Handbook for the management of public health events in air transport: updated with information on Ebola virus disease and Middle East respiratory syndrome coronavirus

Handbook for the Management of Public Health Events in Air Transport Updated with information on Ebola virus disease and Middle East respiratory syndrome coronavirus International Health Regulations (2015)

Handbook for the Management of Public Health Events in Air Transport

Handbook for the Management of Public Health Events in Air Transport Updated with information on Ebola virus disease and Middle East respiratory syndrome coronavirus WHO LIBRARY CATALOGUING-IN-PUBLICATION DATA Handbook for the management of public health events in air transport: updated with information on Ebola virus disease and Middle East respiratory syndrome coronavirus. 1.Disease Transmission, Infectious. 2.Air Travel. 3.Disease Notifi cation. 4.Disease Outbreaks. 5.International Cooperation. 6.Handbooks. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 151016 5 NLM classifi cation: WA 55) © World Health Organization 2015 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specifi c companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Design by Crayonbleu, Lyon, France 1 TABLE OF CONTENTS ACKNOWLEDGEMENTS 7 ACRONYMS 11 DEFINITIONS 11 CHAPTER 1. INTRODUCTION 13 1.1 Purpose and scope 14 1.2 Methodology 14 Literature Review 15 Exclusions 15 Results 16 1.3 Approach to Risk assessment 16 CHAPTER 2. LEGAL AND ETHICAL DIMENSIONS OF INTERNATIONAL PUBLIC HEALTH RESPONSE 18 2.1 WHO and the IHR 18 2.2 ICAO and the Chicago Convention 18 CHAPTER 3. COMMUNICATION OF PUBLIC HEALTH EVENTS 20 3.1 Travellers, the Public and Media 20 3.1.1 Departing travellers 20 3.1.2 In-transit and arriving travellers 20 3.2 Public health risk communications 21 CHAPTER 4. PUBLIC HEALTH PREPAREDNESS IN AIRPORTS AND ON AIRCRAFT 22 4.1 Public health preparedness in airports 22 4.2 Public health preparedness on aircraft 22 4.3 Surveillance at points of entry 22 CHAPTER 5. EVENT DETECTION AND NOTIFICATION 24 5.1 Event detection and notifi cation/information sharing 24 5.1.1 Pre-travel: detection at the point of origin 24 5.1.2 During the boarding process 25 5.1.3 During fl ight 26 5.1.4 Upon arrival and/or during transit to next transport 26 5.1.5 Final destination 27 5.2 Information to travellers 27 2 CHAPTER 6. IMMEDIATE ARRANGEMENTS FOR TRAVELLERS, AIRCRAFT, AIRPORT AND OTHER STAKEHOLDERS 28 6.1 Event verifi cation and Preliminary risk assessment 28 6.1.1 In fl ight 31 6.1.2 Upon arrival 33 6.2 Information sharing and possible activation of contingency plans 34 6.2.1 Port health and fi rst responders 34 6.2.2 Immigration and customs authorities 34 6.2.3 Support services 35 6.3 Diversion of aircraft 35 6.4 Aircraft parking position at airport 36 6.5 Port health assessment and recommendations for cleaning and disinfection of aircraft 36 6.6 Immediate arrangements for airport 37 CHAPTER 7. RISK ASSESSMENT 38 7.1 Impact assessment 39 7.2 Examples of risk assessments for public health zvents in travel 42 CHAPTER 8. PUBLIC HEALTH RESPONSE 43 8.1 Public health containment strategies 43 8.2 Travel advisories/health awareness campaigns 45 8.2.1 Travel advisories 45 8.2.2 Social mobilization (health awareness) campaigns 45 8.3 Airport sanitation, vector control and disinsection 46 8.3.1 Sanitation at airport 46 8.3.2 Sanitation on board aircraft 46 8.3.3 Vector control 47 8.3.4 Disinsection 48 8.3.5 Cargo and baggage 49 8.4 Border Controls 49 8.4.1 Overview 49 8.4.2 Entry and exit screening 49 8.4.3 Requirement for vaccination or other prophylaxis 51 8.4.4 Use of screening technologies 52 8.4.5 Syndromic surveillance 52 8.4.6 Enhanced surveillance 53 8.4.7 Public health declarations 53 8.4.8 Public health risk and medical assessments 54 8.4.9 Quarantine and isolation 55 3 8.5 Contact Tracing/Investigation 57 8.5.1 Availability of rapid diagnostic tools 58 8.6 Considerations if signifi cant interference with international traffi c 58 8.7 Health measures for events related to risks in the environment 59 8.8 Response measures to events of unknown etiology including chemical and radiological hazards 59 8.9 Public health measures for animals 60 8.10 Use of specifi c health measures to ensure the safe handling and transport of human remains 60 8.11 Safe transport of infectious substances 60 CHAPTER 9. MONITORING AND EVALUATION OF EVENT RESPONSE 61 9.1 Data management 61 9.1.1 Ongoing monitoring 61 9.1.2 Evaluation (lessons Learned) 61 REFERENCES 62 BIBLIOGRAPHY 68 Annex 1. Script to be read by cabin crew to passengers prior to arrival 70 Annex 2. Excerpt from ICAO Procedures for Air Navigation Services - Air Traffic Management Document 4444 atm/501 71 Annex 3. International Health Regulations core capacities at PoE, excerpted from IHR Annex 1(b) 72 Annex 4. Examples of situations that may trigger a response from port health authority 73 Annex 5. Traveller Public Health Declaration 74 Annex 6. Secondary screening form 75 Annex 7. WHO EMRO Guidance on establishing public health assessment interview spaces 77 4 5 EXECUTIVE SUMMARY With the adoption of the International Health Regulations (IHR) by the World Health Assembly in May 2005, States Parties agreed to develop, strengthen and maintain public health core capacities for prevention, surveillance, control and response at designated points of entry (PoE) as specifi ed in IHR Annex 1. This includes the establishment and maintenance of public health emergency contingency plans at PoE to prevent the inter- national spread of disease. IHR assigns the World Health Organization (WHO) the res- ponsibility to publish, in consultation with States Parties, guidelines on the development of public health surveillance and response capacities. According to IHR, competent authorities responsible for the implementation and appli- cation of health measures with a defi ned role at airports (Article 22) are responsible for responding to events that pose a risk to public health, using a multi-sector approach. Events may be caused by biological, chemical or radiological agents. These events are identifi ed through information gathered from air crew or from other competent autho- rities at the airport during an inspection of an aircraft on the ground. They can also be identifi ed through other informal routes such as media or traveller reports. Event ma- nagement involves event identifi cation, verifi cation, risk assessment, public health res- ponse, monitoring and evaluation. A wide variety of health events ranging in severity may occur during air transport, requi- ring different responses or, perhaps, no response. The target audience for this guidance document includes the national focal points (NFP) for the IHR and public health authori- ties at PoE, as well as national aviation regulatory authorities, airport operators and per- sonnel, aircraft operators, air crew and other stakeholders involved in air transport and emergency preparedness and response to public health events. This document is com- plementary to other WHO publications addressing risk assessment at a national level, contingency planning at PoE, establishment of capacities and application of emergency plans at the airport level. Based on input from stakeholders, this document draws on the scientifi c literature to pro- vide substantive public health guidance on public health events related to air transport. It is not intended to be a technical, operational guideline. However, it will support the development of national or site-specifi c operational guidelines and standard operating procedures, as well as support other air transport initiatives and those developed by the aviation sector. This version also includes technical documents and lessons learned during the 2014–2015 outbreaks of Ebola virus disease (EVD) and Middle East respiratory syndrome corona virus (MERS-CoV). This document does not address fi rst aid and emergency medical care which may be required during air transport; the bibliography contains links to relevant and comprehen- sive sources of information on those issues. The public health information is intended to help competent authorities at airports implement a risk assessment approach to public health events in a consistent manner and assist in determining interventions that are 6 commensurate to the risks, while avoiding unnecessary interference with international traffi c and trade. The development of this guidance was launched in 2011. It is based on the principles of the WHO technical advice for case management of Infl uenza A (H1N1) in air trans- port, which is the product of the collaborative efforts of WHO, the International Civil Aviation Organization (ICAO) and the International Air Transport Association (IATA). This guidance was developed in response to requests from States Parties and the aviation industry for generic guidance on public health events that may occur during air travel, including at airports. The aviation sector was consulted throughout its development, in particular through signifi cant collaboration with the ICAO and IATA. Considerable efforts have been made to consult with stakeholders by providing opportunities for input and feedback in 2013 and 2014. During the period this guidance was written, the global community experienced two outbreaks. The fi rst of which, EVD, was declared a “public health emergency of interna- tional concern” by the IHR Emergency Committee in August 2014. At this writing, the second outbreak, MERS-CoV continues to cause infection in various Member States and regions of the world. The lessons learned from the global response to these outbreaks, particularly in relation to public health measures adopted at PoE, have been incorpora- ted into this guidance, either as direct references or through links to relevant documents. It is anticipated that this guidance document will continue to refl ect best practices in the management of public health events in air transport through future reviews and revisions. 7 ACKNOWLEDGEMENTS This document has been produced with the fi nancial assistance of the European Union. The views expressed herein can in no way be taken to refl ect the offi cial opinion of the European Union. The following experts participated in the guideline working group and provided input to the preparation and review of the guidelines. Their contributions are gratefully ac- knowledged. AVIATION SECTOR • Anthony Evans, Chief, Aviation Medicine Section, International Civil Aviation Organization, Montreal, Canada • Claude Thibeault, Medical Advisor, International Air Transport Association, Montreal, Canada and Chairman, IATA Medical Advisory Group • Jarnail Singh, Civil Aviation Medical Board, Civil Aviation Authority of Singapore Changi Airport, Singapore • Khalil Khalil, Head of Aviation Medicine Department, Civil Aviation Regulatory Commission, Amman, Jordan • Dr Nigel Dowdall, Head, Aviation Health Unit, Civil Aviation Authority, Safety Regulation Group, Gatwick Airport South, West Sussex, United Kingdom • Michiel Vreedenburgh, Aviation Safety Implementation, Air Navigation Bureau, International Civil Aviation Organization PUBLIC HEALTH SECTOR • Maria João Martins, International Health Team Coordinator, Health Authority of Lisbon and Tagus Valley, Lisbon, Portugal • Mohamed Moussif, Chief, Sanitary Control Division, Mohamed V Airport, Nouasser, Casablanca, Morocco • Rosemarie Neipp, Head of Health and Sanitary Control Unit, Sub Directorate General of Foreign Health, General Directorate for Public Health, Quality and Innovation, Ministry of Health, Social Services and Equality, Madrid, Spain • Marie-Line Sauvée, Project Manager for the IHR, Ministry of Social Affairs and Health, Paris, France • Will Miller, Director, Border Health Services, Health Protection Programs Branch, Department of Health, Canberra, Australia • Mustafi zur Rahman, Assistant Airport Health Offi cer, Hazrat Shah Jalal International Airport, Dhaka, Bangladesh • Manohar Singh Rajamanickam, Medical Offi cer of Health at Ports, Ministry of Health, St. Michael, Barbados 8 • Fabio Rocha, Specialist in Regulation and Health Surveillance, Ports, Airports, Borders and Enclosures, ANVISA, Basilia, Brasil • Cristiano Gregis, Coordinator for Health Travelers, COSVI-ANVIS, Brasil • Fiffen Alassa, Coordinator, National Observatory of Public Health, Cameroon • Kevin Carlisle, A/National Manager, Travelling Public Program, Offi ce of Border Health Services, Public Health Agency of Canada, Vancouver, Canada • Gina Dumaresq, Director of Border Health Services, Public Health Agency of Canada, Ottawa, Canada • Ying Qingshuang, Xiamen Entry Exit Inspection and Quarantine Bureau, Xiamen, China • Zhang Min, Guangdong Entry Exit Inspection and Quarantine Bureau, Guangzhou, China • Jelena Rjabinina, Chief Specialist, Bureau of Epidemiological Preparedness, Department of CD Surveillance and Control Health Board, Tallinn, Estonia • Dominque Dejour Salamanca, Agence régionale de Santé Rhône-Alpes, France • Catherine Guichard, Department of Health Emergencies, Ministry of Health, Paris, France • Thierry Sauvage, Health of Health Services for Seafarers, Ministry of Transportation, Paris, France • Mathias Kalkowski, Port Health Inspector, Hamburg Port Health Authority, Institute for Hygiene and Environment, Hamburg, Germany • Andreas Gilsdorf, AIRSAN, Surveillance Unit, Department for Infectious Disease Epidemiology, Robert Koch Institute, Berlin, Germany • Maria an der Heiden, Surveillance Unit, Department for Infectious Disease Epidemiology, Robert Koch Institute, Berlin, Germany • Michael Adjabeng, National Focal Point, Ministry of Health, Korle Bu, Accra, Ghana • Sujeet Kumar Singh, Deputy Director General, International Health, Nirman Bhawan, New Delhi • Femmy Bawole Kawangan, Health of Port Health Offi ce, Batam, Indonesia • Payman Hemmati, Senior Offi cer, Surveillance Department, Centre for Disease Control, Ministry of Health / Medical Education, Iran • Tomoy Hirosawa, Deputy Director, Offi ce of Pandemic Infl uenza Preparedness and Response, Division of Tuberculosis and Infectious Diseases Control, Ministry of Health, Labour & Welfare, Tokyo, Japan • Param Jeeth Singh, Health Offi cer, Ministry of Health, Selangor, Malaysia • Abderrahim Rachdi, Ministry of Health, Tangier, Morocco • Babu Ram Marasini, Director, Epidemiology & Disease Control Division, Department of Health Services, Ministry of Health & Population, Teku, Kathmandu, Nepal 9 • Pawel Abramczyk, Chief of PoE Department, Department of International Cooperation & Border Sanitary Protection, Warsaw, Poland • Janusz Janiec, IHR National Focal Point Coordinator, National Institute of Public Health, Department of Epidemiology, Warsaw, Poland • Miguel Dávila-Cornejo, Head, Unit of International Alerts, Directorate General of Public Health, Quality & Innovation, Ministry of Health, Social Services & Equality, Spain • Rosa Maria Lopez Gigosos, Port Health Authority, Malaga, Spain • Vichan Pawum, Chief Medical Offi cer, International Communicable Disease Section, Department of Disease Control, Ministry of Public Health, Nonthaburi, Thailand • Afi f Ben Salah, Director of Primary Health Care, Ministry of Public Health, Bab Saadoun, Tunis, Tunisia • Yahya Alamese, Manager, Environmental Health Offi cer, Directorate General of Health for Border and Coastal Areas, Health Control Service, Istanbul, Turkey • Eirian A Thomas, Principal Health Protection Scientist, International Research & Deve- lopment, United Kingdom • Martin Walker, Port Health Offi cer, Suffolk Coastal Port Health Authority, Felixstowe, United Kingdom • Nicole Cohen, Associate Chief of Science, Quarantine & Border Health Services Branch, CDC Division of Global Migration & Quarantine, Atlanta, Georgia • Susan Lippold, Air Activity Lead, Quarantine & Border Health Services Branch, CDC Division of Global Migration & Quarantine, Atlanta, Georgia • Lucia Alonso, Deputy Director, Epidemiology Division, Ministry of Public Health, Uru- guay • Birgitta de Jong, Senior Expert, Epidemic Intelligence & Response Section, ECDC, Stockholm, Sweden • Barbara Mouchtouri, WHO Collaborating Centre for the International Health Regula- tions: points of entry at University of Thessaly, Greece The Contributions of the following WHO personnel from WHO headquarters, regional offi ces, are also acknowledged: WHO REGIONAL OFFICES • Fernando Da Conceicao Silveira, Medical Offi cer, Regional Offi ce for Africa, AF/IDS Integrated Disease Surveillance, Libreville, Gabon • Roberta Andraghetti, IHR Regional Advisor, Regional Offi ce for the Americas, Wash- ington, DC • Thomas Hofmann, IHR Area Coordination, Regional Offi ce for Europe, Copenhagen, Denmark • Rana Bardan Jun, Medical Offi cer, Regional Offi ce for South-East Asia, New Delhi, India 10 WHO HEADQUARTERS • Daniel Menucci, Global Capacity Alert and Response • Ninglan Wang, Global Capacity Alert and Response • Candice Vente, JPO, Technical Offi cer, Ports, Airports & Ground Crossings • Camille Cellier (Intern) • V. Susan Clay (Consultant) • Sebastien Bruno Francois Cognat, Global Capacity Alert and Response • Magdi Samaan, Global Capacity Alert and Response • Pierre Nabeth, Global Capacity Alert and Response • Dr José Guerra, Global Capacity Alert and Response 11 ACRONYMS ATS Air Traffi c Services EVD Ebola Virus Disease HACCP Hazard Analysis Critical Control Point IAEA International Atomic Energy Agency IATA International Air Transport Association ICAO International Civil Aviation Organization IHR International Health Regulations ILI Infl uenza-Like Illness MERS-CoV Middle Eastern Respiratory Syndrome–Corona Virus NFP National (IHR) Focal Point OH Occupational Health PHA Public Health Authority PLF Passenger Locator Form PPE Personal Protective Equipment PoE Points of Entry SARPs Standards and Recommended Practices SARS Severe Acute Respiratory Syndrome SOP Standard Operating Procedure UN United Nations WHO World Health Organization DEFINITIONS If not included in this section, words have the meaning as defi ned in the International Health Regulations (IHR) (1). The IHR were adopted in 2005 and came into effect in 2007. This report assumes the IHR referred to are those from 2005 unless otherwise mentioned. “Affected area,” means a geographical location specifi cally for which health measures have been recommended by WHO under the International Health Regulations. “Aircraft operator” A person, organization or enterprise engaged in or offering to engage in an aircraft operation, including air crew and ground crew. “Air crew” Personnel of an aircraft operator who are employed for duties on board the aircraft, including: • cabin crew personnel working in the cabin; • fl ight crew personnel working on the fl ight deck. 12 “Air Traffi c Services (2)” A generic term meaning variously, fl ight information service, alerting service, air traffi c advisory service, air traffi c control service (area control service, approach control service or aerodrome control service “Competent authority” means an authority responsible for the implementation and applica- tion of health measures under these Regulations. “Contact” refers to a person or animal that has been in such association with an infected person or animal or a contaminated environment as to have had opportunity to acquire the infection. “Contact investigation” refers to the process of identifi cation, assessment and follow-up of close contacts of index cases. “Ground crew” includes personnel who provide and maintain onboard aircraft services, inclu- ding water and waste systems, grooming and routine maintenance. “Hand hygiene” refers to any action of hand cleansing, performed by washing one’s hands with either soap and water or an antiseptic hand rub for at least 15 seconds. “Hazard” (3): An agent or a source that has potential to cause adverse health effects in ex- posed populations. “National health authorities” refers to the States Parties national health authority. “Onboard ill person” means a person with an illness that may present a public health hazard and may result in transmission to other travellers. “Points of entry (PoE)” means a passage for international entry or exit of travellers, baggage, cargo, containers, conveyances, goods and postal parcels as well as agencies and areas pro- viding services to them on entry or exit. “Port health” refers to health authorities responsible for public health at a specifi c PoE (in this document, generally refers to an airport). “Public health authority” means the national or local States authority to manage public health. “Public health emergency of international concern (PHEIC)” means an extraordinary event, which is determined, as provided in the International Health Regulations (IHR): (i) to constitute a public health risk to other States through the international spread of disease; (ii) to potentially require a coordinated international response. “Risk” is the probability or likelihood of harm or damage occurring from exposure to a hazard, and possible consequences. “Risk assessment” (3): A systematic process for gathering, assessing and documenting infor- mation to assign a level of risk to human health to an event. “Serial interval” means the mean time interval between onset of illness in 2 consecutive pa- tients in a chain of transmission. “Social distancing” includes measures such as school closures or the cancellation of large gatherings. 13 CHAPTER 1. INTRODUCTION With the increase in global transport of passengers and cargo, the potential transmission of communicable disease or exposure to other agents of public health signifi cance has increased substantially. According to the World Health Organization’s (WHO) International Travel and Health (4), “more than 900 million international journeys are undertaken every year. Global travel on this scale exposes many people to a range of health risks.”1 While a competent authority must include a risk assessment as part of the decision-making process, the very nature of air transport limits the time available for the risk assessment pro- cess. Itineraries, the environment at departure, conditions during fl ight and passenger vo- lumes all contribute to the challenge of managing public health events during air transport. Airports are places where travellers, the public and airport workers may interact in close sur- roundings, particularly when embarking or disembarking. Passengers arrive from international or domestic destinations with their baggage, and air cargo may originate from different parts of the world to be loaded or offl oaded on aircraft for transport. Passengers and cargo may be in-transit to be transported from airports to other destinations, frequently connecting with other airlines or other international or domestic conveyances. All these activities provide opportunities for interactions among persons and their environment, with the potential for exposure to and/or transmission of disease. The need to prepare and maintain the capacity to respond to public health events in this complex air travel environment has been highlighted by recent public health events, including the out- break of severe acute respiratory syndrome (SARS) (2003), the H1N1 pandemic (2009) and the radiological concerns following the earthquake in Japan (2011). Many countries, not just those directly affected by these events, have gained experience in identifying and responding to diverse public health events. The knowledge and experience gained during these events has resulted in best practices developed by both public health and aviation sectors. The IHR, a binding legal agreement that 194 WHO Member States have signed, sets forth the requirements to develop core capacities for prevention, detection and response at designa- ted points of entry (PoE), both for routine operations and public health emergency response, aimed at enabling a rapid and harmonized response to public health events globally. With the adoption of an «all-hazard approach» to public health risk, event management in air transport requires a multidisciplinary, multi-sector approach and must be implemented in the context of IHR, other intergovernmental agreements and national and regional rules and regulations. This framework of regulations, agreements, plans and protocols informs the roles and res- ponsibilities of the involved parties, including: aircraft operators, airport operators, aviation regulatory authorities, supporting industry to the aviation sector, public health authorities and other stakeholders. In the aviation sector, the Convention on International Civil Aviation is the legally binding document that underpins all civil aviation activities related to safety, security and effi cien- cy. Article 14 of the Convention requires countries to prevent the spread of communicable diseases, in collaboration with other agencies. The International Civil Aviation Organization (ICAO), a specialized agency of the United Nations (UN) is responsible for developing inter- national Standards and Recommended Practices (SARPs) which countries use to form national 1 - http://www.who.int/ith/en/ 14 legislation. The SARPs can be found in 19 annexes to the Convention. Several annexes contain SARPs related to the implementation of the IHR. More information on the regulation of the aviation sector can be found in chapter 2, below. Because of the disparate nature of the public health and aviation sectors, it is essential that effi cient and effective lines of communication be established between stakeholders. Although often a major challenge, this will facilitate coordination and collaboration in the development of preparedness plans, reduce the risk of misunderstanding and assist in the development of coordinated plans. It is recommended that either an existing or newly formed committee2 be established between the civil aviation authority, airport and aircraft operators and public health sector to enable all sectors to coordinate public health preparedness plans and any other issues relating to the management of public health related events at the airport or on aircraft. Public health proce- dures must be included as a component of the aerodrome emergency plan and other relevant airport contingency plans. 1.1 PURPOSE AND SCOPE This document has been developed to assist competent authorities with public health event management in the aviation sector using a multi-sector approach. It refers mainly to events related to communicable diseases, but as directed by the IHR, also considers the «all-hazard approach» to briefl y address issues related to public health risks of biological, chemical and radiological nature. The guidance in this document should assist competent authorities at airports with the job of conducting risk assessments in the context of IHR, to respond in a consistent manner to events and to make decisions on interventions that are commensurate to the risks while avoiding unnecessary interference with international traffi c and trade. This docu- ment may also assist authorities in establishing national or site-specifi c operational plans and standard operating procedures (SOPs) to manage public health events during air transport. This document targets personnel responsible for event management at airports such as per- sonnel working in port health, public health, medical, veterinary, environmental, customs and immigration, occupational health (OH) services, airport management, air traffi c control provi- sions, as well as other emergency responders and aircraft operators. This advice may also be useful to IHR national focal point (NFP) personnel. Medical care and treatment are beyond the scope of this document. The establishment of contingency plans is a prerequisite to managing all types of events. This gui- dance should support or be useful in the development of the public health component of the ae- rodrome emergency plan. For technical guidance in developing public health contingency plans, please consult WHO’s guide for public health emergency contingency planning at designated points of entry (5) as well as the aviation-related guidance, as discussed further in the document. 1.2 METHODOLOGY This guidance document utilizes methodology used to draft similar WHO guidance docu- ments, including collaboration with the aviation sector and public health experts. A drafting group was established and consultation occurred by teleconference and email exchange. The preliminary document was presented for discussion in an informal consultation meeting 2 - ICAO has a requirement for the establishment of a Facilitation Committee to address issues relating to handling travellers at airports. The Facilitation Committee could provide the structure for multisector collaboration in the development of preparedness plans. 15 in Bern on 17 June 2013 with broader opportunity for input and informal consultation in Lyon on 14/15 April 2014. LITERATURE REVIEW A literature review was undertaken by WHO in 2013 to support the development of this gui- dance document. Landmark studies and signifi cant fi ndings are referenced throughout. The objectives of the literature review were threefold: • to ensure that the guidance document addresses current and emerging public health issues; • to provide a theoretical and evidence base for the guidance document; • to identify any gaps in research or evidence concerning public health event management. The following search terms were used: a) disease, infection, infectious, illness, sickness, syndrome, public health risk, public health hazard, public health event, disease transmission, disease importation, air- borne, droplets, person-to-person, exposure, chemical, radiological, b) tuberculosis, TB, measles, infl uenza, fl u, respiratory syndrome, MERS, corona virus, SARS, Norovirus, c) airplane, aircraft, air transport, air travel, fl ight, onboard, airport, airliner, passenger, travellers, d) virus, vector, mosquito, bug, pathogen, insect, microbe, microorganisms, bacteria, biological, zoonotic. The researchers used the following search engines: Medline, Science Direct, Gift (Global Infor- mation Full Text provided by WHO libraries) and Google. The following websites were also searched for relevant guidance documents: - International Civil Aviation Organization (ICAO) www.icao.int/ and www.capsca.org - International Air Transport Association (IATA) www.iata.org - Airports Council International (ACI) www.aci.aero - Aerospace Medical Association (AsMA) www.asma.org/ - Food and Agriculture Organization (FAO) www.fao.org/ - Federal Aviation Administration (FAA) www.faa.gov/ - U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) www.cdc.gov/ - European Centre for Disease Control (ECDC) www.ecdc.europa.eu/ EXCLUSIONS The focus of this literature search was traveller health, and more specifi cally, public health issues related to traveller health during air travel. Research and guidance aimed solely at OH issues for workers are excluded from this report. Although the literature search did not pre-set time limits, most documents were written between 1990 and 2013. Where there is a signifi cant body of work on a single topic, this docu- ment focuses on the most current research results or guidance documents. Although the original literature search did not include EVD or MERS-CoV as specifi c search terms, nevertheless, during the course of development, this version the guidance document 16 has been updated to refl ect advice and various guidance documents developed to support the 2014-2015 Ebola virus disease (EVD) and Middle East respiratory syndrome corona virus (MERS-CoV) outbreaks. RESULTS The literature search yielded 160 relevant documents, including medical and epidemiological studies, literature reviews, guidance documents and operating protocols developed by epi- demiologists, researchers, the aviation sector and regulatory agencies, the medical profession and public health authorities. The search identifi ed guidance documents and protocols related to aircraft cleaning and disinfection. Vector control, in particular aircraft disinsection, was the subject of a number of papers. New tools for public health risk assessment associated with air travel that have been developed or are in development were also identifi ed. A signifi cant number of the relevant studies were related to infectious diseases in humans. Case and outbreak reports of diseases spread directly or indirectly via food, water and arthropod-borne diseases associated with air travel were identifi ed and are discussed in detail in this document. A number of recent studies evaluated the effectiveness of selected public health measures, including travel restrictions, border controls, quarantine and isolation used as part of a public health response to the SARS and infl uenza outbreaks/pandemics. Other documents related to public health measures included risk assessment, risk communication and the challenges of contact tracing during travel. The search also identifi ed a considerable body of work related to in-fl ight public and medical emergencies. This includes protocols for dealing with a variety of medical emergencies in- fl ight; guidance for health professionals who may assist during emergencies; and guidance for air crew in managing public and medical emergencies and deaths on board aircraft. Documents developed by or in collaboration with the aviation sector provide operational gui- dance on many aspects of travel-related health considerations, including some of the chal- lenges faced by the sector in responding to changing global health issues. A number of documents related to OH issues for airport and crew, including the radiological hazards of air travel; if the document focused on OH issues only, these documents are not discussed further. There was minimal literature available on chemical exposures as a public health issue associa- ted with air travel with the exception of pesticide exposure during disinsection. 1.3 Approach to risk assessment The risk assessment approach set out by the IHR was incorporated as a general principle, including the use of IHR Annex 2 “Decision Instrument for the Assessment and Notifi cation of Events that may Constitute a Public Health Emergency of International Concern”. Figure 1 sets out the basic framework for public health risk management that has been adopted for this document. The Rapid Risk Assessment of Acute Public Health Events (3) is a useful reference on the risk assessment process. Other relevant risk assessment guidelines for selected infectious diseases transmitted in air travel (6) are referenced in the document or included in the bibliography, where appropriate. The selection and discussion of public health measures/responses draws on evidence and guidance from multiple sources identifi ed in the literature review. 17 Event detection & notifi cation Monitoring and evaluation Public health response Risk assessment Preliminary «immediate» arrangements Event verifi cation Figure 1. Risk management model for document 18 CHAPTER 2. LEGAL AND ETHICAL DIMENSIONS OF INTERNATIONAL PUBLIC HEALTH RESPONSE The increase in global travel and recent public health events has triggered a corresponding increased interest in international health law, including the development and implementation of the IHR. As part of public health planning and response, State Parties must consider both legal and ethical dimensions. For the purposes of this guidance document, only the primary legal authorities based on WHO, IHR and ICAO are included. State Parties should refer to national and regional legal authorities for other applicable legislation. 2.1 WHO and the IHR WHO is the directing and coordinating authority for health within the UN system. It is res- ponsible for providing leadership on global health matters, shaping the health research agenda, setting norms and standards, articulating evidence-based policy options, providing technical support to countries and monitoring and assessing health trends. WHO Member States led the IHR revision recognizing that health is a shared responsibility, involving equi- table access to essential care and collective defence against transnational threats3. The goal of the IHR is to provide a legal framework for the prevention, detection and contain- ment of public health risks at the source, before they spread across borders, through the col- laborative actions of States Parties, WHO and all relevant stakeholders. The IHR were adopted in 2005 and came into effect in 2007. All State Parties who accepted the IHR without reserva- tions are legally bound to implement them accordingly. The IHR includes protection for the human rights of persons and travellers, setting out as a principle that “the implementation of these Regulations shall be with full respect for the dignity, human rights and fundamental freedoms of persons” (Article 3). This is in acknowled- gement that public health measures which impose limits on movement or require other inter- ventions at a personal or community level may at times be warranted for the ‘public good’ but must be balanced by ethical considerations. 2.2 ICAO and the Chicago Convention A specialized agency of the UN, ICAO, was created in 1944 to promote the safe and orderly development of international civil aviation throughout the world. It sets standards and regu- lations necessary for aviation safety, security, effi ciency and regularity, as well as aviation envi- ronmental protection. The organization serves as the forum for cooperation in all fi elds of civil aviation among its 191 Contracting States. Its work is underpinned by the Convention on International Civil Aviation, the “Chicago Convention”, which is legally binding4 . Compliance by each State within the Convention with the Standards and Recommended Practices in its 19 annexes is audited by ICAO and the results posted on ICAO’s public website. Article 14 of the Convention is titled Prevention of Spread of Disease and it encourages contracting States to take “effective measures to prevent the spread of communicable diseases” and to collaborate with other relevant agencies to this end. 3 - WHO http://www.who.int/about/en/ 4 - http://www.icao.int/about-icao/Pages/default.aspx 19 Relevant annexes and other documents for public health include the following: • Annex 6 – Operations • Annex 9 – Facilitation • Annex 11– Air Traffi c Services • Annex 14 – Aerodromes • Procedures for Air Navigation Services – Air Traffi c Management • Annex 18 (Doc 9284) - Technical Instructions for the Safe Transport of Dangerous Goods by Air (7). According to the ICAO website5 : The Collaborative Arrangement for the Prevention and Management of Public Health Events in Civil Aviation (CAPSCA) exists to prevent and manage the spread of communicable di- seases that cause, or have the potential to cause, a public health emergency of internatio- nal concern. A multi-sector initiative, it facilitates communication and collaboration between all stakeholders, particularly the public health and aviation sectors, in order to develop and test public health emergency preparedness plans in aviation. It assists States to implement the relevant ICAO Standards and Recommended Practices and to comply with the World Health Organization International Health Regulations (2005). Founded on the need to address hazards and risks associated with infectious diseases that affect aviation, the work is also fun- damental to managing other public health emergencies of relevance to aviation, such as those from a nuclear power plant accident. 5 - http://www.icao.int/safety/Pages/crisis-management.aspx. and www.capsca.org. 20 CHAPTER 3. COMMUNICATION OF PUBLIC HEALTH EVENTS 3.1 Travellers, the public and media Both the traveller and the aviation sector have responsibility for protecting individual and pu- blic health during air travel. State Parties and public health authorities have a responsibility to communicate potential public health risks in a timely and appropriate manner. The availability of electronic information sources has improved public health authorities’ as well as the aviation sector’s ability to communicate public health risks to travellers. 3.1.1 Departing travellers Individuals who are planning a journey by air should seek information on any potential travel hazards as part of their travel planning. This should include considering their personal health status and any contra-indications for travel at various points in their itinerary. The aviation sec- tor provides information regarding medical clearance for travellers with health conditions that may impact their suitability for air travel (8, 9). WHO and other public health authorities provide comprehensive travel health information online for travellers to consider in planning a jour- ney. The WHO Global Outbreak and Alert Response Network includes current information on outbreaks around the world6. There are also mobile computer program applications, so-called apps, to help departing travellers stay current with emerging situations including disease out- breaks (e.g. http://healthmap.org/en/). Travellers should be advised to visit a travel health clinic or international vaccination centre to collect health information about the country they are going to visit and be vaccinated if needed. Travel agents may also provide information regar- ding possible health risks to travellers during travel planning or ticketing. In the event of a serious public health hazard or emergence of an infectious disease threat, State Parties may issue travel alerts, including providing health information at airports. As an example, WHO has provided a template of information related to EVD for use by State Parties7. This includes an infographic related to air travel8. The aviation sector has also provided sample scripts to be read on board aircraft travelling to or from affected areas (Annex 1). The use of consistent public health messaging by countries and the air industry increases the potential for traveller awareness of potential risks and actions to take. State Parties may also request additional information from travellers at the airport about their health status or exposures (see entry and exit screening in section 8.4). Departing travellers should be advised, in advance, if possible, so they can seek advice on any concerns and are prepared for any delays related to the gathering of information. Travellers also have a res- ponsibility to delay their travel if they become ill prior to departure. In addition, as addressed in IHR (Article 24), conveyance operators are responsible for informing travellers of the health measures recommended by WHO and adopted by the State Party for application on board. 3.1.2 In-transit and arriving travellers Travellers who are ill, have been exposed to a potential health risk during travel, or are arriving in an area where an illness or event has occurred may be asked to provide personal contact information in case future follow-up is required. They may also be provided with information on any potential risk, as described in the following section on risk communications. This includes 6 - http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/ 7 - http://www.who.int/csr/disease/ebola/travel-advice/en/ 8 - http://who.int/csr/disease/ebola/infographic/en/ 21 travellers who are making connections between terminals or are transiting between different modes of transportation (from airline to rail or cruise ship, for example). 3.2 Public health risk communications During a public health event, travellers, workers, media and the general public require relevant and timely information in a readily accessible format. The development and dissemination of appropriate information can be challenging due to the pressures of the event and the com- peting demands for information for various audiences (i.e. media, personnel and all agencies involved including international reporting). A technical report by the ECDC (10) concluded that risk communication messages often fail to reach the intended communities, including those people most at risk of the diseases. During air travel, the challenges of reaching travellers is inherently diffi cult due to factors including the volume of travellers to near and far points across the globe, language barriers and other challenges related to building public trust. Information provided on screens, monitors or static displays at airports in boarding or arrival lounges may be one of the best methods of raising awareness of public health issues. Future changes to the availability of electronic communication during fl ight may assist public health authorities in providing timely messages. As an example, many travellers carry mobile devices with email or messaging capability. If a traveller allowed access to their email or telephone numbers in order to receive travel updates, similar to that of fl ight arrival and departure infor- mation, public health authorities could provide near real-time updates to travellers or transmit email and/or text messages directing travellers to other online resources. Social media may also play a role in informing travellers of potential public health risks. However, travellers should be wary of inaccurate or misleading reports from non-public health sources. While the aviation sector may facilitate this information exchange, public health authorities are responsible for providing the information to be disseminated9. A key feature of successful communication is the “one voice” where one agency, preferably the national or regional public health authority (PHA), provides consistent and timely information. Internal communications between public health, the airport authority and airline operators should be described clearly in airport contingency plans (i.e. a communications plan for public health event) and tested during regular preparedness plan exercises. 9 - An example concerns the system for disseminating notices to airmen (NOTAMs) by the national civil aviation authority (CAA). Such notices provide operational information to pilots and may include details on public health-related aspects of fl ight operations e.g. traveller restrictions or landing refusal. While the procedure for disseminating such information lies with the aviation sector, any information being distributed concerning public health will almost invariably originate from a health authority and not from the CAA itself. 22 CHAPTER 4. PUBLIC HEALTH PREPAREDNESS IN AIRPORTS AND ON AIRCRAFT The importance of emergency planning and the need to consider public health events in contingency or business continuity plans is widely recognized and supported by the aviation sector. This work is multisectoral and includes collaboration between international civil avia- tion and public health agencies, aviation industry associations, air traffi c services (ATS), airport operators and stakeholders, aircraft operators and national and local public health authorities. For public health authorities, preparedness planning should recognize any limitations of autho- rity to implement public health measures in the aviation sector during a public health event. 4.1 Public health preparedness in airports The IHR (Annex 1B) outlines core capacity requirements for State Parties and designated air- port authorities that must be present at all times and during events that may constitute a public health emergency of international concern. Annex 1B 2(a) requires that designated airports have public health emergency contingency plans; the WHO IHR checklist for core capacities at PoE includes an assessment on how the PoE plan is coordinated with national and regional public health emergency contingency plans.10 WHO has published a guide for public health emergency contingency planning at designated points of entry, which may be consulted as part of the planning process (5). ICAO supports the inclusion of planning for public health events in ATS and airport contingen- cy plans. Through the CAPSCA initiative, stakeholders representing civil aviation authorities, public health authorities, aircraft operators, airports and ATS collaborate to prepare for public health events (11). This collaboration includes assistance to State Parties to develop national public health preparedness plans and “assistance visits” to countries and international airports to facilitate the development of public health emergency plans in accordance with the IHR and relevant aviation-related documents. Annex 9 to the Convention on International Civil Aviation requires States to have a “National Aviation Plan for a Public Health Emergency”. Annex 14 requires airports to have an aerodrome emergency plan, including procedures for public health emergencies. As with all emergency preparedness, public health contingency plans must be documented and tested through “real time” exercises with all parties involved. 4.2 Public health preparedness on aircraft In addition to numerous guidance documents for the in-fl ight management of public health events, the trade association for airlines (International Air Transport Association, IATA) has pro- duced a template for air carriers to develop an Emergency Response Plan for Public Health Emergencies11(12). 4.3 Surveillance at points of entry Effective surveillance systems drive public health action. Similar to contingency plans, surveil- lance systems must be established and maintained in advance of an event in order to detect changes in the pattern of morbidity or mortality. The IHR requires State Parties to meet core 10 - WHO may provide certifi cation of airports at the request of State Parties, including the presence and functioning of public health emer- gency contingency plans (IHR Article 20 paragraph 4). 11 - http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/airlines-erp-checklist.pdf 23 capacity requirements for surveillance and response (IHR Annex 1 A1 (a)). To enable the early detection of public health risks requiring rapid investigation and response (an IHR requirement, known as Early Warning and Response, 13), the effi cient collection of per- tinent information is critical, in addition to disseminating information to competent authorities who can carry out appropriate response measures. The information generated at PoE including ports, airports and ground crossings has to be reported on a timely basis to the national health surveillance system (NHSS). Conversely, PoE have to receive, on a timely basis, all pertinent information generated from the NHSS and from elsewhere, which may contribute to their public health surveillance objectives. Existing surveillance activity at airports may be limited in terms of effectiveness in identifying emerging illnesses and outbreaks because of the speed and scope of global air travel. WHO has published advising principles for the Coordinated public health surveillance between points of entry and national health surveillance systems (14). Beyond requesting surveillance and response core capacities at the local, intermediate and national level, WHO plays a vital role in disseminating information to all countries. This exemplifi es a unifi ed global surveillance approach, which is benefi cial during global public health events. For example, during the 2014-2015 EVD outbreak, WHO as part of the Ebola Response Roadmap12 in collaboration with State Parties and regions, tracked morbidity and mortality and supported the public health event management in a variety of ways, including predicting the potential trends in affected countries, resource needs and effectiveness of the response. 12 - http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/131596/1/EbolaResponseRoadmap.pdf?ua=1 24 5.1.1 Pre-travel: detection at the point of origin Detection at the point of origin is done through the working surveillance systems of the State Party. If a country or region is experiencing an increase in infectious disease or has been affected by a biological, chemical or radiological event, national health authorities may issue a health travel alert. Depending on the risk assessment, a health travel alert may be implemented as a national response, or on the unifi ed advice of WHO in coordination with other international agencies (e.g. the International Atomic Energy Agency, IAEA, for radiological events). If a traveller with a potentially communicable disease is identifi ed at the point of origin (e.g. by a physician at a health centre or travel health clinic), the traveller should be advised to delay travel until they have recovered. If the traveller has a notifi able communicable disease that may pose a health hazard to the public (examples include TB and measles), the public health authorities should be alerted for case management and contact investigation. If an area is affected by a potentially serious outbreak of disease, WHO or other countries may implement travel advisories or notices, including recommending against travel to that area. The latter is an unusual action with potentially signifi cant socioeconomic impacts (15, 16). IHR Article 2 specifi cally encourages State Parties to avoid unnecessary interference with international traffi c and trade. CHAPTER 5. EVENT DETECTION AND NOTIFICATION Timely detection and notifi cation of a potential public health risk is critical to the management of a public health event. The aviation sector is faced with increasing challenges in ensuring travellers are healthy enough to travel prior to boarding, partly because of increased use of advance online check-in procedures. If a communicable disease is suspected on board an air- craft in fl ight, fl ight crew are required to notify public health authorities. The fi rst steps in the management of public health events in air transport relate to detection and notifi cation of the event (Figure 2). Event detection Event notifi cation Figure 2. Event detection and notifi cation of public health events in air transport Figure 3. Potential points of public health hazard detection or notifi cation 5.1 Event detection and notifi cation/information sharing During air transport, a potential public health risk may be detected at various points, depen- ding on the nature of the exposure, status of global alerts and awareness of various parties (Figure 3). Detection at point of origin During the boarding process During fl ight During transit between fl ights or other transport At destination 25 Travel alerts may be issued for contagious diseases as well as chemical or radiological incidents. Recent examples include: • Coronavirus infections, e.g. MERS-CoV: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/ • Ebola Virus Disease in West Africa: http://www.who.int/csr/disease/ebola/travel-advice/en/ • Fukushima radiological event - travel information: http://www.imo.org/MediaCentre/ PressBriefi ngs/Pages/22-japan-update.aspx and http://www.icao.int/Newsroom/Pages/current- radiation-levels-in-japan-and-travel-advice.aspx. 5.1.2 During the boarding process A competent authority (airport health authority) or other authorities may detect an illness or a potential health hazard at the time of departure in either travellers (airline passenger agents, security and passport control inspectors, cabin crew) or cargo (air freight operators). TRAVELLERS Unusual or severe illness in departing travellers may be detected by port health or other autho- rities. In this event, passengers may be interviewed or subjected to a health assessment before being allowed to board. (See entry and exit screening in section 8.4.) Passenger agents for some airlines and airports are given training to help identify travellers who appear to be unfi t to fl y, either at the counter, in the passenger lounge prior to boarding or at the time of boarding. Passenger agents should seek medical advice before allowing the ill passenger to check in or to board the aircraft. The traveller may be requested to delay travel until they are well enough or have received medical approval to travel (8,9,). If a traveller refuses to delay his/ her travel, the airline may exercise their right to refuse boarding. The aviation sector is faced with increasing challenges in ensuring travellers are healthy enough to travel due, in part, to the use of online booking, advance check-in and self-tagging of bag- gage. This reduction in passenger contact, along with some airlines using unassigned seats, may also impair an airline’s ability to support public health authorities during disease investigations. CARGO Shipping of cargo by air requires “chain of custody” documentation to identify its origin and nature as an essential part of safe handling. Based on examination of the documentation, the competent authority for cargo (usually customs/border services) for each State Party may subject suspect or potentially contaminated cargo to undergo visual, X-ray or other screening and/or inspection. In order to facilitate the handling of cargo, pre-screening and certifi cation may be avai- lable; however, this will not eliminate the possibility of visual or other screening by a State Party. Following screening, if cargo is suspected of being a potential public health hazard, it may be refused entry or required to undergo further testing or decontamination prior to receiving per- mission to enter the country and be transported13 . The competent authority responsible for cargo should work closely with public health authorities to ensure appropriate methods for communi- cation and cooperation are planned, tested and implemented at airports and airfreight hubs. 13 - As example, Aedes albopictus in shipments of ‘Lucky Bamboo’. Accessed online 3-Dec 14 @ http://e-m-b.org/sites/e-m-b.org/fi les/JEMCA(32)14-16_0.pdf 26 5.1.3 During fl ight Once passengers or cargo have been boarded and the fl ight is in progress, event detection will rely on the awareness of the cabin crew. As noted, cabin crew are responsible for the safety of passengers during fl ight but have limited capacity to detect and respond to medical or potential public health events. If a medical emergency occurs, the cabin crew may be able to seek advice from a ground-based medical service provider or the assistance of a medically trained passenger on board. In serious cases, the pilot in command may consider diversion in order for the unwell passenger to receive the required treatment. In all cases, communication between the air crew and ground operations is necessary to ensure all parties are aware of the situation. The reporting of illnesses and deaths on board to public health authorities (via ATS) is mandated in many countries (17). In all cases, the pilot should notify air traffi c control, as per ICAO provisions (2- Annex 11) of any suspected cases of communicable disease or evidence of a public health risk on board. IHR Annex 9 “Health Part of the Aircraft General Declaration” is available to be used after landing to report an ill person on board. Although not all State Parties require its use, it provides a communication tool for State Parties to acquire information regarding health conditions on board during an international voyage and health measures applied to the aircraft. If required, the State Party and airport should include the procedure for its use in emergency planning documents. During the 2009 Infl uenza A H1N1 pandemic, WHO, in collaboration with ICAO and IATA, deve- loped H1N1-specifi c event management guidance in air travel, with recommended procedures for cabin crew (18). This guidance supports the IHR and may be useful for application during similar events or for developing preparedness plans. The aviation sector has continued to collaborate with WHO14 and public health authorities to support effective management of the 2014-2015 EVD outbreak. 5.1.4 Upon arrival and/or during transit to next transport If evidence of infection or contamination is not detected during the fl ight, it may be detected upon arrival at an intermediary or fi nal destination by port health or other authorities in the airport. An example of this measure is the public health ‘entry screening’ of fl ights originating from an EVD-affected country (see entry and exit screening, section 8.4). Passengers and/or cargo may be subject to an epidemiologic investigation conducted by port health if the itinerary information suggests there was any travel in or near an affected area or other possible contacts with infection or contamination prior to arrival. If, for instance, a fl ight is arriving from a region or city that is known to be affected by an infectious disease or by bio- logical, chemical or radiological exposure, an investigation may be conducted. At the request of port health, airlines may also request some or all passengers provide information on their itinerary and contact details. This information may be collected on a voluntary basis on public health Passenger Locator Forms (PLFs) from arriving travellers15 . Blank PLFs should be stored on site by port health at a designated airport or be available from regional or public health authorities for all airports. Because of the resource requirements necessary to securely store and utilize the personal information from PLFs, it is important that SOPs are developed to indicate when to request a PLF, from whom and where and how the 14 - Letter of collaboration ICAO-WHO August 29, 2014 accessed 3 Dec 2014 http://www.capsca.org/Documentation/Ebola/067e.pdf 15 - Public health PLF http://www.icao.int/safety/aviation-medicine/Pages/guidelines.aspx 27 information from these forms will be used and subsequently stored or destroyed. For further information, refer to contact tracing, section 8.5. 5.1.5 Final destination Travellers arriving from an affected region or who may have been exposed to a potential public health risk during air travel may be contacted by public health authorities at their fi nal destination to ascertain their health status. Cargo may also need to be assessed for potential disease reservoirs on arrival. Passengers who are ill or become ill after arrival may self-refer to a local physician or health centre. The IHR requires State Parties to maintain core capacity for surveillance at all levels and at all times to ensure that public health events are detected and reported to the appropriate authorities. Public health events can be detected through the national health surveillance system and related to travel afterwards. These events may require follow-up measures at PoE and must be communicated to PoE health authorities. Risk assessment should be performed once the public health authorities are notifi ed that a contagious patient has travelled within the pre- vious days/weeks, and appropriate measures should be taken (e.g. contact tracing) according to national or other guidelines for that disease. 5.2 information to travellers When a suspected public health event has occurred during a fl ight, in addition to the use of the PLF and Traveller Public Health Declaration (Annex 5), disembarking travellers may be provided information on precautions to take in the event of illness, information sources for any updates on the event and PHA contact information for subsequent enquiries. A template information sheet should be developed in advance and included in the public health emer- gency plan. In 2014, during the EVD outbreak, public health authorities in several countries developed traveller notices to be distributed to disembarking passengers, informing them of signs and symptoms and where to seek medical support (19). IHR Articles 9 and 10 discuss the need for WHO and State Parties to collaborate and share information related to a public health event. If a State Party is providing specifi c information to travellers in relation to an international air travel event, the State Party may wish to communi- cate with WHO to ensure all parties are aware of the event and the actions taken. CHAPTER 6. IMMEDIATE ARRANGEMENTS FOR TRAVELLERS, AIRCRAFT, AIRPORT AND OTHER STAKEHOLDERS Once a public health event has been detected, it must be verifi ed. Before the risk assessment is complete stakeholders must be prepared to provide immediate arrangements to mitigate the potential risk of the event. Preliminary standard response protocols should be included in airport, aircraft operator and public health contingency plans and exercised to ensure all parties are able to implement as required when needed. Sharing information is key to ensure stakeholders are aware and prepared to respond. Because notifi cation may be received with very limited time prior to fl ight arrival (due to delayed radio communication, fl ight diversion or other reasons), the planning of standard preliminary res- ponses is of utmost importance. These standard responses should be included in the public health component of the aerodrome emergency plan as well as in the national aviation plan16. Preliminary standard response protocols should be applied once a potential public health event has been detected and verifi ed, without awaiting the results of a full risk assessment. 6.1 Event verifi cation and preliminary risk assessment Once a potential public health event has been detected and competent authorities have been notifi ed, there must be an attempt to verify the facts of the event to the fullest extent pos- sible. Information may be collected from multiple sources, including the traveller, the aircraft operator, ground-based medical services for aircraft in fl ight (when available) or the agent responsible for the baggage or cargo. The following basic information should be collected and documented in writing to support the preliminary risk assessment: • Country of origin • Airport at origin • Flight number(s) • Intermediary airports (during transit) • Country and airport at destination • Final destination including transport from airport to destination • Type of exposure (infectious agent, chemical or radiological) • Estimated time of exposure • Number of persons exposed/cargo exposed • Care and/or treatment provided • Signs/symptoms if illness has occurred • Current status of persons exposed, including medical assessment, release, hospitalization or death • Nationality of passengers. 28 16 - Note: This is a required core capacity for designated PoE under the IHR. ICAO Annex 14 – Aerodromes – provides information on Aerodrome Emergency Planning requirements. 29 Additional information, if available, will inform the preliminary risk assessment: • Where did the ill traveller sit during the fl ight (seat number, cabin area)? • Who were close contacts (cabin crew, on board medical personnel, family and travelling companions)? • Was there any contamination? If yes, where (e.g. seats, toilets) and what materials (e.g. blood, vomit)? • Were there any travel delays? If yes, how long? If aircraft has an air recirculation system, was it on or off? This information will be used by public health authorities during the preliminary risk assess- ment to determine what intervention, if any, may be applied: complete and accurate data collection is important. Information for event verifi cation may be available from State Parties at the country of origin or destination, aircraft operators, ATS, Airport operations, on-the-ground medical support, port health, customs or security (police). Table 1. Questions to guide preliminary risk assessment and immediate arrangements for travellers/aircraft Question Specifi c options for action Other considerations Has a potential public health event been reported from an aircraft? Pilot to communicate with ATS in accordance with ICAO Doc. 4444 (2). ATS will forward the message to the arrival airport. This will be communicated with the PHA, aircraft operator and airport stakeholders in accordance with the aerodrome emergency plan so necessary arrangements can be made for receiving ill and healthy travellers. Time available to organize immediate response may be short. Has the traveller received medical assistance on board/during the fl ight? Collect information from fl ight crew and any medical assistants prior to arrival. After notifi cation of the event through the ATS, further communication with an aircraft in fl ight for public health purposes must be through the aircraft operator’s own communication channels – not via ATS. Arrange medical assessment upon arrival at the airport. Was there a universal precautions kit on board and if so, was it used? Were appropriate medical supplies available and used? Does the traveller require medical attention upon arrival? What are the clinical signs and symp- toms among travellers, including severity? Arrange for fi rst responders and possible transfer to medical faci- lity by ambulance. Identifi cation of the receiving medi- cal facility. Communication to fi rst responder: Note if communicable disease is suspected. 30 Question Specifi c options for action Other considerations Is a public health event suspected with potential for in-fl ight transmission? How many passengers were exposed? Alert port health to meet the aircraft at the arrival gate. Ensure suffi cient port health staff are available. Access to gate by fi rst responders. Is the aircraft coming from an affected area where WHO has recommended public health measures? Consult WHO website for recom- mendations on health measures. If exit screening was recom- mended, request information on implementation and affected traveller(s). If appropriate, ask for support and information sharing from other authorities/experts. Are there a large number of ill travellers or those suspected of being ill on the arriving aircraft? Identify space requirements for interviews and health assessments of arriving travellers. The space should have access to toilet facilities and seating. Is the use of PLFs war- ranted in order to conduct follow-up contact tracing? Ensure PLFs are available on board the aircraft or from port health at the destination airport. Determine which travellers should be requested to complete the PLF. Have the capacity to collect, use and securely store personal information on PLFs. Plan for their use, confi - dential storage and subsequent safe disposal. Do disembarking travellers require information in the event of subsequent illness? Prepare in advance basic health information to be used in the event of respiratory or gastrointestinal ill- nesses. Provide regional or national public health contact information in the event of subsequent illness. If PHEIC, customize templates provided by WHO, if available. Know the language requirements for the health information. Known or unknown mode of transmission? Have any deaths been linked with the event? Arrange for judicial authority to be present at the gate upon arrival. Investigate cause of death and ensure that an autopsy has been arranged, if necessary. Ensure that the death has been registered. Monitor the event, obtain new information and undertake risk assessment. Plan for holding/storage of dead bodies and transport following medi- cal examination. When is the aircraft scheduled to depart? Are there a large number of connections to internatio- nal or domestic fl ights? Prepare for triage to minimize fl ight disruptions. Plan ongoing communications with airline, airport and ATS. Plan for communications to tra- vellers related to delays or missed connections. Is the event related to a hazard where other authorities/experts should be involved (i.e. chemical or radiological)? Communicate with airport opera- tions to request advice from port health or authorities/experts (e.g. clinicians, epidemiologists, envi- ronmental or OH specialists). The aircraft manufacturer should be consulted in order to consider any potential damage to aircraft components arising from the hazard. Arrange for support from persons with necessary expertise. 31 Question Specifi c options for action Other considerations Will the aircraft require disinfection or deconta- mination prior to further departure? Alert the ground handling crew, communicate any potential public health concerns and provide guidance, if requested. Ground handling staff should have contingency plans that include requi- rements for cleaning and disinfection or decontamination, including the use of PPE. Ensure any disinfection or deconta- mination is conducted using products licensed for use in the country occu- pied and approved by the aircraft manufacturer. 6.1.1 In fl ight IATA provides guidelines for cabin crew to manage a suspected communicable disease or other public health emergency on board (20)17. INFECTION CONTROL The practice of infection control during fl ight is an important means of preventing or reducing the transmission of a communicable disease. IATA has produced a series of infection control guidance documents for cabin crew, cargo and baggage handlers, aircraft maintenance and cleaning staff and passenger agents, among others. The guidelines include basic infection control procedures in the event of a potential communicable disease case18. IATA has also published procedures to manage a potential foodborne illness (21). The success of any infection control procedure begins with the initial identifi cation of the health condition. If illness is detected during fl ight, depending on the cabin seating and passenger load of the aircraft, there are limited opportunities for containment. GENERAL CONSIDERATIONS If an illness has the potential to be communicable, regardless of the agent that is causing it, the following immediate steps may be taken to reduce exposure and limit transmission to airline, port health staff or other personnel who have contact with the traveller: • Designate one cabin crew member to look after the ill traveller, preferably the one that has already been dealing with this traveller; • Practice hand hygiene (hand washing or hand rub); • Use appropriate personal protective equipment (PPE) when handling blood, body subs- tances, excretions and secretions; • Handle any blankets, trays or other personal products used by the traveller carefully; • Practice environmental cleaning and spills-management; • Handle all waste in accordance with regulatory requirements or guidelines. In addition to standard precautions, specifi c measures for disease syndromes or communi- cable disease may be applied. All potential illness must be documented in writing. 17 - http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/documents/health-guidelines-cabin-crew-2011.pdf 18 - www.iata.org/whatwedo/safety/health/Pages/diseases.aspx 32 GASTROINTESTINAL ILLNESS • In the event of a gastrointestinal illness, ill travellers should be moved to a seat near a washroom if several empty seats are available so that seating arrangement can be made without increasing the risk of contamination. (i.e. if the ill passenger has already soiled the seat or area, other passengers should not use that seat]; that lavatory should be restricted to their use, if possible, or if not possible, the lavatory should be cleaned following use by the ill travellers. o If a public vomiting or faecal incident occurs, cabin crew must follow the protocols established by their airlines, including the use of appropriate tools/procedures to limit the contamination. • If the fl ight is not full, a better solution is to move the surrounding passengers away from the ill passenger. If available, cabin crew should use the universal precaution kit, recommended since November 2009. The kit, which should contain dry powder for spills, a germicidal cleaner, skin wipes, eye/ face mask, impermeable full length long sleeved gown that fastens at the back, pick-up scoop with scraper, large absorbent towels, gloves and biohazard disposal waste bag will assist with infection control (2 - Annex 6). RESPIRATORY ILLNESS • In the event of a respiratory illness, an appropriate (surgical or procedure) mask should be provided to the traveller, if available and tolerated by him/her. If the ill traveller cannot tole- rate a mask, healthy travellers adjacent to the ill traveller may be offered masks. • In all cases, the adjacent seat(s) should be left unoccupied, if feasible. • Ensure the fl ight crew maintain continuous operation of the aircraft’s air recirculation sys- tem (HEPA fi lters are fi tted to the majority of large aircraft and will remove some airborne pathogens, depending on the size of the particulate or microorganism. This may vary with the specifi cations of the HEPA system). ILLNESS TRANSMITTED BY DIRECT CONTACT WITH BODY FLUIDS (BLOOD, VOMIT, DIARRHOEA) (I.E. EVD) • In the event of illness in a traveller from an affected country who exhibits signs or symptoms related to that illness, cabin crew should follow the protocols established by the aviation sector, their airline or as provided by WHO. • Isolating the ill traveller by relocating travellers in the adjacent seats is advisable, if feasible. • Cabin crew may wear masks when assisting the ill travellers. • Universal precaution measures should be implemented by the cabin crew if they could be exposed to body fl uids when assisting the ill traveller or when cleaning up spilled body fl uids. In addition to the generic guidance developed by IATA, the aviation sector in collaboration with public health authorities, have produced guidelines for specifi c communicable diseases case management including TB, SARS and pandemic infl uenza (22, 23). The procedures developed for pandemic infl uenza (H1N1) (18) may be transferable to other potential infectious agents. This document includes recommendations directed to cabin crew to assist in responding to suspected cases of communicable disease in a traveller, with and without medical support. The recommendations also stress the importance of personal protection and hygiene. 33 During the 2014-2015 EVD outbreak, WHO and the aviation sector collaborated to provide guidance on the handling of ill travellers and those suspected of being ill. The Ebola event mana- gement interim guidance (24) outlines public health actions to be taken during travel and at PoE. While the effectiveness of infection control procedures have often been evaluated in health care settings, there has been little evaluation of infection control procedures on board aircraft. A study of the effectiveness of face-masks to mitigate transmission of pandemic infl uenza (H1N1) deter- mined that passengers who wore face-masks had a reduced risk of being infected (25). MEDICAL EMERGENCIES A triage approach is recommended to ensure that any travellers with medical emergencies receive medical assistance as soon as possible. This may include assessment, basic fi rst aid and medical procedures. ICAO standards and recommended practices for aircraft operators include the requirement for aircraft to be equipped with accessible medical supplies; there are also guidelines for the contents of medical supplies and fi rst aid kits. Since November 2009, ICAO, IATA, and the Aerospace Medical Association (AsMA) have recommended airlines carry a universal precaution kit (described above) (2- Annex 6, 26). It is recommended that PLFs are stored with or near the universal precaution kit19. The majority of medical issues that present during fl ight are more common ailments such as near-fainting, dizziness and hyperventilation20. Cabin crew should be aware of all procedures to follow, regardless of possible cause. 6.1.2 Upon arrival Public health authorities will determine the order of disembarkation. Passengers other than those suspected of being ill and close contacts should normally be disembarked fi rst, unless the affected person appears seriously ill and the medical responder is available at the gate when the aircraft arrives21. All crew working with ill travellers should follow State Party, local or company OH guidance, including the use of appropriate PPE to reduce the risk to themselves and other travellers. A multi-stakeholder SOP for managing the arrival of an affected aircraft, including timelines, should be developed involving all stakeholders. Once the travellers with medical emergencies have received attention, port health can assess contacts associated with the public health event (air crew or travellers) either on board or at the gate. Every effort should be made to reduce the time that travellers spend on board an affected aircraft after parking. If port health requests passenger contact information for poten- tial follow up, the PLF should be completed by those passengers identifi ed by public health authorities, collected either by port health or a passenger agent at the gate and always before passengers leave the airport. The IHR encourage State Parties to limit any measures that may interfere with international traffi c (Article 2). Since aircraft and airport operations are highly time critical, thought should be given to the detailed procedure to be followed, once the aircraft is parked, in order to minimize any delay to its return to normal service. Most incidents that require the involvement of public health offi cers or fi rst responders will not constitute a public health risk and in these cases it is important that time is used effi ciently. Public health authorities, with the airport and aircraft operators, are encouraged to consider where delays in returning an aircraft to service may occur and to reduce these to a minimum. 19 - http://www.icao.int/safety/aviation-medicine/Pages/guidelines.aspx 20 - http://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel/medical-guidelines-for-airline-travel 21 - www.capsca.org/Documentation/States/UnitedKingdomManagement ofOnboardSuspectCase.pdf 34 6.2 Information sharing and possible activation of contingency plans 6.2.1 Port health and fi rst responders Port health and the aviation sector must collaborate to ensure that relevant information regar- ding a potential public health event is relayed, according to procedures agreed upon locally and coordinated by the airport operator, to all relevant airport ground operations as soon as possible before landing. Note that ICAO procedures anticipate that the ATS unit serving the arrival airport will be the fi rst to receive notifi cation of a possible public health event on board and procedures should be developed for this scenario. However, notifi cation may sometimes arise fi rst through other channels (e.g. the company’s communication system). In order to address all likely possi- bilities, procedures need to be developed with the involvement of all relevant stakeholders. The following actions should be taken into consideration by port health in collaboration with airport operations and other stakeholders: • Activate a public health emergency response contingency plan, in consultation with port health and State Parties; • If feasible, allocate space separate from other travellers or the general public to interview travel- lers suspected of being ill or affected persons; • Allocate aircraft parking, either at the gate or on apron, with access for port health personnel and other fi rst responders (the parking position does not usually need to be remote from the terminal building for public health purposes); • Ensure adequate parking is provided for emergency response vehicles and personnel, inclu- ding ambulances, hazardous or spill response vehicles; • Implement security measures when entry or exit screening has been implemented; • Maintain a log of activities for use in risk assessment and as permanent record of the event; • Request the pilots to maintain operation of the aircraft recirculation system, before the main engines are shut down after parking. Such communication will usually require notifi cation to the pilot by the airline ground-handling agent. • If feasible, arrange for port health to provide information within the terminal to inform relatives and friends who may be at the arrivals area. At this stage, it is important to balance the need to provide an appropriate public health response with the need to share information using appropriate risk communication approaches (i.e. port health responders who access the aircraft or terminal with full PPE may cause unnecessary anxiety). In the age of social media, travellers may record the actions of any and all events they see for wider broadcast. • Port health may assess the aircraft for contamination and any required cleaning/disinfection. 6.2.2 Immigration and customs authorities Immigration/border personnel have a key role related to travellers and cargo that are intended for entry into the country. These personnel must be informed of the nature of the public health event, status of any ill travellers or suspected cargo and provided suffi cient information in order to implement OH guidelines to protect themselves and healthy travellers, as required. If ill travellers are to be transported to a medical facility, border and customs authorities must participate in case handling. Ill travellers may be approved for full or temporary entry to the country in order to seek medical attention, based on State Party legislation or guidelines (IHR Article 31). 