Evaluation à mi-parcours des activités des zones d'interventions spéciales (siz) et de l'évaluation de l'éfficacité des systèmes de surveillance de l'onchocercose dans les pays de l'ex-OCP

Organisation mondiale de la Sant6 EVALUATION A MI.PARCOURS DES ACTIVITES DES ZONES D'INTERVENTIONS SP (sIZ) ECIALES I ET DE L'EVALUATION DE L'EFFICACITE DES SYSTEMES DE SURVEILLANCE DE L'ONCHOCERCOSE DANS LES PAYS DE L'EX.OCP Adenike Abiose (Pr6sidente) Georges Koulischer Christian LevGque Bernard Philippon Andr6 Y6bakima Fatu Yumkella Octobre 2005 Evaluateurs: JAF11/INF/DOC2 JAFlI/INFIDOCZ Page i Table des matiires Acronymes Remerciements ........... R6sum6 analytique B. Le processus d'6va1uation............... C. Conclusions et recommandations 1. Gestion du Programme............. 1.1 Dispositionsinstitutionnelles...... 1.2 Gestion G6n6rale.. 1.3 Ressourceshumaines................ 1.4 Budget et finances 1.5 Equipmentetmat6riel............... 2. Mise en @uvre du TIDC... 2.1 Remarquespr6liminaires........... 2.2 R6sultats de couverture............ 2.3 Acquisition et disponibilit6 de l'ivermectine .. 2.4 Distribution de l'ivermectine 2.5 Participation des Communaut6s........... 2.6 Plaidoyer et sensibilisation 2.7 Renforcement des capacit6s 3. Lutte anti-vectorielle... 3.1 Remarques pr6liminaires........... 3.2 Gestion des op6rations a6riennes..................... 3.3 Evaluation entomologique........... 3.4 Aspects environnementaux dont Ia nuisance.. 4. Surveillance................ 4.1 Lasurveillance6pid6miologique 4.2 Surveillanceentomologique....... 5. Durabilitd. 5.1 Remarquespr6liminaires........... 5.2 Int6gration 5.3 Soutien du partenariat y compris le financement 5.4 Environnement social et poIitique......................... 5.5 Recherche tlt tv 10 l0 10 l0 l1 13 t4 l5 16 16 T7 18 l8 t9 20 20 23 23 24 26 29 a 3t 3l 33 J1 34 35 36 38 39 I JAI'I1/INF/DOC2 Page ii 6. La zone ex-OCP: le point...... 6,1 R6sultats r6alis6s dans les SI2........... 6.2 La situation i la fin des 512........... 6.3 Paysnon-SlZ............. 6.4 La perspective 6largie: pays SIZ et non-SIZ 40 40 4t 4t 4t D. Conclusions.......... .42 Annexe I : Carte de l'ex-OCP indiquant les Zones d'interventions sp6cia1es...................45 Annexe 2 : Annexe 3 : Annexe 4 Termes de r6f6rence ............. .....46 Organigramme de l'EIS.......... ......49 Lutte antivectorielle : diagramme des densit6s de piqffre et intensit6 de transmission........,. .....50 , Acronymes JAF11/INF/DOC2 Page iii Bureau rdgional OMS pour I'Afrique Acide D6soxyribonucl6aire Programme africain de lutte contre l'Onchocercose Bacillus thuringiensis serotype H-14 Comit6 des Agences Parrainantes Comit6 Consultatif Spdcial Charge microfi lariale Communautaire Comitd national de lutte contre l'onchocercose Distributeur Communautaire Diethyl Carbamazine Equipe Cadre de District Equipe d'lntervention Sp6ciale Educaion sanitaire, sensibilisation, plaidoyer et mobilisation Forum d'Action Commune Filariose lymphatique Groupe de travail national de lutte contre l'onchocercose Helen Keller International Information, Education, Communication Lettre d'Accord Macrofilaricides pour la lutte contre I'onchocercose et la filariose lymphatique Programme de donation du Mectizan Centre de surveillance pluripathologique Ministdre de Ia Sant6 Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de I'Ouest Organisation Mondiale de la Sant6 Organisation Non Gouvernementale de Ddveloppement Organisation pour la Prdvention de la Cdcitd Autres Maladies Tropicales/Pr6vention et lutte contre les Maladies lnfectieuses Potentiel annuel de transmission Programme Elarg de Vaccination Potentiel mensuel de transmission Programme national de lutte contre l'onchocercose Zones d' Interventions Spdciales Sight Savers lnternational Soins de santd primaire Structure de soins de sant6 primaire Personnel des Services Gdndraux d Court Tenle Professionnel i Court Terme Taux annuel de piq0res Programme spdcial PNUD/Banque Mondiale/OMs de recherch6 et de formation Tennes de r6ference Responsable du Transport, de la Logistique et de la maintenance Taux mensuel de piqures AFRO AND APOC B.t.H-14 CAP CCS CMrc CNLO DC DEC ECD EIS ESSPM FAC FL GTNO HKI IEC LA MACROFIL MDP MDSC MINSAN OCP OMS ONGD OPC OTDiDDC PAT PEV PMT PNLO STZ SSI SSP SSP STG STP TAP TDR TDR TLMO TMP JAF11/INF/DOC2 Page iv Remerciements L'6quipe des 6valuateurs voudrait exprimer ses sincdres remerciements pour la collaboration dont elle a bdn6fici6 de la part de tous les groupes et de toutes les personnes activement impliqu6s dans la mise en oeuvre du Programme SZ et de la lutte contre l'onchocercose. Ils ont soutenu le travail de l'dquipe aux diff6rentes 6tapes d travers leurs conseils et des dchanges ou i travers une riche documentation. L'6quipe souhaite exprimer sa gratitude aux personnes suivantes en particulier: Dans chaque pays visit6, les Ministres de la Sant6, les communaut6s participant au TIDC, les Coordonnateurs Nationaux et les membres des dquipes du Programme National de Lutte contre l'Onchocercose (PNLO), le personnel des services sanitaires aux niveaux national, district et local, les Universitds et autres institutions visitdes, tous engagds au succds du TIDC et de la lutte contre l'onchocercose ; Le personnel de la direction de I'APOC et du Sidge des SIZ i Ouagadougou, en particulier le Dr A. Sdkdtdli, Directeur de I'APOC, le Dr L. Yam6ogo, Chef de l'Equipe SIZ en plus de ses hautes responsabilit6s au niveau de I'APOC, le Dr A. Akpoboua, Chef Adjoint de I'Equipe SV; ainsi que M. A. Ak6, Chef de I'Equipe de Lutte Anti-Vectorielle et Mme G. Fobi, Chef de la Distribution des M6dicaments et de la Formation, tous deux cadres de I'EIS ir la base de Kara (Togo); les secrdtaires ir Ouagadougou qui ont aidd l'6quipe en travaillant sans reldche; et les nombreuses autres personnes ressources ; Le Bureau R6gional de I'OMS pour l'Afrique (AFRO), i travers notamment le Centre de Surveillance Pluripathologique de Ouagadougou (MDSC), le Dr. J.B. Roungou (OTD/DDC) et les repr6sentants ainsi que le personnel des bureaux locaux de I'OMS dans les pays visit6s ; Le Dr P. Kayembe Kalambayi et le Pr. O. Oladepo, pour leur contribution remarquable i l'exercice de revue; Les membres des ONGD impliqudes dans la lutte contre l'onchocercose dans les pays de la zone de l'ex-OCP, d savoir Helen Keller lntemational (HKI), l'Organisation pour la Pr6vention de la C6cit6 (OPC), Sight Savers International (SSI) et Lion's Club lnternational ; Les membres du Comitd des Agences Parrainantes (CAP) de I'APOC pour leurs conseils d l'6quipe des dvaluateurs ; M. A. Daribi, au Bureau de Liaison pour la Lutte contre l'Onchocercose, GenEve, pour soll assistance ind6fectible et amicale. a a a a a a a JAFI liINF/DOC2 Page 1 R6sum6 analytique (u) Le Programme de lutte contre l'onchocercose en Afrique de I'Ouest (OCP) a temrin6 ses activitds avec succds en 2002. Toutefois, dans certaines zones et certains bassins fluviaux bien ddfinis, la situation entomo-dpid6miologique demeurait insatisfaisante. Ces zones ont 6td d6nomm6es "Zones d'intervention spdciale" (SZ) pour un Traitement d l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC) renforcd, compldtd par la lutte anti-vectorielle dans deux de ces zones. Les activit6s 6taient pr6vues pour Ia pdriode allant de 2003 d 2007, et le co0t devait 6tre couvert par le reliquat des fonds de la dernidre Phase financidre de I'OCP (1998-2002), d'un montant de 12.098.732 $ EU. Dds avant la clOture de I'OCP, une revue d mi-parcours des opdrations dans les SIZ avait 6t6 pr6vue. Cette revue est l'objet du prdsent rapport. Les terrnes de r6f6rence ont et6 6largis pour prendre en compte l'efficacitd des systemes de surveillance de l'onchocercose dans I'ensemble des pays de l'ex-OCP. (b) L'6quipe de revue s'est bas6e sur les principales recommandations d'une dvaluation externe de I'OCP de 2002, sur une documentation volumineuse, et sur des entretiens avec le personnel cl6 de l'APOC/SIZ i Ouagadougou. En outre, comme partie essentielle du processus, l'6quipe a visite sept pays (B6nin, Burkina Faso, Ghana, Guinee (Conakry), Mali, Siena Leone et Togo) pour apprdcier la situation sur le terrain. Pour les autres pays (C6te d'Ivoire, Guinde Bissau, Niger, Sdndgal), l'6quipe a proc6dd par interviews des Coordonnateurs nationaux appeles i Ouagadougou, par correspondance etlou par revue documentaire. Les principaux r6sultats et recommandations sont r6sumds ci-dessous, par thdme. Gestion g6n6rale (c) Pour gdrer les activitds des SIZ, une Equipe d'intervention spdciale (EIS) a 6t6 n-rise en place le 1" janvier 2003. Par un arrangement ad hoc avec I'OMS, le Directeur de l'APOC, au nom du Bureau rdgional de I'OMS pour l'Afrique (AFRO), assure une supervision technique, administrative et financidre g6nerale des SZ. La structure de I'EIS repose essentiellement sur le terrain si bien que le personnel bas6 d Ouagadougou, au sidge des SIZ, est reduit au minimurrl n6cessaire. (d) Dans tous les pays, un Coordonnateur national, travaillant souvent sur d'autres rnaladies simultandment, est aussi le point focal national pour la lutte contre l'onchocercose. Ce Coordonnateur dirige une dquipe du Programme national de lutte contre 1'onchocercose (PNLO), dont les membres sont irnpliquds dans d'autres activitds sanitaires. Des Comitds nationaux de lutte contre l'onchocercose sont censds aider ou soutenir les equipes du PNLO, mais ces comitds ne sont pas op6rationuels, alors qu'ils constitueraient uu atout pour la coordination g6n6rale et imprirreraient un 6lan aux activit6s de lutte contre 1'onchocercose au niveau national (recommandation l). (e) Aucune structure de coordination entre les pays de l'OCP n'a 6t6 mise en place avant la clOture du Programrne. Pour combler ce vide, I'EIS et la Direction de I'APOC profitent des annuelles de relue et de planification des activit6s dans les SIZ qui regroupent d Ouagadougou, les Coordonnateurs nationaux des pays SZ, les Organisations noll-gouvemementales de ddveloppement (ONGD) et le Programme de Donation du Mectizan (MDP), pour inviter les Coordonnateurs nationaux de la lutte contre l'onchocercose dans les pays de l'ex-OCP non-SIZ. L'EIS apporte sa contribution sous forme d'expertise et de coordination. Certains pays, par ailleurs, organisent des rdunions transfrontalidres sur des points d'intdr€t mutuel en rnatidre de JAF1I/INF/DOC2 Page 2 lutte contre I'onchocercose. Dans I'ensemble, l'6quipe d'dvaluation a trouvd que la contribution de Ia direction des SV d l'analyse des donn6es, son appui op6rationnel et son encadrement scientifique et technique aux programmes nationaux doivent €tre renforc6s sans d6lai (recornruandation 2). (0 La structure de I'EIS pr6voit une synergie entre le personnel de l'Organisation mondiale de la Santd (OMS) et le personnel national travaillant d travers diff6rents arrangements. Les contrats d6tenus par bon nombre des l6 fonctionnaires de I'OMS travaillant dans les SZ sont de t)?e ( court terme >, ce qui constituera un 6l6ment de prdcaritd d la fin de 2006 et en 2007 pour ce persomel, alors que l'EIS aura un besoin absolu de tout son personnel. Une solution adequate, inrpliquant le Sidge de I'OMS, doit €tre trouv6e (recommandation 3). (g) Dans les pays concernds par les SIZ, l'6quipe a constatd avec pr6occupation certaines insuffisances dans la mise en Guvre des accords conclus entre le Programme SIZ et les pays ("Lettres d'accord"), et r6gis par les rdgles financidres de I'OMS (recommandation 4). Par ailleurs, en ce qui concerne les 6quipements et les mat6riels pour l'ensemble de lazone de l'ex- OCP, un plan de remplacement progressif des vdhicules usag6s doit 6tre 6labor6, et les sources 6ventuelles de financement identifi6es (recommandation 5). Mise en oeuvre du TIDC (h) En vertu du TIDC, la principale stratdgie de lutte contre l'onchocercose, la communautd elle-m€me assure la distribution de l'ivermectine, avec un appui minimal des services de sant6. L'objectif des SIZ est de rdaliser, pour la distribution de l'ivermectine, une couverture gdograplrique de 100% et une couverture thdrapeutique de 85Yo (Sierra Leone, 65%). A l'exception de quelques pays, des taux relativement elevds de couverture ont 6td enregistrds depuis la fin de I'OCP. Il y a ndanmoins des incertitudes concernant ces taux de couverture dans certaines zones en raison des mouvements de populations, tant transfrontaliers qu'd l'intdrieur tl6me des pays. La Direction des SIZ et les 6quipes nationales doivent trouver les voies et moyens de r66valuer les irnplications de ces mouvements sur la validit6 et la fiabilit6 des taux de couverture, et prendre les dispositions pour arn6liorer ces taux de couverture (recommandation 6). (i) La distribution de l'ivermectine est assur6e par les distributeurs communautaires de m6dicaments (DC) selon diverses rnodalit6s. L'ivenlectine est distribude en un ou deux cycles annuels selon les pays, ce qui implique, en cas de deux cycles, une surcharge de travail, ainsi que des moyens logistiques et des co0ts supplementaires. Il conviendrait de rdexaminer la base scientifique de la distribution en deux cycles par an. Un autre point essentiel est que trds peu de fennnes sont s6lectionndes courtne distributrices coululunautaires (la reconmtandation 7 prend en compte les deux points). 0) Une << motivatiort >> (entendant par ld toute rrresure incitative, financiere ou en nature) des DC pour leur travail dans la lutte contre l'onchocercose est pratiquee, avec trds peu d'exceptions, par les com-munautes. Les motivations financieres sont de plus en plus courantes. D'autres proglalrxxes de sante pr6ventive donnent 6galement des motivations financieres. Les pays participants doivent veiller d garantir la coherence et decider si les DC doivent recevoir ou rton des motivations et de quels types, tout e11 presen'allt la phrlosophie d'appropriation du TIDC par les conl-nunaut6s (recomntandation B). (k) Toute l'in-iportance est accord6e, daus les SIZ, au renforcement des capacit6s dont les principaux piliers sont la formatiorr y compris le recyclage, ainsi qu'une supervision et un suivi de soutien orgauis6s dans plusieurs pays, en uu processus eu cascade, des coordonnateurs natiouaux JAFl1/INF/DOC2 Page 3 aux colrununautds en passant par les niveaux de District et pdriphdriques. La disponibilite ?r long terme de financements suffisants, en particulier dans les pays SZ quand le Programme SIZ prendra fin, demeure une pr6occupation. Bien qu'ils soient jugds globalement satisfaisants par l'6quipe, la supervision et le suivi ndcessitent encore certaines mesures de consolidation dans certains pays SZ et non-SZ, en particulier aux niveaux des Districts et des Centres pdripli6riques de santd (recommandation 9). (l) Dans le cadre du renforcement des capacitds, la grande importance du plaidoyer et de la sensibilisation, d tous les niveaux du systdme de soins de sant6 et dans les cotrununaut6s, est reconnue par les pays. Les mat6riels d'IEC 6labords ir cet effet, avec l'appui des ONGD, sor-rt utilis6s par les dquipes de PNLO dans des activites intensives de sensibilisation dont la poursuite et le renforcement sont hautement souhaitables. Lutt e an ti -v e c t o ri e I I e (m) Les activitds de lutte anti-vectorielle, qui font appel d l'dpandage de larvicides par h6licoptdre, appliquant ainsi Ia stratdgie de traitement larvicide de base de I'OCP, sont mendes simultandment avec Ie TIDC dans des zones bien circonscrites, d savoir les bassins fluviaux de l'Oti et du Haut Ou6rnd (Nord Togo et B€nin). Le traitement larvicide est conduit dans le cadre d'un contrat d'dpandage a6rien. Ce contrat est lui-m€me la prolongation d une 6chelle r6duite de contrats ant6rieurs signes du temps de I'OCP avec un prestataire qui avait donc d6jd acquis une grande exp6rience. Ces activit6s demeurent de loin la catdgorie de d6penses la plus importante(environ 60%o du budget des SZ). Le trds professionnel Chef de l'Equipe SZ de lutte anti- vectorielle d Kara (Togo), et son personnel, exercent un contrdle rigoureux sur les op6rations tout en insistant sur la qualitd de la maintenance des h6licoptdres et des systdmes d'dpandage. (") L'dquipe d'dvaluation estime que l'6valuation entomologique du traitement larvicide est bien mende, selon les normes dtablies par I'OCP. Toutefois, Ies conclusiolls sur la lutte anti- vectorielle dans les SZ, ne peuvent 6tre definitives aprds seulement deux ans de traitement, c'est- d-dire 2003 et 2004 (les chiflres obtenus jusqu'ici pour 2005 ne peuvent pas encore €tre pleinement validds). Gdneralement dans les deux bassins, I'on peut consid6rer que, malgr6 la bonne qualitd des op6rations, les deux anndes de traitement larvicide n'ont pas apport6 la rdduction attendue des densit6s de piq0res et de l'intensitd de la transmission, m6me si les chiffres de 2004-2005 indiquent une certaine tendance prometteuse d la baisse. L'evaluation entomologique a montr6 des pics de densitds de piqrires et de taux d'infection en 2003 et 2004. Comme cela avait eft fait aprds I'OCP, il sera n6cessaire d'avoir au moins deux anndes subs6quentes d'6valuation entomologique dans les zones concern6es, pour utesurer 1'effet tardif de la lutte anti-vectorielle, qui, dans tous les cas, devra €tre examind d la lumidre des r6sultats 6piddmiologiques. (o) Dans les pays non-SIZ de l'ex-OCP, otr le TIDC 6tait bien maitrise et oir les indicateurs dpid6miologiques avaient dtd satisfaisants avant la cl6ture de I'OCP (quatre pays sur six), la situation dpiddmiologique est restde sous contrOle et la recrudescence ne s'est pas produite. La surveillance 6piddmiologique pour la d6tection de toute recrudescence continue efficacement. Dans les zones non-SIZ des pays SZ, d l'exception de deux zones, les mesures de surveillance 6piderniologique et d'intervention corrective sont aussi suffisamment maintenues. La Sierra Leone est encore au stade de rassemblement de nouvelles donn6es 6piddmiologiques pr6cddant la pleine mise en ceuvre du programme. JAT'11/INF/DOC2 Page 4 (p) La Recommandation 10, qui porte sur la lutte anti-vectorielle, indique que les op6rations de traitement larvicide doivent 6tre maintenues pendant la dur6e du progtamme SIZ, mais pas au- deld de 2007; que tous les efforts doivent 6tre ddployes avant la cessation des activit6s SZ pour identifier/confimrer les sources de la transmission actuelle; qu'une 6tude de contamination du Haut Ou6me par des simulies rnigrantes venues du sud (zone non-SIZ) ainsi qu'une 6valuation du risque de contamination du bassin de l'Oti par le Haut Ou6me doit €tre effectu6e et, si elle est concluante, les schdmas de traitement larvicide modifi6s en consdquence doivent 6tre appliques; qu'une analyse entomologique plus approfondie doit 6tre faite; qu'une collaboration 6troite entre les dquipes entomologiques et dpiddmiologiques est obligatoire; et que la contribution scientifique et op6rationnelle de la direction du Programme SIZ ir Ouagadougou doit Otre sensiblement renforcde. (q) L'dquipe d'6valuation recommande la poursuite de la surveillance aquatique paralldlement A Ia lutte anti-vectorielle, et l'EIS, ainsi que le personnel national, se basant sur leur expdrience de la lutte contre l'onchocercose, doivent accorder toute I'attention ndcessaire ir l'utilisation et ir l'effet des produits chimiques agricoles sur I'environnement (recommandatton l1). Coucemant la lutte contre la nuisance simulidienne, qui ne fait pas partie du mandat de I'OCP/SIZ, le Prograrrune SIZ doit utiliser ses capacit6s pour informer de maniere aussi compldte que possible les zones concern6es. Les 6quipes nationales, quant ir elles, doivent 6valuer les procddds mis en ceuwe par les populations riveraines pour leur protection collective, y compris 1'utilisation de produits chimiques qui, s'ils sont utilis6s sans discernement, peuvent endommager I'environnement aquatique et la faune. Les moyens de protection individuelle d I'aide de r6pulsifs d'origine locale doivent 6tre enregistr6s et leur efficacitd validde au cas ou elle est prouvde. La Surveillance(0 Selon les pays, la surveillance dpidemiologique est entidrement conduite par les equipes nationales avec ou sans l'appui technique de la direction du Progtamrne SIZ. Cependant, pour un certain nornbre de raisons acceptables, le protocole standard dtabli par I'OCP n'est pas toujours respectd dans la s6lection des villages sentinelles pour les cycles de visites. Dans quelques pays, des mesures suppl6mentaires doivent 6tre prises pour arn6liorer la surveillance, tout en maintenant la capacitd du personnel national d'intervenir hors des villages sentinelles en cas de n6cessite (recommandation l3). Dans [a zone SV, les indicateurs de surveillance 6pidemiologique -- prdvalence et CMFC (Charge microfilarienne cormrunautaire) -- donnent