WHO News and Activities

/News and Activities / ~WHO-OMS /Notes et activites Bulletin of the World Health Organization, 66 (6): 781-787 (1988) Training modules for household surveys on health and nutrition Evaluation of the effectiveness of a health pro- gramme rests on the ability to demonstrate changes in the health and nutritional status of the targeted population following implementation of the health strategies involved. For this purpose, measurements of change in mortality, morbidity, and disability rates together with changes in objective measures of nutri- tional status are required as population-based rates. Only when there is complete coverage of populations by the health services, or where registers are avail- able for all members of a target population, can institution-based data be used validly to determine the effectiveness of measures with the degree of accuracy required for programme evaluation. Also, in most developing countries, coverage by health services is far from complete, and vital statistics registration systems are either non-existent or rudimentary and re- stricted to unrepresentative sectors of the population. One method of obtaining population-based data is to conduct household surveys using appropriate sampling techniques. Household surveys, in addition to providing population-based data on health, can also be used to obtain information on individuals not usually covered by health services as well as that from non-health sectors and on persons who do not use health services. Training materials on conducting health and nutri- tional surveys and detailed documentation of popu- lation-based surveys carried out in developing countries are, nevertheless, often lacking. Further- more, health managers are often unfamiliar with the techniques used to link population-based health survey data with data obtained via routine reporting systems. Finally, even when health statisticians carry out a survey correctly, health managers may not be able to interpret the results properly and are therefore unable to incorporate the results into their man- agement information base. World Health Organization 1988 In response to these difficulties, a joint WHO/ ECA/United Nations Statistical Office/UNICEF Regional Training Workshop was organized in Zim- babwe in 1986. Participants were statisticians and public health managers from nine African countries. A specially written handbook, entitled Training modules for use in household surveys on health and nutrition, was produced for use in the Workshop. The book contains 22 modules that were prepared by a group of experts from various international organ- izations and universities. A comprehensive list of relevant references is also included. Among the topics covered in the handbook are: the organization of survey activities, questionnaire design, selection and training of interviewers, quality control in house- hold surveys, use of health services, and liaison prob- lems between statisticians and health managers. Various modules also treat topics specifically rele- vant to nutritional and health surveys. The material covered in the modules contains many examples drawn from surveys carried out in a wide range of developing countries. Requests for single copies of this 240-page book (unpublished document, WHO/HST/ESM/88. 1) (English only) should be addressed to: Mr S. Lwanga, Epidemiology and Statistical Methodology, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Health aspects of housing and socioeconomic development As part of the activities of WHO's Programme on Environmental Health in Rural and Urban Develop- ment and Housing (RUD), a survey was carried out in 70 Member States during the latter half of 1986 to obtain information on conditions related to the health aspects of housing and socioeconomic development. The countries chosen represented a broad range of development status, population size, economic classi- fication, and geographical distribution and include 4940 -781- 782 NEWS AND ACTIVITIES countries from the six WHO Regions. The following conditions were surveyed in each country: the health- related needs of housing and development; the ability of governmental and community infrastructures to respond to needs; and the role and capabilities of national health authorities for such responses. Below is outlined a brief summary of some of the results and conclusions of the survey.a Problems ofhousing, development, and health In developing countries, large proportions of the population, including individuals whose earnings place them above the lowest income bracket, have inadequate housing. In this respect, the housing of rural dwellers is generally less adequate than that of urban residents, although, in many countries, a substantial fraction of those who live in cities, including slumdwellers and squatters, also lack ade- quate housing. A few of the countries surveyed had adequate housing, while in about 50% the conditions are im- proving. However, in approximately a third of the countries no improvement was observed and in about 10% the conditions are deteriorating. While still inadequate for hundreds of millions of people, availability of safe water and,excreta disposal facilities are, nevertheless, more satisfactory than that of other health provisions. Needs are consider- ably greater for food and domestic sanitation, solid waste disposal, surface water drainage, and protec- tion against air pollution. Country responses to problems In general, less action is being carried out by governments to improve housing than to meet other social needs. Furthermore, in two-thirds of the countries community action is weak or absent and is more active in rural than in urban areas. Such action is, however, weakest among disadvantaged housing populations. Globally, remedial programmes for populations in disadvantaged housing are relatively rare and those that do exist are aimed at improving conditions in urban slums, while migrant and nomadic populations receive the least attention. Participation of health agencies in health aspects of housing In about 50% of the countries surveyed, national health authorities are participating actively in health a Based on: National capacities and needs in aspects ofenviron- mental health in rural and urban development. Report of a WHO survey. Unpublished document WHO/EHE/RUD/88. 1. aspects of housing, although a lower proportion is actively involved in improving the conditions of populations living in disadvantaged housing. In 40-60% of the countries, ministries of health are involved in dealing with the health aspects of socio- economic development, and the extent of this activity is loosely related to national economic status. Over- all, however, regulation of medical care and the medical aspects of disease prevention take priority over environmental health interventions. Further- more, except for some developed countries, few ministries of health have established adequate links between primary health care and the siting and con- ditions of dwellings, although some progress in this direction has occurred in about half of the countries. In this respect, the less developed countries have progressed the least, and few countries have linked primary health care with the domestic conditions of disadvantaged populations. Implications for national authorities and WHO National needs. The survey identified two sets of needs in Member States. The first of these are the concrete needs of people in most countries for adequate housing and more adequate provisions to reduce disease, disability, and death from factors related to their housing conditions. Countries should ensure that socioeconomic development enhances potentials for health development. The second set of needs are the shortfalls in the capacity of countries to respond to the first set of needs mentioned above. Meeting these needs in- volves the development of resources, both tangible and intangible, and of these the availability of appro- priate leadership in health agencies is crucial. Actions by WHO. WHO has a pivotal role to play in strengthening the capacities of countries to meet their population's needs. In particular, the information obtained in the survey has helped to identify a strategy that WHO might use to respond to national needs. This could include the following: - further elaborate the RUD concept, including its theoretical and operational connections with existing technical and programme activities; - continue the development of international net- works for exchange of information, policy promo- tion, and technical support by international, multi- lateral, and bilateral organizations