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HEALTH EFFECTS AND IMPACT OF WATER SUPPLY AND SANITATION Branko Cvjetanovi6 a
INFLUENCE PE L'APPROVISIONNEMENT EN EAU ET DE L' ASSAINISSEMENT SUR LE NIVEAU DE SANTE Branko Cvjetanovi6 a
Introduction This article reviews selected information on the health benefits of water supply and sanitation, and analyses the concepts, methodologies and interpretation of the results of studies on health effects. Only a very small propon ion of the extensive literature on thiS subject provides quantifiable data . These data have been obtained by various methods and the results interpreted by different reviewers according to their individual outlook and their own definition of health, water supply and sanitation . It is therefore necessary to first consid er lhese definitions and concepts.
Introduction Le present article passe el) revue un choix d'informations concernant les effets positifs que I'approvisionnement en eau et r assainissement exercent sur la sante, et analyse les conceptions , les methodologies et ('interpretation des resultats des etudes qui ont ete effectuees sur ce sujet. On ne trouve dans la vaste litterature consacree a cette question qu 'une tras petite proportion de donnees quantifiables. Meme lorsqu'elles existent, ces donnees ont ~te obtenues par des methodes vari~es et leurs r~sultals interpretes differemment selon les conceptions personneiles des auteurs et les definitions qu'ils ont adoptees en ce qui concerne la sante, I'approvlsionnement en eau et I'assainissement. Aussl doit-on considerer en premier lieu ces definitions et ces conceptions. Definitions La sante. La definition de la sante qui figure dans la Constitution de I'OMS, meme si elle est generalement acceptee , est raremenr appliquee , La plupart des ~tudes relatives aux effets sur la sant~ de I'approvisionnement en eau et de I'assainlssement ne traitent en r~alite que de I' influence de ces facteurs sur les maladies et non de I'action positive qu'i!s exercent sur la sante. Cette situation est en grande partie imputable, d 'une part, a la raret~ des methodologies et des Indices fiables et, d 'autre part. a une certaine deformation professionnelle qui fait que les membres du corps medicosanltaire om tendance a considerer surtout ('aspect «maladie» . Approvisionnemem en eau. Tandis que les composantes «materielles »b se laissent facilement detinir el quantifier, les composantes «immaterielles»c (I ' utilisation de I' eau) qui jouent un role important en ce qui concerne les effets sur la sante , sont beaucoup plus difficiles a mesurer . Bien que la mesure de la qualite et de la quantile de I'eau fournie aux consommateurs soit esse ntielle. elle est encore insuffisante pour que ron puisse evaluer correctement I'influence de ces deux parametres sur la sante. Assainisssement, De nombreuses mesures relevent de cette rubrique en plus de celles qui concernent I'evacuation hygiemque des excreta , mais iI est rare que ces mesures soient quantifiees de fac;:on precise . Les chiffres qUi se rapponent uniquement a la desserte des installations ne refletent ni le s attitudes de la collectivite , ni la fac;:on plus ou moins correcte dont les installations sont habituellement utilisees. Conceptions. Les diff~rentes conceptions qui servent a expliquer la fac;:on dont I' approvisionnement en eau et/ ou I' assainissement peuvent agir favorablement sur la sant~ influent sur Ie choix des definitions, sur Ie plan des ~tudes et sur ('interpretation des resultats . a Professeur d ' epidemiolog.e, Ecole de sante publique Andrija ~tampar , Universite de Zagreb, Zagreb, Yougoslavie. b "Materielles» (hardware)' ce qui a trait aux structures (installations de traitement des eaux, reseaux de distribution, etc.). e « Immatlmelles» (software). ce sont les facteurs sociaux (education pour la sante, developpement des institutions, developpement de la main-d'reuvre, etc)
Definitions Health . The definition given in the WHO ConstitutIon, while generally accepted, is rarely applied . The majority 01 studies on the health effects of water supply and sanitation actually deal only w ith their impact on illness, not with their positive effect on health. This is due largely to the scarcity of reliable methodologies and indices on the one hand, and to the "disease bias " of the health professions on the other hand.
Water supply. Th e' 'hardware"b components are well defined and easily quantifiable but " sohware" C (water utilizatIOn). which plays an important role as far as health effects are concerned, is much more difficult to measure. Allhough measurement of the qua lity and quantity of water delivered to the consumer is essential. it is still insufficient for the proper assessment of their health impact. Sanitation. This includes numerous measures besides the provision of safe excreta disposal, and they are rarely defined in precise quantitative terms. Figures for service coverage alone do not reflect community attitudes or habits relating to the proper utilization of facilities . Concepts The different concepts put forward to explain how water supply and/or sanitation generate health benefits have an influence on the selection of definitions, the study design and the interpretation of results .
a Professor of Epidemiology, Andrija ~tampar School of Public Heallh, University of Zagreb . Zagreb, Yugoslavia. b Hardware structure (water treatment plants, distribution systems, etc ). e Software . social factors (health education, institutional development, manpower development, etc)
Wid hlth
sra"s, quarr, 39 (19861
106 The observations made from time immemorial on the harmful effects of unhygienic water have been demonstrated scientifically through modern bacteriological evidence of waterborne epidemics (typhoid and cholera, for example) . This concept and its obverse have evolved to form the basis of the outlook on the relationship between water and health which still prevails today . The public health outlook on health and its interrelation with the environment and socioeconomic development also called for broadening the concept of the effects of water supply and sanitation . Bradley (1) extended the concept of waterborne diseases by classifying water-related diseases in several groups depending on transmission routes. Moreover, he emphasized the human factor, an approach also advocated by others (2). This has expanded but not essentially changed the old concept. Saunders & Warford (3) in their extensive review of the problem pointed to the "multiple disease sources" and various modes of transmission of many water-related diseases. They have put forward the idea of a "water-use link ", considering that the water-use patterns of a population playa crucial role . The same authors related their concept of "water-use link" to the health benefits derived from various "programme mixes" of physical facilities, health education and water use. Their reasoning led to general acceptance of the importance of both hardware and software in achieving health benefits. Shuval et al. (4) further expanded the above concepts and proposed their "threshold-saturation theory" which relates health status to socioeconomic level, pointing out that there is a "threshold " of socioeconomic and health status below which no health benefits can be achieved by investing in sanitation , and an upper limit of "saturation " when further investments in sanitation do not result in Les observations qui ont EM! faites depuis des temps immemoriaux sur les effets nuisibles d'une eau insalubre ont rei;u leur demonstration scientifique au moment OU la bacteriologie moderne a elucide Ie mecanisme des epidemies transmises par voie hydrique (typhorde et cholera par exemple) . Ce sont ces observations - ou leur absence - qui ont ete ell la base de I'idee que I'on se fait encore aujourd'hui de la correlation entre r eau et la sante . C' est aussi r optique «sante publique» et r interet suscite par la correlation entre la sante et I' environnement d 'une part, la sante et Ie developpement socio-economique d'autre part qui nous ont conduits ell elargir notre conception des effets de I'approvisionnement en eau et de I'assainissement sur la situation sanitaire . Bradley (1) a contribue ell etendre Ie concept de maladies transmises par voie hydrique en classant les maladies associees ell r eau en plusieurs groupes caracterises par les diverses voies de transmission . II a egalement souligne I'importance du facteur humain, comme I'ont fait par ailleurs d 'autres auteurs (2). L'ancien concept s'est ainsi trouve elargi, bien que non modifie dans son essence. Saunders & Warford (3), dans la vaste analyse qu ' ils ont faite du probh~me, ant signale I' existence des « sources de maladie multiples» et la verite des modes de transmission de nombreuses maladies associees ell I'eau (1). lis ont emis I'idee qu ' il existe une «chaine d'usage de I'eau» (water-use link), estimant que la fai;on dont une population utilise I'eau revet une importance cruciale . Les memes auteurs ont mis en correlation Ie concept precedent et les avantages que peuvent apporter a la sante divers programmes faisant intervenir a la fois des equipements, I'education pour la sante et I'utilisation de I'eau . En suivant leur raisonnement, on est conduit a accepter I'idee que les elements materiels comme les elements immateriels contribuent les uns et les aut res a exercer une action benetique sur la sante. Shuval et al. (4) ont encore developpe ces conceptions et ont propose leur tMorie du «seuil de saturation», qui met en relation I' etat de sante et Ie niveau socio-economique ; pour eux, il existe dans Ie niveau de developpement socio-economique et sanitaire un « seuil» au-dessous duquel on ne peut pas esperer ameliorer la situation sanitaire en investissant dans I' assainissement, et une limite superieure de « satura-
FIG. 1 SCHEMATIC PRESENTATION OF THE THRESHOLD-SATURATION THEORY EFFECT OF SANITATION ON HEALTH STATUS AT VARYING SOCIOECONOMIC LEVELS PRESENTATION SCHEMATIQUE DE LA THEORIE DU SEUIL DE SATURATION INFLUENCE DE L'ASSAINISSEMENT SUR LE NIVEAU DE SANTE A DIVERS DEGRES DE DEVELOPPEMENT SOCIO-ECONOMIQUE High - Eleve
o I
f"" Z
Vl
« C - Saturation area - Zone de saturation High sanitation Tl en r Bo n ass3Inlsser
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Low sanitation - Assatnlssomcm mediocre
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Threshokt area - Zone du saull
Low - Bas l.----r---,.----r----.-----..-----,.----,---r-~~ High - Eleva Low - Bas SOCIOECONOMIC LEVEL DEGR~ DE D£VELOPPEMENT SOCIO·£CONOMIOUE
Source Reference (4) - Reference (4)
Rapp /rimest statist sanit mond . 39 (1986)
107 further improvement of health status. This theory is schematically presented in Fig. 1. They also collected data from 65 developing countries showing that at the same level of socioeconomic development (expressed by percentage of literacy as a closest proxy), countries with high water-supply coverage had higher life expectancy, thus pointing to the contribution of socioeconomic factors to the health benefits of water supply and sanitation.