des r6sultats bons ou moyens selon les pays. Les pays non - SIZ oi les donn6es sont disponibles, font 6tat de bons rdsultats. (s) Dans toute lazone de I'ex-OCP, la surveillance entorrologique repose slrr les captures en vrac de simulies - r6alisees par les 6quipes nationales, avec le soutien de la direction des SIZ dans les regions des SIZ - et I'analyse de I'infectivit6 par la methode du "pool-screening". Cette technique a 6t6 congue pour remplacer celle, on6reuse, des captures-dissections classiques ; elle est exclusivernent mise en oeuvre par le laboratoire de biologie mol6culaire du MDSC d Ouagadougou, ce qui explique I'impoftance du renforcement de la capacite de r6ponse du MDSC. Pour plusreurs raisous, cette technique prometteuse et sopl-ristiqude, qui n'a pas encore d6montre son efficacit6 pour I'aide ir la ddcision, ndcessite en priorit6 une r6flexion approfondie, en particulier dans I'optrque de sa pertinence et de son adequation aux regions SIZ et non-SIZ. (recontmandation 14, qui traite aussi du besoin de renfofi de la capacitd entornologique des equipes des PNLO, en mettant ir profit le potentiel de formation qu'offrent le MDSC et la Direction des SIZ)." JAF11/INF/DOC2 Page 5 Durabilitd(0 A l'dre post-SIZ, les activitds de lutte contre l'onchocercose comprendront le TIDC, intensifi6 selon les besoins, et une surveillance 6pid6miologique et entomologique pour s'assurer que la maladie ne refait pas surface. G6n6ralement, les pays participants ont fait preuve d'une volontd politique remarquable dans la mise en oeuvre de ces activit6s et les dquipes nationales ont montrd d des degrds divers, leur competence et leur engagement d remplir leurs responsabilit6s. L'equipe d'6valuation a observ6 que les activitds de lutte contre 1'onchocercose sont, de maniere g6n6rale, structurellement et fonctionnellement int6grees ir tous les niveaux du systdrne de soir-rs de sant6. Tous les pays ont maintenant des systdmes int6gr6s de surveillance 6pidemiologique et ont inclus I'onchocercose dans la liste des maladies prioritaires ciblees pour la surveillance. Plusieurs pays ont int6gr6 l'onchocercose i la lutte contre la filariose lymphatique ou la c6cit6. (u) Le processus de d6centralisation dans les pays a 6t6 favorable d l'intdgration et a conduit d la participation du personnel dans toutes les activitds aux niveaux du district et du sous-district. Ces agents ont 6td form6s, ont formd les agents en-dessous d'eux et ont accept6 la responsabilitd de la planification, de la mise en ceuvre, de la supervision et du suivi des activitds du TIDC dans le cadre de leurs activitds quotidiennes de routine. Les conrmunautds ont accept6 le TIDC et fournissent diff6rents niveaux de soutien aux DC. Ces DC ont plusieurs r6les dans les activites sanitaires i base cornmunautaire au-delir de I'onchocercose, telles que le Progranrme 6largi de vaccination (PEV), les programmes de lutte contre la filariose lymphatique (FL), la c6cit6, le ver de Guinde et d'autres programmes d'dducation en matidre de santd et de lutte contre la maladie. (v) Lh ou elle n'est pas encore r6alisde, l'intdgration du TIDC dans les programmes nationaux de lutte contre la clcitd et la FL doit €tre encouragde, 6tant donrr6 l'efficience potentielle de telles associations (reconunandation I 5). (w) Le partenariat entre les diff6rentes parties prenantes, les gouvemements, Merck & Co., le Programme de Donation du Mectizan@ (MDP), les ONGD, l'OMS et la Banque mondiale est solide. La principale menace qui pdse sur la durabilitd est le faible niveau et souvent en baisse de la contribution financidre des gouvernements d la mise en ceuwe gdndrale des projets. MCme si l'on reconnait des besoins prioritaires en concurrence sur le plan de la sant6, les gouvernements des pays de I'ex-OCP doivent clairement identifier un budget appropri6 pour la lutte contre I'onchocercose couvrant les ddpenses r6gulidres ndcessaires d la durabilit6 du TIDC et i la prdvention de la recrudescence de l'onchocercose. Ils doivent en particulier s'assurer que des fonds suffisants soient effectivement mis d la disposition des PNLO (recoruntandation 16, qui met en lumidre aussi la ndcessitd pour les ministdres de la sant6 d'initier ou d'intensifier le plaidoyer auprds de tous les partenaires). (x) L'environnement socio-politique de la lutte contre l'onchocercose est en pleine mutation. Sur le front social, le risque de perdre la vigilance vis-d-vis de cette maladie existe, en particulier dans la g6n6ration la plus jeune qui, en raison des acquis de I'OCP et des activites subs6quentes dans les SZ, pourrait ne pas voir la necessitd de prevenir la recrudescence. Sur le plan politique, les pays en situation de conflit ou de post -conflit doivent beneficrer de materiels de r6fdrence elabords par le Prograrrrme africain de lutte contre l'onchocercose (APOC) dans des situations similaires et le Programn-re SZ doit garder le contact avec les coordonnateurs nationaux et d'autres acteurs de la lutte contre l'onchocercose jusqu'ir la base partout of c'est possrble (recommandation l7 sur l'6laboration d'activitds d'IEC adaptdes d 1'environnement social et sur les relations du SIZ avec les pays en situation de conflit ou de post-conflit). JAFlI/INF/DOC2 Page 6 (V) Des recherches de haute qualit6, dont les rdsultats ont servi i moduler la mise en oeuvre technique du programme, ont constitu6 un facteur important du succds de I'OCP. Les pays de I'ex-OCP doivent continuer la tradition. Les pays et la direction des SIZ doivent en particulier accorder une grande priorite ir la recherche opdrationnelle. A cet 6gard, ils doivent systdmatiquement identifier des occasions de recherche. Ils doivent tirer profit de la compdtence nationale considdrable et des financements disponibles aux niveaux national et international, pour 6laborer des propositions et mettre en ceuvre des activites de recherche (recommandation l8). (z) Ce rapport fait 6tat d'activit6s et de rdalisations hautement positives. Cependant, en faisant le point de la lutte contre l'onchocercose dans la zone de l'ex-OCP, il faut garder i l'esprit quelques rappels d la prudence, et en tenir compte pour ne pas compromettre certains rdsultats. Premidrement, bien que les rdsultats dpid6miologrques au niveau des SZ affichent un tableau globalement positif, des sites bien d6tem-rin6s ne r6pondent pas aux norrnes et doivent faire l'objet d'un suivi minutieux. Deuxidmement, pour les r6sultats entomologiques, les conclusions sur la lutte anti-vectorielle dans les SIZ ne peuvent pas 6tre d6finitives aprds seulement deux ans, c'est- ir-dire 2003-2004, mais l'on peut g6ndralement considdrer qu'il sera difficile de contr6ler la transmissiotl maintenant que les zones SZ ne sont plus isol6es et tant que les sources d'infection chez I'homrne predominent d un degr6 important. Troisidmement, le TIDC maintient des normes 6levees mOme s'il pdse quelque incertitude sur l'6tat complet de la couverture g6ographique et, point irnportant, il existe quelque crainte d'un affaiblissement 6ventuel de I'engagement pour la durabilit6 du TIDC. Un tel affaiblissement pourrait r6sulter de facteurs tels l'impact ddcroissant de la maladie et de sa m6moire dans les communaut6s, un intdr€t rdduit pour I'onchocercose facei la lutte contre d'autres maladies prioritaires, et une r6duction des contributions des budgets nationaux et de I'appui des partenaires ext6rieurs. (au) Lorsque le Programme SZ touchera d sa fin, les cinq pays concern6s feront face i la ndcessit6 de : la continuation d'un TIDC renforc6 partout of cela serait encore n6cessaire I au moins deux annees subs6quentes d'dvaluation entomologique par la technique classique de captures-dissections, combin6e avec l'outil du < pool screening > de biologie moleculaire dans les SIZ du Togo et du B6nin, et cela pour dvaluer l'effet decale de la strat6gie de lutte anti- vectorielle; une 6valuation pemlanente de la situation 6piddniiologique dans les pays. Il faudra tenir compte dgalement d'une situation spdciale en Sierra Leone oir toutes les activit6s n'ont repris qu'en 2005. Dans la zone non-SIZ, la surveillance dpiderniologique pour la d6tection de toute recrudescence devra se poursuivre. Dans I'ensernble de la zone ex-OCP, la surveillance entornologique y compris le << pool screening > d'une masse de simulies pour la recherche de parasites infectieux, d l'aide de la technique de biologie moleculaire, doit 6tre am6lior6e. (bb) Les pays de l'ex-OCP ont declare ou u-rontre que [a collaboratron pen'nanente inter-pays serait ut-t avantage. Cette collaboration pounait couvrir un large eventail de domaines d'inter€t commun : analyse de la surveillance et des resultats de traitement ; etude des tendances, et lresures qui en ddcoulent ; plaidoyer pour la lutte contre I'onchocercose et mobilisation de ressources supplementaires; 6change d'informations y compris sur les formes possibles de collaboration. Une telle collaboration inter-pays sera favorisde par uue organisation d6jd en place dans la region, familidre avec la strategie conrrlune du TIDC et pratiquant le partage des exp6riences a travers les frontidres. L'APOC a la capacit6 op6rationnelle de relever ces d6fis et semble offrir la plate-fonne la plus ad6quate pour dispenser des conseils techniques et organiser utl forutrr actif pour I'examen des probldmes d'int6r6t co[rrnull (recomntandation t9). Par ailleurs, l'APOC sera tnieux place pour han-noniser les activites de tous les pays de l'ex-OCP avec les siennes propres. JAFl l/INF/DOC2 Page 7 (cc) Les pays SV et non-SZ de l'ex-OCP ont besoin d'un appui externe pour compldter le budget des ministdres de la sant€ gdn6ralement insuffisants dr aisurer la meiileure praiique du TIDC. Il faudra dgalement une dvaluation dpiddmiologique standardis6e, une suryeillance dpiddmiologique et des interventions approprides. La Direction des SZ doit inviter tous les PNLO i pr6parer, dds 2006, des plans d'action nationaux avec co0ts estimatifs, et d identifier des possibilit6s de financement pour les activitds de I'aprds-SIZ de lutte contre I'onchocercose au niveau des pays, en tenant compte de l'intdgration du TIDC dans les services de sante nationaux (recommandation 20). JAFl I/INF/DOC2 Page 8 A. Introduction (i) Le Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de l'Ouest (OCP) a pris fin en d6cembre 2002 aprds avoir atteint ses objectifs d'6limination de l'onchocercose en tant que maladie d'importance pour la santd publique et comme obstacle au ddveloppement socio- dconomique i travers pratiquement toute lazone du programme. Cependant, dans certains bassins limit6s et bien circonscrits, la situation entomo-dpid6miologique est rest6e insatisfaisante aprds plusieurs anndes de lutte anti-vectorielle combin6e avec le traitement i l'ivermectine (Mectizan@). Ces zones ont alors 6ti retenues pour des "lnterventions Spdciales" et ddnommdes "Zones d'lnterventions Spdciales (SlZ)". Ces bassins sont la Pru au Ghana, les affluents du Haut Oti au B6nin et au Togo (Keran-Karan-Mo), le bassin fluvial adjacent du Haut Ou6m6 au B6nin (comme protection contre la re-invasion du bassin du Haut Oti), et les bassins de Mafou et Tinkisso (y compris le Haut Niger) en Guin€e. Outre ces zones limit6es, l'ensemble de la Sierra Leone, ofi les activit6s de lutte contre l'onchocercose avaient 6t6 suspendues aprds cinq ann6es cons6cutives de traitement larvicide et de distribution d'ivennectine, a 6tE inclus conrme cinquiBr-ne zoneSlZ (Annexe 1). Le projet SIZ 6tait pr6vu pour une p6riode de cinq ans du ler janvier 2003 jusqu'au 3l decembre 2007, et avec l'accord des Parties Contributrices, le coOt estin-ratif de 12.098.732 $ EU a 6td couvert par les fonds de la Phase V de I'OCP (1998-2002) qui n'ont pas 6t6 d6caissds au 3l ddcembre 2002. Le calendrier de cinq ans pour rdaliser la r6duction des indicateurs de l'onchocercose et les ramener i un niveau qui serait synonyme de r6duction du risque de recrudescence dans la zone d un niveau trds bas et interrompre la transmission tel que pr6vu par le moddle ONCHOSIM. (ii) La dernidre r6union du Comit6 Conjoint du Programme de I'OCP en d6cembre 2002 a approuvd la recommandation selon laquelle pour toutes les cinq zones d'intervention sp6ciale, la principale m6thode de lutte i appliquer jusqu'en 2012 doit 6tre le Traitement i I'Ivermectine sous Directives Comrnunautaires (TIDC), renforc6 pour rdaliser une couverture gdographique de 100% et une couverture th6rapeutique d'au moins 85% (65% en Sierra Leone). Le traitement par l'ivermectine devait €tre dispens6 annuellement dans [e bassin de la Pru au Ghana ainsi qu'en Sierra Leone et semestriellement dans les trois autres bassins. Dans deux de ces SIZ, ir savoir les affluents du Haut Oti et le Haut Ou6me adjacent, il avait 6t6 jugd n6cessaire de compl6ter le TIDC par la lutte anti-vectorielle sur une p6riode de cinq ans. La strat6gie combinde trouve sa justification dans les etudes de mod6lisation bas6es sur des rdsultats d'6valuation entomo- 6pidemiologique locale de I'OCP. Ces 6tudes ont montr6 que seule cette combinaison pouvait permettre d'atteindre l'objectif de trds faible risque de recrudescence dans le delai fixe. (iii) Sur ies 11 pays de l'ex-OCP, quatre ont des zones SIZ et des zones non-SIZ d la fois, six pays sont non-SIZ, tandis que la Sierra Leone est entidrement une SIZ. L'objectif general des operations dans les cinq SIZ est de ralnener les parametres entorno-6piderniologiques ir des uiveaux qui correspondent aux nonrres de l'OCP et qui peuvent €tre facilement maintenus par les pays participants, alors que l'objectrf dans les zones non-SIZ de tous les pays de I'ex-OCP est de maintenir les acquis de I'OCP. Les activites dans les SIZ sont rnises en oeuvre par uue Equipe d'Iutervention Sp6ciale (EIS), dont le siege est A Ouagadougou, et par les 6quipes nationales. L'Evaluation Externe de l'OCP de 2002 (iu) L'6valuationExtemedeI'OCP de2002 arnesurdlesacquisdeI'OCPetlesdispositions prises pour leur pr6servation. L'evaluation a conclu que les Pays Parlicipants 6taient capables d'entreprendre des activites de lutte contre l'onchocercose apres 2002 et de maintenir les acquis JAFI I/INF/DOC2 Page 9 de l'OCP dans un avenir prdvisible. Cependant, cela 6tait basd sur un large ensemble de facteurs: maintien des activitds de TIDC, surveillance dpid6miologique et surveillance entomologique permanentes, collecte et gestion des donndes ainsi que la le maintien des logiciel, la formation et le recyclage du personnel de santd publique travaillant sur l'onchocercose, une Information Education Communication (EC) addquate, la recherche opdrationnelle, le partage de l'information aux niveaux pays et inter pays et les activit€s spdcifiques SIZ proposdes et que l'6quipe d'6valuation de l'OCP a approuv6es. (v) Une collaboration soutenue entre les Pays Participants 6tait prdvue, avec I'appui du Bureau R6gional de I'Organisation Mondiale de la Santd (OMS) pour I'Afrique (AFRO), des Repr€sentants de I'OMS dans les pays, du Centre de Surveillance Pluripathologique de l'OMS (MDSC), du Programme Africain de Lutte contre I'Onchocercose (APOC), des Organisations Non-Gouvernementales de D6veloppement (ONGD) et des Donateurs. L'dquipe d'dvaluation a aussi trouvd que I'OCP avait facilit6 le d6veloppement des ressources humaines d travers la formation d'un personnel polyvalent outill6 pour travailler sur I'onchocercose et aussi sur d'autres maladies et que de manidre plus g6n6rale, I'OCP avait stimuld la prestation de soins de santi sous la houlette des communautds. La formation et les bourses ont permis la d6volution de la surveillance dpid6miologique et entomologique aux dquipes nationales de lutte contre I'onchocercose. Une autre conclusion 6tait que l'int6gration dans le systdme des services de sante 6tait plus forte aux niveaux district et sous-district qu'aux niveaux r6gional et national. (vi) Les principales recommandations comprenaient la formation et le recyclage - avec des financements ad€quats - du personnel de sant6 et d'autres personnes impliqu6es dans la lutte contre I'onchocercose, I'encouragement de la recherche opdrationnelle aux niveaux national et local, la crdation de Groupes de Travail Nationaux pour la lutte contre I'Onchocercose (GTNO) sur le moddle dlabord dans les pays de I'APOC, la coopdration inter pays aussi bien entre les pays de I'OCP qu'avec les pays de I'APOC et la mise en place d'un forum sous l'6gide de I'APOC (conjointement avec le MDSC) pour "animer un exercice p€riodique d'6tat des lieux, des discussions sur les tendances de l'onchocercose selon les dom6es, et la recherche de solutions aux probldmes techniques colrlmuns ". Les pays de l'ex-OCP eux-m€mes auraient la premidre responsabilitd de toutes les activrt6s de lutte contre I'onchocercose dans les limites de leurs frontidres nationales et les activitds d6volues seraient mendes comme partie intdgrante de la surveillance pluripathologique nationale et des prograrnmes de lutte. Justification de la revue ir mi-parcours (vii) Le Comit6 Consultatif des Experts de l'OCP avaitrecommandd que les activites des SiZ soient suivies annuellement par un comit6 de supervision r, avec une re\ue d mi-parcours conduite par une dquipe comprenant des membres externes comp6tents; ainsi qu'une dvaluation finale en 2007. Ces dvaluations doivent couvrir les activites de lutte contre I'onchocercose dans toutes les zones d risque de l'aire de I'ex- OCP. (viii) Dans ce rapport, conformdment d ses termes de rdfdrence (TDR - Annexe 2), l'6quipe de revue d mi-parcours prdsente son dvaluation des progrds accomplis vers I'atteinte des objectifs sp6cifiques des op€rations dans les cinq Zores d'Intervention Sp6ciale; et son 6valuation de I'efficacitd des systdmes de surveillance de l'onchocercose des pays de I'ex-OCP. Ce faisant, l'6quipe est parvenue ir des conclusions et formul6 des recommandations visant d arn6liorer les stratdgies appliqudes, la structure et les opdrations, et i servir d'action de suivi apres 2007. I Qui est maintenant le Comite Consultatif Special (CCS) JAFII/INFDOC2 Page l0 B. Le processus d'6valuation (ix) L'dquipe des 6valuateurs, composd de six membres, s'est d'abord r6unie d Ouagadougou les 13 et 14 juin 2005 dans le but de discuter et de clarifier les Termes de Rdf6rence et d'dlaborer un plan de travail pour les activit6s avec leur organisation et prograrnmation. Une liste des documents pertinents a 6ti examin6e et sur la base d'une esquisse de plan initial du rapport, des tdches ont 6te assigndes aux membres de 1'6quipe y compris la pr6paration d'outils sp6cialement pour standardiser le processus et le contenu pour la collecte des donndes relatives au TIDC. Outre la revue de la vaste documentation revue et les interviews du personnel cl6 de I'APOC/SV e Ouagadougou, les visites de pays par les membres de l'6quipe ont constitud une partie essentielle du processus. Tous les pays ne pouvaient pas 6tre visit6s. Etant donn6 les divers paramEtres organisationnels, les pays suivants ont 6t6 visitds, en gdndral par deux membres de l'6quipe, d'ao0t d octobre: B6nin, Burkina Faso, Ghana, Guin6e (Conakry), Mali, Sierra Leone et Togo. Les autres pays (C6te d'Ivoire, Guinde Bissau, Niger, Sdndgal), ont 6t6 pris en compte d travers des interviews des Coordonnateurs Nationaux i Ouagadougou, des correspondances, ou une 6tude documentaire. (x) Au sein des pays, les informations ont 6t6 obtenus ir partir d'observations sur le terrain et d travers des interviews des parties prenantes: les Coordonnateurs Nationaux et les membres des Comit6s Nationaux de Lutte contre I'Onchocercose; les responsables sanitaires et les agents de santd aux diffdrents niveaux du systdme de sant6; les communautds (Chefs, DC, leaders d'associations corrrmunautaires, villageois, collecteurs de vecteurs); Les Reprdsentants de I'OMS au niveau pays; les Reprdsentants des ONGD au niveau pays; le MDSC i Ouagadougou, et la Direction de l'APOC ISV.L'|valuation a mis un accent particulier sur les tendances et les acquis li6s i la une couverture gdographique et therapeutique. Parmi les autres aspects du programme qui ont et6 dvalu€s on peut citer le renforcement des capacit6s et le potentiel des pays i pdrenniser les activites de lutte contre I'onchocercose au-delir de2007. (xi) Les membres de l'6quipe des dvaluateurs ont prepar6 des rapports nationaux qui ont 6t6 centralises et analys6s par tous les membres. Les conclusions et recornmandations ont ensuite 6t6 consolid6es pour en faire un rapport g6n6ral prdsente lors d'une rdunion d Ouagadougou dans la premidre quinzaine du mors d'octobre. Les principales conclusions et recornmandations ont 6t6 pr6sentdes au CAP lors de sa l l1dme session en octobre 2005. C. Conclusions et recommandations l. Gestion du Programme 1.1 Dispositions institutionnelles 1.1.1 Une Equipe d'Interventions Spdciales (EIS) a et6 mise en place depuis le 1er janvier 2003, pour g6rer les activit6s des SIZ. L'EIS remplrt ses fonctions dans un cadre institutionnel, operationnel et administratif, defini dans un "Accord sur la rnise en ceuvre des activit6s r6siduelles de lutte contre 1'onchocercose (2003-2007)", qui est une adaptation, d 6che11e r6duite, des dispositiotis institutionnelles utilis6es par l'OCP. Les gouvemements concern6s dans la zone de I'ex-OCP sont d6nonur6s "Gouvemements Participants". Les fonds proviennent du reliquat de la der-nidre phase de l'OCP, tel que stipul6 dans l'Article II de l'Accord: JAT'1I/INF/DOC2 Page 1 1 "Chaque Partie Contributrice d la Phase V de I'OCP 11998-20021, a acceptd que leurs contributions financidres au Fonds pour la Phase V qui n'ont pas 6td ddcaiss6s au 31 d6cembre 2002... seront, sauf disposition contraire, utilisds pour financer la mise en ceuvre des activit6s residuelles de lutte contre l'onchocercose dans les Zones d'lnterventions Spdciales comme pr6w dans cet Accord jusqu'au 3l ddcembre 2007" 1.1.2 Chaque Gouvernement Participant est tenu de mettre en oeuwe un ensemble d'activit6s y compris le soutien mutuel sur les probldmes ndcessitant des efforts inter pays, le maintien des acquis de la lutte contre l'onchocercose et la fourniture de facilitds opdrationnelles pour permettre la poursuite des activitds du Programme dans des conditions ldgales et techniques ad6quates. Ces dispositions entre les diffdrentes parties se rdvdlent 0tre pratiques et satisfaisantes et evitent un appareil institutionnel lourd (comme celui de l'ex-OCP et de I'APOC) qui ne se justifierait pas au regard de la portde limitde du Programme. 