Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

L'OMS et la santé mentale

31 декабря 1962 г. Всемирная организация здравоохранения

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L'OMS ET LA

SANTÉ MENTALE 1949-1961

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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENËVE 1962

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS), créée en 1948, est une institution spécialisée de l'Organisation des Nations Unies. Au sein de l'OMS, plus d'une centaine de pays échangent leurs connaissances, par l'intermédiaire de leurs médecins et administrateurs de la santé publique, et mettent en commun leur expérience et leurs efforts pour élever le plus haut possible le niveau de santé des populations. Laissant aux pays le soin de résoudre les questions de santé publique qui sont exclusivement de leur ressort, l'OMS cherche à développer les programmes qui exigent la collaboration de tous les pays ou de plusieurs d'entre eux. La suppression de maladies telles que le paludisme et la lutte contre le choléra, la peste, la fièvre jaune, la variole, les rickettsioses, sont de ceux-là. JI est d'autres activités encore où la collaboration internationale s'impose: établir des étalons pour les substances biologiques ainsi que des normes pour les insecticides et les appareils de pulvérisation, préparer une pharmacopée internationale, élaborer une réglementation sanitaire internationale, reviser la liste internationale des maladies et causes de décès, rassembler et diffuser des renseignements épidémiologiques, recommander des dénominations communes pour les préparations pharmaceutiques, enfin favoriser l'échange d'informations scientifiques. En de nombreuses régions, des progrès doivent encore être accomplis dans certains domaines: protection de la maternité et de l'enfance, nutrition, soins infirmiers, santé mentale, assainissement, administration de la santé publique, enseignement et formation professionnelle, éducation sanitaire de la population. C'est pourquoi l'Organisation réserve une large part de ses ressources à l'aide aux pays et territoires dont les services sanitaires sont encore peu développés et qui constituent des points faibles sur le front commun du combat contre la maladie.

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L'OMS ET LA

SANTÉ MENTALE 1949-1961 3 8 74

Introduction Le développement des services psychiatriques Santé mentale et services de santé publique Quelques problèmes de prophylaxie et de thérapeutique Enseignement, formation professionnelle et recherche Mise en œuvre du programme Rapports et études de l'OMS sur la santé mentale

20 33 45 54

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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ 1

Cette publication est une réimpression d'une série d'articles parus dans la Chronique OMS entre mars et juillet 1962.

IMPRIMÉ EN SUISSE

<< Si les autorités ouvrent la voie au plus large savoir, si les praticiens de santé mentale s'associent aux hommes de recherche pour réaliser des expériences bien conçues, si les conclusions des travaux sont mises en pratique avec le respect dû à la diversité humaine, le souci que l'on prendra de la santé mentale peut donner à l'existence une plus haute qualité. >> 1

INTRODUCTION* A partir de la fin du xvme siècle, des idées nouvelles commencèrent à battre en brèche les conceptions traditionnelles relatives à la santé mentale selon lesquelles les aliénés devaient être maintenus par contrainte dans des établissements hospitaliers. En Europe et en Amérique, divers réformateurs parmi lesquels Chiarugi, Pinel, Tuke, Dix et Korsakoff ont apporté les principes essentiels qui régissent l'interprétation moderne des troubles mentaux, à savoir que la maladie psychique est une affection en tous points comparable à la maladie physique et que, par conséquent, elle doit être étudiée de manière analogue. En outre, traités avec humanité, les malades mentaux voient leurs symptômes s'atténuer, leur état évoluer favorablement, et le résultat est beaucoup plus satisfaisant qu'avec l'internement coercitif ou des procédés brutaux. Le x1xe siècle a vu se développer une collaboration internationale dans le domaine sanitaire, collaboration qui se proposait avant tout de prévenir l'extension de maladies comme le choléra et la peste. 2 Dans la première moitié du siècle, les Conseils sanitaires de la Méditerranée tenaient des réunions intermittentes auxquelles firent suite, à partir de 1851, les Conférences sanitaires internationales. Ces dernières ont eu lieu périodiquement jusqu'à la fondation, en 1907, de * Cette étude est fondée sur la documentation fournie par le nr E. E. Krapf, Chef, Santé menta;e, Organisation mondia'e de la Santé. 1 Jahoda, M. (1958) Current concepts of mental health, New York, Basic Books, Inc. 2 Gear, H. S. & Deutschmann, Z. (1956) Transports internationaux et protection de la santé publique, Genève, Organisation mondiale de la Santé.

l'Office international d'Hygiène publique (OIHP). Dans le domaine de la santé mentale, une initiative identique a été prise un peu plus tard, à l'occasion de la première réunion du Congrès international des aliénistes (1 867), qui devait être suivi par le mouvement pour la protection de l'hygiène mentale aux EtatsUnis d'Amérique. A l'origine de ce mouvement, on trouve un psychiatre: Adolf Meyer, et un homme de talent, étranger au monde médical: Clifford Beers, qui avait souffert lui-même de troubles mentaux. En 1909, ils s'associèrent pour fonder un Comité national d'hygiène mentale qui se donnait pour but d'améliorer le traitement des malades psychiques et de vaincre les préjugés qui s'attachent à cette catégorie de malades. Le Comité mit à son programme l'étude critique des statistiques de maladies mentales, des enquêtes cliniques, la réforme de la législation, des recherches sur les causes de la délinquance et de la criminalité, le progrès de la psychiatrie infantile et de l'assistance sociale, et l'étude des effets de l'industrialisation sur la santé mentale. A l'exemple de ce Comité, de nombreux pays créèrent des associations nationales analogues. En 1910, un groupe de psychiatres et de non-spécialistes du Canada et des Etats-Unis tinrent une Conférence qui allait aboutir à la fondation de la première association internationale de santé mentale. Le nombre élevé des victimes de troubles psychiques au cours de la première guerre mondiale a donné une impulsion à la recherche de méthodes préventives, et deux congrès internationaux furent consacrés à ce 3

sujet pendant le temps de pmx: le premier, à Washington en 1930; le second, à Paris en 1937. Cependant, l'OIHP et l'Organisation d'Hygiène de la Société des Nations ne semblent pas avoir accordé un grand intérêt à la santé mentale. En effet, l'ensemble de la bibliographie consacrée aux travaux techniques de la S.d.N. ne contient, pour toute la période 1920-1945, que quatre références inscrites au titre de l'hygiène mentale et relatives à certaines formes d'insuffisance mentale. Les tentatives faites par le Comité international de l'Hygiène mentale, organisme officieux qui faisait autorité, en vue de collaborer avec la S.d.N. et d'obtenir la nomination d'un psychiatre à la Section d'Hygiène de la S.d.N. furent vouées à l'échec. Il est vrai que la S.d.N. avait étudié les effets nocifs de la crise économique qui sévissait autour de 1930; mais les enquêtes avaient été effectuées en trop petit nombre et sans méthode. La deuxième guerre mondiale a stimulé, comme la première, la recherche psychiatrique. Les effets des tensions extrinsèques, la psychiatrie sociale en général suscitèrent un grand intérêt; si bien que l'on vit apparaître une nouvelle forme de psychiatrie qui s'engagea essentiellement dans des activités de prévention en évitant toute thérapeutique en milieu clos. Après une période expérimentale, elle s'employa à adapter aux divers types de travaux les individus qui présentaient les aptitudes requises. Les enseignements retirés de ces recherches se révélèrent précieux pour résoudre les problèmes de santé mentale en temps de paix. En fait, de nombreux psychiatres éminents de l'après-guerre ont occupé des postes directeurs dans les services psychiatriques des armées alliées. C'est ainsi que le premier Congrès international de Santé mentale (c'est-à-dire la troisième réunion de l'ancien Congrès d'Hygiène mentale) a été organisé après-guerre par le Dr J. R. Rees qui avait dirigé les services psychiatriques de l'armée britannique. C'est à ce Congrès, tenu à Londres en 1948, que fut officiellement créée la Fédération mondiale pour la Santé mentale qui succéda au Comité international d'Hygiène mentale. Un psychiatre, le Dr Brock Chisholm, premier Directeur général de l'OMS, 4

avait dirigé les services médicaux de l'armée canadienne et le Dr G. R. Hargreaves, premier chef de la section OMS de la santé mentale, avait été l'adjoint du Dr Rees pendant la guerre. Le rôle de l'OMS

A la fin de la deuxième guerre mondiale, l'UNRRA s'attaqua aux problèmes urgents de la réinsertion sociale, qui comportait des aspects intéressant 1'hygiène mentale. Au moment où la Commission technique préparatoire de la Conférence internationale de la Santé s'est réunie à Paris en 1946, la santé mentale était 1'une des préoccupations majeures des délégués. L'Organisation mondiale de la Santé, qui venait d'être créée, fut sollicitée de faire face aux besoins nouveaux, nés de situations psychologiques difficiles. Selon l'opinion du Dr Chisholm, 3 les maux dont souffre l'humanité sont principalement dus au fait qu'elle ne peut vivre en paix avec elle-même, et il demande que l'on étudie les troubles psychologiques qui font obstacle au bien-être physique et mental. Les projets pour la Constitution de l'OMS présentés par les délégués de la France, du Royaume-Uni, des Etats-Unis et de la Yougoslavie faisaient tous mention de l'importance qu'il y a à développer la santé mentale au même titre que la santé physique. Au cours de la même année, la Conférence internationale de la Santé, réunie à New York, approuva la Constitution dans sa forme primitive. Le préambule de la Constitution s'ouvre sur une définition de la santé envisagée comme <<un état de complet bien-être physique, mental, et social >>. Plus loin, il est signalé que << le développement sain de l'enfant est d'une importance fondamentale; l'aptitude à vivre en harmonie avec un milieu en pleine transformation est essentielle à ce développement>> et que <<l'admission de tous les peuples au bénéfice des connaissances acquises par les sciences médicales, psychologiques et apparentées est essentielle pour atteindre le plus haut degré de santé ». L'article 2 précise que les fonctions de l'OMS seront, entre autres:<< faire progresser l'action 'Actes off. Org. mond. Santé, 1947, 1, 13

en faveur de la santé et du bien-être de la mère et de l'enfant, et favoriser leur aptitude à vivre en harmonie avec un milieu en pleine transformation >> et <<favoriser toutes activités dans le domaine de l'hygiène mentale, notamment celles se rapportant à l'établissement de relations harmonieuses entre les hommes >>. Programme de l'OMS pour la santé mentale (1949) La première Assemblée mondial~ de_ la Santé réunie à Genève en 1948, a etabh le calendrier des priorités pour les activités que projetait l'OMS. La santé me? tale venait_ ,au cinquième rang, après les besoms de premtere urgence qui, ~ cette ép<;>que, ét~ient ,le_ p~h~ disme d'autres maladtes endemo-eptdemtques, ~t l'administration de la santé publique; Un Comité OMS d'experts de la Sante mentale s'est réuni en 1949 4 pour envisager en détailles principes qui devraient animer les futures activités de l'OMS au point de vue de la santé mentale. Considérant la grande disparité des ressources thérapeutiques qui existe même entre pays très développés et l'impossibilité de parvenir dans un avenir prévisible au chiffre optimum d'un psychiatre pour 20 000 habitants, l'OMS devrait - selon l'opinion du Comité- encou~ag~r l'application des connaissances psychtatnques a des fins prophylactiques en invitant les autorités chargées de la santé mentale à se joindre aux responsables de la santé physique dans un programme collectif de santé publique. Les pays à niveau de vie élevé, disposent de centres de soins, mais les services prophylactiques y sont presque inexistants. car 13: prévention, là où elle est pratiquée, fait partie des activités secondaires du clinicien. Un tel état de choses se distingue absolument de l'attitude adoptée envers les affections somatiques. C'est pourquoi, de l'avis du Comité, il appartiendrait à l'OMS de développer l'aspect prophylactique des soins de santé mentale, non pas en transformant les travailleurs de santé publique en psychiatres, mais en encourageant la formation et la spécialisation d'un personnel qualifié en hygiène mental,e. ~fin de coordonner ce programme d actwn, <

chaque ministère de la santé devrait créer un département de santé mentale qui, ne s~ bornerait pas comme par le passe, a cnvtsager les psycho'ses sous leur aspect légal. Selon le Comité il est nécessaire que chaque pays possèd~ un institut d'hygiène menta~c afin d'éliminer, si possible, les facteurs qm, dans la vie collective, sont à 1'origine de troubles psychiques. . . Le Comité a ensmtc fmt apparmtrc qu il était hautement souhaitable de fournir un effort particulier en ce qui ~oncerne la, psychiatrie infantile, tant curative que preventive, car les troubles de l'âge adulte peuvent être évités si l'on traite, dès l'enfance, des perturbations psychologiqu~s !llineures. En outre, c'est à cette phase del cx1stcnce que les mesures préventives sont le plus effic~ces. Le Comité a admis que les tcchmqucs et méthodes mises au point dans un pays donné, fût-il à l'avant-garde du progrès, pouvaient dans certains cas être dénuées de toute valeur si elles étaient appliquées à un autre milieu social. Bien entendu, il convient de faire appel au dernier état des connaissances scientifiques pour résoudre les problèm~s qui se p~sen_t à un échelon local donné, mms cette apphcatwn ne doit pas être faite de manière automatique, sans prendre en considérati?n les circons~an ces particulières; au contrmre, ce:te ap.phcation suppose un effort en vue de decouvnr des méthodes appropriées à la situation locale considérée. A titre d'exemple, il sc peut que dans certaines régions, traiter les malades au sein de leur famille soit, en définitive, plus rationnel que de créer un réseau d'hôpitaux psychiatriques. . . ,. Enfin le Comité a posé en pnnctpe qu Il était important pour l'avenir des activités de l'OMS dans le domaine de la santé mentale que celles-ci fusionnent autant que poss~ble avec les autres modes d'action de l'Orgamsation (administration de la santé publiguc,yrotection de la mère et de l'enfant, soms mfirmicrs etc.), et avec les travaux des Nations Unie;, des institutions spécialisées ct des organisations non gouvernementales. A ,.

Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1950, 9.

Mise en œuvre du programme L'OMS a été la première organisation internationale à encourager l'action en faveur

de la santé mentale. En l'absence de toute tradition, elle a eu à élaborer des méthodes adaptées au travail international alors qu'il s'agissait d'une spécialité relativement récente où peu de chercheurs étaient disponibles pour des postes à long terme et dans laquelle les barrières linguistiques constituent un handicap plus grave que dans la plupart des autres disciplines. Il a donc été nécessaire de mettre au point un programme d'activité qui, dans ses grandes lignes et dans ses détails, devait être en harmonie avec les besoins et les ressources de différentes parties du monde, tout en tenant compte des efforts antérieurement fournis à l'échelon national et international. L'Organisation avait l'obligation de stimuler et seconder les efforts des Etats individuels sans se substituer à eux. Elle a alors adopté une ligne de conduite qui recourait aux techniques les plus récentes d'investigation et de traitement en même temps qu'elle accordait la plus grande attention à la planification des programmes de santé mentale. En effet, le transfert en bloc dans un pays donné des techniques d'un autre pays a paru aussi susceptible de créer des problèmes que d'en résoudre; en conséquence, il était important de disposer des spécialistes les plus compétents des pays les plus développés afin de les employer de la manière qui paraissait la plus rationnelle, compte tenu des conditions locales. Pratiquement, cette opération exigeait parfois que l'on repensât en partie le problème: l'hôpital psychiatrique de conception européenne ou nord-américaine pouvait avoir un rendement moins satisfaisant en Asie que l'organisation de soins au milieu de la collectivité; de même, il pouvait être nécessaire de modifier les programmes de guidance infantile. L'OMS est organisée selon une structure bien connue: elle a son Siège à Genève et des bureaux régionaux pour l'Afrique, les Amériques, l'Asie du Sud-Est, l'Europe, la Méditerranée orientale et le Pacifique occidental. D'une région à l'autre- et même à l'intérieur de chaque région-, l'environnement humain ou physique et le système social présentent des différences très accusées qui se reflètent dans le degré de développement des services psychiatriques: ces derniers sont très spécialisés 6

et onéreux en Europe et en Amérique du nord, alors qu'ils sont à l'état embryonnaire en Asie et en Afrique. Au point de vue psychiatrique, l'OMS ne se donne pas pour tâche de réduire à l'uniformité cette diversité d'aspects. Aussi bien, ce serait là un résultat impossible à atteindre et probablement indésirable. En fait, il est plus urgent de déceler ou d'inventorier les besoins essentiels des Etats Membres ou de Régions entières, et de déterminer les territoires dans lesquels les efforts peuvent être entrepris avec le plus de succès. Le service de santé mentale créé en 1949 au Siège de l'OMS a pour fonction de fournir des directives, et de coordonner ou stimuler les activités régionales. Ils 'emploie à mettre au point les programmes et à développer les connaissances utilisables en administration de la santé publique. Il revient aux bureaux régionaux d'appliquer ces données à l'échelon local. Par ailleurs, il ne faut pas s'étonner du fait que le Bureau européen, moins absorbé que les autres bureaux régionaux par des problèmes relatifs aux maladies transmissibles, a, de ce fait, donné l'impulsion au travail de santé mentale et porté cette activité à un niveau élevé qui lui assure un rôle directeur. En vue de procéder de temps à autre à un examen critique et éventuellement à une revision de ses objectifs, l'OMS convoque le Comité d'experts de la Santé mentale établi par la Deuxième Assemblée mondiale de la Santé. Ce Comité n'a pas une composition fixe: ses membres sont choisis dans une liste qui compte près de 100 spécialistes appartenant à 38 pays. Sept ou huit d'entre eux se réunissent par intermittence pour rédiger un rapport sur les besoins courants des populations et les nouvelles pratiques médicales. Les rapports concernant ces réunions - au nombre de onze depuis 1948- donnent ainsi un aperçu général qui dessine l'évolution des conceptions internationales en matière de santé mentale au cours des douze dernières années. On a donné plus haut un résumé assez détaillé du premier de ces rapports. D'autres réunions du Comité se rapportaient aux progrès accomplis en santé mentale par les services de santé publique, aux hôpitaux psychiatriques publics et aux hôpitaux psychiatriques

en tant que centres d'action préventive, ainsi qu'à la psychiatrie sociale et aux attitudes de la collectivité. Au nombre des autres sujets abordés, il faut citer les dispositions législatives concernant la thérapeutique, l'épidémiologie des troùbles mentaux et les problèmes de santé mentale que posent les personnes âgées. Une réunion a été consacrée à la formation psychiatrique des étudiants, une autre au rôle des fonctionnaires de santé publique et des omnipraticiens au point de vue de la santé mentale. En 1960, une réunion importante a évalué le travail effectué au cours des années précédentes à la lumière de l'expérience acquise depuis 1949; elle a posé les bases d'un nouveau programme pour les années à venir. En bref, toutes ces réunions ont étudié les problèmes principaux de santé mentale. D'autres aspects plus particuliers ayant trait, entre autres, à l'alcoolisme, à l'épilepsie, à la toxicomanie et à la chimiothérapie des maladies mentales ont été discutés conjointement par le Comité d'experts et divers comités d'experts de l'OMS, ou débattus par des groupes d'études constitués à cet effet. A l'occasion de séminaires et colloques organisés par l'OMS, parfois en accord avec d'autres organismes, les représentants de pays en voie de développement qui ont besoin de s'informer des questions de santé mentale ont eu la possibilité d'entendre des experts appartenant à différentes parties du monde; à d'autres réunions, des discussions sur des sujets connexes ont eu lieu avec des experts non spécialisés en psychiatrie. En vue de développer les services psychiatriques dans les Etats Membres, l'OMS a procuré son aide sous d'autres formes, notamment en les faisant bénéficier des services de consultants hautement qualifiés qui étaient désignés à titre temporaire car ils n'étaient pas libres pour des périodes plus longues. Cependant, il leur a souvent été possible de dispenser à l'occasion de visites ultérieures des conseils permettant de nouveaux progrès. A la demande des gouvernements, des experts ont été envoyés comme conseillers en matière de programmes généraux de santé mentale ou de questions plus délimitées telles que la formation professionnelle de psychiatres ou la

création de centres de guidance infantile. Depuis 1949, chaque année, environ une demidouzaine de pays ont demandé et reçu une assistance dans ces divers domaines. Parallèlement, des bourses ont été accordées à des personnes qualifiées désignées par leur gouvernement afin de leur permettre d'assister aux séminaires tenus dans leur Région (plus de 500 bourses ont été accordées au titre de la santé mentale). En outre, près de 300 travailleurs sanitaires appartenant à 50 pays ont reçu des bourses de santé mentale qui leur ont permis de poursuivre leurs études à l'étranger, pendant deux années au maximum. Le plus souvent les études portaient sur des sujets généraux comme la psychiatrie infantile, les soins psychiatriques et le bien-être de l'enfance. La création d'une bibliothèque qui rassemble les publications consacrées à la pathologie mentale est un heureux effet de cet ensemble d'activités; elle revêt une importance considérable au point de vue éducatif. Dès maintenant, l'OMS a publié- soit dans sa Série de Monographies, soit dans les Cahiers de Santé publique - beaucoup d'études qui font autorité et qui sont rédigées par des experts d'une haute renommée internationale. La monographie de Bowlby, 5 Soins maternels et santé mentale, est un ouvrage remarquable. Par leur étendue, ces études - qui traitent de sujets allant de l'architecture hospitalière à l'épidémiologie- ont contribué à développer l'influence éducative de l'OMS dans le domaine de la santé mentale. Somme toute, l'OMS a poursuivi dans le domaine de la santé mentale une politique de collaboration très active, parfois indirecte, avec d'autres organismes internationaux, gouvernementaux ou non. En 1948, s'est créée une organisation professionnelle puissante, la Fédération mondiale pour la Santé mentale, avec laquelle l'OMS a entretenu des relations cordiales et fructueuses. Bien que la responsabilité principale du travail accompli sur le plan international revienne à l'OMS et à la Fédération mondiale pour la Santé mentale, ces deux organismes ne sont pas les seuls à sou'Bowlby, J. (1954) Soins maternels et santé mentale, Genève, (Organisation mondiale de la Santé: Série de Monographies, N• 2).

tenir ces activités. Pour sa part, l'UNESCO a encouragé l'introduction de notions de santé mentale dans l'enseignement et leur application au problème des loisirs; par ailleurs, 1'œuvre de l'UNESCO dans le domaine des sciences sociales et de l'éducation, des préjugés raciaux et de la tension internationale est une contribution importante à l'amélioration de la santé mentale. De son côté, le Bureau des affaires sociales des Nations Unies s'est

intéressé à l'origine de la délinquance juvénile tout autant qu'à ses aspects juridiques, et aux problèmes de l'urbanisation et de l'adoption. L'OMS a pris part à de nombreuses réunions communes avec l'OIT, les Nations Unies et l'UNESCO, et elle a été à même de donner des conseils qualifiés sur les aspects psychiatriques des problèmes en cause tout en bénéficiant de l'expérience acquise dans les domaines voisins.

LE DÉVELOPPEMENT DES SERVICES PSYCHIATRIQUES En de nombreuses parties du monde, il n'existe guère de services psychiatriques organisés ou, bien souvent, ils sont de création récente. Ce fait donne un caractère urgent à leur développement et, qui plus est, l'occasion de procéder à des essais ou de mettre à profit l'expérience et les erreurs de pays plus avancés. Ces derniers offrent d'ailleurs de grandes possibilités car la tendance générale veut que l'on abandonne de plus en plus les établissements hospitaliers fermés au profit de services psychiatriques étroitement reliés à la vie de la collectivité. L'activité psychiatrique dans son ensemble porte toujours davantage- et c'est là une orientation encouragée par l'OMS sur les aspects préventifs: la prophylaxie primaire, de type classique, des troubles psychiques; la prophylaxie secondaire, c'està-dire le traitement qui prévient les destructions ultérieures; et la prophylaxie tertiaire, c'est-à-dire la réadaptation sociale du déficient psychique. L'hôpital psychiatrique public

Les services psychiatriques peuvent se ramener à deux types: soit l'hôpital psychiatrique qui étend ses activités au sein de la collectivité, soit une équipe médico-sociale qui traite tous les problèmes de santé mentale de la collectivité en utilisant l'hôpital comme un de ses instruments. 1 Le premier de ces systèmes se rencontre dans la plupart des pays qui disposent d'un réseau d'hôpitaux psychia1

triques établi de longue date, alors que le second est susceptible de donner des résultats plus satisfaisants dans les pays qui se mettent à organiser leurs services psychiatriques. L'OMS a insisté à plusieurs reprises pour que le personnel reçoive une formation spécialisée avant même que soit entreprise la construction de centres hospitaliers, sinon les malades risquent de voir s'aggraver leur état par manque de soins qualifiés. Dans son cinquième rapport, 2 le Comité d'experts de la Santé mentale a estimé que les services devraient, en principe, comporter un Centre actif de traitement, relativement petit, qui serait doté d'installations de consultation externe et éventuellement de groupes mobiles et qui pourrait aussi faire office de centre de triage. Cette unité de soins pourrait être autonome et disposer d'un hôpital de jour ou de nuit; dans une variante, il pourrait faire partie d'un hôpital général auquel serait jointe une unité de soins pour les malades chroniques. Un service organisé sur ce modèle serait intégré dans l'organisation de base de la santé publique. Selon le troisième rapport du Comité d'experts 3 consacré aux hôpitaux psychiatriques publics, il serait essentiel de disposer en général de 1 lit pour 10 000 habitants afin de traiter les malades qui sont un danger pour eux-mêmes ou pour leur entourage. Il est possible que ce chiffre doive être augmenté en raison des tensions émotionnelles qui ré2 Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1957, 134. 'Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1953, 73.

Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1953, 73.

sultent de l'urbanisation croissante. Une fois satisfaits ces besoins fondamentaux, et à condition de disposer du personnel suffisant, l'effort devrait porter sur le développement de nouveaux services de consultation externe plutôt que sur la multiplication des lits, car une meilleure organisation des services de dépistage et, en conséquence, une thérapeutique plus précoce, auraient pour effet de réduire le nombre des admissions et la durée de l'hospitalisation. Bien entendu, les charges que représentent les malades chroniques conserveraient toute leur importance. Cependant, il conviendrait d'accorder la priorité aux unités de soins actifs, notamment là où se créent de nouveaux services, car les pavillons pour hospitalisation de longue durée n'existeraient qu'à titre complémentaire. En de nombreux pays, les malades chroniques pourraient recevoir des soins satisfaisants à domicile ou dans des pensions qui leur seraient réservées. Le rapport a insisté sur le fait que l'hôpital psychiatrique devrait fonctionner comme une communauté thérapeutique à l'intérieur de laquelle la bonne intelligence entre les divers éléments du personnel spécialisé se répercute favorablement sur les relations du personnel avec les malades, et des malades entre eux. Etant donné que ces derniers regagnent rapidement leur esprit d'initiative et leur amourpropre si on les incite à prendre des responsabilités, il est important qu'une partie du traitement consiste en activités dirigées allant d'un simple apprentissage pour les sujets gravement atteints jusqu'à des fonctions administratives. L'architecture (voir plus loin) peut servir à extérioriser cet aspect de collectivité thérapeutique de l'hôpital psychiatrique. Réadaptation

Il est admis dans les pays avancés qu'il convient d'offrir aux individus les plus gravement handicapés au point de vue physique des possibilités de rééducation. Les sujets psychiquement atteints ne bénéficient pas toujours des mêmes possibilités bien que leur réadaptation soit souhaitable à la fois du point de vue de l'intéressé et de sa contribution au bien-être général. Dans un rapport non publié, deux consultants de l'OMS (M. Jones et

A. Stoller) définissent la réadaptation comme un effort en vue de mettre les malades en mesure d'exercer dans la collectivité les activités les plus étendues possibles qui conviennent à leur personnalité, leurs intérêts, leurs aptitudes. Une telle définition est valable aussi bien pour le schizophrène que pour la victime d'un traumatisme psychique. Il revient au médecin de choisir les malades qui bénéficieront de la réadaptation. Cependant, nombreux sont les médecins - et notamment dans les grands centres psychiatriques- qui ignorent les possibilités qu'elle offre. Sous ce rapport, les centres pour névrosés sembleraient présenter certains avantages: ils ne souffrent pas des préjugés qui s'attachent à l'hôpital psychiatrique et leur personnel médical est orienté vers une psychiatrie dynamique. A l'exemple du RoyaumeUni, il serait bon que la commission chargée de choisir les candidats à la réadaptation soit composée d'un médecin, d'un fonctionnaire pour le reclassement des handicapés et d'une personne au courant des questions sociales. La réadaptation psychiatrique suppose une thérapeutique occupationnelle et des activités dirigées qui satisfassent les besoins créateurs du malade et renforcent son sentiment de sécurité. La psychothérapie devrait être dispensée aux psychopathes et aux malades agités. Les services de réadaptation des employés dans l'industrie se sont améliorés. Ils présentent un intérêt réel en ce qu'ils permettent aux convalescents d'exprimer leurs ressentiments envers l'autorité. En outre, ils peuvent informer les cadres dirigeants des situations conflictuelles qui apparaissent au lieu de travail. Une thérapeutique qui fait participer à des travaux collectifs a toujours été la marque distinctive des méthodes de réadaptation en URSS. Les sujets gravement atteints tirent un grand bénéfice des conditions de travail que leur offrent les ateliers protégés. Toutefois, depuis que le public a une attitude plus compréhensive envers les malades mentaux, ces sujets peuvent avoir intérêt à être placés dans des conditions de travail normales. La dernière étape conduisant à la vie sociale quotidienne est la pierre de touche de la réadaptation. Au moment de réintroduire les

habitudes et le comportement de tous les jours, il est parfois utile de recourir à des collectivités intermédiaires ou de venir en aide aux malades placés en cure libre. En bref, la nature de l'emploi et les conditions de travail doivent toujours être l'objet de précautions identiques, qu'il s'agisse de malades internés ou de malades en cure libre. Architecture et santé mentale Dans une publication de l'OMS, 4 deux psychiatres et un architecte ont envisagé les aspects architecturaux d'un service psychiatrique moderne. Ils partent du principe que, dans toute la mesure du possible, les malades devraient faire face à leurs besoins personnels au sein de la collectivité; à défaut, ils devraient être soignés à domicile, le traitement à l'hôpital n'étant envisagé que si le traitement à domicile se révélait impossible. Il est essentiel que le milieu hospitalier puisse, par les impressions physiques et émotionnelles qu'il produit, susciter des relations humaines satisfaisantes et redonner au malade le sens du réel. La réadaptation étant l'un des buts majeurs de la psychiatrie, il convient de ne pas aggraver par l'environnement les inclinations au comportement régressif qu'engendre la maladie. Un hôpital mal conçu peut compromettre la qualité des soins psychiatriques qu'il dispense. Les bâtiments destinés aux malades psychiques devraient s'inspirer de la tendance qui veut que l'on abandonne les immenses blocs rébarbatifs et dénudés pour des installations plus modestes et plus ouvertes qui ne soient pas coupées de la collectivité. Il est illogique du point de vue financier et thérapeutique de construire d'énormes édifices pour mille malades ou davantage. La publication précitée de l'OMS traite également des besoins des dispensaires et centres de consultations externes, des hôpitaux de jour et de nuit, des maisons de post-cure et des ateliers protégés. Elle passe en revue la conception architecturale de chaque élément d'un service psychiatrique intégré et elle contient le plan d'ensemble d'un 'Baker, A., Davies, R. L. & Sivadon, P. (1959) Services psychiatriques et architecture (Cahiers de Santé publique, N• 1), Genève, Organisation mondiale de la Santé.

hôpital de dimensions réduites, et d'un modèle recommandé, en donnant des détails sur la disposition des pavillons, laquelle permet de disposer d'un espace suffisant pendant la journée. En ce qui concerne les ateliers, les centres de thérapeutique de groupe et les pavillons résidentiels et administratifs, on devrait procéder à un groupement qui rappelle les collèges ou les villages afin de créer des collectivités vivantes. Le sentiment d'appartenir à une série de groupes dont l'importance augmente graduellement facilite la réadaptation sociale de l'individu malade. Un hôpital a été créé selon ces normes au voisinage de Paris et placé sous la direction du Dr Sivadon; il commence à fonctionner à plein après une période d'essais au cours de laquelle les soins étaient dispensés aux malades par un effectif réduit de spécialistes. Hôpitaux de jour et de nuit Les malades qui ne nécessitent pas de soins continus bénéficient parfois d'un traitement à l'hôpital de jour annexé à l'hôpital psychiatrique public; le soir, ils rentrent chez eux. Cette façon de procéder s'avère utile dans le traitement des psychonévroses graves car elle permet, dans certains cas, d'effectuer une thérapeutique plus active que dans les conditions habituelles de la consultation externe; en outre, elle évite les inconvénients d'une hospitalisation complète. Par ailleurs, les malades encore capables de travailler, mais trop atteints pour mener une vie de famille normale, ont avantage à poursuivre leurs activités et à rentrer à l'hôpital de nuit où, en cas de besoin, ils peuvent recevoir un traitement sédatif et bénéficier de la psychothérapie. Consultations externes Il est bon qu'un service de consultations externes commence par donner des avis spécialisés aux omnipraticiens et au personnel médical de l'hôpital général avec lequel il est en relations. Cette façon de procéder donne l'occasion de traiter les troubles psychiques dès leurs premières manifestations. Par ailleurs, quand les médecins de l'hôpital psychiatrique travaillent également à la consulta-

tion externe, leur présence peut effacer la distance entre l'hôpital et la collectivité en préparant les malades en vue de leur admission et en continuant de les suivre après leur sortie. Il sera souvent désirable d'instituer, si possible, des centres pour enfants, pour épileptiques et alcooliques, et des établissements de psychothérapie. Conditions requises

La création de services psychiatriques telle que nous l'avons esquissée suppose un milieu psycho-social favorable, des dispositions législatives adéquates et - fait primordial - un personnel qualifié en nombre suffisant qui puisse assurer la continuité des soins. On considérera en détail ces trois conditions requises. Milieu psycho-social Il apparaît de plus en plus que la psychiatrie doit garder le contact avec le milieu collectif car la reprise d'une vie normale n'est possible bien souvent que si la société a appris à collaborer avec le psychiatre. Etant donné que les progrès dépendent en grande partie de cette capacité de coopération, <<la psychiatrie sociale et les attitudes de la collectivité >> ont été le sujet principal du septième rapport du Comité d'experts de la Santé mentale. 5 La psychiatrie sociale peut être définie comme l'ensemble des mesures préventives et curatives qui visent à adapter l'individu à une existence satisfaisante et utile dans le cadre social. Il faut entendre par là toutes mesures susceptibles d'aider les sujets qui présentent des troubles mentaux, constitués ou à leur début, à conserver ou à retrouver le contact avec la société et une forme d'activité. Avant d'établir un programme de coopération dans le domaine de la santé mentale, il est indispensable de se représenter clairement la situation du malade mental à l'intérieur de la collectivité. Or, comme les renseignements dont on dispose ne reposent bien souvent que sur une interprétation approximative des comportements sociaux, on a amorcé des recherches étendues afin de connaître les réactions habituelles du public envers le • Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1959, 177.

psychiatre et ceux qui le consultent. Il reste beaucoup à faire en ce sens, de même qu'au point de vue des moyens d'agir favorablement sur l'opinion publique. Il va de soi qu'il est important d'améliorer et de développer les installations thérapeutiques - telles que les centres de guidance infantile - qui sont en étroite relation avec la vie quotidienne. Il n'est pas moins urgent de diffuser des renseignements sur la nature des troubles mentaux et de rechercher les meilleures façons de procéder à cette information. Dans bien des cas, et surtout dans les pays les moins développés, des enquêtes portant sur les attitudes collectives peuvent être utilement associées aux études plus globales qu'effectuent les anthropologues du point de vue culturel et aux recherches sur l'épidémiologie des troubles psychiques que l'OMS envisage maintenant. Législation Le troisième rapport du Comité d'experts de la Santé mentale a posé en principe que la législation relative aux soins psychiatriques devrait s'appuyer sur l'ensemble des connaissances acquises dans ce domaine. Une grande partie de la législation actuelle est inadéquate, car elle se préoccupe davantage de limiter la liberté d'action du malade et du médecin que d'orienter et faciliter le fonctionnement des services psychiatriques. En vue d'encourager l'adoption d'une législation moderne, le Secrétariat de l'OMS a entrepris, en 1953, une étude comparée des différentes procédures nationales d'admission et de sortie des malades mentaux, ainsi que des dispositions spéciales concernant les épileptiques, les criminels, les alcooliques, les psychopathes. Cette étude a été ultérieurement complétée et publiée. 6 On a également procédé à l'examen des garanties contre la détention abusive, de la déclaration de maladie, de 1'inspection des établissements psychiatriques et des recours contre la détention. L'enquête a fait apparaître que certains pays ont modernisé leur législation, tandis que d'autres maintiennent en vigueur des lois désuètes qui prennent en considération la protection de la société plutôt que le traitement du malade. 'Rec. int. Légis. sanit., 1955, 6, 1-100.

Le quatrième rapport du Comité d'experts de la Santé mentale 7 a relevé à nouveau les principales insuffisances de la législation de santé mentale: prévalence des considérations légales par rapport aux aspects médicaux, violation injustifiée des libertés civiles, désintérêt pour les normes thérapeutiques minimums. Il a souligné que la législation future devrait encourager le développement de services de santé mentale plutôt que l'hospitalisation des malades contre leur volonté; si les services médicaux s'améliorent, le recours à des mesures coercitives devrait se faire plus rare. Sous condition d'un programme établi avec soin, le Comité a estimé réalisable un contrôle qui entraînera moins de dommages pour le malade du point de vue médical et social que ceux qui résultent de l'application de certaines procédures juridiques. Il n'appartient pas à une loi de santé mentale de formuler en détails des normes à l'intention des services psychiatriques. Cette tâche devrait revenir à un organisme, légalement créé, qui serait conçu par les plus hautes autorités responsables de la santé publique. Il revient à cet organisme à l'échelon national, et aux autorités de santé locales à des niveaux subalternes, d'habiliter les hôpitaux psychiatriques et tous autres établissements, et de procéder à leur inspection. Etant donné que les dispositions légales actuelles sont suffisantes, il n'est pas souhaitable d'instituer une législation spéciale qui concernerait les enfants mentalement insuffisants ou toute autre catégorie d'individus psychiquement handicapés. Il ne conviendrait pas d'exercer un contrôle trop strict sur le va-et-vient du déficient mental entre l'hôpital et la collectivité. En somme, la législation de santé mentale devrait se borner dans l'ensemble à assurer le traitement, la tutelle et le contrôle des malades mentaux en fonction de leurs besoins médicaux et de leurs aptitudes sociales. Il va de soi que l'application de ce principe variera selon les traditions de chaque pays. Il semble indéniable que certains gouvernements ont modifié leur législation s-ous l'influence des normes indiquées par l'OMS. C'est ainsi que de nom' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1955, 98.

breuses propositions du Comité d'experts de la Santé mentale ont été mises en vigueur, notamment dans les dispositions législatives récentes du British Mental Health Act (1959). Personnel

Vu que dans de nombreux pays il existe un manque aigu de psychiatres et d'infirmières spécialisées, c'est une condition première d'efficacité que de procéder à la formation professionnelle d'un personnel médical et infirmier au moment de la création d'hôpitaux et de services psychiatriques. Les conseils dispensés aux gouvernements par les consultants de l'OMS et les nombreuses bourses accordées par l'Organisation répondaient en majeure partie à ce besoin de former un personnel spécialisé. L'entrée à l'OMS de nombreux Etats nouveaux, notamment d'Afrique, a donné une impulsion au développement des services psychiatriques et, de ce fait, les demandes d'aide pour la formation professionnelle se sont multipliées. C'est à ce point de vue que les séminaires régionaux de l'OMS, qui mettent en contact des travailleurs de santé publique et de santé mentale, peuvent se révéler de particulière valeur. Après une réunion préalable à Bukavu, le premier séminaire africain de santé mentale, qui a eu lieu à Brazzaville en 1958, a passé en revue les problèmes de santé mentale en fonction du contexte historique. Il a considéré que les deux exigences majeures en milieu africain étaient de disposer d'un personnel spécialisé et de centres de consultation externe; par contre, les hôpitaux psychiatriques sont d'une importance mineure. Il a montré l'avantage qu'il pouvait y avoir à utiliser comme élément de base l'hôpital général plutôt que l'hôpital psychiatrique; à défaut de dispensaires ruraux, il a conseillé de recourir à des groupes psychiatriques mobiles. L'équipe médicale mobile est déjà un trait distinctif de la vie africaine et à son image des équipes psychiatriques pourraient grouper des psychiatres, des techniciens sociaux, des infirmières et des psychologues. Ainsi formées, elles auraient pour mission de déceler les besoins d'une zone donnée et de dispenser les traitements; par ailleurs, il leur serait facile de remplir une tâche éducative

au point de vue de l'hygiène mentale. Cette dernière activité amènerait une collaboration avec les organismes politiques et juridiques, ainsi qu'avec les autorités religieuses et tribales. Une fois les problèmes de personnel résolus, il est essentiel - et ce point est encore plus important si le problème du personnel est imparfaitement résolu - de bien coordonner tous les services qui participent aux soins de santé mentale aux divers stades. Ainsi est assuré l'emploi le plus efficace du personnel disponible en même temps qu'est garantie une continuité de soins qui va de la prévention et du diagnostic à la réadaptation sociale finale. La coordination et la continuité des soins sont indispensables dans toutes les branches de la médecine; ceci est particulièrement vrai pour la psychiatrie qui est, par ailleurs, en situation favorable pour exercer une influence unificatrice sur la médecine en général. Comme 1'a signalé Kerbikov 8, à propos de l'éducation psychiatrique en URSS, il existe certains facteurs d'unification bien que la spécialisation et le progrès médical aient conduit à un certain morcellement des études et de la pratique médicale. La psychiatrie est l'un de ces éléments unificateurs, et c'est la raison pour laquelle une place toute spéciale lui est accordée en URSS dans les programmes d'études supérieures des étudiants en médecine. La psychiatrie donnerait en une large mesure l'impulsion indispensable à la médecine moderne pour qu'elle trouve une solution totale et unifiée aux divers problèmes que posent la santé et la maladie; ce rôle pourrait même s'accentuer à l'avenir. S'il peut en être ainsi, il est évidemment nécessaire d'accroître les connaissances psychiatriques de l'omnipraticien et du fonctionnaire de santé publique et de développer leurs responsabilités dans ce domaine. Un certain nombre de publications et de réunions de l'OMS ont montré l'importance 'Kerbikov, O. V .. (1961) The teaching of psychiatry in the USS~. Dans: Organisation mondiale de la Santé, Teaching of psychzatry and ment<fl health ~Public Hea/th Papers, No. 9), Genevel p. 159. (VersiOn française en préparation.)

du personnel de santé mentale qui travaille en équipe. Dans les pays qui viennent de créer leurs services psychiatriques, la base de ces organisations pourrait comprendre deux psychiatres, deux techniciens sociaux, une infirmière possédant des notions de psychiatrie et un psychologue; la création d'installations plus complexes pourrait être envisagée ultérieurement. Aide aux gouvernements

Il a déjà été indiqué qu'une aide très considérable avait été fournie par l'OMS aux Etats Membres en vue du développement de leurs services psychiatriques. A la demande de certains gouvernements, des consultants ont été envoyés en mission pour déterminer sur place les besoins psychiatriques et les moyens disponibles, pour aider à établir les priorités, et donner des conseils au sujet du développement. Cet effort a été complété par l'octrbi de bourses pour la formation professionnelle et par l'organisation de séminaires régionaux et subrégionaux, activités dont il ne sera pas rendu compte de façon détaillée dans cet article. Chaque Région a bénéficiéJde cette aide selon les ressources existantes et l'étendue des besoins locaux. C'est ainsi que des conseils de consultants ont été dispensés abondamment aux pays de la Région de la Méditerranée orientale alors que ces conseils étaient moins nécessaires aux pays de la Région européenne où des séminaires et des conférences ont été d'une plus grande utilité. Un principe important qui dirige l'attitude de l'OMS en ce qui concerne son aide pour le développement des services de santé mentale est que cette aide doit être continue. Ainsi, les consultants peuvent être maintenus dans un pays pendant plusieurs années -tel fut le cas en Inde entre 1955 et 1960 quand il s'est agi de créer l'Institut pan-indien de Santé mentale et d'établir le programme de formation des étudiants - ou bien ils peuvent revenir au bout d'une à deux années pour enregistrer les progrès et faire de nouvelles propositions. Une telle continuité assure au maximum une influence féconde.

SANTÉ MENTALE ET SERVICES DE SANTÉ PUBLIQUE Le deuxième rapport du Comité OMS d'experts de la Santé mentale 1 a défini les limites à l'intérieur desquelles l'hygiène mentale - c'est-à-dire les activités et les techniques qui favorisent et entretiennent une bonne santé mentale- fait appel aux services de santé publique; il a établi les principes selon lesquels l'hygiène mentale peut être associée aux activités de santé publique. Dans son troisième rapport, 2 le Comité d'experts a rappelé que, à l'échelon national, le travail de santé mentale devrait être dirigé par un département spécial du ministère de la santé ou d'une institution gouvernementale équivalente, qui serait confié à un médecin pourvu de la compétence requise. En 1953, des séminaires de l'OMS pour les Régions de 1'Europe, de la Méditerranée orientale et du Pacifique occidental ont envisagé l'application des principes d'hygiène mentale à l'activité de santé publique sous la forme d'une collaboration plus étroite entre les hygiénistes de toutes disciplines. Un groupe d'étude réuni à Monaco, en 1955, par le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, a mis en discussion les aspects pratiques des problèmes qui se posent à ce propos; l'ensemble de la question devait être repris par la Conférence européenne de l'OMS sur l'Hygiène mentale, qui s'est tenue en 1959 à Helsinki (Finlande). On trouvera plus loin les conclusions de ces colloques et de réunions analogues auxquelles a participé l'OMS. Services de maternité Tout travailleur de santé publique qui exerce son activité dans les services d'obstétrique doit estimer à -sa juste valeur la signification, au point de vue émotionnel, d'une naissance pour les parents. Il est indispensable que l'hygiéniste soit bien informé des aspects psychologiques de la grossesse; il devrait 1

réserver le temps nécessaire à établir de bonnes relations personnelles avec la future mère en discutant avec elle ses problèmes familiaux et ceux qui la préoccupent particulièrement durant cette période. La diffusion de connaissances scientifiques élémentaires faite avec discernement au moment opportun, individuellement ou en groupe, en accordant des possibilités de libre discussion, permet souvent de dissiper des craintes, entretenues par 1'ignorance et la superstition. En fait, une grossesse est bien souvent un facteur de déséquilibre familial, quand elle ne vient pas compliquer une situation déjà perturbée: à 1'ordinaire, 1'assistante sociale trouve là une occasion de faire la preuve de ses dons et capacités. Il est important de ménager à tout instant des relations satisfaisantes et stables entre la future mère d'une part, et le médecin, 1'infirmière ou la sagefemme, d'autre part- ainsi que de créer des liens solides avec la maternité ou tout autre établissement dans lequel aura lieu l'accouchement. Nourrissons et enfants d'âge préscolaire Les parents devraient être incités à faire preuve de souplesse dans l'éducation des jeunes enfants et amenés à comprendre que des horaires stricts pour les repas et le sommeil, un dressage trop précoce et exigeant pour la propreté, ainsi que des restrictions d'activité physique, peuvent se révéler nocifs au point de vue psychologique et compromettre ultérieurement le développement mental de l'enfant. Aux premières années de la vie, le développement harmonieux de l'enfant exige avant tout des relations continues et affectueuses avec la mère ou avec la personne qui en tient lieu. Les travailleurs de santé publique doivent s'efforcer de faciliter ces relations même dans des conditions que les activités traditionnelles de santé publique n'envisageaient pas et même dans les cas où les besoins

Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1951, 31. ' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1953, 73.

physiques de l'enfant pourraient être mieux satisfaits en prenant d'autres dispositions. Les médecins et infirmières responsables f des services de médecine infantile devraient s'accorder le temps d'aider les mères à acquérir une compréhension meilleure des conduites normales de leurs enfants, du point de vue émotionnel et intellectuel, au cours de leur développement, ainsi que de leurs besoins essentiels, notamment celui d'êtrei,respectés en tant que personnes et individus. A cet égard, les exigences des enfants illégitimes sont particulièrement fortes. Il ressort de toutes ces tâches à remplir que les travailleurs de santé publique qui les affrontent doivent posséder les qualités requises à un niveau élevé. Par ailleurs, les écoles maternelles et des établissements analogues devraient en général collaborer avec les services médicaux, notamment à propos des soins aux enfants instables ou retardés. Enfants sans foyer Lorsqu'un enfant ne peut être élevé dans sa propre famille, il est préférable de le confier, dès le plus jeune âge, aux soins de personnes qui lui offrent un milieu familial: membres de sa famille, parents nourriciers ou adoptifs. En 1952, une réunion mixte ONU/OMS d'experts 3 a discuté à New York les incidences de l'adoption sur la santé mentale. Elle a souligné que cette procédure - qui est habituellement la meilleure façon de procurer un milieu stable assurant à l'enfant sans famille un développement normal - devrait être entreprise aussitôt que possible après la naissance. En conséquence, il revient à la mère de l'enfant illégitime - cas fréquent - de prendre une décision le plus tôt possible. Bien qu'il soit souhaitable que l'on vienne à son aide pour lui permettre d'élever son enfant, si elle en a la capacité et le désir, les circonstances la contraignent trop souvent à l'abandonner à une date à laquelle l'adoption trop longtemps différée engendre des difficultés pour toutes les personnes concernées. Cependant, en cas d'adoption tardive, le passage à un nouveau foyer devrait s'effectuer graduellement, tandis que l'enfant 'Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1953, 70.

