ИСПОЛНИТЕЛЬНОЕ РЕЗЮМЕ
Доклад о состоянии здравоохранения в мире
ФИНАНСИРОВАНИЕ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью
Всемирная организация здравоохранения
© Всемирная организация здравоохранения, 2010 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения могут быть получены в Отделе пуб ликаций Всемирной организации здравоохранения по адресу: WHO Press, World Health Organization. 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы для получения разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ – как для продажи, так и для некоммерческого распространения – следует направлять в Отдел публикаций ВОЗ по указанному выше адресу (факс: +41 22 791 4806; электронная почта: permissions@who.int). Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выража ют мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какойлибо страны, территории, города или района, их правительств или делимитации их границ. Пунктирными линиями на картах показаны приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полного согласия. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная орга низация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, которые являются аналогичными, но не упомянуты в тексте, или рекомендует их к использованию. Исключая ошибки и пропуски, наименования патентованной продукции выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки инфор мации, содержащейся в настоящей публикации. Однако публикуемый материал распространяется без какихлибо гарантий, явно выраженных или подразумеваемых. Ответственность за интерпретацию и использование данного материала несет читатель. Ни при каких обстоятельствах Всемирная организация здравоохранения не несет ответственности за ущерб, возникший в результате его использования.
Данный доклад о состоянии здравоохранения в мире подготовлен под общим руководством Carissa Etienne, помощника Генерального директора, Системы здравоохранения и услуги, и Anarfi AsamoaBaah, заместителя Генерального директора. Основными авторами доклада являются David B Evans, Riku Elovainio и Gary Humphreys; при участии Daniel Chisholm, Joseph Kutzin, Sarah Russell, Priyanka Saksena и Ke Xu. Материалы для вставок и результаты анализа данных были предоставлены: Ole Doetinchem, Adelio Fernandes Antunes, Justine Hsu, Chandika K Indikadahena, Jeremy Lauer, Nathalie van de Maele, Belgacem Sabri, Hossein Salehi, Xenia ScheilAdlung (МОТ) и Karin Stenberg. Предложения и замечания были получены от региональных директоров, помощников Генерального Директора и их сотрудников. Материалы для анализа, данные и обзоры по направлениям доклада, различные проекты или отдельные разделы были предоставлены (в дополнение к лицам, упомянутым выше): Dele Abegunde, Michael Adelhardt, Hector Arreola, Guitelle BaghdadiSabeti, Dina Balabanova, Dorjsuren Bayarsaikhan, Peter Berman, Melanie Bertram, Michael Borowitz, Reinhard Busse, Alexandra Cameron, Guy Carrin, Andrew Cassels, Eleonora Cavagnero, Witaya Chadbunchachay, John Connell, David de Ferranti, Don de Savigny, Varatharajan Durairaj, Bob Emrey, Tamás Evetovits, Josep Figueras, Emma Fitzpatrick, Julio Frenk, Daniela Fuhr, Ramiro Guerrero, Patricia Hernandez Pena, Hans V Hogerzeil, Kathleen Holloway, Melitta Jakab, Elke Jakubowski, Christopher James, Mira Johri, Matthew Jowett, Joses Kirigia, Felicia Knaul, Richard Laing, Nora Markova, Awad Mataria, Inke Mathauer, Don Matheson, Anne Mills, Eduardo Missoni, Laurent Musango, Helena NygrenKrug, Ariel PablosMendez, AnneMarie Perucic, Claudia Pescetto, Jean Perrot, Alexander Preker, Magdalena Rathe, Dag Rekve, Ritu Sadana, Rocio Saenz, Thomas Shakespeare, Ian Smith, Peter C Smith, Alaka Singh, Ruben Suarez Berenguela, Tessa TanTorres Edejer, Richard Scheffler, Viroj Tangcharoensathien, Fabrizio Tediosi, Sarah Thomson, Ewout van Ginneken, Cornelis van Mosseveld и Julia Watson. При написании доклада использовалась информация, полученная от многих лиц и разных институтов, предоставивших Рабочие доклады; эти Рабочие доклады можно найти на вебсайте: http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/whr_ background/en Редактировал доклад Michael Reid, Gaél Kernen подготовил рисунки, а Evelyn Omukubi осуществляла ценную секретарскую и административную поддержку работы. Дизайн и верстка были выполнены Sophie Guetaneh Aguettant и Cristina Ortiz. Иллюстрации предоставлены Edel Tripp (http://edeltripp. daportfolio.com). Мы выражаем благодарность за финансовую поддержку Фонду Рокфеллера, Агентству США по международному развитию (USAID) и Федеральному министерству здравоохранения, Германия. Отпечатано в Швейцарии на бумаге, сертифицированной FSC, на 100% изготовленной из бумаги вторичной переработки.
Содержание 4 Послание Генерального Директора 7 Исполнительное резюме 7 Почему нужен всеобщий охват? 8 Где мы находимся сейчас? 9 Как исправить ситуацию? 10 Привлечение достаточных ресурсов в здравоохранение 12 Устранение финансовых рисков и преград для доступности медицинской помощи 14 Повышение эффективности и снижение потерь 16 Неравномерность охвата 17 Программа действий 17 Содействие переменам и их поддержка 19 Практические шаги для внешних партнеров 19 Послание надежды
3
Послание Генерального Директора Я поручила подготовить этот доклад о состоянии здравоохранения в мире в ответ на насущную потребность, высказываемую и в богатых и в бедных странах, иметь практическое руководство о путях финансирования здравоохранения. Наша цель заключалась в том, чтобы преобразовать данные, полученные в результате исследований в различных местах, в конкретное меню вариантов по привлечению достаточных ресурсов и устранению финансовых препятствий к получению медицинской помощи, прежде всего, бедными. Как указано в подзаголовке, акцент однозначно сделан на продвижении к всеобщему охвату, к цели, находящейся в настоящее время в центре дебатов о предоставлении медицинских услуг. Необходимость руководства в этой сфере стала еще более насущной во время экономического спада и роста стоимости медицинских услуг в результате старения населения, увеличения числа хронических заболеваний, появления новых более дорогих методов лечения. Как правильно отмечено в данном докладе, растущий спрос населения на высококачественную, доступную медицинскую помощь увеличивает политическую ответственность за принятие мудрых стратегических решений. Во времена когда денег не хватает, мой совет странам таков: прежде, чем решать, какие затраты на здравоохранение сократить, поищите возможность повысить экономическую эффективность. Все системы здравоохранения во всех странах могут лучше использовать имеющиеся ресурсы: путем улучшения практики закупок, более широкого использования дженериков, улучшения стимулирования поставщиков, упрощения финансовых и административных процедур. По представленным в докладе оценкам, от 20 до 40% средств здравоохранения в настоящее время теряются вследствие их неэффективного использования. В докладе указываются десять конкретных областей, где улучшение политики и практики может увеличить, иногда значительно, воздействие расходуемых средств. Более разумное инвестирование ресурсов может способствовать продвижению стран к всеобщему охвату населения медикосанитарной помощью без увеличения расходов. Что касается путей достижения всеобщего охвата, то данный доклад указывает на сохраняющуюся зависимость от прямых платежей, включая сборы с пациентов, как на самое большое препятствие для прогресса. Многочисленные свидетельства пока-
