Tuberculose

W O R L D H E A L T H ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC BUREAU RÉGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL COMITÉ RÉGIONAL WPR/RC72/7 Soixante-douzième session Himeji (Japon) 9 septembre 2021 25-29 octobre 2021 ORIGINAL : ANGLAIS Point 13 de l’ordre du jour provisoire TUBERCULOSE La Région du Pacifique occidental pourrait voir les progrès accomplis ces dernières années dans la prévention et le traitement de la tuberculose anéantis par la pandémie de COVID-19. Même avant la crise sanitaire, le rythme des avancées réalisées dans la Région en matière de lutte antituberculeuse n'était pas suffisant pour atteindre les cibles de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose ni les objectifs de développement durable à l’horizon 2030. La tuberculose demeure un défi majeur de santé publique dans la Région : les cas manquants (non diagnostiqués et/ou non signalés) restent problématiques ; la tuberculose pharmacorésistante persiste ; le réservoir d’infections susceptibles d’évoluer vers la maladie est important ; et l’adoption d’innovations se fait lentement. Les mesures prises en dehors du secteur de la santé sont insuffisantes, et les systèmes de santé nationaux risquent d’évoluer de bien des manières qui pourraient compromettre les efforts de lutte antituberculeuse à l’échelle régionale. Qui plus est, la situation sanitaire pourrait changer sensiblement d'ici à 2030, sous l’effet des tendances sociodémographiques et économiques telles que le vieillissement et l'urbanisation, ainsi que l'augmentation constante de la charge de maladies non transmissibles dans la Région. Afin de relever ces défis, la Région se doit de repenser les priorités et les modalités opérationnelles de la prévention et du traitement de la tuberculose. Les États Membres ont collaboré avec l’OMS à l’élaboration du projet de Cadre d’action régional du Pacifique occidental pour mettre fin à la tuberculose (2021-2030), qui est aligné sur la Stratégie pour WPR/RC72/7 page 2 mettre fin à la tuberculose et sur les priorités sanitaires de la Région énoncées dans Vision d’avenir : devenir la Région la plus saine et la plus sûre. Le Cadre d’action régional vise à placer les personnes et les communautés – et non les maladies – au cœur du développement des systèmes de santé. Il fournit des orientations qui peuvent être adaptées aux plans nationaux de lutte contre la tuberculose, en fonction du contexte de chaque pays, et souligne toute l’importance du rôle que la couverture sanitaire universelle et les partenariats multisectoriels devraient jouer dans la réduction de la charge de la maladie. Le Comité régional du Pacifique occidental est prié d’examiner pour approbation le projet de Cadre d’action régional du Pacifique occidental pour mettre fin à la tuberculose (2021-2030). WPR/RC72/7 page 3 1. SITUATION ACTUELLE En 2015, le Comité régional de l’OMS pour le Pacifique occidental a approuvé le Cadre régional d’action sur la mise en œuvre de la Stratégie visant à mettre un terme à la tuberculose dans le Pacifique occidental 2016-2020, qui avait été mis en concordance avec la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose adoptée en mai 2014 par l’Assemblée mondiale de la Santé. L’impulsion politique exceptionnelle donnée à la lutte mondiale contre la tuberculose s’est traduite ces dernières années par l’organisation de manifestations telles que la Conférence ministérielle mondiale de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose à l’ère du développement durable : une réponse multisectorielle, à Moscou en 2017, et la Réunion de haut niveau de l’Assemblée générale des Nations Unies sur la tuberculose, à New York en 2018. En octobre 2019, un rapport régional sur les progrès accomplis et les défis à relever en matière de tuberculose a été présenté au Comité régional du Pacifique occidental. Plusieurs États Membres ont demandé que l’OMS élabore un cadre d’action contre la tuberculose qui couvre la période allant jusqu’en 2030. On estime qu’en 2019, 10 millions de personnes ont contracté la tuberculose dans le monde, dont environ 18 % dans la Région du Pacifique occidental. Selon les estimations, 1,8 million de personnes ont contracté la tuberculose dans la Région en 2019, dont 36 000 présentant une co-infection tuberculose-VIH et 101 000 une tuberculose multirésistante (TB-MR) ou une tuberculose résistante à la rifampicine (TB-RR). Toujours en 2019, la tuberculose aurait causé la mort de 90 000 personnes dans la Région. L’incidence estimée de la tuberculose varie sensiblement entre les 37 États et Territoires de la Région du Pacifique occidental. En 2019, sept pays (Cambodge, Chine, Mongolie, Papouasie-Nouvelle- Guinée, Philippines, République démocratique populaire lao et Viet Nam) comptaient pour 95 % du nombre de personnes ayant contracté la tuberculose dans la Région. Celle-ci comprend à la fois des États et Territoires où les taux d’incidence sont parmi les plus élevés au monde (plus de 500 cas pour 100 000 habitants) et d’autres où ils sont faibles (10 cas ou moins pour 100 000 habitants). Les lacunes dans la cascade de prise en charge de la tuberculose, qui apparaissent lorsqu’on évalue les résultats obtenus aux différents niveaux d’interaction entre le patient et le système de santé, sont prononcées dans la Région, en particulier pour ce qui concerne la tuberculose pharmacorésistante et la co-infection TB-VIH. La couverture thérapeutique (notifiée par rapport à l’incidence estimée) reste faible. En 2019, la couverture thérapeutique était estimée à 77,2 % pour la tuberculose, à 38,9 % pour la co-infection TB-VIH, et à 27,2 % pour la tuberculose multirésistante ou résistante à la rifampicine. Le taux de succès thérapeutique dans la Région est proche de 90 % depuis plus de 10 ans. Cependant, WPR/RC72/7 page 4 20 des 32 États et Territoires de la Région (63 %) ayant communiqué leurs données présentaient des taux de succès thérapeutique inférieurs à 85 %, voire à 70 % pour certains d’entre eux. Dans le cas de la tuberculose multirésistante ou résistante à la rifampicine, ce taux n’était que de 60 % en 2019 (cohorte de 2017). Les résultats thérapeutiques obtenus dans la Région pour les personnes vivant avec le VIH sont restés au niveau sous-optimal de 75 % en 2019 (cohorte de 2018). En 2019, dans la Région, seulement 41 % de ces personnes et 11 % des contacts de moins de 5 ans ont reçu un traitement préventif contre la tuberculose. Des pourcentages non négligeables (35 %-70 %) de familles touchées par la tuberculose ont dû faire face à des coûts catastrophiques pour les soins et le traitement de la tuberculose dans les huit pays de la Région ayant réalisé des enquêtes nationales en la matière. 2. ENJEUX 2.1 La tuberculose demeure un défi sanitaire important dans la Région L’une des principales causes de décès dues à un seul agent infectieux, la tuberculose demeure une cause majeure de morbidité dans l’ensemble de la Région du Pacifique occidental où elle continue de représenter un défi sanitaire de taille. Les cas manquants (non diagnostiqués et/ou non signalés) demeurent problématiques ; la tuberculose pharmacorésistante persiste ; le réservoir d’infections susceptibles d’évoluer vers la maladie est important ; l’adoption d’innovations se fait lentement ; et les mesures prises en dehors du secteur de la santé sont insuffisantes. En dépit des progrès non négligeables accomplis depuis quelques dizaines d’années, bon nombre de sujets atteints de tuberculose ne sont pas pris en charge par des services de santé de qualité. Les patients se heurtent à plusieurs problèmes liés à la qualité des soins, auxquels viennent s’ajouter les comorbidités, les séquelles de la maladie, la stigmatisation et la discrimination. Ces difficultés touchent davantage les populations vulnérables et marginalisées qui n’ont guère accès aux soins de santé, ce qui met en lumière le grave problème des inégalités d'accès aux services de lutte antituberculeuse dans de nombreux contextes, notamment dans les pays très touchés par la maladie. Comme on le constate depuis de nombreuses années, la pauvreté et les disparités socioéconomiques sont à la fois des causes et des conséquences de la tuberculose, et contribuent au lourd fardeau qui pèse sur les patients, sans compter les difficultés financières auxquelles bon nombre d’entre eux et leurs familles doivent faire face. Bien que les services de lutte antituberculeuse soient assurés gratuitement dans les établissements de santé publique, les frais non médicaux et les pertes de revenus dues à la maladie demeurent une lourde charge pour le patient, ce qui illustre bien les problèmes WPR/RC72/7 page 5 que posent des mécanismes de protection sociale laissant à désirer et une couverture inadaptée aux besoins des populations touchées par la tuberculose. Entre 2000 et 2019, les décès dus à la tuberculose dans la Région du Pacifique occidental ont reculé d’environ 60 % et l’incidence d’environ 30 %. Cela représente une diminution annuelle de 1 % du nombre de personnes qui contractent la tuberculose (incidence) et de 3,4 % du nombre de celles qui en meurent. Les progrès ont été lents. Entre 2015 – année d’adoption de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et du Cadre régional de lutte contre la tuberculose 2016-2020 – et 2019, le taux d’incidence estimé a diminué de 6 % et celui des décès de 17 %, reculant chaque année de 1,6 % et 3,4 %, respectivement. Ces taux, insuffisants pour atteindre les étapes fixées pour 2020, ne permettront pas, au rythme actuel, d’atteindre les objectifs futurs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Il est, par conséquent, nécessaire de mettre à jour les modalités opérationnelles afin de faciliter la mise en œuvre de la Stratégie. 2.2 La transformation de l’environnement influe sur la charge et le traitement de la tuberculose Le milieu environnant et le système de prestation des services évoluent en permanence. La situation relative à la tuberculose, le système de prestation de services et l’environnement sont susceptibles d’évoluer sensiblement d’ici à 2030. Les tendances sociodémographiques et économiques telles que le vieillissement, l’urbanisation et l’augmentation de la charge des maladies non transmissibles appelleront des efforts supplémentaires pour maîtriser la tuberculose, compte tenu des liens existant entre la maladie et les facteurs de risque que sont notamment le diabète, l’alcool, la pollution atmosphérique, la malnutrition et le tabagisme. Dans certains milieux, l’incidence de la tuberculose et la mortalité qu’elle entraîne vont connaître de profonds changements. La maladie serait alors vraisemblablement concentrée dans les groupes à haut risque, et une grande partie des cas de tuberculose pourrait être due à la réactivation d’anciennes infections. Compte tenu de l'ampleur de la charge de la tuberculose et de l'évolution des priorités sanitaires nationales, il peut y avoir un risque de perdre les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse, ce qui pourrait entraîner la réapparition ou l’augmentation des souches résistantes aux médicaments. En ce qui concerne les risques, la plupart des programmes nationaux de lutte antituberculeuse ne comportent toujours pas de plans d'urgence pour les catastrophes naturelles alors que de nombreuses parties de la Région sont de plus en plus souvent touchées par des typhons, des éruptions volcaniques, des tsunamis ou des inondations, et que l'élévation du niveau de la mer menace d'éroder les îles du Pacifique. Il est, par conséquent, nécessaire de prendre en compte ces importants facteurs dans la conception des programmes de lutte antituberculeuse. En partant d’un scénario souhaité pour 2030 en WPR/RC72/7 page 6 ce qui concerne la tuberculose, et en travaillant à rebours afin de déterminer les mesures à prendre pour le concrétiser, il est possible de déterminer les mesures stratégiques à prendre et les étapes intermédiaires à franchir en vue d’atteindre l’objectif de 2030 face à un environnement qui évolue rapidement. Il conviendrait de continuer à renforcer les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse en mettant l’accent sur la recherche et l’innovation. Globalement, un système de santé fondé sur des bases solides et la collaboration avec des secteurs autres que la santé seront nécessaires afin que la vision de faire du Pacifique occidental la Région la plus saine et la plus sûre au monde devienne une réalité. 2.3 La COVID-19 et son impact sur la tuberculose La pandémie de COVID-19 a mis à rude épreuve les systèmes de santé et perturbé les services de santé essentiels, dont les services antituberculeux. Les niveaux de restrictions, aussi divers soient- ils, ont limité les déplacements des prestataires de santé et des personnes ayant besoin de soins. Le rétablissement des services après le confinement a été lent et insuffisant dans bon nombre de cas. La riposte à la pandémie a perturbé les services de lutte antituberculeuse et freiné la détection de la tuberculose active et des infections latentes dans plusieurs pays. Selon les données provisoires de notification mensuelle et trimestrielle des cas de tuberculose pour 2020 (déclarées en ligne à l’OMS par 14 pays de la Région qui représentent plus de 99 % des notifications régionales), 1,4 million de cas (données provisoires) ont été déclarés, contre 1,7 million pour 2019. Ces chiffres correspondent à une baisse de 20 % des notifications de cas entre 2019 et 2020. Cette réduction de la détection et du traitement de la tuberculose en 2020 pourrait entraîner quelque 137 000 décès supplémentaires en 2020 et 2021, ramenant ainsi la Région plus de 10 ans en arrière dans la lutte qu’elle mène contre la maladie. Il est ressorti de l’enquête régionale que les activités de recherche active des cas et des contacts étaient fortement mises à mal dans la plupart des pays prioritaires. L’acheminement des fournitures liées à la tuberculose connaissait des retards, et de nombreux agents des services antituberculeux étaient réaffectés aux activités de riposte à la pandémie. La pandémie a pesé sur la santé, mais aussi sur les sociétés, les populations, la politique, la technologie et les économies. De grandes incertitudes subsistent quant à son impact global, en particulier l’ampleur du coût économique. Même si la proportion des dépenses publiques de santé ne change pas, la baisse des recettes publiques pourrait, dans certains pays, entraîner une diminution des dépenses publiques de santé par habitant, ce qui pourrait avoir des répercussions majeures sur le financement des programmes de lutte antituberculeuse. S’il est vrai que la pandémie de COVID-19 a fortement perturbé l’exécution de ces programmes, elle a également ouvert de nouvelles possibilités pour l’élaboration de stratégies innovantes ayant pour WPR/RC72/7 page 7 objet d’assurer la continuité des services antituberculeux et, à terme, de renforcer la prise en charge, la prévention et la maîtrise de la tuberculose. Elle offre un point de départ pour l’adoption de solutions technologiques, la collaboration multisectorielle et le partage des ressources visant à renforcer l’ensemble des systèmes de santé. Ces éléments devront désormais être pris en considération dans les futurs programmes de lutte antituberculeuse. 3. MESURES PROPOSÉES Le Comité régional du Pacifique occidental est prié d’examiner pour approbation le projet de Cadre d’action régional du Pacifique occidental pour mettre fin à la tuberculose (2021-2030). WPR/RC72/7 page 8

WPR/RC72/7 page 9 ANNEXE PROJET Cadre d’action régional du Pacifique occidental pour mettre fin à la tuberculose (2021-2030) Document traduit en auto-révision WPR/RC72/7 page 10 Annexe WPR/RC72/7 page 11 Annexe Table des matières Sigles et abréviations _____________________________________________________________ 12 Résumé d’orientation ____________________________________________________________ 13 Introduction ____________________________________________________________________ 17 1. À travers le prisme de 2030 ___________________________________________________ 21 1.1 La tuberculose en 2030 ____________________________________________________ 21 2. Le fondement du Cadre régional _______________________________________________ 26 2.1 La tuberculose dans la Région ______________________________________________ 26 2.2 La COVID-19 et son impact sur la tuberculose _________________________________ 31 2.3 Investissements stratégiques en faveur de la lutte antituberculeuse __________________ 33 2.4 Transitions sociodémographiques susceptibles d’influencer la charge de la tuberculose et les soins antituberculeux ___________________________________ 36 2.5 Obstacles au futur scénario souhaité __________________________________________ 40 3. Le cadre d’intervention ______________________________________________________ 48 3.1 Priorités et approches _____________________________________________________ 48 3.2 Le cadre d’intervention ____________________________________________________ 50 3.3 Renforcer les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse (dans le secteur de la tuberculose) ___________________________________________ 58 3.4 Construire les bases du système de santé (dans le secteur de la santé) ________________ 63 3.5 Promouvoir la santé en dehors du secteur de la santé _____________________________ 68 3.6 Gouvernance et responsabilisation (actions multisectorielles) ______________________ 78 3.7 Déploiement du Cadre régional _____________________________________________ 83 Références bibliographiques ______________________________________________________ 91 WPR/RC72/7 page 12 Annexe Sigles et abréviations BCG bacille Calmette-Guérin (vaccin) COVID-19 maladie à coronavirus 2019 CSU couverture sanitaire universelle DOTS traitement de brève durée sous surveillance directe MNT maladie non transmissible ODD objectif de développement durable OMS Organisation mondiale de la Santé PNLT Programme national de lutte antituberculeuse PSN plan stratégique national PVVIH personnes vivant avec le VIH TAR traitement antirétroviral TB tuberculose TB-MR tuberculose multirésistante TB-RR tuberculose résistante à la rifampicine TPT traitement préventif de la tuberculose WPR/RC72/7 page 13 Annexe Résumé d’orientation La Région du Pacifique occidental de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a réussi à réduire les décès dus à la tuberculose (TB) de 17 % et l’incidence de la tuberculose de 6 % par rapport aux niveaux de 2015 ; mais les progrès réalisés à ce jour ne sont pas suffisants pour atteindre d’ici à 2030 les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose ni les objectifs de développement durable concernant la tuberculose. Le Cadre d’action régional du Pacifique occidental pour mettre fin à la tuberculose (2021-2030) a été élaboré à la demande des États Membres de la Région et en consultation avec ceux-ci. Il est aligné sur la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et sur le document intitulé Vision d’avenir : devenir la Région la plus saine et la plus sûre – Orientations pour la coopération de l’OMS avec les États Membres et les partenaires dans le Pacifique occidental au cours des années à venir. Le présent Cadre s’inscrit dans le prolongement du Cadre d’action régional pour la mise en œuvre de la Stratégie pour l’élimination de la tuberculose dans le Pacifique occidental 2016–2020. Ce nouveau Cadre régional est axé sur le développement des systèmes. Il place les personnes et les communautés – et non les maladies – au centre du système de santé, tandis que la couverture sanitaire universelle (CSU) et les partenariats multisectoriels jouent des rôles clés pour faciliter la réduction de la charge et des souffrances causées par la tuberculose dans la Région. Ce Cadre peut être adapté par les États Membres pour formuler leurs plans nationaux de lutte antituberculeuse en tenant compte de leurs expériences locales. La première partie du Cadre consiste en une analyse rétrospective, qui part de l’objectif visé à long terme – la fin de l’épidémie de tuberculose – pour déterminer les mesures nécessaires à sa réalisation. La deuxième partie examine le contexte ou le fondement de l’approche de la lutte antituberculeuse dans la Région du Pacifique occidental, et la troisième détaille les interventions proposées au titre de ce nouveau Cadre régional. 1. À travers le prisme de 2030 Le Cadre régional utilise le principe de l’analyse rétrospective pour aborder les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose sous un angle différent – à travers le prisme de 2030. Elle commence par l’état souhaité – la réduction de 90 % des décès dus à la tuberculose et de 80 % des nouveaux cas entre 2015 et 2030 et l’absence pour les familles de dépenses catastrophiques dues à la tuberculose – indépendamment de la faisabilité actuelle de ces objectifs, mais avec l’intention de déterminer les mesures prioritaires nécessaires à leur réalisation. La situation relative à la tuberculose, le système de prestation de services et l’environnement seront probablement très différents en 2030 de ce qu’ils sont aujourd’hui. L’atteinte des objectifs fixés pour 2030 dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose entraînerait une réduction spectaculaire de l’incidence et de la mortalité associées. La maladie serait alors vraisemblablement concentrée dans les groupes à haut risque, et une grande partie des cas de tuberculose pourrait être due à la réactivation d’anciennes infections. L’environnement sera également sensiblement différent. On suppose que des avancées technologiques seront réalisées et que de nouveaux outils efficaces de lutte antituberculeuse seront adoptés. Les déterminants sociaux de la tuberculose peuvent en grande partie être abordés dans le cadre du développement social et économique global. La couverture universelle des services antituberculeux WPR/RC72/7 page 14 Annexe pourrait dans l’ensemble être assurée d’ici à 2030. D’ici là, la riposte à la tuberculose sera essentiellement une riposte aux épidémies. Il est entendu que les progrès vers l’élimination de l’épidémie de tuberculose ne se produiront pas au même rythme dans les 37 États et Territoires de la Région du Pacifique occidental, car les stades de développement social et économique et l’épidémiologie de la tuberculose varient d’un pays à l’autre. Compte tenu de l’ampleur de la charge de la tuberculose et de l’évolution des priorités sanitaires nationales, il pourrait y avoir un risque d’affaiblir les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse au niveau central, ce qui pourrait entraîner la réapparition de la maladie et l’augmentation des souches pharmacorésistantes. Pour éviter un tel scénario, des fonctions spécifiques à la lutte antituberculeuse devraient être maintenues au niveau central et renforcées jusqu’en 2030 et au-delà. Ces fonctions, qui comprennent les politiques, le suivi et l’évaluation, et la qualité des services, peuvent être considérées comme des « leviers de commande » dans la gestion de l’épidémie de tuberculose. L’analyse rétroactive a permis d’identifier les principaux domaines d’action future ainsi que les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse qui doivent être renforcés, notamment en mettant fortement l’accent sur la recherche et l’innovation. Elle a également indiqué que le renforcement des systèmes de santé et la collaboration avec des secteurs autres que la santé sont essentiels à la réalisation de la vision future d’une région plus saine et plus sûre. 2. Le fondement du Cadre régional Cette section décrit la situation actuelle par rapport aux objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et identifie les obstacles à la vision future. Chaque année, près de deux millions de personnes contractent la tuberculose dans la Région du Pacifique occidental. Les étapes intermédiaires précédemment fixées pour 2020 dans la Région n’ont pas été atteintes et, au rythme actuel, il pourrait en être de même pour les étapes intermédiaires à venir. Près de 20 % des personnes de la Région ayant officiellement contracté la tuberculose sont âgées. En outre, environ 20 % des personnes atteintes de tuberculose dans la Région ne sont pas diagnostiquées ou n’en ont pas été notifiées. Sur le nombre estimé de personnes ayant contracté la tuberculose, seuls deux tiers ont été traités avec succès. La situation est pire pour les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante ou d’une co-infection TB/VIH. Plus d’un tiers des personnes atteintes de tuberculose dans la Région sont confrontées à des coûts catastrophiques. La pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a perturbé les services de lutte antituberculeuse et entravé la détection des maladies et des infections tuberculeuses dans plusieurs pays, ce qui pourrait avoir un impact négatif majeur si ces services ne sont pas rétablis et maintenus rapidement. Et si la COVID-19 a imposé de grands défis aux programmes de lutte antituberculeuse, elle a également créé des opportunités pour reconstruire un système plus solide. Un lent recul de l’incidence de la tuberculose est attendu si l’effort actuel se poursuit. Cependant, une analyse de scénarios confirme que le renforcement de diverses interventions – dont l’utilisation de diagnostics moléculaires rapides pour la détection, la recherche active de cas assortie d’un traitement pour la maladie et l’infection, et le soutien à l’observance thérapeutique – permettra d’atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, à savoir une réduction de 50 % du taux d’incidence entre 2015 et 2025. Toutefois, les objectifs fixés pour 2030 ne seront pas atteints sans une avancée majeure, telle qu’un nouveau vaccin efficace. Les interventions en matière de soins WPR/RC72/7 page 15 Annexe antituberculeux sont déjà rentables, car elles génèrent un retour sur investissement au moins quatre fois supérieur. Le Cadre régional tient compte des tendances sociodémographiques et économiques futures, telles que le vieillissement, l’urbanisation et l’inégalité des revenus. La charge toujours croissante des maladies non transmissibles (MNT) dans les pays en transition épidémiologique exigera des efforts supplémentaires pour maîtriser la tuberculose, compte tenu des liens existant entre la maladie et les facteurs de risque, tels que le diabète, l’usage nocif de l’alcool, la pollution de l’air, la malnutrition et le tabagisme. Il s’ensuit que tous ces facteurs doivent dorénavant être pris en compte lors de la conception des programmes de lutte antituberculeuse. Les obstacles sont classés en quatre groupes : 1) Spécifiques à la tuberculose : cas manquants (non diagnostiqués et/ou non déclarés), qualité des soins inadéquate et efforts de prévention insuffisants. Ces questions sont importantes, qu’il s’agisse de tuberculose pharmacosensible ou pharmacorésistante. 2) Au-delà de la lutte antituberculeuse, dans le secteur de la santé : systèmes inadéquats pour la CSU, coordination insuffisante pour s’attaquer aux facteurs de risque, recherche et innovation limitées, participation insuffisante de la société civile et de la communauté. 3) Au-delà de la santé : mécanismes de protection sociale inadéquats et participation multisectorielle limitée avec obligation de rendre des comptes pour agir sur les déterminants sociaux de la santé. 4) Gestion et gouvernance multisectorielles : problèmes tels que l’insuffisance du financement, la faiblesse des mécanismes de coordination et la responsabilisation. 