НОЯБРЬ 2016 г.
Руководство по тестированию на гепатиты В и С
Методическая справка
Руководство по тестированию на гепатиты В и С
НОЯБРЬ 2016 г.
Методическая справка
WHO/HIV/2016.23 © Всемирная организация здравоохранения, 2017 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии Creative Commons «С указанием авторства – На некоммерческих условиях – Распространение на тех же условиях» 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/). По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования в указанном ниже порядке. В случае какого-либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Переводы настоящего материала на другие языки должны сопровождаться следующим предупреждением и библиографической ссылкой: «Данный перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и ВОЗ не несет ответственность за его содержание или точность. Аутентичным и подлинным изданием является оригинальное издание на английском языке». Урегулирование споров, возникающих в связи с лицензией, должно осуществляться в соответствии с правилами по урегулированию споров Всемирной организации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования. Руководство по тестированию на гепатиты В и С. Ноябрь 2016 г. Методическая справка. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ, перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www.who.int/about/licensing. Материалы третьих лиц. Если вы хотите использовать содержащиеся в данной работе материалы, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и, при необходимости, получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, материалы которых содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Оговорки общего характера. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей, патентованной или нет, не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.. ВОЗ были приняты все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Дизайн: blossoming.it
5
ВВЕДЕНИЕ Инфекции, вызываемые вирусом гепатита В (ВГВ) и вирусом гепатита С (ВГС) – это основные причины хронических заболеваний печени (включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному), которые в масштабах всего мира ежегодно вызывают примерно 1,4 млн случаев смерти. По имеющимся оценкам, хронической ВГВ-инфекцией поражены 240 млн человек и 110 млн – положительны на антителам к ВГС, из которых у 80 млн инфекция находится на виремической стадии. Бремя ВГВ и ВГС по-прежнему диспропорционально велико в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД), особенно в Азии и Африке. Помимо этого, даже там, где гепатиты мало распространены, высокие уровни ВГСи ВГВ-инфекции отмечаются в определенных группах населения, в частности среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), ВИЧ-инфицированных лиц и в некоторых сообществах коренного населения. Разработка высокоэффективных хорошо переносимых методик перорального лечения с высокими уровнями излечения после 12 недель курса привели к революционным сдвигам в лечении хронической ВГС-инфекции, однако высокая стоимость этих новых препаратов остается существенным барьером для доступа к ним во многих странах. Для оказания помощи пациентам с хронической ВГВ-инфекцией разработаны и внедрены в практику эффективные методы долгосрочного противовирусного лечения тенофовиром и энтекавиром. Несмотря на значительное глобальное бремя б олезни, обусловленное ВГВ и ВГС, а также на достигнутые успехи и имеющиеся возможности для лечения, большинство людей, инфицированных данными вирусами, остаются в неведении о своем заболевании, и поэтому у них часто развиваются развернутые формы инфекции. Имеется ряд веских причин, обусловливающих крайне низкий уровень тестирования на гепатит. В их число входят такие факторы, как дефицит учреждений и услуг тестирования на гепатит, отсутствие национальных стратегий и руководств по тестированию, высокая стоимость и сложность диагностических тест-систем и алгоритмов, а также низкий лабораторный потенциал и неразвитость систем обеспечения качества. Тестирование и диагноз хронической инфекции, обусловленной ВГВ и ВГС, – это путь к ее профилак тике, а также к лечению и помощи пациентам. Раннее выявление лиц с хронической ВГВ- или ВГС-инфекцией позволяет им получить необходимую помощь и лечение, предотвратить или затормозить прогрессирование поражений печени. Тестирование также открывает возможности для увязки с вмешатель ствами, направленными на сокращение передачи путем проведения консультирования в отношении рискованных форм поведения, предоставления безопасных приспособлений (таких как стерильные иглы и шприцы), а также вакцинации против гепатита В.
6
Краткие сведения о настоящем руководстве Это первое руководство ВОЗ по вопросам тестирования на хроническую ВГВ- и ВГС-инфекцию, которое служит дополнением к опубликованному справочному посо бию ВОЗ по профилактике, оказанию помощи и лечению пациентов с хронической инфекцией, обусловленной ВГС1 и ВГВ2. В руководстве изложен подход с позиций общественного здравоохранения к укреплению и расширению текущей практики тестирования на ВГВ- и ВГС-инфекцию, и оно предназначено для использования применительно к различным возрастным группам и категориям населения. Основная аудитория для данного руководства – руководители национальных программ министерств здравоохранения и медицинские работники в СНСД, отвечающие за планирование и предоставление услуг тестирования, профилактики, помощи и лечения в связи с гепатитом.
Руководство состоит из трех разделов: Введение Вводная информация по эпидемиологии, естественному течению и диагностическим тестам in vitro применительно к инфекции, вызываемой вирусами гепатитов В и С. Рекомендации Резюме рекомендаций, фактических данных и обоснований. Реализация Руководство в поддержку выполнения данных рекомендаций на уровне стран.
1 Руководство по скринингу, оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. Обновленная версия, апрель 2016 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016. 2 Руководство по хроническому гепатиту В: профилактика, помощь и лечение. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015.
