к , о б н а р у ж е н и е того ф а к т а , что а л к а л о и д ы п и р р о л и з и д и н а за­ г р я з н я л и п р о д у к т ы п и т а н и я через семена н е к о т о р ы х р а с т е н и й , позволило л и к в и д и р о в а т ь т а к о е состояние, к а к т р о м б о з печеноч­ ных вен путем п р о в е д е н и я простых п р о ф и л а к т и ч е с к и х меро­ приятий и у д а л е н и я в р е д н ы х с е м я н из з е р н о в ы х [ Т а п й о п & Т а п (1оп, 1975]. 8.2 Система контроля и наблюдения Н е о б х о д и м о с о з д а т ь или у с и л и т ь систему к о н т р о л я при всех с л у ч а я х болезней, о б у с л о в л е н н ы х х и м и ч е с к и м и ф а к т о р а м и , при­ чем т а к а я система д о л ж н а ф у н к ц и о н и р о в а т ь с учетом п р и р о д ы воздействия. Если х и м и ч е с к о е в е щ е с т в о и д е н т и ф и ц и р о в а н о и может быть у д а л е н о из о к р у ж а ю щ е й с р е д ы , то, к р о м е монитор[шга за его повторным п о я в л е н и е м в среде, н е о б х о д и м о д л и ­ тельное п о с л е д у ю щ е е н а б л ю д е н и е , особенно за б о л ь н ы м и . Это 51

особенно в а ж н о , п о с к о л ь к у , к а к и з в е с т н о из э к с п е р и м е н т а л ь н ы х и к л и н и ч е с к и х д а н н ы х , о п р е д е л е н н о е в л и я н и е на з д о р о в ь е может п р о я в и т ь с я через о п р е д е л е н н ы й п р о м е ж у т о к в р е м е н и . Это осо­ бенно с п р а в е д л и в о в о т н о ш е н и и к а н ц е р о г е н н ы х э ф ф е к т о в . Та­ ким о б р а з о м , н е о б х о д и м о с о з д а н и е д л и т е л ь н о д е й с т в у ю щ е г о ме­ ханизма для последующего надзора, включая периодические о б с л е д о в а н и я с о с т о я н и я з д о р о в ь я п о с т р а д а в ш и х и мониторинга появления ранних признаков болезни. Е с л и х и м и ч е с к о е в е щ е с т в о точно не у с т а н о в л е н о или не мо­ ж е т б ы т ь у д а л е н о из о к р у ж а ю щ е й ч е л о в е к а с р е д ы , рекоменду­ ются с л е д у ю щ и е м е р ы н а д з о р а : а) обеспечение н а д е ж н о с т и д а н н ы х о п о к а з а т е л я х з а б о л е ­ в а е м о с т и и с м е р т н о с т и , с п е ц и ф и ч н ы х д л я конкретной бо­ лезни; н а б л ю д е н и е за з а б о л е в а е м о с т ь ю , т . е . за новых с л у ч а е в ; возникновением

б)

в)

м о н и т о р и н г и з м е н е н и й в р а с п р е д е л е н н и б о л е з н и , что мо­ ж е т у к а з ы в а т ь на и з м е н е н и я в о з д е й с т в и я ;

г) н а б л ю д е н и е за р а з в и т и е м с и м п т о м о в и о с л о ж н е н и й бо­ л е з н и , чтобы с в о е в р е м е н н о н а ч а т ь проведение п р о г р а м м реабилитации; д) мониторинг специфических вредных факторов щ е й с р е д ы , если они о б н а р у ж е н ы . Ценным чаев. пособием является официальный окружаю­

регистр

слу­

8.3 Санитарное просвещение П р и и д е н т и ф и к а ц и и х и м и ч е с к о й этиологии болезни и с на­ ч а л о м п р о ф и л а к т и ч е с к и х мер п о я в л я е т с я н е о б х о д и м о с т ь рас­ п р о с т р а н е н и я и н ф о р м а ц и и среди у ч а с т в у ю щ и х в р а б о т е и обу­ чения н а с е л е н и я оценке п р и р о д ы п о р а ж е н и я ; пути и средства п р о ф и л а к т и к и и у м е н ь ш е н и я п о р а ж е н и я н е л ь з я переоценить. В этой о б л а с т и о с о б а я р о л ь п р и н а д л е ж и т с р е д с т в а м массовой информации. Чтобы повысить восприятие медицинским и пара­ м е д и ц и н с к и м п е р с о н а л о м этой и н ф о р м а ц и и , следует включить с о о т в е т с т в у ю щ и е р а з д е л ы о роли х и м и ч е с к и х в е щ е с т в в этиоло­ гии з а б о л е в а н и й в п р о г р а м м ы о б у ч е н и я в р а ч е й , медицинских сестер и п а р а м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а .

9. Н Е О Б Х О Д И М О С Т Ь В МЕЖДУНАРОДНОМ СОТРУДНИЧЕСТВЕ

9.1 Сотрудничество и совместные действия стран Техническое с о т р у д н и ч е с т в о с т р а н имеет ч р е з в ы ч а й н у ю в а ж ­ ность, и н и ж е п р е д с т а в л е н ы м о м е н т ы , о б ъ я с н я ю щ и е это. а) О д и н а к о в ы е болезни п р е д п о л а г а е м о й х и м и ч е с к о й э т и о л о ­ гии могут б ы т ь о б н а р у ж е н ы в н е с к о л ь к и х с т р а н а х , в р а з ­ личных ч а с т я х мира или в с т р а н а х , р а с п о л о ж е н н ы х в од­ ном г е о г р а ф и ч е с к о м регионе, где н а с е л е н и е п о д в е р г а е т с я одним и тем ж е в р е д н ы м ф а к т о р а м о к р у ж а ю щ е й с р е д ы . Следовательно, существует необходимость распростра­ нения и н ф о р м а ц и и среди с т р а н , в к о т о р ы х имеют место э н д е м и ч е с к и е б о л е з н и , и о б ъ е д и н е н и я т а к и х с т р а н в борь­ бе с о б щ и м и п р о б л е м а м и о б щ е с т в е н н о г о з д р а в о о х р а н е ­ ния. С о о т в е т с т в у ю щ е е о б с у ж д е н и е б о л е з н и К а ш и н а — Б е ­ ка приведено в П р и л о ж е н и и П 1 . б) С у щ е с т в у е т н е о б х о д и м о с т ь о б ъ е д и н и т ь у с и л и я в подго­ т о в к е п е р с о н а л а , в обмене з н а н и я м и и с п е ц и а л и с т а м и , в и с п о л ь з о в а н и и с л о ж н ы х л а б о р а т о р н ы х тестов д л я по­ становки клинического диагноза, а т а к ж е в проведении патологоанатомических и токсикологических исследова­ ний. в) С у щ е с т в е н н о в а ж н ы обмен о п ы т о м и с о в м е с т н о е исполь­ з о в а н и е клинической, эп.чдемиологической и м е д и к о - с а н и ­ т а р н о й и н ф о р м а ц и и , чтобы о с у щ е с т в л я т ь н а д з о р и мо­ ниторинг д е я т е л ь н о с т и , н а п р а в л е н н о й на р е ш е н и е о б щ и х и вновь в о з н и к а ю щ и х п р о б л е м . г) Н е о б х о д и м ы совместные у с и л и я в о б л а с т и научных ис­ следований, касающихся проблем взаимного интереса. Решению проблем может способствовать образование «родственных у ч р е ж д е н и й » , з а н и м а ю щ и х с я а н а л о г и ч н ы ­ ми п р о б л е м а м и в р а з н ы х с т р а н а х . С о т р у д н и ч е с т в о с т р а н п о з в о л я е т о с у щ е с т в л я т ь более об­ ширные и с с л е д о в а т е л ь с к и е п р о г р а м м ы по о б щ и м медикос а н и т а р н ы м п р о б л е м а м , причем в р а с п о р я ж е н и и т а к и х п р о г р а м м будут р е с у р с ы , б о л ь ш и е , чем и м е ю т с я в к а к о й л и б о одной с т р а н е ; т а к о е с о т р у д н и ч е с т в о п о з в о л и т р а з ­ р а б а т ы в а т ь и п р о в о д и т ь в ж и з н ь п р о ф и л а к т и ч е с к и е ме­ р о п р и я т и я в интересах населения всех участвующих стран. 53

д)

е) Н е о б х о д и м а т е х н и ч е с к а я и э к о н о м и ч е с к а я в з а и м о п о м о щ ь при к а т а с т р о ф а х д л я р а з р е ш е н и я н е о т л о ж н ы х ситуаций. Все эти а с п е к т ы д о л ж н ы р а с с м а т р и в а т ь с я в контексте со­ циального и экономического развития стран-участниц, принимая во в н и м а н и е н е о б х о д и м о с т ь м н о г о с е к т о р а л ь н о г о подхода к про­ ф и л а к т и к е болезней х и м и ч е с к о й этиологии и борьбе с ними. 9.2 Деятельность на глобальном и региональном уровне П о д х о д , о р и е н т и р о в а н н ы й на б о л е з н ь , к о т о р ы й и с п о л ь з о в а л ­ ся при у с т а н о в л е н и и роли о п р е д е л е н н ы х химических веществ Б э т и о л о г и и в с п ы ш е к местных э н д е м и ч е с к и х з а б о л е в а н и й , обес­ печил основу д л я п р о ф и л а к т и к и этих болезней и борьбы с }1Ими; с л е д о в а т е л ь н о , он д о л ж е н б ы т ь и р и з н а н к а к в а ж н ы й ком­ понент хи.мической б е з о п а с н о с т и . Существует необходимость у с и л и т ь с о т р у д н и ч е с т в о в о б л а с т и методологии к а к на г л о б а л ь ­ ном, т а к и на р е г и о н а л ь н о м у р о в н е , и этот методологический к о м п о н е н т М П Х Б и г р а е т четко о п р е д е л е н н у ю р о л ь в данном контексте. В р а м к а х М П Х Б н е о б х о д и м о р а з р а б а т ы в а т ь регио­ н а л ь н ы е и г л о б а л ь н ы е р е г и с т р ы э н д е м и ч е с к и х болезней иреди о л а г а е м о й х и м и ч е с к о й э т и о л о г и и , чтобы обеспечить с о г л а с о в а н ­ ность д е й с т в и й , н а и р а в л е н н ы х на у л у ч ш е н и е п о н и м а н и я их при­ чин, на п р о ф и л а к т и к у этих б о л е з н е й и борьбу с ними. Т а к и м о б р а з о м , и на г л о б а л ь н о м , и на р е г и о н а л ь н о м уровне существует необходимость: а) р а с ш и р и т ь и о н и м а н и е того, что х и м и ч е с к и е вещества мо­ гут в ы з ы в а т ь б о л е з н и и что н е о б х о д и м о м е ж д у н а р о д н о е с о т р у д н и ч е с т в о д л я о б е с п е ч е н и я химической безопасно­ сти, в к л ю ч а я п р о ф и л а к т и к у б о л е з н е й хи.мической этиоло; гии и б о р ь б у с ними;

