Protéinurie, protéinémie et transminasémies dans 23 cas de fièvre jaune confirmée

Bull. Org. mond. Sante 1 1970, 42, 95-102 Bull. Wld Hith Org. J Proteinurie, proteinemie et transaminasemies dans 23 cas de fievre jaune confirmee* J.-L. OUDART I & M. REY 2 Les aspects biochimiques de l'hepatite amarile sont encore assez mal connus. Au cours de l'tepidemie senegalaise de fievre jaune de novembre 1965, 23 cas confirmes par les e'tudes virologiques ont fait l'objet d'examens biochimiques dont les re'sultats ont pu e'tre compares aux observations cliniques. Ce travail a montre l'inconstance de l'albuminurie dont l'absence lors d'une seule recherche ne doit pas faire ecarter le diagnostic de fievre jaune. L'etude des activites transaminasiques seriques a revele l'interet diagnostique de ces determinations, en particulier dans les formes benignes anicte'riques. De nouvelles recherches semblent necessaires pour differencier l'hepatite amarile de l'hepatite commune. Les travaux sur la biochimie clinique de la fievre jaune sont peu nombreux. Cette maladie se rarefie et les quelques epid6mies qui surviennent de temps i autre ont lieu, habituellement, dans des pays tropi- caux en voie de d6veloppement, en milieu rural, a distance des agglomdrations et des formations hospi- talieres. Pour qu'une etude biochimique puisse etre effectuee dans des conditions satisfaisantes, il faut: ou bien que l'on accepte d'evacuer les malades vers un hopital urbain, comme au Costa Rica lors de l'epiddmie de 1951-1953 (Elton et al., 1955), ou bien qu'un hopital de campagne equipe d'un laboratoire soit montd sur les lieux memes de l'epidemie, comme au Nig6ria oriental lors de l'epidemie de 1952-1953 (Macnamara, 1957). La pr6sente etude n'a b6n6fici6 d'aucune de ces circonstances. Il a seulement ete possible de visiter les malades d'un village senegalais touche par l'epi- demie de novembre 1965 et de faire quelques pre- levements 'a l'occasion de chacune de ces visites. C'est dire le caractere fragmentaire de ce travail; celui-ci ne peut pretendre apporter un bilan biolo- gique complet et approfondi mais seulement contri- buer a accroitre nos connaissances sur les aspects biochimiques de la fievre jaune. * Travail presente aux Huitiemes Congr6s internationaux de M6decine tropicale et du Paludisme, Teheran, septembre 1968. 1 Chef de laboratoire, Institut Pasteur de Dakar, S6negal. ' Professeur de Pathologie infectieuse, M6decin Chef du Service des maladies infectieuses du Centre hospitalier universitaire de Dakar. CIRCONSTANCES DE L'ENQUETE C'est au hasard d'une enquete entomologique que M. Cornet decouvrit les premiers cas de fievre jaune dans le village de N'Goye, situe A 7 km environ de Diourbel, 'a 150 km de Dakar (18 novembre 1965). Aussitot deux missions furent organisees a partir de Dakar par la Clinique des Maladies infectieuses les 20 et 27 novembre. Notre enquete s'est surtout interessee aux enfants, car la population adulte etait consideree comme protegee par la vaccination systematique quadrien- nale. Un examen sommaire a selectionne les malades qui ont fait l'objet d'une observation clinique et ont subi des prelevements: prelevement de sang, pour etude virologique, serologique et biologique, et pre- levement d'urine, quand il a ete possible d'en obtenir en depit du jeune age des patients, pour etude de la proteinurie. Ulterieurement, trois visites de contr6le ont e't faites (4 decembre 1965, 26 janvier 1966 et 21 avril 1966) qui ont permis de revoir les survivants, de pratiquer de nouveaux prelevements et de faire un decompte aussi exact que possible des d6ces. Un diagnostic formel de fievre jaune a e pose pour 30 des 86 malades etudies. Dans 25 cas, il etait fonde sur des preuves virologiques, soit isolement de virus amaril a partir du prelevement de sang (15 cas), soit seroconversion decelee par comparaison entre deux examens serologiques successifs (inhibition de l'h1magglutination et fixation du complement) (10 cas). L'examen histopathologique de la ponction biopsie du foie et la necropsie ont confirme la fievre jaune dans 5 cas. 2457 -95- J.