7
РЕКОМЕНДАЦИИ
В таблице 1 кратко изложены рекомендации по следующим аспектам: кому показано тестирование и каковы подходы к тестированию; как проводить тестирование и каковы стратегии тестирования; вмешательства, направленные на популяризацию услуг тестирования, и привязка к услугам помощи. Кому показано тестирование на ВГВ- и ВГСинфекцию – подходы к тестированию В руководстве содержится рекомендация предлагать тестирование представителям групп населения, в наибольшей степени подверженным риску ВГВ- или ВГС-инфекции (то есть тем, кто входит в группы населения с более высокой серологической распространенностью или чей образ жизни в настоящем или в прошлом связан с высоким риском инфицирования ВГВ или ВГС). В условиях, где серологическая распространенность поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) или антител к ВГС (анти-ВГС) составляет соответственно ≥2% или ≥5%, рекомендуется в плановом порядке предлагать тестирование всем взрослым (такой подход обозначается как тестирование на уровне общего населения), либо тестировать «возрастные когорты» лиц определенного года рождения в составе конкретных возрастных групп с более высокой серологической распространенностью анти-ВГС. Эти два различных подхода к тестированию используют существующие возможности и программы тестирования на базе учреждений (таких как учреждения дородовой помощи, службы оказания помощи в связи с ВИЧ или ТБ) или на базе местных сообществ.
Как проводить тестирование на ВГВ- и ВГСинфекцию – серологические тест-системы и стратегии тестирования В целом в руководстве рекомендуется использовать для выявления HBsAg и анти-ВГС однократный серологический тест in vitro с гарантированным качеством: либо лабораторный иммуноанализ (иммуноферментный анализ или иммунохемилюминесцентный анализ), либо быстрый диагностический тест (БДТ). Используемые БДТ должны отвечать минимальным стандартам эффективности и применяться по месту оказания помощи в целях повышения доступности и последующей привязки к услугам помощи и лечения. Подтверждение виремической стадии инфекции и мониторинг ответа на лечение После получения положительного результата серологического теста на антитела к ВГС рекомендуется проводить тест NAT – количественный или качественный тест на вирусную РНК – в целях выявления виремической стадии инфекции. В качестве альтернативы можно применять тест на ядерный антиген ВГС, если его клиническая чувствительность сравнима с аналогичными характеристиками NAT. После получения положительного результата серологического теста на HBsAg рекомендуется использовать NAT для выяв ления ДНК ВГВ. На основе полученных результатов принимают решение о показаниях к лечению при отсутствии признаков цирроза, а также осуществляют мониторинг ответа на лечение с использованием рекомендаций, содержащихся в руководстве ВОЗ 2015 г. по ведению случаев ВГВ.
8
Использование метода сухой капли крови (СКК) и других методов для повышения уровня использования услуг тестирования и привязки к оказанию помощи Использование образца цельной капиллярной крови (СКК) для применения серологических и NAT-методик при тестировании ВГВ- и ВГС-инфекции можно рассматривать как меру улучшения доступа к тестированию в определенных условиях: где нет соответствующих учреждений или квалифицированного персонала для взятия проб крови из вены; для лиц с низкой возможностью для венепункции; при отсутствии быстрых тестов или где нет условий для их
использования. В программах следует предусматривать применение таких тестов, которые прошли валидацию производителями для применения с образцами СКК. Другие рекомендуемые вмешательства для повышения уровня использования услуг тестирования на гепатит и привязки к помощи включают организацию поддержки со стороны членов сообщества или медико-санитарных работников без специального образования на местах, напоминания для клиницистов в медицинских учреждениях и проведение тестирования как часть комплексных услуг в рамках программ по лечению наркозависимости или снижению вреда на уровне сообщества.
В соответствии с системой GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) рекомендации классифицируют как «сильные» или «условные» (на основе оценки качества фактических данных, баланса пользы и вреда, приемлемости, ресурсоемкости и программной осуществимости), а качество фактических данных оценивают как «высокое», «среднее», «низкое» или «очень низкое».
9
ВНЕДРЕНИЕ
Внедрение настоящих рекомендаций сопряжено с практическими трудностями для руководителей, отвечающих за проведение политики, и практических работников в СНСД, в частности в странах Африки к югу от Сахары, где сохраняется дефицит диагностических тестов, противовирусных препаратов и надлежащей лабораторной инфраструктуры. В настоящем руководстве также предложен механизм для принятия решений и планирования на уровне стран в двух ключевых Как организовать предоставление услуг лабораторного тестирования на гепатиты Повысить качество и точность тестирования на гепатит. Для этого необходимо учесть следующие ключевые факторы: • национальные условия для тестирования на гепатиты (например, наличие национальной политики тестирования, регуляторного механизма и нацио нальной референс-лаборатории); • стратегия финансирования и планирования; • наращивание потенциала для служб тестирования (например, управление кадровыми ресурсами, закупками и цепью снабжения, хранение и транспортировка, информационные системы для учета оборудования и лабораторных данных); • установление национальных стандартов тестирования (например, показатели эффективности и оперативные характеристики тестов, стандартизированные методики тестирования, валидация алгоритмов тестирования (отбор продуктов) и методика отбора тест-систем); • обеспечение качества и безопасности услуг тестирования (например, системы управления качеством, кадровое обеспечение, обучение и поддерживающее руководство).
областях, который кратко описан во вставке ниже. Также даны рекомендации по различным моделям предоставления услуг тестирования, до- и послетестового консультирования и специальные подходы к тестированию для конкретных групп населения (например, для лиц, употребляющих инъекционные наркотики, для находящихся в местах лишения свободы, для беременных женщин, супружеских пар и партнеров, для детей и подростков). Как спланировать оптимальное стратегическое соотношение различных подходов к тестированию Существует множество подходов к тестированию на гепатиты, как на базе медицинских учреждений, так и в сообществах. Для обеспечения оптимального охвата различных групп населения, а также тех, у кого инфекция еще не выявлена, включая возможности для интегрирования тестирования на гепатиты с существующими услугами, странам необходимо предусмотреть стратегическое сочетание различных подходов к тестированию. Отбор подходов к тестированию следует осуществлять с учетом следующих факторов: • национальный контекст и эпидемиология (например, распространенность, пораженные группы населения и бремя невыявленных случаев); • существующая инфраструктура оказания медицинской помощи и тестирования, а также сеть служб по направлению лабораторных образцов на тестирование; • текущие показатели использования услуг тестирования и охват населения (число и доля пациентов с хронической ВГВ- и ВГС-инфекцией, которым был поставлен диагноз)3; • стоимость программ и экономическая эффективность различных подходов к тестированию на национальном и субнациональных уровнях; • имеющиеся финансовые и кадровые ресурсы.
