COMMUNITY CONTROL O F RHEUMATIC HEART DISEASES IN DEVELOPING COUNTRIES ( Continued from W ER No 39)
LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE AU NIVEAU DE LA COLLECTIVITÉ DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT (Suite du R EH N ° 39)
Table 1. Integration of the RF/RHD Control Programme with Primary Health Care: Distribution of Activities by Manifestations of the Disease and by Level of Health Care Tableau 1. Intégration du programme de lutte contre le RAA et le RC dans les soins de santé primaires: répartition des activités en fonction des manifestations de la maladie et du niveau de soins Levels o f H ealth C are — N iveau des soins de santé M anifestations D iagnosis — D iagnostic H ealth C are System — Système d e soins d e santé Community Collectivité Peripheral Périphérique Tntwnut^î^ft C entral
Fever — Fièvre Sore throat Angine
Streptococcal (group A) sore throat Angine à streptocoques (groupe A)
Education Enseignement Environmental health Hygiène du m ilie u
Personal oral health Hygiène buccale individuelle Detection referral Consultation de dépistage
Diagnosis Diagnostic Clinical laboratory treatment Clinique laboratoire thérapeutique Organization o f school health Organisation de l’hygiène scolaire Promotion of environmental health Promotion de l’hygiène du milieu Detection Dépistage Treatment Traitement Secondary prevention Prévention secondaire Follow-up Suivi Referral Envoi en consultation Referral Envoi en consultation Treatment Traitement Secondary prevention Prévention secondaire Follow-up Suivi Treatment Traitement Specialized investigation Examen spécialisé Secondary prevention Prévention secondaire Rehabilitation Réadaptation Diagnosis Diagnostic Specialized investigations F .x a m e n g
Fever — Fièvre Joint troubles Manifestations articulaires Dyspnoea Dyspnée Abnormal movements Mouvements anormaux
Acute rheumatic fever (ARF) Rhumatisme articulaire aigu
Education Enseignement Detection referral Consultation de dépistage
Past history of ARF Antécédents de rhumatisme articulaire aigu Dyspnoea Dsypnée
Rheumatic heart disease Rhumatisme cardiaque
Education referral Consultation pédagogique Secondary prevention Prévention secondaire Rehabilitation Réadaptation
spécialisés Treatment Traitement Secondary prevention Prévention secondaire Rehabilitation Réadaptation
Planning Planification Mobilization of resources Mobilisation de ressources Supply of essential drugs Approvisionnement en médicaments essentiels Epidemiological investigations Enquêtes épi démiologiques Supervision Contrôle Evaluation Personnel training (ail levels) Formation du personnel (tous niveaux) Management Gestion Research Recherche
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Integration with Primary Health Cara Community control of R F and RHD is viable only if it is firmly based on the existing health services and is an integral part of pri mary health care activities with community involvement. Depend ing on the country, the key health worker (within primary health care) who will require training in RF control may be the midwife or nurse in charge of a health station, a general practitioner, or other responsible person in the local maternal and child health (MCH) or school health services. Active participation of the MCH services and school health services (where they exist) is also essential. Within the framework of primary health care, R F control must be included at all levels of health care in the community, each level having specific tasks and commitments. Table 1 presents a scheme of the tasks pertaining to the community and the peripheral, inter mediate and central health care levels, according to the three main categories of the disease—sore throat, acute RF and RHD. This general scheme will have to be adapted to the local situation in any community. In order to initiate and speed up the integration of R F control with primary health care, certain measures should be undertaken. F o r example, in addition to the educational matters mentioned above, manuals on R F control (containing all the necessary tech nical information) must be prepared in local languages for the use of primary health workers. A manual o f this type will be available on request from the WHO/PASB Regional Office for the Americas and may be considered for translation into various languages. MCH and school health services, wherever available, offer the best approach (from the logistics point of view) and should be utilized for the surveillance of schoolchildren in the R F control programme. Alternatively, the programme could stimulate the development of school health services in areas without them o r act as a lever in the promotion of school health. Through the MCH services, mothers could be educated to contribute to primary pre vention by helping in the detection and treatment of throat infections in children. Detection of undiagnosed RHD in pregnant women is also important. All these tasks call fo r apropriate training of nurses and doctors in the MCH services.