4
зывают, что наиболее эффективным и справедливым способом расширения охвата населения является привлечение средств в качестве обязательной предоплаты. В сущности, такой механизм означает, что богатые субсидируют бедных, а здоровые – больных. Опыт показывает, что данный подход лучше всего работает, когда предоплата поступает от большого количества людей при последующем объединении средств в пул для покрытия расходов каждого на получение медицинских услуг. Никто из нуждающихся в медицинской помощи – профилактической или лечебной – не должен подвергаться риску разорения из-за высокой стоимости медицинских услуг. Как показывают данные, странам необходимо иметь стабильное и достаточное финансирование здравоохранения, однако богатство страны не является предпосылкой для продвижения к всеобщему охвату. Страны со схожим уровнем расходов на здравоохранение, могут иметь разительно отличающиеся с точки зрения здоровья населения результаты своих инвестиций. Значительную часть таких различий можно объяснить политикой в области здравоохранения. В то же время не существует какого-то одного набора вариантов стратегии, способного успешно работать повсеместно. Как предупреждает доклад, каждая стратегия в сфере здравоохранения должна учитывать местные условия. Системы здравоохранения относятся к числу комплексных адаптивных систем, и отдельные их компоненты могут взаимодействовать самым неожиданным образом. Доклад описывает провалы и неудачи, но также успехи и достижения, и тем самым помогает странам предвидеть нежелательные сюрпризы и избегать их. Компромиссы неизбежны, и принимаемые решения должны быть направлены на достижение правильного баланса между численностью населения, охваченного медицинским обслуживанием, составом и объемом предоставляемых услуг и затратами, которые надо покрыть. Несмотря на эти и другие предостережения общий тон доклада оптимистичен. Все страны на всех этапах развития могут предпринимать конкретные шаги в направлении всеобщего охвата и сохранения достигнутого уровня. При любом уровне расходов страна может добиться масштабного улучшения охвата услугами и обеспечить защиту от финансовых рисков, если проводит правильную политику. Я искренне желаю, чтобы практический опыт и рекомендации, приведенные в данном докладе, придали действиям тех, кто принимает решения, верное направление. Стремление к всеобщему охвату является замечательной целью, и она повсеместно достижима.
Доктор Маргарет Чен Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения
5
Исполнительное резюме Почему нужен всеобщий охват? Охрана здоровья и создание условий для здорового образа жизни необходимы для обеспечения благосостояния человека и устойчивого социально-экономического развития. Это было признано государствами, подписавшими 30 лет назад Алма-Атинскую декларацию, в которой указывалось, что концепция «Здоровье для всех» будет способствовать улучшению качества жизни и укреплению мира и стабильности во всем мире. Неудивительно, что люди считают здоровье одним из своих важнейших приоритетов. Во многих странах более важными считаются только экономические проблемы: безработица, низкая заработная плата и высокая стоимость жизни (1, 2). И как следствие, проблемы здравоохранения приобретают политическую значимость, как только правительства пытаются идти на встречу ожиданиям людей. Есть много путей улучшения и поддержания здоровья. Некоторые из них находятся за пределами сектора здравоохранения. «Условия, в которых люди растут, живут, работают и стареют» оказывают сильнейшее влияние на то, как они живут и умирают (3). Образование, жилье, пища и занятость – все это влияет на здоровье. Устранение неравенства в этих сферах устранит неравенство в отношении здоровья. Также очень важным является обеспечение своевременного доступа к медико-санитарным услугамa, включающим в себя формирование здорового образа жизни, профилактику, лечение и реабилитацию. Его нельзя достичь, если не иметь в виду незначительное меньшинство, без хорошо функционирующей системы финансирования здравоохранения. Этим определяется, смогут ли люди позволить себе пользоваться медико-санитарными услугами, когда возникнет необходимость. Этим определяется само наличие медико-санитарных услуг. Признавая это, государства-члены Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2005 году взяли на себя обязательство развивать национальные системы финансирования здравоохранения таким образом, чтобы все люди имели доступ к медико-санитарным услугам и при этом не испытывали финансовых затруднений при их оплате. (4). Эта цель была определена как всеобщий охват, иногда ее формулируют как всеобщий охват услугами здравоохранения. В стремлении к этой цели правительства сталкиваются с тремя фундаментальными вопросами: 1. 2. 3. Как такая система здравоохранения должна финансироваться? Как правительства могут защитить людей от финансовых последствий нездоровья и оплаты медико-санитарных услуг? Как стимулировать оптимальное использование имеющихся ресурсов?
Правительства должны обеспечить, чтобы охват медико-санитарными услугами был справедливым, и разработать надежные средства мониторинга и оценки прогресса. В этом докладе ВОЗ намечает пути модификации странами своих финансовых систем для более быстрого продвижения к всеобщему охвату и сохранению достигнутого. Доклад объединяет новые исследования и уроки, извлеченные из предыдущего опыта, в набор возможных действий, которые могут быть рассмотрены и адаптированы под собственные нужды странами, находящимися на любой из ступеней развития. В докладе предложены варианты того, как
7
Доклад о состоянии здравоохранения в мире Финансирование систем здравоохранения
международное сообщество может помочь странам с низким уровнем доходов в достижении всеобщего охвата. В то время как мир борется с экономическим спадом, с глобализацией заболеваний, происходящей наряду с глобализацией экономик, а также с растущим спросом на лечение хронических заболеваний, частично связанных со старением населения, необходимость всеобщего охвата медико-санитарными услугами и потребность в стратегии его финансирования становится насущной как никогда ранее.