3
WHO Monitoring and evaluation for viral hepatitis B and C: recommended indicators and framework. Geneva: World Health Organization; 2016
10
Настоящее руководство открывает возможности для оптимизации выявления и лечения лиц с хронической ВГВ- и ВГС-инфекцией и для достижения целевых показателей Глобальной стратегии сектора здравоохранения (ГССЗ) 2016 г. по вирусному гепатиту4, относящихся к тестированию (выявлять
к 2020 г. 30%, а к 2030 г. 90% лиц, живущих с ВГВ- и ВГСинфекцией) и лечению. Это, в свою очередь, позволит улучшить клинические исходы, спасти множество жизней, сократить уровни передачи ВГВ и ВГС и предотвратить новые случаи инфекции.
4
Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту, 2016–2021 гг. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2016.
11
Таблица 1. Рекомендации ВОЗ по тестированию на хроническую инфекцию, вызванную вирусами гепатитА В и С КОМУ ПОКАЗАНО ТЕСТИРОВАНИЕ НА ХРОНИЧЕСКУЮ ВГВ-ИНФЕКЦИЮ Подход к тестированию и группы населения Тестирование на уровне общего населения Рекомендации*
1. В условиях, где серологическая распространенность HBsAg среди общего населения составляет ≥2% или ≥5%1, рекомендуется всем взрослым в плановом порядке предлагать серологическое тестирование на HBsAg с привязкой к услугам профилактики, помощи и лечения. Подходы к тестированию на уровне общего населения предусматривают использование существующих возможностей и программ тестирования на базе местных сообществ или медицинских учреждений (таких как учреждения дородовой помощи, службы оказания помощи в связи с ВИЧ или ТБ). Условная рекомендация, низкое качество доказательств 2. В условиях, где серологическая распространенность HBsAg среди общего населения составляет ≥2% или ≥5%1, рекомендуется в учреждениях дородовой помощи предлагать в плановом порядке всем беременным женщинам серологическое тестирование на HBsAg2 с привязкой к услугам профилактики, помощи и лечения. Также в учреждениях дородовой помощи следует предлагать услуги тестирования на ВГВ парам и партнерам. Сильная рекомендация, низкое качество доказательств 3. В любых условиях (и вне зависимости от места тестирования – в учреждениях или на базе сообщества) рекомендуется предлагать серологическое тестирование на HBsAg с привязкой к услугам помощи и лечения следующим лицам: • взрослые и подростки из групп населения, в наибольшей степени пораженных ВГВ-инфекцией3 (то есть входящие в состав групп с высоким уровнем распространенности ВГВ или чей образ жизни в настоящем или в прошлом связан с высоким риском инфицирования ВГВ); • взрослые, подростки и дети с клиническим подозрением на хронический вирусный гепатит4 (наличие симптоматики и лабораторных маркеров); • половые партнеры, дети и другие члены семьи, а также тесные семейные к онтакты лиц с ВГВ-инфекцией5; • медицинские работники: во всех условиях рекомендуется предлагать серологическое тестирование на HBsAg и вакцинацию против гепатита В всем ранее не вакцинированным медицинским работникам (адаптировано из опубликованного руководства по вакцинации против гепатита В6). Сильная рекомендация, низкое качество доказательств 4. Во всех условиях скрининг доноров крови должен носить обязательный характер с привязкой к услугам оказания помощи, консультирования и лечения для тех, у кого получен положительный результат теста.
Рутинное тестирование беременных женщин
Целевое тестирование среди наиболее пораженных групп населения
Доноры крови Адаптировано из опубликованного руководства ВОЗ 2010 г. (скрининг донорской крови на трансмиссивные инфекции7).
Сокращения: HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В; ЛУИН – лица, употребляющие инъекционные наркотики; МСМ – мужчины, практикующие секс с мужчинами. * В соответствии с системой GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) рекомендации классифицируют как «сильные» или «условные» (на основе оценки качества фактических данных, баланса пользы и вреда, приемлемости, ресурсоемкости и программной осуществимости), а качество фактических данных оценивают как «высокое», «среднее», «низкое» или «очень низкое». Пороговое значение серологической распространенности ≥2% или ≥5% основано на ряде опубликованных пороговых значений для промежуточной и высокой серологической распространенности. Использованные пороговые значения зависят от других страновых факторов и эпидемиологического контекста. Многие страны приняли решение о применении рутинного тестирования всех беременных женщин вне зависимости от серологической распространенности среди общего населения и особенно там, где этот показатель ≥2%. Полный график вакцинации, включая первую дозу при рождении, следует применять для всех младенцев в соответствии с установочным документом ВОЗ по вакцинам против гепатита В, 2009 г.6 3 Включает лиц, входящих в группы населения с высокой серологической распространенностью (например, некоторые группы кочевого населения и мигрантов из высоко- и среднеэндемичных стран, а также некоторые группы коренного населения) либо имеющие в анамнезе контакт с источником инфекции или поведенческие факторы высокого риска заражения ВГВ (например, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях; МСМ и работники секс-бизнеса; ВИЧ-инфицированные, а также партнеры, члены семей и дети ВГВ-инфицированных лиц). 4 Признаки хронической ВГВ-инфекции могут включать клинические симптомы поражения печени, такого как цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), или где имеется необъяснимое расстройство функций печени, включая аномальные показатели функциональных тестов или ультразвукового исследования печени. 5 Во всех условиях рекомендуется предлагать серологическое тестирование на HBsAg на уровне местного сообщества или в медицинском учреждении для всех детей, у родителей или братьев/сестер которых диагностирована ВГВ-инфекция либо имеется клиническое подозрение на гепатит. При получении отрицательных результатов теста ранее не вакцинированным детям рекомендуется делать прививку против гепатита В. 6 WHO position paper. Hepatitis B vaccines. Weekly Epidemiological Record. 2009;4 (84):405–20. 7 Скрининг донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2010. 1 2
12
КОМУ ПОКАЗАНО ТЕСТИРОВАНИЕ НА ХРОНИЧЕСКУЮ ВГС-ИНФЕКЦИЮ Подход к тестированию и группы населения Целевое тестирование среди наиболее пораженных групп населения Рекомендации*
1. В любых условиях (и вне зависимости от места тестирования – в учреждениях или на базе сообщества) рекомендуется предлагать серологическое тестирование на ВГС-антитела (антиВГС)1 с привязкой к услугам профилактики, помощи и лечения следующим лицам: • взрослые и подростки из групп населения, в наибольшей степени пораженных ВГС-инфекцией2 (то есть входящие в состав групп населения с высоким уровнем распространенности ВГС или в анамнезе которых имеется контакт с ВГС-инфекцией или поведенческие факторы риска инфицирования ВГС); • взрослые, подростки и дети с клиническим подозрением на хронический вирусный гепатит4 (наличие симптоматики и лабораторных маркеров). Сильная рекомендация, низкое качество доказательств Примечание: лицам с сохраняющимся риском первичного или повторного заражения показано периодическое тестирование NAT на ВГС. 2. В условиях, где серологическая распространенность антител к ВГС среди общего населения составляет ≥2% или ≥5%4, рекомендуется всем взрослым предлагать серологическое тестирование на ВГС с привязкой к услугам профилактики, помощи и лечения. Подходы к тестированию на уровне общего населения предусматривают использование существующих возможностей и программ тестирования на базе местных сообществ или учреждений (таких как службы оказания помощи в связи с ВИЧ, ТБ или наркозависимостью и учреждения дородовой помощи5). Условная рекомендация, низкое качество доказательств 3. Этот подход применим к конкретным возрастным когортам лиц, подверженных повышенному риску инфицирования6 и заболеваемости, среди населения, для которого характерна в целом более низкая распространенность инфекции. Условная рекомендация, низкое качество доказательств
Тестирование на уровне общего населения
Тестирование возрастных когорт
Сокращения: NAT – тест на нуклеиновую кислоту; анти-ВГС – антитела к ВГС; ЛУИН – лица, употребляющие инъекционные наркотики; МСМ – мужчины, практикующие секс с мужчинами. * В соответствии с системой GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) рекомендации классифицируют как «сильные» или «условные» (на основе оценки качества фактических данных, баланса пользы и вреда, приемлемости, ресурсоемкости и программной осуществимости), а качество фактических данных оценивают как «высокое», «среднее», «низкое» или «очень низкое». Сюда может входить применение комбинированных (антитела/антиген) тест-систем четвертого поколения. Включает лиц, входящих в группы населения с высокой серологической распространенностью (например, некоторые группы кочевого населения и мигрантов из высоко- и среднеэндемичных стран, а также некоторые группы коренного населения) либо имеющие в анамнезе контакт с источником инфекции или поведенческие факторы высокого риска заражения ВГС (например, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях; МСМ и работники секс-бизнеса; ВИЧ-инфицированные, а также дети, рожденные от женщин с хронической ВГС-инфекцией, особенно при коинфекции ВИЧ). 3 Признаки хронической ВГС-инфекции могут включать клинические симптомы поражения печени, такого как цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), или где имеется необъяснимое расстройство функций печени, включая аномальные показатели функциональных тестов или ультразвукового исследования печени. 4 Пороговое значение серологической распространенности ≥2% или ≥5% основано на ряде опубликованных пороговых значений для промежуточной и высокой серологической распространенности. Использованные пороговые значения зависят от других страновых факторов и эпидемиологического контекста. 5 Рутинное тестирование беременных женщин на ВГС-инфекцию в настоящее время не рекомендуется. 6 Вследствие наличия в анамнезе переливаний крови или ее компонентов, не подвергнутых адекватному скринингу, и/или несоблюдения правил безопасности инъекций. 1 2
13
КАК ПРОВОДИТЬ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ХРОНИЧЕСКУЮ ВГВ-ИНФЕКЦИЮ И МОНИТОРИНГ ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ Тема Какие серологические тест-системы рекомендуется использовать Рекомендации*