Intégration dans les soins de santé primaires La lutte contre le RAA et le RC au niveau de la collectivité n ’est possible que si elle prend fermement appui sur les services de santé existants et fait partie intégrante d’activités de soins de santé pri maires auxquelles la collectivité participe. Selon les pays, les agents de santé qui joueront le rôle essentiel (dans le cadra des soins de santé primaires) et qui devront être formés à la lutte contre le RAA seront soit la sage-femme ou l’infirmière responsable d ’un poste de soins, soit un omnipraticien, soit toute autre personne exerçant une responsabilité dans les services locaux de santé maternelle et infan tile (MCH) ou de santé scolaire. Dans le cadre des soins de santé primaires, la lutte contre le RAA doit figurer à tous les niveaux des soins de santé dispensés à la collec tivité, chacun d ’entre eux comportant des engagements et des tâches spécifiques. Le Tableau 1 ci-après est un schéma des tâches qui incombent à la collectivité et aux niveaux périphérique, intermédiaire et central des soins de santé, en fonction des trois principaux aspects de la maladie : angine, RAA et RC. Il devra être adapté à la situation propre à chaque collectivité. Pour entreprendre et accélérer l’intégration de la lutte contre le RAA et des soins de santé primaires, certaines mesures devront être prises. Par exemple, en plus des questions éducationnelles mention nées plus haut, il faudra préparer, à l’intention des agents de soins de santé primaires, des manuels de lutte contre le RAA en langues vernaculaires. Il sera possible de se procurer un ouvrage de ce type sur demande adressée au Bureau régional OMS/PASB des Améri ques et sa traduction en plusieurs langues peut être envisagée. Les services de MCH et de santé scolaire offrent la meilleure voie d ’approche (du point de vue logistique) et, partout où c ’est possible, il faudrait y avoir recours pour la surveillance à laquelle sont soumis les enfants des écoles dans le cadra du programme de lutte contre le RAA. Réciproquement, le programme pourrait favoriser la création de services de santé scolaire dans les secteurs qui en sont dépourvus ou stimuler la promotion de la santé scolaire. Par l’intermédiaire des services de MCH, on pourrait apprendre aux mères comment contri buer à la prévention primaire en aidant au dépistage et au traitement des infections de la gorge chez les enfants. Le dépistage d ’un RC non diagnostiqué chez les femmes enceintes revêt aussi une grande importance. Toutes ces tâches exigent que les infirmières et les méde cins des services de MCH aient reçu la formation voulue. Rôle essentiel des services de laboratoire Il importe que tout programme de lutte et de surveillance puisse disposer de services de laboratoire qui assureront un diagnostic fiable et un traitement efficace de l’infection streptococcique et de ses séquelles. Ce qui suit constitue un exposé des conditions minimales à remplir en matière d’examens microbiologiques, des méthodes de microbiologie streptococcique recommandées et de l’organisation de ces services. Examens microbiologiques Pour le diagnostic de l’infection streptococcique, du RAA et du RC, voici quels sont, au minimum, les examens à pratiquer: Infection streptococcique. Les frottis pharyngés de tout sujet cli niquement suspect d’infection streptococcique doit faire l’objet d ’un examen bactériologique. En cas d ’isolement de streptocoques hémolytiques, il faudra en rechercher le groupe (au moins le groupe A) avant d ’instituer le traitement. Il n ’est généralement pas néces saire de rechercher les anticorps antistreptococciques sériques, sauf dans certains cas, d ’infections à répétition ou d ’affection d ’éticlogie incertaine. Rhumatisme articulaire aigu. La recherche des anticorps anti streptococciques sériques revêt une importance capitale car, au début d ’une crise de RAA, les germes pathogènes ont habituellement disparu. Seules les infections à streptococques du groupe A qui pro voquent une réponse immunitaire sont suivies d ’une crise de RAA. Il faut examiner au moins deux échantillons de sérum dont l’un a été prélevé au début de la crise et l'autre deux ou trois semaines plus tard. On procédera toujours au titrage de l’antistreptolysine O et, si possible, de l’antidésoxyribonucléase B. L ’examen bactériologique ne présente qu’une valeur d ’appoint. Rhumatisme cardiaque. Il n ’est pas possible de recourir aux méthodes microbiologiques pour rechercher des antécédents d'infec tion streptococcique du groupe A en raison du temps relativement long qui s'est écoulé depuis l’infection. La seule exception peut être la mesure des anticorps contre le polysaccharide du streptocoque du groupe A. En ce qui concerne la prévention : — d ’une manière générale, le diagnostic clinique et bactériologique précoce (d’après les frottis de gorge) et le traitement par la pénicilline des infections streptococciques aiguës devraient pré venir les crises de RAA primaires; l’examen sérologique n ’est pas nécessaire;