б) у с и л и т ь п о т е н ц и а л ь н ы е в о з м о ж н о с т и г о с у д а р с т в в эпиде­ миологии о к р у ж а ю щ е й с р е д ы , т о к с и к о л о г и и и с в я з а н н ы х с ними о б л а с т я х ; в) с о д е й с т в о в а т ь р а з в и т и ю р е л е в а н т н ы х н а у ч н ы х исследова­ ний и к о о р д и н и р о в а т ь их;

г) р а з р а б о т а т ь р у к о в о д я щ и е п р и н ц и п ы в о б л а с т и эпидемио­ логии о к р у ж а ю щ е й с р е д ы ; д) в ы я в и т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е у ч р е ж д е н и я на уровне с т р а н , чтобы с о д е й с т в о в а т ь о б у ч е н и ю и н а у ч н ы м и с с л е д о в а н и я м в данной области;

е) п р и м е н я т ь гигиенические к р и т е р и и в у с т а н о в л е н и и нацио­ н а л ь н ы х с т а н д а р т о в и в п о д д е р ж а н и и р е г у л я т о р н ы х норм 54

в соответствии с п о т р е б н о с т я м и р а з л и ч н ы х с т р а н и спе­ цифическими эпидемиологическими ситуациями; ж) с о д е й с т в о в а т ь оценке с у щ е с т в у ю щ и х программ борьбы;

з) р а з р а б о т а т ь новые и у л у ч ш а т ь с у щ е с т в у ю щ и е п о к а з а т е ­ ли, к о т о р ы е д о л ж н ы и с п о л ь з о в а т ь с я в э п и д е м и о л о г и ч е ­ ских и с с л е д о в а н и я х в с п ы ш е к б о л е з н и и х р о н и ч е с к и х эн­ д е м и ч е с к и х болезней и д л я о ц е н к и м е р о п р и я т и й по борь­ бе с ними; и) у с и л и т ь страны; системы мониторинга и надзора на уровне

к) у с и л и т ь и н ф р а с т р у к т у р у с л у ж б з д р а в о о х р а н е н и я д л я про­ ведения в ж и з н ь д е я т е л ь н о с т и по к о н т р о л ю за в р е д н ы м и ф а к т о р а м и о к р у ж а ю щ е й с р е д ы и д л я с о з д а н и я или с о в е р ­ шенствования системы надзора, лабораторных служб и научно-исследовательских учреждений; л) помочь с т р а н а м - у ч а с т н и ц а м в о п р е д е л е н и и р я д а п р и о р и ­ т е т н ы х з а д а ч по к о н т р о л ю з а вредными химическими факторами в рамках концепции здоровья для всех к 2000 г. и ее основной с т р а т е г и и — первичной м е д и к о санитарной помощи. 9.3 Заключительные рекомендации П о д в о д я итоги с к а з а н н о г о , с л е д у е т в ы д е л и т ь с л е д у ю щ и е т р и основные р е к о м е н д а ц и и , к о т о р ы е н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь в ж и з н ь на г л о б а л ь н о м , р е г и о н а л ь н о м и н а ц и о н а л ь н о м у р о в н е ; — с о д е й с т в о в а т ь и с т и м у л и р о в а т ь с о т р у д н и ч е с т в о и совме­ стные д е й с т в и я с т р а н - у ч а с т н и ц , н а п р а в л е н н ы е на осу­ ществление коллективных усилий для улучшения понима­ ния и п р о в е д е н и я в ж и з н ь мер к о н т р о л я в р е ш е н и и об­ щих п р о б л е м , к а с а ю щ и х с я х и м и ч е с к о й б е з о п а с н о с т и ; — у с к о р и т ь и р а с ш и р и т ь обучение с п е ц и а л и з и р о в а н н о г о пер­ сонала в различных регионах и странах-участницах; — продвигать вперед и стимулировать процесс накопления и совместного и с п о л ь з о в а н и я к л и н и ч е с к и х , э п и д е м и о л о г и ­ ческих и б и о л о г и ч е с к и х д а н н ы х , к а с а ю щ и х с я вспышек, обусловленных химическими фактооами болезней и хро­ нических э н д е м и ч е с к и х з а б о л е в а н и й .

cnllCOK JlHTEPATYPbl

ANON (1984) Pyrrolizidine alkaloids: editorial. Lancet, L 201-202. 1\O/\.C (I 980) Official methods of analysis of the Association of Official Analytical Chemists, 14th ed., \Vashington DC, Association of Official Amdytica\ Chemists, pp. 341-345. BAKER, E. L., SMREK, A., KIMBROlJGII, R. D., IIUDGINS, M., LANDRIGAN, P. J., & LIDDLE, J. A. ([977) Hereditary cholinesterase deficiency: A report of a r,:lIllily with 1'.1;0 f8re gcnolypt.·s. Clill. Genet., 12: 134--\38. BAKER. E. L., ZACK, M., MILES, .I. W., ALDERMAN. L., MCWILSON. W., DOBllIN, R., MILLER, S., & TEETERS, W. H. (l97R) Epidelllic malathion poisolling in Pakistan malaria workC'rs. Lancet. 1 (8054): 31 34. BAKIR, E., DAMLlJ.III, S. F, AMIN-ZAKI. L. MLRTADHA. ,'v\., KHALIDI. A, AL·RAWI, N. Y, TIKRITI. S, DHAHIR, H. I., CLARKSON. T. W, SMITH. J. c., & DOHERT'Y, R. A. (l97:~) .Mcthylmercury poisoni1lg ill Iraq. Science, 181: 230-241. BRAS, G., JELLlFFE, D. B., & STCART, K. L. (UlS4) VClloocclusiyc disease of liver with nonportal type of cirrhosis, occurring ill Jamaica. Arch. Pathol.,

57: 285-300. CAll'\, C. & NIGOGOSYAN, G. (1963) Acquired toxic porphyria cutanea tarda due to HCB. J. Am. Med. Assoe., 180: R8-91. COOPER, W. \V. & KIM.BROUGH, R. D. (l9RO) Acute dimethylnitrosamine poisoning outbreak. A case report. J. forensic Sei., 25(4): 874-882. DIGGORY, H. J. P. LANDRIGAN. P. 1.. LATIMER. K. P. KIMBROUGII, R. D, LIDDLE, J. A., CLINE, R. E. & SMREK, A. L. (1977) Falal p,,,thion poisoning caused by contamination of commercial flour. Am. J. Epidemiol., 106: 145·-153 . .rr.~··6POBI1HCKHn c. B. 3THOJIOrH51 TOKClJlleCKoro renanHa c aCllItTDM/ /TOKC"H1.(eCKH("{ renanH c aCUI1TOM. - TaUII<eIlT: l"13n-Bo CAry, 1952. - C. 9-2S. raSHER, B. F .. CAR PlO, N. M .. ENGLEKING. D. W, & NUNN. A. T. (1982) Decreased hepatic uroporphyrinogen dpcarboxY!clse activity in porphyria cutanea j:uda. New Enf!i. J. Med., 306: 76fi--·-769. GRAt\'DJEAN. P. (1975) Lead in Dan?s: historical and loxicological studil'."-. Env/ron. Qual. SaL Supv!.. 2: 6··· ·75. IIORNER. W. D .. JONES. R. B., & BOARDMAN. W. W. (1985) C,taracts following the llse of dinitrophenol: preliminary report of :3 C<:lSt's. J. Am. Med. AssClc., 105: 108· 110. HCXTABLE, R. J. (19RO) Herbal tf'as and toxins: novcl Il~Pl'CjS of pyrroliziding noisoninrr in the US. Perspect_ BioI. Mf>d., 24: I-I:!. KIMBROUGH, R D. (1976) Hex(lchloronhene: toxicity and 11",(, a:-: an antibac· terial ;uJ"enL Essays Toxico!.. 7: 99-120. KItv\BROUGH, R. D. (1984) Re'ationship b~,t\\'e('n dOSl' al1,1 hr:l~t1r rJfccts. Clin. h'. Me; .. 4: 507-519. KRISHN,\,\\A('HARI. K A. V. R .. BIIAT. Il. V, NAGAPA.JAN. V .. & TILAK. T. R. ('I. (197,=)) Heo3titis due to <:Jfl;:Ji()xir·osis. L::tncf't. I· IOfil K1!RATSUNE. M .. MORIKAWA. \'., IlIROHATA. T. ET AL. (191i9\ An eDid<,mio1of!ieal stud" 011 "j'u:-:ho" or chlorobiphrnyls poisoning. Fukuoko Acta men., 60: 513-,5,'32 LAST, .T. M .. ('d. (1983) A dictionary of f>pidemio!ogy, Nl'\\' York. Oxford Uni'.'crsilv Prcs:". LILlENFELD. A. M. 1\ LILlENFELD, D. E (1980) roundations of epidemiology, ?nrl en .. Nf'w York, Oxforc'l Utliversity Press. MAH;\FFEY. K. R. (1985) Dietary ~nrl PllVirol1lnenhl le'1d: hUI11~n hel1th ~ff~ds, Amsterdam. ElsC'vier Scientific Prc."-s. MALLOV, J. S. (1976) MBK neuropathy among spray painlers. 1, Am. Med. ASSClC .. 235(14): 1455--1457. MARTIN-BOUYER, G. (19Hl) Epidemiolog-ical slunv of ct1C'('pilalopathies following bismuth administration. Clill_ Toxico1., 19(11): 1277-1283.

55

,'IARTl:-1,BOUYER, (L LEBRETON, R" TOGA, M., STOLLEY, p, D., & LOCKHAHT, J. (1982) Outbreak of accidental hexachlorophcne pOisoning ill France, Lancet, I: 91-95. MASUDA, y, & YDSHIMURA, H, (1984) Polychlorinaled biphenyl, and dilen, zufurans in patients with Ytlsho and their toxicological significance a review. Am. J. ind. Med., 5: :jl, H. MOHABBAT. 0.. SRIVASTAVA. R. N" YDTJNDS, M. S" SEDIQ, G. G., MERZAD. A. A" & ARAM, G. N, (1976) An oulbreak of hepalic veno' occlusin.' dis{'D.se in Afghanistan. Lancet, 2: 269-271.