1.1.3 Bien que cela n'apparaisse pas de manidre formelle dans I'Accord, un Comit6 Consultatif Spdcial (CCS) a 6t(, cr6€ en tant partie intdgrante de la structure de gestion et tel que recommandd par le Comit6 Consultatif des Experts de I'OCP en 2002. Il s'agit d'un groupe restreint d'experts qui conseille I'EIS sur les questions concernant le TIDC et la lutte anti- vectorielle, la surveillance et l'6valuation, ainsi que les questions environnementales. 1.2 Gestion G6n6rale 1.2.1 L'EIS a 6te ueee par I'OMS/AFRO. La disposition est que, "Etant donn6 le secrdtariat d6ji en place pour le Programme Africain de Lutte contre I'Onchocercose (APOC) d Ouagadougou, il serait plus judicieux du point de vue administratif que le personnel de 1'OMS mettant en oeuwe les activitds post-2002 de lutte dans la zone de I'OCP soit soutenu et 96r€ de manidre centrale par un cadre d6sign6 de I'OMS acteur de la mise en ceuvre de I'APOC. Mais ces activitds elles seront exdcutdes colilne activit6s de I'OMS et non sous 1'autorit6 de I'APOC en tant que tel." 2 1.2.2 Dans la pratique, cette disposition a 6td efficace. Tandis que le Directeur de l'APOC, au nom d'AIRO, assure la supervision technique, administrative et financidre gdndrale du Programme SIZ, celui-ci ddpend de l'APOC pour I'administration quotidienne, le personnel, ainsi que les activitds d'appui budgdtaire et financier. Au bureau du Directeur du Programme APOC, le Coordonnateur assure dgalement les fonctions de Chef d'Equipe (CE) des SZ. Un Chef d'Equipe Adjoint (CEA) travaille i plein temps pour les SIZ. 1.2.3 La structure de I'EIS3 est axde sur le terrain et le personnel bas6 a Ouagadougou est r6duit au minimum. Pour les activit6s de lutte anti-vectorielle qui ndcessitent une forte mobilisation de fonds, une organisation transfrontalidre et une haute technologie, I'OMS/SIZ a conclu un accord (Contrat d'Epandage A6rien) avec un prestataire ayant une longue expdrience avec l'OCP et les opdrations sont supervis6es par I'EIS. 1.2.4 Dans tous les pays, il existe des dquipes de Programme National de Lutte contre l'Onchocercose (PNLO). Il s'agit d'6quipes nucl6aires dirig6es par un Coordonnateur National qui est le point focal national pour la lutte contre l'onchocercose. Dans la plupart des pays, ni les Coordonnateurs Nationaux, ni les membres de l'6quipe ne travaillent exclusivement sur 2 Document IPC23.4 (a), Resum6 Analytique, point < p. > 3 Document tPC23.4 (a), Figure 3 JAFI l/INF/DOC2 Page 12 l'onchocercose. Des Comitds Nationaux de Lutte contre I'Onchocercose (CNLO) sont cens6s aider ou appuyer les 6quipes du PNLO. Cependant, mOme ld ori ils existent, ces comitds ne sont pas fonctionnels. Recommandation I Compte tenu de l'importance de la coordination et de I'appui aux activitis de lutte contre l'onchocercose au niveau national, chaque pays doit avoir un Comitd National de lutte contre l'Onchocercose fonctionnel ou un organe supdrieur dquivalent pour assurer que le programme beneficie d'un appui addquat. 1.2.5 Dans la mesure oil certains Coordonnateurs Nationaux travaillent 6galernent sur d'autres maladies (ex: filariose lymphatique, cecitd) leur degrd de ddvouement et leur disponibilitd pour l'onchocercose ne sont pas tours garantis, bien que cela soit essentiel pour le succds du programme. Leurs responsabilit6s en matidre de lutte contre I'onchocercose comprennent la gestion gdn6rale et l'organisation des activites du programme, le plaidoyer et la sensibilisation, [a communication avec les parties prenantes, I'encouragement de l'appropriation aux niveaux infbrieurs, la delegation de responsabilit6s et la responsabilite hnancidre. L'dquipe du PNLO elle- m6me qui est de petite ou moyenne taille, comprend un personnel mddical, un personnel administratif/financier, et parfois des membres chargds de I'IEC, de I'analyse des donndes, ainsi que Ia surveillance 6pid6miologique et entomologique. Les Coordonnateurs Nationaux ont suivi le systdme du TIDC qui utilise le personnel aux divers niveaux administratifs, allant du Ministdre de la sant6 jusqu'aux communaut6s, pour la formation, le suivi, la sensibilisation et la mobilisation, avec une restitution de la base vers le sommet pour permettre la prise de mesures correctrices. 1.2.6 The Le personnel hatement sp6ciali6 de I'EIS facilite la coordination et le financement des activitds des SIZ. Le lien fonnel entre I'EIS et les cinq pays, aussi bien pour le TIDC que pour l'6valuation entomologique et dpid6miologique, est d6fini dans les Lettres d'Accord (LA), sign6es entre I'OMS et les gouvemements concern6s, une disposition qui a fait preuve de sa valeur depuis l'dpoque de I'OCP. 1.2.7 Chaque ann6e, une R6union de Relue et de Planification se tient au sidge des SZ pour discuter de tous les points de prdoccupation commune et formuler des reconrmandations. La direction des SIZ, les Coordonnateurs Nationaux, les ONGD parteuaires, un certain nombre d'entomologistes nationaux et les Coordonnateurs Nationaux des pays de l'ex-OCP y participent. Le rapport de ia Reunion de Revue et de Planification est sournise por exanren au Comite Consultatif Special (CCS). 1.2.8 Lapluparl des pays organisent leurs propres revues annuelles des activitds de lutte contre I'onchocercose, collvoqudes par les equipes du PNLO et habituellement soutenues par les ONGD. 1.2.9 Le plan d'action des SIZ accorde une grande importance d l'organisation des r6unions annuelles entre pays enddmiques partageant une fi-ontidre corrrmune. Ces rdunions pr6sentent plusieurs autres avantages car elles pennettent de: (i) dvaluer et prendre des decisions sur les mellaces potentielles aux acquis dpidemiologiques et entomologiques qui peuvellt se poser d cause de facteurs frontaliers, (ii) harmoniser les activit6s de lutte pour les persollnes qui peuvent manquer les traitements de fagon rep6tee d cause des frdquents mouvements transfrontaliers, (iii) dchanger les points de vue et les exp6riellces pour un enrichissement mutuel. 1.2.10 Le Benin et le Nigeria ont tenu une r6union en 2003 pour comurencer une 6tude conjointe sur f impact de l'ivennectine en vue de syrchroniser les activit6s de TIDC ir la fi'ontidre et JAFl I/INF/DOC2 Page 13 6changer des donn6es. Le Togo et le B6nin se sont r6unis deux fois depuis la cldture de I'OCP dans le but d'examiner les activit6s de 200213 et 6laborer un plan d'action pour le traitement de la population dligible dans les villages frontaliers. Une r6union est prdvue entre la Sierra Leone, le Lib6ria et la Guin6e en janvier 2006 avec l'appui financier de Sight Savers International. Points de prioccupation 1.2.11 Dans certains des pays visit6s, il apparait que l'assistance technique gdn6rale regue du sidge des SIZ d, Ouagadougou n'a pas 6t6 i la hauteur des attentes. Cela s'applique particulidrement aux bases op6rationnelles de Kara et Parakou, of l'on esp6rait une contribution plus forte de Ouagadougou dans la conduite des opdrations a6riennes, et surtout dans l'analyse des tendances et l'interpr6tation des donndes entomologiques et 6piddmiologiques collect6es. 1.2.12 Bien que le personnel bas6 d Ouagadougou est r6duit au strict minimum, l'6quipe des 6valuateurs estime que la direction des SIZ pourrait effectuer davantage de visites sur le terrain. Les contacts avec les programmes nationaux se limitent essentiellement aux r6unions annuelles de Revue et de Planification de Ouagadougou, et d la participation aux r6unions annuelles du CCS. Le renforcement de ces contacts d travers des visites de terrain par la direction des SZ serait d'un avantage mutuel. L'6quipe d'6valuation reconnait que les visites pr6sentement effectudes sur le terrain par le Responsable de la Distribution des m6dicaments et de la formation bas6 i Kara contribuent d la rdponse. Recommandation 2 La contribution de la Direction des SIZ d l'analyse des donndes, la fourniture de conseils opdrationnels scientifiques et techniques aux programmes nationaux doivent Ate sensiblement augmentis dans les meilleurs ddlais, au besoin avec I'appui de consultants temporaires, pour tenter d'accroitre les probabilitds de rdalisation des objectifs des SIZ dans les deux anndes restantes d'activitd, tout en cherchant toutes les solutions possibles pour amciliorer les rdsultats en t o m o - dpi d dm i o I o gi q u e s. 1.3 Ressourceshumaines 1.3.1 Il y a une synergie entre le personnel de I'OMS et le personnel national travaillant sous diff6rentes dispositions (Annexe 3 - Organigramme de I'EIS: tous les postes apparaissant dans l'organigramme sont pourvus). Le personnel de I'OMS comprend le Chef d'Equipe de I'EIS et 16 membres du personnel: 4 d Ouagadougou, 9 d Kara et 3 ir Parakou. Ce personnel essentiel de I'OMS est renforc6 par un personnel national travaillant avec les gouvernements du B6nin et du Togo associ6 e I'EIS selon les LA respectives. En outre, dans chacun des cinq pays SIZ, les Coordonnateurs Nationaux ont un lien avec la structure de I'EIS. Dans l'ancienne aire de I'OCP, les agents nationaux qui travaillaient auparavant dans les programmes de I'OCP dans le cadre des Equipes Nationales de l'6poque, en particulier les entomologistes et les techniciens entomologistes, sont g6n6ralement affect6s au travail de lutte contre l'onchocercose aujourd'hui. Point de prdoccupation 7.3.2 Pour des raisons budg6taires, tout le personnel de l'OMS/SIZ, aussi bien les professionnels que les services g6n6raux, travaillent sur la base d'un contrat ir court terme ("STP" et "STG" respectivement), ce qui est moins co0teux qu'un statut plus favorable ir savoir le les contrats ir "dur6e d6termin6e" qui offrent une plus grande s6curit6 de l'emploi et de meilleures conditions. En plus de l'ins6curit6 de l'emploi, le statut de court terme va probablement 6tre trds JAFI I/INF/DOCZ Page 14 bientOt en contradiction avec les politiques de I'OMS qui stipulent qu'aprds 4 ann6es,les contrats ir court terme doivent €tre convertis en contrats i dur6e ddtermin6e ; dans le cas contraire ils ne doivent pas €tre renouvelds. Deux professionnels c16s 4 et une grande partie du personnel des services g6n6raux sont dans cette situation et doivent, selon la politique de l'O MS, quitter l'organisation au plus tard en frn 2006 si aucune solution satisfaisante n'est trouv6e. Par consdquent, il y a un 6l6ment de pr6caritd dans la situation de recrutement du personnel juste au moment m€me of un personnel au grand complet est n6cessaire pour la demidre ann6e des op6rations des SZ. Recommandation 3 La direction des SIZ doit trouver un moyen de retenir tout le personnel ddtenteur de contrats OMS jusqu'd la fin du Programme SIZ, soit en changeant leur statut de court terme d durie ddterminde, soit en cherchant une autre solutionfavorable conjointement avec le Siige de I'OMS. Si des fonds suppldmentaires sont ndcessaires, la question peut Affe soumise au CAP. 1.4 Budget et finances 1.4.1 Les op6rations des SZ sont financ6es, avec l'accord des Donateurs de I'OCP, sur les r6serves du Fonds Fiduciaire de l'OCPs. Le budget total pr6vu pour les SIZ s'6ldve iL 12 098 732 $ EU. Le traitement larvicide- bien qu'il n'y ait qu'un seul h6licoptdre op6rationnel (et un de soutien)- reste de loin la rubrique la plus 6lev6e des d6penses, car elle absorbe environ 53o/o du budget total des SZ pour les 5 ans, sur la base des d6penses r6elles effectu6es jusqu'ici et des prdvisions pour le reste de la pdriode des SZ. A ces d6penses, il faut ajouter des facteurs connexes tels qu'une partie de l'dvaluation entomologique des activit6s de lutte anti-vectorielle, l'entretien du r6seau hydrologique, les voyages du personnel, ce qui fait un total d'environ 600/o des d6penses totales du programme consacr6s au traitement larvicide a6rien. Le TIDC - qui repose sur des efforts nationaux plus larges et le partenariat - repr6sente l0o/o, et toutes les autres activit6s (principalement le personnel, les voyages, la recherche, les ddpenses g6ndrales de fonctionnement,la formation, l'6quipement) repr6sente 30 % des d6penses totales des SZ. 1.4.2 Les fonds SIZ sont administr6s par le personnel de I'APOC (avec le soutien de l'6quipe SIZ de Kara) selon les procddures Administratives et Financidres de I'OMS /APOC, dans le cadre plus large des Rdgles et Rdglementations g6n6rales de I'OMS. Selon les budgets SIZ approuv6s et les procddures 6tablies, les Equipes Nationales soumettent des propositions i I'EIS avec des budgets detaill6s d l'appr6ciation et l'approbation de I'EIS. Une fois les propositions approuvdes, differentes Lettres d'Accord (LA) sont sign6es par I'OMS/SLZ et le Ministdre de la Sant6, d6finissant l'objet et contenant les budgets ddtaill6s. Selon les procddures de d6caissement 6tablies, les paiements par I'EIS sont 6chelonn6s, sous rdserve de la soumission d'6tats financiers mensuels et de rapports techniques permettant d I'EIS d'dvaluer la performance. Pour les bases opdrationnelles de Kara et Parakou, le processus est diff6rent en ce sens que les transferts sont internes au SZ et sont effectuds directement i partir de Ouagadougou sur les comptes bancaires des SZ. a Pour 6tre complet, il faut noter que 9 professionnels de I'APOC sont dans une situation semblable. t En lg73,la Banque Mondiale a cr66 un Compte Sp6cial pour le Programme de Lutte contre l'Onchocercose, qui regoit toutes les contributions, autres que les paiements des cotts locaux par les Pays Participants. Conform6ment d un Accord de Fonds entre la Banque Mondiale et I'OMS, la Banque transfdre des fonds e I'OMS an cas de besoin. IJAFlI/INF/DOC2 Page 15 Point de prioccupation 1.4.3 Bien que I'administration du Programme soit bas6e sur une longue pratique h6rit6e de I'OCP, certaines difficult6s sont encore signal6es. Selon le pays, il y a des cas de soumissions tardives ou de non soumission des rapports financiers, de non-respect des procddures administratives et financidres de I'OMS et de gestion insatisfaisante des fonds. A travers une retro-information de I'EIS suite ir une analyse des rapports financiers mensuels, les pays sont inform6s des incohdrences et ont l'obligation de rendre compte s n6cessaaire. Recommandation 4 Les PNLO, dans la mise en oeuyre des Lettres d'Accord, doivent veiller au respect total des rdgles de I'OMS, y compris la soumission d temps et I'exactitude des rapports fi.nanciers mensuels, pendant que la Direction des SIZ doit continuer d contr6ler et d fournir une formation ciblde pour surmonter les dfficultis rencontrdes. 1.5 Equipment et mat6riel 1.5.1 L'OCP avait de bonnes infrastructures de transport et de t6l6communications, dont une petite partie a 6t6 transf6r6e aux SIZ. Pour le parc automobile de I'OCP, un garage central dot6 de ressources humaines et d'installations n6cessaires pour la maintenance compldte et les r6parations 6tait gdr| d Ouagadougou. Le personnel supervisait aussi de petites unit6s similaires sur le terrain. Le garage de Ouagadougou a continu6 i fonctionner ir une 6chelle r6duite, et il est conjointement utilisd par le Bureau du Repr6sentant de l'OMS,I'APOC, le MDSC et le Programme SIZ sur une base de partage des cotts. Un total de 37 v6hicules (dont principalement des land cruisers mais aussi un petit nombre de camions utilis6s dans le cadre des op6rations a6riennes pour le transport des produits larvicides et du carburant) servent actuellement dans les SIZ de nos jours. Ils sont stationnds d Kara, i Parakou, en Sierra Leone (surtout d Makeni), et i Ouagadougou (un petit nombre). Il y a 6galement un v6hicule dans chacune des cinq capitales des pays SZ pour les Coordonnateurs Nationaux. Un systdme efficace est en place pour le suivi et l'analyse de l'6tat de rdparation des v6hicules, les pidces d6tach6es et le carburant sous la supervision g6n6rale d'un Responsable du Transport, de la Logistique et de la Maintenance (TLMO) qui assure aussi le suivi. Un certain nombre de v6hicules donn6s par I'OCP, sont encore utilis6s par les Coordonnateurs Nationaux ou pour le travail de terrain, mais la plupart d'entre eux sont en train de devenir obsoldtes. Dans plusieurs endroits, des motocyclettes sont fournies par les ONGD. 1.5.2 Les bases SZ de Kara et de Parakou sont pratiques et ont 6td respectivement construites et r6habilit6es du temps de l'0CP, sur des terrains appartenant au gouvernement. Elles disposent de bureaux 6quip6s d'ordinateurs, d'installations de t6l6communication et de mat6riels de laboratoires. A Parakou, il y a un laboratoire et les deux bases ont d'impressionnantes collections d'archives importantes de I'OCP. La base de Makeni (Siena Leone) qui a 6t6 s6rieusement endommag6e pendant le conflit, a 6te r4upar6e, y compris le garage. Un nouveau groupe 6lectrogdne et un groupe 6lectrogdne de relais ont 6t6 fournis par le Programme SIZ, en r6ponse i la fourniture peu fiable d'6lectricit6 dans le pays. 1.5.3 Les points de pr6occupation concernent les ressources n6cessaires pour la maintenance et le remplacement des vdhicules qui sont essentiels pour mener les activitds TIDC et la surveillance. Certains 6quipements et matdnels pourraient 6galement €tre r6habilitds. JAFlI/INF/DOC2 Page 16 Recommandation 5 (a) Chaque pays doit planifier systdmatiquement le remplacement progressd des vehicules fournis par OCP. Pour ce faire, ils doivent identifier et sdcuriser des sources de financement dds que possibles. (b) Un ensemble d'actions doit 6tre defini pour la disposition du mobilier et des dquipements de Kara et de Parakou d la fin du Programme SIZ. Une attention particuliire doit aussi €tre accordde aux archives qui ont une valeur hislorique et pratique pour la poursuite du TIDC. 2. Mise en euvre du TIDC 2.1 Remarques pr6liminaires Contexte historique 2.1.1 Le Traitement ir l'Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC) est la principale stratdgie de lutte contre l'onchocercose en Afrique. Cette strat6gie fait appel aux communaut6s pour qu'elles assument la responsabilit6 premidre de g6rer le processus de distribution de l'ivermectine au niveau communautaire, avec un appui de base du systdme de sant6. 2.1.2 L'approbation en 1987, de I'ivermectine et ensuite sa donation par Merck & Co, Inc. aussi longtemps que cela sera ndcessaire, repr6sentent une grande avanc6e dans la lutte contre I'onchocercose. En cons6quence, au cours de la m€me ann6e, le traitement ir l'ivermectine a 6t6 introduit corlme stratdgie suppldmentaire pour compldter la lutte anti-vectorielle. 2.1.3 Des 6quipes mobiles nationales ont liw6 le m6dicament avec l'appui technique et financier de I'OCP. Les Organisations Non Gouvernementales de D6veloppement (ONGD) ont 6t6 les premidres d introduire des approches ir base communautaire de distribution du m6dicament. Ces processus de liwaison communautaire ont 6volu6 pour devenir la mdthode du TIDC largement accept6e. 2.1.4 Dans un systdme sous directives communautaires, la communaut6 elle-m€me se charge de la distribution, avec un appui minimal du systdme de sant6. Les communautds s6lectionnent les distributeurs communautaires les plus appropri6s pour administrer le m6dicament, elle d6finit le calendrier et les modalitds d'enldvement du m6dicament de la structure sanitaire p6riph6rique d6sign6e. Elle d6termine aussi le calendrier de traitement, de renvoi des comprim6s non utilis6s et des registres montrant les r6sultats de la distribution. Elle ddcide des moyens de soutenir les distributeurs. 