Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected individuals.

WHO News and activities Risk from radon gas indoorsa In 1979 the WHO Regional Office for Europe (EURO) drew the attention of national health author- ities in European countries to the dangers posed by radon as a pollutant in indoor atmospheres. On the basis of a 1982 report by the United Nations Scienti- fic Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR), it was subsequently estimated that an annual incidence of 10-40 cases of lung cancer per million persons would be expected to arise from exposure to a mean indoor radon progeny concentra- tion of 15 Bq/m3. Use of the relative-risk model indi- cated that about 5-15% of the observed lung cancer incidence or of the lifetime risk of lung cancer may be attributed to indoor radon progenies. In several European countries, the proportion of individuals living in dwellings with greater than 100 Bq/m3 equilibrium equivalent radon (EER) concentrations could be as high as 10%, for example, in Scandina- via. In 1985, a EURO working group recommended that simple remedial measures should be considered for buildings with average annual radon progeny levels greater than 100 Bq/m3 EER. By 1990 several countries had introduced national regulations restricting levels of radon prog- eny in buildings. For example, in Sweden require- ments were set limiting the levels of radon progeny in new buildings to 70 Bq/m3 EER and aiming at an average of 25 Bq/m3 EER. In 1991 at a conference organized by the Inter- national Commission for Radiological Protection (ICRP) concem was expressed that there were no universally accepted guidelines and regulations for the control of the levels of radon and its progeny in buildings. It was also agreed that the risk posed by radon as a source of radiation should be evaluated and controlled in a similar way to the risks from other radiation sources and that the principle of "as low as reasonably attainable" should prevail. Since the socioeconomic factors involved in dealing with radon in buildings may be important, new approaches are needed to the problem. Although the concentrations of radon and its progenies should in theory be set to zero, this is not possible because of their natural background levels (for radon, the level ranges from 0.1 Bq/m3 over oceans to 10 Bq/m3 over land, with an average of 3 Bq/m3 at ground level). Moreover, the effects of condemning private homes and other buildings, e.g., schools, hos- a Based on an article by M. Suess, until recently Adviser for Environmental Health Hazards, WHO Regional Office for Euro- pe, Copenhagen, Denmark. Reprint No. 5480 pitals, and offices, can be considerable. Hence, instead of using the existing guideline concentration values for radon and its progeny, which appear to inhibit making improvements to the situation in many countries, newly established health criteria are needed to determine the resulting health risk in buildings. This would permit national and local authorities to have greater flexibility in enacting con- trol measures, giving consideration, for example, to the number of people directly affected, the financial implications to such individuals, the authorities, and the community, as well as to the overall risk the pop- ulation is willing to accept and maintain. Further- more, the risk to the population from radon could then be weighed up against that from other factors (including tobacco smoke), thereby facilitating com- parison of the financial implications. Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected individualsb This statement is intended to assist health care provi- ders in considering the use of isoniazid preventive therapy in persons with human immunodeficiency virus (HIV) infection. Currently there is insufficient information to recommend that tuberculosis preven- tive therapy for co-infected persons be implemented as one of the components of the tuberculosis control strategy in programme settings worldwide. This awaits more detailed information on the efficacy of preventive therapy and, in particular, confirmation of its cost-effectiveness and operational feasibility. It must be emphasized that the primary objective of a tuberculosis programme is the interruption of tuber- culosis transmission by the curative treatment of infectious tuberculosis cases. Thus, programme implementation of preventive therapy would only be considered in areas where tuberculosis