,'IDRGAN. J. P. & PENOVICII. p, (1978) Jall1aica ginger p"alysis, Arch. Neurol., a5: 530-532. MOZAMBIQUE MINISTRY or HEALTH (1984) Manlakassa: an epidemic of .spastic parapesis associated with chronic cyanide' intoxication in a caSS3\'a . ..,taplc afca of Mozambiqu('. Bull. World Health Organ., 62: 477-494 . .IvHJRPHY, E. 1\. (972) The application of gendics 10 epidemiology_ In: Stew art (1., cd. Trends in epidemiology, Spril1~fi~ld, Illinois, Thoma~, pp. 1021:18. l\i(iINDU. A. (1982) Outbreak of acute he'patitis call~('d by ailatoxin pobotling in Kenya. Lancet, 2: 1846- 1:148. PAHISH, G. G., GLASS, K, & KIMBHOUGH, R. (1979) Acute arsine poisoning ill two workers c1canin~ a c1og-ged drain. Arch. ellviron. Health, 34: 224-

227. PARKE, W. R. (WS.2) Occupational lung disorders, 2nd cd., London, Butterworth. RlDKER, P M" DllKUM,\, S, MCDERMOTT, W. V. TREY, C, & HCXTABLE. R. J. (198-3) Hepatic wl1o·occlusivC' disease associatcd with consumption of pyrrolizidinc alkaloid containing- dietary supplements. Gastroenterology, 88:

IO,jD· 1054. R()IlS0N. A. M. KISSANE. J. M., ELVICK, N. H, & PUNDAVELA. L (1969) Pl'ntachloropi"ll'rlo\ pOisoning in !1 nl1fsery for newborn infallts. I. Clinical feaiuf('s and treal11lent. Pediatr. Pharmacol. Thu .. 75: 809-3JG. STUART, K. L. & BHAS, G. (1950) Cliniell observations 011 veno-occlusivC' diseasC' of thl' li\,('I' in Jarnaican 3l!U1!S. Br, med. J., 2: 348·-852. SLTSSER, ll'\. (]9.73) Causal thinkinJr in the he".lth sciences; concepts and strategies of epidemiology, New York, Oxford Univer~ily Press, pp. 140102.

TALL\ARD, ,1. J. F, SlTANl.EY, B. C, & J(]{iBERT. S. M. (1971) DccrcR,cd uroporpilyrinogcll decarhoxylase adivity in c:qH'rimenlat symplom,ltic porphyria. Life Sci., to: g8-7··-89:~. TANDO:J, H. D. & TANDON, B. N. (1975) Epidemic of liver disease in Gulran District, Hcrat Province, Afghfl.nistan . .\Il'.'wndria, WHO R!'giomd Oifire ior the E:isterIl Mediterranean (Cnpublishcd assignc11lC'nt rl'porl No. EM/Ani/OCD/OOI IRB). TANDON. R. K.. SIN(iH. D. 5 .. ARDRA. R R. LAL. R .. & TANDON, B. N. (1975) Epidemic dropsy in N('w DC'llli. Am. J. din. Nutr., 28: 883-H87. TANDON. 13. N.. TANDON. H, D. TANDON. R K, NARENDRANATHAN. M.. & JOSllI, y. K. (197'6) Epidemic of vcno-occlusive' disease in central India. Lauret, 2: 271-··272.

TANDON. B. N.. KRlSHNAMCRTHY, L KOSHY,;\, TANJ)ON, H. D. RAMALlNGASWAMl. V, BlTANDARI . .I. IL MATHNl. M. M.. & MATHUR. P. D. (1077) Study of rlll epidemic of jaundice' in Norih~W(' . ..,l Tndia, presll111ahlv dill' 10 toxic i1l'palitis. GastroenteroloQ"V. 72: 4HH-·494. TANDON, IT. D., TANDDN, B. N. & RAMALlNGASWAMl, V. (1978,,) An ['nidl'mic of toxic hpnafiiis ill India of possiblC' mycotoxic diolog),. Am. J. Gastroenterol.. 70: 72: 6(l7-nt.1. ()()7-·

613.

TANJ)ON, I! D. TANDON, ll. N. & M,\TTOCKS, R. R. 11978h) An epidemic of \'l'l1(l-()l"cl!l-"i\"~' t1i-"ea~l' of the li\'cr in Afghani:-t311. Am, J. Gastroenh'fol., T()OLlS. r .. l!OllS()N. 11. R, JULlAN. A.. 11< CRlTCHLEY. J. l-! (HlRI) ",,"rfa, rin poi~ol1ing ill paiit'l1is with prosthetic heart vCllvcs. Br. med. J., 283: SHI-582. 57

Т 5 и С Н 1 У А (1978) С а < 1 т ! и т $(ий1е$ 1п Ларап: а геу1е\у, Л т з к г й а т , Е15е\'1ег В1отес11са1 Р г е з з , 376 р р . В О З . Г и г и е н и ч е с к и е к р и т е р и и с о с т о я н и я о к р у ж а ю щ е й с р е д ы 1. Р т у т ь / / Ж е н е в а . — В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я . — 1979.— 149 с. в о з . Г и г и е н и ч е с к и е к р и т е р и и с о с т о я н и я о к р у ж а ю щ е й с р е д ы 8. О к и с л ы серы и взвешенные частицы//Женева — В с е м и р н а я организация здравоохра­ н е н и я . — 1982.— 131 с. В О З . Г и г и е н и ч е с к и е к р и т е р и и с о с т о я н и я о к р у ж а ю щ е й с р е д ы 11. М и к о т о к с н н ы / / Ж е н е в а . — В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я . — 1982. — 146 с. ХУНО (1983) вне 27: 0и1(1еИпе5 о п «(исИез !п е п у г г о п т е п Ы ер!с)ет1о1оду, О е п е у а , Шог1(1 Н е а И Ь Ог ^ап12а1юп, 349 р р . В О З . Г и г и е н и ч е с к и е к р и т е р и и с о с т о я н и я о к р у ж а ю щ е й с р е д ы 36. Ф т о р и ф т о риды//Женева. — Всемирная организация з д р а в о о х р а н е н и я . — 1988.— С. 112. Ш Н О ( 1 9 8 4 Ь ) Е Н С 37: АциаИс ( т а г 1 п е а п й {гезЬ^а^ег) Ы о Ь х т з , О е п е у а , \Уог1с1 Н е а И Ь О г е а п 1 2 а и о п , 72 р р . \ У Н О (1п р г е з з ) Е Н С : РуггоН21с1те а1ка1о1Й5, О е п е у а , \Уог!с1 Н е а И Ь О г е а п ! гаИоп. \ У 1 Г Ь 5 , Л. Н . (1972) Т Ь е т е а з п г е т е п ! а п й з1§п1Псапсе оГ с Ь а п ^ е з 1п 1Ье с Ь о И п е з к г а з е а с П у Ш е з о1 егу1Ьгосу1ез а п й р 1 а з т а ш т а п а п й а п 1 т а 1 з . С К С с г й . Кеу. Тох1со1., 1: 152—202.

npUJlOlKeliHe I. nEPE'IEHb HCXOJl.HbIX PA60T AMI:-;-ZAKI, Professor L. A talc of two alkylmercLlry poisoning epidemics in Iraq BABABUNj\lI, Professor L A. (8) Possible involvement of Cassava ill certain tropical endemic diseast'S (b) /\. biochemical approach for establishing the role oi cyanide in the etio]ogy oj tropical ataxic lIeuropathy BflAT, Dr R. V. Endel1lic disease outhreaks in India due to chemical toxins BORGO;<JO, Dr J. The problem of chemical etiology of cerlain human diseases

EGASIIIRA, Dr Y. An oullinc oi history oi ft'scarch on Kashin·Beck disease in Japan GOYER, Dr R. A. Identification oj discases caused by chemicals in lhe environment GRANDJEAN, Dr 1'. Constraints in establishing the ctiology of environmentally-induced disease

IVA:-;OV, Dr V. V. Biorhcmkal criteria oi environmentally-induced diseases KIMBROUGII, Dr R. D. Investigation of acute outbreaks of human illness caused by chemicals KROGH, Professor P. StrategiC's employed in the elucidation of causal associaiions in human diseases caused by fungal aIld algal toxins LEVANDER, Dr O. A. Theories oj nutritional deficiency ill 111e eliology of endemic diseases MAfIArFEY. Dr K. R. " Te{'hlliques for investigating the etiology of disease MARTIN-BOUYER, Dr G. Thoughts on three epidemiological ellquiries into collective accidents dut' 10 a poison SIIIBATA, Professor S. (a) ::J"ephritogenic glycopeptide, llcphritogt'lloside (b) Vasculitis TAN DON, Professor H. D. 011 investigating the chemical etiolog-y of endemic diseases ,'IIlU episodes or outhreaks iOf chemical poisoning with special emphasis 011 developing countries YANAGAWA. Professor 11. & SHIGE,\\ATSU, Professor L The epidemiological approach to the chemical etiology of specific diseasE's: Ital-itai disease, l\'linarnata disease, and Yusho (PCB poisoning)

Приложение П. К О Н Ц Е П Т У А Л Ь Н А Я О С Н О В А , ИСПОЛЬЗОВАННАЯ В РЯДЕ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРИВЕДШИХ К ИДЕНТИФИКАЦИИ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ВСПЫШЕК БОЛЕЗНИ

ВВЕДЕНИЕ Эта основа, п е р в о н а ч а л ь н о п р е д с т а в л е н н а я на совещании С п е ц и а л ь н о й группы, с о с т о я в ш е м с я в П е к и н е с 28 о к т я б р я по 8 н о я б р я 1985 г., б а з и р у е т с я на опыте и с с л е д о в а н и й в ы з в а н н о й а ф л а т о к с и н о м в с п ы ш к и в И н д и и [ Т а п й о п е1 а!., 1977; В О З , 1982] и в с п ы ш к а х т р о м б о з а печеночных вен в А ф г а н и с т а н е [ Т а п й о п & Т а п й о п , 1975; Т а п й о п е1 а!., 1978Ь] и И н д и и [ Т а п с1оп е! а]., 1976]. Н а с о в е щ а н и и р е д а к ц и о н н о й группы, прохо­ д и в ш е м в Ж е н е в е с 28 а п р е л я по 2 м а я 1986 г., э т а основа до­ полнена примерами исследований, в которых использовался а н а л о г и ч н ы й п о д х о д при у с т а н о в л е н и и химической этиологии в с п ы ш е к болезней, в ы з в а н н ы х г е к с а х л о р о ф е н о м МагИп-Воиуег е! а]., 1982] и д и к у м а р и н о м [ М а г И п - В о и у е г , 1983

КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ОСНОВА Д л я и з у ч е н и я э т и о л о г и и б о л е з н и с л е д у е т и с п о л ь з о в а т ь под­ ход, « о р и е н т и р о в а н н ы й на б о л е з н ь » , в п р о т и в о п о л о ж н о с т ь при­ м е н я е м о м у в т о к с и к о л о г и и и к л а с с и ч е с к о м у подходу, «ориенти­ р о в а н н о м у на в е щ е с т в о » . П е р в ы м т р е б о в а н и е м д л я применения т а к о г о п о д х о д а я в л я е т с я п р и з н а н и е н а л и ч и я необычной болезни. Нозологическая форма может считаться необычной, если болезнь: а) характеризуется патогномоничными п р и з н а к а м и , кото­ р ы е отсутствуют при известной б о л е з н и ;

б) в к л ю ч а е т н е с и е ц и ф и ч е с к и е к л и н и ч е с к и е черты, п р и з н а к и и с и м п т о м ы , к л и и и к о - л а б о р а т о р н ы е и д р у г и е д а н н ы е , ко­ т о р ы е не п о д п а д а ю т в к а т е г о р и ю известной болезни; б) п р и с у т с т в у е т к а к г р у п п а с л у ч а е в б о л е з н и , к о т о р а я обыч­ но в с т р е ч а е т с я р е ж е ; г) п р и с у т с т в у е т к а к э н д е м и ч е с к а я б о л е з н ь неизвестной этио­ логии. Н и ж е п р е д с т а в л е н ы т р и ф а з ы п р о ц е с с а поиска болезни. 60

этиологии

1. О П И С А Т Е Л Ь Н А Я Ф А З А П о с л е п р и з н а н и я того ф а к т а , что б о л е з н ь « н е о б ы ч н а я » , мо­ гут и з у ч а т ь с я о б щ и е х а р а к т е р и с т и к и б о л е з н и , о б с т о я т е л ь с т в а , при которых она в о з н и к а е т , а т а к ж е ч и с л е н н о с т ь и х а р а к т е р п о п у л я ц и и или особенности лиц, к о т о р ы х она п о р а ж а е т . Для проведения этого процесса предлагаются нижеследующие этапы. 1.1 Разработка определения случая П р о в е д е н и е э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й и обеспечение однородности с о б и р а е м ы х д а н н ы х т р е б у ю т р а з р а б о т к и и н с т р у к ­ ции о проведении с к р и н и н г а н а с е л е н и я . Н е о б х о д и м о создать критерии д л я д в у х уровней с к р и н и н г а — п е р в и ч н о г о , или м а с ­ с о в о г о — и более позднего, т р е б у ю щ е г о д и а г н о с т и ч е с к о г о кри­ терия д л я п о д т в е р ж д е н и я с л у ч а е в . 1.1.1 Критерии для распознавания индексных случаев при массовом скрининге

Критерии д л я и д е н т и ф и к а ц и и и н д е к с н ы х с л у ч а е в в к л ю ч а ю т основные к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и и с и м п т о м ы , н а п р и м е р : о) о с т р а я ж е л т у х а при в с п ы ш к е , в ы з в а н н о й а ф л а т о к с и н а м и ; б) быстро р а з в и в а ю щ и й с я а с ц и т при алкалоидами пирролизидина; в) вспышке, вызванной

э н ц е ф а л и т с б у л л е з н ы м д е р м а т и т о м на я г о д и ц а х при от­ равлении гексахлорофеном;

г) г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м у н о в о р о ж д е н н ы х без н о в ы ш е ния т е м п е р а т у р ы при о т р а в л е н и и д и к у м а р и н о м . 1.1.2 Критерии для подтверждения случаев, подозреваемых после массового скрининга

Т а к и е критерии могут с о с т о я т ь из сочетаний симптомов, признаков, лабораторных данных, рентгеновских снимков и дан­ ных других и с с л е д о в а н и й , а т а к ж е з а к л ю ч е н и й п а т о л о г о а н а т о ­ мических и с с л е д о в а н и й . В д а н н о й р а б о т е в к а ч е с т в е п р и м е р о в и с п о л ь з о в а л и с ь сле­ дующие критерии, выбранные в исследованиях: а) характерные морфологические признаки, выявленные в б и о п т а т а х печени при т о к с и к о з е , в ы з в а н н о м а ф л а т о к с и ­ нами и а л к а л о и д а м и п и р р о л и з и д и н а ;

б) Х а р а к т е р н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в ц е н т р а л ь н о й нервной системе и п р и с у т с т в и е химического вещества 61

в крови и костной т к а н и при в с к р ы т и и гексахлорофеном; в)

при

отравлении

г е м о р р а г и ч е с к и й д и а т е з , п р о т е к а ю щ и й с а в и т а м и н о з о м К, при о т р а в л е н и и д и к у м а р и н о м . 1.2 Описательная модель болезни

Эта м о д е л ь м о ж е т в к л ю ч а т ь и с с л е д о в а н и е к л и н и ч е с к и х при­ з н а к о в б о л е з н и , д о м и н и р у ю щ и х п р и з н а к о в и с и м п т о м о в , клини­ ческого т е ч е н и я б о л е з н и и при в с п ы щ к е п р и м е р н о е п р е д с т а в ­ л е н и е о численности п о р а ж е н н о г о н а с е л е н и я , уровне смертности и д р у г и х п о к а з а т е л я х . Н е в о з м о ж н о п е р е о ц е н и т ь в а ж н о с т ь посе­ щ е н и й тех мест, где р а с п р о с т р а н е н а б о л е з н ь , и с с л е д о в а т е л ь с к о й группой, в к о т о р у ю д о л ж н ы в х о д и т ь соответственно обученные медицинские работники. Чрезвычайно в а ж н у ю информацию м о ж н о п о л у ч и т ь при изучении места о б и т а н и я и семейного ук­ л а д а ж и з н и , п р а к т и к и п р и г о т о в л е н и я пищи и ее п о т р е б л е н и я . Н е о б х о д и м о , чтобы и с с л е д о в а т е л ь с к а я группа в основном со­ с т о я л а из л и ц той ж е к у л ь т у р н о й с р е д ы , что и п о р а ж е н н о е на­ с е л е н и е , или ио к р а й н е й м е р е из л и ц , з н а к о м ы х с ней. К р о м е того, м о ж н о п о л у ч и т ь н и ж е с л е д у ю щ у ю и н ф о р м а ц и ю . а) К л а с т е р н ы й а н а л и з с л у ч а е в или в соответствии с ф а к т о ­ рами, относящимися к физической окружающей среде ( н а п р и м е р , г е о г р а ф и ч е с к и м и , с е з о н н ы м и ) или к а с а ю щ и ­ мися п о с т р а д а в ш и х ( н а п р и м е р , в о з р а с т , пол, структура семьи, с о ц и а л ь н о - э к о н о м и ч е с к и й с т а т у с , род з а н я т и й ) .

б) Р е т р о с п е к т и в н о е изучение п о к а з а т е л е й с а н и т а р н о й стати­ стики д л я д а н н о й т е р р и т о р и и , п о л у ч е н н ы х из п р а в и т е л ь ­ с т в е н н ы х , м у н и ц и п а л ь н ы х и местных у ч р е ж д е н и й , а так­ ж е из б о л ь н и ц и д р у г и х с л у ж б региона, оказывающих медицинскую помощь. в) г) д) М о д е л ь болезней в п о р а ж е н н о м и к о н т р о л ь н о м районе. И з у ч е н и е п е р в и ч н ы х источников п р а к т и к и их х р а н е н и я . Идентификация местных наличии т а к о в ы х ) . пищевых продуктов и (при

э н д е м и ч е с к и х болезней

В с л у ч а е в с п ы ш к и б о л е з н и м е с т н ы е о б щ е п р а к т и к у ю ш и е вра­ чи, р а б о т н и к и первичной м е д и ц и н с к о й п о м о щ и , в с п о м о г а т е л ь ­ ный п е р с о н а л , р а б о т н и к и о р г а н о в з д р а в о о х р а н е н и я и с о ц и а л ь ­ ных с л у ж б , ш к о л ь н ы е у ч и т е л я т а к ж е могут о к а з а т ь помощь в получении в ы ш е п е р е ч и с л е н н о й и н ф о р м а ц и и и д р у г и х в а ж н ы х сведений, и м е ю щ и х о т н о ш е н и е к э т и о л о г и и болезни, особенно если и з в е с т н о , что а н а л о г и ч н а я б о л е з н ь б ы л а зафиксирована в прошлом. 62

1.3. Изучение локально распространенных болезней животных Следует о т м е т и т ь н е о б ы ч н ы е с л у ч а и б о л е з н е й , если они бы­ ли, в ж и в о т н о в о д ч е с к и х х о з я й с т в а х , а т а к ж е среди д и к и х и до­ машних животных. 2. ФАЗА Г Е Н Е Р А Ц И И Г И П О Т Е З Ы П о с л е сбора о п и с а т е л ь н ы х д а н н ы х о б о л е з н и и в ы ш е у п о м я ­ нутых сведений могут в о з н и к н у т ь догадки, предполагающие хотя бы природу в е р о я т н о г о э т и о л о г и ч е с к о г о ф а к т о р а ( ф а к т о ­ р о в ) . П р и генерации гипотезы следует с ф о к у с и р о в а т ь в н и м а ­ ние на н а и б о л е е типичных с л у ч а я х , при этом п р е д п о л а г а ю т с я нижеследующие этапы. 2.1 Исследование пораженных тканей И с с л е д о в а н и е д а ж е одного или д в у х п р е п а р а т о в т к а н е й , осо­ бенно основного п о р а ж е н н о г о о р г а н а , м о ж е т д а т ь ц е н н ы е све­ д е н и я об этиологии б о л е з н и с учетом о п и с а т е л ь н о й м о д е л и , по­ лученной в первой ф а з е и с с л е д о в а н и я . Е с л и это в о з м о ж н о , сле­ дует и з у ч а т ь п о р а ж е н н ы е т к а н н и ж и в о т н ы х , и ч е л о в е к а . Н а п р и м е р , при и с с л е д о в а н и и в с п ы ш к и , в ы з в а н н о й а ф л а т о к ­ сином, роль м и к о т о к с и н а в э т и о л о г и и б ы л а в ы д в и н у т а после о б н а р у ж е н и я в т к а н и печени ч е л о в е к а с и н ц и т и а л ь н ы х гигант­ ских клеток, а н а л о г и ч н ы х т е м , что были найдены у обезьян резусов после в в е д е н и я им а ф л а т о к с и н а .