2.1.5 La stratdgie du TIDC s'est r6v6l6e €tre moins co0teuse que l'utilisation des 6quipes mobiles, plus efficace pour atteindre les taux de couverture souhaitds et plus durable. A la clOture de I'OCP, le TIDC avait 6tE bien institu6 dans la plupart des bassins du programme et plus de 7 millions de personnes dans environ 20.000 villages 6taient sous traitement annuel. Le TIDC est aujourd'hui la principale strat6gie de lutte contre l'onchocercose dans les pays de l'ex-OCP (y compris les SIZ) et de I'APOC. L'attente pour les pays SIZ en particulier, est que les structures existantes du TIDC cr66es sous I'OCP soient renforc6es et deviennent autonomes d'ici 2007. Cette partie du rapport examine les aspects essentiels des r6sultats et des processus du TIDC: r6sultats de couverture, disponibilit6 du m6dicament, implication des communaut6s, plaidoyer et sensibilisation et activit6s de renforcement des capacit6s. , 2.2 R6sultats de couverture 2.2.1 L'objectif du Programme SIZ est d'atteindre 100% de couverture g6ographique6 et 85%o (650/o en Sierra Leone) de couverture th6rapeutiqueT avec l'ivermectine. Les couvertures moyennes r6alisdes pour les pays ayant des zones SIZ et non-SIZ est indiqu6e dans le Tableau I JAF11/INF/DOC2 Page 17 Tableau I Pour les zones SIZ en particulier, les r6sultats g6n6raux de couverture peuvent masquer des 6carts entre les r6gions, les districts et les Structures Sanitaires P6riph6riques (SSP). Cependant, ir l'exception de quelques pays, des niveaux relativement 6lev6s de couverture ont 6t6 r6alis6s depuis 2002. Bien qu'une analyse plus approfondie des donndes soit n6cessaire, la tendance de la couverture th6rapeutique semble €tre soit stable ou en l6gdre am6lioration au fil des ann6es. MCme si la couverture th6rapeutique cibl6e pour les zones non-SlZ a 6td maintenue ir 650lo, tous les pays ont d6pass6 cette moyenne. Au Ghana, il y a eu une nette am6lioration des taux de couverture th6rapeutique de2002 ir2004. Les faibles taux de couverture observds en Sierra Leone s'expliquent partiellement par la fragilit6 des structures sanitaires et communautaires suite d une d6cennie de conflit interne, d'une part, et d'autre part par les donndes incompldtes. Dans les zones SV tout comme dans celles non-SIZ, les taux de couverture sont habituellement semblables pour un cycle donn6 de TIDC. 6 Couverture g6ographique : nombre de communaut6s trait6es dans un cycle de traitement donn6 sur le nombre total de communaut6s cibl6es pour le traitement (ceci doit 6tre exprim6 en pourcentage) 7 Couverture th6rapeutique : nombre de personnes trait6es dans un cycle de traitement donn6 sur la population totale (ceci doit 6tre exprim6 en pourcentage). R6sultats de couverture du TIDC dans les pays ayant des zones SIZ et Non -SIZ Pays ayant des Zones SIZ Taux de couverture 96o9raphique 7o Taux de couverture th6rapeutique 7o 2002 2003 2004 200s 2002 2003 2004 2005 Togo l"'cycle SIZ 98,7 98,8 96,8 76,5 83,s 84,6 2"d cycleSlZ 100 94,6 85,9 86,0 Non SZ 98 99,8 78 83,3 Bdnin SIZ 88,0 99,7 98,6 94,0 75,2 80,9 81,3 81 Non SIZ 80.0 78,6 Guinde SIZ 98,5 99 100 99,9 81,5 77,7 78,7 78,r Non-SIZ 99,0 79,0 Ghana SIZ 73,6 100 100 10,5 34,3 72,8 Non SZ 75,5 Sierra Leone SIZ 65,9 28,3 ))) 63,5 34 28 JAFl I/INF/DOC2 Page 18 Point de prioccupation 2.2.2 L'6quipe des dvaluateurs reconnait l'effort d6ploy6 par les Equipes Nationales pour obtenir des listes et des recensements i jour de toutes les communaut6s dligibles au traitement. Cependant, des informations anecdotiques recueillies laissent de croire que la population 6ligrble est sous-estim6e dans certains pays du fait des aux mouvements de populations dans et entre les pays, ainsi que l'apparition de nouveaux peuplements. Si tel est le cas, les taux de couverture g6ographique et th6rapeutique fournis sont surestim6s. Recommandation 6 La Direction et les Equipes Nationales des SIZ doivent urgemment rechercher les implications des mouyements de population sur la fiabilitd et la validitd des taux de couverture et prendre des ddcisions sur les mdcanismes d'amdlioration de la couverture. Parmi les possibilitds il y a le renforcement de la collaboration transfrontaliire pour le traitement et l'allocation de fonds sffisants pourfaciliter lamise d jour rdgulidre des populations d risque dl'intdrieur des pays. La Direction des SIZ peut dgalement envisager I'allocation de quelques heures de vol en hdlicoptdre non effectudes pour enregistrer les villages qui n'avaient pas dtd identifids auparavant. 2.3 Acquisition et disponibilit6 de I'ivermectine 2.3.1 Quoiqu'ils se trouvent i divers stades de d6centralisation les systdmes de santd des pays SIZ facilitent la distribution de l'ivermectine du niveau central au niveau village. Tous les pays SIZ i l'exception du B6nin, regoivent l'ivermectine hors taxe, avec l'appui des bureaux locaux de I'OMS pour les formalitds douanidres. 2.3.2 Dans certains pays SZ, l'acheminement de l'ivermectine suit le circuit de distribution des m6dicaments du niveau central aux districts et enfin aux structures sanitaires p6riph6riques. Dans le cas de la Sierra Leone et du Ghana, l'ivermectine est livr6 directement de I'OMS aux Programmes Nationaux et de ld, aux districts. Les communautds enldvent l'ivermectine i partir des structures sanitaires p6riph6riques. Aucun probldme majeur n'a 6t6 signal6 en ce qui concerne la disponibilit6 de I'ivermectine, sauf quelques p6nuries en Sierra Leone et en Guin6e en 2004, qui ont entrain6 le non traitement de certains membres des communaut6s. En Guin6e, des mesures correctrices ont 6t6 prises. 2.4 Distribution de l'ivermectine 2.4.1 Au Togo, au B6nin et en Guin6e, l'ivermectine est distribu6 en deux cycles annuels. Les m6canismes de distribution utilis6s par les communautds varient selon la prdference et les caractdristiques de la communaut6. Certains distributeurs communautaires (DC) distribuent le mddicament de porte-i-porte, tandis que d'autres le distribuent i un point central parfois sous Ia supervision du Chef du village. Dans certains cas ils utilisent des registres communautaires imprim6s pour faire le recensement et les rapports. La durde de la distribution varie de 3 i 15 jours. Elle peut m€me €tre plus longue pour les communautds difficiles d'accds. Dans certains cas, les distributeurs vont jusqu'ir trois fois dans les m6nages eUou peuplements pour am6liorer les taux de couverture gdographique et th6rapeutique. La grande majorit6 des DC sont des hommes parce que les femmes ne sont pas souvent consult6es pour manifester leur int6ret A etre DC. Une autre raison pourrait 6tre le fait que beaucoup de femmes sont illettrdes et ne remplissent donc pas une des conditions. Li of les coutumes et les traditions locales le permettent, les communaut6s accordent progressivement une attention ir la n6cessit6 et aux avantages de d6signer JAF11/NF/DOC2 Page 19 des femmes comme DC. En Guin6e, les femmes DC se sont av6rdes 6tre un avantage pour I'am6lioration du respect des critdres d'exclusion dans la mesure oi les femmes enceintes sont plus susceptibles de d6voiler leur 6tat ir une femme DC. Actuellement, il y a trds peu de refus parmi les membres des communaut6s 6ligibles au traitement d l'ivermectine. Point de prioccupation 2.4.2 La justification des deux cycles annuels de traitement d l'ivermectine selon le moddle de simulation ONCHOSIM n'est pas trds bien comprise au niveau du PNLO. L'on se demande parfois si les absents pendant le premier cycle sont effectivement pr6sents au second cycle. En outre, les responsables des PNLO soulignent le co0t du second cycle, en termes de charge de travail, de logistique et de motivation des DC. Dans les zones of la lutte contre la filariose lymphatique (FL) est 6galement men6e et of l'ivermectine pourrait €tre distribud une seule fois dans l'ann6e, en m6me temps que l'albendazole et i un moindre co0t, l'avantage du cycle unique est 6vident. Recommandation 7 (a) Les dquipes nationales, avec I'appui du Programme SIZ doivent vdrifier la pertinence parasitologique d'un second cycle de TIDC dans divers contextes dpiddmiologiques (en utilisant des mesures prdcises des charges microfilariennes 6 et 12 mois apris le traitement). Dans les communautds sdlectionndes, les iquipes nationales doivent vdrifier la proportion des personnes qui se prdsentent seulement au premier cycle ou au second et de celles qui se prdsentement aux deux. Les dquipes nationales doivent estimer le cofrt supplimentaire d'un second cycle de TIDC. (b) Les communautds doivent 6lre encouragdes d choisir des femmes comme Distributrices Communsutaires. (c) Ld oi il n' y a pas de programme national coupld TIDC/FL, les deux dquipes doivent travailler ensemble sur la faisabilild d'un seul cycle annuel pour la distibution de l' ivermectine et de l'albendazole, ndcessitant ainsi un seul cycle suppldmentaire de TIDC. 2.5 Participation des Communaut6s 2.5.1 La durabilit6 du TIDC d6pend largement du degr6 d'appropriation du processus, de prise des ddcisions n6cessaires et d'acceptation de la responsabilit6 g6ndrale de l'organisation des activit6s TIDC par les communaut6s. 2.5.2 La plupart des membres des communaut6s expriment leur satisfaction vis-ir-vis du programme et sont dispos6s i continuer d distribuer et d prendre le m6dicament pendant de nombreuses ann6es. Les communaut6s ont fait preuve d'une bonne connaissance de l'onchocercose ainsi que de la n6cessit6 et des avantages d'un traitement r6gulier ir l'ivermectine. Elles ont montr6 une acceptation extraordinaire de l'ivermectine et de ses effets pergus au-deld de l'onchocercose en attendant avec impatience la distribution et en I'exprimant aux structures sanitaires p6riph6riques. La plupart des communaut6s ont s6lectionn6 deux DC, plusieurs dans certains cas, et un seul dans de rares cas. Il est trds exceptionnel que les DC ne soient pas choisis par les communaut6s elles-m6mes. Certaines communaut6s donnent des motivations aux DC avec des fonds cornmunautaires conjointement g6r6s avec les structures sanitaires, d'autres fournissent des motivations en nature (exemple : moyen de transport, nourriture) aux DC, tandis que d'autres ne donnent aucun type de motivation aux DC. Les communautds qui ne donnent pas de motivations soutiennent que les DC doivent €tre disposds d rendre des services b6ndvoles ir leurs JAFI I/INF/DOC2 Page 20 parents. Les DC jouissent en g6n6ral d'une grande estime et sont souvent choisis pour d'autres activit6s sanitaires (ex: distribution de la Vitamine A, PEV, ver de guin6e) qui donnent des motivations financidres. Point de prdoccupation 2.5.3 Dans beaucoup de pays, la question des motivations est de plus en plus pr6occupante dans la lutte contre l'onchocercose. Quelques prograrnmes de sant6 pr6ventive offrent des systdmes de motivation financidre pour les agents communautaires, alors que d'autres, comme le programme de lutte contre I'onchocercose ne le font pas. Les distributeurs expriment leur insatisfaction quant ir cette incoh6rence dans les politiques de r6mun6ration. Cette pratique peut conduire d la d6motivation chez certains DC et un refus net de participer chez d'autres. Recommandation I (a) Les pays participants doivent prendre des ddcisions sur I'opportunitd de motiver ou non les DC et lafagon de lefaire. Si la ddcision est de donner une quelconque sorte de motivation, les communautds doivent mettre en place leurs propres mdcanismes de paquets de motivation approprids afin de prdserver la philosophie d'appropriation communautaire du TIDC. (b) Chaque Pays Participant doit discuter des implications d long terme du fait que certains programmes donnent des motivations financidres aux agents communautaires alors que d'autres ne le font pas. Les pays doivent appliquer une politique cohdrente s'ils veulent que les programmes soient durables au niveau communautaire. 2.6 Plaidoyer et sensibilisation 2.6.1 Les prograrnmes et les partenaires d'appui reconnaissent la ndcessit6 pour les communaut6s d'avoir une comprdhension claire de la maladie, de la strat6gie de traitement et de la n6cessit6 de continuer le traitement pendant plusieurs ann6es. Par cons6quent, des mat6riels d'IEC ont 6t6 6labor6s et les PNLO ont mend d'intenses activit6s de sensibilisation i tous les niveaux du systdme de soins de sant6 et au niveau local dans les communaut6s. 2.6.2 Les ONGD ont soutenu l'6laboration de mat6riels d'IEC et la formation des agents de sant6 et des DC ir leur utilisation. Parmi ces activit6s et mat6riels 6labor6s l'on trouve des affiches, des flipcharts, des spots radiophoniques et des causeries sanitaires. Dans certains pays la Cellule d'Education i la Sant6 du Ministdre de la Sant6 est impliqu6e dans l'6laboration des mat6riels IEC. 2.6.3 Dans leurs rdunions annuelles de revue et de planification, certains pays font le point et sensibilisent les acteurs sur les progrds accomplis, les r6sultats et les d6fis du programme. Dans certains pays aussi, beaucoup de travail a 6tE fait pour sensibiliser les leaders politiques ir tous les niveaux. L'enseignement de l'onchocercose et du TIDC est int6gr6 dans le curriculum des professionnels de la sant6 dans certains pays. 2.7 Renforcement des capacit6s 2.7.1 Dds le d6but du Programme SIZ, une grande importance a 6t6 accord6e au renforcement des capacitds consid6r6 comme le troisidme 6l6ment strat6gique, aprds le TIDC et le TIDC combin6 au traitement larvicide a6rien: JAT'11/INF/DOC2 Page 21 "Le troisidme 6l6ment strategique sera le renforcement des capacitds. Il y aura la fonnation d'un personnel spdcialis6, en ce qui concerne surtout Ie TIDC et les entomologistes seront amen6s d se charger de l'dvaluation post-traitement. Ce personnel foumira egalentent une assistance inter pays en cas de besoin" 8 La formation et le recyclage, la supervision d'appui et le suivi, les activites d'dducation d la sante, de sensibilisation, de plaidoyer, de rnobilisation cornmunautaire constituent les pihers essentiels du renforcement des capacit6s. Formation et recyclage 2.7.2 Le ProgrammesIZa gardd I'6lan donn6 par I'OCP, qui avait dejd souligne l'importance de la formation conrme 6l6ment cl6 dans le transfert des activit6s aux Pays Participar-rts. La formation et le recyclage sous I'dgide des SZ, couvre un large dventail de groupes cibles, avec un accent particulier sur les DC et les agents de sant6, le persomel medical en charge des districts et des centres de sant6, ainsi que les entornologistes et les techniciens de l'entomologie, y compris les personnes impliqu6es dans les activites d'evaluation post-traitement. Selon les publics cibles, la fonnation a couvert tous les aspects du TIDC (planification. nrise en oeuvre, suivi et supervisior-r), mais aussi sur des domaines tels que I'utilisation de l'ordinateur pour la collecte, la gestion et l'analyse des donnees 2.7.3 Les plans de formation des fonnateurs ont suivi un processus en cascade. A cet effet, conxne point de d6part, les Coordonnateurs Nationaux de la lutte contre l'Onchocercose des cinq pays couverts par le Prograrnme SV, ainsi que quelques M6decins-Chefs de District ont ete fomrds ou recyclds ir Ouagadougou. Le processus s'est poursuivi du niveau district Jusqu'au niveau periphdrique oi les infirmiers fomes peuvent d leur tour former i leur tour les DC. Plus de 20 000 DC ont ainsi dte form6s depuis 2003. Dans certains endroits, la formatiou sur l'onchocercose et la filariose lylphatique est disper-rsee aux infimriers et allx docteurs afin de faciIiter l'integration des deux prograrurres. 2.1.4 En appui d ces activit6s, l'EIS utilise du mat6riel de fonnation elabore par l'APOC, sous forme de modules qui sont regroup6s selon les publics cibles et I'objet, et qui sont utiles aussi bien pour la fonnation que pour le renforcement de la durabilite. Ces ntodules de forutation portent sur la maladie, Ie TIDC, les partenaires, l'6ducation des adultes, le suivi et la supervision. Un manuel intituld, " Le Traitement d l'Ivennectine sous Directives Communautaires (TIDC)" publi6 en 1998 s'est rdv6l6 colrrne un outil esser-rtiel de terrain et un guide pratique des fonnateurs. Des ateliers sp6cifiques de planification et de mobilisation, ainsi que cles couls, soutenus par des mat6riels visuels et dcrits d'lEC et des exposes Porver Point, sont ar-rssi olganises dans le cadre du renforcement et de la p6rennisation du TIDC. 2.7.5 En ce qui concerne le financernent des rnesures ci-dessus, la contribution des SIZ est faite sur une ligne budgdtaire specifique intitul6e "Formation/Recyclage(TIDC, entomologie)" et selon diverses dispositions clairenrent definies dans les Lettres d'Accord comnte partie essentielle cle chaque projet. Les gouvemements et les ONGD constituent deux autres sources de financement. u€rne si des donndes exactes ue sout pas disponrbles. Cependant, l'eqLripe d'6valLratron a trouvd des exeurples d'ONGD qui soutiennent activement et financent des activrtes cle reufbrcentent cles capacit6s. En Siena Leotte, Helen Keller Lrternational (IIKI) a soutenrr et co-finance avec l'IIIS, 'La lutt. contre l'Onchocercose dans les Zones d'lnterventron Speciales ycornpris la Sierra Leorre dans la Zone OCP - Plan d'Ac:tion et Budget (Docurnent JPC23.4(a), septembre 2OO2 - ResLrnr6 Analltrque, palagraphe'J") JAFlI/INF/DOC} Page 22 deux sessions de formation des fonnateurs de cinq jours, en 2003 et 2004 respectivement. Dans les zones non-SZ du Togo, Sight Savers Intemational (SSf finance des activitds li6es i la fonnation des DC ainsi que des sessions de formation et de recyclage des agents de sant6. Au Togo, SSI foumit egalement un appui dans un ensemble de domaines connexes tels que le suivi et la supervision du TIDC, l'evaluation des projets et la revue annuelle, ainsi que la fourniture d'6quipements. En Guin6e, l'Organisation pour la Prevention de la Cecite (OPC) a finance la formation d'infirmiers qui ont ir leur tour forme un gtand nombre de DC sur le TIDC ainsi que la d6tection pr6coce de la c6cit6. 2.7.6 Le recyclage, suite 2r la fonnation dispensee par l'OCP et aujourd'hui par les SIZ, doit rester une caract6rrstique comparativement importante pour aider A assurer I'efficacite totale des activites de lutte contre l'onchocercose d courl et d long tenne. La fomation initiale ou complementaire peut 6galement demeurer un besoin permanent dans la rresure of le TIDC s'etend et aussi i cause du mouvement du personnel de la sante dans lequel le personnel partant est rernplace par un nouveau personnel qui peut ne pas 6tre form6 2r la lutte contre l'onchocercose. 2.7.7 La formation continue est une condition importante pour la garantie de la durabilit6. En plus des ressources humaines addquates, des ressources financidres sout et continueront d'6tre necessaires pour rnaintenir la dyralnrque imprimee. Les depenses li6es au renforcement des capacites couvrent surlout les voyages, ies per dierns, le materiel d'iEC et autres materiels d'appui, les d6penses diverses (dont les fournitures de bureau). Cependant, il n'est pas du tout ceftain que des financernents suffisants pour la fomation seront disponibles aprds la cldture du Programme SIZ. Moni torage et supervision 2.7.8 Le monitorage et la supervision constituent un autre aspect important du renforcement des capacit6s pour la prestation des soins de sant6, y compris le TIDC. Les Ministdres de la Sant6 des pays SIZ soutiennent et encollragent une politique de supervision integree en cascade selon iaqLrelle les aux agents de sante corrbinent la supervision de la lutte contre I'onchocercose avec la supervision d'autres activites sanitaires. Dans le cadre de cet arrangenlent, le personnel des structures sanitaires peripheriques effectue une supervision d'appui aux DC. Dans l'ensemble, 1'equipe des evaluateurs a trouv6 que la supervision dans tous les pays est raisonnablement bien faite. 