associated with the problems being tackled by RUD; -mobilize and upgrade WHO resources to promote, inter alia, better understanding of RUD policies and programmes by national health leaders; - produce suitable information on the health as- pects of socioeconomic development and housing for NEWS AND ACTIVIMES use in national settings, particularly in developing countries; -use health systems research methods to make the RUD concept more operationally based; -foster the organization of regional networks for technical cooperation; -collate, synthesize, and, as necessary, develop new materials for use in technical training programmes, including planning methods, textbooks, and instru- ments useful in field operations; and -incorporate elements of RUD activities into the operational guidance for primary health care. New candidate pertussis vaccines In 1984-85, phase II trials of the reactogenicity and immunogenicity of two acellular pertussis vac- cines (JNIH-6 and JNIH-7) supplied by the Japanese National Institute of Health were organized in Sweden. The JNIH-6 vaccine contains both toxoid lymphocytosis-promoting factor (LPF) and filamen- tous haemagglutinin (FHA), while the JNIH-7 vac- cine contains only LPF. JNIH-6 was prepared from the same bulk material as JNIH-3 vaccine, which has been proposed as aWHO reference preparation. Both JNIH-6 and JNIH-7 are highly immunogenic in mice and appear to be stable after incubation for 30 days at37 °C. A phase Ill efficacy trial of the JNIH-6 and JNIH-7 vaccines, which was planned in collaboration with WHO, was undertaken in Sweden in 1986-87. The results of the trial were presented at a Meeting on the Clinical Trial of New Candidate Pertussis Vaccines held in Stockholm on 14-15 December 1987 and below is outlined some of the findings. Design of the trial The principal aim of the trial was to determine the protective efficacy of the JNIH-6 and JNIH-7 vac- cines when administered as a two-dose, 8-12-week- interval primary immunization course to 6-11- month-old infants and to document the nature and incidence of common side-reactions. Sample sizes were calculated assuming a vaccine efficacy of 90% and an attack rate for culture-positive pertussis of 4% in the placebo group. A total of 3801 children took part in the trial, and, in order to maximize power, 25% of participants were assigned to the placebo group and 37.5% each to the two vaccine groups, as follows: placebo (954), JNIH-6 (1419), and JNIH-7 (1428). Bacteriology Culture of Bordetella pertussis was attempted by inoculating nasopharyngeal swabs directly onto plates or in transport media for subsequent subcul- ture. Of the 260 positive isolates of B. pertussis the conditions of culture of 35 isolates were not studied, while of the remaining 225 isolates 147 (65%) were obtained with both plates and transport media, 51 (23%) on plates alone, and 27 (12%) in transport media alone. There were no differences in the sero- types of samples from 85 fully immunized and placebo children: 51 % were type 1,2; 30% were type 1,2,3; 16% were type 1,3; and 3% were not typed. There were 19 isolations of B. parapertussis. Serology Over 11 000 sera were collected: 7574 pre- and post-vaccination samples, 2548 diagnostic sera from study children, and a further 1053 sera from family members. Tests for neutralizing antibody to LPF toxin using the Chinese hamster ovary (CHO) cell assay and for class-specific antibodies to LPF and FHA using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) were carried out by the Swedish National Bacteriological Laboratory. The presence ofa signifi- cant titre rise in the CHO cell assay and ELISA for IgG to FHA and LPF was required to confirm per- tussis. This criterion was fulfilled by 37 of the 78 (47%) culture-positive children from whom both acute and convalescent sera were obtained. Analysis of vaccine efficacy Vaccine efficacy was estimated for the following four categories of pertussis cases: -category 1: positive culture with cough; -category 2: positive serology with cough (ex- cluding category 1); -category 3: cough for 7 days with spasms, whoops, or vomiting and direct contact with a culture-positive case (excluding categories 1 and 2); and -category 4: cough for 21 days with whoops (ex- cluding categories 1-3). More than 30 days after a second dose of vaccine, a total of 185 cases satisfied one of the above defi- nitions of case categories. For culture-confirmed categories, the following point estimates of protective efficacy were made: category 1: 69% (95% confi- dence intervals (CI), 47-82%) for JNIH-6 and 54% (95% CI, 26-72%) for JNIH-7 (differences not statis- tically significant). Efficacy estimates were higher when only severe cases were included. Differences in attack rates for vaccinated and placebo groups for categories 2, 3, and 4 were also not statistically significant. 783 784 NEWS AND ACTIVITIES Adverse reactions The study confirmed that the frequency of common reactions to both the JNIH-6 and JNIH-7 vaccines was low and that the reactions that did occur were generally mild, although during the trial four children died from bacterial infections-three recipients of JNIH-6 and one recipient of JNIH-7. Comparison of the mortality rate in the vaccinated cohort (JHIN-6 + JNIH-7 = 2847) with that in the unvaccinated national cohort (954 placebo children +57 654 non-study chil- dren) over the period March-November 1986 sug- gested possible excess mortality. Further immuno- logical and clinical studies did not provide evidence for a causal relation between vaccination and altered resistance to encapsulated bacteria. Conclusions Below is a summary of the conclusions made by participants at the Meeting on the results of the trial. - Both vaccines were effective in preventing culture- confirmed pertussis, and there were no statistically significant differences between the point estimates of the efficacy of either vaccine. - Serological data analysed to date show no clear relationship between the level and type of antibody and protection against pertussis; further analysis of the data and additional testing might, however, resolve this issue. -Immediate side-reactions (local and systemic) with both of these acellular vaccines were less frequent than those commonly reported for whole-cell per- tussis vaccines. -The occurrence of four deaths associated with in- vasive bacterial infection in vaccine recipients was greater than expected; however, investigation of children hospitalized with systemic bacterial infec- tions did not show that vaccination was associated with increased risk and that it is unlikely that the vaccine played a causal role in the deaths. Recommendations Following is an outline of some of the recommen- dations made by the participants. -The results of the study seem to warrant reintro- duction of infant immunization in Sweden. Although no significant differences were apparent in the effi- cacy and safety of the two vaccines, on balance, JNIH-6 is preferred because of experience with it in Japan and the potential for JNIH-7 to revert to toxicity. - The pertussis vaccination programme should be planned in such a way as to allow further evaluation of possible rare adverse events, different vaccination schedules, and, if thought desirable, alternative vac- cines. -Follow-up of the study children should continue in order to provide additional information on the vac- cine efficacy. -Further serological testing is important to try and identify serological correlates of protection. -Additional clinical trials of the efficacy and safety of pertussis vaccines are needed in other countries and these should include studies of whole-cell versus acellular vaccine. All such trials should carefully monitor for rare or unexpected adverse reactions, e.g., severe invasive infections and neurological manifestations. Hygiene in animal production: an important tool to prevent human salmonellosisb Salmonellosis is an animal disease that can be trans- mitted to humans, in whom it is a global problem representing 60% to 80% of all reported cases of foodborne diseases in countries with operational health surveillance systems. The disease can cause death in humans, as well as economic losses, particu- larly in the animal and food industries. For example, in the USA approximately 40 000 cases of human salmonellosis are reported annually by physicians. Epidemiologists believe, however, that globally the number of persons infected by salmonella from animal food products each year is about 4 million, and extrapolation of the results of one study suggests that in the USA more than 18 000 hospitalizations and 500 deaths annually could be