programmes are achieving the global targets established by WHO (i.e., successfully treating 85% of detected smear- positive cases and detecting 70% of existing new smear-positive cases) and where voluntary testing and counselling for HIV infection is available. This will also require close collaboration between national acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and tuberculosis control programmes. It is now well established that infection with HIV is the most potent factor that promotes the b Based on: Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected individuals: a Joint Statement of the WHO Tuberculosis Pro- gramme and the Global Programme on AIDS and the Inter- national Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Weekly epidemiological record, 1993, 68(49): 361-364. Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72 (2): 305-308 © World Health Organization 1994 305 WHO News and activities development of tuberculosis in individuals infected with Mycobacterium tuberculosis. The estimated annual risk of tuberculosis in persons with HIV and tuberculosis co-infection is 5-10%, with a lifetime risk of 50% or greater. In areas where both HIV infection and tuberculosis are common, notably in countries in sub-Saharan Africa, HIV has had a tremendous impact on the tuberculosis situation. A large number of placebo-control clinical trials in tuberculin-positive persons at increased risk of tuberculosis have shown that daily administration of isoniazid for periods of 6-12 months substantially reduces the risk of tuberculosis. In areas with low annual rates of tuberculosis infection this protection is probably lifelong. Current Intemational Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) guidelines on tuberculosis in children recommend isoniazid preventive therapy for childhood contacts of infectious cases. The same recommendation has been made by WHO. Available information suggests that isoniazid preventive therapy is also effective in preventing tuberculosis in individuals with HIV infection. Thus, preventive therapy is the single intervention that is both readily available and affordable and which might reduce the occurrence of HIV-associated tuberculosis in co-infected persons. Moreover, pre- liminary observations suggest that tuberculosis may increase progression of HIV infection and that tuber- culosis preventive chemotherapy may offer the pos- sibility of prolonging the survival of HIV-infected persons. Thus, tuberculosis preventive therapy with isoni- azid may be indicated for an HIV-seropositive per- son with a positive tuberculin test as an individual health measure, if the subject is free of active tuber- culosis. To administer preventive therapy safely, it is mandatory that appropriate facilities to screen indi- viduals for active tuberculosis are available and that patients are monitored during therapy. The minimal requirements for screening are a chest radiograph and acid-fast microscopy. Facilities for culturing specimens for mycobacteria are also desirable. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection Education about tuberculosis and its link to HIV infection should be a part of HIV/AIDS pre- and post-test counselling. Individuals who are found to be HIV seropositive should be screened for tubercu- losis by clinical examination. Those being consid- ered for tuberculosis preventive therapy should receive an intradermal tuberculin skin test (Mantoux test) with a product equivalent to 5 TU of PPD-S or 2 TU of PPD-RT23. A positive test indicating tuber- culosis infection is defined as a reaction of at least 5 mm induration after 48-72 hours. Although BCG vaccination induces reactivity to PPD, the 5 mm cut- off for a positive skin test is appropriate for adults with HIV infection regardless of history of vaccination. It is critically important to exclude the presence of active tuberculosis before beginning preventive therapy. Therefore, those persons with a positive tuberculin skin test should have a chest radiograph. Sputum samples should be collected for bacteriologi- cal examination also from persons with symptoms compatible with pulmonary tuberculosis and those with abnormal chest radiographs. Those with signs and symptoms consistent with extrapulmonary tuber- culosis (e.g., peripheral lymphadenopathy) should be appropriately investigated. HIV-positive persons with negative tuberculin skin tests living in areas endemic for