-L. OUDART & M. REY Tous les malades chez lesquels la fievre jaune a ete formellement demontree etaient des enfants dont le plus age avait 13 ans. Dix-neuf malades sur 30, soit environ 2 malades sur 3, etaient ages de 1 'a 4 ans. Les conditions de ce travail ont permis seulement de prelever du sang de quelques malades, a une ou plusieurs reprises, pour proceder secondairement sur le serum transporte a Dakar et conserve au froid (a -20'C pour la plupart des echantillons) a quelques examens biochimiques: activites des transaminases, protides totaux, proteinogrammes. Les prelevements destines au dosage de l'ur'e sanguine se sont reveles inutilisables. La moyenne des resultats a et nettement inferieure a la normale; sur 37 dosages, on a obtenu 5 valeurs inferieures a 0,10 g/l et une seulement superieure a 0,40 g/l. Ces chiffres bas peuvent s'expliquer par le fait que les prelevements, realises dans des conditions d'asepsie relative, ont pour la plupart e souilles, ce qui a entraind une consommation de l'uree par les bacte- ries. A un degre moindre, un autre facteur peut ere incrimine: frequente chez les jeunes enfants, la denutrition proteique, aggravee 'a cette periode de l'annee, entraine un abaissement de l'azotemie. RESULTATS Proteinurie Soixante-six recherches ont ete effectuees directe- ment sur le terrain par chauffage apres acidification acetique; la proteinurie a ete dosee a Dakar sur 17 echantillons par nephelometrie apres insolubilisa- tion par I'acide trichloracetique. Ces techniques ont l'avantage de ne pas precipiter Jes amino-4 quino- leines (chloroquine) souvent utilisees en chimio- prophylaxie individuelle et quotidienne du palu- disme. Une proteinurie a ete mise en evidence chez 6 des 21 malades examines dont la fievre jaune n'a pas ete confirmee, ainsi que chez 3 des 7 malades oiu le diagnostic a ete ecarte (tableau 1). Ceci montre la valeur assez relative de cet examen en milieu tropical, particulierement a cause de la schistosomiase (Mac- namara, 1957). Chez les 21 malades dont la fievre jaune a ete confirmee, il existe une diffdrence nette entre les cas mortels et les survivants: sur les 6 malades dec6dds, 5 presentaient une proteinurie entre le 3e et le 7e jour de maladie; le dernier cas exempt d'albuminurie est mort tardivement, dans un tableau semblant exclure la responsabilite de la fievre jaune. Parmi les 15 sur- vivants etudies, 7 ont ete trouves exempts de pro- TABLEAU 1 RtSULTATS DES RECHERCHES DE PROTtINURIE Malades Cas confirmds Cas suspects Cas 6limin6s Examin6s Positifs N6gatifs Total Ddcdd6s Sur- vivants 21 6 15 21 7 13 5 8 6 3 8 1 a 7 15 4 a D6c6s non imputable a la fievre jaune. teinurie, dont un examine a deux reprises. A 1'excep- tion d'un cas, tous les survivants albuminuriques examines a deux reprises ont ete negatifs au moins une fois. La proteinurie semble plus frequente chez les survivants icteriques (7 examens positifs sur 14) que chez les anicteriques (4 examens positifs sur 11) (tableau 2). L'etude chronologique montre que la proteinurie apparait le 3e jour et que sa frdquence est la plus grande jusqu'au 9e jour (fig. 1). Parmi les 5 dosages effectues chez les jauneux confirmes, le seul cas de proteinurie tres elevde (5,5 g/l) correspondait a un deces; les 4 determina- tions quantitatives pratiquees chez des survivants (assez tardivement) n'ont pas depasse 1 g par litre. I1 n'est pas question, a partir de ces quelques examens, d'affirmer qu'un cas authentique de fievre jaune peut evoluer en I'absence de toute prot6inurie; par contre, ces resultats demontrent qu'on ne peut ecarter le diagnostic de fievre jaune sur un seul examen negatif. Elton et al. (1955) et Macnamara (1957) avaient deja remarque que l'albuminurie manquait dans respectivement 35 et 50%o de leurs cas non mortels. Prote'inemie Pour 49 malades, dont 21 atteints de fievre jaune confirmee, protidemies et proteinogrammes ont ete etablis (64 protiddmies et 64 proteinogrammes). La protidemie a ete determinee simultanement par deux methodes: la rdfractometrie