conserve quelques liens avec son premier foyer. Chaque fois que l'on envisage une adoption, l'obligation de découvrir une famille réellement appropriée doit être mise en balance avec les désavantages que comporte tout retard apporté à réaliser cette opération. Les qualités principales d'une famille adoptive se ramènent aux possibilités qu'elle offre à l'enfant de créer des liens d'affection avec les nouveaux parents qui doivent, bien entendu, présenter un degré de maturité psychologique satisfaisant. Ils doivent aussi avoir l'âge de parents normaux: au mieux, le nouvel enfant devrait être le plus jeune d'une famille déjà constituée, et, très tôt, il devrait être informé sans ambiguïté de sa situation. Les frères et sœurs adoptés devraient être maintenus ensemble, ou entretenir des contacts suivis. Les parents adoptifs ne devraient pas faire preuve d'exigences excessives en ce qui concerne la santé, l'intelligence et le milieu social de l'enfant. Au contraire, ils doivent accepter avec bonne volonté les risques auxquels sont exposés en général les parents, et admettre que le développement intellectuel et personnel de l'enfant sera dans une grande mesure le reflet de son environnement et des attitudes prises à son égard. Les séminaires des Nations Unies qui se sont tenus, avec la participation de l'OMS, à Oslo en 1952, à Paris en 1954, et à Francfort en 1955, ont pris pour thème les soins nourriciers aux enfants. Il s'agit dans la plupart des cas d'enfants arrachés à des foyers <<dangereux>>. Toutefois, demeurer dans une famille mal équilibrée se révèle parfois moins nocif que de partager l'existence d'étrangers ou de changer fréquemment de milieu. Au cas où des membres de la parenté, connus de l'enfant, se chargent de son entretien, ce dernier se verra dispensé de prise de contact avec des environnements qui lui sont totalement étrangers. Mais en général, lorsqu'il s'agit de très jeunes enfants, une nouvelle famille, même sans liens de parenté, est préférable aux soins offerts par une institution. Il est plus important que la nouvelle famille assure la stabilité, un climat de confiance et des possibilités d'indépendance - plutôt que de fournir un simple confort matériel. L'assistante sociale

mettra tout son talent à choisir le foyer et l'enfant qu'il recevra, en fonction l'un de l'autre. Le succès en dépend, et elle doit s'attacher à préparer psychologiquement les intéressés, notamment l'enfant. Il convient d'assurer de bons contacts entre chacun, y compris les parents réels. C'est pourquoi il est nécessaire d'accorder un soin particulier au choix et à la formation des assistantes sociales qui auront à remplir ces tâches. Le milieu social des parents nourriciers est un élément important qui doit être évalué avec exactitude, et les rétributions qui leur seront offertes doivent être adaptées à la situation. La prise en charge par une institution est indispensable lorsqu'il n'existe pas de solution acceptable au problème que posent les enfants sans famille. Pourtant, on court ainsi le risque de ne pas offrir à l'enfant des relations proches et stables avec une image maternelle, élément décisif dans l'existence des jeunes enfants. Les institutions de faibles dimensions où les enfants sont répartis par groupes, entre des pères et des mères nourriciers logeant dans de petites maisons isolées, fournissent parfois un bon équivalent de la vie familiale normale. En revanche, la vie dans les crèches ne représente pas un environnement réellement satisfaisant pour les très jeunes enfants, bien que les soins en groupe puissent être utiles, voire indispensables dans le cas d'enfants de plus de 6 ans, mal adaptés, ou d'adolescents. Enfants à l'hôpital

chez les enfants, lesquels se représentent mal les notions de temps ou de maladie. Leur mère devrait leur tenir compagnie pendant quelque temps après l'admission et, solution idéale, pendant toute la durée de son séjour en clinique. A l'intérieur de services peu étendus et accueillants, les soins devraient être donnés par des médecins et des infirmières que l'enfant connaît, en évitant autant que possible de recourir sans explications préalables à des procédés inquiétants. Les visites fréquentes des parents présentent de grands avantages (il en est de même des visites des enfants à leurs parents hospitalisés) et doivent être mises en balance avec leurs désavantages ou leurs inconvénients théoriques; dans la plupart des cas, il n'existe pas de risques sérieux d'infection, et les perturbations émotionnelles temporaires qui en résultent ne sont sans doute rien d'autre que l'indice d'un lien d'attachement profond et solide. Lorsque l'enfant sort de l'hôpital, et même dans le cas où il est remis à sa famille, après un séjour prolongé, il se pose également des problèmes d'adaptation qui exigent des ménagements. En vue de contribuer à faire connaître des normes plus élevées, applicables pour les soins aux enfants hospitalisés, l'OMS a contribué à la production du film Un enfant de deux ans va à l'hôpital, réalisé à la Clinique Tavistock de Londres. Ce film a été présenté au personnel des hôpitaux qui est apparu bien souvent ignorant de l'existence des phénomènes pénibles, et pourtant de pratique quotidienne, qui étaient ainsi exposés. L'école maternelle

La frustration émotionnelle qui frappe parfois un enfant à l'occasion d'un séjour à l'hôpital peut être la cause de désordres plus importants qu'il n'est généralement admis. Selon un groupe OMS d'étude sur l'enfant à I'hôpital, 4 réuni à Stockholm en 1954, les enfants malades ne devraient pas, dans toute la mesure du possible, supporter l'angoisse de la séparation qui s'ajoute aux inquiétudes que suscite la maladie physique. Il est capital de prendre les dispositions voulues pour que les hospitalisations jugées indispensables ne développent pas une idée de rejet permanent 'Bull. Org. mond. Santé, 1955, 12, 427.

L'école maternelle, qui constitue une étape importante sur le chemin conduisant l'enfant de ses relations exclusives avec sa mère à des relations plus étendues avec la société, a été l'objet d'une réunion mixte d'experts OMS/ UNESCO 5 en 1951. Ces écoles ont pour but d'encourager simultanément le développement individuel et l'appartenance au groupe; elles collaborent avec les parents et aident les enfants dans leurs problèmes, qui sont loin q Organisation des Nations Unies pour 1'Education, la Science et la Culture (1953) L'hygiène mentale à l'école maternelle, Paris (Problèmes d'éducation, IX).

d'être simples. A cet âge, l'enfant traverse souvent une période de conflit instinctuel intense. L'école offre une atmosphère plus détendue que la famille au point de vue émotionnel et fournit la possibilité de créer des relations avec des adultes autres que les parents; par là, elle est bien en mesure de faciliter l'acquisition de la maturité psychologique. Le personnel doit être préparé à faire face à des périodes de régression et à aider les enfants à surmonter la culpabilité attachée à des pulsions agressives au moyen de jeux auxquels ils participent activement. L'école maternelle a de la sorte pour rôle de se substituer à des fonctions que remplit spontanément une famille normale. Toutefois, la directrice ne devrait pas chercher à supplanter la mère, mais plutôt à rassurer l'enfant en entretenant des relations cordiales avec la famille de celui-ci. En ce qui concerne les enfants qui leur sont confiés, les jardinières d'enfants devraient être averties des étapes du développement normal et préparées à de brusques changements de comportement, à des fluctuations entre des attitudes de dépendance et d'indépendance, à quelque confusion entre les notions de bien et de mal, d'imaginaire et de réel. Il en résulte que les techniques permettant de choisir des personnes expérimentées capables d'un contact libre et spontané avec les enfants, sont du plus grand intérêt, d'autant plus qu'une des tâches de l'école maternelle consiste à faire un diagnostic précoce des enfants mal adaptés ou handicapés et à entreprendre leur éducation. Ecoliers et étudiants A l'occasion des examens physiques effectués périodiquement dans le cadre de l'école, les fonctionnaires médicaux et les infirmières peuvent discuter les problèmes de santé mentale des enfants avec leurs parents et leurs maîtres; au besoin, ils peuvent orienter les enfants vers des cliniques de guidance ou d'autres services spécialisés. Les travailleurs de santé publique et le personnel enseignant devraient collaborer à créer un climat favorable au développement personnel, surtout quand il s'agit d'internats. Ils peuvent également contribuer à résoudre les problèmes émotionnels des enfants handicapés physique-

ment, sans oublier d'apprécier le bénéfice d'une hospitalisation prolongée, en fonction des éventuels désavantages qu'elle présente pour le bien-être émotionnel de l'enfant. En 1954, l'OMS a été représentée à la réunion d'un comité d'experts de l'UNESCO qui traitait des services psychologiques dans les écoles ou autres établissements d'enseignement. Ce comité considérait que le développement aussi complet que possible de la personnalité de l'enfant, en tenant compte des exigences et des restrictions d'ordre social, devait constituer l'objet principal de ces services. L'hygiène mentale, dans le domaine scolaire, va du dépistage des enfants mal adaptés, à un travail plus positif et préventif. Les méthodes et les programmes scolaires devraient suivre le rythme individuel de la croissance. Le psychologue peut collaborer avec un professeur à la solution de certains problèmes créés par la tendance actuelle en faveur d'une plus grande liberté dans l'éducation. Les services de psychologie infantile sont en mesure de venir en aide aux parents qui rencontrent des difficultés sur le plan familial. Par ailleurs, l'examen à long terme des enfants par des professeurs et des psychiatres mettant en commun leurs observations permettra de mettre en évidence les cas typiques. Il reste encore à définir complètement les responsabilité de la santé publique en ce qui concerne l'hygiène mentale des étudiants des universités et d'autres centres d'enseignement supérieur. Là où ils existent, ces services fonctionnent le plus souvent à titre privé ou sous les auspices des autorités universitaires. Etant donné que les années d'études à l'université mettent à l'épreuve la stabilité mentale des adolescents et des jeunes adultes, il est souhaitable qu'une association plus étroite s'établisse entre les responsables de la santé publique et les autorités de l'enseignement dans des buts de prophylaxie et de traitement. Les services de médecine du travail Le premier rapport du Comité OMS d'experts de la Santé mentale 6 faisait mention de deux facteurs déterminants de la santé ' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1950, 9.

mentale dans l'industrie: la formation d'inspecteurs de l'industrie contrôlant les éléments essentiels des relations humaines et l'emploi, dans des conditions convenables, des individus physiquement ou psychologiquement diminués. En 1950, un consultant de l'OMS a visité les Etats scandinaves pour discuter des problèmes d'hygiène mentale qui se posent dans l'industrie, et par la suite un certain nombre de cours de formation ayant trait à ces questions ont été organisés par l'OMS en France, en Italie, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni. L'Organisation a également accordé des bourses d'enseignement dans ce domaine. L'hygiène mentale revêt une importance particulière dans l'industrie puisque un quart au moins de l'absentéisme s'explique par des perturbations mentales diverses relevant habituellement de la névrose. Le manque de contact social au cours du travail est une des causes de névrose les plus habituelles. La santé mentale des employés de l'industrie est très étroitement tributaire de la qualité des relations humaines qu'ils ont sur leur lieu de travail, de la qualité de l'orientation professionnelle et de l'attitude des cadres. La grandeur de l'usine et l'échelle à laquelle s'effectue le travail peuvent accroître le caractère anonyme de l'effort, facteur d'angoisse pour les employés. La tension émotionnelle provient parfois de la monotonie consécutive à une mécanisation accrue qui exige une attention continue, et de l'absence de toute possibilité d'initiative. Le surmenage physique, les conditions de travail médiocres, les frustrations et l'inadaptation à la tâche préparent évidemment le terrain à des désordres mentaux. Les principes de l'hygiène mentale ne peuvent être mis en application sans que soit obtenue la coopération de la direction de l'usine; cela suppose que les futurs directeurs reçoivent un enseignement approprié et que les cadres directeurs responsables suivent des cours spéciaux. Etant donné que la responsabilité du bienêtre industriel revient nécessairement au médecin de l'entreprise, ce dernier devrait posséder les qualités indispensables pour être accepté et respecté de tous. Bien qu'il ne doive pas nécessairement être un psychiatre, 18

il devrait néanmoins avoir une certaine compétence dans ce domaine afin de pouvoir adresser au spécialiste les malades justiciables d'un traitement. Un groupe de médecinsconseils réunis par le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe en 1956, en vue d'étudier les relations humaines et la santé mentale dans l'industrie, a estimé que les futurs médecins d'usines devraient, avant de passer leurs derniers examens, s'initier aux éléments de psychiatrie et de sociologie importants pour la santé mentale dans l'industrie. Les fonctionnaires médicaux en poste devraient recevoir une formation post-universitaire portant sur les relations humaines. Il serait bon d'organiser fréquemment des cours de perfectionnement sur ces questions. Les psychiatres sont de la plus grande utilité dans 1'industrie: ils donnent des conseils sur les problèmes de situation morale, ils remédient aux tensions psycho-affectives dans les relations humaines, procèdent à des interrogations, donnent des cours et des conseils d'ordre général. Ils sont rarement appelés à résoudre des problèmes individuels; néanmoins, dans certaines formes d'industrie, il a été utile parfois de recourir à des cliniques psychiatriques pour traiter au stade précoce des manifestations de psycho-névrose. Seule la plus étroite collaboration entre fonctionnaires médicaux de l'industrie et cadres directeurs, psychologues sociaux et psychiatres, est susceptible de faire bénéficier toute l'étendue des relations humaines de l'activité des services médicaux du travail. A ce point de vue, les syndicats ont un rôle essentiel à jouer. A l'occasion d'une conférence européenne mixte OIT/OMS sur le rôle des fonctionnaires médicaux de l'industrie dans l'amélioration de l'environnement psycho-social de l'industrie, tenue à Londres en 1959, médecins et délégués des organisations ouvrières et patronales sont parvenus à une unité de vues presque complète. Réadaptation des diminués physiques Les travailleurs de santé publique doivent avoir une idée exacte de ce qu'une infirmité physique représente au point de vue émotionnel. Le problème est souvent compliqué par

les réactions démesurées et de sens contraires qui opposent employeurs et employés quand il s'agit de la réadaptation au travail d'un sujet infirme. A condition d'avoir une juste compréhension des réactions humaines, y compris des leurs propres, en face des infirmités et des déformations physiques, les travailleurs de la santé publique sont bien placés pour faciliter des solutions pratiques. Il est important d'admettre qu'il ne peut y avoir réadaptation physique sans réadaptation mentale, et vice versa. Un séminaire européen de la réadaptation de l'adulte diminué, tenu par les Nations Unies avec participation de l'OMS, à Belgrade, en 1954, a discuté les principes d'action. Sous réserve qu'elles aient fait l'objet de soins appropriés, quelques personnes infirmes et jouissant d'un bon équilibre psychique se réadaptent dans de bonnes conditions à leur nouvelle situation. En revanche, il convient de venir en aide à ceux qui ont de moindres capacités. En effet, diverses complications pathologiques peuvent se présenter: surcompensation, attitude pessimiste et inactiviste, ressentiment, peuvent déterminer un refus de tout travail et même un grave détachement de la réalité. Une réadaptation bénéfique doit satisfaire le besoin humain élémentaire de sécurité et procurer les possibilités d'une réorientation professionnelle dans des conditions d'environnement qui favorisent la resocialisation et l'accès à l'indépendance. Le but constamment visé devrait être un retour à une vie se distinguant aussi peu que possible de la normale. Soins aux personnes âgées

Au terme de l'existence, l'hygiène mentale garde toute son importance et même devient prévalente. Les soins aux personnes âgées constituent un problème de plus en plus urgent dans certains pays et dans certaines classes sociales où les progrès médico-sociaux et la diminution du taux des naissances ont, dans bien des endroits, considérablement augmenté la proportion de personnes âgées. Dans certains pays, celles-ci constituent une charge de plus en plus lourde pour les hôpitaux psychiatriques, tandis que les services de

médecine générale sont également surchargés. Ce fait est dû moins à une augmentation réelle des désordres mentaux du vieillard qu'à un moindre consentement des familles ou à de moindres possibilités de prendre en charge les personnes atteintes par l'âge. Un comité d'experts, réuni à Genève en 1958, a envisagé certains des problèmes de santé mentale chez les personnes âgées. 7 Bien entendu, l'aspect général de ces problèmes varie d'un lieu à l'autre, selon l'aspect démographique et la rapidité d'évolution des conditions culturelles locales. Si l'on veut conserver la santé mentale des personnes âgées, il est utile de comprendre les changements psychologiques normaux, et Je principe le plus important est que ces individus conservent le sentiment d'être utiles à la société. Il est toujours préférable d'organiser des services de gériatrie compréhensifs qui visent à maintenir autant que possible les personnes âgées à leur domicile - éventuellement avec une aide domiciliaire - ou, lorsque l'hospitalisation a été inévitable, à les réintégrer dans la vie quotidienne dès que la chose est possible. Le dénuement, l'isolement forcé et la retraite sont des causes importantes de désordre sénile. La sénescence précoce et la déchéance physique agissent dans le même sens, et l'admission à l'hôpital psychiatrique résulte habituellement d'une association d'infirmités physiques et mentales. En fait, la collectivité peut tirer grand profit de l'expérience des personnes âgées, et elle devrait être tenue au courant de leurs besoins et de leurs capacités. Le pessimisme traditionnel en ce qui regarde le pronostic des maladies du vieillard s'efface graduellement. Des observations récentes ont montré que bien des atteintes de la santé mentale chez les personnes âgées sont réversibles et qu'une réadaptation sociale complète peut réussir si des soins médicaux qualifiés sont mis en œuvre à un stade précoce. Les soins aux personnes âgées sont plus bénéfiques s'ils reçoivent 1'appui du milieu familial. L'OMS attache une importance croissante à cet aspect du problème et un séminaire, tenu à Athènes en 1962 sous les auspices du ' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1959, 171.

Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, à discuté de la santé mentale et de la famille.

*** En définitive, il existe peu de domaines du travail de santé publique qui ne touchent peu ou prou à l'hygiène mentale. Ainsi, des

méthodes appliquées d'une manière systématique, comme l'isolement des malades présentant une maladie infectieuse aiguë ou le traitement des individus atteints de maladies vénériennes, peuvent aboutir à des désordres psychiques paroxystiques. Les travaille_urs de santé publique qui dispensent les soms ne devraient jamais perdre de vue cette réalité.

QUELQUES PROBLÈMES DE PROPHYLAXIE ET DE THÉRAPEUTIQUE Problèmes de santé mentale de l'enfant et de l'adolescent

Un coup d'œil rapide aux sujets traités dans les conférences, séminaires et groupes d'étude organisés par l'OMS, ou à la liste des publications, montre l'importance qu'elle attache à la santé mentale des enfants, au double point de vue préventif et curatif. Il se peut que cette préoccupation ait été prédominante, dans le programme de santé mentale. Pour leur part, les consultants de l'OMS dans les pays qui s'emploient à créer leurs prop~es ~er vices pour malades mentaux ont souhgne la nécessité d'accorder la priorité aux services de psychiatrie infantile qui, à long terme, ont un meilleur rendement médical que les services analogues destinés aux adultes. Certains aspects des activités de santé publique en matière de santé mentale infantile ont déjà été discutés; ils ne seront donc pas repris en détail ici. En 1952, la Fédération mondiale pour la Santé mentale a tenu un séminaire sur la santé mentale et le développement du jeune enfant, où ont été discutés les modes de développement normaux et atypiques. Ce sujet a été traité, la même année, à Paris, au cours d'une conférence de l'UNESCO sur l'éducation et la santé mentale des enfants en Europe. L'OMS était représentée à ces deux réunions, et il est à noter que les travaux de la conférence de l'UNESCO s'appuyaient en partie sur un rapport mixte UNESCO/OMS relatif à l'hygiène mentale et l'école mater20

nelle.l L'année suivante un cours de psychiatrie sociale de l'enfance eut lieu à Paris, cours qui devait être repris à Londres l'année suivante sous les auspices du PISE, du Centre international de l'Enfance, et de l'OMS. Toutes ces réunions ont rappelé l'importance, pour la maturation de l'enfant, d'un milieu harmonieux et affectivement stable, dès le plus jeune âge. Un des aspects les plus intéressants du travail de santé mentale accompli par l'OMS et d'autres organisations internationales est de permettre la comparaison des données recueillies en différents milieux sociaux. En 1953, un séminaire OMS de santé mentale infantile réuni à Sydney, Australie, a rassemblé des travailleurs d'hygiène sociale de pays du Pacifique occidental et de l'Asie du Sud-Est, où règnent des conceptions différentes sur la manière d'élever les enfants. Un séminaire de santé mentale tenu à Montevideo, Uruguay, en 1955 sous les auspices du Bureau sanitaire panaméricain qui fait office de Bureau régional de l'OMS pour les Amériques, a fait ressortir corn bien il est important de protéger l'unité de la famille. Par ailleurs, la santé mentale et la vie familiale ont été le thème de discussion d'un séminaire destiné aux pays asiatiques et organisé aux Philippines en 1958 sous les auspices du Gouvernement des Philippines, de la Fondation asiatique, de la Fédération mondiale pour la Santé mentale, et de l'OMS. Par rapport à l'Europe et à 1

Voirpage 16.

l'Amérique du Nord, les sociétés d'Asie et du Pacifique semblent imposer une discipline plus lâche à leurs enfants, en sorte que ceux-ci se rendent plus tôt indépendants vis-à-vis de leurs parents. Toutefois, les conduites sociales subissent une évolution rapide sous l'influence des idées européennes et nord-américaines; il en est de même en Europe et en Amérique du Nord sous l'effet d'une organisation plus poussée des structures sociales. Dans la plupart des sociétés, l'affaiblissement de l'autorité des parents joint à la complexité croissante de l'environnement social menacent la santé mentale des enfants. Il n'empêche qu'une certaine stabilité peut être assurée si les parents sont conséquents dans leur conduite et entretiennent des relations parents-enfants satisfaisantes. Carence maternelle: le rapport Bowlby Selon le point de vue exposé par le Dr J. Bowlby dans la monographie de l'OMS Soins maternels et santé mentale, 2 l'absence prolongée de soins maternels peut exercer une action profonde sur le caractère du jeune enfant et avoir des conséquences graves pour toute la vie. Cependant, les opinions diffèrent, lorsqu'il s'agit de préciser la longueur de la période de privation à la suite de laquelle se manifestent les effets néfastes et durables de la carence. Bien que la validité de cette thèse ait été mise en doute, il semble indéniable que la carence maternelle - surtout aux premières années de la vie - produise chez certains individus une absence d'affectivité qui est pathologique. La substitution en temps voulu d'une personne qui remplisse le rôle maternel de manière satisfaisante peut atténuer les perturbations psychiques. La carence maternelle est parfois à l'origine d'états anxieux et dépressifs. Au cours de son développement, la personnalité de l'enfant a besoin, à certains stades critiques de son développement, de relations personnelles et étroites. C'est pourquoi les enfants auxquels fait défaut la présence maternelle courent plus particulièrement le risque d'être atteints de troubles mentaux. Sous l'influence des travaux de Bowlby, on a 'Bowlby, J. (1952) Soins maternels et santé mentale, Genève Organisation mondiale de la Santé: Série de Monographies, N• 2).

vu se dessiner une évolution dans beaucoup d'établissements pour enfants. Les enquêtes effectuées en divers pays d'Europe ont confirmé en tous points les effets défavorables de l'élevage en institution. Outre la séparation, l'absence, la maladie ou la mort des parents, qui sont, au même titre que l'illégitimité, des facteurs importants, la négligence dans les soins et l'éducation, qui est le fait de parents instables, incapables par là d'établir de bonnes relations familiales, est une cause fréquente de frustration dans les sociétés industrialisées. Le problème est difficile à résoudre lorsque des éléments psychopathiques existent chez les parents. Dans ces cas, il est essentiel de maintenir les enfants aussi longtemps que possible dans leur propre milieu. Afin d'éviter une désintégration complète de la famille, il faut mettre en œuvre toutes les possibilités sociales et notamment les maisons de repos pour les mères, les consultations prénuptiales, et les services de guidance infantile. Il est préférable et plus économique de venir en aide aux parents plutôt que de changer leurs enfants de milieu. Les enfants inadaptés peuvent bénéficier des écoles de jour dotées d'un personnel qualifié, et, dans le cas d'enfants plus âgés, les établissements avec internat sont parfois utiles à titre temporaire pour faire cesser des tensions intrafamiliales. En fait, les conceptions de Bowlby ont souvent été vulgarisées sous une forme quelque peu sommaire. Aussi est-il important que des médecins-conseils qualifiés s'emploient à apaiser plutôt qu'à faire naître l'inquiétude en matière de soins aux enfants et d'éducation. Un prochain numéro des Cahiers de Santé publique de l'OMS traitera de la carence maternelle et mettra en discussion quelques-unes des thèses originales de Bowlby. Guidance infantile De nombreux séminaires traitant plus ou moins directement de cette question ont été organisés par l'OMS: un sémi~ire sur la psychiatrie et la guidance infantile (Scandinavie, 1952); un séminaire sur la santé mentale dans l'enfance (Pacifique occidental, 1953); deux séminaires placés sous les auspices du Bureau régional de l'OMS pour

l'Europe et orgamses respectivement en Suisse (1956) et Belgique (1960). La matière de ces discussions se retrouve en partie dans une monographie importante de l'OMS. 3 Les cliniques de guidance infantile ont affaire à de nombreuses variétés de troubles du développement mental et utilisent toute une gamme d'épreuves diagnostiques: examen physique, accompagné éventuellement d'une électro-encéphalographie, entretien avec un psychiatre, bilan des facultés intellectuelles par un psychologue, et enquête sur la situation familiale effectuée par une assistante sociale. Chez l'enfant très jeune, les renseignements sont surtout obtenus par observation prolongée du comportement spontané. En outre, l'examen devra être étendu aux parents, car les anomalies présentées par l'enfant sont souvent révélatrices de difficultés familiales. Bien souvent les parents s'adressent aux centres de guidance infantile en période de crise: ils ne sont alors nullement convaincus que le personnel consulté possède les qualités requises pour obtenir des résultats supérieurs aux leurs. Il convient donc en premier lieu d'atténuer leurs tensions et calmer leurs doléances afin de les amener à une meilleure compréhension de leur enfant et d'eux-mêmes. Le fait de recueillir attentivement leur récit a souvent par lui-même une valeur thérapeutique. Considérés dans leur ensemble, les renseignements ainsi réunis indiquent à l'ordinaire si les troubles sont purement épisodiques ou, au contraire, de nature plus ou moins chronique. Quoi qu'il en soit, le pronostic reste difficile: une symptomatologie bruyante peut disparaître, sans pour autant signifier la guérison, ou faire place à des troubles psychosomatiques. Les enfants perturbés peuvent être soumis à de nombreuses formes de thérapeutique individuelle ou en groupe et de traitements en institutions qui sont décrits en détails dans la monographie de l'OMS. Chaque étape de l'évolution devrait être discutée par une équipe composée d'un psychologue, d'une assistante sociale et d'un psychiatre. Une fois le traitement achevé, la solution la meilleure 'Buckle, D. & Lebovici, S. (1960) Centres de guidance infantile, Genève (Organisation mondiale de la Santé: Série de Mono· graphies N° 40).

consisterait à maintenir les enfants sous surveillance médicale, jusqu'aux abords de l'âge adulte. La sélection des malades à traiter est souvent compliquée par la difficulté de déterminer les besoins médicaux et par l'insuffisance des centres de soins. Cette opération dépend en dernière analyse du personnel disponible et de l'importance de la collectivité. C'est pourquoi une organisation de dépistage considérable ne se justifie pas si le traitement approprié ne peut pas être mis en œuvre dans chaque cas. Il est possible, dans certaines régions, de procéder à un certain degré de spécialisation et de créer des centres réservés exclusivement aux délinquants, par exemple. Beaucoup de pays n'ont pas encore accordé aux centres de guidance infantile l'importance qu'ils méritent. Outre qu'ils aident aux enfants à développer au maximum leurs aptitudes individuelles, ces centres incitent la société à prendre conscience des besoins émotionnels qui accompagnent ce développement. L'OMS a déjà aidé plusieurs pays - notamment l'Irlande, l'Autriche et la France - à créer des services de guidance infantile en mettant à leur disposition des consultants, des bourses d'études et de l'équipement. Les plans pour 1962 prévoient une aide semblable à la Finlande, à la Grèce, à Israël, à l'Italie, au Portugal et à l'Espagne. L'enfance mentalement insuffisante

Les problèmes que posent les sujets mentalement insuffisants peuvent être en partie résolus par des soins appropriés dispensés au cours de l'enfance, c'est-à-dire par des mesures prophylactiques appliquées dans le cadre général des services médicaux et d'éducation, et notamment d'orientation professionnelle. Ces questions ont été discutées par un Comité mixte d'experts convoqué par l'OMS à Genève en 1953, 4 avec la participation des Nations Unies, de l'OIT et de l'UNESCO, ainsi que par un séminaire placé sous les auspices de l'Administration de l'assistance technique de l'Office européen des Nations Unies, à Oslo en 1957. Un séminaire sur l'enfant mentalement insuffisant a 4

Org. mond. Santé Sér. Rap. techn.! 1954, 75.