2.7.9 En Guinee, au Togo et au Benin, une "strategie avancee" (une strategie qui vise d foumrr les services de sante aux villages les plus recules avec des paquets de services sauitaires fournis par le pelsorureI des structr-rles sanitailes peripheriques) en cours d'execution et pr6sente I'avantage d'offi'ir l'opportunite de contacts plus fi'equents entre les structures sanitaires peripheriques et les DC. Cette strategie sera uu atout pour le TIDC qui defacto suit uue approche sirnilaire. En Guinee, en plus de la supelvision des DC par le personnel des structures sauitaires peripheriques, les comlr-runautes platiquent l'auto-monitorage pour 6valuer le processus de distribution et les resultats apres chaque cycle de distribution et prendre des d6cisions en vue d' uue aureiioratior-r. Poirtts de ltrioccupntiorr 2.7.10 La soun-rissiou des rapports derneure un probldme pour certains pays SIZ. Le persolrnel des structr-rres sanitaires penpheriqne exprime leur frustlatiou concernant l'exactitude et d la sor-rn.rission d temps des rapports des DC (souvent, tout le processlls de rapportage est retarde d carrse de la soun-rission tardive des rappolts par les DC.) JAFl l/INF/DOC2 Page 23 2.7 .ll MCme si de manidre gdndrale, le monitorage et la supervision sont jug6s satisfaisauts par l'6quipe des dvaluateurs pour la majorite des pays SIZ, dans certains cas cependant, la supervision peut constituer un probldme pour Ies conrmunautds eloigndes, en particulier quand les fonds pour couvrir les moyens logistiques n6cessaires sont lin-rites. 2.7.12 Dans I'un des pays, le monitorage et la supervision ont et6 juges coru-ne etant le maillon le plus faible du processus du TIDC. Les supervisions nationale et rdgronale ne sont pas strat6giques 6tant donn6 qu'elles ne prennent pas en compte les probldmes de terrain emergents. La supervision de la distribution corrurunautaire est insuffisante. Recommandatiort 9 (a) Les PNLO doivent trouver les raisorts du retard dans le respect cles conditions cle rapportage de la part des DC et entreprendre les actiotrs appropriees. Parrui ces raisons il pourrait y avoir le manque de soutien logistique et des lacunes dans lq fonnation et/ctu lcr supervision qui doivent €tre corriges. (b) Les PNLO et la Direction du Progt-otllrte SIZ rloit,ent revoir et ctltgmenter le buclger crllctue au monitorage et d lo supervision aJin d'anteliorer lo supervision dans les zone.s di/Jicilement accessibles. (c) Les PNLO qui ont accusd des faiblesses en matiire cle supervision de la lutte contre l'onchocercose doivent definir les causes de leurs faiblesses, travailler d comprendre les consdquences sur I'efficacitd du progranlme et entreprendre des actions corcectrices enfavettr cle la supervision de la lutte contre I'onchocercose clans le cadre cl'un syslinre integre cle geslion des soins de sante.. 3. Lutte anti-vectorielle 3.1 Remarques pr6liminaires 3't.l Le traitement a6rien a commenc6 en mars 1977 dans les bassins fluviaux K6ran-Kara-Mo en tant que parlie de la Phase III- Est et en m€me temps que dans les cours d'eau voisins que sont la Pendjari (haut Oti) et l'Alibori, le Mekrou, et le Sota (affluents de la rive droite du fleuve Niger). Les ldsultats entomologiques n'ont jantais etd satisfaisauts eu ce qui coucerne ces trois bassins jusqu'en 1988, lorsque l'Extension Oueste de l'OCP a couveft I'Oueme voisir-r (ycor-r-rpris les bassins du haut Oudme et de tout Ie N'lono). La situation entomologique u'a pas couuLl uue am6lioration jusqu'en 1993 d cause de t'application d'ure politiqr,re de tlaitement avec cles p6riodes de suspension peu r6alistes. Des nresures energiques ont 61e initiees en l9g7 (traitements, supervision et surveillance renforces) et ont abouti d une arnelioratiorr gen6rale au ddbut des ann6es 2000 des paramdtres eutornologiques sauf daus certaines zol-res de trausu-rission r6siduelle (K6ran-Karan-Mo et haut Ouenre ). 3.1.2 La principale strat6gie de traiterrent de I 'OCP a et6 appliqu6e dans les SIZ, sans auclur cliangenrent: des applications hebdor.naclaires sur tous les gites productifs de S. donmosurn, d'insecticides bien forrnul6s et bren doses pour une action selective sans douu-nages irr6versibles pour le milieu aquatique. Cette demrdre condition necessite des or.rtils a6r'opoftes sophistiques de mesure et un contr6le liebdomadaire des d6bits du fleuve sur tout Lut researr de 19 echelles de crue e C'est-A-clirc I'extension g6ographique du plogrirnrnre vers I'ouest du I\,1alr, de la Cuinee, Guin6e Bissau, S6n6gal et la Sierra Leone JAI'I1/INF/DOC2 Page 24 entretenues par les services hydrologrques nationaux du B6nin et du Togo et monitorage par 1'equipe des SIZ. 3.1.3 En saisor-r sdche le traitement au sol remplace le traitement adrien au niveau des petits affluents ou lorsque des circonstances particulidres ne permettent pas aux hdlicoptdres de voler. En outre, pendant la pdriode de crue, le traitement au sol a 6t6 maintenu sur les ddversoirs de quelques dix barrages villageois du nord du B6nin et effectu6 par la base opdrationnelle de Parakou. 3.2 Gestion des op6rations a6riennes AperEu 3.2.1 Les deux composantes principales du budget sont les op6rations a6riennes (36%) et I'acliat des larvicides (l1o/o). Ces chiffres revdlent suffisamment la n6cessitd de la plus grande attention dans la gestron du traitement a6rien de sorte que une fois que les politiques ont 6t6 definies et que les op6rations ont etd planifides en cons6quence, la rentabilite optimum soit r.naintenue i tout moment. Une surveillance etroite doit 6tre exercde sur trois aspects essentiels d savoir : le contrat aerieu, la gestion des activites a6riennes dans 1'optique des objectifs vises et l'achat de larvicides ainsi que du carburant avion et des lubrifiants. Pour chacun de ces aspects, 1'6quipe d'6valuation croit que les personnes concemdes ont une compr6hension et une maitrise parfaites, confomr6rnent aux rdalisations et d la gestion efficace des activit6s de lutte anti- vectorielle heritees de l'OCP. Le contrat airien 3.2.2 Sous la direction du sidge de l'OMS, avec la contribution active des SIZ et faisant suite aux drspositions prises par I'OCP, des ndgociations ont 6t6 menees pour l'exteusion du contrat d'6pandage aerien (signe en ao0t 1995) pour faire les ajustements n6cessaires pour des opdrations beaucoup plus limit6es couvrant les zones SIZ choisies pour la lutte anti-vectorieller0. Le contrat a 6te prolong6 de trois ans, 2003-2005. Selon les dispositions, les paiements sont effectues au prorata du temps de vol, avec un minimum d'heures de vol par an garanti au foumisseur (dans le cas pr6sent, 636 pour l'Oti et le Haut Ouern6). Jusqu'A prdsent ce nombre minimum garanti d'heures de vol u'a pas et6 depassd. 3.2,3 L'OCP et le foumisseur ont une longue exp6rience de collaboration, par cons6quent, il a et6 logiquentent conrrenu que les operations a6riennes des deux aun6es restautes, c'est-d-dire 2006-2001. selaient confiees d [a mdure compagnie, reuongant ainsi A une procedure d'appel d'offres qui arrait prevalu pour les contrats pr6cedents. En fait, l'ou reconnait par lA que la corripagnie a developpe un rnorropole de.facto dans ce domaine tres technique. Au regard de cette situation, l'eqr,ripe d'6valr-ration a rerrarqud que des efforls conceft6s ont 6t6 faits par I'OMS (le sidge et I'APOC/SIZ) pour garder les pnx au niveau urinimurn possible pendant les deux plochaines anndes. Un audit de coiit sera rnitie par l' OMS, daus la mesure otr le co0t horaire demande par la conrpaguie pour le uouveau contrat excede le moutant preetabltrr. Io De rrdnre que le loyer de Bioko en Guin6e Equatoriale, dans le cadre des ptojets d'elirnination du vecteur d,APOC rr Ceci estcorrfolr.neAl'Accoldpr6sentementenvigueulselonlequel <<... leprixpourchaqueheuredevol par helicoptdre (US$ 1225) sera ajust6 i la hairsse, si et dans Ia nresure otr le foirrrrisseLlr peut d6montrer qLre lc coirt 96rrelal i supporter pal la cornpagnie en effectuant les Op6ratrons residuelles d'6pandage ci- dessus rnentionrr6es a augrlent6, tel qLre confin-n6 par un mdcanisnre independant de venfication i n6gocier' et retenu d'accold parlies en toute bonne foi ." (Section Il B). JAF1l/INF/DOC2 Page 25 Gestion des activitds adriennes 3.2.4 Du point de vue institutionnel, les suryols de frontieres et les droits d'attenissage sont hx6s par "l'Accord sur la mise en ceuvre des activit6s residuelles de lutte contre I'onchocercose 2003-2007" signd par l'OMS avec les "Etats participants". Des dispositions ont 6galement dt6 prises pour une exon6ration des droits de douane et taxes sur < 1'6quipement et les approvisionnements en pidces de rechange, eu fuel, lubrifiants, insecticides... >>r2. Pour entreprendre les activit6s de lutte anti-vectorielle, le personnel opdrationnel des SIZ a ete choisi parmi le personnel de l'OCP (apres la femreture du programme) et sa base op6rationnelle a ete maintenue d Kara avec son equipement. Par cons6quent, les op6rations a6rienles sont g6r6es sur place avec un grand professionnalisme et uu grand souci pour la rentabilite. En outre, la compagnie a6rienne a garde sa base adrieme prds de Kara ainsi que les services de ses pilotes et mecaniciens les plus exp6rin-rent6s. Avec un helicoptdre (et un autre d'appui) pour les opdrations des SIZ, un maxitnum de 2835 km de fleuves sont traitds chaque sernaine. Le Prograrrune SIZ insiste sur la qualit6 de l'entretien des h6licoptdres et sur l'entretien et le bon r6glage du systdme d'6pandage. Les itindraires hebdomadaires et joumaliers d6taill6s ainsi que les insecticides d utiliser selon la strat6gie de rotation reldvent entidrement du chef de I'equipe de la lutte anti- vectorielle (CVCU) de Kara et de son personnel qui participent regulidlement aux operations de vol et d'epandage qui sont exdcutees selon la strategie renforcde mise en ceuvre par l' OCP depuis 1997.De manidre plus g6ndrale, dans I'ensemble de l'opdration, les problelles sont rdsolus de fagon pragmatique grdce aux bonnes relations que la compagnie a dtablies avec sou personnel sur place. Des rdunions de revue ont rdgulidrement lieu d Ouagadougou. Gestion du larvicide et du carburant pour avion 3.2.5 La strat6gie de rotation des larvicides h6ritee de l'OCP est rraintenue. La consommatiou d'insecticide, pour chacun des cinq insecticides utilises en 2003-2004 (Temephos, B.l. H-14, Pennethrin, Pyaclofos et Etofenprox), varie cl-raque ann6e eu fonction des conditions liydrologiques locales et saisonnidres. Suite d la longue pratique developpee par I'OCP, les fournisseurs sont bien conuus par le SIZ et le sidge de I'OMS, et les merlleurs co0ts sor-rt ndgocies. Les stocks existants pernlettront de poursuivre les traitements pendant la premiere moitid de 2006 et des commandes ont dejd etd lancees pour compl6ter le stock de chaque insecticide pour couvrir toute l'ann6e. 3.2.6 Les societes livrent le larvicide i Kara d'oi il est transporte par des car-r-rior.ts du SIZ vers divers points de stockage dans toute la zone de traitemetrt plac6s sous la responsabilite des communautes respectives. Les estimations sont faites d Kara oi un cnsentble de sinrulations infonttatisees perntet d'6vrter des comrandes excessives ou insuffisantes. Des scenarios inforn-ratis6s sont egalement utilises sur la base des stocks et de la consonntation pr6vue afin qu'r1 n'y ait pas de reste de lar.ricides i la fin de l'ann6e 2007. Le SIZ utilise des stocks restants de 1'OCP, y compris dans les autres pays, avec une perte intpoftante obserr,6e dans une zone de couflit, ce qui a entraine une augnrentation des achats en 2004. Autrement, les pertes et les vols sont minimes, en dessous du seuil de 5oh tolere par les auditeurs de l'OMS. 3.2.7 Le carburant pour les helicoptdres, le Jet Al, est achet6 localement par SIZ Kara avec l'approbation finale, le soutien, et le paiement eff-ectLr6 d partir de OuagadoLlgorr. Les commandes sont faites en fonction de la consonlrration, du stock restant de la p6riode prec6dente et du nombre d'heures de vol prdvu. L'exon6ration des taxes est utilis6e par le Reprdserrtant de 1'OMS. Lc carburant achet6 est livr6 ir un point central '2 De nr€rle que l'ivennectine JAFl1/INFiDOC2 Page 26 (Parakou), et achemin6 par des camions SIZ vers la base a6rienne i Kara. Les stocks sont suffisants pour parer ir tout impr6vu. Ld aussi, l'on veillera A ce qu'il ne reste pas de carburant ni d'insecticides aprds 2007. Le vrai probldme est l'augmentation continue du coirt du carburant. Il a 6t6 assur6 d l'6quipe d'6valuation que Ie budget du carburant est sr-rffisant pour l'instant et que le personnel accordera une attention particulidre au suivi du stock de carburant. 3.3 Evaluation entomologique Le processus 3.3.1 L'6valuation entomologique de I'impact du traitement utilise aussi des techniques standardis6es de captures-identifications-dissectiorrs d6veloppdes et r6gulidrement utilisdes d I'OCP pendant des d6cennies. Par consdquent, les densites des moustiques piqueuses sont exprimees en TMP et de TAP (taux rtensuel et annuel de piq0re) et les taux de transmission sont estirn6s en temes de PMT et de PAT (potentiel mensuel et annuel de transmission). Seize sites de capture sont surveilles sur une base hebdomadaire, bimensuelle ou de fagon occasiomelle selon les cas. Rds ultats ent om o lo giq ue s 3.3.2 Pour dvaluer les r6sultats entomologiques on ne peut que consid6rer deux anndes compldtes, 2003 et 2004. Les donnees sont disponibles pour ce qui conceme la premidre moitid de 2005, mais ces chiffres ne sont pas repr6sentatifs de l'ensemble de l'ann6e. Les chiffres provisoires pour la pdriode de juillet - septernbre 2005 sont disponibles depuis octobre mais n'ont pas encore ete compldtement analys6s. 3.3.3 Densites de piq0res (cf. Annexe 4, premier diagran-rn-re) Dans le bassir-r du fleuve Oti, sur la Keran - Koumongou, les Taux Annuels de Piq0re (TAP) ont baiss6 entre 1999 et 2002, et sont refi'rontes en 2003 d cause de la forte pluviornetrie. En 2004, ils ont corlnu une baisse avec des chiffres comparables i ceux prevalant d la fin de I'OCP. Sur le Kara, aprds un pic similaire en 2003, les TAP ont egalement conrru une baisse pour donner des chiffres comparable d ceux de la fin de l'OCP. Sur le Mo, les TAP 6taient bas jusqu'en 2001, mais ils sont remontds en2002 du fait de l'interuption du traitement larvicide de I'OCP sur les affluents du Lac Volta et les bassins fluviaux du Sud Togo. Cet accroisser-nent des TAP n'a pas pll €tre totalement resorbde en 2003-2004 bien que la situatior-r se soit amelior6e. Sur les trois bassins fluviaux les tendances ir la baisse des TAP observdes en 2004 semblent se confimrer et rlOrne s'accentuer en 2005. Dans le haut bassin de 1'Oudrne, les faibles TAP avaient conllence d remonter i partir de 2000; I'interruption du traitement dans le bassin du moyen et bas Oudme au monlent de la fermeture de l'OCP, s'est accourpagnee d'un grand accroisser.nent en 2003 qui a egalenrent ete enregistre en 2004 et dans la periode de juillet - ao0t 2005. La fofte pluviom6tlie de 2003-2004 et les crues qui s'eu sor.rt mouitorage es, plus forles que les aunees anterieures, - ainsi qLre Ia reactivation des petits gites larvarres sur des affluents qui 6taient rest6s secs pendant des anndes- ont probablement favorisd cette augmentation des TAP en 2003. 1.3.1 Ititcnsitd de la transurission ( cf. Annexe 4. deuxidme diagranlre) JAFl l/INF/DOC2 Page 27 Dans Ie bassin de l'Oti, sur Ia K6ran-Koumongou, d 1'exception du haut Koumongou au B6nin, les PAT bruts n'ont pas baisse en degh du seuil de 100 de2002 it2004 inclus. La situation est bien meilleure sur la Kara otr les PAT sont restes nettement inferieurs ir la limite tol6rable pendant la m6me periode. Les PAT sont rest6s faibles sur le liaut Mo, tandis que sur son cours moyen, ils ont baisse pour atteindre des niveaux tol6rables en 2004, aprds une trds forte hausse en 2003. Les chrffres pour 2005 laissent pr6sager une situation prometteuse sur les trois bassins. Sur le haut bassin de I'Ou6m6, les valeurs des PAT ont augment6 d partir de 2003 et ont largement depassd le seuil de 100 en2004. En fin ao0t 2005, les valeurs des PAT etaient dejA dgales ou sup6rieures aux valeurs correspondantes pour I'ensemble de toute l'ann6e 2004. Les chiffres sont meilleurs si l'on considere les PAT corrig6s et les PAT de la savane, sauf dans les pdriodes de fortes densit6s de piq0re (saison pluvieuse 2003) et dans le bassin de I'Oueme of les chiffres corrig6s ont d6passd le seuil de 100. Il faut mentionner que ce seuil a et6 dtabli pour la transrnission des especes savanicoles sans un seuil correspondant pour le type forestier. En effet, il y a toujours une proportion de mouches de for6t dans les captures, plus elevee pendant la saison pluvieuse sur le haut Oueme. Par le pass6, il y a eu des ir-rconvenients avec I'identification des L3 par Ia biologie mol6culaire. Apprdciation gdndrale des rdsultats entomologiques 3.3.5 L'6quipe d'6valuation pense que l'6valuation entornologique du traitement larvicide est bien men6e, conformdment aux nomles 6tablies par l'OCP et sous la supervision du personnel trds qualifi6 de I'ex-OCP. Les rdsultats sollt correctemert compiles, mis i jour et analys6s drKara afin de r6pondre aux besoins des op6ratiorls sur une base hebdomadaire, saisonnidre et annuelle. 3.3.6 Compte tenu des variatior-rs naturelles annuelles des densites de simulie et de la transmission de O. volvulus, qui a 6t6 accentuee par la lutte combinde anti-vectorielle et th6rapeutique, les conclusions relatives d I'efficacitd de la lutte anti-vectorielle dans les SIZ ne peuvent pas €tre ddfinitives au bout de 2-3 ann6es seulement. Elles doivent prendre en compte les deux bassins fluviaux de l'Oti et du Haut Ou6me. 3.3.7 Dans le bassin des affluents de l'Oti, le remplacement de I'OCP par les SIZ n'a pas provoqu6 une aggravatior-r de la situation entomologique bien qu'il ait lrarque la fin de I'isolement du foyer. Les l'aleurs des TAP de2002 sont rest6es au m€ure niveau, qu'e1les soierit satisfaisantes (com-me sur le Haut Kouurongou, le Mo, et Ia Kala) ou mauvaises (Keran, Bas Mo). Les baisses encourageautes des TAP de 2004 doivent 6tre confin.nees sur le Bas Mo et sur certains sites de la K6ran. 3.3.8 La situation est diff6rente sur le haut bassin de l'Ouer-ne otr la situatiou desTAP et des PAT s'est progressivement det6rioree des 2000. EIle ne s'etait pas amdlior6e avec le debut des traitements des SIZ, et derneure toujours d un niveau intol6rable, ce qr.ri favorise n-i6nre probablement la transmission du type forestier. Au regard du synchror.risure des pics de Tr\P et de PAT avec la forte pluvior-netrie, et la pr6sence de g;rands gites lan'aires extrdt.uement lalge et productrfs en aval sur i'Ouerle, I'equipe d'el'alLration avait reconunande un trarten.tcnt expdrimental des gites larvaires du moyen Oudr-r-rd pendant la saison pluvieuse afin de mesul'er l'impact de cette source potentielle de re-invasion (de.1ti en 2003 on soupgouuait cet impact). Malheureusement, Ia decrue a ete particulierement prdcoce et rapide en 2005, et d cause de ce facteur, les r6sultats auraient ete peu probants. JAFI I/INF/DOC2 Page 28 3.3.9 En g6neral, on peut consid6rer que dans les deux bassins, malgre la trds grande qualitd des opdrations, deux anndes de traitement larvicide n'ont pas permis d'atteindre le succds escomptd en matidre de densit6s de piq0res et d'intensitd de la transmission, probablement ir cause des re-contaminations, notamment en saison pluvieuse, par des mouches extdrieures partiellement d'origine forestidre [de fagon saisonnidre, une partie de la transmission (infectiol des mouclres) est dgalement d'origine forestidre, particulidrement sur I' ou6m6]. 3.3.10 On ne peut pas considdrer ces r6sultats entomologiques sans tenir compte des r6sultats epid6miologiques si l'on se rappelle que I'impact de la lutte anti-vectorielle apparait de fagon tardive. 3.3.11 Bien que ceftains rdsultats remontent i quelques anndes, on peut reurarquer que sur les bassins K6ran - Kara - Mo, les CMfC sont en baisse partout et restent en degd du seuil acceptable. Les taux de prdvalence sont aussi en baisse, sauf dans quelques sites oi une recrudesceuce a 6t6, observ6e (Mo, Sansargou). Cependant, dans de nombreux cas, ils sont au- dessus de 10 ou 20%r. Sur le bassin de l'Ou6m6, les pr6valences et les tendances du CMfC connaissent une baisse rdguliere pour atteindre des valeurs trds basses. 3.3.12 Il se peut que ces r6sultats 6piderniologiques revelent un impact posrtif d'une lutte combinee anti-vectorielle et TIDC datant de quelques ann6es, de sorte que l'on peut accorder une attention aux TAP corrigds, notamment sur I'Ouem6. Concornitamment, les infections des mouches indiquent qu'il existe toujours des populations humaines infectdes soit d la source des mouvements des mouches, soit aux sites d'arriv6e. Dans le bassin de l'Ou6m6, le rdservoir se trouve probablement vers le sud, sur le moyen Oudmd en zolle non SIZ. Dans les bassins K6ran- Kara-Mo, des rdservoirs extdrieurs pourraient exister, mais ind6pendamment de toute migration de mouche, les pr6valences locales sont telles qu'elles entretiennent des PAT et un risque de recrudescence 6lev6s. Po irtts de pr do c c up ati o n 3.3.13 Les densit6s annuelles de piq0re et les intensites de transmission ne pouvaient pas 6tre bien contr6l6s partout dans les SIZ et peuvent avoir un iurpact n6gatif tardif sur la situation epid6miologique aprds la cl6ture du prograrmne SIZ. 3.3.14 L'origine des mouches, locales ou urigrautes, responsables des pics de transmission rdsiduelle n'a pas encore dt6 circonscrite et peut se trouver dans tous les principaux bassins flu'r,iaux adlacents qui avaient et6 traitds par le passe par l'OCP. 3.3.15 Bien qu'un excellent travail ait et6 mene au niveau de la Base Operationnelle de Kara, il demeure un deficit d'analyse pluriannuelle et scientihque des donn6es intdgrees. 