Weekly Epidemiological Record, 2022, vol. 97, 29 [full issue]

Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 22 JULY 2022, 97th YEAR / 22 JUILLET 2022, 97e ANNÉE No 29, 2022, 97, 337–344 http://www.who.int/wer 2022, 97, 337–344 No 29 Contents 337 Maternal and neonatal tetanus eliminated in the South-South zone of Nigeria Sommaire 337 Élimination du tétanos maternel et néonatal dans la zone Sud-Sud du Nigéria 337 Maternal and neonatal tetanus eliminated in the South-South zone of Nigeria Background Tetanus is an acute, potentially fatal disease caused by a neurotoxin produced by the bacterium Clostridium tetani.1 Maternal and neonatal tetanus (MNT) are forms of generalized tetanus that affect mothers during pregnancy, caused by unclean abor- tion or delivery, and infants during the first 28 days of life. The neonatal tetanus (NT) elimination initiative was launched in 1989 following a World Health Assembly resolution and was relaunched in 1990 as “maternal and neona- tal tetanus elimination” (MNTE) to include the maternal component. MNTE is defined as <1 case of NT per 1000 live births in every district each year2 and comprises 3 strategies for elimination: 1) clean delivery, including appropriate umbilical cord care; 2) vaccination of pregnant women and women of reproductive age (WRA); and 3) strengthening surveillance of NT.3 There has been a significant decrease in the annual number of reported deaths due to NT, from an estimated 787 000 in 1988 to 25 000 in 2018.4 Between 1999 and 2018, an estimated cumulative 154 million WRA received at least 2 doses of tetanus toxoid- containing vaccine (TTCV2+) during supplementary immunization activities (SIAs) for protection against tetanus. As of December 2021, elimination of this easily vaccine-preventable disease that remains a public health problem had been validated in 47 of the 59 (80%) priority countries targeted for MNTE. As of 2018, however, an estimated cumulative 47 million (23%) of the total 201 million WRA targeted were not reached and remained unprotected against 1 See https://www.who.int/health-topics/tetanus#tab=tab_1 2 See https://www.who.int/initiatives/maternal-and-neonatal- tetanus-elimination-(mnte)/the-partnership 3 See https://www.who.int/initiatives/maternal-and-neonatal- tetanus-elimination-(mnte)/the-strategies 4 See https://www.who.int/initiatives/maternal-and-neonatal- tetanus-elimination-(mnte) Élimination du tétanos maternel et néonatal dans la zone Sud-Sud du Nigéria Contexte Le tétanos est une maladie aiguë potentiellement mortelle due à une neurotoxine sécrétée par le bacille Clostridium tetani.1 Le tétanos maternel et néonatal (TMN) est le terme général qui désigne le tétanos touchant les mères pendant une gros- sesse ou à l’occasion d’un avortement ou d’un accouchement pratiqué dans de mauvaises condi- tions d’hygiène, ainsi que les nouveau-nés au cours de leurs 28 premiers jours de vie. L’initiative mondiale pour l’élimination du téta- nos néonatal (TN) a été lancée en 1989 à la suite d’une résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé et a été réactivée en 1990 et rebaptisée «élimination du tétanos maternel et néonatal» pour inclure le tétanos maternel. On entend par élimination du tétanos néonatal la réduction chaque année à <1 cas de tétanos néonatal pour 1000 naissances vivantes dans chaque district.2 L’initiative englobe trois stratégies d’élimination: 1) des accouchements pratiqués dans de bonnes conditions d’hygiène, y compris les soins du cordon ombilical, 2) la vaccination des femmes enceintes et des femmes en âge de procréer et 3) le renforcement de la surveillance du TN.3 Une baisse significative a été constatée dans le nombre annuel de décès imputables au TN noti- fiés, puisque ce nombre est passé de 787 000 décès estimés en 1988 à 25 000 en 2018.4 On estime qu’entre 1999 et 2018, un total de 154 millions de femmes en âge de procréer ont reçu au moins 2 doses de vaccin contenant l’anatoxine tétanique (AT2+) au cours d’activités de vaccina- tion supplémentaire (AVS) pour les protéger du tétanos. En décembre 2021, l’élimination de cette maladie qui peut être facilement évitée par la vaccination mais reste néanmoins un problème de santé publique, a été validée dans 47 des 59 (80%) pays prioritaires ciblés pour l’élimination du TMN. En 2018 cependant, on a estimé que 47 1 Voir https://www.who.int/health-topics/tetanus#tab=tab_1 2 Voir https://www.who.int/initiatives/maternal-and-neonatal-tetanus- elimination-(mnte)/the-partnership 3 Voir https://www.who.int/initiatives/maternal-and-neonatal-tetanus- elimination-(mnte)/the-strategies 4 Voir https://www.who.int/initiatives/maternal-and-neonatal-tetanus- elimination-(mnte) 338 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 29, 22 JULY 2022 tetanus. The majority of these women resided in the 12 countries that were yet to eliminate MNT, including Nigeria. Maternal and neonatal tetanus elimination in Nigeria Nigeria remains one of the 12 countries yet to eliminate MNT, though the South-East and South-West zones were validated as having achieved elimination in 2017 and 2019, respectively. With implementation of tetanus toxoid- containing vaccine (TTCV) SIAs since 2001, there has been a significant decrease in the number of reported cases of NT, from 468 in 2013 to 55 in 2020.5 According to demographic and health surveys (DHS) conducted in 2008, 2013 and 2018, core MNTE indicators (TTCV2+, protection at birth (PAB), skilled birth attendance (SBA)) have steadily improved over the past decade, although there are significant disparities in performance between the southern and the northern zones. The 2018 DHS showed that, while 92% of babies in South-East zone were protected at birth against tetanus, only 46% infants in North-West zone were protected. Similarly, 82% of deliv- eries took place in health facilities in the South-East and 16% in North-West zone, while 85% of deliveries were assisted by SBAs in the South-East and South-West zones and only 16% in North-West (Table 1). MNTE implementation in