De la politique a Á l'action
On trouvera dans l'article qui suit des observations concernant les articles de Lush et al. et de Wheeler, et des informations ge  ne  rales relatives a Á la Confe  rence internationale sur la population et le de  veloppement (CIPD), qui s'est tenue au Caire en 1994. Article publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (9) : 767-770.
Quelques re  flexions a Á propos de la CIPD+5 C. AbouZahr1 En juin 1999, la vingt et unie Á me session extraordinaire de l'Assemble  e ge  ne  rale des Nations Unies a examine  la mise en úuvre du Programme d'action de la Confe  rence internationale sur la population et le de  veloppement (CIPD), adopte  au Caire en septembre 1994. Cela repre  sentait l'aboutissement d'une se  rie d'activite  s visant a Á ce  le  brer le cinquie Á me anniversaire de ce qui est maintenant connu sous le à me si le mot nom de consensus du Caire ± me consensus est un terme qui ne convient gue Á re e  tant donne  les controverses souleve  es tout au long de cette pe  riode. Apre Á s ces observations liminaires, les articles de Lush et al. (pp.180-185) et de Wheeler (pp.186-188) abordent ce de  bat sur la population et le de  veloppement sous diffe  rents e  clairages, se situant pour l'un sur le plan de la philosophie sous-jacente et pour l'autre sur un plan plus technique et concret. Wheeler demande si quelque chose d'essentiel n'a pas e  te  perdu dans le processus qui a permis de parvenir au consensus du Caire. Il a raison. Bien qu'annonce  e comme une confe  rence sur la population et le de  veloppement, les de  tails concernant la nature et le contenu des politiques relatives a Á la population sont sommaires. Le document final des discussions de la vingt et unie Á me session extraordinaire de l'Assemble  e ge  ne  rale des Nations Unies s'abstient explicitement de formuler des recommandations particulie Á res concernant les objectifs en matie Á re de population. Il « ne fixe pas de buts quantifiables en ce qui concerne l'accroissement de la population, sa Ãt structure et sa distribution », mais se contente pluto d'une de  claration ge  ne  rale selon laquelle « le de  veloppement durable est en grande partie subordonne Âa Á la stabilisation rapide de la population mondiale » (1). Cette de  claration timide et mesure  e illustre combien les choses ont change  depuis les anne  es 60, ou  te  conc Ë u et cre Âe  pour sensibiliser Á le FNUAP avait e les gouvernements au « proble Á me » de  mographique et aider les pays en de  veloppement a Á y faire face. A l'e  poque, on ne parlait que de « bombes de  mographiques » (3) « plus de place assise » (2), « pie Á ge de  mographique » (4) et de pe  nurie d'aliments, d'eau et de ressources renouvelables (5). Bien entendu, les pre  occupations relatives a Á la de  mographie remontent a Á beaucoup plus loin, a Á Malthus et a Á ses contemporains et a Á l'analyse qu'ils avaient faite des rapports entre croissance de  mographique et disponibilite  des aliments. La doctrine malthusienne a trouve  un e  cho particulier en Inde, l'un des premiers pays en de  veloppement a Á avoir mis en place en 1952 un programme national de planification familiale avec des objectifs de  mographiques et des cibles nume  riques en matie Á re de contraception clairement affiche  s. Les e  lites politiques et sociales indiennes n'ont pas doute  un seul instant du postulat de de  part selon lequel leur population immense et en pleine croissance menac Ë ait l'approvisionnement alimentaire mondial et le progre Á s (6). Des sentiments analogues ont e  te  exprime  s en Chine et au Pakistan oriental, devenu par la suite le Bangladesh (7). Dans les anne  es 80, on a vu la mondialisation de ces pre  occupations de  mographiques exprime  es en fonction de leur impact environnemental et de la « capacite  » de l'ensemble de la plane Á te a Á supporter tant d'habitants. Les pre  occupations relatives aux populations a Á la de  mographie galopante (en particulier dans le monde en de  veloppement et les populations pauvres) ont coõ Èncide  avec l'accroissement rapide des techniques de re  