3.3.i6 No attempt has been uade to estimate amounts of L3 per 1000 parous flies. However, such estimates could lielp to understand the risk for the biting flies to get infected over time, depending on the magnitude of the liuman reservoir of microfilariae. Recommandatiort 10 (q) Contpte tenu de.s conditious bien connues du ba.ssitt de la Keran-Karo-Mo, la lutte anti- vectorielle peutbien 6tre considerie comtne un parapluie qui permettra d'as.curer une protectiort contre la transnissiort de l'onchocercose, qtri doit €tre accontpagnee d'un TIDC renfot.ce, et, on I'espdre d'une reduclion de I'infection huntaine. Par consequent, les opertttiorts r]e trail.ernent ? JAFl I/INF/DOC2 Page 29 lqrvicide (ndcessairement des opirations aeriennes) doivent €tre maintenues dans le bassin cl la Kdran-Kara-Mo pendant lq durde du programme SIZ avec un rapport cofit-fficacite optimal. (b) Dans le basin de I'Oueme oil le risque depoursuite de la transmission estfaible bten qu'tl ne soit pas nul, I'on doit verifier la part de transntission importde par les rnouches du sud et ce que pourrait €tre I'accroissement du risque de contamination dans les bassins supdrieurs Kiran- Kara-Mo si la production locale de mouches dtait reactivde dans le haut bassin cle I'Ouente. Une etude du risque de contamination du haut Ouentd d partir du sud doit €tre envisagde dans les meilleurs delais, et une etude sintilaire doit €tre ntende sur la contamination des bassins superieurs Kdran-Kara-Mo par le haut Oueme. (c) Si les expdriences du bassin de l'Ouente s'averaient concluantes, l'on doit songer d modifier le schdnta du traitement larvicide tout en gardant les aspects lids aux cofits it I'esprit. Au cas oi cette ntodification degageratt des heures de vol garanties non utilisdes pol(r le traiternent adrien, on pourrait utiliser ces heures pour aider les equipes nationales d rechercher tle nouveaux peupleruents dans les zones oil la couverture geographique semblefaible. (d) La poursuite des operations de ltttte anti-vectorielle dons lo periocle pctst-SlZ ne clctit pus €tre envisctgde dtant donne que la lulle anti-vectorielle ne peut jantais €tre totalentent el/icace dans des zones non isoldes. (e) D'une manidre gdnirale tous les efforts ndcessaires devraient €tre deployes avant lafin des activitds du SIZ aJin d'identifier et dtcrire les sources loc(rles ou extdrieures de transmission persistante compte tenu du fait que les investigations de terrain ndcessaires ne seront plus possibles avec les seules ressources nationales aprds lafindes activitis des SIZ. (/) L'analyse entomologique doit €tre acceldree et approfondie, et inclure un examen de la relation entre les densitds de simttlies et les operations de lutte, les facteurs physiques et les caracteristiques des colonies de mouches. On devrait dgalentenl etablir davantage un lien entre les taux d'in"fection et les caractdristiques des populatiotts de ruouches, la couverture thdrapeutique et les tendances epiddmiologiques. @) Pour une analyse d ntoyen ou long terme il est absolttntent necessctire cl'etablir une etroite collaboration entre les dquipes entontologique et epidentiologiqr,te. La contributiort scientifique et opdratiorutelle de la direction des SIZ a Ouagadougott dott cottncitre nne ameliorotiott significative. Lorsqu'une quantite suJfisante cle donnees sur les SIZ sera disponible, une nouvelle ctnttlyse utilisant le modile ntathematique initial devrait €tre envisagde afin de rendre les previsic.,tts sut' I'dlimination du risque de recrudescence plus Jiables. 3.4 Aspects environnementaux dont la nuisance Lo s urveil la nce a qu atique 3.4.1 La surveillance aquatique dans les SIZ se lin-rite actuellement aux regiorrs situees au uord du Togo et du B6nin ou la lutte anti-vectorielle a 6t6 mainteur.re apres 1a cl6ture de l'OCP, Cette surveillance se poursuivra jusqu'en fin2007, date apres laquelle aucun insecticide chinrique ne sera utilisd pour la lutte anti-vectorielle, d moins que les pays ue rnettent elt ceuvre une lutte d base de produits chimiques contre la nuisance simulidienne. Trois statious d'echantillonnage ont 6t6 JAF1I/INF/DOCZ Page 30 choisies sur la K6ran, le Kara et I'Oueme pour la surveillance des invertdbrds. La surveillance aquatique a comrrence en 2004 et est mende par l'equipe d'lnterventions Spdciales (ElS). La mdthodologie et les protocoles sont ceux qui ont etd utilisds pour la surveillance aquatique dans les zones de l'OCP, et approuvds par l'ancien $oupe ecologique de l'OCP. 3.4.2 Selon les rdsultats obtenus sur les invert6br6s aquatiques, l'impact des insecticides utilises dans les SZ est acceptable du point de vue 6cologique; et les insecticides n'ont pas d'effet n6gatif sur le fonctionnement g6n6ral des systdmes aquatiques. Points de prtioccupation 3.4.3 Les produits agrochimiques sont de plus en plus accessibles aux fermiers qui les utilisent. Leur utilisation dans la pOche illicite a dt6 rnaintes fois signalde par les hydrobiologistes et des sources fiables. Les effets peuvent 6tre nocifs pour la faune aquatique. 3.4.4 D'un point de !,ue strictement environnemental, le succds de la lutte contre I'onchocercose peut, dans une ceftaine mesure, €tre menac6 par I'exploitation non durable des terres liber6es, tel que le d6montre une 6tude pilote menee en 1994 sur la L6raba par I' OCP. La destruction des forCts riveraines et l'6rosion des sols qui resulte des changements intervenus dans l'utilisation des terres, ainsi que la pollution de l'eau par les produits agrochirniques ou les ddchets produits par l'homme constituent des pr6occupations pour l'am6nagement durable des terres. 3.4.5 Dans beaucoup de pays SIZ comme non-SIZ, I'OCP a ddveloppe une expertise nationale en matidre de surveillance aquatique. Dans la plupart des cas, ces personnes formdes n'interviennent plus dans les activit6s relatives d l'onchocercose colllpte tenu de la r6duction drastique de la lutte cliiurique. Recommandatton 11 (a) La surveillance aquatique doit se poursuivre aussi longtentps que durera la lutte antivectoriell e. (b) L'on doit ittviter les equipes nationales et I'EIS d collecter les infurmations sur I'utilisation des divers pesticides soit pour la lutte contre la nuisance sintiludienne soit pour la p€che illicite. L'expertise du personnel national fornte dans le domaine de la surveillance aquotique et qtti n'est plus ndcessaire pour lo lulle contre I'onchocercose peut €tr"e exploitie pour la surveillance de l'environnernent en relatiott at,ec I'utilisation d grande ichelle des produits ogrochitniques qui mettent l'environnentent aquatique en peril. Lutte contre lo nuisonce et aide aux pays 3.4.6 Les piq0res massives de S. damnosurir constituent une grande nuisance et emp6chent souvent de rlener des activitds en plein arr dans plusieurs r6gions de 1'Afrique, daus la mesure ou il y a d'autres simulies ailleurs dans le monde. Dans diverses regions d'Afrique, les populations riveraines ont developpe des methodes de protection individuelle dont l'utilisation de repulsifs provenant de la phamacopee locale, parliculidrement eu Guin6e of l'huile de Gobi, une huile traditionnellenrent utilis6e a 6td soun-iise i des etudes phamacologiques pr6lir-ninaires. 3.4.7. Pendant plusieurs anndes, on a dit aux villageois que l'onchocercose 6tait li6e aux sir-nulies. En fait. pendant l'dre OCP, la densite des simulies a consid6rablement diminue dans les zones qui ont beneficid du traitement larryicide et la maladie a disparu. De nos jours, les gens sont JAFII/INF/DOC2 Page 3l confrontds i une recrudescence des piq0res des simulies, et bien que ces mouches ne transmettent plus l'onchocercose, leur r6apparition a 6td consid6r6e comme le retour de la maladie. Les personnes charg6es du TIDC doivent d prdsent sensibiliser les villageois sur la nouvelle situation. Gestion de la nuisance 3.4.8 Aprds que I'OCP ait commence dr r6duire son r6seau de traitement larvicide a6rien, la nuisance causde par la densit6 recrudescente en saison pluvieuse de mouches femelles piqueuses de S. damnosum a dt6 rapportde par les populations et les autorit6s administratives de plusieurs grandes valldes des fleuves. De m€me, les populations des vall6es hors des SZ s'en sont plaintes 6galement. Ceci est un sujet de pr6occupation pour les responsables des services sanitaires, sur qui les autoritds politiques nationales font pression pour trouver des solutions palliatives i travers le traitement larvicide du fleuve. 3.4.9 Cependant, les applications de larvicides execut6es par des non spdcialistes de fagon inconsiddrde ou sur une longue p6riode, pourraient prdsenter des risques de pollution environnementale. Pour rdpondre aux pr6occupations du public OCP avait propos6 il y a plusieurs ann6es, des techniques peu co0teuses de traiternent au sol aux co[rmunaut6s qui ddsirent entreprendre des actior-ts individuelles contre les simulies et avait recommandd l'utilisation de deux insecticides seulement qui prdsentent de moindres risques pour l'environnement (B.t H-14 et Temephos). Les SZ et I'APOC peuvent apporter un appui technique aux pays en la matidre. Recommandation 12 Bien que la lutte contre la nuisance ne fasse pas partie du mandat de I'OCP et par consdquent du SIZ (ni de I'APOC), il est recommandd que les directeurs techniques des SIZ d tous les niveaux appropri,is fassent des brieJings coruplets sur la question dans les pays. Ces briefings deyraient attirer l'attention sur les cofits indvitablement eleves de la lutte contre la nuisance. 4, Surveillance 4.1 Lasurveillance6pid6miologique Remarq ues p r el i mina i res 4.1.1 La surveillance et l'dvaluation dpidemiologiques penr-rettent de mesurer et de suivre en temps opportun la situation de la maladie au sein de la population tant sur les aspects cliniques que parasitologiques. Dans les zones sous TIDC, elle permet aussi d'dvaluer l'irnpact de I' ivermectine sur la transmission. 4.1.2 Avant la fermeture de I'OCP, un rdseau de villages sentinelles convenant pour la surveillance dpiddmiologique et couvrant la plupart des foyers onchocercose (en particulier les villages de premidre ligne) avait 6td cree dans chaque pays. Le rdseau avait 6td divise en trois groupes couvrant chacun tous les bassins du pays. Les 6valuations devaient se mener tous les trois ans. La mdthode utilis6e est celle qui a 6t6 standardisde a I'OCP, basde sur des biopsies cutandes calibrees effectudes sur des groupes dchantillons de la population s6lectionnds dans chaque pays. Les seuils acceptables sont un taux de prdvalence ajuste de 5oh au maximum et une CMfC infdrieure ou egale d 0.5. Bien qu'il ait suscit6 beaucoup d'espoirs, on attend toujours que le test de pansement d la DEC devienne fonctionnel. JAF11/INF/DOC2 Page 32 4.1.3 Selon les pays, la surveillance est entidrement exdcutde par les 6quipes nationales elles- m€mes ou par des dquipes mixtes (EIS et nationaux). Les co0ts sont pris en charge par les SZ pour les zones SIZ, et par les pays eux-m€mes (avec habituellement le soutien des partenaires: OMS/AFRO, ONGD) pour les zones non SIZ. Les anciens agents de I'OCP qui ont rejoint les services sanitaires nationaux (exen-rples du Mali, de la Guin6e, du Ghana), comptent souvent parmi les nationaux impliqu6s. Les 6quipes nationales menaient dgalement des dvaluations 6pid6miologiques complimentaires dans les villages autour des villages sentinelles, ou dans les zones otr les resultats TIDC ne semblait pas satisfaisants. Rdsultats (a) Dans les zones SIZ 4.1.4 Les r€sultats des dernidres 6valuations epid6rniologiques sont indiqu6s dans le Tableau 2 ci-dessous: Tableau 2 Ann6e Pays #de Villages evalu6s Prdvalence CMfL 0 <504 5-10% >l0o/o 00 <0 5 >0,5 2005 Togo 22 02 07 07 06 03 l9 00 2005 Guin6e 35 18 t6 01 00 l8 t7 00 2004 Ghana t7 01 02 06 08 0l t2 04 2004 Bdnin 39 24 1l 03 0l 27 t2 00 2004 Sierra- Leone 4l 00 00 01 40 00 0l 40 Les rdsultats sont dans l'ensemble satisfaisants au B6nin et en Guin6e tandis que ceux du Ghana sont moyens. Pour ce qui concerne la Sierra-Leone, les indicateurs dpid6miologiques sont trds inquietants dans la mesure ou ils reflEtent la situation d'un pays qui n'a pas 6te trait6 pendant une d6cennie ou plus. (b) Dans les zones non SIZ 4.1.5 Les operations de surveillance 6pidemiologique sont d'une fagon g6n6rale, bien ex6cut6es et d6centralisees dans les pays non SIZ (le Mali et le Burkrna Faso sont de bons exernples). L'examen des dom6es collect6es sur la base de divers indicateurs utilises pour evaluer la situation (Prdvalence et CMfC) montre de bons resultats dans l'ensemble. Dans les zones no11 SIZ des pays SIZ, le processus necessite encore des moyens et un appui financier supplementaires. Poirrts de prio ccupatiorr 4.1.6 La surveillance epidemiologique est l'outil le plus important pour [a surveillance de l'6volution de I'onchocercose tant dans les zones SIZ et que dans les zones non SZ et les dquipes nationales ont la comp6tence teclmique ndcessaire pour ex6cuter ce travail d'importance capitale. Cependant, un cefiain nombre de facteurs entravent cette activitd: le non respect de la periodrcitd triennale des tourn6es pour les rndmes villages, le refus croissant de la biopsie cutan6e par cerlaines persollues, l'insuffisance des ressources financidres et des materiels. JAI'1I/INF/DOC2 Page 33 4.1.7 Dans les zones SIZ, les rdsultats de l'dvaluation sont souvent analysds de manidre insuffisante et ne sont pas collationnds avec les indicateurs entomologiques et les r6sultats du TIDC. Dans toute l'aire de l'ex OCP, zones SIZ et non SIZ confondues, il n'existe pas de critdresi utiliser pour ddcider de la cessation du TIDC. Recommandilion 13 (a) Tous les efforts doivent €tre entrepris pour assurer la poursuite de la surveillance dpiddmiologique avec la m€me couverture, le m€me niyeau de rdponse et la m€me qualitd qui ont prdvalu du temps de I'OCP. Il est essentiel que les equipes nationales, en collaboratton avec le programme SIZ, respectent strictement le protocole inttial d'ivaluation dpidemiologique, tout en gardant la possibilitd d'intervenir dans d'autres zones non sentinelles selon les besoins. Tout changement du protocole devrait faire I'objet d'une discussion ayec la Direction des SIZ. Les iquipes nationales doivent maintenir leur capacttd technique, logistique, et financidre d mener une dvaluation ipidemiologique pendant et aprds le programme SIZ. (b) Plus particulidrement, il est impdratif que tous les villages initialement prograrunxes pour une dvaluation dptdimiologique en 2006 soient visitds.. (c) Dans les pays SIZ, les risultats de l'dvaluation epidemiologique doivent 6tre minutieusement analysds et comparde d la couverture du TIDC et aux rdsultats entomologiques. (d) Les critdres devront €tre ddtermines (par les pays, la direction des SIZ et les autres spdcialistes de I'onchocercose) pour une prise de d'icision sur la cessation du TIDC dans les zones SIZ, dans les zones non SIZ des pays SIZ, et dans les pays non SIZ. 4.2 Surveillance entomologique Rem arq ues pre I iminaires 4.2.1 La surveillance entomologique permet d'identifier et quantifier le parasite dans les populations de vecteur. Elle permet dgalement une d6tection pr6coce de toute transmission potentielle de la maladie dans un foyer donn6. 4.2.2 La prdsence dans la plupart des pays d'entomologistes nationaux jouissant souvent d'une bonne reputation doit 6tre soulignde. La technique utilisde dans les zones SIZ et les pays de 1'ex- OCP est celle du pool-screening (captures de masse de femelles de S. dqrunosum et evaluatiorr group6e de l'infection des mouches i O. volvulus par les techniques de biologie moleculaire). La technique de pool-screening a 6td 6labor6e et mise en oeuwe exclusivement dans le Laboratoire de Biologie Moldculaire du Centre de Surveillance Pluripathologique (MDSC) de Ouagadougou, d'oit I'importance de la capacitd de reponse du MDSC qui a toujours besoin d'6tre am6lioree. Le pool-screening vise d remplacer la technique capture-dissection-identification longterrps utilis6e par I'OCP et d developper un systeme d'alerte pr6coce plus rapide que le systdme bas6 sur les dvaluations dpidemiologiques. Dans tous les pays SZ et non-SIZ, un rdseau de points de capture a 6te mis en place par l'OCP, MDSC et le prograrune SIZ. Des captureurs villageois sont charges de la collecte des simulies. Le seuil d'infectrvit6 a 6t6 6tabli d 0.5%o (i pr6sent sur 6000mouches). 4.2.3 La technique classique de capture-dissectior-r (sans groupage) qui a 6t6 longtemps utilis6e par OCP est coOteuse et exige beaucoup de temps, Elle n'est utilisee qu'occasionnellernent dans Ies pays ex-OCP (Togo et Guinde) pour des dvaluations specifiques dans des situations critiques. JAFl1/INFIDOC2 Page 34 4.2.4 Les dernidres donndes du pool screening montre des r6sultats en dessous du seuil d'infectivitd (0.5%o dans toutes les zones (SIZ et non-SZ). Toutefois, ces donn6es sont trop disparates: en 2003, seuls les rdsultats de 8 points de capture (dont 4 en zone SZ) sont disponibles sur un r6seau de plus de 50 points de capture. En2004,les rdsultats ne concernent que deux pays: la Guin6e (r6sultats non interpr6tables) et le B6nin (dont seulement certains rdsultats sont interprdtables). Il n'y a pas de donn6es disponibles pour le Ghana depuis 2002. Ces rdsultats irrdguliers refldtent les multiples probldmes pratiques li6s i la mise en place de la surveillance entomologique g6n6rale. Le manque de synthdse ne perrnet pas de tirer des conclusions d6finitives. Rdsultats 4.2.5 Les rdsultats les plus tangibles ont 6te obtenus en Sierra Leone oil les PAT (bruts et corrigds) de 2003 et2004 sont nettement au-dessus du seuil de 100. Point de prioccupation 4.2.6 Le r6seau de pool-screening ne s'est montr6 opdrationnel dans aucun des pays visites. Il a rev616 un certain nombre de defaillances: les captureurs villageois ne regoivent pas de motivations ni des instructions suffisarnment claires, il est difficile de collecter les 6000 mouches par lot, il y a des probldmes de collecte et d'exp6dition de ces lots i temps, et plus particulidrement, des retards de plusieurs mois accus6s dans le renvoi des r6sultats des test et des analyses. Jusqu'i pr6sent, cet outil prometteur n'a 6t6 d'une grande utilit6 nulle part pour l'6valuation des op6rations et la prise de d6cisions et certains pays ont cess6 la collecte de mouches en 2005. Dans sa forme actuelle, le pool screening ne peut pas 0tre utilisd comrne systdme d'alerte pr6coce. Recommandatiort I4 (a) La direction des SIZ, le MDSC, les coordinateurs nationaux et les autres experts en matidre de lutte contre I'onchocercose doivent urgemment entreprendre des discussions intenses sur la pertinence de lq technique de pool screening pour les opdrations des SIZ et des PNLO. Etant donnd I'inter€t que prdsente un systdnte d'alerte prdcoce pour plusieurs pdys, si Ie pool screening est retenu, son application doit €tre considdrde d un niveau inter pays avec une s tructure opdrationnel de coordination. (b) Les capacites en entoruologie des equipes des PNLO doivent 6tre maintenues et renforcees en termes de personnel el de moyens d'dvaluqtion de terrain. Le potentiel deformation qu'offrent le MDSC et la direction des SIZ doit 6tre pleinement exploitd avant la cl1ture du programnte SIZ. 5. Durabilit6 5.1 Remarques pr6liminaires L'utilisation du TIDC comme principale strat6gie pour la lutte contre l'onchocercose aprds la cl6ture de l'OCP, et la ndcessit6 de poursuivre le traitement plusieurs ann6es au deld de la dur6e de vie de I'OCP et des SIZ, ont mis en exergue l'importance de la durabilite. Divers facteurs alfectent la durabilite du TIDC: 1'urt6gration, le renforcement des capacit6s, la participation JAFlI/INF/DOC2 Page 35 communautaire, les partenariat et le financement, l'environnement social et politique, entre autres. La lutte contre l'onchocercose, y compris la surveillance dpiddmiologique et entomologique, doit €tre int6grde dans les systdmes de soins de sant6 des pays. La situation dconomique qui prdvaut dans la plupart des pays impose le partenariat avec les donateurs pour une mise en oeuwe efftcace des activites. Les pays eux-m6mes doivent prendre le leadership pour la planification, la ddfinition des rOles des partenaires tout en exprimant concrdtement leur engagement par I'allocation de ressources suffisantes ainsi que Ie monitorage et la supervision effectifs des activit6s planifi6es. 5.2 Int6gration 5.2.1 Dans cette revue, l'intdgration est consid€r6e sous la perspective suivante : dans quelle mesure la lutte contre I'onchocercose et la surveillance sont-elles devenues une partie essentielle du fonctionnement de routine des services de sant€ des pays et quel est le niveau de collaboration entre les differentes activit6s de lutte contre la maladie ? 