et la photocolorimetrie apres action du reactif de Folin et Ciocalteu. Les fractions proteiniques ont ete sdparees par dlectro- phorese sur papier et evaluees par densitomdtrie apres coloration par le bleu de bromophenol. I 96 PROTEINURIE, PROTEINEMIE ET TRANSAMINASEMIES DANS 23 CAS DE FIEVRE JAUNE TABLEAU 2 RESULTATS DES RECHERCHES DE PROTEINURIE CHEZ 15 SURVIVANTS Malades ict6riques Malades anict6riques Observa- er examen 2e examen examen Observa- 1er examen 2@ examen tion N0g Joura Rasultat Joura R6sultat Joura R6sultat tion N° Joura R6sultat Joura R6sultat 27 5 + 12 + 19 + 4 4 ++ 11 0 29 16 + 23 0 30 + 9 2 0 9 + 22 6 + 13 0 2 - + - 0 23 8 + 15 0 19 3 + 16 5 0 12 0 6 3 0 17 2 0 18 2 0 30 8 0 3 - 0 5 - 0 Nombre d'examens: 14 Nombre d'examens: 11 Nombre d'examens positifs: 7 Nombre d'examens positifs: 4 Nombre de malades albuminuriques: 4 Nombre de malades albuminuriques: 4 a Jour= nombre de jours depuis le d6but de la maladie. FIG. 1 PROTEINURIE DANS 21 CAS DE FIEVRE JAUNE CONFIRMEE (ETUDE CHRONOLOGIQUE) Prot6inurie Examen n6gatif [ D6cbs non imputable la fIvre jaune Avant de presenter les resultats, il est necessaire d'insister sur les anomalies importantes des protides seriques chez 1'enfant africain vivant en milieu rural. Les variations sont essentiellement fonction de l'age et de la saison (MacGregor, 1964; Blatt, 1967). Protidemie. Nos malades, peu nombreux, etaient d'ages trop differents pour nous apporter des donnees interpretables, d'autant que nous ne disposions pas d'un groupe temoin valable. Chez 21 malades ages de 0 'a 8 ans, dont la fievre jaune a ete confirmee, nous avons trouv6 une protidemie moyenne de 68 g/l (extremes: 52 g/l et 91,2 g/l). La comparaison de ces cas avec les autres malades (fievre jaune non confirmee) n'a pas montre de differences significatives. I1 ne nous a pas ete pos- sible 'a partir de ce petit nombre d'examens de confirmer les conclusions d'Elton et al. (1955): <Les protides totaux seriques diminuent dans tous les cas, mais seulement de fason moderee chez ceux qui ont survecu; le taux moyen minimum dans les cas mor- tels etait de 4,8 g pour 100 ml au ge jour. Une rapide remontee a des taux normaux se developpe durant la convalescence 'a partir du lie jour. ) Proteinogramme. Faute de lot temoin rigoureuse- ment identique, seules les variations individuelles des fractions proteiniques en fonction du jour de la maladie meritent d'etre etudiees (fig. 2). De l'examen des al-, a2- et /-globulines, aucune conclusion n'a pu etre tiree. Par contre, on constate une chute du pourcentage des gammaglobulines chez tous les sur- vivants icteriques, chez lesquels le premier preleve- ment a ete fait avant le ge jour; cette diminution semble suivie d'une remontee au cours de la conva- lescence; si les gammaglobulines sont exprime'es en .....~ ~~~ ......... 2 Survivants -. X* A .1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 Jour de maladie ,-O 91701 97 J.-L. OUDART & M. REY FIG. 2 GAMMAGLOBULINES StRIQUES DANS 18 CAS DE FISVRE JAUNE CONFIRMtE (9TUDE CHRONOLOGIQUE) 19 40 i 235L - 10 25F o 24* 20 24 * A 28 1 * .*~28 29 29 V 18 20 1 1 5 I r, o 19 o6 ca a) E E 017 '4 _i E CZ 30 IU , ~,,, , , , , L ., 1, 1 5 10 15 20 Jour de maladie Survivants * Forme icterique 0 Forme anict6rique * gramme/litre, seul un cas evolue differemment. Quant aux variations de l'albumine, elles sont desor- donnees. Finalement, la fraction gammaglobuline, qui represente chez nos malades 20 a 44% des proteines seriques (soit 10,4 'a 34 g/l), semble etre la principale responsable de l'hypoprotidemie totale signalee par Elton et al. (1955). Nous n'avons pas retrouve dans la litterature d'etude du proteinogramme dans la fievre jaune. Activite des transaminases sJriques Aucune etude des transaminases n'a encore et publiee, 'a notre connaissance, dans la fievre jaune humaine. Les seuls resultats, rapportes par Smetana (1962), concernent quatre cas de fievre jaune experi- mentale chez le singe. - - j _ 25 60 Jour de maladie D&6Wd6s A Forme icterique 019 oili017 06 __, Is_oi 60 __~ 0_ Jh :4 