été organisé à Milan par le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe en 1959. L'arriération mentale se définit comme une insuffisance intellectuelle globale avec facultés mentales parfois tellement inférieures à la moyenne qu'il est nécessaire de prendre des dispositions spéciales ou même de recourir à des traitements en institution. Dans plusieurs pays, 10-12% environ de la population enfantine sont atteints de quelques formes de déficience ou arriération mentale. (Ces chiffres ne peuvent être qu'approximatifs; en effet, on a mentionné au séminaire de Milan que les formes légères du déficit mental passent souvent inaperçues à moins d'être mises en évidence par l'enseignement obligatoire ou les efforts d'adaptation imposés par la vie urbaine.) Quoique bien connue, l'étiologie de l'insuffisance mentale est souvent difficile à déterminer au niveau de l'individu. Cependant, il est habituellement possible d'aider les enfants même gravement handicapés à trouver leur place dans la collectivité. Si le retard intellectuel est modéré, ou s'il est la conséquence d'une éducation mal adaptée à un sujet physiquement diminué, les enfants devraient parvenir à une situation sociale en rapport avec leurs capacités. On pourrait sans doute faire davantage pour mettre les insuffisants mentaux en mesure de développer au maximum leurs aptitudes. La précocité du diagnostic est un élément important; il dépend parfois des parents, des maîtres ou des infirmières. En dirigeant aussitôt vers un établissement de soins appropriés les enfants qui ne se développent pas normalement, on peut prévenir quelques troubles secondaires qui sont évitables. En principe, ces enfants devraient être confiés aux polycliniques locales qui répondent aux besoins des enfants, normaux et diminués - et non à des centres spécialisés. Les conseils objectifs du spécialiste aident les parents à affronter les réalités d'une situation difficile et à envisager l'avenir d'une façon objective. Le Comité d'experts a formulé diverses recommandations concernant le bien-être physique et moral, l'éducation et la législation. Les soins à domicile, même s'ils exigent un personnel nombreux, sont habituellement préférables pour l'enfant et sa famille, et moins onéreux,

que le placement en institution. Cette dernière solution s'impose cependant si l'enfant est trop gravement atteint ou constitue un facteur de trop grande perturbation, ou si les frais médicaux dépassent les ressources familiales: dans certains cas, il faut éviter de dépenser trop d'argent et de temps en faveur d'un enfant arriéré aux dépens du reste de la famille. Il n'empêche que des soins hospitaliers trop précoces peuvent compromettre les chances que possède l'enfant de se créer des relations personnelles. Bien que soit battue en brèche la conception ancienne, selon laquelle le placement en institution serait la solution universelle aux problèmes que posent les enfants arriérés, les petits établissements où sont traités ces enfants pendant de brèves périodes, tout en gardant un contact étroit avec leur milieu familial, gardent leur raison d'être. Il revient aux responsables de l'enseignement de décider de l'insuffisance mentale des enfants d'âge scolaire. Ces derniers doivent bénéficier d'un système scolaire qui favorise leur développement mental en évitant à tout prix de créer des catégories trop strictes basées sur des critères d'intelligence. Le sujet arriéré est incité à utiliser au mieux ses aptitudes et ses acquisitions spontanées s'il se trouve dans des classes peu nombreuses où il est l'objet d'une attention personnelle, et traité selon des techniques appropriées. La législation relative à ces enfants devrait faire partie de la législation générale concernant les soins et la protection de l'enfance. Plutôt que de créer de nouveaux services, il faudrait utiliser les services actuels pour les enfants arriérés - et envisager l'intérêt de la famille dans son ensemble plutôt que celui de l'enfant isolément. Etant donné que l'in•uffisance mentale grève lourdement l'Etat, l'OMS a apporté une aide considérable à divers gouvernements par l'envoi de consultants et l'organisation de cours de formation professionnelle. L'épilepsie juvénile En 1955, un Groupe OMS d'étude de l'épilepsie juvénile 5 a donné de cette affection une définition qui correspond aux descriptions ' Org. mond. Santé, Sér. Rap. techn., 1957, 130.

cliniques classiques, à savoir: crises convulsives accompagnées d'un tracé électrique caractéristique. La brièveté habituelle des attaques et le fait que cette affection est souvent tenue cachée, même dans des cas graves, font qu'il est difficile d'obtenir des renseignements statistiques certains. Il semble que 5% environ de tous les enfants présenteraient au moins une crise qui dans la plupart des cas ne serait pas suivie de récidives. Le siège habituel du foyer épileptogène est au niveau d'une lésion traumatique ou infectieuse du lobe temporal; on observe souvent un déficit intellectuel concomitant. En cas de diagnostic incertain du trouble mental, des anomalies de comportement peuvent être confondues avec l'épilepsie. Cette dernière offre d'importantes possibilités de tlaitement psychologique qui sont souvent négligées. Les crises effraient les parents et sont parfois à l'origine de conflits qui se répercutent sur l'enfant, lequel devrait mener une existence aussi normale que possible, suivre l'enseignement scolaire sous surveillance médicale, puis se voir désigner un emploi approprié par un chef de personnel averti. Médecins et infirmières peuvent contribuer à réduire les préjugés du milieu social et à créer une atmosphère familiale qui soit favorable. En 1950 et au cours des années suivantes, le FISE et l'OMS se sont associés pour aider le Gouvernement autrichien à développer son programme contre l'épilepsie juvénile; par ailleurs, l'OMS a contribué à l'équipement de l'Abassia Mental Hospital en Egypte qui est affecté à cette catégorie de malades. En janvier 1960 a été inauguré à Marseille le Centre St Paul destiné à la surveillance médicale et sociale des jeunes épileptiques; ce centre a été conçu et construit sous la direction du Professeur H. Gastaut en plein accord avec les recommandations du Groupe OMS d'étude de l'épilepsie juvénile dont le Professeur Gastaut fait partie. La délinquance juvénile En 1951, le Dr L. Bovet a présenté, en tant

que consultant de l'OMS, un rapport

qui

s'inscrivait dans le programme des Nations Unies sur la prévention du crime et le traitement des délinquants. Bien que la délinquance soit définie sans ambiguïté aux yeux de la loi, le Dr Bovet estime qu'il n'existe pas un type de délinquance spécifique: elle n'est pas un fait pathologique, mais un symptôme de mauvaise adaptation de l'individu à la société qui est parfois responsable de cette manifestation. Beaucoup de délinquants n'extériorisent aucun signe de désordre mental ou physique important, surtout en période d'instabilité sociale. Cependant, il est indéniable que certains d'entre eux semblent accuser des troubles de la personnalité qui sont inscrits dans leur nature; dans d'autres cas, l'épilepsie ou des processus épileptoïdes provoquent ou accompagnent un comportement de délinquance. Le rôle éventuel de l'insuffisance mentale est difficile à déterminer. La prédisposition à la délinquance peut être sous la dépendance de troubles psychologiques multiples: ils peuvent être interprétés comme résultant d'une attitude asociale du milieu familial, d'une imprégnation alcoolique des parents, ou d'une carence maternelle précoce. Un comportement de délinquance peut être un symptôme de névrose ou l'équivalent d'une dépression nerveuse. Dans la plupart des cas, on trouve à l'origine un état d'insécurité qui engendre des conduites agressives, processus qui intensifie à son tour l'anxiété et le besoin de destruction. Dix ans après l'étude du Dr Bovet, ont paru les résultats d'une enquête sur la délinquance juvénile qui est l'œuvre d'un autre consultant de l'OMS, le Dr T. C. N. Gibbens 7 (ce travail s'inscrivait de même dans le programme des Nations Unies sur la prévention du crime). Selon cet auteur, l'augmentation des comportements de délinquance au cours des dernières années pourrait être attribuée à des conditions nouvelles qui favorisent la criminalité, ou correspondrait à des changements qui affectent des fractions de la population qui étaient jusqu'alors protégées. Certaines statistiques qui visent à prouver la réalité de cette augmentation des délits 7 Gibbens, T. C. N. (1961) Tendances actuelles de la délinquance juvénile (Cahiers de Santé publique, N• 5), Genève, Organisation mondiale de la Santé.

• Bovet, L. (1951) Les aspects psychiatriques de la délinquance juvénile, Genève (Organisation mondiale de la Santé: Série de Monographies, N° l).

dépendent parfois de nuances qui sont venues modifier la définition ou la détection des actes répréhensibles. L'individu délinquant est en général issu des couches sociales les plus pauvres, de ces << zones de délinquance >> des grandes villes où l'on rencontre une <<mentalité>> spécifique. Conscient d'appartenir à une classe sociale inférieure, il regagne l'estime de soi ou résout ses conflits émotionnels en s'associant à un groupe qui adopte des attitudes de provocation et de négation envers les valeurs admises par la communauté. La pauvreté n'est pas toujours la cause directe du sentiment d'infériorité: il est parfois le produit d'une éducation mal conduite que caractérisent l'indifférence affective des parents et leur attitude rejetante. Le décalage de plus en plus grand qui, à l'intérieur des sociétés industrialisées, sépare la maturité physique de la maturité psychologique constitue un facteur socio-biologique prépondérant. La puberté apparaît désormais plus tôt en raison du meilleur régime alimentaire, et la prolongation des études fait que les responsabilités qui caractérisent l'âge adulte sont assumées plus tardivement. (Ce fait expliquerait, entre autres, cette absence de différenciation psychologique que l'on observe si souvent chez les jeunes filles.) Dans les pays à niveau de vie élevé, beaucoup de << teenagers >> représentent un pouvoir d'achat important, et ce fait tend à donner aux adolescents une situation sociale propre par rapport aux adultes et aux enfants; cet état de choses favorise des penchants au gaspillage, et parfois des goûts désordonnés. L'évolution de la structure familiale sous la pression des changements économiques peut conduire à une dévalorisation de l'autorité paternelle au sein de la famille et engendrer des tensions psychoaffectives entre les parents. Par la suite, les enfants privés d'un climat familial de sécurité, reproduisent des comportements similaires. La complexité étiologique de la délinquance ressort du fait que son augmentation dans un pays donné peut très bien ne pas avoir d'équivalent dans un autre pays à structure sociale très voisine. Cependant, il est évident que les milieux urbains sont en eux-mêmes un facteur général de délinquance en ce qu'ils favorisent des relations fluides, superficielles et imper-

sonnelles. On incrimine souvent la presse, la radio, le cinéma et la télévision alors que ces moyens d'information ne déterminent probablement que les formes prises par la délinquance, et non sa fréquence. Le vol constitue l'acte délictueux le plus banal. Il peut être le résultat d'une impulsion ou d'une imitation, être une affirmation de virilité ou l'équivalent d'une preuve d'amour. Le vol, les crimes sexuels, les actes de violence, l'alcoolisme ou la toxicomanie ne paraissent pas avoir augmenté sensiblement. En revanche, il y a augmentation du vandalisme public qui est le fait de jeunes gens qui se singularisent par leur tenue vestimentaire, se livrent à des destructions stupides et manifestent en bandes. Ces activités expriment probablement une hostilité envers la génération précédente ou une réaction en face de l'insécurité actuelle alors que fait défaut un enthousiasme réel pour une cause positive, religieuse notamment. Toutefois la véritable délinquance ne prend naissance habituellement que dans un milieu familial profondément perturbé. C'est pourquoi l'inquiétude qui s'exprime dans le public à ce sujet fait partie, pour l'essentiel, des réactions classiques de la vieille génération. En fait, la délinquance est parfois un trouble de bon pronostic qui peut constituer une soupape de sûreté utile: elle se substitue à des perturbations plus difficiles à traiter. La prévention de la délinquance fait partie de la protection générale de la santé et du bien-être des enfants. En réalité, il y a là un échec de l'éducation à la maison ou à l'école, qui fait que ce problème devrait être abordé par les maîtres et les parents, les autorités de police et les médecins dans un esprit constructif plutôt que répressif. Les enquêtes prévisionnelles peuvent être utiles si l'on veut mettre à l'abri de la délinquance, grâce à des mesures appropriées, les enfants qui sont exposés à ce risque. La diversité des traitements et le fait qu'un traitement erroné puisse compromettre une vie entière, font qu'il est essentiel de procéder chez les sujets dont le cas est problématique à un examen clinique complet et à un bilan psychologique. Le traitement ambulatoire est en général préférable au placement en insti25

tution qui peut engendrer des sentiments de rejet et de ressentiment, en même temps qu'il met des sujets jeunes en contact avec des délinquants endurcis. Le but général du traitement, mise à part la protection de la santé mentale, est de mettre les intéressés en mesure de constituer des relations humaines plus stables qui reposent sur un sentiment intérieur de sécurité plus réel. Si les perturbations semblent résulter de la situation alors que la personnalité est sensiblement normale, il peut suffire d'opérer quelques changements dans l'environnement. Toutefois les jeunes gens atteints dans leur personnalité risquent d'être des psychopathes à l'âge adulte et sont de ce fait difficiles à traiter. Bien que beaucoup de sujets présentant des troubles mentaux puissent bénéficier d'un traitement ambulatoire, cette solution est d'une application beaucoup moins générale quand le symptôme pathologique qui amène devant le psychiatre est un comportement de délinquance. Un séminaire des Nations Unies tenu à Vienne en 1954 avec la participation de l'OMS a tout particulièrement étudié le traitement des délinquants en institution. Il a été admis d'une façon générale que lorsque la détention dans un établissement spécial se révèle indispensable, la durée du séjour devrait correspondre autant que possible à celle du traitement médical. Le but des soins en institution devrait au premier chef être thérapeutique sans que la privation de liberté perde absolument toute valeur punitive. Le personnel de ces établissements doit avoir une formation au moins égale à celle du personnel enseignant ou des assistantes sociales. Au cas où les directeurs de ces établissements ne seraient pas des psychiatres, ils devraient être informés des méthodes modernes de psychiatrie. Beaucoup d'individus jeunes rencontrent de la difficulté à se créer des relations personnelles stables dans le cadre de ces établissements. C'est pourquoi les méthodes psychanalytiques sont utilisées avec profit pour établir des contacts avec les individus incapables d'affection spontanée. Par ailleurs, toutes les formes de psychothérapie et de thérapeutique de groupe peuvent être appliquées au traitement des délinquants, lequel 26

demande une surveillance de post-cure prolongée pour être complet. L'examen de sortie effectué par le délégué à la liberté surveillée est un temps essentiel de la post-cure. En fait, lorsque ce délégué possède la personnalité voulue et a su créer de bonnes relations avec les individus qui lui sont confiés, la liberté surveillée peut souvent être substituée à la détention. Problèmes de l'âge adulte

Les répercussions de l'évolution technologique Toute société a un seuil de tolérance propre envers la vitesse de l'évolution: si celui-ci vient à être dépassé, il peut en résulter une plus ou moins grande désagrégation sociale. L'étude du passé montre à quel point les changements industriels et technologiques retentissent sur la santé mentale en portant atteinte à la vie familiale et faisant éclater les cadres d'existence. Il est donc urgent de mieux connaître les effets de la désagrégation sociale, sa prévention et ses remèdes - ainsi que les réactions des individus et des groupes en face de conditions d'existence qui évoluent rapidement. La meilleure solution consiste peut-être à enseigner aux jeunes gens à composer avec l'insécurité sociale. En outre, si le dommage est déjà en grande partie accompli dans les sociétés industrielles et urbanisées, il est peut-être encore évitable dans les pays en voie de développement. C'est dans cet esprit que l'OMS a organisé des séminaires dont les travaux ont porté sur la santé mentale et la vie familiale en Afrique, en Amérique du Sud, et en Asie. Elle a accordé une attention particulière à deux aspects caractéristiques de l'ère de la technique: l'automation dans 1'industrie et les applications pacifiques de l'énergie nucléaire. Automation. Dans la mesure où elle correspond à une mécanisation accrue d'un travail qui était auparavant effectué par des hommes ou des femmes, l'automation ne constitue rien de nouveau dans l'histoire des progrès techniques. Cependant, tout développement de ces innovations de la technique moderne est appelé à avoir un retentissement comparable à celles de la Révolution Indus-

trielle. A l'heure actuelle, seule une modeste fraction de la classe ouvrière des sociétés industrialisées est directement affectée par ces innovations. Mais il ne fait pas de doute que les progrès futurs vont atteindre un public beaucoup plus vaste et comporter au point de vue santé mentale des conséquences favorables et défavorables. En 1958, un groupe d'étude de l'OMS a envisagé ce problème. 8 Les réactions à l'introduction de l'automation proviennent à la fois d'une préoccupation au sujet de ses conséquences éventuelles et des efforts d'adaptation à de nouvelles conditions de travail et de vie. Elles peuvent s'exprimer tout aussi bien par l'optimisme délirant né de l'espoir d'une élévation du niveau de vie, que par des craintes mal fondées de chômage et de conditions de travail défavorables. La complexité des machines nouvelles et l'effort d'adaptation qu'exigent les changements dans le régime de travail sont des facteurs de perturbation. La réduction du travail manuel peut s'accompagner d'une tension psychique si l'employé doit se transformer en surveillant rivé à une machine, sans relation vécue avec Je processus industriel, alors que sa responsabilité s'accroît puisque une seule erreur peut avoir des conséquences graves. Cette exigence d'êtie attentif à tout instant sans que l'activité physique fasse diversion peut entraîner des états de tension, tandis que la dispersion des ouvriers produit un sentiment d'isolement qui conduit à la dépression. En contrepartie, une automation très poussée et appliquée avec discernement pourrait être substituée à l'exécution jusqu'ici nécessaire d'un geste machinalement répété. Les changements sociaux qui en résultent peuvent retentir sur les individus: déplacement des industries, mobilité de la maind'œuvre, et, éventuellement, inversion du mouvement vers les villes. Tous ces éléments peuvent avoir une action favorable ou défavorable sur la santé mentale. L'extension prise par le travail en équipes roulantes peut menacer l'unité de la famille ou créer des difficultés à propos de l'utilisation des loisirs. L'automation peut diminuer les chances d'avancement .des employés si les postes à ' Org. mond. Santé Sér. Rap. techn., 1959, 183.

pourvoir deviennent moins nombreux et plus strictement particularisés; en revanche, elle peut, par un accroissement de la responsabilité personnelle, rapprocher les conditions d'emploi de l'ouvrier d'usine de celles de l'employé de bureau. Il est possible de réduire les tensions physiques qui naissent de l'automation par des recherches sur l'adaptation de la main-d'œuvre et par la fabrication de machines mieux conçues. Mais, en définitive, les problèmes de santé mentale ne peuvent être résolus que par une adaptation réciproque des cadres et des employés à leur nouveau rôle. L'ouvrier et sa famille peuvent être préparés à affronter des situations nouvelles et le groupe familial peut être amene a prendre intérêt aux activités de son chef. Il serait bon de dispenser aux employés et ouvriers des informations continues sur la signification et l'importance des tâches qu'ils remplissent et sur les changements envisagés. Le directeur d'entreprise et les préposés aux plans doivent être conseillés au sujet des aspects humains qu'impliquent les changements technologiques: ils devraient notamment prêter attention aux conditions de logement, réduire au minimum la durée des déplacements, et favoriser une utilisation bénéfique des loisirs. Application pac(fique de l'énergie nucléaire. Beaucoup de personnes, et notamment des hommes de science, se refusent à admettre que l'utilisation pacifique de l'énergie atomique soulève des problèmes particuliers de santé mentale. Néanmoins, les rapports soumis en 1957 à un groupe d'étude de l'OMS sur ces questions, 9 montrent que l'énergie atomique est bien souvent regardée comme une menace pour la santé des générations actuelles et futures. Il est à penser que ces craintes irraisonnées sont la conséquence des conditions dans lesquelles l'énergie atomique a été utilisée pour la première fois sur une vaste échelle. Elles tiennent aussi à la nature particulière des radiations ionisantes qui échappent à la perception sensible et paraissent d'autant plus redoutables qu'on les croit impossibles à contrôler. Ces craintes sont ' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1958, 151.

augmentées par la tendance à présenter sous des titres à sensation toute information qui a trait à ces questions. En fait, les répercussions sur l'organisme des faibles doses de rayonnement qui résultent des applications pacifiques de l'énergie atomique sont négligeables. En revanche, il se pourrait qu'un vrai problème naisse de la trop grande accélération des changements sociaux qu'entraînerait l'énergie atomique. Cette innovation technique pourrait compromettre l'équilibre auquel sont parvenus les pays fortement industrialisés; dans les pays moins développés, les conséquences pourraient être encore plus grandes. La mise en place d'une nouvelle source d'énergie accélère l'industrialisation et intensifie parfois les conflits sociaux en dépit des avantages qu'elle procure par ailleurs. Aussi, les problèmes psychologiques qui concernent l'acceptation de l'énergie atomique par le public et les conséquences sociales éventuelles s'inscrivent-ils au nombre des questions dont l'étude est urgente. Il en est de même de l'attitude du public en face des irradiations accidentelles.