5.2.2 Pour l'essentiel, l'intdgration de I'onchocercose dans les services de sante a 6t6 rdalisde dans tous les pays SIZ comme non-SZ (Burkina Faso, Mali, S6n6gal). Au niveau central (Ministdre de la sant6), la lutte contre I'onchocercose est prise en compte dans Ie plan national de ddveloppement de la sant6 et le budget national, sous la Direction de la Lutte contre les Maladies, ou sous la Direction de la Santd Publique qui assume la responsabilit6 des autres maladies prioritaires. Certains Coordonnateurs nationaux de la lutte contre l'onchocercose sont dgalement responsables d'autres maladies corrune la filariose lymphatique ou la lutte contre la c6cit6. D'autres encore assument d'autres responsabilit6s comme Directeurs Rdgionaux de la Sant6 par exemple. Sur le plan structurel, la lutte contre l'onchocercose a 6t€ intdgrde avec succds dans certains pays, soit avec le progmmme de pr€vention de la cdcitd (Guin6e) soit avec le programme national de lutte contre la filariose lymphatique (Bdnin, Ghana, Mali). Le processus corrrmence au Burkina Faso et en Sierra Leone. Dans quelques pays, aux niveaux central et districts, I'onchocercose est incluse dans la liste des maladies pour une surveillance int6grde des maladies. Cependant, la surveillance 6piddmiologique et entomologique de l'onchocercose est encore mende par les PNLO. 5.2.3 Le processus de ddcentralisation et d'intdgration entamd dans le contexte de la rdforme du secteur sant6 dans plusieurs pays a facilitd le TIDC et dans certains cas la surveillance de l'onchocercose au niveau rdgional et district. Les agents mdnent les activit6s de lutte contre l'onchocercose corrlme partie int6grante de leurs activit6s normales de routine. Les activitds de lutte contre I'onchocercose sont planifi6es pour I'Equipe Cadre de District de la Santd (ECDS), qui les met en oeuvre et en rend compte en utilisant des ressources humaines, financidres et matdrielles regroupdes. Dans certains pays, un membre de 1'ECDS est d6sigt6 corrrme personne focale onchocercose cumulativement avec d'autres responsabilitds, soit au niveau du district, ou au niveau de la formation de soins de sant6 primaire (FSSP). 5.2.4 L'intdgration fonctionnelle du TIDC est maximale au niveau FSSP of le personnel constitue le lien entre les services de sant€ et les communaut6s. Le personnel planifie les activitds TIDC, mdne les activitds de sensibilisation et de mobilisation des cornmunaut6s, forme, suit et supervise les DC dans le cadre de leurs activit6s de routine de lutte contre les maladies. 5.2.5 Une autre forme d'intdgration du TIDC se fait au niveau communautaire ou un certain nombre de DC sont 6galement impliqu6s dans des activites sanitaires i base communautaire corlme la vaccination, la lutte contre le paludisme, les soins oculaires, le vers de Guinde, la distribution de Ia vitamine A, la lutte contre la FL et l'6ducation en Sant6 de la reproduction. JAIII/INF/DOC2 Page 36 Points de prdoccupation 5.2.6 Certains pays n'ont pas op6re une intdgration structurelle de la lutte contre I'onchocercose avec les autres programmes de lutte au niveau national, et les programmes de lutte contre l'onchocercose, la filariose lymphatique et la c6citd demeurent sdpards. Ainsi donc, il n'y a pas eu de tentatives d'int6grer le PNLO avec d'autres programmes de lutte ir base comrnunautaire contre les maladies. 5.2.7 L'integration des activit6s TIDC avec d'autres programmes de sant6 i base communautaire n'est pas systdmatique et consiste davantage ir ajouter d'autres activitds aux DC. Cela risque d'entrainer une surcharge de travail et de d6sorganiser des programmes d base communautaire bien organisds. Recommandation 15 (a) L'on devrait encourager I'intdgration du TIDC ayec les programmes cdcitd et filariose lymphatique lit oi cela n'a pas ete fait, compte tenu du potentiel d'fficacite de telles associations. On devrait ruettre I'accent auprds des donateurs potentiels sur la synergie attendue entre le TIDC, les programmes de lutte contre la cdcite et lafilariose lymphatique avec d'autres programmes de santd, notamment aux niveaux peripherique et communautaire. (b) La direction des SIZ devrait faire le point des rdsultats des dtudes mendes dans plusieurs pays APOC sur I'intdgration du TIDC avec d'autres activitis sanitaires au niveau communautaire, porter I'information aux PNLO des pays de I'ex-OCP, et les appuyer pour qu'ils documentent leurs propres experiences d'intdgration. 5.3 Soutien du partenariat y compris le financement 5.3.1 La structure de partenariat qui a bien servi e I'OCP a 6td maintenue. Les partenaires actuels sont: les pays donateurs'', les Pays Participants (ycompris les communaut6s), laBanque Mondiale, 1'Organisation Mondiale de la Sant6, Merck & Co, lnc. et les ONGD. 5.3.2 Les gouvemements jouent un r61e capital dans le partenariat au niveau national et apportent un appui continu ir la lutte contre I'onchocercose dans le cadre de leur responsabilit6 nationale de la gestion de la santd publique. Dans les SIZ, en termes de financement, leurs contributions se font soit dans le cadre des lettres d'accord (LA), soit dans le contexte plus large des activit6s de lutte contre I'onchocercose. Dans l'ancienne aire de I'OCP, les contributior-rs gouvemementales varient d'un pays A un autre et comprennent les salaires du personnel, les co0ts de fonctionnement, les systdmes d'infonnation et 1'equipement, les locaux et les installations, ainsi que des avantages corrure l'exemption de taxes et droits de douanes sur f ivermectine et les achats du Programme. Dans l'ensemble, tous les agents des seruices de sant6 irnpliqu6s dans le Progranlne qui s'occupent dgalement d'autres activitds sont pay6s par l'Etat. En 2003 et 2004, un gouvemement a depens6 d'importantes solr.mes respectivement pour la surveillance epid6miologique et entomologique depuis [a femeture de l'OCP et a presentd les r6sultats chaque ann6e au FAC. Toutefois, le montant a baisse en 2005. Avec uu certain nombre de gouvemements, les d6caissements r6els sont inf6rieurs aux previsions des lignes budg6taires et se font avec des retards. 't L'on doit se rappeler que le financement des SIZ provient des teliquats des contributions des pays donateurs du temps de l'OCP. JAFI I/INF/DOC2 Page 37 5.3.3 Tous les partenaires ONGD impliqu6s dans la lutte contre l'onchocercose interviennent 6galement dans la pr6vention de la c6cit6. Elles ont joud un rdle important dans le TIDC dans les pays de l'ex-OCP. Parmi ces organisations l'on compte Helen Keller lnternational (HKI), I'Organisation pour la Prdvention de la Cdcitd (OPC) et Sight Savers lnternational (SSD. Bien que le partenariat soit bien dtabli dans certains pays, il ne fait que commencer dans d'autres, sur la base d'accords ir r6viser annuellement. Les partenaires apportent un appui aux pays dans une grande vari6t6 de domaine corlme la formation, la sensibilisation et la mobilisation, l'6quipement, le matdriel IEC, la supervision et le monitorage , les exercices de relue annuelle et les rencontres transfrontalidres entre pays. Les ONGD sont engag6es dans I'accomplissement de leurs obligations comme convenu pourvu qu'elles arrivent d mobiliser les ressources n6cessaires. Les relations entre les ONGD et les autres partenaires sont bonnes. Leur prdsence a permis I'extension de TIDC au-deld des limites de l'aire couverte par l'ex-OCP, et compte tenu de leur engagement d long terme, on peut s'attendre ir ce qu'elles poursuivent leur appui lorsque les SIZ viendront i leur terme. 5.3.4 Dans un certain nombre de pays, la reprdsentation de I'OMS a apport6 un appui technique et financier au Programme de Lutte contre l'Onchocercose et son intdgration dans les activitds de lutte contre d'autres maladies. Point de prdoccupation 5.3.5 La durabilit6 d6pend du financement addquat, y compris sur le long terme. Le fait d'avoir une situation compldte du co0t des activit6s et des sources de financement dans chaque pays serait d'une grande utilit6 pratique dans la perspective de la durabilitdra. Dans la mesure ot les contributions sont connus ou peuvent €tre evalu6es, dans un certain nombre de pays, Ies contributions gouvernementales, spdcifiquement pour la lutte contre l'onchocercose, ont tendanced baisser, prdcis6ment au moment m€me of l'on devrait en envisager I'extension et l'augmentation au-deld de 2007. En gdndral, il y a toujours le danger que les priorites sanitaires actuelles et 6mergentes rognent la base de financement de la lutte contre l'onchocercose. 5.3.6 Parmi les d6penses prioritaires qui doivent 6tre assurdes dans le cadre de la pdrennitd du TIDC, le renforcement des capacit€s en mettant un accent particulier sur la fonnation et le recyclage des DC et du personnel de supervision des programmes doit figurer en bonne place. Le financement du renforcement des capacitds sera un bon acquis pour le processus en cascade de foumiture des services de sant6 et de la lutte contre les maladies qui doit €tre maintenu et renforcd selon les cas. De m€me, la surveillance entomologique et dpiddmiologique doit €tre consid6r6e colllme un paquet d'activit6s essentielles qui ne devraient pas souffrir du manque de financement. La r6duction des contributions gouvernementales, et tout changement dans les prioritds sanitaires constituent des prdoccupations quant ir ces activit6s. Recommsndation 16 (a) Les gouvernements des pays de l'ex-OCP doivent identifier clairement un budget de lutte contre l'onchocercose couvrant les ddpenses essentielles ndcessaires pour assurer la pdrennitd du TIDC et la prdvention de la recrudescence de l'onchocercose et plus particulidrement assurer 'o La Recommandation 5 de la r6union de revue et de planification des activit6s dans les Zones d'lntervention Sp6ciale (2004), indique que: " Pour une question de transparence et pour montrer clairement la contribution des partenaires, la r6union recommande e I'OMS/SIZ d'ajouter i 1'ordre dLr jour des r6unions de revue, un point sur le rapport financier qui doit 6tre pr6sent6 par les coordonnateurs, en mettant I'accent sur les sources de financement et le co0t des activit6s. JAF1I/INF/DOC2 Page 38 que les fonds correspondants sont effectivement mis d la disposition des PNLO. De manidre plus gdndrale, la direction des SIZ et les PNLO devraient analyser toutes les contributions des partenaires, y compris les perspectives d'avenir, et entreprendre les actions urgentes ndcessaires pour assurer que le financement appropri| est disponible pour la mtse en Guvre du TIDC aussi longtemps que ndcessaire. (b) Les ministdres de la santd doivent initier ou intensifier le plaidoyer d l'endroit des ONGD et des autres partenaires interessds qui ont de I'expdrience dans la lutte contre I'onchocercose, la flariose lymphatique et/ou la cecite, ainsi que dans les approches communautaires dans les programmes de santd et de ddveloppement. L'on peut ainsi profiter de la synergie enfte le programme onchocercose et les autres pour permettre la mobilisation de nouyelles ressources et dlargir la base des donateurs. 5,4 Environnement social et politique 5.4.1 Sous l'dre OCP, toutes les tranches d'dge avaient pleinement conscience des consdquences de l'onchocercose et du bon respect du traitement offert. A pr6sent, malgrd le fort engagement des communautds dans le TIDC et la distribution de l'ivermectine, I'environnement social de la lutte contre l'onchocercose est entrain de changer. La publicit6 excessive sur le succds de la lutte contre l'onchocercose peut €tre une des causes de l'affaiblissement de I'engagement. Il existe le risque que la jeune gdndration, notamment dans les zones of l'onchocercose ne constituait pas un probldme de santd publique, ne soit pas suffisamment sensibilisde sur la maladie et ne pergoive pas la ndcessitd d'en pr6venir une 6ventuelle recrudescence. L'acceptation culturelle et la demande de I'ivermectine peuvent 6tre un facteur compensateur dans une certaine mesure. Points de prioccupation Cas spdcial de la Sierra Leone et de la C6te d'Ivoire 5.4.2 Un environnement social et politique stable constitue un prealable important pour la fourniture efficace de soins de sant6 et la durabilit6 de ces services avec le temps. Les pays SZ participants qui ont bdn6fici6 d'un environnement politique stable ont globalement rdalisd et maintenu des taux de couverture geographique et thdrapeutique presque optimaux. Dans les pays sortant de conflits cofirme la Sierra Leone, les acquis initiaux r6alis6s sous I'OCP ont 6t6 perdus avec 1'6clatement de la guerre civile. En 1988, les taux de prdvalence de I'onchocercose allaient de 47o/o e 88%. Mais suite aux activit6s de lutte menees par I'OCP, ces taux avaient sensiblement chutd i des niveaux acceptables dans la plupart des bassins fluviaux. La tendance s'est inversde i un tel point qu'en 2003 le taux de prdvalence le plus elev6 pouvait atteindre encore 80% dans les communaut6s enddmiques vivant le long des bassins fluviaux les plus infest6s. 5.4.3 En C6te d'Ivoire, le programme a perdu tous ses 6quipements et une partie de son personnel qualifid. I1 n'y pas de m6moire institutionnelle du TIDC, les activitds de lutte contre l'onchocercose ont 6t6 suspendues dans une partie du pays et la contribution du gouvernement d la lutte contre 1'onchocercose s'est sensiblement r6duite. La surveillance 6pidemiologique men6e en janvier 2005 dans l'Extension sud cr66e par APOC en 1979 et dans les zones forestidres a relevd des taux de prevalence atteignant 4lYo et 41,460 respectivement (moyenne de 9,460/o). JAF11/INFiDOC2 Page 39 Recommandation 17 (a) Les pays participants doivent prendre I'environnement social en compte au moment d'dlaborer les activitds IEC. Les messsges et les matdriels doivent €treforts, clairs et coherents sur la maladie et la pertinence du traitement annuel d I'ivermectine pour dviter la recrudescence. (b) La direction d'APOC doit mettre d la disposition des SIZ des materiels de rdftirence sur les expdriences de lutte contre I'onchocercose dans les zones sortant de conJlits afin d'aider des pays comme la C6te d'Ivoire et la Sierra Leone, d adopter ce matdriel d leurs circonstances. Des contacts doivent Atue maintenus avec les Coordonnateurs Nationaux et les autres acteurs d tous les niveaux de la lutte contre I'onchocercose dans la mesure du possible malgrd le conflit. 5.5 Recherche 5.5.1 La recherche de haute qualit6 dont les r6sultats ont servi i moduler la mise en oeuvre technique du programme, a 6te un facteur essential dans le succds d'OCP. La Direction d'APOC et les pays de l'ex-OCP devront continuer la tradition de recherchd appliqu6 et op6rationnelle. Certains des domaines ndcessitant une attention spdciale sont soulignds dans cette section. 5.5.2 L'€volution au fil des ans de I'efficacit6, de f impact et des facteurs ddtern,inants du TIDC (comme I'observance, la mobilisation communautaire, le d6vouement des DC, la motivation des DC, la collaboration entre FSPL et DC, les facteurs d'intdgration au niveau communautaire) dans diffdrentes situations dpid6miologiques deviennent des domaines de recherche d'une importance croissante. 5.5.3 Au regard du manque de ressources, la durde de l'application du TIDC est un sujet de prdoccupation pour les services nationaux de sant6 et les ONGD. A prdsent, la recherche doit Otre intensifi6e et acc6l6r6e sur la long6vit6 et la p6riode de vie fertile des vers adultes qui ont 6td soumis d des traitements annuels ou biannuels r6p6t6s i l'ivermectine pendant plusieurs ann6es. Par ailleurs, f impact parasitologique et dpiddmiologique doit faire l'objet de recherche dans les zones of la couverture en ivermectine a constarnment 6t6 en dessous du niveau minimum requis. La mrse au point du test de pansement d la DEC doit €tre parachevde le plus tdt possible. 5.5.4 TDR est entrain de mener une recherche au Mali, en Guin6e Bissau et au S6n6gal avec la collaboration des dquipes nationales, APOC et le MDSC pour explorer la faisabilite de 1'6radication de I'onchocercose dans les basins du Bakoye et de la Fal6md au Malr et au S6n6gal, en utilisant uniquement le traitement d I'ivermectine. Ceci est un moddle d'dtudes de recherche d'un int6r€t majeur pour l'avenir de la lutte contre l'onchocercose qui doit 6tre mise en ceuvre ir travers des initiatives Nord-Sud et multi-pays, bas6es sur l'expertise nationale des pays participants. D'autres activitds de recherche comprendront des etudes sur un ou deux cycles de distribution de l'ivermectine par an, le nouvel 6lan des etudes op6rationnelles sur le test de pansement i la DEC en remplacement de la biopsie cutan6e et l'etude pharmacologique sur les r6pulsifs locaux (exemple de l'huile de Gobi en Guin6e). 5.5.5 Au haut niveau de ddcision et d'administration dans les pays, les autorites et les experts sont prdoccupds par la situation de la r6sistance du parasite d I'ivermectine et par l'avancement de la recherche dans la mise au point de m6dicaments alternatifs, plus particulierement d'un macrofilaricide. JAFlI/INF/DOC2 Page 40 Recommandation l8 Les pays et la Direction des SIZ devront accorder une grande prioritd d la recherche opdralionnelle. A cet igard, ils devraient systdmatiquement identifier les opportunit,is de recherche et tirer partie de l'importante expertise nationale et des financements disponibles au niveau national comme international, pour dlaborer des propositions de projets de recherche et mettre en euyre les activitds de recherche. 6. La zone ex-OCP: le point 6.1 R6sultats r6alis6s dans les SIZ Resu ltats epidemio I o giq ues 6.1.1 Les r6sultats 6pid6rniologiques au niveau des SZ se pr6sentent bien dans I'ensemble. En ce qui conceme la charge parasitologique communautaire, la charge microfilariale communautaire se maintient partout bien en dessous des valeurs tol6rables maximum de 0,5. Les charges microfilariales comrnunautaires n'ont augmente en aucune partie des bassins de l'Oti, de l'Ou6m6, du Mafou du Niger et du Tinkisso. L'on doit souligner qu'une telle situation de charge d'infection chez I'homme qui prdvaut 6galement dans les autres pays non-SIZ, signifie qu'il n'y a pas de risques de l6sions onchocerquiennes ni de d6ficience visuelle dues i 1'onchocercose dans ces zones. Ceci constitue une rdalisation importante. 6.1.2 En depit de la tendance positive g6ndrale, dans certains sites localis6s, des cas autochtones isolds d'incidences ont 6t6 enregistr6s m6me dans des villages of la pr6valence dtait et demeure nettement infdrieure au seuil de 5o/o. Malgrd ces r6sultats il est peu probable que la prdvalence dans ces villages puisse €tre r6duite et maintenues au niveau de toldrabilitd sur une dur6e sigrrificative dans le ternps imparti aux SIZ. L'on doit aussi prendre en considdration le fait que les villages qui n'ont pas rdpondu aux norrnes en 2003 ne seront r66valu6s qu'en 2006. Resultats entomologiques 6.1.3 Dans les pays ou les paramdtres entomologiques correspondants ont 6t6 mesur6s (Togo, B6nin), les tendances de l'evaluation entomologique ont montrd des pics de densitds de piq0res et de taux d'infectiorr entre 2003 et2004. TIDC 6.1.4 Le TIDC atteint des resultats eleves (plus elev6s que prdvu) et connait relativement peu d'echecs significatifs, au regard de la grande echelle des opdrations. Points de prio ccupatio rt 6.1.5 N6anmoins, le TIDC souleve quelques sujets de prdoccupation dus d: persistence of sources of infection for biting flies in the human populations la persistance de sources d'infection de mouches piqueuses dans les populations humaines l'inceftitude sur le caractdre complet de la couverture geographique JAT'I1/INF/DOCz Page 41 la possible rdgression dans le ddvouement pour la r6alisation de la perennitd du TIDC, tant au niveau des communaut6s que des agents des services de sant6, i cause de facteurs colrune l'impact ddcroissant de la maladie et de son souvenir au sein de la communaut6, le ddclin de l'int6r€t pour I'onchocercose par rapport i d'autres maladies et programmes de lutte prioritaires, la rdduction des contributions des budgets nationaux. 6.2 La situation i la fin des SIZ 6.2.1 A la fin des SZ, les cinq pays concem6s vont probablement 6tre confrontds d la situation suivante: - n6cessit€ de poursuite du TIDC renforc6 partout oi cela s'avdre ndcessaire, - ndcessit6 d'une dvaluation r6gulidre de la situation dpiddmiologique dans les pays, et aussi d'une surveillance entomologique fiable et ayant un bon rapport co0t - efficait6 (pool screening). - le TIDC aurait 6t6 mis en place en Sierra Leone depuis trois ans seulement au maxirnum et, partant de I'expdrience d'APOC, il faudrait encore cinq ann6es de soutien financier pour assurer la durabilitd. - la lutte anti-vectorielle aurait 6t6 arr6tde et il faudra au moins deux anndes consdcutives d'dvaluation entomologique classique dans les zones concerndes pour 6valuer I'effet retard de la strat6gie (comme cela a €tE fait dans le cas de I'OCP). 