tuberculosis may be reassessed periodically (e.g., every 6 months) and managed accordingly. Anergy to tuberculin is commonly found in persons with HIV infection, especially in the advanced stages of immunosuppres- sion. Although there are only limited data supporting isoniazid preventive therapy for anergic persons at risk of tuberculosis, some authorities have recom- mended this practice. However, the administration of isoniazid to HIV-infected persons without tuberculin testing has not been evaluated and cannot currently be recommended. Administration of isoniazid preventive therapy Isoniazid preventive therapy is indicated for tubercu- lin-positive, HIV-infected persons who do not have active tuberculosis. For preventive therapy in both children and adults, isoniazid, at a daily dose of 5 mg/kg up to a maximum of 300 mg, should be given for 6-12 months. Drug supplies should be issued at monthly intervals and patients assessed for compliance, drug toxicity, and signs of active tuber- culosis. Isoniazid may be given twice weekly at a dose of 15 mg/kg for those requiring supervision, although there are no clinical studies demonstrating the efficacy of intermittent preventive therapy. Patients who interrupt treatment may be restarted with the aim of providing at least 6 months of pre- ventive therapy over a year. Such persons should nevertheless not have preventive therapy restarted if they have developed signs and symptoms of tubercu- losis and active tuberculosis has not been excluded. Isoniazid-associated hepatotoxicity is the most important adverse consequence of isoniazid, occur- ring in up to 2% of persons over 50 years of age receiving the drug. Isoniazid preventive therapy is contraindicated in persons with chronic active hepa- titis and should be given with caution to persons who WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994306 WHO News and activities consume alcohol daily. Although routine biochemi- cal monitoring for hepatitis is not recommended, patients should be carefully educated about the signs and symptoms of hepatitis and instructed to discon- tinue the drug promptly should these occur. Alternative preventive therapy regimens Some authorities have recommended altemative pre- ventive therapy regimens for persons intolerant of isoniazid and for those who are infected with isoni- azid-resistant organisms, and there are limited clini- cal and experimental data supporting their use. How- ever, their efficacy in preventing tuberculosis in persons with HIV infection has not yet been shown, and currently no altemative regimen to isoniazid is recommended for preventive therapy. Research issues There are a number of questions about tuberculosis preventive therapy in HIV infection which can only be answered by further studies. Among the more important of these are the following: the efficacy of "short-course" multidrug preventive therapy; the role of lifelong or extended preventive therapy in areas of high tuberculosis transmission and the role of pre- ventive therapy for persons who are anergic. Also of paramount importance are operational studies to define the role of preventive therapy in programme conditions. Included in these studies should be a careful analysis of the feasibility of preventive ther- apy as measured by demand, sustainability, and cost- effectiveness. A list of references is available on request from the Tuberculosis Programme, Division of Communi- cable Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Malaria chemoprophylactic regimens for travellersc Country-specific recommendations on chemoprophy- lactic regimens have been revised by WHO. A sum- mary of these recommendations is outlined below, indicating areas for use and common side-effects of the drugs. Chloroquine Chloroquine is recommended for areas where Plas- modium vivax is the predominant species and for areas where P. falciparum is sensitive to chloro- quine, including some parts of the Middle East and c Based on: Malaria prophylaxis for travellers. Weekly epidemi- ological record, 1993, 68(51): 377-383. South America. Chloroquine is administered as weekly prophylaxis at a dose of 300 mg (base). Chloroquine is usually well tolerated. The few people who do experience uncomfortable side- effects, such as gastrointestinal disturbance, may tol- erate it better by taking the drug with meals and in divided twice-weekly doses. Chioroquine plus proguanil Chloroquine plus proguanil is