Где мы находимся сейчас? Резолюция 58.33 Всемирной ассамблеи здравоохранения 2005 года гласит, что каждый человек должен иметь доступ к медико-санитарным услугам и не должен испытывать финансовых трудностей в результате обращения за медицинской помощью. Как в одном, так и в другом отношении мир еще очень далек от всеобщего охвата. Что касается охвата услугами, то процент родов, принятых квалифицированными медицинскими работниками в некоторых странах, например, составляет всего 10%, в то время как этот показатель близок к 100% в странах с самыми низкими уровнями материнской смертности. Подобные различия существуют и внутри стран. Богатые женщины получают сходный объем услуг, где бы они не жили, в то время как бедные женщины не получают практически ничего. Женщины из наиболее богатых 20% населения в 20 раз чаще получают помощь квалифицированного медицинского работника при родах, чем бедные женщины. Сокращение этого разрыва в охвате между богатыми странами и 49-ю странами с низким доходом позволило бы спасти жизни более 700 000 женщин в период до 2015 года (5). Аналогичным образом, дети из богатых семей живут дольше, чем дети из бедных; ликвидация разрыва в охвате рядом медико-санитарных услуг для детей в возрасте до 5-ти лет, особенно плановая иммунизация, могли бы сохранить более 16 миллионов жизней. Но доходы – это не единственный фактор, влияющий на охват услугами. Во многих местах мигранты, этнические меньшинства и коренное население пользуются меньшим набором услуг, чем другие группы населения, несмотря на то, что их нужда в этих услугах может быть острее. Другая сторона проблемы заключается в том, что люди, пользующиеся услугами, часто сталкиваются с необходимостью тратить огромные, порой катастрофические для их доходов суммы на лечение. В некоторых странах ежегодно 11% населения сталкивается с подобными тяжелыми финансовыми проблемами и до 5% оказываются в нищете. Во всем мире каждый год около 150 миллионов человек несут катастрофические финансовые потери и 100 миллионов человек в силу этого оказываются за чертой бедности. Еще одна финансовая проблема, с которой сталкиваются заболевшие (и часто те, кто о них заботится), – это потеря заработка. В большинстве стран родственники могут оказать незначительную финансовую поддержку членам семьи в период болезни. Более формальные формы поддержки – финансовые трансферты для защиты больных с временной утратой трудоспособности встречаются реже. По данным Международной организации труда (МОТ) только один из пяти людей в мире располагает медико-социальным страхованием, включающим в себя компенсацию потери заработка в период нетрудоспособности, а более половины населения мира не имеет никакой официальной социальной защиты. Только 5–10% людей в Южной Азии и Центральной Африке пользуются социальной защитой, в то время как в странах со средним уровнем доходов этот показатель составляет от 20% до 60%. Финансирование здравоохранения – важная часть более широких усилий по обеспечению социальной защищенности в здравоохранении. ВОЗ совместно с МОТ являются ведущими агентствами по реализации инициативы ООН по оказанию помощи странам в выработке всеобщего Минимума социального обеспече-
8
Исполнительное резюме
ния, включающего в себя как защиту от финансовых рисков, рассматриваемую в настоящем докладе, так и более широкие аспекты проблемы денежных компенсаций и социальной поддержки в случае заболевания (6).
Как исправить ситуацию? Три фундаментальных взаимосвязанных проблемы стоят на пути стран к всеобщему охвату. Первая, это наличие ресурсов. Ни одна страна, какой бы богатой она не была, не смогла добиться того, чтобы каждый человек имел непосредственный доступ к любой технологии или медицинскому вмешательству, способным улучшить здоровье и продлить жизнь. На противоположном конце шкалы находятся беднейшие страны, где доступным для всех является очень ограниченный набор услуг. Второе препятствие на пути достижения всеобщего охвата это чрезмерная зависимость от прямых платежей в момент, когда человек нуждается в помощи. Такие платежи включают в себя оплату за счет личных средств лекарств, приобретаемых в розничной сети, и плату за прием у врача и процедуры. Даже те, у кого есть одна из форм медицинской страховки, иногда вынуждены вносить средства в форме соплатежей, соплатежей страхового взноса или франшизы. Необходимость напрямую оплачивать медицинские услуги в тот момент, когда в них возникла необходимость, – независимо от того, осуществляется ли оплата формально или неформально («под столом»), – мешает миллионам людей получать медицинские услуги тогда, когда они в них нуждаются. Для тех же, кто обращается за лечением, медицинская помощь может привести к серьезным финансовым трудностями и даже к нищете. Третьим препятствием для более быстрого движения в направлении всеобщего охвата является несправедливое и неэффективное использование ресурсов. Даже по консервативным оценкам 20–40% ресурсов, выделяемых на здравоохранение, используется впустую. Сокращение этих потерь помогло бы системам здравоохранения предоставлять качественные услуги и улучшить здоровье. Повышение эффективности часто облегчает получение министерством здравоохранения дополнительных средств от министерства финансов. В принципе путь к всеобщему охвату, по крайней мере, на бумаге, относительно прост. Страны должны выделить достаточные средства, снизить зависимость финансирования системы здравоохранения от прямых платежей, повысить эффективность и справедливость. Эти вопросы рассматриваются в следующих разделах. Многие страны с низким и средним доходом за последнее десятилетие показали, что движение в направлении всеобщего охвата не является исключительно прерогативой стран с высоким уровнем дохода. Например, Бразилия, Чили, Китай, Мексика, Руанда и Таиланд добились значительных успехов в решении трех проблем, описанных выше. Габон начал использовать инновационные пути привлечения средств в здравоохранение, включая налог на пользование мобильным телефоном. Камбоджа создала Фонд справедливого здравоохранения, который оплачивает медицинские услуги для бедных. Ливан улучшил эффективность и качество своей сети первичной медицинской помощи. Между тем, очевидно, что каждая страна может сделать больше, по крайней мере, в одной из трех ключевых областей. Даже страны с высоким уровнем доходов, столкнувшись с одновременным повышением затрат и ожиданий, сейчас осознали необходимость постоянной переоценки своего продвижения вперед. Германия, например, признала, что старение населения ведет к уменьшению доли работающего населения, что ограничивает возможности финансирования системы социального медицинского страхования из традиционных источников – страховых взносов, определяемых в процентах от заработной платы. Как следствие, правительство выделило для финансирования системы медицинского страхования дополнительные бюджетные средства.