Essential Role of Laboratory Services Laboratory services for reliable diagnosis and efficient control of streptococcal infection and its sequelae are important in any sur veillance and control programme. Described below are the minimum requirements for microbiological examinations, recommended methods in streptococcal microbiology, and the organization o f such laboratory services. Microbiological Examinations Minimum requirements for the diagnosis of streptococcal infec tion, acute R F and RHD are as follows: Streptococcal Infection. Throat swabs from all persons with clinically suspected streptococcal infection should be examined bacteriologically, The haemolytic streptococci, if isolated, should be tested for the group (at least for group A) before instituting adequate therapy. Serological examination for streptococcal anti bodies is usually not required except in certain cases, e.g., in repeated infections and in diseases of uncertain etiology. Acute Rheumatic Fever. Serological examination for strepto coccal antibodies if of paramount importance because, at the start of an RF attack, the organisms are usually no longer present. Only those group A infections which lead to an immunological response are followed by a R F attack. At least two serum samples should be examined, one taken at the onset of the attack and another two or three weeks later. Antistreptolysin 0 , and if possible antideoxy ribonuclease B, should be determined in all instances. Bacterio logical examination has complementary value only. Rheumatic Heart Disease. Microbiological methods cannot be used to search for antecedent group A streptococcal infection because of the relatively long time since the infection. One exception may be the assessment of antibody to the group polysaccharide of streptococcus A. On the prevention side: — in general, early clinical and bacteriological (from throat swabs) diagnosis mid penicillin treatment o f acute streptococcal infec tions should prevent primary R F attacks; serological examina tion is not required;
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— the efficacy of penicillin prophylaxis must be checked periodic ally; bacteriological examination must confirm the absence of haemolytic streptococci, particularly group A, and the level o f streptococcal antibody should (if feasible) be determined periodic ally (the preferred test is that for antistreptolysin 0 ), the result indicating no increase. Organization o f Laboratory Services Laboratory activities relating to the diagnosis and control of streptococcal infection and its sequelae should be built up within the existing system of laboratory services. (a) Primary Health Care Centres. These centres are responsible for collecting and transporting specimens to the peripheral level or provincial laboratories for bacteriological and serological examinations. (b) Peripheral Level Laboratory Services. Techniques used should be as simple as possible and, in order to maintain a standard level of work, there should be close contact with the provincial laboratory. Specimens should be examined to detect betahaemolytic streptococci by cultivation. If facilities are available, serological grouping o f streptococci should be carried out by a simple technique (e.g., coagglutination test) for group A and possibly others, or by the bacitracin test. Titration o f ASO by a visual method should be performed on sera from suspected R F cases.
— il faut vérifier périodiquement l’efficacité de la prophylaxie par la pénicilline; l’examen bactériologique doit confirmer l’absence de streptocoques hémolytiques, en particulier d u groupe A, et le titre d ’anticorps antistreptococciques devra (si possible) être périodiquement déterminé (l’épreuve dé choix étant le titrage de l’antistrepolysine O): il ne doit pas augmenter. Organisation des services de laboratoire Les services nécessaires pour diagnostiquer et combattre l’infection streptococcique et ses séquelles doivent être incorporés dans le système de laboratoires existant. a) Centres de soins de santé primaires. Ces centres sont chargés de recueillir les prélèvements et de les faire parvenir aux laboratoires du niveau périphérique ou provincial pour examen bactériologique et sérologique. b) Services de laboratoire périphériques. Les techniques utilisées doivent être aussi simples que possible et, pour maintenir le travail à un haut niveau de qualité, une liaison étroite doit être établie avec le laboratoire provincial. Les prélèvements devront être examinés en vue de déceler les streptocoques bêta-hémolytiques par culture. Si l'on dispose des moyens voulus, on procédera au groupage séro logique des streptocoques par une technique simple (épreuve de coagglutination, par exemple) pour le groupe A et peut-être d ’autres, ou par l’épreuve à la bacitracine. Le titrage de l'antistreptolysine O par une méthode optique devra être pratiqué sur les sérums pro venant de malades présumés atteints de RAA.