tité consommée ne peut être établie qu'en fonction des habitudes locales et nationales concernant la boisson. Dans les pays de vin ou de bière, l'alcoolisme se caractérise par une incapacité de s'interrompre de boire. Par contre, là où il est fait usage de liqueurs fortes, la capacité de se refréner est abolie au moment où le sujet commence à boire: 1'alcoolisme prend alors l'aspect de crises caractéristiques de consommation excessive, séparées par des périodes d'abstinence. Dans certains cas, les buveurs immodérés commencent par prendre l'alcool à intervalles irréguliers en vue de réduire des tensions psychologiques. Cette façon de procéder n'est pas nécessairement anormale, mais elle peut entraîner une augmentation progressive des quantités consommées; par ailleurs, le recours habituel à l'alcool pour atténuer les situations conflictuelles atteste, en général, une anomalie sous-jacente de la personnalité. A un stade avancé de l'alcoolisme, on note le désintérêt de l'individu pour sa situation sociale et la nourriture; à la phase terminale, une déchéance morale et mentale progressive qui aboutit parfois à une psychose manifeste, vient s'ajouter à la diminution du Alcoolisme 12 Au point de vue pharmacologique, l'alcool sens de la responsabilité personnelle. Bien qu'en certains pays, un traitement obligatoire se situe entre les substances qui engendrent la toxicomanie et celles qui créent une accou- soit imposé dans les cas graves - il existe tumance. Un Comité OMS d'experts dans son même des hôpitaux spécialisés - , on trouve rapport << Alcool et Alcoolisme >> 10 a reconnu en général peu d'établissements réservés au que le terme << alcoolisme >> recouvrait des pro- traitement des malades qui sont au premier blèmes très variés et que, malgré les nom- stade de leur affection. Les psychiatres, ou breuses analogies qui existent entre alcoolisme des médecins informés des motivations de et toxicomanie, il convenait d'opérer une nette leur comportement, peuvent traiter la plupart discrimination pour des motifs d'ordre social, d'entre eux en milieu hospitalier. A condition législatif et médical. Le Sous-Comité de de disposer du personnel suffisant, les sujets l'Alcoolisme du Comité OMS d'experts de la gravement atteints peuvent bénéficier d'un Santé mentale, réuni en 1950, 11 a montré traitement ambulatoire efficace qui leur est l'importance sociale de ce problème souvent prescrit à la consultation externe. A titre sous-estimé qui représente, dans certains pays, d'appoint, il peut être utile de recourir à des un fléau plus redoutable que la tuberculose. produits qui provoquent des réactions intenses En dehors de toute notion de cause, l'alcoo- à la suite d'une ingestion d'alcool et consélique peut être défini comme un buveur cutivement une véritable répulsion pour ce intempéré qui se livre à l'alcool au point de liquide. Les malades chroniques, psychotiques porter atteinte à sa santé physique et mentale, et en complète déchéance, relèvent en général ou à ses activités sociales. La notion de quan- d'un traitement à l'hôpital. La réadaptation de l'alcoolique est obtenue par une collabora" Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1955, 94. u Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1951, 42. 12

Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1952, 48.

ti on entre des organismes médicaux et sociaux (parfois juridiques) au nombre desquels on compte des sociétés non médicales comme les << Alcooliques Anonymes >> (Alcoholics Anonymous) qui a pour principe l'entraide mutuelle. Plusieurs colloques ou séminaires de l'OMS se sont donnés comme but de diffuser des informations sur l'alcoolisme: le colloque européen de Copenhague en 1951, le colloque des Pays-Bas en 1954, et les séminaires d'Amérique du Sud en 1953 et 1960. Un consultant de l'OMS sur l'alcoolisme a effectué un voyage à travers l'Argentine, le Brésil, le Chili, le Guatemala et l'Uruguay, en vue de donner 1'impulsion à divers programmes d'action ou de dispenser des avis. Le Canada, l'Italie, les Pays-Bas et les pays scandinaves ont également bénéficié de l'aide d'un consultant. Toxicomanie

Un Comité d'experts des Drogues engendrant la Toxicomanie donne, au nom de l'OMS, des avis au Conseil économique et social des Nations Unies, concernant les aspects médicaux du contrôle des stupéfiants. En 1956, l'OMS a réuni un Groupe d'étude sur le traitement médical et social des toxicomanes.13 Le toxicomane a été défini comme un sujet qui, par habitude et sous l'empire d'un besoin irrésistible, recourt à un stupéfiant - entre autres, l'opium, les alcaloïdes de l'opium et leurs dérivés, les substances provenant du cannabis, la morphine ou ses succédanés de synthèse - au point de mettre en danger la santé et le bien-être de sa personne ou de tiers. Beaucoup de toxicomanes peuvent être traités, surtout lorsque la toxicomanie est la conséquence de la famine ou du dénuement dans des pays où la drogue est facile à se procurer à peu de frais. On peut espérer également de bons résultats lorsque la toxicomanie est principalement due à des facteurs sociaux et culturels, ou qu'elle est la conséquence d'une maladie. L'individu à personnalité immature, incapable d'affronter des angoisses même banales, est particulièrement réfractaire au traitement. Une psycho" Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1957, 131.

thérapie conduite avec persévérance peut être nécessaire. Limiter les facilités de se procurer la drogue est la condition d'une action efficace, condition difficile à réaliser dans les pays où des mesures restrictives ne sont appliquées ni à l'intérieur des frontières, ni dans les territoires limitrophes. Bien qu'en général, les toxicomanes ne se soumettent au traitement que sous contrainte juridique, il y a lieu de les traiter avec humanité, sans idée de châtiment, et de s'attaquer au trouble de la personnalité sous-jacent. La suppression de la drogue est pénible, et elle doit s'effectuer en une période de temps adaptée à chaque cas. Il faut parfois renoncer au sevrage total, bien que tout maintien de la toxicomanie atteste un échec du traitement. La réadaptation finale dans la société est parfois l'affaire de plusieurs années. La dernière phase, qui est aussi la plus pénible, consiste à affronter de nouveau les difficultés de l'existence normale, sans le secours de la drogue. Cette opération se réalise parfois en réduisant graduellement la surveillance médicale. Le manque d'information sur l'influence des attitudes sociales sur le développement des diverses formes de toxicomanie, se fait gravement sentir. La criminalité à l'âge adulte

Les problèmes qui se posent à propos de la délinquance juvénile ont déjà fait l'objet d'une discussion. En 1948, la Section de défense sociale des Nations Unies a réuni à Paris les organismes qui s'intéressent aux études relatives à la prévention du crime et au traitement des délinquants. Cette réunion a pris pour thème principal le crime chez l'adulte, et elle a été suivie de réunions analogues qui ont eu lieu aux Etats-Unis d'Amérique en 1949, et en Suisse en 1950. Le Groupe consultatif des Nations Unies, formé d'experts, a pris part à une série de réunions qui se tiennent en Suisse tous les deux ans depuis 1952. Les représentants de l'OMS présents à ces conférences ont donné des avis sur les aspects médicaux et psychiatriques du problème. A l'occasion des deux premières conférences, le Dr M. S. Guttmacher, consultant de l'OMS, a présenté des rapports importants qui traitent des aspects médicaux, de l'étiologie et de la prévention du crime, du 29

traitement des délinquants, 14 et de l'examen psychiatrique des délinquants.l 5 Selon ces rapports, le crime manifeste un échec de l'adaptation sociale, et l'étiologie de cet échec doit être à la base de tout programme rationnel de traitement et de prophylaxie. La criminalité n'est pas un phénomène héréditaire, bien que la capacité d'adaptation sociale soit sous l'influence d'aptitudes transmises. Environ 25% des ctiminels présentent des anomalies psychiatriques caractérisées - la déficience mentale se voit plus souvent chez eux que dans l'ensemble de la population -, mais l'immaturité émotionnelle est le trait de caractère le plus évident. Une enfance vécue dans un milieu déséquilibré constitue au point de vue psychiatrique le facteur prédominant dans la genèse de la crise. C'est pourquoi une ambiance de stabilité et d'affection a la plus grande efficacité préventive: elle assure le développement de l'individu grâce à l'action d'une discipline bienveillante et logique. Le premier rapport du Comité OMS d'experts de la Santé mentale 16 a relevé que les connaissances acquises en psychiatrie pourraient contribuer à la réadaptation des délinquants. Etant donné que les buts de la condamnation - châtiment, prévention et changement de conduite - sont rarement atteints, il serait souhaitable de créer des instituts de criminologie qui étudieraient scientifiquement les délinquants, et seraient éventuellement rattachés aux services de psychiatrie générale de l'université. Les récents travaux, qui ont accru nos connaissances en matière de criminalité et de criminels, devraient être communiqués aux juristes, bien qu'une collaboration entre ces derniers et les psychiatres n'implique pas que les sanctions pénales ou la procédure judiciaire soient inutiles. Les instituts en question pourraient mettre à la disposition des autorités judiciaires et pénitentiaires les informations recueillies dans le casier judiciaire des délinquants (entre autres, la corrélation entre la peine prononcée et la récidive); au besoin, ils pourraient faire office d'arbitres quand il " Guttmacher, M. S. (1949) Bull. Org. mond. Santé, 2, 301. " Guttmacher, M. S. (1950) Bull. Org. mond. Santé, 2, 795. Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1950, 9, 29.

s'agit de porter un jugement sur l'histoire médicale et psychiatrique du criminel. Le Comité d'experts a admis ces principes et recommandé de procéder à une étude des catégories de criminels qui nécessitent un examen psychiatrique; elle serait effectuée conjointement par les Nations Unies et l'OMS. Plusieurs de ces questions ont été discutées par le Cycle d'études des Nations Unies sur l'examen médico-psychologique et social des délinquants (Bruxelles, 1951 ), par le séminaire latino-américain sur la prévention du crime et le traitement des délinquants (Brésil, 1953), par le séminaire des Nations Unies sur le traitement en institution des jeunes délinquants (Vienne, 1954), et par le Congrès des Nations Unies en matière de prévention du crime et de traitement des délinquants qui s'est tenu à Genève en 1955. Toutes ces réunions ont eu lieu sous les auspices des Nations Unies avec la participation de l'OMS. L'OMS a collaboré à des travaux analogues avec la Société internationale de Criminologie, organisme non-gouvernemental, et a été représentée au Congrès international de Criminologie que la Société a tenu à Londres en 1955. En 1958, le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe a organisé à Copenhague un colloque sur le traitement psychiatrique des criminels, colloque qui a été suivi par des psychiatres, des directeurs de prisons, et des criminologistes venus de nombreux pays. Toutes ces assemblées ont admis que la mise en œuvre de la justice devait s'accompagner d'un effort pour comprendre la personnalité du délinquant. La société doit se protéger en punissant le criminel, tout en cherchant à éliminer les causes de son acte. Les procédures de jugement pourraient être modifiées de manière que, au cours des débats, l'intérêt du prisonnier soit pris en considération au même titre que l'intérêt de la collectivité. Bien que les opinions sur la responsabilité du criminel soient très divergentes, il a été reconnu que les délinquants anormaux sont justiciables d'un traitement spécial, que les criminels doivent toujours être réadaptés, et que la psychiatrie a un certain rôle à jouer dans la conduite à tenir envers les délinquants. L'application de la peine prononcée devrait tenir compte de

la durée du traitement; ainsi, en certains pays - au Danemark, par exemple -, la peine prononcée est parfois i~ten~ionnellen;~nt indéterminée afin que la detention du dehnquant se prolonge jusqu'à ce que l'amélioration de son état soit jugée suffisante pour qu'il puisse être réintégr~ .dan_s la s_ociété. Cependant, les systèmes legislatifs natwnaux présentent de grandes variations; une entente générale sur les fonctions ~r~c~ses ~ at~r~b_uer à la psychiatrie dans les decisiOns JUdiciaires n'est pas encore en vue. Le traitement médical des criminels peut être effectué dans les établissements pénitentiaires ordinaires, dans des centres spéciaux pour délinquants anormaux,, ~ans des _hôpi: taux psychiatriques ou en penode de liberte surveillée. Dans ce dernier cas, la plus grande facilité de réadaptation sociale offre certains avantages et peut réduire, dans une grande mesure, le risque de récidives multiples; toutefois ce régime n'est pas applicable aux crimi~els dangereux. Dans les prisons ordinaires, il est souvent difficile d'obtenir la collaboration des délinquants. Malheureusement, l'incarcération peut produire par ellemême de graves désordres mentaux. Trop souvent, les méthodes de répression et la psychothérapie ont tendance. à s 'ex~lure. ~e responsable médical _de la pnso~ d~It po~s~ der une bonne expénence de medecme generale et s'intéresser à la psychothérapie. Si, dans le cas des criminels, une psychothérapie individuelle paraît utopique, les techniques de groupe, inspirées par la doctrine psychanalytique, peuvent être utile~ent ~ises_ en œuvre; certains pays ont cree des etab~Isse ments spéciaux réservés à cette thérapeutique. Le traitement dynamique en groupe vise à stimuler les processus de développement qui facilitent la réintégration sociale et à libérer l'énergie disponible pour un travail créateur. Il conviendrait de poursuivre le traitement et la surveillance médicale pendant les quelques années qui suivent la levée d'écrou. Les centres réservés au traitement actif des criminels, qui présentent de graves atteintes mentales, doivent posséder, en grand nombre, un personnel qualifié de psychiatres et de nonspécialistes. Il est reg_rettable que dans_ l,a plupart des pays, il y ait un manque conside-

rable de personnel qualifié, même lorsqu'il s'agit de traiter les maladies mentales dans l'ensemble de la population. La sénescence

C'est là l'un des problèmes psycho-sociaux essentiels de la vie adulte; il a été précédemment discutéY Schizophrénie La schizophrénie constitue le problème de santé publique le plus fréquent et le plus important en clinique psychiatrique, car les sujets affectés sont essentiellement d~s adu~tes jeunes qui sont retranchés de la VIe socmle pendant de nombreuses années qui devraient être normalement les années les plus productives de leur existence. La schizophrénie a été le thème principal du deuxième Congrès international de Psychiatrie qui a eu lieu à Zurich en 1957. L'OMS a sollicité les services d'un certain nombre d'experts qui ont participé à ce Congrès en vue de faire le bilan des connaissances scientifiques relatives à cette maladie et de rechercher les solutions aux problèmes qu'elle pose. 18 Bie,n q~e 1' on , n_e puisse parler de methodes preventives speci: fiques, il semble exister des fac~eurs qm agissent favorablement sur la sante mentale et contribuent à faire disparaître certaines manifestations de la schizophrénie; il est même possible de limiter les destructions ou d'empêcher le passage à la chronicité dans certains cas de maladie confirmée. La précocité du diagnostic est souhaitable afin que le schizophrène puisse être mis à 1'hôpital où il suivra le traitement approprié pendant le temps le plus bref possible. Presque tous les malades peuvent bénéficier de l'application conjuguée des méthodes de traitement moderne, physique et psychologique. Cependant il reste beaucoup à apprendre sur la ' . maladie elle-même et aucun traitement n'a d'efficacité certaine. Il est particulièrement important de porter un juge~ent objecti~ sur les nouvelles formes de traitement qm ne cessent d'être imaginées. Outre leur aspect humanitaire, les recherches sur la nature, les 17 18

Voir page 19. Amer. J. Psychiat., 1959, US, 865.

causes, la prévention et le traitement de cette maladie ont une signification importante au point de vue économique. Substances psychotropes

L'intérêt que l'on porte aux effets des substances psychotropes sur les fonctions mentales a été éveillé par la découverte des effets tranquillisants et hallucinogènes de certaines substances chimiques qui avaient été parfois utilisées traditionnellement en diverses parties du monde sous leur forme brute. En 1957, un Groupe d'étude de l'OMS sur ~es ataraxiques et les hallucinogènes en psychiatrie 19 a examiné certains problèmes que pose l'emploi de ces produits. I_l a regretté une absence générale d'informatiOns sur ces substances en raison notamment de la nature purement subjective de leurs effets. En outre, on ne dispose que depuis très peu de temps des acquisitions de la micro-biochimie et de l'étude des structures ultimes du système nerveux, notions qui sont essentiell~s à une connaissance satisfaisante des pomts d'attaque de ces substances. 20 En tenant compte des effets qu'elles exercent sur les centres supérieurs qui commandent les schémas d'expression et de comportement, les substances psychotropes peuvent être réparties en tranquillisants majeurs et mineurs, substances adrénergiques à effets psychotropes, .et substances hallucinogènes. 21 Il va sans due que cette classification est proviso~re, vu que les données actuelles du laboratoire ne peuvent qu'approximativement être mises en relation avec celles de la clinique. Ces substances entraînent des modifications du psychisme qui, interprétées selon la théorie " Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1958, 152. 20 Voir Bull. Org. mond. Santé, 1960, 21, 397-515. •• On trouvera dans Bull. Org. mond. Santé, 1959, 21, 411 une étude complète qu'Erik Jacobsen a faite de la pharmacologie comparée de certaines substances psychotropes, et notamment une classification de leurs effets.

psychanalytique, justifient leur utilisation en pratique psychiatrique. 22 Les agents psychotropes ont facilité dans une grande mesure le traitement des mala?es mentaux et permis à beaucoup de SUJets chroniques de quitter l'hôpital pour se réadapter à la vie quotidienne. Les mala?es gravement atteints sont devenus plus faciles à traiter, notamment du fait qu'ils sont plus réceptifs et coopératifs. Cet état de choses offre de nouvelles possibilités à la psychothérapie et entraîne parfois des changements dans l'utilisation ou l'organisation des hôpitaux psychiatriques. Les problème~ soulevés par l'emploi de ces substances vanent sel?n le contexte d'application. Selon certams auteurs, les manifestations toxiques en cours de traitement seraient plus rares dans les pays moins développés. Au nombre des difficultés que comporte l'étude des effets psychotropes, il faut compter la variabilité individuelle des réactions, l'éventualité d'un effet <<placebo >>, et le manque de notions précises correspondant aux modifications observées. Quant aux conséquences de_ l'empl_oi ces agents en santé publique, Il est dtfficlle d'affirmer dans quelle mesure ces derniers sont responsables de la ré~uction du ~oll?-bre des malades dans les hôpitaux psychiatnques encore qu'il soit vraisemblable qu'ils ont joué un rôle capital. Administrer la preuve ~e leur efficacité durable exige, en effet, la mise en œuvre de techniques épidémiologiques qui_n~ sont pas encore au point. C'est po~rq~m Il est actuellement difficile de prevmr si ces substances continueront d'être utilisées aussi largement qu'à l'heure actuelle et, dans ce cas, quels seront, en dernière analyse, leurs effets sur la santé de la collectivité. En attendant, les responsables de la santé publique devro~t veiller aux dangers que comporte leur emplm, surtout par ceux qui se soignent par euxmêmes en dehors de l'hôpital et à l'écart de toute surveillance médicale.

- --;,Lindemann, E. (1959) Bull. Org. mond. Santé, 21, 517.

ENSEIGNEMENT, FORMATION PROFESSIONNELLE ET RECHERCHE Enseignement et formation professionnelle

Education des populations en matière de santé mentale Dans son premier rapport, le Comité d'experts de la Santé mentale 1 a reconnu que le succès de la prophylaxie en psychiatrie dépend, dans une large mesure, de l'acquisition par le~ parents et les maîtres de principes de condmte favorables à la santé mentale de c~ux qui le~r doivent obéissance et qui subissent leur mfluence. Les échanges quotidiens en~re le public et les travailleurs de santé pubhque de toutes catégories sont de nature à dé':elopper ces attitudes, et la discussion par petits groupes peut élucider de nombreuses questions. Le cinéma, la presse écrite, la radio et plus encore peut-être la télévision ont également u!l rôle à jouer. Toute campagne d'informatiOn massive doit se conformer à un plan soigneusement établi qui évite de faire naître ?es angoisses alarmantes qui compromettraient le succès. Dans son troisième rappo~t,2 le Comité d'experts indique que l'éducation des populations en matière de santé mentale devrait être confiée en premier lieu a~x autorit~s médicales des hôpitaux psychiatnques, qm auraient ainsi l'occasion d'attirer l'attention sur les moyens d'assurer la santé mentale plutôt que sur la seule thérapeutique. La propagande éducative dans le domaine de la santé mentale a des objectifs très voisins de ceux de la psychiatrie sociale laquelle vise à mettre les malades mentaux en mesure de remplir une vie utile dans l'environnement social qui est le leur. Réciproquement, les attitudes de la commun~uté envers les malades mentaux et la psychiatne en général décident en grande partie de la réussite de cette opération. Le septième rapport du Comité d'experts 3 discute cette 1 Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1950, 9. 'Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1953, 73. 'Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1959, I77.

question en détail. La psychiatrie sociale suppose, par principe, que les malades mentaux ont certaines chances de se réadapter avec succès à leur milieu social d'origine ou du m~ins à un milieu favorable -, et que la maladie mentale peut être atténuée si l'on facilite les contacts sociaux. Ces postulats ne po~rront cependant se vérifier en pratique que SI la communauté admet la maladie Il_lentale au même titre que la maladie physique. Au départ, le psychiatre doit se faire u?-e. idée exacte de l'entourage du malade amsi que des attitudes traditionnelles du Pfl:blic envers le malade mental et ceux qui le smgnent. En fait, les réactions du public envers cette catégorie de malades varient beaucoup selon la nature de la communauté: en milieu rural, les troubles mentaux ne sont pas nécessairement un obstacle à la vie familiale ordinaire, tandis qu'en milieu urbain ce type de malade se voit souvent exclu de la société pour être placé dans de vastes éta~li~sements qui le retranchent de la vie quotidienne. Une absence totale de communication entre d'une part la communauté et d'~utre part le malade, l'hôpital et le psychiatre sont un obstacle majeur aux efforts de la psychiatrie sociale visant à réadapter le malade à la vie normale une fois le traitement achevé, car tout est vain si, à ce stade, le malade doit être plongé dans un climat d'hostilité ou de méfiance. Les enquêtes d'opinion systématiques et l'étude des définitions populaires et légales de l'aliénation conduisent à une meilleure connaissance des attitudes du public. Les dispositions légales sont un indice intéressant des attitudes collectives envers la maladie mentale, attitudes qui à leur tour subissent profondément leur empreinte. En effet si la législature se donne pour but essentiel de punir, elle inculque nécessairement l'idée ~~'il faut ~dopter une attitude répressive; à l_mverse, si elle envisage l'aspect thérapeutique, elle amène à considérer les malades 33

mentaux comme des êtres malades qui ont besoin d'aide. Les motivations des attitudes sociales et des réactions envers les troubles mentaux sont complexes. Tel comportement admis comme normal dans une société donnée peut très bien ne pas l'être ailleurs. En outre, les attitudes sociales courantes peuvent influer dans une certaine mesure sur la forme et le style des perturbations mentales. Les réactions du public se modèlent également sur la nature même de la perturbation : selon une tendance générale, les malades violents ou excentriques suscitent de la crainte ou de l'hostilité, et il s'ensuit que l'opinion publique est encline à demander des mesures répressives; à l'inverse, elle témoigne d'une certaine indulgence aux débiles mentaux. Ces réactions dépendent aussi de la mesure dans laquelle les soins dispensés aux malades mentaux sont à la charge de la communauté. Les àttitudes envers la psychiatrie elle-même et ceux qui exercent cette spécialité ne sont pas dénuées d'importance. Si les malades sont en majeure partie traités dans le cadre relativement isolé de l'hôpital psychiatrique, la communauté n'aura guère tendance à prendre part à leur traitement et à leur réadaptation. A cé point de vue, il est heureux que la création d'hôpitaux ouverts, la disparition d'établissements qui rappelaient plutôt des casernes, et l'extension prise par la thérapeutique ambulatoire soient autant de facteurs qui favorisent une attitude de meilleure coopération. La multiplication des procédés de thérapeutique active qui évitent la ségrégation des malades, le fait que ces traitements fassent partie intégrante de la médecine générale, et l'apparition d'une opinion publique informée ne peuvent qu'améliorer l'attitude de la communauté envers la psychiatrie. Les responsables de la propagande éducative auprès du public doivent être parfaitement avertis de la situation: il leur faut comprendre que ce domaine, riche en éléments émotionnels et préjugés, doit être abordé avec ménagement. Un rôle important revient ici au personnel para-médical auxiliaire, c'est-à-dire aux infirmières, assistantes sociales et autres collaborateurs du psychiatre. Pour leur part, les omnipraticiens peuvent aussi inculquer au public des notions 34

justes et équitables. Enfin, au nombre des autorités responsables, qui peuvent enseigner à la communauté une meilleure compréhension de la maladie mentale, il faut compter les autorités législatives, les cadres de l'industrie et des syndicats, le personnel enseignant, les autorités religieuses et surtout peut-être les parents, car ce sont eux qui modèlent la conscience sociale des générations futures. ll va sans dire que la réussite de cette entreprise exigera des recherches approfondies sur les rôles respectifs de l'environnement géographique et social, ainsi que sur les influences culturelles et économiques. Formation psychiatrique du personnel médical et hospitalier Médecins. En beaucoup de pays l'enseignement médical a négligé dans le passé de donner aux étudiants en médecine une connaissance solide des principes de la psychologie et de l'étiologie des troubles mentaux. Cette lacune était d'autant plus regrettable que la clientèle de médecine générale est pour une bonne part constituée de personnes que des troubles psychogènes variés amènent à consulter. C'est pourquoi le premier rapport du Comité OMS d'experts de la Santé mentale a recommandé que les programmes soient remaniés de façon à mieux enseigner la marche à suivre en présence de manifestations psychopathiques simples et la reconnaissance des signes de gravité à leur début. Mettant de côté ce qui provient d'habitudes routinières, cet enseignement devrait s'attacher à encourager et développer chez les omnipraticiens- et plus encore chez le médecin d'hôpital - une disposition naturelle à tenir compte de la personnalité de ses malades. En 1960, le Comité d'experts a rédigé un rapport détaillé sur l'enseignement de la psychiatrie aux étudiants et sur l'amélioration de la santé mentale. 4 Bien que la psychiatrie ait acquis depuis longtemps ses lettres de créance, et que les découvertes récentes aient consolidé les bases sur lesquelles elle repose, cette discipline n'occupe pas encore la place qu'elle mérite dans le programme des études. Les étudiants continuent de recevoir un ensei'Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1961, 208.