Many authors have drawn attention to various other factors playing a role in the health benefits derived from investments in water supply and sanitation, such as improved nutrition, economy and education. As an example, the conceptual scheme linking environmental improvements, health and economic changes proposed by Schiffman et al. (5) is shown in Fig. 2. The environmental, economic and social factors included in this scheme are far from exhaustive, the basic idea being
tion» au-dell'! de laquelle on ne parvient plus a amenorer I' etat de sante , mflme si I'on investit davantage dans I'assainissement. Cette theorie est sChematiquement representee I'! la fig . 1. Les memes auteurs ont aussi rassemble dans 65 pays en developpement des donnees qui mont rent que pour un mame niveau de developpement socio-economique (exprime en pourcentage d'alphabetisation, ce qui represente Ie meilleur indice possible) les pays ou Ie plus grand nombre d'habitants sont alimentes en eau sont ceux qui presentent r esperence de vie la plus elevee, ce qui montre que les facteurs socio-economiques contribuent a I' action positive que I' approvisionnement en eau et I'assainissement exercent sur la sante. De nombreux auteurs ont souligne Ie role que jouent d'autres facteurs qui viennent renforcer I'action benetique exercee par les nouveaux equipements d' approvisionnement en eau et d 'assainissement. C'est Ie cas notamment de ramalioration du regime alimentaire, de la situation economique et du niveau d'instruction . A titre d'exemple, Ie schema conceptuel propose par Schiffman et al. (5) pour rendre compte de la correlation entre ' les ameliorations apportees I'! r environnement et I' evolution de la situation sanitaire et economique est represente a la fig. 2, Les facteurs environnementaux, economiques et soFIG. 2
.
CONCEPTUAL SCHEME FOR LINKAGE BETWEEN ENVIRONMENTAL IMPROVEMENT, HEALTH AND ECONOMIC CHANGE Direct inputs ImprovemtHl/s OutPUIS
SlIiec/ed heelth
SelBe/lid economic
outputs Water quality Wltar consumption Bathing
outputs
Piped water supply
laundry Food P.'epllr8tJon Utans" washing
Morbidity _ _ _ _ _ Diarrhoeal ---~~ disease
latrlne Environmental improvements
Housing qualiTY Crowding Housahold sanitation Animal barTiers
~~~::!onal _ _ _ _ _ Growth
1 t
[
Joss Wori( lost Medical costs Future productivity losses Cost of food wasted
~:~~~ivity
Food storage Health education Wat... storage Use of soap Personal hygiene Benels Anitudu Knowledge Wealth Income Education Modemity Standard of nving
Popularion - - - - - Food wastage ~ malabsorption
Other fllcrors
]
~
SCHEMA CONCEPTUEL POUR RENDRE COMPTE DE LA CORRELATION ENTRE LES AMELIORATIONS APPORTEES A L.'ENVIRONNEMENT, LA SITUATION SANITAIRE ET L'EVOLUTION ECONOMIQUE Appons direcrs
R6l1u/U1/. Qualit6 de J' 8au Consommation d'eau Bains Blanchisserie Preparation des lIiiments lavage des ustenailes
Rllault.rs choIsis aur 16 plan de I. until
Rllsulrll/s cho/si. lIurla plan 6conomique
Perte actuelle de pro· MorbIdllA
Alimentation en e8U courantB
-----:~~:..a.---~~ [ ~'!"~: tflIvliI PanH futures de productlvi14
06penHs m6dIcaJe.
Am6110ratlons de "environnement Education pour II san.6
-+
latrines Qualit6 du Iogement Ema.sement Installations aanitalre. domeatiques
Eta. nutrnionneJ - - - - Cro/alane" - - - _ ~
S6paration des hommes at des enimaux Entrepoaage dea aliments Entrepoaage de J'eau Usage du aavon Hygi6ne pe.-fJe Croyences
Mauval......J mllstion _ _ Galpin.ge de den-
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CoOt des denr6u allmentalr.s gesp;ll6es
par II population
","S alimentalres
AttitI.Idea Connaiaaances Auws ftlctllUrlJ
Riches.. Revenu
]
~ Source : Reference (6) - ftM6rellC8 (6).
Education
~
Wid hlrh ./lIrlsr. quart" 39(1986)
108 that inputs (direct and indirect) generating health benefits are multiple and complex. One such broad concept proposed by this author (6) on the basis of general observations (7-9) and specific case studies (10- 12) is schematically presented in Fig. 3 . An initial input in the improvement of water supply and sanitation produces " direct" health benefits by preventing the spread of waterborne diseases and improving nutritional status. The resulting reduction in sickness allows more time for productive work and educational pursuits which themselves increase the general wellbeing, thus generating further "indirect" health benefits. This dynamic flow should be quantified , but this is practically impossible, Therefore. the above still represents only a conceptual framework . not a quantitative (mathematical) model. ciaux inclus dans ce schema ne sont nulMment exhaustifs, I'idee de base etant que les apports (directs ou indirects) susceptibles d'avoir des effets benefiques sur la sante sont multiples et complexes. Un des concepts globaux qui a ete propose par I' auteur du present article (6) sur la base d' observations generales (7-9) et de plusieurs etudes de cas (10-12) est presente schematiquement fI la fig. 3. Un apport initial realise sous forme d'amelioration de l'approvisionnement en eau et de l' assainissement produit des avantages sanitaires (( directs» du fait qu'il empE}che la propagation de maladies transmises par voie hydrique et ameliore I'etat nutritionnel. Grace A la reduction de la morbidite qui en resulte. la population dispose de plus de temps pour des activites productives et educatives qui ellesm8mes contribuent A relever Ie niveau general de bien-etre . engendrant par IA de nouveaux avantages «( indirects» pour la sante. Ce scMma dynamique devrait E}tre quantifie. mais la chose est pratiquement impossible. C'est pourquoi cette description ne represente encore qu'un cadre conceptuel . et non pas un mod~le quantitatif ou mathematique. A mesure que les conceptions s'elargissaient et devenaient plus globales. la mesure des avantages sanitaires gagnait en complexite. Un comite d 'experts convoque par la Banque mondlale (13) a constate qu' C( il est extr8mement difficile d' identifier et de mesurer avec exactitude les effets qU 'exerce sur la sante I'amelioration d'un approvisionnement en eau et qu'il existe une limite au degre de precision que I' on peut attelndre» et it a conclu que ( m~me si I' on parvenait A maitriser suffisamment les facteurs physiques . environnementaux. economiques. culturels et educatifs qui influent sur la sante. II serait sans doute difficile de transferer d'un contexte particulier d' aut res situations les modalites precises qui auraient ete mises au pOint» . Des lors que I' on perc;:olt I' approvisionnement en eau et I'assainissement comme des instruments capables d'ameliorer la sante et Ie bien-E}tre. il apparait necessaire de qualifier et de quantifier I'approvisionnement en eau et l'assainissement ainsi que I'utilisation qui est faite des installations d'approvisionnement en eau et d'assainissement par la population concernee .
