MATERNAL AND CHILD HEALTH (MCH) Control of neonatal tetanus C hina . — Before 1949, infant mortality was as high as 200 per 1 000 live births, with neonatal tetanus one of the main causes of neonatal deaths. In those days, almost all deliveries were handled by traditional birth attendants (TBAs) or by an elderly female member of the family, especially in rural areas. Since the social position of women was low, childbirth was considered an unclean affair and was usually carried out in unsanitary conditions. Scores of infants suffered from tetanic spasms starting on the fourth, fifth or sixth day of life and usually died m their second week. The leading causes of maternal deaths in the same period were post pan um haemorrhage and infection.
SANTE MATERNELLE ET INFANTILE (SMI) Lutte contre le tétanos néonatal C hine . — Avant 1949, la mortalité infantile atteignait 200 pour 1 000 naissances vivantes, le tétanos néonatal étant l’une des principales causes des décès néonatals. A cette époque, pratiquement toutes les femmes étaient accouchées par une accoucheuse traditionnelle ou par une parente plus âgée, surtout dans les régions rurales. En raison de la condition sociale inférieure de la femme, l’accouchement était considéré comme quelque chose d’impur et s’effectuait généralement dans de mauvaises conditions d'hygiène. Beaucoup de nouveau-nés étaient atteints de spasmes tétaniques dès le quatrième, le cinquième ou le sixième jour de vie et décédaient généralement au cours de leur deuxième semaine. Les principales causes de la mortalité maternelle au cours de la même période étaient l’hémorragie et l’infection post-partum. Depuis l’instauration de la République populaire de Chine en 1949, la santé maternelle et infantile a été l’une des principales composantes de la santé communautaire. «La prévention d ’abord» et «Bien servir les ouvriers, les paysans et les soldats» sont les 2 grands principes fonda mentaux de l’approche chinoise de la santé publique. Des départements, des institutions, des hôpitaux ei des dispensaires de santé maternelle et infantile ont été ouverts à tous les niveaux; des équipes de santé mater nelle et infantile ont été organisées et affectées à des régions rurales et reculées. Des efforts ont été faits pour protéger la santé de la mère et du nourrisson afin de réduire la mortalité maternelle et infantile. Du moment que la fièvre puerpérale et le tétanos néonatal — principales causes de la mortalité maternelle et infantile — étaient le résultat d’un accouchement dans de mauvaises conditions d’hygiène, l’accouchement moderne (ou «propre») a été considéré comme décisif pour résoudre ce problème. C est ainsi qu’a été appliqué au cours des années 50 un pro gramme pour la Chute entière visant à promouvoir l’accouchement moderne et dont les principales composantes étaient les suivantes:
Since 1949, with the advent of the People’s Republic of China, maternal and child health has been one of the main components of community healih. “Put prevention first” and “serve the workers, peasants and soldiers well" are the 2 main pnnciples underlying China’s approach to public health. Maternal and child health departments, institutions, hospitals and clinics were set up at all levels; maternal and child health teams were organized and assigned to rural and remote areas. Efforts were made to protect the health of mothers and infants in order to reduce maternal and infant mortality. Puerperal fever and neonatal tetanus—the mam causes o f death among mothers and infants—being due to un sanitary management of delivery, modem (or “clean”) delivery was considered the key to solving this problem. Thus, a nation wide programme to promote modem delivery practices was car ried out in the 1950s, with the following main components:•
• Training of traditional birth attendants (TBAs), with the emphasis on “the 3 cleannesses”, namely, clean hands, clean perineum and clean cut o f the cord. The purpose o f this training was to modify those practices of TBAs that were considered unhygienic. A 7-14 day training course was offered, which included demonstrations, lectures, discussion and practice. The trainees were instructed to wash and scrub their hands with soap and brush; to keep the mother’s peri neum and the delivery bed clean; to cut the cord with boiled clean scissors, ligate and dress it with a clean cotton tie and gauze. • Equipping the TBA with a simple kit to meet the minimum prerequisites for a clean delivery. Once trained, these TBAs were officially designated as “qualified birth attendants”. They were equipped with a delivery kit which included the following: 1 wash basin, 1 brush, 2 towels, 1 sheet, 1 cover with a large hole, cord dressing packages, soap, silver nitrate,
• Formation d’accoucheuses traditionnelles menant l’accent sur les 3 principes d’hygiène que sont la propreté des mains, la propreté du périnée et la propreté de la section du cordon. Cette formation visait à modifier les habitudes jugées non hygiéniques des accoucheuses traditionnelles. Le cours de formation de 7 à 14 jours qui était orga nisé comprenait des démonstrations, des conférences, des discus sions et des travaux pratiques. On apprenait aux stagiaires à se laver les mains au savon en les frottant avec une brosse, à préserver la propreté du périnée et du h t de la parturiente, à couper le cordon avec des ciseaux propres que l’on avait fait bouillir, à le lier et à le panser avec un fil de coton propre et de la gaze. • Fourniture à l’accoucheuse traditionnelle d'un nécessaire simple pour assurer le minimum d’hygiène indispensable lors de l’accou chement. Une fois formées, ces accoucheuses traditionnelles étaient officiellement appelées «accoucheuses qualifiées». Elles se voyaient remettre un nécessaire d’accoucheuse contenant 1 cuvette, 1 brosse, 2 serviettes, 1 drap, 1 couverture avec un grand trou, des pansements
dûte» cvumnimd |Q fois issue:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Expanded programme on immunization, hepatitis, influenza, maternal and child health, poliomyelitis. List of infected areas, p. 11.
