Повышение основного потенциала лабораторий в двух странах Центральной Азии: укрепление национальных механизмов перенаправления проб

30 VOLUME 4 | ISSUE 1 | MARCH 2018 | 1-146PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Повышение основного потенциала лабораторий в двух странах Центральной Азии: укрепление национальных механизмов перенаправления проб Joanna Salvi Le Garrec Zwetyenga1, Gulmira Kalmambetova2, Gulbarchyn Saparova3, Kyial Ormokoeva4, Kaliya Kasymbekova5, Firuz Davlatov6, Tatiana Volkova7, Zainab Salibaeva8, Abdulakhad Safarov9, Caroline Sarah Brown1 1 Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания 2 Референс-лаборатория Национального центра фтизиатрии, Бишкек, Кыргызстан 3 Национальный центр по борьбе с гриппом Департамента профилактики заболеваний и санитарно-эпидемиологического надзора, Бишкек, Кыргызстан 4 Лаборатория эндокринологического центра, Бишкек, Кыргызстан 5 Страновой офис Всемирной организации здравоохранения в Кыргызстане, Бишкек 6 Национальная лаборатория общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан 7 Национальная референс-лаборатория, Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан 8 Национальный центр ветеринарной диагностики, Государственный ветеринарный надзор, Министерство сельского хозяйства, Душанбе, Таджикистан 9 Страновой офис Всемирной организации здравоохранения в Республике Таджикистан, Душанбе Автор, отвечающий за переписку: Joanna Salvi Le Garrec Zwetyenga (адрес электронной почты: jzwetyenga@who.int) АННОТАЦИЯ В рамках Международных медико-санитарных правил (ММСП) (2005 г.) перед странами ставится задача укрепления основного потенциала на- циональных лабораторий для обеспечения надзора и  выявления появ- ляющихся патогенов и вспышек. Для достижения этой цели необходимы функционирующие на различных ступенях многоуровневых лаборатор- ных систем механизмы перенаправления проб между лабораториями. Был сделан обзор существующих лабораторных систем в  Кыргызстане и Таджикистане и проведена оценка процесса перенаправления лабора- торных проб. В данной работе рассматриваются основные существующие пробелы, а также возможности для усовершенствования имеющихся ме- ханизмов перенаправления проб и, таким образом, определяются меры, нацеленные на укрепление лабораторных систем. В странах функционируют по три трехуровневые лабораторные системы: государственный санитарно-эпидемиологический надзор, лаборатории по диагностике ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Клинико-диагностические лаборатории (КДЛ) имеют два уровня. В  лабораториях по диагностике туберкулеза и  ВИЧ-инфекции существуют стандартные алгоритмы про- ведения исследований и  перенаправлений проб на анализы, в  соответ- ствии с уровнем, к которому принадлежит данная лаборатория. В частных лабораториях также действуют устойчивые механизмы перенаправления проб. Однако в КДЛ показатели перенаправления проб находятся на са- мом низком уровне. Для того, чтобы усовершенствовать механизмы перенаправления проб необходимо четко определить роли и обязанности, тесты/методы на раз- личных уровнях лабораторной системы. Как только соответствующие процессы будут налажены, можно будет начать разработку и внедрение комплексных механизмов перенаправления проб. В рамках инициативы «Хорошие лаборатории  – крепкое здоровье» за- вершается работа по созданию национальных руководящих указаний в  отношении транспортировки всех типов лабораторных проб и  плани- руется разработка стандартных операционных процедур и  обучающих материалов для всех сотрудников. Страны смогут извлечь пользу из пи- лотных исследований, проведенных в рамках системы лабораторной диа- гностики ВИЧ-инфекции и туберкулеза, а также из опыта частных систем диагностики. Везде, где это возможно, национальные лабораторные ра- бочие группы должны усилить координацию лабораторных мероприятий и содействовать интеграции процессов сбора и транспортировки проб во всех лабораторных системах. Ключевые слова: ЛАБОРАТОРИЯ, ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗЦОВ, ЛАБОРАТОРНЫЕ СИСТЕМЫ, ЦЕНТРАЛЬНАЯ АЗИЯ, МЕЖДУНАРОДНЫЕ МЕДИКО-САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА (ММСП) (2005 г.) 31 ТОМ 4 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2018 