As the concepts have broadened and become more comprehensive, the measurement of health has become more complex . An expert panel convened by the World Bank (13) found that "it is extremely difficult to identify and measure exactly the health effects of improved water supply . and there is a limit to the precision attainable", and concluded that "even if physical , environmental. economic, cultural and educational factors which affect health could be reasonably controlled, the detailed findings ... are unlikely to be transferable from a particular setting to situations elsewhere". The perception of water supply and sanitation as a tool for achieving health and wellbeing points to the need to qualify and quantify both water supply and sanitation and people's behaviour regarding the use of water and sanitation facilities .
a
Measurements and interpretation Since measurement of health effects involves direct and indirect elements , widely different results are obtained depending on whether the newer approach of studying a well defined group of diseases (e.g , diarrhoeal diseases) or the holistic approach of considering in addition all other socioeconomic factors, is taken . Although the newer approach is the simplest. it should be realized that it only presents partial evidence. while the holistic approach, although presenting formidable obstacles in terms of quantification. more truly reflects the overall benefits. As a reSUlt. comparison of findings and generalization in reaching conclusions is fraught with dangers .
Mesures et interpretation Etant donne que la mesure des effets sur la sante implique des elements directs et indirects. les resultats obtenus different beaucoup selon que I'on adopte soit la methodologie la plus recente utilisee pour I'etude d'un groupe bien detini de maladies (par exemple les maladies diarrh9iques). soit I'approche holistique qui tient aussi compte de tous les aut res facteurs socio-economiques. Bien que ce so it la methodologie recente qui so it la plus simple. il faut bien se rendre compte qu'elle ne presente qu'un tableau partiel de la rea lite. alars que l'approche holistique. meme si elle se heurte A d'enormes obstacles du point de vue de la quantification . n'en reflt!lte pas moins plus fidelement les avantages globaux . Dans ces conditions, iI est tres risque de vouloir comparer les resultats et parvenir 11 des conclusions g{merales.
Effects on disease incidence and nutritional status Diarrhoeal diseases The incidence of diarrhoeal diseases has been most commonly used as an indicator of the health effects of water supply and sanitation. Although these diseases are water-related. not all of them are waterborne; most are spread by routes other than the contamination of drinkingwater by faeces . Blum & Feachem (14) pointed to numerous fallacies in such studies due to (a) lack of adequate control. (b) comparison of a single experimental community to a single control community, (e) confounding variables. (d) failure to
Effets sur I'incidence des maladies et I"tat nutrionnel Maladies diarrMiques L'incidence des maladies diarrMiques a tres souvent ete utilisee comme un indicateur pour evaluer les effets sanitaires de I'approvisionnement en eau et de I'assainissement. ME}me si les maladies diarrMiques ont un rapport avec I'eau. toutes ne sont pas transmises par voie hydrique et la plupart se propagent autrement que par !'ingestion d'eau contaminee par les feces. Blum & Feachem (14) ont signale les nombreux pieges dans lesquels peuvent tomber ces etudes parce que a) les bases de references sont insuffisantes, b) on fait une comparaison entre une communaute experimentale unique et une commuRapp. trimest statist. sanit mond , 39 119861
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109 FIG. 3
DIRECT AND INDIRECT EFFECTS OF WATER SUPPLY AND SANITATION ON HEALTH: A CONCEPTUAL FRAMEWORK EFFETS DIRI!CTS ET INDIRECTS DE L'APPROYISIONNEMI!NT EN EAU ET DE L'ASSAINISSEMENT SUR LA SANTi: SCHiMA CONCEPTUEL
Investments ;n water
supply and sanitation Inv8stissements dans I'approvisionnement en eau at I' assainissement
INDIRECT EFFECTS - EFFETS INDIRECTS
-
Economic developmant D6veloppement tconomique Production increase Augmematlon de la production Marketing - Commercialisation
DIRECT EFFECTS EFFETS DIRECTS
Health benefits from - Avantages sanitaires d6tivlts de: - improved nutrition - I'amelioration de la nutrition - community III personal hygiene - I'hygiltne collective at personnelle - interruption of transmission of water-related diseases - !'interruption de 18 transmission des maladies transmises par "eau
Wid hlth statist quart . 39 (1986)
TABLE 1.
110 -
PERCENTAGE REDUCTION OF DISEASE MORBIDITY OR INFECTION RATE ATTRIBUTED TO AN IMPROVEMENT IN WATER SUPPLY AND EXCRETA DISPOSAL
TABLEAU 1. REDUCTION EN POURCENTAGE DE LA MORBIDITE OU DU TAUX D'INFECTION IMPUTABLE AMELIORATION DE L'APPROVISIONNEMENT EN EAU ET DE L'EVACUATION DES EXCRETA R~du ctio n
A UNE Number of results Nombre de resultats
Diseases - MaladIes
Interventions, improvements - Interventions , amel iorations
Per centage reduction en pour centage
Median Mediane
Range Int ervalle
Diarrhoe al dise ases Maladies diarrMiques
Water quality - Oualite de I'eau Wat er availability - Ouantite d'eau disponible Water quality and availability - Oualite de I'eau et quantit e disponible Excreta disposal - Evacuation des excreta Water supply or excreta disposal - Approvisionn ement en eau ou eva cuation des excreta Small service improvement Petite amelioration dans Ie serv ice Large servic e improvement Forte ameliorat ion du service Adult literacy rate (% ) Taux d' alphabetisation des adultes (%) Adult literacy rate (% ) Taux d ' alphabetisation des adultes (%)
16
25 37 22 22 18
0 · 90 0 · 100 0 ·82 0 -48 0 - 100
9 17 8 10 53 11
< 40 40-75 > 75
20 16
4 10 7
< 40 40-75 > 75
46 39 32 41
8 13 0 -91 0-81
Cholera - Chol era , Shigellosis - Shigellose Entamoeba histolytica Giardia lamblia ,
Water supply or excreta disposal Approvisionnement en eau ou evacuation des excreta
11
48 2
27 17 10
o
0-80 0 -20
Source: Referenc e (17) -
A M~ r e n c e
(1 7)
recall health indicators during surveys, (e) failure to analyse data by age, and '(f) lack of records pertaining to the utilization of the facilities. Briscoe (15) analysed in detail the fallacies resulting from the common failure to define and assess the dominant disease transmission route, and re -examined the data related to cholera in Bangladesh pointing to the erroneous conclusions that water supply had little or no effect on cholera transmission because the simultaneous spread by food and other routes was overlooked (16).