9
Доклад о состоянии здравоохранения в мире Финансирование систем здравоохранения
Привлечение достаточных ресурсов в здравоохранение Хотя финансирование всеобщего охвата из собственных источников страны имеет решающее значение для его устойчивости, было бы нереалистичным ожидать, что большинство стран с низким доходом смогут в короткие сроки добиться всеобщего охвата без помощи из-за рубежа. Международному сообществу будет необходимо финансово поддерживать усилия беднейших стран для быстрого расширения доступа к услугам. Для того, чтобы это произошло, важно знать примерный объем необходимых затрат. Последние оценки объема финансовых ресурсов, необходимых для достижения Целей развития тысячелетия (ЦРТ) в сфере здравоохранения и обеспечения гарантированного доступа к важнейшим медицинским вмешательствам, включая неинфекционные заболевания, в 49-ти странах с низким доходом, показывают, что эти страны в среднем (невзвешенно) должны будут потратить к 2015 г. немногим более 60 долл. США на человека, что значительно больше их фактических подушевых расходов (32 долл. США). Цифра расходов к 2015 г. включает затраты на расширение системы здравоохранения с тем, чтобы обеспечить предоставление определенного набора медицинских вмешательств. Таким образом, первым шагом на пути к всеобщему охвату будет обеспечение беднейших стран необходимыми финансовыми средствами и возрастание объема этих средств в последующие годы для обеспечения необходимого расширения масштабов предоставляемых услуг. Но даже те страны, которые в настоящее время расходуют больше необходимого минимума, не должны расслабляться. Достижение ЦРТ в сфере здравоохранения и обеспечение доступа к важнейшим медицинским вмешательствам, направленным на борьбу с неинфекционными заболеваниями (вмешательства, включенные в расчеты затрат в данном докладе) – это только начало. За улучшением работы системы неизбежно следует спрос на новые услуги, возникает необходимость повышения качества услуг и/или защиты от финансовых рисков. Страны с высоким доходом стремятся найти средства для удовлетворения растущих запросов и ожиданий своего населения и для финансирования быстро развивающихся технологий и возможностей для улучшения здоровья. Все страны имеют возможность привлечь дополнительные средства из собственных источников при условии, что правительство и население настроены на такие действия. Для этого существует три основных пути. Кроме этого, существует и четвертый путь, предусматривающий увеличение международной помощи развитию и обеспечение условий для ее лучшего использования в целях повышения уровня здоровья. 1. Повышение собираемости доходов. Даже в некоторых странах с высоким доходом уклонение от уплаты налогов и неполная собираемость налоговых платежей и страховых взносов могут быть серьезной проблемой. Практические трудности сбора налогов и страховых взносов, особенно в странах с большим теневым сектором экономики, хорошо подтверждаются опытом многих стран. Повышение эффективности сбора доходов увеличит объем средств, которые правительство может направить на предоставление услуг или на приобретение их от имени населения. Индонезия провела кардинальную реформу налоговой системы со значительным увеличением средств, которые можно направить на государственные нужды, в том числе и на нужды здравоохранения. Изменение бюджетных приоритетов. При распределении бюджетных средств правительства не всегда рассматривают нужды здравоохранения в качестве приоритетных. Например, очень немногие африканские страны выделяют 15% своего бюджета на здравоохранение, о чем договорились главы государств и что было зафиксировано в Абуджийской декларации 2001 года. Девятнадцать
2.
10
Исполнительное резюме
3.
4.
стран региона из числа подписавших декларацию государств выделяют на здравоохранение меньше, чем в 2001 г. Однако, Объединенная Республика Танзания и Либерия выделяют 18,4 и 16,6% соответственно (цифры включают помощь из-за рубежа по правительственным каналам, которую трудно выделить из общего объема средств). Группа из 49 стран с низкими доходами может дополнительно выделить из внутренних резервов 15 млрд долл. США на нужды здравоохранения, если увеличит долю здравоохранения в общих государственных расходах до 15%. Инновационное финансирование. До последнего времени основное внимание уделялось тому, как помочь богатым странам собрать больше средств для здравоохранения в бедных странах. Целевая группа высокого уровня по инновационному международному финансированию систем здравоохранения включила увеличение налогов на авиабилеты, сделки с иностранной валютой и табак в список возможных источников для получения 10 млрд долл. США ежегодно в качестве дополнительного финансирования здравоохранения в глобальном масштабе. Страны с высоким, средним и низким доходом должны рассмотреть возможность применения упомянутых механизмов для получения дополнительных средств на нужды здравоохранения на национальном уровне. Налог на операции с иностранной валютой может принести значительные средства в некоторых странах. Например, в Индии ежедневный объем оборота рынка операций с иностранной валютой оценивается в 34 млрд долл. США. Налог на операции с иностранной валютой в размере 0,005% при таком объеме оборота принесет в бюджет примерно 370 миллионов долл. США в год, если Индия посчитает этот подход приемлемым. Другие варианты включают облигации национальных диаспор (продаваемые эмигрантам) и налоги солидарности на ряд товаров и услуг, например, на звонки по мобильному телефону. Каждый налог оказывает искажающее воздействие на экономику, и те, чьи интересы окажутся затронутыми, будут выступать против этих налогов. Правительствам предстоит вводить такие налоги, которые наилучшим образом подходят для их экономик и могут получить политическую поддержку. С другой стороны, налоги на продукты вредные для здоровья производят двойной эффект, одновременно улучшая здоровье населения путем уменьшения потребления таких продуктов и собирая дополнительные средства. Увеличение акцизного сбора с табачных изделий на 50% позволит собрать дополнительно 1,42 млрд долл. США в 22 странах с низким доходом, по которым имеются данные. Если все эти средства будут направлены на нужды здравоохранения, это позволит увеличить бюджетные расходы на здравоохранение на 25%, а в некоторых странах на 50%. Повышение налогов на алкоголь до 40% от розничной цены окажет еще большее воздействие. Расчеты по 12 странам с низким доходом, по которым есть данные, показывают, что уровень потребления алкоголя снизится более чем на 10%, в то время как налоговые поступления увеличатся более чем в три раза и достигнут 38% от всех расходов на здравоохранение в этих странах. Возможность повышения налогов на табак и алкоголь существует во многих странах. Даже, если на нужды здравоохранения будет направляться только часть этих средств, это позволит значительно повысить доступность медицинских услуг. Некоторые страны рассматривают возможность введения налогов на другие вредные продукты, например, напитки с большим содержанием сахара и продукты питания с высоким содержанием соли или трансжиров. (7,8). Международная помощь для развития систем здравоохранения. В то время как все государства, богатые или бедные, могут сделать больше для увеличения финансирования здравоохранения или расширения круга источников финансирования, лишь восемь из 49 описанных ранее стран с низким доходом имеют какие-то шансы изыскать из внутренних источников средства, необходимые для достижения ЦРТ к 2015 году. Требуется солидарность в глобальном масштабе. Недостаток финансирования, с которым столкнулись страны с низким доходом, подчеркивает необходимость странам с высоким доходом соблюдать обязательства по Официальной помощи в целях развития (ОПР)
11
Доклад о состоянии здравоохранения в мире Финансирование систем здравоохранения
и прилагать больше усилий с целью повышения эффективности помощи. Инновационное финансирование способно пополнять средства существующей программы ОПР, но если бы страны немедленно исполнили данные ими международные обещания, то внешнее финансирование здравоохранения в странах с низким доходом немедленно увеличится более, чем вдвое, и фактически появится достаточное количество средств для достижения ЦРТ.