35 6.2.3 Support services Support services may include aircraft cleaners, cargo and baggage handlers, water handling services and/or waste removal services. • Cleaning personnel (including aircraft cleaners) and ground handling service staff must be provided with information regarding the public health event by aircraft operators, airport operations or port health. This will allow all parties to implement special cleaning, disinfec- tion or decontamination procedures and OH guidelines to protect themselves and healthy travellers, as required. • Cargo and baggage handlers should be provided with information about the public health event by aircraft operators, airport operations or port health, including identifi cation of any potentially affected baggage or cargo so they can implement safe handling and inspection procedures. • Airport operations should provide water handling information about the public health event. Water servicing may be delayed until the port health environmental health team has conducted the preliminary assessment of the aircraft and issued any recommendations for decontamination or disinfection. Water handlers should receive approval prior to refi lling or emptying on board potable water tanks since water from the arriving aircraft may require testing for possible contamination. • Food catering companies may be advised of potential illness if galleys or catering equipment have been contaminated during the fl ight or if signifi cant delays are anticipated. Similar to water handling, food from the fl ight suspected of being contaminated may require testing if a gastrointestinal illness has occurred: in that event, surplus food should not be removed for disposal until approval is received from public health authorities. If food poisoning is suspected, the cabin crew should follow their company protocol, if one exists. • Waste removal service staff should be provided with information about the public health event. Waste removal may be delayed until the port health environmental health team has conducted a preliminary assessment of the aircraft and issued any recommendations for special waste handling, including disposal to a hazardous waste site in accordance with State Party legislation or airport operational guidance. 6.3 Diversion of aircraft Aircraft involved in a potential public health event may be subject to diversion to an airport with suffi cient capacity to respond or may be directed to a specifi c area of the destination airport for preliminary assessment. The IHR states that an aircraft should not be prevented from landing for public health reasons, but may be diverted to a more suitable point of entry if the original airport was not equipped to apply health measures that may be required (Article 28.1) 22. Diversion to an intermediary airport requires the approval of State Party ATS in consultation with the aircraft operator’s ground operations. If the aircraft fl ight plan is changed and involves over-fl ight of other countries, intermediary State Parties may also be consulted. Diversion of a commercial aircraft is a major event with safety, health-related, customs/im- migration, security and fi nancial implications. Airport public health emergency plans may include the circumstances when diversion may be necessary; in general, this would be rela- ted to limited capacity to manage a potential public health risk at the time of the event. 36 All IHR designated airports should maintain core capacity at all times and in the event of a PHEIC; however such capacity may be temporarily limited due to environmental conditions, civil unrest or other circumstances. If diversion of an aircraft is being considered by port health due to circumstances at the airport, all stakeholders (especially aircraft and airport operators, air navigation service providers that are involved) should be informed as soon as possible. 6.4 Aircraft parking position at airport Port health will collaborate with ATS and airport operations to determine the designated air- craft parking position at the airport. It is usually unnecessary for an aircraft to be parked on a remote stand for public health reasons. In most instances, parking at the usual gate will faci- litate any required activities by medical or public health personnel, unless a risk assessment suggests an alternate parking position would be appropriate. To reduce the risk of disease transmission, after parking, the aircraft’s air conditioning/recircu- lation should continue to operate until passengers have disembarked. This will require either the aircraft’s auxiliary power unit (APU) to operate after the main engines have been shut down, or a ground based system to be applied to the aircraft. Whether or not the aircraft’s air conditioning/recirculation system will continue to operate after parking and main engines shut down is an important aspect of the public health component of the aerodrome emer- gency plan or associated SOPs. If the air conditioning/recirculation system cannot be operated after parking, passengers should be disembarked as soon as possible. 6.5 Port health assessment and recommendations for cleaning and disinfection of aircraft Port health or other competent authorities may be requested to assess potential contamination of the aircraft related to the on board public health event. The assessment should be conducted following disembarkation of all passengers but may be conducted while the crew is still on board. The presence of air crew will permit the collection of fi rst-hand information. Ideally, the assessment should be conducted prior to the ground handling crew boarding the aircraft for grooming or to add new provisions. This allows port health to complete their assessment and provide advice on cleaning, disinfection or decontamination. Health recom- mendations must be provided directly to airline ground operations staff and/or airport staff. Third-party cleaners should be advised by the airline in consultation with port health. The primary source of information on aircraft cleaning is contained in the WHO Guide to Hygiene and Sanitation in Aviation (27), Part 2. The IATA Medical Manual (9) includes chap- ters on the cabin environment, aircraft operations and hygiene, as well as potential chemical, biological and physical contaminants. IATA includes a guideline for the cleaning crew of an arriving aircraft with a suspected case of communicable disease23. The literature review noted the diffi culties associated with on board disinfection and highlighted the need for collabo- ration between public health and the airline. The short turn-around times for many fl ights increases the challenge of conducting an assessment and ensuring that the necessary clea- 22 - The IHR does not require the publication of designated airports. WHO encourages State Parties to report their designated PoE as part of annual reporting to the World Health Assembly but this is voluntary. WHO will publish the list of PoE that are certifi ed in accordance with Article 20.5. 37 ning and disinfection is completed without causing signifi cant delays for the airline and its passengers. Note that any disinfectant used on board an aircraft must be approved by the air- craft operator, since some commonly used products (e.g. sodium hypochlorite) are unsuitable. 6.6 Immediate arrangements for airport IHR Annex 1B (forming Annex 3) sets out core capacities required for designated airports at all times and during public health events of international concern. If the airport at the inter- mediary or fi nal destination has been designated by the State Party, it should be equipped to support the preliminary arrangements of a public health event, including providing assess- ment and care for affected travellers. This may be accomplished by establishing arrangements with local medical facilities for isolation, treatment and other support services that may be required. 23 - www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents 38 CHAPTER 7. RISK ASSESSMENT The WHO event management for international public health security - Operational Procedures (28) describes risk assessment as an iterative process that continues from the time the event is fi rst detected to the time the event is “closed”. The estimate of potential risk from the public health event is a critical phase to determine which, if any, public health measures may be requi- red to manage the event. The port health authority must conduct this phase in collaboration with other stakeholders who may have information concerning the public health event. Travellers Risk AssessmentAircraft & crew Airport employees & meeters/ greeters Environment & local surrounding area population In the risk assessment phase, port health will consider the likelihood of the event and potential impact/consequences for travellers, the aircraft, the airport including other stakeholders and the environment (Figure 4). As noted earlier, the speed of air travel means that a rapid risk assessment process may be required: the ECDC has published an excellent reference on this process (29). Figure 4. Iterative process for risk assessment 39 7.1 Impact assessment The following questions should be considered during the assessment of potential impact/like- lihood of the public health event, taking into consideration the questions posed in IHR Annex 2 – Decision instrument for the assessment and notifi cation of events that may constitute a public health emergency of international concern. 1. Can the event be characterized as serious? 2. Does the public health hazard have the potential to affect a large number of susceptible or vulnerable people (e.g. outbreak) during their journey or at their fi nal destination? 3. Is there a risk for introduction of the agent (e.g. disease, vector) in the country (if it is not already endemic or present)? 4. Is there evidence that international spread of the hazard and/or disease has already occurred? 5. Does the event have the potential to interfere with international traffi c and trade? 6. Is there evidence that this event has had adverse consequences in public health in the past? 7. Are evidence-based prevention and control measures available, and can they be implemented? 8. What is the likelihood of spread? a. For chemical or radiological agents, consider protection for workers during assessment, containment and disposal. b. For identifi ed infectious agents, consider the transmissibility and reproduction (Ro) number. c. For vectors, consider the potential for damage and establishment in new environments. 9. Is my airport able to deal with the situation? Table 2 outlines potential risk factors, impact and other factors for consideration, by popula- tion or sector. 40 Population or sector Potential risk factors or elements for inclusion in risk assessment Potential impacts Factors for consideration of likelihood Travellers • Itinerary – departure, in- transit and destination • Susceptible population • Seating arrangements in aircraft • Conditions at boarding including delays and over-crowding • No effect • Mild/short-term illness • Severe/chronic illness • Death • Delay or disruption in travel plans • Medical assessment • Therapeutic measures • Medical treatment Impacts may occur during travel, immediately thereafter or at a future point in a traveller’s life In most cases, the impact (illness or injury) will be noted during travel or immediately thereafter, but may be delayed for secondary or subsequent cases Is the infectious agent known? If yes, what is the natural history or disease (transmission and/or repro- duction number)? For chemical and radiologi- cal exposure, are specialists available to support port health? It is necessary to consider the ability to contain the release? Are there residual exposure and/ or exposure pathways? Is the chemical agent known? Is the product safety sheet available? For radiological exposure, is the mechanism of exposure/ isotope known? Aircraft operator • Duration of the fl ight • Type of aircraft • Passenger capacity • Actual occupancy in fl ight • How many air crew are on the fl ight and what is their training? • What is the availability of medical supplies? • Is there a health professio- nal on board? • What is the availability of ground medical support? • Business disruption (delays due to diversion whether in transit or upon arrival) • Customer dissatisfac- tion and reduction in confi dence • Infection among air crew • Occupational risk to aircraft handlers • Contamination of aircraft • Damage to aircraft (on board) • Cost to airlines Impacts may be short term if they are due to delays or disruptions to the schedule Impacts may be medium term if the aircraft requires servicing Impacts may be long term if the business’s reputation is affected and/or custo- mers are dissatisfi ed • Was the ventilation system functioning on board the aircraft prior to take-off and in-fl ight? • Were infection control procedures implemented in-fl ight? • Was notifi cation made prior to landing? • Were PLFs completed prior to disembarkation? Table 2. Risk assessment criteria 41 Population or sector Potential risk factors or elements for inclusion in risk assessment Potential impacts Factors for consideration of likelihood Airport and airline ground handling services • Are IHR core capacities in place? • Is the public health com- ponent of the aerodrome emergency plan in place? If so, was it developed and implemented in coordina- tion with the public health sector and is it being exercised? • Is there access to port health resources? • Is there a vector control programme in place? • Were border services, inclu- ding cargo, notifi ed? • Were airline ground handling services for water, waste and aircraft grooming notifi ed? • Were food catering services notifi ed? • Were cleaning personnel notifi ed? • Business disruption to travellers or the public due to delays, cancella- tions and/or restrictions on travel • Introduction of disease or vectors to the environment and local population • Illness or injury among airport operational staff (physical illness, psycho- social effects) • Contamination of the environment Impacts to the airport may be short term for airport disruptions or longer term if a vector or other contami- nation is introduced into the environment. • Is infrastructure in-place and maintained to meet IHR core capacities? • Does the airport emergency plan include planning for a public health event? • Is there a central commu- nication hub for airport stakeholders? • Can the airport provide appropriate space to assess travellers and aircraft? Environment • Were environmental controls for contaminated water and waste implemented? • Were there programmes for agriculture and wildlife? • Contamination of local environment including air, water and waste streams • Introduction of disease to agricultural products or wildlife Are environmental specia- lists available to assist in risk assessment? Port health • Are airport health resources available onsite or remotely for assessment? • Does the airport have the capacity/ability to prevent further travel, if necessary? • Is the public health com- ponent of the aerodrome emergency plan in place? If so, was it developed and implemented in coordina- tion with the public health sector and is it being exercised? • Affected passengers dis- perse into the community • Contact tracing is ineffective, resulting in transmission to the community • Affected travellers conti- nue their travel to other countries, resulting in global spread of disease Does port health have the resources to manage the event locally? Are other resources avai- lable to support contact tracing? The ECDC has published a resource to assist in risk assessment for infectious diseases trans- mitted on aircraft (6) with detailed guidelines on contact tracing (for further information, refer to Section 8.9 Public Health Measures). 42 7.2 Examples of risk assessments for public health events in travel Recent examples of published risk assessments, including rapid risk assessment, may be viewed at the following websites: MERS-COV http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/mers-cov-risk-assessment-6-novem- ber-2013.pdf INFLUENZA A (H7N9) http://www.slideshare.net/charmkey5/who-risk-assessment-h7-n9-13apr13 http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/infl uenza-A(H7N9)-China-rapid-risk- assessment-4-april-2013.pdf http://www.phac-aspc.gc.ca/eri-ire/h7n9/risk_assessment-evaluation_risque-eng.php EBOLA VIRUS DISEASE (EVD) http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm. aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1207 http://www.cdc.gov/vhf/ebola/exposure/ 43 CHAPTER 8. PUBLIC HEALTH RESPONSE 8.1 Public health containment strategies To respond to a public health event, there are a range of public health measures that may be effective when introduced individually or, more usually, in combination. These public health measures may be directed globally, but are generally most effective when administered at the national or regional level. As discussed in the Strategies for Disease Containment workshop, Gostin noted that “transna- tional containment measures can be far-reaching: entry or exit screening, reporting, health-alert notices, collection and dissemination of passenger information, travel advisories or restrictions, and physical examination or management of sick or exposed individuals” (30). In considering the containment of serious infectious diseases such as EVD, SARS or pandemic infl uenza, there are two principle strategies: • therapeutic countermeasures (e.g. vaccines and antiviral medications) • non-pharmaceutical public health interventions, such as infection control, social distancing, isolation and quarantine. If a traveller has been exposed to a chemical or radiological agent, other containment measures to contain the hazard and reduce the level of contaminant on the traveller or their personal effects may be used (e.g. radiological decontamination). During air transport, initial containment at the source may be suboptimal and also diffi cult to assess because of the rapid escalation of the event and diffi culty in obtaining information from other countries about local conditions or airline passengers. Public health authorities may impose a variety of measures to prevent or limit the transmission of disease into their country. This section covers the range of public health containment measures that may be applied as part of a response to a public health event. The quick reference guide in Table 3 highlights when these measures may be introduced; detailed descriptions follow. Treatment or other interven- tions including medical care at a medical facility is not addressed in this guidance document. Table 3. Quick reference guide to public health measures Public health measure When to use Other considerations Travel advisories/health alert notices • Travel health alerts should be used as a risk communica- tion strategy and updated as necessary. • Travel advisories to ‘affected re- gions’ should be used cautiously due to potential socioeconomic impacts. WHO should announce or support travel advisory based on scientifi c evidence. Social mobilization Social mobilization should be implemented as part of the public health response to increase awareness of the disease in local populations. Cultural barriers and fear may be addressed using social mobilization approaches. 44 Public health measure When to use Other considerations Airport hygiene • Sanitation Maintain routine sanitation at all times and be prepared for enhanced sanitation during the event. IHR core capacities. • Vector control Maintain the vector control programme at all times. Be sure the surrounding environment is included. IHR core capacities. On board infection control (refer to chapter 6.1.1) To be implemented when a po- tential communicable disease or public health event is identifi ed. WHO/ICAO/IATA guidance for basic infection control. (18) This document may be updated, as required, during an emerging public health event, identifi ed pandemic or PHEIC. Border controls Routine surveillance is to be main-tained by competent authorities. IHR core capacity. • Exit screening May be recommended in countries affected by the public health event. Exit screening should include both primary and secondary screening at all international PoE. • Entry screening May be introduced based on suboptimal exit screening from affected areas, geographically limited regions or where internal surveillance capacity is limited. Planning for entry screening should take resource implications and effec- tiveness into consideration. • Documentation for prophylaxis State Parties may require proof of vaccination for yellow fever • Syndromic surveillance May be used on a routine basis to identify individual cases or an emerging public health event. Health Part of Aircraft General Declaration • Screening technologies Use of screening technologies, including temperature measu- rement, may be implemented during a global or regional event. The natural history of the disease should be considered when deter- mining potential effi cacy (i.e. is fever present?) • Enhanced surveillance May be introduced during mass gatherings or a pandemic/global health event. This may include monitoring school and workplace absenteeism, health centre utiliza- tion and sentinel surveillance. Resource implications for reporting and data analysis. • Public health declara- tions for travellers Health declarations may be introduced at entry or exit to encourage individual passengers to self-declare illness or exposure. This information is used in asso- ciation with health and medical assessments. Data management for handling, storage and fi nal disposition of forms with regard to privacy requirements. 45 Public health measure When to use Other considerations • Health and medical assessments May be included in exit, entry or syndromic screening and may be augmented during the public health event. Consider the resource requirements for health and medical assessments Quarantine and isolation Voluntary or compulsory quarantine and isolation may be introduced in response to a serious public health event. Consider the legal authority requirements. What resources are available for monitoring compliance? Social distancing May be introduced during the early phases of a pandemic or emergency response plan. May include school closures, closure of public spaces and public events. What are the national or regional pandemic plans? Ensure the plans include risk com- munication to the public. Contact tracing/ investigation Introduced following traveller exposure to an identifi ed infec- tious disease or other event. Contact investigation to be targeted for effective resource utilization. See EDCD for specifi c infectious diseases algorithms (6). 8.2 Travel advisories/health awareness campaigns 8.2.1 Travel advisories Travel advisories are an important vehicle for risk communications during a public health event (See section 5.1). State Parties need to communicate relevant and timely information for travel- lers, the public and other stakeholders, as well as ensure the international community is fully informed (31). The IHR encourages State Parties to limit any measures that may interfere with international traffi c (Article 43). Travel restrictions may provide a short delay in the introduction of new infections to a country (32) but have other potential impacts, including economic losses and infringement of civil liberties. Studies following SARS and pandemic infl uenza report on the socioeconomic costs of travel advisories (15,16). As Gostin (30) notes: Given the transboundary nature of travel advisories as well as the economic impact they can have on affected countries, it should be left to the WHO to issue transparent and clearly justifi ed travel recommendations in accordance with the revised IHR. 8.2.2 Social mobilization (health awareness) campaigns In addition to the travel health information provided by many State Parties, social mobilization approaches, including health education campaigns, can be a relatively economical and effective public health measure during a public health event and should be used to inform the public and travellers about other measures that may be in effect (i.e. introduction of voluntary isolation, loca- tion of treatment centres that are open for ill individuals, safe burial, etc.). Social mobilization campaigns introduced during the 2014-2015 EVD outbreak used national and international personnel to reach out to communities to promote a variety of public health mea- sures including hand hygiene, early treatment and safe burials24. This is an important aspect of event management in both urban and rural areas; however, it may be of particular importance in addressing complex interrelationships in remote areas with limited infrastructure. 24 - http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2014/ebola-burial-protocol/en/ 46 8.3 Airport sanitation, vector control and disinsection 8.3.1 Sanitation at airport The IHR requires that designated PoE, including airports, have the capacity to ensure a safe environment for travellers at all times (1), including safe food, drinking water and sanitation that includes a vector control programme in and around the airport. Maintaining a clean and safe environment for travellers will reduce the potential for the transmission of infectious diseases and exposure to toxic substances. Travellers may spend signifi cant time at the airport, at embarkation, while in-transit or upon arrival. New security requirements require earlier check-in while high volumes of travellers may result in crowded conditions, enhancing the potential for exposure to infectious agents from an ill traveller or contact with a contaminated surface. It is important that airports follow a regular cleaning and disinfection schedule. Chapter 2 of the WHO Guide to Hygiene and Sanitation in Aviation (27) provides details on the cleaning and disinfection of facilities including aircraft. During a public health event, the airport operators should be prepared to enhance cleaning and disinfection or decontamination when and if warranted based on recommendations from port health or other public health authorities. All areas of the airport but particularly those open to the public should be included in a sani- tation programme. All water used for drinking, personal hygiene and food services should be from a potable water system, which includes a safe source, water treatment as required, a water distribution system and routine monitoring and oversight of the system. The Guide to Hygiene and Sanitation in Aviation (27) describes a “water safety plan” for an airport. Food facilities that serve travellers as well as food catering operations should operate in accor- dance with the principles of the “Hazard Analysis Critical Control Point” (HACCP) or similar food safety management system. A review of food safety and outbreaks (33) recommends that the HACCP be introduced to fl ight catering operations. Studies into the microbiology of foods served on board aircraft and in airports (34,35) both highlight the need for improved temperature control for foods prepared for service to passengers as well as the need for conti- nuing education on personal hygiene for food handlers. The fl ight catering industry has been active in promoting food safety in air travel and published the World Food Safety Guidelines (36), which incorporate both standards and guidelines for fl ight caterers, suppliers and airlines. WHO has published a guide to safe food for travellers (37). Depending on the nature of the event and the risk assessment results, port health may im- plement public health measures in a way that is proportionate to the risk. Port health may seek specialist advice where appropriate to determine the necessary control measures and evaluate their effectiveness. Depending on the nature and scale of the event, experts may include: microbiologists, virologists, epidemiologists, toxicologists, chemical and radiological advisers, engineers, etc. It may be necessary to work with different agencies, organizations and regulators who can offer specialist support and advice (diagnostic and analytical capacity, environmental monitoring and assessment, decontamination, etc.). 8.3.2 Sanitation on board aircraft IHR Article 25 states that State Parties shall not apply health measures to an aircraft in transit at an airport within its jurisdiction but may restrict the aircraft to a particular area of the air- port and restrict embarking, disembarking or loading and discharging. However, the aircraft is permitted to take on fuel, water and supplies under supervision of the competent authority. 47 Inspection of an aircraft, baggage or cargo, for public health purposes, may be required by competent authorities on arrival or departure (IHR Article 23). During the inspection, trained personnel (i.e. environmental health offi cers) may examine the cabin, galley, lavatories, water and waste holding facilities, cargo compartment and service areas to determine if a public health risk exists. Based on the results of the inspection, a competent authority may determine that further public health measures are warranted, such as disinfection, decontamination, di- sinsection or deratting (IHR Article 27). These health measures can be applied to baggage, cargo, containers, conveyances, goods, postal parcels or human remains and, in accordance with IHR (Article 22), be carried out so as to avoid injury and, as much as possible, discomfort to persons or damage to the environ- ment. Once the control measures are implemented, the competent authority should ensure their effectiveness. All waste or other materials used by the ill traveller should be stored separately in a biohazard bag and identifi ed for handling and disposal upon arrival. Cleaners/ground handlers should be alerted prior to landing that special handling and/or disinfection (and, rarely, decontami- nation) may be required. During short layovers, priority should be given to areas within the aircraft, including the original and fi nal seat and surroundings as well as the lavatory used by ill travellers. Advice on cleaning, disinfecting and decontamination may be provided by environ- mental health offi cers upon arrival; it is critical that all products used on board the aircraft have been approved as safe by the aircraft manufacturer (this is the responsibility of the airline). Annex G of the WHO guide to hygiene and sanitation in aviation (27) contains information on recommended attributes for aircraft disinfection. 8.3.3 Vector control Controlling vectors that may transmit diseases at the airport, during fl ight or be imported and become established at another destination is an important public health measure. Arthropods, insects and rodents have been identifi ed on board aircraft, gaining access from the environ- ment, via baggage or cargo or can be found on humans or animals as ectoparasites. Vectors on board aircraft can transmit illness on board, introduce diseases and species in new areas, contaminate food products or cause structural damage to the aircraft. Response measures to vector infestation of aircraft include disinsection, deratting, cleaning and disinfection of the aircraft environment or other objects such as containers, cargo, goods, baggage and postal parcels. IHR Annex 5 describes measures for vector control. WHO’s International Travel and Health book can be referred to for identifying areas where vector- borne diseases are endemic (4). WHO has provided an assessment tool for IHR core capacity requirements at designated PoE, including airports (38). This tool requires that competent authorities have «demonstrable knowledge of the use of correct control methods of relevant vector borne diseases and for hosts and vectors, including disinsecting and deratting». This includes an integrated vector control and monitoring programme in place, including special arrangements or agreement/ contract covering the following areas: • Passenger terminals • Cargo and container terminals • Infrastructure and courtyards 48 • Service provider facilities at the terminal and for conveyance ground support operation • Surrounding areas of PoE (minimum 400 meters). Below are the key points to be considered by the competent authority regarding vector control measures: 1. All activities must be carried out safely in accordance with any national or regional regulations. 2. The method of vector control must be applied by licensed and competent specialists. 3. The method of vector control and the pesticides used must be appropriate for its intended use (i.e. in the passenger cabin or cargo bay). 8.3.4 Disinsection Disinsection is a public health measure routinely applied at airports that have been identifi ed as a potential source of infectious insects. This measure is used to prevent the importation of pests that may affect agriculture and fi sheries as well as introduce diseases that affect the human population. This routine preventative measure reduces the potential for the transmis- sion of malaria or other diseases to people and countries where certain insect species and diseases are not endemic. The literature search identifi ed a number of reports and guidelines that provide the rationale for disinsection on aircraft and discuss the three recommended disinsection methods (residual application; blocks away; pre-fl ight and top of descent) (39,40,41,42), and a chapter in the IATA Medical Manual (9). In response to the ongoing concern about chemical exposure to disin- section agents, WHO and the International Programme of Chemical Safety (IPCS) conducted and published the Report on Informal Consultation on Aircraft Disinsection (43). Most recently, WHO published Guidelines for testing the Effi cacy of Insecticide Products used in aircraft (44); these guidelines support standardizing the results of new disinsection products. Every aircraft leaving a point of entry situated in an area where vector control is recommended should be disinsected and kept free of vectors (IHR Annex 5). A country may apply vector control measures to aircraft arriving from an area affected by a vector-borne disease if the vectors for the foregoing disease are present in its territory. The disinsection must be docu- mented and records retained by the airlines to be produced on request. While some countries require routine disinsection for international itineraries (45), disinsec- tion may also be used as a containment measure during an identifi ed vector-borne illness or outbreak. The emergence of dengue (46) in cities, countries and continents where previously unknown, highlights the continued importance of preventing the movement of viruses and vectors by air (47). According to IHR Annex 5, WHO shall publish, on a regular basis, a list of areas where disinsection or other vector control measures are recommended for conveyances arriving from these areas. Information in this regard may be found on the WHO website25. Disinsection and/or deratting shall be required if there is visual evidence of vector infestations on board; these measures will minimize public health and safety risks (e.g. rodent damage to infrastructure of the aircraft by chewing on wiring or other equipment). In addition to visual evidence, an aircraft may be regarded as suspect and should be inspected for vectors and reservoirs if there are reports of a possible case of vector-borne disease on board or it has left an affected area within a period of time where on-board vectors could still carry disease. 25 - www.who.int/ith/mode_of_travel/aircraft_disinsection/en/ 49 As stated by WHO on the website, Passengers are sometimes concerned about their exposure to insecticide sprays during air travel, and some have reported feeling unwell after spraying of aircraft for disinsection. However, WHO has found no evidence that the specifi ed insecticide sprays are harmful to human health when used as recommended. 8.3.5 Cargo and baggage Public health responses at airports may involve managing the personal effects and baggage of ill travellers. In the event of an infectious illness in a traveller, the primary concern will be with the transit of ill passengers through the facility and the secondary concern is the safe handling of their personal effects and baggage. Airports may implement special handling of baggage or cargo arriving from affected regions. This special handling may include inspection, fumigation, other decontamination or possibly destruction if the baggage or cargo is considered to be signifi cantly contaminated. The potential for chemical or radiological hazards in cargo or freight cannot be underestima- ted, but may pose more of an OH risk to ground handlers/baggage handlers than a public health risk to travellers. If chemical or radiological hazards are suspected, port health will engage specialists to develop appropriate public health measures. If there is no treatment available to disinfect or decontaminate infected or contaminated bag- gage, cargo, containers, conveyances, goods or postal parcels, the competent authority may seize the article and require it to be destroyed under controlled conditions. This is an unlikely scenario for an aircraft, but may be an option provided by national legislation. Unless a risk assessment for a particular disease indicates otherwise, there is no requirement for baggage handlers to adopt different procedures or use additional PPE when handling baggage from an affected aircraft that has potentially carried a contagious passenger, unless the traveller’s baggage is visibly soiled. 8.4 Border controls 8.4.1 Overview The principle application of non-pharmaceutical public health measures is at the national and community level. This includes the use of border controls, which may range from travel res- trictions to health declarations, screening26 or other forms of enhanced surveillance. As stated by an international expert committee, the overall sensitivity of border control is likely to be limited (48). One or more border control measures may be implemented during an outbreak or global public health event, depending upon the legislative authority to enact such controls. 8.4.2 Entry and exit screening A number of studies reviewed the use of entry or exit screening as border controls to prevent or delay the introduction of a communicable disease or reduce the resulting incidence and mortality; entry screening is most likely to be more effective where the disease has a longer serial interval27. Entry screening for infl uenza may lead to short delays in the introduction of a new disease and allow time for therapeutic measures to be available; however the benefi ts must be measured against the costs of such a measure (49). Evaluation of entry screening 26 - Screening refers to the identifi cation of unrecognized disease by the application of tests, examination or other procedures which can be applied rapidly. Screening may include visual observation, thermal tests, etc. (Source: JM Last. A Dictionary of Epidemiology, 4th ed.). 27 - Serial interval for SARS is 8-10 days while for infl uenza is 2 - 4 days. 50 alone during the SARS epidemic suggests that screening for SARS or other disease with similar natural history may not be effective (50) because the overall sensitivity of entry screening is low. Newer studies on the potential of exit screening for pandemic infl uenza (51) suggest that re- sources may be most effective when targeted at specifi c airports in the country/region where the infl uenza begins. A study that simulated entry screening for pandemic infl uenza concluded that exit screening in foreign countries greatly reduced the number of infected passengers and may reduce the number of introduced cases and deaths (52). As part of pandemic planning, “WHO recommends that travellers receive health alert notices, although entry screening may be considered when exit screening at the traveller’s point of em- barkation is suboptimal; in geographically isolated, infection-free areas (e.g. islands); and where a host country’s internal surveillance capacity is limited” (48). During the 2014-2015 EVD outbreak, the WHO IHR Emergency Committee (53) recommended that in countries with EVD transmission, the State Party should conduct exit screening of all per- sons at international airports, seaports and major land crossings for unexplained febrile illness consistent with potential EVD infection. The exit screening should consist of, at a minimum, a questionnaire, a temperature measurement and, if there is a fever, an assessment of the risk that the fever is caused by EVD. Any person with an illness consistent with EVD should not be al- lowed to travel unless the travel is part of an appropriate medical evacuation. To support affected countries, WHO published guidance on the implementation of exit screening in November 2014 (54). Entry screening was not recommended, however WHO encouraged countries implementing such measures to share their experiences and lessons learned (55). During the recent MERS-CoV outbreak, the WHO IHR Emergency Committee has not recom- mended any restrictions on travel or trade including entry or exit screening28 (56). WHO published “Frequently asked questions on Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV)” and “Travel advice on MERS-CoV for pilgrimages”(57, 58). If entry or exit screening is introduced, the aim should be: • to identify ill travellers with signs and symptoms consistent with the illness of concern and travel- lers who may have been at risk of exposure to illness and their close contacts; • to trigger appropriate public health measures, such as travel restrictions, quarantine, treatment and isolation, that are commensurate with the risks and do not unduly interfere with internatio- nal travel; • to ensure proper collection of information and reporting for monitoring and evaluation purposes. Entry and exit screening do not have the same effectiveness, especially for airports. Entry scree- ning can be supplementary to the exit screening or other health measures adopted at other territories to avoid high-risk contacts, ill travellers and/or those suspected of being ill. During the planning for entry screening, the length of time elapsed since the exit screening was conducted and the availability of health status information on board prior to arrival should be taken into consideration. If entry or exit screening is considered, it should always be carefully planned and thoroughly communicated to conveyance operators in the context of sharing information about suspected cases on board. Consideration should be given to the best use of available resources (staffi ng, equipment), the capacity to conduct screening, the country’s disease transmission status and the number of travellers arriving from affected countries. 28 - As of date of publication. 51 If screening is introduced, it is recommended that countries adopt the templates for the Traveller Public Health Declaration (Annex 5) and Secondary Screening form (Annex 6) (as ad- vised by WHO and the aviation sector) to ensure a harmonized approach between countries and to provide assurance to travellers, who will then see the same procedures in use at PoE. The use of standardized forms and templates will also facilitate operations including trans- lation, and later, the assessment and evaluation of results as well as support collaboration between countries and the travel industry. If screening is conducted on passengers in-transit, health authorities should coordinate with airlines to ensure there is adequate time for them to get through security, customs, immigra- tion or other authorities and still board their departing fl ights. Exit or entry screening usually involves two steps. Step One: Primary Screening Primary screening identifi es travellers who may be symptomatic with, or were possibly ex- posed to a case of the illness of concern. It consists of the following: a. Completion of a traveller public health questionnaire consisting of short questions about illness and possible exposures. Completed questionnaires are then reviewed by the primary screening staff; b Visual assessments for signs and symptoms of illness, including fever, if appropriate; c. May include temperature measurement using a non-contact thermometer or thermal scanner. The primary screening staff may refer ill travellers or travellers with possible exposure to the illness of concern for secondary screening. Step Two: Secondary Screening Travellers who have been referred for secondary screening should undergo an in-depth inter- view conducted by a public health or medical professional. The responses to the Traveller Public Health Declaration will be verifi ed and a focused medical examination and second temperature measurement should be conducted. Following the interview and examination, the secondary screening offi cer will make a determi- nation about the need for public health measures. Public health measures may include travel restrictions for ill travellers or close contacts of ill travellers29, transport to a medical facility for further evaluation, testing and/or treatment, public health observation or self-monitoring information on the implementation of entry or exit screening. 8.4.3 Requirement for vaccination or other prophylaxis Proof of vaccination or prophylaxis may be required for travellers as a condition of entry to a country only in the case of yellow fever and in special circumstances, such as on the basis of evidence of a public health risk, when it is necessary to determine whether a public health risk exists and as a condition of entry for any traveller seeking temporary or permanent residence. A traveller in possession of a certifi cate of vaccination or other prophylaxis issued in confor- mity with IHR Annexes 6 and 7 shall not be denied entry as a consequence of the disease to which the certifi cate refers, even if coming from an affected area, unless the competent authority has verifi able indications and/or evidence that the vaccination or other prophylaxis was not effective. 29 - http://www.wpro.who.int/mediacentre/releases/2015/201506010/en/ 52 Vaccination or other prophylaxis must be administered after the agreement of the traveller or his/her parents or guardians. IHR Article 31.2 describes what should happen if the traveller re- fuses to receive vaccination or other prophylaxis. Further requirements related to vaccination or other prophylaxis can be found in IHR Article 23 (Health measures on arrival and departure), Article 32, paragraph c (treatment of travellers) and Article 40 (charges for health measures regarding travellers). Vaccines and prophylaxis for travellers administered under the IHR must be of suitable quality and approved by WHO. Vaccination certifi cates issued must conform to provisions of IHR Annexes 6 and 7. 8.4.4 Use of screening technologies Screening technologies have been piloted and used during the SARS events and in sub- sequent infl uenza outbreaks, with mixed results. An industry study suggested that the use of thermal scanners were effective in identifying fever in arriving passengers during infl uenza (H1N1) (59). Other studies suggest that the use of thermal scanners, which rely on the presence of ‘fever’ in arriving passengers, had low sensitivity and positive predictive value; confounding factors that reduced their effectiveness included the unrestricted use of medications during travel and the environment in which they are used (60,61). Another study noted that not all infl uenzas present with fever (i.e. seasonal infl uenza B), therefore reducing the potential effec- tiveness of thermal imaging devices (62). During the 2014-2015 EVD outbreak, temperature measurement with non-contact thermome- ters was recommended as part of exit screening, in both primary and secondary screening. 8.4.5 Syndromic surveillance The health part of the Aircraft General Declaration (Annex 9 of the IHR) includes a list of gene- ric signs and symptoms that may suggest potentially communicable disease, which should be used by cabin crew to identify a possible case of communicable disease. During an outbreak, more specifi c guidance may be given to cabin crew by public health authorities. Annex 4 pro- vides more specifi c details on signs and symptoms that may indicate an infectious or serious illness in travellers and may be used by port health as part of traveller screening. WHO has published an interim guideline on early warning and response with a focus on event- based surveillance (13). The defi nition of syndromic surveillance in the box is taken from this guideline. Syndromic surveillance: a method of surveillance that uses health–related data based on clinical observations rather than laboratory confi rmation of diagnoses. Syndromic surveillance is used in order to detect outbreaks earlier than would otherwise be possible with laboratory diagnosis-based methods. Case defi nitions used for syndromic surveillance are based on clinical signs and symptoms, rather than on specifi c laboratory criteria for confi rmation of the causative agent. Syndromic surveillance by port health may support identifi cation of potentially infectious illnesses such as respiratory illness (e.g. infl uenza), febrile rash illness (e.g. measles) or gastrointestinal illnesses (e.g. foodborne illness, norovirus) State Parties may have national legislation (i.e. Quarantine Acts) or guidance that outlines syndromic surveillance used to screen passengers entering or exiting the country. This is in 53 addition to other forms of active or passive surveillance that may be used in the community to identify clusters or outbreaks of illnesses of concern to public health. During a PHEIC, WHO and national health authorities may establish syndromic surveillance to include specifi c signs and symptoms related to the disease or exposure under investigation. Consistent adoption of this syndromic approach assists all countries to identify and report cases and contacts. At airports that may receive travellers from an area with an ongoing outbreak, syndromic surveil- lance may be introduced in addition to other screening measures. During the 2014-2015 EVD outbreak affecting African countries, some airports introduced syndromic surveillance in addition to other screening measures for aircraft (i.e. reviewing Health Declaration, dialogue with air crew) arriving from the outbreak area30. Depending on the nature of the public health event, additio- nal surveillance by trained public health offi cials may be more effective than generic screening technologies (15). 8.4.6 Enhanced surveillance Enhanced surveillance is often part of public health planning for mass gatherings where usual public health surveillance may be insuffi cient for the event. For example, planning for a large sporting event may include increased surveillance at airports to detect illness in arriving travellers as well as the introduction of other forms of surveillance (e.g. community-based surveillance, event-based surveillance) in addition to the usual routine surveillance. 8.4.7 Public health declarations Travellers may be requested to complete a public health declaration form as part of entry or exit screening, on a routine basis31 (63) or during a public health event such as the 2014-2015 EVD out- break. Travel health notices should accompany the declaration form during a public health event. The use of health declarations following international fl ights is relatively inexpensive compared to other forms of border control because other documents may be reviewed by airport personnel (e.g. Passport control) upon arrival. In the event of a global alert (e.g. EVD, pandemic infl uenza) or in-country outbreak (e.g. measles), a personal health questionnaire may be developed by States Parties to be completed by all passengers. The development of a disease-specifi c questionnaire may not be appropriate due to the time required for development and implementation. The adoption of an existing template, such as the Traveller Public Health Declaration (Annex 5), is preferred to facilitate consistent de- tection and notifi cation between WHO, national public health authorities and the aviation sector. If reviewed by other authorities, any positive respondents will be referred for further assessment to port health authorities. This is to be considered as a voluntary, non-routine activity in most cases. If a region or country is considered to be ‘affected’, authorities may decide to review an indivi- dual’s travel history to affected areas by checking the travel itinerary before she/he boards the aircraft or at the airport. The purpose is to ascertain if there was any travel in or near an affected area, or other possible contacts with infection or contamination prior to arrival. If affected areas have been visited, depending on the event, it may be necessary to collect further information or assessment about the passengers and crew who visited those areas. This informa- tion could be collected by administering a questionnaire or interviewing passengers and crew. 30 - Personal information (Source; PAGNet). 31 - http://www.ebeijing.gov.cn/feature_2/AInfl uenza/GovernmentMeasures/t1050328.htm. 54 8.4.8 Public health risk and medical assessments If an ill or potentially affected person is identifi ed through entry or exit procedures, she/he may be subject to a health or medical assessment. This public health measure may be outlined in national legislation (e.g. Quarantine Act) or imposed during a public health event. The IHR (Part V, Chapter III) outlines special provisions for travellers, while acknowledging the right of State Parties to require «medical examination, vaccination or other prophylaxis or proof of prophy- laxis», as a condition of entry. A health assessment or interview may be conducted in order to confi rm traveller health and decide if further public health action is warranted. A health assessment should follow a stan- dard approach, as provided by State Party SOPs and may include non-invasive techniques (confi rmation of temperature, observation for signs and symptoms of disease). Annex 7 pro- vides guidance on establishing public health assessment interview spaces. The following actions may follow a health assessment: • Release to the community – no follow up; • Limitations on travel – the traveller may be denied entry into the country or denied further travel until the risk of transmission of illness is mitigated. The State Party may be responsible to provide arrangements for the traveller until she/he can return to their country or travel on; • Release to the community with follow up by local physician or PHA for direct observation or self-monitoring; • Referral for medical evaluation if port health authority determines a potential for infectious disease that may endanger the public health or if the condition of the ill traveller warrants further investigation. Referral will generally require transport to a medical facility. Medical examination is a measure implemented by authorities to determine the traveller’s health status and the potential public health risk to others. Medical examination can take place at the airport or a health facility, on arrival or departure. The IHR distinguishes medical exami- nations as follows: • Non-invasive: medical examination of the ear, nose and mouth, temperature assessment using an ear, oral or cutaneous thermometer, or thermal imaging; medical inspection; auscul- tation; external palpation; retinoscopy; external collection of urine, faeces or saliva samples; external measurement of blood pressure; electrocardiography. These can be required as a condition of entry or exit of travellers to a country. • Invasive: the puncture or incision of the skin or insertion of an instrument or foreign material into the body or the examination of a body cavity. Invasive medical examination shall not be required as a condition of entry of any traveller to a country, but there are exceptions such as: on the basis of evidence of public health risk, when it is necessary to determine whether a public health risk exists or as a condition of entry for any travellers seeking temporary or permanent residence. Any medical examination should be performed after the agreement of the traveller or his/her parents or guardians, following the rules of IHR and national legislation for safety standards, respecting human rights and any other rules of implementation. The IHR specifi es in certain circumstances (Article 31.2), a State may compel a traveller to undergo a medical examination, vaccination or additional health measures. The examination should be the least invasive and intrusive possible to achieve the public health objective. For example, a traveller with suspec- ted uncontrolled multi-drug resistant tuberculosis may be required to undergo an examination 55 that may include X-ray and histological study (smears) to determine the status of the disease and treatment options. Further details related to medical examination are described in IHR Article 31 (Health measures relating to entry of travellers), Article 32 (treatment of travellers) and article 40 (charges for health measures regarding travellers). 8.4.9 Quarantine and isolation Containing a health hazard in travellers includes reducing the potential transmission of an infectious agent and/or potential exposure of either an infectious agent or other hazard to other travellers or individuals. Two potential containment measures for infectious diseases are isolation and quarantine (adapted from the IHR). • Isolation separates an ill or contaminated person or affected baggage, containers, conveyances, goods or postal parcels from others in such a manner to prevent the spread of infection contamination. On an aircraft, there are limited opportunities to isolate ill travellers. • Quarantine restricts the activities of and/or separates suspect persons from others who are not ill, or separates suspect baggage, containers, conveyances or goods in such a manner as to prevent the possible spread of infection/contamination. Neither isolation nor quarantine are applicable to infl ight travel, however they may be appli- cable for travellers at origin, in transit or at their destination, if they have been exposed or affected during a public health event. A traveller who has been exposed, or possibly exposed, to a public health risk and is a possible disease vector may be subject to public health obser- vation in order to monitor his/her health status. The traveller may continue an international voyage, if not posing an imminent public health risk and the country informs the competent authority at the destination of the traveller’s expected arrival at the point of entry. On arrival, the traveller shall report to the port health or other PHA. ISOLATION Symptomatic or contaminated travellers can be isolated for a period to ensure that there is no risk of spreading infection or contamination. For infectious diseases, the length of isolation is usually equal to the period of communicability of the disease. For highly infectious diseases, measures included in the above paragraph must be applied. For some infections, it may be necessary for the isolation room to have independent ventilation and/or negative pressure. For other agents (e.g. chemical), isolation may be very short, for example until the traveller takes a shower and decontaminates her/his clothing. Guidance on decontamination of indivi- duals can be found in the following documents: WHO Manual: The Public Health Management of Chemical Incidents (64); the UK Recovery Handbook for Chemical Incident (65). Isolation can take place in a health care facility or other institution. Appropriate precautions must be taken when transferring persons in isolation from the airport to land-based establish- ments. If symptomatic travellers may be transferred to other facilities (in country or to other countries) for treatment, medical evacuation procedures must be planned in advance and all such medivacs must be pre-approved by PHA. According to IHR Article 32, crew members and passengers shall be treated «with respect for their dignity, human rights and fundamental freedoms and minimize any discomfort or dis- tress associated with such measures”. IHR Article 40 describes provisions related to charges for health measures regarding travellers. 56 QUARANTINE Following the identifi cation of travellers suspected of being ill, a decision to quarantine them may be made for a period of time to ensure that there is no risk of spreading infection or contamination. For infectious diseases, the length of quarantine is usually equal to the period of incubation and communicability of the disease. For other agents (e.g. chemical), quarantine may be very short, for example until the traveller takes a shower and decontaminates his/ her clothing. Quarantine can take place in a suitable facility identifi ed and arranged as part of the public health contingency plan and, depending on the event, may require infection control procedures, including control of food delivery, waste management and laundry ser- vices. Specifi c persons should be assigned as caregivers. The public health measures of quarantine and isolation have been revisited over the past decade, beginning with the SARS outbreak and the subsequent pandemic infl uenza outbreak (66). In many cases, the literature suggests that quarantine may still have a role as a public health measure in emerging diseases where vaccines or other pharmaceutical approaches are not available, particularly in the early phases of an epidemic (67). Several countries reported on their experience and challenges with quarantine and isolation to limit the transmission of SARS (68, 69, 15); both measures are resource intensive and if implemented, people subjected to these measures require ongoing community support including fi nancial, food supplies, etc. The WHO writing group, referencing pandemic infl uenza, suggests that mandatory quaran- tine and isolation “would probably be ineffective, not a good use of limited health resources and socially disruptive” (70) In order to implement quarantine, public health authorities need to plan for the legal authority and administrative framework (71). Studies of quarantine and isolation measures have stressed the need for the fl exibility to modify criteria and approaches as information on the illness becomes available and according to the health system and leadership capacities. The use of quarantine should be guided by scientifi c evidence and expert public health opinions to avoid contradictory or unnecessary restrictions on individuals. In the literature review, quarantine and/or isolation were implemented as part of a larger pu- blic health response; therefore the independent effectiveness of quarantine was diffi cult to measure (70). As noted earlier, strict border controls may be most effective in geographically restricted regions; modelling research into the effectiveness of quarantine as a border control measure concluded that a quarantine period of up to nine days or six days with rapid diagnos- tic testing could delay the introduction of pandemic infl uenza for small island nations (72). The IHR specifi es that, if quarantine is required, it should be undertaken “preferably in facilities away from the point of entry” Annex 1B (2). SOCIAL DISTANCING Social distancing may be introduced as a formal public health measure, including the clo- sure of public spaces or schools. Risk communication may also encourage informal social distancing (avoidance of crowded spaces, delay of travel) through clear communication on the potential for disease transmission. Public health acceptance of social distancing and other public health measures should be considered (73); people may be more receptive to social distancing measures during a public health event where the risk has been clearly communica- ted and the requirements of daily living are considered. The potential closure of an airport would have a similar impact as a travel restriction, and would also carry social and economic impacts. If a public health event warranted the imposi- 57 tion of social distancing related to air travel, it may be reasonable to consider restricting entry to airport facilities to only ticketed travellers and persons working at the airport. This could potentially reduce the burden on public health or other competent authorities and may be useful when enhanced entry or exit screening is in force. 8.5 Contact tracing/investigation An important element of public health investigation is the follow up and investigation of indi- viduals who may have been exposed and may therefore be at risk of developing a disease. Rational decision-making about which individuals should be included in contact investigation and the use of passenger locater forms should be promoted by both the aviation and public health sectors. Contact tracing or the investigation of persons who have been exposed to a confi rmed person with a disease is an important public health response. While contact tracing is most commonly associated with communicable diseases, it may also be applicable to chemical or radiological exposures. Criteria and algorithms, which facilitate the decision-making process in contact tra- cing, are available and should be consulted; decisions on contact tracing should also consider the risk assessment of the specifi c event. The WHO defi nition for «close contact» (74) for tuberculosis is often considered as a starting point for contact investigation: A person who has been in close proximity in an enclosed environment for a prolonged period (i.e. 8 hours or longer) with a person with infectious or potentially infectious TB and who is the- refore considered to be at risk of infection with M. tuberculosis. On an aircraft, a close contact is considered to be a passenger who was seated in the same row or in the two rows in front of or behind the index case, i.e. a total of 5 rows. As previously mentioned, the ECDC risk assessment guidelines (6) contain detailed informa- tion and recommendations for risk assessment and contact tracing for a range of diseases that may be transmitted from person to person on board aircraft. Their executive summary states: We remain convinced that risk assessment and the decision for contact tracing should be specifi c for each event and take into account factors such as the potential for epidemiological spread, infectivity and pathogenicity of index patients, functionality of on-board ventilation systems, intensity of contacts, and seating details (6). In addition to the ECDC guidance, contact tracing criteria exist for specifi c infectious diseases (75, 76) as well as more general guidelines for passengers who may have been exposed32. During the 2014-2015 EVD outbreak, aircraft contacts were considered to be those in seats adjacent to and across the aisle from the ill or suspected ill traveller (77). The nature of air travel creates additional challenges for contact tracing. Passengers who are tourists will disperse at their destinations, possibly travelling to inaccessible sites or other re- gions/countries, particularly those travellers who are not part of a formal tour group. The value of using health resources to conduct extensive contact investigations must be balanced with consideration of other public health measures, including travel health notices. Contact tracing could be performed days/weeks after the event if notifi cation was made once the travel has ended, illness is actually diagnosed, and the travellers were distributed to their own countries. 32 - Future resources for contact tracing may be developed as part of the AIRSAN project. 58 Contact tracing will be facilitated if airlines and/or other agencies cooperate in the provision of timely passenger information, although this must be balanced against passengers’ privacy considerations. WHO, ICAO and IATA (12) advocate the use of PLF to assist in contact tracing if the event is detected on board the fl ight. IATA has a passenger contact tracing request form, available online33. While airlines are limited in terms of the passenger information retained, other more effi cient means of data collection for future contact tracing have been proposed and should be eva- luated and considered by public health authorities. Currently, the best way to obtain contact tracing information is for the PHA to ask the airline(s) involved for the specifi c information they would like to have (mobile phone number, email address, etc.). During a case, outbreak investigation or outbreak, where contacts are in transit internationally, port health or the competent authority should communicate with the next country based on the risk assessment. The Traveller Public Health Declaration (Annex 5) may provide suffi cient information to be transmitted between countries. 8.5.1 Availability of rapid diagnostic tools Since the speed of travel limits the ability to apply medical and laboratory diagnosis of cases or clusters of illness, there is considerable interest and research conducted on the use of rapid diagnostic tools. While the need and potential for rapid diagnostic tools are recognized, their use is currently limited due to factors including cost-effectiveness and general utility. Currently, most rapid diagnostic tools must be administered by a skilled practitioner and the- refore, depending on the public health capacity at an airport, these tools/tests may need to be administered at a medical facility off-site. 8.6 Considerations if signifi cant interference with international traffi c In the event of a major communicable disease outbreak associated with air travel, travel res- trictions may be put into place or airlines may choose to cancel travel to affected countries. These travel restrictions may prevent the entry of travellers, including support personnel or cargo/supplies into affected regions, as well as affecting other traffi c and trade. Travel res- trictions are rarely recommended by WHO because of the potential impact to international traffi c and trade (IHR Article 2), but may be implemented by individual State Parties or airlines. During the 2014-2015 EVD outbreak, increased vigilance, not travel bans, were encouraged by WHO34. According to the IHR, signifi cant interference with international traffi c generally means refusal of entry or departure of international travellers, baggage, cargo, containers, conveyances, goods and the like, or their delay, for more than 24 hours. For aircraft operators, a travel interruption of 24 hours can have a major effect on operations and supporting activities; it is therefore suggested that all procedures in place recognize this and minimize any delay to the shortest time period possible. In making decisions regarding public health measures that may interfere with international traffi c and trade, the authority should consider the costs of the interventions and resulting liabilities. If a civil aviation authority or competent airport authority implements the additional health mea- sures referred to in Article 43 of IHR, which signifi cantly interfere with international traffi c, then: 33 - http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/request-form-passenger-contact-tracing.pdf 34 - WHO http://www.who.int/mediacentre/commentaries/ebola-travel/en/ 59 • Such additional measures should be reported to the IHR NFP (IHR Article 27); • NFP shall inform WHO, within 48 hours of implementation, of such measures. • NFP must provide to WHO the public health rationale and relevant scientifi c information for the measures. Then, WHO must share this information with other States Parties. After asses- sing the information provided pursuant to paragraphs 3 and 5 of this Article and other relevant information, WHO may request that the State Party concerned reconsider the application of the measures (IHR Article 43). 8.7 Health measures for events related to risks in the environment Risks in the environment can be caused by unsanitary conditions, contamination of potable water, disposal of liquid and solid wastes and other waste. The WHO Guide to Hygiene and Sanitation in Aviation (27) outlines measures to be taken to ensure good sanitary conditions on board aircraft. In the event of illnesses, particularly those of an infectious nature, on board an aircraft, at an air- port or associated with baggage or cargo, the airport health authority should ensure satisfactory cleaning and disinfection is completed by ground handling staff prior to the aircraft’s next fl ight. 8.8 Response measures to events of unknown etiology including chemical and radiological hazards Events reported to the port health authority will usually be unknown, until the causative agent of exposure is identifi ed. The IHR uses an all-hazard approach intended to capture public health events caused by chemical and radiological incidents (IHR Annex 2). In the event of a chemical or radiological incident, a multi-agency response is needed. Management of chemical and radiological hazards is usually beyond the responsibilities of most health authorities and interventions should be undertaken in consultation with other competent parties. National guidelines for chemical or radiological emergencies might be available and should be followed. If the public health event involves the competency of other International agencies, WHO will notify the appropriate agency as stated in IHR Article 6 (i.e. IAEA) and may participate in a joint working group to provide public health advice. For example, an ad-hoc IACRNE35 Working Group on Air and Maritime Transportation might be convened with other International Agencies including air and maritime transportation and IAEA. WHO has developed a human health risk assessment toolkit. This toolkit …provides users with guidance to identify, acquire and use the information needed to assess chemi- cal hazards, exposures and the corresponding health risks in their given health risk assessment contexts at local and/or national levels. ... The Toolkit has been developed for public health and environmental professionals, regulators, industrial managers and other decision-makers with at least some training in the principles of risk assessment and who have a role in assessing and managing human health risks of chemicals (78). 35 - Interagency Committee on Radiological and Nuclear Emergency (IACRNE) is chaired by IAEA. Committee meets regularly to coordinate the arrangements of the relevant international intergovernmental organizations for preparing for and responding to nuclear and radiological emergencies. Both WHO and PAHO are members. http://www-ns.iaea.org/tech-areas/emergency/iacrna/login.asp/. 60 8.9 Public health measures for animals Some airlines allow live animals of a certain size to be transported in the passenger cabin while larger animals may be transported in cargo compartments or on separate aircraft. It is pos- sible that smaller animals also may be inadvertent stowaways and arrive dead or trapped in containers or in the cargo bay. Special measures during transportation are required to ensure the welfare of animals in transit and to prevent the transmission of diseases among animals and between animals and humans. IATA has developed Live Animal Regulations36 for the safe, humane and cost-effective transport of live animals. The IHR Annex 1B(2b) requires that, in the event of a PHEIC, a designated point of entry has the capacity to provide assessment of potentially affected animals and to be able to provide them care, if needed. This is usually a responsibility for another dedicated authority such as the ministry of agriculture, ministry of wildlife resources or veterinary department. It is impor- tant that competent authorities are able to determine the need for isolation and quarantine of animals and be able to provide logistic support for implementation of such measures as well as access to health services for the animals. 8.10 Use of specifi c health measures to ensure the safe handling and transport of human remains WHO has developed several references on the safe handling of dead bodies following natural disasters. WHO’s position on the potential for transmission from persons dying of an infectious disease is summarized as follows: The risk of transmission of an infectious disease from a dead body is considered to be unlikely37. IATA has guidelines supporting the cabin crew in how to manage a death on board, including the handling of the body until landing (79). Upon landing, the competent health authority should be consulted for advice on relevant national legislation or guidelines. A State Party may have specifi c requirements for the transport of a body if the person has died from an infectious disease. Before carrying such human remains, the carrier should fi nd out if the destination country has any specifi c requirements. If not, the carrier should follow the guidelines found in the IATA Airport Handling Manual (80). In all cases, offi cial documentation regarding the traveller’s identity and cause of death will be required to accompany the coffi n. If chemical or radiological exposure is suspected, port health should be consulted. 8.11 Safe transport of infectious substances Today, infectious substances are transported for a variety of different reasons. In the interest of global public health, human and animal specimens need to be transported safely, timely, effi ciently and legally from the place where they are collected to the place where they will be analysed. Specimens of human and animal origin that are likely to be infectious should be packaged and transported in such a way as to protect those engaged in transportation from the risk of infection. To provide practical guidance and facilitate compliance with applicable international regu- lations for the transport of infections substances and patient specimens by all modes of transport, including air transport, WHO publishes guidance on regulations for the transport of infectious substances38 and updates it every two years. 36 - http://www.iata.org/publications/Pages/live-animals.aspx 37 - http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_content&task=view&id=971&Itemid=931 38 - http://www.who.int/ihr/publications/who_hse_ihr_2015.2/en/ 61 CHAPTER 9. MONITORING AND EVALUATION OF EVENT RESPONSE Data management, monitoring and evaluation are integral to public health event management to support the effectiveness of public health control and containment measures. Monitoring the effectiveness of public health measures allows public health authorities to improve public health response as events unfold and new information becomes available. Lessons learned and formal evaluations of a public health response support continual improve- ments to global public health capacity. 9.1 Data management Data management is important any time health measures are implemented during an event. For example, if health measures include entry and exit screening at PoE, the storing, recording and disposing of data captured during screening is important for evaluation purposes as well as estimating performance indicators. Therefore, it is advised that the following information is systematically recorded about the num- ber of travellers: • targeted for screening or other health measures; • screened (primary screening); • referred to secondary screening; • characterized as suspected cases via secondary screening; • identifi ed as suspected cases via secondary screening on whom a type of health measure was implemented (e.g. public health observation, isolation, decontamination, referral to medical facility, quarantine, vaccination); • identifi ed as confi rmed cases. 9.1.1 Ongoing monitoring During the active intervention stage, new information and evidence related to the public health risk may become available. This may include clinical and laboratory fi ndings or confi rmation of exposure agents, estimation of the R0 value (reproduction number of infectious disease), serial chain of transmission or availability and effi cacy of therapeutic interventions. After monitoring and evaluation of the early response, adjustments are expected to be made to optimize public health measures. New opportunities for public health measures may arise as the effectiveness of other measures diminish (i.e. introduction of vaccines). Risk communications to passengers, the public and other stakeholders should be updated as new information becomes available. The ECDC technical guidance on evidence-based methodologies for public health (29) recom- mends that monitoring should include the assessment of degree of acceptability and feasibility of implementation. 9.1.2 Evaluation (lessons learned) A more formal evaluation of the response, including lessons learned, should be conducted and shared with all stakeholders when the public health event is under control or concluded. Evaluations may be comprehensive or focused on specifi c elements of the response; clearly defi - ned goals and objectives of the evaluation will support this effort. The SARS event triggered many State Parties to evaluate the strengths and weaknesses of public health response (81); the event and lessons learned have resulted in new legislation and a streng- thened capacity for public health response to global public health events. 62 References (1) International Health Regulations (2005). 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2008. (2) ICAO health-related documents. International Civil Aviation Organization; 2013 (http://www.icao.int/MID/Documents/2013/capsca-mid3/ ICAOHealthRelatedSARPsandguidelines.pdf, accessed 12 November 2015). (3) Rapid risk assessment of acute public health events. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_HSE_GAR_ARO_2012.1_eng.pdf, ac- cessed 25 October 2015). (4) International travel and health. Geneva: World Health Organization; 2012. (5) International Health Regulations (2005): a guide for public health emergency contin- gency planning at designated points of entry. Manila: World Health Organization Regional Offi ce for the Western Pacifi c; 2012 (http://www.who.int/ihr/publica- tions/9789290615668/en/, accessed 25 October 2015). (6) Risk assessment guidelines for infectious diseases transmitted on aircraft. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2009. (7) Convention on International Civil Aviation, Annex 18. Technical Instructions for the Safe Transport of Dangerous Goods (Doc 9284). Montreal: International Civil Aviation Organization; 2015 (http://www.icao.int/safety/dangerousgoods/pages/technical-ins- tructions.aspx, accessed 12 November 2015) (8) Aerospace Medical Association. Medical guidelines for airline travel. Aviat Space Environ Med. 2003;74 (suppl):1-19. (3rd edition available online: http://www.asma.org/ publications/medical-publications-for-airline-travel/medical-guidelines-for-airline-tra- vel, accessed 25 October 2015). (9) Medical manual (6th ed.). s.l.: Montreal—Geneva, International Air Transport Association; 2013. (10) Infanti J, Sixsmith J, Barry MM, Núñez-Córdoba J, Oroviogoicoechea-Ortega C, Guillén-Grima F. A literature review on effective risk communication for the preven- tion and control of communicable diseases in Europe. Stockholm: European Centre for Disease Control; 2013 (http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/risk-com- munication-literary-review-jan-2013.pdf, accessed 25 October 2015). (11) CAPSCA. Collaborative arrangements for prevention and management of public health events in civil aviation. Montreal: International Civil Aviation Organization; 2013 (http://www.capsca.org/Meetings/Americas2013/CAPSCA5GlobalAmericasFinalEng. pdf, accessed 25 October 2015). (12) Emergency response plan - a template for air carriers; public health emergency. Montreal—Geneva: International Air Transport Association; 2009 (http://www.iata.org/ whatwedo/safety/health/Documents/airlines-erp-checklist.pdf, accessed 25 October 2015). (13) Early detection, assessment and response to acute public health events: Implementation of early warning and response with a focus on event-based surveillance. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112667/1/WHO_ HSE_GCR_LYO_2014.4_eng.pdf?ua=1, accessed 25 October 2015) 63 (14) Coordinated public health surveillance between points of entry and national health surveillance systems. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/144805/1/WHO_HSE_GCR_LYO_2014.12_eng.pdf?ua=1&ua=1, accessed 25 October 2015). (15) Learning from SARS. Renewal of Public Health in Canada. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2003 (http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/sars-sras/pdf/sars-e. pdf, accessed 19 November 2015) (16) Wood JG, Zamani N, Macintyre CR, Becker NG. Effects of internal border control on the spread of pandemic infl uenza. Emerg Infect Dis. 2007; 13(7): 1038-1044. (17) Guidance for airlines on reporting onboard deaths or illness to CDC. [Online content] Centers for Disease Control and Prevention; 2014 (http://www.cdc.gov/quarantine/air/ reporting-deaths-illness/guidance-reporting-onboard-deaths-illnesses.html, accessed 25 October 2015). (18) WHO/ICAO/IATA. WHO technical advice for case management of Infl uenza A(H1N1) in air transport. Geneva: World Health Organization; 2009. (19) WHO Interim Guidance for Ebola Virus Disease: Exit Screening at Airports, Ports and Land Crossings. Geneva. World Health Organization: 6 November 2014. (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/139691/1/WHO_EVD_Guidance_PoE_14.2_eng.pdf, ac- cessed 12 November 2015) (20) Suspected communicable disease: general guidelines for cabin crew. Montreal: International Air Transport Association; 2015 (http://www.iata.org/whatwedo/safety/ health/Documents/health-guidelines-cabin-crew-2011.pdf, accessed 25 October 2015). (21) Procedures for suspected food poisoning on board. Montreal: International Air Transport Association; 2013. (http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guide- lines-food-poisoning.pdf, accessed 12 November 2015) (22) Guidance about SARS for airline fl ight crews, cargo and cleaning personnel, and per- sonnel interacting with arriving passengers. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2004. (23) Emerging infectious diseases including severe acute respiratory syndrome (SARS): guidelines for commercial air travel and air medical transport. Aerospace Medical Association. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 2004;75(1):1-2. (24) WHO. Ebola event management at points of entry. Interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ event-management-poe/en/, accessed 28 October 2015). (25) Zhang L, Peng Z, Ou J, Zeng G, Fontaine RE, Liu M, et al. Protection by face masks against infl uenza A (H1N1) pdm09 virus on trans-Pacifi c passenger aircraft, 2009. Emerg Infect Dis. 2013;19(9):1403-9. (26) Medical Emergencies: Managing In-fl ight Medical Events. Aerospace Medical Association. (http://www.asma.org/asma/media/asma/Travel-Publications/In-fl ight- medical-events-guidance-document.pdf, accessed 12 November 2015) (27) WHO. Guide to hygiene and sanitation in aviation (3rd ed). Geneva: World Health Organization; 2009. 64 (28) WHO event management for international public health security – Operational Procedures. Geneva: World Health Organization; June 2008. (29) Evidence-based methodologies for public health – How to assess the best available evi- dence when time is limited and there is lack of sound evidence. Stockholm: European Centre for Disease Control; 2011. (30) Gostin LO, Berkman BE. Preparing for pandemic infl uenza: legal and ethical challenges. Washington DC: Institute of Medicine; 2007. (31) WHO writing group. Nonpharmaceutical interventions for pandemic infl uenza, interna- tional measures. Emerg Inf Dis. 2006;12(1):81-7. (32) Epstein JM, Goedecke DM, Yu F, Morris RJ, Wagener DK, Bobashev GV. Controlling pandemic fl u: the value of international air travel restrictions. PLoS ONE. 2007;2(5): e401(doi:10.1371/journal.pone.000040). (33) McMullan R, Edwards PJ, Kelly MJ, Millar BC, Rooney PJ, Moore JE. Food-poisoning and commercial air travel. Trav Med and Infect Dis. 2007;5:276-286. (34) Hatakka M. Microbiological quality of cold meals served by airlines. Journal of Food Safety. 2007;18(3):185-195. (35) Balzaretti CM, Marzano MA. Prevention of travel-related foodborne diseases: Microbiological risk assessment of food handlers and ready-to-eat foods in northern Italy airport restaurants. Food Control. 2013;29:202-7. (36) World food safety guidelines for airline catering (3rd ed). Atlanta: International Flight Services Association; 2010. (http://c.ymcdn.com/sites/www.ifsanet.com/resource/ resmgr/WFSG_2010_update.pdf, accessed 15 November 2015) (37) A guide on safe food for travellers. Geneva: World Health Organization; 2010 (http:// www.who.int/foodsafety/publications/travellers/en/, accessed 15 November 2015) (38) WHO assessment tool for core capacity requirements for designated airports, ports and ground crossings. Geneva: World Health Organization; 2009 (39) Gratz NG, Steffen R, Cocksedge W. Why aircraft disinsection? Bull World Health Organ. 2000;78(8):995-1004. (40) Highton RB, van Someren EC. The transportation of mosquitos between international airports. Bull World Health Organ. 1970;42(2):334–335. (41) WHO. Safe use of pesticides. In: Water and sanitation of health. Geneva: World Health Organization; 1991. (42) Matthews G. 2006. Aircraft disinsection. Outlooks on pest management. 2006;17:202-204. (43) WHO/International Programme on Chemical Safety. Report of the informal consultation on aircraft disinsection. Geneva: World Health Organization; 1995. (44) Guidelines for testing the effi cacy of insecticide products used in aircraft. Geneva: World Health Organization; 2012. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503235_ eng.pdf, accessed 25 October 2015). (45) Department of Agriculture and Water Resources. Schedule of aircraft disinsection pro- cedures for fl ights into Australia and New Zealand. Australian Government. 2015 (http:// www.agriculture.gov.au/biosecurity/avm/aircraft/disinsection/procedures, accessed 19 November 2015). 65 (46) Whelan P, Nguyen H, Hajkowicz K, et al. Evidence in Australia for a Case of Airport Dengue. PLoS Negl Top Dis. 2012;6(9). (47) Gubler DJ. Dengue, urbanization and globalization: the unholy trinity of the 21st cen- tury. Trop Med Health. 2011;39(4 suppl.):3-11. (48) World Health Organization Writing Group. Nonpharmaceutical interventions for pan- demic infl uenza, international measures. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2005 Jan [15 November 2015]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1201.051370 (49) Cowling BJ, Lau LL, Wu P, Wong HW, Fang VJ, Riley S, Nishiura H. Entry screening to delay local transmission of 2009 pandemic infl uenza A (H1N1). BMC Infect Dis. 2010;10(82). (50) Pitman RJ, Cooper BS, Trotter CL, Gay NJ, Edmunds WJ. Entry screening for severe acute respiratory syndrome (SARS) or infl uenza: policy evaluation. BMJ. 2005;331(7527):1242-3. (51) Khan K, Eckhardt R, Brownstein JS, Naqvi R, Hu W, Kossowsky D, et al. Entry and exit screening of airline travellers during the A(H1N1) 2009 pandemic: a retrospective eva- luation. Bull World Health Organ. 2013;91(5):368–376. (52) Malone JD, Brigantic R, Muller GA, Gadgil A, Delp W, McMahon BH, et al. U.S. airport entry screening in response to pandemic infl uenza: modelling and analysis. Travel Med Infect Dis. 2009;7(4): 181-191. (53) WHO Statement on the 1st meeting of the IHR Emergency Committee on the 2014 Ebola outbreak in West Africa. World Health Organization: Geneva; 2014 (http:// www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-20140808/en/, accessed 12 November 2015) (54) Exit screening at airports, ports and land crossings: interim guidance for Ebola virus disease. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/csr/resources/ publications/ebola/exit-screening-guidance/en/, accessed 28 October 2015). (55) Technical note for Ebola preparedness planning for entry screening at airports, ports and land crossings. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/csr/ resources/publications/ebola/entry-screening-poe/en/) (56) WHO statement on the ninth meeting of the IHR Emergency Committee regar- ding MERS-CoV. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/ mediacentre/news/statements/2015/ihr-ec-mers/en/, accessed 12 November 2015) (57) Frequently asked questions on Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS- CoV). Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/csr/disease/ coronavirus_infections/faq_12_jun_2015/en/, accessed 12 November 2015) (58) Travel advice on MERS-CoV for pilgrimages. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/ith/updates/20150714/en/, accessed online 12 November 2015) (59) 54Hidalgo JC. Detecting A(H1N1) at Tocumen International Airport in Panamá. FLIR Technical Series. Application Note for Research & Science; 2010 (http://www.fl ir.com/ WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=50052, accessed 25 October 2015). (60) Nishiura H, Kamiya K. Fever screening during the infl uenza (H1N1-2009) pandemic at the Narita International Airport, Japan. BMC Infectious Diseases. 2011;11:111. 66 (61) Bitar D, GoubarA, Desencios JC. International travels and fever screening during epidemics. A literature review on the effectiveness and potential use of non-contact infrared thermometers. Euro Surveill. 2009;14(6):1-5. (62) Priest PC, Duncan AR, Jennings LC, Baker MG. Thermal image scanning for infl uenza border screening: results of an airport screening study. PLoS, One 2011;e14490. (63) Beijing Government. Health Declaration Form on entry/exit. [Online content] 2013 (http://www.ebeijing.gov.cn/feature_2/AInfl uenza/GovernmentMeasures/t1050328. htm, accessed 25 October 2015). (64) WHO Manual: The public health management of chemical incidents. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://www.who.int/environmental_health_emergencies/ publications/Manual_Chemical_Incidents/en/, accessed 12 November 2015) (65) Health Protection Agency. UK Recovery Handbook for Chemical Incidents. Chilton; 2012 (https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/ fi le/201024/UKRHCI_publication_31st_May_2012_web2.pd, accessed 12 November 2015) (66) Gensini GF, Yacoub MH, Conti AA. The concept of quarantine in history: from plague to SARS. J Infect. 2004;49(4)257-261. (67) Yan X, Zou Y, Jianliang L. Optimal quarantine and isolation strategies in epidemics control. World Journal of Modelling and Simulation. 2007;3(3):202-211. (68) Waterman SH, Escobedo M, Wilson T, Edelson PJ, Bethel JW, Fishbein DB. A new paradigm for quarantine and public health activities at land borders: opportunities and challenges. Public Health Rep. 2009;124(2):203-11. (69) Lee ML, Chen CJ, Chen KT, Yeh CC, King CC, Chang HL, et al. Use of quarantine to prevent transmission of severe acute respiratory syndrome - Taiwan, 2003. MMWR. 2003;52(29):680-683. (70) World Health Organization Writing Group, 2006. Nonpharmaceutical interventions for pandemic infl uenza, national and community measures. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 12; 1 (http://dx.doi.org/10.3201/eid1201.051371). (71) Ooi PL, Lim S, Chew SK. Use of quarantine in the control of SARS in Singapore. Am J Infect Control. 2005;33(5):252-7. (72) Nishiura H, Wilson N, Baker MG. Quarantine for pandemic infl uenza control at the borders of small island nations. BMC Infectious Disease. 2009;9(27): doi:10.1186/1471-2334-9-27. (73) Senpinar-Brunner N, Eckert T, Wyss K. Acceptance of public health measures by air travellers, Switzerland. Emerg Infect Dis. 2009;15(5):831-832. (74) Tuberculosis and air travel. Guidelines for prevention and control (3rd ed.). Geneva: World Health Organization; 2008. (75) Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis. MMWR 54(rr15);1-37. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2005. (http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5415a1.htm, accessed online 13 November 2015) 67 (76) Communicable Diseases Network Australia. Follow-up of communicable diseases re- ported among travellers on aeroplanes. Commun Dis Intell. 2007;28:270-2. (77) WHO travel and transport risk assessment: Interim guidance for public health authorities and the transport sector. Geneva: World Health Organization; 2004. (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/132168/1/WHO_EVD_Guidance_TravelTransportRisk_14.1_ eng.pdf?=1, accessed 25 October 2015). (78) WHO human health risk assessment toolkit: chemical hazards. Geneva: World Health Organization; 2010, (http://www.who.int/ipcs/methods/harmonization/areas/ra_tool- kit/en/, accessed 25 October 2015) (79) Death on board. [Online content] Montreal: International Air Transport Association; 2012 (http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guidelines-death-on- board.pdf, accessed 25 October 2015). (80) Airport Handling Manual, (36th ed). Montreal: International Air Transport Association; 2016 (81) Koplan JP, Butler-Jones D, Tsang T, Yu W. Public health lessons from severe acute res- piratory syndrome a decade later. Emerg Infect Dis. 2013 19(6): 861-863. (http://dx.doi. org/10.3201/eid1906.121426, accessed 25 October 2015). 68 Bibliography Abubakar I, Welfare R, Moore J, Watson JM. Surveillance of air-travel-related tuberculosis incidents, England and Wales: 2007-2008. EuroSurveill., 13(23), p. 18896. AsMA. Health Tips for Airline Travel. Alexandria: Aerospace Medical Association; 2013 (Online) Available at: http://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel/health- tips-for-airline-travel, accessed 15 November 2015) Canadian Communicable Disease Reports (CCDR). Thermal Image Scanners to Detect Fever in Airline Passengers, Vancouver and Toronto, Ottawa: Health Canada; Volume 30(19):165-166. CDC Infection Control Guidelines for Cabin Crew Members on Commercial Aircraft. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention 2015 (http://www.cdc.gov/quarantine/air/ma- naging-sick-travelers/commercial-aircraft/infection-control-cabin-crew.html, accessed 24 October 2015). CDC. Travelers’ Health. Atlanta; Centers for Disease Control and Prevention; 2015. [Online] 2015 Available at: http://wwwnc.cdc.gov/travel, accessed 24 October 2015). Cetron M, Landwirth J, 2005. Public Health and Ethical Considerations in Planning for Quarantine. Yale J Biol Med. 2005; 78(5): 329-334 De Barros FR, Danovaro-Holliday MC, Toscano C, Segatto TC, Vicari A, Luna E. 2006. Measles transmission during commercial travel in Brazil. J of Clinical Virology, 2006; 36(3), 235-236. Available at: http://www.journalofclinicalvirology.com/article/S1386-6532(06)00120-X/abstract, accessed 19 November 2015) Dowdall NP, Evans AD, Thibeault C. Air travel and TB: An airline perspective. Travel Med Infect Dis. 2010; 8(2): 96 -103. doi: 10.1016/j.tmaid.2010.02.006. European Centre for Disease Prevention and Control. Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft. 2nd ed. Stockholm: ECDC; 2010. Gaber W, Goetsch U, Diel R, Doerr HW, Gottschalk R. Screening for infectious diseases at international airports; the Frankfurt model. Aviat Space Environ Med, Volume 80(7): 595 – 600. Hinman AR, Amornkul PN, Takahashi H, Bogard AK, Nakata M, Harpaz R et al. Low risk of measles transmission after exposure on an international airline fl ight. J Infect Dis, ( 2004) May 1 (189)(Suppl 1): S81-S85. International Air Transport Association, 2012. Person emitting radiation: Guideline for the transport of a person who is, or may be, emitting radiation. (Online). Available at: https://www. iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guidelines-passengers-radiation.pdf, Accessed 17 November 2015. International Air Transport Association, 2013. Procedures for suspected food poisoning on board. (Online). Available at: http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guide- lines-food-poisoning.pdf, Accessed 24 October 2015. Kenyon TA, Valway SE, Ihle WW, Onorato IM, Castro KG. Transmission of multi-drug resistant Mycobacterium tuberculosis during a long airplane fl ight. N Engl J Med, 1996; 334(15): 933-8. 69 Morgan O. Infectious disease risks from dead bodies following natural disasters. Rev Panam Salud Publica. 2004; 15(5): 307-12. Available at: http://publications.paho.org/pdf/dead_bo- dies.pdf, Accessed 17 November 2015) Pan American Health Organization, 2013. Risk of Dead Bodies Associated with Epidemic. (Online content] Available at: http://www.paho.org/disasters/index.php?option= com_co ntent&view=article&id=971%3Arisk-of-dead-bodies-associated-with-an-epidemic&Itemid =931&lang=en, Accessed 17 November 2015). Sand M, Gambichler T, Sand D, Thrandorf C, Altmeyer P, Bechara FG. 2010. Emergency medi- cal kits on board commercial aircraft: A comparative study. Trav Med Inf Dis., 8(6): 388-394. St. John R, King A, de Jong D, Bodie-Collins M, Squires SG, Tam TWS. Border Screening for SARS. Emerg Infect Dis. 2005 11(1):6-10. Thibeault C, Evans A. Emergency medical kit for commercial airlines: An update. Aviat Space Environ Med., 2007; 78(12):1170-1. Vassiloyanakopoulos A, Spala G, Mavrou E, Hadjichristodoulou C. A case of tuberculosis on a long distance fl ight: the diffi culties of the investigation . Euro Surveill. 1999; 4(9): 83. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=83. Wenzel, R. Airline travel and infection. N Engl J Med.1996; 334:981-2. 70 Annex 1. Script to be read by cabin crew to passengers prior to arrival SUSPECTED COMMUNICABLE DISEASE (EVD) October 2014 If a country asks that a cabin announcement be made on arrival, propose one of the scripts below, which match their requirement. Script 1 (For use when arriving at a country where travellers from affected countries are asked to self-identify to the public health authority.) Ladies and gentlemen, Actions have been put in place by public health authorities in response to the ongoing out- break of ‘disease in question’ in ‘country(ies) in question….’ All travellers (including transit travellers) who have been present in ‘country(ies) in question….’ in the last ‘varied depending on the disease in question’ weeks are asked to report to the public health authority on arrival at the airport. This is requested as a safety measure even if you are feeling well. Thank you for your cooperation. Script 2 (For use when arriving at a country that requires passengers to fi ll out the Traveller Health Declaration Form.) Ladies and gentlemen, Actions have been put in place by public health authorities in response to the ongoing out- break of ‘disease in question’ in ‘country(ies) in question….’. Public health authorities require that all travellers complete a health declaration form before arrival. Your information will be used in accordance with local privacy laws to help fi ght the spread of the disease. Every traveller must complete a form. A parent or guardian may com- plete the form for a child. This is required as a precautionary measure even if you are feeling well. The cabin crew will give out the form shortly. Please hand the completed form to the public health authority representative on arrival. Thank you for your cooperation. International Air Transport Association http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/health-guidelines-cabin-annouce- ment-scripts.pdf 71 Annex 2. Excerpt from ICAO Procedures for Air Navigation Services – Air Traffi c Management document 4444 atm/501 16.6 Notifi cation of suspected communicable diseases, or other public health risk, on board an aircraft 16.6.1 The fl ight crew of an en-route aircraft shall, upon identifying a suspected case(s) of communicable disease, or other public health risk, on board the aircraft, promptly notify the ATS unit with which the pilot is communicating, [with] the information listed below: a) aircraft identifi cation; b) departure aerodrome; c) destination aerodrome; d) estimated time of arrival; e) number of persons on board; f) number of suspected case(s) on board; and g) nature of the public health risk, if known. 16.6.2 The ATS unit, upon receipt of information from a pilot regarding suspected case(s) of communicable disease, or other public health risk, on board the aircraft, shall forward a message as soon as possible to the ATS unit serving the destination/ departure, unless procedures exist to notify the appropriate authority designated by the State and the aircraft operator or its designated representative. 16.6.3 When a report of a suspected case(s) of communicable disease, or other public health risk, on board an aircraft is received by an ATS unit serving the destination/ departure, from another ATS unit or from an aircraft or an aircraft operator, the unit concerned shall forward a message as soon as possible to the public health authority (PHA) or the appropriate authority designated by the State as well as the aircraft ope- rator or its designated representative, and the aerodrome authority. Note 1. See Annex 9 — Facilitation, Chapter 1 (Defi nitions), Chapter 8, 8.12 and 8.15, and Appendix 1, for relevant additional information related to the subject of communicable di- sease and public health risk on board an aircraft. Note 2. The PHA is expected to contact the airline representative or operating agency and aerodrome authority, if applicable, for subsequent coordination with the aircraft concerning clinical details and aerodrome preparation. Depending on the communications facilities avai- lable to the airline representative or operating agency, it may not be possible to communicate with the aircraft until it is closer to its destination. Apart from the initial notifi cation to the ATS unit whilst en-route, ATC communications channels are to be avoided. Note 3. The information to be provided to the departure aerodrome will prevent the potential spread of communicable disease, or other public health risk, through other aircraft departing from the same aerodrome. Note 4. AFTN (urgency message), telephone, facsimile or other means of transmission may be used. Accessed online: http://www.icao.int. October 2015 72 Annex 3. International Health Regulations core capacities at PoE, excerpted from IHR Annex 1(B) Core capacities at all times Annex 1B(1) Core capacities during PHEIC Annex 1B(2) Access to medical services and adequate staff, equipment and premises Public health emergency response contingency plan Access to equipment and personnel for transport of ill travellers to medical facility Provide assessment and care for affected travel- lers or animals Trained personnel for inspection of conveyances Appropriate space, separate from other travel- lers, to interview suspect or affected travellers. If quarantine is necessary, it should preferably be undertaken at facilities away from the point of entry. Safe environment for travellers using point of entry facilities (i.e. water, food, sanitary facilities) Apply recommended measures to disinsect, derat, disinfect, decontaminate or other measures to treat baggage, cargo, conveyances, goods or postal packages Vector control programme and trained personnel for the control of vectors and reservoirs Apply entry or exit controls for arriving and depar- ting travellers Provide access to equipment and personnel for the transport of ill travellers to an appropriate medical facility; Provide access to specially designated equip- ment, and to trained personnel with appropriate personal protection, for the transfer of travellers who may carry infection or contamination. 73 Annex 4.Examples of situations that may trigger a response from port health authority Event/syndrome/signs and symptoms Defi nition Persistent fever Fever of 38°C (100°F) lasting more than 48 hours Bloody diarrhoea Three or more loose or watery stools in 24 hours and blood in stool Severe diarrhoea Diarrhoea (3 or more loose or watery stools in 24 hours) accompanied by signs of dehydration Cluster or outbreak of diarrhoea cases Two or more cases of diarrhoea (3 or more loose or watery stools in 24 hours) Fever plus one of the following symptoms: Skin rash Areas on the skin with multiple red bumps; red, fl at spots, or blister-like bumps fi lled with fl uid or pus that are intact or partly crusted over. Rashes may be discrete, run toge- ther and may include one or more areas of the body Glandular swelling Enlargement of glands located in the head, neck, or groin, notably of salivary or parotid glands or lymph nodes Severe vomiting Vomiting accompanied by signs of dehydration Jaundice Yellowish discoloration of skin, eyes and/or other bodily tissues or fl uids Convulsion Intense, paroxysmal, involuntary muscular contraction or a series of such contractions Bleeding Noticeable and unusual bruising or bleeding from the gums, ears and nose or on areas of skin for which there is no obvious explanation Recent paralysis New or recently occurring weakness or partial or com- plete inability to move the arms, legs, or the muscles used for swallowing or breathing Cough Lasting for >2 weeks or cough with bloody sputum Headache Accompanied by neck stiffness Decreased level of consciousness Condition of an ill person when he or she is not fully aware of what is going on around himself or herself, may appear confused, or may be unusually diffi cult to awaken. An ill person with decreased consciousness may not know the date or their name Prostration Total exhaustion or weakness; collapse Shortness of breath Gasping for air; unable to catch his or her breath; brea-thing too fast and struggle to get enough air Respiratory symptoms (infl uenza-like illness, ILI) ILI: A person with sudden onset of fever of ≥38°C (100°F) and cough or sore throat in the absence of other diagnoses Non-traumatic death Death resulting from a cause other than an accident Note: This table is intended to be used by trained medical personnel only; it is not intended to be used by air crew. 74 Annex 5. Traveller Public Health Declaration Note: This form is based on a similar form used in previous outbreaks (e.g. Ebola virus disease 2014-2015) where exit and entry screening was implemented by some countries. It can be adap- ted for use with other infectious diseases or other exposures by modifying the public health information signs and symptoms and potential risks or exposures in accordance with WHO recommendations in response to specifi c public health events. All travellers should complete this form and the records should be kept. This information will be used by public health authorities for further investigation or contact tracing in accordance with applicable national laws. TRAVELLER INFORMATION: Flight/ship/train/ground vehicle number/name: ............................................................................ Seat/cabin/coach number/name: ..................................................................................................... Last (family) name: .............................................................................................................................. First (given) name: ............................................................................................................................. Passport country: …...............................Passport number: …........... ............................... ............... Arrival date: Day .................................Month ........................Year .................................................... Birth date: Day ....................................Month ........................Year .................................................... Sex: Male ......................... Female ...................................................................................................... E-mail address: ................................................................................................................................... Telephone number (include country code or country name): ....................................................... Home address: ................................................................................................................................... Addresses for next 21 days: .............................................................................................................. PUBLIC HEALTH INFORMATION: For signs and symptoms compatible with a communicable disease, refer to IHR Annex 9 Today, or in the past … hours, have you had any of the following symptoms? Yes No a. Fever (38°C/100°F) or higher, feeling feverish or having chills? b. Coughing? c. Shortness of breath? d. Vomiting or diarrhoea? In the past … days, have you done any of the following? Yes No a. Travel to affected territory b. Lived in the same household or had other contact with a case (any person ill with a xxx illness? c. Visited a health care facility where patient has been treated? d. Space for event-specifi c questions This section should be modifi ed to identify potential risks or exposures to the disease of concern, taking into account the incubation period. Countries visited: List all countries where you have been in the past …. days (including airports, port transit and where you live). List the most recent country fi rst (where you boarded). If you need more space, please use the back of the page. 1. .......................................................................................... 2. .......................................................................................... 3. .......................................................................................... 4. .......................................................................................... 75 Annex 6. Secondary screening form **PLEASE ATTACH THE TRAVELLER HEALTH DECLARATION FORM USED AT THE PRIMARY SCREENING TO THIS DOCUMENT Reason individual referred for secondary screening (Check all that apply): Signs or symptoms Potential exposure Other risk factor SECTION 1: TRAVELLER INFORMATION Family name: .............................................First name: ............................................................... Other name(s): ..........................................Age: ......................................................................... Date of Birth: .............../ ........... / ............ (DD/MM/YYYY) Gender: Male Female Passport #: ..........................................................Passport Country: ......................................... Head of Household: ..............................Village/Town: ......................Parish: ........................... Country of Residence: ..................District: ..................... Sub-County: ................................. Location where traveller either became ill or had exposure: Village/Town ...........................District: .......................... Sub-County: .................................... If different from permanent residence, dates residing at this location: ............/ ............/ .......... to ......... / ............./ ............../ (DD/MM/YYYY) Date of Exposure (If Applicable): ......... / ........... / .......... / (DD/MM/YYYY) SECTION 2: CLINICAL SIGNS AND SYMPTOMS Temperature For signs and symptoms compatible with a communicable disease, refer to IHR Annex 9 Has the traveller experienced any of the following symptoms today OR within the past … hours? Date of fi rst symptom onset: ____/____/________ (DD/MM/YYYY) In the past … days, have you done any of the following? Traveller response e.g. fever (threshold to be determined) ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown e.g. diarrhoea ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown e.g. skin rash ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown e.g. headache ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown 76 SECTION 3: EXPOSURES AND RISK FACTORS This section should be modifi ed to identify potential risks or exposures to the disease of concern, taking into account the incubation period. The Screening personnel should ask questions during the public health interview. In the past... Time period, have you done any of the following? SECTION 4: TRIAGE AND RESPONSE Complete the table with the measures to be taken based on the results of the assessment e.g. Did you work in a health care facility without appropriate infection control procedures? ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown e.g. Did you provide direct care to any person with... while the person was sick? ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Travel intervention (check one) Medical assessment and intervention (check all that apply) ¨ Allowed to board fl ight ¨ Transported to hospital/health facility ¨ Denied boarding ¨ Referred home for symptom watch ¨ Provided health information ¨ Other, please specify 77 Annex 7. WHO EMRO Guidance on establishing public health assessment interview spaces TABLE OF CONTENTS EXECUTIVE SUMMARY 78 ACKNOWLEDGMENTS 79 ACRONYMS 79 GLOSSARY 80 1. BACKGROUND 81 1.1 Core capacities requirements for designated PoE related to public health interview and assessment space, excerpted from the IHR (2005) 81 2. PLANNING FOR A PUBLIC HEALTH INTERVIEW/ASSESSMENT SPACE 82 2.1 Permanent facilities 82 2.2 Temporary arrangements during events with increased traveller volumes 83 2.3 During public health emergency of international concern – Forecast of extended time period and high volume of travellers to be screened e.g. current EVD situation). 83 3. KEY BUILDING AND CONSTRUCTION SPECIFICATIONS FOR PUBLIC HEALTH INTERVIEW SPACE 83 3.1 Basic attributes 83 3.2 Other related facilities 84 3.3 Short-term quarantine or isolation space 84 4. STAFFING CONSIDERATIONS 85 4.1 Overall considerations 85 4.2 Recommended minimum staffi ng requirements at a designated point of entry 86 5. CONSIDERATIONS FOR EQUIPPING AND ADMINISTERING PUBLIC HEALTH INTERVIEW SPACE 86 5.1 Cleaning and disinfection 86 5.1.1 Routine cleaning and disinfection 86 5.1.2 Enhanced cleaning and disinfection 87 5.2 Interview and related equipment 87 5.3 Personal protective equipment 87 5.4 Operational agreements 88 6. BIBLIOGRAPHY 89 Annex references 89 78 EXECUTIVE SUMMARY Over the past decade, countries have committed substantial resources and efforts to the development of core capacities for managing public health events at points of entry (PoE) in accordance with the requirements prescribed in the 2005 International Health Regulations (IHR). The aim of this material is to set out guidance to support State Parties to meet and sustain the core capacity for a public health assessment and interview space in accordance with IHR, namely to (a) identify appropriate interview space at PoE and (b) establish, equip and administer the space during routine or public health emergencies of international concern (PHEIC) under Annex 1B of the IHR. With the arrival of two recent health emergencies – Middle East respiratory syndrome coro- navirus (MERS-CoV) and Ebola virus disease (EVD) – the WHO Eastern Mediterranean Region conducted a region-wide assessment in 2014, one of the objectives of which was to identify and develop approaches to address those IHR core capacities that were limited or required strengthening. During the mission, two particular gaps were identifi ed: a) setting up appro- priate interview space at points of entry and b) establishing, equipping and administering the space during routine or public health emergencies as stipulated under Annex 1B of the IHR. In response to those gaps and the continuing outbreaks the WHO Eastern Mediterranean Region prepared the following guidance. This draft guidance was presented in a series of four Emergency Workshops to Enhance the Capacity of Points of Entry for Preparedness and Response to Ebola Virus Disease, held from 16 March to 3 May 2015 in four countries within the WHO Eastern Mediterranean Region. Public health professionals from all countries in the region attended, as did the experts and regional representatives from the International Civil Aviation Organization (ICAO). Feedback received from both the public health and aviation sectors during and after the workshops has been incorporated into the guidance. This document developed by WHO Regional Offi ce for the Eastern Mediterranean addresses a gap identifi ed during WHO assessment missions conducted in 2014, one of the objectives of which was to identify and develop approaches to address those IHR core capacities that were limited or required strengthening. The content of this guidance was presented in a series of four Emergency Workshops to Enhance the Capacity of Points of Entry for Preparedness and Response to Ebola Virus Disease, held from March 16 to May 3, 2015 in the countries of the WHO Eastern Mediterranean Region. The dialogue and feedback received during the works- hops has been incorporated into the guidance. Recognizing that planning, operation and maintenance of appropriate space for public health assessment and interviews at points of entry is a common challenge, this guidance might be benefi cial to countries outside the Eastern Mediterranean Region as well. 79 ACKNOWLEDGMENTS Participants and facilitators in the Emergency Workshops to Enhance the Capacity of Points of Entry for Preparedness and Response to Ebola Virus Disease, hosted by the WHO Regional Offi ce of Eastern Mediterranean (16 March–3 May 2015), whose input and feedback throughout the workshops clarifi ed and enhanced the content of this guidance note. WHO Regional Offi ce for the Eastern Mediterranean Dalia Samhouri, Epidemiologist, Epidemiology Surveillance and International Health Regulations (ESI), Department of Communicable Disease & Control Dr Moussif Mohamed, Temporary Advisor Dr KM Khalil, Temporary Advisor Susan Clay, WHO consultant WHO Global Capacities, Alert & Response Support to IHR Capacity Assessment, Development and Maintenance (CAD) Ports, Airports and Ground Crossings Dr Daniel Menucci, Team Leader, Ports, Airports and Ground Crossings Dr Ninglan Wang, Technical Offi cer WHO Collaborating Centre for the International Health Regulations: points of entry at University of Thessaly, Greece Christos Hadjichristodoulou, MD, PhD, Professor of Hygiene and Epidemiology, WHO Collaborating Centre for the International Health Regulations: points of entry at University of Thessaly, Greece Barbara Mouchtouri, MSc, PhD, Public Health Specialist, WHO Collaborating Centre for the International Health Regulations: points of entry at University of Thessaly, Greece ACRONYMS EVD Ebola Virus Disease IHR International Health Regulations (2005) MERS-CoV Middle East respiratory syndrome coronavirus NFP National Focal Point PHEIC Public Health Emergency of International Concern PoE Points of Entry SARS Severe Acute Respiratory Syndrome SOP Standard Operating Procedure WHO World Health Organization 80 GLOSSARY ‘isolation’ means separation of ill or contaminated persons or affected baggage, containers, conveyances, goods or postal parcels from others in such a manner as to prevent the spread of infection or contamination; ‘medical examination’ means the preliminary assessment of a person by an authorized health worker or by a person under the direct supervision of the competent authority, to determine the person’s health status and potential public health risk to others, and may include the scru- tiny of health documents, and a physical examination when justifi ed by the circumstances of the individual case; ‘point of entry’ means a passage for international entry or exit of travellers, baggage, cargo, containers, conveyances, goods and postal parcels as well as agencies and areas providing services to them on entry or exit; ‘public health event of international concern’ means an extraordinary event which is determi- ned, as provided in these Regulations: i. to constitute a public health risk to other Member States through the international spread of disease and ii. to potentially require a coordinated international response; ‘quarantine’ means the restriction of activities and/or separation from others of persons who are ill or suspected of being ill or of suspect baggage, containers, conveyances or goods in such a manner as to prevent the possible spread of infection or contamination. 81 1. BACKGROUND Persons travelling through a point of entry may be ill or be suspected of being affected or at risk of illness from a serious communicable disease or other condition arising from a public health event. The competent authority of a point of entry needs adequate space to assess ill travellers or those suspected of being ill in a manner that limits potential exposure to other travellers, the public and staff working at points of entry (PoE). This public health interview space is not intended to meet the requirements for the diagnosis and/or treatment of ill travellers, long- term quarantine of contacts or isolation of cases. Distinction between public health interview/assessment space and a medical clinic This guidance note refers to the specifi cations for a public health interview space at PoE, as required by the IHR. It does not set out specifi cations for a medical clinic that may deliver a variety of medical and/or occupational health services to PoE or travel industry staff, traveller health clinics or to the public. In some PoE, the medical clinic may support public health services; in others, it may operate as a completely inde- pendent, private medical facility. In the event that a medical clinic is involved in the public health response (under the direct supervision of the competent authority at the PoE), communication protocols that include the ministry of health and IHR National Focal Points (NFP) must be in place. 1.1 Core capacities requirements for designated PoE related to public health interview and assessment space, excerpted from the IHR (2005) At all times, each designated PoE should have the following capacities (IHR Annex 1B 1) The capacities: • (a) to provide access to (i) an appropriate medical service including diagnostic facilities loca- ted so as to allow the prompt assessment and care of ill travellers, and (ii) adequate staff, equipment and premises; • (b) to provide access to equipment and personnel for the transport of ill travellers to an appropriate medical facility; For responding to events that may constitute a public health emergency of international concern (IHR Annex 1B 2) The capacities: • (c) to provide appropriate space, separate from other travellers, to interview suspect or affec- ted persons; • (d) to provide for the assessment and, if required, quarantine of suspect travellers, preferably in facilities away from the point of entry; • (g) to provide access to specially designated equipment, and to trained personnel with appropriate personal protection, for the transfer of travellers who may carry infection or contamination. 82 Treatment of travellers: Article 32 • (c) providing or arranging for adequate food and water, appropriate accommodation and clo- thing, protection for baggage and other possessions, appropriate medical treatment, means of necessary communication if possible in a language that they can understand and other appro- priate assistance for travellers who are quarantined, isolated or subject to medical examinations or other procedures for public health purposes. 2. PLANNING FOR A PUBLIC HEALTH INTERVIEW/ASSESSMENT SPACE The space or spaces should be identifi ed in advance (prior to an event) during the construction or renovation of PoE facilities or as part of the development of the public health emergency pre- paredness plan. This planning should be done in cooperation with PoE operators, customs and immigration, security services and other stakeholders at the PoE or related ministries (i.e. civil avia- tion, transport). During planning, consider scenarios when small or large numbers of travellers may need to be interviewed/assessed. • During normal circumstances, the designated public health interview/assessment space descri- bed in this document will be suffi cient. • In the event of a large number of travellers to be screened, interviewed/assessed, planning should consider creating a temporary space for travellers to complete screening forms and await interviews. o For travellers who will depart/embark from the PoE, this temporary space may be created by establishing a health check-in counter prior to airline/ship company check-in. o For travellers who are disembarking from a conveyance at the PoE, this temporary space may be created by designating an arrivals hall, separate from other arriving travellers, or by establishing a separate area through the use of screens, moveable walls, curtains or similar devices. 2.1 Permanent facilities Ideally, the permanent space for public health interviews/assessments should be located within the PoE such that it: a. is accessible for the users of the facility; b. is in a location that will facilitate communication and collaboration between competent authori- ties (i.e. health, immigration, security services); c. can be securely accessed by paramedic/fi rst responders for travellers who require fi rst aid or transport to a medical facility (Note: those travellers arriving ill and requiring immediate medical attention may be assessed by fi rst responders at the arrivals gate and transported directly to a medical facility); d. has preferably two doors – one for entry and one for exit including medical transport; e. includes wheelchair /stretcher accessible doors (i.e. self-closing doors); f. includes seating space close to the public health interview space for travellers waiting to be inter- viewed or family/travel companions; g. is located on an outside wall to facilitate natural lighting and ventilation, if feasible. 83 2.2 Temporary arrangements during events with increased traveller volumes During a single event – When an affected conveyance arrives with a single or several ill or suspect travellers or due to information based on fact or evidence of a public health risk, including sources of infection and contamination, are found on board, the public health interview process may begin away from the established interview space. a. Meet conveyance at gate, and triage on board if possible with the agreement of the conveyance operator, removing traveller(s) who require emergency medical care and transport to a medical facility. b. Distribute passenger locator forms or questionnaires to travellers who have been identifi ed for possible contact tracing on board or upon disembarking from the conveyance. c. Use arrivals hall or designated area to separate obviously ill travellers and those travellers iden- tifi ed for public health interview from others who will not be detained for interviews or further assessment. d. Use privacy screens or queue lines to conduct interviews with potential contacts. e. Accompany ill travellers or those suspected of being ill to the public health interview/assessment space. f. Where feasible, separate travellers from the concerned conveyance from other arrivals during border control screening: ensure border control and other relevant stakeholders are aware of the situation. 2.3 During public health emergency of international concern – Forecast of extended time period and high volume of travellers to be screened (e.g. current EVD situation). • Collaborate with terminal facility to identify and occupy space temporarily near established public health interview space, where feasible. • Review operational considerations for WHO technical notes on exit and entry screening as appli- cable according to WHO recommendations or national guidance. 3. KEY BUILDING AND CONSTRUCTION SPECIFICATIONS FOR PUBLIC HEALTH INTERVIEW SPACE 3.1 Basic attributes Consider that this space may also act as offi ce space for public health staff at PoE. The dimen- sions will depend upon national building code or public health staff requirements. The space should be large enough to accommodate a desk with telephone/fax/computer/printer and chair; examination table; several chairs for staff and traveller(s); secure, lockable fi le storage for health records; storage shelving for paper supplies; shelving for assessment equipment (thermometers, syringes, etc.). a) Walls, fl oors and ceilings should be in good repair and have a smooth, washable fi nish. b) Lighting should meet international or national standards, with suffi cient overhead and task lighting. Natural lighting (windows) may facilitate medical examination (i.e. to determine the nature of skin rashes, bruising, etc.). 84 c) Hand washing sink should be equipped with hot and cold potable running water (separate from toilet facilities); a soap dispenser, towel dispenser and covered waste basket as well as hand antiseptics should be available for use. d) Separate hand washing facility with toilet connected to a sewage system should also be available; the hand basin should be equipped with hot and cold running potable water; a soap dispenser, towel dispenser and covered waste basket should also be available. e) Ventilation within the interview area and separate washroom should be controllable in order to reduce the potential for transmission of airborne illnesses, in accordance with internatio- nal or national ventilation standards. f) Furnishings (desk, chairs, general waste basket, examination table) should be of a sort that can be easily cleaned and disinfected g) Sharps and biohazard waste disposal should be available. h) Internet access should be possible. i) Health education materials should be available. 3.2 Other related facilities j) A storage space is required for personal protective equipment (PPE) including masks, gloves, gowns and other PPE (see section 5.3) that may be recommended. The PPE may be stored within the public health interview space or in an easily accessible storage area nearby. k) Cleaning and disinfecting supplies will be required on a routine basis and should be stored nearby. Special disinfectants effective for specifi c pathogens will be needed depending on the etiological agent of emergency events. 3.3 Short-term quarantine or isolation space Quarantine space A PoE may also provide an onsite, short-term quarantine space. Long-term quarantine accom- modation, however, has complex needs including security, sleeping accommodation, delivery of food and hygiene supplies: this type of accommodation may be more appropriately pro- vided in designated housing (e.g. guest housing/hotels, hospitals, private housing). The IHR recommends that long-term quarantine be located away from PoE. Isolation space A point of entry may provide short-term isolation while the ill traveller is awaiting transport to a medical facility. The basic requirements for isolation space include separation from other travellers, interview or offi ce space and good natural (windows open to outdoors) or enginee- red ventilation. WHO recommendations for managing in-patients with sudden acute respiratory syndrome (SARS)39 may be a useful guide for consideration in managing short-term isolation. With res- pect to SARS, the following guidance is given. Probable SARS cases should be isolated and accommodated as follows in descending order of preference: 39 - http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/infectioncontrol/en/ 85 o negative pressure rooms with the door closed o single rooms with their own bathroom facilities o cohort placement in an area with an independent air supply, exhaust system and bathroom facilities. Turning off air conditioning and opening windows for good ventilation is recommended if an independent air supply is unfeasible. Please ensure that if windows are opened they are away from public places. 4. STAFFING CONSIDERATIONS 4.1 Overall considerations Staffi ng for a point of entry public health interview space will depend on a number of factors, including the following. • Duties of public health personnel: o In addition to public health interviews, the public health space may be the full or part time offi ce for environmental health offi cers, epidemiologists, port health offi cers/spe- cialists or public health/medical staff. The type and quantity of instruments and other equipment will be derived from the duties and educational background of public health staff that will work at the point of entry (e.g. if personnel are conducting rapid tests, they will require specifi c equipment). • Complexity and volume of operations at PoE: o An airport that is a transport hub with signifi cant traveller volume may require a larger, more diverse staff to meet the needs of travellers. In the largest airports with multiple terminals, there may need to be more than one public health interview space, coordina- ted by the competent authority. o A port used for cruise ships only may need a limited public health interview space be- cause ill travellers or those suspected of being ill may have been assessed or diagnosed by the onboard medical clinic prior to arrival. Port health staff may have interviewed these travellers onboard prior to disembarkation, in consultation with the cruise ship company. This may be decided on a case-by-case basis, avoiding unnecessary delays of departure, but is preferable because of the reduced exposure to other travellers, workers or the public. o A port used exclusively by cargo vessels may also require a small public health interview space due to the small numbers of crew associated with cargo operations. • Location of PoE: o A ground crossing or air/marine point of entry located some distance from a medical facility may need additional space to hold ill travellers or those suspected of being ill until transport can be arranged. 86 4.2 Recommended minimum staffi ng requirements at a designated point of entry As a minimum, there should be one or more port health offi cers onsite or available and rea- chable during the operational hours of the point of entry. These offi cers should have training in public health. If the ill traveller requires clinical assessment, diagnosis, laboratory testing or isolation, they will be transported to a designated medical facility for follow-up. Larger facilities may retain medical professional staff members (nurses or physicians) who are able to conduct a non-invasive medical examination (as defi ned by IHR) or offer vaccinations. This level of staffi ng will require additional space and equipment. A point of entry with a complex or high volume of travellers may decide to include isolation space or laboratory facilities for diagnosis of clinical specimens. The IHR states that appro- priate service including diagnostic facilities should be located so as to allow the prompt assessment and care of ill travelers, without specifying the requirement of proximity. If a point of entry provides these spaces, they should consider the following: o Isolation space should meet all related requirements (please refer to bibiliography) o Laboratory facilities should be established, equipped and operated in accordance with national or international guidelines including external accreditation or evaluation. 5. CONSIDERATIONS FOR EQUIPPING AND ADMINISTERING PUBLIC HEALTH INTERVIEW SPACE 5.1 Cleaning and disinfection Public health facilities require routine cleaning and disinfection at all times. The point of entry operatoror third party contractors may provide this service. The frequency of cleaning and disinfection should be described in written arrangements between the port’s competent authority(s) and the service provider. 5.1.1 Routine cleaning and disinfection • Services will include cleaning and disinfecting of toilet and hand washing facilities; cleaning and disinfection of fl oors and soiled walls or ceilings; cleaning and disinfection of furnishings used by ill or affected travellers; regular removal of general solid waste for appropriate handling and disposal. • Cleaning and disinfecting agents should be licensed for use in the country. Service provi- ders should have received training in their safe and effective use. • Linens or towels must be replaced between travellers. It is preferable to use single use items where possible. If linens are used, they must be machine washed, handled in accordance with hospital infection control procedures following use and stored in a clean cupboard. • All biohazard and waste contaminated by body fl uids must be handled and disposed through appropriate hygiene services according to the States Parties guidelines for hospital waste management. • Cleaning logs should be maintained for each area of the public health interview/assessment space. 87 5.1.2 Enhanced cleaning and disinfection When a PHEIC has been declared or when the number of ill or affected travellers with a serious communicable disease is noted, hygiene services should be increased in accordance with ministry of health or other agency recommendations. Written instructions for enhanced clea- ning and disinfection should be agreed between the port’s competent authority(s), the point of entry operator, and service providers. • Specifi c chemical disinfection agents determined to be effective against the infective or contaminating agent may be recommended for application. Service providers may require additional training in the preparation, handling and application of these products. • Any contaminated items must be handled appropriately to mitigate the risk of transmission. o Disposable items (hand towels, gloves, tissues) should be double bagged and sent to incineration or similar fi nal disposal, according to the States Parties guidelines for hos- pital waste management. o Reusable items that can be washed and treated/disinfected (gowns or linens) must be tagged and sent to facility for washing and treatment as recommended according to hospital infection control procedures, depending on the type of contamination/infec- tious agent, if known. 5.2 Interview and related equipment • All instruments used during interview/assessment should be single use or constructed to withstand disinfection or sterilization in accordance with national or international codes. Note: WHO has recently recommended the use of “smart syringes” to prevent disease transmission especially for medical workers40 . • Where possible, non-contact temperature measuring devices should be used and if contami- nated, they must be discarded or disinfected in accordance with manufacturer’s instructions. • There should be a written SOP for routine disinfection of equipment. • Any dated equipment or consumable supplies must be stored with a ‘fi rst in/fi rst out’ stock rotation and checked on a yearly or bi-annual basis. 5.3 Personal protective equipment The public health interview space should include or have access to a full range of PPE that may be necessary for conducting screening and interviews of ill travellers or those suspected of being ill. All staff should be trained in the use and handling of PPE. The following PPE are recommended as described in the EVD screening guidance document41 : o disposable gloves o long sleeved impermeable gown o face mask o eye protection (face shield or goggles) o close-toed shoes with shoe coverings or gum boots (optional) 40 - http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/injection-safety/en/ 41 - WHO. Exit screening at airports, ports and land crossings: interim guidance for Ebola virus disease. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/139691/1/WHO_EVD_Guidance_PoE_14.2_eng.pdf?ua=1). 88 - Depending on the job duties performed at the point of entry, personnel may also require respirators or other appropriate equipment for environmental assessments. Note that the use of many respirators (i.e. N95) requires initial and routine fi t testing for each individual that may be required to use it. 5.4 Operational agreements The port’s competent authority(s) and the point of entry operator should have a written agree- ment that outlines their respective responsibilities related to ongoing maintenance of the public health interview/assessment space. This document should include routine inspections of the physical facility and a procedure for making any repairs and improvements that may be required. The point of entry operator and the port’s health department should ensure all such inspections or maintenance are documented. A specifi c SOP should be established for all related procedures (i.e. cleaning and disinfection). 89 6. BIBLIOGRAPHY ASHRAE/ASHE Standard 170, Ventilation of Health Care Facilities. 2008, updated 2014 Accessed online 20150225 at http://www.resilienthouse.com/RH/HVAC/ASHRAE_HealthCareVentilation. pdf1.1 CIBSE. Lighting Guide 02: Hospitals and Health Care Building http://www.cibse.org/ Knowledge/CIBSE-LG/Lighting-Guide-02-Hospitals-and-Health-Care-Buildi ICAO Guidelines For States Concerning The Management of Communicable Disease posing a serious Public Health Risk accessed online 20150224 at http://www.capsca.org/Documentation/ ICAOHealthRelatedSARPsandguidelines.pdf Ninomura P, Bartley J. New Ventilation Guidelines For Health-Care Facilities. Accessed online 20150507 @ http://www.mintie.com/assets/img/resources/ASHRAE_Article-on- VentilationChanges.pdf WHO International Health Regulations (2005) Core Capacity Requirements for Designated Airports, Ports and Ground Crossings Hospital infection control guidance for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Accessed online 11June2015@ http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/infectioncontrol/en/ WHO Natural ventilation for infection control in health-care settings. 2009. Accessed online 20150507 @ http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/natural_ventilation/en/ WHO Exit screening at airports, ports and land crossings: Interim guidance for Ebola virus disease, accessed online 20150507 @ http://who.int/csr/resources/publications/ebola/ event-management-poe/en/ UK Department of Health. Specialized ventilation for health-care facilities. Accessed online 20150225 at https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/ fi le/144029/HTM_03-01_Part_A.pdf Annex references (A1) Anon. Norovirus activity--United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003 Jan 24;52(3):41-5. (A2 Chimonas MA, Vaughan GH, Andre Z, Ames JT, Tarling GA, Beard S, et al. Passenger behaviors associated with norovirus infection on board a cruise ship--Alaska, May to June 2004. J Travel Med 2008 May;15(3):177-83. (A3) Isakbaeva ET, Widdowson MA, Beard RS, Bulens SN, Mullins J, Monroe SS, et al. Norovirus transmission on cruise ship. Emerg Infect Dis 2005 Jan;11(1):154-8. (A4 Verhoef L, Depoortere E, Boxman I, Duizer E, van DY, Harris J, et al. Emergence of new Norovirus variants on spring cruise ships and prediction of winter epidemics. Emerg Infect Dis 2008 Feb;14(2):238-43. 90 (A5) Vivancos R, Keenan A, Sopwith W, Smith K, Quigley C, Mutton K, et al. Norovirus out- break in a cruise ship sailing around the British Isles: investigation and multi-agency management of an international outbreak. J Infect 2010 Mar; 60(6):478-485. (A5) Wikswo ME, Cortes J, Hall AJ, Vaughan G, Howard C, Gregoricus N, et al. Disease transmission and passenger behaviors during a high morbidity Norovirus outbreak on a cruise ship, January 2009. Clin Infect Dis 2011 May;52(9):1116-22. (A7) Corwin AL, Soderquist R, Edwards M, White A, Beecham J, Mills P, et al. Shipboard impact of a probable Norwalk virus outbreak from coastal Japan. Am J Trop Med Hyg 1999 Dec;61(6):898-903. (A8) Herwaldt BL, Lew JF, Moe CL, Lewis DC, Humphrey CD, Monroe SS, et al. Characterization of a variant strain of Norwalk virus from a food-borne outbreak of gastroenteritis on a cruise ship in Hawaii. J Clin Microbiol 1994 Apr;32(4):861-6. (A9) Khan AS, Moe CL, Glass RI, Monroe SS, Estes MK, Chapman LE, et al. Norwalk virus- associated gastroenteritis traced to ice consumption aboard a cruise ship in Hawaii: comparison and application of molecular method-based assays. J Clin Microbiol 1994 Feb;32(2):318-22. (A10) McLaughlin JB, DePaola A, Bopp CA, Martinek KA, Napolilli NP, Allison CG, et al. Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenteritis associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 2005 Oct 6;353(14):1463-70. (A11) Gikas A, Pediaditis J, Giti Z, Papadakis J, Tselentis Y. Shigellosis on an Italian cruise ship. Lancet 1996 Dec 7;348(9041):1593-4. (A12) MacDonald N, Cowden J. Salmonellosis outbreak on a cruise ship travelling from Germany around the UK. Euro Surveill 2004;8(37):pii=2541. (A13) Waterman SH, Demarcus TA, Wells JG, Blake PA. Staphylococcal food poisoning on a cruise ship. Epidemiol Infect 1987 Oct;99(2):349-53. (A14) Latent tuberculosis infection among sailors and civilians aboard U.S.S. Ronald Reagan--United States, January-July 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007 Jan 5;55(51-52):1381-2. (A15) Foote FO. A tuberculosis event on a Navy assault ship. Mil Med 2006 Dec;171(12):1198-200. (A16)) Penman AD, Kohn MA, Fowler M. A shipboard outbreak of tuberculosis in Mississippi and Louisiana, 1993 to 1994. Am J Public Health 1997 Jul;87(7):1234. (A17) Anon. From the Centers for Disease Control and Prevention. Update: outbreak of Legionnaires’ Disease associated with a cruise ship, 1994. JAMA 1994 Sep 28;272(12):915. (A18) Anon. Legionella on board a cruise ship. Commun Dis Rep CDR Wkly 1998 Jul 3;8(27):237. (A19) Beyrer K, Lai S, Dreesman J, Lee JV, Joseph C, Harrison T, et al. Legionnaires’ disease outbreak associated with a cruise liner, August 2003: epidemiological and microbiologi- cal fi ndings. Epidemiol Infect 2007 Jul;135(5):802-10. (A20) Castellani PM, Lo MR, Goldoni P, Mentore B, Balestra G, Ciceroni L, et al. Legionnaires’ disease on a cruise ship linked to the water supply system: clinical and public health implications. Clin Infect Dis 1999 Jan;28(1):33-8. 91 (A21) Jernigan DB, Hofmann J, Cetron MS, Genese CA, Nuorti JP, Fields BS, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease among cruise ship passengers exposed to a contaminated whirlpool spa. Lancet 1996 Feb 24;347(9000):494-9. (A22) Kobayashi A, Yamamoto Y, Chou S, Hashimoto S. Severe Legionella pneumophi- la pneumonia associated with the public bath on a cruise ship in Japan. J Anesth 2004;18(2):129-31. (A23) Kura F, memura-Maekawa J, Yagita K, Endo T, Ikeno M, Tsuji H, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease on a cruise ship linked to spa-bath fi lter stones contaminated with Legionella pneumophila serogroup 5. Epidemiol Infect 2006 Apr;134(2):385-91. (A24) Regan CM, McCann B, Syed Q, Christie P, Joseph C, Colligan J, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease on a cruise ship: lessons for international surveillance and control. Commun Dis Public Health 2003 Jun;6(2):152-6. (A25) Sedgwick J, Joseph C, Chandrakumar M, Harrison T, Lee J, de JB. Outbreak of respira- tory infection on a cruise ship. Euro Surveill 2007 Aug;12(8):E070809. (A26) Anon. Leads from the MMWR. Gastroenteritis on two Caribbean cruise ships. JAMA 1986 Jul 25;256(4):447-8. (A27) Berkelman RL, Cohen ML, Yashuk J, Barrett T, Wells JG, Blake PA. Traveler’s diarrhea at sea: two multi-pathogen outbreaks caused by food eaten on shore visits. Am J Public Health 1983 Jul;73(7):770-2. (A28) Gallimore CI, Pipkin C, Shrimpton H, Green AD, Pickford Y, McCartney C, et al. Detection of multiple enteric virus strains within a foodborne outbreak of gastroenteritis: an indi- cation of the source of contamination. Epidemiol Infect 2005 Feb;133(1):41-7. (A29) Gonzaga VE, Ramos M, Maves RC, Freeman R, Montgomery JM. Concurrent outbreak of norovirus genotype I and enterotoxigenic Escherichia coli on a U.S. Navy ship fol- lowing a Visit to Lima, Peru. PLoS One 2011;6(6):e20822. (A30) Gupta L, Towel B, Frommer M. Investigation of an outbreak of gastroenteritis on a contai- ner ship returning from Asia. New South Wales Public Health Bulletin 1994;5(6):61-2. (A31) Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. An outbreak of Brainerd diarrhea among travelers to the Galapagos Islands. J Infect Dis 1998 Apr;177(4):1041-5. (A32) O’Mahony M, Noah ND, Evans B, Harper D, Rowe B, Lowes JA, et al. An outbreak of gastroenteritis on a passenger cruise ship. J Hyg (Lond) 1986 Oct;97(2):229-36. (A33) Oyofo BA, Soderquist R, Lesmana M, Subekti D, Tjaniadi P, Fryauff DJ, et al. Norwalk- like virus and bacterial pathogens associated with cases of gastroenteritis onboard a US Navy ship. Am J Trop Med Hyg 1999 Dec;61(6):904-8. (A34) Whittaker DR, Campbell JT, McCarten MD. Viral gastroenteritis: the USS THEODORE ROOSEVELT experience. Mil Med 2004 Sep;169(9):747-50. (A35) Anon. Rubella among crew members of commercial cruise ships--Florida, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998 Jan 9;46(52-53):1247-50. (A36) Mitruka K, Felsen CB, Tomianovic D, Inman B, Street K, Yambor P, et al. Measles, rubella, and varicella among the crew of a cruise ship sailing from Florida, United States, 2006. J Travel Med 2012 Jul;19(4):233-7. 92 (A37) Anon. Infl uenza - United States, 1987-88 season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988 Aug 19;37(32):497-503. (A38) Christenson B, Lidin-Janson G, Kallings I. Outbreak of respiratory illness on board a ship cruising to ports in southern Europe and northern Africa. J Infect 1987 May;14(3):247-54. (A39) Miller JM, Tam TW, Maloney S, Fukuda K, Cox N, Hockin J, et al. Cruise ships: high- risk passengers and the global spread of new infl uenza viruses. Clin Infect Dis 2000 Aug;31(2):433-8. (A40) Sliman JA, Metzgar D, Asseff DC, Coon RG, Faix DJ, Lizewski S. Outbreak of acute res- piratory disease caused by Mycoplasma pneumoniae on board a deployed U.S. navy ship. J Clin Microbiol 2009 Dec;47(12):4121-3. (A41) Outbreak of 2009 pandemic infl uenza A (H1N1) on a Peruvian Navy ship - June-July 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010 Feb 19;59(6):162-5. (A42) Brotherton JM, Delpech VC, Gilbert GL, Hatzi S, Paraskevopoulos PD, McAnulty JM. A large outbreak of infl uenza A and B on a cruise ship causing widespread morbidity. Epidemiol Infect 2003 Apr;130(2):263-71. (A43) Earhart KC, Beadle C, Miller LK, Pruss MW, Gray GC, Ledbetter EK, et al. Outbreak of in- fl uenza in highly vaccinated crew of U.S. Navy ship. Emerg Infect Dis 2001 May;7(3):463-5. (A44) Ferson M, Paraskevopoulos P, Hatzi S, Yankos P, Fennell M, Condylios A. Presumptive summer infl uenza A: an outbreak on a trans-Tasman cruise. Commun Dis Intell 2000 Mar 16;24(3):45-7. (A45) Tarabbo M, Lapa D, Castilletti C, Tommaselli P, Guarducci R, Luca G, et al. Retrospective investigation of an infl uenza A/H1N1pdm outbreak in an Italian military ship cruising in the Mediterranean Sea, May-September 2009. PLoS One 2011;6(1):e15933. (A46) Kipping R, Eastcott H, Sarangi J. Tropical fi sh poisoning in temperate climates: food poisoning from ciguatera toxin presenting in Avonmouth. J Public Health (Oxf) 2006 Dec;28(4):343-6. (A47) Schlaich C, Hagelstein JG, Burchard GD, Schmiedel S. Outbreak of ciguatera fi sh poi- soning on a cargo ship in the port of Hamburg. J Travel Med 2012 Jul;19(4):238-42. (A48) Farr W, Gonzalez MJ, Garbauskas H, Zinderman CE, LaMar JE. Suspected meningococ- cal meningitis on an aircraft carrier. Mil Med 2004 Sep;169(9):684-6. (A49) Swaan CM, van O, I, Roest HJ. Cluster of botulism among Dutch tourists in Turkey, June 2008. Euro Surveill 2010;15(14). (A50) Said B, Ijaz S, Kafatos G, Booth L, Thomas HL, Walsh A, et al. Hepatitis E outbreak on cruise ship. Emerg Infect Dis 2009 Nov;15(11):1738-44. 93

航空飞行公共卫生事件管 理手册 临时指南 世界卫生组织

航空飞行公共卫生事件管理手册

航空飞行公共卫生事件管 理手册 临时指南 WHO LIBRARY CATALOGUING-IN-PUBLICATION DATA Handbook for the management of public health events in air transport: updated with information on Ebola virus disease and Middle East respiratory syndrome coronavirus. I. World Health Organization. ISBN 978 92 4 551016 1 Subject headings are available from WHO institutional repository © 世界卫生组织, 2016年 版权所有. 世界卫生组织出版物可从世卫组织网站 (www.who.int) 获得, 或者自 WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (电话: +41 22 791 3264; 传真: +41 22 791 4857; 电子邮件: bookorders@who.int) 购买. 要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物的许可 t 无论是为了出售或非商业性分发, 应通过世卫组织网站http://www.who.int/about/ licensing/copyright_form) 向世界卫生组织出版处提出申请. 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或 地区或其当局的合法地位, 或关于边界或分界线的规定有任何意见. 地图上的虚线表示 可能尚未完全达成一致的大致边界线. 凡提及某些公司或某些制造商的产品时, 并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或 推荐, 或比其它未提及的同类公司或产品更好. 除差错和疏忽外, 凡专利产品名称均冠 以大写字母, 以示区别. 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息. 但是, 已出版 材料的分发无任何明确或含蓄的保证. 解释和使用材料的责任取决于读者. 世界卫生组 织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任. Printed in Switzerland. 1 目录 执行纲要 5 致谢 7 首字母缩略词 10 定义 11 1. 第一章: 简介 13 1.1 目的和范围 14 1.2 方法 14 文献综述 14 排除标准 15 结果 15 1.3 风险评估的方法 16 2. 第二章: 国际公共卫生应对的法律和伦理维度 17 2.1 世界卫生组织和 ˆ国际卫生条例˜ 17 2.2 国际民航组织和芝加哥公约 18 3. 第三章: 公共卫生事件的交流 19 3.1 旅行者、公众和媒体 19 3.1.1 离境的旅行者 19 3.1.2 中转的和到达的旅行者 19 3.2 公共卫生风险交流 20 4. 第四章: 机场里和航空器上的公共卫生防范 20 4.1 机场的公共卫生防范 20 4.2 航空器的公共卫生防范 21 4.3 入境口岸的监测 21 5. 第五章: 事件的发现和通报 22 5.1 事件的发现和通报/信息共享 22 5.1.1 旅行前: 在始发地发现 22 5.1.2 在登机过程中 23 5.1.3 飞行时 24 5.1.4 到达和 (或) 换乘其他交通工具时 24 5.1.5 终点站 25 5.2 给旅行者的信息 25 2 6. 第六章: 对旅行者、航空器、机场和其他利益相关者的即时安排 26 6.1 事件的核实和初步风险评估 26 6.1.1 飞行时 29 6.1.2 到达时 31 6.2 信息共享和可能的应急预案的启动 31 6.2.1 口岸卫生和急救人员 31 6.2.2 移民和海关当局 32 6.2.3 后勤服务 32 6.3 飞机改道 33 6.4 机场里飞机的停放位置 33 6.5 口岸卫生评估及飞机清洁和消毒的推荐规范 34 6.6 对机场的即时安排 34 7. 第七章: 风险评估 35 7.1 影响评价 36 7.2 对旅行中公共卫生事件进行风险评估的案例 38 8. 第八章: 公共卫生应对 39 8.1 公共卫生控制策略 39 8.2 旅行公告/健康意识运动 41 8.2.1 旅行公告 41 8.2.2 社会动员 (健康意识) 运动 41 8.3 机场卫生、媒介控制和除虫 41 8.3.1 机场卫生 41 8.3.2 飞机上的卫生 42 8.3.3 媒介控制 43 8.3.4 除虫 43 8.3.5 货物和行李 44 8.4 边境控制 45 8.4.1 概述 45 8.4.2 出入境筛查 45 8.4.3 疫苗接种或其它预防措施的要求 47 8.4.4 筛查技术的使用 47 8.4.5 症状监测 47 3 8.4.6 强化监测 48 8.4.7 公共卫生申报 48 8.4.8 公共卫生风险与医学评估 49 8.4.9 检疫与隔离 50 8.5 接触者追踪/调查 52 8.5.1 快速诊断工具的可得性 53 8.6 对国际交通造成重大干扰时的考虑 53 8.7 与环境中的风险有关的事件的卫生措施 54 8.8 不明原因 (包括化学和放射性危害) 事件的应对措施 54 8.9 对动物的公共卫生措施 54 8.10 使 用特定卫生措施确保安全处理和运输人类遗骸 55 8.11 感染性物质的安全运输 55 9. 第九章: 事件应对的监测和评价 55 9.1 数据管理 55 9.1.1 持续监测 56 9.1.2 评价 (经验教训) 56 参考文献 57 参考书目 63 附件1. 航班到达前航班空服人员向乘客宣读的内容 65 附件2. 摘自国际民航组织关于空中导航服务的程序—航空旅行 管理文件4444 ATM/501 66 附件3. «国际卫生条例» 对入境口岸的核心能力要求, 摘自 IHR 附件1 (B) 67 附件4. 可能引发口岸卫生应对的案例情形 68 附 件5. 旅行者公共卫生申报单 69 附件6. 二次筛查表格 70 附件7. 世界卫生组织东地中海区域办公室关于建立公共卫生评估 访视场所的指南 72 4 5 执行纲要 随着 ˆ国际卫生条例˜ 在 2005 年五月召开的世界卫生大会上的通过, 缔约国同意按照 IHR 附件1的具体要求, 发展、加强和维持在指定的入境口岸预防、监测、控制和应对 的公共卫生核心能力. 这包括在入境口岸建立和维持突发公共卫生事件的应急计划, 以 防止疾病的国际传播. ˆ国际卫生条例˜ 指派世界卫生组织在和缔约国协商后, 负责发 布关于发展公共卫生监测和应对能力的指南. 根据 ˆ国际卫生条例˜, 负责执行和应用卫生措施的主管当局在机场有明确的卫生职责 (第 22 条规定), 需采取多部门配合的方法响应对公共卫生构成风险的事件. 事件可能 由生物、化学、放射性物质引起. 这些事件通过飞机上的乘务人员或者其他主管当局 在对停在机场的飞机进行检查时搜集到的信息被识别. 它们也可通过其他非正式的途 径被识别, 比如媒体或者旅行者的报道. 事件的管理包括事件的识别、核实、风险评 估、公共卫生应对、监测和评价. 各种各样不同严重程度的卫生事件均可能会在航空运输中发生, 需要采取不同的应对 措施, 或者也可能不需要响应. 这份指南文件的目标读者包括了 ˆ国际卫生条例˜ 的国家 归口单位 (NFP) 和入境口岸的公共卫生部门, 以及国际航空监管当局、机场经营者及 机场全体工作人员、飞机运营商、乘务人员, 以及其他与航空运输、紧急情况的防范 和公共卫生事件应对有关的利益相关者. 这份文件是对世界卫生组织其他处理国家级 的风险评估、入境口岸的应急计划、机场的能力建设和应急计划应用的出版物的补充. 基于利益相关者的投入, 这份文件是根据科学的文献来提供实质性的和航空运输相关 的公共卫生事件的公共卫生指南. 它并不打算作为一份技术性的、操作性的指南. 但 是, 它会为国家级的或者特殊地区的操作指南、标准操作程序的制定提供支持, 也会推 动其他航空运输法案的发展, 比如航空部门制定的那些法案. 本版本也包括了一些技术性的文件和从 2014-2015 年埃博拉 (EVD) 和中东呼吸综合 征 (MERS-CoV) 暴发中学习的经验教训. 这份文件不涉及航空运输过程中可能会需要的急救和紧急情况的医疗护理的信息, 但 参考文献中包含了关于这些问题的综合信息来源的链接. 公共卫生信息旨在帮助机场 的主管当局持续地对公共卫生事件进行风险评估, 并协助确定和风险相符的干预措施, 同时避免对国际交通和贸易的不必要干扰. 这项指南的制定启动于 2011 年. 它建立在世界卫生组织针对机场甲流 (H1N1) 病例管 理的技术性建议的原则之上, 这些原则是世界卫生组织、国际民航组织、国际航空运 输协会共同努力的结晶. 本指南是应缔约国和飞机制造企业要求而编制, 他们希望制定 针对在航空旅行中、也包括在机场中可能发生的公共卫生事件的通用指南. 在指南制 定过程中, 一直都在向航空部门咨询, 尤其通过与国际民航组织和国际航空运输协会保 6 持紧密合作的方式. 在 2013 年和 2014 年, 通过提供投资和反馈的机会, 世界卫生组织 为和利益相关者协商做了相当大的努力. 在本指南成文的期间, 全球范围经历了两次疾病暴发. 第一次是埃博拉病毒病, 在 2014 年 8 月被 ˆ国际卫生条例˜ 紧急委员会定为引起国际关注的突发公共卫生事件. 第二次 暴发是在这次撰写条例期间, 即中东呼吸综合征继续在不同的成员国和区域内引发感 染. 这两次暴发的全球应对的经验教训, 尤其是涉及到入境口岸的公共卫生措施, 已经 以直接的参考文献或者相关文件的链接的形式整合到这份指南中. 预计通过将来的检 验和修订, 这份指南会继续展示航空运输中公共卫生事件管理的最佳实践. 7 致谢 本文件的制定获得了欧盟的财政援助. 本文所表达的观点绝不代表欧盟的官方意见. 下列专家参与了文件工作小组的工作, 并为本件的准备和审查付出了巨大努力. 对他们 的贡献致以衷心感谢. 航空部门 s Anthony Evans, 主席, 航空医学部门, 国际民航组织, 蒙特利尔, 加拿大 s Claude Thibeault, 医学顾问/医学顾问小组主席, 国际航空运输协会, 蒙特利尔, 加拿大 s Jarnail Singh, 民用航空医学委员会, 新加坡樟宜机场民航局, 新加坡 s Khalil Khalil, 航空医学部门主管, 民用航民航局, 空监管委员会, 安曼, 约旦 s Dr Nigel Dowdall, 航空医学部门主管, 民用航空管理局, 安全标准小组, 格特威机场 南部, 西萨塞克斯郡, 英国 s Michiel Vreedenburgh, 落实航空安全, 航空安全局, 国际民航组织 公共卫生部门 s Maria JoÀo Martins, 国际卫生小组协调员, 里斯本和塔霍河山谷卫生当局, 里斯本, 葡萄牙 s Mohamed Moussif, 主席, 卫生监督部门, 穆罕默德第五机场, 诺阿萨, 卡萨布兰卡, 摩洛哥 s Rosemarie Neipp, 健康和卫生监督部门部长, 国外卫生副理事, 公共卫生总理事长, 质量和创新, 卫生部, 社会服务和平等, 马德里, 西班牙 s Marie-Line Sauvée, IHR 项目经理, 社会事务和健康部长, 巴黎, 法国 s Will Miller, 主任, 边境卫生服务, 健康预防项目分部, 卫生部, 堪培拉, 澳大利亚 s Musta뼿 zur Rahman, 机场卫生官员助理, 哈沙艾萨拉国际机场, 达卡, 孟加拉国 s Manohar Singh Rajamanickam, 口岸卫生卫生官员, 卫生部, 圣迈克尔, 巴巴多斯 s Fabio Rocha, 管理和卫生监测专家, 口岸, 机场, 边境和围场, 巴西国家卫生监督局, 巴塞尔, 巴西 s Cristiano Gregis, 健康旅行者协调员, COSVI -巴西卫生监督局, 巴西 s Fiffen Alassa, 协调员, 国家公共卫生观测站, 喀麦隆 s Kevin Carlisle, 加拿大公共卫生机构, 温哥华, 加拿大 s Gina Dumaresq, 边境卫生服务主管, 加拿大公共卫生机构, 渥太华, 加拿大 s Ying Qingshuang, 厦门出入境检验检疫局, 厦门, 中国 8 s Zhang Min, 广东出入境检验检疫局, 广州, 中国 s Jelena Rjabinina, 首席专家, 流行病学准备局, 卫生监测和控制委员会 CD 部, 塔 林, 爱沙尼亚 s Dominque Dejour Salamanca, Agence régionale de Santé RhÑne-Alpes, 法国 s Catherine Guichard, 卫生应急部门, 卫生部, 巴黎, 法国 s Thierry Sauvage, 海员医疗医疗服务卫生, 交通部, 巴黎, 法国 s Mathias Kalkowski, 口岸卫生监察员, 汉堡口岸卫生当局, 卫生和环境研究所, 汉堡, 德国 s Andreas Gilsdorf, AIRSAN, 监测单元, 传染病流行病学部门, 罗伯特科赫研究所, 柏 林, 德国 s Maria an der Heiden, 监测单元, 传染病流行病学部门, 罗伯特科赫研究所, 柏林, 德国 s Michael Adjabeng, 国家归口单位, 卫生部, 柯尔布, 加纳 s Sujeet Kumar Singh, 副部长, 国际卫生, 尼尔曼巴旺, 新德里 s Femmy Bawole Kawangan, 港口卫生办公室, 巴淡岛, 印度尼西亚 s Payman Hemmati, 高级官员, 监测部门, 疾病控制中心, 卫生部/医学教育部, 伊朗 s Tomoy Hirosawa, 副部长, 大流行性流感准备和应对办公室, 肺结核和传染病控制 部门, 卫生、劳动&保障部, 东京, 日本 s Param Jeeth Singh, 卫生官员, 卫生部, 雪兰莪州, 马来西亚 s Abderrahim Rachdi, 卫生部, 丹吉尔, 摩洛哥 s Babu Ram Marasini, 主任, 流行病学&疾病控制部, 卫生服务部, 健康&人口部, 特 酷, 加满德都, 尼泊尔 s Pawel Abramczyk, 入境口岸部部长, 国际合作&边境卫生防护部, 华沙, 波兰 s Janusz Janiec, 国际卫生条例国家归口单位协调员, 国家公共卫生研究所, 流行病 学部, 华沙, 波兰 s Miguel Dávila-Cornejo, 主席, 国际警报部, 公共卫生、质量&创新理事会, 卫生部, 社会服务&平等部, 西班牙 s Rosa Maria Lopez Gigosos, 口岸卫生当局, 马拉加, 西班牙 s Vichan Pawum, 首席医疗官, 国际传染病部, 疾病控制部, 公共卫生部, 郎沙波利, 泰国 s A뼿 f Ben Salah, 初级保健护理部, 公共卫生部, 巴布三顿, 突尼斯, 突尼斯 s Yahya Alamese, 经理, 环境卫生官员, 边境和海岸地区卫生理事会, 卫生控制服务, 伊斯坦布尔, 土耳其 9 s Eirian A Thomas, 主要健康防护科学家, 国际研究&发展部, 联合王国 (英国) s Martin Walker, 口岸卫生官员, 萨福克海岸口岸卫生当局, 费利克斯托港, 联合王国 (英国) s Nicole Cohen, 科学副主席, 检疫&边境卫生服务分部, 疾病预防控制中心全球移 民&检疫部, 亚特兰大, 乔治亚州 s Susan Lippold, 航空活动主席, 检疫&边境卫生服务分部, 疾病预防控制中心全球移 民&检疫部, 亚特兰大, 乔治亚州 s Lucia Alonso, 副主任, 流行病学部, 公共卫生部, 乌拉圭 s Birgitta de Jong, 资深专家, 流行病 情报&响应部, 欧盟疾病预防控制中心, 斯德哥 尔摩, 瑞典 s Barbara Mouchtouri, 世界卫生组织国际卫生条例入境口岸合作中心, 塞萨利大学, 希腊 再感谢下列 WHO 总部和区域办公室的工作人员所做的贡献! 世界卫生组织区域办事处 s Dalia Samhouri, 流行病学家, 传染病预防和控制司流行病学监测和 ˆ国际卫生条 例˜ 处, 东地中海区域办事处, 开罗, 埃及 s Fernando Da Conceicao Silveira, 卫生官员, 非洲区域办公室, AF/IDS 综合疾病 监测, 利伯维尔, 加蓬 s Roberta Andraghetti, 国际卫生条例区域顾问, 美洲区域办事处, 华盛顿, DC s Thomas Hofmann, ˆ国际卫生条例˜ 区域协调, 欧洲区域办事处, 哥本哈根, 丹麦 s Rana Bard an Jun, 卫生官员, 东南亚区域办事处, 新德里, 印度 世界卫生组织总部 s Daniel Menucci, 全球能力、报警和反应部 s Ninglan Wang, 全球能力、报警和反应部 s Candice Vente, 联合计划处, 港口、机场和陆路口岸 s Camille Cellier (实习生) s V. Susan Clay (顾问) s Sebastien Bruno Francois C ognat, 全球能力、报警和反应部 s Magdi Samaan, 全球能力、报警和反应部 s Pierre Nabeth, 全球能力、报警和反应部 s Dr José Guerra, 全球能力、报警和反应部 10 首字母缩略词 ATS 空中交通服务 EVD 埃博拉病毒病 HACCP 危害分析和关键控制点 IAEA 国际原子能机构 IATA 国际航空运输协会 ICAO 国际民航组织 IHR ˆ国际卫生条例˜ ILI 流感样病例 MERS-CoV 中东呼吸综合征 NFP ˆ国际卫生条例˜ 国家归口单位 OH 职业卫生 PHA 公共卫生部门 PLF 乘客定位表 PPE 个人防护用品 PoE 入境口岸 SARPs 标准和建议措施 SARS 严重急性呼吸综合征 SOP 标准操作程序 UN 联合国 WHO 世界卫生组织 11 定义 本部分未包括的词语, 其含义按照 ˆ国际卫生条例˜ (1)定义. 此 ˆ国际卫生条例˜ 在2005 年通过, 并在 2007 年开始生效. 除非特别说明, 本报告中提到的 ˆ国际卫生条例˜ 均指 2005 年通过的 ˆ国际卫生条例˜. «受染地区» 是指世界卫生组织依据本条例建议采取卫生措施的某个特定地理区域. «航空器运营者» 是指从事航空器运营的个人, 或者提供从事航空器运营的人员, 包括 机组人员和地勤人员的组织或企业. «机组人员» 是指航空器运营者雇佣的在飞机上工作的全体人员, 包括: s 在客舱里工作的航班空服人员; s 在驾驶舱里工作的机组人员. «空中交通服务 (2)» 是一个含义广泛的通用术语, 包括航班信息服务, 报警服务, 航行咨 询服务, 空中交通管制服务 (区域管制服务, 进场管制服务, 机场管制服务). «主管当局» 是指根据 ˆ国际卫生条例˜ 负责执行和采取卫生措施的当局. «接触» 是指曾与被感染的人或动物有交往, 或者曾在被污染的环境中待过, 以致于有 机会获得感染的人或动物. «接触者调查» 是指识别、评估、随访指示病例的密切接触者的过程. «地勤人员» 包括提供和维持飞机上的服务的全体工作人员, 服务包括维持水和废物系 统、清扫和日常维修工作. «手卫生» 是指任何清洗手的活动, 具体指用肥皂和水或者用杀菌的洗手液洗手至少15 秒钟. «危险» (3): 指一种有潜在能力给暴露于它的人群带来不利健康影响的物质或者病因. «国家卫生部门» 是指缔约国的国家卫生部门. «飞机上的病人» 是指一类病人, 此病人的疾病可能有公共卫生风险, 并可能传播给其 他乘客. «入境口岸» 是指旅行者、行李、货物、集装箱、交通工具、物品和邮包入境或出境 的国际关口, 以及为入境或出境的旅行者、行李、货物、集装箱、交通工具、物品和 邮包提供服务的单位和区域. «口岸卫生部门» 是指在特定入境口岸负责公共卫生的卫生部门. (在本文件中, 通常指 的是机场) «公共卫生部门» 是指国家或当地负责管理公共卫生的政府部门. 12 «引起国际关注的突发公共卫生事件 (PHEIC)» 是指根据 ˆ国际卫生条例˜ 的规定而确 定的重大事件: (i) 通过疾病的国际传播对其它国家构成公共卫生风险; (ii) 可能需要协同的国际应对措施. «风险» 是指因为暴露于某危险因素从而发生损害的概率及其后果的组合. «风险评估 (3)» 是指一个系统的收集信息、评估、记录信息的过程, 来给一个事件对人 类可能造成的风险进行评级. «连续时间间隔» 是指在一个传播链上的两个连续的病人间发病的平均时间间隔. «社交隔离» 包括一些类似封闭学校或者取消大型聚会的措施. 13 1. 第一章: 简介 随着乘客和货物的全球运输的增长, 传染病的潜在传播或者暴露于具有重大公共卫生 意义的其他物质都在大幅上涨. 根据世界卫生组织的 ˆ国际旅行和健康˜, "每年会发生 超过 9 亿次国际旅行. 这样的全球旅行规模使得许多人暴露于一系列健康风险当中1". 尽管主管当局必须把风险评估包括在决策过程中, 但是航空运输的特定性质限制了能 够进行风险评估过程的时间. 旅游活动日程、出发的环境、飞行中的条件以及客流量 共同导致在航空运输过程中管理公共卫生事件具有挑战性. 机场是旅行者、公众和机 场工作人员可能密切接触相互影响的地方, 尤其是在登机和离机时. 乘客带着行李到达国际或国内目的地, 空运的货物可能来自世界各地, 这些行李、货物 因为航空运输, 可能被装载到飞机上或者从飞机上卸载下来. 中转的乘客和货物可能从 机场被运输到其他目的地, 频繁地和其他航线或者其他国际的、国内的交通工具接触. 这所有的互动都为人们和周围环境提供了互相接触的机会, 从而导致暴露于疾病和 ( 或) 传播疾病的可能性. 2003 年严重急性呼吸综合征 (SARS) 的暴发, 2009 年 H1N1 大流行, 2011 年日本地震后的辐射问题, 这些公共卫生事件使得在复杂的航空旅行环 境里准备和维持应对公共卫生事件能力的需要更加凸现出来. 不只是受这些事件直接 影响的国家, 很多国家也从这些事件中吸取了识别和应对复杂多样的公共卫生事件的 经验. 在这些事件中获得的知识和经验促使公共卫生部门和航空部门开发了最佳实践. ˆ国际卫生条例˜, 一份由 194 个世界卫生组织成员国签订的有约束力的法定协议, 同 时针对日常常规操作和突发公共卫生事件的应对, 阐述了在指定的入境口岸发展预 防、发现、应对的核心能力的要求, 目的在于面对全球公共卫生事件时, 能够做出迅速 且适宜的应对. 随着针对公共卫生风险的 «全灾害方式» 的采用, 航空运输中的事件管 理需要一种多领域交叉、多部门配合的处理模式, 并且需要遵守 ˆ国际卫生条例˜ 、政 府间的协定、国家和地区的规章制度. 这一套条例、协定、计划和协议告知了相关组 织其角色和责任, 这些组织包括航空器运营者、机场经营者、航空监管部门、以及航 空部门、公共卫生部门及其他利益相关者的支持性行业组织. 在航空部门, 有法定约束力的 ˆ国际民航公约˜ 是民用航空所有和安全、安保和效率有 关的活动的法律文件依据. 该公约的第十四条要求各国和其他机构合作, 阻止传染病的 传播. 联合国的一个专门机构——国际民航组织, 负责制定国际的 «标准和建议措施» (SARPs), 世界各国参照此文件来形成国内立法. 在公约的 19 个附件里都能找到 «标 准和建议措施» (SARPs). 若干附件包含和 ˆ国际卫生条例˜ 实施有关的 «标准和建议措 施» (SARPs). 更多关于航空部门规定的信息可见接下来的第二章. 因为公共卫生部门和航空部门是性质完全不同的组织, 因此在利益相关者之间建立快 速而有效的沟通途径就至关重要. 虽然这经常是一个主要的挑战, 但是这会促进在制定 防范计划时的协调和合作, 减少误解的风险, 帮助协商计划的制定. 1 - http://www.who.int/ith/en/ 14 有人建议说在民用航空局、机场和飞机运营者、公共卫生部门之间设立一个委员会 (这个委员会2 可以是之前就存在的或者是新成立的), 以使得所有部门都可以协商公共 卫生的防范计划和其他任何在机场或飞机上发生的公共卫生相关事件的管理问题. 公 共卫生程序必须包含在机场的应急计划及其他机场相关的应急计划里. 1.1 目的和范围 本文件的制定是为了协助航空部门的主管当局运用多部门合作的方法来管理公共卫生 事件. 处理的事件主要和传染性疾病有关, 但是按照 ˆ国际卫生条例˜ 的规定, 也要考虑 用 «全灾害方式» 来简单地处理有关生物、化学、放射性的公共卫生风险的一些问题. 本文件的指导意见会协助在机场的主管当局根据 ˆ国际卫生条例˜ 规定进行风险评估, 持续地应对公共卫生事件, 选取和风险相称的干预措施, 同时避免对国际交通和贸易造 成不必要的干扰. 这份文件还可以协助主管当局建立国家的或特定地点的工作计划和 标准操作程序 (SOPs), 以便在航空运输过程中管理公共卫生事件. 本文件的目标读者是负责机场公共卫生事件管理的工作人员, 比如在空港卫生部门, 公 共卫生部门, 医疗、兽医、环境、海关和移民、职业卫生服务、机场管理和航空交通 管理等部门的工作人员, 以及其他应急响应者和航空器运营者. 本文件的建议也可能对 ˆ国际卫生条例˜ 国家归口单位的工作人员有用. 本文件不包括医学护理和治疗的内容. 应急计划的建立是管理所有种类的突发事件的前提. 本指南会对制定机场应急计划 的公共卫生部分有支持作用. 在制定公共卫生应急计划时如需技术指导意见, 请查询 WHO 关于指定入境口岸(5)的突发公共卫生事件应急计划的指南和航空相关的指南, 那些文件会进行更深入地讨论. 1.2 方法 本指南文件运用了编写其他类似 WHO 指南文件的方法, 还包括与航空部门和公共卫 生专家的合作. 我们成立了编写小组, 通过电话会议和邮件交流进行咨询. 文件的初稿 在2013年7月17日伯尔尼的一个非正式讨论会上进行展示并讨论, 并于 2014 年 4 月 14 日和 15 日在里昂给大家提供更广泛的机会添加内容、进行非正式咨询. 文献综述 2013 年, 世界卫生组织进行了文献综述, 以支持这份指导性文件的制定. 文献综述全面 地引用了具有里程碑意义的研究和重大的发现. 文献综述的目的有三重: s 保证指南处理的是当前的和新出现的健康问题; s 为指南提供一个理论和证据基础; s 发现有关公共卫生事件管理的证据或研究的空白. 2 - 国际民航组织要求建立协调委员会来处理机场内和管理旅客相关的问题. 协调委员会可为制定防范计划中的多部门合作部分 提供框架. 15 以下是用到的检索词: a) 疾病, 感染, 传染性的, 不适, 患病, 综合征, 公共卫生风险, 公共健康危害, 公 共卫生事件, 疾病传播, 疾病输入, 空气传播的, 飞沫, 人传人, 暴露, 化学性 的, 辐射的, b) 结核, TB, 麻疹, 流行性感冒, 流感, 呼吸系统综合征, 中东呼吸综合征 (MERS), 冠状病毒, SARS (严重急性呼吸综合症), 诺如病毒, c) 飞机, 航空器, 航空运输, 航空旅行, 航班, 在机上, 机场, 班机, 乘客, 旅行者, d) 病毒, 媒介, 蚊子, 臭虫, 病原体, 昆虫, 微生物, 微生物群, 细菌, 生物的, 人兽 共患的. 研究者用到了下列搜索引擎: Medline, Science Direct, Gift (由 WHO 图书馆提供的 全球信息的全文) 和Google. 在找有关的指南时, 也检索了下列网站: t 国际民航组织 (ICAO) www.icao.int/ and www.capsca.org t 国际航空运输协会 (IATA) www.iata.org t 国际机场协会 (ACI) www.aci.aero t 航空航天医学协会 (AsMA) www.asma.org/ t 联合国粮农组织 (FAO) www.fao.org/ t 美国联邦航空管理局 (FAA) www.faa.gov/ t 美国疾病预防控制中心 (CDC) www.cdc.gov/ t 欧洲疾病控制中心 (ECDC) www.ecdc.europa.eu/ 排除标准 本次文献检索的重点是旅行者健康, 更确切地说, 是在航空旅行时和旅客健康有关的公 共卫生问题. 那些单纯关注工作人员职业卫生问题的文献和指南均被从此报告中排除. 虽然文献检索时没有预先设置时间期限, 但绝大多数文档都是 1990 年到 2013 年间写 成. 虽然在一个主题上就有大量研究文献, 但是此文件关注的是最近的研究结果或者指 南文件. 虽然最初的文献检索没有包括埃博拉病毒病 (EVD) 或者中东呼吸综合征 (MERS- CoV) 作为特定的检索词, 但在制定指南的过程中, 本版指南已经更新并整合了各种关 于埃博拉病毒病和中东呼吸综合征暴发的支持性建议和指南文件. 结果 本次文献检索找到了 160 篇相关文档, 包括医学和流行病学研究、文献综述、指南文 件和操作条款, 这些是由流行病学家、研究者、航空部门、管理部门、医学专家和公 共卫生部门撰写. 16 文献检索找到了与飞机清洁和消毒有关的指南和条款. 传播媒介的控制, 尤其是飞机的 消毒是很多论文的主题. 还发现了一些已经研发出来或正在研发的评估航空旅行公共 卫生风险的新工具. 有相当多的相关研究都和人类传染病相关. 本次检索还找到了一些 有关经航空旅行直接传播的或经食物、水和虫媒间接传播的各种疾病的病例和暴发报 告, 并在本文件中对其进行了详细地讨论. 最近一系列的研究评价了选定的公共卫生措施的效果, 这些措施曾作为响应SARS和流 感暴发/大流行的应对措施的一部分, 包括旅行限制、边境管制、检疫和隔离等. 其它 有关公共卫生的文件收录了风险评估、风险交流以及在旅行期间进行接触者追踪所面 临的挑战. 这次检索也发现了大量有关飞行中的公共和紧急医疗事件的著作. 这些著作包含: 在飞 行时处理各种医疗紧急情况的条款; 给可能在紧急情况下参与协助的医学专业人士的 指南; 给在飞机上空勤人员管理公共和紧急医疗事件以及死亡的指南. 由航空部门制定的或者与之合作制定的文件为有关旅行的健康注意事项的许多方面提 供了操作性指南, 其中包括了航空部门应对不断变化的全球卫生问题所面临的一些挑 战. 还有一些和机场及其工作人员的职业卫生问题 (包括航空旅行中的辐射危害) 有关的 文件, 其中那些单纯关注职业卫生问题的文件均不会被进一步讨论. 除了有关在除虫过程中农药暴露问题的文献, 有关化学物质暴露的公共卫生问题的文 献最少. 1.3 风险评估的方法 IHR 规定的风险评估的方法, 包括 IHR 附件2 ˆ评估和通报可能构成国际关注的突发公 共卫生事件的决策文件˜ 的使用也作为通用原则被收编进来. 图1展示了本文件采纳的 公共卫生风险管理的基本框架. ˆ急性公共卫生事件的快速风险评估˜ (3)是风险评估过程的一个有用参考. 其他有关 在航空旅行中传播的特定传染病的风险评估指南(6)也酌情作为本文件的参考文献或 者包含在参考书目里. 公共卫生措施/应对的选择和讨论也是基于多种来源的证据和指 南, 这些来源都是在文献综述里发现. 17 图1: 文件的风险管理模型 事件发现和通报 监测和评价 公共卫生 应对 风险评估 初步的 "即时安排" 事件核实 2. 第二章: 国际公共卫生应对的法律和伦理维度 国际旅行的增加和最近发生的公共卫生事件引起了对国际卫生法包括 ˆ国际卫生条 例˜ 的制定和执行的兴趣的增加. 作为公共卫生计划和应对的一部分, 缔约国必须考虑 法律和伦理两个维度. 考虑到本指南文件的目的, 本文件只纳入了基于世界卫生组织、 ˆ国际卫生条例˜ 和国 际民航组织的主要法律部门所制定的法律. 其他的适用的法律缔约国应向国家和地方 的法律部门咨询. 2.1 世界卫生组织和 ˆ国际卫生条例˜ 世界卫生组织是联合国系统内指导和协调卫生的部门. 它负责领导全球卫生事宜, 调整 卫生研究议程, 设定规范和标准, 告知有证据支持的政策选择, 为国家提供技术支持, 监 测和评估健康趋势. 世界卫生组织成员国主导了 ˆ国际卫生条例˜ 的修订, 并意识到健 康是各国共同的责任, 其中包括公平获取基本医疗保健和共同抵御跨国健康威胁3. 3 - WHO http://www.who.int/about/en/ 18 ˆ国际卫生条例˜ (IHR) 的目标是提供一个法律框架, 使得通过缔约国、WHO 和其他 利益相关者的协同行动, 在源头上预防、发现和控制公共卫生风险, 从而阻止其跨境传 播. IHR 在 2005 年通过并于 2007 年生效. 所有无保留接受 IHR 的缔约国相应地在法 律上有义务实施 IHR. IHR 也包括了对个人和旅行者人权的保护, 规定了 "本条例的实施应充分尊重人的尊 严、人权和基本的个人自由" (第三条) 作为原则. 本条例一致认为, 对行动加以限制或 者需要其它个人或社区水平的干预的公共卫生措施有时会因为 "公共利益" 被批准, 但 是也应有伦理方面的考虑来平衡. 2.2 国际民航组织和芝加哥公约 国际民航组织 (ICAO) 创建于1944年, 是一个以促进全球国际民用航空安全有序发展 为目的的联合国专门机构. 它设置了航空安全、安保、效率、管理和航空环境的保护 所必须的标准和规范. 此组织为 191 个缔约国在民用航空的各个领域间合作搭建了讨 论平台. ICAO 的工作建立在有法律约束力的国际民用航空公约和芝加哥公约的基础 之上. 由 ICAO 对公约内各国遵守附件 19 的标准和推荐措施的情况进行审查, 审查结 果会在 ICAO 的官网上公布. 公约第 14 条题为 "疾病传播的预防", 它鼓励缔约国采取 有效的措施来预防传染性疾病的播散, 并可与其他相关机构合作来达到此目的. 与公共卫生相关的附件和其他文件包括以下: s 附件 6 —航空器运行 s 附件 9 —简化手续 s 附件 11 —空中交通服务 s 附件 14 —机场 s 空中导航服务程序—空中交通管理 s s 附件 18 (Doc 9284) —危险物品安全航空运输的技术说明 根据ICAO的网站5: ˆ民用航空领域公共卫生事件的预防和管理的协同安排˜ (CAPSCA) 是为了预防和 管理导致或可能导致国际关注的突发公共卫生事件的传染病的传播. 这是一个多 部门的倡议, 它促进了所有利益相关者, 尤其是公共卫生和航空部门的交流与合作, 以便制定和检验航空领域突发公共卫生事件的防范计划. 它协助缔约国实施相关的 ICAO «标准和推荐措施» 并遵守世界卫生组织 ˆ国际卫生条例 2005˜. 这份协议虽 然建立在处理影响航空领域的传染病危害和风险的需求的基础上, 但是对管理其它 与航空相关的突发公共卫生事件, 比如核电站事故引起的事件, 也至关重要. 4 - http://www.icao.int/about-icao/Pages/default.aspx 5 - http://www.icao.int/safety/Pages/crisis-management.aspx. et www.capsca.org. 19 3. 第三章: 公共卫生事件的交流 3.1 旅行者、公众和媒体 在航空旅行期间, 旅行者和航空部门都有责任保护个人和公共的健康. 缔约国和公共卫 生部门有责任用及时、适宜的方式公布潜在的公共卫生风险. 现在便捷的电子信息来 源提高了公共卫生部门和航空部门向旅行者传达公共卫生风险信息的能力. 3.1.1 离境的旅行者 准备计划航空旅行的个人应把搜寻任何有关潜在的旅行危险的信息作为他们旅行计划 的一部分. 这应该包括考虑个人的身体状况和在旅程中不同节点的任何旅行禁忌症. 航 空部门为健康状况可能不适宜航空旅行的旅客提供相关医学许可的信息 (8,9). 世界卫 生组织和其他公共卫生部门在网上为计划出行的旅行者提供了全面的旅行健康信息, 供其制定旅游计划时参考. 世界卫生组织的全球疫情暴发和警报反应网络 (GOARN) 包 含了当前全球与疾病暴发有关的信息6. 还有笔记本电脑的应用软件, 所谓的 APP, 来帮 助离境的旅客随时了解新出现的包括疾病暴发的各种情况 (例如: http://healthmap. org/en/). 应该建议旅行者到旅游卫生诊所或者国际疫苗接种中心去收集他们将要去 的国家的卫生信息, 如果有必要, 应该接种相应疫苗. 旅行社也可以在旅客计划旅行或 者买票时, 向其提供有关潜在健康风险的信息. 在发生严重公共卫生危害事件或者出现传染病威胁时, 缔约国可以发布旅行警报, 包 括在机场提供健康信息. 比如, 世界卫生组织提供了一个与埃博拉病毒病相关的信息模 板, 供缔约国使用7, 这份信息模板包括了和航空旅行相关的信息图表8. 航空部门也提 供了在飞往或来自受染地区的飞机上阅读的示例脚本. 各国和航空公司不断地进行公 共卫生信息的播报增加了旅行者意识到潜在风险并采取行动的可能性. 缔约国还可以要求机场里的乘客提供额外的有关他们健康状况或者暴露等的信息 (见 8.4 部分的入境和出境筛查). 如果可能, 离境的旅行者应该提前被告知, 这样他们可以 就关切的问题寻求建议, 并为任何由搜集信息导致的延迟做好准备. 如果旅行者们在离 境前患病, 也有义务推迟自己的旅行. 另外, 正如 IHR (第 24 条) 提到的, 交通工具运营者 有义务告知旅行者世界卫生组织建议的和缔约国通过的在交通工具上实施的卫生措施. 3.1.2 中转的和到达的旅行者 可以要求患病的、在旅行中曾暴露于潜在健康风险的或者抵达有疾病或者事件发生的 地区的旅客提供个人的联系方式, 以备将来可能需要随访. 正如接下来的风险交流部分 提到的, 还应向其提供关于所有潜在风险的信息. 这些旅客包括在终点站间换乘或者在 不同交通方式间转换 (比如从飞机到火车或者轮船) 的旅客. 6 - http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/ 7 - http://www.who.int/csr/disease/ebola/travel-advice/en/ 8 - http://who.int/csr/disease/ebola/infographic/en/ 20 3.2 公共卫生风险交流 在一个公共卫生事件中, 旅行者、工人、媒体和公众需要方便地获取相关而及时的信 息. 