(c) Provincial Laboratory Services. Staff with medium-level c) Services de laboratoire provinciaux. Ils nécessitent un personnel professional qualifications are needed. If required, the service de compétence professionnelle moyenne. Si besoin est, le service should be strengthened through close contacts with the national pourra être renforcé grâce à une étroite liaison avec le centre de reference centre (e.g., by short study visits, training courses, provi référence national (par exemple, par de brèves visites d ’étude, des sion of laboratory manuals and reagents, etc.). The following cours, la fourniture de manuels et de réactifs de laboratoire, etc.). operations should be undertaken: adequate specimen sampling and Les opérations suivantes devront y être effectuées: échantillonnage et cultivation to isolate beta-haemolytic streptococci, serological culture de prélèvements en vue d’isoler les streptocoques bêtaidentification of the group (especially group A) by the precipitation hémolytiques, identification sérologique du groupe (surtout le method of the coagglutination test), antistreptolysin O titration, and groupe A) par précipitation ou par l ’épreuve de coagglutination, possibly another test for antibody (e.g„ antideoxyribonuclease B). titrage de l'antistreptolysine O et, éventuellement, une autre épreuve de mise en évidence des anticorps (par exemple, antidésoxyribonucléase B). (d) National Streptococcus Centre. This is best attached to an d) Centre national des streptocoques. Ce centre doit de préférence institution carrying out advanced microbiological work. The être rattaché à une institution où s’effectuent des travaux de micro centre’s basic responsibilities are to promote the diagnosis and biologie de haut niveau. Il a pour tâches essentielles de promouvoir control of streptococcal infections and their sequelae and to carry le diagnostic et l’endiguement des infections streptococciques et de out the functions o f a reference centre. The activities include leurs séquelles et de faire fonction de centre de référence. Parmi ses providing regular training courses to laboratory personnel in the activités figurent des cours réguliers pour le personnel de laboratoire country, selecting methods for laboratories in the country, and national, le choix de méthodes pour les laboratoires du pays et carrying out specialized tests (e.g., streptococcus typing) which l’exécution de certaines épreuves spécialisées (telles que le typage des are not feasible in the other laboratories for technical or financial streptocoques) qui, pour des raisons techniques ou financières, ne reasons. When necessary, the national centre should provide the peuvent être pratiquées dans les autres laboratoires. Le cas échéant, le other laboratories with selected reagents and diagnosis products centre national fournira aux autres laboratoires un choix de réactifs (grouping sera, antigens and reference sera). Work at the provincial et de produits pour diagnostic (sérums pour le groupage, antigènes and peripheral laboratories should be supervised to ensure quality et sérums de référence). Le travail accompli dans les laboratoires control by means of periodic visits by senior workers from the centre. périphériques et provinciaux sera surveillé pour assurer le contrôle The national centres cooperate closely with the WHO collaborating de qualité au cours de visites périodiques par des cadres du centre centres for streptococci and participate in WHO regional and inter national. Les centres nationaux coopèrent étroitement avec les national cooperative studies. centres collaborateurs de TOMS pour les streptocoques et participent aux études concertées régionales et internationales de TOMS. General Strategies for Nationwide Control Experience from a number of pilot projects for R F control in various parts of the world has shown that such undertakings are unlikely to grow into nationwide programmes unless there is promotion of awareness o f the public, receptiveness of the health authorities and the existing health services, and a proper allocation of resources. National programmes for RF control must therefore be placed in the context of the country’s health policies. The term “national programme” needs to be qualified. The success of control programmes in small countries (Barbados, Sin gapore) must be contrasted with the logistic problems existing in large countries with large populations (India, Nigeria), so that regional or state-wide programmes should be undertaken in these countries before attempting nationwide coverage. First of all, the health authorities mut be persuaded by a motivated core-group about the need for and feasibility of R F control in a nationwide or regional programme. Feasibility projects may have to be repeated, but the larger programmes (regional o r nationwide) will have to be integrated with the primary health care services, including the paediatric, school health and laboratory services. Stratégies générales de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu à l’échelle du pays L ’expérience accumulée au cours de plusieurs projets pilotes de lutte contre le RAA dans diverses parties du monde montre que ceux-ci ont peu de chance de se transformer en programmes natio naux à moins que Ton ne s’attache à éveiller l’intérêt du public et la réceptivité des autorités sanitaires ainsi que des services de santé existants, et à mobiliser les ressources voulues. Les programmes nationaux de lutte contre le RAA doivent donc s’inscrire dans le contexte de la politique de santé nationale. Le terme « programme national » doit être précisé. Le succès des programmes menés dans de petits pays (Barbade, Singapour) contraste avec les problèmes logistiques qui se posent dans les grands pays à la population nombreuse (Inde, Nigéria) où des programmes à l’échelle de l’Etat ou de la région devront être entrepris avant le lancement d’une action nationale. H faut d ’abord qu’un petit noyau de gens motivés persuadent les autorités sanitaires de la nécessité d'un programme national ou régional de lutte contre le RAA. Peut-être faudra-t-il répéter les projets de faisabilité, mais les pro grammes de plus grande envergure (régionaux ou nationaux) devront être intégrés dans les services de soins de santé primaires, notamment les services pédiatriques, de santé scolaire et de laboratoire.
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Vigorous action at the local level, enlisting the support of com munity associations, school teachers and local opinion leaders, is very necessary and should take into account differences within a country or region, such as between rural, urban, industrial and various ethnic groups. Above all, the full support of local health professionals must be obtained. Logistics of the programme (funding, supplies etc.) depend, to a certain extent, on the system of health care (private or socialized) in the country. In any case, penicillin must be provided free of charge for such prophylaxis. Funds for the operation of the overall programme (regional or nationwide) should come from the government or from private sources in certain countries (where there are no government health services). In the evaluation of the programme, the prevalence rate of RHD in schoolchildren from periodic surveys o f random samples is probably the best indicator. The decrease of R F with improved living standards should be taken into consideration when inter preting the changes. The level of secondary prevention achieved should be based on the number of prophylactic interventions per year delivered to the R F patients falling into the sample. It is suggested that surveys should be carried out on samples of schools (not individuals) in the 6-14-year age group, at five-year intervals, the same diagnostic criteria being used in subsequent surveys. The recommended sample size is around 20000-30000 children, de pending on the expected prevalence rate.