3. Le cadre d’intervention Le Cadre régional a le même but que la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, adopté par l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 2014, et ses objectifs sont liés aux objectifs de développement durable. Dans la perspective d’un Pacifique occidental sans tuberculose, le Cadre régional adopte une approche fondée sur les droits humains et vise à atteindre les objectifs suivants : réduction de 80 % de la proportion de personnes nouvellement atteintes de tuberculose (taux d’incidence de la maladie), réduction de 90 % du nombre de décès dus à la tuberculose, entre 2015 et 2030, et absence de coûts catastrophiques. Le Cadre est aligné sur le document Vision d’avenir, qui encourage les efforts de lutte antituberculeuse dans le cadre des quatre priorités thématiques de la vision régionale : 1) la sécurité sanitaire, y compris la résistance aux antimicrobiens ; 2) les maladies non transmissibles et le vieillissement ; 3) les changements climatiques, l’environnement et la santé ; et 4) la réponse aux besoins des laissés-pour compte. Le Cadre est lié à des stratégies spécifiques pour répondre à ces priorités thématiques. Il met l’accent sur la nécessité d’atteindre les laissés-pour-compte en se concentrant sur les groupes à haut risque et les populations les plus vulnérables et mal desservies. L’approche du Cadre régional repose sur des partenariats multisectoriels et spécifiques à chaque pays. Le Cadre s’appuie sur les modalités opérationnelles suivantes : 1) une approche systémique pour WPR/RC72/7 page 16 Annexe renforcer la prestation de services ; 2) la promotion de l’information au service de l’action ; 3) la communication stratégique et la conduite du changement ; et 4) l’innovation et l’adoption rapide. Domaines d’action du Cadre régional Renforcer les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse : Pour surmonter les obstacles de la lutte antituberculeuse, le Cadre recommande de renforcer les fonctions essentielles connexes : a) en assurant un diagnostic et une notification précoces des cas de tuberculose pour toutes les populations, y compris les populations vulnérables ; b) en assurant des services antituberculeux équitables et centrés sur la personne, avec un modèle de soins décentralisé, l’autonomisation des personnes et des familles touchées par la maladie, l’intégration des interventions relatives à l’observance thérapeutique et l’intégration des soins palliatifs et de fin de vie ; et c) en prévenant l’infection tuberculeuse et la tuberculose en renforçant la prévention et la maîtrise des infections, l’accélération de l’expansion des traitements de prévention de la tuberculose et la vaccination par le bacille Calmette-Guérin (BCG) dans les milieux à forte prévalence. Construire les bases du système de santé : Pour surmonter les obstacles au-delà de la lutte antituberculeuse, le Cadre recommande, dans le secteur de la santé, le renforcement des fondations du système de santé grâce à : a) une approche systémique vers la CSU en contribuant aux attributs de la couverture universelle ; b) le renforcement de la collaboration avec d’autres programmes de santé, ainsi qu’avec les cliniciens et les entités professionnelles pour gérer les facteurs de risque et les comorbidités ; c) l’établissement ou le renforcement des réseaux de recherche nationaux ; et d) la participation efficace de la communauté et des organisations de la société civile. Promouvoir la santé en dehors du secteur de la santé : Pour surmonter les obstacles au-delà du secteur de la santé, le Cadre recommande de promouvoir la santé en dehors de ce secteur grâce à : a) des contributions au renforcement des mécanismes de protection sociale ; et b) la promotion d’une approche impliquant l’ensemble des pouvoirs publics et de la société. Gouvernance et responsabilisation : Pour surmonter les obstacles multisectoriels en matière de gestion et de gouvernance, le Cadre recommande : a) un financement adéquat et durable ; b) l’élaboration de politiques tenant compte de la tuberculose et la gestion de leur mise en pratique ; c) le renforcement de la gestion et de la coordination ; et d) la gestion de la tuberculose dans les situations d’urgence. Le Cadre régional vise à soutenir la planification stratégique nationale de la lutte antituberculeuse. Il devrait orienter l’élaboration des plans nationaux et faciliter la collaboration avec d’autres secteurs, dans le domaine de la santé et au-delà, pour appliquer la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose en tenant compte des contextes nationaux. L’OMS et toutes les parties prenantes sont appelées à aider les pays à atteindre l’objectif de l’élimination de la tuberculose dans la Région du Pacifique occidental à l’horizon 2030. WPR/RC72/7 page 17 Annexe Introduction En 2015, le Comité régional de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour le Pacifique occidental a approuvé, à sa soixante-sixième session, le Cadre d’action régional sur la mise en œuvre de la Stratégie visant à mettre un terme à la tuberculose dans le Pacifique occidental 2016-2020, 1 adapté de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose2 en tenant compte du contexte de la Région, pour la période quinquennale se terminant en 2020. En octobre 2019, un rapport sur les progrès et les défis a été présenté à la soixante-dixième session du Comité régional.3 En réponse, plusieurs États Membres ont demandé à l’OMS d’élaborer un cadre pour orienter la mise en œuvre de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose jusqu’en 2030. Comme son prédécesseur, le présent Cadre d’action régional du Pacifique occidental pour mettre fin à la tuberculose (2021-2030) est inspiré de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Il s’appuie sur les expériences mondiales et régionales, en adaptant la stratégie et les expériences mondiales au contexte épidémiologique, démographique et géographique régional. Il s’appuie également sur une évaluation du cadre précédent,4 ainsi que sur les contributions techniques et les expériences des parties prenantes. Enfin, le Cadre régional est aligné sur les orientations présentées dans le document Vision d’avenir : devenir la Région la plus saine et la plus sûre.5 Le Cadre régional précise que la tuberculose (TB) et la bonne santé ont des causes et des effets qui dépassent le secteur de la santé. Il constitue également un outil de sensibilisation en faveur de partenariats multisectoriels au niveau national. La Région du Pacifique occidental a réussi à réduire les décès dus à la tuberculose de 17 % et l’incidence de la maladie de 6 % par rapport aux niveaux de 2015.6 Mais les progrès réalisés à ce jour ne sont pas suffisants pour atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose ni les objectifs de développement durable. De fait, des défis considérables subsistent, notamment : le non-diagnostic des personnes atteintes de tuberculose ou de tuberculose pharmacorésistante et un énorme réservoir d’infection tuberculeuse susceptible de se transformer en maladie ; la lenteur de l’adoption des innovations ; et l’absence d’actions multisectorielles pour faire face aux coûts catastrophiques auxquels sont confrontées les personnes sous traitement antituberculeux et leurs familles. Les tendances socioéconomiques viendront s’ajouter à ces défis. La croissance économique rapide facilitera la transition du financement de la santé des sources internationales vers les sources nationales, ce qui entraînera de nouvelles responsabilités et de nouveaux défis. En outre, l’urbanisation croissante nécessitera le renforcement de la lutte antituberculeuse en milieu urbain ; le secteur privé florissant demandera à être intégré dans une stratégie public-privé ; le vieillissement des populations posera le problème de la prise en charge de la tuberculose chez les personnes âgées ; et la charge toujours plus lourde des maladies non transmissibles (MNT) imposera des défis supplémentaires dans la lutte antituberculeuse et la gestion des facteurs de risque, tels que le diabète, l’usage nocif de l’alcool, la pollution de l’air, la malnutrition et le tabagisme. Les orientations définies pour la coopération de l’OMS avec les États Membres et les partenaires dans la Région du Pacifique occidental, énoncées dans Vision d’avenir,5 définissent quatre priorités : 1) la sécurité sanitaire, y compris la résistance aux antimicrobiens ; 2) les maladies non transmissibles et le vieillissement ; 3) les changements climatiques, l’environnement et la santé ; et 4) la réponse aux besoins des laissés-pour-compte. Ces priorités cadrent avec celles de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et offrent au programme de lutte antituberculeuse une occasion unique de collaborer à la mise en place de systèmes de santé résilients et durables qui fournissent une couverture sanitaire universelle (CSU), WPR/RC72/7 page 18 Annexe favorisent la formation de partenariats multisectoriels et responsables sur la tuberculose tout en collaborant avec la société civile, et adoptent une approche fondée sur les droits humains et centrée sur les personnes touchées par la tuberculose. La pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a mis à rude épreuve les systèmes de santé, les économies et les sociétés. Ces circonstances extraordinaires ont obligé à repenser les priorités et les mécanismes opérationnels. Cette situation souligne l’importance du renforcement de la CSU grâce à l’augmentation de l’accès et de la disponibilité de services de qualité pour tous, y compris les populations vulnérables et non desservies touchées par la tuberculose et d’autres maladies. Plusieurs engagements de haut niveau ont récemment été pris pour accélérer les progrès vers l’élimination de la tuberculose. La Conférence ministérielle mondiale de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose à l’ère du développement durable : une réponse multisectorielle, qui s’est tenue à Moscou en 2017, a souligné la nécessité d’une riposte multisectorielle et d’un cadre de responsabilisation.7 La toute première réunion de haut niveau sur la tuberculose organisée dans le cadre de l’Assemblée générale des Nations Unies, en septembre 2018, a réitéré l’engagement des dirigeants à mettre fin à la tuberculose en comblant les lacunes en matière de diagnostic, de traitement et de prévention.8 Dans le sillage de la déclaration issue de cette réunion, des initiatives ont été lancées dans plusieurs pays de la Région du Pacifique occidental : une « course pour mettre fin à la tuberculose » a été lancée au Cambodge et aux Philippines ; le Viet Nam a créé une commission sur la tuberculose conduite par le Vice-Premier Ministre pour garantir une riposte multisectorielle ; et la Chine a mis l’accent sur la participation multisectorielle à la lutte antituberculeuse dans son plan d’action national. En 2020, les progrès accomplis ont été communiqués à l’Assemblée générale des Nations Unies, comme convenu dans la déclaration politique sur la tuberculose. Le rapport souligne que les engagements et les objectifs de haut niveau ont galvanisé les progrès mondiaux et nationaux vers l’élimination de la tuberculose, mais que des actions et des investissements urgents et plus ambitieux sont nécessaires pour veiller à ce que le monde soit sur la bonne voie pour atteindre les objectifs fixés, en particulier dans le contexte de la pandémie de COVID-19. 9 Il propose des recommandations prioritaires pour atteindre les objectifs convenus d’ici à 2022 et au-delà, et réduire ainsi l’énorme impact humain et sociétal de la tuberculose. Ces dernières années, de nouveaux outils ainsi que de nouvelles technologies et politiques ont été mis à la disposition des services antituberculeux. De multiples plateformes de diagnostic rapide provenant de différentes sources ont été adoptées dans les pays. Plusieurs nouveaux médicaments et des schémas thérapeutiques plus courts ont été mis en place. Les technologies numériques sont couramment utilisées, et les plateformes de cybersanté sont de plus en plus répandues. Les acteurs de la lutte antituberculeuse s’attendent à de nouvelles avancées dans les années à venir. Ces outils et technologies sont susceptibles de changer la donne dans ce domaine. Les systèmes de santé doivent être prêts à adopter et à développer ces nouveaux outils et technologies. La Région du Pacifique occidental présente une grande diversité et compte 37 États et Territoires qui abritent plus d’un quart de la population mondiale. Elle comprend des pays de toutes tailles, à revenu faible à élevé, dont certains connaissent une forte croissance démographique tandis que d’autres vieillissent rapidement. Les systèmes et services de santé sont efficaces dans certains pays et déficients dans d’autres. Les catastrophes naturelles sont fréquentes dans la Région. Parallèlement, la charge de la tuberculose y varie fortement : elle est très élevée dans certains pays et en phase de pré-élimination dans d’autres. Cette diversité plaide en faveur d’une approche axée sur les pays. WPR/RC72/7 page 19 Annexe But et objectifs du Cadre régional 2021-2030 Le présent document a pour but de fournir le fondement (raisonnement) et les concepts concernant les actions multisectorielles que les pays peuvent adapter à leur contexte et mettre en œuvre avec toutes les parties prenantes pour atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose d’ici à 2030. Le Cadre régional est applicable à tous les États et Territoires de la Région. Ses objectifs sont les suivants : 1) accélérer les progrès de la lutte antituberculeuse dans la Région du Pacifique occidental et constituer un outil essentiel pour les programmes nationaux de lutte antituberculeuse (PNLT) et les partenaires techniques désirant élaborer des plans stratégiques nationaux (PSN) de lutte antituberculeuse ou des plans de santé nationaux ; 2) renforcer les systèmes de santé et la CSU et en tirer parti pour : a) mettre fin à la tuberculose dans un contexte démographique, épidémiologique et financier en mutation ; et b) adopter les futures innovations dans la lutte antituberculeuse et les systèmes de santé ; et 3) être un document de sensibilisation qui incite à la réflexion et un outil de collaboration et de partenariat ciblant les responsables politiques à différents niveaux et de divers secteurs, pour que les directeurs de programmes, les responsables politiques et les décideurs comprennent les complexités de la maladie et soutiennent la lutte antituberculeuse grâce à un vaste ensemble d’interventions et de politiques multisectorielles. Public cible Le Cadre régional est destiné à un large public de professionnels et de responsables de tous les secteurs, y compris en dehors de la santé. Nous espérons que les ministères et les départements de la santé (axés ou non sur la tuberculose), l’industrie, les secteurs du commerce, de l’éducation et de l’environnement, les sciences sociales, les agents de santé des secteurs public et privé, la société civile et les communautés touchées par la tuberculose trouveront ce document utile pour renforcer la collaboration et les partenariats en vue de mettre fin à la tuberculose. Ce que le Cadre régional n’est pas Les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose s’inscrivent dans le prolongement du cadre régional pour 2016-2020. Le nouveau Cadre régional ne prévoit pas de nouveaux objectifs régionaux ou d’objectifs spécifiques aux pays, car ceux-ci ont leur place dans les PSN. Le Cadre régional ne se veut pas un document technique sur la tuberculose, dont l’utilité serait limitée aux personnes ayant des compétences techniques en la matière. Il ne doit pas non plus être considéré comme un catalogue d’activités pouvant être directement transposées à l’échelon national. Organisation du document Le Cadre régional se compose de trois parties. La première présente une analyse rétrospective, en travaillant à rebours à partir d’un objectif à long terme pour déterminer les mesures à prendre, en l’occurrence en examinant la situation de la tuberculose en 2030. La deuxième décrit la situation des WPR/RC72/7 page 20 Annexe soins et de la prévention de la tuberculose, ainsi que les défis à relever. La troisième présente le cadre d’intervention et l’approche à suivre pour mettre fin à la tuberculose à l’horizon 2030. Le document est organisé en sections, chacune se terminant par un résumé ou des messages clés présentés dans un encadré. Encadré 1. But et objectifs du Cadre d’action régional du Pacifique occidental pour mettre fin à la tuberculose (2021-2030) Le Cadre pour 2030 a pour but de fournir le fondement (raisonnement) et les concepts concernant les actions multisectorielles que les pays peuvent adapter à leur contexte et mettre en œuvre avec toutes les parties prenantes afin d’atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose d’ici à 2030. Ses objectifs sont les suivants : • accélérer les progrès de la lutte antituberculeuse dans la Région du Pacifique occidental et constituer un outil essentiel pour les PNLT et les partenaires techniques désirant élaborer des PSN ou des plans de santé nationaux ; • renforcer les systèmes de santé et la CSU et en tirer parti pour : a) mettre fin à la tuberculose dans un contexte démographique, épidémiologique et financier en mutation ; et b) adopter les futures innovations dans la lutte antituberculeuse et les systèmes de santé ; et • être un document de sensibilisation qui incite à la réflexion et un outil de collaboration et de partenariat, ciblant les responsables politiques à différents niveaux et de divers secteurs, pour que les directeurs de programmes, les responsables politiques et les décideurs comprennent les complexités de la maladie et soutiennent la lutte antituberculeuse grâce à un vaste ensemble d’interventions et de politiques multisectorielles. Le Cadre régional s’adresse à tous ceux qui s’intéressent à la promotion de la prévention, de la maîtrise et des soins de la tuberculose, notamment les ministères ou départements de la santé (axés ou non sur la tuberculose), l’industrie, les secteurs du commerce, de l’éducation et de l’environnement, les sciences sociales, les agents de santé des secteurs public et privé, la société civile et les communautés touchées par la tuberculose. Il est applicable à tous les pays de la Région du Pacifique occidental, mais les priorités pourront varier d’un pays à l’autre en fonction de leur situation spécifique. WPR/RC72/7 page 21 Annexe 1. À travers le prisme de 2030 1.1 La tuberculose en 2030 La lutte antituberculeuse dans la Région du Pacifique occidental s’inspire de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, qui vise un monde sans tuberculose et a pour objectif d’éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique à l’horizon 2035. Cette Stratégie vise une réduction de 80 % du taux d’incidence de la tuberculose d’ici à 2030 (par rapport à 2015). Pour que les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose soient atteints d’ici à 2030, il faut comprendre que la situation de la tuberculose, le système de prestation de services et l’environnement devraient être différents en 2030 de ce qu’ils sont en 2021. Le présent Cadre régional commence par une analyse rétrospective reposant sur un scénario escompté concernant la tuberculose en 2030. En travaillant à rebours à partir d’un objectif à long terme pour déterminer les mesures à prendre pour qu’il se concrétise, cette analyse a permis d’identifier les mesures stratégiques à prendre et les étapes intermédiaires à franchir en vue d’atteindre l’objectif de 2030. Pourquoi une analyse rétrospective ? L’analyse rétrospective est une méthodologie de planification, également désignée « prévision à rebours », et est l’une des modalités opérationnelles essentielles de la vision régionale énoncée dans le document Vision d’avenir.5 Il s’agit d’une approche couramment utilisée en économie et dans les milieux d’affaires, mais plus rarement dans le domaine de la santé. Cette méthode de planification, particulièrement utile pour aborder des problèmes complexes à long terme impliquant de nombreux secteurs, reconnaît que les facteurs externes jouent un rôle important lorsque les tendances dominantes ne sont pas favorables à la réalisation d’un état futur souhaité. La tuberculose est un excellent exemple d’un tel problème de santé et se prête parfaitement à ce processus de planification rétrospective, qui se concentre sur le « comment » et cherche des solutions pour atteindre l’objectif souhaité. Ce processus encourage des modes de réflexion innovants, afin de stimuler la créativité, de trouver des solutions novatrices et d’inciter à travailler à la réalisation d’un objectif commun. Il se concentre sur ce qu’il faut faire aujourd’hui pour obtenir le résultat recherché. Cette section utilise l’objectif de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose comme point de départ. Elle commence par l’état souhaité, indépendamment de la possibilité de l’atteindre dans la perspective actuelle. L’intention n’est pas de tester la faisabilité de l’objectif actuel, mais plutôt d’établir des priorités pour l’atteindre. La tuberculose en 2030 : perspective régionale Le scénario rétrospectif suppose que les objectifs fixés pour 2030 dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose ont été atteints. Dans un tel cas, l’incidence et la mortalité de la tuberculose seraient réduites de façon spectaculaire (fig. 1) : l’incidence régionale de la maladie serait de 20 pour 100 000 habitants tandis que le nombre de décès dus à la tuberculose serait faible, de l’ordre de 11 000 par an. Dans la majorité des pays, l’incidence de la tuberculose serait faible ou intermédiaire (tranche inférieure). La tuberculose peut être concentrée dans les groupes à haut risque tels que les personnes âgées, les personnes immunodéprimées, les populations migrantes provenant de zones de forte endémie, etc. Une énorme proportion des cas de tuberculose peut être liée à la réactivation d’anciennes infections. WPR/RC72/7 page 22 Annexe L’environnement sera également sensiblement différent. Les déterminants sociaux de la tuberculose tels que l’extrême pauvreté, les mauvaises conditions de vie et de travail, le faible niveau d’éducation, l’insécurité alimentaire, la stigmatisation, la discrimination et la marginalisation peuvent être en grande partie abordés dans le cadre du développement. Les mécanismes de protection sociale seraient suffisamment éprouvés pour protéger les plus vulnérables. Ces hypothèses sont liées à la réalisation des ODD à l’horizon 2030. Fig. 1. Réduction de l’incidence de la tuberculose en 2025 et 2030 dans la Région du Pacifique occidental – scénario prospectif Source : Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2016 Les systèmes de prestation des services de santé évolueront avec le temps. La couverture universelle des services antituberculeux pourrait en grande partie être assurée, et les gens – sans aucune discrimination – auraient accès à des services de santé de qualité sans avoir à faire face à des difficultés financières. Les gens seraient en mesure de veiller à leur propre santé et de choisir parmi diverses modalités, publiques ou privées. La prestation de services pourrait bénéficier de diverses innovations, dont les technologies numériques et l’intelligence artificielle. De nouveaux outils de lutte antituberculeuse – vaccins, diagnostics moléculaires sur le lieu de soins ou traitements efficaces, courts et simples – seraient judicieusement adoptés. La riposte à la tuberculose consisterait essentiellement à lutter contre les épidémies avec un dépistage systématique au sein des groupes à haut risque. Les cas de tuberculose seraient détectés à un stade très précoce et déclencheraient une alarme, qui activerait le système pour diverses interventions de santé publique telles que la recherche des contacts, l’établissement de profils de résistance, la cartographie génétique, le traitement de la tuberculose et la prévention de l’infection tuberculeuse. Le système de surveillance serait multisources et détecterait les situations où la tuberculose pourrait apparaître, suivrait la situation en temps réel et détecterait les cas à un stade précoce pour briser la chaîne de transmission. WPR/RC72/7 page 23 Annexe Une fois le traitement entamé, le système suivrait le patient jusqu’à la guérison, les soins palliatifs ou l’accompagnement en fin de vie, selon le cas. La tuberculose en 2030 : spécificités nationales Il est généralement admis que le rythme des progrès variera selon les pays, qui se trouveront à des stades différents sur les plans du développement et de l’épidémiologie de la tuberculose. En 2019, 11 pays de la Région présentaient un taux d’incidence de la tuberculose supérieur à 100 pour 100 000 habitants (fig. 2). En supposant que tous les pays atteignent les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, ce nombre passerait à sept en 2025 et à deux en 2030. En 2030, la majorité des pays se situeraient dans la tranche inférieure de la catégorie d’incidence intermédiaire (moins de 50 pour 100 000 habitants), bien que quelques pays présenteraient encore des taux plus élevés de nouveaux cas de tuberculose. Les priorités et les modalités opérationnelles pourront donc varier d’un pays à l’autre. Fig. 2. Réduction de l’incidence de la tuberculose en 2025 et 2030 dans les États et Territoires de la Région du Pacifique occidental – scénario prospectif Perspectives du mécanisme/système de prestation en 2030 pour la tuberculose Comme indiqué à la section précédente, les futures modalités de prestation de services pourraient être très différentes de celles d’aujourd’hui. Le système de prestation de services devrait être en mesure d’atteindre la majorité des personnes actuellement non desservies, que ce soit en raison du contexte (lieu géographique, structures spéciales telles que prisons ou établissements pour personnes âgées, personnes déplacées, populations migrantes), de facteurs sociodémographiques (sexe, âge, éducation, revenus, handicap) ou de la stigmatisation (santé mentale, toxicomanie, santé génésique, maladies infectieuses telles que la tuberculose, VIH/sida). Des cadres juridiques et une gouvernance équitables permettront d’atteindre les populations vulnérables. WPR/RC72/7 page 24 Annexe De véritables approches centrées sur la personne pourront voir le jour, et les gens seront davantage responsabilisés et capables de prendre des décisions concernant leur santé et les services associés grâce à des « systèmes de soins personnalisés ». Les pays se rapprocheront de la médecine personnalisée, c’est- à-dire d’une approche des patients qui tient compte de leur patrimoine génétique, mais aussi de leurs préférences, croyances, attitudes, connaissances et contexte social. La prévention et le traitement de la tuberculose seront individualisés sur la base de tests de pharmacosensibilité et d’autres marqueurs moléculaires, ainsi que d’autres contextes sociaux qui détermineraient leur acceptabilité par les patients et les communautés. Les technologies numériques et l’intelligence artificielle pourront avoir une influence majeure, la séparation entre service public et privé pourra être moins marquée, les diverses modalités de paiement pourront jouer un rôle majeur et une priorité accrue pourra être accordée aux établissements de soins chroniques. Les services antituberculeux seront disponibles en fonction de l’épidémiologie locale ; toutefois, les personnes présentant des symptômes tuberculeux pourront être identifiées à un niveau de soins très périphérique et orientées vers un niveau spécifique disposant du matériel et du savoir-faire nécessaires. Dans la plupart des pays, les services antituberculeux sont fournis par le biais d’une plateforme commune et sont intégrés dans les services de santé généraux. L’intégration des services pourrait se poursuivre à l’horizon 2030. En 2030, en supposant que les outils et les innovations majeures prévus dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose voient le jour et que des vaccins soient disponibles, la tuberculose pourra être considérée comme une maladie à prévention vaccinale. Au niveau central, elle pourra également être catégorisée comme un enjeu de sécurité sanitaire. Étapes vers le scénario prospectif Le scénario ci-dessus résume les conditions à remplir afin d’atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Il ne couvre toutefois pas la question de savoir comment opérer la transformation nécessaire. Les objectifs fixés pour 2030 dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose risquent de ne pas être atteints en l’absence de nouveaux outils : vaccins préventifs, diagnostic moléculaire sur le lieu de soins ou traitements efficaces plus courts. Il convient donc de mettre dûment l’accent sur la recherche et l’innovation, en prévoyant un financement approprié et en créant un environnement favorable à la recherche. Les pays doivent également se préparer à un déploiement rapide de ces nouveaux outils. Les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse, telles que le dépistage, le diagnostic, le traitement et la prévention à l’aide des outils existants, doivent être renforcées et étendues tout en en garantissant la qualité. Dans certains cas, des interventions massives et une mise en œuvre à grande échelle seront nécessaires, avec un soutien financier approprié. Les systèmes de santé doivent être prêts pour l’avenir, en passant d’une approche-programme ciblant des maladies spécifiques à un système de soins intégrés et centrés sur la personne, conformément à la vision de la CSU. Diverses applications de la santé numérique peuvent transformer la prestation de différents aspects des services, et nous rapprocher de la notion de soins centrés sur le patient10. Le développement durable est essentiel pour assurer un monde sans tuberculose. Les secteurs autres que la santé auront un rôle majeur à jouer dans la concrétisation de cette vision d’avenir et des protections WPR/RC72/7 page 25 Annexe sociales tenant compte de la tuberculose seront nécessaires, tout comme une collaboration étroite avec les différents secteurs chargés de ses déterminants sociaux. Dans la Région du Pacifique occidental, divers pays se trouvent à différents stades de développement et de l’épidémiologie de la tuberculose. Certains pays, en particulier ceux où la charge de la tuberculose et de la tuberculose pharmacorésistante est très élevée, doivent continuer d’accorder une attention particulière à la maladie en y consacrant des ressources humaines et financières supplémentaires. Des ajustements doivent être apportés aux systèmes de santé pour continuer d’améliorer leur efficacité. Dans de tels contextes, les programmes de lutte antituberculeuse pourraient ouvrir la voie au renforcement des systèmes de santé. Certains pays ont franchi certaines des étapes décrites ci-dessus. L’échange d’idées et d’expériences entre les pays sera utile, tout en gardant à l’esprit qu’il n’existe pas de solution universelle. Leviers de commande À l’avenir, dans certains pays, la diminution de la charge de la tuberculose, l’évolution du programme national de santé et la transformation du système, risquent d’entraîner la perte des fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse au niveau central. La réapparition de la maladie ou l’augmentation des souches pharmacorésistantes représentent donc un risque réel, comme le montre l’histoire de la lutte antituberculeuse. Des fonctions clés spécifiques doivent être maintenues et renforcées jusqu’en 2030 et au-delà. Elles devraient être considérées comme des « leviers de commande » ou des fonctions essentielles et peuvent être hébergées dans un service ou une unité au niveau central, actuellement désigné(e) programme national de lutte antituberculeuse. Dans certains contextes décentralisés, ces fonctions peuvent également être requises aux niveaux infranationaux. Le présent Cadre régional a identifié trois domaines clés (détaillés ci-dessous). Le maintien et le renforcement de ces fonctions essentielles garantiront une prise en charge clinique adéquate de la tuberculose et une énergique riposte de santé publique aux futures épidémies. 1) Politiques : Des politiques tenant compte de la tuberculose, notamment dans le domaine de la protection sociale, doivent être mises en place. Même dans les contextes à faible incidence, il est possible que des groupes spécifiques de population ne soient pas desservis en l’absence de soutien. 2) Suivi et évaluation : La capacité de surveillance, en tant que composante du suivi et de l’évaluation, doit être renforcée en temps réel. Les systèmes de surveillance devraient être suffisamment sensibles pour détecter rapidement les cas, voire les groupes à risque. Une surveillance multisource sera nécessaire, et les progrès numériques pourraient la rendre possible. 