Устранение финансовых рисков и преград для доступности медицинской помощи Несмотря на то, что наличие достаточного финансирования играет важную роль, приблизиться к всеобщему охвату будет невозможно, если люди испытывают финансовые трудности или не могут получать медицинскую помощь из-за необходимости оплачивать ее сразу. Когда такое случается, больной сам несет все финансовые риски, связанные с оплатой медико-санитарных услуг. Ему необходимо решить, в состоянии ли он позволить себе получить необходимую помощь, и часто это означает выбор между платой за медицинские услуги и платой за другие необходимые вещи, такие как еда или обучение детей. Если взимается оплата, то каждый платит одинаковую цену вне зависимости от своего экономического положения. Не существует формального выражения солидарности между больным и здоровым или богатым и бедным. Такие системы делают невозможным распределение затрат на протяжении всей жизни, когда человек платит взносы, пока молод и здоров, и использует их позднее в случае болезни. Соответственно, остается высоким риск финансовой катастрофы и обнищания, а достижение полного охвата населения медицинской помощью становится невозможным. Почти все страны имеют некоторые формы прямых платежей, иногда называемые соучастием в расходах. При этом чем беднее страна, тем большая доля суммарных затрат финансируется таким образом. Наиболее яркими примерами являются 33 страны с самыми низкими доходами, где прямые личные платежи граждан составили в 2007 г. более 50% общих расходов на здравоохранение. Единственным путем снизить зависимость от прямых платежей является поощрение правительством использования подхода, основанного на принципах объединения рисков (создания пула рисков) и предоплаты. Такой путь выбрало большинство стран, наиболее приблизившихся к всеобщему охвату. Задача всеобщего охвата становится более реалистичной в случае, если население имеет доступ к механизмам предоплаты и создания пулов,. Такие подходы основаны на внесении платежей до возникновения заболевания, которые тем или иным образом объединяются и используются для финансирования медико-санитарных услуг (лечение и реабилитация больных и инвалидов, профилактика и мероприятия по формированию здорового образа жизни) для всех, кто охвачен этой системой. Вероятность финансовой катастрофы и обнищания падает до незначительного уровня только в том случае, если доля прямых платежей снизится до 15–20% от общих расходов на здравоохранение. Это труднодостижимая цель, и к ее выполнению могут стремиться более богатые страны, а другие должны ставить перед собой более скромные краткосрочные задачи. Например, государства – члены ВОЗ региона Юго-Восточной Азии и региона Западной части Тихого океана установили задачу снизить долю таких платежей на уровне между 30 и 40%. Средства могут поступать из различных источников: подоходный налог и налог на заработную плату, налог на добавленную стоимость на более широкой основе, и акцизы на табачные изделия и алкоголь и/или страховые взносы. Источники средств имеют меньшее значение, чем стратегии управления схемами предоплаты. Должны ли такие взносы быть обязательными? Кто должен платить, сколько и когда? Что будет с теми людьми, кто не в состоянии вносить платежи? Также необходимо принять решение об объединении средств (создании пулов). Но следует ли их
12
Исполнительное резюме
учитывать в составе консолидированного государственного бюджета или собирать средства в одном или нескольких фондах медицинского страхования: и должны ли они быть социальными, частными, фондами сообществ или микрофондами? Опыт стран показывает, что при разработке таких стратегий необходимо учитывать три момента: Во-первых, в любой стране существует бедное население, неспособное вносить осуществлять взносы либо посредством подоходного налога, либо уплачивая страховые взносы. Им понадобятся субсидии из средств, объединенных в пул, как правило, из государственного бюджета. Такая помощь может выражаться в виде обеспечения прямого доступа к финансируемым государством услугам или через субсидии для уплаты страховых взносов. Страны, в которых все население имеет доступ к определенному набору услуг, обычно имеют относительно высокий уровень средств, объединенных в пул, – порядка 5–6% от внутреннего валового продукта (ВВП). Во-вторых, взносы должны быть обязательными, иначе богатые и здоровые люди будут уклоняться от уплаты, и финансирование будет недостаточным для удовлетворения потребностей бедных и больных. Хотя схемы добровольного страхования могут привлечь определенные финансовые средства при отсуствии широкого вовлечения населения в системы предоплаты и объединения средств в пулы, а также могут ознакомить людей с преимуществами страхования, однако они имеют ограниченные возможности для предоставления спектра услуг для бедных слоев населения, неспособных уплачивать страховые взносы. Поэтому долгосрочные планы по расширению применения схем предоплаты и включение страхования отдельных сообществ и микрострахования в более обширный пул имеют важное значение. В-третьих, пулы, которые покрывают медицинские потребности малого числа людей, не являются жизнеспособными в долгосрочной перспективе. Несколько случаев болезней, требующих дорогостоящего лечения, уничтожат их. Многочисленные пулы, каждый со своей собственной администрацией и информационной системой, также неэффективны и делают социальную справедливость труднодостижимой. Как правило, один из пулов будет обеспечивать хорошую и обширную программу страхования для относительно состоятельных людей, которые не захотят принять участие в субсидировании расходов на лечение более бедных, менее здоровых людей. Перекрестное субсидирование Рис. 1. Три измерения, которые необходимо учитывать в работе возможно там, где существуют многопо обеспечению всеобщего охвата численные фонды, но это требует политической воли, технического и административного потенциала. Например, в Швейцарии и Нидерландах средства перемещаются между различными схемами страхования, включающими людей Снизить распределес небольшой потребностью в медикоВклю- Прямые ние затрат затраты: чить санитарных услугах (и на которых требуи размер другие доля ется меньше средств) и людей из группы оплаты услуги включенных высокого риска, которым необходимо затрат большее количество услуг. Даже там, где финансирование в Распространить основном осуществляется с использована не охваченных Текущие средства, объединенные в пул нием механизмов предоплаты и объединения средств в пулы, необходимо найУслуги: ти компромисс между долей населения, какие услуги которую предстоит охватить, самим наохвачены? Население: кто охвачен? бором услуг, которые должны стать доступными, и долей от общего объема расходов, которая будет оплачиваться в рамках предлагаемой схемы (Рис. 1). Источник: (9, 10), с изменениями. «Коробка», изображенная на рисунке и
13
Доклад о состоянии здравоохранения в мире Финансирование систем здравоохранения
обозначенная как «текущие средства, объединенные в пул», как бы описывает данную ситуацию в гипотетической стране, где примерно половина населения охвачена приблизительно половиной возможных медико-санитарных услуг, но где менее половины стоимости этих услуг оплачиваются из объединенных средств. Чтобы приблизиться к всеобщему охвату, стране необходимо охватить бол 2 ьшее количество людей, предложить больше услуг и/или оплачивать бол 2 ьшую часть их стоимости. Аналогичная «коробка» текущих объединенных в пул средств для стран, применяющих механизмы социального медицинского страхования в течение длительного периода времени, таких как многие европейские страны или Япония, заполнит большую часть рисунка. Но ни в одной из стран с высоким доходом, в которых, как часто полагают, достигнут всеобщий охват, в действительности не охвачено 100% населения, не предоставляется 100% доступных услуг и не оплачивается 100% их стоимости без листов ожидания. Каждая страна заполняет «коробку» по-своему, находя компромисс между долей услуг и долей затрат, оплачиваемых из объединенных в пул средств. Тем не менее во всех этих странах все население имеет право на целый ряд услуг (профилактика, формирование здорового образа жизни, лечение и реабилитация). По сути каждый защищен от серьезных финансовых рисков благодаря использованию механизмов финансирования, основанных на предоплате и объединении средств в пул. Основы остаются теми же, даже если различаются детали, определяемые соотношением ожиданий населения и поставщиков медикосанитарных услуг, политической средой и доступностью финансовых ресурсов. К всеобщему охвату страны будут двигаться различными путями в зависимости от того, с какого начального уровня и каким образом они начнут этот процесс, им также предстоит делать выбор, следуя по трем различным осям, указанным на Рис. 1. Например, приоритетом в обществе, где никто, кроме элиты, не имеет доступа к медико-санитарным услугам, может быть быстрый переход к системе, когда услугами охвачен каждый, бедный или богатый, даже если список услуг и доля затрат, покрываемых за счет объединенных в пул средств, относительно невелика. В то же время те государства, где существует система с широким охватом, вне которого находятся лишь немногие группы, могут изначально выбрать целевой подход, выделяя тех, кто исключен из системы, и предпринимая меры, направленные на их включение в систему. В таких случаях возможно предоставление бóльшего количества услуг для бедных и/или покрытие бóльшей части затрат. В конце концов, для всеобщего охвата требуется приверженность цели охватить 100% населения, и планы по достижению этой цели следует строить с самого начала, даже если придти к ней сразу нельзя.