Esrey et al. (17), in the light of the constraints mentioned above and the fallacies in the studies (14) on the effects of water supply and excreta disposal facilities on diarrhoeal diseases, have re-examined the results of practically all relevant studies done earlier . They based their analysis of 67 studies on the hypothesis that water supply and sanitation reduce the infectious dose of pathogens and thus decrease the incidence of diarrhoeal diseases in general. Their critical assessment of the effects of water supply or excreta disposal are presented in Table 1. This recent analysis confirms the views expressed in earlier comprehensive reviews (3, 18) and by the majority of the authors of individual studies. The b road range of the findings of various studies points to the variety of local factors which make some water supply and / or sanitation projects more or less effective t han others in the control of specific diseases.
naute temoin unique, c) il y a des variables generatrices de confusion, d) on a om is de pnkiser quels indicateurs avaient ete utilises lors des enquetes, e) il n' a pas ete fait d' analyse des donnees selon rage et , f) il n' existait pas de releves concernant I'utilisation des equipements , Briscoe (15) a fait une analyse detaillee des erreurs qui peuvent resulter du fait qu'il n'existe souvent ni definition ni evaluation de la principale voie de transmission de la maladie, et Ie meme auteur a reexamine les donnees relatives a la situation du cholera au Bangladesh , II a releve Ie caractere errone des conclusions selon lesquelles r approvisionnement en eau n' aura it guere ou pas d'influence sur la transmission du cholera, faisant valoir que dans ce cas on avait neglige de tenir compte de la propagation qui se fait par la voie des aliments et par d 'autres routes(16). Compte tenu des difficultes qui viennent d'etre mentionnees et des erreurs dont sont entachees les etudes relatives a I' influence de I'approvisionnement en eau et des systemes d' evacuation des excreta sur la situation des maladies diarrheiques , Esrey et al. (17) ant procede a un reexamen des resultats de la quasi-totalite des etudes anterieures . Pour analyser 67 etudes, ils sont partis de I'hypothese que I'approvisionnement en eau et I'assainissement reduisent la dose infectieuse de germes pathogenes et, de ce fait, font decroitre I'incidence des maladies diarrheiques en general. Leur evaluation des effets de I'approvisionnement en eau et de I'evacuation des excreta est presentee au tableau 1. Cette ana lyse recente confirme les opinions qui avaient deja ete exprimees dans plusieu(s revues de symhese anteneures (3, 18) et par la majo rite des auteurs d ' etudes indivlduelles _ La vaste gamme des resullat s co nsign S dans les dlfferentes eludes est Ie signe qll'il existe une grande diverslte de facteurs locaux qUi fom que certa ins projets d 'approvisionne ment en eau et/ou d 'assa lnissement se montrent plus ou moins efficaces que d' autres dans la lutte contre certaines maladies specifiques . ftat nutritionnel
Nutritional slatus
Studies which analyse the impact of water supply and sanitation on nutritional anthropometry carriod out in six doveloping countries have demonstrated the relationship between improved water supply or excreta disposal and nutritional status of children with variations relateci to
Les etudes qui ont analyse I'influ ence exercee par I' approvisionnement en eau et I' assainissement sur I' anthropometri e nutritionnelle dans six pays en developpem ent ont apport e la preu ve qu'il ex iste une correlation entre I'a m elioration d es approv isionn ements en eau Oll des in stallati ons ci 'evacuati o n Rapp tri",est stall S!
s,m ,t
rntll1d,
39 (1986)
TABLE 2.
111 -
WATER-SUPPLY AND LATRINES PROGRAMME, USAGE OF WATER AND INCIDENCE DISEASES AND SKIN DISEASES IN SAINT LUCIA, WEST INDIES
,%, OF DIARRHOEAL
TABLEAU 2. PROGRAMME. D'APPROVISIONNEMENT EN EAU ET DE CONSTRUCTION DE LATRINES; UTILISATION DE L' EAU ET INCIDENCE DES MALADIES DIARRH~IQUES ET DES AFFECTIONS CUTAN~ES A SAINTE-LUCIE, ANTILLES
,%,
Water supply and sanitation (In valleys' Approvisionnement en eeu at assaini.sement (dans Ie. vall"'s'
Dally water use par hoiJaahoid (Iitraal Utilisation
O'eeu quotid!enne par mdnaga (litres)
ChUdren with dlarrlloul ' diseasas requiring . treatment Enfant. maim. de malad1aa diarrMlquea n'cessitant un traitement (9(,'
Children with skin diseases Enfanta atteints d' affKtions cutan6es (9(,'
1. Public standpipes - Fontaines publiques . . . . . . . . . 1 per 350 population (Cul-de-sac) - 1 pour 350 habitants (Cul-de-Sac) 2. Individual household water supply (Desruisseau) - Alimentation en eau de chaque m~nage (Desruisseau) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Individual household water supplies and water-sealed latrines (Ti-Rocher) - Alimentation en eau de chaque m~nage et construction de latrines c\ syphon hydraulique (Ti-Rocher) . . . . . . . . . Source: Reference (19) - RM'rence (19).
64 120 124
34.7 27.8 18.5
20.8 4.9 3 .7
TABLE 3. TABLEAU 3.
WATER USAGE AND INCIDENCE
,%, OF DISEASES DURING AN ACUTE WATER SHORTAGE IN HAITI lllne.. - Malad;'
UTILISATION DE L'EAU ET INCIDENCE 1%' DES MALADIES AU COURS D'UNE FORTE PENURIE D'EAU EN HAiTI .
Daily water use per person In the household Quantit' d'eau utilis6e quotidiennemem per cheqlle membra du m'nage
Diarrhoe. Diarrh6e
Scabies Gale
Conjunctivitis ConjonClivite
Malnutrition
Febrile illness AffKtlon f6brile
Less than 1 can - Mains de 1 broc . . . . . . . . . • . . . . . . . . . More than 1 can - Plus de 1 brae . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . Source: Reference (20) - R6f'rence (20).