gnement psychiatrique qui varie trop en fonction des circonstances locales. Or, cet enseignement devrait avoir pour buts principaux : faire connaître les troubles psychiatriques majeurs et les facteurs psychologiques qui jouent un rôle important dans les maladies physiques; décrire la maladie mentale parmi l'ensemble des formes et structures prises par la vie; enfin, montrer 1'influence du comportement du médecin sur l'évolution de ces maladies. En dernière analyse, le rôle de ce dernier dans l'amélioration de la santé mentale et celui des attitudes du public envers les troubles mentaux reposent uniquement sur une prise de conscience du fait que le malade est un membre individualisé d'un groupe social. Selon le rapport du Comité d'experts: <<L'amélioration de l'hygiène mentale ne peut être le fait du seul psychiatre. De nombreux concours sont indispensables ... Toutefois, nul n'a plus de possibilités ou de responsabilités que le praticien de médecine générale ... ; l'hygiène mentale restera une promesse vide si le praticien de médecine générale n'est pas mis en mesure d'être son principal agent dans la collectivité. >> Au cours de l'enseignement médical, la meilleure façon de mettre en relief la relation entre sciences fondamentales et santé mentale consiste à souligner les aspects fonctionnels plutôt que structurels, ainsi que le potentiel évolutif des phénomènes de comportement et de conscience. L'enseignement de la neurologie devrait pour sa part mettre en évidence certains aspects de la physiologie du système nerveux, c'est-à-dire l'influence des émotions sur les fonctions organiques, l'activité électrique du cortex cérébral, le rôle des réflexes conditionnés dans les processus d'apprentissage. La psychologie médicale et la sociologie doivent être comptées parmi les sciences fondamentales et mises à contribution pour démontrer la plasticité naturelle de la personnalité et du comportement selon le milieu social et culturel. Bien que l'art d'observer qui est indispensable au psychiatre ne s'acquière que par l'expérience clinique en pratique psychiatrique et générale, l'enseignement théorique de cette spécialité ne devrait pas pour autant être négligé. Les étudiants devraient avoir des notions de chaque type

de maladies: débilité mentale, troubles du comportement, affection psychosomatique, névrose et psychose. Les cours devraient porter notamment sur les urgences et les manifestations chroniques, insister sur la valeur relative des classifications, et donner un aperçu des aspects légaux de cette discipline. Ils devraient aussi indiquer les possibilités de traitement qu'offre la psychiatrie moderne et les catégories de malades qui peuvent être confiés sans risque au non-spécialiste. Un examen obligatoire de compétence psychiatrique contribuerait, dans une grande mesure, à élever le niveau des connaissances en la matière. Le onzième rapport du Comité d'experts 5 traite en détail du rôle des fonctionnaires de santé publique et des omnipraticiens en face des besoins méconnus de la communauté du point de vue santé mentale; il indique ce qu'ils ont à faire pour supprimer les stress dans l'environnement, physique et mental, et la place qui leur revient dans le diagnostic et la thérapeutique (notamment en ce qui concerne leur collaboration avec les psychiatres spécialisés). Par ailleurs, le rapport étudie leurs fonctions dans le programme de prévention et de réadaptation, et discute leur participation éventuelle à la recherche. Le Comité a surtout veillé à la formation professionnelle, indispensable à l'accomplissement de ces tâches. En ce qui concerne l'omnipraticien, il est souhaitable de dispenser un enseignement pratique qui modifie l'attitude envers le malade mental en même temps qu'il augmente la qualité des soins. Mis au courant des principes qui régissent les interactions entre l'individu et l'environnement, le médecin aurait avantage à prendre part, avec les fonctionnaires de santé publique, à un enseignement élémentaire des principes de santé mentale. Cet enseignement porterait, entre autres, sur le développement de la personnalité, l'expression des émotions, les mécanismes d'apprentissage et de défense - et se scinderait ensuite en diverses branches selon les besoins. L'omnipraticien aurait besoin d'acquérir les techniques spéciales d'examens cliniques utilisées ' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1962 235 (sous presse).

en psychiatrie, ainsi que d'être bien informé des problèmes de médecine psychosomatique et des caractéristiques principales des névroses et des psychoses. Mieux encore, il lui serait nécessaire d'évaluer l'étendue et les limites de son champ d'action en matière de santé mentale, afin de savoir quand et comment il doit faire appel à des consultants qualifiés. Il lui appartient de prescrire le repos ou la reprise du travail, de prendre toutes dispositions utiles à la réadaptation, de prescrire les substances psychotropes avec ménagement et de faire une psychothérapie à la mesure de ses capacités, si possible sous le contrôle d'un spécialiste. Il pourrait bénéficier de l'enseignement postuniversitaire indispensable soit en tant que médecin-assistant à l'hôpital ou en pratique générale, soit sous la forme de conférences didactiques. Cependant, la discussion par petits groupes sous la conduite d'un psychiatre rompu à la thérapeutique dynamique constitue probablement la méthode de choix; elle aboutit à une prise de conscience plus aiguë des attitudes et des motivations personnelles. En attendant qu'elle soit un jour un élément de base de l'enseignement normal, la formation en santé mentale des fonctionnaires de santé publique en exercice doit obligatoirement prendre la forme de cours brefs et relativement condensés. Les principes d'hygiène mentale pourraient être exposés dans leurs grandes lignes au personnel à l'ensemble des unités de santé publique, tandis que des cours spécialisés seraient dispensés aux diverses catégories de travailleurs de santé selon que leurs tâches concernent le domaine scolaire, les services de maternité, etc. Le programme devrait comporter une étude générale des réactions normales et anormales; il devrait tenir compte des forces en jeu dans les relations personnelles, des principes du dialogue avec le psychiatre, du rôle important de l'angoisse sur la conduite, et de la signification des récidives d'un épisode pathologique. La partie théorique des cours de formation professionnelle doit comporter des données sur le développement psychologique de l'enfant, les tests psychologiques, les relations de groupe (troubles et traitement), les problèmes courants de psychologie. Toute 36

difficulté à admettre les idées exposées peut fournir l'occasion de perfectionner l'enseignement. Dès son deuxième rapport, 6 le Comité d'experts a recommandé que l'OMS organise des cours d'enseignement pratique postuniversitaires qui porteraient sur l'hygiène mentale et seraient destinés aux fonctionnaires de santé publique: ce serait là une première mesure conduisant à l'inscription de la santé mentale au programme de santé publique. Il a été suggéré d'organiser, dans le cadre des services de santé publique, des cours destinés aux fonctionnaires spécialisés en santé mentale; certains pays ont déjà réalisé des progrès dans cette voie. !lifirmières. La formation de l'infirmière spécialisée en psychiatrie est discutée en détail à la page 37. Cependant, il est important d'introduire dans la formation de base des infirmières quelques notions de soins psychiatriques, et de leur faire bien comprendre les aspects psychologiques des soins infirmiers ordinaires. Grâce à ses contacts continus avec les malades, l'infirmière est dans une situation privilégiée pour étudier la dynamique des relations personnelles, c'est pourquoi le traitement à l'hôpital de malades dont la personnalité individuelle est respectée ne peut que bénéficier des connaissances que les infirmières ont acquises des principes de la santé mentale. Le Comité d'experts des Soins infirmiers psychiatriques 7 a souligné la nécessité d'inclure des notions élémentaires de soins infirmiers psychiatriques dans la formation professionnelle générale des infirmières, et montré combien il est important d'avoir une bonne compréhension du comportement humain et des forces sociales sous-jacentes au développement de la personnalité. Pour sa part, un groupe OMS d'étude de l'enfant à l'hôpital 8 a rappelé toute l'importance du côté psychologique dans la formation des infirmières qui se destinent à une équipe pédiatrique. Infirmières de santé publique. Parmi les travailleurs para-médicaux de la santé, les infirmières de santé publique sembleraient les mieux placées pour mettre en pratique les principes d'hygiène mentale. Malheureuse' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1951. 31.

ment, l'enseignement qu'elles reçoivent se limite essentiellement aux soins physiques. Beaucoup de temps a été consacré à ces questions par une Conférence de l'OMS sur les Soins infirmiers en santé publique qui a eu lieu aux Pays-Bas en 1950 et par le Colloque européen de l'OMS sur les aspects psychiatriques de la pratique de la santé publique qui s'est tenu aux Pays-Bas en 1953. Une certaine maturité d'esprit doit être la marque distinctive de l'infirmière de santé publique: cette qualité lui permet d'établir des relations efficaces avec les malades quand elle est confrontée avec les tensions psycho-affectives de l'enfance, de la grossesse, de la maladie et de la sénescence. Son rôle est d'entretenir chez les mères une affectivité normalement équilibrée, et de maintenir l'union entre la mère et l'enfant dans toute la mesure du possible. Si la séparation ne peut être évitée, c'est à l'infirmière qu'il revient de plaider les avantages des soins nourriciers ou de l'adoption, ainsi que d'aider les parents biologiques et adoptifs à surmonter les difficultés de la nouvelle situation. Elle peut contribuer à maintenir le contact entre les malades hospitalisés et leurs familles, et à ménager les transitions au moment de la sortie de 1'hôpital. Elle peut venir en aide aux alcooliques et à leurs familles. L'infirmière d'usine est amenée à connaître les problèmes que posent parfois les relations ouvrier-employeur et leurs répercussions éventuelles au point de vue mental ou physique, au lieu de travail et à l'extérieur. En pratique, les infirmières de santé publique font entrer ces activités dans le cadre de leurs fonctions, alors que leur formation de base actuelle reste insuffisante pour remplir pleinement ce rôle. L'hygiène mentale devrait faire partie du programme d'étude et comprendre des cours théoriques et pratiques sur le développement émotionnel de l'enfant ainsi que des exercices à l'hôpital sur les problèmes pratiques que posent les soins de santé publique. Mieux encore, la connaissance de l'hygiène mentale devrait aider les futures infirmières de santé publique à mieux connaître leurs propres réactions en face des difficultés d'autrui. ' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1956, 105. • Bull.:Org. mond. Santé, 1955, 12, 427.

La formation en psychiatrie. Dans son premier rapport, le Comité d'experts de la Santé mentale a admis que la conception dynamique de la psychiatrie implique une application progressive et cohérente de toutes les disciplines qui sont mises à contribution pour l'étude de l'étiologie et le traitement des troubles mentaux. Un point de vue limité ou tendancieux ne peut servir de base à une action préventive ou thérapeutique. C'est pourquoi la formation des psychiatres - comme celle des psychologues, et des assistantes sociales ou infirmières psychiatriques - ne devrait pas être envisagée de manière rigide, mais tenir compte au plus haut degré des conditions locales. En milieu africain, par exemple, il conviendrait de joindre à l'enseignement des principes universels de la psychiatrie celui des notions de médecine tropicale et d'anthropologie, qui les modifient selon des conditions et des traditions propres à l'Afrique. Ces dernières ont été l'objet d'une étude approfondie du séminaire de santé mentale convoqué à Brazzaville en 1958 par l'OMS et le Comité de Coopération technique en Afrique au sud du Sahara (CCTA). Ce séminaire, ainsi que d'autres séminaires analogues de l'OMS, s'est consacré principalement au problème de la formation professionnelle. Psychiatres. En 1962, un Comité d'experts de l'OMS se réunira pour étudier la formation des spécialistes en psychiatrie. Les discussions porteront sur l'enseignement de base, les cours de perfectionnement, et la formation de moniteurs et de chercheurs. i

Infirmiers (infirmières) psychiatriques. Les infirmières diplômées qui désirent travailler dans un hôpital psychiatrique sont peu nombreuses, et cette situation ne paraît pas s'améliorer. Mais, comme relativement peu de malades mentaux ont besoin des soins infirmiers ordinaires, il serait donc possible de pallier la pénurie en faisant davantage appel à des spécialistes de la thérapeutique occupationnelle et éducative, et en élevant le niveau des aides infirmières. Les infirmières psychiatriques pourraient aussi recevoir l'essentiel de leur formation dans le cadre de l'hôpital psychiatrique; une fois qualifiées,

elles seraient à même d'opter entre la thérapeutique spécialisée ou une activité extrahospitalière. La pénurie d'infirmières se fait particulièrement sentir dans les pays qui sont en train d'organiser leurs services de santé mentale. Tous les efforts doivent être consentis pour mettre en place un personnel qualifié qui appartienne à ces pays. C'est là un programme qui peut exiger l'envoi de moniteurs ou l'octroi de bourses d'études à l'étranger. Si l'on envisage de substituer des aides infirmières au personnel qualifié, l'enseignement qui leur sera dispensé, loin d'être théorique, devra comporter l'apprentissage des attitudes à adopter envers les malades mentaux et l'acquisition des techniques de réadaptation. Un Comité OMS d'experts des soins infirmiers psychiatriques 9 a fait observer, en 1955, que les progrès de la psychiatrie amènent de plus en plus les infirmières à remplir des fonctions de soins plutôt que de simple surveillance. Au sein de l'équipe médicale, l'infirmière, que ses fonctions appellent à observer le comportement du malade, remplit souvent un rôle essentiel pour le diagnostic; par ailleurs, le service quotidien des repas et l'administration des soins lui offrent la possibilité d'agir en développant parmi les malades la sociabilité et la responsabilité. En même temps, elle les aide à acquérir une meilleure compréhension des problèmes nés de la vie en commun. Si l'aptitude à accomplir ces tâches demande plus que des notions livresques, elle n'est pas non plus le simple résultat de stages pratiques. Enfin, la formation professionnelle ne doit pas négliger les besoins de l'infirmière qui, au sortir de l'adolescence, possède des aspirations personnelles. Il arrive parfois que les tensions psycho-affectives, qui résultent des soins psychiatriques, viennent s'ajouter à ses préoccupations normales: une meilleure compréhension du comportement humain l'aidera à surmonter des situations éprouvantes. L'enseignement- donné de préférence par petits groupes - devrait établir une corrélation entre l'état mental, normal ou pathologique, et l'aptitude à établir des relations ' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1956, 105.

humaines solides. Le contenu spécifique de l'enseignement et le degré de compétence qu'il est supposé conférer dépendront, dans une certaine mesure, du niveau culturel de l'infirmière. Les cours devront toujours être faits dans la langue du pays où elle est appelée à travailler. En 1961, le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe a organisé un séminaire sur la formation des infirmières psychiatriques. Autre personnel. Envisageant de reviser complètement la composition et le fonctionnement de l'équipe de santé mentale, l'OMS a procédé à l'étude approfondie des problèmes particuliers que pose la formation des assistantes sociales psychiatriques, des psychologues et des psychologues sociaux. L'importance du cas concret social est si considérable que les Nations Unies ont organisé une série de séminaires sur cette question, auxquels a participé l'OMS. Autres activités de l' 0 MS pour l'enseignement de la santé mentale Outre les programmes qui se rapportent explicitement à la formation professionnelle, de nombreuses activités de l'OMS ont une répercussion sur l'enseignement de la santé mentale. Une très large diffusion a été accordée aux rapports du Comité d'experts et aux études effectuées au Siège de l'OMS sur les questions de psychiatrie et d'hygiène mentale. Par ailleurs, des séminaires, relatifs à la santé mentale, sont prévus pour former des personnes capables d'avoir une action éducative, en raison de leur situation professionnelle. Divers gouvernements ont reçu des conseils de consultants pour organiser des établissements d'enseignement et perfectionner les connaissances du personnel indispensable. A l'intérieur des Régions, il a été dressé une liste des centres locaux qui bénéficieront de l'assistance de l'OMS pour élever graduellement le niveau de l'enseignement et de la formation professionnelle au point de vue santé mentale: entre autres, le Département psychiatrique de l'Université nationale de Taïwan dans le Pacifique occidental et l'Asfurich Hospital de Beyrouth en Méditerranée orientale. La transformation de l'hôpital psychiatrique de Bangalore en

Institut pan-indien de Santé mentale est un exemple de l'aide continue de l'OMS. En collaboration avec le médecin-directeur de l'hôpital choisi comme point de départ de l'Institut, un consultant de l'OMS a rédigé un premier rapport sur les conditions locales. L'institut a été inauguré en 1954 et, par la suite, l'OMS a fourni des monitrices pour la formation des infirmières, ainsi qu'un psychiatre et un neurologue pour aider le personnel local à développer la neuropsychiatrie, la neurochirurgie et l'électrophysiologie. Il a été accordé des bourses d'études à long terme pour la formation d'un personnel enseignant, tandis que diverses contributions financières aidaient à l'équipement médical. L'extension prise par l'Institut japonais d'Hygiène mentale est un autre exemple du même ordre. En 1953, deux consultants ont été envoyés pour discuter les priorités à accorder dans la formation des travailleurs de santé mentale, et le rôle futur des psychiatres japonais et leur spécialisation. Ces consultants ont participé au choix des candidats destinés à suivre à l'étranger des cours de psychiatrie infantile et d'assistance sociale psychiatrique. L'OMS a fourni aide et conseils pour l'acquisition des ouvrages spécialisés et de l'équipement médical. Recherche et rassemblement d'informations

Recherche Dans son premier rapport, le Comité d'experts de la Santé mentale a établi une liste de territoires dans lesquels l'OMS devrait donner son appui à la recherche: 10 une bonne partie du travail recommandé a déjà été accomplie ou est en voie de l'être. Il a déjà été fait mention de certaines des activités de l'OMS qui sont en rapport avec ce programme, telles que les études sur l'alcoolisme et la délinquance, et les travaux des groupes d'étude de l'OMS sur l'utilisation pacifique de l'énergie atomique et sur les substances ataraxiques et hallucinogènes en psychiatrie. D'autres aspects de ce programme sont envisagés ci-après. 10

Le développement de l'enfant. Les études de l'OMS qui ont trait au développement de l'enfant correspondent à un aspect individualisé de la recherche psychiatrique par opposition aux enquêtes de masse ou épidémiologiques. Les travaux du Dr Bowlby sur les effets de la carence maternelle ont déjà été signalés; 11 il nous faut maintenant faire mention du Groupe OMS d'étude du développement psychobiologique de l'enfant réuni à Genève en 1952. 12 A cette occasion, les experts appartenant à des disciplines complémentaires se sont efforcés d'établir des corrélations entre les données physiologiques et psychologiques du développement de l'enfant. Les recherches sur l'animal ont montré des analogies avec le comportement humain, en particulier quant aux effets de la privation d'amour maternel. Les aspects physiologiques et psychiques de la croissance ont été envisagés dans leurs relations avec les tracés électroencéphalographiques: ces derniers ont fait apparaître la nécessité d'étudier plus en détailles processus d'organisation au niveau du cerveau humain. Cette discussion préliminaire a été poursuivie au cours de l'année suivante et elle a porté sur les lacunes dans les connaissances acquises; celles-ci ont été relevées par les psychiatres et les psychanalystes travaillant en collaboration avec les électrophysiologues, les anthropologues et d'autres spécialistes. On se représente la croissance physiologique comme un processus qui affecte par vagues successives divers territoires de l'organisme à certains intervalles de temps sans déterminer d'épisodes paroxystiques bien définis. Il est à retenir que la réceptivité aux influences venues de 1' extérieur varie: leurs relations précises avec la maturation psychologique ne sont pas encore parfaitement élucidées. Néanmoins, au fur et à mesure que les schémas de l'activité motrice sont intégrés par le cortex cérébral, ils peuvent être confrontés avec les indices mesurés du développement mental. On peut également tenter de mettre Voir page 21. "Tanner, J. M. & Inhelder, B. ed. (1956) Discussions on child deve/opment. Thefirst meeting of the World Health Organization Study Group on the Psychobio/ogica/ Deve/opment of the child, Geneva, 1953, London, Tavistock Publications, New York, Inter~ national Universities Press. 11

Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1950, 9.

en relation les tracés électroencéphalographiques avec les différents aspects de la personnalité. Un psychanalyste a fait observer que toute perturbation des réactions instinctives au cours de la petite enfance pouvait avoir des répercussions défavorables sur les conduites ultérieures de l'existence. Enfin, l'étude du développement de l'enfant, effectuée d'un point de vue anthropologique, a mis en évidence que la notion de <<normal>> varie dans une certaine mesure en fonction du milieu culturel. Les règles du comportement et les sanctions qui lui sont inhérentes se constituent selon des principes d'éducation différents et selon une conception du prestige des parents qui n'est pas uniforme. Lorsque le Groupe d'étude s'est réuni une nouvelle fois à Londres en 1954,13 une communication de cybernétique a laissé prévoir que tous les processus du développement des êtres vivants - actes réflexes, conditionnement des connaissances, et même comportement volontaire - peuvent être reproduits par des modèles mécaniques de complexité variable. En fait, ce type d'expérimentation peut fournir des indications sur l'intervention des tensions émotionnelles dans le conditionnement de l'être humain. En 1955,14 le Groupe d'étude a repris à Genève deux points importants de la discussion: le retentissement des différences de sexe sur le comportement social, et l'évolution du sens de l'identité personnelle. La mise en forme du comportement social fait plus ou moins intervenir la différence de sexe selon la société considérée. Certaines différences existent, de nature, entre hommes et femmes. Quelle que soit la société, les problèmes relatifs à la maturation des garçons et des filles doivent nécessairement tenir compte du besoin masculin de réalisation personnelle et du sens maternel chez la femme. Il n'empêche que les modes de satisfaction de ces besoins offrent une gamme de variantes 13 Tanner, J. M. & Inhelder, B., ed. (1956) Discussions on child development. The second meeting of the World Health Organization Study Group on the Psychobio/ogical Development of the Child, London, 1954, London, Tavistock Publications, New York, International Universities Press. "Tanner, J. M. & Inhelder, B., ed. (1958) Discussions on child development. The third meeting of the World Hea/th Organization Study Group on the Psychobiological Development of the Child, Geneva, 1955, London, Tavistock Publications, New York, International Universities Press.

presque infinie. En ce qui concerne le sens de l'identité personnelle, les données cliniques incitent à penser que l'identité du moi provient des expériences qui donnent à l'enfant le sentiment de sa valeur ..Personnelle par rapport aux personnes qui sont les plus importantes dans sa vie. Il est parfois nécessaire à l'adolescent d'essayer divers rôles avant de découvrir son personnage véritable. Afin de s'engager en toute sécurité dans la vie adulte, li devrait avoir acquis la notion d'une continuité entre son enfance et son devenir, entre l'image qu'il a de lui-même et celle que la société a de lui. Au dernier de ces colloques, qui a eu lieu à Genève en 1956,15 on s'est efforcé d'exprimer dans un langage uniforme les problèmes d'étiologie dissipant ainsi de multiples obscurités. Ces dernières sont le fait de chercheurs appartenant à des disciplines différentes qui utilisent souvent leur propre terminologie pour exprimer des idées semblables: en fait, celle~-ci s'accordent dans une beaucoup plus grande mesure qu'il n'est généralement admis. Les participants à ce Groupe d'étude sont parvenus à une meilleure compréhension des interactions des facteurs biologiques, psychologiques et culturels sur le développement individuel. La coordination des travaux empruntés à de nombreuses sources a permis de créer un instrument de recherche qui sera précieux pour les programmes futurs. Cette façon d'aborder les problèmes au moyen de disciplines multiples semble pleine de promesses quant au progrès des connaissances fondamentales en psychiatrie sociale. Etudes ethna-psychiatriques. Les investigations sur les caractères spécifiques des structures mentales à l'intérieur de groupes cultuturels bien individualisés inaugurent un terrain de recherches plein de richesses jusqu'alors presque méconnues. Au nombre de ces travaux, il faut compter la monographie Psychologie normale et pathologique de l'Africain/ 6 du Dr J. C. Carothers, consul15 Tanner, J. M. & Inhelder, B., ed. (1960) Discussions on child development. The fourth meeting of the World Hea/th Organization Study Group on the Psychobiological Development of the Child, Geneva, 1956, London, Tavistock Publications, New York, International Universities Press. 18 Carothers, J. C. (1953) Psychologie normale et pathologique de /'Africain, Genève (Organisation mondiale de la Santé: Série de Monographies, N• 17).