the South-South zone The South-South zone of Nigeria comprises 6 states: Akwa Ibom, Bayelsa, Cross River, Delta, Edo and Rivers. Accord- ing to data from the 2013 and 2018 DHS, the performance of core MNTE indicators (TTCV2+, PAB and SBA) improved in all states except Bayelsa over the periods covered; however, only Edo and Rivers attained the elim- ination thresholds of >80% and >70% coverage for PAB and SBA, respectively, in the 2018 DHS. During the same period, Rivers and Edo states had the highest PAB (83.2%) and SBA (88.2%) coverage, respectively, while Bayelsa millions (23%) des 201 millions de femmes en âge de procréer ciblées n’avaient pas bénéficié de la vaccination et étaient donc restées sans protection contre le tétanos. La majorité de ces femmes vivaient dans les 12 pays qui n’ont pas encore éliminé le TMN, parmi lesquels le Nigéria. Elimination du TMN au Nigéria Le Nigéria reste l’un des 12 pays qui n’ont pas encore éliminé le TMN, à l’exception des zones Sud-Est et Sud-Ouest dans lesquelles l’élimination du TMN a été validée en 2017 et en 2019, respecti- vement. Après la mise en place en 2001 d’AVS avec du vaccin contenant l’anatoxine tétanique, on a constaté une baisse notable du nombre de cas notifiés de tétanos néonatal, qui sont passés de 468 en 2013 à 55 en 2020.5 Les enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) menées en 2008, 2013 et 2018 montrent une amélioration régulière des principaux indicateurs de l’élimination du TMN (AT2+, protection à la naissance, accouchements en présence de personnel qualifié) au cours des dix dernières années, en dépit d’importantes disparités entre les zones du Sud et les zones du Nord. L’EDS de 2018 a établi que 92% des nourrissons dans la zone Sud-Est étaient protégés à la naissance contre le tétanos, contre seulement 46% dans la zone Nord-Ouest. De même, 82% des accouchements ont eu lieu dans des établisse- ments de santé dans la zone Sud-Est contre 16% dans le Nord- Ouest, tandis que 85% des accouchements se sont déroulés en présence de personnel qualifié dans les zones Sud-Est et Sud- Ouest contre seulement 16% dans le Nord-Ouest (Tableau 1). Mise en place de mesures d’élimination du TMN dans la zone Sud-Sud La zone Sud-Sud du Nigéria compte 6 États: Akwa Ibom, Bayelsa, Cross River, Delta, Edo et Rivers. Les résultats des EDS de 2013 et de 2018 montrent que la performance des principaux indicateurs de l’élimination du TMN (AT2+, protection à la naissance, accou- chements en présence de personnel qualifié) s’est améliorée dans tous les États, à l’exception de l’État de Bayelsa, au cours des périodes couvertes par les enquêtes. Toutefois, seuls les États d’Edo et de Rivers ont atteint les seuils d’élimination, définis par une couverture ≥80% de la protection à la naissance et ≥70% des accou- chements en présence de personnel qualifié, selon l’EDS de 2018. Table 1 MNTE indicators by geopolitical zone in Nigeria Tableau 1 Indicateurs d’élimination du TMN par zone géopolitique au Nigéria Zone TTCV2+ coverage – Couverture par AT2+ PAB coverage – Couverture de la PN ANC1 coverage – Couverture par 1 consultation prénatale Health facility delivery – Accouchement en établissement de santé SBA delivery – Accou- chement en présence de personnel qualifié 2008 DHS 2013 DHS 2018 DHS 2008 DHS 2013 DHS 2018 DHS 2008 DHS 2013 DHS 2018 DHS 2008 DHS 2013 DHS 2018 DHS 2008 DHS 2013 DHS 2018 DHS NCZ 46% 54% 51% 49% 57% 58% 65% 67% 66% 41% 46% 49% 43% 47% 51% NEZ 29% 37% 47% 30% 41% 54% 43% 49% 59% 13% 20% 25% 16% 20% 25% NWZ 18% 27% 38% 20% 33% 46% 31% 41% 54% 8% 12% 16% 10% 12% 18% SEZ 78% 82% 84% 81% 85% 92% 87% 91% 89% 74% 78% 82% 82% 82% 85% SSZ 64% 69% 68% 69% 73% 76% 70% 73% 77% 48% 50% 50% 56% 55% 65% SWZ 77% 77% 66% 79% 81% 83% 87% 90% 88% 70% 75% 76% 77% 83% 85% NIE 45% 48% 53% 48% 53% 62% 58% 61% 67% 35% 36% 39% 39% 38% 43% ANC1 = coverage for one antenatal care visit; DHS = demographic and health survey; DTP3 = coverage for third dose of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine; MNTE = maternal and neonatal tetanus elimination; NCZ = North-Central zone; NEZ = North-East zone; NIE = Nigeria; NWZ = North-West zone; PAB = protection at birth; SEZ = South-East zone; SBA = skilled birth attendance; SSZ = South-South zone; SWZ = South-West zone; TTCV2+ = coverage for at least 2 doses of tetanus toxoid-containing vaccine. – DHS = enquête démographique et sanitaire; DTC3 = couverture par 3e dose de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux; TMN = tétanos maternel et néonatal; NCZ = zone Nord-Centre; NEZ = zone Nord-Est; NIE = Nigéria; NWZ = zone Nord- Ouest; PN = protection à la naissance; SEZ = zone Sud-Est; SSZ = zone Sud-Sud; SWZ = zone Sud-Ouest; AT2+ = couverture par au-moins 2 doses de vaccin contenant l’anatoxine tétanique 5 WHO-UNICEF Joint Reporting Form for 2020. 5 Formulaire commun de notification de l’OMS-UNICEF pour 2020. RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 29, 22 JUILLET 2022 339 state had the lowest coverage for both indicators at 52.2% PAB and 27% SBA (Table 2). To close any gaps in immunity against tetanus, WRAs in 94 high-risk local government areas (LGAs) in the 6 states of the zone were targeted with 3 rounds of TTCV SIAs between 2018 and 2020. A pre-validation assessment conducted in the zone in September 2020 revealed gaps in immunity against tetanus among WRA in Akamkpa LGA in Cross Rivers. An NT risk analysis conducted after 2 rounds of corrective SIAs identified Yenagoa LGA in Bayelsa State as performing the worst and as a potential candidate for an MNTE validation survey in the zone. MNTE validation survey in the South-South zone After exclusion of LGAs with a difficult security situation or a very small population, an MNTE validation survey was conducted in Yenagoa LGA in Bayelsa State between 8 and 23 February 2022, with field data collection on 14–19 February 2022. The survey was conducted on the assumption that, if the survey indicated that the NT inci- dence was <1 case per 1000 live births (LB) during the eligibility period, all