the recommended reg- imen for the following: areas where P. falciparum resistance to chloroquine has been reported, but is of low level, including some areas of South-East Asia and the Middle East; areas where P. falciparum highly resistant to chloroquine occurs, if the traveller cannot tolerate mefloquine or doxycycline; and areas where P. falciparum resistance is present but other drugs are contraindicated because of early pregnan- cy. This regimen consists of a dose of 300 mg (base) of chloroquine taken weekly plus a dose of 200 mg of proguanil each day. Chloroquine plus proguanil often causes gastro- intestinal upsets. In such an event, taking the drugs with meals, and dividing the chloroquine dosage into twice-weekly doses may reduce the side-effects. Mefloquine Mefloquine is recommended for areas where drug- resistant P. falciparum is frequent and/or where high levels of resistance occur including some areas of south-east Asia, Indochina, and Africa. The drug is administered as weekly prophylaxis at a single dose of 250 mg. Usually, mefloquine is well tolerated in persons with no contraindications. Mild side-effects such as dizziness or gastrointestinal effects may occur transi- ently during early prophylaxis, but they spontaneous- ly resolve. Neurological and psychiatric disorders may rarely occur in persons with contraindications. Those experiencing such disorders should not take mefloquine again. If mefloquine cannot be taken because it is con- traindicated or is not tolerated, travellers should switch to either doxycycline or chloroquine plus pro- guanil. The latter has a lower efficacy in these areas. Doxycycline This drug is recommended for areas where multiple- drug resistance is reported (e.g., Cambodia-Thai and Myanmar-Thai borders) and areas where highly resistant P. falciparum occurs and the traveller can- not tolerate mefloquine. The drug is administered as a single daily dose of 100 mg. Travellers who use doxycycline should be cau- tioned about its side-effects, particularly skin sensitiv- WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 307 Notes et activites OMS Risques lies a la presence de radon A I'int6rieur des locauxa En 1979, le Bureau regional de 1'OMS pour l'Europe (EURO) a attire l'attention des autorites sanitaires des pays europeens sur les risques lies 'a la presence de radon comme polluant de l'atmosphere de l'inte- rieur des locaux. Sur la base d'un rapport de 1982 emanant du Comite scientifique des Nations Unies pour l'etude des effets des rayonnements ionisants (UNSCEAR), il a ete estime qu'une incidence annuelle de 10 'a 40 cas de cancers du poumon par million de personnes pourrait etre due a l'exposition a une concentration moyenne de produits de filiation du radon a l'interieur des locaux de 15 Bq/m3. En utilisant un modele de risque relatif, on trouve qu'environ 5 a 15% de l'incidence observee des can- cers du poumon ou du risque de cancer du poumon sur une vie entiere peuvent etre attribues aux pro- duits de filiation du radon 'a l'interieur des locaux. Dans plusieurs pays europeens, la proportion de per- sonnes vivant dans des batiments oiu la concentration d'equivalent radon a l'equilibre (ERE) est superieure a 100 Bq/m3 pourrait atteindre 10%, par exemple en Scandinavie. En 1985, un groupe de travail d'EURO a recommande d'envisager d'adopter des mesures correctrices simples pour les batiments oiu les taux moyens annuels de produits de filiation du radon depassent 100 Bq/m3 en ERE. En 1990, plusieurs pays avaient adopte une reglementation nationale limitant les taux de produits de filiation du radon dans les batiments. Par exemple, la Suede a etabli des normes limitant les taux dans les nouveaux batiments a 70 Bq/m3 en ERE, avec pour objectif d'atteindre une moyenne de 25 Bq/m3 en ERE. En 1991, lors d'une conference organisee par la Commission intemationale de Protection radiologique (CIPR), les participants se sont declares preoccupes du fait qu'il n'existait pas de directives universelle- ment admises pour le controle des taux de radon et de ses produits de filiation dans les batiments. II a egalement ete convenu que le risque du' au radon en tant que source de rayonnement devait e'tre evalue et contr61e de la meime facon que les risques resultant d'autres sources de rayonnement et qu'il fallait s'attacher au principe du taux "aussi bas qu'il est rai- sonnablement possible d'atteindre". a D'apres un article de M. Suess, Conseiller