associated with salmonel- losis. On a national scale, this disease is responsible for losses amounting to US$ 1200 million per year. Also, a problem that is increasing in importance throughout the world is nosocomial infection with zoonotic salmonella. This often involves explosive outbreaks in hospitals, maternity or paediatric units, or wards for aged or chronically sick persons. Such outbreaks often cause high mortality, are difficult to control, and can persist for long periods. The spread by animals of salmonella to the environ- ment has been facilitated, particularly over the last few decades, by the creation of large-scale industrial livestock farms. Such farms, which cater for a variety of animals, exist also in developing countries; for example, large poultry enterprises are to be found in the Middle East, south-east Asia, and Latin America. The process of environmental contamination with salmonella is further complicated not only by air- borne spread of infection, but to a large extent by the huge quantity ofmanure and slurry (particularly from b Contributed by A. Koulikovskii and K. Bogel. NEWS AND ACTIVITIES 785 cattle and pig farms) that leaks into rivers and under- ground waters, which are difficult to decontaminate. Furthermore, lack ofproper sanitary measures during animal rearing, transportation, slaughter, and pro- cessing greatly contribute to the spread of salmonella to the environment, to food, and eventually to humans. The WHO Expert Committee on Salmonellosis Control, which met in Geneva from 22 to 29 Sep- tember 1987, revised the existing methodology for isolating salmonella from animals, feedstuffs, and the environment and underlined that the methodology used is crucial in the detection of the infection. The Committee noted that a number of vaccines are available for the prevention of salmonellosis in animals. Among these are parenteral killed and par- enteral rough avirulent live vaccine, as well as oral parenteral genetically altered auxotrophic live vac- cine. Parenteral killed vaccines are produced com- mercially in a number of countries, particularly vaccines against Salmonella dublin, S. typhimurium, S. abortus ovis, and S. abortus equi. In addition, autogenous killed vaccines are frequently prepared for* outbreaks of salmonellosis involving these or other serovars. Parenterally applied live rough S. dublin strain 51 (Mellavax® for calves and older cattle) and parenteral live rough S. gallinarum strain 9R (for chickens) have been successfully used for over 20 years in the United Kingdom. Auxotrophic mutants have been selected and used for salmonella vaccine production in the German Democratic Re- public, Sweden, and the USA. Other inactivated salmonella vaccines (e.g., ribosomal vaccines, syn- thetic vaccines based on O-antigenic polysaccharides linked to porins, and sub-unit vaccines) or live vac- cines (gal-E mutants) have been reported. However, these vaccines are not yet commercially available. Encouraging results have been obtained by using antagonistic microflora to prevent salmonellosis in young chicks (Nurmi culture). For this purpose, the chicks are treated with the intestinal flora of adult birds together with a suspension of faecal droppings, caecal material, or anaerobic cultures. Alternatively, the suspension can be introduced directly into the crop or added to the birds' drinking water or feed. Aerosol application may also be used. Such treatment could protect chickens from salmonella infection. It is worthwhile to note that the product (bacterial mix- ture) has a preventive effect not only against sal- monella, but also against Escherichia coli and Cam- pylobacterjejuni infections. The Expert Committee also paid special attention to environmental sanitation and discussed the most up- to-date veterinary measures for decontaminating feedstuffs from salmonella, raising pigs, cattle, and poultry under proper hygienic conditions, as well as the transportation and slaughtering of such animals. The cost-effectiveness of these veterinary control measures has been demonstrated in relation to pre- vention of human salmonellosis as well as losses in animal production. The importance of veterinary hygiene in animal production for prevention of zoonotic salmonella infection is considerable and could contribute much to public health activities. Moreover, such measures are also relevant for preventing the spread of many other zoonotic diseases from animals to man. Finally, particular attention was paid by the Expert Committee to the managerial problems of community and cooperative projects for salmonellosis control in the production and processing of food of animal origin.' Poliomyelitis outbreaks in the Gambia and Senegal An informal consultation was held in Geneva on 18 and 19 June 1987 to review data on two separate epidemics of poliomyelitis in the Gambia and Senegal in 1986. Below is presented a summary of the major issues discussed and conclusions made by partici- pants together with some of their recommendations. Epidemiological findings Senegal. In 1986 an epidemic of paralytic polio- myelitis occurred in the Kolda and Thies regions, with 676 reported cases between May and November; the epidemic reached its peak in August, and 56% of patients were aged <2 years, while 85% were aged < 5 years. In both Kolda and Thies improved (enhanced potency) inactivated poliovirus vaccine (IPV) has been used in a two-dose simplified schedule since 1980 and 1982, respectively. This schedule results in seroconversion rates of 90-100% among recipients. A case-control study to determine the clinical efficacy of the IPV was carried out in the Kolda region following an active search for paralytic cases. By basing vaccination status on vaccination cards, and counting those patients without cards as unvacci- nated, information was obtained on 89 cases and 384 matched controls in this region. Of these, 24% of the cases and 42% of controls had received at least one dose ofIPV, and 6% of cases and 22% ofcontrols had received exactly two doses of IPV. The vaccine efficacy of IPV for one dose compared CFor further information on the recommendations made by the Expert Committee, see: WHO Technical Report Series No. 774, 1988 (Salmonellosis control: the role of animnal and product hygiene). NEWS AND ACTIITIES with zero doses was 36% (95% confidence intervals (CI): 0-67%) and that for two doses compared with zero doses was 89% (95% CI: 62-97%). The results indicate that one dose of enhanced potency IPV did not confer an operationally acceptable level of pro- tection and that at least two doses are needed for optimal protection. In spite of the highly achievable level of vaccine efficacy, the low level of polio vac- cine coverage in the Kolda region was inadequate to prevent the outbreak-of paralytic poliomyelitis, which was attributable mostly to failure to vaccinate and not to vaccine failure. T7he Gambia. A total of 305 cases were identified with onset of paralysis from May to November 1986 in all areas except Banjul, the capital. The national attack rate was 40 per 100 000. The age-specific attack rate was highest among 1-year-old (394 per 100 000) and 2-year-old children (261 per 100 000). Altogether, 42% of cases were aged < 2 years, 81 % were aged <5 years; 19 children died (case fatality rate, 6%). The weighted results of five vaccination coverage surveys showed that 64% (95% CI: 60-68%) of children in the Gambia who were aged 1-2 years on 31 May 1986 had vaccination cards showing they had received three or more doses of trivalent oral polio vaccine (TOPV) by that date. A case-control study was undertaken to estimate the efficacy of TOPV among 195 cases aged 1-7 years and 870 controls matched with respect to age, sex, and residence. In all, 39% of cases had received > 3 doses of TOPV at least 30 days before their onset of paralysis. Vaccine efficacy was estimated from the odds ratio obtained by analysis of the case-control sets. The efficacy of three or more doses of TOPV compared with zero doses was 72% (95% CI: 57- 82%) for children aged 1-7 years; 81 % (CI: 66-90%) for those aged 1-2 years; and 52% (95% CI: 8-75%) for those aged 3-7 years. The estimated vaccine efficacy for children aged 1-2 years is considered to be the most accurate because of the higher percentage of children with vaccination cards in this age group. Poliovirus strains Viruses isolated from cases of paralytic polio- myelitis in the Gambia and Senegal in 1986 were of serotype 1 and samples were sent to the Centers for Disease Control, Atlanta, USA, for partial genomic sequencing. Ninety nucleotides from the capsid pro- tein VP1 and 60 nucleotides from the