the other LGAs in the state and, by extension, the whole South-South zone could be assumed to have eliminated MNT during same period. Yenagoa LGA had a total population of 542 536 (2021 population projection) and a combined LB population of 19 918. The quality assurance-cluster sampling (LQA-CS) survey combines the principles of lot quality assurance and clus- ter sampling and is implemented in the LGA identified as being at highest risk of MNTE in a geographical area. It is used to determine whether the rate of NT is below the elimination threshold of <1 NT case per 1000 LB during a 12-month period, ending at least 1 month before the start of the survey in order to give each child the opportunity to complete the neonatal period and thus L’État de Rivers affiche la plus forte couverture pour la protection à la naissance (83,2%) et l’État d’Edo la plus forte couverture pour les accouchements en présence de personnel qualifié (88,2%), tandis l’État de Bayelsa présente la plus faible couverture pour ces deux indicateurs, soit 52,2% et 27%, respectivement (Tableau 2). Pour combler les lacunes de l’immunité contre le tétanos, les femmes en âge de procréer vivant dans 94 zones administratives locales à haut risque situées dans ces six États ont été ciblées pour bénéficier de 3 tournées d’AVS avec le vaccin contenant l’anatoxine tétanique entre 2018 et 2020. Une évaluation de prévalidation réalisée dans cette zone en septembre 2020 a fait apparaître des lacunes dans l’immunité anti- tétanique des femmes en âge de procréer dans la zone administrative locale d’Akamkpa dans l’État de Cross Rivers. Une analyse du risque de tétanos néonatal réalisée à la suite de 2 tournées d’AVS correctives a indiqué que la zone administrative locale d’Yenagoa dans l’État de Bayelsa, candidate potentielle pour une enquête de validation de l’éli- mination du TMN dans la zone, avait donné les plus mauvais résultats. Enquête de validation de l’élimination du TMN dans la zone Sud-Sud Une fois exclues les zones administratives locales en situation de sécurité précaire ou comptant une très faible population, une enquête de validation de l’élimination du TMN a été réalisée dans la zone administrative locale d’Yenagoa dans l’État de Bayelsa entre le 8 et le 23 février 2022 et des données ont été recueillies sur le terrain du 14 au 19 février 2022. Cette enquête a été réali- sée en considérant que si l’incidence du tétanos néonatal est <1 cas pour 1000 naissances vivantes pendant la période concernée, alors on peut supposer que toutes les autres zones administratives locales de cet État et, par extension, toute la zone Sud-Sud, ont éliminé le TMN au cours de cette même période. La zone adminis- trative locale d’Yenagoa comptait 542 536 habitants (projection de la population de 2021) et 19 918 naissances vivantes combinées. Le type d’enquête utilisé dans ce contexte est une enquête asso- ciant le contrôle de la qualité des lots et la méthode du sondage en grappes (LQA-CS), menée dans les zones administratives locales les plus à risque de TMN dans une zone géographique donnée. Elle a pour but de déterminer si le taux de cas de TN est inférieur au seuil d’élimination, soit <1 cas de TN pour 1000 nais- sances vivantes sur une période de 12 mois se terminant au moins 1 mois avant le début de l’enquête, le temps pour chaque enfant de passer la période néonatale pendant laquelle il est susceptible Table 2 MNTE indicators by state in the South-South geopolitical zone of Nigeria Tableau 2 Indicateurs d’élimination du TMN par État de la zone géopolitique Sud-Sud du Nigéria State – État TTCV2+ coverage – Couverture par AT2+ PAB coverage – Couverture de la PN ANC1 coverage – Couverture par 1 consultation prénatale Health facility delivery – Accouche- ment en établisse- ment de santé SBA delivery – Accouchement en présence de personnel qualifié 2013 2018 2013 2018 2013 2018 2013 2018 2013 2018 DHS DHS DHS DHS DHS DHS DHS DHS DHS DHS Akwa Ibom 62.4 58.7 67.5 69.5 73.3 74.5 43.2 34.7 45.6 41.4 Bayelsa 59.3 23.1 63.4 52.2 47.7 51.4 28.4 22.9 32.1 27.0 Cross River 67.2 66.2 73.2 71.3 72.6 79.5 40.4 52.6 41.3 55.7 Delta 67.7 70.0 70.8 76.3 72.5 73.2 57.6 54.9 59.8 67.1 Edo 69.8 73.3 74.4 82.1 83.9 89.2 74.7 80.1 78.3 88.2 Rivers 76.5 80.6 80.3 83.2 75.5 81.0 49.0 48.2 63.4 78.3 SSZ 68.6 67.8 73.0 75.7 73.0 77.1 50.1 50.2 55.4 64.8 ANC1 = coverage for one antenatal care visit; DHS = demographic and health survey; MNTE = maternal and neonatal tetanus elimination; TTCV2+ = coverage for at least 2 doses of tetanus toxoid-containing vaccine; PAB = protection at birth; SBA = skilled birth attendance; SSZ = South-South zone. – DHS = enquête démographique et sanitaire; TMN = tétanos maternel et néonatal; AT2+ = couverture par au-moins 2 doses de vaccin contenant l’anatoxine tétanique; PN = protection à la naissance; SSZ = zone Sud-Sud 340 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 29, 22 JULY 2022 potentially be affected by NT.6 For the South-South zone, the period was 1 January–31 December 2021. Trained physicians used the verbal autopsy technique to investi- gate all neonatal deaths identified in the household survey to determine whether the deaths were due to NT. The standard WHO case definition of NT is used to diagnose NT deaths: a newborn who feeds and cries normally during the first 2 days of life and stops sucking and becomes stiff or develops spasms7 between the 3rd and 28th days of life. The LQA-CS survey design does not allow determination of a point estimate of neonatal mortality rate but rather tests whether the rate was likely to be below the elimina- tion threshold for the selected eligibility period. A “pass” decision is made based on the probability of finding fewer than a specified number of NT deaths in a sample of a specified size8. A limitation of this method is that NT deaths rather than NT cases are assessed; however, the validity of the approach derives from the high case fatality rate from NT in areas where advanced medical care is not available. The number of neonatal deaths