28.7 25 .5
8.4 5.0
8.0 7.2
8.5 4 .7
32 .5 27.4
different factors (17). To this excellent summary report some details may be added for better insight into a few' studies which besides showing the health effects also indicate. the mechanism which generated these effects. In a two-year study in Saint Lucia (19) the population of each of three valleys was provided with different watersupply and latrine facilities. Asa result of the use of larger quantities of water by households, the incidence of diarrhoeal diseases and skin diseases decreased (Table 2), and the nutritional status of children improved. The same was also demonstrated in Haiti during an acute water shortage (20). The children from families using less water had a higher incidence of diarrhoeal diseases, skin diseases and other conditions (Table 3). These studies are among those showing that a qualitative and quantitative improvement in water supply can reduce diarrhoeal diseases in children and improve their nutritional Status. The relationship between diarrhoeal diseases, other infections and malnutrition was well documented long ago (21) and has been confirmed by many researchers. Feachem (22) in a review of the studies on the effects of sanitary facilities and hygienic habits, especially hand washing, concluded from field studies in Asia and the Americas that the incidence of diarrhoeal diseases can be reduced by 14-48% through hand washing. Hand washing has been shown to be particularly effective in the control of shigellosis. In a study in Bangladesh (23) the secondary Infection rate in the control group was 32 .4% as compared to 10.1 % in the study group, while the secondary case rates were 14.2% and 2.2%, respectively. WId hlth statist. quan .. 39 (' 9SS)
des excreta et I' ~tat nutritionnel des enfants, certaines variations traduisant neanmoins !'influence de divers facteurs. Ces ~1u des ont ~t~ r~ s u m~e s dans un excellent rapport (1 7) qu'il sera cependant utile de c ompl ~te r en citant quelques travaux qui iIIustrent non seulement les effets sur la sant6 mais ~g a lement Ie m~ca n ism e selon lequel ces effets sont produits. Dans une ~tu de qui s'est d ~ rou l ~e a Sainte-Lucie pendant deux ans ( 19). la populat ion de trois vallees diff~re n1es a ete approvisionn~e en eau et equipee de. latrines. Du.fait que les menages ont utilise de plus grandes quantit~s d'eau, !'incidence des maladies diarrheiques et des affections cutanees a diminu~ (Tableau 2) et I'etat nutritionnel des enfants s'est ameliore. Un m~me phllOomene a ete observe en HaTtiau coursd'une severe penurie d'eau (20). La morbidite ' due aux maladies diarrheiques, aux affections cutanees et ad'autres causes a augmenM chez les enfants appartenant a des families particulierement toucMes par Ie manque d'eau (Tableau 3). Ces etudes montrent bien qu'une amelioration qualitative et quantitative des approvisionhements en eau est capable de faire diminuerla morbidite chez les enfants et d'ameliorer leur etat nutritionnel. L'existence d'une correlation entre la morbidite due aux maladies diarrMiques et a d' autres infections et la malnutrition est depuis longtemps etablie (21) at a ate confirmee par de nombreux chercheurs. Feachem (22), apres avoir passe en revue les etudes concernant !'influence des equipements sanitaires et des habitudes d'hygiene, notamment celles qui concernent Ie lavage des mains, s'est base sur plusieurs enqu~tesrealisees sur Ie terrain en Asie et 8UX Ameriques pour conclure qu'une reduction de !'incidence des maladies diarrheiques de 14%-48% peut ~tre obtenue par Ie simple lavage des mains. II est apparu que cette pratique d'hygiene atait particulierement efficace dans la lutte contre la shigellose. Dans une etude rea Ii see au Bangladesh (23), Ie taux d'infections secondaires atteignait
-
112 -
FIG,4 DIARRHOEA-GASTROENTERITIS MORTALITY RATES VERSUS TIME, AND PERCENTAGE OF TOTAL POPULATION WITH IMPROVED WATER SUPPLY VERSUS TIME, COSTA RICA EVOLUTION DANS LE TEMPS DES TAUX DE MORTALITE PAR DIARRHEE ET GASTRO-ENTERITE ET EVOLUTION DANS LE TEMPS DE LA PROPORTION DE LA POPULATION TOTALE BENEFICIANT D'APPROVISIONNEMENTS EN EAU AMELIORES, COSTA RICA
300
Diarrhoea-gastroenteritis monality rate Taux de monatite par diarrhea et gastro-enterite
§ §~ 8~ _0~ " 8 ..E ~
100%
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Porcentage of lotal P"Pularion oN Ih Improved waler supply Pouroentage de 1 0 population tolale b6n6flclan t d'un approv!slonnemenl en e·iJU aml'§liore
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D
•I 1950 1960 YEAR - ANN~E
1940
1970
1980 WHO 66076
A Water treatment improvement programme - Programme d' amelioration du traitemant de I' eau B Housing and electrification programme - Programme de I0gement et d'lIlectrification C Social security and medical care for all - Securitll sociale et soins medicaux pour tOU5 ...• .. . Municipal water system installation programme - Programme d'installation de systlJmes de distribution d eau par les mUOlclpalites E Rural water facilities programme - Programme d' approvisionnement en eau des campagnes
o
Source: Reference (18) - Reference (18)
This study and others have shown that the provision of water supply alone is considerably less effective than when coupled with health education programmes.
32.4% dans Ie groupe temoin, contre 10,1% dans Ie groupe teste, Ie taux de cas secondaires atteignant 14,2% et 2,2%, respectivement, dans chacun des deux groupes. Cette etude et d'autres ont montre qu'un bon approvisionnement en eau est a lui seul beaucoup moins efficace que lorsqu'il est associe a des programmes d'education pour la sante,
Effects on health status Effets sur la situation sanitaire However precise measurements on diseases and nutritional status might be, they can never give a total picture of the health benefits derived from adequate and safe water supply and sanitation. The studies providing wider inforMame lorsqu'elles sont tres precises, les mesures de la morbidite et de I' etat nutritionnel ne peuvent jamais donner un tableau complet des avantages qu'une bonne alimentation en eau saine et un assainissement satisfaisant peuvent proRapp trimest starist sanir mond. 39 p 986)
TABLE 4. TABLEAU 4.
113 -
INCIDENCE OF CHOLERA ELTOR AND ITS REDUCTION IN FOUR COMMUNITIES, BACOLOD, PHILIPPINES, 1988-1972 INCIDENCE DU CHOL~RA ELTOR ET SA DIMINUTION DANS QUATRE COLLECTIVITES, BACOLOD, PHILIPPINES. 1988-1972 Years - Ann6e. (1968-1972) (1971-1972) Number of cas.. Nombre deca. Cholera ratll per 1 000 T/JUlIde chol6r. pour 1 000 habitants Reduction in incidence R6duction de l'lncidence
Community and facililies provided Colleclivi16s et commodi16s fournl ••
Populalion Number of cae88 Nombre de ca.
Cholera rale
per 1 000. T8WI de chol•• pour 1 000 habitants
" 0 65.4 46.9 78.4
A. B. C. D.
Control community - Collectivite tamoin . . . . . . Water supply - Approvisionnement en eau . . .. Toilets - Toilettes . . . . .. . . . . . . . . . .. . Water supply and toilets - Approvisionnement en eau et toilettes . • . . . . . . . . . . . . . . . .
743 803 787 756
171 50 58 41
230.1 62.3 73.7 54.2
32 12 18
4 .31 1.49 2 .29 0.93
7
Source: Reference (24) - R6f{;,ence (24).
mation are very limited and scattered. often consisting of case studies. In addition. the indices used are frequently insufficient to give an overall assessment of the health effects. One study in Costa Rica was reported by Reiff and presented by Mcjunkin (18) in his extensive review (see also Fig. 4). A simple interpretation of what happened in Costa Rica over four decades is not possible. however. Azurin & Alvero's report (24) on the field evaluation of the effects of water supply and sanitation on cholera over five years has shown that the greatest reduction in cholera was achieved in a village provided with running water and hygienic latrines, as shown in Table 4. "However, when the population began to depend on the facilities provided and to use them regularly, the effects became more apparent" ; and" some of the credit for the success should also go to the popUlation, whose collaboration and gradual acceptance of the new sanitation facilities and of the need for more hygienic habits led to a general improvement in environmental conditions" , What was not said but certainly had an economic and health impact is that due to improved sanitation, cleanliness and disappearance of cholera, the village became a vacation resort of the nearby city of Bacolod. This was mainly the result of the provision of water and latrines but also of the efforts of an enthusiastic teacher, a nurse and other people - important aspects which are difficult to measure. TABLE 5.