2.2 Возможные ключи к разгадке в окружающей среде Н е о б х о д и м о изучить с л е д у ю щ и е ф а к т о р ы : а) необычные я в л е н и я в о к р у ж а ю щ е й с р е д е : з а с у х а , н а в о д ­ нения, более о б и л ь н ы е , чем обычно, д о ж д и и т а к д а л е е ; б) о т к р ы т и е новых п р о м ы ш л е н н ы х п р о ц е с с о в , п р о и з в о д с т в о новых химических в е щ е с т в или п р о д у к т о в , и с п о л ь з у ю щ и х их, и з м е н е н и я в п р о и з в о д с т в е н н о м процессе; в) и с п о л ь з о в а н и е пестицидов и ф у н г и ц и д о в ;

г) в н е д р е н и е новых методов с е м е н о в о д с т в а и в е д е н и я сель­ ского х о з я й с т в а , в к л ю ч а я и с п о л ь з о в а н и е новых химиче­ ских в е щ е с т в ; д) у д а л е н и е п р о м ы ш л е н н ы х о т х о д о в ; 63

е) т е х н о л о г и ч е с к а я предприятиях;

практика

на

местных

промышленных

ж) и з м е н е н и я п р и в ы ч е к п и т а н и я ; з) и) в о з м о ж н о е з а г р я з н е н и е основных и с р е д ы , где п р и г о т о в л я е т с я п и щ а ; продуктов питания

и с п о л ь з о в а н и е новых химических в е щ е с т в в быту. 2.3 Рассмотрение возможных путей воздействия

О б ы ч н о в о з д е й с т в и е химического в е щ е с т в а происходит при его п о п а д а н и и в о р г а н и з м через рот или при в д ы х а н и и , о д н а к о с л е д у е т у ч и т ы в а т ь , что иногда м о ж е т иметь место и н а к о ж н ы й путь в о з д е й с т в и я . 3. Ф А З А П Р О В Е Р К И ГИПОТЕЗЫ

Н а основе в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х д а н н ы х м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь н а л и ч и е одного или более э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в и генериро­ в а т ь гипотезу, к о т о р у ю з а т е м следует п р о в е р и т ь , к а к это опи­ сано ниже. 3.1 Исследование сообщений о наличии подобных случаев или болезней где-либо в мире с использованием имеющихся данных 3.2 Развитие стратегии дальнейшего исследования с учетом специфических характеристик предполагаемого агента Этот э т а н в к л ю ч а е т : а) идентификацию специфических воздействия и токсичности; биологических маркеров

б)

п е р е ч и с л е н и е л а б о р а т о р н ы х п р о ц е д у р и а н а л и з о в , подле­ ж а щ и х выполнению: (() в п о л е в ы х у с л о в и я х ; (И) в местных у ч р е ж д е н и я х ; (Ш) в с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х л а б о р а т о р и я х ; у с т а н о в л е н и е о б ъ е м о в и типов ных, п о д л е ж а щ и х сбору; эпидемиологических дан­

в)

г)

решения о категориях и компетентности специалистов, т р е б у ю щ и х с я д л я п р о в е д е н и я полевых и с с л е д о в а н и й , по­ мимо основного с о с т а в а к л и н и ц и с т о в и п а т о л о г о а н а т о м о в ;

64

д)

перечисление т о к с и к о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й , н а д л е ж и т провести на л а б о р а т о р н ы х ж и в о т н ы х . 3.3 Взятие дополнительных патологоанатомических проб

которые

П о д р о б н ы е и с с л е д о в а н и я м а т е р и а л о в аутоисии и биопсии могут б ы т ь проведены на ж и в о т н ы х и ч е л о в е к е . Б и о п с и я м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я к а к ч а с т ь д и а г н о с т и ч е с к о й или т е р а п е в т и ч е с к о й п р о ц е д у р ы , н а п р и м е р п р о в е д е н и е биопсии печени и/или почки после п а р а ц е н т е з а . 3.4 Взятие и хранение биологических проб и проб из окружающей среды для дальнейшего анализа

4. П О С Л Е Д У Ю Щ А Я О Ц Е Н К А В конце всего процесса после п р о в е р к и н а д е ж н о с т и г и п о т е з ы и у с т а н о в л е н и я причинной з а в и с и м о с т и м е ж д у химическим агентом и и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы м и с л у ч а я м и болезни должны быть п р е д п р и н я т ы с л е д у ю щ и е ш а г и : а) р а с и р о с т р а н е н и е з н а н и й о п р и з н а к а х и с и м п т о м а х среди медицинских р а б о т н и к о в , чтобы в ы я в и т ь все с л у ч а и бо­ лезни и п о л у ч и т ь т о ч н у ю к а р т и н у м а с ш т а б о в вспышки или э п и з о д а ; б) поиск менее з а м е т н ы х признаков и с и м п т о м о в среди групп н а с е л е н и я , п о д в е р г а в ш и х с я в о з д е й с т в и ю а г е н т а , что м о ж е т п о з в о л и т ь в ы я в и т ь п о г р а н и ч н ы е с л у ч а и и повы­ сить точность оценки; в) идентификация механизма загрязнения и детерминантов в о з д е й с т в и я на с п е ц и ф и ч е с к и е группы н а с е л е н и я .

г) н а к о н е ц , и д е н т и ф и к а ц и я н а и б о л е е п о д х о д я щ и х м е р о п р и я ­ тий с ц е л ь ю у д а л е н и я причинного агента или с в е д е н и я к м и н и м у м у опасности его в о з д е й с т в и я на н а с е л е н и е .

Приложение I I I . З А К Л Ю Ч И Т Е Л Ь Н Ы Й Д О К Л А Д НА С О В Е Щ А Н И И М П Х Б / Р Б З Т О / К Н Р ПО Б О Л Е З Н И К А Ш И Н А - Б Е К А Общие предпосылки

Болезнь Кашина — Бека впервые была описана в прошлом в е к е К а ш и н ы м . а п о з д н е е Б е к о м и Б е к о м ( з а б о л е в а н и е обна­ р у ж е н о в р а й о н е реки Уров в Восточной С и б и р и ) . Д а л ь н е й ш и е исследования и практические мероприятия, проведенные в С С С Р , п о з в о л и л и у с п е ш н о с п р а в и т ь с я с э н д е м и ч е с к о й бо­ лезнью в этом районе. В К и т а е эта б о л е з н ь , к о т о р а я , в е р о я т н о , с у ш е с т в о в а л а в эн­ д е м и ч е с к и х регионах в е к а м и , в п е р в ы е б ы л а изучена в первой половине этого с т о л е т и я , о д н а к о т о л ь к о и последние д е с я т и л е ­ т и я эта п р о б л е м а з д р а в о о х р а н е н и я , р а с п р о с т р а н е н н а я в 14 из 29 провинций м у н и ц и п а л ь н ы х и а в т о н о м н ы х о б л а с т е й континен­ т а л ь н о г о К и т а я , п о л у ч и л а д о л ж н о е в н и м а н и е . О с н о в н ы е патом о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я при этой б о л е з н и , обычно н а ч и н а ю ­ щ е й с я в д е т с к о м в о з р а с т е , з а к л ю ч а ю т с я в д е г е н е р а ц и и и некро­ зе с у с т а в н ы х х р я щ е й и ростовых п л а с т и н о к , что м о ж е т привести к стойкой и н в а л и д и з а ц и и . П о н ы н е ш н и м о ц е н к а м , этой б о л е з н ь ю с т р а д а ю т о к о л о 2 млн ч е л о в е к и более чем 30 млн человек, про­ ж и в а ю щ и х в э н д е м и ч е с к и х р е г и о н а х К и т а я , п о д в е р г а ю т с я рис­ ку з а б о л е т ь ею. К и т а й с к а я Народная Республика, выразив интерес к М е ж д у н а р о д н о й п р о г р а м м е по химической безопас­ ности В О З / М О Т / Ю Н Е П , п о д ч е р к н у л а в а ж н о с т ь этой болезни и поэтому под эгидой М и н и с т е р с т в а з д р а в о о х р а н е н и я Китай­ ской Н а р о д н о й Р е с п у б л и к и , М е ж д у н а р о д н о й п р о г р а м м ы по хи­ мической б е з о п а с н о с т и и Р е г и о н а л ь н о г о бюро З а п а д н о й части Тихого Океана ( Р Б З Т О ) было созвано объединенное совещание с ц е л ь ю о б з о р а с о в р е м е н н о й и н ф о р м а ц и и об этой болезни и ее вероятной этиологии.