Другие препятствия к повышению доступности медико-санитарных услуг Устранение финансовых преград, скрытых в системе прямых платежей, поможет менее обеспеченным людям получать медицинскую помощь, но не сможет ее гарантировать. Недавние исследования причин незавершенности лечения хронических заболеваний, показывают, что расходы на транспорт и потеря заработка куда чаще чем собственно плата за медицинскую услугу повинны в этом, Кроме того, если услуги не доступны вовсе или их нет поблизости, то люди не могут пользоваться ими даже при условии их бесплатного предоставления. Многие страны ищут пути преодоления этих препятствий. В некоторых случаях обусловленные денежные переводы, когда люди получают деньги, предпринимая определенные действия, направленные на улучшение своего здоровья (как правило, связанные с профилактикой), увеличивали использование услуг. Другими вариантами являются ваучеры и возмещение транспортных расходов, а также схемы микрокредитования, которые предоставляют членам бедных домохозяйств (чаще женщинам) возможность зарабатывать деньги, которые могут быть использованы различным образом, включая поиск и приобретение медико-санитарных услуг.
14
Исполнительное резюме
Повышение эффективности и снижение потерь Привлечение достаточного количества денег в здравоохранение является обязательным, но наличие средств само по себе не гарантирует достижения всеобщего охвата, также как и не устраняет финансовых преград к доступности медицинской помощи за счет использования механизмов предоплаты и объединения средств в пулы. Конечным требованием является обеспечение эффективного использования ресурсов. Во всех странах существует возможность достичь бóльшего при лучшем использовании существующих ресурсов. Нередко используются дорогостоящие лекарства, когда имеются более дешевые, равные по эффективности альтернативные медикаменты. Во многих случаях имеет место злоупотребление антибиотиками и инъекциями, их неправильное хранение и потеря, существуют большие различия в ценах, уровень которых определяется договором между снабженческими организациями и поставщиками. Снижение излишних затрат на лекарства, их использование надлежащим образом и улучшение контроля качества могут сэкономить государству до 5% расходов на здравоохранение. C лекарствами связаны три из наиболее распространенных причин низкой эффективности, отмеченных в настоящем докладе. Решения для остальных шести проблем можно сгруппировать следующим образом: Получать максимальную отдачу от технологий и медико-санитарных услуг Мотивировать медицинских работников Повысить эффективность работы больниц Изначально получать надлежащую медицинскую помощь, снижая уровень врачебных ошибок ■ Избавиться от потерь и коррупции ■ Критически подходить к выбору необходимых услуг. По самым скромным подсчетам около 20–40% потраченных на здравоохранение средств являются необоснованными тратами, и представляют собой те ресурсы, которые можно перенаправить для достижения всеобщего охвата населения медико-санитарными услугами. Все страны вне зависимости от уровня дохода могут предпринять шаги для снижения неэффективного использования ресурсов, сделать то, что требует первоначальной оценки характера и причин неэффективного использования ресурсов на местном уровне, опираясь на результаты анализа, проведенного в данном докладе. Иногда неэффективность может быть следствием скорее недостаточности финансирования здравоохранения, нежели его избытка. Например, низкие зарплаты медицинского персонала вынуждают их к поиску дополнительного заработка на другой работе, что уменьшает результативность труда по месту основной работы. Поэтому необходимо оценивать затраты и возможные последствия предлагаемых решений. Стимулами повышения эффективности могут служить методы оплаты производителей медико-санитарных услуг. Применение такого метода оплаты, как гонорар за услугу, с одной стороны, приводит к завышению объема услуг для тех, кто может позволить себе оплачивать услуги самостоятельно или через объединенные в пул средства (например, налоги и страхование), а с другой стороны, к недополучению услуг теми, кто не может заплатить. Было испробовано множество альтернатив. Все они имеют свои достоинства и недостатки. В тех случаях, когда гонорар за услугу является нормой, правительствам и страховым компаниям приходится вводить систему контроля, направленную на ограничение предоставления необоснованных, излишних медико-санитарных услуг. Внедрение такой системы контроля может оказаться дорогостоящим мероприятием, требующим дополнительных людских ресурсов и инфраструктуры для учета и мониторинга потребления медицинской помощи (и возможно, за предоставлением излишних услуг). ■ ■ ■ ■
15
Доклад о состоянии здравоохранения в мире Финансирование систем здравоохранения
В других случаях такой метод оплаты, как гонорар за услугу, был заменен на подушевой принцип оплаты, применяемый при оплате услуг первичной медицинской помощи, или другими методами оплаты, предусматривающими оплату по законченному случаю, например, такому как случай лечения по группе однородных диагнозов, объединенных в клинически-связанные группы. Подушевой принцип оплаты предусматривает определение фиксированной суммы на каждого прикрепленного к врачу первичного звена или к учреждению пациента на определенный период времени, вне зависимости от оказанных пациенту услуг. Оплата по законченному случаю предусматривает определение фиксированной суммы за каждый законченный случай лечения, также независимо от интенсивности и продолжительности лечения в стационаре. Оба метода снижают мотивацию к предоставлению излишних услуг. Тем не менее, считается, что использование метода оплаты по клинически-связанные группы (т.е. оплата по стандартному тарифу за лечение, вне зависимости от длительности пребывания в стационаре) может создавать стимулы для больниц для более ранней выписки больных с тем, чтобы позже повторно госпитализировать их. Вследствие этого, вместо одного платежа больница получает два. Оплата поставщиков медико-санитарных услуг является сложным, постоянно меняющимся процессом. Поэтому в некоторых странах разработана смешанная система оплаты, исходя из предположения, что смешанная система более эффективна, чем система, использующая только один метод оплаты. Можно также найти более эффективные подходы к закупке медико-санитарных услуг, часто называемые стратегическими закупками. Традиционная система, при которой поставщикам медико-санитарных услуг возмещается стоимость оказанных ими услуг (и национальные правительства выделяют бюджеты органам управления различных уровней административного деления страны, основываясь в значительной степени на объеме финансирования, полученном ими в предыдущем году), называется системой пассивных закупок. Более активная система закупок медицинской помощи может улучшить качество и повысить эффективность. Для этого необходимо ставить ключевые вопросы о потребностях населения в медицинской помощи: какие медицинские вмешательства и услуги лучше всего способны удовлетворить эти потребности и ожидания при учете доступных ресурсов? Каким должно быть оптимальное сочетание мероприятий по формированию здорового образа жизни, профилактики, лечения и реабилитации? Кем должны предоставляться эти медицинские вмешательства и услуги и как и у кого они должны закупаться? Осуществление стратегических закупок означает нечто большее, чем просто выбор между пассивными и активными методами закупок. Страны должны самостоятельно решать, каким образом им действовать, основываясь на своих возможностях собирать, отслеживать и интерпретировать необходимую информацию, поощрять и внедрять стандарты качества и эффективности. Пассивные закупки ведут к неэффективности. Чем ближе страны продвигаются к активным закупкам, тем более эффективной может стать их система.