curer pour la sante. Les etudes qui fournissent de plus ampllJs renseignements sont rares et disperslles, et ne portent souvent que sur des etudes de cas. En outre, les indices qu'elles utili sent sont souvent insuffisants pour fournir une lIvaluation globale des effets sur la santll. Une lItude rllalisee au Costa Rica fait robjet d'un rapport de Reiff et Mcjunkin (18) I'a prllsentlle dans sa vaste revue analytique (voir aussi Fig. 4). \I n'est toutefois gullre possible de donner une interprlltation simple de ce qui s' est produit au Costa Rica au cours d'une quarantaine d'annees, Le rapport qu' Azurin & Alvero (24) ant p~lIseflte au sujet de I'llvaluation locale des effets que I' approvisionnement en eau et I' assainissement ant exerclls sur la situation du cholera au cours d'une periode de cinq ans a dllmontrll que la plus grande reduction de la morbidite choillrique a liM obtenue dans un village qui etait equipll d' eau courante et de latrines hygieniques, comme indique sur Ie tableau 4. «Cependant, c'est lorsque la population a commence c!I se sentir en confiance avec les equipements qui .Iui lItaient fournis et ~ les utiliser rllgulillrement que les effets sont devenu$ plus visibles» ; et «Ie succlls est dO en partie c!IIla population elle-ml3me qui a collabore aux efforts, a accepte progressivement les nouveaux lIquipements d'assainissement et a lIprouve Ie besoin d'adopter des habitudes d'hygiMe plus strictes, ce qui s'est traduit Par une amlliioration generale des conaitions environnementales». Un point qui n'a pas etll n1entionne et qui pourtant a exerce une influence cert~ine sur Ie plan economique et sanitaire est Ie fait que grace auxprogrlls realises en matiere d' assainissement et de proprete, grace aussi ~ la
a:
DECREASE OF. DEATH RATES AFTER APPLICATION OF WATER-SUPPLY AND SANITATION PROGRAMME IN MRACLlN, YUGOSLAVIA
TABLEAU 5. DIMINUTION DES TAUX DE MORTALITE A LA SUITE DE LA MISE EN CEUVRE DU PROGRAMME D'APPROVISIONNEMENT EN EAU ET D'ASSAINISSEMENT A MRAClIN, YOUGOSLAVIE Annual death rale per 1 000 population T aux de mortelile annuel pour 1 000 habitants Before waler supply and sanitation programme Avanl Ie d6but du programme d ·approvlsion· namant en OBU ot d' assainissement (1921-1926)
Age in years - Age, en annees
After the programme
began Apres Ie d6bul du programme (1927-1932)
0-0.9 . . . . • . . . . . . . .. . 1-4.9 . , .. .. ... .. . . . . 5-9 .9 .. . .. . . • . . . . . . . 10-19.9 . . . . . . . .. . . . . . 20-39.9 . . . . . . . . . . . . . . 40-59.9 .. . . . . . . . . . . . . 60-79.9 .. . . . .. . .. ... . 80 and over - 80 et plus All ages - Tous les ages . . . . Source : Reference fl2/ - R6f6rence (12/.
185 46 6 6 10 13 84 267 27
143 26 5 6 9 13 66 314 19
Wid hfth srarist. quart.. 39 (1986)
114 disparition du cholera, Ie village est devenu une station de vacances pour les habitants de la ville voisine de Bacolod. Ce result at est surtout imputable a la nouvelle alimentation en eau et a I'installation des latrines, mais aussi aux efforts enthousiastes d'un instituteur, d'une infirmiere et d'autres personnes - autant d'aspects importants qui sont difficiles a mesurer. On ne trouvera guere de rapports concernant les approvisionnements en eau qui ne contiennent des recits de ce genre (18). Qu'il s'agisse des etudes interdisciplinaires de longue haleine comme celie qui a ete realisee a Bara Banki, pres de Lucknow, en Inde (10) ou de I'etude poursuivie pendant un demi-siecle sur un programme d'assainissement rural a Mraclin, en Yougoslavie (11), on constate qu'il existe une relation etroite entre un approvisionnement en eau saine et une multiplicite d' autres facteurs qui contribuent directement ou indirectement a ameliorer la situation sanitaire. A Bara Banki,les nouveaux equipements d'alimentation en eau et d'assainissement ont eu pour premiers effets non seulement d'ameliorer la situation sanitaire mais egalement de declencher une croissance economique, transformant des villages pauvres qui en etaient restes a une economie de subsistance en centres de production commerciale, et leur apportant la prosperite economique et Ie bien-etre (25). A Mraclin, meme la seconde guerre mondiale n'a pas marque un temps d'arret dans la progression qui avait debute en 1926, et la population du village a continue durant plusieurs decennies aameliorer son niveau de sante et de bien-etre plus que partout ailleurs dans la region. Grace a I'elimination des infections intestinales, Ie taux de mortalite infantile a diminue d'un facteur de 10 et Ie village est entre dans une peri ode de prosperite et de bonne sante qui en a modifie I'apparence en meme temps que Ie style de vie de sa population se transformait.1I est indubitable que les nouveaux equipements d'alimentation en eau saine et d'assainissement ont joue un role dans cette evolution, meme s'il n' est pas possible de mesurer leur contribution avec exactitude. Des equipes pluridisciplinaires ont recemment applique de nouvelles techniques et de nouvelles methodes pour etudier les divers aspects des effets exerces par I'approvisionnement en eau et I'assainissement sur la situation sanitaire. C' est ainsi qu' en etudiant la mortalite infantile au Sri Lanka, Waxler et al. (26) ont mis au point un « modele de cheminement» (path model) qui indique des facteurs culturels, socioeconomiques, environnementaux et medicaux permettant de prevoir I'evolution de la mortalite infantile. Ces auteurs ont constate que «parmi les facteurs les plus immediats», c'est I' acces des families a une latrine hygienique qui joue Ie role Ie plus significatif. lis ont aussi complete les observations faites anterieurement par Patel (27) a Sri Lanka selon lesquelles Ie facteur qui influence Ie plus la mortalite infantile est la nature de I'approvisionnement en eau. Waxler et al. (26) ont egalement declare que I'absence d'installations sanitaires est due ala pauvrete. S'il est vrai que les facteurs economiques agissent sur la presence ou I'absence de telles installations, on ne peut cependant pas affirmer avec certitude que, si I' on fournit des installations a I' aide de ressources exterieures, la population les utilisera et que leur emploi se traduira par des ameliorations du niveau de sante. Des methodologies ont donc ete elaborees pour examiner cet aspect important du probleme. C'est ainsi qu'en etudiant les effets de I' assainissement sur la nutrition en Inde, Hebert (28) a constate que les enfants de moins de 18 mois n'etaient pas tres sensibles aux variables qui touchent a I'assainissement alors que d'autres enfants Uusqu'a I'age de 3 ans) profitaient au maximum des bonnes habitudes d'hygiene inculquees a eux-memes et a leurs parents. Quant aux enfants de plus de 3 ans, les equipements san ita ires leur etaient egalement tras profitables Les habitudes comportementales et les facteurs culturels, sociaux et economiques sont complementaires et jouent un role important. Quelques auteurs estiment meme que les programmes d'assainissement influent davantage sur I'etat de sante des enfants qu'un grand nombre de maladies infantiles (29). Aussi certains planificateurs considerent-ils que
It is almost impossible to find a report related to water supplies which does not contain similar accounts (18). Long-term multidisciplinary studies such as the one carried out in Bara Banki, near Lucknow, India (10) or the 50-year follow-up study of a rural sanitation programme in Mraclin. Yugoslavia (11) demonstrate a close relationship between safe water supply and numerous other factors contributing directly or indirectly to improved health status. The initial effects of water supply and sanitation in Bara Banki, besides being beneficial to health, also triggered economic development, transforming poor villages with a subsistence economy into marketing areas. This led to economic prosperity and wellbeing (25). Even the Second World War did not stop the progress initiated in 1926 in Mraclin, a village that continued to lead in health and wellbeing in the area for decades (11). The elimination of enteric infections resulted in a ten-fold decrease in the infant mortality rate and brought about changes in the appearance of the village and the lifestyle of the population, with the advent of prosperity and good health. The provision of safe water supply and sanitation undoubtedly played a role in this process of development although their exact contribution cannot readily be measured.
Recent multidisciplinary teams have used new techniques and approaches to study the various aspects of health effects of water supply and sanitation. For example, Waxler et al. (26), studying infant mortality in Sri Lanka, developed a "path model" showing cultural, socioeconomic, environmental and medical predictors of infant deaths. They found that, "among most proximate factors", the availability to the family of a sanitary latrine is the most significant. They have thus complemented the earlier findings of Patel (27) in Sri Lanka that the most significant factor influencing infant mortality was the nature of the water supply.
Waxler et al. (26) also stated that lack of sanitary facilities was caused by poverty. While economic factors affect the availability or lack of sanitary facilities, their provision, especially from external resources, does not guarantee that they will be used nor that they will generate health benefits. Therefore methodologies to study this important aspect have been developed. For example, when studying the effects of sanitation on nutrition in India, Hebert (28) found that children under 18 months were not very much affected by sanitation-related variables while older children (up to age 3) benefited most from their own and their parents' sanitary habits; children over 3 years of age readily benefit from sanitary facilities .