由于事件本身的和应对不同受众 (如媒体、工作人员和包括国际报告体系在内的所 有相关机构) 对信息的不同要求的压力, 收集制作和传播合适的信息将会很有挑战性. 一份欧洲疾病控制中心 (ECDC) 的技术报告发现风险交流的信息经常未能到达其想 要到达的目标群体, 包括那些患病风险最高的人群. 在航空旅行时, 信息到达旅客具有 天然的挑战性, 原因在于到全球各地去的旅客的流量大, 语言障碍和其他建立公众信任 的相关挑战. 机场里出发或到达的休息室里的荧光屏、显示屏或者静态显示仪上提供的信息可能是 提高人们公共卫生问题意识的最佳方法之一. 未来在飞行时电子通讯的可及性的变化 可能会帮助公共卫生部门提供及时的信息. 比如说, 许多旅行者都携带具有邮件和短信 功能的移动设备. 如果旅行者愿意提供他们的电子邮件或电话号码以接收旅行中实时 更新的内容, 或者类似的航班到达或出发的信息, 公共卫生部门就可以给旅行者提供近 乎实时更新的信息, 或者发送邮件和 (或) 短信, 以将旅客引导至其他网上的公共卫生 信息资源. 然而, 旅行者也应该警惕非公共卫生来源的不准确或者具有误导性的信息. 尽管航空部门可以促进这类信息的交流, 公共卫生部门有责任提供用来传播的信息. 成 功信息发布的关键是 "一个声音", 最好是由国家或区域的公共卫生部门提供一致且及 时的信息. 公共卫生部门、机场管理局和航空公司内部的交流应该在机场应急计划 (比如公共卫 生事件的交流计划) 里清楚地列出, 并在常规的防范计划演习中进行检验. 4. 第四章: 机场里和航空器上的公共卫生防范 航空部门广泛地认识到应急预案的重要性和在意外事件或业务连续性计划里考虑公共 卫生事件的必要性, 并予以支持. 这份工作涉及到多部门, 包括国际民用航空和公共卫 生机构、航空行业协会、空中交通服务、机场运营者及其利益相关者、飞机运营商以 及国家和地区的公共卫生部门之间的合作. 对公共卫生部门来说, 防范工作的计划应该识别出在一次公共卫生事件中, 在航空部门 内采取公共卫生措施时本部门 (指公共卫生部门) 所具有的任何可能的局限性. 4.1 机场的公共卫生防范 IHR (附件 1B) 概括了要求缔约国和指定的机场管理当局应具备的核心能力, 这些能力 应该在发生可能构成国际关注的突发公共卫生事件时甚至任何时候都要具备. 附件 1B 9 - 一个与民用航空管理局 (CAA) 给飞行员传播通知 (NOTAMs) 的系统有关的例子. 这样的通知为飞行员提供操作信息, 可以包 括飞行操作 (比如对旅行者的限制或者拒绝着陆) 中与公共卫生相关方面的详细信息. 虽然传播这类信息的过程是由航空部门负 责, 但是任何被传递的有关公共卫生的信息几乎总是来自卫生部门而不是 CAA 自己. 21 2(a)要求指定的机场要有公共卫生应急计划; WHO IHR 对入境口岸要求的核心能力的 清单包括了对入境口岸的计划与国家、地区公共卫生突发事件应急计划的协调情况的 评估10. WHO 发布了指定入境口岸的公共卫生突发事件应急计划的指南, 这份指南可 以在制定计划过程中供参考 (5). 国际民航组织 (ICAO) 支持在空中交通服务和机场应急计划中加入为应对公共卫 生事件而制定的计划. 通过 ˆ民用航空领域公共卫生事件的预防和管理的协同安排˜ (CAPSCA), 代表民航部门、公共卫生部门、航空器运营者、机场和空中交通服务 的各利益相关者, 互相合作为应对公共卫生事件做准备 (11). 本合作包括协助缔约国 制定国家公共卫生防范计划, 到各国和国际机场 «协助访问» 以促进按照 IHR 和相关 的航空有关的文件制定公共卫生应急计划. 国际民航公约的附件 9 要求缔约国具备 " 针对突发公共卫生事件的国家航空计划". 附件14要求机场具备机场应急计划, 包括 针对突发公共卫生事件的程序. 正如所有的应急准备一样, 公共卫生应急计划必须有文件记录, 且通过所有成员参与的 实时演习来检验. 4.2 航空器的公共卫生防范 除了管理飞行中公共卫生事件的大量指导性文件外, 航空公司同业公会 (国际航空 运输协会IATA) 为航空公司提供了一个用来制定突发公共卫生事件应急计划11 的模 板 (12). 4.3 入境口岸的监测 有效的监测系统推进公共卫生行动. 和应急计划一样, 监测系统应在事件发生前建立并 得到维护, 以发现发病率和死亡率的模式变化. IHR 要求缔约国满足规定的监测和响应 核心能力 (IHR 附件 1 A1(1). 为了能早期发现需要迅速调查和响应的公共卫生风险 (一个 IHR 的要求, 被称为 «预警 和应对», 13), 除了向可以采取适宜的响应措施的主管当局传播信息外, 有效地搜集相 关信息也至关重要. 从入境口岸 (包括港口、机场和陆路口岸) 获得的信息需要及时地向国家卫生监测系 统 (NHSS) 汇报. 相反, 入境口岸也须及时接收从NHSS和其他地方产生的一切可能有 助于实现公共卫生监测目标的相关信息. 由于全球航空飞行的速度和范围, 机场里现有监测活动在发现新发疾病和疫情方面效 果很有限. WHO 为 «入境口岸和国家卫生监测系统间协调的公共卫生监测 (14)» 发布 了指导原则. 10 - 可应缔约国的要求为机场提供认证, 包括突发公共卫生事件应急计划的存在和运转 (IHR 第 20 条第 4 款) 11 - http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/airlines-erp-checklist.pdf 22 除了要求各国在地区、国家及介于两者之间的水平上具有监测和应对的核心能力外, WHO 还扮演了向各国传播信息的重要角色. 这是一个全球统一监测的典范, 在全球公 共卫生事件发生期间大有裨益. 比如, 在 2014-2015 埃博拉暴发期间, WHO 作为埃博 拉病毒反应路线图12的一部分, 与缔约国和各地区合作, 追踪埃博拉的发病率和死亡率, 并通过各种途径支持公共卫生事件的管理, 包括预测受染国家的潜在发展趋势、需要 的资源和应对措施的有效性. 5. 第五章: 事件的发现和通报 及时发现并通报潜在公共卫生风险对公共卫生事件的管理至关重要. 在旅行者们登机 前确保其身体足够健康地去旅游对于航空部门越来越具有挑战性, 部分是因为越来越 多人使用网上提前验票并领取登机卡的程序. 如果在飞行时飞机上有疑似传染病的发 生, 空勤人员须通报公共卫生部门. 管理机场里的公共卫生事件的第一步与发现和通报事件有关 (图 2). 发现事件 通报事件 图2. 机场公共卫生事件的发现和通报 5.1 事件的发现和通报/信息共享 在一次空中运输中, 公共卫生风险可以在不同的节点被发现, 这取决于暴露的性质、全 球预警的状态和不同部门的意识 (图 3). 在始发地 发现 在登机 过程中发现 在飞行中 发现 在飞机 换乘时或者转 乘其它 交通工具时 发现 在目的地 发现 图3. 公共卫生危险发现和通报的可能节点 5.1.1 旅行前: 在始发地发现 在始发地发现公共卫生风险是通过缔约国的监测系统来完成. 如果一个国家正在经历 传染病的增加, 或者受到生物、化学或辐射事件的影响, 该国卫生当局可以发布旅行健 康警报. 根据风险评估或者 WHO 和其他国际机构 (比如国际原子能机构, 针对核辐射 事件) 协商的共同建议, 可以发布旅行健康警报, 作为国家的应对措施. 如果一名旅客在始发地被认为患有可能具有传染性的疾病 (比如被医疗中心或者旅游 卫生诊所的医生发现), 应建议旅行者推迟旅行, 直到他们康复. 如果一名旅行者患有需 12 - http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/131596/1/EbolaResponseRoadmap.pdf?ua= 23 要通报的、可能对公众造成健康风险的传染病 (比如肺结核和麻疹), 公共卫生部门应 当警惕, 并进行病例管理和接触者追踪. 如果一个地区可能受到疾病严重暴发的影响, WHO 或其他国家可以实施旅行警告 或通知, 包括建议不要前往该地区旅行. 后者是一种较少采用的、有着社会经济影响 (15,16) 的举措. IHR 第二条明确鼓励缔约国避免对国际交通和贸易造成不必要的干扰. 可以为传染病事件发布旅行警报, 也可以为化学的或核辐射的事件发布. 最近的例子 包括: s 冠状病毒感染, 例如中东呼吸综合征: http://www.who.int/csr/disease/ coronavirus_infections/en/ s 西非的埃博拉病毒病: http://www.who.int/csr/disease/ebola/travel-advice/ en/ s 福岛核辐射事件—旅行信息: http://www.imo.org/MediaCentre/PressBrie뼿 ngs/ Pages/22-japan-update.aspx 和http://www.icao.int/Newsroom/Pages/ current-radiation-levels -in-japan -and-travel-advice.aspx. 5.1.2 在登机过程中 主管当局 (机场卫生部门) 或其他部门 (包括航空客运代理、安全和护照检查者、航班 空服人员) 可以在旅行者或者货物 (航空货运运营者) 离境时发现其是否有疾病或者潜 在健康危害. 旅行者 离境旅行者的异常或严重疾病可能会被口岸卫生部门或其他部门检测出来. 在这种情况 下, 旅客在被允许登机前, 可能需要接受询问或者健康评估. (见8.4部分的出入境筛查). 一些航空公司和机场的客运代理接受过培训, 以在登机前的柜台、候机室, 或者在登机 时帮助识别看起来不适合飞行的旅客. 客运代理在准许患病的旅客办理登机手续或者 登机前应当寻求医学建议. 旅客可以被要求延迟旅行直到他们足够健康或者收到旅行 的医学许可 (8,9). 如果旅客拒绝延迟他/她的旅行, 航空公司可以行使自己的权利拒绝 其登机. 航空部门在确保旅客足够健康地去旅行这方面面临着不断增加的挑战, 部分是因为网 上订票、提前办理登机手续和乘客自己给行李加标签. 由此导致的和旅客接触的减少, 加上一些航空公司不指定座位, 都可能损害航空公司在疾病调查时对公共卫生部门的 支持能力. 货物 货物的航空运输需要用于鉴定其来源和性质的 "监管认证链" 文件证据作为安全处理 的关键部分. 基于对证明文件的检查, 各个缔约国的货物主管当局 (通常是海关/边境 24 服务) 可以要求可疑的或可能被污染的货物接受肉眼、X光或其他筛查/检查. 为了更 方便地处理货物, 可以提前筛查和认证; 但是这不会排除缔约国使用肉眼或其他检查的 可能性. 筛查后, 如果一件货物被怀疑具有公共卫生危险, 它会被拒绝入境或者要求在入境和被 运输前接受进一步的检查或除污13. 负责货物的主管当局应和公共卫生部门密切配合, 确保合适的交流与合作方法在机场、货物空运枢纽的制定、检验和执行. 5.1.3 飞行时 一旦旅客或者货物登机, 正在飞行时, 事件的发现将依靠航班空服人员的意识. 如前所 述, 航班空服人员负责乘客在飞行期间的安全, 但是发现和应对医学的或可能的公共卫 生事件的能力也有限. 如果发生了一起医疗紧急事故, 航班空服人员可以向地面上的医疗服务提供者寻求建 议或者向飞机上接受过医学训练的乘客寻求帮助. 情况严重时, 飞行员可以考虑改道以 使不适的乘客可以接收需要的治疗. 无论何种情况, 保持机组人员和地面操作人员的联 系都是必要的, 以确保所有部门都能了解到情况. 在很多国家, 飞机上发生的疾病和死亡必须向公共卫生部门报告 (通过ATS) (17). 依据 ICAO的规定 (附件 11), 无论何种情况, 飞行员应向空中交通管制部门通报飞机上任何 传染病的可疑病例或者公共卫生风险的证据. 着陆后, 可以用 IHR 附件 9 «飞机总申报 单的卫生部分» 来汇报飞机上的病人. 虽然不是所有缔约国都要求使用它, 它还是为缔 约国提供了一个交流工具, 来获得有关在国际航行期间飞机上的健康情况和采取的卫 生措施的信息. 如果需要, 缔约国和机场应在应急预案里包括它的使用程序. 在2009年的甲型H1N1流感大流行时, WHO 和国际民航组织、国际航空运输协会合作, 制定了航空旅行时甲型H1N1流感事件管理指南, 以及向航空空服人员推荐的操作程序 (18). 这份指南对 IHR 做了补充, 对在相似事件中应用 IHR 或者制定防范计划时可能有用. 航空部门继续和 WHO14、公共卫生部门合作, 以支持 2014-2015 年埃博拉病毒病暴 发的有效管理. 5.1.4 到达和 (或) 换乘其他交通工具时 如果飞行时没有发现感染和污染的证据, 仍可能会在到达中转站时或者终点站时被口 岸卫生部门或者机场其他部门发现. 这类措施的一个例子是对来自埃博拉病毒病感染 的国家的航班进行公共卫生 "入境筛查" (见 8.4 部分的出入境筛查). 如果旅程信息提示有到受染地区或受染地区附近旅行时, 或者在到达前可能和感染或 污染接触时, 乘客和 (或) 货物可能会接受口岸卫生部门的流行病学调查. 比如, 如果一 13 - 比如, 运输 ˆ幸运竹˜ 时的白纹伊蚊, 来自网络, 2014-12-3 @ http://e-m-b.org/sites/e-m-b.org/files/JEMCA(32) 14-16_0.pdf 14 - 国际民航组织和世界卫生组织在 2014 年 8 月 29 日的合作信件, 2014 年 12 月 3 日访问 http://www. capsca.org/ Documentation/Ebola/067e.pdf, 获取详细信息 25 个航班来自大家熟知的受传染病或者生物、化学、核辐射暴露影响的地区或城市, 就 可以进行这样的调查. 应口岸卫生的要求, 航空公司也可以要求部分或所有乘客提供有 关他们旅程和联系方式的信息. 这些信息可以在自愿的基础上, 通过公共卫生乘客定位 表 (PLFs) 从到达的旅客中收集15. 空白的乘客定位表应由指定机场的口岸卫生部门存放在现场, 或者所有机场都可从地 区的卫生部门或公共卫生部门获取. 由于安全储存和使用来自乘客定位表上的个人信 息有一些必要的资源需求, 因此制定标准操作程序很重要, 以指示什么时候、向谁、在 什么地方可以请求调用乘客定位表, 以及这些表格上的信息如何被使用、储存和销毁. 若需进一步了解, 请查询 8.5 部分的接触者追踪. 5.1.5 终点站 来自受染地区或者在飞行期间可能暴露于潜在公共卫生风险的乘客可能会被他们终点 站的公共卫生部门联系以确认其健康状况. 到达时, 货物也可能需要被评估是否为潜 在的疾病宿主. 已经患病的或者到达后才患病的乘客可自行向当地的医生或者医疗中 心咨询. IHR 要求缔约国在各个层次和任何时间都维持进行监测的核心能力, 以确保能发现公 共卫生事件, 并向有关部门汇报. 公共卫生事件可以先通过国家卫生监测系统发现, 事后再和旅行过程联系起来. 这些事 件可能需要入境口岸采取随访措施, 而且必须向入境口岸卫生部门汇报. 一旦公共卫生 部门知晓一名有传染性的病人在过去几天/几周内旅行过, 需要马上进行风险评估, 并 应根据国家的或其他关于该疾病的指南采取适当的措施 (比如接触者追踪). 5.2 给旅行者的信息 飞行期间, 当可疑的公共卫生事件发生时, 除了使用乘客定位表和旅行者公共卫生申报 单 (附件5), 还可以向离机旅客提供有关在疾病发生时可采取的预防措施的信息, 关于 事件更新的任何信息来源, 公共卫生部门的联系方式 (以便后续询问). 应该提前制定一 份信息表的模板, 并把它包含在公共卫生应急预案里. 2014 年, 在埃博拉病毒病暴发期 间, 几个国家的公共卫生部门制定了旅客须知, 将其分发给离机旅客, 告知他们埃博拉 的症状和体征以及可以从何处寻求医疗支持 (19). IHR 第 9 条和第 10 条讨论了 WHO 和缔约国合作、共享关于公共卫生事件信息的 必要性. 如果一个缔约国将要向旅客提供关于国际航空旅行事件的特定信息, 它应和 WHO 沟通以确保所有国家都知晓事件的发生并采取相应措施. 15 - 公共卫生乘客定位表 http://www.icao.int/safety/aviation-medicine/Pages/guidelines.aspx 26 6. 第六章: 对旅行者、航空器、机场和其他利益相关者的即 时安排 一旦发现公共卫生事件, 必须要核实. 在风险评估完成前, 利益相关者必须立即着手提供 即时安排以降低事件的潜在风险. 初步的标准应对条款应被包含在机场、航空器运营者 和公共卫生部门的应急预案里, 并进行演练以确保各部门在需要时能够按照要求执行. 信息共享是确保利益相关者了解情况并做好应对准备的关键. 由于通告可能在航班到 达前的很短时间内才收到 (延迟的无线电通讯、航班备降或其他原因导致), 计划标准 的初步应对措施就显得极为重要. 这些标准应对措施应当被纳入机场应急计划的公共 卫生部分以及国家航空计划. 一旦发现并核实潜在的公共卫生事件, 应当立即实施初步 标准应对条款, 不需要等待完整的风险评估结果. 6.1 事件的核实和初步风险评估 一旦潜在的公共卫生事件被发现, 且主管当局已被告知, 主管当局必须立即着手尽最大 可能地核实事件情况. 应当从多个信息来源收集信息, 包括旅客、飞机运营者、地面上 服务于航行中飞机的医疗服务点 (如果可能) 或者负责行李和货物的机构. 以下基本信息应被收集并书面记录以支持初步的风险评估: s 来自哪个国家 s 始发地机场 s 航班号 s 中转机场 s 目的地的国家和机场 s 最终目的地 (包括从机场到目的地的交通) s 暴露类型 (传染性病原体、化学性、辐射性) s 估计暴露时间 s 暴露的人数/货物数 s 提供的护理和 (或) 治疗 s 症状/体征 (如果疾病已发生) s 暴露者当前的状况, 包括医学评估、放行、住院或者死亡 s 乘客的国籍 16 - 注意: 这是根据IHR规定, 要求指定入境口岸具备的核心能力. 国际民航组织附件 14 -机场-提供了关于机场应急预案要求的 信息. 27 额外信息, 若有, 会有助于初步的风险评估: s 患病旅客在飞行时坐在哪 (座位号、机舱区域)? s 谁是密切接触者 (航班空服人员、飞机上的医务人员、家人和旅伴)? s 有污染物吗? 如果有, 在哪 (例如座位、厕所), 什么物质 (例如血液、呕吐物)? s 有旅行延误吗？如果有, 多长时间？如果飞机有空气再循环系统, 系统是打开的还是 关闭的? 这些信息会被公共卫生部门在进行初步风险评估时使用, 以确定可以采取什么样的干 预: 完整、准确的信息搜集很重要. 用来核实事件的信息可以从始发地或者目的地缔约 国、飞机运营者、空中交通服务、机场运营者、地面医学支持点、口岸卫生部门、海 关以及安保 (警察) 等处获得. 表格 1. 指导初步风险评估和对乘客、飞机的即时安排的问题 问题 行动的具体选择 其他考虑 有来自机场的可疑公共卫生事件 的报告吗? 飞行员根据 ICAO Doc.4444(2) 向空中 交通服务 (ATS) 部门汇报. ATS 将向到达 的机场转达. 该信息会根据机场应急预案 向公共卫生部门、飞机运营者、机场利 益相关者汇报, 这样他们可以进行必要的 安排, 以接收患病的和健康的旅客. 用来组织即时应对措施的时间可 能很短. 旅客在飞机上/飞行期间接受过医 疗援助吗? 在到达前向航班空服人员和医疗助理收 集信息. 在收到空中交通服务 (ATS) 的事 件通报后, 和在航的飞机进一步的以公共 卫生为目的的交流必须通过飞机运营者 自己的沟通渠道, 而不是通过 ATS. 在机 场安排好到达时的医学评估. 飞机上有通用的预防措施工具包吗? 如果有, 使用了吗? 有适当的医疗用品吗? 使用了吗? 到达时旅客是否要求医疗看护？ 旅客们的临床症状和体征以及严 重程度情况如何？ 安排现场急救员和可能的由救护车向医 疗机构的转移. 确定接收的医疗机构. 与现场急救员保持沟通: 注意是否是 可疑的传染病. 公共卫生事件是否有飞行时传 播的可能性? 有多少乘客暴露 于其中? 通知口岸卫生人员在机门处等候. 确保有足够的口岸卫生工作人员. 现场急救人员到机门的可及性. 飞机是否来自世界卫生组织建议 采取公共卫生措施的受染地区? 上世界卫生组织官网查询推荐该地区采 取的卫生措施. 如果推荐了出境筛查, 询 问关于执行和受染旅客的情况. 在适当情况下, 向其他当局/专家寻求 支持和信息共享. 到达的飞机上是否有大量的患病 的旅客或者怀疑患病的旅客? 确认对到达旅客进行访视和健康评估的 场所要求. 该空间应设有座位, 并能够使用厕所. 乘客定位表的使用是否被批准, 以 进行后续的接触者追踪? 确保飞机上或者目的地机场口岸卫生部 门有乘客定位表. 确定哪些乘客应被要求 填写该表格. 拥有收集、使用、安全存储乘客定位 表上的个人信息的能力. 为这些信息 的使用、机密存储和后续的安全销 毁制定计划. 离机的乘客需要后续的疾病信 息吗？ 提前准备在呼吸道或者肠道疾病发生时 使用的基本健康信息. 在后续发生疾病时, 提供地区的或者国家 的公共卫生部门联系方式. 如果发生了引起国际关注的突发公共卫 生事件 (PHEIC), 定制 WHO 提供的信息 模板 (如果有的话). 了解健康信息的语言要求. 已知还是未知的疾病传播模式? 是否有与事件关联的死亡? 飞机到达时, 安排司法机关到机门处. 调查死亡的原因并确保在必要情况下安 排尸检. 确保死亡已经登记. 监测事件, 获得新的信息并进行风 险评估. 计划在医学检查后, 贮存和 运输尸体. 飞机预计何时出发? 航线上是否 有大量的国内或国际的中转站? 准备好人员的分类, 使航班中断最小化. 计划好和航空公司、机场以及ATS进行不 间断的沟通. 计划好通知旅客关于航班的延迟或者 错过的中转站的信息. 事件是否和需要其他部门/专家参 与的危害相关 (比如化学物质、 核辐射)? 和机场运营处交流以寻求口岸卫生部门 或其它部门/专家 (包括临床医生、流行 病学家、环境或者职业卫生的专家) 的 建议. 应当向飞机制造者咨询, 以考虑到任 何该危害可能对飞机部件造成的损 害. 安排具有必要专业技术的人员来 支持工作. 飞机在下次启程前是否需要消毒 或者去污? 通告地面工作人员, 告知任何潜在的公共 卫生问题, 若其有请求向其提供指南. 地面工作人员应有应急计划, 该计划 应包含清洁、消毒、去污以及个人防 护装备的使用要求. 确保进行消毒、 去污使用的产品都是在该国内被批准 使用, 并且经过飞机制造者同意. 28 29 6.1.1 飞行时 国际航空运输协会为航班空服人员提供管理飞机上疑似传染病或其他突发公共卫生事 件的指南 (20)17. 感染控制 飞行过程中控制感染的措施是预防和减少传染病传播的一个重要途径. 国际航空运输 协会为航班空服人员、货物和行李管理者、飞机维修和清洁人员、旅行社制定了一系 列感染控制的指南文件. 这些指南包括在疑似传染病病例发生时的基本感染控制程序18. 国际航空运输协会还发布了管理疑似食源性疾病的程序 (21). 任何感染控制程序的成功都始于最初对健康状况的识别. 如果症状在航行中被发现, 其 被控制的机会是有限的, 取决于机舱的座位数和乘客载荷. 一般性考虑 如果一种疾病可能具有传染性, 不论导致它的病原体是什么, 可以即刻采取以下措施来 减少暴露并限制其传染给航空公司、口岸卫生人员或者其他和旅客有密切接触的人员: s 指定一个航班空服人员照顾患病的旅客, 最好是已经在处理这名旅客的人员. s 手卫生 (洗手, 双手互相摩擦); s 在处理血液、人体组织、排泄物和分泌物时使用适当的个人防护措施 (PPE); s 小心处理乘客使用过的毯子、托盘或其他私人物品; s 进行环境清洁和溅落物的处理; s 根据法规要求或者指南处理所有废物. 除了标准的预防措施外, 也可以采取针对疾病症状或传染病的特定措施. 必须书面记录 所有可能的疾病. 肠道疾病 s 发生肠道疾病时, 如果有几个空座位时, 患病旅客应被转移至厕所附近的座位, 这样 的座位安排不会增加污染的风险. (即如果患病旅客已经弄脏了某座位或区域, 其他 的乘客不能使用那个座位); 可能的话, 那个厕所只供患者专用, 如果这样不可能, 厕 所应当在患者使用后进行清洁. o 如果在公共场合发生呕吐或者排便事件, 航班空服人员应当遵守所在航空公 司制定的条款, 包括使用合适的工具/程序来限制污染. s 如果航班没有满载, 更好的解决方式是将患病旅客转移、远离周围旅客. 17 - http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/documents/health-guidelines-cabin-crew-2011.pdf 18 - www.iata.org/whatwedo/safety/health/Pages/diseases.aspx 根据2009年以来的推荐意见, 航班空服人员应当使用通用的预防措施工具箱 (如果有 的话). 工具箱包含溅出物的干燥粉、杀菌清洁剂、擦拭巾、眼罩或面罩、从后面系带 的不透水的长袖长袍、带铲的捡拾勺、大的吸水的毛巾、手套和处理生物危害废物的 垃圾袋, 有助于控制感染 (2 -附件 6). 呼吸系统疾病 s 当呼吸系统疾病发生时, 如果有口罩并且旅客可以耐受的话, 应当给患病旅客提供合 适的 (外科或者手术使用的) 口罩. 如果该旅客不耐受口罩, 可以为与其相邻的旅客提 供口罩. s 无论何种情况, 如果可行的话, 临近 (病人) 的座位应当保持空位. s 确保航班空服人员维持飞机的空气再循环系统的持续运转 (高效微粒空气过滤器 (HEPA) 在绝大多数大型飞机上都有安装, 它可以去除一些空气传播的病原体, 这取 决于微粒或微生物的大小. 这可能随着 HEPA 系统的规格变化而有所不同). 由直接接触体液 (血液、呕吐物、腹泻) 传播的疾病 (即埃博拉病毒病) s 当一个来自受染国家的旅客患病, 并表现出相应的症状和体征时, 航班空服人员应当 遵守航空部门、所在航空公司或者 WHO 规定的条款. s 如果可行的话, 通过重新安置相邻旅客以隔离患病旅客是恰当的. s 航班空服人员在帮助患病旅客时应当戴口罩. s 当航班空服人员在帮助患病旅客或者清理溅出的体液时, 如果可能暴露于体液, 他们 应当采取通用的预防性措施. 除了国际航空运输协会制定的通用指南外, 航空部门与公共卫生部门合作, 制定了针对 特定传染病, 包括肺结核、严重急性呼吸综合症、流感大流行 (22,23) 等病例管理的指 南. 针对流感 (H1N1) (18) 大流行制定的程序也可以用于管理其他潜在的感染性病原 体. 本文件包括了写给协助应对 (有或没有医疗支持) 传染病疑似病例旅客的航空空服 人员的建议. 建议也强调了个人防护和卫生的重要性. 在 2014-2015 年埃博拉病毒病暴发期间, WHO 和航空部门合作制定了处理患病旅客 和那些疑似患者的指南. 埃博拉病毒病事件管理的临时指南 (24) 概述了在旅行期间和 入境口岸应采取的公共卫生行动. 虽然在医疗机构中感染控制程序的效果经常被评估, 但在飞机上的感染控制程序则很 少被评估. 一项研究面罩减轻大流行的流感 (H1N1) 传播效果的研究证明戴面罩的乘 客感染的几率更小 (25). 医疗紧急情况 推荐使用伤员鉴别分诊的方法来确保任何有医疗紧急情况的旅客都能尽快接受医疗援 助. 医疗援助可能包括评估、基本的急救和医疗手段. 国际民航组织的标准和针对飞机 运营者的推荐措施包括要求飞机上备有可及的医疗设备和用品; 医疗设备和急救箱里 30 31 应包含哪些用品也有指南. 从 2009 年开始, 国际民航组织、国际航空运输协会以及航 空航天医学协会推荐航空公司携带通用的预防措施工具箱 (如上描述) (2 -附件 6,26). 它建议把乘客定位表放在通用的预防措施工具箱里或者其附近19. 大多数飞行时出现的医学问题更多的是常见小病, 比如昏厥、眩晕和换气过度20. 航班 空服人员应当了解所有应当遵循的程序, 不论疾病可能的原因是什么. 6.1.2 到达时 公共卫生部门将会确定下机的顺序. 除了被怀疑患病的乘客和密切接触者外, 其他乘客 应当先正常地下飞机, 除非到达时感染的旅客看起来非常严重并且医务人员就在机门 口. 所有处理患病旅客的工作人员应当遵守当事国的、当地的或者公司的职业卫生指 南, 包括使用适宜的个人防护装备来减少自己和其他旅客的风险. 一份有关多个利益相 关者管理受染飞机到达时的标准操作程序, 包括时间表, 应当由所有利益相关者共同制 定. 一旦有医疗紧急情况的旅客受到关注, 口岸卫生可以评估其在飞机上或机门口与公共 卫生事件相关人员 (航班空服人员或者旅客) 的接触. 应尽一切努力缩短着陆后旅客在 受染飞机上停留的时间. 如果口岸卫生部门询问旅客的联系方式以便进行可能的随访, 乘客定位表应由被公共卫生部门确认的乘客填写, 并在旅客离开机场前由口岸卫生部 门或者门口的旅客代理人收集. IHR 鼓励缔约国限制可能会干扰国际交通的措施 (附件 2). 既然飞机和机场的操作都是 高度时间敏感的, 该思想应当包含在飞机一着陆即要遵守的详细程序里, 以使恢复正常 服务的延迟最小化. 许多需要公共卫生官员或者现场急救员参与的事件并不能构成公 共卫生风险, 在这些情况下, 时间的有效利用就很重要. 鼓励公共卫生部门、机场和飞 机运营者考虑机场恢复正常服务的过程中哪里可能发生延迟, 并把延迟最小化. 6.2 信息共享和可能的应急预案的启动 6.2.1 口岸卫生和急救人员 根据当地同意、由机场运营者协商的程序, 口岸卫生和航空部门必须合作以确保关于 的公共卫生事件的相关信息在飞机着陆前, 尽快转发给所有相关的机场地面操作人员. 注意国际民航组织的程序预期服务于所到达的机场的空中交通服务分队将会是第一个 收到发生在飞机上潜在公共卫生事件通报的部门, 应当为这种情形制定相关程序. 然 而, 有时通报首先来自其他渠道 (比如公司的通讯系统). 为了处理所有可能的情形, 程 序的制定应当由所有的利益相关者共同参与. 与机场运营者和其他利益相关者合作的 口岸卫生部门应当考虑到以下行动: s 请示口岸卫生部门和缔约国后, 启动突发公共卫生事件应急预案; 19 - http://www.icao.int/safety/aviation-medicine/Pages/guidelines.aspx 20 - http://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel/ medical-guidelines-for-airline-travel 21 - www.capsca.org/Documentation/States/UnitedKingdomManagement ofOnboardSuspectCase.pdf 32 s 可行的话, 安排与其他乘客或者公众分开的空间来访视被怀疑患病的或者感染的旅客; s 安排飞机停在登机口或者停机坪, 使口岸卫生人员和其他现场急救者可以到达 (出于 公共卫生目的, 飞机停止的位置通常不需要离航站楼很远); s 确保为应急响应车辆和人员提供足够的停车位置, 包括救护车、危险品或泄露事件 的应急车辆. s 已经实施出入境筛查后, 执行安保措施. s 保持记录行动的日志, 供风险评估使用, 或者作为对事件的一个永久记录; s 要求飞行员在飞机停止后关闭主引擎前, 保持飞机空气再循环系统的运转. 此类通知 通常需要由航空公司的地面处理机构来通知飞行员. s 可行的话, 安排口岸卫生部门在航站楼内提供信息, 以通知可能在到达区域等候的亲 戚和朋友. 这个阶段, 适当地平衡提供合适的公共卫生应对措施和使用合适的风险交 流方法共享信息这两类活动的需要显得很重要 (前往飞机或航站楼的口岸卫生人员 身着全套个人防护装备, 可能会引起不必要的恐慌). 在社交媒体时代, 旅客们可以记 录下他们看见的任何行动和所有事件, 进行更广泛地传播. s 口岸卫生部门可以评估飞机上的污染情况, 以及是否需要清洁/消毒. 6.2.2 移民和海关当局 移民/边境工作人员在有关准备进入该国的旅客和货物的事务中发挥着关键作用. 根据 要求, 这些工作人员必须了解公共卫生事件的性质、任何患病旅客以及可疑货物的状 况, 并被提供足够的信息, 以执行职业卫生指南, 从而保护自己和健康旅客. 如果患病的旅客将要被转移至医疗机构, 边境和海关当局必须参与病例处理. 根据缔约 国的法律或指南, 患病旅客可以被允许完全或暂时入境以寻求医疗护理 (IHR 第 31条). 6.2.3 后勤服务 后勤服务包括飞机的清洁、货物和行李的搬运、水处理服务和 (或) 垃圾清理服务. s 必须由飞机运营者、机场运营者或口岸卫生人员为清洁人员 (包括飞机保洁员) 和地 勤服务人员提供关于公共卫生事件的信息. 这样可以保证所有部门按照要求执行专 门的清洁、消毒、除污程序和职业卫生指南, 以保护自己和健康旅客. s 应为货物和行李搬运人员提供关于识别可能受染行李或货物的信息, 这样他们就可 以安全地完成搬运和检查程序. s 机场运营者应当提供关于公共卫生事件的水处理注意事项. 供水可以被延迟, 直到口 岸卫生部门环境卫生小组对飞机进行了初步评估, 并发布了对除污和消毒的一些推 荐规范. 水处理人员在再装满或倒空飞机上的饮水箱之前需要获得批准, 因为抵港飞 机上的水可能需要检验, 以确定是否有污染. 33 s 如果厨房或餐饮设备在飞行时被污染过或者预期有重大延迟时, 餐饮公司会被告知 可能发生的疾病. 和供水相似, 如果有肠道疾病发生的话, 飞机上可能被污染的食物 可能需要检验: 此种情况下, 剩下的食物不应被拿走或扔掉, 直到收到公共卫生部门 的批准. 如果怀疑食物中毒, 航班空服人员应遵守所在公司的条款 (如果有的话). s 应当为垃圾清理人员提供关于公共卫生事件的信息. 根据当事国的法律或机场的操 作指南, 垃圾清理可以延迟, 直到口岸卫生部门环境卫生小组对飞机进行了初步的评 估并发布了针对特定垃圾清理 (包括危险废物点的处理) 的推荐规范. 6.3 飞机改道 发生潜在公共卫生事件的飞机可能会改道前往有足够能力应对的机场, 或者可能会被 导向目的地机场的特定区域, 以进行初步评估. IHR 声明不能因为公共卫生原因而阻止 飞机降落, 但如果原来的机场不具备采取规定要求的卫生措施的能力的话, 可以使飞机 改道前往一个更适合的入境口岸 (IHR 28.1条)22. 改道前往中转机场需要经过当事国空中交通服务 (ATS) 部门和该机场运营者的地勤人 员协商同意. 如果飞机的飞行计划改变并牵涉到从其他国家上空飞过, 也应先请示该缔 约国. 商业飞机的改道是一件涉及安全、卫生、海关/移民、安保和财务的重大事件. 机场公 共卫生应急预案应该包括有必要改道的情况; 一般而言, 这和机场在事件发生时管理潜 在公共卫生风险的能力有限有关. 所有 IHR 指定的机场应随时保持核心能力, 尤其是在 发生引起国际关注的突发公共卫生事件时; 然而这些核心能力可能由于环境状况、国 内动乱或其他情况而暂时被限制. 如果口岸卫生部门由于机场情况, 正在考虑飞机的改 道, 应该尽快通知所有利益相关者 (尤其是相关的飞机和机场运营者, 空中导航服务提 供者). 6.4 机场里飞机的停放位置 口岸卫生部门将与空中交通服务部门和机场运营者合作协商以确定机场里停放飞机的 指定位置. 通常没有必要因为公共卫生原因使飞机停在偏远的地点. 在多数情况下, 停 在通常的下机口方便医务人员或公共卫生人员进行任何必需活动的位置, 除非有风险 评估建议另一个停放地点更合适. 为了减少疾病传播的风险, 飞机停稳后, 飞机上的空气调节系统/空气再循环系统应当 继续保持运转, 直到所有乘客都已经离机. 这要求飞机的辅助动力设备在主发动机关闭 后继续运转, 或者把地面动力系统应用于飞机上. 飞机上的空调系统/空气再循环系统 是否在飞机停止且主发动机关闭后继续运转是机场应急计划里公共卫生部分或相关标 准操作程序的重要部分. 如果空调系统/空气再循环系统不能在飞机停止后继续运转, 乘客应当尽快离机. 22 - IHR 并不要求指定机场的公开. WHO 鼓励缔约国报告他们的指定入境口岸, 作为对世界卫生大会年度报告的一部分, 但这遵 循自愿原则. WHO将会公开根据IHR 20.5 条进行认证的入境口岸名单. 34 6.5 口岸卫生评估及飞机清洁和消毒的推荐规范 口岸卫生部门或其他主管当局可能被要求去评估发生公共卫生事件的飞机上可能的污 染. 评估应当在所有乘客离机后进行, 但可以在航班工作人员仍在飞机上时进行. 机组 人员的在场有助于第一手资料的搜集. 理想情况下, 评估应在地面后勤人员登上飞机进行打扫或补充食物等补给品前进行. 这 样可以使口岸卫生人员完成他们的评估, 并为清洁、消毒或除污提供建议. 卫生推荐规 范必须直接提供给航空公司的地面操作人员和 (或) 机场人员. 航空公司应当在咨询口 岸卫生人员后将这些卫生推荐规范告知第三方清洁人员. 关于飞机清洁的主要信息来源包含在 WHO 的 ˆ航空卫生指南˜ (27) 第二部分. 国际 航空运输协会的 ˆ医疗手册˜ (9) 包含了关于机舱环境, 飞机操作和卫生, 以及潜在的化 学、生物和物理污染物的章节. 国际航空运输协会还有一份为服务于携带可疑传染病 病例的抵港飞机的清洁人员制定的指南23. 文献综述提到有关飞机上消毒的困难, 并强 调了公共卫生部门和航空公司合作的必要性. 许多航班短暂的留港时间增加了进行评 估并确保完成必要的清洁和消毒, 同时又不造成航班和旅客重大的延误的挑战性. 注意 任何在飞机上使用的消毒剂必须经过飞机运营商的批准, 因为许多常用产品 (次氯酸 钠) 并不适合使用. 6.6 对机场的即时安排 IHR 附件 1B (本指南附件 3) 规定了要求指定机场任何时候尤其是在发生引起国际关 注的公共卫生事件时具备的核心能力. 如果中转或者终点站机场被缔约国指定, 该机场 应当做好准备以支持对公共卫生事件的初步安排, 可以通过当地的医疗设施建立用以 隔离、治疗和其他可能需要的支持性服务. 23 - www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents 35 7. 第七章: 风险评估 WHO 的 ˆ针对国际公共卫生安全的事件管理-操作程序˜ (28) 把风险评估称为一个从 事件一开始被发现一直持续到事件结束的迭代过程. 对来自公共卫生事件的潜在风险 的评估是决定需要采取什么公共卫生措施 (如果需要) 来管理这个事件的关键. 口岸卫 生当局在此阶段必须与其他可能拥有公共卫生事件相关信息的利益相关者进行合作. 旅客 风险 评估 飞机&全体 人员 机场员工& 接待员 环境&当 地周围地区 人口 图4.风险评估的迭代过程 在风险评估阶段, 口岸卫生部门会考虑事件发生的可能性和事件对旅客、飞机、机场 及其他利益相关者以及环境的潜在影响 (图4). 正如前面提到的, 航空旅行的速度意味 着可能需要快速的风险评估过程: 欧洲疾病控制中心 (ECDC) 发布了很好的关于此过 程的参考文献 (29). 36 7.1 影响评价 在评价一个公共卫生事件的潜在影响时应当考虑以下的问题, 还应考虑 IHR 附件 2 ˆ评 估和通报可能构成国际关注的突发公共卫生事件的决策文件˜ 提出的问题. 1. 事件是否可以被定性为严重? 2. 公共卫生危害是否可能影响大量在旅途中或目的地的易感或脆弱的人群 (比如 暴发)? 3. 是否有在该国引入病原体 (比如疾病, 传播媒介) 的风险 (如果在该国还没有地方 性流行或出现)? 4. 是否有证据表明此危害和 (或) 疾病的国际传播已经发生? 5. 该事件是否可能干扰国际交通和贸易? 6. 是否有证据表明该事件在过去曾对公共卫生造成过不良后果? 7. 是否存在有证据支持的预防和控制措施? 措施可否被执行? 8. 传播的可能性有多大? a. 对于化学或辐射性物质, 在评估、控制和清理的过程中, 应考虑做好工作人 员的防护; b. 针对已确定的传染性病原体, 考虑其传播能力和繁殖 (Ro) 数量; c. 针对传播媒介, 考虑其造成损害的潜力和在新环境中的定居. 9. 我的机场是否有能力处理该情形? 表格2概述了各人群或部门考虑的潜在危险因素, 潜在影响和其他因素. 37 表2. 风险评估细则 人群或部门 潜在危险因素或风险评 估包含的元素 潜在影响 考虑可能性的因素 旅行者 s 旅程-出发地, 中转, 目的地 s 易感人群 s 飞机座位的安排 s 登机时的状况包括延迟和 拥挤 s 没有影响 s 轻微的/短暂的症状 s 严重的/慢性的疾病 s 死亡 s 旅行计划的延迟或打乱 s 医学评估 s 防治措施 s 治疗 影响可发生在旅行期间、旅行 后短时间或旅行者生活中未来 某一时刻. 大多数情况下, 影响 (症状或 伤害) 会在旅行期间或旅行结 束后短时间内显现出来, 但也 可能延迟成为继发的或后续发 生的病例. 传染性病原体是否已知? 如果是, 疾病本身或其自然史 ( 传播途径和 (或) 繁殖数目) 是 怎样的? 对于化学和核辐射的暴露, 是 否有专家可以支持口岸卫生部 门? 有必要考虑是否有控制播 散的能力? 是否有残留的暴露和 (或) 暴 露途径? 该化学物质是否已知? 是否有该产品的安全证明书? 对于核辐射暴露, 其暴露/同位 素的机制是否已知? 飞机运营者 s 航行的持续时间 s 飞机的类型 s 载客容量 s 实际载客量 s 飞机上有多少乘务人员? 他 们接受了什么培训? s 医疗设备的可得性如何? s 飞机上有医学专业人士吗? s 地面上医学支持的可得性 如何? s 对商业的影响 (由于中转或 者到达时的改道造成的延误) s 客户不满和降低对公司的 信任 s 机组人员的感染 s 飞机操作者的职业风险 s 飞机的污染 s 对飞机的损害 (飞机上) s 航空公司的损失 由于延误或者对时间表的打乱 将可能造成短期的影响. 由于飞机需要维修将可能造成 中期的影响. 由于公司的声誉受到影响和 ( 或) 客户的不满将可能造成长 期的影响. s 飞机上的通风设备在起飞前 和飞行时是否运行良好? s 飞行过程中是否执行了感染 控制程序? s 着陆前是否进行了通报? s 着陆前是否完成了乘客定 位表? 机场和航空公 司地面后勤服 务部门 s 是否具备了 IHR 核心能力? s 机场应急预案的公共卫生部 分是否准备就绪? 如果是, 是 否是和公共卫生部门协调制 定并执行? 是否经过演练? s 是否有途径使用口岸卫生 资源? s 是否有控制传播媒介的方案 并已准备就绪吗? s 是否通知了边境服务部门, 包 括负责货物的部门? s 是否通知了航空公司地面供 水、废弃物处理和飞机清扫 服务部门? s 是否通知了餐饮服务公司? s 是否通知了清洁人员? s 由于旅行的延误、取消和 ( 或) 旅行限制造成的旅客和 公众的业务中断 s 疾病或者传播媒介的被引入 当地环境和人群 s 机场操作人员中发生的疾病 或伤害 (身体疾病, 心理社 会影响) s 对环境的污染 对机场业务产生干扰可能会给 机场带来短期影响, 如果环境 中引入了传播媒介或其他污染 将可能会造成长期影响. s 基础设施是否都到位并得到 维护, 并满足 IHR 的核心能 力要求? s 机场应急预案是否包括了针 对公共卫生事件的计划? s 是否有一个机场各利益相关 方进行沟通交流的中心枢纽? s 机场是否能为评估旅客和飞 机腾出适当的空间? 38 人群或部门 潜在危险因素或风险评 估包含的元素 潜在影响 考虑可能性的因素 环境 s 针对污水和废弃物的环境控 制措施是否被实施? s 是否有针对农业和野生生物 的项目? s 对当地环境 (空气、水、废 物流) 的污染 s 疾病的引入对农产品或野生 生物的影响 是否有环境专家协助进行风 险评估? 口岸卫生 s 机场里用于评估的卫生资源 是现场可得还是比较远? s 在必要的情况下, 机场是否有 能力阻止旅客继续旅行? s 机场应急预案的公共卫生部 分是否准备就绪? 如果是, 是 否是和公共卫生部门协调制 定并执行的? 是否经过演练? s 受染的旅客散入社区中 s 接触者追踪无效, 导致疾病传 播到社区 s 受染的乘客继续他们的旅行, 导致疾病的全球播散 口岸卫生部门是否有就地管控 事件的资源? 是否有其他资源来支持接触 者追踪? 欧洲疾病控制中心 (ECDC) 发布了协助对飞机上 (6) 传播的传染病进行风险评估的资 源, 并附有关于接触者追踪的详细指南 (进一步了解请参考 8.9 部分的公共卫生措施). 7.2 对旅行中公共卫生事件进行风险评估的案例 最近发表的风险评估案例 (包括快速风险评估) 可在下列网站看到: 中东呼吸综合征 (Mers-cov) http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/mers-cov-risk-assessment-6- november-2013.pdf 甲型流感 (H7N9) http://www.slideshare.net/charmkey5/who-risk-assessment-h7-n9-13apr13 http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/influenza-A(H7N9)- China-rapid-risk-assessment-4-april-2013.pdf http://www.phac-aspc.gc.ca/eri-ire/h7n9/risk_assessment-evaluation_risque-eng.php 埃博拉病毒病 (EVD) http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm. aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1207 http://www.cdc.gov/vhf/ebola/exposure/ 39 8. 第八章: 公共卫生应对 8.1 公共卫生控制策略 有一系列可能有效的公共卫生措施 (单独采用, 更多的时候是联合采用) 可用于应对公 共卫生事件. 这些公共卫生措施可以在全球范围内执行, 但是通常在国家或地区水平执 行时最为有效. 正如在疾病控制策略研讨会上讨论的, Gostin提到了 "可以有深远影响的跨国控制措 施: 出入境筛查、报告、健康警报通知、乘客信息的收集和传播、旅行公告或旅行限 制, 以及体检或病人和暴露者的管理" (30). 在考虑控制严重传染病比如埃博拉病毒病、SARS 或大流行性流感时, 有两个原 则性策略: s 治疗性的应对措施 (例如疫苗、抗病毒药物) s 非药物的公共卫生干预, 例如感染控制、社交距离、隔离和检疫. 如果一个旅客曾暴露于化学或辐射物质, 其他用于控制危害和减少乘客或其个人物品 污染水平的措施也可以采用 (例如消除放射性沾染). 在航空运输中, 因为事件的快速升级以及从其他国家获得关于当地状况或航班乘客信 息的困难, 在源头进行最初控制的策略可能并非最理想的方案, 并且也很难进行评估. 公共卫生部门可以同时采取多种不同措施以防止或限制疾病传播到自己国家. 本部分涵盖了一系列可能作为公共卫生事件应对措施一部分来应用的公共卫生控制措 施. 表 3 的快速参考指南对什么时候这些措施可能会被采用作了强调, 详见下文. 本指 导性文件没有提及治疗或其他类似干预 (包括医疗机构的医疗护理). 表3.公共卫生措施的快速参考指南 公共卫生措施 何时使用 其他考虑 旅行公告/健康警报通知 s 旅游健康警报应当被作为风险交流策略使 用, 并在必要时更新. s 由于潜在的社会经济影响, 对 ˆ受染地区˜ 的旅行公告应当谨慎使用. WHO 应当在科学证据的基础上, 宣布或支 持旅行公告. 社会动员 社会动员应当作为公共卫生应对措施的一 部分来执行, 以提高当地群众对疾病的防 范意识. 在运用社会动员方法时, 可能要处理文化 障碍和恐惧. 机场卫生 s 卫生状况 随时维护日常的卫生状况, 并准备好在事件 期间加强卫生. IHR 核心能力. s 媒介控制 随时保持传播媒介控制项目, 确保包括了 周边环境. IHR 核心能力. 40 公共卫生措施 何时使用 其他考虑 飞机上的感染控制 (参考 6.1.1章节) 在可疑传染病或公共卫生事件被发现后 实施. WHO/ICAO/IATA针对基本感染控制的指 南. (18) 本文件可以按照要求, 在出现新的被确认为 大流行或者引起国际关注的突发公共卫生 事 (PHEIC) 时被更新. 边境控制 主管当局应当保持日常监测. IHR 核心能力. s 出境筛查 在受公共卫生事件影响的国家可被推荐 使用. 在所有国际入境口岸的出境筛查应当包括 初筛和二次 筛查. s 入境筛查 基于在受染的、地理上有限制的或国内监 测能力有限的地区进行出境筛查效果并不 理想, 入境筛查可能会在这时被采用. 制定入境筛查计划时应当把资源问题和效 益考虑进来. s 预防措施的证明 缔约国可以要求出示黄热病疫苗接种的 证明 s 症状监测 可以在日常工作的基础上使用以识别个别 病例或新出现的公共卫生事件 飞机总申报单的卫生部分. s 筛查技术 筛查技术的使用 (包括测量体温) 可以在全 球或地区性事件中执行. 在确定可能的疗效时需要考虑疾病的自然 史. (例如: 是否会出现发热?) s 强化监测 可以在大型集会期间或者大流行/全球卫生 事件时采用, 可包括监测学校和办公场所的 缺勤率, 医疗中心使用情况和哨点监测. 进行报告和数据分析需要的资源. s 旅行者的公共卫生 申报单 健康声明可以在入境或出境处采用以鼓励 旅客自己声明症状或暴露. 这个信息是与健 康和医学评估联合使用的. 处理、储存和最终处置表格的数据管理过 程要考虑隐私要求. s 健康和医学评估 可以包含在出境、入境或者症状筛查中, 在 公共卫生事件期间可能会增加. 考虑健康和医学评估的资源需求. 检疫和隔离 可采用自愿或强制检疫和隔离以应对严重 的公共卫生事件. 考虑法定授权的要求. 具备哪些监督执行需要的资源? 社交隔离 可在大流行或应急预案的早期采用. 可包 括学校关闭、公共场所关闭和公共活动 的停止. 国家或地区对疾病大流行的计划是什么? 确保包括面向公众进行风险交流的计划. 接触者追踪/调查 在旅客暴露于确定的传染病或其他事件 后采用. 有效地利用资源进行接触者调查. 具体的 传染病追踪程序可参见欧洲疾病控制中心 (ECDC). (6) 41 8.2 旅行公告/健康意识运动 8.2.1 旅行公告 旅行公告是在公共卫生事件前进行风险交流的一个重要工具 (见5.1部分). 缔约国需要为 旅客、公众和其他利益相关者及时发布相关信息, 同时确保国际社会完全了解情况 (31). IHR 鼓励缔约国限制任何可能干扰国际交通的措施 (第43条). 旅行限制可以为新传染 病进入一个国家提供一个短暂的延缓时间 (32), 但它有其它潜在影响, 包括经济损失 和侵犯公民的自由. SARS和流感大流行之后就有研究报道了旅行公告的社会经济损失 (15,16). 正如Gostin (30) 提到: 考虑到旅行公告的跨境性质和其可能对受染国家造成的经济影响, 旅行公告应当交 由 WHO 根据修订的 IHR 来发布透明、清晰、正当的旅游建议. 8.2.2 社会动员 (健康意识) 运动 除了许多缔约国提供的旅游健康信息外, 社会动员的方法 (包括健康教育活动) 可能成 为在公共卫生事件期间一个相对经济而有效的公共卫生措施, 并且应当用来告知公众 和旅客们其他可能有效的措施 (如介绍 "自愿隔离" 、面向患病个人开放的治疗中心 的位置、安全埋葬等等). 在 2014-2015 年的埃博拉病毒病 (EVD) 暴发期间引入的社会动员运动动用了国家和 国际的工作人员, 深入社区以推广各种公共卫生措施包括手卫生、早期治疗和安全 埋 24. 在农村和城市地区这都是事件管理的一个重要部分, 然而, 它可能在处理基础设施 有限的偏远地区的复杂相互关系时显得尤其重要. 8.3 机场卫生、媒介控制和除虫 8.3.1 机场卫生 IHR 要求指定的入境口岸 (包括机场) 具有确保旅客时刻处于安全环境中的能力(1). 安 全环境包括安全的食物、饮水和卫生条件 (包括机场内及其周边传播媒介的控制程序). 为旅客保持一个清洁、安全的环境会减少传播传染病和暴露于有毒物质的可能性, 而 旅客在登机、中转或到达时都可能会花费大量时间在机场. 新的安全规定要求更早办 理登机手续, 因为大量旅客可能会造成拥挤的状况, 而拥挤会提高暴露于患病旅客的 传染性病原体和接触被污染表面的可能性. 机场遵守定期的清洁和消毒安排至关重要. WHO ˆ航空卫生指南˜ 的第二章规定了有关设施 (包括飞机) 清洁和消毒的细节. 在公 共卫生事件期间, 如果获得批准, 机场运营者应当按照口岸卫生部门或其他公共卫生当 局的推荐做好加强清洁、消毒或除污的准备. 机场的所有区域尤其是那些向公众开放的区域应当被包含进卫生方案里. 所有用于饮 用、个人卫生、准备食物的水均应当来自饮用水系统. 按照要求, 该系统的水应当有安 24 - http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2014/ebola-burial-protocol/en/ 42 全的水源、水处理、配水系统, 以及常规的对系统的监测和监督. ˆ航空卫生指南˜ (27) 称之为机场的 "水安全计划". 服务于旅客的食品设施以及餐饮运作都应按照 "危害分析和关键控制点" (HACCP) 或者类似的食品安全管理系统运行. 一个关于食品安全及疾病暴发的综述 (33) 推荐把 HACCP引入到航班餐饮运作中. 关于飞机上及机场里供应的食物中的微生物的研究 (34,35) 都强调改进为乘客准备的食物的温度控制以及持续对食物处理人员进行手卫 生教育的必要性. 航班餐饮企业在促进航空旅行时的食品安全上非常活跃, 并且出版了 ˆ世界食品安全指南˜ (36), 该指南包含了为航班餐饮提供者、原料供应商以及航空公 司提供的标准和指南. WHO 也为旅客出版了一份食品安全的指南 (37). 根据事件的性质和风险评估的结果, 口岸卫生部门可以执行与风险相符的公共卫生措 施. 口岸卫生部门可以在适当的时候寻求专家的建议, 以确定必要的控制措施并评估该 措施的效果. 根据事件的性质和规模, 专家可以包括: 微生物学家、病毒学家、流行病 学家、毒理学家、化学和核辐射领域的顾问、工程师等等. 可能需要与可以提供专家 支持和建议 (诊断和分析能力、环境监测和评估、除污等等) 的各个机构、组织、监 管部门合作. 8.3.2 飞机上的卫生 IHR 第 25 条声明缔约国不应在所管辖范围内的机场里对在此中转的飞机运用卫生措 施, 但可以要求飞机在机场里指定的区域内停放, 并限制登机和离机者装货和卸货. 然 而这些飞机可被允许在主管当局的监督下加油、补充水和其他日常物资. 在飞机到达或出发时, 出于公共卫生目的, 主管当局可能会要求对飞机、行李货物进行 检查 (IHR 第 23 条). 在检查时, 专业人员 (环境卫生人员) 可以查看机舱、厨房、盥洗 室、水和垃圾装运设施、货舱以及服务区, 以确定是否有公共卫生风险的存在. 根据检 查的结果, 主管当局可以决定是否批准进一步的公共卫生措施, 比如消毒、除污、除虫 或者灭鼠 (IHR 第 27 条). 根据 IHR 第22条, 这些卫生措施可以被应用到行李、货物、集装箱、运输工具、物 品、邮包或尸体, 并且这些措施在执行时要尽可能避免给人带来伤害和不适或者对环 境造成损害. 一旦执行了控制措施, 主管当局应当确保它们的有效性. 所有垃圾或其他被患病旅客使用过的物品应当被单独存放于生物危害品袋中, 并在到 达后被识别出来以进行处理和处置. 在飞机降落前, 应当明确告知地面的清洁人员飞 机可能需要特殊处理和 (或) 消毒 (以及很少的情况下, 需要除污). 在短时间的临时停 留期间, 应当优先处理飞机内的区域, 包括患病旅客使用过的最初和最后的座位及其 周围区域和盥洗室. 关于清洁、消毒和除污的建议可在到达时由环境卫生专员提供; 所有在飞机上使用的产品都要获得飞机制造商的安全许可 (这由航空公司负责), 这一 点至关重要. WHO 的 ˆ航空卫生指南˜ (27) 的附件G包含了关于飞机消毒用品推荐属 性的信息. 43 8.3.3 媒介控制 控制可能在机场里、飞行期间传播疾病, 或输入并定居于另一个地区的传播媒介是一 项重要的公共卫生措施. 节肢动物、昆虫和啮齿类动物已经在飞机上发现, 它们从环境 中通过行李或货物进入飞机, 或者可能作为人或动物身上的寄生虫被找到. 飞机上的媒 介能传播疾病, 在新的地区引入疾病和物种, 污染食物或给飞机结构造成破坏. 针对飞机上的媒介侵扰的应对措施包括对飞机的环境或其他物品比如集装箱、货 物、物品、行李和邮包进行除虫、灭鼠、清洁和消毒. IHR 附件 5 叙述了媒介控制的 措施. WHO 的 ˆ国际旅行与健康˜ 对确定虫媒传播疾病呈地方性流行的地区有一定参 考价值(4). WHO为指定入境口岸 (包括机场) 的IHR核心能力要求提供了一个评估工具 (38). 这个 工具要求主管当局具有 "有关虫媒传播疾病、宿主和媒介的正确控制方法 (包括除虫 和灭鼠) 的可论证的知识". 这包含一个综合的媒介控制和监测方案, 包括覆盖以下区域 的特殊安排或协议/合同: s 客运楼 (区) s 货物和集装箱装卸区 s 基础设施和庭院 s 航站楼里的服务提供设施和交通运输地面支持设备 s 入境口岸的周边区域 (最少 400 米) 以下是主管当局针对媒介控制措施需考虑的关键点: 1. 所有活动必须按照国家或地区的规定安全进行. 2. 媒介控制的方法必须由获得资质和有能力的专业人员使用. 3. 用于控制传播媒介的方法和使用的杀虫剂必须符合其预期用途 (即客舱或货舱). 8.3.4 除虫 除虫是在被认定为是潜在的传染性昆虫来源的机场里一种被常规运用的公共卫生措 施. 这个措施是用来防止害虫的输入, 这些害虫可能影响农业、渔业, 以及引入侵袭人 群的疾病. 这种日常预防措施减少了疟疾或其他疾病向特定种类的昆虫和疾病并不流 行的人群或国家的传播. 文献检索发现了许多报告和指南以及国际航空运输协会的医疗手册(9)的一个章节. 这 些报告阐述了飞机上除虫的基本原理, 讨论了三个推荐的除虫方法 (残留接触法、阻 断法、起飞前和下降着陆前) (39,40,41,42). 为了应对杀虫剂带来的对化学暴露的持续 担心, WHO 和国际化学品安全规划署 (IPCS) 主导并发布了 ˆ关于飞机上除虫的非正 式咨询报告˜ (43), 最近 WHO 还发布了 ˆ关于检验飞机上使用的杀虫剂产品效力的指 南˜ (44); 这些指南支持对新型杀虫产品的结果进行标准化. 44 对离开位于建议采用媒介控制措施地区的入境口岸的飞机均宜采取除虫措施, 并保持 无媒介状态 (IHR附件 5). 一个国家可以对来自受虫媒传播疾病影响地区的飞机运用媒 介控制措施, 如果前述疾病的传播媒介出现在该地区的话. 除虫措施必须记录下来, 记 录由航空公司按要求制作并保留. 虽然一些国家要求对国际行程的飞机进行常规除虫 (45), 除虫也可以作为一项在发现 虫媒疾病时或疾病暴发时的控制措施来使用. 登革热 (46) 在一些以前未发生过该病的 城市、国家、洲的出现, 突出了预防病毒和媒介通过飞机转移的重要性 (47). 根据 IHR 附件 5, 世界卫生组织应定期公布一份地区名单, 对来自这些地区的交通工具建议采取 除虫或其他媒介控制措施. 关于这一点的信息可以在 WHO 官网上找到25. 如果有可见的证据表明飞机上有传播媒介的侵入, 应当要求进行除虫和 (或) 灭鼠; 这 些措施将会使公共卫生和安全风险 (比如啮齿类动物啃咬电线或其他设备, 进而对飞 机的设施造成损坏) 最小化. 除了可见的证据外, 如果有飞机上有可能的虫媒传播疾病 病例的报道, 或者它刚离开一个受染地区一段时间 (这段时间内飞机上的媒介仍然可 以携带疾病), 该飞机也会被视为可疑并应接受检查以查看是否存在媒介和宿主. WHO 在官网声明: 乘客在飞行期间有时会担心他们会暴露于杀虫剂喷雾, 并且有人声称他们在飞机上 因为喷洒除虫喷雾后感到不适. 但是 WHO 还未发现证据表明推荐使用的特定杀虫 剂喷雾对人体健康有害. 8.3.5 货物和行李 机场里公共卫生应对措施可能包括管理患病旅客的个人物品和行李. 如果一个旅客发 生传染性疾病, 首要关心的是通过设备对患病旅客的转运, 其次关心的是他们个人物品 和行李的安全处置. 机场可以对来自受染地区的行李和货物采取特殊处理. 这些特殊处理可包括检查、熏 蒸、其他除污措施或销毁 (如果认为行李或货物已经被严重污染). 不能低估货物潜在的化学或辐射危害, 但这种危害更可能会对地面的处理人员或行李 搬运人员构成职业卫生风险, 而不是对旅客造成公共卫生风险. 如果怀疑有化学或辐射 危害, 口岸卫生部门将会聘请专家来制定合适的公共卫生措施. 如果没有可行的手段来对被感染或污染的行李、货物、集装箱、交通工具、物品或邮 包进行除虫或除污, 主管当局可以获取物品并要求在有控制的条件下销毁它. 这对一架 飞机来说是不太可能的方案, 但可能是国家法律提供的一个选择. 除非某个疾病的风险评估表明旅客的行李被明显污染了, 否则在处理来自可能载有传 染性旅客的受染飞机的行李时并不要求行李处理人员采取不同程序或使用额外的个人 防护用品. 25 - www.who.int/ith/mode_of_travel/aircraft_disinsection/en/ 45 8.4 边境控制 8.4.1 概述 非药物的公共卫生措施的原则应用存在于国家和社区水平. 其中就包括边境控制的应 用. 边境控制包含了旅游限制、健康声明、筛查26 或其他形式的强化监测. 正如国际专 家委员会所述, 边境控制的总体敏感度可能有限 (48). 在疾病暴发或全球公共卫生事件 期间, 可能会执行一个或多个边境控制措施, 这取决于立法机构对此类控制措施的授权. 8.4.2 出入境筛查 许多研究回顾了使用出入境筛查作为边境控制措施以阻止或延迟传染病的输入, 或者 减少由此带来的发病和死亡; 入境筛查最可能对有较长代际间隔的疾病更为有效27. 对 流感的入境筛查可能会短暂地推迟新病的引入, 为研发治疗措施赢得时间; 但是这些益 处应当和可能带来的损失进行比较 (49). 但从 SARS 流行期间单独对入境筛查的评价 来看, 对于 SARS 或者其它有着相似自然史的疾病来说, 筛查可能并没有效果 (50), 因 为入境筛查的总体敏感度较低. 更新的关于流感大流行时进行出境筛查可能性的研究 (51) 提示当筛查措施集中在流感 起源的国家或地区的机场开展时, 可使得资源的利用最有效. 一项模拟流感大流行时入 境筛查的研究总结道: 在外国进行的出境筛查极大地减少了被感染的乘客数并可能减 少引入的病例数和死亡数 (52). 作为应对大流行计划的一部分, "当旅客的始发站处于地理上孤立、无感染的区域 (如 岛屿) 或其国内监测能力有限的地方, 这时进行出境筛查并非理想选择的时候, WHO 建议旅客接受健康警报通知, 虽然入境筛查也可能会被考虑" (48). 在 2014-2015 年的埃博拉病毒病 (EVD) 暴发期间, WHO IHR 紧急委员会 (53) 推荐 在有 EVD 传播的国家, 缔约国应当在国际机场、海港和主要的陆路过境点对所有具有 符合可能是 EVD 感染的无法解释的发热人员进行出境筛查. 出境筛查至少应由一份问 卷、体温测量和对发热 (如果有发热的话) 是否是由 EVD 引起的风险评估组成. 任何 有符合 EVD 症状的人都不应被允许旅行, 除非旅行是适当的紧急医疗运送的一部分. 为了支持受染国家, WHO 在 2014 年11月发布了关于出境筛查的指南 (54). 入境筛查 未被推荐, 但是 WHO 鼓励执行这样措施的国家分享其经验和教训 (55). 在最近的中东呼吸综合征暴发期间, WHO IHR 紧急委员会没有推荐任何对旅游或贸 易的限制, 包括出入境筛查28 (56). WHO 发布了 ˆ关于中东呼吸综合征的常见问题˜ 和 ˆ针对朝圣活动的有关中东呼吸综合征的旅游建议˜ (57,58). 如果引进出入境筛查, 目的应该是: s 识别具有符合所关注疾病的症状和体征的患病旅客, 以及曾有暴露于疾病的风险或 者与病人有过亲密接触的旅客; 26 - 筛查指通过运用测试、检验或其它能快速运用的程序来辨别未识别出的疾病, 筛查可包括肉眼观察、体温测量等等 (来源: JM Last.流行病学词典, 第4版 27 - SARS的代际间隔是8-10天, 流感的是2-4天. 28 - 截至本指南出版时 46 s 启动适当的、和风险相称并且不会过度干扰国际旅行的公共卫生措施, 比如旅行限 制、检疫、治疗和隔离; s 以监测和评价为目的, 确保适当的信息收集和报告 出入境筛查效果并不相同, 尤其是对于机场来说. 入境筛查可以是对出境筛查或其他领 域采取的其他措施的补充, 以避免高风险接触, 避开患病的旅行者和 (或) 那些被怀疑 患病的人. 在计划入境筛查时, 需要考虑出境筛查耗费的时间长度和在飞机到达前获得 飞机上健康情况的可能性. 如果考虑出入境筛查, 通常应当仔细规划, 并在共享飞机上可疑病例信息的背景下和交 通工具运营者进行全面交流. 还应当考虑: 对资源 (人员、设备) 的最佳利用, 进行筛查 的能力, 国家的疾病传播状况和来自受染国家的旅行者数量. 如果引进了筛查, 建议国家采纳 «旅行者公共卫生申报单 (附件5)» 和 «二次筛查表格 (附件 6)» (WHO 和航空部门推荐) 的模板以确保不同国家间方法的统一, 并向旅行者 提供保证, 这样旅行者将会看到各入境口岸使用同样的程序. 使用标准化的表格和模板 也会使一些操作变得更容易, 比如翻译、随后对结果的评估和评价, 还支持了国家和旅 游业间的合作. 如果要对中转的旅行者进行筛查, 卫生部门应当和航空公司配合以确保旅行者有足够 的时间经过安检、海关、移民或其他部门, 并且仍然能够登上他们将要乘坐的航班. 出入境筛查通常包括两步. 第一步: 初步筛查 初步筛查识别出可能有症状的或可能曾暴露于所关注疾病病例的旅行者. 它由以下几 步组成: a. 填写由关于疾病症状和可能暴露风险的简短问题组成的旅行者公共卫生问卷, 填完 的问卷将由初步筛查人员审核; b. 在适当情况下, 视觉评估疾病的症状和体征, 包括发热; c. 可以包括使用非接触体温计或体温扫描仪进行体温测量. 初步筛查人员可以让患病的或可能暴露于所关注疾病的旅行者进行二次筛查. 第二步: 二次筛查 那些被转送至二次筛查的旅行者应接受一次由公共卫生或医学专业人士进行的深入访 谈. 旅行者对 "公共卫生申报单" 的回答将会被核实, 还应进行一次集中的医学检查和 二次体温测量. 在访谈和检查之后, 二次筛查人员将会决定是否需要对其采取公共卫生措施. 公共卫生 措施可以包括对患病旅行者及其密切接触者的旅行限制29, 转运至医疗机构以进行进 一步评估、检查和 (或) 治疗、公共卫生观察或关于出入境筛查执行情况的自我监测. 29 - http://www.wpro.who.int/mediacentre/releases/2015/201506010/en/ 47 8.4.3 疫苗接种或其它预防措施的要求 旅行者可能会被要求出示接受疫苗接种或预防措施的证明, 因其可能会作为进入一个 国家的条件. 不过这种情况只在黄热病流行期间或其他特殊情况下发生, 比如基于公共 卫生风险证据, 当有必要确定公共卫生风险是否存在时, 前述证明可作为寻求暂时或永 久居住的旅客入境的条件. 持有疫苗接种或其他发布的与 IHR 附件 6 和 7 一致的预防措施证书的旅行者不应当因 为证书上提到的疾病而被拒绝入境, 即使旅行者来自受染地区, 除非主管当局拥有已核 实的迹象或证据表明疫苗接种或其他预防措施无效. 疫苗接种或其他预防措施必须在旅行者或他/她的父母或监护人同意后再执行. IHR 31.2 条阐述了如果旅行者拒绝接受疫苗接种或其他预防措施, 将会发生的后果. 关于 疫苗接种或其他预防措施的进一步要求可以在 IHR 第 23 条 (到达或出发时的卫生措 施) 找到, 第 32 条c段 (旅客的治疗) 和第 40 条 (关于旅行者的卫生措施的收费) 中找 到. 按照 IHR 执行的针对旅行者们的疫苗接种和其他预防措施必须有质量保证并且经过 WHO 的批准. 颁发的疫苗接种证书必须与 IHR 附件 6 和 7 上的规定一致. 8.4.4 筛查技术的使用 筛查技术已经经过试点, 并在SRAS事件期间及随后的流感大暴发时使用过, 结果各异. 一项行业研究显示流感 (H1N1) (59) 期间在到达的旅行者中使用热敏扫描仪来识别发 热有效果. 其他研究显示热敏扫描仪的使用依赖到于达旅行者中存在 "发热", 其灵敏 度和阳性预测值较低; 降低它们效果的混杂因素包括旅行期间药物的自由使用, 以及使 用它们时周围环境的影响 (60,61). 另一个研究提到不是所有流感都会发热 (比如季节 性流感B), 因而降低了热像仪的潜在有效性. 在 2014-2015 年 EVD 暴发期间, 用非接触式温度计进行的体温测量被推荐作为初次 和二次出境筛查的一部分. 8.4.5 症状监测 «飞机总申报单的卫生部分» (IHR 的附件 9) 包含了一个可以提示潜在传染病的一般症 状和体征的清单, 航班空服人员应使用这份清单来识别潜在的传染病病例. 在疾病暴发 期间, 公共卫生部门可能会提供更多特定指南给航班空服人员. 附件 4 规定了更多关于 症状和体征的细节, 这些症状和体征可以指示旅行者中的传染病或严重疾病, 并可被口 岸卫生作为旅行者筛查的一部分来使用. WHO 发布了一个关于早期预警和反应的临时指南, 该指南主要针对基于事件的监测 (13). 以下斜体字部分中症状监测的定义摘自这份指南. 症状监测: 一种监测方法, 该方法使用以临床观察而非实验室确诊为基础的健康相关数 据. 症状监测的使用是为了比用实验室诊断方法更早地发现疾病暴发. 用于症状监测的 48 病例定义是基于临床症状和体征而不是特定的用于确认病原体的实验室诊断标准. 口岸卫生部门进行的症状监测可以支持潜在传染性疾病的发现, 比如呼吸系统疾病 ( 如流感) 、发热出疹疾病 (麻疹) 或者肠道疾病 (如食源性疾病、诺如病毒). 缔约国可能有法律 (检疫法) 或指南概述了用于筛查进入或离开该国的乘客的症状监 测. 这是其他形式的主动或被动监测之外的监测, 可以在社区中运用以发现对公共卫生 有重要意义的疾病聚集或暴发. 在国际关注的突发公共卫生事件 (PHEIC) 期间, WHO 和国家卫生部门可以建立症状 监测, 将正在调查的疾病或暴露的相关特定症状和体征纳入进来. 持续采纳这样的症状 学方法可以帮助所有国家发现和报告病例和接触者. 在可能接收来自疫情暴发地区的旅行者的机场里, 可以在其他筛查方式之外再引入症 状监测. 在 2014-2015 年影响非洲国家的埃博拉暴发期间, 一些机场为来自疾病暴发 地区的飞机引入了其他筛查方式 (审核健康申报单, 和航班空服人员谈话) 以外的症状 监测30. 根据公共卫生事件的性质, 由专业公共卫生官员进行的额外监测可能比一般的 筛查技术 (15) 更有效. 8.4.6 强化监测 强化监测经常是针对大型集会的公共卫生计划的一部分, 一般的公共卫生监测对这些 大型集会来说可能不够. 比如, 一项大型运动会的计划可能包括为在到达旅行者中发现 疾病而在机场增加的监测, 以及引入普通日常监测以外的其他形式的监测 (基于社区 的监测、基于事件的监测). 8.4.7 公共卫生申报 按照日常惯例31 (63) 或者是在公共卫生事件期间 (比如 2014-2015 年的 EVD 暴发期 间), 作为入境或出境筛查的一部分, 旅行者可能会被要求填写一份公共卫生申报单. 在 公共卫生事件期间, 旅游健康公告应当附在申报单中. 和边境控制的其他表格相比, 在 国际航班后使用健康申报单是相对便宜的, 因为其他表格可能需要在到达时由机场工 作人员进行复核 (如护照检查). 发生全球警戒事件 (比如 EVD、大流行流感) 或其他国内疾病暴发 (比如麻疹) 时, 可 由缔约国制定由所有乘客填写的个人健康问卷. 由于制定量表和执行量表的时间要求 所限, 专用疾病评分量表的制定可能不太合适. 采纳已有模板, 比如 "旅行者公共卫生 申报单" (附件 5) 有助于一致的发现, 便于 WHO、国家公共卫生部门和航空部门之间 相互通报, 是更好的选择. 如果由其他部门审核, 任何阳性的受访者将会被移交给口岸 卫生部门做进一步评估. 在多数情况下, 这将作为一个自愿的、非常规的活动来考虑. 如果认为一个地区或国家被 "感染" 了, 当局可以决定在旅客登机前或在机场时, 通过 检查他 (她) 的旅行日程来审查他 (她) 前往受染地区的旅行史. 目的是查明其是否前往 30 - Personal information (Source; PAGNet). 31 - http://www.ebeijing.gov.cn/feature_2/AIn뽀 uenza/GovernmentMeasures/t1050328.htm. 49 受染地区或到其附近旅行, 或者在到达前是否可能有其他接触感染或污染的机会. 如果已经到过受染地区, 根据事件的情况, 可能有必要收集更多关于到过那些地区的旅 行者和乘务人员的信息, 或对他们做进一步评估. 这些信息可以通过问卷调查或者访谈 乘客和乘务人员来收集. 8.4.8 公共卫生风险与医学评估 如果一个人在通过出入境程序时被发现有症状或可能被感染, 她 (他) 可能需接受一次 健康或医学评估. 这项公共卫生措施可能在国家法律中有介绍, 或者在一次公共卫生事 件中被实施. IHR (第五部分第三章) 概括了针对旅行者的特殊条款, 同时也承认了缔约 国要求 "医学检查、疫苗接种或其他预防措施及其证明" 作为入境条件的权利. 为了确保旅客健康并决定是否需要批准进一步的公共卫生措施, 可以对旅行者进行健 康评估或访谈. 健康评估需要遵照标准的做法, 这在缔约国 "标准操作程序 (SOPs) " 里有规定, 可能包含在非创伤性技术那部分 (确定体温、观察疾病的症状和体征). 附件 7提供了关于建立公共卫生评估访谈场所的指南. 健康评估之后 的行动如下: s 允许其返回社区—无随访; s 限制旅游—旅行者可能会被拒绝进入一个国家或继续旅行, 直至其传播疾病的风险降 低. 缔约国可负责为旅行者提供各种安排, 直到她 (他) 可以返回其国家或继续旅行; s 允许其返回社区, 并由当地医生或公共卫生部门进行随访, 以进行直接观察; 或进行 自我监测; s 如果口岸卫生部门确定旅行者可能有危及公共健康的传染性疾病, 或者他 (她) 的状 况需进一步调查, 那么旅行者需要转诊以进一步进行医学评估. 转诊通常需要运送至 医疗机构. 医学检查是由当局执行的一项措施, 目的在于确定旅行者的健康状况及其对其他人的 潜在公共卫生风险. 医学检查可以在到达时或出发时, 在机场或医疗机构进行. IHR 对 医学检查进行了以下分类: s 非创伤性: 对耳、鼻、口的医学检查, 使用耳内、口腔或皮肤温度计测量体温; 或采 用热感应成像术, 医学检查、听诊、体外触诊、视网膜检影法, 体外采集尿、便或唾 液标本, 体外测量血压以及心电图. 这些检查可能会被要求作为旅行者进入或离开一 个国家的条件. s 创伤性: 是指皮肤被刺伤或切开, 或者器具、异物插入身体, 或者检查体腔. 创伤性的 医学检查不应被要求作为任何一个旅客进入一个国家的条件; 但也有例外, 比如在公 共卫生风险证据的基础上, 当有必要确定是否存在公共卫生风险. s 任何医学检查应当在旅行者或他 (她) 的父母或监护人同意后方可进行, 并且应当尊 重人权, 且应按照 IHR 的规定和安全标准方面的国家法律以及任何其他执行准则来 50 进行. IHR 规定在一些特殊情况下 (第 31.2 条), 缔约国可以强制旅行者接受医学检 查、疫苗接种或其他卫生措施. 应当是可达到公共卫生目的, 而创伤性或侵入性最小 的检查. 比如, 一个被怀疑患有不可控的耐多药结核病的旅客可以被要求接受包括X 光、组织学检查 (涂片) 的医学检查以确定疾病状况和治疗方案. 关于医学检查的更多细节在 IHR 第 31 条 (与旅客入境相关的卫生措施), 第 32 条 (旅 客的治疗) 和第 40 条 (针对旅客的卫生措施的收费) 里有描述. 8.4.9 检疫与隔离 控制旅行者中的健康风险包括减少传染性病原体的潜在传播, 和 (或) 降低其他旅客或 个人暴露于传染性病原体或其他危害的可能性. 传染性病原体的两种可能的控制措施 是隔离和检疫 (改编自 IHR). s 隔离是指将病人或受染者或受染的行李、集装箱、交通工具、物品或邮包与其他人 员和物体分开, 以防止感染或污染扩散. 在飞机上, 只有 有限的机会隔离患病的旅行者. s 检疫是指限制无症状的疑似受染者的活动和 (或) 和将无症状的疑似受染者及疑似受 染的行李、集装箱、交通工具、物品或邮包与其他人员和物体分开, 以防止感染或 污染的可能播散. 隔离和检疫都不能运用于飞行中的旅行者, 但是它们可以运用于始发站、中转站或目 的地的旅行者, 如果他们曾在公共卫生事件期间暴露过或被感染的话. 曾接触过或可能 接触过公共卫生风险并是疾病的潜在传播媒介的旅客可能会接受公共卫生观察, 以监 测他 (或她) 的健康状况. 如果旅客没有构成迫在眉睫的公共卫生风险, 并且国家通知 目的地主管当局等待这位旅客到达入境口岸, 则这位旅客可以继续国际旅行. 到达目的 地时, 旅客应当向口岸卫生或其他公共卫生部门 (PHA) 汇报. 隔离 有症状的或被感染的旅行者可以被隔离一段时间, 以确保无感染或污染扩散的风险. 对 于传染性疾病, 隔离期通常和该病的传染期相同. 对于高度传染性疾病, 必须采用前面 段落提到的措施. 对与某些传染病, 可能要求隔离的房间有独立的通风系统和 (或) 负压. 对其他物质 (比如化学物), 隔离可以很短暂, 比如旅客洗个澡并除去他 (她) 的衣服上 的污染就可以了. 关于个人除污的指南可以在以下文件中找到: ˆWHO 手册: 化学事件 的公共卫生管理˜ (64)、 ˆ英国化学事故恢复手册˜ (65). 隔离可以发生在医疗机构或其他机构里. 将隔离状态下的人从机场转移至地面机构时, 必须采取适当的预防措施. 如果出现症状的旅客可能会被转移至其他机构 (国内或其 他国家) 进行治疗, 必须提前计划好医疗后送程序, 并且所有这样的医疗转移必须提前 经过公共卫生部门批准. 根据 IHR 第 32 条, 机组人员和乘客应当被这样对待: "尊重他们的人格、人权和基本 自由, 并最小化与此类措施有关的不适和苦恼". IHR 第 40 条描述了关于针对旅行者的 51 卫生措施的收费规定. 检疫 在发现被怀疑患病的旅行者后, 可以对他们进行一定时间的检疫, 以确保无感染或污染 扩散的风险. 对于传染性疾病, 检疫的时长通常等于疾病潜伏期加上传染期. 对其他物 质 (比如化学物), 检疫可以很短, 比如到旅客洗完澡并洗去他 (她) 衣物上的污染就可 以了. 检疫可作为公共卫生应急预案的一部分而确定并安排在合适的机构进行. 根据事 件情况, 还可以要求执行包括控制送餐、垃圾管理和洗衣服务的感染控制程序. 应当指 定专业人员作为看护人. 始于SARS暴发以及随后流感大流行暴发的过去十年里, 检疫与隔离的公共卫生措施又 被重新启用 (66). 在很多情况下, 文献提示在遇到尚无疫苗或其他药物性方法控制的新 发疾病时, 检疫可能仍然起着重要作用, 尤其是在疫情的早期阶段 (67). 几个国家汇报 了他们在限制SARS传播时使用检疫和隔离的经验和挑战 (68,69,15); 这两种措施都是 资源密集型, 如果执行, 接受这些措施的人们需要持续的社区支持 (包括财政、食物供 给等). WHO 编写组, 引用流感大流行的例子, 提示强制的检疫和隔离 "很可能没有效 果, 不能很好地利用有限的卫生资源, 并具有社会扰乱性" (70). 为了执行检疫, 公共卫生部门需要考虑法律部门和执行机构 (71). 检疫和隔离措施的研 究强调了随着疾病信息可得性的增强, 需要根据卫生系统和领导能力, 灵活地修改准则 和方法. 检疫的使用应当有科学证据支持和专业公共卫生意见的指导, 以避免反抗或对 个人不必要的限制. 在文献综述里, 检疫和 (或) 隔离曾被作为更大公共卫生应对措施的一部分来执行; 因此 很单独难衡量检疫的效果 (70). 正如前面提到的, 严格的边境控制措施可能在地理上受 限制的区域最有效; 一个关于检疫 (作为一种边境控制措施) 效果的模型研究得出: 长达 9天或6天的检疫期加上快速诊断试验可以为小的岛国延迟流感大流行的引入 (72). IHR 详细明确要求, 如果需要执行检疫, "最好是在远离入境口岸的机构" 里进行 附件 1B(2). 社交隔离 社交隔离可以作为正式的公共卫生措施引入, 包括关闭公共场所或学校. 风险交流也可 以通过清晰宣传疾病传播可能性而鼓励非正式的社交隔离 (避免拥挤的场所, 旅行的 延迟). 对社交隔离的公共卫生接受度以及其他公共卫生措施也应当考虑; 在公共卫生 事件期间, 如果充分宣传了相关风险, 并且考虑了人们日常生活的需求时, 人们可能对 社交隔离有更好的接受度. 机场的可能关闭和旅游限制有着类似影响, 也会带来社会和经济的损失. 如果一个公共 卫生事件批准执行与航空旅行相关的社交隔离, 考虑只允许买票的旅行者和机场工作 人员进入机场建筑也许是合理的. 这可能会减少公共卫生或其他主管当局的负担, 并且 在强化的出入境筛查生效后可能会有用. 52 8.5 接触者追踪/调查 公共卫生调查的一个重要组成部分就是对可能暴露于有害物质并因此有患病风险的个 人进行随访和调查. 关于接触者调查对象的合理选择, 以及乘客定位表格的使用均应当 由航空部门和公共卫生部门共同推动. 对曾暴露于确诊病人的接触者进行追踪或调查是一项重要的公共卫生应对措施. 虽然 接触者追踪通常和传染病有关, 它也可以适用于化学或核辐射的暴露. 有帮助接触者追 踪决策过程的细则和流程, 应当参考它们; 关于接触者追踪的决策还应考虑特定事件的 风险评估. WHO 的关于肺结核 "密切接触" 的定义 (74) 经常被认为是接触者调查的起点: 一个人如果曾长时间 (8 小时及以上) 和患有传染性的或可能有传染性的肺结核病人在 封闭的环境里很靠近, 他 (或她) 会被认为有感染肺结核的风险. 在飞机上, 密切接触者 会考虑与指示病例坐在同一排的乘客或者前后两排的乘客, 也就是总共五排. 正如前面提到的, 欧盟疾病预防控制中心 (ECDC) 风险评估指南(6)包括了针对一系列 在飞机上可能人传人的疾病的风险评估和接触者追踪的相关详细信息和推荐措施. 它 们的执行纲要声明: 我们坚信风险评估和接触者追踪的决定应当根据各个事件而特定, 并且应当考虑如 下因素: 流行病学传播的可能性, 源头病例的传染性和致病性, 飞机上通风系统的运 转, 接触的强度和座位细节 (6). 除欧盟疾病预防控制中心的指南外, 还专门为特定的传染病 (75,76) 制定了接触者追 踪细则以及适用于曾暴露于有害物质的乘客的一般准则32. 在 2014-2015 年的埃博拉 暴发期间, 飞机上的接触者被认为是那些在病人或疑似病人的邻近座位或走廊对面座 位的乘客 (77). 航空旅行的性质为接触者追踪创造了额外的挑战. 身为观光者的乘客, 尤其是那些不是 正规旅行团成员的旅行者, 会分散在他们目的地的各个地方, 可能会到人迹罕至的地方 或其他地区/国家旅行. 运用卫生资源进行广泛的接触者调查的价值必须与其他公共卫 生措施 (包括旅行健康公告) 平衡考虑. 如果旅行一结束就发布了公告, 疾病确实被诊 断, 旅行者回到了自己的国家, 那么仍然可以在事件发生若干天 (周) 后进行接触者追踪. 如果航空公司和 (或) 其他机构在旅客信息的及时提供上合作, 当然这必须和旅客 信息保密平衡考虑, 将会大大有助于接触者追踪的进行. 如果事件是在飞机上发现, WHO、ICAO和IATA (12) 提倡使用乘客定位表格 (PLF) 来协助接触者追踪. IATA 有 一份乘客接触追踪申请书, 可在网上获得33. 32 - 接触者追踪未来需要的资源可能会作为AIRSAN项目的一部分进行开发. 33 - http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/request-form-passenger-contact-tracing.pdf 53 尽管航空公司在乘客信息的保留方面颇有局限, 其他针对未来接触者追踪的更有效的 数据收集方式已经被提出, 并应当被公共卫生部门评价和考虑. 目前, 获得接触者追踪 信息的最好方式就是公共卫生部门去询问有关的航空公司他们需要的特定信息 (移动 电话号码, 电子邮箱地址等等). 在接触者穿过国际边境的事件、暴发调查或疾病暴发期间, 口岸卫生或主管当局应当 在风险评估的基础上和下一个国家进行交流. "旅行者公共卫生申报单" (附件 5) 可能 会提供在国家间传播的足够信息. 8.5.1 快速诊断工具的可得性 既然旅行速度限制了对病例或聚集的病人进行医学诊断和实验室诊断的能力, 于是在 快速诊断工具的使用方面就有了浓厚兴趣, 并在这方面进行了大量研究. 虽然快速诊断 工具的需求和潜力已被认识到, 但是由于一些因素, 包括成本效益和通用性, 目前来说 他们的使用还是有限. 当前, 大多数快速诊断工具必须由熟练操作者使用, 因而, 根据机 场里的公共卫生能力来看, 这些工具/测验可能需在机场外的医疗机构来使用. 8.6 对国际交通造成重大干扰时的考虑 发生与航空旅行相关的重大传染病暴发时, 可能会实施旅游限制, 或者航空公司会选择 取消飞往受染地区的航班. 这些旅行限制可能会阻止包括支援人员或货物 (物资) 在内的 旅行者进入受染地区, 还会影响其他交通和贸易. 因为可能对国际交通和贸易造成影响, 旅行限制很少被世界卫生组织推荐 (IHR 第 2 条), 但是可能被个别缔约国或航空公司实 施. 在 2014-2015 年埃博拉暴发期间, 世界卫生组织鼓励提高警戒, 而非旅行限制34. 根据国际卫生条例, 对国际交通的明显干扰一般是指拒绝国际旅行者、行李、货物、 集装箱、交通工具、物品等入境或出境或延误入境或出境 24 小时以上. 对航空器运 营商来说, 24 小时的旅行干扰可以对运营和支持活动产生重大影响; 因此建议所有就 绪的程序都认识到这一点, 并使得延迟尽可能减小到最短时间. 在做可能会干扰国际交 通和贸易的公共卫生措施决策时, 当局应当考虑干预措施的代价和带来的责任. 如果一个民用航空当局或机场主管当局执行了 IHR 第 43 条里提到的额外卫生措施, 并且这些措施严重干扰了国际交通, 那么: s 应该向 IHR 国家归口单位 (NFP) 汇报这类措施 (IHR 第 27 条); s 国家归口单位 (NFP) 应当在 48 小时内告知世界卫生组织这类措施的执行情况; s 国家归口单位 (NFP) 应向世界卫生组织提供这类措施的公共卫生依据和有关科学信 息. 世界卫生组织应与其他缔约国分享这些信息. 根据本条第3段和第5段及其他相关 信息, 对提供的信息进行评估后, 世界卫生组织可以要求有关缔约国重新考虑措施的 使用 (IHR 第 43 条). 34 - WHO http://www.who.int/mediacentre/commentaries/ebola-travel/en/ 54 8.7 与环境中的风险有关的事件的卫生措施 环境中的风险可以由不卫生的条件、饮用水的污染、液体和固体废弃物或其他废弃物 的处理造成. 世界卫生组织的 ˆ航空卫生指南 (27)˜ 概述了为确保飞机上的良好卫生环 境需要采取的措施. 发生疾病时, 尤其是那些有传染性的, 发生在飞机上、机场里的, 或 者与行李、货物有关的疾病, 机场卫生部门应确保在飞机的下次航班出发之前, 由地面 勤务人员完成符合要求的清洁和消毒. 8.8 不明原因 (包括化学和放射性危害) 事件的应对措施 直到暴露的致病因子被确认前, 报告给口岸卫生的事件通常是未知的. 国际卫生条例 运用全灾害方式, 意在捕捉由化学物和核辐射事件造成的公共卫生事件 (IHR 附件 2). 发生化学品或核辐射事故时, 需要多个机构的共同应对. 对化学品和核辐射物质的危害 管理经常超过了大多数卫生部门的职责, 干预措施需要经与其他主管部门磋商后再实 施. 针对化学品和核辐射突发事件的国家指南可能有用并应当被遵守. 如 IHR 第 6 条所述, 如果公共卫生事件涉及到其他国际机构的权限, 世界卫生组织将会 通知相应机构 (比如国际原子能组织), 并可能会加入联合工作小组以提供公共卫生建 议. 例如, 可能会把关于航空和海上运输的专门的IACRNE35 工作小组和其他包括 «航 空和海上运输» 和 «国际原子能机构» 在内的国际机构召集到一起. 世界卫生组织制定了人类健康风险评估的工具箱. 这个工具箱 ff指导使用者从地方或国家水平在给定的健康风险评估环境中鉴别、获取和使 用所需信息以评估化学危害、暴露及相应的健康风险ff这个工具箱是为公共卫 生和环境专家, 管理者, 企业管理者, 其他至少在风险评估原则方面受过训练的决策 者, 以及在评估和管理化学物质对人的健康风险方面承担一定职责的人而开发 (78). 8.9 对动物的公共卫生措施 一些航空公司允许在客舱里运输一定体积的活体动物, 更大的动物可以在货舱或通过 单独的飞机来运输. 有可能更小的动物也可以是被疏忽的偷渡者, 并且在到达时已死 亡, 或者被困在集装箱或货舱里. 因此要求在运输中有特殊措施以确保转运动物的安 好, 并防止动物间、人和动物间疾病的传播. 国际航空运输协会 (IATA) 为了对活体动 物进行安全、人道且划算的运输, 制定了 "活体动物条例"36. 国际卫生条例附件 1B(2b) 要求, 发生国际关注的突发公共卫生事件 (PHEIC) 时, 指定 的入境口岸要有为潜在的感染动物提供评估、并在需要时为它们提供护理的能力. 这 通常是其他专业部门比如农业部、野生生物资源部或兽医部门的责任. 重要的是主管 当局有能力决定是否需要对动物进行隔离和检疫, 并能够为此类措施的执行提供后勤 保障, 还能为动物提供获得医疗服务的途径. 35 - 辐射与原子能突发事件跨部门委员会 (IACRNE) 由 ˆ国际原子能机构 (IAEA) ˆ 主持. 为了准备和应对原子能和辐射突发 事件, 委员会定期碰面以协调相关国际政府间组织的安排. 世界卫生组织和泛美卫生组织 (PAHO) 都是成员. http://www-ns. iaea.org/tech-areas/emergency/iacrna/login.asp/. 36 - http://www.iata.org/publications/Pages/live-animals.aspx 55 8.10 使用特定卫生措施确保安全处理和运输人类遗骸 世界卫生组织编写了几个关于在自然灾害后安全处理尸体的参考资料. 世界卫生组 织关于死于传染性疾病的人的尸体传播潜力的观点可被总结为如下: 尸体的传染病 传播风险被认为是不可能的37. 国际航空运输协会 (IATA) 有指导航班空服人员如何管理飞机上死亡的指南, 包括直到 着陆前对尸体的处理等方面 (79). 在到达时, 应就国家法律或指南咨询卫生主管部门的 建议. 如果一个人死于传染病, 缔约国可能对尸体的运输有特殊要求. 在运输这样的尸体前, 运输者应查明目的地国家是否有任何特殊要求. 如果没有, 搬运者应当遵循国际航空运 输协会 "机场处理手册 (80)» 里的指南. 在任何情况下, 都要求旅行者身份和死因的相 关官方文件与棺材一起. 如果怀疑有化学物或核辐射暴露, 应当咨询口岸卫生部门. 8.11 感染性物质的安全运输 如今, 传染性物质由于各种各样的原因被运输. 为了全球的公共卫生利益, 人和动物的 标本需要被安全、及时、有效、合法地从收集它们的地方运输到分析它们的地方去. 可能具有传染性的人和动物来源的标本应当以使运输人员远离传染风险的方式被包装 和运输. 为了给运输 (以包括航空运输在内的任何交通方式) 传染性物质和病人标本提供实用 指南, 并促进遵守适用的国际规范, 世界卫生组织出版了关于运输传染性物质38 的指 南, 并每两年更新一次. 9. 第九章. 事件应对的监测和评价 数据管理、监测和评价是公共卫生事件管理的必要组成部分, 可以支持公共卫生控制 和遏制措施的有效性. 对公共卫生措施有效性的监测使得随着事件进展和新信息的获 得, 公共卫生部门可以改进公共卫生应对措施. 公共卫生应对措施的经验教训和正规的评价将支持全球公共卫生能力的不断提高. 9.1 数据管理 在一起事件期间, 数据管理在卫生措施执行的全程都很重要. 比如, 如果卫生措施包括 在入境口岸的出入境筛查, 筛查期间获得的数据的储存、记录和处理对评估目的以及 估计考核指标都很重要. 37 - http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_content&task=view&id=971&Itemid=931 38 - http://www.who.int/ihr/publications/who_hse_ihr_2015.2/en 56 因此, 建议以下关于旅行者数目的信息被系统地记录: s 将要进行筛查和其他卫生措施的旅行者; s 被筛查过的旅行者; s 被转交至二次筛查的旅行者; s 经过二次筛查被描述为疑似病例的旅行者; s 经过二次筛查被确认为是疑似病例的旅行者, 在二次筛查时对其实施了一种卫生措 施 (比如公共卫生观察, 隔离, 除污, 转诊到医疗机构, 检疫, 疫苗接种); s 被确认为确诊病例的旅行者. 9.1.1 持续监测 在积极干预阶段, 可以获得关于公共卫生风险的新的信息和证据. 这些信息可以包括临 床和实验室的发现或暴露因子的确定, 对R0值的估计 (传染病的增殖数), 疾病的连续 传播链, 治疗性干预措施的可及性和效力. 在对早期应对措施的监测和评价之后, 预计 相关部门会做调整以优化公共卫生措施. 随着其他措施效果的减退, 公共卫生措施的新 机会将会出现 (比如引进疫苗). 应当随着新信息的获得而更新对乘客、公众和其他利 益相关者的风险交流. 欧盟疾病预防控制中心针对公共卫生循证方法论的技术指南 (29) 建议监测应包括对接 受度和可行性的评估. 9.1.2 评价 (经验教训) 当公共卫生事件被控制或结束后, 应当对应对措施进行更正式的评价, 包括总结经验教 训, 并与所有利益相关者分享结果. 评价可以是全面的或集中关注应对措施的某一特定 方面, 明确定义评价目的和目标会有助于这一努力. SARS 事件促使许多缔约国开始评价公共卫生措施的优势与不足 (81); 事件本身以及经 验教训带来了新的立法, 并提高了对全球公共卫生事件进行公共卫生应对的能力. 57 参考文献 (1) International Health Regulations (2005). 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2008. (2) ICAO health-related documents. International Civil Aviation Organization; 2013 (http://www.icao.int/MID/Documents/2013/capsca-mid3/ICAOHealth RelatedSARPsandguidelines.pdf, accessed 12 November 2015). (3) Rapid risk assessment of acute public health events. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_HSE_GAR_ ARO_2012.1_eng.pdf, accessed 25 October 2015). (4) International travel and health. Geneva: World Health Organization; 2012. (5) International Health Regulations (2005): a guide for public health emergency contingency planning at designated points of entry. Manila: World Health Organization Regional Offi ce for the Western Pacifi c; 2012 (http://www.who. int/ihr/publications/9789290615668/en/, accessed 25 October 2015). (6) Risk assessment guidelines for infectious diseases transmitted on aircraft. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2009. (7) Convention on International Civil Aviation, Annex 18. Technical Instructions for the Safe Transport of Dangerous Goods (Doc 9284). Montreal: International Civil Aviation Organization; 2015 (http://www.icao.int/ safety/dangerousgoods/pages/technical-instructions.aspx, accessed 12 November 2015). (8) Aerospace Medical Association. Medical guidelines for airline travel. Aviat Space Environ Med. 2003;74 (suppl):1-19. (3rd edition available: http://www. asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel/medical- guidelines-for-airline-travel, accessed 25 October 2015). (9) Medical manual (6th ed.). s.l.: Montreal—Geneva, International Air Transport Association; 2013. (10) Infanti J, Sixsmith J, Barry MM, Núñez-Córdoba J, Oroviogoicoechea-Ortega C, Guillén-Grima F. A literature review on effective risk communication for the prevention and control of communicable diseases in Europe. Stockholm: European Centre for Disease Control; 2013 (http://ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/risk-communication-literary-review-jan-2013.pdf, accessed 25 October 2015). (11) CAPSCA. Collaborative arrangements for prevention and management of public health events in civil aviation. Montreal: International Civil Aviation Organization; 2013 (http://www.capsca.org/Meetings/Americas2013/CAPS CA5GlobalAmericasFinalEng.pdf, accessed 25 October 2015). (12) Emergency response plan - a template for air carriers; public health emergency. Montreal—Geneva: International Air Transport Association; 2009 (http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/airlines-erp- checklist.pdf, accessed 25 October 2015). (13) Early detection, assessment and response to acute public health events: Implementation of early warning and response with a focus on event- based surveillance. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/112667/1/WHO_HSE_GCR_LYO_2014.4_eng. pdf?ua=1, accessed 25 October 2015) 58 (14) Coordinated public health surveillance between points of entry and national health surveillance systems. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/144805/1/WHO_HSE_GCR_ LYO_2014.12_eng.pdf?ua=1&ua=1, accessed 25 October 2015). (15) Learning from SARS. Renewal of Public Health in Canada. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2003 (http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/sars- sras/pdf/sars-e.pdf, accessed 19 November 2015). (16) Wood JG, Zamani N, Macintyre CR, Becker NG. Effects of internal border control on the spread of pandemic infl uenza. Emerg Infect Dis. 2007; 13(7): 1038-1044. (17) Guidance for airlines on reporting onboard deaths or illness to CDC. [Online content] Centers for Disease Control and Prevention; 2014 (http://www.cdc. gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/guidance-reporting-onboard- deaths-illnesses.html, accessed 25 October 2015). (18) WHO/ICAO/IATA. WHO technical advice for case management of Infl uenza A(H1N1) in air transport. Geneva: World Health Organization; 2009. (19) WHO Interim Guidance for Ebola Virus Disease: Exit Screening at Airports, Ports and Land Crossings. Geneva. World Health Organization: 6 November 2014. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/139691/1/WHO_EVD_ Guidance_PoE_14.2_eng.pdf, accessed 12 November 2015). (20) Suspected communicable disease: general guidelines for cabin crew. Montreal: International Air Transport Association; 2015 (http://www.iata.org/ whatwedo/safety/health/Documents/health-guidelines-cabin-crew-2011. pdf, accessed 25 October 2015). (21) Procedures for suspected food poisoning on board. Montreal: International Air Transport Association; 2013. (http://www.iata.org/whatwedo/safety/ health/Documents/guidelines-food-poisoning.pdf, accessed 12 November 2015). (22) Guidance about SARS for airline fl ight crews, cargo and cleaning personnel, and personnel interacting with arriving passengers. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2004. (23) Emerging infectious diseases including severe acute respiratory syndrome (SARS): guidelines for commercial air travel and air medical transport. Aerospace Medical Association. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 2004;75(1):1-2. (24) WHO. Ebola event management at points of entry. Interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/csr/resources/ publications/ebola/event-management-poe/en/, accessed 28 October 2015). (25) Zhang L, Peng Z, Ou J, Zeng G, Fontaine RE, Liu M, et al. Protection by face masks against infl uenza A (H1N1) pdm09 virus on trans-Pacifi c passenger aircraft, 2009. Emerg Infect Dis. 2013;19(9):1403-9. (26) Medical Emergencies: Managing In-fl ight Medical Events. Aerospace Medical Association. (http://www.asma.org/asma/media/asma/Travel-Publications/In- fl ight-medical-events-guidance-document.pdf, accessed 12 November 2015). (27) WHO. Guide to hygiene and sanitation in aviation (3rd ed). Geneva: World Health Organization; 2009. 59 (28) WHO event management for international public health security – Operational Procedures. Geneva: World Health Organization; June 2008. (29) Evidence-based methodologies for public health – How to assess the best available evidence when time is limited and there is lack of sound evidence. Stockholm: European Centre for Disease Control; 2011. (30) Gostin LO, Berkman BE. Preparing for pandemic infl uenza: legal and ethical challenges. Washington DC: Institute of Medicine; 2007. (31) WHO writing group. Nonpharmaceutical interventions for pandemic infl uenza, international measures. Emerg Inf Dis. 2006;12(1):81-7. (32) Epstein JM, Goedecke DM, Yu F, Morris RJ, Wagener DK, Bobashev GV. Controlling pandemic fl u: the value of international air travel restrictions. PLoS ONE. 2007;2(5): e401(doi:10.1371/journal.pone.000040). (33) McMullan R, Edwards PJ, Kelly MJ, Millar BC, Rooney PJ, Moore JE. Food- poisoning and commercial air travel. Trav Med and Infect Dis. 2007;5:276-286. (34) Hatakka M. Microbiological quality of cold meals served by airlines. Journal of Food Safety. 2007;18(3):185-195. (35) Balzaretti CM, Marzano MA. Prevention of travel-related foodborne diseases: Microbiological risk assessment of food handlers and ready-to-eat foods in northern Italy airport restaurants. Food Control. 2013;29:202-7. (36) World food safety guidelines for airline catering (3rd ed). Atlanta: International Flight Services Association; 2010. (http://c.ymcdn.com/sites/www.ifsanet.com/ resource/resmgr/WFSG_2010_update.pdf, accessed 15 November 2015). (37) A guide on safe food for travellers. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/foodsafety/publications/travellers/en/, accessed 15 November 2015). (38) WHO assessment tool for core capacity requirements for designated airports, ports and ground crossings. Geneva: World Health Organization; 2009 (39) Gratz NG, Steffen R, Cocksedge W. Why aircraft disinsection? Bull World Health Organ. 2000;78(8):995-1004. (40) Highton RB, van Someren EC. The transportation of mosquitos between international airports. Bull World Health Organ. 1970;42(2):334–335. (41) WHO. Safe use of pesticides. In: Water and sanitation of health. Geneva: World Health Organization; 1991. (42) Matthews G. 2006. Aircraft disinsection. Outlooks on pest management. 2006;17:202-204. (43) WHO/International Programme on Chemical Safety. Report of the informal consultation on aircraft disinsection. Geneva: World Health Organization; 1995. (44) Guidelines for testing the effi cacy of insecticide products used in aircraft. Geneva: World Health Organization; 2012. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2012/9789241503235_eng.pdf, accessed 25 October 2015). (45) Department of Agriculture and Water Resources. Schedule of aircraft disinsection procedures for fl ights into Australia and New Zealand. Australian Government. 2015 (http://www.agriculture.gov.au/biosecurity/avm/aircraft/disinsection/ procedures, accessed 19 November 2015). (46) Whelan P, Nguyen H, Hajkowicz K, et al. Evidence in Australia for a Case of Airport Dengue. PLoS Negl Top Dis. 2012;6(9). 60 (47) Gubler DJ. Dengue, urbanization and globalization: the unholy trinity of the 21st century. Trop Med Health. 2011;39(4 suppl.):3-11. (48) World Health Organization Writing Group. Nonpharmaceutical interventions for pandemic infl uenza, international measures. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2005 Jan [15 November 2015]. http://dx.doi.org/10.3201/ eid1201.051370. (49) Cowling BJ, Lau LL, Wu P, Wong HW, Fang VJ, Riley S, Nishiura H. Entry screening to delay local transmission of 2009 pandemic infl uenza A (H1N1). BMC Infect Dis. 2010;10(82). (50) Pitman RJ, Cooper BS, Trotter CL, Gay NJ, Edmunds WJ. Entry screening for severe acute respiratory syndrome (SARS) or infl uenza: policy evaluation. BMJ. 2005;331(7527):1242-3. (51) Khan K, Eckhardt R, Brownstein JS, Naqvi R, Hu W, Kossowsky D, et al. Entry and exit screening of airline travellers during the A(H1N1) 2009 pandemic: a retrospective evaluation. Bull World Health Organ. 2013;91(5):368–376. (52) Malone JD, Brigantic R, Muller GA, Gadgil A, Delp W, McMahon BH, et al. U.S. airport entry screening in response to pandemic infl uenza: modelling and analysis. Travel Med Infect Dis. 2009;7(4): 181-191. (53) WHO Statement on the 1st meeting of the IHR Emergency Committee on the 2014 Ebola outbreak in West Africa. World Health Organization: Geneva; 2014 (http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ ebola-20140808/en/, accessed 12 November 2015). (54) Exit screening at airports, ports and land crossings: interim guidance for Ebola virus disease. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www. who.int/csr/resources/publications/ebola/exit-screening-guidance/en/, accessed 28 October 2015). (55) Technical note for Ebola preparedness planning for entry screening at airports, ports and land crossings. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/entry-screening- poe/en/). (56) WHO statement on the ninth meeting of the IHR Emergency Committee regarding MERS-CoV. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www. who.int/mediacentre/news/statements/2015/ihr-ec-mers/en/, accessed 12 November 2015). (57) Frequently asked questions on Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who. int/csr/disease/coronavirus_infections/faq_12_jun_2015/en/, accessed 12 November 2015). (58) Travel advice on MERS-CoV for pilgrimages. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/ith/updates/20150714/en/, accessed 12 November 2015). (59) 54Hidalgo JC. Detecting A(H1N1) at Tocumen International Airport in Panamá. FLIR Technical Series. Application Note for Research & Science; 2010 (http://www.flir.com/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=50052, accessed 25 October 2015). (60) Nishiura H, Kamiya K. Fever screening during the infl uenza (H1N1-2009) pandemic at the Narita International Airport, Japan. BMC Infectious Diseases. 2011;11:111. 61 (61) Bitar D, GoubarA, Desencios JC. International travels and fever screening during epidemics. A literature review on the effectiveness and potential use of non-contact infrared thermometers. Euro Surveill. 2009;14(6):1-5. (62) Priest PC, Duncan AR, Jennings LC, Baker MG. Thermal image scanning for infl uenza border screening: results of an airport screening study. PLoS, One 2011;e14490. (63) Beijing Government. Health Declaration Form on entry/exit. [Online content] 2013 (http://www.ebeijing.gov.cn/feature_2/AInfl uenza/ GovernmentMeasures/t1050328.htm, accessed 25 October 2015). (64) WHO Manual: The public health management of chemical incidents. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://www.who.int/environmental_ health_emergencies/publications/Manual_Chemical_Incidents/en/, accessed 12 November 2015). (65) Health Protection Agency. UK Recovery Handbook for Chemical Incidents. Chilton; 2012 (https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/ attachment_data/fi le/201024/UKRHCI_publication_31st_May_2012_web2. pd, accessed 12 November 2015). (66) Gensini GF, Yacoub MH, Conti AA. The concept of quarantine in history: from plague to SARS. J Infect. 2004;49(4)257-261. (67) Yan X, Zou Y, Jianliang L. Optimal quarantine and isolation strategies in epidemics control. World Journal of Modelling and Simulation. 2007;3(3):202- 211. (68) Waterman SH, Escobedo M, Wilson T, Edelson PJ, Bethel JW, Fishbein DB. A new paradigm for quarantine and public health activities at land borders: opportunities and challenges. Public Health Rep. 2009;124(2):203-11. (69) Lee ML, Chen CJ, Chen KT, Yeh CC, King CC, Chang HL, et al. Use of quarantine to prevent transmission of severe acute respiratory syndrome - Taiwan, 2003. MMWR. 2003;52(29):680-683. (70) World Health Organization Writing Group, 2006. Nonpharmaceutical interventions for pandemic infl uenza, national and community measures. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 12; 1 (http://dx.doi.org/10.3201/ eid1201.051371). (71) Ooi PL, Lim S, Chew SK. Use of quarantine in the control of SARS in Singapore. Am J Infect Control. 2005;33(5):252-7. (72) Nishiura H, Wilson N, Baker MG. Quarantine for pandemic infl uenza control at the borders of small island nations. BMC Infectious Disease. 2009;9(27): doi:10.1186/1471-2334-9-27. (73) Senpinar-Brunner N, Eckert T, Wyss K. Acceptance of public health measures by air travellers, Switzerland. Emerg Infect Dis. 2009;15(5):831-832. (74) Tuberculosis and air travel. Guidelines for prevention and control (3rd ed.). Geneva: World Health Organization; 2008. (75) Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis. MMWR 54(rr15);1-37. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2005. (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5415a1. htm, accessed 13 November 2015). 62 (76) Communicable Diseases Network Australia. Follow-up of communicable diseases reported among travellers on aeroplanes. Commun Dis Intell. 2007;28:270-2. (77) WHO travel and transport risk assessment: Interim guidance for public health authorities and the transport sector. Geneva: World Health Organization; 2004. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/132168/1/ WHO_EVD_Guidance_TravelTransportRisk_14.1_eng.pdf?=1, accessed 25 October 2015). (78) WHO human health risk assessment toolkit: chemical hazards. Geneva: World Health Organization; 2010, (http://www.who.int/ipcs/methods/ harmonization/areas/ra_toolkit/en/, accessed 25 October 2015). (79) Death on board. [Online content] Montreal: International Air Transport Association; 2012 (http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/ Documents/guidelines-death-on-board.pdf, accessed 25 October 2015). (80) Airport Handling Manual, (36th ed). Montreal: International Air Transport Association; 2016. (81) Koplan JP, Butler-Jones D, Tsang T, Yu W. Public health lessons from severe acute respiratory syndrome a decade later. Emerg Infect Dis. 2013 19(6): 861-863. (http://dx.doi.org/10.3201/eid1906.121426, accessed 25 October 2015). 63 参考书目 Abubakar I, Welfare R, Moore J, Watson JM. Surveillance of air-travel-related tuberculosis incidents, England and Wales: 2007-2008. EuroSurveill., 13(23), p. 18896. AsMA. Health Tips for Airline Travel. Alexandria: Aerospace Medical Association; 2013 (Online) Available at: http://www.asma.org/publications/medical-publications-for- airline-travel/health-tips-for-airline-travel, (accessed 15 November 2015). Canadian Communicable Disease Reports (CCDR). Thermal Image Scanners to Detect Fever in Airline Passengers, Vancouver and Toronto, Ottawa: Health Canada; Volume 30(19):165-166. CDC Infection Control Guidelines for Cabin Crew Members on Commercial Aircraft. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention 2015 (http://www.cdc.gov/ quarantine/air/managing-sick-travelers/commercial-aircraft/infection-control- cabin-crew.html, (accessed 24 October 2015). CDC. Travelers’ Health. Atlanta; Centers for Disease Control and Prevention; 2015. [Online] 2015 Available at: http://wwwnc.cdc.gov/travel, (accessed 24 October 2015). Cetron M, Landwirth J, 2005. Public Health and Ethical Considerations in Planning for Quarantine. Yale J Biol Med. 2005; 78(5): 329-334 De Barros FR, Danovaro-Holliday MC, Toscano C, Segatto TC, Vicari A, Luna E. 2006. Measles transmission during commercial travel in Brazil. J of Clinical Virology, 2006; 36(3), 235-236. Available at: http://www.journalofclinicalvirology.com/article/ S1386-6532(06)00120-X/abstract, (accessed 19 November 2015). Dowdall NP, Evans AD, Thibeault C. Air travel and TB: An airline perspective. Travel Med Infect Dis. 2010; 8(2): 96 -103. doi: 10.1016/j.tmaid.2010.02.006. European Centre for Disease Prevention and Control. Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft. 2nd ed. Stockholm: ECDC; 2010. Gaber W, Goetsch U, Diel R, Doerr HW, Gottschalk R. Screening for infectious diseases at international airports; the Frankfurt model. Aviat Space Environ Med, Volume 80(7): 595 – 600. Hinman AR, Amornkul PN, Takahashi H, Bogard AK, Nakata M, Harpaz R et al. Low risk of measles transmission after exposure on an international airline fl ight. J Infect Dis, (2004) May 1 (189)(Suppl 1): S81-S85. International Air Transport Association, 2012. Person emitting radiation: Guideline for the transport of a person who is, or may be, emitting radiation. (Online). Available at: https://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guidelines-passengers- radiation.pdf, (accessed 17 November 2015). International Air Transport Association, 2013. Procedures for suspected food poisoning on board. (Online). Available at: http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/ Documents/guidelines-food-poisoning.pdf, (accessed 24 October 2015). 64 Kenyon TA, Valway SE, Ihle WW, Onorato IM, Castro KG. Transmission of multi- drug resistant Mycobacterium tuberculosis during a long airplane fl ight. N Engl J Med, 1996; 334(15): 933-8. Morgan O. Infectious disease risks from dead bodies following natural disasters. Rev Panam Salud Publica. 2004; 15(5): 307-12. Available at: http://publications. paho.org/pdf/dead_bodies.pdf, (accessed 17 November 2015). Pan American Health Organization, 2013. Risk of Dead Bodies Associated with Epidemic. (Online content] Available at: http://www.paho.org/disasters/index.php?option= com_content&view=article&id=971%3Arisk-of-dead-bodies-associated-with-an- epidemic&Itemid =931&lang=en, (accessed 17 November 2015). Sand M, Gambichler T, Sand D, Thrandorf C, Altmeyer P, Bechara FG. 2010. Emergency medical kits on board commercial aircraft: A comparative study. Trav Med Inf Dis., 8(6): 388-394. St. John R, King A, de Jong D, Bodie-Collins M, Squires SG, Tam TWS. Border Screening for SARS. Emerg Infect Dis. 2005 11(1):6-10. Thibeault C, Evans A. Emergency medical kit for commercial airlines: An update. Aviat Space Environ Med., 2007; 78(12):1170-1. Vassiloyanakopoulos A, Spala G, Mavrou E, Hadjichristodoulou C. A case of tuberculosis on a long distance fl ight: the diffi culties of the investigation. Euro Surveill. 1999; 4(9): 83. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ ViewArticle.aspx?ArticleId=83. Wenzel, R. Airline travel and infection. N Engl J Med.1996; 334:981-2. 65 附件 1.航班到达前航班空服人员向乘客宣读的内容 疑似传染病 (EVD) 2014 年 10月 如果一个国家要求飞机在到达时发布一个机舱公告, 提议使用以下符合他们要求的脚 本之一. Ⱉ〉 1 (当到达一个要求来自受染地区的旅行者自行向公共卫生部门进行身份汇报的 国家时使用) 女士们先生们: 为了应对当前 «某 (些) 国家» «某疾病» 的暴发, 公共卫生部门已将各种措施落实到位. 要求所有曾在过去的 «几» 周 (根据疾病的不同而不同) 内到过 «某国家» 的旅行者 (包 括中转的旅行者) 在到达机场后, 向公共卫生部门报告. 即使您觉得自己很健康, 但这 是作为一项安全措施而要求. 感谢您的配合! 脚本 2 (当到达要求乘客填写 «旅行者健康申报表» 的国家时使用) 为了应对当前 «某 (些) 国家» «某疾病» 的暴发, 公共卫生部门已将各种措施落实到位. 公共卫生部门要求所有旅行者在到达前填写一份健康申报表. 将会根据当地的隐私法 使用您的信息, 以阻止疾病的扩散. 每一位旅行者都要完成一份表格. 父母或监护人可 以为小孩填写表格. 即使您感到很健康, 但这是作为一项预防措施而要求. 乘务人员将会很快分发表格. 请在到达时把填完的表格交给公共卫生部门代表. 感谢您的配合! 国际航空运输协会 http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/ health-guidelines-cabin-annoucement-scripts.pdf 66 附件 2. 摘自国际民航组织关于空中导航服务的程序—航空旅行管理文件 4444 atm/501 16.6 通报飞机上的疑似传染病, 或其他公共卫生风险 16.6.1 正在飞行的机组人员在飞机上发现传染病疑似病例或其他公共卫生风险时, 应立即将 下列信息通报给与飞行员沟通的空中交通服务 (ATS) 分队: a) 飞机身份; b) 出发的机场; c) 目的地机场; d) 预计到达时间; e) 飞机上的人数; f) 飞机上的疑似病例数; 及 g) 公共卫生风险的性质, 如果知道的话. 16.6.2 空中交通服务分队, 一收到来自飞行员关于飞机上疑似传染病或其他公共卫生风险的 信息, 应尽快将信息转发给服务于目的地/出发地机场的空中交通服务分队, 除非缔约国和飞机 运营者或其指定代表有规定让它通报某个指定当局. 16.6.3 当服务于目的地/出发地的空中交通服务分队接到飞机上有疑似传染病病例或其他公 共卫生风险的报告时 (报告来自另一个空中交通服务分队或某架飞机或飞机运营者), 该分队应 尽快将信息转发给公共卫生部门 (PHA), 或缔约国指定的合适当局, 或飞机运营商或其指定代 表, 以及机场当局. 注释 1. 见附件 9 —简化手续, 第1章 (定义), 第8章的 8.12 和 8.15, 以及附录1, 了解与 传染病和公共卫生风险相关的补充信息. 注释 2. 为了随后就飞机上相关的临床细节和机场准备工作进行协调, 如果可以的话, 希望公共卫生部门联系航空公司代表或运营机构及机场管理局. 根据机场地勤人员或 运营机构现有的通讯设施来看, 直到飞机比较接近其目的地时, 机场才可能和飞机进行 交流. 飞行时除了最初向空中交通服务分队的通报以外, 尽量避开空中交通管制的通讯 频道. 注释 3. 向出发机场提供的信息将会防止传染病或其他公共卫生风险通过从相同机场 出发的其他飞机播散的可能. 注解 4. 可以使用航空固定电信网 (紧急通报) 、电话、传真或其他传播方式. 在线访问: http://www.icao.int 2015年10月 67 附件 3. 入境口岸的 ˆ国际卫生条例˜ 核心能力, 摘自 IHR 附件1(B) 应随时保持的核心能力 (附件 1B (1)) 在国际关注的突发公共卫生事件期间的核心能力附件 1B (2) 能提供医疗服务和足够的医务人员、设备和场所 建立突发公共卫生事件应急预案 能调动设备和人员, 以便将患病的旅行者运送至医疗 设施 评估和诊治受染的旅行者和动物 配备受过培训的人员检查交通工具 提供与其他旅行者分开的合适场地, 以便对嫌疑受染和 受染的人员进行访视. 必要时进行检疫, 检疫设施最好 远离入境口岸 确保使用入境口岸设施的旅行者拥有安全的环境 (即饮 水供应、餐饮点、卫生设施等) 采取建议的措施, 对行李、货物、交通工具、物品或邮 包进行除虫、灭鼠、消毒、除污, 或进行其他处理 有媒介控制项目和控制媒介和宿主的专业人员 对到达和离港的旅行者采取出入境控制措施 为将患病的旅行者运送至合适的医疗机构提供获取设备 和人员的途径 调动专用设备和穿戴合适个人防护装备的、受过培训的 人员, 以便运送可能携带感染或污染的旅行者 68 附件 4. 可能引发口岸卫生应对的案例情形 注意: 本表格仅由专业医务人员使用; 并非设计给机组人员使用. 事件/综合征/症状和体征 定义 持续性发热 发热 38°C (100°F)48 小时以上 血样腹泻 24 小时内3次以上腹泻或水样腹泻, 且粪便含血 严重腹泻 腹泻 (24小时3次以上腹泻或水样便) 伴脱水表现 腹泻病例集中或暴发 两例及以上腹泻病例 (24 小时3次以上腹泻或水样便) 发热加上以下症状之一: 皮疹 皮肤区域出现多个红色突起; 红色、平坦斑点, 或完整或部分结痂的水泡样凸 起 (充满液体或脓液). 皮疹可以是分散的、聚集的, 并可以在身体的一个或多 个部位出现. 腺体肿胀 位于头部、颈部、腹股沟的腺体的增大, 尤其是唾液腺、腮腺或淋巴结的肿大 严重呕吐 呕吐伴随脱水表现 黄疸 皮肤、眼睛和 (或) 其他身体组织或体液变黄 抽搐 强烈的、阵发性的不自主肌肉收缩或一连串此类收缩 出血 牙龈、耳朵、鼻子或皮肤出现缺乏合理解释的明显而不寻常的瘀血或出血 新近出现的麻痹无力 新发或近期发生的无力, 部分或全部手臂 、腿无法动弹, 或吞咽肌或呼吸肌无力 咳嗽 咳嗽持续两星期以上或咳嗽带血痰 头疼 伴随颈部僵硬 意识减弱 病人不能完全意识到周围发生了什么的状态, 可能显得困惑, 或可能很难唤醒. 一个意识减弱的病人可能不知道日期或其名字 虚脱 完全的精疲力竭或虚弱; 崩溃 气短 喘气; 无法顺畅呼吸; 呼吸频率过快, 挣扎着获取足够空气 呼吸道症状 (流感样症状, ILI) 流感样症状: 一个病人突然发热≥38°C (100°F), 并且咳嗽或喉咙痛, 缺乏其他诊断 非创伤性死亡 除意外事故以外的原因导致的死亡 69 附件 5. 旅行者公共卫生申报单 注意: 本表格是在既往疾病暴发 (比如 2014-2015 年的埃博拉暴发) 时使用的类似表格的 基础上制定. 在既往暴发中, 一些国家实施了出境和入境筛查. 根据世界卫生组织应对特定公 共卫生事件的推荐措施, 通过修改表格中的公共卫生信息 (症状和体征、潜在风险和暴露), 此表格可以用于其他传染病或其他暴露. 所有旅行者均应完成本表格, 并且记录应被保存. 为了进一步调查或接触者追踪, 这些 信息将会根据适用的国家法律被公共卫生部门使用. ⿍⶝㨳㥒 航班/轮船/地面交通工具的编号/名称: .................................................................... 座位/机舱/车厢号码/名称: ........................ 姓: .......................... 名: .................... 护照国家: .............. 护照号码: ......................... 到达日期: 年........ 月......... 日......... 出生日期: 年........ 月......... 日......... 性别: ❏ 男 ❏ 女 电子邮件地址: ........................................................................................................ 移动电话号码 (包括国家代码或名称): ...................................................................... 家庭住址:................................................................................................................ 未来 21 天的住址: .................................................................................................. ⤇⤎㢲㔶㨳㥒 了解与传染病相符的症状和体征, 参考 IHR 附件 9 今天, 或过去.. . . . . 小时内, 你是否有下列任何症状? 是 否 a. 发热 (38°C/100°F) 或更高, 感到发热或出现寒战? b. 咳嗽? c. 气短? d. 呕吐或腹泻? 应考虑所关注疾病的潜伏期, 修改本表格以发现所关注疾病的潜在风险或暴露. 在过去的.. . . . . 天里, 你是否做过以下事情? 是 否 a. 到受染地区旅行 b. 与病例 (任何患xxx病的人) 住在同一所房子里, 或者有其他接触? c. 到过治疗本病病人的医疗机构? d. 此处供添加事件特异性问题 到过的国家: 列出过去ff天内, 你曾到过的国家 (包括机场、中转港口和居住地所在国家). 先列出 最近去的国家 (你登机的地方). 如果你需要更多空间, 请使用本页的背面. 1. ................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................... 3. ................................................................................................................................... 4. ................................................................................................................................... 70 附件 6. 二次筛查表格 **㎫≿㵀ⓝ╴㓴␓㖫㖳㱫☨⿍㨾㸃⯵ⶅ㔦⌔☉⡛㵀〉㢶⮔⨍ 个人转至二次筛查的理由 (勾选所有符合的选项) ❏ 症状或体征 ❏ 潜在暴露 ❏ 其他危险因素 第一部分 1: 旅行者信息 姓: ..................................................... 名字: .......................................................... 其他名字: ............................................................. 年龄: ....................................... 出生日期:............... /............... /............... (日/月/年) 性别: ❏ 男 ❏ 女 护照号码#: ......................................... 护照国家: ................................................. 户主: .......................... 村/镇: ............................... 教区: ....................................... 居住国: ...................... 地区: ............................. 县以下: ....................................... 旅行者患病或发生暴露的地点: 村/镇: .................................................... 地区: ..................................................... 县以下: .................................................................................................................. 如果和永久居住地不同, 在该地居住的日期:...... /...... /...... 到...... /...... /...... (日/月/年) 暴露日期 (如果知道的话):...... /...... /...... (日/月/年) 第二部分: 临床症状和体征 温度℃ 了解与传染病相符的症状和体征, 参考 IHR 附件9 今天或在过去的...... 小时内, 旅行者有过以下症状吗? 症状首次发作的时间:...... /...... /...... (日/月/年) 插入指示所关注疾病或状态的症状和体征 旅行者回答 e.g. 发热 (临界值待确定) … 是 … 否 … 不知道 e.g. 腹泻 … 是 … 否 … 不知道 e.g. 皮疹 … 是 … 否 … 不知道 e.g. 头痛 … 是 … 否 … 不知道 71 第三部分: 暴露和危险因素 考虑到疾病潜伏期, 本部分应做调整以发现所关注疾病的潜在风险或暴露. 筛查人员应在公共卫生访视期间询问问题. 在过去的...... 时间段内, 你曾做过以下事情吗? 例如, 你曾在一个没有适当感染控制程序的医疗机构工作过吗? … 是 … 否 … 不知道 例如, 你曾直接护理过患有....... 的病人 (患病中) 吗? … 是 … 否 … 不知道 … 是 … 否 … 不知道 … 是 … 否 … 不知道 … 是 … 否 … 不知道 … 是 … 否 … 不知道 … 是 … 否 … 不知道 第四部分: 分诊和应对 完成基于评估结果将采取的措施的表格 交通干预 (勾选一个选项) 医学评估和干预 (勾选所有符合的选项) … 被允许登机 … 被运送到医院/医疗机构 … 被拒绝登机 … 被转回家, 观察症状 … 被提供健康信息 … 其他, 请注明 72 附件 7. WHO东地中海区域办事处对建立公共卫生评估访谈间的指导意见 目录 执行摘要 73 致谢 74 缩略词语 75 术语表 75 1. 背景 76 1.1 指定PoE公共卫生访谈和评估室的核心能力需求, 摘录自IHR (2005) 76 2. 规划公共卫生访谈/评估室 77 2.1 永久性设施 77 2.2 客流量增加的事件中的临时安排 77 2.3 在国际关注的突发公共卫生事件期间 78 3. 公共卫生访谈室的关键建筑和施工规范 78 3.1 基本属性 78 3.2 其他相关设施 79 3.3 短期检疫室或隔离室 79 4. 员工注意事项 80 4.1 整体注意事项 80 4.2 指定入境口岸的建议最低人员配备要求 80 5. 装配和布置公共卫生访谈室的注意事项 81 5.1 清洁和消毒 81 5.1.1 常规清洁和消毒 81 5.1.2 强化清洁和消毒 81 5.2 访谈和相关设备 82 5.3 个人防护装备 82 5.4 运行协议 82 6. 参考书目 83 附件参考文献 84 73 执行摘要 在过去的十年中, 各国为了根据《国际卫生条例 2005》 (IHR) 的要求, 发展入境口岸 (PoE) 的 公共卫生事件管理的核心能力耗费了巨大资源, 也付诸了巨大努力. 本材料旨在制定指南, 支持 成员国发展并保持公共卫生评估和根据IHR建立访谈室的核心能力, 即(a)在 PoE 建立合适的访 谈室; (b) 根据IHR的附件 1B, 在日常或在发生国际关注的突发公共卫生事件 (PHEIC) 时, 建立、 装配和布置该室. 随着近日两起突发卫生事件的发生——中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-CoV) 和埃博拉病毒 病 (EVD) —— WHO 东地中海区在 2014 年进行了区域内评估, 目的之一在于明确并采取措施 提高受到限制和有待发展的IHR核心能力. 执行评估任务的过程中, 发现并明确了两大不足: a) 在 入境口岸设立合适的访谈室; b) 根据IHR的附件 1B, 在日常或发生国际关注的突发公共卫生事件 (PHEIC) 时, 建立、装配和布置该室. 为了弥补这些不足和应对未来疾病暴发, WHO 东地中海区 制定了下列指南. 本指南草案曾在4场系列研讨会中展示过, 研讨会旨在加强入境口岸预备和应对埃博拉病毒病的 能力, 于 2015 年 3 月 16 日至 5 月 3 日分别在 WHO 东地中海地区的四个国家举行. 该地区各国 的公共卫生专家, 国际民航组织 (ICAO) 专家和区域代表前往参会. 研讨会期间和会后收到了来 自公共卫生领域和航空领域的诸多反馈, 这些反馈也都在本指南中有所反映. WHO 在 2014 年进行了评估, 目的之一在于明确并采取措施提高受到限制和有待发展的IHR核 心能力. WHO 东地中海区域办公室制定本文件, 以弥补执行该评估任务中发现的不足. 本指南的 内容曾在4场系列研讨会中展示过, 研讨会旨在加强入境口岸预备和应对埃博拉病毒病的能力, 于 2015 年 3 月 16 日至 5 月 3 日分别在 WHO 东地中海地区的四个国家举行. 研讨会期间的对 话内容和收到的反馈也都在本指南中有所反映. 本指南已认识到, 公共卫生评估和入境口岸访谈的计划、运营、和维护都颇具挑战, 东地中海区 以外的国家也可从本指南中获益. 74 致谢 WHO东地中海区域办公室主办了加强入境口岸预备和应对埃博拉病毒病能力的紧急研讨会 (2015 年 3 月 16 日至 5 月 3 日), 大会参与者和指导者在研讨会中的投入和反馈明确并丰富了 本指南的内容. WHO东地中海区域办公室 Dalia Samhouri, 流行病学家, 流行病学监测和国际卫生条例 (ESI), 传染病及控制系 Moussif Mohamed 医生, 临时顾问 KM Khalil 医生, 临时顾问 Susan Clay, WHO 顾问 世界卫生组织全球能力、警报和反应对国际卫生条例能力评估、发展和维持的支持: 港口、机场 和陆路口岸 Daniel Menucci 医生, 工作组组长, 港口, 机场和陆路口岸 Ninglan Wang 医生, 技术专员 WHO 国际卫生条例合作中心: 入境口岸, 色萨利大学, 希腊 Christos Hadjichristodoulou, 医学硕士, 博士, 卫生与流行病学教授, WHO 国际卫生条例合作 中心: 入境口岸, 色萨利大学, 希腊 Barbara Mouchtouri, 医学硕士, 博士, 公共卫生专家, WHO国际卫生条例合作中心: 入境口岸, 色萨利大学, 希腊 75 缩略词语 EVD 埃博拉病毒病 IHR 国际卫生条例 (2005) MERS-CoV 中东呼吸综合征冠状病毒 NFP 《国际卫生条例》国家归口单位 PHEIC 国际紧急公共卫生事件 PoE 入境口岸 SARS 严重急性呼吸系统综合症 SOP 标准操作程序 WHO 世界卫生组织 术语表 "隔离”是指将病人或受染者或受染的行李、集装箱、交通工具、物品或邮包与其他人员和物 体分开, 以防止感染或污染扩散; "医学检查”是指经授权的卫生人员或主管当局直接监督下的人员对个人的初步评估, 以确定其 健康状况和对他人的潜在公共卫生风险, 可包括检查健康证书以及根据个案情况需要而进行的 体格检查; "入境口岸”指旅行者、行李、货物、集装箱、交通工具、物品和邮包入境或出境的国际关口, 以及为入境或出境的旅行者、行李、货物、集装箱、交通工具、物品和邮包提供服务的单位和 区域. "国际紧急公共卫生事件”是指根据本条例规定所确定的不同寻常的事件: i. 通过疾病的国际传播构成对其他国家的公共卫生风险, 以及 ii. 可能需要采取协调一致的国际应对措施. "检疫”是指限制无症状的受染嫌疑人的活动和 (或) 将无症状的受染嫌疑人及有受染嫌疑的行 李、集装箱、交通工具或物品与其他人或物体分开, 以防止感染或污染发生播散的可能. 76 公共卫生访谈/评估室与医疗诊所的区别 本指导说明是依照IHR要求的 PoE 公共卫生访谈室说明书. 本说明并非医疗诊所说明 书, 医疗诊所可为 PoE, 旅游业员工或公众提供丰富多样的医疗服务和/或职业医疗卫 生服务. 一些 PoE 的医疗诊所可支持公共卫生服务; 其他 PoE 的医疗诊所则可以是完 全独立运作的私人医疗机构. 若医疗诊所参与公共卫生应急 (受 PoE 主管当局的直接 监督), 包括卫生部和IHR国家归口单位 (NFP) 在内的通信协议必须到位. 1. 背景 通过入境口岸的旅行者可能为病人, 可能为疑似感染病人, 可能为严重传染病或其他源自公共卫 生事件的高风险人群. 入境口岸的主管当局需要足够的空间评估旅行患者或疑似患者, 以降低其 他旅行者、公众和入境口岸 (PoE) 工作人员的潜在感染风险. 此公共卫生访谈室并不旨在满足 诊断和/或治疗旅行患者, 长期检疫接触者或隔离患者的需求. 1.1 指定 PoE 公共卫生访谈和评估室的核心能力需求, 摘录自 IHR (2005) 每个指定的 PoE 都应随时具备以下能力 (IHR 附件 1B1) 这些能力包括: a) 能提供 (i) 地点适宜的医疗服务机构 (包括诊断设施), (ii) 足够的医务人员、设备和场所, 以使患病的旅行者得到迅速的诊治; b) 能调动设备和人员, 以便将患病的旅行者运送至适当的医疗设施; 对于应对可能引发国际关注的突发公共卫生事件 (IHR 附件 1B2) 具备以下能力: c) 提供与其他旅行者分开的适当场地, 以便对嫌疑受染或受染的人员进行访视; d) 对嫌疑旅行者进行评估, 必要时进行检疫, 检疫设施最好远离入境口岸; e) 调动专用设备和穿戴合适个人防护装备的受过培训的人员, 以便运送可能携带感染或污 染的旅行者. 旅行者的治疗: 第 32 条 f ) 向接受检疫、隔离、医学检查或其他公共卫生措施的旅行者提供或安排足够的食物和饮 水、适当的住处和衣物, 保护行李和其他财物, 给予适当的医疗, 如可能, 以其理解的语言 提供必要交流方式和其他适当的帮助. 77 2. 规划公共卫生访谈/评估室 需提前 (事件发生前) 确立室, 即在建设或翻修 PoE 期间, 或制定突发公共卫生事件应急预案时 确立. 该室的规划应与各部门合作完成, 包括 PoE 运营部门, 海关和移民, 安全部门和其他 PoE 利益相关方或相关部委 (如民航, 运输). 规划时, 需要考虑少量或大量游客接受访谈/评估的情况. s 在正常情况下, 本文件中所述的指定公共卫生访谈/评估室是充足的. s 当大量游客需要进行筛检、访谈/评估时, 规划时需要考虑为游客建立临时室完成筛查表格, 等待接受访谈. o 对于离开/进入 PoE 的游客, 可通过航空公司/船舶公司办理登记手续建立健康检查台 搭建这一临时室. o 对于在 PoE 正在离开运输工具的游客, 可通过指定的到达大厅, 或者通过使用屏幕, 可 移动的墙壁, 窗帘或类似设备建立一个临时独立的区域将这些游客与其他到达旅客分 隔开来. 2.1 永久性设施 理想的情况下, 应在 PoE 内设立永久性设施用于公共卫生访谈/评估, 并: a) 对设施使用者可及; b) 设立在有利于与主管部门 (如卫生, 移民, 安全服务) 之间进行通信和协作的位置; c) 医护人员/游客急救人员能安全地使用, 将游客转移到医疗机构 (注: 这些到达时患病、需 要立即就医的旅客, 可在到达大厅进行急救评估, 并直接转移到医疗机构) ; d) 最好有两扇门——其一为入口, 其二为包括医疗运输在内的出口; e) 包括可通过轮椅/担架的门 (即自掩门) ; f ) 包括临近公共卫生访谈室的坐位, 以便旅行者或家属/旅伴在此等待; g) 若可行, 应位于外墙, 以利于自然采光和通风. 2.2 客流量增加的事件中的临时安排 单一事件期间——当承载一名或数名患者游客或疑似患者游客的受染交通工具到达时, 或有事 实或证据表明该交通工具上存在公共健康风险, 包括感染源和污染源, 可在原有的访谈室以外开 始进行公共卫生访谈. a) 在大门处等待交通工具到达, 在可能的情况下, 在得到交通工具运行者允许后, 登录并进 行分诊, 将需要紧急医疗救援的游客转移至医疗机构. 78 b) 向在交通工具上或离开交通工具时与患者可能有接触的游客分发乘客定位表或调查问 卷. c) 使用到达大厅或指定区域将明显患病的旅客和确定要接受公共卫生访谈者, 与其他不必 要接受访谈或进一步评估的游客分隔开来. d) 使用隐私屏障或队列线与潜在接触者进行访谈. e) 陪伴患病游客或疑似患病游客到公共卫生访谈/评估室. f) 在可行的情况下, 在边境管制筛查时将疑似受染的交通工具上的游客同其他到达游客分隔 开来: 确保边境管制部门和其他利益相关者了解情况. 2.3 在国际关注的突发公共卫生事件期间——对时间延长和有大量预进行筛 检的旅客的情况 (如当前的 EVD 情形) 进行预报. s 在可行的情况下, 与终端机构进行协作, 在原有公共卫生访谈室附近暂时性确立和占用一定空 间. s 根据 WHO 建议或国内指南, 核实 WHO 技术建议关于出口和入口筛检的操作注意事项. 3. 公共卫生访谈室的关键建筑和施工规范 3.1 基本属性 要考虑该访谈室也可作为PoE的公共卫生工作人员办公室. 访谈室大小将取决于国家建 筑规范和公共卫生工作人员的要求. 访谈室应能容纳一张办公桌和一把办公椅子, 桌上设 有电话/传真/电脑/打印机; 检查台; 为工作人员和游客准备的若干把椅子; 安全可锁定的 健康文件存储箱; 纸制品存储架; 评估设备 (温度计, 注射器等) 存放架. a) 墙壁, 地板和天花板应维护良好, 光滑并可清洗. b) 照明需达到国际或国内标准, 顶部照明和工作照明充足. 自然采光 (窗户) 有利于医 学检查 (如确定皮疹, 瘀斑的性质等). c) 洗手池应配备冷热饮用自来水 (独立于厕所用水) ; 可供使用的皂液器, 纸巾分配 器, 带盖垃圾桶以及手部消毒剂. d) 应配备有独立的洗手设施, 厕所应连接至污水处理系统; 洗手盆应配有冷热饮用自 来水; 可供使用的皂液器, 纸巾分配器, 带盖垃圾桶. e) 访谈区和独立洗手间的通风应该可控制并达到国际或国内标准, 以减少空气传播 疾病传播的可能性. 79 f) 家具 (桌, 椅, 普通垃圾筐, 检查台) 应保持统一类型, 易于清洁和消毒. g) 可进行利器和医疗废弃物处理. h) 有网络连接. i) 有健康教育资料. 3.2 其他相关设施 j) 要求配备个人防护装备 (PPE) 储藏室, PPE包括推荐的口罩, 手套, 手术服等 (见 5.3). PPE 可储存在公共卫生访谈室或附近便于获取的储藏室. k) 要求常规供应清洁和消毒品, 并在附近有所储备. 特殊消毒剂需对特定病原体有效, 取决于突发事件的病原体. 3.3 短期检疫室或隔离室 检疫室 PoE 可就地提供短期检疫室. 然而, 长期检疫室的搭建则较为复杂, 应考虑安全, 住宿, 食 物配送和卫生供给等: 指定的房屋可更好地满足这一类检疫室的需要 (如客房/酒店, 医 院, 私人住宅). IHR建议长期检疫室应远离 PoE. 隔离室 入境口岸可在患病游客等待被转移至医疗机构时, 提供短期隔离. 隔离室基本要求包括与 其他游客, 访谈室或办公室隔离开来, 自然通风 (与外界相通的窗户) 或机械通风良好. WHO 关于管理突发急性呼吸系统综合征 (SARS)4 住院病人的建议对管理短期隔离是有用 的指导. 以下为管理SARS的指导意见. 疑似 SARS 病例应被隔离, 并按下列递减优先级顺序 安排住宿: o 房间负压, 房门关闭 o 单间, 配备独立洗浴设施 o 依次排列在有独立送风排风系统和洗浴设施的区域. 若无可行的独立空气供给系统, 建议关闭空调, 开窗通风. 请在开窗时确保窗户远离公共 场所. 4 - http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/infectioncontrol/en/ 80 4. 员工注意事项 4.1 整体注意事项 入境口岸公共卫生访谈室的工作人员配备情况将取决于包括下列因素在内的若干因素. s 公共卫生人员的职责: o 除了公共卫生访谈, 公共卫生室可成为环境卫生人员, 流行病学家, 港口卫生官 员/专家或公共卫生/医疗人员的全职或临时办公室. 设施及其他设备的种类和 数量将取决于入境口岸公共卫生工作人员的职责和教育背景 (如: 当工作人员正 在进行快速检查时, 他们需要相应的设备). s PoE 运营的复杂程度和客流量: o 机场是交通枢纽, 客流量巨大, 需要更大的空间和更多样的员工满足旅客需求. 有多个航站楼的大型机场需要在主管当局的协调下建立一个以上公共卫生访谈 室. o 仅用于游船的港口只需要有限的公共卫生访谈室, 因为患病游客或疑似患病游 客在到岸前, 可能已在船上接受了医疗诊所的评估或诊断. 港口卫生工作人员与 游船公司协商后, 可能已在船上对这些游客进行了访谈. 具体问题应具体分析, 以避免不必要的行程延误, 但由于可降低其他游客、工作人员或公众的感染风 险, 常常推荐进行此操作. o 仅用于货船的港口需要较小的公共卫生访谈室, 因为货船上工作人员较少. s PoE 的地理位置: o 陆路口岸或与医疗机构有一定距离的空中/海上入境口岸需要额外的空间, 用于 在安排转移前容纳患病游客或疑似患病游客. 4.2 指定入境口岸的建议最低人员配备要求 在入境口岸工作时间内, 最少需要一名就地待命的港口卫生工作人员. 这些工作人员应已 接受公共卫生培训. 若患病游客需要进行医疗评估、诊断、实验室检查或隔离, 他们将被 转移至指定的医疗机构进行随访治疗. 大型设施可容纳医疗专业工作人员 (护士或医生), 他们能够进行非侵入性的医学检查 (根 据IHR定义) 或提供疫苗接种. 这一等级的人员配备需要额外的空间和设备. 情况复杂或客流量大的入境口岸可以设立隔离室或为临床标本诊断设立实验室设施. IHR 中指出, 包括诊断设施在内的适当服务, 应便于患病旅客的及时评估和照顾, 无具体位置 要求. 若入境口岸可提供这些空间, 应作如下考虑: 81 o 隔离室应达到所有相关要求 (请见参考书目) o 实验室设施的建立、配备和运营须遵循国际或国内指南, 包括外部认证或评估. 5. 装配和布置公共卫生访谈室的注意事项 5.1 清洁和消毒 公共卫生设施始终需要进行常规清洁和消毒. 入境口岸管理者和第三方承包商可提供这 一服务. 港口主管当局和服务提供者之间应就清洁和消毒的频率进行书面说明安排. 5.1.1 常规清洁和消毒 s 服务包括厕所及洗手设施的清洁和消毒; 地板和污秽的墙壁或天花板的清洁和消毒; 患 病或感染游客使用过的家具的清洁和消毒; 定期清除一般固体废物并进行适当的处理 和处置. s 清洁剂和消毒剂应获得在国内使用的授权. 服务提供者应接受过清洁剂和消毒剂安全 有效使用的培训. s 不同游客入住时的床单或毛巾必须进行更换. 在可能的情况下, 最好使用一次性物品. 如果床单已被使用, 必须用机器清洗, 按照医院感染控制标准程序进行处理, 储存在干 净的柜子里. s 所有经体液污染的生物危害物和废物必须进行处理, 并根据缔约国医院废物管理准则 通过适当的卫生服务进行处置. s 每个公共卫生访谈/评估室必须有清洁记录. 5.1.2 强化清洁和消毒 当发生国际关注的突发公共卫生事件 (PHEIC) 或确诊一定数量严重传染病患病或感染游 客时, 应按照卫生部或其他机构的建议增加卫生服务应. 港口主管当局 (S), 入境口岸管理 者和服务提供者应该就强化清洁和消毒的书面说明达成一致. s 可以推荐使用具体的能有效抵抗感染或污染的化学消毒剂. 服务供应者可能需要另外 培训这些产品的准备, 处理和使用. s 任何受污染的物品必须得以妥善处理, 以降低传播风险. o 一次性用品 (毛巾, 手套, 纸巾) 应根据缔约国的医院废物管理指南使用双层包 装, 并送往焚烧炉或类似的终端处置器. 82 o 可洗涤和处理/消毒 (长袍或床单) 的可重复使用的物品, 必须按照医院感染控制 标准, 根据污染/感染因子的类型 (若已知), 在被标记后送往洗涤和处理设施处. 5.2 访谈和相关设备 s 所有访谈/评估中使用的设备均为一次性设备, 或可承受国际或国内标准的消毒或灭菌. 注: WHO 近日建议使用“智能注射器”以防止疾病传播, 尤其是在医务工作者中的传 播5. s 在可能的情况下, 应使用非接触式温度测量装置, 污染时必须丢弃或按照制造商的说明 进行消毒. s 应为所有设备的常规消毒建立书面 SOP. s 任何过期的设备或耗材必须按“先入/先出”的贮存周转方式进行存储, 每年或两年检 查一次. 5.3 个人防护装备 公共卫生访谈室应配备或能够获得全套PPE装备, 这在开展患病游客或疑似患病游客的筛查和访 谈时可能是必须的. 所有工作人员需经过PPE的使用和处理培训. 下列 PPE 为 EVD 筛查指南文件 中推荐的装备6: o 一次性手套 o 长袖防渗服 o 面具 o 护眼设备 (面罩或护目镜) o 带鞋套能遮住脚趾的鞋或长筒橡胶靴 (可选) 依照入境口岸工作职责的不同, 工作人员也需要呼吸器或其他适当的设备进行环境评估. 请注意, 许多呼吸器 (如 N95) 的使用都需要进行初始适配测试和常规适配测试. 5.4 运行协议 港口的主管当局和入境口岸管理者应签署书面协议, 明确各自在维护公共卫生访谈/评估室方面 的责任. 该文件应包括实体设施的常规检查和按要求进行维修或翻新. 入境口岸管理者和港口卫 生部门应确保上述所有检查和维护活动均有文件记录证明. 应为所有相关程序 (即清洁和消毒) 建立具体的 SOP. 5 - http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/injection-safety/en/ 6 - WHO。机场、港口和陆路口岸的出境筛检：埃博拉病毒病临时指南。日内瓦：WHO；2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/139691/1/WHO_EVD_Guidance_PoE_14.2_eng.pdf?ua=1). 83 6. 参考书目 ASHRAE/ASHE标准 170, 医疗卫生设施的通风. 2008, 2014 年更新. 2015 年 2 月 25 日登陆, 网址为: http://www.resilienthouse.com/RH/HVAC/ASHRAE_HealthCareVentilation.pdf1.1 CIBSE. 照明指导 02: 医院和医疗建筑 http://www.cibse.org/Knowledge/CIBSE-LG/Lighting-Guide-02-Hospitals-and-Health-Care- Buildi ICAO 关于管理造成严重公共卫生风险的传染病的国家指南. 2015 年 2 月 24 日登陆, 网址为: http://www.capsca.org/Documentation/ICAOHealthRelatedSARPsandguidelines.pdf Ninomura P, Bartley J. 医疗卫生设施的新通风指南. 2015 年 5 月 7 日登陆, 网址为: http://www.mintie.com/assets/img/resources/ASHRAE_Article-on-VentilationChanges.pdf WHO国际卫生条例 (2005) 指定机场, 港口和陆路口岸的核心能力要求 医院严重急性呼吸系统综合症 (SARS) 感染管理指南. 2015 年 6 月 11 日登陆, 网址为: http:// www.who.int/ihr/lyon/surveillance/infectioncontrol/en/ WHO 医疗卫生设施感染控制的自然通风. 2009. 2015 年 5 月7日登陆, 网址为: http://www.who. int/water_sanitation_health/publications/natural_ventilation/en/ WHO 机场、港口和陆路口岸的出境筛检: 埃博拉病毒病临时指南, 2015 年 5 月 27 日登陆, 网址 为: http://who.int/csr/resources/publications/ebola/event-management-poe/en/ 英国卫生部. 医疗卫生设施的专业通风. 2015 年 2 月 25 日登陆, 网址为: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/144029/ HTM_03-01_Part_A.pdf 84 附件参考文献 (A1) Anon. Norovirus activity--United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003 Jan 24;52(3):41-5. (A2) Chimonas MA, Vaughan GH, Andre Z, Ames JT, Tarling GA, Beard S, et al. Passenger behaviors associated with norovirus infection on board a cruise ship--Alaska, May to June 2004. J Travel Med 2008 May;15(3):177-83. (A3) Isakbaeva ET, Widdowson MA, Beard RS, Bulens SN, Mullins J, Monroe SS, et al. Norovirus transmission on cruise ship. Emerg Infect Dis 2005 Jan;11(1):154-8. (A4) Verhoef L, Depoortere E, Boxman I, Duizer E, van DY, Harris J, et al. Emergence of new Norovirus variants on spring cruise ships and prediction of winter epidemics. Emerg Infect Dis 2008 Feb;14(2):238-43. (A5) Vivancos R, Keenan A, Sopwith W, Smith K, Quigley C, Mutton K, et al. Norovirus out- break in a cruise ship sailing around the British Isles: investigation and multi-agency management of an international outbreak. J Infect 2010 Mar; 60(6):478-485. (A6) Wikswo ME, Cortes J, Hall AJ, Vaughan G, Howard C, Gregoricus N, et al. Disease transmission and passenger behaviors during a high morbidity Norovirus outbreak on a cruise ship, January 2009. Clin Infect Dis 2011 May;52(9):1116-22. (A7) Corwin AL, Soderquist R, Edwards M, White A, Beecham J, Mills P, et al. Shipboard impact of a probable Norwalk virus outbreak from coastal Japan. Am J Trop Med Hyg 1999 Dec;61(6):898-903. (A8) Herwaldt BL, Lew JF, Moe CL, Lewis DC, Humphrey CD, Monroe SS, et al. Characterization of a variant strain of Norwalk virus from a food-borne outbreak of gastroenteritis on a cruise ship in Hawaii. J Clin Microbiol 1994 Apr;32(4):861-6. (A9) Khan AS, Moe CL, Glass RI, Monroe SS, Estes MK, Chapman LE, et al. Norwalk virus- associated gastroenteritis traced to ice consumption aboard a cruise ship in Hawaii: comparison and application of molecular method-based assays. J Clin Microbiol 1994 Feb;32(2):318-22. (A10) McLaughlin JB, DePaola A, Bopp CA, Martinek KA, Napolilli NP, Allison CG, et al. Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenteritis associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 2005 Oct 6;353(14):1463-70. (A11) Gikas A, Pediaditis J, Giti Z, Papadakis J, Tselentis Y. Shigellosis on an Italian cruise ship. Lancet 1996 Dec 7;348(9041):1593-4. (A12) MacDonald N, Cowden J. Salmonellosis outbreak on a cruise ship travelling from Germany around the UK. Euro Surveill 2004;8(37):pii=2541. (A13) Waterman SH, Demarcus TA, Wells JG, Blake PA. Staphylococcal food poisoning on a cruise ship. Epidemiol Infect 1987 Oct;99(2):349-53. 85 (A14) Latent tuberculosis infection among sailors and civilians aboard U.S.S. Ronald Reagan--United States, January-July 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007 Jan 5;55(51-52):1381-2. (A15) Foote FO. A tuberculosis event on a Navy assault ship. Mil Med 2006 Dec;171(12):1198-200. (A16) Penman AD, Kohn MA, Fowler M. A shipboard outbreak of tuberculosis in Mississippi and Louisiana, 1993 to 1994. Am J Public Health 1997 Jul;87(7):1234. (A17) Anon. From the Centers for Disease Control and Prevention. Update: outbreak of Legionnaires’ Disease associated with a cruise ship, 1994. JAMA 1994 Sep 28;272(12):915. (A18) Anon. Legionella on board a cruise ship. Commun Dis Rep CDR Wkly 1998 Jul 3;8(27):237. (A19) Beyrer K, Lai S, Dreesman J, Lee JV, Joseph C, Harrison T, et al. Legionnaires’ disease outbreak associated with a cruise liner, August 2003: epidemiological and microbio- logical fi ndings. Epidemiol Infect 2007 Jul;135(5):802-10. (A20) Castellani PM, Lo MR, Goldoni P, Mentore B, Balestra G, Ciceroni L, et al. Legionnaires’ disease on a cruise ship linked to the water supply system: clinical and public health implications. Clin Infect Dis 1999 Jan;28(1):33-8. (A21) Jernigan DB, Hofmann J, Cetron MS, Genese CA, Nuorti JP, Fields BS, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease among cruise ship passengers exposed to a contaminated whirlpool spa. Lancet 1996 Feb 24;347(9000):494-9. (A22) Kobayashi A, Yamamoto Y, Chou S, Hashimoto S. Severe Legionella pneumophi- la pneumonia associated with the public bath on a cruise ship in Japan. J Anesth 2004;18(2):129-31. (A23) Kura F, memura-Maekawa J, Yagita K, Endo T, Ikeno M, Tsuji H, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease on a cruise ship linked to spa-bath fi lter stones contaminated with Legionella pneumophila serogroup 5. Epidemiol Infect 2006 Apr;134(2):385-91. (A24) Regan CM, McCann B, Syed Q, Christie P, Joseph C, Colligan J, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease on a cruise ship: lessons for international surveillance and control. Commun Dis Public Health 2003 Jun;6(2):152-6. (A25) Sedgwick J, Joseph C, Chandrakumar M, Harrison T, Lee J, de JB. Outbreak of respi- ratory infection on a cruise ship. Euro Surveill 2007 Aug;12(8):E070809. (A26) Anon. Leads from the MMWR. Gastroenteritis on two Caribbean cruise ships. JAMA 1986 Jul 25;256(4):447-8. (A27) Berkelman RL, Cohen ML, Yashuk J, Barrett T, Wells JG, Blake PA. Traveler’s diarrhea at sea: two multi-pathogen outbreaks caused by food eaten on shore visits. Am J Public Health 1983 Jul;73(7):770-2. 86 (A28) Gallimore CI, Pipkin C, Shrimpton H, Green AD, Pickford Y, McCartney C, et al. Detection of multiple enteric virus strains within a foodborne outbreak of gas- troenteritis: an indication of the source of contamination. Epidemiol Infect 2005 Feb;133(1):41-7. (A29) Gonzaga VE, Ramos M, Maves RC, Freeman R, Montgomery JM. Concurrent out- break of norovirus genotype I and enterotoxigenic Escherichia coli on a U.S. Navy ship following a Visit to Lima, Peru. PLoS One 2011;6(6):e20822. (A30) Gupta L, Towel B, Frommer M. Investigation of an outbreak of gastroenteritis on a container ship returning from Asia. New South Wales Public Health Bulletin 1994;5(6):61-2. (A31) Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. An outbreak of Brainerd diarrhea among travelers to the Galapagos Islands. J Infect Dis 1998 Apr;177(4):1041-5. (A32) O’Mahony M, Noah ND, Evans B, Harper D, Rowe B, Lowes JA, et al. An outbreak of gastroenteritis on a passenger cruise ship. J Hyg (Lond) 1986 Oct;97(2):229-36. (A33) Oyofo BA, Soderquist R, Lesmana M, Subekti D, Tjaniadi P, Fryauff DJ, et al. Norwalk- like virus and bacterial pathogens associated with cases of gastroenteritis onboard a US Navy ship. Am J Trop Med Hyg 1999 Dec;61(6):904-8. (A34) Whittaker DR, Campbell JT, McCarten MD. Viral gastroenteritis: the USS THEODORE ROOSEVELT experience. Mil Med 2004 Sep;169(9):747-50. (A35) Anon. Rubella among crew members of commercial cruise ships--Florida, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998 Jan 9;46(52-53):1247-50. (A36) Mitruka K, Felsen CB, Tomianovic D, Inman B, Street K, Yambor P, et al. Measles, rubella, and varicella among the crew of a cruise ship sailing from Florida, United States, 2006. J Travel Med 2012 Jul;19(4):233-7. (A37) Anon. Infl uenza - United States, 1987-88 season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988 Aug 19;37(32):497-503. (A38) Christenson B, Lidin-Janson G, Kallings I. Outbreak of respiratory illness on board a ship cruising to ports in southern Europe and northern Africa. J Infect 1987 May;14(3):247-54. (A39) Miller JM, Tam TW, Maloney S, Fukuda K, Cox N, Hockin J, et al. Cruise ships: high- risk passengers and the global spread of new infl uenza viruses. Clin Infect Dis 2000 Aug;31(2):433-8. (A40) Sliman JA, Metzgar D, Asseff DC, Coon RG, Faix DJ, Lizewski S. Outbreak of acute respiratory disease caused by Mycoplasma pneumoniae on board a deployed U.S. navy ship. J Clin Microbiol 2009 Dec;47(12):4121-3. (A41) Outbreak of 2009 pandemic infl uenza A (H1N1) on a Peruvian Navy ship - June-July 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010 Feb 19;59(6):162-5. 87 (A42) Brotherton JM, Delpech VC, Gilbert GL, Hatzi S, Paraskevopoulos PD, McAnulty JM. A large outbreak of infl uenza A and B on a cruise ship causing widespread morbidity. Epidemiol Infect 2003 Apr;130(2):263-71. (A43) Earhart KC, Beadle C, Miller LK, Pruss MW, Gray GC, Ledbetter EK, et al. Outbreak of infl uenza in highly vaccinated crew of U.S. Navy ship. Emerg Infect Dis 2001 May;7(3):463-5. (A44) Ferson M, Paraskevopoulos P, Hatzi S, Yankos P, Fennell M, Condylios A. Presumptive summer infl uenza A: an outbreak on a trans-Tasman cruise. Commun Dis Intell 2000 Mar 16;24(3):45-7. (A45) Tarabbo M, Lapa D, Castilletti C, Tommaselli P, Guarducci R, Luca G, et al. Retrospective investigation of an infl uenza A/H1N1pdm outbreak in an Italian military ship cruising in the Mediterranean Sea, May-September 2009. PLoS One 2011;6(1):e15933. (A46) Kipping R, Eastcott H, Sarangi J. Tropical fi sh poisoning in temperate climates: food poisoning from ciguatera toxin presenting in Avonmouth. J Public Health (Oxf) 2006 Dec;28(4):343-6. (A47) Schlaich C, Hagelstein JG, Burchard GD, Schmiedel S. Outbreak of ciguatera fi sh poisoning on a cargo ship in the port of hamburg. J Travel Med 2012 Jul;19(4):238-42. (A48) Farr W, Gonzalez MJ, Garbauskas H, Zinderman CE, LaMar JE. Suspected meningo- coccal meningitis on an aircraft carrier. Mil Med 2004 Sep;169(9):684-6. (A49) Swaan CM, van O, I, Roest HJ. Cluster of botulism among Dutch tourists in Turkey, June 2008. Euro Surveill 2010;15(14). (A50) Said B, Ijaz S, Kafatos G, Booth L, Thomas HL, Walsh A, et al. Hepatitis E outbreak on cruise ship. Emerg Infect Dis 2009 Nov;15(11):1738-44.