tant de l'OMS. Cette étude de l'Africain rural et des facteurs relevant de l'anthropologie et du milieu qui tendent à développer chez lui des caractéristiques mentales distinctes, notamment de celles des cultures européennes, a incité à effectuer des recherches dans des domaines voisins, sans que l'unanimité se soit faite sur la thèse avancée par l'auteur. La géographie et le climat de l'Afrique, le mauvais état physique et la malnutrition générale des habitants exercent une influence très marquée sur la santé mentale. Les enfants africains sont brusquement sevrés après avoir bénéficié de la sollicitude maternelle aux premiers moments de la vie, et l'existence de l'adulte, ritualisée par les tabous, est dominée par un type de pensée magique. Bien que l'on puisse mettre en doute l'existence d'une personnalité africaine authentiquement distincte, le comportement tribal de l'Africain est impulsif; il ne parvient probablement pas non plus à s'adapter comme peuvent le faire les Européens ou les Africains évolués. Si les Africains échappent, semble-t-il, à nombre des perturbations mentales, il se peut que cela tienne uniquement au fait qu'ils n'ont pas encore été totalement soumis aux mêmes tensions psycho-affectives. Cette explication s'applique également à ce qui a été pris pour un esprit conservateur typique, à l'aptitude spontanée à remplir des tâches routinières que n'accompagne aucun effort particulier de réflexion ou de pensée abstraite. En fait, la comparaison entre le tempérament, l'intelligence et les aptitudes de 1'Africain avec des types européens correspondants (à supposer que cela soit possible) n'a pas encore fait l'objet d'une étude scientifique véritable. La comparaison des tracés électroencéphalographiques ne montre pas de différences notables du fonctionnement cérébral entre les Africains et les individus d'autres races. Bien qu'il soit difficile de vérifier la fréquence des cas nouveaux, il semble actuellement que les troubles mentaux se rencontrent beaucoup moins souvent en Afrique qu'en Europe et en Amérique du Nord. Dans bien des cas, les manifestations pathologiques sont difficiles à classifier selon les terminologies européenne ou nord-américaine, mais

le développement de l'industrialisation verra sans doute apparaître des tableaux cliniques très différents. Bien souvent, on n'a pas 1'occasion de diagnostiquer des anomalies psychiques bien caractérisées: seules les tensions de la vie urbaine peuvent les rendre manifestes. Le mongolisme semble inconnu. En revanche, l'épilepsie, les troubles organiques réactionnels et les psychopathies de type agressif sont fréquents. L'hystérie est la forme la plus courante de psychoneurose, alors que les états anxieux ou obsessionnels sont assez rares. Les psychoses, et notamment la schizophrénie, revêtent des formes atypiques et larvées en raison probablement du manque d'intégration personnelle. Les formes classiques de la dépression sont· rares, à 1'inverse de la manie qui est fréquente. Kwashiorkor et santé mentale. Le Dr Carothers est arrivé à la conclusion que l'apathie qui s'observe si souvent chez les enfants atteints de kwashiorkor rappelle ce que l'on voit chez les enfants européens dénutris. La Groupe d'étude du développement psychobiologique de l'enfant ayant noté un certain parallélisme entre la maturation psychophysiologique et les données électrophysiologiques, une étude sur les tracés électroencéphalographiques des enfants souffrant de carence protidique grave a été faite en 1954, en Ouganda, sous les auspices de l'OMSP Cette enquête n'a pas fait apparaître de modifications significatives. Cependant, on a ·constaté que ces enfants avaient des réactions inhabituelles chez les enfants malades: ils refusaient tout contact personnel. Mais ces perturbations émotionnelles étaient épisodiques et disparaissaient avec l'amélioration de l'état physique. Il se pourrait que le sevrage brusque agisse à la fois sur la malnutrition et la souffrance psychologique observée au début de la maladie. Cette enquête a permis de recueillir des données précises sur divers aspects du développement intellectuel et émotionnel des enfants africains. Epidémiologie des troubles psychiatriques. En 1950, le Sous-Comité des statistiques hos"Voir Bull. Org. mond. Santé 1955, 12, 471.

pitalières de l'OMS a fait la recommandation Le travail du Dr Reid avait pour but de suivante: << Des statistiques des troubles men- contribuer à rendre plus précises et uniformes taux qui exigent l'admission des malades les enquêtes épidémiologiques des maladies dans des institutions spécialisées devraient mentales poursuivies en différentes parties du être établies dans plusieurs pays, afin que monde. Les études comparatives devraient nous puissions mieux connaître la fréquence en être facilitées. Les enquêtes locales visant des affections entraînant 1'hospitalisation, à connaître le taux de fréquence des cas nousuivant. .. [les] facteurs mesurables d'ordre veaux en fonction de conditions variables étiologique; il conviendrait également d'éta- doivent être faites selon une technique autant blir des statistiques concernant le résultat que possible uniformisée. Il faut procéder immédiat de l'hospitalisation >>. 18 Selon une notamment à une exploration préliminaire, autre recommandation, ces statistiques de- opérer un échantillonnage représentatif, étuvraient être complétées si possible par des dier les cas concrets (leur valeur repose sur études par sondage qui porteraient sur les l'emploi de méthodes d'analyse éprouvées et troubles mentaux existant dans l'ensemble de le recours à des critères de diagnostic comla population. muns), et plus encore analyser statistiquement Ces dernières années, l'OMS s'est efforcée les résultats par des méthodes sûres et tout particulièrement de stimuler les re- valables. Les relevés des admissions à l'hôpicherches sur l'épidémiologie des maladies tal permettent de déceler les variations psychiatriques. En 1951, une Conférence sur saisonnières de la fréquence des cas nouveaux, les statistiques de la morbidité, réunie par surtout si l'ensemble du territoire est desservi l'OMS, a conseillé que l'on utilise les archives par une organisation hospitalière unifiée. des hôpitaux et cliniques psychiatriques à des Dans cet ordre d'idées, les données de fins de prévention et de thérapeutique. On l'industrie et des sociétés d'assurance ont déterminerait ainsi le rôle des facteurs sociaux une valeur d'appoint. En revanche, les taux dans la maladie mentale, en même temps que de mortalité sont d'une valeur limitée bien 1'on orienterait les recherches portant sur · que les procédés utilisés pour calculer les fac1'étiologie. 19 A la suite de discussions con- teurs sociaux et professionnels de la mortalité duites par un petit groupe d'experts le soient également applicables aux enquêtes de Dr D. D. Reid, nommé consultant de l'OMS morbidité. Si l'on relève des anomalies dans en 1957, a procédé à une analyse critique la fréquence de cas nouveaux des principales complète des travaux déjà effectués dans ce maladies sociales et professionnelles, il est domaine. Son rapport concernant l'applica- essentiel de faire des enquêtes de fréquence tion des méthodes épidémiologiques aux globale en observant avec rigueur les règles problèmes que posent les troubles mentaux théoriques et pratiques des sondages. Afin de a été discuté à Londres en 1958 à la Réunion réduire au minimum les chances d'erreurs, on technique mixte sur la méthode épidémiolo- fait porter l'enquête sur des groupes de popugique en psychiatrie. Cette réunion avait été lation importants et représentatifs. Selon une convoquée par l'OMS, la Fédération mon- autre méthode, la fréquence des cas nouveaux diale pour la Santé mentale, le Milbank peut être appréciée directement par des Memorial Fund, et le Conseil de la Recherche enquêtes longitudinales ou par cohortes. Il médicale du Royaume-Uni (Medical Research est souvent difficile, en matière de patholoCouncil). Après avoir été soumis au Comité gie mentale, d'établir une corrélation valable OMS d'experts de la Santé mentale, ce entre la morbidité et les conditions d'envirapport a été publié dans les Cahiers de santé ronnement. Néanmoins, il est possible de publique de l'OMS. 20 déduire à partir d'enquêtes effectuées dans un territoire ou un groupe social définis des hypothèses étiologiques qui peuvent ultérieu"Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1950, 25, 39. "Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1952, 53, 7, 8. rement être vérifiées par des recherches sur le Reid, D. D. (1960) La méthode épidémiologique dans l'étude terrain plus approfondies. La recherche des des troubles mentaux, Genève (Cahiers de Santé publique, N° 2). commémoratifs en vue d'évaluer les facteurs Organisation mondiale de la Santé. 20

personnels en cause dans la genèse de la maladie psychiatrique présente des avantages et des inconvénients: la valeur de l'enquête rétrospective réside essentiellement dans le fait qu'elle permet de frayer la voie aux enquêtes prospectives. Ces dernières sont également intéressantes pour l'avenir du malade et la surveillance médicale prolongée. En ce qui concerne l'origine de certains troubles neuropsychiatriques, il existe des techniques d'investigation qui permettent d'isoler les facteurs génétiques et les facteurs d'environnement. On peut prévoir que la lutte contre la maladie mentale comportera à l'avenir le dépistage préalable des individus exposés avec pour résultat de diminuer la fréquence et la gravité des crises grâce à une modification des principes d'éducation et à une action sur le milieu environnant. Il est indispensable de mettre à l'épreuve la valeur des moyens préventifs en les soumettant à une expérimentation concertée; enfin, toute modification du programme de prévention devrait être précédée d'essais sur le terrain effectués en toute objectivité. En 1959, le Comité d'experts de la Santé mentale, réuni à Genève par l'OMS, a discuté de la signification de l'épidémiologie et de ses applications dans ce domaine. Les principales questions étudiées ont été l'amélioration de la classification psychiatrique, le personnel qualifié nécessaire aux enquêtes épidémiologiques, et les recherches suggérées. 21 Recherches opérationnelles. Cette forme d'enquête porte moins sur la maladie en cause que sur les moyens d'intervenir médicalement et les divers facteurs qui modifient l'évolution de la maladie. Il se pourrait que les résultats de ces recherches aboutissent à une nouvelle évaluation et répartition des tâches entre les psychiatres. L'analyse statistique des activités des services de santé mentale peut prendre pour base les données recueillies systématiquement dans de vastes populations, ou des documents plus spécifiques empruntés à des centres de traitements individuels. Les études longitudinales par groupes de diagnostic permettent de contrôler 21

1'efficacité des soins dispensés dans un hôpital donné. Néanmoins, la surveillance médicale doit être maintenue pendant les dix années qui suivent la sortie du malade et sa réintégration dans la collectivité si l'on veut avoir une notion exacte du résultat définitif de la maladie mentale, ainsi que des facteurs médicaux et sociaux qui ont influé sur ce résultat. L'application généralisée de l'analyse par cohortes aux données administratives révèle parfois des tendances qui passaient inaperçues en pratique quotidienne. Elle constitue donc un appoint de valeur aux descriptions classiques des différentes maladies mentales. Tandis que des enquêtes de ce genre demandent des années de travail et le concours d'équipes nombreuses, on peut procéder sur des tranches de population relativement importantes à des enquêtes sanitaires beaucoup moins onéreuses à condition de réduire le nombre des paramètres retenus. Bien entendu, les enquêtes portant sur des populations choisies ne permettent pas toujours des extrapolations étendues; toutefois elles peuvent faire ressortir des aspects que ne soupçonnait pas la pratique médicale courante, conduire à modifier le traitement classique, et engager la recherche sur des voies nouvelles. A l'inverse, les hypothèses étiologiques déduites d'enquêtes sanitaires étendues peuvent être vérifiées au cours de recherches plus individualisées et plus approfondies. En définitive, il serait logique de compléter les taux comparés de fréquence globale des maladies mentales dans différents milieux culturels par des enquêtes sur les attitudes de la communauté envers les maladies mentales. Tout en reconnaissant les difficultés considérables qu'elles comportent, le septième rapport du Comité OMS d'experts de la Santé mentale 22 n'en a pas moins souligné leur importance, tandis que la Fédération mondiale pour la Santé mentale plaidait vivement (!il faveur de ce type de recherches. Une conférence interrégionale sur les techniques d'enquête en épidémiologie des maladies mentales a eu lieu à Naples en 1960, et une conférence interrégionale analogue s'est 22

Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1960, 185.

Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1958, 177.

tenue à Manille à la fin de 1962. La question a également été discutée à Copenhague en 1961 par la conférence convoquée par le Bureau régional de l'OMS. D'une manière générale, l'OMS a amorcé en de nombreux pays des recherches sur l'épidémiologie des maladies mentales. Classification psychiatrique. Les échanges internationaux sur les questions de psychiatrie et, entre autres, le développement de la méthode épidémiologique en santé mentale impliquent l'amélioration concomitante de la classification en psychiatrie. L'absence d'une classification uniforme a souvent dans le passé opposé un obstacle irréductible à une comparaison fructueuse des observations recueillies en différents pays. Réaliser un accord sur la terminologie est d'un intérêt capital si l'on veut s'entendre sur la valeur des méthodes spécifiques de traitement appliquées aux malades mentaux. C'est pourquoi la Division des Statistiques sanitaires de l'OMS est engagée dans des travaux considérables passés en revue par le professeur E. Stengel 23 dans une étude présentée en 1959 au Comité OMS d'experts de la Santé mentale. Certains pays n'imposent pas la déclaration des maladies psychiques, alors que d'autres sont très exigeants à ce point de vue. La partie psychiatrique de la Classification internationale des maladies 24 n'a été adoptée que par un petit nombre de pays, et les classifications en usage, tant nationales qu'internationales, des maladies mentales sont généralement considérées comme très imparfaites. Bien que la nécessité d'une mise à jour se fasse sentir de toutes parts, les psychiatres actuellement en fonction ne sont pas toujours disposés à accepter les inconvénients que comporte un changement dans ce domaine. Cependant, l'accord sur la terminologie semble déjà suffisant pour permettre de dresser une liste des différents types de maladies qui serait bien acceptée. En revanche, les idées relatives au diagnostic présentent des divergences importantes: au lieu de chercher "Stengel, E. (1959) Bull. Org. mond. Santé, 21, 601. "Organisation mondiale de la Santé (1957) Manuel de la classification statistique internationale des maladies, traumatismes et causes de décès, Revision 1955, Genève.

un accord à tout prix, il serait sans doute préférable d'établir la classification à partir de définitions pragmatiques. La classification internationale des maladies mentales doit faciliter une bonne compréhension internationale sans être trop en avance sur son époque. Aussi ne devrait-elle pas paraître imposer des directives critiquables ou se substituer à d'autres classifications qui ont fait localement la preuve de leur valeur pratique. Toute terminologie nouvelle se doit donc avant tout d'être conservatrice en reflétant le manque d'unité des conceptions scientifiques du moment et l'absence d'une nosologie définitive des maladies mentales. Il est essentiel qu'elle soit relativement simple car, la plupart des malades n'étant pas hospitalisés, les renseignements relatifs aux malades à domicile ne sont pas faciles à situer dans une classification trop détaillée. Réuni .en novembre 1961, le Sous-Comité du Comité OMS d'experts des Statistiques sanitaires a discuté, entre autres sujets, la réforme de la partie psychiatrique de la Classification internationale. Rassemblement d'informations

Dans son premier rapport, le Comité OMS d'experts de la Santé mentale a constaté que pour être efficaces les programmes d'action exigeaient que soient centralisées les informations relatives aux problèmes de santé mentale et aux ressources médicales disponibles. 25 Au nombre des sujets auxquels a été reconnue une importance prioritaire, il faut citer : les possibilités de traitement en clinique; les statistiques de morbidité mentale; l'alcoolisme et la toxicomanie; les aspects particuliers du crime et de la législation; les attitudes du public envers la maladie mentale; et les répercussions de l'organisation administrative sur l'exercice de la psychiatrie et sur l'hygiène mentale. Depuis que ces recommandations ont été formulées, une grande partie des renseignements indispensables a été réunie au cours des dernières années, et leur analyse critique a permis de mettre sur pied de nombreux programmes. Depuis quelque temps, on prévoit "Org. mund. Santé Sér. Rapp. t'chn., 1950, 9, 15.

la création au Siège de l'OMS d'un centre d'information qui rassemblerait et compilerait les renseignements recueillis dans le monde entier. Les données statistiques proviennent de sources officielles dans les Etats Membres de l'OMS ou de spécialistes inscrits à titre individuel au Tableau consultatif d'experts de la Santé mentale, ainsi que de divers Bureaux régionaux qui travaillent dans la même voie. En mai 1960 a été proposée au Comité d'experts de la Santé mentale une enquête concertée sur les possibilités offertes par les universités pour la formation de psychiatres. Elle s'est révélée particulièrement utile en apportant une image valable de l'état de l'enseignement psychiatrique dans de nombreux pays; fait non moins important, elle a permis de se faire une idée de la nature et de la vitesse des changements qui se sont produits dans ce domaine au cours de la dernière décennie. L'OMS était particulièrement bien équipée pour participer à cette enquête 26 qui a permis de mesurer, à l'aide des normes recommandées par le Comité d'experts, l'extension prise par l'enseignement univer26 Organisation mondiale de la Santé (1961) L'enseignement de la psychiatrie et de l'hygiène mentale (Cahiers de Santé publique, N• 9) Genève.

sitaire de la psychiatrie. En octobre 1960, le Comité d'experts de la Santé mentale a été informé des résultats d'une autre enquête sur la développement général des activités en faveur de la santé mentale. Il n'est pas toujours facile de recueillir les informations désirées car cliniciens et administrateurs ne se laissent pas toujours volontiers distraire de leurs activités pour apporter leur collaboration. Par ailleurs, il est difficile de mettre au point une technique d'enquête qui réalise partout l'accord unanime ou qui permette toujours les commentaires critiques qualifiés qui sont pourtant du plus haut intérêt pour l'évaluation des programmes. Il ne faut pas s'étonner alors si les réponses ne sont pas toujours comparables ou si l'enquête n'atteint jamais la totalité des responsables médicaux intéressés. En dépit de ces obstacles, la centralisation des informations présente de multiples avantages que leur application à l'épidémiologie ne fera que se développer. En conclusion, l'information est un processus à double sens puisque le matériel est réuni au siège de l'OMS pour être ensuite diffusé en sorte que chaque pays soit tenu au courant des normes utilisées et des progrès qui s'accomplissent ailleurs.

MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME Pendant les douze années qui ont suivi la fondation de l'Organisation mondiale de la Santé, les normes du travail de santé mentale ont été considérablement élevées un peu partout dans le monde et dans des pays à tous les stades de développement. Il n'en reste pas moins de grands efforts à accomplir dans ce domaine. Le dixième rapport, 1 rédigé en octobre 1960 par le Comité d'experts de la Santé mentale, a fait le bilan des ressources et possibilités médicales en vue de décider des priorités à accorder pour que le programme de santé mentale soit appliqué avec efficacité dans le monde entier. Les conclusions et recommandations de ce rapport sont 1

résumées ci-dessous. Elles indiquent l'esprit général du programme de santé mentale de l'OMS, et les principes généraux de la planification nationale dans certains pays considérés séparément. Buts et modalités du travail de santé mentale

Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1961, 223·

Il va sans dire que la notion de santé mentale varie, dans une certaine mesure, avec le système de valeurs qui prévaut au sein de la collectivité où l'individu vit et travaille. C'est pourquoi il est impossible de poser a priori des normes absolues qui soient d'une application universelle. C'est là, en partie, la raison pour laquelle il est actuellement difficile d'évaluer les effets des activités de santé 45

mentale. Néanmoins, l'objectif final est toujours de développer la santé mentale << dans un sens positif>>, bien que cette notion puisse avoir une signification différente selon les conditions économiques, sociales et culturelles. En relation directe avec ce dernier objectif, il faut mentionner ce qui touche à la prophylaxie dans le programme de santé mentale, c'est-à-dire essentiellement la protection des individus normaux contre toutes les formes d'atteinte pathologique. La prophylaxie des maladies mentales et la préservation de la santé mentale ont fait l'objet de nombreux articles, mais comme l'évaluation scientifique reste limitée, le besoin se fait de plus en plus sentir de procéder à des recherches systématiques. Au nombre des buts principaux de la santé mentale, on peut compter désormais la précocité du diagnostic et la mise en œuvre de traitements appropriés qui visent à prévenir toute évolution vers la déchéance mentale ainsi que l'application méthodique de procédés de réadaptation destinés à rétablir le malade dans une vie sociale aussi proche que possible de la normale. Au cours des douze dernières années, de nombreux progrès ont été accomplis dans l'établissement des programmes destinés à promouvoir la santé mentale. Cette évolution est due, en majeure partie, à la mise en commun toujours plus étendue des renseignements scientifiques et des expériences. Les nouveaux programmes ont conservé la partie utile et judicieuse des anciens programmes; par ailleurs, les pays où les travaux étaient déjà bien avancés ont été mis en mesure d'acquérir de nouvelles méthodes au contact de pays qui sont en train de créer leurs services hospitaliers. L'établissement et la réalisation des programmes ont donné lieu à des choix difficiles qui auront peut-être pour conséquence provisoire l'application, comme par le passé, de traitements sommaires et peu efficaces à de nombreux êtres humains, tandis que les nouvelles ressources médicales dont on dispose vont être réservées à la création d'établissements bien équipés, destinés à d'autres malades. Le problème qui se pose là aux responsables de santé publique n'était pas nouveau. << Les administrations sanitaires 46

ont connu, il y a bien des années, une situation un peu analogue à propos de la tuberculose. Elles ont dû décider s'il valait mieux s'occuper de tous les tuberculeux sans exception, mais insuffisamment de chacun, ou plutôt concentrer les énergies et les ressources sur les cas récents pour lesquels les perspectives de guérison étaient relativement bonnes. C'est finalement la deuxième solution qui a prévalu. >> 2 Ainsi arrive-t-il souvent en santé mentale que les perspectives à long terme doivent prendre le pas sur des besoins immédiats. Selon les recommandations faites, en 1949, par le Comité d'experts, il faut compter au nombre des éléments indispensables à la mise en œuvre des services de santé mentale la création auprès du Ministère ou du Département de la Santé publique d'une division de santé mentale à laquelle sera accordé un statut privilégié. L'expérience a prouvé, par la suite, le bien-fondé de cette idée créatrice. Dirigée par un psychiatre possédant des qualités d'organisateur, la division centrale s'emploie à planifier et faire exécuter· les multiples activités inscrites au programme de santé mentale qui a été élaboré après mûre réflexion. Il est indispensable de constituer un noyau de psychiatres hautement qualifiés qui, à côté de l'exercice normal de leur spécialité, acceptent de participer à la formation de médecins et de personnel paramédical; en même temps, ils feront office de consultants auprès des autres groupes de la profession médicale. Il est indispensable qu'ils soient entourés d'infirmières, d'assistantes sociales, de psychologues et de tout un personnel auxilaire qualifié. Il est capital de faire le diagnostic de la maladie à ses débuts, stade auquel la thérapeutique peut abréger l'évolution des troubles mentaux et prévenir l'apparition de manifestations plus graves. Seule permet d'atteindre ce résultat la formation en groupes, qui reçoivent la préparation voulue, des représentants des diverses professions auxquelles ont coutume de s'adresser pour obtenir des conseils les individus désemparés et accablés de soucis. Outre les spécialistes précités, ces groupes comprennent un ministre du culte, 2

Org. mond, Santé Sér. Rapp. techn., 1957. 134, 14.

un inspecteur du travail et un officier de police. L'enseignement reçu devrait avoir mis chacune de ces personnes en mesure de déceler toute modification de comportement qui annonce de~ perturbations psychiques. Il appartient aux autorités responsables de la santé mentale de faciliter l'acquisition des connaissances requises par cette tâche. Quelle que soit la qualité des mesures préventives adoptées, on rencontrera toujours des enfants et des adultes justiciables de soins psychiatriques qui ne sont plus du domaine du médecin de famille. C'est pourquoi il est absolument nécessaire de prévoir des centres de .soins pour les malades ambulatoires, centres qui seront choisis de préférence à proximité du domicile du malade. Il conviendrait d'adjoindre un centre hospitalier auquel adresser ce dernier en cas d'urgence, telle que tentative de suicide ou épisodes délirants. Même si 1'hospitalisation doit être maintenue pendant une longue période, les traitements devraient, dès le début, avoir pour but la sortie du malade et une réadaptation satisfaisante dans la société. Même si, à la suite d'une hospitalisation prolongée, le malade répond mal au traitement, il faut savoir qu'une réadaptation partielle reste souvent possible. Il est important d'établir un ordre de priorités dans les divers aspects des programmes de santé mentale. Bien que plusieurs pays puissent se trouver à des niveaux identiques quant à l'organisation de leurs services psychiatriques, il existe parfois des différences marquées dans la hiérarchie des priorités: les uns encouragent la recherche quand les autres font porter leurs efforts sur la prophylaxie et la thérapeutique. Comme l'ont révélé les enquêtes de l'OMS, il n'est pas rare, dans les pays qui organisent leurs services psychiatriques, que les ressources actuelles en personnel qualifié et le nombre des lits soient faibles par rapport aux besoins; en outre, il arrive que les nouvelles installations construites ou prévues trahissent des erreurs ou des négligences de conception. Le Comité d'experts a souligné que la formation d'un personnel qualifié devrait se voir accorder toute priorité. En premier lieu, psychiatres et infirmières psychiatriques doivent connaître parfaitement les bases et les

techniques de la santé publique et de la médecine sociale, dans le cadre de la collectivité où ils travailleront. Viennent ensuite les assistantes sociales psychiatriques qui doivent être aptes à travailler au contact des familles et groupes de cette collectivité; il faudrait éventuellement joindre à ce groupe les infirmières de santé publique. Le troisième groupe à préparer serait constitué par les aidesinfirmières sans formation spécialisée. Ces dernières devraient recevoir un enseignement pratique dispensé par des monitrices et, autant que possible, appartenir au même milieu social et culturel que la majorité des malades. La priorité va ensuite à la création de polycliniques, notamment de services de consultation externe et de centres de traitement actif, éventuellement du type << hôpital de jour>>. A l'exception des grandes villes, les soins de santé mentale peuvent être donnés au Dispensaire social de santé publique qui est soumis au contrôle périodique du psychiatre; un travailleur de santé publique pourvu des qualités requises leur est attaché en permanence. En dernier lieu, on créera des hôpitaux psychiatriques, voire des unités psychiatriques à l'intérieur des polycliniques: ils seront situés au voisinage de la communauté qu'ils sont destinés à desservir. Il est essentiel, en effet, que la réadaptation s'effectue au contact même de la vie quotidienne de la communauté. Les plans doivent aussi envisager la création de services qui recueilleront les malades chroniques qui ne peuvent trouver leur place dans la collectivité. Il va de soi que ce n'est là qu'une esquisse générale du processus d'organisation des nouveaux services hospitaliers et que cette entreprise doit se soumettre avec souplesse aux données de l'expérience et de la recherche. Au fur et à mesure que les services de santé mentale entrent en fonction et que les besoins en personnel sont satisfaits, l'intérêt se concentre sur la recherche. L'hôpital et la société