Behaviour patterns, cultural, social and economic factors are complementary and play an important role. Some authors even consider that sanitation programmes have more influence on the health status of children than many childhood diseases (29). Therefore some planners consider that sanitation programmes must go hand in hand
Rapp trimest statist sanit mona, 39 (1986)
115 with activities designed to stimulate the local economy in order to have any impact on health (29). This brings the problem of health into the area of general planning for development. pour exercer une influence sur la sante les programmes d'assainissement doivent s'accompagner d'activites visant a stimuler I'economie locale (29). Une telle opinion ftJintroduit Ie probleme de la sante dans Ie contexte general de la planification pour Ie developpement.
Health benefits and economic aspects The health benefits of water supply and sanitation should be examined from the viewpoint of cost-effectiveness of water-supply and sanitation programmes. normally measured in terms of (a) population coverage. quantity and/or quality of water and the indices related to health level. ~nd (b) their cost. Cost Esrey et al. (17) have estimated the average cost of urban and rural water supply and sanitation programmes. based on data for 87 developing countries . These are presented below: Construction cost (US$I
Avantages sanitaire. et aspects economique. Les avantages sanitaires de ,'approvisionnement en eau et de I' assainissement doivent ~tre examines du poi nt de vue du rapport coOt/efficacite des programmes d'alimentation en eau et d'assainissement. rapport qui se mesure normalement en tenant compte : a) de la couverture demographique. de la quantite et/ou de la qualite de !'eau et des indices du niveau de sante, et b) du coOt des operations. Cout Esrey et al. (17) ont evalue Ie coQt moyen de programmes d'approvisionnement en eau et d 'assainissement realises dans les villes et dans les campagnes de 87 pays en developpement. leurs resultats sont presentes ci-apres : COOl de conSlruction (US$)
Annual total per capita cost (US$I
CoOt annual tolal par habitant {US$I
Water supply Urban : House connection . . . . . . Public tap ... . . . . . . . . Rural . . .. . . . . . . .. . . . . . . Sanitation Urban : Sewerage . . . . . . . . . . . Ot hers . . . . . . . . . . Rural . . . . .. .. . . . . . . . . . •
116
20 11 10
66 60 174
Approvisionnement en eau Urbain : Raccordement des habitations Fontaine publique . . . .. Rural . . . . .. . . . . . . .. . •. Assainissement Urbain : Tout-l'l-I'~gout . . . . . . . Autres installations . .. . . . . Rural . . . . . . .. .• . . . . . . .. ..
116
20 11 10
68 60 174
26 11
66 19
68 19
28 11
4
4
Cost-effectiveness Briscoe (30) considered cost-effectiveness in relation to primary health care programmes which should include environmental health. He argued that in view of the relatively high effectiveness of water-supply and sanitation programmes in reducing diarrhoeal diseases alone (Table 1) and because such programmes with multiple outputs produce important health benefits which are not fully accounted for, their cost-effectiveness is usually underestimated. He therefore concluded that proper costbenefit studies had not been carried out to date. The mathematical model for estimating benefit/cost ratios for water quality improvement programmes proposed by Jeffrey & Singley (31) also suggests that sanitation and water-supply programmes would be economically sound in view of the high incidence and treatment costs of many waterborne diseases. Sound cost-effectiveness analyses, however, could only be based on the well established health effects of safe water supply on a particular aspect of health, e.g. diarrhoeal diseases. For many other health effects. especially indirect ones. precise informat ion is still lacking . This does not mean however that. for specific projects in well defined areas , cost-effectiveness evaluation cannot be carried out to establish at least a range of estimated costs and probable benefits .
Coutlefficacite Briscoe (30) a examine Ie rapport coOt/efficacite dans Ie cadre de programmes de soins de sante primaires ou la composante «salubrite de I'environnement» devait etre incluse . Selon lui. etant donne que les programmes d'approvisionnement en eau et d' assainissement font deja preuve d'un degr~ d'efficacit~ relativement eleve du simple point de vue de la reduction de I'incidence des maladies diarrheiques (Tableau 1). et etant donne egalement que ces programmes a compos antes multiples entrafnent des progres sanitaires importants qui ne sont pas veritablement reconnus . on a en general tendance a en sous-estimer Ie rapport coOt/efficaciteo De ce fait. a conclu cet auteur. il n'a encore ete execute jusqu 'a ce jour aucune etude valable sur Ie rapport coOts/avantages. Le modele mathematique que proposent Jeffrey & Singley (31) pour evaluer ce rapport dans Ie cas des programmes d'amelioration de la qualite de I'eau laisse aussi entrevOlr que les programmes d'assainissement et d ' approvisionnement en eau seraient economiquement justifies compte tenu de I'incidence elevee et du coat onereux du traitement de nombreuses maladies transmises par I'eau. Toutefois. des analyses coOt/efficacite ne devraient. pour etre solides. qu' etre faites en partant des effets confirmes qu 'un bon approvisionnement en eau a exerce sur un aspect particulier de la situation sanitaire. par example sur les maladies diarrheiques. Pour beaucoup d'autres effets d ' ordre sanitaire . specialement les effets indirects, on manque encore de renseignements precis. " ne s 'ensuit pas qu 'une evaluation coOt/efficacite ne puisse etre executee pour des projets specifiques, dans des regi ons bien detinies et pour etablir au moins une fourchette de coOts estimatifs et d' avantages probables. S'il est prouve que I'approvisionnement en eau et I'assainissement peuvent effectivement contribuer a ameliorer la sante. il reste neanmoins necessaire de rechercher des
While the effectiveness of water supply and sanitation in improving health has been demonstrated. there is a need to search for more comprehensive means of assessWId hlth s tatist quan . 39 (1 9861
116 ing the cost-effectiveness of various measures for the control of specific diseases, and to compare sanitation with other alternatives such as chemoprophylaxis and immunization. This has been shown to be useful at least in the field of enteric and diarrhoeal diseases control (32). moyens plus complets d'evaluer Ie rapport coOt/efficacite pour diverses mesures de lutte contre les maladies specifiques et de comparer les programmes d'assainissement avec d' autres solutions telles que la chimioprophylaxie et la vaccination. Une telle demarche s'est montree utile du moins dans Ie domaine de la lutte contre les maladies intestinales et diarrheiques (32).
Conclusions The impact of water supply and sanitation on health depends on the quality and quantity of water supply and sanitation, the proportion of the population covered, and the utilization of the water and sanitation facilities by the population. The direct effects of water supply and sanitation on water-related and sanitation-related diseases are only one of the components of health benefits measured by a decrease in incidence of these diseases. Another frequently more important effect is the indirect impact of water supply and sanitation through socioeconomic, educational and other improvements on the health status (including nutrition) of the population.
Conclusions L'influence qu'exercent sur la sante les programmes d'approvisionnement en eau et d'assainissement depend de la qualite et de la quantite de I'eau et des equipements d'assainissement qui sont fournis, de la proportion de la population qui est desservie et de I'utilisation qui est faite par les habitants de I'eau et des installations d'assainissement. Les effets directs de I'approvisionnement en eau et de I'assainissement sur les maladies qui sont liees a la qua lite insuffisante de I'alimentation en eau et des equipements d'assainissement - effets que I' on mesure en calculant la diminution des maladies considerees - ne sont qu'un element des avantages sanitaires obtenus. Plus importante encore est I'infuence indirecte que I'approvisionnement en eau et les mesures d'assainissement exercent par Ie biais des ameliorations intervenues dans Ie domaine socio-economique, celui de I'education et dans d'autres secteurs (comme la nutrition) qui touchent de pres a I'etat de sante de la population. L'influence plus ou moins forte d'un approvisionnement en eau est fonction de la situation economique et epidemiologique de la societe qui en beneticie. Le developpement socioeconomique est un facteur important pour la reussite des programmes d'approvisionnement en eau et d'assainissement. De nombreuses etudes ont montre que des projets d'approvisionnement en eau et d'assainissement convenablement prepares et mis a execution ont contribue a ameliorer I'etat de sante et a eliminer ou a juguler des maladies liees a I'alimentation en eau et/ou a I'assainissement. L'alimentation en eau et I'assainissement se sont ega lement reveles etre des moyens strategiques dont Ie rapport coOt/efficacite est favorable, notamment pour la lutte contre les maladies intestinales et diarrheiques.