3) Qualité des services : Il convient de garantir des services de qualité, notamment un diagnostic, avec des traitements précis et efficaces tant pour la maladie que pour les infections, en veillant à l’observance des soins tout en tenant compte des besoins des patients. L’assurance de la qualité peut reposer sur différentes modalités, notamment les audits systématiques et l’accréditation. WPR/RC72/7 page 26 Annexe Encadré 2. La tuberculose en 2030 2. Le fondement du Cadre régional 2.1 La tuberculose dans la Région On estime que 10 millions de personnes ont contracté la tuberculose dans le monde en 2019, dont environ 18 % dans la Région du Pacifique occidental11. Selon les estimations, la Région abritait en 2019 : • 1,8 million de personnes ayant contracté la tuberculose (93 pour 100 000 habitants) ; • 36 000 personnes souffrant d’une co-infection TB-VIH (1,9 pour 100 000 habitants) ; • 101 000 personnes ayant contracté la tuberculose multirésistante (TB-MR) ou la tuberculose résistante à la rifampicine (TB-RR) (5,2 pour 100 000 habitants) ; et • 90 000 personnes ayant succombé à la tuberculose (dont 84 000 séronégatives pour le VIH et 6300 séropositives). Estimation du nombre de cas et du taux d’incidence de la tuberculose L’incidence estimée de la tuberculose varie fortement entre les 37 États et Territoires de la Région (fig. 3). En 2019, sur le nombre estimé de personnes ayant contracté la tuberculose dans la Région, près de la moitié (46 % ou 833 000 personnes) se trouvaient en Chine et près d’un tiers (33 % ou 59 000 personnes) aux Philippines. Autrement dit, ces deux pays abritaient 80 % des personnes atteintes de tuberculose dans la Région en 2019. Le Viet Nam abritait quant à lui 9 % des cas (170 000 personnes). Ces trois pays ainsi que quatre autres (le Cambodge, la Mongolie, la Papouasie-Nouvelle-Guinée et la République démocratique populaire lao) abritaient 95 % des personnes ayant contracté la tuberculose dans la Région. Les autres États et Territoires représentaient les 5 % restants. En 2018, six pays comptaient environ 300 cas de tuberculose pour 100 000 habitants. Le taux le plus élevé a été enregistré aux Philippines (554), aux Îles Marshall (434), en Papouasie-Nouvelle-Guinée (432), en Mongolie (428), à Kiribati (349) et au Cambodge (302). En revanche, les six États et Territoires suivants comptaient environ 10 cas de tuberculose pour 100 000 habitants : Australie, Îles Cook, Nouvelle-Zélande, Samoa, Samoa américaines et Wallis-et-Futuna. • La tuberculose fait partie intégrante du programme de santé, plutôt que de faire l’objet d’une approche- programme spécifique à la maladie. • Les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse – politiques, suivi et évaluation, et qualité des services – doivent être maintenues en tant que « leviers de commande », même dans les milieux à très faible incidence. • Les ripostes des pays seront adaptées en fonction de la charge de morbidité et du système de santé. • Les progrès vers les objectifs fixés pour 2030 pourraient reposer sur : o le renforcement des fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse o la préparation du système de santé en vue des changements futurs o la promotion de la santé en dehors du secteur de la santé pour permettre la réalisation d’une vision d’avenir WPR/RC72/7 page 27 Annexe Fig. 3. Estimation du nombre de cas et du taux d’incidence de la tuberculose dans les États et Territoires de la Région du Pacifique occidental, 2018 Source des données : OMS Cascade de prise en charge de la tuberculose Les lacunes dans la cascade de prise en charge de la tuberculose, qui évalue les résultats obtenus aux différents niveaux d’interaction entre le patient et le système de santé, sont prononcées dans la Région (fig. 4). • La couverture thérapeutique est faible. Elle s’élevait à 77,2 % chez les personnes officiellement atteintes de tuberculose, à 23 % chez celles atteintes de tuberculose (incidence estimée) mais n’ayant pas été diagnostiquées ou notifiées, à 38,9 % chez celles atteintes de la co-infection TB- VIH ayant été notifiées et à 27,2 % chez celles suspectées d’être atteintes de TB-MR ou de TB-RR ayant reçu une confirmation en laboratoire. • Sur le nombre estimé de personnes ayant contracté la tuberculose, la proportion diagnostiquée et traitée avec succès était de 66,4 % pour la tuberculose, 8,6 % pour la TB-MR et la TB-RR, et 23,7 % pour la co-infection TB-VIH. • Le taux de létalité chez les personnes sous traitement antituberculeux (mortalité estimée/incidence estimée) était de 5 % en 2019. WPR/RC72/7 page 28 Annexe Fig. 4. Cascade de prise en charge de la tuberculose, de la tuberculose pharmacorésistante et de la co-infection TB-VIH dans la Région du Pacifique occidental, 2018 TAR : traitement antirétroviral Source des données : OMS Tendance épidémiologique Notification des cas. Le taux de notification des personnes atteintes de tuberculose dans la Région du Pacifique occidental n’a pas augmenté depuis 2007, lorsqu’il était de 74 pour 100 000. Des efforts croissants ont été déployés pour améliorer la détection de la tuberculose pharmacorésistante. Entre 2015 et 2018, la proportion de personnes dont la tuberculose a été confirmée par une analyse bactériologique et qui ont subi un test de pharmacosensibilité est passée de 28 % à 51 %, ce qui reste encore loin de l’objectif de 100 %. Dans la Région, le taux de notification des personnes atteintes de TB-MR et de TB- RR est passé de 1,0 à 1,4 personne pour 100 000 habitants entre 2015 et 2018. Cependant, selon les estimations, 73 % des personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante et 61 % de celles souffrant d’une co-infection TB-VIH n’ont pas été diagnostiquées ou notifiées. L’intensification de l’utilisation des tests de diagnostic rapide recommandés par l’OMS reste un défi dans de nombreux pays. Si la couverture du test de pharmacosensibilité est élevée dans de nombreux pays, elle est extrêmement faible (<5 % des cas de tuberculose confirmés par une analyse bactériologique) dans plusieurs autres (Cambodge, Îles Salomon, Papouasie-Nouvelle-Guinée et Philippines). Co-infection TB-VIH. La proportion de personnes atteintes de tuberculose dont le statut VIH est connu est passée de 12 % en 2009 à 58 % en 2019. Ces chiffres restent bien en deçà de l’objectif de 100 % et de la moyenne mondiale de 69 %, malgré une politique de longue date consistant à effectuer un dépistage du VIH pour toutes les personnes atteintes de tuberculose. La prévalence du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose soumises à un test de dépistage du virus est tombée de 13 % en 2006 à moins de 3 %, et se maintient à ce niveau depuis 2016 grâce à la généralisation du dépistage. La proportion de personnes atteintes d’une co-infection TB-VIH recevant un traitement antirétroviral (TAR) était de 78 % en 2019, d’après les données communiquées par 15 pays de la Région. WPR/RC72/7 page 29 Annexe Résultats thérapeutiques. Le taux de succès thérapeutique dans la Région est proche de 90 % depuis plus de dix ans. Il est toutefois largement corrélé avec ceux de grands pays : la Chine (93 %) et le Viet Nam (92 %). En 2018, il variait entre 35 % en Nouvelle-Calédonie et 98 % dans le Commonwealth des Îles Mariannes du Nord. Vingt des 32 États et Territoires communiquant des données (63 %) présentaient des taux de succès thérapeutique inférieurs à 85 %, et ce taux était inférieur à 70 % dans des États et Territoires comme la Chine, Hong Kong (RAS de chine) et le Japon, où la tuberculose touche principalement les personnes âgées, mais aussi dans certains pays insulaires du Pacifique comme Tuvalu et la Papouasie-Nouvelle-Guinée, où la population est plus jeune. Le taux de succès thérapeutique pour la TB-MR et la TB-RR était faible et s’élevait à 60 % en 2019 (cohorte de 2017) dans la Région. Toujours dans la Région, les résultats thérapeutiques pour les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) restent insuffisants, avec un taux de 75 % en 2019 (cohorte de 2018). Prévention de la tuberculose. En 2019, dans la Région, seulement 41 % des PVVIH et 11 % des contacts de moins de 5 ans ont reçu un traitement préventif contre la tuberculose. Ces chiffres reposent sur les informations fournies par 8 et 14 pays, respectivement, et pourraient être encore plus faibles dans les pays qui ne communiquent pas de données. Coûts de la tuberculose pour les particuliers. D’importantes proportions (35 % à 70 %) de familles touchées par la tuberculose ont dû faire face à des coûts catastrophiques dus à la maladie dans les huit pays ayant réalisé des enquêtes nationales sur les coûts.12 Progrès vers les objectifs intermédiaires de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose dans la Région Les objectifs intermédiaires fixés pour 2020 dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose sont une réduction de 20 % de l’incidence (taux) et de 35 % des décès (nombre), par rapport au niveau de référence de 2015, ainsi que l’élimination des coûts catastrophiques liés à la tuberculose. L’incidence estimée de la maladie dans la Région a diminué à un rythme régulier, de 135 pour 100 000 habitants (2 304 902 personnes atteintes de tuberculose) en 2000 à 96 pour 100 000 habitants (1 835 528 personnes atteintes de tuberculose) en 2018 (fig. 5). Parallèlement, le nombre total de décès dus à la tuberculose dans la Région a diminué de plus de moitié, tombant de 12,2 décès pour 100 000 (209 022) en 2000 à 4,7 décès pour 100 000 (90 384) en 2018, ce qui correspond à une diminution annuelle de 1 % du nombre de personnes qui contractent la tuberculose (incidence) et de 3,4 % du nombre de décès associés, signe de la lenteur des progrès réalisés au cours des 18 dernières années. • Entre 2015 (année d’approbation de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et du Cadre régional de lutte antituberculeuse 2016) et 2019, le taux d’incidence estimé a diminué de 6 % et celui des décès de 17 %, avec des réductions annuelles de 1,6 % et 3,4 %, respectivement. Ces taux sont insuffisants pour atteindre les étapes intermédiaires fixées pour 2020 ou les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. En outre, la tendance à la baisse observée dans la Région est en grande partie due aux progrès enregistrés par la lutte antituberculeuse en Chine. • Les tendances à la baisse de la charge de la tuberculose dans la Région suivent globalement les tendances mondiales. • Pour la sous-région des États et Territoires insulaires du Pacifique (à l’exclusion de la Papouasie- Nouvelle-Guinée), le taux d’incidence estimé était plus faible que dans les autres parties de la WPR/RC72/7 page 30 Annexe Région. Cependant, le nombre de personnes ayant contracté la tuberculose n’a guère diminué depuis 2000 dans le Pacifique (de 54 pour 100 000 habitants en 2002 à 75 pour 100 000 en 2016). • Les taux d’incidence et de mortalité de la tuberculose chez les PVVIH sont restés faibles dans la Région (respectivement 2,1 et 0,34 pour 100 000 en 2018). • Seuls 19 % (7/36) et 11 % (4/36) des pays de la Région ont atteint les objectifs intermédiaires fixés pour 2020 dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, à savoir la réduction des taux d’incidence et de mortalité, respectivement, en 2018. Fig. 5. Tendances du taux estimé d’incidence de la tuberculose et du nombre de décès dus à la tuberculose aux niveaux mondial et régional et dans les États et Territoires insulaires du Pacifique (2000-2018) Note : L’incidence estimée et le nombre de décès sont indiqués en bleu (et en rouge pour les personnes séropositives pour le VIH). Les lignes horizontales en pointillés indiquent les objectifs intermédiaires fixés pour 2020 dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Les zones d’ombre représentent les intervalles d’incertitude. Les lignes continues grises représentent les notifications de nouveaux cas de tuberculose et de rechute aux fins de comparaison avec les estimations du taux d’incidence. Source des données : OMS. WPR/RC72/7 page 31 Annexe 2.2 La COVID-19 et son impact sur la tuberculose La pandémie de COVID-19 a pesé sur la santé, mais aussi sur les sociétés, les populations, la politique, la technologie et les économies. Elle a mis à mal les systèmes de santé et perturbé les services sanitaires essentiels, dont les services antituberculeux. Incidences de la pandémie sur les programmes de lutte antituberculeuse La riposte à la COVID-19 a perturbé les services antituberculeux et freiné la détection de la tuberculose active et des infections tuberculeuses latentes dans plusieurs pays. Les restrictions ont limité les déplacements des prestataires de soins de santé et des personnes ayant besoin de soins. Le rétablissement des services après le confinement a été lent et insuffisant dans de nombreux pays. Les multiples vagues d’infection ont rendu leur rétablissement difficile. Les évaluations et les modélisations de l’OMS prévoient une augmentation significative de la mortalité et de l’incidence de la tuberculose dans le monde et l’arrêt des progrès.13 Une enquête régionale a montré que les activités de recherche active des cas et des contacts ont gravement souffert dans la majorité des pays prioritaires. Dans certains cas, le traitement a été entravé par l’interruption de l’approvisionnement. Et dans la majorité des cas, les ressources ont été réaffectées aux dépens du programme de lutte antituberculeuse. L’impact global n’est pas encore connu, mais la pandémie continue de sérieusement menacer la réalisation des objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Impact sur la détection de la tuberculose et la mortalité associée en 2020 Selon les données provisoires de notification mensuelle et trimestrielle des cas de tuberculose pour 2020 (déclarées en ligne à l’OMS) dans 14 pays qui représentent plus de 99 % des notifications régionales, 1,3 million de cas (provisoires) ont été déclarés, contre 1,6 million pour 2019. Ces chiffres correspondent à une baisse de 20 % des notifications de cas entre 2019 et 2020 dans la Région. La baisse la plus importante a été enregistrée aux Philippines (37 %). Le recul de la détection et du traitement de la tuberculose en 2020 pourrait entraîner 137 000 décès supplémentaires en 2020 et 2021, et ainsi réduire à néant plus d’une décennie de progrès. Incidences financières de la pandémie Parmi les principales incertitudes liées à l’impact global de la pandémie, la plus grande concerne les dépenses individuelles, publiques ou d’aide au développement. Les premières projections de l’impact de la COVID-19 indiquent une contraction du produit intérieur brut de 4,9 % dans l’ensemble des pays.14 Plusieurs pays risquent de voir leurs dépenses publiques de santé par habitant diminuer, même si la proportion des dépenses publiques de santé reste inchangée. Cet impact pourrait être exacerbé en cas de redéfinition des priorités en matière de santé. Pour assurer la continuité des progrès vers la réalisation de la CSU dans le contexte de la COVID-19 dans la Région du Pacifique occidental, les principaux domaines à prendre en compte seront les suivants : la protection du budget ordinaire de la santé tout en mobilisant des ressources pour la riposte à la COVID-19 ; le « cantonnement » des dépenses prioritaires ; la réduction des dépenses non prioritaires, le réexamen des priorités ; et le développement de la collaboration avec les acteurs privés et les organisations non gouvernementales en vue de la fourniture des soins. WPR/RC72/7 page 32 Annexe Priorité au rétablissement rapide des soins et de la prévention de la tuberculose La continuité des services antituberculeux et autres services de santé essentiels est une priorité absolue pendant la pandémie. Les mesures visant le rétablissement immédiat peuvent relever de trois domaines15 : 1) Recherche des cas : renforcement du dépistage simultané de la tuberculose et de la COVID-19, en tenant compte de la similitude des symptômes ainsi que de l’exposition ou de la présence de facteurs de risque. 2) Traitement : la prévention et les soins à domicile et en milieu communautaire devraient être fortement privilégiés. Les technologies numériques d’aide à l’observance thérapeutique peuvent contribuer à combler les lacunes en matière de communication. Un traitement préventif contre la tuberculose devrait être assuré pour les contacts familiaux, en particulier compte tenu du risque accru d’exposition. 3) Ressources : veiller au maintien de la prévention et du traitement de la tuberculose. Les agents de santé communautaires, les jeunes volontaires et la société civile peuvent être mobilisés pour compléter le personnel de santé. Il est impératif de garantir des mesures efficaces de prévention et de maîtrise des infections afin de protéger la santé et la sécurité des agents de santé, du personnel et des patients. Les établissements de santé devraient prévoir une orientation du personnel sur la COVID-19, la mise en œuvre de pratiques de lutte contre les infections conformément aux orientations de l’OMS et l’utilisation d’équipements de protection individuelle pour le personnel. L’OMS continue de fournir des orientations sur la planification opérationnelle16 ainsi que des notes d’information actualisées sur les considérations relatives aux soins antituberculeux.17 Possibilités offertes par la pandémie de COVID-19 Si la COVID-19 a fortement entravé le déroulement des programmes de lutte antituberculeuse, elle a aussi permis d’élaborer des stratégies innovantes visant à assurer la continuité des services antituberculeux et, à terme, à renforcer les soins, la prévention et la maîtrise de la tuberculose. Les ripostes aux pandémies offrent plusieurs possibilités de collaboration. La COVID-19 ouvre la voie à l’adoption de solutions technologiques, à la collaboration multisectorielle et au partage des ressources en vue du renforcement des systèmes de santé. Quelques exemples sont présentés ci-dessous : • Possibilités de renforcement de la prévention de la tuberculose. Les mesures de lutte contre les infections tenant compte de la protection administrative, environnementale et individuelle peuvent s’appliquer à la COVID-19 et à la tuberculose, et ainsi contribuer à la lutte antituberculeuse. Les PNLT peuvent profiter de l’occasion pour renforcer la recherche des contacts, le triage, l’hygiène de la toux, ainsi que la fourniture et l’utilisation d’équipements de protection individuelle. • Intégration et riposte multisectorielle. La COVID-19 ouvre la voie à l’intégration des services et à la riposte multisectorielle. La riposte multisectorielle à la COVID-19 est un exemple unique pouvant être étudié plus avant pour contribuer à la lutte antituberculeuse. WPR/RC72/7 page 33 Annexe • Soins ambulatoires et communautaires centrés sur la personne. Les soins communautaires et centrés sur la personne sont privilégiés par rapport aux traitements hospitaliers, sauf pour les cas graves. • Santé numérique et innovations. La COVID-19 a suscité de multiples innovations adoptées par la société à une vitesse record. L’utilisation des technologies de santé numériques devrait être intensifiée pour soutenir les personnes atteintes de tuberculose et les programmes de lutte antituberculeuse. • Approche proactive de la planification, des achats, de l’approvisionnement et de la gestion des risques. Une approche proactive de la planification, des achats et du suivi régulier des stocks de médicaments et de consommables de laboratoire devrait être adoptée pour éviter les ruptures d’approvisionnement en produits de diagnostic et en médicaments, notamment dans les établissements périphériques. • Ressources humaines et renforcement des capacités. Le personnel intervenant dans la lutte antituberculeuse devrait également bien connaître les orientations sur la COVID-19 et vice versa. Les systèmes des programmes de lutte antituberculeuse – tels que la recherche des contacts, la prévention et la maîtrise des infections, les soins à domicile et communautaires et la surveillance – peuvent également bénéficier des ripostes à la COVID-19 tout en étant renforcés. 2.3 Investissements stratégiques en faveur de la lutte antituberculeuse Comme indiqué à la section 2.2, la COVID-19 et son impact sur la tuberculose, le lent recul des taux d’incidence et de mortalité de la maladie n’est pas suffisant pour atteindre les objectifs intermédiaires de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. En outre, les transitions sociétales, économiques et démographiques telles que l’urbanisation et le vieillissement des pays influenceront l’épidémiologie de la tuberculose et la réalisation des objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Les efforts doivent être intensifiés, mais les incidences économiques seront d’une importance capitale pour les pays. Selon les estimations, les interventions visant à prévenir et à traiter la tuberculose sont redoutablement efficaces sur le plan des coûts, et leur retour sur investissement peut être multiplié par 43 si l’on parvient à réduire de 95 % le nombre de décès dus à la maladie.18 Au Japon, par exemple, l’investissement dans la lutte antituberculeuse et les parasitoses, dans les années 1950 et 1960, a contribué à la croissance économique du pays après la guerre.19 Dans ce contexte, une analyse a été réalisée pour prédire l’incidence de la tuberculose et la mortalité associée entre 2020 et 2030 dans la Région du Pacifique occidental en utilisant divers scénarios et différentes interventions, et pour estimer le rapport coût-efficacité de différentes interventions. Cette analyse examine quatre pays comptant près de 89 % des cas de tuberculose de la Région.20 Les résultats de ces quatre pays ont été regroupés lors de l’élaboration du Cadre régional. Cette analyse ne tient pas compte de l’impact des déterminants sociaux de la tuberculose ni de celui de la COVID-19 et ses résultats devraient donc être interprétés avec circonspection. WPR/RC72/7 page 34 Annexe L’analyse a envisagé la mise en œuvre à grande échelle de diverses interventions l’une après l’autre de 2020 à 2025, puis leur maintien jusqu’en 2030. Outre les interventions individuelles, des scénarios comprenant toutes les interventions mentionnées ont également été envisagés par le modèle. Les interventions envisagées dans les quatre pays sont les suivantes (fig. 6) : a) utilisation du diagnostic moléculaire rapide comme premier test de diagnostic (test de pharmacosensibilité universel) ; b) recherche active de cas – de manière aléatoire, systématique ou sur la base des facteurs de risque (la recherche active de cas a été définie comme le dépistage de la tuberculose chez les personnes ne cherchant pas à se faire soigner pour des symptômes respiratoires) ; et c) recherche active de cas suivie d’un dépistage de la tuberculose et d’une thérapie préventive. Dans certains pays, des interventions supplémentaires telles que la thérapie préventive pour les enfants de moins de 5 ans vivant dans des foyers de personnes atteintes de tuberculose, et l’amélioration du succès thérapeutique en renforçant le soutien aux patients, ont également été modélisées. L’analyse montre qu’il est possible d’atteindre l’objectif en matière d’incidence fixé pour 2025 dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, à savoir une réduction de 50 % par rapport au niveau de 2015, en associant les différentes interventions. Cette approche ne permet toutefois pas d’atteindre l’objectif en matière d’incidence fixé pour 2030 (réduction de 80 % par rapport à 2015). Ces résultats confirment l’hypothèse de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et soulignent l’importance de la recherche et de l’innovation pour mettre fin à la tuberculose. L’analyse montre que : • entre 2015 et 2025, sans interventions supplémentaires, l’incidence annuelle de la tuberculose devrait diminuer de 9 %, soit de 96,9 pour 100 000 en 2019 à 89,9 pour 100 000 en 2030 ; et • avec la mise en œuvre d’autres interventions, l’incidence annuelle en 2030 sera de : o 86,0 pour 100 000 par an dans le cas de l’utilisation universelle du diagnostic moléculaire rapide, o 77,5 pour 100 000 par an dans le cas de la recherche active des cas, o 38,0 pour 100 000 par an dans le cas de la recherche active des cas et de la thérapie préventive pour les personnes atteintes de tuberculose, et o 29,7 pour 100 000 par an en associant toutes les interventions modélisées. Pour que la recherche active des cas ou les diverses interventions soient efficaces, il a été noté que la couverture devra être extrêmement élevée, et atteindre près de 100 % de la population, ou que l’intervention devra être capable d’identifier et de cibler efficacement les communautés ou les groupes à forte prévalence de tuberculose. Une mise en œuvre à petite échelle ou à titre expérimental n’aura pas d’impact majeur sur l’épidémiologie de la tuberculose dans la Région. Dans le modèle, les interventions ont produit des impacts différents dans les quatre pays étudiés, notamment en raison de la démographie et de la couverture actuelle des interventions. Ces résultats soulignent l’importance de bien comprendre l’épidémie et le contexte local pour planifier et hiérarchiser les actions. WPR/RC72/7 page 35 Annexe Fig. 6. Incidence annuelle de la tuberculose pour 100 000 habitants dans la Région du Pacifique occidental 2015-2030 Notes : Les différentes courbes représentent différents scénarios d’intervention. Les repères rouges indiquent les objectifs fixés en matière d’incidence pour 2025 et 2030 dans la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Source : Estill J, Islam T, Houben RMGJ, Rudman J, Ragonnet R, McBryde ES, et al. Tuberculosis in the Western Pacific Region: estimating the burden of disease and return on investment 2020–2030 in four countries, The Lancet Regional Health – Western Pacific. 2021;11;100147. L’impact économique de la tuberculose et de ses soins a été évalué. Cette activité a permis de conclure que les soins antituberculeux sont une mesure extrêmement efficace présentant un excellent retour sur investissement pour la décennie à venir. Les interventions visant à améliorer l’efficacité des soins antituberculeux aux différents stades de la continuité des soins sont également susceptibles d’être efficaces sur le plan des coûts. Sur la base d’une analyse des pays à forte charge de morbidité, il a été estimé que les soins antituberculeux actuels rapporteraient entre 4 et 49 dollars des États-Unis par dollar dépensé à plus long terme – jusqu’en 2030. Des interventions supplémentaires sont susceptibles d’apporter un bénéfice net en augmentant la productivité. Une valeur moyenne pondérée pour la Région du Pacifique occidental, calculée en utilisant les trois pays les plus touchés, serait de 13 dollars É.-U. par dollar dépensé. WPR/RC72/7 page 36 Annexe Encadré 3. Estimation de la charge de morbidité et du retour sur investissement 2020-2030 2.4 Transitions sociodémographiques susceptibles d’influencer la charge de la tuberculose et les soins antituberculeux Le présent Cadre régional tient compte des trois importantes transitions fondamentales en cours ou anticipées dans la Région du Pacifique occidental : 1) démographique ; 2) socioéconomique ; et 3) épidémiologique. Transition démographique La tuberculose chez les personnes âgées entravera sérieusement les efforts mondiaux de lutte antituberculeuse.21 En 2018, dans la Région du Pacifique occidental, un cinquième (20 %) des cas notifiés de tuberculose concernait des personnes âgées de 65 ans et plus.11 Ce chiffre est nettement supérieur à la moyenne mondiale de 11 %. Les taux élevés de tuberculose chez les hommes âgés sont propres à la Région du Pacifique occidental (fig. 7). Dans de nombreux contextes où la charge de la tuberculose est faible, les populations ont beaucoup vieilli au cours des dernières décennies et la charge de morbidité s’est déplacée vers les groupes les plus âgés, du moins chez les personnes nées dans la Région.22 Cela dit, ce phénomène est également observé dans les milieux à forte incidence de la Région. Les taux de tuberculose chez les hommes âgés sont particulièrement élevés dans des pays tels que le Cambodge, la Chine, la Malaisie, les Philippines, la République démocratique populaire lao et le Viet Nam. Qui plus est, environ 10 % des cas de tuberculose ne sont pas détectés chez les personnes âgées. La Région a également identifié le vieillissement comme l’une de ses priorités thématiques.5 Le pourcentage de la population âgée de 65 ans et plus y augmente rapidement et pourrait atteindre 15 % en 2030 et 25 % en 2050. Il est important que les programmes de lutte antituberculeuse puissent relever ces défis futurs. Messages clés • Un lent recul de l’incidence et de la mortalité est attendu dans les années à venir. Les objectifs fixés pour la réduction de l’incidence de la tuberculose et de la mortalité associée d’ici à 2030 seront difficiles à atteindre. • Leur réalisation exigera des changements de politique et des efforts de mise en œuvre à grande échelle, coordonnés et durables, ainsi que de nouveaux outils transformationnels tels que des approches sur le lieu de soins, des diagnostics facilement accessibles pour l’infection et la maladie, des schémas thérapeutiques plus courts et plus efficaces contre l’infection et les différentes formes de maladies actives, et un nouveau vaccin efficace. • Les soins antituberculeux dans la Région du Pacifique occidental sont un investissement extrêmement efficace sur le plan des coûts, offrant un retour sur investissement probable de 300 %, voire plus si les interventions sont maintenues et si des impacts à plus long terme sont obtenus. Une valeur moyenne pondérée pour la Région du Pacifique occidental serait d’environ 13 dollars É.-U. par dollar investi. • La situation de chaque pays doit être examinée de près afin de sélectionner des interventions efficaces, adaptées au contexte et acceptables qui, ensemble, peuvent mettre la Région du Pacifique occidental sur la voie de l’élimination de la tuberculose en tant que problème de santé publique. WPR/RC72/7 page 37 Annexe Fig. 7. Estimations de l’incidence de la tuberculose (contour noir) et des notifications ventilées par âge et par sexe (femmes en rouge ; hommes en turquoise), monde et Région du Pacifique occidental (2018) Source : Global TB report, WHO, 2019 Les défis des soins antituberculeux chez les personnes âgées Les symptômes cliniques chez les personnes âgées peuvent être difficiles à déceler – ou atypiques comme le délire – et présenter des complications.23 Les personnes âgées ont souvent du mal à accéder aux services de diagnostic et de traitement et peuvent être confrontées à des difficultés techniques pour fournir des échantillons respiratoires de qualité pour les tests, ce qui retarde inévitablement le diagnostic et les efforts de recherche des contacts. Le pronostic de la tuberculose est généralement plus grave chez les personnes âgées, et la mortalité plus élevée. La tuberculose non traitée chez les personnes âgées peut entraîner des flambées épidémiques dans les maisons de retraite ou se propager parmi les enfants dans certains milieux, en particulier lorsque les personnes âgées jouent un rôle majeur dans la garde des enfants à domicile. La prise en charge de la tuberculose chez les personnes âgées peut se révéler très complexe, car la plupart d’entre elles présentent des comorbidités multiples exigeant des soins médicaux intensifs. Les manifestations indésirables peuvent être exacerbées en raison d’états pathologiques existants liés à l’âge ou d’une absorption anormale de médicaments et/ou de toxicités médicamenteuses dues à la polypharmacie associée aux comorbidités. Le besoin de soutien psychologique et social est également important pour veiller à l’observance thérapeutique chez les personnes âgées. Deux défis majeurs existent au niveau des programmes : 1) l’accès au diagnostic pour les personnes âgées pour la tuberculose ; et 2) la gestion de la comorbidité chez les personnes âgées atteintes de tuberculose et l’observance thérapeutique. La préparation au vieillissement de la population exige une transformation à long terme de l’ensemble de la société.24 De nombreux pays de la Région où la charge de la tuberculose est élevée ont atteint un stade où ils se préparent à vieillir en bonne santé. Le programme de lutte antituberculeuse pourrait être conduit à jouer un rôle de précurseur. Développement socioéconomique Une forte corrélation existe entre le développement socioéconomique et l’épidémiologie de la tuberculose. Plus les niveaux de revenus et les indicateurs de développement augmentent, plus le système de santé s’améliore (comme le montrent les indicateurs de la CSU) et plus l’incidence de la tuberculose diminue. La Région ne compte aucun pays à faible revenu, la plupart connaissant un développement WPR/RC72/7 page 38 Annexe socioéconomique rapide. Si cette évolution peut avoir un impact positif à long terme sur la tuberculose, les pays peuvent être confrontés à des problèmes plus pressants, comme indiqué ci-dessous. Conséquences pour le financement de la santé Dans la Région, le financement de la santé provient essentiellement de trois sources : 1) le financement public ; 2) les dépenses directes des ménages ; et 3) les sources externes. En 2017, les dépenses de santé par habitant variaient considérablement selon les pays – de 61 dollars É.