Grippe, hépatite, poliomyélite, programme élargi de vaccination, santé maternelle et infantile. Liste des zones infectées, p. 11.
Wkiy Epuiem Rec No 2 - 11 January 1985
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Releve epidem hebd. N° 2 - 11 janvier 1985
alcohol, ergot and a pair o f scissors. Monthly meetings were organized by the district midwife or MCH worker to check up on the TBAs’ practice and proper use of the delivery kit.
pour les soins du cordon, du savon, du nitrate d’argent, de l'alcool, de l’ergot de seigle et 1 paire de ciseaux. Des réunions mensuelles étaient organisées par la sage-femme de district ou l’agent SMI pour sur veiller les pratiques des accoucheuses traditionnelles et l’utilisation du necessaire d’accoucheuse • Discussion et adoption par les stagiaires elles-mêmes de règles de travail types qui faisaient l’objet d’un serment de service, étaient résumées par une série d’impératifs et d’interdits et visaient à assurer la qualité des services. Les 5 pnncipaux impératifs étaient les suivants: se couper les ongles et se brosser les mains; laver et protéger le pennée; utiliser le maténel stérilisé pour couper, lier et panser le cordon selon les ins tructions; instiller des gouttes de nitrate d’argent dans les yeux du nouveau-né, vacciner le nouveau-né contre la vanole dès la chute du moignon ombilical. Les 5 interdits étaient : ne pas procédera un examen vaginal sans se laver auparavant les mains ; ne pas tirer l’enfant à travers le vagin ; ne pas couper le cordon avec des ciseaux sales ; ne pas tirer le cordon ; ne pas retarder le transfert des dystocies (travail anormal) à l’hôpital. • Education du public et meilleure sensibilisation de la communauté au problème. Avec la généralisation de l’accouchement moderne, l’incidence du tétanos néonatal a progressivement diminué comme l’illustre le Tableau 1, qui reproduit les chiffres du district de Jiading en dehors de Shanghai.
• Working regulations or “routine” , in the form of a service pledge, which were discussed and agreed upon by the trainees themselves and summarized in a senes of "do’s” and “don’ts” to ensure the quality of their service. The 5 mam “do’s” were: clip your fingernails and scrub your hands ; wash and protect the penneum ; use the stenlized cord package to cut, ligate and dress thecord as instructed ; put silver nitrate drops in the eyes of the newborn, inoculate the infant with smallpox vaccine as soon as the umbilical cord stump has dropped off. The 5 “don’ts” were: do not carry out a vaginal examina tion with unclean hands; do not pull the baby through the vagina; do not cut the cord with unclean scissors; do not pull the cord, do not delay the transfer of dystocia (abnormal labour) cases to hospital • Educate the public and increase the community’s perception of this problem. As modern delivery practice became widespread, the incidence of neonatal tetanus decreased proportionately. This is illustrated in Table 1, with figures from Jiading County, outside Shanghai.
