EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Neonatal tetanus survey T UNisiA. — In August-September 1988, the Ministry of Health of Tunisia, in collaboration with WHO, performed a neonatal tetanus (NT) mortality survey, using the standard protocol. Both urban and rural populations were surveyed. Within these areas, the sample size was calculated based on the following estimates of N T mortality rates : 5 deaths per 1 000 live births in urban areas and 10m rural areas. In each stratum, 105 clusters were randomly selected : 60 live births in each urban cluster and 30 live births in each rural cluster. Altogether, 9 450 live births were studied: 3 150 in rural areas, and 6 300 in urban areas. Additionally, a tetanus toxoid (TT) immunization coverage survey was conducted within this study. In each stratum 210 women of childbearing age ( 15 to 44 years) and 210 mothers who had delivered a baby 1 to 13 months before the survey, were studied, i.e. 420 in total. Of 117 neonatal deaths identified in the survey, 11 (9%) were due to N T (Table l). There were 9 deaths in rural areas and 2 deaths in urban areas. The overall N T mortality rate was esti mated to be 1.2 per 1 000 live births, with 0.3 and 2.9 per 1 000 live births for urban and rural areas, respectively.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Enquête sur le tétanos néonatal T u n i s i e . — Le Ministère de la Santé de Tunisie, en collaboration avec l’OMS, a effectué en août et septembre 1988 une enquête sur la mortalité due au tétanos néonatal (TN) selon le protocole standard. L ’enquête courrait à la fois la population urbaine et la population rurale. La taille des échantillons a été calculée sur la base d’une esti mation du taux de mortalité par T N , comme suit: 5 décès pour 1 000 naissances vivantes en zone urbaine et 10 en zone rurale. Dans chaque groupe, 105 grappes ont été choisies au hasard: 60 naissances vivantes par grappe en zone urbaine et 30 naissances vivantes par grappe en zone rurale. Au total, 9450 naissances vivantes ont été étudiées: 3 150 en zone rurale et 6 300 en zone urbaine. Une enquête sur la couverture par la vaccination antitétanique a été effectuée dans le même cadre. Dans chaque groupe, 210 femmes en âge de procréer (de 15 à 44 ans) et 210 mères ayant accouché de 1 à 13 mois avant l’enquête ont été étudiées, soit 420 femmes au total.
Sur les 117 décès néonatals recensés au cours de l’enquête, 11 (9%) étaient dus au T N (Tableau 1). N euf décès ont été enregistrés en zone rurale et 2 en zone urbaine. Le taux global de mortalité par T N a été estimé à 1,2 pour 1 000 naissances vivantes, avec des taux de 0,3 et de 2,9 pour 1 000 naissances vivantes en zone urbaine et en zone rurale res pectivement.
Tableau 1.
Table L Results of neonatal tetanus mortality surveys, by area, Tunisia, 1988 Résultats de l’enquête sur la mortalité due au tétanos néonatal, par zone, Tunisie, 1988 Non-NT deaths Décès n’étant pas dus au TN Number Nombre 49 ... 57 106 Rate3 Taux» 7.8 18.1 11.2 N T deaths Décès dus au TN Number Nombre ‘ 2 9 Rate*1 Taux*1 03 2,9 Total neonatal deaths Nombre total de décès néonatals Number Nombre 51 66 Rate3 Taux3 8.1 20.9
Area (number of live births surveyed) Zones (nombre de naisssances vivantes étudiées)
U rban — Zones urbaines (6 300) Rural — Zones rurales (3 150) T o tal (9 450)
.....................................
Tl
12
U7
12.4
J Raie pet 1 000 live births — Taux pour 1 000 naissances vivantes
Six N T deaths were found among males and 5 among females. Age at onset varied between 2 and 7 days (mean : 4.9 days), and •age at death between 4 and 20 days (mean: 10 days). Differences in risk factors between N T and non-NT deaths are shown in Table 2. As expected, more N T deaths were found in rural areas Epidemiological notes contained in this issue
Six des décès par T N concernaient des nouveau-nés de.sexe masculin et 5 des nouveau-nés de sexe féminin. La maladie s’est déclarée entre le 2e et le 7e jour (moyenne 4,9 jours) et les décès sont survenus entre le 4e et le 20e jour (moyenne 10 jours). Le Tableau 2 distingue les différents facteurs de risque selon que les décès étaient ou non dus au T N . Comme informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Cholera, dracunculiasis. Expanded Programme on Immunization, influenza, injury prevention. Interna tional Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Ust of newly infected areas, p. 272.
