Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане

Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Аннотация Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ), означающее, что каждый человек вне зависимости от местонахож- дения может получить доступ к основным высококачественным медицинским услугам и не испытывать при этом финансовых трудно- стей, — ключевой целевой ориентир Целей в области устойчивого развития. Сексуальное, репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) лежит в основе повестки дня ВОУЗ, являясь одной из 16 базовых медицинских услуг, используемых ВОЗ в качестве индикаторов уровня и равноправия в отношении охвата в странах. В данном контексте ВОЗ провела оцен- ку СРЗЗМНДП в Кыргызстане. В настоящем отчете рассматриваются услуги СРЗЗМНДП, включенные в нормативно-правовые акты для обеспечения ВОУЗ в контексте конкретной страны; оценивается степень доступности услуг людям, для которых они предназначены, и их стоимость; выявляются потенциальные препятствия в системе здравоохранения к предоставлению услуг СРЗЗМНДП с использованием методологии индикативных показателей и рассмотрением вопросов сквозь призму равенства; определяются также приоритетные обла- сти деятельности. Комплекс рекомендаций законодательного характера обеспечивает основу изменений политики и механизмов реали- зации во имя улучшения качества услуг и конечных результатов СРЗЗМНДП в контексте ВОУЗ. Ключевые слова SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH MATERNAL AND NEWBORN HEALTH CHILD AND ADOLESCENT HEALTH UNIVERSAL HEALTH COVERAGE HEALTH CARE SYSTEM QUALITY OF HEALTH CARE DETERMINANTS OF HEALTH KYRGYZSTAN Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: (http://www.euro.who.int/pubrequest). ISBN 9789289055512 © Всемирная организация здравоохранения 2020 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распро- страняется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства — Некоммерческая — Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адап- тация публикации в некоммерческих целях с указанием библиогра- фической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-ли- бо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижепри- веденному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке «Assessment of sexual, reproductive, maternal, newborn, child and adolescent health in the context of universal health coverage in Kyrgyzstan. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности. Образец библиографической ссылки: Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожден- ных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения. Копенгаген: Европейское региональ- ное бюро ВОЗ; 2020 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/ bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права поль- зования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing/. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публи- кации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необ- ходимости получить такое разрешение. Ответственность за нару- шение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового стату- са любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции опре- деленных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изде- лий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальны- ми прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности инфор- мации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответствен- ности за ущерб, связанный с использованием материалов. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане iii Содержание Выражение признательности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv Сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Краткое резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Meтодология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Отслеживаемые вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Ограничения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Контекст страны. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Управление системой здравоохранения в области СРЗЗМНДП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Программа государственных гарантий (ПГГ) и Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Разветвленная сеть больниц и учреждений ПМСП, обветшалые учреждения со значительными затратами на функционирование и содержание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Относительно низкие расходы на здравоохранение на фоне высоких наличных выплат из кармана и неформальных платежей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Финансирование системы здравоохранения в области СРЗЗМНДП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Обязательное медицинское страхование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Жизненно важные лекарства и изделия медицинского назначения в области СРЗЗМНДП . . . . . . . 17 Предоставление услуг и безопасность в области СРЗЗМНДП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Медицинские кадры в области СРЗЗМНДП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Медицинская статистика и информационные системы в области СРЗЗМНДП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Отслеживаемые вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Дородовая помощь (с акцентом на преэклампсии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Инфекции, передаваемые половым путем (за исключением ВИЧ-инфекции) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Транспортировка новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Ведение распространенных детских состояний: кашель и пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Иммунизация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Дружественные к подросткам услуги (сексуальное и репродуктивное здоровье) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Рекомендации по вопросам политики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Усиление управления в области СРЗЗМНДП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Улучшение предоставление услуг и координации между медицинскими учреждениями и усиление доказательной практики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Регулирование финансирования здравоохранения с целью усиления поддержки услуг в области СРЗЗМНДП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Сокращение наличных платежей из кармана за основные лекарства и средства для здоровья в области СРЗЗМНДП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Усиление кадров для предоставления услуг в области СРЗЗМНДП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Расширение и усиление информационной системы здравоохранения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстанеiv Выражение признательности Авторы выражают свою искреннюю благодарность всем ключевым специалистам, включая пред- ставителей государственных органов, врачей, медсестер и работников здравоохранения Кыргызста- на, представителей международных организаций, неправительственных организаций, гражданского общества и — что наиболее важно — пациентов и их семей. Данная оценка и отчет были бы невоз- можны без искренней поддержки всех респондентов, которые нашли время, чтобы принять участие и поделиться своими взглядами, идеями, проблемами и мнениями. Оценка страны выполнялась д-ром Susanne Carai, д-ром Кетеван Чхатарашвили, д-ром Carolyn Maclennan, д-ром Нуршаим Тиленбаевой и д-ром Еленой Завалишиной под общим руководством д-ра Bente Mikkelsen, директора, д-ра Nino Berdzuli и д-ра Martin Weber, руководителей программ, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Европейского регионального бюро ВОЗ. Г-жа Asa Nihlen и г-жа Isabel Yordi Aguirre из Отдела политики и стратегического руководства в инте- ресах здоровья и благополучия Европейского регионального бюро ВОЗ, и д-р Veloshnee Govender из Управления репродуктивного здоровья и научных исследований штаб-квартиры ВОЗ, внесли свой вклад в оценку аспектов гендерного равенства, равного доступа и прав человека. Д-р Melitta Jakab из Барселонского офиса ВОЗ по укреплению систем здравоохранения предоставила вводную инфор- мацию, касающуюся методологии оценки аспектов системы здравоохранения. Подготовку данного отчета координировали Европейское региональное бюро ВОЗ и Страновой офис ВОЗ в Кыргызстане. Оценка и доклад были выполнены при финансовой поддержке Федераль- ного министерства здравоохранения Германии. Мнения авторов, выраженные в этом докладе, могут не совпадать с точкой зрения Всемирной организации здравоохранения или Министерства здравоохранения Кыргызстана. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане V Сокращения АКДС адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина АН антенатальное наблюдение БЦЖ бацилла Кальмета-Герена (вакцина) BВП валовой внутренний продукт ВМС внутриматочная спираль ВНД валовый национальный доход ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВОУЗ всеобщий охват услугами здравоохранения ВПЧ вирус папилломы человека ГАВИ глобальный альянс по вакцинам и иммунизации ГСВ группа семейных врачей ДП ОМС Дополнительная программа обязательного медицинского страхования ЗОП исследование ЮНИСЕФ «Знание. Отношение. Практика» ИВБДВ интегрированное ведение болезней детского возраста ИВЛ искусственная вентиляция легких ИППП инфекции, передаваемые половым путем ИСЗ информационная система здравоохранения КДС вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка КОМП кластерное обследование по многим показателям КПК вакцина против кори, паротита, краснухи МДИ медико-демографическое исследование МЗ Министерство здравоохранения MOT международная организация труда НПО неправительственная организация НСК Национальный статистический комитет ОДЗ Обследование в области демографии и здравоохранения ОМС Обязательное медицинское страхование ПГГ Программа государственных гарантий ПЖВЛ перечень жизненно важных лекарственных средств ПИК платежи из кармана ПКВ вакцина против пневмококковой инфекции ПМСП первичная медико-санитарная помощь ППС паритет покупательной способности СРЗЗМНДП Сексуальное и репродуктивное здоровье и здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков TБ туберкулез УЗИ ультразвуковое исследование ФАП фельдшерско-акушерский пункт ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования ФОР финансирование на основе результатов ЮНИСЕФ Детский фонд Организации Объединенных Наций ЮНФПА Фонд ООН в области народонаселения ЦСМ центр семейной медицины Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстанеvi Краткое резюме Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) была проведена в Кыргызстане с 19 по 24 ноября 2018 г. В процессе оценки был осуществлен обзор нацио- нальных документов и политики, проведены интервью с представителями заинтересованных сторон, лицами, принимающими решения и медицинскими работниками. Кроме того, были осуществлены визиты в медицинские учреждения в городах и сельских районах страны. Основной целью данной оценки было определение объема услуг в области СРЗЗМНДП, включенных в политику достижения ВОУЗ, а также степени доступности этих услуг для людей, которых они предназначены, и стоимости этих услуг. С целью определения потенциальных барьеров к доступу к услугам СРЗЗМНДП рассматривались шесть «отслеживаемых» вмешательств СРЗЗМНДП: дородовой уход (с акцентом на ведении бере- менных с преэклампсией); профилактика, диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП); организация транспортировки новорожденных; лечение наиболее распространенных заболеваний детского возраста (в частности лечение кашля и пневмонии); услуги по охране сексу- ального и репродуктивного здоровья подростков; и иммунизация. Достижения и барьеры в  этих областях оценивались в контексте основных компонентов ВОУЗ. Результаты оценки показали, что Кыргызстан уделяет первостепенное внимание здоровью матерей, младенцев, детей и подростков, принимая многочисленные национальные стратегии для защиты их здоровья. Об этом свидетельствует государственный охват услугами здравоохранения конкретных групп населения, таких как беременные женщины и дети, а также многочисленные национальные протоколы оказания помощи этим группам населения. Тем не менее, анализ несколь- ких индикаторов выявил значительный дефицит; например, недостаточное предоставление услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья, дружественных к подросткам, проблемы с эффективной транспортировкой новорожденных и недостаточное качество помощи при лечении распространенных детских заболеваний и дородовом уходе — в частности, избыточное лечение и чрезмерная госпитализация. В ходе оценки также было установлено, что высокая доля расходов из собственного кармана, высокая стоимость лекарств и высокая частота неофициальных платежей за медицинские услуги являются серьезными препятствиями на пути к достижению целей ВОУЗ. Почти четверть населения не охвачена льготами в рамках обязательного медицинского страхования. К ним относятся подрост- ки, которые уже не считаются детьми, но еще не трудоустроены и, таким образом, не могут вносить взносы в фонд обязательного медицинского страхования. Нехватка средств в фонде медицинско- го страхования приводит к еще большему финансовому дефициту, что приводит к недостаточному финансированию Программы государственных гарантий. Существуют и другие барьеры на пути оказания высококачественной медицинской помощи, включая низкую заработную плату медицинских работников, стимулы для оказания бездоказатель- ной и/или ненужной медицинской помощи, а также недостаточные механизмы финансирования первичной медико-санитарной помощи. В настоящем докладе приводится краткая информация об услугах в области СРЗЗМНДП, оказываемых в Кыргызстане, и предлагаются рекомендации по улуч- шению текущего состояния медицинского обслуживания младенцев, детей, подростков и матерей. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 1 Введение Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) означает, что все люди и сообщества могут использовать необходимые им услуги по укреплению здоровья, профилактике, лечению, реабилита- ции и паллиативной помощи, качество которых достаточно для обеспечения эффективности, а также гарантирует, что потребление этих услуг не создает для пользователя финансовых трудностей. Такое определение ВОУЗ воплощает три взаимосвязанные задачи: • равноправие в отношении доступа, означающее, что медицинские услуги должны получать все нуждающиеся, а не только способные их оплатить; • медицинские услуги достаточно хорошего качества, улучшающие здоровье тех, кто их получает; а также: • защита от финансового риска, гарантирующая, что стоимость использования услуг не создаст для людей значительных финансовых трудностей. Достижение ВОУЗ является одной из целей, которые страны мира поставили перед собой при принятии Целей в области устойчивого развития в 2015 г. Сексуальное и репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных, детей и подрост- ков (СРЗЗМНДП) является ключевым элементом повестки дня ВОУЗ и входит в число 16 основных услуг здравоохранения по 4 категориям, которые ВОЗ использует в качестве индикаторов уровня и равенства охвата в странах. Основными услугами в области СРЗЗМНДП, используемыми в качестве индикаторов ВОУЗ, являются: • Планирование семьи • Дородовый уход и родовспоможение • Полный комплекс вакцинации • Поведение, направленное на предупреждение пневмонии. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) в контексте ВОУЗ проводилась в Кыргызстане 19 ноября – 24 ноября 2018 г. и имела следующие конкретные цели: • Определить, какие услуги в области СРЗЗМНДП включены в политику, касающуюся всеобщего охвата услугами здравоохранения в контексте отдельной страны; • Оценить, насколько они доступны людям, для которых они предназначены, и какова их стоимость; • Выявить потенциальные барьеры в системе здравоохранения для предоставления медицин- ских услуг в области СРЗЗМНДП с использованием методологии индикативных показателей и с точки зрения обеспечения справедливости; • Определить передовые практики/передовой опыт и инновации в системе здравоохранения, продемонстрировав их влияние на услуги СРЗЗМНДП; • Определить приоритетные области для действий и совместно с национальными специалиста- ми разработать стратегические рекомендации по политике здравоохранения с целью устра- нения барьеров в системе здравоохранения для предоставления услуг в области СРЗЗМНДП. Оценка была проведена по заказу Европейского регионального бюро ВОЗ, и предполагается, что аналогичные оценки будут проведены в других странах Европейского региона ВОЗ. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане2 Meтодология Методологический подход был разработан до проведения оценки и претерпел несколько пере- смотров. Это была уже вторая подобная миссия — в ходе первого визита специалисты посетили Республику Молдову в сентябре 2018 г. Оценка проводилась в несколько этапов: • Предварительный обзор документов, включая документы о политике и стратегические доку- менты в области здравоохранения, стратегические документы по сексуальному и репродук- тивному здоровью, и здоровью детей и подростков, документы-руководства по обеспечению ВОУЗ, описание пакетов услуг и т.п. • Посещение страны, в том числе: • Интервью с лицами, формирующими политику в Министерстве Здравоохранения (МЗ), руководителями медицинских учреждений (учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), больницы), поставщиками услуг (врачами, медсестрами и др.), бенефи- циарами/пользователями услуг (пациентами и клиентами); • Посещение медицинских учреждений на первичном, вторичном и третичном уровнях. • Представление и обсуждение результатов оценки и рекомендаций с основными заинтересо- ванными сторонами по окончании миссии. Были разработаны полуструктурированные вопросники для проведения интервью со следующи- ми ключевыми информантами: • представители МЗ; • руководители медицинских учреждений (больницы и ПМСП); • медицинские работники, включая медсестер, врачей и по возможности акушерок; • пациенты, клиенты, в том числе подростки; • партнеры и заинтересованные стороны, включая представителей Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА). Отслеживаемые вмешательства Учитывая ограниченный объем ресурсов и имеющегося времени для проведения оценки, были определены и проанализированы шесть отслеживаемых вмешательств, для глубинной оценки степе- ни доступности услуг людям, для которых они предназначены и цены на эти услуги. Они включили следующие вмешательства: • дородовой уход • ИППП (за исключением ВИЧ-инфекции) • транспортировка больных новорожденных • ведение распространенных болезней детского возраста • медицинские услуги, дружественные к подросткам (в области сексуального и репродуктивно- го здоровья) • иммунизация. Полученные результаты проанализированы и представлены в соответствии с шестью основными компонентами ВОУЗ, изображенными на Рисунке 1. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 3 Рисунок 1. Основные компоненты ВОУЗ Источник: Всеобщий охват услугами здравоохранения [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (http://www.who.int/universal_health_coverage/en/, по состоянию на 23 апреля 2019 г.). Ограничения Методология основана на триангуляции информации, полученной в процессе анализа докумен- тов, посещений медицинских учреждений и проведения интервью с лицами, определяющими поли- тику, менеджерами здравоохранения, поставщиками услуг и клиентами. Глубина оценки зависит от полноты документов, представленных МЗ и его партнерами, а также от степени репрезентативности посещенных медицинских учреждений и опрошенных ключевых информантов, и от того, в какой мере представленные ими данные отражают национальный контекст и ситуацию. Оценка отслежи- ваемых вмешательств (индикативных показателей), барьеров и проблем системы здравоохранения представляет собой суждение группы оценки, основанное на полученной информации. Контекст страны Кыргызстан является суверенным государством в Центральной Азии с населением  6 256 730 человек1. Кыргызстан — не имеющая выхода к морю страна со средним уровнем дохода, которая обрела независимость от Советского Союза в 1991 г. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет 68 лет для мужчин и 75 лет для женщин2. С момента обретения незави- симости система здравоохранения Кыргызстана претерпела несколько основных реформ в рамках нескольких программ, в том числе «Манас» (1996–2006 гг.), «Манас таалими» (2006–2010 гг.) и совсем недавно — Программы «Ден соолук» (2012–2018 гг.). Реформы были сосредоточены на реструктури- зации стационарной помощи, развитии первичной медико-санитарной помощи, внедрении финан- совых реформ и снижении финансового бремени, связанного с получением медицинской помощи пациентами. Социально-экономические, макроэкономические показатели и показатели расходов на здравоохранение приведены в Таблице 1. 1. Национальный статистический комитет Кыргызской Республики [вебсайт]. Бишкек: НСК КР; 2018 г. (http://stat.kg/en/, по состоянию на 9 ноября 2018 г.). 2. Кыргызстан: ВОЗ [вебсайт]. Женева: ВОЗ; 2018 г.(www.who.int/countries/kgz/en/, по состоянию на 9 ноября 2018 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане4 Таблица 1. Социально-экономические и макроэкономические показатели и расходы на здравоохранение в Кыргызстане Социально-экономические показатели Значение Год Источник Население, всего (в тыс.) 6 256 730 2018 НСКа Прирост населения (годовой процент) 1,9% 2018 Всемирный банк Население в возрасте 0—14 лет (% от общего числа) 32,3% 2018 Всемирный банк Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, всего (лет) 71 2017 Всемирный банк Инфляция, потребительские цены (годовой %) 3,2% 2017 Всемирный банк Абсолютный уровень нищеты (% населения живущих ниже национальной черты бедности) 25,6% 2017 Всемирный банк Безработица, всего (% от общей рабочей силы, смодели- рованная оценка МОТб) 6.89% 7,2% 2018 Всемирный банк Макроэкономические показатели ВВПв на душу населения (в текущих ценах в долл. США) 1281,4 2018 Всемирный банк Рост ВВП на душу населения (в год) 1,6% 2018 Всемирный банк Индекс GINI* (оценка Всемирного банка) 27,3% 2017 Всемирный банк Доходы без учета грантов (% от ВВП) 28% 2017 Всемирный банк Темпы прироста ВНД на душу населения (годовой %) 3,7% 2018 Всемирный банк ВНДг на душу населения, метод «Атлас» (в текущих ценах в долл. США) 1220 2018 Всемирный банк Расходы на здравоохранение Расходы на общественное здравоохранения в % от ВВП 3,6% 2014 ВОЗ Расходы на здравоохранение на душу населения в между- народных долл. США (отражающие ППСд) 240,23 2016 Всемирный банк Расходы на здравоохранение в % от общего государ- ственного бюджета 11,9% 2014 ВОЗ Источники: Национальный состав населения [веб-сайт]. Бишкек: Национальный статистический комитет Кыргызской Республики; 2018 (http://stat.kg/en/opendata/category/312/); Показатели: Всемирный банк: данные [веб-сайт]. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2018 (https://data.worldbank.org/indicator); Европейский портал информации здравоохранения ВОЗ [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2014 (https://gateway.euro.who.int/en/), по состоянию на 10 октября 2019 года. Охват услугами в рамках ВОУЗ измеряется во всем мире с помощью индекса из 16 отслеживаемых индикаторов, четыре из которых относятся к СРЗЗМНДП (Таблица 2). Аббревиатуры: aНСК - национальный статистический комитет бМОТ - международная организация труда вВВП - валовый внутренний продукт гВНД - валовый национальный доход дППС - паритет покупательной способности * индекс GINI - показатель распределения доходов среди населения Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 5 Отслеживаемые показатели Величина Год Источник Планирование семьи Доля удовлетворенного спроса на современные методы контрацепции среди женщин в возрасте 15–49 лет, состоящих в официальном или гражданском браке 33,7% 2012 Обследование в области демографии и здравоохра- нения в Кыргызстане Доля удовлетворенного спроса на услуги планирования семьи среди замужних женщин 39,4% (24,1% – планируют зачатие; 15,3% – предупре- ждение нежелатель- ной беременности) 2018 КОМПa Доля замужних женщин, чьи потребности по планирова- нию семьи не были удовлетворены 19% 2018 КОМП Дородовое наблюдение и родовспоможение Доля женщин, посетивших службы дородового наблю- дения четыре или более раз 94,6% 2014 КОМП Доля женщин, посетивших службы дородового наблю- дения как минимум 4 раза 94,3% 2018 КОМП Полный курс вакцинации детей Доля детей в возрасте одного года, получивших 3 дозы вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС-3) 78,6% 2018 КОМП Обращение за медицинской помощью при пневмонии Доля детей в возрасте до 5 лет с острыми респиратор- ными симптомами в течение последних 2 недель, обра- тившихся за медицинской помощью или лечением 57,5% 2018 КОМП Таблица 2. Охват медицинскими услугами в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения В Таблице 3 отражены некоторые ключевые показатели СРЗЗМНДП в Кыргызстане. Таблица 3. Показатели СРЗЗМНДП Показатель Значение Год Источник Коэффициент материнской смертности, оценочный 76/100 000 живорождений 28,6/100 000 живорождений 2015 2018 База данных ВОУЗ «Здоровье для всех» НСКa Смертность среди детей в возрасте до 5 лет 39,4% (24,1% – планируют зача- тие; 15,3% – предупреждение нежелательной беременности) 2018 КОМП б НСК Коэффициент неонатальной смертности 20/1000 живорождений 18,2/1000 живорождений 2018 2017 КОМП Коэффициент родов в подростковом возрасте (кол-во родов среди женщин в возрасте 15–19 лет в течение 3-х летнего периода, предшествовавшего исследованию, поделенное на среднее число женщин этого возраста за этот период) 50/1000 женщин 2018 КОМП Процент детей в возрасте 24–35 месяцев, прошедших полный курс вакцинации, рекомендованный в националь- ном календаре прививок, к своему первому дню рождения 75,3% 2018 КОМП Аббревиатуры: aКОМП - кластерное обследование по многим показателям Аббревиатуры: aНСК - кластерное обследование по многим показателям бКОМП - кластерное обследование по многим показателям Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане6 Управление системой здравоохранения в области СРЗЗМНДП Программа государственных гарантий (ПГГ) и Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) В Кыргызстане внедрена Программа государственных гарантий (ПГГ), в которой гарантированы основные права на основные виды медицинской помощи с официально установленной системой сооплаты за определенные услуги и исследования и определены критерии льгот или освобождения от сооплаты. В настоящее время эти критерии включают 16 медицинских категорий, включая ВИЧ, туберкулез (ТБ) и медицинскую помощь матерям, и охватывают 30 социальных льготных групп, в том числе детей в возрасте до 6 лет и пожилых людей старше 70 лет, домохозяйства, имеющие право на социальную помощь, и получателей государственных пособий. По данным Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в настоящее время обяза- тельным медицинским страхованием охвачено 74% населения. В соответствии с политикой здра- воохранения, доступ к неотложной и первичной медико-санитарной помощи является всеобщим для всех, независимо от статуса страхования, равно как и услуги, связанные с ключевыми вопро- сами общественного здравоохранения, такими как ВИЧ-инфекция и СПИД, туберкулез и вакцина- ция, которые финансируются за счет национальных программ, поддерживаемых донорами. Для всех официально работающих людей в качестве страхового взноса обязательным является отчисление в размере 2% от заработной платы и 2% страховой взнос от работодателей. Это относительно неболь- шие средства, как в абсолютном, так и в относительном выражении, но ключевые информанты утвер- ждали, что население не желает платить более высокие взносы, поскольку люди не чувствуют, что получают соответствующие услуги за вносимые ими средства, и, как сообщается, при обращении за медицинскими услугами им по-прежнему приходится платить из своего кармана официально и неофициально. Необходимо обеспечить более высокую прозрачность, чтобы население знало о своих правах, а также более четкие механизмы реализации этих прав. Сообщается, что ФОМС не имеет полномочий заключать контракты (или расторгать контракты) с поставщиками услуг. Фонд обязан по договору финансировать все государственные медицинские учреждения. Неофициально работающий незастрахованный гражданин может приобрести страхо- вой полис за 1012 сом/14,50 долл. США в месяц или 12 000 сомов/172 долл. США в год в любой момент времени (даже после наступления болезни, хотя оформление страхового полиса занимает 14 дней после подачи заявления), что подрывает попытку объединения рисков. Это также может привести к неблагоприятному выбору/отбору, в результате которого потребность человека в страховании пози- тивно соотносится с риском потери трудоспособности, а это означает, что люди получают страховку только после того, как заболевают. Разветвленная сеть больниц и учреждений ПМСП, обветшалые учреждения со значительными затратами на функционирование и содержание Одной из важных целей реформы здравоохранения было смещение акцента со стационарного на амбулаторное лечение, особенно на услуги первичной медико-санитарной помощи. Были созданы Центры семейной медицины (ЦСМ) и Группы семейных врачей (ГСВ). Также были реструктурирова- ны многие больницы. Однако сеть больниц до сих пор остается обширной, их сложно содержать вследствие ветхого состояния медучреждений. Чрезмерная госпитализация и избыточное лечение продолжают вызывать беспокойство, особенно в отношении детей, и требуют дальнейших действий. Население, по-видимому, считает услуги, предоставляемые на уровне первичной медико-санитар- ной помощи, недостаточными, и предпочитает услуги узких специалистов, а также услуги, предо- ставляемые на уровне стационаров. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 7 Относительно низкие расходы на здравоохранение на фоне высоких наличных выплат из кармана и неформальных платежей Общие расходы на здравоохранение, выраженные в международных долларах по ППС в Кыргыз- стане, очень низкие по сравнению с другими странами Европейского региона ВОЗ (Рис. 2). Рисунок 2. Общие расходы на здравоохранение на душу населения, Кыргызстан и Европей- ский регион ВОЗ Источник: Общие расходы на здравоохранение, ППС на душу населения, оценки ВОЗ: Европейская база данных «Здоровье для всех» (HFA-DB) [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019 (https://gateway.euro.who.int/en/indicators/hfa_569-6720-total-health-expenditure-ppp-per-capita-who-estimates/, по состоянию на 1 октября 2019 г.). Общие расходы на здравоохранение в относительном и абсолютном выражении очень низкие, а уровень смертности среди детей в возрасте до 5 лет относительно высокий по сравнению с другими странами (Рис. 3). Закон о репродуктивных правах гласит, что подростки могут принимать решения в отношении здоровья, в том числе касающиеся контрацепции и абортов, начиная с 16 лет, однако Закон о защите детей ограничивает самостоятельное принятие решений подростками до достижения ими совер- шеннолетия (18-летнего возраста). В результате этого ни среди пациентов, ни среди медицинских работников нет четкого понимания положений этого закона, что приводит к повышенной уязвимо- сти в отношении здоровья в этой возрастной группе. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Рисунок 3. Смертность детей в возрасте до 5 лет и расходы на здравоохранение в Кыргыз- стане и других странах Европейского региона ВОЗ См ер тн ос ть с ре ди д ет ей в в оз ра ст е до 5 л ет на 1 00 0 ж ив ор ож де нн ы х Расходы на здравоохранение на душу населения в международных долларах (ППС) Примечание. Размер круга означает расходы на здравоохранение в государственном секторе в международных долларах (ППС). Источник: Европейская база данных «Здоровье для всех» (HFA-DB) (https://gateway.euro.who.int/en/datasets/european-health-for-all-database/#health-care-utilization-and- expenditure, по состоянию на 1 октября 2019 г.). Финансирование системы здравоохранения в области СРЗЗМНДП Система здравоохранения Кыргызстана пережила резкое сокращение финансирования с момен- та обретения страной независимости в 1991 г. Фактический уровень ВВП и государственных дохо- дов снизился вдвое в середине 1990-х годов, а затем постепенно начался процесс восстановления. Однако до сих пор темпы экономического роста все еще нестабильны, иногда этот показатель имеет отрицательный характер, и это влияет на государственные инвестиции в здравоохранение (Рис. 4). Ситуация еще больше осложняется из-за унаследованной от Советского Союза системы здраво- охранения Семашко, которая характеризуется централизацией услуг и избыточной инфраструкту- рой, основанной на предоставлении помощи в основном на уровне больниц. После обретения независимости система здравоохранения Кыргызстана столкнулась с двумя основными проблемами в отношении финансирования здравоохранения: сокращение государ- ственных расходов и увеличение стоимости товаров и услуг (лекарств и электроэнергии), необ- ходимых для обеспечения функционирования медицинских учреждений. Таким образом, система здравоохранения была вынуждена функционировать в условиях сокращения финансирования, но при более высоких расходах. Как и во всех странах с переходной экономикой, это привело к дефици- ту лекарств, накоплению задолженности и росту «неформальных платежей» за медицинские услуги. 8 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 9 Рисунок 4. Рост ВВП (годовой процент) Кыргызстана Источник: База данных показателей развития Всемирного банка. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2019 (https://databank.worldbank.org/source/world- development-indicators/preview/on, доступ по состоянию на 1 октября 2019 г.). Для решения ситуации в секторе здравоохранения и обеспечения доступа населения к услугам и финансовой защиты, Правительство Кыргызстана утвердило и реализовало три программы стратеги- ческих реформ: «Манас» (1996–2005 гг.), «Манас таалими» (2006–2011 гг.) и «Ден соолук» (2012–2018 гг.). Правительство также начало увеличивать финансирование сектора здравоохранения (Рис. 5). Рисунок 5. Расходы на здравоохранение (в % к ВПП), Кыргызстан Источник: База данных показателей развития Всемирного банка. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2019 (https://databank.worldbank.org/source/world- development-indicators/preview/on, по состоянию на 1 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане10 Одним из основных достижений этих реформ стало изменение системы финансирования: разде- ление предоставления услуг и закупок услуг, а также внедрение системы единого плательщика. Министерство здравоохранения в настоящее время отвечает за предоставление услуг, а ФОМС при Правительстве Кыргызской Республики отвечает за приобретение услуг в рамках полномочий прави- тельства. Несмотря на достигнутый прогресс в области финансовой защиты, доступа к медицинским услугам и их эффективности, улучшение качества медицинской помощи и достижение значительно- го улучшения состояния здоровья населения были менее впечатляющими3. Поэтому Программа «Ден соолук» была сфокусирована на улучшении качества услуг и улучшении состояния здоровья населения по четырем программным областям: • сердечно-сосудистые заболевания • здоровье матери и ребенка • туберкулез • ВИЧ / СПИД. Программа Правительства Кыргызстана по охране здоровья населения и развитию системы здра- воохранения на 2019–2030 гг. — «Здоровый человек — процветающая страна» является четвертой стратегической программой, в которой излагаются направления и приоритеты, связанные с развити- ем системы здравоохранения. Приоритетные направления сформулированы следующим образом: • общественное здравоохранение • развитие первичной медико-санитарной помощи • улучшение и оптимизация системы стационарной медицинской помощи • развитие неотложной медицинской помощи • развитие лабораторных услуг • улучшение обеспечения лекарствами и средствами медицинского назначения • стратегическое управление сектором здравоохранения • развитие кадровых ресурсов • развитие электронного здравоохранения • финансирование здравоохранения. Обязательное медицинское страхование Внедрение системы Единого плательщика в области финансирования здравоохране- ния  —  ФОМС  — позволило создать новую финансовую и организационную структуру с целью более эффективного и справедливого использования средств. За счет аккумулирования бюджетных средств на здравоохранение на национальном уровне, было достигнуто равномерное и справедли- вое распределение средств между учреждениями здравоохранения независимо от экономического положения района или города. Сильные стороны Внедрение обязательного медицинского страхования в конце 90-х годов, когда расходы на здра- воохранение снизились с 3,7% ВВП в 1991 г. до 1,9% в 1999 г., позволило частично поддержать учреж- дения здравоохранения и предотвратить резкое падение уровня их финансирования. В настоящее время права граждан на медицинское обслуживание определяют две программы: ПГГ, утвержденная Постановлением Правительства №790 от 20 ноября 2015 г. и Дополнительная программа обязательного медицинского страхования (ДП ОМС), утвержденная Постановлением Правительства Кыргызстана №28 от 12 января 2012 г. для амбулаторных пациентов. Обе програм- мы финансируются за счет объединения отчислений из фонда заработной платы (взносов на 3. Кыргызская Республика: заметки политики: обзор государственных расходов— здравоохранение. Вашингтон, ОК: Всемирный Банк; 2014 г. (http://documents.worldbank.org/ curated/en/230751468278103264/Kyrgyz-Republic-Public-expenditure-review-policy-notes-health, по состоянию на 7 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 11 обязательное медицинское страхование) и общих налогов, аккумулируемых ФОМС. ПГГ определяет услуги, которые покрываются за счет государства и предоставляются пациенту бесплатно, или требу- ют сооплаты. В результате опроса ключевых информантов выяснилось, что не существует согласованного и прозрачного процесса определения пакета льгот или гарантий: для принятия решений о том, какие услуги должны быть доступны, для кого и на каких условиях, или для создания функций, которые необходимы для разработки и внедрения программ или пакетов государственных гарантий. Пере- чень услуг пересматривался ежегодно до 2018 г. Теперь он будет пересматриваться в процессе разработки государственного бюджета, и изменяться только при необходимости. Министерство здравоохранения и ФОМС будут проводить переговоры об изменениях в соответствии с решениями Правительства. ДП ОМС определяет список лекарств для тех, кто вносит взносы по обязательному медицинскому страхованию, а также домохозяйств с социальными пособиями и получателей государственных льгот. Лекарства, стоимость которых покрывается ФОМС для всех, предназначены для лечения пяти забо- леваний: эпилепсия, бронхиальная астма, параноидальная шизофрения, аффективные расстройства и рак. Работодатели и работники выплачивают обязательные взносы в процентах от заработной платы, в то время как фермеры и самозанятые должны вносить взносы обязательного медицинского стра- хования (ОМС) самостоятельно. Правительство платит, в частности, за беременных женщин и детей до пяти лет. Есть три группы бенефициаров программ ПГГ и ДП ОМС, и они не являются взаимоисключающи- ми (Рис. 6). Рисунок 6. Группы бенефициаров в рамках ПГГ и ДП ОМС Источник: по материалам Jakab M, Akkazieva B, Habicht J. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Kyrgyzstan. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (http://www.euro.who.int/en/countries/kyrgyzstan/publications/can-people-afford-to-pay-for-health-care-new-evidence-on-financial-protection-in-kyrgyzstan-2018). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане12 ДП ОМС включает 76 лекарств и три изделия медицинского назначения, а лекарства могут приоб- ретаться по сниженным ценам в аптеках, с которыми у ФОМС заключены договоры в рамках схемы. Что касается СРЗЗМНДП, ПГГ определяет беременных женщин, рожениц, женщин с осложнения- ми во время беременности и/или родов, а также детей в возрасте до пяти лет в качестве бенефициа- ров, которые имеют право на получение стационарной помощи в рамках ПГГ полностью бесплатно, без сооплаты (Таблица 4). Все остальные застрахованные граждане должны вносить 50% соопла- ту за медицинские услуги, включая услуги по охране сексуального и репродуктивного здоровья. С 2015 г. ФОМС предоставляет страховку беременным женщинам для обеспечения того, чтобы улуч- шить доступ незастрахованным лицам (большинство из которых принадлежат к уязвимым группам) к высококачественным субсидированным лекарствам. Однако, согласно КОМП 2018 г., 77% женщин не осведомлены об этой политике и не знают, как зарегистрироваться для получения льгот. Таблица 4. Льготы и гарантии, предоставляемые в рамках ПГГ в области СРЗЗМНДП Льготы/гарантии ОМС ПМСП Специализированная амбулаторная помощь Стационар Антенатальное наблюдение (АН) в соответствии с рекомендациями Шесть посещений Три посещения да Добавки микроэлементов да нет нет Физиологические роды / кесарево сечение нет нет да Послеродовой уход да нет да Посещения на дому в рамках послеродового / постнатального наблюдения да нет нет Планирование семьи1 Консультации, таблет- ки, инъекционные препараты Консультации, таблетки, инъекционные препараты, введение ВМС Консультации, таблетки, инъек- ционные препараты, введение ВМС Экстренная контрацепция нет нет нет Аборт2 нет нет да (по медицин- ским и социальным показаниям) Диагностика ИППП Сбор мазка для тестиро- вания на ИППП Скрининг только на сифилис у беременных во время 1-го посе- щения (12 недель) и 5-го посещения (29-30 недель) в процессе АН бесплатный на уровне ПМСП в рамках ПГГ для беременных женщин да3 да3 Лечение ИППП Нет: диагностика бесплатная, но лечение платное да4 с сооплатой для застрахованных да4 с сооплатой для застрахованных Вакцинация против ВПЧ нет нет нет Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 13 Льготы/гарантии ОМС ПМСП Специализированная амбулаторная помощь Стационар Вакцинация по типу АКДС КПК ПКВ Полиомиелит Ротавирус ВПЧ Гепатит Б БЦЖ да да да да нет нет да да Лечение кашля у детей до 18 лет Только для детей до 6 лет Диагностика пневмонии (включая рентген, физикальное обследование, анализы крови) для детей до 18 лет Только для детей до 6 лет Только для детей до 6 лет Только для детей до 6 лет Лечение пневмонии у детей до 18 лет Только для детей до 6 лет Только для детей до 6 лет Только для детей до 6 лет Доступ подростков к контрацептивным сред- ствам: оральные гормональные таблетки, ВМС, презервативы и экстренная контрацепция нет нет нет Аборты для подростков, включая медикаментозный аборт и вакуумную аспирацию нет нет нет 1 Во время оценки в некоторых учреждениях были доступны только ВМС и инъекционные препараты. Обновленный в 2018 году перечень лекарств и изделий медицинского назначения включает ВМС, а также левоноргестрел и этинилэстрадиол (ригевидон + трирегол). Таким образом, если они выписаны, их можно приобрести по рецепту со скидкой (по сниженной цене); если выписаны другие препараты, за них приходится платить полностью. Согласно протоколу, беременные женщины могут получить ВМС заранее до родов, после чего могут заполнить форму информированного согласия во время посещения в рамках АН на 36-й неделе на введение ВМС после родов в роддоме. В этом случае женщинам рекомендуется прийти на повторный визит в учреждение ПМСП через 2 недели. 2 ПГГ перечисляет женщин, допускаемых к аборту по медицинским и социальным показаниям/причинам, в качестве категорий граждан, имеющих право на бесплатный доступ к медицинской помощи на уровне ПМСП и стационара, однако мифепристон и мизопростол не предоставляются бесплатно, и женщины должны платить за них из собственного кармана, поскольку их нет в перечне лекарств, подле- жащих скидкам или бесплатной выдаче. В соответствии с Клиническим протоколом, медицинский аборт может быть сделан на уровне ПМСП до срока 71 день с 1-го дня менструации, а после 71 дня — только в больнице. Вакуумный аспиратор также не входит в список изде- лий медицинского назначения, покрываемых ПГГ. 3 В государственных учреждениях не всегда доступны необходимые тесты. Поэтому, пациентов направляют в частные лаборатории. 4 Лечение покрывается на 50% в случае назначения лекарств, которые включены в ДП ОМС для застрахованных. Аббревиатуры: aВМС - внутриматочная спираль бКПК - комбинированная вакцина против кори, паротита и краснухи вБЦЖ - бацилла Кальмета-Герена (вакцина) Проблемы Финансирование сектора здравоохранения во многом зависит от экономической ситуации в стране. В соответствии с Национальной стратегией устойчивого развития на период 2013–2017 гг.4 , экономический рост прогнозировался на уровне 7% в год; однако фактический рост ВВП за послед- ние пять лет составил 4,5%. Замедление темпов экономического роста, в свою очередь, сказалось на доходной части государственного бюджета, и стало одним из факторов увеличения дефицита бюджета, который к 2016 г. составил 4,6% ВВП. Экономика Кыргызской Республики сильно зависит от денежных переводов, которые, как ожида- ется, останутся на том же уровне в ближайшем будущем. Частные денежные переводы способны поддерживать доход домашних хозяйств и повышать внутренний спрос, но они также сопряжены с проблемами5. Высокая зависимость от внешних факторов будет влиять на размер доли государства 4. Национальная стратегия устойчивого развития Кыргызской Республики на период 2013—2017 гг. Национальный совет по устойчивому развитию Кыргызской Республики (http://cbd.minjust.gov.kg/act/view/ru-ru/61542) 5. Dubashov B, Kruse A, Ismailakhunova S. Kyrgyz Republic: a robust recovery with underlying weaknesses: economic update with a particular focus on labor migration (English). Kyrgyz Republic economic update; no. 6. Washington DC: World Bank Group; 2017 (http://documents. worldbank.org/curated/en/727401517229479407/Economic-update-with-a-special-focus- on-labor-migration, accessed 2 October 2019). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане14 в общих расходах на здравоохранение, и ограничивать его способность инвестировать в сектор здравоохранения. Рисунок 7. Государственные расходы на здравоохранение (в % от общих государственных расходов) Источник: база данных показателей развития Всемирного банка. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2019 (https://databank.worldbank.org/source/world- development-indicators/preview/on, по состоянию на 1 октября 2019 г.). Наличные платежи из кармана (ПИК) на здравоохранение остаются проблемой для Кыргызста- на. Доля ПИК с 2003 г. снизилась с почти 58% общих расходов на здравоохранение до 38% в 2009 г., но снова увеличилась до более 48% в 2015 г., согласно данным Всемирного банка (Рис. 8). Рисунок 8. Наличные платежи из кармана (ПИК) в % от общих расходов на здравоохране- ние в Кыргызстане Источник: База данных показателей развития Всемирного банка, Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2019 г. (https://databank,worldbank.org/source/world- development-indicators/preview/on, доступ по состоянию на 1 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 15 По-видимому, основными факторами роста ПИК являются стоимость лекарств и изделий меди- цинского назначения, а также неформальные платежи за предоставленные услуги (Рис. 9). Очевидно, это является проблемой, особенно на уровне больниц, со значительным объемом неформальных платежей персоналу, а также за лекарства. Доля неформальных платежей в общих расходах на стаци- онарную помощь выросла с 26% в 2006 г. до 35% в 2013 г., при этом доля государственных источни- ков сократилась (Якаб и др., 2016 г.). Рисунок 9. Распределение ПИК по видам медицинской помощи Источник: Jakab M, Akkazieva B, Habicht J. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Kyrgyzstan. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (http:// www.euro.who.int/en/countries/kyrgyzstan/publications/can-people-afford-to-pay-for-health-care-new-evidence-on-financial-protection-in-kyrgyzstan-2018), accessed 1 October 2019). ПИК и неформальные платежи, по-видимому, сокращают разрыв в финансировании между тем, что в настоящее время должно покрываться в рамках ПГГ, и расходами, которые фактически несут больницы (включая дополнительный заработок к чрезвычайно низким зарплатам). Неэффективность стационарной помощи еще более усугубляет ситуацию: переизбыток больничных коек и учрежде- ний, чрезмерная госпитализация пациентов с состояниями, которые можно вести на амбулаторном уровне, чрезмерное использование лекарств и различия в стоимости лекарств, приобретаемых для стационарного лечения6. На способность Правительства Кыргызстана финансировать систему здравоохранения в доста- точной мере влияют несколько системных проблем. Одним из важных факторов, влияющих как на экономику в целом, так и на способность государства собирать налоговые отчисления, является теневая/неформальная экономика. По оценкам, объемы теневой экономики в Кыргызстане коле- блются от 40% до 60% от общей экономической деятельности. Влияние на имеющиеся средства для финансирования сектора здравоохранения связано как с потерей поступлений в государственный бюджет (несобираемые налоги), так и с неполным охватом обязательным медицинским страхова- нием лиц, занятых в теневой экономике. Общий охват медицинским страхованием в стране все еще относительно низкий (74%). Только одна треть занятых в экономике (включая неформальный сектор и самозанятых) имеет право на внесение страхового взноса за них работодателем. Этого, по-видимому, недостаточно для обеспечения финансирования уязвимых категорий за счет государственного бюджета, что крайне важно для обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения. 6. Манжиева Э, Нарманбетов У, Кадырова Н, Якаб М. Анализ среднесрочной финансовой устойчивости ПГГ (Документ исследования политики #43). Бишкек: Центр анализа политики здравоохранения; 2007 г.(https://www.researchgate.net/publication/236177084_Analysis_of_the_Medium-Term_Financial_Sustainability_of_the_State_Guaranteed_ Benefits_Package, по состоянию на 6 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане16 Был достигнут значительный прогресс в улучшении финансирования системы здравоохране- ния, но эффективность использования имеющихся ресурсов остается неопределенной. Увеличение государственного финансирования здравоохранения заслуживает похвалы, но имеющихся средств недостаточно для финансирования Программы государственных гарантий, что приводит к дефици- ту, который оценивается в диапазоне от 27% до 39%. Этот дефицит восполняется за счет наличных выплат из карманов населения, и оказывает значительное влияние на выполнение обязательств государства, указанных в ПГГ. Кроме того, постоянное увеличение количества льготных категорий граждан (получающих услуги на льготных условиях) без дополнительного финансирования способ- ствует увеличению финансового разрыва. Аналогичная ситуация наблюдается в отношении Допол- нительной программы ОМС, бюджет которой регулярно истощается до конца финансового года7. Неоптимизированная инфраструктура сектора здравоохранения приводит к неэффективности использования ресурсов, поскольку некоторые медицинские учреждения не могут достичь финан- совой устойчивости: согласно ФОМС, деятельность одной трети больниц экономически неэффектив- на, и расположены они нерационально с географической точки зрения. В настоящее время отсутствуют механизмы финансирования для оказания профилактических услуг населению, хотя предоставление этих услуг является недорогостоящим и экономически эффективным. Существующий механизм финансирования на душу населения учреждений первич- ной медико-санитарной помощи требует дальнейшей модернизации с целью создания финансовой мотивации для повышения качества медицинской помощи в амбулаторных условиях и ориентации на результат. Несмотря на то, что сектору здравоохранения были выделены значительные дополнительные средства для повышения заработной платы медицинским работникам в 2010–2011 годах, существу- ющая система оплаты труда на ее нынешнем уровне не может служить необходимым финансовым стимулом для обеспечения регионов медицинским персоналом. В Таблице 5 приведены обобщенные результаты оценки политики финансирования здравоохра- нения в области СРЗЗМНДП. Таблица 5. Сводная таблица результатов оценки финансирования здравоохранения Оцениваемый аспект: финансирование здравоохранения Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Охват обязательным медицинским страхованием Некоторые аспек- ты нуждаются в улучшении Охват ОМС оценивался на уровне 73,6% в 2017 году. Политика, описывающая принципы ОМС, определение уязвимых/льготных групп, имеющих право на субсидируемое государством страхо- вание, четко определена, правоприменение слабое, особенно в отношении тех, кто занят в неформальном/неофициальном секто- ре. 60% экономики в Кыргызстане является теневой/неофици- альной, и это сильно снижает шансы на повышения охвата ОМС. Страховые взносы в основном выплачиваются только официаль- но трудоустроенными лицами и работодателями за них, что не обеспечивает достаточную сумму средств для покрытия ПГГ. ПГГ в некоторой степени покрывает услуги СРЗЗМНДП. Однако не все эти услуги полностью покрыты. Например, даже для застрахо- ванных не все услуги в области СРЗ предоставляются бесплатно, и требуется сооплата в размере 50%. 7. Программа развития системы здравоохранения Правительства КР 2030: Ситуационный анализ. Бишкек: МЗ; 2018 г. (http://zdrav2030.med.kg/, по состоянию на 2 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Оцениваемый аспект: финансирование здравоохранения Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Финансовая защита Некоторые аспек- ты нуждаются в улучшении Мероприятия по обеспечению финансовой защиты лучше, чем в некоторых странах с аналогичным уровнем ВВП. Тенденция к ухудшению финансовой защиты наблюдает- ся в основном из-за ПИК за (амбулаторные) лекарства и изделия медицинского назначения, а также из-за нефор- мальных платежей. Количество случаев катастрофических выплат из кармана увеличилось существенно для всех, кроме самого бедного квинтиля. Для беднейшего квинти- ля частота катастрофических расходов не изменилась за период с 2009 по 2014 год. Это может быть отчасти связано с резким падением доли домохозяйств, живущих ниже черты первичных потребностей, что привело к снижению доли домохозяйств, еще больше обнищавших после ПИК. Беременные женщины, роженицы и дети до 5 лет полно- стью охвачены ПГГ, однако неформальные выплаты широко распространены. Это может подорвать попытки предоставить финансовую защиту женщинам и детям. Механизмы финансирования ПМСП Аспекты,требую- щие значительно- го улучшения Учреждения ПМСП финансируются на основе подушевой оплаты. Такой принцип финансирования не обеспечива- ет эффективных стимулов для повышения качества меди- цинской помощи. Согласно базе данных ВОЗ о глобальных расходах на здравоохранение, в 2016 году 56% общих расходов на здравоохранение было израсходовано на ПМСП, а государственная доля в общих расходах на первичную помощь составила 31%. Таким образом, можно предположить, что ПМСП не уделяется должного внимания при распределении государственных ресурсов. Механизмы финансирования стаци- онарной помощи Аспекты, требую- щие значительно- го улучшения Сообщается, что больницы финансируются в соответствии с клинико-затратными группами, которые в основном ориентированы на количество, а не качество. Недавно внедренная программа финансирования на основе резуль- татов (ФОР) находится на стадии пилотной проверки. Финансирование за пролеченный случай стимулиру- ет необоснованную госпитализацию и неэффективное использование скудных ресурсов для оказания стационар- ной помощи в рамках ПГГ. Это способствует неформальным платежам в больницах. 