Г. | 1-146ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОВЫШЕНИЕ ОСНОВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛАБОРАТОРИЙ В ДВУХ СТРАНАХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: УКРЕПЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ В рамках Международных медико-санитарных правил (ММСП) (2005 г.) (1) перед странами ставится задача – укре- пить основной потенциал национальных лабораторий для выявления, оценки, уведомления и  сообщения о  событи- ях, а  также для реагирования на острые ситуации в  сфере охраны здоровья, в  том числе на чрезвычайные ситуации в  области общественного здравоохранения, имеющие меж- дународное значение. В любой стране лаборатории являются важным компонентом потенциала системы раннего преду- преждения об угрозах, оказывая поддержку для выявления и надзора за появляющимися патогенами и вспышками. Эта первостепенная роль подчеркивалась в  контексте выявле- ния и осуществления мер контроля в отношении недавних эпидемий и пандемий, таких как тяжелый острый респира- торный синдром (SARS) (2), пандемия гриппа H1N1 в 2009 г. (3), вирус Эбола (4) и вирус Зика (5). Мапутская декларация, принятая в 2008 г., призывает к уси- лению лабораторных систем в  целях создания единой ин- тегрированной многоуровневой сети национальных лабо- раторий с закреплением за каждым уровнем определенных видов исследований (6). В  том же году на совместной кон- ференции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и  Центров по контролю заболеваний (CDC) по системам обеспечения качества лабораторных исследований была вы- несена рекомендация о создании – в рамках национального плана развития здравоохранения  – национальной органи- зации, которая могла бы обеспечить реагирование на по- требности пациентов и всех пользователей подобных услуг. Особое внимание также было уделено важности организа- ции систем управления качеством в лабораториях (7). Лабораторная система  – это группа лабораторий, объеди- ненных лабораторными дисциплинами и  организованных в виде многоуровневой структуры, действующей по принци- пу взаимосвязанности и взаимозависимости в соответствии с их уровнем. Одна из основных целей национальной лабо- раторной системы – получение более точных результатов ис- следований, что подразумевает пересылку проб из районных лабораторий в областные или национальные референс-лабо- ратории для подтверждающей и/или специализированной диагностики. Следовательно, ключевой показатель хорошо функционирующей лабораторной системы – это эффектив- ность механизмов перенаправлений проб внутри системы и  их транспортировки. Для того, чтобы оценить возмож- ности страны в  области выявления чрезвычайных ситуа- ций и принятия ответных мер, важно учитывать потенциал лабораторий в отношении перенаправления проб для прове- дения корректного тестирования. КОНТЕКСТ В нескольких странах Европейского региона ВОЗ лабора- торные службы характеризуются отсутствием механизмов координации, контроля и  стандартов на национальном уровне. В результате этого услуги в этой области зачастую носят фрагментарный характер, функции дублируются, множество лабораторий функционируют без надлежащих мер обеспечения качества и  безопасности, а  сотрудники проходят подготовку по устаревшим программам обуче- ния (8). В качестве реагирования на эту ситуацию в 2012 г. силами Европейского регионального бюро ВОЗ была нача- та инициатива «Хорошие лаборатории – крепкое здоровье», призванная предоставить четырем странам поддержку в  усилении национальных лабораторных систем. Первым шагом инициативы стало создание официально признан- ных национальных лабораторных рабочих групп (НЛРГ) в  целях разработки в  странах национальной политики и стратегических планов развития лабораторных служб (9). Министерства здравоохранения Кыргызстана и Таджики- стана утвердили национальную политику и/или стратеги- ческие планы в своих странах, что позволило инициативе «Хорошие лаборатории  – крепкое здоровье» направить внимание на сквозные элементы проблемы лабораторно- го обслуживания, рассматриваемые в  этих планах. Среди этих элементов – организация национальных лаборатор- ных систем и механизмов перенаправления образцов (9). Предметом данного исследования является