detected in the survey is compared with a reference number from the most recent DHS or other reliable surveys. The survey is deemed of low quality and the results are not accepted if less than 50% of the expected neonatal deaths are detected. Sample type and size determination A single sample design was chosen for the survey because logistic and communication arrangements were inade- quate to support double sampling. The required sample size of 2370 eligible live births (ELBs) was determined from the table of sample sizes recommended by WHO and based on the estimate of 13 282 LB per year in Yena- goa. An ELB was defined as a child born between 1 Janu- ary and 31 December 2021. The outcome was interpreted as follows: NT was considered eliminated in Yenagoa if 0, 1 or 2 neonatal deaths due to NT were found in the sample. If >2 deaths attributable to NT were found in the sample, a “fail” status would be the decision.9 The survey also assessed coverage of TTCV, clean delivery and umbilical cord care practices from information obtained from a sub-sample of 594 mothers of ELBs in Yenagoa. Cluster size and number The cluster size for the NT mortality survey (number of ELB per cluster) and the required number of clusters to be visited during the survey were calculated with the formula: de contracter le TN.6 Pour la zone Sud-Sud, cette période s’éten- dait du 1er janvier au 31 décembre 2021. Des médecins formés à cet effet ont pratiqué des autopsies verbales pour enquêter sur tous les décès néonatals identifiés dans l’enquête menée auprès des ménages et pour déterminer si ces décès étaient dus au TN. Pour diagnostiquer les décès par TN, on utilise la définition stan- dardisée de l’OMS du tétanos néonatal: un nouveau-né qui tète et pleure normalement pendant les 2 premiers jours de vie, puis cesse de téter et développe une raideur ou des spasmes7 entre le 3e et le 28e jour. Telle qu’elle est conçue, l’enquête LQA-CS ne permet pas d’obte- nir une estimation ponctuelle du taux de mortalité imputable au tétanos néonatal mais détermine plutôt la probabilité que ce taux soit inférieur au seuil d’élimination sur la période considérée. Le succès de l’élimination repose sur la probabilité de recenser moins de décès par TN que le nombre spécifié dans un échantil- lon de taille donné.8 Cette méthode est limitée dans la mesure où elle évalue le nombre de décès par TN plutôt que le nombre de cas de TN, mais sa validité découle du taux élevé de létalité due au TN dans des zones où les soins médicaux modernes ne sont pas disponibles. Le nombre de décès néonatals identifiés dans l’enquête est comparé au nombre de référence issu de la dernière EDS ou d’autres enquêtes fiables. L’enquête est jugée de mauvaise qualité et les résultats ne sont pas acceptés si l’on détecte moins de 50% des décès néonatals attendus. Détermination du type et de la taille de l’échantillon Un plan d’échantillonnage unique a été choisi pour l’enquête, car les infrastructures existantes, en termes de logistique et de communication, n’étaient pas suffisantes pour permettre un échantillonnage double. La taille requise de 2370 naissances vivantes admissibles (enfants nés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2021) a été déterminée à partir du tableau des tailles d’échantillons recommandées par l’OMS et de l’estimation du nombre de naissances vivantes par an à Yenagoa qui s’élevait à 13 282. Les résultats ont été interprétés comme suit: le tétanos néonatal était considéré comme éliminé à Yenagoa si 0, 1 ou 2 décès néonatals dus au TN étaient recensés dans l’échantillon; au-delà, l’enquête concluait à un échec de l’élimination.9 L’enquête a également évalué la couverture de la vaccination avec au moins 2 doses de vaccin contenant l’anatoxine antitétanique, des accouchements pratiqués dans de bonnes condition d’hygiène et des soins du cordon, à partir des informations obtenues auprès d’un sous-échantillon de 594 mères de naissances vivantes admis- sibles à Yenagoa. Taille et nombre de grappes La taille des grappes pour l’enquête sur la mortalité par TN (nombre de naissances vivantes admissibles par grappe) et le nombre requis de grappes à visiter au cours de l’enquête ont été calculés en appliquant la formule suivante: 6 Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version (WHO/V&B/02.05). Geneva: World Health Organization; 2002 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/67193, accessed July 2022). 7 WHO-recommended surveillance standard of neonatal tetanus. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immuni- zation/vpd_surveillance/vpd-surveillance-standards-publication/who-surveillance- vaccinepreventable-14-neonataltetanus-r2.pdf, accessed July 2022). 8 Validation of maternal and neonatal tetanus elimination including a guide to the use of lot quality assurance–cluster sample surveys to assess neonatal tetanus mor- tality; August 2009. Available on request from WHO. 9 Validation of maternal and neonatal tetanus elimination including a guide to the use of lot quality assurance – cluster sample surveys to assess neonatal tetanus mortality; August 2009. Available on request from WHO. 6 Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version (WHO/ V&B/02.05). Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/67193), consulté en juillet 2022). 7 WHO-recommended surveillance standard of neonatal tetanus. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2018 (https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immunization/vpd_surveil- lance/vpd-surveillance-standards-publication/who-surveillancevaccinepreventable-14-neona- taltetanus-r2.pdf, consulté en juillet 2022). 