duction de la fe  condite  ± la pilule contraceptive est apparue dans les anne  es 60, avec les dispositifs intra-ute  rins et les me  thodes hormonales a Á action prolonge  e. Ce n'est pas par hasard qu'en 1972 l'OMS a cre Âe  le Programme spe  cial de Recherche, de De  veloppement et de Formation a Á la Recherche en Reproduction humaine, dont le mandat e  tait a Á l'origine entie Á rement axe  sur la recherche de nouvelles me  thodes de re  gulation de la fe  condite  et sur l'innocuite  et l'efficacite  des me  thodes existantes. Les me  thodes contraceptives modernes e  taient conside  re  es comme fiables, sans aucun lien avec l'aptitude des gens a Á limiter les naissances, et plus efficaces que le coõ Èt interrompu, les pre  servatifs ou l'abstinence pe  riodique. En outre, elles portaient en elles l'espoir de permettre d'e  viter le recours a Á l'avortement (ge  ne  ralement dangereux) ou Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
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Administrateur technique, Sante  et recherche ge  ne  siques, Organisation mondiale de la Sante  , 1211 Gene Á ve 27 (Suisse). Organisation mondiale de la Sante  , 2000
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Quelques re  flexions a Á propos de la CIPD+5 a Á l'infanticide. Ainsi, la panique suscite  e par l'e  lan à ce procre  ateur des pauvres du monde a e  te  jugule  e gra a Á des solutions technologiques. Les politiques de  mographiques se sont re  pandues dans les pays en de  veloppement au cours des anne  es 70 et 80 et ont e  te  soutenues par les institutions des Nations Unies et toutes sortes d'organisations non gouvernementales, la Fe  de  ration internationale pour la Planification familiale e  tant à tre la plus connue d'entre elles. Le paradigme le peut-e plus souvent avance  alors e  tait qu'une croissance de  mographique rapide non seulement risquait de à me la ralentir le de  veloppement, mais e  tait en elle-me cause de la pauvrete  et du sous-de  veloppement (8). Presque sans exception, les politiques relatives a Á la population ont e  te  axe  es sur la ne  cessite  de ralentir la croissance de  mographique ; on a tre Á s peu parle  des autres aspects de la de  mographie tels que les changements de structure ou les caracte  ristiques de la migration. Etant donne  que les programmes de planification familiale avaient e  te  cre Âe  s par les e  lites à tre pas sociales et e  conomiques, il n'est peut-e surprenant que ce qui en est re  sulte  ait e  te  base  sur des mode Á les hie  rarchiques verticaux et que leur re  ussite ait e  te  mesure Âe a Á l'aune d'objectifs et de cibles nume  riques ± nombre de personnes ayant accepte  la planification familiale, couples-anne  es de protection, ou nombre de ligatures des trompes effectue  es. Les donateurs, soucieux de faire la preuve du bon usage de l'argent qu'ils avaient alloue  , ont encourage  l'utilisation de ces indicateurs d'e  valuation des à me souci d'efficacite re  sultats. Toujours dans le me Â, ils ont soutenu la cre  ation d'organismes de planification familiale « verticaux » autonomes, ge  ne  ralement assez inde  pendants des autres secteurs publics connexes tels que la sante  , et qui ont souvent e  te  à me du cabinet du pre cre Âe  s au sein me  sident ou du premier ministre afin de bien marquer leur importance. Quel a e  te  l'e  lan cache  derrie Á re l'e  volution que repre  sente Le Caire et qui a e  te  renforce  re  cemment lors de la session extraordinaire de l'Assemble Âe à tent ge  ne  rale des Nations Unies ? Trois e  le  ments reve une importance particulie Á re. Le premier est la force croissante du mouvement en faveur des femmes et la critique qu'il fait de l'insistance excessive avec à ler la fe laquelle on a voulu contro  condite  fe  minine ± et, par extension, la sexualite  des femmes ± a Á l'exclusion des autres besoins qui sont les leurs. Ce n'est pas par hasard que les groupes fe  ministes indiens ont figure  parmi les chefs de file les plus organise  s et les plus e  loquents de cette critique. Le programme de planification familiale indien a e  te  critique  a Á cause de certains abus flagrants, par exemple les ste  rilisations force  es qui se sont produites au cours de la Pe  riode critique de 1975à me temps, d'autres aspects de la 1976. Dans le me sante  des femmes, en particulier de leur sante  ge  ne  sique, tels que la se  curite  au cours de la grossesse et de l'accouchement, ont e  te  ne  glige  s. Un second e  le  ment important a e  te  le de  clenchement de la pande  mie de virus de l'immunode  fiBulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
cience humaine/syndrome d'immunode  ficience acquise (VIH/SIDA). Il est soudain devenu impe  ratif d'apporter une re  ponse aux conse  quences de l'activite  sexuelle autres que la grossesse, en particulier aux maladies sexuellement transmissibles (MST). à tre plus important, il est devenu Mais, ce qui est peut-e possible (et indispensable) de parler de la sexualite Â, des relations sexuelles conjugales et extraconjugales, et de la sexualite  des jeunes. Pendant plus de 20 ans, les programmes de planification familiale avaient fonctionne  comme si la sexualite Âe  tait une question à le de la fe sans objet, comme si le contro  condite  fe  minine n'e  tait qu'un simple de  fi technologique, et comme si le contexte social et comportemental et les rapports de pouvoir sous-jacents existant entre hommes et femmes e  taient sans conse  quence. Mais au de  but des anne  es 90, il n'e  tait plus possible de continuer a Á raisonner ainsi. Enfin, un troisie Á me e  le  ment, qui est venu unifier les deux autres, a e  te  la de  finition du concept de droits en matie Á re de reproduction. Ne  s d'une interpre  tation des traite  s internationaux relatifs aux droits de l'homme et applique Âs a Á la sante  des femmes en ge  ne  ral et a Á la sante  ge  ne  sique en particulier, ils ont progressivement e  te  accepte  s au cours des anne  es 90. L'aboutissement en a e  te  la de  claration claire et sans ambiguõ Ète  figurant dans le Programme d'action de la CIPD, selon laquelle « les droits en matie Á re de procre  ation correspondent a Á certains droits de l'homme de  ja Á reconnus dans des le  gislations nationales, des instruments internationaux relatifs aux droits de l'homme et d'autres documents pertinents des Nations Unies qui sont le fruit d'un consensus » (9). Trois d'entre eux ont e  te  explicitement reconnus : ± le droit des couples et des individus a Á de  cider librement et de fac Ë on responsable du nombre d'enfants qu'ils de  sirent et de l'espacement des naissances, et pour cela d'avoir acce Ás a Á l'information et aux moyens ne  cessaires ; ± le droit de parvenir a Á la sante  sexuelle et ge  ne  sique la meilleure possible ; ± le droit de prendre des de  cisions librement, sans discrimination, sans coercition ni violence. La formulation ulte  rieure des droits en matie Á re de procre  ation a e  volue  , de sorte que, par exemple, le de  ce Á s maternel est de  fini comme une « injustice sociale » et comme un « pre  judice sanitaire », obligeant ainsi les gouvernements a Á s'attaquer aux causes à ce a de la sante  de  fectueuse des me Á res gra Á leurs syste Á mes politiques, sanitaires et juridiques (10). à le Tous ces e  le  ments se sont peu a Á peu me  s dans le concept de sante  ge  ne  sique qui a e  te  pour la premie Á re fois clairement exprime  lors de la pre  paration de la Confe  rence du Caire et qui est devenu un e  le  ment central du langage applique  a Á l'e  tude des populations. Ce nouveau paradigme traduit une liaison conceptuelle entre le discours sur les droits de l'homme et celui sur la sante  . Il propose un changement radical par rapport aux approches technologiques, directives, verticales a Á la planification et a Á la mise en úuvre des programmes. En avril 1996, 177
De la politique a Á l'action moins de deux ans apre Á s la CIPD, le Gouvernement indien a pris la mesure spectaculaire de de  clarer l'Inde tout entie Á re libre de toute cible et, en octobre 1997, a lance  un programme national de sante  ge  ne  sique et infantile visant a Á fournir des services complets, de qualite  , planifie  s et surveille  s de fac Ë on participative et de  centralise  e. Partout dans le monde, d'autres pays, du Bangladesh au Bre  sil, de la Chine au Tchad, de Sri Lanka a Á l'Afrique du Sud, ont pris des positions analogues. Cela marchera-t-il ? Et quelles en seront les conse  quences ? Wheeler demande s'il faut cesser de se pre  occuper des conse  quences de  mographiques. Sera-t-il possible de parvenir a Á une stabilisation de la croissance de  mographique mondiale tout en s'occupant des besoins de sante  ge  ne  sique des gens et en respectant leurs droits en matie Á re de sexualite  et de procre  ation ? Une partie de la re  ponse au moins à tre dans la de à me. La re  side peut-e  mographie elle-me transition de la fe  condite  est de  ja Á bien amorce  e. Si la population mondiale continue a Á augmenter de quelque 78 millions d'individus chaque anne  e, c'est dans une grande mesure le re  sultat de la dynamique de  mographique actuelle ± le grand « pool » de à ge de personnes jeunes sexuellement actives et en a procre  er commence seulement a Á se manifester dans le syste Á me de  mographique. Mais il ne fait aucun doute que les niveaux de fe  condite  ont chute  et semblent devoir continuer a Á le faire. Dans les anne  es 50, les femmes avaient en moyenne environ 5 enfants. Aujourd'hui, ce chiffre est plus proche de 3. Dans 61 pays, les taux de fe  condite  se situent de  ja Á au-dessous des seuils de renouvellement des ge  ne Ârations. Les estimations et les projections de  mographiques des Nations Unies ont e  te  re  vise  es a Á la baisse et on pre  voit dans les pays ou  condite  reste e  leve Âe Á la fe que la situation va probablement e  voluer rapidement vers celle qui pre  vaut dans les pays ou  condite  Á la fe correspond de  ja Á au seuil de renouvellement des ge  ne  rations ou se situe au-dessous. De plus en plus, le vieillissement de la population et les proble Á mes que cela va poser aux structures sanitaires, sociales et e  conomiques suscitent des inquie  tudes. Par ailleurs, on ne sait toujours pas si cette e  volution conceptuelle va conduire a Á des ame  liorations re  elles et durables de la sante  ge  ne  sique, en particulier dans les populations pauvres. Lush et al. se sont inte  resse  s aux re  alite  s qui sous-tendent les mots. Le langage est formule  en termes d'« inventaire complet », d' « inte  gration », de « toute la gamme de à ges de la vie ». Il part du services aux diffe  rents a principe que la de  finition de la sante  ge  ne  sique englobe de nombreux aspects et qu'elle est vaste. Il à te attention non seulement insiste pour que l'on pre aux pathologies importantes (MST, VIH) et a Á la mortalite  maternelle, mais aussi aux aspects positifs qui valorisent la vie, telles « une vie sexuelle satisfaisante en toute se  curite  » et l'ame  lioration de « la qualite  de la vie et des relations interpersonnelles » (11). Comment peut-on greffer un tel concept sur la re  alite  existante des programmes verticaux, des sources de financement se  pare  es, de la se  lectivite Â, 178
du cou  et des ressources limite  es ? Lush et à t/efficacite al. observent avec une certaine amertume qu'en 1999, 5 ans apre Á s Le Caire, les infections a Á VIH continuent a Á progresser, la mortalite  maternelle reste e  leve  e et e  vitable, et que des millions de personnes dans le à ler leur fe monde ne peuvent contro  condite  alors qu'elles le souhaitent. à tre pas pour juger Cinq ans ne suffisent peut-e de la situation. Si les termes employe  s lors de la Confe  rence du Caire ont e  te  ge  ne  ralement adopte  s, il est difficile de savoir si tout le monde parle re  ellement à me chose. La sante de la me  ge  ne  sique est-elle un e  le  ment central de la condition humaine, une approche au de  veloppement des programmes ou une constellation particulie Á re de services de sante  et d'informations connexes (12) ? Ou Á se situent exactement les frontie Á res ? La sante  ge  ne  sique ne doit-elle s'attaquer qu'aux pathologies, ou doit-elle e  galement à tre ? La sante essayer de parvenir a Á ame  liorer le bien-e  ge  ne  sique est-elle quelque chose que l'on peut mesurer de fac Ë on significative et, si ce n'est pas le cas, comment pourra-t-on traduire les impe  ratifs politiques en actions sur le terrain ? Est-il concevable d'essayer de de  terminer la charge de morbidite  due a Á la mauvaise sante  ge  ne  sique en l'absence de toute pre  cision conceptuelle sur ce qu'elle recouvre (13) ? Dans les anne  es a Á venir, le de  bat va se poursuivre sur ces questions. Mais, comme l'observe Wheeler, le consensus e  largi qui a pris corps au Caire n'a pas e  te  assorti de ressources financie Á res, que ce soit de la part des gouvernements des pays de  veloppe  s, ou plus particulie Á rement de la part des organismes donateurs. Peut-on parler de lassitude des donateurs ? D'autres priorite  s sont-elles devenues plus pressantes, telles que l'environnement, la mondialisation de l'e  conomie, les traumatismes subis par les e  conomies en transition, les modalite  s du commerce mondial ? Ou bien l'incapacite Âa Á assortir les de  clarations de ressources est-elle symptomatique d'un malaise plus subtil concernant le ton de la Confe  rence du Caire ? Le deuxie Á me paragraphe du rapport de la session extraordinaire de 1999 contient une de  claraÃt que « l'objectif tion claire et courageuse. Il reconnaõ de l'e  mancipation et de l'autonomie des femmes et de l'ame  lioration de leur situation politique, sociale et e  conomique ainsi que de leur e  tat de sante  est une fin à mement importante en soi et essentielle a extre Á l'instauration d'un de  veloppement durable ». C'est admettre franchement que l'on traite ici d'un programme profonde  ment fe  ministe. Cela permet d'expliquer en partie les tensions persistantes, si fe  rocement exprime  es au cours de la CIPD+5, entre groupes « conservateurs » et « progressistes ». On a fait remarquer que de bien des fac Ë ons Le à me genre de de Caire repre  sentait le me  fi lance Âa Á la fac Ë on traditionnelle de faire les choses qu'Alma-Ata en 1978. Les soins de sante  primaires repre  sentaient un concept potentiellement re  volutionnaire qui allait bien au-dela Á des frontie Á res habituelles entre me  decine curative et me  decine pre  ventive, et essayait de s'attaquer aux causes sociales sous-jacentes de la Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Quelques re  flexions a Á propos de la CIPD+5 pauvrete  , de la faim et de la mauvaise sante  . Les soins de sante  primaires ont subi le contrecoup de la crise e  conomique et ont rapidement e  te  mis en pe  ril par l'adoption d'interventions se  lectives qui ont essaye  d'apporter des solutions technologiques a Á des proble Á mes de sante  , sans s'attaquer au de  se  quilibre sous-jacent a Á l'origine des proble Á mes (14). Le concept de sante  ge  ne  sique est-il destine Âa Á à me sort ? subir le me L'anne  e dernie Á re au Mexique, un groupe international de femmes a lance  un appel a Á l'action, affirmant que la mise en úuvre du consensus de la CIPD ne serait possible que dans le contexte de « partenariats plus importants afin de surmonter les proble Á mes d'ine  quite  , d'ine  galite  , d'injustice et d'absence de responsabilite  » (15). De bien des fac Ë ons, la Confe  rence du Caire et ses retombe  es sont l'expression d'un besoin profond et insatisfait de de  mocratie et d'e  galite  , plus que jamais menace  par le fosse  qui ne cesse de se creuser entre riches et pauvres. Comme l'a observe  Amartya Sen dans son allocution a Á l'Assemble  e mondiale de la Sante  de 1999, « le proble Á me de l'affectation sociale des ressources e  conomiques ne à tre dissocie à le que peuvent jouer une peut e  du ro politique de participation et un de  bat public e  claire  ... Le public ne doit pas se conside  rer comme un simple patient, mais bien comme un acteur du changement. Le prix a Á payer pour l'inaction et l'apathie, ce peut à tre la maladie et la mort » (16). La Confe e  rence du Caire et la CIPD+5 n'ont fait qu'offrir une telle à tre occasion et a Á ce titre nous devrions tous leur en e reconnaissants. n
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