анализ основ- ных пробелов и существующих возможностей для улучше- ния механизмов перенаправления проб и, таким образом, определения мер реагирования, нацеленных на укрепление лабораторных систем, в  целях более эффективного осу- ществления странами процессов выявления, оценки, уве- домления и  сообщения о  событиях и  принятия ответных мер в чрезвычайных ситуациях. МЕТОДОЛОГИЯ В Кыргызстане и  Таджикистане был проведен качествен- ный анализ существующих лабораторных систем на- ходящихся в  ведении соответствующих министерств здравоохранения, что позволило составить общее пред- ставление о каждой из систем. Анализ проводился в 2017 г. 32 VOLUME 4 | ISSUE 1 | MARCH 2018 | 1-146PUBLIC HEALTH PANORAMA ПОВЫШЕНИЕ ОСНОВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛАБОРАТОРИЙ В ДВУХ СТРАНАХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: УКРЕПЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ посредством интервью с соответствующими специалиста- ми министерств и  НЛРГ при поддержке международного эксперта в  области лабораторного обслуживания. По ре- зультатам анализа были составлены организационные схе- мы лабораторных систем Министерств здравоохранения, которые были представлены в докладах по обеим странам. С апреля по август 2017 г. члены НЛРГ, при поддержке международного эксперта в  области лабораторного дела, разработали контрольный список, на основе которого был проведен подробный анализ текущей ситуации в отноше- нии перенаправления проб в  многоуровневых лаборатор- ных системах Таджикистана и Кыргызстана. Члены НЛРГ провели интервью с руководителями различных сетей ла- бораторий (лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции и  туберкулеза; Республиканского центра карантинных и особо опасных инфекций (РЦКиООИ); лабораторий Го- сударственного санитарно-эпидемиологического надзора (ГСЭН) на станциях ГСЭН; паразитологических лабора- торий ГСЭН; вирусологических лабораторий; бактериоло- гических и  санитарно-гигиенических лабораторий; КДЛ и  лабораторий частного сектора). РЦКиООИ и  санитар- но-гигиенические лаборатории ГСЭН оценивались только в Кыргызстане. Были подготовлены доклады с  описанием результатов оценки и  выявленных пробелов, которые обсуждались в ходе семинара с представителями НЛРГ из Таджикистана и  Кыргызстана. В  ходе дискуссии рассматривалась необ- ходимость разработки национальных руководящих прин- ципов перенаправления и транспортировки проб, а также национальных планов действий в этой области. Также в  анализ была включена так называемая серая ли- тература с результатами оценки национального лаборатор- ного потенциала (например, доклады на международных конференциях, отчеты ВОЗ и других организаций, а также национальная политика и стратегические планы развития лабораторных служб). РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОР НАЦИОНАЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ СИСТЕМ Лабораторные системы в  Кыргызстане и  Таджикистане имеют сходную структуру, как это показано на рисунке 1. В обеих странах существуют три трехуровневые лабора- торные системы: лаборатории ГСЭН, лаборатории по ди- агностики ВИЧ-инфекции и  лаборатории по диагностике РИСУНОК 1. СХЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛАБОРАТОРНЫХ СИСТЕМ В КЫРГЫЗСТАНЕ И ТАДЖИКИСТАНЕ Референс- КДЛ3 РЦКиООИ6 Больничная реф.5 Национальная реф1. ВИЧ5 Национальная реф. ТБ7 Национальные лаборатории ГСЭН2 Региональные лаборатории ВИЧ1 Областные лаборатории ТБ7 Областные лаборатории ГСЭН2 Районные лаборатории ТБ7 Районные лаборатории ГСЭН2 Лаборатории ВИЧ (уровень первичной медицинской помощи)1 Центры первичной медико- санитарной помощи ПЧС4 Региональные больничные лаборатории 1 ВИЧ: Лаборатории по диагностике вируса иммунодефицита человека 2 ГСЭН: Лаборатории Государственного санитарно-эпидемиологического надзора 3 КДЛ: Клинико-диагностическая лаборатория 4 ПЧС: Противочумная станция 5 Реф.: Референс-лаборатория 6 РЦКиООИ: Лаборатории Республиканского центра карантинных и особо опасных инфекций 7 ТБ: Лаборатории по диагностике туберкулеза 33 ТОМ 4 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2018 Г. | 1-146ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОВЫШЕНИЕ ОСНОВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛАБОРАТОРИЙ В ДВУХ СТРАНАХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: УКРЕПЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ туберкулеза. На национальном уровне одна или несколько национальных лабораторий имеют статус референс-лабо- раторий. На областном уровне есть региональная лабора- тория, а на районном имеются районные лаборатории, ко- торые подчиняются областным лабораторным структурам. Лабораторная система ГСЭН, охватывающая все лабора- торные дисциплины, объединяет около 200 учреждений в  Таджикистане и  300  – в  Кыргызстане (республиканско- го, областного и  районного уровней), участвуя в  управле- нии системой здравоохранения и  обеспечивая проведе- ние исследований проб, взятых у людей и из окружающей среды. В  лабораторной системе диагностики ВИЧ-инфек- ции насчитывается 40 лабораторий в  Таджикистане и  50 в  Кыргызстане. В  обеих странах лаборатории диагности- ки ВИЧ-инфекции также осуществляют диагностику ге- патитов. Лабораторная система диагностики туберку- леза охватывает около 90 лабораторий в  Таджикистане и 130 – в Кыргызстане. В лабораторных системах ГСЭН и  диагностики ВИЧ-ин- фекции пробы регулярно перенаправляются из районных в областные и национальные лаборатории для проведения специализированных и  подтверждающих исследований. Областные лаборатории отсылают пробы в  националь- ные референс-лаборатории в тех случаях, когда отсутству- ет возможность проведения тестирования на областном уровне, а  также, что происходит реже, для подтверждаю- щей диагностики. Для обеих систем лабораторий не суще- ствует каких-либо руководящих принципов или графиков перенаправлений; перенаправления осуществляются по решению лабораторий. В лабораторной системе диагности- ки туберкулеза существуют четкие алгоритмы проведения исследований и перенаправлений, в зависимости от уровня лабораторий. Системы КДЛ (рис. 1) – это двухуровневые системы, функ- ционирующие на основе лабораторий в больницах и в си- стеме первичных медико-санитарных услуг. В  основном в  такую систему входят государственные лаборатории на областном и районном уровнях, расположенные в больни- цах, клиниках или центрах первичной медико-санитарной помощи. По сведениям, таких лабораторий 565 в Таджики- стане и 300 в Кыргызстане. В их число также входят неболь- шие лаборатории при поликлиниках или центрах семейной медицины и крупные многофункциональные лаборатории при больших больницах в основных городах стран. Лабора- тории, не имеющие бактериологических отделений на об- ластном уровне или в крупных городах, отсылают свои про- бы в областные бактериологические лаборатории центров ГСЭН. Также существуют клинико-диагностические рефе- ренс-лаборатории национального уровня, выполняющие специализированные или подтверждающие исследования. Лабораторная система РЦКиООИ представляет собой двух уровневую систему с референс-лабораторией и проти- вочумными станциями (ПЧС), в  которой функционирует механизм перенаправления проб. В обеих странах у  частных лабораторий имеются центры забора биологического материала, охватывающее всю стра- ну, в то время как исследования проводятся в центральной лаборатории в столице. МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ В таблице 1 представлены результаты заполнения кон- трольных списков руководителями КДЛ, лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции, диагностики туберкулеза, РЦКиООИ, паразитологических, вирусологических, бак- териологических и санитарно-гигиенических лабораторий ГСЭН, а также частных лабораторий, согласившихся при- нять участие в опросе. В целом в двух странах шесть из девяти лабораторных си- стем отслеживают качество проб при их получении, две си- стемы проверяют пробы на соответствие критериям при- емлемости и проверяют температуру в момент получения проб. В  одной системе полностью отсутствуют критерии проверки проб. Между различными лабораториями функ- ционирует сеть транспортировки, однако отмечалось, что несмотря на это, многие пациенты самостоятельно отвозят пробы в  лаборатории. В  системах КДЛ обеих стран меха- низмы транспортировки немногочисленны; в связи с этим пациентам приходится либо отсылать пробы самостоя- тельно, без соблюдения правил биобезопасности, либо