17 Жизненно важные лекарства и изделия медицинского назначения в области СРЗЗМНДП Как сообщается, Национальный перечень жизненно важных лекарственных средств (ПЖВЛ) Кыргызстана в значительной степени соответствует Типовому перечню основных лекарственных средств ВОЗ 2015 г. и Типовому перечню основных лекарственных средств для детей8 , но презерва- тивы и диафрагмы в этот список не включены. За последние двадцать с лишним лет процессы реформ в сфере лекарственного обеспечения привели к наличию хорошо развитой сети аптек и доступности широкого спектра лекарств. Изме- ненные экономические условия и развитие инфраструктуры фармацевтического рынка существен- но изменили функционирование его рынков. Однако в рамках предыдущих программ развития здравоохранения «Манас», «Манас таалими» и «Ден соолук» вопросы ценообразования на лекарства и снижения цен никогда не были приоритетом или не находились в центре внимания. 8. WHO Model Lists of Essential Medicines. In: World Health Organization [website]. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/331990, accessed 7 October 2019). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане18 Лекарства в основном покупаются без рецепта врачей. Однако доля людей, которые подтверди- ли, что приобрели хотя бы один препарат, назначенный врачом за последние 30 дней, увеличилась с 6,6% в 2006 г. до 10% в 2014 г. Политика ценообразования с акцентом на снижение стоимости лекарств будет иметь жизненно важное значение для Кыргызстана, учитывая стоимость приобретенных лекарств в общей сумме наличных выплат из кармана и, как следствие, низкий уровень финансовой защиты, в том числе для женщин и детей. В настоящее время расходы на лекарственные средства составляют почти 60% от общего объема ПИК, и они еще выше в беднейшем квинтиле. Финансовая нагрузка на население, приобретающее лекарства, увеличилась во всех квинтилях (кроме второй, самой богатой группы, для которой оно остается неизменным), причем квинтили с наименьшим доходом несут наибольшее бремя расходов из кармана в качестве доли бюджетов домохозяйств9. Очевидно, что расходы населения на лекарства растут как из-за роста цен на лекарства, так и из-за роста потребления. Полипрагмазия, а также отсутствие информации для пациентов еще более усугубляют эту тенденцию. Исследования показали, что врачи назначают лекарства под междуна- родными непатентованными названиями (генерики) только в тех случаях, когда пациент не может внести сооплату за патентованные лекарства и сам просит выписать альтернативные лекарства по более низкой цене. Согласно ДП ОМС, население должно иметь доступ к лекарствам, включенным в перечень, в апте- ках, с которыми заключены договоры; при этом ставка возмещения установлена на уровне 50% от медианной оптовой цены. На самом деле это менее 50% розничной цены из-за различий в стоимо- сти, конкурентных условиях и нерегулируемых надбавках. В настоящее время ДП ОМС включает 76 непатентованных лекарственных препаратов (между- народные непатентованные наименования) и три изделия медицинского назначения. Выбор осуществляется на основе определенных критериев, основанных на приоритетах Министерства Здравоохранения, приоритетах здравоохранения, определенных национальными программами, на основе стандартных протоколов лечения и лекарств из национального перечня жизненно важных лекарственных средств. В этот перечень входят некоторые пероральные противозачаточные таблет- ки и ВМС, некоторые антибиотики, назначаемые для лечения ИППП, а также некоторые препараты, необходимые для лечения распространенных детских заболеваний. В списке ДП ОМС препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, лекарства для лече- ния состояний дыхательной системы и нервной системы составляют около 50%, что отражает текущий переход в приоритетах лечения от инфекционных к неинфекционным заболеваниям. В некоторых посещенных учреждениях отсутствовали противозачаточные средства (включая ВМС и инъекцион- ные препараты), хотя предполагается, что они предоставляются бесплатно (по крайней мере, для женщин из социально уязвимых групп). Основные информанты заявили, что женщинам приходится приобретать противозачаточные средства (включая ВМС и инъекционные препараты) в аптеках по рецептам; в случае, если женщины застрахованы, они имеют право на доступ к ним с возмещением в размере 50%. В 2018 г. Министерство здравоохранения выделило 3 млн сомов/42 000 долл. США на закупку противозачаточных средств для социально уязвимых женщин с намерением дальнейшего ежегодного увеличения на 1 млн сомов (14 000 долл. США), но ключевые информанты сообщили, что в последние годы доступ к этим льготам получило очень ограниченное число женщин. И хотя наблюдается улучшение тенденции использования льгот, очевидно, что работу над обеспечением прозрачности информации о правах населения необходимо продолжать. Программа «Технологии здравоохранения и фармацевтические препараты» Европейского реги- онального бюро ВОЗ активно поддерживает органы здравоохранения Кыргызстана в вопросах 9. Jakab M, Akkazieva B, Habicht J. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Kyrgyzstan. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (http:// www.euro.who.int/en/countries/kyrgyzstan/publications/can-people-afford-to-pay-for-health-care-new-evidence-on-financial-protection-in-kyrgyzstan-2018, accessed 24 September 2019). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане финансирования лекарств. В 2016 г. был опубликован исчерпывающий отчет, в котором анализи- руется текущая ситуация в стране, и рекомендуется введение регулирования цен на амбулаторные лекарства10. В течение 2017 г. ВОЗ поддерживала пересмотр всей законодательной базы по лекар- ствам в стране, чтобы, в частности, обеспечить контроль за ценами на лекарства. В 2018 г. Парламентом и Президентом Кыргызской Республики был утвержден новый Закон о лекарственных средствах, и была введена возможность регулирования цен. Была назначена Межве- домственная целевая/рабочая группа, и ее миссия заключается в разработке, внедрении и контроле введения регулирования цен на амбулаторные лекарственные средства. Проект Постановления был размещен на веб-странице Правительства и должен быть официально обсужден со всеми заинтере- сованными министерствами и ведомствами в течение нескольких месяцев до его вступления в силу. Предоставление услуг и безопасность в области СРЗЗМНДП Стационарные и амбулаторные учреждения используются не в полной мере и не надлежащим образом. Ключевые информанты среди персонала и пациентов говорят о недоверии пациентов к уровню первичной медико-санитарной помощи. Наблюдения в больницах и клиниках выявили непропорционально более высокий уровень использования учреждений третичной помощи в отно- шении состояний, которые можно вести на уровне первичной медико-санитарной помощи. Родите- ли часто везут своих детей для медицинского обследования сразу в больницы, минуя учреждения первичной медико-санитарной помощи. Это приводит к недостаточной загрузке амбулаторных клиник, укомплектованных штатным персоналом, и чрезмерной госпитализации пациентов с состо- яниями, которые можно вести на амбулаторном уровне. Оценка показала избыток медицинских учреждений, как в городских, так и в сельских районах Кыргызстана. Они часто чрезмерно укомплектованы персоналом, при этом соотношение персонала и пациентов очень высокое как в амбулаторных клиниках, так и в стационарах. По мнению медработ- ников, существует явный дефицит медицинского персонала, однако при посещении больниц в них находилось всего несколько стационарных пациентов, госпитализированных по решению клини- ческого руководителя/ответственного врача. Точно так же анализ тяжести состояния пациентов, находящихся на лечении в стационарных палатах, предполагает, что некоторые пациенты должны проходить амбулаторное лечение. Один из ключевых информантов заявил, что рабочая нагрузка на сотрудников по-прежнему рассчитывается на основе количества коек, исходя из методологической инструкции 1981 г. о стандартах нагрузки для работников общественного здравоохранения. В ходе наблюдения с целью оценки во время посещений учреждений постоянно выявлялись факты неформальных платежей за услуги, которые должны предоставляться бесплатно. Это касает- ся всех услуг, начиная от родов и заканчивая стационарным лечением распространенных детских болезней. Наличие неформальных платежей противоречит концепции всеобщего охвата услугами здравоохранения, и нынешний метод финансирования системы здравоохранения не содейству- ет инвестициям в комплексную или интегрированную всеобщую первичную медико-санитарную помощь. Многие из ключевых диагностических тестов в области СРЗЗМНДП в настоящее время недо- ступны на уровне ПМСП, поэтому требуется направление в лабораторию — например, нет палочек для анализа мочи для анализа на Hgb, необходимо сдавать кровь в лабораторию и т. д. Вакцинация проводится на уровне ПМСП, но только тогда, когда есть врачи, так как медсестрам и фельдшерам не разрешено делать прививки самостоятельно. Скрининг на рак шейки матки и ИППП недоступен на уровне ПМСП. В целом, в рамках узкоспециализированной системы пациентам зачастую требуется полу- чить несколько направлений с уровня ПМСП в специализированные и лабораторные службы, и 19 10. Реформа ценообразования и возмещения стоимости лекарственных средств в Кыргызстане (2016 г.). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 г. (http://www. euro.who.int/en/publications/abstracts/pharmaceutical-pricing-and-reimbursement-reform-in-kyrgyzstan-2016, по состоянию на 2 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане20 провайдеры услуг знают, куда направлять своих пациентов. Однако, координация между провай- дерами услуг, включая обратную переадресацию в ПМСП и/или последующее наблюдение после направления, остается сложной задачей, поскольку, похоже, не существует какой-либо формальной системы или механизма для направления пациентов обратно на уровень первичной медицинской помощи. В больницах нет отделений неотложной помощи, и также, по-видимому, в стране отсутствует системная организация транспорта для неотложной помощи. Основные информанты сообщили, что в случае ЧП пациенты приходится прибегать к неформальным способам, т.е., просить свою семью или соседей организовать транспорт, чтобы добраться до медучреждения. Даже в случае органи- зованной транспортировки медицинским персоналом пациенты платят за топливо. По всей стране не хватает централизованного транспорта для перевозки новорожденных. Наблюдения в сельских районах страны показали, что рожениц и/или больных новорожденных зачастую доставляют в учреждения третичного звена члены семьи или медицинские работники из поликлиник на личном транспорте. Оба эти сценария подчеркивают нехватку жизненно важного оборудования и навыков, необходимых для безопасной перевозки новорожденных. Оценка выявила пробелы в предоставлении медицинской помощи подросткам, как в сельской, так и городской местности. Медицинские услуги, предоставляемые подросткам, обычно оказывают врачи с ограниченными знаниями по вопросам здоровья, чувствительным для подростков. Точно так же не хватает медицинских учреждений, специально предназначенных для посещения подрост- ками, что создает барьер к доступу для этих уязвимых групп. Не существует школьной учебной программы, посвященной вопросам развития и сексуального здоровья подростков. Отдельные учебные курсы предлагаются другими организациями, такими как религиозные группы, пропагандирующие воздержание, но в школьной системе не существует обще- принятого метода обучения школьников по вопросам нормального сексуального развития, рисков беременности, консультирования по поводу ИППП и другим вопросам сексуального здоровья. Медицинские кадры в области СРЗЗМНДП Низкие зарплаты медработников приводят к необходимости неформальных платежей, поиска и получения дополнительного дохода. Согласно данным Национального статистического комитета Кыргызской Республики, средняя брутто заработная плата медработника и работников социаль- ной сферы составляет 10 566,9 сома (около 150 долл. США), а средняя заработная плата по стране составляет 15 994 сома (около 230 долл. США). Сравнение средней заработной платы медработника с другими профессиями выглядит следующим образом: • работник образования 11 599,9 сома (около 166 долл. США); • профессиональный, научный или технический работник 19 203,80 сома (около 275 долл. США), • финансовый или страховой работник 33 227,1 сома (около 476 долл. США11) . Опрошенные респонденты подтвердили эти данные и также упомянули сельскохозяйственную деятельность в качестве дополнительного дохода, в то время как опросы пациентов показали, что неформальные платежи являются обычным явлением. Ключевые информанты также заявили, что некоторые врачи работают в первой половине дня в государственном секторе, а во второй полови- не дня в частном секторе. Некоторые пациенты указали, что семейные врачи часто направляют их к специалистам для реше- ния незначительных проблем, а это означает, что иногда проще обратиться непосредственно в боль- ницы, где они могут пройти полное обследование и получить лечение в одном месте. Таким образом, воспринимаемое пациентами отсутствие компетенции семейных врачей часто приводит к тому, что 11. Kyrgyzstan gross average salary: NACE 2: health care and social services [online database]. London: CEIC Data; 2018 (https://www.ceicdata.com/en/kyrgyzstan/gross-average-salary/ gross-average-salary-nace-2-health-care-and-social-services, accessed 2 October 2019). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане они обращаются за медицинской помощью в центры третичной медицинской помощи, что приводит к недоиспользованию центров семейной медицины и, как следствие, к чрезмерной госпитализации. Ключевые информанты также сообщили, что подготовка медиков на преддипломном уровне нуждается в усилении. Один из них заявил, что медицинские работники в Кыргызском государсвен- ном медицинском институте переподготовки и повышения квалификации имени С. Б. Даниярова проходят обучение по введению и удалению ВМС и сертифицированы для оказания услуг в отсут- ствие акушера-гинеколога в центре семейной медицины, что является одной из мер по усилению услуг. По словам опрошенных респондентов из национальных учреждений, правительство пытается развивать первичную медико-санитарную помощь в стране. За последние несколько лет заработ- ная плата семейных врачей была увеличена, и для молодых врачей была организована программа «Депозит молодого врача», чтобы побудить их переехать примерно в 150 населенных пунктов, и тем самым удержать персонал на местах. Кроме того, число выпускников медицинских вузов, специали- зирующихся по семейной медицине, увеличилось с 1–2 выпускников до более чем 100 каждый год. Другой ключевой информант заявил, что была предпринята еще одна попытка увеличить количе- ство медицинского персонала в сельской местности за счет направления более 50% клинических ординаторов в районные клиники для прохождения последипломного обучения. Медицинская статистика и информационные системы в области СРЗЗМНДП Кыргызстан использует КОМП для сбора дезагрегированных данных, характеризующих каче- ство жизни детей и населения репродуктивного возраста. Оценка тенденций использования меди- цинских услуг и итоговые данные в области СРЗЗМНДП с использованием численности населения в качестве знаменателем не удалось определить во время миссии. Команда, проводившая оценку, не смогла найти данные, представляемые на субнациональном (областном) уровне и результаты по различным социально-экономическим группам: также были ограничены данные, дезагрегирован- ные по возрасту и полу. Расхождения между международными оценками и национальными данными о смертности весьма значительны, и их следует проанализировать. Например, клиники не сообщают о материн- ской смертности, когда у женщины нет кыргызского паспорта. Отсутствуют данные о частоте случаев преэклампсии. Относительно внедрения единой информационной системы здравоохранения (ИСЗ) выделяются четыре ключевых вопроса: • нехватка средств для системы мониторинга и оценки; • отсутствие квалифицированных человеческих ресурсов (аналитиков данных) для проверки достоверности и выполнимости сбора и представления данных — трудно нанять этих специ- алистов из-за низкого уровня заработной платы по сравнению с другими областями системы здравоохранения; • отсутствие системы непрерывного образования и обучения персонала, работающего с данны- ми на всех уровнях — центральном и местном; • отсутствие политического спроса на интегрированную ИСЗ, которая могла бы влиять на процес- сы выработки политики и принятия решений на стратегическом и оперативном уровнях. 