Неравномерность охвата Правительства несут ответственность за обеспечение того, что все поставщики медико-санитарных услуг, государственные и частные, действуют надлежащим образом и удовлетворяют потребности пациентов с оптимальными затратами и эффективно. Правительства также должны обеспечивать доступность целого ряда услуг, связанных с профилактикой и формированием здорового образа жизни, таких как кампании в средствах массовой информации, направленные на снижение потребления табака или на убеждение матерей делать прививки своим детям. Кроме того, они обязаны обеспечить, чтобы каждый мог получить медицинскую услугу, в которой нуждается, и чтобы все люди были защищены от финансовых рисков, связанных с использованием таких услуг. Такая постановка вопроса может противоречить курсу на повышение эффективности, поскольку наиболее эффективный путь использования ресурсов не всегда является самым справедли-
16
Исполнительное резюме
вым. Например, обычно эффективнее размещать услуги в густонаселенных районах, но для того, чтобы этими услугами могли пользоваться бедные сельские жители их необходимо располагать ближе к ним. Правительства также должны отдавать себе отчет в том, что бесплатные социальные услуги могут оказаться в распоряжении богатых, и использоваться ими в большей степени, чем бедными, при этом потребность в таких услугах у богатых может быть меньше, чем у бедных. В некоторых странах адекватный уровень обслуживания доступен только самым богатым людям, в то время как в других, только самые бедные не получают такого обслуживания. В большинстве систем есть прорехи, сквозь которые выскальзывают некоторые группы населения, но модели исключенности из охвата медико-санитарными услугами варьируются. Особое внимание должно уделяться тем трудностям, с которыми сталкиваются женщины, этнические группы и мигранты при попытке получить доступ к медицинскому обслуживанию, а также особым проблемам испытываемым коренными народами.
Программа действий Ни одна страна не начинает финансировать свое здравоохранение с нуля. Всегда существует какая-либо форма системы, на которую следует опираться, учитывая собственные ценности, ограничения и возможности. Этот процесс должен базироваться на информации о национальном и международном опыте. Все страны могут сделать больше для увеличения средств, направляемых на здравоохранение, или для диверсификации источников финансирования сектора. Так, за счет расширения использования механизмов предоплаты и объединения средств в пулы можно уменьшить зависимость от прямых платежей и использовать средства более эффективно и справедливо; но чтобы добиться этого, необходима политическая воля. Здравоохранение может стать первопроходцем в области повышения эффективности и справедливости. Так, например, разработчики политики в области здравоохранения могут сделать многое для уменьшения финансовых потерь, особенно в области закупок. Они могут также способствовать повышению качества предоставления медико-санитарных услуг и улучшению эффективности системы в целом путем разработки новых правил и законов. Другие сектора могут воспользоваться этим опытом для своей сферы. Недостаточно просто выбрать какую-то опцию из предложенного меню вариантов или позаимствовать опыт, который работал в других условиях. Надо, чтобы стратегия финансирования здравоохранения была выработана на отечественной почве, чтобы она позволяла выйти за существующие рамки и двигаться в направлении достижения всеобщего охвата. Поэтому, в странах нужно обязательно формировать свой потенциал для анализа и оценки сильных и слабых сторон существующей системы, с тем, чтобы она могла соответственно воспринимать и применять стратегии финансирования здравоохранения, а также осуществлять мониторинг системы и проводить в дальнейшем ее изменение.
Содействие переменам и их поддержка Уроки, описанные выше, нацелены на технические проблемы реформы финансирования здравоохранения. Но технический аспект является всего лишь одним из компонентов разработки и претворения в жизнь политики в сфере финансирования здравоохранения, поэтому необходимы различные сопутствующие действия для облегчения анализа ситуации и внесения необходимых изменений. Эти действия изображены в цикле принятия решений по финансированию здравоохранения, изображенном на Рис. 2. Это скорее руководство, чем подробный план действий. Следует отметить, что хотя процессы, которые мы анализируем, представлены раздельно, на самом деле они постоянно перекрывают друг друга и эволюционируют.
17
Доклад о состоянии здравоохранения в мире Финансирование систем здравоохранения
Описанные в этом докладе семь действий применимы не только в странах с низким и средним доходом. Страны с высоким доходом, которые добились высокого уровня охвата и защиты от финансовых рисков, также нуждаются в постоянной критической оценке функционирования своей финансовой системы. Это необходимо для достижения страной своих целей в условиях постоянно меняющихся диагностических и лечебных практик и технологий, растущих потребностей и бюджетных ограничений. Разработка и применение стратегии финансирования здравоохранения представляет собой процесс постоянной адаптации, а не линейный прогресс в направлении некоего умозрительного улучшения. Все должно начинаться с четкой формулировки принципов и идеалов, лежащих в основе системы финансирования – понимания того, что представляет собой в каждой конкретной стране всеобщий охват медико-санитарными услугами. Это подготавливает почву для анализа ситуации (действие 2). На третьем этапе (действие 3) происходит определение объема расходов и его возможного изменения с течением времени. Это действие включает
Рис. 2. Процесс принятия решений, касающихся финансирования здравоохранения
Распространить на не охваченных
Снизить распределение затрат и размер оплаты Текущие средства, объединенные в пул
Включить другие услуги
Прямые затраты: доля включенных затрат
Население: кто охвачен?
Услуги: какие услуги охвачены?