са- мим привозить пробы в лабораторию. Все лабораторные системы организуют обучение персона- ла, отвечающего за упаковку проб. Три лабораторные си- стемы (лаборатории по диагностике туберкулеза, вирусоло- гические лаборатории ГСЭН и РЦКиООИ в Кыргызстане) проводят обучение водителей, повышая их осведомлен- ность о  характере транспортируемых материалов и  ин- структируя о  действиях в  случае дорожно-транспортных происшествий. Три лабораторные системы (лаборатории по диагностике ВИЧ-инфекции, частные лаборатории и КДЛ) не охватывают обучением всех водителей своей сети, и  три системы (бактериологические лаборатории ГСЭН, паразитологические лаборатории ГСЭН и  кыргызские 34 VOLUME 4 | ISSUE 1 | MARCH 2018 | 1-146PUBLIC HEALTH PANORAMA ТАБЛИЦА 1. ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ ОЦЕНКИ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ В ТАДЖИКИСТАНЕ И КЫРГЫЗСТАНЕ Компонент Госуд. КДЛ5 Частн.10 КДЛ5 Вирусоло- гическая лабо- ратория ГСЭН2 Паразито- логическая лаборатория ГСЭН2 Бактерио- логическая лаборато- рия ГСЭН2 РЦКиО- ОИ7 (КГЗ)4 Санитарно-ги- гиеническая лаборатория ГСЭН2 (КГЗ)4 ВИЧ1 ТБ9 Осуществляется мониторинг качества проб -/+ ++ ++ - -/+ + + ++ ++ Охват подчиненных центров первичной медико-санитарной помощи -/+ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Существует система транспортировки -/+ ++ + + + + + ++ ++ Пациенты сообщают о самостоятельной перевозке проб / о необходимости приезжать в лабораторию из удаленных районов ++ + + + + + + + + Подготовленный лабораторный персонал + + + + + + + + + Подготовленные водители -/+ -/+ + - - + - -/+ ++ Безопасная и надежная упаковка при перевозке -/+ -/+ -/+ - -/+ + + ++ ++ Документы (СОП8, форма перенаправления проб и др.) -/+ ++ + - -/+ + + ++ ++ Пересылка результатов посредством ЛИС/SMS6 - -/+ - - - - - - - Отслеживание проб онлайн - - - - - - - - - Пилотные исследования - - - - - - - + + Руководящие принципы по перенаправлению проб - - - - - - - -/+ -/+ Готовность к чрезвычайным ситуациям - - - - - - - - - Источник финансирования Госуд. Частн. Госуд. Госуд. Госуд. Госуд. Госуд. ГФ3 ГФ3 ++ в наличии и функционирует + существует / в наличии, но не используется в рамках регулярной стандартной практики +/- в наличии только в референс-лабораториях или в нескольких лабораториях - не существует / нет в наличии 1 ВИЧ: Лаборатории по диагностике вируса иммунодефицита человека 2 ГСЭН: Лаборатории Государственного санитарно-эпидемиологического надзора 3 ГФ: Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией 4 КГЗ: Оценка проводилась только в Кыргызстане 5 КДЛ: Клинико-диагностические лаборатории 6 ЛИС: Лабораторная информационная система 7 РЦКиООИ: Лаборатории Республиканского центра карантинных и особо опасных инфекций 8 СОП: Стандартная операционная процедура 9 ТБ: Лаборатории по диагностике туберкулеза 10 Частн.: Частная лабораторная система ПОВЫШЕНИЕ ОСНОВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛАБОРАТОРИЙ В ДВУХ СТРАНАХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: УКРЕПЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ 35 ТОМ 4 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2018 Г. | 1-146ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ санитарно-гигиенические лаборатории ГСЭН) не предо- ставляют подобного обучения и не имеют какой-либо доку- ментации, которая позволила бы проводить подобное обу- чение. Необходимо отметить, что преаналитический этап работы с пробами окружающей среды не входит в функци- ональные обязанности санитарно-гигиенических лабора- торий ГСЭН. Безопасная и надежная транспортировка, предусматрива- ющая использование тройной упаковки и  системы отсле- живания, обеспечивается в  отношении перенаправлений проб для диагностики ВИЧ-инфекции и туберкулеза, осо- бенно в  пилотных регионах. Качество тройной упаковки хуже в случае образцов из РЦКиООИ и санитарно-гигие- нической лаборатории ГСЭН, что связано с  недостатком финансирования. Во всех лабораторных системах отсутствуют компьюте- ризированное отслеживание проб на протяжении всего процесса перенаправления, и  лишь в  некоторых частных лабораторных системах результаты анализов направля- ются через электронные платформы  – лабораторные ин- формационные