21 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане22 Отслеживаемые вмешательства Дородовая помощь (с акцентом на преэклампсии) Статистика За последнее десятилетие Кыргызстан добился значительных успехов в снижении показателей материнской смертности, но уровень материнской смертности является одним из самых высоких в Европейском регионе ВОЗ, и, по оценкам, составляет 76 смертей на 100 000 живорождений12, тогда как по данным НСК Кыргызстана, он составлял 31,2 на 100 000 живорождений в 2017 г.13 (НСК, 2017 г.). Основ- ными причинами материнской смертности являются кровотечение (18,8% в 2016 г. и 14,6% в 2017 г.), экстрагенитальные заболевания (33,3% в 2016 г. и 39,6% в 2017 г.) и гипертонические расстройства (22,9% в 2016 г. и 10,4% в 2017  г.), и сепсис (22,9% в 2017 г.)14. В ходе медико- демографическое исследование (МДИ), проведенного в Кыргызстане в 2012 г., было обнаружено, что 97% матерей, родивших живого ребенка в течение последних пяти лет до опроса, сообщили, что хотя бы раз обращались к медицинскому работнику для дородового наблюде- ния в отношении последних родов15. Почти четыре пятых опрошенных (79%) обращались к врачу, 4% — к фельдшеру, а 13% получали дородовую помощь у медсестры или акушерки. По данным КОМП 2014 г., среди женщин в возрасте 15–49 лет, родивших живого ребенка за послед- ние два года, 98,4% посещали хотя бы один раз квалифицированного медработника; 94,6% посеща- ли медработника по крайней мере четыре раза; и у 98,2% из них измеряли артериальное давление и брали образцы мочи и крови во время последней беременности. В том же опросе также было обнаружено, что 7,4% женщин из той же когорты родили с помощью кесарева сечения. Число бере- менных женщин, вставших на учет до 12-й недели беременности, увеличилось с 50% в 2011 г. до более 75% в 2016 г. Протоколы Протокол, определяющий стандарты оказания дородовой помощи в соответствии с последним Руководством ВОЗ16, был утвержден Приказом Министерства здравоохранения в 2018 году. Прото- кол предусматривает 9 дородовых посещений/визитов для получения рекомендаций по здоровому питанию, получению препаратов железа и фолиевой кислоты, прохождения скрининга, профилак- тики и лечения инфекций, включая сифилис и ВИЧ, скрининга на анемию и вмешательств по физи- ологическим симптомам. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является компонентом Протокола; до родов рекомендуется два обследования УЗИ (первое до 12 недель, а затем на 20-й неделе бере- менности) и дополнительное УЗИ обследование при необходимости. Женщин в сельской местности принимают фельдшер или медсестра-акушерка фельдшерско- акушерского пункта (ФАПа), и семей- ные врачи — в ГСВ или Центрах семейной медицины (ЦСМ). Фельдшеры или медсестры-акушерки не имеют полномочий назначать лекарства и не имеют средств для диагностики беременности. Тесты на беременность доступны в аптеках, а ультразвуковое обследование также можно пройти в частных клиниках. Как сообщается, ультразвуковые обследования, проводимые в частной клини- ке, воспринимаются женщинами как более качественные. Представители на сельском уровне сооб- щили, что женщины обычно приходят с УЗИ-снимками, чтобы информировать фельдшеров о своей беременности. 12. Kyrgyzstan key indicators. In: World Health Organization [website]. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://apps.who.int/gho/data/node.cco.ki-KGZ?lang=en, accessed 9 November 2018). 13. Национальный статистический комитет Кыргызской Республики [веб-сайт]. Бишкек: Национальный статистический комитет Кыргызской Республики; 2018 (http://stat.kg/en/, по состоянию на 9 ноября 2018 г.). 14. Национальный комитет по конфиденциальным расследованиям материнской смерти. Жизнь матерей Кыргызской Республики: второй доклад о конфиденциальных расследованиях материнской смертности в Кыргызской Республике за 2014—2015 гг. Бишкек: МЗ КР; 2017 15. Медицинское демографическое исследование Кыргызской Республики, 2012 год. Бишкек: Национальный статистический комитет и Министерство здравоохранения; 2012 г. (https://www.dhsprogram.com/publications/publication-fr283-dhs-final-reports.cfm?cssearch=6611_1, по состоянию на 7 октября 2019 г). 16. Рекомендации ВОЗ по по оказанию дородовой помощи как средству формирования позитивного опыта беременности. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2016 (https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/anc-positive-pregnancy-experience/en/, по состоянию на 7 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 23 Акушеры-гинекологи в основном работают на уровне больниц. Сообщается, что 95% беремен- ных женщин получают дородовую помощь в соответствии с Протоколом, но ключевые информанты на уровне политики сообщили, что, несмотря на охват услугами дородового наблюдения, качество медицинской помощи низкое. Респонденты сообщили, что существует неофициальная система приема беременных женщин в больницу для компенсации неадекватной медицинской помощи на уровне первичной медицинской помощи. Один представитель центрального медицинского учреж- дения сообщил, что программа дородового наблюдения требует усиления в отношении людских и материальных ресурсов, организации услуг, системы направления и обеспечения удовлетворенно- сти пациентов. Другой сообщил, что для повышения осведомленности о преимуществах дородового ухода могут быть использованы 70 школ матерей (по подготовке к родам). Сообщается, что протоколы и алгоритмы действий по лечению эклампсии и преэклампсии имеют- ся и соблюдаются на всех уровнях. Предоставление помощи На уровне ПМСП ключевые информанты сообщили, что они никогда не наблюдали случаев преэ- клампсии, что — с учетом общих показателей распространенности преэклампсии — представляется маловероятным. Ключевой информант на уровне областной больницы сообщил, что распространен- ность преэклампсия стала ниже по сравнению с прошлым благодаря эффективности системы выдачи направлений; однако, такая система может влиять на ведение и лечение, а не на частоту случаев (пре-) эклампсии. Представители центральной больницы сообщили, что случаи преэклампсия встре- чаются часто, и что женщин часто направляли в стационары поздно и в тяжелом состоянии. Респонденты на уровне центральных медицинских учреждений рассказали о случаях нарушений Протокола, выявленных в ходе мониторинга, о которых они сообщали Министерству здравоохране- ния и учреждениям, выдавшим женщинам направление на лечение, для улучшения качества меди- цинской помощи, однако неясно, достигло ли это желаемого результата. Сообщалось, что лекарства, в том числе сульфат магния и обычные гипотензивные средства, были доступны и выдавались бесплатно для стационарных пациентов, хотя оценочной команде не удалось подтвердить этот факт. В случае возникновения дефицита лекарств женщины должны сами покупать лекарства в частных аптеках. Представители Областного управления Фонда медицинского страхования заявили, что карточки социального страхования выдаются женщинам, если они встают на учет в течение первых 12 недель беременности, хотя женщины могут также встать на учет после 12 недель беременности. Страховой полис остается действительным в течение одного года после выдачи. Независимое национальное конфиденциальное расследование случаев материнской смертности показало, что из 148 материнских смертей за период 2014–2015 гг. 106 женщин умерли из-за ослож- нений, связанных с беременностью, либо во время беременности, либо во время родов или в после- родовом периоде. Из всех случаев смерти эклампсия была самой частой причиной смерти среди больных с гипертензией во время беременности, и в 50% случаев судорожные припадки происхо- дили в больнице17. Расследование также показало, что в 86 из 148 случаев материнской смертности имелись доказательства оказания несоответствующей медицинской помощи, когда медицинский персонал не смог определить тяжесть состояния, промедлил с постановкой диагноза или не оказал помощь в соответствии с Протоколом. Ни в одном учреждении в сельской местности не было тест-полосок для анализа мочи. На вопрос о том, как проводится анализ мочи, фельдшеры и медсестры в нескольких учреждениях сообщи- ли, что используют метод выпаривания, ссылаясь на метод теплокоагуляции для определения белка в моче с целью выявления протеинурии. Ключевые информанты на сельском уровне сообщили, что женщинам с преэклампсией рекомендовали самим добираться на собственном транспорте в 17. Национальный комитет по конфиденциальным расследованиям материнской смерти. Жизнь матерей Кыргызской Республики: второй отчет о конфиденциальных расследованиях материнской смертности в Кыргызской Республике за 2014–2015 гг. Бишкек: МЗ КР; 2017. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане указанное учреждение из-за значительных задержек с прибытием машины скорой помощи из област- ной больницы. В другом учреждении на сельском уровне (группа семейных врачей) врач сообщил, что он отвозил пациенток с преэклампсией или другими неотложными состояниями в более круп- ное учреждение на своем личном автомобиле, потому что это быстрее по сравнению с прибытием машины скорой помощи и транспортировкой пациенток машиной скорой помощи. Во время интер- вью респонденты заявили, что ближайшая больница находится на расстоянии 20 км, и что машина скорой помощи не поедет в этот отдаленный район, но существует неофициальная система, когда семья и/или соседи транспортируют людей в неотложных случаях сами. Опрошенные пациенты сообщили, что наличные выплаты из карманов на уровне больниц явля- ются обычной практикой для получения более хорошей медицинской помощи и обслуживания, включая роды. Ключевые эксперты по вопросам политики указывали на низкое качестве медицин- ской помощи в больницах в отношении физиологических родов и кесарева сечения. Один из них заявил, что доля кесаревых сечений увеличилась за последние годы и что плохое качество является одной из причин материнской смертности. По сообщениям, врачи в государственных и (особенно) в частных больницах все чаще проводят роды кесаревым сечением чтобы избежать сложных ситуаций и вызовов в экстренных случаях. В 2018 г. из 160 780 родов около 20 000 новорожденных родились с помощью кесарева сечения (что составляет 12,5% в целом), в то время как в частных больницах доля кесаревых сечений составляла более 30%.18 Таблица 6. Сводные результаты оценки дородового ухода Инфекции, передаваемые половым путем (за исключением ВИЧ-инфекции) Статистика Данные по инфекциям, передаваемым половым путем, которые были предоставлены команде по оценке во время миссии, показали более высокие показатели врожденного сифилиса, чем показа- тели распространенности сифилиса, что может указывать на проблему с качеством данных и/или неполноту отчетности. В хранилище данных Глобальной обсерватории здравоохранения ВОЗ зарегистрированы одинад- цать и  семнадцать  случаев врожденного сифилиса в 2013 и 2014 годах соответственно и уровень врожденного сифилиса — 10,9 (2013 г.) и 6,9 (2014 г.) на 100 000 живорождений.19 24 Оцениваемый аспект Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Протоколы и законодательство Хорошая практика / небольшая потреб- ность в улучшении Протоколы дородового наблюдения соответствуют реко- мендациям ВОЗ, включая 9 контактов/посещений врача во время беременности. Объем услуг Хорошая практика / небольшая потреб- ность в улучшении Все рекомендованные ВОЗ вмешательства АН включены в Протокол. Охват населения и / или доступ Необходимо некото-рое улучшение Беременные женщины в принципе застрахованы, но зача- стую платят за услуги, в том числе за родоразрешение и госпитализацию в случае осложнений. Страховой полис действует в течение 12 месяцев после постановки на учет. Качество услуг Необходимо некото-рое улучшение Медицинским работникам на разных уровнях не хватает соответствующих знаний и навыков для оказания плано- вой медицинской помощи и лечения осложнений. 18. Кластерное обследование по многим показателям в Кыргызстане, 2018 г., Отчет по результатам обследование. Бишкек: Национальный статистический комитет Кыргызской Республики и ЮНИСЕФ; 2019 (https://datacatalog.worldbank.org/dataset/kyrgyz-republic-multiple-indicator-cluster-survey-2018, по состоянию на 7 октября 2019 г.). 19. Congenital syphilis. In: Global Health Observatory data repository [online database]. Geneva: World Health Organization (http://apps.who.int/gho/data/node.main. CONGENITALSYPHSTI?lang=en, accessed 7 October 2019). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане 25 Данные Министерства здравоохранения за 2017 г. показывают пять случаев врожденного сифи- лиса и ни одного случая гонококковых инфекций глаз; Минздрав также предположил, что распро- страненность сифилиса и гонореи снижается, но некоторые ключевые информанты выразили обеспокоенность по поводу качества данных. Таблица 7. Сифилис (все типы) и гонорея в абсолютных числах на 100 000 населения Сифилис (все типы) Гонорея Абсолютные числа На 100 000 Абсолютные числа На 100 000 2016 г. 2017 г. 2016 г. 2017 г. 2016 г. 2017 г. 2016 г. 2017 г. 495 428 8,1 6,9 462 277 7,6 4,5 Источник: Инфекции, передаваемые половым путем 2016–17 гг.. Бишкек: Министерство здравоохранения; 2018 г. Протоколы Существует несколько протоколов по диагностике и лечению ИППП, включая синдромный подход к лечению пациентов с ИППП, Практическое руководство по лабораторной диагностике сифилиса, хламидиоза и гонореи для всех уровней оказания медицинской помощи в Кыргызстане и Клиниче- ские руководства по диагностике и лечению сифилиса, хламидии и гонореи для всех уровней оказа- ния медицинской помощи в Кыргызстане. Предоставление услуг Согласно ПГГ консультации по ИППП покрываются медицинской страховкой. Тестирование на ИППП и лекарства для лечения ИППП покрываются только частично для застрахованных амбула- торных пациентов, которые вносят 50% сооплату за лекарства. Несколько ключевых экспертов по вопросам политики сообщили о нежелании медицинских работников обсуждать ИППП. Врачи на сельском уровне заявили, что ИППП не диагностируются и не лечатся на уровне первичной меди- ко-санитарной помощи, и пациентов приходится направлять в более крупные учреждения, такие как центры семейной медицины или больницы. Один информант, опрошенный на уровне третичного звена, заявил, что проблемы с ИППП скрыты, и для решения проблемы требуется более эффективная политика. Диагностические лаборатории обязаны информировать Министерство здравоохранения о положительных результатах тестов на ИППП. Отсутствует лабораторное обслуживание для диагностики ИППП, что приводит пациентов в част- ный сектор. Сообщалось, что препараты для лечения ИППП для лечения гонореи, хламидиоза и сифилиса имеются в наличии и покрываются застрахованным лицам с 50% сооплатой. Официально в рамках ПГГ мазок по Папаниколау (РАР) (сбор и анализ) для пациентов, которые были направлены с уровня ПМСП, должен быть бесплатным. Небольшие группы семейных врачей не предлагали тесты Папаниколау и должны были направлять людей в более крупные центры, такие как центры семейной медицины. Ключевые информанты заявили, что на самом деле сбор мазка покрывается страховкой, но пациенты часто должны платить за анализ, проводимый лабораторией. В некоторых ЦСМ имеется дерматовенеролог для консультации по ИППП, однако некоторых пациен- тов направляют на уровень стационара. При этом не все ЦСМ предоставляли услуги по диагностике и лечению ИППП, некоторые их сотрудники утверждали, что никогда не видели пациентов с симпто- мами ИППП, другие говорили, что они предпочитают направлять пациентов с симптомами на более высокий уровень для диагностики и лечения. Иногда пациентов затем перенаправляют на уровень ПМСП для получения лечения и уколов. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Хотя тестирование на ВИЧ во время беременности официально покрывается ПГГ, некоторые ключевые информанты заявили, что тестирование на ВИЧ во время беременности является обяза- тельным, и его стоимость составляет 47 сомов/0,70 долл. США плюс плата за консультацию. В Таблице 8 представлены сводные данные результатов оценки в области ИППП. Таблица 8. Сводная таблица результатов оценки в области ИППП 26 Оцениваемый аспект Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Протоколы и законодательство Необходимо некото-рое улучшение Имеются протоколы по ведению ИППП. Объем услуг Необходимо некото-рое улучшение Во многих учреждениях для лабораторных исследований требуется направление, и услуги зачастую предлагаются только в частных лабораториях. Охват населения и / или доступ Аспекты, требую- щие значительного улучшения Сообщалось о наличии лекарств для лечения гонореи, хламидиоза и сифилиса и о том, что их стоимость покрыва- ется застрахованным лицам с 50%-ной сооплатой. Согласно ПГГ, консультации по ИППП покрываются меди- цинской страховкой. Тестирование на ИППП и лекарства для лечения ИППП покрываются только частично для застрахованных амбулаторных пациентов, которым требу- ется вносить 50%-ную сооплату за лекарства. Не хватает лабораторных услуг, и пациенты должны обращаться в частные лаборатории для прохождения тестирования. Качество услуг Аспекты, требую- щие значительного улучшения Стигма, по-видимому, ограничивает доступность данных и услуг. Лечение, доступное на уровне ПМСП, непосле- довательное; распространены случаи самостоятельного обращения к специалистам и/или в больницу, и затраты, понесенные пациентами, непрозрачны. Транспортировка новорожденных Инфраструктура, законодательство и мониторинг В Кыргызстане существуют значительные географические проблемы с транспортировкой ново- рожденных на большие расстояния из отдаленных районов и горной местности в сложных погодных условиях, особенно зимой и в условиях плохих и опасных дорог. Механизм транспортировки новорожденных, нуждающихся в специализированной помощи, из учреждений более низкого уровня на уровень вторичных или третичных учреждений основан на системе санавиации, применявшейся в бывшем Советском Союзе: существует список дежурных врачей, которых по вызову забирает машина скорой помощи из Центра экстренной медицинской помощи в Бишкеке, для того, чтобы забрать новорожденных и сопроводить их в отделения интенсив- ной терапии новорожденных. Несмотря на то, что система называется «санавиация», не существует вертолетов или самолетов для транспортировки пациентов в неотложных состояниях. Ключевые информанты сообщили, что существуют государственные нормативные акты, которые определяют, на каком уровне больницы должны быть оказаны те или иные услуги и в каких случа- ях следует направлять пациентов для получения неотложной перинатальной помощи. Несмотря на это, по-видимому, существует неопределенность в отношении того, каких пациентов следует направ- лять и как их можно перевозить, без каких-либо указаний относительно показаний для направления новорожденных. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Национальный комитет провел конфиденциальное расследование случаев материнской смерт- ности за 2014–2015 годы и установил, что 13 из 148 материнских смертей за этот период произошли из-за проблем с транспортом: 2 женщины были доставлены в больницу на машине скорой помощи, а остальные 11 приехали в больницу сами в течение от 30 минут до 3 часов, без медицинской помощи во время транспортировки. В отчете описана серьезная фрагментарность транспортной системы, отсутствие координации между уровнями медицинской помощи, отсутствие надлежащей связи между медицинским персоналом по вопросам направления, отсутствие диспетчера и отсутствие знаний о том, где в конечном итоге окажутся женщины. К концу 2020 г. планируется завершить строительство нового Перинатального центра в Бишкеке; координация транспортировки больных станет основной функцией этого Центра. Создание перина- тального центра было поддержано за счет донорского финансирования и, как ожидается, он будет передан в подчинение Национальному центру охраны здоровья матери и ребенка. С 2016 г. действует Протокол по реанимационной помощи новорожденным. В рамках ФОР, пред- усматривается оценка учреждений по нескольким компонентам: соблюдение стандартов неона- тальной реанимации всеми медицинскими учреждениями, инфраструктура, включая обеспечение удобств и чистоты, — и контрольные списки госпитализации новорожденных. Поставщики должны соблюдать эти стандарты для получения бонусных выплат. Необходимо будет проводить тщатель- ный мониторинг за тем, способствуют ли эти бонусы повышению качества медицинской помощи или создают атмосферу бездействия и недоверия. Протоколы Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ) — Стратегия ВОЗ по сокращению смертности детей до 5 лет — и Карманный справочник ВОЗ для стационарного уровня включают ведение неонатальных состояний, критерии направления и оказание предварительного лечения до направления пациентов на другой уровень20. Эти Руководства существуют и, как сообщается, должны соблюдаться на всех уровнях. Министерство здравоохранения разработало Пособие по клиническим алгоритмам в неонатологии21; оно включает неонатальную реанимацию, поддержку дыхательной функции, использование сурфактанта, лечение детей с низкой массой тела при рожде- нии, перечень оборудования, необходимого в больнице для ухода за новорожденными и интенсив- ной терапии и стандартные требования к оборудованию для оказания промежуточного ухода. Тем не менее, никаких конкретных критериев еще не установлено, т.е., до сих пор не определено, куда направлять и как транспортировать новорожденных. Предоставление услуг В случае развития у беременных женщин осложнений до рождения ребенка их, по возможности, перевозят в специализированные клиники. В Бишкеке есть две машины, которые могут доставлять женщин в центральную больницу широкого профиля. Имеется реестр врачей для выезда в районы для оказания неотложной помощи женщинам за пределами Бишкека, но они могут ездить только на обычных машинах или машине скорой помощи, оборудованной для перевозки пациентов общего профиля для оценки и обеспечения лечения в региональном учреждении. Женщинам с беремен- ностью до 34 недель при преждевременных родах, назначается дексаметазон и антибиотики для профилактики инфекции при излитии околоплодных вод во время схваток. Ключевые информанты с третичного уровня сообщили, что в Бишкеке больных новорожденных можно транспортировать в Национальный центр охраны здоровья матери и ребенка на полно- стью оборудованной для новорожденных машине скорой помощи с подогреваемой кроваткой, 27 20. Интегрированное ведение болезней детского возраста: буклет с диаграммой. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014 г. (https://www.who.int/maternal_ child_adolescent/documents/IMCI_chartbooklet/en/, доступ 7 октября 2019 г); Карманный справочник ВОЗ. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста, 2-е издание. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 (https://www.who.int/maternal_child_adolescent/ documents/child_hospital_care/en/, по состоянию на 7 октября 2019 г.). 21. Руководство по клиническим алгоритмам в неонатологии. Бишкек: Министерство здравоохранения, Национальный центр охраны здоровья матери и ребенка и отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.; 2016 г. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане кислородом и оборудованием для респираторной поддержки, включая средства искусственной вентиляции и мониторинга. Сотрудники прошли обучение по использованию оборудования в авто- мобиле, который базируется в автопарке/гараже рядом с родильным отделением и отделением новорожденных. Новорожденных во время транспортировки сопровождает неонатолог. Сурфактан- та, который ранее обеспечивался ЮНИСЕФ, в государственном секторе нет. Один из опрошенных заявил, что 500 бутылок сурфактанта были переданы фармацевтической компанией Takeda в 2015 году и 700 бутылок в 2017 году на благотворительной основе и переданы вторичным и третичным орга- низациям, но не закупаются государством. Пациенты могут приобрести сурфактант в частных учреж- дениях при его наличии, но цены для большинства являются запредельными. Некоторые региональные больницы имеют свой собственный транспорт для новорожденных. После издания Приказа Министерства здравоохранения в 2016 г., Таласская областная больница имеет полностью оборудованную скорую помощь с транспортной койкой, аппаратом Искусствен- ной вентиляции легких (ИВЛ) и функцией постоянной поддержки положительного давления в дыха- тельных путях, подачей кислорода, оборудованием для внутривенных вливаний и мониторинга за состоянием новорожденного. Сотрудники прошли обучение по использованию оборудования, и неонатолог способен провести реанимацию ребенка в возрасте менее 28 дней. В 2017 г. 80 детей были доставлены из районов в Таласскую областную больницу, а 40 детей направлены из области в Бишкек. Эти дети были, в основном, недоношенными или имели проблемы с дыханием, врожденные пороки сердца или другие врожденные аномалии. Хирурги общего профиля проводят операции новорожденным только в чрезвычайных/неотлож- ных ситуациях, а новорожденные, которым требуется операция, направляются в Бишкек. По сооб- щениям, Таласская областная больница собирает данные о показаниях во время транспортировки, включая температуру младенцев по прибытии (не могло быть проверено во время оценки). Членов семьи просят оплатить топливо для перевозки (за транспортировку в Бишкек семья должна оплатить стоимость 150 литров топлива), но, как сообщается, больница берет расходы на себя, если родители не могут их себе позволить. В Таласе сурфактант по гуманитарной помощи закончился в октябре, и семьи не могут его купить из-за непомерно высокой стоимости (35 000 сом/500 долл. США). По сообщениям, в 2019 г. в Таласе планируется создать перинатальное отделение с 30 койками за счет поддержки доноров. Однако, как эти новые структуры соотносятся с общим планом сокращения числа учреждений, остается неясным. Другие больные новорожденные за пределами Бишкека могут быть доставлены самостоятель- но родителями или на машине скорой помощи района или области, но эти транспортные средства не оборудованы для перевозки новорожденных и не обеспечены кислородом. Опрошенные сооб- щили, что дети часто поступают в учреждения третичного уровня переохлажденными и в общем в плохом состоянии. Их могут перевозить вместе с родителями и медсестрой или врачом из отделения неотложной помощи районной или областной больницы без специальной подготовки. Ключевые информанты на районном уровне сообщили о длительном времени ожидания прибытия машин из областной больницы для новорожденных, причем в лучшем случае машины приезжают через 30 минут. В Таблице 9 приведены сводные результаты оценки системы транспортировки новорожденных. Таблица 9. Сводные результаты оценки транспортировки новорожденных Оцениваемый аспект Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Протоколы и законодательство Необходимо некото-рое улучшение Клинические протоколы для недоношенных и боль- ных новорожденных имеются. Отсутствуют механизмы, алгоритмы критерии или стандартные операционные процедуры по транспортировке новорожденных. Нет зако- нодательства о транспортировке новорожденных. 28 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Оцениваемый аспект Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Объем услуг Аспекты, требую- щие значительного улучшения Нет систематического механизма для транспортировки новорожденных. Охват населения и / или доступ Аспекты, требую- щие значительного улучшения Охват ограничен, и транспортировку часто организуют сами пациенты или неофициальные перевозчики. Расходы должны покрываться пациентами из собственного карма- на. Специальный транспорт для новорожденных доступен только в Бишкеке и Таласе, а также в некоторых других областных больницах. Качество услуг Аспекты, требую- щие значительного улучшения Нет четкого руководства по организации транспорта из сел. Большинство сотрудников, перевозящих больных новоро- жденных, не обучены. Сообщается, что новорожденные прибывают в плохом состоянии, т.е. с переохлаждением. 29 Ведение распространенных детских состояний: кашель и пневмония Статистика Центр электронного здравоохранения Министерства здравоохранения Кыргызстана предоста- вил данные об уровне заболеваемости пневмонией у детей до 5 лет (Таблица 10). Таблица 10. Показатели заболеваемости и распространенности на 100 000 детей в возрасте до 1 года и от 1 до 4 лет, 2018 г. Категория Дети до 1 года Дети в возрасте 1–4 лет Заболеваемость пневмонией на 100 000 детей 2808,5 1148,0 Распространенность на 100 000 детей 3261,4 1399,3 Источник: Здоровье населения и работа организаций здравоохранения в Кыргызской Республике. Бишкек: Центр электронного здравоохранения; 2018 г. По результатам КОМП 2014 г. у 2,3% детей в возрасте до 5 лет были симптомы острой респира- торной инфекции в течение последних двух недель. Из них 59,7% обратились за консультацией или лечением в медицинское учреждение или к медработнику, а 84,7% получили антибиотики (что указывает на самолечение и доступ к антибиотикам без рецепта в аптеках). Протоколы и законодательная база Протоколы по ведению общих детских состояний, соответствующие руководствам ВОЗ, имеют- ся (ИВБДВ и «Карманный справочник. Оказание стационарной помощи детям») и, как сообщается, должны соблюдаться на всех уровнях. Использование «Карманного справочника» было одобрено Приказом Министерства Здравоохранения в 2013 г., а кроме того этот справочник имеется в форма- те приложения для мобильных телефонов. Для поддержки качества медицинской помощи в рамках ИВБДВ периодически осуществляются кураторские выезды специалистов Национального центра охраны здоровья матери и ребенка. После выписки из больниц дети наблюдаются на уровне ПМСП. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Дети в возрасте до 5 лет освобождаются от сооплаты, однако родители, опрошенные во время визита миссии по оценке, сообщили, что им часто приходится платить за дополнительные лекарства. Предоставление помощи В стационарах родители не только платят за лекарства, которые в соответствии с политикой должны быть бесплатными, но медицинские работники также часто просят их о выплатах наличны- ми за пребывание ребенка в стационаре для улучшения качества помощи, предоставляемой детям. Основные антибиотики для лечения пневмонии и ингаляторы для лечения одышки были доступ- ны на уровне больниц, и, как сообщается, в них не было недостатка. Тем не менее ключевые источ- ники сообщили, что антибиотики доступны лишь на бумаге, а на самом деле — только примерно в 50% случаев. Представители стационаров центрального и областного уровня сообщили, что кислород обычно подается через кислородные концентраторы. Такие исследования, как общие анализы крови и рент- генография грудной клетки, были легко доступны и, по сообщениям, бесплатны для пациентов. При направлении пациентов на компьютерную томографию стоимость исследования покрывалась за счет самих больных; антибиотики второго ряда также приобретаются за свой счет. Сообщалось, что детей с пневмонией госпитализировали на 5–6 дней. После выписки наблюдение за детьми обычно осуществляется на уровне ПМСП, и больница выдает выписку вместе с рекомендациями по дальней- шему лечению. Диагностика на туберкулез может быть начата на уровне больницы, но затем детей направляют в региональный противотуберкулезный диспансер, где проводится дополнительное тестирование, включая анализ мокроты, аспиратов и проведение обследования на GeneXpert. Услуги по борьбе с туберкулезом поддерживаются за счет Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. Ключевые информанты из учреждений третичного уровня сообщили, что лечение пневмонии у детей сокращено из-за нехватки услуг лабораторной диагностики, особенно для лиц с хронической пневмонией, что указывает на необходимость услуг бактериологической, биохимической и имму- нологической лаборатории. В Бишкеке дети могут быть направлены в лабораторию Департамента профилактики заболеваний и государственного санитарно-эпидемиологического надзора для даль- нейшей диагностики, но это, как сообщается, сопряжено, с дальнейшими выплатами из кармана. Опрошенных также просили самих принести лекарства и препараты крови для лечения пневмонии, которые не соответствуют международным стандартам. В Кыргызстане не проводились исследова- ния по изучению паттернов микробиологической резистентности. Сообщалось, что на центральном уровне часто приходится назначать сильные антибиотики при пневмонии из-за устойчивости к анти- биотикам первого и второго ряда из-за чрезмерного применения антибиотиков на более низких уровнях. Протоколы не всегда соблюдались, особенно на уровне ПМСП. Представители сельского уровня сообщили, что детям с кашлем часто назначают уколы. Во время посещений учреждений на уровне ПМСП члены группы видели несколько вполне здоровых, хорошо выглядевших детей, которым делали внутримышечные инъекции для лечения респираторных заболеваний. Среди населения бытует мнение, что для лечения ребенка лучше получать более сильные антибиотики. Опрошен- ная мама 6-летнего мальчика с кашлем и болью в горле, выходящая из учреждения ПМСП, расска- зала, что ее ребенку были назначены внутримышечные инъекции антибиотика, жаропонижающие и лекарства от кашля. Посредством опроса ключевых информантов-медработников и наблюдения на уровне больниц была также выявлена полипрагмазия с высокими выплатами из карманов за ненужные лекарства и риском развития устойчивости к антибиотикам из-за их нерационального использования. 30 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Уровень госпитализации детей в возрасте до 5 лет с пневмонией является высоким по сравнению с другими странами Региона (Рис. 10). Рисунок 10. Общий уровень госпитализации при пневмонии у детей до 5 лет (на 1000 насе- ления в возрасте 0–4 лет) 31 Источник: Ситуация с охраной здоровья детей и подростков в Европе (2018 г.). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 г. (http://www.euro.who.int/en/publications/ abstracts/situation-of-child-and-adolescent-health-in-europe-2018, по состоянию на 2 октября 2019 г.). Ключевые информанты сообщили, что были предприняты шаги по сокращению необоснованной госпитализации детей, которых можно безопасно лечить амбулаторно, с целью уменьшения числа внутрибольничных инфекций и предотвращения ненужного стресса и нарушения семейного уклада жизни и пропуска занятий в школе. По имеющимся данным, на уровне ПМСП были внедрены финан- совые стимулы в рамках ФОР для семейных врачей за правильное выявление и контроль случаев респираторных заболеваний, включая пневмонию, для сокращения числа ненужных направлений и госпитализаций. Несмотря на это, во время оценки в больнице было замечено значительное количе- ство детей, которых можно было безопасно вести на дому. Ключевые информанты также сообщили о предпочтении родителей госпитализировать своих детей, отмечая: «Уровень знаний по вопросам здравоохранения у родителей низкий. Они считают, что пациентам лучше находиться здесь». В Таблице 11 представлены сводные результаты оценки ведения кашля/пневмонии. Таблица 11. Сводные результаты оценки ведения кашля/ пневмонии Оцениваемый аспект Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Протоколы и законодательство Хорошая практика / небольшая потреб- ность в улучшении ИВБДВ и Карманный справочник ВОЗ по оказанию стацио- нарной помощи детям. Стимулирование на основе результатов для ведения пнев- монии на уровне ПМСП с неясными последствиями. Объем услуг Хорошая практика / небольшая потреб- ность в улучшении Ресурсы для лечения кашля и пневмонии доступны. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Таблица 11. Сводные результаты оценки ведения кашля/ пневмонии (продолжение) Оцениваемый аспект Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Охват населения и / или доступ Необходимо некото-рое улучшение Родители несут расходы, официально за детей старше 5 лет, которые не покрываются медицинской страховкой, а также неофициально за детей младшего возраста. Недоказатель- ное лечение кашля / пневмонии, приводящее к дополни- тельным платежам из кармана. Качество услуг Аспекты, требую- щие значительного улучшения Полипрагмазия и злоупотребление антибиотиками. Использование ненужных инвазивных методов лечения (внутримышечных инъекций) и госпитализация случаев, которые можно безопасно лечить амбулаторно, как из-за практики медицинских работников, так и из-за ожиданий родителей. Риск развития устойчивости к противомикроб- ным препаратам с пагубными последствиями для человека и общества. Иммунизация Статистика Охват иммунизацией детей в КР в возрасте от 24 до 35 месяцев, которые получили полный вакци- нальный комплекс согласно Национальному календарю прививок к первому дню рождения, состав- ляет 80,4% (КОМП, 2014 г.)22, а процент детей в возрасте от 18 до 29 месяцев, которые получили все основные прививки/полный вакцинальный комплекс (БЦЖ, корь или КПК, три дозы вакцины Пента (АКДС+ Гепатит В и Haemophilus influenzae type b) и вакцины против полиомиелита составил 74,3% (Рис. 11)23. Различия по полу и возрасту небольшие, но существуют заметные различия в охвате между город- ским или сельским населением, а также между регионами. Доля детей, получивших все основные прививки, значительно выше в сельской местности (78%), чем в городской (67%). Охват основными прививками имеет некоторую тенденцию к снижению по мере роста образования матери и квинти- ля благосостояния. В 2016 г. более 95% детей в возрасте от 12 до 24 месяцев получили третью дозу пятивалентной вакцины (АКДС + гепатит В + Hib) (ВОЗ)24. Законодательная база и Национальная программа иммунизации Национальный календарь прививок в основном соответствует рекомендациям ВОЗ. Приказы Минздрава включают информацию об использовании вакцин, способах введения вакцин, противопо- казаниях, использованию и уничтожению шприцев и документации об использовании вакцин. Пнев- мококковая вакцина была введена в 2016 г. при финансовой поддержке ГАВИ, Глобального альянса по вакцинам и иммунизации. По сообщениям, из-за глобального дефицита внедрение ротавирусной вакцины было отложено, а вакцину против ВПЧ в настоящее время можно приобрести только в част- ных учреждениях. Поддержка ГАВИ по внедрению вакцины против ВПЧ включена в Многолетний план на 2019–2022 гг., однако на момент проведения оценки внедрение не было утверждено Наци- ональной технической группой экспертов по иммунизации (НТГЭИ). Информанты на всех уровнях сообщили, что программа иммунизации была эффективной в отношении централизованных заку- пок, поставок и распределения вакцин. 32 22. Кыргызстан: Мульти-индикаторное кластерное обследование. Мониторинг положения детей и женщин. Итоговый отчет; 2014 г. Национальный статистический комитет Кыргызской Республики, ЮНИСЕФ, ЮНФПА (https://www.unicef.org/kyrgyzstan/media/1066/file/Kyrgyzstan_2014_MICS_English.pdf%20.pdf). 23. Kyrgyz Republic demographic and health survey, 2012. Bishkek: National Statistical Committee and Ministry of Health; 2012 (https://www.dhsprogram.com/publications/publication- fr283-dhs-final-reports.cfm?cssearch=6611_1, accessed 7 October 2019). 24. Coverage time series for Kyrgyzstan (KGZ). In: WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2019 global summary [website]. Geneva: World Health Organization; 2019 (http:// apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/coverages?c=KGZ, accessed 8 October 2019). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Ключевые информанты на уровне политики сообщили, что население может отказаться от вакци- нации по религиозным соображениям, и существующая политика иммунизации была обновлена с целью решения проблем процесса с целью расширения охвата. По сообщениям, недавно произо- шла вспышка кори среди детей-мигрантов, поскольку они не были зарегистрированы/приписаны к медучреждениям и не были привиты. Рисунок 11. Тенденции в области охвата вакцинацией детей в возрасте 18–29 месяцев Источник: Демографическое и медицинское исследование Кыргызской Республики, 2012 год. Бишкек: Национальный статистический комитет и Министерство здравоохранения; 2012 г. (https://www.dhsprogram.com/publications/publication-fr283-dhs-final-reports.cfm?cssearch=6611_1, по состоянию на 7 октября 2019 г.). Предоставление услуг Новорожденным назначают вакцину против гепатита В в течение 24 часов после рождения и вакцину БЦЖ перед выпиской из роддома. Большая часть прививок в сельской местности проводит- ся фельдшерами и медсестрами, но только под наблюдением врача. Каждую неделю вакцины достав- ляются из ЦСМ на ФАПы с соблюдением требований холодовой цепи. На всех посещенных во время оценки ФАПах имелись холодильники для вакцин, однако в некоторых местах они были пустыми, поскольку на некоторых ФАПах врачей нет, и, следовательно, вакцинация проводиться не может. Сообщается, что детей с обслуживаемого участка приглашают на прививки в соответствии с графиком или планом иммунизации. Для того, чтобы использовать полный 10-дозный флакон за один раз и сократить розлив вакцины, детей группируют. Детей до прививки всегда должен осмотреть врач, вакцинация проводится медсестрой ФАП, ГСВ или ЦСМ. После вакцинации дети наблюдаются в учреждении в течение 30 минут для контроля побочных реакций. Сообщается, что иммунизация является важным индикатором в схеме финансирования, основанного на результатах для медицин- ских учреждений, которые получают дополнительные финансовые бонусы за услуги. Страновой офис ВОЗ в Кыргызстане провел обзор, в ходе которого было выявлено, что многие противопоказания к вакцинации не всегда доказательны; например, сообщается, что детей с незна- чительными вирусными заболеваниями не вакцинировали. При поддержке Европейского реги- онального бюро ВОЗ был организован тренинг по противопоказаниям, создана Рабочая группа с участием национальных экспертов, и разработаны Руководства по противопоказаниям. Медсестры обязаны посетить детей на дому на следующий день после вакцинации ребенка (поэтому вакцинация никогда не проводится по пятницам). Это необоснованная, не доказательная, ресурсоемкая практика, которая не несет никаких преимуществ для здоровья ребенка. На момент 33 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане проведения оценки прививки не регистрировались в прививочных картах, которые могли бы выда- ваться родителям на руки и храниться дома, но Страновой офис ВОЗ поддержал планы по разработ- ке таких карточек, и их внедрение ожидалось в 2019 г. Вакцины против ВПЧ доступны только в частном секторе за 200 долл. США за одну прививку. Сооб- щается, что такую прививку также назначают взрослым, как женщинам, так и мужчинам. Согласно результатам исследования ЮНИСЕФ «Знание. Отношение. Практика» (ЗОП), по словам одного ключевого информанта, доверие к качеству вакцин в целом хорошее, и в основном люди отказываются от прививок по религиозным причинам. Тем не менее, некоторые ключевые инфор- манты сообщили, что у некоторых врачей имеются беспокойство относительно качества и безопас- ности вакцин, и что наблюдается тенденция к к сомнениям в отношении вакцинации детей среди хорошо образованных родителей среднего возраста с высоким уровнем дохода. Диспансерное наблюдение (комплексная система обследования и наблюдения за всеми видами заболеваний среди населения), как сообщается, все еще проводится, несмотря на отсутствие доказа- тельств пользы для детей и подростков. В Таблице 12 приводятся сводные результаты оценки иммунизации. Таблица 12. Сводные результаты оценки по иммунизации 34 Оцениваемый аспект Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Протоколы и законодательство Необходимо некото-рое улучшение Национальный календарь прививок соответствует кален- дарю Расширенную программу по иммунизации ВОЗ, вакцинация против ВПЧ не включена. Объем услуг Необходимо некото-рое улучшение Пневмококковая вакцина включена в национальный календарь прививок. Ротавирусная вакцина еще недоступна. Вакцины против ВПЧ доступны только в частном секторе. Охват населения и / или доступ Необходимо некото-рое улучшение Отказ от вакцинации по религиозным причинам. Вспышка кори. Качество услуг Необходимо некото-рое улучшение Противопоказания к прививкам не всегда доказательны. Дружественные к подросткам услуги (сексуальное и репродуктивное здоровье) Нет программ, направленных на удовлетворение потребностей подростков и молодежи в области сексуального и репродуктивного здоровья; что объясняется деликатностью вопросов с точки зрения культурных и религиозных аспектов. Поставщики услуг первичной медицинской помощи сообщили, что для них обычной практикой является звонок в милицию, если незамужняя девочка-подросток беременна. По данным ООН в Кыргызстане25, 13,8 процентов женщин в возрасте до 24 лет вынуж- денно вступают в брак. Были приняты правовые меры по запрещению религиозных детских браков. 25. Заявление ООН о похищении невест и детских браках, 31 мая 2018 г., (https://www.unicef.org/kyrgyzstan/press-releases/un-statement-bride-kidnapping-and-child-marriage, по состоянию на 10 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Статистика Коэффициент рождаемости в Кыргызстане среди девочек в возрасте 15–19 лет составляет 65 на 1000 женщин, что в два с половиной раза выше по сравнению с Украиной и в 11 раз по сравнению с Норвегией (Рис.12). Рисунок 12. Коэффициент рождаемости среди подростков в регионе Источник: MICS, 2014; Adolescent birth rate, situation, by country. In: World Health Organization [website]. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/gho/maternal_ health/reproductive_health/adolescent_fertility/en/, accessed 9 October 2018). Согласно данным КОМП 2018 г., которые стали доступны во время написания отчета после оценочной миссии, коэффициент рождаемости среди подростков в настоящее время составляет 50 на 1000 женщин. В то время как ключевые информанты на более низком уровне системы сооб- щали, что подростки не вступают в сексуальные отношения до вступления в брак, исследование ЮНИСЕФ ЗОП 2018 г.26 показало, что 27% подростков в возрасте 16–17 лет были сексуально актив- ными и 11%  подростков начали половую жизнь до 15 лет. Кроме того, 70% сексуально активных подростков сообщили, что последний половой акт был незащищенным. 35 26. Намазова А., Минбаева Л. Знания, отношение и практика к иммунизации в Кыргызстане. Бишкек: Детский фонд Организации Объединенных Наций; 2018 https://www.unicef. org/kyrgyzstan/media/4796/file/Knowledge,%20attitudes,%20&%20practices%20towards%20immunization%20in%20Kyrgyzstan%20.pdf, по состоянию на 10 октября 2019 г.). Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане В приведенной ниже Таблице 13 приведены данные по абортам среди подростков за период с 2008 по 2017 г., хотя ключевые эксперты в области политики выразили сомнения по поводу каче- ства этих данных. Taблица 13. Коэффициент абортов и абсолютное число девочек в возрасте 12–19 лет (наци- ональные данные) Год Показатель абортов на 1000 живорождений (%) Абсолютные числа Пропорция (%) 2008 14,2 1815 43,5 2009 14,6 1936 46,3 2010 14,3 1923 51,3 2011 15,4 1817 51,8 2012 15,5 1778 43,9 2013 14,4 1697 58,5 2014 15,8 1975 45,0 2015 14,4 1443 44,1 2016 13,2 1523 55,1 2017 12,3 1454 67,9 Источник: Данные о медицинских и хирургических абортах за 2008—2017 гг. Бишкек: Министерство здравоохранения; 2018 г. Законодательство Основным правовым актом, регулирующим охрану репродуктивного здоровья граждан страны, является Закон «О репродуктивных правах граждан», однако законодательство о предоставлении услуг по охране сексуального и репродуктивного здоровья подросткам является противоречивым. Закон о репродуктивных правах гласит, что подростки могут получать медицинские услуги без согла- сия своих родителей или законных представителей с 16 лет. В противоположность этому, Закон о защите детей гласит, что никакие услуги не могут быть предложены несовершеннолетнему ребенку до 18 лет без согласия родителей. Подростки, которым требуются медицинские услуги или прививки, должны обращаться в учрежде- ние по месту жительства, что является препятствием для молодых людей, обучающихся в другом городе, и обычно не способствует соблюдению неприкосновенности частной жизни. Несовершен- нолетние девушки редко могут получить доступ к единовременному пособию по рождению ребенка (составляющее 300% гарантированного минимального дохода при условии, что средний совокупный доход семьи на душу населения не превышает размера гарантированного минимального дохода), поскольку они могут не знать о такой возможности, и, будучи зависимыми от других членов семьи, не имеют возможности собрать документы, необходимые для получения этого пособия. Предоставление услуг Дружественные к подросткам услуги были внедрены в 2008 г. при поддержке донорских агентств, но большинство из них не работают с 2012 г. В Кыргызстане раньше действовало по меньшей мере десять клиник, специализирующихся на услугах здравоохранения для подростков, однако большин- ство из них (или все они) были закрыты из-за недостаточного финансирования, за исключением трех центров, которые все еще действуют из-за индивидуальных обязательств в городах Бишкек, Ат-Баши 36 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане и Нарын. Стандарты для дружественных к подросткам медицинских услуг были разработаны при внешней поддержке, но не были утверждены Министерством здравоохранения. По сообщениям, во всех центрах семейной медицины есть врач, работающий с подростками, и когда ребенку исполняется 14 лет, его переводят к этому подростковому врачу для сдачи анализа крови, прохождения рентгеноскопии грудной клетки, сдачи анализа мочи и кала на наличие параз- итов. Начиная с 1970-х годов, ВОЗ дала рекомендацию отменить массовый скрининг на туберкулез с использованием флюорографии грудной клетки как потенциально вредную практику, исходя из риска воздействия доз ионизирующего излучения, особенно на детей и подростков, а также из-за неблагоприятного соотношения стоимости/ качества. Последующее обследование проводится в школах для измерения веса, роста, дефицита йода и тому подобного. Нет никаких доказательств пользы этих массовых скрининговых программ. В некоторых учреждениях ПМСП есть врач и медсестра, которые предоставляют услуги подрост- кам, но в основном это скрининг и медицинское обследование для призыва на военную службу в возрасте 16 лет (предварительное допризывное обследование), а не услуги в соответствии с глобальными стандартами качества. Большинство медицинских работников, оказывающих услуги подросткам, не были специально обучены оказанию помощи и услуг подросткам. ВОЗ и ЮНФПА ранее совместно работали над выпуском Руководства по оказанию услуг, ориентированных на моло- дежь, однако оно не было одобрено Министерством или не используется широко медицинскими учреждениями. Опрошенные на уровне третичных учреждений лица сообщили, что контрацепция для подростков в возрасте до 16 лет предоставлялась на усмотрение медицинских работников без информирования родителей. Ключевые информанты из правительства заявили, что существует пробел в обслужива- нии детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет. Кроме того, поскольку подростки и молодежь часто еще не работают, у них нет медицинской страховки, и они не могут оплачивать услуги. Есть необходи- мость в программе для подростков, основанной на конфиденциальности и доверии к подростковым специалистам, включая психологов для консультирования по вопросам гендерного насилия, уроло- гии и сексуального и репродуктивного здоровья. Контрацептивы Данные из неопубликованной оценки потребностей и пробелов в обеспечении средствами планирования семьи в Кыргызской Республике 2013 г., предоставленные оценочной команде, показали, что в качестве основных методов контрацепции 79 девочек в возрасте от 12 до 14 лет (2,5 на 1000 девочек этого возраста) и 10 411 девочек в возрасте от 15 до 17 лет (50,8 на 1000 девочек этого возраста) (51,9%) использовали презервативы и оральные контрацептивы (34,8%). Также сооб- щалось, что с 2013 г. использование противозачаточных средств подростками сократилось на 9,5% из-за низкой осведомленности о методах контрацепции, что, как считается, связано с ограничен- ным доступом молодых людей к информации и услугам в области сексуального и репродуктивного здоровья. Сексуальное образование было введено в качестве факультативной части школьной учеб- ной программы «Здоровый образ жизни», которая была утверждена Министерством образования и науки, и эти вопросы были включены в качестве факультативного предмета в школьную програм- му (10 уроков в год для 6–11 классов). Учебный план по формированию навыков здорового образа жизни в системе профессионального образования является обязательным предметом, состоящим из 24 уроков в год. Обе программы были приведены в соответствие со стандартами сексуального образования, рекомендованными ВОЗ и Немецким федеральным центром санитарного просвеще- ния, но адаптированы к местным условиям. Однако, по словам ключевых информаторов, сексуаль- ное просвещение зачастую либо не ведется, либо осуществляется неадекватно, и в значительной степени рассматривается как обязанность родителей. Это очень деликатный вопрос в стране из-за существующих заблуждений и растущего консерватизма в обществе. 37 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Противозачаточные средства предоставлялись за счет грантовой помощи до 2015 г., и в насто- ящее время не обеспечиваются за счет местных источников. В последние годы закупки контра- цептивных средств международными организациями были ограничены и не в полной мере отвечали потребностям малообеспеченных и уязвимых групп населения, включая подростков. Обновлен- ный в 2018 г. список лекарств и медицинских изделий ПГГ включает ВМС и оральные контрацепти- вы (ригевидон и тригерол), так что застрахованные и беременные женщины, имеющие страховой полис, могут получить их по сниженной цене (скидка 50-60%) по рецепту врача. Ключевые эксперты по вопросам политики сообщили об увеличении государственного финансирования до 3  милли- онов  сомов/42  000  долл. США на противозачаточные средства, но этого недостаточно для охвата всех подростков и уязвимых групп. Как сообщается, к 2023 г. планируется постепенное увеличение государственного финансирования на закупку контрацептивов для удовлетворения потребностей только 50% женщин из групп высокого риска материнской смертности по медицинским и социаль- ным причинам. В некоторых посещенных медицинских учреждениях имелся препарат медроксипрогестеро- на ацетат в инъекционной форме под брендовым названием «Депо-Провера» или ВМС, но не было оральных контрацептивов. На оральные контрацептивы выписывается рецепт, и их следует приоб- ретать в аптеке, что приводит к наличным расходам из кармана. Если в учреждениях ПМСП нет акушера-гинеколога, клиентке приходится обращаться в больницу для введения ВМС. Ключевые информанты в одном из учреждений, занимающихся вопросами репродуктивно- го здоровья, выразили обеспокоенность по поводу предубеждений медицинских работников в отношении противозачаточных средств, в частности пероральных противозачаточных таблеток. Утверждалось, что некоторые работники первичной медико-санитарной помощи имеют сомнения в отношении оральных контрацептивных таблеток, бездоказательные опасения о серьезных долго- срочных побочных эффектах, таких как бесплодие и общая опасность назначения гормонов моло- дым людям. Ввиду отсутствия обязательной централизованной отчетности и того факта, что частный сектор вообще не представляет данные об абортах, сложно оценить точное количество абортов. Существу- ет опасение, что число абортов может быть заниженным, учитывая увеличение доступности меди- цинских абортов в частном секторе. Несмотря на это, число регистрируемых абортов в год в Центре электронного здравоохранения за последнее десятилетие не уменьшилось. Цена за аборт в государственном и частном учреждении значительно варьирует: от 190  сомов/2,70  долл. США в государственном медицинском учреждении (не включая расходы на УЗИ, консультации и любые соответствующие анализы крови) до 12 000 сомов/172 долл. США в част- ной клинике. Более того, ведение «незарегистрированных» случаев беременности в частных учреж- дениях может стоить дороже, чем для женщин, состоящих на учете. Медицинский аборт может быть выполнен в случае, если срок беременности составляет менее 9 недель, и стоить от 4200 сомов/60 долл. США до 10 500 сомов/150 долл. США в частных учрежде- ниях; и от 1400 сомов/20 долл. США до 3500 сомов/50 долл. США в государственных учреждениях. Лекарства для медикаментозного аборта, как сообщается, также можно приобрести без рецепта на черном рынке. Один ключевой информант заявил, что для ФОМС стоимость абортов в больницах превышает общую сумму, потраченную Министерством здравоохранения на приобретение всех противозачаточных средств. В Таблице 14 приводятся сводные результаты оценки дружественных для подростков услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья. 38 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане Таблица 14. Сводные результаты оценки дружественных для подростков услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья Оцениваемый аспект Оценка/ Рейтинг Обоснование оценки/ рейтинга Протоколы и законодательство Аспекты, требую- щие значительного улучшения Стандарты качества мед. услуг для подростков не соответ- ствуют глобальным стандартам. Объем услуг Аспекты, требую- щие значительного улучшения Услуги, предоставляемые не в соответствии с междуна- родными стандартами, скрининг и обследования призыв- ников, а не дружественные для подростков медицинские услуги. Охват населения и / или доступ Аспекты, требую- щие значительного улучшения Медицинские дружественные для подростков услуги больше не доступны. Подростки не могут обращаться за медицинской помощью не по месту проживания. Информация о доступе к услугам в частном секторе отсутствовала. Качество услуг Аспекты, требую- щие значительного улучшения Услуги для подростков ограничиваются скринингом. Противозачаточные средства не предоставляются. Персонал, не прошел подготовку по стандартам друже- ственных для подростков услуг и правам подростков на сексуальное и репродуктивное здоровье. Рекомендации по вопросам политики В области СРЗЗМНДП были достигнуты значительные улучшения в отношении медицинских услуг на пути достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения. Кроме того, финансовая защита женщин и детей, нуждающихся в медицинских услугах, в Кыргызстане лучше, чем в других странах с аналогичным ВВП. Тем не менее, оценка показала, что не все основные услуги в области СРЗЗМНДП в действитель- ности обеспечиваются соответствующим качеством на соответствующем уровне бесплатно или по доступной цене для пациента. Это приводит к препятствиям для доступа к основным услугам в обла- сти СРЗЗМНДП, и некоторые пациенты ищут альтернативные способы получения помощи и лечения, включая обход уровня первичной медико-санитарной помощи или обращение в частный сектор; это может привести к росту параллельной системы, усугубляя неравенство в отношении здоровья. Экономия средств и повышение эффективности в организации, предоставлении услуг и финанси- рование будут иметь решающее значение для обеспечения более широкого охвата услугами в обла- сти СРЗЗМНДП при одновременном обеспечении качества предоставляемых услуг. Предлагаемые ниже рекомендации призваны обеспечить основу для изменений политики и механизмов реализа- ции по основным компонентам ВОУЗ с акцентом на СРЗЗМНДП. Усиление управления в области СРЗЗМНДП В области СРЗЗМНДП было разработано большое количество доказательных протоколов и между- народных руководств. Несмотря на это, необоснованная госпитализация пациентов с состояниями, которые можно было бы лечить лучше и эффективнее на амбулаторном уровне, является серьезной проблемой. 39 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане40 Команда, проводившая оценку, рекомендует следующее: • Изменить структуру ПГГ, чтобы граждане не могли выходить из системы страхования или аналогичным образом не могли вносить взносы только при обращении за медицинскими услугами. Увеличение объемов финансовых взносов позволит увеличить долю ВВП, расходу- емую на здравоохранение, и расширить доступ к высококачественной медицинской помощи. • Должны соблюдаться доказательные руководства и протоколы относительно того, когда следует госпитализировать пациентов и направлять их в больницу, и необходи- мо принять меры для их внедрения как на уровне ПМСП, так и на уровне стационаров. • Необходимо пересмотреть систему транспортировки пациентов в больницы в рамках скорой и экстренной помощи (включая соответствие стандартам и нормам для машин скорой помощи (например, достаточное пространство, функциональность и оборудование для оказания помощи во время транспортировки, достаточное количество машин скорой помощи, отвечающих потребностям населения), протоколы с критериями для направле- ний-перенаправлений между учреждениями и мониторинг соответствия требованиям. • Обеспечить сокращение время прибытия машин для транспортировки мате- рей и новорожденных, и соответствующее обучение, и оплату персонала. • Необходима более сильная политическая приверженность для сокращения существу- ющего неравенства в области сексуального и репродуктивного здоровья подрост- ков и молодежи. Высокие показатели рождаемости у подростков необходимо рассматривать как приоритетную проблему. Пакеты льгот и способы организации и предо- ставления услуг не обеспечивают охват подростков услугами в области сексуального и репродуктивного здоровья. Необходимо приложить значительные усилия для улучшения доступности дружелюбных для подростков услуг в области СРЗ, включая противозачаточные услуги и средства, экстренную контрацепцию, профилактику и лечение инфекций, переда- ваемых половым путем, иммунизацию против ВПЧ без социальных и финансовых барьеров. • Пересмотреть законодательство — а именно Закон о репродуктивных правах и защите детей, чтобы разрешить подросткам оформлять юридический доступ к более определенным, самосто- ятельным, конфиденциальным, неосуждающим медицинским услугам надлежащего качества. • Расширить взаимодействие с общественностью в области СРЗЗМНДП. Внедрять мероприятия и инициативы в области грамотности в сотрудниче- стве с сектором образования (например, распространение информации о контрацепции и просвещение по вопросам сексуальности, а также об использовании или неправильном использовании антибиотиков и т. д.). Проводить работу с населением с целью объяснения доказательной медицинской помощи, включая использование пероральных препаратов при пневмонии и лечение легких детских состояний в амбулаторных условиях. • Привлекать религиозных лидеров для обеспечения доступа к иммуниза- ции, а также к просвещению по вопросам охраны репродуктивного здоровья. • Сделать анализ многосекторального сотрудничества в области СРЗЗМНДП с целью выявления и оптимизации наиболее важных отправных точек для действий, таких как половое воспита- ние, профилактика и реагирование на гендерное насилие. Проводить работу с образователь- ным сектором по внедрению школьных программ, направленных на продвижение здорового полового развития, полового воспитания, безопасного секса, профилактику инфекций, пере- даваемых половым путем и обсуждение других тем, связанных с сексуальным здоровьем. • Необходимо пересмотреть существующие механизмы подотчетности и определить обла- сти для улучшения, в том числе для совместных действий и мониторинга в разных секторах. Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане • Основанные на правах человека подходы к здравоохранению, достижение равенства и приме- нение принципа «никого не оставить без внимания» должны стать четкой целью для всех мер политики в области СРЗЗМНДП, и реализации действий по мониторингу/оценке. Они включают: • вовлечение широкого круга партнеров в Правительстве и за его пределами, включая представителей соответствующих групп населения, в разработку стра- тегий и планов действий по предоставлению услуг группам населения с особыми потребностями; • установление целевых показателей политики для устранения разрыва в равенстве, например, между географическими районами и группами населения, и представ- ление всех данных по СРЗЗМНДП с разбивкой по полу, возрасту, географическому положению, этнической принадлежности и достатку, а также мониторинг данных в динамике для того, чтобы убедиться в том, что разрывы в равенстве устраняются; • ориентация услуг в области СРЗЗМНДП на группы населения с особыми потребно- стями, в том числе на людей с более низким социально-экономическим статусом и другие уязвимые, обездоленные и труднодоступные группы, и обеспечение того, чтобы эти услуги предоставлялись бесплатно и были доступными. Улучшение предоставление услуг и координации между медицинскими учреждениями и усиление доказательной практики Необходимо пересмотреть баланс между ресурсами, расходуемыми на содержание большого количества больниц и коек, и необходимостью усиления первичной медико-санитарной помощи и, в частности, обеспечения адекватной заработной платы для медработников. Команда, проводившая оценку, рекомендует следующее: • Провести анализ потребностей и распределение всех существующих медицинских учрежде- ний, их местоположения и человеческих ресурсов (включая требуемые компетенции, набор навыков, стимулы и сдерживающие факторы и т. д.) и, в частности: 41 • оценить услуги, предоставляемые фельдшерско-акушерскими пунктами, и рассмо- треть возможность концентрации ресурсов для предоставления услуг более высо- кого качества в центрах семейной медицины, и обеспечить транспортные услуги; • обеспечить, чтобы родовспоможение и ведение акушерских осложнений осущест- влялось в учреждениях соответствующим обученным персоналом и оснащенных необходимым оборудованием, т.к. как определенные функции, например, акушер- ская помощь — роды и интенсивная терапия для новорожденных — требуют опре- деленной постоянной нагрузки в год для безопасного выполнения; • обеспечить безопасную транспортировку новорожденных по всей стране, т.к. многие регионы Кыргызстана являются сельскими и недоступны для автомо- бильного транспорта; следует рассмотреть возможность использования альтер- нативных видов транспорта (например, авиационных транспортных средств) для обеспечения безопасной транспортировки новорожденных для оказания своев- ременной помощи. Имеющиеся транспортные средства должны быть надлежащим образом оборудованы для реанимации новорожденных. • Необходимо пересмотреть подход к лечению распространенных детских состояний и приве- сти в соответствие с глобальными, доказательными стандартами. Применение внутримышеч- ных и внутривенных антибиотиков следует пересмотреть в контексте клинической картины кашля, и для таких пациентов следует рассмотреть более разумное использование медикамен- тозного лечения. Доступ к качественным комплексным услугам в области СРЗЗМНДП на уровне первичной медицинской помощи должен быть расширен, поскольку основные услуги по диагностике и лечению в области СРЗЗМНДП должны предоставляться на этом уровне. Напри- мер, система диагностики и лечения ИППП должна быть пересмотрена за счет достижений в Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане области применения экспресс-тестов, и перехода к тестированию и лечению на месте оказа- ния медицинской помощи, чтобы избежать множественных направлений и фрагментации. • Следует укреплять сотрудничество и координацию между семейными врачами и специализи- рованными амбулаторными учреждениями. • Доказательная практика должна быть усилена на всех уровнях. Отказаться от бездоказатель- ных, дорогостоящих и потенциально вредных практик с неясными преимуществами, таких как диспансеризация. Регулирование финансирования здравоохранения с целью усиления поддержки услуг в области СРЗЗМНДП Финансовая защита населения остается основной стратегической задачей Правитель- ства Кыргызстана. Новая стратегия в области здравоохранения требует разработки нового пакета страхования, который будет охватывать широкий спектр основных, гарантированных услуг для насе- ления и защищать их от катастрофических расходов на здравоохранение, а также предусматривать доступ к жизненно важным лекарствам. В настоящее время застраховано только 73,6% населения, и это означает, что почти четверть населения не имеет права на гарантии в рамках ПГГ и ДП ОМС. Тот факт, что не все работающие вносят взносы в систему обязательного медицинского стра- хования, ограничивает финансовые средства ОМС, аккумулируемые за счет страховых взносов. Финансовый разрыв, оцениваемый в 27–39%, показывает, что уплаченные взносы не обеспечива- ют достаточного финансирования для ПГГ. В центре внимания пакета медицинского страхования в основном находится лечение и стационарные услуги. Команда, проводившая оценку, рекомендует: • Повысить эффективность ПГГ, внедрив политику, направленную на уязвимые группы населе- ния. Разработать более точные критерии адресности, чтобы обеспечить наиболее нуждаю- щимся доступ к медицинским услугам без финансового риска. • Гарантии должны быть реалистичными, прозрачными и понятными для населения; кроме того, необходимо обеспечить, чтобы они предоставлялись в соответствии с утвержденными правилами. • Разработать новый пакет медицинского страхования, в котором больше внимания будет уделяться амбулаторным профилактическим услугам, таким как контрацептивные услуги и средства, профилактика ИППП и иммунизация против ВПЧ. Сокращение наличных платежей из кармана за основные лекарства и средства для здоровья в области СРЗЗМНДП Высокий уровень ПИК свидетельствует о том, что не только незастрахованные, но и застрахованные граждане сталкиваются с финансовыми рисками при обращении за медицинскими услугами. Неофициаль- ные платежи за медицинские услуги не должны поощряться. Этого можно достичь только путем прозрач- ного и открытого диалога по решению вопроса о заработной плате медработников и их условий работы. Врачи должны иметь право на соответствующее вознаграждение за оказание услуг, должны получать соот- ветствующую заработную плату за свою работу, и сверхурочные часы тоже должны оплачиваться. Команда, проводившая оценку, рекомендует: • Провести обзор механизмов оплаты поставщиков услуг ПМСП и стационарного уровня, и обеспе- чить, чтобы они не создавали стимулы для необоснованной госпитализации. 42 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане • Обеспечить финансовую защиту населения за счет расширения перечня амбулаторных лекарств при одновременном достаточном увеличении потоков финансирования в ДП ОМС. • Ввести регулирование цен на разных уровнях, включая контроль маржи на лекарства в аптеках. Усиление кадров для предоставления услуг в области СРЗЗМНДП Существует явный дефицит кадров вследствие их оттока и увеличения стареющих кадров в обла- сти здравоохранения, которые неравномерно распределены по стране. В то же время во многих учреждениях медицинские некоторые работники принимают всего несколько пациентов в день. Система ПМСП построена вокруг семейных врачей как основной отправной точки для доступа к медицинским услугам, но во многих случаях население этот уровень обходит и/или он не полностью или неэффективно функционирует, что приводит к фрагментации услуг. Команда, проводившая оценку, рекоммендует следующее: • Провести анализ существующих кадров и разработать план перераспределения, чтобы обеспечить достаточное количество медсестер, врачей и специалистов по всей стране и в ее регионах. • Изучить нормы и потребности в персонале на всех уровнях и включить процесс поэтапного сокращения неиспользуемых пунктов предоставления медицинских услуг для высвобождения финансовых и людских ресурсов для более стратегического использования. • Провести оценку региональных больниц и клиник с целью реструктуризации предоставления медицинских услуг во избежание чрезмерной нагрузки на персонал и обеспечения надле- жащего использования больниц и учреждений ПМСП. Использовать данные о пациентах для прогнозирования количества посещений пациента, госпитализаций и, соответственно, потреб- ности в количестве персонала, необходимого для оказания таких услуг. • Обеспечить предоставление жилья, оплату коммунальных услуг, образование для детей, адек- ватное наставничество, кураторство и профессиональное развитие для медработников в реги- онах с дефицитом медработников. • Пересмотреть оплату работников здравоохранения с целью сокращения риска миграции и неформальных платежей для пациентов. • Обеспечить, чтобы преддипломная программа обучения включала доказательную практику в области СРЗЗМНДП, критерии обращения и показания для госпитализации. • Внедрить непрерывное профессиональное развитие с помощью имитационных практических занятий по стандартным консультациям в области СРЗЗМНДП, физиологическим родам и веде- нию акушерских, неонатальных и детских неотложных состояний. • Ввести специальные обучающие курсы на местах по аспектам услуг и помощи в области СРЗЗМНДП, включая рациональное использование антибиотиков, критерии и показания для использования противозачаточных средств, критерии диагностики и ведения беременности и акушерских осложнений, доказательные противопоказания к вакцинации. • Проанализировать стимулы/препятствия для предоставления услуг в области СРЗЗМНДП, т.к. в настоящее время это направление является «легким» выбором и следует дополнительно исследовать другие факторы, которые могут негативно отражаться на восприятии населением работников учреждений первичной медицинской помощи и их компетенции. 43 Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения в Кыргызстане44 Расширение и усиление информационной системы здравоохранения Хорошо функционирующая информационная система здравоохранения является необходимым условием для принятия обоснованных решений на всех уровнях. Для служб СРЗЗМНДП дезагрега- ция данных, особенно по охвату маргинализированных групп населения, по возрасту и полу, а также по другим параметрам, таким как сельская/городская местность, является важной для понимания и решения неравенства в отношении доступа к медицинским услугам. Оценочная команда рекомендует: • Обеспечить дезагрегацию всех данных в ИСЗ по полу и возрасту. • Рассмотреть пробелы в информации в области СРЗЗМНДП в контексте ВОУЗ, особенно в отно- шении данных о равенстве и уязвимых группах населения. • Обеспечить дезагрегацию всех данных, представляемых в информационной системе здраво- охранения, по крайней мере, по полу и возрасту. • Регулярно собирать данные о качестве государственных услуг и препятствиях для доступа к услугам в области СРЗЗМНДП. • Использовать информационные системы здравоохранения и системы мониторинга эффек- тивности для улучшения результатов и подотчетности, а также использовать существующие данные о состоянии, качестве и эффективности работы поставщиков медицинских услуг в области СРЗЗМНДП для анализа и генерирования полезной информации для разработки поли- тики и программ на всех уровнях.