-U. en Papouasie-Nouvelle- Guinée à 5332 dollars É.-U. en Australie. Dans les pays à revenu élevé, les dépenses de santé sont essentiellement financées par l’État – en général, par le biais des recettes des administrations publiques et des cotisations sociales d’assurance maladie – tandis que dans les autres pays, elles sont généralement couvertes par d’importants financements externes venant compléter les recettes publiques nationales et des dépenses directes relativement faibles. La majorité des pays de la Région où la charge de la tuberculose est très élevée sont des pays à revenu intermédiaire. Ceux qui accèdent au statut de pays à revenu élevé sont susceptibles de ne plus bénéficier des financements externes (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et autres bailleurs de fonds), ce qui les rend plus dépendants des financements nationaux. La figure 8 montre que la part externe diminue généralement plus rapidement que la croissance des dépenses de santé, et que la différence est en grande partie couverte par les dépenses directes. Si elles ne sont pas gérées correctement, ces dépenses peuvent augmenter de manière excessive, et ainsi entraver l’accès aux services. Fig. 8. Relation entre la croissance économique et les dépenses de santé totales, la part externe et la part des dépenses directes WPR/RC72/7 page 39 Annexe Conséquences pour l’urbanisation Une forte croissance économique facilitera une urbanisation rapide, et pourrait ainsi créer des disparités de revenus. La Région du Pacifique occidental abrite actuellement 60 % des mégapoles du monde. On prévoit que 60 % de la population totale (près de 1,5 milliard de personnes) de la Région vivra en milieu urbain d’ici à 2030.25 Les programmes de lutte antituberculeuse les plus courants sont conçus pour les communautés semi-urbaines ou rurales : une « unité de gestion de base » dessert une population définie dont le profil est connu. L’urbanisation entraîne la multiplicité – des autorités, des types de populations (personnes déplacées, bidonvilles et populations mobiles) et des prestataires (publics et privés) – et pose donc des défis. La conception des programmes urbains de lutte antituberculeuse doit être adaptée en conséquence. Transition épidémiologique D’ici à 2030, les MNT seront les principales causes de décès dans la quasi-totalité des États et Territoires de la Région (fig. 9).26 L’augmentation de la prévalence des MNT, comme le diabète sucré, et de leurs facteurs de risque, comme le tabagisme, l’usage nocif de l’alcool, une mauvaise alimentation et la sédentarité, accroît le risque d’infection tuberculeuse ou de progression d’une infection tuberculeuse latente vers une tuberculose active. La tendance à l’augmentation des MNT pourrait entraîner une baisse de l’allocation des ressources et de la priorité accordée aux maladies transmissibles, dont la tuberculose. Fig. 9. Pourcentage de la charge des MNT en 2000, 2020 et 2040 dans les pays de la Région du Pacifique occidental Source : Institute of Health Metrics and Evaluation, Global Burden of Disease Study WPR/RC72/7 page 40 Annexe 2.5 Obstacles au futur scénario souhaité Compte tenu de la situation actuelle et des futures transitions sociodémographiques, le présent Cadre régional classe les défis de la lutte antituberculeuse et de son élimination en quatre groupes d’obstacles au futur scénario souhaité (fig. 10). Bien que spécifiques au contexte, les principaux obstacles sont communs à la plupart des situations : 1) Spécifiques à la tuberculose : Obstacles liés aux soins antituberculeux (diagnostic, traitement et prévention de la tuberculose) 2) Au-delà de la lutte antituberculeuse, dans le secteur de la santé : Obstacles liés aux systèmes de santé qui influencent les soins antituberculeux 3) Au-delà du secteur de la santé : Obstacles liés aux déterminants sociaux de la tuberculose 4) Multisectoriels : questions de gestion et de gouvernance qui influencent les soins antituberculeux. Fig. 10. Obstacles à la lutte antituberculeuse et à l’élimination de la maladie dans la Région Obstacles liés aux soins antituberculeux (spécifiques à la tuberculose) Les obstacles sont regroupés dans trois grands domaines de soins antituberculeux : 1) les cas manquants (non diagnostiqués et/ou non déclarés) ; 2) la qualité des soins ; et 3) la prévention. Ces questions sont importantes, qu’il s’agisse de tuberculose pharmacosensible ou pharmacorésistante. Absence de diagnostic et de notification des personnes atteintes de tuberculose Selon les estimations, 25 % des personnes atteintes de tuberculose et près de 75 % de celles atteintes de tuberculose pharmacorésistante n’avaient pas été diagnostiquées et/ou déclarées aux PNLT et ont été considérées comme des « cas manquants » en 2019. Les inégalités d’accès aux services de soins antituberculeux sont l’un des principaux facteurs contribuant aux difficultés de diagnostic. Un système de santé déficient n’attire pas les personnes souffrant de maladies respiratoires ou autres. L’incertitude des estimations du nombre de personnes atteintes de tuberculose pour un pays donné, due à l’absence de données épidémiologiques suffisantes, fait qu’il est difficile de fournir des estimations précises concernant les lacunes en matière de détection de cas. La proportion de TB-MR et de TB-RR parmi les cas de tuberculose (nouveaux ou déjà traités) est stable depuis un certain temps ; elle constitue toutefois une menace sérieuse pour la lutte antituberculeuse dans certains pays à forte charge de morbidité. La faible détection et les mauvais résultats parmi ces cas sont synonymes de transmission continue. WPR/RC72/7 page 41 Annexe Problèmes de qualité des soins La faible qualité des soins constitue un défi majeur. Les personnes sous traitement antituberculeux sont confrontées à des problèmes de qualité des soins tels que des retards dans le diagnostic et le traitement, de longs délais d’attente des résultats, l’utilisation de diagnostics moins sensibles, des modèles de soins rigides et des manifestations indésirables négligées et non gérées. À cela s’ajoutent les problèmes liés aux comorbidités, aux séquelles de la maladie, à la stigmatisation et à la discrimination. Par exemple, l’utilisation inadéquate des diagnostics moléculaires recommandés par l’OMS entraîne un sous- diagnostic de la tuberculose et de la tuberculose pharmacorésistante dans toutes les populations, tandis que le recours excessif à la radiographie thoracique entraîne un surdiagnostic de la maladie. Le taux de succès thérapeutique n’est que d’environ 50 % pour la tuberculose pharmacorésistante. La faible qualité des services est un facteur important. Les pays sont en retard dans la mise en œuvre élargie des schémas thérapeutiques exclusivement oraux recommandés par l’OMS pour la tuberculose pharmacorésistante, qui améliorent les résultats du traitement et sauvent des vies. Problèmes de prévention Le manque d’importance accordée à la prévention dans la prise en charge de la tuberculose est un problème de longue date. En l’absence de vaccin pleinement efficace contre la tuberculose, la vaccination par le bacille Calmette-Guérin (BCG) reste importante, notamment pour prévenir les formes graves de tuberculose chez les enfants. Il existe également d’importantes lacunes dans la lutte contre les infections dans les établissements de santé et dans la pratique de l’hygiène respiratoire dans les communautés. Le traitement préventif est un aspect majeur de la prévention de la tuberculose, en plus du dépistage et du traitement précoces des cas de tuberculose active. Lors de la première réunion de haut niveau des Nations Unies sur la tuberculose, en 2018, les États Membres se sont engagés à fournir un traitement préventif à au moins 30 millions de personnes au cours de la période 2018-2022. Les progrès ont toutefois été lents dans la Région du Pacifique occidental. Le tableau 1 résume les raisons possibles des trois types d’obstacles examinés ci-dessus. Tableau 1. Facteurs contribuant aux obstacles aux soins et à la prévention de la tuberculose Cas manquants de tuberculose Qualité des soins Prévention Non détecté • Manque d’outils de diagnostic sensibles sur le lieu des soins • Accès limité aux tests de diagnostic recommandés en raison d’obstacles géographiques, financiers ou culturels, ou de problèmes de connaissance, de stigmatisation et de perception • Manque d’agents de santé qualifiés • Participation insuffisante des autres prestataires de santé dans les secteurs public et privé Qualité du diagnostic • Qualité insuffisante du diagnostic bactériologique et clinique • Diagnostic tardif ne contribuant pas à briser la chaîne de transmission Qualité du traitement • Absence d’approche centrée sur la personne entraînant l’interruption du traitement et du suivi • Schémas thérapeutiques longs et toxiques Lutte contre l’infection tuberculeuse • Lutte contre les infections insuffisante dans les services de santé et les établissements collectifs • Communication insuffisante en matière de protection individuelle • Lutte contre les infections tuberculeuses mal intégrée à la lutte contre les infections au sens large • Manque de ressources, notamment pour les mesures renforcées nécessaires pour la WPR/RC72/7 page 42 Annexe Non notifié • Système de notification inadéquat • Application inadéquate de la notification, notamment des personnes traitées dans d’autres secteurs • Manifestations indésirables non documentées ou non gérées • Faible collaboration avec la pharmacovigilance générale • Manque d’attention aux comorbidités et au soutien psychosocial • Schéma thérapeutique inapproprié et mauvaise qualité des médicaments Suivi du traitement • Faiblesse du système d’aide au traitement • Manque d’attention au suivi post-traitement Situations d’urgence • Absence de plans d’intervention d’urgence entraînant l’interruption des services en cas de calamités, d’épidémies, etc. tuberculose pharmacorésistante Traitement préventif de la tuberculose • Problèmes de précision et de disponibilité des outils de diagnostic de l’infection • Faiblesse du système d’exclusion de la tuberculose active • Accès insuffisant à des schémas thérapeutiques plus courts • Hésitation des prestataires et des clients due à une perception erronée ou à un manque de communication adéquate • Lacunes dans la notification et la surveillance du traitement préventif de la tuberculose Absence de vaccin efficace • Faible efficacité du BCG pour prévenir la tuberculose • Absence de nouveau vaccin capable de prévenir efficacement l’infection et/ou la maladie Note : Ce tableau couvre aussi bien la tuberculose que la tuberculose pharmacorésistante. Obstacles liés aux systèmes de santé (au-delà de la lutte antituberculeuse, dans le secteur de la santé) Les systèmes de santé sont confrontés à des obstacles qui entravent la progression de la lutte antituberculeuse. Ils sont classés comme suit : a) système inadéquat pour assurer la CSU ; b) collaboration insuffisante pour s’attaquer aux facteurs de risque de la tuberculose et aux comorbidités ; c) recherche et innovation limitées ; et d) participation insuffisante de la communauté et de la société civile. Système inadéquat pour assurer la CSU Les feuilles de route sur la CSU dans la Région du Pacifique occidental mettent l’accent sur les cinq caractéristiques des systèmes de santé performants : qualité, efficacité, équité, responsabilisation, durabilité et résilience. 27 Les mesures actuelles de lutte antituberculeuse prises au titre de ces caractéristiques ne sont pas suffisantes pour assurer la CSU dans de nombreux contextes. L’accès à des services de soins de santé primaires de qualité est difficile dans de nombreux contextes. Les infrastructures, le financement et les ressources humaines sont souvent insuffisants pour fournir un service plus proche de la communauté. Il est donc difficile pour les personnes présentant des symptômes, dont les enfants, les personnes âgées et les autres populations vulnérables, de se faire soigner et d’accéder aux installations de diagnostic et de traitement de la tuberculose. WPR/RC72/7 page 43 Annexe Bien que les soins antituberculeux soient gratuits dans les systèmes de santé publics de la Région, de nombreux patients tuberculeux et leurs familles souffrent de difficultés financières dues à la maladie. Selon les enquêtes nationales sur les coûts pour les personnes atteintes de tuberculose, 35 % à 70 % des ménages touchés par cette maladie sont confrontés à des coûts catastrophiques. Les principaux services antituberculeux sont inclus dans les systèmes d’assurance maladie de certains pays, mais le pourcentage de la population, les services couverts et la proportion des coûts pris en charge par l’assurance maladie sont insuffisants. Collaboration insuffisante pour s’attaquer aux facteurs de risque de la tuberculose et aux comorbidités Plusieurs risques sanitaires et comorbidités sont associés à la tuberculose. Ils augmentent le risque de contracter la tuberculose et affectent les résultats thérapeutiques. Ces comorbidités (et leur prévalence) dans la Région sont les suivantes : sous-alimentation (6,0 %) ; diabète (8,4 %) ; tabagisme (26,3 %), trouble lié à la consommation d’alcool (4,2 %) ; et infection à VIH (0,1 %).28,29 Sur les 1,8 million de cas de tuberculose estimés en 2019 dans la Région, 320 000 sont attribuables à la sous-alimentation, 64 000 au diabète, 176 000 au tabagisme, 171 000 au trouble lié à la consommation d’alcool et 35 000 à l’infection à VIH.11 La malnutrition joue un rôle déterminant dans la charge de la tuberculose dans la majorité des pays à revenu faible ou intermédiaire. La charge imposée par ces facteurs est considérable dans la Région, car ils entravent la réduction de l’incidence de la maladie. Pour lutter contre ces facteurs de risque et ces comorbidités, une collaboration et une coordination étroites entre les différents programmes et secteurs sont nécessaires. Cependant, leur sous- développement entrave la poursuite de la réduction de l’épidémie de tuberculose. Recherche et innovation limitées L’intensification de la recherche et de l’innovation est le troisième pilier de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Des progrès dans la recherche sur la tuberculose ont été observés dans la majorité des États et Territoires de la Région au cours des deux dernières décennies, en particulier dans ceux où la charge de morbidité est élevée.30 Cela dit, d’importantes lacunes persistent dans ce domaine. Des travaux de recherche opérationnelle et des innovations locales sont nécessaires pour améliorer l’accès, l’utilisation et la performance des interventions et des outils actuels dans les systèmes de santé. Dans de nombreux pays de la Région, les réseaux et les programmes nationaux de recherche sur la tuberculose, les plans de renforcement des capacités de recherche sur la tuberculose et les activités de sensibilisation à la recherche sur la tuberculose sont encore peu développés. Un système d’éducation sanitaire et médicale qui encourage et soutient la recherche, l’innovation et l’esprit d’entreprise contribuera grandement à lutter contre la tuberculose et d’autres maladies. Mobilisation insuffisante de la communauté et de la société civile La responsabilisation des individus, des familles et des communautés concernant leur propre santé grâce à leur participation à la planification et à la mise en œuvre est un élément clé du système de prestation de soins de santé primaires. La société civile peut renforcer les systèmes de santé en créant une demande de services, en surveillant les résultats et en veillant à ce que les systèmes soient tenus de rendre des comptes. La collaboration entre les pouvoirs publics et la société civile est un élément clé du deuxième pilier de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose (politiques audacieuses et systèmes de soutien). WPR/RC72/7 page 44 Annexe Cette collaboration facilite la réalisation des objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et la prise en compte des déterminants sociaux et des facteurs de risque de la maladie. Cela dit, la mobilisation de la communauté et de la société civile se heurte à plusieurs obstacles. Les structures permettant d’impliquer les communautés touchées dans les programmes de lutte antituberculeuse, du niveau national au niveau communautaire, sont insuffisantes. Il s’ensuit que ces communautés ne sont pas suffisamment prises en compte dans les programmes, et que leur potentiel de contribution à la prévention et aux soins antituberculeux n’est pas pleinement réalisé. Les ressources humaines et financières sont insuffisantes pour soutenir les ripostes communautaires à la tuberculose. À cela s’ajoute un manque d’indicateurs pour évaluer la contribution des activités communautaires dans le PNLT. Il s’ensuit que la prestation de services communautaires et les initiatives similaires ne sont pas suffisamment facilitées et documentées. Obstacles liés aux déterminants sociaux de la tuberculose (en dehors du secteur de la santé) Plusieurs questions d’ordre social influencent la prédisposition à l’infection tuberculeuse ou à la tuberculose ou l’évolution de la maladie pour ceux qui en sont atteints. La tuberculose n’est pas qu’une maladie, car elle présente des facteurs de risque sociaux et des conséquences sociales, dont la pauvreté et les disparités socioéconomiques. Ces obstacles ne peuvent être éliminés par le seul secteur de la santé. Mécanisme de protection sociale insuffisant La tuberculose est principalement une maladie des pauvres. Les patients atteints de tuberculose continuent de subir une lourde charge financière, malgré la prestation de services antituberculeux gratuits dans la plupart des pays de la Région. Les résultats des enquêtes nationales sur les coûts pour les personnes atteintes de tuberculose montrent que les coûts catastrophiques sont principalement causés par les coûts non médicaux et la perte de revenus due à la tuberculose ;12 que les ménages pauvres s’appauvrissent et que les personnes atteintes de tuberculose perdent leur emploi ; et que la charge financière de la maladie est plus importante chez les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante et celles co-infectées par le VIH.31 Ces enquêtes ont également mis en évidence l’insuffisance des mécanismes de protection sociale et de la couverture pour les pauvres. Implication multisectorielle limitée pour s’attaquer aux déterminants sociaux La figure 11 montre l’interdépendance des causes et des effets de la tuberculose et leur relation avec les cibles des ODD. Le fardeau de la tuberculose présente un gradient socioéconomique manifeste entre les pays, à l’intérieur des pays et au sein des communautés, et les plus pauvres présentent le risque le plus élevé.32,33,34 Les milieux socioéconomiques défavorisés ont des contacts plus fréquents avec des personnes atteintes de tuberculose active, une probabilité plus élevée de vivre et de travailler dans des conditions de surpeuplement et de mauvaise ventilation, un accès limité à des moyens de cuisson sûrs, une plus grande insécurité alimentaire, des niveaux de sensibilisation plus faibles et/ou des moyens d’agir moindres en ce qui concerne les connaissances existantes sur les comportements sains, et un accès limité à des soins de santé de qualité.35 Ces conditions socioéconomiques peuvent en outre entraîner une plus grande exposition aux facteurs de risque directs de la tuberculose, tels que le VIH, la malnutrition, le tabagisme, l’usage nocif de l’alcool, la silicose, le diabète et les maladies mentales.36 WPR/RC72/7 page 45 Annexe Compte tenu de la poursuite de la mondialisation, du changement climatique et de l’instabilité politique actuelle, on prévoit que la taille et l’ampleur des migrations continueront à augmenter dans la Région.37 La charge de la tuberculose est généralement plus élevée en milieu urbain en raison de la forte densité de population, de la promiscuité des conditions de vie et de travail et des changements de mode de vie associés à la vie urbaine. Les migrations transfrontalières posent d’importants problèmes en matière de suivi de la santé des migrants et d’accès universel et équitable aux services de santé. Une approche globaliste avec une forte implication multisectorielle sera nécessaire pour s’attaquer à ces facteurs de risque et aux déterminants sociaux de la tuberculose. Au moins 12 ODD sont liés à la tuberculose. Fig. 11. Interdépendance des causes et des effets de la tuberculose Source : Lönnroth K, Jaramillo E, Williams B, Dye C, Raviglione M. Tuberculosis: the role of risk factors and social determinants. World Health Organization 2010: 219-241. Geneva, Switzerland. Modifié par Villa S et Raviglione M. Obstacles multisectoriels en matière de gestion et de gouvernance Certains obstacles sont liés aux trois niveaux et groupes mentionnés ci-dessus. Ils sont définis comme des obstacles multisectoriels. Financement insuffisant La bonne mise en œuvre de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose dépend de la disponibilité des ressources, tant humaines que financières. La Stratégie pour mettre fin à la tuberculose définit d’ambitieux objectifs pour réduire les immenses souffrances causées par cette maladie infectieuse, qui est l’une des principales causes de mortalité et qui pourrait être soignée grâce à l’un des programmes de lutte contre les maladies les plus efficaces sur le plan des coûts.38 Les interventions de base contre la tuberculose sont généralement moins coûteuses que d’autres programmes, ce qui explique les faibles budgets ou allocations consacrés à la maladie, qui sont nettement insuffisants dans le contexte actuel. WPR/RC72/7 page 46 Annexe Les programmes de lutte antituberculeuse ont besoin de ressources financières adéquates pour leur mise en œuvre ainsi que la recherche et le développement. Au niveau de la mise en œuvre, la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose est une stratégie globale qui comprend davantage de domaines d’action et de composantes que les stratégies précédentes, et tire parti des progrès technologiques, des diagnostics, des médicaments et des outils disponibles plus fiables, mais plus chers que par le passé. Pour atteindre les ambitieux objectifs visés et mettre fin à la tuberculose en tant que problème de santé publique, des activités à grande échelle sont plus que jamais nécessaires. Dans certains pays, la « dernière ligne droite » du traitement de la tuberculose entraîne un coût beaucoup plus élevé par personne traitée ou par décès évité. Au niveau de la recherche et du développement, un financement approprié est plus que jamais nécessaire pour disposer d’un vaccin, de tests sur les lieux de soins et de schémas thérapeutiques plus courts. Le choix sera donc entre des coûts élevés en début de période suivis par des économies, ou le maintien du statu quo avec la charge économique associée à long terme. Compte tenu de la situation économique des pays de la Région, le financement intérieur doit augmenter de façon sensible, et les efforts concertés déployés pour mobiliser des ressources externes doivent se poursuivre9. L’amélioration de l’efficacité et l’identification d’un mécanisme durable seront essentielles. Mécanisme de coordination déficient Seul, le programme de lutte antituberculeuse, voire le secteur de la santé, ne pourra pas s’attaquer aux questions relatives aux déterminants sociaux de la tuberculose qui augmentent la vulnérabilité des populations. Pour que les interventions antituberculeuses soient efficaces, des efforts doivent simultanément être mis en place par d’autres secteurs (médias, sports, divertissement, environnement, technologies de l’information, télécommunications et secteurs public et privé) et par d’autres ministères (services sociaux, finances, énergie, défense, travail, mines, éducation, justice et logement) et leurs programmes publics. Leurs relations avec ces questions varient selon les secteurs, car certains ont un impact direct (sur le diagnostic et le traitement), et d’autres un impact indirect (déterminants sociaux et facteurs en amont). La coordination entre les programmes de santé publique, les ministères et les secteurs est un défi crucial et est souvent entravée par des conflits de priorités et par l’absence de leadership ou de mécanismes de responsabilisation multisectorielle. La fonction de coordination est actuellement assumée par les PNLT. Mais cette coordination est insuffisante dans la majorité des cas compte tenu de la complexité de la situation. Les PNLT disposent rarement de l’autorité nécessaire, d’où le besoin de créer un organe de coordination de niveau supérieur. Faible responsabilisation Par responsabilisation, on entend le fait d’être responsable et comptable des engagements pris ou des actions menées. La responsabilisation passe par l’information et l’autonomisation des personnes, des familles et des communautés. Elle est essentielle au succès des soins antituberculeux centrés sur la personne. La responsabilisation s’applique à différents niveaux des soins de santé (centres de soins primaires, secondaires et tertiaires), à différents niveaux d’administration de la santé (district, provincial et national) et à différents secteurs (santé et au-delà). Elle s’applique également à la communauté, à la société civile, au secteur privé et aux agences techniques. WPR/RC72/7 page 47 Annexe Des lacunes en matière de responsabilisation existent dans le domaine de la tuberculose, lors de la conversion des engagements mondiaux en engagements nationaux. Mais, dans de nombreux cas, ces engagements ne sont pas concrétisés sous forme de politique ou de législation, ni transformés en actions au niveau de la mise en œuvre. En outre, il n’existe pas de mécanisme de responsabilisation clairement défini pour les secteurs autres que la santé. La responsabilisation au niveau mondial est définie dans le document de l’OMS intitulé Cadre de responsabilisation multisectoriel pour progresser plus vite en vue de mettre fin à la tuberculose à l’horizon 2030 ; toutefois, les mécanismes nationaux et infranationaux doivent être considérablement renforcés. Les mécanismes de responsabilisation varient selon le contexte et la culture. Le cadre de responsabilisation pour différents groupes et niveaux doit donc être élaboré et utilisé au niveau national, en impliquant toutes les parties prenantes. Planification insuffisante de la lutte antituberculeuse dans les situations d’urgence Les catastrophes naturelles telles que les typhons, les éruptions volcaniques, les tsunamis et les inondations sont courantes dans de nombreuses parties de la Région du Pacifique occidental, et l’élévation du niveau de la mer menace d’éroder de nombreuses îles et atolls du Pacifique. Malgré cela, la majorité des programmes de lutte antituberculeuse et des PSN associés ne sont pas dotés de plans d’urgence. Encadré 4. Messages clés : Obstacles Quatre groupes d’obstacles à surmonter pour atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose sont envisagés dans le Cadre régional pour 2030. 1) Obstacles liés aux soins antituberculeux - absence de diagnostic, de traitement et de notification des personnes atteintes de tuberculose - qualité des soins inadéquate - faiblesse de la prévention Ces questions sont importantes, qu’il s’agisse de tuberculose pharmacosensible ou pharmacorésistante. 2) Obstacles liés au secteur de la santé - système de santé déficient et progrès insuffisants vers la CSU, entraînant un accès limité aux soins de santé primaires et à la protection sociale et financière - mauvaise gestion des comorbidités et des facteurs de risque de la tuberculose - recherche et innovation insuffisantes, entraînant l’affaiblissement du troisième pilier de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose - mobilisation insuffisante de la communauté et de la société civile 3) Obstacles liés aux questions sociales relevant de secteurs autres que la santé - mécanismes de protection sociale insuffisants - implication multisectorielle limitée pour s’attaquer aux déterminants sociaux 4) Obstacles multisectoriels - financement insuffisant - mécanisme de coordination déficient - faible responsabilisation des parties prenantes - planification insuffisante de la lutte antituberculeuse dans les situations d’urgence WPR/RC72/7 page 48 Annexe 3. Le cadre d’intervention 3.1 Priorités et approches Le Cadre d’action régional du Pacifique occidental pour mettre fin à la tuberculose (2021-2030) est conforme à la vision, au but et aux indicateurs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, ainsi que du document Vison d’avenir : devenir la Région la plus saine et la plus sûre – Orientations pour la coopération de l’OMS avec les États Membres et les partenaires dans le Pacifique occidental. Vision : Une région sans tuberculose, et la région la plus saine et la plus sûre But : Le Cadre régional a le même objectif que la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, adopté par l’Assemblée mondiale de la Santé en mai 2014, et ses objectifs sont liés aux ODD. Les objectifs du Cadre régional sont les suivants : a) réduire de 90 % le nombre de décès dus à la tuberculose d’ici à 2030 par rapport à 2015 ; b) réduire de 80 % la proportion de personnes nouvellement atteintes de tuberculose d’ici à 2030 par rapport à 2015 ; et c) faire en sorte qu’aucune famille touchée par la tuberculose ne soit confrontée à des coûts catastrophiques en raison de la maladie. Relation avec la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose La Stratégie pour mettre fin à la tuberculose s’appuie sur trois piliers essentiels : 1) soins et prévention intégrés et centrés sur le patient 2) politiques audacieuses et systèmes de soutien 3) intensification de la recherche et de l’innovation. Ces trois piliers reposent sur quatre principes clés : 1) Tutelle des pouvoirs publics, obligation redditionnelle, suivi et évaluation 2) Solide coalition avec les organisations de la société civile et les communautés 3) Protection et promotion des droits humains, éthique et équité 4) Adaptation de la stratégie et des cibles dans les pays, doublée d’une collaboration mondiale. Le Cadre régional est parfaitement aligné sur la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et a la même vision et le même but. Il définit le cadre conceptuel de la mise en œuvre des trois piliers de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose dans le contexte de la Région du Pacifique occidental. Lien avec la Vision d’avenir de la Région Le document Vision d’avenir énonce une vision commune : agir aujourd’hui pour relever les défis de demain, avec pour objectif de faire du Pacifique occidental la Région la plus saine et la plus sûre. Il recommande instamment de tenir compte des questions de genre et d’équité pour s’assurer que chacun bénéficie, sur un pied d’égalité, des progrès accomplis dans la Région en matière de santé. La Vision d’avenir s’articule autour de quatre priorités thématiques, qui chevauchent les obstacles et les solutions proposées dans le Cadre régional : WPR/RC72/7 page 49 Annexe 1) La sécurité sanitaire, y compris la résistance aux antimicrobiens : la tuberculose pharmacorésistante est un problème de sécurité sanitaire régional et l’un des principaux exemples de résistance aux antimicrobiens. Les formes pharmacorésistantes de tuberculose sont des pathologies pour lesquelles les informations sont relativement précises, et les politiques et stratégies de lutte contre l’épidémie sont clairement définies et approuvées par tous les gouvernements et organismes travaillant sur le terrain. Les soins et la prévention de la tuberculose représentent donc un excellent modèle de riposte à la résistance aux antimicrobiens. 