pour les risques pour la sante du fait de l'environnement, Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, Copenhague, Danemark. Tire a part NO: 5481 Comme les facteurs socio-economiques impli- ques dans la prise en charge du probleme du radon peuvent etre importants, il est necessaire de trouver de nouvelles approches. Bien qu'en theorie la concentration de radon et de ses produits de filiation doive etre abaissde a zero, cela n'est pas possible du fait du bruit de fond naturel (pour le radon, ce taux va de 0,1 Bq/m3 au-dessus des oceans 'a 10 Bq/m3 au-dessus des terres emergees, avec une moyenne de 3 Bq/m3 au niveau du sol). De plus, la condamnation de logements et d'autres batiments comme les 6co- les, les hopitaux et les bureaux risque d'avoir des consequences considerables. Par consequent, au lieu d'utiliser les valeurs actuelles figurant dans les direc- tives pour le radon et ses produits de filiation, qui empechent en pratique de remedier a la situation dans nombre de pays, il faut etablir de nouveaux cri- teres, cette fois d'ordre sanitaire, pour determiner le risque pour la sante decoulant de la presence de radon et de ses produits de filiation dans les bati- ments. I1 serait ainsi possible aux autorites nationales et locales de faire appliquer avec plus de souplesse les mesures de lutte, en tenant compte par exemple du nombre de personnes directement conceme'es, des consequences financieres pour ces personnes, pour les autorites et pour la communaute, ainsi que du risque general que la population est prete a accepter et a maintenir. De plus, le risque que le radon com- porte pour la population pourrait etre pese par rap- port aux risques decoulant d'autres facteurs, notam- ment la fumee de tabac, ce qui faciliterait la com- paraison des consequences financieres des mesures correctrices. Le traitement preventif de la tuberculose chez les sujets infectes par le VlHb La presente declaration a pour but d'aider les dispen- sateurs de soins lorsqu'ils envisagent d'administrer de l'isoniazide a titre preventif aux sujets infectes par le virus de l'immunodeficience humaine (VIH). Les informations dont on dispose actuellement ne permettent pas de recommander que le traitement b D'apres: le traitement preventif de la tuberculose chez les sujets infectes par le VIH: Declaration conjointe du programme de la tuberculose et du programme mondial de lutte contre le SIDA de l'OMS, et de l'Union internationale contre la Tuberculo- se et les Maladies respiratoires (UITMR). Relev6 6pid6miolo- gique hebdomadaire, 1993, 68(49): 361-364. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 1994, 72 (2): 309-312 © Organisation mondiale de la Sante 1994 309 Notes et activit6s OMS preventif de la tuberculose chez les sujets co-infectes soit une composante de la strategie antituberculeuse dans les programmes mis en aeuvre au niveau mon- dial. I1 faudrait pour cela etre mieux renseigne sur l'efficacit6 des traitements preventifs et, en particu- lier, avoir confirmation de leur rentabilite et de leur faisabilite pratique. II faut insister sur le fait qu'un programme antituberculeux a pour principal objectif d'interrompre la transmission de la tuberculose par le traitement curatif des cas infectieux. C'est pourquoi la mise en cruvre de traitements preventifs dans le cadre d'un programme n'est a envisager que dans les regions ocu les programmes antituberculeux attei- gnent deja les objectifs fixes a l'echelle mondiale par l'OMS (a savoir un taux de guerison de 85% des malades a frottis positifs depistes et le depistage de 70% des cas nouveaux a frottis positifs existants) et oui l'on dispose de services de depistage volontaire et de conseil anti-VIH. Cela demandera aussi une colla- boration etroite entre les programmes nationaux de lutte contre le syndrome d'immunodeficience acqui- se (SIDA) et les programmes antituberculeux. Il est maintenant bien etabli que l'infection par le VIH est le facteur le plus propice au developpe- ment de la tuberculose chez les sujets infectes par Mycobacterium tuberculosis. Le risque de tuberculo- se chez les sujets infectes a la fois par le VIH et par le bacille tuberculeux est estime a 5-10% par an et peut aller jusqu'a 50%, voire plus, sur la duree d'une vie. La oui l'infection par le VIH et la tuberculose sont l'une et I'autre courantes, notamment dans les pays d'Afrique sub-saharienne, le VIH a eu un enor- me impact sur le tableau de la tuberculose. Un grand nombre d'essais cliniques controlds avec placebo effectues sur des sujets positifs au test a la tuberculine, qui sont exposes a un risque accru de tuberculose, ont fait apparaitre que I'administration quotidienne d'isoniazide pendant des periodes de 6 a 12 mois reduit sensiblement le risque de tuberculose. Dans les regions oCu les taux annuels de tuberculose- infection sont faibles, cette protection dure probable- ment toute la vie. Dans les grandes orientations qu'elle a publiees pour lutter contre la tuberculose chez l'enfant, l'Union intemationale contre la Tuber- culose et les Maladies respiratoires (UITMR) recom- mande d'administrer de l'isoniazide a titre preventif chez 1'enfant en contact avec des cas infectieux. L'OMS a formule la meme recommandation. Les informations disponibles donnent a penser que h'administration d'isoniazide a titre preventif est egalement efficace pour prevenir la tuberculose chez les sujets infectes par le VIH. Ainsi, le traitement preventif est la seule intervention a la fois facile a mettre en ceuvre et d'un coOt abordable qui pourrait restreindre l'apparition d'une tuberculose associee au VIH chez les sujets co-infectes. De surcrolt, cer- taines observations preliminaires permettent de pen- ser que la tuberculose peut accelerer la progression de l'infection par le VIH et qu'une chimiotherapie antituberculeuse preventive peut offrir la possibilite de prolonger la survie des sujets infectes par le VIH. Ainsi, il peut etre indique, a titre de precaution de sante individuelle, d'administrer de l'isoniazide a titre preventif contre la tuberculose chez un sujet seropositif pour le VIH qui est egalement positif au test a la tuberculine, si ce sujet ne presente pas de tuberculose evolutive. Pour administrer un traitement preventif en toute securite, il est imperatif de dispo- ser des equipements appropries pour depister les sujets presentant une tuberculose evolutive, et de suivre les patients pendant le traitement. Le depis- tage doit comprendre au minimum une radiographie thoracique et un examen microscopique des bacilles acido-resistants. I1 est egalement souhaitable de dis- poser des equipements necessaires pour proceder a des cultures de mycobacteries prelevees dans les echantillons. Depistage de la tuberculose et de la tuberculose-infection Tout service de conseil avant ou aprces un test de depistage du VIH/SIDA devrait comporter une infor- mation sur la tuberculose et ses liens avec l'infection par le VIH. Les sujets trouvds seropositifs pour le VIH devraient etre soumis a des examens cliniques de depistage de la tuberculose. Ceux pour qui l'on envisage un traitement preventif de la tuberculose devraient recevoir une injection intradermique de tuberculine (epreuve de Mantoux) avec un produit equivalant a 5 UT de PPD-S ou de 2 UT de PPD- RT23. Un test positif denotant la presence d'une tuberculose-infection correspond par definition a une reaction consistant en une induration d'au moins 5 mm au bout de 48 a 72 heures. Bien que le BCG induise une reactivite au PPD, un seuil de 5 mm est approprie pour les adultes atteints d'une infection par le VIH, quelles que soient les vaccinations ante- rieures. I1 est de la plus haute importance d'exclure la presence de tuberculose evolutive avant de commen- cer un traitement preventif. Les sujets dont la reac- tion cutanee a la tuberculine est positive doivent donc subir une radiographie thoracique. I1 faut egale- ment, chez ceux qui presentent des symptomes evo- cateurs de tuberculose pulmonaire et chez ceux dont la radiographie thoracique comporte des anomalies, proceder a des examens bacteriologiques d'echan- tillons de crachats. Les patients qui presentent des signes et symptcomes evocateurs de tuberculose extra- pulmonaire (par exemple une adenopathie periphe- rique) doivent subir les examens appropries. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 Notes et actlvit6s OMS Les sujets seropositifs pour le VIH dont la reac- tion cutanee a la tuberculine est negative et qui vivent dans des regions d'enddmie tuberculeuse peu- vent etre recontroles periodiquement (par exemple tous les 6 mois) et traites en consequence. L'anergie a la tuberculine est frequente chez les sujets infectes par le VIH, en particulier lorsque l'immunodepres- sion est deja avancee. Bien que l'on ne dispose que de peu de donnees a l'appui d'un traitement pr6ven- tif par l'isoniazide des sujets anergiques exposes a un risque de tuberculose, ce traitement a 6te recom- mand6 par certaines autorites. Toutefois, 1'adminis- tration d'isoniazide a titre preventif a des sujets infectes par le VIH qui n'ont pas subi le test a la tuberculine n'a pas ete evalu6e et ne peut etre actuel- lement recommandde. Administration d'isoniazide A titre pr6ventif Le traitement preventif par l'isoniazide est indique chez les sujets infect6s par le VIH et positifs au test a la tuberculine qui ne presentent pas de tuberculose 6volutive. Le traitement pr6ventif, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, comprend l'administration d'une dose quotidienne d'isoniazide a raison de 5 mg/kg jusqu'a un maximum de 300 mg, pendant 6 a 12 mois. Les medicaments doivent etre foumis tous les mois et les patients controles pour verifier l'observance du traitement, la toxicite du medica- ment et la presence de signes de tuberculose evoluti- ve. L'isoniazide peut etre administre 2 fois par se- maine a raison de 15 mg/kg lorsqu'une surveillance est necessaire, quoique aucune etude clinique n'ait demontre l'efficacite d'un traitement preventif inter- mittent. Les patients qui interrompent le traitement peuvent le reprendre afin que leur traitement preven- tif dure au moins 6 mois sur une periode d'un an. Ces patients ne doivent neanmoins pas reprendre le traitement preventif s'ils manifestent des signes ou symptomes de tuberculose et si la presence d'une tuberculose evolutive n'a pas ete exclue. L'hepatotoxicite associee a l'isoniazide est le principal effet indesirable de ce medicament et peut apparaltre chez 2% au maximum des sujets de plus de 50 ans. Le traitement preventif a l'isoniazide est contre-indique chez les sujets souffrant d'hepa- tite chronique active et doit etre administre avec prudence en cas de consommation quotidienne d'alcool. Bien qu'il ne soit pas recommande de surveiller en permanence l'apparition d'une hepatite au moyen d'examens biochimiques de routine, il faut mettre soigneusement les patients en garde contre la manifestation de signes ou symptomes d'hepatite et leur donner pour instruction d'arreter rapidement la prise du medicament en presence de tels signes ou symptomes. Autres sch6mas th6rapeutiques pr6ventifs Certaines autorites ont recommande 1'application d'autres schemas therapeutiques preventifs chez les sujets qui ne tolerent pas l'isoniazide et chez ceux qui sont infectes par des organismes resistants 'a ce medicament; il existe peu de donnees cliniques et experimentales pour etayer cette application. Toute- fois, 1'efficacite de ces schemas dans la prevention de la tuberculose chez les sujets infectes par le VIH n'a pas encore ete demontr6e, et aucun schema thera- peutique de prevention n'est actuellement recom- mande pour remplacer l'isoniazide. Recherche Seuls des travaux de recherche peuvent apporter une reponse a un certain nombre de questions concemant le traitement preventif de la tuberculose en presence d'une infection par le VIH. Au nombre des questions les plus importantes necessitant des travaux de recherche appliquee, on peut citer l'efficacite des traitements de prevention polychimiotherapeutiques de breve duree, l'impact d'un traitement preventif prolonge ou administre la vie durant dans les zones a forte transmission de la tuberculose, et le role des traitements preventifs chez les sujets anergiques. Les etudes operationnelles en vue de definir le role des traitements preventifs dans le contexte des pro- grammes revetent elles aussi la plus grande impor- tance. Ces etudes consistent notamment a analyser avec soin la faisabilite des traitements preventifs en termes de demande, de durabilite et de rentabilite. Une liste de ref6rences bibliographiques est dis- ponible sur demande au Programme de la Tuberculo- se, Division des Maladies transmissibles, Organisa- tion mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. Chimioprophylaxie du paludisme: schemas medicamenteux recommandes aux voyageursc Les recommandations, pays par pays, sur les sche- mas medicamenteux pour la chimioprophylaxie du paludisme ont ete revisees par l'OMS. On en trouvera ci-apres un resume, avec les zones dans lesquelles les differents schemas doivent etre utilises et les effets secondaires courants des medicaments. c D'aprbs: Chimioprophylaxie du paludisme: sch6mas m6dicamen- teux recommandes aux voyageurs. Relev6 6pid6miologique heb- domadaire, 1993, 68(51): 377-383. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 311