The impact of water supply depends on the economic status and the epidemiological situation of the community . Socioeconomic development is an important factor for the success of water supply and sanitation programmes and for achieving health benefits. Numerous studies have shown that properly planned and implemented water-supply and sanitation projects have improved health status and eliminated or controlled water-related and/or sanitation-related diseases. Water supply and sanitation have also proved a costeffective strategy in the control of enteric and diarrhoeal diseases in particular.
REFERENCES - REFERENCES 1. BRADLEY. D.J. Infective disease and domestic water supplies. In: Tschannerl, G. (ed.), Water supply. Proceedings of the Conference on Rural Water Supply in East Africa, Dar es-Salaam , Tanzania, 5-8 April 1971. Dar es-Salaam, University of Dar es-Salaam, Bureau of Resource Assessment and Land-use Planning, 1971. (Research paper No. 20, pp. 115-130). 2 WHITE, G.E. ET AL Drawers of water: domestic water use in East Africa Chicago, Chicago University Press, 1972. 3 SAUNDERS, R.J . & WARFORD, J.J. Village water supply; economics and policy in the developing world. Baltimore, Johns Hopkins University Press for the World Bank, 1976. 4 SHUVAL, H.I. ET AL. Effect of investments in water supply and sanitation on health status: a threshold-saturation theory. Bulletin of the World Health Organization , 59 (2): 243-248 (1981) SHUVAL , H.I. ET AL. Effet des mesures d'hygiene sur la sante de la population: theorie seuil-saturation [resume J Bulletin de J'Organisation mondiale de la Sante, 59 (2) 248 (1981).
5. SHIFFMAN, M.A. ET AL Field studies on water sanitation and health education in relation to health status in Central America. Progress in water technology, 11: 143-150 (1978). CVJETANOVIC, B. Effect of water supply and sanitation on health in rural communities in developing countries. Zagreb, 1980. (Unpublished report to the World Bank) . SCHUMACHER, E.F. Small is beautiful - economics as if people mattered. London, Blond & Wriggs Ltd, 1973. STANLEY, J . Water, ultimate limiting factor in agriculture and its development in India. In: Stamp, E. (ed.), Growing out of poverty. Oxford, Oxford University Press, 1977. GUNNERSON, G.G. ET AL Problems arising from development. Stockholm, International Association of Water Pollution Research, 1978. (Presentation at workshop on water pollution) . MISRA. K.K. Safe water in rural areas: promoting community participation in India. International journal of health education, 18 (1): 53·59 (1975). Rapp trimest sr:wst sanic mond, 39 (1986)
6.
7. 8.
9.
10
117 11. CVJETANOVIC, B. ET Al. Mraclin - 50 years of rural drinking-water and sanitation programmes in Croatia. In: Experience in primary health care: selected case studies from Yugoslavia. Zagreb, Andrija ~tampar School of Public Health, 1984. 12. SRIVASTAVA, R.N. ET AL. The study on health benefits of water supply in a rural area of Uttar Pradesh, India. Jhansi, M.l.B. Medical College, 1983. 13. WORLD BANK. Measurement of the health benefits of investments in water supply. Washington DC, World Bank, 1976. (Report of an expert panel). 14. BLUM, D. & FEACHEM, R.G. Measuring the impact of water supply and sanitation investments on diarrhoeal diseases: problems of methodology. International journal of epidemiology, 12 (3): 357-544 (1983). 15. BRISCOE, J. Intervention studies and the definition of dominant transmission routes. American journal of epidemiology, 120 (3): 449-455 (1984). 16. BRISCOE, J. The role of water supply in improving health in poor countries (with special reference to Bangladesh). Dhaka, Cholera Research Laboratory, 1977. (Scientific report No.6). 17. ESREY, S.A. ET Al. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: improving water supplies and excreta disposal facilities. Bulletin of the World Health Organization, 63 (4): 757~772 (1985). ESREY, S.A. ET Al. La lutte contre les maladies diarrhlliques du jeune enfant: interventions visant a amlliiorer I' approvisionnement en eau et r 1I1imination des excreta [rllsumllJ. Bulletin de rOrganisation mondiale de la Sante, 63 (4): 769 (1985). 18. MCJUNKIN, F.E. Water and human health. Washington DC, US Agency for International Development, 1982. 19. HENRY, F.J. Environmental sanitation, infection and nutritional status of infants in rural St. Lucia, West Indies. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 75 (4): 507-513 (1981). 20. THACKER. S.B. ET Al. Acute water shortage and health problems in Haiti. Lancet, 1 : 471-473 (1980). 21. SCHRIMSHAW, N.S. ET Al. Interactions of nutrition and infection. Geneva, World Health Organization, 1968. (Monograph series No. 57). SCHRIMSHAW, N.S. ET Al. Interactions entre retat nutritionnel et les infections. Gen~ve, Organisation mondiale de la Santll, 1971. (SlIrie de monographies No. 57). 22. FEACHEM, R.G. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young. children: promotion of personal and domestic hygiene. Bulletin of the World Health Organization, 62 (3): 467-476 (1984). FEACHEM, R.G. Lutte contre les maladies diarrMiques chez les jeunes enfants: promotion de I'hygi~ne personne lie et domestique [rllsume]. Bulletin de rOrganisation mondiale de la Sante, 62 (3): 475 (1984). 23. KHAN, M.U.lnterruption of shigellosis by hand washing. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 76 (2): 164-168 (1982). 24. AZURIN, J.C. & ALVERO. M. Field evaluation of environmental sanitation measures against cholera. Bulletin of the World Health Organization, 51 (1): 19-26 (1974). AZURIN, J.C. & ALVERO, M. Evaluation sur Ie terrain de mesures d'assainissement du milieu contre Ie cholera [rllsume}. Bulletin de rOrganisation mondiale de la Sante, 51 (1): 25 (1974). 25. CVJETANOVIC, B. Banki Block (Bara Banki) - programme of rural water supply in the state of Uttar Pradesh, India. Annex 1 in: Cvjetanovi~, B., Effect of water supply and sanitation on health in rural communities ;n developing countries. Zagreb, 1980. (Unpublished report to the World Bank). 26. WAXLER, N.E. ET Al. Infant mortality in Sri Lankan households: a causal model. Social science and medicine, 20 (4): 381-392 (1985). 27. PATEL, M: Effects ofthe health service and environmental factors on infant mortality: the case of Sri Lanka. Journal of epidemiology and community health, 34 (2) : 76-82 (1980). 28. HEBERT, J.R. Effects of components of sanitation on nutritional status: findings from South Indian settlements. International journal of epidemiology, 14 (1): 143-152 (1985). 29. GREENLAND, S. ET Al. An attempt at measuring the impact of sanitation and economics on health: a reanalysis of the Colombian national health survey. Public health (London), 95 (5): 264-272 (1981). 30. BRISCOE, J. Water supply and health in developing countries: selective primary health care revisited. American journal of public health, 74 (9): 1009-1013 (1984). 31. JEFFREY, E.A. & SINGLEY, J.E. Benefits and costs of water quality improvements. Journal of American Water Works Association, 70 (12): 675-679 (1978). 32. CVJETANOVIC, B. Sanitation versus immunization in control of enteric and diarrhoeal diseases. Progress in water technology, 11: 81-87 (1978).
Wid hlth statist. quart" 39 (1986)