План

Совещания

Совещание проходило в Институте здоровья Китайского Н а ц и о н а л ь н о г о ц е н т р а п р о ф и л а к т и ч е с к о й медицины в П е к и н е с 28 о к т я б р я по 1 н о я б р я 1985 г. П о с л е вступительного слова п р о ф . СНеп СНипт1П'Т, д и р е к т о р а Китайского Национального ц е н т р а п р о ф и л а к т и ч е с к о й м е д и ц и н ы , к п р и с у т с т в у ю щ и м обра­ т и л с я д-р О и о 21Ьеп§, з а м е с т и т е л ь министра Министерства здравоохранения Китайской Народной Р е с п у б л и к и , который разъяснил значение совещания для содействия исследованиям химической этиологии специфических заболеваний. Заместитель м и н и с т р а п о д ч е р к н у л в а ж н о с т ь того ф а к т а , что после совеща­ ния по б о л е з н и К а ш и н а — Б е к а в т о м ж е институте через неде66

л ю будет проведено второе с о в е щ а н и е М П Х Б по к р и т е р и я м , устанавливающим химическую этиологию специфических забо­ л е в а н и й , к а к основу д л я их п р о ф и л а к т и к и . Д - р Е. О о о п (пред­ с т а в и т е л ь В О З в П е к и н е ) и д-р.1. Раг12ек ( М П Х Б / В О З ) привет­ с т в о в а л и с о в е щ а н и е по п о р у ч е н и ю В О З . П р о ф . СЬеп С Ь и п т 1 п § был и з б р а н п р е д с е д а т е л е м , п р о ф . В. А. Н а с о н о в а и д-р N10 5 Ы ги — з а м е с т и т е л я м и п р е д с е д а т е л я ; д о к л а д ы с д е л а л и д-р СНеп ЛцпзН[ и д-р О. А. Е е у а п д е г . Список основных р а б о т , л р е д л о ж е н ных с о в е щ а н и ю , с о д е р ж и т с я в П р и л о ж е н и и I . В работах, касающихся болезни Кашина — Бека и представ­ ленных на с о в е щ а н и е к и т а й с к и м и у ч е н ы м и , р а с с м а т р и в а ю т с я следующие аспекты: а) э п и д е м и о л о г и я , г е о г р а ф и ч е с к о е ческие х а р а к т е р и с т и к и ; б) п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е ки; в) п р о ф и л а к т и к а болезни. П о просьбе о р г а н и з а т о р о в с о в е щ а н и я от К и т а й с к о й Н а р о д ­ ной Р е с п у б л и к и д о п о л н и т е л ь н о б ы л а п р е д с т а в л е н а р а б о т а , от­ р а ж а ю щ а я с о в р е м е н н ы е в з г л я д ы в е д у щ е г о ученого из того ре­ гиона С С С Р , где б о л е з н ь К а ш и н а — Б е к а я в л я е т с я э н д е м и ч е ­ ской. В последний д е н ь были п р е д с т а в л е н ы р а б о т ы но б о л е з н и К а ­ шина и э н д е м и ч е с к о м у селенозу ч е л о в е к а в К и т а е . и распределение и клини­

биохимические

характеристи­

Резюме результатов, представленных на совещании: современная ситуация, касающаяся болезни Кашина — Бека 1. Основные эпидемиологические характеристики а) Географическое распределение

Ч а щ е всего б о л е з н ь в с т р е ч а е т с я в г о р и с т ы х и х о л м и с т ы х ме­ стностях у м е р е н н ы х лесных и л е с о с т е п н ы х зон и очень редко н а б л ю д а е т с я на р а в н и н н о й т е р р и т о р и и . К л и м а т и ч е с к и е у с л о в и я в э н д е м и ч н ы х о б л а с т я х обычно х а р а к т е р и з у ю т с я длительным периодом х о л о д о в и б о л ь ш и м и р а з л и ч и я м и м е ж д у дневными минимальными и максимальными температурами. Пораженные деревни р а с п о л а г а ю т с я м е л к и м и о ч а г а м и в п р е д е л а х э н д е м и ч н о й о б л а с т и . Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь б о л е з н и в соседних д е р е в н я х мо­ ж е т з н а ч и т е л ь н о р а з л и ч а т ь с я и и з м е н я т ь с я со в р е м е н е м . В де­ ревнях, где р а н е е не р е г и с т р и р о в а л и с ь с л у ч а и болезни, могут п о я в л я т ь с я новые больные. И н о г д а р а с п р о с т р а н е н н о с т ь в неко67

т с р ы х т я ж е л о п о р а ж е н н ы х д е р е в н я х «спонтанно» снижалась и в течение б о л е е 10 лет новых с л у ч а е в не о т м е ч а л о с ь . б) Возраст больных

Б о л е з н ь п о р а ж а е т г л а в н ы м о б р а з о м д е т е й в в о з р а с т е от 5 до 13 лет и очень р е д к о р а з в и в а е т с я у п о д р о с т к о в и в з р о с л ы х . В с и л ь н о п о р а ж е н н ы х р а й о н а х новые с л у ч а и могут регистри­ р о в а т ь с я у 2—3-летних д е т е й , а в с л а б о п о р а ж е н н ы х о б л а с т я х новые с л у ч а и могут не в с т р е ч а т ь с я среди д е т е й м о л о ж е 10 лет. в) Характеристики семьи

В э н д е м и ч н ы х р а й о н а х б о л е з н ь в с т р е ч а е т с я г л а в н ы м обра­ зом в к р е с т ь я н с к и х с е м ь я х . У я з в и м ы т а к ж е и дети сельскохо­ зяйственных (государственных) работников. Очень мало случаев возникает в так называемых профессиональных (не крестьян­ с к и х ) с е м ь я х . О д н а к о б о л ь н ы е могут в с т р е ч а т ь с я и в профес­ с и о н а л ь н ы х с е м ь я х , если они п о т р е б л я ю т б о л ь ш о е количество о с н о в н ы х з е р н о в ы х к у л ь т у р ( к у к у р у з а , в ы с о к о г о р н ы й ячмень, п ш е н и ц а ) , п р о и з в о д и м ы х в э н д е м и ч н ы х о б л а с т я х . Ч а с т о т а но­ вых и т я ж е л ы х с л у ч а е в м о ж е т с н и ж а т ь с я после и з м е н е н и я по­ требления таких культур. В а ж н о о т м е т и т ь , что в о т л и ч и е от других э н д е м и ч е с к и х бо­ л е з н е й , т а к и х , к а к б о л е з н ь К е ш а н а , в некоторых местах, где б о л е з н ь К а ш и н а — Б е к а э н д е м и ч н а , в последние годы число в ы я в л е н н ы х с л у ч а е в у в е л и ч и в а е т с я . Э т и о л о г и я болезни остает­ ся неясной, но она с в я з а н а с о п р е д е л е н н ы м х и м и ч е с к и м соста­ вом пищи и, в о з м о ж н о , воды. В К и т а е б о л е з н ь К а ш и н а — Б е к а в с т р е ч а е т с я г л а в н ы м о б р а з о м в о б л а с т я х с н е д о с т а т о ч н ы м со­ д е р ж а н и е м с е л е н а , о д н а к о с а м ио себе д е ф и ц и т селена еще не может объяснить болезнь. В некоторых работах, представлен­ ных на с о в е щ а н и и , р а с с м а т р и в а л а с ь р о л ь т о к с и н о в , продуцируе­ мых г р и б а м и ( Р и з а г 1 и т о х у з р о г и т ) или б а к т е р и я м и .

2.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина болезни характеризуется слабостью, за которой с л е д у е т т у г о п о д в и ж н о с т ь с у с т а в о в . М о ж е т быть вы­ р а ж е н а о г р а н и ч е н н о с т ь ф л е к с и и у к а з а т е л ь н о г о , среднего и безы­ мянного п а л ь ц е в к л а д о н и с п о с л е д у ю щ и м о г р а н и ч е н и е м д в и ж е ­ ния в л о к т е в о м с у с т а в е и его у т о л щ е н и е м и д е ф о р м а ц и е й . По­ ражение напоминает первичный остеоартроз. В Китае болезнь клинически классифицируется следующим образом: — ранняя стадия: флексия дистальных согнутые п а л ь ц ы и б о л и в к о л е н н о м суставах; 68

суставов пальцев, и голеностопном

— I

степень: у т о л щ е н и е и к р е п и т а ц и я мелких с у с т а в о в ;

— I I степень: у к о р о ч е н и е п а л ь ц е в , у т о л щ е н и е и д и с ф у н к ­ ция с у с т а в о в среднего р а з м е р а ; — I I I степень: у т о л щ е н и е и д и с ф у н к ц и я (задержка в росте). крупных суставов

При п р о г р е с с и р о в а н и и болезни м о ж е т н а б л ю д а т ь с я « м ы ш е ч н а я дистрофия». Рентгенологическое исследование выявляет следующее: а) линия к а л ь ц и н а ц и и с т а н о в и т с я стертой, т о н к о й , п р е р ы ­ вистой и и с ч е з а ю щ е й , что х а р а к т е р н о д л я х о н д р о н е к р о за; б) д е ф е к т ы м е т а ф и з а л ь н о й п л а с т и н к и , д и с т а л ь н ы х о т д е л о в кости и з а п я с т н о й и нястной костей после х о н д р о н е к р о з а ; в) д е ф о р м а ц и ю э п и ф и з а , синостоз э п и ф и з а л ь н о й п л а с т и н к и в с л е д с т в и е н е к р о з а всего с л о я э п и ф и з а л ь н о й п л а с т и н к и ; г) у т о л щ е н и е суставов и у к о р о ч е н и е п а л ь ц е в ; с и м п т о м ы вто­ ричного о с т е о н е к р о з а . П а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е п о к а з ы в а е т , что пора­ ж е н и я в о в л е к а ю т п р е ж д е всего г и а л и н о в ы й х р я щ . В н а и б о л ь ­ шей степени п о р а ж а ю т с я эпифизальный и суставной хрящ, а т а к ж е э п и ф и з а л ь н ы е р о с т о в ы е п л а с т и н к и . Эти и з м е н е н и я но­ сят д и с т р о ф и ч е с к и й х а р а к т е р . О с н о в н ы м п а т о л о г о а н а т о м и ч е ским п р и з н а к о м я в л я е т с я м н о ж е с т в е н н ы й л о к а л и з о в а н н ы й хондронекроз в глубоко расположенной части хрящевой ткани. Х о н д р о н е к р о з ростовой п л а с т и н к и м о ж е т привести к наруше­ нию э н д о х о н д р а л ь н о г о окостенения и д а ж е в ы з в а т ь р а н н е е за­ крытие ростовой п л а с т и н к и э п и ф и з а . Р о с т д л и н н ы х костей пре­ к р а щ а е т с я , и это ведет к у к о р о ч е н и ю п а л ь ц е в на р у к а х и ногах, у к о р о ч е н и ю конечностей и д а ж е з а д е р ж к е роста. Х о н д р о н е к р о з с у с т а в н ы х х р я щ е й м о ж е т в ы з в а т ь о б р а з о в а н и е р у б ц о в и при­ вести к у т о л щ е н и ю костей, о б р а з о в а н и ю о с т е о ф и т о в и о б е з о б р а ­ ж и в а н и ю п о р а ж е н н ы х с у с т а в о в (эндемический д е ф о р м и р у ю щ и й о с т е о а р т р о з ) . Н а р у ш е н и я э н д о х о н д р а л ь н о г о о к о с т е н е н и я росто­ вых п л а с т и н о к и п р о г р е с с и р у ю щ и й в т о р и ч н ы й о с т е о а р т р о з — та­ ковы д в а к а р д и н а л ь н ы х п р о я в л е н и я б о л е з н и . Б и о х и м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я у к а з ы в а ю т на р я д м е т а б о л и ч е ­ ских н а р у ш е н и й , в к л ю ч а я : а) и з м е н е н и я м е т а б о л и ч е с к и х процессов в х р я щ е в о й т к а н и , затрагивающие главным образом сульфат хондронтина и иротеогликан; 69

б) и з м е н е н и я к л и н и ч е с к о й б и о х и м и ч е с к о й к а р т и н ы , вклю­ ч а я с о д е р ж а н и е ф е р м е н т о в в п л а з м е крови (например, щелочной фосфатазы, глутамикощавелевоуксусной трансаминазы, бета-гидроксимасляной дегидрогеназы), а также в ы в е д е н и е к р е а т и н и н а и г и д р о к с и п р о л и н а с мочой; в) изменения состава некоторых линидов бранах эритроцитов; и селена в мем­

г) х а р а к т е р н ы е п р и з н а к и с т а т у с а н и з к о г о с о д е р ж а н и я селе­ на, в к л ю ч а я и з м е н е н и я а к т и в н о с т и г л у т а т и о н п е р о к с и д а з ы , с о д е р ж а н и я т о к о ф е р о л а и перекисей л и п и д о в в п л а з ­ ме к р о в и .