2) Les maladies non transmissibles et le vieillissement : les MNT et leurs facteurs de risque sont des caractéristiques majeures de la tuberculose. De plus, la tuberculose chez les personnes âgées est en train de devenir une tendance courante dans la Région du Pacifique occidental. 3) Les changements climatiques, l’environnement et la santé : Le changement climatique et un cadre de vie inadéquat ont des conséquences sur les soins et la prévention de la tuberculose. Le changement climatique et ses conséquences sur l’agriculture et la chaîne alimentaire peuvent susciter de vives réactions, et obliger les gens à migrer. Les conditions de vie sont également influencées par le changement climatique. La pollution atmosphérique peut favoriser l’apparition de la tuberculose chez les personnes présentant une infection latente, tout comme la pollution de l’air intérieur produite par les combustibles toxiques utilisés dans les foyers. 4) La réponse aux besoins des laissés-pour-compte : Les personnes atteintes de tuberculose restent exclues en raison du contexte (lieu géographique, structures spéciales telles que prisons ou établissements pour personnes âgées, personnes déplacées et populations migrantes), de facteurs sociodémographiques (sexe, âge, éducation, revenus, handicap) et de la stigmatisation associée à la maladie. Dans une Région où la majorité de la population vit aujourd’hui dans des pays à revenu intermédiaire où les inégalités économiques se creusent, on ne saurait trop insister sur la nécessité d’offrir des services aux exclus. Compte tenu des circonstances, des défis et des capacités de la Région, le document Vision d’avenir propose sept réorientations opérationnelles pour obtenir de meilleurs résultats en matière de santé, notamment pour les programmes de lutte antituberculeuse : 1) trouver de nouvelles approches pour relever les défis de demain (innovation) 2) travailler à partir d’un objectif à long terme (analyse rétrospective) 3) adopter une approche systémique, fondée sur la couverture sanitaire universelle 4) tirer les solutions des réalités de terrain (approche fondée sur les réalités de terrain) 5) favoriser et mesurer l’obtention de résultats au niveau des pays 6) promouvoir la santé au-delà du secteur de la santé 7) communication stratégique. Le Cadre régional est aligné sur les priorités et les réorientations opérationnelles du document Vision d’avenir (fig. 12). Il ne devrait pas être considéré comme un cadre autonome, mais plutôt comme l’une des nombreuses stratégies permettant de progresser vers la réalisation des priorités thématiques de Vision d’avenir. WPR/RC72/7 page 50 Annexe Fig. 12. Alignement avec la Vision d’avenir 3.2 Le cadre d’intervention Le cadre d’intervention (fig. 13) repose sur trois principes clés, deux approches, quatre modalités opérationnelles et quatre domaines d’action. Fig. 13. Le cadre d’intervention Principes clés : justice sociale, éthique et droits humains Dans ce contexte, on entend par justice sociale la répartition équitable des avantages et des fardeaux entre les personnes. L’éthique concerne ce qui doit ou ne doit pas être fait. Les droits humains sont des garanties juridiques qui protègent les individus et les groupes contre les actions qui portent atteinte à la liberté fondamentale et à la dignité humaine, tout en établissant des droits nécessitant des actions positives. Le droit à la santé, défini comme la possession du meilleur état de santé physique et mental qu’il est capable d’atteindre, constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain et est consacré par la Constitution de l’OMS.39 La justice sociale et les principes et valeurs éthiques sous-tendent la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Le droit à la santé couvre le droit des individus à recevoir un WPR/RC72/7 page 51 Annexe diagnostic et un traitement de la tuberculose et l’obligation des États Membres de prendre des dispositions pour fournir une gamme complète de services de haute qualité de soins et de prévention de la tuberculose. La prévention, le diagnostic, le traitement et les soins de la tuberculose disponibles aux communautés sous une forme pratique et facilement compréhensible sont essentiels pour les auto-soins, ainsi que pour permettre aux communautés de se protéger et de participer aux efforts élargis de lutte antituberculeuse. Les politiques, les règlements et les lois doivent garantir l’accès aux services antituberculeux sans préjugé ni discrimination. L’adoption, aux niveaux national et infranational, d’une approche de la tuberculose fondée sur les droits humains passe par les étapes suivantes : • Lutte contre la stigmatisation et la discrimination dans les communautés, sur le lieu de travail, dans les établissements de soins, etc. : une stratégie de communication doit être élaborée et mise en œuvre en se fondant sur les résultats de l’évaluation de la stigmatisation. • Lutte contre les obstacles liés au genre : des évaluations des obstacles liés au genre qui entravent l’accès aux services au sein des communautés devraient être réalisées, et les mesures jugées nécessaires devraient être intégrées dans le PSN et dans la pratique afin d’assurer la prise en compte du genre dans le programme de lutte antituberculeuse. • Promotion de politiques et de règlements qui tiennent compte des intérêts et de l’approche fondée sur les droits humains pour toutes les personnes, dont les réfugiés, les migrants, les prisonniers, les toxicomanes, etc. : une assistance juridique devrait être accessible à tous, notamment aux populations marginalisées, pour leur permettre d’accéder aux soins et les protéger de la stigmatisation et de la discrimination. Par exemple : droit à l’emploi, protection sociale par le biais de remboursements en espèces ou de compléments, soutien nutritionnel et sécurité sociale. Approches Le présent Cadre régional répond aux objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose en suivant deux approches : adapter la riposte aux pays en fonction de leur charge de morbidité et de leurs expériences locales, et créer des partenariats multisectoriels. Approche adaptée à chaque pays en fonction de sa charge de morbidité et de ses expériences locales La Région du Pacifique occidental est hétérogène et comprend de grands et de petits États et Territoires, ainsi que des pays à très forte charge de tuberculose et d’autres en phase de pré-élimination. Une approche uniforme ne conviendra pas à des contextes aussi divers, en particulier dans un environnement en rapide évolution. Chaque pays devra adopter une planification prospective à long terme, adaptée à son contexte et fondée sur des approches locales ayant fait leurs preuves. Les États et Territoires peuvent être classés en fonction de leur charge de tuberculose (tableau 2). Cette classification peut également être utilisée au niveau infranational si les données sont disponibles. Une faible incidence est définie comme inférieure à 10 cas de tuberculose pour 100 000 habitants. La pré- élimination est définie comme un cas pour 100 000, et l’élimination comme un cas pour un million. Plus de 100 infections tuberculeuses pour 100 000 est considéré comme endémique, plus de 300 pour 100 000 comme fortement endémique et plus de 500 pour 100 000 comme gravement endémique. L’incidence intermédiaire se situe entre 10 et 100 cas pour 100 000 personnes, la tranche supérieure étant de 50-99 pour 100 000 et la tranche inférieure de 10-49 pour 100 000. Cette classification épidémiologique représente des plages de valeurs plutôt que des seuils. WPR/RC72/7 page 52 Annexe Tableau 2. Classification des États et Territoires de la Région du Pacifique occidental en fonction de leur charge de tuberculose Incidence estimée de la tuberculose (pour 100 000) > 500 300–499 100–299 50–99 10–49 < 10 Classification Gravement endémique Fortement endémique Endémique Intermédiaire, tranche supérieure Intermédiaire, tranche inférieure Faible incidence États et Territoires Philippines 1. Îles Marshall 2. Papouasie- Nouvelle- Guinée 3. Mongolie 4. Kiribati 5. Cambodge 1. Tuvalu 2. Viet Nam 3. République démocratique populaire lao 4. Palaos 5. États fédérés de Micronésie 1. Commonwealth des Îles Mariannes du Nord 2. Malaisie 3. Îles Salomon 4. Nioué 5. Brunéi Darussalam 6. Chine 7. Hong Kong (RAS de Chine) 8. Macao (RAS de Chine) 9. République de Corée 10. Fidji 11. Nauru 1. Polynésie française 2. Japon 3. Nouvelle- Calédonie 4. Guam 5. Singapour 6. Vanuatu 7. Tokélaou 8. Tonga 1. Nouvelle- Zélande 2. Australie 3. Samoa 4. Samoa américaines 5. Îles Cook 6. Wallis et Futuna Source des données : OMS Les pays prioritaires de la Région du Pacifique occidental sont définis aux fins de surveillance, avec cinq pays répertoriés sur la base du nombre absolu estimé de cas (Cambodge, Chine, Papouasie-Nouvelle- Guinée, Philippines et Viet Nam) et cinq sur la base du taux d’incidence estimé (Kiribati, République démocratique populaire lao, Îles Marshall, États fédérés de Micronésie et Mongolie), avec un minimum de 100 cas. Ces dix pays représentent plus de 95 % de la charge régionale. La liste actuelle des pays du monde à forte charge de morbidité comprend cinq pays de la Région (Chine, Mongolie, Papouasie- Nouvelle-Guinée, Philippines et Viet Nam). Le présent Cadre est applicable à tous les États et Territoires de la Région, indépendamment de leur charge de tuberculose. Les priorités varieront selon les contextes. Il sera également important de tirer des enseignements des autres contextes. Des approches adaptées aux pays impliquent qu’ils utiliseront une approche spécifique pour leurs unités infranationales. Des plans de mise en œuvre détaillés au niveau infranational seront importants. La bonne mise en œuvre de plusieurs interventions antituberculeuses nécessitera des innovations locales, en particulier lorsque la couverture des services est faible. Les interventions dépendront beaucoup de la culture et de la situation locales, et sont susceptibles d’être conduites par les communautés et la société civile. Cette approche locale, fondée sur les réalités de terrain, nécessite une coordination, une supervision, une gestion avisée, des orientations normatives, et un suivi et une évaluation au niveau national. L’approche mondiale et régionale devrait être adaptée par les pays sur la base d’expériences pratiques concluantes. Des PSN à long terme, indépendants ou intégrés à la stratégie nationale de santé, devraient être élaborés en tant que documents d’orientation. Partenariat multisectoriel La tuberculose est une maladie liée aux inégalités et aux déséquilibres sociaux et économiques. Son élimination passe donc par l’intégration de la riposte dans des réformes systémiques plus larges et par WPR/RC72/7 page 53 Annexe des interventions nécessaires dans le secteur de la santé et au-delà. Les PNLT peuvent ainsi aligner leurs domaines d’intérêt mutuel sur ceux de l’ensemble du secteur de la santé pour renforcer la CSU et en tirer parti, et sur ceux des autres secteurs pour s’attaquer aux risques et offrir une protection sociale aux personnes et aux familles touchées par la tuberculose. Travailler au-delà de la santé implique de comprendre les préoccupations et les impératifs des autres secteurs afin de trouver un terrain d’entente. Les deux parties doivent coopérer. Une approche multisectorielle nécessite une relation de partenariat, axée sur « ce que nous pouvons faire les uns pour les autres » plutôt que sur « ce que les autres peuvent faire pour nous ». Il est impératif de comprendre les préoccupations des autres secteurs pour trouver un terrain d’entente et créer une synergie. La tuberculose doit être vue comme un moteur de croissance et de développement, plutôt que comme un simple consommateur de ressources. Les partenariats avec des acteurs divers et non traditionnels sont importants, tout comme la collaboration durable avec un plus large éventail de partenaires au sein des communautés, dont les jeunes. La réunion politique de haut niveau tenue à Moscou en 2017 et l’Assemblée générale des Nations Unies de 2018 ont donné lieu à des déclarations appelant à promouvoir un cadre de responsabilisation multisectoriel dans chaque État Membre.40 Un cadre de responsabilisation comprend un ensemble clair d’engagements et d’actions, un système de suivi et de communication, ainsi qu’un mécanisme d’examen aux niveaux mondial, national et local. Le cadre de responsabilisation concernant la tuberculose constitue donc un instrument efficace pour veiller à ce que les autorités sanitaires entament les discussions normatives et politiques nécessaires avec leurs collègues des autres secteurs pour promouvoir des politiques tenant compte de la santé et de la tuberculose. Une approche multisectorielle encourageant la responsabilisation nécessite un engagement politique de haut niveau et un mécanisme de coordination, comme on a pu l’observer dans le cadre de la riposte à la COVID-19. Le rôle du PNLT est d’entamer le dialogue avec les autres secteurs et de fournir des outils aux responsables politiques en vue d’éventuels dialogues formels et informels. Modalités opérationnelles Le Cadre régional propose les modalités opérationnelles suivantes : 1) une approche systémique pour renforcer la prestation de services ; 2) la promotion de l’information au service de l’action ; 3) la recherche, l’innovation et l’adoption rapide ; et 4) le recours à la communication stratégique et à la conduite du changement. Approche systémique Le « système » désigne le mécanisme de prestation des services de santé, en l’occurrence des services antituberculeux. Le Cadre régional adopte une approche systémique, dont le principal objectif est le « renforcement du système » et le résultat est la réduction de la charge de morbidité. Cette approche pourrait nécessiter une réorientation majeure de la planification et de l’établissement des priorités. Dans la première partie sur l’analyse rétrospective, nous avons noté que le système du futur pourrait être différent du système actuel. Ce futur système devra reposer sur la CSU pour fournir des services de santé efficaces dans le cadre de différents programmes, dont ceux de lutte antituberculeuse. Une approche systémique garantira l’intégration des services de santé, par opposition à une prestation de soins fragmentée, en tenant compte des priorités de financement. Les services de santé intégrés et centrés sur la personne placent les personnes et les communautés – et non les maladies – au centre du système de santé, et leur donnent les moyens de prendre en main leur propre santé plutôt que d’être des bénéficiaires WPR/RC72/7 page 54 Annexe passifs de services. Les services intégrés à différents niveaux du système de santé contribueront à l’intégration des soins en cas de comorbidités ou de manifestations indésirables chez les personnes atteintes de tuberculose. Il sera utile de placer les personnes et les familles au centre du système, avec le soutien de leurs communautés, et de s’attaquer aux disparités entre les sexes et autres. Les différents services sanitaires et non sanitaires (par exemple, les services préventifs, curatifs, et de protection sociale) devraient être disponibles de manière coordonnée dans la communauté en fonction des besoins. Au niveau communautaire, une vision partagée du système à mettre en place devrait impliquer toutes les parties prenantes en fonction des besoins de la population. Un système de soins intégré au niveau communautaire et adapté aux besoins individuels devrait être conçu. Les services de soins doivent cesser de traiter chaque affection de manière isolée et viser plutôt un service unique pour le diagnostic, le traitement, la prise en charge, la réadaptation et les soins palliatifs, avec des mécanismes d’orientation et de renvoi appropriés. La transformation du système passe par le leadership communautaire, la formation du personnel de santé, la gestion des performances, les cadres réglementaires et le financement. Les personnes et les familles doivent être en mesure de prendre des décisions avec les prestataires de soins. L’éducation sanitaire, les groupes d’entraide et la formation des soignants jouent un rôle important à cet égard. Des liens efficaces avec les communautés doivent être développés afin d’appuyer les efforts déployés au niveau du système de santé pour atteindre les populations vulnérables. La formation des agents de santé communautaires et le dialogue communautaire ont une importante contribution à apporter dans ce domaine. Afin d’agir sur les déterminants sociaux de la santé dans la communauté et d’utiliser au mieux les ressources limitées, un comité multisectoriel pour la santé devrait être mis en place au niveau local. La disponibilité de services antituberculeux dépendra de la charge épidémiologique locale. Dans les contextes à forte charge de morbidité, les services antituberculeux devraient être disponibles dans les établissements de santé périphériques, tandis que dans les contextes à faible charge, ils pourraient être placés à un niveau plus élevé avec un mécanisme d’orientation approprié. Une telle approche globaliste de la prestation de services antituberculeux permettra de gérer les transitions sociodémographiques anticipées dans la Région. Des exemples de soins antituberculeux destinés aux personnes âgées et de programmes de lutte antituberculeuse en milieu urbain sont présentés ci-dessous. WPR/RC72/7 page 55 Annexe Encadré 5. Les soins antituberculeux pour les personnes âgées Promotion de l’information au service de l’action Les programmes de lutte antituberculeuse utilisent de longue date le suivi-évaluation, qui est universellement accepté et qui a fait l’objet d’une numérisation progressive au cours des dernières années. Les enquêtes sur la prévalence de la tuberculose encouragées par l’OMS, qui utilisent un protocole standard, ont permis d’avoir une meilleure compréhension de la charge associée et – lorsqu’elles sont répétées régulièrement (comme au Cambodge, en Chine et au Viet Nam) – des progrès dans le temps des efforts de lutte antituberculeuse. Cela dit, l’utilisation de données périodiques pour améliorer les programmes aux niveaux périphériques doit être nettement améliorée. Les programmes de lutte antituberculeuse ont besoin de solides mécanismes d’analyse des données. Chaque pays doit être en mesure d’analyser les données au niveau infranational, et les interventions devraient être adaptées à la situation locale. L’amélioration du suivi des données des programmes comporte deux axes. Le premier consiste à inclure tous les indicateurs utiles à la lutte antituberculeuse à ce niveau sans se limiter aux indicateurs d’impact et de résultat. Le second consiste en la collecte d’informations pour les indicateurs essentiels de la tuberculose par le biais d’un système national intégré et exhaustif. Les systèmes de surveillance numérique en temps réel, fondés sur l’identification des cas, permettront non seulement de suivre les performances des programmes et d’assurer une prise en charge clinique adéquate, mais aussi de dépister précocement les épidémies et d’organiser des ripostes rapides en matière de santé publique. Les soins antituberculeux pour les personnes âgées fournissent un exemple d’approche systémique. Un système de soins de santé communautaire et centré sur la personne répondra aux besoins des personnes âgées pour tous les problèmes de santé, dont la tuberculose. • L’accès aux soins de santé et aux services antituberculeux pour les personnes âgées sera facilité par le système de soins de santé primaires au sein de la communauté, avec des services périphériques ciblant les personnes âgées ou grâce à une recherche active des cas chez ces personnes sur un site facilement accessible et convivial. • L’observance thérapeutique sera facilitée par des bénévoles de la communauté, des groupes de pairs et la famille. • Le personnel des centres de santé recevra une formation appropriée en gériatrie, y compris sur les symptômes de la tuberculose chez les personnes âgées. Une politique de dépistage de la tuberculose chez les personnes âgées qui consultent un médecin, quelle qu’en soit la raison, permettra de surmonter l’obstacle du diagnostic. • Les centres de santé pourront prendre en charge d’autres comorbidités courantes chez les personnes âgées, notamment les problèmes de santé mentale. • Le personnel des établissements de soins de longue durée sera bien informé sur la détection et le traitement de la tuberculose. Ces établissements mettront en place une surveillance active en cas d’épidémie. • D’autres secteurs, tels que les transports et l’aide sociale, seront également impliqués. WPR/RC72/7 page 56 Annexe Encadré 6. Soins et prévention de la tuberculose en milieu urbain Avec l’évolution de la démographie, de l’épidémiologie et de la situation financière, la nécessité de mieux comprendre les déterminants sociaux et économiques de la tuberculose a incité à étendre le suivi-évaluation de la maladie à d’autres indicateurs de santé et à l’ODD 3 – Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge – ainsi qu’à d’autres ODD. Cette nouvelle approche justifie de nouvelles collaborations en vue de l’intégration des systèmes de collecte de données et des analyses. Recherche, innovation et adoption rapide La recherche et l’innovation correspondent au troisième pilier de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Des innovations sont anticipées concernant de nouveaux diagnostics, médicaments et vaccins, afin d’accélérer les progrès dans la lutte antituberculeuse. D’importants travaux de recherche sont également nécessaires sur les opérations, la mise en œuvre, les systèmes de santé et les sciences sociales. La Stratégie mondiale de recherche et d’innovation pour la tuberculose encourage à : a) créer un environnement favorable ; b) accroître les investissements financiers ; c) améliorer les méthodes d’échange de données ; et d) promouvoir un accès équitable aux retombées de la recherche et de l’innovation.41 Les innovations au niveau de la communauté et des populations locales sont très importantes pour résoudre les problèmes locaux et doivent être encouragées (le document Vision d’avenir décrit ces approches comme étant fondées sur les réalités de terrain). La pandémie de COVID-19 a attiré l’attention sur le besoin d’innover. L’utilisation des technologies de l’information a accéléré, dans certains contextes, l’adoption à plus grande échelle du renforcement des capacités, de la notification, du suivi, de l’observance thérapeutique, etc. Les programmes de lutte antituberculeuse devraient en tirer parti. Tous les résultats fructueux de la recherche et toutes les innovations prometteuses doivent être adoptés rapidement et mis en œuvre à grande échelle. De nombreuses innovations n’ont pas l’impact souhaité en raison de leur lente adoption ; il s’agit souvent d’efforts d’envergure limitée ou de projets pilotes. Une préparation précoce peut considérablement accélérer l’adoption des innovations, notamment des plateformes de diagnostic telles que les dernières versions des diagnostics rapides automatisés ou les techniques de séquençage du génome pour détecter rapidement les mutations induisant une pharmacorésistance, ainsi que de la technologie numérique qui permet d’optimiser les soins et la surveillance et d’offrir les nouveaux médicaments et schémas thérapeutiques disponibles depuis la dernière décennie et, espérons-le, un nouveau vaccin au cours des dix prochaines années. Les pays peuvent se préparer à l’adoption d’innovations en envisageant les mesures suivantes : 1) la formation de groupes techniques nationaux sur la tuberculose pour l’examen des politiques ; 2) le renforcement du cadre législatif (pour l’enregistrement, l’adoption de politiques, etc.) ; 3) l’identification Les soins et la prévention de la tuberculose en milieu urbain, avec les problèmes liés à la multiplicité des prestataires de soins dépendant de différentes administrations, s’inscriront dans le cadre de l’approche systémique. Ils envisageront des partenariats solides et coordonnés avec de multiples parties prenantes et reposeront sur : • La participation des hôpitaux tertiaires et d’autres prestataires de soins de santé publics et privés • La collaboration des lieux de travail et des pharmacies • L’éducation sanitaire, la présentation spontanée et les soins • Une approche ciblée pour les pauvres urbains et les habitants des bidonvilles • Le recours à la technologie numérique pour surveiller et faciliter l’observance thérapeutique • La collaboration multisectorielle des autorités locales. WPR/RC72/7 page 57 Annexe des centres pionniers (sites prêts à être utilisés comme centres de démonstration ou d’excellence) ; et 4) des mécanismes de financement souples (reprogrammation du budget). Communication stratégique et conduite du changement Le Cadre régional encourage une riposte multisectorielle et recommande d’adopter avant tout une approche systémique. Un changement ou une réorientation des processus de réflexion et des interventions ainsi que la communication seront essentiels pour gérer ce changement. Le présent Cadre favorise l’approche « Communication pour la santé » (C4H), qui est utilisée pour obtenir des résultats ou modifier les comportements et encourager la mobilisation et la participation de la communauté. La sensibilisation, la communication et la mobilisation sociale sont des éléments clés d’une stratégie de lutte antituberculeuse. Si le travail aux niveaux mondial et régional s’est concentré sur la sensibilisation de haut niveau, la communication nationale devra susciter des actions qui auront un impact sur les résultats sanitaires. Par exemple, si des interventions ou des changements sont nécessaires pour s’attaquer à la tuberculose chez les prisonniers, les approches C4H devraient déterminer quels messages et quelles campagnes de communication sont nécessaires pour le personnel pénitentiaire et le secteur judiciaire afin d’encourager le changement. Les programmes doivent écouter les gens et tenir compte de leurs avis, diffuser des informations fondées sur des données probantes afin de renforcer le soutien aux politiques de santé, et donner aux gens les moyens de protéger et d’améliorer leur propre santé. Pour ce faire, il faudra passer d’une approche valorisant les extrants (produits et activités) à une approche axée sur les résultats et les impacts de la communication. La communication devrait permettre d’établir des relations à un niveau humain pour comprendre les préoccupations des gens et améliorer leur vie. Cet aspect est particulièrement pertinent lorsque l’on pense à la « santé au-delà de la santé » ou à la « santé dans toutes les politiques » et à la manière d’encourager d’autres secteurs à s’engager dans cette voie ou à intégrer la santé dans leur travail. Il faudra aussi comprendre les publics visés en dehors de la santé, dans le cadre de dialogues. L’accent devrait être mis sur l’identification des publics clés dont l’adhésion est nécessaire et qui offrent le plus grand potentiel pour s’attaquer aux entraves à la lutte antituberculeuse, en utilisant l’approche C4H pour comprendre ce dont ils ont besoin pour mener des actions efficaces. La sensibilisation restera un élément important pour influencer les politiques tenant compte de la tuberculose, que ce soit dans le cadre d’un dialogue formel ou d’échanges informels. Domaines d’action Le Cadre régional, qui s’appuie sur les principes et les composantes de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et sur les modalités opérationnelles du document Vision d’avenir afin de préparer les pays à l’avenir, est organisé en quatre domaines d’action : 1) Renforcer les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse (dans le secteur de la tuberculose) 2) Construire les bases du système de santé (dans le secteur de la santé) 3) Promouvoir la santé au-delà de la santé (en dehors du secteur de la santé) 4) Gouvernance et responsabilisation (actions multisectorielles). Les sections suivantes abordent chacun de ces domaines. WPR/RC72/7 page 58 Annexe Encadré 7. Messages clés : Priorités et approches du cadre d’intervention 3.3 Renforcer les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse (dans le secteur de la tuberculose) Les services de diagnostic, de traitement et de prévention de la tuberculose et de la tuberculose pharmacorésistante doivent être renforcés, et leur qualité doit être contrôlée, pour atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose dans la région. Les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse sont décrites ci-dessous. Assurer un diagnostic et une notification précoces de la tuberculose pour toutes les populations, y compris les populations vulnérables Recherche active de cas La recherche active de cas reste essentielle et doit être bien planifiée avec les bons outils. En règle générale, un dépistage systématique des cas devrait être envisagé pour les populations à haut risque, telles que les contacts des patients bactériologiquement positifs, les