non-capsid protein 2a were sequenced, and of 21 isolates, 20 (14 from the Gambia and six from Senegal) were wild strains. One isolate from the Gambia was related to Sabin 1. Nineteen out of 20 of the wild isolates were very closely related to each other showing <2% nucleotide sequence divergence. However, one iso- late, obtained in June 1986, early in the epidemic in the Gambia, was more distandly related to the main group and showed 8% sequence divergence. This may be representative of a second group of viruses circulating locally that did not contribute to the main epidemic in the two countries. Comparison of the sequences of the isolates with the corresponding genomic intervals of other wild type 1 polioviruses isolated over a 32-year period in five continents indicated that the outbreak virus strains were most closely related to other polioviruses from West Africa, including two isolates from Senegal obtained in 1970 and 1972. The 1986 epidemic viruses were therefore probably wild poliovirus of local origin. Analysis of 10 strains of type 1 poliovirus isolated in Senegal in September-October 1986 from eight cases of suspected poliomyelitis and from two non- vaccinated healthy children was carried out also at the Pasteur Institute, Paris. Only one of the cases had been vaccinated. The results indicated that: - all 10 strains were interrelated and distant from, but not totally unrelated to, Mahoney and Sabin 1 viruses; -the Senegal strains could be classified into the fol- lowing three groups of relatedness -Senegal/l, 2, 10, 28, 41/86, Senegal/12, 13, 66, 85/86, and Senegal/79/86; -identical viruses (12 and 13) were isolated from unvaccinated twins; isolate 12 was from a healthy individual, while isolate 13 was from a paralytic case; and -two rather different viruses (10 and 85) appear to circulate concomitantly in the Bakel region of Senegal, an isolated eastern part of the country away from the densely populated western area. Studies of the antigenic and molecular properties of the strains were also carried out at the National Insti- tute for Biological Standards and Control, Potters Bar, England. A collection of strains of type 1 polio- irus, including five from the Gambia and five from Senegal, were tested against a panel of monoclonal antibodies. The antigenic sites against which the anti- odies were directed were known and included both variable and relatively nonvariable regions. The West African viruses were similar in their reactions to most other type 1 isolates tested, and in particular, they were antigenically less extreme than isolates from an outbreak in Spain in 1982. Sequence studies on type 1 strains, covering the portion of the genome coding for residues 80-120 of VP1 indicated that the strains isolated from the Gambia and Senegal are closely related to each other and to an isolate from Nigeria, but more distantly related to those from other geographical areas. 786 NEWS AND ACTIVITIES During the discussion on the characterization of poliovirus strains, it was noted that the current method of choice for identifying polioviruses is the neutralization test, which can be used to specify the serotype of an isolate using either a monoclonal or polyclonal antibody. Alternative methods, including enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) should, however, be developed. Also, studies on the use of monoclonal antibodies to identify strains may be extended as a result of recent work by character- izing the epitopes recognized by monoclonal anti- bodies through their reaction with mutant viruses. Conclusions and recommendations Below is a summary of the conclusions and recom- mendations made by the consultation. -The epidemic of paralytic poliomyelitis in 1986 in the Gambia and in Senegal was attributable to wild strains of polioviruses type 1 of local origin that are not unusual in their antigenic properties. -The large majority of individuals who had been immunized were protected from paralytic disease in both the Gambia and Senegal. In the Gambia, the WHO Expanded Programme on Immunization (EPI) has been responsible for a major reduction in the number of such cases expected from 1980 to 1986, including the period of the outbreak. -The outbreaks confirm that poliomyelitis is still a serious health problem in Africa. Health authorities in neighbouring countries should be alerted to the occurrence of these epidemics and should be en- couraged to strengthen their surveillance system and to improve implementation of their immunization programmes. Specific studies of serological status should be undertaken following immunization using different schedules of OPV and of schedules combining OPV and IPV. Studies on the effect of the composition of OPV on seroconversion in countries involved in the WHO Expanded Programme on Immunization should be supported. -A rapid and reliable service to isolate and charac- terize poliovirus strains should be made available to all countries. The genotypic relationship between virus strains from paralysed patients should be estab- lished where possible. -Simple and rapid methods for the isolation of wild poliovirus strains in the presence of Sabin vaccine strains should be developed to establish the inter- ruption of the circulation of wild strains. -Methods to differentiate antibodies induced by wild and attenuated vaccine strains of poliovirus should be developed as an aid to determining the basis of immunity. -Monoclonal antibody profiles of the poliovirus seeds used in the production of IPV should be estab- lished by collaborative studies. - Selected isolates of polioviruses from countries where poliomyelitis cases occur should be sent regu- larly for characterization to the Centers for Disease Control, Atlanta, GA, USA (DrO. Kew), the National Institute for Biological Standards and Control, Pot- ters Bar, Hertfordshire, England (Dr P. Minor), or the Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu- hygiene, Bilthoven, Netherlands (Dr Kapsenburg). Lists of strains received will be exchanged between these three centres. 787 Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 66 (6): 789-796 (1988) © Organisation mondiale de la Santd 1988 Notes et activites OMS Enquetes sur les menages portant sur la sante et la nutrition: modules de formation Pour pouvoir evaluer 1'efficacite d'un programme de sante, il faut pouvoir mettre en evidence les modi- fications de l'etat sanitaire et nutritionnel de la popu- lation visde apres la mise en euvre de strategies sani- taires particuli6res. Pour cela, il faut mesurer les changements intervenus dans les taux de mortalite, de morbidite et d'incapacite, ainsi que dans les mesures objectives de l'6tat nutritionnel, et cela sous forme de taux calcul6s a partir d'une population. Ce n'est que si la couverture de la population par les services de sant6 est complete, ou si l'on dispose de registres pour tous les membres d'une population cible, que l'on peut utiliser valablement des donnees institution- nelles pour d6terminer l'efficacite des mesures avec le degre de precision requis pour l'6valuation d'un programme. Or dans la plupart des pays en develop- pement, la couverture par les services de sante est loin d'etre complete et les systemes d'enregistrement des statistiques d6mographiques sont soit inexistants, soit rudimentaires et limit6s a des secteurs non repr6sen- tatifs de la population. Pour obtenir des donnees fondees sur la population, une m6thode consiste a effectuer des enquetes sur les menages en utilisant des techniques d'6chantillonnage appropriees. Les enquetes sur les menages ont l'avan- tage de fournir egalement des informations sur des personnes qui ne sont g6n6ralement pas couvertes par les services de sante ou autres et sur celles qui n'ont pas recours aux services de sante. Les materiels de formation a la realisation d'en- quetes sanitaires et nutritionnelles ainsi qu'une docu- mentation d6taillee sur les enquetes fondees sur la population effectuees dans les pays en developpement font n6anmoins souvent d6faut. De plus, les adminis- trateurs sanitaires ne connaissent pas toujours tres bien les techniques utilisees pour relier les donnees d'enquetes sanitaires fond6es sur la population aux donn6es obtenues dans le cadre de systemes de noti- fication syst6matique. Enfin, meme si les statisticiens sanitaires effectuent une enquete correctement, les administrateurs sanitaires ne sont pas toujours capables d'interpr6ter les r6sultats convenablement et donc d'introduire ces r6sultats dans leur base d'information gestionnaire. Face a ces difficultes, un atelier de formation regional mixte OMS/CEA/Bureau de statistiques des Nations Unies/FISE