Havayolu Taşımacılığında Halk Sağlığı Olaylarının Yönetimi Rehberi Ebola virüsü hastalığı ve Ortadoğu solunum sendromu koronavirüsüne dair bilgiler temelinde güncellenmiştir. © Dünya Sağlık Örgütü 2015 "Handbook for the Management of Public Health Events in Air Transport" 2015 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından ‘’Havayolu Taşımacılığında Halk Sağlığı Olaylarının Yönetimi Rehberi’' başlığı altında yayınlanmıştır: Ebola virüsü hastalığı ve Orta Doğu solunum sendromu koronavirusüne dair bilgiler temelinde güncellendi. © Dünya Sağlık Örgütü 2015 Dünya Sağlık Örgütü, Türkçe basım için çeviri ve yayınlama haklarını, çevirinin kalite ve doğruluğundan tek sorumlu olan Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü’ ne vermiştir. Havayolu Taşımacılığında Yaşanan Halk Sağlığı Olaylarının Yönetimine ilişkin El Kitabı ©Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü 2019 Tüm hakları saklıdır. Bu çeviri eser, T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü (THSSGM) Kemankeş Cad. Kara Mustafa Paşa Sk., No:21 Karaköy/ Beyoğlu-İSTANBUL (Tel: +90212 293 36 74; Fax: +90212 293 36 83; e-posta: hssgm@ hssgm.gov.tr) adresinden temin edilebilir. Bu çeviri eser THSSGM’ nin izni alınmadan, ticari veya ticari olmayan dağıtım amacıyla kopyalanamaz veya çoğaltılamaz. Bu eseri yorumlama ve kullanma sorumluluğu okuyucuya aittir. Hiçbir durumda, THSSGM bu belgenin kullanılmasından ötürü ortaya çıkabilecek zararlardan sorumlu tutulamaz. Tasarım Crayonbleu, Lyon, Fransa’da yapılmıştır. "Kapak fotoğrafı İstanbul Havalimanı'na aittir." 1İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR 7 KISALTMALAR 11 TANIMLAR 11 BÖLÜM 1. GİRİŞ 13 1.1 Amaç ve kapsam 14 1.2 Metodoloji 14 Literatür Taraması 15 Kapsama Alınmayan Hususlar/ İstisnalar 15 Sonuçlar 16 1.3 Risk değerlendirmesi yaklaşımı 16 BÖLÜM 2. ULUSLARARASI HALK SAĞLIĞI MÜDAHALESİNİN HUKUKİ VE ETİK BOYUTLARI 18 2.1 DSÖ ve UST 18 2.2 ICAO ve Chicago Sözleşmesi 18 BÖLÜM 3. HALK SAĞLIĞI OLAYLARININ BİLDİRİMİ 20 3.1 Yolcular, halk ve medya 20 3.1.1 Giden yolcular 20 3.1.2 Transit ve gelen yolcular 20 3.2 Halk sağlığı risklerinin bildirimi 21 BÖLÜM 4. HAVALİMANLARI VE HAVA TAŞITLARINDA HALK SAĞLIĞI HAZIRLIĞI 22 4.1 Havalimanlarında halk sağlığı hazırlığı 22 4.2 Hava taşıtlarında halk sağlığı hazırlığı 22 4.3 Giriş noktalarında Sürveyans 22 BÖLÜM 5. OLAY TESPİTİ VE BİLDİRİMİ 24 5.1 Olay tespiti ve bildirimi/ bilgi paylaşımı 24 5.1.1 Seyahat öncesi: menşe noktasında tespit 24 5.1.2 Uçağa biniş esnasında 25 5.1.3 Uçuş esnasında 26 5.1.4 Varışta ve/veya bir sonraki ulaşım ağına geçiş esnasında 26 5.1.5 Nihai varış 27 5.2 Yolculara verilecek bilgiler 27 2BÖLÜM 6. YOLCULAR, HAVA TAŞITI, HAVALİMANI VE DİĞER PAYDAŞLARA YÖNELİK ACİL DÜZENLEMELER 28 6.1 Olay doğrulama ve ön risk değerlendirmesi 28 6.1.1 Uçuşta 31 6.1.2 Varışta 33 6.2 Bilgi paylaşımı ve acil durum planlarının olası devreye alınması 34 6.2.1 Liman sağlık birimi ve ilk müdahale ekipleri 34 6.2.2 Göç ve gümrük idareleri 35 6.2.3 Destek hizmetleri 35 6.3 Hava taşıtının yönlendirilmesi 36 6.4 Havalimanında hava taşıtının park pozisyonu 36 6.5 Liman sağlık biriminin değerlendirmesi ve taşıtların temizliği ve dezenfeksiyonuna dair tavsiyeler 36 6.6 Havalimanında yapılacak acil düzenlemeler 37 BÖLÜM 7. RİSK DEĞERLENDİRMESİ 38 7.1 Etki değerlendirmesi 39 7.2 Seyahat esnasında ortaya çıkabilecek halk sağlığı olaylarının risk değerlendirmesine ilişkin örnekler 42 BÖLÜM 8. HALK SAĞLIĞI MÜDAHALESİ 43 8.1 Halk sağlığı sınırlama stratejileri 43 8.2 Seyahat tavsiyeleri/sağlık farkındalık kampanyaları 45 8.2.1 Seyahat tavsiyeleri 45 8.2.2 Toplumsal seferberlik (sağlık farkındalık) kampanyaları 45 8.3 Havalimanı sanitasyonu, vektör kontrolü ve dezenfeksiyon 46 8.3.1 Havalimanı sanitasyonu 46 8.3.2 Hava taşıtında sanitasyon 46 8.3.3 Vektör kontrolü 47 8.3.4 Böcekten arındırma 48 8.3.5 Yük ve yolcu eşyası 49 8.4 Sınır kontrolleri 49 8.4.1 Genel bakış 49 8.4.2 Giriş ve çıkış taraması 49 8.4.3 Aşı veya diğer profilaksilere yönelik gereksinim 51 8.4.4 Tarama teknolojilerinin kullanımı 52 8.4.5 Sendromik sürveyans 52 8.4.6 İleri sürveyans 53 8.4.7 Halk sağlığı beyannameleri 53 8.4.8 Halk sağlığı riski ve tıbbi değerlendirmeler 54 8.4.9 Karantina ve tecrit 55 38.5 Temas takibi/incelemesi 57 8.5.1 Hızlı tanı araçlarının hazır bulunması 58 8.6 Uluslararası trafiğe büyük ölçüde müdahale edileceğinde dikkate alınacak hususlar 58 8.7 Çevredeki risklerle ilişkili olaylara yönelik sağlık önlemleri 59 8.8 Kimyasal ve radyolojik tehlikeler dâhil etiyolojisi bilinmeyen olaylara müdahale önlemleri 59 8.9 Hayvanlara yönelik halk sağlığı önlemleri 60 8.10 İnsan cesetlerinin güvenli muamelesi ve taşınması için özel sağlık önlemlerinin kullanılması 60 8.11 Enfeksiyonlu maddelerin güvenli taşınması 60 BÖLÜM 9. OLAYA MÜDAHALENİN İZLENMESİ VE DEĞERLENDİRİLMESİ 61 9.1 Veri yönetimi 61 9.1.1 Sürekli izleme 61 9.1.2 Değerlendirme (çıkarılan dersler) 61 KAYNAKÇA 62 BİBLİYOGRAFYA 68 Ek 1. Varıştan önce kabin ekibi tarafından yolculara okunacak metin 70 Ek 2. Hava Seyrüsefer Hizmetlerine ilişkin ICAO Prosedürleri- Hava Trafiği Yönetim dokümanı 4444 atm/501’den alıntı 71 Ek 3. Uluslararası Sağlık Tüzüğüne göre giriş noktalarında olması gereken çekirdek kapasiteler, UST Ek 1(B)’den alıntı 72 Ek 4. Liman sağlık idaresinin müdahalesini gerektirecek durumlara örnekler 73 Ek 5. Yolcu Sağlık Beyannamesi 74 Ek 6. İkincil tarama formu 75 Ek 7. Halk sağlığı mülakatlarına yönelik alanların oluşturulmasına ilişkin DSÖ EMRO Kılavuzu 77 4 5YÖNETİCİ ÖZETİ Uluslararası Sağlık Tüzüğü’nün (UST) Dünya Sağlık Asamblesi tarafından Mayıs 2005’te kabul edilmesiyle birlikte, Taraf Devletler UST EK 1’de belirtildiği üzere belirlenmiş giriş noktalarında önleme, sürveyans, kontrol ve müdahale için halk sağlığı çekirdek kapa- sitelerini geliştirmeyi, güçlendirmeyi ve idame ettirmeyi kabul etmiştir. Bu kapsamda, hastalıkların uluslararası alanda yayılmasını önlemek maksadıyla giriş noktalarında halk sağlığı acil durum planlarının hazırlanması ve uygulanması gerekmektedir. UST ile, Dün- ya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) Taraf Devletlerle istişare ederek halk sağlığı sürveyansı ve müdahale kapasitelerinin geliştirilmesine ilişkin kılavuzlar hazırlayıp yayınlama sorumlu- luğu verilmiştir. UST’ye göre, havalimanlarında tanımlanmış görevleri olan ve sağlık önlemlerinin uy- gulanması ve yürütülmesinden sorumlu olan yetkili makamlar (Madde 22), halk sağlı- ğı açısından risk doğurabilecek olaylara çok sektörlü bir yaklaşımla müdahale etmekle sorumludur. Bu olaylar, havayolu şirketlerinin personelinden veya uçak yerdeyken ya- pılan denetimler esnasında havalimanındaki diğer yetkili makamlardan alınan bilgiler doğrultusunda tespit edilmektedir. Bu bilgiler, aynı zamanda medya veya yolcu ihbarları gibi diğer gayri-resmi kanallar vasıtasıyla da temin edilebilir. Olay yönetimi kapsamında, olayın tespiti, doğrulanması, risk değerlendirmesi, halk sağlığı müdahalesi, izleme ve değerlendirme yer almaktadır. Havayolu taşımacılığı esnasında farklı müdahalelerin yapılmasını gerektiren, hatta bel- ki de müdahale yapılmamasını gerektiren önem derecesi değişen çeşitli sağlık olayları meydana gelebilir. Bu kılavuzun hedef kitlesi; UST için belirlenen ulusal odak noktaları (UON) ve giriş noktalarındaki halk sağlığı kurumları ile birlikte ulusal havacılık düzenleme kurumları, havalimanı işletmecileri ve personeli, uçak operatörleri, uçuş mürettebatı ve diğer havayolu taşımacılığına ve halk sağlığı olayları için acil durum hazırlık ve müdahale çalışmalarına dâhil olan diğer paydaşlardır. Bu belge, ulusal düzeyde risk değerlendir- mesi, giriş noktalarında acil durum planlaması, havalimanlarında kapasitenin geliştiril- mesi ve acil durum planlarının tatbik edilmesine ilişkin diğer DSÖ yayınlarını tamamlayıcı niteliktedir. Paydaşlardan alınan geribildirimler çerçevesinde, bu belge havayolu taşımacılığıyla bağ- lantılı halk sağlığı olayları hakkında somut olarak rehberlik sağlamak amacıyla bilimsel literatüre göre hazırlanmıştır. Bu belge, teknik ve operasyonel bir kılavuz değildir. Ancak, ulusal veya belirli bir yere özgü operasyonel kılavuzların ve standart işletim pro- sedürlerinin geliştirilmesini ve diğer havayolu taşımacılığı girişimlerini ve havacılık sektö- rünün geliştirdiği inisiyatifleri destekleyecektir. Bu versiyon, aynı zamanda 2014-2015 döneminde yaşanan Ebola virüsü hastalığı (EVH) ve Ortadoğu solunum sendromu koronavirüsü (MERS-CoV) salgınlarında geliştirilen tek- nik belgeleri ve çıkarılan dersleri de içermektedir. Bu belge, havayolu taşımacılığı esnasında gerekebilecek ilk yardım ve acil tıbbi bakım konularını ele almamaktadır; bibliyografya içerisinde bu konularla ilgili kapsamlı bilgi kaynaklarının bağlantısı verilmiştir. Halk sağlığına dair bilgilerin amacı, havalimanlarında- ki yetkili makamların halk sağlığı olayları karşısında tutarlı bir şekilde risk değerlendirme- si yaklaşımını uygulamasına yardımcı olmak ve uluslararası trafik ve ticarete gereksiz şe- kilde sekteye uğratmadan risklere özgü müdahalelerin belirlenmesine destek olmaktır. Bu kılavuz, 2011 yılında hazırlanmaya başlamış olup DSÖ, Uluslararası Sivil Havacılık Ör- gütü (ICAO) ve Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği’nin (IATA) ortak çabaları sonucunda hazırlanan hava taşımacılığında Influenza A olgu yönetimi için DSÖ teknik tavsiyesinde 6yer alan ilkeleri temel almıştır. Bu kılavuz, havalimanları da dâhil olmak üzere havayo- lu seyahati esnasında meydana gelebilecek halk sağlığı olaylarına yönelik genel yön- lendirmenin sağlanması için Taraf Devletler ve havacılık endüstrisinden gelen taleplere cevaben hazırlanmıştır. Bu kılavuzun hazırlanmasında başta ICAO ve IATA’nın önemli katkılarını almak suretiyle havacılık sektörüne danışılmıştır. 2013 ve 2014 yıllarında katkı ve geribildirimler için fırsatlar tanınarak paydaşlarla istişare yapılması için önemli ölçüde çaba sarf edilmiştir. Bu kılavuzun yazıldığı dönemde, dünya çapında iki tane salgın yaşanmıştır. Bunlardan birincisi olan EVH, Ağustos 2014’te UST Acil Durum Komitesi tarafından “uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu” olarak ilan edilmiştir. Bu belge yazılırken de ikinci salgın olan MERS-CoV, bazı Üye Devletlerde ve dünyanın farklı bölgelerinde enfeksiyona yol açmaya devam etmektedir. Bu salgınlar karşısında yapılan küresel müdahalelerden, özellikle değişik noktalarında alınan halk sağlığı önlemleri açısından çıkarılan dersler, ya doğrudan atıf yapılarak ya da ilgili dokümanların bağlantı linkleri verilerek bu kılavuza dâhil edilmiştir. Bu kılavuzun, gelecekte yapılacak gözden geçirmeler ve revizyonlarla birlikte hava taşımacılığında karşılaşılan halk sağlığı olaylarının yönetimine dair en iyi uygulamaları yansıtmaya devam edeceği düşünülmektedir. 7TEŞEKKÜR Bu belge, Avrupa Birliği’nin mali desteği ile hazırlanmıştır. Burada ifade edilen görüşler hiçbir şekilde Avrupa Birliği’nin resmi görüşünü yansıtmaz. Kılavuz çalışma grubuna aşağıda belirtilen uzmanlar katılmış olup kılavuzun hazırlanma- sına ve gözden geçirilmesine katkı sağlamıştır. Katkılarından dolayı uzmanlara teşekkür ederiz. HAVACILIK SEKTÖRÜ • Anthony Evans, Şef, Havacılık Tıbbı Bölümü, Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü, Mont- real, Kanada • Claude Thibeault, Tıbbi Danışman, Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği, Montreal, Kanada IATA Tıbbi Danışma Grubu Başkanı • Jarnail Singh, Sivil Havacılık Tıp Kurulu, Singapur Changi Havalimanı Sivil Havacılık Kurumu, Singapur • Khalil Khalil, Havacılık Tıbbı Dairesi Başkanı, Sivil Havacılık Düzenleme Kurulu, Am- man, Ürdün • Dr. Nigel Dowdall, Başkan, Havacılık Sağlık Hizmetleri Birimi, Sivil Havacılık Kurumu, Güvenlik Düzenlemeleri Grubu, Gatwick Havalimanı Güney, Batı Sussex, Birleşik Krallık • Michiel Vreedenburgh, Havacılık Güvenlik Uygulamaları, Hava Seyrüsefer Bürosu, Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü HALK SAĞLIĞI SEKTÖRÜ • Maria João Martins, Uluslararası Sağlık Ekibi Koordinatörü, Lizbon ve Tagus Vadisi Sağlık Kurumu, Lizbon, Portekiz • Mohamed Moussif, Şef, Sıhhi Denetim Şubesi, 5. Mohamed Havalimanı, Nouasser, Kazablanka, Fas • Rosemarie Neipp, Sağlık ve Sıhhi Denetim Birimi Başkanı, Yabancı Sağlığı Genel Müdür Yardımcılığı, Halk Sağlığı, Kalite ve İnovasyon Genel Müdürlüğü, Sağlık, Sosyal Hizmetler ve Eşitlik Bakanlığı, Madrid, İspanya • Marie-Line Sauvée, UST Proje Müdürü, Sosyal İşler ve Sağlık Bakanlığı, Paris, Fransa • Will Miller, Direktör, Hudutlar Sağlık Hizmetleri, Sağlık Koruma Programları Şubesi, Sağlık Bakanlığı, Canberra, Avustralya • Mustafizur Rahman, Havalimanı Yardımcı Sağlık Memuru, Hazret-i Şah Celal Havalima- nı, Dakka, Bangladeş • Manohar Singh Rajamanickam, Liman Sağlık Hizmetleri Tıp Memuru, Sağlık Bakanlığı, St. Michael, Barbados 8• Fabio Rocha, Düzenleme ve Sağlık Sürveyansı Uzmanı, Limanlar, Havalimanları, Hu- dutlar ve Kapalı Alanlar, ANVISA, Basilia, Brezilya • Cristiano Gregis, Sağlık Yolcuları Koordinatörü, COSVI-ANVIS, Brezilya • Fiffen Alassa, Koordinatör, Ulusal Halk Sağlığı Gözlemevi, Kamerun • Kevin Carlisle, A/ Ulusal Müdür, Seyahat Eden Halk Programı, Hudutlar Sağlık Hizmet- leri Ofisi, Kanada Halk Sağlığı Kurumu, Vancouver, Kanada • Gina Dumaresq, Hudutlar Sağlık Hizmetleri Direktörü, Kanada Halk Sağlığı Kurumu, Ottawa, Kanada • Ying Qingshuang, Xiamen Giriş Çıkış Denetimleri ve Karantina Bürosu, Xiamen, Çin • Zhang Min, Guangdong Giriş Çıkış Denetimleri ve Karantina Bürosu, Guangzhou, Çin • Jelena Rjabinina, Baş Uzman, Epidemiyolojik Hazırlık Bürosu, BH Sürveyansı ve Kontrolü Sağlık Kurulu Departmanı, Tallin, Estonya • Dominque Dejour Salamanca, Agence régionale de Santé Rhône-Alpes, Fransa • Catherine Guichard, Sağlık Acil Durumları Dairesi, Sağlık Bakanlığı, Paris, Fransa • Thierry Sauvage, Gemi Yolcuları Sağlık Hizmetleri, Ulaştırma Bakanlığı, Paris, Fransa • Mathias Kalkowski, Liman Sağlık Hizmetleri Müfettişi, Hamburg Liman Sağlık Hizmet- leri Kurumu, Hıfzıssıhha ve Çevre Enstitüsü, Hamburg, Almanya • Andreas Gilsdorf, AIRSAN, Sürveyans Birimi, Enfeksiyon Hastalıkları Epidemiyolojisi Departmanı, Robert Koch Enstitüsü, Berlin, Almanya • Maria an der Heiden, Surveyans Birimi, Enfeksiyon Hastalıkları Epidemiyolojisi De- partmanı, Robert Koch Enstitüsü, Berlin, Almanya • Michael Adjabeng, Ulusal Odak Noktası, Sağlık Bakanlığı, Korle Bu, Accra, Gana • Sujeet Kumar Singh, Genel Müdür Yardımcısı, Uluslararası Sağlık, Nirman Bhawan, Yeni Delhi • Femmy Bawole Kawangan, Liman Sağlık Hizmetleri Ofisi, Batam, Endonezya • Payman Hemmati, Kıdemli Memur, Sürveyans Departmanı, Hastalık Kontrol Merkezi, Sağlık /Tıp Eğitimi Bakanlığı, İran • Tomoy Hirosawa, Direktör Yardımcısı, Pandmik İnflunza Hazırlık ve Müdahele Ofisi, Tü- berküloz ve Enfeksiyon Hastalıkları Kontrol Şubesi, Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı, Tokyo, Japonya • Param Jeeth Singh, Sağlık Memuru, Sağlık Bakanlığı, Selangor, Malezya • Abderrahim Rachdi, Sağlık Bakanlığı, Tangier, Fas • Babu Ram Marasini, Direktör, Epidemiyoloji ve Hastalık Kontrol Şubesi, Sağlık Hizmet- leri Dairesi, Sağlık ve Nüfus Bakanlığı, Teku, Katmandu, Nepal 9• Pawel Abramczyk, Giriş Noktaları Departman Şefi, Uluslararası İşbirliği ve Hudutlar Sağlık Koruma Departmanı, Varşova, Polonya • Janusz Janiec, UST Ulusal Odak Noktası Koordinatörü, Ulusal Halk Sağlığı Enstitüsü, Epidemiyoloji Departmanı, Varşova, Polonya • Miguel Dávila-Cornejo, Başkan, Uluslararası Uyarılar Birimi, Halk Sağlığı, Kalite ve İno- vasyon Genel Müdürlüğü, Sağlık, Sosyal Hizmetler ve Eşitlik Bakanlığı, İspanya • ROsa Maria Lopez Gigosos, Liman Sağlık Hizmetleri Kurumu, Malaga, İspanya • Vichan Pawum, Baş Tıbbi Memur, Uluslararası Bulaşıcı Hastalık Bölümü, Hastalık Kont- rol Dairesi, Halk Sağlığı Bakanlığı, Nonthaburi, Tayland • Afif Ben Salah, Birinci Basamak Sağlık Bakım Hizmetleri Direktörü, Halk Sağlığı Bakan- lığı, Bab Saadoun, Tunis, Tunus • Yahya Alameşe, Müdür, Çevre Sağlığı Memuru, Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü, İstanbul, Türkiye • Eirian A Thomas, Sağlık Koruma Baş Araştırmacısı, Uluslararası Araştırma ve Geliştir- me, Birleşik Krallık • Martin Walker, Liman Sağlık Hizmetleri Memuru, Suffolk Deniz Limanı Sağlık Kurumu, Felixtowe, Birleşik Krallık • Nicole Cohen, Bilim Dairesi Başkan Yardımcısı, Karantina ve Hudutlar Sağlık Hizmetleri Şubesi, Hastalık Kontrol Merkezi Küresel Göç ve Karantina Bölümü, Atlanta, Georgia • Susan Lippold, Hava Faaliyetleri Başkanı, Karantina ve Hudutlar Sağlık Hizmetleri Şubesi, Hastalık Kontrol Merkezi Küresel Göç ve Karantina Bölümü, Atlanta, Georgia Lucia Alonso, Direktör Yardımcısı, Epidemiyoloji Bölümü, Halk Sağlığı Bakanlığı, Uruguay • Brgitta de Jong, Kıdemli Uzman, Epidemik İstihbarat ve Müdahele Bölümü, ECDC, Stockholm, İsveç • Barbara Mouchtouri, Uluslararası Sağlık Tüzüğü için DSÖ İşbirliği Merkezi: Thessaly Üniversitesi giriş noktası, Yunanistan Aşağıda ismi belirtilen DSÖ merkezi ve bölge ofisinde görevli DSÖ personeline de katkılarından dolayı teşekkür ederiz: DSÖ BÖLGE OFİSLERİ • Fernando Da Conceicao Silveira, Tıp Memuru, Afrika Bölge Ofisi, AF/IDS Entegre Hastalık Sürveyansı, Libreville, Gabon • Roberta Andraghetti, UST Bölge Danışmanı, Amerika Kıtası Bölge Ofisi, Washington, DC • Thomas Hofmann, UST Bölge Koordinatörlüğü, Avrupa Bölge Ofisi, Kopenhag, Da- nimarka • Rana Bardan Jun, Tıp Memuru, Güneydoğu Asya Bölge Ofisi, Yeni Delhi, Hindistan 10 DSÖ MERKEZ OFİSİ • Daniel Menucci, Küresel Kapasite Uyarı ve Müdahale • Ninglan Wang, Küresel Kapasite Uyarı ve Müdahale • Candice Vente, JPO, Teknik Memur, Limanlar, Havalimanları ve Kara Geçiş Noktaları • Camille Cellier (Stajyer) • V. Susan Clay (Danışman) • Sebastien Bruno Francois Cognat, Küresel Kapasite Uyarı ve Müdahale • Magdi Samaan, Küresel Kapasite Uyarı ve Müdahale • Pierre Nabeth, Küresel Kapasite Uyarı ve Müdahale • Dr. José Guerra, Küresel Kapasite Uyarı ve Müdahale Türkçeye Çeviri: Mine TEPE KANDEMİR, Tercüman Gözden Geçirme ve Düzeltme: Murat AYYILDIZ, Hava ve Kara Sağlık Hizmetleri Birimi Yahya ALAMEŞE, Deniz ve Boğazlar Birimi Züleyha TEKİN, Hava ve Kara Sağlık Hizmetleri Birimi 11 KISALTMALAR ATS Hava Trafik Hizmetleri EVH Ebola Virüsü Hastalığı HACCP Tehlike Analizi Kritik Kontrol Noktası IAEA Uluslararası Atom Enerjisi Kurumu IATA Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği ICAO Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü UST Uluslararası Sağlık Tüzüğü GBH Grip (İnfluenza) Benzeri Hastalık MERS-CoV Ortadoğu Solunum Sendromu- Koronavirüs UON Ulusal (UST) Odak Noktası İS İş Sağlığı HSM Halk Sağlığı Makamı PLF Yolcu Konum Tespit Formu KKD Kişisel Koruyucu Donanım GN Giriş Noktası STEU’lar Standartlar ve Tavsiye Edilen Uygulamalar SARS Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu SOP Standart Operasyon Prosedürü BM Birleşmiş Milletler DSÖ Dünya Sağlık Örgütü TANIMLAR Bu bölümde tanımı verilmemiş kelimelerin anlamı için Uluslararası Sağlık Tüzüğü’nde (UST) verilen tanımlar temel alınacaktır. UST 2005 tarihinde kabul edilmiş ve 2007’de yürürlüğe girmiştir. Bu raporda, aksi belirtilmedikçe 2005 tarihli UST’ye atıf yapılmış sa- yılacaktır. “Etkilenen bölge”, DSÖ tarafından, Uluslararası Sağlık Tüzüğü kapsamında, sağlık ön- lemlerinin özellikle alınmasının tavsiye edildiği coğrafi bölge anlamındadır; “Hava taşıtı operatörü”, hava mürettebatı ve yer mürettebatı dâhil olmak üzere bir hava taşıtının işletilmesine dâhil olan veya işletilmesine dâhil olmayı teklif eden bir kişi, kurum veya işletme anlamındadır. “Hava mürettebatı”, • Kabinde çalışan kabin memurları; • Uçuş güvertesinde (kokpit) çalışan uçuş mürettebatı dâhil olmak üzere hava taşıtında görev ifade eden hava taşıtı personelidir. 12 “Hava Trafik Hizmetleri (2)”, uçuş bilgisi hizmeti, uyarı hizmeti, hava trafiği tavsiye hiz- meti, hava trafiği kontrol hizmeti, alan kontrol hizmeti, yaklaşma kontrolü hizmeti veya havalimanı kontrol hizmeti gibi anlamlara gelebilecek genel bir terimdir. “Yetkili makam”, UST kapsamında sağlık hizmetlerinin uygulanması ve tatbik edilmesin- den sorumlu kurum anlamındadır. “Temas”, enfekte bir kişi veya hayvan ya da kontamine (bulaşık) bir ortamla enfeksiyonu kapacak şekilde ilişki içerisine giren bir kişi veya hayvan anlamındadır. “Temas soruşturması”, indeks vakalarla yakın temas halinde olanların tespiti, değerlen- dirilmesi ve takip edilmesini içeren süreçtir. “Yer mürettebatı”, su ve atık sistemleri, temizlik ve rutin bakım dâhil olmak üzere hava taşıtı hizmetlerini sunan ve sağlayan personel anlamındadır. “El hijyeni”, bir kişinin elini sabun ve suyla ya da antiseptik el ovalama materyali ile en az 15 saniye boyunca yıkaması suretiyle gerçekleştirilen el temizleme eylemi anlamındadır. “Tehlike” (3): Maruz kalan popülasyonlarda olumsuz sağlık etkilerine yol açma potansi- yeline sahip olan herhangi bir ajan veya kaynak anlamındadır. “Ulusal sağlık otoriteleri”, Taraf Devletlerin ulusal sağlık otoritesi anlamındadır. “Uçak içinde hasta kişi”, halk sağlığı açısından tehlike arz edebilecek ve diğer yolculara bulaşmayla sonuçlanabilecek hasta bir kişi anlamındadır. “Giriş noktaları (GN)”, yolcular, yolcu eşyası, yük, konteynırlar, taşıtlar, mallar ve posta paketlerinin giriş ve çıkışı için olan bir geçit anlamında olup aynı zamanda bunların giriş ve çıkışlarına hizmet eden aracılar ve bölgeleri de içerir. “Havalimanı Sağlık Hizmetleri”, belirli bir GN’de halk sağlığından sorumlu sağlık kurum- ları anlamındadır. “Halk sağlığı otoritesi”, halk sağlığının sevk ve idaresinden sorumlu olan ulusal veya yerel devlet kurumu anlamındadır. “Uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu” Uluslararası Sağlık Tüzüğünde (UST) öngörüldüğü şekilde, (i) bir hastalığın, uluslararası yayılma yoluyla diğer Devletler için halk sağlığı riski oluşturduğu, (ii) eşgüdüm içinde uluslararası müdahalede bulunulmasını potansiyel olarak gerekli kıldığı tespit edilen olağandışı olay anlamındadır. “Risk”, bir tehlikeye maruz kalma sonucu bir zararın ya da hasarın meydana gelme olası- lığı veya ihtimali ve olası sonuçlarıdır. “Risk değerlendirmesi” (3): Bir olay karşısında insan sağlığının risk seviyesini tayin etmek amacıyla bilgilerin toplandığı, değerlendirildiği ve kayıt altına alındığı sistematik bir sü- reçtir. “Seri aralığı”, bir hastalığın bulaşma silsilesi halinde art arda iki hastada başladığı an arasında geçen ortalama süre anlamındadır. “Toplumsal uzaklaştırma”, okulların kapatılması veya büyük toplanmaların iptal edilmesi gibi önlemleri içermektedir. 13 BÖLÜM 1. GİRİŞ Küresel yolcu ve yük taşımacılığının artmasıyla birlikte, bulaşıcı hastalıkların potansiyel bulaşma riski veya halk sağlığı açısından önemi haiz diğer maddelere maruz kalma riski anlamlı ölçüde artış göstermiştir. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) Uluslararası Seyahat ve Sağlık (International Travel and Health) yayınına göre, “her yıl 900 milyondan fazla ulus- lararası seyahat gerçekleşmektedir. Bu ölçekte küresel seyahat, pek çok kişiyi birtakım sağlık risklerine maruz bırakmaktadır”.1 Yetkili makamlar karar alma sürecine risk değerlendirmesini de dâhil etmelidir, ancak hava taşımacılığının niteliğinden dolayı risk değerlendirmesi süreci için zaman sınırlama- sı söz konusudur. Seyahat planları, gidiş noktasındaki ortam, uçuş esnasındaki koşullar ve yolcu hacimlerinin hepsi hava taşımacılığı esnasında yaşanan halk sağlığı olaylarının yönetimini zorlaştırmaktadır. Havalimanları, yolcuların, kamu ve havalimanı çalışanlarının özellikle uçağa biniş ve uçaktan iniş esnasında yakından etkileşim içerisinde olabilir. Yolcular bagajlarıyla birlikte dış veya iç hatlardan gelmektedirler ve hava kargosu ise dünyanın farklı yerlerinden uçaklara taşıması için yüklenip indirilebilmektedir. Yolcu ve kargo, havalimanlarından başka varış noktalarına taşınmak üzere, sıklıkla diğer havayo- lu şirketleriyle veya diğer yurtdışı ya da yurtiçi taşıtlarla bağlantılı olarak transit halinde olabilir. Tüm bu faaliyetler, kişiler ve çevresi arasında etkileşim fırsatlarını ve bir hastalığa maruz kalma ve/veya hastalığın yayılması potansiyelini ortaya çıkarmaktadır. Hava se- yahatinin gerçekleştiği bu karmaşık yapıdaki ortamda halk sağlığı olaylarına müdahale etme kapasitesini oluşturma ve güçlendirme ihtiyacı, şiddetli akut solunum yetmezliği sendromu (SARS) (2003) salgını, H1N1 pandemisi (2009) ve Japonya’da meydana gelen (2011) depremin radyolojik sonuçlarına ilişkin kaygılar dâhil olmak üzere son zamanlarda yaşanan halk sağlığı olayları ile de kendini göstermiştir. Sadece bu olaylardan etkilenen ülkeler değil diğer pek çok ülke çeşitli halk sağlığı olaylarının tespiti ve bu olaylara müda- hale konusunda tecrübe kazanmıştır. Bu olaylarda kazanılan bilgi ve tecrübeler sonucun- da hem halk sağlığı hem de havacılık sektörü tarafından en iyi uygulamalar geliştirilmiştir. 194 DSÖ Üye Devletinin imzaladığı bağlayıcı bir yasal anlaşma olan UST, küresel ölçekte halk sağlığı olaylarına hızlı ve uyumlu bir şekilde müdahale edilmesini sağlamak gaye- siyle, hem rutin operasyonlar hem de halk sağlığı acil durumlarına müdahale için belir- lenmiş giriş noktalarında (GN) önleme, tespit ve müdahale için çekirdek kapasitelerin geliştirilmesine yönelik gereklilikleri ortaya koymuştur. Halk sağlığı riskine karşı «çoklu tehlike yaklaşımının, kabul edilmesiyle birlikte, hava taşımacılığında olay yönetimi için çok disiplinli ve çok sektörlü bir yaklaşımın benimsenmesi ve UST, diğer hükümetler arası anlaşmalar ve ulusal ve bölgesel kurallar ve düzenlemeler kapsamında uygulanması ge- rekmektedir. Söz konusu düzenlemeler, anlaşmalar, planlar ve protokollerden oluşan bu çerçeve, hava taşıtı operatörleri, havalimanı operatörleri, havacılık düzenleme kurumları, havacılık sektörüne destek sağlayan sektörler, halk sağlığı otoriteleri ve diğer paydaşlar dâhil olmak üzere sürece dâhil olan tarafların görev ve sorumluluklarını öngörmektedir. Havacılık sektöründe, Uluslararası Sivil Havacılık Sözleşmesi, güvenlik, emniyet ve ve- rimlilikle ile ilgili tüm sivil havacılık faaliyetlerini içeren yasal olarak bağlayıcı bir bel- gedir. Sözleşmenin 14. Maddesi, ülkelerin diğer kurumlarla işbirliği içerisinde bulaşıcı hastalıkların yayılmasını önlemesini gerektirmektedir. Birleşmiş Milletler’in (BM) ihtisas kurumu olan Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO), ülkelerin ulusal mevzuatlarını hazırlamak amacıyla kullandıkları uluslararası Standartları ve Tavsiye Edilen Uygulamaları 1 - http://www.who.int/ith/en/ 14 (STEU) geliştirmekle sorumludur. STEU’lar, Sözleşmenin 19 sayılı Ekinde yer almaktadır. Farklı eklerde, UST’nin uygulanmasıyla ilgili STEU’lara yer verilmiştir. Havacılık sektörü- nün düzenlenmesiyle ilgili ayrıntılı bilgiler aşağıda yer alan Bölüm 2’de sunulmuştur. Halk sağlığı ve havacılık sektörlerinin birbirinden tamamen farklı olmasından dolayı, pay- daşlar arasında etkin ve etkili iletişim hatlarının oluşturulması gerekmektedir. Bunun ba- şarılması genellikle zor olsa da, hazırlık planlarının geliştirilmesinde eşgüdüm ve işbirli- ğini kolaylaştıracak, yanlış anlama riskini azaltacak ve koordineli planların geliştirilmesine yardımcı olacaktır. Tüm sektörlerin halk sağlığı hazırlık planlarını ve havalimanı ya da hava taşıtında meydana gelebilecek halk sağlığı ile bağlantılı olayların yönetimine ilişkin diğer hususları koordine etmesini sağlamak amacıyla sivil havacılık kurumu, havalimanı ve hava taşıtı operatörleri ile halk sağlığı sektörü arasında var olan komitenin kullanılması veya yeni bir komitenin oluşturulması tavsiye edilmektedir.2 Halk sağlığı prosedürleri, havalimanı acil durum pla- nı ve diğer ilgili havalimanı beklenmedik durum planlarına dâhil edilmelidir. 1.1 AMAÇ VE KAPSAM Bu belge, havacılık sektöründe halk sağlığı olaylarının yönetiminden sorumlu yetkili ma- kamlara çok sektörlü yaklaşım kullanarak yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır. Burada ağırlıklı olarak bulaşıcı hastalıklarla ilgili olaylara atıf yapılmaktadır ancak UST’de belirtil- diği üzere biyolojik, kimyasal ve radyolojik halk sağlığı riskleri ile ilgili hususları da kısaca ele almak amacıyla «çoklu tehlike yaklaşımı» da sunulmuştur. Bu belgede sunulan kılavu- zun, UST bağlamında risk değerlendirmesi işini üstlenen havalimanı yetkili makamlarının olaylara tutarlı bir şekilde müdahale etmelerine ve uluslararası trafik ve ticareti gereksiz yere sekteye uğratmadan risklere özgü müdahaleler konusunda karar almalarına yar- dımcı olması beklenmektedir. Bu belge aynı zamanda kurumların hava taşımacılığı es- nasında yaşanabilecek halk sağlığı olayların sevk ve idaresi için ulusal veya sahaya özgü operasyonel planları ve standart operasyon prosedürlerini(SOP) hazırlaması konusunda da destek olabilir. Bu belgenin hedef kitlesi, havalimanı sağlık hizmetleri, halk sağlığı, tıp, veterinerlik, çev- re, gümrük ve göç, iş sağlığı (İS) hizmetleri, havalimanı yönetimi, hava trafik kontrolü ve diğer acil durum müdahale ekipleri ve hava taşıtı operatörlerinde görev yapan personel gibi havalimanlarında olay yönetiminden sorumlu personeldir. Bu tavsiyeler, UST ulusal odak noktası (UON) personeli için de faydalı olabilir. Tıbbi bakım ve tedavi, bu belgenin kapsamında değildir. Acil durum planlarının hazırlanması, her türlü olayların yönetiminde ön şarttır. Bu kılavu- zun havalimanı acil durum planının halk sağlığı bileşeninin hazırlanmasına da destek ola- cak veya bu konuda da faydalı olacağı düşünülmektedir. Halk sağlığı acil durum planları konusunda teknik rehberlik için, DSÖ’nün belirlenen giriş noktalarında halk sağlığı acil durum planlamasına ilişkin kılavuzu (5) ve ilerleyen bölümlerde de ifade edilen havacılık- la ilgili diğer kılavuzlarına bakabilirsiniz. 1.2 METODOLOJİ Bu kılavuzun hazırlanmasında, havacılık sektörü ve halk sağlığı uzmanlarıyla işbirliği içe- risinde olmak üzere, benzer DSÖ kılavuzlarının hazırlanmasında kullanılan metodoloji kullanılmıştır. Hazırlama grubu oluşturulmuş ve telekonferans veya e-posta ile istişareler yapılmıştır. Hazırlanan belgenin ilk hali, 17 Haziran 2013 tarihinde Bern’de düzenlenen 2 - ICAO’nun havalimanlarında seyahat edenlerle ilgili sorunları ele almak için bir Kolaylaştırma Komitesi kurul- ması zorunluluğu var. Kolaylaştırma Komitesi, hazırlık planlarının geliştirilmesinde çok sektörlü işbirliği için yapı sağlayabilir. 14 legislation. The SARPs can be found in 19 annexes to the Convention. Several annexes contain SARPs related to the implementation of the IHR. More information on the regulation of the aviation sector can be found in chapter 2, below. Because of the disparate nature of the public health and aviation sectors, it is essential that efficient and effective lines of communication be established between stakeholders. Although often a major challenge, this will facilitate coordination and collaboration in the development  of preparedness plans, reduce the risk of misunderstanding and assist in the development of coordinated plans. It is recommended that either an existing or newly formed committee2 be established between the civil aviation authority, airport and aircraft operators and public health sector to enable all sectors to coordinate public health preparedness plans and any other issues relating to the management of public health related events at the airport or on aircraft. Public health proce- dures must be included as a component of the aerodrome emergency plan and other relevant airport contingency plans. 1.1 PURPOSE AND SCOPE This document has been developed to assist competent authorities with public health event management in the aviation sector using a multi-sector approach. It refers mainly to events related to communicable diseases, but as directed by the IHR, also considers the «all-hazard approach» to briefly address issues related to public health risks of biological, chemical and radiological nature. The guidance in this document should assist competent authorities at airports with  the  job of  conducting  risk  assessments  in  the  context of  IHR,  to  respond  in a  consistent manner to events and to make decisions on interventions that are commensurate to the risks while avoiding unnecessary interference with international traffic and trade. This docu- ment may also assist authorities in establishing national or site-specific operational plans and standard operating procedures (SOPs) to manage public health events during air transport. This document targets personnel responsible for event management at airports such as per- sonnel working in port health, public health, medical, veterinary, environmental, customs and immigration, occupational health (OH) services, airport management, air traffic control provi- sions, as well as other emergency responders and aircraft operators. This advice may also be useful to IHR national focal point (NFP) personnel. Medical care and treatment are beyond the scope of this document. The establishment of contingency plans is a prerequisite to managing all types of events. This gui- dance should support or be useful in the development of the public health component of the ae- rodrome emergency plan. For technical guidance in developing public health contingency plans, please consult WHO’s guide for public health emergency contingency planning at designated points of entry (5) as well as the aviation-related guidance, as discussed further in the document. 1.2 METHODOLOGY This guidance document utilizes methodology used to draft similar WHO guidance docu- ments, including collaboration with the aviation sector and public health experts. A drafting group was established and consultation occurred by teleconference and email exchange. The preliminary document was presented for discussion in an informal consultation meeting 2 - ICAO has a requirement for the establishment of a Facilitation Committee to address issues relating to handling travellers at airports. The Facilitation Committee could provide the structure for multisector collaboration in the development of preparedness plans. 15 gayri-resmi istişare toplantısında görüşlere sunulmuş ve ardından 14/15 Nisan 2014’te Lyon’da katkılar alınmış ve gayri-resmi istişare yapılmıştır. LİTERATÜR TARAMASI Bu kılavuzun hazırlanmasına destek sağlamak amacıyla 2013 yılında DSÖ tarafından lite- ratür taraması yapılmıştır. Öncü nitelikteki çalışmalar ve önemli bulgulara belgenin ilgili yerlerinde atıf yapılmıştır. Literatür taramasının üç amacı vardır: • Kılavuzun mevcut ve ortaya çıkacak halk sağlığı sorunlarını kapsamasını sağlamak; • Kılavuz için teorik ve kanıt dayanağını temin etmek; • Halk sağlığı olaylarının yönetimine ilişkin araştırmalarda veya kanıtlardaki eksiklik- leri tespit etmek. Aramada aşağıdaki terimler kullanılmıştır: a) Hastalık, enfeksiyon, enfeksiyöz, rahatsızlık, sendrom, halk sağlığı riski, halk sağlığı tehlikesi, halk sağlığı olayı, hastalık bulaşması, ülkeye dışarıdan hastalık girişi, hava kaynaklı, damlacıklar, kişiden kişiye, maruziyet, kimyasal, radyolojik, b) Tüberküloz, TB, kızamık, influenza, grip, solunum sendromu, MERS, korona vi- rüs, SARS, Norovirüs c) Uçak, hava taşıtı, hava taşımacılığı, hava seyahati, uçuş, uçak içi, havalimanı, havayolu şirketi, yolcu, seyahat eden, d) Virüs, vektör, sivrisinek, böcek, patojen, haşere, mikrop, mikroorganizmalar, bakteri, biyolojik, zoonoz. Araştırmacılar şu arama motorlarını kullanmıştır: Medline, Science Direct, Gift (DSÖ kü- tüphaneleri tarafından temin edilen Küresel Bilgiler Tam Metni) ve Google. İlgili kılavuz- ların aratılması için aşağıdaki web sitlerinde de arama yapılmıştır: - Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO) www.icao.int/ ve www.capsca.org - Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği (IATA) www.iata.org - Havalimanları Uluslararası Konseyi (ACI) www.aci.aero - Hava Sahası Tıbbi Derneği (AsMA) www.asma.org/ - Gıda ve Tarım Örgütü (FAO) www.fao.org/ - Federal Havacılık İdaresi (FAA) www.faa.gov/ - ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) www.cdc.gov/ - Avrupa Hastalık Kontrol Merkezi (ECDC) www.ecdc.europa.eu/ KAPSAMA ALINMAYAN HUSUSLAR Bu literatür taramasının odak noktası yolcu sağlığı ve daha spesifik olmak gerekirse hava taşımacılığı esnasında yolcularla bağlantılı halk sağlığı hususlarıdır. Sadece İş Sağlığı ko- nularını ele alan araştırma ve kılavuzlar bu raporun kapsamı dışında tutulmuştur. Literatür taraması için belirli bir süre sınırı koyulmamış olsa da, belgelerin çoğu 1990 ila 2013 yılları arasında yazılmıştır. Tek bir konu hakkında oldukça yüksek sayıda çalışmanın tespit edildiği durumlarda, bu belgede en yakın tarihli araştırmaların sonuçlarına veya kılavuzlara odaklanılmıştır. 16 İlk başta yapılan literatür taramasında hazırlık aşaması boyunca Ebola virüsü hastalığı (EVH) veya Ortadoğu solunum sendromu koronavirüs (MERS-CoV) spesifik arama te- rimleri olarak dâhil edilmemiş olsa da, kılavuzun bu versiyonunda 2014-2015 EVH ve MERS-CoV salgınlarını desteklemek üzere verilen tavsiyeleri ve çeşitli kılavuzları yansıta- cak şekilde güncelleme yapılmıştır. SONUÇLAR Yapılan literatür taraması sonucunda epidemiyologlar, araştırmacılar, havacılık sektörü, düzenleyici kurumlar, tıp ve halk sağlığı kurumları tarafından gerçekleştirilen tıp ve epi- demiyoloji çalışmaları, literatür derlemeleri, kılavuzlar ve işletim protokolleri dâhil olmak üzere konuyla ilgili 160 belgeye ulaşılmıştır. Yapılan tarama sonucunda hava taşıtlarının temizlenmesi ve dezenfeksiyonuyla ilgili kı- lavuzlar ve protokoller tespit edilmiştir. Vektör kontrolü, özellikle de hava taşıtlarının de- zenfeksiyonu, söz konusu belgelerin çoğunun konusunu teşkil etmiştir. Havayolu seyaha- ti ile ilişkili halk sağlığı risk değerlendirmesine yönelik hazırlanan veya hazırlanmakta olan yeni araçlar da tespit edilmiştir. İlgili çalışmaların önemli bir kısmı, insanlarda görülen enfeksiyon hastalıklarıyla ilgilidir. Havayolu seyahati ile ilişkili olarak gıdalar, su ile doğ- rudan veya dolaylı yollarla taşınan ve artropodlarla (eklem bacaklılar) taşınan hastalıklara ilişkin vaka ve salgın bildirimleri de bu belgede ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır. Son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda, SARS ve influenza salgınları/pandemilerine karşı halk sağlığı müdahalesinin bir parçası olarak uygulanan seyahat kısıtlamaları, sınır kontrolleri, karantina ve tecrit gibi seçilen halk sağlığı önlemlerinin etkililiği değerlendi- rilmiştir. Halk sağlığı önlemlerine ilişkin diğer belgelerin konuları arasında, risk değer- lendirmesi, risk bildirimi ve seyahat esnasında temas takibinde yaşanan zorluklar yer almaktadır. Araştırma ayrıca, uçuş esnasında yaşanan olağanüstü haller ve tıbbi acil durumlara iliş- kin önemli sayıda çalışma alanı da tanımladı. Bu çalışmalar arasında, uçuş esnasında karşılaşılan tıbbi acil durumlara yönelik protokoller; acil durumlarda yardım edebilecek sağlık profesyonellerine yönelik rehber ve hava taşıtına yaşanabilecek olağanüstü haller, tıbbi acil durumlar ve ölüm olaylarını yönetecek hava mürettebatına yönelik rehber yer almaktadır. Havacılık sektörü tarafından veya bu sektörle işbirliği içerisine hazırlanan belgeler, de- ğişen küresel sağlık sorunlarına müdahale konusunda sektörün karşılaştığı bazı zorluklar dâhil olmak üzere seyahatle bağlantılı pek çok sağlık konusuna ilişkin operasyonel reh- berlik sağlamaktadır. Havayolu seyahatinin radyolojik tehlikeleri gibi havalimanı ve mürettebatla ilgili iş sağlığı konularını ele alan bazı belgeler de tespit edilmiş olup bu belgeler sadece iş sağılığı ile ilgiliyse değerlendirmeden çıkarılmıştır. Böcekten arındırma (haşere mücadelesi) esnasında pestisit maruziyeti istisna olmak üze- re, havayolu seyahati ile ilişkili bir halk sağlığı sorunu olan kimyasal maruziyet konusunda literatürde az sayıda çalışma tespit edilmiştir. 1.3 Risk değerlendirmesi yaklaşımı Genel prensip olarak, UST Ek 2 “Uluslararası Önemi Haiz bir Halk Sağlığı Aciliyeti Oluş- turabilecek Olayların Değerlendirilmesi ve Bildirimi için Karar Ağacı”nın kullanımını da içeren UST’de öngörülen risk değerlendirmesi yaklaşımı dâhil edilmiştir. Bu belgede kullanılan halk sağlığı risk değerlendirmesi için temel çerçeve, Şekil 1’de sunulmuştur. 16 has been updated to reflect advice and various guidance documents developed to support the 2014-2015 Ebola virus disease (EVD) and Middle East respiratory syndrome corona virus (MERS-CoV) outbreaks. RESULTS The literature search yielded 160 relevant documents, including medical and epidemiological studies, literature reviews, guidance documents and operating protocols developed by epi- demiologists, researchers, the aviation sector and regulatory agencies, the medical profession and public health authorities. The search identified guidance documents and protocols related to aircraft cleaning and disinfection. Vector control, in particular aircraft disinsection, was the subject of a number of  papers. New tools for public health risk assessment associated with air travel that have been developed or are in development were also identified. A significant number of the relevant studies were related to infectious diseases in humans. Case and outbreak reports of diseases spread directly or indirectly via food, water and arthropod-borne diseases associated with air travel were identified and are discussed in detail in this document. A number of recent studies evaluated the effectiveness of selected public health measures, including travel restrictions, border controls, quarantine and isolation used as part of a public health response to the SARS and influenza outbreaks/pandemics. Other documents related to public health measures included risk assessment, risk communication and the challenges of contact tracing during travel. The search also identified a considerable body of work related to in-flight public and medical emergencies. This includes protocols for dealing with a variety of medical emergencies in- flight; guidance for health professionals who may assist during emergencies; and guidance for air crew in managing public and medical emergencies and deaths on board aircraft. Documents developed by or in collaboration with the aviation sector provide operational gui- dance on many aspects of travel-related health considerations, including some of the chal- lenges faced by the sector in responding to changing global health issues. A number of documents related to OH issues for airport and crew, including the radiological hazards of air travel; if the document focused on OH issues only, these documents are not discussed further. There was minimal literature available on chemical exposures as a public health issue associa- ted with air travel with the exception of pesticide exposure during disinsection. 1.3 Approach to risk assessment The risk assessment approach set out by the IHR was incorporated as a general principle, including the use of IHR Annex 2 “Decision Instrument for the Assessment and Notification of Events that may Constitute a Public Health Emergency of International Concern”. Figure 1 sets out the basic framework for public health risk management that has been adopted for this document. The Rapid Risk Assessment of Acute Public Health Events (3) is a useful reference on the risk assessment process. Other relevant risk assessment guidelines for selected infectious diseases transmitted in air travel (6) are referenced in the document or included in the bibliography, where appropriate. The selection and discussion of public health measures/responses draws on evidence and guidance from multiple sources identified in the literature review. 17 Akut Halk Sağlığı Olaylarının Hızlı Risk Değerlendirmesi (3) risk değerlendirmesi sürecine faydalı bir kaynaktır. Havayolu seyahati ile yayılan seçili enfeksiyon hastalıklarına yönelik ilgili diğer risk değerlendirmesi rehberlerine, duruma göre ya belgede atıf yapılmıştır ya da bu rehberler kaynakçada belirtilmiştir. Halk sağlığı önlemleri/müdahalelerinin seçimi ve değerlendirmesi, literatür taramasında belirlenen çeşitli kaynaklarda öngörülen kanıt- lara ve rehberliğe göre gerçekleştirilmiştir. Şekil 1. Belgede kullanılan risk yönetimi modeli Olay tespiti ve bildirimi Risk değerlendirmesi İzleme ve değerlendirme Olayın doğrulanması Acil hazırlık çalışmaları Halk sağlığı müdahalesi 18 BÖLÜM 2. ULUSLARARASI HALK SAĞLIĞI MÜDAHALESİNİN HUKUKİ VE ETİK BOYUTLARI Küresel seyahat ve son zamanlarda halk sağlığı olaylarındaki artış, UST’nin hazırlanması ve uygulamaya alınması dâhil olmak üzere uluslararası sağlık hukukuna olan ilgiyi de ar- tırmıştır. Halk sağlığı planlaması ve müdahalesinin bir parçası olarak, Taraf Devletler hem hukuki hem de etik boyutları dikkate almak zorundadır. Bu kılavuzun amaçları doğrultusunda, yalnızca DSÖ, UST ve ICAO’ya dayanan birincil yasal otoriteler dahil edilmiştir. Taraf Devletler yürürlükteki diğer mevzuatlar için ulusal veya bölgesel hukuk makamlarına başvurmalıdır. 2.1 DSÖ ve UST DSÖ, BM sistemi içerisinde sağlık alanındaki yönlendirme ve koordinasyon otoritesidir. DSÖ, küresel sağlık konularında liderlik yapmak, sağlık araştırmalarıyla ilgili gündemi belirlemek, norm ve standartları geliştirmek, kanıta dayalı politika seçeneklerini belirle- mek, ülkelere teknik destek sağlamak ve sağlık trendlerini izlemek ve değerlendirmek- ten sorumludur. DSÖ Üye Devletleri, sağlığın temel bakıma hakkaniyetli erişimi ve ulus ötesi tehditlere karşı toplu savunmayı içeren ortak bir sorumluluk oluğunu kabul ederek UST’nin revizyonuna öncülük etmiştir.3 UST’nin amacı, halk sağlığı risklerinin kaynağında, sınırları aşarak yayılmadan önce, Taraf Devletler, DSÖ ve ilgili tüm paydaşların işbirliğine dayalı eylemleri ile önlenmesi, tespit edilmesi ve kontrol altına alınmasına yönelik yasal çerçeve sunmaktır. UST, 2005 yılında kabul edilmiş olup 2007’de yürürlüğe girmiştir. UST’yi çekince olmaksızın kabul eden tüm Taraf Devletler için tüzüğü uygulamak yasal olarak bağlayıcıdır. UST, “bu Tüzük, kişilerin onuruna, insan haklarına ve temel özgürlüklerine saygı göste- rilerek uygulanacaktır” ilkesini (Madde 3) öngörerek kişilerin ve yolcuların insan hakları için koruma sunmaktadır. Bu ilke, kişiler ve topluluk düzeyinde harekete sınırlama getiren veya diğer müdahaleleri gerektiren halk sağlığı önlemlerinin muhtelif zamanlarda “kamu menfaati” için gerekli olabileceğini fakat etik hususlar doğrultusunda dengelenmesi ge- rektiğinin kabulü niteliğindedir. 2.2 ICAO ve Chicago Sözleşmesi BM’ nin ihtisaslaşmış kurumlarından biri olan Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO), dünya çapında uluslararası sivil havacılığın güvenli ve düzenli bir şekilde geliştirilme- sini teşvik etmek amacıyla 1944 yılında kurulmuştur. ICAO, 191 Taraf Devlet arasında sivil havacılıkla ilgili tüm alanlarda işbirliği için bir platform olarak hizmet etmektedir. ICAO’nun faaliyetleri, yasal olarak bağlayıcı olan Uluslararası Sivil Havacılık Sözleşmesi, diğer adıyla “Chicago Sözleşmesi”ne göre gerçekleştirilmektedir.4 Her bir Taraf Devle- tin, sözleşmenin 19 ekinde yer alan Standartlar ve Tavsiye Edilen Uygulamalara uyumu ICAO tarafından denetlenmekte ve denetim sonuçları ICAO’nun halka açık web sitesin- de yayımlanmaktadır. Sözleşmenin 14üncü Maddesi Hastalıkların Yayılmasının Önlenme- si başlığını taşımaktadır ve Taraf Devletleri “bulaşıcı hastalıkların yayılmasını önlemek için etkili önlemler almaya” ve bu amaç doğrultusunda diğer ilgili kurumlarla işbirliği kurmaya teşvik etmektedir. 3 - WHO http://www.who.int/about/en/ 4 - http://www.icao.int/about-icao/Pages/default.aspx 18 Chapter 2. LegaL and ethICaL dImensIons of InternatIonaL pubLIC heaLth response The increase in global travel and recent public health events has triggered a corresponding increased interest in international health law, including the development and implementation of the IHR. As part of public health planning and response, State Parties must consider both legal and ethical dimensions. For the purposes of this guidance document, only the primary legal authorities based on WHO, IHR and ICAO are included. State Parties should refer to national and regional legal authorities for other applicable legislation. 2.1 WHO and the IHR WHO is the directing and coordinating authority for health within the UN system. It is res- ponsible for providing leadership on global health matters, shaping the health research agenda, setting norms and standards, articulating evidence-based policy options, providing technical support to countries and monitoring and assessing health trends. WHO Member States led the IHR revision recognizing that health is a shared responsibility, involving equi- table access to essential care and collective defence against transnational threats3. The goal of the IHR is to provide a legal framework for the prevention, detection and contain- ment of public health risks at the source, before they spread across borders, through the col- laborative actions of States Parties, WHO and all relevant stakeholders. The IHR were adopted in 2005 and came into effect in 2007. All State Parties who accepted the IHR without reserva- tions are legally bound to implement them accordingly. The IHR includes protection for the human rights of persons and travellers, setting out as a principle that “the implementation of these Regulations shall be with full respect for the dignity, human rights and fundamental freedoms of persons” (Article 3). This is in acknowled- gement that public health measures which impose limits on movement or require other inter- ventions at a personal or community level may at times be warranted for the ‘public good’ but must be balanced by ethical considerations. 2.2 ICAO and the Chicago Convention A specialized agency of the UN, ICAO, was created in 1944 to promote the safe and orderly development of international civil aviation throughout the world. It sets standards and regu- lations necessary for aviation safety, security, efficiency and regularity, as well as aviation envi- ronmental protection. The organization serves as the forum for cooperation in all fields of civil aviation among its 191 Contracting States. Its work is underpinned by the Convention on International Civil Aviation, the “Chicago Convention”, which is legally binding4 . Compliance by each State within the Convention with the Standards and Recommended Practices in its 19 annexes is audited by ICAO and the results posted on ICAO’s public website. Article 14 of the Convention is titled Prevention of Spread of Disease and it encourages contracting States to take “effective measures to prevent the spread of communicable diseases” and to collaborate with other relevant agencies to this end. 3 - WHO http://www.who.int/about/en/ 4 - http://www.icao.int/about-icao/Pages/default.aspx 19 Halk sağlığına yönelik ilgili ekler ve diğer belgeler şunlardır: • Ek 6 – Operasyonlar • Ek 9 – Kolaylaştırma • Ek 11 – Hava Trafiği Hizmetleri • Ek 14 – Hava Meydanları • Hava Seyrüsefer Hizmetlerine yönelik Prosedürler – Hava Trafiği Yönetimi • Ek 18 (9284 sayılı Belge) – Tehlikeli Eşyaların Havayolu ile Güvenli Taşınmasına yönelik Teknik Yönerge (7). ICAO web sitesine göre:5 Sivil Havacılıkta Halk Sağlığı Olaylarının Önlenmesi ve Yönetimine ilişkin İşbirliği Anlaş- ması (CAPSCA), uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumlarına sebep olan veya sebep olma potansiyeline sahip olan bulaşıcı hastalıkların yayılmasını önlemek ve yö- netmek amacıyla geliştirilmiştir. Çok sektörlü bir inisiyatif olarak bu anlaşma, havacılık alanındaki halk sağlığı acil durum hazırlık planlarının geliştirilmesi ve test edilmesi ama- cıyla tüm paydaşlar arasında, özellikle halk sağlığı ve havacılık sektörleri arasında iletişim ve işbirliğini kolaylaştırmaktadır. Bu belge, Devletlerin ilgili ICAO Standartları ve Tavsiye Edilen Uygulamalarını hayata geçirmesine ve Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Sağlık Tüzüğüne (2005) uyum sağlamasına yardımcı olmaktadır. Havacılığı etkileyen enfeksiyon hastalıklarıyla ilişkili tehlike ve riskleri ele alma ihtiyacından yola çıkılarak hazırlanan bu belge, nükleer enerji santralinde yaşanabilecek bir kazadan kaynaklananlar gibi havacı- lığı ilgilendiren diğer halk sağlığı acil durumlarının yönetilmesi için de temel teşkil et- mektedir. 5 - http://www.icao.int/safety/Pages/crisis-management.aspx. and www.capsca.org. 20 BÖLÜM 3. HALK SAĞLIĞI OLAYLARININ BİLDİRİMİ 3.1 Yolcular, halk ve medya Hem yolcuların hem de havacılık sektörünün havayolu seyahati esnasında bireysel sağlık ve halk sağlığını koruma sorumluluğu vardır. Taraf Devletler ve halk sağlığı makamları, potansiyel halk sağlığı risklerini zamanında ve uygun şekilde bildirmekle sorumludur. Elektronik bilgi kaynaklarının varlığı, halk sağlığı makamlarının ve havacılık sektörünün halk sağlığı risklerini yolculara bildirme kabiliyetini artırmıştır. 3.1.1 Giden yolcular Havayoluyla seyahat planlayan bireyler, seyahat planlamalarının bir parçası olarak se- yahat esnasındaki potansiyel tehlikeler hakkında bilgileri araştırmalıdır. Bu kapsamda, seyahat programlarının çeşitli noktalarında kişisel sağlık durumlarını ve seyahati engel- leyecek belirtileri değerlendirilmelidir. Havacılık sektörü, havayolu seyahati için uygun- luğu etkileyebilecek sağlık sorunlarına sahip olan yolculara, tıbbi yeterlilik konusunda bilgileri sunmaktadır (8, 9). DSÖ ve diğer halk sağlığı makamları, yolculara yolculuklarını planlamadan önce dikkate alacakları kapsamlı seyahat sağlığı bilgilerini çevrimiçi olarak sunmaktadır. DSÖ Küresel Salgın Uyarısı ve Müdahale Ağı, dünya çapındaki salgınlar hakkında güncel bilgiler içermektedir.6 Giden yolcuların hastalık salgınları dâhil acil du- rumlar hakkında güncel bilgileri takip etmesine yardımcı olan mobil bilgisayar uygula- maları (yani aplikasyonları) da mevcuttur (örneğin http://healthmap.org/en/). Yolcular, ziyaret edecekleri ülke hakkında sağlık bilgilerini almak amacıyla seyahat sağlığı kliniğini veya uluslararası bağışıklama merkezini ziyaret etmeleri ve ihtiyaç olması halinde aşı- lanmaları tavsiye edilmelidir. Seyahat acenteleri de seyahat planlaması veya biletleme esnasında yolculara olası sağlık riskleri hakkında bilgi sunabilir. Ciddi bir halk sağlığı tehlikesi veya enfeksiyon hastalığı tehdidinin ortaya çıkması halinde, Taraf Devletler, havalimanlarında sağlık bilgilerinin sağlanması dâhil olmak üzere seyahat uyarılarında bulunabilir. Örnek olarak, DSÖ, Taraf Devletlerin kullanması için EVH ile ilgili bilgilendirme formu şablonunu temin etmiştir.7 Bu formda havayolu seyahati ile ilgili bir infografik yer almaktadır.8 Havacılık sektörü, etkilenen bölgelere veya bu bölgelerden yapılacak havayolu seyahati esnasına uçakta okunacak örnek metinler hazırlamıştır (Ek 1). Ülkelerin ve havacılık endüstrisinin birbiriyle uyumlu halk sağlığı mesajlarını kullanması, yolcuların potansiyel riskler ve alınacak önlemler hakkına farkındalığını artırmaktadır. Taraf Devletler, havalimanında yolculardan sağlık durumları veya maruziyetleri hakkında ilave bilgi talep edebilir (bölüm 8.4’te giriş ve çıkış taramasına bakınız). Giden yolculara, endişe yaratan herhangi bir durum hakkında bilgi alabilmeleri ve bilgilerin toplanmasıyla ilgili gecikmelere karşı hazırlıklı olmaları için mümkünse önceden bilgi verilmelidir. Yol- cuların, seyahate çıkmadan önce hastalanmaları halinde seyahatlerini erteleme sorum- luluğu bulunmaktadır. Ayrıca, UST’de ifade edildiği üzere (Madde 24), taşıt operatörleri, DSÖ’nün tavsiye ettiği ve Taraf Devletlerin kabul ettiği uçakta uygulanacak sağlık önlem- leri hakkında yolcuları bilgilendirmekle sorumludur. 3.1.2 Transit ve gelen yolcular Seyahatleri esnasında hastalanan, potansiyel bir sağlık riskine maruz kalan veya hastalı- ğın ya da olayın meydana geldiği bir bölgeden gelen yolculardan, ileride yapılabilecek takip çalışmaları için iletişim bilgilerini vermeleri istenebilir. Bu yolculara aynı zamanda 6 - http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/ - Ülkemizde seyahat sağlığı hizmetlerine ilişkin bilgilere www.seyahatsagligi.gov.tr adresinden ve 444 77 34 Seyahat Sağlığı Danışma Hattı üzerinden ulaşılabilmektedir. 7 - http://www.who.int/csr/disease/ebola/travel-advice/en/ 8 - http://who.int/csr/disease/ebola/infographic/en/ 21 risk bildirimine ilişkin bir sonraki bölümde açıklandığı üzere potansiyel riskler hakkında bilgilendirme yapılabilir. Bu kapsamda, terminaller arasında bağlantı yapan veya farklı ulaşım yolları arasında geçiş yapan yolcular (örneğin havayolundan demiryoluna veya yolcu gemisine) da yer almaktadır. 3.2 Halk sağlığı risklerinin bildirimi Bir halk sağlığı olayı esnasında; yolcular, çalışanlar, medya ve halk kolaylıkla erişilebi- lir bir formatta ilgili bilgilere zamanında ulaşmak ister. Uygun bilgilerin hazırlanması ve yayılması, olayın yarattığı baskılardan ve farklı kitlelerin (örneğin, medya, personel ve uluslararası bildirim dâhil olmak üzere sürece dâhil olan tüm kurumlar) bilgi konusunda birbiriyle yarışan taleplerinden dolayı zor olabilir. ECDC (10) tarafından hazırlanan bir teknik rapora göre, risk bildirimi için kullanılan me- sajlar genellikle hastalık konusunda en çok risk altında olan kişiler dâhil olmak üzere hedeflenen kitlelere ulaşamamaktadır. Havayolu seyahati esnasında, yolculara ulaşmak, dünya çapında yakın ve uzak noktalardaki yolcuların hacmi, dil engeli ve kamunun güve- nini tesis etmede karşılaşılan zorluklar gibi işin doğası gereği zordur. Havalimanlarında uçağa biniş veya geliş salonlarındaki ekranlarda, monitörlerde veya sabit panolarda bilgilerin sunulması, halk sağlığı sorunları hakkında farkındalık yaratmak için en iyi yöntemlerden biridir. Uçuş esnasında elektronik iletişim imkanlarında gele- cekte meydana gelecek değişiklikler halk sağlığı makamlarının mesajları zamanında iletmesine yardımcı olabilir. Örneğin, çoğu yolcunun e-posta veya mesaj özelliği olan mobil cihazları vardır. Yolcular, uçuşun iniş ve kalkışı hakkındaki bilgilere benzer şekilde seyahatle ilgili güncel bilgilerin iletilmesi için e-posta veya telefon numaralarına erişim izni verirse, halk sağlığı makamları yolculara gerçeğe yakın zamanlı olarak güncel bilgi- leri iletebilir veya yolcuları diğer çevrimiçi kaynaklara yönlendiren e-posta ve/veya cep telefonu mesajı gönderebilir. Sosyal medya da yolcuları potansiyel halk sağlığı riskleri hakkında bilgilendirmede rol oynayabilir. Ancak, yolcular, halk sağlığıyla ilgili olmayan kaynaklardan gelen yanlış veya yanıltıcı bildirimler konusunda temkinli olmalıdır. Havacılık sektörü, bu bilgi paylaşımını kolaylaştırabilirken halk sağlığı makamları aktarı- lacak bilgilerin sunulmasından sorumludur.9 Başarılı bir bilgilendirmenin kilit özelliği, tek bir kurumun, tercihen ulusal veya bölgesel halk sağlığı (HSM) tutarlı bilgileri “tek ses” olarak zamanında aktarmasıdır. HSM, havalimanı idaresi ve havayolu işletmecileri arasında gerçekleşen iletişimler, ha- valimanı acil durum planında açıkça tanımlanmalıdır (örneğin, halk sağlığı olayına yöne- lik iletişim planı) ve düzenli aralıklarla gerçekleştirilecek hazırlık planı tatbikatları ile test edilmelidir. 9- Ulusal sivil havacılık kurumu (CAA) tarafından hava personelini ikaz sisteminin (NOTAM’lar) kullanılması örnek olarak verilebilir. Bu ikazlarla, pilotlara operasyonel bilgiler aktarılır ve yolcu kısıtlamaları veya iniş reddi gibi uçuş operasyonlarının halk sağlığı ile ilgili boyutları hakkında ayrıntılara yer verilebilir. Bu bilgilerin yaygınlaştırılmasıyla ilgili prosedür havacılık sektörünün sorumluluğunda olup halk sağlığıyla ilgili aktarılan her türlü bilgi her türlü durumda CAA tarafından değil sağlık otoritesi tarafından hazırlanır. 22 BÖLÜM 4. HAVALİMANLARI VE HAVA TAŞITLARINDA HALK SAĞLIĞI HAZIRLIĞI Acil durum planlamasının önemi ve acil durum veya iş sürekliliği planlarında halk sağlığı olaylarına yer verme ihtiyacı, havacılık sektöründe yaygın kabul görmekte ve desteklen- mektedir. Bu çalışma, çok sektörlü olup uluslararası sivil havacılık ve halk sağlığı kurumla- rı, havacılık endüstrisindeki birlikler, hava trafiği hizmetleri (ATS), havalimanı işletmecileri ve paydaşları, hava taşıtı operatörleri ve ulusal ve yerel halk sağlığı makamları arasında işbirliğini içermektedir. Halk sağlığı makamları hazırlık planlamasında, halk sağlığı olayı yaşandığında havacılık sektöründe halk sağlığı önlemlerini uygulama yetkisine getirilebilecek kısıtlamalara da yer vermelidir. 4.1 Havalimanlarında halk sağlığı hazırlığı UST’de (Ek 1B), Taraf Devletlerin çekirdek kapasite gereklilikleri ve sürekli olarak ve ulus- lararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu teşkil edebilecek olaylar esnasında hazır bulunması gereken havalimanı otoriteleri belirlenmiştir. Ek 1B 2(a), belirlenen havali- manlarında halk sağlığı acil durum planlarının hazırlanmasını gerektirmektedir; giriş noktalarında (GN) çekirdek kapasitelere ilişkin DSÖ UST kontrol listesinde, GN planının ulusal ve bölgesel halk sağlığı acil durum planlarıyla nasıl koordine edileceğine dair bir değerlendirme yer almaktadır.10 DSÖ, belirlenen giriş noktalarında halk sağlığı acil du- rum planlamasına ilişkin bir kılavuz yayımlamış olup planlama sürecinde bu kılavuzdan faydalanılabilir (5). ICAO, halk sağlığı olaylarının planlamasının ATS’ye ve havalimanı acil durum planlarına dâhil edilmesini desteklemektedir. CAPSCA inisiyatifi ile sivil havacılık makamlarını tem- sil eden paydaşlar, hava taşıtı operatörleri, havalimanları ve ATS halk sağlığı olaylarına hazırlanmak amacıyla işbirliği kurabilmektedir (11). Bu işbirliği çerçevesinde, Taraf Dev- letlere ulusal halk sağlığı hazırlık planlarını hazırlama konusunda destek sağlanmakta ve halk sağlığı acil durum planlarının UST’ye ve havacılıkla ilgili belgelere uyumlu bir şekilde hazırlanmasını kolaylaştırmak amacıyla ülkelere ve uluslararası havalimanlarına “destek ziyaretleri” düzenlenmektedir. Uluslararası Sivil Havacılık Sözleşmesi Ek 9, Devletlerin “Halk Sağlığı Acil Durumları için Ulusal Havacılık Planını” hazırlamasını gerektirmektedir. Ek 14, havalimanlarının halk sağlığı acil durumlarına ilişkin prosedürleri de içeren havali- manı acil durum planı hazırlamasını gerektirmektedir. Tüm acil durum hazırlığında olduğu gibi, halk sağlığı acil durum planları kayıt altına alın- malı ve dâhil olan tüm tarafların katılımıyla “gerçek zamanlı” tatbikatlarla test edilmelidir. 4.2 Hava taşıtlarında halk sağlığı hazırlığı Halk sağlığı olaylarının uçak içinde yönetimine ilişkin çeşitli rehber dokümanlara ilave olarak, havayolu şirketlerinin birlikleri (Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği, IATA), hava taşıyıcılarının Halk Sağlığı Acil Durumlarına yönelik Acil Durum Müdahale Planı11 hazırla- ması için bir şablon hazırlamıştır.(12) 4.3 Giriş noktalarında Sürveyans Etkili sürveyans sistemleri, halk sağlığı eylemlerinin alınmasını sağlar. Acil durum planla- rında olduğu gibi, sürveyans sistemleri de morbidite veya mortalite paternlerindeki de- ğişiklikleri tespit etmek amacıyla bir olay gerçekleşmeden önce kurulmalı ve muhafaza 10- DSÖ, Taraf Devletlerin talebi üzerine halk sağlığı acil durum planlarının hazır bulundurulması ve işler halde tutulması dâhil olmak üzere havalimanlarına sertifikasyon yapabilir (UST Madde 20, paragraf 4). 11- http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/airlines-erp-checklist.pdf 23 edilmelidir. UST, Taraf Devletlerin sürveyans ve müdahale konusunda çekirdek kapasite gerekliliklerini yerine getirmesini gerektirmektedir (UST EK 1 A1 (a)). Hızlı soruşturma ve müdahale gerektiren halk sağlığı olaylarının erken tespiti için (Erken Uyarı ve Müdahale olarak bilinen bir UST gerekliliği, 13); uygun müdahale önlemlerini uygulayacak yetkili makamlara bilgilerin iletilmesi kadar ilgili bilgilerin etkin bir şekilde toplanması da kritik öneme sahiptir. Limanlar, havalimanları ve kara geçiş noktaları dâhil olmak üzere giriş noktalarında üre- tilen bilgiler, ulusal sağlık sürveyans sistemine zamanında iletilmelidir. Diğer taraftan, giriş noktaları ulusal sağlık sürveyans sisteminin ve diğer kurumların hazırladığı ve halk sağlığı sürveyans hedeflerinin gerçekleştirilmesine katkı sağlayabilecek tüm ilgili bilgileri zamanında temin etmelidir. Havalimanlarındaki mevcut sürveyans faaliyeti, küresel hava ulaşımının hızı ve kapsamın- dan dolayı ortaya çıkan hastalık ve salgınların tespit edilmesinin etkililiği açısından sınırlı olabilir. DSÖ, giriş noktaları ve ulusal sağlık sürveyans sistemleri arasında koordineli halk sağlığı sürveyansına (14) yönelik tavsiye niteliğinde ilkeleri yayımlamıştır. Yerel, bölgesel ve ulusal düzeyde sürveyans ve müdahale çekirdek kapasitelerinin oluş- turulmasını talep etmenin yanı sıra; DSÖ, bilgilerin tüm ülkelere aktarılmasında hayati bir rol oynamaktadır. Bu da, küresel halk sağlığı olaylarında faydalı olan yeknesak küre- sel sürveyans yaklaşımına örnek teşkil etmektedir. Örneğin, 2014-2015 EVH salgınında, DSÖ, Ebola Müdahale Yol Haritasının12 bir parçası olarak Taraf Devletler ve bölgelerle işbirliği içerisinde, morbidite ve mortaliteyi takip etmiş ve etkilenen ülkelerin potansiyel trendlerini, kaynak ihtiyaçlarını ve müdahalenin etkililiğini tahmin etmek dâhil olmak üze- re çeşitli yollarla halk sağlığı olaylarının yönetimini desteklemiştir. 12 - http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/131596/1/EbolaResponseRoadmap.pdf?ua=1 24 BÖLÜM 5. OLAY TESPİTİ VE BİLDİRİMİ Potansiyel halk sağlığı riskinin zamanında tespiti ve bildirimi, halk sağlığı olaylarının yönetimi açısından kritik öneme sahiptir. Havacılık sektörü, kısmen ileri online check-in prosedürlerinin kullanımının artmasıyla birlikte uçağa biniş öncesinde yolcuların seyahat için yeteri kadar sağlıklı olduğundan emin olma konusunda giderek artan sayıda zorluk yaşamaktadır. Bir uçuş esnasında uçakta bulaşıcı bir hastalıktan şüphelenildiğinde, uçuş mürettebatının halk sağlığı makamlarını bilgilendirmesi gerekmektedir. Hava taşımacılığında karşılaşılan halk sağlığı olayların yönetimindeki ilk adımlar, olayın tespiti ve bildirimiyle ilgilidir (Şekil 2). Olay tespiti Olay bildirimi Şekil 2. Hava taşımacılığında halk sağlığı olaylarının tespiti ve bildirimi 5.1 Olay tespiti ve bildirimi/ bilgi paylaşımı Hava taşımacılığı esnasında, maruziyetin niteliği, küresel ikazlar ve çeşitli tarafların far- kındalığına bağlı olarak çeşitli noktalarda potansiyel bir halk sağlığı riski tespit edilebilir (Şekil 3). Menşe noktasında tespit Varış noktasında Uçuş esnasında Uçuşlar veya diğer ulaşım yolları arasında geçiş esnasında Uçağa biniş esnasında Şekil 3: Halk sağlığı tehlikesinin tespiti veya bildirilmesinin olası noktaları 5.1.1 Seyahat öncesi: menşe noktasında tespit Menşe noktasında tespit, Taraf Devletin işler haldeki sürveyans sistemleri vasıtasıyla ger- çekleştirilmektedir. Bir ülke veya bölgede enfeksiyon hastalığı artıyorsa veya biyolojik, kimyasal veya radyolojik bir olaydan etkilenilmişse, ulusal sağlık otoriteleri seyahat sağ- lığı ikazı yayınlayabilir. Risk değerlendirmesine bağlı olarak, seyahat sağlığı ikaz yayını, ulusal müdahale olarak veya diğer uluslararası kurumlarla (örneğin, radyolojik olaylarda Uluslararası Atom Enerjisi Kurumu, IAEA) koordineli bir şekilde DSÖ’nün yeknesak tav- siyesi üzerine uygulanabilir. Bulaşıcı hastalık taşıma potansiyeline sahip bir yolcu menşe noktasında tespit edildi- ğinde (örneğin sağlık merkezi veya seyahat sağlığı kliniği hekimi tarafından), yolcuya iyileşene kadar seyahatini ertelemesi tavsiye edilmelidir. Yolcunun halk sağlığı tehdidi oluşturan bildirimi zorunlu bir bulaşıcı hastalık taşıması halinde (örneğin TB ve kızamık), halk sağlığı otoritelerinin vaka yönetimi ve temas soruşturması için ikaz edilmesi gerek- mektedir. Bir bölge potansiyel olarak ciddi hastalık salgınından etkilenmişse, DSÖ veya diğer ül- keler seyahat tavsiyeleri veya ikazlarını uygulayabilir, bu çerçevede söz konusu bölgeye seyahat edilmemesi tavsiye edilebilir. Bu ikinci husus önemli derecede sosyoekonomik etkilere yol açabileceği için sıklıkla uygulanan bir önlem değildir (15, 16). UST Madde 2’de, Taraf Devletler uluslararası trafik ve ticareti zorunlu haller dışında kesintiye uğrat- maması konusunda teşvik edilmektedir. 25 Seyahat ikazları, bulaşıcı hastalıklar ve kimyasal ya da radyolojik olaylar için yayınlanabilir. Yakın zamandaki örnekler şunlardır: • Koronavirüs enfeksiyonları, örneğin MERS-CoV: http://www.who.int/csr/disease/coro- navirus_infections/en/ • Batı Afrika’da yaşanan Ebola Virüsü Hastalığı: http://www.who.int/csr/disease/ebola/ travel-advice/en/ • Fukushima radyolojik olayı- seyahat bilgisi: http://www.imo.org/MediaCentre/ PressB- riefings/Pages/22-japan-update.aspx and http://www.icao.int/Newsroom/Pages/cur- rent- radiation-levels-in-japan-and-travel-advice.aspx. 5.1.2 Uçağa biniş esnasında Yetkili bir makam (havalimanı sağlık otoritesi) veya başka kurumlar, yolcularda (havayolu yol- cu acenteleri, güvenlik ve pasaport kontrol görevlileri, kabin memurları) veya kargoda (hava navlun operatörleri) gidiş esnasında bir hastalık veya potansiyel sağlık tehdidi tespit edebilir. YOLCULAR Havalimanı sağlık kurumları veya diğer kurumlar tarafından giden yolcularda olağandışı veya ciddi bir hastalık tespit edilebilir. Bu durumda, yolcular uçağa binmelerine müsaade edilmeden önce görüşmeye alınabilir veya sağlık değerlendirmesine tabi tutulabilir (Bölüm 8.4 giriş ve çıkış taramalarına bakınız) Uçuşa elverişli olmadığı gözlemlenen yolcuların kontuarda, uçuş öncesinde yolcu salonunda veya uçağa biniş esnasında tespit edilmesine yardımcı olmak amacıyla, bazı hava yolu şirketlerine ve havalimanlarına hizmet veren yolcu acentelerine eğitim verilmektedir.Yolcu acenteleri, hasta yolcunun check-in yapmasına veya uçağa binmesine izin vermeden önce tıbbi tavsiye almalıdırlar. Yolculardan yeteri kadar iyileşene kadar ya da seyahat için tıbbi rapor alana kadar seyahatlerini ertelemeleri istenebilir. (8, 9). Yolcu seyahatini ertelemeyi reddederse, havayolu şirketi uçağa binişi reddetme hakkını kullanabilir. Havacılık sektörü, kısmen online rezervasyon, önceden check-in ve bagaj etiketini yol- cuların kendilerinin alabilmesinden dolayı yolcuların seyahat için yeteri kadar sağlıklı ol- duğundan emin olma konusunda giderek artan sayıda zorlukla karşı karşıya kalmaktadır. Yolcuyla olan bu temasın azalması ile birlikte bazı havayolu şirketlerinin atanmamış kol- tuk kullanımı da havayolu şirketlerinin hastalık incelemeleri esnasında halk sağlığı ma- kamlarını destekleme kabiliyetini azaltmaktadır. KARGO Kargoların havayoluyla sevkiyatı, işlemlerin güvenli bir şekilde yürütülebilmesi için menşeini ve içeriğini tespit etmek amacıyla “gözetim zinciri” dokümantasyonunun ya- pılmasını gerektirmektedir. Her bir Taraf Devletin ilgili belgeleri inceleyen yetkili kargo makamları (genellikle gümrük/sınır birimleri), şüpheli veya potansiyel olarak kontamine kargonun görsel muayene, X-ray incelemesi veya diğer tarama ve/veya muayenelere tabi tutulmasını isteyebilir. Kargo işlemlerinin kolaylaştırılması amacıyla, ön tarama ve sertifikasyon uygulanabilir fakat bu durum Taraf Devletin görsel muayene veya diğer tarama yöntemini uygulama olanağını ortadan kaldırmaktadır. Taramaya tabi tutulan kargonun potansiyel olarak halk sağlığı tehdidi teşkil ettiğinden şüpheleniliyorsa, girişi reddedilebilir veya ülkeye giriş izni verilmeden ve taşınmadan önce ilave testlere veya dekontaminasyon (bulaştan arındırma) işlemine tabi tutulması gerekebilir.13 Kargodan sorumlu yetkili makam, havalimanlarında ve hava navlun merkez- lerinde uygun iletişim ve işbirliği yöntemlerinin planlanması, test edilmesi ve uygulan- 13- Örneğin, ‘Lucky Bamboo’ sevkiyatlarında Aedes albopictus. Online erişim tarihi 3 Aralık 2014 @ http://e-m-b.org/sites/e-m-b. org/files/JEMCA(32)14-16_0.pdf 26 masını sağlamak amacıyla halk sağlığı makamlarıyla yakın işbirliği içerisinde çalışmalıdır. 5.1.3 Uçuş esnasında Yolcular uçağa bindikten veya kargo uçağa yüklendikten ve uçuş başladıktan sonra, olay tespiti kabin ekibinin farkındalık düzeyine bağlıdır. Yukarıda ifade edildiği üzere, kabin ekibi uçuş esnasında yolcuların emniyetinden sorumludur ancak tıbbi olayları veya po- tansiyel halk sağlığı olaylarını tespit etme ve bu olaylara müdahale etme kapasiteleri sınırlıdır. Eğer tıbbi bir acil durum meydana gelirse, kabin ekibi yerde bulunan medikal hizmet birimlerinden tavsiye alabilir veya uçak içerisinde tıp eğitimi almış bir yolcudan destek isteyebilir. Ciddi vakalarda, sorumlu pilot, sağlık durumu iyi olmayan yolcunun gerekli tedaviyi alması için uçağı başka bir alana yönlendirmeyi düşünebilir. Her türlü durumda, tüm tarafların durumun farkında olmasını sağlamak amacıyla hava mürettebatı ve yer operasyonları arasında iletişim zorunludur. Uçakta yaşanan hastalık ve ölümlerin halk sağlığı makamlarına (ATS kanalıyla) bildirimi çoğu ülkede zorunludur (17). Her türlü durumda, pilot ICAO hükümleri uyarınca bulaşı- cı hastalık taşıdığından şüphelenilen vakaları veya uçak içinde halk sağlığı riskine dair kanıtları hava trafik kontrolü birimine bildirmelidir. UST Ek 9 “Hava Taşıtı Genel Beyan- namesinin Sağlık Bölümü”, uçaktaki hasta kişinin bildirimi için uçak indikten sonra kulla- nılmaktadır. Tüm Taraf Devletler bu bölümün kullanımını zorunlu tutmasa da, Taraf Dev- letlerin, uluslararası bir seyahat esnasında uçaktaki sağlık durumlarına ve hava taşıtına uygulanan sağlık önlemlerine ilişkin bilgileri almasını sağlayan bir iletişim aracı niteliğin- dedir. Gerekli hallerde, ilgili Taraf Devlet ve havalimanı acil planlama dokümanlarında bu beyannamenin kullanımına dair prosedüre yer vermelidir. 2009 İnfluenza A H1N1 pandemisinde, DSÖ, ICAO ve IATA ile işbirliği içerisinde, hava- yolu seyahatinde H1N1’e özel olay yönetim rehberi hazırlamış olup bu rehberde kabin ekibine tavsiye edilen prosedürler de yer almaktadır (18). Bu rehber, UST’yi destekle- mektedir ve benzer olaylarda uygulamak ve hazırlık planlarını geliştirmek için de faydalı olabilir. Havacılık sektörü, 2014-2015 EVH salgınının etkili bir şekilde yönetilmesini desteklemek amacıyla DSÖ14 ve halk sağlığı makamlarıyla işbirliğini devam ettirmiştir. 5.1.4 Varışta ve/veya bir sonraki ulaşım ağına geçiş esnasında Uçuş esnasında enfeksiyon veya kontaminasyona (bulaş) dair kanıt tespit edilemediyse, liman sağlık idaresi veya havalimanındaki diğer kurumlar tarafından ara noktada veya nihai varış noktasında tespit edilebilir. Bu önleme ilişkin örneklerden biri, EVH’den etki- lenen bir ülkeden gelen uçuşların halk sağlığı ‘giriş taramasına’ tabi tutulmasıdır (giriş ve çıkış taraması, bölüm 8.4). Yolculuk bilgilerine göre varış öncesinde etkilenen bir bölgeye veya bu bölgenin yakını- na bir seyahat gerçekleşmişse veya enfeksiyon ya da kontaminasyonla muhtemel baş- ka temaslar meydana gelmişse; yolcular ve/veya kargo, liman sağlık birimi tarafından epidemiyolojik incelemeye tabi tutulabilir. Örneğin bir enfeksiyon hastalığından veya biyolojik, kimyasal veya radyolojik maruziyetten etkilendiği bilinen bir bölgeden veya şehirden gelen bir uçuş varsa, inceleme gerçekleştirilebilir. Havalimanı sağlık idaresinin talebi üzerine, havayolu şirketleri de bazı veya tüm yolcuların yolculuk planları hakkında bilgileri ve irtibat bilgilerini vermelerini isteyebilir. Bu bilgiler aynı zamanda gelen yolcu- lar tarafından doldurulan halk sağlığı Yolcu Konum Tespit Formları (PLF) ile de gönüllü olarak toplanabilir.15 14- İşbirliği mektubu ICAO-DSÖ 29 Ağustos 2014 erişim tarihi 3 Aralık 2014 http://www.capsca.org/Documentation/Ebola/067e.pdf 15- Halk Sağlığı PLF http://www.icao.int/safety/aviation-medicine/Pages/guidelines.aspx 26 5.1.3 During flight Once passengers or cargo have been boarded and the flight is in progress, event detection will rely on the awareness of the cabin crew. As noted, cabin crew are responsible for the safety of passengers during flight but have limited capacity to detect and respond to medical or potential public health events. If a medical emergency occurs, the cabin crew may be able to seek advice from a ground-based medical service provider or the assistance of a medically trained passenger on board. In serious cases, the pilot in command may consider diversion in order for the unwell passenger to receive the required treatment. In all cases, communication between the air crew and ground operations is necessary to ensure all parties are aware of the situation. The reporting of illnesses and deaths on board to public health authorities (via ATS) is mandated in many countries (17). In all cases, the pilot should notify air traffic control, as per ICAO provisions (2- Annex 11) of any suspected cases of communicable disease or evidence of a public health risk on board. IHR Annex 9 “Health Part of the Aircraft General Declaration” is available to be used after landing to report an ill person on board. Although not all State Parties require its use, it provides a communication tool for State Parties to acquire information regarding health conditions on board during an international voyage and health measures applied to the aircraft. If required, the State Party and airport should include the procedure for its use in emergency planning documents. During the 2009 Influenza A H1N1 pandemic, WHO, in collaboration with ICAO and IATA, deve- loped H1N1-specific event management guidance in air travel, with recommended procedures for cabin crew (18). This guidance supports the IHR and may be useful for application during similar events or for developing preparedness plans. The aviation sector has continued to collaborate with WHO14 and public health authorities to support effective management of the 2014-2015 EVD outbreak. 