PVVIH, les personnes vivant dans des lieux géographiques spécifiques et les groupes ciblés spéciaux42. Ce dépistage devrait s’appuyer sur des données qui aident à identifier les populations à cibler et devrait prendre en compte les algorithmes de dépistage et de diagnostic qui sont réalisables et présentent une bonne sensibilité. Différents outils tels que la radiographie thoracique suivie d’un test fiable ont été recommandés pour le dépistage en fonction des groupes ciblés. Le dépistage systématique devrait être réalisé : a) dans les ménages et parmi les contacts proches des patients tuberculeux, des PVVIH, des mineurs et des prisonniers ; b) dans les milieux où la prévalence de la tuberculose est ≥ 0,1 %, parmi les personnes présentant des facteurs de risque de tuberculose (malnutrition, diabète, antécédents de tuberculose, maladies pulmonaires chroniques et autres) et désirant se faire soigner ; c) parmi les populations présentant des facteurs de risque structurels de tuberculose et ayant un accès limité aux soins de santé (citadins pauvres, sans-abri, • Le Cadre régional est aligné sur la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et a les mêmes buts, étapes intermédiaires et objectifs. • Il est également aligné sur le document Vision d’avenir : devenir la Région la plus saine et la plus sûre et recoupe les quatre domaines prioritaires de ce document. • L’approche du Cadre régional tient compte : a) du contexte national, caractérisé par des tailles de population et des charges de morbidité variées ; et b) des partenariats multisectoriels. • Il reconnaît que chaque pays devra adopter une planification prospective à long terme, adaptée à son contexte et fondée sur des approches locales ayant fait leurs preuves. • L’approche de ce Cadre consiste à intégrer la lutte ciblée contre la tuberculose dans des réformes systémiques plus larges et des interventions nécessaires dans le secteur de la santé et au-delà, en utilisant quatre modalités opérationnelles : 1) une approche systémique pour renforcer la prestation de services ; 2) la promotion de l’information au service de l’action ; 3) la recherche, l’innovation et l’adoption rapide ; et 4) la communication stratégique et la conduite du changement. • Le Cadre régional, qui s’appuie sur les principes et les composantes de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et sur les modalités opérationnelles du document Vision d’avenir afin de préparer les pays à l’avenir, est organisé en quatre domaines d’action : 1) renforcer les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse (dans le secteur de la tuberculose) ; 2) construire les bases du système de santé (dans le secteur de la santé) ; 3) promouvoir la santé au-delà de la santé (en dehors du secteur de la santé) ; et 4) coordination et responsabilisation (actions multisectorielles). WPR/RC72/7 page 59 Annexe réfugiés, migrants et autres groupes vulnérables ou marginalisés) ; et d) dans les milieux où la prévalence de la tuberculose est ≥ 0,5 % dans l’ensemble de la population. Il est recommandé d’associer les parties prenantes, dont la société civile, à ces efforts. Une voie d’accès au traitement devrait être clairement tracée pour tous les cas confirmés de tuberculose. Couverture universelle des diagnostics moléculaires rapides et des tests de pharmacosensibilité Les outils de diagnostic moléculaire rapide approuvés par l’OMS devraient être utilisés comme outil de diagnostic initial pour améliorer la qualité du diagnostic.43 Les programmes de lutte antituberculeuse doivent avoir accès à un réseau de laboratoires intégrés à plusieurs niveaux qui utilisent des outils complémentaires. Pour accroître l’accès aux tests de diagnostic moléculaire rapide, ces outils doivent être décentralisés, soit en les plaçant dans des centres de santé périphériques, soit en les reliant par des mécanismes efficaces de transport des échantillons. Les tests de pharmacosensibilité, qu’ils reposent sur des techniques classiques ou moléculaires, doivent également être mis au point pour les médicaments plus récents et être accessibles dans tous les milieux. Dans les milieux à faible charge, l’accès des groupes vulnérables (groupes à haut risque et zones difficiles à atteindre) doit être assuré. Participation d’autres prestataires de santé publics et privés L’approche public-privé concernant la prévention et le traitement de la tuberculose vise la participation systématique de tous les prestataires de soins de santé concernés par la lutte antituberculeuse, non seulement pour atteindre les objectifs nationaux et mondiaux visant l’élimination de la maladie, mais aussi pour promouvoir les Normes internationales applicables au traitement de la tuberculose 44 . L’alignement du secteur privé en faveur de la CSU est également nécessaire pour promouvoir l’équité, l’accès, la qualité et la protection financière de la population. Certaines populations vulnérables peuvent tirer des avantages substantiels de l’approche public-privé. La participation d’autres prestataires, en particulier des prestataires privés, est restée faible dans plusieurs pays à charge élevée et modérée. Une approche public-privé innovante et tenant compte du contexte local doit être identifiée et soutenue par la réglementation. La feuille de route45 visant à renforcer la participation de tous les prestataires de soins à la prévention et au traitement de la tuberculose a identifié dix priorités : 1) comprendre les préférences des patients ; 2) fixer des objectifs ambitieux ; 3) plaider en faveur de la participation ; 4) allouer un financement adéquat ; 5) établir des partenariats avec des intermédiaires et des parties prenantes clés ; 6) établir des cadres politiques et réglementaires ; 7) s’adapter au contexte local ; 8) exploiter les technologies numériques ; 9) fournir des incitations et des moyens d’action ; et 10) surveiller la situation. Assurer la prestation de services antituberculeux centrés sur la personne Promouvoir des services équitables Les services de diagnostic, de traitement et de prévention de la tuberculose devraient être accessibles à tous sans discrimination, y compris aux enfants et aux adultes, aux hommes et aux femmes, aux pauvres urbains et ruraux, aux migrants, aux personnes privées de liberté, etc. Des services intégrés pour la prévention, la détection, le début du traitement et les services de suivi en temps opportun, ainsi que des orientations bien coordonnées, éviteront les interruptions de traitement. Établir un modèle de soins décentralisé Le traitement de toutes les formes de tuberculose, dont la tuberculose pharmacorésistante, devrait être principalement ambulatoire, plutôt qu’hospitalier, et communautaire ou à domicile, plutôt qu’au niveau des établissements. Il devrait garantir l’accès aux soins spécialisés nécessaires pour les personnes WPR/RC72/7 page 60 Annexe souffrant de complications, gravement malades, présentant des manifestations indésirables graves, ou ayant des problèmes de santé mentale et des comorbidités non contrôlées. Responsabiliser la personne et les familles touchées par la maladie Une éducation sanitaire, des conseils et des informations claires, précises et compréhensibles sur tous les aspects des soins devraient être fournis. Les approches de réduction de la stigmatisation devraient être intégrées, et les personnes touchées par la tuberculose et leurs réseaux sociaux devraient participer à la prise de décision concernant le traitement et la prestation des soins. Donner la priorité à la sécurité Les schémas thérapeutiques les plus sûrs et les moins toxiques, fondés sur les connaissances scientifiques et les meilleures données disponibles, comme les thérapies orales pour la tuberculose pharmacorésistante, doivent être adoptés. La surveillance et la gestion actives des manifestations indésirables doivent être mises en œuvre et renforcées en collaboration avec le centre de pharmacovigilance national désigné. La détection et la gestion précoces des manifestations indésirables permettent de préserver la qualité de vie et de prévenir les complications et les pertes de suivi. Intégrer un ensemble d’interventions sur l’observance thérapeutique Cet ensemble peut comprendre : un soutien social, tel qu’un soutien matériel, par exemple une aide alimentaire ou financière (repas, paniers de nourriture, compléments alimentaires, bons alimentaires, subventions au transport, allocations de subsistance, incitations au logement ou primes financières) ; un soutien psychologique (conseil ou soutien par un groupe d’entraide) ; des traceurs tels que des visites à domicile ou une communication de santé numérique, par exemple des messages textuels sur téléphone portable, des appels téléphoniques ; un suivi du traitement médicamenteux ; et une éducation du personnel (éducation à l’observance, tableaux ou rappels visuels, outils éducatifs et aides de bureau pour la prise de décision et les rappels). Ce soutien devrait reposer sur l’évaluation des besoins individuels. Une personne peut choisir parmi plusieurs options d’administration du traitement, par exemple un traitement quotidien avec des prestataires non professionnels formés ou des agents de santé, des vidéoconférences pour un traitement sous observation directe, un traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS), un DOTS avec une supervision non quotidienne (une ou plusieurs fois par semaine seulement), etc. La technologie devrait être utilisée dans la mesure du possible pour faciliter l’observance thérapeutique et limiter les visites dans les établissements de santé. Intégrer les soins palliatifs et de fin de vie Les soins palliatifs sont définis comme une approche qui améliore la qualité de vie des personnes confrontées à une maladie potentiellement mortelle, et consiste à prévenir et à soulager la souffrance en décelant précocement et en évaluant et traitant irréprochablement la douleur et d’autres problèmes, qu’ils soient physiques, psychosociaux ou spirituels. Pour les personnes atteintes de tuberculose ayant peu de chances de guérir compte tenu des outils thérapeutiques existants, les soins palliatifs sont importants pour améliorer leur qualité de vie et pour atténuer et soulager la souffrance. Intégrer des soins post-traitement antituberculeux La tuberculose peut entraîner un handicap temporaire ou permanent, dû au processus morbide ou aux effets secondaires du traitement. Les personnes ayant des antécédents de tuberculose pulmonaire peuvent souffrir d’une série de séquelles respiratoires de longue durée, telles qu’une déficience de la fonction pulmonaire, une bronchopneumopathie chronique obstructive et une fibrose pulmonaire.46 Les troubles WPR/RC72/7 page 61 Annexe de la santé mentale peuvent également être plus répandus chez les survivants de la tuberculose.47 Pour suivre et réduire les séquelles et les handicaps liés à la tuberculose, il est important d’offrir des soins aux personnes ayant reçu un traitement antituberculeux et de mettre en place un mécanisme de collaboration avec les autres programmes de santé nationaux. Prévenir l’infection tuberculeuse et la tuberculose Renforcer la prévention et la maîtrise des infections La pandémie de COVID-19 a souligné l’importance de l’interruption de la chaîne de transmission pour la prévention des infections et la maîtrise des maladies respiratoires. Pour lutter contre l’infection tuberculeuse, il faudra renforcer le triage, l’hygiène de la toux, l’élimination des matières infectieuses, la recherche rapide des contacts, l’isolement rapide des personnes hautement infectieuses et la mise en œuvre de mesures de protection administratives, mécaniques et personnelles adéquates dans tous les lieux de rassemblement et les foyers, en fonction du contexte et des ressources disponibles. Accélérer l’élargissement du traitement préventif de la tuberculose Le traitement préventif de la tuberculose (TPT) actuellement disponible peut réduire de 60 % à 90 % le risque de contracter la maladie, ce qui revient à dire que la réalisation des objectifs dans ce domaine se traduirait par des réductions majeures de la mortalité et de la morbidité pour les personnes les plus exposées au risque de tuberculose. En outre, le TPT protège les personnes et leurs familles contre les coûts catastrophiques. Ainsi, pour les populations les plus vulnérables et les plus exposées, l’accès au TPT constitue un besoin urgent et un droit humain, au même titre que l’accès au traitement de la tuberculose. Des outils tels que des schémas thérapeutiques de TPT plus courts, d’un à trois mois, la radiographie numérique assortie de logiciels de détection assistée par ordinateur de la tuberculose, et des tests de dépistage de l’infection tuberculeuse (intradermoréaction et tests IGRA) permettant de mieux cibler le TPT peuvent contribuer à sa généralisation. Le système devrait être renforcé dans tous les pays pour tracer, dépister et traiter les contacts familiaux et autres contacts proches de toutes les tranches d’âge des personnes atteintes de tuberculose confirmée bactériologiquement et d’autres groupes à haut risque. Un système de surveillance devrait également être conçu pour soutenir et surveiller l’achèvement du traitement préventif de la tuberculose. L’impact du dépistage et du traitement de l’infection tuberculeuse latente à l’échelle de la communauté en tant qu’intervention visant à accélérer l’élimination dans les milieux à forte charge de morbidité reste incertain et fait l’objet de plusieurs études en cours. Poursuivre la vaccination par le BCG dans les milieux à forte prévalence Le vaccin par le bacille Calmette-Guérin (BCG) reste le seul vaccin autorisé contre la tuberculose. Il offre une protection modérée contre les formes graves de tuberculose chez les nourrissons et les jeunes enfants.11 Dans les pays ou les milieux où l’incidence de la tuberculose est élevée, une dose unique de vaccin BCG devrait être administrée à la naissance à tous les nouveau-nés en bonne santé aux fins de prévention. Les pays où l’incidence de la tuberculose est faible peuvent choisir de vacciner de manière sélective les nouveau-nés dans les groupes à haut risque de tuberculose et/ou de lèpre. Les pays où les taux de tuberculose reculent sont encouragés à évaluer périodiquement l’épidémiologie de la maladie et à se demander s’il serait opportun de passer de la vaccination universelle à la vaccination sélective des groupes à risque.48 WPR/RC72/7 page 62 Annexe Au début de l’année 2020, environ 14 vaccins candidats se trouvaient à différentes phases des essais cliniques. Les pays doivent participer activement aux essais cliniques et se préparer à l’adoption et au déploiement du vaccin lorsqu’il sera disponible. Encadré 8. Messages clés : Renforcer les fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse (dans le secteur de la tuberculose) Documents de référence 1. WHO consolidated guidelines on tuberculosis, module 2: screening – systematic screening for tuberculosis disease, Geneva: World Health Organization; 2021. 2. WHO consolidated guidelines on tuberculosis, module 3: diagnosis – rapid diagnostics for tuberculosis detection, Geneva: World Health Organization; 2020. 3. Guide to develop a national action plan on public-private mix for tuberculosis prevention and care. Geneva: World Health Organization; 2020. 4. Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2014. 5. Politique de l’OMS pour les activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2012. 6. Collaborative framework for care and control of tuberculosis and diabetes. Geneva: World Health Organization; 2011. 7. Policy brief: promoting women’s and children’s health, integrating HIV, TB, malaria and reproductive, maternal, newborn and child health programmes. Geneva: World Health Organization; 2013. 8. WHO consolidated guidelines on tuberculosis, module 1: prevention, Geneva: World Health Organization; 2020. 9. Consensus meeting report: development of a target product profile (TPP) and a framework for evaluation for a test for predicting progression from tuberculosis infection to active disease. Geneva: World Health Organization; 2017. • Assurer un diagnostic et une notification précoces de la tuberculose pour toutes les populations, y compris les populations vulnérables grâce à : a) une recherche active des cas planifiée et institutionnalisée ; b) l’adoption universelle du test de pharmacosensibilité ; c) la participation des secteurs public et privé ; d) la collaboration avec les autres programmes de santé ; et e) l’adoption et l’application de lois exigeant la notification des cas de tuberculose. • Assurer des services centrés sur la personne en : a) facilitant la prestation de services équitables pour toutes les populations en mettant l’accent sur des guichets uniques pour la tuberculose et les comorbidités ; b) décentralisant le modèle de soins ; c) responsabilisant les personnes et les familles touchées par la tuberculose en leur donnant des informations et des options ; d) priorisant la sécurité du traitement et les manifestations indésirables ; e) assurant l’observance thérapeutique grâce à la technologie dans la mesure du possible ; f) intégrant les soins palliatifs et de fin de vie ; et g) fournissant des soins aux personnes ayant reçu un traitement antituberculeux. • Prévenir l’infection tuberculeuse et la tuberculose en : a) renforçant la lutte contre les infections dans les établissements de santé, les foyers, les communautés et les congrégations ; b) accélérant l’élargissement du traitement préventif de la tuberculose ; et c) poursuivant la vaccination par le BCG dans les milieux à forte prévalence. WPR/RC72/7 page 63 Annexe 3.4 Construire les bases du système de santé (dans le secteur de la santé) Un système de santé solide visant la CSU, des soins intégrés axés sur les facteurs de risque et les comorbidités, l’accélération de la recherche et de l’innovation, et la participation de la communauté et de la société civile contribueront grandement à la réalisation des objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Contribution à la couverture sanitaire universelle La couverture sanitaire universelle (CSU), qui assure à tous des services de santé de qualité sans les exposer à de lourdes difficultés financières qui procèderaient du paiement direct des soins, constitue l’objectif primordial du développement du secteur de la santé. La CSU devrait être considérée comme un cadre permettant de garantir la qualité, l’efficacité, l’équité, la responsabilisation et la durabilité de l’ensemble des soins de santé, dont les soins antituberculeux. Le document Couverture sanitaire universelle : La voie vers une meilleure santé – Cadre d’action pour la Région du Pacifique occidental27 fournit un cadre stratégique pour progresser vers la CSU. Il énonce 15 domaines d’action correspondant aux cinq caractéristiques essentielles des systèmes de santé. La prévention et le traitement de la tuberculose dans le cadre du programme global d’action sanitaire doivent contribuer à la réalisation de la CSU. Le tableau 3 présente les différentes mesures de lutte antituberculeuse associées aux caractéristiques et aux domaines d’action de la CSU. La tuberculose peut également être considérée comme un indicateur de l’état de préparation et de la maturité du cadre de la CSU. Il convient d’identifier les possibilités de financement durable des soins et de la prévention de la tuberculose en : a) précisant les fonctions essentielles pour des soins antituberculeux efficaces ; b) recensant les principaux prestataires de services ; et c) examinant un éventail de sources de financement. La collaboration entre les systèmes nationaux d’assurance maladie et les PNLT devrait être renforcée pour assurer une transition et un fonctionnement sans heurts. La qualité des services antituberculeux fournis par les établissements de santé peut être garantie par les systèmes d’assurance maladie, avec des services antituberculeux essentiels. L’accès au diagnostic et au traitement de la tuberculose devrait être amélioré grâce à des interventions visant à réduire les coûts médicaux directs, telles que l’élargissement de la couverture de l’assurance maladie des services antituberculeux, l’extension de la recherche active des cas, les soins ambulatoires et la normalisation des protocoles de traitement. Des interventions novatrices peuvent être envisagées pour réduire les obstacles à l’accès aux soins, telles que des transferts monétaires conditionnels, des bons et des remboursements pour couvrir les frais médicaux et de transport. WPR/RC72/7 page 64 Annexe Tableau 3. Mesures suggérées de lutte antituberculeuse dans le cadre de la CSU Caractéristique de la CSU Domaines d’action de la CSU Mesure de lutte antituberculeuse (exemples) 1. Qualité 1.1 Réglementation et cadre réglementaire Amélioration des compétences du personnel de santé grâce à la formation continue sur la tuberculose, à l’adoption de normes réglementaires pour les médicaments antituberculeux et les technologies de santé pertinentes, à l’adoption de normes pour les services antituberculeux, et à la protection des droits des personnes atteintes de tuberculose 1.2 Services efficaces et adaptés aux besoins des individus et de la population Lignes directrices et procédures opérationnelles standard, services antituberculeux intégrés au niveau communautaire, système de surveillance de la tuberculose amélioré pour permettre une intervention et une évaluation rapides et efficaces 1.3 Participation des individus, des familles et des communautés Plateforme pour les individus, la communauté et la société civile, les accompagnateurs thérapeutiques, les groupes de patients et les groupes de soutien au traitement 2. Efficience 2.1 Architecture du système de santé conçue pour répondre aux besoins de la population Délimitation des rôles des agents de santé, des organisations non gouvernementales et des agents de santé communautaires, définition d’un ensemble de services et d’un mécanisme d’orientation pour la tuberculose ; garantie d’un financement suffisant pour les fonctions essentielles relatives aux soins antituberculeux, stratégie public-privé ; partenariat avec d’autres programmes de santé 2.2 Mesures incitatives pour une prestation et une utilisation appropriées des services Méthode innovante de paiement des prestataires pour améliorer la qualité et l’efficacité, mesures incitant les personnes à utiliser des services de recherche des contacts et le renforcement du système d’orientation, mesures incitatives pour les accompagnateurs thérapeutiques 2.3 Rationalisation et efficacité de la gestion Examen, information au service de l’action, prise de décision reposant sur des bases factuelles, responsabilisation, systèmes d’information gestionnaire 3. Équité 3.1 Protection financière Garantir la gratuité des médicaments et des services pour les personnes atteintes de tuberculose, grâce à des sources extérieures et intérieures, et prévoir des mesures de protection sociale adéquates 3.2 Couverture et accès aux services Services antituberculeux au niveau communautaire, ensemble des services antituberculeux y compris les radiographies thoraciques, les tests de pharmacosensibilité et les médicaments antituberculeux de deuxième indication couverts par les systèmes nationaux de financement de la santé ; applications et services de m- santé/e-santé ; et accent sur les populations difficiles à atteindre 3.3 Non-discrimination Participation de la communauté et de la société civile à la conception d’interventions antidiscriminatoires fondées sur des évaluations de référence et susceptibles d’améliorer les soins et la prévention de la tuberculose ; évaluations juridiques et politiques, enquêtes de satisfaction auprès des personnes qui se rendent dans les établissements de santé, évaluations dans les établissements ; et changement de législation et d’orientation, sensibilisation et formation des agents de santé pour que les services antituberculeux soient équitables, fondés sur les droits humains et centrés sur la personne. WPR/RC72/7 page 65 Annexe 4. Responsabilisation 4.1 Rôle moteur du gouvernement et de la primauté du droit en matière de santé Mobilisation de ressources suffisantes pour la santé et augmentation des investissements publics dans les soins et la prévention de la tuberculose, cadre d’action propice 4.2 Partenariats pour les politiques d’intérêt général Participation des communautés et de la société civile à l’élaboration de la politique de lutte antituberculeuse, hiérarchisation des priorités concernant l’utilisation des ressources et supervision de la mise en œuvre des politiques et de la prestation des services 4.3 Suivi-évaluation transparent Améliorer la qualité, l’analyse, la diffusion et l’utilisation des données grâce à des outils d’évaluation et d’assurance de la qualité, ainsi que des statistiques et des techniques d’analyse améliorées, recours à l’information au service de l’action 5. Durabilité et résilience 5.1 Préparation en matière de santé publique Partenariat multisectoriel pour lutter contre la tuberculose 5.2 Capacités communautaires Participation des organisations communautaires et de la société civile, des employeurs et des employés à toutes les formes de soins et de prévention de la tuberculose 5.3 Durabilité et capacité d’adaptation des systèmes de santé Système de surveillance solide pour détecter les épidémies, réduire la dépendance à l’égard des donateurs et augmenter les financements nationaux, trouver des gains d’efficacité au niveau des programmes, établir des liens entre les programmes, assurer la coordination et l’intégration pour garantir la viabilité financière et la capacité à résister à l’instabilité économique Gestion des facteurs de risque et des comorbidités de la tuberculose Les facteurs de risque et les comorbidités chez les personnes atteintes de tuberculose devraient être évalués périodiquement en collaboration avec les entités professionnelles concernées. Les mécanismes de collaboration devraient être renforcés entre les PNLT et les programmes de santé en fonction de l’épidémiologie locale. Les facteurs de risque et les comorbidités les plus courants sont la nutrition, le VIH, les MNT, la santé mentale, le tabagisme et la santé maternelle et infantile. Des réunions périodiques devraient être envisagées pour partager les informations, assurer une planification conjointe et suivre les progrès. Le dépistage bidirectionnel devrait être encouragé, par exemple en procédant à un dépistage systématique de la tuberculose chez les personnes diabétiques ou infectées par le VIH dans les pays à forte charge de tuberculose. Cette collaboration permettra d’assurer un diagnostic et une prise en charge précoces de la tuberculose. D’autre part, la réalisation d’un dépistage du diabète ou du VIH chez les personnes atteintes de tuberculose, à moins que la prévalence du diabète ou de l’infection à VIH ne soit faible, permettra une prise en charge adéquate des comorbidités. Les comorbidités chez les personnes atteintes de tuberculose devraient être prises en compte en intégrant leur gestion dans les directives nationales sur la lutte antituberculeuse et les mécanismes de renvoi. Document de référence La couverture sanitaire universelle : la voie vers une meilleure santé – cadre d’action pour la Région du Pacifique occidental. Manille : Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental ; 2016. WPR/RC72/7 page 66 Annexe Renforcement de la recherche et de l’innovation La recherche et l’innovation concernant divers problèmes de santé sont la clé d’une amélioration continue. Comme indiqué précédemment, la recherche, l’innovation et l’adoption rapide forment l’une des modalités opérationnelles du Cadre régional. La section suivante porte sur le renforcement du réseau national de recherche. Un réseau national de recherche peut inclure des agences publiques de santé et autres, des institutions de recherche, des universités, des entités privées, des organisations de la société civile et des partenaires internationaux. Il peut contribuer à l’élaboration du programme national de recherche sur la tuberculose et les priorités en la matière, ainsi qu’à l’examen et à la diffusion des résultats. Ce programme et ces priorités devraient reposer sur les besoins et les capacités des pays, de la recherche fondamentale à la recherche opérationnelle. La formation et le renforcement des capacités de recherche devraient être soutenus au niveau national et des centres d’excellence devraient être identifiés. La formation et le renforcement des capacités devraient être alignés sur le programme et les priorités de la recherche nationale sur la tuberculose. Les chercheurs formés et les capacités renforcées devraient être conservés grâce au soutien financier et à la collaboration. La recherche sur la tuberculose devrait bénéficier d’un financement adéquat et durable, conformément au programme et aux priorités nationales en la matière. Les possibilités de financement international devraient être étudiées de près. La participation du gouvernement, des donateurs, des communautés touchées, de la société civile et de la communauté scientifique devrait être encouragée. Elle devrait faciliter l’investissement public et privé, l’engagement gouvernemental et le rôle de la communauté dans la recherche. Un cadre de suivi et d’évaluation de la recherche sur la tuberculose, assorti d’indicateurs de processus et de résultats, devrait être mis en place. Les indicateurs de processus pourraient inclure l’existence d’un réseau national de recherche, d’un plan national de recherche et de plans de renforcement des capacités et de formation, tandis que les indicateurs de résultats pourraient inclure le nombre de chercheurs sur la tuberculose, le montant du financement de la recherche, le nombre de publications et les changements de politique en matière de prévention, de diagnostic et de traitement. Documents de référence 1. Politique de l’OMS pour les activités conjointes de lutte antituberculeuse et le VIH : principes directeurs à l’intention des programmes nationaux et autres partenaires. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2012. 2. Collaborative framework for care and control of tuberculosis and diabetes. Geneva: World Health Organization; 2011. 3. A WHO/The Union monograph on TB and tobacco control: joining efforts to control two related global epidemics. Geneva: World Health Organization; 2007. 4. Guideline: Nutritional care and support for patients with tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2013. 5. A handbook on how to implement mTB-Tobacco. Geneva: World Health Organization; 2019. WPR/RC72/7 page 67 Annexe Participation efficace des communautés et de la société civile Des plateformes nationales encourageant la participation des communautés et de la société civile devraient être mises en place. Elles devraient permettre aux communautés et aux organisations de la société civile concernées, en tant que parties prenantes importantes, de fournir régulièrement des informations et des contributions aux PNLT et aux programmes du secteur de la santé en général. Les initiatives nationales, régionales et internationales encourageant la participation communautaire à la lutte antituberculeuse devraient être reliées entre elles. Le financement et le soutien programmatique doivent être institutionnalisés pour un large éventail d’interventions de la société civile et de la communauté, qui comprennent la prestation de services, la recherche, la sensibilisation et la mobilisation sociale. Des systèmes de financement devraient être en place pour soutenir, maintenir et documenter les meilleures pratiques des organisations de la société civile et des organisations communautaires. Le partage d’expériences entre les différents programmes de santé devrait être encouragé pour favoriser l’innovation. Les programmes de lutte antituberculeuse devraient partager les informations de manière prompte et efficace pour permettre la pleine participation de la société civile. Des directives techniques écrites dans un langage simple et la formation des participants de la société civile et des acteurs de la lutte antituberculeuse devraient encourager leur participation active et informée au programme. Le suivi communautaire des programmes de lutte antituberculeuse devrait être mis en place avec l’aide de la société civile. Le cadre de responsabilisation concernant la tuberculose (TB MAF) devrait inclure la société civile et les communautés touchées par la tuberculose en tant que parties prenantes importantes et devrait mesurer leur contribution pour garantir l’accès et la qualité des services pour tous sans discrimination fondée sur le sexe, la maladie ou d’autres paramètres. Documents de référence 1. Un cadre d’action mondial pour la recherche sur la tuberculose à l’appui du troisième pilier de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2015. 2. Une boîte à outils pour l’élaboration d’un plan national de recherche sur la tuberculose, à l’appui du troisième pilier de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2016. 3. Global investments in tuberculosis research and development: past, present, and future. Geneva: World Health Organization; 2017. 4. Stratégie mondiale de recherche et d’innovation pour la tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020. Documents de référence 1. ENGAGE-TB : Directives opérationnelles. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2012. 2. ENGAGE-TB : Manuel de mise en œuvre. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2013. 3. ENGAGE-TB : Manuel de formation. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2014. 4. ENGAGE-TB : Formation des agents de santé et bénévoles communautaires. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2015. 5. Groupe spécial de la société civile sur la tuberculose de l’OMS – La mobilisation de la société civile : moteur du changement. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020. WPR/RC72/7 page 68 Annexe Encadré 9. Messages clés : Construire les bases du système de santé (dans le secteur de la santé) 3.5 Promouvoir la santé en dehors du secteur de la santé Les ODD envisagent une riposte multisectorielle aux grands problèmes de santé mondiaux.49 Les contextes économiques, politiques et culturels élargis façonnent la société et la santé de la population. Les responsabilités en matière de santé à l’échelle mondiale ne se limitent pas aux ministères de la Santé des pays.50 Les inégalités sociales sont propices à la tuberculose, d’où le lien d’interdépendance entre la lutte antituberculeuse et la prise en compte des déterminants sociaux de la santé.51 La réduction des inégalités passe par la prise en compte des facteurs sociaux, économiques et culturels au sens large qui laissent certains groupes de population à la traîne. Les grands progrès dans la lutte antituberculeuse seront le fruit d’actions menées en dehors du secteur de la santé. Contribuer à améliorer les mécanismes de protection sociale Même lorsque le diagnostic et le traitement de la tuberculose sont gratuits, des mesures de protection sociale doivent être prises pour atténuer la charge liée à la perte de revenus et aux coûts non médicaux liés à la mise en place et à la poursuite des soins. La protection sociale peut inclure des initiatives formelles ou informelles telles que l’assistance sociale aux individus et aux ménages extrêmement pauvres, les services sociaux aux groupes qui ont besoin de soins spécialisés et d’un accès aux services de base, l’assurance sociale pour protéger les personnes contre le risque et les conséquences des chocs liés aux moyens de subsistance, et l’équité sociale pour protéger les personnes contre les risques sociaux, tels que la discrimination et la maltraitance.52. Les résultats des enquêtes nationales sur les coûts assumés par les patients tuberculeux plaident fortement en faveur d’un dialogue avec les autres secteurs afin de renforcer leur protection sociale. Une consultation multipartite peut être un moyen efficace d’engager des discussions sur les résultats des enquêtes et d’identifier les actions multisectorielles nécessaires pour améliorer le soutien social aux patients tuberculeux et à leurs familles53. Dans certains contextes, les personnes atteintes de tuberculose n’ont pas accès aux régimes de protection sociale existants et perdent également leur emploi en raison de l’insuffisance de la protection des travailleurs ou de la sécurité de l’emploi. La mise en place d’un mécanisme de demande simplifié permettant aux personnes atteintes de tuberculose d’accéder aux prestations d’assurance maladie et de chômage et au remboursement des frais médicaux est importante pour accroître l’utilisation des régimes de protection sociale existants. La collaboration avec les secteurs Dans le secteur de la santé, les soins antituberculeux peuvent être améliorés en : • Assurant la CSU et ses caractéristiques : qualité, efficacité, équité, responsabilisation, durabilité et résilience. La CSU prévoit une protection financière pour les personnes touchées par la tuberculose et encourage la mise en œuvre d’interventions innovantes. • Gérant les facteurs de risque et les comorbidités grâce à une meilleure collaboration entre les programmes de santé et au dépistage bidirectionnel. • Établissant et renforçant les réseaux de recherche nationaux pour orienter la recherche fondamentale et opérationnelle. • Établissant des réseaux de communautés et d’organisations de la société civile et créant une plateforme pour qu’ils puissent s’exprimer sur le programme, effectuer un suivi communautaire et contribuer à la recherche et aux autres activités des programmes. WPR/RC72/7 page 69 Annexe du travail et des entreprises, dans le but d’améliorer les politiques et les services sur le lieu de travail pour les personnes atteintes de tuberculose, est nécessaire pour éviter les licenciements pour cause de maladie. Promouvoir des approches impliquant l’ensemble des pouvoirs publics et de la société Des approches impliquant l’ensemble des pouvoirs publics et de la société sont nécessaires pour mettre fin aux problèmes de santé complexes, dont la tuberculose. La pandémie de COVID-19 a montré qu’une crise sanitaire touche de nombreux secteurs et qu’une riposte coordonnée et efficace en matière de santé publique n’est possible qu’avec le soutien de plusieurs secteurs. Le programme de lutte antituberculeuse peut être bien placé pour encourager activement d’autres programmes de santé et d’autres secteurs à participer au dialogue sur la politique nationale de santé afin d’examiner et d’identifier les défis communs au-delà de la santé, de définir un objectif commun d’amélioration de la santé publique, et de créer et maintenir une dynamique pour susciter des changements au-delà de la santé. Une structure de gouvernance favorable permettant une coordination intersectorielle et définissant des politiques claires et alignées est essentielle pour que les secteurs et les agences atteignent leurs objectifs.54 L’établissement d’une riposte multisectorielle comporte trois composantes majeures : 1) un mécanisme de coordination ; 2) la définition des rôles et des responsabilités ; et 3) le suivi périodique des indicateurs convenus.40, 55 Pour initier un tel mécanisme, un « dialogue stratégique » formel et une technique informelle ou de « chuchotement » seront nécessaires. Dans certains contextes, notamment lorsque la charge de morbidité est élevée, un solide mécanisme de coordination nationale de la lutte antituberculeuse est nécessaire. Comme ce fut le cas pour la conférence ministérielle de 2017 à Moscou et l’assemblée générale des Nations Unies, deux événements de haut niveau sans précédent qui ont élevé la tuberculose au rang des priorités mondiales, un mécanisme national doit être établi avec un ensemble de politiques, de recommandations et de normes multisectorielles qui mobilisent les ministères de la Santé (au niveau national ou local, dans le cas de grands pays fédéraux), ainsi que les plus hauts pouvoirs politiques et les autres ministères et autorités d’un pays de manière à mettre en place un système de responsabilisation multisectoriel. L’exemple du Viet Nam, qui s’est doté d’une commission de haut niveau pour mettre fin à la tuberculose, est un bon modèle pour permettre aux secteurs autres que la santé de riposter à l’épidémie grâce à leurs propres initiatives. L’évolution aux Philippines, d’une politique globale et unifiée en 2003 à une loi générale sur la tuberculose en 2016, et la création de comités nationaux et régionaux en 2019, illustre un cheminement vers une riposte multisectorielle à la tuberculose. Dans les contextes où la charge est modérée ou faible, les grands mécanismes existants, tels qu’un organisme de surveillance des ODD ou un mécanisme de coordination nationale, peuvent être utilisés aux fins de coordination. Il est important, pour assurer une coordination intersectorielle efficace, de définir les rôles et les responsabilités des différents secteurs et de formuler un ensemble d’indicateurs de suivi pertinents et adaptés. Une riposte multisectorielle doit également faire intervenir les entités privées, avec ou sans but lucratif. Dans les pays où le secteur privé est florissant, les mécanismes public-privé doivent être renforcés. Une riposte multisectorielle doit également inclure la société civile afin de comprendre le point de vue de la communauté et d’accroître la transparence du système. Un cadre de suivi assorti d’indicateurs clés et prévoyant des mises à jour, des retours d’information et des évaluations des WPR/RC72/7 page 70 Annexe partenariats, est essentiel. Le tableau 4 propose des suggestions pour divers secteurs susceptibles de participer à la coordination multisectorielle au niveau national, et décrit les contributions des secteurs ainsi que les indicateurs de suivi pour leur domaine. WPR/RC72/7 page 71 Annexe Tableau 4. Options de collaboration multisectorielle pour mettre fin à la tuberculose Secteur Domaines potentiels de collaboration Domaine de contribution Indicateurs (en gras : indicateurs de suivi de l’ODD sur la tuberculose) Gouvernement de haut niveau • Obtenir un engagement politique et assurer le financement d’une riposte multisectorielle et pangouvernementale pour mettre fin à la tuberculose • Créer un comité de coordination/surveillance multisectoriel sur la tuberculose • Établir un cadre de responsabilisation national multisectoriel conformément aux résolutions de l’Assemblée mondiale de la Santé et à la déclaration politique des Nations Unies sur la tuberculose (déclaration politique des Nations Unies A/RES/73/3) Coordination Surveillance Fonction de coordination nationale Rapport annuel sur la tuberculose communiqué à l’organe de coordination de plus haut rang Le rapport sur la tuberculose est accessible à tous Finances • Assurer le financement d’une riposte multisectorielle et pangouvernementale pour mettre fin à la tuberculose • Soutenir la lutte antituberculeuse à l’échelon national dans le cadre de l’engagement en faveur de la CSU Financement Produit intérieur brut par habitant Indice de Gini concernant l’inégalité des revenus Part des dépenses publiques consacrées à la santé et aux secteurs sociaux Planification • Veiller à ce que la santé, et plus particulièrement la tuberculose, soit prise en compte dans toutes les politiques et tous les processus de planification pertinents • Plan national de santé intégré au plan de développement global • Plan stratégique de lutte antituberculeuse conforme au plan national de santé Coordination Planification cohérente Plan national de santé faisant référence aux indicateurs de la tuberculose Aide sociale/protection sociale/sécurité sociale/ développement social • Programme de réduction de la pauvreté • Mettre les ménages touchés par la tuberculose en relation avec les services sociaux, en ciblant les pauvres • Programme de sécurité sociale Réduction des risques : Réduction de la pauvreté Protection sociale (réduction des coûts catastrophiques)  Pourcentage de la population vivant sous le seuil de pauvreté international  Pourcentage de la population couverte par la protection sociale WPR/RC72/7 page 72 Annexe • Programme de transferts monétaires • Allocations pour handicapés • Autres mesures de protection sociale • Améliorer la coordination entre les travailleurs sanitaires et sociaux sur les lieux de prestation de services • Envisager d’inclure les services antituberculeux dans les régimes de protection sociale (par exemple, dépistage de la tuberculose pour les bénéficiaires, transfert monétaire conditionnel, etc.) • Fournir les services antituberculeux et les mesures de lutte nécessaires (par exemple, dépistage, lutte contre les infections, etc.) pour les établissements relevant de la juridiction • Refuges pour sans-abri • Foyers pour personnes âgées • Institutions pour orphelins, enfants vulnérables et familles • Partage/échange de données avec les programmes de lutte antituberculeuse pour les renvois et la convergence des programmes Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique  Nombre de personnes atteintes de tuberculose bénéficiant d’une protection sociale Travail • Élargir l’accès des personnes atteintes de tuberculose et des ménages concernés aux régimes de protection sociale (chevauchements avec l’aide sociale selon le contexte national) • Assurance maladie et autres régimes d’indemnisation pour perte de revenus • Allocations pour handicapés • Interventions sur le marché du travail pour les personnes atteintes de tuberculose et les familles concernées • Protection du droit au travail – protéger l’emploi pendant que les travailleurs sont malades et faciliter le retour au travail • Politiques sur le lieu de travail, y compris la médecine du travail Protection sociale (réduction des coûts catastrophiques) Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique Nombre de travailleurs soumis à un dépistage de la tuberculose Nombre de personnes atteintes de tuberculose diagnostiquées et orientées Protection du droit au travail WPR/RC72/7 page 73 Annexe • Améliorer la sensibilisation à la tuberculose sur les lieux de travail • Fournir des services antituberculeux dans le cadre de la médecine du travail, le cas échéant, y compris le diagnostic de la tuberculose, l’orientation et le soutien thérapeutique • Garantir la non-discrimination et réduire la stigmatisation • Établir un lien entre le programme de dépistage sanitaire des travailleurs et les services du PNLT (préembauche, dépistage périodique lié au diagnostic dans les établissements du PNLT) • Sécurité au travail • Lutter contre les infections sur les lieux de travail (assurer une ventilation adéquate, éviter la congestion des lieux de travail) • Inclure les indicateurs de la tuberculose dans les inspections et les rapports sur la sécurité au travail (dépistage, orientation, diagnostic, exposition professionnelle, épidémies, etc.) et établir des liens avec le PNLT Immigration • Promouvoir la disponibilité de ressources adéquates pour l’élaboration de politiques, la formulation de stratégies et la mise en œuvre de programmes relatifs à la tuberculose chez les migrants, conformément aux lois et aux réglementations nationales • Encourager la cohérence des politiques avec les PNLT • Dialogue en vue d’une politique favorable à la lutte antituberculeuse n’affectant pas le statut juridique ou contractuel de la population migrante dans la Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique Nombre de migrants soumis à un dépistage de la tuberculose Nombre de personnes atteintes de tuberculose orientées Collaboration transfrontière à la lutte antituberculeuse WPR/RC72/7 page 74 Annexe mesure où les lois et règlements nationaux le permettent • Dialogues sur la santé des populations migrantes et établissement d’une coopération • Mécanismes de coordination transfrontière Changement climatique et environnement • S’attaquer au problème de la pollution de l’air intérieur Réduction des risques Pourcentage de la population utilisant principalement des carburants et énergies propres Justice/établissements correctionnels et pénitentiaires (prisons) • Mesures et services efficaces de lutte antituberculeuse dans les établissements correctionnels et pénitentiaires • Améliorer la sensibilisation à la tuberculose et la capacité de gestion de l’ensemble du personnel du système pénitentiaire et fournir des services antituberculeux en fonction de leurs besoins (dépistage, soutien thérapeutique, etc.) • Améliorer la collaboration avec le PNLT et le ministère de la Santé, aux niveaux central et périphérique Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique Nombre de personnes soumises à un dépistage de la tuberculose Nombre de personnes atteintes de tuberculose orientées Défense • Améliorer la sensibilisation à la tuberculose • Assurer l’accès aux services antituberculeux • Établir un lien avec le programme national de lutte antituberculeuse et les services de santé associés destinés au personnel de la défense Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique Nombre de personnes soumises à un dépistage de la tuberculose Nombre de personnes atteintes de tuberculose orientées Éducation • Améliorer la sensibilisation à la tuberculose grâce à une communication sanitaire cohérente sur la tuberculose dans toutes les écoles, en collaboration avec le ministère de la Santé • Assurer l’accès aux services antituberculeux nécessaires pour tous les élèves et étudiants, les enseignants et le personnel en collaboration avec les ministères de la Santé, notamment : • Dépistage sanitaire initial et périodique (en fonction des besoins) Éducation sanitaire (tuberculose) Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique Nombre de matériels d’éducation sanitaire couvrant la tuberculose Nombre de flambées épidémiques dans les écoles WPR/RC72/7 page 75 Annexe • Suivi sanitaire systématique et accès à un diagnostic précoce grâce aux services de santé scolaire • Détection et gestion des flambées épidémiques • Lutter contre la stigmatisation et garantir la non- discrimination sous toutes ses formes dans les écoles Agriculture, alimentation et nutrition • Lutter contre l’insécurité alimentaire et la malnutrition Réduction des risques Prévalence de la sous-alimentation Divisions diverses du secteur de la santé • Positionner la lutte antituberculeuse comme une composante essentielle de l’évolution du pays vers la CSU • Garantir l’accès aux technologies les plus récentes (par exemple, aux nouveaux diagnostics) pour les soins et la prévention de la tuberculose • Améliorer la protection financière des personnes atteintes de tuberculose et de leurs familles grâce à l’expansion des programmes de soins antituberculeux gratuits • Établir des liens avec d’autres programmes de santé afin de réduire les facteurs de risque de la tuberculose, notamment la malnutrition, le tabagisme, l’usage nocif de l’alcool et l’usage illicite de drogues • Améliorer la qualité des soins antituberculeux intégrés et centrés sur la personne, y compris la gestion des comorbidités (diabète, VIH, etc.) • Assurer la notification obligatoire de la tuberculose et la qualité des soins par tous les prestataires • Politiques de réglementation des médicaments favorable à la mise en œuvre du programme de lutte antituberculeuse Réduction des risques Renvoi : Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique • Couverture des services de santé essentiels • Pourcentage des dépenses de santé à la charge des patients • Dépenses de santé par habitant • Prévalence i) du VIH, ii) du tabagisme, iii) du diabète et iv) du trouble lié à la consommation d’alcool WPR/RC72/7 page 76 Annexe Affaires étrangères/extérieures • Obtenir un engagement et garantir la coopération ou l’aide internationale pour mettre fin à la tuberculose Financement de la coordination Coopération internationale favorable à la lutte antituberculeuse Commission des droits de l’homme • Assurer une approche de la prévention, du traitement et des soins de la tuberculose fondée sur les droits humains pour aider les responsables de programmes, la société civile et les autres partenaires de la lutte antituberculeuse Réduction des risques Pourcentage de satisfaction concernant les soins antituberculeux Information/communication • Diffusion d’informations sur la santé (tuberculose) Réduction des risques Pourcentage de la population sensibilisée à la tuberculose Affaires internes/intérieures (police et autres unités) • Améliorer la sensibilisation à la tuberculose • Assurer l’accès aux services antituberculeux • Établir un lien avec le programme national de lutte antituberculeuse et les services de santé associés destinés au personnel de la défense • Lien avec le programme pour les réfugiés Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique Nombre de personnes soumises à un dépistage de la tuberculose Nombre de personnes atteintes de tuberculose orientées Exploitation minière/pêche commerciale/ressources naturelles • Améliorer la sensibilisation à la tuberculose • Reconnaissance du risque élevé de tuberculose et obligation de dépistage périodique chez les travailleurs contractuels provenant de pays à forte incidence de tuberculose • Assurer l’accès aux services antituberculeux • Établir un lien avec le programme national de lutte antituberculeuse et les services de santé associés destinés au personnel de la défense Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique Nombre de personnes soumises à un dépistage de la tuberculose Nombre de personnes atteintes de tuberculose orientées Science et technologie • Promouvoir la recherche et l’innovation concernant la tuberculose • Politique d’adaptation précoce des nouveaux outils et des innovations concernant la tuberculose Promouvoir l’innovation Nombre de projets de recherche sur la tuberculose Transports • Améliorer la sensibilisation à la tuberculose • Assurer l’accès aux services antituberculeux • Établir un lien avec le programme national de lutte antituberculeuse et les services de santé associés destinés au personnel de la défense Amélioration de la détection des cas et de l’observance thérapeutique Nombre de personnes soumises à un dépistage de la tuberculose Nombre de personnes atteintes de tuberculose orientées WPR/RC72/7 page 77 Annexe Autorités locales • Positionner la lutte antituberculeuse comme une composante essentielle à l’échelle locale • Assurer une riposte multisectorielle au niveau local • Établir des liens avec d’autres programmes de santé afin de réduire les facteurs de risque de la tuberculose • Améliorer la qualité des soins antituberculeux intégrés et centrés sur la personne • Accorder une attention particulière aux sans-abri, aux institutions pour personnes âgées et autres groupes à risque Coordination Surveillance Organisme de coordination local Urbanisme • Concevoir un programme de santé urbaine (lutte antituberculeuse) • Améliorer le logement et les conditions de vie • Cartographier les facteurs de risque, les déterminants sociaux au niveau local et les groupes à risque Coordination Réduction des risques Pourcentage de la population urbaine vivant dans des bidonvilles WPR/RC72/7 page 78 Annexe Encadré 10. Messages clés : Promouvoir la santé au-delà de la santé (en dehors du secteur de la santé) 3.6 Gouvernance et responsabilisation (actions multisectorielles) Cette section décrit les actions multisectorielles correspondant aux trois groupes précédents. Financement adéquat Des interventions massives et l’adoption rapide d’innovations seront nécessaires pour atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Il s’ensuit qu’un financement adéquat devra être assuré pour la mise en œuvre au niveau national ainsi que pour la recherche et le développement au niveau mondial. Un financement adéquat est l’un des principaux indicateurs d’un engagement politique résolu et de solides structures de responsabilisation. La justification d’un financement accru doit être clairement communiquée, et la demande d’interventions doit être démontrée et argumentée. La communauté et la société civile doivent jouer un rôle important dans ce domaine. Documents de référence 1. Tuberculosis patient cost survey: a handbook. Geneva: World Health Organization; 2017. 2. Transformer notre monde : le Programme de développement durable à l’horizon 2030 [site web]. New York : Nations Unies, 2015 (https://sdgs.un.org/2030agenda, consulté le 10 mars 2021). 3. Cadre de responsabilisation multisectoriel pour progresser plus vite en vue de mettre fin à la tuberculose à l’horizon 2030. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2019. 4. Public-private mix for TB prevention and care, a roadmap. Geneva: World Health Organization; 2018. 5. Engage-TB. Intégrer les activités communautaires de lutte contre la tuberculose dans le travail des ONG et des autres organisations de la société civile. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2012. 6. Mise en œuvre de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose : points essentiels. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2015. 7. TB–SDG monitoring tool • Des approches impliquant l’ensemble des pouvoirs publics et de la société sont nécessaires pour mettre fin aux problèmes de santé complexes, dont la tuberculose. • La lutte contre les facteurs de risque de la tuberculose et d’autres maladies complexes et la protection des personnes touchées par la tuberculose contre ses graves conséquences passent par la coordination de multiples secteurs autres que celui de la santé. • Il est important de définir le rôle des différents secteurs et de formuler un ensemble d’indicateurs de suivi pertinents et adaptés. • La riposte multisectorielle doit inclure les entités privées, avec ou sans but lucratif. • La riposte multisectorielle doit également inclure la société civile afin d’obtenir le point de vue de la communauté et d’accroître la transparence du système. WPR/RC72/7 page 79 Annexe Les pays doivent être prêts à passer d’un financement externe à un financement interne, et doivent utiliser cette transition comme point de départ pour améliorer l’efficacité de leur système de santé, progresser vers la CSU et atteindre les ODD. À cette fin, les quatre actions suivantes sont recommandées :56 1) confirmer les éléments de base du programme et les modalités de la prestation des services ; 2) renforcer les institutions pour mieux gérer les finances ; 3) accroître le financement national si nécessaire ; et 4) orienter le processus de transition. Le besoin d’assurer les fonctions essentielles de la santé publique est important dans les pays confrontés à une réduction du financement des initiatives sanitaires mondiales, mais aussi dans ceux menant des réformes de la prestation des services et de la budgétisation. Les programmes de lutte antituberculeuse doivent être abordés lors de ces discussions pour faire partie des « éléments de base du programme ». Le financement public et les dépenses directes étant les principales sources de financement de la santé dans de nombreux pays de la Région du Pacifique occidental, le financement public devra augmenter encore plus pour compenser la baisse observée des dépenses directes. Au gré de la transition des donateurs, les gouvernements devront réfléchir aux moyens pouvant être mis en œuvre pour préserver les acquis et continuer de progresser vers la CSU. Compte tenu de l’essor du secteur privé de la santé et de l’intégration de la tuberculose dans les systèmes d’assurance maladie de nombreux pays, les méthodes de paiement des prestataires jouent un rôle important pour améliorer l’efficacité. Celles qui sont alignées sur les objectifs du programme de lutte antituberculeuse peuvent contribuer à accroître ses performances en encourageant les soins communautaires, en augmentant le dépistage et le traitement précoces au niveau des soins de santé primaires, et en réduisant les hospitalisations tout en améliorant la qualité des soins. À l’heure actuelle, la majorité des services de diagnostic et de traitement de la tuberculose sont inclus sans frais dans les dispositifs de prise en charge des soins de santé primaires, ce qui conduit à une offre limitée de services, sans incitation à accroître leur couverture. Le récent passage au paiement à l’acte ou par cas (dans les hôpitaux) peut conduire à une offre excédentaire de services et contribuer aux coûts catastrophiques supportés par les personnes atteintes de tuberculose et leur famille, tandis que les méthodes de paiement par capitation peuvent conduire à une offre insuffisante de services antituberculeux essentiels. Pour promouvoir l’élargissement de l’accès à des services antituberculeux abordables, de qualité et centrés sur la personne, il convient d’envisager et de concevoir avec soin des méthodes de paiement fondées sur les performances, en particulier au niveau des soins de santé primaires. Politiques tenant compte de la tuberculose et gestion de leur mise en pratique Les politiques de lutte contre la tuberculose devraient être régulièrement mises à jour en intégrant les données récentes et en respectant les normes mondiales. Les politiques des secteurs de la santé et autres devraient tenir compte de la tuberculose. Ces politiques de protection sociale peuvent inclure la tuberculose comme critère d’inclusion. Dans certains cas, une législation peut être nécessaire pour garantir la mise en œuvre de certaines politiques. Instrument Cadre d’action régional pour le passage au financement intégré des services de santé publique prioritaires dans le Pacifique occidental. Manille : Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental ; 2018. WPR/RC72/7 page 80 Annexe La mise en pratique des politiques dépend de divers facteurs et prend plus ou moins de temps selon les pays. Les politiques mondiales