a ete organise au Zimbabwe en 1986. Y ont participe des statisticiens et des adminis- trateurs de la sant6 publique de neuf pays africains. Un manuel intituld en anglais Training modulesfor use in household surveys on health and nutrition a etd redige spdcialement pour cet atelier. Ce manuel con- tient 22 modules mis au point par un groupe d'experts de plusieurs organisations internationales et univer- sitds. II contient egalement une bibliographie com- plete. Parmi les questions aborddes dans ce manuel figurent: l'organisation de l'enquete, la conception du questionnaire, le choix et la formation des enqueteurs, le controle de la qualitd des enquetes sur les menages, l'utilisation des services de sante et les problemes de liaison entre statisticiens et administrateurs sani- taires. Plusieurs modules portent egalement sur les questions qui interessent directement les enquetes sanitaires et nutritionnelles. Les modules contiennent plusieurs exemples tires d'enquetes effectuees dans un large eventail de pays en developpement. Pour se procurer un exemplaire de ce manuel de 240 pages (document non publie, WHO/HST/ESM/ 88.1) ecrire directement a M. S. Lwanga, Methodo- logie epidemiologique et statistique, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. Hygiene de I'habitat et du developpement socio-economique Au cours du second semestre de 1986, dans le cadre des activites du Programme OMS d'hygiene de l'environnement dans l'amenagement rural et urbain et l'habitat (RUD), une enquete a ete effectuee dans 70 Etats Membres pour reunir des donnees sur l'hygiene de l'habitat et du developpement socio- economique. Les pays choisis composent un large eventail de situations de par leur stade de developpe- ment, leur population, leur situation economique et leur repartition geographique et representent l'en- semble des six Regions de 1'OMS. Dans chaque pays on a etudie les aspects suivants: besoins sanitaires liUs a l'habitat et au developpement; capacite des infra- structures gouvemementales et communautaires de satisfaire ces besoins et role et capacites des autorites sanitaires nationales a cet egard. On trouvera ci-apres le resume d'une partie des resultats et conclusions de cette enquete.' Habitat, developpement et sante': problemes ren- contre's Dans les pays en developpement, une forte propor- a D'apr6s: National capacities and needs in aspects of environ- mental health in rural and urban development. Report of a WHO survey. Document non publie (WHO/EHE/RUD/88. 1). 4941 -789- NOTES ET ACTIVITES tion de la population, y compris des personnes que leurs revenus placent au-dessus des couches a plus faibles revenus, n'est pas convenablement log6e. Les conditions de logement des habitants des campagnes laissent g6n6ralement davantage a desirer que celles des habitants des villes, bien que, dans de nombreux pays, ces derniers soient egalement souvent depour- vus d'un logement ad6quat, qu'ils habitent des taudis ou des colonies de squatters. Dans quelques pays, cependant, l'habitat est satis- faisant et, dans pres de 50%, la situation s'ameliore. II n'en reste pas moins que dans environ un tiers des pays enquetes, aucune am6lioration n'a ete observ6e et que dans pres de 10%, la situation se det6riore. Bien qu'encore insuffisants pour des centaines de millions de personnes, les systemes d'approvisionne- ment en eau saine et d'6limination des excreta sont toutefois plus satisfaisants que d'autres prestations sanitaires. Les besoins sont bien superieurs en ce qui concerne l'hygiene des produits alimentaires, l'hygiene du logement, l'assainissement, 1'e'limi- nation des dechets solides, les systemes d'ecoulement des eaux superficielles et la protection contre la pollution de l'air. Re'action des pays face d ces problemes D'une facon gen6rale, les pouvoirs publics pren- nent moins de mesures pour ameliorer l'habitat que pour r6pondre a d'autres besoins sociaux. De plus, dans les deux tiers des pays, l'action communautaire est pratiquement inexistante et plus efficace en milieu rural qu'en milieu urbain. Et c'est parmi les popu- lations les plus defavoris6es en matiere de logement qu'elle est le plus faible. Sur le plan mondial, les programmes qui visent les populations d6favoris6es en matiere de logement sont relativement rares et sont surtout destin6s a ameliorer les conditions de vie dans les bidonvilles, au detri- ment des populations migrantes et nomades. Action des organismes d vocation sanitaire en matiere d'hygiene de 1'habitat Dans pres de la moitie des pays enquet6s, les autorites sanitaires nationales s'int6ressent effective- ment a l'hygiene de l'habitat, mais toutes ne s'em- ploient pas activement a ameliorer les conditions de vie de la population d6favoris6e en matiere de logement. Dans 40 'a 60% des pays, les ministeres de la sante se preoccupent des aspects sanitaires du developpe- ment socio-6conomique, mais l'etendue de leur action n'est pas toujours etroitement liMe au stade de de- veloppement 6conomique. Dans l'ensemble, cepen- dant, la foumiture de soins medicaux et les aspects medicaux de la prevention des maladies ont la priorite sur les interventions au niveau de l'hygiene de l'en- vironnement. D'autre part, exception faite de quel- ques pays developp6s, les ministeres de la sant6 sont peu nombreux a avoir li6 la mise en place de systemes de soins de sant6 primaires aux conditions de loge- ment, bien que des progres aient ete faits en ce sens dans pres de la moiti6 des pays. A cet 6gard, ce sont les pays les moins avances qui ont le moins pro- gresse et peu de pays se sont efforces de mettre en place des systemes de soins de sante primaires en tenant compte des conditions de logement des popu- lations defavoris6es. Role des autorites nationales et de l'OMS Besoins despays. L'enquete a r6pertori6 deux prin- cipaux types de besoins dans les Etats Membres: premierement, les besoins mat6riels de la population de la plupart des pays en matiere d'habitat et d'ame- nagements ad6quats pour lutter contre la morbidite, l'invalidite et la mortalit6 imputables a de mauvaises conditions de logement. Les pays doivent veiller a ce que le developpement socio-6conomique vienne ren- forcer le developpement sanitaire. Le second type de besoins decoule de l'incapacite des pays de r6pondre aux premiers. La satisfaction des besoins susmentionnes implique le developpement de ressources, materielles ou autres, et pour cela l'existence d'un "leadership" approprie au sein des organismes a vocation sanitaire est indispensable. Mesures a prendre par V'OMS. L'OMS a un role determinant a jouer en renforcant les capacites des pays de repondre aux besoins de leur population. En particulier, les donn6es obtenues lors de l'enquete ont permis d'elaborer une strat6gie qui pourrait etre mise en aeuvre par 1'OMS pour satisfaire les besoins nationaux. Celle-ci pourrait comprendre les facteurs ci-apres: -developper le concept RUD (Hygiene de l'environ- nement dans l'amenagement rural et urbain et l'habi- tat), et notamment ses liens theoriques et operation- nels avec des activites programmatiques et techniques existantes; -poursuivre la mise en place d'un reseau inter- national d'6change d'informations, de promotion des politiques et d'appui technique de la part des organi- sations internationales, multilat6rales et bilat6rales qui s'occupent des problemes vis6s par le RUD; - mobiliser et d6velopper les ressources de 1'OMS en vue notamment de mieux faire comprendre aux responsables sanitaires nationaux les politiques et les programmes RUD; -produire des donnees appropriees sur l'hygiene de l'habitat et du developpement socio-economique qui 790 NOTES ET ACTIVITES puissent etre utilisees dans les pays, en particulier dans les pays en developpement; - avoir recours aux methodes de la recherche sur les systemes de sante pour rendre le concept RUD plus operationnel; -favoriser l'organisation de reseaux r6gionaux de coop6ration technique; -reunir et op6rer la synthese des materiels dispo- nibles et, si necessaire, mettre au point de nouveaux mat6riels a l'usage des programmes de formation technique, y compris des m6thodes de planification, des manuels et des instruments destines a etre utilises sur le terrain; - introduire des 6lements de RUD dans les directives op6rationnelles relatives aux soins de sante primaires. Nouveaux vaccins anticoquelucheux experimentaux En 1984-1985, des essais de phase II de la r6acto- genicite et de l'immunogenicite de deux vaccins anti- coquelucheux abacteriens (JNIH-6 et JNIH-7) four- nis par le Japanese National Institute of Health ont ete organis6s en Suede. Le vaccin JNIH-6 contient 'a la fois le facteur d'induction d'une lymphocytose (LPF) et