3.

Профилактические меры

Следующие методы профилактики болезни Кашина — Бека и з у ч а л и с ь к и т а й с к и м и у ч е н ы м и и о б с у ж д а л и с ь на совещании. Все эти п о д х о д ы и с п о л ь з о в а л и с ь в и с с л е д о в а н и я х групп насе­ л е н и я р а з н о й ч и с л е н н о с т и , и на с о в е щ а н и и с д е л а н ы были сооб­ щения о положительных результатах в отдельных исследова­ ниях. а) Комплексная профилактика

Р е к о м е н д у е т с я р а з н о о б р а з и т ь п и щ у детей (имея в виду ис­ п о л ь з о в а н и е р а з л и ч н ы х п и щ е в ы х п р о д у к т о в и р а з л и ч н ы х источ­ н и к о в ) , предлагать два раза в неделю суп, содержащий соевые бобы, а та1кже .М'орские в о д о р о с л и и поливитамины. Очищать п и т ь е в у ю воду ( и с п о л ь з о в а т ь воду из а р т е з и а н с к и х к о л о д ц е в с п р е ц и п и т а ц и е й ) и п о в ы с и т ь м е р ы личной гигиены. Б ы л и сооб­ щ е н и я , что т а к и е п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р ы с н и ж а л и р а с п р о с т р а ­ ненность рентгенологических изменений и изменений метафиза.

б ) Устранение

дефицита

селена различными спосо­

Добавление селена проводилось тремя бами: (О

путем п е р о р а л ь н о г о в в е д е н и я с е л е н и т а н а т р и я в дозе 1 1мг в н е д е л ю или 2 мг в н е д е л ю д е т я м в в о з р а с т е 7—10 и 11 —13 лет с о о т в е т с т в е н н о ; п у т е м и с п о л ь з о в а н и я п и щ е в о й соли, с о д е р ж а щ е й с е л е ­ нит н а т р и я в к о н ц е н т р а ц и и 16,7 мг/кг;

((•(•) 70

(г(г') путем 1 р а с 1 п ы л е ш 1 я р а с т в о р а с е л е в и т а н а т р и я на п о с е в ы п ш е н и ц ы с р а с х о д о м 15 г/га (1 т/мю)". П р и и с п о л ь з о в а н и и этих методов заболев^аомость с н и ж а л а с ь в течение одного года и о т м е ч а л и с ь с л у ч а и о б р а т н о г о р а з в и т и я изменений в м е т а ф и з е . в) Качество воды

Очистка фильтрации потребление смягчони-ем чаев. г) Замена

воды м о ж е т п р о в о д и т ь с я м е т о д а м и осаждения, и х л о р и р о в а н и я . И с п о л ь з о в а н и е этих методов и/или в о д ы из а р т е з и а н с к и х колодцев сопровождается (клин^ических симпто-мов и сниже1нием частоты слу­

пищевого

зерна

З а м е н а пищевого з е р н а , в ы р а щ е н н о г о в местных у с л о в и я х , на з е р н о из других о б л а с т е й п р и в о д и л а к п р е д у п р е ж д е н и ю но­ вых с л у ч а е в , с н и ж е н и ю ч а с т о т ы р е н т г е н о л о г и ч е с к и х изме­ нений и б о л ь ш е й о б р а т и м о с т и п р о ц е с с о в и з м е н е н и я в мета­ физе. С п е ц и а л ь н ы е п р а в и т е л ь с т в е н н ы е и о з д о р о в и т е л ь н ы е меро­ приятия в эндемичных районах С С С Р привели к значительному снижению распространенности и тяжести болезни Кашина — Бека. К наиболее эффективным мерам относятся организован­ ное переселение н а с е л е н и я из э н д е м и ч н ы х р а й о н о в в неэндемич­ ные, ввоз п и щ е в ы х п р о д у к т о в из н е э н д е м и ч н ы х регионов, т е р ­ м и ч е с к а я о б р а б о т к а местных п р о д у к т о в и в о д ы , е ж е г о д н ы е ос­ мотры детей и в з р о с л о г о н а с е л е н и я э н д е м и ч н ы х регионов ме­ д и ц и н с к и м и р а б о т н и к а м и , р а з р а б о т к а с о о т в е т с т в у ю щ и х про­ г р а м м с а н и т а р н о г о п р о с в е щ е н и я н а с е л е н и я . Н а основе теории биогеохимических провинций, о б ъ е д и н я ю щ е й н е к о т о р ы е э н д е м и ­ ческие болезни с г е о х и м и ч е с к и м и х а р а к т е р и с т и к а м и и к а ч е с т в о м почвы и воды в некоторых о б л а с т я х , и с с л е д о в а н и я м и в С С С Р у с т а н о в л е н а с в я з ь м е ж д у очень в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м ф о с ф а т о в и 1 м а р г а 1 щ а в почве, п и щ е в ы х п р о д у к т а х и п и т ь е в о й воде в энде­ мичных о б л а с т я х н б о л е з н ь ю К а ш и н а — Б е к а . Ч а с т ь ю п р о ф и л а к ­ тических м е р о п р и я т и й , п р о в о д и м ы х в н а с т о я щ е е в р е м я в С С С Р , я в л я е т с я с н и ж е н и е с о д е р ж а н и я этих химических в е щ е с т в в пи­ щевых п р о д у к т а х и воде. К а к у ж е у п о м и н а л о с ь в о б с у ж д е н и и , различий в уровне селена м е ж д у п о р а ж е н н ы м и и н е п о р а ­ женными областями, изучавшимися в С С С Р , не обнару­ жено. " 1 мю = 0.0667 га. И з : Вс1]шр; Ьапр;иа^'е 1пзИ1и1е (1979), С Ы п е з е 01с110пагу, Ве1]1п2, Соп1П1егс1а1 Р г е з з . ЕпрИзЬ

71

4.

Заключение и рекомендации а) Болезнь Кашина — Б е к а — заболевание, приводяшее к т я ж е л о й деформации постоянного характера, поражаю­ щ е е в о с н о в н о м детей. Т о л ь к о в К и т а е в н а с т о я щ е е вре­ мя п о р а ж е н о о к о л о 2 млн человек, а более 30 млн чело­ век, п р о ж и в а ю щ и х в э н д е м и ч н ы х о б л а с т я х , п о д в е р г а ю т с я п р я м о м у риску р а з в и т и я болезни. Все д а н н ы е свидетель­ ствуют о т о м , что б о л е з н ь о б у с л о в л е н а определенными ф а к т о р а м и о к р у ж а ю щ е й с р е д ы , с п е ц и ф и ч н ы м и д л я энде­ м и ч н ы х регионов, к у д а в х о д я т б о л ь ш а я ч а с т ь К и т а я и об­ л а с т и соседних с т р а н . Н е к о т о р ы е и с с л е д о в а н и я у к а з ы в а ­ ют на у ч а с т и е в к а ч е с т в е ф а к т о р о в , в л и я ю щ и х на этиоло­ г и ю этой б о л е з н и , р я д а х и м и ч е с к и х в е щ е с т в , присутст­ в у ю щ и х в п и щ е и воде ( м а р г а н е ц , ф о с ф о р , м и к о т о к с и н ы , микробные токсины, гуминовая кислота и другие), наря­ д у с н е с б а л а н с и р о в а н н ы м п и т а н и е м (особенно с недостат­ ком с е л е н а ) . Н е о б х о д и м ы с к о о р д и н и р о в а н н ы е у с и л и я , чтобы про­ л и т ь свет на э т и о л о г и ю б о л е з н и , э н д е м и ч н о й д л я очень с п е ц и ф и ч е с к о й т е р р и т о р и и Азии. М е ж д у н а р о д н ы е орга­ низации д о л ж н ы поддерживать сотрудничество стран, в к о т о р ы х и м е ю т место э н д е м и ч е с к и е б о л е з н и , с ц е л ь ю р а з р а б о т к и единых д и а г н о с т и ч е с к и х к р и т е р и е в и протоко­ лов д л я э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й по проверке в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х гипотез и более т о ч н о м у у с т а н о в л е ­ нию п р и ч и н ы б о л е з н и и с о д е й с т в у ю щ и х ф а к т о р о в . Д р у ­ гим к о м п о н е н т о м т а к о г о м е ж г о с у д а р с т в е н н о г о сотрудни­ чества д о л ж е н с т а т ь о б м е н и н ф о р м а ц и е й об э ф ф е к т и в н ы х м е р а х п р о ф и л а к т и к и б о л е з н и , а т а к ж е обучение персона­ л а , н е о б х о д и м о г о д л я п р о в е д е н и я п р о ф и л а к т и ч е с к о й , ди­ а г н о с т и ч е с к о й и лечебной р а б о т ы . В к а ч е с т в е первого ша­ га в э т о м н а п р а в л е н и и н а р я д у с р а з в и т и е м методов и их исиользованием в вышеупомянутых совместных усилиях следует в с е м е р н о п о д д е р ж и в а т ь обмен учеными между с т р а н а м и , и м е ю щ и м и э н д е м и ч н ы е регионы. Т а к а я д е я т е л ь н о с т ь будет в з н а ч и т е л ь н о й степени спо­ с о б с т в о в а т ь о б е с п е ч е н и ю х и м и ч е с к о й безопасности и ре­ ш е н и ю п р о б л е м , к а с а ю щ и х с я н а с е л е н и я н е с к о л ь к и х со­ седствующих стран-участниц.