ou régionales sont adaptées en fonction du contexte du pays, et les politiques nationales donnent lieu à des actions sur le terrain. Les changements doivent donc s’opérer à plusieurs niveaux et peuvent être difficiles. Une bonne gouvernance peut faciliter la mise en pratique des politiques. Un processus de changement systématique est nécessaire pour améliorer la performance et la qualité des services et, à terme, les programmes de lutte antituberculeuse. La gestion du changement comprend : a) la définition du besoin de changement ; b) la planification d’un projet de démonstration ; c) le soutien au projet de démonstration ; et d) la transposition à plus grande échelle des changements ayant fait leurs preuves. Le programme de lutte antituberculeuse a souvent souffert de la lente mise en pratique des politiques, comme la faible adoption des traitements préventifs et des nouveaux médicaments. La lente adoption des tests de diagnostic rapides est un exemple de manque d’harmonie entre plusieurs composantes et de disparités entre les projets et les ressources. Le manque de collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et le VIH illustre une situation où la collaboration nationale ne se traduit pas souvent dans la pratique au niveau périphérique. Les indicateurs de suivi et la supervision et les examens périodiques sont importants pour suivre la mise en pratique des politiques de surveillance et pour soutenir le changement à plusieurs niveaux. Renforcement de la gestion et de la coordination Les programmes de lutte antituberculeuse doivent renforcer le mécanisme interne de responsabilisation et le cadre de gestion des risques à différents niveaux (central, infranational et mise en œuvre). Cette activité de renforcement des capacités de gestion devrait cibler les responsables de programmes à différents niveaux. Les composantes essentielles de la responsabilisation gestionnaire des PNLT sont décrites ci-dessous. Elles sont interdépendantes et fonctionnent de manière intégrée afin d’aider le programme à exécuter son mandat et obtenir les résultats attendus. • Gestion des ressources humaines. Les ressources humaines sont essentielles à tout programme, de lutte antituberculeuse notamment, et devraient être bien planifiées et gérées sur la base d’une analyse de la charge de travail.57 La bonne gestion des ressources humaines, notamment en les attirant, fidélisant et développant, et en leur offrant un environnement de travail de qualité, est impérative. Elle devrait reposer sur des mécanismes de reconnaissance et de récompense en cas de performances exceptionnelles et d’amélioration en cas de résultats insatisfaisants. • Gestion des finances et des actifs. La gestion des finances et des actifs repose sur la démonstration de la gestion avisée des fonds, de la protection des actifs et de l’utilisation efficace, efficiente et économique des ressources financières. • Gestion de l’information. La gestion de l’information doit être considérée comme un actif stratégique. • Gestion des partenariats. La gestion des partenariats couvre la participation active des partenaires à la réalisation des objectifs et à la mobilisation de partenariats pour obtenir des résultats. La collaboration avec diverses parties prenantes au sein et au-delà du secteur de la santé sera importante compte tenu de l’approche multisectorielle adoptée. Les PNLT devraient jouer le principal rôle de WPR/RC72/7 page 81 Annexe coordination. La collaboration nécessite de définir des actions pour les différentes parties prenantes, de les inviter à s’engager, d’examiner les progrès accomplis au regard d’indicateurs convenus, d’obtenir des informations en retour et d’assurer un dialogue continu. Les programmes doivent être prêts à s’adapter à la transformation du système de santé, en passant de soins réactifs à des soins proactifs et prédictifs. La majorité des pays de la Région du Pacifique occidental connaissent des changements économiques, démographiques et épidémiologiques majeurs, et nombre d’entre eux ont entamé la transformation de leur système de santé, ce qui est un processus dynamique. Pour faire face à la transition entre le système actuel et le système envisagé pour relever les défis futurs, les systèmes de prestation de services du programme de lutte antituberculeuse devraient dans un premier temps intégrer leurs services avec d’autres programmes où il existe une synergie aux niveaux technique, financier et de gestion. Cette approche sera ensuite transformée en une approche des soins centrée sur la personne dans la perspective de la CSU. Gestion de la tuberculose dans les situations d’urgence Les situations d’urgence sont fréquentes dans la Région du Pacifique occidental. Les catastrophes naturelles telles que les cyclones, les tremblements de terre, les éruptions volcaniques, les inondations et les tsunamis obligent les gens à quitter leur foyer pour trouver un abri temporaire. Le changement climatique menace d’élever le niveau de la mer, et donc de déplacer les populations océaniennes à l’intérieur et au-delà des frontières nationales. La pandémie de COVID-19 a rappelé le besoin de disposer de plans d’urgence pour gérer la tuberculose dans les situations d’urgence. Ces situations augmentent le risque de transmission de la tuberculose et exacerbent la pression sur la prestation des services. Le système de santé doit trouver des moyens pour maintenir la détection des cas, éviter l’interruption des traitements antituberculeux et minimiser le risque de pharmacorésistance. La prestation de services de prévention et de soins dans les situations d’urgence est une responsabilité multisectorielle, et la prévention et la maîtrise de la tuberculose constituent donc une tâche complexe dans un tel contexte. Riposte aux situations d’urgence La préparation et la planification des situations d’urgence permettent d’atténuer les conséquences défavorables. Elles nécessitent des mécanismes de coordination solides, avec quatre fonctions principales :58 1) évaluation ; 2) planification ; 3) interventions des phases aiguë et de relèvement ; et 4) suivi et évaluation (fig. 14). Il est fortement recommandé d’inclure un plan de lutte antituberculeuse en situation d’urgence dans les PSN de tous les pays. Fig. 14. Principales fonctions de riposte aux situations d’urgence Évaluation Planification Suivi et évaluation Interventions : Phase aiguë et phase de relèvement Coordination WPR/RC72/7 page 82 Annexe Coordination. Les programmes de lutte antituberculeuse devraient collaborer activement avec l’équipe d’intervention d’urgence (nationale ou locale) et assurer des liens adéquats avec le groupe responsable de la santé. Cette collaboration devrait viser à mettre en place des mécanismes appropriés entre les différentes parties prenantes afin de coordonner les opérations de secours avec les soins antituberculeux. Elle devrait également garantir le financement de la lutte antituberculeuse pendant les situations d’urgence. Évaluation et planification. La première étape devrait consister à évaluer la situation de la lutte antituberculeuse, puis à élaborer un plan d’action. Le nombre de personnes sous traitement et la disponibilité de ressources humaines formées devraient être évalués, et une cartographie devrait être réalisée pour déterminer les établissements de santé où le diagnostic et le traitement de la tuberculose sont opérationnels. Les lignes directrices et procédures opérationnelles standard pertinentes doivent être adaptées au contexte des urgences. Avant de prendre la décision de mettre en œuvre un programme de lutte antituberculeuse dans une situation d’urgence, il convient d’évaluer les données sur la population concernée qui indiquent que : a) la tuberculose est un problème de santé important ; b) la mortalité due à d’autres causes n’est pas aussi élevée ; c) les besoins essentiels tels que l’eau, une alimentation adéquate, un abri et l’assainissement sont satisfaits, et les services cliniques essentiels et les médicaments de base pour les maladies courantes sont disponibles ; et d) les services de santé de base sont accessibles à une grande partie de la population, de sorte que les personnes présentant des symptômes tuberculeux puissent être identifiées et que les investigations ou les orientations appropriées soient organisées. Il est absolument capital d’obtenir un engagement politique et de garantir la sécurité des agents de santé. Interventions (phase aiguë). Les principales activités de la phase aiguë sont la mise en place d’un mécanisme permettant d’assurer la continuité du traitement dans les établissements de santé offrant des services antituberculeux, la garantie d’un approvisionnement continu en médicaments antituberculeux et le prépositionnement des médicaments. Interventions (phase de relèvement). L’objectif de la phase de relèvement devrait être de mieux reconstruire. Toutes les occasions devraient être saisies pour rétablir les services du PNLT. La collecte fréquente de données est essentielle à une bonne prise de décision. La situation concernant la tuberculose doit être incluse dans l’évaluation des besoins après la catastrophe. La participation de la communauté concernée (dirigeants et agents de santé) aux efforts de lutte antituberculeuse devrait être dûment sollicitée. Les fonds nécessaires à la lutte antituberculeuse pendant la phase post-aiguë doivent figurer dans les propositions des donateurs. Il peut arriver que les situations d’urgence se prolongent. Les services de soins et de prévention de la tuberculose doivent être intégrés aux soins de santé primaires et aux initiatives communautaires pour atteindre les populations concernées. L’amélioration de la recherche de cas par différents moyens, par exemple en incluant les camps de personnes déplacées en plus des ménages ou en utilisant des cliniques mobiles dans les zones dépourvues d’établissements de santé fixes, peut être envisagée. Suivi et évaluation. Le suivi devrait faire partie intégrante de la riposte aux situations d’urgence et leur évaluation périodique peut faciliter la mise à jour nécessaire du plan. WPR/RC72/7 page 83 Annexe Encadré 11. Messages clés : Gouvernance et responsabilisation (actions multisectorielles) 3.7 Déploiement du Cadre régional Adoption au niveau national Le Cadre régional est applicable à tous les États et Territoires de la Région du Pacifique occidental. Les pays devraient intégrer dans leurs plans stratégiques nationaux (PSN) et/ou leurs plans de santé nationaux des approches et des actions tenant compte de leur contexte. Ils devraient identifier leurs points forts et leurs points faibles concernant la réalisation des objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Le Cadre régional les aidera à identifier les approches, les modalités opérationnelles requises et les interventions adaptées à leur situation. Le Cadre régional vise à soutenir la planification stratégique nationale de la lutte antituberculeuse. Le PSN pour la lutte antituberculeuse est un document d’orientation majeur au niveau national. La planification stratégique est une composante essentielle de la gestion d’un programme de lutte antituberculeuse et un instrument clé pour mettre en œuvre efficacement les politiques de prévention, de soins et de maîtrise de la tuberculose dans un pays, sur une période de temps définie.59 Le PSN vise généralement le long terme (3, 5 ou 10 ans) et est aligné sur le plan national de santé. Il définit le but et les objectifs à atteindre, ainsi que les interventions et activités stratégiques nécessaires pour y parvenir. Dans de nombreux pays, le PSN est soutenu par un plan opérationnel à court terme (annuel ou bisannuel). Un bon PSN devrait préciser le budget nécessaire pour mettre en œuvre ces interventions et activités. Il devrait également décrire clairement leurs modalités de mise en œuvre, de suivi et d’évaluation. À l’ère des ODD « intégrés et indivisibles » et des approches multisectorielles, un PSN ne peut être élaboré sans la participation d’autres secteurs au sein de la santé et au-delà. La planification stratégique du processus de développement devrait inclure toutes les parties prenantes. Instrument Tuberculosis control in complex emergencies. Cairo: WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean; 2015. Les actions multisectorielles de gestion et de gouvernance nécessaires pour atteindre les objectifs de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose dans la Région sont les suivantes :  Un financement adéquat pour une transition sans heurts du financement extérieur au financement intérieur, un financement intérieur adéquat, l’intégration des soins antituberculeux dans les régimes d’assurance maladie et une sélection rigoureuse des méthodes de paiement au secteur privé pour garantir la qualité des soins et la couverture  L’élaboration de politiques tenant compte de la tuberculose et la gestion de leur mise en pratique à différents niveaux du système de santé, de l’administration et des différentes parties prenantes  Le renforcement de la capacité de gestion du programme à différents niveaux ; plus important dans un environnement multisectoriel et lorsque la transformation du système de santé est attendue  La gestion des soins antituberculeux dans les situations d’urgence doit être abordée dans le plan stratégique national, car la Région est confrontée à la pandémie de COVID-19 et diverses autres situations d’urgence y sont courantes. WPR/RC72/7 page 84 Annexe Il est prévu que toutes les parties prenantes participeront avec le programme de lutte antituberculeuse national au déploiement du Cadre régional pour mettre en œuvre la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Soutien de l’OMS au déploiement Les trois niveaux institutionnels de l’OMS travailleront ensemble, dans le cadre d’un effort coordonné. Le Bureau régional du Pacifique occidental aidera les bureaux de l’OMS dans les pays à mettre en œuvre le Cadre régional. Le cas échéant, le Bureau régional se mettra en rapport avec le siège de l’OMS pour obtenir un soutien spécialisé. Les bureaux dans les pays joueront un rôle de premier plan dans la coordination avec leurs homologues tout au long de la cascade du programme de lutte antituberculeuse, de la planification à l’évaluation. L’OMS continuera de fournir une assistance technique ponctuelle grâce à son vaste réseau d’experts, de partenaires techniques et de centres collaborateurs. L’unité « Mettre fin à la tuberculose et à la lèpre » du Bureau régional du Pacifique occidental travaillera en étroite collaboration avec d’autres unités et divisions afin de concevoir un système de prestation approprié pour les services antituberculeux. Le Bureau régional fournira une plateforme pour partager les expériences et suivre les progrès régionaux dans le cadre de la réunion des responsables des programmes de lutte antituberculeuse. Il facilitera également la collaboration Sud-Sud entre les pays moins développés. Les efforts régionaux seront coordonnés avec les processus nationaux d’évaluation des programmes et collaboreront avec les groupes de travail techniques nationaux pour soutenir les pays. Des initiatives régionales viendront soutenir les efforts des pays. Le Groupe consultatif technique sur la tuberculose dans la Région du Pacifique occidental aidera le Bureau régional à suivre les progrès du Cadre régional. Le Comité régional Feu vert assurera le suivi et fournira une assistance pour la mise à l’échelle de la prise en charge programmatique de la tuberculose pharmacorésistante. Suivi et évaluation Les indicateurs sont alignés sur la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Le Cadre régional est aligné sur la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose et la Région continuera de surveiller les trois indicateurs d’impact de haut niveau, énoncés dans les trois premières lignes du tableau 5. WPR/RC72/7 page 85 Annexe Tableau 5. Objectifs et étapes intermédiaires pour la Région du Pacifique occidental Niveau de référence pour 2015 Progrès accomplis en 2019 Étapes intermédiaires pour 2020 Étapes intermédiaires pour 2025 Objectifs pour 2030 Réduction du nombre de décès dus à la tuberculose 109 853 90 290 (réduction de 18 %) 70 003 (réduction de 35 %) 27 500 (réduction de 75 %) Réduction des taux d’incidence de la tuberculose 99/100 000 habitants 93/100 000 habitants (réduction de 6 %) 79/100 000 habitants (réduction de 20 %) 50/100 000 habitants (réduction de 50 %) 20/100 000 habitants (réduction de 80 %) Pourcentage de familles touchées par la tuberculose confrontées à des coûts catastrophiques Non disponible 35–70 % 0 % 0 % 0 % Indicateurs opérationnels Indicateurs de suivi de l’ODD sur la tuberculose Indicateurs de processus 1. Couverture du traitement antituberculeux 2. Taux de succès du traitement antituberculeux 3. Pourcentage des ménages touchés par la tuberculose confrontés à des coûts catastrophiques 4. Pourcentage de nouveaux cas de tuberculose et de rechute soumis à des diagnostics recommandés par l’OMS au moment du diagnostic 5. Couverture du traitement d’une infection tuberculeuse latente 6. Couverture de la recherche de contacts 7. Couverture du test de pharmacosensibilité 8. Couverture du traitement par de nouveaux médicaments antituberculeux 9. Pourcentage de patients atteints de tuberculose dont le statut VIH est connu 10. Taux de létalité 1. Prévalence du VIH 2. Prévalence du diabète sucré 3. Prévalence du trouble lié à la consommation d’alcool 4. Couverture des services de santé essentiels 5. Proportion de la population pour laquelle les dépenses des ménages consacrées aux soins de santé sont importantes 6. Prévalence du tabagisme 7. Dépenses de santé par habitant 8. Proportion de la population vivant sous le seuil de pauvreté international 9. Proportion de la population bénéficiant d’une protection sociale minimale 10. Prévalence de la sous- alimentation 11. Proportion de la population utilisant des carburants et technologies propres 12. Produit intérieur brut par habitant 13. Revenu par habitant 14. Proportion de la population urbaine vivant dans des bidonvilles 1. Alignement du PSN sur le Cadre régional pour mettre fin à la tuberculose 2. Mécanismes de coordination/collaboration avec les autres programmes de santé 3. Mécanismes de coordination/collaboration avec les autres secteurs (utiliser la liste de contrôle du Cadre de responsabilisation) 4. Plateforme de collaboration avec la société civile et les communautés touchées 5. Rapport annuel disponible, avec une section couvrant des questions autres que la lutte antituberculeuse WPR/RC72/7 page 86 Annexe Indicateurs opérationnels. Les dix indicateurs opérationnels prioritaires55 pour la mise en œuvre de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose feront l’objet d’un suivi régulier au niveau régional.6 Ces indicateurs couvrent suffisamment les ripostes spécifiques à la tuberculose. En plus ces dix principaux indicateurs, le Cadre régional encourage également les pays à effectuer un suivi aux niveaux national et infranational en utilisant les indicateurs proposés pour suivre les trois piliers de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose, comme indiqué dans la publication Mise en œuvre de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose : points essentiels. Cadre de suivi de l’ODD sur la tuberculose. L’OMS a élaboré en 2017 un cadre de suivi de l’ODD sur la tuberculose qui a clairement identifié des liens entre l’incidence de la tuberculose et divers indicateurs faisant partie du cadre sur les ODD. Le suivi de la tuberculose doit inclure une analyse des indicateurs des ODD qui influencent l’évolution de l’épidémie de tuberculose (indicateurs à suivre dans le cadre de l’ODD 3 et au-delà). Le cadre de suivi comprend 14 indicateurs relevant de sept ODD (1, 2, 3, 7, 8, 10 et 11). Ces indicateurs de suivi représentent d’efficaces outils de suivi. Le Cadre régional recommande aux pays de continuer d’utiliser ces indicateurs, qui permettront de suivre les composantes du Cadre « dans le secteur de la santé » et « en dehors du secteur de la santé ». Indicateurs de processus. Certains indicateurs de processus seront utiles pour suivre le déploiement du Cadre régional. L’alignement du PSN sur le Cadre garantira que les concepts qu’il contient sont adaptés au contexte du pays. Il veillera également à l’existence de mécanismes de coordination et de collaboration avec d’autres programmes de santé et d’autres secteurs (à l’aide de la liste de contrôle du Cadre de responsabilisation60), ainsi qu’à la disponibilité d’un rapport annuel couvrant des questions autres que la lutte antituberculeuse et d’une plateforme pour la participation de la société civile et des communautés concernées. Modalités. Le suivi et l’évaluation de la mise en œuvre du Cadre régional devraient être systématiques et périodiques. Une supervision, un suivi et un examen périodiques au niveau national et infranational sont importants. L’examen devrait être complet et inclure toutes les composantes, y compris celles sortant du cadre de la lutte antituberculeuse. Le rapport annuel devrait être publié en temps utile et mis à la disposition de toutes les parties prenantes. Des examens périodiques externes et de haut niveau couvrant toutes les composantes du Cadre devraient être organisés (tous les 3 à 5 ans pour les contextes de forte endémicité). Le tableau 6 présente un résumé d’exemples d’activités de haut niveau proposées ; on notera toutefois que ces activités sont très spécifiques aux pays et au contexte. Les priorités varieront selon les contextes, qui peuvent eux-mêmes varier au sein d’un même pays. WPR/RC72/7 page 87 Annexe Tableau 6. Tableau récapitulatif des domaines d’action, ripostes et activités proposées dans différents contextes Domaine d’action Ripostes Activités proposées et considérations Tous contextes Contextes à faible incidence Fonctions essentielles de la lutte antituberculeuse 1. Assurer un diagnostic et une notification précoces • Dépistage systématique a. Devrait toujours être réalisé auprès des ménages et des contacts proches des patients tuberculeux, des PVVIH, des mineurs et des prisonniers b. Personnes présentant des facteurs de risque de tuberculose et désirant se faire soigner, dans les milieux où la prévalence de la tuberculose est ≥ 0,1 % (malnutrition, diabète, antécédents de tuberculose, maladies pulmonaires chroniques et autres) c. Populations présentant des facteurs de risque structurels de tuberculose et ayant un accès limité aux soins de santé (citadins pauvres, sans-abri, réfugiés, migrants et autres groupes vulnérables ou marginalisés) d. Ensemble de la population dans les milieux où la prévalence de la tuberculose est ≥ 0,5 % • Couverture universelle des diagnostics moléculaires rapides et des tests de pharmacosensibilité • Participation d’autres prestataires de santé publics et privés • Collaboration avec d’autres programmes • Renforcement de la notification et pleine mise en œuvre (création d’un registre électronique de la tuberculose fondé sur les cas et notification obligatoire) • Optimisation de la prévention et du traitement de la tuberculose pharmacorésistante • Renforcement de la réglementation et de la gestion des médicaments • Dépistage principalement axé sur les contacts de patients tuberculeux et certains groupes à haut risque (selon le contexte) • Surveillance continue, suivi et évaluation des programmes, et gestion des données sur les cas 2. Assurer des services centrés sur la personne • Promotion de services équitables fondés sur les droits • Renforcement du système pour atteindre les exclus • Modèle de soins décentralisé, garantissant la qualité et la sécurité • Responsabilisation de la personne et des familles touchées par la maladie • Intégration des ensembles d’interventions sur l’observance thérapeutique • Intégration des soins palliatifs, post-traitement antituberculeux et de fin de vie • Plan de préparation aux situations d’urgence • Répondre aux besoins de groupes de population spécifiques, tels que les minorités ethniques et les migrants, et aborder les questions transfrontières (en garantissant l’accès à des services de santé adaptés à la culture locale et en instaurant une collaboration transfrontière) WPR/RC72/7 page 88 Annexe 3. Prévenir l’infection tuberculeuse et la tuberculose • Renforcement de la prévention et de la maîtrise des infections • Élargissement du traitement préventif de la tuberculose • Large couverture vaccinale par le BCG dans les milieux à forte prévalence • Diagnostic et prise en charge de l’infection tuberculeuse dans les groupes à haut risque plus importants que dans les pays à faible incidence Bases du système de santé 1. Contribution à la couverture sanitaire universelle (CSU) • Financement durable des soins antituberculeux • Collaboration entre les systèmes nationaux d’assurance maladie et les PNLT • Amélioration des voies d’accès au diagnostic et au traitement de la tuberculose • Interventions novatrices pour réduire les obstacles à l’accès aux soins • Renforcement des mesures de lutte antituberculeuse dans le cadre de la CSU et de ses caractéristiques (qualité, efficacité, équité, responsabilisation, durabilité et résilience) • Atteindre les exclus 2. Gestion des facteurs de risque et des comorbidités de la tuberculose • Évaluation des comorbidités importantes par secteur clinique et entités professionnelles concernées • Renforcement des mécanismes de collaboration • Détection et traitement de la tuberculose chez les personnes présentant des facteurs de risque • Prise en compte des comorbidités chez les personnes atteintes de tuberculose et intégration d’orientations sur l’atténuation des facteurs de risque et la gestion des comorbidités dans les directives nationales sur la lutte antituberculeuse • Prévention de la tuberculose parmi les personnes présentant des comorbidités 3. Renforcement de la recherche et de l’innovation • Création d’un réseau de recherche (national et régional) avec la participation du gouvernement, des donateurs, des communautés touchées, de la société civile et les milieux scientifiques. • Programme national de recherche sur la tuberculose, priorités et cadre de suivi et d’évaluation. • Formation à la recherche et renforcement des capacités. • Financement approprié et durable de la recherche. • Cadre propice à l’adoption rapide de nouveaux outils • Investissement dans la recherche et les nouveaux outils • Influence sur le programme de recherche des grandes institutions • Soutien au renforcement des capacités nationales et internationales en matière de recherche 4. Participation efficace des • Mise en relation des initiatives nationales, régionales et internationales existantes encourageant la participation communautaire à la lutte antituberculeuse • Sensibilisation de la société civile, des communautés et d’autres parties prenantes pour garantir un engagement WPR/RC72/7 page 89 Annexe communautés et de la société civile • Institutionnalisation du financement et du soutien programmatique pour un large éventail d’interventions de la société civile et de la communauté • Suivi communautaire des programmes de lutte antituberculeuse • Inclusion de la société civile et des acteurs de la lutte antituberculeuse dans le renforcement du cadre de responsabilisation multisectoriel • Renforcement des capacités de la société civile et des acteurs de la lutte antituberculeuse politique aux niveaux local, régional et mondial Santé au-delà de la santé 1. Contribuer à améliorer les mécanismes de protection sociale • Programmes de soutien et de protection sociale pour les patients atteints de tuberculose (et établissement de liens avec les programmes existants) • Sensibilisation en faveur de politiques et de services sur le lieu de travail pour les personnes atteintes de tuberculose en envisageant la collaboration avec les secteurs du travail et des entreprises • Viser les groupes les plus vulnérables et les plus difficiles à atteindre • Aide et protection sociales • S’attaquer aux déterminants sociaux sous- jacents 2. Promouvoir une approche impliquant l’ensemble des pouvoirs publics et de la société • Identification des principaux secteurs aux fins de collaboration • Mise en place d’un mécanisme de coordination • Définition des rôles et responsabilités assortis d’indicateurs • Rapports périodiques et transparents Gouvernance et responsabilisation 1. Financement adéquat • Confirmer les éléments de base du programme et les modalités de la prestation des services • Renforcer les institutions pour mieux gérer les finances • Accroître le financement national si nécessaire • Orienter le processus de transition • Garantir l’engagement politique, le financement et la gestion avisée de la planification et des services essentiels de haute qualité • Soutenir la prévention, les soins et la lutte antituberculeuse à l’échelle mondiale 2. Politiques tenant compte de la tuberculose et gestion de leur mise en pratique • Actualisation des politiques et orientations sur la lutte antituberculeuse • Gouvernance efficace, y compris les processus et la supervision pour faciliter la mise en pratique des politiques • Amélioration de la performance et de la qualité des services dans le cadre d’un processus de changement systématique. 3. Renforcer la gestion et la coordination • Bonne gestion des ressources humaines, notamment en les attirant, fidélisant et développant, et en leur offrant un environnement de travail de qualité • Démonstration de la gestion avisée des fonds, de la protection des actifs et de l’utilisation efficace, efficiente et économique des ressources financières • Coordination, gestion et dotation en personnel au niveau central en vue de l’élimination de la tuberculose • Soutien à la collaboration bilatérale et multilatérale et à l’assistance technique WPR/RC72/7 page 90 Annexe • Gestion de l’information en tant qu’actif stratégique • Participation active des partenaires à la réalisation des objectifs et à la mobilisation de partenariats pour obtenir des résultats 4. Gestion de la tuberculose dans les situations d’urgence • Mécanisme de coordination ayant quatre fonctions principales : 1) évaluation ; 2) planification ; 3) interventions des phases aiguë et de relèvement ; et 4) suivi et évaluation Note : La colonne de droite donne des exemples de priorités dans des contextes à faible incidence. WPR/RC72/7 page 91 Annexe Références bibliographiques 1 Cadre d’action régional pour la mise en œuvre de la Stratégie visant à mettre un terme à la tuberculose dans le Pacifique occidental 2016–2020. Manille : Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental ; 2015. 2 Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2016 (https://www.who.int/tb/strategy/End_TB_Strategy.pdf, consulté le 10 mars 2021). 3 Rapports de situation sur les programmes techniques, Comité régional. 70e session. 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