системы или SMS-оповещение. Во всех го- сударственных лабораторных системах при отправлении новых проб в референс-лабораторию водителям выдаются бумажные акты. В целом, все лаборатории имеют систему бумажной регистрации перенаправляемых образцов. Па- разитологические лаборатории ГСЭН не оснащены ни бу- мажными, ни электронными системами. Лишь в трех лабо- раторных системах (ВИЧ-инфекция, туберкулез и частные лаборатории) действуют стандартные операционные про- цедуры (СОП) в отношении упаковки и транспортировки проб. В обеих странах разрабатываются и  активно внедряются руководящие принципы перенаправления и  транспорти- ровки проб в лабораторных системах диагностики ВИЧ-ин- фекции и туберкулеза, в рамках которых также проводятся пилотные исследования. Ни в одной из стран не существу- ет национальных директив в отношении транспортировки всех проб во всех лабораторных системах. Для обеспечения чрезвычайного реагирования в лаборато- риях ГСЭН и РЦКиООО в Кыргызстане действуют планы перенаправления проб в  референс-лаборатории в  стране, однако каких-либо практических учений для отработки действий в случае чрезвычайной ситуации не проводилось ни в одной системе. ОБСУЖДЕНИЕ Инициатива «Хорошие лаборатории  – крепкое здоровье» проводит работу с  целью укрепления лабораторных си- стем, обращая особое внимание на процесс оптимизации механизмов перенаправления проб. Оценки существую- щих механизмов перенаправления проб в  Кыргызстане и Таджикистане показали, что пациентам приходится либо самостоятельно искать способы транспортировки проб, либо самим отвозить их в  лабораторию. Механизмы пе- ренаправлений существуют, но имеют множество слабых сторон, поскольку не носят планового характера, не везде соблюдаются меры биобезопасности и  не всегда отслежи- вается качество проб. Для усовершенствования механизмов перенаправления проб необходимо улучшить организацию лабораторных систем. Требуется четкое распределение функций и  обя- занностей и  анализов/методов на различных уровнях ла- бораторных систем, работающих в  области общественно- го здравоохранения и  клинической диагностики (10). Как только соответствующие процессы будут налажены, можно будет начать разработку комплексных механизмов перена- правления проб, охватывающих такие сферы, как транс- портные компании, оборудование, логистика, сообщение результатов, обучение персонала, управление данными, мо- ниторинг и оценка, бюджетные статьи с достаточным объе- мом финансирования, а также надлежащее управление. В обеих странах процедуры перенаправления проб для диагностики ВИЧ-инфекции и туберкулеза отлажены луч- ше, поскольку их разработка поддерживалась из фондов глобального финансирования мер по борьбе со СПИДом, туберкулезом и  малярией. Частные лаборатории своим примером продемонстрировали возможность создания функциональной системы перенаправления проб, охва- тывающей всю страну. Страны могли бы извлечь пользу из пилотных исследований, проводимых лабораторными системами по диагностике ВИЧ-инфекции и  туберкулеза, а  также из опыта частных систем. В  идеальной ситуации странам следует интегрировать сбор проб во всех системах и централизовать процессы транспортировки, что повысит экономическую эффективность этих систем. В  этом кон- тексте снова возникает вопрос об улучшении координации внутри и  между лабораторными системами, подведом- ственными Министерству здравоохранения. Разработка национальных руководящих принципов в  области перенаправления на анализы проб всех стан- дартных образцов была определена как ключевая мера ПОВЫШЕНИЕ ОСНОВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛАБОРАТОРИЙ В ДВУХ СТРАНАХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: УКРЕПЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ 36 VOLUME 4 | ISSUE 1 | MARCH 2018 | 1-146PUBLIC HEALTH PANORAMA усовершенствования ситуации. Для выполнения этой зада- чи в августе 2017 г. в рамках инициативы «Хорошие лабо- ратории – крепкое здоровье» был организован совместный семинар для представителей из Кыргызстана и  Таджи- кистана, на котором началась работа по созданию планов действий и руководящих принципов. Тем не менее, в насто- ящее время сохраняется потребность в  разработке значи- тельной части документации, в