Reducing mortality from emerging diseases Throughout the history of epidemic diseases, from plague to cholera, the first public health measures consisted first and foremost of reducing the spread of the disease in populations. Patient treatment, especially for emerging diseases when there is no specific treatment, is often less visible in the response strategy.
Réduire la mortalité des maladies émergentes Tout au long de l’histoire des maladies épidémiques, de la peste au choléra, les premières mesures de santé publique ont consisté en priorité à réduire la propagation de la maladie dans les populations. Le soin aux patients, surtout pour les maladies émergentes quand il n’y a pas traitement spécifique, est souvent moins visible dans la stratégie de riposte.
Epidemic disease control Epidemic and pandemic diseases have a variable impact on the health of populations. Two principal aspects are usually taken into account: first, the transmission of the disease and its capacity to spread, and second, the severity of the disease and its capacity to kill those infected. In very broad terms, 2 principal parameters are used to define epidemics and guide response operations: the base reproduction number (R0) for transmission, which indicates the number of secondary infections due to an initial case and the case fatality rate, a measurement of mortality. These parameters are both influenced by factors external to the disease and so may vary depending on the context. The R0 of a disease will therefore depend on transmission routes (airborne, contact, etc.) and factors influencing transmission (mobility, social practices, etc.). The case fatality rate depends, among other things, on age and other risk factors. For example, measles is a very infectious disease with an R0 between 12 and 18, which means that an infected person can infect 18 other people in turn. The case fatality rate for measles, outside emergencies, varies between 0.05% and 6%.1 Conversely, Ebola, with an R0 between 1.5 and
Contrôle des maladies épidémiques Les maladies épidémiques et pandémiques ont un impact variable sur la santé des populations. On considère en général 2 dimensions principales: premièrement la transmission de la maladie et sa capacité à se propager et deuxièmement, la gravité de la maladie et sa capacité à tuer ceux qui sont infectés. Très schématiquement, on utilise 2 paramètres principaux pour définir les épidémies et guider les interventions de réponse: le taux de reproduction de base (R0) pour la transmission qui indique le nombre d’infections secondaires dues à un cas initial et le taux de létalité de maladie pour mesurer la mortalité de la maladie. Ces paramètres sont tous deux influencés par des facteurs «externes» à la maladie et de fait peuvent varier d’un contexte à un autre. Ainsi le R0 d’une maladie dépendra du mode de transmission (voie aérienne, contact,…) et des facteurs influençant cette transmission (mobilité, pratiques sociales,…). Le taux de létalité sera influencé, entre autres, par l’âge et autres facteurs de risque. Par exemple, la rougeole est une maladie très transmissible avec un R0 compris entre 12 et 18, ce qui signifie qu’un sujet malade peut à son tour infecter 18 personnes. Le taux de létalité de la rougeole, en dehors de contexte d’urgence, varie entre 0.05% à 6%.1 A l’inverse, Ebola, avec un R0 compris entre 1.5 et 2.5, ne
WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 346.– 03.2015 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
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Cairns et al. Challenges in measuring measles case fatality ratios in settings without vital registration (http://www.eteonline.com/content/7/1/4; accessed March 2015).
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Cairns et al. Challenges in measuring measles case fatality ratios in settings without vital registration (http://www.ete-online.com/ content/7/1/4; consulté en mars 2015). 121
2.5, is not so easily transmitted, but has a particularly high case fatality rate of up to 90%.2 Epidemic management therefore has a population aspect, i.e. adopting measures to avoid transmission, and also a clinical aspect, i.e. treating infected people to the extent possible.
se transmet pas si facilement mais a un taux de létalité particulièrement élevé pouvant aller jusqu’à 90%.2 Gérer une épidémie repose donc sur la dimension populationnelle, éviter la transmission mais également sur une dimension clinique, soigner autant que possible les personnes infectées.
Reducing mortality: a sometimes forgotten aspect of epidemic response Traditionally, public health measures have focused mainly on the transmission of epidemics. Quarantine, patient isolation, and border controls are the methods commonly used. Their efficacy was proven during the cholera epidemics of the early 20th century, for example. These measures are the only ones which slow the progression of an epidemic in the absence of vaccines or specific treatments. Historically, the response to emerging diseases such as Ebola, for which no specific treatment is available, has rarely considered patient treatment to be an important component of disease control. It some cases, health facilities used to be closed for fear of aggravating nosocomial transmission of the disease. Contagious patients were generally kept together in isolation centres in order to separate them from their families and reduce transmission, without necessarily offering sophisticated treatments.
Réduire la mortalité: une dimension parfois oubliée dans la riposte épidémique Traditionnellement, les mesures de santé publique se sont surtout focalisées sur la transmission des épidémies. Quarantaine, isolation de patients, et contrôle aux frontières sont des mesures couramment employées. Elles ont d’ailleurs fait preuve de leur efficacité comme par exemple lors des épidémies de choléra au début du 20e siècle. Ces mesures sont les seules qui permettent de ralentir la progression de l’épidémie en l’absence de vaccin ou de traitement spécifique. Historiquement, la riposte aux maladies émergentes comme Ebola pour lesquelles aucun traitement spécifique n’est disponible a rarement pris en compte le soin aux patients comme un volet important pour le contrôle de la maladie. Les structures de santé étaient même fermées par crainte d’amplifier la transmission nosocomiale de la maladie. Les patients contagieux étaient généralement regroupés dans des centres d’isolation afin de les séparer de leur famille et réduire la transmission mais sans chercher nécessairement à proposer des soins sophistiqués.
H1N1 2009 and Ebola 2014: towards a paradigm shift for emerging diseases The 2009 influenza pandemic marked a sea change. Six months elapsed between the discovery of the virus and the possibility of delivering a vaccine; it was therefore important to treat patients, particularly those at risk of complications such as asthmatics, pregnant women, young children, and the elderly. The epidemic highlighted that there was no effective surveillance of serious cases admitted to hospital, even in countries habituated to seasonal influenza, which shows how little attention is given to reducing mortality compared to reducing transmission. Much effort was devoted to saving lives through the use of antivirals or sophisticated methods of intensive care such as extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). The 2009 H1N1 virus may indeed have been less virulent than predicted, but patient treatment certainly contributed to reducing mortality, particularly in severe cases.3 Even in a disease such as Ebola, for which no specific treatment or vaccine exists, early case management with proper, high-quality treatment reduces mortality. During the Ebola epidemic in West Africa, it was possible
H1N1 2009 et Ebola 2014: vers un changement de paradigme pour les maladies émergentes Un changement de paradigme a été amorcé lors de la grippe pandémique de 2009. D’une part il s’est écoulé 6 mois entre la découverte du virus et la possibilité d’avoir des vaccins; il était donc important de soigner les patients, en particulier ceux à risque de complications comme les asthmatiques, les femmes enceintes, les jeunes enfants et les personnes âgées. On s’est rendu compte à cette occasion qu’il n’y avait pas, même dans les pays habitués à la grippe saisonnière, de système performant pour la surveillance des cas sévères hospitalisés. Ce qui dénote du peu d’intérêt donné à la réduction de la mortalité comparé à la réduction de la transmission. De gros efforts ont été faits pour sauver des vies en utilisant des antiviraux ou des méthodes de réanimation sophistiquées comme l’oxygénation par membrane extra-corporelle (ECMO). Certes le virus H1N1 de 2009 était certainement moins virulent que les prédictions, cependant les soins aux patients ont certainement contribué à réduire la mortalité, et ce, particulièrement, pour les cas sévères.3 Même pour une maladie comme Ebola, pour laquelle il n’existe ni traitement spécifique ni vaccin, la prise en charge précoce des malades avec soins adéquats et de qualité permet de réduire la mortalité de la maladie. Lors de l’épidémie d’Ebola en Afrique
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See the WHO fact sheet on Ebola virus disease at http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs103/en/
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Voir l’aide-mémoire de l’OMS sur la maladie à virus Ebola disponible sur http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs103/fr/ Miller PER, et al. Supply of Neuraminidase Inhibitors Related to Reduced Influenza A (H1N1) Mortality during the 2009–2010 H1N1 Pandemic: An Ecological Study (http://www.plosone.org/ article/fetchObject.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pone.0043491&representation=PDF; consulté en mars). WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 13, 27 MARCH 2015
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Miller PER, et al. Supply of Neuraminidase Inhibitors Related to Reduced Influenza A (H1N1) Mortality during the 2009–2010 H1N1 Pandemic: An Ecological Study (http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info:doi/10.1371/journal. pone.0043491&representation=PDF; accessed March 2015).
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to reduce mortality from 90% to 30% in some treatment centres.4 WHO had already highlighted the need to improve patient treatment. From 2012, in partnership with the Ugandan government, it developed a programme to improve the treatment of patients with suspected viral haemorrhagic fever. This experience, conducted in partnership with the Alliance for Integrated Management of Adolescents and Adult Illness/Integrated Management of Childhood Illness (IMAI-IMCI) and supported by the United States Defense Threat Reduction Agency, led to the development of a treatment guide which proved indispensable during the Ebola epidemic in West Africa in 2014, the establishment of a pool of trainers who shared their knowledge with health workers in affected countries and the foreign medical teams that flocked to the region (nearly 40 organizations from 16 countries),5 and the introduction of a new approach to managing diseases for which no treatment or vaccine exists. Treating patients and offering hope of a cure also contributes to the acceptance of public health measures such as isolation and quarantine. If patients and families can be convinced that as much as possible is being done to treat patients, their trust in health institutions will grow commensurately. Reducing mortality of epidemic diseases improves epidemic response in general and must to the extent possible go hand in hand with transmission control measures. 4
de l’Ouest, la mortalité a pu ainsi être réduite de 90 à 30% dans certains centres de traitement.4 L’OMS avait déjà identifié le besoin d’améliorer le soin aux patients. Dès 2012, en collaboration avec le gouvernement Ougandais, l’OMS a développé un programme d’amélioration des soins pour les patients possiblement atteints de fièvre hémorragique virale. Cette expérience, menée en partenariat avec l’Alliance pour la prise en charge intégrée des maladies de l’adolescent et de l’adulte (PCIMAA) et celle des maladies de l’enfant (PCIME) et soutenue par la Defense Threat Reduction Agency des Etats-Unis, a permis de développer un guide de traitement qui s’est avéré essentiel pour l’épidémie Ebola d’Afrique de l’ouest en 2014, de constituer un groupe de formateurs qui a diffusé ce savoir aux soignants des pays affectés et aux équipes médicales étrangères (près de 40 organisations de 16 pays différents) venues en nombre sur le terrain5 et enfin d’introduire un nouveau paradigme dans la prise en charge des maladies pour lesquelles il n’y a pas encore de traitement, ni de vaccin. Soigner les patients et offrir l’espoir d’une guérison permet également d’améliorer l’acceptation des mesures de santé publique comme l’isolement et la quarantaine. Si patients et familles sont convaincus que le maximum est fait pour traiter les malades, leur confiance dans les institutions de santé grandira d’autant. Réduire la mortalité associée aux maladies épidémiques permet d’améliorer la riposte épidémique en général et doit être articulée au mieux avec les mesures de contrôle de la transmission. 4
Hastings Centre, Kenema, Sierra Leone (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc1413685) and Donka Centre, Conakry, Guinea (http://www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJMoa1411249#t=articleTop). On the foreign medical teams, see http://www.who.int/csr/disease/ebola/fmtabout.pdf?ua=1
Le Centre Hastings à Kenema, Sierra Leone (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc1413685) et le Centre Donka à Conakry, Guinée (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa1411249#t=articleTop). Sur les équipes médicales étrangères: http://www.who.int/csr/disease/ebola/fmt-about. pdf?ua=1
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