Действие 1 Разработка концепции
Действие 7 Мониторинг и оценка
Действие 2 Анализ ситуации
Действие 6 Внедрение
Действие 3 Финансовая оценка
Действие 5 Стратегия изменений
Действие 4 Оценка ограничений
18
Исполнительное резюме
определение того, сколько потребителей платят наличными из кармана, и сколько тратится в негосударственном секторе. Действие 4 заключается в рассмотрении возможных ограничений, касающихся разработки и осуществления планов по продвижению к всеобщему охвату, в то время как под действиями 5 и 6 подразумевается формулирование и применение на практике детализированной стратегии. Весь цикл, как мы его себе представляем, завершается (действие 7) в тот момент, когда страна критически рассматривает свой прогресс в достижении поставленных целей (действие 1), что позволяет оценить избранную стратегию и создать новые планы решения проблем. Этот процесс основывается на постоянном обучении, когда практический опыт работы системы способствует проведению постоянной переоценки и приспособлению к новым реалиям. Системы финансирования здравоохранения нужно постоянно адаптировать не только потому, что всегда есть место для их совершенствования, но и потому, что страны, использующие такие системы, сами меняются, изменяется структура заболеваемости, ресурсы появляются и расходуются, институты развиваются и приходят в упадок.
Практические шаги для внешних партнеров Как уже отмечалось выше, многие беднейшие страны – даже те, где существует лишь самый скромный набор оказываемых медико-санитарных услуг, – еще долгие годы будут не способны финансировать систему всеобщего охвата за счет собственных ресурсов. Чтобы позволить бедным странам быстрее расширить масштаб охвата, от внешних партнеров понадобится увеличить объем помощи, чтобы соблюсти взятые на себя ранее международные обязательства. Такая помощь сама по себе позволит почти целиком закрыть финансовую брешь, которая была определена ранее для 49 стран с низким уровнем дохода, что сохранит дополнительно более трех миллионов жизней к 2015 году. Традиционную ОПР можно дополнить инновационными источниками финансирования. По мнению группы высокого уровня, некоторые рассмотренные выше инновационные способы привлечения средств можно использовать также и на международном уровне. И как свидетельствует кампания «Massive Good» Фонда тысячелетия, некоторые такие способы уже применяются. Многие инновационные механизмы финансирования не требуют достижения международного консенсуса. Если каждая страна с высоким уровнем дохода начнет использовать хотя бы один из рассмотренных выше вариантов, то это приведет к существенному увеличению уровня дополнительного финансирования. Это, в свою очередь, способно привести к более быстрому достижению всеобщего охвата в странах, которые более всего в этом нуждаются. Внешние партнеры также могут помочь укрепить систему финансирования в странах-реципиентах. В настоящее время страны-доноры используют сразу несколько каналов финансирования, что значительно увеличивает транзакционные издержки как на национальном, так и на международном уровне. Гармонизация системы положит конец многочисленным механизмам аудита, мониторинга и оценки, конкурирующим с внутренними системами за бухгалтеров, аудиторов, и актуариев. Это также позволит высвободить персонал министерства здравоохранения и других правительственных учреждений, и направить их усилия на расширения охвата медико-санитарными услугами в стране. Международное сообщество сделало шаг вперед, приняв Парижскую декларацию об эффективности помощи и, следом за ней, Аккрскую программу действий. Международное партнерство в области здравоохранения и связанные с ним инициативы направлены на реализацию принципов, лежащих в основе декларации и программы. Тем не менее, надо сделать еще очень много. По сведениям из Вьетнама, в 2009 г. там побывало более 400 миссий доноров, занимавшихся проверкой проектов в области здоровья или в секторе здравоохранения. Руанде ежегодно необходимо отчитываться различным донорам по 890 показателям состояния здоровья, причем 595 из них касаются только ВИЧ и малярии, и при этом создаются новые глобальные инициативы, имеющие свои секретариаты.
19
Доклад о состоянии здравоохранения в мире Финансирование систем здравоохранения
Послание надежды Первая ключевая идея данного доклада о состоянии здравоохранения в мире заключается в том, что не существует никакого чудодейственного средства для достижения всеобщего охвата. Однако, исходя из разнообразного накопленного во всем мире опыта, можно сделать вывод, что страны могут двигаться вперед быстрее, чем раньше, или предпринимать меры по защите своих достижений. Можно привлекать дополнительные средства и диверсифицировать источники финансирования. Можно уйти от прямых платежей и перейти к предварительной оплате и к формированию пулов (или гарантировать, что усилия по сдерживанию роста расходов в реальности не удлинят срока сохранения прямых платежей) и добиваться большей экономической эффективности и справедливости при использования ресурсов. Эти принципы давно известны. Благодаря странам, которые провели их в жизнь, был извлечены ценные уроки. Теперь настало время, чтобы взять за основу полученный опыт и использовать его, поскольку в любой стране всегда есть необходимость что-нибудь сделать для ускорения или поддержки продвижения к всеобщему охвату.
Ссылки 1. 2. 3. A global look at public perceptions of health problems, priorities, and donors: the Kaiser/Pew global health survey. The Henry J Kaiser Family Foundation, 2007 (http://www.kff.org/kaiserpolls/upload/7716.pdf, accessed 23 June 2010). Eurobaromètre standard 72: l’opinion publique dans l’Union Européenne, 2010 (http://ec.europa.eu/public_opinion/ archives/eb/eb72/eb72_vol1_fr.pdf, accessed 23 June 2010). Ликвидировать разрыв в течение жизни одного поколения – соблюдение принципа справедливости в здравоохранении путем воздействия на социальные детерминанты здоровья. Всемирная организация здравоохранения, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_eng.pdf, accessed 23 June 2010). Резолюция WHA58.33. Устойчивое финансирование здравоохранения, всеобщий охват и медико-социальное страхование. В кн.: Fifty-eighth World Health Assembly, Женева, 16–25 May, 2005. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2005 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_33-en.pdf, accessed 23 June 2010). Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems, Working Group 1. WHO background paper: constraints to scaling up and costs. International Health Partnership, 2009 (http://www.internationalhealthpartnership.net/pdf/ IHP%20Update%2013/Taskforce/Johansbourg/Working%20Group%201%20Report%20%20Final.pdf, accessed 23 June 2010). World social security report 2010/11: providing coverage in the time of crisis and beyond. Geneva, International Labour Organization, 2010. Leonhardt D. The battle over taxing soda. The New York Times, 18 May 2010, B:1. Holt E. Romania mulls over fast food tax. Lancet, 2010,375:1070- doi:10.1016/S0140-6736(10)60462-X PMID:20352658 Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь. Сегодня актуальнее, чем когда-либо. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2008. Busse R, Schlette S, eds. Focus on prevention, health and aging, new health professions. Gütersloh, Verlag Bertelsmann Stiftung, 2007.
4.
5.
6. 7. 8. 9. 10.
Примечания a В данном докладе термин «медико-санитарные услуги» включает в себя формирование здорового образа жизни, профилактику, лечение и реабилитацию. Это термин включает в себя как услуги, оказываемые отдельным гражданам (напр., вакцинацию детей или лечение туберкулеза),так и услуги для групп населения (напр., антитабачные кампании в СМИ).
20