т. ч. СОП и инструкций по проведению работ (регламент и процедуры сбора образцов, упаковки, транспортировки проб, контроля температуры и  обеспечения непрерывной холодильной цепи во время транспортировки, отслеживания образцов и  движения груза, локализации и  устранения последствий разлития), как это указано в рекомендациях в отношении эффектив- ной практики работы с  пробами (11). Также необходимо разработать формы и  реестры перенаправлений, бланки отслеживания и формы учета ответственных за обеспече- ние сохранности проб, транспортные журналы и  формы сбора данных для мониторинга и оценки. Для стран были составлены планы действий, предусматри- вающие обучение персонала для развития навыков лабо- раторных сотрудников и  водителей, дальнейшую работу по развитию лабораторных систем (определение анализов/ методов для каждого уровня системы) и организацию пи- лотного тестирования с полной транспортной логистикой для всех проб. В рамках инициативы «Хорошие лаборатории  – крепкое здоровье» также планируется разработка и внедрение про- грамм регулярной подготовки сотрудников, участвующих в  подготовке, транспортировке и  приемке лабораторных проб, основанных на изучении и внедрении примеров эф- фективной практики в этой области. Эти программы долж- ны стать частью учебных планов и служебной подготовки; также должна быть разработана система сертификации для транспортировки проб. В целях подготовки к потенциальным чрезвычайным ситу- ациям странам необходимо провести практические учения с участием всех задействованных сотрудников, в том числе тех, кто участвует в процессах перенаправления проб. ВЫВОДЫ Выявление потенциальных чрезвычайных ситуаций и  ре- агирование на них требует от стран наличия хорошо ор- ганизованной и  грамотно управляемой комплексной системы перенаправления образцов в  рамках системы здравоохранения, обеспечивающей надлежащую коорди- нацию образцов любого типа и на любом уровне системы здравоохранения. Эти системы могут быть существенно улучшены посредством таких мероприятий, как четкое определение функций, обязанностей и  действий лабора- торных систем, разработка национальных руководящих принципов, подготовка СОП и  организация обучения по вопросам перенаправления проб. С 2012 г. Европейское региональное бюро ВОЗ сотрудничает с государствами-членами в рамках инициативы «Хорошие лаборатории – крепкое здоровье» в целях создания межсек- торальных НЛРГ для разработки национальной политики и  стратегий развития лабораторной структуры. Утверж- денные национальные стратегические планы представляют собой основу для обеспечения скоординированного реаги- рования различных секторов на выявленные критические элементы по всем лабораторным системам – например, та- кие как разработка многоуровневых национальных лабора- торных систем и механизмов перенаправления проб. В настоящее время завершается разработка национальных руководящих принципов транспортировки для всех видов лабораторных проб, а СОП и учебные материалы для всех сотрудников, участвующих в  процессах перенаправления проб, будут подготовлены в  ближайший год. Обе страны признают, что укрепление механизмов перенаправления лабораторных проб также требует усилий по оптимизации лабораторных систем. Опыт программ, нацеленных на борьбу с конкретными за- болеваниями, и  частных лабораторных систем продемон- стрировал, что при наличии финансирования усилия по созданию и обеспечению координации механизма перена- правления проб могут быть весьма эффективными. При- влечение этих систем в  дальнейшую работу по развитию национальных механизмов перенаправления проб может принести большую пользу, поскольку позволит воспользо- ваться существующим опытом и экспертными знаниями. Деятельность НЛРГ была утверждена соответствующими министерствами здравоохранения; они выполняют коор- динирующую роль в данном процессе. Эти группы должны принять меры по укреплению координации всех мероприя- тий в лабораторных структурах, как это предусматривается в Мапутской декларации (6). НЛРГ должны инициировать диалог на уровне министерств здравоохранения о возмож- ностях интеграции различных лабораторных систем. ПОВЫШЕНИЕ ОСНОВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛАБОРАТОРИЙ В ДВУХ СТРАНАХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: УКРЕПЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ 37 ТОМ 4 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2018 Г. | 1-146ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Выражение признательности: авторы благодарят членов НЛРГ Кыргызстана и Таджикистана за их вклад в подго- товку данного анализа. Источники финансирования: Генеральный директорат Европейской комиссии по вопросам международного со- трудничества и развития; Центры профилактики и борь- бы с заболеваниями Соединенных Штатов Америки; Не- мецкое общество по международному сотрудничеству Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: авторы несут самостоя- тельную ответственность за мнения, выраженные в дан- ной публикации, которые необязательно представляют решения или политику Всемирной организации здраво- охранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Международные медико-санитарные правила, 2005  г., 2-е  издание. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 (http://www.who.int/ihr/ publications/9789241596664/ru/, по состоянию на 16 ноября 2017 г.). 2. Mackenzie JS, Drury P, Ellis A, et al. The WHO response to SARS and preparations for the future. In: Institute of Medicine (US) Forum on Microbial Threats; Knobler S, Mahmoud A, Lemon S, et al., editors. Learning from SARS: Preparing for the Next Disease Outbreak: Workshop Summary. Washington (DC): National Academies Press (US); 2004 (https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK92476/, accessed 16 November 2017). 3. The Role of Community Molecular Diagnostics Laboratories in the H1N1 Pandemic. The Journal of Molecular Diagnostics 2009 Sep; 11 (5): 369-370. Jan A  Nowak and Karen L  Kaul. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2729833/, accessed 16 November 2017). 4. Готовность и  реагирование на чрезвычайные ситуации [веб-сайт]. Всемирная организация здравоохранения (http://www.who.int/csr/ru/, по состоянию на 16 ноября 2017 г.). 5. Тестирование на вирусную инфекцию Зика в лабораторных условиях. Временное руководство. Всемирная организация здравоохранения, март 2016 г. WHO/ZIKV/LAB/16.1 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/204671/5/WHO_ZIKV_ LAB_16.1_rus.pdf, по состоянию на 16 ноября 2017 г.). 6. The Maputo Declaration on strengthening of laboratory systems. Brazzaville: WHO Regional Office for Africa; 2008 (http://www.who.int/diagnostics_laboratory/Maputo- Declaration_2008.pdf, accessed 16 November 2017). 7. Joint WHO–CDC conference on health laboratory quality systems. Geneva: World Health Organization; 2008 (http:// www.who.int/ihr/lyon/report20080409.pdf, accessed 16 November 2017). 8. Инициатива «Хорошие лаборатории – крепкое здоровье», направленная на укрепление лабораторных систем в  Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0017/319130/Better-Labs-Better- Health-initiative-activity-report-ru.pdf?ua=1, по состоянию на 16 ноября 2017 г.). 9. «Хорошие лаборатории  – крепкое здоровье»: межсекторальные задачи и их решения с целью укрепления лабораторных систем. Панорама общественного здравоохранения, том 1, выпуск 2; сентябрь 2015 г.; стр. 111– 204. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/287157/ Better-labs-for-better-health-intersectoral-challenges-and- solutions-Rus.pdf, по состоянию на 16 ноября 2017 г.). 10. Guidance for establishing a National Health Laboratory System, Brazzaville: WHO Regional Office for Africa, 2014 (http://www. afro.who.int/sites/default/files/2017-06/afro-guidance-lab- systems-final_dec2014_0.pdf, accessed 7 February 2018). 11. Redrup, Michael J., Harue Igarashi, Jay Schaefgen, Jenny Lin, Lisa Geisler, Mohamed Ben M’Barek, Subramanian Ramachandran, Thales Cardoso, and Vera Hillewaert. “Sample Management: Recommendation for Best Practices and Harmonization from the Global Bioanalysis Consortium Harmonization Team.” The AAPS Journal 18, no. 2 (March  1,  2016): 290–93. (https://doi.org/10.1208/s12248- 016-9869-2, accessed 7 February 2018). n ПОВЫШЕНИЕ ОСНОВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛАБОРАТОРИЙ В ДВУХ СТРАНАХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: УКРЕПЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ПРОБ