l'h6magglutinine filamenteuse (FHA) d6naturees en anatoxines, tandis que le vaccin JNIH-7 ne con- tient que le LPF. Le vaccin JNIH-6 a ete pr6par6 a partir du meme produit en vrac que le vaccin JNIH-3, lequel a ete propose comme preparation OMS de ref6rence. Les deux vaccins sont fortement immuno- genes chez la souris et semblent stables apres une incubation de 30 jours a 37 °C. Un essai de phase III portant sur l'efficacite des vaccins JNIH-6 et JNIH-7, qui avait ete pr6vu en collaboration avec l'OMS, a ete realise en Suede en 1986-1987. Les resultats de cet essai ont 6te presen- tes lors d'une reunion sur l'experimentation clinique des nouveaux vaccins anticoquelucheux experimen- taux, qui s'est tenue a Stockholm les 14 et 15 d6cem- bre 1987, et dont on trouvera ci-dessous un resume des observations et conclusions. Conception de 1'essai L'essai avait pour objectif principal de d6terminer l'efficacite protectrice des vaccins JNIH-6 et JNIH-7 administr6s en deux doses s6parees par un intervalle de 8 a 12 semaines pour la primo-vaccination des nourrissons de 6 a 11 mois, et d'examiner la nature et l'incidence des effets secondaires les plus fr6quents. On a calcule l'effectif des 6chantillons en prenant comme hypothese une efficacite de 90% pour le vac- cin et un taux d'atteinte de coqueluche avec culture positive de 4% dans le groupe recevant un placebo. Au total, 3801 enfants ont particip6 a l'etude et, pour augmenter la puissance statistique de l'essai, 25% des participants ont ete admis dans le groupe placebo et 37,5 % dans chacun des deux groupes recevant le vaccin, soit: placebo (954), JNIH-6 (1419) et JNIH-7 (1428). Bacte'riologie On a recherche Bordetella pertussis en inoculant directement les ecouvillonnages rhinopharynges dans des boites de culture ou en les placant dans un milieu de transport en vue d'une culture ulterieure. Sur les 260 isolements positifs pour B. pertussis, les condi- tions de culture n'ont pas ete etudiees dans 35 cas; sur les 225 isolements restants, 147 (65%) ont ete ob- tenus a la fois par inoculation directe et apres passage dans un milieu de transport, 51 (23 %) par inoculation directe seule, et 27 (12%) apres passage dans un milieu de transport seul. On n'a pas observ6 de diffe- rence quant aux serotypes des prelevements entre les 85 enfants ayant requ les deux doses de vaccin et les enfants du groupe placebo: 51 % 6taient positifs pour les types 1 et 2; 30% pour les types 1, 2 et 3; 16% pour les types 1 et 3; 3% n'ont pas et6 types. On a egalement obtenu 19 isolements de B. parapertussis. Serologie Plus de 11 000 6chantillons de s6rums ont ete recueillis: 7574 6chantillons pr6- et post-vaccinaux, 2548 serums preleves aux fins de diagnostic chez les enfants participant a l'6tude, et 1053 serums prelev6s chez des membres de la famille de ces enfants. Ces serums ont ete soumis a diverses epreuves, effectu6es par le laboratoire national suedois de bact6riologie. On a recherche les anticorps neutralisants vis-a-vis de la toxine LPF par titrage sur cellules ovariennes de hamster chinois (CHO) et les anticorps specifiques de classe vis-a-vis du LPF et de la FHA par titrage immuno-enzymatique (ELISA). La presence d'une augmentation significative du titre dans l'epreuve sur CHO et en ELISA pour les IgG anti-FHA et anti-LPF signait le diagnostic de coqueluche. C'est ce qu'on a observ6 chez 37 enfants parmi les 78 (47%) pre- sentant une culture positive et pour lesquels on disposait d'un serum de phase aigue et d'un s6rum de convalescence. Analyse de 1'efficacite du vaccin L'efficacit6 du vaccin a ete evaluee pour les quatre categories suivantes de cas de coqueluche: -cat6gorie 1: culture positive et toux; -cat6gorie 2: s6rologie positive et toux (A l'exclu- 791 792 NOTES ET ACTIVITtS sion des cas entrant dans la categorie 1); -categorie 3: toux pendant sept jours, avec spasmes, reprises ou vomissements et contact direct avec un cas pr6sentant une culture positive (a l'exclusion des cas entrant dans les categories 1 et 2); -categorie 4: toux pendant 21 jours avec reprises (a l'exclusion des cas entrant dans les categories 1 a 3). Plus de 30 jours apres avoir requ la deuxieme dose de vaccin, 185 cas entraient dans l'une des cat6gories ci-dessus. Pour les cas confirm6s par culture, on a obtenu les estimations ponctuelles suivantes de l'effi- cacit6 protectrice: categorie 1: 69% (intervalle de confiance (IC) a 95%: 47-82%) pour le JNIH-6 et 54% (IC a 95 %: 26-72%) pour le JNIH-7 (diff6rence non statistiquement significative). Les estimations de l'efficacit6 etaient plus 6lev6es lorsque seuls les cas graves etaient pris en consid6ration. Les differences des taux d'atteinte chez les groupes vaccines et placebo pour les cat6gories 2, 3 et 4 n'etaient pas statistiquement significatives. Reactions indesirables L'6tude a confirme que la fr6quence des r6actions banales aux vaccins JNIH-6 et JNIH-7 etait faible et que ces reactions 6taient en g6n6ral benignes; toute- fois, quatre enfants sont decedes d'infections bac- teriennes au cours de 1'essai -trois ayant recu le JNIH-6 et un le JNIH-7. Une comparaison des taux de mortalite dans la cohorte vaccinee (JNIH-6+JNIH-7 =2847) et dans la cohorte nationale non vaccinee (954 enfants du groupe placebo +57 654 enfants exte- rieurs a l'6tude) au cours de la periode de mars a novembre 1986 montre qu'il pourrait y avoir un exces de mortalite chez les enfants vaccines. Toutefois, les etudes immunologiques et cliniques compl6mentaires n'ont pas fait apparaitre de preuves d'une relation causale entre la vaccination et une baisse de la resis- tance aux bact6ries encapsulees. Conclusions On trouvera ci-dessous quelques-unes des conclu- sions formulees par les participants a la reunion au vu des resultats de l'essai. Les deux vaccins ont ete efficaces pour prevenir la coqueluche confirmee par culture, et il n'y avait pas de diff6rence statistiquement significative entre les estimations ponctuelles de l'efficacite de chacun d'entre eux. -Les donn6es serologiques analysees jusqu'a pre- sent ne font apparaitre aucune relation claire entre le niveau et le type d'anticorps et la protection contre la coqueluche; une analyse plus pouss6e des don- nees et l'execution de nouvelles 6preuves pourraient toutefois aider a etablir une telle relation. -Les effets secondaires immediats (locaux et gene- raux) avec ces deux vaccins abacteriens etaient moins frequents que ceux couramment rapportes avec les vaccins anticoquelucheux a germes entiers. -La survenue de quatre d6ces associes a une infec- tion bact6rienne generalis6e chez des sujets vaccines etait superieure a la mortalite pr6vue; toutefois, une etude approfondie des enfants hospitalises pour des infections bact6riennes generalisees n'a pas montre d'association entre la vaccination et une augmen- tation du risque et il est donc improbable que le vaccin ait pu etre 'a l'origine des d6ces. Recommandations On trouvera ci-dessous un resum6 de quelques- unes des recommandations formulees par les parti- cipants a la r6union. -Les resultats de l'etude semblent justifier la rein- troduction de la vaccination des nourrissons en Suede. Bien qu'aucune difference significative ne soit apparue dans l'efficacite et l'innocuite des deux vaccins, la preference est donnee au JNIH-6 a la lumiere de l'experience qu'on en a au Japon et du risque theorique de retour a la pathogenicite dans le cas du JNIH-7. -Le programme de vaccination anticoquelucheuse doit etre planifie de facon 'a permettre une evaluation complementaire des eventuels effets ind6sirables rares et a prevoir differents calendriers vaccinaux et, si on le juge souhaitable, d'autres vaccins. -On devra continuer a suivre les enfants ayant participe a l'6tude afin de recueillir des donnees complementaires sur l'efficacite du vaccin. -II est important de poursuivre l'etude serologique des sujets vaccines afin d'essayer de mettre en evi- dence une association entre les parametres serolo- giques et la protection. -Des essais cliniques supplementaires sur l'effi- cacite et l'innocuite des vaccins anticoquelucheux devront etre realises dans d'autres pays et devraient comporter des etudes comparees de vaccins abacte'- riens et de vaccins a germes entiers. Tous ces essais devront prevoir une surveillance attentive des reactions indesirables rares ou imprevues, telles par exemple qu'infections generalisees graves et mani- festations neurologiques. L'hygiene dans la production animale, un important moyen de prevention de la salmonellose humaine b La salmonellose est une maladie animale trans- b Par A. Koulikovskii et K. Bogel. NOTES ET ACTIVITtS missible a l'homme. La salmonellose humaine pose un probleme mondial et