Il est indispensable de mener à l’échelon local une action vigou reuse pour laquelle on mobilisera l’appui des associations commu nautaires, des enseignants et de ceux qui font l'opinion publique locale, en tenant compte des différences qui existent, à l’intérieur d'un pays ou d ’une région, entre les secteurs ruraux, urbains ou industriels et entre les divers groupes ethniques. Surtout, il faut obtenir le plein appui des membres locaux des professions de la santé. La logistique du programme (financement, approvisionnement, etc.) dépendra dans une certaine mesure du système de soins de santé (privé ou socialisé) du pays. De toute manière, la pénicilline utilisée pour la prophylaxie doit être fournie gratuitement Les fonds nécessaires à l’exécution du programme d ’ensemble (régional ou national) devront provenir du gouvernement ou de sources privées dans les pays où il n'existe pas de services de santé d ’Etat. Pour l’évaluation du programme, le taux de prévalence du RC chez les écoliers, mesuré par des enquêtes périodiques sur des échan tillons aléatoires, est probablement le meilleur indicateur. Le recul du RAA, qui accompagne l’amélioration du niveau de vie, doit être pris en considération quand on interprète les changements. L ’appré ciation du degré de prévention secondaire réalisé se fondera sur le nombre d ’interventions prophylactiques annuelles dont auront fait l’objet les malades atteints de RAA trouvés dans l’échantillon. Des enquêtes pourraient être faites, à cinq ans d ’intervalle, parmi les enfants du groupe d'âge 6-14 ans, dans des échantillons d ’écoles (et non d ’individus), les mêmes critères de diagnostic étant utilisés pour les enquêtes ultérieures. Il est recommandé de prendre des échan tillons d'environ 20 000-30 000 enfants selon le taux de prévalence escompté. Conclusions et recommandations Voici un résumé des conclusions de la réunion et des recomman dation adressées aux preneurs de décisions et aux responsables des politiques de santé au niveau national. • Les directives formulées ci-dessus pour l’élaboration de pro grammes nationaux de lutte contre le RAA valent pour toutes les sociétés en développement. • Les pays en développement ont besoin de programmes de lutte contre le RAA en raison de l'ampleur du problème de santé que pose le RC. • Les programmes sont réalisables et leurs avantages potentiels sont assez grands pour en surpasser le coût. L ’une des conditions essentielles du succès est qu’ils s’inscrivent dans la politique nationale de santé. • La lutte contre le RAA doit être entreprise au niveau des collec tivités locales et au niveau national, avec une pleine coopération entre les services de cardiologie, de pédiatrie et de santé scolaire dans le cadre de la prestation des soins de santé primaires. • Il convient d'encourager le lancement de programmes nationaux ou régionaux en rendant les responsables des politiques de santé conscients de la charge que représente le RC dans le pays et des avantages de la prévention. • La viabilité des programmes de prévention du RAA devra, de préférence, être démontrée par des essais de faisabilité qui peuvent aussi servir à la formation. • Des projets pilotes ne peuvent pas se transformer en programmes nationaux si la lutte contre le RAA ne fait pas partie intégrante des soins de santé primaires, ce qui nécessite un soutien énergique de la part des pouvoirs publics à l’échelon central. Les participants à la réunion ont instamment demandé aux pre neurs de décisions et aux autorités sanitaires nationales d'adopter les politiques décrites dans leur rapport, dont le présent article donne les grandes lignes. ironicle, 34: 389-395 (1980).) N o t e DE l a R é d a c t i o n : L’Unité des Infections bactériennes et vénériennes saisit cette occasion pour attirer l’attention des lecteurs sur le document WHO/BAC/80.1 «Manuel sur les méthodes de dia gnostic microbiologique des infections à streptocoques et de leurs séquelles» qui peut être obtenu auprès de l’Unité des infections bac tériennes et vénériennes, OMS, 1211 Genève 27.
Conclusions and Recommendations The Meeting’s conclusions and recommendations to national health policy-makers and decision-makers are summarized below. • The guidelines given above for the establishment of national rheumatic fever control programmes are valid for all developing societies. • Developing countries need RF control programmes because of the magnitude of the health problem caused by RHD. • The programmes are feasible and of great potential benefit out weighing the cost. An essential requirement for success is the inclusion of the programme in the country’s national health policy. • R F control should be initiated at the national and local com munity level, with full cooperation between the cardiological, paediatric and school health services in the framework of primary health care delivery. • The start of nationwide or regional programmes should be stimulated by making policy-makers awate of the burden of RHD in the country and of the advantages of prevention. • The viability of RF prevention programmes should preferably be demonstrated by feasibility projects which can also serve for training purposes. • Pilot projects cannot evolve into a nationwide programme unless RF control is made an integral part of primary health care activities in the country; strong central support is needed for this. The participants at the Meeting strongly urged decision-makers and the national health authorities to endorse the policies described in their report and outlined in this article. (Based on/D’après: WHO E d i t o r i a l N o t e : The Unit of Bacterial and Venereal Infections welcomes this opportunity to draw the attention of readers to the document WHO/BAC/80.1 “Manual o f Microbiological Diagnostic Methods for Streptococcal Infections and their Sequelae” which can be obtained from the Unit o f Bacterial and Venereal Infections, WHO, 1211 Geneva 27