5.1.4 Upon arrival and/or during transit to next transport If evidence of infection or contamination is not detected during the flight, it may be detected upon arrival at an intermediary or final destination by port health or other authorities in the airport. An example of this measure is the public health ‘entry screening’ of flights originating from an EVD-affected country (see entry and exit screening, section 8.4). Passengers and/or cargo may be subject to an epidemiologic investigation conducted by port  health if the itinerary information suggests there was any travel in or near an affected area or other possible contacts with infection or contamination prior to arrival. If, for instance, a flight is arriving from a region or city that is known to be affected by an infectious disease or by bio- logical, chemical or radiological exposure, an investigation may be conducted. At the request of port health, airlines may also request some or all passengers provide information on their itinerary and contact details. This information may be collected on a voluntary basis on public health Passenger Locator Forms (PLFs) from arriving travellers15 . Blank PLFs should be stored on site by port health at a designated airport or be available from regional or public health authorities for all airports. Because of the resource requirements necessary to securely store and utilize the personal information from PLFs, it is important that SOPs are developed to indicate when to request a PLF, from whom and where and how the 14 - Letter of collaboration ICAO-WHO August 29, 2014 accessed 3 Dec 2014 http://www.capsca.org/Documentation/Ebola/067e.pdf 15 - Public health PLF http://www.icao.int/safety/aviation-medicine/Pages/guidelines.aspx 27 Boş PLF’lar, liman sağlık idaresi tarafından belirlenen bir havalimanında muhafaza edil- meli veya tüm havalimanları için bölge veya halk sağlığı idarelerinden temin edilmelidir. PLF’larındaki kişisel bilgilerin güvenli bir şekilde saklanması ve kullanılması için gerekli olan kaynaklardan dolayı, PLF’nin ne zaman, kimlerden talep edileceğini ve bu form- lardaki bilgilerin nasıl kullanılacağını ve akabinde saklanıp imha edileceğini gösteren SOP’lerin geliştirilmesi önem arz etmektedir. Ayrıntılı bilgi için, temas takibinin anlatıldığı bölüm 8.5’ e bakınız. 5.1.5 Nihai varış Etkilenen bir bölgeden gelen veya hava seyahati esnasında potansiyel bir halk sağlığı riskine maruz kalmış olabilecek yolcuların sağlık durumlarını tespit etmek amacıyla halk sağlığı makamları bu yolcularla varış noktasında temasa geçebilir. Kargonun da potansi- yel hastalık rezervuarları açısından varış anında değerlendirilmesi gerekebilir. Varış anın- da hasta olan veya varıştan sonra hastalanan yolcular kendi bölgelerindeki hekimlerine veya sağlık merkezine kendileri başvurabilir. UST, Taraf Devletlerin halk sağlığı olaylarının tespit edilerek ilgili makamlara bildirimini sağlamak amacıyla tüm seviyelerde ve tüm zamanlarda sürveyans için çekirdek kapasite oluşturmasını gerektirmektedir. Halk sağlığı olayları, ulusal sağlık sürveyans sistemi vasıtasıyla tespit edilebilir ve daha sonrasında gerçekleşen seyahatle ilgili olabilir. Bu olaylar, giriş noktalarında takip önlem- lerinin alınmasını gerektirebilir ve olayların giriş noktasındaki sağlık makamlarına iletil- mesi zorunludur. Halk sağlığı makamlarına önceki günlerde/haftalarda bulaşıcı hastalık taşıyan bir yolcunun seyahat ettiğine dair bildirim yapıldıktan sonra risk değerlendirmesi yapılmalı ve söz konusu hastalıkla ilgili ulusal veya diğer rehberlere göre uygun önlemler alınmalıdır (örneğin temas takibi). 5.2 Yolculara verilecek bilgiler Uçuş esnasında şüpheli bir halk sağlığı olayı meydana geldiğinde, PLF ve Yolcu Halk Sağlığı Beyannamesine (Ek 5) ilaveten, uçaktan inen yolculara hastalık halinde alınması gereken önlemler, olayla ilgili güncel bilgileri alabilecekleri kaynaklara ilişkin bilgilerle birlikte daha sonra yapılacak incelemelere yönelik HSM irtibat bilgileri de verilebilir. Bil- gilendirme formunun bir örneği önceden hazırlanmalı ve halk sağlığı acil durum planına eklenmelidir. 2014’te yaşanan EVH salgınında, çeşitli ülkelerin halk sağlığı makamları uçaktan inen yolculara dağıtılmak üzere yolcu ikaz formları hazırlamış olup bu formlarla hastalık belirtileri ve semptomları ile tıbbi yardım alabilecekleri yerler hakkında yolcular bilgilendirilmiştir (19). UST Madde 9 ve 10’da, halk sağlığı olaylarıyla ilgili olarak DSÖ ve Taraf Devletlerin iş- birliği kurması ve bilgi paylaşımında bulunması gerektiği belirtilmiştir. Bir Taraf Devlet uluslararası havayolu seyahatinde yaşanan bir olayla ilgili olarak yolculara belirli bilgileri veriyorsa, o Taraf Devlet tüm tarafların olay hakkında bilgilendirilmesi ve önlemlerin alın- ması için DSÖ ile iletişime geçebilir. 28 BÖLÜM 6. YOLCULAR, HAVA TAŞITI, HAVALİMANI VE DİĞER PAYDAŞLARA YÖNELİK ACİL DÜZENLEMELER Halk sağlığı olayı tespit edildikten sonra doğrulanmalıdır. Risk değerlendirmesi yapıl- madan önce, paydaşlar olayın potansiyel riskini azaltmak amacıyla acil düzenlemeler yapmaya hazırlıklı olmalıdır. Ön standart müdahale protokolleri, havaalanına, uçak ope- ratörüne ve halk sağlığı acil durum planlarına dâhil edilmeli ve tüm tarafların ihtiyaç ol- duğunda gerekli işlemleri uygulayabilmesi için tatbik edilmelidir. Paydaşların farkındalığa sahip olması ve müdahaleye hazırlıklı olması için bilgi paylaşımı anahtar niteliğindedir. Bildirim uçuş gelmeden önce çok kısıtlı bir süre içerisinde alına- bileceği için (telsiz iletişimindeki gecikme, uçuşun başka yere yönlendirilmesi veya diğer nedenlerden dolayı), standart ön müdahalelerin planlanması çok önem arz etmektedir. Bu standart müdahaleler, havalimanı acil durum planının halk sağlığı bölümüne ve ulusal havacılık planına eklenmelidir.16 Potansiyel bir halk sağlığı olayı tespit edilip doğrulanır doğrulanmaz eksiksiz risk değerlendirmesinin sonuçlarını beklemeksizin ön standart mü- dahale protokolleri uygulanmalıdır. 6.1 Olay doğrulama ve ön risk değerlendirmesi Potansiyel bir halk sağlığı olayı tespit edildikten ve yetkili makamlara bildirim yapıldıktan sonra, olayın gerçeklerinin mümkün olan en kapsamlı şekilde doğrulanması için çalışıl- malıdır. Bilgiler; yolcular, hava taşıtı operatörü, uçuşu devam eden hava taşıtına yönelik yer tıbbi hizmetleri (varsa) veya yolcu eşyası ya da kargodan sorumlu firma dâhil olmak üzere farklı kaynaklardan temin edilebilir. Ön risk değerlendirmesini doğrulamak amacıyla aşağıdaki temel bilgiler toplanmalı ve kayıt altına alınmalıdır: • Menşe ülkesi • Menşe havalimanı • Uçuş numarası (numaraları) • Ara havalimanları (aktarma esnasında) • Varış ülkesi ve havalimanı • Havalimanından varış noktasına ulaşım dâhil nihai varış noktası • Maruziyet türü (enfeksiyon etkeni, kimyasal veya radyolojik) • Tahmini maruziyet süresi • Maruz kalan kişi/kargo sayısı • Sunulan bakım ve/veya tedavi • Hastalık belirtilerinin/semptomlarının ortaya çıkması • Tıbbi değerlendirme, serbest bırakma, hastaneye yatış veya ölüm dâhil olmak üzere maruz kalan kişilerin mevcut durumu • Yolcuların uyruğu 16- Not: UST gereğince belirlenen GN’de geliştirilmesi gereken bir çekirdek kapasitedir. ICAO Hava meydanları Ek 14, Havalimanı Acil Durum Planlamasına ilişkin gereklilikler 29 İlave bilgiler de mevcutsa bu bilgiler ön risk değerlendirmesine katkı sağlayacaktır: • Hasta yolcu uçuş esnasında nerede oturuyordu (koltuk numarası, kabin bölmesi)? • Yakın temas ettiği kişiler kimdi (kabin memurları, uçaktaki tıbbi personel, aile ve seya- hate refakat edenler)? • Kontaminasyon var mıydı? Varsa, nerede (örneğin koltuklar, tuvaletler) ve hangi mater- yaller (örneğin kan, istifra)? • Seyahatte herhangi bir gecikme oldu mu? Olduysa ne kadar süreyle? Hava taşıtı hava devridaim sistemi varsa, o esnada açık mıydı yoksa kapalı mıydı? Bu bilgiler, halk sağlığı makamlarının ön risk değerlendirmesi aşamasında varsa han- gi müdahalenin uygulanacağını belirlemek amacıyla kullanılacaktır: dolayısıyla eksiksiz ve doğru bilgilerin toplanması önemlidir. Olayın doğrulanmasında kullanılacak bilgilere Üye Devletlerde menşe veya varış ülkesinden, hava taşıtı operatörlerinden, ATS’den, havalimanı operasyonlarından, yer tıbbi destek biriminden, havalimanı sağlık birimin- den, gümrükten veya emniyetten (polis) temin edilebilir. Tablo 1. Ön risk değerlendirmesini ve yolculara/hava taşıtına yönelik acil düzenlemeleri yönlen- dirmek için kullanılabilecek sorular Soru Spesifik eylem seçenekleri Diğer hususlar Uçaktan potansiyel bir halk sağlığı olayı ihbar edildi mi? Pilot, ICAO’nun 4444 (2 sayılı belgesine göre ATS ile iletişime geçmelidir. ATS, mesajı gidilen havalimanına iletecektir. Buradan da havalimanı acil durum planına göre HSM hava taşıtı operatörüne ve havalimanındaki paydaşlara, aktarılacaktır böylelikle hasta ve sağlıklı yolcuların karşılanması için gerekli düzenlemeler yapılabilecektir. Acil müdahalenin düzenlenmesi için süre kısa olabilir. Yolcu uçakta/uçuş esnasında tıbbi destek aldı mı? Uçuş mürettebatından ve tıbbi asistanlardan uçağın gelişinden önce bilgiler alın. ATS kanalıyla olay bildirimi yapıldıktan sonra, halk sağlığı amaçları doğrultusunda uçuşu devam eden hava taşıtı ile iletişim, hava taşıtı operatörünün kendine ait iletişim kanalları aracılığıyla kurulmalıdır- ATS kanalıyla değil. Havalimanına varıştan sonra tıbbi değerlendirme için düzenleme yapın. Uçakta genel önlemler çantası var mıydı, varsa kullanıldı mı? Uygun hallerde, tıbbi malzeme var mıydı ve kullanıldı mı? Yolcu varışta tıbbi yardıma ihtiyaç duyuyor muydu? Yolculardaki klinik belirtiler ve semptomlar ve bunların şiddeti nedir? İlk müdahale ekiplerini organize edin ve ambulansla bir sağlık kurumuna olası nakil için düzenleme yapın. Kabul edecek sağlık kurumunun tanımlanması. İlk müdahale ekibiyle iletişim: Bulaşıcı hastalıktan şüpheleniyorsa belirtin. 30 Soru Spesifik eylem seçenekleri Diğer hususlar Uçakta bulaşma potansiyeli olan bir halk sağlığı olayından şüpheleniliyor mu? Kaç yolcu maruz kaldı? Havalimanı sağlık birimini, geliş kapısında uçağı karşılaması için ikaz edin. Yeterli sayıda havalimanı sağlık çalışanının hazır bulunmasını sağlayın. İlk yardım ekibinin kapıya erişimi. Hava taşıtı DSÖ’nün halk sağlığı önlemlerini tavsiye ettiği etkilenmiş bir bölgeden mi geliyor? Sağlık önlemlerine ilişkin tavsiyeler için DSÖ’nün web sitesine bakın. Çıkış taraması tavsiye edilmişse, uygulama ve etkilenen yolcu(lar) hakkında bilgi talep edin. Uygun durumlarda, diğer kurumlardan/uzmanlardan destek ve bilgi paylaşımı talep edin. Gelen hava taşıtındaki hasta yolcuların veya hasta olduğundan şüphelenilen yolcuların sayısı yüksek mi? Gelen yolcularla yapılacak görüşmeler ve sağlık değerlendirmeleri için gerekli alanı belirleyin. Alanda, tuvalet ve oturma imkanı olmalıdır. Temas takibi için PLF’lerin kullanılması gerekti mi? Hava taşıtında PLF’lerin bulunduğundan veya varış havalimanındaki liman sağlık biriminden temin edilebileceğinden emin olun. Hangi yolcuların PLF’yi doldurmasının istendiğini belirleyin. Kişisel bilgilerin toplanması, kullanılması ve PLF’lere güvenli bir şekilde kaydedilmesi için kapasiteyi geliştirin. PLF’lerin kullanımı, gizlilik ilkesine göre saklanması ve ardından güvenli bir şekilde imhasını planlayın. Uçaktan inen yolculara daha sonra bir hastalık meydana gelmesi halinde bilgilendirme yapılması gerekiyor mu? Solunum yolu veya gastrointestinal (mide-bağırsak) hastalıklarının meydana gelmesi halinde kullanılabilecek temel sağlık bilgilerini önceden hazırlayın. Daha sonra bir hastalığın meydana gelmesi halinde bölgesel veya ulusal halk sağlığı irtibat bilgilerini verin. Uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu varsa, DSÖ’nün sunduğu şablonları kendi durumunuza uyarlayın. Bulaş yolu biliniyor mu yoksa bilinmiyor mu? Olayla bağlantılı herhangi bir ölüm meydana geldi mi? Adli makamların geliş kapısında hazır bulunması için gerekli düzenlemeleri yapın. Ölüm nedenini araştırın ve gerekirse otopsinin yapılmasını sağlayın. Ölüm olayının kayıt altına alınmasını sağlayın. Olayı izleyin, yeni bilgiler toplayın ve risk değerlendirmesi yapın. Tıbbi muayenenin ardından cesetlerin tutulması/ saklanması için plan yapın. Hava taşıtı ne zaman ayrılacak? Dış veya iç hatlarda uçuş bağlantısı çok mu? Uçuşların engellenmesini asgari düzeye indirmek için triyaj hazırlığı yapın. Havayolu şirketi, havalimanı ve ATS ile sürekli iletişim planı yapın. Rötarlar veya kaçırılan bağlantılı uçuşlar hakkında yolculara iletilecek bilgileri planlayın. Olay, diğer kurumların/ uzmanların da dâhil edilmesini gerektirecek bir tehlikeyle mi bağlantılı (örneğin kimyasal veya radyolojik)? Havalimanı sağlık birimi veya kurumlardan/uzmanlardan (örneğin klinisyenler, epidemiyologlar, çevre ve İS uzmanları) tavsiye talep etmek için havalimanı işletmesiyle iletişime geçin. Tehlikeden dolayı taşıtın bileşenlerinde meydana gelebilecek potansiyel hasarın değerlendirilmesi için hava taşıtı imalatçısına danışılmalıdır. Gerekli uzmanlığa sahip kişilerden destek alınması için düzenlemeler yapın. 31 Soru Spesifik eylem seçenekleri Diğer hususlar Hava taşıtında başka uçuşa devam etmeden önce dezenfeksiyon veya dekontaminasyon yapılması gerekecek mi? Yer hizmetleri ekibini ikaz edin, halk sağlığı açısından önemi haiz konuları iletin ve talep edilirse rehberlik sağlayın. Yer hizmetleri personeli, KKD kullanımı dâhil olmak üzere temizlik ve dezenfeksiyon veya dekontaminasyona ilişkin gereklilikleri içeren acil durum planlarına sahip olmalıdır. Taşıtın bulunduğu ülkede kullanılmasına izin verilen ve hava taşıtı imalatçısı tarafından onaylanmış ürünler kullanılarak dezenfeksiyon veya dekontaminasyon yapıldığından emin olunmalıdır. 6.1.1 Uçuşta IATA, uçakta bulaşıcı bir hastalıktan şüphelendiğinde veya başka bir halk sağlığı aciliyeti meydana geldiğinde kabin ekibine yönelik kılavuz sunmaktadır (20). 17 ENFEKSİYON KONTROLÜ Uçuş esnasında enfeksiyon kontrolü uygulaması, bulaşıcı hastalıkların bulaşmasını ön- leme veya azaltmanın önemli yollarından biridir. IATA, kabin ekibine, kargo ve bagaj işlemlerini yapanlara, hava taşıtı bakım ve temizlik personeline ve yolcu acentelerine ve diğer ilgililere yönelik enfeksiyon kontrolü rehberleri hazırlamıştır. Rehberler, potansiyel bir bulaşıcı hastalık halinde uygulanacak temel enfeksiyon kontrol prosedürlerini kapsa- maktadır.18 IATA, aynı zamanda potansiyel gıda kaynaklı bir hastalığın yönetimine yönelik prosedürler de yayımlamıştır (21). Herhangi bir enfeksiyon kontrol prosedürünün başarısı, sağlık durumunun en başta ta- nımlanmasıyla başlamaktadır. Uçuş esnasında bir hastalık tespit edilirse, kabindeki kol- tuk yerine ve hava taşıtının yolcu yüküne bağlı olarak, bulaşın sınırlanmasına yönelik fır- satlar sınırlıdır. GENEL HUSUSLAR Bir hastalığın bulaşma potansiyeli varsa, maruziyeti azaltmak ve havayolu şirketi perso- neline, havalimanı sağlık birimi personeline ve yolcularla temas eden diğer personellere bulaşı sınırlandırmak amacıyla bu hastalığa neden olan etkene bakılmaksızın aşağıdaki acil adımlar atılmalıdır: • Kabin memurlarından birini, tercihen halihazırda hasta yolcuyla ilgilenmekte olan me- muru o hasta yolcuyla ilgilenmekle görevlendirin; • El hijyenine özen gösterin (el yıkama veya ellerin sürtülerek temizlenmesi); • Kan, vücut maddeleri, boşaltım atıkları ve salgılarla işlem yaparken uygun kişisel koru- yucu donanım (KKD) kullanın; • Yolcuların kullandığı battaniyeleri, tepsileri veya diğer kişisel ürünleri dikkatle toplayın; • Çevre temizliği ve saçılan-dökülen maddelerin yönetimi; • Tüm atıkları düzenleyici gerekliliklere veya kılavuzlara göre toplayın ve atın. 17- http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/documents/health-guidelines-cabin-crew-2011.pdf 18- www.iata.org/whatwedo/safety/health/Pages/diseases.aspx 32 Standart önlemlere ilave olarak, hastalık sendromları veya bulaşıcı hastalığa yönelik spe- sifik önlemler de uygulanabilir. Tüm potansiyel hastalıklar yazılı olarak kayıt altına alın- malıdır. GASTROİNTESTİNAL (MİDE-BAĞIRSAK) HASTALIK • Gastrointestinal bir hastalık halinde, bulaş riskini artırmadan oturma düzeninin yapı- labilmesi için fazla boş koltuk varsa, hasta yolcular lavabonun yakınındaki bir koltuğa alınmalıdır. (örneğin hasta yolcu hali hazırda koltuğu veya bölgeyi kirletmişse, diğer yolcular o koltuğu kullanmamalıdır; o lavabo mümkünse diğer yolcuların kullanımına ayrılmalıdır, mümkün değilse lavabo hasta yolcuların kullanımından sonra temizlen- melidir. o Toplu bir yerde istifra edilmişse veya dışkılama yapılmışsa, kabin ekibi havayolu şirketinin belirlediği protokollere göre hareket etmeli ve kontaminasyonu sınır- lamak amacıyla uygun araçları/prosedürleri kullanmalıdır. • Uçuş dolu değilse, etraftaki yolcuları hasta yolcuların uzağına yerleştirmek iyi bir çö- züm olacaktır. Varsa, Kasım 2009’dan bu yana tavsiye edilen genel önlemler çantası kullanmalıdır. İçerisinde saçılmalar için kuru toz, mikrop öldürücü temizleyici, cilt mendilleri, göz/yüz maskesi, geçirgen olmayan arkadan kapatılan tam uzunlukta uzun kollu önlük, sıyırıcılı toplama kaşığı, büyük emici havlular, eldivenler ve biyotehlike atık bertaraf torbası bu- lunması gereken bu çanta enfeksiyon kontrolüne yardımcı olacaktır (2- Ek 6). SOLUNUM YOLU HASTALIĞI • Solunum yolu hastalığının meydana gelmesi halinde, yolculara varsa tolere edebile- cekleri uygun bir maske (cerrahi veya işlem maskesi) verilmelidir. Hasta yolcu maskeyi tolere edemiyorsa, bu hastanın yanında oturan sağlıklı yolculara maske verilebilir. • Her türlü durumda, hasta yolcunun yanındaki koltuklar eğer uygunsa boş bırakılmalı- dır. • Kabin ekibinin hava taşıtının hava devridaim sistemini sürekli çalışır vaziyette tutma- sını sağlayın (HEPA filtreleri, büyük hava taşıtlarının çoğuna uygundur ve partikülün veya mikroorganizmanın boyutuna bağlı olarak hava kaynaklı patojenlerin bazılarını ortadan kaldıracaktır. HEPA sisteminin teknik özelliklerine göre bu durum değişiklik gösterebilir). VÜCUT SIVILARIYLA (KAN, İSTİFRA, İSHAL) DOĞRUDAN TEMAS YOLUYLA BULA- ŞAN HASTALIKLAR (ÖRNEĞİN, EVH) • Etkilenen bir ülkeden gelen bir yolcunun hastalanması ve bu hastalıkla ilgili belirti ve semptomları sergilemesi halinde, kabin ekibi havacılık sektörü, havayolu şirketinin oluşturduğu veya DSÖ’nün sunduğu protokollere göre hareket etmelidir. • Hasta yolcunun yanındaki koltuklarda oturan yolcuların uygunsa yerini değiştirerek hasta yolcunun tecrit edilmesi tavsiye edilmektedir. • Kabin ekibi, hasta yolculara yardım ederken maske kullanabilir. • Kabin ekibi hasta yolcuya yardım sağlarken veya saçılan vücut sıvılarını temizlerken vücut sıvılarına maruz kalırsa, genel ihtiyat önlemleri uygulanmalıdır. IATA tarafından hazırlanan genel kılavuza ilave olarak, havacılık sektörü de halk sağlığı makamları ile işbirliği içerisinde, TB, SARS ve pandemik influenza dâhil olmak üzere bazı 33 bulaşıcı hastalıklarda vaka yönetimine yönelik kılavuzlar hazırlamıştır (22,23). Pandemik influenza (H1N1) için geliştirilen prosedürler (18), diğer potansiyel enfeksiyon etkenleri- ne de uygulanabilir. Bu belge, bulaşıcı bir hastalık taşıdığından şüphelenilen bir yolcuya kabin ekibinin tıbbi destekle veya tıbbi destek olmaksızın müdahale etmesine yardımcı olmaya yönelik tavsiyeleri içermektedir. Bu tavsiyelerde, kişisel korunma ve hijyenin öne- mi de vurgulanmaktadır. 2014-2015 EVH salgınında, DSÖ ve havacılık sektörü işbirliği içerisinde hasta ve hasta olduğundan şüphelenilen yolcularla ilgili yapılacak işlemler hakkında bir rehber sunmuş- tur. Ebola olay yönetimine ilişkin bu ara rehberde (24), seyahat esnasında ve giriş nokta- larında alınacak halk sağlığı eylemleri açıklanmaktadır. Enfeksiyon kontrol prosedürlerinin etkililiği, genellikle sağlık bakımı sunulan ortamlarda değerlendirilse de, hava taşıtlarında enfeksiyon kontrol prosedürleri çok az değerlen- dirilmektedir. Pandemik influenza (H1N1) bulaşını önlemek amacıyla yüz maskesi kulla- nımının etkililiğine dair yapılan bir çalışmada, yüz maskesi kullanan yolcularda enfekte olma riskinin azaldığı tespit edilmiştir (25). TIBBİ ACİL DURUMLAR Tıbbi bir acil durumu olan yolcuların mümkün olan en kısa süre içerisinde tıbbi destek almasını sağlamak amacıyla triyaj yaklaşımının uygulanması tavsiye edilmektedir. Bu yak- laşım, değerlendirme, temel ilk yardım ve tıbbi prosedürleri içerebilir. Hava taşıtı opera- törlerine yönelik ICAO standartları ve tavsiye edilen uygulamalarda, hava taşıtında tıbbi malzemelerin erişilebilir bir şekilde bulundurulması gerektiği belirtilmektedir; ayrıca tıb- bi malzemelerin ve ilk yardım çantalarının içinde bulunması gerekenlere yönelik de kıla- vuzlar bulunmaktadır. Kasım 2009 tarihinden bu yana, ICAO, IATA ve Hava Meydanları Tıp Derneği (AsMA), havayolu şirketlerinin genel önlemler çantasını (yukarıda açıklanan) (2- Ek 6, 26) taşımasını tavsiye etmektedir. PLF’lerin söz konusu bu genel önlemler çan- tasıyla birlikte veya bu çantanın yakınında muhafaza edilmesi de tavsiye edilmektedir.19 Uçuş esnasında meydana gelen tıbbi sorunların çoğunluğu, bayılmaya ramak kala, baş dönmesi ve hiperventilasyon gibi yaygın olan rahatsızlıklardır.20 Kabin mürettebatı, ra- hatsızlığın olası sebebine bakmaksızın yerine getirilmesi gereken tüm prosedürleri bil- melidir. 6.1.2 Varışta Halk sağlığı makamları, yolcuların uçaktan iniş sırasını belirlemelidir. Hava taşıtı geldiğin- de etkilenen kişi ciddi bir şekilde hasta görünmüyorsa ve kapıda tıbbi müdahale ekibi yoksa, hasta olduğundan şüphelenilenler ve yakın temas ettiği kişiler dışındaki yolcular öncelikli olarak uçaktan normal bir şekilde inmelidir.21 Hasta yolcularla ilgilenen tüm mü- rettebat, kendilerine ve diğer yolculara gelebilecek riski azaltmak amacıyla KKD kullanı- mı dâhil olmak üzere Taraf Devletin, yerel veya şirket İS kılavuzunu takip etmelidir. Zaman çizelgeleri dâhil olmak üzere etkilenen bir hava taşıtının gelişini yönetmek amacıyla, tüm paydaşların katılımıyla çok paydaşlı SOP geliştirilmelidir. Tıbbi acil durumu olan yolculara müdahale edildikten sonra, havalimanı sağlık birimi halk sağlığı olayı ile bağlantılı olarak temas edilen kişileri (hava mürettebatı veya yolcular) ya uçakta ya da kapıda değerlendirebilir. Etkilenen hava taşıtı park ettikten sonra yolcula- rın o hava taşıtında geçireceği süreyi azaltmak amacıyla her türlü çaba sarf edilmelidir. Havalimanı sağlık birimi, potansiyel takip için yolcu iletişim bilgilerini talep ederse, halk sağlığı yetkililerince tanımlanan yolcular tarafından PLF doldurulmalıdır. Bu form kapıda 19- http://www.icao.int/safety/aviation-medicine/Pages/guidelines.aspx 20- http://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel/medical-guidelines-for-airline-travel 21- www.capsca.org/Documentation/States/UnitedKingdomManagement ofOnboardSuspectCase.pdf 34 havalimanı sağlık birimi veya yolcu acentesi tarafından ve her zaman yolcular havalima- nından ayrılmadan önce toplanmalıdır. UST, Taraf Devletlerin uluslararası trafiği engelleyebilecek önlemleri sınırlandırmaya teş- vik etmektedir (Madde 2). Hava taşıtı ve havalimanı operasyonları zaman açısından çok kritik olduğu için, hava taşıtı park ettikten sonra normal işleyişine geri dönüşündeki ge- cikmeleri asgari düzeye indirmek, uygulanacak ayrıntılı prosedür üzerinde düşünülmeli- dir. Halk sağlığı görevlilerinin veya ilk müdahale ekiplerinin katılımını gerektiren olayların çoğu, halk sağlığı riski teşkil etmeyecektir ve bu durumlarda zamanın etkin kullanılması önem arz etmektedir. Havalimanı ve hava taşıtı operatörleriyle birlikte halk sağlığı ma- kamları, hava taşıtının normal işleyişine geri dönüşünde gecikme yaşanabilecek durum- ları değerlendirmeye ve bu gecikmeleri asgari düzeye indirmeye teşvik edilmektedir. 6.2 Bilgi paylaşımı ve acil durum planlarının olası devreye alınması 6.2.1 Havalimanı sağlık birimi ve ilk müdahale ekipleri Havalimanı sağlık birimi ve havacılık sektörü, potansiyel bir halk sağlığı olayıyla ilgili bilgilerin yerel olarak kabul edilen ve havalimanı operatörü tarafından koordine edilen prosedürlere göre taşıt indikten sonra mümkün olan en kısa süre içerisinde tüm ilgili havalimanı yer hizmetleri birimlerine iletilmesini sağlamak için işbirliği içerisinde hare- ket etmelidir. ICAO prosedürlerinde, gelinen havalimanında hizmet veren ATS biriminin uçakta yaşanacak olası bir halk sağlığı olayına dair bildirimi alacak ilk birim olacağı ön- görülmektedir ve bu senaryo için prosedürler geliştirilmelidir. Ancak, diğer kanallardan da ilk bildirim gelebilir (örneğin, şirketin iletişim sistemi). Tüm olasılıklar için, ilgili tüm tarafların katılımıyla prosedürlerin geliştirilmesi gerekmektedir. Havalimanı sağlık birimi havalimanı operasyonları ve diğer paydaşlarla işbirliği içerisinde aşağıdaki eylemleri dik- kate almalıdır: • Havalimanı sağlık birimi ve Taraf Devletlerle istişare halinde halk sağlığı acil durum müdahale planını devreye almak; • Uygunsa, hasta olduğundan şüphelenilen yolcularla veya etkilenen kişilerle görüşme yapılabilecek diğer yolculardan veya genel kamudan ayrı bir yer ayarlamak; • Hava taşıtının kapıda veya apronda havalimanı sağlık personeli veya diğer ilk müda- hale ekiplerinin ulaşabileceği bir yerde park etmesi için yeterli alan ayarlamak (park pozisyonunun halk sağlığı amaçları doğrultusunda her zaman terminal binasının uza- ğında olmasına gerek yoktur); • Giriş ve çıkış taramalarının yapıldığı durumlarda güvenlik önlemlerin uygulamak; • Risk değerlendirmesinde kullanılmak üzere tüm faaliyetlerin kaydını tutmak ve olayın kalıcı bir kaydını tutmak; • Pilotların park ettikten sonra ana motorlar kapatılmadan önce taşıtın hava devridaim sistemini açık tutmasını istemek. Bu iletişim için genellikle havayolu şirketinin yer hiz- metlerini sağlayan firması tarafından pilota bildirim yapılması gerekecektir. • Uygun hallerde, havalimanı sağlık biriminin havalimanının geliş terminalinde bekleyen yolcu akrabaları ve yakınlarına bilgi vermek üzere terminale bilgi vermesi için düzen- leme yapmak. Bu aşamada, uygun risk iletişim yaklaşımlarına göre uygun halk sağlığı müdahalesi ile bilgi paylaşma ihtiyacı arasında denge kurulması önemlidir (örneğin hava taşıtına veya terminale ulaşan tam KKD giyimli havalimanı sağlık birimi müdahale ekipleri gereksiz kaygıya yol açabilir). Sosyal medya çağında, yolcular olaylarda alınan önlemleri veya gördükleri tüm olayları daha geniş kitlelere yaymak amacıyla kaydede- bilir. 35 • Havalimanı sağlık birimi, kontaminasyon ve gerekli her türlü temizlik/dezenfeksiyon için taşıtı değerlendirebilir. 6.2.2 Göç ve gümrük idareleri Göç/sınır personeli, ülkeye giriş yapacak yolcular ve kargo konusunda kilit bir rol oynamaktadır. Bu personel, halk sağlığı olayının niteliği, hasta yolcuların veya şüpheli kargonun durumu hakkında bilgilendirilmeli ve kendilerini ve sağlıklı yolcuları gerektiği şekilde korumak için İS kılavuzlarını uygulamak amacıyla yeterli şekilde bilgilendirilmelidir. Hasta yolcular bir sağlık kuruluşuna sevk edilecekse, sınır ve gümrük idareleri tüm vaka işlemlerine katılmalıdır. Taraf Devletin mevzuatına veya kılavuzlarına göre hasta yolcu- ların tıbbi müdahale için ülkeye tam veya geçici girişine izin verilebilir (UST Madde 31). 6.2.3 Destek hizmetleri Destek hizmetleri kapsamında, hava taşıtı temizlikçileri, kargo ve bagaj taşıyıcıları, su hizmetleri birimleri ve/veya atık bertaraf birimleri yer alabilir. • Temizlik personeli (hava taşıtı temizlikçileri dâhil) ve yer hizmetleri personeline taşıt operatörleri, havalimanı operasyonları veya havalimanı sağlık birimi tarafından halk sağlığı olayı hakkında bilgi verilmelidir. Bu bilgilendirme, tüm tarafların kendilerini ve sağlıklı yolcuları gerektiği şekilde korumak için özel temizlik, dezenfeksiyon veya de- kontaminasyon prosedürlerini ve İS kılavuzlarını uygulamasına olanak sağlayacaktır. • Kargo ve bagaj taşıyıcılarına, güvenli işlem ve muayene prosedürlerini uygulayabil- meleri için potansiyel olarak etkilenmiş bagaj veya kargonun tespiti dâhil olmak üzere taşıt operatörleri, havalimanı operasyonları veya havalimanı sağlık birimi tarafından halk sağlığı olayı hakkında bilgi verilmelidir. • Havalimanı operatörleri, halk sağlığı olaylarında su yönetimine ilişkin bilgi vermelidir. Havalimanı sağlık birimi çevre sağlığı ekibi taşıtın ön değerlendirmesini tamamlayın- caya ve dekontaminasyon veya dezenfeksiyon tavsiyesini verinceye kadar su temini ertelenmelidir. Gelen hava taşıtındaki suyun olası bir kontaminasyon için test edilmesi gerekebileceği için su işlemlerini yürüten personel uçaktaki kullanma suyu tanklarını doldurmadan veya boşaltmadan önce onay beklemelidir. • Uçak mutfakları veya yiyecek ekipmanında uçuş esnasında kontaminasyon meydana gelmişse veya önemli bir gecikme öngörülüyorsa yiyecek şirketlerine potansiyel hastalık hakkında bilgi verilebilir. Su işlemlerine benzer şekilde, gastrointestinal bir hastalık mey- dana gelmişse kontamine olduğundan şüphelenilen bir uçuştaki yiyeceklerin test edil- mesi gerekebilir: bu durumda, halk sağlığı makamlarından onay gelene kadar artan yi- yecekler bertaraf edilmek üzere atılmamalıdır. Gıda zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa, kabin ekibi şirketlerinin geliştirdiği bir protokol varsa o protokole göre hareket etmelidir. • Atık toplama birimi personeline halk sağlığı olayı hakkında bilgi verilmelidir. Havali- manı sağlık birimi çevre sağlığı ekibi taşıtla ilgili ön değerlendirmeyi tamamlayıp Taraf Devletin mevzuatı veya havalimanı operasyonel kılavuzuna göre tehlikeli atık toplama yerine bertaraf dâhil olmak üzere özel atık işlemleri tavsiye edinceye kadar atık topla- ma işlemi ertelenebilir. 36 6.3 Hava taşıtının yönlendirilmesi Potansiyel bir halk sağlığı olayına dâhil olan hava taşıtı, müdahale için yeterli kapasitesi bulunan bir havalimanına veya ön değerlendirmenin yapılabilmesi için varış havalimanının belirli bir alanına yönlendirilebilir. UST’ye göre, hava taşıtlarının halk sağlığı gerekçele- riyle inişi engellenmemelidir ancak başlangıçtaki havalimanında gerekli olabilecek sağlık önlemlerini uygulayabilecek donanım yoksa bu taşıtlar başka uygun bir giriş noktasına yönlendirilebilir (Madde 28.1).22 Başka bir havalimanına yönlendirme yapmak için, taşıt operatörünü yer hizmetleri birimi ile istişare halinde Taraf Devletin ATS’sinin onayının alınması gerekmektedir. Hava taşıtı uçuş planı değişmişse ve başka ülkelere transit uçuşları içeriyorsa, aradaki Taraf Devlet- lere de danışılabilir. Ticari bir hava taşıtının yönlendirilmesi, emniyet, sağlık, gümrük/göç, güvenlik konu- sunda ve finansal sonuçları olabilecek büyük bir faaliyettir. Havalimanı halk sağlığı acil durum planları, taşıtların ne zaman başka yere yönlendirileceğine ilişkin durumları içe- rebilir; genellikle olay meydana geldiğinde potansiyel halk sağlığı riskini yönetmek için kapasitenin sınırlı olduğu durumlarda böyle bir husus söz konusu olmaktadır. UST kapsamında belirlenen tüm havalimanları, her zaman ve uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu yaşanması durumunda çekirdek kapasiteye sahip olmalıdır; ancak bu kapasite çevre koşulları, iç kargaşa veya diğer durumlardan dolayı geçici olarak sınırlı kalabilir. Havalimanı sağlık birimi havalimanındaki koşullardan dolayı hava taşıtının başka yere yönlendirilmesini düşünürse, tüm paydaşlar (özellikle sürece dâhil olan taşıt ve ha- valimanı operatörleri, hava seyrüsefer hizmet sağlayıcıları) mümkün olan en kısa sürede bilgilendirilmelidir. 6.4 Havalimanında hava taşıtının park pozisyonu Havalimanı sağlık birimi, ATS ve havalimanı operasyonlarıyla işbirliği içerisinde taşıtın havalimanındaki park pozisyonunu belirleyecektir. Halk sağlığı gerekçeleri ile bir hava taşıtının uzak bir yerde park ettirilmesine genellikle gerek olmamaktadır. Çoğu durum- da, risk değerlendirmesinde alternatif bir park pozisyonunun uygun olacağı sonucuna varılmadıysa, her zamanki kapıda park etmek, tıp veya halk sağlığı personeli tarafından gerekli faaliyetlerin yerine getirilmesini kolaylaştıracaktır. Hastalık bulaş riskini azaltmak amacıyla, park ettikten sonra, taşıtın iklimlendirme/devri- daim siteminin yolcular ininceye kadar açık kalması gerekmektedir. Bunun için ana mo- torlar kapatıldıktan sonra taşıtın yardımcı güç ünitesinin (APU) çalıştırılması ya da yerdeki bir sistemin taşıta uygulanması gerekecektir. Taşıtın iklimlendirme/devridaim sisteminin park ettikten ve ana motorlar kapatıldıktan sonra çalışmaya devam edip etmemesi, ha- valimanı acil durum planı veya ilgili SOP’lerin halk sağlığı bölümünün önemli bir boyu- tudur. İklimlendirme/devridaim sistemi park sonrası çalıştırılamıyorsa, yolcular mümkün olan en kısa sürede taşıttan indirilmelidir. 6.5 Havalimanı sağlık biriminin değerlendirmesi ve taşıtların temizliği ve dezenfeksiyonuna dair tavsiyeler Havalimanı sağlık veya diğer yetkili makamların, uçakta meydana gelen halk sağlığı ola- yıyla bağlantılı olarak taşıttaki olası kontaminasyon durumunu değerlendirmesi talep edilebilir. Bu değerlendirme, tüm yolcular taşıtı terk ettikten sonra gerçekleştirilmelidir ancak mürettebat hala taşıttayken gerçekleştirilebilir. Hava mürettebatının hazır bulun- ması, bilgilerin ilk elden alınmasına olanak sağlayacaktır. 22- UST, belirlenmiş havalimanlarının yayınlanmasını gerektirmemektedir. DSÖ, Taraf Devletleri, Dünya Sağlık Asamblesine yapılacak yıllık raporlamanın bir parçası olarak belirlenmiş giriş noktalarını bildirmeye teşvik etmektedir, ancak bu tamamen gönüllülük esasına dayanmaktadır. DSÖ, Madde 20.5 kapsamında onaylanmış giriş noktalarının listesini yayımlamaktadır. 36 All IHR designated airports should maintain core capacity at all times and in the event of a PHEIC; however such capacity may be temporarily limited due to environmental conditions, civil unrest or other circumstances. If diversion of an aircraft is being considered by port health due to circumstances at the airport, all stakeholders (especially aircraft and airport operators, air navigation service providers that are involved) should be informed as soon as possible. 6.4 Aircraft parking position at airport Port health will collaborate with ATS and airport operations to determine the designated air- craft parking position at the airport. It is usually unnecessary for an aircraft to be parked on a remote stand for public health reasons. In most instances, parking at the usual gate will faci- litate any required activities by medical or public health personnel, unless a risk assessment suggests an alternate parking position would be appropriate. To reduce the risk of disease transmission, after parking, the aircraft’s air conditioning/recircu- lation should continue to operate until passengers have disembarked. This will require either the aircraft’s auxiliary power unit (APU) to operate after the main engines have been shut down, or a ground based system to be applied to the aircraft. Whether or not the aircraft’s air conditioning/recirculation system will continue to operate after parking and main engines shut down is an important aspect of the public health component of the aerodrome emer- gency plan or associated SOPs. If the air conditioning/recirculation system cannot be operated after parking, passengers should be disembarked as soon as possible. 6.5 Port health assessment and recommendations for cleaning and disinfection of aircraft Port health or other competent authorities may be requested to assess potential contamination of the aircraft related to the on board public health event. The assessment should be conducted following disembarkation of all passengers but may be conducted while the crew is still on board. The presence of air crew will permit the collection of first-hand information. Ideally, the assessment should be conducted prior to the ground handling crew boarding the aircraft for grooming or to add new provisions. This allows port health to complete their assessment and provide advice on cleaning, disinfection or decontamination. Health recom- mendations must be provided directly to airline ground operations staff and/or airport staff. Third-party cleaners should be advised by the airline in consultation with port health. The primary source of information on aircraft cleaning is contained in the WHO Guide to Hygiene and Sanitation in Aviation (27), Part 2. The IATA Medical Manual (9) includes chap- ters on the cabin environment, aircraft operations and hygiene, as well as potential chemical, biological and physical contaminants. IATA includes a guideline for the cleaning crew of an arriving aircraft with a suspected case of communicable disease23. The literature review noted the difficulties associated with on board disinfection and highlighted the need for collabo- ration between public health and the airline. The short turn-around times for many flights increases the challenge of conducting an assessment and ensuring that the necessary clea- 22 - The IHR does not require the publication of designated airports. WHO encourages State Parties to report their designated PoE as part of annual reporting to the World Health Assembly but this is voluntary. WHO will publish the list of PoE that are certified in accordance with Article 20.5. 37 İdeal olarak değerlendirme, yer hizmetleri personeli taşıtı süpürmek ve malzeme takvi- yesi yapmak amacıyla taşıta binmeden önce gerçekleştirilmelidir. Bu sayede, havalimanı sağlık birimi değerlendirmesini tamamlayabilecek ve temizlik, dezenfeksiyon veya de- kontaminasyon konusunda tavsiyelerde bulunabilecektir. Sağlıkla ilgili tavsiyeler, doğ- rudan havayolu şirketinin yer hizmetleri personeline ve/veya havalimanı personeline ve- rilmelidir. Üçüncü taraflara ait temizlik personeli, havayolu şirketi tarafından havalimanı sağlık birimi ile istişare içerisinde bilgilendirilmelidir. Hava taşıtının temizliğine dair bilgilerin birincil kaynağı, DSÖ Havacılıkta Hijyen ve Sağ- lık Rehberi (27), Bölüm 2’de yer almaktadır. IATA Tıbbi Kılavuzu (9), kabin ortamı, hava taşıtı operasyonları ve hijyen, potansiyel kimyasal, biyolojik ve fiziksel kirleticilerle ilgili bölümler içermektedir. IATA, bulaşıcı hastalık taşıdığından şüphelenilen bir yolcunun bulunduğu gelen uçağı temizleyecek personele yönelik rehberler hazırlamıştır.23 Lite- ratür taramasında, uçağın dezenfeksiyonuyla bağlantılı zorlukların olduğu ve halk sağ- lığı kurumları ve havayolu şirketleri arasında işbirliği gerekliliğinin vurgulandığı tespit edilmiştir. Çoğu uçuşun yön değiştirme (gidiş-dönüş) süresinin kısa olması, havayolu şir- keti ve yolcularının önemli gecikmeler yaşamasına sebebiyet vermeden değerlendirme yapılmasında, temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin tamamlanmasında karşılaşılan zor- lukları artırmaktadır. Yaygın olarak kullanılan dezenfektanların bazıları (örneğin sodyum hipoklorür) uygun olmayacağı için uçakta hava taşıtı operatörü tarafından onaylanmış dezenfektanların kullanılması gerektiğini unutmayın. 6.6 Havalimanında yapılacak acil düzenlemeler UST Ek 1B (Ek 3’ü oluşturan), belirlenen havalimanlarında her zaman ve uluslararası öne- mi haiz halk sağlığı olaylarında bulunması gereken çekirdek kapasiteleri ortaya koymak- tadır. Taraf Devletin transit havalimanı veya varış havalimanını belirlemiş olması halinde, bu havalimanının etkilenen yolcuların değerlendirilmesi ve gereken bakımın sunulması dâhil olmak üzere halk sağlığı olaylarına yönelik ön düzenlemeleri destekleyecek şekilde donatılması gerekmektedir. Bu da tecrit, tedavi ve gerekebilecek diğer destek hizmet- lerine yönelik yerel sağlık kuruluşlarıyla gerekli düzenlemelerin yapılmasıyla gerçekleş- tirilebilir. 23- www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents 38 BÖLÜM 7. RİSK DEĞERLENDİRMESİ DSÖ uluslararası halk sağlığı güvenliği için olay yönetimi- Operasyonel Prosedürler(28) kapsamında, risk değerlendirmesi olayın ilk tespit edildiği andan itibaren olayın “kapa- tıldığı” ana kadar devam eden tekrar tekrar yapılması gereken bir süreç olarak tanım- lanmaktadır. Halk sağlığı olayından kaynaklanabilecek potansiyel bir riskin tahmini, olayı yönetmek için eğer varsa hangi halk sağlığı önlemlerinin gerekli olabileceğini belirlemek için kritik bir aşamadır. Havalimanı sağlık idaresi, bu aşamayı halk sağlığı olayı hakkında bilgi sahibi olabilecek diğer paydaşlarla işbirliği içinde yürütmelidir. Risk Değerlendirmesi Yolcular Çevre & yerel halk Hava taşıtı & mürettebat Havayolu şirketi çalışanları & yolcu karşılayanlar Şekil 4. Tekrarlayan risk değerlendirmesi süreci Risk değerlendirmesi aşamasında, havalimanı sağlık birimi olayın olasılığını ve yolcular, diğer paydaşlar ve çevre dâhil olmak üzere havalimanı açısından neden olacağı potan- siyel etkileri/sonuçları değerlendirecektir (Şekil 4). Daha önce ifade edildiği üzere, hava- yolu seyahatinin hızından dolayı risk değerlendirmesinin hızlı bir şekilde yapılması gere- kebilir: ECDC, bu süreçle ilgili mükemmel bir kaynak hazırlamıştır (29). 39 7.1 Etki değerlendirmesi UST Ek 2-Uluslararası önemi haiz bir halk sağlığı aciliyeti oluşturabilecek olayların değer- lendirilmesi ve bildirimi için karar ağacında yer alan sorular dikkate alınarak halk sağlığı olayının potansiyel etkisi/meydana gelme olasılığının değerlendirilmesinde aşağıdaki sorular göz önünde bulundurulmalıdır. 1. Olay ciddi olarak nitelendirilebilir mi? 2. Halk sağlığı tehlikesinin seyahat esnasında veya nihai varış noktasında çok yük- sek sayıda hassas veya kırılgan kişileri etkileme potansiyeli var mı (örneğin sal- gın)? 3. Etkenin (örneğin hastalık, vektör) ülkeye girme riski var mı (hali hazırda endemi olmadıysa veya mevcut değilse)? 4. Tehlikenin ve/veya hastalığın hali hazırda uluslararası yayıldığını gösteren bir ka- nıt var mı? 5. Olayın uluslararası trafiği ve ticareti etkileme potansiyeli var mı? 6. Bu olayın geçmişte halk sağlığı üzerinde olumsuz sonuçlar doğurduğuna dair kanıt var mı? 7. Kanıta dayalı önleme ve kontrol önlemleri mevcut mu ve uygulanabilir durumda mı? 8. Yayılma olasılığı nedir? a. Kimyasal veya radyolojik etkenler için, değerlendirme, sınırlandırma ve bertaraf aşamasında çalışanların korunması gerektiğini unutmayın. b. Belirlenen enfeksiyon etkenleri için, bulaşabilirlik ve çoğalma (Ro) sayısını değerlendirin. c. Vektörler için, zarar verme ve yeni ortamlara yerleşme potansiyelini de- ğerlendirin. 9. Havalimanım bu durumla başa çıkabilecek durumda mı? Tablo 2’de, nüfusa veya sektöre göre potansiyel risk faktörleri, etki ve değerlendirilecek diğer faktörler gösterilmiştir. 40 Tablo 2. Risk değerlendirmesi kriterleri Nüfus veya sektör Potansiyel risk faktörleri veya risk değerlendirmesine dâhil edilecek unsurlar Potansiyel etkiler Olasılık değerlendirmesinde dikkat edilecek faktörler Yolcular • Yolculuk planı- çıkış, transit ve varış • Hassas nüfus • Hava taşıtındaki oturma düzeni • Gecikme ve aşırı kalabalık dâhil uçağa binişteki koşullar • Etki yok • Hafif/kısa süreli hastalık • Ciddi/kronik hastalık • Ölüm • Seyahat planında gecikme veya kesinti • Tıbbi değerlendirme • Tedavi önlemleri • Tıbbi tedavi Etkiler, seyahat esnasında seyahatten hemen sonra veya yolcunun yaşamında ileriki bir zamanda meydana gelebilir. Çoğu durumda, etki (hastalık veya yaralanma) seyahat esnasında veya seyahatten hemen sonra not edilir ancak ikincil veya daha sonraki vakalarda gecikme görülebilir. Enfeksiyon etkeni bilini- yor mu? Evetse, doğal seyir veya hastalık nedir (bulaş ve/veya çoğalma sayısı)? Kimyasal ve radyolojik maruziyet için, liman sağlık birimine destek sağlayacak uzmanlar mevcut mu? Serbest bırakmayı sınırlandırılıp sınırlandırılamayacağını değerlendirmeye gerek var mı? Kalıntı maruzi- yet ve/veya maruziyet yolları var mı? Kimyasal etken bilini- yor mu? Ürün güvenlik sayfası mevcut mu? Radyolojik maruziyet için, maruziyet meka- nizması/izotop biliniyor mu? Taşıt operatörü • Uçuş süresi • Taşıt tipi • Yolcu kapasitesi • Uçaktaki gerçekleşen doluluk • Uçuşta mürettebatta kaç kişi var ve eğitim durumları nedir? • Tıbbi malzemelerin mevcudiyetiyle ilgili durum nedir? • Uçakta sağlık çalışanı var mı? • Yer tıbbi destek ekibinin mevcudiyetiyle ilgili durum nedir? • İşlerin kesintiye uğra- ması (taşıtın transitteyken veya gelişten sonra başka yere yönlendirilmesinden dolayı meydana gelen gecikmeler) • Müşteri memnuniyet- sizliği ve güvenin zede- lenmesi • Hava mürettebatında enfeksiyon • Hava taşıtıyla işlem yapanlarda meslekle ilgili riskler • Hava taşıtının kontami- yasonu • Hava taşıtında hasar • Havayolu şirketine mali zarar Etkiler gecikmelerden veya uçuş planlamasında- ki değişikliklerden dolayı meydana geliyorsa kısa süreli olabilir. Hava taşıtına ikmal işlemi yapılması gerekiyorsa, etkiler orta vadeli olabilir. İşletmenin itibari etkilen- mişse ve/veya müşteriler memnun kalmıyorsa etki- ler uzun süreli olabilir. • Uçakta kalkıştan önce ve uçuş boyunca hava- landırma sistemi çalışı- yor muydu? • Uçuş esnasında enfek- siyon kontrol prosedür- leri uygulandı mı? • İnişten önce bildirim yapıldı mı? • Yolcular uçağı terk et- meden önce PLF form- ları dolduruldu mu? 40 Population or sector Potential risk factors or elements for inclusion in risk assessment Potential impacts Factors for consideration of likelihood Travellers •  Itinerary – departure, in- transit and destination •  Susceptible population •  Seating arrangements in  aircraft •  Conditions at boarding  including delays and over-crowding • No effect • Mild/short-term illness • Severe/chronic illness • Death •  Delay or disruption in  travel plans • Medical assessment •  Therapeutic measures •  Medical treatment Impacts may occur during travel, immediately thereafter or at a future point in a traveller’s life In most cases, the impact (illness or injury) will be  noted during travel or immediately thereafter, but may be delayed for secondary or subsequent cases Is the infectious agent known? If yes, what is the natural history or disease (transmission and/or repro- duction number)? For chemical and radiologi- cal exposure, are specialists available to support port health? It is necessary to consider the ability to contain the release? Are there residual exposure and/ or exposure pathways? Is the chemical agent known? Is the product safety sheet available? For radiological exposure, is the mechanism of exposure/ isotope known? Aircraft operator • Duration of the flight • Type of aircraft • Passenger capacity • Actual occupancy in flight •  How many air crew are on  the flight and what is their training? •  What is the availability of  medical supplies? •  Is there a health professio- nal on board? •  What is the availability of  ground medical support? •  Business disruption  (delays due to diversion whether in transit or upon arrival) •  Customer dissatisfac- tion and reduction in confidence •  Infection among air crew •  Occupational risk to  aircraft handlers •  Contamination of aircraft •  Damage to aircraft (on  board) •  Cost to airlines Impacts may be short term if they are due to delays or disruptions to the schedule Impacts may be medium term if the aircraft requires servicing Impacts may be long term if the business’s reputation is affected and/or custo- mers are dissatisfied •  Was the ventilation system  functioning on board the aircraft prior to take-off and in-flight? •  Were infection control  procedures implemented in-flight? •  Was notification made  prior to landing? •  Were PLFs completed prior  to disembarkation? Table 2. Risk assessment criteria 41 Nüfus veya sektör Potansiyel risk faktörleri veya risk değerlendirmesine dâhil edilecek unsurlar Potansiyel etkiler Olasılık değerlendirmesinde dikkat edilecek faktörler Havalimanı ve havayolu şirketinin yer hizmetleri birimi • UST’de öngörülen çekirdek kapasiteler mevcut mu? • Havalimanı acil durum planında halk sağlığı için bir bölüm var mı? Varsa, halk sağlığı sektörü ile eşgüdüm halinde mi hazırlandı ve uygulandı ve tatbikatı yapılıyor mu? • Havalimanı sağlık biriminin kaynaklarına erişilebiliyor mu? • Vektör kontrol programı var mı? • Sınır hizmetleri birimine kargo dâhil bildirim yapıldı mı? • Havayolu şirketinin su, atık ve uçak temizliğinden sorumlu yer hizmetleri birimine bildirim yapıldı mı? • İkram servisi birimine bildirim yapıldı mı? • Temizlik personeline bildirim yapıldı mı? • Gecikmeler, iptaller ve/veya seyahat kısıtlamalarından dolayı yolcuların veya kamunun işlerinin kesintiye uğraması • Çevreye ve yerel nüfusa hastalık veya vektörlerin girişi • Havalimanı operasyon personelinde hastalık veya yaralanma (fiziksel hastalık, psikolojik etkiler) • Çevrenin kirlenmesi Havalimanı üzerinde oluşabilecek etkiler kısa süreli olabileceği gibi, vektör veya başka bir kontaminasyon çevreye girdiğinde uzun süreli de olabilir. • UST’de öngörülen çekirdek kapasiteleri yerine getirmek için altyapı mevcut mu ve muhafaza ediliyor mu? • Havalimanı acil durum planında halk sağlığı olayının planla- ması yer alıyor mu? • Havalimanındaki pay- daşlara yönelik merkezi bir iletişim mekanizması var mı? • Havalimanında yol- cuların ve hava taşıtının değerlendirilmesi için uygun alan ayarlayabili- yor mu? Çevre • Kontamine su ve atık için çevre kontrolleri yapıldı mı? • Tarım ve yaban hayatı için programlar var mı? • Hava, su ve atık akışları dâhil olmak üzere yerel çevrenin kontaminasyonu • Zirai ürünlere veya yaban hayatına hastalığın girişi Risk değerlendirmesine destek sağlayabilecek çevre uzmanları var mı? Havalimanı sağlık birimi • Havalimanı sağlık kaynakları, değerlendir- me için havalimanında mevcut mu yoksa uzakta mı? • Havalimanının gerekli hallerde seyahatin de- vam etmesini engelle- mesi halinde kapasitesi/ kabiliyeti var mı? • Havalimanı acil durum planında halk sağlığı bölümü var mı? Varsa, halk sağlığı sektörüyle eşgüdüm halinde mi ha- zırlandı ve uygulandı ve tatbikatı yapılıyor mu? • Etkilenen yolcuların topluma karışması • Temas takibi etkisiz ol- ması sonucunda topluma bulaşın gerçekleşmesi • Etkilenen yolcuların diğer ülkelere seyahate devam etmesi sonucu hastalığın küresel yayılımı Havalimanı sağlık birimi olayı yerel olarak yönetebilecek kaynaklara sahip mi? Temas takibini desteklemek için başka kaynaklar var mı? ECDC, hava taşıtında bulaşan enfeksiyon hastalıklarının risk değerlendirmesine yardımcı olmak amacıyla temas takibine yönelik ayrıntılı rehberlerin yer aldığı bir kaynak yayımla- mıştır (daha fazla bilgi için Bölüm 8.9 Halk Sağlığı Önlemleri’ne bakınız). 42 7.2 Seyahat esnasında ortaya çıkabilecek halk sağlığı olaylarının risk değerlendirmesine ilişkin örnekler Hızlı risk değerlendirmesi dâhil olmak üzere yayımlanmış olan risk değerlendirmelerinin son örneklerine aşağıdaki web sitelerinden ulaşabilirsiniz: MERS-CoV http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/mers-cov-risk-assessment-6-no- vem- ber-2013.pdf INFLUENZA A (H7N9) http://www.slideshare.net/charmkey5/who-risk-assessment-h7-n9-13apr13 http://www. ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/influenza-A(H7N9)-China-rapid-risk- as- sessment-4-april-2013.pdf http://www.phac-aspc.gc.ca/eri-ire/h7n9/risk_assessment-evaluation_risque-eng.php EBOLA VİRÜSÜ HASTALIĞI (EVH) http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm. aspx?- List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1207 http://www.cdc.gov/vhf/ebo- la/exposure/ 43 BÖLÜM 8. HALK SAĞLIĞI MÜDAHALESİ 8.1 Halk sağlığı sınırlama stratejileri Bir halk sağlığı olayına müdahale etmek için, tek başına kullanıldığında veya genel bir uygulama olarak birlikte kullanıldığında etkili olabilecek çeşitli halk sağlığı önlemleri mevcuttur. Bu halk sağlığı önlemleri küresel olarak uygulanabileceği gibi en etkili sonuç- lar genellikle ulusal veya bölgesel düzeyde uygulandığında elde edilmektedir. Hastalık Sınırlama Stratejileri konulu çalıştayda, Gostin, “uluslararası sınırlama önlemlerinin etki çevresi çok geniş olabilir: giriş veya çıkış taraması, raporlama, sağlık ikaz yayınları, yolcu bilgilerinin toplanması ve yaygınlaştırılması, seyahat tavsiyeleri veya kısıtlamaları ve hasta ya da maruz kalan bireylerin fizik muayenesi veya yönetimi” demiş- tir (30). EVH, SARS veya pandemik influenza gibi ciddi enfeksiyon hastalıklarının sınırlandırılma- sını değerlendirirken, iki temel strateji bulunmaktadır: • Tedavi amaçlı karşı önlemler (örneğin aşılar ve antiviral ilaçlar) • İlaç dışı halk sağlığı müdahaleleri, örneğin enfeksiyon kontrolü, toplumdan uzak tut- ma, tecrit ve karantina. Bir yolcu kimyasal veya radyolojik bir etkene maruz kalmışsa, tehlikeyi sınırlamak ve yolcu üzerindeki sınırlamanın veya diğer kişisel etkilerin düzeyini azaltmak amacıyla diğer sınır- lama önlemleri kullanılabilir (örneğin radyolojik dekontaminasyon). Hava ulaşımı esnasında, kaynakta yapılan ilk sınırlama, yetersiz olabilir ve ayrıca olayın hızla tırmanmasından ve yerel koşullar veya havayolu şirketinin yolcuları hakkında di- ğer ülkelerden bilgi almakta yaşanan zorluktan dolayı değerlendirmesi zor olabilir. Halk sağlığı makamları, hastalığın ülkeye girişini önlemek veya sınırlandırmak amacıyla çeşitli önlemler uygulayabilir. Bu bölümde, bir halk sağlığı olayına müdahale kapsamında uygulanabilecek farklı halk sağlığı sınırlama önlemleri ele alınmıştır. Tablo 3’te sunulan hızlı başvuru rehberi, bu önlemlerin ne zaman uygulanabileceğini açıklamaktadır. Ayrıntılı bilgiler aşağıda sunulmuştur. Sağlık kuruluşlarında tıbbi bakımın sağlanması dâhil olmak üzere tedaviler veya diğer müdahaleler bu kılavuzun konusu değildir. Tablo 3. Halk sağlığı önlemleri için hızlı başvuru rehberi Halk sağlığı önlemi Ne zaman uygulanacak Diğer hususlar Yolcular • Seyahat sağlığıyla ilgili ikazlar, risk iletişim stratejisi olarak kullanılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir. • ‘Etkilenen bölgelere’ yönelik seyahat tavsiyeleri, potansiyel sosyoekonomik etkilerden dolayı ihtiyatlı kullanılmalıdır. DSÖ, seyahat tavsiyelerini bilimsel kanıtlar temelinde yayımlamalı veya desteklemelidir. Toplumsal sefer- berlik • Toplumsal seferberlik, yerel halkta hastalık hakkında farkındalığı artırmak amacıyla halk sağlığı müdahalesinin bir parçası olarak uygulanmalıdır. Kültürel engeller ve korku, top- lumsal seferberlik yaklaşımlarını kullanarak aşılabilir. 43 Chapter 8. pubLIC heaLth response 8.1 Public health containment strategies To respond to a public health event, there are a range of public health measures that may be effective when introduced individually or, more usually, in combination. These public health measures may be directed globally, but are generally most effective when administered at the national or regional level. As discussed in the Strategies for Disease Containment workshop, Gostin noted that “transna- tional containment measures can be far-reaching: entry or exit screening, reporting, health-alert notices, collection and dissemination of passenger information, travel advisories or restrictions, and physical examination or management of sick or exposed individuals” (30). In considering the containment of serious infectious diseases such as EVD, SARS or pandemic influenza, there are two principle strategies: • therapeutic countermeasures (e.g. vaccines and antiviral medications)  • non-pharmaceutical public health interventions, such as infection control, social distancing,  isolation and quarantine. If a traveller has been exposed to a chemical or radiological agent, other containment measures to contain the hazard and reduce the level of contaminant on the traveller or their personal effects may be used (e.g. radiological decontamination). During air transport, initial containment at the source may be suboptimal and also difficult to assess because of the rapid escalation of the event and difficulty in obtaining information from other countries about local conditions or airline passengers. Public health authorities may impose a variety of measures to prevent or limit the transmission of disease into their country. This section covers the range of public health containment measures that may be applied as part of a response to a public health event. The quick reference guide in Table 3 highlights when these measures may be introduced; detailed descriptions follow. Treatment or other interven- tions including medical care at a medical facility is not addressed in this guidance document. Table 3. Quick reference guide to public health measures Public health measure When to use Other considerations Travel advisories/health alert notices •  Travel health alerts should be  used as a risk communica- tion strategy and updated as necessary. •  Travel advisories to ‘affected re- gions’ should be used cautiously due to potential socioeconomic impacts. WHO should announce or support travel advisory based on scientific evidence. Social mobilization Social mobilization should be implemented as part of the public health response to increase awareness of the disease in local populations. Cultural barriers and fear may be addressed using social mobilization approaches. 44 Halk sağlığı önlemi Ne zaman uygulanacak Diğer hususlar Havalimanı hijyeni • Sanitasyon Rutin sanitasyon işlemleri her zaman yapılmalı ve olay meyda- na gelmesi halinde sanitasyon işlemlerinin artırılması için hazır- lıklı olunmalı UST’de öngörülen çekirdek kapa- siteler • Vektör kontrolü Vektör kontrol programı her zaman uygulanmalı. Etrafı çev- releyen ortamın da dâhil edildi- ğinden emin olunmalı. UST’de öngörülen çekirdek kapa- siteler Uçakta enfeksiyon kontrolü (Bölüm 6.1.1’e bakınız) Potansiyel bir bulaşıcı hastalık veya halk sağlığı olayı tespit edildiğinde uygulanmalıdır. DSÖ/ICAO/IATA temel enfeksiyon kontrolü rehberi (18) Bu belge, gerektiğinde acil halk sağlığı olayı, pandemi veya ulusla- rarası önemi haiz halk sağlığı acil durumu tespit edildiğinde güncel- lenebilir. Sınır kontrolleri Yetkili makamlar tarafından rutin sürveyans uygulanmalıdır. UST’de öngörülen çekirdek kapa- siteler • Çıkış taraması Halk sağlığı olayından etkilenen ülkelerde uygulanması tavsiye edilebilir Çıkış taramasında tüm uluslararası giriş noktalarında birincil ve ikincil tarama yer almalıdır. • Giriş taraması Etkilenen bölgelerde, coğrafi kısıtlama olan bölgelerde veya ulusal sürveyans kapasitesinin sınırlı olduğu yerlerdeki çıkış taramasının yetersiz olması halinde uygulanabilir. Giriş taramasına yönelik planlama- da, kaynakların ve ne kadar etkili olduklarının dikkate alınması ge- rekmektedir. • Profilaksi amaçlı dokümantasyon Taraf Devletler, sarıhumma için aşı kartı talep edebilir • Sendromik sürve- yans Münferit vakaları veya ortaya çıkan bir halk sağlığı olayını tes- pit etmek amacıyla rutin olarak uygulanabilir. Hava Taşıtı Genel Beyannamesinin Sağlık Bölümü • Tarama teknolojileri Vücut ısısı ölçümü gibi tarama teknolojileri, küresel veya böl- gesel bir olayda kullanılabilir. Potansiyel etkililiği belirlerken hastalığın doğal seyri değerlendi- rilmelidir (örneğin ateş var mı?) • Gelişmiş sürveyans Kitlesel toplanmalar veya pandemi/küresel sağlık olayı esnasında uygulanabilir. Bu uygulama, okul ve işe devamsızlıkların izlenmesini, sağlık merkezi kullanımını ve sentinel (gözcü) sürveyansını kapsayabilir. Raporlama ve veri analizinin gerektireceği kaynaklar. • Yolcuların halk sağlığı beyanları Yolcuların hastalık veya maruziyetlerini kendilerinin bildirmesi için giriş veya çıkışta sağlık beyannameleri uygulaması getirilebilir. Bu bilgiler, sağlık değerlendirmeleri ve tıbbi değerlendirmeler için kullanılmaktadır. Formların işlenmesi, saklanması ve nihayetinde imha edilmesine yönelik veri yönetiminde özel hayatın gizliliğine ilişkin gereklilikler. 45 Halk sağlığı önlemi Ne zaman uygulanacak Diğer hususlar • Sağlık değerlendirmeleri ve tıbbi değerlendirmeler Çıkış, giriş veya sendrom taramasına dâhil edilebilir ve halk sağlığı olayı yaşanması halinde daha fazla gerçekleştirilebilir. Sağlık değerlendirmeleri ve tıbbi değerlendirmeler için gerekli kaynakları belirleyin. Karantina ve tecrit Gönüllü veya zorunlu karantina ve tecrit, ciddi bir halk sağlığı olayına müdahale olarak gerçekleştirilebilir. Yasal yetkiye ilişkin gereklilikleri değerlendirin. İzlemeye uygunluk için hangi kaynaklar var? Toplumdan uzak tutma Bir pandemi veya acil durum müdahale planının erken aşamalarında uygulanabilir. Bu kapsamda okullar ve halka açık mekanlar kapatılabilir ve toplu etkinlikler iptal edilebilir. Ulusal veya bölgesel pandemi planları nelerdir? Planlarda halk iletişimine yer verildiğinden emin olun. Temas takibi/ incelemesi Yolcunun belirlenen bir hastalığa veya başka bir olaya maruz kalmasını müteakiben uygulanır. Kaynakların etkili kullanımı için temas incelemesi hedeflenmelidir. Belirli enfeksiyon hastalıklarına ilişkin ECDC algoritmaları (6) 8.2 Seyahat tavsiyeleri/sağlık farkındalık kampanyaları 8.2.1 Seyahat tavsiyeleri Seyahat tavsiyeleri, bir halk sağlığı olayı yaşandığında risk iletişimi açısından önemli bir araçtır (bkz Bölüm 5.1). Taraf Devletlerin, yolculara, halka ve diğer paydaşlara ilgili bilgile- ri zamanında iletmesi ve uluslararası toplumu da eksiksiz bilgilendirmesi gerekmektedir (31). UST, Taraf Devletleri uluslararası trafiği engelleyebilecek önlemleri sınırlandırmaya teşvik etmektedir (Madde 43). Seyahat kısıtlamaları, yeni enfeksiyonların bir ülkeye girişini kısa süreliğine geciktirebilir (32) fakat ekonomik zarar ve kişisel özgürlüklerin ihlali gibi başka potansiyel sonuçlara yol açabilir. SARS ve pandemik influenza sonrasında gerçekleştiri- len çalışmalarda, seyahat tavsiyelerinin sosyoekonomik bedelleri ifade edilmiştir (15,16) Gostin’in (30) de ifade ettiği üzere: Seyahat tavsiyelerinin sınır aşan niteliği ve etkilenen ülkeler üzerindeki ekonomik etkisi göz önünde bulundurulduğunda, revize edilen UST’ye istinaden şeffaf ve net bir şekilde gerekçelendirilmiş se- yahat tavsiyelerini vermek DSÖ’ye bırakılmalıdır. 8.2.2 Toplumsal seferberlik (sağlık farkındalık) kampanyaları Çoğu Taraf Devlet’in verdiği seyahat sağlığı bilgilerine ilave olarak, sağlık eğitimi kam- panyaları dâhil olmak üzere toplumsal seferberlik yaklaşımları, bir halk sağlığı olayı es- nasında uygulanabilecek nispeten ekonomik ve etkili bir halk sağlığı önlemi olabilir ve halkı ve yolcuları uygulanabilecek diğer önlemler hakkında bilgilendirmek amacıyla kul- lanılabilir (örneğin gönüllü tecrit, hasta yolcular için açık olan tedavi merkezlerinin belir- lenmesi, güvenli defin işlemleri, vs.). 2014-2015 EVH salgınında gerçekleştirilen toplumsal seferberlik kampanyalarında, el hijye- ni, erken tedavi ve güvenli defin işlemleri gibi çeşitli halk sağlığı önlemlerini tanıtmak üzere halka ulaşmak için ulusal ve uluslararası çalışanlar görevlendirilmiştir.24 Bu uygulama, hem kentsel hem de kırsal alanlarda olay yönetiminin önemli bir boyutudur ancak altyapının sı- nırlı olduğu uzak bölgelerde karmaşık ilişkilerin yönetilmesinde özel önem arz etmektedir. 24- http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2014/ebola-burial-protocol/en/ 46 8.3 Havalimanı sanitasyonu, vektör kontrolü ve dezenfeksiyon 8.3.1 Havalimanı sanitasyonu UST’ye istinaden, havalimanları dâhil belirlenmiş olan giriş noktalarında yolcular için ha- valimanı içinde ve dışında vektör kontrol programını içeren güvenli gıda, içme suyu ve sanitasyon gibi her zaman güvenli bir ortam (1) sağlayacak kapasite olmalıdır. Yolcular için temiz ve güvenli bir ortamın sağlanması, enfeksiyon hastalıkların bulaşma ve toksik maddelere maruz kalma riskini azaltacaktır. Yolcular, uçağa biniş, transit veya geliş anında havalimanında önemli oranda vakit geçirebilirler. Yeni güvenlik gereklilik- lerine göre, erken check-in yapılması gerekmektedir. Ancak bu durum yolcu hacminin yüksek olmasına ve kalabalıklığa yol açabilir, hasta bir yolcudan kaynaklanan enfeksiyon etkenlerine maruz kalma veya kontamine bir yüzeyle temas etme potansiyelini artırabilir. Havalimanlarında düzenli temizlik ve dezenfeksiyon programlarının uygulanması önem- lidir. DSÖ Havacılıkta Hijyen ve Sağlık Rehberi Bölüm 2’de, hava taşıtı dâhil olmak üzere tesislerin temizliği ve dezenfeksiyonuna ilişkin ayrıntılar anlatılmaktadır. Halk sağlığı olayı yaşandığında, havalimanı operatörleri, havalimanı sağlık birimi veya diğer halk sağlığı makamlarının tavsiyelerine göre yapılması gerektiğinde ve gerekiyorsa temizlik ve de- zenfeksiyon ya da dekontaminasyonu artırma konusunda hazırlıklı olmalıdır. Havalimanının tüm alanları ama özellikle halka açık alanları, sanitasyon programına dâhil edilmelidir. İçme, kişisel hijyen ve yiyecek hizmetleri için kullanılan tüm suların kullanma suyu sisteminden tedarik edilmesi gerekmektedir, bunun için güvenli bir kaynak, gere- kirse su arıtması, su dağıtım sistemi ve sistemin rutin izlenmesi ve gözetimi yapılmalıdır. Havacılıkta Hijyen ve Sağlık Rehberinde (27), havalimanları için “su güvenliği planı” açık- lanmıştır. Yolculara hizmet veren gıda tesisleri ve ikram servis hizmetleri, “Tehlike Analizi Kritik Kontrol Noktası” (HACCP) veya benzeri gıda güvenliği yönetim sisteminin ilkelerine uyumlu bir şekilde faaliyet göstermelidir. Gıda güvenliği ve salgınlara ilişkin bir derle- me çalışmasında (33), uçak ikram servis hizmetlerine HACPP uygulanması tavsiye edil- mektedir. Uçakta ve havalimanlarında ikram edilen yiyeceklerin mikrobiyolojisine ilişkin çalışmalarda (34, 35), yolculara ikram etmek üzere hazırlanan yiyecekler için sıcaklık kont- rolünün iyileştirilmesi ve gıda ile temas eden personelin kişisel hijyeni konusunda sürek- li eğitim verilmesi tavsiye edilmektedir. Uçak yiyecek ikram servis hizmetleri endüstrisi, hava seyahatinde gıda güvenliğini etkin bir şekilde teşvik etmektedir ve uçak ikram ser- vis hizmetleri, tedarikçiler ve havayolu şirketlerine yönelik standartları ve rehber ilkeleri içeren Dünya Gıda Güvenliği Kılavuzunu yayımlamıştır (37). Olayın niteliğine ve risk değerlendirmesi sonuçlarına bağlı olarak, havalimanı sağlık bi- rimi halk sağlığı önlemlerini riskle orantılı bir şekilde uygulayabilir. Havalimanı sağlık bi- rimi, uygun hallerde, gerekli kontrol önlemlerini belirlemek ve bu önlemlerin etkililiğini değerlendirmek üzere uzman tavsiyesine başvurabilir. Olayın niteliği ve boyutuna bağlı olarak, danışılabilecek uzmanlar arasında mikrobiyologlar, virologlar, epidemiyologlar, toksikologlar, kimya ve radyoloji danışmanları, mühendisler vb yer alabilir. Uzman des- teği ve tavsiyesi sunabilecek farklı kurum, kuruluş ve düzenleyici otoritelerle çalışmak gerekli olabilir (tespit ve analiz kapasitesi, çevre izleme ve değerlendirme, dekontami- nasyon vs. alanlarında). 8.3.2 Hava taşıtında sanitasyon UST Madde 25’te, Taraf Devletlerin kendi ülkesinin sınırları içerisindeki bir havalimanın- da transit geçen bir hava taşıtına sağlık önlemleri uygulayamayacağı ancak söz konusu taşıtı havalimanının belirli bir bölgesiyle sınırlandırabileceğini ve yolcuların uçağa binişi, uçaktan inişi veya kargonun yüklenmesi ve yükün boşaltılmasını kısıtlayabileceği belir- 47 tilmektedir. Ancak, hava taşıtının yetkili makamın gözetimi altında yakıt, su ve malzeme ikmali yapmasına müsaade edilir. Yetkili makamlar gelişte veya gidişte bir hava taşıtının, bagajın veya kargonun halk sağ- lığı amaçları doğrultusunda incelenmesini talep edebilir (UST Madde 23). İnceleme es- nasında, eğitimli personeller (örneğin çevre sağlığı personeli) halk sağlığı riskinin olup olmadığını tespit etmek amacıyla kabini, mutfağı, lavaboları, su ve atık depolarını, kargo bölümünü ve servis alanlarını denetleyebilir. İnceleme sonuçlarına göre, yetkili makam, dezenfeksiyon, dekontaminasyon, böcekten veya fareden arındırma işlemleri gibi ilave halk sağlığı önlemlerinin alınmasına karar verebilir (UST Madde 27). Bu sağlık önlemleri, yolcu eşyasına, yüke, konteynırlara, taşıtlara, mallara, posta paket- lerine veya insan cesetlerine ve UST (Madde 22) uyarınca yaralanmayı önlemek maksa- dıyla ve mümkün olduğunca kişilere rahatsızlık vermeden veya çevreye zarar vermeden uygulanabilir. Kontrol önlemleri uygulandıktan sonra, yetkili makam, bu önlemlerin etkili olmasını sağlamalıdır. Tüm atıklar ve hasta yolcunun kullandığı diğer tüm malzemeler, biyotehlike torbasında ayrıca saklanmalı ve gelişten sonra taşınması ve bertarafı için tanımlanmalıdır. Temizlik/ yer hizmetleri personeli, özel taşıma ve/veya dezenfeksiyon işlemine (ve nadiren dekon- taminasyona) ihtiyaç olabileceği konusunda uçağın inişinden önce ikaz edilmelidir. Kısa süreli aktarmalarda, öncelik hasta yolcunun orijinal ve nihai koltuğu, bunların etrafı ve kullandığı lavabo dâhil olmak üzere taşıt içerisindeki alanlara verilmelidir. Uçağın gelişin- den sonra çevre sağlığı görevlileri, temizlik, dezenfeksiyon ve dekontaminasyon konu- sunda tavsiyelerde bulunabilir; ayrıca taşıtta kullanılan tüm ürünlerin güvenli olduğunun taşıt imalatçısı tarafından onaylanmış olması da kritik öneme sahiptir (havayolu şirketinin sorumluluğundadır). DSÖ Havacılıkta Hijyen ve Sağlık Rehberi Ek G’de (27), hava taşıtı dezenfeksiyonunun tavsiye edilen unsurlarına ilişkin bilgiler yer almaktadır. 8.3.3 Vektör kontrolü Havalimanında, uçuş esnasında hastalık bulaştırabilecek veya başka bir varış noktasına aktarılabilecek ve orada yerleşebilecek vektörlerin kontrol altına alınması, önemli bir halk sağlığı önlemidir. Artropodlar (eklembacaklılar), böcekler ve kemirgenlerin hava taşıtın- da çevreden, yolcu eşyalarından veya yükten girdiği, yeni alanlara hastalıkları ve türlerini taşıdığı, gıdaları kontamine ettiği veya taşıtta yapısal hasara neden olduğu tespit edil- miştir. Taşıtın vektörlerce istila edilmesine karşı alınacak müdahale önlemleri arasında, böcek- ten ve fareden arındırma, taşıt ortamının ve konteynırlar, yük, mallar, yolcu eşyası ve posta paketleri gibi diğer nesnelerin temizliği ve dezenfeksiyonu yer almaktadır. UST Ek 4’te, vektör kontrolüne yönelik önlemler açıklanmıştır. Vektör kaynaklı hastalıkların endemik olabileceği bölgelerin belirlenmesi için DSÖ’nün Uluslararası Seyahat ve Sağlık kitabına başvurulabilir (4). DSÖ, havalimanları dâhil belirlenmiş giriş noktalarında UST’ye göre karşılanması ge- reken kapasite gerekliliklerine dair bir değerlendirme aracı geliştirmiştir (38). Bu araç, yetkili makamların «söz konusu vektör kaynaklı hastalıklar, konakçı ve vektörlere yönelik olarak böcekten ve fareden arındırma dâhil olmak üzere doğru kontrol yöntemlerinin kullanıldığına dair bilgiye sahip olduğunu kanıtlayabiliyor olmasını» gerektirmektedir. Bu kapsamda, aşağıdaki alanları kapsayan özel düzenlemeler veya anlaşmalar/sözleşmeler dâhil olmak üzere entegre vektör kontrolü ve izleme programının bulunması gerekmek- tedir: • Yolcu terminalleri • Yük ve konteynır terminalleri 48 • Altyapı ve bahçeler • Terminaldeki servis sağlayıcı tesisleri ve taşıt yer destek operasyonu tesisleri • Giriş noktasının çevresi (minimum 400 metre). Vektör kontrolü önlemlerine ilişkin olarak yetkili makamın dikkate alacağı temel noktalar aşağıdadır: 1. Tüm faaliyetler ulusal veya bölgesel düzenlemelere göre güvenli bir şekilde yerine getirilmelidir. 2. Vektör kontrol yöntemi, lisanslı ve yetkin uzmanlarca gerçekleştirilmelidir. 3. Vektör kontrol yöntemi ve kullanılan pestisitler, amaçlanan kullanım için uygun olmalı- dır (örneğin yolcu kabini veya yük alanı için). 8.3.4 Böcekten arındırma Böcekten arındırma işlemi, enfeksiyonlu böceklerin potansiyel bir kaynağı olarak tes- pit edilen havalimanlarında halk sağlığı önlemi olarak rutin şekilde uygulanmaktadır. Bu önlem, tarım ve su ürünlerini etkileyebilecek haşerelerin ve insanları etkileyebilecek has- talıkların taşınmasını önlemek amacıyla uygulanmaktadır. Bu rutin önleyici tedbir, sıtma veya diğer hastalıkların insanlara ve belirli böcek türleri ve hastalıkların endemik olmadı- ğı ülkelere bulaşma potansiyelini azaltmaktadır. Literatür taramasında, hava taşıtında yapılacak böcekten arındırma işleminin gerekçe- sine dair bazı raporlar ve rehberler tespit edilmiş olup bu belgelerde bu konuda üç yöntem tavsiye edilmektedir (kalıntı uygulaması; yolcular uçakta iken ilaçlama; uçuş ön- cesi ve inişten hemen önce ilaçlama) bunun dışında IATA Tıbbi Kılavuzu (9) bu konuda bir bölüm içermektedir. Böcekten arındırmada kullanılan maddelere kimyasal maruziyet konusunda süregelen endişelere cevaben, DSÖ ve Uluslararası Kimyasal Güvenlik Prog- ramı (IPCS), Hava taşının Böcekten Arındırılmasına Yönelik Gayriresmi İstişare Raporu hazırlamıştır (43). Yakın zamanda DSÖ, Hava Taşıtlarında Kullanılan İnsektisit Ürünlerinin Etkililiğinin Test Edilmesine Yönelik Kılavuz (44) yayımlamış olup bu kılavuz yeni böcekten arındırma ürünlerinin sonuçlarının standartlaştırılmasını desteklemektedir. Vektör kontrolünün tavsiye edildiği bir bölgede bulunan giriş noktasından ayrılan bir hava taşıtının, böcekten arındırılması ve vektörlerden ari tutulması gerekmektedir (UST Ek 5). Ülkeler, vektör kaynaklı bir hastalıktan etkilenen bir bölgeden gelen hava taşıtları- na, bu hastalığın vektörü kendi ülkelerinde de varsa vektör kontrol önlemlerini uygula- yabilir. Böcekten arındırma işlemi, kayıt altına alınmalı ve talep üzerine sunulmak üzere havayolu şirketi tarafından bu kayıtlar saklanmalıdır. Bazı ülkeler uluslararası seyahat programları için (45) böcekten arındırmanın rutin olarak yapılmasını talep edebileceği gibi böcekten arındırma işlemi tespit edilen bir vektör kay- naklı hastalık veya salgın esnasında sınırlama önlemi olarak da kullanılabilir. Daha önce dang hummasının bilinmediği şehirlerde, ülkelerde ve kıtalarda dang hummasının ortaya çıkışı (46), virüs ve vektörlerin hava yoluyla hareket etmesinin önemini vurgulamaktadır (47). UST Ek 5’e göre, DSÖ, böcekten arındırma veya diğer vektör kontrol önlemlerinin bu bölgelerden gelen taşıtlar için tavsiye edildiği bölgelerin bir listesini düzenli olarak yayımlamaktadır. Bu konudaki bilgilere DSÖ’nün web sitesinden ulaşabilirsiniz.25 Taşıtta vektör istilasına dair görsel kanıtlar varsa böcekten ve/veya fareden arındırma işlemi yapılmalıdır; bu önlemler halk sağlığı ve güvenlik risklerini asgari düzeye indi- recektir (örneğin kemirgenlerin kablo ve diğer ekipmanları çiğnemek suretiyle taşıtın altyapısına zarar vermesi). Görsel kanıtlar dışında, taşıtta vektör kaynaklı olası bir hastalık vakasının olduğuna veya taşıttaki vektörlerin hastalığı hala taşıdığı bir süre içerisinde ta- 25- www.who.int/ith/mode_of_travel/aircraft_disinsection/en/ 49 şıtın etkilenen bölgeden ayrıldığına dair ihbarlar varsa hava taşıtı şüpheli kabul edilebilir ve vektörler ve rezervuarlar açısından kontrol edilmelidir. DSÖ’nün web sitesinde belirttiği üzere, Yolcular bazen havayolu seyahati esnasında kullanılan insektisitlere maruz kalma konusunda kaygı duymaktadır ve bazı yolcular hava taşıtı böcekten arındırma ilacı kullanıldıktan sonra kendilerini iyi hissetmediklerini bildirmiştir. Ancak, DSÖ, belirtilen böcek ilaçlarının tavsiye edildiği şekilde kulla- nıldığında insan sağlığına zarar verdiğine dair herhangi bir kanıt tespit etmemiştir. 8.3.5 Yük ve yolcu eşyası Havalimanlarında uygulanan halk sağlığı müdahaleleri kapsamında, hasta yolcuların ve yolcu eşyalarının sağlık etkilerinin yönetilmesi de gerekebilir. Bir yolcuda enfeksiyon has- talığının bulunması halinde, ilk olarak hasta yolcuların tesisten uzaklaştırılması ve ikinci olarak da yolcu eşyalarının güvenli bir şekilde taşınması önemlidir. Havalimanları, etkilenen bölgelerden gelen yolcu eşyaları veya yüklerin özel bir şekilde taşınmasını sağlayabilir. Bu özel taşıma işlemi kapsamında, muayene, fumigasyon, diğer dekontaminasyon işlemleri veya yolcu eşyası ya da yükün önemli derecede kontamine olduğu düşünülüyorsa imhası yer alabilir. Yük veya navlunda kimyasal veya radyolojik tehlike potansiyeli göz ardı edilemez ancak yolcular açısından halk sağlığı riski taşımasından ziyade yer hizmetleri personeline/ba- gaj işlemlerini yapan personel açısından İS riski teşkil edebilir. Kimyasal veya radyolojik tehlikelerden şüpheleniliyorsa, havalimanı sağlık birimi uygun halk sağlığı önlemlerinin alınması için uzmanları görevlendirebilir. Enfekte veya kontamine yolcu eşyası, yük, konteynır, taşıt, mallar veya posta paketlerini dezenfekte veya dekontamine etmek için yeterli kaynak yoksa, yetkili makam eşyaya el koyabilir ve eşyanın kontrollü koşullar altında imhasını talep edebilir. Hava taşıtı açısın- dan bu senaryo pek olası olmasa da ulusal mevzuatta öngörülen bir seçenek olabilir. Belirli bir hastalık için yapılan risk değerlendirmesi aksini göstermiyorsa, bagaj işlemleri yapan personelin potansiyel olarak bulaşık bir yolcuyu taşıyan etkilenmiş bir hava taşıtın- daki yolcu eşyalarıyla işlem yaparken, yolcu eşyası gözle görülür bir şekilde kirlenmemiş- se farklı prosedürler uygulamasına veya ilave KKD kullanmasına gerek yoktur. 8.4 Sınır kontrolleri 8.4.1 Genel bakış İlaç dışı halk sağlığı tedbirleri, ulusal düzeyde ve toplum düzeyinde uygulanmaktadır. Bu kapsamda, seyahatin kısıtlanmasından sağlık beyannamelerine, taramadan26 diğer gelişmiş sürveyans uygulamalarına kadar değişiklik gösterebilecek sınır kontrollerinin uygulanması yer almaktadır. Uluslararası bir uzman kurulunun ifade ettiği üzere, sınır kontrolünün toplam hassasiyeti, muhtemelen sınırlı kalacaktır (48). Kontrolleri uygulama konusundaki yasal yetkilere bağlı olmak kaydıyla bir salgın veya küresel halk sağlığı olayı esnasında bir ya da daha fazla sınır kontrolü önlemi uygulanabilir. 8.4.2 Giriş ve çıkış taraması Bazı çalışmalarda, bulaşıcı bir hastalığın girişini önlemek veya geciktirmek için ya da bunun sonucunda oluşabilecek insidansı ve mortaliteyi azaltmak amacıyla sınır kontrol- leri olarak giriş veya çıkış taramasının uygulanması incelenmiştir; hastalığın daha uzun seri aralığının olduğu durumlarda giriş taramasının kuvvetle muhtemel daha etkili ola- cağı belirlenmiştir.27 Influenza için giriş taraması, yeni bir hastalığın girişinde kısa süreli 26- Tarama, hızlı uygulanabilecek testler, muayeneler veya diğer prosedürler ile fark edilemeyen bir hastalığın tespiti anlamına gel- mektedir. Tarama, görsel gözlem, termal testler vs içerebilir (Kaynak: JM Last. A Dictionary of Epidemiology, 4. Baskı). 27- SARS için seri aralığı 8-10 gün iken inflüenzanınki 2-4 gündür. 50 bir gecikme sağlamakta ve terapötik önlemlerin hazır hale getirilmesi için süre tanımak- tadır ancak böyle bir önlemin maliyetleri karşısında faydalarının da belirlenmesi gerek- mektedir (49). SARS epidemisi esnasında tek başına giriş taramasının değerlendirmesi, SARS veya benzer bir doğal seyre sahip başka bir hastalık için yapılacak taramanın, giriş taramasının toplam sensitivitesi düşük olduğu için etkili olamayabileceğini göstermek- tedir(50). Pandemik influenzaya yönelik potansiyel bir çıkış taramasının yapılması konusunda ya- pılan yeni çalışmalar (51), kaynakların influenzanın başladığı ülkedeki/bölgedeki belirli havalimanlarında kullanılması halinde en etkili sonuçların alınabileceğini göstermektedir. Pandemik influenzaya yönelik giriş taraması simülasyonunun yapıldığı bir çalışmada, ya- bancı ülkelerde çıkış taramasının yapılmasının enfekte yolcuların sayısını önemli ölçüde azalttığı ve giren vakaların ve ölümlerin sayısını azaltabileceği sonucuna varılmıştır (52). Pandemi planlaması kapsamında, “DSÖ, yolcuların uçağa biniş yaptığı noktada çıkış ta- ramasının yetersiz olduğu, coğrafi olarak izole, enfeksiyondan ari bölgelerde (örneğin adalarda) ve ev sahibi ülkenin ulusal sürveyans kapasitesinin sınırlı olduğu durumlarda giriş taramasının düşünülebileceğini ancak yolculara sağlık ikaz bildirimlerinin yapılma- sını tavsiye etmektedir” (48). 