•
Для постановки диагноза хронической ВГВ-инфекции у взрослых, подростков и детей (в возрасте старше 12 месяцев1) рекомендуется использовать серологический тест (БДТ или лабораторный иммуноанализ2), отвечающий минимальным стандартам качества, безопасности и эффективности3 (применительно к аналитической и клинической чувствительности и специфичности) и предназначенный для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). - Если уже имеются возможности и хороший доступ к услугам лабораторного тестирования, предпочтительным форматом является применение лабораторных иммунологических тест-систем. - В условиях ограниченного доступа к услугам лабораторного тестирования и/или для таких групп населения, где доступ к быстрому тестированию будет способствовать оперативному направлению нуждающихся в службы помощи и лечения, рекомендуется применять БДТ. Сильная рекомендация, низкое/среднее качество доказательств В условиях или среди групп населения, где серологическая распространенность HBsAg ≥0,4%4, до более детального исследования на ДНК ВГВ и определения стадии поражения печени рекомендуется применять однократный серологический тест на HBsAg. В условиях или среди групп населения с низкой серологической распространенностью HBsAg, <0,4%4, можно проводить подтверждение положительного результата теста на HBsAg на той же тест-системе с включением этапа нейтрализации либо использовать другой БДТ для выявления HBsAg5. Условная рекомендация, низкое качество доказательств Непосредственно после получения положительного результата серологического теста на HBsAg в целях определения возможных показаний к назначению лечения рекомендуется проводить количественный или качественный тест (NAT) на выявление ДНК ВГВ. Сильная рекомендация, среднее/низкое качество доказательств
Стратегии серологического тестирования
• •
Выявление ДНК ВГВ – оценка показаний к лечению Адаптировано из опубликованного руководства ВОЗ по ВГВ 2015 г.6
•
Сокращения: АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; APRI – индекс отношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов; HBeAg – антиген ВГВе; HBsAg поверхностный антиген ВГВ; NAT – тест на нуклеиновую кислоту; БДТ – быстрый диагностический тест. Полный график вакцинации, включая первую дозу при рождении, следует применять для всех младенцев в соответствии с установочным документом ВОЗ по вакцинам против гепатита В (2009 г.). Тестирование младенцев с подозрением на инфекцию в течение первых шести месяцев жизни проблематично, поскольку HBsAg и ДНК вируса гепатита В у них выявляется недостаточно устойчиво. В целях скрининга при подозрении на наличие инфекции вирусом гепатита В младенцев следует тестировать в возрасте от 6 до 12 месяцев. Во всех возрастных группах подтверждением острой ВГВ-инфекции может служить наличие HBsAg или антител IgM к анти-HBc. При устойчивом обнаружении HBsAG в течение 6 месяцев и более ставится диагноз «хронический гепатит». 2 Лабораторные иммунологические тесты включают иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) и электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECL). 3 Тест-системы должны отвечать минимальным критериям приемлемости в соответствии с преквалификацией ВОЗ применительно к средствам для диагностики in vitro (IVD) или в соответствии с результатами строгой нормативной оценки IVD. Все IVD следует использовать с соблюдением инструкции изготовителя и по возможности в учреждениях, участвующих в схемах национальной или международной внешней оценки качества. 4 На основе результатов моделирования положительной прогностической ценности в соответствии с различными порогами серологической распространенности в группах тестируемого населения и с диагностической эффективностью тест-системы. 5 Другим часто используемым подходом к подтверждению хронического характера ВГВ-инфекции является повторное исследование на HBsAg через 6 месяцев. 6 Более подробные сведения приведены в главе 5 «Показания и противопоказания к лечению». Руководство по хроническому гепатиту В: профилактика, помощь и лечение. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015. 1
14
КАК ПРОВОДИТЬ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ХРОНИЧЕСКУЮ ВГВ-ИНФЕКЦИЮ И МОНИТОРИНГ ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ Мониторинг ответа на лечение ВГВ-инфекции и прогрессирования заболевания Существующие рекомендации (из Руководства ВОЗ по ВГВ 2015 г.6)
•
Рекомендуется по меньшей мере ежегодно осуществлять мониторинг следующих показателей: - уровни АЛТ (и АСТ для теста APRI), HBsAg7, HBeAg8, а также, при наличии соответствующих возможностей, ДНК ВГВ; - неинвазивные тесты (баллы APRI или транзиентная эластография) для выявления цирроза у тех пациентов, у кого он не был ранее диагностирован; - у пациентов, проходящих курс лечения, следует проверять соблюдение предписанного режима при каждом посещении врача. Сильная рекомендация, среднее качество доказательств
Более частая проверка состояния пациента рекомендуется в следующих ситуациях: • для лиц, проходящих курс лечения, или после его прерывания: более частая проверка состояния (не реже чем каждые 3 месяца в течение первого года) показано следующим категориям пациентов: лица с более развернутыми стадиями заболевания (компенсированный или декомпенсированный цирроз печени9); в течение первого года лечения для оценки ответа на лечение и степени соблюдения предписанного режима; в тех случаях, когда имеется риск несоблюдения предписанного режима лечения; после прерывания лечения. Условная рекомендация, крайне низкое качество доказательств • Для лиц, состояние которых еще не отвечает критериям назначения противовирусной терапии: то есть при периодически аномальных уровнях АЛТ или при уровнях ДНК ВГВ, колеб лющихся от 2000 МЕ/мл и 20 000 МЕ/мл (при наличии условий для тестирования на ДНК ВГВ), а также для лиц с коинфекцией ВИЧ7. Условная рекомендация, низкое качество доказательств
Пациентов, проходящих курс лечения, необходимо наблюдать на предмет исчезновения HBsAg (хотя это случается редко) и на предмет восстановления (реверсии) положительной реакции на HBsAg после прекращения лечения. Мониторинг HBеAg/анти-HBе показан главным образом лицам с изначально положительной реакцией на HBеAg. Однако у пациентов с уже достигнутой сероконверсией по HBеAg, у которых реакция на HBеAg отрицательная, а на анти-HBe – положительная, может произойти серологическая реверсия. 9 Декомпенсированный цирроз печени определяется развитием портальной гипертензии (асцит, варикозные кровотечения и печеночная энцефалопатия), коагулопатией или печеночной недостаточностью (желтуха). К другим клиническим проявлениям развернутой стадии поражения/цирроза печени относятся гепатомегалия, спленомегалия, кожный зуд, общая слабость, артралгия, эритема ладоней и отеки. 7 8
15
КАК ПРОВОДИТЬ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ХРОНИЧЕСКУЮ ВГС-ИНФЕКЦИЮ И МОНИТОРИНГ ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ Тема Какие серологические тест-системы рекомендуется использовать Рекомендации*
•
Для серологического подтверждения наличия в анамнезе или в настоящее время инфекции у взрослых, подростков и детей (в возрасте старше 18 месяцев1) рекомендуется использовать серологический тест (антитела или антитела/антиген) с использованием БДТ или лабораторного иммуноанализа2), отвечающий минимальным стандартам качества, безопасности и эффективности3 (применительно к аналитической и клинической чувствительности и специфичности). - В условиях ограниченного доступа к лабораторной инфраструктуре и услугам лабораторного тестирования и/или для таких групп населения, где доступ к быстрому тестированию будет способствовать оперативному направлению нуждающихся в службы помощи и лечения, рекомендуется применять БДТ. Сильная рекомендация, низкое/среднее качество доказательств
Стратегии серологического тестирования
В группах взрослых и детей старше 18 месяцев1 до проведения дополнительного исследования на ДНК (NAT) для выявления виремии рекомендуется применять однократный серологический тест на определение наличия инфекции в прошлом или в настоящем. Условная рекомендация, низкое качество доказательств • Непосредственно после получения положительного результата серологического теста на антитела к ВГС рекомендуется проводить тест NAT – количественный или качественный тест на вирусную РНК – в целях выявления виремической стадии инфекции. Сильная рекомендация, среднее/низкое качество доказательств В качестве альтернативы к NAT для выявления виремической стадии инфекции можно использовать тест на определение ядерного антигена ВГС (p22), имеющий сравнимую с NAT клиническую чувствительность4. Сильная рекомендация, среднее качество доказательств В качестве теста на излеченность через 12 или 24 недели после завершения противовирусного лечения (то есть наличие устойчивой вирусологической реакции – SVR12 или SVR24) следует проводить качественное или количественное тестирование на РНК ВГС. Условная рекомендация, умеренное/низкое качество доказательств
Выявление виремической стадии инфекции
•
Оценка ответа на лечение ВГС-инфекции
•
Сокращения: СКК – метод «сухой капли крови»; NAT – тест на нуклеиновую кислоту; БДТ – быстрый диагностический тест. * В соответствии с системой GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) рекомендации классифицируют как «сильные» или «условные» (на основе оценки качества фактических данных, баланса пользы и вреда, приемлемости, ресурсоемкости и программной осуществимости), а качество фактических данных оценивают как «высокое», «среднее», «низкое» или «очень низкое». 1 У детей до 18 месяцев ВГС-инфекцию можно выявить только путем вирусологического тестирования на РНК ВГС, поскольку до этого возраста трансплацентарные материнские антитела продолжают циркулировать в крови ребенка, что искажает результаты серологических тестов. 2 Лабораторные иммунологические тесты включают иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) и электрохемилюминесцентный анализ (ECL). 3 Тест-системы должны отвечать минимальным критериям приемлемости в соответствии с преквалификацией ВОЗ применительно к IVD или в соответствии с результатами строгой нормативной оценки IVD. Все IVD следует использовать с соблюдением инструкции изготовителя и, при возможности, в учреждениях, участвующих в схемах национальной или международной внешней оценки качества. 4 Если применение тест-системы позволяет улучшить доступ к услугам тестирования (то есть тест можно использовать по месту оказания помощи или для исследования сухой капли крови) и/или снизить стоимость тестирования для пользователей, допустим более низкий уровень аналитической чувствительности. Допустимо применение тест-системы с порогом обнаружения не выше 3000 МЕ/мл, которая позволит выявлять 95% пациентов с виремической стадией инфекции из числа обследованных.
16
Вмешательства, направленные на повышение уровня использования услуг тестирования на гепатит и привязки к службам оказания помощи ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА СУХОЙ КАПЛИ КРОВИ (СКК) ДЛЯ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ТЕСТА НА НУКЛЕИНОВУЮ КИСЛОТУ Тема Серологическое тестирование Рекомендации*
•
Применение образов СКК для серологического тестирования на HBsAg и антитела к ВГС1 допустимо в следующих условиях: - отсутствуют инфраструктура или персонал с необходимыми навыками для взятия крови из вены, или - не имеется БДТ или их использование практически неосуществимо, или - обследуются лица с плохими возможностями для венепункции (например, проходящие программу лечения от наркозависимости или находящиеся в местах лишения свободы). Условная рекомендация, умеренное (ВГВ) / низкое (ВГС) качество доказательств Применение образов СКК для тестирования на ДНК ВГВ и ВГС в целях выявления виремии1 допустимо в следующих условиях: - затруднен доступ к учреждениям или близко расположенным лабораториям, где может проводиться NAT, или затруднена своевременная доставка образцов в лабораторию или - обследуются лица с плохими возможностями для венепункции (например, проходящие программу лечения от наркозависимости, лица, находящиеся в местах лишения свободы). Условная рекомендация, низкое (ВГВ) / умеренное (ВГС) качество доказательств
Выявление виремии (тест на нуклеиновую кислоту)
•
ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УСЛУГ ТЕСТИРОВАНИЯ И ПРИВЯЗКИ К СЛУЖБАМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Тема Использование услуг тестирования и привязка к службам оказания помощи Рекомендации*
•
•
Всем службам тестирования на гепатит на базе учреждений и сообщества следует внедрять стратегии, направленные на повышение уровня использования услуг тестирования и привязки к оказанию помощи. Сильная рекомендация, среднее качество доказательств В целях повышения уровня использования услуг тестирования на гепатит и привязки к службам оказания помощи и начала курса лечения показано осуществление следующих научно обоснованных вмешательств (условные рекомендации): - Поддержка со стороны групп взаимопомощи и медико-санитарных работников без специального образования на уровне местных сообществ (умеренное качество доказательств). - Напоминания врачам о необходимости назначения тестов на ВГВ и ВГС в учреждениях, использующих электронные медицинские карты или аналогичные системы напоминаний (очень низкое качество доказательств). - Проведение тестирования на гепатиты в контексте интегрированного предоставления услуг совместно с психиатрическими/наркологическими видами помощи (очень низкое качество доказательств).