8 Validation of maternal and neonatal tetanus elimination including a guide to the use of lot quality assurance–cluster sample surveys to assess neonatal tetanus mortality, août 2009. Dis- ponible sur demande auprès de l’OMS. 9 Validation of maternal and neonatal tetanus elimination including a guide to the use of lot quality assurance–cluster sample surveys to assess neonatal tetanus mortality, août 2009. Dis- ponible sur demande auprès de l’OMS. RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 29, 22 JUILLET 2022 341 Cluster size = size of household x no. of households that can be visited per day x crude birth rate It was assumed that an interviewer could visit an average of 70 households per day. With an estimated crude birth rate (CBR) of 37 per 1000 inhabitants (obtained from the 2018 DHS) and an average household size of 5 people, the cluster size was calculated as follows: 0.037 x 70 x 5 = 12 LB per cluster. The total number of clusters to be visited in order to achieve the desired sample size was determined as: Number of clusters = Sample size / cluster size = 2370/12 = 198 clusters Cluster selection The location of the clusters to be surveyed was deter- mined by the WHO-recommended procedure of system- atic selection proportionate to population size, from an exhaustive list of population units and their correspond- ing estimated populations, with a randomly selected starting-point on the list.10 Ten of the initially selected clusters were replaced by others for security reasons. Data collection and entry tools Data collection tools and instructions were adapted from those recommended by WHO. For the first time, MNTE validation LQA-CS survey data were collected with the Open Data Kit (ODK), with all forms (questionnaires) installed on android-powered cellular phones rather than the paper-based questionnaires that were used for previ- ous surveys. The tool was adapted and improved after a mock training exercise. Form 1: (household-level data) was used to collect infor- mation on the number of households visited, number of residents in each household, the number of WRA (aged 15–49 years) in the household, the number of women in the household who had been pregnant since 2020 and the outcome of those pregnancies (miscarriage, abortion, continued pregnancy, stillbirth or LB) and the number of ELBs who were born between 1 January 2021 and 31 December 2021. Form 2: (record of ELBs) was used to record details of ELBs (date of birth, sex and survival status). Information from a sub-sample of the first 3 mothers per cluster was obtained on the place of birth (health facility or home) and whether the birth was attended by a trained birth attendant (medical doctor, certified midwife or nurse). Traditional birth attendants were excluded. Information was also collected on whether a traditional remedy was used for care of the umbilical cord stump and the moth- ers’ TTCV status, including the number of doses received during each of the mothers’ pregnancies, and SIAs. Form 3: (neonatal death investigation by verbal autopsy) was used by the supervisors (all medical doctors) to record detailed information about each identified neona- tal death from validated verbal autopsy questions to Taille de la grappe = taille du ménage x nombre de ménages pouvant être visités par jour x taux brut de natalité. On a supposé qu’un enquêteur pouvait visiter en moyenne 70 ménages par jour. En estimant un taux brut de natalité de 37 pour 1000 habitants (selon l’EDS de 2018) et une taille moyenne des ménage de 5 personnes, la taille de la grappe a été calculée comme suit: 0,037 x 70 x 5 = 12 naissances vivantes par grappe. Le nombre total de grappes à visiter pour obtenir la taille d’échan- tillon souhaitée a été calculé comme suit: Nombre de grappes = taille de l’échantillon / taille de la grappe = 2370/12 = 198 grappes. Sélection des grappes La localisation des grappes sélectionnées pour l’enquête a été déter- minée en suivant la procédure recommandée par l’OMS de sélection systématique proportionnelle à la taille de la population, en partant d’une liste exhaustive des unités de population et des estimations de leurs populations respectives et en sélectionnant un point de départ au hasard dans la liste.10 Pour des raisons de sécurité, dix des grappes initialement sélectionnées ont été remplacées par d’autres grappes. Outils de collecte et de saisie des données Les outils de collecte des données et les instructions ont été adap- tés à partir de ceux recommandés par l’OMS. Pour la première fois, les données de l’enquête LQA-CS de validation de l’élimina- tion du TMN ont été recueillies au moyen de l’outil ODK (Open Data Kit), tous les formulaires (questionnaires) étant installés sur des téléphones cellulaires Android, en remplacement des ques- tionnaires papier utilisés dans les enquêtes précédentes. L’outil a été adapté et amélioré à la suite d’un exercice de simulation. Le formulaire 1 (données sur les ménages) a été utilisé pour recueillir des informations sur le nombre de ménages visités, le nombre de résidents dans chaque ménage, le nombre de femmes en âge de procréer (entre 15 et 49 ans) dans le ménage, le nombre de femmes dans le ménage ayant été enceintes depuis 2020 et l’issue de ces grossesses (fausse-couche, avortement, grossesse poursuivie, mortinaissance ou naissance vivante) et le nombre de naissances vivantes admissibles, c’est-à-dire survenues entre le 1er janvier et le 31 décembre 2021. Le formulaire 2 (enregistrement des naissances vivantes admis- sibles) a été utilisé pour enregistrer les informations sur les nais- sances vivantes admissibles (date de naissance, sexe et survie de l’enfant). Des informations sur le lieu de la naissance (établisse- ment de santé ou domicile) et sur la présence ou non de person- nel qualifié pendant l’accouchement (médecin, sage-femme ou infirmière agréées) ont été obtenues auprès d’un sous-échantillon constitué des trois premières mères par grappe. Les accoucheuses traditionnelles étaient exclues. Des informations ont également été recueillies sur l’éventuel recours à un remède traditionnel pour les soins du cordon ombilical et sur le statut vaccinal des mères par rapport au tétanos, y compris le nombre de doses reçues à chaque grossesse et les AVS. Le formulaire 3 (enquête sur les décès néonatals par autopsies verbales) a été utilisé par les superviseurs (tous médecins) pour enregistrer des informations précises sur chaque décès néonatal identifié à partir de questions d’autopsie verbale validées, afin de 10 Immunization coverage cluster survey: reference manual. Geneva: World Health Organization; 2005 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69087/ WHO_IVB_04.23.pdf, accessed June 2022). 10 Enquête de couverture vaccinale par sondage en grappes: manuel de référence. Genève, Orga- nisation mondiale de la Santé, 2005 (https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immuniza- tion/immunization-coverage/vaccination_coverage_cluster_survey_fr.pdf, consulté en juin 2022). 342 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 29, 22 JULY 2022 determine whether the death was due to NT. Hospital visits or hospital record reviews were used to confirm diagnoses when feasible. Supplementary information on risk factors for NT was also collected (total number of doses of TTCV received during pregnancy, number of attendances for antenatal care (ANC), place of delivery, SBA and use of a traditional substance on the umbilical cord stump). Form 4: (supervision and monitoring checklist) was used by supervisors and monitors during the survey to evalu- ate the quality of work and to monitor progress. Survey staff All 37 surveyors were nurses and/or midwives assigned to areas in which they did not usually work. Eleven super- visors (all medical doctors) investigated the neonatal deaths; and 20 monitors (9 from WHO (headquarters, national and international consultants), 2 from UNICEF (national), 6 from the National Primary Health Care Development Agency and 3 from Bayelsa State Primary Health Care Development Agency provided additional monitoring and support. Training Two stages of training were conducted. Supervisors and monitors were trained in Yenagoa on 9 and 10 February 2022. Participants were introduced to the basic principles of NT and its elimination and the survey design and implementation. Data collection and use of ODK were discussed in detail, including a role-play exercise. Practi- cal tools for supervision were also discussed. Supervisors were trained in diagnosis of NT according to the stan- dard case definition and use of form 3. A mock survey was conducted on the second day in a neighbourhood close to the training facility. The monitors and supervisors conducted a second 2-day training course for the 37 surveyors on 11 and 12 Febru- ary in Yenagoa. On the first day, the survey method (find- ing the first and subsequent houses) and use of ODK were discussed. On the second day, the team was divided into 5 groups for a role-play exercise, followed by the mock survey exercise. Survey implementation Data were collected for 6 days, between 14 and 19 Febru- ary 2022. All supervisors and monitors returned each evening to discuss progress and plan the activities for the next day. Ward focal persons guided the supervisors and surveyors to the selected sub-settlements, where the local leader appointed a guide to introduce the surveyors to the resi- dents. The first household at each cluster site was selected according to a standard protocol to ensure a random starting point: the interviewers went to the centre of the cluster area and threw up a pen to determine the direc- tion. The surveyor counted all the houses from the centre to the edge of the cluster area according to the direction indicated by the pen. The number of the first house was selected randomly from the serial number of a banknote. déterminer si le décès était dû au tétanos néonatal. Lorsque c’était possible, des visites à l’hôpital ou l’examen des dossiers d’hospitali- sation ont été utilisés pour confirmer les diagnostics. Des informa- tions supplémentaires sur les facteurs de risque de tétanos néonatal ont également été recueillies (nombre total de doses de vaccin conte- nant l’anatoxine tétanique reçues pendant la grossesse, nombre de consultations prénatales, lieu de l’accouchement, présence de person- nel qualifié lors de l’accouchement et application d’une substance traditionnelle sur le moignon du cordon ombilical). Le formulaire 4 (liste de contrôle pour la supervision et le suivi) a été utilisé par les superviseurs et les contrôleurs pendant l’en- quête pour évaluer la qualité du travail et suivre les progrès. Le personnel d’enquête Les 37 enquêteurs étaient des infirmières et/ou des sages-femmes affectées à des zones où elles n’avaient pas l’habitude de travail- ler. Onze superviseurs (tous médecins) ont enquêté sur les décès néonatals et 20 contrôleurs (9 de l’OMS [personnel du Siège ou consultants nationaux et internationaux], 2 de l’UNICEF (natio- naux), 6 de l’Agence nationale pour le développement des soins de santé primaires et 3 de l’Agence de l’État de Bayelsa pour le développement des soins de santé primaires) ont assuré des contrôles supplémentaires et ont apporté leur aide. Formation Deux stages de formation ont été dispensés. Les superviseurs et les contrôleurs ont été formés à Yenagoa les 9 et 10 février 2022. Les participants ont été initiés aux principes de base du tétanos néonatal et de son élimination, ainsi qu’à la conception et à la mise en œuvre de l’enquête. La collecte des données et l’utilisa- tion de l’outil ODK ont été présentées de manière détaillée et ont donné lieu à un jeu de rôles. Des outils pratiques de super- vision ont également été présentés. Les superviseurs ont été formés au diagnostic du TN suivant la définition de cas standard et à l’utilisation du formulaire 3. Une simulation d’enquête a été réalisée le deuxième jour dans un lieu proche du centre de formation. Les contrôleurs et les superviseurs ont dirigé un second stage de formation de 2 jours pour les 37 enquêteurs les 11 et 12 février à Yenagoa. Le premier jour, les discussions ont porté sur la méthode d’enquête (trouver la première maison et les suivantes) et sur l’utilisation de l’outil ODK. Le second jour, les participants ont été répartis en 5 groupes pour un exercice de jeu de rôles, suivi d’un exercice de simulation d’enquête. Mise en œuvre de l’enquête Les données ont été