2014-2015 EVH salgınında, DSÖ UST Acil Durum Komitesi (53), EVH ile bulaşık olan ülke- lerde Taraf Devletlerin uluslararası havalimanları, deniz limanları ve büyük kara geçiş nok- talarında potansiyel EVH enfeksiyonu ile uyumlu açıklanamayan febril hastalık için her- kesi çıkış taramasına tabi tutmasını tavsiye etmiştir. Çıkış taraması, asgari olarak, anket, vücut ısısı ölçümü ve ateşin olduğu durumlarda ateşe EVH’nin yol açma riskine yönelik bir değerlendirmeden oluşmalıdır. Seyahat uygun bir tıbbi tahliyenin parçası olmadığı sürece EVH ile tutarlı bir hastalığı olan kimsenin seyahatine izin verilmemelidir. DSÖ Ka- sım 2014’te etkilenen ülkeleri desteklemek amacıyla çıkış taramalarının uygulanmasına dair bir rehber yayımlamıştır (54). Giriş taraması tavsiyeler arasında yer almamıştır fakat DSÖ bu önlemleri uygulayan ülkeleri tecrübelerini ve çıkardıkları dersleri paylaşma ko- nusunda teşvik etmiştir (55). Yakın zamanda yaşanan MERS-CoV salgınında, DSÖ UST Acil Durum Komitesi, giriş ve çıkış taraması dâhil olmak üzere seyahatin veya ticaretin kısıtlanmasına yönelik tavsiyede bulunmamıştır28 (56). DSÖ, “Ortadoğu Solunum Sendromu (MERS-CoV) hakkında sıkça sorulan sorular” ve “Hacca gidecekler için MERS-CoV’a yönelik seyahat tavsiyeleri” ya- yımlamıştır (57,58). Giriş veya çıkış taraması yapılacaksa, şu amaçlara hizmet etmelidir: • Söz konusu hastalıkla uyumlu belirti ve semptomlara sahip yolcuları ve hastalığa maruz kalmış olma riski bulunan yolcuları ve onların yakın temaslarını tespit etmek; • Seyahatin kısıtlanması, karantina, tedavi ve tecrit gibi risklerle orantılı olan ve uluslara- rası seyahati gereksiz yere kesintiye uğratmayan uygun halk sağlığı önlemlerini almak; • Bilgilerin düzgün bir şekilde toplanmasını ve izleme ve değerlendirme amacıyla rapor hazırlanmasını sağlamak. Giriş ve çıkış taramasının özellikle havalimanları için etkisi aynı değildir. Giriş taraması, yüksek riskli temasların, hasta yolcuların ve/veya hasta olduğundan şüphelenilen yol- cuların girişinin önlenmesi amacıyla çıkış taramasına veya diğer ülkelerde alınan diğer sağlık önlemlerine ilave olarak uygulanabilir. Giriş taraması planlanırken, çıkış taraması yapıldıktan sonra ne kadar süre geçtiği ve uçağın gelişinden önce uçaktaki sağlık duru- mu bilgilerinin mevcut olup olmadığı dikkate alınmalıdır. 28- Yayın tarihi itibariyle 50 alone during the SARS epidemic suggests that screening for SARS or other disease with similar natural history may not be effective (50) because the overall sensitivity of entry screening is low. Newer studies on the potential of exit screening for pandemic influenza (51) suggest that re- sources may be most effective when targeted at specific airports in the country/region where the influenza begins. A study that simulated entry screening for pandemic influenza concluded that exit screening in foreign countries greatly reduced the number of infected passengers and may reduce the number of introduced cases and deaths (52). As part of pandemic planning, “WHO recommends that travellers receive health alert notices, although entry screening may be considered when exit screening at the traveller’s point of em- barkation is suboptimal; in geographically isolated, infection-free areas (e.g. islands); and where a host country’s internal surveillance capacity is limited” (48). During the 2014-2015 EVD outbreak, the WHO IHR Emergency Committee (53) recommended that in countries with EVD transmission, the State Party should conduct exit screening of all per- sons at international airports, seaports and major land crossings for unexplained febrile illness  consistent with potential EVD infection. The exit screening should consist of, at a minimum, a questionnaire, a temperature measurement and, if there is a fever, an assessment of the risk that the fever is caused by EVD. Any person with an illness consistent with EVD should not be al- lowed to travel unless the travel is part of an appropriate medical evacuation. To support affected countries, WHO published guidance on the implementation of exit screening in November 2014 (54). Entry screening was not recommended, however WHO encouraged countries implementing such measures to share their experiences and lessons learned (55). During the recent MERS-CoV outbreak, the WHO IHR Emergency Committee has not recom- mended any restrictions on travel or trade including entry or exit screening28 (56). WHO published “Frequently asked questions on Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV)” and “Travel advice on MERS-CoV for pilgrimages”(57, 58). If entry or exit screening is introduced, the aim should be: •  to identify ill travellers with signs and symptoms consistent with the illness of concern and travel- lers who may have been at risk of exposure to illness and their close contacts; •  to trigger appropriate public health measures, such as travel restrictions, quarantine, treatment  and isolation, that are commensurate with the risks and do not unduly interfere with internatio- nal travel; •  to  ensure  proper  collection  of  information  and  reporting  for  monitoring  and  evaluation  purposes. Entry and exit screening do not have the same effectiveness, especially for airports. Entry scree- ning can be supplementary to the exit screening or other health measures adopted at other territories to avoid high-risk contacts, ill travellers and/or those suspected of being ill. During the planning for entry screening, the length of time elapsed since the exit screening was conducted and the availability of health status information on board prior to arrival should be taken into consideration. If entry or exit screening is considered, it should always be carefully planned and thoroughly communicated to conveyance operators in the context of sharing information about suspected cases on board. Consideration should be given to the best use of available resources (staffing, equipment), the capacity to conduct screening, the country’s disease transmission status and the number of travellers arriving from affected countries. 28 - As of date of publication. 51 Giriş veya çıkış taraması düşünülüyorsa, bu taramalar her zaman dikkatlice planlanma- lı ve uçaktaki şüpheli vakalar hakkında bilgi paylaşımı bağlamında taşıt operatörlerine ayrıntılı bir şekilde iletilmelidir. Mevcut kaynakların en iyi şekilde kullanılması, taramayı yapmak için gerekli kapasite, ülkenin hastalıkla bulaşık olma durumu ve etkilenen ülke- lerden gelen yolcuların sayısına dikkat edilmelidir. Tarama yapılacaksa, ülkelerin Yolcu Halk Sağlığı Beyannamesi (Ek 5) ve İkincil Tarama formu (Ek 6) için standart şablonlar kullanması tavsiye edilmektedir, böylelikle ülkeler arasında uyumlu bir yaklaşımın benimsenmesi sağlanabilecek ve yolcuların giriş noktala- rında aynı prosedürlerin uygulandığını görebilmesi için güvence sağlanacaktır. Standart formların ve şablonların kullanılması aynı zamanda sonuçların çevrilmesi ve daha sonra ölçme ve değerlendirmeye tabi tutulması dâhil olmak üzere yapılacak çalışmaları kolay- laştıracak ülkeler ve seyahat endüstrisi arasında işbirliğini destekleyecektir. Tarama, transit haldeki yolcular için yapılacaksa; yolcuların güvenlik, gümrük, göç ve di- ğer makamların geçerek giden uçaklarına binebilmelerini sağlamak için havayolu şirket- lerinin yeterli süreye sahip olması amacıyla, sağlık makamları bu şirketlerle koordineli hareket etmelidir. Çıkış veya giriş taraması genellikle iki adımdan oluşmaktadır. Birinci Adım: Birincil Tarama Birincil taramada, söz konusu hastalığın semptomlarını taşıma ihtimali olan veya muh- temelen o hastalığı taşıyan bir vakaya maruz kalmış olan yolcular tespit edilmektedir. Bu adım aşağıdakilerden oluşmaktadır: a. Hastalık ve olası maruziyetler hakkında kısa soruların yer aldığı yolcu halk sağlığı an- ketinin doldurulması. Doldurulan anketler birincil tarama personeli tarafından değer- lendirilir; b. Uygun hallerde, ateş dâhil olmak üzere hastalığın belirti ve semptomlarının görsel değerlendirmesi; c. Temassız termometre veya termal tarayıcı kullanarak vücut ısısı ölçümü yapılabilir. Birincil tarama personeli, hasta yolcuları veya söz konusu hastalığa muhtemelen maruz kalmış olan yolcuları ikincil taramaya yönlendirebilir. İkinci Adım: İkincil Tarama İkincil taramaya yönlendirilen yolcular, halk sağlığı veya tıp profesyoneli ile derinleme- sine bir mülakata tabi tutulmalıdır. Yolcu Halk Sağlığı Beyannamesine verilen yanıtlar doğrulanır ve odaklı bir tıbbi muayene ile ikinci vücut ısısı ölçümü yapılmalıdır. Mülakat ve muayenenin ardından, ikincil tarama görevlisi, halk sağlığı önlemlerine ih- tiyaç duyulup duyulmadığını belirler. Halk sağlığı önlemleri, hasta yolcular veya hasta yolcuların yakın temasta bulunduğu kişilerin seyahat kısıtlamalarına tabi tutulmasını29, ileri muayene, tetkik ve/veya tedavi için bir sağlık kuruluşuna nakli, halk sağlığı müşahe- desi veya giriş ya da çıkış taramasının uygulanmasına dair öz izleme bilgilerini içerebilir. 8.4.3 Aşı veya diğer profilaksilere yönelik gereksinim Sadece sarı hummada ve halk sağlığı riskinin var olup olmadığını belirlemek amacıyla gerekli olduğunda ve geçici veya kalıcı ikamet talebinde bulunan yolcuların giriş koşulu olarak halk sağlığı riskine dair kanıt bulunan haller gibi özel durumlarda yolcuların ülkeye girişinin bir koşulu olarak bağışıklığa sahip olduklarını veya profilaksi yapıldığını kanıtla- maları istenebilir. 29- http://www.wpro.who.int/mediacentre/releases/2015/201506010/en/ 51 If screening is introduced, it is recommended that countries adopt the templates for the Traveller Public Health Declaration (Annex 5) and Secondary Screening form (Annex 6) (as ad- vised by WHO and the aviation sector) to ensure a harmonized approach between countries and to provide assurance to travellers, who will then see the same procedures in use at PoE. The use of standardized forms and templates will also facilitate operations including trans- lation, and later, the assessment and evaluation of results as well as support collaboration between countries and the travel industry. If screening is conducted on passengers in-transit, health authorities should coordinate with airlines to ensure there is adequate time for them to get through security, customs, immigra- tion or other authorities and still board their departing flights. Exit or entry screening usually involves two steps. Step One: Primary Screening Primary screening identifies travellers who may be symptomatic with, or were possibly ex- posed to a case of the illness of concern. It consists of the following: a. Completion of a traveller public health questionnaire consisting of short questions about illness and possible exposures. Completed questionnaires are then reviewed by the primary screening staff; b Visual assessments for signs and symptoms of illness, including fever, if appropriate; c. May include temperature measurement using a non-contact thermometer or thermal scanner. The primary screening staff may refer ill travellers or travellers with possible exposure to the illness of concern for secondary screening. Step Two: Secondary Screening Travellers who have been referred for secondary screening should undergo an in-depth inter- view conducted by a public health or medical professional. The responses to the Traveller Public Health Declaration will be verified and a focused medical examination and second temperature measurement should be conducted. Following the interview and examination, the secondary screening officer will make a determi- nation about the need for public health measures. Public health measures may include travel restrictions for ill travellers or close contacts of ill travellers29, transport to a medical facility for further evaluation, testing and/or treatment, public health observation or self-monitoring information on the implementation of entry or exit screening. 8.4.3 Requirement for vaccination or other prophylaxis Proof of vaccination or prophylaxis may be required for travellers as a condition of entry to a country only in the case of yellow fever and in special circumstances, such as on the basis of evidence of a public health risk, when it is necessary to determine whether a public health risk exists and as a condition of entry for any traveller seeking temporary or permanent residence. A traveller in possession of a certificate of vaccination or other prophylaxis issued in confor- mity with IHR Annexes 6 and 7 shall not be denied entry as a consequence of the disease to which the certificate refers, even if coming from an affected area, unless the competent authority has verifiable indications and/or evidence that the vaccination or other prophylaxis was not effective. 29 - http://www.wpro.who.int/mediacentre/releases/2015/201506010/en/ 52 UST EK 6 ve 7 ile uyumlu olarak hazırlanmış bir aşı veya başka bir profilaksi sertifikasına sahip olan bir yolcunun, yetkili makam söz konusu aşının veya diğer profilaksilerin etkili olmadığına dair doğrulanabilir göstergelere ve/veya kanıtlara sahip değilse, yolcu et- kilenen bir bölgeden gelse dahi sertifikada atıf yapılan hastalığın sonucu olarak ülkeye girişi reddedilemez. Aşı veya diğer profilaksiler, yolcu veya ebeveynleri ya da vasileri mutabık kaldıktan sonra uygulanmalıdır. UST Madde 31.2’de, yolcunun aşıyı veya diğer profilaksileri reddetmesi halinde ne yapılması gerektiği açıklanmıştır. Aşılama veya diğer profilaksi ile ilgili diğer gereklilikler; UST Madde 23 (Varış ve ayrılışta alınacak sağlık önlemleri), Madde 32-pa- ragraf c (yolcuların tedavisi) ve Madde 40 (yolcularla ilgili sağlık önlemleri) da bulunabilir. UST kapsamında yolculara yapılan aşı ve profilaksiler, uygun kalitede ve DSÖ tarafından onaylanmış olmalı. Verilen aşı sertifikaları, UST Ek 6 ve 7’de öngörülen hükümlere uygun olmalıdır. 8.4.4 Tarama teknolojilerinin kullanımı Tarama teknolojileri, SARS olaylarında ve ardından meydana gelen influenza salgınla- rında pilot olarak uygulanmış olup karma sonuçlar elde edilmiştir. Endüstri tarafından yapılan bir çalışmada, termal tarayıcıların kullanılmasının influenza (H1N1) esnasında gelen yolculardaki ateşin tespit edilmesinde etkili olduğu öne sürülmüştür (59). Diğer çalışmalar, gelen yolcularda ‘ateşin’ var olması durumunu temel alan termal tarayıcıların kullanılmasında sensitivitenin ve pozitif prediktif değerin düşük olduğunu, bu tarayıcıla- rın etkililiğini azaltan faktörler arasında seyahat esnasında sınırsız ilaç kullanımı ve bun- ların kullanıldığı ortamın yer aldığını ileri sürmektedir (60,61). Başka bir çalışmada, her influenza vakasında ateşin olmayabileceği (örneğin mevsimsel influenza B), dolayısıyla termal görüntüleme cihazlarının potansiyel etkisinin azalacağı belirtilmiştir (62). Sendromik sürveyans: Tanıların laboratuvarda teyit edilmesinden ziyade klinik gözlemlere da- yalı olarak sağlıkla ilgili verilerin kullanıldığı sürveyans yöntemidir. Sendromik sürveyans, normal- de sadece laboratuvar tanısına dayalı yöntemlerle mümkün olabilecek salgınların erken tespit edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Sendromik sürveyans için kullanılan vaka tanımları, hastalığa neden olan etkenin teyit edilmesine yönelik spesifik laboratuvar kriterlerinden ziyade klinik be- lirtiler ve semptomlara dayalıdır. Havalimanı sağlık birimi tarafından uygulanan sendromik sürveyans, solunum hastalıkları (örne- ğin influenza), febril döküntü hastalığı (örneğin kızamık) veya gastrointestinal hastalıklar (örneğin gıda kaynaklı hatalık, nörovirüs) gibi potansiyel enfeksiyon hastalıklarının tespitini destekleyebilir. 2014-2015 EVH salgınında, hem birincil hem de ikincil taramada çıkış taramasının bir parçası olarak temassız termometreler ile vücut ısısı ölçümü tavsiye edilmiştir. 8.4.5 Sendromik sürveyans Hava Taşıtı Genel Beyannamesinin sağlık bölümünde (UST Ek 9), potansiyel olarak bu- laşıcı bir hastalığın göstergesi olabilecek genel belirti ve semptomların bir listesi yer al- maktadır ve bu liste olası bir bulaşıcı hastalık vakasının tespiti için kabin ekibi tarafından kullanılmalıdır. Bir salgın esnasında, halk sağlığı makamları kabin ekibine daha spesifik yönlendirmede bulunabilir. Ek 4’te, yolcularda olabilecek enfeksiyon hastalığını veya cid- di bir hastalığı gösterebilecek ve yolcu taraması kapsamında havalimanı sağlık birimi tarafından kullanılabilecek daha spesifik ayrıntılar yer almaktadır. DSÖ, olaya dayalı sürveyansa odaklanarak erken uyarı ve müdahale konusunda bir ara rehber yayımlamıştır (13). Yukarıdaki kutucukta yer alan sendromik sürveyans tanımı bu rehberden alınmıştır. 52 Vaccination or other prophylaxis must be administered after the agreement of the traveller or his/her parents or guardians. IHR Article 31.2 describes what should happen if the traveller re- fuses to receive vaccination or other prophylaxis. Further requirements related to vaccination or other prophylaxis can be found in IHR Article 23 (Health measures on arrival and departure), Article 32, paragraph c (treatment of travellers) and Article 40 (charges for health measures regarding travellers). Vaccines and prophylaxis for travellers administered under the IHR must be of suitable quality and approved by WHO. Vaccination certificates issued must conform to provisions of IHR Annexes 6 and 7. 8.4.4 Use of screening technologies Screening technologies have been piloted and used during the SARS events and in sub- sequent influenza outbreaks, with mixed results. An industry study suggested that the use of thermal scanners were effective in identifying fever in arriving passengers during influenza (H1N1) (59). Other studies suggest that the use of thermal scanners, which rely on the presence of ‘fever’ in arriving passengers, had low sensitivity and positive predictive value; confounding factors that reduced their effectiveness included the unrestricted use of medications during travel and the environment in which they are used (60,61). Another study noted that not all influenzas present with fever (i.e. seasonal influenza B), therefore reducing the potential effec- tiveness of thermal imaging devices (62). Syndromic surveillance: a method of surveillance that uses health–related data based on clinical observations rather than laboratory confirmation of diagnoses. Syndromic surveillance is used in order to detect outbreaks earlier than would otherwise be possible with laboratory diagnosis-based methods. Case definitions used for syndromic surveillance are based on clinical signs and symptoms, rather than on specific laboratory criteria for confirmation of the causative agent. Syndromic surveillance by port health may support identification of potentially infectious illnesses such as respiratory illness (e.g. influenza), febrile rash illness (e.g. measles) or gastrointestinal illnesses (e.g. foodborne illness, norovirus) During the 2014-2015 EVD outbreak, temperature measurement with non-contact thermome- ters was recommended as part of exit screening, in both primary and secondary screening. 8.4.5 Syndromic surveillance The health part of the Aircraft General Declaration (Annex 9 of the IHR) includes a list of gene- ric signs and symptoms that may suggest potentially communicable disease, which should be used by cabin crew to identify a possible case of communicable disease. During an outbreak, more specific guidance may be given to cabin crew by public health authorities. Annex 4 pro- vides more specific details on signs and symptoms that may indicate an infectious or serious illness in travellers and may be used by port health as part of traveller screening. WHO has published an interim guideline on early warning and response with a focus on event- based surveillance (13). The definition of syndromic surveillance in the box is taken from this guideline. State Parties may have national legislation (i.e. Quarantine Acts) or guidance that outlines syndromic surveillance used to screen passengers entering or exiting the country. This is in 53 Taraf Devletler, ülkeye giren veya ülkeden çıkan yolcuları taramak için kullanılacak send- romik sürveyansa ilişkin ulusal mevzuata (örneğin Karantina Kanunu) veya kılavuza sahip olabilir. Bu belgeler, halk sağlığı açısından önemli hastalık kümeleri veya salgınlarını tes- pit etmek amacıyla toplumda kullanılabilecek aktif veya pasif sürveyansın diğer yöntem- lerine ilave olarak kullanılmaktadır. Uluslararası önemi haiz halk sağlığı olayı yaşanması halinde, DSÖ ve ulusal sağlık ma- kamları, incelenen hastalık veya maruziyetle ilişkili spesifik belirtiler ve semptomları içe- recek şekilde sendromik sürveyansı uygulamaya başlayabilir. Bu sendromik sürveyans yaklaşımının tutarlı bir şekilde uygulanması, tüm ülkelerin vaka- ları ve temasları tespit etmesine ve raporlamasına yardımcı olur. Salgının devam ettiği bir bölgeden yolcuların geldiği havalimanlarında, sendromik sürve- yans diğer tarama önlemlerine ilave olarak başlatılabilir. Afrika ülkelerini etkileyen 2014- 2015 EVH salgını esnasında, bazı havalimanları salgının yaşandığı bölgeden gelen hava taşıtlarına yönelik olarak diğer tarama önlemlerine ilaveten sendromik sürveyans uygula- mıştır (örneğin, Sağlık Beyannamesinin incelenmesi, hava mürettebatıyla iletişim).30 Halk sağlığı olayının niteliğine bağlı olarak, eğitimli halk sağlığı görevlileri tarafından ilave sürveyans yapılması, genel tarama teknolojilerinden daha etkili olabilir (15). 8.4.6 İleri sürveyans İleri sürveyans, olağan şekilde uygulanan halk sağlığı sürveyansının yaşanan olay için yetersiz olabileceği kitlesel kalabalıklara yönelik olarak yapılan halk sağlığı planlamasının bir parçasıdır. Örneğin, büyük bir spor etkinliğinin planlamasında, olağan rutin sürveyan- sa ilave olarak gelen yolcularda hastalığı tespit etmek için havalimanlarında sürveyans artırılabilir ve diğer sürveyans yöntemleri uygulanabilir (örneğin toplum temelli sürve- yans, olay bazlı sürveyans). 8.4.7 Halk sağlığı beyannameleri Giriş veya çıkış taraması kapsamında yolcuların rutin olarak31 (63) veya 2014-2015 EVH salgını gibi halk sağlığı olayı yaşandığında halk sağlığı beyannamesini doldurması is- tenebilir. Halk sağlığı olayı yaşandığında seyahat sağlığı ikazlarıyla birlikte beyanname formu da verilmelidir. Uluslararası uçuşlardan sonra sağlık beyannamelerinin kullanılma- sı, diğer sınır kontrolü yöntemlerinden nispeten daha ucuzdur zira diğer dokümanlar (örneğin pasaport kontrolü) havalimanı personeli tarafından gelişten sonra incelenebilir. Küresel bir ikaz (örneğin EVH, pandemik influenza) veya ülke içerisinde sınırlı bir salgın (örneğin kızamık) söz konusu olduğunda, Taraf Devletler tüm yolcuların doldurması için kişisel sağlık anketi hazırlayabilir. Hastalığa özgü bir anketin hazırlanması, hazırlık ve uy- gulama için gerekli süreden dolayı uygun olmayabilir. DSÖ, ulusal sağlık makamları ve havacılık sektörü arasında uyumlu tespit ve bildirim için Yolcu Halk Sağlığı Beyannamesi gibi mevcut bir formatın kullanılması tercih edilmektedir. Diğer makamlarca incelendi- ğinde, soruları olumlu yanıtlayan yolcular ileri değerlendirme amacıyla havalimanı sağlık makamlarına sevk edilecektir. Bu uygulama çoğu durumda gönüllülük esasına dayalı ru- tin olmayan bir faaliyet olarak düşünülmelidir. Bir bölge veya ülkenin ‘etkilendiği’ düşünülüyorsa; makamlar, hava taşıtına binişten önce veya havalimanında seyahat planını kontrol ederek bir kişinin etkilenen bölgeye yaptığı seyahat geçmişini incelemeye karar verebilir. Bunun amacı, etkilenen bölgeye veya ya- kınına seyahat edilip edilmediğini veya gelişten önce enfeksiyon ya da kontaminasyon olasılığı bulunan muhtemel temasları tespit etmektir. Etkilenen bölgelere seyahat edilmişse, olaya bağlı olarak, bu bölgeleri ziyaret eden yol- 30- Kişisel bilgiler (kaynak; PAGNet). 31- http://www.ebeijing.gov.cn/feature_2/AInfluenza/GovernmentMeasures/t1050328.htm. 54 cular ve mürettebat hakkında ilave bilgiler almak veya değerlendirme yapmak gerekli olabilir. Bu bilgiler, anket yoluyla veya yolcularla ve mürettebatla mülakat yapmak sure- tiyle toplanabilir. 8.4.8 Halk sağlığı riski ve tıbbi değerlendirmeler Hasta veya potansiyel olarak etkilenmiş bir kişi giriş veya çıkış prosedürleriyle tespit edi- lirse, bu kişi sağlık değerlendirmesine veya tıbbi değerlendirmeye tabi tutulabilir. Bu halk sağlığı önleminin ayrıntıları ulusal mevzuatta öngörülebilir (örneğin Karantina Ka- nunu) ya da bir halk sağlığı olayı yaşandığında uygulanabilir. UST’de (Bölüm V, Kısım III), yolculara yönelik özel hükümler öngörülürken Taraf Devletlerin giriş koşulu olarak «tıbbi muayene, aşı veya başka bir profilaksi ya da profilaksi kanıtı » talep etme hakkına sahip olduğu da kabul edilmiştir. Yolcu sağlığını teyit etmek ve başka bir halk sağlığı eyleminin zorunlu olup olmadığına karar vermek amacıyla sağlık değerlendirmesi veya mülakatı yapılabilir. Sağlık değerlen- dirmesinde Taraf Devletin SOP’lerinde öngörülen standart yaklaşım benimsenmelidir ve invaziv (girişimsel) olmayan teknikler kullanılabilir (vücut ısısı teyidi, hastalık belirtileri ve semptomları için müşahede). EK 7’de halk sağlığı değerlendirmesi yapılacak mülakat alanlarının tesis edilmesine ilişkin açıklamalar içermektedir. Sağlık değerlendirmesinden sonra aşağıdaki eylemler gerçekleştirilebilir: • Topluma girmesi için serbest bırakma- takipsiz; • Seyahat sınırlaması- hastalık bulaş riski ortadan kaldırılıncaya kadar yolcunun ülkeye gi- rişi veya seyahatine devam etmesi reddedilebilir. Taraf Devlet, yolcu ülkesine dönünceye veya seyahatine devam edinceye kadar gerekli düzenlemeleri yapmakla sorumlu olabilir; • Doğrudan müşahede veya öz izleme amacıyla yerel hekimin veya halk sağlığı makamı- nın takibi koşuluyla topluma girmesi için serbest bırakma; • Havalimanı sağlık makamı halk sağlığını tehlikeye atabilecek bir enfeksiyon hastalık potansiyelini tespit ederse veya hasta yolcunun durumu ileri tetkik gerektirirse tıbbi de- ğerlendirme için sevk etme. Sevk için genellikle sağlık kuruluşuna nakil yapılması gere- kecektir. Tıbbi muayene, makamların yolcunun sağlık durumunu ve başkalarına halk sağlığı ris- ki oluşturma potansiyelini belirlemek amacıyla uygulanan bir önlemdir. Tıbbi muayene, havalimanında veya sağlık kuruluşunda gelişte veya gidişte uygulanabilir. UST’de tıbbi muayene aşağıdaki şekilde gruplara ayrılmıştır: • Girişimsel (invaziv) olmayan: kulak, burun ve ağzın tıbbi muayenesi, cilt, ağız veya kulak termometresi kullanılarak vücut ısısının değerlendirilmesi, termal görüntüleme, tıbbi in- celeme, cihaz ile dinleme, yüzeyden el ile dokunarak muayene, göz içi taraması, haricen idrar, dışkı veya tükürük numunelerinin alınması, vücut yüzeyinden kan basıncını ölçme ve elektrokardiyografi. Bu muayeneler, yolcuların ülkeye girişi veya ülkeden çıkışının bir koşulu olarak istenebilir. • Girişimsel (İnvaziv): derinin delinmesi ya da kesilmesi ya da vücuda bir alet veya yabancı cismin sokulması ya da bir vücut boşluğunun muayene edilmesi. İnvaziv tıbbi muayene, yolcuların ülkeye girişinin bir koşulu olarak istenemez ancak bazı istisnalar vardır, örneğin halk sağlığı riskine dair kanıt olduğunda, halk sağlığı riskinin mevcut olup olmadığını belirlemek gerektiğinde veya geçici veya daimi ikamet talebinde bulunan yolcuların gi- rişinin koşulu olarak. Her türlü muayene, yolcunun, ebeveynlerinin veya vasilerinin mutabakatı alındıktan son- ra, UST’de ve ulusal mevzuatta güvenlik standartlarına ilişkin öngörülen kurallara riayet 55 ederek, insan haklarına saygılı bir şekilde ve diğer uygulama kurallarına uygun olarak gerçekleştirilmelidir. UST’de, belirli koşullarda (Madde 31.2), bir Devletin yolcuyu tıbbi muayene, aşılama veya ilave sağlık önlemlerine zorlayabileceği belirtilmiştir. Muayene, halk sağlığı amacını gerçekleştirmek adına mümkün olduğunca en az invaziv ve zorlayı- cı düzeyde olmalıdır. Örneğin, kontrol altına alınamayan çoklu ilaç dirençli tüberkülozu olduğundan şüphelenilen bir yolcunun, hastalığın durumunu ve tedavi seçeneklerini be- lirlemek amacıyla röntgen ve histolojik tetkikler (yayma) içeren bir muayeneden geçmesi istenebilir. Tıbbi muayene hakkında ilave bilgiler, UST Madde 31’de (Yolcuların girişiyle ilgili sağlık önlemleri), Madde 32’de (Yolculara muamele) ve Madde 40’ta (Yolculara ilişkin sağlık önlemleri için ücretler) açıklanmıştır. 8.4.9 Karantina ve tecrit Yolcularda sağlık tehlikesinin sınırlanması kapsamında bir enfeksiyon etkeninin bulaşının ve/veya enfeksiyon etkeni ya da diğer yolculara veya kişilere yönelik başka bir tehlikeye potansiyel maruziyetin azaltılması gerekmektedir. Enfeksiyon hastalıklarına yönelik tecrit ve karantina olmak üzere iki potansiyel sınırlama önlemi bulunmaktadır (UST’ den alınmıştır). • Tecrit hasta ya da kontamine olmuş kişilerin veya etkilenmiş yolcu eşyasının, kontey- nırların, taşıtların, malların ya da posta paketlerinin enfeksiyonun veya kontaminasyonun yayılmasını önleyecek şekilde diğerlerinden ayrılması anlamındadır. Hava taşıtında, has- ta yolcuları tecrit etmek için sınırlı olanaklar söz konusudur. • Karantina bir enfeksiyon ya da kontaminasyonun olası yayılmasını önlemek amacıyla, hasta olmayan şüpheli kişilerin veya şüpheli yolcu eşyası, konteynırlar, taşıtlar veya mal- ların faaliyetlerinin kısıtlanması ve/veya diğerlerinden ayrılması anlamındadır. Uçuş halindeki yolcular için ne tecrit ne de karantina uygulanabilir ancak menşe, transit ya da varış noktasındaki yolcular eğer halk sağlığı olayı esnasında maruz kalmışsa veya etkilenmişse uygulanabilir. Halk sağlığı riskine maruz kalmış olan veya maruz kalma ih- timali bulunan ve olası bir hastalık vektörü olan bir yolcu, sağlık durumunun izlenmesi amacıyla halk sağlığı müşahedesinde tutulabilir. Bu yolcu o anda halk sağlığı riski teşkil etmiyorsa uluslararası yolculuğuna devam edebilir ancak ilgili ülke, varıştaki giriş nokta- sında yer alan yetkili makama yolcunun beklenen gelişiyle ilgili bilgi verir. Yolcu geldikten sonra havalimanı sağlık idaresi veya başka bir halk sağlığı makamına bildirimde bulun- malıdır. TECRİT Semptomatik veya kontamine yolcular, enfeksiyonu veya kontaminasyonu yayma riski- nin olmamasını sağlamak amacıyla belirli süreyle tecrit edilebilir. Enfeksiyon hastalıkları için tecrit süresi genellikle hastalığın bulaşabileceği süreye eşittir. Yüksek düzeyde en- feksiyon hastalıkları için, yukarıdaki paragrafta belirtilen önlemler uygulanmalıdır. Bazı enfeksiyonlarda, tecrit odasında bağımsız havalandırma ve/veya negatif basınç olması gerekebilir. Diğer etkenler için (örneğin kimyasal), tecrit süresi çok kısa olabilir, örneğin yolcu duş alıp kıyafetleri dekontamine olana kadar geçen süre kadar olabilir. Kişilerin dekontami- nasyonuna ilişkin ayrıntılar şu belgelerde yer almaktadır: Kimyasal Olayların Halk Sağlığı Yönetimine dair DSÖ Kılavuzu (64); Birleşik Krallık Kimyasal Olaylar İçin İyileşme El Kitabı Tecrit bir sağlık kuruluşunda veya başka bir kuruluşta uygulanabilir. Tecrit altında tutulan kişilerin havalimanından karadaki bir kuruluşa nakli esnasında uygun önlemler alınmalı- dır. Semptomatik yolcular diğer kuruluşlara (ülke içinde veya başka bir ülkedeki) tedavi 55 that may include X-ray and histological study (smears) to determine the status of the disease  and treatment options. Further details related to medical examination are described in IHR Article 31 (Health measures relating to entry of travellers), Article 32 (treatment of travellers) and article 40 (charges for health measures regarding travellers). 8.4.9 Quarantine and isolation Containing a health hazard in travellers includes reducing the potential transmission of an infectious agent and/or potential exposure of either an infectious agent or other hazard to other travellers or individuals. Two potential containment measures for infectious diseases are isolation and quarantine (adapted from the IHR). •  Isolation  separates  an  ill  or  contaminated  person  or  affected  baggage,  containers,  conveyances, goods or postal parcels from others in such a manner to prevent the spread of infection contamination. On an aircraft, there are limited opportunities to isolate ill travellers. •  Quarantine restricts the activities of and/or separates suspect persons from others who are  not ill, or separates suspect baggage, containers, conveyances or goods in such a manner as to prevent the possible spread of infection/contamination. Neither isolation nor quarantine are applicable to inflight travel, however they may be appli- cable for travellers at origin, in transit or at their destination, if they have been exposed or affected during a public health event. A traveller who has been exposed, or possibly exposed, to a public health risk and is a possible disease vector may be subject to public health obser- vation in order to monitor his/her health status. The traveller may continue an international voyage, if not posing an imminent public health risk and the country informs the competent authority at the destination of the traveller’s expected arrival at the point of entry. On arrival, the traveller shall report to the port health or other PHA. ISOLATION Symptomatic or contaminated travellers can be isolated for a period to ensure that there is no risk of spreading infection or contamination. For infectious diseases, the length of isolation is usually equal to the period of communicability of the disease. For highly infectious diseases, measures included in the above paragraph must be applied. For some infections, it may be necessary for the isolation room to have independent ventilation and/or negative pressure. For other agents (e.g. chemical), isolation may be very short, for example until the traveller takes a shower and decontaminates her/his clothing. Guidance on decontamination of indivi- duals can be found in the following documents: WHO Manual: The Public Health Management of Chemical Incidents (64); the UK Recovery Handbook for Chemical Incident (65). Isolation can take place in a health care facility or other institution. Appropriate precautions must be taken when transferring persons in isolation from the airport to land-based establish- ments. If symptomatic travellers may be transferred to other facilities (in country or to other countries) for treatment, medical evacuation procedures must be planned in advance and all such medivacs must be pre-approved by PHA. According to IHR Article 32, crew members and passengers shall be treated «with respect for their dignity, human rights and fundamental freedoms and minimize any discomfort or dis- tress associated with such measures”. IHR Article 40 describes provisions related to charges for health measures regarding travellers. 56 amaçlı nakledilecekse, tıbbi tahliye prosedürleri önceden planlanmalı ve bu türden tüm tahliyeler önceden halk sağlığı makamı tarafından onaylanmalıdır. UST Madde 32’ye göre, mürettebat ve yolculara, “insan onuruna, insan haklarına ve temel özgürlüklerine saygı göstererek ve uygulanacak önlemlerin yaratacağı rahatsızlık ve sıkıntıyı asgari düzeye indirecek şekilde” muamele edilmelidir. UST Madde 40’ta, yol- culara yönelik uygulanan sağlık önlemlerinin ücretleriyle ilgili hükümler yer almaktadır. KARANTİNA Hasta olduğundan şüphelenilen yolcuların tespitini müteakiben, enfeksiyonu veya kon- taminasyonu yayma riski olmadığından emin oluncaya kadar bu yolcuları belirli bir sürey- le karantinaya alma kararı alınabilir. Enfeksiyon hastalıkları için, karantina süresi genellikle hastalığın kuluçka veya bulaşabileceği süreye eşittir. Diğer etkenlerde (örneğin kimya- sal), karantina süresi çok kısa olabilir, örneğin yolcu duş alıp kıyafetleri dekontamine ola- na kadar geçen süre kadar olabilir. Karantina, halk sağlığı acil durum planı kapsamında belirlenmiş ve gerekli düzenlemeler yapılmış uygun bir kuruluşta uygulanabilir ve olaya bağlı olarak yiyeceklerin kontrollü verilmesi, atık yönetimi ve çamaşır yıkama hizmetleri dâhil olmak üzere enfeksiyon kontrol prosedürlerinin uygulanmasını gerektirebilir. Karantina ve tecrit gibi halk sağlığı önlemleri, SARS salgını ve ardından meydana ge- len pandemik influenza salgınından başlayarak son on yıl içerisinde gözden geçirilmiştir (66). Çoğu durumda, literatüre göre, aşı veya diğer ilaçla tedavi yaklaşımlarının özellikle epideminin erken aşamalarında mevcut olmadığı yeni ortaya çıkmış hastalıklara yönelik uygulanacak bir halk sağlığı önlemi olarak karantina hala bir rol oynayabilir (67). Bazı ülkeler, SARS’ın bulaşmasını sınırlandırmak amacıyla karantina ve tecrit uygularken ka- zandıkları deneyimleri ve karşılaştıkları zorlukları raporlamıştır (68, 69, 15); buna göre her iki önlem de yoğun kaynak kullanımı gerektirmektedir ve uygulandığı takdirde bu ön- lemlere tabi tutulan kişilerin finansal destek, yiyecek hizmetleri gibi toplum desteğine erişimlerinin devam ettirilmesi gerekmektedir. DSÖ belge hazırlama grubu, pandemik influenzaya atıf yaparak, zorunlu karantina ve tecritin “etkisiz olacağını, sınırlı sağlık kay- naklarının kullanılması konusunda iyi bir seçenek olmayacağını ve toplumsal açıdan bo- zucu etkiye sahip olacağını” öne sürmektedir (70). Karantina uygulamak için halk sağlığı makamlarının yasal yetki ve idari çerçeveyi plan- laması gerekmektedir (71). Karantina ve tecrit önlemleri çalışmaları, hastalık hakkında bilgiler elde edildikçe ve sağlık sistemi ile liderlik kapasitelerine göre kriter ve yaklaşım- ları değiştirmek için esneklik gereğini vurgulamıştır. Karantina uygulanacaksa, bireyler üzerinde çelişkili ve gereksiz kısıtlamalardan kaçınmak amacıyla bilimsel kanıtlar ve halk sağlığı uzmanlarının görüşleri dikkate alınmalıdır. Literatür taramasında, karantina ve/veya tecritin daha geniş kapsamdaki bir halk sağlığı müdahalesi kapsamında uygulandığı görülmüştür; dolayısıyla karantinanın tek başına etkililiğinin ölçülmesi zordur (70). Daha önce ifade edildiği üzere, coğrafi olarak kısıt- lı bölgelerde en etkili yöntem katı sınır kontrolleri olacaktır. Karantinanın sınır kontrolü önlemi olarak uygulandığında etkisine ilişkin yapılan modelleme çalışmalarında, hızlı tanı testleriyle birlikte karantina süresinin dokuz ila altı gün arasında tutulmasının küçük ada ülkelerinde pandemik influenzanın girişini geciktirebildiği sonucuna varılmıştır (72). UST’de, karantina gerekirse, “tercihen giriş noktasından uzaktaki kuruluşlarda” uygulan- ması gerektiği belirtilmiştir (Ek 1B) (2). TOPLUMDAN UZAK TUTMA Toplumdan uzak tutma önlemi, halka açık alanların veya okulların kapatılması gibi resmi bir halk sağlığı önlemi olarak uygulanabilir. Risk iletişimi, hastalığın bulaşma potansiyeli 57 hakkında net bir iletişim kurmak yoluyla gayri resmi olarak toplumdan uzak tutma önle- minin uygulanmasını teşvik edebilir. Bu önlemin ve diğer halk sağlığı önlemlerinin halk sağlığı açısından kabul edilebilirliği değerlendirilmelidir (73); riskin net bir şekilde aktarıl- dığı ve günlük yaşam gereksinimlerinin dikkate alındığı bir halk sağlığı olayında insanlar toplumdan uzak tutma önlemlerini daha olumlu karşılayabilir. Bir havalimanının potansiyel olarak kapatılması, seyahatin kısıtlanmasına benzer bir etki yaratacak ve aynı zamanda sosyal ve ekonomik etkileri beraberinde getirecektir. Halk sağlığı olayı hava seyahatine yönelik bir toplumdan uzak tutma önleminin uygulanmasını zorunlu kılıyorsa, havalimanına girişin sadece biletli yolcularla ve havalimanında çalışan personelle sınırlı tutulması daha makul olabilir. Bu sayede halk sağlığı veya diğer yetkili makamlar üzerine düşecek yükü potansiyel olarak azaltabilir ve ileri giriş veya çıkış tara- ması uygulandığında faydalı olabilir. 8.5 Temas takibi/incelemesi Hastalığa maruz kalmış olabilecek ve dolayısıyla hastalığa yakalanma riski bulunan birey- lerin takibi ve incelenmesi, halk sağlığı incelemesinin önemli bir unsurudur. Hangi kişi- lerin temas incelemesine dâhil edilmesi gerektiğine dair karar akılcı bir şekilde alınmalı ve yolcu konum tespit formlarının kullanılması hem havacılık hem de halk sağlığı sektörü tarafından teşvik edilmelidir. Hastalığı teyit edilmiş bir kişiye maruz kalmış olan kişilerin temas takibi veya incelemesi önemli bir halk sağlığı müdahalesidir. Temas takibi, en çok bulaşıcı hastalıklarla ilişki- li olsa da, kimyasal veya radyolojik maruziyetler için de uygulanabilir. Temas takibinde karar alma sürecini kolaylaştırmak için kriterler ve algoritmalar geliştirilmeli ve bunlara başvurulmalıdır; temas takibine ilişkin kararlarda belirli bir olayın risk değerlendirmesi de dikkate alınmalıdır. Tüberküloza ilişkin DSÖ’nün “yakın temas” tanımı (74) genellikle temas incelemesinin başlangıç noktası olarak düşünülmektedir: Kapalı bir ortamda enfeksiyöz veya potansiyel olarak enfeksiyöz TB’li bir kişiyle uzun süre yakın temas halinde kalmış (örneğin 8 saat ve daha uzun) kimsenin M. Tuberculosis ile enfeksiyon riski altında olduğu kabul edilir. Hava taşıtında, yakın temas, endeks vakayla aynı sırada veya endeks vakanın önündeki ve arkasındaki iki sırada, yani toplamda 5 sıra- da oturan yolcu olarak düşünülmektedir. Daha önce de ifade edildiği üzere, ECDC risk değerlendirme rehberi (6), hava taşıtında kişiler arasında bulaşabilecek bazı hastalıklar için risk değerlendirmesi ve temas takibine yönelik ayrıntılı bilgileri ve tavsiyeleri içermektedir. Bu rehberin yönetici özetinde aşağı- daki ifade yer almaktadır: Risk değerlendirmesi ve temas takibine yönelik kararın, her olay için spesifik olması ve epide- miyolojik yayılma potansiyeli, hastaların infektivitesi ve patojenisitesi, uçaktaki havalandırma sistemlerinin çalışıp çalışmadığı, temasların yoğunluğu ve oturma düzenleri gibi faktörlerin dikkate alınması gerektiği kanaatindeyiz. (6). ECDC rehberine ilave olarak, belirli enfeksiyon hastalıkları (75, 76) konusunda temas takibi kriterleri ve maruz kalmış olabilecek yolculara yönelik daha genel rehberler de bulunmaktadır.32 2014-2015 EVH salgınında, hava taşıtındaki temas edilen kişiler, hasta veya hasta olduğundan şüphelenilen yolcunun bitişiğindeki koltuklarda ve yan taraftaki koridor koltuğunda oturan yolcular olarak kabul edilmiştir (77). Hava seyahatinin niteliğinden dolayı temas takibi daha zordur. Turist olarak seyahat eden yolcular, özellikle de resmi bir tur grubunda yer almayan yolcular varış noktalarında 32- Temas takibi konusunda gelecekte AIRSAN projesi kapsamında kaynaklar geliştirilebilir. 58 muhtemel olarak erişilemeyen yerlere veya diğer bölgelere/ülkelere seyahat ederek da- ğılacaktır. Kapsamlı temas incelemelerini yürütmek üzere sağlık kaynaklarını kullanmanın değeri ile seyahat sağlığı ikazları gibi diğer halk sağlığı önlemleri arasında denge ku- rulmalıdır. Seyahat sonlandıktan sonra, hastalık tanısı koyulduğunda ve yolcular kendi ülkelerine dağıldığında bildirim yapılmışsa, temas takibi olaydan günler/haftalar sonra yapılabilmektedir. Havayolu şirketleri ve/veya diğer kurumlar yolcu bilgilerinin zamanında paylaşılması ko- nusunda işbirliği yaparsa temas takibi daha kolay olacaktır ancak bu durumda yolcuların özel hayatının gizliliği ilkesiyle denge kurulmalıdır. DSÖ, ICAO ve IATA (12), uçuş esna- sında bir olayın tespit edilmesi halinde temas takibine yardımcı olmak amacıyla PLF kul- lanılmasını önermektedir. IATA, online olarak ulaşılabilen yolcu temas takip talep formu hazırlamıştır.33 Havayolu şirketlerinin sakladıkları yolcu bilgileri sınırlıdır ancak ileride yapılacak temas takibi için veri toplamaya yönelik daha etkin yöntemler önerilmiştir ve halk sağlığı ma- kamları tarafından kullanılmalıdır. Şu an itibariyle halk sağlığı makamlarının temas takibi bilgilerini elde etmesinin en iyi yöntemi, dâhil olan havayolu şirketinden (şirketlerinden) almak istedikleri spesifik bilgileri istemesidir (cep telefonu numarası, e-posta adresi vs.). Bir vaka meydana geldiğinde, temasların uluslararası transitte olduğu salgın incelemesi veya salgında, halk sağlığı makamı veya yetkili makam, risk değerlendirmesine göre se- yahat edilen bir sonraki ülkeyi bilgilendirmelidir. Yolcu Halk Sağlığı Beyannamesi (Ek 5), ülkeler arasında aktarılacak yeterli bilgileri sunabilir. 8.5.1 Hızlı tanı araçlarının hazır bulunması Seyahat hızı, vakaların veya hastalık kümelerinin tıbbi ve laboratuvar tanısını uygulayabil- mesini sınırlandırdığı için, hızlı tanı araçlarının kullanımına büyük ilgi gösterilmekte ve bu konuda araştırmalar yürütülmektedir. Hızlı tanı araçlarına duyulan ihtiyaç ve potansiyelin farkında olunmasına rağmen, maliyet etkinlik ve genel fayda gibi faktörlerden dolayı bu araçların kullanımı şu anda sınırlı kalmaktadır. Şu an itibariyle, en hızlı tanı araçları, yetenekli bir pratisyen tarafından kullanılmalıdır ve dolayısıyla havalimanındaki halk sağ- lığı kapasitesine bağlı olarak bu araçların/testlerin sağlık kuruluşu dışında uygulanması gerekebilir. 8.6 Uluslararası trafiğe büyük ölçüde müdahale edileceğinde dikkate alına- cak hususlar Hava seyahati ile ilişkili büyük bir bulaşıcı hastalık salgını meydana geldiğinde, seyahat kısıtlamaları getirilebilir veya havayolu şirketleri etkilenen ülkelere seyahati iptal etme- yi tercih edebilir. Bu seyahat kısıtlamaları, destek personeli veya yük/malzemeler dâhil olmak üzere yolcuların etkilenen bölgelere girişini engelleyebilir ve aynı zamanda di- ğer trafikleri ve ticareti etkileyebilir. Seyahat kısıtlamalarının uluslararası trafik ve ticaret üzerinde potansiyel etkisinden dolayı bu kısıtlamalar DSÖ tarafından nadiren tavsiye edilmektedir (UST Madde 2) ancak Taraf Devletler veya havayolu şirketleri tarafından bağımsız olarak uygulanabilir. 2014-2015 EVH salgını esnasında, DSÖ tarafından seyahat yasaklarından ziyade önlemlerin artırılması teşvik edilmiştir.34 UST’ye göre, uluslararası trafiğe büyük ölçüde müdahale edilmesi, genel olarak ulus- lararası yolcuların, yolcu eşyasının, yükün, konteynırların, taşıtların, malların ve benzeri unsurların girişinin veya çıkışının reddi veya 24 saati aşan sürelerle tehir edilmesi anlamı- na gelmektedir. Hava taşıtı operatörleri için, seyahatin 24 saat kesintiye uğraması, ope- rasyonlar ve destek faaliyetleri üzerinden büyük bir etkiye yol açar, dolayısıyla uygulanan tüm prosedürlerde bu hususun dikkate alınması ve gecikmelerin mümkün olan en kısa 33- http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/request-form-passenger-contact-tracing.pdf 34- WHO http://www.who.int/mediacentre/commentaries/ebola-travel/en/ 59 süreye indirgenmesi önerilmektedir. Uluslararası trafik ve ticarete müdahale edebilecek halk sağlığı önlemlerine ilişkin kararlar alınırken, ilgili makam müdahalelerin maliyetini ve sonucunda doğacak yükümlülükleri değerlendirmelidir. Sivil havacılık makamı veya yetkili havalimanı makamı UST Madde 43’te öngörülen ve uluslararası trafiğe önemli derecede müdahalede bulunan ilave sağlık önlemlerini uy- gularsa; • Bu ilave önlemlerin UST UON’na bildirilmesi gerekmektedir (UST Madde 27); • UON, uygulamanın başlamasından itibaren 48 saat içerisinde bu önlemlerin alındığı konusunda DSÖ’yü bilgilendirir. • UON, alınan önlemlerin halk sağlığı açısından gerekçesini ve ilgili bilimsel bilgileri DSÖ’ye temin etmelidir. Akabinde DSÖ, bu bilgileri diğer Taraf Devletlerle paylaşmalı- dır. Bu Maddenin 3. ve 5. paragraflarına istinaden sağlanan bilgilerin ve diğer bilgilerin değerlendirilmesinin ardından, DSÖ, ilgili Taraf Devletlerin söz konusu önlemleri uygu- lama konusunu yeniden değerlendirmesini isteyebilir (UST Madde 43). 8.7 Çevredeki risklerle ilişkili olaylara yönelik sağlık önlemleri Sağlıklı olmayan koşullar, kullanma suyunun kontaminasyonu, sıvı ve katı atıkların ve di- ğer atıkların bertarafı; çevrede risklerin oluşmasına neden olabilir. DSÖ Havacılıkta Hij- yen ve Sağlık Rehberinde (27), hava taşıtlarında iyi sağlık koşullarının sağlanması için alınabilecek önlemler sıralanmıştır. Hastalıkların, özellikle de enfeksiyon hastalıklarının hava taşıtında, havalimanında veya yolcu eşyası ya da yükle ilişkili olarak ortaya çıkması halinde; havalimanı sağlık makamı, hava taşıtının bir sonraki uçuşundan önce yer hizmet- leri personeli tarafından yeterli ölçüde temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinden geçiril- mesini sağlamalıdır. 8.8 Kimyasal ve radyolojik tehlikeler dâhil etiyolojisi bilinmeyen olaylara müdahale önlemleri Halk sağlığı makamına bildirilen olayların niteliği, maruziyete neden olan etken tespit edi- lene kadar genellikle bilinmemektedir. UST’de, kimyasal ve radyolojik olayların neden ol- duğu halk sağlığı olaylarının tespiti için çoklu tehlike yaklaşımı benimsenmiştir (UST Ek 2). Kimyasal veya radyolojik bir olay yaşanırsa, birden fazla kurumun müdahalesine ihtiyaç duyulmaktadır. Kimyasal ve radyolojik tehlikelerin yönetimi, genellikle çoğu sağlık ma- kamlarının sorumluluk alanlarını aşmaktadır ve diğer yetkili taraflarla istişare edilerek mü- dahaleler yapılmalıdır. Kimyasal veya radyolojik acil durumlara yönelik ulusal rehberler geliştirilmişse bu rehberlere başvurulmalıdır. Halk sağlığı olayı, diğer uluslararası kuruluşların yetki alanına giriyorsa, DSÖ, UST Madde 6’da açıklandığı üzere ilgili kuruluşları bilgilendirecektir (örneğin, IAEA) ve halk sağlığı tavsiyesinde bulunmak üzere ortak çalışma grubuna katılabilir. Örneğin, geçici IACRNE35 Hava ve Deniz Taşımacılığı Çalışma Grubu, hava ve deniz taşımacılığıyla ilgili diğer Ulus- lararası Kuruluşlar ve IAEA ile birlikte bir toplantı gerçekleştirebilir. DSÖ, insan sağlığı risk değerlendirmesi araç kutusu geliştirmiştir. Bu araç kutusu, ...yerel ve/veya ulusal düzeylerde içinde bulundukları sağlık riski değerlendirme bağlamlarında kimyasal tehlikeleri, maruziyetleri ve bunlarla ilişkili sağlık risklerini değerlendirmek için gerekli bilgileri tespit etmek, elde etmek ve kul- lanmak için kullanıcılara rehberlik sağlamaktadır... Bu Araç Kutusu, risk değerlendirmesi ilkeleri konusunda en azından biraz eğitim almış ve kimyasalların insan sağlığı açısından risklerini değerlendirme ve yönetme konusunda rolü olan halk sağlığı ve çevre profesyonelleri, düzenleyiciler, sektör yöneticileri ve diğer karar alıcılar için geliştirilmiştir (78). 35- Uluslararası Radyolojik ve Nükleer Acil Durum Komitesinin (IACRNE) başkanlığını IAEA yürütmektedir. Bu Komite, düzenli olarak bir araya gelerek nükleer ve radyolojik olaylara hazırlıklı olmak ve müdahale etmek için ilgili uluslararası hükümetler arası kuruluşlar- la yapılan çalışmaları koordine etmektedir. DSÖ ve PAHO bu komitenin üyeleridir. http://www-ns.iaea.org/tech-areas/emergency/ iacrna/login.asp/. 60 8.9 Hayvanlara yönelik halk sağlığı önlemleri Bazı havayolu şirketleri, belirli büyüklükteki canlı hayvanların yolcu kabininde taşınmasına izin verirken büyük cüsseli hayvanlar yük bölmesinde veya ayrı bir hava taşıtıyla taşınabilmektedir. Küçük hayvanların uçakta gizlenerek kalmış olması ve konteynırlarda veya kargo bölümlerinde ölü veya sıkışmış halde bulunabilmeleri mümkündür. Transit haldeki hayvanların refahı için ve hastalıkların hayvanlar arasında veya hayvanlardan insanlara bulaşmasını önlemek amacıyla ulaşım esnasında özel önlemler alınmalıdır. IATA, canlı hayvanların güvenli, insancıl ve maliyet etkin taşınması için Canlı Hayvan Tüzüğü36 yayımlamıştır. UST Ek 1 B(2b) kapsamında, uluslararası önemi haiz bir halk sağlığı olayının yaşanması halinde, belirlenen giriş noktasında potansiyel olarak etkilenmiş olan hayvanların değerlendirilmesi ve ihtiyaç halinde gerekli bakımın bu hayvanlara sağlanması için kapasitenin geliştirilmiş olması gerekmektedir. Bu konu genellikle tarım bakanlığı, yaban hayatı kaynakları bakanlığı veya veterinerlik kurumu gibi başka bir makamın sorumluluğundadır. Yetkili makamların hayvanlara yönelik tecrit ve karantina ihtiyacının bulunup bulunmadığını belirleyebilmesi ve bu önlemlerin uygulanmasına ve hayvanların sağlık hizmetlerine erişimlerine lojistik desteği sağlayabilmesi önemlidir. 8.10 İnsan cesetlerinin güvenli muamelesi ve taşınması için özel sağlık önlemlerinin kullanılması DSÖ, doğal afetlerden sonra insan cesetlerinin güvenli bir şekilde taşınmasına ilişkin bazı kaynaklar hazırlamıştır. DSÖ’nün bir enfeksiyon hastalığından ölen kişilerden hastalık bulaşması potansiyeline ilişkin görüşü şu şekildedir: bir insan cesedinden enfeksiyon hastalığının bulaşma riskinin muhtemel olmadığı düşünülmektedir.37 IATA, uçuş esnasında insan cesetlerine inişe kadar yapılacak muamele dâhil olmak üzere kabin ekibinin cesetleri nasıl yönetileceğine dair destekleyici rehberler hazırlamıştır (79). İnişten sonra, ilgili ulusal mevzuat veya kılavuzlar konusunda tavsiye almak üzere yetkili sağlık makamına danışılmalıdır. Bir Taraf Devlet, ölen kişi enfeksiyon hastalığından dolayı hayatını kaybetmişse kişinin cesedinin taşınmasına yönelik özel şartlar öngörebilir. Söz konusu insan cesetlerini taşımadan önce, taşıyıcının varış ülkesinde bu konuda özel şartlar olup olmadığını tespit etmesi gerekmektedir. Özel şartlar yoksa, taşıyıcı IATA Havalimanı Yer Hizmetleri Kılavu- zunda (80) yer alan rehber ilkeleri uygulamalıdır. Her türlü durumda, yolcunun kimlik bilgi- leri ve ölüm nedenine ilişkin resmi belgelerin tabuta eklenmesi gerekmektedir. Kimyasal veya radyolojik bir maruziyetten şüpheleniliyorsa, havalimanı sağlık birimine danışılmalıdır. 8.11 Enfeksiyonlu maddelerin güvenli taşınması Günümüzde enfeksiyonlu maddeler farklı sebeplerden dolayı taşınmaktadır. Küresel halk sağlığı adına, insan ve hayvan numunelerinin, alındıkları yerden analiz edilecekleri yere kadar güvenli, zamanında, etkin ve yasal olarak taşınması gerekmektedir. Enfeksi- yon içermesi muhtemel insan ve hayvan kökenli numuneler, bunların taşınmasına dâhil olan kişileri enfeksiyon riskine karşı koruyacak şekilde paketlenmeli ve taşınmalıdır. Enfeksiyonlu maddelerin ve hasta numunelerinin havayolu taşımacılığı dâhil tüm ulaşım araçlarıyla taşınması için pratik rehber sağlamak ve yürürlükteki uluslararası düzenleme- lere uyum sağlanmasını kolaylaştırmak amacıyla, DSÖ enfeksiyonlu maddelerin taşınma- sına dair düzenlemeler konusunda bir rehber38 yayımlamış olup bu rehberi iki yılda bir güncellemektedir. 36- http://www.iata.org/publications/Pages/live-animals.aspx 37- http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_content&task=view&id=971&Itemid=931 38- http://www.who.int/ihr/publications/who_hse_ihr_2015.2/en/ 60 8.9 Public health measures for animals Some airlines allow live animals of a certain size to be transported in the passenger cabin while larger animals may be transported in cargo compartments or on separate aircraft. It is pos- sible that smaller animals also may be inadvertent stowaways and arrive dead or trapped in containers or in the cargo bay. Special measures during transportation are required to ensure the welfare of animals in transit and to prevent the transmission of diseases among animals and between animals and humans. IATA has developed Live Animal Regulations36 for the safe, humane and cost-effective transport of live animals. The IHR Annex 1B(2b) requires that, in the event of a PHEIC, a designated point of entry has the capacity to provide assessment of potentially affected animals and to be able to provide them care, if needed. This is usually a responsibility for another dedicated authority such as the ministry of agriculture, ministry of wildlife resources or veterinary department. It is impor- tant that competent authorities are able to determine the need for isolation and quarantine of animals and be able to provide logistic support for implementation of such measures as well as access to health services for the animals. 8.10 Use of specific health measures to ensure the safe handling and transport of human remains WHO has developed several references on the safe handling of dead bodies following natural disasters. WHO’s position on the potential for transmission from persons dying of an infectious disease is summarized as follows: The risk of transmission of an infectious disease from a dead body is considered to be unlikely37. IATA has guidelines supporting the cabin crew in how to manage a death on board, including the handling of the body until landing (79). Upon landing, the competent health authority should be consulted for advice on relevant national legislation or guidelines. A State Party may have specific requirements for the transport of a body if the person has died from an infectious disease. Before carrying such human remains, the carrier should find out if the destination country has any specific requirements. If not, the carrier should follow the guidelines found in the IATA Airport Handling Manual (80). In all cases, official documentation regarding the traveller’s identity and cause of death will be required to accompany the coffin. If chemical or radiological exposure is suspected, port health should be consulted. 8.11 Safe transport of infectious substances Today, infectious substances are transported for a variety of different reasons. In the interest of global public health, human and animal specimens need to be transported safely, timely, efficiently and legally from the place where they are collected to the place where they will be analysed. Specimens of human and animal origin that are likely to be infectious should be packaged and transported in such a way as to protect those engaged in transportation from the risk of infection. To provide practical guidance and facilitate compliance with applicable international regu- lations for the transport of infections substances and patient specimens by all modes of transport, including air transport, WHO publishes guidance on regulations for the transport of infectious substances38 and updates it every two years. 36 - http://www.iata.org/publications/Pages/live-animals.aspx 37 - http://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_content&task=view&id=971&Itemid=931 38 - http://www.who.int/ihr/publications/who_hse_ihr_2015.2/en/ 61 BÖLÜM 9. OLAYA MÜDAHALENİN İZLENMESİ VE DEĞERLENDİRİLMESİ Veri yönetimi, izleme ve değerlendirme; halk sağlığı kontrol ve sınırlama önlemlerinin etkililiğini desteklemek için halk sağlığı olay yönetiminin ayrılmaz birer parçasıdır. Halk sağlığı önlemlerinin etkililiğini izlemek, halk sağlığı makamlarının olaylar arttıkça ve yeni bilgiler elde edildikçe halk sağlığı müdahalesini iyileştirmesine olanak sağlamaktadır. Halk sağlığı müdahalesinden çıkarılan dersler ve bu müdahalenin resmi olarak değerlen- dirilmesi, küresel halk sağlığı kapasitesinin sürekli olarak iyileştirilmesini desteklemektedir. 9.1 Veri yönetimi Veri yönetimi, bir olay yaşandığında sağlık önlemlerinin uygulandığı her an önem arz etmektedir. Örneğin, sağlık önlemleri kapsamında giriş noktasında giriş ve çıkış tarama- sı yapılıyorsa; tarama esnasında toplanan verilerin saklanması, kayıt altına alınması ve bertarafı değerlendirme açısından ve performans göstergelerinin tahmini için önemlidir. Dolayısıyla, yolcu sayısı hakkında aşağıdaki bilgilerin sistematik olarak kayıt altına alın- ması tavsiye edilmektedir: • Taramaya veya diğer sağlık önlemlerine tabi tutulacak yolcu sayısı; • Taranan yolcu sayısı (birincil tarama); • İkincil taramaya sevk edilen yolcu sayısı; • İkincil taramada şüpheli vaka olarak belirlenen yolcu sayısı; • İkincil taramada şüpheli vaka olarak belirlenen ve sağlık önlemlerinden birinin uygu- landığı yolcu sayısı (örneğin halk sağlığı müşahedesi, tecrit, dekontaminasyon, sağlık kuruluşuna sevk, karantina, aşılama); • Teyit edilen vaka sayısı. 9.1.1 Sürekli izleme Aktif müdahale aşamasında, halk sağlığı riskiyle ilgili yeni bilgiler ve kanıtlar ortaya çı- kabilir. Bunlar, klinik ve laboratuvar bulguları veya maruziyet yaratan etkenlerin teyidi, R0 değerinin (enfeksiyon hastalığının çoğalma sayısı) tahmini, seri bulaşma zinciri veya terapötik müdahalelerinin mevcudiyeti ve etkisini içerebilir. Erken müdahalenin izlenme- si ve değerlendirilmesinden sonra, halk sağlığı önlemlerinin optimizasyonu için gerekli düzeltmelerin yapılması beklenmektedir. Diğer önlemlerin etkisi azaldıkça halk sağlığı önlemleri açısından yeni fırsatlar gündeme gelebilir (örneğin aşı geliştirilmesi). Yolcular- la, halkla ve diğer paydaşlarla yapılacak risk iletişimi, yeni bilgiler elde edildikçe güncel- lenmelidir. ECDC halk sağlığına yönelik kanıta dayalı yöntemlere ilişkin teknik kılavuzunda (29), iz- leme kapsamında uygulamanın kabul edilebilirlik ve uygulanabilirlik derecesinin değer- lendirilmesi tavsiye edilmektedir. 9.1.2 Değerlendirme (çıkarılan dersler) Halk sağlığı olayı kontrol altına alındıktan veya sonuçlandırıldıktan sonra, çıkarılan ders- ler dâhil olmak üzere yapılan müdahaleye ilişkin daha resmi bir değerlendirme yapılmalı ve tüm paydaşlarla paylaşılmalıdır. Değerlendirmeler kapsamlı olabileceği gibi müdaha- lenin belirli unsurlarına odaklanarak da yapılabilir; bu yüzden değerlendirmenin amaç ve hedeflerinin net biçimde tanımlanması bu çabalara destek olacaktır. SARS olayı, Taraf Devletleri halk sağlığı müdahalesinin güçlü ve zayıf yönlerini değer- lendirmeye sevk etmiştir (81); yaşanan olay ve çıkarılan dersler sonucunda küresel halk sağlığı olaylarına yönelik halk sağlığı müdahalesi için yeni mevzuat çıkarılmış ve kapasite güçlendirilmiştir. 62 Kaynakça (1) International Health Regulations (2005). 2nd ed. Geneva: World Health Organizati- on; 2008. (2) ICAO health-related documents. International Civil Aviation Organization; 2013 (http://www.icao.int/MID/Documents/2013/capsca-mid3/ ICAOHealthRelated- SARPsandguidelines.pdf, erişim tarihi 12 Kasım 2015). (3) Rapid risk assessment of acute public health events. Geneva: World Health Orga- nization; 2012 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_HSE_GAR_ARO_2012.1_ eng.pdf, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (4) International travel and health. Geneva: World Health Organization; 2012. (5) International Health Regulations (2005): a guide for public health emergency con- tin- gency planning at designated points of entry. Manila: World Health Organiza- tion Regional Office for the Western Pacific; 2012 (http://www.who.int/ihr/publica- tions/9789290615668/en/, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (6) Risk assessment guidelines for infectious diseases transmitted on aircraft. Sto- ckholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2009. (7) Convention on International Civil Aviation, Annex 18. Technical Instructions for the Safe Transport of Dangerous Goods (Doc 9284). Montreal: International Civil Avia- tion Organization; 2015 (http://www.icao.int/safety/dangerousgoods/pages/tech- nical-ins- tructions.aspx, erişim tarihi 12 Kasım 2015) (8) Aerospace Medical Association. Medical guidelines for airline travel. Aviat Space Environ Med. 2003;74 (suppl):1-19. (3. Baskı online olarak erişilebilir: http://www. asma.org/ publications/medical-publications-for-airline-travel/medical-guideli- nes-for-airline-tra- vel, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (9) Medical manual (6th ed.). s.l.: Montreal—Geneva, International Air Transport Asso- ciation; 2013. (10) Infanti J, Sixsmith J, Barry MM, Núñez-Córdoba J, Oroviogoicoechea-Ortega C, Guillén-Grima F. A literature review on effective risk communication for the preven- tion and control of communicable diseases in Europe. Stockholm: European Centre for Disease Control; 2013 (http://ecdc.europa.eu/en/publicati- ons/Publications/risk-com- munication-literary-review-jan-2013.pdf, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (11) CAPSCA. Collaborative arrangements for prevention and management of public health events in civil aviation. Montreal: International Civil Aviation Organization; 2013 (http://www.capsca.org/Meetings/Americas2013/CAPSCA5GlobalAmericas- FinalEng. pdf, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (12) Emergency response plan - a template for air carriers; public health emergency. Montreal—Geneva: International Air Transport Association; 2009 (http://www.iata. org/ whatwedo/safety/health/Documents/airlines-erp-checklist.pdf, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (13) Early detection, assessment and response to acute public health events: Imple- mentation of early warning and response with a focus on event-based surveil- 62 References (1) International Health Regulations (2005). 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2008. (2) ICAO health-related documents. International Civil Aviation Organization; 2013 (http://www.icao.int/MID/Documents/2013/capsca-mid3/ ICAOHealthRelatedSARPsandguidelines.pdf, accessed 12 November 2015). (3) Rapid risk assessment of acute public health events. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_HSE_GAR_ARO_2012.1_eng.pdf, ac- cessed 25 October 2015). (4) International travel and health. Geneva: World Health Organization; 2012. (5) International Health Regulations (2005): a guide for public health emergency contin- gency planning at designated points of entry. Manila: World Health Organization Regional Office for the Western Pacific; 2012 (http://www.who.int/ihr/publica- tions/9789290615668/en/, accessed 25 October 2015). (6) Risk assessment guidelines for infectious diseases transmitted on aircraft. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2009. (7) Convention on International Civil Aviation, Annex 18. Technical Instructions for the Safe Transport of Dangerous Goods (Doc 9284). Montreal: International Civil Aviation Organization; 2015 (http://www.icao.int/safety/dangerousgoods/pages/technical-ins- tructions.aspx, accessed 12 November 2015) (8) Aerospace Medical Association. Medical guidelines for airline travel. Aviat Space Environ Med. 2003;74 (suppl):1-19. (3rd edition available online: http://www.asma.org/ publications/medical-publications-for-airline-travel/medical-guidelines-for-airline-tra- vel, accessed 25 October 2015). (9) Medical manual (6th ed.). s.l.: Montreal—Geneva, International Air Transport Association; 2013. (10)   Infanti  J,  Sixsmith  J,  Barry  MM,  Núñez-Córdoba  J,  Oroviogoicoechea-Ortega  C,  Guillén-Grima F. A  literature  review on effective  risk  communication  for  the preven- tion and control of communicable diseases in Europe. Stockholm: European Centre for Disease Control; 2013 (http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/risk-com- munication-literary-review-jan-2013.pdf, accessed 25 October 2015). (11) CAPSCA. Collaborative arrangements for prevention and management of public health events in civil aviation. Montreal: International Civil Aviation Organization; 2013 (http://www.capsca.org/Meetings/Americas2013/CAPSCA5GlobalAmericasFinalEng. pdf, accessed 25 October 2015). (12) Emergency response plan - a template for air carriers; public health emergency. Montreal—Geneva: International Air Transport Association; 2009 (http://www.iata.org/ whatwedo/safety/health/Documents/airlines-erp-checklist.pdf, accessed 25 October 2015). (13) Early detection, assessment and response to acute public health events: Implementation of early warning and response with a focus on event-based surveillance. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112667/1/WHO_ HSE_GCR_LYO_2014.4_eng.pdf?ua=1, accessed 25 October 2015) 63 lance. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstre- am/10665/112667/1/WHO_HSE_GCR_LYO_2014.4_eng.pdf?ua=1, erişim tarihi 25 Ekim 2015) (14) Coordinated public health surveillance between points of entry and national he- alth surveillance systems. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/144805/1/WHO_HSE_GCR_LYO_2014.12_eng.pdf?u- a=1&ua=1, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (15) Learning from SARS. Renewal of Public Health in Canada. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2003 (http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/sars-sras/pdf/ sars-e. pdf, erişim tarihi 19 Kasım 2015) (16) W ood JG, Zamani N, Macintyre CR, Becker NG. Effects of internal border control on the spread of pandemic influenza. Emerg Infect Dis. 2007; 13(7): 1038-1044. (17) Guidance for airlines on reporting onboard deaths or illness to CDC. [Online con- tent] Centers for Disease Control and Prevention; 2014 (http://www.cdc.gov/qu- arantine/air/ reporting-deaths-illness/guidance-reporting-onboard-deaths-illnes- ses.html, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (18) WHO/ICAO/IATA. WHO technical advice for case management of Influenza A(H1N1) in air transport. Geneva: World Health Organization; 2009. (19) WHO Interim Guidance for Ebola Virus Disease: Exit Screening at Airports, Ports and Land Crossings. Geneva. World Health Organization: 6 Kasım 2014. (http:// apps. who.int/iris/bitstream/10665/139691/1/WHO_EVD_Guidance_PoE_14.2_ eng.pdf, erişim tarihi 12 Kasım 2015) (20) Suspected communicable disease: general guidelines for cabin crew. Montreal: In- ternational Air Transport Association; 2015 (http://www.iata.org/whatwedo/safety/ health/Documents/health-guidelines-cabin-crew-2011.pdf, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (21) Procedures for suspected food poisoning on board. Montreal: International Air Transport Association; 2013. (http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Docu- ments/guide- lines-food-poisoning.pdf, erişim tarihi 12 Kasım 2015) (22) Guidance about SARS for airline flight crews, cargo and cleaning personnel, and per- sonnel interacting with arriving passengers. Atlanta: Centers for Disease Cont- rol and Prevention; 2004. (23) Emerging infectious diseases including severe acute respiratory syndrome (SARS): guidelines for commercial air travel and air medical transport. Aerospace Medical Association. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 2004;75(1):1-2. (24) WHO. Ebola event management at points of entry. Interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/csr/resources/publications/ ebola/ event-management-poe/en/, erişim tarihi 28 Ekim 2015). (25) Zhang L, Peng Z, Ou J, Zeng G, Fontaine RE, Liu M, et al. Protection by face masks against influenza A (H1N1) pdm09 virus on trans-Pacific passenger aircraft, 2009. Emerg Infect Dis. 2013;19(9):1403-9. 64 (26) Medical Emergencies: Managing In-flight Medical Events. Aerospace Medical As- sociation. (http://www.asma.org/asma/media/asma/Travel-Publications/In-flight- medical-events-guidance-document.pdf, erişim tarihi 12 Kasım 2015) (27) WHO. Guide to hygiene and sanitation in aviation (3rd ed). Geneva: World Health Orga- nization; 2009. (28) WHO event management for international public health security – Operational Procedures. Geneva: World Health Organization; June 2008. (29) Evidence-based methodologies for public health – How to assess the best availab- le evidence when time is limited and there is lack of sound evidence. Stockholm: European Centre for Disease Control; 2011. (30) Gostin LO, Berkman BE. Preparing for pandemic influenza: legal and ethical chal- lenges. Washington DC: Institute of Medicine; 2007. (31) WHO writing group. Nonpharmaceutical interventions for pandemic influenza, in- terna- tional measures. Emerg Inf Dis. 2006;12(1):81-7. (32) Epstein JM, Goedecke DM, Yu F, Morris RJ, Wagener DK, Bobashev GV. Cont- rolling pandemic flu: the value of international air travel restrictions. PLoS ONE. 2007;2(5): e401(doi:10.1371/journal.pone.000040). (33) McMullan R, Edwards PJ, Kelly MJ, Millar BC, Rooney PJ, Moore JE. Food-poiso- ning and commercial air travel. Trav Med and Infect Dis. 2007;5:276-286. (34) Hatakka M. Microbiological quality of cold meals served by airlines. Journal of Food Safety. 2007;18(3):185-195. (35) Balzaretti CM, Marzano MA. Prevention of travel-related foodborne diseases: Mic- robiological risk assessment of food handlers and ready-to-eat foods in northern Italy airport restaurants. Food Control. 2013;29:202-7. (36) World food safety guidelines for airline catering (3rd ed). Atlanta: International Flight Services Association; 2010. (http://c.ymcdn.com/sites/www.ifsanet.com/re- source/ resmgr/WFSG_2010_update.pdf, erişim tarihi 15 Kasım 2015) (37) A guide on safe food for travellers. Geneva: World Health Organization; 2010 (http:// www.who.int/foodsafety/publications/travellers/en/, erişim tarihi 15 Kasım 2015) (38) WHO assessment tool for core capacity requirements for designated airports, ports and ground crossings. Geneva: World Health Organization; 2009 (39) Gratz NG, Steffen R, Cocksedge W. Why aircraft disinsection? Bull World Health Organ. 2000;78(8):995-1004. (40) Highton RB, van Someren EC. The transportation of mosquitos between internati- onal airports. Bull World Health Organ. 1970;42(2):334–335. (41) WHO. Safe use of pesticides. In: Water and sanitation of health. Geneva: World Health Organization; 1991. (42) Matthews G. 2006. Aircraft disinsection. Outlooks on pest management. 2006;17:202-204. 65 (43) WHO/International Programme on Chemical Safety. Report of the informal consul- tation on aircraft disinsection. Geneva: World Health Organization; 1995. (44) Guidelines for testing the efficacy of insecticide products used in aircraft. Ge- neva: World Health Organization; 2012. (http://whqlibdoc.who.int/publicati- ons/2012/9789241503235_ eng.pdf, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (45) Department of Agriculture and Water Resources. Schedule of aircraft disinsection pro- cedures for flights into Australia and New Zealand. Australian Government. 2015 (http:// www.agriculture.gov.au/biosecurity/avm/aircraft/disinsection/proce- dures, erişim tarihi 19 Kasım 2015). (46) Whelan P, Nguyen H, Hajkowicz K, et al. Evidence in Australia for a Case of Airport Dengue. PLoS Negl Top Dis. 2012;6(9). (47) Gubler DJ. Dengue, urbanization and globalization: the unholy trinity of the 21st cen- tury. Trop Med Health. 2011;39(4 suppl.):3-11. (48) World Health Organization Writing Group. Nonpharmaceutical interventions for pan- demic influenza, international measures. Emerg Infect Dis [serial on the Inter- net]. 2005 Jan [15 November 2015]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1201.051370 (49) Cowling BJ, Lau LL, Wu P, Wong HW, Fang VJ, Riley S, Nishiura H. Entry screening to delay local transmission of 2009 pandemic influenza A (H1N1). BMC Infect Dis. 2010;10(82). (50) Pitman RJ, Cooper BS, Trotter CL, Gay NJ, Edmunds WJ. Entry screening for severe acute respiratory syndrome (SARS) or influenza: policy evaluation. BMJ. 2005;331(7527):1242-3. (51) Khan K, Eckhardt R, Brownstein JS, Naqvi R, Hu W, Kossowsky D, et al. Entry and exit screening of airline travellers during the A(H1N1) 2009 pandemic: a retrospe- ctive eva- luation. Bull World Health Organ. 2013;91(5):368–376. (52) Malone JD, Brigantic R, Muller GA, Gadgil A, Delp W, McMahon BH, et al. U.S. airport entry screening in response to pandemic influenza: modelling and analysis. Travel Med Infect Dis. 2009;7(4): 181-191. (53) WHO Statement on the 1st meeting of the IHR Emergency Committee on the 2014 Ebola outbreak in West Africa. World Health Organization: Geneva; 2014 (http:// www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-20140808/en/, erişim tari- hi 12 Kasım 2015) (54) Exit screening at airports, ports and land crossings: interim guidance for Ebola virus disease. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/csr/ resources/ publications/ebola/exit-screening-guidance/en/, erişim tarihi 28 Ekim 2015). (55) Technical note for Ebola preparedness planning for entry screening at airports, ports and land crossings. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www. who.int/csr/ resources/publications/ebola/entry-screening-poe/en/) (56) WHO statement on the ninth meeting of the IHR Emergency Committee regar- ding MERS-CoV. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/ mediacentre/news/statements/2015/ihr-ec-mers/en/, erişim tarihi 12 Kasım 2015) 66 (57) Frequently asked questions on Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS- CoV). Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/csr/ disease/ coronavirus_infections/faq_12_jun_2015/en/, erişim tarihi 12 Kasım 2015) (58) Travel advice on MERS-CoV for pilgrimages. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/ith/updates/20150714/en/, online erişim 12 Kasım 2015) (59) 54Hidalgo JC. Detecting A(H1N1) at Tocumen International Airport in Panamá. FLIR Technical Series. Application Note for Research & Science; 2010 (http://www. flir.com/ WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=50052, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (60) Nishiura H, Kamiya K. Fever screening during the influenza (H1N1-2009) pandemic at the Narita International Airport, Japan. BMC Infectious Diseases. 2011;11:111. (61) Bitar D, GoubarA, Desencios JC. International travels and fever screening during epidemics. A literature review on the effectiveness and potential use of non-conta- ct infrared thermometers. Euro Surveill. 2009;14(6):1-5. (62) Priest PC, Duncan AR, Jennings LC, Baker MG. Thermal image scanning for influen- za border screening: results of an airport screening study. PLoS, One 2011;e14490. (63) Beijing Government. Health Declaration Form on entry/exit. [Online içerik] 2013 (http://www.ebeijing.gov.cn/feature_2/AInfluenza/GovernmentMeasures/ t1050328. htm, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (64) WHO Manual: The public health management of chemical incidents. Geneva: Wor- ld Health Organization; 2009 (http://www.who.int/environmental_health_emergen- cies/ publications/Manual_Chemical_Incidents/en/, erişim tarihi 12 Kasım 2015) (65) Health Protection Agency. UK Recovery Handbook for Chemical Incidents. Chil- ton; 2012 (https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_ data/ file/201024/UKRHCI_publication_31st_May_2012_web2.pd, erişim tarihi 12 Kasım 2015) (66) Gensini GF, Yacoub MH, Conti AA. The concept of quarantine in history: from pla- gue to SARS. J Infect. 2004;49(4)257-261. (67) Yan X, Zou Y, Jianliang L. Optimal quarantine and isolation strategies in epidemics control. World Journal of Modelling and Simulation. 2007;3(3):202-211. (68) Waterman SH, Escobedo M, Wilson T, Edelson PJ, Bethel JW, Fishbein DB. A new paradigm for quarantine and public health activities at land borders: opportunities and challenges. Public Health Rep. 2009;124(2):203-11. (69) Lee ML, Chen CJ, Chen KT, Yeh CC, King CC, Chang HL, et al. Use of quarantine to prevent transmission of severe acute respiratory syndrome - Taiwan, 2003. MMWR. 2003;52(29):680-683. (70) World Health Organization Writing Group, 2006. Nonpharmaceutical interventions for pandemic influenza, national and community measures. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 12; 1 (http://dx.doi.org/10.3201/eid1201.051371). (71) Ooi PL, Lim S, Chew SK. Use of quarantine in the control of SARS in Singapore. Am J Infect Control. 2005;33(5):252-7. 67 (72) Nishiura H, Wilson N, Baker MG. Quarantine for pandemic influenza cont- rol at the borders of small island nations. BMC Infectious Disease. 2009;9(27): doi:10.1186/1471-2334-9-27. (73) Senpinar-Brunner N, Eckert T, Wyss K. Acceptance of public health measures by air travellers, Switzerland. Emerg Infect Dis. 2009;15(5):831-832. (74) Tuberculosis and air travel. Guidelines for prevention and control (3rd ed.). Geneva: World Health Organization; 2008. (75) Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tubercu- losis. MMWR 54(rr15);1-37. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2005. (http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5415a1.htm, online erişim 13 Kasım 2015) (76) Communicable Diseases Network Australia. Follow-up of communicable diseases re- ported among travellers on aeroplanes. Commun Dis Intell. 2007;28:270-2. (77) WHO travel and transport risk assessment: Interim guidance for public health authorities and the transport sector. Geneva: World Health Organization; 2004. (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/132168/1/WHO_EVD_Guidance_Tra- velTransportRisk_14.1_ eng.pdf?=1, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (78) WHO human health risk assessment toolkit: chemical hazards. Geneva: World He- alth Organization; 2010, (http://www.who.int/ipcs/methods/harmonization/areas/ ra_tool- kit/en/, erişim tarihi 25 Ekim 2015) (79) Death on board. [Online içerik] Montreal: International Air Transport Association; 2012 (http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guidelines-de- ath-on- board.pdf, erişim tarihi 25 Ekim 2015). (80) Airport Handling Manual, (36th ed). Montreal: International Air Transport Associa- tion; 2016 (81) Koplan JP, Butler-Jones D, Tsang T, Yu W. Public health lessons from severe acu- te res- piratory syndrome a decade later. Emerg Infect Dis. 2013 19(6): 861-863. (http://dx.doi. org/10.3201/eid1906.121426, erişim tarihi 25 Ekim 2015). 68 Bibliyografya Abubakar I, Welfare R, Moore J, Watson JM. Surveillance of air-travel-related tuber- culosis incidents, England and Wales: 2007-2008. EuroSurveill., 13(23), p. 18896. AsMA. Health Tips for Airline Travel. Alexandria: Aerospace Medical Association; 2013 (Online) Available at: http://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airli- ne-travel/health- tips-for-airline-travel, erişim tarihi 15 Kasım 2015) Canadian Communicable Disease Reports (CCDR). Thermal Image Scanners to Detect Fever in Airline Passengers, Vancouver and Toronto, Ottawa: Health Canada; Volume 30(19):165-166. CDC Infection Control Guidelines for Cabin Crew Members on Commercial Aircraft. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention 2015 (http://www.cdc.gov/quaranti- ne/air/ma- naging-sick-travelers/commercial-aircraft/infection-control-cabin-crew.html, erişim tarihi 24 Ekim 2015). CDC. Travelers’ Health. Atlanta; Centers for Disease Control and Prevention; 2015. [On- line] 2015 Available at: http://wwwnc.cdc.gov/travel, erişim tarihi 24 Ekim 2015). Cetron M, Landwirth J, 2005. Public Health and Ethical Considerations in Planning for Quarantine. Yale J Biol Med. 2005; 78(5): 329-334 De Barros FR, Danovaro-Holliday MC, Toscano C, Segatto TC, Vicari A, Luna E. 2006. Measles transmission during commercial travel in Brazil. J of Clinical Virology, 2006; 36(3), 235-236. Erşilebilcek web sitesi: http://www.journalofclinicalvirology.com/article/ S1386-6532(06)00120-X/abstract, erişim tarhi 19 Kasım 2015) Dowdall NP, Evans AD, Thibeault C. Air travel and TB: An airline perspective. Travel Med Infect Dis. 2010; 8(2): 96 -103. doi: 10.1016/j.tmaid.2010.02.006. European Centre for Disease Prevention and Control. Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft. 2nd ed. Stockholm: ECDC; 2010. Gaber W, Goetsch U, Diel R, Doerr HW, Gottschalk R. Screening for infectious diseases at international airports; the Frankfurt model. Aviat Space Environ Med, Volume 80(7): 595 – 600. Hinman AR, Amornkul PN, Takahashi H, Bogard AK, Nakata M, Harpaz R et al. Low risk of measles transmission after exposure on an international airline flight. J Infect Dis, ( 2004) May 1 (189)(Suppl 1): S81-S85. International Air Transport Association, 2012. Person emitting radiation: Guideline for the transport of a person who is, or may be, emitting radiation. (Online). Available at: https://www. iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guidelines-passengers-radi- ation.pdf, Erişim tarihi 17 Kasım 2015. International Air Transport Association, 2013. Procedures for suspected food poisoning on board. (Online). Erişilebilecek web sitesi: http://www.iata.org/whatwedo/safety/he- alth/Documents/guide- lines-food-poisoning.pdf, Erişim tarihi 24 Ekim 2015. Kenyon TA, Valway SE, Ihle WW, Onorato IM, Castro KG. Transmission of multi-drug resistant Mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med, 1996; 334(15): 933-8. 68 Bibliography Abubakar  I, Welfare  R, Moore  J, Watson  JM.  Surveillance  of  air-travel-related  tuberculosis  incidents, England and Wales: 2007-2008. EuroSurveill., 13(23), p. 18896. AsMA. Health Tips for Airline Travel. Alexandria: Aerospace Medical Association; 2013 (Online) Available at: http://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel/health- tips-for-airline-travel, accessed 15 November 2015) Canadian Communicable Disease Reports (CCDR). Thermal Image Scanners to Detect Fever in Airline Passengers, Vancouver and Toronto, Ottawa: Health Canada; Volume 30(19):165-166. CDC Infection Control Guidelines for Cabin Crew Members on Commercial Aircraft. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention 2015 (http://www.cdc.gov/quarantine/air/ma- naging-sick-travelers/commercial-aircraft/infection-control-cabin-crew.html, accessed 24 October 2015). CDC. Travelers’ Health. Atlanta; Centers for Disease Control and Prevention; 2015. [Online] 2015 Available at: http://wwwnc.cdc.gov/travel, accessed 24 October 2015). Cetron  M,  Landwirth  J,  2005.  Public  Health  and  Ethical  Considerations  in  Planning  for  Quarantine. Yale J Biol Med. 2005; 78(5): 329-334 De Barros FR, Danovaro-Holliday MC, Toscano C, Segatto TC, Vicari A, Luna E. 2006. Measles transmission during  commercial  travel  in Brazil.  J of Clinical Virology, 2006; 36(3), 235-236. Available at: http://www.journalofclinicalvirology.com/article/S1386-6532(06)00120-X/abstract,  accessed 19 November 2015) Dowdall NP, Evans AD, Thibeault C. Air travel and TB: An airline perspective. Travel Med Infect Dis. 2010; 8(2): 96 -103. doi: 10.1016/j.tmaid.2010.02.006. European Centre for Disease Prevention and Control. Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft. 2nd ed. Stockholm: ECDC; 2010. Gaber W, Goetsch U, Diel R, Doerr HW, Gottschalk R. Screening for infectious diseases at international airports; the Frankfurt model. Aviat Space Environ Med, Volume 80(7): 595 – 600. Hinman AR, Amornkul PN, Takahashi H, Bogard AK, Nakata M, Harpaz R et al. Low  risk of  measles transmission after exposure on an international airline flight. J Infect Dis, ( 2004) May 1 (189)(Suppl 1): S81-S85. International Air Transport Association, 2012. Person emitting radiation: Guideline for the transport of a person who is, or may be, emitting radiation. (Online). Available at: https://www. iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guidelines-passengers-radiation.pdf, Accessed 17 November 2015. International Air Transport Association, 2013. Procedures for suspected food poisoning on board. (Online). Available at: http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/guide- lines-food-poisoning.pdf, Accessed 24 October 2015. Kenyon TA, Valway SE, Ihle WW, Onorato IM, Castro KG. Transmission of multi-drug resistant  Mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med, 1996; 334(15): 933-8. 69 Morgan O. Infectious disease risks from dead bodies following natural disasters. Rev Panam Salud Publica. 2004; 15(5): 307-12. Erişilebilecek web sitesi: http://publications. paho.org/pdf/dead_bo- dies.pdf, Erişim tarihi 17 Kasım 2015) Pan American Health Organization, 2013. Risk of Dead Bodies Associated with Epidemic. (Online içerik] Erişilebilir web sitesi: http://www.paho.org/disasters/index.php?option= com_co ntent&view=article&id=971%3Arisk-of-dead-bodies-associated-with-an-epi- demic&Itemid =931&lang=en, Erişim tarihi 17 Kasım 2015). Sand M, Gambichler T, Sand D, Thrandorf C, Altmeyer P, Bechara FG. 2010. Emergency medi- cal kits on board commercial aircraft: A comparative study. Trav Med Inf Dis., 8(6): 388-394. St. John R, King A, de Jong D, Bodie-Collins M, Squires SG, Tam TWS. Border Screening for SARS. Emerg Infect Dis. 2005 11(1):6-10. Thibeault C, Evans A. Emergency medical kit for commercial airlines: An update. Aviat Space Environ Med., 2007; 78(12):1170-1. Vassiloyanakopoulos A, Spala G, Mavrou E, Hadjichristodoulou C. A case of tuberculosis on a long distance flight: the difficulties of the investigation. Euro Surveill. 1999; 4(9): 83. Online erişim için: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=83. Wenzel, R. Airline travel and infection. N Engl J Med.1996; 334:981-2. 70 Ek 1. Varıştan önce kabin ekibi tarafından yolculara okunacak metin BULAŞICI HASTALIK ŞÜPHESİ (EVH) Ekim 2014 Bir ülke, varışta kabin anonsunun yapılmasını isterse, aşağıdaki metinlerden ülkenin ihti- yaçlarına uygun olabilecek olanı önerin. Metin 1 (Etkilenen ülkelerden gelen yolcuların kendilerini halk sağlığı makamına tanıt- masının istendiği bir ülkeye varıldığında kullanılmak üzere) Hanımefendiler ve beyefendiler, ‘Söz konusu ülkenin/ ülkelerin adı’da devam etmekte olan ‘Söz konusu hastalığın adı’ salgınına müdahale olarak halk sağlığı makamlarınca bazı eylemler alınmıştır. Geçtiğimiz ‘söz konusu hastalığa bağlı olarak değişecek süre’ hafta boyunca ‘söz konu- su ülke/ülkeler’de bulunmuş olan (transit yolcuları dâhil) tüm yolcuların kendilerini ha- valimanına vardıktan sonra halk sağlığı makamına tanıtmaları rica olunur. Bu uygulama kendinizi iyi hissetseniz bile güvenlik önlemi olarak talep edilmektedir. İşbirliğiniz için teşekkür ederiz. Metin 2 (Yolcuların Yolcu Sağlık Beyannamesi Formunu doldurması istenen bir ülkeye varıldığında kullanılmak üzere). Hanımefendiler ve Beyefendiler, ‘Söz konusu ülkenin/ ülkelerin adı’da devam etmekte olan ‘Söz konusu hastalığın adı’ salgınına müdahale olarak halk sağlığı makamlarınca bazı eylemler alınmıştır. Halk sağlığı makamları, tüm yolcuların iniş öncesinde sağlık beyannamesini doldurma- sını istemektedir. Bilgileriniz hastalığın yayılmasını önlemeye yardımcı olmak amacıyla ülkedeki özel hayatın gizliliğinin korunmasına ilişkin kanunlara uygun şekilde kullanıla- caktır. Tüm yolcularımız bu formu doldurmalıdır. Çocukların formunu ebeveynleri veya vasileri doldurabilir. Bu uygulama, kendinizi iyi hissetseniz bile ihtiyati bir önlem olarak istenmektedir. Kabin ekibi size birazdan formları dağıtacak. Lütfen doldurduğunuz formları indikten sonra halk sağlığı makamının yetkililerine veriniz. İşbirliğiniz için teşekkür ederiz. Uluslararası Hava Taşımacılığı Derneği http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/health-guidelines-cabin-an- nouce- ment-scripts.pdf 70 Annex 1. Script to be read by cabin crew to passengers prior to arrival SUSPECTED COMMUNICABLE DISEASE (EVD) October 2014 If a country asks that a cabin announcement be made on arrival, propose one of the scripts below, which match their requirement. Script 1 (For use when arriving at a country where travellers from affected countries are asked to self-identify to the public health authority.) Ladies and gentlemen, Actions have been put in place by public health authorities in response to the ongoing out- break of ‘disease in question’ in ‘country(ies) in question….’ All travellers (including transit travellers) who have been present in ‘country(ies) in question….’ in the last ‘varied depending on the disease in question’ weeks are asked to report to the public health authority on arrival at the airport. This is requested as a safety measure even if you are feeling well. Thank you for your cooperation. Script 2 (For use when arriving at a country that requires passengers to fill out the Traveller Health Declaration Form.) Ladies and gentlemen, Actions have been put in place by public health authorities in response to the ongoing out- break of ‘disease in question’ in ‘country(ies) in question….’. Public health authorities require that all travellers complete a health declaration form before arrival. Your information will be used in accordance with local privacy laws to help fight the  spread of the disease. Every traveller must complete a form. A parent or guardian may com- plete the form for a child. This is required as a precautionary measure even if you are feeling well. The cabin crew will give out the form shortly. Please hand the completed form to the public health authority representative on arrival. Thank you for your cooperation. International Air Transport Association http://www.iata.org/whatwedo/safety/health/Documents/health-guidelines-cabin-annouce- ment-scripts.pdf 71 Ek 2. Hava Seyrüsefer Hizmetlerine ilişkin ICAO Prosedürleri- Hava Trafiği Yönetim dokümanı 4444 atm/501’den alıntı 16.6 Hava taşıtında şüpheli bulaşıcı hastalıkların veya başka bir halk sağlığı riskinin bildirimi 16.6.1 Bir hava taşıtı seyir halindeyken, uçuş mürettebatı şüpheli bir bulaşıcı hastalık vakası (vakaları) veya hava taşıtında başka bir halk sağlığı riski tespit ettiğinde, aşağıdaki bilgileri pilotun iletişim halinde olduğu ATS birimine derhal bildirmelidir: a) hava taşıtı tanıtıcı bilgileri; b) çıkılan havalimanı; c) varılacak havalimanı; d) tahmini varış saati e) uçaktaki kişi sayısı; f) uçaktaki şüpheli vaka(ların) sayısı ve g) biliniyorsa halk sağlığı riskinin niteliği. 16.6.2 ATS birimi, Devletin belirlediği uygun bir kurumu, hava taşıtı operatörünü veya belirlediği temsilcisini bilgilendirmek için prosedürler yoksa şüpheli bulaşıcı hastalık vakasına (vakalarına) veya uçaktaki başka bir halk sağlığı riskine ilişkin bildirimi pilottan alır almaz, bu bilgiyi mümkün olduğunca kısa süre içerisinde varış/çıkıştaki ATS birimine iletmelidir. 16.6.3 Varıştaki/çıkıştaki ATS birimi, başka bir ATS biriminden veya hava taşıtından ya da hava taşıtı operatöründen hava taşıtında şüpheli bulaşıcı hastalık vakası (vakaları) konu- sunda bildirim aldığında, söz konusu bu birim, bilgileri mümkün olan en kısa süre içeri- sinde halk sağlığı makamına (HSM) veya Devletin belirlediği başka bir uygun makama, hava taşıtı operatörüne ya da belirlediği temsilcisine ve havalimanı makamına iletmelidir. Not 1. Hava taşıtında bulaşıcı hastalık ve halk sağlığı riski konusunda ilave bilgiler için bkz. Ek 9- Kolaylaştırma, Bölüm 1 (Tanımlar), Bölüm 8, 8.12 ve 8.15 ve Zeyilname Ek 1. Not 2. HSM’nın, klinik ayrıntılar ve havalimanının hazırlanması için hava taşıtıyla daha sonra yapılacak koordinasyona yönelik olarak mümkünse havayolu şirketinin temsilcisi veya operasyon işletmesi ve havalimanı idaresiyle irtibat kurması gerekmektedir. Hava- yolu şirketinin temsilcisi veya operasyon işletmesinin elindeki iletişim imkanlarına bağlı olarak, hava taşıtı varış noktasına yaklaşıncaya kadar taşıtla iletişim kurmak mümkün ol- mayabilir. ATS biriminin seyir halindeyken ilk bilgilendirilmesi dışında, ATS iletişim kanal- ları kullanılmamalıdır. Not 3. Çıkış havalimanına sağlanacak bilgiler, bulaşıcı hastalıkların veya başka bir halk sağlığı riskinin aynı havalimanından ayrılan başka bir hava taşıtı ile yayılmasını önleye- cektir. Not 4. AFTN (acil durum mesajı), telefon, faks veya diğer iletişim yolları kullanılabilir. Online erişim: http://www.icao.int. Ekim 2015 72 Ek 3. Uluslararası Sağlık Tüzüğüne göre giriş noktalarında olması gereken çekirdek kapasiteler, UST Ek 1(B)’den alıntı Her zaman olması gereken çekirdek kapasiteler Ek 1B(1) Uluslararası önemi haiz halk sağlığı olayında olması gereken çekirdek kapasiteler Ek 1B(2) Tıbbi hizmetlere erişim, yeterli personel ve tesis Halk sağlığı acil durum müdahale planı Hasta yolcuların sağlık kuruluşuna nakli için gerekli ekipman ve personele erişim Etkilenen yolcu ve hayvanların değerlendirilmesi ve bakımın sağlanması Taşıtların muayenesi için eğitimli personel Şüpheli veya etkilenen yolcularla mülakat yapmak için diğer yolculardan ayrılmış uygun bir alan. Karantina gerekliyse, tercihen giriş noktasından uzakta bir yerde gerçekleştirilmelidir. Giriş noktasındaki imkanları (su, gıda, sanitasyon) kullanan yolcular için güvenli ortam Yolcu eşyası, yük, taşıtlar, mallar veya posta paketlerinde dezenfeksiyon, fare ve böcekten arındırma veya diğer önlemleri uygulamak için tavsiye edilen önlemlerin gerçekleştirilmesi. Vektörlerin ve rezervuarların kontrol altına alınması için vektör kontrol programı ve eğitimli personel Gelen ve giden yolcuları giriş veya çıkış kontrollerine tabi tutulması Hasta yolcuların uygun sağlık kuruluşlarına nakledilmesi için ekipmana ve personele erişim sağlanması Enfeksiyon veya kontaminasyon taşıma ihtimali bulunan yolcuların nakli için özel olarak belirlenmiş ekipmanlara ve uygun kişisel koruyucu donanıma sahip eğitimli personele erişim sağlanması 72 Annex 3. International Health Regulations core capacities at PoE, excerpted from IHR Annex 1(B) Core capacities at all times Annex 1B(1) Core capacities during PHEIC Annex 1B(2) Access to medical services and adequate staff, equipment and premises Public health emergency response contingency plan Access to equipment and personnel for transport of ill travellers to medical facility Provide assessment and care for affected travel- lers or animals Trained personnel for inspection of conveyances Appropriate space, separate from other travel- lers, to interview suspect or affected travellers. If quarantine is necessary, it should preferably be undertaken at facilities away from the point of entry. Safe environment for travellers using point of entry facilities (i.e. water, food, sanitary facilities) Apply recommended measures to disinsect, derat, disinfect, decontaminate or other measures to treat baggage, cargo, conveyances, goods or postal packages Vector control programme and trained personnel for the control of vectors and reservoirs Apply entry or exit controls for arriving and depar- ting travellers Provide access to equipment and personnel for the transport of ill travellers to an appropriate medical facility; Provide access to specially designated equip- ment, and to trained personnel with appropriate personal protection, for the transfer of travellers who may carry infection or contamination. 73 Ek 4. Liman sağlık idaresinin müdahalesini gerektirecek durumlara örnekler Not: Bu tablo, sadece eğitimli tıp personeli tarafından kullanılmak üzere hazırlanmıştır; hava mürettebatı tarafından kullanılamaz. Olay/sendrom/belirtiler ve semptomlar Tanım Düşmeyen ateş 48 saatten daha uzun süre devam eden 38 °C (100 °F) üzeri ateş Kanlı ishal 24 saat içerisinde üç kez ya da daha fazla gevşek veya sulu dışkılama ve dışkıda kan Ciddi ishal Dehidratasyon belirtilerinin eşlik ettiği ishal (24 saat içerisinde 3 ya da daha fazla gevşek veya sulu dışkılama) İshal vakalarının kümelenmesi veya salgını İki ya da daha fazla ishal vakası (24 saat içerisinde üç kez ya da daha fazla gevşek veya sulu dışkılama) Ateş ile birlikte aşağıdaki semptomlardan biri: Deri döküntüsü Deri üzerinde birden fazla kırmızı çıkıntılar bulunan alanlar; kırmızı, düz lekeler veya içi sıvı dolu kabartıya benzer çıkıntılar veya intakt veya üzeri kısmen kabuklu irin. Döküntüler ayrık olabilir, birlikte ilerleyebilir ve vücudun bir ya da daha fazla bölgesini tutabilir Bezlerin şişmesi Baş, boyun veya kasıktaki bezlerin şişmesi, özellikle tükürük veya kulaktaki bezlerin veya lenf nodlarının şişmesi Şiddetli kusma Dehidratasyon belirtilerinin eşlik ettiği kusma Sarılık Derinin, gözlerin ve/veya vücudun diğer dokuları ve sıvılarının renginin sararması Konvülsiyon Yoğun, paroksismal, istemsiz kas kasılmaları veya bu kasılmaların seri olarak meydana gelmesi Kanama Diş etlerinden, kulaklardan ve burundan veya ciltte belli bir açıklaması olmayan alanlarda, göze çarpan ve sıradışı morarma veya kanama Yakın tarihli paralizi Yeni veya yakın tarihte meydana gelen güçsüzlük veya kolları, bacakları veya yutma ya da solunum için kullanılan kasları kısmen veya tamamen hareket ettirememe Öksürük 2 haftadan uzun süren veya kanlı balgamlı öksürük Başağrısı Boyun sertliğinin eşlik ettiği Bilinç düzeyinin azalması Hasta bir kişinin etrafında olanların tam olarak farkında olamadığı, konfüze göründüğü veya olağandışı bir şekilde uyanmasının zor olduğu durum. Bilinci azalan hasta bir kişi tarihi veya adını bilemeyebilir. Halsizlik Total tükenme veya güçsüzlük; yığılma Nefes darlığı Nefessiz kalma; nefesini tutamama; çık hızlı nefes alıp verme ve yeterli hava almak için çabalama Sonulum semptomları (Grip/Influenza Benzeri Hastalık, GBH) GBH: Başka bir tanı yoksa 38°C (100 °F) üzeri ani başlangıçlı ateşi, öksürüğü ve boğaz ağrısı olan bir kişi Travmatik olmayan ölüm Kaza dışında bir nedenden kaynaklanan ölüm 74 Ek 5. Yolcu Sağlık Beyannamesi Not: Bu form, bazı ülkelerce çıkış ve giriş taramasının uygulandığı daha önceki salgınlarda kullanılan benzer bir forma göre hazırlanmıştır (örneğin Ebola virüsü hastalığı 2014-2015). Bu form, belirli halk sağlığı olaylarına müdahalede DSÖ’nün tavsiyelerine göre halk sağlığı hak- kında bilgi veren belirtiler ve semptomlar ile potansiyel riskler veya maruziyeleri değiştirerek diğer enfeksiyon hastalıklarına veya diğer maruziyetlere de uyarlanabilir. Tüm yolcular bu formu doldurmalıdır ve kayıtlar saklanmalıdır. Bu bilgiler, halk sağlığı makamla- rınca ileride yapılacak incelemeler veya temas takibi amacıyla yürürlükteki ulusal kanunlara göre kullanılacaktır. YOLCU BİLGİLERİ: Uçuş/gemi/tren/kara taşıtı numarası/adı: ........................................................................... Koltuk/kabin/vagon numarası/adı: ...................................................................................... Soyadı : .................................................................................................................................. Adı: ........................................................................................................................................ Pasaportu veren ülke: ............................... Pasaport numarası: ......................................... Geliş tarihi: Gün ................................. Ay ............................ Yıl ........................................... Doğum tarihi: Gün ............................. Ay ............................ Yıl .......................................... Cinsiyet: Erkek .............................. Kadın: ............................................................................ E-posta adresi: ...................................................................................................................... Telefon numarası (ülke kodu veya ülke adını belirtin): ....................................................... Ev adresi: ............................................................................................................................... Önümüzdeki 21 gün kalınacak adresler: ............................................................................. HALK SAĞLIĞI BİLGİLERİ: Bulaşıcı bir hastalıkla uyumlu belirti ve semptomlar için, UST Ek 9’a bakınız Her zaman bugün veya geçtiğimiz ...... saat içerisinde aşağıdaki semptomlardan herhangi birini yaşadınız mı? Evet Hayır a. Ateş (38°C/100°F) veya üzeri, ateşli hissetme veya üşüme? b. Öksürük? c. Nefes darlığı? d. Kusma veya ishal? Bu bölüm, kuluçka süresi dikkate alınarak söz konusu hastalığın potansiyel risklerini ve bu hastalığa maruziyetleri belirlemek için değiştirilmelidir. Son ... gün içinde aşağıdakilerden birini yaşadınız mı? Evet Hayır a. Etkilenen bölgeye seyahat b. Bir vakayla (xxx hastalığı bulunan kişi) aynı hanede yaşama veya vakayla temas etme c. Hastanın tedavi edildiği sağlık kuruluşuna gitme d. Olaya özel sorular için ayrılan alan Ziyaret edilen ülkeler: Son .... gün içerisinde gittiğiniz tüm ülkeleri yazınız (havalimanları, liman transitleri ve yaşadı- ğınız yer dâhil). En son gittiğiniz ülkeyi (uçağa bindiğiniz) ilk sırada yazınız. Daha fazla alana ihtiyacınız varsa, lütfen bu sayfanın arkasını kullanın. 1................................................................................................. 2................................................................................................. 3................................................................................................. 4................................................................................................. 75 Ek 6. İkincil tarama formu ** LÜTFEN BİRİNCİL TARAMADA KULLANILAN YOLCU SAĞLIK BEYANNAMESİ FORMUNU BU BELGEYE EKLEYİN Kişinin ikincil taramaya sevk edilme sebebi (tüm uygun seçenekleri işaretleyin): Belirti veya semptomlar Potansiyel maruziyet Başka risk faktörü BÖLÜM 1: YOLCU BİLGİLERİ Soyadı: ................................................................... Adı: ................................................. Diğer Ad(lar):.......................................................... Yaş: ................................................. Doğum Tarihi: .........../........../........ (GG/AA/YYYY) Cinsiyet: Erkek Kadın Pasaport No: .......................................... Pasaportu Veren Ülke: ................................... Aile Reisi: ................................Köy/Kasaba: ............................... Mahalle: .................... İkamet Edilen Ülke: .......................... İl: ................................ İlçe: ................................ Yolcunun hasta olduğu veya maruz kaldığı yer bilgisi: Köy/Kasaba ............................. İlçe:.............................. İl:............................................ Daimi ikamet edilen yerden farklıysa, bu yerde ikamet edilen tarihler: .........../........../............’dan ............/............./.............’e kadar (GG/AA/YYYY) Maruziyet Tarihi (uygunsa): .............../............./............... /GG/AA/YYYY) BÖLÜM 2: KLİNİK BELİRTİLER VE SEMPTOMLAR Vücut Isısı Bulaşıcı bir hastalıkla uyumlu belirti ve semptomlar için UST Ek 9’a bakınız Yolcu bugün veya son ....... saat içerisinde aşağıdaki semptomlardan birini yaşadı mı? Semptomun başladığı tarih: ........./........./........ (GG/AA/YYYY) Son ...... gün içerisinde, aşağıdakilerden birini yaşadınız mı? Yolcunun cevabı Örn. Ateş (eşik değer belirlenecek) Örn. İshal Örn. Deri döküntüsü Örn. Baş ağrısı Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor 76 BÖLÜM 3: MARUZİYETLER VE RİSK FAKTÖRLERİ Bu bölüm, kuluçka süresi dikkate alınarak potansiyel risklerin veya ilgili hastalığa maruziyetlerin belirlenmesi amacıyla değiştirilmelidir. Tarama personeli, halk sağlığı mülakatı esnasında sorular sorumalıdır. Son ......... (süre) içerisinde, aşağıdakilerden birini yaşadınız mı? Örn. Uygun enfeksiyon kontrolü prosedürleri bulunmayan bir sağlık kuruluşunda çalıştınız mı? Örn. ......... hastalığı bulunan bir kişiye hastayken doğrudan bakım sağladınız mı? Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor Evet Hayır Bilinmiyor BÖLÜM 4: TRİAJ VE MÜDAHALE Aşağıdaki tabloya değerlendirme sonuçlarına göre alınacak önlemleri yazınız Seyahat müdahalesi (sadece bir seçenek işaretleyin) Tıbbi değerlendirme ve müdahale (uygun olan tüm seçenekleri işaretleyin) Uçağa binişine izin verildi Hastaneye/sağlık kuruluşuna nakledildi Uçuşuna izin verilmedi Semptomların izlenmesi için eve sevk edildi Sağlık bilgilerini verdi Diğer, belirtiniz 76 secTion 3: exposuRes and Risk facToRs This section should be modified to identify potential risks or exposures to the disease of concern, taking into account the incubation period. The screening personnel should ask questions during the public health interview. in the past... Time period, have you done any of the following? secTion 4: TRiage and Response complete the table with the measures to be taken based on the results of the assessment e.g. Did you work in a health care facility without appropriate infection control procedures? ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown e.g. Did you provide direct care to any person with... while the person was sick? ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown ¨ Yes ¨ No ¨ Unknown Travel intervention (check one) medical assessment and intervention (check all that apply) ¨ Allowed to board flight ¨ Transported to hospital/health facility ¨ Denied boarding ¨ Referred home for symptom watch ¨ Provided health information ¨ Other, please specify 77 Ek 7. Halk sağlığı mülakatlarına yönelik alanların oluşturulmasına ilişkin DSÖ EMRO Kılavuzu İÇİNDEKİLER YÖNETİCİ ÖZETİ 78 TEŞEKKÜR 79 KISALTMALAR 79 TERİMLER SÖZLÜĞÜ 80 1. ARKAPLAN 81 1.1 Halk sağlığı mülakatları ve değerlendirmesi yapılacak alana ilişkin belirlenmiş giriş noktalarında bulunması gereken çekirdek kapasiteler, UST’den alınmıştır (2005) 81 2.HALK SAĞLIĞI MÜLAKATI/DEĞERLENDİRMESİ YAPILACAK ALANIN PLANLANMASI 82 2.1 Daimi tesisler 82 2.2. Yolcu hacminin arttığı olaylar esnasında geçici düzenlemeler 83 2.3 Uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu esnasında- Uzun süreleri ve taranacak yolcuların hacminin tahmini (örnek: mevcut EVH durumu) 83 3. HALK SAĞLIĞI MÜLAKAT ALANLARININ BİNA VE İNŞAAT ÖZELLİKLERİ 83 3.1 Temel özellikler 83 3.2 Diğer ilgili imkanlar 84 3.3 Kısa süreli karantina veya tecrit alanı 84 4. PERSONEL 85 4.1 Genel hususlar 85 4.2 Belirlenen giriş noktalarında gerekli asgari personele ilişkin tavsiyeler 86 5. HALK SAĞLIĞI MÜLAKAT ALANININ EKİPMANLARI VE İDARESİ 86 5.1 Temizlik ve dezenfeksiyon 86 5.1.1 Rutin temizlik ve dezenfeksiyon 86 5.1.2 İleri temizlik ve dezenfeksiyon 87 5.2 Mülakat ve ilgili ekipmanlar 87 5.3 Kişisel koruyucu donanım 87 5.4 Operasyonel anlaşmalar 88 6. BİBLİYOGRAFYA 89 Ek kaynaklar 89 78 YÖNETİCİ ÖZETİ Son on yıl içerisinde, ülkeler 2005 tarihli Uluslararası Sağlık Tüzüğünde öngörülen ge- rekliliklere göre giriş noktalarında halk sağlığı olaylarının yönetilmesi için çekirdek kapa- sitelerin geliştirilmesi amacıyla önemli miktarda kaynak ayırmış ve çabalar sarf etmiştir. Bu belgenin amacı, Taraf Devletlerin UST’ye istinaden halk sağlığı değerlendirmesi ve mülakatı yapacağı alanlarda çekirdek kapasiteleri geliştirmesine, yani (a) giriş noktasın- da uygun mülakat alanını belirlemesine ve (b) rutin olarak veya UST Ek 1B kapsamında uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumlarında söz konusu alanı tesis etmesi, do- natması ve idare etmesine destek olmak amacıyla kılavuz ilkeleri sunmaktır. Son zamanlarda meydana gelen iki sağlık acil durumuyla yani Ortadoğu solunum send- romu koronavirüsü (MERS-CoV) ve Ebola virüsü hastalığı (EVH) ile birlikte, DSÖ Doğu Akdeniz Bölgesi, 2014 yılında tüm bölgeyi kapsayan bir değerlendirme yapmıştır, bu de- ğerIendirmenin amaçlarından biri sınırlı olan veya güçlendirilmesi gereken UST çekirdek kapasitelerine yönelik yaklaşımları tespit etmek ve geliştirmekti. Bu çalışma kapsamında, iki eksiklik tespit edildi: a)giriş noktasında uygun mülakat alanının oluşturulması ve b) rutinde veya UST Ek 1B kapsamında öngörülen halk sağlığı acil durumlarında bu alanın tesis edilmesi, donatılması ve idare edilmesi. Bu eksiklikleri gidermek ve devam eden salgınlara müdahale için DSÖ Doğu Akdeniz Bölgesi aşağıdaki kılavuz ilkeleri hazırla- mıştır. Bu taslak kılavuz, 16 Mart ila 3 Mayıs 2015 tarihleri arasında DSÖ Doğu Akdeniz Bölge- sinin sorumluluk alanına giren dört ülkede gerçekleştirilen dört Ebola Virüsü Hastalığına Hazırlık ve Müdahale için Giriş Noktalarında Kapasiteleri Güçlendirme amaçlı Acil Du- rum Çalıştayında sunulmuştur. Bölgedeki tüm ülkelerin halk sağlığı profesyonelleri ile birlikte Uluslararası Sivil Havacılık Örgütünün (ICAO) uzmanları ve temsilcileri bu çalış- taylara katılım göstermiştir. Çalıştaylar esnasında ve sonrasında halk sağlığı ve havacılık sektörlerinden alınan geribildirimler bu kılavuza yansıtılmıştır. DSÖ Doğu Akdeniz Bölge Ofisi tarafından hazırlanan bu belgede, diğer amaçların dı- şında sınırlı olan veya güçlendirilmesi gereken UST çekirdek kapasitelerine yönelik yak- laşımları tespit etmek ve geliştirmek amacıyla gerçekleştirilen 2014 yılında DSÖ’nün değerlendirme misyonunda tespit edilen eksiklik ele alınmıştır. Bu kılavuzun içeriği, 16 Mart ila 3 Mayıs 2015 tarihleri arasında DSÖ Doğu Akdeniz Bölgesinin sorumluluk alanı- na giren dört ülkede gerçekleştirilen dört Ebola Virüsü Hastalığına Hazırlık ve Müdahale için Giriş Noktalarında Kapasiteleri Güçlendirme amaçlı Acil Durum Çalıştayında sunul- muştur. Bu çalıştaylarda yapılan yorumlar ve alınan geribildirimler kılavuza yansıtılmıştır. Giriş noktalarında halk sağlığı değerlendirmesi ve mülakatları için ayrılacak uygun alanla- rın planlanması, sevk ve idaresinin karşılaşılan ortak bir zorluk olduğu kabul edildiğinde, bu kılavuz Doğu Akdeniz Bölgesi dışındaki ülkeler için de faydalı olabilir. 78 execuTive summaRY Over the past decade, countries have committed substantial resources and efforts to the development of core capacities for managing public health events at points of entry (PoE) in accordance with the requirements prescribed in the 2005 International Health Regulations (IHR). The aim of this material is to set out guidance to support State Parties to meet and sustain the core capacity for a public health assessment and interview space in accordance with IHR, namely to (a) identify appropriate interview space at PoE and (b) establish, equip and administer the space during routine or public health emergencies of international concern (PHEIC) under Annex 1B of the IHR. With the arrival of two recent health emergencies – Middle East respiratory syndrome coro- navirus (MERS-CoV) and Ebola virus disease (EVD) – the WHO Eastern Mediterranean Region conducted a region-wide assessment in 2014, one of the objectives of which was to identify  and develop approaches to address those IHR core capacities that were limited or required strengthening. During the mission, two particular gaps were identified: a) setting up appro- priate interview space at points of entry and b) establishing, equipping and administering the space during routine or public health emergencies as stipulated under Annex 1B of the IHR. In response to those gaps and the continuing outbreaks the WHO Eastern Mediterranean Region prepared the following guidance. This draft guidance was presented in a series of four Emergency Workshops to Enhance the Capacity of Points of Entry for Preparedness and Response to Ebola Virus Disease, held from 16 March to 3 May 2015 in four countries within the WHO Eastern Mediterranean Region. Public health professionals from all countries in the region attended, as did the experts and regional representatives from the International Civil Aviation Organization (ICAO). Feedback received from both the public health and aviation sectors during and after the workshops has been incorporated into the guidance. This document developed by WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean addresses a gap identified during WHO assessment missions conducted in 2014, one of the objectives of  which was to identify and develop approaches to address those IHR core capacities that were limited or required strengthening. The content of this guidance was presented in a series of four Emergency Workshops to Enhance the Capacity of Points of Entry for Preparedness and Response to Ebola Virus Disease, held from March 16 to May 3, 2015 in the countries of the WHO Eastern Mediterranean Region. The dialogue and feedback received during the works- hops has been incorporated into the guidance. Recognizing that planning, operation and maintenance of appropriate space for public health assessment and interviews at points of entry is a common challenge, this guidance might be beneficial to countries outside the Eastern Mediterranean Region as well. 79 TEŞEKKÜR DSÖ Doğu Akdeniz Bölgesi Ofisinin ev sahipliğinde (16 Mart- 3 Mayıs 2015 tarihlerinde) gerçekleştirilen Ebola Virüsü Hastalığına Hazırlık ve Müdahale için Giriş Noktalarında Kapasiteleri Güçlendirme amaçlı Acil Durum Çalıştaylarının katılımcıları ve kolaylaştırıcı- larının yapmış oldukları katkılar ve verdikleri geribildirimler bu kılavuzun içeriğini netleş- tirmiş ve zenginleştirmiştir. DSÖ Doğu Akdeniz Bölge Ofisi Dalia Samhouri, Epidemiyolog, Epidemiyoloji Sürveyansı ve Uluslararası Sağlık Tüzüğü (ESI), Bulaşıcı Hastalık ve Kontrol Departmanı Dr. Moussif Mohamed, Geçici Danışman Dr. KM Khalil, Geçici Danışman Susan Clay, DSÖ danışmanı UST Kapasite Değerlendirmesi, Geliştirmesi ve İdamesi yapılacak Limanlar, Havalimanları ve Kara Geçiş Noktaları için DSÖ Küresel Kapasiteleri, İkaz ve Müdahale Desteği Dr. Daniel Menucci, Takım Lideri, Limanlar, Havalimanları ve Kara Geçiş Noktaları Dr. Ninglan Wang, Teknik Sorumlu DSÖ Uluslararası Sağlık Tüzüğü İşbirliği Merkezi: giriş noktası Yunanistan Thessaly Üniversitesi Christos Hadjichritodoulou, MD, PhD, Hijyen ve Epidemiyoloji Profesörü, DSÖ Uluslararası Sağlık Tüzüğü İşbirliği Merkezi: giriş noktası Yunanistan Thessaly Üniversitesi Barbara Mouchtouri, MSc, PhD, Halk Sağlığı Uzmanı, Uluslararası Sağlık Tüzüğü İşbirliği Merkezi: giriş noktası Yunanistan Thessaly Üniversitesi KISALTMALAR EVH Ebola Virüsü Hastalığı UST Uluslararası Sağlık Tüzüğü (2005) MERS-CoV Ortadoğu Solunum Sendromu Koronavirüsü UON Ulusal Odak Noktası PHEIC Uluslararası Önemi Haiz Halk Sağlığı Acil Durumu GN Giriş Noktası SARS Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu SOP Standart Operasyon Prosedürleri DSÖ Dünya Sağlık Örgütü 80 TERİMLER SÖZLÜĞÜ "Tecrit" hasta ya da kontamine olmuş kişilerin veya etkilenmiş yolcu eşyasının, kontey- nırların, taşıtların, malların ya da posta paketlerinin enfeksiyonun veya kontaminasyonun yayılmasını önleyecek şekilde diğerlerinden ayrılması anlamındadır; “tıbbi muayene” bir kişinin, yetkili bir sağlık görevlisi ya da yetkili makamın doğrudan gözetim ve denetimi altındaki bir kişi tarafından, sağlık durumunun ve diğerleri için po- tansiyel bir halk sağlığı riski oluşturup oluşturmadığının belirlenmesi amacıyla ön değer- lendirmeye tabi tutulması anlamındadır. Sağlık belgelerinin dikkatle incelenmesini ve münferit vakanın durumunun haklı kıldığı durumda fiziksel muayeneyi de kapsayabilir; “Giriş noktaları (GN)”, yolcular, yolcu eşyası, yük, konteynırlar, taşıtlar, mallar ve posta paketlerinin giriş ve çıkışı için olan bir geçit anlamında olup aynı zamanda bunların giriş ve çıkışlarına hizmet eden aracılar ve bölgeleri de içerir. “uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu” bu Tüzükte öngörüldüğü şekilde, i. bir hastalığın, uluslararası yayılma yoluyla diğer Üye Devletler için halk sağlığı riski oluşturduğu, ii. eşgüdüm içinde uluslararası yanıtta bulunulmasını potansiyel olarak gerekli kıldığı, tespit edilen olağandışı olay anlamındadır; “karantina” bir enfeksiyon ya da kontaminasyonun olası yayılmasını önlemek amacıyla , hasta olmayan şüpheli kişilerin veya şüpheli yolcu eşyası, konteynırlar, taşıtlar veya mal- ların faaliyetlerinin kısıtlanması ve/veya diğerlerinden ayrılması anlamındadır. 80 glossaRY ‘isolation’ means separation of ill or contaminated persons or affected baggage, containers, conveyances, goods or postal parcels from others in such a manner as to prevent the spread of infection or contamination; ‘medical examination’ means the preliminary assessment of a person by an authorized health worker or by a person under the direct supervision of the competent authority, to determine the person’s health status and potential public health risk to others, and may include the scru- tiny of health documents, and a physical examination when justified by the circumstances of  the individual case; ‘point of entry’ means a passage for international entry or exit of travellers, baggage, cargo, containers, conveyances, goods and postal parcels as well as agencies and areas providing services to them on entry or exit; ‘public health event of international concern’ means an extraordinary event which is determi- ned, as provided in these Regulations: i. to constitute a public health risk to other Member States through the international spread of disease and ii. to potentially require a coordinated international response; ‘quarantine’ means the restriction of activities and/or separation from others of persons who are ill or suspected of being ill or of suspect baggage, containers, conveyances or goods in such a manner as to prevent the possible spread of infection or contamination. 81 1. ARKAPLAN Bir giriş noktasından seyahat eden kişiler, ciddi bir bulaşıcı hastalıktan veya halk sağlığı olayından kaynaklanan başka bir durumdan dolayı hasta olabilir veya bu durumlardan etkilendiğinden şüphelenilebilir veya hastalık riski taşıyabilir. Giriş noktasındaki yetkili makamın, hasta yolcuları ve hasta olduğundan şüphelenilen yolcuları, giriş noktasındaki diğer yolculara, halka ve personele potansiyel maruziyeti sınırlandıracak şekilde değer- lendirmek amacıyla yeterli bir alana ihtiyaç duymaktadır. Bu halk sağlığı mülakat alanı- nın amacı, hasta yolcuların tanı ve/veya tedavisine, temaslıların uzun süreli karantinasına veya vakaların tecridine yönelik gereklilikleri yerine getirmek değildir. Halk sağlığı mülakat/değerlendirme alanı ile tıbbi klinik arasındaki fark Bu kılavuz, UST uyarınca giriş noktalarında oluşturulması gereken halk sağlığı müla- kat alanının sahip olması gereken özelliklerle ilgilidir. Bu belgede, giriş noktasındaki veya seyahat sektöründeki çalışanlara, yolcu sağlığı kliniklerine veya halka yönelik çeşitli tıbbi ve/veya iş sağlığı hizmetlerini sunacak tıbbi bir kliniğin özellikleri yer al- mamaktadır. Bazı giriş noktalarında, tıbbi klinikler halk sağlığı hizmetlerine destek sağlayabilir, bazılarında ise tamamen bağımsız özel bir sağlık kuruluşu olarak faaliyet gösterebilir. Tıbbi kliniğin halk sağlığı müdahalesine dâhil olduğu durumlarda (giriş noktasındaki yetkili makamın doğrudan gözetimi altında), sağlık bakanlığı ve UST Ulusal Odak Noktalarının (UON) yer aldığı iletişim protokolleri hazırlanmalıdır. 1.1 Halk sağlığı mülakatı ve değerlendirme alanına yönelik belirlenmiş giriş noktalarında çekirdek kapasite gereklilikleri, UST’den (2005) alıntı Belirlenmiş her bir giriş noktasında, aşağıdaki kapasiteler daima mevcut olmalıdır (UST Ek 1B 1): ∑ (a) hasta yolcuların süratle değerlendirilmesi ve bakımına imkan verecek şekilde tanı olanakları da dâhil olmak üzere (i) uygun tıbbi hizmete ve (ii) yeterli personel, donanım ve yere/binaya erişimi sağlamak; ∑ (b) hasta yolcuların tıbbi olanakların uygun olduğu yere nakledilmesi için donanıma ve personele erişimi sağlamak; Uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu teşkil edebilecek olaylara müdahale için (UST Ek 1B 2) kapasiteler: ∑ (c) şüpheli veya etkilenen kişilerle mülakat yapılması için diğer yolculardan ayrı uygun bir alan sağlamak; ∑ (d) şüpheli yolcuların tercihen giriş noktasından uzakta bir tesiste değerlendirilmesine ve gerekirse karantina altına alınmasını sağlamak; ∑ (g) enfeksiyon veya kontaminasyon taşıma ihtimali olan yolcuların nakli için özel olarak belirlenmiş ekipmanlara ve uygun kişisel koruyucu donanımı olan eğitimli personele erişim sağlamak için gerekli kapasiteler. 81 1. baCkground Persons travelling through a point of entry may be ill or be suspected of being affected or at risk of illness from a serious communicable disease or other condition arising from a public health event. The competent authority of a point of entry needs adequate space to assess ill travellers or those suspected of being ill in a manner that limits potential exposure to other travellers, the public and staff working at points of entry (PoE). This public health interview space is not intended to meet the requirements for the diagnosis and/or treatment of ill travellers, long- term quarantine of contacts or isolation of cases. Distinction between public health interview/assessment space and a medical clinic This guidance note refers to the specifications for a public health interview space at PoE, as required by the IHR. It does not set out specifications for a medical clinic that may deliver a variety of medical and/or occupational health services to PoE or travel industry staff, traveller health clinics or to the public. In some PoE, the medical clinic may support public health services; in others, it may operate as a completely inde- pendent, private medical facility. In the event that a medical clinic is involved in the public health response (under the direct supervision of the competent authority at the PoE), communication protocols that include the ministry of health and IHR National Focal Points (NFP) must be in place. 1.1 Core capacities requirements for designated PoE related to public health interview and assessment space, excerpted from the IHR (2005) At all times, each designated PoE should have the following capacities (IHR Annex 1B 1) The capacities: •  (a) to provide access to (i) an appropriate medical service including diagnostic facilities loca- ted so as to allow the prompt assessment and care of ill travellers, and (ii) adequate staff, equipment and premises; •  (b)  to provide access  to equipment  and personnel  for  the  transport of  ill  travellers  to  an  appropriate medical facility; For responding to events that may constitute a public health emergency of international concern (IHR Annex 1B 2) The capacities: •  (c) to provide appropriate space, separate from other travellers, to interview suspect or affec- ted persons; •  (d) to provide for the assessment and, if required, quarantine of suspect travellers, preferably  in facilities away from the point of entry; •  (g)  to  provide  access  to  specially  designated  equipment,  and  to  trained  personnel  with  appropriate personal protection, for the transfer of travellers who may carry infection or contamination. 82 Yolculara muamele: Madde 32 ∑ (c) halk sağlığı amaçları için karantinaya alınmış, tecrit edilmiş veya tıbbi bir muayene veya diğer yöntemlere maruz kalmış yolcular için; yeterli yiyecek ve su, kalacak uygun yer ve giysi, yolcu eşyası ve diğer şahsi eşyanın korunması, uygun tıbbi işlemleri ger- çekleştirme, mümkün olduğu takdirde anlayabilecekleri bir dil de dâhil olmak üzere, gerekli iletişim yollarını sağlamak ve yolcular için diğer uygun yardımı sağlamak veya bunlara ilişkin düzenlemeyi yapmak. 2. HALK SAĞLIĞI MÜLAKATI/DEĞERLENDİRMESİ YAPILACAK ALANIN PLANLANMASI Giriş noktalarındaki tesislerin inşası veya tadilatı esnasında veya halk sağlığı acil durum hazırlık planının hazırlanması aşamasında bu alan veya alanlar önceden (olaydan önce) belirlenmelidir. Bu planlama, giriş noktasındaki operatörler, gümrük ve göç idaresi, gü- venlik birimi ve giriş noktasındaki diğer paydaşlarla veya ilgili bakanlıklarla (örneğin; sivil havacılık, ulaştırma) işbirliği içerisinde yapılmalıdır. Planlama aşamasında, az veya çok sayıda yolcularla mülakat/değerlendirmenin yapılaca- ğı senaryolar dikkate alınmalıdır. ∑ Normal koşullar altında, bu belgede tanımlanan belirlenmiş halk sağlığı mülakat/de- ğerlendirme alanı yeterli olacaktır. ∑ Yüksek sayıda yolcunun taranması, mülakata alınması/değerlendirilmesi durumunda, planlama aşamasında tarama formlarının doldurulması ve mülakatların beklenmesi için geçici alanların oluşturulması düşünülmelidir. o Giriş noktasında binecek/inecek yolcular için, bu geçici alan, havayolu/gemi şirketinin check-in kontuarından önce bir sağlık kontrol kontuarının kurulması suretiyle oluşturulabilir. o Giriş noktasındaki bir taşıttan inecek yolcular için, bu geçici alan, diğer gelen yolcu- lardan ayrı bir yerde geliş terminali tesis ederek veya paravana, hareketli duvarlar, perdeler veya benzeri araçlarla ayrı bir alan yaratmak suretiyle oluşturulabilir. 2.1 Daimi tesisler İdeal olarak, halk sağlığı mülakatları/değerlendirmelerine yönelik daimi alanlar, giriş noktaları içerisinde; a. tesisi kullananların erişebileceği; b. yetkili makamlar (örn. Sağlık, göç, güvenlik birimleri) arasında iletişim ve işbirliğini kolaylaştıracak bir lokasyonda bulunacak; c. ilk yardım ihtiyacı olan veya sağlık kuruluşlarına nakli gereken yolcular için parame- dikler/ilk müdahale ekiplerinin güvenli bir şekilde erişebileceği (Not: hasta gelen ve derhal tıbbi müdahale gerektiren yolcular, geliş kapısında ilk müdahale ekiplerince değerlendirilebilir ya da doğrudan sağlık kuruluşuna nakledilebilir); d. tercihen biri giriş diğeri tıbbi nakil dâhil çıkış için olmak üzere iki kapısı olacak; e. tekerlekli sandalye/sedye ile erişilebilir kapıların yer alacağı (örn. otomatik kapanan kapılar); f. mülakatı bekleyen yolcular veya aile üyeleri/seyahatte beraberindeki kişiler için halk sağlığı mülakat alanının yakınında oturma yerleri olacak; g. mümkünse doğal aydınlatma ve havalandırmaya olanak sağlamak için dış mekanda yer alacak şekilde konumlandırılmalıdır. 82 Treatment of travellers: Article 32 •  (c) providing or arranging for adequate food and water, appropriate accommodation and clo- thing, protection for baggage and other possessions, appropriate medical treatment, means of necessary communication if possible in a language that they can understand and other appro- priate assistance for travellers who are quarantined, isolated or subject to medical examinations  or other procedures for public health purposes. 2. pLannIng for a pubLIC heaLth IntervIew/assessment spaCe The space or spaces should be identified in advance (prior to an event) during the construction or renovation of PoE facilities or as part of the development of the public health emergency pre- paredness plan. This planning should be done in cooperation with PoE operators, customs and immigration, security services and other stakeholders at the PoE or related ministries (i.e. civil avia- tion, transport). During planning, consider scenarios when small or large numbers of travellers may need to be interviewed/assessed. •  During normal circumstances, the designated public health interview/assessment space descri- bed in this document will be sufficient. •  In  the  event  of  a  large  number  of  travellers  to  be  screened,  interviewed/assessed,  planning  should consider creating a temporary space for travellers to complete screening forms and await interviews. o For travellers who will depart/embark from the PoE, this temporary space may be created by establishing a health check-in counter prior to airline/ship company check-in. o For travellers who are disembarking from a conveyance at the PoE, this temporary space may be created by designating an arrivals hall, separate from other arriving travellers, or by establishing a separate area through the use of screens, moveable walls, curtains or similar devices. 2.1 Permanent facilities Ideally, the permanent space for public health interviews/assessments should be located within the PoE such that it: a. is accessible for the users of the facility; b. is in a location that will facilitate communication and collaboration between competent authori- ties (i.e. health, immigration, security services); c. can be securely accessed by paramedic/first responders for travellers who require first aid or transport to a medical facility (Note: those travellers arriving ill and requiring immediate medical attention may be assessed by first responders at the arrivals gate and transported directly to a medical facility); d. has preferably two doors – one for entry and one for exit including medical transport; e. includes wheelchair /stretcher accessible doors (i.e. self-closing doors); f. includes seating space close to the public health interview space for travellers waiting to be inter- viewed or family/travel companions; g. is located on an outside wall to facilitate natural lighting and ventilation, if feasible. 83 2.2 Yolcu hacminin arttığı olaylar esnasında geçici düzenlemeler Tek bir olay yaşandığında- Etkilenen taşıtta bir veya birden fazla hasta veya şüpheli yolcu varsa veya enfeksiyon ve kontaminasyon kaynakları dâhil uçakta halk sağlığı riskine dair somut durumlar veya delillere dayalı bilgilerden dolayı, halk sağlığı mülakat süreci, tesis edilen mülakat alanının uzağında başlatılabilir. a. Taşıtın kapıda karşılanması, mümkünse taşıt operatörleriyle gerekli düzenlemeleri ya- parak uçakta triaj, acil tıbbi bakım ve sağlık kuruluşuna nakli gereken yolcunun/yolcu- ların uzaklaştırılması. b. Olası temas takibi için tespit edilen yolculara uçakta veya taşıttan indikten sonra yolcu yer bildirimi formlarının veya anketlerin dağıtılması. c. Hasta olduğu net şekilde anlaşılan yolcuları ve halk sağlığı mülakatına alınacak yolcu- ları mülakat veya ileri değerlendirme için tutulmayacak yolculardan ayırmak için geliş terminalinin veya belirlenmiş alanın kullanılması. d. Potansiyel temaslarla mülakatları gerçekleştirmek için özel hayatın gizliliğini koruyacak paravanaların veya bekleme kuyruklarının kullanılması. e. Hasta yolculara ve hasta olduğundan şüphelenilen yolculara halk sağlığı mülakat/de- ğerlendirme alanına kadar refakat edilmesi. f. Uygun hallerde, yolcuların sınır kontrolü taraması esnasında diğer gelen taşıtlardan ayrılması: sınır kontrolü ve diğer ilgili paydaşların bu durumdan haberdar edilmesini sağlayın. 2.3 Uluslararası önemi haiz halk sağlığı acil durumu esnasında- Uzatılmış za- man periyodu ve taranacak yüksek yolcu hacminin tahmini (örnek: mevcut EVH durumu) ∑ Uygun hallerde, tesis edilmiş halk sağlığı mülakat alanının yakınında bir alanı tespit etmek ve geçici olarak kullanmak amacıyla terminal idaresiyle işbirliği yapılması. ∑ DSÖ tavsiyelerine veya ulusal kılavuzlara göre çıkış ve giriş taramalarına ilişkin DSÖ’nün teknik notlarına başvurarak operasyonel hususların değerlendirilmesi. 3. HALK SAĞLIĞI MÜLAKAT ALANLARININ BİNA VE İNŞAAT ÖZELLİKLERİ 3.1 Temel özellikler Bu alanın giriş noktasındaki halk sağlığı personeli tarafından ofis olarak kullanılabile- ceğini de göz önünde bulundurun. Alanın boyutları, ulusal bina kanunlarına veya halk sağlığı personel gerekliliklerine bağlı olacaktır. Alan, telefon/faks/bilgisayar/yazıcı ve sandalyeyle birlikte masa; muayene masası; personel ve yolcular için birkaç sandalye; güvenli, sağlık kayıtları için kilitlenebilir dosya saklama dolabı; kağıtların saklanabileceği raflar; değerlendirme ekipmanları (termometre, şırınga vs.) için raflar sığacak büyüklükte olmalıdır. a. Duvarlar, zemin ve tavan iyi durumda, pürüzsüz ve yıkanabilir olmalı. b. Aydınlatma, uluslararası veya ulusal standartlara uygun olmalı; tepe ışığı ve görev ay- dınlatması bulunmalı. Doğal aydınlatma (pencereler) tıbbi muayeneyi (örneğin deri döküntülerinin, morarmaların vs. niteliğini belirlemek için) kolaylaştıracaktır. 84 El yıkama lavabosunda, şebekeye bağlı sıcak ve soğuk kullanma suyu (tuvaletlerden ayrı); sabunluk, havluluk ve kapalı çöp kutusu ile birlikte el antiseptikleri kullanıma hazır bulundurulmalıdır. c. Kanalizasyon sistemine bağlı bir tuvalet ve bu tuvalette ayrı el yıkama ünitesi de mev- cut olmalı; el yıkama lavabosunda şebekeye bağlı sıcak ve soğuk kullanma suyu; sa- bunluk, havluluk ve kapalı çöp kutusu da bulunmalı. d. Uluslararası veya ulusal havalandırma standartlarına göre hava kaynaklı hastalıkların bulaşma potansiyelini azaltmak amacıyla mülakat alanındaki havalandırma ve ayrı lava- bolar kontrol edilebilir olmalı. e. Tefrişat (masa, sandalye, genel çöp kutusu, muayene masası), kolaylıkla temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalı. f. Kesici delici aletler ve biyotehlike atıkları için bertaraf mümkün olmalı. g. İnternet erişimi bulunmalı. h. Sağlık eğitimi materyalleri bulunmalı. 3.2 Diğer ilgili imkanlar j) Maskeler, eldivenler, önlükler ve tavsiye edilecek diğer KKD’ler (bkz bölüm 5.3) dâhil kişisel koruyucu donanım (KKD) için gerekli saklama alanı. KKD, halk sağlığı mülakat alanında saklanabilir ya da yakında kolaylıkla erişilebilir bir depolama alanında tutulabilir. k) Temizlik ve dezenfeksiyon malzemeleri, rutin olarak gerekli olacaktır ve yakında sak- lanmalıdır. Belirli patojenler için etkili olan özel dezenfektanlar, acil olayların etiyolojik etkenine bağlı olarak gerekli olacaktır. 3.3 Kısa süreli karantina veya tecrit alanı Karantina alanı Giriş noktası, yerinde kısa süreli karantina alanı sağlayabilir. Ancak uzun süreli karantina konaklaması için güvenlik, uyku alanı, yiyeceklerin iletilmesi ve hijyen malzemeleri dâhil olmak üzere karmaşık gereksinimler söz konusudur: bu türden bir konaklama, belirlen- miş bir konutta daha uygun şekilde sağlanabilir (örneğin misafirhane/otel, hastane, özel konut). UST, uzun süreli karantinanın GN’nın uzağında olmasını tavsiye etmektedir. Tecrit alanı Giriş noktası, hasta yolcular sağlık kuruluşuna nakledilmeyi beklerken kısa süreli tecrit sağlayabilir. Tecrit alanına ilişkin temel gereksinimler; diğer yolculardan ayırma, mülakat veya ofis alanı ve iyi bir doğal (pencereleri dışarıya açılan) ya da mühendislik ürünü ha- valandırmayı içermektedir. Ani akut solunum sendromu (SARS) olan yatakta tedavi gören hastaların yönetilmesine ilişkin DSÖ tavsiyeleri39, kısa süreli tecridin yönetilmesinde faydalı olabilir. SARS konu- sunda, aşağıdaki yönlendirme tavsiye edilmektedir. Olası SARS vakaları tecrit edilmeli ve azalan tercih sırasında aşağıdaki şekilde konaklatılmalıdır: o Kapıları kapalı negatif basınçlı odalar o Banyosu içeride tek kişilik odalar o Hava beslemesi, egzoz sistemi ve banyosu bağımsız olan bir alanda kohortun yerleştirilmesi. 39- http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/infectioncontrol/en/ 85 Bağımsız bir havalandırma uygun değilse, iyi bir havalandırma için iklimlendirme sistemi- nin kapatılıp pencerelerin açılması tavsiye edilmektedir. Pencereler açılıyorsa halka açık alanlardan uzak olduğundan emin olun. 4. PERSONEL 4.1 Genel hususlar Bir giriş noktasındaki halk sağlığı mülakat alanında bulunacak personel, aşağıdakileri içeren bir dizi faktöre bağlıdır. ∑ Halk sağlığı personelinin görevleri: o Halk sağlığı mülakatlarının dışında, halk sağlığı alanı çevre sağlığı memurları, epidemiyologlar, havalimanı sağlık birimi personeli/uzmanları veya halk sağlığı çalışanları/tıbbi personel için tam veya kısmi zamanlı ofis olarak da kullanılabilir. Aletlerin ve diğer ekipmanların türü ve miktarı, giriş noktasında çalışacak halk sağlığı personelinin görevleri ve eğitim durumlarına göre belirlenecektir (örneğin personel hızlı testleri yapacaksa, spesifik ekipmanlar gerekecektir). ∑ GN’deki operasyonların karmaşıklığı ve hacmi: o Ulaşım merkezi olup önemli miktarda bir yolcu hacmine sahip bir havalimanında, yolcuların ihtiyaçlarını karşılamak için daha geniş, daha çeşitli personele ihtiyaç duyulabilir. Birden fazla terminali olan en büyük havalimanlarında, yetkili maka- mın koordine edeceği birden fazla halk sağlığı alanı bulunması gerekebilir. o Yolcu gemileri için kullanılan bir limanda, hasta yolcular veya hasta olduğundan şüphelenilen yolcular gemideki tıbbi klinik tarafından gelişten önce değerlendi- rilmiş veya tanısı koyulmuş olabileceği için sınırlı bir halk sağlığı mülakat alanına ihtiyaç duyulabilir. Liman sağlık birimi personeli, bu yolcuları gemiden inmeden önce yolcu gemisi şirketi ile istişare ederek mülakata almış olabilir. Bu durum vaka bazında kararlaştırılmalıdır, çıkışta gereksiz gecikmeler engellenmelidir an- cak diğer yolculara, çalışanlara veya kamuya maruziyeti azaltacağı için tercih edi- len bir uygulamadır. o Sadece kargo gemilerince kullanılan bir limanda da, kargo operasyonlarında ça- lışan personelin sayısı düşük olacağı için halk sağlığı mülakat alanı küçük olabilir. ∑ Giriş Noktasının Konumu o Bir sağlık kuruluşuna belirli bir mesafede bulunan kara geçiş noktası veya hava/ deniz giriş notası, hasta yolcuları veya hasta olduğundan şüphelenilen yolcuları nakil ayarlanana kadar bekletmek amacıyla ilave alana ihtiyaç duyabilir. 86 4.2 Belirlenen giriş noktalarında gerekli asgari personele ilişkin tavsiyeler Giriş noktasının asgari olarak bir ya da daha fazla havalimanı sağlık birimi personeli hazır bulunmalı veya mesai saatleri boyunca ulaşılabilir olmalıdır. Bu personel, halk sağlığı ko- nusunda eğitim almış olmalıdır. Hasta yolcu için klinik değerlendirme, tanı, laboratuvar tetkiki veya tecrit gerekliyse, takip için belirlenmiş bir sağlık kuruluşuna nakledilmelidir. Daha büyük tesislerde, invaziv olmayan tıbbi muayene (UST’de tanımlandığı şekliyle) veya aşılama yapabilecek tıbbi profesyoneller (hemşireler veya hekimler) bulundurula- bilir. Bu düzeydeki personel kadrosu için ilave alana ve ekipmana ihtiyaç duyulacaktır. Karmaşık ve yüksek hacimli yolcuların geldiği bir giriş noktasında, tecrit alanı veya kli- nik numunelerin tanısına yönelik laboratuvar ortamı oluşturulmasına karar verilebilir. UST’de, tanı olanaklarının yer aldığı uygun bir alan, yakınlık gerekliliğini belirtmeksizin hasta yolcuların derhal değerlendirilmesi ve bu yolculara bakımın sağlanmasına olanak sağlayacak konumda olmalıdır. Giriş noktasında bu hizmetler sunuluyorsa, aşağıdakiler dikkate alınmalıdır: o Tecrit alanı ilgili tüm gereksinimleri karşılamalıdır. (lütfen bibliyografyaya bakınız) o Laboratuvar, dış akreditasyon veya değerlendirme dâhil olmak üzere ulusal veya uluslararası kılavuzlara göre kurulmalı, donatılmalı ve işletilmelidir. 5. HALK SAĞLIĞI MÜLAKAT ALANININ EKİPMANLARI VE İDARESİ 5.1 Temizlik ve Dezenfeksiyon Halk sağlığı tesislerinde rutin temizliğin ve dezenfeksiyonun daima yapılması gerekmek- tedir. Giriş noktası operatörü veya üçüncü taraf taşeronlar bu hizmeti sağlayabilir. Temiz- lik ve dezenfeksiyon sıklığı, havalimanının yetkili makamı(makamları) ve hizmet sağlayıcı arasında yazılı anlaşma ile tanımlanmalıdır. 5.1.1 Rutin temizlik ve dezenfeksiyon ∑ Hizmetler, tuvalet ve el yıkama lavabolarının temizliği ve dezenfeksiyonunu; zeminlerin ve kirli duvarların ya da tavanların temizliği ve dezenfeksiyonunu; hasta veya etkilenen yolcuların kullandığı teşrifatın temizliği ve dezenfeksiyonunu; genel katı atıkların uygun muamele ve bertaraf için düzenli olarak atılmasını içermektedir. ∑ Temizlik ve dezenfeksiyon malzemeleri, ülkede kullanılması ruhsatlandırılmış malze- melerden olmalıdır. Hizmet sağlayıcılar bu malzemelerin güvenli ve etkili kullanımı ko- nusunda eğitim almış olmalıdır. ∑ Çarşaflar veya havlular yolcular arasında değiştirilmelidir. Uygun durumlarda tek kul- lanımlık malzemeler tercih edilmelidir. Çarşaflar kullanılıyorsa, makinede yıkanmalı ve kullanıldıktan sonra hastane enfeksiyon kontrolü prosedürlerine uygun şekilde işlem yapılmalı ve temiz bir dolapta saklanmalıdır. ∑ Vücut sıvılarıyla kontamine olmuş tüm biyotehlikeler ve atıklar, Taraf Devletlerin has- tane atık yönetimine ilişkin kılavuzlarına uygun şekilde uygun hijyen birimi tarafından işlem görmeli ve bertaraf edilmelidir. ∑ Halk sağlığı mülakat/değerlendirme alanının her bir alanı için temizlik kayıtları tutul- malıdır. 87 5.1.2 İleri temizlik ve dezenfeksiyon Uluslararası önemi haiz bir halk sağlığı acil durumu bildirildiğinde veya ciddi bir bulaşı- cı hastalığı olan yolcuların veya etkilenmiş yolcuların tespit edildiği durumlarda, hijyen hizmetleri birimi, sağlık bakanlığı veya diğer kurumların tavsiyelerine göre artırılmalıdır. İleri temizlik ve dezenfeksiyona ilişkin yazılı talimatlar, limanın yetkili makamı (makamları), giriş noktası operatörü ve hizmet sağlayıcılar arasında kararlaştırılmalıdır. ∑ Enfekte veya kontamine edici etkene karşı etkili olduğu belirlenen spesifik kimyasal dezenfeksiyon malzemelerinin uygulanması tavsiye edilebilir. Hizmet sağlayıcılar, bu ürünlerin hazırlanması, işlenmesi ve uygulanması konusunda ilave eğitim alması ge- rekebilir. ∑ Kontamine olmuş tüm malzemelere, bulaş riskini azaltmak amacıyla uygun şekilde mu- amele edilmelidir. o Tek kullanımlık malzemeler (el havluları, eldivenler, mendiller) iki torbaya koyul- malı ve Taraf Devletlerin hastane atık yönetimine ilişkin kılavuzlarına uygun olarak yakılmak veya benzeri şekilde nihai bertaraf için sevk edilmelidir. o Yıkanabilen ve işlenebilir/dezenfekte edilebilen yeniden kullanılabilir malzemeler (önlükler veya çarşaflar), etiketlenmeli ve biliniyorsa kontaminasyon/enfeksiyon etkeninin türüne bağlı olarak hastane enfeksiyon kontrolü prosedürlerine uygun şekilde tavsiye edilen yıkama ve muamele için tesise gönderilmelidir. 5.2 Mülakat ve ilgili ekipmanlar ∑ Mülakat/değerlendirme aşamasında kullanılan tüm aletler, tek kullanımlık olmalı veya ulusal veya uluslararası yasal düzenlemelere göre dezenfeksiyon veya sterilizasyona dayanabilecek yapıda olmalıdır. Not: DSÖ, yakın zamanda özellikle tıp çalışanları için hastalığın bulaşmasını engelle- mek üzere “akıllı şırıngaların” kullanılmasını tavsiye etmiştir.40 ∑ Mümkünse, temassız vücut ısısı ölçüm cihazları kullanılmalı ve kontamine olursa ıskar- taya çıkarılmalı veya imalatçının talimatlarına göre dezenfekte edilmelidir. ∑ Ekipmanların rutin dezenfeksiyonu için yazılı bir SOP bulunmalıdır. ∑ Miyadlı veya sarf malzemeler ‘ilk giren ilk çıkar’ stok rotasyonuna göre saklanmalı ve yıllık olarak veya iki yılda bir kontrol edilmelidir. 5.3. Kişisel koruyucu donanım Halk sağlığı mülakat alanı içerisinde, hasta yolcuların veya hasta olduğundan şüphe- lenilen yolcuların taranması ve mülakata alınması için gerekli olabilecek tam kapsamlı KKD bulunmalı veya bu KKD’ye erişim sağlanmalıdır. Tüm personel, KKD’nin kullanımı ve taşınması konusunda eğitim almalıdır. EVH tarama rehberine göre aşağıdaki KKD’ler tavsiye edilmektedir41: o Tek kullanımlık eldivenler o Uzun kollu geçirgen olmayan önlük o Yüz maskesi o Göz koruyucu (yüz kalkanı veya gözlük) o Topuğu kapalı ayakkabılar, galoş veya lastik çizme (isteğe bağlı) 40- http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/injection-safety/en/ 41- WHO. Exit screening at airports, ports and land crossings: interim guidance for Ebola virus disease. Geneva: World Health Organization; 88 - Giriş noktasında yerine getirilen görevlere bağlı olarak, personel çevre değerlendirme- leri için gaz maskelerine veya diğer uygun ekipmanlara ihtiyaç duyabilir. Çoğu gaz mas- kesinin kullanımı için (örneğin N95), bu maskeleri kullanması gerekebilecek her kişinin önceden ve rutin olarak yüze oturma testini yapması gerekmektedir. 5.4 Operasyonel anlaşmalar Havalimanının yetkili makamı (makamları) ve giriş noktası operatörü, halk sağlığı mü- lakat/değerlendirme alanının sürekli bakımı ile ilgili sorumlulukların açıklanacağı yazılı anlaşma yapmalıdır. Bu belge, fiziki mekanların rutin denetimlerini ve gerekli olabilecek onarım ve iyileştirmelere ilişkin prosedürü içermelidir. Giriş noktası operatörü ve havali- manı sağlık idaresi, bu denetimlerin veya bakımların kayıt altına alınmasını sağlamalıdır. İlgili tüm prosedürler için (örn. Temizlik ve dezenfeksiyon) spesifik bir SOP hazırlanma- lıdır. 89 6. BİBLİYOGRAFYA ASHRAE/ASHE Standard 170, Ventilation of Health Care Facilities. 2008, güncelleme 2014 online erişim 20150225 http://www.resilienthouse.com/RH/HVAC/ASHRAE_Healt- hCareVentilation. pdf1.1 CIBSE. Lighting Guide 02: Hospitals and Health Care Building http://www.cibse.org/ Knowledge/CIBSE-LG/Lighting-Guide-02-Hospitals-and-Health-Care-Buildi ICAO Guidelines For States Concerning The Management of Communicable Disease posing a serious Public Health Risk, online erişim 20150224 http://www.capsca.org/Do- cumentation/ ICAOHealthRelatedSARPsandguidelines.pdf Ninomura P, Bartley J. New Ventilation Guidelines For Health-Care Facilities. online erişim 20150507 @ http://www.mintie.com/assets/img/resources/ASHRAE_Article-on- VentilationChanges.pdf WHO International Health Regulations (2005) Core Capacity Requirements for Designa- ted Airports, Ports and Ground Crossings Hospital infection control guidance for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). On- line erişim 11 Haziran 2015@ http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/infectioncontrol/ en/ WHO Natural ventilation for infection control in health-care settings. 2009. online erişim 20150507 @ http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/natural_ventilati- on/en/ WHO Exit screening at airports, ports and land crossings: Interim guidance for Ebola vi- rus disease, online erişim 20150507 @ http://who.int/csr/resources/publications/ebola/ event-management-poe/en/ UK Department of Health. Specialized ventilation for health-care facilities. onli- ne erişim 20150225 https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attach- ment_data/ file/144029/HTM_03-01_Part_A.pdf Ek kaynakçası (A1) Anon. Norovirus activity--United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003 Jan 24;52(3):41-5. (A2) Chimonas MA, Vaughan GH, Andre Z, Ames JT, Tarling GA, Beard S, et al. Passen- ger behaviors associated with norovirus infection on board a cruise ship--Alaska, May to June 2004. J Travel Med 2008 May;15(3):177-83. (A3) Isakbaeva ET, Widdowson MA, Beard RS, Bulens SN, Mullins J, Monroe SS, et al. Norovirus transmission on cruise ship. Emerg Infect Dis 2005 Jan;11(1):154-8. (A4) Verhoef L, Depoortere E, Boxman I, Duizer E, van DY, Harris J, et al. Emergence of new Norovirus variants on spring cruise ships and prediction of winter epidemics. Emerg Infect Dis 2008 Feb;14(2):238-43. (A4) Vivancos R, Keenan A, Sopwith W, Smith K, Quigley C, Mutton K, et al. Norovirus out- break in a cruise ship sailing around the British Isles: investigation and multi-a- gency management of an international outbreak. J Infect 2010 Mar; 60(6):478-485. 90 (A5) Wikswo ME, Cortes J, Hall AJ, Vaughan G, Howard C, Gregoricus N, et al. Di- sease transmission and passenger behaviors during a high morbidity Norovirus outbreak on a cruise ship, January 2009. Clin Infect Dis 2011 May;52(9):1116-22. (A7) Corwin AL, Soderquist R, Edwards M, White A, Beecham J, Mills P, et al. Ship- board impact of a probable Norwalk virus outbreak from coastal Japan. Am J Trop Med Hyg 1999 Dec;61(6):898-903. (A8) Herwaldt BL, Lew JF, Moe CL, Lewis DC, Humphrey CD, Monroe SS, et al. Cha- racterization of a variant strain of Norwalk virus from a food-borne outbreak of gastroenteritis on a cruise ship in Hawaii. J Clin Microbiol 1994 Apr;32(4):861-6. (A9) Khan AS, Moe CL, Glass RI, Monroe SS, Estes MK, Chapman LE, et al. Norwalk virus- associated gastroenteritis traced to ice consumption aboard a cruise ship in Hawaii: comparison and application of molecular method-based assays. J Clin Microbiol 1994 Feb;32(2):318-22. (A10) McLaughlin JB, DePaola A, Bopp CA, Martinek KA, Napolilli NP, Allison CG, et al. Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenteritis associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 2005 Oct 6;353(14):1463-70. (A11) Gikas A, Pediaditis J, Giti Z, Papadakis J, Tselentis Y. Shigellosis on an Italian cru- ise ship. Lancet 1996 Dec 7;348(9041):1593-4. (A12) MacDonald N, Cowden J. Salmonellosis outbreak on a cruise ship travelling from Germany around the UK. Euro Surveill 2004;8(37):pii=2541. (A13) Waterman SH, Demarcus TA, Wells JG, Blake PA. Staphylococcal food poisoning on a cruise ship. Epidemiol Infect 1987 Oct;99(2):349-53. (A14) Latent tuberculosis infection among sailors and civilians aboard U.S.S. Ronald Reagan--United States, January-July 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007 Jan 5;55(51-52):1381-2. (A15) Foote FO. A tuberculosis event on a Navy assault ship. Mil Med 2006 Dec;171(12):1198-200. (A16) Penman AD, Kohn MA, Fowler M. A shipboard outbreak of tuberculosis in Missis- sippi and Louisiana, 1993 to 1994. Am J Public Health 1997 Jul;87(7):1234. (A17) Anon. From the Centers for Disease Control and Prevention. Update: outbreak of Legionnaires’ Disease associated with a cruise ship, 1994. JAMA 1994 Sep 28;272(12):915. (A18) Anon. Legionella on board a cruise ship. Commun Dis Rep CDR Wkly 1998 Jul 3;8(27):237. (A19) Beyrer K, Lai S, Dreesman J, Lee JV, Joseph C, Harrison T, et al. Legionnaires’ di- sease outbreak associated with a cruise liner, August 2003: epidemiological and microbiological findings. Epidemiol Infect 2007 Jul;135(5):802-10. (A20) Castellani PM, Lo MR, Goldoni P, Mentore B, Balestra G, Ciceroni L, et al. Legi- onnaires’ disease on a cruise ship linked to the water supply system: clinical and public health implications. Clin Infect Dis 1999 Jan;28(1):33-8. 91 (A21) Jernigan DB, Hofmann J, Cetron MS, Genese CA, Nuorti JP, Fields BS, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease among cruise ship passengers exposed to a contaminated whirlpool spa. Lancet 1996 Feb 24;347(9000):494-9. (A22) Kobayashi A, Yamamoto Y, Chou S, Hashimoto S. Severe Legionella pneu- mophila pneumonia associated with the public bath on a cruise ship in Japan. J Anesth 2004;18(2):129-31. (A23) Kura F, memura-Maekawa J, Yagita K, Endo T, Ikeno M, Tsuji H, et al. Outb- reak of Legionnaires’ disease on a cruise ship linked to spa-bath filter stones contaminated with Legionella pneumophila serogroup 5. Epidemiol Infect 2006 Apr;134(2):385-91. (A24) Regan CM, McCann B, Syed Q, Christie P, Joseph C, Colligan J, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease on a cruise ship: lessons for international surveillance and control. Commun Dis Public Health 2003 Jun;6(2):152-6. (A25) Sedgwick J, Joseph C, Chandrakumar M, Harrison T, Lee J, de JB. Outbreak of respiratory infection on a cruise ship. Euro Surveill 2007 Aug;12(8):E070809. (A26) Anon. Leads from the MMWR. Gastroenteritis on two Caribbean cruise ships. JAMA 1986 Jul 25;256(4):447-8. (A27) Berkelman RL, Cohen ML, Yashuk J, Barrett T, Wells JG, Blake PA. Traveler’s diar- rhea at sea: two multi-pathogen outbreaks caused by food eaten on shore visits. Am J Public Health 1983 Jul;73(7):770-2. (A28) Gallimore CI, Pipkin C, Shrimpton H, Green AD, Pickford Y, McCartney C, et al. Detection of multiple enteric virus strains within a foodborne outbreak of gast- roenteritis: an indication of the source of contamination. Epidemiol Infect 2005 Feb;133(1):41-7. (A29) Gonzaga VE, Ramos M, Maves RC, Freeman R, Montgomery JM. Concurrent outbreak of norovirus genotype I and enterotoxigenic Escherichia coli on a U.S. Navy ship following a Visit to Lima, Peru. PLoS One 2011;6(6):e20822. (A30) Gupta L, Towel B, Frommer M. Investigation of an outbreak of gastroenteritis on a container ship returning from Asia. New South Wales Public Health Bulletin 1994;5(6):61-2. (A31) Mintz ED, Weber JT, Guris D, Puhr N, Wells JG, Yashuk JC, et al. An outbreak of Brainerd diarrhea among travelers to the Galapagos Islands. J Infect Dis 1998 Apr;177(4):1041-5. (A32) O’Mahony M, Noah ND, Evans B, Harper D, Rowe B, Lowes JA, et al. An outbreak of gastroenteritis on a passenger cruise ship. J Hyg (Lond) 1986 Oct;97(2):229-36. (A33) Oyofo BA, Soderquist R, Lesmana M, Subekti D, Tjaniadi P, Fryauff DJ, et al. Norwalk- like virus and bacterial pathogens associated with cases of gastroente- ritis onboard a US Navy ship. Am J Trop Med Hyg 1999 Dec;61(6):904-8. (A34) Whittaker DR, Campbell JT, McCarten MD. Viral gastroenteritis: the USS THEO- DORE ROOSEVELT experience. Mil Med 2004 Sep;169(9):747-50. (A35) Anon. Rubella among crew members of commercial cruise ships--Florida, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998 Jan 9;46(52-53):1247-50. 92 (A36) Mitruka K, Felsen CB, Tomianovic D, Inman B, Street K, Yambor P, et al. Measles, rubella, and varicella among the crew of a cruise ship sailing from Florida, United States, 2006. J Travel Med 2012 Jul;19(4):233-7. (A37) Anon. Influenza - United States, 1987-88 season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988 Aug 19;37(32):497-503. (A38) Christenson B, Lidin-Janson G, Kallings I. Outbreak of respiratory illness on bo- ard a ship cruising to ports in southern Europe and northern Africa. J Infect 1987 May;14(3):247-54. (A39) M i l l e r J M , T a m T W , M a l o n e y S , F u k u d a K , C o x N , H o c k i n J , e t a l . C r u i s e s h i p s : h i g h - risk passengers and the global spread of new influenza viruses. Clin Infect Dis 2000 Aug;31(2):433-8. (A40) Sliman JA, Metzgar D, Asseff DC, Coon RG, Faix DJ, Lizewski S. Outbreak of acu- te respiratory disease caused by Mycoplasma pneumoniae on board a deployed U.S. navy ship. J Clin Microbiol 2009 Dec;47(12):4121-3. (A41) Outbreak of 2009 pandemic influenza A (H1N1) on a Peruvian Navy ship - Ju- ne-July 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010 Feb 19;59(6):162-5. (A42) Brotherton JM, Delpech VC, Gilbert GL, Hatzi S, Paraskevopoulos PD, McA- nulty JM. A large outbreak of influenza A and B on a cruise ship causing wi- despread morbidity. Epidemiol Infect 2003 Apr;130(2):263-71. (A43) Earhart KC, Beadle C, Miller LK, Pruss MW, Gray GC, Ledbetter EK, et al. Outb- reak of influenza in highly vaccinated crew of U.S. Navy ship. Emerg Infect Dis 2001 May;7(3):463-5. (A44) Ferson M, Paraskevopoulos P, Hatzi S, Yankos P, Fennell M, Condylios A. Pre- sumptive summer influenza A: an outbreak on a trans-Tasman cruise. Commun Dis Intell 2000 Mar 16;24(3):45-7. (A45) Tarabbo M, Lapa D, Castilletti C, Tommaselli P, Guarducci R, Luca G, et al. Ret- rospective investigation of an influenza A/H1N1pdm outbreak in an Italian mi- litary ship cruising in the Mediterranean Sea, May-September 2009. PLoS One 2011;6(1):e15933. (A46) Kipping R, Eastcott H, Sarangi J. Tropical fish poisoning in temperate climates: food poisoning from ciguatera toxin presenting in Avonmouth. J Public Health (Oxf) 2006 Dec;28(4):343-6. (A47) Schlaich C, Hagelstein JG, Burchard GD, Schmiedel S. Outbreak of ciguate- ra fish poisoning on a cargo ship in the port of Hamburg. J Travel Med 2012 Jul;19(4):238-42. (A48) Farr W, Gonzalez MJ, Garbauskas H, Zinderman CE, LaMar JE. Suspected menin- gococcal meningitis on an aircraft carrier. Mil Med 2004 Sep;169(9):684-6. (A49) Swaan CM, van O, I, Roest HJ. Cluster of botulism among Dutch tourists in Tur- key, June 2008. Euro Surveill 2010;15(14). (A50) Said B, Ijaz S, Kafatos G, Booth L, Thomas HL, Walsh A, et al. Hepatitis E outbreak on cruise ship. Emerg Infect Dis 2009 Nov;15(11):1738-44.