Table 1, Number of live births, incidence of neonatal tetanus and percentage of modern deliveries, Jiading County, China, 1948-1971* Tableau 1. Nombre de naissances vivantes, incidence du tétanos néonatal et pourcentage d’accouchements modernes, district de Jiading, Chine, 1948-1971 * Number of live births Nombre de Mwcaiutwt vivante» 5 927 8 799 7 943 5 958 8 030 Neonatal tetanus No. of cases Nombre de cas 189 81 16 1 1 Incidence per I 000 Incidence en pour 1 000 31.9 9.2 2.0 0.2 0.1 Percentage of modem1 deliveries Pourcentage d’accouchements modernes* 6.7 75 3 97.6
Year —Annee
1948 .............. .. 1955 ............................................. 1 9 6 1 .............................................. 1967 .......................... . . 1 9 7 1 ..............................................
9 Dehvencsanended by obaetnciansarKiniidwives arc also included. —Y compris les araoiichfments par des ohstctnocns et des sages-femmes, * Suce 1973, no cases of neonatal tetanus bave been reported. —Aucun cas de tétanos neonatal n’a eie signale depuis 1973
The decrease in incidence of neonatal teianus was paralleled by a decrease in infant mortality. For example, in 1949 the infant mor tality rate in an urban area of Shanghai was 120 per 1000; by 1955, when 95.4% of deliveries followed modem hygienic practice, this rate had dropped to 43.1 per 1 000. With the improvement in socioeconomic conditions and the promotion of comm unity health, trained traditional birth attend ants have gradually been replaced, through the implementation of the primary health care system which now covers the vast rural areas of the country. In Shanghai there are obstetric departments in all courtly hospitals receiving referred cases; each commune has a hospital with an MCH unit responsible for hospital deliveries and for the technical supervision of barefoot doctors who, in turn, take charge of prenatal and postnatal visits and child health care in the production brigades, in urban districts, all mothers undergo prenatal examinations and deliver in a hospital. Prenatal care has improved in recent years, with the strengthening o f the 3-tier MCH network and the emphasis on continuity of maternal care. According to a retrospective study of 12 hospitals, the perinatal mortality rate for the period 1979-1982 was 13.1 per 1 000.
La diminution de l’mctdence du tétanos néonatal a été accompagnée d’une réducuon de la mortalité infantile. Par exemple, en 1949, le taux de mortalité înlantile dans une zone urbaine de Shanghai étau de 120 pour 1 000; en 1955, alors que 95,4% des accouchements s'effectuaient dans des conditions d’hygiène modernes, il n’était plus que de 43,1 pour
1000. L’améhorauon des condiuons socio-économiques et la promotion de la santé communautaire ont permis de remplacer progressivement les accoucheuses traditionnelles qualifiées grâce à la mise en œuvre du sys tème de soins de santé primaires qui couvre désormais les grandes régions rurales du pays. Tous les hôpitaux de district à Shanghai disposent d’un département d’obstétrique de recours; chaque commune dispose d’un hôpital doté d’une unité SMI responsable des accouchements à l’hôpital et de l’encadrement technique des médecins aux pieds nus qui à leur tour assurent les visues prénatales et postnatales et les soins de santé infantile dans les brigades de production. Dans les districts urbains, toutes les mères subissent des examens prénatals et accouchent à l’hôpital. Les soins prénatals se sont améliorés au cours des dernières années, grâce au renforcement du réseau SMI à 3 niveaux et de l’accent mis sur les soins maternels continus. Il ressort d’une étude rétrospective ponant sur 12 hôpitaux que le taux de mortalité périnatale pour la période 1979-1982 était de 13,1 pour 1 000. La Chine est un vaste pays de 9,6 millions de km3, dans lequel les soins SMI ne sont pas développés partout au même rythme En 1982, dans 20 provinces sur 30, l’accouchement moderne était pratiqué dans 95% des cas au moins — le pourcentage type utilisé pour les comparaisons. Si la vaccination par anatoxine tétanique n’a jamais été utilisée pour com battre le tétanos néonatal en Chine, les résultats ci-dessus montrent clai rement que la promotion de l’accouchement moderne peut aussi apporter une contribution appréciable a cette lutte
As China is a vast country with an area of 9.6 million km3, MCH work is not evenly developed throughout the entire country. As of 1982, 20 provinces out of 30 had achieved the rate of 95% deliv eries following modem hygienic practices—the standard rate used as a norm for comparisons. As immunization with teianus toxoid has never been used as a means to control neonatal tetanus in China, the experience related here clearly shows that the promo tion of modern delivery practice can also contribute appreciably to this end. (Based on/D’après: A report from the Shanghai Municipal Health Bureau/Un rapport du Bureau municipal de la Santé de Shanghai, 1984.)