* В соответствии с системой GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) рекомендации классифицируют как «сильные» или «условные» (на основе оценки качества фактических данных, баланса пользы и вреда, приемлемости, ресурсоемкости и программной осуществимости), а качество фактических данных оценивают как «высокое», «среднее», «низкое» или «очень низкое». 1 Обеспечение максимального полезного эффекта от использования образцов СКК требует наличия развитой системы направления образцов на исследование и получения результатов тестов. В настоящее время имеется лишь незначительное число тест-систем, где в инструкциях изготовителей указана валидированная возможность использования образов СКК. Таким образом, в настоящее время использование образцов СКК можно рассматривать как «неофициальное».
17
СВОДНЫЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И МОНИТОРИНГА1 ХРОНИЧЕСКОЙ ВГВ-ИНФЕКЦИИ Серологическое тестирование
ПОВЕРХНОСТНЫЙ АНТИГЕН ВИРУСА ГЕПАТИТА В (HBsAg) Однократный БДТ2 или иммуноанализ на базе лаборатории3
1
HBsAg + Положительный результат
HBsAg – Отрицательный результат
Допускает наличие ВГВ-инфекции
Отсутствие серологических свидетельств ВГВ-инфекции
(с использование клинических критериев4 и/или неинвазивных тестов (НИТ) на наличие цирроза, таких как APRI5 >2 или ТЕ6)
Оценка стадии поражения печени
ОЦЕНКА ПОКАЗАНИЙ К ЛЕЧЕНИЮ
ТЕСТ НА ДНК ВГВ (NAT) (количественный)
(для дальнейшего уточнения показаний и противопоказаний к лечению при отсутствии признаков цирроза) Да Наличие ЦИРРОЗА
Нет
2
все ВОЗРАСТЫ особенно >30 лет АЛТ7,8 устойчиво аномальный уровень АЛТ7 АЛТ7 Периодически Устойчиво аномальный уровень нормальный уровень ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл
Возраст ≤30 лет АЛТ7 Устойчиво нормальный уровень ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл
ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл
ДНК ВГВ 2000 – 20 000 МЕ/мл
НАЧАТЬ КУРС ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ9 И ПРОВОДИТЬ МОНИТОРИНГ • Тенофовир или энтекавир • Энтекавир назначают детям в возрасте 2–11 лет
ОТЛОЖИТЬ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОВОДИТЬ МОНИТОРИНГ
ВЫЯВЛЕНИЕ ГЦК у лиц с циррозом печени или семейным анамнезом ГЦК (каждые 6 месяцев) • Ультразвуковое обследование и определение сывороточного АФП
МОНИТОРИНГ
ОТВЕТ НА ЛЕЧЕНИЕ И/ИЛИ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (каждые 12 месяцев) • Если пациент проходит курс лечения, при каждом посещении проверка соблюдения назначенного режима • АЛТ, ДНК ВГВ и HBeAg • Определение стадии поражения печени (по клиническим критериям и неинвазивным тестам (например APRI у взрослых или транзиентная эластография)
3
МОНИТОРИНГ ТОКСИЧНОСТИ у лиц, проходящих курс лечения (перед началом лечения и затем каждые 12 месяцев) • Функция почек и факторы риска почечной дисфункции
Сокращения: БДТ – быстрый диагностический тест; АЛТ – аланинаминотрансфераза; APRI – индекс отношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов; ТЕ – транзиентная эластография; ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома, АФП – альфа-фетопротеин 1 Руководство по хроническому гепатиту В: профилактика, помощь и лечение. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015. 2 В условиях или среди групп населения с низкой серологической распространенностью HBsAg, <0,4%, можно проводить подтверждение положительного результата теста на HBsAg на той же тест-системе с включением этапа нейтрализации либо использовать другой БДТ для выявления HBsAg. 3 Лабораторные иммунологические тесты включают иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) и электрохемилюминесцентный анализ (ECL). 4 Декомпенсированный цирроз печени определяется развитием портальной гипертензии (асцит, варикозные кровотечения и печеночная энцефалопатия), коагулопатией или печеночной недостаточностью (желтуха). К другим клиническим проявлениям развернутой стадии поражения/цирроза печени относятся гепатомегалия, спленомегалия, кожный зуд, общая слабость, артралгия, эритема ладоней и отеки. 5 Индекс отношения уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) к числу тромбоцитов (APRI) – это простой показатель для оценки фиброза печени, основанный на следующей формуле: APRI = (AСT/AСT ВГН) x 100) / число тромбоцитов (109/л) В качестве верхней границы нормы (ВГН) для АСТ чаще всего рекомендуют использовать 40 МЕ/л. На сайте http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri имеется онлайновый калькулятор для расчета APRI. 6 Транзиентная эластография («Фиброскан») – методика определения жесткости печеночной ткани (в качестве косвенного показателя фиброза). 7 У лиц с хроническим гепатитом В уровни АЛТ колеблются, что требует наблюдения во времени для определения тенденции. Верхняя граница нормы для ALT определена на уровне ниже 30 ед/л для мужчин и 19 ед/л для женщин, но следует применять значения, принятые в местных лабораториях. Устойчиво нормальным/аномальным результатом считается троекратное определение уровня АЛТ выше или ниже верхней границы нормы, полученное через любые интервалы времени в течение 6–12-месячного периода либо через заранее установленные интервалы в течение 12-месячного периода. 8 При отсутствии условий для тестирования на ДНК ВГВ показанием к лечению может служить устойчиво высокий уровень АЛТ при исключении других частых причин устойчивого повышения данного показателя, таких как сниженная толерантность к глюкозе, дислипидемия и жировая дистрофия печени. 9 Приступать к противовирусной терапии с назначением только тенофовира можно лишь после исключения коинфекции ВИЧ.