recueillies pendant 6 jours, entre le 14 et le 19 février 2022. Tous les superviseurs et les contrôleurs revenaient chaque soir pour discuter des progrès et programmer les activi- tés du lendemain. Des référents locaux ont guidé les superviseurs et les enquê- teurs vers les communautés sélectionnées, où le responsable local a désigné un guide pour présenter les enquêteurs aux habitants. Le premier ménage sur chaque site de grappes a été sélectionné conformément à un protocole standardisé pour définir un point de départ au hasard: les enquêteurs ont été conduits au centre de la zone de leur grappe et ont lancé un stylo pour indiquer une direction au hasard. L’enquêteur a compté toutes les maisons depuis le centre jusqu’à la périphérie de la zone de sa grappe en suivant la direction indiquée par le stylo. Le numéro de la première maison se trouvant le long de cet axe a été choisi au RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 29, 22 JUILLET 2022 343 The interviewers then proceeded through the cluster area, choosing the nearest house to that just visited, until a total of 12 ELBs had been sampled. If 12 ELBs were not found in the selected village, the sub-settlement immedi- ately adjacent that was not part of another selected clus- ter was surveyed until the required number of LBs was identified. The supervisors ensured that the interviewers followed the survey protocol for the quality of the work and for investigation of neonatal deaths. Monitors provided mainly second-level supervision. The data were analysed by computing point estimates and their respective 95% confidence intervals corrected for the effects of the cluster sampling design. Findings In total, 7928 households with 41 108 residents were visited during the survey, with an average household size of 5.2 residents and an average of 40 households per clus- ter. Information on the survival status of 2423 ELBs was collected, yielding a CBR of 59 per 1000 (Table 3). This rate is higher than the national CBR, probably because the surveyors did not always follow the correct method but looked for live children. A sub-sample of 594 mothers of ELBs was interviewed about details of their most recent delivery, cord care practices and TTCV vaccination status. Of the 594 mothers of ELBs, 58% had delivered in a health facility, with 65% assisted by an SBA – a slightly lower percentage than the 70% threshold for this indicator. Of the mothers, 32% had applied a traditional remedy to the cord, 36% had applied herbs, 27% toothpaste, 15% meth- ylated balm, 8% heat transfer, 3% vaseline and 11% other substances. Only 4% of the surveyed mothers could show a TTCV vaccination card; however, their histories indicated that 84% had received at least 2 doses of TTCV, which is expected to protect their newborn babies against tetanus. This coverage is higher than the 80% threshold for MNTE. Of the 35 cases of NT among the identified ELBS, none was due to NT, and further investigation by supervisors or monitors in interviews of mothers or caregivers hasard, à partir du numéro de série d’un billet de banque. Les enquêteurs ont alors parcouru l’ensemble de la zone de leur grappe, en choisissant la maison la plus proche de celle qu’ils venaient de visiter, jusqu’à ce qu’ils aient recensé un total de 12 naissances vivantes admissibles. Lorsque le nombre de naissances vivantes admissibles était inférieur à 12 dans le village sélec- tionné, ils poursuivaient l’enquête dans la communauté immédia- tement adjacente qui ne faisait pas partie d’une autre grappe sélectionnée, jusqu’à ce qu’ils aient recensé le nombre requis de naissances vivantes. Les superviseurs ont vérifié que les enquêteurs suivaient le proto- cole d’enquête pour s’assurer de la qualité du travail et étudier les décès néonatals. Les contrôleurs ont principalement assuré une supervision de second niveau. Les données ont été analysées en calculant des estimations ponc- tuelles et les intervalles de confiance à 95% correspondants ont été corrigés pour tenir compte des effets du plan de sondage en grappes. Résultats Au total, 7928 ménages comptant 41 108 résidents ont été visités au cours de l’enquête, la taille moyenne des ménages était de 5,2 résidents et les grappes comptaient en moyenne 40 ménages. Des informations ont été recueillies sur la survie des 2423 naissances vivantes admissibles et a permis d’établir le taux brut de natalité qui s’établissait à 59 pour 1000 (Tableau 3). Ce taux est supérieur au taux brut de natalité national, probablement parce que les enquêteurs n’ont pas toujours appliqué la bonne méthode et ont plutôt cherché les enfants vivants. Un sous-échantillon de 594 mères de naissances vivantes admissibles a été interrogé pour obtenir des détails sur leur dernier accouchement, les soins prati- qués sur le cordon ombilical et leur statut vaccinal par rapport au tétanos. Sur les 594 mères de naissances vivantes admissibles, 58% avaient accouché dans un établissement de santé et 65% en présence de personnel qualifié – un pourcentage légèrement inférieur au seuil de 70% défini pour cet indicateur. Parmi ces mères, 32% avaient appliqué un remède traditionnel sur le cordon, 36% avaient appli- qué des plantes, 27% du dentifrice, 15% un baume alcoolisé, 8% de la chaleur, 3% de la vaseline et 11% d’autres substances. Seules 4% des mères interrogées ont pu présenter une carte de vaccination antitétanique. Toutefois, les antécédents indiquaient que 84% avaient reçu au moins 2 doses de vaccin contenant l’anatoxine tétanique, qui devaient protéger leur nouveau-né du tétanos. Cette couverture est supérieure au seuil de 80% défini pour l’élimination du TMN. Sur les 35 décès néonatals parmi les naissances vivantes admissibles, aucun n’était dû au TN; des questions complémentaires posées aux mères ou aux aidants par Table 3 Characteristics of the clusters in Yenagoa LGA Tableau 3 Caractéristiques des grappes dans la zone administrative locale d’Yenagoa Indicator – Indicateur Results – Résultats Expected – Escompté Number of clusters – Nombre de grappes 