represente 60 a 80% de tous les cas notifies de maladies transmises par les ali- ments dans les pays oiu il existe un systeme opera- tionnel de surveillance sanitaire. La maladie peut dans certains cas etre mortelle et entraine des pertes economiques, notamment dans l'industrie agro- alimentaire. Par exemple, aux Etats-Unis d'Ame- rique, quelque 40 000 cas de salmonellose humaine sont notifies chaque annee. Les epidemiologistes estiment que le nombre de personnes infectees dans le monde par des salmonelles presentes dans des denrees alimentaires d'origine animale s'eleve chaque annee a environ 4 millions, et en extrapolant les resultats d'une etude, on peut penser que, chaque annee, plus de 18 000 hospitalisations et 500 d6ces peuvent etre imputes a la salmonellose aux Etats-Unis d'Amerique. Dans ce pays, cette maladie est respon- sable de pertes economiques s'elevant annuellement a 1,2 milliard de dollars. La salmonellose d'origine animale pose en outre le probleme de plus en plus aigu des infections noso- comiales, qui se traduisent souvent par des flambees explosives de cas dans les hopitaux, les maternit6s et les services de pediatrie, et 6galement dans les ser- vices de soins aux personnes agees ou aux malades chroniques; ces flambees sont souvent a l'origine de nombreux deces, sont difficiles a endiguer et peuvent etre fort durables. La propagation des salmonelles dans 1'environne- ment par les animaux a ete facilitee, en particulier au cours des dernieres decennies, par la creation d'exploitations d'elevage industriel a grande echelle. Ces exploitations, qui hebergent diverses categories d'animaux, existent egalement dans les pays en de- veloppement; par exemple, on trouve de grands elevages de volailles au Moyen-Orient, en Asie du Sud-Est et en Amerique latine. Le processus de contamination de l'environnement par les salmonelles est rendu encore plus complexe non seulement par la propagation aerienne de l'in- fection, mais aussi, de facon tres importante, par les quantites massives de fumier et de lisier (notamment en provenance d'elevages de bovins et de porcs) qui atteignent les cours d'eau et les eaux souterraines, difficiles a decontaminer. De plus, l'absence de mesures convenables d'assainissement au cours de l'elevage, du transport, de l'abattage et du traitement des animaux contribue largement a la propagation des salmonelles dans l'environnement, dans les aliments et enfin chez l'homme. Le Comite OMS d'experts de la lutte contre la salmonellose, qui s'est tenu a Geneve du 22 au 29 sep- tembre 1987, a revu la m6thodologie actuelle d'isole- ment des salmonelles chez l'animal, dans les aliments pour animaux et dans l'environnement et a souligne le fait que la methode utilisee est ddterminante lorsqu'il s'agit de deceler une infection. Le Comite a note que divers vaccins peuvent etre utilises pour prevenir la salmonellose chez l'animal: vaccin tue a usage parenteral, vaccin vivant avirulent de souche rugueuse pour la voie parent6rale, et vaccin vivant auxotrophe, modifi6 g6netiquement, pour la voie orale. Les vaccins tu6s pour la voie parent6rale sont produits et commercialis6s dans un certain nombre de pays, notamment contre Salmonella dublin, S. typhimurium, S. abortus ovis, et S. abortus equi. De plus, on pr6pare souvent des vaccins tu6s autogenes en pr6vision des flamb6es de salmonellose dans lesquelles ces serovars ou d'autres s6rovars sont impliques. Au Royaume-Uni, on utilise avec succes depuis plus de vingt ans un vaccin vivant constitu6 de S. dublin souche 51 rugueuse administre par voie parenterale (Mellavax® pour les veaux et les bovins adultes) et un vaccin vivant constitue de S. gallinarum souche 9R rugueuse administre par voie parent6rale (pour les poulets). Des mutants auxotrophes ont ete s6lectionn6s et sont utilises pour la production de vaccin anti-Salmonella en R6pu- blique democratique allemande, en Suede et aux Etats-Unis d'Amerique. II existe d'autres vaccins anti-Salmonella inactives (vaccins ribosomiques, vaccins de synthese bases sur l'antigene 0 sous forme de polysaccharides lies A des porines, vaccins sous-unite, etc.) ou vivants (mutants gal-E). Toutefois, ces vaccins ne sont pas encore produits a l'echelle commerciale. On a obtenu des resultats prometteurs avec l'emploi d'une microflore antagoniste pour la prevention de la salmonellose chez lesjeunes poulets (culture Nurmi). Pour cela, on fait absorber aux poulets de la flore intestinale d'oiseaux adultes dans une suspension de matieres fecales ou cwcales ou de cultures anaerobies. La suspension obtenue peut etre appli- qu6e directement sur le grain, etre ajout6e a l'eau de boisson ou aux aliments pour volailles. On peut egalement recourir a l'application sous forme d'aero- sols. Ce traitement pourrait prot6ger les poussins contre l'infection a salmonelles. On notera que le pro- duit actuellement mis au point, un m6lange bacterien, a un effet preventif non seulement contre les salmonelles, mais egalement contre Escherichia coli et Campylobacterjejuni. Les participants ont accorde une attention particu- liere a l'assainissement du milieu et ont evoqu6 les mesures veterinaires les plus modemes applicables a la decontamination des aliments pour animaux et A l'elevage des porcs, des bovins et des volailles dans de bonnes conditions d'hygiene, de meme que des questions relatives au transport et a l'abattage. Le rapport cou't-efficacite de ces mesures v6terinaires de lutte a et6 demontre par leur role dans la prevention 793 794 NOTES ET ACTIVITES de la salmonellose humaine et des pertes dans le secteur de la production animale. Le respect de l'hygiene v6terinaire dans la pro- duction animale est extremement important du point de vue de la prevention de la salmonellose d'origine animale et peut largement contribuer aux activites de sant6 publique dans ce domaine. De plus, ces mesures sont egalement utiles pour pr6venir la pro- pagation de nombreuses autres zoonoses de l'animal a l'homme. Le Comite d'experts a examin6 avec une attention particuliere le probleme que pose la gestion de projets communautaires et concertes de lutte contre la salmonellose dans la production et la transformation des aliments d'origine animale.c Poussees de poliomyelite en Gambie et au Senegal Une consultation informelle qui a eu lieu a Geneve les 18 et 19 juin 1987 a permis d'examiner les don- nees concernant deux epid6mies de poliomyelite qui ont eclat6 en Gambie et au S6n6gal en 1986. On trouvera ci-apres un resume des principaux themes abord6s et des conclusions tirees par les participants, ainsi que certaines de leurs recommandations. Re'sultats e'pidemiologiques Senegal. En 1986, une 6pid6mie tde poliomy6lite paralytique a 6clat6 dans les r6gions de Kolda et de Thies, oiu 676 cas ont et6 notifies entre mai et novembre. L'6pid6mie a atteint son point culminant au mois d'aouit; 56% des patients etaient ag6s de moins de 2 ans et 85% de moins de 5 ans. Aussi bien dans la r6gion de Kolda que dans celle de Thies, on a utilise un vaccin antipoliomy6litique inactive (VPI) amelior6 (activite renforcee) selon un sch6ma simplifi6 en deux doses (a partir de 1980 dans la r6gion de Kolda et 1982 dans la region de Thies). Ce sch6ma vaccinal a donn6 des taux de serocon- version de 90 a 100% chez les sujets vaccines. Une etude cas-temoins a ete faite pour evaluer l'efficacit6 clinique du VPI dans la r6gion de Kolda apres un depistage actif des cas de paralysie. En utilisant des fiches de vaccination pour determiner l'etat vaccinal et en consid6rant les patients sans fiche comme non vaccin6s, on a obtenu dans cette region des informations sur 89 cas et 384 temoins appari6s. Vingt-quatre pour cent des cas et 42% des temoins avaient recu au moins une dose de VPI et 6% des cas et 22% des t6moins deux doses exactement. ' On trouvera de plus amples informations sur les recomman- dations du Comite d'Experts dans: OMS, S6rie de Rapports tech- niques, N° 774, 1988 (Salmonellosis control: the role of animal and product hygiene) (6dition frangaise en preparation). L'efficacite vaccinale du VPI par rapport a zero dose 6tait de 36% pour une dose (intervalle de confiance a 95 %: 0-67%) et de 89% pour deux doses (intervalle de confiance a 95%: 62-97%). Les re- sultats montrent qu'une dose de vaccin amelior6 ne donne pas un degre de protection acceptable en pratique et qu'une protection optimale exige au moins deux doses. Malgre le degre d'efficacite eleve du vaccin, la couverture du vaccin antipoliomyelitique dans la region de Kolda n'a pas suffi pour empecher la poussee de poliomyelite paralytique, qui est due essentiellement a la carence de la vaccination et non a une insuffisance inherente au vaccin. Gambie. Au