Forme anicterique Deces non imputable a la fievre jaune Les deux types de transaminases les plus etudies en pathologie sont la transaminase glutamnique-owla- cetique (TGO ou SGOT) et la transaminase gluta- mique-pyruvique (TGP ou SGPT). Ces enzymes passent massivement dans la circulation sanguine chaque fois que les tissus sont le siege de pheno- menes de cytolyse ou de processus inflammatoires. Ainsi, dans les hepatites aigues, l'etude des transa- minases reflete assez bien l'importance de la ndcrose ou tout au moins de la souffrance des cellules hepatiques. Dans 1'hepatite amarile, on peut s'at- tendre a ce que les transaminases s'elevent tout autant et de la meme fagon que dans l'hepatite epidnmique ou serique. Les activites des transaminases (SGOT et SGPT) de 40 serums, provenant de 23 malades atteints de 98 L. L; W _C. C, cw 2 E CZ CD PROTEINURIE, PROTEINEMIE ET TRANSAMINAS1MIES DANS 23 CAS DE FIEVRE JAUNE TABLEAU 3 ACTIVITtS DES TRANSAMINASES StRIQUES DANS 23 CAS DE FIEVRE JAUNE CONFIRMtE SGOT (unit6s Reitman- SGPT (unit6s Reitman- Nombre de Frankel) Frankel) cas 6tudi6s Moyenne Maximum Moyenne Maximum Cas mortels 6a 2766 6900 660 1140 Survivants: ict6riques 8 929 2540 351 880 anict6riques 9 192 420 117 250 £ Dont 1 ddces non imputable A la fi6vre jaune. fievre jaune confirmee, ont e determinees par la methode de Reitman-Frankel modifiee; dans la plu- part des cas, l'examen a ete fait apres conservation au froid (-20°C) pendant un temps plus ou moins long. I1 a deja ete demontre que le taux des transa- minases se maintient pratiquement a son niveau d'origine dans un serum conserve au froid. C'est ce qu'ont confirme les contr6les, dont certains ont ete faits six mois apres le premier examen. Avant d'aborder l'etude des resultats, il faut rap- peler que, selon les enquetes de Schwarzmann et al. (1965), les limites superieures des activites transami- nasiques seraient chez le Senegalais: SGOT: 65 unites Reitman-Frankel, SGPT: 36 unites Reitman-Frankel. Les 23 malades etudies ont presente des titres de transaminases superieurs 'a la normale. L'augmentation des transaminases est 'a peu pres parallele 'a la gravite de la maladie (tableau 3). L'etude chronologique des activites transamina- siques permet de faire les constatations ci-apres (fig. 3 et 4). L elevation des transaminases est tres precoce; des valeurs nettement superieures a la normale ont ete observees lors des premieres determinations taites au 2e jour de la maladie. Les plus fortes activites enzymatiques seriques sont notees dans les echan- tillons preleves au cours des huit premiers jours. Du 9e au 15e jour, on assiste a une chute tres rapide des activites des transaminases; au 16e jour, celles-ci sont faibles, mais toujours superieures a la normale. La decroissance de la SGOT semble relativement plus rapide que celle de la SGPT. A partir du 16e jour, les activites transaminasiques continuent a regresser, mais tres lentement, et au 60e jour, elles restent legerement supdrieures a la normale. Le rapport SGOT/SGPT est le plus souvent supd- rieur a 1 (dans 34 cas sur 40). I1 est d'autant plus grand que l'augmentation des titres des t-ransami- nases est importante; il est donc tres eleve dans les prelevements precoces des cas mortels (>3,8) et il prend ses valeurs les plus basses (mais encore 1egerement superieures a 1) dans les prelevements tardifs des cas benins anicteriques. Ces resultats diff&rent de ceux obtenus par Smetana (1962) dans quatre cas de fi6vre jaune experimentale chez le singe; dans cette serie, a vrai dire restreinte, le rapport SGOT/SGPT etait infe- rieur a 1 dans 3 cas sur 4. On peut s'dtonner de ce que les titres de la SGOT soient generalement supe- rieurs a ceux de la SGPT alors que dans l'hepatite virale commune c'est l'inverse. En fait, cette notion classique est parfois en defaut.IDiebolt(l966) a montre dans un travail recent consacre aux transaminases normales et pathologiques du Senegalais que le rap- port SGOT/SGPT etait le plus souvent superieur a l'unite dans l'hepatite virale commune. On peut remarquer que le foie, tout comme le rein, atteint aussi par la necrose dans la fievre jaune, est environ quatre fois plus riche en SGOT qu'en SGPT (Karmen et al., 1955). En conclusion, les transaminases ont un interet diagnostique certain, mais limite. Dans les formes graves, avant meme l'apparition de l'ictere, elles sont generalement tres elevees mais leurs titres sont com- parables a ceux observes dans l'hepatite commune. 99 J.-L. OUDART & M. REY FIG. 3 EVOLUTION DE LA TRANSAMINASE GLUTAMIQUE-OXALACtTIQUE DANS 20 CAS DE FIEVRE JAUNE CONFIRMtE 2500 r t t A AA 8 20 26 25A 2000 F 1500 k 1000 F 500 Jour de maladie wcD91703 Survivants Forme icterique Forme anicterique Superieur a D6c6d6s A Forme ict6rique A Forme anict6rique * Deces non imputable a la fievre jaune 100 z c_ >_ C) C. S 0 130 101PROTEINURIE, PROT1INIMIE ET TRANSAMINASEMIES DANS 23 CAS DE FIEVRE JAUNE FIG. 4 EVOLUTION DE LA TRANSAMINASE GLUTAMIQUE-PYRUVIQUE DANS 20 CAS DE FIlVRE JAUNE CONFIRMtE Survivants * Forme ictsrique o Forme anictsrique Dans les formes anicteriques, leur elevation moder6e peut deceler une atteinte hepatique discrete et contri- buer ainsi au depistage des formes benignes. Cet examen ne permet pas actuellement de differencier avec certitude la fievre jaune de l'hepatite commune, mais de nouvelles etudes sur le rapport SGOT/SGPT Dsc6dLs A Forme ict6rique & Forme anict6rique * D6ces non imputable A la fibvre jaune pourraient peut-etre apporter ce critere de diagnostic differentiel. L'interet pronostique des transaminases est evi- dent; cependant, si les cas mortels presentent tou- jours des titres eleves, inversement, un titre eleve peut etre compatible avec la survie. 1200 20 A 1100 1000 7 A 900 2 18004 22 71811 700L A = 600 A 500F0 28 (A~ ~ ~ C.) 16 400 300 F A . 26 200 60 Jour de maladie 7"9 1 710 o22 0*27 102 J.-L. OUDART & M. REY SUMMARY PROTEINURIA, PROTEINAEMIA AND SERUM TRANSAMINASE ACTIVITY IN 23 CONFIRMED CASES OF YELLOW FEVER Biochemical tests were carried out on 23 of 30 con- firmed cases of yellow fever in Senegal in children 1-13 years of age: 6 of these children died. Proteinuria was studied in 21 patients; the tests were positive in the 6 fatal cases but were negative in 7 of the 15 survivors. These results thus show that absence of proteinuria should not exclude a diagnosis of yellow fever. Proteinuria was more frequent in icteric survivors than in the non-icteric survivors. Tests on the sera from 21 confirmed and 28 uncon- firmed cases revealed no significant differences in the proportion of total protein. A study of the protein fractions showed that the percentage of gammaglobulin decreased during the course of the disease and increased again during convalescence. The activity of aspartate aminotransferase (SGOT) and alanine aminotransferase (SGPT) was determined for 23 confirmed cases. The activity of both enzymes was higher than normal in all sera, the degree of inercase being approximately proportional to the severity of the disease. The mean enzyme titres of the fatal eases were 2766 Reitman-Frankel units for SGOT and 660 Reitrnan- Frankel units for SGPT. In non-icteric patients with mild forms of the disease little increase in transaminase activity was seen in 9 cases out of 23. Serum transaminase activity thus appears to be of some value in diagnosing yellow fever, but the trans- aminase tests cannot at present differentiate reliably between yellow fever and ordinary hepatitis. REFIRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Blatt, M. G. (1967) Etude de l'evolution annuelle de la protidemie et de ses constituants e'lectrophorietiques en milieu rural se'ne'galais chez des enfants d'dge pre'scolaire, Dakar (Th6se) Diebolt, G. (1966) De l'importance du dosage des transa- minases sJriques chez les donneurs de sang dans les centres de transfusion en Afrique noire, Dakar (These) Elton, N., Romero, A. & Trejos, A. (1955) Amer. J. clin. Path., 25, 135 Karmen, A., Wroblewski, F. & Ladue, J. S. (1955) J. clin. Invest., 34, 126 McGregor, I. 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