198 198 Number of households – Nombre de ménages 7928 ND Number of household residents – Nombre de résidents dans les ménages 41 108 ND Average size of households – Taille moyenne des ménages 5.2 5.0a Number of eligible live births – Nombre de naissances vivantes admissibles 2423 ND ND = no data; LGA = local government area – ND = pas de donnée a Demographic and Health survey, 2018. – a Enquête démographique et sanitaire de 2018 344 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 29, 22 JULY 2022 showed that 49% of the neonates had died during the first 2 days of life and 94% within the first 14 days of life. Birth asphyxia or fetal distress (probably due to prolonged labour or cord compression) was responsible for 43% of neonatal deaths; 23% were due to sepsis; 11% were due to complications of prematurity and low birth weight; and 24% were due to other causes, such as jaundice, pneumo- nia, haemorrhage or an unknown cause. Of the mothers whose neonates had died, 37% had not attended ANC during their pregnancy, which corresponds to the findings of the 2018 DHS; 24% had not received any TTCV, while 58% had delivered at a health facility, 65% of whom were attended by an SBA (Table 4). These findings are similar to those of the LQA-CS survey. Access to adequate, proper ANC services could have prevented a high percentage of the deaths through early recognition of danger signs and timely referral. The small size of the sample (35 mothers) limits generalization of these results, as they may not be representative of the general population. Conclusions As no case of NT was found among the 35 identified neonatal deaths in Yenagoa, the conclusion was that MNT has been eliminated in the LGA and the rest of Bayelsa State and, by extension, the whole South-South zone of Nigeria. This conclusion is supported by the TTCV2+ coverage rate of 84% and SBA rate of 65%. Although MNT elimination has been achieved, strategies and activities must be implemented to maintain the elim- ination status, as tetanus spores remain in the environ- ment, posing a persistent risk for MNT. Recommendations To ensure that a low risk for NT is sustained in the zone, all 6 states should develop, implement and continuously monitor MNTE in sustainability plans that include rele- vant strategies. The plan should also include annual reviews of core and surrogate indicators at state level to identify high-risk LGAs for appropriate action.  les superviseurs ou les contrôleurs ont permis de déterminer que 49% des nouveau-nés étaient décédés au cours de leurs 2 premiers jours de vie et 94% dans les 14 premiers jours. Une hypoxie à la naissance ou une souffrance fœtale (probablement due à un travail prolongé ou à une compression du cordon) a été à l’ori- gine de 43% des décès néonatals, 23% étaient dus à un sepsis, 11% à des complications de la prématurité et à un faible poids de naissance et 24% à d’autres causes telles qu’une jaunisse, une pneumonie, une hémorragie ou à une cause non connue. Parmi les mères dont les nouveau-nés étaient décédés, 37% n’avaient pas bénéficié de consultations prénatales pendant leur grossesse, ce qui correspond aux conclusions de l’EDS de 2018 et 24% n’avaient reçu aucun vaccin antitétanique, tandis que 58% avaient accouché dans un établissement de santé, dont 65% en présence de personnel qualifié (Tableau 4). Ces conclusions correspondent à celles de l’enquête LQA-CS. L’accès à des services de consulta- tion prénatale adéquats et convenables en mesure de reconnaître précocement les signes de danger et d’orienter les mères en temps utile vers les services appropriés aurait pu prévenir un part importante de ces décès. La petite taille de l’échantillon (35 mères) ne permet pas de généraliser ces résultats puisqu’ils peuvent ne pas être représentatifs de l’ensemble de la population. Conclusions Aucun cas de tétanos néonatal n’ayant été constaté parmi les 35 décès néonatals identifiés à Yenagoa, il a été conclu que le tétanos maternel et néonatal était éliminé dans la zone administrative locale et dans le reste de l’État de Bayelsa et, par extension, dans toute la zone Sud-Sud du Nigéria. Cette conclusion est corroborée par la couverture vaccinale de 84% par au moins 2 doses de vaccin contenant l’anatoxine tétanique et par les 65% d’accouche- ments réalisés en présence de personnel qualifié. Bien que le TMN ait été éliminé, des stratégies et des activités doivent être mises en œuvre pour pérenniser ce statut d’élimina- tion, car les spores du bacille tétanique subsistent dans l’environ- nement, rendant ainsi persistant le risque de TMN. Recommandations Pour maintenir le risque de TN à un faible niveau dans cette zone, les six États doivent élaborer, mettre en œuvre et surveiller en permanence les activités d’élimination du TMN dans le cadre de plans de pérennisation prévoyant des stratégies pertinentes. Ces plans doivent également prévoir l’examen annuel des principaux indicateurs et des indicateurs indirects au niveau des États en vue d’identifier les zones administratives locales à haut risque et d’agir en conséquence.  Table 4 Characteristics of live births in Yenagoa Tableau 4 Caractéristiques des naissances vivantes à Yenagoa Indicator – Indicateur Estimated value [CI] – Valeur estimée [IC] Expecteda – Escomptéa Crude birth rate (per 1000 population) – Taux brut de natalité (pour 1000 habitants) 59 [50-68] 37 Sex distribution of live births (% of boys) – Répartition par sexe des naissances vivantes (% de garçons) 53 [50-55] 50 Percent of deliveries at health facilities – Pourcentage d’accouchements dans un établissement de santé 58 [53-62] 22.7 Percent of live births assisted by a qualified health professional – Pourcentage de naissances vivantes en présence de personnel qualifié 65 [61-70] 27 Percent use of traditional remediesa on cord – Pourcentage des pratiques d’application de remèdes tradition- nels* sur le cordon 32 [27-36] 13.4 a Source: Nigeria Demographic and Health survey 2018. – a Source: Enquête démographique et sanitaire réalisée au Nigéria en 2018