Choléra, Classification internationale des Handicaps: défi ciences, incapacités et désavantages, dracunculose, grippe, prévention des traumatismes, programme élargi de vaccination. Liste des zones nouvellement infectées, p. 272.
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(9 out of 11); risk factors (such as delivery at home or the use of a septic instrument) are more frequently present in rural areas, where most of the N T deaths were found. The mothers of NT cases were older, more frequently multiparous and participated less frequently in antenatal visits than the mothers of non-NT cases. None of the mothers whose children had died of N T were immunized with T T.
prévu, on a compté davantage de décès par T N en zone rurale (9 sur 11); les facteurs de risque (accouchement à domicile, utilisation d’un instru ment septique) étaient plus fréquents en zone rurale où ont été observés la plupart des décès par TN ; les mères des cas de T N étaient plus âgées, plus souvent multipares et elles n’avaient pas assisté aux visites aussi régulièrement que les mères des cas qui n ’étaient pas dus au TN. Aucune des mères d’enfants décédés des suites du T N n’avait été vac cinée par l’anatoxine tétanique.
Some characteristics of the neonatal tetanus and other neonatal deaths identified in the community-based survey, Tunisia, 1988 Tableau 2. Quelques caractéristiques des décès dus au tétanos néonatal et des autres décès néonatals identifiés dans le cadre de l’enquête communautaire, Tunisie, 1988 Deaths due to; — Décès parCharacteristic* — Caractéristiques N T -T N
Table 2.
other causes d’autres causes 106 57.5 14 52.8 35.8 34.9 58.5 32.1 29.1 41
ail causes l’ensemble des causes U7 57.3 1.3 55.6 40.2 39,3 55.6 29.1 29.6 4.3
Number of deaths — Nombre de décès ........................................... Males-(%) — Sexe masculin (%) . . ......................... Sex rauo — Rapport de masculinité ............................... . . . . . . Rural areas (%) — Zones rurales ( % ) .................. ................................. Home deliveries (%) — Accouchements à domicile (%) ......................... Delivery with potentially sepuc instruments (%) — Accouchements à l’aide d’un instrument potentiellement septique ( % ) ..................................... Antenatal visits (%) — Visites prénatales (%) ............ ...................... T T protection (%) — Protection par l’anatoxine tétanique (%) . . . . Average age of mother (years) — Age moyen de la mère (années) . . . Average parity — Parité m o y e n n e ........................... .....................
11 54.5 12 81.8 818 81.0 27.3
— 33.7 6.4
Among the other causes of neonatal deaths the following were confirmed : infection (22 deaths), prematurity (23), malformation (16), delivery-related mortality (15) and others (9) Two peaks for neonatal mortality as well as for neonatal tetanus mortality can be observed in December and in May (Fig. 1). However, small numbers of neonatal deaths and lack of informa tion on births throughout the year, do not allow for a clear con clusion on the seasonality of neonatal mortality.
Parmi les autres causes de décès néonatal confirmées figurent ; infec tions (22 décès), prématurité (23), malformation (16), mortalité liée à l’accouchement (15), autres (9). La mortalité néonatale et la mortalité due au tétanos néonatal at teignent leur taux maximum en décembre et en mai (Fig. 1).-Toutefois, le peut nombre de décès néonatals et le manque d’informations sur les naissances survenues pendant l’année ne permettent pas de conclure définitivement quant au caractère saisonnier de la mortalité néona tale.
Fig. 1 Neonatal deaths by month, Tunisia, 1987-1988 Décès néonatals, par mois, Tunisie, 1987-1988
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Coverage for antenatal visits is estimated o n the total sample of 9 450 women; 67% of women had at least 1 antenatal visit during their pregnancy: 83% in urban areas and 53% in rural areas. This difference between the 2 areas is highly significant; 73.6% of births take place in a medical setting (private or public hospital): 90.2% in urban areas and 58.8% in rural areas. Here again, highly significant differences were found between urban and rural areas. Deliveries in rural areas are still often (24%) attended by tradi tional birth attendants. Coverage with 2 doses of T T among mothers who had deliv ered in the year prior to the survey was 47% (Table 3). Thirty-six per cent of these women were able to produce written evidence of immunization and the remaining 11% stated verbally that they had been immunized; 13% o f women completed their immuni zation after delivery. T en per cent of mothers were immunized with 3 doses of T T. T he immunization coverage rates in women of childbearing age were similar to those observed in mothers. No noticeable differences in the immunization coverage rates were found between urban and rural areas. Table 3.