total, 305 cas ont et6 identifies, avec debut de la paralysie entre mai et novembre 1986, dans toutes les regions du pays, a l'exception de Ban- jul, la capitale. Le taux d'atteinte a 1'echelon national etait de 40 pour 100 000. Le taux d'atteinte selon l'age etait particulierement eleve parmi les enfants d'un an (394 pour 100 000) et de deux ans (261 pour 100 000); 42% des cas etaient ages de moins de 2 ans et 81 % de moins de 5 ans; 19 enfants sont decedes (taux de letalite: 6%). Les resultats ponderes de cinq enquetes sur la couverture vaccinale montrent qu'en Gambie 64% des enfants ages de I a 2 ans au 31 mai 1986 (inter- valle de confiance a 95%: 60-68%) avaient requ au moins trois doses de vaccin antipoliomyelitique buccal trivalent (VPO trivalent) d'apres leurs fiches de vaccination. Une etude cas-temoins a ete faite pour evaluer l'efficacit6 du VPO trivalent sur 195 cas ages de 1 a 7 ans et 870 temoins. L'efficacite du vaccin a ete estimee sur la base du risque relatif resultant des donnees de 1'enquete cas-temoins. L'efficacite de trois doses au moins de VPO trivalent (par rapport a zero dose) a ete evaluee a 72% (intervalle de confiance a 95 %: 57-82 %) pour les enfants de 1 a 7 ans, 81 % (intervalle de confiance a 95%: 66-90%) pour les enfants de 1 a 2 ans, et 52% (intervalle de confiance a 95%: 8-75%) pour les enfants de 3 a 7 ans. L'estimation la plus precise parailt etre celle des enfants de 1 a 2 ans, parmi lesquels on trouve le pourcentage de fiches de vaccination le plus eleve. Souches de virus poliomye'litiques Les virus isoles a partir des cas de poliomyelite paralytique signales en Gambie et au Senegal en 1986 etaient de serotype 1. Des echantillons ont ete envoyes au Centers for Disease Control d'Atlanta (Etats-Unis) pour determiner leur sequence geno- mique partielle. Quatre-vingt-dix nucleotides de la proteine capsidique VP1 et 60 nucleotides de la proteine non capsidique 2a ont ete sequences. Sur 21 isolements, 20 etaient des souches sauvages (14 en NOTES ET ACTIVITtS Gambie et 6 au Sdndgal). Un des isolements pro- venant de Gambie etait de souche Sabin 1. Sur les 20 isolements de souches sauvages, 19 etaient tres proches les uns des autres, avec une difference dans la sequence des nuclotides ne depassant pas 2%. Toutefois, un des isolements obtenus en juin 1986 au ddbut de l'epiddmie de Gambie etait moins proche du groupe principal dont sa sequence differait de 8%. Cela pourrait indiquer l'existence d'un second groupe de virus circulant localement et qui n'auraient pas contribue a la grande epidemie qui a eclate dans les deux pays. II ressort d'une comparaison entre les se- quences des isolements et les intervalles genomiques correspondants d'autres virus poliomyelitiques sau- vages type 1 isoles pendant 32 ans dans les cinq continents que ces souches virales etaient tres proches d'autres virus poliomyelitiques d'Afrique occiden- tale, et notamment de deux isolements obtenus au Senegal en 1970 et 1972. Les virus responsables des epidemies de 1986 etaient donc probablement des virus poliomyelitiques sauvages d'origine locale. Dix souches de virus poliomyelitiques type 1 isoles au Senegal en septembre-octobre 1986 a partir de huit cas de poliomyelite suspectes et sur deux enfants non vaccines en bonne sante ont aussi ete analysees a l'Institut Pasteur de Paris. Seul un des cas avait ete vaccine. I1 ressort de cette analyse que: - les dix souches etaient toutes proches les unes des autres et eloignees des virus Mahoney et Sabin 1 sans toutefois leur etre completement 6trangeres; - les souches Senegal peuvent etre classees dans les trois groupes suivants de parente antigenique: Senegal/l, 2, 10, 28, 41/86, Senegal/12, 13, 66, 85/86 et Senegal/79/86; -des virus identiques (12 et 13) ont ete isoles sur des jumeaux non vaccines; l'isolement 12 provient d'un individu sain et l'isolement 13 d'un cas de paralysie; et -deux types de virus assez differents (10 et 85) semblent cohabiter dans la region de Bakel, une region isolee a 1'est du Senegal, loin de la region occidentale, fortement peuplee. Des etudes sur les proprietes antigeniques et mole- culaires des souches ont egalement dtd effectudes au National Institute for Biological Standards and Con- trol de Potters Bar, Angleterre. Une collection de souches de virus poliomyelitique type 1, dont cinq venaient de la Gambie et cinq du Senegal, a etd testde a 1'aide d'une sdrie d'anticorps monoclonaux. Les sites antigeniques visds par les anticorps dtaient con- nus et comprenaient aussi bien des regions variables que des rdgions relativement non variables. Les virus d'Afrique occidentale avaient les memes rdactions que la plupart des autres isolements type 1 testes. Ils sont notamment moins eloignes du point de vue anti- gdnique que les isolements obtenus lors de l'pidemie qui a dclatd en Espagne en 1982. L'etude de la sdquence des souches de type 1 qui porte sur la portion du genome codant pour les rdsidus 80 a 120 du VP1 montre que les souches isbldes en Gambie et au Sdndgal sont tres proches l'une de l'autre et d'un isolement obtenu au Nigdria, mais plus dloigndes de celles d'autres zones gdographiques. Pendant la discussion sur la caractdrisation des souches de virus poliomydlitiques, il a dtd relevd que la mdthode prdfdrde aujourd'hui pour identifier les virus poliomydlitiques est l'preuve de neutralisation qui peut etre utilisde pour prdciser le serotype d'un isolement soit avec un anticorps monoclonal soit avec un anticorps polyclonal. I1 faudrait toutefois con- cevoir d'autres mdthodes, par exemple immuno- enzymatiques (ELISA). Les dtudes sur l'utilisation des anticorps monoclonaux comme moyen d'identi- fication des souches pourraient aussi se ddvelopper grace aux derniers travaux, qui permettent de caractdriser les dpitopes reconnus par des anticorps monoclonaux par leur rdaction vis-a-vis des virus mutants. Conclusions et recommandations On trouvera ci-dessous un resumd des conclusions et recommandations des participants a la consul- tation. - L'epiddmie de poliomydlite paralytique qui a dclate en 1986 en Gambie et au Sdndgal est due a des souches sauvages de virus poliomydlitiques type 1 d'origine locale dont les proprietes antigeniques n'ont rien d'exceptionnel. -Les personnes qui avaient dtd vaccindes dtaient, pour la plupart, protdgees contre la paralysie aussi bien en Gambie qu'au Sdndgal. En Gambie, le pro- gramme elargi de vaccination (PEV) de 1'OMS a permis de reduire fortement le nombre de cas de ce type prevu pour la pdriode allant de 1980 a 1986, y compris pendant la poussde de la maladie. -Ces poussdes confirment que la poliomydlite demeure un probleme grave en Afrique. Les autoritds des pays voisins chargees des problemes de santd devraient etre alertdes et encouragdes a renforcer leur systeme de surveillance et a amdliorer l'application de leurs programmes de vaccination. -Des dtudes specifiques sur le statut serologique devraient suivre la vaccination, qui devrait se faire selon diffdrents schemas de VPO ou de VPO/VPI combinds. II faudrait dgalement promouvoir des dtudes sur 1'effet de la composition du VPO sur la sdroconversion dans les pays qui participent au programme elargi de vaccination (PEV) de 1'OMS. -II faudrait mettre a la disposition de tous les pays un service rapide et fiable qui permette d'isoler et de 795 NOTES ET ACTIVITES caracteriser les souches de virus poliomy6litiques. I1 faudrait ddterminer si possible la relation genotypique entre les souches de virus provenant de paralytiques. -II faudrait mettre au point des methodes simples et rapides d'isolement des souches sauvages de virus poliomy6litiques en pr6sence de souches vaccinales Sabin pour etablir l'interruption de la circulation des souches sauvages. -II faudrait mettre au point des methodes de diffe- renciation des anticorps suscites par les souches vaccinales sauvages et att6nuees de virus poliomye- litiques pour determiner la base de l'immunite. -Le profil antigdnique-obtenu au moyen d'anti- corps monoclonaux-du virus de semence utilise dans la production de VPI devrait etre precise par des etudes collectives. -I1 faudrait envoyer r6gulierement aux centres suivants aux fins de caracterisation un certain nombre d'isolements de virus poliomyelitiques obtenus dans des pays oju il existe des cas de poliomyelite: Centers for Disease Control, Atlanta, Georgie, Etats-Unis d'Amerique (Dr 0. Kew), National Institute for Bio- logical Standards and Control, Potters Bar (Hertford- shire), Angleterre (Dr P. Minor), ou Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiene, Bilthoven, Pays-Bas (Dr Kapsenburg). Ces trois centres echan- geront les listes de souches qu'ils auront recues. 796