б) Б о л е з н ь К а ш и н а — Б е к а п е р в и ч н о п о р а ж а е т с у с т а в ы , од­ н а к о с в я з ь с д р у г и м и о с т е о а р т р о з а м и и в о з м о ж н ы е уча­ с т в у ю щ и е э т и о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы в н а с т о я щ е е время не установлены. Следовательно, в сотрудничестве с неправительствен­ ными и д р у г и м и о р г а н и з а ц и я м и н е о б х о д и м о с о з в а т ь сове­ щ а н и е , чтобы о п р е д е л и т ь с п е ц и ф и ч е с к и е п р и з н а к и , иден­ тифицировать факторы риска и рассмотреть возможности 72

п р о ф и л а к т и к и болезни и б о р ь б ы с ней, а т а к ж е ее ве­ роятную связь с другими остеоартрозами. в) Н е с м о т р я на з н а ч и м о с т ь б о л е з н и К а ш и н а — Б е к а д л я об­ щ е с т в е н н о г о з д р а в о о х р а н е н и я , она е щ е не н а ш л а д о с т а ­ точного о т р а ж е н и я в м е д и ц и н с к о й л и т е р а т у р е , п о э т о м у д а н н ы е , п р е д с т а в л е н н ы е на этом с о в е щ а н и и , являются высокоинформативными. Организациям-спонсорам рекомендуется рассмотреть в о з м о ж н о с т ь п у б л и к а ц и и всех м а т е р и а л о в этого с о в е щ а ­ ния в виде м о н о г р а ф и и . С л е д у е т т а к ж е р а с с м о т р е т ь воз­ можность обеспечения большей доступности видеолент, подготовленных д л я д а н н о г о с о в е щ а н и я в эндемичных районах.

.lI.onOJlHeHHe K npHJlOlKeHHIO Ill. COBEIlI.AHI1E MnX6/B03/KHP no 60JIE3HI1 KAlIIHHA- 6EKA

Y"aCTHUKll

Professor L. All1in-Zaki, Consultant Paediatrician, Central Hospital, Abu Dhabi, United Arab Emirates Professor E. A. Bababul1mi, Director, Laboratory of iliotllernbranc Research, Department of Biochemistry, University oj Ibadan, College of Medicine, lbadan, Nigeria Dr. R. V. Bhat, National Institute of :--Jutritiol1, Indian Council of Medical Research, Hyderabad, India Or J. Horgono, Professor of Preventive Medicine, University of Chile, Chief, Department of International Affairs, Ministry of Health, Santiago, Chile Dr Y. Egashira, Honorary Staff, National Institute of Health, HataJlo Research Institute, Food and Drug Research Centre, IIataIloshi, Kanagawa-ken, Japan Dr R. A. Goyer, Deputy DIrector, National Inslitute oi Envirolllllcntal Health Sciences, Research Triangle Park, Norlh Carolina, USA Dr P. Grandjeall, InstHule of Community Health, Department of Environmental Medicine, Odense University, OdensC', Denmark 1l.p B. H. 11!:I<IHOB, JlupeKTop, 4HTHHCKHH Me,1nU;HHcKIIf! HHCTllTYT, l.hlT8, CCCP fl·p 13. B. I1HaHoB, 3(J!::IeJlYIOrn;l1fr, Ka4JeJ~pa IHIT04JH3lfo.aOrHn, KpaClI05lpClmf! Me-L(llIlHHtIHIII lfHCTJ1TYT, KpacHoSlpcK, CCCP Dr R D. Kirnbrough, Research M.edical Officer, Toxicology Branch, Clinical Chemistry Division, Bureau of Laboratories, Center ior Environmental Health, Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA Professor P. Krogh, Department of Microbiology, Royal Dental College, Copenhagen, Denmark Dr o. A. Levander, Vitamin and M.ineral Nutrition Laboratory, Nutrition Insti· tute, US Department oi Agriculture, Beltsville, Maryland, USA (COaOK;WattllK)

Or K. R Mahaffey, Division of Standards Development and Technology Transfer, t\·aUonal Institute for Occupational Safety and Health, Cincinnaii, Ohio,

USA Dr G. !1'\artin·Bouyer, Conseiller Technique, Ministere des Affaircs Sotiales et de la Solidarite .l'\ationale, Direction Generale ue la Sante, Paris, France TIporp. B. A. HacoHoHa, )lllpeKTop, HHCTHTYT peBM3To.I!OfllH, AMH CCCP, MOCKB.1, CCCP (3a.~eCTUl'e;lh llperlCeOa"feAR) Dr Hai Shicheng, The Basic Medical Institute of Liaoning Province, Shenyang, People's Republic of China Professor Chen Chunming, Director, China National Center for Preventive Medicine (CNCP,~·\), Beijing, People's Republic of China (lIpeaceaareAb) Or Chen Junshi. Deputy Director, Department of Nutrition and Food Hygiene, Institute of Health, China National Centre for Preventive Medicine, Beijing. People's Republic of China (aOK,Wa1fUK.) Dr Chen Xiaoshu, Deputy Director, Institute of Health, China :.1ational Centre for Preventive Ah·dicine. Beijing, People's Republic of China Or Deng .Jiayl1ll, The Health and Aniiepidemic Station o[ Sichuan Province, Chengdu, People's Repuhlic'oi China Dr Cieng Jinzhong, Deputy Director, Division of Environmental HygiPllc, I\'\inistry of Public Health, Beijing, People's Republic of China Dr Guo Xiong, Research Laboratory of Endemic Bone Disease, Xian NlcJic31 University, Xian, People's Republic of China Professor Li Fangsheng, The Basic ,~"edical Institute of Liaoning Province, Shenyang, People's Rq)ublic of China Dr Lt Guangshti!I1" Institute ,oi Endemic Disease, NoqnLlfl Bcthune University of Medical Sciences, ChangchuIl, Jilin Province, People's Republic of China· i

74

Professor Li Jiyun, Northwestern Institute of Soil and Water Conservation, Chi!lese Academy of Sciences, Shaanxi, People's Republic of China Dr Li ShCllg, Deputy Director, Division of Technical Assistance and DevelopIliC1H, China National Cent er for Preventive Medicine, Beijing, People's Republic of China Dr Li Chongzheng, Institute oi Prevention and CUre of Endemic Diseases, Gansu Province, People's Republic oi China Dr Liang Shutang, Institute of Prevention and Cure of Endemic Diseases, Shaanxi Province, People's Republic. of China Or Ma Tai, Tianjin Medical College, Tialljin, People's Republic of China Or j\~o Dongxu, Research Laboratory of Endemic Bone Diseases, Xian M.edical University, Xian, People's Republic of China Dr Niu Guanghou, The Health and Antiepidernic Station of Heilongjiang Province, Haerbin, People's Republic of China Professor Niu Shiru, Director, Institu1e of Health, China National Centre for Preventive Merlicine, Beijing, People's Republic of China ((sa.lteCTurC_'lb npeaceaareAJl)

Professor Peng An, Institute of Environmental Chemistry, Chinese Academy of Sciences, Beijing, People's Republic of China Professor Ren Hongzao, The Basic Medical Institute of Liaoning Province, Shenyang, People's Republic of China Dr S. Shibata, Director, Division of Clinical Research, I\'ational Medical Centre of Japan Dr Sun Xi, Head, Division of Science and Technology, Office for Endemic Diseases (CPCCC), Shenyang, People's Republic of China Professor Tan Jianan, Institute of Geography, Chinese Academy of Sciences, Beijing, People's Republic of China Dr Xi Guangzeng, The 323 Hospital of the People's Liberation Army, Xian, People's Republic of China Dr Xu Guanglu, Researrh Laboratory of Keshan Disease, Xian Medical University, Xian, People's Repuhlic of China Professor Yaug ruyu. Institute of Biophysics, Chinese Academy of Sciences, Beijing, People's Republic of China Professor Yang Guangqi, Department of Nutrition and Food Hygiene, Institute of Health, China :"Jational Centre for Preventive I\'1edicine, Beijing, People's Republic of China Professor Yang Jianbo, Haerbin Medical University, Haerbin, People's Republic of China Professor Yang Tongshu, Institute of Endemic Disease. Normal Bethune University of li'v~edical Sciences, Changchun, People's Repuhlic of China Dr Yin Peipu. Institute of Endemic Bone Diseases, Xian j'Vtedical University, Xian, People's Republic oi China Dr Ying Mingxin, Haerbin Medical nivcrsity, Haerbin, People's Republic of China Professor Yu Weihan, I-Iaerbin Medical University, IIaerbin, People's Rf'public of China • Dr Zhai Shusheng, The Srcond I nstilUle oi PrevenUon and Cure of Endf'mic DisC'(!ses, Jilill Province, People's Republic of China Dr Zhao Tieli, Deputy Director, OfficE' for Prevention of Endemic Diseases (CPCCC), Shenyang, People's Republic of China Dr Zhou ZllC'nglol1g, Illslitute of Prevention and Cur(' of Endemic Diseases, Shanxi Province, People's Republic of China np~aCTa6f1rf! ...1U apY2UX OpeaflU3Qqurl

Dr R. Hoffmann, Senior Programme Officer, United Nations Children's Fund (UNICEf), Beijing, People's Republic of China" a ITPHCYTcTBOBa,;j Ha OTil:PLITlll1 cOBemaHH5I.

75

Dr Zhang Naizhcng, International League Against Rheumatislll (lLAR), Capital Hospital, Chinese Academy of lvledical Sciences, Beijing, People's Republic of China

CeKperapuaT

Dr Eric H. T. Goon, WHO Representative and Programllle Coordinator, Beijing, People's Republic of China Dr M. 1\1cr('ier, International Programme un Chemical Safety, World Health Organization, Geneva, Switzerland Dr ,I\It MHTpoq,aHoB, Division of Noncommunicable Diseases, World He<lllh Organization, Geneva, Switzerland Dr J. Parizek, International Programme on Chemical Safety, \Vorld HeHlth Organization, Geneva, Switzerland (ceKperapb) Dr Xu -Genlin, Director, Office of Research Management, Institute of Health, Beijing, People's Republic of China Dr Yao Peipei, Division of Pneumoconiosis, Institute of l-lealth, Beijing, People"s Republic of China Dr Liu Yuying, Division of Industrial Toxicology, Institute of Health, Beijing, People's Republic oj China Dr Wang Zhiwu, Institute of Washin-Bcck Disease of Heilongjiang Province, Hacrbin, Peop]("s Republic of China

flepefloJ c aHc.,tuuC1\OcO

H. H. 3AK

OT8eTC1"8I?HHaR 3a peaaKTUpOBa1We A.

r.

TPYlllEBCKAFl

3aK. N', 255

THn. N\J 11