18
СВОДНЫЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И МОНИТОРИНГА1 ХРОНИЧЕСКОЙ ВГС-ИНФЕКЦИИ Антитела к ВГС Однократный БДТ или иммуноанализ на базе лаборатории2
1
Серологическое тестирование
Анти-ВГС + Положительный результат Допускает наличие ВГС-инфекции в настоящее время или в прошлом
Анти-ВГС – Отрицательный результат Отсутствие серологических свидетельств ВГС-инфекции
2
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ВИРЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ИНФЕКЦИИ
ТЕСТ НА РНК ВГС (NAT) (качественный или количественный) ИЛИ тест на ядерный антиген ВГС (cAg)
Тест на РНК ВГС или cAg + Заключение: вирус выявлен (при возможности дать величину вирусной нагрузки) Допускает наличие ВГС-инфекции
Тест на РНК ВГС или cAg – Заключение: вирус не выявлен Отсутствие в настоящее время виремической стадии ВГС-инфекции
Оценка показаний и планирование лечения
(с использованием клинических критериев и неинвазивных тестов (НИТ), таких как APRI4 >2 или ТЕ5) 3
Оценка стадии поражения печени
Факторы, которые необходимо принимать во внимание при определении приоритетных показаний к лечению 1. Повышенный риск летального исхода (например, выраженный фиброз и цирроз, состояние после трансплантации печени) 2. Риск ускоренного развития фиброза (например, коинфекция ВИЧ или ВГВ, метаболический синдром, злоупотребление алкоголем) 3. Внепеченочные проявления и признаки органных поражений (например, резкая слабость, васкулит и лимфопролиферативные расстройства) 4. Значительные психосоциальные нарушения (например, вследствие стигмы, дискриминации, страха передать инфекцию окружающим) 5. Максимальное сокращение частоты новых случаев инфицирования (например, среди ЛУИН, МСМ, заключенных, секс-работников, женщин детородного возраста, медицинских работников)
ПРОЧИЕ СООБРАЖЕНИЯ
в отношении лечения (например, сопут-
3
ствующие заболевания, генотипирование ВГС, беременность и потенциальные лекарственные взаимодействия)
ВЫБРАТЬ СХЕМУ НАЗНАЧЕНИЯ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (ПППД)1, 6
Даклатасвир/софосбувир или ледипасвир/софосбувир ± рибаварин в течение 12 или 24 недель (в зависимости от генотипа и наличия цирроза)
4
Мониторинг
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ излеченности (устойчивый вирусологический ответ (УВО) через 12 недель (УВО-12) после завершения курса лечения) Тест NAT на РНК ВГС (качественный или количественный)
ВЫЯВЛЕНИЕ ГЦК у лиц с циррозом печени (каждые 6 месяцев) Ультразвуковое обследование и определение АФП
Сокращения: БДТ – быстрый диагностический тест; APRI – индекс отношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов; ТЕ – транзиентная эластография; ЛУИН – ЛИЦА, употребляющие инъекционные наркотики; МСМ – мужчины, практикующие секс с мужчинами; ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома, АФП – альфафетопротеин 1 Руководство по скринингу, оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. Обновленная версия, апрель 2016 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016. 2 Лабораторные иммунологические тесты включают иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) и электрохемилюминесцентный анализ (ECL). 3 Декомпенсированный цирроз печени определяется развитием портальной гипертензии (асцит, варикозные кровотечения и печеночная энцефалопатия), коагулопатией или печеночной недостаточностью (желтуха). К другим клиническим проявлениям развернутой стадии поражения/цирроза печени относятся гепатомегалия, спленомегалия, кожный зуд, общая слабость, артралгия, эритема ладоней , и отеки. 4 Индекс отношения уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) к числу тромбоцитов (APRI) – это простой показатель для оценки фиброза печени, основанный на следующей формуле: APRI = (AСT/AСT ВГН) x 100) / число тромбоцитов (109/л) В качестве верхней границы нормы (ВГН) для АСТ чаще всего рекомендуют использовать 40 МЕ/л. На сайте http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri имеется онлайновый калькулятор для расчета APRI. 5 Транзиентная эластография («Фиброскан») – методика определения жесткости печеночной ткани (в качестве косвенного показателя фиброза). 6 Предупреждение: имеется потенциальный, хотя и неопределенный риск реактивации ВГВ во время или после выведения из организма вируса ВГС. До начала терапии с применением ПППД следует провести тестирование на ВГВ-инфекцию (HBsAg, HBeAg и ДНК ВГВ) для определения показаний к лечению ВГВ. Продолжайте тщательный мониторинг после завершения курса ПППД, включая мониторинг на ВГС.
Глобальная программа по гепатиту Отдел ВИЧ/СПИД 20, avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Эл. почта: hepatitis@who.int http://www.who.int/hepatitis
WHO/HIV/2016.23