Le nombre de visites prénatales a été estimé pour les 9 450 femmes constituant l’échantillon ; 67% des femmes ont passé au moins une visite prénatale pendant leur grossesse : 83% en zone urbaine et 53% en zone rurale. La différence entre les 2 zones est très sensible; 73,6% des nais sances ont lieu dans un service médical (hôpital privé ou public) : 90,2% en zone urbaine et 58,8% en zone rurale. Là encore, des différences très marquées ont été relevées entre zones urbaines et zones rurales. En zone rurale, les accouchements se font encore souvent (24%) avec l’aide d’une accoucheuse traditionnelle. La proportion des mères ayant reçu 2 doses d’anatoxine tétanique parmi celles qui avaient accouché au cours de l’année précédant l’en quête était de 47% (Tableau 3). Trente-six pour cent d’entre elles ont pu présenter la preuve écrite de leur vaccination; les 11% restant ont affirmé avoir été vaccinées; 13% des femmes ont complété leur vacci nation après l’accouchement. Dix pour cent de toutes les mères ont reçu 3 doses d’anatoxine tétanique. La couverture vaccinale était identique chez les femmes en âge de procéer et chez les mères. Aucune différence sensible sur ce plan n ’a été observée entre zones urbaines et zones rurales.
Percentage o f immunization coverage with tetanus toxoid in 420 mothers of babies bom 1 to 13 months before the survey, and in 420 women of childbearing age, Tunisia, 1988 Tableau 3. T aux de couverture par l’anatoxine tétanique parmi 420 mères ayant accouché de 1 à 13 mois avant l’enquête et 420 femmes en âge de procréer, Tunisie, 1988 TT dose Doses d'anatoxine tétanique ' ~ i 2 3 1 2 3 Percentage of coverage verified by : Taux de couverture vérifié* Tool document par un document 47 36 8 36 29 7 history verbalement 19 11 2 25 15 5 66 47* 10 61 44 12 ~ Urban Zones urbaines 69 52 10 60 ... 42 12 Rural Zones rurales 64 • 43 10 62 47 11 _____________ : Percentage coverage by stratum Taux de couverture par groupe
Group — Groupe
Mothers — Mères
Women of childbearing age — Femmes en âge de procréer . : . '................ . . . . . . . . . .
,
1 13% ofthose women covered by 2 doses ofTT completed their immunization after delivery. —13% des femmes ayant reçu 2 doses d'anatoxine léiamque ont complété leur vaccination après l’accouchement
Conclusion This survey demonstrates that neonatal tetanus still exists in Tunisia and is probably highly under-reported. Large differences were found between urban and rural areas, not only regarding neonatal tetanus and neonatal mortality, but also in the utilization of preventive services such as antenatal visits and qualified attend ance of deliveries. This finding led the Ministry of Health to focus the efforts on high-risk rural and suburban areas, and particu larly: — to intensify the rural immunization programme; — to increase health education through prenatal consultations which stress the importance of full T T immunization cover age and clean delivery; — to improve the reporting system for N T by making it a noti fiable disease by all health facilities. The Ministry of Health decided to adopt the objective of elimination of neonatal tetanus by including in its target popula tion all women of childbearing age.
Conclusion Il ressort de cette enquête que le tétanos néonatal subsiste en Tunisie et qu’il est probablement très incomplètement notifié. Des différences importantes ont été relevées entre les zones urbaines et rurales, non seulement en ce qui concerne le tétanos néonatal et la mortalité néo natale mais aussi pour ce qui est de l’utilisation des services préventifs comme les visites prénatales et la participation de personnel qualifié aux accouchements. Ces observations ont conduit le Ministère de la Santé à axer ses efforts sur les zones rurales et suburbaines à haut risque, et notamment à: — intensifier le programme de vaccination en zone rurale; — renforcer l’éducation sanitaire par des consultations prénatales insis tant sur l’importance d’une vaccination complète par l’anatoxine tétanique et de bonnes conditions d'hygiène à l’accouchement; — améliorer le système de notification du T N en rendant sa déclaration obligatoire pour tous les services de santé. Le Ministère de la Santé a déridé d’adopter l’objectif de l’élimination du tétanos néonatal en incluant dans sa population cible toutes les femmes en âge de procréer.
(Based/D’après: A report from the Ministry of Public HeakhiUn rapport du Ministère de la Santé publique.)