6.3 Pays non-SIZ 6.3.1 Dans les pays non-SZ de l'ex-OCP of le TIDC 6tait bien en main et otr les indicateurs entomo-6piddmiologiques avaient dtd jug6s satisfaisants avant la fermeture d'OCP (quatre pays sur six), la situation dpid6miologique a dtd maintenue sous contr6le et aucune recrudescence n'est survenue. Dans ces pays, du fait que par le pass6 l'onchocercose avait 6td un grave probldme socio-dconomique, Ies autorit€s, les services de santd et plus particulidrement les communautds soutiennent encore le TIDC. Dans ces pays, le TIDC se poursuit de manidre satisfaisante, mais les activit6s olt 6t6 interrompues en C6te d'Ivoire et en Guinee Bissau. 6.3.2 La surveillance dpid6miologique pour la d6tection prdcoce de toute recrudescence se poursuit dans la zone non-SIZ. La m€thodologie de la biopsie cutan6e est encore utilis6e du fait que la mise au point du test de pansement d la DEC n'est pas termin6e. La surveillance entomologique utilisant le pool screening d'une masse de mouches pour rechercher les parasites infectants, en utilisant Ia technique de la biologie moldculaire se poursuit 6galement malgrd les difficultds op6rationnelles et l'insuffisance et l'irrdgularit6 de la retro-information. Bien que la plupart des pays aient int6grd la surveillance de l'onchocercose dans leurs systdmes nationaux de surveillance des maladies, I'indication est qu'ils ont encore besoin d'un appui pour la pdrenniser. 6.4 La perspective 6largie: pays SIZ et non-SIZ 6.4.1 Les pays ont affirm6 ou dans certains cas ddmontrd que la poursuite de la collaboratior-r inter-pays serait avantageuse. C'est d6jd le cas ?r travers les rencontres transfrontalidres informelles qui ont m€me ddjd eu lieu ou sont projet6es avec des pays APOC voisins. La continuation et l'extension de cette collaboration pourraient inclure: - l'analyse coordonn6e des rdsultats de 1'dvaluation, de la sur"veillance et du traitement de JAFI I/INFIDOC2 Page 42 l'onchocercose avec identification des tendances et la planification des interventions idoines le plaidoyer pour la lutte contre l'onchocercose et la mobilisation de ressources additionnelles pour combler le d6ficit entre les besoins et ce que les pays peuvent donner l'dchange d'informations et la collaboration dans les activitds de lutte mendes par les pays qui utilisent tous actuellement la m6me strat6gie du TIDC I'appui ir la C6te d'Ivoire et ir la Guin6e Bissau pour rdactiver la lutte contre l'onchocercose quand la situation le permettra. 6.4.2 Un tel soutien et cette collaboration entre pays seront mieux facilites par une organisation de la r6gion ayant I'expertise de la strat6gie commune du TIDC et ayant l'expdrience du partage d'exp6riences par deli les frontidres. APOC dispose de la capacitd op6rationnelle pour r6pondre d cet objectif et sera Ie mieux ir m€me d'harmoniser les activitds de tous les pays ex-OCP avec celles d'APOC. Recommandation 19 Un mdcanisme pour renforcer le soutien aux efforts deployes par les pays de l'ex OCP pour maintenir les acquis doit 6tre trouve. A cet egard, APOC semble offrir la plateforme la plus adiquate pour les conseils techniques et l'organisation d'unforum actif pour I'examen croisd des questions d'un intdrdt mutuel. 6.4.3 L'on doit considdrer qu'ir partir de maintenant, exception faite de la lutte anti-vectorielle au B6nin et au Togo, les activit6s li6es au TIDC sont similaires dans les zones SZ conune non- SIZ et que partout, il y a encore des risques de recrudescence et des poches persistantes de transmission de faible niveau. Les pays SZ bdn6ficient de l'appui financier du programme SV. Cependant, les pays SZ comme non-SZ de l'ex OCP ont besoin d'un appui extdrieur pour compl6ter le budget du ministEre de la sant6 qui est g6n6ralement insuffisant pour assurer efficacement Ie TIDC, l'6valuation dpid6miologique standardisde, la surveillance 6pidemiologique et une intervention appropride en m€me temps. La cessation imminente des- activitds SIZ constitue une raison suppldmentaire pour mettre au point un m6canisme de soutien des pays ex-OCP qui doivent tous prolonger les activit6s TIDC, si l'on reconnait qu'aucune intemrption pr6matur6e ne doit intervenir sans une 6valuation des conditions ndcessaires i une cessation sans risques du TIDC. Il serait malheureux d'arr6ter pr6matur6ment le TIDC et particulidrement s'il sufhrait seulement de quelques ann6es pour amener le risque de recrudescence i un niveau insignifiant. Recommandation 20 Dds 2006, la Direction des SIZ doit inviter tous les PNLO d prdparer des plans d'action nationaux budgetises pour les activitds post-SIZ de lutte contre l'onchocercose au niveau des pays en tenant compte de l'integration du TIDC dans les seryices nationaux de sante. Plus spdcifiquement, le plan devra examiner les contributions au financement de tous les partenaires pour dvaluer I'ampleur de la dependance du programme a l'dgard des sources extdrieures de financement, prdvoir les besoins et identifier les sources de financement pour l'avenir. A un stade donne la Direction des SIZ devra aidlr les PNLO dfinalier ces plans nationaux. D. Conclusions a) Dans les pays SiZ et non SIZ de l'aire de I'ex OCP qui connaissent la paix et oir I'OCP avait apporle 1'expertise et les financements, la lutte contre l'onchocercose est maintenue comrne priorite de sant6 et il existe une volont6 politique de poursuivre le TIDC. Les PNLO et leurs JAFl I/INF/DOC2 Page 43 dquipes de coordination exp6rimentdes sont presque partout capables de garder l'6lan avec beaucoup de d6vouement. A tous les niveaux des services de sant6, le temps et l'appui technique investis dans divers aspects du TIDC ont 6te trds importants. L'intdgration est faite ou pr6sente de bonnes perspectives tant au niveau national que p6riphdrique y compris au niveau des DC des communautds. L'utilisation de l'ivermectine a 6td largement acceptde et sa distribution fait maintenant partie du progralnme annuel des communautds. En tant qu'6l6ment de la participation conu:nunautaire, et ce malgrd les demandes croissantes de motivations, le ddvouement des DC est fort et le manque de motivations n'affecte pas ndgativement la couverture du TIDC. Une observation intdressante est que les niveaux elevds de couverture th6rapeutique des SZ (85% de la population totale) ont 6t6 dlargis et r6alis6s par les zones non-SZ. b) Ces rdsultats peuvent-ils €tre maintenus? Il y a peu de zones traitdes ou il sera possible, d'ici 2008, de garantir un risque z5ro de recrudescence d court terme. L'on doit compter avec la probabilit6 de la persistance de l'infection chez les hommes et /ou dans des poches de transmission dans les zones SIZ comme non SZ. Par consdquent, il existe un besoin impdratif de poursuivre le TIDC dans les zones SIZ et non SIZ ainsi que la surveillance et Ie monitorage approprids pendant un nombre inddtermin6 d'anndes aprds la cessation des activit€s en fin 2007. Pour les zones SIZ en particulier, l'dquipe d'dvaluation conclut qu'il est ndcessaire de poursuivre le renforcement du TIDC aprds 2007, conform6ment au plan initial qui d'aprds les 6tudes de mod6lisation indiquait 2012 comme date butoir pour le risque zdro de recrudescence, la Sierra Leone n'6tant pas incluse dans la prdvision. Quoique le risque de recrudescence soit sdrieusement rdduit i l'heure actuelle, son dlimination g6ndrale ne peut pas €tre affirm6e dans les deux prochaines anndes, dans la mesure oi la pdriode dvolutionnaire de la maladie est telle que les diffdrences entre les indicateurs ne seront pas observables avant la fin de I'ann6e 2007. c) Ce besoin de poursuivre le TIDC est m0me plus grand en Sierra Leone et au Ghana. Un projet de trois ans soutenu par la Banque Mondiale a d6but6 en Sierra Leone. La Direction des SIZ devra apporter un appui technique ir ce projet au cours des deux prochaines ann6es. Au Ghana, I'amdlioration des taux de couverture du TiDC n'a dtd rdalis6e que dans ces deux dernidres ann6es et les paramdtres dpid6miologiques ne sont pas si bons. Pour la C6te d'Ivoire, on ne dispose presque pas d'informations des zones qui 6taient les plus gravement affect6es par la maladie. Aucune activit6 TIDC n'a 6td effectivement possible dans le pays au cours des deux dernidres anndes au moins et une rd6valuation de la situation devra 6tre conduite dds que la situation le permet. d) Jusqu'd pr6sent, et malgrd l'analyse incompldte des donn6es entornologiques, la lutte anti- vectorielle ne semble pas avoir eu tout I'impact escomptd sur les populations de vecteurs piqueurs et la transmission dans le basin sup6rieur de l'Ouemd au B6nin. Dans le bassin sup6rieur de l'Oti au Togo (K6ran, Kara et Mo), malgr6 les amdliorations r6centes jusqu'en 2004, les rdsultats entomologiques n'indiquaient aucune amdlioration claire par rapport d la p6riode 1997 - 2002 de I'OCP. Ceci peut €tre du au fait que ce bassin n'est pas isol6 i l'abri des mouches migratrices qui proviennent de la cessation des opdrations de lutte anti-vectorielle de I'OCP et de la persistance de rdservoirs humains de parasites malgrd la couverture du TIDC, Probablement pour des raisons similaires, le bassin supdrieur de 1'Ou6m6 pr6sente des chiffres croissants de 2000 it 2005, quoique la situation 6piddmiologique actuelle soit trds satisfaisante. e) Quant d la continuation/cessation du traitement larvicide, les d6cisions prises par les SIZ seraient: Continuation sur I'Oti corrlme un "parapluie" i condition que tous les moyens soient mobilis6s au m€me moment pour l'optimisation des r6sultats du TIDC JAFlI/INF/DOC2 Page 44 - Expdriences sur l'Oudm6 en tant que zone re-envahie et source de la re-invasion de I'Oti. Toute dconomie r6alis6e sur les heures de vol du fait de ces mesures pourrait €tre utilisde pour aider les dquipes nationales i amdliorer les couvertures du TIDC. 0 Plus g6n€ralement, dans la mesure du possible, toute dconomie r6alis6e dans le prograrnme SIZ dewa €tre r6allou6e au soutien des 6quipes nationales des pays SZ qui doivent faire face i des budgets plus faibles que les zones non-SZ. Au cas oir ils devenaient disponibles, de tels fonds suppl6mentaires, dewaient 6tre investis dans la couverture du TIDC et l'dvaluation dpid6miologique. En effet, il y a une grande diffdrence entre les efforts faits par les 6quipes nationales de TIDC dans trois des pays visitds avec des zones aussi bien SZ que non-SZ, avec des budgets TIDC restreints et des budgets allou6s d la lutte anti-vectorielle qui compte pour prds de 60%o du budget total des SIZ (cela n'implique aucune critique i l'encontre des op6rations adriennes et de l'dpandage d'insecticides qui ont 6td conduits avec la plus grande expertise technique cornme c'6tait le cas sous I'dre de I'OCP) . Il est d souligner que si les dquipes nationales ne sont pas dot6es de ressources minimales pour assurer au moins la faisabilit6 de I'am6lioration du TIDC pendant que les ressources SZ sont toujours disponibles, il peut s'av6rer ultdrieurement que le maintien du parapluie lutte anti-vectorielle qui est co0teuse pendant deux ann6es suppldmentaires aurait eu peu d'effet. a, ,>OQ:(D: +>-u> z ,L) co NJ It D) t,Et J(D Fl oo ,v s:t Gp te o O -N s^'>\irGE *9 ANldASda!Gi =.\\s e G v) NS' Ga \ -(\\ G t S ra) x xN >7Sa1-: # F- -lr: !-.1 N-f.r > t\ (, Or.,:?a\l^XYt\< l'\ -.1 zr. -t xoxo cljr'Jx>d7 ^: ->\J :ZO. .>Fr I11 9zi<\Fl *a \ilto -'eaf.': ;.1 l* (JT> A -r 14I o mz mo - .Y- .r..1.. t.,'.r \.7 /, r k-''(r\ E- ui 'P.., '-.i. \- il- / ) / ) Ny@ rE%ii Y>>- il< hi4;< Xz vi q9 r-Zdx *z\rfa !'j JAFl I/TNF/DOC2 Page 46 Annexe 2 TERMES DE REFERENCE pour l'Evaluation ir mi-parcours des activit6s des zones d'Interventions Sp6ciales (SIZ) ET pour I'Evaluation de I'efficacit6 des systimes de surueillance de l'Onchocercose dans les pays de I'ex-OCP 1. Introduction et historique 1.1 Lorsque ses opdrations prenaient fin en decembre 2002, I'OCP avait atteint son objectif ir savoir l'dlimination de l'onchocercose en tant que probldme de santd publique et obstacle au ddveloppement sociodconomique dans la presque totalit6 de I'aire du Programme. 1.2 Cependant, au niveau de quatre zones bien ddfinies et limit6es, la situation entomo- 6piddmiologique dtait rest6e insatisfaisante, aprds plusieurs anndes de lutte antivectorielle combinde au traitement par l'ivermectine. Par consdquent, ces zones 6taient dligibles d une <lntervention Sp6ciale> et ont 6td ddnommdes <Zones d'lnterventions Spdciales> (SIZ). Sont compris dans lesdites zones le bassin de la Pru (Lac Volta) au Ghana, le bassin de l'Oti et ses affluents (Lac Volta) au Togo, le bassin adjacent du Haut Oudmd au Bdnin, et les bassins de la Mafou et du Tinkisso (Haut Niger) en Guinde. A ces quatre zones limitdes, 6tait ajoutde une cinquidme constitude par tout le territoire de la Sierra Ldone, oi les activitds de lutte contre l'onchocercose ont dt6 suspendues aprds un maximum de cinq anndes consdcutives d'6pandages larvicides combin6s d la distribution de l'ivermectine. 1.3 Une d6cision avait donc 6td prise en ddcembre 2002 par la dernidre session du Comitd Conjoint du Programme (OCP) selon laquelle la distribution de l'ivermectine devait 6tre renforcde dans toutes les cinq zones afin de r6aliser des taux de couverture gdographique de 100o/o et thdrapeutique d'au moins 85% (65% en Sierra Leone), et que le traitement ir l'ivermectine devait 6tre dispensd une fois par an dans le bassin de la Pru et en Sierra Leone et semestriellement dans tous les trois autres bassins et ce, jusqu'en2012;quant au traitement larvicide, il devait se poursuivre pendant cinq ans, aprds ddcembre 2002, au niveau des hauts bassins de l'Oti et de l'Ou6m6. 1.4 La principale mdthode de lutte dans les SIZ est le traitement par l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC). Les dpandages larvicides par voie adrienne, en combinaison avec le TIDC sont appliquds au niveau des hauts bassins fluviaux de l'Oti et de l'Oudm6. En outre, il existe d'autres dldments importants, ir savoir le renforcement des capacit6s, la mobilisation et la sensibilisation. 1.5 Le cofit estimatif des opdrations dans les cinq Zones d'lnterventions Sp6ciales (SIZ) est de 12.098.732$US, montant devant couvrir les activitds jusqu'd la fin du projet en 2007. 1.6 Les opdrations au niveau des cinq Zones d'lnterventions Spdciales (SIZ) ont pour objectif gdn6ral de ramener les paramdtres entomo-dpiddmiologiques ir des niveaux qui correspondent aux normes OCP, et qui sont susceptibles d'6tre facilement maintenus par les pays participants. tJAFI I/INF/DOC2 Page 47 2. Obiectif elobal de l'6valuation 2.1 Evaluer les progrds enregistr6s en vtre d'atteindre les objectifs spdcifiques des operations dans les cinq Zones d'Interventions Sp6ciales et formuler des recommandations destin6es i l'amdlioration des strat6gies mises en oeuwe, de la structure et des opdrations, ainsi que sur les actions de monitorage aprds 2007. 2.2 Evaluer l'efficacit6 des systdmes de surveillance de l'onchocercose dans les pays de I'ex-OCP. 3. Obiectifs so6cifioues de l'6valuation Passer en revue et 6valuer les dispositifs de gestion des SZ itous les niveaux (sidge, Kar4 et niveau national), tout en prenant en compte l'appui d'APOC Examiner et 6valuer les processus et la performance du TIDC, de la lutte antivectorielle et de la surveillance afin d'indiquer si des opdrations seraient i m€me d'atteindre les objectifs. Examiner et dvaluer la performance de la surveillance de l'onchocercose dans les pays de l'ex-OCP depuis ddcembre 2002 afin d'indiquer si les systdmes de surveillance dans ces pays de l'ex-OCP sont suffisamment efficaces pour maintenir les acquis de I'OCP ; Evaluer les perspectives de la durabilit6 de la lutle contre l'onchocercose apris 2007, tout en prenant en compte l'integratiorq les partenariats et l'appui externe ; Evaluer le besoin d'appui soutenu dans les pays de l'ex-OCP, mais en dehors des SV; Juger de l'ad6quation du soutien apportd par l'Equipe d'Interventions Sp6ciales aux pays non-SZ. Termes de r6f6rence Gestion du Programme 4.1.1 Examiner et dvaluer les dispositifs de gestion au niveau du Sidge de SIZ i Ouagadougou, i Kara et au niveau national, tout en ayant i l'esprit l'appui apportd parAPOC. 4.1.2 Examiner le systeme de gesion financidre au Sidge de SZ, par rapport i la structure d'APOC et aux programmes sur le terrain. 4.2 Financement, mise en (Euvre et impact du Programme 4.2.1 Examiner et 6valuer la performance des operations dans les cinq SZ, et apprecier les perspectives des opdrafions dans les SZ d'atteindre leur objectif; et pr6coniser, s'il y a lieu, des am6liorations au niveau des diffdrentes composantes op6rationnelles. 4.2.2 Examiner le processus de mise en Guwe du TIDC et 6valuer, en particulier, les couvertures gdographique et therapeutique globales r6alis6es jusqu'ici ; et formuler des recommandations pouvant amener le TIDC ir realiser des couvertures 6gales ou sup6rieures aux seuils exig6s. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4. 4.1 JAFI I/INF/DOC2 Page 48 4.2.3 Examiner et 6valuer les progrds, la performance et l'impact de la lutte antivectorielle, et la probabilitd que celle-ci soit en mesure d'assurer l'6limination locale de la transmission onchocerquienne ainsi que du reservoir du parasite. 4.2.4 Etudier, compte tenu des fonds limitds disponibles pour les Zones d'Interventions Sp6ciales (SIZ), les diff6rentes options strategiques pouvant permettre l'application optimale des fonds restants d l'6limination soutenue de I'onchocercose en tant que probleme de sante publique. 4.2.5 Proposer des activit6s qui sont d m6me de faciliter la durabilit6 du traitement d l'ivermectine pendant la pdriode pr6vue et aprds celle-ci. 4.2.6 Examiner et 6valuer le r6le et les apports des diff6rents partenaires (Bureaux nationaux OMS, MDSC, ONGD) dans la mise en Guvre des activit6s dans les SV et dans les autres pays ex-OCP. 4.2.7 Vdrifier si l'Equipe d'Interventions Spdciales a apportd le soutien n6cessaire aux pays non-SZ. 5. Asoects organisationnels 5.1 En se basant sur l'expdrience de l'ex-OCP, le Comite Consultatif Sp6cial (CCS) des( SIZ ) compose d'experts avec des competences en ophtalmologie, entomologie, sant6 publique/dpid6miologie, science sociale et 6cologie/protection de l'environnement a convenu, en tant que groupe d'experts, d'entreprendre l'6valuation et de coopter un expert expdrimentd en Administration et Finances, pour se joindre au groupe. Une fois l'6valuation terminde, les r6sultats seront pr6sentis vers fin octobre 2005 n l'Agence d'ex6cution des SZ (I'OMS) et i l'Agence fiscale (Banque Mondiale) i l'occasion de la session du CAP de I'APOC. [,es managements des SZ et d'APOC apporteront un appui ]r l'6valuation. s.2 5.3 I !D- >Oa Er(D: rSi z L) ,]\ o NJ NO n;T o a s o a oq!) oqFl D' o tD Ll -a tD Xo(, (n -|.l rDi67o oo >b xfzliC "aqom:.ogE 6'P 5 o oE osC o6 a,o0t 6c a o 9.a o13ot cicoo E:o o o -3i\o =oqjD E:o oo l!Eil3 3!t6>oir = 7 o od EF5J0t' 9E A .E dEo ^J+ LO E'qi'co ec o 9.o !Pg:i 8.= Q8 6' o o A' rFSE UO =-:o -? 6 a o o9.60 x! F0rci= o P.> o= =' Gtili rie o -{6 x9o. n5: E o o o qo oE ooo -{oo x'ermi1 o =o -{6 c= oib C' o oEoao o oo e g. o oq e1,E ,EE"E g" gf i sHlo-5 o9=-o6\! ct2:NEGto ct 6' o !q, n *o E -t uq !, ooEtto -lI8. qi *rODEEo o =!o *BotDtrDoo og 3 tl o9il 8Asm l! t'o 0{t- -to!go-imtfP6 I o oooIb !jB o.Ei0 Ds o otG T G c vDo o at,oo e o d xoi oIo o a o1oo E) s3a B $a@a3 :r e CIo ! m9E= o&a :.=.8do -o =ioOdo lo ! m9!f o*a -= oo =oso-s ={ooao I. ! m9E3- oRaGI O5 =D =.o - 'o-=EO 6-c, F o =o I aa9AIt o=x+;3Yo.!i^EO= US JO DI of o ! m9!: o-{GO oto 3 Aio=otr|6'c) F ! 9. oo !1 I(, o F ego=i9 iD 9.ool@c6. -{ o 3o o o o ro eo e 6oo a !, oo oo o oE o 3o =o5 o -{ T 3 o o otro o o a EIoo o oo 3 o ?o * o =o E'(D. o D oo l- o. o o CLo o =<o 9mo-rc xdiI o-ou^rAE xe{> + JAFl1/TNF/DOC2 Page 50 Annexe 4 Lutte antivectorielle : diagramme des densit6s de piq0re et intensit6 de transmission a TAUX ANNUEI OE PIQONE DANS LE BASSIN DE L'OTI ET DU HAUT OUEME 60000 a2002 a2003 tr 2004 tr 2005 (Jan-Sep) Bassin de l'Oti(Kara,Keran,MO) Haut Ou6m6 s0000 40000 o- F 30000 20000 1 0000 0 TITIRA TAPOUNDE KOUPORGOU LANOA BAGAN ALEHERIDE BETEROU WARI MARO POTENTIELS ANNUELS DE TRANSMISSION BRUTS DANS LE BASSIN DE L'OTI ET DU HAUT OUEME 350 300 250 200 150 100 50 a2002 a2003 tr 2004 tr 2005 (Jan-Sep) Bassin de l'Oti(Kara,K6ran,M0) Haut Ou6me F)tr E F o- 0 TITIRA LANDA POZANOA BAGAN ALEHERIDE BETEROU WARI MAROTAPOUNDE KOUPORGOU ta