La conception de l'hôpital comme << communauté thérapeutique >> visant à une réadaptation précoce du malade, des techniques nouvelles, comme la thérapeutique de groupe

par exemple, et l'emploi de substances psychotropes ont amené des changements révolutionnaires dans les hôpitaux psychiatriques. Les traitements intensifs, associés au maintien du contact avec la communauté - ce qui facilite au besoin une nouvelle hospitalisation -, font que les malades même gravement atteints peuvent être soignés à domicile sous la surveillance d'équipes de soins externes tout en faisant de brefs séjours à l'hôpital en cas d'épisode aigu. Un tel progrès ouvre de nouvelles perspectives de réadaptation aux malades chroniques qui encombrent certains hôpitaux psychiatriques. Le Comité a fait observer que ces changements ont eu quelques effets secondaires. Il arrive parfois qu'un malade assez bien adapté à la vie commune de l'hôpital redoute la reprise d'une vie normale; par ailleurs, les tranquillisants risquent de produire de l'apathie qui, dans ce cas, est une véritable << maladie thérapeutique >>. Là où la psychothérapie pourrait se développer, il arrive que le personnel qualifié fasse défaut. Enfin, le malade convenablement préparé pour réintégrer la communauté ne sait quelquefois où aller. C'est pourquoi le Comité a rappelé l'intérêt des cliniques de post-cure, des hôpitaux de jour ou de nuit, des ateliers protégés et des villages de travail. Il a admis les avantages offerts en certaines régions par les équipes psychiatriques mobiles et a recommandé, autant que possible, l'organisation de services de psychiatrie infantile, et de consultations externes. Selon les propres termes du septième rapport du Comité d'experts: << Pour que les progrès de la psychiatrie moderne puissent être exploités au maximum, il faut que la société apprenne à collaborer à la prévention des troubles mentaux, au traitement et à la réadaptation des malades. En d'autres termes, la marche en avant ne pourra se poursuivre que si l'attitude de l'opinion publique vis-à-vis des malades mentaux et vis-à-vis de la psychiatrie sociale elle-même évolue dans un sens favorable. >> •

La formation du personnel

Le Comité d'experts a envisagé sous ce titre un certain nombre de sujets qui ont été ' Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1959, 177, 7.

exposés en détail au chapitre précédent; le lecteur voudra bien s'y reporter. Le Comité a estimé que dans la plupart des pays l'enseignement de la psychiatrie semblait être insuffisant et qu'il était nécessaire de le compléter par des cours post-universitaires. Le psychiatre doit être parfaitement averti des problèmes de santé mentale qui se posent à l'ensemble de la communauté et aux divers groupes sociaux qui la composent, afin de juger des résultats de son activité professionnelle. Faute de cette expérience, il peut posséder toutes les qualités théoriquement requises et demeurer cependant incapable d'organiser à l'échelle de la communauté un programme de santé mentale. A cette fin, l'enseignement pratique ne devrait pas être dispensé trop exclusivement dans le cadre des hôpitaux psychiatriques. Le psychiatre, que son activité oriente naturellement vers la communauté, réunira les renseignements appropriés sur les perturbations psychiques et exercera son influence sur les autorités auxquelles est confiée la formation des fonctionnaires de la santé publique, du personnel enseignant, des juges, etc. Il devra savoir développer une meilleure compréhension des problèmes psychiatriques chez les médecins d'hygiène scolaire ou de famille: c'est là tout un art qui exige un apprentissage spécial. Il est essentiel que les psychiatres aient des activités extra-hospitalières qui les mettent en contact étroit avec l'environnement des malades et avec d'autres travailleurs de santé mentale. Le personnel auxiliaire est d'une importance capitale pour le bon fonctionnement des services psychiatriques. Sous ce rapport, l'infirmière psychiatrique occupe une place privilégiée en raison de ses responsabilités permanentes envers les malades et leurs familles. Comme les tâches éducatives tiennent une grande place dans leurs fonctions, il est essentiel de choisir les infirmières en tenant compte non pas des seules capacités intellectuelles, mais aussi des aptitudes à établir des contacts avec autrui, à travailler en groupe, et à assumer des responsabilités. Comme il l'a été dit précédemment, il semble préférable de procéder à la formation spécialisée à l'intérieur d'un service psychiatrique

plutôt que d'enseigner les soins psychiatriques en vue de compléter en la spécialisant la formation professionnelle d'une infirmière diplômée. La première de ces méthodes assure la formation d'un personnel pourvu des qualités requises. Il continue d'exister une relative pénurie de travailleurs en psychiatrie sociale. Ces derniers doivent recevoir un double enseignement de sciences sociales et de psychopathologie. Dans la plupart des cas, le personnel médical des services de santé mentale bien équipés comporte des psychologues à demeure; parfois, il est nécessaire de donner quelques notions au personnel administratif de la santé mentale, car il a un rôle qui est loin d'être négligeable dans le travail d'ensemble de l'équipe de santé mentale. Ce qui a été dit précédemment s'applique au personnel de santé mentale spécialisé; il faut de même prêter attention à celui des autres professions de santé publique. Afin que les services de santé mentale de la communauté aient une action efficace et coordonnée, l'équipe de santé mentale doit travailler en collaboration avec toutes les personnes qui s'occupent de la santé de la communauté. Les objectifs principaux de la prévention, du traitement, de la réadaptation et de l'enseignement sont analogues en santé mentale et en pathologie somatique. Les médecins, les infirmières et toutes personnes qualifiées, qui ont à traiter ce dernier aspect de la maladie, possèdent des qualités appropriées aux besoins de la communauté; leur expérience peut être mise à profit pour initier des individus ou des groupes aux tâches éducatives du programme de santé mentale. Cette façon de procéder contribuera à faire disparaître les derniers préjugés qui restent attachés à la maladie mentale et permettra ainsi d'aborder directement ces manifestations pathologiques: elle incitera le public à considérer davantage les similitudes entre maladies physiques et mentales que leurs différences. Il est souhaitable de faire naître chez les consultants spécialisés des hôpitaux un courant d'intérêt en faveur des questions de santé mentale afin que ne soient pas négligées les relations et corrélations entre les problèmes de santé mentale et les maladies somatiques.

A ce point de vue, il serait particulièrement important de reviser les programmes d'enseignement pédiatrique en tenant compte du besoin de coordonner les aspects physiques et psychiques de la santé chez l'enfant. 4 Les assistantes sociales ont 1'occasion de faire une large application des principes de santé mentale au cours de leurs activités. L'assistante sociale qualifiée doit être suffisamment avertie des motivations possibles du comportement humain, car elle a à résoudre les difficultés de tous ordres que rencontre l'individu dans sa famille ou à son travail. Au nombre des travailleurs de la santé publique qui pourraient être utilisés à des tâches éducatives dans le domaine de la santé mentale, il faut encore compter les administrateurs sans formation médicale des services de santé publique et les cadres administratifs des cliniques et des institutions. Travail d'équipe et coordination des services

Il n'est pas toujours facile d'organiser le travail en équipe pour aborder les problèmes de santé mentale; néanmoins, les heureux résultats obtenus par une équipe de santé mentale, polyvalente et judicieusement composée, justifient les efforts que représente sa mise sur pied. En général, elle doit avoir un chef effectif, car les organismes de santé publique, officiels ou bénévoles, demandent le plus souvent qu'une seule personne prenne la responsabilité du travail de l'équipe. Or, il arrive que des spécialistes hautement qualifiés, qui composent ces équipes, éprouvent de la difficulté à travailler sous la direction d'un supérieur hiérarchique. C'est là une difficulté qui peut être atténuée si, d'une part, le plus grand soin est apporté à sa désignation qui sera faite en fonction de la valeur et des qualités personnelles et si, d'autre part, le groupe approuve ce choix. Le chef d'équipe doit faire autorité dans son domaine et posséder des qualités d'administrateur, tandis que par son sens de l'équité, il doit inspirer confiance et susciter le dévouement de ses subordonnés. Le chef doit éprouver de l'estime pour ses collaborateurs et les persuader de la valeur qu'il accorde à leur participation. 'Bull. Org. mond. Santé, !955, 12, 427.

Cette façon de procéder lui permet de créer de l'émulation et d'établir des programmes qui résultent de délibérations sincères, même si, en dernière analyse, il lui revient d'assumer toute la responsabilité. Le choix des membres de l'équipe est tout aussi important. Chacun d'entre eux doit être qualifié dans sa partie et être disposé à se soumettre, en tant qu'individu, à la solution des problèmes prise en commun. Franchise et liberté d'expression entre les membres de l'équipe sont les conditions sine qua non d'une action efficace. Les programmes de soins à domicile font souvent appel à des travailleurs non psychiatriques comme les maîtres de l'enseignement et les ministres du culte. Bien que ces participants auxiliaires ne fassent pas partie, à proprement parler, de l'équipe de santé mentale, ils doivent s'y sentir associés et bienvenus. Un seul individu ne peut, en effet, posséder toutes les capacités et aptitudes requises pour prévenir les troubles mentaux ou assurer l'ensemble des soins et la réadaptation du malade mental, tant ces diverses tâches sont nombreuses et spécialisées. L'objectif à atteindre ne peut l'être qu'avec la collaboration globale des représentants de toutes les disciplines et de la communauté. Recherche

siologie, la génétique et la psychologie, progrès qui peuvent avoir des applications fécondes en santé mentale. Le développement de la santé mentale, la prophylaxie des maladies mentales et les moyens de lutte contre les comportements asociaux représentent des domaines d'étude importants qui, de nos jours encore, restent en grande partie à explorer. Cette étude soulève des problèmes très complexes qui ne peuvent être résolus que par des recherches effectuées par des travailleurs appartenant à plusieurs disciplines, qui doivent faire porter leurs efforts sur des ensembles ou des sousgroupes de populations, placés dans des milieux culturels et économiques très différents. C'est à ce point de vue que la collaboration internationale est susceptible d'accélérer le progrès. Une organisation internationale peut jouer plusieurs rôles dans la recherche. S'il reste vrai, dans l'ensemble, que les recherches fondamentales et, pour une bonne part, les recherches cliniques et épidémiologiques relèvent surtout d'un effort accompli à l'échelon local ou national, ce serait une tâche internationale que de mettre à l'épreuve pratique, en différentes parties du monde, des théories et des techniques nouvelles. Certains types de recherches fondamentales doivent d'ailleurs être effectués au niveau international. Priorités

L'extension à l'échelle mondiale des recherches relatives à la santé mentale rend désormais nécessaire une mise au point des programmes de recherche et une coordination qui soient étendues au monde entier. Bien souvent, l'impossibilité de procéder à des essais cliniques internationaux et le manque d'échanges concernant les informations et les techniques scientifiques ralentissent les progrès de la santé mentale. En divers pays, les recherches de science fondamentale ont amené la découverte de substances psychotropes qui présentent un intérêt considérable pour le traitement de certaines formes de maladies mentales; parallèlement, des progrès ont été accomplis dans les recherches sur le développement de l'enfant, l'anthropologie, la chimie, la phy50

Il est difficile d'établir une liste des besoins de la recherche selon un ordre exact de priorité, car ces besoins diffèrent d'un pays à l'autre et selon le moment. Physiologie du cerveau. L'étude du fonctionnement cérébral demande des hommes de science rompus aux méthodes spécialisées de la neurochimie et de la neurophysiologie. En outre, elle nécessite un équipement technique considérable qui ne se trouve, habituellement, que dans les instituts de recherche les plus perfectionnés. Il est nécessaire d'améliorer la façon dont les progrès réalisés et les nouvelles techniques sont portés à la connaissance de tous les travailleurs scientifiques, quelle que soit leur nationalité. Il serait probablement utile que les recherches biologiques, sociales

et psychologiques faites dans un même but soient conduites par une équipe coordonnée d'hommes de science appartenant à chacune de ces disciplines; l'organisation des échanges scientifiques, réalisée sous une forme ou une autre et conçue à l'échelle internationale, devrait se révéler bénéfique. Elle accélérerait le travail de nombreux laboratoires en évitant les pertes de temps et en faisant connaître les techniques éprouvées. Epidémiologie. Au chapitre précédent, il a été fait allusion aux difficultés de la recherche épidémiologique, et notamment au manque d'accord sur la terminologie et la classification des troubles mentaux. Le Comité d'experts a estimé que, dans l'intérêt de ce type de recherche il était nécessaire de réaliser un accord sur l'emploi uniformisé de termes rigoureusement définis qui puissent être traduits en plusieurs langues. Il conviendrait de détecter les symptômes et de les décrire au moyen des méthodes les plus objectives: les données devraient être exprimées sous une forme utilisable par la statistique, et notamment par les procédés mécaniques. L'emploi de la statistique dans les sciences nécessite un accord sur le mode de dénombrement et de classification des cas pathologiques, car seule une méthode uniformisée permet de comparer les données recueillies au cours d'une enquête avec les résultats d'autres enquêtes. Un besoin urgent se fait également sentir de découvrir de meilleures méthodes d'enquête sur le terrain: même si l'on disposait d'une terminologie uniformisée, le travail sur le terrain s'effectue actuellement selon des méthodes si différentes que les comparaisons seraient malgré tout difficiles. Enquêtes dans les sociétés en voie de développement rapide. La santé mentale est profondément altérée dans les sociétés qui subissent une industrialisation et une évolution rapide des modes de vie. Il a été projeté, en certains pays, de faire des recherches qui rassembleraient les principales données sociologiques et psychologiques en relation avec ces changements. Malheureusement, cette planification sociale repose parfois sur des théories assez mal fondées. Bien entendu, il est souhaitable qu'elle s'appuie sur un travail

d'enquête préalable: cette façon de procéder permet de s'assurer que les changements favorisent les aspects positifs du comportement humain et empêchent le développement de ses aspects négatifs. Cela ne signifie pas qu'il faille développer des techniques permettant d'agir de l'extérieur sur les comportements individuels; au contraire, le but devrait être de mettre le sujet en mesure d'accepter les changements de son mode d'existence sans qu'il ait à subir un traumatisme psychologique toujours défavorable. Ce type de recherche devrait compléter les techniques mises en œuvre pour connaître les causes sociales de la maladie mentale et les méthodes sociales de prophylaxie. Il va sans dire que la connaissance des modes de vie familiale et du comportement individuel, normal ou atypique - avant, pendant ou après la phase de transition - présenteraient le plus grand intérêt. Etudes cliniques. Les hôpitaux offrent un champ d'étude varié des effets de la dynamique sociale sur le traitement des malades. Des recherches portant sur les relations interpersonnelles ont été effectuées à l'intérieur de groupes de malades, entre les malades et le personnel, et entre les membres du personnel. Les résultats de ces enquêtes ont amené à modifier dans certains hôpitaux le règlement administratif. Il est important de savoir si ces changements entraînent réellement une amélioration dans les relations de groupe; des enquêtes analogues devraient être effectuées en d'autres milieux culturels que ceux d'Europe ou d'Amérique du Nord. Ecologie de la maladie mentale. On est souvent enclin à négliger l'étude de l'histoire naturelle de la maladie mentale sous ses diverses formes, surtout en ce qui concerne l'évolution et l'issue. C'est là un aspect important de la recherche qui exige des programmes à long terme appliqués dans des conditions d'environnement différentes. Problèmes de la sénescence. Il a été fait mention, au chapitre précédent, des problèmes de santé mentale que posent les personnes âgées. En Amérique du Nord et en Europe surtout, l'accroissement du nombre des per51

sonnes âgées dans la population a conduit à une étude approfondie des facteurs physiques, sociaux et psychologiques qui favorisent l'apparition des troubles mentaux chez les personnes âgées. Ce problème est déjà d'une actualité aiguë en certains pays. Ailleurs, l'élévation des courbes de santé publique devrait avoir pour conséquence d'engager à étudier les répercussions sur la vie familiale et la situation économique de la prolongation de la durée moyenne de l'existence. Alimentation et santé mentale. Les recherches sur les carences alimentaires et les maladies mentales ont été entreprises en si petit nombre qu'il y a de quoi être surpris. Pourtant, l'éradication de la pellagre a eu un retentissement considérable en psychiatrie; on sait également que l'alimentation au cours de la grossesse influe sur le développement cérébral du fœtus; par ailleurs chez l'enfant, la symptomatologie mentale est un signe majeur des syndromes de carence protéique. Certains symptômes mentaux des personnes âgées n'auraient pas une autre origine; du moins en est-il ainsi de la psychose alcoolique. Malheureusement, les enquêtes très complexes, qui sont conduites sur divers groupes de malades psychiques, ne tiennent pas toujours compte des différences de régime alimentaire. Il serait important de procéder à des enquêtes sur les effets de l'alimentation sur l'évolution des maladies mentales ainsi que sur leur fréquence et leurs caractères parmi les populations à normes nutritionnelles très basses. Dans ce but, il est nécessaire d'établir une planification minutieuse à 1'échelle internationale. Génétique. La science génétique occupe une place réduite dans les recherches courantes de santé mentale, bien que les études récentes tendent à mettre en lumière l'intérêt des connaissances génétiques pour les progrès de la thérapeutique psychiatrique. A propos de certaines maladies mentales, il a été procédé à des enquêtes importantes de génétique collective et l'origine chromosomique du mongolisme a été découverte récemment. On peut supposer que les nouvelles techniques de la biochimie génétique vont améliorer nos connaissances étiologiques.

Progrès de la santé mentale. Le manque de connaissances relatives aux techniques qui amélioreraient efficacement les normes de santé mentale et accroîtraient la résistance à la maladie mentale donne un caractère d'urgence aux recherches portant sur l'amélioration de la santé mentale. A vrai dire, les efforts consentis pourraient, dans certains cas, avoir des effets opposés aux buts poursuivis. Les enquêtes sur les résultats des programmes de cet ordre sont rares et leurs résultats ne sont pas toujours probants. Les recherches dans ce domaine devraient avoir pour objet les relations du régime alimentaire, des hormones et des substances chimiques avec le fonctionnement cérébral, ainsi que la relation de l'activité psychique avec la biochimie et la physiologie du cerveau. Il est également nécessaire d'étudier, à l'intérieur de milieux culturels différents, l'influence du comportement des parents et des méthodes d'éducation sur le développement des structures individuelles de la personnalité. Il faut aussi mettre au point des techniques plus précises qui permettront d'informer le public des questions de santé mentale. On peut mettre à 1'essai diverses méthodes de discussion individuelle ou en groupe. Il semble logique de poursuivre l'enseignement des principes de la santé mentale auprès des personnes qui ont des contacts fréquents avec le public, afin que ces personnes mettent à profit ces connaissances au cours de leur activité. Toutefois, il est indispensable de continuer les recherches sur la guidance la mieux adaptée aux personnalités dirigeantes de la collectivité, selon leur profession. Thérapeutique. Il est important de pouvoir évaluer objectivement les nouvelles méthodes de traitement psychiatrique au fur et à mesure de leur introduction. L'application de ces méthodes aux anomalies de comportement des enfants et aux conduites antisociales et névrotiques des adultes demande tellement de temps qu'il faut renoncer à disposer jamais du personnel qualifié en nombre suffisant pour traiter tous les sujets qui en sont justiciables. C'est même là un état de choses qui ne fera probablement que s'aggraver car les méthodes de traitement actuelles des malades psychi-

ques exigent un nombre considérable de personnel qualifié. L'évaluation de l'efficacité des méthodes doit permettre de dégager les caractéristiques essentielles des programmes de traitement et les qualifications minimums à exiger du personnel soignant. A ce point de vue, des enquêtes sont en cours sur les substances psychotropes, les procédés de psychothérapie, et les techniques sociales et administratives de traitement et de réadaptation des malades psychiques. Etant donné que ces enquêtes sont actuellement de conception et d'application plus ou moins rigoureuses, il serait souhaitable qu'elles soient, à l'avenir, planifiées et exécutées avec plus de soin. Autres sujets. Il serait utile de procéder à des recherches en d'autres domaines de la santé mentale, tels que la direction administrative des programmes de santé mentale, les dimensions à donner aux hôpitaux psychiatriques, la législation relative à l'hospitalisation et à la sortie des malades mentaux, les problèmes de direction, la transmission des maladies mentales et le développement de l'enfant. Sur ce dernier point, les recherches seront compliquées et onéreuses cm elles devront se répartir sur de nombreuses années. Le Co:'llité d'experts a recommandé quelques projets de recherche qui exigeront un personnel nombreux et un important travail de planification. Cependant, il ne faudrait pas négliger l'intérêt que présentent les investigations plus limitées et moins systématiques que sont, par exemple, les observations faites par des cliniciens à titre individuel. Bien qu'elles soient impropres à l'analyse statistique, les techniques simples et même élémentaires devraient être conservées, et les services administratifs de la recherche devraient s'ingénier à soutenir, au même titre que le chercheur utilisant les méthodes officiellement approuvées, celui qui opère selon des méthodes personnelles. Rôle de l'OMS dans l'élaboration des plans de santé mentale Le Comité d'experts est persuadé que l'OMS fait preuve de sagesse en recherchant la collaboration d'organismes nationaux, et en considérant la collaboration entre ces orga-

nismes et elle-même comme un enrichissement réciproque. Il a aussi souligné combien est importante l'activité de l'OMS quand elle fournit - par ses publications ou ses conférences et par l'octroi de bourses d'études OMS - toute une masse d'informations récentes et contrôlées sur l'hygiène mentale et les sujets qui s'y rapportent. Le Comité a recommandé de créer un forum de santé mentale consacré à l'information internationale et de favoriser la collaboration et la coordination internationales en convoquant périodiquement des groupes d'experts spécialement choisis pour discuter les programmes appropriés de recherche. Le Comité a aussi envisagé en détail les mesures qui pourraient éventuellement faciliter et stimuler la recherche. Il a estimé que celle-ci ne pouvait que tirer le plus grand bénéfice d'une organisation internationale qui est en mesure d'accorder des bourses de recherche et de mettre les hommes de science en relation avec les instituts les mieux appropriés à la nature de leurs travaux. Les échanges internationaux d'informations sur les recherches faciliteraient la mise en commun des expériences parmi les hommes de science qui poursuivent des objectifs semblables. En outre, il est important de coordonner les informations utiles qui proviennent d'autres disciplines scientifiques: à titre d'exemple, la collaboration des experts en alimentation est du plus haut intérêt pour l'étude des effets du régime alimentaire sur la pathologie mentale; de même, les enquêtes de santé mentale portant sur les personnes âgées bénéficient de la participation de spécialistes des maladies cardio-vasculaires. En raison des nombreuses unités spécialisées qui la composent, l'OMS est en situation privilégiée pour apporter son aide à cette collaboration qui favorise la recherche. Une organisation internationale comme l'OMS peut, en effet, faire appel à des consultants ou à des groupes d'experts pour établir des plans concertés de programmes de recherche. Les cadres dirigeants ou les consultants peuvent donner des conseils sur le choix et la conception des programmes de santé mentale et proposer des projets qui n'ont pas encore été éprouvés ou mis en pratique. La création 53

d'un fichier de projets de recherche pourrait se révéler utile, ainsi que la convocation périodique d'un groupe d'experts qui serait chargé d'en faire l'analyse critique. L'influence que la recherche peut avoir sur le fonctionnement des services de santé mentale, en élevant le moral du personnel et en l'habituant à traiter les problèmes de façon logique, est un avantage qui pourrait être souligné lors de consultations avec les gouvernements.

* * date que la santé Il est admis de longue mentale revêt une importance sociale considérable dans le déroulement de l'histoire; mais ce fait n'a jamais été si bien reconnu que dans les dernières décennies. C'est là un problème qui doit être abordé par le psychiatre, mais aussi par les membres de la profession médicale en général et par les membres d'autres professions. En passant du simple service de consultations externes au département national de santé mentale, de grandes réalisations ont vu le jour, qui ont organisé et doté du personnel

voulu les services psychiatriques. Certes, il reste beaucoup à accomplir, mais rien n'est plus urgent, à l'heure actuelle, que de faire progresser la recherche et c'est là qu'une collaboration internationale se révélerait du plus grand prix. On ne peut dire dans quelle mesure la société peut ou devrait assumer un rôle protecteur et éducatif envers les individus, rôle qui revient en premier lieu à la famille. Les critères positifs de santé mentale sont loin d'avoir une application universelle: la mise en œuvre de méthodes efficaces dans un territoire donné ne signifie pas qu'elles le seront dans une autre région. En fait, il se peut même qu'elles entraînent des perturbations. Cependant, même si les possibilités offertes par une aide internationale ne doivent pas être surestimées, on est en droit de penser que l'OMS continuera de remplir sa tâche et cherchera à assurer la santé mentale et physique de l'humanité, contribuant ainsi à l'amélioration générale de ce qui a pu être appelé <<la qualité de l'existence)).

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Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 31 декабря 1962 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения