Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Technical Documents

Global COVID-19: clinical platform: novel coronavius (COVID-19): rapid version, 8 April 2020

16 апреля 2020 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. All rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID- 19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -1- -- Global COVID-19 Clinical Platform NOVEL CORONAVIRUS (COVID-19) - RAPID VERSION INTRODUCTION In response to the coronavirus disease 2019 (COVID-19) epidemic, the World Health Organization (WHO) is launching a global COVID-19 Anonymized Clinical Data Platform (the “COVID-19 Data Platform”) to enable State Parties to the International Health Regulations (IHR) (2005) to share with WHO anonymized clinical data and information related to patients with suspected or confirmed infections with the 2019-nCoV (collectively “Anonymized COVID-19 Data”). The Anonymized COVID-19 data received from State Parties through the COVID-19 Data Platform will remain property of the contributing State Party and will be used by WHO for purposes of verification, assessment and assistance pursuant to the IHR (2005), including to inform the public health and clinical operation response in connection with the COVID-19 outbreak. To help achieve such purposes, WHO will establish an independent Clinical Advisory Group to advise WHO on global reporting and analysis of the Anonymized COVID-19 Data. State Parties are invited to contribute Anonymized COVID-19 Data to the COVID-19 Data Platform. State Parties should please contact WHO at to obtain more information about, including log-in credentials for, the COVID-19 Platform. To preserve the security and confidentiality of the Anonymized COVID-19 Data, State Parties are respectfully requested to take all necessary measures to protect their respective log-in credentials and passwords to the COVID-19 Data Platform. The Anonymized COVID-19 Data will be stored in the COVID-19 Data Platform, which is a secured, access-limited, password protected electronic platform that is hosted on behalf of WHO by a third-party platform provider. WHO and such party have entered into contractual arrangements requiring the latter, among other things: (i) to protect the confidentiality and prevent the unauthorized disclosure of the Anonymized COVID-19 Data; (ii) to refrain from using the Anonymized COVID-19 Data for any purpose other than providing hosting services to WHO in accordance with the contractual arrangements; and (ii) to implement and maintain appropriate technical and organizational security measures to protect the security of the Anonymized COVID-19 Data and the COVID-19 Data Platform. In accordance with Article 11(4) of the IHR (2005), WHO will not make the Anonymized-COVID-19 Data generally available to other State Parties until such time as any of the conditions set forth in paragraph 2 of such Article 11 are first met and following consultation with affected countries. Pursuant to that same Article 11, WHO will not make Anonymized -COVID-19 data available to the public, unless and until Anonymized -COVID-19 data has already been made available to State Parties, and provided that other information about the -COVID-19 epidemic has already become publicly available and there is a need for the dissemination of authoritative and independent information. For more information, please contact: COVID_ClinPlatform@who.int DESIGN OF THIS CASE RECORD FORM (CRF) The CRF is designed to collect data obtained through examination, interview and review of hospital notes. Data may be collected retrospectively if the patient is enrolled after the admission date. The data collection period is defined as the period from hospital admission to discharge, transfer, death, or continued hospitalization without possibility of continued data collection. This CRF has 3 modules: Module 1 to be completed on the first day of admission to the health centre. Module 2 to be completed on first day of admission to ICU or high dependency unit. Module 2 should also be completed daily for as many days as resources allow. Continue to follow-up patients who transfer between wards. Module 3 to be completed at discharge or death. GENERAL GUIDANCE • Participant Identification Numbers consist of a site code and a participant number. You can register on the data management system by contacting COVID_ClinPlatform@who.int , and our data management team will contact you with instructions for data entry and will assign you a 5-digit site code at that time. • Please contact us at COVID_ClinPlatform@who.int if we can help with databases, if you have comments and to let us know that you are using the forms. This case report form was adapted from SPRINT SARI CRF by ISARIC. PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. All rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID- 19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -2- MODULE1: complete on admission/enrolment Facility name _ Country _ Date of enrolment [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 1a. CLINICAL INCLUSION CRITERIA Proven or suspected infection with pathogen of Public Health Interest ☐Yes ☐No One or more | A history of self-reported feverishness or measured fever of ≥ 38oC ☐Yes ☐No of these | Cough ☐Yes ☐No during this | Dyspnoea (shortness of breath) OR Tachypnoea* ☐Yes ☐No illness | Clinical suspicion of ARI despite not meeting criteria above ☐Yes ☐No * respiratory rate ≥50 breaths/min for <1 year; ≥40 for 1-4 years; ≥30 for 5-12 years; ≥20 for ≥13 years 1b. DEMOGRAPHICS Sex at Birth ☐Male ☐Female ☐Not specified Date of birth [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_] If date of birth is unknown, record: Age [ ][ ][ ]years OR [_ ][ _]months Healthcare Worker? Yes No Unknown Laboratory Worker? Yes No Unknown Pregnant*? ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐N/A If yes: Gestational weeks assessment [___][ _] weeks If pregnant or delivered within 21 days of symptom onset, also complete “Pregnancy Module CRF” 1c. DATE OF ONSET AND ADMISSION VITAL SIGNS (first available data at presentation/admission) Symptom onset (date of first/earliest symptom) [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Admission date at this facility [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Temperature [_ ][ ].[_ ]°C Heart rate [___][___][_ ]beats/min Respiratory rate [_ ][___]breaths/min BP [_ ] [_ ] [_ ](systolic) [___][_ ][_ ](diastolic) mmHg Severe dehydration Yes No Unknown Sternal capillary refill time >2seconds Yes No Unknown Oxygen saturation: [__][ ][__]% on room air oxygen therapy Unknown A V P U (circle one) Glasgow Coma Score (GCS /15) [_ ][_ ] Malnutrition Yes No Unknown Mid-upper arm circumference [_ ][_ ][___]mm Height: [___] [___] [___]cm Weight: [_ ][_ ][___]kg 1d. CO-MORBIDITIES (existing at admission) (Unk = Unknown) Chronic cardiac disease (not hypertension) Yes No Unk Diabetes Yes No Unk Hypertension Yes No Unk Current smoking Yes No Unk Chronic pulmonary disease Yes No Unk Tuberculosis Yes No Unk Asthma Yes No Unk Asplenia Yes No Unk Chronic kidney disease Yes No Unk Malignant neoplasm Yes No Unk Chronic liver disease Yes No Unk Other Yes No Unk Chronic neurological disorder Yes No Unk If yes, specify: _ HIV Yes-on ART Yes-not on ART No Unknown 1e. PRE-ADMISSION & CHRONIC MEDICATION Were any of the following taken within 14 days of admission: Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors)? Yes No Unknown Angiotensin II receptor blockers (ARBs)? Yes No Unknown Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID)? Yes No Unknown Antiviral? chloroquine/ hydroxychloroquine azithromycin kaletra (lopinavir-ritonavir) favipiravir other________________ PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. All rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID- 19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -3- 1f. SIGNS AND SYMPTOMS ON ADMISSION (Unk = Unknown) History of fever Yes No Unk Lower chest wall indrawing Yes No Unk Cough Yes No Unk Headache Yes No Unk with sputum production Yes No Unk Altered consciousness/confusion Yes No Unk with haemoptysis Yes No Unk Seizures Yes No Unk Sore throat Yes No Unk Abdominal pain Yes No Unk Runny nose (rhinorrhoea). Yes No Unk Vomiting / Nausea Yes No Unk Wheezing Yes No Unk Diarrhoea Yes No Unk Chest pain Yes No Unk Conjunctivitis Yes No Unk Muscle aches (myalgia) Yes No Unk Skin rash Yes No Unk Joint pain (arthralgia). Yes No Unk Skin ulcers Yes No Unk Fatigue / Malaise Yes No Unk Lymphadenopathy Yes No Unk Loss of taste Yes No Unk Inability to walk Yes No Unk Loss of smell Yes No Unk Bleeding (Haemorrhage). Yes No Unk Shortness of breath . Yes No Unk If bleeding: specify site(s): Other Yes No Unk If yes, specify: 1g. MEDICATION On the day of admission, did the patient receive any of the following: Oral/orogastric fluids? Yes No  Unknown Intravenous fluids? Yes No  Unknown Antiviral? Yes No  Unknown If yes: Ribavirin Lopinavir/Ritonavir Neuraminidase inhibitor Interferon alpha Interferon beta Other, specify: _ _ Corticosteroid? Yes No  Unknown If yes, route: Oral Intravenous Inhaled If yes, please provide agent and maximum daily dose: Antibiotic? Yes No  Unknown Antifungal agent? Yes No  Unknown Antimalarial agent? Yes No  Unknown If yes, specify: _ Experimental agent? Yes No  Unknown If yes, specify: _ Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) Yes No  Unknown Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) Yes No  Unknown Angiotensin II receptor blockers (ARBs) Yes No  Unknown Systemic anticoagulation Yes No  Unknown 1h. SUPPORTIVE CARE On the day of admission, did the patient receive any of the following: ICU or High Dependency Unit admission? Yes No Unknown Oxygen therapy? Yes No  Unknown If yes, complete all below O2 flow: 1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min Unknown Source of oxygen: Piped Cylinder Concentrator Unknown Interface: Nasal prongs HF nasal cannula Mask Mask with reservoir CPAP/NIV mask Unknown Non-invasive ventilation? (e.g.BIPAP/CPAP) Yes No Unknown Prone position? Yes No  Unknown Invasive ventilation (Any)? Yes No  Unknown If yes, what were the following values closest to 0800: PEEP (cm H2O) ______; FiO2 (%) ______; Plateau pressure (cm H2O) _____; PaCO2 _____; PaO2______ Inotropes/vasopressors? Yes No Unknown Extracorporeal (ECMO) support? Yes No  Unknown 1i. LABORATORY RESULTS ON ADMISSION (*record units if different from those listed) Parameter Value* Not done Parameter Value* Not done Haemoglobin (g/L)  Creatinine (μmol/L)  WBC count (x109/L)  Sodium (mEq/L)  Haematocrit (%)  Potassium (mEq/L)  Platelets (x109/L)  Procalcitonin (ng/mL)  APTT/APTR  CRP (mg/L)  PT (seconds)  LDH (U/L)  INR  Creatine kinase (U/L)  ALT/SGPT (U/L)  Troponin (ng/mL)  Total bilirubin (µmol/L)  ESR (mm/hr)  AST/SGOT (U/L)  D-dimer (mg/L)  Urea (BUN) (mmol/L)  Ferritin (ng/mL)  Lactate (mmol/L)  IL-6 (pg/mL)  PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. All rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID- 19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -4- MODULE 2: follow-up (frequency of completion determined by available resources) Date of follow up [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 2a. VITAL SIGNS (record most abnormal value between 00:00 to 24:00) Temperature [_ ][ ].[_ ]°C Heart rate [___][___][_ ]beats per min Respiratory rate [_ ][___]breaths/min BP [_ ] [_ ] [_ ](systolic) [___][_ ][_ ](diastolic) mmHg Severe dehydration Yes No Unknown Sternal capillary refill time >2seconds Yes No Unknown GCS/15 [_ ][ ] Oxygen saturation [_ ][ ][ ]% on  room air  oxygen therapy Unknown A V P U (circle one) 2b. DAILY CLINICAL FEATURES (Unk = Unknown) Cough and sputum production Sore throat. Chest pain Shortness of breath Loss of smell Loss of taste Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Confusion Seizures Vomiting / Nausea Diarrhoea Conjunctivitis Myalgia Other, specify:__ _ Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk 2c. LABORATORY RESULTS (*record units if different from those listed) Parameter Value* Not done Parameter Value* Not done Haemoglobin (g/L)  Creatinine (μmol/L)  WBC count (x109/L)  Sodium (mEq/L)  Haematocrit (%)  Potassium (mEq/L)  Platelets (x109/L)  Procalcitonin (ng/mL)  APTT/APTR  CRP (mg/L)  PT (seconds)  LDH (U/L)  INR  Creatine kinase (U/L)  ALT/SGPT (U/L)  Troponin (ng/mL)  Total bilirubin (µmol/L)  ESR (mm/hr)  AST/SGOT (U/L)  D-dimer (mg/L)  Urea (BUN) (mmol/L)  Ferritin (ng/mL)  Lactate (mmol/L)  IL-6 (pg/mL)  2d. MEDICATION At any time during this 24-hour hospital day, did the patient receive: Oral/orogastric fluids? Yes No  Unknown Intravenous fluids? Yes No Unknown Antiviral? Yes No Unknown If yes: Ribavirin Lopinavir/Ritonavir Neuraminidase inhibitor Interferon alpha Interferon beta Other, specify: _ _ Corticosteroid? Yes No Unknown If yes, route: Oral Intravenous Inhaled If yes, please provide agent and maximum daily dose: Antibiotic? Yes No Unknown Antifungal agent? Yes No Unknown Antimalarial agent? Yes No Unknown If yes, specify: Experimental agent? Yes No Unknown If yes, specify: _ Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) Yes No Unknown Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) Yes No Unknown Angiotensin II receptor blockers (ARBs) Yes No Unknown Systemic anticoagulation Yes No  Unknown 2e. SUPPORTIVE CARE At any time during this 24-hour hospital day, did the patient receive: ICU or High Dependency Unit admission? Yes No Unknown Date of ICU/HDU admission [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Unknown ICU/HDU discharge date [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Not discharged yet Unknown Oxygen therapy? Yes No Unknown If yes, complete all below: O2 flow: 1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min Unknown Source of oxygen: Piped Cylinder Concentrator Unknown Interface: Nasal prongs HF nasal cannula Mask Mask with reservoir CPAP/NIV mask Unknown Non-invasive ventilation? (e.g. BIPAP, CPAP) Yes No Unknown Prone position? Yes No  Unknown Invasive ventilation (Any)? Yes No Unknown If yes, what were the following values closest to 0800: PEEP (cm H2O) ______; FiO2 (%) ______; Plateau pressure (cm H2O) _____; PaCO2 _____; PaO2______ Extracorporeal (ECMO) support? Yes No Unknown Inotropes/vasopressors? Yes No Unknown Renal replacement therapy (RRT) or dialysis? Yes No Unknown PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. All rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID- 19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -5- MODULE 3: complete at discharge/death 3a. DIAGNOSTIC/PATHOGEN TESTING Chest X-Ray /CT performed? Yes No Unknown If Yes: infiltrates present? Yes No Unknown Was pathogen testing done during this illness episode? Yes No Unknown If yes, complete all below: Influenza virus: ☐Positive ☐Negative ☐Not done If positive, type _ _ Coronavirus: ☐Positive ☐Negative ☐Not done If positive: ☐MERS-CoV ☐SARS-CoV-2 ☐Other _ Other respiratory pathogen: ☐Positive ☐Negative ☐Not done If positive, specify Viral haemorrhagic fever: ☐Positive ☐Negative ☐Not done If positive, specify virus Other pathogen of public health interest detected: If yes, specify: Falciparum malaria: ☐Positive ☐Negative ☐Not done Non-falciparum malaria: ☐Positive ☐Negative ☐Not done HIV: ☐Positive ☐Negative ☐Not done 3b. COMPLICATIONS: At any time during hospitalisation did the patient experience: Shock Yes No Unknown Bacteraemia Yes No Unknown Seizure Yes No Unknown Bleeding Yes No Unknown Meningitis/Encephalitis Yes No Unknown Endocarditis Yes No Unknown Anaemia Yes No Unknown Myocarditis/Pericarditis Yes No Unknown Cardiac arrhythmia Yes No Unknown Acute renal injury Yes No Unknown Cardiac arrest Yes No Unknown Pancreatitis Yes No Unknown Pneumonia Yes No Unknown Liver dysfunction Yes No Unknown Bronchiolitis Yes No Unknown Cardiomyopathy Yes No Unknown Acute Respiratory Distress Syndrome Yes No Unknown Other If Yes, specify Yes No Unknown 3c. MEDICATION: While hospitalised or at discharge, were any of the following administered: Oral/orogastric fluids? Yes No Unknown Intravenous fluids? Yes No Unknown Antiviral? Yes No Unknown If yes: Ribavirin Lopinavir/Ritonavir Neuraminidase inhibitor Interferon alpha Interferon beta Other, specify: Antibiotic? Yes No Unknown If yes, specify: _ _ Corticosteroid? Yes No Unknown If yes, route: Oral Intravenous Inhaled If yes, specify agent and maximum daily dose: Antifungal agent? Yes No Unknown If yes, specify: Antimalarial agent? Yes No Unknown If yes, specify: _ Experimental agent? Yes No UnknownIf yes, specify: _ Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) Yes No Unknown If yes, specify: 3d. SUPPORTIVE CARE: At ANY time during hospitalisation, did the patient receive/undergo: ICU or High Dependency Unit admission? Yes No  Unknown If yes, total duration: days Date of ICU admission:[_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] N/A Date of ICU discharge:[_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] in ICU at outcome N/A Oxygen therapy? Yes No Unknown If yes, complete all: Total duration: days O2 flow volume: 1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min Source of oxygen: Piped Cylinder Concentrator Interface: Nasal prongs HF nasal cannula Mask Mask with reservoir CPAP/NIV mask Non-invasive ventilation? (e.g. BIPAP, CPAP) Yes No  Unknown If yes, total duration: days Invasive ventilation (Any)? Yes No Unknown If yes, total duration: days Extracorporeal (ECMO) support? Yes No Unknown If yes, total duration: days Prone position? Yes No  Unknown If yes, total duration: days Renal replacement therapy (RRT) or dialysis? Yes No Unknown Inotropes/vasopressors? Yes No Unknown If yes, total duration: _days 3e. OUTCOME Outcome: ☐Discharged alive ☐Hospitalized ☐Transfer to other facility ☐Death ☐Palliative discharge ☐Unknown Outcome date: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] ☐Unknown If Discharged alive: Ability to self-care at discharge versus before illness: Same as before illness Worse Better ☐Unknown

COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. Some rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID-19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -1- -- Global COVID-19 Clinical Platform NOVEL CORONAVIRUS (COVID-19) - RAPID VERSION INTRODUCTION In response to the coronavirus disease 2019 (COVID-19) epidemic, the World Health Organization (WHO) is launching a global COVID-19 Anonymized Clinical Data Platform (the “COVID-19 Data Platform”) to enable State Parties to the International Health Regulations (IHR) (2005) to share with WHO anonymized clinical data and information related to patients with suspected or confirmed infections with the 2019-nCoV (collectively “Anonymized COVID-19 Data”). The Anonymized COVID-19 data received from State Parties through the COVID-19 Data Platform will remain property of the contributing State Party and will be used by WHO for purposes of verification, assessment and assistance pursuant to the IHR (2005), including to inform the public health and clinical operation response in connection with the COVID-19 outbreak. To help achieve such purposes, WHO will establish an independent Clinical Advisory Group to advise WHO on global reporting and analysis of the Anonymized COVID-19 Data. State Parties are invited to contribute Anonymized COVID-19 Data to the COVID-19 Data Platform. State Parties should please contact WHO at to obtain more information about, including log-in credentials for, the COVID-19 Platform. To preserve the security and confidentiality of the Anonymized COVID-19 Data, State Parties are respectfully requested to take all necessary measures to protect their respective log-in credentials and passwords to the COVID-19 Data Platform. The Anonymized COVID-19 Data will be stored in the COVID-19 Data Platform, which is a secured, access-limited, password protected electronic platform that is hosted on behalf of WHO by a third-party platform provider. WHO and such party have entered into contractual arrangements requiring the latter, among other things: (i) to protect the confidentiality and prevent the unauthorized disclosure of the Anonymized COVID-19 Data; (ii) to refrain from using the Anonymized COVID-19 Data for any purpose other than providing hosting services to WHO in accordance with the contractual arrangements; and (ii) to implement and maintain appropriate technical and organizational security measures to protect the security of the Anonymized COVID-19 Data and the COVID-19 Data Platform. In accordance with Article 11(4) of the IHR (2005), WHO will not make the Anonymized-COVID-19 Data generally available to other State Parties until such time as any of the conditions set forth in paragraph 2 of such Article 11 are first met and following consultation with affected countries. Pursuant to that same Article 11, WHO will not make Anonymized -COVID-19 data available to the public, unless and until Anonymized -COVID-19 data has already been made available to State Parties, and provided that other information about the -COVID-19 epidemic has already become publicly available and there is a need for the dissemination of authoritative and independent information. For more information, please contact: COVID_ClinPlatform@who.int. DESIGN OF THIS CASE RECORD FORM (CRF) The CRF is designed to collect data obtained through examination, interview and review of hospital notes. Data may be collected retrospectively if the patient is enrolled after the admission date. The data collection period is defined as the period from hospital admission to discharge, transfer, death, or continued hospitalization without possibility of continued data collection. This CRF has 3 modules: Module 1 to be completed on the first day of admission to the health centre. Module 2 to be completed on first day of admission to ICU or high dependency unit. Module 2 should also be completed daily for as many days as resources allow. Continue to follow-up patients who transfer between wards. Module 3 to be completed at discharge or death. GENERAL GUIDANCE • Participant Identification Numbers consist of a site code and a participant number. You can register on the data management system by contacting COVID_ClinPlatform@who.int , and our data management team will contact you with instructions for data entry and will assign you a 5-digit site code at that time. • Please contact us at COVID_ClinPlatform@who.int if we can help with databases, if you have comments and to let us know that you are using the forms. This case report form was adapted from SPRINT SARI CRF by ISARIC. PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. Some rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID-19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -2- MODULE1: complete on admission/enrolment Facility name _ Country _ Date of enrolment [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 1a. CLINICAL INCLUSION CRITERIA Proven or suspected infection with pathogen of Public Health Interest ☐Yes ☐No One or more | A history of self-reported feverishness or measured fever of ≥ 38oC ☐Yes ☐No of these | Cough ☐Yes ☐No during this | Dyspnoea (shortness of breath) OR Tachypnoea* ☐Yes ☐No illness | Clinical suspicion of ARI despite not meeting criteria above ☐Yes ☐No * respiratory rate ≥50 breaths/min for <1 year; ≥40 for 1-4 years; ≥30 for 5-12 years; ≥20 for ≥13 years 1b. DEMOGRAPHICS Sex at Birth ☐Male ☐Female ☐Not specified Date of birth [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_] If date of birth is unknown, record: Age [ ][ ][ ]years OR [_ ][ _]months Healthcare Worker? Yes No Unknown Laboratory Worker? Yes No Unknown Pregnant*? ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐N/A If yes: Gestational weeks assessment [___][ _] weeks If pregnant or delivered within 21 days of symptom onset, also complete “Pregnancy Module CRF” 1c. DATE OF ONSET AND ADMISSION VITAL SIGNS (first available data at presentation/admission) Symptom onset (date of first/earliest symptom) [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Admission date at this facility [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Temperature [_ ][ ].[_ ]°C Heart rate [___][___][_ ]beats/min Respiratory rate [_ ][___]breaths/min BP [_ ] [_ ] [_ ](systolic) [___][_ ][_ ](diastolic) mmHg Severe dehydration Yes No Unknown Sternal capillary refill time >2seconds Yes No Unknown Oxygen saturation: [__][ ][__]% on room air oxygen therapy Unknown A V P U (circle one) Glasgow Coma Score (GCS /15) [_ ][_ ] Malnutrition Yes No Unknown Mid-upper arm circumference [_ ][_ ][___]mm Height: [___] [___] [___]cm Weight: [_ ][_ ][___]kg 1d. CO-MORBIDITIES (existing at admission) (Unk = Unknown) Chronic cardiac disease (not hypertension) Yes No Unk Diabetes Yes No Unk Hypertension Yes No Unk Current smoking Yes No Unk Chronic pulmonary disease Yes No Unk Tuberculosis Yes No Unk Asthma Yes No Unk Asplenia Yes No Unk Chronic kidney disease Yes No Unk Malignant neoplasm Yes No Unk Chronic liver disease Yes No Unk Other Yes No Unk Chronic neurological disorder Yes No Unk If yes, specify: _ HIV Yes-on ART Yes-not on ART No Unknown 1e. PRE-ADMISSION & CHRONIC MEDICATION Were any of the following taken within 14 days of admission: Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors)? Yes No Unknown Angiotensin II receptor blockers (ARBs)? Yes No Unknown Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID)? Yes No Unknown Antiviral? chloroquine/ hydroxychloroquine azithromycin kaletra (lopinavir-ritonavir) favipiravir other________________ PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. Some rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID-19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -3- 1f. SIGNS AND SYMPTOMS ON ADMISSION (Unk = Unknown) History of fever Yes No Unk Lower chest wall indrawing Yes No Unk Cough Yes No Unk Headache Yes No Unk with sputum production Yes No Unk Altered consciousness/confusion Yes No Unk with haemoptysis Yes No Unk Seizures Yes No Unk Sore throat Yes No Unk Abdominal pain Yes No Unk Runny nose (rhinorrhoea). Yes No Unk Vomiting / Nausea Yes No Unk Wheezing Yes No Unk Diarrhoea Yes No Unk Chest pain Yes No Unk Conjunctivitis Yes No Unk Muscle aches (myalgia) Yes No Unk Skin rash Yes No Unk Joint pain (arthralgia). Yes No Unk Skin ulcers Yes No Unk Fatigue / Malaise Yes No Unk Lymphadenopathy Yes No Unk Loss of taste Yes No Unk Inability to walk Yes No Unk Loss of smell Yes No Unk Bleeding (Haemorrhage). Yes No Unk Shortness of breath . Yes No Unk If bleeding: specify site(s): Other Yes No Unk If yes, specify: 1g. MEDICATION On the day of admission, did the patient receive any of the following: Oral/orogastric fluids? Yes No  Unknown Intravenous fluids? Yes No  Unknown Antiviral? Yes No  Unknown If yes: Ribavirin Lopinavir/Ritonavir Neuraminidase inhibitor Interferon alpha Interferon beta Other, specify: _ _ Corticosteroid? Yes No  Unknown If yes, route: Oral Intravenous Inhaled If yes, please provide agent and maximum daily dose: Antibiotic? Yes No  Unknown Antifungal agent? Yes No  Unknown Antimalarial agent? Yes No  Unknown If yes, specify: _ Experimental agent? Yes No  Unknown If yes, specify: _ Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) Yes No  Unknown Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) Yes No  Unknown Angiotensin II receptor blockers (ARBs) Yes No  Unknown Systemic anticoagulation Yes No  Unknown 1h. SUPPORTIVE CARE On the day of admission, did the patient receive any of the following: ICU or High Dependency Unit admission? Yes No Unknown Oxygen therapy? Yes No  Unknown If yes, complete all below O2 flow: 1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min Unknown Source of oxygen: Piped Cylinder Concentrator Unknown Interface: Nasal prongs HF nasal cannula Mask Mask with reservoir CPAP/NIV mask Unknown Non-invasive ventilation? (e.g.BIPAP/CPAP) Yes No Unknown Prone position? Yes No  Unknown Invasive ventilation (Any)? Yes No  Unknown If yes, what were the following values closest to 0800: PEEP (cm H2O) ______; FiO2 (%) ______; Plateau pressure (cm H2O) _____; PaCO2 _____; PaO2______ Inotropes/vasopressors? Yes No Unknown Extracorporeal (ECMO) support? Yes No  Unknown 1i. LABORATORY RESULTS ON ADMISSION (*record units if different from those listed) Parameter Value* Not done Parameter Value* Not done Haemoglobin (g/L)  Creatinine (μmol/L)  WBC count (x109/L)  Sodium (mEq/L)  Haematocrit (%)  Potassium (mEq/L)  Platelets (x109/L)  Procalcitonin (ng/mL)  APTT/APTR  CRP (mg/L)  PT (seconds)  LDH (U/L)  INR  Creatine kinase (U/L)  ALT/SGPT (U/L)  Troponin (ng/mL)  Total bilirubin (µmol/L)  ESR (mm/hr)  AST/SGOT (U/L)  D-dimer (mg/L)  Urea (BUN) (mmol/L)  Ferritin (ng/mL)  Lactate (mmol/L)  IL-6 (pg/mL)  PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. Some rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID-19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -4- MODULE 2: follow-up (frequency of completion determined by available resources) Date of follow up [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 2a. VITAL SIGNS (record most abnormal value between 00:00 to 24:00) Temperature [_ ][ ].[_ ]°C Heart rate [___][___][_ ]beats per min Respiratory rate [_ ][___]breaths/min BP [_ ] [_ ] [_ ](systolic) [___][_ ][_ ](diastolic) mmHg Severe dehydration Yes No Unknown Sternal capillary refill time >2seconds Yes No Unknown GCS/15 [_ ][ ] Oxygen saturation [_ ][ ][ ]% on  room air  oxygen therapy Unknown A V P U (circle one) 2b. DAILY CLINICAL FEATURES (Unk = Unknown) Cough and sputum production Sore throat. Chest pain Shortness of breath Loss of smell Loss of taste Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Confusion Seizures Vomiting / Nausea Diarrhoea Conjunctivitis Myalgia Other, specify:__ _ Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk Yes No Unk 2c. LABORATORY RESULTS (*record units if different from those listed) Parameter Value* Not done Parameter Value* Not done Haemoglobin (g/L)  Creatinine (μmol/L)  WBC count (x109/L)  Sodium (mEq/L)  Haematocrit (%)  Potassium (mEq/L)  Platelets (x109/L)  Procalcitonin (ng/mL)  APTT/APTR  CRP (mg/L)  PT (seconds)  LDH (U/L)  INR  Creatine kinase (U/L)  ALT/SGPT (U/L)  Troponin (ng/mL)  Total bilirubin (µmol/L)  ESR (mm/hr)  AST/SGOT (U/L)  D-dimer (mg/L)  Urea (BUN) (mmol/L)  Ferritin (ng/mL)  Lactate (mmol/L)  IL-6 (pg/mL)  2d. MEDICATION At any time during this 24-hour hospital day, did the patient receive: Oral/orogastric fluids? Yes No  Unknown Intravenous fluids? Yes No Unknown Antiviral? Yes No Unknown If yes: Ribavirin Lopinavir/Ritonavir Neuraminidase inhibitor Interferon alpha Interferon beta Other, specify: _ _ Corticosteroid? Yes No Unknown If yes, route: Oral Intravenous Inhaled If yes, please provide agent and maximum daily dose: Antibiotic? Yes No Unknown Antifungal agent? Yes No Unknown Antimalarial agent? Yes No Unknown If yes, specify: Experimental agent? Yes No Unknown If yes, specify: _ Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) Yes No Unknown Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) Yes No Unknown Angiotensin II receptor blockers (ARBs) Yes No Unknown Systemic anticoagulation Yes No  Unknown 2e. SUPPORTIVE CARE At any time during this 24-hour hospital day, did the patient receive: ICU or High Dependency Unit admission? Yes No Unknown Date of ICU/HDU admission [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Unknown ICU/HDU discharge date [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Not discharged yet Unknown Oxygen therapy? Yes No Unknown If yes, complete all below: O2 flow: 1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min Unknown Source of oxygen: Piped Cylinder Concentrator Unknown Interface: Nasal prongs HF nasal cannula Mask Mask with reservoir CPAP/NIV mask Unknown Non-invasive ventilation? (e.g. BIPAP, CPAP) Yes No Unknown Prone position? Yes No  Unknown Invasive ventilation (Any)? Yes No Unknown If yes, what were the following values closest to 0800: PEEP (cm H2O) ______; FiO2 (%) ______; Plateau pressure (cm H2O) _____; PaCO2 _____; PaO2______ Extracorporeal (ECMO) support? Yes No Unknown Inotropes/vasopressors? Yes No Unknown Renal replacement therapy (RRT) or dialysis? Yes No Unknown PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I COVID-19 CASE RECORD FORM RAPID version 8APR2020 © World Health Organization 2020. Some rights reserved. This publication is available under the license CC BY-SA 3.0 IGO. This publication is adapted from the COVID-19 Case Record Forms (CRF) published by ISARIC on behalf of Oxford University. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -5- MODULE 3: complete at discharge/death 3a. DIAGNOSTIC/PATHOGEN TESTING Chest X-Ray /CT performed? Yes No Unknown If Yes: infiltrates present? Yes No Unknown Was pathogen testing done during this illness episode? Yes No Unknown If yes, complete all below: Influenza virus: ☐Positive ☐Negative ☐Not done If positive, type _ _ Coronavirus: ☐Positive ☐Negative ☐Not done If positive: ☐MERS-CoV ☐SARS-CoV-2 ☐Other _ Other respiratory pathogen: ☐Positive ☐Negative ☐Not done If positive, specify Viral haemorrhagic fever: ☐Positive ☐Negative ☐Not done If positive, specify virus Other pathogen of public health interest detected: If yes, specify: Falciparum malaria: ☐Positive ☐Negative ☐Not done Non-falciparum malaria: ☐Positive ☐Negative ☐Not done HIV: ☐Positive ☐Negative ☐Not done 3b. COMPLICATIONS: At any time during hospitalisation did the patient experience: Shock Yes No Unknown Bacteraemia Yes No Unknown Seizure Yes No Unknown Bleeding Yes No Unknown Meningitis/Encephalitis Yes No Unknown Endocarditis Yes No Unknown Anaemia Yes No Unknown Myocarditis/Pericarditis Yes No Unknown Cardiac arrhythmia Yes No Unknown Acute renal injury Yes No Unknown Cardiac arrest Yes No Unknown Pancreatitis Yes No Unknown Pneumonia Yes No Unknown Liver dysfunction Yes No Unknown Bronchiolitis Yes No Unknown Cardiomyopathy Yes No Unknown Acute Respiratory Distress Syndrome Yes No Unknown Other If Yes, specify Yes No Unknown 3c. MEDICATION: While hospitalised or at discharge, were any of the following administered: Oral/orogastric fluids? Yes No Unknown Intravenous fluids? Yes No Unknown Antiviral? Yes No Unknown If yes: Ribavirin Lopinavir/Ritonavir Neuraminidase inhibitor Interferon alpha Interferon beta Other, specify: Antibiotic? Yes No Unknown If yes, specify: _ _ Corticosteroid? Yes No Unknown If yes, route: Oral Intravenous Inhaled If yes, specify agent and maximum daily dose: Antifungal agent? Yes No Unknown If yes, specify: Antimalarial agent? Yes No Unknown If yes, specify: _ Experimental agent? Yes No Unknown If yes, specify: _ Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) Yes No Unknown If yes, specify: 3d. SUPPORTIVE CARE: At ANY time during hospitalisation, did the patient receive/undergo: ICU or High Dependency Unit admission? Yes No  Unknown If yes, total duration: days Date of ICU admission:[_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] N/A Date of ICU discharge:[_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] in ICU at outcome N/A Oxygen therapy? Yes No Unknown If yes, complete all: Total duration: days O2 flow volume: 1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min Source of oxygen: Piped Cylinder Concentrator Interface: Nasal prongs HF nasal cannula Mask Mask with reservoir CPAP/NIV mask Non-invasive ventilation? (e.g. BIPAP, CPAP) Yes No  Unknown If yes, total duration: days Invasive ventilation (Any)? Yes No Unknown If yes, total duration: days Extracorporeal (ECMO) support? Yes No Unknown If yes, total duration: days Prone position? Yes No  Unknown If yes, total duration: days Renal replacement therapy (RRT) or dialysis? Yes No Unknown Inotropes/vasopressors? Yes No Unknown If yes, total duration: _days 3e. OUTCOME Outcome: ☐Discharged alive ☐Hospitalized ☐Transfer to other facility ☐Death ☐Palliative discharge ☐Unknown Outcome date: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] ☐Unknown If Discharged alive: Ability to self-care at discharge versus before illness: Same as before illness Worse Better ☐Unknown

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТА COVID-19, КРАТКАЯ ВЕРСИЯ 8 апреля 2020 г. © Всемирная организация здравоохранения 2020. Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. Данная публикация представляет собой адаптацию Индивидуальной карты регистрации пациента (ИКР), опубликованную ISARIC от имени Оксфордского университета. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -1- - Глобальная платформа регистрации клинических данных по COVID-19 НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (COVID-19) - КРАТКАЯ ВЕРСИЯ ВВЕДЕНИЕ В рамках реагирования на эпидемию коронавирусного заболевания COVID-19 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) вводит в действие глобальную платформу регистрации анонимизированных клинических данных пациентов с COVID-19 («Платформа клинических данных по COVID-19»), посредством которой государства- участники Международных медико-санитарных правил (ММСП, 2005 г.) смогут предоставлять ВОЗ анонимизированные клинические данные и информацию, касающиеся пациентов с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным заражением COVID-19 («анонимизированные данные по COVID-19»). Анонимизированные данные пациентов с COVID-19, полученные от государств-участников через платформу клинических данных по COVID-19, останутся собственностью предоставившего их государства-участника и будут использоваться ВОЗ для целей проверки, оценки и оказания странам поддержки в соответствии с ММСП (2005 г.), в том числе для информационного обеспечения противоэпидемических и клинических мероприятий в ответ на вспышку COVID-19. Для содействия выполнению этих задач ВОЗ создаст независимую клиническую консультативную группу, которая будет консультировать ВОЗ по вопросам глобального сбора и анализа анонимизированных данных пациентов с COVID-19. Государствам-участникам предлагается предоставлять анонимизированные данные посредством платформы клинических данных по COVID-19. Для получения более подробной информации о Платформе данных по COVID-19, включая пароль для входа в систему, государствам- участникам предлагается связаться с ВОЗ. В целях обеспечения безопасности и конфиденциальности анонимизированных данных по COVID-19 государствам-участникам настоятельно рекомендуется принять все необходимые меры для защиты их учетных данных и паролей, предоставленных им для входа в Платформу данных по COVID-19. Анонимизированные данные по COVID-19 будут храниться в Платформе данных по COVID-19, которая представляет собой защищенную паролем закрытую электронную платформу, размещенную от имени ВОЗ на серверах третьей стороны, осуществляющей предоставление услуг хостинга. Между ВОЗ и этой третьей стороной заключен договор, по условиям которого последняя, в частности, обязуется: (i) обеспечить защиту конфиденциальности информации и принять меры для предупреждения несанкционированного раскрытия анонимизированных данных по COVID-19; (ii) воздерживаться от использования анонимизированных данных по COVID-19 в любых целях, кроме предоставления ВОЗ услуг хостинга в соответствии с условиями договора; и (iii) принять и на постоянной основе поддерживать необходимые технические и организационные меры для обеспечения безопасности анонимизированных данных по COVID-19 и Платформы данных по COVID-19. В соответствии со статьей 11(4) ММСП (2005 г.), ВОЗ будет предоставлять анонимизированные данные по COVID-19 другим государствам-участникам только в случае соблюдения одного из условий, указанных в пункте 2 статьи 11 ММСП (2005 г.), и после консультаций со странами, пострадавшими в ходе пандемии. В соответствии со статьей 11 ММСП (2005 г.) ВОЗ будет публиковать анонимизированные данные по COVID-19 в открытом доступе только в том случае, если анонимизированные данные по COVID-19 уже были предоставлены государствам-участникам, а также при условии, что уже была опубликована другая информация об эпидемии COVID-19 и что существует необходимость в распространении информации из авторитетного и независимого источника. Для получения дополнительной информации следует обратиться по адресу: COVID_ClinPlatform@who.int СТРУКТУРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ РЕГИСТРАЦИИ (ИКР) ИРК предназначена для сбора данных, полученных в результате обследования, собеседования и анализа записей медицинского учреждения. Сбор данных может осуществляться ретроспективно, если пациент был включен в исследование после даты госпитализации. Период сбора данных – период с момента госпитализации до выписки пациента, его перевода в другое учреждение, смерти или, в случае продолжения госпитализации, до момента, с которого сбор данных становится невозможным. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТА COVID-19, КРАТКАЯ ВЕРСИЯ 8 апреля 2020 г. © Всемирная организация здравоохранения 2020. Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. Данная публикация представляет собой адаптацию Индивидуальной карты регистрации пациента (ИКР), опубликованную ISARIC от имени Оксфордского университета. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -2- - ИРК содержит 3 блока: Блок 1 заполняется в день госпитализации в медицинское учреждение. Блок 2 заполняется в день поступления в ОРИТ. Кроме того, блок 2 нужно заполнять ежедневно в течение такого количества дней, какое позволяют ресурсы. Продолжайте наблюдение за пациентами, которые переводятся из одной палаты в другую. Блок 3 заполняется при выписке или в случае летального исхода. РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА • Идентификационный номер участника состоит из кода медицинского учреждения и личного номера участника. Чтобы зарегистрироваться в системе сбора данных необходимо отправить запрос по адресу электронной почты COVID_ClinPlatform@who.int, и специалисты отдела сбора данных предоставят вам инструкции относительно порядка ввода данных и присвоят вашему учреждению 5-значный код. • Если вам требуется помощь по работе с базами данных, вы хотели бы представить свои замечания или сообщить об использовании формуляров, свяжитесь с нами по адресу COVID_ClinPlatform@who.int. Данная карта была подготовлена на основе SPRINT SARI CRF, разработанной ISARIC. ИН УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТА COVID-19, КРАТКАЯ ВЕРСИЯ 8 апреля 2020 г. © Всемирная организация здравоохранения 2020. Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. Данная публикация представляет собой адаптацию Индивидуальной карты регистрации пациента (ИКР), опубликованную ISARIC от имени Оксфордского университета. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -3- БЛОК 1: заполняется при госпитализации/включении в исследование Название медицинского учреждения _ Страна _ Дата включения в исследование [_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ Подтвержденная или подозреваемая инфекция, вызванная патогеном, представляющим интерес для общественного здравоохранения ☐ Да ☐ Нет Один или несколько | История лихорадки со слов пациента или лихорадка, выявленная при измерении ≥ 38oC ☐ Да ☐ Нет из приведенных | Кашель ☐ Да ☐ Нет симптомов | Диспноэ (одышка) ИЛИ тахипноэ* ☐ Да ☐ Нет во время этого | Клиническая настороженность в отношение ОРИ, несмотря на несоответствие вышеуказанным критериям ☐ Да ☐ Нет заболевания * частота дыхательных движений ≥ 50 вдохов/мин. для возраста < 1 года; ≥ 40 для возраста 1–4 лет; ≥ 30 для возраста 5–12 лет; ≥ 20 для возраста ≥ 13 лет ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Пол при рождении ☐ Муж. ☐ Жен. ☐ Не указано Дата рождения [_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_Г_][_Г_][_Г_][_Г_] Если дата рождения неизвестна, запишите: возраст [ ][ ][ ] лет ИЛИ [_ ][ _] мес. Является ли пациент медицинским работником? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Является ли пациент сотрудником лаборатории? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Наличие беременности ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Н/П При наличии беременности: гестационный возраст [___][ _] нед. ДАТА ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (первые доступные данные при Появление симптомов (дата появления первого/наиболее раннего симптома) [_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] Дата госпитализации в данное медицинское учреждение [_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] Температура [_ ][ ].[_ ]°C Частота сердечных сокращений [___][___][_ ]уд./мин. Частота дыхательных движений [_ ][___]вдохов/мин. Артериальное давление [_ ] [_ ] [_ ](систолическое) [___][_ ][_ ](диастолическое) мм рт. ст. Сильное обезвоживание ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Время наполнения грудинных капилляров > 2 сек. ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Насыщение крови кислородом: [__][ ][__]% ☐Воздух в помещении ☐Оксигенотерапия ☐Неизвестно A V P U (alert — активный ответ, verbal stimuli response — ответ на вербальное раздражение, painful stimuli response — ответ на болевое раздражение или unresponsive — нет ответа на раздражитель) (обведите один вариант) Шкала комы Глазго (ШКГ/15) [_ ][_ ] Неполноценное питание ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Окружность середины плеча [_ ][_ ][___]мм Рост: [___] [___] [___]см Вес: [_ ][_ ][___]кг СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (имеющиеся до госпитализации) (Неизв. = Неизвестно) Хроническое заболевание сердца (кроме артериальной гипертензии) ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Диабет ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Артериальная гипертензия ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Курение в настоящее время ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Хроническое заболевание легких ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Туберкулез ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Астма ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Аспления ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Хроническое заболевание почек ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Злокачественное новообразование ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Хроническое заболевание печени ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Другое ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Хроническое неврологическое нарушение ☐Да ☐Нет ☐Неизв. При наличии укажите: ВИЧ ☐Да, получающий АРТ ☐Да, не получающий АРТ ☐Нет ☐Неизвестно ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, НАЗНАЧЕННЫЕ ДО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ПРИНИМАЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Принимал ли пациент какие-либо из следующих препаратов в течение 14 дней после госпитализации? Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ИН УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТА COVID-19, КРАТКАЯ ВЕРСИЯ 8 апреля 2020 г. © Всемирная организация здравоохранения 2020. Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. Данная публикация представляет собой адаптацию Индивидуальной карты регистрации пациента (ИКР), опубликованную ISARIC от имени Оксфордского университета. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -4- ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (Неизв. = Неизвестно) Наличие лихорадки в анамнезе ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Западение нижней части грудной клетки ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Кашель ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Головные боли ☐Да ☐Нет ☐Неизв. с выделением мокроты ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Измененное состояние сознания/спутанность сознания ☐Да ☐Нет ☐Неизв. с кровохарканьем ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Судороги ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Боль в горле ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Боль в животе ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Насморк (ринорея) ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Рвота/тошнота ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Свистящее дыхание ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Диарея ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Боль в груди ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Конъюнктивит ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Боль в мышцах (миалгия) ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Кожная сыпь ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Боль в суставах (артралгия) ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Кожные язвы ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Слабость/недомогание ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Лимфаденопатия ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Одышка ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Кровотечение ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Неспособность к самостоятельной ходьбе ☐Да ☐Нет ☐Неизв. При наличии кровотечения: укажите участок(ки) тела: Другое ☐Да ☐Нет ☐Неизв. При наличии укажите: НАЗНАЧЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Получает ли пациент В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ какие-либо лекарственные препараты из Растворы для пероральной регидратации/промывания желудка ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Растворы для внутривенных инъекций ☐Да ☐Нет ☐Неизв. Противовирусные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа: ☐Рибавирин ☐Лопинавир/ритонавир ☐Ингибитор нейраминидазы ☐Интерферон альфа ☐Интерферон бета ☐Другое, укажите: Кортикостероиды ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите способ применения: ☐Перорально ☐Внутривенно ☐В форме ингаляций В случае утвердительного ответа укажите препарат и максимальную суточную дозу: Антибиотики ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Противогрибковые препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Противомалярийные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: Экспериментальный препарат ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Получает ли пациент В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ что-либо из указанного ниже? Поступление в ОРИТ ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Оксигенотерапия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа заполните все графы ниже Скорость потока O2: ☐1–5 л/мин. ☐6–10 л/мин. ☐11–15 л/мин. ☐>15 л/мин. ☐Неизвестно Источник кислорода: ☐Трубопроводы ☐Кислородный баллон ☐Концентратор ☐Неизвестно Интерфейс пациента: ☐Носовые зубцы ☐Высокопоточная назальная канюля ☐Маска ☐Маска с дыхательным мешком ☐Маска для ППДДП (CPAP)/НИВЛ ☐Неизвестно Неинвазивная вентиляция легких (например, ДФВ (двухфазная вентиляция, BIPAP)/ППДДП (CPAP)) ☐Да ☐Нет ☐Н/П Инвазивная вентиляция легких (какая-либо) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инотропы/вазопрессоры ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Экстракорпоральное жизнеобеспечение (экстракорпоральная мембранная оксигенация, ЭКМО) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (*укажите единицы измерения, если они отличаются от перечисленных) Параметр Значение* Анализ не проводился Параметр Значение* Анализ не проводился Гемоглобин (г/л) ☐ Креатинин (мкмоль/л) ☐ Лейкоциты (x109/л) ☐ Натрий (мэкв/л) ☐ Гематокрит (%) ☐ Калий (мэкв/л) ☐ Тромбоциты (x109/л) ☐ Прокальцитонин (нг/мл) ☐ АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) ☐ С-реактивный белок (мг/л) ☐ Время свертывания крови (сек.) ☐ ЛДГ (лактатдегидрогеназа) (ед./л) ☐ МНО (международное нормализованное отношение) ☐ Креатинкиназа (ед./л) ☐ АлАт/СГПТ (сывороточная глутамат-пируватная трансаминаза) (ед./л) ☐ Тропонин (нг/мл) ☐ Общий билирубин (мкмоль/л) ☐ СОЭ (мм/ч) ☐ АсАт/СГОТ (сывороточная глютаминовая оксалоацетиновая трансаминаза) (ед./л) ☐ Показатель D-димер (мг/л) ☐ Мочевина (АМК, концентрация азота мочевины в крови) (ммоль/л) ☐ Ферритин (нг/мл) ☐ Лактат (ммоль/л) ☐ Интерлейкин-6 (пг/мл) ☐ ИН УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТА COVID-19, КРАТКАЯ ВЕРСИЯ 8 апреля 2020 г. © Всемирная организация здравоохранения 2020. Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. Данная публикация представляет собой адаптацию Индивидуальной карты регистрации пациента (ИКР), опубликованную ISARIC от имени Оксфордского университета. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -5- БЛОК 2: последующее наблюдение (периодичность определяется доступными ресурсами) Дата последующего наблюдения[_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] ЖИЗНЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (запишите значение, имеющее максимальное отклонение от нормы, полученное в промежуток с 00:00 до 24:00) Температура [_ ][ ].[_ ]°C Частота сердечных сокращений [___][___][_ ]уд. в мин. Частота дыхательных движений [_ ][___]вдохов/мин. Артериальное давление [_ ] [_ ] [_ ](систолическое) [___][_ ][_ ](диастолическое) мм рт. ст. Сильное обезвоживание ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Время наполнения грудинных капилляров > 2 сек. ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ШКГ/15 [_ ][ ] Насыщение крови кислородом [_ ][ ][ ]% ☐Воздух в помещении ☐Оксигенотерапия ☐Неизвестно A V P U (alert — активный ответ, verbal stimuli response — ответ на вербальное раздражение, painful stimuli response — ответ на болевое раздражение, или unresponsive — нет ответа на раздражитель) (обведите один вариант) ЕЖЕДНЕВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ (Неизв. = Неизвестно) Кашель с выделением мокроты Боль в горле. Боль в груди Одышка Спутанность сознания ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Судороги Рвота/тошнота Диарея Конъюнктивит Миалгия Другое, укажите: ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно. ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (*укажите единицы измерения, если они отличаются от перечисленных) Параметр Значение* Анализ не проводился Параметр Значение* Анализ не проводился Гемоглобин (г/л) ☐ Креатинин (мкмоль/л) ☐ Лейкоциты (x109/л) ☐ Натрий (мэкв/л) ☐ Гематокрит (%) ☐ Калий (мэкв/л) ☐ Тромбоциты (x109/л) ☐ Прокальцитонин (нг/мл) ☐ АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) ☐ С-реактивный белок (мг/л) ☐ Время свертывания крови (сек.) ☐ ЛДГ (лактатдегидрогеназа) (ед./л) ☐ МНО (международное нормализованное отношение) ☐ Креатинкиназа (ед./л) ☐ АлАт/СГПТ (сывороточная глутамат-пируватная трансаминаза) (ед./л) ☐ Тропонин (нг/мл) ☐ Общий билирубин (мкмоль/л) ☐ СОЭ (мм/ч) ☐ АсАт/СГОТ (сывороточная глютаминовая оксалоацетиновая трансаминаза) (ед./л) ☐ Показатель D-димер (мг/л) ☐ Мочевина (АМК, концентрация азота мочевины в крови) (ммоль/л) ☐ Ферритин (нг/мл) ☐ Лактат (ммоль/л) ☐ Интерлейкин-6 (пг/мл) ☐ НАЗНАЧЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Получает ли пациент В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ какие-либо лекарственные препараты из указанных ниже? Растворы для пероральной регидратации/промывания желудка ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Растворы для внутривенных инъекций ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Противовирусные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа: ☐Рибавирин ☐Лопинавир/ритонавир ☐Ингибитор нейраминидазы ☐Интерферон альфа ☐Интерферон бета ☐Другое, укажите: _ _ Кортикостероиды ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите способ применения: ☐Перорально ☐Внутривенно ☐В форме ингаляций В случае утвердительного ответа укажите препарат и максимальную суточную дозу: Антибиотики ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Противогрибковые препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Противомалярийные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: Экспериментальный препарат ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: _ Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Получает ли пациент В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ что-либо из указанного ниже? Поступление в ОРИТ ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Дата поступления в ОРИТ [_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] ☐Неизвестно Дата перевода из ОРИТ [_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] ☐Пациент еще не переведен из ОРИТ ☐Неизвестно Оксигенотерапия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа заполните все графы ниже: Скорость потока O2: ☐1–5 л/мин. ☐6–10 л/мин. ☐11–15 л/мин. ☐>15 л/мин. ☐Неизвестно Источник кислорода: ☐Трубопроводы ☐Кислородный баллон ☐Концентратор ☐Неизвестно Интерфейс пациента: ☐Носовые зубцы ☐Высокопоточная назальная канюля ☐Маска ☐Маска с дыхательным мешком ☐Маска для ППДДП (CPAP)/НИВЛ ☐Неизвестно Неинвазивная вентиляция легких (например, ДФВ (двухфазная вентиляция, BIPAP)/ППДДП (CPAP)) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инвазивная вентиляция легких (какая-либо) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инотропы/вазопрессоры ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Экстракорпоральное жизнеобеспечение (экстракорпоральная мембранная оксигенация, ЭКМО) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Положение лежа на животе ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Заместительная почечная терапия или диализ ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ИН УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ I ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ПАЦИЕНТА COVID-19, КРАТКАЯ ВЕРСИЯ 8 апреля 2020 г. © Всемирная организация здравоохранения 2020. Некоторые права защищены. Данная публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. Данная публикация представляет собой адаптацию Индивидуальной карты регистрации пациента (ИКР), опубликованную ISARIC от имени Оксфордского университета. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -6- БЛОК 3: заполняется при выписке / летальном исходе ДИАГНОСТИКА/АНАЛИЗ НА КОНКРЕТНЫЕ ПАТОГЕНЫ Проводилась ли рентгенография/КТ грудной клетки? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите наличие инфильтрата ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Проводился ли анализ на патогены во время этого эпизода болезни? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа заполните все графы ниже: Вирус гриппа: ☐Положительный результат ☐Отрицательный результат ☐Анализ не проводился В случае утвердительного ответа укажите тип вируса Коронавирус: ☐Положительный результат ☐Отрицательный результат ☐Анализ не проводился В случае утвердительного ответа укажите тип вируса ☐MERS-CoV ☐SARS-CoV-2 ☐Другое_ Прочие респираторные патогены: ☐Положительный результат ☐Отрицательный результат ☐Анализ не проводился В случае утвердительного ответа укажите тип патогена Вирусная геморрагическая лихорадка: ☐Положительный результат ☐Отрицательный результат ☐Анализ не проводился В случае утвердительного ответа укажите вирус Обнаружен другой патоген, представляющий интерес для общественного здравоохранения: при наличии укажите: Тропическая малярия (возбудитель P. falciparum): ☐Положительный результат ☐Отрицательный результат ☐Анализ не проводился Малярия (возбудитель не P. falciparum): ☐Положительный результат ☐Отрицательный результат ☐Анализ не проводился ВИЧ: ☐Положительный результат ☐Отрицательный результат ☐Анализ не проводился ОСЛОЖНЕНИЯ: Во время госпитализации у пациента возникли следующие осложнения (в любой момент): Шок ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Бактериемия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Судороги ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Кровотечение ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Менингит/энцефалит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Эндокардит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Анемия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Миокардит/перикардит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Нарушение сердечного ритма ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Острое повреждение почек ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Остановка сердца ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Панкреатит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Пневмония ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Нарушение функции печени ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Бронхит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Кардиомиопатия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Острый респираторный дистресс- синдром ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Другое В случае утвердительного ответа укажите: ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно НАЗНАЧЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: назначались ли какие-либо из следующих препаратов во время госпитализации или при выписке? Растворы для пероральной регидратации/промывания желудка ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Растворы для внутривенных инъекций ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Противовирусные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа: ☐Рибавирин ☐Лопинавир/ритонавир ☐Ингибитор нейраминидазы ☐Интерферон альфа ☐Интерферон бета ☐Другое, укажите: Антибиотики ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: _ _ Кортикостероиды ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите способ применения: ☐Перорально ☐Внутривенно ☐В форме ингаляций В случае утвердительного ответа укажите препарат и максимальную суточную дозу: Противогрибковые препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: Противомалярийные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: _ Экспериментальный препарат ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: _ Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите: ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: В ЛЮБОЕ время во время госпитализации пациент получал следующую терапию: Поступление в ОРИТ ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите общую продолжительность: дней Дата поступления в ОРИТ: [_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] Н/П Оксигенотерапия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа заполните все графы ниже: Общая продолжительность: дней Скорость потока O2: ☐1–5 л/мин. ☐6–10 л/мин. ☐11–15 л/мин. ☐>15 л/мин. Источник кислорода: ☐Трубопроводы ☐Кислородный баллон ☐Концентратор Интерфейс пациента: ☐Носовые зубцы ☐Высокопоточная назальная канюля ☐Маска ☐Маска с дыхательным мешком ☐Маска для ППДДП (CPAP)/НИВЛ Неинвазивная вентиляция легких (например, ДФВ (двухфазная вентиляция, BIPAP)/ППДДП (CPAP)) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите общую продолжительность: дней Инвазивная вентиляция легких (какая-либо) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите общую продолжительность: дней Экстракорпоральное жизнеобеспечение (экстракорпоральная мембранная оксигенация, ЭКМО) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите общую продолжительность: дней Положение лежа на животе ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно В случае утвердительного ответа укажите общую продолжительность: дней Заместительная почечная терапия или диализ ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инотропы/вазопрессоры ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ Результат лечения: ☐Пациент выписан живым ☐Пациент госпитализирован ☐Пациент переведен в другое медицинское учреждение ☐Летальный исход ☐Пациент направлен в отделение паллиативной помощи ☐Неизвестно Дата исхода:[_Д_][_Д_]/[_М_][_М_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] ☐Неизвестно Если пациент выписан живым: способность к самообслуживанию при выписке и до болезни: ☐Состояние такое же, как до болезни ☐Ухудшение состояния ☐Улучшение состояния ☐Неизвестно

-1- 0202 نیسان / أبریل 80 الإصدار السریع لنموذج تسجیل حالات مرض كوفید الحكومیة المنظمات لفائدة 0.3بالمثل المشاركة ا -غیر تجاري -َنسب الُمصنَّف "المشاع الإبداعي متاح بمقتضى ترخیص المصنف الحقوق محفوظة. ھذا بعض . 0202© منظمة الصحة العالمیة ، نیابة عن ئةالاتحاد العالمي المعني بأمراض الجھاز التنفسي الحادة الوخیمة والناشالتي نشرھا 91-مقتبس من استمارات تسجیل حالات كوفید المصنفھذا (. YB CC-CN-OGI 0.3 AS" ) الدولیة جامعة أوكسفورد. 3.0202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 91 –المنصة السریریة العالمیة لمرض كوفید الإصدار السریع -( 91 –فیروس كورونا المستجد )كوفید المقدمة منظمة الصحة العالمیة )المنظمة( منصة عالمیة للبیانات السریریة المحجوبة أنشأت(، 91-)كوفید 9102استجابةً لوباء مرض فیروس كورونا مع تبادلأن ت( من 5002"( لتمكین الدول الأطراف في اللوائح الصحیة الدولیة )91-)"منصة بیانات مرض كوفید 91-المصدر لمرض كوفید المستجد مرضى المصابین بالعدوى المشتبھ فیھا أو المؤكدة بفیروس كوروناالبیانات السریریة والمعلومات المحجوبة المصدر المتعلقة بال المنظمة المحجوبة المصدر"(. 91-)المشار إلیھا مجتمعة بـ"بیانات مرض كوفید 9102 ، وتستخدمھا91-منصة بیانات مرض كوفید من خلالالمحجوبة المصدر التي تسھم بھا 91-وتحتفظ الدولة الطرف بملكیة بیانات مرض كوفید استجابة الصحة العمومیة والعملیات السریریة توجیھ(، بما في ذلك 5002) الصحیة الدولیة المنظمة لأغراض التحقق والتقییم والمساعدة وفقا ًللوائح شّكل المنظمة فریقا ً استشاریا ً من الخبراء السریریین لیُعنى بإسداء . وللمساعدة على تحقیق ھذه الأغراض، ستُ 91-المتعلقة بفاشیة مرض كوفید المحجوبة المصدر وتحلیلھا. والدول الأطراف مدعوة إلى الإسھام ببیانات 91-المشورة إلى المنظمة بشأن الإبلاغ العالمي عن بیانات مرض كوفید رجى من الدول الأطراف الاتصال بالمنظمة للحصول على المزید من . ویُ 91-المحجوبة المصدر في منصة بیانات مرض كوفید 91-مرض كوفید یُطلب ، وسّریتھا المحجوبة المصدر 91-بیانات، بما في ذلك بیانات تسجیل الدخول. وللحفاظ على أمن بیانات مرض كوفید الالمعلومات عن منصة منصة.الخاصة بھا واللازمة لاستخدام ال یل الدخول وكلمات المرورتسجات الدول الأطراف بكل احترام اتخاذ التدابیر اللازمة لحمایة بیان من نة محدودة الإتاحة ومحمیة ، وھي منصة إلكترونیة مؤم ّ91-المحجوبة المصدر في منصة بیانات مرض كوفید 91- وستُحفظ بیانات مرض كوفید رمت المنظمة وھذا الطرف ترتیبات تعاقدیة تتطلب من ھذا المنصات نیابةً عن المنظمة. وقد أب ة مرور، یستضیفھا طرف ثالث مقدم لخدمةبكلم ( الامتناع عن استخدام 2المحجوبة المصدر؛ ) 91-( حمایة السریة ومنع الإفصاح غیر المصرح بھ عن بیانات مرض كوفید 1الأخیر ما یلي: ) ( اتخاذ3وفقا ًللترتیبات التعاقدیة؛ ) ة المنصةاستضافالمحجوبة المصدر لأغراض أخرى بخلاف تزوید المنظمة بخدمات 91-بیانات مرض كوفید . وعملاً بالمادة 91-المحجوبة المصدر وقاعدة بیانات مرض كوفید 91-التدابیر التقنیة والتنظیمیة الملائمة لحمایة أمن بیانات مرض كوفید وصون لدول الأطراف لسائر ا بصفة عامةمحجوبة المصدر متاحة ال 91-(، لن تجعل المنظمة بیانات مرض كوفید 5002) الصحیة الدولیة ( من اللوائح4)11 نفسھا، لن تجعل المنظمة 11وبعد مشاورة البلدان المتضررة. وبموجب المادة ،أولاً 11من المادة 2ما لم تتحقق الشروط الموضحة في الفقرة بالفعل للدول الأطراف، وكانت معلومات أخرى عن وباء المحجوبة المصدر متاحة للعموم، إلا إذا أُتیحت ھذه البیانات 91-بیانات مرض كوفید للحصول على المزید من وقد أصبحت متاحة للاطلاع العام ونشأت الحاجة إلى نشر المعلومات ذات الحجیة والاستقلالیة. 91-مرض كوفید . tni.ohw@mroftalPnilC_DIVOC المعلومات، یُرجى الاتصال عبر البرید الإلكتروني التالي: تصمیم ھذا النموذج الخاص بتسجیل الحالات ت. ویمكن جمع البیانات المستشفیاواستعراض ملاحظات جمع البیانات المستمدة من الفحص والمقابلات م لأغراضنموذج تسجیل الحالات مصم ّ الدخول إلى الممتدة بینف فترة جمع البیانات بأنھا الفترة وتُعر ّ فى. شالدراسة بعد تاریخ دخولھ إلى المست إلىالمریض في حال ضم بأثر رجعي المستشفى والخروج أو الانتقال منھا أو الوفاة أو البقاء في المستشفى دون إمكانیة استمرار جمع البیانات. یتكون ھذا النموذج من ثلاث وحدات:و .المریض إلى المركز الصحي لدخولل في الیوم الأول تُستكم الوحدة الأولى یومیا ً استكمال الوحدة الثانیة . كما ینبغيةالعالی التبعیةة أو وحدة ركزالمریض إلى وحدة الرعایة الم لدخولفي الیوم الأول تُستكملالوحدة الثانیة الذین یتنقلون بین الأجنحة. متابعة المرضى استمرارمن الأیام تسمح بھ الموارد، مع ولأكبر عدد تُستكمل عند الخروج من المستشفى أو الوفاة. الوحدة الثالثة إرشادات عامة بریمكنك التسجیل على نظام إدارة البیانات بالاتصال عو خاص بالمشارك. الرقم اللموقع واتتألف أرقام تعریف ھویة المشاركین من رمز • ، وسیتولى فریق إدارة البیانات التابع لنا الاتصال بك، وسیزودك حینئذ بالتعلیمات tni.ohw@mroftalPnilC_DIVOCالبرید الإلكتروني أرقام. 5الخاصة بإدخال البیانات وبرمز الموقع المؤلف من أردت الإدلاء أو لمساعدة بشأن قواعد البیاناتاحتجت إذا ،tni.ohw@mroftalPnilC_DIVOCیُرجى الاتصال بنا على البرید الإلكتروني • لنماذج. بأنك تستخدم اخطارنا أو لإ تعلیقات، ب للإصابة بأمراض الجھاز التنفسي الحادة ھذا النموذج للإبلاغ عن الحالات مقتبس من "نموذج تسجیل الحالات الخاص بالدراسة القصیرة المدة .للاتحاد العالمي المعني بأمراض الجھاز التنفسي الحادة الوخیمة والناشئةالوخیمة، التابعة I____I I___I I___I I I _I__ I-- I__I_ I___I I____I I I التعریفي للمشاركالرقم -2- 0202 نیسان / أبریل 80 الإصدار السریع لنموذج تسجیل حالات مرض كوفید الحكومیة المنظمات لفائدة 0.3بالمثل المشاركة ا -غیر تجاري -َنسب الُمصنَّف "المشاع الإبداعي متاح بمقتضى ترخیص المصنف الحقوق محفوظة. ھذا بعض . 0202© منظمة الصحة العالمیة ، نیابة عن الاتحاد العالمي المعني بأمراض الجھاز التنفسي الحادة الوخیمة والناشئةالتي نشرھا 91-مقتبس من استمارات تسجیل حالات كوفید المصنفھذا (. YB CC-CN-OGI 0.3 AS" ) الدولیة جامعة أوكسفورد. 3.0202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW اسم الموقع: إدراجھ في الدراسة /لمستشفىلالمریض إدخال الوحدة الأولى: تستوفى عند القطر: ــ[ 2ــ[ ]ــ 0]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ / ]ــ س ــ[ ]ــ س ــ[ ]ــ ]ــ ي ــ[ :تاریخ الإدراج في الدراسة المعاییر السریریة للإدراج في الدراسة لا ☐نعم ☐ مرضي ذي اھتمام للصحة العمومیة عدوى مثبتة أو مشتبھة بمسبب الإصابة ب لا ☐نعم ☐ درجة مئویة 83 <أو حرارة ،سابقة للإبلاغ الذاتي عن ارتفاع حرارة الجسم | واحد أو أكثر وجود لا ☐نعم ☐ سعال | من ھذه الأسباب لا ☐نعم ☐ ضیق نفس أو تسرع نفس * | ھذا الإصابة ب خلال لا ☐نعم ☐ ة مع المعاییر المذكورة أعلاه لإصابة بعدوى تنفسیة حادة غیر متسق اشتباه سریري ل | المرض سنة 31 < لأعمارل 02 <سنة، 21 – 5 لأعمارل 03< سنة، 4 – 1 لأعمارل 04 <، واحدة عن سنةأعمارھم قلمن ت نفس / دقیقة ل 05 <معدل التنفس * بیانات دیمغرافیة ــ[ 2ــ[ ]ــ 0]ــ ي ــ[ ]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ / ]ــ س ــ[ ]ــ س ــ[ ]ــ تاریخ المیلادد غیر محد ☐أنثى ☐ذكر ☐نوع الجنس عند المیلاد ا رشھ ]ــــــ[ ]ــــــ[ أو سنة]ــــــ[ ]ــــــ[ ]ــــــ[ العمریتم تسجیل: إذا لم یكن تاریخ المیلاد معروفا: غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ موظف مختبر؟غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐موظف صحي؟ اأسبوع ]ــــــ[ ]ــــــ[ م أسابیع الحملیإذا نعم: تقی لاینطبق ☐غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐امرأة حامل؟ لمستشفى(متوفرة لدى القدوم / الإدخال ل)أول بیانات لمستشفىل لوالعلامات الحیویة عند الإدخا ،لأعراضتاریخ بدایة ظھور ا ــ[ 2ــ[ ]ــ 0]ــ ي ــ[ ]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ / ]ــ س ــ[ ]ــ س ــ[ ]ــ ض( ر َع َ أسبق/بدایة ظھور الأعراض )تاریخ أول ــ[ 2ــ[ ]ــ 0]ــ ي ــ[ ]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ / ]ــ س ــ[ ]ــ س ــ[ ]ــ تاریخ الإدخال إلى ھذا المرفق نفس/ق ــ[]ـــــ]ـ ــسرعة التنفس ضربة / دقیقةـــ[ ] ــ ــ[]ـــــ[ ]ـ ــ سرعة القلب oم []ـــــ ــ[]ـــــ[ ]ـــ الحرارة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐جفاف وخیم )انبساطي( مم زئبقي ]ــــــ[ ]ــــــ[ ]ــــــ[]ــــــ[ )انقباضي( ]ــــــ[ ]ــــــ[ضغط الدم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ثانیتین <زمن عود امتلاء الشعیرات القّصِ یة )ضع دائرة على واحدة( غیر مستجیب ألم یت یتحدث متیقظ غیر معروف ☐علاج بالأكسجین ☐ھواء الغرفة ☐]ــــــ[ % في ]ــــــ[ ]ــــــ[التشبع الاكسجیني: غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ سوء تغذیة ]ــــــ[ ]ــــــ[( 51أحراز غیبوبة غلاسغو )أ غ غ / ]ــــــ[ كغم ]ــــــ[ ]ــــــ[: الوزن]ــــــ[ سم ]ــــــ[ ]ــــــ[ :الطول]ــــــ[ مم ]ــــــ[ ]ــــــ[ :محیط منتصف الذراع العلوي الإدخال للمستشفى( )موجودة قبل مشتركة ةمراض مرض قلبي مزمن غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ سكري غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ )غیر ارتفاع ضغط الدم( غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ یدخن حالیا معروف غیر ☐لا ☐نعم ☐ ارتفاع ضغط الدم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ سل غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مرض رئوي مزمن غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ انعدام الطحال غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ربو غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ورم خبیث غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مرض كلوي مزمن غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر ذلك غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مرض كبدي مزمن إذا نعم حدد: غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ عصبي مزمن اضطراب غیر معروف  لامضادات الفیروسات القھقریة یستخدم لا ،نعم مضادات الفیروسات القھقریة یستخدم ،نعمفیروس العوز المناعي البشري یوما من الإدخال للمستشفى؟ 41ھل تم أخذ أي من العقاقیر التالیة خلال ما قبل الإدخال للمستشفى وأدویة الأمراض المزمنة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐مثبطات الإنزیم المحول للإنجیوتنسن؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟ IIمحصرات مستقبلات الأنجیوتنسن غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟دیة مضادات التھابات غیر إستیروی I____I I___I I___I I I _I__ I-- I__I_ I___I I____I I I التعریفي للمشاركالرقم -3- 0202 نیسان / أبریل 80 الإصدار السریع لنموذج تسجیل حالات مرض كوفید الحكومیة المنظمات لفائدة 0.3بالمثل المشاركة ا -غیر تجاري -َنسب الُمصنَّف "المشاع الإبداعي متاح بمقتضى ترخیص المصنف الحقوق محفوظة. ھذا بعض . 0202© منظمة الصحة العالمیة ، نیابة عن الاتحاد العالمي المعني بأمراض الجھاز التنفسي الحادة الوخیمة والناشئةالتي نشرھا 91-مقتبس من استمارات تسجیل حالات كوفید المصنفھذا (. YB CC-CN-OGI 0.3 AS" ) الدولیة جامعة أوكسفورد. 3.0202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW العلامات والأعراض عند الإدخال للمستشفى غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غؤور جدار الصدر السفلي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ سوابق للإصابة بالحمى غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ صداع غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ سعال غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ تغیر حالة الوعي / تشوش غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مع خروج بلغم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ نوبات صرعیة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مع نفث دم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ألم في البطن غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ التھاب الحلق غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ قئ / غثیان غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ رشح الأنف غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ إسھال غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ أزیز صدري غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ التھاب ملتحمة العین غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ألم صدري غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ طفح جلدي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ألم العضلات غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ قرح جلدیة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ألم المفاصل غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ اللمفاویةتضخم العقد غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ تعب / فتور غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ نزیف غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ قصر النفس إذا یوجد نزیف حدد الموقع )المواقع(: غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ریالقدرة على السعدم ــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــحدد: ،إذا نعم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐غیر ذلك ؟حالیا العقاقیر التالیة أي من ھل یتلقى المریض الأدویة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ سوائل وریدیة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ معدیة؟ /سوائل فمویة مثبط نیورامینیداز O ریتونافیر /افیر لوبین Oریبافیرین Oإذا نعم: غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐مضادات فیروسیة؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــ، حدد: غیر ذلك Oانترفیرون بیتا Oانترفیرون ألفا O استنشاقي O وریدي Oفموي O، المسار: إذا نعم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ستیروید قشري؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــ ، أذكر العامل وأقصى جرعة یومیة: إذا نعم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ عامل مضاد للفطریات؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐مضاد حیوي؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐مضاد للملاریا؟ عامل ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐عامل تجریبي؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مضاد للالتھابات غیر ستیرویدي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مثبطات الإنزیم المحول للأنجیوتنسین غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ II نسینجیوتمحصرات مستقبلات الأن ؟حالیا ھل یتلقى المریض أي من الإجراءات التالیة الرعایة الداعمة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ل إلى وحدة الرعایة المكثفة أو وحدة الاعتماد العالي؟ادخإ ي ، أكمل جمیع ما یلإذا نعم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ علاج بالأكسجین؟ غیر معروف ☐لتر / دقیقة 51< ☐لتر / دقیقة 51 – 11 ☐ لتر / دقیقة 01 – 6 ☐ لتر / دقیقة 5 – 1 ☐ تدفق الأكسجین: غیر معروف ☐وحدة تركیز ☐اسطوانة ☐أنبوب ☐مصدر الأكسجین: غیر معروف ☐قناع ضغط متواصل / تھویة غیر باضعھ ☐قناع مزود بخزان ☐قناع ☐تدفق عال ذات قنیة أنفیة ☐شعب أنفیة ☐وجیھة: لا ینطبق ☐لا ☐نعم ☐ (ضغط متواصل /)مثلا مزدوجة المستوىتھویة غیر باضعة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟قابضات للأوعیة /مقویات تقلص عضلي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟ (نوع )أي باضعة؟تھویة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ طاحي؟وضع انب غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐دعم من خارج الجسم؟ تسجل الوحدات إذا كانت مختلفة عن النتائج المدرجة(* )نتائج الاختبارات عند الإدخال للمستشفى القیمة * المتثابتة جریُ لم القیمة * المتثابتة لم یُجر  مول / ل(میكروكیریاتینین )  (غ / ل)الھیموغلوبین  صودیوم )معادل مل / ل(  ل( / 901×عد كریات الدم البیض )  ل(مبوتاسیوم )معادل مل /  ھیما توكریت )%(  ل(مغرام / بروكالسیتونین )نانو  ل( / 901×)الصفائح  )مغم / ل( Cلبروتین المتفاعل ا  زمن التخثر  )و / ل( نازعة ھیدروجین حمض اللاكتات  (ثانیة) رومبینزمن تخثر البروث  الكیریاتین )و / ل( كیناز  مضادات التخثر  غرام / مل(نوتروبونین )نا  اختبار ناقلة أمین الألانین ) و / ل(  ل الكریات الحمر )مم / ساعة(سرعة تتف  مجموع البیلیروبین )میكرو مول / ل(  دي )ملغم / ل( –دیمر  اختبار ناقلة الإسبارتات ) و / ل(  فریتین )نانوغرام / مل(  اختبار البولینا )ملمول / ل(  بیكوغرام/مل() 6 –انترلوكین  حمض اللاكتات )ملمول / ل( I____I I___I I___I I I _I__ I-- I__I_ I___I I____I I I التعریفي للمشاركالرقم -4- 0202 نیسان / أبریل 80 الإصدار السریع لنموذج تسجیل حالات مرض كوفید الحكومیة المنظمات لفائدة 0.3بالمثل المشاركة ا -غیر تجاري -َنسب الُمصنَّف "المشاع الإبداعي متاح بمقتضى ترخیص المصنف الحقوق محفوظة. ھذا بعض . 0202© منظمة الصحة العالمیة ، نیابة عن الاتحاد العالمي المعني بأمراض الجھاز التنفسي الحادة الوخیمة والناشئةالتي نشرھا 91-مقتبس من استمارات تسجیل حالات كوفید المصنفھذا (. YB CC-CN-OGI 0.3 AS" ) الدولیة جامعة أوكسفورد. 3.0202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW (المتاحة الموارد ة )تواتر الاستیفاء یعتمد علىالمتابع الوحدة الثانیة: ــ[ 2ــ[ ]ــ 0]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ / ]ــ س ــ[ ]ــ س ــ[ ]ــ ]ــ ي ــ[ :المتابعةتاریخ (00:42حتى 00:00غیر الطبیعیة ما بین )تسجل أكثر القیم العلامات الحیویة نفس / دقیقة ]ــــــ[ ]ــــــ[ سرعة التنفس دقیقةال فيضربة ]ــــــ[ ]ــــــ[ ]ــــــ[ سرعة القلب oم ]ــــــ[ ]ــــــ[ ]ــــــ[الحرارة درجة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐جفاف وخیم ( مم زئبقي انقباضي) ]ــــــ[ ]ــــــ[ ]ــــــ[( نبساطي]ــــــ[ )ا ]ــــــ[ ]ــــــ[ضغط الدم ]ــــــ[ ]ــــــ[ 51/مقیاس غیبوبة غلاسغو غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ثانیتین <زمن عود امتلاء الشعیرات القّصِ یة )ضع دائرة على واحدة( غیر مستجیبألم یت یتحدث متیقظ غیر معروف ☐علاج بالأكسجین ☐ھواء الغرفة ☐]ــــــ[ % في ]ــــــ[ ]ــــــ[التشبع الاكسجیني: الملامح السریریة الیومیة سعال ج بلغم مع خرو التھاب الحلق ألم بالصدر ضیق نفس تشوش غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ نوبات صرعیة قئ / غثیان إسھال التھاب ملتحمة العین ألم عضلي غیر ذلك، حدد ــــ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ معروف غیر ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ تسجل الوحدات إذا كانت مختلفة عن النتائج المدرجة(* )نتائج الاختبارات لم القیمة * المتثابتة یُجر لم القیمة * المتثابتة یُجر  مول / ل(میكروكیریاتینین )  (غ / ل)الھیموغلوبین  صودیوم )معادل مل / ل(  ل( / 901×) البیضات الدم یكر عد  بوتاسیوم )معادل مل / ل(  ھیما توكریت )%(  غرام / ل(سیتونین )نانولبروكا  ل( / 901×)الصفائح  )مغم / ل( Cلبروتین المتفاعل ا  زمن التخثر  )و / ل( نازعة ھیدروجین حمض اللاكتات  )ثانیة( رومبینالبروثزمن تخثر  الكیریاتین )و / ل( كیناز  مضادات التخثر  غرام / مل(نوتروبونین )نا  اختبار ناقلة أمین الألانین ) و / ل(  ل الكریات الحمر )مم / ساعة(سرعة تتف  مجموع البیلیروبین )میكرو مول / ل(  دي )ملغم / ل( –دیمر  اختبار ناقلة الإسبارتات ) و / ل(  فریتین )نانوغرام / مل(  اختبار البولینا )ملمول / ل(  )بیكوغرام/مل( 6 –انترلوكین  حمض اللاكتات )ملمول / ل( (؟ حالیا أي من العقاقیر التالیةھل یتلقى المریض ) الأدویة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ سوائل وریدیة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ة؟دیَّ ع ِم َ /سوائل فمویة مثبط نیورامینیداز O / ریتونافیر لوبیتافیر Oریبافیرین O: إذا نعم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐مضادات فیروسیة؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــأخرى، حدد: Oانترفیرون بیتا Oانترفیرون ألفا O استنشاقي O وریدي Oفموي Oالمسار: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ستیروید قشري؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــ ، أذكر العامل وأقصى جرعة یومیة: إذا نعم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ عامل مضاد للفطریات؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐مضاد حیوي؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐مضاد للملاریا؟ عامل ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐عامل تجریبي؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مضاد للالتھابات غیر ستیرویدي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مثبطات الإنزیم المحول للأنجیوتنسین غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ II نسینجیوتمحصرات مستقبلات الأن (؟حالیا ھل یتلقى المریض أي من الإجراءات التالیة) الرعایة الداعمة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ل إلى وحدة الرعایة المكثفة أو وحدة الاعتماد العالي؟ادخإ غیر معروف ☐ــ[ 2ــ[ ]ــ 0]ــ ي ــ[ ]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ / ]ــ س ــ[ ]ــ س ــ[ ]ــ تاریخ دخول وحدة الرعایة المكثفة أو الاعتماد العالي غیر معروف ☐لم یخرج بعد ☐ــ[ 2ــ[ ]ــ 0]ــ س ــ[ ]ــ س ــ[ ]ــ ]ــ ي ــ[ ]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ /تاریخ الخروج من وحدة الرعایة المكثفة أو الاعتماد العالي ي ، أكمل جمیع ما یلإذا نعم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ علاج بالأكسجین؟ غیر معروف ☐لتر / دقیقة 51< ☐لتر / دقیقة 51 – 11 ☐ لتر / دقیقة 01 – 6 ☐ لتر / دقیقة 5 – 1 ☐ تدفق الأكسجین:حجم غیر معروف ☐وحدة تركیز ☐اسطوانة ☐أنبوب ☐مصدر الأكسجین: غیر معروف ☐ تھویة غیر باضعةاع ضغط متواصل / قن ☐قناع مزود بخزان ☐قناع ☐ ذات تدفق عال قنیة أنفیة ☐شعب أنفیة ☐وجیھة: غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ (ضغط متواصل /)مثلا مزدوجة المستوىتھویة غیر باضعة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟قابضات للأوعیة / مقویات تقلص عضلي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟ (نوع )أي تھویة باضعة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ طاحي؟وضع انب غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐دعم من خارج الجسم؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐علاج خاص باستبدال الكلى أو غسیل كلوي؟ I____I I___I I___I I I _I__ I-- I__I_ I___I I____I I I التعریفي للمشاركالرقم -5- 0202 نیسان / أبریل 80 الإصدار السریع لنموذج تسجیل حالات مرض كوفید الحكومیة المنظمات لفائدة 0.3بالمثل المشاركة ا -غیر تجاري -َنسب الُمصنَّف "المشاع الإبداعي متاح بمقتضى ترخیص المصنف الحقوق محفوظة. ھذا بعض . 0202© منظمة الصحة العالمیة ، نیابة عن الاتحاد العالمي المعني بأمراض الجھاز التنفسي الحادة الوخیمة والناشئةالتي نشرھا 91-مقتبس من استمارات تسجیل حالات كوفید المصنفھذا (. YB CC-CN-OGI 0.3 AS" ) الدولیة جامعة أوكسفورد. 3.0202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW الوحدة الثالثة: تستوفي عند الخروج من المستشفى / الوفاة تحدید المسبب المرضيتشخیص / الاختبارات غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ رشیحات؟ توجدإذا نعم، ھل غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐أشعة سینیة / مقطعیة للصدر؟ :يأكمل جمیع ما یل إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐مدة ھذا المرض؟ مسبب المرضي خلال ل أجریت اختبارات خاصة بالھ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــ، النوع إذا إیجابيلم یُجر ☐ سلبي ☐ إیجابي ☐فیروس الانفلونزا: ـــــــــــــ ــــــــــــ ــغیر ذلك ☐ 2 -سارس كورونا ☐ (SREM) یرسكورونا م ☐، إذا إیجابيلم یُجر ☐ سلبي ☐ إیجابي ☐ فیروس كورونا: ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد ، إذا إیجابيلم یُجر ☐ سلبي ☐ إیجابي ☐مسبب مرض تنفسي آخر: ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــالفیروس ، حدد إذا إیجابيلم یُجر ☐ سلبي ☐ إیجابي ☐: حمى نزفیة فیروسیة ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــاكتشاف مسبب مرضي آخر ذي أھمیة للصحة العمومیة: إذا نعم، حدد: لم یُجر ☐ سلبي ☐ إیجابي ☐جلیة: ملاریا غیر منلم یُجر ☐ سلبي ☐ إیجابي ☐جلیة: ملاریا من لم یُجر ☐ سلبي ☐ إیجابي ☐فیروس العوز المناعي البشري: ؟لمستشفىوجوده بامدة خلال في أي وقت المضاعفات: ھل حدث للمریض أي من الآتي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ تجرثم الدم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ صدمة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ نزیف غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ نوبة صرعیة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ التھاب الشغاف غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ غادمالتھاب سحائي / التھاب ال غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ القلب / التھاب التأمور ةالتھاب عضل غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ فقر دم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ إصابة كلویة حادة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ اضطراب النظم القلبي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ التھاب البنكریاس غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ توقف القلب غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ خلل كبدي وظیفي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ التھاب رئوي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ القلب اعتلال عضل غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ التھاب القصیبات حادة التنفسیة الضائقة متلازمة ال وخیمةال غیر ذلك غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ إذا نعم، حدد غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــ المستشفى أو عند خروجھ منھ؟وجوده بمدة ریض أي من الأدویة التالیة، أو خضع لأي من الإجراءات التالیة خلال لمالأدویة: ھل كان یعطى ا غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ سوائل وریدیة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟ة دیَّ ع ِم َ /سوائل فمویة مثبط نیورامینیداز O / ریتونافیر افیرلوبین Oریبافیرین Oإذا نعم: غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مضادات فیروسیة؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــ، حدد: غیر ذلك Oانترفیرون بیتا Oانترفیرون ألفا O ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مضاد حیوي؟ استنشاقي O وریدي Oفموي Oإذا نعم، المسار: غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ستیروید قشري؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــ ، حدد العامل وأقصى جرعة یومیة: إذا نعم ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐للفطریات؟ عامل مضاد ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ عامل مضاد للملاریا؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ عامل تجریبي؟ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــحدد: إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مضاد للالتھابات غیر ستیرویدي لمستشفى؟وجوده بامدة خلال في أي وقتخضع لـ أي من الإجراءات التالیة، /: ھل تلقى المریض الرعایة الداعمة أیامـــــــــــــــــــــ الكاملة لمدةإذا نعم، ا غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ الرعایة المكثفة أو وحدة الاعتماد العالي؟ل إلى وحدة ادخإ لا ینطبق ☐ــ[ 2ــ[ ]ــ 0]ــ ي ــ[ ]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ / ]ــ س ــ[ ]ــ س ــ[ ]ــ تاریخ دخول وحدة الرعایة المكثفة أیام ـــــــــــــــــــــــــــــــ: ةالكاملالمدة ، أكمل جمیع ما یأتيإذا نعم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ علاج بالأكسجین؟ لتر / دقیقة 51< ☐لتر / دقیقة 51 – 11 ☐ لتر / دقیقة 01 – 6 ☐ لتر / دقیقة 5 – 1 ☐ تدفق الأكسجین:حجم وحدة تركیز ☐اسطوانة ☐أنبوب ☐مصدر الأكسجین: غیر معروف ☐قناع ضغط متواصل / تھویة غیر باضعة ☐قناع مزود بخزان قناع ☐ ذات تدفق عال قنیة أنفیة ☐شعب أنفیة ☐وجیھة: أیام ــــــــــــــــــــ : ةالكامل المدة إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ (ضغط ھواء متواصل ثنائي المستوى، ضغط ھواء متواصل)مثلا تھویة غیر باضعة؟ أیام ــــــــــــــــــــ : ةالكاملالمدة إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟ (نوع )أي تھویة باضعة؟ أیامــــــــــــــــــــ : ةالكاملالمدة إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐دعم من خارج الجسم؟ أیامــــــــــــــــــــ : ةالكاملالمدة إذا نعم، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐انبطاحي؟ وضع غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐علاج خاص باستبدال الكلى أو غسیل كلوي؟ أیامــــــــــــــــــــ : ةالكامل المدة إذا نعم، معروفغیر ☐لا ☐نعم ☐ ؟ مقویات تقلص عضلي / قابضات للأوعیة النتیجة غیر معروف ☐خروج مع علاج ملطف ☐وفاة ☐نقل إلى مرفق آخر ☐ المستشفىإلى دخل أُ ☐ خرج حیا ☐النتیجة: غیر معروف ☐ ــ[ 2ــ[ ]ــ 0ــ[ ]ــ ]ــ ي ــ[ ]ــ ي ــ[ / ]ــ ش ــ[ ]ــ ش ــ[ / ]ــ س ــ[ ]ــ س تاریخ النتیجة: اسوأ ☐نفس القدرة التي كان علیھا قبل المرض ☐مقارنة بالوضع قبل الإصابة بالمرض: لدى الخروج، إذا خرج حیا: القدرة على الرعایة الذاتیة غیر معروف ☐أفضل ☐

2019冠状病毒病病例记录表快捷版 2020年 4月 8日 ©世界卫生组织 2020。部分版权保留。本出版物根据 CC BY-SA 3.0 IGO授权提供。本出版物系根据国际严重急性呼吸系统和新发感染联盟代表牛津大学出版的 2019冠状病毒病病例记录表改编。WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -1- - 2019冠状病毒病全球临床平台新型冠状病毒（COVID-19）– 快捷版引言为应对 2019冠状病毒病（COVID-19）疫情，世界卫生组织将发布全球性 COVID-19匿名化临床数据平台（COVID-19数据平台），使《国际卫生条例（2005）》缔约方能够与世卫组织分享与 2019年新型冠状病毒疑似或确诊感染患者有关的匿名化临床数据和信息（统称“匿名化 COVID-19数据”）。通过 COVID-19数据平台从缔约方收到的匿名化 COVID-19 数据仍将是提供数据的缔约方的财产，由世卫组织根据《国际卫生条例（2005）》用于核实、评估和援助，包括供与 COVID-19 疫情有关的公共卫生和临床操作参考。为帮助达到这些目的，世卫组织将建立一个独立的临床咨询小组，就匿名化 COVID-19 数据的全球报告和分析向世卫组织提出意见。请缔约方向 COVID-19 数据平台提供匿名化 COVID-19 数据。缔约方应与世卫组织联系（联系方式：），以获取更多关于 COVID-19平台的信息，包括登录凭证。为保护匿名化 COVID-19数据的安全性和机密性，谨请缔约方采取一切必要措施，保护各自登录到 COVID-19数据平台的凭证和密码。匿名化 COVID-19 数据将存储在 COVID-19 数据平台。这是一个安全、访问受限、受密码保护的电子平台，由第三方平台提供商代表世卫组织托管。世卫组织与该当事方已做出合同安排，要求后者除其他外：(1) 保护机密性并防止未经授权披露匿名化 COVID-19数据；(2) 除根据合同安排向世卫组织提供托管服务外，不得将匿名化 COVID-19数据用于任何目的；(3) 实施和维护适当的技术和组织安全措施，以保护匿名化 COVID-19 数据和 COVID-19数据平台的安全。根据《国际卫生条例（2005）》第 11条第(4)款，在第 11条第 2款规定的任何条件首先得到满足并与受影响国家协商之前，世卫组织不会向其他缔约方普遍提供匿名化 COVID-19 数据。根据同样的第 11条，世卫组织将不向公众提供匿名化 COVID-19数据，除非和直到匿名化 COVID-19数据已经提供给缔约方、有关 COVID-19 疫情的其他信息已经公开，并且有必要传播权威、独立信息。如需更多信息，请联系：COVID_ClinPlatform@who.int 本病例记录表的设计病例记录表旨在收集通过查体、询问和审阅医院记录获得的信息。如果在患者住院之后才入组，可以采用回顾方式收集信息。数据收集期为从住院到出院、转院、死亡或继续住院而没有可能继续收集数据的时间。本病例记录表由三个模块组成：模块 1应在患者入院首日填写完成。模块 2应在患者进入重症监护病房或高依赖病房首日填写完成。如资源允许，应每日填写模块 2的内容。应继续跟进转换病房的患者情况。模块 3应在患者出院或死亡时填写。总体指导 • 受试者识别号由临床试验场所编码和受试者编号组成。您可以联系 COVID_ClinPlatform@who.int以便在数据管理系统上注册，我们的数据管理团队将与您联系，向您提供数据输入说明，并为您分配一个 5位数的场所编码。 • 如果需要数据库方面的帮助，要发表评论，或是想让我们知道你正在使用本表，请联系我们（COVID_ClinPlatform@who.int）。本病例报告表改编自国际严重急性呼吸系统和新发感染联盟的 SPRINT严重急性呼吸道感染病例记录表。受试者识别号：I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ 2019冠状病毒病病例记录表快捷版 2020年 4月 8日 ©世界卫生组织 2020。部分版权保留。本出版物根据 CC BY-SA 3.0 IGO授权提供。本出版物系根据国际严重急性呼吸系统和新发感染联盟代表牛津大学出版的 2019冠状病毒病病例记录表改编。WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -2- 模块 1：患者入院/入组时填写场所名称 _ 国家 _ 入组日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 临床纳入标准证实或怀疑感染具有公共卫生意义的病原体 ☐是 ☐否病中出现本 | 曾自我报告发烧或测量体温≥ 38oC ☐是 ☐否表格所示一种 | 咳嗽 ☐是 ☐否或多种症状 | 呼吸困难（呼吸短促）或呼吸急促* ☐是 ☐否 | 虽然不符合以上标准，但临床怀疑急性呼吸道感染 ☐是 ☐否 * 1岁以下婴儿呼吸频率≥50次/分钟；1-4岁幼儿呼吸频率≥40次/分钟；5-12岁儿童呼吸频率≥30次/分钟；13岁以上人员呼吸频率≥20 次/分钟基本信息出生时性别 ☐男性 ☐女性 ☐未说明出生日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_年_][_年_][_年_][_年_] 如出生日期不详，请记录：年龄 [ ][ ][ ]岁或者 [_ ][ _]月卫生保健工作者? 是 否 不详实验室工作人员? 是 否 不详怀孕? ☐是 ☐否 ☐不详 ☐不适用如回答是，估计妊娠周数： [___][ _]周发病日期和入院时生命体征（就医/入院时最早可以获得的数据）症状出现（第一个/最早症状出现的日期）：[_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 在本机构入院日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 体温 [_ ][ ].[_ ]°C 心率 [___][___][_ ]次/分钟呼吸频率 [_ ][___]次/分钟血压 [_ ] [_ ] [_ ]（收缩压）[___][_ ][_ ]（舒张压）mmHg 严重脱水 是 否 不详胸骨毛细血管充盈时间>2秒 是 否 不详血氧饱和度 [__][ ][__]% 测量环境： 室内空气 氧疗 不详 A V P U （请圈选一个）格拉斯哥昏迷评分 (GCS /15) [_ ][_ ] 营养不良 是 否 不详上臂中部臂围 [_ ][_ ][___]mm 身高 [___] [___] [___]cm 体重 [_ ][_ ][___]kg 共病（入院前就有）慢性心脏病（不含高血压） 是 否 不详糖尿病 是 否 不详高血压 是 否 不详目前吸烟 是 否 不详慢性肺病 是 否 不详结核病 是 否 不详哮喘 是 否 不详无脾 是 否 不详慢性肾病 是 否 不详恶性肿瘤 是 否 不详慢性肝病 是 否 不详其它 是 否 不详慢性神经障碍 是 否 不详如回答是，请具体说明：_ 艾滋病毒 是，正接受抗逆转录病毒治疗 是，未在接受抗逆转录病毒治疗 否不详入院前和长期药物治疗情况入院前 14天是否使用以下药物？血管紧张素转换酶抑制剂 是 否 不详血管紧张素 II受体阻滞剂 是 否 不详非甾体类抗炎药 是 否 不详受试者识别号：I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ 2019冠状病毒病病例记录表快捷版 2020年 4月 8日 ©世界卫生组织 2020。部分版权保留。本出版物根据 CC BY-SA 3.0 IGO授权提供。本出版物系根据国际严重急性呼吸系统和新发感染联盟代表牛津大学出版的 2019冠状病毒病病例记录表改编。WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -3- 入院时体征和症状发热史 是 否 不详下胸壁内陷 是 否 不详咳嗽 是 否 不详头疼 是 否 不详有痰 是 否 不详意识不清/意识模糊 是 否 不详咳血 是 否 不详惊厥 是 否 不详咽喉痛 是 否 不详腹部疼痛 是 否 不详流涕 是 否 不详呕吐/恶心 是 否 不详气喘 是 否 不详腹泻 是 否 不详胸痛 是 否 不详结膜炎 是 否 不详肌痛 是 否 不详皮疹 是 否 不详关节痛 是 否 不详皮肤溃疡 是 否 不详疲劳/不适 是 否 不详淋巴结病 是 否 不详呼吸短促 是 否 不详出血 是 否 不详无力行走 是 否 不详如有出血，请说明出血部位：其它 是否不详如回答是，请具体说明：用药患者目前是否正在使用以下药物？口服补液/胃管补液? 是 否  不详静脉补液? 是 否 不详抗病毒药物? 是 否 不详如回答是：利巴韦林 洛匹那韦/利托那韦 神经氨酸酶抑制剂 α干扰素 β干扰素 其它，请具体说明：_ _ 皮质激素类? 是 否 不详如回答是，请说明用药路径：口服 静脉 吸入如回答是，请说明所用激素和每日最大用量：抗生素? 是 否 不详抗真菌药? 是 否 不详抗疟药? 是 否 不详如回答是，请具体说明： _ 试验性药物? 是 否 不详如回答是，请具体说明： _ 非甾体类抗炎药 是 否 不详血管紧张素转换酶抑制剂 是 否 不详血管紧张素 II受体阻滞剂 是 否 不详支持性治疗患者目前是否正在接受以下治疗？重症监护或高依赖病房? 是 否 不详氧疗? 是 否  不详如回答是，请回答以下问题：氧气流速： 1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min 不详氧气来源： 管道 氧气筒 制氧机 不详吸氧装置： 鼻导管 高流量鼻导管 面罩 带储气囊面罩 正压/无创通气面罩 不详无创通气?（例如 BIPAP/CPAP） 是 否 不适用（任何）有创通气? 是 否 不详正性肌力药/血管收缩剂? 是 否 不详体外膜肺支持? 是 否  不详俯卧位? 是 否 不详入院时实验室检验结果（*如所用单位与表格所示不同请写明）参数值* 未做参数值* 未做血红蛋白（g/L）  肌酸酐（μmol/L）  白细胞计数（x109/L）  钠（mEq/L）  红细胞压积（%）  钾（mEq/L）  血小板（x109/L）  降钙素原（ng/mL）  活化部分凝血活酶时间  C反应蛋白（mg/L）  凝血酶原时间（秒）  乳酸脱氢酶（U/L）  国际标准化比值  肌酸激酶（U/L）  谷丙转氨酶（U/L）  肌钙蛋白（ng/mL）  总胆红素（µmol/L）  血沉（mm/hr）  谷草转氨酶（U/L）  D-二聚体（mg/L）  尿素（尿素氮）(mmol/L)  铁蛋白（ng/mL）  乳酸（mmol/L）  白介素-6（pg/mL）  受试者识别号：I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ 2019冠状病毒病病例记录表快捷版 2020年 4月 8日 ©世界卫生组织 2020。部分版权保留。本出版物根据 CC BY-SA 3.0 IGO授权提供。本出版物系根据国际严重急性呼吸系统和新发感染联盟代表牛津大学出版的 2019冠状病毒病病例记录表改编。WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -4- 模块 2：随访（根据资源情况确定填写频率）随访日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 生命体征（记录 00:00至 24:00之间最不正常的值）体温 [_ ][ ].[_ ]°C 心率 [___][___][_ ]次/分钟呼吸频率 [_ ][___]次/分钟血压[_ ] [_ ] [_ ](收缩压) [___][_ ][_ ](舒张压) mmHg 严重脱水 是 否 不详胸骨毛细血管充盈时间>2秒 是 否 不详格拉斯哥昏迷评分 (GCS /15) [_ ][_ ] 血氧饱和度 [__][ ][__]% 测量环境： 室内空气 氧疗 不详 A V P U (请圈选一个) 每日临床特征咳嗽有痰咽喉疼痛胸痛呼吸短促意识模糊 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详惊厥呕吐/恶心腹泻结膜炎肌痛其它，请具体说明：__ _ 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详实验室检验结果（*如所用单位与表格所示不同请写明）参数值* 未做参数值* 未做血红蛋白（g/L）  肌酸酐（μmol/L）  白细胞计数（x109/L）  钠（mEq/L）  红细胞压积（%）  钾（mEq/L）  血小板（x109/L）  降钙素原（ng/mL）  活化部分凝血活酶时间  C反应蛋白（mg/L）  凝血酶原时间（秒）  乳酸脱氢酶（U/L）  国际标准化比值  肌酸激酶（U/L）  谷丙转氨酶（U/L）  肌钙蛋白（ng/mL）  总胆红素（µmol/L）  血沉（mm/hr）  谷草转氨酶（U/L）  D-二聚体（mg/L）  尿素（尿素氮）（mmol/L）  铁蛋白（ng/mL）  乳酸（mmol/L）  白介素-6（pg/mL）  用药患者目前是否正在使用以下药物？口服补液/胃管补液? 是 否  不详静脉补液? 是 否 不详抗病毒药物? 是 否 不详如回答是： 利巴韦林 洛匹那韦/利托那韦 神经氨酸酶抑制剂 α干扰素 β干扰素 其它，请具体说明：_ _ 皮质激素类? 是 否 不详如回答是，请说明用药路径：口服 静脉 吸入如回答是，请说明所用激素和每日最大用量：抗生素? 是 否 不详抗真菌药? 是 否 不详抗疟药? 是 否 不详如回答是，请具体说明： _ 试验性药物? 是 否 不详如回答是，请具体说明： _ 非甾体类抗炎药 是 否 不详血管紧张素转换酶抑制剂 是 否 不详血管紧张素 II受体阻滞剂 是 否 不详支持性治疗患者目前是否正在接受以下治疗？重症监护或高依赖病房? 是 否 不详进入重症监护或高依赖病房的日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 不详离开重症监护或高依赖病房的日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 还未离开 不详氧疗? 是 否  不详如回答是，请回答以下问题：氧气流速：1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min 不详氧气来源：管道 氧气筒 制氧机 不详吸氧装置：鼻导管 高流量鼻导管 面罩 带储气囊面罩 正压/无创通气面罩 不详无创通气?（例如 BIPAP/CPAP） 是 否 不适用（任何）有创通气? 是 否 不详正性肌力药/血管收缩剂? 是 否 不详体外膜肺支持? 是 否  不详俯卧体位? 是 否 不详肾脏替代治疗或透析? 是 否 不详受试者识别号：I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I_ 2019冠状病毒病病例记录表快捷版 2020年 4月 8日 ©世界卫生组织 2020。部分版权保留。本出版物根据 CC BY-SA 3.0 IGO授权提供。本出版物系根据国际严重急性呼吸系统和新发感染联盟代表牛津大学出版的 2019冠状病毒病病例记录表改编。WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2020.3 -5- 模块 3：出组/死亡时填写诊断/病原体检测已进行过 X光 /CT检查? 是 否 不详如回答是，是否有浸润影? 是 否 不详病程中是否进行过病原检测? 是 否 不详如回答是，请继续回答如下各项：流感病毒： ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测如检测结果为阳性，病毒类型： _ _ 冠状病毒： ☐阳性 ☐阴性 ☐未检测如检测结果为阳性：☐中东呼吸综合征冠状病毒 ☐严重急性呼吸综合征冠状病毒 2型 ☐其它 _ 其它呼吸道病原体：☐阳性 ☐阴性 ☐未检测如检测结果为阳性，请具体说明：病毒性出血热：☐阳性 ☐阴性 ☐未检测如检测结果为阳性，请说明是哪种病毒：检出其它具有公共卫生意义的病原体：如检出，请具体说明：: 恶性疟疾：☐阳性 ☐阴性 ☐未检测非恶性疟疾：☐阳性 ☐阴性 ☐未检测艾滋病毒：☐阳性 ☐阴性 ☐未检测并发症：患者住院期间是否经历以下情况？休克 是 否 不详菌血症 是 否 不详惊厥 是 否 不详出血 是 否 不详脑膜炎/脑炎 是 否 不详心内膜炎 是 否 不详贫血 是 否 不详心肌炎/心包炎 是 否 不详心律失常 是 否 不详急性肾损伤 是 否 不详心脏骤停 是 否 不详胰腺炎 是 否 不详肺炎 是 否 不详肝功能障碍 是 否 不详细支气管炎 是 否 不详心肌病 是 否 不详急性呼吸窘迫综合征 是 否 不详其它如回答是，请具体说明 是 否 不详用药：患者入院期间或出组时是否使用以下药物？口服补液/胃管补液? 是 否  不详静脉补液? 是 否 不详抗病毒药物? 是 否 不详如回答是： 利巴韦林 洛匹那韦/利托那韦 神经氨酸酶抑制剂 α干扰素 β干扰素 其它，请具体说明：_ _ 抗生素? 是 否 不详皮质激素类? 是 否 不详如回答是，请说明用药路径： 口服 静脉 吸入如回答是，请说明所用激素和每日最大用量：抗真菌药? 是 否 不详如回答是，请具体说明： _ 抗疟药? 是 否 不详如回答是，请具体说明： _ 试验性药物? 是 否 不详如回答是，请具体说明： _ 非甾体类抗炎药？ 是 否 不详如回答是，请具体说明： _ 支持性治疗：患者住院期间接受的治疗重症监护或高依赖病房? 是 否 不详如回答是，持续时间：天进入重症监护病房的日期：[_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 不适用氧疗? 是 否  不详如回答是，请回答以下问题：总持续时间：天氧气流速：1-5 L/min 6-10 L/min 11-15 L/min >15 L/min 氧气来源：管道 氧气筒 制氧机吸氧装置：鼻塞 高流量鼻导管 面罩 带储气囊面罩 正压/无创通气面罩无创通气?（例如 BIPAP/CPAP） 是 否 不详如回答是，持续时间：天（任何）有创通气? 是 否 不详如回答是，持续时间：天体外膜肺支持? 是 否  不详如回答是，持续时间：天俯卧位? 是 否  不详如回答是，持续时间：天肾脏替代治疗或透析? 是 否 不详正性肌力药/血管收缩剂? 是 否 不详如回答是，持续时间：天转归转归： ☐生存出组 ☐住院 ☐转到其它设施 ☐死亡 ☐出组姑息治疗 ☐不详转归日期: [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] ☐不详如生存出组：出组时自理能力与患病前相比： 与患病前一样 不如以前 比之前好 ☐不详

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Technical Documents

Дата принятия 16 апреля 2020 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения