Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Premier Rapport sur la Situation sanitaire dans le Monde 1954 - 1956

31 декабря 1959 г. Всемирная организация здравоохранения

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ACTES OFFICIELS DE

L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ N° 94

PREMIER RAPPORT SUR LA

SITUATION SANITAIRE

DANS LE MONDE 1954 -1956

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ PALAIS DES NATIONS

GENÈVE Mai 1959

NOTE Au mois de mai 1956, la Neuvième Assemblée mondiale de la Santé a invité les Membres de l'Organisation mondiale de la Santé à préparer, en vue de s'acquitter de leurs obligations aux termes de l'article 61 de la Constitution, un rapport couvrant, dans la mesure du possible, la période allant de 1954 à la fin de 1956.1 En même temps, l'Assemblée a prié le Directeur

général d'établir, pour la Onzième Assemblée mondiale de la Santé, le premier rapport sur la situation sanitaire dans le monde, dans lequel seraient résumés les rapports ainsi soumis par les Membres. Discutant du rapport du Directeur général, en juin 1958, la Onzième Assemblée mondiale de la Santé a remercié les gouvernements des Etats Membres de l'assistance qu'ils avaient

prêtée pour la préparation de ce rapport en fournissant la documentation nécessaire et les a priés de soumettre tous amendements qu'ils désireraient faire apporter au rapport en vue de sa mise au point definitive.2 L'étude générale, qui constitue la partie I du présent volume, présente sous un certain nombre de grandes rubriques une synthèse des rapports adressés par les Etats Membres. Ces rapports eux -mêmes sont reproduits dans la partie II, compte tenu des amendements communiqués par les gouvernements.

Résolution WHA9.27, Actes of Org. mond. Santé, 71, 27 Résolution WHA11.38, Actes op`. Org. mond. Santé, 87, 34

IMPRIMÉ EN SUISSE

TABLE DES MATIÈRES

Pages

Préface

vil 1

Introduction

PARTIE I - ÉTUDE GÉNÉRALE Chapitre 1. 2. Milieu 3.

Les facteurs dominants

7 7 8

I. Climat et autres facteurs géographiques

Facteurs d'ordre général

10 14

Chapitre 2.

L'état de la santé publique

1. La mesure de la santé 2. Sources de renseignements statistiques

3. Evolution de l'état sanitaire dans divers pays en cours de développement 4. Evolution positive de la santé physique et mentale. Normes de nutrition

14 15 18 23

Chapitre 3.

Administration des services et activités sanitaires

1. Rôle des diverses administrations publiques 2. Rôle et structure des administrations sanitaires

26 30 33

Chapitre 4. 1.

Répartition des fonctions entre les services de la santé

Soins médicaux (services d'hôpitaux et de dispensaires, services de réadaptation et services de soins à domicile) 2. Protection maternelle et infantile 3. Santé mentale 4. Médecine du travail 5. Education sanitaire 6. Soins dentaires 7. Nutrition 8. Santé publique vétérinaire 9. Santé et milieu extérieur 10. Lutte contre les maladies transmissibles 11. Maladies chroniques et dégénératives, sénescence

33 35 39

42 45 47 50 52 53

57 61

Chapitre 5. Etablissements et services centraux ou locaux 1.

65 65 67 73 74 77

Instituts nationaux de la santé (y compris laboratoires de santé publique) Services de statistique Etablissements de production ou de contrôle des médicaments, des préparations biologiques et des denrées alimentaires

2. Hôpitaux, services de consultations externes, centres de santé, unités sanitaires rurales, etc. 3.

4. Services sanitaires à domicile 5.

Pages

Chapitre 6. Enseignement et formation professionnelle Enseignement de la médecine Formation des infirmières, y compris des infirmières de la santé publique 3. Emploi de personnel auxiliaire dans les services de la santé 1.

82 86 88 91

Chapitre 7. 1.

Perspectives d'avenir

Les tendances dominantes du progrès en matière de santé

2. Evolution de l'administration

92 93 93 94 94 94 95 95 95 96 97

Planification à long terme 4. Programmes particuliers à court terme 5. Lutte contre les maladies transmissibles 6. Développement de la santé rurale 7. L'effectif du personnel médical et paramédical 8. Amélioration des conditions de vie et de travail 9. Plans de développement communautaire 10. Le problème sanitaire des radiations Il. Recherches et investigations d'ordre pratique 12. Collaboration internationale 3.

PARTIE II - EXPOSES PAR PAYS Pages

Pages

Région africaine Afrique -Equatoriale française Afrique- Occidentale française Angola Basutoland Bechuanaland Iles du Cap -Vert Iles Comores Congo belge 103 105 107 108

Région africaine (suite) Seychelles

140 141

110 111

112 113

Sierra Leone Somalie britannique Swaziland Tanganyika République autonome du Togo Union Sud -Africaine Zanzibar

143

144 146 147 149 152

Fédération de Rhodésie et de Nyassaland Gambie (Colonie et Protectorat) Ghana Guinée portugaise Kenya (Colonie et Protectorat) Libéria Madagascar Ile Maurice et dépendances Mozambique Fédération de Nigeria Ouganda Réunion Ruanda -Urundi Saint -Hélène et dépendances São Tomé et Principe

115

117 120 122 123 125

Région des Amériques Alaska Antilles néerlandaises Argentine Iles Bahama Barbade Bermudes Bolivie Brésil

157 158

159 161

126 128

129 131

134 136 137 138

Canada Chili

139

Colombie Costa Rica

162 163 164 166 168 173 174 176

Pages

Région des Amériques (suite) Cuba Equateur Etats -Unis d'Amérique Départements français d'Amérique Guatemala Guyane britannique Haiti Hawaii Honduras Honduras britannique Jamaïque Iles Leeward Mexique Nicaragua Panama 177 178 179

Région européenne (suite) France Gibraltar Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Luxembourg Maroc Monaco Norvège Pays -Bas

258 262 263

182 184 185 187 188 189 190 191

266 269 273 276 279 281

282 283 286 289 292

Zone du Canal de Panama Paraguay Pérou

Porto Rico République Dominicaine El Salvador Surinam Trinité et Tobago Uruguay Venezuela Iles Vierges des Etats -Unis d'Amérique Iles Windward

192 194 196 198 199 200 201 202 204 206 207 208 209 210 212 212

Pologne Portugal Roumanie

295 298 305 307 309 312 315 318

Royaume -Uni de Grande -Bretagne et d'Irlande du Nord Suède Suisse

Tchécoslovaquie Turquie Union des Républiques socialistes soviétiques Yougoslavie

Région de la Méditerranée orientale Aden (Colonie et Protectorat) Arabie Saoudite Chypre Egypte

Région de l'Asie du Sud -Est Afghanistan Birmanie Ceylan Inde Inde portugaise Indonésie Népal Thaïlande

219 220 222

224 226 228 231 232

Région européenne République fédérale d'Allemagne Autriche Belgique

Ethiopie Irak Iran Israël Royaume Hachémite de Jordanie Liban Royaume -Uni de Libye Pakistan Côte française des Somalis Soudan Syrie

Bulgarie Danemark Espagne Finlande

237 240 242 245 247 252 254

Tunisie Yémen

325 326 327 330 333 334 335 337 339 340 342 343 345 346 347 348 350

Région du Pacifique occidental Australie

Bornéo du Nord

353 355

-V-

Pages

Région du Pacifique occidental (suite) Brunéi Cambodge République de Chine Iles Cook République de Corée Fidji Gilbert -et- Ellice

Région du Pacifique occidental (suite) 357 358 359 361 Nouvelles- Hébrides Nouvelle -Zélande

378

379

Guam Hong -Kong

Japon Laos Macao Fédération de Malaisie Nioué Nouvelle -Calédonie et dépendances Nouvelle -Guinée néerlandaise

362 363 365 366 367 369 371

372 373 375 376 377

Papua et Nouvelle -Guinée République des Philippines Polynésie française Protectorat britannique des îles Salomon Samoa américain Samoa occidental Sarawak Singapour Territoire sous tutelle des îles du Pacifique Timor portugais Iles Tokelau Tonga Viet -Nam

380 382 384 385 386 387 388 389 391 392 392 393 394

Index des pays

399

GRAPHIQUES 1.

2. 3. 5.

Régions climatiques Densité de la population Notification des cas de variole, par continents, 1948 -1957

9 58

4. Régression du choléra, 1948 -1957

Régression de la fréquence du typhus : Cas déclarés du typhus à poux de 1945 à 1957 Région africaine 7. Région des Amériques 8. Région de l'Asie du Sud -Est 9. Région européenne 10. Région de la Méditerranée orientale 11. Région du Pacifique occidental 6.

60 60 102 156 218 236 324 352

- VI -

PRÉFACE LE présent document, qui couvre la période 1954 -1956, constitue le premier rapport sur la situation sanitaire dans le monde. Les rapports annuels du Directeur général relatent les travaux de l'OMS année par année, donnant ainsi un exposé d'ensemble de ses réalisations dans les différents pays. L'établissement du Rapport annuel est devenu, à juste titre, une des tâches essentielles de l'Organisation et les enseignements de dix années d'activité ont apporté une contribution effective à l'histoire internationale. Néanmoins, pour diverses raisons, l'obligation de faire rapport sur les progrès réalisés pour améliorer la santé, que les Etats Membres ont acceptée aux termes de l'article 61 de la Constitution de l' OMS, est demeurée sans effet pendant les premières années. L'Assemblée mondiale de la Santé, reconnaissant ce fait, a été amenée récemment à réaffirmer 1 qu'il incombe à l'Organisation mondiale de la Santé d'étudier la situation sanitaire dans le monde et d confirmer que c'est là également une des tâches essentielles de l'Organisation. L'assistance que l'OMS a eu le privilège d'apporter à de nombreux pays, dans des domaines tels que l'enseignement et la formation professionnelle, l'éradication des maladies transmissibles et l'administration de la santé publique, fait l'objet d'un certain nombre de publications, notamment

le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé et la Série de Rapports techniques; mais une étude plus poussée montre combien il importe en outre d'offrir à chaque pays la possibilité d'exposer lui -même sa situation sanitaire. Etant donné la grande diversité de superficie, de population et de ressources des pays, il est essentiel que chaque compte rendu des progrès obtenus par les services

sanitaires soit assorti d'un exposé des conditions existantes. On ne saurait s'attendre qu'un petit pays à faible densité de peuplement ait une organisation sanitaire semblable à celle d'un vaste pays fortement industrialisé; et pourtant le récit de la lutte qu'il a menée pour surmonter ses difficultés pourrait être pleinement apprécié par d'autres pays qui progressent sur la même voie et devenir pour eux la source de grands encouragements. Pour une organisation internationale comme l' OMS, l'un des moyens de servir les Etats Membres consiste à dresser, d'après les renseignements actuellement disponibles, un tableau à la fois fidèle, clair et simple de l'état sanitaire de chaque pays ou territoire, en accordant la place voulue aux faits les plus récents. Ce procédé permettrait à chaque pays de tenir le monde au courant de ses travaux et de ses projets et à chaque peuple de comprendre en fonction de quelles ressources de personnel, d'argent et de matériel il doit interpréter les problèmes qui se posent aux autres peuples. En outre, le monde saurait comment progresse l'entreprise considérable qui a pour but l'amélioration du niveau sanitaire en général. J'aimerais donc qu'en lisant ce rapport les responsables nationaux de la santé prêtent spécialement attention aux efforts qui sont faits, souvent dans les conditions les plus défavorables, pour améliorer la santé et le bien -être de peuples qui leur étaient jusqu'alors peu connus. C'est pourquoi

la description des services sanitaires de chaque pays est précédée d'un aperçu général, très court et très simple, auquel il est aisé de se reporter. Les autorités nationales de la santé, connaissant évidemment dans le détail leur propre situation et leurs propres services, auront peut -être l'impression (surtout dans les grands pays) que certains renseignements donnés sont trop connus pour mériter d'être mentionnés. Pourtant, quand on lit la relation de faits se rapportant à un pays que l'on connaît mal, on est très heureux d'y trouver un minimum de renseignements généraux, qui font apparaître la situation sanitaire sous son vrai jour et en montrent le stade d'évolution. Le présent rapport, bien qu'il ne soit qu'une première tentative, répond à deux objectifs distincts. L'un est de décrire (dans la mesure ou l'on possède les renseignements nécessaires) la situation sanitaire de chaque unité politique ou administrative de population, qu'elle soit indépendante ou non 1 Résolution WHA11.38 de la Onzième Assemblée mondiale de la Santé, juin 1958 (Actes off. Org. mond.

Santé, 87, 34).

- VII -

autonome, de façon à pouvoir dresser un état véritablement mondial de la santé des peuples. C'est probablement la première fois, dans l'histoire des activités internationales, que les divers pays du monde fournissent la matière d'une étude aussi complète dans un domaine déterminé. Il n'est guère nécessaire de préciser que les renseignements généraux donnés en l'occurrence n'ont pas toute l'ampleur

souhaitable, et sont loin d'être suffisants ; mais ils permettent à tout le moins d'obtenir une notion d'ensemble de la santé mondiale. Cette notion ne peut se parfaire que progressivement et avec la collaboration active de tous les Etats Membres. Aussi est -il impossible de l'acquérir en une année, ni peut -être en dix ans, mais chaque progrès dans l'échange de connaissances est un progrès irréversible.

On peut s'attendre avec confiance que la collaboration internationale soit vraiment effective et continue, lorsque les administrations sanitaires nationales reconnaîtront à quel point les problèmes qui se posent à elles sont, au fond, semblables à ceux des autres pays et lorsqu'elles comprendront que le passage d'une époque à une autre ne peut se faire que par étapes. Le second objectif du présent rapport est de mettre nettement en lumière, du point de vue de la médecine moderne considérée non comme une discipline isolée, mais comme une branche vivante des sciences biologiques et sociales, les différentes formes d'activité exercées dans les divers pays en matière de santé publique. Les sept premiers chapitres qui servent d'introduction aux 157 brefs exposés par pays constituent, non pas un résumé, mais une synthèse des sujets traités dans ces exposés et présentés par les pays eux -mêmes. Les principes et les pratiques diversement adoptés en matière sanitaire ne correspondent pas à ce qui se passe en fait dans tel ou tel pays, mais forment le tableau complexe d'une série d'événements et d'efforts marquants observés dans de nombreux pays. La partie principale du rapport présente donc une revue d'ensemble de la «situation sanitaire» actuelle de la collectivité mondiale.

Que sera l'avenir? un rapport sur la situation sanitaire, qui traite d'une catégorie de sciences biologiques et sociales ayant directement trait au bien -être de l'homme, ne serait pas complet s'il ne faisait pas état de tous les facteurs sociaux, culturels et économiques qui influent sur la santé d'une population. Du point de vue de l' OMS, cette conception synthétique est particulièrement importante, étant donné la définition de la santé qui est inscrite dans sa Constitution. Les connaissances et l'expérience que l'on possède actuellement dans les domaines de la médecine et de la santé publique ont permis aux techniciens de la santé d'organiser leurs travaux de manière à garantir une protection suffisante à la santé physique et mentale d'un peuple, mais, en l'absence de données comparables sur le «bien -être social », ils se heurtent à de nombreuses difficultés sur lesquelles ils n'ont pas de prise. Les adminis-

trateurs sanitaires étudient ces problèmes urgents, se renseignent sur les risques d'ordre social ou économique qui menacent la santé des peuples, et progressent ainsi vers les fins mêmes du bien -être social.

Ce premier rapport sur la situation sanitaire mondiale est, à bien des égards, loin d'être complet, mais s'engager dans une voie nouvelle est toujours un acte de foi. On trouvera ici, sommairement ébauchées, les grandes lignes d'une étude dont je suis persuadé qu'elle deviendra, avec les années, tout à fait équilibrée et ordonnée et qu'elle donnera l'image la plus fidèle de la réalité.

Le Directeur général

INTRODUCTION

Dans l'introduction à son rapport annuel sur les activités de 1954, le Directeur général soulignait que l'élément le plus encourageant des demandes reçues par l'Organisation mondiale de la Santé durant l'année était le vif désir que manifestaient de nombreux

obstacle au progrès. Il nous faut donc nous contenter d'un objectif plus modeste et organiser, au mieux des

pays d'obtenir l'aide de l'Organisation pour établir des plans à long terme visant au développement graduel et ordonné de leurs services de santé publique. Cette évolution, comme le montraient les renseignements fournis par beaucoup de ces pays, avait ceci de capital qu'elle tendait à une systématisation des plans et de l'exécution. Le progrès était même plus

éléments existants, un système de soins médicaux aussi efficace que possible, sur lequel se grefferont ensuite les innovations. Le meilleur point de départ consiste à dresser le bilan des ressources du pays ou de la Région - aussi bien sur le plan technique que du point de vue de la formation professionnelle, en tenant compte des limitations qu'imposent les coutumes, les traditions et les possibilités maté-

net encore puisque, comme le notait le Directeur général, s'affirmait un souci toujours plus marqué de projets inter -pays ou interrégionaux. L'année suivante, le Directeur général faisait obser-

rielles - puis, en fonction de ces éléments, à analyser l'évolution de la situation au cours des trois années

travailler de concert à la solution des problèmes communs, ainsi que le prouvait le nombre élevé de

dont traite le rapport. Ce sont là les données qui pourront servir de base à notre effort. Sans doute la Constitution de l'Organisation mondiale de la ment pesée de l'état de santé idéal. Il est bon et utile de se donner des buts aussi élevés. Encore ne faut -il pas que les objectifs ainsi proposés fassent Santé renferme -t -elle une définition détaillée et mûre-

ver dans son rapport que les campagnes d'amélioration des conditions sanitaires ne se traduiraient « par un progrès effectif de la santé publique que si nous réussissions à renforcer véritablement les ser-

vices nationaux de la santé ». Nombreux sont les signes qui montrent que les pays, grands et petits, prennent leur part de responsabilité dans le développement de leurs services de santé et que c'est principalement dans les trois secteurs suivants qu'ils attendent

perdre de vue les mesures à prendre dans l'immédiat pour protéger et améliorer l'état sanitaire des populations intéressées. Il convient donc tout d'abord de déterminer les buts qui sont compatibles avec le déve-

loppement normal d'une collectivité donnée et de préciser ce qui peut être entrepris sur le champ pour en améliorer la santé au sens le plus large et le plus concret du terme. Comment peut -on y parvenir ? En premier lieu, on demandera aux intéressés d'exposer eux -mêmes leurs difficultés et leurs réalisations. C'est ce qui a été fait récemment, et de nombreux gouvernements ont fourni,

un appui: lutte mondiale contre les maladies transmissibles, renforcement des services de santé existants et relèvement des normes de formation du personnel

sanitaire de toutes catégories. Jusqu'ici, l'Organisation mondiale de la Santé a très légitimement défini, année par année, les objectifs de son programme sanitaire et les mesures qu'à la demande des pays elle a prises pour s'en rapprocher. On peut pourtant éprouver l'impression gênante que parfois les objectifs trop ambitieux assignés à l'effort d'amélioration sanitaire et sociale ont contribué à décourager tel ou tel pays, alors que des objectifs plus modestes lui auraient au contraire fourni un encouragement. Il est impossible d'aller d'un trait au but visé sans ménager des étapes intermédiaires. Bornons -nous à prendre pour exemple le problème

au sujet de la santé et du bien -être de leurs peuples, des réponses très directes qui témoignent d'un sens aigu de leurs responsabilités. D'autres, qui n'ont pu encore constituer de statistiques complètes et exactes, ont communiqué, sur la base d'enquêtes par sondage, des renseignements très précieux sur l'évolution des courbes de population et sur les indicateurs sanitaires, etc. Certains pays, enfin, n'ont pas encore établi de chiffres de base, mais on espère qu'ils s'emploieront à en rassembler, car ces données sont d'une importance primordiale pour la collectivité mondiale tout entière.

de la formation du personnel sanitaire. L'idéal serait

peut -être qu'il y eût partout un cadre complet de personnel médical et infirmier hautement qualifié, pourvu de toute la gamme d'auxiliaires nécessaires à un service pleinement développé. Mais cette perfection même pourrait fort bien aller à l'encontre du but visé en incitant la population à penser sans nécessité à la maladie; de plus, un tel idéal est si loin de la réalité

L'histoire d'un peuple peut être racontée de plusieurs manières, qui ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients. La première méthode, dont on vient de parler, consiste à relater soigneusement les événements au fur et à mesure qu'ils se produisent: naissances, décès et maladies, ainsi que les taux corres-

dans certains pays qu'il risque d'y faire positivement

pondants, mortalité infantile et maternelle, causes de maladie et de décès aux divers âges, état de nutrition et d'instruction, etc. L'histoire d'un peuple peut aussi

-1-

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

être racontée au jour le jour par des experts spécialistes des diverses matières, choisis comme conseillers pour

Quel est, pour un pays, l'intérêt d'un rapport annuel

leur compétence particulière, ou par d'autres voyageurs à l'esprit curieux et à la plume alerte. Et, ce qui vaut encore mieux, l'histoire d'un peuple peut

rédigé par le Directeur national de la Santé ? Cet intérêt est triple. En premier lieu, l'auteur favorise d'une manière inappréciable le progrès sanitaire en encourageant les fonctionnaires locaux à exposer, sous une forme précise et simple, la situation sanitaire telle qu'elle leur apparaît dans la zone de leur ressort.

être racontée, à mesure qu'elle se déroule, par ce peuple lui -même. Il faudrait que se constitue dans toutes les parties du monde, sur chaque nation et sur chaque Etat, une documentation de plus en plus abondante qui expose, année par année, la situation existante et les mesures prévues pour l'améliorer. L'histoire écrite par les nations elles -mêmes est, à bien des égards, la plus riche de substance; elle péchera peut -être par certains détails, donnera une vue défor-

Ils ont ainsi l'impression de participer réellement à l'établissement du dossier de leur pays et d'intervenir personnellement dans la constitution d'un service. En deuxième lieu, ce rapport offre au Directeur national l'occasion de procéder lui -même à un important et intéressant travail de corrélation et de centra-

mée de certains faits, sera même faussée par l'existence d'opinions contradictoires, mais elle montrera, et c'est là l'essentiel, ce qu'à un moment donné telle ou telle nation a pensé et dit. Une médecine préventive sans archives est comme un navire sans boussole. Les statistiques démographiques ont apporté une immense contribution au progrès des connaissances en orientant les recherches. Plus nous sommes renseignés sur les causes des événements, plus nous avons besoin de développer nos archives. Nous devons néanmoins soumettre nos statistiques à une analyse critique constante pour établir si elles contribuent réellement au progrès ou si elles fournissent simplement des chiffres courants à des fins administratives d'ordre général. Pour

lisation des renseignements locaux sur la santé, qui peut -être seront rédigés dans des langues différentes et porteront sur des zones aux coutumes et aux traditions très diverses. Il est bon que ce fonctionnaire se sache responsable, vis -à -vis de la population et du gouvernement, de la situation sanitaire du pays. Ses rapports seront de plus en plus utiles à l'ensemble de ses services à mesure que la série s'en allongera, car ils permettront de suivre l'évolution de l'activité sanitaire dans son ensemble comme dans ses branches diverses (hygiène maternelle et infantile, lutte contre les maladies transmissibles, etc.). Les rapports annuels

sur la situation sanitaire d'un pays donné sont en outre fort précieux pour les médecins des pays voisins,

apprécier la santé et le bien -être des nations, on ne peut plus se contenter du matériel statistique classique, si utile qu'il puisse être dans la mesure od il procure des éléments de comparaison. Il est indis-

pensable de développer les renseignements statistiques dans les secteurs où les données ordinaires sont médiocres en qualité et en quantité. Il est alors, bien entendu, possible et souvent souhaitable d'organiser une série d'enquêtes spéciales sur des questions telles que le logement, les maladies transmissibles et chroniques, les troubles mentaux et les problèmes relatifs à la vieillesse. Ces enquêtes, effectuées par des spécia-

car ils leur fournissent des points de comparaison et les aident parfois à élucider des problèmes qui débordent le cadre des frontières politiques. Au surplus, le rapport annuel représente le compte rendu de gestion du Directeur national de la Santé. Ce document permet de comparer le temps et l'argent respectivement consacrés par le gouvernement à l'action sanitaire et aux autres entreprises et il encourage une saine émulation et une heureuse collaboration entre le ministère de la santé et les autres départements ministériels.

L'époque est révolue où le Directeur national de la Santé pouvait travailler en vase clos: le progrès de la santé, celui de la médecine, celui de l'enseignement et celui du milieu en général sont interdépendants.

listes, sont très utiles, mais elles peuvent se heurter à une certaine opposition, surtout là oh le concours de la population est en tout temps difficile à obtenir.

En troisième lieu, enfin, le monde s'est rétréci, tous les pays sont devenus voisins, chacun d'eux n'est plus qu'un canton du territoire mondial, de sorte que le rapport rédigé par le Directeur national de la Santé

Il y a toujours un grand risque de double emploi lorsque, comme c'est souvent le cas, les enquêteurs doivent se rendre dans les mêmes familles ou auprès des

mêmes groupes d'agents sanitaires employés dans le pays. A force d'entendre poser les mêmes questions par un défilé de spécialistes enquêtant sur la même situation, les intéressés en viennent inévitablement à être exaspérés. De plus, des enquêtes spécialisées, même parfaitement conçues, risquent, du fait même qu'elles sont spécialisées, de donner une idée quelque peu arbitraire des besoins d'ensemble du pays. Ne

circulera parmi des peuples qui ont en commun de multiples préoccupations, de multiples problèmes et dont les tâches ne peuvent être menées à bien que grâce à un effort solidaire. Dans les exposés par pays qui figurent dans la partie II du présent rapport, on

s'est attaché avant tout à donner sous une forme simple, pour chaque pays ainsi que pour sa population, une description en deux parties. La première, qui présente les renseignements de base, donne un bref résumé d'informations généralement vérifiables. Elle fixe pour ainsi dire le cadre de la seconde partie, la plus importante du point de vue qui nous intéresse. Il s'est produit depuis quelques années de telles transformations dans les institutions politiques, les frontières

serait -ce que pour cette raison, il y a beaucoup à dire en faveur de l'enquête générale portant sur une région limitée, surtout quand les agents

sanitaires employés dans le pays et les habitants eux mêmes ont le sentiment d'être associés à l'entreprise.

INTRODUCTION

et les conditions matérielles qu'il n'était pas inutile de faire précéder d'un bref aperçu d'ensemble l'exposé rédigé par chaque pays. Ces résumés ont été établis d'après la documentation la plus récente dont on ait

pu disposer (ouvrages de fond, rapports publiés,

archives officielles, etc.). On trouvera probablement encore des erreurs de fait et d'interprétation, ainsi que des lacunes, dans les renseignements présentés et tous les efforts seront faits pour que les éditions

ultérieures du rapport soient plus complètes.

Partie I

ETUDE GÉNÉRALE

CHAPITRE 1

LES FACTEURS DOMINANTS 1. CLIMAT ET AUTRES FACTEURS GÉOGRAPHIQUES

juste perspective et montrera, à la décharge des pays où cette situation est actuellement peu satisfaisante, que ces pays ont eu à compter avec de grands obstacles

Pour brosser le tableau de la situation sanitaire dans le monde, il faut réunir et trier une grande masse

naturels. Cela nous aidera peut -être à prévoir les progrès possibles et à mieux saisir l'importance et la valeur des progrès déjà accomplis. Effets de l'isolement et de l'agglomération sur la santé Outre leurs conséquences générales sur l'évolution sociale et culturelle, l'isolement et l'agglomération ont eu certains effets immédiats et directs. Dans le domaine

de données, statistiques et autres, sur l'état de santé

des populations, sur la fréquence de la maladie et sur l'enregistrement des décès dans chaque pays ou territoire. Si l'on reporte ces renseignements sur une carte, on obtiendra un tableau de l'école pointilliste où chaque touche de pinceau ne représente rien en elle -même, mais contribue à l'effet général. Dans le cas présent, l'effet général est parfaitement net. Les parties ombrées, si l'on convient de représenter ainsi les zones à forte mortalité, se situeront pour la plupart dans les pays tropicaux et équatoriaux. D'ailleurs, les différences se marquent non seulement de pays à pays, mais encore d'une région à l'autre d'un

étroit de la santé publique, l'isolement complet a entraîné, après une ou deux générations ayant vécu à l'abri de tout contact avec le monde extérieur, une

perte de l'immunité acquise à l'égard d'un grand nombre d'infections courantes. A condition de disposer d'une nourriture suffisante, une collectivité isolée

Etats -Unis d'Amérique, du Chili, de la Chine et

même pays, surtout si celui -ci est assez vaste pour participer de plusieurs climats, ce qui est le cas des

peut jouir d'une bonne santé et d'un état physique satisfaisant, mais elle devient de plus en plus sensible à certaines infections. S'il survient des marchands

même de l'Italie. En examinant la carte de plus près, on s'apercevra en outre que les pays qui sont limitrophes et qui ont dans l'ensemble le même climat accusent des niveaux de santé très voisins Il en va de même des pays qui, quoique très éloignés les uns des autres et appartenant à des hémisphères différents, sont soumis aux mêmes conditions climatiques. Si nous comparons une carte de l'état sanitaire avec une carte du niveau général d'instruction (exprimé en fonction des degrés d'alphabétisation et d'instruction

ou des marins véhiculant les germes de maladies même bénignes, une épidémie frappe la collectivité avec des conséquences souvent très graves et très étendues. On comprend alors les ravages causés dans des colonies isolées, par exemple dans les îles du Pacifique, à la suite de l'introduction de la rougeole; plus récemment le même phénomène a été responsable

de la multiplication des formes invalidantes de la poliomyélite dans des populations comparables. L'agglomération, en revanche, qu'elle se présente sous forme de tribu nomade ou de village, augmente les chances d'immunisation contre les maladies les

supérieure), nous verrons qu'elles sont en étroite corrélation. Si nous pouvions dresser une carte exprimant le développement économique, non par la production agricole, minière ou pétrolière nationale, mais par le pouvoir d'achat du revenu individuel moyen, nous nous apercevrions qu'il existe aussi un lien entre la santé et le développement économique, lien suffi-

plus courantes; la fréquence de l'infection et par conséquent de l'immunité augmente avec l'effectif de

la population. C'est dans les grandes collectivités urbaines que les individus ont le plus de chances de contracter l'infection et d'acquérir une résistance à un âge précoce. Les populations villageoises sont restées relativement saines tant qu'elles avaient peu de contacts avec les grandes villes, mais elles sont devenues une proie facile pour les maladies transmissibles, notamment pour la tuberculose, quand leurs contacts avec les villes se sont multipliés. C'est pourquoi la « robuste » recrue du village passait souvent

large part, ainsi que nous le verrons, phiques.

samment net pour que le hasard en paraisse exclu. La santé, l'instruction et l'économie ont été pour une influencées

par le climat et par d'autres facteurs géogra-

Dans un document visant à présenter un tableau actuel de la situation sanitaire doit trouver place une analyse générale, même assez schématique, de l'influence qu'a exercée la géographie sur la santé. Elle aidera à situer les événements sanitaires dans une 7

une bonne partie de sa première année de service militaire à l'infirmerie, tandis que son camarade citadin, quoique physiquement moins fort, restait indemne. C'est pourquoi aussi, dans les pays urbani-

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

sés, les maladies transmissibles ont d'abord été consi-

dérées comme la plaie des grandes villes, mais se sont ensuite propagées dans les villes et les villages reculés, avant de régresser. En ce qui concerne la tuberculose, par exemple, ce processus a été observé dans la plupart des pays européens au siècle dernier et se répète dans de nombreuses parties de l'Afrique, de l'Amérique du Sud et de l'Asie. L'infection de la population et l'immunité qui en résulte ne sont évidemment pas les seules conséquences

de l'agglomération humaine. Que ce soit au village ou à la ville, le rassemblement d'êtres humains détermine une pollution de l'eau et du sol, d'où résultent des

chaque année grâce aux perfectionnements réalisés en matière de chauffage central et de conditionnement de l'air et à la protection qu'offrent les procédés modernes d'isolement contre les chaleurs et les froids excessifs. Les nouvelles méthodes d'irrigation du sol dont nous sommes redevables à l'ingéniosité et à la persévérance humaines ont considérablement accru en quantité et en variété la production des denrées alimentaires. Les eaux ont été captées en vue de la fourniture d'énergie électrique et de l'irrigation des terres dans des régions qui autrement seraient restées arides. La mer elle -même a été repoussée pour faire place à des terres fertiles; toutes les ressources ali-

maladies d'origine

hydrique et Le

alimentaire,

mentaires qu'elle peut offrir ont été explorées et on la réduit aujourd'hui en sujétion pour en tirer d'inépuisables quantités de chaleur et d'énergie. 2. MILIEU

dont la fréquence est encore accrue par la prolifération des mouches. rassemblement

d'êtres

humains dans des villages a d'autre part favorisé l'installation et la persistance de maladies parasitaires de tous genres - notamment du paludisme en créant un réservoir humain permanent. L'une des grandes réalisations du siècle dernier a été la réduction, par un effort sanitaire conscient, de ces foyers naturels de maladies. Le développement urbain a fait apparaître des problèmes sanitaires spécifiques: les maladies chroniques

Le milieu exerce sur la santé des habitants une influence dont les conséquences sont les unes directes,

les autres indirectes ou secondaires. Ainsi, l'approvisionnement d'une ville en eau saine entraîne direc-

tement une baisse de la fréquence des maladies

et aiguës de l'appareil respiratoire résultant de la pollution de l'air, les maladies professionnelles, notam-

d'origine hydrique, telles que la fièvre typhoïde et les autres maladies infectieuses intestinales. Les consé-

ment la pneumoconiose, les troubles psychosomatiques et les maladies cardio -vasculaires provoquées par les tensions de la vie moderne sont trop connues du personnel sanitaire d'aujourd'hui pour qu'il y ait lieu de s'y attarder. Climat et santé D'une manière générale, l'implantation actuelle de la population humaine à la surface du globe, favorisée dans les zones tempérées et entravée jusqu'à un certain point dans les zones tropicales, du point de vue du développement sanitaire comme du développement social et économique, confirme qu'il existe une étroite relation entre la santé et les facteurs géographiques. Il est non moins évident toutefois que les techniques modernes sont en train de modifier de plus en plus ces facteurs. Grâce à l'extension des connaissances scientifiques et de leurs applications, il est maintenant possible de briser, à peu près en n'importe quel point,

quences secondaires dépendent de la façon dont la population utilise les services sanitaires.

La relation entre l'amélioration de l'état de santé et celle du milieu extérieur a été si solidement établie

qu'il n'est guère besoin d'insister sur ce point. Le fléchissement des taux de mortalité et de morbidité au cours du siècle dernier montre que ce phénomène est en rapport direct avec l'expansion de la technique sanitaire pendant cette même période, ou que les deux tendances résultent d'un facteur commun, par exemple d'un progrès social marqué. Les faits prouvent abondamment l'existence de nombreuses relations directes. C'est ainsi qu'à Philadelphie la fréquence de la fièvre typhoïde atteignait, avant 1906, des taux variant entre

600 et 700 cas pour 100 000 habitants. En 1906, le service de distribution d'eau de la ville a été pourvu d'une installation de filtrage; quatre ans plus tard, la fréquence de la typhoïde était tombée à moins de 100 cas pour 100 000 habitants. Le traitement au chlore a commencé en 1913 et, depuis lors, le taux annuel de morbidité est resté invariablement inférieur

la chaîne d'influences qui lie la santé au climat. Les transports modernes permettent de nourrir les

à 50. Aujourd'hui ce taux tend pratiquement vers zéro.

hommes dans les régions stériles et de les loger confor-

Dans le Royaume -Uni de Grande -Bretagne et

tablement dans les régions glaciales ou torrides. Les nouvelles méthodes médicales permettent de protéger les êtres humains d'une manière de plus en plus efficace contre les divers germes dont ils étaient la proie naturelle.

d'Irlande du Nord, on peut observer une relation directe analogue : non seulement les grandes villes ont été pourvues, au cours du siècle dernier, de réseaux complets de distribution d'eau et d'évacuation des matières usées, mais, à l'heure actuelle, les agglomérations de plus de 2500 habitants possèdent presque toutes un service public d'adduction d'eau ainsi que, dans la plupart des cas, un réseau d'égouts. Les petites villes et les villages sont de plus en plus

Le cadre de vie de l'homme a été, à toutes fins pratiques, aménagé et amélioré d'une manière inappréciable grâce à l'invention de toutes sortes de techniques. La surface des terres habitables augmente

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FIG. 2. DENSITÉ DE LA POPULATION

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LES FACTEURS DOMINANTS

nombreux, eux aussi, à être desservis par des réseaux régionaux qui assurent l'approvisionnement en eau et l'évacuation des matières usées. Ces progrès sanitaires ont eu des répercussions directes sur le taux de la mortalité par typhoïde. Au cours de la période 1901 -1905, ce taux atteignait dans la Zone de recensement une

être amenée jusqu'aux taudis de la périphérie - où précisément le besoin s'en fait le plus sentir. Il en résulte que, dans ces quartiers surpeuplés qui se développent rapidement et de façon désordonnée, nombre

d'habitants en sont réduits à parcourir de longues distances pour se procurer de l'eau à des fontaines publiques ou, qui pis est, sont approvisionnés par des camions -citernes ou par des vendeurs d'eau. Il arrive, notamment dans les petites villes, que les gens aient

moyenne annuelle de 34,6 pour 100 000 habitants pour les villes de plus de 8000 habitants. Dans certaines villes, il était assez souvent supérieur à 100. En 1915,

dans toutes les villes de ladite zone, il était tombé à 11,6. Réduit à 2,9 en 1930, il n'était plus que de 0,1 en 1948. Il est évident que la qualité des services des

à puiser l'eau dans des puits non protégés ou des rivières polluées. Dans certaines agglomérations africaines qui ont pris récemment une extension démesurée,

eaux et des égouts est pour beaucoup dans cette diminution, qui toutefois est en partie due à de meilleures méthodes de traitement de la maladie, à la vaccination et à des conditions générales d'assainissement plus favorables. On pourrait multiplier les exemples de cette nature; il suffirait de citer les progrès obtenus, depuis une géné-

ration, dans l'assainissement de nombreuses grandes villes du monde et dans l'extension des services de

les conditions sanitaires sont souvent pires que dans les zones rurales d'où sont venus les habitants, parce que la plupart des services de distribution d'eau et d'évacuation des ordures sont tout à fait insuffisants. Même lorsque ces services existent, ils ne se sont généralement pas développés avec la même rapidité que les besoins. Une grande partie de ces populations urbaines vit au -delà de la zone soumise à l'adminis-

distribution d'eau aux petites villes et aux régions rurales. Néanmoins, il faut que certaines conditions soient remplies pour qu'un approvisionnement en eau pure puisse exercer pleinement ses effets secondaires. Il faut en premier lieu que cette eau soit facilement accessible. Lorsqu'une ménagère a le choix

tration municipale et utilise des puits sans revêtement, situés souvent à côté des lieux d'aisance. On ne saurait dès lors s'étonner de la fréquence élevée des affections intestinales. En outre, bien des cas de dysenterie amibienne enregistrés dans les villes africaines sont imputables à l'absence de contrôle des denrées alimentaires; enfin, les approvisionnements en

entre un puits contaminé qui est à sa porte et une borne -fontaine située au centre du village ou même au bord de la route à cent mètres de chez elle, elle choisira le puits si l'eau en est claire et n'a pas mauvais

goût. Son choix se confirmera si l'eau du service public est soumise à un traitement, par le chlore ou par tout autre procédé, qui lui donne une saveur ou une odeur désagréable. Elle utilisera également

- tout au moins pour le lavage - l'eau de pluie La première condition à garantir est donc l'accessibilité.

recueillie dans une citerne proche, plutôt qu'une eau dure qu'elle doit aller pomper plus loin dans la rue. La seconde, qui suit de très près la première, est la commodité. Il y a peu de chances pour qu'une famille

se soucie de la propreté - du corps, des vêtements

lait sont insalubres par suite de la mauvaise qualité de l'eau employée pour le nettoyage des récipients ou pour le mouillage du lait. En Amérique latine, le développement prodigieux pris récemment par certaines zones urbaines s'est accompagné de graves pénuries d'eau et d'installations sanitaires. Dans les grandes villes, 10 à 30 des logements en sont privés et la situation est évidemment beaucoup plus critique encore dans les bâtisses construites à la hâte. De nombreuses zones de constructions nouvelles ont un système de distribution d'eau « collectif », c'est -à -dire un poste d'eau installé dans une cour commune. Dans beaucoup de petites villes et de villages de l'Amérique latine et de l'Asie, les mauvaises conditions de logement et l'absence

ou des locaux - si l'eau n'est pas amenée par un

tuyau jusqu'à un évier pourvu d'un écoulement. La propreté et l'hygiène sont beaucoup plus aisées à observer, s'il existe un moyen de chauffer l'eau dans la maison. Dans la plupart des pays à climat chaud, les instal-

de services de distribution d'eau et d'électricité sont

la règle; à cela s'ajoute souvent le manque d'une vie sociale stable. Presque tous les pays latino- américains ont mis en oeuvre des programmes de construc-

tion de logements à prix modérés, mais en général, les taudis poussent plus vite que les immeubles convenables. Toutefois, les services de santé publique

lations de ce genre n'appartiennent guère encore qu'au domaine de l'imagination, mais dans les pays froids elles représentent presque une nécessité. Or, dans les régions économiquement peu développées, la situation actuelle est loin d'être encourageante. La proportion des citadins qui bénéficient d'une distribution d'eau saine varie très largement. La plupart des villes disposent, au minimum, d'un petit réseau de distribution d'eau traitée par le chlore, mais, dans les climats chauds, l'eau distribuée par les services publics est souvent insalubre. En outre, la quantité distribuée étant souvent insuffisante, l'eau ne peut

et de soins médicaux sont bien meilleurs dans les zones urbaines que dans les zones rurales et de nombreuses villes enregistrent une lente diminution des taux de morbidité. Ainsi, au cours des dix dernières

années, les taux de mortalité infantile sont tombés pour la première fois au- dessous de 100 pour 1000 naissances vivantes à Mexico, à São Paulo et dans un certain nombre d'autres agglomérations très peuplées. Beaucoup de ces villes ont également participé à la baisse générale de la mortalité par tuberculose. Il est hors de doute que le traitement des eaux par le

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

chlore, les campagnes de vaccination, l'emploi du

DDT, le développement des services médicaux et de l'éducation sanitaire ont contribué à cette amélioration sensible.

satisfaisant, la mortalité infantile faible et les maladies infectieuses ou endémiques classiques suffisamment

Les pays de la Méditerranée orientale ont obtenu, depuis une dizaine d'années, une amélioration frappante de la santé de leurs populations en triomphant de certaines grandes maladies épidémiques. Des

victoires remarquables ont été remportées sur

rares. Un trait distinctif des pays septentrionaux est l'esprit inventif dont ils font preuve dans l'aménagement des villes et de leur périphérie et le contrôle efficace qu'ils exercent sur tous les types de construction. Dans certains pays de l'hémisphère sud comme l'Australie et la Nouvelle -Zélande, les conditions de salubrité se rapprochent davantage de celles des pays septentrionaux qui leur sont économiquement comparables que de celles de l'Asie du Sud -Est; toutefois, l'afflux de la population vers les villes est une source d'inquiétude pour les services d'urbanisme. Les zones de taudis ont été définies comme suit par un auteur: « des zones d'habitation occupées en majeure partie par des indigents et où les logements sont si délabrés, si défectueux ou si peu salubres qu'ils constituent une menace pour la santé, la sécurité, la moralité ou le bien -être de leurs occupants et de la collectivité avoisinante ».1 La formation de ces zones de taudis résulte surtout de la pauvreté qui accule les individus à accepter des conditions d'habitation misérables et les expose ainsi à l'influence

choléra, mais c'est dans la lutte antipaludique que les progrès ont été les plus soutenus. Les habitants des villages et des petites villes sont encore gravement éprouvés par des maladies endémiques débilitantes qui ne pourront être éliminées que grâce à une profonde amélioration du milieu (notamment du logement) et à un grand effort d'éducation sanitaire. Aussi est -il

urgent de former et d'employer un beaucoup plus grand nombre de médecins, d'infirmières et d'auxiliaires.

Quant à l'Asie du Sud -Est, cet immense territoire offre de telles différences dans ses civilisations et ses traditions, ses terres et ses climats, qu'il est difficile d'énoncer des vérités générales. Cependant la santé des populations de cette Région est soumise à certaines grandes influences où l'on peut distinguer des traits communs. Dans le domaine de la salubrité du milieu, la situation s'est compliquée du fait de l'accroissement extraordinaire de la population depuis les vingt dernières années: de 1931 à 1951, le nombre des habitants est passé, à Calcutta, de 1 197 000 à 2 548 677; à Delhi de 348 000 à 1 191 104; et à Karachi de 248 000 à 1 009 438. Cette situation pose des problèmes de

déprimante du délabrement des habitations, du manque de services d'hygiène et, en général, d'un grave surpeuplement. 3. FACTEURS D'ORDRE GENERAL

Cadre social, éducation et culture

plus en plus urgents. Le paludisme figure toujours au premier rang des facteurs de misère, de dépression et de mauvaise santé chronique du corps et de l'esprit. La lutte contre la tuberculose est rendue difficile par la pauvreté des habitants, l'insuffisance de leurs conditions de logement, l'absence d'installations sanitaires et d'espaces découverts, tels que les parcs, ainsi que par le surpeuplement des villes et des campagnes. Dans les climats chauds, l'influence des mauvaises

le présent rapport, on s'est efforcé de donner une idée du cadre constitué par les conditions d'ordre social, éducatif et culturel. Il est pour ainsi dire impossible, si ce n'est à titre exceptionnel, d'exprimer l'évolution par des indications chiffrées. L'état social

Dans les brefs exposés par pays qui figurent dans

s'apprécie en fonction du cadre existant et suivant qu'il s'agit d'une économie à prédominance agricole ou industrielle. Il est abondamment prouvé que l'une des questions les plus urgentes à étudier de nos jours,

conditions de logement sur la santé des individus est moins frappante que celle d'autres facteurs comme

la malnutrition. Etre sans abri n'entraîne pas de souffrances immédiates et le surpeuplement même se

trouve atténué par le fait que beaucoup d'activités s'exercent normalement en plein air. Néanmoins, les logements misérables étant très répandus, l'encombrement, le manque d'aération, le bruit, la malpropreté et les infestations parasitaires ont des consé-

dans l'ensemble du monde, est l'urbanisation. Du point de vue de la santé, le passage de la vie rurale à la vie urbaine exige à la fois une adaptation mentale rapide au changement du mode de vie et une adaptation physique aux changements concernant le logement, la distance du lieu de travail, les modes de transport, et autres conditions du même ordre. Obstacles au progrès social

quences générales, dont la gravité mérite de retenir spécialement l'attention. Dans les régions à climat tempéré ou plus froid, les conditions de salubrité générale et de logement sont, dans l'ensemble, meilleures que dans les régions

ladie, ignorance et pauvreté - sont combattus de

Les plus grands obstacles au progrès social - ma-

tropicales et subtropicales. L'une des raisons manifestes de cette différence est le besoin fondamental de chaleur, d'eau courante et d'habitations suffisamment bien construites. Etant donné ces conditions, il est normal que l'état de santé général soit

plus en plus activement par les gouvernements dans le monde entier. Si l'on en juge d'après les indices GRAVES, L. M. & FLETCHER, A. H. (1941) Enforcement and subsidy in the control of slums. In: American Public

Health Association, Committee on the Hygiene of Housing, Housing for health, Lancaster, Pa, p. 28

LES FACTEURS DOMINANTS

habituels, nombre de maladies génératrices de misères et de pertes économiques sont en voie d'être maîtrisées. En ce qui concerne l'ignorance, les estimations relatives à l'analphabétisme, si imparfaites soient -elles,

techniques sur la santé ont parfois été considérables. L'un des problèmes les plus frappants est celui qui s'est posé au sujet de l'utilisation de l'énergie atomique.

montrent que des progrès d'ordre général ont été accomplis récemment. En outre, l'éducation de base fournit des rudiments théoriques et pratiques pour la vie quotidienne, avant que l'enseignement scolaire normal ne soit organisé.

Fort heureusement, les savants eux -mêmes ont pris conscience à temps des risques inhérents aux radiations, par exemple la contamination du milieu par les substances radioactives et le risque d'irradiation auquel sont exposés du fait de leur profession le per-

Le recul de la misère a été très inégal, bien que le monde ait progressé à grands pas dans la production industrielle et agricole. Toutefois, dans les régions moins développées, le progrès a été entravé par l'accroissement rapide de la population, les boulever-

sonnel des centrales atomiques, les médecins, les radiologues, les dentistes et les infirmières. On s'est également préoccupé des dommages que peut entraîner

sements causés par la guerre et le déséquilibre entre l'industrie et l'agriculture. Les groupes ruraux isolés et appauvris ont, moins que d'autres, bénéficié des mesures de sécurité sociale,

l'utilisation sans nécessité des rayons X ou d'autres types de radiations pour le diagnostic ou le traitement des maladies. L'âge du machinisme est cause d'un grand nombre d'autres perturbations, dont on ne prend conscience que progressivement: émission de gaz nocifs, production de brouillards mélangés de fumées, ambiance

de l'amélioration des conditions de travail et des divers progrès du bien -être général. Néanmoins, cette

situation est considérée de plus en plus comme une anomalie et de nombreux gouvernements redoublent d'efforts pour y remédier, tantôt par l'amélioration de la politique agricole, tantôt par celle du régime

générale de bruit et d'agitation, tension croissante imposée par la vie urbaine. Les pays qui ne font qu'aborder la phase industrielle peuvent et doivent bénéficier de l'expérience acquise par ceux dont l'industrialisation remonte à une période relativement ancienne. Le système du « démarrage assisté » dont bénéficieront probablement un certain nombre d'entre

foncier, tantôt enfin en améliorant d'une manière générale l'état sanitaire et la sécurité sociale. Effets culturels des traditions et des croyances

eux pour entrer dans cette phase exige qu'on ne méconnaisse pas les risques sociaux et culturels inhérents à une mécanisation trop rapide. Collectivités rurales et industrielles: niveau de vie

La lutte contre la maladie, l'ignorance et la pauvreté a été freinée par la persistance de croyances et de pratiques superstitieuses. Par exemple, l'imputation de la maladie à l'offense faite à une divinité se retrouve presque partout dans le monde et, dans bien des collectivités en évolution, le recours à des traitements extra -médicaux est encore fréquent. Le passage de la magie à la médecine a souvent été lent et difficile.

La collectivité rurale. Ainsi qu'on l'a indiqué plus haut, si l'équilibre des individus et des communautés

se trouve rompu, cela résulte moins du passage de la vie rurale à la vie industrielle que des tensions qu'engendre pour l'individu et sa famille la nécessité de s'adapter aux conditions nouvelles, surtout lorsque cette évolution se produit dans des villes industrielles en expansion rapide. Dans les collectivités plus anciennes et plus simples, l'assistance aux vieillards, aux infirmes et aux malades atteints de troubles physiques ou mentaux est généralement assurée au sein même du village. Lorsque

Certaines des résistances opposées à l'introduction du machinisme venaient, dans bien des cas, du fait que celui -ci bouleversait les coutumes et les rapports entre les hommes. Plus récemment, cette opposition s'est appuyée en grande partie sur des raisons économiques, surtout lorsque les machines ont commencé à remplacer l'artisanat familial traditionnel, le principal mobile étant alors la crainte de la misère résultant du chômage.

les ruraux émigrent vers les villes, cette assistance, si élémentaire soit -elle, disparaît et c'est souvent après

L'adaptation au règne de la machine est un lent

processus d'éducation sociale. Quelques -uns des pro-

une pénible période intermédiaire que les pouvoirs publics prennent de nouvelles responsabilités dans ce domaine. Tous les gouvernements ont à lutter contre des difficultés de ce genre, mais le passage d'un mode

blèmes et des besoins sociaux les plus pressants de notre époque sont d'origine récente, car ils sont liés au processus même du changement et du progrès technique. Partout dans le monde, il semble que les hommes connaissent mieux les moyens de produire des machines que les effets qu'auront ces machines sur leur culture et leur santé. Problèmes récents

de vie simple à un mode plus complexe, d'un bas niveau de vie à un niveau plus élevé, est un processus

délicat qui exige la mobilisation de toutes les ressources d'une population.

La relation entre la santé et le niveau de vie est

à certains égards très directe. Dans l'agriculture, par exemple, une maladie sociale entraîne une réduction de la main- d'oeuvre disponible. Ainsi, il

y avait

en 1942, au moins 2 000 000 de cas de paludisme en Grèce. En 1949, le nombre en était tombé à 40 000. La campagne scientifique menée contre cette maladie

En ce siècle de machinisme et d'exploitation de l'énergie nucléaire, les répercussions des découvertes

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

a permis de réaliser une économie de journées de travail qui représentait l'équivalent d'un effectif supplémentaire de 100 000 à 200 000 travailleurs par

Pour des raisons de santé et d'équité à la fois, la journée de huit heures a été, en principe, largement admise et l'on autorise souvent une réduction de cette durée dans les métiers dangereux ou insalubres.

an. Ces estimations ne reflètent d'ailleurs pas les parties les plus sombres du tableau. Il faut compter non seulement avec les pertes de travail dues aux cas manifestes de paludisme et d'autres maladies, mais aussi avec le fait que les infestations même relativement mineures, qui n'entraînent pas d'absen-

téisme ou du moins ne causent que des absences occasionnelles, créent chez le sujet un état constant de dépression et d'inefficience et limitent à tous égards sa capacité de travail. Aussi l'un des premiers effets d'une campagne menée avec succès contre une maladie est -il d'accroître non seulement la capacité de travail des individus, mais aussi leur intérêt pour la campagne entreprise et leur coopération à celle -ci.

Le maintien du plein emploi. Le maintien du plein emploi revêt aujourd'hui une importance primordiale pour les gouvernements des pays en cours de développement rapide. Dans beaucoup de pays qui s'industrialisent, les seuls cas de chômage résultent

des changements d'emploi et non d'un manque d'emplois disponibles. Sans doute se produit -il des fluctuations saisonnières, mais elles n'ont pas, dans l'industrie, la même ampleur que dans l'agriculture.

Les migrants. Les travailleurs migrants se trouvent

Avant que les campagnes de masse contre les

maladies n'aient pratiquement modifié la personnalité

des habitants en augmentant leur efficience en tant que citoyens et membres de la communauté locale et nationale, beaucoup de pays se rendaient à peine compte de la lourde charge que constituait cet état d'apathie et de dépression. L'agriculture, étant par nature une activité dont l'intensité présente de grandes variations, exige une grande souplesse dans l'utilisation de la main -

toujours placés dans une situation d'infériorité qui parfois peut devenir critique et entraîner de graves tensions nerveuses. Les principales difficultés sont celles du logement, de l'instruction des enfants et, dans certains cas, d'une inégalité de traitement. Le travail des enfants. L'âge minimum du travail varie en général de 12 à 16 ans. Dans les régions où il y a beaucoup de misère, il est fréquent, dans les campagnes, que les enfants soient employés dès l'âge de 5 ou 6 ans. On a essayé d'atténuer de deux manières

d'oeuvre. L'un des risques du travail agricole est le manque relatif de sécurité. Les périodes de sécheresse

cette situation critique : d'une part, en dispensant, par l'intermédiaire des écoles, certaines formes

ne sont que trop fréquentes dans les régions subtropicales; les inondations sont encore pires pour les récoltes ou le bétail et constituent, notamment dans l'Inde et en Chine, un grave danger pour l'agriculture et les activités connexes. Les maladies des plantes et des animaux sont par elles -mêmes une cause grave d'insécurité, surtout dans les pays où il n'existe pas

d'assistance sociale ou en versant des allocations familiales et, d'autre part, en expérimentant des systèmes connus sous le nom d'enseignement pratique,

qui permettent aux enfants, tout en fréquentant l'école, de contribuer dans une certaine mesure à leur entretien.

de système de quarantaine ou de déclaration obligatoire; enfin, le manque de moyens de stockage et de transport empêche souvent l'écoulement des produits agricoles tant qu'ils sont encore en état d'être vendus.

Le travail des femmes. En Asie et en Méditerranée orientale, les femmes qui travaillent dans les champs

pour leur famille représentent une importante proportion de la main- d'ceuvre agricole. Dans les zones

La collectivité industrielle. Les conditions de travail

industrielles de toute catégorie, le pourcentage des femmes employées dans l'industrie à temps partiel ou à plein temps est assez élevé. Dans les pays en cours d'industrialisation, des règlements spéciaux ont eu parfois pour effet d'exclure les femmes d'usines où les conditions étaient relativement satisfaisantes et de les reléguer dans les emplois non réglementés,

dans l'industrie se sont maintenant stabilisées dans beaucoup de pays. La réglementation de la durée et de la nature du travail, le bien -être des travailleurs, les

indemnités en cas de maladie ou d'accident,

l'aménagement des loisirs, les congés payés, etc. sont entrés dans les mceurs. Il est beaucoup plus facile d'assurer un niveau de vie stable dans la grande usine fortement mécanisée

où il était à peu près certain qu'elles obtiendraient des conditions de travail nettement inférieures et des salaires moindres.

L'un des moyens les moins mauvais de rétablir l'équilibre est de prévoir une priorité pour les femmes dans les services sociaux et les services sanitaires; et, de façon générale, il semble admis que la protection de la maternité doive être à la charge de la collectivité.

que dans la petite industrie ou l'artisanat. Or, dans un grand nombre des pays moins avancés, les entreprises familiales sont beaucoup plus nombreuses que les autres. Il en est ainsi de nombreuses régions très vastes et très peuplées comme l'Inde. L'une des difficultés inhérentes à la petite industrie est celle des inspections de surveillance visant non seulement

Le niveau de vie. Il se pose, en ce qui concerne le niveau de vie, un grand nombre de problèmes spéciaux.

l'état sanitaire, mais aussi les autres conditions de travail.

Le premier et le plus évident est l'insuffisance des ressources qui peut résulter soit d'une maladie, soit de difficultés économiques, soit, comme cela n'arrive

LES FACTEURS DOMINANTS

actuellement que trop souvent, d'une hausse du coût de la vie. Pour remédier au fléchissement du niveau de vie, de nombreux gouvernements ont encouragé la création de services sociaux, comprenant des systèmes d'assurance, d'indemnités, de pensions, etc.

familles à s'occuper des parents âgés. C'est pour ces raisons que l'assurance -vieillesse obligatoire a été établie dans plus de 30 pays et que, dans beaucoup d'autres, une pension est versée aux vieillards. Le régime alimentaire et le budget familial. L'établissement du budget familial est une question de grande importance. La principale difficulté est que l'établissement d'un budget est toujours une tâche compliquée et ardue. Souvent, les achats de denrées

Les personnes atteintes d'invalidité. Les individus physiquement diminués posent un problème grave, surtout quand leur infirmité entraîne une incapacité de travail partielle ou totale. Dans certaines sociétés

où la fréquence des cas de cécité est l'objet d'une vive préoccupation, le mal aurait pu être en grande partie évité, si des mesures préventives avaient été prises en temps utile. Enfin, la protection des vieillards commence à être assurée par les institutions sociales. Depuis la plus haute antiquité, il est de tradition, dans les col-

alimentaires et d'autres articles sont dictés par la tradition, au lieu d'être arrêtés par le consommateur en fonction de ses besoins immédiats. Aussi la médiocrité du régime alimentaire peut -elle résulter à la fois des coutumes et croyances traditionnelles en la matière et de la simple indigence. Il est clair que l'on

lectivités non industrielles, de prendre soin des vieillards. Dans les collectivités industrielles modernes,

certaines difficultés ont surgi, en partie à cause de l'accroissement de l'espérance de vie. D'autre part, le manque d'aide ménagère et l'exiguïté des logements

ne saurait améliorer le niveau de vie sur ce point qu'en initiant la population à des pratiques plus saines et à une meilleure économie de son revenu. Un faible niveau de vie est lié à un cercle vicieux, la pauvreté conduisant à la malnutrition et finalement

à la mauvaise santé, laquelle aggrave à son tour la pauvreté.

augmentent encore les difficultés qu'éprouvent les

CHAPITRE 2

L'ÉTAT DE LA SANTÉ PUBLIQUE 1. LA MESURE DE LA SANTÉ

L'une des questions fondamentales qui se pose avec insistance à l'administrateur sanitaire est celle -ci:

liste l'élément « santé, y compris l'état démographique ». Ce fait a amené les travailleurs sanitaires à s'interroger sur les meilleurs moyens à utiliser pour mesurer correctement l'état de la santé publique. La définition de la santé est très large, puisqu'elle

Comment convient -il de mesurer l'état de la santé publique? Aucune réponse satisfaisante n'a encore été

proposée. Le problème est d'ailleurs d'une extrême difficulté, puisque nous ne savons pas encore comment

comprend le bien -être physique, mental et social. Alors que les statisticiens sanitaires ont établi plusieurs

évaluer objectivement l'état de santé de l'individu lui -même. « La santé, a dit Galien, est une sorte d'harmonie »; c'est, non pas une quantité fixe, mais une donnée qui ne cesse d'évoluer depuis la naissance. Il en va de même de la santé des collectivités ou des nations, chez lesquelles les groupes d'âge jeunes pré-

indices pour comparer certains des aspects négatifs de la santé physique, il est à noter qu'on n'a encore trouvé aucun indice convenable pour exprimer numériquement l'état de santé mentale ou de bien -être social d'une collectivité. Effectivement, l'étude de l'élément « santé et état démographique » des niveaux de vie soulève plusieurs problèmes difficiles qui n'ont pas encore reçu de solution, et il y aurait lieu d'analyser les nombreuses composantes de l'élément « santé » lui -même. Par exemple, les divers types de

dominent lorsqu'elles sont peu développées, tandis qu'ailleurs ce sont au contraire les éléments âgés qui l'emportent. De plus, le mot « santé » suggère l'idée « d'intégrité », car, pour que l'individu soit bien portant, il faut que chacune de ses parties constitutives soit bien portante et capable d'accomplir ce qui est exigé d'elle. Comme le disait Haven Emerson, « il existe

statistiques sanitaires en usage ont été classées en trois catégories : 1) celles qui concernent l'état de santé de personnes et de populations appartenant à une région déterminée; 2) celles qui concernent les conditions matérielles et les conditions de milieu capables d'influer de

deux santés: celle de l'individu et celle de la collectivité, c'est -à -dire la santé personnelle et la santé sociale, qui sont nécessairement interdépendantes, mais non rigoureusement correspondantes. En effet,

ces deux formes de santé se situent sur des plans sociaux, professionnels et intellectuels qui ne se confondent pas et qui font intervenir des disciplines

manière plus ou moins directe sur l'état de santé dans la région étudiée; et 3) celles qui concernent les activités et services

administratives différentes. » 1 Dans les années qui ont suivi la guerre, le problème de la mesure des niveaux de santé a suscité un intérêt considérable. Il est né des termes mêmes de la Charte

sanitaires visant à améliorer les conditions sanitaires.

A l'intérieur de chacune de ces trois catégories, on pourrait rechercher des indicateurs adaptés aux différents aspects du problème en partant du principe

des Nations Unies, qui proclame la résolution de celles -ci d'instaurer de meilleures conditions de vie. Comment faut -il s'y prendre pour déterminer si le niveau de vie réel d'une collectivité donnée est plus haut ou plus bas que celui d'une autre et comment déterminer si le niveau de vie d'une collectivité est en progrès ? Il n'a été accepté jusqu'ici aucun indice

que des indicateurs globaux seraient d'une grande valeur tant pour l'établissement de comparaisons internationales que pour la détermination des changements survenus pendant une certaine période dans une région donnée, à condition qu'on les complète par des indicateurs spécifiques appropriés de types et de

ni moyen de mesure unique pour l'évaluation du standard de vie ou du niveau de vie, et il a été proposé qu'on aborde le problème de façon fragmentaire (c'est -à -dire en examinant séparément les divers éléments constitutifs qui représentent des valeurs suscep-

degrés de généralité variables. Avec les éléments d'information dont on dispose, il n'est guère possible de recommander formellement tels ou tels indicateurs globaux, mais les trois suivants ont été envisagés à titre de possibilités 1) Pourcentage des décès de personnes de cinquante :

tibles d'être exprimées numériquement). Parmi les éléments constitutifs suggérés, on trouve en tête de 1 EMERSON, H. (1953) The meaning of health in public health. In: GALDSTON, I., ed. The epidemiology of health, New York, p. 154

ans et plus par rapport au nombre total des décès. Si l'on adopte comme limite l'âge de 50 ans, on prend pour hypothèse que, dans le cas où tous les habitants vivraient jusqu'à l'âge de 50 ans, l'indice serait de 100, alors que dans le cas où aucun d'entre

- 14 -

L'ÉTAT DE LA SANTÉ PUBLIQUE

eux n'y parviendrait, il s'établirait à zéro. Les données

de base sont relativement faciles à recueillir et la méthode de calcul ne présente pas de complications. Dans les pays relativement peu développés les personnes de moins de 50 ans prédominent et le pour-

et ailleurs, d'eau amenée par canalisations, sur la mesure dans laquelle les eaux de distribution sont purifiées et sur l'efficacité générale de l'approvisionnement en eau. Ces renseignements sont beaucoup plus souvent communiqués et sont manifestement

centage des décès survenant à l'âge de 50 ans et au- dessus s'en trouve abaissé. Cet « indice de mortalité proportionnelle » présente de nombreux avantages sur les autres indices. 2) Espérance de vie. L'espérance de vie a un caractère global, mais, comme elle est calculée d'après les résultats des recensements, lesquels ne sont opérés

beaucoup plus exacts que tous ceux qui ont trait à l'extension du système du tout -à- l'égout, aux mesures concernant l'évacuation des déchets et autres matières usées et à la pollution des cours d'eau.

D'autre part, un indice du niveau du logement, voire de l'urbanisme et de l'aménagement des campagnes, pourrait fort bien donner des renseignements intéressants sur la santé positive. Des renseignements de ce genre ont été fournis par de nombreux territoires non encore industrialisés, mais ils ne remplissent

en règle générale que tous les dix ans, son intérêt s'en trouve limité pour l'administration de la santé publique. Cet indice n'existe d'ailleurs présentement que pour un petit nombre de pays.

pas encore les conditions voulues pour permettre l'établissement de chiffres exacts. 2. SOURCES DE RENSEIGNEMENTS STATISTIQUES

3) Taux brut de mortalité. Ce taux est fonction de la répartition de la population suivant l'âge et le sexe. Il n'en reste pas moins que les données de l'état civil concernant les naissances et les décès peuvent constituer l'unique source d'information disponible à cet égard dans un grand nombre de pays. Il est largement admis que l'espérance de vie à la

Il y a une dizaine d'années encore, les administrateurs sanitaires puisaient généralement à deux principales sources de renseignements pour l'étude quanti-

tative des problèmes intéressant la santé des collectivités:

naissance, à un an ou à un autre âge quelconque est théoriquement le meilleur indicateur, mais il n'est calculé que dans un petit nombre de pays, et encore

de loin en loin. Pratiquement, c'est

« taux de

mortalité proportionnelle » qui offre les plus grandes possibilités au point de vue où nous nous plaçons ici. Parmi les indices sanitaires spécifiques, le taux de mortalité infantile est intéressant. Il l'est surtout quand il porte sur la période de un à onze mois, car il est alors moins influencé par les causes de décès prénatales et intranatales. En revanche, il est moins largement accessible que le taux de mortalité infantile ordinaire.

1) Les relevés officiels des faits d'état civil (naissances, décès, mariages, etc.). C'est à partir de ces éléments d'information qu'ont été calculés les taux de fécondité et de mortalité par âge, sexe, région géographique et cause de décès. C'est également à

partir de là qu'a été établi l'un des critères de la santé les plus généralement employés, à savoir le

taux de mortalité infantile; les récents perfectionnements apportés au mode d'enregistrement des causes de décès ont permis de procéder à des études spéciales sur des problèmes particuliers à certaines maladies et d'étudier séparément la mortalité néonatale et la mortalité périnatale. C'est de ces mêmes données que

Le taux de la mortalité due aux maladies trans-

missibles offre un moindre intérêt dans de nombreuses

parties du globe en raison du caractère peu probant des certificats médicaux. Le taux de mortalité global dans le groupe d'âge 1 -4 ans pourrait constituer un indicateur spécifique utile lorsque l'âge est enregistré avec exactitude. Les indicateurs mentionnés ci- dessus, sauf, dans une

l'on a tiré des indices tels que l'espérance de vie ou le nombre d'années de vie productive que font perdre les décès prématurés. 2) Le système de notification des maladies soumises

à déclaration obligatoire. Etabli avant tout pour combattre la propagation des infections et pour secourir les intéressés, ce système a permis de rassembler de nombreuses et utiles informations épidémio-

certaine mesure, le premier, constituent dans l'ensemble des indices négatifs de la santé. Il serait d'un haut intérêt et d'une grande importance de trouver des indicateurs facilement calculables de la santé positive. On a largement exploré le problème, mais on ne s'est encore mis d'accord sur aucun indicateur qui soit à la fois assez général et assez détaillé. On a cependant beaucoup progressé dans l'étude des conditions physiques et péristatiques et de leurs inci-

logiques et statistiques grâce auxquelles on a pu améliorer les mesures préventives et constituer le dossier épidémiologique des maladies considérées. Ces données, bien qu'elles appartiennent au domaine général de la morbidité qui sévit dans la collectivité, n'ont jamais été considérées comme reflétant fidèlement la morbidité totale, et ce pour deux raisons: d'une part, le nombre des maladies sur lesquelles des renseignements sont obligatoirement communiqués est

dences sur les niveaux de santé. A cet égard, l'un des éléments les plus intéressants, sur lequel des renseignements ont été communiqués par un nombre étonnamment grand de pays, est l'approvisionnement

en eau. Ces renseignements portent sur la fraction de la population totale qui bénéficie, dans les villes

relativement faible par rapport à la multitude des maladies, transmissibles et autres, qui affectent la collectivité; d'autre part, le fonctionnement du système de la déclaration est loin d'être parfait (c'est

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ainsi que pour certaines maladies une petite proportion seulement des cas est portée à la connaissance de l'administrateur sanitaire). La nécessité d'évaluer la morbidité en fonction du bien -être économique et social de la population apparaissant de plus en plus clairement, il en résulte

un souci croissant d'être mieux renseigné sur la morbidité totale existant dans la collectivité. On a besoin pour cela d'informations précises sur le nombre de personnes qui tombent malades dans les différentes

différentes méthodes et suivant que celles -ci s'appliquent à toutes les affections ou à certaines d'entre elles seulement: a) toutes les maladies enregistrées à un moment déterminé; b) toutes les maladies enregistrées durant une période déterminée; c) certaines maladies ou infirmités particulières enregistrées à un moment déterminé; d) certaines maladies ou infirmités particulières enregistrées durant une période déterminée.

catégories d'âge, de sexe et de profession, sur le

nombre des périodes de maladie de chacune de ces personnes, sur la durée, la gravité et la nature de la maladie, sur les crédits affectés au traitement des malades et sur les besoins d'assistance sanitaire non encore satisfaits dans la collectivité. Ainsi s'est

On ne pourra examiner en détail, dans les statistiques de morbidité, qu'un certain nombre de types importants, dont on s'attachera à préciser le degré d'utilité, ainsi que les avantages et les défauts, en tant que sources d'information sur la morbidité. Enquêtes sur la morbidité

constitué un vaste secteur des statistiques de la morbidité qui, s'il est très complexe, est aussi le seul où se marquent des progrès notables. Les problèmes à résoudre sont d'ordre à la fois conceptuel (élaboration de définitions et d'une terminologie appropriées) et administratif (détermination des moyens à employer pour rassembler les renseignements voulus en suivant des plans préétablis et notamment en appliquant la méthode des enquêtes par sondage).

La nécessité d'obtenir des renseignements aussi complets que possible a donné lieu à de nombreuses

enquêtes locales et nationales sur la morbidité. Il ressort de l'expérience acquise jusqu'ici aux EtatsUnis d'Amérique, au Canada, en Angleterre et au Pays de Galles, à Ceylan, au Danemark et au Japon, que la méthode des enquêtes, appliquée soit à toute une population, soit, ce qui est plus fréquent, à un échantillon représentatif, offre des perspectives intéressantes pour l'établissement de statistiques sanitaires de divers types. En outre, elle élargit la base d'interprétation des données de morbidité obtenues par d'autres moyens et facilite l'organisation des services de santé publique, ainsi que l'élaboration des programmes sanitaires. Largement applicable dans les pays les plus avancés, elle peut aussi être employée utilement dans les pays qui auraient d'extrêmes diffi-

La première étape a consisté à classer les pays, comme suit, en grandes catégories, selon leur degré

de développement, sans chercher à y préciser la place de tel ou tel d'entre eux : 1) pays où il n'existe pas de recensement complet d'état civil présentent des imperfections;

de la population et où l'organisation de la santé publique et le système d'enregistrement des faits

2) pays à recensement complet ou partiel qui possèdent des services suffisants de santé publique et d'enregistrement des faits d'état civil pour certaines

cultés à réunir des données de morbidité par un système d'enregistrement ou de relevé des cas et qui

parties de leur population (par exemple pour les habitants des grandes villes), mais non pour toutes les régions; 3) pays à recensement complet qui possèdent des services bien organisés pour l'établissement de statistiques de morbidité.

pourraient charger une seule et même institution d'organiser les services sanitaires et d'effectuer des enquêtes sur la morbidité pour faciliter l'exécution de cette tâche. La méthode des enquêtes présente notamment les avantages suivants :

Les groupes de population qui, dans un pays ou une région donnés, seraient visés par différentes méthodes de détermination de la morbidité peuvent être classés comme suit: 1) population totale du pays (ou échantillon représentatif de cette population)`. 2) population d'une zone déterminée (ou échantillon de cette population); 3) groupes déterminés de personnes choisies dans l'ensemble de la population (ou échantillons de ces groupes); 4) personnes ayant recours à des services sanitaires déterminés.

1) elle permet de rattacher les données relatives à la morbidité à toute une série de facteurs sociaux et économiques;

2) elle suppose une définition automatique de la population visée;

3) elle permet de mettre en regard les données portées sur les fiches médicales existantes et celles qui sont obtenues auprès de l'ensemble de la population;

4) elle rend possibles des sondages qui, grâce au calcul des probabilités, permettent d'obtenir aux moindres frais les renseignements précis souhaités;

5) elle peut, grâce à sa souplesse, servir à élucider

une multitude de questions d'ordre administratif pratique ou d'intérêt scientifique; 6) elle permet, lorsque l'enquête a porté sur des données temporaires, d'y mettre un terme sans diffi-

En outre, il y a lieu de classer la morbidité comme

suit, d'après les périodes sur lesquelles portent les

L'ÉTAT DE LA SANTÉ PUBLIQUE

cuité une fois son objectif atteint, et d'en affecter le personnel à d'autres recherches. La méthode des enquêtes exige le concours d'experts

fournir de nombreux renseignements sur la fréquence de la maladie dans une collectivité donnée. Fiches des praticiens de médecine générale

spécialistes de la théorie de l'échantillonnage, des problèmes d'organisation et d'exécution des enquêtes et de l'analyse des données de morbidité. Dénombrement de certaines infirmités ou anomalies

Cette méthode conduit souvent à des appréciations

inférieures à la réalité, mais, dans certains pays où les infirmités ou anomalies considérées sont répandues

et où l'on ne dispose pas d'autres sources d'informa-

tion statistique à leur sujet, elle peut fournir des indications utiles. Maladies transmissibles à déclaration obligatoire Comme on l'a déjà vu, les renseignements recueillis au moyen des systèmes de déclaration obligatoire ne

On a tenté, notamment au Royaume -Uni, d'utiliser les fiches des praticiens de médecine générale pour établir à la fois des statistiques générales de morbidité, - en vue desquelles elles permettent d'effectuer des études longitudinales sur les familles - et des statistiques de maladies particulières. Ces fiches renseignent, par sexe et par âge, sur la fréquence des maladies et des traumatismes observés par ces praticiens. Elles fournissent aussi des données sur la proportion de ces cas qui entraîne une hospitalisation

parfois, sur la profession des malades, ce qui fournit une base pour l'étude de la morbidité en et,

fonction de la profession. Relevés de la sécurité sociale et des institutions nationales d'assurance- maladie

permettent pas d'effectuer de comparaisons exactes quant à la fréquence réelle des maladies, étant donné le caractère incomplet des déclarations, qui affecte la valeur des statistiques des maladies contagieuses à un degré variable, mais parfois sensible. Ce degré diffère considérablement suivant les maladies, les

pays et les régions d'un même pays et suivant la ainsi obtenues se trouve amoindrie par la diversité des critères utilisés selon les pays pour définir une même maladie aux fins de déclaration obligatoire et par celle des méthodes appliquées pour corriger les diagnostics et éviter les doubles déclarations. Relevés des hôpitaux (hospitalisations et consultations externes)

période considérée. Au surplus, la valeur des données

Les relevés des institutions de sécurité sociale sont l'une des sources les plus anciennes des statistiques de morbidité. Toutefois, jusqu'à une date récente, ils n'ont nulle part été exploités à grande échelle. Ils pourraient fournir d'utiles renseignements sur la morbidité avec incapacité de travail certifiée et servir en particulier à établir des taux de morbidité, ainsi qu'à déterminer les variations saisonnières des maladies et leur répartition suivant les groupes professionnels. Les commissions nationales de statistiques démographiques et sanitaires de plusieurs pays (notamment Allemagne, Angleterre et Pays de Galles, Etats -Unis d'Amérique, France, Italie, Norvège, Por-

tugal) étudient activement l'usage qui pourrait être fait de ces relevés. Quant aux statistiques des organismes d'assurance, il importe de se rappeler qu'elles renseignent sur la morbidité d'une population sélectionnée et sur des maladies d'un type spécial, à savoir celles qui entraînent

duelles établies par les hôpitaux sont une source importante de statistiques de morbidité, car elles constituent des archives fournissant ou susceptibles de fournir des indications précises et complètes sur les

Il est généralement reconnu que les fiches indivi-

diagnostics portés au moyen d'examens de laboratoire ou d'autopsies, ainsi que des informations sur les antécédents des malades. Cependant, elles peuvent être d'une interprétation difficile en raison du caractère hautement sélectif des données hospitalières rela-

une interruption de travail, dont généralement la durée doit être égale ou supérieure à un minimum établi. C'est dire que les données de morbidité et de mortalité qu'elles fournissent ne sont pas représentatives de la population totale. A cette réserve près, elles s'appliquent à une grande variété de maladies couramment déclarées dans un groupe nombreux de la population. Relevés des centres de santé, des institutions de prévoyance et des établissements d'enseignement

tives à la morbidité, et l'on ne peut guère étendre à l'ensemble de la population les constatations faites à propos de ce matériel sélectionné, puisqu'on ignore l'importance et l'orientation de l'erreur systématique. C'est ainsi qu'on ne connaît pas l'effectif de la population exposée au risque considéré. Néanmoins, les enquêtes sur la morbidité peuvent servir à établir

un lien utile entre la morbidité générale dans la population et la morbidité particulière relevée dans les hôpitaux. Pour certaines régions du globe, il arrive que les archives hospitalières soient la seule source d'information disponible et, à condition que les précautions voulues soient observées, elles peuvent

Les relevés des examens médicaux effectués dans les centres de santé, les institutions de prévoyance et les établissements d'enseignement (y compris les universités et autres établissements d'enseignement supérieur) constituent une source appréciable de statistiques de morbidité. On peut en outre recourir à ces relevés pour suivre le développement physique

1ó

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

des enfants, ainsi que l'apparition et l'évolution des maladies et déficiences.

Relevés des absences pour cause de maladie dans les entreprises industrielles, les administrations publiques et autres groupes professionnels

minologie. Ce problème suscite un vif intérêt sur le plan international et des recommandations ont été formulées pour l'établissement de rapports sur les enquêtes par sondage et pour une normalisation de la terminologie qui en rende les résultats clairs, complets et internationalement comparables. 3. ÉVOLUTION DE L'ÉTAT SANITAIRE DANS DIVERS PAYS EN COURS DE DÉVELOPPEMENT

Les statistiques de morbidité provenant de cette source présentent également un intérêt considérable.

Elles sont toutefois exposées à des erreurs d'interprétation, surtout parce que les absences pour cause de maladie, même lorsqu'elles font l'objet d'un certificat médical, sont influencées par de multiples facteurs extérieurs.

par une tendance générale à améliorer leur état

Le développement progressif des pays s'est traduit

Relevés de morbidité des forces armées et registres du recrutement

sanitaire. Le fait s'est particulièrement marqué par la diminution de la mortalité infantile et l'augmentation de taille et de poids des enfants, qui sont assurément dues l'une et l'autre à une élévation du niveau alimentaire. Dans beaucoup

Les relevés de morbidité des forces armées et les registres du recrutement peuvent être utilisés comme sources de statistiques de morbidité lorsqu'on désire:

de vie et à une amélioration générale du régime de pays, l'évolution

a) obtenir des données en isolant une tranche de

récente a été marquée par la conquête progressive du terrain qu'occupaient certaines des maladies trans-

population appartenant à des groupes d'âge d'adultes jeunes, avec classement d'après le degré d'aptitude physique et d'après les mensurations corporelles; b) assurer des séries continues de données de mor-

missibles les plus graves et les plus répandues. En revanche, aujourd'hui comme hier, le développement industriel fait naître des risques spécifiques, surtout

bidité sur cette tranche de population; e) préparer des études d'observation suivie (études longitudinales). Emploi des techniques de sondage pour la mesure de la santé On a déjà vu que certaines enquêtes ne portent que

quand son rythme est anormalement rapide. Les

mouvements de population vers les nouveaux centres d'emploi ont besoin d'être surveillés avec attention, de crainte qu'ils ne débordent les capacités de planification des pays. Le surpeuplement des villes constitue une menace pour la santé, non pas à longue échéance, mais dans

sur un échantillon au lieu de porter sur toute une population. En fait, pour les populations numériquement importantes, les enquêtes exhaustives sont

un sens physique immédiat. Or, à mesure que la

le plus souvent contre -indiquées étant donné leur coût prohibitif, le manque de personnel qualifié et la longueur du dépouillement des données. Aussi les enquêtes par sondage sont -elles souvent préférables

population d'un pays augmente, les habitants tendent à se déplacer de la campagne vers la ville; ce mouvement s'accélère sensiblement avec le développement rapide de l'industrie. Si des mesures clairvoyantes d'urbanisme et d'aménagement ne sont pas prises à temps, les conditions sanitaires empirent à mesure que

lorsqu'on a besoin de réunir, à brève échéance et à intervalles rapprochés, des renseignements assez détaillés sur divers problèmes sanitaires. Une enquête

les villes se peuplent; c'est ce qui s'est produit en Europe occidentale au xlxe siècle, lorsque les grandes agglomérations industrielles se sont constituées. D'une

faite par quelques enquêteurs qualifiés sur un échantillon convenablement choisi fournit des renseignements plus exacts qu'une enquête exhaustive confiée à une équipe nombreuse d'enquêteurs mal préparés. Sans doute y a -t -il certains points sur lesquels l'étude d'un échantillon ne permet pas d'obtenir les renseignements nécessaires; toutefois, même dans ce cas, il vaut la peine de mettre en balance l'inexactitude probable de l'échantillon et les économies réalisées. L'erreur inhérente à une estimation établie à partir d'un échantillon peut être calculée et l'on peut alors

façon générale, on peut dire qu'avant le xxe siècle les conditions sanitaires, dans l'ensemble du monde, si l'on en juge par les taux de la mortalité générale

décider si l'on est prêt ou non à l'admettre. C'est pourquoi, dans presque toutes les branches des études statistiques sur les populations humaines, les

techniques de sondage remplacent peu à peu les enquêtes exhaustives. Depuis quelque temps, un souci d'exactitude et d'économie a suscité des progrès

et de la mortalité infantile, étaient plus mauvaises dans les villes que dans les campagnes. De plus, ces conditions ne faisaient que s'aggraver avec le temps dans les agglomérations surpeuplées et construites au hasard; pour que la situation s'améliorât, il fallut attendre d'énergiques mesures d'assainissement. Les habitants des régions surpeuplées étaient beaucoup plus exposés que leurs voisins des campagnes aux attaques répétées des grandes maladies épidémiques comme le choléra, la peste, la fièvre jaune et la variole. Un changement remarquable s'est produit depuis le début du siècle dans les agglomérations industrielles

les mieux organisées, au point que, dans la majorité

rapides dans la technique des sondages, ainsi que dans l'uniformisation des méthodes et de la ter-

des pays pour lesquels on dispose de statistiques dignes de foi, les niveaux de santé sont aujourd'hui

L'ÉTAT DE LA SANTÉ PUBLIQUE

plutôt plus élevés dans les grandes villes que dans l'ensemble du pays. Cette amélioration est due en premier lieu aux perfectionnements considérables apportés à l'assainissement vers la fin du xlxe siècle et, en second lieu, à l'évolution rapide des services de protection de la santé individuelle, qui est une des caractéristiques saillantes du xxe siècle. Mal-

La grande vague du développement industriel entraîne dans son sillage des risques particuliers. Les grandes usines et celles qui sont implantées dans des agglomérations industrielles sont de plus en plus soumises à une inspection et à une réglementation à la fois sanitaires et techniques. En général, dans les pays les plus avancés, elles sont tenues d'assurer à leur personnel des services médicaux. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'industries en expansion, notamment de petites usines et d'ateliers qui s'agrandissent, il est beaucoup plus rare qu'il existe des règlements de protection et, s'il en existe, ils sont difficiles à faire respecter.

heureusement, on est forcé de constater que ces

progrès sont mal répartis. Dans les pays peu avancés, où le processus d'urbanisation est actuellement très rapide, les mesures d'assainissement sont souvent insuffisantes,

au regard des besoins d'une popu-

lation sans cesse croissante, et les services personnels restent très en deçà de ces besoins. A certains indices,

on peut prévoir que les programmes communautaires des zones rurales rattraperont et dépasseront bientôt en efficacité les services urbains et contribueront plus que ceux -ci à l'amélioration de la santé et du bien -être. Le handicap dont souffrent les popu-

A mesure que le temps passe, les gouvernements sont de plus en plus nombreux à se rendre compte de ces dangers et à prendre des mesures pour les combattre. Les services de soins médicaux des zones urbaines s'améliorent progressivement et font heureusement l'objet d'une demande croissante. Il est toutefois à craindre que cette évolution ne se pour-

lations urbaines en voie d'accroissement est certainement dû en partie au manque de ressources financières et au prix de revient élevé de l'assainissement dans les zones surpeuplées. Mais il y a encore d'autres causes. Dans bien des cas, les besoins sani-

suive pas au même rythme que l'urbanisation et l'industrialisation. Les pertes dues à l'absentéisme pour cause de maladie peuvent facilement paralyser le développement d'une industrie.

taires ont été positivement submergés par la ruée industrielle, de sorte que, faute d'avoir organisé en temps utile des services destinés à améliorer la santé et à prévenir les maladies, on se trouve contraint de remédier par des moyens coûteux et moins efficaces au mal déjà fait et de restaurer ce qui n'aurait

On peut résumer et généraliser les considérations précédentes en disant que le bien -être des pays en voie de développement dépend de plusieurs conditions qui, dans le cas le plus favorable, peuvent se renforcer mutuellement. Ces conditions sont les suivantes:

jamais dû être sacrifié. Le résultat est que, dans un grand nombre de zones urbaines des pays peu développés, la maladie et la mauvaise santé chroniques imposent encore, alors que cela n'avait rien d'inévitable, un fardeau énorme de dépenses, de souffrances

1) Le développement industriel est ordonné de façon à permettre un accroissement parallèle des services sociaux et sanitaires (soins personnels et assainissement).

et de déséquilibre et entraînent un gaspillage des forces productives. Certaines causes de maladie ont agi plus fortement

2) L'industrie absorbe de façon continue l'accroissement de population, au lieu d'être submergée par lui.

dans les zones rurales que dans les agglomérations, et ce sont les personnes venues de la campagne qui les ont apportées à la ville. Il en est ainsi, dans l'en-

3) Les nouveaux arrivants peuvent se procurer eux -mêmes ou obtenir un logement satisfaisant dont le loyer n'absorbe pas une trop forte proportion de leur revenu.

semble, du trachome et d'un certain nombre de

parasitoses intestinales. D'autres maladies, comme le paludisme, la bilharziose et le pian, ont tendance à

4) Les nouveaux arrivants comptent une bonne proportion de travailleurs vigoureux et capables, et non une majorité d'immigrants de faible valeur économique et mal nourris qui imposent une lourde charge

reculer plus vite dans les villes, parce que la lutte contre les vecteurs y donne de meilleurs résultats et que, jusqu'à un certain point, le traitement médical est appliqué plus tôt et d'une façon plus efficace. En revanche, même sans parler des grandes maladies épidémiques, les maladies associées au surpeuplement

au service du logement et aux services sanitaires, et n'apportent donc rien à l'économie, tout au contraire. 5) La population résidente constitue, à mesure que

sont plus répandues et plus persistantes dans les zones urbaines. Au premier rang vient la tuberculose

la mise en valeur se poursuit, un échantillon bien équilibré d'une collectivité normale, en ce qui concerne

qui trouve, on le sait, son terrain le plus favorable dans l'entassement et la crasse des taudis. La pneumonie et les autres maladies des voies respiratoires sont aussi plus fréquentes dans les villes, où elles entraînent plus souvent qu'ailleurs des complications mortelles. De même, les affections intestinales transmises par des aliments ou de l'eau contaminés apparaissent plus répandues dans les populations urbaines.

sa distribution par âge et par sexe. 6) Il existe pour les nouveaux arrivants des perspectives satisfaisantes d'emploi régulier, et non pas seulement d'emploi saisonnier ou sporadique. 7) Les dispositions prises pour les immigrants prévoient des conditions de travail satisfaisantes (sanctionnées par des règlements dûment appliqués), des horaires de travail appropriés et empêchent

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

l'exploitation des travailleurs, notamment des femmes et des enfants.

tante cause de mortalité et de morbidité, mais la tendance générale est celle d'une amélioration soutenue, surtout pour les groupes d'âge les plus jeunes, qui sont plus sensibles. Diminution de la mortalité due à certaines maladies

8) L'aménagement des zones d'habitation permet l'épanouissement de la vie communautaire: institutions religieuses et sociales, écoles, magasins, moyens de transport.

Diminution de la mortalité à certains âges

Paludisme. L'une des améliorations les plus remar-

Comme on l'a montré, il existe des critères impor-

tants pour reconnaître si un pays ou une région se développe de façon saine et harmonieuse. Dans un grand nombre de pays, les progrès ont été marqués par l'abaissement du taux de mortalité générale et par la réduction spectaculaire de la mortalité infantile. De même, une heureuse diminution du nombre des décès et des invalidités chez les enfants de 1 à 5 ans a indiqué que les maladies endémiques et les infections courantes avaient reculé. Il n'est guère nécessaire sans doute de souligner à nouveau le fléchissement remarquable et très général de la mortalité infantile, surtout entre 1 et 12 mois, et de rappeler qu'il est associé à un progrès régulier des mesures d'assainissement et de protection de la santé des individus. Les campagnes menées avec succès

quables de la situation sanitaire dans le monde a résulté du fait que le paludisme a été en grande partie maîtrisé. En première approximation, on peut dire que la fréquence globale des cas et la mortalité sont aujourd'hui la moitié de ce qu'elles étaient il y a une douzaine d'années: le nombre actuel des décès est de 1 500 000 et le nombre total des cas est d'environ

150 000 000. Dans la quasi- totalité des pays oí1 le paludisme pose encore un problème de santé publique,

des programmes de lutte sont en cours; et même, dans toutes les régions autres que l'Afrique, la plupart des pays ont lancé des campagnes s'étendant à tout le territoire national. Dans six pays d'Asie (Afghanistan, Birmanie, Ceylan, Inde, Indonésie et Thaïlande) on sait, d'après des estimations récentes, que les travaux

ont déjà réussi à protéger 121 000 000 d'habitants sur les 250 000 000 qui vivent dans des régions impa-

contre de grands fléaux tels que le paludisme et la tuberculose ont amélioré les perspectives de vie et de

ludées. Des projets pilotes ont été entrepris dans quelques pays et territoires d'Afrique, notamment en Afrique- Occidentale française, au Cameroun français,

santé, tant dans l'enfance que dans les premières années de la vie adulte. La mortalité chez les enfants a commencé à diminuer de façon sensible dans les pays économiquement avancés lorsqu'on s'est rendu maître de quelques -unes des maladies contagieuses

au Libéria, dans la Nigeria et au Tanganyika. Ils visent surtout à rassembler les données qui serviront

les plus courantes et qu'on a réduit la mortalité

de base à l'établissement de vastes programmes antipaludiques. Dans certains cas, il a fallu mettre au point des méthodes nouvelles à cause de l'apparition

imputable à certaines autres. On en a eu des exemples particulièrement nets, à la suite de l'emploi des méthodes modernes de traitement, pour la scarlatine et la diphtérie; on a observé une évolution semblable,

d'une résistance des anophèles aux insecticides dans

tout au moins dans les collectivités les plus indus-

certaines zones. Quoi qu'il en soit, le paludisme a été à peu près complètement éliminé de l'Italie, des Etats -Unis d'Amérique, des Guyanes britannique et française, de vastes zones de l'Argentine, de Ceylan,

trialisées, pour la rougeole et la coqueluche. Le résultat net de cette évolution est qu'il s'est produit chez les enfants, dans les pays les plus avancés, une

de la Thaïlande et du Venezuela. Dans beaucoup d'autres parties du monde, des travaux d'éradication

remarquable diminution de la mortalité et de la morbidité. La baisse de la mortalité par tuberculose (bacille de type bovin) chez les enfants, a constitué une amélioration très satisfaisante et, dans beaucoup de pays, la disparition progressive des infections glandulaires et articulaires autorise de grands espoirs. La première enfance reste une période difficile et la situation n'est pas encore absolument satisfaisante

du paludisme ont commencé et cette maladie ne présente plus qu'une importance relativement secondaire du point de vue de la santé publique.

Tréponématoses. On estime que le nombre des individus atteints du pian est d'environ 50 000 000, mais l'élimination de cette maladie est aujourd'hui l'objectif pratique de toutes les campagnes. Des opérations sont activement menées actuellement dans les pays et territoires suivants: Cameroun, Afrique Occidentale française, Ghana, Libéria, Nigeria, Sierra Leone et Togo en Afrique; Inde, Indonésie, Laos, Malaisie et Thaïlande en Asie; ainsi que dans quelques

dans les groupes d'âge de l'adolescence, mais les

perspectives sont cependant pleines de promesses. La diminution de la mortalité par tuberculose en général

et le fait qu'il s'est produit un déplacement de la fréquence des cas vers les groupes d'âge plus avancé constituent un phénomène remarquable, mais il faut se rappeler que dans beaucoup de cas les traitements modernes ont réduit le nombre des décès sans influer

îles des Antilles, en Haïti, aux Philippines, dans un certain nombre d'îles du Pacifique et en Nouvelle Guinée néerlandaise. Ces campagnes en sont à différents stades suivant les pays, mais elles ont déjà permis de diminuer sensiblement la fréquence globale

dans la même proportion sur la fréquence globale de la maladie. Dans beaucoup de régions du monde, les maladies transmissibles sont encore une impor-

des cas cliniques. Près de 90 000 000 de personnes ont été examinées et 22 000 000 ont été traitées à

L'ÉTAT DE LA SANTÉ PUBLIQUE

titre de cas évolutifs ou de contacts. Lors des enquêtes

menées au Guatemala et au Mexique pour diminuer,

de contrôle dans ces populations, il a été constaté que la fréquence globale moyenne du pian cliniquement évolutif est tombée d'environ 10 -12 % à 1 %, et dans

grâce à l'exérèse des nodules, la fréquence de la cécité et des autres lésions mutilantes de l'ceil. Des campagnes de masse ont commencé dans les zones d'endémicité de l'Afrique -Equatoriale et de l'Afrique- Occidentale françaises, du Cameroun et du Congo belge. De plus, des mesures de lutte au moyen d'insecticides contre les différentes espèces de simulies vectrices, dirigées contre les mouches adultes ou leurs larves ou les deux à la fois, ont été appliquées avec succès dans plusieurs pays d'Afrique et d'Amérique. Il est affirmé que l'éradication locale a été obtenue

certaines zones on n'a plus trouvé aucun cas évolutif.

C'est dire que la transmission du pian a en grande partie cessé, de sorte que les infections nouvelles ont

été très rares, en même temps que le progrès de la maladie était arrêté chez les individus qui étaient infectés lors du lancement de la campagne. L'extension future des campagnes antipianiques, maintenant que

la plupart des zones de grande fréquence ont été traitées,

permettra d'atteindre des zones moins

touchées oí1 il faudra sans doute apporter certains aménagements aux méthodes techniques. A cet égard, il importe manifestement d'ouvrir un nombre suffisant de centres de santé ruraux pour assurer la lutte contre le pian, jusqu'à ce que l'éradication soit complète.

dans certaines zones limitées du Congo belge, du Kenya et de l'Ouganda.

La lutte contre la syphilis endémique se poursuit au Bechuanaland, en Irak et en Syrie; elle s'est soldée par un succès presque complet en Yougoslavie. La fréquence de la syphilis vénérienne est relativement faible depuis quelques années dans les pays les

plus développés; dans certains d'entre eux, la réduction des mesures antisyphilitiques a en fait entraîné une légère augmentation du nombre des infections nouvelles. Dans les pays peu développés, la syphilis est en grande partie une maladie urbaine. Sa fréquence a diminué depuis l'introduction de la pénicilline, mais il faudrait avoir des renseignements plus exacts

Trachome. On estime que le nombre des individus atteints de trachome et de conjonctivite infectieuse n'est pas inférieur à quatre cent millions. Ces maladies posent un grave problème social car elles entraînent un pourcentage élevé de cécité. La proportion des enfants atteints de trachome est parfois très élevée; dans certains territoires de l'Afrique du Nord, elle atteint souvent 70 à 90 % et peut même aller jusqu'à 100 %. Dans les autres territoires de l'Afrique, les données recueillies au cours de ces dernières années

ont montré que, dans certaines zones de l'Afrique Occidentale et de l'Afrique -Equatoriale françaises, du

sur l'étendue de l'infection et prendre des mesures plus énergiques. Des campagnes bénéficiant d'une assistance internationale sont actuellement en cours dans les pays suivants: Espagne, Ethiopie, Iran, Maroc, Pakistan et Taiwan. Bilharziose. La

Ghana, du Kenya et de l'Union Sud -Africaine, le trachome pose un problème plus grave qu'on ne le croyait jusqu'à présent. On a relevé une très grande fréquence des cas nouveaux dans plusieurs zones de

la Méditerranée orientale ainsi que dans certaines parties de l'Iran, de l'Inde, de l'Indonésie et de la Chine.

Les recherches épidémiologiques récentes ont mon-

bilharziose représente dans le

tré que la maladie est présente et peut également atteindre une fréquence élevée dans certaines zones de l'Australie occidentale et de Papua, ainsi que dans diverses îles du Pacifique. La maladie est répandue dans certains pays d'Amérique du Sud et il est démontré qu'elle existe chez les Indiens de certains districts de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Nord. En Europe, le trachome existe encore dans beaucoup

monde un fait sanitaire extrêmement important à cause de sa très grande extension et de ses conséquences sociales et économiques. Partout où elle sévit,

elle entrave le progrès économique. Des efforts particuliers sont faits actuellement pour l'endiguer. Des enquêtes ont été menées en Afrique, en Méditerranée orientale, ainsi que dans quelques zones du Pacifique

occidental, et des projets de lutte sont maintenant organisés. Pour améliorer l'efficacité des mesures prises contre cette maladie, de nouvelles recherches spécialisées sont nécessaires: il faudrait en effet découvrir un médicament donnant de meilleurs résultats dans le traitement de masse, ainsi que des molluscicides chimiques à effet rémanent plus actif. Onchocercose. La lutte contre l'onchocercose a fait des progrès substantiels; cette maladie frappe quelque 20 000 000 d'individus en Afrique tropicale et sévit également en Amérique centrale et en Amérique du Sud. On dispose maintenant de moyens efficaces pour lutter contre le ver parasite et contre les insectes vecteurs. Des campagnes couronnées de succès ont été

de pays, surtout dans certaines zones côtières de la Baltique et de la Méditerranée, et le problème est encore d'une grande importance pour la santé publique

dans certaines zones d'Espagne et de Yougoslavie. Les conjonctivites de type bactérien, surtout celles qui sont dues au bacille de Koch -Weeks, peuvent entraîner par elles -mêmes la cécité et d'autres complications; elles provoquent des épidémies annuelles et sont associées au trachome avec une fréquence variable

suivant les pays. Cette association prolonge le trachome et en aggrave l'évolution. Le traitement local par différents antibiotiques a donné des résultats très satisfaisants; des campagnes de traitement de masse ont été lancées avec succès et se poursuivent au Maroc, à Taiwan (Chine), en

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Tunisie, en Egypte, en Espagne, en Yougoslavie, en Indonésie et dans l'Inde. Lèpre. Les résultats satisfaisants donnés par le traitement de cette maladie et la constatation que seuls

Evolution de la composition par âge

Dans les pays de développement industriel ancien, on a observé un changement frappant dans la compo-

certains cas sont réellement contagieux ont amené à formuler une nouvelle politique de lutte antilépreuse

qui a stimulé l'intérêt des gouvernements, des organisations nationales et internationales et des chercheurs à l'égard de ce problème. La nouvelle politique se fonde sur la suppression de l'isolement systématique et permanent de tous les malades et sur son remplacement par un diagnostic précoce et un traitement de masse pratiqués soit à domicile, soit dans un centre de consultations externes, soit dans des établissements spéciaux où seuls les cas

sition de la population par âges. Comme on le sait, l'amélioration continue des conditions de milieu au cours du xixe siècle a entraîné un abaissement du taux de mortalité et le développement des services sanitaires individuels au xxe siècle a encore augmenté l'espérance de vie à la naissance. C'est dans

ce sens tout au moins qu'on peut parler de pays

jeunes et de pays vieux. Si l'on groupe par continents les chiffres les plus récents dont on dispose, on obtient le remarquable tableau ci -après : Pays

contagieux sont isolés temporairement. Partout où cette méthode a été appliquée, elle a obtenu rapidement la confiance des populations intéressées. Les malades,

recensement

Date du

Pourcentage des individus de 60 ans et au- dessus dans

la population

ne se cachant plus comme ils le faisaient par crainte d'être isolés durant toute leur vie, viennent en grand nombre se faire traiter spontanément. L'accroissement correspondant du nombre des cas dépistés a confirmé la grande importance de la lèpre comme problème social et problème de santé publique dans beaucoup de pays. Le nombre total des malades, dans l'ensemble du monde, est probablement supérieur à 12 000 000 et atteint peut -être 15 000 000.

Egypte Ile Maurice

1947 1952 1951

6,0 5,6 9,7 11,4

Union Sud -Africaine (population blanche)

Canada Guatemala Mexique Etats -Unis d'Amérique Argentine Brésil Chili

1950 1950 1950 1950 1947 1950 1952 1946 1951

4,4 5,5 12,2

6,6 4,3 6,5 5,4 5,7 7,7 5,0 4,2 15,6 15,6 15,9 15,9 10,7 10,5 15,0 12,3 13,2

De vastes mesures de lutte ont été prises par de

nombreux gouvernements, en particulier par le Brésil,

Ceylan Inde

le Venezuela et le Paraguay en Amérique du sud et par la Birmanie, la Thaïlande, les Philippines, l'Indonésie, l'Inde et Ceylan en Asie. En Afrique, où se poursuivent les campagnes les plus importantes, portant sur des centaines de milliers de malades, le traitement de masse est en cours dans les- territoires de l'Afrique -Occidentale et de l'Afrique Equatoriale françaises, au Cameroun, au Congo belge, en Nigeria et en Ouganda. D'autre part, d'importantes mesures de lutte ont été prises récemment en Ethiopie, au Soudan, au Kenya et en Guinée espagnole.

Japon Pakistan Thaïlande Autriche Belgique

1950 1951

1947 1951

Angleterre et Pays de Galles France Pays -Bas

Portugal Suède Australie Nouvelle -Zélande

1946 1947 1950 1950 1947 1951

Etant donné la crainte et les préjugés qui ont entouré pendant des siècles le mot de lèpre, il faut se préoccuper sérieusement des aspects sociaux de la maladie en même temps que de ses aspects médicaux. En particulier, les malades guéris doivent non seulement être physiquement réadaptés partout où c'est possible, mais aussi recevoir la formation néces-

Accroissement du risque de maladies de la vieillesse

Dans les régions économiquement développées, on a dû consacrer de plus en plus d'attention aux maladies dégénératives chroniques et aux affections malignes.

saire qui leur permette de gagner leur vie dans la société.

La durée moyenne de la vie s'étant allongée, ces maladies, ainsi que les soins généraux à donner aux vieillards, imposent de lourdes tâches aux autorités sanitaires. Depuis quelques années, l'épidémiologie d'un grand nombre de maladies chroniques dégénératives a fait l'objet d'études approfondies, mais on n'a encore découvert aucun moyen général de pré-

Trypanosomiase. La trypanosomiase sévit dans de nombreuses régions de l'Afrique situées au sud du Sahara; la mortalité et la morbidité dues aux maladies de ce groupe exercent une influence très défavorable

sur la productivité. Grâce aux moyens chimioprophylactiques et aux mesures tendant à l'éradication du vecteur, la fréquence de ces maladies a sensiblement baissé, et les médicaments administrés ont fait diminuer le taux de mortalité, mais il reste encore de nombreux foyers effectifs ou potentiels d'endémicité.

vention. Les maladies de ce groupe caractérisent essentiellement les pays techniquement avancés où, à cause des changements importants survenus dans la

composition de la population par âge, les maladies de la vieillesse se manifestent avec une plus grande fréquence. Du fait que les affections cardio- vasculaires

L'ÉTAT DE LA SANTÉ PUBLIQUE

frappent principalement les personnes d'un certain âge

ou les personnes âgées, la répartition de la population par âge influe profondément sur leur fréquence.

Par exemple, le taux global de mortalité dû à ce groupe de maladies peut être relativement bas dans un pays à forte natalité où, par conséquent, la population compte un pourcentage élevé de jeunes, alors que les taux de mortalité par âge feront apparaître ces mêmes maladies comme une cause de décès impor-

20 000 000 de journées (un dixième du total) et l'asthme de 3 000 000 de journées. Les rhumatismes, l'arthrite, la sciatique, etc. étaient la cause de 17 000 000 de journées d'incapacité et il est très probable qu'un grand nombre des travailleurs atteints se

tante à certains âges. C'est ainsi que le taux de la mortalité par affections cardiaques, calculé pour l'ensemble de la population, est beaucoup plus faible aux Pays -Bas qu'en Norvège (il atteint respectivement, dans ces deux pays, 306,0 et 358,8 pour 100 000 habitants du sexe masculin), alors que le même taux de

trouvaient dans la seconde moitié de leur vie active. Chez les travailleurs du sexe masculin âgés de 45 à 64 ans, les maladies infectieuses aiguës des voies respiratoires provoquaient environ 15 % du total des incapacités, la bronchite 17 %, l'arthrite et les rhumatismes 15 % et les accidents 16 %.1 4. EVOLUTION POSITIVE DE LA SANTÉ PHYSIQUE ET MENTALE NORMES DE NUTRITION

mortalité, calculé uniquement pour les hommes de plus de 40 ans, est à peu près le même dans ces deux pays (932 et 936 pour 100 000, respectivement). La raison en est que la proportion des jeunes gens et des enfants est beaucoup plus forte aux Pays -Bas qu'en Norvège. De même, il a été constaté que dans la quasi -totalité des pays pour lesquels on dispose de statistiques, la mortalité par affections cardio- vascu-

Evolution de la santé physique

laires, dans tous les groupes d'âge, est plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Pour les deux sexes, la mortalité augmente rapidement avec l'âge. Les cardiopathies dégénératives constituent actuelle-

Lorsqu'on cherche à apprécier brièvement la situation et les activités d'un grand nombre de pays et de territoires dans le domaine de la santé, on est frappé de constater sous leur diversité l'existence de certains schémas communs. Dans l'ensemble, la situa-

tion des pays de l'Europe septentrionale donne le sentiment qu'une grande oeuvre y a été accomplie, cette oeuvre se traduisant par la baisse régulière des indices couramment utilisés pour chiffrer la maladie. Le changement, loin d'être brusque, a été la consé-

ment la principale cause de décès en Amérique du Nord, dans la plupart des pays d'Europe et parmi les groupes de la population les plus prospères des autres parties du monde. Ce fait ne peut pas s'expliquer

quence régulière et prévisible d'une série de pro-

uniquement par la diminution des autres causes de décès, ni par les modifications survenues dans la structure de la population. Il intervient certainement quelque autre facteur, qui probablement est lié aux conditions de vie modernes, peut -être à tel ou tel élément constitutif du régime alimentaire. L'augmentation de la fréquence du cancer des voies

grammes bien conçus destinés à améliorer l'hygiène de l'individu et celle du milieu. Dans beaucoup de ces pays, la population elle -même participe consciemment aux activités sanitaires et éducatives. Pour la grande majorité des services, le caractère d'obligation est relégué à l'arrière -plan mais pourrait réapparaître en cas de nécessité.

respiratoires a donné lieu, ces dernières années, à un grand nombre de travaux de recherche. Elle est particulièrement frappante dans les pays fortement industrialisés. Cette forme de cancer cause une mortalité bien plus faible chez les femmes que chez les hommes, et elle se répand moins rapidement parmi les premières. Les décès dus au cancer des organes digestifs, comme les décès par cancer des poumons, sont moins nombreux chez les femmes que chez les

Le tableau change, tout en présentant aussi de

nombreux éléments positifs, dans des pays comme les républiques populaires qui ont inscrit un programme

de santé publique et d'éducation dans leurs plans développement général. L'Union des République socialistes soviétiques a disposé d'une période de

relativement longue pour amener nombre de ses plans à maturité, et les résultats obtenus dans le domaine sanitaire sont impressionnants. Des progrès d'une réelle valeur scientifique ont été effectués au

hommes. Parmi les populations qui ont une espérance de vie élevée à la naissance, l'augmentation de la fréquence des maladies respiratoires chroniques apparaît également comme un phénomène inéluctable. De nombreuses recherches épidémiologiques sont actuellement consacrées à ce sujet. En Angleterre, 4 625 000 « périodes » de maladie et d'accidents d'une

cours des campagnes de lutte contre les maladies transmissibles, notamment contre celles qui se trans-

mettent de l'animal à l'homme. L'organisation des soins médicaux selon un système d'unités combinées « hôpital -polyclinique » offre un excellent exemple de l'enchaînement qui peut être assuré, sans aucune

durée égale ou supérieure à quatre jours ont été enregistrées en 1953 -1954 parmi les 16 000 000 de travailleurs masculins de l'industrie, soit au total plus de 200 000 000 de journées de travail perdues. Parmi les causes d'incapacité de travail faisant l'objet d'un certificat médical, la bronchite était responsable de

solution de continuité, entre la prévention et le traitement. D'autre part, du fait que l'expérience soviétique présente un cas remarquable de service médical exclusivement assuré par les pouvoirs publics, 1 MORRIS,

p. 10

J. N. (1957) Uses of epidemiology, Edimbourg,

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

son déroulement est suivi avec le plus grand intérêt. Un certain nombre d'autres pays possédant un service médical d'Etat de création plus récente suivent

le chemin de l'URSS, sans pourtant avoir encore

La première description clinique complète du kwashiorkor a été faite au Ghana, mais on ne connaît pas la fréquence totale de la maladie dans le monde. Le kwashiorkor es t lié à une consommation insuffisante de protéines, surtout au moment du sevrage. Elle frappe en majorité les enfants âgés de 9 à 36 mois.

acquis la même somme d'expérience. Les rapports qui parviennent, par exemple, de Pologne et de Roumanie

sont encourageants. Ils montrent que l'on est satisfait des résultats déjà obtenus et que l'on cherche à aller de l'avant. C'est ainsi que la Pologne est parvenue,

Il semble qu'elle soit due à une carence générale en protéines ou à un déséquilibre des acides aminés. La prévention de cette maladie implique des chan-

dans des conditions exceptionnellement difficiles, à abaisser la mortalité infantile de 139 pour 1000 enfants nés vivants en 1938 à 71 en 1956. En 1956 également, environ 90 % des mères ont bénéficié de l'assistance d'un personnel qualifié au moment de l'accouchement

gements fondamentaux dans le mode de vie des

et 37 % des enfants de moins d'un an ont été suivis dans des dispensaires. Une évolution analogue a été signalée en Roumanie. Il convient d'ajouter que ces pays ont mis l'accent sur l'éducation physique considérée comme un moyen d'améliorer positivement la santé, et qu'ils ont largement développé les sports athlétiques.

populations et exige des efforts concertés de la part des services de la santé, de l'agriculture, de l'économie, des pêcheries et de l'éducation. Beaucoup de recherches sont menées actuellement tant en laboratoire que sur place; on s'efforce surtout de mettre

au point des moyens permettant d'alimenter

les

enfants et d'incorporer au régime une quantité suffi-

sante de protéines sans recourir pour cela à des aliments coûteux comme le lait, les oeufs, etc. Ces études, dont le domaine est très vaste, ont sensiblequelques aliments végétaux riches en protéines. Des

ment progressé et l'on met actuellement à l'essai travaux spéciaux ont été effectués en Ouganda, à Coonoor (Inde) et au Guatemala, ainsi que, plus récemment, dans d'autres centres de recherche.

Evolution de la santé mentale

La santé mentale ne progresse pas nécessairement au même rythme que la santé physique. L'organisation de l'enseignement de la santé mentale s'est beaucoup améliorée, de même que le développement de l'hygiène mentale au sein des collectivités grâce aux méthodes d'éducation et de propagande. On peut se

Les études techniques destinées à prévenir ou à compenser la carence protéique et les autres formes

de malnutrition constituent l'une des bases essentielles de toute action ultérieure. Simultanément, des

réjouir en particulier de voir un nombre toujours plus grand de pays s'orienter vers une intégration plus étroite des services de santé mentale et des services de santé physique. Cette tendance se manifeste

moyens éducatifs doivent être mis en oeuvre pour s'attaquer aux troubles liés à un régime alimentaire insuffisant ou mal équilibré; il est en effet difficile d'inciter des populations à modifier des habitudes alimentaires traditionnelles, ceci indépendamment de tout problème financier ou technique. L'instrument le plus efficace est probablement l'éducation en matière de nutrition par l'entremise des centres de protection maternelle et infantile. Des efforts sont faits depuis quelque temps en vue de la lutte contre la pellagre et même de son éradica-

nettement dans le fait que les hôpitaux généraux participent plus largement au traitement des états dépressifs à leur début et dans la coopération qui

s'instaure entre les services de consultations externes

des hôpitaux psychiatriques et ceux des hôpitaux généraux. Les associations pour l'amélioration de la santé mentale se sont multipliées. Néanmoins, il reste beaucoup à faire, mais d'assez nombreux pays établissent des programmes de santé mentale et quelques -uns organisent des activités locales parmi la population parallèlement aux soins hospitaliers. Dans ces pays, on commence à parler de santé mentale plutôt que de troubles mentaux et ce fait traduit une attitude positive très encourageante. Normes de nutrition

tion. Des études ont eu lieu en Yougoslavie, en Egypte et au Basutoland. Au point de vue épidémiologique, cette maladie est le plus souvent associée à un régime alimentaire très insuffisant et peu varié, composé surtout de mais. Réduire la fréquence de la pellagre n'est pas un problème démesuré; sa solution dépend essentiellement d'une modification du régime alimentaire plutôt que d'une méthode spéci-

fique de traitement. D'où, parfois, la nécessité de modifier la politique agricole et de recourir en outre

L'un des objectifs primordiaux de l'action sanitaire mondiale d'aujourd'hui est d'obtenir des niveaux de nutrition plus élevés et d'améliorer positivement la santé en matière de nutrition. Parmi les multiples

à des techniques

spéciales. Certaines expériences

systématiques ont montré que l'adjonction d'acide nicotinique au mais dans les petits moulins constituait

une mesure efficace pouvant parfois être appliquée sans difficulté.

obstacles rencontrés sur cette voie dans certaines parties du monde, il faut mentionner la fréquence et l'extension de plusieurs maladies de carence, dont le kwashiorkor ou carence protéique est la plus grave du point de vue de la santé publique.

Parmi les autres maladies nutritionnelles, il existe un groupe de carences dont le béribéri est l'une des plus importantes. Ordinairement répandu, on le sait, parmi les populations dont le régime alimentaire se compose principalement de riz très décortiqué, le

L'ÉTAT DE LA SANTÉ PUBLIQUE

béribéri est rare chez celles dont le régime est à base d'autres céréales. Le goitre endémique, autre maladie de carence, est largement responsable des médiocres conditions sociales et économiques et du mauvais état de santé que l'on constate dans beaucoup de régions. On a évalué à quelque 5 000 000 le nombre des goitreux existant

dans l'Inde seulement. Bien que l'on reconnaisse généralement qu'il est possible de prévenir le goitre endémique en administrant des quantités adéquates d'iode, l'application de cette mesure se heurte à de sérieuses difficultés d'ordre pratique dans les régions de développement insuffisant. La technique de traitement du sel brut par des iodates a fait récemment de grands progrès, et des programmes d'action préventive sont actuellement en cours en Amérique latine

le plus souvent de la malnutrition, elles frappent surtout certains groupes vulnérables de la population: femmes enceintes, mères qui allaitent, nourrissons et jeunes enfants. La fréquence de l'anémie est indubitablement un élément important du taux élevé de la mortalité maternelle dans certains pays. Comme l'anémie est habituellement un état chronique, elle compromet à la fois la santé et la capacité de travail et entraîne par conséquent des pertes économiques. Par ces quelques exemples, on se rendra compte de l'action positive qui se poursuit à travers le monde pour résoudre les problèmes de l'alimentation et de la nutrition. De vastes recherches sont actuellement entreprises sur les causes des maladies nutritionnelles

et dans l'Inde, ainsi que dans d'autres pays d'Asie. Les anémies posent un problème de santé publique d'une grande ampleur, surtout dans les zones tropicales et dans les zones sous -développées. Résultant

et l'on essaie de mettre au point des méthodes de prévention simples et peu coûteuses. Les dernières années ont été marquées par le développement de l'éducation sanitaire en matière d'hygiène alimentaire,

notamment grâce à la coopération des collectivités locales.

CHAPITRE 3

ADMINISTRATION DES SERVICES ET ACTIVITÉS SANITAIRES 1. RÔLE DES DIVERSES ADMINISTRATIONS PUBLIQUES

tère de la santé. Ces modalités importent d'ailleurs assez peu, et l'essentiel est que la protection physique

Le présent chapitre porte non pas sur l'administra-

tion sanitaire proprement dite, mais sur la participation des autres administrations publiques aux activités si nombreuses et si diverses dont l'ensemble constitue, sur le plan administratif, le programme

et mentale de l'enfant ne présente aucune solution de continuité entre la première enfance et l'âge scolaire.

sanitaire national. Il est frappant de constater que, depuis quelques années, un assez grand nombre de gouvernements s'orientent en fait dans le sens de l'intégration, en opérant la fusion de certains départements ministériels, tels que ceux de la santé et du bien -être, de la santé et de la sécurité sociale, ou même de la santé, de l'éducation et du bien -être. D'autres pays semblent, en revanche, avoir tendance à différencier davantage les attributions respectives des divers ministères, peut -être parce que, pour certaines fonctions qui se sont considérablement développées, les grandes administrations centrales sont devenues d'un maniement trop difficile. Il arrive par exemple que l'assainissement soit distinct des services sanitaires individuels et que le service de l'assainissement ait également compétence pour les questions de

Les deux ministères ont en commun un deuxième domaine, celui qui englobe l'éducation physique et les effets qu'elle peut avoir sur la santé mentale en favorisant l'esprit d'équipe par les jeux organisés et les jeux de plein air de toute espèce. Le troisième objectif qui intéresse les services de l'éducation et qui, dans de nombreux pays, est même au centre de leurs préoccupations, est d'obtenir une alphabétisation aussi générale que possible. Il semble

au premier abord que ce soit là un truisme qui n'a guère de rapport direct avec la santé, mais il faut reconnaître que le degré d'instruction d'un peuple, même s'il ne s'agit que de savoir lire et écrire, exerce une influence positive sur la santé, car l'individu qui sait lire est, à tout le moins, apte à recevoir une éducation sanitaire. L'instruction obligatoire a essentiellement pour objet d'inculquer aux enfants les connaissances nécessaires pour se conduire dans la vie ordinaire et remplir leurs devoirs de citoyen. L'instruction primaire suffit

logement et d'urbanisme. Ce fait est peut -être la conséquence nécessaire d'un très gros effort de construction qui, après la guerre, a eu pour double objectif d'éliminer les taudis et de remédier au surpeuplement par de nouveaux logements. Quoi qu'il en soit, presque tous les pays possèdent, à l'échelon central, un groupe

pour les besoins minimums, et il est indispensable que l'enfant reçoive une éducation sanitaire dès ce stade, car la connaissance des nécessités et de la pratique de l'hygiène fait partie du bagage de connaissances que doit posséder chaque citoyen. L'enfant qui parvient à l'enseignement secondaire devrait avoir une notion déjà beaucoup plus poussée de la santé: il lui faut pour cela un enseignement spécial certes, mais

de ministères ayant des intérêts communs dans le domaine de la santé au sens large du terme, et dont la coordination est assurée tout au moins par des fonctionnaires qui représentent leur ministère ou une division de celui -ci auprès des autres. Les ministères

surtout la formation pratique donnée par les jeux et autres activités de plein air, ainsi que la formation plus générale qui porte par exemple sur la géographie, l'alimentation et l'art de vivre en société. Dans l'enseignement supérieur, surtout dans la formation du personnel enseignant et des autres membres des professions libérales, l'hygiène devrait figurer parmi

qui ont le plus couramment des attributions de ce genre sont ceux de l'éducation, de l'agriculture, du logement et de l'urbanisme, de la sécurité sociale et du bien -être, du travail et des transports. Education et santé

les matières obligatoires. Tout doit être fait pour préparer les étudiants à répandre à leur tour les enseignements de l'hygiène. L'une des tâches les plus urgentes qui incombent à l'heure actuelle aux services de l'éducation, c'est d'appliquer partout un programme satisfaisant d'éducation sanitaire. De toute évidence, un tel programme ne peut porter ses fruits que si le personnel enseignant

Du point de vue pratique, le service de l'hygiène scolaire constitue le principal trait d'union entre le fait, la structure administrative varie, l'hygiène scolaire relevant directement du ministère de l'éducation dans certains pays alors que dans d'autres elle est considérée comme étant de la compétence du minis-

ministère de l'éducation et celui de la santé. En

a reçu une formation correspondante. Nombreuses

- 26 -

ADMINISTRATION DES SERVICES ET ACTIVITÉS SANITAIRES

sont les personnes chargées de la formation de ce personnel qui ont la ferme conviction que l'éducation

sanitaire doit être considérée comme une matière normale de l'enseignement et ne devrait pas être essentiellement réservée à une minorité. Cela n'empêche naturellement pas d'en faire l'objet d'un ensei-

plus ou moins rapide dans une région donnée; deuxièmement, il se produit en conséquence une migration de plus en plus accentuée de la campagne vers la ville où l'industrie offre des emplois; et troisièmement, ce

mouvement stimule la construction de logements. Malheureusement, lorsque le développement industriel progresse lui -même

gnement spécialisé pour ceux qui le désirent - et l'on sait du reste que la pénurie de spécialistes de l'éducation sanitaire se fait vivement sentir. L'enseignement général a pour les futurs instituteurs l'avantage de leur donner conscience de l'importance de leurs

de façon désordonnée,

l'implantation des logements se fait dans une telle atmosphère de hâte qu'on ne tient guère compte des besoins de la santé. Dans les pays qui sont aujourd'hui les

responsabilités en ce qui concerne la santé (voir chapitre 4, section 5, page 46). Logement et urbanisme

plus avancés - notamment dans ceux dont

l'industrialisation est un fait ancien (par exemple en

Europe occidentale) - le problème immédiat qui se pose d'ordinaire est celui de la création d'une industrie capable de construire des logements meilleurs

Dans beaucoup de pays, la création d'une administration spécialement chargée des questions de logement

pour les groupes de population à faible revenu. En ce qui concerne les taudis, le mal est déjà fait et, trop souvent, la construction de logements à bon marché a le double effet d'élever le coût des matériaux et de la main- d'ceuvre et, en même temps, de porter la densité de population au -delà du maximum compatible avec la santé. Dans les pays moins développés,

et d'aménagement des zones urbaines et rurales constitue une innovation. Cela s'explique en partie par

le fait que le problème vient seulement de se poser dans les pays dont l'économie commence à se développer. De plus, les habitants des pays sous -développés

vivent très souvent dans des maisons de construction très légère, et les difficultés courantes de l'urbanisation leur sont inconnues. L'aménagement des zones pose peu de problèmes lorsqu'on n'a pas à s'occuper d'adduction d'eau ni de réseaux d'égouts, ou lorsque la circulation est négligeable. Les réponses reçues des

beaucoup de maisons sont construites localement, souvent par les occupants eux -mêmes. Dans ce cas, les besoins sont légèrement différents, car ils dépendent

davantage de la formation locale des ouvriers du bâtiment et de l'utilisation judicieuse des matériaux locaux. Il y a lieu de remarquer que le surpeuplement n'est pas nécessairement limité aux villes. Il peut malheureusement atteindre une ampleur dangereuse pour la santé, du seul fait de l'agglomération d'un

divers pays, y compris ceux où l'exode rural est encore très limité, montrent que le risque capital pour la santé est l'entassement des familles dans les logements, si simple qu'en soit la structure. Un petit

certain nombre de villages mal aménagés et mal construits.

nombre de territoires ont indiqué n'avoir aucun problème de logement, si ce n'est celui du surpeuplement. L'une des réponses reçues est caractéristique: «Le problème du logement ne nous cause pas

Nous ne nous occupons, dans ce chapitre, des questions de logement et d'urbanisme qu'en fonction du rôle des administrations publiques dans la pro-

de préoccupations, car chacun construit sa propre maison et tous les matériaux nécessaires, à l'exception de la toiture métallique et du ciment, sont abon-

tection et l'amélioration de la santé. Comme nous l'avons vu, les deux risques les plus manifestes sont le surpeuplement et la détérioration. Nous avons noté aussi que le surpeuplement présente deux aspects:

dants et ne coûtent presque rien... Les seuls vrais problèmes de logement sont le surpeuplement et le manque d'aération ». Les problèmes de logement sont universels, mais ils présentent deux facteurs qui sont tout particulièrement dangereux pour la santé: le surpeuplement et la détérioration, c'est -à -dire un facteur personnel et un facteur de milieu On trouve des logis surpeuplés même dans les villages les plus reculés où les familles

le surpeuplement du logement familial et celui d'une zone tout entière. Malheureusement, ces risques ne diminuent guère, à cause de certains facteurs : a) le rapide accroissement démographique, spécialement

dans les pays qui ne possèdent pas les moyens ou l'organisation nécessaires pour construire des loge-

ments à faible prix de revient et pour aménager convenablement les villes et les villages : b) l'industrialisation rapide de nombreuses régions jusqu'alors retardataires. Il en résulte une migration rapide vers les villes industrielles qui, pour la plupart, sont

vivent entassées. Le problème se pose avec le plus de gravité dans les régions à forte densité de population où non seulement chaque ménage, mais l'ensemble de la collectivité, est obligé de vivre sur un espace trop petit. Avec le recul du temps, on voit le processus de surpeuplement se répéter constamment

absolument incapables de faire face à la situation et de fournir aux nouveaux venus des logements convenables. De ce fait, les arrivants en sont réduits

à occuper des logements malsains dans les villes anciennes ou dans leurs faubourgs ou encore autour des nouvelles usines. Le rôle des pouvoirs publics est assurément très difficile, mais, d'une façon générale, il suppose en premier lieu l'établissement d'un plan central d'aménagement des zones où des loge-

d'un territoire à un autre. Ce processus est doublement nocif quand il va de pair avec la construction de taudis et l'absence totale de planification. Il passe généralement par les phases suivantes : premièrement, l'industrie se développe à un rythme

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ments à bon marché pourront être construits; en deuxième lieu, la planification économique de l'indus-

trie du bâtiment, de manière à pouvoir établir un programme de logement cohérent; en troisième lieu, une réglementation prévoyant un minimum de services de distribution d'eau et d'évacuation des déchets de la vie collective; et en quatrième lieu, une liaison étroite avec le ministère ou la direction centrale de

ne remonte qu'à l'initiative prise dans ce sens en Allemagne vers la fin du xlxe siècle, et le régime britannique d'assurance nationale date de 1911. Mais, au cours de ces dernières années, de nombreux gouvernements - notamment en Amérique du

la santé, en vue d'organiser l'inspection des zones surpeuplées, l'éducation de leurs habitants et, en

Sud - ont tenté une expérience audacieuse en créant une administration spéciale de la sécurité sociale. Les pays dont le développement est plus récent ont eu tendance à centraliser les services sociaux et, en particulier, les vastes régimes d'assurances contre les

dernier ressort, le réaménagement de ces zones. Le logement et l'urbanisme suscitent des difficultés

risques de la vie - maladie, chômage, veuvage et vieillesse. L'administration des pensions militaires a également été incluse dans les attributions d'un ministère des affaires sociales. Le financement de la plupart des régimes de sécurité sociale est assuré par des cotisations, système qui peut fonctionner dans une situation de plein emploi et quand la structure sociale est stable. On ne peut l'appliquer qu'imparfaitement et très difficilement à des travailleurs mal

presque insurmontables dans les régions en cours d'urbanisation. Abstraction faite du réaménagement par l'administration centrale, il est indispensable de déléguer certains pouvoirs aux autorités locales qui ont une connaissance immédiate de la situation. D'ailleurs, le rôle de l'administration centrale, en ce qui concerne la santé, consiste à établir des plans généraux et des modèles d'aménagement et de construc-

tion; mais la construction même des logements et l'urbanisme doivent être assurés à l'échelon régional ou local, en collaboration étroite avec les services sanitaires.

payés, peu qualifiés, qui ne sont employés que de façon irrégulière. Ces travailleurs, par exemple les gens de maison et les artisans et commerçants indépendants, ne sont généralement pas couverts par les

régimes d'assurance sociale ni même par la législation

Les plans d'aménagement des zones urbaines et des zones rurales doivent viser principalement les buts suivants: premièrement, répartir les maisons, les usines, les magasins et les services publics de manière à former une collectivité équilibrée; deuxièmement, protéger la santé et soigner les malades; troisièmement, fournir des services publics suffisamment développés

relative à la protection de la santé et à la sécurité. Ainsi, au Mexique, le nombre total des personnes ayant droit aux prestations de sécurité sociale (serpour une population d'environ 29 000 000 d'habitants. Il est donc évident que, du point de vue de la santé, le principal risque des régimes de sécurité sociale est de ne pas profiter à ceux qui sont le plus exposés au dénuement et à la maladie. Ne serait -ce vices médicaux et allocations de maladie, d'invalidité et de maternité) était en 1954 inférieur à 1 000 000,

fournir tous les services nécessaires - hôpitaux, dispensaires, centres de santé par exemple - pour

pour assurer à la collectivité un milieu sain (ces

services comprennent la distribution d'une eau saine en quantité suffisante et dans tous les locaux, ainsi qu'un réseau satisfaisant d'évacuation des déchets, notamment par les égouts); quatrièmement, assurer un éclairage, un chauffage et une aération convenables des divers locaux; cinquièmement, éviter les risques de pollution de l'air par les établissements industriels et par les systèmes de chauffage domestique; sixième-

que pour cette raison - et il y en a beaucoup

d'autres - il est indispensable que l'administration chargée de l'assistance sociale collabore étroitement avec le ministère de la santé pour faire en sorte que les personnes qui ne sont pas admises au bénéfice des systèmes officiels d'assurance puissent recourir aux services sanitaires et recevoir une assistance qui allège leur misère et leurs souffrances. L'existence d'un plan de sécurité sociale ne suffit pas à garantir

ment, réserver, tant autour de l'ensemble de la zone qu'à proximité immédiate des habitations, des espaces

libres suffisants pour que les adultes et les enfants puissent se livrer à de saines activités récréatives; et, septièmement, mettre tout en oeuvre pour protéger la beauté des sites naturels.

la santé et le bien -être de la population. C'est la proportion des familles protégées par l'ensemble des différents véritable.

régimes

qui

constitue

critère

Les programmes de logement, en tant qu'ils se

distinguent des plans d'urbanisme, portent plutôt sur les détails de construction et d'aménagement intérieur. Le plus souvent, la principale difficulté consiste à éliminer les maisons malsaines existantes et de remédier au surpeuplement. Bien -être social et sécurité sociale

Travail et santé

Les administrations centrales chargées des questions de sécurité sociale

sont de création relativement

récente. L'assurance elle -même, sur le plan national,

Dans les services centraux des différents pays et territoires, la place et l'articulation de l'administration du travail présentent une grande diversité. On trouve groupés, par exemple, travail et affaires sociales, travail et assurance nationale, travail et service national, etc. Les rapports entre l'administration du travail et celle de la santé varient également, mais dans la plupart des cas leur collaboration porte sur le contrôle des conditions de travail, la prévention des accidents du travail et des maladies profession-

ADMINISTRATION DES SERVICES ET ACTIVITÉS SANITAIRES

nelles et l'organisation d'un service de médecine du travail. Dans certains pays, toutes ces fonctions sont directement confiées au ministère du travail mais ailleurs les responsabilités spécifiquement médicales incombent à celui de la santé tandis que l'inspection

maritime. En fait, on peut dire que la quarantaine a été la base de la santé publique prise dans le sens restrictif de cette expression. Elle l'a même été dans

tous les sens aux Etats -Unis puisque, aux termes d'une loi votée par le Congrès en 1796, la quarantaine

technique est confiée à celui du travail. On peut

avancer des arguments à l'appui de l'un et de l'autre système: d'une part, on souligne que le service sani-

fut placée dans les attributions du Secrétaire au Trésor.

taire d'un pays doit former un tout et que le travailleur est une seule et même personne, qu'il soit chez lui ou à l'usine; d'autre part on fait valoir que, dans l'industrie, un grand nombre de tâches d'ordre sanitaire ont un caractère hautement technique

C'est ainsi que fut créé le service de santé publique maritime, lequel, en se développant, devint le Service de la Santé publique des Etats -Unis d'Amérique. Il y a longtemps que les pays européens et de nombreuses villes côtières appliquent des règlements quarantenaires; avec le développement des trans-

et que par nature elles sont étroitement liées à des problèmes posés par le travail. Un certain nombre de pays ont réussi à effectuer une répartition satisfaisante des fonctions; tel est le cas, par exemple, des Pays -Bas où l'organisme central est le Ministère des Affaires sociales et de la Santé publique, et celui de

ports, la diversité et les dispositions parfois contradictoires de ces règlements ont suscité des difficultés

et des retards. Ce n'est que récemment qu'on est parvenu à mettre de l'ordre dans ce chaos de restrictions nationales. Néanmoins, les règlements des différents pays, tout en contribuant souvent à écarter des maladies comme la peste, avaient aussi l'avantage de rappeler aux gouvernements les dangers des maladies transmissibles et la nécessité de créer un méca-

la Norvège où s'est établie une répartition des tâches

entre le Ministère de l'Administration locale et du Travail d'une part, et le Ministère des Affaires sociales

d'autre part. La situation a été résumée comme suit par un expert: « II semble que tôt ou tard [le Service national de la santé et le service de l'hygiène du travail] doivent fusionner et on espère que la date de cette fusion n'est pas trop éloignée. Actuellement,

nisme permettant d'en empêcher la propagation.

Dès 1725, la menace de la peste en Angleterre obligea

le Gouvernement à prendre certaines mesures qui n'eurent d'ailleurs pas de suite, mais il fallut attendre le dernier quart du xvllle siècle pour que le rôle des pouvoirs publics dans le domaine de la santé fût étudié par les autorités de façon cohérente. que services santé publique, en tant que tels, furent régulièrement organisés dans le cadre des administrations nationales;

le National Health Service [au Royaume -Uni] se préoccupe surtout du traitement. Il ne serait certes pas inutile qu'il s'occupât davantage de la prévention, sans négliger les problèmes propres à certains groupes de travailleurs. Il ne s'agit pas seulement de

créer un milieu physique sain comme il serait possible de le faire par la stricte application de la loi sur les fabriques. La santé de l'individu peut se trouver sérieusement affectée par l'activité à laquelle il se livre et par le groupe dans lequel il travaille, et tout service qui ne tient pas compte de ces éléments

leur création était d'ailleurs devenue nécessaire et urgente à la suite du grand essor pris par l'industrie dans les pays d'Europe occidentale, notamment en Grande -Bretagne.

ne remplit qu'une partie de sa tâche. De plus, les services de traitement et de post -cure devraient collaborer aussi étroitement que possible avec ceux qui s'occupent de médecine du travail.

Cette collaboration n'existe que lorsqu'il s'est créé un service sanitaire bénévole. Il devrait y avoir des liaisons entre les services

Autrefois, on l'a déjà dit, les transports par mer constituaient le mode habituel de propagation de maladies telles que la peste, le choléra et la variole. Toutefois, les voyages d'Orient en Occident étaient si longs qu'une maladie contractée avant l'embarquement, selon toute probabilité, était appelée à se manifester avant l'arrivée du navire au port. De ce fait, les règlements quarantenaires furent d'une grande utilité pratique puisqu'ils permettaient d'hospitaliser le malade, de désinfecter le navire si cela était nécessaire et d'isoler les passagers qui avaient été en contact avec le malade ou de les garder en observation sous le contrôle strict du service sanitaire compétent. L'invention de l'avion a bouleversé cet état de choses.

de la santé publique et les petites entreprises qui n'ont pas actuellement de service médical. » 1

Transports et santé Dès l'antiquité les peuples prenaient déjà des mesures

pour se protéger contre l'introduction des maladies apportées de l'extérieur. Dans ce domaine, les règles énoncées dans les écritures hébraïques et principalement dans le Lévitique forment l'un des codes les plus développés que nous ait conservé l'histoire écrite de l'humanité. Des restrictions de cet ordre revêtaient une importance particulière lorsque la maladie se propageait d'un pays à l'autre par voie 1 LANE, R. E. (1956) Occupational health and the National Health Service in Great Britain. In: Organisation mondiale de la Santé, Bureau régional de l'Europe, La médecine du travail et

la législation y relative dans la Région européenne (document ronéographié non imprimé MH /EUR /48.56), Genève, p. 70

Etant donné la vitesse des transports aériens, il est maintenant certain que beaucoup de maladies transmissibles ne se déclareront que longtemps après l'arrivée des passagers venus de l'étranger; il a donc fallu adapter l'ancien système quarantenaire à la situation nouvelle. La plupart des pays ont maintenant à la fois des lignes aériennes intérieures et des lignes internationales, de sorte que le besoin de mesures de protection est devenu à peu près universel.

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

2. ROLE ET STRUCTURE DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES

les diverses tâches sanitaires, ainsi que les services administratifs et financiers ordinaires, et, dans un internationale. Pour le domaine technique, des insti-

certain nombre de pays, une division de la santé A l'échelon national L'évolution des administrations sanitaires nationales tutions sont établies pour les recherches ou les enquêtes

depuis la fin de la première guerre mondiale révèle dans l'ensemble de grandes analogies. L'idée que les activités sanitaires doivent être dirigées par les autorités nationales a gagné beaucoup de terrain, même dans les pays, tels que ceux de l'Europe occidentale où les services de santé publique dépendaient précédemment des seules autorités locales, parfois secondées

effectuées dans les pays ; elles relèvent directement de l'administration centrale. Ces organismes - inssciences médicales, laboratoires de la santé publique, laboratoires pour la fabrication de sérums et vaccins,

titut national de la santé, académie nationale des

etc. - se sont avérés des plus utiles pour élever le niveau de l'action entreprise dans le domaine de la santé publique. Dans quelques pays, une commission spéciale a été créée, dans le cadre du ministère de la santé, pour la planification et la coordination de programmes s'étendant à tout le territoire.

par des organisations bénévoles. Cette évolution, qui

n'a pas nécessairement abouti à la centralisation, sauf dans certains pays, s'est généralement accompagnée néanmoins de l'établissement d'une autorité centrale de contrôle financier et technique, chargée d'assurer une plus grande uniformité dans l'action et la coordination des services principaux, approvisionnement en eau, lutte contre les maladies transmissibles, urbanisme et aménagement des campagnes,

par exemple. Dans les pays de régime fédéral, les Etats ou les provinces jouissent habituellement de pouvoirs exécutifs, ce qui entraîne une décentralisation

Le rôle d'une administration nationale est essentiellement de coordonner et de contrôler, lorsque les rouages administratifs régionaux et locaux sont suffisamment développés. Toutefois, comme l'a montré une expérience récente, il importe de maintenir et de renforcer certaines attributions à l'échelon

national. Il s'agit tout d'abord de la participation aux activités internationales. La santé publique ne saurait être limitée aux frontières nationales et chaque

correspondante. Toutefois, même dans ce cas, on a progressivement étendu les domaines soumis au contrôle des autorités centrales, au moyen de subventions destinées à la fourniture de certains services médicaux et, plus spécialement, au moyen des pleins

pays trouve un intérêt immédiat à ce qui se passe en dehors de son territoire, ou même de l'autre côté des océans. L'une des premières mesures à prendre consiste à créer un système efficace de liaison qui assure, dans les deux sens, la transmission immédiate des informations relatives à l'apparition d'épidémies ou à d'autres fléaux. Les confrontations d'expériences

pouvoirs qui leur sont accordés en cas d'épidémies importantes. Il existe parfois, pour les programmes de logement et d'urbanisme par exemple, un système de double

compétence, les

pouvoirs nécessaires

étant exercés parallèlement par l'autorité fédérale, d'une part, et par les autorités régionales ou l'Etat, d'autre part, ou encore par le gouvernement central et par les autorités locales.

et la collaboration des services qui exige un effort collectif jouent également un grand rôle. Une autre des attributions de l'administration nationale consiste à mettre au point des programmes nationaux à long terme coiffant toutes les catégories de services sanitaires du pays et fonctionnant grâce à des arrangements de travail avec les autres adminis-

Après la fin de la seconde guerre mondiale, les administrations politiques sanitaires se sont développées à l'échelon national, car les dirigeants ont pris de plus en plus conscience de l'importance de l'évolution sociale et économique et de la place essentielle de la santé dans cette évolution. Dans de nombreux pays, les autorités sanitaires nationales

trations publiques chargées à quelque titre que ce soit d'attributions sanitaires, celles par exemple qui s'occupent de formation du personnel médical et paramédical, de médecine du travail, de soins médi-

ont élaboré des plans s'étendant à tout leur territoire, en vue de campagnes de lutte contre les principales maladies épidémiques, et elles ont institué des services médicaux de base dans les régions reculées

caux, d'alimentation et de nutrition, ainsi que de sécurité sociale. En ce qui concerne l'ensemble

où la population en était privée. Dans chacun des 157 pays ou territoires examinés dans le présent rapport, il existe, sous une forme ou sous une autre, une administration sanitaire centrale, et 76 d'entre eux disposent d'un ministère de la santé ou de son équivalent. Un grand nombre de ces ministères ou départements possèdent une organisation très développée en ce qui concerne l'administration générale aussi bien que la direction et la surveillance techniques.

de leur champ d'action, les administrations nationales ont également, dans de nombreux pays, pris une part active à l'étude suivie des besoins sanitaires de la population, afin de fournir aux services locaux des directives

et une aide financière et technique. Ce rôle devient de plus en plus important et les spécialistes des diverses

branches sont de plus en plus occupés à dispenser des services consultatifs et une assistance technique dans des domaines tels que les suivants: administration de la santé publique, épidémiologie, soins infirmiers, éducation sanitaire, hygiène scolaire, nutrition, protection maternelle et infantile, laboratoires de fonctions techniques, il incombe aux organes cen-

Pour l'administration générale, on y trouve les subdivisions habituelles entre lesquelles se répartissent

santé publique et génie sanitaire. En plus de ces

ADMINISTRATION DES SERVICES ET ACTIVITÉS SANITAIRES

traux de donner des avis aux gouvernements sur l'octroi d'une aide financière (subventions) aux administrations sanitaires des Etats fédérés ou

ment qu'elles peuvent travailler de façon plus efficace

en liaison avec les autorités locales. Elles ont pour fonction d'assurer les services spécialisés de médecine et de santé publique, afin d'aider les services locaux à améliorer leur efficacité ainsi qu'à résoudre certains des problèmes qui dépassent leurs moyens. Les hôpi-

des diverses subdivisions locales, compte tenu de et les ressources, entre les zones urbaines et les zones rurales. Dans la plupart des pays, l'administration centrale est, en outre, tenue de prescrire

l'équilibre à observer, en ce qui concerne les besoins

taux régionaux, les laboratoires de santé publique, les

stations régionales

et de faire respecter des normes qui portent sur des éléments très divers, allant de la formation professionnelle à la protection de la population (aliments et médicaments, logement et assainissement) et aux mesures de sécurité publique. A l'échelon de l'Etat, de la province ou de la région

sanitaires et épidémiolo-

giques, la lutte contre la pollution des cours d'eau, la planification régionale, les réseaux d'adduction d'eau et d'évacuation des matières usées constituent quelques -uns des exemples de services spécialisés existant dans beaucoup de pays. On a utilement ajouté aux structures générales des administrations nationales ou provinciales des centres régionaux de démonstrations et de formation sanitaire, des dépôts de fournitures médicales, des laboratoires de fabrication de sérums et de vaccins, etc. D'une manière générale, les deux attributions essen-

A l'échelon intermédiaire, la situation varie très sensiblement selon l'étendue des pouvoirs délégués aux autorités sanitaires. On trouve, à l'un des extrêmes,

un système dans lequel l'Etat fédéré ou la province exerce toutes les fonctions, sauf un petit nombre d'entre elles, qui sont réservées au pouvoir fédéral ou à une autorité gouvernementale suprême. A l'autre extrême, se situe le gouvernement national du type hautement centralisé, généralement dans un petit pays où il n'y a pas d'organisation intermédiaire et où toutes les autorités locales sont plus ou moins directement placées sous le contrôle exécutif du gouvernement national. Entre ces deux extrêmes, on nombreuses formes de régionalisation varient selon les conditions géographiques et politiques. Le Commonwealth d'Australie peut sans doute être cité comme un exemple caractéristique de l'un de ces extrêmes en raison de ses difficultés géographiques qui, en fait, ont été résolues de manière

d'une autorité régionale sont l'organisation de tous les services dont l'activité s'étend naturelletielles

le concours de plusieurs autorités locales - par

ment au -delà des limites locales, c'est -à -dire a) l'organisation des services hospitaliers généraux et spéciaux, des travaux de laboratoire spécialisés ou des enquêtes sur le terrain et b) l'organisation des services exigeant

exemple l'aménagement des bassins fluviaux ou celui des zones urbaines et des zones rurales. A l'échelon local

Quant aux autorités locales, leurs fonctions sont surtout d'exécution. Urbaines ou rurales, elles assurent,

satisfaisante grâce aux dispositions adoptées. Dans le cas de l'Australie, le gouvernement de chaque Etat comprend un ministre responsable des services sanitaires, un médecin chef des services médicaux, et un personnel de toutes catégories chargé de l'ensemble

dans les collectivités importantes, la mise en oeuvre de détail des plans approuvés à l'échelon supérieur en ce qui concerne les services ayant trait à l'individu

et au milieu. A mesure que l'on se rapproche de l'unité sanitaire la plus petite, on constate une tendance à grouper de plus en plus étroitement les services de traitement, de prévention et de promotion de la santé. Les attributions essentielles d'un centre sanitaire local ou d'une unité sanitaire locale portent

des problèmes que posent les soins médicaux, la prévention des maladies et l'amélioration de la santé;

dans le cadre des pouvoirs qui lui sont délégués, chacun de ces Etats pourrait être considéré comme constituant, en lui -même, un gouvernement national

sur les soins médicaux, la lutte contre les maladies transmissibles, l'éducation sanitaire, l'assainissement,

en même temps qu'il serait subdivisé, en ce qui concerne les services sanitaires, en autorités locales dotées de pouvoirs d'exécution limités. A l'extrême opposé, on pourrait citer l'exemple de l'Etat d'Israël,

la protection maternelle et infantile (qui comprend l'assistance à la mère avant et après l'accouchement), les soins aux enfants d'âge pré -scolaire et, conjointement avec les autorités scolaires, l'ensemble des services médicaux scolaires. Les autorités locales assu-

dont la population est très concentrée et qui ne

possède pas d'administration intermédiaire de la santé. Certains grands pays tendent également à concentrer tous les pouvoirs exécutifs entre les mains du gouvernement central; mais la tendance actuelle est de déléguer les services normaux aux autorités sanitaires locales qui jouissent de pouvoirs étendus pour autant qu'elles

vieillards et aux malades chroniques, ainsi que de la réadaptation des infirmes. Dans un certain nombre de pays, l'autorité locale, notamment dans les zones urbaines, prend également des dispositions relatives à l'examen des adolescents

ment parfois également la charge des soins aux

se conforment sur l'essentiel au dispositif établi par l'administration centrale. Du point de vue technique, les autorités intermédiaires, provinciales ou régionales, estiment générale-

au moment où ils quittent l'école pour un emploi, et aux soins correspondants. Toutefois, un service distinct est nécessaire pour le placement de ces jeunes gens et pour les soins médicaux dont ils ont besoin en cours d'emploi.

PREMIER RAPPORT SUR LA S ITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Dans la lutte contre les maladies transmissibles, le service local de la santé joue un rôle capital. A l'échelon local, le médecin de la santé publique n'a

avec les autres membres de cette équipe et d'être en contact direct avec eux.

pas à procéder, sur chaque malade, à une étude clinique précise et à des travaux minutieux de laboratoire, et il n'a pas davantage à se préoccuper primordialement des aspects épidémiologiques généraux dont s'accompagne l'apparition d'un foyer de maladie transmissible. Mais il lui incombe d'assurer la protection

D'autre part, on constate, dans de nombreuses

régions, une tendance très générale à élargir les soins donnés à domicile sous la direction du praticien de médecine générale, notamment pour les vieillards et

les malades chroniques. C'est l'inverse de ce qui s'était produit entre les deux guerres mondiales, où l'on s'efforçait - peut -être à cause des difficultés de logement et de la pénurie de personnel domestique de faire hospitaliser les personnes âgées et les malades chroniques plutôt que de les soigner chez eux. Il en est résulté que les établissements hospitaliers ont été utilisés

immédiate de la population confiée à sa garde en isolant les malades et en prenant toutes les précautions

nécessaires pour empêcher la propagation de la maladie.

L'amélioration de la santé grâce à une action

éducative incombe avant tout au service local. Celui -ci peut demander une assistance pour la mise au point de méthodes coûteuses de démonstration par le film ou la télévision, mais il est de la plus haute importance que

catégories de cas, et que les lits d'hôpitaux, surtout dans les petits établissements non spécialisés, étaient en grande partie occupés par des malades dont le séjour était appelé à se prolonger pendant une période indéterminée. Depuis la deuxième guerre mondiale, les hôpitaux ont été véritablement exposés à être envahis par les malades exigeant une longue hospitalisation.

dans une proportion croissante pour ces

l'éducation sanitaire soit orientée d'abord vers les problèmes locaux dont la population a une expérience directe et dont elle comprend la portée, plus particulièrement lorsqu'il existe des différences considérables entre les coutumes et les traditions des

Enfin, on s'est rendu de mieux en mieux compte qu'il ne suffisait pas de créer des services sanitaires dans les villages et les petites villes pour les abandonner

diverses régions relevant d'un même gouvernement national.

Dans de nombreux pays, des unités sanitaires locales ont été établies, surtout dans les régions rurales, de manière à assurer des services à la fois curatifs et préventifs, avec le concours de médecins, d'infirmières, de sages- femmes, d'inspecteurs sanitaires et d'auxiliaires, qui travaillent en équipe. L'activité de l'unité sanitaire locale ne se limite pas à celle du médecin local de la santé publique et du personnel travaillant à plein temps sous ses ordres. De plus en plus, cette unité tend à devenir le centre autour duquel s'organise le travail des praticiens de

ensuite à leur sort, en négligeant l'élément essentiel, qui est de s'assurer le concours de la collectivité et de maintenir cette collaboration. Comme Winslow l'a souligné, la santé ne peut être imposée par simple décret d'une volonté supérieure. « Si l'on veut atteindre à la santé, il faut que les collectivités et les individus soient prêts à assumer leurs responsabilités pour résoudre, en connaissance de cause, les problèmes qui leur sont propres. Les gens sont plus enclins à suivre des pratiques d'hygiène raisonnables, dans leur vie de tous les jours, s'ils peuvent

contribuer à déterminer de concert avec les spécialistes de la santé les changements désirés. » 1

médecine générale du secteur ainsi que celui des infirmières en contact quotidien avec les malades. C'est à partir de ce centre que le traitement médical des malades et les mesures destinées à promouvoir la santé doivent être coordonnés par le médecin de la santé publique, agissant en collaboration étroite avec le médecin de famille et la population. C'est à partir de là également que s'organisent les recherches

Cette conception judicieuse a gagné du terrain et on l'étend aujourd'hui à toutes les formes de participation de la collectivité, non seulement dans le domaine

sanitaire, mais également dans des secteurs tels que l'agriculture et l'économie domestique, les services

pratiques et les essais sur le terrain. Dans toutes les recherches de ce genre, il est indispensable que le praticien de médecine générale ait l'impression, non de remplir le rôle d'un scribe simplement chargé d'adresser des rapports à une autorité lointaine, mais de travailler pour et avec une équipe. Pour pouvoir s'acquitter au mieux de sa tâche, il faut qu'il ait la possibilité de discuter de ses problèmes quotidiens

de l'alimentation et de la nutrition, l'éducation, le bien -être social, ainsi que dans d'autres activités susceptibles d'être aisément intégrées à l'échelon local. Le développement communautaire ainsi conçu exige l'intervention d'un groupe, restreint mais cohérent, de personnes ayant de nombreux intérêts communs . 1 WINSLOw, C. -E. A. (1952) Le coût de la maladie et le prix de la santé, Genève, p. 64 (Organisation mondiale de la Santé : Série de Monographies, N° 7)

CHAPITRE 4

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ 1. SOINS MÉDICAUX (SERVICES D'HÔPITAUX ET DE DISPENSAIRES, SERVICES DE RÉADAPTATION ET SERVICES DE SOINS A DOMICILE)

pris, dans les pays industriels, une importance regrettable parmi les causes d'invalidité. D'après des sta-

tistiques récentes établies au Pays -Bas et dans un certain nombre d'autres pays très peuplés et fortement industrialisés, les accidents survenus au foyer et les

Hôpitaux

accidents de la circulation sont en voie de devenir la cause principale de morbidité, surtout chez les enfants. Les accidents du travail et le cortège d'infirmités que la guerre a laissé dans son sillage figurent

L'organisation des soins médicaux diffère selon les

pays. Tantôt elle procède d'une longue tradition, tantôt elle reflète le degré de développement social et industriel atteint. Par exemple, dans un certain nombre de pays, l'hôpital a conquis une place de choix dans les sentiments de la population. Dans d'autres régions, ce n'est qu'un bâtiment édifié à la hâte lorsque survient une épidémie et dont on se désintéresse une fois écarté le danger immédiat. Beaucoup de collectivités hautement industrialisées d'aujourd'hui construisent et entretiennent leur hôpital avec somptuosité et tirent un légitime orgueil de son architecture, du nombre de ses lits, du modernisme

au premier rang des préoccupations de nombreux pays. En outre, plusieurs maladies ont commencé depuis peu à menacer jusqu'à des régions reculées : la plus grave, du point de vue de l'incapacité qu'elle provoque, est la poliomyélite, qui fait de nombreux infirmes à travers le monde. Il est réconfortant de constater, par contre, que les progrès de la médecine facilitent sensiblement la restauration fonctionnelle chez de nombreuses personnes frappées de troubles paralytiques résultant d'accidents tels que l'hémorragie

et la thrombose cérébrales ou d'états dégénératifs chroniques d'origine diverse. Les considérations qui précèdent nous amènent à la seconde fonction de l'hôpital tel qu'on l'envisage aujourd'hui: rendre aux personnes diminuées la possession de la plus grande partie possible de leurs moyens intellectuels et physiques. Ce processus de

de son équipement et de ses services. Si les circonstances varient, tout le monde s'accorde en revanche

sur l'objet de l'hôpital: guérir les malades ou, du moins, les soigner le mieux possible. Quand on a peine à enrayer la propagation des grandes maladies transmissibles, il est normal que les pouvoirs publics soient préoccupés de la guérison rapide des malades.

Néanmoins, avec l'apparition de méthodes applicables à vaste échelle dans la lutte contre des fléaux tels que le paludisme, un changement d'attitude se

réadaptation constitue un progrès important de la médecine. Pour donner tous ses fruits, il exige la coordination de plusieurs services. Dans le monde médical de demain, la réadaptation sera l'une des plus grandes contributions que l'hôpital pourra faire à la santé publique. Les renseignements communiqués aujourd'hui par les gouvernements montrent que

manifeste. Le traitement des malades conserve la première place dans les soins médicaux, mais la réussite des campagnes de lutte contre le paludisme, le pian, la lèpre et la tuberculose retient l'attention de ceux qui ont la charge de la santé de leur peuple. Si importante qu'elle soit, cette évolution ne nous fait pas encore pénétrer assez avant dans le domaine de la médecine préventive. Dans beaucoup de pays, collectivités rurales, il s'agit de savoir quelle place

le grand obstacle n'est pas la méconnaissance de la réadaptation, mais la pénurie de personnel qualifié.

semble qu'en général la formation de celui -ci pourrait très bien être assurée sur place dans la Il

tant pour les collectivités urbaines que pour les revient à l'hôpital dans le dispositif général de la santé publique. L'hôpital a pour objectif premier le traitement des malades, mais il doit aussi, ce dont on ne se rend pas encore universellement compte, restaurer au maximum les capacités mentales et phy-

plupart des pays. Nous avons parlé plus haut des maladies dégéné-

ratives chroniques. Or l'hôpital a un important rôle de prévention et de réadaptation à jouer en la matière. Ces maladies englobent les affections rhumatismales

de longue durée, les troubles cardio -vasculaires et les néoplasmes. Si tristement paradoxal que cela puisse paraître, la proportion des maladies dégénératives chroniques dans une collectivité constitue une mesure positive de l'état de santé de celle -ci, car ces maladies affectent surtout les groupes de personnes âgées, qui ne représentent qu'une faible fraction de

siques des malades et des blessés. A mesure que diminue la gravité des maladies contagieuses les plus courantes et qu'augmentent la hâte, la fébrilité et les tensions de la vie moderne, les accidents ont

- 33 -

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

la population dans les pays encore peu développés. Par contre, certaines des maladies infectieuses de longue durée, telles que la tuberculose et le rhumatisme articulaire aigu, s'attaquent de préférence aux jeunes. Les renseignements parvenus de collectivités insulaires où il n'y a pour ainsi dire pas d'industrie reflètent une certaine inquiétude au sujet de la pro-

l'aménager et, s'il le faut, l'agrandir quand l'évolution de la science médicale l'exige. On pourrait

pagation de ces deux maladies, surtout dans les agglomérations urbaines de date récente. Dans les pays où l'oeuvre d'assainissement a été poussée très

dire avec raison qu'il n'y a pire hôpital que celui qui est construit pour plus d'une génération. L'une des plus grandes difficultés que connaissent aujourd'hui les architectes d'hôpitaux est celle de la réorganisation des bâtiments devenus périmés. Dans les renseignements communiqués par les divers pays, on note çà et là avec satisfaction que le vieil hôpital est en

loin - notamment en ce qui concerne la distribution d'eau et l'évacuation des déchets, l'hygiène du logement et la lutte contre le surpeuplement - les manifestations les plus sérieuses du rhumatisme articulaire aigu et de la tuberculose sont en voie de disparition. Le cancer, autre maladie des groupes d'âge supérieur,

cours de démolition et sera remplacé par un bâtiment de construction plus simple et d'adaptation plus facile. Le second point de vue va, en un sens, à l'encontre du premier, puisqu'il s'agit de la nécessité de prévoir des locaux administratifs et résidentiels relativement

est de plus en plus préoccupant dans les pays les plus industrialisés. Le cancer est une des maladies dont le dépistage précoce, suivi d'un traitement bien administré, peut sauver la vie du malade et, dans ce sens,

il incombe à l'hôpital, en tant qu'organisme

de protection sanitaire, de faire entrer dans les moeurs les examens systématiques de dépistage, surtout pour les individus d'âge moyen.

permanents. Les malades viennent et repartent; on leur assure de bonnes conditions de séjour et, bien entendu, tous les secours techniques que la science médicale est en mesure de fournir. Le personnel, en revanche, est en général permanent et il convient de lui offrir la possibilité de se distraire sainement, de se consacrer à des travaux personnels ou de se livrer à ses passe -temps favoris. Les locaux administratifs doivent également être plus résistants et plus

Un groupe important de maladies chroniques est associé aux conditions de travail dans l'industrie. La plus sérieuse de ces maladies est la pneumoconiose : quelques -uns des pays qui viennent de s'industrialiser

durables que les salles de malades et les services techniques. Il semble que, dans la construction des hôpitaux, on ait en général tendance à concevoir

n'ont pas encore pris de mesures suffisantes pour en protéger les ouvriers ou pour assurer d'une façon suivie le traitement de ceux qui en sont atteints. Les réponses au questionnaire font toutefois nettement ressortir qu'un nombre croissant de gouvernements

des structures trop lourdes pour le logement des malades et l'installation d'un équipement qui peut devenir désuet au bout de peu de temps ou exiger d'importants aménagements et agrandissements, tan-

dis qu'on se préoccupe trop peu des besoins de la population plus stable de l'établissement (médecins, personnel infirmier et personnel auxiliaire). Ces considérations nous amènent à examiner une autre fonction des grands hôpitaux, celle qui consiste à former du personnel. La création d'un bon réseau d'hôpitaux et de dispensaires n'est possible dans un pays ou dans une région que si le personnel de toutes catégories est dûment préparé à ses tâches individuelles et au travail d'équipe. L'administration hospitalière elle -même est une profession dont l'impor-

prennent conscience de la gravité du problème et adoptent des textes législatifs visant à garantir le maximum de sécurité dans le travail.

Deux autres aspects de l'action hospitalière ont, en bien ou en mal, des conséquences lointaines. En premier lieu, l'hôpital doit être conçu rationnellement en fonction des besoins particuliers de la collec-

tivité intéressée. Il y a eu jadis, dans de nombreux pays économiquement avancés et, depuis la dernière guerre, dans quelques -uns des pays qui se développent

tance croît à mesure qu'elle se développe dans un plus grand nombre de pays. En dehors des Etats -Unis d'Amérique il n'existait guère, jusqu'à une date

rapidement, une tendance à construire, à des fins relativement simples, des bâtiments compliqués et coûteux, qu'il faut de toute façon aménager et agrandir d'année en année par suite du progrès de la technique et de la recherche scientifiques. Sans doute, dans les régions très peuplées où le terrain est cher, convient -il peut -être d'édifier à grands frais un bâtiment à nombreux étages; mais il faut considérer qu'il s'agit alors

récente, d'institutions donnant une formation dans ce domaine, mais, depuis quelques années, des écoles d'administration hospitalière ont été créées dans diverses villes du monde.

En matière de formation de personnel médical, de personnel infirmier et autre personnel qualifié, les renseignements reçus des régions les moins peuplées

d'une nécessité absolue, et non d'une réussite architecturale méritoire. Le but à viser, c'est de construire le bâtiment qui alliera la plus grande simplicité aux diverses conditions qu'exigent, par ordre d'importance, le bien -être des malades, le travail du personnel médical et infirmier et les besoins administratifs

généraux. L'hôpital doit en outre pouvoir s'adapter rapidement aux situations critiques; on doit pouvoir

conduisent à une observation encourageante : les territoires s'efforcent, par une collaboration de plus en plus poussée, d'éviter le gaspillage inhérent à la dispersion ou au chevauchement des efforts et de s'assurer, dans une école centrale, les services d'un personnel enseignant de haute qualité. On observe aussi une amélioration constante des programmes d'études et l'organisation de cycles complets pour la

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

formation des cadres. L'avantage supplémentaire de cette formule est que les hommes et les femmes ayant reçu une formation dans les centres en question peuvent, une fois rentrés chez eux, participer à des cours plus simples visant à la formation de personnel auxiliaire dans des districts où il serait impossible d'obtenir tout le personnel qualifié nécessaire. Nous avons jusqu'à présent examiné l'hôpital en lui -même, mais de plus en plus nombreuses sont les

Dispensaires et services de soins à domicile

De nombreux pays signalent que, si leurs programmes de construction d'hôpitaux sont limités par des restrictions d'ordre financier, ils ont en revanche pu avancer résolument dans l'édification d'un réseau de dispensaires relié à un hôpital général. Les dispensaires des agglomérations les plus peuplées sont installés dans des bâtiments permanents et offrent un excellent terrain de rencontre au praticien de médecine générale, au fonctionnaire sanitaire et au spécialiste « extérieur ». Ils mènent en outre une action strictement préventive par l'intermédiaire des centres de protection maternelle et infantile et jettent les bases

parties du monde où l'on considère que l'hôpital doit étendre son action à une zone ou à une région. Dans cette perspective, l'hôpital cesse d'être une unité autonome pour devenir un service. Son influence

rayonne dans la zone grâce à des dispensaires, souvent dotés de quelques lits dans les secteurs les plus reculés et les moins accessibles, et à des centres de santé dans les villes et les villages. En outre, de nombreux pays établissent des plans régionaux dans

de l'éducation sanitaire. Les dispensaires d'hygiène mentale et les centres de guidance infantile sont encore relativement peu nombreux, mais les fondations sont

le cadre desquels tous les hôpitaux et tous les services de soins médicaux sont groupés de façon à assurer à la population deux formes d'assistance: l'hôpital central reçoit de toute la région des malades

posées et l'on pourra les utiliser quand les circonstances le permettront et que l'on disposera du temps et du personnel nécessaires. Dans les régions d'accès difficile, on organise parfois des dispensaires mobiles

transportés par camion, par bateau (cours d'eau ou

qui présentent des symptômes exigeant la mise en oeuvre d'un appareil diagnostique ou thérapeutique hautement spécialisé, et il est en état d'envoyer des spécialistes donner des consultations dans les hôpitaux et centres de santé locaux. Les formations périphériques, de leur côté, aident le praticien à se tenir en contact avec le centre et constituent en même temps un excellent noyau de services polyvalents de

bras de mer) et par avion. Dans les archipels, le

navire -dispensaire a donné de multiples preuves de son utilité; il peut en général être appelé par radio. Dans quelques pays tropicaux et dans les villages dispersés d'autres régions, on trouve une formation

plus stable constituée par le centre de santé rural. Celui -ci dessert ordinairement un groupe de villages;

traitement, de prévention et d'amélioration de la santé. Le centre rural devrait être un pilier du système hospitalier. Centre et dispensaire rural doivent intervenir à part égale, le premier devant toutefois

s'occuper surtout du diagnostic et du traitement

il offre, lorsqu'il est bien organisé, un bel exemple de travail d'équipe. Au complet, son personnel comprend un praticien de médecine générale, un groupe d'infirmières de la santé publique avec leurs assistantes ainsi que des ingénieurs sanitaires, des techniciens de l'assainissement et le personnel auxiliaire nécessaire. Il n'est pas rare que ce centre essaime,

individuels, tandis que le second se consacrera essen-

tiellement à prévenir la maladie et à améliorer la santé chez l'individu et dans la collectivité. Une autre contribution importante apportée par l'hôpital à la santé publique est la tenue de dossiers exacts. Sans ces dossiers aucune recherche sérieuse ni aucune étude d'épidémiologie appliquée ne sont possibles; il faudrait aussi que les praticiens de

formant une série de « postes sanitaires » qui ont chacun à leur tête une infirmière de la santé publique et sont visités, régulièrement ou quand les circonstances

médecine générale en tirent parti pour tenter des expériences d'ensemble, et des études tant dans

l'exigent, par le médecin du centre. Au cours de ces visites, l'action préventive, l'amélioration de la santé et la médecine curative peuvent facilement être menées de pair. Le poste le plus avancé dans cette lutte contre

la maladie est représenté par les soins donnés au

l'exercice de la médecine en clientèle que dans leur travail auprès des centres de santé. Les archives hospitalières fournissent en outre, avec la surveillance post- thérapeutique assurée par les consultations externes, des indications très précieuses sur les résultats à long terme des traitements chirurgicaux et médicaux administrés dans les hôpitaux. Supposons qu'un chirurgien ait procédé à une série d'opérations en appliquant une technique nouvelle. L'innovation se justifiait -elle d'après ses résultats immédiats et ses résultats lointains? L'un des meilleurs moyens pour le savoir est de consulter les fiches hospitalières et d'aller ensuite enquêter chez les intéressés. Il en va de même quand un médecin utilise un médicament nouveau ou une thérapeutique nouvelle.

domicile du malade par le médecin de famille. Cette formule s'impose tout particulièrement pour le traitement des malades chroniques, des vieillards et des infirmes. Toutefois, la substitution des soins à domicile aux soins hospitaliers est soumise à des restric-

tions non négligeables dont on traitera plus loin (voir chapitre 5, section 4, page 77). 2. PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE

Les réponses de divers gouvernements font clairement ressortir que l'utilité de la protection maternelle et infantile est largement comprise et reconnue. Nul

ne conteste plus qu'elle contribue puissamment à

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

améliorer la santé et à augmenter le bien -être des mères et des enfants. Elle donne aux initiatives des collectivités un stimulant particulièrement encourageant; dans bien des régions, elle a même constitué le premier service de santé local. Le développement communautaire exige avant tout que les services de santé, les services d'enseignement et les services sociaux travaillent soli-

affaire de commodité administrative car, ce qui est infiniment plus important, les deux actions sont bien plus efficaces si elles sont combinées. Les infirmières et les auxiliaires des services de protection maternelle et infantile peuvent ainsi, à la faveur de leurs contacts avec les familles, préparer celles -ci à accueillir les

agents chargés d'enquêter sur les maladies transmissibles; réciproquement, les mesures prises contre les maladies contagieuses peuvent frayer la voie

dairement à l'échelon local. Il offre ainsi d'exceptionnelles possibilités de travail bénévole, mais sans chevauchements ni gaspillages d'efforts. C'est là un gage de progrès.

L'intégration des services de protection maternelle et infantile et des autres services sanitaires s'est heurtée à des obstacles considérables, dont aujourd'hui

à la protection de la mère et de l'enfant. Sans nul doute, une grande partie de ces efforts est d'une ampleur et d'une qualité limitées, mais chaque progrès est un encouragement à faire de nouveaux pas en avant. Dans la Région de la Méditerranée orientale on signale une pénurie de sages- femmes, mais l'accoucheuse traditionnelle y est peu à peu remplacée

on a toutes raisons de penser qu'ils sont peu à peu surmontés. L'un des plus anciens venait de ce que, dans certains pays, le service de protection maternelle et infantile avait été établi le premier et reposait déjà sur des bases solides alors que l'action de santé publique commençait à peine. Quand il en est ainsi,

par du personnel qualifié et par des services hospitaliers. Dans un district rural d'Egypte très peuplé, il a été décidé de mettre en oeuvre un programme

le personnel de protection maternelle et infantile travaille dans des conditions très défavorables, car les enseignements qu'il s'efforce de diffuser ne troumilieu, ni dans l'hygiène individuelle.

polyvalent qui prévoit la création d'un centre de santé pour 15 000 habitants et de postes sanitaires auxiliaires. En Europe, l'extension des services de protection maternelle et infantile aux régions rurales

vent de terrain favorable ni dans la salubrité du l'intégration se dessine dans de nombreux pays.

a fortement progressé et s'appuie souvent sur le réseau de centres de santé préexistants. Il convient d'accorder une importance primordiale aux moyens de formation pour répondre aux besoins croissants de personnel; on peut par exemple organiser dans

Il n'en reste pas moins qu'un progrès certain vers

Pour renforcer cette évolution, il faut que le programme de protection maternelle et infantile soit rattaché à l'effort général tenté dans le domaine de la santé publique. Les associations privées ont joué un rôle important à cet égard. Il est donc essentiel de continuer à les encourager dans cette voie et de conserver leur appui; plusieurs moyens se sont révélés utiles pour y parvenir. On a par exemple organisé des réunions entre représentants d'institutions bénévoles et fonctionnaires sanitaires locaux pour frayer

certaines régions des cours d'entretien pour médecins et infirmières. L'attention s'est également portée sur

les soins aux prématurés. En Asie, les progrès ont été inégaux, mais, dans l'ensemble, encourageants. L'immensité des besoins a obligé à donner la priorité

à la quantité, mais certains pays, maintenant, se préoccupent aussi de la qualité. Le recrutement et la formation du personnel d'encadrement ainsi que l'organisation de démonstrations bien conçues déterminent en grande partie les résultats obtenus. On se rend de mieux en mieux compte qu'il faut former du personnel pour remplacer les accoucheuses traditionnelles. Dans toutes les zones, un progrès sen-

la voie au travail d'équipe. Un second moyen a

consisté à harmoniser, à l'échelon de la collectivité, tous les services qui se rapportaient à la santé et au bien -être et qui pouvaient être renforcés par les initiatives locales. En troisième lieu, la création d'une organisation communautaire, capable de fonctionner seule dans sa sphère, sert à encourager les pouvoirs publics à octroyer diverses formes d'assistance: subventions, conseils de spécialistes et contrôle bienveillant. Dans certaines régions, le plan communautaire a dû pendant un certain temps faire porter le principal de son effort sur une campagne de lutte contre le paludisme ou sur une opération de développement agricole; il appartient en pareil cas à l'unité sanitaire rurale de veiller à la mise en ceuvre coordonnée des diverses activités qui tendent vers le même objectif.

sible résulte de la coordination de la protection

maternelle et infantile avec les autres activités sanitaires, de préférence sous le même toit. Dans la Région du Pacifique occidental, l'organisation des services de protection maternelle et infantile diminue progressivement d'importance au profit de

la création de centres de santé simples pour les la tendance générale à ne plus donner la primauté

zones les plus reculées. Cette évolution s'inscrit dans à la médecine curative, mais à la médecine préventive,

la liaison avec l'hôpital restant cependant nécessaire pour assurer les soins les plus qualifiés. Dans les pays latino- américains, les services d'accouchement se

A l'échelon local, les conditions varient sensiblement suivant les régions. Dans certaines d'entre elles, en Afrique par exemple, la protection maternelle et infantile s'exerce en liaison avec la lutte contre les maladies transmissibles. Cela n'est pas simplement

sont développés et l'on s'est efforcé de donner une certaine formation aux accoucheuses traditionnelles.

On constate également une tendance à intégrer la protection maternelle et infantile dans les activités des services sanitaires généraux du village ou du district rural.

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

Dans les zones les plus peuplées, surtout dans les villes et leurs banlieues, un grand nombre des problèmes qui se posent résultent de la pénurie de loge-

ments et de l'absence d'urbanisme. Les pouvoirs publics ont tant à faire dans les domaines parallèles de la santé et du logement qu'il leur est difficile de fournir toute l'assistance financière nécessaire. Les familles qui affluent dans les villes, en quête d'un emploi ou parce qu'elles ont dû fuir leur foyer à la suite de troubles politiques, y trouvent habituellement des conditions de vie pires que celles de n'importe quel milieu rural. En pareil cas, les risques pour la vie des nourrissons sont grandement accrus, les enfants du premier âge sont exposés plus tôt aux maladies contagieuses et les complications sont plus fréquentes.

La sous -alimentation est en outre plus répandue, d'une part à cause de la misère, d'autre part à cause de la fréquence particulièrement élevée des infestations. Les services médicaux sont malheureusement, en général, très au- dessous de ce qu'on attend normalement d'eux dans les villes, ce qui nuit doublement aux mères et aux jeunes enfants. Il est urgent d'étudier les problèmes spéciaux qui se posent dans les zones suburbaines constituées soit par surpeuplement de la ville, soit par agglomération d'éléments ruraux. On est même fondé à soutenir que la création, dans ces zones, de centres de santé du genre de ceux qui existent dans les campagnes ne le cède aucunement en urgence au développement communautaire villageois.

de nouvelles possibilités de coopération entre les intéressés et d'amélioration de la santé mentale. La coordination des services de protection maternelle et infantile et des services infirmiers a déjà fait de grands progrès dans les administrations sanitaires nationales, mais il serait très utile que cette coordination englobât aussi les services de santé généraux, au besoin grâce à la création d'un comité de coordination au centre. Les services d'hygiène scolaire sont rattachés, suivant les pays, à des administrations différentes. Dans la plupart des pays latino-américains et dans de nombreux pays d'Asie, ils relèvent du ministère de la santé, tandis que dans certaines parties des Régions de l'Europe, de la Méditerranée orientale et du Pacifique occidental, ils dépendent du ministère de l'éducation nationale. De puissants arguments militent en faveur de la combinaison des services de protection maternelle et infantile avec les services d'hygiène scolaire, étant donné la nécessité d'assurer d'une manière suivie la protection sanitaire de l'enfant pendant tout le cours de son développement.

Il est regrettable qu'il y ait coupure entre l'âge préscolaire et l'âge scolaire, car il est essentiel de réaliser, sous toutes les formes possibles, une protection con-

tinue de la santé de l'enfant. Il arrive que des orphelinats et autres institutions pour enfants tombent dans une sorte de no man's land administratif entre deux départements ministériels; et, parfois, les crèches

Si l'on quitte l'échelon administratif local pour l'échelon provincial ou régional, on s'aperçoit qu'il y a le plus grand intérêt à y prévoir des conseillers spécialistes de la protection maternelle et infantile. A cet échelon en effet, les conseillers, qu'il s'agisse de cliniciens, d'éducateurs ou d'administrateurs, peuvent rester suffisamment en contact avec les zones desservies; les cliniciens, en particulier, peuvent inspecter régulièrement les formations sanitaires locales et faciliter la coordination des activités dans la région intéressée. Cette formule aide à assurer une permanence du personnel pendant les périodes de vacances et de congés de maladie ainsi qu'à instituer des stages de perfectionnement, dont beaucoup sont organisés au siège de la Région. Il n'est pas rare que le centre

relèvent de façon mal définie et sans la moindre cohésion de l'un ou de l'autre des deux départements.

La plupart des pays tendent à négliger les enfants

de deux à cinq ans, alors que ce sont précisément eux qui sont les plus vulnérables. Les mères les conduisent beaucoup moins aux centres de protection infantile, et rien n'est prévu, en l'absence de service de soins aux enfants d'âge préscolaire, pour

la morbidité et la mortalité sont très fortes chez

remédier à cette lacune. Cet état de choses est particulièrement regrettable dans les pays tropicaux, où

les enfants d'âge préscolaire. Or il peut être amélioré. L'un des meilleurs moyens de garantir que ces enfants

d'une province ou d'une région possède un bon tile vient utilement renforcer l'action préventive

hôpital général et la protection maternelle et infanmenée par les services médicaux. Au surplus, l'hôpital régional accorde une attention croissante au diagnostic précoce et au contrôle post- thérapeutique des infirmités physiques des enfants, en vue de leur rééducation complète. Du haut en bas de l'organisation des soins médicaux, la tendance est résolument à l'intégration des services préventifs et des services curatifs. Des considérations analogues jouent en ce qui concerne la santé mentale. Sauf dans quelques régions privilégiées, il est impossible de fournir un personnel spécialisé à l'unité :sanitaire rurale ou à l'équipe

reçoivent l'attention et les soins dont ils ont besoin consiste à multiplier les visites dans les familles comprenant à la fois des enfants du premier âge et de jeunes enfants. Il importe aussi de prévoir en faveur des enfants malades un service de transport efficace qui permette de les conduire rapidement à l'hôpital pour les soigner et, s'il y a lieu, les hospitaliser. On sait qu'à cet âge l'enfant résiste très mal à la maladie si on ne lui prodigue pas à temps des soins convenables. En particulier, supportant mal un mauvais régime alimentaire, il est très vulnérable aux affections gastro -intestinales. On a de bonnes raisons

de croire que, parmi toutes les améliorations qui ont été envisagées, la plus importante consiste à recruter des infirmières possédant une solide connaissance de la nutrition et capables de prendre rapidement les mesures qui s'imposent en présence des troubles les plus courants de l'âge préscolaire.

des services locaux. Mais la présence d'une équipe de guidance infantile au siège de la Région offre

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

En ce qui concerne l'enfant d'âge scolaire, un grand progrès s'accomplit. Le problème est moins difficile que pour l'enfant d'âge préscolaire, qui est pour ainsi dire beaucoup moins accessible au personnel sanitaire. Les services intéressés ont accordé une attention croissante à deux objectifs principaux: d'une part, tout mettre en oeuvre pour élever le niveau de santé des enfants; d'autre part, prendre rapidement les mesures voulues dès qu'une anomalie est observée chez un enfant. Dans beaucoup de pays où les familles

Même si l'extension des services progressait lentement,

le centre primitif a été aménagé en une institution simple de formation professionnelle et a profité ainsi à de plus nombreuses couches de la population. dans d'autres secteurs. Ce système présente toutefois

Il offre aussi un encouragement aux personnes de bonne volonté et favorise de la sorte les initiatives

un inconvénient à retenir: la perfection même de l'outillage du centre risque d'exciter l'envie des autres

services au lieu de susciter chez eux un désir de développement et d'amélioration. Le centre modèle

vivent dans des conditions insalubres, l'école doit offrir un exemple de vie saine. Cela exige, dans l'école et autour d'elle, des conditions conformes aux règles de l'hygiène, ainsi qu'un programme gradué d'éducation sanitaire auquel les enfants pour-

doit correspondre aux possibilités du pays. Une

ront à leur tour initier leurs parents. En ce sens, l'enfant est le père de l'adulte. Le rôle de l'instituteur est primordial, parce qu'il est en contact avec parents et enfants et qu'il peut contribuer utilement à l'oeuvre d'éducation sanitaire. L'essentiel, c'est qu'il s'intéresse réellement à cette oeuvre et qu'il ait à coeur de faire de l'école et du terrain qui l'entoure un endroit attrayant. La création d'un jardin potager scolaire s'est révélée être un excellent moyen d'améliorer la ration alimentaire des enfants et de développer chez eux le sens des responsabilités. Les travaux et les jeux en plein air permettent à un instituteur attentif de déceler les enfants physiquement ou intellectuellement retardés et peuvent servir à dénoter les premiers symptômes d'une maladie.

bonne solution a consisté à se servir du centre initial pour organiser de courts stages de perfectionnement à l'intention du personnel des services actifs et pour choisir les candidats aptes à recevoir une formation professionnelle. Une autre formule, observée avec succès dans quelques pays, consiste à employer le

centre comme base d'opérations pour les équipes mobiles. Elle présentait le double intérêt d'offrir aux équipes un port d'attache, où elles rendaient

compte de leurs travaux et échangeaient leurs impressions sur ce qu'elles avaient constaté, et de permettre,

selon les besoins, le contrôle et la modification des équipes en ce qui concerne personnel et matériel. Elle fournit en outre au personnel supérieur la possibilité d'évaluer le travail des équipes mobiles. Il est

Parmi les questions laissées sans réponse dans les

rapports des divers pays figure celle de l'ordre de priorité dans le service de protection maternelle et infantile. Quand il est difficile d'obtenir des fonds suffisants, par où vaut -il mieux commencer? Si la préférence est donnée à la qualité du service assuré, on peut objecter qu'une partie de la population est favorisée aux dépens des autres. Si en revanche on met l'accent sur la quantité pour être équitable envers tout le monde, le sacrifice peut alors être trop grand - c'est -à -dire qu'on risque de se contenter d'un service de qualité inférieure sans être vraiment incité à l'améliorer puisque, techniquement, tout le terri-

à signaler cependant que, dans l'immense majorité des cas, l'équipe mobile n'a qu'un caractère provisoire et est appelée à disparaître dès qu'aura été établi un centre ou un centre auxiliaire permanent doté de son propre personnel et de son propre matériel; elle ne constitue qu'un poste avancé qu'il faut ensuite consolider.

tion locale qu'elle participe de son plein gré, en pleine connaissance de cause et avec intérêt, à l'oeuvre

En résumé, il est essentiel d'obtenir de la popula-

de protection maternelle et infantile. C'est en dernière analyse de sa bonne volonté et de son appui agissant que dépend le succès ou l'échec des efforts locaux et de l'ensemble du développement communautaire. A mesure qu'un programme s'étend et que son exécution progresse, il devient essentiel de prévoir des activités d'enseignement à l'échelon local, c'est -àdire d'organiser des cours d'entretien pour améliorer

toire est couvert. Il est peu probable qu'il y ait un

juste milieu entre ces deux extrêmes. Il est peut -être légitime, dans certaines circonstances, d'accepter

la qualité du travail et de choisir et former ceux des auxiliaires qui présentent les

l'ordre de choses existant en espérant qu'on cherchera à étendre les améliorations. Tout bien pesé, c'est plutôt à la qualité que doit en général aller la préférence. Il faut cependant reconnaître que, dans quelques pays, les autorités se sont indéfiniment contentées d'un seul centre de démonstrations de protection maternelle et infantile, sans manifester l'intention d'en étendre les avantages à d'autres montrer aux visiteurs. L'opération la plus profitable à longue échéance a

aptitudes requises. Cette tâche sera confiée, à chaque étape des travaux,

à une équipe de travailleurs sanitaires hautement qualifiés, qui décidera des opérations à lancer et à poursuivre et en évaluera le déroulement. Dans les phases initiales, plus qu'à tout autre moment, la qualité des cadres est primordiale. Peu importe comment débute la mise en oeuvre d'un programme de protection maternelle et infantile - qu'il s'agisse d'une campagne de masse contre une maladie, d'un projet spécial de protection maternelle et infantile ou encore de la reprise d'une activité préexistante. C'est l'action commune qui est la clé du progrès.

zones. C'est assurément une flatteuse réalisation à été l'installation d'un centre de premier ordre doté d'un personnel suffisamment nombreux et qualifié.

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

3. SANTÉ MENTALE

consacrée à la santé mentale ne pourra progresser réellement dans un pays que si l'équipe extérieure qui y est envoyée peut être doublée, à tous les échelons, par des homologues compétents en psychiatrie, psychologie, assistance sociale psychiatrique, soins infirmiers et s'il existe également du personnel auxiliaire local. Après les premières constatations faites dans

L'une des plus anciennes attributions de l'Etat dans le domaine médical est l'assistance aux personnes souffrant de troubles mentaux. Autrefois, les éta-

blissements pour aliénés, de même que les prisons, signifiaient l'internement. Il existe aujourd'hui encore des pays où la contiguité de l'établissement psychia-

le pays, à la demande du gouvernement, par une

trique et de la prison constitue un rappel sinistre de ce régime. On peut considérer que la conception

équipe de consultants, il se révèle parfois nécessaire,

moderne des soins aux malades mentaux a pris naissance en Italie et en France vers la fin du dixhuitième siècle; les travaux de Chiarugi et de Pinel ont été repris par Tuke en Angleterre, ainsi que par d'autres pionniers qui s'inspirèrent des mêmes idées dans les hôpitaux psychiatriques d'Europe et d'Amérique du Nord pendant la première moitié du dix neuvième siècle. Malheureusement, on ne s'est guère soucié à cette époque d'améliorer les bâtiments: de nombreux pays, tout en améliorant le traitement hospitalier des maladies mentales, se sont bornés à suivre les pires exemples de la période de l'interne-

pour faciliter ultérieurement la formation du personnel local, d'accorder d'abord des bourses à des ressortissants de ce pays pour leur permettre d'accomplir des stages dans des établissements étrangers, où ils pourront recevoir un enseignement approprié et acquérir une expérience pratique des programmes de

santé mentale. L'objet de ces bourses doit être de créer un corps enseignant national, et non de fournir du personnel pour les établissements de soins. Une

méthode qui, à de nombreux égards, paraît plus satisfaisante encore a été appliquée à Taiwan: c'est le chef du service de la santé mentale qui a bénéficié d'une bourse d'études et visité de nombreuses insti-

ment en construisant pour les malades de vastes établissements d'aspect sombre, aux allures de caserne.

On continuait à prendre des précautions minutieuses

contre les risques d'évasion et l'aménagement des salles s'inspirait essentiellement d'idées de contrainte. Dans de nombreux pays, les établissements portent

tutions dans différentes régions du monde. A son retour, il a pu assurer directement la formation pratique et théorique du personnel national et organiser de cette façon des services adaptés aux conditions locales et constituant un système complet et homogène. En règle générale, la formation du personnel local par un professeur national expérimenté donne des résultats plus satisfaisants que l'envoi d'un certain nombre de boursiers à l'étranger.

encore aujourd'hui l'empreinte de l'ancien système, notamment dans la tendance persistante à l'encombrement. D'un autre côté, on constate les signes encourageants d'une attitude nouvelle, due principalement

à ce que les gouvernements nationaux se tiennent mutuellement mieux informés de leurs progrès; en outre, leur personnel médical et infirmier, ainsi que leurs architectes, ont la possibilité de voir par eux mêmes ce qui se fait dans les institutions les plus modernes. De nombreux dirigeants des services de santé mentale ont pu en outre se rendre compte, par expérience directe, des succès remarquables et multiples que le traitement des malades mentaux peut remporter en dehors de l'hôpital; aussi ont -ils commencé à organiser le traitement de ces malades à domicile ou dans des services de consultations externes, avec l'aide de dispensaires disposant de psychiatres et d'auxiliaires expérimentés. Dans les régions où cette évolution en est encore à sa phase initiale, le personnel qualifié est ce qui manque le plus. On peut y remédier tout d'abord par l'envoi d'équipes extérieures, mais le problème essentiel est d'assurer la formation de personnel local et d'éveiller

Il y a généralement grand avantage à créer le plus tôt possible un établissement de formation professionnelle (rattaché de préférence à une université)

qui assurera l'enseignement et la recherche pour tout un groupe de pays voisins. Un excellent exemple moderne de ce système est offert au Liban par l'Hôpi-

tal de Psychiatrie et de Neurologie, où l'on se préoccupe tout particulièrement de la formation d'assistantes sociales et d'infirmières psychiatriques. On peut citer également l'All -India Institute of Mental Health à Bangalore, qui a organisé, dans les hôpitaux psychiatriques de son resssort, un enseignement destiné aux écoles d'infirmières, et qui veille à l'observation de normes satisfaisantes. Dans d'autres pays,

la création d'une association pour la santé mentale permet souvent de donner l'impulsion nécessaire pour la formation des assistantes sociales psychiatriques et l'organisation de cours élémentaires sur les services psychiatriques.

l'intérêt des étudiants en médecine et des élèves infirmières. Le travail dans les hôpitaux psychiatriques a été pendant longtemps considéré comme inférieur, quant à la situation professionnelle, à celui de l'activité médicale ou infirmière dans les hôpitaux généraux, et il en est résulté que les barèmes de traitements dans les premiers de ces établissements n'attirent pas les candidats; il se peut d'ailleurs que ces deux facteurs réagissent l'un sur l'autre. L'oeuvre

La formation des étudiants en médecine dans le domaine de la santé mentale revêt une importance considérable. Il résulte des rapports reçus que l'ensei-

gnement donné dans un grand nombre d'écoles de médecine se résume en une brève série de leçons théoriques sur les maladies mentales, sans aucune formation pratique ou clinique propre à donner un contenu vivant à ces cours. Dans l'enseignement post- universitaire on a aussi observé une tendance à s'en tenir à

des méthodes qui présupposent une séparation per-

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

manente entre l'hôpital psychiatrique et l'hôpital géné-

ral de même qu'entre les troubles mentaux et les troubles somatiques. Dans beaucoup de pays, la rémunération des psychiatres est tellement insuffisante

que certains médecins, après avoir suivi à l'étranger des cours de spécialisation en psychiatrie et acquis les plus hautes qualifications dans cette discipline, se sont résignés, à leur retour dans leur pays, à n'exercer que la médecine générale. Il résulte des rapports de diverses autorités qu'on a

Enfin, le dispensaire psychiatrique de l'hôpital général constitue un centre extrêmement utile pour le diagnostic précoce des troubles et pour les consultations entre le psychiatre et le praticien de médecine générale. Il y a également intérêt à créer, tout au moins dans les grands pays, un institut national de la santé mentale, en plus des hôpitaux psychiatriques et des hôpi-

encore tendance, même dans les petits pays, à construire des hôpitaux psychiatriques beaucoup trop vastes. La capacité optimum est sans doute de 300 à

taux généraux. Un tel institut peut avoir une action extrêmement utile par la possibilité qu'il offre d'étudier les divers services de la santé mentale et d'assurer entre eux l'équilibre nécessaire. L'Institut national japonais de la Santé mentale constitue à cet égard un excellent exemple, car il joue un rôle directeur dans ce domaine, d'une part en raison de sa situation centrale, et d'autre part grâce aux dispensaires et autres services modèles qu'il a créés. En outre, cet institut possède une bibliothèque et publie une revue qui assure une large diffusion aux progrès résultant de la recherche. Dans

400 lits, ce qui permet d'éviter dans une certaine mesure l'atmosphère impersonnelle des grands établissements et d'organiser pour les malades, dans les locaux ou en plein air, des occupations que l'on peut surveiller sans tomber dans la discipline rigide d'une

usine. En Malaisie, par exemple, la capacité de l'hôpital central est de 3000 lits autorisés, et le besoin

le plus urgent dans ce pays est de créer un réseau d'établissements plus petits, judicieusement répartis. Des difficultés analogues se rencontrent dans d'autres

pays, notamment dans ceux où. le traitement des maladies mentales est dirigé depuis longtemps par l'Etat. L'hôpital psychiatrique ne représente que l'un des éléments d'un service complet de santé mentale. L'utilité même de ce type d'établissement est limitée jusqu'à

les pays européens, en particulier dans les pays nordiques, la création des hôpitaux psychiatriques est depuis longtemps du ressort de l'Etat; la plupart de ces hôpitaux sont des établissements publics ou reçoivent de fortes subventions et sont assujettis à un strict contrôle, en général de la part de l'administration centrale. Les services préventifs de santé mentale, en revanche, sont d'ordinaire assurés, et parfois

entièrement financés, par des organisations privées locales ou régionales.

Il n'est guère possible aujourd'hui de parler des hôpitaux psychiatriques sans examiner en même temps les méthodes qui permettent de laisser le plus de gens possible hors de leur enceinte. Il importe de s'en préoccuper non seulement parce que la plupart des hôpi-

un certain point par son caractère spécialisé. C'est pourquoi de nombreuses autorités ont créé des services psychiatriques dans les hôpitaux généraux, générale-

ment en liaison avec des services très développés de consultations externes. A l'origine, l'un des buts

taux psychiatriques sont aujourd'hui encombrés de façon inadmissible dans la plupart des pays du monde,

principaux de cette innovation était de faciliter le traitement des malades qui redoutent l'hôpital psychiatrique parce que celui -ci est fâcheusement lié dans

mais aussi et surtout parce que le traitement de

leur esprit à la privation de liberté. Dans les pays avancés, cet inconvénient a été en grande partie écarté

grâce à l'extension constante des services externes assurés par les hôpitaux psychiatriques eux -mêmes, et plus encore grâce à l'introduction du système de l'admission sur demande du malade lui -même. On admet de plus en plus aujourd'hui que le système de l'interne-

beaucoup de malades donne de meilleurs résultats lorsqu'il est assuré entièrement dans les services de consultations externes, parfois après une brève période d'hospitalisation pour mise en observation ou traitement intensif. Les études effectuées sur des malades en traitement dans des hôpitaux psychiatriques ont fréquemment révélé que, seule, une faible

ment obligatoire doit être considéré, non comme condition préalable à tout traitement, mais seulement comme un ultime recours. D'autre part, les services psychiatriques que l'on crée dans les hôpitaux généraux sont particulièrement bien placés, quoique ce

proportion d'entre eux a réellement besoin de recevoir des soins hospitaliers, lorsqu'il est possible d'assurer des soins satisfaisants à domicile. En étudiant un hôpital psychiatrique de la Méditerranée orientale,

on a constaté que l'organisation d'une colonie libre permettrait de réduire considérablement les besoins en matière d'hospitalisation et, cela va de soi, le coût du

ne soit pas leur seule fonction, pour s'occuper de

malades souffrant de psycho- névroses, ainsi que de ceux qui sont atteints de troubles psychosomatiques. Très souvent aussi, ces services se prêtent bien au traitement des cas graves de maladies mentales chez les enfants. Un avantage supplémentaire des soins psychiatriques donnés à l'hôpital général est qu'ils offrent des possibilités exceptionnellement favorables pour la constitution d'une « équipe clinique », sys-

traitement. Il a été prouvé de même, dans d'autres cas, que si les malades pouvaient recevoir des soins appropriés dans des services de consultations externes,

plus de la moitié d'entre eux n'auraient plus besoin des soins du médecin ou de l'infirmière. La santé mentale des enfants retient toujours davantage l'attention dans les pays où le progrès est le plus récent. Il y a déjà un certain temps, la preuve a été faite en Italie et en France qu'un travail extrêmement utile de prévention et d'amélioration peut être effectué

tème qui jouit d'une grande faveur aujourd'hui en Grande -Bretagne et aux Etats -Unis

d'Amérique.

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

grâce à une éducation intelligente des jeunes enfants dans les jardins d'enfants et les écoles maternelles.

d'excellents résultats, surtout lorsque les déficients sont placés chez des parents nourriciers. Dans un grand

Les efforts accomplis en vue de l'amélioration de la santé des enfants en Allemagne, en Autriche et dans les pays scandinaves, se sont souvent inspirés d'études d'un grand intérêt et d'initiatives qui, bien qu'analogues aux précédentes, présentaient de grandes différences entre elles. Des résultats remarquables ont été obtenus en Belgique et aux Pays -Bas par des institutions privées; l'action préventive se prête particulièrement bien, en effet, à des initiatives bénévoles en

nombre de pays, des dispositions sont prévues pour le placement familial des malades mentaux, mais on n'a fait que fort peu usage de cette possibilité, sauf dans quelques pays européens. Le système a été appliqué pour la première fois il y a bien des années à Gheel

(Belgique) où un service restreint d'hospitalisation pour malades mentaux dispose d'un centre de traitement pouvant assurer des soins à plus de 2500 malades qui vivent dans la région avoisinante. En Norvège, la moitié seulement des malades mentaux reconnus sont

matière de puériculture et d'éducation des enfants. Dans le domaine plus spécial de la santé mentale, les méthodes de guidance infantile, dans le développement desquelles les Etats -Unis d'Amérique ont montré la voie, sont nées au cours des dix premières années de ce siècle, et elles ont été reprises très activement au

soignés dans les hôpitaux psychiatriques; 39 % sont

placés dans des familles sous la surveillance d'un hôpital psychiatrique (dans 3 % des cas) ou de l'Etat (dans 36 % des cas). Les autres malades sont soignés dans des maisons de santé, qui sont fréquemment des institutions privées. Le placement des malades dans des familles soulève de multiples problèmes administratifs, et les malades n'y reçoivent pas, dans certains cas, les soins compétents qui leur seraient assurés sous la direction d'un hôpital. D'autre part, il y a de grands avantages à placer le malade dans un milieu familial normal, car un grand nombre d'entre eux s'acheminent mieux vers la guérison lorsqu'ils ne se trouvent pas dans l'ambiance d'un établissement collectif. A certains égards, il est surprenant de constater combien est faible le nombre de plaintes dont les malades placés

lendemain de la première guerre mondiale par des institutions telles que le Commonwealth Fund. C'est grâce à l'intervention de ce fonds que des services de guidance infantile ont été institués dans le Royaume Uni. La guidance infantile s'est révélée être un

terrain particulièrement fécond pour le travail en équipe dans le domaine de la santé mentale, et il est significatif que le centre de guidance infantile soit devenu, dans de nombreuses régions, l'un des éléments constitutifs du système général d'éducation, permettant à l'instituteur de faire équipe avec et le psychopédagogue. Il convient guidance de se rappeler le psychiatre

ont fait l'objet; la proportion de délinquants parmi ceux qui vivent dans des familles est sensiblement plus faible que pour l'ensemble de la population.

comprend un aspect thérapeutique; aussi la fréquentation d'un dispensaire de guidance infantile constitue -t -elle la condition préalable d'un traitement efficace

On connaît le développement pris aux Pays -Bas par les services de placement familial de la ville d'Amsterdam. L'exemple donné de bonne heure à Gheel a été suivi dans ce pays, notamment à Beilen. L'une des

dans le cas des jeunes enfants ou des enfants d'âge scolaire qui présentent les premiers signes de divers troubles du comportement.

Un certain nombre de services se rapportant à la santé mentale constituent un élément essentiel de l'appareil éducatif, dans la même mesure que l'inspection sanitaire des écoles ou l'éducation sanitaire donnée

caractéristiques de la colonie de Beilen est l'importance qu'on y attache à l'ergothérapie. La plupart des malades travaillent chaque jour, matin et après -midi. Le centre dispose d'un jardin maraîcher, d'une installa-

en classe aux enfants. On peut en dire autant, bien entendu, de l'éducation des enfants qui sont scolaire ment retardés. Une école spéciale vient d'être créée en Irak. Toute réalisation de ce genre constitue une initiative hardie d'une grande importance. Il y aurait un grand intérêt à ce que les gouvernements secondent les efforts des associations privées en vue de l'amélioration de la santé mentale, notamment chez les enfants, et des subventions généreuses aux associations pour la santé mentale constituent le moyen le plus efficace à cet égard. L'Association égyptienne, par exemple, a

tion d'élevage de porcs et de poulets; les malades peuvent y être occupés à la fenaison et, en outre, à un grand nombre de travaux d'intérieur tels que la reliure, la sparterie, la couture, la lingerie et le blan-

chissage. Les malades ne touchent que de l'argent de poche pour leur travail, dont le produit est en grande partie utilisé par la communauté. On ne les autorise pas en général à travailler pour leur famille nourricière, de crainte qu'ils ne soient exploités. Le placement familial paraît être la meilleure formule pour les psychoses chroniques et pour certaines catégories de névroses.

été créée en 1940; elle groupe des psychiatres, des psychologues, des éducateurs de catégories très diverses et elle est affiliée à la Fédération mondiale pour

la Santé mentale. Le placement familial constitue l'une des méthodes les plus efficaces de traitement des malades mentaux.

Une expérience très intéressante, analogue à celle de Gheel, nous est offerte par un hôpital neuropsychiatrique récemment créé en Nigeria occidentale 1 pour les malades externes. Cet hôpital, situé dans un très beau cadre et occupant une grande surface (un mille carré), est une véritable

organisation

Dans certains pays comme le Royaume -Uni, il n'a pas pris une grande extension, sauf pour les déficients

mentaux pourvus d'un tuteur. Ce système donne

1 L.aNtso, T. A. (1956), Neuropsychiatric observations in the Western Region of Nigeria. Brit. Med. .1., 2, 1388

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

communautaire. Tout le personnel y réside et l'on prévoit d'y loger tous les artisans et manoeuvres indispensables dans un centre communautaire rural. Les malades sont hébergés dans les villages avoisinants, d'oh ils viennent chaque jour se faire traiter, passant le reste de la journée dans un service d'ergo-

appréciables sont obtenus quand on adresse à des psychiatres compétents les enfants qui présentent les premiers symptômes de troubles psychiques. Le mieux, en pareil cas, est d'organiser un travail d'équipe,

thérapie. Après avoir ainsi bénéficié à la fois d'un traitement spécifique et des mesures de réadaptation, ils retournent au village en fin d'après -midi. Ces malades sont, bien entendu, spécialement choisis. Ils sont en général accompagnés par des

qui permet de s'occuper à la fois des enfants et de leurs parents, et d'étudier avec soin l'état du milieu social et du milieu physique. Dans le domaine de la santé mentale, plus encore peut -être que dans n'im-

parents (mère, soeur, frère, etc.) et la plupart d'entre

eux viennent de régions éloignées. La nuit, une

porte quel autre domaine de la médecine, on peut au prix d'un effort bien conçu, parvenir à donner une formation positive en matière de santé mentale dans le cadre de l'action publique. L'éducation en santé mentale exige une grande compétence et elle porte les meilleurs fruits lorsqu'elle s'exerce de façon

infirmière est toujours de service dans les villages pour donner les soins nécessaires et peut demander l'aide de l'hôpital en cas d'urgence. En outre, l'hôpital commet un « guide » qui s'occupe des familles des malades qui viennent de districts éloignés. Les moyens cliniques actuels sont l'électrothérapie,

à la fois continue et discrète. Comme l'a montré Bowlby, beaucoup dépend à cet égard de la nature des relations fondamentales existant entre le jeune enfant et ses parents et de l'affection qui l'entoure au sein de sa famille. La dissociation familiale et les répercussions générales désastreuses qu'entraîne pour

l'insulinothérapie et toute la série des mesures psychothérapeutiques et des traitements médicamenteux.

le jeune enfant la privation d'une vie de famille normale, ont été la cause d'innombrables catastrophes. 4. MÉDECINE DU TRAVAIL

L'accent est mis sur l'ergothérapie et sur les autres activités de groupe, considérées comme un élément essentiel de la réadaptation. Celle -ci est conçue de manière à donner à des malades qui appartiennent à des groupes sociaux très divers tous les moyens de pratiquer le genre de travaux auxquels ils sont accoutumés; les travaux simples sont encouragés et de petites huttes ont été construites pour donner à la communauté une ambiance de village. D'autre part, les malades plus évolués peuvent faire de la peinture, du tissage, du tricot, etc. dans un bâtiment spécialement adapté à ces travaux. L'un des inconvénients du placement familial, lorsqu'il n'est pas suffisamment centralisé, est le manque de moyens organisés d'ergothérapie. Ce système s'est largement répandu dans les hôpitaux psychiatriques depuis une vingtaine d'années et sa valeur est cons-

Il y a plus d'avantage à énumérer les objectifs de la médecine du travail qu'à essayer d'en donner une définition. La médecine du travail vise à favoriser et à maintenir un niveau élevé de bien -être physique, mental et social chez les travailleurs de toutes les professions. Elle a également pour objet de prévenir, chez les travailleurs, les maladies ou les accidents du travail. Il appartient au service de médecine du travail d'instaurer d'une façon durable en faveur des travailleurs un climat d'entreprise propice à l'épanouissement de leurs capacités physiques. intellectuelles et

tamment attestée par l'amélioration du moral des

malades et par toute leur attitude à l'égard des

soins hospitaliers. Dans le traitement des malades mentaux, les efforts de réadaptation par l'ergothérapie et la recherche des sources d'intérêt se sont hautement bienfaisants, et ils répondent aux besoins d'une très forte proportion de ces malades. révélés

De nombreuses études ont été publiées récemment sur la question et les possibilités d'application de l'ergothérapie, en tant que méthode de traitement, ont été largement développées. L'un des points faibles de certains hôpitaux psychiatriques que l'on construit aujourd'hui est précisément qu'on n'y prévoit pas un

L'étude de la relation existant entre le travail et la maladie et la découverte des causes de maladies professionnelles remontent à Ramazzini, mais ce n'est que depuis la révolution industrielle de la fin du XVIIIe siècle que des études plus vastes et plus spécialisées ont été entreprises. A cette époque, et pendant presque tout le siècle qui a suivi, les promoteurs de l'hygiène industrielle et leurs partisans des milieux politiques ont eu à lutter contre la passivité

de beaucoup d'employeurs et contre une théorie économique qui s'intéressait plus aux avantages de la concurrence qu'aux besoins de ceux qui produisaient les biens. Au cours du xxe siècle, il est devenu évident, dans les pays industrialisés, qu'une certaine protection de la santé des travailleurs était essentielle au bien -être et à la dignité de l'homme. Les premiers textes législatifs

personnel ni des locaux suffisants pour cette thérapeutique par le travail. En définitive, l'efficacité des plans que les divers pays peuvent appliquer dans le domaine de la santé mentale dépendra à la longue, pour une large part, de l'ingéniosité et de la persévérance avec lesquelles les autorités se seront efforcées de prévenir les troubles

promulgués visaient à

empêcher les abus les plus criants, en particulier l'exploitation des femmes et des enfants, mais au début aucun système d'inspection n'avait été prévu pour les faire respecter. Peu à peu, sous l'effet de pressions politiques et sociales, il s'est édifié un code de lois et de règlements, ainsi qu'un système efficace

mentaux et d'améliorer positivement la santé. Du point de vue strictement préventif, des résultats très

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

de contrôle. Avec le temps, s'est constituée une volumineuse législation du travail hautement spécialisée,

à mesure que l'on prenait conscience de nouveaux risques.

Services d'hygiène industrielle et de médecine du travail

L'instauration et le maintien de l'hygiène industrielle exigent une organisation très complexe, tant du point de vue technique que du point de vue médical.

les fonctions de médecin du travail pour le compte des pouvoirs publics ou d'une entreprise. Le médecin du travail à temps partiel a besoin d'être mieux renseigné que ne l'est à l'ordinaire le praticien de médecine générale sur les problèmes de la médecine du travail, car il a à s'en occuper dans ses activités quotidiennes; il lui faut d'autre part posséder une connaissance plus approfondie de l'activité industrielle particulière à laquelle il est directement associé.

Techniciens et médecins collaborent dans un service intégré. Les problèmes techniques à résoudre sont

innombrables. Ils ont trait à la structure de l'usine ou de l'atelier, aux dispositions visant l'hygiène générale, l'éclairage et l'aération, ainsi qu'aux dispositions tendant à assurer le plus grand confort possible au personnel. Plus particulièrement, l'inspecteur d'usine doit veiller à ce que l'on prévoie, pour chaque processus de travail, un dispositif efficace de protection de la santé et de la sécurité des ouvriers. L'expérience a montré de longue date que certains travaux (travail dans les mines, travail du plomb, métiers impliquant un contact avec la silice, etc.) exposent les ouvriers à des dangers précis,

C'est pourquoi il n'est pas rare qu'un médecin du travail à temps complet limite son activité à telle ou telle industrie ou à tel ou tel groupe; il acquiert ainsi une connaissance approfondie de tous les problèmes médicaux qu'il lui faut résoudre. Il se tient en contact étroit avec la direction, avec les ingénieurs de la sécurité et avec tous les services de prévention.

En même temps,

il assure les services cliniques,

surtout en matière d'accidents et de premiers secours,

notamment pour ce qui est des risques propres à l'industrie considérée. Il consacre une grande partie

de son temps à améliorer et à entretenir la santé des travailleurs et il se préoccupe tout spécialement d'évaluer les aptitudes des ouvriers au travail, tant en général qu'en fonction de tâches ou de services particuliers.

contre lesquels sont prises des mesures non moins spéciales. Ce n'est là qu'un choix d'exemples empruntés au groupe énorme et très complexe des processus

Le médecin d'usine apprend à bien connaître toute l'organisation du travail dans sa branche d'industrie; il doit pouvoir apprécier les

industriels, qui exigent la plus étroite surveillance et une vigilance constante si l'on veut être sûr que les règlements soient respectés

par les

d'entreprise que par les travailleurs. Mais la médecine du travail, au sens large du terme,

incidences du milieu où s'accomplit le travail sur les maladies courantes, l'absentéisme, la mobilité de la main- d'ceuvre et les tâches des bureaux du personnel. D'une manière plus générale, il étudie les facteurs professionnels générateurs de fatigue, d'accidents,

ne se réduit pas à ces dispositions techniques. La santé individuelle de l'ouvrier et l'aptitude de celui -ci à exécuter son travail impliquent un élément d'appréciation pour lequel une formation médicale spécialisée est nécessaire. La société industrielle contemporaine, indépendamment des dangers précis mentionnés plus

de défauts d'adaptation, de psychonévroses et de maladies professionnelles. Collaborant avec le chef du personnel, il tient compte du fait que le travailleur

est à la fois un salarié et un membre d'un groupe social. A l'intérieur de l'usine aussi bien qu'au dehors, le médecin d'entreprise collabore avec tous ceux qui participent à la protection de la santé des travailleurs. Il se tient en contact avec les hôpitaux

haut, impose ses propres tensions et pose par là même de nouveaux problèmes médicaux directement ou indirectement associés au milieu industriel. Aussi le service d'hygiène industrielle a -t -il étendu ses

attributions: outre la tâche de veiller à la santé et à la sécurité de l'individu et de lui ménager de bonnes

et les centres de santé du voisinage, et en même temps reste au courant de l'activité des instituts de médecine du travail et des progrès de la recherche dans ce domaine. L'emploi d'un médecin exerçant à plein temps les

conditions de travail, il assure l'intégration d'un service complet, au sein duquel une équipe composée du médecin, de l'ingénieur de la sécurité et d'autres spécialistes travaillera en bonne harmonie. La Tennessee Valley Authority, aux Etats -Unis d'Amérique, en offre un parfait exemple. Dans une société industrialisée, il est essentiel que

fonctions mentionnées ci- dessus a eu des résultats très satisfaisants, en particulier dans certaines industries qui ont pris depuis quelques années un grand développement aux Etats -Unis d'Amérique comme en Europe. C'est surtout le cas de l'industrie automobile où l'on trouve quelques exemples remarquables de services médicaux aux Etats -Unis d'Amérique, en

tous les praticiens de médecine générale aient des notions suffisantes de médecine du travail pour pouvoir déceler et signaler toute maladie qui, parmi leurs clients, semble à première vue liée à la profession.

Grande- Bretagne, en France et en Allemagne. L'in-

dustrie de la radio a également poussé très loin l'organisation de son service médical, l'exemple le plus notable étant sans doute celui d'Eindhoven aux Pays -Bas. En outre, quelques industries plus anciennes,

En outre, il existe des médecins qui sont plus directement responsables de la santé de groupes de travailleurs, soit que, à côté de la médecine de clientèle,

ils travaillent à temps partiel pour des entreprises industrielles, soit qu'ils remplissent à temps complet

y compris des industries lourdes comme celles de l'acier, ont créé d'excellents services à plein temps s'étendant à toute une série d'activités préventives

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

et curatives; on pourrait mentionner spécialement ici l'exemple de Corby, la nouvelle ville de l'acier, dans le comté de Northampton en Angleterre. Dans d'autres régions, les services médicaux à plein temps sinki en Finlande. Les pays en cours d'industrialisation

qui les assaillent de demandes d'études procédant moins d'un désir d'information scientifique que de préoccupations commerciales. Il est impossible d'édicter des règles générales en la matière, mais les instituts

se sont développés à partir d'un centre ou d'un institut industriel spécial, comme c'est le cas à Helpeuvent s'inspirer de types très divers d'organisation de ces services. Un bon service d'hygiène industrielle doit avant tout accorder une importance suffisante à la recherche. De

et laboratoires ont parfois été submergés par les

demandes de services courants au détriment de leur travail de recherche. Comme on l'a indiqué, la médecine du travail est une notion plus large que l'hygiène industrielle. Elle couvre de nombreuses activités extra -industrielles, par

nombreux pays industriels possèdent aujourd'hui des

exemple les travaux domestiques. Dans les foyers familiaux, les risques d'accident sont nombreux, surtout pour les enfants et les personnes âgées. Cette catégorie d'accidents est une source de préoccupation grandissante dans bien des pays et des mesures spéciales ont été prises à ce sujet. Des associations bénévoles pour la prévention des accidents au foyer ont ouvert la voie, notamment aux Etats -Unis d'Amérique, en Grande -Bretagne et en Belgique. La contribution

instituts spéciaux; on peut signaler en particulier l'Institut de Médecine du Travail d'Helsinki, l'Institut

d'Hygiène du Travail d'Oslo, ainsi que les laboratoires et services spéciaux de bien d'autres pays. Les recherches effectuées par ces instituts et laboratoires se classent logiquement en deux catégories : a) recherches

fondamentales; b) recherches pratiques destinées à résoudre des problèmes nationaux ou locaux. Des recherches fondamentales se poursuivent aujourd'hui dans presque tous les pays industriels, mais dans quelques -uns la définition du mot « industrie » est peut -être trop étroite ; le mot « travail » a une signification bien claire et bien précise. Même dans les pays les plus industrialisés, la création d'instituts de recherches est relativement récente: la Clinica del Lavoro a été fondée à Milan en 1904. On pourrait donner d'un institut de médecine du travail la définition suivante : « Toute organisation dans laquelle des spécialistes des diverses branches de la médecine du travail effectuent en équipe des travaux de recherche et d'enseignement et assurent des services dans ce domaine. » Il ne saurait être question d'imposer à tous les instituts de recherche la même formule, mais il serait manifestement peu indiqué qu'ils soient exclusivement affectés à la science pure, aux dépens de la

des pouvoirs publics et de l'industrie, agissant de concert, importe, plus encore que l'enseignement général, pour former de nouvelles générations de tra-

vailleurs conscients de la nécessité de se prémunir contre les risques qu'ils courent à leur foyer comme dans l'exercice de leur profession. On ne saurait négliger la sécurité au foyer et le fait qu'il s'agit là d'un problème moins précis ne doit pas empêcher l'organisation d'un enseignement sur des questions telles que l'hygiène personnelle, la prévention des accidents, l'utilisation des loisirs, l'importance du repos et du sommeil, le danger des excès de nourriture,

d'alcool et de tabac et les moyens de prévenir les maladies contagieuses.

Rares sont aujourd'hui les pays très industrialisés qui ne possèdent pas une organisation générale de recherches en matière de santé et de sécurité. Beaucoup appliquent des mesures législatives visant la prévention

pratique. Ceux qui le feraient ne seraient plus en contact avec les problèmes de la vie quotidienne et perdraient la possibilité qu'ils ont de développer la médecine du travail dans la société. La pratique pose une diversité infinie de problèmes locaux qui doivent constituer la base même des travaux de recherche de l'institut. La nature des recherches a généralement été déterminée d'abord par l'orientation personnelle de chaque chercheur, ensuite par les problèmes concrets qui sont liés à la situation locale ou nationale de l'in-

des maladies et des accidents du travail. Il est souvent prévu des examens médicaux d'embauche et des examens médicaux périodiques pour les jeunes travailleurs et pour ceux qui sont exposés à des risques spéciaux dus par exemple à la silice et à la radioactivité. Dans la plupart des pays, il existe des inspecteurs du travail qui relèvent en général du ministère du travail, par exemple en Norvège, au Japon et dans le Royaume -

Uni. Dans bon nombre de pays, en revanche, les services de médecine du travail dépendent du ministère de la santé publique: c'est le cas en Argentine, au Chili, au Mexique, au Pérou et dans d'autres pays de l'Amérique latine. En Australie et en Nouvelle -Zélande, les

dustrie et enfin par l'apparition ou l'indication de risques particuliers d'exposition à certaines maladies comme la pneumoconiose, l'asbestose ou la byssinose.

Les instituts qui se consacrent exclusivement à la recherche ont parfois à fixer l'ampleur et la portée de la collaboration qu'ils doivent apporter aux entreprises industrielles qui sollicitent leur concours. Le problème s'est posé au Canada et aux Etats -Unis d'Amérique comme au Royaume -Uni. Ces instituts sont en effet

services de l'hygiène du travail sont rattachés aux ministères de la santé des Etats; dans l'Union soviétique et en Yougoslavie, l'inspection sanitaire du travail est confiée à des fonctionnaires régionaux de la santé publique. Certains de ces pays, par exemple la province d'Egypte, ont séparé l'inspection de la section de la santé. Aux Etats -Unis, les services d'inspection des usines n'ont pas de fonctions médicales et il existe des services d'hygiène industrielle dans les administrations centrales des divers Etats. La France a adopté

toujours exposés au danger d'avoir à sacrifier la recherche proprement dite pour répondre à des demandes de renseignements d'ordre généralement courant, ou pour satisfaire des entreprises industrielles

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

une législation qui étend le champ de l'inspection du travail et une loi de 1946 exige que chaque entreprise, quelle que soit son importance, ait un service médical. Les employeurs sont tenus de faire soumettre chaque

mondiales offrent d'intéressants exemples de services

de réadaptation. On peut mentionner en passant les usines Ford aux Etats -Unis d'Amérique et ailleurs, les usines d'automobile Austin et Vauxhall en Angleterre

année leur personnel à un contrôle médical comprenant un examen radiologique des voies respiratoires et d'organiser un service de premiers secours et un système spécial d'affectation des travailleurs selon leurs aptitudes.

et les usines électriques Philips aux Pays -Bas. Les fréquemment un service plus général de réadaptation

administrations nationales créent de plus en plus à l'échelon national ou régional. Cette solution est nécessaire parce que beaucoup d'entreprises industrielles ne sont pas suffisamment importantes pour pouvoir appliquer un programme étendu de réadaptation. Elle est également utile dans de nombreux pays parce qu'elle permet de redonner une formation professionnelle aux intéressés dans un cadre qui peut être plus favorable que celui des ateliers ordinaires. Tel est le cas notamment lorsqu'il faut transférer le travailleur dans une industrie entièrement différente de la précédente, par exemple d'une industrie lourde à une indus-

Un nombre croissant de pays assurent des soins médicaux généraux aux travailleurs et ce système est peut -être plus avancé que bien d'autres services sanitaires. Souvent, les régimes d'assurance- maladie ont commencé par couvrir des groupes professionnels, pour s'étendre ensuite progressivement à des couches plus vastes de la population. C'est ce qui s'est produit au Royaume -Uni, au Japon, en Turquie, dans l'Inde et dans d'autres pays. Il faut se rappeler que beaucoup de

grandes industries ont institué leur propre système d'assurance- maladie et d'assurance -accidents du travail et que certaines industries spéciales sont légalement tenues de le faire, par exemple les plantations d'hévéas et de thé en Malaisie et à Ceylan. Il importe

trie légère. Beaucoup de pays, tels le Mexique et la Norvège, appliquent cette formule. La tâche d'un très grand nombre des services de réadaptation de ce genre est grandement facilitée par le concours d'oeuvres privées.

enfin de noter que, dans un nombre grandissant de pays, les services sanitaires organisés s'étendent, par delà l'enceinte de l'usine, aux familles des travailleurs. Dans certaines régions qui sont en cours de développe-

En résumé, les services de réadaptation, quelle que soit leur nature, ont les fonctions suivantes: a) aider les pouvoirs publics, les hôpitaux, les oeuvres privées, les services d'assurance sociales, etc., par un examen attentif des diminués physiques, à réadapter ceux -ci ou à leur donner une formation professionnelle appropriée; b) établir pour les diminués physiques un

ment, c'est même là l'embryon d'une organisation nationale de la santé. Ce phénomène prouve, du reste, que de nombreux pays commencent à se rendre compte qu'il y aura tôt ou tard fusion des services de protection sanitaire des travailleurs et de ceux qui s'occupent des familles.

plan de réadaptation comprenant des recommandations au sujet du traitement, des appareils orthopédiques et de la physiothérapie, ainsi que des suggestions

Formation professionnelle et rétablissement fonctionnel

au sujet de la formation professionnelle. De tels services devraient également favoriser la recherche en matière de réadaptation et de formation professionnelle. 5. EDUCATION SANITAIRE

Le processus de réadaptation, comme on l'a déjà souligné, doit commencer au moment même de l'accident, se poursuivre tout au long du traitement hospi-

talier et de la convalescence et être lié aux mesures prises pour rendre à l'intéressé sa pleine capacité fonc-

L'éducation sanitaire compte parmi les activités les

tionnelle. Tel est du moins l'objectif visé car, bien souvent, le retour à cette pleine capacité et à l'emploi primitif n'est pas possible. En pareil cas, la réadapta-

plus stimulantes; en effet, comme il s'agit souvent d'une discipline relativement nouvelle, elle offre à l'esprit d'initiative et de recherche d'abondantes occasions de s'exercer. Aucun programme d'application universelle ne permet d'atteindre l'éducation sanitaire par un raccourci: chaque pays doit trouver lui -même la stratégie la mieux adaptée aux conditions qui lui sont propres et à la mentalité de ses habitants. Néanmoins, les personnes qui se sont spécialisées dans ce domaine depuis quelques dizaines d'années ont établi certains principes d'application générale. D'autre part, elles ont pu expérimenter différents moyens d'atteindre

tion doit s'attacher à préparer le travailleur soit à occuper un emploi entièrement nouveau, en cas d'invalidité sérieuse, soit à exercer un travail plus facile, mieux adapté, dans la même industrie. S'agissant de jeunes travailleurs, ce genre de préparation, qui en règle générale dure longtemps (au moins deux ans, par exemple), est souvent appelé « formation professionnelle ». Dans le cas de travailleurs plus âgés et notamment de ceux qui peuvent reprendre leur place dans la même industrie, on utilise de préférence le mot « réadaptation ». Dans les pays les plus industrialisés, la réadaptation se poursuit généralement sans interruption depuis la consultation externe de l'hôpital jusque dans un service spécial de l'usine elle -même. Les grandes industries

le public, avec des résultats qui vont constamment en s'améliorant. Parmi les principes de l'éducation sanitaire, il en est quelques -uns qui s'imposent à l'attention. En premier lieu, l'éducation sanitaire n'est pas une matière d'enseignement isolée; elle fait partie du processus éducatif

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

et s'applique à chaque âge et à chaque étape de la vie

humaine où un apprentissage de connaissances est possible. Elle doit s'intégrer dans l'enseignement général dispensé aux enfants et aux adultes. En deuxième lieu, l'éducation sanitaire - de même que n'importe quelle autre discipline, fût -elle plus complexe - ne peut être dispensée avec succès que si ceux qui s'en chargent en connaissent bien la nature, la méthode et la façon de la présenter. En troisième lieu, l'éducation sanitaire n'est pas une activité isolée: elle exige un travail d'équipe très poussé,

gique, au lieu de simples raids tactiques. Dans certains cas, ce sera le clinicien qui sera le premier à marquer un point, dans d'autres ce sera l'infirmière ou l'ingénieur. C'est ainsi que plusieurs services officiels ont fait preuve d'une certaine réticence devant

les mesures d'ordre médical, mais ont donné leur adhésion sans réserve à des projets d'assainissement

visant par exemple à combattre les mouches par l'installation de latrines convenablement conçues.

Bien souvent, une simple démonstration sanitaire ouvre la porte à une campagne d'éducation. La meilleure stratégie consiste à s'engager dans la voie qui présente le moins d'obstacles.

c'est -à -dire une entière collaboration, tant au stade de la formation professionnelle qu'au stade de l'applica-

tion, avec des disciplines apparentées telles que la médecine clinique, la santé publique, l'enseignement infirmier et les sciences sociales. En quatrième lieu, et les gouvernements s'en rendent de mieux en mieux compte, l'éducation sanitaire est sans valeur si elle est faite par à- coups: il faut qu'elle soit continue et qu'elle

Dans les pays plus avancés, il n'est pas toujours nécessaire de s'appuyer sur des réalisations thérapeutiques ou des travaux d'assainissement. Le pays peut posséder de bons hôpitaux et de bons dispensaires; il peut avoir appliqué des méthodes satisfaisantes de lutte contre le paludisme et contre le pian ou avoir lancé une campagne contre la tubercu-

soit menée en contact étroit avec la population. Il ne saurait être question pour autant de nier l'intérêt d'initiatives telles que les « semaines de la santé » et les expositions spéciales qui servent à fixer l'attention sur un problème limité pendant un temps limité; mais ces efforts spéciaux ne peuvent pas se substituer à un enseignement suivi et persévérant au sein de la population. Durant les phases initiales de l'éducation sanitaire,

lose. Il est en train de gagner la bataille livrée à la maladie et pourtant l'action en faveur de la santé peut n'être pas encore engagée. De nombreuses réponses

ainsi qu'on le note d'ailleurs dans les rapports de pays sur la période 1954 -1956, la population

a manifesté une certaine résistance. Les détracteurs déclaraient: «Nous sommes environnés de toutes parts par la maladie et notre devoir est de consacrer tout notre argent et tous nos efforts à la construction d'hôpitaux pour guérir les malades. Quand ce sera fait, mais alors seulement, nous pourrons commencer à parler de la santé ». Sous une forme rudimentaire, cet argument renferme des sophismes évidents, mais il apporte des leçons qu'on ne saurait négliger. Dans les pays où les taux de morbidité sont élevés, en particulier dans les régions impaludées, il était naturel

sont parvenues de gouvernements qui seraient très désireux d'aller de l'avant, mais progressent d'un pas hésitant, car ils n'ont pas encore réussi à faire clairement le départ entre la victoire sur la maladie d'une part et l'amélioration de la santé d'autre part. Sans doute, comme nous l'avons vu, les mesures prises pour éliminer une maladie telle que le paludisme, le pian ou le trachome peuvent -elles frayer la voie à une campagne d'éducation sanitaire; il est d'ailleurs certain que l'éducateur sanitaire trouvera

un excellent point de départ dans l'étude préalable des dispositions pratiques nécessaires et des moyens de les appliquer. Mais l'amélioration de la santé ne se ramène pas, il s'en faut, à une limitation des effets de la maladie. Pour les raisons exposées ci- dessus, plusieurs pays

que la population regarde avec envie les grands centres hospitaliers des pays plus riches et qu'elle s'estime lésée ou défavorisée en matière de soins médi-

ont indiqué dans leur réponse qu'ils organisent de temps à autre des démonstrations sanitaires et qu'ils font régulièrement usage de l'affiche, du cinéma, de la radio et de la télévision pour éduquer la popula-

caux par rapport au reste du monde. Cette attitude même, si mal fondée qu'elle puisse être, suggère la voie

à suivre pour améliorer la santé dans quelques -unes des régions particulièrement éprouvées par la maladie. Aux pays de cette catégorie, il importe tout d'abord d'apporter quelques -uns des bienfaits de la médecine moderne. Une série de guérisons spectaculaires aide à gagner la confiance de la population et à obtenir sa collaboration. On peut affirmer en effet catégoriquement qu'aucune initiative ne peut donner de résultats durables si elle ne jouit pas de la collaboration active de la population. L'ignorance engendre le préjugé.

tion. L'un d'eux a franchement reconnu que la population se désintéressait des causeries filmées parce qu'elles étaient données dans une langue qu'elle ne comprenait pas. Un autre pays a fourni une réponse désarmante dans sa simplicité en déclarant que l'éducation sanitaire était assurée par les sages- femmes

dans les familles. Un troisième, faisant preuve d'un sens aigu des réalités, a répondu que son seul système efficace d'éducation était constitué par les écoles et que l'éducation sanitaire avait été confiée aux instituteurs,

lesquels avaient, bien entendu, reçu une formation appropriée. Il est bien évident que de nombreux pays, à mesure

La valeur du travail d'équipe entre spécialistes de formation différente apparaît ici en pleine lumière.

Le travail d'équipe permet une progression straté-

qu'ils se font une idée plus complète de l'éducation sanitaire, abandonnent peu à peu les initiatives plus ou moins sporadiques pour des efforts plus larges et plus suivis. Lors des débuts de l'éducation sani-

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

taire, peu de pays possédaient un service spécialisé dans

à inculquer au personnel enseignant des notions d'éducation sanitaire. Dans les pays hautement développés, enfin, l'éducation sanitaire peut jouer un rôle dans l'activité d'équipe des services de la santé publique et des services d'enseignement.

ce domaine. Aussi cette tâche a -t -elle été souvent confiée à un service préexistant qui ne jouait parfois qu'un rôle très restreint sur le plan sanitaire et qui parfois n'avait aucune attribution en matière éducative.

Avec le temps, les gouvernements ont été de plus

en plus nombreux à créer au moins une division technique de l'éducation sanitaire dans leur administration nationale de la santé publique. Ces divisions ont progressivement créé des sections correspondantes à l'échelon provincial ou municipal. Une telle solution

Quelles que soient les méthodes d'enseignement adoptées dans un pays, l'une des premières mesures à prendre est d'organiser un enseignement professionnel dans le pays même. Cette remarque est valable

présentait des avantages à la fois théoriques et pratiques. Sur le plan théorique, de nouveaux services étaient fournis à la population; sur le plan pratique, cette solution permettait de réaliser des économies en aidant à produire sur place du matériel d'éducation sanitaire susceptible d'être reproduit à un grand nombre d'exemplaires et largement diffusé. Le déve-

loppement à partir du centre a en outre pour grand avantage, comme l'ont constaté beaucoup de pays, de faciliter la coordination entre les principales

administrations intéressées, en particulier celles de la santé et de l'enseignement. De plus, il permet à ces

administrations d'organiser conjointement la

formation rationnelle de cadres et d'auxiliaires de diverses catégories.

pour diverses catégories de professions : médecins, enseignants, travailleurs sociaux, etc. Malheureusement, c'est sur ce point que jusqu'ici les progrès ont été les plus lents. Les gouvernements ont accepté très volontiers aide et conseils pour la préparation d'un projet initial, mais quelques -uns ont éprouvé des difficultés à franchir le pas suivant, c'est -à -dire à préparer systématiquement leurs propres groupements professionnels à l'exécution du programme d'éducation sanitaire. Il existe, pour surmonter ces difficultés, des méthodes qui ont été acceptées par certaines autorités. La première consiste à organiser des cours théoriques et des stages pratiques sur les principes et les méthodes d'éducation sanitaire dans le cadre de la formation professionnelle des enseignants, des médecins, des infirmières, des assistantes sociales, etc. Cette solution a été appliquée avec succès dans plusieurs secteurs, mais plus particulièrement à

Il s'est en général révélé très utile de commencer par nommer un consultant temporaire qui possède une grande expérience acquise dans des régions différentes, et qui soit en mesure d'étudier personnellement

l'échelon post- universitaire et notamment, dans un pays, en matière d'administration de la santé publique,

es besoins et d'élaborer un programme approprié. Lorsque les écoles sont relativement peu nombreuses, il peut être nécessaire de rattacher l'éducation sanitaire à d'autres services, notamment à ceux de la protection maternelle et infantile, ou bien de l'associer provisoirement à une campagne spéciale, par exemple contre le paludisme ou contre telle autre maladie très répandue. C'est ainsi que dans un certain territoire une étude d'éducation sanitaire est menée en liaison avec une campagne contre la bilharziose. Dans d'autres circonstances, ce sera une campagne contre le trachome, le paludisme ou l'ankylostomiase

d'administration hospitalière, de services infirmiers de la santé publique et d'assainissement. Au début, il est peut -être nécessaire de faire appel à des professeurs expérimentés d'universités étrangères, mais l'élan est vite donné dans les établissements

d'enseignement du pays. La formation qui conduit à un diplôme du niveau universitaire est cependant un processus relativement lent et long, de sorte que plusieurs institutions ont organisé en 1956 des cours

de brève durée pour répondre au besoin d'éducateurs sanitaires. Il n'est pas rare que ces cours aient été suivis par des cadres venus de secteurs très éloignés,

qui donnera l'impulsion initiale. En tout cas, une solution de ce genre doit être considérée comme provisoire. En effet, l'éducation sanitaire doit, en dernière analyse, faire partie intégrante de l'action régionale et de l'action nationale de santé publique, et la formule la meilleure est incontestablement

notamment dans la Région du Pacifique. Les cours accélérés sont en général donnés par un personnel enseignant représentant diverses disciplines, par exemple l'ethnologie, la psychologie sociale, l'adminis-

tration publique, l'éducation sanitaire, la formation du personnel enseignant et l'assainissement. 6. SOINS DENTAIRES

celle qui permet d'atteindre le plus grand nombre d'individus. C'est ainsi seulement que les travailleurs sanitaires peuvent acquérir une connaissance immédiate de la population, de sa culture, de ses traditions, de son mode de vie et, par- dessus tout, de la façon dont il convient de l'aborder pour gagner son adhésion. Dans certaines des régions peu développées, il s'est révélé utile de faire entreprendre une enquête préliminaire par un ethnologue, parce que

Dans les pays de développement relativement récent, le progrès de l'hygiène dentaire a été sérieusement compromis par la pénurie de personnel enseignant et de dentistes. Dans les territoires peu étendus et à population clairsemée, la première mesure prise

pour remédier à cet état de choses a généralement consisté à nommer, au centre administratif, un dentiste

celui -ci connaît bien ces divers facteurs. Lorsque le système scolaire et le degré d'alphabétisation sont plus poussés, la meilleure solution consiste sans doute

expérimenté chargé de faire le point de la situation et de signaler les besoins les plus urgents. Les régions

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

peu peuplées sont presque totalement dépourvues de dentistes de toutes catégories, officiels ou privés, qualifiés ou non. Dans ces régions, les patients dont l'état exige des soins immédiats se rendent aux diverses

consultations externes des hôpitaux et, parfois, dans les zones reculées, aux centres de santé. Il n'est pas rare maintenant que le service central possède un fonctionnaire supérieur directement secondé par quelques dentistes à plein temps. Il est hors de question pour eux de couvrir plus qu'une fraction symbolique du territoire, mais du moins ont -ils la possibilité de surveiller les activités entreprises dans les écoles; c'est souvent dans ces établissements que des soins dentaires assez complets sont donnés. Pour les

plus sérieux, et plusieurs études spéciales sont en cours sur ce sujet complexe. La répartition géographique de ces affections est bizarrement irrégulière. Elles affectent d'importants groupes de population dans presque tous les groupes d'âge, mais en général leur fréquence et leur gravité augmentent avec l'âge. Elles sont tou-

jours plus fréquentes chez masculin.

les

individus du sexe

L'un des obstacles les plus évidents au progrès régulier de l'hygiène dentaire réside dans le fait que, contrairement à ce qui se passe pour quelques -unes des grandes maladies transmissibles, les traitements dentaires sont très individualisés et prennent beaucoup de temps. On ne peut songer à lancer une campagne de grande envergure. Il n'existe pas de panacée. Pour la plupart des affections dentaires, le traitement exige l'intervention personnelle d'un dentiste qualifié assisté d'un personnel possédant la formation technique voulue et utilisant des appareils compliqués et coûteux. Même dans les pays les plus avancés, le volume des soins est inférieur aux besoins reconnus; un dentiste pour environ 2000 habitants représente une proportion relativement élevée. L'action préventive représente bien entendu l'idéal, mais jusqu'à présent c'est la carie qui l'emporte dans cette lutte. Du point de vue mondial, c'est la méthode préventive qui constitue la méthode de choix, et certains aspects de ce problème ont été à juste titre étudiés très sérieusement. Pendant la guerre, avec les restrictions alimentaires et surtout la baisse de consommation des aliments

adultes, on peut s'en remettre jusqu'à un certain point aux dentistes privés et, dans les territoires à population clairsemée, il en a été formé un certain nombre dans un centre d'accès facile; on peut les considérer comme des « dentistes assistants ». Parmi les grands problèmes qui se posent dans de

nombreux pays, celui de la fluoruration de l'eau a suscité des divergences de vues dans le public. Les dentistes conviennent généralement que l'adjonction de fluorures constitue une utile mesure préventive; les discussions et recherches actuelles portent sur les doses

optimums et sur les modalités d'administration. Les premières études sur les fluorures, qui remontent

à plus de vingt ans, portaient sur les conséquences fâcheuses qui résultaient de l'introduction de quantités excessives de ces produits dans l'eau d'alimentation. Elles ont montré que l'emploi régulier d'une eau renfermant plus d'une partie par million pouvait entraîner (dans 10 % des cas environ) une légère fluorose et que

les troubles de formation de l'émail étaient d'autant plus fréquents que la concentration en fluorures était plus forte. Les spécialistes ont observé alors qu'on

contenant du sucre et d'autres ennemis des dents, on a observé une forte réduction de la fréquence de la carie. Dans certains pays nordiques, le pourcentage de caries chez les enfants a décru d'environ 25 % dans certains groupes. Mais, depuis la guerre, la consomma-

pouvait prévenir la carie dentaire par l'application locale de solution de fluorure. C'est ce qui a été prouvé par une expérience de grande envergure faite sur des écoliers. La dentisterie préventive a ensuite réalisé un progrès important grâce à la découverte que l'addition d'une quantité modérée de fluorure dans l'eau de bois-

tion de nourriture et de sucreries a de nouveau augmenté et avec elle la fréquence de la carie. Il est clair que le régime alimentaire est pour beaucoup dans cette évolution et que le principal facteur est la consommation de sucre et d'autres hydrates de carbone fortement raffinés. Pendant la guerre, en revanche, le rationne-

son assurait une protection efficace contre la carie. Des enquêtes faites dans des régions od l'eau contient naturellement des fluorures ont montré que la consommation régulière d'eau renfermant une partie de fluorure par million réduisait la fréquence de la carie den-

taire dans une proportion pouvant atteindre 65 %. Cette conséquence heureuse s'étendait, dans une mesure évidemment moindre, à tous les enfants dont les

ment était conçu de manière à donner la préférence aux femmes enceintes, aux mères allaitantes et aux jeunes enfants, qui tous recevaient une ration relativement plus forte d'aliments protecteurs. On voit donc que, durant les hostilités, deux ordres de facteurs ont joué dans la diminution de la carie dentaire. Outre l'influence nocive du régime alimentaire, il ne fait aucun doute que la nourriture peut présenter une valeur posi-

tive dans la prévention de la maladie. Cette remarque

dents permanentes avaient déjà été atteintes par la carie.

s'applique surtout aux années de croissance, et un régime alimentaire équilibré est particulièrement important dans le cas des femmes enceintes, des mères qui allaitent et des jeunes enfants.

Un troisième moyen a été suggéré et expérimenté. Il consiste à ajouter une quantité connue de fluorures à la ration alimentaire quotidienne, notamment des enfants. Les essais ont donné de bons résultats mais ce procédé exige le contrôle d'experts, étant donné l'incertitude sur les quantités qui peuvent être ingérées. Dans de nombreuses régions du globe, ce sont les parodontoses qui posent actuellement le problème le

Le traitement dentaire, en tant que service de la santé publique, devrait s'adresser surtout aux femmes enceintes, aux mères qui allaitent, aux enfants d'âge préscolaire et scolaire, ainsi qu'aux jeunes adolescents. Le développement satisfaisant de la dentition pendant l'enfance détermine la robustesse des dents de l'adulte.

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

C'est dire l'importance d'une surveillance exercée par des dentistes qualifiés pendant la période de croissance, en ce qui concerne non seulement la prévention de la carie, mais aussi la correction des anomalies du développement des dents et des mâchoires. Dans tous les

dont l'initiative a été prise par la Nouvelle -Zélande, a

pays où le service dentaire n'a pas pris une grande extension, c'est aux enfants que doit aller la priorité. Il est communément admis aujourd'hui que la formation de personnel dentaire auxiliaire et son utilisation dans les services de la santé constituent une solution économique et permettent d'étendre le champ de l'action préventive, à condition, bien entendu, que ce personnel soit toujours encadré par des dentistes qualifiés. Depuis une génération environ, on a formé des hygiénistes dentaires et mis en place le système des infirmières dentaires scolaires. Il y a plusieurs années, les territoires du Pacifique Sud ont paré à quelques -uns de leurs besoins les plus urgents en formant des dentistes- assistants. Cette excellente solution tend maintenant à être reprise dans d'autres pays où les moyens d'action sont inférieures aux besoins de la population. La création de postes de travailleurs auxiliaires s'est heurtée à une certaine résistance, mais il est maintenant prouvé qu'elle présente beaucoup plus d'avantages que d'inconvénients. Cela est particulièrement vrai quand les chirurgiens- dentistes qualifiés sont insuffisamment

depuis lors été adoptée par d'autres pays. Les infirmières sont attachées au service de la santé publique. Elles n'exercent pas à titre indépendant et ne sont pas employées par des dentistes privés. Elles suivent un enseignement très complet de deux ans, dans lequel on accorde une grande importance à l'éducation sanitaire et à des questions telles que les premiers secours et les soins généraux de la bouche. Les infirmières dentaires doivent passer des examens à différentes étapes de l'enseignement. Une fois leurs études terminées, elles

sont affectées à des dispensaires dentaires auprès des

écoles primaires et commencent normalement par exercer sous la direction d'une infirmière dentaire expérimentée. Elles travaillent seules ou par équipes de deux suivant l'importance de l'école ou du groupe d'écoles dont elles ont à s'occuper, et leur effectif est d'environ une infirmière pour 500 enfants. Elles ont pour tâche de veiller à la santé dentaire des écoliers, de leur enseigner l'hygiène buccale et de leur apprendre

à prévenir les affections dentaires. Le traitement, normalisé dans la plus large mesure possible, consiste

à prendre des mesures préventives : appliquer du fluorure de sodium, obturer les dents permanentes ou les dents de lait et faire des extractions sous anesthésie locale lorsqu'il y a lieu. Les infirmières ne se chargent

nombreux pour assurer même les traitements d'urgence. Il y a des pays où la proportion des dentistes qualifiés n'est que de 1 pour 350 000 habitants (contre 1

pas des actes les plus techniques mais, lorsqu'une intervention complexe s'impose, elles savent s'en

pour 1700 habitants dans quelques -unes des régions les plus avancées). Le concours de personnel auxiliaire

rendre compte et recommander aux parents de

dans un travail d'équipe est également souhaitable lorsque le nombre de chirurgiens- dentistes est suffisant pour répondre aux besoins normaux, mais insuffisant

s'adresser à un chirurgien- dentiste pleinement qualifié. L'utilisation d'infirmières dentaires a donné des résultats très satisfaisants. La santé dentaire des écoliers a enregistré une amélioration suivie, ainsi

pour appliquer un système méthodique de traitement préventif aux enfants. L'emploi de ces auxiliaires, surtout dans les territoires du Pacifique, est maintenant si développé qu'on a prévu à leur intention une formation spéciale grâce à laquelle, convenablement encadrés, les auxiliaires fournissent un travail satisfaisant.

qu'il résulte de l'évolution du pourcentage relatif annuel obturations /extractions. Au cours de la première année de fonctionnement du service, ce pourcentage était de 114 extractions pour 100 obturations et depuis lors il a régulièrement diminué pour tomber, en 1946, à 6,3, niveau auquel il s'est maintenu depuis lors. D'après un système établi dans la Région du Pacifique

Les attributions des trois groupes d'auxiliaires -

hygiénistes dentaires, infirmières dentaires scolaires et dentistes assistants - diffèrent quelque peu. Les hygiénistes dentaires sont essentiellement préparés à

occidental en 1937, les dentistes assistants suivent un enseignement de trois ans. Comme les médecins assistants, ils reçoivent leur formation dans la Région, aux

mener une action préventive auprès des enfants et à donner des conseils sur les soins dentaires. Le programme de formation professionnelle s'étend sur deux ans. Les principales fonctions des hygiénistes dentaires sont les suivantes: 1) procéder à des examens et noter les résultats; 2) mener une action prophylactique, c'est -à -dire veiller à la propreté de la bouche et dépister les états qui risqueraient d'entraîner la carie; 3) faire de la propagande éducative.

frais de l'Etat, et ils ne peuvent exercer que sous la direction de dentistes qualifiés et en qualité de fonctionnaires. En 1950, le système avait pris une telle ampleur qu'il était devenu important de fixer des normes. On a donc rééquipé l'école centrale de la région et créé une nouvelle école dentaire. Ces établisse-

ments accueillent des jeunes gens possédant une instruction suffisante et venant de diverses îles du Pacifique Sud; leur formation terminée, les intéressés retournent travailler dans leur île à titre de dentistes

Le champ d'action de ces hygiénistes était plutôt limité; c'est pourquoi on a fait appel à une nouvelle catégorie de personnel ayant une compétence plus étendue, l'infirmière dentaire scolaire. Cette solution,

assistants, sous la direction de dentistes qualifiés. Ils sont capables de faire tous les travaux courants d'un dentiste et reçoivent des notions d'orthodontie.

En résumé, on peut reconnaître trois types de personnel auxiliaire: 1) des hygiénistes dentaires qui sont formés et utilisés dans des pays comme les Etats-

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Unis d'Amérique et le Royaume -Uni. Ils n'ont pas droit au titre de chirurgiens- dentistes et ne travaillent que sous le contrôle d'un dentiste qualifié. Leurs fonc-

tions sont de caractère essentiellement préventif et éducatif; 2) les infirmières dentaires scolaires (système

sition des aliments dans des pays voisins ou tributaires d'une agriculture similaire peuvent, à toutes fins pratiques, servir à l'application de programmes de nutrition visant à l'amélioration de la santé publique. Les travaux des laboratoires d'analyse des denrées alimentaires seront naturellement utiles pour compléter

néo- zélandais); ces infirmières sont formées et employées par le service d'hygiène dentaire et ont pour rôle de seconder le chirurgien- dentiste. Elles ne portent pas le titre de dentistes et leur travail s'effectue exclusivement auprès des enfants. Néanmoins, elles exécu-

les autres activités visant à améliorer le régime alimentaire, mais ils ne devraient pas absorber la totalité, ni entrepris.

même la

majeure partie, de l'effort

tent des obturations ou des extractions et assurent l'action éducative. Elles ne peuvent travailler qu'au service de l'Etat et sous la direction d'un chirurgien dentiste; 3) dentistes assistants (système du Pacifique Sud); ces praticiens sont employés par l'Etat et assurent un traitement dentaire à des patients de tous âges. Ce système est particulièrement utile dans les pays qui

Certains instituts nationaux de la nutrition ont également tendance à concentrer leur effort sur la diététique thérapeutique, avec organisation de services spéciaux pour le traitement diététique des maladies. Une activité disproportionnée dans ce domaine restreint risque de faire obstacle à la mise en ceuvre d'autres programmes de nutrition. Il arrive fréquemment que des instituts se préoccupent essentiellement de programmes concernant les rations

comptent très peu de dentistes qualifiés et surtout dans les régions à population clairsemée (archipels par exemple), où il est difficile d'établir un service organisé de chirurgiens- dentistes qualifiés. 7. NUTRITION

d'appoint destinées aux écoliers. Bien que les programmes de cette sorte soient nécessaires dans la plupart des pays, il convient de respecter lors de leur établissement l'équilibre avec les autres formes d'activité - celles qui concernent l'éducation, par exemple.

En matière de nutrition, les attributions respectives des divers services sanitaires doivent être réparties compte tenu de l'organisation nationale et locale. La

plupart des pays possèdent, sous une forme ou sous une autre, un service de nutrition rattaché, à l'activité à l'échelon des services sanitaires locaux. A l'échelon national, on peut rencontrer trois

Si l'on veut procéder, dans le monde entier, à une évaluation des services de la nutrition, on constate une nette disproportion entre le temps, les crédits et

les efforts consacrés d'une part à la recherche et d'autre part aux programmes de caractère pratique. Une amélioration sensible est survenue dans le développement des recherches relatives aux problèmes de nutrition et il existe maintenant pour chaque continent plusieurs centres à cette fin. Il est regrettable que les mesures d'ordre pratique visant à améliorer les conditions générales de nutrition n'aient pas accusé un développement parallèle. Toutefois, au cours de ces dernières années, des progrès significatifs

l'échelon national, à leur ministère de la Santé, mais

très peu de pays ont, dans ce domaine, organisé stades de développement principaux. Un service restreint rattaché au Département de la Protec-

tion maternelle et infantile ou à un autre département

ministériel, est créé lorsqu'on commence à prévoir une organisation en matière de nutrition. Au deuxième

stade, à la faveur d'une certaine extension de l'activité, apparaît un service plus important, qui reste néanmoins étroitement associé aux autres services du Ministère de la Santé. A l'heure actuelle, la troisième étape consiste ordinairement à créer un institut national de la nutrition qui, bien que gardant encore un lien avec les autres services de santé publique, jouit d'une certaine autonomie administrative et technique.

ont été observés dans certains instituts où un équilibre plus satisfaisant s'est maintenant établi entre la recherche et les programmes pratiques, bien que ces derniers aient encore besoin d'être amplifiés. Les attributions d'un institut ou département national de la nutrition ont été nettement définies et acceptées dans leurs grandes lignes. Elles comprennent

des recherches épidémiologiques sur la fréquence et la nature des maladies de carence et sur les rapports

Les instituts de la nutrition diffèrent, quant à la structure, selon les diverses parties du monde. Ils sont parfois principalement affectés à l'analyse des denrées et produits alimentaires. Dans de nombreux pays, le temps, le travail et les crédits consacrés à cette tâche ne sont pas proportionnés aux résultats atteints. Les différences de valeur nutritive qui existent entre les aliments consommés dans les diverses parties

de ces dernières avec d'autres problèmes de santé publique; l'étude, par enquêtes sur le régime alimentaire, de la consommation des aliments et des coutumes alimentaires des diverses parties du monde;

la formation d'agents locaux; et enfin l'élaboration et la surveillance des programmes pratiques de l'échelon local.

nutrition mis en ceuvre à l'échelon national et à un institut national; le matériel est coûteux et le personnel possédant les titres scientifiques requis difficile à trouver. En Amérique centrale, ce problème

Dans certains petits pays, il est difficile de créer

du monde ne sont pas telles qu'une étude détaillée de toutes les denrées locales doive nécessairement

précéder tout travail portant sur un pays donné. Dans bien des cas, des tableaux indiquant la compo-

a été résolu par la création d'un institut destiné

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

aux cinq pays de cette zone: Guatemala, vador, Nicaragua,

SalRica. Le Panama bénéficie également des services de cet

Honduras,

Costa

institut en raison de son association étroite avec les pays de l'Amérique centrale. Cet organisme, connu sous le nom d'Institut de la Nutrition de l'Amérique centrale et du Panama (INCAP), a pour Directeur le conseiller régional pour la nutrition auprès du Bureau sanitaire panaméricain (Bureau régional de l'OMS pour les Amériques). La création de cet institut remonte à 1946, date à laquelle des représentants des pays susmentionnés se réunirent avec ceux du BSP et de la Fondation Kellogg pour mettre à exécution un projet exceptionnel de caractère coopératif destiné à étudier les problèmes de nutrition de cette zone, à mettre au point des moyens propres à les résoudre et à fournir l'assistance nécessaire pour appliquer les solutions projetées. Les activités essentielles de l'Institut sont financées au moyen de contributions à part égale de ces six pays et de subventions spéciales accordées par certaines institutions ou fondations. Le Conseil de

et de l'agriculture ». Sur cette initiative ont été créés dans un certain nombre de pays des comités nationaux de la nutrition, qui devaient comprendre des personnalités éminentes en matière de santé, de nutrition, d'économie et d'agriculture. Le progrès des activités nutritionnelles dans le

monde s'est trouvé gravement compromis par la pénurie de personnel qualifié et la nécessité d'une formation dans ce domaine a été reconnue par les instituts et les départements de la nutrition comme l'une de leurs tâches les plus urgentes. Plusieurs écoles

de nutritionnistes et de diététiciens existent mainte-

nant dans le monde et, outre les établissements célèbres des Etats -Unis d'Amérique, du Canada et de l'Europe, des écoles similaires, au cours des vingt dernières années, ont été créées dans d'autres pays. En Amérique latine, l'Argentine a été le premier pays

à posséder une école de diététiciens et la majorité des autres pays l'ont maintenant imitée. Mais c'est au Japon que l'on note l'exemple probablement le plus remarquable, avec 102 écoles spécialisées ayant fourni plus de 16 000 nutritionnistes. 1 Le Brésil, lui aussi a largement développé son système de formation au cours des dernières années.

établir des relations harmonieuses entre les divers pays où des programmes de nutrition et des pro-

l'INCAP, qui se réunit chaque année, a réussi à

grammes sanitaires sont en cours d'exécution. Grâce à ses travaux de recherche fondamentale en matière de nutrition, à l'appui et aux directives qu'il a fournis dans le domaine de la nutrition appliquée et à la for-

Ainsi qu'on l'a mentionné plus haut, bien qu'une importante tâche reste encore à accomplir, des services nationaux de nutrition ont été organisés dans

la plupart des pays. A l'échelon local toutefois,

mation qu'il a dispensée à de nombreux étudiants venus de toutes les parties du monde, l'INCAP a pu démontrer la possibilité d'une étude régionale des problèmes communs et les énormes avantages que présente cette solution.

l'évolution a été moins rapide et moins fructueuse que celle des programmes nationaux. La quasi -

totalité des services des centres de santé locaux ont un rôle à jouer en vue de l'amélioration de la nutrition dans leur secteur, mais leur activité fait rarement, dans la réalité, l'objet d'une politique préala-

Le problème offre un autre aspect: dans de nombreux pays, des institutions et des établissements, officiels ou non, sont tout spécialement affectés à la protection de certains groupes de population, et notamment des enfants. Ces institutions et établissements font oeuvre utile et disposent souvent de ressources considérables, mais ils agissent indépendamment les uns des autres et indépendamment des services de santé publique nationaux et locaux. Il serait possible de mettre en ceuvre un plus grand nombre de programmes de nutrition et d'apporter une amélioration sensible à d'autres programmes si

blement arrêtée. La majeure part de l'activité en matière de nutrition est attribuée, à l'échelon local, à deux services des centres de santé publique: ceux de la protection maternelle et infantile et de l'éducation sanitaire. L'un des plus graves problèmes qui se posent actuelle-

ment aux centres de protection maternelle et infantile réside dans l'état défectueux de nutrition de l'enfant

l'on pouvait établir, entre ces institutions et établissements, la coordination nécessaire. Pour améliorer l'état sanitaire par une alimentation meilleure, il est essentiel d'obtenir la participation

d'autres départements comme ceux de l'agriculture, de l'économie et de l'éducation. Ce point mérite d'être souligné, car l'absence de cette participation a pour inconvénient non seulement de retarder la solution de certains problèmes, mais aussi de risquer d'en créer de

nouveaux. L'importance d'une liaison entre l'agriculture et les besoins nutritionnels ou les programmes alimentaires a été établie, sur le plan international, par

d'âge préscolaire. Durant la première année de son existence, l'enfant fait généralement l'objet, de la part de ces centres, d'une attention suffisante, tout au moins dans certains pays, puis, à l'âge scolaire, il est de nouveau soumis à une certaine surveillance médicale. Dans l'intervalle en revanche, les soins médicaux lui font défaut, bien que les enfants soient précisément, durant cette période, particulièrement exposés aux risques de la malnutrition et de l'infection. Dans certains pays, on constate une tendance à favoriser l'extension d'une surveillance médicale à tous les enfants d'âge préscolaire. On a considéré que les nutritionnistes de la santé publique affectés sur le plan régional aux centres de protection maternelle et infantile contribuaient utilement à leur action. 1

la Société des Nations qui, lors de son Assemblée de 1935, a forgé l'expression « le mariage de la santé En 1956

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Il importe enfin de déterminer avec exactitude les activités nutritionnelles qui doivent s'exercer à l'échelon local, ainsi que l'ordre de priorité à leur assigner, car les meilleurs résultats seront obtenus lorsque les

qualifiés, assistés du personnel nécessaire. A l'échelon

services traditionnels des centres de santé compteront au nombre de leurs travaux courants des programmes de nutrition pour l'exécution desquels les responsabilités seront nettement définies. 8. SANTÉ PUBLIQUE VÉTÉRINAIRE

intermédiaire et à l'échelon local de l'organisation de la santé publique, il n'est pas possible de fixer une règle universelle, le facteur essentiel restant, en effet, la coordination qui peut être assurée à partir du centre. Le directeur national doit établir un système qui permettra, aux différents échelons, la prestation des services nécessaires. La plupart des travaux de recherche s'effectueront à l'échelon national ou régional, les circonscriptions locales jouant le rôle

La santé publique vétérinaire a pour objet de combattre et de vaincre les maladies transmissibles, par voie naturelle, de l'animal à l'homme et vice versa. Elle comprend des travaux de laboratoire et de recherche effectués soit de façon autonome, soit en liaison avec les services de la santé et de l'agriculture. L'une de ses attributions importantes est la formation de personnel qualifié et de personnel auxiliaire. La création de services de santé publique vétérinaire vise à améliorer le travail d'équipe dans les divers domaines où les administrations publiques

de centres de transmission - surtout en matière de lutte contre les zoonoses. A l'échelon intermédiaire, l'intégration pose des problèmes analogues à ceux qu'on rencontre à l'éche-

lon national: travaux de recherche, protection des denrées alimentaires et lutte contre des maladies transmissibles déterminées. Il peut fort bien arriver que, dans les pays très peuplés, les principales fonc-

tions d'exécution soient assurées à l'échelon de la

province ou de la région, l'autorité centrale

chargeant de coordonner les efforts et de formuler des directives générales. C'est à l'échelon régional aussi que s'établit dans les meilleures conditions la collaboration nécessaire entre les établissements d'enseignement et de recherche, les institutions universitaires qui procèdent à des études agricoles, les grands

ont à travailler en collaboration; par exemple, le

contrôle des denrées alimentaires relève d'organismes très différents suivant les pays et même, à l'intérieur

d'un pays donné, selon les échelons administratifs. L'hygiène des denrées alimentaires, qui peut intéresser à la fois les ministères de la santé, du ravitaillement, de l'agriculture, des affaires sociales, etc., a essentiellement pour objet de prévenir la trans-

hôpitaux et les services de soins médicaux. Sur le plan local, l'ampleur des activités dépend de l'importance des services de santé publique et de l'effectif de la population. Dans les grandes villes, le vétérinaire a sa place dans l'équipe de santé publique

mission de maladies à l'homme par des produits

alimentaires, notamment par les denrées périssables d'origine animale (viande, lait et produits laitiers, poisson, volaille et oeufs) et de veiller à ce que le consommateur reçoive un produit sain et nourrissant. L'hygiène des denrées alimentaires relève évidemment de la

avec les médecins, ingénieurs sanitaires, infirmières de la santé publique et techniciens de l'assainissement. Dans les circonscriptions moins peuplées, il est rarement possible d'avoir sur place un vérérinaire pleinement qualifié, mais il convient de faire appel à des

santé publique, mais elle présente nombre

d'autres aspects dont certains intéressent l'économie agricole. Il n'en reste pas moins que, dans le cadre

vétérinaires à temps partiel, qui seront chargés de se rendre dans telle ou telle circonscription à intervalles réguliers et de s'occuper des problèmes liés à la fois à l'agriculture et à la santé publique.

des services de la santé, une étroite collaboration doit s'établir entre médecins et vétérinaires. Dans les pays encore peu développés, la coordination des services de santé publique a fait de rapides progrès. De nombreux gouvernements ont accordé une grande attention au rôle du service vétérinaire dans cette évolution. La plupart des administrations sanitaires nationales emploient des vétérinaires pour

Bien des pays manquent aujourd'hui de vétérinaires qualifiés, de sorte qu'il est souvent nécessaire de former des assistants qu'utiliseront les services de la santé et ceux de l'agriculture. Comme dans le cas des médecins assistants et des dentistes assistants auxquels on a recours dans des secteurs relativement reculés, il est possible d'organiser des stages de brève durée qui permettront à des agents du service vétérinaire de travailler sous le contrôle d'un centre.

les questions relatives à la protection des denrées alimentaires, pour l'étude et l'éradication des zoonoses

Il est certain, en tout cas, que l'action vétérinaire

et pour l'organisation des recherches sur les problèmes qui intéressent à la fois la santé humaine et la santé des animaux. Dans la plupart des régions, le service vétérinaire est étroitement lié aux services agricoles, mais la tendance est maintenant à resserrer les liens entre le service vétérinaire et le service de la santé. Pour réaliser cette intégration, la meilleure solution consiste à créer tout d'abord, dans les administrations sanitaires nationales, des sections de santé publique vétérinaire comprenant des vétérinaires

revêt une importance croissante dans le développement des collectivités rurales. Les vétérinaires peuvent

contribuer utilement à l'amélioration de la santé et au développement économique dans les villages en mettant nettement en évidence les liens entre l'élevage

et l'hygiène. Dans les collectivités peu avancées, le fonctionnaire sanitaire a plus de chances de se faire écouter et apprécier de la population s'il travaille en collaboration avec un vétérinaire à la solution des problèmes de santé rurale. Il est urgent de veiller à

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

la coordination entre le service vétérinaire et celui de l'agriculture. Une action convergente permet non seulement de faire progresser l'économie des petites collectivités, mais aussi de dispenser une éducation sanitaire à la fois simple et efficace. Un vétérinaire

déchets. Bien souvent, même les réseaux publics de

distribution étaient mal protégés à la source et le long de canalisations défectueuses; de plus, un grand nombre de puits qui existaient encore dans les villes étaient de plus en plus exposés à une pollution directe à mesure que le surpeuplement augmentait. Un processus analogue d'installation progressive

est bien placé pour expliquer aux habitants des villages et des petites agglomérations les dangers que présentent les maladies et l'infestation parasitaire des animaux, les risques de leur transmission à l'homme

et les mesures à prévoir pour y faire face. Il peut notamment, à cet effet, présenter des causeries simples à des groupements privés (comités parents /instituteurs, instituts ruraux et associations laitières) sur la manipulation des denrées alimentaires et

de réseaux d'adduction d'eau et d'évacuation des eaux usées a été mis en oeuvre, pour les villes tout au moins, dans de nombreux pays actuellement en cours d'industrialisation. Lors de la révolution industrielle d'Angleterre, il n'existait ni contrôle du loge-

en particulier sur la protection des denrées d'origine

animale au cours de la production. On ne saurait trop insister sur l'importance de cette action pour le développement communautaire. 9. SANTÉ ET MILIEU EXTÉRIEUR

ment ni urbanisme. A l'apogée de cette période, l'hygiène publique dans les villes en plein essor laissait plus à désirer que jamais auparavant. Il fallut attendre la grande loi de 1875 relative à la santé publique pour voir apparaître un système coordonné d'assainissement. Un grand nombre de pays peu industrialisés n'ont pas encore atteint la phase de l'assainissement réglementé, et, dans beaucoup d'entre eux, seules les grandes villes possèdent un réseau complet de distribution d'eau et d'évacuation des eaux usées. Néanmoins, les progrès sont de

Dès la toute première étape de l'organisation sanitaire, c'est l'assainissement qui a été l'objet de la grande majorité des règlements édictés par les pouvoirs publics. Il en a été ainsi dans tous les pays,

plus en plus rapides. Au cours des trois dernières années, des améliorations importantes ont été enregistrées en ce qui concerne l'approvisionnement des

quel que soit leur degré de développement. Pour prendre le cas de l'Europe, la plupart des premiers textes législatifs et réglementaires promulgués en

villes en eau. L'une d'elles est l'amélioration et la modernisation des usines de traitement des eaux et des réseaux de distribution. Des systèmes de filtrage plus efficaces sont mis en place dans bien des villes. Ce qui est moins encourageant, c'est qu'il se construit un nombre croissant d'installations de stockage et de traitement de l'eau sans contrôle suffisant de la part des services de santé publique. Dans leur impatience d'améliorer la qualité des eaux fournies à la population, certaines municipalités, surtout dans

France, en Allemagne, en Italie et dans le Royaume Uni visaient des incommodités concernant le milieu extérieur, par exemple l'accumulation de détritus

dans les lieux publics, les inconvénients d'un mauvais pavage et la gêne ainsi apportée à la circulation et, d'une façon générale, le manque de propreté dans les rues des villes. L'absence d'égouts posait en outre de sérieux problèmes d'évacuation des eaux usées domes-

tiques - comme en témoigne le temps où les ménagères d'Edimbourg criaient « gardyloo » 1 en vidant leurs eaux sales par la fenêtre. Dans un grand nombre des régions les plus peuplées du monde, l'insalubrité

manifeste du milieu a été rendue responsable, à différentes époques, de la propagation des maladies, souvent à juste titre, ainsi que l'ont prouvé les épidémies de choléra et de fièvre typhoïde. Effectivement,

les pays qui manquent d'ingénieurs sanitaires, s'en sont entièrement remises à des entreprises commerciales pour l'établissement des spécifications et des plans, ainsi que pour les travaux. Ces municipalités chargent des entrepreneurs privés de leur construire une usine d'épuration des eaux sans fixer aucune norme touchant la qualité ou l'innocuité de l'eau à fournir. Souvent, les installations ne respectent même pas les précautions les plus élémentaires contre les pollutions, et trop d'eaux de qualité très médiocre sont livrées aux particuliers et aux entreprises industrielles.

la plupart des grandes maladies épidémiques que l'on vient seulement de maîtriser ont été causées directement ou indirectement par le manque de salubrité ou par quelque autre défectuosité grave du milieu. Déjà au moyen âge, les autorités de nombreuses villes prospères étaient obligées d'imposer des mesures

Le troisième aspect majeur de l'évolution des services de santé de nombreux pays dans ce domaine

pour débarrasser la voie publique des accumulations de détritus. Le développement graduel de la distribution d'eau à partir d'un point central, réservoir ou cours d'eau,

est l'intérêt plus marqué qui est porté à la transmission par l'eau des maladies à virus. La littérature scientifique a souvent mentionné, au cours de ces

dernières années, cette voie de transmission de la poliomyélite et de

ne fut d'abord qu'un palliatif, car peu de précautions étaient imposées ou appliquées pour éviter la contamination par les excreta humains ou autres 1 Corruption de l'expression pseudo- française « gare de l'eau »

l'hépatite

infectieuse

désastreuse épidémie d'hépatite qui a éclaté à New Delhi en novembre 1955 a révélé aux autorités sanitaires du monde entier la gravité du problème. Cette épidémie a frappé quelque 29 000 personnes et causé environ 90 décès. Elle présentait ceci de particulier

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

que l'eau avait subi tous les traitements classiques (coagulation, sédimentation, filtration et javellisation)

et, durant tout le cours de l'épidémie, les analyses biologiques avaient montré que les mesures prises par les services techniques devaient normalement suffire à maintenir la pureté bactériologique de l'eau. Cette observation a été confirmée par le fait qu'il n'y avait pas eu d'augmentation notable de la fréquence des affections intestinales telles que la typhoïde, la

vement dans plusieurs pays d'Asie. Le Japon a pris la tête du mouvement en matière de recherches et d'application et il est suivi de près par la Chine et les Philippines. Ce mode de traitement des vidanges semble résoudre la contradiction séculaire qui obligeait les gens, soit à sacrifier l'excellent engrais que constituent les vidanges, soit à supporter les risques que présente, pour la santé et l'agrément, l'utilisation des matières brutes. Le compostage mécanique rapide

diarrhée ou la dysenterie pendant la période où l'eau non traitée était contaminée. Il s'agit donc peut -être de s'assurer si un traitement qui permet de prévenir la contamination bactériologique suffit également pour inactiver le virus de l'hépatite infectieuse. Des recherches approfondies sont en cours; elles visent à mettre au point des méthodes pratiques de protection contre les infections de cette nature. Pour ce qui est des régions rurales, on se rend compte

donne des températures suffisamment élevées pour tuer les bactéries pathogènes et les divers parasites intestinaux. C'est peut -être sur la formation du personnel qu'ont porté les progrès les plus marquants en matière

d'assainissement. Les pouvoirs publics se rendent compte qu'il est impossible d'appliquer des mesures efficaces si l'on ne dispose pas d'inspecteurs et d'agents qualifiés. Aussi établissent -ils de plus en plus de

depuis longtemps que, dans la plupart des pays du monde, il serait très nécessaire de fournir à la population des villages une eau plus saine. C'est là une entreprise difficile et il semble qu'on soit encore loin du jour où l'on parviendra par ce moyen à améliorer, fût -ce légèrement, la santé des habitants. Il est très difficile d'évaluer les besoins minimums des collectivités rurales. Rien n'empêche de construire des puits techniquement conformes à l'hygiène, mais seul un programme sanitaire local bien conçu peut habituer la population à les utiliser comme il convient. On a cependant acquis dans quelques pays une expérience

vastes programmes nationaux pour la formation de ce personnel sanitaire auxiliaire. Des écoles de techniciens de l'assainissement et d'inspecteurs ou surveillants sanitaires sont créées et des cours régionaux

sont organisés un peu partout dans le monde pour la formation et le perfectionnement des ingénieurs sanitaires. Les élèves de ces écoles et de ces cours régionaux peuvent recevoir l'enseignement dans leur propre langue et dans des conditions réellement

suffisante pour se rendre compte qu'avec l'aide et la compréhension de la collectivité intéressée il n'est pas impossible d'améliorer l'approvisionnement en eau des campagnes. Au Brésil, par exemple, la découverte de méthodes techniques et administratives susceptibles d'une large application a permis de

comparables à celles qui existent dans leur pays. Grâce à ces diverses initiatives, les administrations sanitaires nationales acquièrent progressivement la possibilité d'agir utilement, même dans les régions difficiles, et de compter sur leurs propres ressources. L'amélioration du milieu n'est pas toujours chose facile. Avec le développement industriel apparaissent

des facteurs nouveaux qui nuisent à la salubrité, même dans des régions où celle -ci a déjà été poussée

s'attaquer avec succès au problème de la fourniture d'une eau saine aux petites collectivités rurales. Il est intéressant de noter que, du point de vue de la santé publique, Ies hygiénistes insistent moins sur la pureté de l'eau et accordent une importance grandissante à sa quantité. Des études faites aux Etats -Unis d'Amérique, au Venezuela et au Brésil ont clairement montré que la fréquence des affections diarrhéiques diminue

à un haut degré. L'un d'eux, et non des moindres, est la pollution des cours d'eau par les déchets des usines - déchets provenant du traitement des métaux,

du cyanure et du chrome, déchets organiques provenant des usines de pâte à papier et de papier ou des usines de préparation de denrées alimentaires. Un grand nombre de ces déchets, s'ils ne sont pas réellement toxiques, rendent l'eau désagréable au goût et nuisent au cadre. Outre les dommages directement imputables à

lorsque la population dispose d'une quantité d'eau suffisante pour sa propreté individuelle et pour celle des logements et des voies publiques.

Les rapports de nombreux pays indiquent une

l'industrie, un préjudice croissant est apporté à la santé publique par la pollution de l'air provenant des gaz et des fumées industrielles et des gaz d'échappement des automobiles dans les zones de population dense. Dans les pays froids, les combustibles utilisés

forte demande en ce qui concerne les mesures d'amélioration applicables à la salubrité générale du milieu.

Un exemple frappant en est donné par l'inclusion de l'assainissement dans les programmes de développement communautaire, en partant des collectivités rurales elles -mêmes. Les pouvoirs publics de la plupart des pays ont compris la nécessité de mesures coordonnées de développement social et économique, dans lesquelles l'assainissement général occupe une place prééminente. De nouvelles techniques s'élabo-

pour le chauffage domestique ont le même effet. Les célèbres « smogs » stagnant sur Londres, Los Angeles et la Ruhr constituent des exemples frappants

rent: par exemple, le compostage au moyen des ordures municipales et des vidanges est poussé acti-

de ce risque et ont parfois été très meurtriers. Les fumées sont lentes à se dissiper; plusieurs villes de grande industrie - Saint -Louis et Pittsburgh aux Etats -Unis d'Amérique et Manchester en Angleterre - ont pris l'initiative d'instituer, avec succès, une réglementation contre ce mal. De nombreuses

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

régions industrielles n'utilisent pas de combustibles générateurs de fumée, ce qui supprime le problème. Il est à observer qu'en plus de ses effets directs sur les poumons, la fumée entraîne de nombreux inconvénients indirects pour la santé: elle attaque les bâtiments, s'infiltre dans les habitations, salit les vêtements, etc. Elle risque de poser un sérieux et urgent problème dans les villes en voie de développement rapide si les mesures nécessaires ne sont pas prises d'avance. En dehors des phénomènes particuliers qui viennent d'être signalés, une industrialisation trop rapide

3) Lorsque les villes se développent très rapide-

ment comme en Angleterre au xlxe

siècle, il en

résulte un double dommage pour la santé et le bien -

être. Le premier phénomène, qui a pris d'énormes proportions lors de l'industrialisation de l'Europe, était la construction d'habitations de mauvaise qualité, s'étirant souvent en longues rangées de pavillons ou

d'immeubles locatifs, sans aucun plan. L'entrepreneur cherchait avant tout à construire le plus grand nombre de bâtiments possible dans le minimum d'espace sans se préoccuper aucunement du bien -être des occupants. Dans nombre d'autres pays, ce genre

engendrera inévitablement une série d'autres dangers pour la santé publique, si elle n'obéit pas à un plan soigneusement calculé. On peut mentionner notamment l'insuffisance des réseaux de distribution d'eau et des réseaux d'égouts et le risque de voir les services publics débordés par les événements, surtout en matière de nettoyage, de protection des denrées alimentaires et de surveillance de la salubrité. Les villes industrielles en croissance rapide dans les régions de développement récent manquent souvent de programmes bien conçus d'urbanisme. Les problèmes qu'elles présentent le plus souvent sont les suivants:

de mauvaise construction délibérée ne se rencontre pas, mais le surpeuplement est fréquent. Ce que l'on constate, c'est l'apparition d'une zone de masures et de « bidonvilles » à la périphérie de la nouvelle ville. Parfois, grâce à un heureux souci d'urbanisme, les faubourgs sont constitués par de petits villages qui préservent les valeurs traditionnelles et la physionomie

de la société rurale; mais, bien plus souvent,

ils

rappellent les villes de l'époque de la ruée vers l'or dans l'ouest de l'Amérique du Nord: des amas de baraques sans aucune organisation matérielle ni sociale. Quelquefois, ces zones constituent un ramassis

1) Le maintien d'une « vieille ville » aux rues étroites et tortueuses où les maisons sont serrées les unes contre les autres. Ce maintien se justifie si la vieille ville présente un intérêt historique et archi-

de remorques et de wagons désaffectés; elles sont souvent situées hors des limites administratives dans lesquelles la municipalité dispose de moyens suffisants pour faire respecter les règlements sanitaires.

tectural ou si elle a une beauté intrinsèque. Mais elle doit s'inscrire dans le plan général d'amélioration

Un grand nombre d'entre elles ne dépendent que

et faire l'objet d'autant de soins que n'importe quel autre élément du plan; on s'attachera en particulier à limiter le nombre des immeubles résidentiels et à éviter l'afflux de nouvelles entreprises commerciales et industrielles. De nombreux centres anciens méritent d'être jalousement préservés, mais c'est là une raison

d'une autorité rurale sans grands pouvoirs en matière d'assainissement ou de planification et, bien souvent les habitations mobiles deviennent des baraques semi -fixes occupées par des « squatters » sans titre de possession. Les autorités sanitaires municipales se trouvent alors constamment empêchées d'exercer leurs

de plus pour imposer une stricte réglementation qui ménage à la fois l'hygiène et l'histoire. 2) Il est très important d'organiser rationnellement la création d'un centre commercial et administratif moderne séparé de la vieille ville et cependant d'accès facile. Dans certains cas - plus particulièrement en Asie et en Afrique du Nord - la ville moderne est complètement séparée de l'ancienne. Souvent,

attributions en matière d'assainissement et, quand elles désirent intervenir, elles ont trop peu de pouvoirs et arrivent trop tard. La planification du développement urbain doit porter non seulement sur le logement, mais aussi sur l'emplacement des usines. Dans bien des villes industrielles anciennes et parfois aussi, malheureusement, dans les villes nouvelles, l'implantation des usines transports entre la résidence des travailleurs et l'usine.

s'est faite sans aucun souci de la commodité des Çà et là, des employeurs ont construit des « cités » pour loger leur personnel et, dans ce cas, les conditions sont habituellement satisfaisantes. Mais, souvent, ces initiatives ne correspondant que très peu à l'aménagement général de la zone industrielle considérée. Le résultat en est que des groupes d'habitations sont quelquefois totalement coupés des autres quartiers résidentiels par des rangées d'usines construites anarchiquement, et même par des voies ferrées et des docks. Lorsque les villes se développent rapidement, il arrive que les nouveaux venus s'installent dans de vieux quartiers de taudis ou dans des pavillons

a conservé son artisanat traditionnel, ses activités commerciales (bazars, etc.) et il n'est pas rare qu'elle reste divisée en quartiers nettement séparés par des frontières raciales ou religieuses. celle -ci

Quelques -unes des vieilles cités de la Région de la Méditerranée orientale ont pris une ampleur considérable sans guère se moderniser. Dans d'autres cas, notamment en Amérique latine, la ville moderne et la vieille ville s'enchevêtrent et malheureusement la

première a tendance à submerger la seconde et à effacer tous les vestiges du passé. On trouve aussi un nombre croissant de villes, dont beaucoup sont éparpillées à travers les régions de l'Afrique situées au sud du Sahara, où des centres industriels miniers et pétroliers ont poussé comme des champignons là où il n'existait rien auparavant.

bâtis à la hâte ou des logements temporaires. La situation dépend pour beaucoup des bâtiments qui existent déjà et des terrains encore libres dans l'en-

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ceinte de la ville. Si l'on est obligé d'utiliser du terrain à la périphérie, les groupes de logements misérables

apparaissent souvent sur des terrains que l'on avait négligés précisément parce qu'ils étaient impropres à la construction. Ce sont par exemple des marais à moitié comblés comme dans certains quartiers de Bangkok, des collines en pente raide comme dans les favelas de Rio de Janeiro, des terres basses exposées

parler de l'afflux des immigrants. La demande de logements s'est également accrue chez la petite bourgeoisie, chez les ouvriers les mieux payés et chez les employés. Ces groupes sociaux vivaient généralement dans les

parties anciennes des villes et les immeubles qu'ils habitaient sont allés en se détériorant, en même temps que les loyers augmentaient. I1 n'est pas rare que les

aux inondations comme à Bagdad et dans d'autres villes situées le long d'un cours d'eau, ou encore toutes sortes de terrains inutilisables, par exemple d'anciennes décharges publiques. Parfois, le terrain a été abandonné parce qu'il ne permettait pas d'amener les conduites d'eau ou d'installer des égouts ou tout simplement parce que ses propriétaires spéculaient sur une possibilité de hausse des prix à la faveur du développement commercial ou résidentiel. Quelle que

logements à la disposition de ces groupes soient de moins en moins nombreux à cause des démolitions et de la poussée des magasins et des immeubles cons-

truits pour les familles aisées. En même temps, les intéressés éprouvent le besoin de meilleures conditions de logement et surtout de logements moins encombrés. Les municipalités urbaines font partout un

gros effort de construction. L'action entreprise dans ce sens doit consister essentiellement à bâtir des habitations à faible prix de revient et à encourager par des subventions la construction privée, soit directement en faveur des individus, soit par l'intermédiaire de socié-

soit la façon dont les habitations sont construites, les zones considérées présentent toutes ceci de commun

qu'elles témoignent d'une absence complète d'orga-

nisation, à quoi s'ajoute souvent le fait qu'il n'y a pas de voies publiques régulièrement tracées. Elles s'améliorent quelquefois avec le temps et à mesure que l'emploi dans l'industrie devient plus stable. Dans les pays économiquement les plus avancés, le contrôle du logement s'étend parfois grâce au recul des limites administratives des villes ou à une meilleure réglementation des arrêtés locaux relatifs à l'assainissement rural. Toutefois, au mieux des circonstances, ces zones d'habitation ne forment pas une véritable communauté, ce qui fait qu'elles conservent toujours un aspect provisoire et hétéroclite; à mesure que le temps passe, il est de plus en plus difficile de les améliorer sans trop de frais. Ces villes rapidement industrialisées se développent plus facilement lorsqu'elles sont entourées d'une région à population clairsemée, comme c'est le cas de

tés constituées à cette fin. On a essayé dans certains territoires d'empêcher l'afflux des immigrants en ne laissant pénétrer que ceux qui ont un emploi stable. Ces

mesures ont rarement été efficaces. L'ensemble du problème montre qu'il est indispensable de faire des recherches plus approfondies sur le logement et l'urbanisme. L'une des formules les plus intéressantes de ces

dernières années, et dont on n'a pas encore épuisé toutes les possibilités, est la construction délibérée de villes entières dans le cadre d'un plan général de décentralisation de l'industrie. L'avantage énorme de

ces villes nouvelles est que l'ouvrier a son emploi et son foyer à peu de distance l'un de l'autre, ce qui diminue les dépenses et le temps consacrés aux déplacements. Malheureusement, le problème du logement est loin

de se ramener à une question de construction. A mesure que l'industrie se développe, les ouvriers et leurs familles éprouvent le besoin de plus de place, de salubrité et de commodités de toutes sortes dans leur logement et alentour. Pour qu'un programme de logement donne les résultats souhaités, il faut que les travailleurs sociaux et les responsables du logement s'emploient énergiquement à aider les anciens habitants des taudis à apprécier et à mettre à profit leurs nouvelles conditions de vie; il faut, d'autre part, prévoir un sensible relèvement des salaires qui permette aux intéressés de payer des loyers rentables. Comment répartir ces fonctions d'assainissement dans les services de santé ? Quelques réponses utiles à cette difficile question émergent peu à peu d'études faites sur place. La première, qui est à bien des égards la plus importante, est que les services d'assainissement se développent mieux lorsqu'ils ont leurs racines dans la vie communautaire. Dans les régions rurales, ils devraient constituer un élément essentiel du programme communautaire et l'enthousiasme de la population locale est le seul garant véritable d'une réussite

nombreuses parties de l'Afrique et de l'Amérique latine, ou qu'elles débouchent sur le désert ou sur des terres inhabitées. Toutefois, dans les régions d'Asie où la population est très dense et, depuis la guerre, dans un grand nombre de pays ayant souffert d'une immigration massive, le prodigieux afflux de population, notamment de réfugiés, a entraîné nécessairement

l'apparition de quartiers sordides. Le plus souvent, l'extension de ces zones d'habitations anarchiques est

limitée par le fait que le terrain est intensivement cultivé jusqu'à la lisière de la ville et qu'il est donc trop précieux pour qu'on permette aux immigrants de s'y installer. Cette difficulté ne s'oppose pas pour autant à la croissance rapide des villes : elle a simple-

ment pour effet un entassement extrême dans les quartiers anciens - sur les places publiques, dans les rues - et dans les taudis improvisés qui ont surgi sur

les quelques pièces de terre non bâties (berges de rivière, marécages, etc.). Il semble que la situation du logement dans de nombreuses villes, surtout en Asie, ait même empiré depuis quelques années parce que le

rythme de la construction n'a pas suivi celui de

soutenue. Les grandes villes semblent au premier abord présenter un problème tout à fait différent, mais,

l'accroissement naturel de la population urbaine, sans

à regarder les choses de plus près, on s'aperçoit que

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

sous bien des rapports le problème est sensiblement le même que dans les campagnes. Les villes, notamment les villes nouvelles et les prolongements des anciennes, sont formées de quartiers. Sans doute les secteurs les plus défavorisés des zones de baraques qui entourent certaines villes manquent -ils notoirement d'esprit communautaire, mais ce fait même suggère une solu-

population, surtout si les opérations visent les régions rurales, entre en contact pour la première fois avec les

services de santé. Elle commence ainsi à se rendre compte de ce qui est fait pour elle et, le moment venu, c'est elle -même qui réclamera qu'on en étende le

champ d'activité. C'est à ce moment que les habitants devraient être invités à collaborer volontairement à l'action sanitaire, si petite que puisse être leur participation au début. Le fait est qu'il est difficile de réaliser des progrès si la population ne fait pas cause commune avec les spécialistes, c'est -à -dire si elle n'est

tion, à savoir que les services de santé devraient faire tout leur possible pour créer de petites communautés dans ces zones inorganisées et pour rapprocher ainsi les familles par des intérêts communs. Considéré dans son ensemble, le problème du logement, de l'urbanisme et de l'aménagement du milieu à d'autres points de vue paraît déborder la compétence et les ressources d'un service de santé. Pourtant, si l'on divise méthodiquement les zones à cette fin, il semble que des habitants qui ont un intérêt commun à agir dans un certain sens soient en mesure d'améliorer peu à peu une situation ainsi étroitement localisée. Lorsque de nouvelles agglomérations et de nouvelles villes apparaissent, les autorités responsables de la

pas amenée à comprendre et à soutenir chaque initiative. Il est arrivé par exemple que, dans le sillage de campagnes contre le pian ou la lèpre, la population ait fourni son appui pour la création de centres de santé ruraux. L'attaque dirigée simultanément contre plusieurs infections a pour effet de renforcer le service à l'échelon local. Elle permet d'autre part des économies de personnel et de transports et, à la condition de prévoir des cadres satisfaisants, elle peut donner naissance à une unité administrative efficace qui servira de modèle pour tout un district. Dans bon nombre de pays ont été organisés des projets pilotes dont le but est de déterminer sur place les conditions épidémiologiques locales et les méthodes les mieux

santé et des services sociaux doivent, entre autres tâches primordiales, mettre à profit ce qui existe déjà pour favoriser la création de véritables communautés.

Cela implique des dépenses, mais une subvention accordée par l'administration centrale ou régionale en faveur d'une activité locale valable est rarement grignotée par de fortes dépenses administratives, car la

population elle -même est intéressée au succès de l'entreprise.

adaptées aux situations locales. Une fois mises au point les méthodes les plus économiques possible, il y a lieu de préconiser leur application à plus grande échelle. Les opérations qui portent le plus de fruits sont celles qui dépassent le stade des démonstrations pour devenir des éléments permanents et décentralisés d'un service national de la santé. De nombreux gouvernements se sont maintenant ralliés à la politique de l'éradication du paludisme, qui exige l'application systématique d'insecticides à action rémanente. Il a été démontré que l'infection disparaît si l'on interrompt la transmission pendant un temps suffisamment long en rompant le cycle par action sur le vecteur dans une zone suffisamment

La seconde réponse est que le service de la santé publique, en tant que tel, ne peut être mis en action tout seul; il doit être associé aux services responsables d'autres activités (construction de routes, asséchement des terrains, surtout dans le voisinage des villes,

aménagement d'espaces libres, création d'écoles, de bibliothèques, etc.). Les problèmes d'adduction d'eau et l'évacuation des matières usées ne peuvent être résolus convenablement qu'en harmonie avec les autres activités. Ces exemples simples montrent qu'il faut prévoir à tous les échelons de l'autorité la création d'organes chargés de favoriser les entreprises communautaires et disposant de fonds suffisants pour assurer un progrès régulier et sans à- coups. La troisième réponse, qui se trouve déjà implicitement contenue dans les deux premières, est qu'on ne

étendue. On peut alors remplacer

les coûteuses

mesures de lutte antipaludique par une surveillance courante qui revient beaucoup moins cher. Les études récentes sur l'apparition d'une résistance aux insecticides chez le vecteur font ressortir que cette technique est indispensable. Les réponses reçues de beaucoup des pays intéressés témoignent d'un désir encourageant de s'acheminer aussi vite que possible vers l'éradica-

peut s'attendre à aucun progrès durable si l'on ne s'appuie pas sur une communauté instruite et compréhensive. Par « instruite » il faut entendre instruite des avantages à retirer de l'application d'un programme d'action sanitaire qui, pratique et bien conçu, reste dans la limite des perspectives quotidiennes. 10. LUTTE CONTRE LES MALADIES TRANSMISSIBLES

tion complète du paludisme. Sans doute des échecs ont -ils été essuyés ça et là, mais ils étaient en général imputables à des déficiences administratives ou à des

D'une manière générale, les opérations de masse entreprises contre une infestation ou contre une mala-

erreurs dans le travail préparatoire, mais non à des fautes de technique. Il est essentiel que la machine tourne rond. Il suffit en effet de jeter un coup d'oeil sur la situation dans l'ensemble du monde pour se rendre compte qu'en matière de paludisme un optimisme insouciant n'est pas de mise. L'entreprise est colossale, surtout en Afrique, ot les problèmes épidémiologiques sont tels qu'un vaste travail de recherche

die transmissible très répandue ont des effets salutaires dans un pays. En effet, une grande partie de la

devra être entrepris avant qu'on puisse vraiment songer à l'éradication. Cela ne doit cependant pas

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

FIG. 3. NOTIFICATION DES CAS DE VARIOLE, PAR CONTINENTS, 1948 -1957 500000 4!9000 500000

400000 Amériques

400000

Afrique

300000

Inde et Pakistan

Asie

300000

200000

134 000

100 000

100000

1948

1949

1950

1951

1952

1953

1954

1955

1956

1957 eX0 W7

e feue!. de l'Urnes do Ripubllge.. Socialist.. Soviitiquea et d. la Chine continentale

empêcher les gouvernements d'aller de l'avant. Peut être certains d'entre eux craignent -ils qu'une offensive généralisée contre le paludisme ne réduise à tel point

jusqu'ici aucun signe de résistance des tréponèmes à la pénicilline. Les gouvernements commencent à com-

prendre que le prix de la sécurité est une vigilance ininterrompue et une expérimentation incessante.

les fonds et le personnel disponibles pour d'autres activités sanitaires qu'il en résulterait un déséquilibre désastreux. Cette crainte est compréhensible et il est incontestablement très difficile de fixer un ordre de priorité. Il faut toutefois se rappeler que le paludisme, par la morbidité et l'affaiblissement qu'il provoque, exerce des ravages exceptionnellement grands et qu'une bonne partie des dépenses engagées dans

Dans de nombreuses parties du globe, la variole constitue encore une menace bien qu'il soit reconnu depuis des générations que la vaccination permet de s'en rendre maître (voir fig. 3). L'une des raisons pratiques de cet échec est que la lymphe vaccinale ordi-

l'exécution d'un programme graduel d'éradication du paludisme pourrait être récupérée sous d'autres formes. Toute amélioration de la santé et du bien -être stimule l'économie d'un pays et augmente la capacité

naire perd rapidement son activité lorsqu'elle est exposée aux températures élevées des régions tropicales. Le vaccin desséché, plus stable, s'est révélé satisfaisant dans certains pays mais décevant dans d'autres; il existe maintenant une nouvelle méthode de préparation qui permet d'obtenir un vaccin beaucoup

de travail de sa population. La méthode d'attaque des maladies par dépistage et traitement des cas a été appliquée avec succès au pian et à la syphilis endémique. Les enquêtes menées sur place ont montré que le dépistage ne suffisait pas et qu'il fallait également traiter les contacts parce qu'ils constituent un réservoir d'infection qui, s'il persistait, pourrait vicier les résultats d'une campagne d'éradication de masse. Il importait de rechercher les cas méthodiquement, car les malades et les contacts qui échappent aux enquêteurs font renaître la propagation de l'infection. Les préparations de pénicillineretard ont fait leurs preuves; leurs indications peuvent cependant être limitées par les réactions de sensibilité. Malgré une surveillance continue, on n'a décelé

plus résistant à la chaleur. Toutefois, l'efficacité de la lutte dépend de la présence de services adéquats pour la pratique systématique de la vaccination; or ces services font défaut dans certains pays.

La plupart des autres maladies transmissibles déjouent encore les efforts entrepris pour les éliminer, mais des progrès satisfaisants ont été réalisés dans la

lutte contre quelques -unes d'entre elles - notamment la poliomyélite. Dans ce dernier cas, la production d'un vaccin inactivé a permis de prévenir dans une large mesure les complications paralytiques de l'infection. Il faudra cependant poursuivre les recherches pendant des années, tant pour préciser l'épidémiologie de la maladie que pour choisir le meilleur

type de vaccin et en déterminer le meilleur mode

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

d'utilisation. La poliomyélite est l'une des rares maladies transmissibles graves dont la fréquence augmente et elle tend à s'attaquer de plus en plus aux adultes, chez lesquels les paralysies sont souvent plus graves.

Il y a malheureusement encore trop de pays qui

que général, des blessures causées par la morsure d'animaux suspects. Il a été prouvé que l'emploi de sérum hyperimmun réduisait notablement la mortalité chez les individus gravement mordus dans des cas où le vaccin seul pourrait être insuffisant. Les maladies transmissibles classiques de l'enfance (scarlatine, diphtérie, rougeole et coqueluche) ont

manquent du personnel et de l'infrastructure administrative nécessaires pour produire le vaccin et pour l'administrer de façon efficace. Il est souvent difficile de faire accepter des mesures préventives par une

fortement régressé en tant que causes de décès dans la plupart des pays d'Europe et d'Amérique du Nord,

population avant que n'éclate une épidémie saisonnière; or, c'est là précisément ce qui est nécessaire dans les campagnes contre la poliomyélite. En matière de tuberculose, la baisse des taux de mortalité se poursuit, tout au moins dans les régions sur lesquelles des statistiques sûres ont été établies. Cette maladie continue cependant de poser un grave problème mondial. Le BCG est de plus en plus largement employé et il n'est guère douteux qu'il épuisera peu à peu le réservoir d'infection dans les populations,

mais elles posent encore un problème - surtout les trois dernières - dans beaucoup d'autres régions du globe. Dans les zones tempérées, la fréquence de la diphtérie et la mortalité due à cette maladie ont diminué à mesure que la vaccination s'étendait. Grâce au développement de la salubrité et au renforcement des règles quarantenaires internationales, les

mais il ne suffit pas pour guérir les personnes déjà infectées et triompher de la maladie. Pour agir efficacement, il faut associer les campagnes de BCG à une action générale de dépistage et de traitement visant à réduire la source d'infection dans la collectivité. Depuis quelques années, le traitement ambula-

maladies « pestilentielles » ont perdu depuis quelques années une grande partie de leur importance traditionnelle, mais elles constituent encore un danger virtuel.

toire des tuberculeux par la chimiothérapie est très en faveur et il est possible que cette méthode se révèle

La peste, si elle est largement répandue parmi les rongeurs sauvages dans de nombreuses régions de l'intérieur de l'Afrique, de l'Amérique et de l'Asie, atteint de moins en moins les rongeurs domestiques et l'homme. Il n'a été signalé, en 1957, que 514 cas humains. Le choléra n'apparaît pratiquement aujourd'hui que dans l'Inde et au Pakistan; 66 000 cas ont été déclarés en 1956 (voir fig. 4).

être la seule qui permette de maîtriser pratiquement la maladie, si l'on arrive à produire des substances

relativement bon marché et non toxiques. Divers essais sont actuellement en cours, notamment sur l'isoniazide employée seule ou associée au PAS.

maladie humaine, grâce à la lutte menée contre Aëdes aegypti en Amérique centrale et en Amérique

La fièvre jaune a cessé, ou à peu près, d'être une

De nombreux gouvernements ont mentionné la lutte contre le trachome. Il a été démontré que le traitement local par les antibiotiques, avec applications répétées pendant une longue période, est à la fois possible et efficace, bien qu'il présente certaines difficultés en tant que traitement de masse. De récentes

du Sud et aux grandes campagnes de vaccination dans les zones tropicales de l'Amérique et de l'Afrique; 25 cas seulement ont été déclarés dans les Amériques en 1956 et une demi -douzaine seulement en Afrique. Toutefois, les épizooties qui balaient la forêt tropicale jusqu'au Guatemala et au Honduras britannique dans

études pratiques ont montré que si, dans l'ordre épidémiologique, certaines conditions sont réunies, la fréquence des applications et la durée du traitement peuvent être ramenées à des proportions raisonnables. Il est devenu possible d'organiser de vastes campagnes en apprenant aux instituteurs et à d'autres personnes

le Nord montrent qu'il serait imprudent de relâcher la surveillance actuellement exercée.

Le typhus est encore fréquent dans tous les continents mais le nombre des cas enregistrés ne dépasse pas quelques milliers et décroît rapidement (voir fig. 5).

à administrer le traitement sous surveillance. Une campagne ne doit être entreprise contre le trachome qu'après une étude épidémiologique locale destinée à préciser le rôle de la conjonctivite et des infections bactériennes associées. Il est indispensable de poursuivre les études de laboratoire et les études pratiques pour la mise au point de techniques plus simples.

La fièvre récurrente est pratiquement limitée à l'Afrique, à l'Asie occidentale et à la Péninsule ibérique. Le nombre des cas déclarés en 1956 a été de moins de 5000, dont la moitié en Ethiopie. L'une des études pratiques les plus intéressantes de ces dernières années a porté sur les foyers naturels d'endémicité des zoonoses. Cette étude visait à déterminer comment l'agent pathogène persiste dans

L'une des maladies où la collaboration la plus étroite est indispensable entre la santé publique et la médecine vétérinaire est la rage. Quand cette collaboration est assurée, on a de bien meilleures possibilités de parvenir à une éradication définitive. Il s'agit d'abord de réduire les risques d'infection humaine en immunisant et en contrôlant les animaux domestiques qui sont en contact avec l'homme - surtout les chiens. Il faut ensuite améliorer le traitement, aussi bien local

la nature et par quelles voies il est susceptible de se transmettre à l'homme. L'existence de foyers de ce genre a attiré l'attention des savants de l'Union des Républiques socialistes soviétiques lorsqu'on a diagnostiqué des cas d'encéphalite parmi les personnes qui se

rendaient au printemps ou au début de l'été dans les régions semi- désertiques les plus orientales du pays.

La population était trop peu nombreuse et trop

clairsemée pour qu'on puisse songer à une transmis-

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

FIG. 4. REGRESSION DU CHOLERA, 1948 -1957 -

-CHINE R9U.TCNANO

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PAKISTAN

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RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

sion d'homme à homme, et l'on a finalement découvert que les animaux de la région étaient à l'origine de l'infection. Des enquêtes analogues, également couronnées de succès, ont été faites en Pologne et en Tchécoslovaquie. On peut résumer ces observations en disant que des foyers naturels d'endémicité des zoonoses peuvent échapper aux recherches ou rester latents pendant des périodes indéterminées; ils peuvent même rester dans cet état aussi longtemps que des êtres humains n'y pénètrent pas. Ils représentent néanmoins un danger virtuel et il y aurait lieu d'établir leur existence et leur emplacement. Certains indices peuvent être utiles: ces foyers présentent des particularités écologiques bien précises selon la région,

rongeurs. Cette difficulté a conduit à la mise au point d'une méthode d'immunisation active reposant sur l'emploi de souches vivantes atténuées de Pasteurella

tularensis qui confère une forte protection contre une infection ultérieure. Le mode de vaccination est le même

que pour la variole et la réaction se manifeste le quatrième ou le cinquième jour par l'apparition de vésicules qui laissent ensuite des cicatrices. Dans de nombreux pays, la découverte de nouvelles

le climat, la présence ou l'absence de végétation et autres facteurs ambiants. Ces indices révèlent qu'il faut s'attendre à la présence de telle ou telle maladie dans la région suspecte. Ces études, que l'on peut ranger dans l'« épidémiologie écologique », sont précieuses en ce sens qu'elles aident à prévoir des risques

virtuels surtout dans les territoires mal connus où l'homme est sur le point de s'installer pour la première fois. Par exemple, on peut soupçonner la présence de

espèces de rongeurs sauvages a permis de démontrer que ces animaux entretiennent le bacille de la peste dans l'intervalle des épidémies. Notre connaissance des maladies à virus a fait de grands progrès. Lorsqu'il est devenu plus facile d'isoler et d'identifier les virus grâce aux techniques de culture tissulaire, des recherches très poussées ont permis de découvrir de nombreux virus nouveaux et de mieux comprendre l'origine d'un grand nombre de fièvres auparavant inexpliquées. Le réseau des Centres OMS de la Grippe a permis d'établir un service international d'observation bien organisé, grâce auquel il est devenu possible de signaler rapidement l'appari-

leishmaniose ou bouton d'Orient dans les régions désertiques habitées par des rongeurs qui vivent dans les terriers. En Afrique tropicale, une région de brousse peuplée de gros gibier ou les rives d'un fleuve bordé d'une végétation épaisse feront craindre la présence de trypanosomiase. L'essentiel est de prévoir les risques d'épidémie qui existent dans les régions en question afin de les éviter ou, si c'est impossible, de protéger les êtres humains contre l'infection. Dans certains territoires, on peut écarter le danger en exterminant les hôtes et vecteurs qui servent de réservoir à la maladie. Dans d'autres cas, cette méthode peut

tion de nouvelles variations du virus grippal et de produire en temps utile des vaccins renfermant le nouveau virus. Quant à certaines maladies comme la bilharziose, leur fréquence augmente rapidement dans le monde entier par suite de la création de réseaux d'irrigation

pour le développement économique et social de

exiger trop de temps et de peine en raison de la nature des foyers. On pourrait alors envisager de vacciner systématiquement les personnes exposées au risque. La politique actuelle des services de santé publique

divers pays. Bien qu'il soit sans doute possible, dans certaines circonstances spéciales, de réduire fortement, sur le plan local, la fréquence de la bilharziose en luttant contre les mollusques hôtes intermédiaires par l'application de molluscicides, on ne pourra lutter efficacement contre cette maladie que moyennant un effort plus poussé sur plusieurs plans: recherches sur le terrain pour préciser les relations hôte intermédiaire -

de l'Union soviétique offre de nombreux exemples qui illustrent l'influence de ces conceptions.' L'un des

plus frappants est l'étude de la propagation de la tularémie par les rats d'eau et autres rongeurs infectés. Le mode essentiel d'infection résidait dans l'inhalation

de poussières soulevées pendant le maniement de paille qui avait été contaminée par des rongeurs. La consommation d'eau corrompue par les cadavres de rats d'eau causait également de nombreuses atteintes.

parasite, application de méthodes de génie civil pour empêcher la propagation de la maladie, recherches de laboratoire pour découvrir un molluscicide peu coûteux ayant une plus forte action rémanente, ainsi qu'un médicament plus actif et plus facilement utilisable dans les campagnes de traitement de masse. Toutes ces campagnes menées contre les maladies transmissibles, de même que les études effectuées dans les pays, révèlent dans nos connaissances nombre de

lacunes, auxquelles on ne pourrait remédier qu'en recherche. Une étroite coordination internationale permet de combiner les études de laboratoire et les études pratiques, ce qui ne peut que favoriser la mise au point de méthodes de lutte plus simples et plus efficaces.

arrêtant les grandes lignes d'un programme de

La prophylaxie consiste essentiellement à détruire systématiquement les rongeurs, à protéger les denrées

alimentaires et les sources d'eau et à remplacer les lits de paille par des lits d'aiguilles de pin et de sapin. Malheureusement, les arthropodes vecteurs pro-

pagent l'infection d'un type de rongeur à l'autre et il est impossible d'interrompre la transmission

en éliminant uniquement un groupe restreint

11. MALADIES CHRONIQUES ET DÉGÉNÉRATIVES, SENESCENCE

1 Voir: MEYER, K. F. (1957) Some observations on infective diseases in Russia. Amer. J. pub!. H/rh, 47, 1083

Selon les rapports reçus d'un grand nombre de pays, la lutte prolongée contre les maladies transmissibles

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

les plus graves a constitué par le passé le problème le plus urgent qu'aient eu à résoudre les services de santé publique. Dans la majorité des cas, elle est appelée à se poursuivre encore pendant de nombreuses années, notamment contre les grandes infections endémiques et épidémiques. Jusqu'ici, une moindre importance a été accordée à un groupe de maladies dont l'attaque est plus insidieuse et l'évolution plus longue. Le départ est difficile à faire entre les unes et les autres, car certaines des maladies transmissibles aiguës peuvent dégénérer

et tardifs du trachome. Du point de vue des attributions respectives des services médicaux d'un pays, cette

subdivision d'après le type de soins et de traitement serait assez logique. Les relevés, même les plus imparfaits, fournis par les divers pays, indiquent que toutes ces affections à long terme se rencontrent plus ou moins fréquemment dans

en états chroniques et entraîner des infirmités progressives. Beaucoup de ces états ne sont pas mortels au sens ordinaire du terme, mais ils abrègent la période

le monde entier; leur importance, toutefois, varie d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre quant à la nature et au nombre des cas. Leur fréquence est parfois manifestement influencée par les conditions climatiques et géographiques, et parfois par la situation sociale et économique. La rapidité et l'efficacité du traitement durant la phase aiguë peuvent avoir un grand effet sur l'extension et la gravité de l'invalidité

de vie utile et sont fréquemment la cause de vives souffrances et de nombreuses invalidités. A la différence des maladies qui les provoquent, ils ne sont évidemment pas transmissibles d'un malade à l'autre.

définitive. Dans les pays qui ont réussi à endiguer en grande partie les maladies transmissibles aiguës les plus importantes, les affections chroniques - notamment celles qui atteignent les groupes les plus âgés prennent proportionnellement plus d'importance sur

Les maladies chroniques sont à l'ordinaire ainsi dénommées parce qu'elles affectent le plus souvent leurs victimes durant de longues périodes, soit de façon continue, soit par intermittence. Elles peuvent faire leur apparition à tout âge, surtout si elles sont dues à une infection, mais elles s'allient aux lésions dégénératives à mesure que le malade atteint l'âge moyen, puis la vieillesse. Nous faisons donc figurer parmi les maladies chroniques, à titre d'exemple plutôt que d'énumération, les groupes suivants: 1) Les séquelles invalidantes de certaines infections aiguës, telles que la poliomyélite, la méningite cérébro- spinale et certaines des infections courantes de l'enfance.

le double plan de la morbidité et de la mortalité. La raison en est évidemment, pour une grande part, que plus les pays remportent de succès, à la fois préventivement et curativement, dans leur lutte contre les grands fléaux épidémiques de l'humanité, plus leurs habitants vivent longtemps et se trouvent exposés aux maladies dégénératives.

Il est à déplorer qu'on ne connaisse pas encore complètement les causes premières de beaucoup de maladies dégénératives chroniques; aussi la prévention primaire - qui consiste à éviter l'atteinte morbide - échappe -t -elle à l'action de la science médicale.

2) Les maladies non transmissibles provenant, par exemple, de traumatismes à la naissance, de malformations congénitales, d'accidents, etc. à l'exclusion de la déficience mentale et des troubles mentaux, sauf s'ils s'accompagnent d'un état somatique invalidant - comme c'est souvent la cas pour la paralysie cérébrale.

3) Les affections appelées - à défaut d'une meilleure expression - « maladies dégénératives chroniques ». Elles comprennent principalement, mais non exclusivement, les affections rhumatismales de caractère chronique, les maladies cardio -vasculaires - sur-

Toutefois, dans un nombre limité de cas particuliers où l'on connaît les agents étiologiques, il est possible de prendre des mesures prophylactiques. Tel est le cas de certaines formes de rhumatisme et de certains types de cancer professionnels; les récents progrès obtenus grâce aux travaux de recherche fondamentale sur le sang et la circulation sanguine ont contribué à élucider certains points obscurs de la pathologie du système cardio -vasculaire. De même les recherches sur la nutrition permettent certains espoirs. A l'heure actuelle, on peut tirer de nombreuses données nouvelles des études poussées qui ont été effectuées dans tel ou tel pays sur l'épidémiologie des maladies chroniques. Leur fréquence et leur répartition par âge fournissent souvent d'utiles indications et la connaissance de plus

tout celles qui sont associées à l'athérome -, les tumeurs malignes et une grande diversité d'affections neurologiques de longue durée. Les maladies chroni-

ques de l'apareil respiratoire - bronchite, asthme, emphysème et bronchectasie - pourraient être aussi commodément rangées dans ce même groupe.

en plus approfondie de ces facteurs permet une compréhension meilleure des causes initiales. A cet égard, il est urgent d'instaurer une collaboration internationale.

Il a été proposé que les maladies transmissibles comme la poliomyélite soient divisées en une phase aiguë et infectieuse et une phase prolongée non infectieuse, si la paralysie survient. On ne saurait trop

préconiser cette distinction, car les soins médicaux et sociaux diffèrent totalement pour ces deux phases. Le même principe pourrait également s'appliquer à une lésion du système nerveux à progrès lent, consécutive à une maladie telle que la méningite ou l'encéphalite d'origine virale; il en irait de même des stades précoces

Il ne faudrait pas conclure de notre ignorance sur les causes d'un grand nombre de maladies dégénératives que la situation est tout à fait défavorable. En réalité, les personnes atteintes de la plupart de ces maladies ont obtenu de la médecine moderne de grands soulagements et si nous mettons largement à profit, dans

la pratique, les connaissances que nous possédons actuellement, nous pouvons faire beaucoup pour enrayer l'évolution de la maladie elle -même et pour pré-

RÉPARTITION DES FONCTIONS ENTRE LES SERVICES DE LA SANTÉ

venir l'apparition de complications redoutables. C'est ainsi qu'il est possible de prolonger la vie du malade et de réduire l'invalidité grâce à un diagnostic précoce et

valeur lorsque l'étudiant est mis cliniquement en contact avec une personne atteinte d'une maladie de longue durée, dans le cas où le médecin qui la traite s'intéresse personnellement aux conditions sociales et au milieu dans lesquels elle se trouve.

à un traitement rapide et adéquat. Les possibilités qu'offre la physiothérapie de pratiquer des soins actifs n'ont encore été pleinement appréciées que dans

Dans le domaine des recherches sur l'étiologie et la pathogénèse du groupe des maladies chroniques, un

le cas de traumatismes accidentels. L'intérêt de la réadaptation dans les maladies chroniques est souvent

considérable et même des infirmes cloués à leur lit ont pu de nouveau reprendre une vie active grâce à l'attention apportée aux problèmes de méthode et d'organisation. Il est très probable que le coût des services de réadaptation constitue l'un des principaux obstacles à un emploi plus large de cette technique dans les groupes à faible revenu, mais les succès obtenus pour le retour à une vie utile sont remarquables. Les rapports adressés par de nombreux pays signalent qu'à l'heure actuelle un grand effort se poursuit en vue du dépistage précoce des maladies chro-

travail considérable s'est accompli durant ces dernières années. La recherche fondamentale a fait de grands progrès, notamment dans l'étude de l'appareil cardio -vasculaire, et de précieuses contributions ont été apportées aux connaissances sur le sang et sur la circulation ainsi que sur les causes profondes de l'infarctus des coronaires. Les enquêtes sur la nutrition ont permis de mieux comprendre les liens entre le régime alimentaire et l'athérome. Les études de génétique ont permis de pénétrer dans le domaine de l'étiologie cachée du cancer et l'on est maintenant beaucoup mieux renseigné sur les effets de certaines substances chimiques irritantes.

niques, surtout avant l'apparition des symptômes. Nombre de pays organisent à cet effet des examens de

santé périodiques, avec application de mesures de dépistage de masse. Si ces méthodes n'ont pas été plus largement adoptées, c'est en grande partie en raison de leur coût élevé et faute du personnel et du matériel nécessaires pour le diagnostic et le traitement.

L'étude de la réadaptation fonctionnelle a fourni elle aussi des indications de grande valeur pratique. Les techniques de l'orthopédie ont été appliquées aux maladies de longue durée et la physiothérapie moderne représente un appoint indispensable pour le rétablisse-

ment des fonctions. Il importe néanmoins d'insister tout particulièrement sur les avantages liés à l'effort d'amélioration de l'hygiène mentale. Le succès obtenu grâce au processus de réadaptation dépend avant tout,

On ignore encore trop souvent l'utilité des examens systématiques et leur objet, qui est d'épargner la vie et la santé. Il arrive d'autre part que le corps médical lui -même soit assez lent à mettre en ceuvre les mesures préventives de cette espèce.

Jusqu'à une époque relativement récente, ce n'était pas chose aisée que d'intéresser aux maladies chroniques les étudiants en médecine et les praticiens. On avait en effet tendance à reléguer au second plan les malades séjournant dans les services de maladies « chroniques » des hôpitaux ou des établissements spéciaux et leurs cas étaient considérés comme un sujet d'étude dénué d'attrait. Aussi les médecins dispensaient -ils des soins actifs principalement aux cas aigus, notamment à ceux qui étaient justiciables d'un traitement chirurgical. Ce n'est que depuis quelque vingt ans que médecins et étudiants en sont venus à penser qu'il est possible de faire beaucoup pour rétablir la santé et l'activité fonctionnelle de la plupart des individus atteints de maladies dégénératives chroniques, même de ceux qui ont été frappés d'une hémor-

pour une grande part, de l'attitude du malade et les soins psychiatriques doivent avoir en partie pour objet d'inspirer au malade la confiance nécessaire dans le traitement adopté et la ferme conviction que le bien précieux que constitue la santé est à sa portée.

La psychothérapie joue un rôle important dans le rétablissement fonctionnel.

En ce qui concerne la prophylaxie, des données ont été recueillies sur la répartition des maladies chroniques de l'appareil respiratoire et sur les rapports avec le climat, l'humidité et les facteurs professionnels. L'ensemble des maladies de longue durée fait l'objet d'une étude méthodique par enquêtes d'ordre à la fois fondamental et pratique. épidémiologiques des plus intéressantes Sénescence

ragie ou d'une thrombose cérébrales. De plus, un nombre considérable de personnes atteintes d'affections neurologiques, auparavant considérées comme incurables, peuvent aujourd'hui espérer reprendre une activité personnelle. Il faut reconnaître que l'enseignement de la médecine

L'histoire des maladies chroniques serait incomplète s'il n'était pas fait mention des modifications dégénératives d'ordre physiologique qui vont de pair,

plus ou moins normalement, avec la vieillesse. Le vieillissement des populations pose aux pays avancés un nouveau problème d'ordre à la fois social et médical. Certaines considérations économiques s'imposent à

n'est pas encore adapté aux conceptions nouvelles sur les soins à donner aux patients atteints de maladies

mesure qu'augmentent les espérances de vie à la naissance, mais les questions les plus urgentes concernent le bien -être physique et mental de l'individu qui avance en âge. Nombre de vieillards, même dans les collectivités évoluées, souffrent de la misère, de

de longue durée. Il sera certainement nécessaire de modifier sur certains points le programme des études et certaines écoles de médecine ont déjà adopté des mesures dans ce sens. L'enseignement prend plus de

l'isolement et de la tristesse qui accompagnent la

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

vieillesse, ainsi que d'infirmités qui s'aggravent, lentement et se situent juste à l'extérieur des limites d'une

Royaume -Uni, les deux tiers des lits d'hôpital occupés

maladie positive exigeant des soins médicaux. Le nombre des entrées à l'hôpital a augmenté et les établissements psychiatriques sont également encombrés; on a pourtant constaté, dans la pratique, que beaucoup des malades âgés se trouvent mieux, physiquement et moralement, d'être soignés à leur domicile ou dans un milieu de caractère familial. Il convient avant tout, pour parvenir à soigner avec efficacité les malades âgés, de définir la portée du problème. L'organisation de soins ' médicaux et sociaux,. l'hôpital ou à domicile, dépend de l'exacti-

par des personnes de plus de 65 ans le sont par des célibataires, des veufs ou des divorcés, dont l'isolement est le plus souvent dû à des deuils survenus dans

la famille. Cet isolement est généralement aggravé par le progrès inexorable des infirmités physiques et mentales, par des maladies caractérisées ou par des incommodités telles que la baisse de la vue et de l'ouïe. La façon dont les services de santé publique doivent aborder les problèmes relatifs aux vieillards demande

un examen immédiat et approfondi. Deux méthodes sont possibles. La première consiste à ne pas perdre de vue qu'on ne saurait négliger les talents et la capa-

tude des données obtenues quant au nombre des vieillards dans une collectivité, compte tenu de leur répartition par âge et par sexe, et quant aux possibilités d'assistance domestique, infirmière ou autre. Avec l'extension prise par la vie urbaine dans les pays où s'amorce le développement industriel, les anciens liens familiaux tendent à se relâcher; les jeunes se dirigent vers les villes, en quête d'un emploi, et les vieux restent chez eux dans les régions rurales ou, s'ils doivent participer à la vie des villes, se trouvent rapidement dépassés par le rythme industriel qu'ils ne

cité de travail des personnes âgées et que tous les efforts doivent être faits pour leur trouver un travail correspondant à leurs forces et qui soit déterminé, non pas en fonction de leur invalidité, c'est -à -dire négativement, mais en fonction de leur valeur, c'est -à -dire positivement. Il serait ainsi possible de remédier jusqu'à un certain point à leur isolement et de leur permettre, jusqu'à leur fin, un renouveau d'énergie et d'intérêt. La seconde méthode consisterait à utiliser tous les moyens prophylactiques et sanitaires en

faveur des personnes âgées, en prenant toutes les

peuvent soutenir. Dans l'un et l'autre cas, les personnes qui avancent en âge ne sont pas préparées à la

vieillesse. Il y a donc urgence à procéder, dans les différentes classes de la population et dans les différents milieux, à des recherches sur les problèmes fondamentaux de la sénescence. On ne serait guère fondé à estimer que ce problème, dont l'importance s'accroît, est dû à un relâchement des liens d'affection familiaux et à une désintégration de la vie de famille. On note pourtant un isolement de plus en plus marqué chez les célibataires et les veufs sans enfants. Dans le

mesures nécessaires pour les soins à domicile, y compris, le cas échéant, une aide domestique et infirmière, ainsi que les soins compétents du praticien de médecine générale. Depuis quelque temps, il y a eu, dans une certaine mesure, une sorte de « dévaluation » de

la condition et du rôle des personnes âgées. Il y a beaucoup à attendre des services communautaires pour rétablir l'équilibre et restituer à ce groupe la

place qui lui revient de droit dans la collectivité familiale. « La vieillesse conserve encore honneur et labeur. »

CHAPITRE 5

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX 1. INSTITUTS NATIONAUX DE LA SANTÉ (Y COMPRIS LABORATOIRES DE SANTE PUBLIQUE)

L'une des plus précieuses contributions qu'un pays puisse apporter aux progrès de la science consiste à créer des instituts et des laboratoires de recherche. Il fut un temps où les institutions de ce genre avaient une activité limitée, soit à l'étude d'une seule mala-

la fabrication de produits biologiques et la standardisation biologique. Un grand nombre de laboratoires nationaux de santé publique, pourvus d'une organisation satisfaisante et d'un bon équipement, mènent à bien des recherches théoriques et pratiques d'un intérêt considérable du point de vue de la santé publique.

die comme le paludisme ou la tuberculose, soit à une série définie de recherches portant sur l'une des disciplines de base. Depuis quelques années, de nombreux pays, sans négliger pour autant les recherches spéciales, ont manifesté une tendance très rationnelle à étendre leurs recherches à un groupe beaucoup plus large de problèmes ayant trait à l'homme considéré dans son milieu (logement, conditions sociales, santé mentale, épidémiologie au sens large du terme, etc.). Les instituts sont créés soit aux frais de l'Etat, soit sur des fonds privés, soit grâce à une combinai-

Dans la deuxième catégorie, se situent des établissements ayant des attributions à la fois dans le domaine de la recherche et dans celui de l'enseignement et appelés instituts d'hygiène. C'est la Fondation Rockefeller qui, au début du siècle, a favorisé

l'essor d'institutions de ce genre en créant l'Institut Rockefeller de New York. Lorsque les services sani-

taires ont été organisés sur le plan international, il est vite apparu que le principal obstacle aux progrès

résidait dans la pénurie de personnel qualifié des deux sexes. On a donc songé à des instituts qui combi-

son des deux méthodes; il ne faut pas oublier, à cet égard, les grands services rendus par certaines entreprises industrielles, notamment les fabricants de produits pharmaceutiques.

neraient l'enseignement et la recherche et c'est ainsi qu'a été créée l'Ecole d'Hygiène et de Santé publique

de l'Université Johns Hopkins à Baltimore. Les résultats ont été si encourageants que l'ancienne International Health Division de la Fondation Rockefeller a pris alors l'audacieuse décision d'ouvrir des instituts dans de nombreuses régions du monde. Le but visé consistait à créer des centres de diffusion

Les institutions qui mènent de front les travaux de laboratoires et les recherches sur la santé se classent

généralement en trois grandes catégories. La première comprend les institutions établies pour répondre aux besoins de la santé publique: on peut les appeler laboratoires de santé publique. Ce type d'institutions

est le plus répandu dans nombre de pays; il va du laboratoire spécialisé dans une tâche unique ou dans

les travaux de diagnostic simple, jusqu'au laboratoire très perfectionné de santé publique, dont les recherches s'étendent aux domaines de la chimie, de la microbiologie et de l'entomologie. Ces laboratoires pratiquent en général les examens courants de diagnostic et de santé publique et relèvent des

de l'enseignement et de la recherche qui aideraient ainsi les gouvernements à assurer une meilleure coordination dans la constitution de leurs services de santé locaux. Quelques écoles et instituts ont été créés sans aide extérieure, d'autres, fondés ou développés grâce à des subventions. Citons notamment établissements d'Ankara, Athènes, Belgrade, Bucarest, Budapest, Calcutta, Cluj, Copenhague, Londres, Madrid, Manille, Oslo, Prague, Rome, les

Seo Paulo, Sofia et Zagreb. L'efficacité du système s'est encore accrue grâce à l'organisation d'un programme mondial de bourses grâce auquel ces nouveaux établissements ont pu, non seulement se stimuler et s'aider mutuellement, mais aussi favoriser des

service moderne de santé publique possèdent un laboratoire de santé publique de l'une de ces catégories. Il arrive fréquemment qu'ait été établi un coiffé d'un laboratoire central qui a son siège dans la capitale et dont l'activité rayonne dans les régions et les districts ruraux par l'intermédiaire d'un réseau de laboratoires subsidiaires chargés de seconder les services locaux de la santé. Dans quelques pays, les laboratoires de santé publique assurent également

autorités sanitaires nationales, régionales ou locales. La quasi -totalité des pays ou territoires où existe un

confrontations d'observations et d'idées sur l'hygiène

système décentralisé de laboratoires de santé publique

et la santé publique, entre les esprits les plus éminents en ces matières. Ce programme de bourses s'est révélé d'un effet particulièrement favorable à l'établissement, entre maîtres et élèves et parmi les

élèves eux -mêmes, d'excellents rapports qui échappaient à toute considération de nationalité et de race. C'est alors que s'est manifestée une différence

d'optique historiquement intéressante, qui n'a pas

- 65 -

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

été sans influencer sensiblement l'orientation des

global de

écoles et des instituts de santé publique. On pensait jusqu'alors que les connaissances et les découvertes médicales avaient progressé beaucoup plus rapide-

ces instituts de recherche s'élevait à 97 823 000 dollars des Etats -Unis.

ment que leurs applications au domaine humain - c'est là, aujourd'hui encore, une vérité peu contestée.

En France et dans les pays ou territoires régis par une administration française ou soumis à l'influence de la France, les instituts Pasteur se sont multipliés. Ils remplissent en général le rôle de laboratoires de

Mais, pour la génération qui nous a précédés, cette

constatation avait eu pour conséquence que les fonds disponibles étaient presque exclusivement réservés à l'application pratique des découvertes - c'est -àdire aux efforts visant à trouver les moyens concrets

santé publique, mais dans beaucoup de ces pays, ils tiennent lieu d'instituts de recherche chargés de programmes concernant la santé publique.

de combattre les maladies, lorsque leur origine et leur mode de transmission avaient été déterminés Un certain nombre de savants qui avaient été formés aux disciplines plus exigeantes des laboratoires ont alors eu toutefois la conviction que cette recherche

Le troisième groupe d'institutions sanitaires se consacre à des problèmes de santé publique tels que la nutrition, l'hygiène industrielle ou la médecine du travail, la santé mentale et l'organisation des services de santé publique. Ainsi, les gouvernements de l'Amérique centrale ont récemment créé au Guate-

des applications était insuffisante. La nécessité de nouvelles connaissances découlait implicitement de l'application de découvertes antérieures, car chaque progrès obtenu dans le domaine concret faisait apparaître de nouvelles lacunes dans les connaissances indispensables à une lutte efficace. La recherche

mala un Institut de la Nutrition de l'Amérique

centrale et du Panama, chargé d'appliquer un programme commun de recherche sur la nutrition. Dans

ce même groupe, dont les attributions concernent non seulement la recherche, mais aussi, dans leurs domaines respectifs, la fourniture de services et la formation professionnelle, se situent l'Institut de Médecine du Travail d'Helsinki et l'Institut d'Hygiène industrielle de Lima. L'Institut néerlandais de Médecine préventive de Leyde poursuit des recherches sur

pure de laboratoire a dès lors regagné en impor-

tance, tant à l'Institut Rockefeller de New York que

dans les nouveaux instituts, à mesure qu'il s'en créait dans le monde.

En Pologne et en Yougoslavie, les instituts nationaux de la santé publique et d'hygiène ont apporté de précieuses contributions au développement des unités sanitaires rurales. L'Institut d'Hygiène de

la médecine du travail, la protection maternelle et infantile, l'hygiène mentale et la pathologie expérimentale, domaines auxquels il a apporté des contributions précieuses. L'Institut national de Médecine du Travail et d'Hygiène rurale de Lublin (Pologne)

Zagreb, en Yougoslavie, a commencé dans les zones développement économique et social.

rurales, peu après 1930 - ce qui constituait alors une innovation -, à associer l'action sanitaire au Beaucoup de ces instituts ou écoles fonctionnent encore avec succès. Ils sont parfaitement équipés pour mener, en laboratoire et sur le terrain, des études épidémiologiques et des travaux de recherche en sus de leur tâche d'enseignement. Dans les pays où la santé publique ne s'est pas encore pleinement développée en tant que branche des sciences médicales, il est certain qu'une telle institution augmentera la valeur scientifique des services de santé publique et contribuera à donner à leur personnel, sur le plan professionnel, des bases plus solides.

et l'Institut national de Santé mentale de Tokyo appartiennent également à la même catégorie.

L'Institut d'Administration de la Santé publique et d'Histoire de la Médecine de Moscou offre un autre exemple d'institution sanitaire, de création récente, visant à répondre aux besoins des services de santé publique et ayant essentiellement pour objectifs d'élaborer à partir des connaissances médicales actuelles, des mesures pratiques visant à protéger et à améliorer la santé de la population, ainsi que d'assurer la liaison, dans les activités de santé publique, entre la théorie et la pratique. Il est intéressant de signaler à titre d'exemple, parmi ses travaux, l'expérience tentée dans l'Union des Républiques socialistes soviétiques pour l'organisation de services

Aux Etats -Unis d'Amérique et en Grande -Bretagne, le système des instituts nationaux de la santé publique et des instituts nationaux de recherche médicale, de création plus récente, vise à l'exécution de travaux de recherche à la fois sur le plan clinique et dans le domaine de la santé publique. La catégorie des instituts nationaux qui, aux Etats -Unis d'Amérique, relèvent du Département de la Santé, de l'Education et de la Prévoyance sociale, est spécialisée

de santé locaux. Ceux -ci, dans chaque collectivité, comprenaient trois formations - un hôpital public, une station sanitaire et épidémiologique et un bureau sanitaire local. L'expérience amorcée en 1956 visait à démontrer, dans plusieurs collectivités locales, le fonctionnement d'un système où ces trois formations sanitaires se fondaient en une seule administration dirigée par un médecin affecté à la zone interéssée. Le détail de cette fusion et l'organisation de l'unité administrative englobant les trois formations initiales

dans des programmes de recherche qui portent sur les sujets suivants: cancer, affections cardiaques,

ont demandé un an et demi environ. Ce travail a été accompli dans une atmosphère d'étroite collaboration entre les médecins locaux et les chercheurs. L'expérience a finalement révélé que la fusion était

santé mentale, arthrite et troubles métaboliques, maladies nerveuses, allergies et maladies infectieuses,

hygiène dentaire et cécité. Pour 1956, le budget

réalisable et l'unité administrative a été constituée

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX

avec succès. Sur la base de cette démonstration concrète, des conférences sur le processus d'intégration ont été organisées entre fonctionnaires sanitaires locaux, puis des recommandations tendant à la généralisation du système dans tout le pays ont été adressées

habituellement. Dans la pratique, l'action de l'Etat portait sur le traitement des grandes maladies transmissibles, les soins aux malades âgés et aux personnes

au Ministère de la Santé. 2.

HÔPITAUX, SERVICES DE CONSULTATIONS EXTERNES, CENTRES DE SANTÉ, UNITES SANITAIRES RURALES, ETC.

atteintes de déficience ou de troubles mentaux dont la gravité justifiait son intervention, et enfin des mesures générales en faveur des indigents, catégorie hétérogène comprenant les enfants abandonnés, les mères et les familles démunies de ressources, les

mères non mariées ayant besoin d'une assistance spéciale, les vieillards malades dont le traitement à

Historiquement parlant, il est probable que les services de consultation externes sont beaucoup

domicile était socialement impossible. Les initiatives non officielles avaient essentiellement pour objet d'assurer les soins et le traitement médical

plus anciens que les hôpitaux. Le traitement des malades dans les temples remonte à la plus haute antiquité et l'habitude est encore respectée, dans cer-

tains territoires, d'amener le malade au guérisseur installé sur la place du marché. Les Aesculapiae furent

des sortes de dispensaires qui persistèrent jusqu'à leur remplacement progressif par des hôpitaux chré-

tiens, à la suite d'un édit de Constantin (335 après J. -C.). La guérison du malade en plein air est un trait caractéristique du christianisme primitif; parmi les hôpitaux créés au IVe siècle après J. -C., on peut citer la célèbre fondation Saint -Basile, qui se trouve

ou chirurgical des cas aigus. A sa phase évolutive, la maladie présente un caractère pathétique; pour une personne charitable, elle est beaucoup plus émouvante que la maladie chronique ou même la vieillesse. Les malades dont les cas réclament une intervention d'urgence, de même que les accidentés, ont toujours éveillé la sympathie et obtenu une aide pratique. Les gens riches n'attachent qu'une importance secondaire à la catégorie de l'hôpital qu'ils soutiennent de leurs dons: leur philanthropie s'exerce en faveur du petit établissement rural aussi bien que du grand hôpital universitaire. En pratique les autorités sont parfois embarrassées lorsqu'un établissement

à Césarée de Cappadoce, c'est -à -dire à 800 km. environ à l'est d'Antioche. Cet hôpital, qui servit de modèle pour beaucoup d'autres, comprenait un grand nombre de bâtiments, notamment des logements pour les médecins et le personnel infirmier, des ateliers de réadaptation et des écoles artisanales. Parmi les premiers établissements résidentiels figurent les léproseries, mais, bien des siècles avant l'ère chrétienne, l'Asie connaissait déjà de modestes

de village se voit doté d'une salle d'opérations perfectionnée, dépassant de beaucoup ses besoins, ou d'une installation radiologique que nul dans la région

ne sait comment utiliser. Toutefois, dans de très nombreux pays, l'hôpital privé demeure le centre de l'activité médicale, qu'il s'agisse de grandes villes, de petites villes ou de villages. Jusqu'à une époque

relativement récente, un assez grand nombre de ces établissements vivait

hospices à l'usage des voyageurs et des indigents en détresse. Les établissements de ce genre furent également nombreux dans l'Europe médiévale. L'hôpital Saint -Barthélemy (1123) et l'hôpital Saint -Thomas (1200) de Londres sont parmi les plus anciens. Aux XIVe et XVe siècles, les établissements hospitaliers se multiplièrent dans toute l'Europe et la spécialisation naquit. Toutefois, c'est seulement dans la pre-

presque entièrement de contributions volontaires, si l'on excepte les modestes versements réclamés aux malades ou les petites sommes perçues au titre de services spéciaux rendus à des organismes publics. Depuis la fin de la guerre et dans la plupart des pays, l'augmentation constante

mière moitié du XVIIIe siècle qu'apparurent des hôpitaux conçus, selon la formule moderne, pour le traitement plutôt que pour l'hébergement. Il fallut encore plus d'un siècle et les grandes découvertes de la bactériologie pour que les hôpitaux pussent être considérés comme offrant aux malades de suffisantes

du coût des soins médicaux ne permet plus l'entretien de ces établissements sur des bases purement bénévoles; l'Etat ou les municipalités versent aujourd'hui des subventions considérables. Cet accroissement continu des dépenses hospitalières a stimulé la recherche de nouveaux moyens de financement. Le plus important d'entre eux, de loin,

garanties de sécurité. A dater de cette époque, on vit s'édifier un nombre considérable d'hôpitaux, dont la majorité était due à des institutions charitables, sauf pour une catégorie importante d'établissements, celle des hôpitaux et asiles psychiatriques dont le financement était généralement supporté par l'Etat. Dans nombre de pays, des dispositions furent prises en faveur des indigents en vertu d'un principe analogue: les pouvoirs publics assumaient seulement une responsabilité que l'on pourrait qualifier de « résiduelle », l'assistance publique étant accordée à ceux dont les organismes privés ne s'occupaient pas

est le système du paiement anticipé: grâce au versement régulier de petites sommes, le travailleur et les membres de sa famille peuvent couvrir une certaine proportion ou la totalité des frais de traitement à l'hôpital. Cette solution compte de nombreuses variantes, dont la meilleure est à la fois la plus simple et la plus complète, c'est -à -dire, celle qui couvre la famille entière et tous ses besoins hospitaliers, tandis que d'autres sont plus ou moins restrictives : ainsi,

les prestations peuvent être limitées à un nombre déterminé de jours de traitement, ou exclure certaines

maladies, ou encore être assujetties à un maximum préalablement fixé pour une année donnée. Dans

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

quelques pays, l'apparition de systèmes conçus selon

d'Etat, ont effectué de remarquables progrès en matière

cette formule, mais sur une base commerciale, et offrant tout à la fois une vaste série de prestations et des conditions d'admission très diverses, est venu compliquer la question de l'assurance -maladie en

général et celle du paiement des frais d'hôpital en

particulier. Dans un nombre croissant de pays, un service public. La couverture des frais d'hospitali-

notamment dans ceux où l'initiative privée joue un rôle secondaire, les hôpitaux constituent aujourd'hui

sation peut être prévue dans le cadre d'un système général d'assurances sociales ou directement assurée

et contrôlée par l'Etat. Dans certains cas, le traite-

ment est entièrement gratuit pour les intéressés;

ailleurs, un nombre relativement faible de lits payants ont été conservés. Quand un système hospitalier est établi depuis longtemps, les véritables propriétaires de l'établissement peuvent être des organismes locaux, qui, toutefois, reçoivent une subvention de l'Etat pour couvrir leur inévitable déficit.

de construction d'hôpitaux. Quel est le nombre de lits nécessaires? Aux EtatsUnis d'Amérique, une enquête fédérale, publiée en 1953, 1 établit une distinction très marquée entre les lits du régime général pour cas aigus, et les lits pour maladies de longue durée (troubles mentaux, tuberculose et toutes maladies chroniques, par exemple). Compte tenu des conditions propres aux Etats -Unis d'Amérique, le chiffre considéré comme souhaitable a été situé, pour les cas aigus, entre 4,4 et 4,7 pour 1000 habitants et, pour les maladies chroniques et les convalescences, entre 2,3 et 2,6. Dans l'Inde, la Commission Bhore, qui avait constaté qu'en 1946, la moyenne des lits disponibles était de 0,24 pour 1000

habitants, a recommandé qu'on s'efforce de porter ce chiffre à 5,65, moyenne qui engloberait également

le nombre des lits destinés au traitement des cas Les chiffres correspondants pour le Royaume -Uni étaient de 4 pour 1000 habitants dans les districts ruraux et de 6 pour 1000 dans les districts

spéciaux.

Le nombre de lits d'hôpital nécessaire à un pays dépend de nombreux facteurs autres que les éléments déterminants essentiels, qui sont la fréquence des cas

urbains, tandis qu'ils variaient de 2 à 2,5 pour les affections chroniques et les cas spéciaux. Depuis lors sont intervenus certains changements importants, qui affectent à la fois la situation de fait et les prévisions. D'une part, les succès récemment remportés sur les maladies infectieuses courantes de l'enfance, ainsi que les espoirs que permet la lutte contre le paludisme, la tuberculose et un certain nombre de causes d'invalidité grave, ont concouru à abaisser les estimations

et la composition de la population par âge. Dans les régions les plus reculées, le niveau moyen d'éduca-

tion de la population et son attitude à l'égard de la maladie joue un rôle important. Il peut arriver que l'hôpital soit considéré avec suspicion ou que, pour diverses raisons, la préférence aille aux soins à domicile; même dans les régions économiquement avancées, l'existence d'une organisation complète de soins médi-

formulées quant au nombre de lits à fournir pour cette catégorie d'affections. D'autre part, la collaboration de plus en plus étroite, à l'échelon local, entre le praticien de médecine générale et l'hôpital, ainsi que

caux et la tendance à traiter les malades en dehors de l'hôpital, à l'exception des plus gravement atteints, peut diminuer considérablement la demande d'hospitalisation. De bons services publics de médecine préventive et le relèvement du niveau sanitaire général

auront à la longue le même effet. En outre, si l'on dote les dispensaires et les services de consultations externes d'un personnel expérimenté et d'installations

la conjugaison de l'action prophylactique et des mesures visant à l'amélioration de la santé avec le traitement de la maladie, ont démontré avec plus de netteté la valeur des soins assurés à domicile par une équipe sanitaire et la possibilité d'extension de ce système. En d'autres termes, il se pourrait que la tendance de plus en plus nette au développement communautaire modifie de façon décisive, dans nos prévisions, le rapport établi entre les besoins en matière de soins à domicile et les besoins en matière de soins hospitaliers. Il serait prématuré d'insister trop fortement sur la possibilité d'une diminution substantielle des besoins hospitaliers au cours des années à venir. L'écart considérable entre les besoins et les possibilités n'est que trop évident dans de nombreux territoires. En

permettant un diagnostic rapide ainsi que le traitement précoce de la maladie, ce qui répond aux concep-

tions modernes, on diminuera encore la demande de soins hospitaliers et on abrégera la durée des séjours à l'hôpital. Dans le domaine de la salubrité du milieu, les condi-

tions de logement, notamment les dimensions et le

confort de l'habitation, peuvent, pour des motifs d'ordre social, déterminer le choix entre l'hospitalisation et le traitement à domicile. Toutefois, du point de vue de la nation dans son ensemble, le facteur essentiel est le niveau économique de la population. On trouve par exemple en Asie et en Afrique

outre, ainsi qu'on l'a déjà signalé, à mesure qu'un pays se développe économiquement et industriellement, il réclame en premier lieu des moyens de traitement plutôt que des mesures préventives et la promo-

de nombreux pays où le nombre des lits de toutes catégories est inférieur à 1 pour 1000 habitants. En 1954, le nombre moyen de lits pour 1000 habitants était en Iran de 0,5 et dans la Nigeria de 0,35. A la même date, la France comptait environ 15 lits pour 1000 habitants et le Royaume -Uni 10. Il est à noter que plusieurs des petits pays qui n'ont admis que récemment la conception du service hospitalier

tion de la santé. Dans les territoires africains, par REED, L. S. et HOLLINGSWORTH, H. (1953) How many general hospital beds are needed? A reappraisal of bed needs in relation to population (US Public Health Service Publication 309),

Washington, D.C.

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX

exemple, le désir d'entreprendre la construction

d'hôpitaux perfectionnés et coûteux a été très vif, ne

serait -ce qu'en raison du prestige qui s'attache à l'hôpital, preuve tangible de progrès social. Il est pour

le moins douteux que le nombre des lits d'hôpitaux soit un bon indice du progrès social. Le développement constant d'unités sanitaires rurales et d'établissements correspondants dans les districts très peuplés devrait permettre d'arriver à couvrir les besoins de tous les

suédois occupent un personnel médical rétribué à plein temps. Près des neuf dixièmes des frais sont couverts par le produit des impôts, un dixième est payé par le malade, soit directement, soit, le plus souvent, par une assurance qu'il a contractée librement. Le fonctionnement quotidien des établissements

habitants, à l'exception de ceux dont l'état réclame un traitement d'urgence ou pour lesquels il faut établir un diagnostic complexe. Le problème le plus pressant

scandinaves, notamment celui des grands hôpitaux généraux et des hôpitaux universitaires, n'est guère soumis à un contrôle de l'autorité centrale. En revanche, l'implantation et les plans des établissements ainsi que la politique hospitalière générale sont placés sous la surveillance de cette autorité.

consiste donc, non pas à augmenter le nombre des lits, mais à assurer l'intégration des services aux échelons national, régional et local. Organisation hospitalière

Les solutions adoptées par les pays membres du Commonwealth britannique sont fort diverses; la plupart s'inspirent toutefois d'une même conception. En Angleterre même, le financement des soins hospita-

liers est presque entièrement imputé sur le budget L'organisation hospitalière tend de façon générale vers un renforcement du contrôle et de la surveillance exercés par les pouvoirs publics locaux, provinciaux ou nationaux. Il y a toutefois de notables exceptions à cette règle: aux Pays -Bas, par exemple, la tradition général de l'Etat. Le personnel médical ordinaire est rétribué à plein temps mais les spécialistes et chefs de service ne travaillent à l'hôpital qu'à temps partiel et

ne sont rémunérés qu'à ce titre; pour le reste,

ils

exercent en clientèle. Le praticien de médecine générale était à l'origine virtuellement exclu de l'activité

hospitalière mais, aujourd'hui, on a tendance à lui offrir la possibilité de travailler comme clinicien, tout au moins dans les petits établissements. La collaborale service hospitalier et le médecin de famille prend de plus en plus d'importance. Le

des services de santé assurés par des organismes bénévoles est exceptionnellement forte; aux EtatsUnis d'Amérique également, le système des hôpitaux privés construits par des associations civiques locales ou des groupements religieux est extrêmement développé et l'habitude de recourir au praticien privé est solidement enracinée. Dans ces deux pays, l'augmentation du coût des soins hospitaliers a conduit à des systèmes spéciaux ayant pour objet de préserver le

tion entre

contrôle central des hôpitaux est délégué dans une large mesure à des conseils hospitaliers régionaux

principe de l'initiative privée. Le plus important d'entre eux est évidemment celui de l'assurance, qui peut prendre des formes diverses. Le système dit « de

(Regional Hospital Boards), les responsabilités administratives courantes étant assumées par des organes plus restreints appelés comités de gestion (Manage-

ment Committees). Tous les membres des conseils hospitaliers et des comités de gestion s'acquittent de leurs fonctions à titre bénévole et ne reçoivent aucune rémunération. En outre, il existe une véritable armée

la Croix bleue » qui se rencontre aux Etats -Unis auraient fort bien pu être adopté dans le Royaume Uni et dans plusieurs autres pays sans les bouleversements dus à la guerre. Cependant, même aux Etats-

Unis, l'administration fédérale et celle des divers Etats ont, depuis 1946, jugé nécessaire de subventionner la construction de nouveaux hôpitaux. Les organisations privées accomplissent un travail considérable; tel est en particulier le cas de l'« American

de volontaires, toujours plus nombreuse, qui met son temps et ses efforts à la disposition du Service national de la Santé; ces volontaires assurent ainsi le fonctionnement de bibliothèques, procurent des occupations ou des distractions de diverses natures aux malades, aident à les transporter ainsi que leurs proches.

Hospital Association » qui s'efforce de relever le niveau des services hospitaliers. Au Canada également, les hôpitaux sont, en grande partie, des institutions indépendantes dues à l'initiative privée, mais ils sont peu à peu soumis à l'influence indirecte

On trouve un système analogue dans d'autres

parties du Commonwealth britannique. En Nouvelle Zélande, par exemple, les hôpitaux sont placés sous

le contrôle direct du Ministère de la Santé. Grâce à une

de l'Etat par un régime d'inspection et de licences d'exploitation. Dans certains cas, l'administration provinciale prend à sa charge jusqu'à 90 % des dépenses

hospitalières; il est dès lors inévitable qu'elle exerce un contrôle très étendu. Dans les pays scandinaves, le régime est différent en ce sens que la quasi- totalité de l'organisation hospitalière est placée sous le contrôle de l'administration, avant tout sous celui des organes municipaux. Exception faite des très petits établissements, les hôpitaux

nouveau système permettra une intégration plus poussée à l'échelon des conseils hospitaliers et, en même temps, assurera le financement de tous les services sur le budget de l'administration centrale. En Australie, les divers Etats ont leur propre système de contrôle administratif, mais on note une tendance à l'augmentation des subventions du pouvoir central et au renforcement du contrôle indirect qui en est la conséquence. En Union Sud -Africaine, les hôpitaux de toutes catégories sont, dans leur très grande majorité, des établissements d'Etat et le service hos-

codification des dispositions législatives,

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

pitalier est virtuellement un service public complet.

Toutefois, dans un certain nombre de provinces, l'autorité provinciale contribue pour moitié environ aux dépenses. Les pays qui ont récemment réorganisé leurs services hospitaliers tendent d'une façon générale vers la centralisation. En Egypte, par exemple, presque tous les

plus important est le besoin reconnu d'une intégration plus poussée du régime hospitalier, qui tendrait à une répartition rationnelle des services entre tous les habitants. Un autre principe dont s'inspirent aujourd'hui nombre de conceptions qui ont cours dans ce domaine

est l'opportunité d'une intégration plus étroite des divers services sanitaires: traitement et rétablissement des malades et, dans le même contexte, prévention de la maladie et promotion de la santé. Services de consultations externes

hôpitaux dépendent actuellement du Ministère de la Santé, bien que les deux grands hôpitaux universitaires bénéficient d'une assez large autonomie. Pour les questions administratives secondaires, un contrôle direct de l'Etat risque d'entraîner certaines lenteurs; il importe donc d'établir un juste équilibre entre la liberté complète et l'intégration. Dans d'autres Etats de la Méditerranée orientale, par exemple en Syrie et au Liban, on trouve un régime analogue de contrôle par l'autorité centrale. Les nations qui sont récemment devenues indépendantes inclinent fortement au contrôle gouvernemental des hôpitaux. Tel est le cas de Ceylan et des dispositions générales du même genre sont en vigueur en Birmanie et au Pakistan ainsi que dans les trois Etats voisins (Viet -Nam, Laos et Cambodge). Dans un vaste pays comme l'Inde, une délégation étendue des pouvoirs de contrôle aux Etats est nécessaire et souhaitable en matière hospitalière; néanmoins, les fonds pour la construction et l'amélioration des établissements sont, dans une mesure considérable, fournis par le Gouvernement central.

Pendant fort longtemps, c'était principalement par son service de consultations externes que l'hôpital établissait un contact avec le monde extérieur. C'était par l'entremise de ce service que s'obtenait l'admission

des accidentés et des cas urgents et le plus souvent sous son contrôle que s'effectuaient couramment les entrées dans les salles. Ce service a également été l'un

des principaux centres de formation pratique des étudiants en médecine; dans les grands établissements,

était fréquemment pourvu de petites salles de démonstrations où des groupes d'étudiants, sous une direction compétente, recevaient leur premier enseiil

gnement clinique pratique. De façon générale, ce service n'est toutefois considéré que comme l'antichambre du véritable service de médecine; depuis un

Dans les territoires non autonomes, les services hospitaliers sont, en règle générale, contrôlés et financés par le pouvoir central. Il existe fréquemment quelques institutions privées dans les districts urbains, mais la masse de la population reçoit des soins médicaux dans les dispensaires, cliniques et hôpitaux publics. L'exercice privé de la médecine y est relativement rare. Lorsqu'il s'agit de petits établissements tels que ceux qui se rencontrent dans de nombreuses îles du Pacifique, la combinaison des activités préventives et curatives à l'échelon local, y compris, le cas échéant, la fourniture d'un petit nombre de lits dans les unités

temps immémorial, le chef du service clinique a coutume d'examiner pour la première fois ses malades dans les salles de son propre service, après établissement d'un diagnostic provisoire par les médecins dits

« résidents ». C'est le grand cardiologue Sir James Mackenzie, qui, le premier, a émis l'idée que la place du consultant principal était au service de consultations externes plutôt que dans les salles de l'hôpital. Cette conception, formulée au début du xxe siècle,

commence aujourd'hui seulement à s'imposer. Elle implique que le service de consultations externes est désormais l'élément essentiel de l'organisation hospitalière et qu'en définitive, le traitement ambulatoire des malades a plus d'importance que celui des hospi-

sanitaires rurales, présente une utilité et une valeur toutes particulières.

Dans quelques pays de l'Amérique latine, l'imposant développement des systèmes de sécurité sociale a rendu possible la construction de nouveaux hôpitaux. Pour les populations rurales de ces pays, l'hospitalisa-

tion dans un établissement public est la règle; la direction de ces établissements est du ressort des autorités centrales. Celles -ci ont donné une extension considérable aux services des établissements collectifs et l'on constate un mouvement vers l'unification dont il faut se féliciter.

talisés. L'hôpital a cessé d'être une forteresse enfemant des malades alités pour devenir, dans la collectivité, un centre qui groupe le personnel médical le plus compétent. C'est par l'agrandissement et l'amélioration du service de consultations externes que l'hôpital peut étendre son influence au -delà de ses murs et protéger l'individu jusqu'à son domicile. Il lui est ainsi possible de rester en liaison tant avec les praticiens de médecine générale qu'avec les services d'action préventive, c'est -à -dire avec le médecin de la santé publique et ses collaborateurs (personnel infirmier et personnel sanitaire). Les réponses communiquées par de nombreux pays

En conclusion, on peut dire que si les systèmes locaux et régionaux de services hospitaliers diffèrent considérablement dans leurs détails, la tendance qui se fait jour dans la plupart des pays est incontestablement celle d'un renforcement de la participation du pouvoir central. La raison première de cette évolution tient certainement au coût élevé et sans cesse croissant des soins hospitaliers; mais en principe le facteur le

indiquent que le recours au service de consultations externes pour les soins à domicile en est encore au stade d'une prudente expérimentation. La pratique suivie dans un grand nombre des petits territoires et dans les districts éloignés des pays les plus industrialisés est fort instructive à cet égard. Dans les régions

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX

septentrionales, par exemple, il est usuel de grouper

plusieurs types d'activité dans une seule et même « unité sanitaire rurale »: services de soins à domicile

d'un groupe de médecins de quartier, mais demeurant en liaison étroite avec l'hôpital, d'une part, et avec le

dispensés par le praticien de médecine générale, activités de santé publique de l'infirmière et de la sage- femme, hospitalisation de quelques malades requérant un traitement de courte durée. Les diverses consultations ont lieu à des heures différentes dans les mêmes locaux très simples et la protection sani-

service de santé publique, d'autre part. Le principe doit être d'établir des contacts et de demeurer en rapport avec le milieu familial. Dans plusieurs pays, on a constaté après l'application des systèmes d'assurance hospitalière une augmentation de la demande de lits d'hôpitaux. On a abouti à la conclusion que le seul moyen de diminuer cette demande et de réduire le coût excessif des soins hospitaliers consiste à étendre les prestations d'assurance aux services

taire et les soins médicaux sont groupés en un seul service. Des organismes de ce genre, adaptés aux conditions locales diverses, se rencontrent en Indonésie pour desservir des groupes de villages dispersés, dans les îles situées au large de la Scandinavie et de l'Ecosse et dans les grands archipels océaniens. Dans

fournis par le praticien de médecine générale dans les familles et dans son cabinet. Ces dernières années, un certain nombre d'hôpitaux ont créé d'eux -mêmes des « services de soins à domicile » afin de diminuer les demandes d'hospitalisation. L'une des caractéris-

les régions très peuplées, la situation est toujours considérée comme radicalement différente. On estime souvent que le système adopté pour les villes et agglomérations importantes doit mettre à la disposition de la population un ou plusieurs grands hôpitaux géné-

tiques de quelques -uns de ces services est l'emploi

rationnel d'un moyen de transport bien adapté:

raux et, dans la plupart des cas, un groupe d'institutions spécialisées : hôpitaux psychiatriques, établissements d'orthopédie, hôpitaux pour contagieux. Quelques -uns des systèmes récents comportent le groupement des services en véritables « cités hospitalières » mais, plus fréquemment, l'hôpital général est situé

dans le quartier le plus peuplé de la ville ou à sa proximité, alors que les établissements spécialisés ont

dispensaires mobiles, ambulances spéciales et, dans les zones où la population est très dispersée, « médecins volants ». Il ne faut toutefois pas oublier que, sauf dans le cas de certains services fluviaux et insulaires, le dispensaire mobile remplace rarement avec avantage l'unité rurale permanente, qui donne à la population de la région qu'il dessert un sentiment de sécurité rarement accordé à des services mobiles. L'une des principales utilisations des dispensaires mobiles, dont il sera parlé plus loin, est la fourniture

l'avantage d'être installés dans une banlieue moins congestionnée. Depuis peu, on observe dans divers pays une tendance à transférer également l'hôpital général hors de l'agglomération, dans une zone plus salubre, et de le remplacer dans la ville même par une policlinique ou un service de consultations externes, dotés d'une organisation très complète. On a constaté

de soins médicaux à un groupe d'entreprises. Le

que seule une petite proportion des lits d'hôpitaux - principalement ceux destinés au traitement des accidentés et des urgences - doit se trouver à proximité immédiate de l'agglomération. La grande majorité des malades apprécie un établissement hospitalier de

« camion dispensaire » peut se déplacer rapidement d'un lieu de travail à un autre, ce qui permet d'économiser beaucoup de temps sur les heures d'attente qui seraient perdues pour le travail. Il peut servir pour les pansements courants et les interventions de petite chirurgie, ainsi que pour le contrôle médical courant, par exemple en période de forte morbidité. Centres de santé, unités sanitaires rurales, etc. Les divers rapports des gouvernements semblent ne pas s'accorder sur la signification exacte des termes « centres de santé », « polycliniques », et « postes sanitaires ». L'expression « centre de santé » est peut être celle qui donne lieu au plus grand nombre d'interprétations diverses. C'est en 1920 qu'elle a été utilisée dans le Royaume -Uni pour désigner une institution groupant sous un même toit les soins médicaux généraux dispensés aux malades par une équipe de praticiens et les services officiels d'hygiène et de prophylaxie: consultations maternelles et infantiles, consultations scolaires, lutte contre les maladies transmissibles. Dans un certain nombre de pays, la création de « centres de santé » (ou polycliniques) dépend de l'Etat et ces institutions sont en général financées par le

conception simple, installé « à la campagne » sans être néanmoins éloigné de la ville. Ce n'est toutefois pas là résoudre le problème principal, qui est d'assurer des services de consultations externes aux citadins, à une distance raisonnable de leur domicile. La solution la plus acceptable est, semble -t -il, que les autorités

installent dans les nouveaux quartiers et, de façon générale, à la périphérie, des unités sanitaires conçues selon les principes généraux adoptés pour les centres de santé ruraux dont il a été précédemment question.

On ne peut demander aux habitants des immenses agglomérations urbaines d'aujourd'hui de quitter leur domicile pendant de longues heures pour se rendre à un service de consultations externes afin de se faire examiner ou de recevoir un traitement ambulatoire. En revanche, ce n'est pas imposer à l'administration hospitalière un effort trop difficile ou trop

gouvernement agissant par l'intermédiaire des

autorités locales. Dans le Royaume -Uni, la loi de 1946

sur le National Health Service a rendu obligatoire

coûteux que de lui demander d'aller à la rencontre des malades, en créant des « unités sanitaires » urbaines simples, placées sous la direction immédiate

l'établissement de centres de santé, mais en fait pour des raisons d'ordre essentiellement financier, il en a été créé fort peu. L'une des principales difficultés

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

à cet égard a tenu à ce que le fonctionnement des services de santé publique dans un centre de santé coûtait beaucoup plus cher et exigeait beaucoup plus d'espace que l'aménagement d'une demi -douzaine de

même bâtiment, est désigné par le terme de polycli-

nique, dont la formation rend le sens évident. Le terme « centre de santé » devrait dans ces conditions s'appliquer uniquement aux bâtiments qui abritent tout à la fois les services préventifs et curatifs. Une

salles de consultations à l'usage des praticiens de médecine générale. Il en est résulté que, dans ces centres de santé, le service de médecine générale ne représentait qu'une très faible partie de l'activité d'ensemble et n'employait que très peu des médecins exerçant dans le district. Un même centre ne pouvait admettre plus de 6 à 10 médecins sans être exposé à un encombrement de ses locaux. Le principal obstacle à la réussite du système a peut -être été qu'un trop grand nombre de médecins du district restaient en dehors de l'activité du centre, soit de leur propre gré, soit en raison du manque de place. On observera que l'expression « centre de santé »

polyclinique a pour caractéristique essentielle de grouper dans un même bâtiment des services de diagnostic hautement spécialisé et des services curatifs

- tout en étant éventuellement pourvue de quelques lits pour les cas en observation. L'expression « de santé » implique ici l'association de services préventifs

et curatifs dans un seul bâtiment ou dans un seul groupe de bâtiments et ne devrait donc pas être employée lorsqu'il s'agit d'une institution assurant uniquement des services thérapeutiques.

est parfois utilisée pour désigner un ensemble de services pouvant varier de l'unité sanitaire rurale la plus élémentaire à la polyclinique la plus complexe. Le mieux est sans doute, pour établir une définition satisfaisante, de considérer l'unité de base. L'unité sanitaire rurale a été définie comme « un organisme qui, sous le contrôle direct d'un médecin au moins, fournit à une collectivité les services de santé essentiels

Dans un grand nombre de pays, le système des unités sanitaires rurales, quel que soit le nom sous lequel elles sont désignées, est très répandu. Du point de vue des installations servant à l'hospitalisation des malades, les unités les plus isolées devraient disposer de quelques lits exclusivement réservés aux accouchements et aux urgences médicales ou chirurgicales. Il

arrive souvent, notamment dans

les

pays d'Asie,

que ces unités soient en mesure d'assurer des services

dont elle a besoin, ou les lui rend accessibles ».

de protection maternelle et infantile, mais, en fait, un petit nombre d'entre elles seulement semblent suffi-

Compte tenu de cette définition, nous appellerons « poste sanitaire rural » toute unité plus petite, desservie par une infirmière ou par un autre agent sanitaire. Cette définition demeure valable tant qu'un médecin donne un nombre approprié de consultations régulières dans ce poste et en contrôle l'activité. On

définira de la même manière l'« unité sanitaire urbaine » et le poste correspondant. Il est évident que les unités de cette catégorie devraient être étroitement associées à une organisation administrative et tech-

samment dotées en personnel infirmier ou même en auxiliaires. Pour tirer le meilleur parti de ces organismes, il conviendrait, a -t -on pensé, d'adjoindre aux médecins cinq à dix infirmières, de l'assainissement et un nombre assez élevé d'auxiliaires. Les unités de ce genre sont particulièrement bien adaptées aux besoins de pays tels que l'Inde, la Nigeria, l'Indonésie et, en général, de toutes les régions

nique plus importante, de façon que le concours de spécialistes puisse être obtenu avec certitude et avec autant de rapidité que possible. Il a été proposé que l'unité sanitaire rurale assure les activités ci- après, considérées comme fondamentales:

où les moyens de communications sont rares et où les distances sont considérables entre les villages ou hameaux.

La situation dans les très grandes villes est parfois considérée comme critique. Dans beaucoup de ces vastes agglomérations, une immigration massive rend

1) protection maternelle et infantile; 2) lutte contre les maladies transmissibles; 3) assainissement; 4) éducation sanitaire de la population; 5) services infirmiers de santé publique;

très malaisée la fourniture de soins médicaux aux familles qui vivent dans les quartiers périphériques surpeuplés. Parfois - par exemple à Singapour et à Hong Kong - il a été possible de créer des unités sanitaires locales dans des quartiers de ce genre; ailleurs, on a recouru au système de l'équipe médicale, mais il est financièrement difficile à un groupe de praticiens de médecine générale de prendre des dispositions particulières pour parer à une situation de ce genre. Le problème est suffisamment sérieux pour exiger une étude spéciale et, lorsqu'il y a lieu, l'octroi d'une aide financière. Le sens du mot « dispensaire » est également sujet à des variations d'interprétation. Dans nombre de villes de création ancienne, le dispensaire public n'est que l'ancêtre du service de consultations externes moderne. En outre, le terme a été largement utilisé pour désigner le cabinet d'un médecin, notamment lorsque ce dernier exerçait en dehors de son domicile.

6) soins médicaux - en proportion variable suivant les besoins de la circonscription desservie et les possibilités d'accès aux grands centres hospitaliers. Le terme anglais « clinic », qui étymologiquement désigne une institution mettant des lits à la disposition de malades, devrait être limité à cet emploi. En fait, pourtant, le mot sert fréquemment pour désigner les locaux où sont pratiqués des examens que l'on appelle

cliniques selon l'usage médical, ou pour désigner la consultation elle -même qui a lieu dans ces locaux. De là vient qu'un groupe de ces « clinics », réuni dans un

Cette désignation était satisfaisante dans le passé,

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX

parce qu'elle qualifiait un local où le médecin donnait

ses propres médicaments, ce qui est encore le cas de certains dispensaires. A l'heure actuelle, il est fréquent que la section qui, dans un service de consul-

national et sont considérées comme faisant foi aux fins des comparaisons d'ordre interle territoire

tations externes, est affectée à la distribution des médicaments, soit appelée le « dispensaire ». Il serait

national. Les experts

statistique démographique de

indiqué de conserver l'emploi de ce terme au sens propre - c'est -à -dire pour désigner l'endroit où les

médicaments qui font partie du traitement sont externes » étant d'un emploi plus satisfaisant lors-

l'Organisation des Nations Unies et les experts en statistique sanitaire de l'OMS ont, les uns et les autres, recommandé que les pays qui ne sont pas en mesure d'établir des statistiques pour l'ensemble de leur territoire instituent des zones expérimentales d'enregistrement dans leurs principales villes ou dans des secteurs spécialement choisis où les arrangements administratifs nécessaires peuvent être adoptés. Il existe d'ailleurs dans le monde un grand nombre de villes où l'enregistrement des faits d'état civil est pratiqué et où l'on pourrait calculer des taux démographiques bruts en établissant une distinction entre les résidents et les non -résidents. Il existe aussi beaucoup de grandes villes oùù l'on compte suffisamment de médecins pour que soit précisée sur le certificat, dans la plupart des cas, la cause du décès et où des

distribués, l'expression « service de consultations

qu'elle désigne le service essentiel d'un hôpital - celui qui établit le principal lien entre l'hôpital et le domicile des malades. Toutefois, le terme « dispensaire » est fréquemment utilisé en Afrique pour désigner des établissements subsidiaires employant un personnel auxiliaire et destinés au traitement des affections légères et aux pansements de premier secours. 3.

SERVICES DE STATISTIQUE

mesures pourraient être prises pour la déterminer lorsque aucun médecin n'est intervenu. Il est à espérer que les statistiques établies dans ces conditions seront

Les administrations sanitaires se rendent de mieux en mieux compte depuis quelques années de l'aide que peuvent leur apporter les statistiques démographiques et sanitaires pour déterminer les groupes de population et les maladies exigeant une action sanitaire spéciale, ainsi que pour évaluer ultérieurement l'efficacité des mesures prises en ce sens. qualité statistiques de mortalité se sont beaucoup améliorées depuis la fin du dix- neuvième siècle, grâce à l'uniformisation des définitions des faits d'état civil, des nomenclatures de maladies, des règles de classement des certificats de décès et du catalogage des causes de décès.

de plus en plus nombreuses et que de la sorte on évitera l'erreur qui consiste à publier comme totaux nationaux des données plus ou moins complètes et plus ou moins sûres provenant de certaines grandes villes ou de divers services officiels locaux.

Dans l'intervalle, sur la recommandation de son Comité d'experts des Statistiques sanitaires et par l'entremise de séminaires régionaux et d'expériences

tentées dans les pays, l'OMS cherche à établir des méthodes qui permettraient aux administrations sani-

L'OMS participe activement depuis 1947 à ces travaux, qui ont abouti en 1957 à la publication en anglais, en espagnol et en français des textes revisés du Manuel de Classification internationale des Mala-

taires d'obtenir des renseignements sur la situation sanitaire des territoires où les médecins et les fonctionnaires compétents sont trop peu nombreux pour pouvoir établir des statistiques démographiques et sanitaires conformément aux normes établies. Les renseignements fournis par les hôpitaux pourraient être exploités plus systématiquement lorsqu'ils constituent la seule source disponible d'informations

dies et du Règlement No 1 de l'OMS relatif à la Nomenclature. Le fait demeure cependant, que pour dresser convenablement des statistiques de mortalité en obéissant à des règles uniformes, il faut disposer

sur la morbidité locale. Lorsqu'il n'existe pas de médecins, on pourrait, semble -t -il, recueillir d'abon-

d'un grand nombre de médecins et d'un appareil administratif suffisant pour l'enregistrement et le dépouillement des données, ce qui n'est le cas que dans une minorité de pays. On estime qu'au cours des dix dernières années on a dénombré seulement 80 % environ de la population mondiale et que durant la période 1951 -1955 33 % seulement des décès ont été enregistrés. 1 La

dants renseignements dans les rapports des formations sanitaires périphériques dont le personnel se compose d'auxiliaires médicaux. Encore faudrait -il alors que les listes d'états pathologiques fournies aux intéressés soient adaptées aux possibilités réelles qu'ils ont de formuler un diagnostic dans les conditions où ils exercent et qu'y figure donc une énumération

proportion des décès dont on connaît la cause est plus faible encore et les Statistiques épidémiologiques et démographiques annuelles, 1955 de l'OMS, publiées

des symptômes cliniques, d'une part, et des entités morbides précises, d'autre part. Il y aurait de même beaucoup à tirer des fiches de décès établies par des fonctionnaires non médicaux ou des chefs de village,

en 1958, ne couvrent qu'une quarantaine de pays pour lesquels ces données sont disponibles sur tout 1 NATIONS UNIES, BUREAU DE STATISTIQUE (1956) Annuaire

avec une indication approximative de l'âge et une description sommaire de la maladie, des symptômes ou de l'accident qui a précédé le décès. L'examen des statistiques de morbidité des différents pays montre l'insuffisance et le manque de comparabilité des données disponibles. Ce sont les

démographique, 1956, New York, p. 75

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

rapports relatifs aux maladies assujetties à la déclaration obligatoire qui constituent la source la plus commune, mais ils sont plus ou moins complets suivant les pays, leur qualité étant fonction du nombre des médecins et des usages locaux. Des statistiques hospitalières sont souvent établies

la concurrence fait progressivement place à la collaboration et l'isolement cède le pas à la formation de groupes et d'équipes. Ces deux termes désignent deux réalités différentes: par « groupe » on entend par

exemple - c'est le cas le plus typique - un petit nombre de médecins qui s'associent volontairement pour travailler dans le même cabinet de médecine générale; quant à l'« équipe », elle est constituée par un certain nombre de travailleurs sanitaires qui, sous la direction d'un médecin, assurent le fonctionnement d'une unité sanitaire locale. Ces unités sanitaires ont pris maintenant un grand développement dans quelques pays, notamment en Asie et en Amérique latine. Elles conviennent particulièrement bien à de nombreux territoires insulaires, ainsi qu'aux territoires de relief particulièrement accidenté qui bordent

dans les territoires où les soins médicaux ne sont dispensés que dans des formations sanitaires relevant de l'Etat. Elles sont rares, par contre, dans les pays où ces soins sont principalement assurés par les praticiens de médecine générale; leur interprétation serait délicate dans ces pays, car elles intéressent un échantillon très peu représentatif de l'ensemble des malades. Lorsqu'il en existe, les archives médicales des orga-

nismes de sécurité sociale ne représentent pas non concerne l'exactitude des diagnostics.

plus un échantillon adéquat de la population et laissent en général beaucoup à désirer en ce qui Les enquêtes sur la morbidité ont été trop peu fréquentes et trop limitées, aussi bien dans le temps que dans l'espace, pour servir utilement de base à une estimation de la morbidité globale et de ses causes.

l'Europe au nord -ouest. Quant à l'exercice de la médecine de groupe, il se répand de plus en plus dans

les pays industrialisés, où l'on voit s'associer aussi bien des médecins privés (comme aux Etats -Unis d'Amérique) que des médecins des administrations publiques, qu'ils exercent dans des grandes villes, des agglomérations ou même des groupes de villages. Les partisans du système du groupe font valoir les avantages suivants: les malades ont la certitude de pouvoir appeler un médecin à n'importe quelle heure du jour

Bien que les commissions nationales de statistiques démographiques et sanitaires aient fait un grand effort pour définir les notions et les termes employés dans ce domaine ainsi que pour les autres statistiques

de morbidité, la nomenclature n'a pas encore été

uniformisée de sorte que, malgré leur grande valeur intrinsèque, les enquêtes sur la morbidité n'ont pas encore atteint le stade où elles pourraient être utilisées sur le plan international. Cette brève revue de l'état des statistiques sanitaires ne serait pas complète si l'on ne mentionnait pas l'étude critique faite, à la demande de l'Organisation des Nations Unies, par le Comité OMS d'experts des Statistiques sanitaires 1 et par un groupe d'étude spécial, 2 sur les divers taux et indicateurs employés

et de la nuit, de même que les jours fériés; lorsque plusieurs médecins travaillent ensemble, ils peuvent se consulter mutuellement ou obtenir immédiatement l'aide d'un confrère dans un cas difficile ; il est plus facile au groupe qu'au médecin travaillant isolément de se procurer les locaux adéquats et de s'attacher un personnel infirmier et auxiliaire suffisamment nom-

pour mesurer « la santé » en tant qu'élément du développement social. Après comparaison des avantages et inconvénients respectifs de ces moyens de mesure, leur sensibilité relative a été déterminée par l'épreuve objective du discriminant: l'application de

breux et qualifié. En outre, plusieurs médecins qui s'associent de cette façon peuvent souvent atteindre à un certain degré de spécialisation, par exemple, en obstétrique ou en pédiatrie, et se procurer un équipe-

ment moderne plus complet que ne pourrait

faire un praticien de médecine générale isolé. A cela s'ajoute, pour le médecin lui -même, l'avantage de disposer de loisirs réguliers et de vacances suffisantes.

l'épreuve a montré que l'indice de choix était la mortalité proportionnelle des personnes de plus de cinquante ans (voir chapitre 2, page 14). 4.

Les praticiens qui exercent dans des centres de santé peuvent être engagés à plein temps, mais ils le

sont le plus souvent en vertu d'un contrat à temps partiel. Le principe essentiel du centre de santé est qu'un certain nombre de praticiens travaillent ensemble et combinent leur service de médecine générale avec une action préventive qui relève de l'administration de la santé publique. Action préventive et action curative sont menées parallèlement dans le même bâtiment.

SERVICES SANITAIRES A DOMICILE

D'après les indications fournies par un grand nombre de pays, il existe actuellement une tendance très répandue à transférer l'assistance médicale au domicile des malades. Les moyens employés pour y parvenir ont évolué au cours des dernières années. Il y a peu de temps encore, les praticiens de médecine générale avaient l'habitude de travailler seuls et en concurrence avec leurs confrères. Dans bien des pays, 1 Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1957, 133 2 Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1957, 137

Une autre méthode, qui gagne du terrain dans certains pays, consiste à organiser par l'intermédiaire du service de consultations externes de l'hôpital local et

en liaison avec son activité, un système de soins à domicile qui comprend les soins à domicile aux malades chroniques après traitement, la surveillance des personnes âgées et les arrangements nécessaires à leur admission à l'hôpital quand les circonstances l'exigent. Le médecin de famille demeure personnellement responsable du bien -être de ses malades et

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX

de la continuité des soins dans le cadre familial. La caractéristique du système est que le service de consul-

Dans l'exercice quotidien de son art, le médecin n'est pas seul. L'un des progrès les plus remarquables

tations externes est alors reconnu comme l'intermédiaire normal par lequel les médecins de famille de la région peuvent obtenir une aide pour leurs malades, qu'il s'agisse de diagnostic de laboratoire ou d'assistance sociale. Dans quelques régions le service de consultations externes met également les praticiens locaux avec le médecin de la santé publique et avec les services que son administration est en mesure de fournir. On a défini le praticien de médecine générale dans

réalisés dans le domaine des soins à domicile est l'extension prise par le service dit d'« aide à domicile» dont bénéficie le praticien de médecine générale. L'une des premières personnes à assister le médecin dans sa tâche a été l'infirmière de district. Celle -ci s'est acquittée de toutes les fonctions que le médecin peut lui déléguer: soins d'obstétrique (en qualité de sage femme ou d'infirmière obstétricale ou, plus communément, en ces deux qualités à la fois); soins aux personnes âgées, visites régulières pour changer un pansement, pratiquer un massage ou rendre quelque

les termes suivants: « un médecin qui est en contact direct avec ses malades et qui accepte en permanence

de leur dispenser, ou de leur faire dispenser, une assistance médicale générale, celle -ci comprenant la prévention et le traitement de toute maladie ou trouble

autre service de ce genre qui ne pourrait être assuré autrement. L'infirmière de district aide également le médecin indirectement en l'appelant dès qu'elle estime sa présence nécessaire auprès d'un malade. Les praticiens s'en sont remis à elles pour un grand nombre de tâches.

de l'esprit ou d'une partie quelconque du corps ».1 Cette définition a l'avantage de mettre en lumière l'un des caractères essentiels de la médecine générale: la continuité des soins dispensés par le médecin. Cette continuité est, à certains égards, plus importante que le fait de soigner la totalité des membres d'une famille. Dans certains pays, aux Etats -Unis d'Amérique et en Pologne par exemple, où la pédiatrie est très largement

Dans les zones rurales, et notamment lorsque les communications sont difficiles, l'infirmière de district

pratiquée à titre de spécialité, il s'est produit de ce fait une division dans l'assistance médicale assurée à la famille; et, de toute manière, le principe du libre choix du médecin permet aux plus jeunes membres de

la famille de choisir leur propre praticien selon des critères qui diffèrent de ceux de leurs parents. La tra-

combine en général ses fonctions d'infirmière avec celles de visiteuse d'hygiène. Son rôle d'agent de la santé publique dépasse souvent en ampleur celui du médecin. En effet, elle se rend régulièrement auprès des mères, des nourrissons et des jeunes enfants, en bonne santé ou malades, alors que le médecin, par la force des choses, ne se déplace que lorsqu'il était appelé au chevet d'un malade, ce qui ne signifie pas que le médecin n'exerce aucune activité de santé

publique, car chaque bon médecin de campagne

dition du « médecin de famille » est très forte en France, aux Pays -Bas et dans quelques autres pays européens.

Indépendamment de l'importance qui s'attache au maintien de la santé et à la prévention de la maladie, ce sont les soins aux personnes malades qui constituent le véritable point de départ de toute étude concernant

profite de sa présence auprès d'un malade pour « voir la famille », répondre aux questions que chacun lui pose sur sa santé et prodiguer des conseils pratiques. Cette association du médecin et de l'infirmière de district a donné lieu à certaines difficultés. Deux ou plusieurs médecins, exerçant dans la même région et

le rôle du médecin. La plupart des praticiens sont appelés au sein d'une famille en cas de maladie, et la

plus ou moins concurrents l'un de l'autre, se sont parfois « disputé » les services de la même infirmière. En outre, l'infirmière de district ne pouvait se rendre auprès des malades qu'à des intervalles assez éloignés,

première obligation du médecin est de poser un diagnostic, puis de prescrire les remèdes qu'il juge appropriés. Cependant, il n'est pas de bonne pratique clinique qui, tout en reposant sur des bases scientifiques, ne déborde largement ce cadre. L'examen clinique, au sens étroit du terme, ne révèle pas la moitié de l'histoire d'une maladie. Un diagnostic est rarement complet et un traitement présente généralement quelque lacune essentielle si le praticien ne considère

au maximum peut -être une fois par jour, et dans le cas de villages dispersés, beaucoup moins fréquemment. Pour remédier à cette difficulté, un grand nombre de pays, notamment en Amérique du Sud et dans cer-

taines parties de l'Asie, et, en fait, dans toutes les régions du globe où la population est peu dense, ont entrepris de créer, sous diverses appellations, un réseau d'« unités sanitaires rurales » (voir page 71). Celles -ci ont pour caractère essentiel de constituer un noyau facilement accessible où s'obtient une véritable intégration des services sanitaires et des services de traitement. La direction de l'unité sanitaire est confiée à un médecin, qui en assure également l'organisation. Il est le chef d'une équipe qui se compose souvent de plusieurs infirmières, d'un ou de plusieurs techniciens de l'assainissement et d'un personnel auxiliaire. Il arrive également que le médecin soit responsable de plusieurs unités sanitaires rurales de ce genre; il lui faut alors organiser des périodes régulières de visites

pas de son devoir de médecin de replacer le cas examiné dans le milieu du malade. Par milieu, il faut entendre le foyer et la famille, le travail et les activités récréatives, ainsi que les conditions sociales dans lesquelles le malade vit et évolue. Tout diagnostic est donc à la fois clinique et social et le bon médecin doit être capable, entre autres choses, d'apprécier la situation sociale de son malade. 1 HUNT, J. H. (1957) The renaissance of general practice. Brit. med. J., 1, 1075

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

avec l'infirmière, ainsi que des visites spéciales avec le

technicien de l'assainissement. En outre, il doit toujours être accessible pour les urgences. Il est courant qu'une infirmière réside dans les locaux de l'unité sanitaire rurale ou à proximité et qu'elle s'arrange avec ses collègues des unités voisines relevant du même groupe pour organiser les vacances, les heures de loisirs, etc. De son côté, le médecin, lorsqu'il est responsable d'un groupe d'unités sanitaires, établit des

d'hôpitaux était d'environ 16 %. On a également observé que ces programmes de soins à domicile, outre qu'ils permettaient d'économiser des lits, amélioraient la qualité des soins médicaux, ceux -ci étant administrés dans des conditions qui convenaient mieux aux malades et à leurs familles. Ce qui, au début, était une expérience limitée aux soins destinés aux malades chroniques a ensuite été étendu aux convalescents relevant d'une maladie aiguë ou d'une opération chirurgicale. La réussite dépend essentiellement d'une collaboration entre l'hôpital, le praticien de médecine générale et les travailleurs médico- sociaux. Ces derniers sont spécialement chargés de se rendre à l'avance au domicile du malade afin de déterminer si les conditions nécessaires y sont réunies; ensuite, ils doivent s'y rendre périodiquement pour s'assurer que les soins médicaux sont convenablement adaptés à la situation. C'est peut -être développer avec excès le rôle de l'hôpital que de l'étendre aux soins à domicile : on obtient sans doute de bons

liaisons analogues avec ceux de ses confrères qui dirigent d'autres groupes. Ainsi est constitué un réseau d'unités sanitaires où les responsabilités sont véritablement coordonnées. Il convient de préciser qu'il ne s'agit pas de remplacer les soins à domicile, mais plutôt de les rendre plus efficaces et plus sûrs.

Les personnes qui sont capables de se transporter jusqu'à l'unité sanitaire s'y présenteront normalement, comme elles se présenteraient à un dispensaire, à un

centre de santé ou à une polyclinique quelconque; mais l'unité sanitaire rurale est un organisme souple qui met les praticiens de médecine générale en liaison, d'une part avec un hôpital accessible et, d'autre part, avec les services sanitaires de la zone. Quant à l'infir-

résultats dans les cas particuliers où les praticiens de médecine générale de la région se sont mis volontairement d'accord à cette fin, mais il serait regrettable que ce système eût pour conséquence de faire inter-

mière de district, déjà mentionnée, il est toujours souhaitable, lorsqu'elle exerce dans un district rural, qu'elle ait également reçu une formation spécialisée

d'infirmière de la santé publique et qu'elle exerce simultanément ces deux genres de fonctions. Dans les zones urbaines, la situation est différente. Les communications sont meilleures et il existe

venir l'hôpital au foyer du malade sans la pleine collaboration du praticien de médecine générale. de la Belgique où les assistantes sociales, de par leur formation à la fois infirmière et médico- sociale,

Les soins á domicile ont pris une forme moderne et satisfaisante dans certaines parties de la France et

presque toujours à proximité un hôpital possédant un service de consultations externes. En étudiant le problème de la prestation de soins à domicile par l'entremise des hôpitaux, on est immédiatement

amené à se poser la question suivante: « Cette pratique est -elle satisfaisante ? ». Un certain nombre d'hôpitaux qui s'efforçaient d'étendre leurs services au sein de la collectivité, sont allés au -delà d'une simple expansion de leurs services de consultations externes et ont organisé des programmes de soins à domicile qui amènent directement chez le malade le personnel et les moyens dont dispose l'hôpital. Ainsi est conçu, par exemple, le célèbre programme de l'Hôpital Montefiore de New York. Cet établissement,

sont qualifiées pour « suivre » les malades. Dans l'ensemble, un tel programme de soins à domicile paraît surtout devoir être utile dans les zones très peuplées des faubourgs urbains. Etant donné que les déplacements posent toujours des problèmes, il est indispensable, pour le bon fonctionnement du système, que l'hôpital soit facilement accessible.

Dans les zones rurales à population dispersée, la solution de choix semble être la création d'un réseau de postes sanitaires.

La prestation de soins infirmiers et médicaux à domicile n'est pas le seul remède à la pénurie de lits d'hôpital. On a eu de plus en plus tendance, ces dernières années, à inciter les malades à se lever très peu de jours après une opération chirurgicale,

il est vrai, était surtout spécialisé à l'origine dans le traitement des maladies chroniques. A mesure que son ceuvre novatrice se poursuivait, on constata que beaucoup de malades atteints d'une longue maladie ou ayant dépassé le stade aigu d'une affection pouvaient recevoir des soins plus compréhensifs et moins onéreux

car on a reconnu que cette pratique diminuait les risques de complications circulatoires. On a appliqué la même conception en obstétrique et il est courant,

à leur domicile, sous réserve que celui -ci réponde à certaines normes matérielles et sociales, notamment sous le rapport de la propreté et du nombre de personnes vivant sous le même toit. Selon ce système, les médecins, les infirmières et les travailleurs médicosociaux appartenant au personnel de l'hôpital allaient régulièrement rendre visite aux malades à leur domicile. Ce système a été appliqué aux hôpitaux municipaux de la ville de New York et, en 1952, on a calculé

de nos jours, de voir une mère se lever et marcher deux ou trois jours après l'accouchement. Une telle pratique est certainement favorable, du moins dans la mesure où l'on surveille attentivement la situation familiale, de façon à éviter que la mère ne reprenne immédiatement toutes ses occupations ménagères. Dans le Royaume -Uni, on a également remédié en

partie au manque de lits d'hôpital en créant, en vertu de la Loi sur le National Health Service, un service d'aide domestique, qui permet à de nom-

que l'économie ainsi réalisée sur les frais de lits

breux malades de rentrer chez eux plus tôt qu'ils n'auraient pu le faire autrement et offre des garanties

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX

contre le surmenage. Il permet également à de nombreux malades de se faire soigner à domicile alors qu'ils auraient dû, dans d'autres conditions, se faire

détails techniques des essais et des recherches de laboratoire. Cette limitation du sujet découlait implicitement du questionnaire qui leur avait été envoyé. Diverses réponses laissent paraître une certaine inquiétude concernant les changements accusés sur le plan commercial par la production et la distribution, changements qui ajoutent aux difficultés du contrôle

admettre à l'hôpital. Un service analogue a aussi été organisé récemment au Danemark à l'échelle du

pays entier et cette pratique s'est répandue dans plusieurs pays de l'Europe septentrionale. Le service d'aide domestique dans les grandes villes de l'Amé-

rique du Nord est assuré principalement par des institutions sociales bénévoles. Toutes les mesures de ce genre, qui visent à étendre

national et se résument comme suit: il y a peu de temps encore, les préparations pharmaceutiques se fabriquaient à cadence régulière et l'on pouvait sans précipitation, durant l'intervalle qui s'écoulait entre la production et la mise sur le marché, procéder aux

l'action des services hospitaliers de consultations externes, ont entre autres avantages celui de contribuer à l'intégration, si recherchée, de la médecine curative et de la médecine préventive. Elles mettent à la disposition de la collectivité des moyens plus efficaces pour l'établissement d'un diagnostic précoce, pour le traitement des malades et pour leur surveillance ultérieure. Cependant, de telles extensions présentent toujours certains dangers. En voulant trop comprimer les dépenses dans une branche quelconque de l'administration de la santé publique, on pourrait en arriver,

examens de laboratoire et à l'établissement des rapports. La pharmacopée était considérée comme un compendium stable, un dictionnaire de spécifica-

tions, qui se maintenait jusqu'à ce que fût publié

si l'on n'y prenait pas garde, à une hypertrophie des services de soins à domicile qui irait contre les intérêts des malades. L'une des attributions du service de consultations externes qui porte ses soins à l'extérieur de l'hôpital est d'améliorer les soins dispensés aux malades et le bien -être de ceux -ci et non pas

un addendum, ou préparée à loisir une autre édition. Aujourd'hui, le rythme et le volume de la fabrication ont radicalement changé. Chaque année, des centaines de nouvelles substances médicinales s'ajoutent à la matière médicale. Leur nombre présente à lui seul des risques pour la santé, comme la démonstration en a récemment été faite, ne serait -ce qu'en raison

du peu de temps qui s'écoule entre la production d'une nouvelle substance et son emploi en thérapeu-

seulement de réaliser des économies sur le plan administratif. En outre, le service de consultations externes, dans ses rapports avec les praticiens de qualité des soins médicaux dans la zone oû il déploie

tique. Le nouveau médicament est pour ainsi dire jeté en pâture au public. Il y a moins de trente ans, la période intermédiaire s'étendait sur cinq à dix années. Aujourd'hui, elle peut se réduire à six mois; or, il est impossible de déterminer dans ce délai les réactions secondaires et la toxicité. Le praticien de médecine générale est, en dernier ressort, l'expérimentateur et, même lorsqu'il est intégré à un groupe, il a besoin de temps et d'une longue expérience pour pouvoir rendre son verdict. Néanmoins, dans de nombreux cas, il serait déraisonnable de s'attendre que les producteurs retardent leur fabrication; comme de nombreuses préparations nouvelles font l'objet d'une large publicité et sont utilisées peu après leur apparition, il faudrait qu'il existe certains moyens d'assurer une surveillance immédiate. La course à la production est âpre et peu de pays disposent des laboratoires et du personnel qui leur permettraient de protéger sans retard l'utilisateur. L'examen des préparations pharmaceutiques est un travail extrêmement complexe qui exige des connais-

médecine générale, doit s'efforcer d'améliorer la

son activité. Dans la plupart des pays, les services hospitaliers et spécialisés se sont perfectionnés indépendamment de la pratique de la médecine générale, et le médecin de famille n'a en général bénéficié des

progrès de la science médicale qu'avec un certain décalage. Lorsque le personnel de l'hôpital fonctionne en vase clos, le praticien de médecine générale

risque fort d'être tenu à l'écart. C'est là un fait qui n'échappe pas à de nombreuses autorités hospitalières et c'est pourquoi elles organisent, souvent dans

le cadre d'arrangements officiels, des cours systématiques de perfectionnement pour les praticiens qui n'exercent aucune fonction dans les hôpitaux.

5. ÉTABLISSEMENTS DE PRODUCTION OU DE CONTRÔLE DES MÉDICAMENTS, DES PRÉPARATIONS BIOLOGIQUES ET DES DENRÉES ALIMENTAIRES

sances très étendues. Le nombre toujours croissant des préparations et la complexité de leur composition font de la publication d'une pharmacopée une tâche difficile. C'est un ouvrage dont la préparation requiert beaucoup de temps et qui se démode très vite.

Médicaments

Le Comité d'experts de la Pharmacopée internationale, lors de la réunion qu'il a tenue récemment, a donc examiné la possibilité de fournir des spécifica-

Dans les rapports des gouvernements, les indications relatives au contrôle des médicaments concernent l'organisation administrative ainsi que les moyens de

tions dans un délai raisonnable après l'apparition d'une préparation nouvelle. A ce propos, il a déclaré se

rallier entièrement aux vues exposées dans le

recueillir des renseignements et de les tenir à jour. Les autorités compétentes n'entrent pas dans les

rapport du Groupe d'étude de l'Emploi des Spécifications pour les Préparations pharmaceutiques qui s'est

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

réuni à Genève en décembre 1956; 1 il préconise ainsi, notamment, que l'OMS réunisse et confronte des fiches de renseignements sur les nouvelles prépa-

s'occupera que des substances utilisées au laboratoire pour le contrôle des médicaments et pour la recherche pure. Standardisation biologique

rations pharmaceutiques et les distribue aux administrations sanitaires nationales, aux commissions de pharmacopée, etc., peu de temps après l'apparition de la préparation sur le marché. De l'avis du Comité, ce serait là le meilleur moyen de faire face à l'afflux de produits nouveaux. Le Comité a reconnu que la collaboration active de l'industrie pharmaceutique était indispensable au succès de ce projet; c'est

Les préparations biologiques telles que les sérums, anatoxines, vaccins, antigènes, vitamines, hormones,

antibiotiques, etc., jouent un rôle de plus en plus important dans la médecine thérapeutique et prophylactique ainsi que dans le diagnostic. Il est admis dans tous les pays que les préparations de ce genre sont différentes des autres produits pharmaceutiques. La principale différence à laquelle on recourt généralement pour les distinguer tient à ce que l'activité

pourquoi il a noté avec satisfaction que, selon les rapports de ceux des membres du Comité qui avaient

eu des entretiens sur la question, tant avec leur administration nationale qu'avec la direction de certaines entreprises pharmaceutiques, il y avait lieu

de penser que le projet rencontrerait un accueil très favorable.

des substances biologiques ne peut en effet être évaluée que par des essais exigeant l'emploi d'ani-

maux de laboratoire ou de cellules ou tissus vivants.

Les fiches de renseignements contiendraient les indications suivantes: nom chimique, dénomination commune internationale ou autre, ainsi que les noms commerciaux employés ou envisagés dans divers pays, noms du ou des fabricants, formule moléculaire, poids moléculaire, formule développée, références bibliographiques concernant les synthèses du produit

Ces essais ne peuvent être effectués que par des spécialistes; aussi, dans presque tous les pays, le

contrôle des substances biologiques est -il distinct du contrôle des préparations pharmaceutiques et confié à des institutions spéciales. La détermination de

final, propriétés physiques diverses (températures de fusion, de congélation ou d'ébullition, indice de réfraction, pouvoir rotatoire, masse spécifique, absorption dans le spectre visible, l'ultra -violet et l'infrarouge, données cristallographiques, viscosité, pH des solutions), solubilité, réactions d'identité, dosage de

l'activité et de l'innocuité des préparations biologiques se heurte à plusieurs difficultés, notamment aux variations des réponses observées et mesurées suivant le degré de sensibilité des animaux. La réponse

faisante, et il a été reconnu de bonne heure (Paul

de l'animal n'est donc pas une unité de mesure satisEhrlich) qu'il faudrait, pour cette difficulté, constituer des préparations -étalons stables dont on

la substance active, dosage de la préparation sous ses différentes formes pharmaceutiques, méthodes de stérilisation, essais de pureté et marges de tolérance pour les impuretés à l'état de traces, pharmacologie, toxicité, effets secondaires, indications théra-

pourrait se servir dans des essais comparatifs pour évaluer des préparations inconnues. En comparant dans un même essai les réponses suscitées par les préparations -étalons à celles des préparations incon-

peutiques, doses usuelles, doses maximums, voies d'administration, antidotes spécifiques connus et références bibliographiques générales. Les destinataires des fiches de renseignements seraient invités à

envoyer des observations; les fiches revisées pourraient être utilisées, s'il y a lieu, pour la préparation de monographies destinées à figurer dans la Pharmacopée internationale. Après examen technique par l'OMS, les renseignements seraient communiqués aux

nues, on peut exprimer l'activité de la préparation inconnue par rapport à l'activité d'une préparation étalon. En définissant l'unité par l'activité d'un certain poids de la préparation -étalon, on peut de cette façon exprimer en unités l'activité de préparations inconnues.

Pour éviter la création d'étalons et d'unités variant

d'un pays à l'autre, l'Organisation d'Hygiène de la Société des Nations a constitué, peu après 1920, une commission permanente de standardisation biologique qui était chargée d'examiner ces problèmes. Sous les auspices de cet organisme, des préparations -étalons

Etats Membres et adressés directement aux commissions nationales de pharmacopée, aux laboratoires officiels de contrôle et aux autres organismes ou personnes privées s'intéressant à l'emploi de ces spécifications pour l'examen des préparations pharmaceutiques.

internationales ont été établies, avant la deuxième guerre mondiale, pour une trentaine de substances biologiques. Elles étaient conservées par deux labora-

Il a été signalé que la création d'un centre des substances chimiques de référence était en cours à Stockholm. Ce centre est chargé de conserver, de contrôler et de distribuer un nombre restreint de substances chimiques pures pouvant être utilisées aux fins de référence par les laboratoires de contrôle des

toires centraux, dont l'un, le Statens Seruminstitut, pour les sérums, vaccins et autres préparations immu-

nologiques, se trouvait à Copenhague, et l'autre, le National Institute for Medical Research, pour les hormones, vitamines, antibiotiques et autres préparations pharmacologiques, à Londres. Après la guerre, cette activité a été reprise par l'Organisation mondiale

gouvernements et d'autres autorités. Ce centre ne 1 Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1957, 138

de la Santé qui a réuni chaque année des comités d'experts de la standardisation biologique et sous les auspices de laquelle le nombre des préparations -étalons

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX

internationales a été porté à 70 environ actuellement. Ces préparations continuent d'être détenues par les deux mêmes centres internationaux et des échantillons en sont distribués aux laboratoires nationaux d'étalons biologiques du monde entier. Le système fonctionne

règlements, lorsqu'il y en a, sont parfois très détaillés, avec instructions techniques précises relatives à l'exécution des essais, et parfois assez vagues. Certains règlements ont force légale, d'autres non. Dans beaucoup de pays, la loi prescrit seulement que le contrôle

bien et devrait permettre à tous les laboratoires de contrôle nationaux de procéder à des mesures valables concernant l'activité des préparations biologiques

des substances biologiques doit être exercé par le laboratoire officiel de contrôle, celui -ci étant libre de

choisir lui -même ses méthodes et ses normes. En Allemagne, par exemple, des règlements ont été établis

nationales ou importées dans leur pays. Il subsiste toutefois de nombreuses difficultés. Pour beaucoup de préparations importantes, il n'a pas encore été établi

d'étalon international. Par exemple, le vaccin anticoquelucheux est le seul vaccin pour lequel on puisse se référer à une préparation -étalon internationale. Il

pour un grand nombre de substances biologiques et prescrivent les techniques de contrôle qui doivent être appliquées à l'Institut Paul Ehrlich de Francfort; c'est cet Institut qui décide, d'après les résultats du contrôle qu'il effectue, si telle ou telle préparation peut être

a été possible de standardiser ce vaccin parce que deux conditions nécessaires avaient été remplies: 1) on

mise en vente. Ces règlements ne s'appliquent en principe qu'à l'Etat de Hesse, mais les autres Etats de la République fédérale d'Allemagne se sont engagés à les suivre. Aux Etats -Unis d'Amérique, les National

disposait d'une préparation stable desséchée permet-

tant d'obtenir la certitude que l'activité initiale de la préparation -étalon conservée à Copenhague resterait sans changement; 2) des essais cliniques pratiqués sur un grand nombre d'enfants et comparés à des essais parallèles sur des souris avaient montré que

Institutes of Health du Gouvernement fédéral ont publié une série très complète de normes minimums pour la production et le contrôle des substances biologiques. Ces normes minimums n'ont pas force de loi dans les divers Etats, mais sont néanmoins strictement suivies, et il existe un système d'inspection et de prélè-

les activités relatives observées dans un laboratoire sur des souris se traduisaient par des degrés correspondants d'efficacité de prévention de la coqueluche chez les enfants. Il est évident que les essais comparatifs

vement d'échantillons qui est respecté par tous les fabricants. Dans l'Union des Républiques socialistes soviétiques, le Ministère de la Santé publie des instructions complètes sur les méthodes de fabrication et les méthodes de contrôle qui doivent être appliquées à la

de deux préparations en laboratoire ne sont utiles que si la propriété mesurée dans ces essais présente une

similitude complète ou du moins une corrélation étroite avec la propriété qui nous intéresse, à savoir l'effet de la préparation sur l'être humain. Pour un grand nombre d'autres vaccins importants,

il n'a pas été possible jusqu'à présent d'établir de préparation -étalon internationale, soit qu'on ne dispose pas de préparations stables (vaccin BCG, vaccin antipoliomyélitique), soit qu'il reste à prouver que les épreuves de laboratoire correspondent réellement à l'efficacité chez l'homme (vaccins antityphoidiques, vaccins anticholériques, etc.).

préparation et à la délivrance des substances biologiques. Ces instructions sont rédigées par des commissions comprenant des hommes de science, des fabricants et d'autres experts, et leur mise en vigueur ne pose aucun problème puisque les établissements de

production appartiennent tous à l'Etat. Il existe cependant un système de contrôle très poussé, l'Institut

central de contrôle de Moscou ayant installé dans toutes les usines un laboratoire qui contrôle les pro-

duits de façon indépendante. Le personnel de ces laboratoires appartient à l'Institut central de contrôle, lequel peut lui -même procéder à un contrôle supplé-

Les laboratoires de contrôle des différents pays doivent faire face à de nombreux problèmes. Lorsqu'il existe des étalons internationaux, des essais peuvent

mentaire des échantillons qui lui sont envoyés par ses propres laboratoires. Dans un petit pays comme le Danemark, l'ensemble du problème est plus aisément résolu du fait qu'un seul institut détient le monopole de la production des substances immunologiques

être effectués, mais il incombe aux laboratoires de

prendre une décision sur les méthodes d'essai à employer, l'ampleur à donner aux tests (par exemple en ce qui concerne le nombre d'animaux) et les conditions d'acceptabilité. (Si une préparation inconnue ne satisfait pas, en laboratoire, à des conditions déterminées, son emploi chez l'homme doit être écarté. La définition de ces conditions d'acceptabilité entraîne des complications d'ordre statistique.) Les laboratoires de contrôle se heurtent également à des difficultés quand ils ont à s'occuper de préparations pour lesquelles il n'existe pas d'étalons internationaux ni de directives internationales. Etant donné toutes ces difficultés, l'évolution du contrôle des substances biologiques a suivi des voies différentes suivant les pays. Dans la plupart d'entre eux, il existe des règlements pour certaines substances, alors que d'autres ne sont visées par aucun texte. Les

destinées à la médecine humaine. Cet institut appar-

tient à l'Etat et effectue ses contrôles suivant ses propres règles. Le personnel des instituts de contrôle

qui est responsable des substances biologiques se heurte, dans la plupart des pays, à d'innombrables difficultés parce qu'il ne peut pas s'appuyer sur des règlements complets. Les méthodes d'essai doivent être constamment revisées à mesure que nos connaissances se développent, et il surgit de nouvelles préparations qui ne sont visées par aucune législation. Dans de nombreux pays dits sous -développés ou peu développés, les systèmes de contrôle sont très rudimentaires et ils sont hors d'état de faire face à la production intérieure ou à l'afflux de préparations étrangères.

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

L'action internationale menée dans ce domaine a donc abouti à la création de nombreux étalons biologiques, mais les directives internationales sont encore insuffisantes. L'extension qu'il faudrait leur donner aurait pour objet, d'une part, de fournir aux laboratoires de contrôle de nombreux pays des renseignements techniques sur les pratiques suivies dans d'autres pays et sur la meilleure manière de contrôler diverses préparations, et, d'autre part, d'obtenir une plus grande uniformité dans ce travail. La diversité actuelle

à un certain moment dans un pays sont retirées de la liste des produits autorisés, puis inscrites au tableau des substances dangereuses. Les descriptions des

techniques de détermination de l'innocuité varient d'un pays à l'autre. En outre, on utilise parfois dans la préparation des denrées alimentaires des substances chimiques inutiles, non sans dommage probable pour la santé. Récemment, on a commencé à se préoccuper

d'un nouveau danger: il a été démontré en effet que plusieurs des substances employées comme additifs chimiques ont des effets mutagènes.

a de nombreuses conséquences regrettables pour l'échange des substances biologiques entre les divers pays. Elle entraîne souvent un double contrôle parce que les normes établies diffèrent d'un pays à l'autre. L'Organisation mondiale de la Santé s'efforce maintenant d'apporter son assistance sur ce point. Additifs alimentaires

L'emploi de plus en plus courant de substances chimiques dans les denrées alimentaires a donc créé un nouveau problème de santé publique et la Sixième

Assemblée mondiale de la Santé a considéré qu'il serait utile de procéder à de nouvelles études; en conséquence, une collaboration s'est établie entre l'OMS et l'Organisation pour l'Alimentation et l'Agriculture (FAO). Des comités d'experts ont été

Jusqu'à une époque relativement récente, la production et la distribution des denrées alimentaires étaient essentiellement des questions d'intérêt local ou

d'établir ensuite des méthodes uniformes pour la

réunis, en vue d'élaborer d'abord des principes généraux régissant l'emploi des additifs alimentaires, et

national. Aujourd'hui, de très nombreuses denrées doivent être transportées sur des milliers de kilomètres dans des conditions climatiques qui se modifient rapidement, et certaines doivent être emmagasinées pendant de longues périodes. Beaucoup de fruits et de légumes frais ou de produits alimentaires

détermination de l'innocuité des additifs. Le comité chargé de cette dernière tâche a conclu que l'emploi de produits chimiques visant à améliorer les possil'aspect des denrées alimentaires est justifié lorsqu'il aide à préserver la valeur nutritive d'un aliment, à en améliorer les propriétés de conservation, à augmenter

bilités de stockage, ou la consistance, le goût et

préparés ne pourraient être expédiés à travers le monde, si l'on n'employait des agents chimiques pour

l'attrait de la denrée pour le consommateur et à apporter un adjuvant nécessaire à la préparation d'un aliment. En revanche, l'emploi des additifs ne devrait pas être permis lorsqu'il dissimule les effets de techniques défectueuses de fabrication et de manipulation ou diminue de façon sensible la valeur nutritive de

les empêcher de s'avarier. Tout récemment encore, en 1954, il a été signalé que la moisissure avait à elle seule fait perdre 6000 tonnes de fromage. Cela montre

à quel point

il est nécessaire de poursuivre les recherches sur la mise au point de nouveaux additifs chimiques. En revanche, la recherche de bons agents de conservation et de substances destinées à améliorer l'aspect et le goût des denrées alimentaires a porté à

l'aliment, ou lorsque l'effet désiré peut être obtenu par des méthodes de fabrication économiquement et techniquement satisfaisantes.

près d'un millier, à ce jour, le nombre de produits chimiques utilisés dans l'alimentation; or, les effets nocifs éventuels de plusieurs centaines de ces substances n'ont pas été suffisamment étudiés. Le Delawny Committee, créé aux Etats -Unis d'Amérique en 1951 pour enquêter sur le problème des additifs chimiques dans les denrées alimentaires, a signalé qu'il ne considère comme inoffensives que 428 substances chimiques

D'autre part, il a été estimé que, pour faciliter les travaux de recherche en ce domaine, il était néces-

saire d'adopter une série de techniques expérimentales uniformes pour les épreuves biologiques auxquelles doivent être soumis les additifs alimentaires. Le comité d'experts réuni pour examiner cette question a indiqué dans leurs grandes lignes les techniques

sur les 704 qui figuraient dans le registre de la Food and Drug Administration. Il est extraordinaire de voir combien on s'est peu préoccupé de la question dans certains pays, fussent ils très développés. Dans les pays qui s'y sont inté-

à appliquer pour les études de toxicité aiguë, de toxicité à court terme et de toxicité à long terme et il a fourni des renseignements sur la validité de ces données, leurs possibilités d'application à l'homme et l'utilisation de marges de sécurité pour l'appréciation de la dose inoffensive dans la ration alimentaire.

ressés de bonne heure, on relève de nombreuses contradictions dans les résultats obtenus et dans les décisions prises. L'emploi de certaines substances chimiques comme additifs alimentaires est autorisé dans un pays et interdit dans un autre. Les listes de colorants alimentaires autorisés varient suivant les pays et certains produits, qui sont considérés comme inoffensifs dans un pays, sont tenus pour dangereux dans un autre. Des substances tenues pour sans danger

L'étude de l'action cancérigène et mutagène des additifs alimentaires doit être approfondie ultérieurement par un groupe comptant parmi ses membres un plus grand nombre de spécialistes des recherches sur le cancer. Il est également apparu avec évidence qu'on a besoin de spécifications chimiques et physiques

d'identité et de pureté; il faudrait pour cela recueillir et diffuser des renseignements sur les propriétés

ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES CENTRAUX OU LOCAUX

chimiques, physiques et toxicologiques des différents additifs alimentaires ainsi que sur la législation applicable en cette matière. C'est pourquoi le

Il serait à cet égard d'un grand intérêt de créer un centre chargé de diffuser des renseignements sur les dispositions législatives et administratives visant les additifs alimentaires dans les différents pays, sur les résultats des recherches et la détermination de

service de législation de la FAO publie de temps à autre, selon les besoins, un bulletin qui indique tous les textes en vigueur relatifs aux additifs alimentaires.

L'OMS a réuni et présenté sous la forme de fiches de renseignements des indications sur les colorants alimentaires. Des documents analogues sur les antiseptiques, les agents antioxygène et les émulsifiants sont en préparation.

l'innocuité, sur les techniques admises et sur les spécifications et les méthodes d'analyse. Ce centre desservirait les pays techniquement développés qui ont à faire face aux problèmes de la production pour

l'exportation, aussi bien que les pays moins développés qui ne sont pas en mesure d'entreprendre eux -mêmes des recherches.

CHAPITRE 6

ENSEIGNEMENT ET FORMATION PROFESSIONNELLE 1.

ENSEIGNEMENT DE LA MÉDECINE

taires ne devraient pas être spécialisées. Ces études forment la base des connaissances que doivent acquérir les

«La médecine, aujourd'hui, a un champ si vaste et les spécialisations auxquelles elle conduit sont si variées que, pour l'apprendre ou l'enseigner, il faut la fragmenter en de multiples disciplines confiées à des chaires sans cesse plus nombreuses.

étudiants qui, une fois diplômés, poursuivront

des études spécialisées dans des branches très diverses

On ne saurait trop souligner la nécessité de lutter contre la tendance qu'elles pourraient avoir, s'isolant de leur ensemble, à se suffire pour ainsi dire chacune à elle -même. En pratique médicale, la synthèse demeure toujours à la base de l'observation et de l'examen, du diagnostic et du traitement; la recherche scientifique requiert un travail d'équipe. Ainsi, l'unité de la médecine implique l'unité de l'enseignement. » 1

de la médecine, mais il ne faut pas oublier que la plupart des étudiants en médecine deviendront des praticiens de médecine générale.

On a souvent affirmé que l'étude de l'une des

grandes disciplines scientifiques, telles que les mathé-

matiques ou la biologie donne par elle -même une culture générale. C'est vrai, mais la formation professionnelle d'un médecin exige de lui une conception élargie de l'homme considéré dans son milieu; aussi est -il indispensable que les vues du médecin soient non seulement scientifiques, mais également sociales.

C'est en ces termes que le Professeur Jacques Parisot préconise une conception synthétique de l'enseignement de la médecine, malgré la complexité sans cesse croissante de cette discipline. Certains pays se sont efforcés d'établir de larges subdivisions, non seulement dans l'enseignement, mais encore dans la pratique de la médecine, même au cours des années d'études universitaires. Dans l'Union des Républiques

Dans la période actuelle d'évolution sociale rapide, une formation purement professionnelle ou centrée sur les sciences fondamentales

serait tout à fait

insuffisante pour répondre aux besoins du praticien.

Il est un autre principe qui n'a pas été accepté

socialistes soviétiques et en Pologne par exemple, la création de trois branches partiellement indépendantes, médecine générale, pédiatrie et santé publique,

dans toutes les facultés de médecine du monde aussi

largement qu'il y avait lieu de l'espérer, c'est que l'enseignement universitaire et l'enseignement post universitaire sont dans une très large mesure interdépendants. En Europe et ailleurs, l'enseignement universitaire comprend encore, dans de nombreuses écoles, un long programme d'anatomie et de chirurgie, que le praticien de médecine générale n'aura jamais

a donné à l'étudiant en médecine la possibilité, peu après le début de ses études, de choisir l'une de ces branches comme objet principal de ses activités professionnelles futures. Dans plusieurs pays, et notam-

ment dans ceux où l'ensemble des divers degrés d'enseignement n'existe que depuis assez peu de temps, le programme des études médicales tend à devenir quelque peu professionnel dès la fin des études scolaires. Une difficulté plus grave surgit

lorsque l'enseignement universitaire préparant à une

profession continue une spécialisation précoce au cours des études scolaires. L'uniformité des programmes de toutes les écoles de médecine n'est certes ni possible, ni souhaitable; toutefois certains principes et certains objectifs utiles sont communs

à utiliser. Nombreux sont également les établissements dont les cours de santé publique ont pour bases essentielles la chimie et la bactériologie et ne tiennent que très peu compte de certains problèmes urgents qui se posent quotidiennement dans la vie. Cette situation est doublement regrettable, car elle conduit à surcharger le programme universitaire de questions spéciales et exclut une bonne part d'études et de pratique qui seraient extrêmement précieuses au praticien de médecine générale dans son travail

à la plupart des pays anciens. Il en est deux qui

courant. Le niveau de départ de l'enseignement

sont soulignés dans tous les rapports récents concernant l'enseignement médical: a) l'enseignement médical universitaire devrait prolonger l'enseignement

post- universitaire, ainsi que la qualité et la nature des matières enseignées, dépendent en grande partie de la portée et de l'ampleur de l'enseignement universitaire. Il importerait, notamment, que l'enseigne-

général et non pas constituer simplement une spécialisation professionnelle; b) les études universi1 Extrait de l'Introduction à: GRUNDY, F. MACKINTOSH, J. M. (1958) L'enseignement de l'hygiène et de la santé publique en Europe, Genève, p. 12 (Organisation mondiale de la Santé: Série de Monographies, No 34)

ment post- universitaire commence à peu près au terme des études universitaires et qu'il s'appuie ainsi sur des bases solides. Le professeur du cycle post universitaire ne devrait pas être tenu de faire revoir des questions imparfaitement traitées au cours des études universitaires, ni de perdre son temps à combler

- 82 -

ENSEIGNEMENT ET FORMATION PROFESSIONNELLE

des lacunes qui n'auraient pas dû exister au stade antérieur. Ces considérations sont valables pour de nombreuses matières du programme, mais plus particulièrement peut -être pour la médecine préventive et la médecine sociale. Plus le programme universitaire de médecine sociale sera complet, plus grandes seront les possibilités de spécialisation scientifique au cours des études post- universitaires. Loin d'être purement académiques, ces considérations présentent à l'heure actuelle un caractère d'extrême urgence. Il y a un siècle, par la force des choses, la pratique de la médecine était principalement

critique du médecin d'aujourd'hui est fondée importe peut -être moins que l'acceptation croissante de cette opinion. Il est assez évident toutefois qu'un changement s'est produit dans la sélection des étudiants se destinant à des études médicales à peu près au moment où les antibiotiques ont prédominé dans le traitement des maladies et où ont été adoptées de nombreuses méthodes plus exactes de diagnostic « mécanique », telles que l'encéphalographie et autres techniques

un art. L'éclosion de la médecine scientifique au plus tard, de la biochimie. Ces découvertes ont

électriques. Dans certains pays qui sont à l'avant garde du progrès, beaucoup de gens ont pensé qu'il n'y avait plus place pour le praticien de médecine générale.

Cette évolution a été particulièrement

cours de la seconde moitié du xixe siècle a été due aux grandes découvertes de la bactériologie et, imprimé, tout au moins dans les hôpitaux, un vigou-

sensible aux Etats -Unis où une rapide subdivision en nouvelles spécialités a suivi l'évolution de la cardiologie et de la neurologie modernes et les progrès récents des méthodes chirurgicales. En même temps,

reux élan à la pratique de la médecine considérée comme une science exacte; l'art était près d'être éclipsé. Au cours de la deuxième guerre mondiale et des années qui l'ont immédiatement suivie, une forte tendance s'est dessinée en faveur du rétablissement de la médecine considérée comme un art. Ce revirement a été partiellement dû au développement

on a remarqué dans certains pays que la notion de médecine sociale considérée comme un art se trouvait progressivement remplacée par l'épidémiologie sociale considérée comme une science. On

de la notion de médecine sociale qui a conduit le médecin à prendre plus d'intérêt à l'influence du milieu et des facteurs personnels dans la maladie. Vers la même époque, une impulsion a été donnée à

l'éducation sanitaire et des progrès importants ont été réalisés dans l'attitude du public et des médecins à l'égard des mesures à prendre en vue de promou-

a dit que l'épidémiologie constitue le « service de renseignements » de la santé publique.' On aurait pu prétendre que cette affirmation était également applicable à l'ensemble de la médecine, car l'image que se fait le clinicien de la maladie est incomplète et sujette à des déformations, tant à l'hôpital qu'en pratique spécialisée hors de l'hôpital. En fait, la science dans la pratique de la médecine se confine au laboratoire et aux tubes à essai. Elle a pris une large extension sous l'effet d'une nouvelle conception de l'épidémiologie et de la statistique. Les pays qui sont à l'avant -garde du progrès ont deux manières différentes de consacrer leur attention à la science médicale. D'une part, beaucoup d'entre eux signalent qu'ils organisent des services de statis-

voir la santé. Cette impulsion, ainsi que d'autres influences, ont ouvert de nouvelles perspectives en faveur de l'élément social dans les domaines de la santé et de la maladie. On peut fort bien concevoir

que, dans des conditions normales, un équilibre convenable eût pu s'établir entre les aspects scientifiques (dans la stricte acception du terme au laboratoire) et les aspects sociaux de la médecine; mais un nouveau facteur est soudainement apparu : le développement rapide des connaissances dans le domaine de la radioactivité et la compréhension des possibilités

qu'offre son utilisation, mais aussi de ses dangers pour l'humanité. Ainsi l'équilibre s'est trouvé rompu inopinément au profit de l'élément scientifique. Cette brusque recrudescence d'intérêt pour les sciences physiques influera inévitablement, non seulement sur la teneur de l'enseignement médical, mais aussi sur la sélection des ',étudiants qui optent pour une carrière médicale. Du temps de la génération précédente, on entendait communément affirmer que le médecin traditionnel d'autrefois, homme d'une grande culture générale, s'effaçait devant un praticien plus dur, de formation plus scientifique, qui considérait

tiques sanitaires et démographiques parce qu'ils se rendent compte de plus en plus qu'ils ne peuvent pas même amorcer l'application de mesures de santé publique sans connaître l'ampleur et la portée des problèmes qui se posent. D'autre part, certains pays, à titre plutôt expérimental, ont recours à l'assistance technique pour obtenir du matériel moderne, par permettent d'utiliser les substances radioactives aussi bien pour le diagnostic que pour le traitement. Il est curieux d'observer qu'au moment même où les sciences physiques prennent un regain d'importance dans la pratique médicale (abstraction faite de la question des risques liés à la fabrication et à l'emploi des substances radioactives), un grand nombre de rapports des gouvernements traitent avec quelque détail de la place des facteurs sociaux dans la formation professionnelle du futur médecin. Les autorités responsables de l'enseignement dans les écoles de médecine se rendent compte de plus en plus que celles -ci doivent tendre à former un médecin qui non exemple les appareils complexes qui

peu la médecine comme un art et dont l'intérêt

portait entièrement sur une science de plus en plus reconnue comme science exacte. L'histoire se répète aujourd'hui dans maintes parties du monde, notam-

seulement possède des

connaissances

strictement

ment en Afrique et dans de vastes territoires de l'Asie du Sud -Est. La mesure dans laquelle cette

1 MORRIS J. N., 1957, Uses of Epidemiology, Edimbourg

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

scientifiques mais encore soit capable de juger une situation sociale, de se mettre à la place du malade et de jouer son rôle dans une équipe médico- sociale pour assurer au malade les remèdes sociaux qui sont si souvent l'essence même d'un traitement complet. Dans tous les pays, les services de soins médicaux deviennent de plus en plus complexes, tant sur le plan scientifique que sur le plan social. Tel est le cas par exemple de l'évolution récente dans le domaine

étudiants, pendant leurs années d'études universitaires, en stage auprès d'un praticien de médecine générale spécialement choisi. Le service de consultations externes d'un hôpital est particulièrement précieux comme foyer d'une telle activité; dans certains hôpitaux, un médecin spécialement chargé d'un serdes étudiants, pendant leurs années d'études cliniques,

vice familial est désigné pour organiser le travail de manière qu'ils prennent sous surveillance la responsabilité d'un certain nombre de familles suivies par le service. Le programme médical universitaire a fait l'objet de maints débats et rapports. Il est difficile de résumer ici les critiques formulées, dont on trouvera l'essentiel ci -après :

industriel, où des médecins dirigent maintenant des

centres de santé et travaillent en équipe avec des

infirmières, des assistantes sociales, des ingénieurs, des physiothérapeutes et des inspecteurs sanitaires.

Dans de nombreux pays, dont bien des Etats de

l'Amérique latine, les médecins s'acquittent de leurs fonctions professionnelles dans le cadre de services médicaux organisés et assez complexes. Ces médecins doivent faire profiter leurs malades des avantages

1) L'enseignement universitaire a été axé presque entièrement sur les malades des hôpitaux. Il a donc été artificiellement isolé des conditions dans lesquelles

garantis par des systèmes d'assurance sociale et industrielle, de bien -être social et de réadaptation. Le praticien de médecine générale de l'avenir ne bornera plus son activité à des travaux cliniques. Un rapport récent sur une grande Région déclare qu'il est devenu maintenant un praticien de médecine sociale.

la maladie s'est produite et du milieu auquel retournera le malade à sa sortie de l'hôpital. 2) L'enseignement pratique, dans beaucoup d'écoles

de médecine, tend à prendre un caractère trop clinique et trop pathologique. Il s'ensuit que les conditions sociales générales et les rapports entre le malade

Si nous admettons que ces conditions d'exercice de la médecine sont souhaitables et nécessaires pour promouvoir la santé, l'enseignement médical doit assurer une instruction sociale pratique pour donner au médecin la connaissance et la compréhension d'une

et son milieu sont quelque peu négligés. 3) Dans beaucoup d'écoles de médecine, l'enseignement porte très peu sur les fondements mêmes de la santé, par exemple le logement, le régime alimentaire, les conditions économiques et la sécurité sociale, et il

gamme étendue de services dans le domaine de la santé et du bien -être social. Il est évident que le médecin ne peut pas assumer seul ce surcroît de responsabilités vis -à -vis des malades; il faut donc que la formation donnée à l'étudiant en médecine lui fasse comprendre de manière concrète les fonctions des autres membres de l'équipe sanitaire: infirmières,

est très sommaire sur des questions

sages- femmes, médecins de la santé publique, ingénieurs et personnel auxiliaire. Et cela n'est même pas suffisant. L'étudiant en médecine doit en outre acquérir directement l'expérience des conditions de vie normales de la population qu'il soignera. Il y a relativement peu d'étudiants qui ont une notion précise des conditions dans lesquelles vit et travaille une population industrielle. Pour beaucoup d'entre eux, élevés dans les villes, la vie des populations rurales appartient à un monde étranger; même dans leur propre entourage, nombreux sont ceux qui pénètrent rarement dans la vie d'une famille ordinaire. Les pouvoirs publics et

telles que les services sanitaires et médicaux dans le cadre desquels le praticien de médecine générale travaille quotidiennement. 4) Malgré les lacunes indiquées ci- dessus, on reproche souvent aux cours universitaires d'être surchargés et de manquer de cohésion. 5) Dans de nombreuses écoles, l'enseignement uni-

versitaire porte beaucoup trop sur des questions à apprendre presque par cceur et trop peu sur la méthode et sur la formation du jugement et de l'esprit critique.

De nombreuses écoles de médecine, notamment en Europe et en Amérique du Sud, ont récemment tenu compte de ces critiques, depuis que des systèmes

les autorités de l'enseignement ont déjà beaucoup fait pour remédier à cette situation; dans certains pays, la tradition veut qu'un jeune médecin exerce pendant un an ou davantage dans une zone relativement éloignée. Dans les pays où fonctionne un service médical d'Etat à plein temps, il n'est pas rare qu'un médecin récemment diplômé soit envoyé dans une zone rurale pour y exercer sous le contrôle

d'assurances sociales ont été mis en application et étroitement associés à la pratique médicale. Les aspects sociaux de la médecine ont donc fait l'objet d'une recrudescence d'intérêt. Dans une ou deux écoles d'Amérique du Nord, une réorientation impor-

tante de tout le programme universitaire est entreprise. Les caractéristiques principales en sont l'introduction d'une ou deux matières de culture générale;

telles que la philosophie et une langue moderne,

d'un praticien expérimenté ou du personnel d'un centre de santé. Plus récemment encore, certaines écoles de médecine ont adopté l'usage d'envoyer les

ainsi que la réduction des études générales de médecine à moins de cinq ans. Le choix d'une spécialisation est autorisé dans une certaine mesure au cours des dernières années d'études. Il reste à savoir dans

quelle mesure se produira un revirement en sens

ENSEIGNEMENT ET FORMATION PROFESSIONNELLE

inverse sous l'influence croissante non seulement des nouvelles sciences physiques et des recherches inten-

ne sont pas rares où le programme universitaire - celui des études de chirurgie ou de santé publique,

sives visant à mettre au point des techniques plus exactes de diagnostic physique, mais aussi des métho-

par exemple - n'est qu'une sorte de programme

des de traitement constamment perfectionnées sous l'effet des progrès audacieux de la chirurgie et de l'extension d'emploi des substances radioactives. Cette

post- universitaire en miniature. Le maître chargé de l'enseignement post- universitaire est donc dans l'obli-

évolution pourrait engager les esprits enclins aux études scientifiques à choisir une carrière médicale. La difficulté principale de l'enseignement de la médecine à l'heure actuelle ne tient toutefois pas tant à la matière enseignée qu'à la surcharge des programmes. La masse des connaissances médicales est devenue trop considérable pour qu'un seul homme puisse en faire le tour. La médecine, de plus en plus, devient spécialisée et technique. Il est donc de plus en plus difficile de présenter à l'étudiant une image d'ensemble d'un cas. On reconnaît partout en prin-

gation d'exposer un certain nombre de matières dont l'étude eût été beaucoup mieux appropriée à la période universitaire. Il doit en même temps prendre des mesures qu'on pourrait appeler correctives pour remédier à ce qu'il y avait de prématuré dans les études universitaires. Au stade post- universitaire, l'enseignement théorique joue un rôle relativement peu important et doit être en grande partie étroitement associé à la pratique de la matière spéciale dont il s'agit. Il faut donc qu'à ce stade l'étudiant

soit pendant une grande partie de ses études en rapport étroit avec son maître, qu'il l'aide dans ses travaux pratiques et que, sous sa direction, il assume

cipe, sinon dans la pratique, qu'il y a une limite au volume des connaissances que l'étudiant peut absorber, et surtout assimiler. En résumé, on reconnaît généralement qu'A l'heure actuelle nous enseignons aux étudiants en médecine à la fois trop et trop peu

des fonctions de plus en plus importantes par leur complexité et les responsabilités qu'elles impliquent. Ces considérations s'appliquent, avec les modifications nécessaires, à tous les sujets d'études post universitaires : chirurgie, obstétrique, bactériologie et santé publique. Il

de choses; nous leur enseignons trop de détails

concrets et trop peu de principes généraux, trop peu aussi des fondements humains de la médecine dans la société moderne. Les rapports communiqués par divers pays font apparaître un autre problème posé par l'enseignement médical. Il n'est pas toujours facile de choisir parmi des universités celle à laquelle il convient de confier l'organisation d'une école de médecine. Il est généralement reconnu que les universités constituent le milieu approprié pour l'enseignement médical, de préférence à des hôpitaux ou à des établissements publics particuliers. L'organisation la plus souhaitable consiste à mettre à la disposition de l'enseignement médical tant universitaire que post- universitaire tous les services d'un grand hôpital. Toutefois, des difficultés

est indispensable que l'étudiant, à ce degré

supérieur de ses études, travaille de lui -même pour

se perfectionner. C'est à lui et non pas au maître

qu'il appartient de rédiger des notes critiques sur les exercices pratiques et de tenir registre de ses travaux. Tout l'enseignement post- universitaire devrait tendre à ce que l'étudiant se libère progressivement de l'in-

fluence des maîtres et de leur façon d'exposer les faits. L'une des fonctions les plus importantes de l'enseignement post- universitaire consiste donc à

aider l'étudiant à prendre confiance dans ses propres capacités d'observation et de critique. Du point de vue médical, les hôpitaux et les organismes de santé publique diffèrent considérablement, même à l'inté-

surgissent lorsqu'un certain nombre de

petites universités, d'importance et de caractère sensiblement équivalents, revendiquent le privilège de dispenser l'enseignement médical. Il n'est pas souhaitable que le personnel hautement spécialisé et l'équipement coûteux qu'exigent l'enseignement et la

rieur d'un pays ou d'une région déterminée. Dans ces conditions, l'une des meilleures méthodes, à ce stade de l'enseignement, est d'organiser des stages en hôpital, comparables à l'internat, pendant lequel le diplômé poursuit ses études, d'abord sous la

direction du maître et plus tard par ses propres moyens, dans de petits hôpitaux ou dans des dis-

recherche soient trop dispersés dans certains pays très petits où existent déjà parfois une douzaine d'écoles de médecine, sinon davantage. Pour des raisons d'efficacité, il serait préférable de concentrer l'enseignement médical et les études pratiques. La différence essentielle entre les objectifs de l'enseignement universitaire et ceux de l'enseignement post- universitaire est que le premier a pour but de donner à l'étudiant des connaissances fondamentales qui lui ouvrent une carrière quelconque en médecine ou dans l'une des sciences associées à la médecine,

pensaires ou laboratoires locaux, par exemple. De même, les étudiants diplômés qui poursuivent des études de santé publique pourraient faire des stages d'une certaine durée sous la direction d'un médecin

de la santé publique. Pour que ces stages soient

utiles, il est indispensable que le diplômé soit seul

ou ne fasse partie que d'un très petit groupe, à moins

qu'il n'entre dans une équipe comprenant des spécialistes d'autres disciplines ayant une formation et une expérience différentes. Car la valeur de ce travail d'internat diminue lorsque de nombreux internes travaillent en groupe, du fait que les progrès dépendent largement des rapports personnels étroits qui doivent

tandis que le second doit préparer à une carrière devraient en principe supposer des bases stables de médecine générale. Malheureusement, les universités

déterminée Les cours post- universitaires spécialisés

s'établir entre le médecin de la santé publique et le stagiaire.

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

L'enseignement pratique a été systématiquement développé, avec succès, dans plusieurs pays, où des dispositions sont prises pour que les étudiants procèdent à des enquêtes individuelles concernant, soit les services de santé publique d'une région restreinte, soit un service déterminé d'une zone plus peuplée.

L'étudiant apprend ainsi à mener lui -même son travail d'information, tout en restant sous la direction d'un maître, et l'enseignement vise principalement à le mettre en mesure d'appliquer des méthodes

ou de prévention. En pareil cas, il est indispensable de faire venir de l'extérieur des infirmières qualifiées pour organiser un système qui fonctionne. La méthode la plus simple et la plus économique à longue échéance est de s'assurer les services d'une équipe d'infirmières monitrices expérimentées, qui soit capable à la fois d'enseigner les aspects thérapeutiques et préventifs et

de dispenser une formation en obstétrique et dans certains domaines particuliers tels que la puériculture. Il est souhaitable que les équipes ainsi recrutées

critiques à ses propres travaux. Un système auto didactique de ce genre a donné de bons résultats à l'Ecole d'Hygiène d'Athènes; une méthode analogue de formation a été employée avec succès en Yougoslavie.

aient déjà travaillé dans une région où le niveau n'est pas particulièrement élevé, condition qu'il n'est

Dans plusieurs des autres disciplines post- universitaires, la fréquentation temporaire d'une autre insti-

pas toujours possible de remplir, et pourtant la connaissance du milieu social et culturel est très importante, car les monitrices doivent adapter leur enseignement aux besoins véritables du pays. En effet, il est toujours à craindre que le personnel enseignant ne soit séparé de ses élèves par une origine culturelle et une expérience trop différentes. A quoi est due cette pénurie générale d'infirmières?

tution - le cas échéant au moyen d'une bourse à court terme - est extrêmement précieuse. Elle évite le risque d'une expérience trop restreinte dans une que l'enseignement post- universitaire d'une matière,

seule école ou dans un seul institut. En dépit des observations qui précèdent, il importe de souligner quelle qu'elle soit, est et doit continuer d'être une discipline universitaire. Le fait même que les universités sont responsables de l'enseignement post universitaire montre bien que ces cours sont considérés non pas comme une forme spéciale d'initiation à l'exercice d'une profession, mais comme un moyen

La réponse est complexe. Dans certains territoires, le caractère primitif de l'économie n'a pas permis aux autorités de réunir un personnel qualifié. Ailleurs,

visant à élargir et à enrichir l'esprit en vue d'en faire un instrument plus parfait de recherche, de connaissance et de compréhension. 2. FORMATION DES INFIRMIÈRES, Y COMPRIS DES INFIR lIÊRES DE LA SANTÉ PUBLIQUE

des coutumes et des préjugés relativement arriérés ont gêné le développement de la profession, surtout peut -être en ce qui concerne les accouchements à domicile. Enfin, dans certains pays assez avancés à d'autres égards, la condition de la femme est telle que l'infirmière professionnelle est mal considérée, tandis qu'ailleurs, c'est le peu de prestige de la carrière d'infirmière qui en limite l'attrait. Ces difficultés sont loin d'avoir disparu, mais elles perdent constamment

de leur force, au fur et à mesure que se généralisent une attitude plus libérale vis -à -vis des femmes et une estimation plus juste des besoins. Au demeurant, il ne suffit pas d'écarter les diffi-

La conclusion la plus nette qui se dégage de la grande majorité des réponses reçues des gouvernements est qu'il n'y a pas assez d'infirmières. Les hôpitaux en manquent, tout comme les services de santé publique. Cette pénurie est absolue, et elle a pour conséquence que les malades de nombreux pays ne reçoivent pas les soins expérimentés que seule une infirmière qualifiée peut donner. Il est fréquent que les pays aient conscience de cette situa-

cultés indiquées plus haut pour résoudre les problèmes essentiels. En effet, s'il faut organiser un enseignement infirmier, il est encore plus indispen-

tion et fassent de grands efforts pour y remédier dans la mesure de leurs moyens. Dans bien des cas, les difficultés sont considérables et la précipitation n'est pas sans danger. Tout en ressentant le besoin d'accroître les effectifs de leur personnel infirmier, la

sable que les élèves aient, au départ, une instruction suffisante pour tirer parti de cet enseignement. Or, il existe encore de nombreux pays où le niveau d'instruction exigé pour l'admission aux écoles d'infirmières est trop bas pour donner à la profession une qualité suffisante. Tout au plus peut -on obtenir un plus grand nombre d'infirmières auxiliaires. Les réponses reçues des différents pays indiquent que les normes d'admission varient considérablement. Le progrès consistera certainement à les élever progressivement jusqu'à exiger un diplôme de fin d'études secondaires. De plus, notamment lorsqu'aucun diplôme de ce genre n'est délivré, il serait sans doute

majorité de ces pays comprennent que ce résultat ne doit pas être acquis au prix d'un abaissement du niveau de formation. Plusieurs méthodes sont possi-

utile que les autorités compétentes soumettent les candidates á une

épreuve spéciale

d'admission.

bles pour atténuer, au moins partiellement, cette pénurie. Pour certains pays, qui ne possèdent malheureusement pas un personnel qualifié capable de servir d'instructeurs, il est impossible dans la situation actuelle de pourvoir aux besoins des malades ou même d'enseigner des techniques simples de soins

Certains pays considèrent qu'il appartient à l'école d'infirmières de prendre la responsabilité de son propre mode de recrutement. Cette conception présente bien des avantages, mais son application pratique serait difficile dans certains pays en raison du grand nombre des écoles d'infirmières. Tout bien

ENSEIGNEMENT ET FORMATION PROFESSIONNELLE

considéré, le mieux serait sans doute qu'un organisme universitaire représentant l'ensemble des écoles d'infirmières

et la pratique doivent -ils être organisés en conséquence.

frit chargé de fixer et de faire appliquer

des normes d'admission. Quant au programme d'enseignement proprement

dit, certains principes fondamentaux ont été admis de façon générale au cours de ces dernières années. Tout d'abord, l'art de l'infirmière, comme celui du médecin, n'est plus considéré comme se ramenant à soigner des malades. Néanmoins, l'élève infirmière, tout comme l'étudiant en médecine, est encore appelée à recevoir une bonne partie de sa formation à l'hôpi-

tal. Dans bien des pays, on admet que le meilleur enseignement est celui que donnent les hôpitaux universitaires. Cette conception peut se défendre, puisque c'est dans ces établissements que sont réunis les meilleurs professeurs.

Toutefois, elle prête à

deux critiques principales. Tout d'abord, la grande majorité des infirmières et des médecins ne sont pas appelés à faire leur carrière dans des hôpitaux universitaires, ni à traiter les maladies qui sont les plus courantes dans ces établissements très perfectionnés. La plupart des élèves seront finalement employées dans des hôpitaux plus petits, dans des centres de santé et même dans des unités sanitaires rurales. En second lieu, la matière de l'enseignement se modifie

Depuis quelques années, les fonctions de l'infirmière se sont encore modifiées d'une autre manière, plus subtile à certains égards. Tant que le travail de l'infirmière de la santé publique restait distinct des soins infirmiers généraux, la grande majorité des infirmières avait surtout besoin de ce que l'on pourrait appeler une formation clinique. Seul un petit nombre d'entre elles, la plupart appartenant aux grades supérieurs de la profession, étaient chargées de fonctions d'administration ou d'enseignement. Certaines devenaient infirmières chefs, administratrices de services infirmiers ou monitrices suivant leur expérience et leurs préférences. De nos jours, le cloisonnement s'effaçant progressivement entre la médecine préventive et la médecine curative, les infirmières de tout rang se voient peu à peu confier des tâches administratives ou des fonctions d'enseignement auxquelles une minorité seulement a été préparée. Ces constatations s'appliquent en particulier aux pays qui manquent

de personnel médical et d'autres catégories de personnel qualifié. Aussi les écoles ne doivent -elles pas négliger le côté administratif de leur enseignement

thérapeutique et pratique. Ce phénomène ne doit pas être considéré comme transitoire, bien au contraire.

sous l'influence d'une conception nouvelle des soins médicaux. Les pays qui sont pauvres en personnel

sanitaire ou dont la population est très dispersée

doivent combiner l'aspect curatif et l'aspect préventif des soins médicaux et y adjoindre en outre l'éducation sanitaire. Les infirmières doivent donc être

préparées à s'occuper, non seulement de malades gravement atteints, mais aussi de personnes qui ont surtout besoin de conseils simples pour préserver leur santé et se conformer à une hygiène de vie ration-

Ainsi qu'il est normal, les responsabilités administratives des infirmières tendent à s'accroître dans les pays les plus développés qui possèdent des services médicaux et infirmiers hautement organisés. L'infirmière d'aujourd'hui et de demain n'est donc plus uniquement une personne qui reste au chevet des malades : elle est aussi une instructrice et une administratrice. Certes, cette observation ne s'applique pas

nelle. De plus en plus, on admet que le praticien de médecine générale doit être en rapports étroits avec l'équipe sanitaire composée du médecin local de la santé publique et de l'infirmière. Plus on s'intéresse aux besoins du foyer familial, plus il est important de donner une place, dans les soins médicaux, aux préoccupations de santé publique et de considérer l'infirmière, de même que le praticien de médecine générale, comme des membres de l'équipe de santé publique. Si l'on part de cette conception du rôle de l'infirmière, on voit combien il importe d'inclure la santé publique dans le programme général de l'enseignement infirmier. Il faudrait toutefois se garder de penser que cette conception n'est applicable qu'au personnel des districts ruraux ou écartés. Dans le monde

à toutes les infirmières, pas plus qu'elle n'est vraie pour tous les médecins, ingénieurs ou agents de la santé publique, mais elle est suffisamment fondée pour qu'il y ait lieu d'en tenir compte dans le programme d'enseignement et dans les travaux pratiques

qui s'y rattachent. Si cette réforme n'a pas lieu, les infirmières resteront en grande partie étrangères à une activité dans laquelle elles pourraient être d'une utilité croissante en donnant des avis et une assistance pratique sur le fonctionnement des services de soins infirmiers et de santé publique dans les hôpitaux, les dispensaires, les administrations de la santé et les services de soins à domicile. Les pays,

de plus en plus fréquemment, considèrent comme utile la confiance qu'une infirmière expérimentée

sait inspirer à la population dans les centres de santé et dans les collectivités rurales, où elle est souvent la seule personne professionnellement qua-

d'aujourd'hui, l'infirmière, où qu'elle travaille, doit s'intéresser aux aspects positifs de la santé; elle doit pouvoir les faire comprendre à ses malades et en particulier donner des conseils précis aux femmes enceintes,

lifiée qui soit quotidiennement présente. Cette conception fait son chemin dans les territoires les plus diffé-

rents, dans les pays scandinaves où l'organisation atteint le plus haut degré comme dans les lointaines régions rurales d'un pays tropical peu développé ou dans telles petites îles dispersées à travers le Pacifique. Vouloir remédier à la pénurie d'infirmières en formant uniquement du personnel pleinement qualifié

aux mères allaitantes et, par leur intermédiaire, aux jeunes enfants. Dans les pays peu développés, il faut aller encore plus loin: le travail de protection maternelle doit être considéré comme un élément essentiel des fonctions de l'infirmière; aussi l'enseignement

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE 3.

serait une tâche impossible, à supposer même qu'il soit souhaitable d'orienter les efforts dans ce sens. En effet, de nombreuses fonctions peuvent sans inconvénient être confiées à des auxiliaires placées sous la surveillance d'une infirmière qualifiée. Le nombre des auxiliaires qui peuvent être ainsi employées

EMPLOI DE PERSONNEL AUXILIAIRE DANS LES SERVICES DE LA SANTÉ

est directement fonction de la fraction de son temps

que l'infirmière qualifiée peut consacrer à la surveillance, et il faut prévoir une marge de sécurité que l'on fixera selon la nature des responsabilités confiées aux auxiliaires et selon les disponibilités de la surveillante qualifiée. On a signalé des cas où une infirmière qualifiée est chargée de surveiller

La notion de santé s'élargissant de plus en plus, les mesures destinées à protéger et à promouvoir la santé de la population ont pris une ampleur beaucoup plus grande. Depuis le simple pansement de premiers secours, la pulvérisation d'insecticides, les vaccinations, jusqu'au diagnostic et au traitement des maladies et à la recherche médicale, des tâches très diverses se sont précisées. De nombreux gou-

dix auxiliaires, et ce chiffre est dépassé dans certaines régions. Il est indispensable que ces auxiliaires

vernements qui manquaient de médecins ont dû, pour s'acquitter de leurs responsabilités en matière

sanitaire, former différentes catégories de personnel

aient une bonne instruction élémentaire générale et fassent preuve de qualités positives d'intelligence et de souplesse d'esprit. Il faut en outre que leur formation technique soit délibérément orientée vers le concret. Cet enseignement doit leur être donné par des infirmières qualifiées, suivant un plan de travail bien défini. Dans un certain nombre de pays qui ont répondu aux questions posées à propos des soins infirmiers,

qui ont été chargées de remplir ces tâches sous la surveillance de médecins qualifiés. L'expérience a montré qu'un personnel auxiliaire convenablement formé et encadré peut rendre de grands services à la santé publique et que son travail peut être d'un grand prix pour la population si ce personnel est considéré comme faisant partie d'une équipe opérant

dans un système organisé de

services sanitaires.

on constate que des infirmières sont envoyées à l'étranger pour faire des études dans de grands centres

Même dans les pays qui possèdent un nombre suffisant de médecins, on reconnaît l'utilité des auxiliaires médicaux et sanitaires qui assistent les médecins

de formation. C'est là une méthode qui donne de bons résultats dans le cas des sujets que l'on destine à des fonctions d'administration ou d'enseignement.

et les déchargent des tâches quotidiennes élémentaires.

Les principaux corps professionnels de la médecine

Le programme de leurs études doit être conçu en fonction de leurs besoins particuliers. Les élèves infirmières qui n'ont pas atteint le niveau suffisant pour recevoir une bourse de cette sorte devraient plutôt terminer leur formation dans un centre national où les conditions seront plus proches de celles qu'elles

rencontreront dans l'exercice de leur profession. Il est en effet indispensable que la formation ne soit pas trop différente du travail effectif, et peut -être limité, qui devra être accompli. Dans les pays moins avancés, le manque de sages femmes qualifiées est tout aussi grave que le manque d'infirmières. En effet, lorsque la population est très

et de la santé publique (médecins, dentistes, techniciens de l'assainissement, pharmaciens, infirmières et sages -femmes) utilisent ainsi constamment les services de personnel auxiliaire. En médecine, les techniciens de laboratoire et de radiologie, les physiothérapeutes, les assistants anesthésistes, etc. sont considérés comme indispensables et l'effectif de ce personnel paramédical est même insuffisant dans la plupart des pays. En Asie et en

Afrique, pour remédier à la pénurie de médecins qualifiés, de nombreux pays ont formé des « officiers de santé » et des « assistants médicaux ». Les « officiers

de santé » reçoivent en général une formation qui dure deux ou trois ans de moins que celle des médecins,

dispersée, la plupart des accouchements ont lieu à domicile, souvent sans aucune aide ou, au mieux, avec celle d'une accoucheuse traditionnelle. En pareil

cas, on a naturellement tendance à employer les sages- femmes qualifiées dans les hôpitaux et elles n'interviennent pas directement lors des accouchements à domicile. Cependant, les services de soins à domicile ont progressé depuis la guerre et il est généralement admis qu'un recrutement plus large est nécessaire. Bien souvent, la sage -femme qualifiée a eu quelque peine à se faire accepter dans les familles; certains pays ont dû composer avec cette résistance

mais ils sont néanmoins autorisés à exercer en clientèle dans un certain nombre de pays. Les « assistants médicaux » formés à l'Ecole de Médecine des îles Fidji constituent une catégorie comparable qui a de nombreux représentants dans les territoires non autonomes ou sous tutelle du sud -ouest du Pacifique. Les assistants médicaux qui, en Afrique, sont employés en

nombre considérable sont d'un niveau nettement inférieur à celui des officiers de santé, puisqu'ils n'ont reçu que deux ou trois années de formation technique succédant à huit ou dix ans d'enseignement de base. Le feldscher soviétique est analogue à l'assistant

en inculquant quelques notions élémentaires à des sujets intelligents, ce qui doit permettre d'éliminer progressivement le personnage traditionnel de l'accou-

médical que l'on trouve en Afrique. L'un et l'autre sont chargés de diriger des centres de santé ou des dispensaires ruraux et sont considérés comme indispensables à l'heure actuelle dans les services sani-

cheuse de village dépourvue de toute formation. Il faut parfois se contenter de tirer parti de l'état de choses existant pour frayer la voie au progrès.

taires de l'Union soviétique et dans de nombreux territoires africains.

ENSEIGNEMENT ET FORMATION PROFESSIONNELLE

Au cours de ces dernières années, une catégorie assez particulière d'auxiliaires, connus sous le nom d'assistants sanitaires, a été formée dans plusieurs pays. L'école d'assistants sanitaires de Birmanie donne un cours de deux ans réservé aux élèves de l'enseignement secondaire qui ont reçu dix années d'instruction générale. Ce programme comprend

poste dans les centres de santé ou les dispensaires ruraux.

En ce qui concerne l'art dentaire, des auxiliaires sont employés dans de nombreux pays. Les infirmières dentaires de Nouvelle- Zélande, les mécaniciens- dentistes européens et les assistants d'hygiène dentaire des Etats -Unis en constituent des exemples bien connus. Le rôle préventif joué par les infirmières dentaires en Nouvelle -Zélande a été vivement apprécié par les administrateurs de la santé publique du monde entier.

vingt et un mois d'enseignement théorique et de travaux pratiques de laboratoire portant sur les sciences de base et sur des matières relevant des soins précliniques, des soins cliniques et de la santé

publique. Le nombre total d'heures de cours est de 850. Pendant les trois derniers mois, les élèves reçoivent une formation pratique dans un centre sanitaire rural. Après leurs examens de fin d'études, ils sont normalement affectés à une équipe comprenant également des visiteuses d'hygiène, des sages femmes et des préposés à la vaccination antivariolique, et desservant un « cercle de villages », c'est -àdire un groupe d'une quinzaine de communes dont la population varie entre 15 000 et 40 000 habitants. Quatre promotions sont sorties de cette école depuis 1951 et 440 anciens élèves sont effectivement en service. Au moyen de cette catégorie de personnel auxiliaire, la Birmanie compte étendre à tout son territoire un service sanitaire rural de base. Une école analogue a été récemment fondée en Ethiopie. Il s'agit du Centre de formation en Santé

Les désignations d'inspecteurs sanitaires ou de techniciens de l'assainissement sont communément appliquées à une catégorie de personnel auxiliaire employée par de nombreux pays dans les services d'assainissement. Suivant les cas, ils sont appelés à contrôler l'évacuation des déchets et des matières usées, à assurer l'inspection des denrées alimentaires ou la lutte contre les insectes, ou même à diriger la construction d'installations simples telles que puits ou canalisations d'eau. Les pays d'Asie et d'Afrique ont largement recours aux inspecteurs sanitaires, qui sont considérés comme une « avant -garde » sanitaire

en contact étroit avec la population. S'ils ont été convenablement formés et s'ils travaillent sous la surveillance d'un personnel médical et sanitaire

publique de Gondar, qui reçoit pour un cycle d'études de trois ans les diplômés de l'enseignement secondaire. A l'issue de leurs études, les élèves sont tenus d'ac-

qualifié, ces auxiliaires peuvent faire beaucoup pour assurer l'hygiène des conditions de vie personnelle et de travail. Au Soudan, les inspecteurs sanitaires sont placés sous le contrôle direct des conseils ruraux et des conseils de villages, et c'est sans aucun doute à eux que l'on doit la propreté générale des villages soudanais. En pharmacie, les auxiliaires sont couramment désignés sous le nom de préparateurs. Dans de nom-

complir un stage d'un an dans des centres de santé urbains et ruraux qui sont spécialement prévus pour servir de prolongement pratique à l'enseignement du Centre. Ce dernier stage comprend un enseignement clinique pratique à l'hôpital de Gondar. En outre, le Centre donne un cours de deux ans formant des infirmières auxiliaires de la santé publique (infirmières visiteuses) et un cours d'un an formant des inspecteurs sanitaires (techniciens de l'assainissement).

Le Centre admet relativement peu d'élèves en raison

breux pays, les médicaments sont délivrés par des infirmières ou des infirmières auxiliaires dans les centres de santé et dans les dispensaires. La distribution des médicaments au public par les pharmaciens est beaucoup moins généralisée dans les pays peu développés qu'en Europe et en Amérique du Nord.

du nombre limité des diplômés de l'enseignement La première promotion comprenait 20 assistants sanitaires, 15 infirmières sociales et 12 techniciens de l'assainissement. secondaire.

Au Soudan, la formation des assistants médicaux est assez semblable à celles qui viennent d'être décrites; toutefois, le travail pratique y occupe une place plus grande. Le recrutement se fait en grande partie parmi les infirmiers ou les aides -infirmiers qui ont déjà travaillé pendant plusieurs années dans l'un des hôpitaux du pays. Le choix se fonde sur les qualités individuelles signalées par le personnel supérieur de

L'emploi de personnel infirmier auxiliaire est un phénomène important et commun à de nombreux pays. Nombreux sont les hôpitaux ou polycliniques qui emploient des aides ou des auxiliaires pour les soins cliniques. Les visiteuses d'hygiène (health

qualifiées - sont avec les assistantes sociales, les catégories classiques de personnel dans le système anglais et dans le système français de santé publique. Avec la décentralisation croissante des services sani-

visitors) - qui

sont des infirmières pleinement

l'hôpital; ne sont admis que les sujets qui ont plus de huit ans d'instruction générale et qui font l'objet d'un avis favorable du médecin chef de l'hôpital. Après 18 mois de cours et de travaux pratiques de laboratoire, les élèves sont affectés à des hôpitaux od ils restent en stage pendant quelque temps sous la surveillance des médecins avant de prendre leur

taires, qui s'étendent de plus en plus aux villages, le nombre des infirmières auxiliaires est appelé à augmenter. La preuve a été faite dans de nombreux pays que le seul moyen de mettre les services sanitaires à la portée des familles est d'employer cette catégorie d'auxiliaires. Les sages- femmes auxiliaires constituent une catégorie de personnel qui se rencontre souvent dans les

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

pays de moindre développement. Elles vont de l'accoucheuse traditionnelle, la dai par exemple,

centres secondaires dépendant des unités sanitaires rurales. Ces diverses catégories de personnel sanitaire

à la véritable sage -femme auxiliaire. On a obtenu de bons résultats dans certains pays d'Asie en donnant une formation aux accoucheuses traditionnelles, dont la compétence ainsi accrue a permis de réduire considérablement la mortalité infantile. Le Soudan a également obtenu des résultats intéressants en donnant une formation aux sages- femmes illettrées qui exerçaient déjà. L'Egypte a fait une expé-

subsidiaire constituent l'appoint indispensable sans lequel il serait impossible d'étendre les services de

santé aux régions rurales. Etant donné le niveau d'instruction initial peu élevé et la brièveté de la formation technique, le recrutement local est facile et la charge économique supportable pour beaucoup de pays. En outre, comme ces auxiliaires sont recrutés sur place, ils ont tendance, plus que d'autres catégories de personnel, à se fixer dans les régions rurales.

rience intéressante en attachant, pour les services dits familiaux, des sages- femmes

auxiliaires

aux

CHAPITRE 7

PERSPECTIVES D'AVENIR A l'heure actuelle, la situation sanitaire mondiale offre ceci d'encourageant que les nations attachent publique dans le développement social et économique et au progrès encore nécessaire à cet égard. De même que les gouvernements se reconnaissent des responsabilités croissantes en matière de services sanitaires, de même les populations prennent conscience qu'elles ont, elles aussi, à participer à l'effort d'amélioration.

vention des infections. Les préceptes sanitaires enseignés à l'école pénètrent alors dans les familles grâce

de plus en plus d'importance au rôle de la santé

aux enfants, ce qui incite souvent les parents à se soucier davantage des conditions de vie et de travail. La prévention des maladies dégénératives chroniques revêt depuis peu une importance particulière dans les pays particulièrement industrialisés, en partie à cause des nouveaux dangers nés du rythme accéléré de la vie et, en partie, sans aucun doute, en raison du recul continu des maladies mortelles de l'enfance. Bien que les causes spécifiques d'un grand nombre d'affections chroniques n'aient pas encore été élucidées, les études consacrées dans les divers pays aux facteurs alimen-

Il est bien admis désormais que la santé ne saurait être imposée, mais exige un travail d'équipe au sein de la communauté. C'est cette conception qui est à la

base d'un bon nombre des tendances modernes en matière de santé publique et c'est elle qui en régira l'évolution. 1. LES TENDANCES DOMINANTES DU PROGRÈS EN MATIÈRE DE SANTÉ

taires et autres qui y jouent un rôle ont nettement progressé. C'est un domaine où la recherche commence à déborder le cadre du laboratoire pour viser à l'observation directe des modes de vie de groupes déterminés La prévention des caries dentaires par des méthodes

améliorées de protection a également progressé de façon marquée. La fluoruration de l'eau a donné des résultats remarquables. Les services d'hygiène dentaire

La formule qui définit la santé, non plus par la seule absence de maladie ou d'infirmité, mais par un état de bien -être physique, mental et social, a ouvert de nouveaux horizons aux membres des professions médicales. Il ne leur suffit plus d'abaisser les taux de

se développent rapidement dans de nombreux pays, notamment grâce à l'action entreprise par les autorités locales en faveur de l'hygiène maternelle et infantile et grâce à l'emploi de personnel auxiliaire. On consacre de plus en plus d'attention à l'épidémiologie des infec-

mortalité, il leur faut aussi réduire la morbidité c'est-à-dire tout à la fois prolonger la vie des individus

et leur assurer pendant cette vie une pleine activité. En d'autres termes, on note un effort pour améliorer la qualité de la vie humaine; on peut en citer nombre d'exemples, mais seule la connaissance des faits permettra un progrès continu. Aussi plusieurs gouvernements envisagent -ils de procéder à des enquêtes nationales, afin de réunir des données représentatives

tions dentaires et à la prévention des parodontoses. Le progrès des services dentaires dépend dans l'ensemble de la formation d'un personnel compétent et l'organisation la plus économique consiste à intégrer l'hygiène dentaire aux services locaux de santé. Depuis quelques années se développe une intéressante

tendance à organiser, dans un sanatorium ou une maison de repos spécialement équipée, des périodes de repos ou de convalescence. Des travailleurs de l'industrie, des membres du personnel enseignant ou d'autres administrations publiques obtiennent des congés d'une durée variant d'une semaine à plusieurs

sur la morbidité, dont dépendront pour une large part les mesures à prendre. La lutte engagée contre la mortalité infantile dans de nombreuses parties du monde, grâce à la création de services de protection maternelle et infantile, a été couronnée d'un certain succès; mais on a constaté que, dans quelques pays, en dépit des vies sauvées au cours

mois pour séjourner aux frais de l'Etat dans une station bien située au bord de la mer ou à la montagne.

de la première année d'âge, la moitié des enfants meurent avant d'avoir atteint cinq ans. La principale cause en est un régime alimentaire défectueux et surtout le manque de protéines. Les maladies infectieuses et l'insalubrité jouent aussi leur rôle dans cette situation. Il convient donc d'étendre les services de protection aux enfants d'âge préscolaire et scolaire en insistant sur l'alimentation, l'éducation sanitaire et la pré-

Au cours de cette période ils ont toutes facilités pour se livrer à des activités récréatives intellectuelles et physiques. Un service médical comprenant un médecin, des infirmières et du personnel auxiliaire leur est assuré et l'on veille tout particulièrement à

leur régime, à leur repos et aux exercices gradués qu'ils pratiquent sous surveillance médicale. Les auto-

rités nationales et locales, les syndicats ouvriers et les firmes industrielles prennent également, de plus

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PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

en plus souvent, des dispositions pour assurer des soins aux convalescents. En raison de la remarquable modification apportée

immédiates, des services médicaux et c'est ainsi que la

priorité a été accordée à la création d'hôpitaux et de dispensaires. Dans les collectivités qui disposaient en suffisance de praticiens privés et de services médicaux officiels, les autorités nationales purent instituer des services préventifs destinés à la fois à la lutte contre

à l'évolution des maladies, surtout depuis l'apparition des antibiotiques, un grand nombre de maladies transmissibles sont, depuis la dernière génération, de-

venues insignifiantes. On s'est attaché davantage à l'éducation sanitaire et à l'organisation des soins dans les petites collectivités. De nos jours, c'est la famille qui est considérée comme l'unité de base et l'on assiste à une multiplication des services de prévention et de traitement à domicile, avec participation d'un méde-

les maladies transmissibles et à l'amélioration de la santé individuelle. Dans nombre de pays et territoires,

l'administration sanitaire s'est ainsi trouvée avoir la responsabilité de deux systèmes parallèles plus ou moins indépendants: services médicaux et services de santé publique, les premiers beaucoup plus développés que les seconds. La fusion administrative des services

cin, d'infirmières et d'auxiliaires qui travaillent en équipe. On a pu ainsi instituer une surveillance médicale des familles et suivre chaque cas avec continuité. Lorsqu'un membre de la famille tombe malade, son médecin habituel a libre accès à l'hôpital ou à la clinique et peut ensuite, avec l'aide de l'équipe sanitaire, suivre son malade à domicile. S'il s'agit d'une maladie contagieuse, une étroite liaison avec le service local de santé permet de prendre les mesures nécessaires pour en prévenir la propagation. En outre, seules les visites systématiques à domicile fournissent des renseignements satisfaisants et suivis sur l'état de santé d'une population. Lorsque le praticien de médecine générale joue un rôle primordial, les dossiers de famille peuvent être convenablement tenus à jour et ensuite être analysés pour les besoins statistiques par le bureau local

curatifs et préventifs ne s'est opérée jusqu'ici que lentement, sauf dans un petit nombre de pays. L'administration de la santé publique devient désormais un système décentralisé soumis à une planification

et à une organisation coordonnées. La multiplication

des centres de santé locaux a déjà fait apparaître à quel point il était utile de grouper sous un même toit les services curatifs et les services préventifs. Cette fusion des centres de santé principaux ou subsidiaires ou des dispensaires et des centres de maternité représente déjà un progrès considérable dans

la voie de la coordination. La création d'un hôpital et d'un laboratoire facilement accessibles dans un centre convenablement situé renforcera encore les ser-

des fichiers médicaux; ils constituent ainsi la seule source sûre de données sur la morbidité. On ne saurait trop souligner la valeur des statistiques médicales pour l'amélioration de la santé car, faute de ces informations, il n'est pas encore possible

vices locaux de la collectivité, qui disposeront ainsi de spécialistes à la fois dans le domaine clinique et pour les travaux de laboratoire. Le praticien de médecine générale trouvera donc un intérêt professionnel plus grand à son travail et l'on encouragera ainsi les jeunes médecins à faire carrière dans l'action préventive associée à l'action médicale proprement dite. On a pu

de mesurer l'ampleur et la gravité du problème de la maladie dans les pays insuffisamment dévelop-

pés. La maladie et l'invalidité ont peut -être une influence beaucoup plus profonde qu'on ne le pense actuellement et il est fort possible qu'une partie du lourd fardeau de souffrances, de dépenses et de misère

constater, dans l'Union des Républiques socialistes soviétiques et dans d'autres pays, que lorsque les auto-

rités entreprennent d'assurer la promotion et la protection de la santé en instituant une coordination entre la recherche, l'enseignement et la pratique des sciences médicales, l'influence éducative exercée sur la population et sur le corps médical peut être considérable.

sociale qui pèse sur la collectivité soit imputable à l'insuffisance de données exactes sur la morbidité.

Depuis la création au Royaume -Uni du National Health Service, il est apparu que l'on peut organiser 2. EVOLUTION DE L'ADMINISTRATION

un service médical complet dans le cadre d'un système qui associe les ressources financières des assurances-

maladies et celles du budget public de la santé. Le Le terme « administration de la santé publique » a donné lieu à des interprétations diverses. Selon son acception traditionnelle, il s'applique seulement aux questions de contrôle et de réglementation des services

Chili et la Suède ont récemment réussi à étendre leur

système d'assurance -maladie de manière à fournir un service médico- sanitaire complet pour toute la population. Alors qu'elle n'assurait à l'origine que des fonctions de pure réglementation et la direction de l'assainisse-

d'assainissement et à la protection de la population contre les maladies transmissibles. Prise en ce sens, l'administration, qu'elle soit centrale ou locale, avait pour principale responsabilité la législation sanitaire. Toutefois, dans les pays caractérisés par une grande pénurie de médecins, un fort pourcentage d'analphabétisme et une salubrité pratiquement inexistante, c'étaient surtout les services curatifs qui faisaient gravement défaut. Les gouvernements de ces pays ont donc

ment, l'administration de la santé publique, en cinquante ans, est progressivement devenue un mode de gestion permettant de donner aux connaissances médicales modernes une forme concrète assurant la protection et le développement de la santé des individus et de la collectivité. Elle aura à l'avenir, entre autres missions, celle d'assurer la liaison entre les connaissances issues des sciences médicales et leurs appli-

été obligés d'instituer, pour faire face aux exigences

PERSPECTIVES D'AVENIR

cations pratiques. Il apparaît clairement que, pour y parvenir, la méthode la plus efficace consiste à

organiser une action collective qui permette d'obtenir

la participation active de la population. C'est là une tâche qui se heurtera à bien des obstacles. Elle est loin d'être facile, mais les progrès obtenus dans les diverses parties du monde montrent que, pour l'essentiel, la planification administrative est déjà amorcée.

genre afin de déterminer leurs besoins. L'expérience a montré qu'il est essentiel de fixer des priorités et de concevoir les services sur une base permanente en fonction des ressources économiques du pays. Il est

vrai que les besoins sanitaires peuvent, au début, ne pas être pleinement satisfaits à cause de la limitation des ressources financières, mais les plans doivent

Etudes pilotes et démonstrations pratiques aident à convaincre la population et les autorités qu'on peut mettre sur pied des services communautaires dans le cadre d'un plan éducatif complet. 3. PLANIFICATION A LONG TERME

être dressés en vue d'un progrès continu vers l'établissement d'un système complet. De même, la valeur des services rendus à l'origine peut être comparative-

ment faible, en raison du faible niveau culturel et économique du pays; cependant, les plans doivent partir de l'hypothèse que ce niveau se relèvera peu à peu. Il

développent graduellement au fur et à mesure que les conditions le permettent.

est préférable d'adopter des plans qui se

L'établissement de plans à long terme dans le domaine de la santé est une innovation qui finira par devenir partie intégrante des fonctions normales dévolues aux administrations sanitaires nationales. C'est ainsi que les Gouvernements de l'Inde et du Soudan ont 4. PROGRAMMES PARTICULIERS A COURT TERME

récemment lancé un deuxième plan quinquennal de développement économique et social. Le premier plan quinquennal a été réalisé; le second contient d'importants chapitres relatifs à la santé. En Egypte, l'ancien Conseil des Services du Bien -être social avait institué un système de planification à long terme de tous les services publics, et le premier plan quinquennal, comprenant la constitution de centres intégrés pour les zones rurales, a maintenant été mené à son terme. En Indonésie, le Ministère de la Santé a créé une commission spéciale des plans et a établi un programme détaillé de longue haleine pour divers types de services

Les programmes particuliers de courte durée en matière de santé sont de plus en plus en faveur, surtout quand ils s'appuient sur une assistance internationale

ou bilatérale. En général, ces programmes se proposent la lutte contre des maladies transmissibles précises telles que le pian ou le paludisme, ou même leur éradication. Des programmes isolés de caractère

spécial - démonstrations pratiques ou enquêtes restreintes - sont aussi exécutés dans quelques pays. Ces programmes à court terme, à moins d'être reliés

aux programmes nationaux à long terme et d'être associés à l'action des services permanents de santé,

sanitaires. Dans d'autres pays, tels que l'Ethiopie et l'Afghanistan, des organes appropriés ont été créés par les autorités centrales pour l'établissement de plans de

n'ont en général qu'un effet limité sur la situation sanitaire, même lorsqu'ils sont parfaitement exécutés. En revanche, ces mêmes programmes particuliers sont extrêmement utiles s'ils font partie d'un plan

longue haleine. En Amérique du Sud, un vif intérêt s'est manifesté pour ces questions de planification au cours des discussions techniques qui ont eu lieu lors d'une récente réunion du Conseil directeur du Bureau sanitaire panaméricain (Comité régional de l'OMS pour les Amériques).

sanitaire de longue haleine. Lorsque les ressources financières sont restreintes ou que l'on se heurte à une pénurie exceptionnelle de personnel médical et paramédical, seuls des programmes de portée réduite, parfois prévus pour une seule année, sont réalisables.

Les plans à long terme ont d'abord été conçus

pour favoriser surtout le développement économique; tel a été le cas, par exemple, en URSS après la révolution et dans un certain nombre d'autres pays après la deuxième guerre mondiale. Depuis lors, on a acquis une expérience plus grande dans la planification orientée vers le développement méthodique des pays

Dans de nombreux pays, la première mesure prise a consisté à mettre en place un service simple de soins médicaux pour de petites collectivités par le recours à des auxiliaires médicaux. Ce premier pas a été suivi d'un plan de perfectionnement en cours de fonctions

pour le personnel existant, en vue de compléter les soins médicaux et infirmiers ordinaires par une action préventive. A cet effet, on forme du personnel médical que l'on charge ensuite de diriger le travail des auxiliaires, et l'on obtient ainsi peu à peu une amélioration

sur tous les plans - économique, social et culturel. L'action sanitaire dans divers pays a été conçue comme partie essentielle du système social et économique et, en pareil cas, les résultats ont été remarquables. Parmi les raisons qui expliquent ces rapides progrès figure la planification coordonnée de la formation, de la recherche et de la pratique médicales. L'un des éléments préparatoires essentiels de l'éta-

de la qualité des soins. On peut par exemple lancer un plan de lutte contre les principales maladies qui

sévissent dans une région donnée, en organisant parallèlement les services essentiels de laboratoire. Si les programmes particuliers de ce genre sont bien coordonnés et suivis, des progrès substantiels seront accomplis. Ce processus a été appliqué dans un petit nombre de pays et pourrait fort bien constituer dans

blissement de programmes à long terme est l'enquête sanitaire. De nombreux gouvernements procèdent désormais périodiquement à des enquêtes de ce

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

l'avenir un modèle que de nombreux pays en voie de développement auraient intérêt à imiter. 5. LUTTE CONTRE LES MALADIES TRANSMISSIBLES

a paralysé ce mouvement et l'apparition de services sanitaires ruraux est de date récente. Le renouveau d'intérêt qui se manifeste à l'heure actuelle est dû au personnel de santé publique et le mouvement ne cesse de s'amplifier comme le montrent les conférences nationales et internationales con-

Un grand nombre de maladies transmissibles continuent à sévir dans la plupart des régions tropicales et subtropicales. Des maladies telles que la variole et le pian, pour lesquelles il existe des méthodes sûres de prévention et de lutte, menacent encore de nombreux territoires. Là où ces maladies existent sous forme endémique ou épidémique, il a été clairement

sacrées à cette question et la création de centres ruraux.

Les administrateurs de la santé publique se préoccupent vivement des zones rurales où l'organisation sanitaire est insuffisante en raison d'un niveau économique et social inférieur à celui des zones urbaines. En outre, des problèmes d'urbanisation ont été suscités par les afflux rapides et massifs de population dans les zones urbaines. Si cette situation n'est pas prise énergiquement en mains, il peut en résulter de nouvelles formes d'agitation sociale. En dépit des difficultés que l'on a à obtenir les crédits

démontré que, lorsque les gouvernements ont la ferme détermination de lancer un programme d'éradication et organisent leurs ressources de manière à pouvoir le mettre à exécution, la variole et le pian disparaissent pratiquement en peu de temps. Il est donc évident que la persistance de ces deux maladies n'est pas due au manque de connaissances techniques

ou d'expérience, mais bien plutôt à l'absence de Au cours des récentes années, des campagnes méthodiques ont été déclenchées, grâce à la collabo-

décision et d'efforts organisés pour l'application de ces connaissances.

nécessaires pour l'action sanitaire rurale, des services essentiels pour les petites collectivités ont pris un bon départ. En outre, les autorités nationales ont utilisé divers moyens pour encourager les jeunes médecins à accepter, tout au moins à titre temporaire, de travailler dans les districts ruraux avant de s'installer en fin de compte dans le lieu de leur choix. Il a été ainsi possible, dans beaucoup de pays oùù la population rurale repré-

ration internationale, pour arrêter la propagation des maladies quarantenaires. La préparation du vaccin antivariolique a maintenant été améliorée et l'on a mis au point de nouvelles techniques de prévention pour combattre plusieurs des maladies en question. Au cours des prochaines années, il est vraisemblable

que l'on entreprendra des projets bien coordonnés avec un calendrier des opérations soigneusement étudié, en vue d'arriver à l'éradication d'un certain nombre de ces maladies dangereuses mais évitables.

sente une forte proportion de la population totale, de créer une série d'unités rurales qui assurent simultanément des services curatifs et des services préventifs. Un service provincial ou régional doté d'institutions techniques telles que laboratoires, hôpitaux, etc. s'est révélé utile pour aider et diriger ces unités rurales sur le plan technique. Grâce à ce système, la population

rurale a accès à des hôpitaux où elle bénéficie au moins de certains services spécialisés et la dépense qui en résulte n'excède pas les possibilités écono-

Il a également été démontré que tout programme d'éradication peut être exécuté dans des conditions d'efficacité et d'économie bien meilleures s'il est bien intégré dans les services sanitaires généraux du pays.

miques du pays. Un développement plus poussé dépendra des ressources financières. Le service de santé a été, dans beaucoup de régions rurales, l'élément moteur dans la lutte contre les maladies transmissibles courantes et les soins médicaux mis ainsi

6. DÉVELOPPEMENT DE LA SANTÉ RURALE

à la disposition des individus ont ouvert la voie au progrès économique et social. Dans de nombreuses parties du monde, les améliorations réalisées sur le plan sanitaire ont, en fait, amélioré la situation économique en éliminant les maladies ruineuses qui y sévissent et en accroissant l'énergie de la population.

La concentration des médecins dans les régions urbaines et le développement prédominant des services de santé dans les villes ont privé beaucoup de populations rurales du bénéfice de services médicaux modernes. D'autre part, le progrès de l'industrialisation, accompagné d'une planification économique et sociale insuffisante, contribue encore à réduire les moyens de subsistance de la population rurale qui constitue environ 75 % de la population mondiale,

7. L'EFFECTIF DU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL

L'insuffisance de personnel médical et de personnel

et son niveau de vie est, dans certains pays, très insuffisant, alors que c'est elle qui nourrit le monde.

apparenté, du double point de vue qualitatif et quantitatif, constitue un obstacle sérieux à l'extension

La Société des Nations avait, la première, mis en évidence, il y a longtemps, la nécessité de services sanitaires ruraux et elle avait convoqué en Europe et en Extrême -Orient plusieurs conférences sur l'hygiène rurale. La deuxième guerre mondiale

des services sanitaires dans de nombreux pays. La stivation a été temporairement allégée par la formation et l'emploi d'auxiliaires, mais cette mesure ne résoud pas le problème principal. Quelques pays seulement ont pu, grâce à une coordination efficace

PERSPECTIVES D'AVENIR

de l'enseignement de la médecine et des programmes d'action sanitaire, accroître autant qu'il est nécessaire les effectifs médicaux. Nombreux sont les gouvernements conscients de ce problème et il faudra mettre sur pied des plans judicieux pour former en quantité suffisante les différentes catégories de médecins et de travailleurs sanitaires dont on a besoin. Les administrations nationales devront participer à l'établissement de directives sur l'enseignement de la médecine et des sujets apparentés et à l'institution de programmes d'étude détaillés. Producteurs et consommateurs devront se concerter plus étroitement pour dresser des plans de formation nationaux et locaux, car d'importantes économies peuvent être réalisées par

éducatif, sanitaire et social, en vue d'aboutir à une amélioration générale des collectivités rurales avec la participation active des intéressés. La santé, en tant qu'élément essentiel de ce développement, a été étroitement associée à ces mesures. Dans des pays tels que l'Inde, la Birmanie, l'Iran, les Philippines et l'Egypte, oh des efforts sont faits pour mettre en valeur les collectivités rurales, le service de santé a toujours été considéré comme une condition indispensable et la

formation de travailleurs sanitaires pour les zones rurales a constitué la mesure fondamentale qui commande la réalisation du programme. Le Gouvernement de l'Inde a fait figurer dans son deuxième

plan quinquenal la création de trois mille unités

la conjonction des efforts. Une impulsion à la fois nationale et internationale est urgente si l'on veut pouvoir répondre aux besoins en matière d'enseignement et de formation professionnelle. 8. AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE VIE ET DE TRAVAIL

sanitaires locales, en majeure partie situées dans des zones de développement communautaire. Les plans de développement communautaire ont une orientation différente suivant les pays. Dans certains, on s'attache à développer d'abord l'éducation des masses; ailleurs, c'est l'amélioration de l'agri-

culture qui a été choisie pour susciter une action coordonnée; dans quelques cas, ce sont les services sanitaires qui ont amené les habitants à construire des centres de protection maternelle et infantile et des réseaux de distribution d'eau. Un plan polyvalent coordonné de développement communautaire dans les zones rurales, qui tient compte de tous les éléments essentiels tels que l'enseignement, le développement agricole, les services de santé et les services sociaux, a été récemment mis au point dans un certain nombre de pays, qui ont pris des mesures pour le mettre en oeuvre. Ces programmes permettront -

Le développement de la salubrité a été, dans le passé, étroitement associé à l'industrialisation et à l'urbanisation, ce qui a conduit à penser qu'il faut surseoir à tout programme d'assainissement de grande

envergure jusqu'à ce que la situation économique se soit améliorée. Cette attitude exagérément prudente a, dans beaucoup de régions en voie de développement, retardé les mesures nécessaires. Toutefois, les gouver-

nements sont de plus en plus disposés à reconnaître combien il est important d'améliorer les conditions

de vie et de travail. La plupart des connaissances techniques concernant l'approvisionnement en eau saine, l'évacuation des matières usées et les aspects

ils le développement économique et social des communautés rurales? Cela dépendra du retard de l'éco-

nomie rurale par rapport à l'économie urbaine et de l'aptitude de la population à gérer ses propres affaires. L'expérience a montré que l'évolution sociale

sanitaires du logement sont déjà acquises et

les

renseignements et l'expérience dont on dispose désor-

mais devraient permettre de réaliser de notables progrès. Du point de vue financier, si l'on considère la situa-

est possible si les habitants sont à même de s'initier aux méthodes modernes et de modifier et d'améliorer leurs propres conditions d'existence. 10. LE PROBLÈME SANITAIRE DES RADIATIONS

tion à longue échéance, les frais d'exécution de programmes bien conçus d'assainissement seront compensés par les avantages économiques qui résulteront

de la réduction de la mortalité et de la morbidité. Lorsqu'on préparera les plans de travaux aussi coûteux, il sera important de se préoccuper de l'éducation de la population et des autorités locales. On constate déjà des signes encourageants dans de nombreuses parties du monde, même dans les régions

L'utilisation de l'énergie atomique à des fins pacifiques n'est bien développée que dans quelques pays

et, même dans ces pays, l'utilisation de l'énergie nucléaire et de ses sous -produits radioactifs est loin d'être aussi répandue qu'elle le sera probablement au

rurales dont la population demande des conditions de milieu, de travail et de vie plus saines et, dans certains cas, prend elle -même l'initiative. 9. PLANS DE DÉVELOPPEMENT COMMUNAUTAIRE

cours des années à venir. Un nombre croissant de gouvernements mettent sur pied des projets concernant l'énergie nucléaire et d'autres envisagent de se lancer dans cette voie d'ici peu de temps. Ces projets posent de nombreux problèmes de santé, surtout s'ils

sont conçus et réalisés hâtivement sans études de Le développement communautaire, de conception base à l'avance. Les Etats -Unis d'Amérique et le Royaume -Uni, deux des pays où les programmes en matière d'énergie atomique ont déjà atteint un stade assez avancé, s'intéressent vivement aux aspects médicaux de

récente, tend à faciliter un examen coordonné des diverses mesures à prendre sur le plan économique,

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

l'utilisation des sources de rayonnement, notam-

ment des réacteurs nucléaires et des isotopes radioactifs. Les programmes de protection sanitaire se sont développés parallèlement aux progrès technologiques accomplis en physique, en chimie et dans le génie civil. L'évacuation des déchets radioactifs et les risques

les plus efficaces qu'il y a lieu de prendre? Comment peut -on procéder à une évaluation exacte des services

de protection et de promotion de la santé et quels sont les moyens de mesurer l'état sanitaire d'une nation? Jusqu'à quel point la santé de la population dépend -elle du niveau général d'instruction et de la participation active des habitants à l'action commu-

de contamination du milieu ont également retenu l'attention. Si dans le passé la plupart des activités de ce genre ont été entreprises, soit directement par les organismes qui s'occupent de l'énergie atomique, soit en étroite association avec eux, les autorités sanitaires, au cours des récentes années, ont eu de plus en plus tendance

nautaire dans le domaine de la santé ? Quel est le meilleur système pour assurer une coordination satisfaisante des plans dans le domaine économique, culturel, sanitaire et social? Quelles catégories de

personnel médical et de personnel apparenté sont nécessaires pour l'exécution d'un programme efficace et quelle formation doit -on leur donner? Quelles sont les lacunes actuelles de nos connaissances

à établir des programmes de protection contre les radiations à l'échelon local aussi bien qu'à l'échelon national. La mise en oeuvre de ces programmes dans le cadre des organisations de santé dépend de plusieurs facteurs. Les autorités sanitaires se rendent compte des immenses responsabilités qui leur incombent à cet égard et des graves problèmes qui peuvent surgir si des plans appropriés ne sont pas élaborés en temps voulu. Un bon nombre des mesures à prendre pour assurer la protection contre les radiations relèvent de

et de notre expérience et comment les travailleurs sanitaires peuvent -ils contribuer à combler ces lacunes ?

Quel est le mode le plus économique de financement des services médicaux? Quel doit être le rôle des praticiens privés de médecine générale dans un programme

la responsabilité des autorités sanitaires nationales et locales beaucoup plus légitimement que des organismes chargés des questions d'énergie atomique, qui risquent, pour le moins, d'envisager la question avec des idées préconçues. Nous manquons de renseignements sur ce qui se passe dans l'Union des Républiques socialistes soviétiques, mais, dans les autres pays qui ont fortement progressé en matière d'énergie

national de santé? Comment peut -on faire converger les intérêts des administrations sanitaires nationales et des assurances sociales pour servir au mieux l'ensemble de la population?

L'action de santé publique s'est développée dans le passé sous la pression des circonstances et les travailleurs sanitaires n'ont guère eu le loisir d'envisager un développement harmonieux de leurs services. L'histoire marche trop vite et, avec les deux guerres mondiales du dernier demi -siècle, il n'a toutes les questions énumérées ci- dessus. Le progrès

atomique, ce sont les autorités techniques qui sont chargées d'assurer la sécurité de leurs propres entreprises et de protéger la population immédiatement avoisinante. Les autorités sanitaires en revanche ont la responsabilité générale de protéger la population en général contre les risques possibles d'irradiation. Les ministères de la santé des pays qui lancent des projets atomiques ou qui amplifient leurs activités en la matière sont en mesure de mettre à profit l'expérience des pays où les travaux se poursuivent

pas été possible d'examiner et d'étudier à fond de la médecine clinique, en revanche, a été grandement facilité par l'installation d'hôpitaux et de laboratoires. Pour pouvoir explorer et étudier minutieusement certains des problèmes de santé publique, il est maintenant indispensable d'instituer des études pilotes et des zones de démonstrations. Au cours des dernières années, des études pilotes sur les services locaux de la santé ont été entreprises dans cinq régions: en Angleterre, dans l'Inde, aux Pays -Bas, à Porto Rico et en Suède. Parallèlement à

depuis plusieurs années. L'une des plus grandes difficultés est de recruter un personnel dûment formé en nombre suffisant. L'acuité de ce problème, qui est de nos jours largement reconnue, a amené à développer les services de formation dans un certain nombre de pays et les moyens de protection sanitaire et de recherche s'améliorent constamment. 11. RECHERCHES ET INVESTIGATIONS D'ORDRE PRATIQUE

ces études, des enquêtes par sondage sur la santé des familles ont aussi commencé dans quatre de ces pays. Les autorités nationales compétentes s'in-

téressent vivement à ces études et ont chargé des médecins locaux de la santé publique de la responsa-

bilité du travail. Ces études pilotes ont pour objet d'analyser l'évolution des services sanitaires locaux en fonction de l'évolution économique, culturelle et

sociale des pays en question au cours des vingt dernières années environ et de déterminer l'état de santé des habitants, compte tenu de leurs conditions de vie et de travail. Etant donné les différences des conditions sociales et économiques ainsi que la structure des services sanitaires locaux, les conclusions auxquelles aboutiront ces études seront intéressantes, non seulement pour les administrateurs de la santé publique,

Avec la rapide extension des services de santé au cours des dernières années, les possibilités de nouveaux

progrès se sont accrues. Les occasions de procéder à des observations pratiques et à des études parmi les populations se sont multipliées et ont amené beaucoup d'administrateurs de la santé publique à se poser un certain nombre de questions. Quelles sont les mesures

mais aussi pour les statisticiens sanitaires en ce qui concerne la morbidité dans les zones considérées.

PERSPECTIVES D'AVENIR

Du point de vue de la recherche, cette manière d'aborder les problèmes offre des possibilités exceptionnelles, en ce sens qu'elle prend en considération le milieu vivant oû évolue effectivement la collectivité humaine plutôt que des milieux artificiels; les progrès ultérieurs qui pourront être accomplis en matière de santé publique dépendront dans une large mesure de la multiplication des études de ce genre. Une autre méthode nouvelle consiste à organiser

ments se rendent de mieux en mieux compte de la nécessité d'intensifier la collaboration internationale. Des avantages mutuels s'obtiennent par les échanges d'informations et les confrontations d'expérience, aussi bien que par le canal de l'assistance technique. La tendance générale est de développer davantage

la collaboration entre pays sur une base régionale dans les domaines de l'enseignement de la médecine, de la recherche médicale et de la formation du personnel de santé publique. La création de l'Ecole de Santé publique de Goeteborg en Suède, qui dessert les pays scandinaves, et celle de l'Institut de la Nutri-

des zones de démonstrations sanitaires pour coordonner les services de santé avec le développement économique et social. Comme la santé est intimement associée au mode de vie de la population, il ne sert de

rien de vouloir transplanter un système de services sanitaires d'un pays dans un autre, sans l'adapter à la situation culturelle, économique et sociale du second pays. Deux zones de démonstrations ont ainsi

tion de l'Amérique centrale et du Panama sont des exemples caractéristiques à cet égard. La collaboration a également eu un heureux succès

été créées récemment en Egypte et au Salvador.

dans la lutte contre les six maladies quarantenaires et dans les campagnes d'éradication du paludisme,

cependant que, dans un autre domaine, les programmes internationaux de bourses d'études et de formation de personnel de la santé publique contribuent puissamment à développer la compréhension mutuelle et à renforcer les services sanitaires nationaux.

Diverses formes de services sanitaires locaux ont été mises à l'essai; on s'est assuré la participation active de la population et on a veillé à coordonner l'ensemble des mesures intéressant la collectivité. Les gouvernements responsables suivent de près les résultats obtenus

dans ces zones de démonstrations sanitaires et il y a lieu de penser que d'autres opérations de ce genre seront entreprises d'ici peu. 12. COLLABORATION INTERNATIONALE

Grâce à l'esprit d'association qui règne dans la planification et l'organisation de l'action internationale visant à améliorer la situation sanitaire dans le monde,

chaque pays tirera profit de cette collaboration. La médecine préventive entre dans une ère nouvelle, celle

de la participation universelle des peuples, et d'immenses perspectives s'ouvrent devant nous. Toutefois,

La rapidité des moyens de transport et la facilité actuelle des voyages montrent de plus en plus clairement que « l'inégalité des divers pays en ce qui concerne l'amélioration de la santé et la lutte contre les maladies, en particulier les maladies transmissibles, est un péril pour tous » et que « les résultats atteints par chaque Etat dans l'amélioration et la protection de la santé sont précieux pour tous ». 1 Les gouverne-

la condition essentielle de tout progrès réside dans un esprit de modestie et de coopération, car il n'est pas de pays qui n'ait à la fois quelque chose à apprendre

des autres et quelque chose à leur enseigner. Le principe de solidarité est en fait la clé de voûte de l'avenir. 1 Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé

Partie II

EXPOSÉS PAR PAYS

NOTE

La partie II du présent volume contient les rapports des gouvernements sur la situation sanitaire dans leur pays, ainsi que tous les amendements communiqués par eux ultérieurement. 1 Comme le présent rapport, conformément à la résolution WHA9.27, traite de la période 1954 -fin 1956, il n'a pas été possible de tenir compte de tous les changements survenus depuis cette dernière date dans la situation politique des divers pays et territoires. Il se peut donc que certains de ces changements, avec les modifications de termes qu'ils impliquent, n'apparaissent pas dans ce volume. Dans un ou deux cas, les amendements apportés par les gouvernements à leur rapport présentent des données qui excèdent quelque peu les limites de la période considérée, mais il a été jugé inutile d'appliquer des règles

trop rigides qui auraient eu pour résultat d'écarter des renseignements susceptibles d'accroître la valeur du rapport. Les exposés par pays ont été répartis entre les six Régions fixées par l'Assemblée mondiale de la Santé. Dans chaque région, ils sont classés par ordre alphabétique. Une liste alphabétique de tous les pays et territoires figure à la fin du présent volume, afin d'en faciliter la consultation. Pour rendre les données facilement comparables, le système métrique a été uniformément employé dans tout l'ouvrage. Pour la même raison, on a indiqué l'équivalent en dollars des Etats -Unis de toutes les sommes indiquées dans d'autres monnaies, les conversions nécessaires étant opérées d'après le taux de change en vigueur au 31 décembre 1956 (sauf indication contraire). Pour éviter les répétitions, les dénominateurs des taux de natalité, de mortalité générale,

de mortalité infantile et de mortalité maternelle ont été omis. Les dénominateurs sous entendus dans le rapport sont les suivants: Natalité : par 1000 habitants Mortalité générale : par 1000 habitants

Mortalité infantile: par 1000 naissances vivantes Mortalité maternelle : par 1000 naissances totales.

1 Voir note page n.

RÉGION AFRICAINE

FIG. 6. REGION AFRICAINE

Bissau GUIN

Î. SZO TOME

ET PRINCIPE

Sáo Tomé

AFRIQUE -ÉQUATORIALE FRANÇAISE L'Afrique -Equatoriale française est une fédération de quatre territoires: Gabon, Moyen- Congo, Tchad et Oubangui -Chari. Elle est limitée au nord par la Libye, à l'est par le Soudan, au sud -est par le Congo belge et à l'ouest par l'Afrique- Occidentale française et le Cameroun. Sa superficie est d'environ 2 723 000 km2 et sa population était, au recensement de décembre 1956, de 4 853 000 Africains et de 25 207 Européens. La population africaine comprend un groupe soudanais, un groupe bantou

la scolarité obligatoire et l'éducation des masses par la formation de maîtres africains. Pour l'ensemble de l'Afrique -Equatoriale française, le pourcentage des enfants fréquentant les écoles

publiques et privées est passé de 2,5 % en 1945 à 19,5 % en 1954.

et un certain nombre de pygmées. Il y a une demi -douzaine de villes assez grandes mais l'immense

Depuis 1953, l'aménagement rural a élargi ses objectifs. Il s'efforce de maintenir et d'améliorer la fertilité des sols, de relever le revenu et le niveau de vie des cultivateurs et en particulier de regrouper les villages et d'améliorer les conditions de logement. Le manioc est l'aliment de base mais il n'assure pas un régime

majorité de la population vit dans des villages dont beaucoup sont très dispersés; il y a quelques tribus nomades dans la région

du Tchad. Le système social prédominant est l'organisation tribale.

alimentaire équilibré. Des efforts ont été faits pour améliorer ce régime par le développement des cultures vivrières et par la protection et l'amélioration du bétail.

Le Haut -Commissaire de la République, dont la résidence est à Brazzaville est à la fois le représentant du Gouvernement de la République française et le chef du groupe des territoires constituant l'Afrique -Equatoriale française. Représentant du

Situation sanitaire

Gouvernement, il est le chef des services publics de l'Etat, tant civils que militaires. Chef du groupe de territoires, il assure l'exécution des délibérations du Grand Conseil, dont les

Les services de la santé publique, par la loi du 23 juin 1956, ont été placés sous la responsabilité des gouvernements des territoires et l'autorité directe

membres sont élus par les assemblées territoriales dans leur sein à raison de cinq par territoire et qui est chargé de gérer les intérêts communs aux territoires du groupe, de voter le budget commun et de déterminer la réglementation applicable en certaines matières sur l'ensemble des territoires du groupe. Dans chaque territoire, le Gouverneur est, d'une part, le représentant du Gouvernement de la République et du Haut Commissaire de la République, d'autre part, le chef de l'adminis-

du Ministère de la Santé publique ou des Affaires sociales de chacun de ces territoires. Ce Ministre, auquel est adjoint un Directeur (ou Inspecteur suivant les territoires) des Services sanitaires, dispose, pour faire

assurer les soins médicaux, de formations sanitaires fixes (hôpitaux et centres de traitement de diverses catégories) et d'organismes mobiles chargés des campagnes de masse et de lutte contre les grandes endémies (lèpre, paludisme, trypanosomiase, tréponématoses, etc.)

tration du territoire ; comme tel, pour l'examen de certaines affaires, il préside le conseil de gouvernement. Le conseil de gouvernement est composé de six à douze membres élus par l'Assemblée territoriale. Chaque membre du conseil porte le titre de ministre et assume la direction d'un département ministériel. Celui d'entre eux élu en tête de liste prend le titre de président

appelés: Services territoriaux d'Hygiène mobile et de Prophylaxie (STHMP). A Brazzaville le service de lutte contre les grandes endémies est dirigé par un Inspecteur permanent d'hygiène et de prophylaxie qui est chargé de l'étude des maladies les plus fréquemment observées dans le

du conseil de gouvernement. Le conseil de gouvernement, organe du pouvoir exécutif territorial, assure l'administration des services publics territoriaux et met en oeuvre les délibérations

de l'assemblée. L'assemblée territoriale, composée, en nombre

groupe de territoires et des thérapeutiques à leur opposer, de la recherche et la coordination des moyens

variable selon les territoires, de membres élus au suffrage universel direct et au collège unique, vote le budget, détermine

prophylactiques propres à en limiter l'extension et du contrôle de l'application de ces mesures thérapeu-

et vote les impôts et taxes à lever, et fixe la réglementation applicable au territoire en un grand nombre de matières. La population tire principalement sa subsistance de la forêt équatoriale, de l'agriculture et du coton, lequel est devenu la principale ressource du Tchad et de l'Oubangui- Chari. Il y a également un peu d'élevage au Tchad. La production agricole augmente régulièrement depuis 1952, en ce qui concerne surtout

tiques et prophylactiques. Il est assisté de chefs de sections techniques: lèpre, trypanosomiase, paludisme, tréponématoses, nutrition.

En 1954, les établissements sanitaires publics et privés comprenaient un hôpital général (584 lits), 13 hôpitaux secondaires (2088 lits), 179 centres médicaux (4268 lits), 281 postes médicaux (5554 lits) et 245 dispensaires. Il y avait en outre 136 maternités (938 lits), 1 centre antituberculeux, 33 léproseries (2390 lits), 1 centre psychiatrique (24 lits) et 27 dispen-

le bois et le coton, mais aussi le café, le cacao et le sisal. On constate une augmentation analogue de la production industrielle, par exemple: huile d'arachide et de palme, savon, boissons, minerai de plomb, diamants, colombite et tantalite. Les principales importations sont les cotonnades, les machines et automobiles, les carburants, les spiritueux et le sucre. Les principales exportations sont le coton, le bois, le café, le cacao, le bétail, les diamants et l'or. Deux plans quadriennaux de développement économique et social du territoire ont été exécutés; le premier a commencé en 1947 et le second en 1953.

saires antitrypanosomiase (1126 lits). En plus du districts importants, il y a des postes médicaux et des

centre médical principal et des centres médicaux secondaires situés dans les principales villes des

Les objectifs essentiels de la politique d'enseignement sont les suivants: relever le niveau de vie général et former des élites; donner aux garçons et aux filles une instruction parallèle pour

éviter de troubler l'équilibre de la famille africaine; permettre

dispensaires dans les villages ainsi que des centres de consultations dans les marchés et autres lieux de rassemblement habituels. En 1956, on comptait 355 de ces centres ainsi que 30 équipes mobiles circulant en brousse et chargées de dépister les maladies endé-

- 103 -

104

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

miques, de pratiquer les vaccinations antiamariles et antivarioliques et de donner généralement des soins

logiques vient de commencer à Brazzaville pour déterminer la fréquence de la maladie. L'un des principaux problèmes sanitaires est celui

aux malades. Un nouvel hôpital général, doté d'un équipement moderne (650 lits) devait s'ouvrir à Brazza-

ville au début de 1958; un certain nombre d'hôpitaux et de centres médicaux modernes sont en construction dans différentes villes et les hôpitaux et dispensaires existants sont en cours de rénovation. En 1954, le personnel de la santé publique comprenait 180 médecins, 3 dentistes, 1657 infirmiers et infirmières, 45 sages- femmes, 84 techniciens et 15 pharma-

des maladies vénériennes. En 1956, 79 820 cas de syphilis ont été traités ainsi qu'un grand nombre d'autres maladies de ce groupe.

En 1956, 17 663 cas d'amibiase ont été signalés contre 14 411 en 1955. Il y a eu peu de complications

hépatiques et le nombre des décès a été faible. La maladie pose néanmoins l'un des grands problèmes sanitaires du territoire. Le nombre des cas de dysenterie

ciens. Le personnel sanitaire exerçant à titre privé comprenait 21 médecins, 7 dentistes, 3 sage- femmes et

bacillaire est faible mais celui des parasitoses intestinales est très élevé. Sur 140 000 sujets examinés en 1956,

24 pharmaciens. La part du budget total qui est consacrée aux services de santé publique atteint environ 14 %. En 1956, 70 % environ de la population africaine

il y avait 40 000 cas d'ankylostomiase. La bilharziose est surtout répandue en Oubangui -Chari et au Tchad.

ont été examinés par l'un ou l'autre des services sanitaires, chaque malade ayant été examiné en

La filariose, qu'on trouve surtout dans les mêmes régions, a pris de telles proportions dans le district de Mayo -Kebbi que l'on a lancé une campagne de lutte en 1955 et 1956.

moyenne trois fois au cours de l'année; 2 % ont été hospitalisés, la durée moyenne d'hospitalisation étant de 23 jours. On a observé une diminution du nombre de journées d'hôpital à la suite du développement des services de consultations externes pour la lèpre et la trypanosomiase, maladies qui entraînaient auparavant une hospitalisation prolongée. De grands progrès ont été faits depuis 1954 dans les campagnes de masse contre les principales maladies endémiques. Par exemple, en janvier 1954, 56 670 cas de lèpre avaient été officiellement reconnus alors

Une campagne de lutte contre le trachome a été lancée en 1956 et des expériences d'autotraitement des conjonctivites et du trachome par la pommade à l'auréomycine sont en cours de réalisation dans la région de Fort -Lamy. La trypanosomiase est en recul; 784 nouveaux cas

ont été dépistés en 1956 à l'occasion de l'examen systématique de 2 258 282 personnes.

La lutte contre la fièvre jaune se poursuit et 6 cas seulement ont été constatés depuis 1945. En 1956, 1 578 633 personnes ont été vaccinées, soit au moyen

qu'à la fin de 1956 ce nombre avait atteint 136 150, dont 126 006 en traitement. Malgré la longueur du traitement, 6021 malades ne sont plus contagieux et 21 ont été définitivement guéris. Le pian est surtout fréquent au Gabon, au Moyen Congo et dans le sud de l'Oubangui- Chari, c'est -à -dire dans les régions forestières chaudes et humides. Depuis 1955 on administre de la pénicilline aux cas

du vaccin antiamaril, soit par vaccination mixte antivariolique -antiamarile.

Il y a un certain nombre de centres de protection maternelle et infantile dans les principales villes.

En 1956, il a été donné 258 000 consultations prénatales, 142 000 postnatales et 786 000 consultations d'enfants. Les écoliers sont régulièrement examinés; en 1956, ces examens ont porté sur 120 000 écoliers pour une population scolaire totale de 150 000. L'éducation sanitaire s'étend progressivement à toute la population. Elle s'appuie sur des causeries à la radio, des conseils donnés par les équipes mobiles

évolutifs et aux contacts. Le traitement de masse a fait régresser sensiblement le nombre des malades : en 1956, sur le nombre total des cas en traitement pour toutes les maladies, la proportion des pianiques était de 2,8 % contre 6,9 % en 1947. Le paludisme pose encore un grave problème dans

tout le territoire, mais il est efficacement contenu. Des doses hebdomadaires de nivaquine ont été administrées à 70 387 écoliers et à 33 256 enfants d'âge préscolaire. En 1956, des pulvérisations de DDT ont été faites sur 26 millions de mètres carrés de murs (14 447 habitations). Toujours en 1956, 2759 tuberculeux ont été traités, plus de trois quarts étant atteints de tuberculose

en brousse, la distribution gratuite de layettes, la diffusion d'affiches sur la nutrition et l'édition de brochures sur l'hygiène alimentaire (préparation de plats avec les produits locaux) et sur la puériculture. Des services de médecine du travail ont été organisés et les principales entreprises industrielles et commer-

ciales ont maintenant leur propre service médical. Une école d'infirmiers a été récemment ouverte à Brazzaville; elle décerne le diplôme d'Etat d'infirmier, qui est le seul reconnu en France. Un premier groupe

pulmonaire. On a constaté que l'infection tuberculeuse était assez répandue mais le nombre des cas

évolutifs signalés est relativement faible. Une campagne

de dépistage à la tuberculine et d'examens radio-

de 13 élèves a été admis en 1956. Il existe en outre un certain nombre d'écoles d'infirmières locales à travers le territoire.

RÉGION AFRICAINE

105

AFRIQUE- OCCIDENTALE FRANÇAISE L'Afrique -Occidentale française comprend les huit territoires suivants: Sénégal, Soudan, Niger, Guinée, 1 Haute -Volta,

civils que militaires. Chef du groupe de territoires, il assure l'exécution des délibérations du Grand Conseil, dont les membres sont élus par les assemblées territoriales dans leur sein à raison

Côte d'Ivoire, Dahomey, Mauritanie. Elle s'étend des confins algériens et libyens du Sahara au nord jusqu'au golfe de Guinée

de cinq par territoire et qui est chargé de gérer les intérêts communs aux territoires du groupe, de voter le budget commun

au sud et à l'océan Atlantique à l'ouest; vers l'est, elle est limitrophe de l'Afrique -Equatoriale française. Elle a des frontières communes avec le Ghana et les territoires britanniques de la Gambie, du Sierra Leone et de la Nigeria, avec le Rio de Oro et la Guinée portugaise et avec la République du Libéria. Sa superficie totale est de 4 633 985 km2. En 1956, on évaluait à 18 258 900 habitants la population indigène et à 83 000 habitants la population européenne et assi-

et de déterminer la réglementation applicable en certaines matières sur l'ensemble des territoires du groupe.

Dans chaque territoire, le Gouverneur est, d'une part, le représentant du Gouvernement de la République et du Haut Commissaire de la République, d'autre part, le chef de l'administration du territoire; comme tel, pour l'examen de certaines affaires, il préside le conseil de gouvernement. Le conseil de gouvernement est composé de six à douze membres élus par l'Assemblée territoriale. Chaque membre du conseil porte le titre de ministre et assume la direction d'un département ministériel. Celui d'entre eux élu en tête de liste prend le titre de président du conseil de gouvernement. Le conseil de gouvernement, organe du pouvoir exécutif territorial, assure l'administration des services publics territoriaux et met en oeuvre les délibérations de l'assemblée. L'assemblée territoriale, composée,

milée. On peut distinguer trois groupes principaux dans la population indigène: a) les Sahariens, Maures et Touareg qui sont des pasteurs nomades; b) les Peulhs ou Foulbés qui peuvent être nomades, semi- nomades ou sédentarisés; et c) les groupes négro- africains qui comprennent une grande variété de races s'exprimant en plus de 120 langues et 600 dialectes.

L'unité fondamentale de la société africaine est le groupe « familial » élargi qui comprend plusieurs générations et se trouve placé d'habitude sous l'autorité du membre le plus âgé. Ce groupe est d'habitude rattaché à un groupe plus large - le clan - dont les diverses familles s'aident mutuellement. Il est rare que les familles vivent isolées; elles sont presque partout groupées en villages commandés par des chefs. Dans les campagnes, la communauté normale est la tribu. Les habitants des forêts sont plus individualistes que les autres. Les agglomérations sont parfois de grandes villes (Saint -Louis, Dakar, qui compte plus de 60 000 habitants), parfois des villages dispersés ou même des groupes de nomades dans le nord.

en nombre variable selon les territoires, de membres élus au suffrage universel direct et au collège unique, vote le budget, détermine et vote les impôts et taxes à lever, et fixe la régle-

mentation applicable au territoire en un grand nombre de matières.

Le développement industriel est restreint et l'économie est presque entièrement axée sur trois marchés agricoles très vulnérables: arachides, café et cacao. Ils représentent à peu près les

trois quarts de la valeur totale des exportations. Environ 10 millions d'hectares seulement sur 470 millions peuvent être mis en culture. Il existe approximativement 150 millions d'hectares de pâturages, dont 55 millions sont permanents et le reste sai-

Dans les zones rurales, les principaux types d'habitations sont des tentes faites de laine ou de coton, parfois de peaux, sous lesquelles vivent les Maures et certains des Touareg; des cases rondes de paille, d'argile ou de claies et de boue, coiffées d'un toit de chaume conique au Sénégal et dans le Soudan occidental; des cases recouvertes d'un toit ovoïde et formées de deux cases rondes se rejoignant au milieu chez les Sénufos; des habitations rectangulaires de pierres sèches ou de briques pourvues d'un toit plat ou légèrement en pente, dans certaines des zones montagneuses du Soudan; dans la forêt, des cases rectangulaires de torchis, de paille ou d'écorce

sonnier. Les principaux minéraux actuellement extraits sont l'or, les diamants, les phosphates et le fer. Les ressources fores-

tières sont importantes. Les importations principales sont la toile de coton, le riz et d'autres produits alimentaires, les camions,

les automobiles et les pièces détachées, les produits pétroliers et les machines.

L'enseignement est gratuit dans toutes les écoles publiques. Les élèves des établissements secondaires et supérieurs reçoivent

avec un toit de chaume à double pente. Dans la plupart des régions, les diverses cases d'une même famille sont groupées dans un enclos entouré de murs d'argile ou de palissades de bambous.

des bourses d'études. L'enseignement primaire est obligatoire dans la mesure où les locaux le permettent. Les écoles privées sont subventionnées par les autorités territoriales, la plupart d'entre elles dépendent des missions.

Le régime alimentaire habituel des Africains est surtout végétarien. Suivant les ressources locales, il se compose d'une bouillie de millet ou de riz, d'arachides, de maïs, de manioc, de yam, de pommes de terre ou de bananes généralement cuite dans l'huile ou dans la graisse de palme et assaisonnée de tomates, de piment, etc. Lorsque les habitants peuvent s'en procurer, ils ajoutent à leur ration de la viande, surtout du boeuf ou du mouton; ils consomment également beaucoup de poisson, surtout séché; dans les régions pastorales, le lait et le beurre tiennent une place importante. Le Haut -Commissaire de la République, dont la résidence

Situation sanitaire

Les services de la santé publique, par la loi du 23 juin 1956, ont été placés sous la responsabilité des gouvernements des territoires et l'autorité directe du Ministre de la Santé publique ou des Affaires sociales de chacun de ces territoires. Ce Ministre, auquel est adjoint un Directeur (ou Inspecteur suivant le territoire) des Services sanitaires, dispose, pour faire assurer les soins médicaux, de formations sanitaires

est à Dakar, est à la fois le représentant du Gouvernement de la République française et le chef du groupe des territoires constituant l'Afrique -Occidentale française. Représentant du Gouvernement, il est le chef des services publics de l'Etat, tant 1 Depuis la fin de la période considérée, la Guinée est deve-

fixes (hôpitaux et centres de traitement de diverses catégories) et d'organismes mobiles chargés des campagnes de masse et de lutte contre les grandes endémies (lèpre, trypanosomiase, tréponématoses, paludisme, etc.) appelés: Services territoriaux d'Hygiène mobile et de Prophylaxie (STHMP).

nue un Etat souverain.

106

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

A Dakar, réside le Conseiller aux grandes Endémies qui, sous l'autorité du Haut -Commissaire, est chargé

mobiles, preuve d'une plus grande confiance dans leur

de la coordination et de l'assistance technique des STHMP et exerce les fonctions d'épidémiologiste consultant. Il dispose pour l'exécution de sa mission d'organismes de recherches et de formation du personnel et est assisté de chefs de sections techniques : trypanosomiase, paludisme, lèpre, tréponématoses, nutritions, affections oculaires. Les services médicaux sont renforcés par un

action; le nombre plus grand d'Africains désireux de faire partie du personnel médical et paramédical. Les Services territoriaux d'Hygiène mobile ont en divers domaines accru leur . activité. En 1956, des épidémies de variole et de méningite cérébrospinale ont été rapidement étouffées. On a dépisté 5334 cas nouveaux de trypanosomiase et réexaminé 22 135 cas anciens, parmi 5 686 383 personnes examinées. D'autre part, sur 5 547 315 personnes, on a découvert 44 415 cas nouveaux de lèpre; le nombre

certain nombre d'institutions scientifiques telles que l'Institut d'Ophtalmologie tropicale d'Afrique -Occidentale française, le Centre fédéral de Transfusion sanguine, l'Institut Pasteur, l'Organisation de Recherches sur l'Alimentation et la Nutrition en Afrique. Toutes ces institutions ont leur siège à Dakar. Les services sanitaires permanents d'Afrique -Occidentale française consistaient en 1956 en 5 grands hôpitaux (3500 lits), 8 hôpitaux secondaires (1960 lits), 1057 centres médicaux (13 274 lits), 204 postes médicaux (2746 lits), 870 dispensaires, 246 maternités (4466 lits) et 82 établissements privés (600 lits). En 1956, on comptait 575 médecins (267 diplômés de l'Etat français, 308 diplômés locaux), 39 pharmaciens (26 diplômés d'Etat, 13 diplômés locaux), 18 chirurgiens- dentistes, 462 sages- femmes (70 diplô-

total de cas de lèpre s'élevait en 1956 à 270 541 dont 4107 hospitalisés, 139 140 en traitement ambulatoire et 1824 traités par les services mobiles. Depuis

1952, un programme de lutte contre le paludisme est en cours d'exécution et, dans trois zones, on s'est

servi du DDT et de la dieldrine pour combattre

Anopheles gambiae et A. funestus. Les indices splénique et hématologique ont fléchi, mais divers facteurs ont empêché la transmission de la maladie d'être jamais interrompue. On continue actuellement la campagne antipaludique en associant l'utilisation des insecticides à celle des schizonticides et des

gamétocides. On a également accordé une extrême attention à la lutte contre les maladies vénériennes, le pian, le trachome et la bilharziose.

mées d'Etat, 392 diplômées locales), 3942 infirmiers

(90 diplômés d'Etat, 3852 diplômés locaux), 718 infirmières (147 diplômées d'Etat, 571 diplômées locales), 180 membres du personnel technique et divers. L'enseignement de la médecine est dispensé à l'Ecole

Des vaccinations sont effectuées de façon très

systématique. En 1956, les vaccinations simultanées contre la variole et la fièvre jaune ont touché 3 632 338

de Médecine de Dakar; celle -ci, rattachée à l'Institut des Hautes -Etudes de Dakar fondé en 1951, assure une formation pendant les trois premières années

personnes. D'autre part, 1 829 564 personnes ont été vaccinées contre la variole seule et 43 038 personnes contre la fièvre jaune seule. On a également procédé, bien qu'en nombre plus restreint, à des inoculations contre la diphtérie, le tétanos, le choléra, la peste et les rickettsioses. Si l'importance des maladies endémiques énumérées ci- dessus cède peu à peu devant l'intervention efficace

du programme d'enseignement de la médecine. Ensuite les étudiants doivent se rendre en France pour terminer leurs études. La formation des pharmaciens, des infirmières et des sages- femmes est assurée dans des institutions comparables à celles qui existent en France. Les infirmières et sages- femmes auxiliaires sont formées à Dakar et dans certains des territoires. En 1956, on comptait 89 étudiants en médecine dont 75 Africains et 14 Européens. Plus de 250 étudiants africains fréquentaient diverses facultés de médecine de France.

des services sanitaires, la tuberculose demeure un grave problème. En attendant l'établissement d'un réseau de services antituberculeux efficaces, on étend, autant qu'il est possible, la vaccination par le BCG. En 1956 et 1957, l'Institut Pasteur de Dakar a produit 707 220 doses de vaccin sec, aux fins d'utilisation dans les territoires. La lutte systématique contre la tuberculose a été entreprise au Centre antituberculeux de Dakar.

L'inscription sur les registres de l'état civil n'est obligatoire que dans quelques grands centres et c'est pourquoi les renseignements statistiques d'ordre démographique sont incomplets. Cependant, le taux estimatif de la natalité se situe entre 40 et 50 et celui de la mortalité entre 20 et 30. Les progrès obtenus en 1956 comprennent la moder-

La malnutrition, qui donne lieu à des formes

parties de la Fédération et l'on s'efforce d'étudier et d'améliorer l'état de nutrition des populations. satisfaisant et en partie de qualité douteuse. Quant

bénignes de kwashiorkor, est fréquente dans certaines

L'approvisionnement des villes en eau est en partie à celui des zones rurales, il pose un problème immense auquel on s'attaque systématiquement. Les méthodes d'évacuation des excreta sont assez primitives, même

nisation des hôpitaux principaux de la Fédération dont l'installation et le matériel sont maintenant considérés comme comparables à ceux des établissements européens; l'expansion des travaux sanitaires sous divers aspects; l'afflux croissant de la population vers les différents services sanitaires fixes et

dans les villes, mais des progrès sont signalés. On prend également des mesures, dans les villes, pour assurer aux Africains dont les moyens sont limités un logement peu coûteux et sain.

RÉGION AFRICAINE

107

ANGOLA L'Angola, territoire portugais d'outre-mer, est situé sur la côte occidentale de l'Afrique, entre le 4e et le 18e degré de latitude

sud et entre le 12e et le 24e degré de longitude est. Il est bordé, au nord, par l'Afrique -Equatoriale française et le Congo belge, à l'est, par le Congo belge et la Rhodésie, au sud, par le Sud Ouest africain et à l'ouest, par l'océan Atlantique. Sa population totale était évaluée, à la fin de 1956, à 4 408 000 personnes. Sa superficie est de 1 246 700 km2.

les services de district couvrent les mêmes régions que les circonscriptions et communes, alors que les unités sanitaires ne desservent que des régions administra-

tives moins importantes; les centres de santé sont établis dans les régions les plus peuplées et les plus développées; les hôpitaux régionaux sont situés dans la ville la plus importante des districts et les deux hôpitaux centraux, installés l'un à Luanda, l'autre à Nova Lisboa, desservent les deux villes du territoire qui ont la population la plus dense. Les services de santé de district sont sous l'autorité d'un ou de plusieurs médecins, assistés d'un personnel infirmier. Les unités sanitaires occupent un ou plusieurs infirmiers qui travaillent sous l'autorité directe du médecin de district. Les organisations bénévoles, les missions religieuses et les services médicaux des entreprises industrielles et commerciales apportent leur concours au Gouvernement pour assurer à la population des soins médicaux et une surveillance sanitaire; ils fournissent la participation suivante : 62 hôpitaux, 248 unités sanitaires, 272 postes de premiers secours, 6 cliniques, 16 maternités, 8 léproseries, 43 ambulances et 13 dispensaires. La Compagnie des Mines de Diamant de l'Angola a pris en charge tous les services de santé de la commune

La capitale de l'Angola est Luanda. Administrativement, l'Angola est divisé en 13 districts, chacun sous l'autorité d'un gouverneur, et les districts sont eux -mêmes subdivisés en circonscriptions et en communes. Le gouvernement de l'ensemble de la province est assuré par un Gouverneur général. Les ressources du territoire sont surtout agricoles; celui -ci produit du café, du sisal, de l'huile de palme, du tabac, du riz, de la canne à sucre, du maïs, des fruits tropicaux et des fruits européens sur les plateaux. Sur les 1600 kilomètres de la côte maritime, la pêche est active et une industrie s'est créée pour le séchage et la conservation du poisson et la préparation de l'huile et de la farine de poisson. Cette industrie est actuellement en plein essor. Le sous -sol est riche en diamants. Ceux -ci représentent

l'un des principaux produits d'exportation du pays. Le sous sol contient également du cuivre, du fer, du manganèse, de l'or, de l'argent et du charbon.

Situation sanitaire Les services de la santé publique ont été réorganisés aux termes d'un décret de 1945 sur la structure générale

des services de santé dans les provinces portugaises d'outre -mer. Ils sont sous l'autorité de la Direction de la Santé qui exerce un contrôle à la fois technique et administratif sur tous les services sanitaires et surveille également le travail des organisations bénévoles

de Chitato (Lumda), où ses employés travaillent. Les oeuvres qu'elle a créées, et qui augmentent constam-

ment, sont actuellement les suivantes: 6 hôpitaux, 4 maternités, 64 postes de premiers secours et 4 ambulances. Elle occupe 14 médecins, 2 pharmaciens, 23 infirmiers, 33 infirmières et sages- femmes auxiliaires,

en matière d'hygiène et de santé publique. Outre un Secrétariat général, la Direction de la Santé comprend trois départements respectivement chargés des questions médicales, pharmaceutiques et administratives. Les services centraux relevant de la Direction sont les suivants: inspection des pharmacies, santé publique et lutte contre les maladies endémo- épidémiques (particulièrement le paludisme, la lèpre et la tuberculose);

117 infirmières et infirmiers auxiliaires, 1 sage -femme européenne, 1 technicien de laboratoire et 1 préparateur en pharmacie. Le tableau suivant donne les effectifs du personnel

médical et paramédical des services de santé de l'Angola en 1956 (service d'Etat et service privé): Médecins Etat 180 Privé

Total

lutte contre la trypanosomiase; soins médicaux aux travailleurs africains (la Commission de la Nutrition est rattachée à ce service); hygiène de la maternité et de l'enfance; contrôle sanitaire (air, terre et mer); statistiques sanitaires; services généraux des hôpitaux et du personnel médical. La Direction de la Santé contrôle les services techniques et administratifs de 5 régions sanitaires placées

Personnel infirmier et auxiliaires Sages -femmes

438 29 18

404 59 10

270 842 88

Pharmaciens

28 1228

Total

665

563

Pendant la période considérée, la proportion du budget affecté à l'administration des services de la santé publique a été la suivante: en 1954, 74 500 000 escudos (US $2 573 402), soit 4,7 % du budget total; en 1956, 75 500 000 escudos (US $2 607 945), soit 5 % de l'ensemble du budget. Ces chiffres ont trait exclusive-

chacune sous l'autorité d'un inspecteur; de 86 services de santé de district; de 188 postes sanitaires; de 76 centres de santé dont certains disposent d'un petit hôpital ou d'une infirmerie; de 32 maternités, de 6 centres de lutte antituberculeuse et de 7 centres de protection de l'enfance; de 5 léproseries, de 13 hôpitaux régionaux et 2 hôpitaux centraux. Ces établisse-

ment aux montants affectés au fonctionnement des services. Lorsqu'il s'agit de construire ou d'équiper les

ments sont répartis à travers tout le pays selon les divisions administratives auxquelles ils appartiennent;

hôpitaux et autres établissements, on met à contribution un autre fonds sur lequel ont été prélevés 150 000 000 escudos (US $5 181 347) entre 1954 et 1956. Si l'on tient compte de ces sommes, le pour_

108

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

centage du budget total affecté au service de la santé publique atteint 8 %.

Pour les besoins de la formation du personnel paramédical, le territoire d'Angola dispose des moyens suivants :

existantes, des unités mobiles pour examens radiographiques systématiques par micro -films. En 1954 -1955, une enquête a été faite sur les maladies de carence: elle a permis de déceler les formes les plus répandues de ces maladies. Des changements de

1) A Luanda, un cours d'enseignement infirmier s'étendant sur deux ans et suivi d'une année de stage

à l'hôpital; les candidats à ce cours doivent avoir achevé le premier cycle de l'enseignement secondaire. 2) Un enseignement élémentaire d'hygiène donné

régime ont été recommandés et le nombre des cas a diminué de façon appréciable. Il y a lieu de mentionner spécialement les travaux accomplis par le service de lutte contre la trypanosomiase et l'équipe de pentamidinisation citée plus haut. La campagne s'opère par l'intermédiaire de 83 centres de santé et de cinq unités mobiles. Le nombre des cas dépistés est tombé de 997 en 1954 et 1015 en 1955 à 418 en 1956. Les récentes études démographiques ont fourni des statistiques plus exactes. Les chiffres sont les suivants: 1954 1955

dans les capitales des districts; il dure deux ans. Les candidats doivent avoir terminé leurs études primaires. 3) Pour les infirmières sages -femmes auxiliaires, un

cours de même durée que pour le personnel infirmier auxiliaire; les candidats doivent avoir également terminé leurs études primaires. Pendant la période considérée, les services de santé se

1956

sont développés, tant pour l'action préventive

que pour l'action curative. Les services se sont étendus, des unités spéciales ont été constituées pour le traitement et la prévention de certaines maladies; les

Taux de natalité Taux de mortalité Taux d'accroissement de la population

32,5 13,9 18,6

33,6 14,9

36,0 15,7

18,7

20,3

Les rapides progrès de l'urbanisme et de l'assainisse-

centres de protection maternelle et infantile ont augmenté en nombre et les mesures prises par le service

ment qui ont été constatés non seulement dans les grands centres, mais aussi dans les villes moins importantes et les villages sont imputables à de nombreux facteurs. La population des centres urbains s'est accrue et de nouvelles zones ont été aménagées. Les services techniques du gouvernement et des municipalités ont été réorganisés : le logement, l'adduction d'eau, le drainage et, en général, l'assainissement

de lutte contre la trypanosomiase et par l'équipe de pentamidinisation se sont muées en une campagne de masse qui, d'après les statistiques, a eu pour résultat d'accroître le nombre des cas traités et de réduire celui des cas nouveaux par rapport aux années précédentes. La mission d'enquête et de lutte contre les épidé-

mies a procédé à des enquêtes sanitaires visant à déterminer l'incidence générale de certaines maladies endémiques, ainsi que leur répartition dans le pays: fièvre jaune, paludisme et ses vecteurs, bilharziose et ses hôtes intermédiaires, onchocercose (y compris la répartition des simulies).

urbain, ont progressé et la prospérité économique ayant augmenté dans la province, le niveau de vie de la population s'est, en général, relevé. Au cours des trois dernières années, on a construit 403 logements permanents pour les ouvriers qui travaillent dans des entreprises agricoles gouvernementales ou privées. Dans la banlieue des grandes villes, des immeubles locatifs à appartements ont été construits et permettent aujourd'hui de loger 843 travailleurs et leurs familles. Ces réalisations, qui se sont accompagnées d'une vaste campagne de lutte contre les moustiques et les mouches, ont amélioré les conditions sanitaires dans d'immenses régions du territoire, tant urbaines que rurales, et ont contribué à augmenter le niveau de santé de la population africaine.

Entre 1952 et 1954, les services d'enquête sur la lèpre ont dépisté 4000 cas de lèpre dans le district de Bié et, en 1954 et 1955, ont étendu leurs enquêtes aux régions de Huila, Malange et Luanda. On compte actuellement 6 dispensaires pour tuber-

culeux et un service antituberculeux, de création récente, doit entrer dans une phase plus active pour laquelle lui seront fournies, outre les installations

BASUTOLAND Le Basutoland s'étend entre le 28e et le 30e degré de latitude

sud et entre le 27e et le 29e degré de longitude est. Il forme une enclave à l'intérieur de l'Union Sud -Africaine et est borné,

ficie du pays est d'environ 30 344 km2 et la population, suivant le recensement de 1956, comprend 638 857 Africains, 1926 Européens, 247 Asiatiques et 644 sang -mêlés. Les Bassoutos

au nord et à l'ouest, par l'Etat libre d'Orange, à l'est par le Natal, et au sud par la province du Cap. Ce territoire est bien

sont une population homogène; ils représentent la concentration

la plus méridionale des tribus de langue Sotho des Bantous du sud et sont apparentés aux Betchouanas. Le territoire est gouverné par un Commissaire- Résident, sous la direction du Haut -Commissaire pour le Basutoland, le Protectorat du Bechuanaland et le Swaziland, travaillant en étroite collaboration avec le Chef suprême. A des fins administratives, le territoire est divisé en neuf districts, dirigés chacun par un

arrosé et le climat est bon. La plus grande partie du pays, qui est occupée par un fragment de la grande chaîne du Drakensberg, se trouve à une altitude de 1650 à 3700 mètres au- dessus

du niveau de la mer et est accidentée. La moyenne annuelle des précipitations atteint approximativement 70 cm. Les sécheresses graves sont rares mais ne sont pas inconnues. La super-

RÉGION AFRICAINE

109

commissaire de district, et subdivisés en wards et en secteurs plus petits que gouvernent des chefs et des sous -chefs héré-

ditaires responsables devant le Chef suprême pour toutes les questions de lois et de coutumes indigènes. Ces chefs, en particulier les chefs de village, sont les autorités auxquelles la population a affaire quotidiennement. Ils font acte d'allégeance, par l'intermédiaire de leurs supérieurs immédiats,

Tous les hôpitaux possèdent un service prénatal et un dispensaire pour enfants ; ils commencent à disposer

de salles pour tuberculeux, pour parturientes, pour enfants et pour malades qu'il importe d'isoler. Le Basutoland est pourvu d'un petit asile pour malades mentaux dont un médecin africain a la charge et qui

au Chef suprême, bien qu'en pratique, dans les questions qui ne concernent pas entièrement la loi et la coutume Bas soutos, ils travaillent normalement avec les commissaires de district compétents. Les conseils de district ont été établis en 1943 en tant qu'organismes consultatifs chargés de donner des avis dans tous les districts. Les Bassoutos s'adonnent surtout à l'agriculture et à l'élevage. Les perspectives sont médiocres du point de vue des minerais; il n'existe pas de manufactures ni d'industries autres que deux petites imprimeries dirigées par les sociétés missionnaires. Les récoltes principales sont le maïs, le sorgho, le blé, les pois et les haricots,

doit être prochainement remplacé par un hôpital psychiatrique.

et un peu d'orge et d'avoine; les exportations les plus importantes concernent la laine, le mohair et le bétail sur pied. Les Bassoutos manifestent une forte prédilection pour le maïs qui constitue la denrée principale de leur ration et qui pourrait être la cause de plusieurs des maladies de carence constatées. On a remarqué un excédent constant des importations sur les exporta-

A part le Directeur des Services médicaux, le personnel médical européen comprend: un médecin de la santé publique, 14 médecins et 1 médecin assistant, 1 infirmière chef surintendante, 1 infirmière monitrice, 3 infirmières chefs principales, 10 infirmières chefs, 1 pharmacien, 1 inspecteur sanitaire, infirmier surintendant de léproserie. Le psychiatrique et personnel africain compte 5 médecins, 1 inspecteur sanitaire assistant, 6 assistants sanitaires, 1 assistant 1 1

de l'assainissement, 31 préparateurs en pharmacie, 4 élèves préparateurs, 7 surveillantes de salle, 45 infirmières, 27 élèves infirmières et sages- femmes, 112 préposés aux salles, 11 préposés de centre psychiatrique, 1

tions, du fait que la main- d'oeuvre se dirige vers les mines, certaines industries et l'agriculture en Union Sud -Africaine. Par exemple, on a relevé que 39 402 Bassoutos étaient employés dans les mines seules, à la date du 31 décembre 1956. L'érosion et l'épuisement du sol posent de graves problèmes

9 inspecteurs pour les questions de lèpre et pour la santé publique et la prévoyance sociale, assistant de laboratoire et 120 autres employés. Le personnel médical des établissements des Missions comprend: 6 médecins, 9 infirmières européennes qualifiées, 8 infirmières africaines et 79 autres Africains. On estime qu'il y a un médecin pour 18 203 personnes

au Basutoland et une forte proportion des dépenses de mise en valeur est consacrée à la solution de ces problèmes.

L'enseignement des Africains est assuré, dans une grande mesure, par trois missions principales, sous la direction du Département de l'Education.

et un lit d'hôpital pour 742 habitants. Les

installations

hospitalières

existantes

com-

Le développement communautaire et la protection sociale ont pris forme dans le cadre indigène de la société Bassouto. La loi et la coutume Bassoutos apportent des solutions aux problèmes sociaux, avec l'aide de l'Administration, lorsqu'il est nécessaire. Il a été créé un certain nombre de salles de réunion aux sièges de districts pour les activités collectives, avec l'aide

prennent: 9 hôpitaux contrôlés par le Gouvernement comportant 485 lits et 4 hôpitaux de mission pourvus de 276 lits. En outre, il y a 24 maternités et dispen-

saires pour enfants, 21 dispensaires antivénériens, 4 centres de santé, 3 dispensaires de montagne, 52 consultations externes, 1 léproserie, 1 centre psy-

d'un comité Bassouto à chaque point central. Une Association d'Edificateurs de Foyers du Basutoland assume la responsabilité de plus de 150 clubs et fournit des avis et de l'aide sur l'enseignement, les arts domestiques, l'hygiène, les soins et l'alimentation des enfants, etc.

chiatrique et 9 installations radiologiques. Sur les 9 hôpitaux gouvernementaux, 4 ont pour personnel des infirmières chefs européennes dirigeant du personnel africain, les cinq autres étant dotés d'infirmières africaines qualifiées et de personnel auxiliaire africain.

Les plans de développement comprennent des projets pour l'amélioration de l'agriculture et une vaste enquête pour l'approvisionnement en eau vers la frontière de l'ouest.

La colonie de lépreux du district de Maseru dispose de 54 lits et est placé sous l'autorité d'un médecin surintendant, assisté par une surveillante de salle et 2 infirmières africaines qualifiées. Il existe un foyer pour enfants dans les bâtiments de la Mission

Situation sanitaire

Le Département médical dépend d'un Directeur des

Services médicaux; son siège se trouve à Maseru. La configuration du terrain et la médiocrité des com-

Emmanuel (Seventh Day Adventist) du district de Leribe, pour les nouveau -nés mis au monde par des mères lépreuses dans l'établissement. Ce foyer est confié à une ancienne infirmière chef surintendante qui n'est pas rétribuée. Les maladies principales sont: les maladies vénériennes, le rhumatisme chronique, les infections des voies respiratoires et certaines maladies de carence

munications dans les zones montagneuses rendent difficile l'action d'hygiène rurale et il faut se déplacer beaucoup à pied ou à cheval. Il existe parmi le per-

sonnel du Département médical un médecin de la santé publique et un inspecteur sanitaire européen qualifié qui s'occupent surtout des mesures d'assainissement et d'hygiène et de la lutte contre les maladies contagieuses. Chaque chef -lieu de district est pourvu

nutritionnelle. La diphtérie, la fièvre typhoïde, la rougeole et la coqueluche sont endémiques. Le Basutoland est presque le seul pays qui soit exempt de mala-

d'un hôpital gouvernemental, doté d'un ou de plusieurs médecins et d'un personnel infirmier compétent.

dies tropicales ou subtropicales et oit les maladies transmissibles ou générales soient celles qu'on rencontre sous les climats tempérés. Deux des problèmes

110

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

sanitaires principaux sont posés par la tuberculose et par les maladies de nutrition et de carence, révélées par des manifestations à allure épidémique de pellagre et de kwashiorkor. On entreprend l'étude des denrées alimentaires indigènes et de leur valeur nutritive en

final de sage- femme, tandis que 6 élèves sages- femmes

et 4 élèves infirmières étaient reçues à l'examen final organisé par le Comité exécutif. L'Hôpital de la Reine Elisabeth II est également le centre où sont formés les assistants sanitaires. Les anesthésistes préparateurs

vue d'améliorer l'état nutritionnel par des moyens divers. La variole et le typhus sont tenus en échec par des mesures appropriées.

en pharmacie sont formés par le pharmacien sous la surveillance de préparateurs principaux.

Sur les 5 Africains qui ont reçu une formation médicale outre -mer, dans le cadre du Colonial Deve-

Le Basutoland n'a pas d'école de médecine. Le nouvel hôpital de Maseru - l'Hôpital de la Reine Elisabeth II - doit être le centre principal de formation des infirmières africaines, des sages- femmes et du

lopment and Welfare Scheme, 3 sont au service du Gouvernement. D'autre part, 9 boursiers étudient actuellement la médecine en Union Sud -Africaine ou au Royaume -Uni et reçoivent une aide sur les fonds publics.

personnel auxiliaire africain. Il existe deux degrés: les élèves infirmières du premier degré préparent le certificat du Comité exécutif des Services infirmiers du Basutoland et les autres le certificat du Conseil infirmier des Territoires de la Haute -Commission. En 1957, 27 élèves infirmières et élèves sages- femmes

Le pays manque d'installations de laboratoire. Toutefois, le Département médical a passé un accord avec le South African Institute for Medical Research en vue d'enquêtes pathologiques et autres.

poursuivaient leur formation; 2 d'entre elles ont été reçues à l'examen final du Conseil pour les soins infirmiers médicaux et chirurgicaux et 6 à l'examen

La recherche médicale s'est limitée à l'étude des maladies nutritionnelles de carence par des membres du Département médical.

BECHUANALAND Le Bechuanaland est situé entre 18° et 27° de latitude sud et 20° et 29° de longitude est, et une partie du territoire est comprise entre les tropiques. Il est limité au sud et à l'est par les provinces du Cap et du Transvaal de l'Union Sud -Africaine, au nord et au nord -est par le Caprivi Strip, la Rhodésie du Nord et la Rhodésie du Sud, et à l'ouest par le Sud -Ouest africain. Sa superficie est d'environ 712 200 km2. Il jouit d'un climat sec et sain pendant la plus grande partie de l'année. Plus de 95 % des

est passé à la tribu dans les régions où l'organisation sociale est suffisante. Le Protectorat n'offre aucune possibilité d'ensei-

gnement supérieur, mais un petit nombre d'étudiants sont inscrits dans les universités du Royaume -Uni, du Basutoland et de l'Union Sud -Africaine.

Les problèmes sociaux sont résolus de façon satisfaisante conformément à l'ancienne coutume tribale, laquelle a été renforcée par des programmes officiels de prévoyance sociale.

habitants se livrent à l'élevage. Le manque d'humidité est un obstacle à la culture. On estimait qu'en 1956, le Protectorat comptait 328 335 habitants. La grande majorité de cette population vit dans l'est et le nord -ouest du pays; la moitié environ est groupée dans des villages de 1000 habitants ou plus, mais beaucoup d'habitants passent une grande partie de l'année dans des élevages écartés. Administrativement, le Protectorat est divisé en 11 districts placés sous l'autorité des commissaires de district. On a institué officiellement un système de «gouvernement indirect» par les communautés tribales, et les droits et prérogatives des autorités africaines ont été définis. Chaque autorité locale gère une caisse publique alimentée principalement par une quote -part prélevée par le Gouvernement sur les rentrées de l'impôt indigène.

Des centres communautaires et des clubs ont été créés dans plusieurs agglomérations, et des fonds ont été réunis, sur l'initiative de la tribu, pour construire des dispensaires. Le Bechuanaland reçoit, au titre du Colonial Development

and Welfare Fund, une attribution d'un montant total de £980 000 (US $2 744 000) qui, avec un solde disponible de £272 083 (US $761 832), sera consacrée à des programmes d'amélioration de l'agriculture et de mise en valeur des ressources

hydrauliques, ainsi qu'à des activités vétérinaires, à des projets

de lutte contre diverses maladies, à l'enseignement et aux services médicaux.

Situation sanitaire

L'élevage constitue la base de l'économie du territoire, et l'exportation d'animaux vivants, de viande et de sous -produits animaux est extrêmement importante. Parmi les aliments de base produits localement se trouvent le sorgho, les légumes à cosses ainsi que le millet et le maïs. Le pays ne possède pas d'industries de transformation. La principale industrie extractive est l'exploitation de gisements d'amiante. On a commencé à extraire de l'or, de l'argent, de la cyanite et du manganèse et le Gouvernement encourage la prospection minière, du cuivre et du charbon par exemple, pour diversifier l'économie et la rendre moins exclusivement dépendante de l'élevage. Le système d'enseignement est tributaire de facteurs géogra-

Le Département médical du Bechuanaland est placé sous l'autorité du Directeur des Services médicaux qui est responsable devant le Commissaire Résident et lui donne des avis sur les problèmes et la politique sanitaires. Il existe 6 hôpitaux gouverne-

mentaux de district, avec une capacité de 344 lits, dont 1 hôpital psychiatrique de 24 lits, tous placés 7 hôpitaux de mission (203 lits) disposant de 4 médecins et de 13 infirmières chefs. Le personnel du service d'inspection sanitaire se compose de 2 inspecteurs européens, de 5 inspecteurs locaux et de 5 assistants sanitaires. Tous les hôpitaux sont bien

sous la direction d'un médecin; à cela s'ajoutent

phiques et autres, mais son fonctionnement est gêné par les migrations saisonnières vers les zones de culture. En vertu de la politique de « gouvernement indirect », le contrôle direct des écoles, qui relevait autrefois des missions ou du Gouvernement,

équipés et possèdent des appareils de radiologie,

RÉGION AFRICAINE

111

des salles de chirurgie dotées du matériel nécessaire, et des installations modernes. Les tuberculeux sont traités

en salle spéciale, dans les hôpitaux de district, et les plus grands hôpitaux comprennent des salles de maternité. Il existe un nouveau centre de santé et 23 dispen-

saires répartis dans l'ensemble du pays; 6 de ces dispensaires possèdent des logements pour le personnel médical qui s'y rend régulièrement et qui visite également les postes les plus éloignés. En outre, les missions entretiennent 17 dispensaires régulièrement fréquentés,

Les activités de santé publique sont centrées sur la prévention des maladies transmissibles plutôt que sur l'hygiène générale et l'assainissement. Le personnel sanitaire est réduit et ne suffit pas à faire face à tous les problèmes du territoire. Dans l'élaboration du programme de développement des services sanitaires, l'accent sera mis sur l'extension des services sanitaires ruraux et sur l'amélioration de

l'hygiène du milieu; à cet effet, on augmentera le nombre de dispensaires ou centres de santé sur l'ensemble du territoire. Il faudra, bien entendu, former du personnel sanitaire en nombre suffisant. Il n'existe pas de section spéciale de l'éducation sanitaire, mais un certain nombre de tâches éducatives sont effectuées par divers organismes. Le Protectorat ne possède pas d'école de médecine,

ce qui porte le nombre des établissements de cette catégorie à 40. En 1955, une infirmière de district d'origine européenne a été envoyée à Ghanzi, localité

distante de quelque 300 km de tout médecin ou

hôpital. On a créé là -bas un petit dispensaire qui peut héberger quelques malades et où l'infirmière de district peut donner des consultations d'hygiène maternelle et infantile. Le paludisme est endémique dans certaines zones et il est difficile de le juguler en raison des migrations saisonnières vers les pâturages qui rendent les habi-

mais il assure la formation du personnel auxiliaire. L'enseignement infirmier est donné dans quatre hôpi-

taux gouvernementaux et dans quatre hôpitaux de mission; deux des hôpitaux gouvernementaux disposent de moyens satisfaisants pour l'enseignement des soins infirmiers généraux et des soins obstétricaux. Les infirmières africaines suivent un cours de trois ans pour se familiariser avec les soins infirmiers de méde-

tants encore plus sensibles à l'infection. Dans la plupart des agglomérations, on lutte actuellement avec efficacité contre le paludisme grâce à des pulvérisations d'insecticides à effet rémanent. Le Gouvernement fait de sérieux efforts pour lutter

contre la tuberculose depuis que des enquêtes restreintes ont révélé que la tuberculose pulmonaire était très fréquente dans le pays. En conséquence, les hôpitaux des missions reçoivent gratuitement des

cine et de chirurgie, et un cours d'une année pour s'instruire en obstétrique, après quoi elles reçoivent un certificat local et le titre d'infirmière officielle. Le Conseil infirmier des Territoires de la Haute Commission contrôle la formation et l'immatriculation de tout le personnel infirmier. Les candidates sont relativement peu nombreuses actuellement. Les élèves préparateurs en pharmacie et les inspecteurs sanitaires reçoivent une formation sous la direction de médecins;

antibiotiques et des plans ont été élaborés pour augmenter le nombre des lits d'hôpital pour le traitement de la tuberculose. Les maladies les plus fréquentes sont la diphtérie, la coqueluche, la pneumonie, la rougeole et les oreillons. A la suite de graves épidémies de diphtérie et de coqueluche, on avait entrepris une campagne massive de vaccination, mais on a dâ l'abandonner en raison des difficultés résultant des conditions locales. La vaccination se pratique toutefois couramment dans les hôpitaux et les dispensaires.

les inspecteurs sanitaires passent un examen local de fin d'études. A défaut d'établissement ou d'institut de recherche,

certains travaux de recherche - dans le domaine de la tuberculose, des tréponématoses non vénériennes et de la nutrition - ont été effectués en collaboration d'autres organismes, notamment le South African Institute for Medical Research. avec

ILES DU CAP -VERT La province portugaise du Cap -Vert comprend 10 îles et un certain nombre d'îlots d'origine volcanique situés au large de la côte occidentale de l'Afrique et divisés en deux groupes: les îles du Vent (ilhas de Barlavento) et les îles sous le Vent ( ilhas de Sotavento). Le premier se compose des îles São Vicente, Santo Antáo, São Nicolau, Santa Luzia, Sal et Boavista; le second se compose des îles Maio, São Tiago, Fogo et Brava. L'archipel a une superficie

Situation sanitaire Les services de la santé publique ont été réorganisés

par un décret de 1945 sur la structure générale des services de la santé dans les provinces d'outre -mer. Les services des 10 districts et les 17 postes sanitaires sont placés sous l'autorité technique et administrative du chef du Département central de la Santé. Les services des districts relèvent d'un ou de plusieurs médecins assistés d'un personnel infirmier. Les postes sanitaires sont tenus pas des infirmiers travaillant sous la surveillance directe du médecin de district. Les services médicaux sont accordés gratuitement à

totale de 4033 km2; il est situé à 455 km de la côte atlantique de l'Afrique entre le 17° 12' et le 14° 48' de latitude nord et entre le 22° 41' et le 25° 22' de longitude ouest; sa population s'élevait à 147 097 habitants au recensement de 1950. Du point de vue administratif, la province est divisée en dis-

tricts, un pour chaque île, et est placée sous l'autorité d'un gouverneur siégeant à Praia (São Tiago).

la population indigène dans les hôpitaux d'Etat, les

112

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

infirmeries, les postes sanitaires et les dispensaires. A la fin de 1956, on comptait dans la province 2 hôpi-

de la filariose et de l'ankylostomiase dans l'île de São Tiago. On signale que l'on est arrivé à éliminer l'Aëdes aegypti des îles de Sal et de São Vicente.

On se propose également d'étudier l'épidémiologie

taux centraux (à Praia et São Vicente),

1 hôpital régional, 6 infirmeries régionales, 17 postes sanitaires, 3 dispensaires d'hygiène maternelle et infantile, 1 léproserie, 1 hôpital psychiatrique, 2 laboratoires et 1 pharmacie. Le personnel de ces établissements comprenait 17 médecins, 44 infirmiers. 4 pharmaciens et

En ce qui concerne les maladies infantiles, trois dis-

une sage- femme.

Pour l'année 1956, 4,7 % du budget total ont été consacrés aux services sanitaires contre 6,9 % en 1954. Ces pourcentages ont uniquement trait aux services de santé proprement dits, les sommes affectées à la construction des hôpitaux et autres établissements étant pris sur d'autres fonds. de mortalité était, en 1954, de 20,05.

pensaires pédiatriques et deux centres de maternité assurent un service qui dispense à la fois les soins aux malades et des conseils sur le régime alimentaire des enfants. D'autres dispensaires assurent un service prénatal et les maternités celui des accouchements.

Le personnel des services de la santé publique s'efforce d'initier la population aux principes essentiels de l'hygiène et de la santé et lui enseigne à se défendre elle -même contre les grandes maladies endémiques de

D'après les statistiques démographiques, le taux

Le paludisme est la principale maladie endémique des îles du Cap -Vert et une campagne a été entreprise pour en enrayer les effets. On s'efforce d'identifier les

la région où elle vit. Dans la ville de Praia les autorités officielles de la prévoyance sociale ont entrepris de construire des logements à bon marché pour les classes les moins fortunées de la population. Presque tous les fonctionnaires

vecteurs dans chaque île avant d'entreprendre leur élimination. L'île de Sal a été débarrassée des culicidés

(en particulier A. gambiae) et on se propose d'organiser une action analogue dans les îles de Sao Vicente, São Tiago et Maio.

sont logés dans des habitations fournies par l'Etat. Les villes de Praia et de São Vicente possèdent des systèmes d'adduction d'eau potable et des égouts. Toutes les habitations construites récemment sont munies d'installations sanitaires.

ILES COMORES L'archipel des Comores se compose des îles suivantes: Mayotte,

Anjouan, Grande -Comore et Mohéli, situées à l'entrée nord du canal de Mozambique, entre la côte orientale de l'Afrique et la pointe nord de Madagascar, à environ 500 km de cette dernière. La superficie totale est d'environ 2180 km2, dont 1148 pour l'île principale, la Grande -Comore. La capitale, Dzaoudzi, se trouve sur l'île de Mayotte. Ces îles sont d'origine volcanique, mais le sol y est fertile. En décembre 1956, la population totale était évaluée à 177 000 habitants, dont 1006 non autochtones. Les principales nourritures indigènes sont le riz sauvage (considéré comme un luxe), les bananes vertes cuite à l'eau, un pain de maïs ou de

d'un docteur en médecine et d'un certain nombre de postes d'infirmerie.

En 1956, le territoire possédait 3 hôpitaux généraux; un dans l'île de Mayotte (60 lits), un à Anjouan, ouvert en 1955 (60 lits), et un à la Grande -Comore

ouvert également en 1955 (90 lits). Ils sont dotés de services médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, dentaires et radiologiques, ainsi que de laboratoires. Les îles comptent également 3 formations sanitaires rurales, avec une possibilité d'hospitalisation de

manioc mélangé avec de la noix de coco pilée, les patates douces et le taro. L'enseignement est gratuit. En 1955, on dénombrait dans les îles 33 écoles primaires avec 2647 élèves, une école secondaire avec 106 élèves et trois écoles techniques (92 élèves). Le territoire est divisé en quatre circonscriptions administratives, correspondant aux quatre îles principales.

94 lits, et 20 dispensaires; 7 dépôts de médicaments sont répartis dans les îles. Le personnel des services de santé comprenait en 1956: 4 médecins et un dentiste pourvus de diplômes

Situation sanitaire

français ou équivalents, assistés du personnel suivant formé à Madagascar et détaché par le Service de Santé de ce territoire : 7 médecins, 1 visiteuse d'hygiène, 5 sages- femmes, 2 assistants pour les soins aux paludiques et 33 infirmières diplômées (sans compter les auxiliaires).

Le service de santé du territoire est dirigé, de Dzaoudzi, par un médecin chef qui assure en même temps

La proportion du budget total du territoire affecté à l'entretien des services de santé a été de 10 % en 1956 non compris les dons reçus dans le cadre des plans de développement.

les fonctions de médecin inspecteur de la santé à Mayotte, et qui a sous ses ordres un gestionnaire chargé du dépôt pharmaceutique et un personnel administratif. Les deux autres circonscriptions médicales, placées chacune sous la direction d'un docteur en médecine, sont celle de la Grande -Comore et celle

des îles d'Anjouan et de Mohéli. Il existe en outre un service médical affecté aux entreprises qui dispose

Les services de santé fournissent gratuitement les soins médicaux et des traitements préventifs à la totalité de la population indigène; leurs services sont particulièrement appropriés, comme le prouve l'affluence des malades; c'est ainsi qu'en 1956 les hôpitaux et les formations médicales ont hospitalisé 2439 malades et

RÉGION AFRICAINE

113

les consultations externes ont été fréquentées par 316 621 malades. En outre, les services médicaux des entreprises ont fourni la même année 50 000 consultations.

Depuis quelques années, le service de santé met l'accent sur les mesures préventives en ce qui concerne particulièrement les principales maladies endémiques

La tuberculose constitue le grand problème du territoire et on lui impute quelque 30 % du nombre total des journées d'hospitalisation enregistrées par les services de santé. On a traité 178 cas en 1954, 97 en 1955, et 147 en 1956. Les femmes du pays acceptent peu à peu les services que les services d'obstétrique et d'accouchement mettent à leur disposition. Le tableau suivant montre

du territoire. Une campagne d'éradication du paludisme, avec distribution de médicaments antipaludiques aux enfants d'âge préscolaire et scolaire, a été entreprise dans les îles de Mayotte et de Mohéli en 1954. Une campagne analogue a commencé vers le milieu de 1956 dans l'île d'Anjouan. Au cours de cette même année, 3 923 000 m2 de surfaces murales ont été traités et 25 307 enfants ont été soumis à la chimioprophylaxie hebdomadaire. L'indice splénique moyen

le léger accroissement du nombre des délivrances à l'hôpital entre 1954 et 1956 et l'accroissement considérable de la fréquentation des dispensaires d'hygiène des nourrissons et des enfants: Type de service 1954 1955

1956

Mères :

est tombé de 72 % en 1954, date du déclenchement de la campagne, à 12 % à la fin de 1956. La filariose (Wuchereria bancrofti) est assez répandue dans les îles de Mayotte et de Mohéli. Une étude effectuée en 1955/1956 a montré que sur 1442 personnes examinées à Mayotte, 37,1 % étaient infestées; à Mohéli, sur 1996 personnes examinées, le pourcentage d'infestation était de 43,7. Tous les sujets ont été

Nombre des femmes enceintes qui ont fréquenté les dispensaires prénatals Nombre des délivrances dans les hôpitaux et dispensaires . . .

900

900 530

100

450

690

Nombre des femmes qui ont fréquenté les dispensaires postnatals Enfants: 900 700 600

Nombre des enfants qui ont fréquenté les dispensaires pour nourrissons (0 -1 an) 3

examinés entre 20 et 23 heures. D'autre part, sur 6636 personnes examinées à Mayotte et 5736 à Mohéli,

300

9 600

7 600

les taux respectifs d'éléphantiasis étaient de 1,7 et 2,7 %. Les opérations de pulvérisation dans les habi-

Nombre des enfants qui ont fréquenté les dispensaires d'hygiène infantile (1 -4 ans) 9 500

17 900

21 600

tations n'ont pas eu beaucoup d'effet dans la lutte contre les Culicidae et une campagne larvicide a été entreprise en 1956. Le nombre des cas de syphilis à peu près constant pendant quelques années, représente environ 8 % des malades qui se présentent à la consultation. En 1956, on a relevé 11 751 cas, dont 4476 ont été hospitalisés. Le pian est endémique et la fréquence est restée stationnaire pendant quelque temps, étant donné que le traitement appliqué n'a réussi qu'à diminuer l'infection dans un rayon relativement faible autour des postes médicaux. Le nombre total des cas connus était 8200 en 1954, 9000 en 1955 et 9800 en 1956. On a établi les plans d'une vaste campagne de lutte antipianique, qui devait commencer en 1957. En 1956, 309 cas de lèpre ont été repérés et traités. Chaque sujet est traité par les sulfones au poste médical le plus proche et seuls les malades graves et impotents sont hospitalisés.

L'éducation sanitaire du public est à ses débuts mais les formations médicales et les dispensaires ainsi que les écoles et les diverses associations de jeunesse

s'efforcent de diffuser dans la population certaines notions d'hygiène et de salubrité. A la fin de 1956, 5 étudiants du territoire poursuivaient leurs études à l'Ecole de Médecine de Tanana-

rive à Madagascar et un étudiant suivait ceux de l'Ecole de Médecine de Paris.

La question de l'approvisionnement en eau varie selon les îles. Dans quelques localités des îles de Mayotte, d'Anjouan et de Mohéli et d'autres encore, on a construit des réservoirs et des barrages. Dans l'île de la Grande -Comore, toutefois, les cours d'eau

sont intermittents et la nature volcanique du sol

empêche de forer les puits; la seule solution possible a été de constituer des citernes, selon un programme de construction qui progresse d'année en année.

CONGO BELGE En Afrique centrale, le Congo belge comprend approximative-

affluents. La frontière orientale coincide à peu près avec la Grande Faille africaine. Le Congo et ses affluents offrent environ

ment la partie méridionale et une fraction de la zone nord du bassin du Congo. Il touche, au nord, à l'Afrique -Equatoriale française et au Soudan; à l'est, à l'Ouganda, au Ruanda -Urundi, au territoire du Tanganyika et à la Rhodésie du Nord; au sud,

à la Rhodésie du Nord et à l'Angola et, à l'ouest, à l'Afrique Equatoriale française et à l'enclave portugaise de Cabinda. Une bande côtière étroite borde la rive nord du delta du Congo. Le caractère du pays est variable: allant des massifs montagneux de l'est, à la dépression centrale arrosée par le Congo et ses

12 000 km de voies navigables. Léopoldville est la capitale et Matadi le port principal. Les chutes et les rapides qui gênent la navigation entre Matadi et Léopoldville ont rendu nécessaire la création d'un chemin de fer d'environ 350 km. La superficie du territoire est de 2 345 525 km2. En 1956, la population totale était de 12 843 574 habitants autochtones, 97 371 Blancs et 1433 Asiens. Les races africaines sont principalement de souche nègre- Bantou; les principales

114

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

langues sont le swahili, le lingala, le kikongo et le tshiluba. Il existe plusieurs types d'organisation sociale et politique; les tribus qui vivent de la chasse n'ont pas dépassé le stade patriarcal; lorsque le groupe familial devient trop nombreux,

2) d'un service d'assistance médicale chargé de l'organisation et de la gestion des formations médicales fixes (hôpitaux généraux, cliniques, maternités, centres médico- chirurgicaux et dispensaires ruraux, formations

une section s'en détache pour constituer un autre groupe. Dans les tribus agricoles, la migration est plus rare et le sentiment d'appartenir à une lignée commune est plus profondément enraciné: il existe une hiérarchie complète de la famille allant du groupe, au clan, à la sous -tribu et à la tribu. A chaque échelon, le chef est généralement le plus âgé. Il exerce l'autorité

spécialisées pour tuberculeux, aliénés et lépreux), et missions médicales itinérantes chargées des examens de

avec l'appui des notables et des anciens. Ces sociétés sont égalitaires et fortement décentralisées. Le régime alimentaire normal de l'Africain comprend surtout des légumes et des farineux. Dans les zones forestières, le manioc,

les haricots et les bananes sont abondants et constituent les aliments de base. On récolte les patates jusqu'à une altitude d'environ 1800 m. Le riz, le maïs, le millet, les lentilles, les arachides et la canne à sucre sont également cultivés. A plus haute

altitude, les haricots et les légumes analogues remplacent le manioc et la banane, on y ajoute le millet et le sorgho. En dehors des tribus établies le long des fleuves qui vivent, dans une large mesure, de poisson, le régime de la population est généralement pauvre en protéines, surtout d'origine animale. Les principales ressources du territoire sont les mines et l'exportation des minerais métalliques et de métaux. Les produits végétaux, notamment le café, le coton et l'huile de palme sont les plus importantes ressources secondaires. Les produits industriels caractéristiques sont le ciment, la chaux, les briques et les textiles. Le pays est divisé en six provinces qui se subdivisent en 19 dis-

dépistage des principales maladies endémiques dans les zones rurales; 3) d'un service d'hygiène publique chargé des travaux d'assainissement, de la lutte contre les insectes et rongeurs vecteurs de maladies, des examens préventifs et de l'application des règlements sanitaires internes et internationaux; 4) des laboratoires médicaux chargés des analyses courantes, de la recherche médicale et de la préparation de produits biologiques utilisés en médecine préventive ou curative; 5) des écoles d'enseignement médical. Les services sanitaires d'Etat bénéficient de l'aide que leur apportent les sociétés philanthropiques, les grandes entreprises industrielles et les missions religieuses.

comptaient 293 hôpitaux pourvus de 42 910 lits; 115 cliniques (gouvernementales, de missions et privées) comptant 1139 lits; 1952 dispensaires et infirmeries pourvus, au total, de 15 362 lits, et 179 formations spécialisées pour le traitement de la lèpre, de la tuberculose et de la trypanosomiase. On comptait en moyenne 5,6 lits par 1000 habitants. En 1956, 2 413 735

Les services médicaux du Congo belge, en 1956,

tricts et 122 territoires. Pour chaque province, il y a un gouverneur assisté d'un conseil provincial consultatif. Le plan économique décennal institué en 1950 est exécuté par l'administration avec le concours d'institutions semi- gouvernementales, telles que l'Office d'exploitation des transports coloniaux, le Conseil de l'électricité et de l'approvisionnement en eau, le Fonds de prévoyance indigène, l'Institut national pour l'étude agronomique du Congo belge et l'Institut de recherche scientifique en Afrique centrale. Il existe un enseignement sélectionné, interracial, donné en langue française, analogue à celui qui est donné en Belgique, et un enseignement de masse adapté aux besoins et aux possibilités de la majorité des Congolais; l'enseignement primaire est donné dans le parler local et l'enseignement plus avancé en français. L'enseignement est gratuit, mais non obligatoire.

Africains ont été traités dans les hôpitaux publics, 445 633 ont été hospitalisés. Le personnel médical comprenait 643 médecins (soit 1 pour 20 000 habitants), 62 pharmaciens, 37 dentistes, 13 biologistes, 581 auxiliaires médicaux et agents sanitaires, 1084 infirmières, 1161 infirmiers, assistants médicaux et gardes sanitaires, 283 sages- femmes et aides -accoucheuses et 3256 aides -infirmiers.

Une Faculté de Médecine a été ajoutée en 1954 au centre universitaire congolais Lovanium de Léopold ville et, en 1955, des écoles spéciales de médecine tropi-

Situation sanitaire Il existe à Léopoldville une Direction générale du Service médical administrée par un médecin en chef, assisté par un médecin en chef adjoint, des médecins inspecteurs et un pharmacien en chef. La Direction du Ser-

cale ont été ouvertes à Léopoldville, à Stanleyville et à Elisabethville; elles sont spécialement réservées à la formation supérieure d'infirmières et de sages- femmes

vice médical est chargée de l'organisation et de la coordination des services de santé et de pharmacie, des laboratoires médicaux, de l'inspection des services d'hygiène et de l'enseignement médical. Dans chaque province, le médecin provincial, assisté d'un adjoint, remplit le rôle de directeur du service médical et de conseiller auprès du Gouverneur de la

titulaires d'un diplôme belge ou reconnu équivalent. Des assistants médicaux africains sont formés dans trois écoles spéciales. Le programme, qui s'étend sur six années, comprend deux années de formation

pratique dans des hôpitaux et des laboratoires. Les autres moyens d'enseignement sont les suivants : 11 écoles d'infirmiers, 3 écoles de techniciens de l'assainissement, 4 écoles d'élèves infirmières sages -femmes

province. Chaque service médical de province est composé: 1) d'une Direction chargée de la coordination admi-

et 33 écoles d'aides- accoucheuses. En outre, il existe 70 écoles, où les études ne durent qu'un an, pour la formation d'infirmiers auxiliaires. Les soins médicaux dans les hôpitaux et les dispen-

nistrative et de l'orientation des activités de tous les services, institutions et établissements qui travaillent à l'amélioration de l'hygiène et de la santé publiques;

saires sont gratuits pour tous les Africains dont le revenu ne dépasse par un certain niveau. Des facilités analogues, y compris l'assurance -accidents, sont accor-

RÉGION AFRICAINE

115

dées par les entreprises commerciales, conformément à la législation du travail. Sur le budget total de 1956, s'élevant à 1 102 509 000 francs belges (US $22 050 180),

les dépenses pour les soins médicaux représentaient environ 86 francs belges (US $1,72) par habitant. Les services sanitaires orientent principalement leur effort vers l'amélioration des conditions de vie (logement, régime alimentaire, assainissement général, etc.),

le dépistage, la surveillance constante et le traitement des maladies endémiques principales (paludisme,

trypanosomiase, lèpre et tuberculose), la protection médico- sociale de la mère et de l'enfant et enfin l'élimination de grands fléaux sociaux comme l'alcoolisme et les maladies vénériennes. Bien que le paludisme continue d'être très répandu, on a réussi à l'éliminer pratiquement des grands centres

Les statistiques indiquent que 189 892 personnes ont été traitées en 1956 pour maladies vénériennes. L'incidence de la trypanosomiase s'est trouvée considérablement réduite par le dépistage systématique et la chimiothérapie, ainsi que par la chimioprophylaxie dans les régions où la maladie revêt un caractère fortement endémique. En 1956, on n'a enregistré que 1604 cas sur 6 122 524 personnes examinées. Le dépistage systématique et le traitement de la lèpre ont continué. En 1956, on a traité quelque 275 293 lépreux, soit environ 2 % de l'ensemble de la population. Les cas non contagieux suivent le traitement dans les dispensaires et dans les centres de traitement ruraux, tandis que les lépreux contagieux sont isolés dans des « communautés d'isolement organisées » que dirige un personnel spécialisé.

grâce à des campagnes de désinsectisation menées depuis plusieurs années. Le paludisme est également en voie de disparition dans certains districts ruraux où

La fréquence de la variole s'est considérablement réduite grâce à la vaccination systématique et à la revaccination.

on a procédé à la destruction intensive des insectes vecteurs; dans d'autres, on a eu recours à la chimioprophylaxie et à des désinsectisations partielles. De vastes enquêtes sur la tuberculose ont été effectuées au cours des années récentes dans les centres tant

ruraux qu'urbains au moyen d'épreuves à la tuberculine et de la radiographie de masse. Plus d'un million de personnes ont été examinées. On estime à environ 96 000, pour une population de 12 000 000 de personnes, le nombre des cas de tuberculose pulmonaire,

et le taux de morbidité tuberculeuse est d'environ 8 pour 1000. Il existe 7 centres de traitement de la tuberculose, pourvus de 1275 lits, ce qui est nettement insuffisant pour le nombre des cas. En 1955, 61 105 personnes ont été vaccinées au BCG.

La protection maternelle et infantile se poursuit de plus en plus activement. Des pavillons spéciaux pour les enfants sont maintenant adjoints aux hôpitaux généraux des grands centres et un dispensaire pédiatrique de la Croix -Rouge a été établi à Léopoldville. Les femmes africaines qui fréquentent les maternités sont de plus en plus nombreuses et l'on a enregistré dans ces établissements 189 383 accouchements en 1956, contre 161 775 en 1955. Les services d'hygiène de la maternité et de l'enfance comprennent des consultations prénatales et postnatales dans les hôpitaux généraux et les dispensaires de tout le pays. On a prévu la formation de personnel africain affecté à la protection maternelle et infantile, d'infirmières- sages- femmes et d'aides- accoucheuses.

FÉDÉRATION DE RHODÉSIE ET DE NYASSALAND La Fédération de Rhodésie et de Nyassaland couvre une superficie de 1 262 986 km2, en comptant le lac Nyassa (31 000 km2). Elle est limitée au sud par l'Union Sud -Africaine;

par le thé. Le cheptel compte 4,3 millions de têtes environ, dont un fort pourcentage appartient à des Africains. D'importantes parties du pays sont encore impropres à l'élevage du bétail en raison de la présence de la mouche tsé -tsé.

à l'ouest par le Bechuanaland; au nord -ouest par l'Angola; au nord par le Congo belge et le Tanganyika et à l'est par le Mozambique. La plus grande partie de la Rhodésie du Sud et de la Rhodésie

Les services d'enseignement des territoires contrôlent des écoles de diverses catégories, mais plusieurs écoles primaires et secondaires ainsi que plusieurs écoles normales d'instituteurs,

du Nord se trouve de 1000 à 1700 m au- dessus du niveau de

écoles professionnelles et écoles ménagères sont entretenues par les missions, les autorités locales et les entreprises commer-

la mer, tandis que l'altitude du Nyassaland - mis à part le littoral du lac Nyassa et la vallée du Chiré - varie entre 800 et 2000 m. Aussi, quoique entièrement située sous les tropiques, la Fédération jouit -elle sur une grande partie de son territoire

ciales. Une université a maintenant été créée en Rhodésie du Sud.

d'un climat agréable. Les précipitations se produisent essentiellement entre novembre et mars. Au 1 er juillet 1956, la population était estimée à 7 281 300 habitants. La Fédération a à sa tête un Gouverneur général, cependant

Les deux Rhodésies sont desservies par les Chemins de fer rhodésiens, qui sont raccordés aux Chemins de fer de l'Union Sud -Africaine à Mafeking. Ils représentaient au total environ 4023 km de voies ferrées en 1953. Une importante ligne nouvelle

de 644 km de long relie l'intérieur de la Rhodésie du Sud à l'Afrique orientale portugaise. Le Nyassaland possède son propre réseau ferroviaire qui atteint près de 805 km et qui relie le pays au port de Beira, en Mozambique. Un réseau de grandes routes relie les principaux centres de la Fédération entre eux et avec les territoires limitrophes. Le réseau routier comprend au total environ 85 280 km, dont 17 700 km

que les territoires qui la composent relèvent de leur propre Gouverneur.

La culture principale est le mais, qui constitue l'élément de base de la ration alimentaire d'une grande partie de la population africaine et qui est largement employé aussi pour l'alimentation

du bétail. La principale culture de rapport est le tabac, suivi

de routes à grande circulation. Un réseau aérien exploite un

116

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

service intérieur, ainsi que des lignes à destination des territoires limitrophes importants et de Londres. Salisbury et Livingstone possèdent des aéroports internationaux.

Rhodésie du Sud, et 14 assistants hospitaliers avaient

obtenu leur certificat en Rhodésie du Nord. Le Nyassaland forme des aides médicaux et des agents sanitaires auxiliaires, des aides- sages- femmes et des aides -infirmières, et la Rhodésie du Nord forme divers autres auxiliaires pour les services hospitaliers et infirmiers. Depuis 1947, la Rhodésie du Sud est le théâtre d'une campagne antipaludique reposant sur l'emploi d'insec-

Situation sanitaire

Le Service national de Santé publique de la Fédération assure les services médico- sanitaires dans toutes

les régions situées hors de la juridiction des municipalités. Dans les principales municipalités, l'autorité locale possède son propre personnel de médecins de la santé publique, d'inspecteurs sanitaires et d'infirmières visiteuses. C'est elle également qui veille au fonctionnement des hôpitaux pour malades contagieux, avec l'aide financière du Gouvernement fédéral. Les municipalités moins importantes possèdent souvent leurs propres inspecteurs sanitaires et employent

ticides à effet rémanent et couvrant maintenant la plus grande partie du territoire. Des projets pilotes organisés selon le même principe ont été entrepris dans

des districts spéciaux de la Rhodésie du Nord et du Nyassaland. Une importance grandissante est accordée à la lutte antituberculeuse dans les trois régions, et les

autorités sont en train d'effectuer, en collaboration avec les mines de cuivre de la Rhodésie du Nord, des essais spéciaux mettant en oeuvre le vaccin à bacille murin. En Rhodésie du Sud, où la tuberculose pose un problème sérieux, le nombre de lits d'hôpitaux réservés aux personnes atteintes de cette maladie a été accru grâce au personnel et aux installations fournis par le Gouvernement fédéral, les autorités locales et les missions médicales reconnues d'utilité publique. Une bataille acharnée continue d'autre part à être livrée à la bilharziose, surtout en Rhodésie du Sud ; pour cela, on organise la destruction des mollusques

à temps partiel un médecin de la santé publique, à moins qu'elles ne se reposent sur le Gouvernement fédéral. Dans toutes les villes et autres agglomérations

importantes, le Gouvernement fédéral exploite lui même directement ses propres hôpitaux, indépendamment des autorités locales. En 1954, 11,3 % du budget total ont été réservés aux services sanitaires. Le Ministère fédéral de la Santé nomme dans chacun des trois territoires un directeur régional des Services médicaux. Chaque directeur est assisté de médecins provinciaux responsables des régions situées en dehors

vecteurs dans de vastes étendues de territoire et on fournit des médicaments susceptibles d'être administrés

des municipalités. En Rhodésie du Sud, ces médecins possèdent une formation en santé publique et sont indépendants des dispensaires et des hôpitaux. Ils ont pour fonctions de procéder à des inspections médicoscolaires, de combattre les maladies contagieuses, de donner des conseils en matière d'assainissement, d'organiser des campagnes de vaccination et de surveiller

la salubrité des denrées alimentaires, du lait et de l'eau. En Rhodésie du Nord et dans le Nyassaland, ils ont en outre pour tâche de surveiller les services curatifs et les services hospitaliers dans la région de

leur ressort. Les activités de tous les médecins de district sont non seulement curatives, mais encore préventives, et l'éducation sanitaire en constitue un élément important. En 1956, la Fédération comptait, au total, 633 hôpitaux, soit: 422 hôpitaux d'Etat, 192 hôpitaux de mission subventionnés par l'Etat, 6 hôpitaux municipaux et 13 hôpitaux appartenant à des exploitations minières ou autres particuliers. La même année, on dénombrait 994 médecins immatriculés. Rien qu'en Rhodésie du Sud, il y avait 2443 infirmières, 1155 sages- femmes et 304 pharmaciens. La Fédération ne possède pas d'établissement d'enseignement de la médecine mais prévoit des bourses pour la fréquentation d'écoles de médecine à l'étranger.

par voie buccale pour le traitement systématique des travailleurs agricoles africains. En Rhodésie du Sud, les pouvoirs publics ont développé, en collaboration avec les autorités locales, les possibilités d'hospitalisation des cas compliqués d'accouchement. Dans les villes, les Africaines ont recours de plus en plus souvent à ce service, même pour les accouchements normaux. Les deux territoires septentrionaux restent, en revanche, fidèles à l'institution de l'accoucheuse traditionnelle; aussi s'efforce -t -on d'assurer à cette dernière une formation rudimentaire et

un minimum d'équipement. Toutes les institutions médicales sont encouragées à organiser des consulta-

tions d'hygiène maternelle et infantile. Le service médico- scolaire a maintenant été intégré dans l'organisation sanitaire provinciale, ce qui permet une utilisation plus large et plus rationnelle du personnel médical existant. Sur le plan de l'éducation sanitaire, on a produit un grand nombre de brochures, de films et de films fixes sur divers sujets: hygiène alimentaire, paludisme, bilharziose, assainissement général, ravitaillement des campagnes en eau, lèpre. Il en est fait usage dans les écoles, dans les clubs de femmes et dans d'autres points de rassemblement. La station de radiodiffusion africaine de Lusaka consacre certaines de ses émissions à

Les Européens peuvent se préparer à la profession d'aide de laboratoire dans trois centres en suivant un enseignement sanctionné par un diplôme équivalent à celui de « laboratory technician » de Grande -Bretagne. En 1956, 73 aides -infirmiers et 14 démonstrateurs sanitaires avaient passé leurs examens en

l'éducation sanitaire et de petites pièces de théâtre sont jouées de temps à autre dans les langues vernaculaires de la Fédération. Quant à la presse, elle se contente de faire paraître de courtes bandes dessinées

traitant de problèmes sanitaires. D'autre part, des

RÉGION AFRICAINE

117

films sont projetés par les unités mobiles qui font la tournée des agglomérations et des campagnes africaines.

la période 1954 -1956, on a fait un gros effort pour remédier à la pénurie de logements en construisant des

Le problème du logement est actuellement sérieux, en grande partie à cause de l'immigration annuelle de 15 000 à 20 000 Européens. Dans les villes, le loyer absorbe une fraction notable du budget familial. Dans

immeubles locatifs et des « cités » de logements à loyer modéré. Les conditions de logement des Africains se sont grandement améliorées grâce aux initiatives prises par les gouvernements des trois territoires et par les autorités locales.

GAMBIE (COLONIE ET PROTECTORAT) La Gambie est située sur la côte ouest de l'Afrique, près de l'embouchure du fleuve du même nom, et s'étend en quelque sorte le long des deux rives, entourée de toutes parts par le Sénégal français. La superficie totale du territoire est de 10 300 km2, dont la Colonie proprement dite occupe 76 km2 et le Protectorat le reste. La saison des pluies dure de juin à octobre. Le niveau des précipitations atmosphériques varie entre 75 et 150 cm. Pendant le reste de l'année, le climat est agréable et généralement sain.

capitale Bathurst est plutôt surpeuplée et on s'est efforcé der nièrement de récupérer 160 hectares aux alentours de la ville, afin d'y construire des habitations à bon marché.

Situation sanitaire

Les services médicaux et sanitaires de la Gambie sont administrés par un directeur des services médicaux,

La Colonie de la Gambie consiste en une ville, Bathurst, la capitale, siège du Gouverneur, située sur l'île de Sainte -Marie à l'embouchure de la rivière, ainsi que du petit territoire avoisinant

assisté d'un médecin chargé des services de médecine préventive et, depuis 1956, par un médecin principal

attaché au Protectorat. Le reste du personnel de la santé se répartit comme suit: Service médical -8 médecins, 2 dentistes, 1 mécanicien- dentiste, 7 infirmières (y compris une infirmière surveillante générale), 107 infirmiers stagiaires, 79 infirmières stagiaires, 2 assistants

de Kombo St Mary. Au recensement de 1951, la population était évaluée à 27 297 habitants, dont 550 non africains; à cette époque Bathurst avait 19 602 habitants et en 1956 on estimait qu'elle en comptait 21 022. Le Protectorat consiste en une bande da terre qui ne dépasse pas 11 km de large en certains points de chaque côté du fleuve au -delà de la colonie. Sa population était de 246 000 habitants en 1955. Le Protectorat est réparti en quatre divisions, chacune sous l'autorité d'un commissaire de district. Le territoire est essentiellement agricole, la principale culture étant l'arachide; le millet, le sorgho, le riz et le palmiste sont également cultivés. A certains moments de l'année, les ouvriers des pays voisins viennent travailler sur le territoire ; ils sont prêtés par les fermiers qui fournissent de la main- d'oeuvre en échange d'une partie de la récolte. Toute la terre, sauf dans la Colonie, est administrée au nom de la population africaine et

dentistes, 6 techniciens; service sanitaire -3 surintendants, 33 inspecteurs sanitaires, 7 infirmières attachées au service social, avec leurs aides, et 3 auxiliaires de sanatorium. La part du budget affectée aux dépenses médicales et sanitaires pendant la période considérée a été de 9,4 % en 1954, de 9,3 % en 1955 et de 8,0 % en 1956. On trouve deux hôpitaux généraux sur le territoire : l'Hôpital Victoria à Bathurst (avec 155 lits en 1956)

attribuée aux cultivateurs par les autorités autochtones. Le Gouvernement a entrepris une expérience de culture mécanique

et un autre à Bansang dans le Protectorat (65 lits). L'Hôpital Victoria a été complété et mis en service au cours de la période considérée et, outre des services de médecine générale, il comprend des sections spécialisées pour les maladies infectieuses, la physiothérapie et les soins dentaires. Les services auxiliaires

du riz dans le Protectorat. L'élevage, ainsi que l'exploitation des forêts, sont également bien développés; 33 600 hectares de forêts ont été remis aux autorités autochtones qui les ont pris en charge et vont se livrer à l'exploitation forestière.

En 1954, les principales importations étaient les tissus de coton, les automobiles, les noix de kola et le sucre. Les principales exportations étaient l'arachide et le palmiste. L'enseignement primaire est ouvert à tous les enfants de la colonie, les frais de scolarité étant de 10 shillings (US $1.40)

rattachés à cet hôpital comprennent un hôpital pour maladies mentales (24 lits), un foyer pour les infirmes (20 lits, y compris 2 lits réservés pour les cas infectieux)

et un sanatorium (23 lits). Dans les régions rurales, on compte 7 unités sanitaires rurales, 13 dispensaires et 24 infirmeries. On ne possède de statistiques démographiques que

par an que les aborigènes, d'ailleurs, peuvent ne pas payer lorsqu'ils n'ont pas le revenu nécessaire. Dans le Protectorat, les écoles sont gérées en commun par le Département de l'Education et les comités scolaires locaux, grâce à un conseil consultatif composé en majorité d'Afiicains. L'enseignement se fait généralement en anglais, mais certaines écoles enseignent dans l'idiome du pays et les écoles coraniques donnent un enseignement en arabe. On a créé des écoles maternelles, primaires et secondaires. En 1954, les écoles patronnées par le Gouvernement étaient les suivantes: 38 écoles primaires (avec 4078 élèves),

pour la ville de Bathurst. Les données qu'elles fournissent sont les suivantes : 1954 1955 1956

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile

33,3 17,1 115,1

37,4 17,0 94,8

42,5 20,4 111,8

une école secondaire avec 96 élèves, 3 écoles professionnelles avec 42 élèves et une école normale avec 41 élèves; 92 étudiants du pays poursuivaient leurs études à l'étranger.

L'augmentation du taux de natalité est considéré comme plus apparent que réel étant donné que, depuis 1956, les chiffres résultent des déclarations des accoucheurs et infirmières, alors qu'auparavant, ils étaient établis d'après les déclarations des parents.

Les Africains sont en général de petits fermiers. Le type d'habitation normale du pays est la hutte à toit de paille. La

118

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Dans tout le reste du territoire, la déclaration des naissances et des décès est facultative et par conséquent très incomplète.

également à une plus grande confiance des malades à

se soumettre au traitement, eu égard aux résultats satisfaisants obtenus avec les médicaments modernes. On envisage de faire une enquête sur le taux de fréquence des cas de tuberculose (avec l'aide de l'OMS)

Des maladies quarantenaires, la variole cause une certaine inquiétude. En 1954, on en a compté 107 cas avec 1 décès, en 1955 31 cas et 3 décès, et en 1956 15 cas sans aucun décès. Les services de santé pratiquent la vaccination et, en 1956, 36 948 sujets ont

été vaccinés. En 1955, on a fait une enquête sur

et d'élaborer ensuite un programme de lutte antituberculeuse. On attend également les meilleurs résultats du projet de construction de logements qui doit se réaliser à Bathurst pour lutter contre la propagation de la tuberculose.

l'immunité amarile, qui a révélé un niveau très élevé d'immunité dans la plus grande partie du territoire,

mais une zone d'immunité faible dans la région voisine de la côte, qui est donc vulnérable. Une campagne de vaccination a été entreprise en 1956 au cours de laquelle 18 934 personnes ont été vaccinées, c'est -àdire environ 99,7 % de la population considérée comme menacée. Avant d'entreprendre la campagne de vacci-

Les maladies vénériennes sont traitées dans les hôpitaux et dispensaires. En 1956, on a enregistré 922 cas de syphilis (dont 16 ont été hospitalisés), 4409 cas de blennorragie (dont 29 hospitalisés). Ces chiffres ne sont sans doute pas représentatifs de la situation de l'ensemble du territoire étant donné que

nation, on a procédé à des essais de protection de la souris. Ces essais ont révélé que le pourcentage d'immunité, qui était de 29 % avant la campagne, était passé à 90 % après celle -ci. On n'a observé aucun cas clinique de fièvre jaune en 1954 ou 1955. Le paludisme sévit à l'état endémique sur le territoire

les sujets sont traités en grande majorité dans les dispensaires ruraux en partant d'un diagnostic clinique établi par le personnel auxiliaire, de sorte que le taux

et bien qu'on ne dispose pas de statistiques dignes de foi sur le taux de mortalité et de morbidité, il est certain que le paludisme est une cause de maladie et de mort. On ne possède de statistiques de mortalité exactes que pour la ville de Bathurst. Elles font apparaître la très forte proportion des décès chez les enfants âgés de moins de cinq ans (représentant les trois quarts de tous les décès imputables au paludisme pendant la période 1952 -1956); exprimée en pourcentage des morts imputables à toutes causes, la mortalité par paludisme pour tous les groupes d'âge était en 1956 de 13,58 %. Les statistiques de morbidité pour l'ensemble du territoire sont incomplètes, mais d'après les relevés des services de consultations externes

de fréquence globale des maladies vénériennes est assez mal connu. On a fait en 1954 une enquête sur les tréponématoses qui a révélé des cas de pian et certains cas de ce qu'on croit être le béjel dans une tribu. Il semble cependant que ces maladies soient en régression. On a trouvé certaines formes latentes de la maladie chez les adultes et fort peu de cas infectieux.

révélant un taux de fréquence globale de 2,4 %; un programme de lutte contre la lèpre a été mis au point; il est placé sous l'autorité d'un médecin désigné en 1956, et l'équipement et les médicaments ont été fournis par le FISE. Une léproserie à Alatento, dans le Protectorat, hébergeait 29 malades. Des recherches ont été également entreprises depuis

Une enquête sur la lèpre a été entreprise en 1954

des hôpitaux, ceux -ci ont examiné en 1955 5829 cas de paludisme - raison la plus fréquente des consul-

tations - et en 1956 les unités sanitaires rurales,

les dispensaires et infirmeries ont signalé et examiné 9972 cas, seconde cause de morbidité par ordre d'importance. La lutte antipaludique se poursuit en permanence et les travaux de recherche se poursuivent activement à la suite d'une enquête faite par un consultant de l'OMS, on se proposait, en 1957, d'intensifier la lutte antipaludique. La tuberculose pose un problème assez grave dans

quelque temps sur les mollusques vecteurs de bilharziose et cinq vecteurs de S. haematobium ont été identifiés, ainsi qu'un vecteur de S. mansoni pour lequel on a trouvé un petit foyer d'infection en 1956 - époque où pour la première fois on a signalé la bilharziose intestinale en Gambie. On a fait des observations sur le mode de transmission et pratiqué des expériences de lutte contre les vecteurs avec des molluscicides. Le nombre des cas de bilharziose traités dans les hôpitaux et dispensaires a atteint 752 en 1954, 420 en 1955 et 479 en 1956. Comme la maladie

la ville de Bathurst qui, comme on l'a déjà dit, est surpeuplée. Le service de tuberculose rattaché à l'Hôpital Victoria a 15 lits pour les hommes et 8 pour les femmes (la salle des femmes a été ajoutée en 1955). Il dispose, en outre, d'un service de consultation antituberculeuse ouvert en 1956. Les cas signalés sont respectivement au nombre de 49, 32 et 72 pour les années 1954, 1955 et 1956 et le taux de mortalité a été de 1,4 en 1954 et de 1,8 en 1955. Cet accroissement est sans doute imputable à l'amélioration du dépistage et de la notification, plutôt qu'à une augmentation de la fréquence des cas. On l'attribue

ne se présente en Gambie que sous une forme assez bénigne, il est probable que les malades pour la plupart ne viennent pas se faire soigner et que les chiffres qui viennent d'être cités ne représentent qu'une fraction assez faible du nombre des sujets effectivement atteints. La trypanosomiase se présente sous une forme assez

bénigne et son véritable taux de fréquence n'est pas connu. D'après les relevés des hôpitaux et des dispensaires, le nombre des cas aurait été de 1149 en 1954, 1026 en 1955 et 995 en 1956.

Il existe à Bathurst un centre spécial de protection maternelle et infantile et on compte une vingtaine d'unités sanitaires rurales et dispensaires affectés au

RÉGION AFRICAINE

119

même service. Le développement de ce service a été entravé par la pénurie de personnel et c'est d'autant plus dommage qu'il était particulièrement apprécié

avec l'aide du FISE et de l'OMS, on a entrepris d'appliquer à Bathurst un programme à long terme de repas scolaires et de rations d'appoint au bénéfice de jeunes enfants de moins de six ans, des femmes enceintes et allaitantes, ainsi que des écoliers âgés de six à dix ans. Le personnel infirmier auxiliaire, les préparateurs de pharmacie et les sages- femmes qui doivent faire partie du personnel des unités rurales et des dispensaires ruraux font des stages à l'hôpital de Bathurst et l'on envisage d'organiser un système de formation sur place du personnel infirmier. Actuellement, le personnel est formé hors du territoire; en 1956, 2 infirmières sages- femmes et 2 inspecteurs sanitaires sont allés faire leurs études au Royaume -Uni. On a récem-

par la population, ainsi qu'il apparaît au tableau suivant : Type de service 1954 3 1955 3

1956

Dispensaires prénatals: Cas nouveaux Total des cas Dispensaires infantiles: Cas nouveaux Total des cas Service de sages- femmes: * Nombre total des naissances

634

903

4 346 16 310 9 458 69 093 1

16 061 7 183 63 345 1

14 349 9 433 66 462 1

114

278

335

Ces sage -femmes sont rattachées aux dispensaires précités.

Il existe à Bathurst une consultation pour enfants des écoles qui, outre les fonctions habituelles à cette catégorie de services, assure le traitement des cas bénins. En 1956, ce dispensaire a examiné 15 376 enfants, dont 8403 se présentaient pour la première fois. Une enquête sur l'ascaridiose chez les enfants de la région de Bathurst a été effectuée en 1955 et 1956; sur 1038 enfants examinés, l'infestation atteignait 37

ment abaissé le niveau d'instruction exigé pour les candidats à l'examen d'inspecteur sanitaire du Royal Institute of Health (Afrique occidentale), afin de per-

mettre pour la première fois aux futurs inspecteurs sanitaires de la Gambie d'en passer les épreuves. Un diplôme a été obtenu en 1955, un autre en 1956. Les laboratoires du Conseil de la Recherche médi-

cale à Fajara près de Bathurst et à la Station de

d'entre eux, le taux de fréquence variant d'une école à l'autre, mais étant plus élevé chez les enfants indigents. Après avoir traité 237 cas par administration buccale d'une seule dose de citrate de pipérazine, on a pu considérer que 87 % d'entre eux étaient guéris. On a également fait, en 1956, une enquête sur l'état

Kenaba pratiquent des recherches sur une gamme étendue de sujets, dont le principal est le paludisme.

Bathurst est alimenté en eau courante, qui est

améliorée (avec l'aide des fonds de développement et de prévoyance) par l'adjonction de fluorure. Sur tout le reste du territoire, les habitants prennent l'eau à des puits.

de la dentition des écoliers, qui a révélé que, sur 4552 enfants examinés, 858 (ou 18,8 %) avaient besoin

Un nouveau système d'égouts a été construit à Bathurst. La ville est située à très basse altitude et presque entièrement entourée d'eau; il est donc particulièrement important qu'elle soit pourvue d'un système d'égouts construits à un niveau qui empêche le refoulement des eaux pendant la saison des pluies et la propagation des moustiques. Bathurst a également

de traitement pour leur seconde dentition.

L'éducation de la population se fait au moyen

de causeries par les inspecteurs sanitaires qui réunissent

des groupes d'habitants d'une région et exposent quelques sujets simples; les commissaires et autorités locales réunissent les chefs de villages pour des cause-

ries où le système des « questions et réponses » est pratiqué. Enfin, on s'efforce de faire des conférences et de traiter de la question dans le journal du Gouvernement. Là encore, c'est le manque de personnel qui empêche de pratiquer des méthodes plus systématiques.

un système d'enlèvement des ordures et déchets avec lesquels on fabrique du compost (1214 tonnes en 1956). Dans le Protectorat, il y a également un système assez limité d'enlèvement des ordures qui sont

évacuées sur des tranchées ou des fosses; dans les villages les plus importants, les ordures sont déposées

dans des décharges contrôlées ou brûlées; ailleurs encore, des ordures et déchets sont déversés dans les marais.

Le régime alimentaire de la population a pour base essentielle le millet, le sorgho et le riz, et, accessoirement, le poisson et l'arachide. Depuis qu'on a introduit le riz dans le territoire, le régime alimentaire des habitants s'est amélioré, mais il semble qu'une certaine

carence de protéines animales et de vitamine A

persiste, et il n'a pas encore été possible de mesurer jusqu'à quel point ce passage des produits indigènes au riz, dans l'alimentation, a donné naissance à une carence de vitamines du complexe B. Depuis 1956,

En 1957, un plan quinquennal d'amélioration des services médicaux a été soumis à l'approbation du Gouvernement; ce plan comprend l'agrandissement des hôpitaux, l'installation de matériel nouveau, l'octroi de bourses pour la formation du personnel sanitaire, la construction de nouveaux centres de santé, de dispensaires et infirmeries et d'unités mobiles supplémentaires.

120

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

GHANA Le Ghana est devenu un Etat souverain en 1957. Il se compose de l'ancienne Côte -de -l'Or (Colonie, Achanti et Territoires du Nord) et de l'ancien Togo sous tutelle du Royaume -Uni. Il est situé sur le golfe de Guinée entre 5° et 11° de latitude nord et entre 3° de longitude ouest et 1° de longitude est. Sa superficie est de 292 367 km2. D'après le recensement de 1948, la population africaine était

territoire national. Les statistiques établies pour les 36 zones donnent les taux suivants: 1954

1955

1956

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile

37,4 .

42,0 32,8 109,0

21,1 119,0

de 4 111 680 habitants et la population totale de 4 118 450 habitants. On estime que la population totale était de 4 536 000 au 30 juin 1954 et de 4 691 000 en 1956. Les principales ressources naturelles sont l'or, les diamants

46,3 21,3 98,0

Les 73 hôpitaux qui existaient dans le pays en 1956

se répartissaient de la façon suivante: 39 hôpitaux

industriels, le manganèse, la bauxite, les produits forestiers et le cacao; tous ces produits sont exportés. Les importations portent surtout sur les biens de consommation et les machines. En 1956, la population scolaire était d'environ 340 000 garçons et 180 000 filles répartis dans 3499 écoles primaires, 1029 écoles intermédiaires et 61 écoles secondaires. Il y avait en outre 4 écoles commerciales publiques, 4 instituts techniques publics et 30 écoles normales d'instituteurs. L'enseignement supérieur était assuré à l'University College of the Gold Coast et au Collège technique de Kumasi, lesquels en 1956, avaient

d'Etat ou exploités par les missions pour l'Etat,

3 hôpitaux de missions, 11 hôpitaux appartenant aux sociétés minières et sociétés forestières et 12 hôpitaux privés. Les hôpitaux de l'Etat appartiennent à deux grandes catégories: les hôpitaux centraux qui sont au

nombre de 4 (Accra, Kumasi, Sekondi et Tamale) et les hôpitaux de district. On trouve tous les services spécialisés dans les hôpitaux centraux, et ceux -ci desservent toute la région dans laquelle ils sont situés. Des services de laboratoire sont assurés dans tous les hôpitaux de l'Etat et il existe en outre un laboratoire central à l'Institut de Recherches médicales d'Accra. Les formations médicales mobiles, dont la base est à Kintampo, en territoire Achanti, font des campagnes contre la trypanosomiase et le pian et luttent contre les autres épidémies suivant les besoins. Elles surveillent

respectivement 310 étudiants (290 jeunes gens et 20 jeunes filles) et 593 étudiants. La longueur totale du réseau ferroviaire était de 987 km au 30 juin 1956; le réseau routier comprenait 12 880 km de routes carrossables principales et secondaires, dont 2190 km de routes goudronnées. Il faut y ajouter quelque 8000 km de routes locales. Il ya quatre aéroports dont un est ouvert au trafic international, celui d'Accra.

en outre la fréquence des maladies dans les zones rurales, encouragent l'éducation sanitaire et donnent des traitements dans des centres fixes.

Situation sanitaire

Les attributions du Ministère de la Santé sont les suivantes: conseiller le Gouvernement sur la politique

générale de santé publique et sur son exécution, administrer les services sanitaires dépendant du Gou-

En 1956, 9 centres de santé ruraux fonctionnaient et 10 autres étaient prévus. Le personnel médical et sanitaire du Ghana comprenait en 1955: 182 médecins immatriculés, titulaires

vernement central, contrôler et diriger les services sanitaires entretenus par les autorités locales et les organismes recevant une assistance financière de l'ad-

de diplômes britanniques (dont 104 au service de l'Etat); 43 médecins possédant des diplômes autres que britanniques; 13 dentistes immatriculés ayant des

ministration centrale, et enfin élever le niveau de la santé dans tout le pays. Le Ministre de la Santé, dont les services centraux sont établis à Accra, est conseillé en matière technique

diplômes britanniques, 4 dentistes ayant des titres autres que britanniques; 221 infirmières ayant des diplômes britanniques ou équivalents, 978 infirmières ayant un diplôme local; 98 sages -femmes ayant un

et professionnelle par un médecin principal et en matière administrative par un secrétaire permanent. A la tête de chaque région est placé un médecin chef qui a la responsabilité des services sanitaires de son territoire et est assisté par un personnel approprié.

diplôme britannique ou équivalent et 421 sages femmes ayant un diplôme local. Il y avait en outre 662 élèves infirmières et 156 élèves sages- femmes. En 1956, le personnel des services de santé publique de l'Etat était le suivant: Médecins 71* 6 8 81

Le budget de la santé a augmenté peu à peu. Il

Médecins de la santé publique Dentistes Pharmaciens Infirmières Sages -femmes

était en 1956 de £3 000 200 (US $8 401 568) sur un budget total de £47 408 890 (US $132 760 823), soit

6,3 % du budget général de l'année contre 4,2 en 1953.

693 50 12

L'enregistrement des naissances et des décès n'est pas généralisé dans le pays, mais il existe 36 zones officielles d'enregistrement (représentant environ 12

Visiteuses d'hygiène Non compris les spécialistes

de la population totale); un projet de loi sur la santé publique prévoit pour un proche avenir la déclaration

obligatoire des naissances et des décès sur tout le

En 1954, les principales causes de mortalité étaient, par ordre d'importance décroissante : le paludisme, les maladies des organes génito- urinaires, les complica-

RÉGION AFRICAINE

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tions de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches, la tuberculose pulmonaire, la broncho-

profanes. Il est maintenant possible de traiter plus régulièrement les malades, dont le nombre est aujourd'hui d'environ 32 000.

pneumonie et le tétanos. Les principales causes de morbidité étaient le paludisme, les ulcères chroniques,

En ce qui concerne la protection maternelle et

la tuberculose pulmonaire, les complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches,

l'occlusion intestinale et la hernie abdominale et les accidents de la circulation. En 1954, 6957 malades hospitalisés et 58 061 malades

infantile, quatre grands hôpitaux s'occupent principalement des soins de maternité et tous les hôpitaux de district sont équipés pour les accouchements. Un important travail est assuré localement dans les maternités des zones urbaines et des zones rurales par des sages- femmes, sous le contrôle d'inspectrices des visiteuses d'hygiène. La protection infantile est assurée

externes étaient traités dans les hôpitaux de l'Etat pour paludisme. Des recherches sont en cours sur les méthodes de lutte contre cette maladie, qui, ainsi qu'il ressort du paragraphe précédent, est la plus importante cause de mortalité et de morbidité; les services antipaludiques se développent.

La forme pulmonaire de la tuberculose est très répandue; des enquêtes ont été faites pour déterminer l'étendue du problème et les meilleures méthodes de lutte. Outre le principal centre antituberculeux rattaché

par les hôpitaux de district mais en outre un certain nombre de consultations ont lieu dans les hôpitaux, les centres de la Croix- Rouge, les centres de santé ou encore dans des centres de protection infantile avec le concours de sages- femmes de district qui exercent en clientèle, sous la direction d'une inspectrice des visiteuses d'hygiène.

à l'Hôpital d'Accra, il existe des dispensaires antituberculeux dans les hôpitaux de district et les autres hôpitaux centraux où un traitement gratuit est assuré par des médecins, sous la direction technique du spécialiste; les visiteuses d'hygiène et inspecteurs sanitaires maintiennent les contacts en observation. En 1954, sur 3503 malades traités dans les hôpitaux, 1077 ont été hospitalisés; en 1955, le nombre des hospitalisés a été de 879. Les maladies vénériennes sont traitées dans tous les hôpitaux de district; en 1955, 696 malades hospitalisés et 12 572 malades externes ont été traités pour syphilis

L'hôpital psychiatrique d'Accra a été de nouveau agrandi en 1954 pour faire face à l'accroissement du nombre des malades. En 1955, la population de l'hôpital était de 1030 malades et il y a eu 604 admissions et 223 sorties.

Il n'y a pas encore d'école de médecine dans le pays. En 1954, 74 jeunes gens faisaient leurs études de médecine au Royaume -Uni où ils avaient été envoyés par le Gouvernement. Il y en avait 50 autres en Allemagne, où leurs études étaient assurées par le Cocoa

Marketing Board. D'autre part, des étudiants du Ghana poursuivaient au Royaume -Uni différentes

ou blennorragie. Grâce à l'action des formations médicales mobiles, la lutte contre le pian a fait récemment de grands progrès, ainsi que le traitement

études: art dentaire (2), administration hospitalière (4), techniques de laboratoire (3), radiographie (6), physiothérapie (1), ophtalmologie (1) et pharmacie (4).

La formation locale préparant au diplôme d'Etat d'infirmière est assurée à l'Ecole d'Infirmières d'Accra et dans une autre école d'infirmières rattachée à l'hôpital central de Kumasi. Il existe six centres de formation d'infirmières conduisant au « Qualified Registered Nursing Diploma » et fonctionnant suivant le système de l'apprentissage. Il y a quatre écoles de sages -femmes; deux d'entre elles sont des établissements d'Etat, celles d'Accra (80 élèves) et de Kumasi (60 élèves). Un enseignement pour la formation des inspecteurs sanitaires est donné à Accra, Kintampo et Tamale; les cours

de la trypanosomiase et la protection contre cette maladie.

à autre par des poussées épidémiques d'ampleur variable. La vaccination est pratiquée systématiquement; elle est confiée à diverses catégories de personnel. En 1954, le nombre total des vaccinations a été de 1 041 672. Quant à la fièvre jaune, des enquêtes faites en 1954 dans sept zones largement séparées les

La variole est endémique et se manifeste de temps

unes des autres ont montré qu'à l'exception d'une seule de ces zones, il n'y avait eu aucune poussée depuis

durent trois ans à Accra et deux ans dans les deux autres écoles, qui forment principalement des inspecteurs sanitaires ruraux. Les infirmières les plus qualifiées suivent un cours d'une année après lequel elles peuvent être nommées directrices de centres de santé.

une vingtaine d'années. Dans une zone du territoire Achanti, les résultats ont montré que la fièvre jaune était endémique, observation qui a été confirmée par une poussée survenue en 1955, avec 4 cas confirmés. La méningite cérébro -spinale est également endémique

et 136 personnes atteintes de cette maladie ont été admises dans les hôpitaux en 1955. Le service antilépreux, organisé en 1948 et progressivement développé depuis lors, a créé des dispensaires dans différentes régions du pays au cours de la période étudiée et a augmenté l'effectif de son personnel pour

L'éducation sanitaire est assurée par les centres de santé et par les formations médicales mobiles. En 1956, l'organisation des campagnes d'éducation sanitaire dans tout le pays a été confiée à un responsable unique. Quatre postes d'agents de l'éducation sanitaire viennent d'être créés; ils seront occupés par des fonctionnaires qui suivent actuellement des cours spéciaux à l'étranger.

assurer le contrôle de ces dispensaires qui étaient souvent dirigés

par des auxiliaires médicaux ou

122

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

GUINÉE PORTUGAISE La province portugaise de Guinée s'étend sur la côte ouest de l'Afrique entre le l0° 59' et le 12° 20' nord, et se compose d'un

Des enquêtes ont été faites, ou sont en cours, pour déter-

territoire continental et de plusieurs îles - l'archipel des Bijagos. Du côté du continent, la province est limitée, au nord, par le Sénégal (Afrique- Occidentale française) et, à l'est et au sud,

miner la fréquence des cas nouveaux pour les principales maladies endémiques : tuberculose, paludisme, filariose, lèpre, pian, bilharziose, ophtalmies transmissibles et ankylostomiase. Des campagnes de lutte contre ces maladies sont envisagées ou en cours d'application.

par l'ancienne Guinée française. Sa superficie est d'environ 31 800 km2 et sa population de 540 690 habitants. Le sol est riche et productif.

Du point de vue administratif, la province est divisée en conseils et placée sous l'autorité d'un gouverneur qui réside à Bissau, la capitale.

Situation sanitaire La structure des services de santé a été définie par un

Un centre antituberculeux a été créé à Bissau; on procède actuellement à des enquêtes de dépistage et à des campagnes de vaccination au BCG. Entre les mois d'août et de décembre 1956, 2911 réactions à la tuberculine et 1057 vaccinations par le BCG ont été faites.

Au cours de la campagne de lutte contre le pian, on a dépisté dans un seul district 1268 cas qui ont été traités à la pénicilline- retard. Avec l'aide de l'OMS, on a procédé à des enquêtes locales pour déterminer l'incidence de la bilharziose. Ces enquêtes ont révélé, selon les régions, des variations considérables, allant de 1 cas pour 560 personnes exami-

décret de 1945 sur la réorganisation des services de santé dans les provinces d'outre -mer. Du point de vue technique et administratif, le Département central de la Santé exerce son autorité sur 10 services de santé de districts et 44 unités sanitaires, sur les hôpitaux, les postes de secours et les services pharmaceutiques auxquels est rattachée la réserve centrale des produits

pharmaceutiques, sur les écoles d'infirmières et les services spéciaux de lutte contre la lèpre et autres maladies endémiques.

Les services médicaux sont chargés de protéger la santé publique par des mesures préventives et curatives, de lutter contre les maladies endémo- épidémiques, contre les infections intestinales d'origine parasitaire, les tréponématoses, la bilharziose, la lèpre et la tuberculose; d'assurer les services de protection maternelle et infantile; de veiller à la protection des travailleurs africains et en général de contrôler tous les soins

nées à 12 cas pour 250. On estime qu'en moyenne le taux est de 1,8 %. Les services d'hygiène maternelle et infantile se sont développés considérablement, surtout dans les régions où la population est la plus dense. Des nouveaux dispensaires pour les mères et les enfants ont été créés et un nombre croissant de femmes enceintes viennent

accoucher dans les dispensaires et les hôpitaux où elles se sont fait inscrire au cours de leur grossesse et où elles ont acquis certaines notions en matière d'hygiène prénatale et postnatale. La province dispose d'une école où sont formées des infirmières, des infirmières auxiliaires et des sages femmes auxiliaires. Les cours durent deux ans et, en 1956, 8 étudiantes suivaient le cours ordinaire d'infirmières, 501e cours d'infirmières auxiliaires et 15 le cours de sages- femmes auxiliaires.

médicaux et d'hygiène dispensés à la population par l'intermédiaire des hôpitaux et des postes de secours. Tous les services médicaux préventifs et curatifs fournis par les établissements du Gouvernement sont entièrement gratuits pour la population indigène. Les unités sanitaires locales sont tenues par des infirmiers et le médecin de district les visite à intervalles réguliers.

Les améliorations qui ont été apportées aux établissements qui dispensent des soins médicaux et des soins d'hygiène et l'extension donnée à ces services contribuent à faire régresser les grandes maladies endémiques.

En 1956, le personnel médical et paramédical des services de santé était le suivant : 20 médecins (y compris 6 spécialistes), 3 pharmaciens et 8 assistants pharmaciens; 89 infirmiers (y compris les aides -infirmiers) et infirmières attachées à des ordres religieux; et 25 sages- femmes auxiliaires. Les hôpitaux et autres institutions sanitaires dépen-

On peut citer à cet égard les heureux effets des programmes de lutte contre certaines maladies citées plus haut, et l'oeuvre accomplie par les équipes mobiles qui se sont efforcées de mener des campagnes d'éducation sanitaire de la population dans les régions urbaines et

dant des services de santé étaient les suivants :

rurales. On peut constater déjà que le niveau d'existence de certaines catégories de la population s'améliore d'une façon appréciable. La construction d'habitations a pris une activité nouvelle grâce aux encouragements donnés à l'initiative privée et l'on peut citer comme travaux d'urbanisation les deux nouvelles routes ouvertes dans le district de Farim ainsi que l'assèchement des marais en bordure du village.

hôpitaux généraux, 2 postes de secours, une léproserie, 7 maternités, une crèche et 44 unités sanitaires.

Il faut aussi citer un dispensaire pour le traitement ambulatoire des lépreux et une pouponnière avec crèche, tous deux gérés par des oeuvres privées. Entre 1954 et 1956, on n'a enregistré aucun cas de

maladies quarantenaires. On pratique la vaccination contre la variole et la fièvre jaune dans presque tous les districts; dans un seul d'entre eux, on a pratiqué 48 176 vaccinations pendant la période considérée.

En d'autres points de la province, on a construit des marchés, amélioré le système d'éclairage et d'adduction d'eau (y compris le forage de puits pour l'eau potable); enfin, dans les régions urbaines, on installe des fosses septiques pour l'écoulement des eaux usées.

RÉGION AFRICAINE

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KENYA (COLONIE ET PROTECTORAT) La Colonie de la Couronne et Protectorat du Kenya s'étend à peu près du 4e degré de latitude nord au 4e degré sud et du 34e

au 42e degré de longitude est. Le territoire est limité au nord par l'Ethiopie et le Soudan, à l'ouest par l'Ouganda, au sud par le Tanganyika et à l'est par l'océan Indien et la Somalie. La gamme des climats y est extrêmement variée. On peut

(Ouganda). I1 y a quatre écoles commerciales et techniques ayant un effectif scolaire total approchant 1000 élèves. En 1956, sur les 1555 étudiants du Kenya qui poursuivaient leurs études à l'étranger, 157 étaient des Africains.

Il existe un Ministère du Développement communautaire. Celui -ci recrute et forme du personnel pour les projets de développement communautaire, aide les administrations de district à réaliser ces projets, forme des chefs africains, des dirigeants locaux et des agents spécialisés, employés par d'autres adminis-

distinguer à cet égard trois grandes zones: a) la côte et son hinterland avec une température moyenne de 27° C et des précipitations annuelles de 100 à 125 cm; b) les plaines basses qui s'étendent entre 100 et 600 mètres au- dessus du niveau de la mer; région souvent sèche, avec des précipitations annuelles allant de 12 à 50 cm, et enfin c) la zone montagneuse dont la température varie entre 20 et 10° C selon l'altitude (de 1000 à 3500 m), avec des précipitations de 100 à 150 cm. La partie

trations publiques de l'Etat ou des autorités locales, et encourage l'action des associations bénévoles pour le développement communautaire. Les activités de l'assistance sociale relèvent de la compétence du Ministère de la Santé.

septentrionale du Kenya est aride et l'eau y est relativement rare. La superficie du territoire est d'environ 563 000 km. Nairobi, capitale et siège du Gouvernement, est située dans les hautes terres, à 480 km environ de la côte. Les chiffres du recensement général de 1948 sont les suivants: Africains, 5 251 120; Européens, 29 660; Indiens, 90 528; originaires de Goa, 7161; Arabes, 24 175. La population était évaluée, au 1 er juillet 1952 et au 1 er juillet 1954, à 5 760 000 et 5 948 000 habitants respectivement. Le Kenya se compose de six provinces et du district extra provincial de Nairobi. Les provinces sont divisées en districts ayant chacune à leur tête un commissaire de district. Viennent ensuite les fonctionnaires de district, les uns européens, les autres africains, puis les chefs, sous -chefs et petits notables de tribus

Situation sanitaire La Direction centrale des Services médicaux, placée sous l'autorité d'un directeur, est chargée d'arrêter la politique médicale et sanitaire du Kenya, de diriger la lutte contre les maladies contagieuses et d'organiser leur traitement médical et enfin d'administrer les hôpitaux d'Etat, de province et de district. La Direction comprend un directeur adjoint, deux sous -directeurs, sept médecins principaux et dix spécialistes. En 1956, 11 nouveaux médecins ont été engagés et l'effectif total s'est trouvé porté à 91. Les services de santé publique englobent deux ré-

dans les circonscriptions de moindre importance. Il y a cinq catégories principales d'autorités locales: le conseil de ville (dont Nairobi offre actuellement le seul exemple); les conseils municipaux, les conseils de comté, les conseils de district et, dans les zones africaines, les conseils de district africains. Ces derniers ont des pouvoirs analogues à ceux des conseils municipaux et de comté et sont habilités à financer leurs dépenses par l'impôt, à recruter du personnel et à améliorer le bien -être des habitants de leur zone. L'économie du Kenya est essentiellement agricole, avec un peu de sylviculture et de mines. Le niveau des investissements dans les entreprises industrielles et commerciales est élevé, la majeure partie de ces investissements venant d'outre -mer. Les grandes beautés naturelles du pays attirent de nombreux touristes. La principale ressource minière est la soude extraite à Magadi. En outre des gisements de cyanite, de graphite et de diatomite sont exploités. La production alimentaire africaine varie suivant les zones écologiques dans les hautes terres. Dans l'ensemble, le maïs, le millet, la patate douce et la pomme de

gimes parallèles correspondant chacun à une forme différente de gouvernement local. Les conseils municipaux et les conseils de comté sont directement responsables devant le Ministre de la Santé de tous les services sanitaires locaux normaux, c'est -à -dire: services de protection infantile et anténatale, de soins de maternité, de lutte contre les maladies contagieuses, crèches et écoles maternelles, services d'assainissement.

Dans les zones relevant des conseils de district africains, ce sont les conseils qui détiennent l'autorité en matière de santé publique. Le personnel supérieur et de surveillance est nommé par le Gouvernement. Il assure les services suivants: services complets de protection maternelle et infantile (y compris les accouchements dans des établissements, ou les accouchements à domicile effectués par un personnel dépendant d'hôpitaux, de centres de santé et, dans certains cas, de dispensaires), lutte contre les maladies contagieuses, assainissement et services ambulanciers. En 1956, 1,7 % du revenu national brut était consacré à la santé. La dépense globale par habitant pour les services sanitaires atteignait 8 shillings (US $1,12) se répartissant en 2 shillings 4 pence (US $0,32) pour l'administration et la médecine préventive et 5 shillings 8 pence (US $0,79) pour les soins médicaux.

terre sont cultivés en altitude; le maïs, le haricot, la banane, la patate douce, la pomme de terre, le légume vert et la colocasie sont cultivés dans la zone de prairies et ces mêmes cultu-

res, auxquelles s'ajoutent le sorgho, le millet, le vigna et les céréales en herbe, dans la zone des forêts. Les principales exportations sont le café, le sisal, les peaux brutes et préparées et les cuirs, l'extrait de mimosa, le thé, le pyrèthre et le carbonate de soude. Les industries locales secondaires se développent régulièrement. En 1956, le nombre total des élèves africains dans les écoles subventionnées par l'Etat et dans les autres écoles (enseignement

primaire, intermédiaire et secondaire) était de 446 460, en augmentation de 51 387 par rapport à 1955. Le nombre des maîtres qualifiés est passé de 6118 à 7451. En 1956, également,

L'enregistrement des naissances et des décès est obligatoire pour les Européens et les Asiens, dans les zones urbaines et rurales, alors que l'enregistrement des décès des Africains n'est obligatoire que dans les zones urbaines. Quatre conseils de district africains

il y avait plus de 400 élèves africains au Centre de formation médicale de Nairobi, ainsi que 213 Africains au Makerere College

124

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ont promulgué des arrêtés rendant obligatoire l'enregistrement des naissances et des décès dans leur zone et d'autres conseils envisagent de suivre cet exemple. Les causes principales de décès parmi les Africains, établies d'après les statistiques annuelles des hôpitaux gouvernementaux pour 1956, sont les suivantes: Nombre o/a du de décès nombre total de décès

pendant. On en compte deux à Nairobi, et un dans chacune des villes suivantes : Mombasa, Nakuru, Nyeri,

Nanyuki, Eldoret et Kitale. Le Gouvernement gère également un hôpital pour Européens à Kisumu. Les Européens peuvent aussi être hospitalisés à l'Hôpital des maladies pulmonaires Port Reitz, à l'Hôpital pour contagieux, à l'Hôpital Mathari et à l'Hôpital de la Mission catholique Consulata (Myeri). Le pays dispose de trois hôpitaux pour Asiens: la

Broncho -pneumonie . Tuberculose pulmonaire . . Gastro- entérite et colite (chez les .

1 166 568

16,4 8,0

Pandya Memorial Clinic, à Mombasa, la Maternité indienne Rahimtulla, à Mombasa, et le Foyer de l'Aga

sujets

âgés de 4 semaines à 433 365 225 211 191

deux ans) Pneumonie lobaire Kwashiorkor Tétanos Typhoïde Méningite à pneumocoques Brûlures Infections à méningocoques Paludisme Gastro- entérite et colite (chez des

6,0 5,1

176 158 156 156

3,2 3,0 2,7 2,5 2,2 2,2 2,2

Khan, à Kisumu. On peut également recevoir les malades asiens à l'Hôpital du Roi George VI, à l'Hôpital pour contagieux, à l'Hôpital Mathari, à l'Hôpital Port Reitz ainsi que dans 3 hôpitaux pro9 hôpitaux de district. La Ligue des Services sociaux, association de service social pour les Indiens, fait fonctionner une maternité indienne à Nairobi, et l'Aga Khan Hospital d'Ismailia est ouvert à toutes les races.

vinciaux et

La tuberculose reste une des plus importantes mala-

sujets âgés de 2 ans et davantage) 147

dies contagieuses et les centres principaux de lutte 2,0 55,5

Total

3 952

On peut considérer quatre groupes d'hôpitaux: a) tout d'abord les hôpitaux gouvernementaux pour Africains (dont le principal est l'Hôpital du Roi Georges VI, à Nairobi) qui disposent de services de spécialistes, de chefs de service et d'internes et assurent

contre la tuberculose sont l'Hôpital pour contagieux et l'Hôpital des maladies pulmonaires Port Reitz, ainsi que les hôpitaux provinciaux de la province centrale, de la province de la Rift Valley et de la province de Nyanza, où l'on traite les malades hospitalisés, où l'on

procède à des examens radiographiques et à des diagnostics, et où fonctionne un service de consultations générales. Vingt -deux hôpitaux de district principaux et secondaires disposent en moyenne de 10 à

des formes spéciales de traitement; b) 4 hôpitaux provinciaux (à Nyeri, Nakuru, Kisumu et Mombasa), qui comptent un médecin et un chirurgien ayant une spécialité et le personnel auxiliaire nécessaire; c) les

hôpitaux spéciaux, qui sont l'Hôpital Mathari pour les maladies mentales (Nairobi), l'Hôpital orthopédique (Nairobi), l'Hôpital pour contagieux (Nairobi); l'Hôpital des maladies pulmonaires Port Reitz (Mombasa) et la Léproserie Itesio (Nyanza). L'Hôpital pour contagieux de Nairobi peut recevoir des malades atteints de maladies contagieuses ordinaires, ainsi que de tuberculose et dispose d'un service spécial où peuvent être traités tous les types de poliomyélite; d) 52 hôpitaux de district principaux et secondaires. Ces hôpitaux gouvernementaux représentent un nombre moyen de lits d'environ 1,2 pour 1000 habitants.

12 lits réservés aux tuberculeux et constituent des centres pour les services de district. Le nombre total de lits dont sont pourvus les hôpitaux du Gouvernement est de 636 pour les Africains tuberculeux, de 56 pour les Asiens, et de 16 pour les Européens. Un certain nombre d'hôpitaux de missions réservent également des lits pour les tuberculeux.

Des consultations pour les malades qui suivent un traitement ambulatoire sont régulièrement organisées

dans presque tous les hôpitaux du pays, dans les centres de santé et dans certains dispensaires. En 1956, le Gouvernment a donné à ce traitement un caractère obligatoire et a nommé un phtisiologue chargé d'en contrôler sur place l'exécution. On peut dire, de façon générale, que le paludisme est endémique ou hyperendémique dans la zone côtière

Les Africains peuvent, en outre, être reçus dans hôpitaux de missions: 6 dans la province centrale, 2 dans la province côtière, 2 dans la province de la Rift Valley, 1 dans la province méridionale et 5 dans la province de Nyanza. Tous les hôpitaux de district principaux comprennent une salle de maternité dépendant du conseil de district africain. Les municipalités de Mombasa, Nairobi, Nakuru et Kitale et les conseils de comté de Nakuru et de Naivasha font fonctionner leurs propres maternités ou salles de maternité africaines. Il y a 8 hôpitaux pour Européens entretenus par la collectivité européenne et relevant d'un contrôle indé16

et le bassin du lac Victoria et épidémique dans les hautes terres où, cependant, dans une large mesure, il est tenu en échec. Le Gouvernement accorde une atten-

tion considérable aux mesures de lutte contre cette maladie et contre la bilharziose et surveille, particulièrement, les projets de réinstallation et d'irrigation dans la Rift Valley et dans les provinces centrales. Le développement des services sanitaires ruraux a

fait de grands progrès, grâce à la création de centres de santé. Ceux -ci sont de deux sortes : d'une part, les centres de santé principaux, au nombre de douze, qui sont intégrés dans les services de certains hôpitaux de district; d'autre part, les centres « géographiques »

RÉGION AFRICAINE

125

institués avec la collaboration des pouvoirs locaux, principalement des conseils de district africains. Les centres « géographiques », au nombre de 33 en 1956, ont un personnel uniquement africain et l'on s'efforce

deux centres ruraux. D'autre part, 10 centres de formation professionnelle des missions médicales forment

des infirmières et des sages- femmes, et 3 hôpitaux municipaux ou autres forment des sages- femmes africaines et asiennes. Il a été créé un Conseil des infirmières et sages- femmes, qui a été habilité à contrôler la formation des infirmières, des aides infirmières et

d'avoir dans chaque centre un assistant médical

africain, responsable du centre, et au minimum un inspecteur sanitaire assistant, une sage- femme, et une visiteuse d'hygiène. Les services assurés par ces centres comprennent également les soins à domicile pour les femmes en couches et les malades, et des services de protection infantile.

des sages- femmes au Kenya, et qui tient le registre de ce personnel. D'importantes recherches médicales sont faites par le Conseil de la Recherche médicale de l'Afrique orientale, placé sous l'égide de l'East Africa High Commission, qui entretient 4 principaux instituts inter- territoires, 2 au Tanganyika, 1 en Ouganda et l'Institut des Recherches sur la Lèpre au Kenya.

La formation du personnel local dépend du pouvoir central, des autorités municipales et des hôpitaux de mission. A Nairobi, le Centre de formation médicale

de l'Etat compte plus de 400 élèves africains qui suivent des cours d'assistants hospitaliers et assistants de laboratoire. En 1956 on a également entrepris de former des assistants médicaux. Le niveau de l'instruction de base est plus élevé que celui qui est exigé pour les assistants hospitaliers et en conséquence le niveau des études médicales sera également plus élevé. La

D'importantes recherches sont effectuées par la Division des Maladies transmises par les Insectes (Nairobi) sur des problèmes comme le kala -azar, le paludisme, la fièvre récurrente, la bilharziose et la filariose. Dans le pays, un certain nombre de travailleurs poursuivent des recherches à titre personnel dans différents domaines.

formation des visiteuses d'hygiènes s'effectue dans

LIBERIA La République du Libéria est située à l'extrême ouest de l'Afrique tropicale, à environ 4° au nord de l'Equateur. Son territoire se compose pour l'essentiel d'un plateau qui s'élève progressivement de la côte vers l'intérieur, où une chaîne montagneuse atteint l'altitude de 1000 à 1200 m au- dessus du niveau de la mer. La pluviométrie annuelle moyenne oscille entre 300

géographique du Libéria. Dans la dense forêt tropicale, les fortes précipitations donnent naissance à de nom-

et 380 cm et le pays a deux saisons très tranchées par an: une saison sèche et une saison des pluies. Le Libéria est limité à l'est par la Côte- d'Ivoire française, au nord par le Sierra Leone et l'ancienne Guinée française et au sud et à l'ouest par l'océan Atlantique. Il couvre 110 000 kma

breux cours d'eau et marécages, et le climat favorise la multiplication d'insectes et de parasites nocifs. Le Libéria possède fort peu de routes carrossables mais le Gouvernement s'efforce de remédier à cet état de choses.

Le Département de la Santé, dénommé Service national de Santé publique, relève d'un Ministre qui

et compte environ 2 500 000 habitants répartis entre de nombreux groupes tribaux qui emploient des dialectes différents. La langue officielle est cependant l'anglais.

porte le titre de Directeur général de la Santé. Il comprend deux grandes divisions, une division des hôpitaux et une division de l'hygiène et de l'assainisse-

Le pays est divisé en 5 comtés et 3 provinces subdivisées en districts et en chefferies.

ment, qui ont chacune à leur tête un sous -directeur général. Tous les services sanitaires et médicaux entrent

Dans l'ensemble, le Libéria est un pays agricole. Le riz est la principale céréale et constitue l'essentiel du régime alimentaire

dans le champ d'activité de ces deux divisions. Il existe une école d'infirmières relevant directement de la Direction générale. Il y a un Directeur de la Santé dans chacune des trois provinces et dans chacun des cinq comtés du pays. Jusqu'en 1947, seule la capitale, Monrovia, bénéficiait de services de santé. A cette date, le nombre

de la population. Le manioc et d'autres racines farineuses sont

cultivés sur tout le territoire et entrent également pour une part importante dans l'alimentation des habitants. La principale source de protéines est le poisson pour les tribus de la lisière littorale et le gibier et le bétail pour les populations de l'intérieur. Les bananes, les oranges et d'autres fruits tropicaux abondent. Depuis 1947, le Gouvernement libérien s'emploie activement à développer l'instruction. Il subventionne toutes les écoles des missions et l'enseignement est gratuit dans toutes les écoles d'Etat jusqu'au niveau supérieur. Toutes les villes importantes du Libéria possèdent actuellement des écoles d'Etat.

des lits d'hôpitaux ne dépassait pas 200 dans l'ensemble du pays, et la population, très superstitieuse, plaçait sa confiance dans les sorciers guérisseurs. En 1956, il y avait au moins un hôpital dans chacun des cinq comtés et dans chacune des trois provinces,

soit au total 1000 lits environ. L'hôpital d'Etat de Monrovia dispose d'environ 350 lits en comptant la maternité; l'hôpital de tuberculeux de Congotown possède une centaine de lits, et il existe six autres

Situation sanitaire

Les problèmes de santé publique, très nombreux, sont difficiles à résoudre en raison de la situation

hôpitaux d'Etat dans d'autres

villes importantes.

126

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Il faut ajouter que la Firestone Plantation entretient un hôpital général. Chacune des villes principales du pays possède un dispensaire de santé publique. Tous les hôpitaux et dispensaires des missions sont subventionnés par les pouvoirs publics. En 1956, le Libéria comptait 40 médecins de la santé publique et 65 médecins exerçant en clientèle privée. Le budget national de la santé publique, qui dépassait à peine US $100 000 en 1946, était supérieur à US $2 000 000 en 1956. Il n'a pas été possible jusqu'ici de recenser la population du Libéria mais on envisageait de le faire en 1958.

L'Etat entretient à Monrovia un centre de protection maternelle et infantile, le Dyer Memorial Maternal and Child Welfare Centre, doté d'une maternité. Au cours de la période de 12 mois qui s'est terminée en septembre 1956, cette institution a donné 308 consultations prénatales, a procédé à 471 accouchements et a soigné 498 nourrissons.

En matière d'éducation sanitaire, on s'efforce de donner aux futurs instituteurs des connaissances suffisantes d'hygiène pour leur permettre de faire de la propagande éducative dans les écoles primaires.

D'autre part, des cours d'éducation sanitaire ont été préparés en vue de l'exécution du projet de formation et d'éducation de base entrepris par l'UNESCO près de Monrovia. En ce qui concerne la formation des médecins, un programme de bourses d'études conjointement financé

Le Comité consultatif qui doit être désigné à cet effet doit inclure au moins un membre du Service national de Santé publique. Aucun système uniforme de relevés des données démographiques n'existe actuellement, mais on s'efforce de former un personnel apte à enregistrer les naissances et décès dans le cadre des services

de santé, de sorte qu'un jour viendra où l'on pourra disposer d'un service de statistiques pour l'ensemble du pays.

par le Gouvernement et par l'OMS permet à des ressortissants libériens d'aller faire leurs études de médecine à l'étranger. A la fin de 1956, 21 Libériens étudiaient la médecine en Belgique, en Angleterre, en Egypte, en Allemagne, aux Pays -Bas, en Suisse

La variole, qui sévissait à l'état épidémique et

entraînait de nombreux décès, est maintenant presque jugulée grâce à un système rigoureux de déclaration

et aux Etats -Unis d'Amérique. Le Libéria espère pouvoir disposer dès 1960 d'un contingent de médecins

des cas et de vaccination. Le paludisme est resté le

problème de santé publique numéro un, mais les autorités s'y attaquent activement en mettant en oeuvre

libériens pleinement qualifiés pour le renforcement de ses services de santé. L'école d'infirmières de Monrovia, qui a été fondée

un programme d'application d'insecticides à action rémanente et en appliquant des mesures chimioprophylactiques.

avec l'aide des Etats -Unis au début de 1950, est actuellement fréquentée par 20 élèves en moyenne et produit environ 8 infirmières diplômées par an. Elle a cependant de la peine à attirer des élèves. La formation des sages- femmes s'opère à l'école d'infirmières. Il existe 4 centres, 2 pour la formation de sages- femmes sachant lire et écrire et 2 pour la forma-

Le pian, qui était le deuxième problème de santé publique par ordre d'importance, est maintenant pratiquement éliminé à la suite d'une campagne d'injections de pénicilline dans tout le pays. La trypanosomiase se rencontre surtout dans la province occidentale et dans certaines parties de la province centrale. Le Gouvernement s'efforce de former des techniciens chargés d'opérer les enquêtes et de traiter les malades. Il organise actuellement une campagne d'éradication. La tuberculose ne semble pas poser un grave problème pour l'instant, et tous les tuberculeux avérés sont dirigés sur le sanatorium de Congotown. Il existe cinq colonies pour malades atteints de lèpre, qui suivent et traitent 2000 cas au total.

tion de sages- femmes illettrées. Les deux derniers sont situés l'un dans la province centrale et l'autre dans la province occidentale. Un plan quinquennal de développement des services

de santé du pays est en cours d'élaboration; il comprend un programme rationnel pour la détermination de l'emplacement et de la dimension des hôpitaux et autres établissements sanitaires. Il comportera des dispositions régissant le fonctionnement de tout le Service national de Santé publique, son organisation structurelle, son personnel, et toute l'action de santé publique.

MADAGASCAR

Madagascar est située au large de la celte sud -est de l'Afrique, dont elle est séparée par le canal de Mozambique, large d'environ

leur géologie, leur climat et leur végétation. Sauf dans le sud ouest, Madagascar est bien arrosée.

400 km. C'est la troisième Ile du monde pour l'étendue. Son littoral s'étend sur 7500 km environ et elle couvre une superficie

de 590 000 km2. La capitale est Tananarive. L'île comprend diverses régions géographiques fort différentes par leur relief,

On y observe, à mesure que l'on progresse de l'est vers le centre et l'ouest, quatre climats distincts, de plus en plus secs, l'extrémité sud et sud -ouest de l'île étant quasi- désertique. Le centre est plus frais et il y gèle au- dessus de 1500 m.

REGION AFRICAINE

127

En 1955, la population totale était évaluée à 4 777 225 personnes dont, approximativement, 66 089 Français, 3417 autres Européens et 21 346 Asiens. Les régions géographiques étant nettement différentes, les ressources disponibles sont très variées et les produits d'exportation sont nombreux. En 1955, les principaux produits agricoles étaient le manioc, la canne à sucre, le maïs, le tapioca et la patate. Les mines fournissent du graphite, du mica et des pierres pré-

Le personnel du Service de la Santé publique consistait, en 1956, en 283 Européens et 2120 autochtones répartis comme suit: Européens Malgaches 18

Total

Médecins:

cieuses. Les forêts contiennent de nombreuses essences précieuses et il y a en abondance du caoutchouc, de la gomme, des résines et des plantes servant au tannage, à la teinture et à des fms médicinales. L'élevage et l'agriculture sont les activités principales de la population indigène. Les importations concernent surtout les denrées alimentaires, les métaux, le ciment, les carburants, les machines et le coton. Madagascar comprend six provinces administrativement et

Diplôme d'Etat français Diplôme de Madagascar Pharmaciens: Diplôme d'Etat français Diplôme de Madagascar Dentistes: * Diplôme d'Etat français Sages-femmes:

318 13 3

112 318 16 15 2

2 15 3

financièrement autonomes. Chaque province se compose de districts subdivisés en cantons et villages. Les chefs de village et les notables, qui ne participent pas à l'administration proprement dite, sont désignés par la population. Il existe une organisation de village traditionnelle, la Fokon Olona, que le Gouvernement s'attache à moderniser et à utiliser afin d'encourager le développement social et économique des villages. L'enseignement est obligatoire et gratuit.

Diplôme d'Etat français Diplôme de Madagascar Infirmiers et infirmières: Diplôme d'Etat français Diplôme militaire . . . formés sur place . . Visiteuses d'hygiène . . . . Inspecteurs des centres antipaludiques Chefs des unités mobiles . Total

380 78 49 1

380 78 1

257 93 33

49 257 93 33

32 283

32 2 403

2 120

Situation sanitaire

Le Service de la Santé publique comprend une Direction centrale, à Tananarive, et un bureau principal dans la capitale de chaque province, chaque province étant divisée à son tour en districts médicaux dont chacun dépend d'un médecin. En 1956, il existait 31 districts médicaux.

Les dentistes formés à l'École de Médecine de Tananarive sont compris dans les 318 médecins titulaires du diplôme de Madagascar.

En 1956, la part du budget total affectée aux services médicaux et aux services d'hygiène représentait 9,68 %.

A Tananarive, on compte 2 hôpitaux généraux l'hôpital colonial, l'hôpital principal d'Etat -, ainsi qu'un hôpital d'enfants. A cela s'ajoutent: l'Institut d'Hygiène sociale chargé de la lutte antipaludique, antituberculeuse, antilépreuse et antivénérienne; les services médicaux scolaires; l'école des visiteuses d'hygiène; et l'Institut Pasteur qui comprend un

L'accueil de la population aux services de soins médicaux du territoire est illustré par les relevés des divers établissements hospitaliers en 1956. Ces établissements ont fourni au total 12 207 lits et accueilli 203 456 malades pendant l'année. Plus de 4 000 000 de personnes se sont présentées à la consultation des hôpitaux, des centres médicaux, des dispensaires, et le nombre total des examens y a atteint pendant l'année 8 898 652, tandis que les unités mobiles ont enregistré 500 000 consultations. En 1956, la mortalité déclarée était de 12,6; le taux de mortalité infantile de 78,0. Les causes principales

service antipesteux central et une pharmacie centrale.

La province de Tananarive mise à part, du fait qu'elle est desservie par les grands établissements hospitaliers de la capitale, chacune des autres provinces

possède un hôpital général et chacun des districts médicaux a un ou plusieurs hôpitaux de district. En 1956, on comptait 61 hôpitaux de district, 277 centres médicaux, 314 maternités (non comprises les salles d'accouchement des principaux hôpitaux), 88 dispensaires, 1 centre psychiatrique et 16 léproseries.

de décès parmi les cas traités dans les hôpitaux en 1956 étaient les maladies des voies respiratoires et de l'appareil digestif. Ces maladies étaient également les plus importantes de celles qui étaient traitées dans les centres médicaux et les dispensaires. Les principales autres maladies étaient les suivantes : paludisme, helminthiases, ophtalmies, affections cutanées. A la suite d'une campagne de lutte antipaludique

Les autres services spécialisés traitaient de la lutte antivénérienne (11 centres) et 53 stations de quarantaine pour les voyageurs qui arrivent à Madagascar par air ou par mer, de même que pour les cas locaux de

lancée il y a quelques années, le paludisme est en régression dans l'île. En 1956, 20 cas de peste ont été

déclarés; ils ont entraîné 11 décès. On a pratiqué 799 907 inoculations contre la peste. On encourage le traitement à domicile des cas de lèpre, pour lesquels

maladies infectieuses. Il y avait également plusieurs unités mobiles de la santé qui travaillaient à l'échelon provincial ou du district et fournissaient des services

d'hygiène à la population rurale; les Fokon Olona participent aux activités sanitaires.

l'isolement n'est de rigueur qu'en cas de contagion. Le dispensaire antituberculeux, ainsi que des formations sanitaires mobiles, appliquent un programme

128

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

de lutte antituberculeuse; ils sont équipés pour procéder à des examens radiologiques de masse. On attache une importance spéciale à la protection maternelle et infantile. En 1956, 185 576 femmes enceintes ont reçu des soins prénatals, 123 884 accouchements ont été pratiqués à l'hôpital et 3014 accouchements à domicile; 121 352 femmes ont reçu des

du territoire. L'Ecole a également des cours de

de pharmacien et l'accès, à ce titre, au service médical

stomatologie qui dure deux ans à l'intention des mécaniciens -dentistes. A l'Ecole des Sages- femmes de Tananarive, le diplôme s'obtient après trois années d'étude pour les sages- femmes et pour les visiteuses

d'hygiène. Une Ecole d'Infirmières s'est ouverte à Tananarive en 1954; la durée des cours y est de deux

soins postnatals. Enfin, les services de protection maternelle et infantile ont examiné 427 986 nourrissons de moins d'un an et 481 761 enfants de moins

ans et l'organisation conforme à celle des Ecoles d'Infirmières de France, avec un diplôme correspondant au même niveau de qualification que le diplôme français. Les deux principaux hôpitaux de Tananarive et les hôpitaux de province organisent également des cours d'infirmières. Les autres systèmes de formation sont: un cours de six mois pour les inspecteurs de la lutte antipaludique, un cours d'un an de spécialisation sur divers sujets pour les infirmières, et un cours d'un an pour les techniciens en prothèses. En 1956, les diplômés des Ecoles de Médecine et de Pharmacie et des établissements de formation du personnel

de quatre ans. Les services de médecine scolaire se chargent de suivre les enfants plus âgés. Un service spécial a été créé en 1955 pour pratiquer

des recherches sur les questions d'alimentation et de nutrition et ses premières enquêtes ont porté sur les faubourgs nord de Tananarive. L'Ecole de Médecine et de Pharmacie de Tananarive

dispense un enseignement de cinq ans pour les médecins (y compris un an d'étude préclinique) sanctionné par un diplôme qui permet au détenteur d'entrer dans le service médical du territoire. La durée des études de pharmacie y est de quatre ans (y compris

une année préparatoire) sanctionnée par le diplôme

auxiliaire se répartissaient comme suit: 18 médecins, 3 pharmaciens, 24 sages- femmes, 13 visiteuses d'hygiène, et 42 infirmières.

ILE MAURICE ET DÉPENDANCES L'île Maurice émerge de l'Océan Indien à 20° environ au sud de l'Equateur. Sa superficie (y compris celle d'un certain nombre

ment encouragée, est souvent utilisée en classe comme moyen d'expression.

d'îles dispersées dans l'océan Indien et appelées ses « dépendances ») est de 2096 km2. Le point culminant atteint 826 m au- dessus du niveau de la mer et, à l'altitude de 550 à 580 m, un plateau central allongé descend régulièrement vers la mer au sud et au sud -est du pays. La capitale est Port- Louis. Le climat

Situation sanitaire

Le Département de la Santé publique relève du Directeur des Services médicaux assisté de deux directeurs adjoints. Il comprend trois divisions principales: administration, santé publique, services curatifs et de diagnostic. Ces derniers sont subdivisés en un service

est relativement doux et égal vu la latitude. Les précipitations sont abondantes mais variables. A la fin de 1957, la population était évaluée à 596 621 habitants.

Les zones urbaines importantes de l'île Maurice sont pourvues d'un Gouvernement local depuis de longues années. En revanche,

d'hôpitaux et de dispensaires et en un service des laboratoires.

les zones rurales n'en sont dotées que depuis 1946. En 1952, le nombre des conseils de villages a été porté à 90. Depuis, ont été créés trois conseils de district chargés de donner des avis aux commissaires civils de district sur les questions de principe.

L'économie de l'île repose sur la production du sucre qui, en 1954, représentait 97% des exportations. Les récoltes secon-

Il existe huit hôpitaux publics comptant 1202 lits au total, un centre orthopédique (156 lits), un hôpital psychiatrique (707 lits) et une colonie de lépreux (62 lits). De plus, outre 48 consultations externes, un service de dispensaires mobiles comprenant quatre formations dessert 64 villages. Le premier dispensaire

daires sont le thé et la fibre d'aloès, qui sont en progression. L'île est largement tributaire de l'étranger pour son ravitaillement alimentaire. Il existe un programme décennal de développement pour l'agriculture, l'enseignement, la santé et la nutrition,

pour maladies du poumon est presque prêt à fonctionner et un deuxième affecté au même service ainsi qu'un hôpital pour tuberculeux seront construits très prochainement. Seize centres sont spécialisés en pro-

les égouts et l'approvisionnement en eau, les routes et le bâtiment, l'industrie sucrière et la recherche. L'enseignement est gratuit mais n'est pas obligatoire. Des bourses sont décernées pour la fréquentation d'établissements d'enseignement secondaire. Les langues posent un problème particulier. L'anglais et le français sont obligatoires et

tection maternelle et infantile; chacun d'entre eux assure un service d'accouchements dans le cadre du district. D'autre part, deux services d'accouchements sont rattachés à deux des hôpitaux. Le service médicoscolaire est pleinement organisé. En 1957, les diverses catégories de personnel médical

l'hindi, le tamoul, le hakka et le chinois facultatifs dans les écoles. La langue courante est le créole, sabir d'inspiration française qui, bien que cette pratique ne soit pas officielle-

et paramédical se répartissaient comme suit dans le territoire:

RÉGION AFRICAINE Personnel

129

pour l'Etat

travaillant 73 1

Personnel exerçant à titre privé

La vaccination contre la variole est obligatoire; les vaccins anticoquelucheux et TAB sont disponibles gratuitement. Le paludisme a été à peu près extirpé. Les

Médecins immatriculés Infirmière surintendante principale Infirmières surintendantes . . Infirmières principales Infirmières hospitalières . . . . Aides- infirmiers ou aides -infirmières hospitaliers Surintendante des sages- femmes Sages- femmes

4 5

192

cas vénériens sont traités dans tous les hôpitaux et dispensaires. La vaccination par le BCG est inscrite au programme de lutte antituberculeuse du Département de la Santé publique et, à la fin de 1957, 25 749

222 1

enfants avaient été vaccinés. Les maladies intestinales posent encore un grave problème auquel une importance considérable est accordée dans l'éducation

Inspecteurs sanitaires Spécialistes de radiologie . Assistants radiologues Techniciens de radiologie Pharmaciens Dentistes

65 59 2 1 .

sanitaire de la population. Au commencement de la 2

saison d'été, en 1957, on a entrepris de vacciner contre

la poliomyélite les groupes de population les plus 42 26

vulnérables.

L'approvisionnement en eau s'améliore peu à peu et, en 1958, tous les habitants de l'île Maurice devaient

Le personnel médical est formé outre -mer. A quelques exceptions près, le personnel auxiliaire reçoit sa formation sur place. Afin de répondre aux besoins des services sanitaires en expansion, on encourage la formation d'un plus grand nombre d'agents sanitaires, y compris des spécialistes, en offrant des bourses d'études et de perfectionnement.

disposer d'eau filtrée chlorée. La fluoruration de l'une des sources principales d'approvisionnement

devait être réalisée à la fin de 1957 ou au début de 1958.

La malnutrition préoccupe le service de santé, les carences les plus courantes concernant les protéines et le fer. Toutes les écoles primaires donnent des aliments d'appoint aux enfants pendant l'interruption des classes au milieu de la journée.

La déclaration et l'enregistrement des naissances sont obligatoires. Il n'est établi de certificats médicaux

Un service spécial disposant de machines radio thérapiques et de radium se consacre au traitement du cancer et à la lutte contre cette maladie.

des causes de décès que dans les districts de Port Louis et de Plaines Wilhems, où réside un peu moins de la moitié de la population. Les taux de natalité ont atteint 41,3 en 1954 et 43,1 en 1957; les taux de mortalité enregistrés se sont respectivement chiffrés à 16,0 et à 13,0 pour les deux années considérées. Le taux de mortalité infantile est tombé de 81,1 en 1954 à 75,1 en 1957. Il y a eu un commencement d'épidémie de grippe asiatique en 1957. Mais l'on exerce une vigilante surveillance pour empêcher le retour des maladies trans-

missibles qui sévissaient autrefois à l'île Maurice.

En 1956 a été approuvé un nouveau programme quinquennal d'expansion et de développement sanitaire. Ce programme, dont l'exécution a déjà commencé, vise à remédier à l'insuffisance du nombre de lits d'hôpitaux, à développer les services de protection maternelle et infantile et les consultations externes et à établir un nouveau laboratoire de santé publique. Il prévoit également la modernisation du matériel, l'amélioration du service d'ambulances et la construction de locaux pour loger le personnel.

MOZAMBIQUE La province portugaise du Mozambique s'étend sur la côte orientale de l'Afrique, entre le loe et le 27e degré de latitude sud.

Situation sanitaire

Elle est bordée au nord par le Tanganyika, le Nyassaland et la Rhodésie du Nord, au sud par le Natal (Union Sud -Africaine), à l'ouest par le lac Nyassa, la Rhodésie du Sud, le Transvaal, et le Swaziland, et à l'est par l'océan Indien. Sa superficie totale

Les services sanitaires du Mozambique ont été réorganisés aux termes d'un décret de 1945 visant tous les territoires portugais d'outre -mer. Au siège se trouvent les services de la santé publique administrés par une Direction de la Santé, qui comprend trois départements respectivement chargés des questions médicales, pharmaceutiques et administratives. En liaison avec cette Direction fonctionnent un certain nombre

est de 771 125 km2. Selon les données du recensement de 1950, la population était de 5 738 911 habitants. En 1955, la population non indigène atteignait 117 405 habitants.

Du point de vue administratif, la province est divisée en districts pourvus chacun d'un gouverneur et eux -mêmes subdivisés en circonscriptions et communes. Toutes ces divisions administratives sont placées sous l'autorité du Gouverneur général, qui siège à Lourenço Marques, la capitale. Le Mozambique est essentiellement agricole, bien qu'il s'industrialise peu à peu. Les principaux produits sont le coton, le mais, l'arachide, l'huile de palme, le tabac, le sucre, le sisal et le thé. Tous ces produits sont exportés.

d'organes dont certains ont un caractère consultatif, comme le Conseil de la Santé publique; d'autres ont un caractère exécutif, comme les services de lutte contre

la lèpre, la tuberculose, le paludisme, la trypanosomiase, les services de traitement des maladies mentales, la prévoyance sociale, les services de protection maternelle et infantile.

130

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Du point de vue de la santé publique, le territoire est divisé en 4 régions sanitaires, 9 zones et 76 services sanitaires de district, et pourvu, aux divers échelons, d'un personnel médical de différentes catégories.

Pour ce qui est de la lutte contre le paludisme, elle se

poursuit depuis plus de vingt ans. On espère réduire la fréquence de cette maladie, même si sa disparition

Chaque région sanitaire est placée sous la direction d'un médecin inspecteur chargé d'orienter et de contrôler les activités des médecins de district. Les ser-

complète n'est pas possible. L'effort a porté principalement sur les régions urbaines. La maladie a presque disparu aux points où le traitement a été le plus intense. En 1955, les opérations de pulvérisation se sont étendues à près de 8 000 000 de mètres carrés de régions paludéennes et 190 000 logements. La lutte contre la trypanosomiase se poursuit également. La mouche tsé -tsé est le grand ennemi du

vices de santé de district sont sous l'autorité de sous l'autorité directe du médecin principal de la région considérée. Chaque service sanitaire de district

médecins de la catégorie I ou II qui, eux- mêmes, sont

dispose du personnel infirmier nécessaire et d'une infirmerie régionale ou d'un petit hôpital, ainsi que d'une ou plusieurs maternités fonctionnant en liaison avec les unités sanitaires. Celles -ci sont pourvues d'un personnel infirmier masculin, assisté dans certains cas d'une sage -femme auxiliaire, et reçoivent, à intervalles réguliers, la visite du médecin de district. Les soins médicaux, d'ordre préventif et curatif, sont dispensés par les hôpitaux, les infirmeries, les postes de secours et autres établissements qui dépendent de l'Etat ou d'initiatives privées. Des soins à domicile sont également assurés au besoin. En 1956, les établissements d'Etat comprenaient 2 hôpitaux centraux (un à Lourenço Marques et un à Beira), 10 hôpitaux régionaux, 53 infirmeries régionales, 203 unités sanitaires, 89 centres de maternité ruraux, 7 léproseries, 2 dispensaires antituberculeux, 15 centres pour la protection

territoire; environ 400 000 kilomètres carrés sont en effet infestés de l'espèce Glossina palpalis. Un organisme spécial a été créé pour la lutte contre la trypanosomiase, tant chez les êtres humains que chez les animaux. La variole ne présente pas un grave problème sani-

taire; on n'en rencontre que quelques cas chaque année et la vaccination se fait à grande échelle. Au cours des cinq dernières années, 6 000 000 de personnes ont été vaccinées ou revaccinées, dont 1 150 000 au cours de la plus récente. La bilharziose vésicale et intestinale est très répan-

due; on a traité, en 1956, 26 679 porteurs atteints de la première forme et 789 de la seconde. De vastes campagnes de lutte sont menées contre le pian, les maladies vénériennes et les mycoses. Au cours de la dernière campagne antipianique, 31 195 malades ont été traités. La population indigène, dans une proportion de 90 souffre d'helminthiases. Pour lutter contre ces infesta-

de l'enfance, 12 dispensaires prénatals et 66 dispensaires pour les consultations externes à l'intention des lépreux. Au cours de la même année, les institutions privées entretenaient 6 maisons de santé, 1 centre de maternité, 13 hôpitaux, 6 postes médicaux, 145 unités sanitaires et 172 ambulances affectées aux postes de premier secours.

Le personnel de ces établissements médicaux et sanitaires, tant gouvernementaux que privés, comptait en 1956: 276 docteurs, 143 pharmaciens, 450 infirmiers, 232 infirmières /sages- femmes auxiliaires, des préparateurs en pharmacie et des assistants de laboratoire, ainsi que des infirmières en service dans les missions, etc. La formation des infirmières, des sages- femmes auxiliaires, des préparateurs en pharmacie et des assistants

tions, on recourt à des mesures antiparasitiques suivies, à l'éducation sanitaire des habitants et à l'amélioration du régime alimentaire. Le service de maternité au Mozambique est satisfaisant, mais il lui faut encore se développer pour acquérir plus d'efficacité et d'utilité. Le premier accou-

chement qui dans la province se soit fait à l'hôpital

date de 1899, mais jusqu'en 1922 on n'avait pris aucune mesure pour organiser les services de protection maternelle et infantile, et le premier service

prénatal date de

1927.

Depuis lors, les services

d'assistance aux mères, avant et après l'accouchement,

de laboratoire s'effectue dans des écoles techniques administrées par les services d'hygiène et de la santé

se sont progressivement améliorés et en 1955 on a enregistré 34 217 consultations prénatales et postnatales.

publique. En 1956, on y a formé 130 infirmiers, 50 sages -femmes auxiliaires, 9 assistants de laboratoire et 8 préparateurs en pharmacie. En ce qui concerne les maladies transmissibles, les réalisations suivantes sont à signaler: La lutte contre la lèpre a été intensifiée grâce à des enquêtes de dépistage, à l'amélioration des léproseries existantes et à la création de dispensaires spéciaux pour

Nombre de régions rurales ont des installations sanitaires et des réseaux d'adduction d'eau satisfaisants. On s'est efforcé de répandre largement l'usage des latrines dans les régions rurales, où l'on enseigne aux habitants la manière de les construire. Les campagnes d'éducation sanitaire de la population africaine visent à l'amélioration de l'assainissement et à l'établissement de programmes de construc-

les consultations externes à l'intention des lépreux et à une application généralisée de la chimiothérapie moderne. Une campagne de lutte antituberculeuse a été entreprise en 1954 et 1955. Au cours de cette campagne ont

tion. On s'efforce activement de relever le niveau de vie des habitants, notamment leur régime alimentaire et leur hygiène, tant individuelle que collective;

eu lieu 8000 examens médicaux et plus de 60 000 radiologiques. Les cas dépistés ont été traités.

les services de santé publique, par leur action préventive et curative, contribuent largement au succès de ces efforts.

RÉGION AFRICAINE

131

FEDERATION DE NIGERIA La Nigeria est située dans la partie ouest de l'Afrique; elle est bordée au sud par le golfe de Guinée, à l'ouest et au nord par le Dahomey et le Territoire français du Niger, et à l'est par le Cameroun sous administration française. Une bande de marécages à palétuviers, large de 16 à 96 kilomètres, longe toute la côte maritime. Au nord s'étend une zone de 80 à 160 kilomètres de largeur arrosée par les pluies tropicales, recouverte de forêts et de bosquets de palmiers à huile. Plus au nord, le relief s'élève et le pays est couvert par des forêts de haute

Dans chaque région, un directeur de l'enseignement exerce une surveillance générale sur l'activité du département régional, lequel relève du Ministère régional de l'Education. L'enseignement primaire est confié aux autorités indigènes, aux conseils locaux du Gouvernement et à des institutions bénévoles, dont la plupart sont des missions. Dans la Région ouest, l'enseigne-

futaie et par la savane. A l'extrême nord s'étend une région presque désertique. La Nigeria ne possède que peu de montagnes, sauf sur ses confins orientaux. Le climat varie d'une zone à l'autre, mais il est partout tropical. Les températures sont élevées; l'humidité, très forte dans la zone côtière, diminue à mesure que l'on s'éloigne vers le nord. La saison des pluies s'étend de mai à octobre et les précipitations annuelles varient entre 65 cm à l'extrême nord et 3,80 m le long de la côte orientale. Pendant la saison sèche, un vent chaud et chargé de poussière, le harmattan, souffle du désert. Y compris la partie du Cameroun qui est un territoire sous tutelle administré par le Royaume -Uni, la superficie du territoire est d'environ 995 500 km2. La Nigeria se divise en Région nord, Région est et Région ouest, les chefs -lieux de chacune de ces régions étant Kaduna, Enugu et Ibadan. En 1954, la Nigeria est devenue une Fédération; la capitale fédérale est Lagos qui, avec les îles Lagos, forme le Territoire fédéral. Au recensement de 1952 -1953, la population atteignait 31 200 000 habitants

ment primaire a été rendu gratuit et obligatoire pour tous en janvier 1955 et il en sera bientôt de même dans la Région est. Des centres artisanaux dispensent une formation professionnelle dans les classes supérieures des écoles primaires, ainsi

qu'une formation à temps partiel pour les adultes désireux d'apprendre une profession ou un métier. Des centres profession-

nels dispensent des cours d'apprentissage durant de trois à cinq ans à des jeunes gens qui ont achevé leurs études primaires. Le Nigerian College of Arts, Science and Technology se pro-

posait en 1954 de former des techniciens du génie civil, de la mécanique, de l'électricité et des mines, ainsi que des architectes, géomètres, pharmaciens, secrétaires, comptables et professeurs spécialistes. Le Collège universitaire d'Ibadan possède les sec-

tions suivantes: lettres, sciences, agriculture et médecine;

héberge plus de 500 étudiants dans quatre collèges avec internat. Un grand nombre d'étudiants se rendent à l'étranger, soit à leurs propres frais, soit en qualité de boursiers du Gouvernement.

répartis comme suit: Région nord, 16 800 000; Région est, 8 000 000; Région ouest, 6 400 000; et Territoire fédéral de Lagos, 312 000.

Il existe un Conseil des Ministres pour la Fédération et des Conseils exécutifs pour chacune des trois régions et pour le territoire sous tutelle du Cameroun méridional. Le gouvernement local est principalement assuré par les administrations indigènes, qui sont nombreuses. La Nigeria a une économie essentiellement agricole, dont les principaux produits sont la cassave, l'igname, le sorgho, le millet et le maïs. On y exploite également les palmistes et le cacaoyer. L'élevage se pratique surtout dans la Région nord où se trouvent environ 96% des troupeaux. Les éleveurs sont, soit des nomades, soit des habitants plus sédentaires qui ne se déplacent que lors

Le Département de l'Education, par sa branche d'enseignement aux adultes, vise à développer chez les adultes un certain degré d'instruction et de conscience civique, à fournir des auxiliaires audio- visuels et des livres, et à organiser des démonstrations pratiques. Le West African Institute of Social and Economic Research a été créé en 1950. Son siège est au Collège universitaire d'Ibadan et son but est de coordonner les recherches sociales et économiques dans l'Afrique occidentale britannique. Les habitants vivent groupés dans les grandes villes ou dans les villages et il existe certaines tribus nomades dans le nord. Hors des grandes villes, le matériau de construction est générale-

ment l'adobe. Dans plusieurs zones rurales, on s'efforce de reconstruire les villages sur de nouveaux plans, et la plupart des villes possèdent leurs plans d'urbanisme et leur réglementation municipale. Les programmes de construction à financement autonome bénéficient de subventions spéciales. Les centres de recherches sur la construction de Watford, Angleterre, et d'Accra,

des migrations saisonnières entre la savane et les pâturages situés auprès des fleuves. Les troupeaux doivent être protégés contre les maladies par des vaccinations massives. La sylviculture n'est rentable que dans les forêts côtières qui reçoivent des pré-

cipitations abondantes. Les arbres de la savane, plus petits, doivent être conservés pour empêcher l'érosion. Les principales ressources minérales sont le charbon, le minerai d'étain et la colombite. Le Département des Recherches géologiques a récemment prospecté les gisements de charbon, de minerai de fer, de colombite, de calcaire, et il a exploré les eaux

Ghana, ainsi que le Tropical Testing Establishment de Port Harcourt donnent des conseils sur tous les problèmes du bâtiment. Les centres de formation professionnelle enseignent à leurs élèves les techniques modernes de la construction. La main- d'oeuvre est soumise à certaines migrations saisonnières. Les agriculteurs se rendent dans les villes où ils travaillent

pendant de courtes périodes pour retourner ensuite à leur ferme. Certains travaux saisonniers bien rémunérés, comme la récolte du cacao, attirent les travailleurs non spécialisés hors des villes, créant une pénurie de main- d'oeuvre pour le bâtiment et la construction des routes dans certaines zones urbaines. On observe aussi des mouvements de travailleurs vers l'industrie du bois de la Région ouest et les mines d'étain de la Région nord. Des travailleurs nigériens sont embauchés dans les territoires espagnols du golfe de Guinée, ainsi qu'au Gabon (Afrique Equatoriale française).

souterraines. De nouveaux gisements de colombite ont été découverts.

Le développement favorable du commerce au cours des dernières années et les subventions allouées par le Colonial Development and Welfare Fund du Royaume -Uni ont beaucoup aidé à la mise en valeur économique de la Nigeria. Le Gouvernement a adopté un programme de développement économique

pour la période 1955 -1960 et celui -ci a été approuvé par la Chambre des Représentants en 1956. Il est prévu une mise de fonds initiale de £2 591 000 (US $7 254 800) pour la période 1956 -1960, ce qui entraînera une dépense supplémentaire de £271 000 par an (US $758 800).

Situation sanitaire

Depuis que la Fédération de Nigeria a été constituée, le 1er octobre 1954, quatre services médicaux

132

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

distincts fonctionnent dans le pays : le Service médical

fédéral et les services médicaux des Régions ouest, médicaux est dirigé par un médecin chef responsable

nord et est. Le Département fédéral des Services devant le Ministère fédéral des Services sociaux et assisté d'un médecin chef adjoint. Indépendamment de services qui s'étendent à l'ensemble de la Fédération, le Ministère fédéral est chargé des services sanitaires du

de Médecine du Collège universitaire d'Ibadan, l'Ecole de Pharmacie, l'Ecole de Technique dentaire, l'Ecole d'Hygiène dentaire, l'Ecole de Radiographie, l'Ecole de Physiothérapie et l'Ecole de Techniciens de Laboratoire. Outre ces établissements, qui acceptent les élèves venant de tous les points de la Fédération, les grandes Régions ont leurs propres écoles profes-

Territoire fédéral de Lagos et du Territoire sous

sionnelles pour infirmiers et infirmières, sages- femmes, inspecteurs sanitaires et visiteuses d'hygiène. Les

tutelle du Cameroun méridional, placé sous la direction d'un médecin principal. En 1955, le personnel des services médicaux fédéraux comprenait un pathologiste en chef chargé du service fédéral de laboratoire, un pathologiste principal chargé du laboratoire de médecine légale, un paludologue principal chargé du service fédéral antipaludique, un pharmacien en chef, un statisticien médical, un conseiller nutritionniste, une infirmière surveillante générale, un officier de santé des ports (Lagos et Ikeja) et un officier de santé des aéroports (Kano, Maiduguri et Calabar), ainsi qu'un médecin principal pour le Territoire de Lagos.

programmes d'enseignement et les examens pour les infirmières et les sages- femmes sont cependant contrôlés par le Conseil des Infirmières et le Conseil des Sages- Femmes de la Nigeria.

La Faculté de Médecine du Collège universitaire d'Ibadan assure à l'heure actuelle un cours de trois années d'études précliniques; les études cliniques, qui durent aussi trois ans, se font à l'Université de Londres et conduisent à l'obtention du titre de M.B., B.S. de Londres. L'enseignement clinique devait être donné à

Dans chaque Région, on trouve un directeur des services médicaux assisté d'un directeur adjoint, un médecin principal et une infirmière surveillante générale. Le directeur des services médicaux dépend du Ministre régional de la Santé, qui est lui -même respon-

Ibadan en 1958 lorsque la construction de l'hôpital attaché au Collège universitaire serait achevée et on pense qu'il sera possible d'y former 50 médecins par an. En 1955, 60 étudiants en médecine étudiaient à l'étranger en qualité de boursiers du Gouvernement de la Nigeria.

L'Ecole de Pharmacie de Yaba, à Lagos, peut accueillir 40 étudiants par an; les cours durent trois ans et le programme d'études est presque identique

sable devant le Conseil exécutif du Gouvernement régional.

à celui qui était appliqué jusqu'en 1948 (MPS) par la Société

L'unité administrative locale dans chaque Région est la zone médicale, qui coincide habituellement avec une ou plusieurs divisions administratives. Cette zone est rattachée à un hôpital général et elle est placée sous l'autorité d'un médecin dont la responsabilité s'étend aussi bien à l'assistance médicale qu'aux activités de santé publique dans la zone. Les zones médicales sont

pharmaceutique de

Grande -Bretagne.

On se proposait en 1958 de rattacher cette école de pharmacie au Nigerian College of Arts, Science and

Technology, dont les cours durent 4 ans et qui

groupées en divisions médicales qui couvrent deux ou plusieurs provinces et relèvent de l'autorité des médecins principaux. En matière d'administration des services médicaux

prépare au diplôme « B » de pharmacien. L'école de Yaba formerait des aides -préparateurs en pharmacie. L'Ecole de Technique dentaire a été agrandie en 1955 et elle peut accueillir actuellement 20 étudiants. C'est la seule école de ce genre en Afrique occidentale et l'examen de fin d'études (au bout de 3 ans et demi) est d'un niveau légèrement supérieur à l'Intermediate

et de santé publique, chacune des trois Régions est virtuellement autonome depuis 1954 et présente un rapport annuel distinct. Le Gouvernement fédéral retient certains pouvoirs législatifs sur les questions suivantes qui ont un rapport avec la santé: le recensement, l'hôpital attaché au Collège universitaire d'Ibadan, l'Ecole de Pharmacie, les services sanitaires et de quarantaine des ports et aéroports et les relations extérieures. Quand les règlements et lois édictés par les Régions et le Gouvernement fédéral, sur les mêmes sujets, sont contradictoires, c'est la législation fédé-

London City and Guilds Examination. Le projet de création de l'école d'hygiène dentaire (la première

en Afrique occidentale) a été approuvé en 1955 et on pensait que l'école s'ouvrirait en 1958 lorsque le bâtiment serait terminé. L'Ecole de Radiographie forme des techniciens pour

toute la Nigeria. Les cours sont de 3 ans et demi et l'école peut accueillir 35 étudiants. L'Ecole de Techniciens de Laboratoire forme également des techniciens

rale qui a la priorité lorsqu'il s'agit par exemple du contrôle des médicaments dangereux, des établissements pénitentiaires, des questions de quarantaine, de la recherche scientifique et des statistiques et, enfin, des qualifications professionnelles exigées des médecins, dentistes, vétérinaires, pharmaciens, infirmières et sages- femmes.

pour toute la Fédération. En 1956, son programme d'études a été approuvé par l'Institute of Medical Laboratory Technology de Londres qui a accepté de faire passer l'examen « intermédiaire » à Lagos. On trouve des écoles préparatoires pour la forma-

tion des infirmières et des sages -femmes à Lagos,

à Ibadan, dans l'ouest (où il y en a même deux, dont celle de l'hôpital rattachée à l'Ecole de Médecine),

Les établissements d'enseignement qui relèvent du Gouvernement fédéral sont les suivants : la Faculté

à Kano et Wusasa dans le nord, à Enugu, Aba et Iyi -enu dans l'est et à Victoria dans le Cameroun méridional. La formation pratique (pour les infir-

RÉGION AFRICAINE

133

mières qui ont passé l'examen théorique) se donne

dans 2 hôpitaux de Lagos, dans 13 hôpitaux de la Région nord, dans 15 hôpitaux de la Région est, dans 12 hôpitaux de la Région ouest et dans 2 hôpitaux du Cameroun méridional. Ces 44 hôpitaux (approuvés par le Conseil des Infirmières et

le cadre du programme de développement économique qui prévoit la construction de trois nouveaux dispen-

saires, de trois centres de protection maternelle et infantile et d'hygiène scolaire, d'un nouvel hôpital général de 600 lits, d'une nouvelle maternité de 150 lits et des moyens d'enseignement à l'intention des techniciens de radiographie, auxiliaires dentaires, hygiénistes dentaires, assistants physiothérapeutes, techniciens de

le Conseil des Sages- Femmes) forment annuellement quelque 500 infirmières et sages- femmes. Chacune des Régions et Lagos ont leur propre école d'hygiène pour la formation des inspecteurs sanitaires et des visiteuses d'hygiène. Le jury d'examen de l'Afrique occidentale de la Royal Society of Health fait passer un examen à Lagos et à Kano. Le personnel médical et de la santé se répartit comme suit en 1956: Région Région Région Lagos

laboratoire médical, etc. - se sont élevés à £205 350 (US $574 980). En excluant les dépenses effectuées dans le cadre du programme de développement économique, les sommes dépensées en activités sanitaires pendant

Médecins Dentistes Infirmières et sages femmes Pharmaciens

68 7

Nord 73 3

Est

Ouest

Total

66 3

66 9 592 47 11

273 22

l'exercice 1956 -1957 ont représenté environ 4 % du revenu estimatif total du Gouvernement fédéral et à peu près £4,9 (US $13,72) par habitant dans le Territoire fédéral de Lagos, contre £4 (US $11,20) environ pour l'exercice 1955 -1956. Les dépenses correspondantes en activités sanitaires et médicales pendant l'exercice

531 58 13 11

416 53 18

461

74 10 7

2000 232 52

Techniciens de laboratoires

Techniciens de radiologie et physiothérapie

Les dépenses totales encourues pour les services médicaux et sanitaires fédéraux pendant l'exercice financier leT avril 1956 -31 mars 1957 ont été évaluées

à £1 201 860 (US $3 369 208). En outre, pendant la même période, les dépenses sanitaires encourues dans Hôpitaux du Gouvernement Région

financier qui a pris fin le 31 mars 1957 ont été, dans la Région ouest, de £1 463 700 (US $4 098 360) au total, soit environ 4,6 shillings (US $0,64) par habitant et environ 10 % du revenu estimatif total de la Région. Pour la Région est les dépenses médicales ont été de 2,6 shillings par habitant (US $0,36) et pour la Région nord 1,5 shilling (US $0,21). Ces chiffres n'englobent pas les dépenses encourues par les missions et autres institutions privées qui jouent un rôle actif dans les services médicaux de la Fédération. En 1956, la Fédération disposait des établissements hospitaliers indiqués dans le tableau ci- dessous. Hôpitaux des missions et hôpitaux privés nombre lits

Total

nombre

lits

nombre

lits

Lagos

Région nord . . . Région est Région ouest . . Cameroun méridional .

30 29 32 6

1067 3390 1907 2560 382

24 16 38

27 13

292 797 2258 1218 677 5242

1359

46 67 59 19

4187 4165 3778 1059

Total

104

9306

118

222

14548

On compte en outre 40 léproseries, 13 dans la Région nord, 8 dans la Région est et 19 dans la Région ouest. Elles sont pour la plupart financées par le Gouvernement de la Région et tenues par des missions. D'après le rapport annuel du Service médical fédéral pour 1956, les principales maladies transmissibles des Africains soignés dans les dispensaires et les hôpitaux de Lagos étaient le paludisme, les affections aiguës de l'appareil respiratoire, les helminthiases intestinales, la tuberculose, la dysenterie et les maladies vénériennes.

il n'y a pas eu d'épidémies graves en 1956. Une campagne de lutte contre le pian a été menée avec succès dans les provinces de Ondo et Benin par trois unités médicales. En ce qui concerne la lèpre, il existait à

la fin de 1956 dans la Région ouest 70 centres de traitement soignant quelque 7000 malades. Pour la lutte antipaludique, le Service médical

fédéral dispose d'un service efficace placé sous la direction d'un paludologue principal qui effectue des enquêtes; ce même service assure le fonctionnement d'un projet pilote de lutte antipaludique (Sokoto occidental), fait des recherches sur la fréquence des hématies falciformes, procède à des essais chimiothérapiques et prépare des plans pour un projet pilote

Environ 26 000 hospitalisations ont été consécutives à des accidents, des empoisonnements et des blessures dans le Territoire fédéral de Lagos. Dans la Région

ouest, bien que la variole soit encore endémique,

134

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

d'éradication du paludisme dans un secteur de la Région est. Le service antituberculeux du Service médical fédéral a également accompli une oeuvre importante dans la zone de Lagos et assuré la liaison avec les services médicaux régionaux qui, tous, comportent un médecin spécialiste de la tuberculose. Le taux de mortalité par tuberculose dans le Territoire

(par 100 000 habitants). Sur les 150 000 personnes radiographiées sur micro -films de masse à Lagos en 1955, on a dépisté cinq cas de tuberculose active par 1000 habitants. En 1955, il a été procédé au total à 27 000 réactions à la tuberculine à Lagos, suivies de 8000 vaccinations par le BCG; les Régions disposent

de moyens analogues pour lutter contre la tuberculose.

de Lagos a été de 45,0 en 1955 et de 35,6 en 1956

OUGANDA L'Ouganda est situé dans la partie est de l'Afrique centrale; il est borné au sud par le Tanganyika et le Ruanda -Urundi, à l'ouest par le Congo belge, à l'est par le Kenya et au nord par le Soudan. La plus grande partie du pays se trouve à une altitude d'environ 1350 m, la plaine centrale est assez plate mais des montagnes s'élèvent à la périphérie. A l'ouest, la chaîne du Ruwenzori atteint plus de 5500 m et à l'est le mont Elgon avoisine 4500 m. On distingue quatre zones climatiques: la zone du Lac, dans les environs du lac Victoria; le Karamoja; l'Ouest Ouganda et la zone Acholi -Kyoga- Katonga. Dans la zone du Lac, la saison des pluies n'est pas très nettement tranchée, mais les précipitations passent par un minimum en janvier et février, ainsi qu'en juin et juillet. Dans le Karamoja, la saison des pluies dure d'avril en août, les mois de décembre et de janvier étant les plus secs. Dans la partie ouest de l'Ouganda, les pluies sont assez uniformément réparties et présentent des maximum en avril et en octobre. Dans la zone Acholi -Kyoga- Katonga, le climat est assez égal, la saison pluvieuse dure de mars à novembre.

qu'on l'entend ordinairement, n'existe pas en Ouganda et l'on a besoin de plus de main- d'oeuvre qu'on ne peut en recruter sur place. Les principales récoltes vivrières sont les bananes et le millet ainsi que le sorgho, les haricots, les arachides, le sésame, les patates douces, le manioc et le mais (en quantités de plus en plus grandes). La pêche prend chaque année plus d'importance. L'expansion industrielle est fondée sur le projet de construction d'une centrale hydro- électrique qui sera actionnée par les chutes d'Owen et aura une capacité de 150 000 kilowatts. L'accroisse-

ment sensible du cheptel est dû à l'action efficace des services de lutte contre les maladies animales. On développe l'exploitation forestière. En matière d'enseignement, le Gouvernement a pour politique à long terme d'assurer, au minimum, quatre années d'enseignement primaire à tous les enfants. L'enseignement n'est ni gratuit ni obligatoire. On compte actuellement environ 1 250 000 enfants africains d'âge scolaire. L'enseignement supérieur est donné au Makerere College (Collège universitaire d'Afrique orientale) et le Gouvernement de l'Ouganda et les autorités locales africaines

La température moyenne du pays est de 27° C. La superficie totale est de 243 411 km2, dont 35 441 km2 de marais et d'eau. En 1957, on estimait que la population comptait approximativement 5 610 000 Africains, 59 000 Asiens et 9000 Européens. Les Africains appartiennent à trois races principales: bantoue, nilotique et nilo -hamitique. Le Protectorat est administré par un Gouverneur, assisté d'un Conseil exécutif où siègent onze ministres et le Résident au Bouganda. Le Protectorat est divisé en quatre provinces (le Bouganda et les provinces de l'Est, de l'Ouest et du Nord) subdivisées elles -mêmes en 16 districts administratifs. Chaque district comprend, lui -même, des comtés, des sous -comtés et des villages. Organiquement, le Bouganda diffère des autres provinces en ce sens que le Kabaka est un chef constitutionnel. La charge de certains services antérieurement assurés par le Gouvernement du Protectorat a été transférée au Gouvernement du Kabaka. Le siège du Gouvernement se trouve à Entebbe, mais c'est Kampala qui est la capitale commerciale du territoire. Des conseils de district africains ont été créés dans les provinces

octroient des bourses permettant aux titulaires d'étudier outremer.

Le Département du Développement communautaire, qui dépend du Ministre africain du Développement social et se trouve sous l'autorité d'un Commissaire assisté d'un Commissaire adjoint et d'une assistante, est chargé de l'aménagement et du bien -être des collectivités, tandis que certains services d'amélioration sociale relèvent des Départements de 1'Education et de la Santé. On compte, parmi les fonctionnaires affectés au développement communautaire, 25 administrateurs, dont 4 sont des Africains, 20 administrateurs adjoints africains et 161 assistants africains. Le service de surveillance et de post -cure dispose

de 9 agents européens ou africains. En 1957, 690 hommes et 252 femmes ont été reçus aux examens de sortie des cours de formation du Centre de Nsamizi à Entebbe, examens portant sur diverses matières: administration locale, éléments de droit constitutionnel, commerce, etc. On a maintenant créé plusieurs centres ruraux de formation. Le département continue à s'efforcer de stimuler parmi les collectivités rurales un esprit d'autono-

de l'est, du nord et de l'ouest: leurs responsabilités sont de plus en plus étendues. Kampala et Djinja sont les deux seules municipalités qui désignent elles -mêmes leurs autorités. Les autres communes, qui sont plus de 100, sont administrées par des autorités désignées par le Gouverneur. L'Ouganda est un pays surtout agricole. Une mine de cuivre et de cobalt, dans le district de Toro, a commencé à produire en 1956 et il existe également des plantations de thé ainsi qu'une industrie de la pêcherie et du sel. Dans le sud -ouest de l'Ouganda, on trouve des mines de wolfram et d'étain et, dans la province

mie et de coopération. De nombreuses améliorations ont été obtenues, surtout à l'échelon local ou rural, en ce qui concerne, par exemple, la protection des approvisionnements en eau, les villages de lépreux, les chemins ruraux, la construction d'ateliers,

de ponts, etc. et, généralement, les populations ont supporté plus de la moitié des dépenses totales. On s'attache tout spécialement à instruire les adultes et à leur apprendre à lire et à écrire; à cette fin, sont employées quatre bibliobus, des postes de radio et des auxiliaires audio- visuels. Les femmes demandent de plus en plus à suivre des cours d'économie ménagère et de soins aux

orientale, une usine de ciment et une fabrique de plaques d'amiante; d'autre part on exploite des dépôts d'apatite et de pyrochlore dans le bassin minier du Sukulu. Le chômage, tel

enfants et l'Ouganda compte un grand nombre de clubs de femmes et de centres communautaires.

RÉGION AFRICAINE

135

Situation sanitaire

pourvus de 7214 lits ; et 5 villages de lépreux dotés de 1700 lits.

Les services de santé relèvent du Ministre de la Santé et l'administration du Département médical incombe au directeur des services médicaux. D'autre part, le personnel médical du Gouvernement comprend un directeur adjoint, deux sous -directeurs, 14 médecins spécialistes, 9 médecins principaux et 129 médecins, dont 42 sont Africains. Un médecin principal est responsable, dans chaque province, de l'administration sanitaire en général et, avec le commissaire provincial et d'autres fonctionnaires principaux, constitue une équipe provinciale. Des médecins de district dirigent les principaux hôpitaùx généraux de district tout en contrôlant les centres médicaux ruraux et en exerçant les fonctions de médecins de la santé publique. Eux -mêmes font partie d'une équipe de district, ce qui assure dans une très large mesure la coordination des activités. Le Gouver-

Le paludisme est la plus importante des causes particulières de morbidité ; il sévit dans une grande

partie du pays. Jusqu'à présent, on n'a appliqué les mesures de lutte ou d'éradication que dans les zones urbaines, où elles ont remporté un succès considérable.

On pourra faire plus exactement le point en ce qui concerne la tuberculose, lorsque l'on aura connaissance

du rapport de l'enquête par sondage entreprise par l'OMS en 1957 et 1958 dans tout le territoire. Un phtisiologue a été nommé en 1955 et chargé de coor-

donner les opérations de dépistage et de traitement de la tuberculose et de diriger l'action antituberculeuse. Un comité médical consultatif fournit son concours pour les questions de politique générale. Outre

hôpitaux de district ont été dotés d'installations

l'Hôpital Mulago de Kampala, plusieurs

nement du Kabaka a repris la responsabilité des services médicaux et sanitaires au Bouganda, aidé par du personnel provisoirement détaché à cet effet par le Gouvernement central. Les municipalités de

radiologiques et de salles spéciales pour tuberculeux.

Le traitement de la lèpre et la lutte contre cette maladie font des progrès. On évalue à 70 000 le nombre

Kampala et de Djinja disposent en propre d'un médecin

total des cas de lèpre; plus de 30 000 de ces cas sont soumis à un traitement. Dans le cadre d'un projet de lutte contre la lèpre, partiellement en cours d'exécution, on construira des villages de traitement et des dispensaires pour cas ambulatoires, ce qui permettra d'assurer un traitement continu.

de la santé publique et d'un personnel d'inspection mais, dans toutes les autres communes, c'est encore le personnel médical du Gouvernement qui agit pour le compte des autorités communales. Des formations relevant des missions et disposant d'environ 1700 lits d'hôpitaux fournissent une aide considérable aux services médicaux, assurant notamment le fonctionnement de cinq villages de lépreux. En 1957 -1958, 8,15 % du budget total du territoire

La bilharziose est assez répandue en nombre de points du territoire. On trouve Schistosoma haemotobium sur la côte occidentale du district de Busoga et dans la partie méridionale du district de Lango, sur le lac Kyoga. Le S. Mansoni se rencontre dans tout le

ont été consacrés aux services sanitaires, à savoir 7 shillings (US $1,00) par habitant.

nord, et, à un moindre degré, dans l'est et dans les districts de Buryoro dans l'ouest. Il est très difficile de prendre des mesures prophylactiques étant donné la nature des gîtes des mollusques. On a traité environ 900 cas nouveaux d'onchocercose en 1957. D'après les enquêtes, la maladie se communique en de nombreux points du pays, en fait partout où il y a à la fois des rivières et des forêts. Simulium damno-

Le personnel médical et sanitaire comptait: 371 médecins immatriculés (130 médecins du Gouvernement, 241 praticiens privés ou employés par les missions); 18 praticiens titulaires d'une licence (Gouverne-

ment, missions et quelques grandes entreprises); 166 sages- femmes immatriculées (76 du Gouvernement, 90

privées ou employées par les missions); 857 sages femmes diplômées (124 du Gouvernement, 733 privées ou employées par les missions); 161 inspecteurs

sanitaires principaux et inspecteurs sanitaires (Gouvernement); 73 assistants de laboratoire et techniciens de radiologie et 10 agents principaux, des mêmes spécialités, employés par le Gouvernement. La division des services infirmiers du Département médical est dirigée

sum a été complètement éliminé de la région du Nil en dessous des chutes de Ripon près de Djinja. On s'efforce de trouver la meilleure méthode de lutte contre S. neavei, principal vecteur dans les collines infestées. Les cas de trypanosomiase signalés ont été de 500,

soit trois fois plus que l'on en avait relevé depuis quelques années. La majorité d'entre eux, dépistés

par une infirmière surveillante en chef et comprend 8 infirmières surveillantes générales, 13 infirmières monitrices, 106 infirmières chefs et visiteuses d'hygiène,

dans la partie nord du district de Lango appartenaient au type bénin gambiense. En plus des mesures habituelles, le service de lutte contre cette maladie a effectué des pulvérisations de dieldrine à 6 % sur 364 km

405 infirmières, sages- femmes et infirmières sages femmes. La section pharmaceutique compte un chef

le long des rives du principal cours d'eau et de ses affluents. L'autre foyer principal

pharmacien et six pharmaciens. Il y a 21 dentistes immatriculés et 8 dentistes licenciés. Le Gouvernement emploie 9 chirurgiens- dentistes et 4 mécaniciens -

d'infection est l'angle sud -est de l'Ouganda en bordure du lac

Victoria, où on a relevé 167 cas nouveaux du type

rhodesiense. Le personnel du Centre de Recherche de

dentistes. Il existe en tout 36 hôpitaux généraux et 2 hôpitaux psychiatriques disposant, au total, de 5227 lits; 34 consultations externes; 213 dispensaires

l'Afrique orientale sur la Trypanosomiase continue son enquête. On a observé une certaine régression de la maladie dans les districts de Mengo, Acholi et West Nile.

136

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

La fréquence des cas nouveaux de fièvre récurrente fléchit régulièrement. On n'a relevé aucun cas de fièvre jaune, de peste, de choléra ou de typhus à poux en 1957. Cette même année, en revanche, on a constaté 114 cas de poliomyélite avec 7 décès, contre 72 cas et 7 décès en 1956. On a administré 5000 doses de vaccin en 1957

la République d'Irlande, 48 autres personnes dont 47 boursiers étudiaient dans l'Inde, enfin 71 Africains poursuivaient à leurs frais des études à l'étranger. L'Institut de Recherches sur les Virus, qui se trouve

à Entebbe, est l'une des quatre grandes institutions rattachées au Conseil de la Recherche médicale de l'Afrique orientale (déjà mentionné à propos du Kenya)

contre 12 000 en 1956. La variole à forme bénigne règne un peu partout; il y a eu au total 477 cas et 4 décès. On relève des cas sporadiques de fièvre typhoïde

(page 125) et du Tanganyika (page 147). Dans le cadre de l'action de l'Institut, il faut citer l'épidémiologie des infections à virus, des enquêtes spéciales et l'Ecole de Médecine se livrent également à titre individuel à des recherches considérables sur l'onchocercose. la nutrition, la bilharziose tiles.

dans la plupart des districts. Un centre d'éducation sanitaire a été placé sous la direction d'un médecin principal et l'on recourt à divers

des recherches en laboratoire. Les professeurs de

moyens pour améliorer l'éducation sanitaire de la population. La salubrité des logements et les installations sanitaires sont de plus en plus satisfaisantes.

et les maladies infan-

L'action de diverses institutions, notamment des Départements de la Santé et du Développement communautaire, a provoqué une amélioration progressive, notamment des types traditionnels d'habitations rurales. 11 y a longtemps que l'on a entrepris de former du personnel local en Ouganda; il existe des écoles pour inspecteurs sanitaires, assistants médicaux, infirmières et sages- femmes, assistants de radiologie, pharmaciens et assistants de laboratoire. On fait de gros efforts pour étendre la formation locale afin de pouvoir répondre aux besoins en personnel des services envisagés dans le cadre du programme d'expansion des soins hospitaliers et de la santé rurale. En Afrique orientale, l'enseigne-

assure, en liaison avec le personnel de l'Hôpital Mulago, un service d'enquête sur les cas de malnutrition des nourrissons. En 1955, on a nommé un comité chargé d'étudier

Le Conseil de la recherche de Grande -Bretagne

la situation des services médicaux et sanitaires de l'Ouganda et de formuler des recommandations touchant la politique future. Le rapport du comité, qui a été accepté par le Gouvernement dans une large mesure, recommandait, notamment, d'augmenter

les effectifs et de faciliter une expansion dans les domaines suivants : formation du personnel local, soins médicaux et services hospitaliers, services de protection maternelle et infantile, santé rurale, services

ment supérieur est dispensé au Makerere College, auquel est rattachée l'Ecole de Médecine Mulago. En 1956, 224 Africains originaires de l'Ouganda, titulaires de bourses du Protectorat et des gouvernements locaux, étudiaient au Royaume -Uni et dans

statistiques, nutrition, éducation sanitaire; il recommandait également d'instituer une autorité centrale chargée de la planification. L'exécution de ce programme de développement doit se poursuivre jusqu'à 1964 inclus.

RÉUNION Situé dans l'hémisphère sud à 750 km à l'est de Madagascar, le département de la Réunion est un des plus anciens territoires français d'outre -mer. Ile volcanique alors inhabitée, la Réunion fut colonisée par des marins français au cours du xvne siècle. D'une superficie d'environ 2500 km2, elle compte maintenant plus de 310 000 habitants. La capitale est Saint -Denis. Elle jouit d'un climat tropical tempéré par l'alizé sud et par l'altitude; la température oscille entre entre 18 ° -20° en juin et 28 ° -30° en décembre sur le littoral. Elle s'abaisse jusqu'à 5° la nuit en juin juillet dans les vallées de montagne. Le relief du

Situation sanitaire Etant département, la Réunion est dotée d'une administration départementale identique à celle de tous les

départements métropolitains et l'organisation sanitaire y est exactement la même.' La tuberculose y demeure l'un des principaux fléaux

sociaux et la diphtérie comme le tétanos s'y rencontrent très souvent. Les cas de lèpre sont encore relative-

sol et son aridité font que les deux tiers de file sont très difficilement exploitables; l'ensemble de la population s'est donc concentré sur le tiers restant.

Les ressources alimentaires sont faibles, l'essentiel de la production étant représenté par la canne à sucre, les essences à parfum et la vanille. On s'est efforcé cependant, au cours des dernières années, d'y développer les cultures vivrières et l'élevage.

Le problème démographique se pose dans ce département avec une acuité d'autant plus grande que l'excédent annuel des naissances sur les décès dépasse 14 000 alors que les ressources

ment fréquents, mais cette affection est loin d'y avoir la même importance que dans les départements antillais. Depuis plusieurs années, le paludisme a pratiquement disparu de la Réunion. La mortalité infantile demeure élevée, aux environs de 96 %, les maladies de la nutrition, les parasitoses intestinales, les maladies infectieuses sont les principales causes de cette mortalité chez une population

sous -alimentée et, de ce fait, en état de déficience physique. 1 Voir sous Région européenne, France.

alimentaires déjà très insuffisantes ne progressent que très lentement. De ce fait, une importante partie de la population est sous -alimentée et dans un état physique déficient.

RÉGION AFRICAINE

137

maine hospitalier. Un hôpital moderne de 450 lits a été édifié à Saint -Denis et un sanatorium de 200 lits, maintenant en voie d'achèvement,

Un effort important a été accompli dans le do-

ouvrira ses portes dès les premiers mois de 1959. La construction d'un nouvel hôpital psychiatrique a été décidée et sera entreprise à partir de 1959. Il reste cependant à améliorer les autres hôpitaux du département, notamment ceux de Saint -Pierre et de Saint -Paul, localités les plus importantes après Saint -Denis.

De même, il est indispensable de développer le réseau des centres de médecine préventive, de généraliser les vaccinations (variole - diphtérie - tétanos - typhoïde), d'intensifier la lutte antituberculeuse, notamment par le dépistage systématique et la vaccination par le BCG. Il

importe également de poursuivre l'assainisse-

ment des agglomérations par l'amélioration ou

l'extension des réseaux de distribution d'eau potable là ot1 ils existent, et la création d'adductions nouvelles. Le réseau d'évacuation des eaux usées de Saint -Denis

est en cours de réalisation.

RUANDA -URUNDI Le Ruanda -Urundi est limité au nord par l'Ouganda, à l'est et au sud par le Tanganyika et à l'ouest par le Congo belge. La capi-

tale est Usumbura. Ce territoire est administrativement uni au Congo belge dont il forme un Vice -Gouvernement général séparé.

Situation sanitaire Les services sanitaires du territoire sont administrés

Il a un statut juridique distinct et son propre budget. La superficie du Ruanda - Urundi atteint au total 54 172 km2. C'est la zone de l'Afrique centrale où la population est la plus dense: on compte, en effet, 81 habitants en moyenne au kilomètre carré. En 1956, on évaluait la population globale à 4 415 595 habitants.

par un médecin en chef assisté d'un médecin en chef adjoint et disposent de personnel auxiliaire. Les services sanitaires comprennent un service d'assistance médicale chargé des soins médicaux et hospitaliers

généraux dans les zones urbaines et rurales, et un service d'hygiène publique chargé de l'assainissement, de l'action préventive, des laboratoires de recherches médicales, ainsi que de l'enseignement médical.

Les autochtones qui constituent plus de 99 % de la population totale du territoire, comprennent trois groupes ethniques principaux: les Batua, les Bahutu et les Batutsi. Les Batua, qui sont des pygmées de sang relativement peu mêlé, seraient les habitants les plus anciens. Ils se livrent surtout à la chasse, font des pote-

Le territoire est divisé en un certain nombre de secteurs médicaux disposant chacun d'un hôpital et d'un réseau de dispensaires. A la fin du mois de décembre 1956, on comptait 55 hôpitaux (de gouvernement,

ries et se mettent peu à peu aux travaux agricoles. Les Bahutu, nègres d'origine bantoue, représentant 84 % de la population

totale, sont surtout des agriculteurs qui commencent à pratiquer l'élevage du bétail; leur santé est robuste et le taux de natalité est élevé chez eux. Les Batutsi, d'origine hamitique et nilotique, sont remarquables par leur taille et leur stature; ce sont principalement des bergers. Il existe aussi d'autres groupes, par exemple quelques milliers de Waswahili et de Wabwari. Le territoire bénéficie d'un régime d'administration indirecte, qui est assuré par des fonctionnaires belges à la tête desquels se trouve un Gouverneur qui porte également le titre de Vice Gouverneur général. La législation est normalement promulguée par l'administration en Belgique: le Vice -Gouverneur général et le Gouverneur général du Congo belge peuvent adopter des mesures législatives exceptionnelles appliquées à titre temporaire. Le Ruanda -Urundi est divisé en deux Etats indigènes,

de missions et privés) et 135 dispensaires où exerçaient 70 médecins, 4 dentistes, 39 assistants médicaux, 80 infirmières et sages- femmes, 2 techniciens de radiologie et 5 pharmaciens. En 1956, 16 % du budget

étaient affectés aux services sanitaires. Le personnel indigène qualifié se composait de 773 personnes, dont 93 assistants médicaux et 183 infirmiers. Les écoles d'enseignement médical comptaient en 1956 un effectif d'élèves de : 74 assistants médicaux, 249 infirmiers, 10 techniciens de l'assainissement, 18 infirmières -accoucheuses, 57 aides -accoucheuses et 64 aides -infirmiers.

appelés « pays », à la tête de chacun desquels se trouve un Mwami. Chaque Etat est divisé en districts administrés par des chefs et en sous -districts administrés par des sous -chefs. Des conseils ont été établis au niveau des sous -chefferies, des chefferies, des districts et des Etats; ils doivent être consultés sur toutes

Des réalisations importantes ont été obtenues dans le domaine de la santé publique en 1956; on peut citer

à cet égard la lutte antipaludique par des pulvérisations d'insecticides à action rémanente étendues à tout le territoire (1 000 000 cases désinsectisées deux fois par an), la campagne de masse contre la tuberculose,

les questions de leur ressort. Les activités économiques du territoire gravitent principalement autour de l'agriculture et de l'élevage, avec quelques mines. Les exportations principales sont le café, les minerais et les métaux, le bétail sur pied, le coton et les peaux. Le nombre des écoles destinées aux autochtones, entretenues,

par vaccination par le BCG, la lutte contre la lèpre, l'amélioration de l'approvisionnement en eau potable, desservent actuellement 2 770 000 habitants; et, enfin,

par l'installation de puits et de points d'eau, qui la revaccination de toute la population contre la variole.

soit par l'Etat, soit par des fonds privés, ainsi que celui des enfants qui s'y instruisent ont considérablement augmenté durant ces dernières années. Un cours de troisième année a été établi à l'école interraciale de garçons d'Usumbura. En 1955, 21 Africains, originaires du Ruanda -Urundi, poursuivaient des études outre -mer (ils étaient 30 en 1956). Un institut pré universitaire a été ouvert en 1955 et 21 élèves ont été admis pendant ladite année.

Dans le domaine de la protection maternelle et infantile, en 1956, 190 481 consultations ont été

données dans 41 dispensaires de soins prénatals; d'autre part, 61 dispensaires de soins postnatals ont enregistré 59 896 nourrissons et donné, au total, 1 356 688 consultations.

138

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

C'est principalement dans les écoles et au moyen d'affiches apposées dans les dispensaires que l'on fait progresser l'éducation sanitaire. Le laboratoire gouvernemental d'Usumbura effectue

rickettsioses et les maladies à virus, la tuberculose, les

salmonelloses, le typhus et les maladies à shigella (en collaboration avec l'Institut de Médecine tropicale d'Anvers). Le laboratoire de l'Institut pour la Recher-

certains travaux de recherche sur les problèmes de

nutrition - notamment ceux que pose le kwas-

hiorkor - et

che scientifique en Afrique centrale procède à une étude biométrique et nutritionnelle (projet pilote de Rwaza).

laboratoire d'Astrida étudie les

SAINTE -HÉLÈNE ET DÉPENDANCES L'île de Sainte -Hélène est située dans la partie méridionale de l'océan Atlantique, à 1530 km au sud de l'équateur, sous 15° 55' de latitude sud et 5° 42' de longitude ouest. Le point le plus

proche de la côte occidentale de l'Afrique se trouve à une distance de 1825 km. L'île est d'origine volcanique avec des montagnes déchiquetées, coupées de ravins. Grâce aux alizés soufflant du sud -est, le climat est frais et égal. Avant l'ouverture du canal de Suez, Sainte- Hélène était un port renommé où faisaient escale les navires voguant des ports de l'Atlantique vers l'Inde; en cas de besoin, il arrivait parfois que les navires soient radoubés dans l'île. Sainte- Hélène a une superficie de 121 kma, et selon

11,6 % du budget global de 1958 ont été consacrés à l'amélioration de la santé. Le personnel sanitaire se composait, la même année, de 2 médecins, 1 dentiste, 3 infirmières en chef, 8 infirmières, 3 personnes pour le

le recensement de 1956 sa population était de 4642 habitants. Sainte- Hélène est administrée par un Gouverneur, responsable devant le Gouvernement du Royaume -Uni, assisté d'un Conseil exécutif et d'un Conseil consultatif. Toutes les ordon-

service des salles, 2 auxiliaires sanitaires. On avait prévu d'engager une infirmière de santé publique, mais le poste est resté vacant en 1958. La plupart des membres du personnel médical et infirmier sont formés à l'étranger. Les assistants sanitaires sont formés par l'inspecteur sanitaire, et un programme a été lancé en 1954 pour la formation de sages- femmes rurales. Un organe semi- officiel, le

Midwives and Nurses Board of Control (Bureau de contrôle des sages -femmes et infirmières), a été institué pour organiser un contrôle officieux de la formation et de l'immatriculation des infirmières hospitalières locales. En 1954, une infirmière chef du pays est retournée dans l'île pour y occuper un poste après avoir obtenu le grade de State Registered Nurse and Midwife au Royaume -Uni. Il existe dans l'île une filiale de la Croix-Rouge britannique. La construction d'un nouvel hôpital possédant un équipement électrique moderne et d'une capacité de 38 lits, a été achevée en 1956. L'île possède en outre un

nances sont prises par le Gouverneur. L'économie de l'île est essentiellement agricole: on y cultive surtout le lin, les pommes de terre et les légumes. Les terres arables ont une superficie très restreinte; la ville de Jamestown a l'électricité, mais le reste de l'île n'en a pas, et les matières premières sont rares; aussi l'île est -elle obligée d'importer une partie de sa nourriture et la totalité des autres biens de consommation

et d'équipement. Le déficit de la balance des paiements s'est aggravé ces dernières années, par suite de la forte diminution des prix à l'exportation et de la hausse des prix de revient. La seule industrie de l'île est celle du Phormium tenax exporté sous forme de filasse, de corde et de ficelle. Cinq usines se livrent à cette activité, mais trois seulement d'entre elles étaient en service en 1958. Les autorités s'occupent activement de la conservation du sol et du développement agricole, dans le cadre d'un programme quinquennal de mise en valeur au financement duquel le Colonial Development and Welfare Fund a accordé £82 000 (US $229 600) pour la période 1955 -1960. Sur la superficie totale, les terres arables représentent 2,6 km2; 15,5 kma peuvent donner

centre de traitement pour lépreux inutilisé depuis plusieurs années faute de malades, et un hôpital psychiatrique. Il existe un service d'hygiène dentaire pour les écoles et cinq centres de santé ruraux. Les médecins et l'infirmière en chef donnent dans ces centres, ainsi qu'au service de consultations externes de l'hôpital, des consultations de divers types, notamment pour les femmes enceintes et les enfants. L'état de santé général des habitants est satisfaisant.

des récoltes permanentes, 18 kma sont couverts d'herbages et de pâturages; les bois et forêts occupent moins de 2,5 km2. L'enseignement est gratuit et obligatoire de 5 à 15 ans. La population ne compte pour ainsi dire pas d'analphabètes.

Les principales causes de décès sont les maladies cardiaques dégénératives, associées à la vieillesse, et le cancer. L'infestation par l'ascaride lombricoide est répandue chez les enfants dans quelques secteurs et en 1958 on s'est efforcé de l'enrayer, dans les districts les plus touchés, par la construction de fosses septi-

La majorité des habitants a un mode de vie rural simple, mais assez satisfaisant. L'approvisionnement en eau est suffisant et l'on prend des mesures pour éviter la pollution et améliorer la salubrité dans les foyers ruraux. Le Gouvernement accorde son aide à la population pour lui permettre de bâtir, d'agrandir les logements existants et d'y faire les réparations nécessaires.

ques. La fréquence des cas de tuberculose paraît très faible, impression confirmée par un consultant de l'OMS qui a visité Sainte -Hélène en 1958. L'île étant très éloignée de tout autre service médical, le Département médical est appelé de temps à autre à

Situation sanitaire

Le Département de la Santé publique est administré par un médecin chef assisté d'un Conseil de la Santé.

s'occuper de cas de maladies graves ou à pratiquer des interventions chirurgicales d'importance sur la

RÉGION AFRICAINE

139

personne des passagers de navires faisant escale à Sainte -Hélène. Ascension

Tristan da Cunha

Cette île est située à quelque 1100 km au nord -ouest

de Sainte -Hélène, sous 8° de latitude sud et 14° de longitude ouest. En 1922, l'île est devenue une dépendance de Sainte -Hélène. Sa superficie est de 83 km2. Son relief de rudes collines basaltiques s'élève à près

Tristan da Cunha est une dépendance de Sainte Hélène depuis 1938 et appartient au groupe d'îles situées dans la partie méridionale de l'océan Atlantique, à quelque 2400 km au sud -ouest de Sainte Hélène, sous 130 de longitude ouest et 380 de latitude sud. L'île est un pic volcanique qui s'élève à environ 200 mètres au- dessus de la mer. Le climat est frais ou froid. La surface de l'île est de 100 km2 environ et la

de 900 mètres au- dessus du niveau de la mer. Les alizés soufflant du sud -est y assurent la fraîcheur du climat. La végétation est rare sur l'île, à l'exception d'un petit secteur de la Montagne verte, oit est installée une exploitation agricole qui ravitaille les habitants de l'île. Le ravitaillement est complété par des denrées alimentaires importées. Elle comptait à la fin de 1957 quelque 434 habitants, qui sont presque tous des employés de la Cable and Wireless Ltd. La principale agglomération est Georgetown. L'Ascension est administrée par le Gouvernement de Sainte -Hélène, par l'entremise du Directeur local

de la Cable and Wireless Ltd, qui détient l'autorité administrative. Un autre fonctionnaire de cette compagnie exerce les fonctions de juge de paix. Deux agents de police de Sainte -Hélène sont en poste à l'Ascension.

population comptait 290 habitants à la fin de 1957. L'île est administrée par un fonctionnaire nommé par le Gouverneur de Sainte -Hélène; cet administrateur est assisté d'un Conseil insulaire. Depuis que la pêche à la baleine et au phoque n'est plus pratiquée, c'est -à -dire depuis la fin du siècle dernier, l'île est restée pour ainsi dire coupée du reste du monde. Toutefois, en 1949, une compagnie de pêche sud -africaine a obtenu une concession pour y créer une industrie de conserves de poissons. L'île exporte actuellement des quantités importantes de crustacés en boîtes ou congelés. Depuis 1952, elle tire certains revenus de la vente des timbres -poste. Les conditions de vie se sont améliorées depuis que l'île est devenue plus prospère et qu'un agronome, engagé par la société de pêche, est arrivé à Tristan. Les rela-

La Cable and Wireless Ltd assure les radio- et télécommunications avec l'Afrique et l'Amérique du Sud. Depuis novembre 1955, l'île est reliée par radiotéléphone au Royaume -Uni.

tions avec l'Afrique du Sud sont assurées par les

navires de la société de pêche. La société concessionnaire des pêcheries a pris à son

service un médecin et une infirmière diplômée qui veillent sur la santé des habitants, ainsi qu'un professeur qui s'occupe de l'enseignement dans l'île.

Un médecin, qui est au service de la Cable and Wireless Ltd., veille sur la santé des habitants.

SAO TOME ET PRINCIPE La province portugaise de São Tomé et Principe est constituée par deux îles, São Tomé et Principe, et quelques îlots qui s'étendent

dans le golfe de Guinée; sa superficie totale est de 964 km2 dont 854 pour la seule île de São Tomé. Les îles sont d'origine volcanique. La population était estimée en 1955 à 61 882 habitants. C'est la ville de São Tomé qui est la capitale et le siège du Gouverne-

et les traitements de leurs ouvriers. En 1956, on comptait dans la province 60 hôpitaux privés et autres établissements sanitaires. Dans les hôpitaux du Gouvernement et autres établissements de santé, les soins médicaux sont fournis gratuitement aux travailleurs.

ment. Du point de vue administratif, la province est divisée en districts sous l'autorité d'un administrateur. Le sol est fertile, il produit du café, du cacao, de l'huile de palme, des arachides et du coprah.

En 1956, le personnel des services d'hygiène était le suivant: 13 médecins, 208 infirmiers, 6 sages- femmes et 7 pharmaciens.

Situation sanitaire Les services sanitaires ont été réorganisés aux termes d'un décret de 1945 sur les services de santé des territoires d'outre -mer. Le Département central de la Santé publique dirige et contrôle 2 services de district

La part du budget total affecté aux services de la santé publique a été de 8,37 % en 1954, et 7,49 en 1956. Ces pourcentages ont trait uniquement aux sommes réservées au fonctionnement des services, les frais de construction et d'équipement des hôpitaux et autres établissements étant pris sur un autre fonds. Une des plus grandes réalisations dans le domaine

- un dans chaque île - 10 unités sanitaires, l'hôpital central de São Tomé, l'hôpital régional de Principe, un dispensaire antituberculeux et une infirmerie. Certaines entreprises agricoles entretiennent des hôpitaux et dispensaires privés pour l'examen médical

de la santé publique est le succès de la cámpagne contre la tuberculose. En 1952, un centre antituberculeux a été créé en même temps qu'un service de dépistage et de vaccination au BCG; une vaste campagne a été ainsi entreprise; elle a consisté notam-

ment en examens aux rayons X, en réactions à la

140

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

tuberculine et en vaccinations par le BCG. Un nouveau service pour les malades atteints de tuberculose, avec une salle spéciale, a été créé à l'Hôpital central en 1955.

Les résultats de la campagne contre le paludisme ont été encourageants. Ils ont été obtenus par pulvérisation des logements avec des insecticides à effet rémanent et en traitant les marécages au malariol. La mouche tsé -tsé semblait avoir été éliminée de l'île de Principe en 1911, mais elle aurait fait une réapparition en 1956 et un service spécial a été créé en vue des mesures qui s'imposent dans l'immédiat. Le personnel affecté au Service de la Santé de l'Etat s'efforce d'initier la population aux grands principes de l'hygiène en vue de relever le niveau sanitaire du pays et d'améliorer le régime alimentaire, afin que les

habitants puissent se défendre eux -mêmes contre les maladies endémiques dominantes. Une école a été fondée pour les aides -infirmiers; la durée du cours est de deux ans. On met actuellement la dernière main à des plans de développement urbain pour les villes surpeuplées de Taindade, Guadalupe, Neves, Madalena, São Joào dos Angolares, Bombom, Santo Amaro, Santo António do Principe et Santana. Ces plans portent notamment sur la construction de routes, l'adduction d'eau, la construction de systèmes d'égouts, l'installation d'électricité, la construction d'écoles, l'installation de services publics, de formations sanitaires, de marchés organisés et la construction de logements pour les fonctionnaires. Les travaux doivent être entrepris en 1958 dans les cinq premières de ces villes.

SEYCHELLES Les Seychelles forment un groupe de 92 îles situées dans l'océan Indien et dont la superficie totale atteint 405 km2. En dépit de la latitude (4° au sud de l'Equateur), le climat est égal et les îles sont saines. En 1956, la population était évaluée à 40 417 habitants dont 10 000 vivant à Victoria, la seule ville, située dans la plus grande île: Mahé. Le reste de la population est réparti dans les zones rurales, avec une densité un peu plus

une dépense totale de 17,64 roupies (environ US $3,70)

par habitant. Dans le domaine des statistiques démographiques, il est procédé à l'enregistrement de toutes les naissances

forte autour des 14 sièges de paroisse. Plus d'un millier de travailleurs des plantations vivent avec leurs familles dans les 55 îles de la périphérie, dont la distance par rapport à Mahé varie entre 97 et 965 km. L'économie des Seychelles est presque exclusivement dépendante des exportations de produits agricoles, coprah et huiles aromatiques. Les plantations de cocotiers couvrent une superficie de 11 735 ha, les plantations de canneliers une superficie de 4856 ha et la plupart des régions possèdent des pâturages. L'enseignement primaire est gratuit. En 1954, environ 75 des enfants fréquentaient l'école primaire. Ceux qui obtiennent des résultats satisfaisants à la fin du cycle primaire peuvent

et de tous les décès; ces derniers doivent également faire l'objet d'une certification de la part des médecins fonctionnaires, sauf dans les rares cas où le décès survient dans une île très éloignée. Les statistiques démographiques sont rassemblées par le médecin de la santé

publique d'après les données fournies par le chef de l'état civil. En 1956, les chiffres ont été les suivants:

taux de natalité, 36,9; taux de mortalité, 11,5; mortalité infantile, 54,2. L'assistance médicale est dispensée dans un hôpital

général de 126 lits, 3 hôpitaux ruraux de 55 lits au total, 1 dispensaire de 2 lits et 2 dispensaires de consultations externes. Il existe également 1 hôpital psychiatrique, 1 léproserie et 1 sanatorium pour tuber-

poursuivre gratuitement leurs études pendant trois années encore. La formation professionnelle est assurée par un centre d'enseignement technique. L'enseignement ménager est dispensé dans deux écoles modernes du Gouvernement ainsi qu'à l'école secondaire de jeunes filles.

culeux, dont la construction a été achevée récemment.

En 1956, le personnel médical et sanitaire, outre l'effectif des services médicaux ci- dessus mentionnés,

Situation sanitaire Les Services médicaux relèvent d'un Directeur, qui est assisté d'un médecin principal de la santé publique,

comptait: 5 médecins; 1 dentiste; 4 religieuses infirmières; 1 infirmière monitrice, 16 infirmières qualifiées en soins infirmiers généraux et en soins infirmiers d'obstétrique, 2 infirmiers qualifiés, 17 infirmières générales stagiaires, 3 infirmiers stagiaires, 7 sages femmes stagiaires, 1 pharmacien formé localement. Une campagne de lutte antivénérienne a eu lieu de

d'un éducateur sanitaire, d'un inspecteur sanitaire principal, de 10 inspecteurs sanitaires adjoints et de 6 infirmières de la santé publique. Un autre médecin fonctionnaire a été spécialement chargé des activités de santé publique et les principales îles ont été divisées

1953 à 1956. D'après les rapports reçus, la syphilis a été complètement éliminée, mais la blennorragie continue de sévir. Il n'a été signalé jusqu'ici aucun cas de paludisme et de trachome. Une campagne d'immunisation contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos a été lancée en 1956. Des mesures quarantenaires très

en « circonscriptions sanitaires ». On espère qu'à la longue phaque circonscription disposera d'un inspecteur sanitaire et d'une infirmière de la santé publique. En 1956, 19,5 % du budget du Gouvernement ont été consacrés à la santé publique, soit 2,5 % pour les services administratifs et les services de santé publique et 17,0 % pour l'assistance médicale, ce qui représente

strictes sont appliquées contre les maladies contagieuses, et les voyageurs doivent être vaccinés contre la variole et contre la fièvre jaune.

REGION AFRICAINE

141

Il a été créé un service d'hygiène scolaire qui, espère -t -on, s'étendra à toutes les écoles des principales îles du territoire. Des dispensaires pour nourrissons ont été établis dans les zones rurales et l'on vise à pourvoir

Un programme d'assainissement a été amorcé en août 1953 avec l'assistance de l'OMS. Il comprend une enquête sur la morbidité, qui permettra d'étudier les facteurs épidémiologiques et la fréquence des maladies intestinales.

chaque circonscription sanitaire d'un tel dispensaire.

SIERRA LEONE Le Sierra Leone est situé sur la côte occidentale de l'Afrique;

il est limitrophe de l'ancienne Guinée française au nord, du Libéria à l'est et au sud -est. Le pays, bien arrosé, est vallonné; un plateau dont l'altitude varie entre 300 m et 1000 m en occupe la plus grande partie. Le climat est chaud et humide. Les précipitations annuelles dépassent 380 cm, la saison des pluies allant de juillet à septembre. Freetown, la capitale, est sans doute l'un des

ne tiennent pas compte des dépenses affectées à des projets relevant des plans de développement et qui représentaient £87 616 (US $245 354) à la fin de 1956. Il n'est pas possible de donner des statistiques sanitaires et démographiques précises et récentes pour

le Sierra Leone car seule une très petite partie des décès fait l'objet de déclarations médicales. Cependant,

meilleurs ports naturels de l'Afrique occidentale. En 1956, la population était évaluée à 2 000 000 d'habitants environ dont 70 000 à Freetown; toutefois, on ne dispose d'aucun chiffre exact.

Les produits agricoles les plus importants sont le palmiste et l'huile de palme, et la principale culture vivrière le riz. L'exploi-

les relevés des cas de maladies et de décès dans les hôpitaux du Gouvernement font connaître les causes les plus importantes de morbidité et de mortalité. En 1956, la mortalité infantile à Freetown était de 133,

tation forestière est en voie de développement. On trouve des diamants dans le sol du territoire.

mais le taux est certainement beaucoup plus élevé dans les provinces.

En 1956, on comptait au total, dans le pays, 22 hôpitaux disposant de 936 lits pour adultes et de 117 lits pour enfants. En outre, 42 centres de santé et dispensaires sont

Situation sanitaire Depuis 1953, le Ministre de la Santé, de l'Agriculture

répartis dans l'ensemble du

territoire. Des 5 nouveaux hôpitaux provinciaux dont

l'administration des services locaux - centres de

et de la Sylviculture définit la politique sanitaire, et les services de santé sont administrés par le Directeur médical et par ses collègues du Département de la Santé. De façon générale, les autorités locales s'intéressent de plus en plus aux activités sanitaires mais

la construction a été entreprise, 4 sont aujourd'hui presque achevés, mais 2 seulement ont pu ouvrir leurs portes en raison d'une pénurie de personnel au Dépar-

tement des Travaux publics. En outre, un certain nombre de centres ont été élargis, surtout pour développer les services d'hygiène maternelle et infantile. Des 20 centres de santé dont la construction était prévue en vertu du Plan de développement et de bien -

santé, dispensaires et services d'assainissement par exemple -a été confiée en 1954 aux conseils de district; du personnel a été affecté à ces services soit directement soit par transfert du Département médical. Pour des raisons fiscales et autres on a toutefois décidé

être colonial (Colonial Development and Welfare Scheme), les deux derniers ont été achevés en 1956. Malheureusement, le manque de personnel a empêché de mettre en service plus de 9 de ces centres. L'hôpital temporaire pour tuberculeux de Lakka à une quinzaine

que les centres de santé et les dispensaires seraient de nouveau rattachés au Département médical en 1957, le

personnel sanitaire demeurant néanmoins à la

disposition des conseils de district. Actuellement, le Département de la Santé administre les services hospitaliers, les centres de santé et les dispensaires;

il prend des mesures pour combattre les maladies épidémiques, contrôle l'hygiène des ports, s'occupe des questions de quarantaine et des dépôts de produits pharmaceutiques. En 1956, l'effectif des services médicaux et sanitaires

de kilomètres de Freetown a eu une activité satisfaisante au cours de la période considérée, mais il attend toujours l'exécution de travaux de réfection et la livraison de nouveau matériel. L'hôpital pour contagieux de Lakka n'était pas terminé à la fin de 1956 et les varioliques ont dû être installés dans des locaux généralement utilisés comme annexe de l'hôpital Connaught à Freetown. L'interruption des travaux a eu pour conséquence que plus de 2000 malades attendaient encore d'être opérés à la fin de l'année. L'hôpital psychiatrique Kissy est de plus en plus encombré, ce qui est le cas des établissements analogues dans la plupart des pays; à la fin de 1956, il hébergeait plus de 200 malades dans des locaux prévus pour 110. Les plus grands efforts ont été faits pour développer les services de soins à domicile pour les malades mentaux.

comprenait 46 médecins, 276 infirmières et sages femmes, 6 dentistes, 21 radiologistes et techniciens de laboratoire, 72 pharmaciens et 79 autres agents sanitaires. Au nombre des médecins du Département médical, 19 étaient autochtones.

Les dépenses affectées aux services médicaux et sanitaires ont atteint £456 097 (US $1 277 225) en 1954 et £564 887 (US $1 581 873) en 1956. Ces chiffres

142

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

En 1956, les principales maladies notifiées ont été la

urgent de doter tous les hôpitaux de services de maternité, ainsi qu'il a été prévu. A Freetown, 57 % des naissances enregistrées en 1956 ont eu lieu à la maternité où, pour la première fois, le nombre des accouche-

dysenterie (2709 cas, avec 4 décès), la pneumonie (1023 cas, avec 17 décès) et la variole (946 cas, avec 19 décès). A la suite de l'épidémie de variole qui a éclaté en 1956, le port maritime et l'aéroport de Freetown ont été déclarés infectés aux termes du Règlement sanitaire international, et le sont restés depuis le mois d'août jusqu'à la fin de l'année. Dans l'ensemble on compte que 612 880 personnes ont été vaccinées contre la variole en 1956 (dont 6924 dans les zones proches

ments a dépassé 2000; le chiffre des consultations prénatales, des consultations postnatales et des consultations pour nourrissons a dépassé 45 000. Un service de soins de maternité à domicile fonctionne à Freetown depuis 1954. Les progrès ont été lents en raison de la pénurie de sages- femmes, mais la situation s'améliore peu à peu. Un service de médecine scolaire fonctionne à Freetown depuis de nombreuses années, mais ces derniers

de l'aéroport) à titre de mesure préventive. On n'a enregistré aucun cas de fièvre jaune pendant l'année 1956, mais 2293 personnes ont été néanmoins vaccinées contre cette maladie. Le paludisme est endémique au Sierra Leone et les

mesures de lutte antipaludique visent à protéger la ville de Freetown par des applications de larvicides complétées par des pulvérisations d'insecticides à effet rémanent dans les zones rurales et urbaines de l'agglomération et autour de l'aéroport. On procède périodiquement à des enquêtes sur l'indice d'Aëdes aegypti aux environs du port et de l'aéroport. Une formation mobile de lutte contre les maladies endémiques a été constituée en 1956 dans le cadre de la campagne contre le pian, à laquelle ont participé le FISE et l'OMS. Une campagne de traitement de masse a été amorcée pendant l'année dans une zone pilote,

temps le dispensaire pour les enfants des écoles a été si fréquenté qu'on peut dire qu'il est devenu aujourd'hui le service de consultations pour enfants du principal hôpital de la ville, l'Hôpital Connaught,

de sorte que le médecin chargé de ce dispensaire n'a pas été en mesure de remplir parallèlement ses fonctions de médecin inspecteur des écoles. En 1956, le dispensaire avait reçu plus de 31 000 malades. Il lui est d'autant plus difficile d'assurer des soins curatifs que beaucoup d'enfants entre les âges de 5 et 10 ans se présentent au dispensaire sans être accompagnés par des adultes et sont incapables de décrire exactement les symptômes de leur mal ou de comprendre les instructions qui leur sont données. En outre, on n'ose

où 230 470 personnes (y compris 92 366 enfants) ont été examinées et traitées. Le nombre total des cas évolutifs de pian dépistés atteignait 50 560, bien que ce chiffre doive être interprété avec prudence. En effet, outre que, lorsqu'il s'agit du pian, l'exactitude du diagnostic présente des variations individuelles,

guère leur confier des médicaments. En dehors de Freetown il n'y a pas de services d'hygiène scolaire mais les écoles peuvent faire appel aux hôpitaux et aux médecins locaux. Toutefois, un des centres de santé nouvellement créés a institué une visite des écoles

par un médecin toutes les semaines. Les enfants se présentent en grand nombre à cette consultation. Il n'y a pas d'école de médecine sur le territoire. En 1956, quatre docteurs du Sierra Leone sont allés se perfectionner à l'étranger. Les infirmières et le per-

un certain nombre de sujets qui souffrent d'autres maladies, comme l'ulcère des tropiques, se trouvent traités et par conséquent comptés dans les relevés du

pian. La formation mobile en question a porté les soins médicaux pour la première fois dans des villages écartés, et la population lui a fait le meilleur accueil.

sonnel auxiliaire sont formés sur place. En 1956, on a publié un décret sur la formation des infirmières,

En outre, les membres des formations sanitaires ont acquis une précieuse expérience et on espère que ces équipes continueront de faire oeuvre utile, en ce sens qu'elles permettront de traiter (indépendamment de la campagne de lutte contre le pian) les nombreux aborigènes qui vivent dans la brousse et représentent une large proportion de la population. La lutte contre la tuberculose a marqué des progrès à la suite des enquêtes effectuées avec l'assistance de l'OMS. Un programme de lutte contre la lèpre est en cours d'élaboration. Les services de protection maternelle et infantile enregistrent un nombre toujours croissant d'admissions

portant création d'un conseil infirmier et d'un registre des infirmières et des aides -infirmières en vue de relever le niveau de compétence des infirmières

qui exercent sur le territoire. Un décret analogue a été pris à l'égard des sages- femmes et des assistantes d'accouchement dans les maternités rurales. Les infirmières sont formées à l'Hôpital Connaught de Freetown et à l'Hôpital Bo dans le Protectorat.

Un foyer d'accueil est en construction à Bo pour héberger les jeunes femmes qui se préparent au métier

d'infirmière. Les sages- femmes sont formées à la Maternité de Freetown. Les préparateurs en pharmacie sont formés à l'Hôpital Connaught et les inspecteurs

pour accouchement dans les hôpitaux; de façon générale, l'emploi des sages- femmes de village et leur formation donnent satisfaction, bien que les installa-

de la santé dans une école que l'on a créée à Bo, et dont les cours étaient suivis en 1956 par 36 étudiants;

tions de maternité soient encore insuffisantes dans nombre d'établissements hospitaliers. En 1956, le cours

un de ces étudiants a passé avec succès l'examen du Royal Institute of Health (Ouest africain). Dans chaque province les services médicaux s'efforcent de constituer des équipes placées sous l'autorité

d'élèves sages- femmes a été suivi avec succès par 53 jeunes filles qui ont reçu des trousses du FISE pour

d'un inspecteur en chef de l'hygiène afin d'organiser l'assainissement et l'urbanisme. Dans les régions

les aider dans l'exercice de leur profession. Il serait

RÉGION AFRICAINE

143

rurales les installations sanitaires sont généralement primitives et les difficultés ont augmenté depuis quelques années : en effet, l'exploitation des mines de diamant étant devenue fort lucrative dans certaines

régions, l'afflux de population qui en est résulté a fait naître toutes les conditions qui sont le corollaire du surpeuplement (cabanes insalubres, manque d'eau, de latrines et danger d'épidémies).

SOMALIE BRITANNIQUE Le Protectorat de la Somalie britannique occupe la corne nord -est du continent africain, au sud du golfe d'Aden. Elle est bornée à l'est par la Somalie sous administration italienne, au sud et au sud -ouest par l'Ethiopie et à l'ouest par la Côte française des Somalis. Le territoire présente quatre grandes régions géographiques différentes: 1) une plaine alluviale en pente douce presque dénudée, dont la largeur va d'environ 800 mètres à l'est à 100 kilomètres à l'ouest; 2) une plaine maritime de pente analogue où l'on rencontre de nombreuses crêtes calcaires et des collines de roches ignées; 3) un escarpement vertical de calcaire d'environ 600 m

de hauteur; 4) à partir du haut de cet escarpement, un plateau long, large et monotone s'incline doucement vers le sud -est pour pénétrer dans le Haudi, bande de broussailles épineuses et de pâturages qui s'étend jusqu'en Ethiopie et en Somalie. La superficie du pays est d'environ 176 120 km2. En 1956, on évaluait à 640 000 approximativement le nombre des habitants, lesquels appartiennent presque tous à la race des Somalis et sont nomades. Le pays est divisé, à des fins administratives, en six districts

personnel médical européen du Gouvernement comprend 1 médecin principal chargé de la santé publique, 1 médecin principal chargé de la médecine clinique, en même temps surintendant, 3 médecins de catégories spéciales, 6 autres médecins, dont une femme, 1 dentiste, 1 infirmière chef surintendante et 6 infirmières chefs, 1 technicien de laboratoire et 1 magasinier des produits pharmaceutiques. Parmi les cadres, 1 assistant médical en chef, 3 assistants médicaux principaux et 1 secrétaire administratif sont des Somalis. Tout le personnel assistant se compose de Somalis

(à part 6 employés de bureaux qui sont Indiens) et ce personnel compte 7 assistants médicaux, 1 surintendant sanitaire et 528 employés divers. Un médecin militaire est attaché aux associations de boy- scouts

de la Somalie britannique. A part un médecin employé par une société de constructions mécaniques, il n'y a pas de médecins privés dans le pays et aucune

dont chacun dépend d'un commissaire de district assisté par l'akil (chef) qui est rétribué par le Gouvernement pour appliquer les règlements et maintenir l'ordre.

mission ni autre société bénévole ne s'occupe de la santé publique.

L'économie est presque entièrement fondée sur le pastoralisme nomade; la plus grande partie de la population s'adonne à l'élevage. La culture et les autres activités sont relativement peu nombreuses. Le commerce se traduit presque exclusivement par l'exportation de quelques produits de base et par l'importa-

Les dépenses du Département de la Santé pour

1958 -1959 sont évaluées à £165 185 (US $462 518),

tion de denrées alimentaires et de produits manufacturés. Le pays n'a pas encore été entièrement étudié du point de vue géologique et de larges zones contenant probablement des gisements de minerais restent à explorer. En 1954, au cours de travaux de prospection on a recueilli environ 200 kg de colombite et de béryl de bonne qualité. Dans le cadre du Plan de développement et de bien -être colonial, on étudie la possibilité d'établir une industrie de la pêche sur des bases commerciales. L'élément essentiel de la structure sociale du pays est la tribu

ce qui représente 25,5 % des dépenses totales pour les services ne bénéficiant pas d'une aide et 9,6 du budget total. On compte 8 hôpitaux (y compris un hôpital de tuberculeux et un hôpital psychiatrique) disposant au total de 861 lits, dont 185 sont réservés aux tuberculeux. Les progrès de la formation technique sont entravés par le niveau trop bas de l'instruction des habitants.

Il existe à l'hôpital d'Hargeisa une petite école qui forme du personnel local: infirmiers, infirmières et assistants sanitaires. L'enseignement y est donné par les médecins du Département et par les infirmières chefs. Dans le cas où le niveau d'instruction générale de

nomade avec ses chameaux et ses troupeaux, si bien qu'il est difficile d'organiser un système de développement communautaire et de protection sociale. Cependant, des centres communautaires sont établis dans toutes les villes principales. On y trouve des postes de radio, des périodiques, des affiches et diverses installations. C'est dans le domaine de l'agriculture, en ce qui concerne

particulièrement les projets de conservation du sol, que les collectivités réagissent le plus manifestement.

l'élève aide -infirmier est particulièrement bas, on a prévu une période initiale de deux ans d'instruction pratique (3e classe) suivie par deux années de formation professionnelle (2e classe). Les jeunes gens ayant passé un certificat d'école intermédiaire peuvent entrer directement comme stagiaires dans la 2e classe. Lorsqu'ils ont suivi avec succès cette deuxième

Situation sanitaire Le Département de la Santé, dont le siège est à Hargeisa, est placé sous l'autorité immédiate du Directeur des Services médicaux, qui est membre des Conseils

exécutif et législatif et conseiller du Gouvernement pour les questions médicales. Outre le Directeur, le

classe, les jeunes gens passent dans la première classe et sont finalement promus au grade d'assistant médical. La formation des infirmières est analogue à celle des aides infirmiers mais leur instruction primaire de base est de niveau encore moins élevé. En 1958, 13 Somalis, dont 2 femmes, recevaient une formation au Royaume Uni ainsi qu'il apparaît au tableau suivant:

144

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Formation Personnel infirmier (diplômé

moustiques font l'objet de pulvérisations d'insecticides à action rémanente et les tentes, les cadres et les nattes Inspecteurs sanitaires

Etablissement d'enseignement

Médecins

Dentistes

d'Etat)

transportés à dos de chameau par les nomades sont traités quand l'occasion s'en présente. En ce qui concerne la tuberculose, une enquête effectuée par l'OMS en 1956 a révélé un taux de positivité élevé parmi certains groupes d'âge; sur 1600 personnes examinées au hasard, à Berbera et à Burao, on en a trouvé environ 20 % qui présentaient, à l'examen microscopique direct, des bacilles acido- résistants

HF HF HF HF Ecoles de médecine . .

Hôpitaux

- 4 1

Collèges techniques.

- - - - - - 2 2 1 1

dans un échantillon unique de crachat. Un pro-

gramme antituberculeux a été élaboré à la lumière des conclusions de cette enquête et en partant des données recueillies par le Département de la Santé. On envisage à cet effet: a) de soumettre à des réactions à la tuberculine les enfants en bas âge et de pratiquer la vaccination au BCG à ceux dont la réaction aura été négative; b) de pratiquer le dépistage; c) de traiter les malades au PAS et à l'INH en plaçant les nomades en traitement dans des foyers d'accueil jusqu'à ce que les résultats des crachats soient négatifs et continuer ensuite la surveillance médicale pendant leur convalescence; d) de s'efforcer par la propagande et l'éducation sanitaire de relever le niveau de vie et les conditions de logement de la population. La construction des bâtiments nécessaires a commencé à la fin de 1957 et les premiers centres antituberculeux ont été ouverts en septembre 1958. On espère accueillir de 800 à 1000 nouveaux malades chaque année et avoir en permanence de 1600 à 2000 malades en traitement. On n'a pas encore commencé de pratiquer la radiophotographie de masse sur microfilms. On attend pour

Les services de protection maternelle et infantile

n'existent que depuis peu de temps mais ils sont de plus en plus fréquentés. Une consultation prénatale hebdomadaire est organisée à l'hôpital d'Hargeisa et des consultations sont aussi organisées dans d'autres centres. Comme dans la plupart des pays musulmans, la médecine, parmi les femmes, n'a d'abord progressé

que lentement mais on signale maintenant que les femmes d'Hargeisa se présentent plus volontiers qu'au-

trefois à l'hôpital.

Le pays possède 12 dispensaires ruraux et trois dispensaires auxiliaires; il y a trois autres dispensaires situés sur le territoire éthiopien voisin desservant des

zones fréquentées par les tribus du Protectorat. On compte également un dispensaire pour consultations externes à Hargeisa. Des aides sanitaires de tribu ayant reçu une formation traitent des maladies bénignes, lorsqu'il est nécessaire. Les maladies les plus répandues dans le territoire sont les affections des voies respiratoires, le paludisme et la tuberculose. Dans de nombreux secteurs, il est très difficile de lutter contre les moustiques; en parti-

cela que le programme soit en bonne voie d'application.

On a entrepris un bon nombre de recherches pratiques concernant le paludisme, la tuberculose, l'état de nutrition et l'épidémiologie de l'ulcère tropical.

La question des approvisionnements en eau est essentielle. Tous les approvisionnements sous conduites

culier, on n'a pas encore résolu le problème que pose Anopheles gambiae, qui est la cause d'épidémies saisonnières dans le Haudi. Une équipe envoyée par l'OMS procède actuellement à une enquête visant à effectuer un relevé de la répartition géographique

sont sous contrôle du Gouvernement. Il existe deux

réseaux assez importants à Hargeisa et à Berbera et de plus petits dans sept autres municipalités mais,

de façon générale, l'approvisionnement en eau est insuffisant. Pour abreuver leurs troupeaux, les nomades

du paludisme endémique et, en même temps, elle étudie l'évolution des épidémies en vue d'en prévenir le retour. A titre de mesure temporaire, les gîtes de

les conduisent aux puits permanents peu profonds et aux réservoirs souterrains, qui sont nombreux dans le pays.

SWAZILAND Le Swaziland est borné au nord, à l'ouest et au sud par la province du Transvaal de l'Union Sud -Africaine. A l'est, il raient être cultivées avec de bons résultats. Les précipitations sont irrégulières. Le pays couvre à peu près 17 364 km2 et au recensement de 1956, la population comprenait 229 744 Africains, 1378 sang -mêlés et 5919 Européens. Les Swazis sont de

touche une partie de la province du Natal et de l'Afrique orientale portugaise. Le Swaziland comprend du nord au sud

trois régions assez bien définies qui descendent d'une altitude d'environ 1500 mètres à l'ouest à une hauteur de 150 mètres à l'est et qui sont appelés le veld supérieur, moyen

race bantoue et apparentés aux Zoulous. C'est un peuple agricole et pastoral qui vit dans de petits kraals familiaux. Le territoire est gouverné par un Commissaire- Résident, sous la direction du Haut -Commissaire pour le Basutoland, le Protectorat du Bechuanaland et le Swaziland. Aux fins de l'adminis-

et inférieur. C'est un pays subtropical bien arrosé, doté de superficies considérables de bonnes terres qui, irriguées, pour-

RÉGION AFRICAINE

145

tration, le territoire est divisé en six districts qui dépendent chacun d'un commissaire de district. Le régime de gouvernement traditionnel parmi les Swazis comporte un Chef suprême assisté

et dans des dispensaires. Les écoliers sont soumis à des examens réguliers dans certains établissements scolaires.

d'un Conseil normalement composé des chefs et des notables. Le Chef suprême et son Conseil ont été officiellement reconnus en tant qu'autorité indigène pour le territoire et ont le pouvoir de prendre, à l'intention des Africains du Swaziland, des décrets légalement exécutoires sur des questions extrêmement diverses. Des tribunaux indigènes et un Trésor national swazi ont été

Le médecin de la santé publique est affecté à Bremersdorp, où existe un laboratoire de santé publique. Le personnel du Département médical comprend, outre le Directeur, 1 médecin de la santé publique, 7 médecins, 2 pharmaciens- magasiniers, 2 infirmières chefs surintendantes, 14 infirmières chefs, 2 inspecteurs sanitaires, 1 technicien de laboratoire, 3 assistants hospitaliers, 2 préparateurs en pharmacie,

créés. On a institué 4 municipalités pourvues chacune d'un Comité consultatif de zone urbaine.

Les Swazis sont, essentiellement, un peuple pastoral en transition vers l'agriculture; ils se contentent, dans une large mesure, de cultures vivrières. L'industrie de transformation est insuffisante. L'industrie minière joue un rôle important dans l'économie du territoire et les redevances des mines, ainsi que les impôts versés par les entreprises minières, assurent l'équilibre

2 élèves préparateurs, 70 infirmières, 2 préposés aux

du budget sans qu'il soit versé de subventions. La production de bétail sur pied prend de l'importance et les autochtones se tournent davantage vers la culture dont ils exportent certains produits, bien que le territoire ne produise pas encore assez de denrées alimentaires pour subvenir à ses propres besoins. L'action des autorités du Colonial Development et celle de l'entreprise privée ont permis de réaliser des progrès spectaculaires, au cours des années récentes, dans les domaines de la sylviculture et de l'irrigation. En 1957, plus de 66 000 hectares avaient été reboisés. Les principales importations sont les matériaux de construc-

consultations externes, 2 assistants de laboratoire, 14 aides, 14 garçons et filles de salle, 1 assistant paludologue principal et 10 assistants paludologues. Les prévisions de dépenses, pour le territoire, au titre de 1957 -1958, s'élèvent à £1222670 (US $3423476),

sur lesquelles près de 10,2 % sont affectés au Département médical.

Le Protectorat n'a pas d'école de médecine. Les infirmières et les sages- femmes africaines sont formées au « Raleigh -Fitkin Memorial Hospital » qui est

tion, les automobiles, le pétrole, l'huile, le matériel de mines et les produits d'épicerie. Les principales exportations sont l'amiante, les animaux de boucherie, les fruits (frais ou en conserves), le coton brut, le beurre, le riz et la patulite. Une industrie sucrière s'est créée. L'enseignement n'est pas obligatoire pour les enfants africains, mais ils se présentent dans les écoles en nombre de plus en plus

reconnu par le Conseil infirmier des Territoires de la Haute Commission, pour la délivrance de certificats de soins infirmiers généraux et d'obstétrique. Il y a deux cours de formation dont l'un prépare au certificat du Conseil infirmier des Territoires de la Haute Commission et l'autre au certificat du Comité exécutif des infirmières du Swaziland. Les cours

durent 4 ans et demi - environ 3 ans pour les infirmiers et 18 mois pour les sages- femmes. Il existe,

grand; 26 624 fréquentent actuellement l'école, soit 241 % de plus qu'il y a dix ans.

également, un cours de 2 ans pour les aides -infirmières. En 1957, 40 infirmières suivaient un stage. Les préparateurs en pharmacie et assistants de laboratoire africains sont formés dans deux des hôpitaux du Gouvernement et les assistants africains

Situation sanitaire

Le Directeur des Services médicaux est chargé de l'administration des services médicaux du Gouverne-

de paludologie au laboratoire de santé publique, suivant les besoins.

ment. En cette qualité, il est membre du Conseil consultatif européen du Protectorat et participe, avec le Commissaire -Résident à la réunion générale du Conseil national Swazi. Les services de médecine curative sont dispensés dans huit hôpitaux (quatre contrôlés par le Gouverne-

On compte dans le territoire une léproserie, un centre de lutte antipaludique, un laboratoire de la santé publique qui pratique la recherche sur le paludisme et la bilharziose. Les examens pathologiques et bactériologiques plus délicats sont pratiqués à l'Institut de recherches médicales de l'Afrique du Sud à Johannesburg. Les maladies les plus répandues au Swaziland sont la

ment, trois par les missions et un attaché à une

industrie extractive). La capacité hospitalière totale est de 503 lits; il y a, en outre, 22 dispensaires. Les médecins gouvernementaux sont affectés à des hôpitaux pour y pratiquer la médecine générale et, d'autre part, ils surveillent des dispensaires. Le siège du Département médical est à Mbabane où se trouve le principal hôpital gouvernemental. Des consultations prénatales et des services de maternité sont donnés dans les hôpitaux du gouvernement, ceux des missions

tuberculose, le paludisme et la bilharziose. La lutte antipaludique a obtenu un succès considérable. On envisage actuellement de s'attaquer à la tuberculose. Pour ce qui est de la bilharziose, les recherches et les enquêtes continuent.

En dehors des régions urbaines, l'approvisionne ment en eau se fait à des puits et aux rivières, qui sont exposés à se polluer au moment des pluies.

146

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

TANGANYIKA Le Tanganyika s'étend en Afrique orientale de la rivière Oumba au nord à la rivière Rovouma au sud; il a environ 724 km de côtes et englobe les îles proches à l'exception de Zanzibar et de Pemba. Sa superficie totale est de 939 361 km2 dont quelque

Salaam. La Direction est chargée d'élaborer les grandes

lignes de la politique médicale, de diriger la lutte contre les maladies contagieuses et d'organiser leur traitement, d'administrer les hôpitaux d'Etat, de province et de district, d'assurer la formation du personnel

51 780 km2 de lacs. La capitale est Dar -es- Salaam, qui est aussi le principal port. La population était évaluée au 31 décembre 1956 à 8 390 000 Africains, 25 000 Européens, 106 000 non Africains, principalement Asiens. La population africaine se compose de plus d'une centaine de tribus ayant chacune son dialecte et ses coutumes propres. La plupart des tribus sont d'origine bantoue, mais il y a aussi de nombreux éléments hamitiques et nilo -hamitiques. La langue souahili est généralement parlée et comprise.

local et de contrôler les services de santé locaux. Il y a, dans chacune des 8 provinces, un médecin principal, et des médecins de district dans les districts locaux. Le personnel de la Direction médicale comprenait en

Au point de vue administratif, le territoire est divisé en 8 provinces. Des administrations indigènes ont été créées dans toutes les zones rurales et les attributions de celles -ci ont été définies. Le produit des impôts est versé à des caisses indigènes ou aux caisses des conseils locaux. Dar -es- Salaam et Tanga ont une administration autonome; il y a 30 autres municipalités urbaines. L'économie du pays repose principalement sur la production

1956 le directeur, un directeur adjoint, 3 sous- directeurs, 12 spécialistes, 11 médecins principaux, 75 médecins, 1 infirmière surintendante principale, 9 infirmières surintendantes, 137 infirmières chefs, 33 inspecteurs sanitaires, 3 techniciens de laboratoire et

3 radiographes. Il y a en outre 10 médecins (Est -

Africains), 55 chirurgiens assistants et 375 infirmières et sages- femmes qualifiées, 185 assistants médi-

et l'exportation de produits bruts, principalement le sisal, le café, le coton et les cuirs et peaux, ainsi que sur la culture des

aliments de base pour la consommation locale (maïs, sorgho, manioc, millet, fruits, légumes et patates douces). Le principal article d'exportation est le sisal qui a atteint en 1955 une production de 176 500 tonnes, soit à peu près la moitié des exportations mondiales. L'industrie minière est importante et exporte surtout

caux, 47 assistants de laboratoire, 45 inspecteurs sanitaires assistants et 5 assistants de radiographie. Les dépenses médicales représentaient, en 19561957, 12,4 % du budget total. En 1956, on comptait 53 hôpitaux d'Etat généraux ou spéciaux (pour tuberculeux, contagieux et malades mentaux), avec un total de 5484 lits, et 20 dispensaires d'Etat, avec 402 lits. Les hôpitaux et les dispensaires

des diamants, de l'or, du plomb et du mica. La valeur de la production minière était estimée, en 1956, à 5 500 000 livres sterling (US $15 400 000). Il y a également un fort commerce de bois de sciage. Des recherches pétrolières sont en cours dans la région côtière et les ?les voisines. Une section de l'Atomic

des missions, au nombre de 212, étaient pourvus de 5441 lits. Il y avait 565 dispensaires des autorités indigènes, disposant au total de 729 lits. En outre, il faut citer 947 consultations externes, 227 maternités et centres de protection maternelle et infantile, 8 centres antituberculeux (519 lits) et 18 léproseries. Un traitement ambulatoire était assuré à environ 18 472 malades atteints de lèpre. Pendant la période 1954 -1956, on s'est efforcé de développer les moyens de formation, afin de disposer du personnel compétent nécessaire au développement rationnel des services sanitaires curatifs et préventifs. Vingt -six hôpitaux d'Etat et des missions assurent cette formation. Les premières infirmières de santé publique

Energy Authority du Royaume -Uni travaille maintenant au Tanganyika et poursuit des recherches intensives à l'aide du spectromètre à scintillation et d'autres appareils de géophysique. Un certain nombre de pêcheries ont été créées avec succès sur les principaux barrages. Les indigènes pratiquent la pêche côtière. Des écoles primaires ont été créées pour toutes les races par l'Etat, les associations bénévoles et les pouvoirs locaux. L'enseignement secondaire est donné à la population africaine et asienne

dans des écoles de l'Etat et des écoles subventionnées. L'enseignement supérieur est assuré par le Makerere College à Kampala (Ouganda), où l'on comptait 167 étudiants du Tanganyika (dont 5 femmes) en 1956. Le développement communautaire relève de la Direction du Développement social. En ce qui concerne la protection sociale,

elle est assurée par le système tribal traditionnel. Un Conseil des Services sociaux du Tanganyika a été créé en 1956; il comprend un certain nombre de personnes désignées par le Gouvernement et des représentants des organisations religieuses, culturelles, pédagogiques et sociales; il vise à coordonner et

diplômées ont pris leur service en janvier 1954 et les premiers inspecteurs sanitaires assistants ayant le diplôme d'Etat ont pris le leur un an plus tard. En 1956, l'administration a entrepris de former des sages- femmes de village. Un Conseil des Infirmières et Sages -Femmes, créé en 1952, surveille les programmes d'enseignement, et le Conseil de l'Enseignement médical du Tanganyika contrôle la formation des assistants médicaux, des assis-

à développer l'assistance sociale dans le pays. Le Conseil des Femmes du Tanganyika a créé un certain nombre d'associations féminines africaines et encourage les Africaines à participer aux activités artisanales et culturelles.

Situation sanitaire

des services sociaux, est dirigée par un directeur des services médicaux; ses bureaux sont à Dar -es-

La Direction médicale, qui relève du Ministre

tants de laboratoire, ainsi que des assistants dentistes et pharmaciens. La formation de ces différentes catégories d'assistants dure trois ans. Le nombre total des élèves assistants dans les centres de formation de l'Etat et des missions était de 938 à la fin de 1956, non compris les accoucheuses de village. Parmi les problèmes de santé publique, le paludisme est l'un des plus importants dans la majeure partie du

RÉGION AFRICAINE

147

pays, avec une endémicité variable suivant les régions. Les mesures de lutte sont dirigées par le Service antipaludique de la Direction médicale. Des pulvérisations d'insecticide à effet rémanent ont été faites dans cer-

digestifs; les ulcères et anémies des tropiques sont assez fréquents. Les services de protection maternelle et infantile se

taines zones urbaines importantes et dans d'autres 1956, des pulvérisations de granules de dieldrine ont été faites sur les marécages entourant Dar -es- Salaam. Une enquête de longue haleine sur les effets du paludisme chez l'homme est en cours dans la zone de Paré /Taveta. On manque de renseignements exacts sur la fréquence de la tuberculose mais cette maladie paraît progresser dans quelques régions. Une enquête effectuée chez les Massai a révélé un taux d'infection assez

agglomérations. En

développent. Les hôpitaux de district comprennent des services de protection maternelle et infantile; d'autre part, les visiteuses d'hygiène assurent des services analogues dans les dispensaires. A certains endroits, un service à domicile a été créé avec des résultats satisfaisants. Une section de l'éducation sanitaire a été créée à la Direction médicale en 1956, ainsi qu'un atelier pour la production de matériel éducatif audio- visuel et autre. La Direction du Développement social organise des démonstrations simples et pratiques par l'intermédiaire des associations féminines ; on a largement recours également à la presse et à la radio. Le Conseil de la Recherche médicale de l'Afrique

Il n'y a pas de campagnes systématiques de lutte antituberculeuse dans tout le territoire mais élevé.

une campagne a été lancée dans la Province du Sud sous la direction d'un spécialiste de la tuberculose désigné par l'Etat et avec la collaboration des hôpitaux de mission. La bilharziose est un sujet de préoccupation, notamment parce qu'on risque de la voir augmenter parallèlement au développement des réseaux d'irrigation et

orientale, déjà mentionné à propos du Kenya (page 125), a établi au Tanganyika deux des quatre grands instituts de recherche qu'il patronne, en l'espèce l'Institut de l'Afrique orientale pour l'étude du Paludisme et des autres Maladies transmises par les Vecteurs à Amani, et la Division des Recherches médicales à Mwanza. Le premier étudie le paludisme, la bilhar-

des bassins naturels ou artificiels. La maladie est répandue, et elle est surtout fréquente dans les zones chaudes qui entourent le lac Victoria et sur la côte. Il n'y a eu en 1956 que 646 cas de trypanosomiase, chiffre le plus faible qui ait été enregistré depuis 1952. La lutte contre cette maladie est menée à la fois par des services du territoire et par des organisations inter territoires.

ziose et autres maladies, et fournit à cet égard des services consultatifs dans toute l'Afrique; le second effectue diverses recherches (y compris des recherches biochimiques, etc.) sur la nutrition, la filariose, l'hématologie et la bilharziose. De nombreuses recherches médicales sont également

La fréquence du pian, assez variable, atteint son maximum dans la Province de l'Ouest. Un certain nombre de campagnes de traitement à la pénicilline ont été faites ces dernières années dans un rayon limité.

faites au Tanganyika par des chercheurs travaillant à titre personnel, par exemple dans le domaine de la bilharziose. Le service antipaludique fait des recherches sur le paludisme et les problèmes relatifs à cette mala-

La poliomyélite a progressé pendant la période 1954 -1956. On se propose de faire une enquête sur la fréquence de cette maladie dans certaines parties du territoire pour décider de l'opportunité d'une campagne de lutte par la vaccination sélective ou d'autres méthodes. L'application de mesures préventives a permis d'arrêter la propagation de la peste. La filariose est étudiée

die. Les autres recherches assurées par la Direction médicale portent sur le traitement médicamenteux de la trypanosomiase et du pian. Une ordonnance sur la Santé publique (égouts et évacuation des matières usées) a été promulguée en 1953. Dans le secteur central de Dar -es- Salaam et de

Tanga, il existe un réseau d'évacuation des excreta par l'eau, et l'on s'occupe d'installer à Dar -es- Salaam

un réseau à eau de pluie. Dans les autres secteurs urbains on emploie pour éliminer les excreta la fosse

depuis quelques années par l'East Africa Institute of Research et de grands progrès ont été réalisés en ce qui concerne l'épidémiologie de la maladie et les mesures de lutte. Les principales causes de morbidité sont les maladies de l'appareil respiratoire et celles des organes

septique, la fosse ou la latrine à seau. Les latrines à fosse non étanche sont encore l'installation la plus courante dans les zones urbaines d'Afrique ainsi d'ailleurs que dans les zones rurales, od l'on encourage l'installation de latrines tubulaires.

RÉPUBLIQUE AUTONOME DU TOGO Le Togo est une étroite bande de terre qui, à partir du golfe

de Guinée, s'étend dans une direction presque exactement sud -nord. Le pays couvre une superficie d'environ 55 000 km2

Volta et Dahomey). Le climat est surtout tropical, avec une saison pluvieuse de juillet à septembre. A la fin de 1955, la population était évaluée à 1 094 000 Africains et 1300 Européens. La capitale est Lomé.

et mesure à peu près 600 km de long et 120 km de large. Le Togo est limité à l'ouest par le Ghana et, au nord et à l'est, par les territoires de l'Afrique -Occidentale française (Haute-

La composition ethnique de la population est extrêmement complexe et les liens entre tribus, du point de vue de la culture

148

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

et des traditions, auraient plutôt tendance à s'établir dans le sens est -ouest à travers les frontières que dans le sens nord -sud.

La chaîne centrale de hauteurs qui autrefois constituait un obstacle naturel aux migrations divise à peu près le territoire en deux parties racialement distinctes. La partie nord est surtout peuplée de tribus d'origine soudanaise, alors que les tribus de type négroïde prédominent dans le sud. Les Africains cultivent le maïs, l'igname, le manioc, le millet,

la mise en observation des malades mentaux. En 1956, 26 283 malades ont été hospitalisés et 1 478 571 per-

sonnes, pour la plupart des Africains, ont reçu des soins dans les consultations externes des hôpitaux, les centres médicaux et les dispensaires. Le personnel des services sanitaires, en 1956, était composé comme suit: Médecins diplômés des écoles de médecine françaises 20 12 1 1 1

l'arachide, etc.; dans les forêts croissent les palmiers à huile

et les bois de teinture, mais le commerce principal est un troc portant sur l'huile de palme, le cacao, le caoutchouc et le coprah, effectué avec les entreprises européennes. Les industries indigènes sont le tissage, la poterie, le travail des métaux, la vannerie, la sculpture sur bois, etc. Une Direction des Mines a été créée en 1953 après la découverte de gisements importants de phosphates, de minerais de chrome et de fer, et de bauxite.

Médecins diplômés de l'Ecole africaine de Médecine de Dakar Pharmacien diplômé en France Pharmacien diplômé à Dakar Officier d'administration Chirurgien dentiste (diplômé en France) Sages -femmes formées en France Sages -femmes formées à Dakar Infirmiers diplômés en France Infirmiers, diplôme local Infirmières diplômées en France Infirmières, diplôme local Agents techniques Agents d'hygiène Autres techniciens

Situation sanitaire Les services sanitaires du Togo relèvent du Ministre

29 2

242 11

de la Santé publique et comprennent, aux échelons central et locaux, le Service de l'Assistance médicale et le Service d'Hygiène mobile et de Prophylaxie. A l'échelon central, le Directeur de la Santé publique

47 32 34 89

est placé sous l'autorité directe du Ministre et est responsable de tous les services. Il est assisté d'un admi-

nistrateur et d'un pharmacien qui exerce les fonctions de pharmacien chef de la pharmacie d'approvisionne -

cains. A part les

Vingt -neuf étaient des Européens et 495 des Afrieffectifs des services sanitaires,

ment et du laboratoire de chimie et est également inspecteur des pharmacies du territoire. Un Conseil supérieur d'Hygiène joue un rôle consultatif en matière

il y avait 4 médecins privés dont 2 étaient pourvus d'un diplôme délivré en France, les 2 autres ayant

reçu leur diplôme de l'Ecole africaine de Médecine de Dakar; 6 pharmaciens pourvus de diplômes délivrés en France et 2 sages- femmes, dont l'une

de politique générale. Il est présidé par le Ministre; le Directeur de la Santé publique assume la vice présidence et joue le rôle de conseiller technique. Localement, à chaque district administratif (11 en tout) du territoire correspond une subdivision sanitaire placée sous l'autorité d'un médecin. Dans le chef -lieu de chaque district existe un centre médical pourvu pour le moins d'une polyclinique, d'une mater-

diplômée en France et l'autre à Dakar. Le pays médical exerçant un emploi public ou privé. En ce qui concerne les maladies transmissibles, les

ne compte pas d'autre personnel médical ou paraservices curatifs et préventifs sont assurés par les équipes d'hygiène mobile et de prophylaxie dont le champ d'activité s'étend sur plus de la moitié nord du territoire et qui disposent des moyens de transport et de l'équipement nécessaires pour pratiquer à la fois population rurale. Ces équipes mobiles pratiquent des

nité, de pavillons pour l'hospitalisation des malades (y compris le traitement chirurgical); dans les centres importants du district, des formations sanitaires allant

de la polyclinique avec maternité au dispensaire pourvu de quelques lits ou au simple dispensaire rural. Suivant leur importance, ces établissements sont dirigés soit par un médecin africain, soit par un agent technique de la santé, soit par un infirmier compétent. Lomé possède un hôpital général, ouvert en 1954,

le dépistage, la prévention et le traitement de la

campagnes systématiques de vaccination contre la variole et la fièvre jaune, prennent des mesures contre la trypanosomiase dans les régions où cette maladie est endémique, s'efforcent de dépister les cas de lèpre et d'envoyer les malades vers des centres de traitement. Elles fournissent également des soins médicaux pour les cas simples dans les régions les plus éloignées et s'occupent du transport des malades les plus

qui a 44 pavillons et 480 lits (maternité comprise) et des services très spécialisés, tous assurés par des médecins compétents. Cet hôpital traite des cas graves et complexes qui dépassent la compétence des services

de district. On compte en outre dans le territoire 10 hôpitaux auxiliaires ou centres médicaux avec une capacité totale d'hospitalisation de 1046 lits; 115 dispensaires avec 54 lits et 6 dispensaires ruraux privés. Les 14 maternités disposent de 370 lits. Les établissements de traitement de la lèpre (2) et de la trypanosomiase (3) rattachés aux centres médicaux représentent respectivement 710 et 72 lits. Il n'y a pas à proprement parler

atteints dans les dispensaires les plus proches. Eu égard aux précieux services qu'ont rendus ces équipes, il serait extrêmement souhaitable, si les circonstances

le permettent, de les multiplier, afin que le service de santé puisse exercer largement son action.

Pour le paludisme et le pian, des campagnes de lutte sont en ce moment en cours d'exécution avec l'aide de l'OMS et du FISE. Le programme de lutte antipaludique amorcé en 1953 avait couvert 3000 km2 et assuré la protection de 360 000 habitants en 1956. Depuis le début de la campagne, l'indice des anophèles

d'hôpital psychiatrique sur le territoire, à part un petit établissement de 12 lits à Zébé utilisé pour

RÉGION AFRICAINE

149

était tombé de 80 à 7% en 1956 et, de 65%, l'indice splénique était passé à un niveau variant entre 6 et 9 %. En outre, on envisageait de mener des campagnes de chimioprophylaxie en 1958 dans deux régions pilotes et, si elles donnaient de bons résultats, en faire bénéficier d'autres régions du territoire. La campagne de masse entreprise contre le pian a commencé en 1956 et, au cours de sa première phase, a porté sur 570 000 personnes; on a traité 78 900 cas évolutifs et 172 978 contacts. La première enquête de vérification a montré un fléchissement très net de la morbidité due

sous surveillance médicale; 14 444 femmes enceintes

ont reçu des soins prénatals et 4805 des soins postnatals. Au total, les dispensaires de la maternité et de l'enfance ont soigné 72 481 nourrissons âgés de moins d'un an et 109 622 enfants âgés de un à quatre ans. Les médecins, pharmaciens, dentistes et sages -

femmes doivent être titulaires de diplômes français

d'Etat ou de diplômes dont l'équivalence est

re-

au pian, qui était passée d'un taux variant entre 13 à 33 % à moins de 4 %. On envisage d'autres mesures pour consolider ces résultats, avant de laisser la lutte contre le pian aux dispensaires locaux, suffisamment équipés pour faire face au faible taux de fréquence qui, on l'espère, sera l'aboutissement de la campagne. Lorsque le programme de lutte contre le pian aura été achevé, on envisage de combattre systématiquement la lèpre et ensuite la tuberculose. Les soins avant et après accouchement sont assurés dans toutes les maternités et tous les services d'obstétrique rattachés aux centres médicaux et aux dispensaires. A Lomé a été organisé un service spécial de visites à domicile. En 1956, 6016 accouchements ont eu lieu en maternité et 1093 accouchements à domicile

connue, tel que celui de l'Ecole africaine de Médecine de Dakar. Un système de bourses permet aux étudiants africains qualifiés de terminer leurs études en France. C'est ainsi qu'en 1956, 14 étudiants en médecine, 2 en

chirurgie dentaire, 6 en pharmacie, 5 élèves sages femmes et 2 élèves infirmières, tous Togolais, faisaient

des études en France. Au Togo, des cours de formation ont été organisés à l'intention des agents techniques (destinés à occuper des postes importants, comme

celui de chef de dispensaire), pour les infirmiers et infirmières (l'école d'infirmiers et d'infirmières rattachée à l'hôpital de Lomé donne un enseignement de deux ans), enfin pour les agents d'hygiène (cours d'une année sous les auspices du Service d'hygiène publique de Lomé). Certains élèves infirmiers et infirmières vont suivre des cours à Ayos (Cameroun sous administration française) ou à Brazzaville (Afrique -Equatoriale française), pour se préparer au diplôme français d'Etat.

UNION SUD -AFRICAINE Les provinces de l'Union s'étendent de l'extrémité méridionale

à 2 642 713 habitants, est de souche britannique et hollandaise,

du continent africain jusqu'aux fleuves Limpopo, Molopo et Orange, c'est -à -dire de 34° 50' à 22° de latitude sud. L'Union comprend tous les territoires situés à l'intérieur de ces limites, à l'exception du Basutoland, du Swaziland, du Bechuanaland et d'une partie du Mozambique. La province la plus méridionale contient plusieurs chaînes de montagnes parallèles qui s'élèvent par degrés vers l'intérieur du pays. Entre les chaînes du Grand

avec quelques habitants d'origine française. La majorité des Africains sont des Bantous (8 537 375). On comptait 366 764 Asiens et 1 103 405 gens de couleur (ou métis). La répartition des habitants par professions est la suivante: pour les Blancs: agriculture, mines, industries manufacturières et commerce; les populations de couleur sont surtout employées

dans l'agriculture et les industries extractives. L'industrie à elle seule occupe plus de 200 000 travailleurs.

Swartling et du Langberg et les chaînes du Roggeveld et du Newveld, au nord, s'étend le plateau du Grand Karrou. A l'est se trouvent les chaînes qui rejoignent le Drakensberg, entre la province de Natal et l'Etat libre d'Orange. Dans l'Etat libre d'Orange on trouve une série de plaines herbeuses ondulées, avec de bons pâturages, et son altitude moyenne atteint quelque

Chaque province possède un conseil provincial habilité à légiférer sur certaines questions, ainsi que sur d'autres pouvant lui être déléguées, et dont les membres sont élus selon le même système que les membres du Parlement. L'administration est

confiée à un administrateur assisté d'un comité exécutif de 4 membres. Le nombre des membres élus au conseil provincial

1200 m. Le Transvaal est constitué en majeure partie par un haut plateau dominé par deux chaînes de montagnes d'altitude moyenne. Le Natal, à l'est, possède des basses terres d'élevage et de riches terres agricoles entre les pentes du Drakensberg et la côte; l'intérieur de cette province s'élève en une série de terrasses, comme dans les provinces méridionales.

est égal à celui des circonscriptions électorales de province pour les élections à la Chambre de l'Assemblée, mais ce nombre ne doit pas être inférieur à 25. Le conseil provincial peut percevoir des impôts directs pour ses propres besoins.

Bien que l'Afrique du Sud soit le plus grand producteur mondial d'or et qu'elle possède d'autres industries extractives importantes, l'agriculture, la pêche et la sylviculture représentent environ 15 % du revenu national, soit une proportion plus grande

Le climat varie du type méditerranéen et tempéré humide, au sud, au type tropical sec, au nord. La moyenne annuelle de température est remarquablement uniforme du fait que l'altitude croît en proportion inverse de la latitude, mais les variations annuelles et quotidienne de température sont d'autant plus fortes que l'on s'éloigne davantage de la mer et que l'altitude augmente. Les précipitations sont très variables et diminuent

que les industries extractives et qui n'est dépassée que par les industries manufacturières. La laine est la seule matière première

en général d'est en ouest. La superficie du territoire est de 1 223 409 km2.

agricole vraiment importante, les principales cultures étant le blé et le maïs. La production de sucre est en augmentation et les exportations de fruits ont atteint des proportions considérables. L'or et les diamants sont les grandes richesses minérales du pays mais les ressources de charbon sont aussi très abondantes.

Le pays comptait 12 667 759 habitants, dont 57,4% de ruraux, au recensement de 1951 et, la même année, le taux d'accroissement annuel était de 2,10 %. La population européenne, chiffrée

Le pays importe surtout des denrées alimentaires, des cotonnades, des textiles manufacturés, de l'essence, des automobiles

150

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

et divers types de machines. Il exporte principalement de l'or, du sucre, des peaux, des fruits, des vins, des diamants et divers

métaux. Les moyens de production relèvent de l'entreprise privée, mais nombre d'industries secondaires, parmi les plus importantes, sont financées par le Gouvernement. L'enseignement, à l'exception de l'enseignement supérieur,

l'organisation sanitaire. Les recherches épidémiologiques sont entreprises par le South African Institute for Medical Research de Johannesburg. A l'échelon des districts, des médecins, qui portent

le nom de district surgeons, sont employés par le Gouvernement; dans les grands centres, quelques -uns

est du ressort des départements provinciaux de l'éducation. La plupart des écoles européennes sont des écoles d'Etat et les autres sont, pour la plupart, subventionnées par l'Etat. L'enseignement primaire est gratuit pour tous les habitants, quelle que soit leur race. L'enseignement secondaire est également gratuit; une limite d'âge, de 19 ans, a été fixée dans la province du Cap. Le Département central de l'Enseignement, des Arts et des Sciences est chargé de 9 universités, ainsi que des écoles techniques, professionnelles et spéciales. Les principaux ports sont le Cap, Port Elisabeth, East London

de ces médecins travaillent à plein temps, mais le plus grand nombre travaillent pour le Gouvernement parallèlement à l'exercice privé de leur activité. En

juin 1956, on comptait 446 district surgeons, dont 59 travaillaient à plein temps.

Le contrôle des denrées alimentaires, des médicaments, etc., est du ressort du Département de la Santé, mais les autorités locales sont tenues de collaborer à l'application des décisions. Les petites collectivités urbaines et les districts ruraux sont inspectés de temps à autre par les médecins

et Durban. En 1954, le réseau ferré - qui est exploité par le Gouvernement - atteignait environ 22 000 km de longueur (la plupart des voies ont un écartement de 105 cm). Il existe actuellement une liaison par voie ferrée entre le Cap et le bas Congo et des liaisons directes avec le Nyassaland par le chemin

du Département central de la Santé. Les grandes agglomérations urbaines ont leurs propres fonctionnaires techniques qui comprennent des médecins de la santé publique et des inspecteurs sanitaires, qui s'occupent de toutes les questions d'assainissement. Les données démographiques pour la population européenne étaient, en 1954: taux de natalité 24,6, taux de mortalité générale 8,6 et taux de mortalité

de fer trans- zambésien. Des services aériens relient tous les centres principaux de l'Union et un service assure une liaison régulière entre Johannesburg et Londres. Le Département de la Prévoyance sociale administre un programme étendu de secours et de réadaptation et plus de 200 agents sociaux qualifiés travaillent pour des organisations bénévoles. En 1953, 1 602 000 habitants étaient assurés contre les accidents du travail et 585 000 contre le chômage.

infantile 33,3. Ces chiffres avaient très peu varié

Situation sanitaire

pendant les trois années précédentes. C'est à l'administration provinciale qu'il incombe

Le Département central de la Santé, dont le siège est à Prétoria, exerce des activités consultatives et exécutives prescrites par la Loi sur la santé publique.

de créer et d'entretenir les hôpitaux (sauf en ce qui concerne les hôpitaux pour maladies infectieuses et maladies mentales). On comptait en 1955 que la capacité d'hospitalisation était de 45 649 lits dans les hôpitaux généraux et les maternités, de 6539 lits dans les hôpitaux pour maladies infectieuses et de 20 029 lits dans les hôpitaux psychiatriques. Les divers hôpitaux ont fortement étendu leurs services de consultations externes. Dans la seule province du Cap, les consultations ont été fréquentées par 1 174 868 personnes en 1955 contre 1 034 337 en 1954.

L'Union est divisée en régions, dont chacune est placée sous le contrôle d'un médecin principal. Ces régions sont les suivantes: Cap, partie occidentale; Cap, partie orientale; Natal; Etat libre d'Orange et partie nord de la province du Cap; Transvaal du Sud; Transvaal du Nord. Indépendamment de leurs fonctions régionales, les bureaux situés au Cap et à Durban surveillent les laboratoires de pathologie. Un laboratoire de contrôle biologique et un institut sérologique sont installés au Cap. Il existe plus de 700 autorités locales sur lesquelles

Le Département central de la Santé accorde des subventions aux services infirmiers et aux services obstétricaux de district. Cette section est dirigée par une femme- médecin, au siège du Département et des infirmières spécialisées font des tournées d'inspection. A la fin de décembre 1955, 1156 infirmières travaillaient dans ces conditions. Les problèmes d'hygiène industrielle qui présentent la plus grande importance actuellement sont ceux qui

repose l'organisation sanitaire et dont les services présentent une grande diversité; ce sont, d'une part, les grandes municipalités, comme celles du Cap, de Johannesburg, de Durban, etc., qui possèdent des départements sanitaires très complets, dirigés par des médecins travaillant à plein temps et, d'autre part, des comités sanitaires et des conseils de village aidés de petites équipes d'agents sanitaires. L'Union bénéficie de l'assistance de nombreuses organisations bénévoles, en particulier de la CroixRouge, de la St John Ambulance et du South African National Council for Child Welfare, ainsi que de l'aide d'hôpitaux de missions, d'associations religieuses et de divers services médicaux desservant les entreprises minières. Sur le plan professionnel, le South African Medical Council et la South African Nursing Council jouent un rôle de premier plan dans

se posent dans les mines d'or du Witwatersrand. Les prestations accordées en compensation d'accidents de travail ou des affections contractées par les mineurs imposent de lourdes charges aux entreprises minières,

mais des progrès ont été accomplis dans le domaine de l'hygiène industrielle. La pneumoconiose demeure le problème le plus grave. La fréquence de la poliomyélite paralytique a augmenté dans l'Union. En 1948, et de nouveau en 1956, de graves épidémies se sont déclarées, chacune avec plus de 2000 cas. On a constaté, lors de l'épidémie

de 1956, un changement évident dans la distribution

RÉGION AFRICAINE

151

de la fréquence par race, les Bantous étant frappés dans la même proportion que les Blancs, alors que le nombre de cas était environ dix fois plus élevé parmi la population blanche lors des épidémies précédentes. Les laboratoires de la Fondation de Recherches sur la Poliomyélite ont augmenté leur production de vaccin. La bilharziose est endémique dans de nombreuses zones de la moitié orientale de l'Union. On trouve les

les insuffisances de l'éducation des habitants en matière

de nutrition et de diététique.

deux formes de cette maladie, dont la fréquence dépend des conditions locales. L'Etat et d'autres organisations se livrent à des recherches intensives pour limiter la fréquence et la transmission de cette maladie.

Depuis de nombreuses années, le Département central de la Santé a organisé des enquêtes de dépistage de la tuberculose par le test de Mantoux et par les rayons X dans les quatre provinces de l'Union. On estime que la fréquence de la tuberculose atteint les taux suivants: 0,5 % chez les Blancs, 1% chez les Asiens, 2 % chez les Noirs et 2 % chez les « gens de couleur ». Certaines autorités et organisations ont créé des établissements pour le traitement de la tuberculose,

La diphtérie est toujours un problème grave pour la santé publique de l'Union, le Gouvernement a maintes fois souligné la nécessité de procéder à des immunisations massives, mais cette recommandation

mais toutes les dépenses qu'elles encourrent pour la construction, l'équipement et l'entretien de ces hôpitaux doivent leur être remboursées par le Gouvernement. La capacité d'hospitalisation des hôpitaux pour tuberculeux est la suivante : Département central de la Santé Hôpitaux provinciaux Autorités locales Missions Association nationale contre la Tuberculose Hôpitaux privés .

n'a pas été suivie de façon générale, bien que le typhoïde est malheureusement encore

Département de la Santé soit actuellement habilité à aider financièrement les autorités locales. La fièvre fréquente,

4 480 510 1 930 3 102 3 1

surtout parmi la population non blanche des campagnes, mais elle recule de plus en plus dans les grandes zones urbaines par suite des progrès de l'approvisionne -

496 003

Total

14 521

ment en eau et de l'assainissement. La vaccination contre la typhoïde est gratuite partout où il existe un risque d'infection. Les poussées sporadiques de dysenterie bacillaire et amibienne sont fréquentes

Les consultations antituberculeuses se sont également

sur le territoire de l'Union, surtout cette deuxième forme le long de la côte du Natal. En 1924, l'application des lois sur la lèpre, qui était auparavant du ressort du Département de l'Intérieur, a été dévolue au Département de la Santé. Il existe un comité consultatif de la lèpre, et l'assouplissement de

l'interprétation des prescriptions légales relatives à la ségrégation a incité un nombre croissant de lépreux à se faire admettre volontairement dans des établissements. Le traitement de la lèpre a subi une évolution radicale depuis l'emploi des sulfones, substances qui donnent des résultats cliniques rapides et permettent en général de libérer les malades dans les douze mois. La lèpre lépromateuse, que l'on considérait naguère

multipliées; on estime que 40 000 cas ambulatoires sont actuellement traités de cette façon. Il fut un temps oíù le typhus constituait une des plus redoutables maladies épidémiques dans l'Union. Entre 1919 et 1923, on comptait chaque année une moyenne de plus de 8000 cas. Le nombre total des malades au cours des onze années suivantes, jusqu'en juin 1935, a été d'environ 35 000 parmi les Noirs et 700 parmi les Blancs. Aujourd'hui, cette maladie

a cessé d'être un danger pour la santé publique.

comme incurable, répond également à l'action des sulfones.

Les maladies vénériennes, surtout répandues parmi la population non blanche des zones urbaines et rurales, sont encore une des plus graves menaces pour la santé publique. Le Gouvernement accorde des subventions spéciales (dont le montant atteint 87,5 % du total des sommes nettes dépensées) aux programmes antivéné-

riens des autorités locales, y compris l'entretien des dispensaires et hôpitaux. Une aide analogue est

Le paludisme était autrefois endémique dans les vallées arrosées de cours d'eau et les bandes côtières du Natal, ainsi que dans les vallées fluviales et le Low Veldt du Transvaal. Il sévissait sur de vastes régions sous forme épidémique. Les mesures efficaces prises

accordée aux centres de santé ruraux et aux postes sanitaires, à qui les médicaments sont fournis gratuitement.

Le South African National Council for Mental Health est un organisme représentatif officiellement reconnu, qui s'occupe de la prévention des maladies mentales, de la surveillance ultérieure des malades mentaux et de l'hygiène mentale. Ce conseil crée des sociétés pour la santé mentale qui disposent d'assistants sociaux qualifiés et organisent des consultations

ces dernières années pour enrayer le paludisme en ont réduit l'incidence à des proportions minimes. Autrefois, on a enregistré de graves épidémies de rougeole en Afrique du Sud, qui ont causé un grand nombre de décès parmi les Bantous et les gens de couleur. Cette maladie continue de sévir, mais sa gravité s'est beaucoup atténuée ces dernières années. On signale assez fréquemment des cas de pellagre dans les groupes plus pauvres de la collectivité, ce qui s'explique en partie par l'augmentation du coût

externes gratuites sous la direction de psychiatres travaillant pour le compte du Gouvernement. Ces sociétés sont autonomes et indépendantes, mais elles

reçoivent une aide financière du conseil, lequel, à son tour, bénéficie d'une subvention du Département de la Santé.

de la vie survenue après la guerre et en partie par

152

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Le Département de la Nutrition, placé sous l'autorité du Ministre de la Santé, coordonne les recherches sur la nutrition et s'occupe de distribuer des denrées alimentaires dans le cadre d'un programme spécial en faveur des régions économiquement peu développées. Ce Département surveille également les importations et les exportations de denrées alimentaires et administre

Les infirmières et les sages- femmes reçoivent la formation nécessaire dans les hôpitaux provinciaux ou dans les hôpitaux subventionnés par les provinces. A la fin de 1944, le Gouvernement a adopté une loi

portant modification de la Loi sur le logement et instituant une commission nationale du logement et de la planification. Cette commission peut construire des habitations, prêter une assistance technique et financières aux autorités locales et aux sociétés

le programme de distribution de lait et de beurre subventionné par l'Etat. Il existe un Institut national de Recherches sur la Nutrition qui a été créé par le Conseil pour la Recherche scientifique et industrielle. On compte cinq Ecoles de médecine dans l'Union, et les étudiants peuvent y suivre le cycle complet des études médicales menant aux diplômes M.B. et Ch. B.

reconnues d'utilité publique et accorder des prêts aux particuliers. En vertu d'une loi de 1934 sur les

taudis, les autorités locales ont également le pouvoir de démolir les taudis et d'acquérir des terrains pour y construire des habitations plus saines.

ZANZIBAR Le Protectorat de Zanzibar comprend deux îles: Zanzibar (1658 km') et Pemba (984 km$) à environ 50 km à l'est de la côte africaine. Zanzibar présente une double rangée de petites collines

des conseils exécutif et législatif. Le budget de la santé publique pour 1957 s'élevait à £276 844 (US $775 163),

orientées nord -sud, une plaine rocheuse inhabitée à l'est et au sud et au nord -ouest une région fertile qui produit les clous de girofle et le coprah, principales ressources de l'île. A l'intérieur de Pemba, les collines sont couvertes de girofliers et de cocotiers.

Le riz est cultivé dans de nombreuses vallées marécageuses. Le climat est chaud et humide, il y a deux saisons de pluie. Au recensement de 1948, la population comptait 266 702 habitants; elle était évaluée à 299 111 habitants en 1958. Un exode saisonnier de la main- d'oeuvre des villes vers la campagne se produit au moment de la cueillette des clous de girofle. Le Protectorat est divisé en trois districts administratifs eux mêmes subdivisés en mudirias: quatre dans Pemba et cinq dans la ville de Zanzibar. Quelques conseils locaux ont été créés.

ce qui représente 10 % environ du budget total et à peu près £1 par habitant (US $2,80). A la fin de 1957, le personnel de la santé publique comprenait 19 médecins, 3 dentistes, 11 infirmières principales, 115 infirmières, 12 assistants de laboratoire, 7 préparateurs en pharmacie et 18 inspecteurs sanitaires.

Les études de médecine se font au Royaume -Uni,

en Inde ou dans l'Ouganda. Un cours de trois ans pour les infirmières, suivi d'une année de spécialisation pour les sages -femmes, est dispensé à l'hôpital

La situation économique du Protectorat repose sur la culture et l'exportation des clous de girofle et des noix de coco. Les récoltes principales de l'île sont le manioc, le riz et les bananes, mais une quantité considérable de produits alimentaires doit être importée. Le programme d'expansion revisé qui doit se terminer en 1959 prévoit l'éducation primaire pour tous les garçons dans les zones

gouvernemental de la ville de Zanzibar. En 1957, les élèves infirmières étaient au nombre de 65. Un programme de formation professionnelle des agents sanitaires a été établi. La formation d'assistants d'entomologie a été entreprise sous la direction d'un paludologue- entomologiste de l'OMS.

urbaines et pour 50 % des garçons dans des zones rurales. Un cours secondaire de quatre ans est sanctionné par le Oversea School Certificate. L'enseignement technique est dispensé à l'Institut d'Education musulmane de Mombasa. Dans la ville de Zanzibar, il y a une école professionnelle pour les garçons, une école ménagère pour les filles qui fréquentent les écoles locales. Le gouvernement accorde des bourses pour études supérieures au Collège Makerere, dans l'Ouganda, et dans les universités de Grande -Bretagne. Des cours du soir sont organisés pour les adultes des deux sexes. Il existe un comité consultatif de l'éducation où sont représentées toutes les races. L'enseignement est dispensé en swahili dans la plupart des écoles primaires et ensuite en anglais; le gujerati est utilisé dans les écoles indiennes et l'arabe dans les écoles arabes.

Abstraction faite de la mise à jour des statistiques des hôpitaux et des dispensaires et de la notification obligatoire de certaines maladies contagieuses, la mortalité ne fait l'objet d'aucun rapport. Il y a lieu de croire

que nombre de maladies bénignes qui devraient être signalées ne le sont pas car, hors des villes, il n'y a pas de médecins. Les dispensaires ruraux signalent de temps à autre certains cas. En 1957, le Protectorat était équipé de 10 hôpitaux dont un pour les maladies mentales, un pour la tuberculose, deux pour les maladies contagieuses et deux

léproseries. Il comptait en outre 22 dispensaires à Zanzibar et Pemba. L'un de ces dispensaires comprend 1 centre rural de maternité; 3 disposent de lits pour les cas d'urgence; 2 nouveaux dispensaires ont été ouverts dans les districts ruraux. Le traitement des malades tuberculeux est dispensé

Il n'y a pas de véritable crise du logement dans le Protectorat. De nouvelles lois sur le logement adoptées récemment permettent un contrôle plus strict dans les zones urbaines; l'étude de plans d'urbanisation est en cours.

Situation sanitaire La Direction médicale du Protectorat est dirigée par

dans 3 hôpitaux généraux ainsi que dans l'hôpital réservé aux tuberculeux. En 1957, 277 malades atteints de tuberculose pulmonaire ont été admis et 502 malades externes ont été examinés au dispensaire

le directeur des services médicaux qui est membre

antituberculeux. En tout, on a repéré 695 contacts,

RÉGION AFRICAINE

153

dont 144 avaient une réaction négative à la tuberculine; 108 d'entre eux ont accepté d'être vaccinés au BCG. Quarante -sept malades ont été admis à la léproserie

Un seul cas de variole a été signalé au cours de l'année. Des campagnes de vaccination sont pratiquées dans les deux îles; 61 712 personnes ont été vaccinées.

en 1957; 59 malades ont quitté l'hôpital et 3 sont morts. A la fin de l'année, 156 malades étaient hospitalisés.

Au cours de l'année, 1098 enfants des écoles ont été examinés; 30 % étaient atteints d'hypertrophie de la rate et 11 % présentaient des signes d'anémie. Fait intéressant à signaler: 5 enfants seulement étaient atteints de pian. Dans tout le Protectorat, les installations sani-

Bien qu'il n'existe pas de centres spécialement antivénériens, 3422 malades externes ont été traités et 81 malades ont été hospitalisés en 1957. La mission de l'OMS pour l'éradication du paludisme est arrivée à Zanzibar en 1957 et a procédé à des enquêtes préliminaires à la campagne de pulvérisations.

taires laissent à désirer dans les zones rurales. On espère qu'elles pourront être améliorées lorsque des agents sanitaires ruraux auront été formés et pourront être affectés à ces zones.

RÉGION DES AMÉRIQUES

FIG. 7. RÉGION DES AMÉRIQUES

Î. VIERGES (EUA) HONDURAS

BRITANNIQUE 80112e _:

CUBA o

'QBAHAMAS

ÎLES LEEWARD GUADELOUPE

REP. DOMINICAINE Havane Ciudad HAÎTI PORTO

MARTINIQUE

JAMAIQUE

NDURAS ...:H .AT....

;;egucigalpa ''M. nagua

' NICARAGUA

Port-au- Prince ANTILLES h

NÉER LANDAISES

_._.

PANAMA

:.:Caracas..:.:

ALASKA L'Alaska, la plus vaste péninsule du continent nord -américain, est baigné par l'océan Arctique au nord et par l'océan Pacifique au sud et au sud -ouest; il confine au Canada par sa frontière orientale. Sa superficie est de 1 518 775 km2. Le territoire se subdivise naturellement en trois régions nettement distinctes: les rivages du Pacifique, où les étés sont frais et les hivers doux et qui comprennent une zone forestière très dense; le centre de l'Alaska, caractérisé par de hauts plateaux ondulés

semble du territoire, la pénurie de logements familiaux avait tendance à persister. Le système de sécurité sociale couvre tous les travailleurs et employés du commerce et de l'industrie.

Situation sanitaire

et des montagnes abruptes, avec de faibles précipitations de neige et de pluie; et l'Alaska arctique où la saison de la culture dure moins de quarante jours. Le température moyenne annuelle

Les services sanitaires et médicaux du territoire relèvent du Département de la Santé de l'Alaska à la tête duquel se trouve le Commissaire à la Santé assisté d'un Conseil de la Santé qui a des fonctions consultatives. Le Département comprend cinq sections

s'échelonne de 6,6° C à Ketchikan, à -12° C à Point Barrow. La moyenne annuelle des chutes de pluie varie de 10 cm à Barrow, à environ 545 cm à Latouche. La population comprenait, suivant le recensement de 1950, 128 643 habitants dont 94 780 non autochtones, 15 882 Esquimaux, 14 089 Indiens et 3892 Aléoutes, ces trois derniers groupes étant considérés comme formant les éléments autochtones de l'Alaska. En 1956, on évaluait le nombre des habitants à

principales en plus de son administration centrale: assainissement et génie civil; protection maternelle et infantile et service de soins médicaux; santé mentale; services infirmiers; et services de médecine préventive. Trois offices régionaux s'acquittent de leurs fonctions médico- sanitaires par l'intermédiaire des départements

209 000.

Les principales ressources économiques de l'Alaska sont la pêche, les mines, le bois, les pelleteries, l'agriculture et l'énergie hydraulique. La fréquentation scolaire est obligatoire pour tous les enfants âgés de sept à seize ans, sauf pour ceux qui habitent à plus de deux milles d'une école ou de l'arrêt d'un autobus scolaire. Des

sanitaires de district - dotés chacun d'un médecin hygiéniste de district - et des services sanitaires locaux.

Le montant total des dépenses du Département de la Santé s'est élevé pour l'exercice financier 1953-

cours par correspondance sont organisés à l'intention de tous les élèves dont le domicile est trop éloigné d'un établissement scolaire. Dans les îles Aléoutiennes, l'Indian Field Service du Ministère de l'Intérieur du Gouvernement des Etats -Unis entre-

1954 à US $1 608 000, soit 6,4 % du budget total, contre 6,8 % pour l'exercice financier précédent (19521953). Le budget de l'exercice 1956 -1957 atteignait pour le Département de la Santé du territoire, US $2 190 489 et dépassait de plus d'un demi -million celui de 1954. Il résulte des statistiques démographiques du terri-

tient, outre l'Institut Wrangell qu'il a créé à l'intention des Indiens, un certain nombre d'écoles à classe unique. L'éducation des adultes est assurée par le service de vulgarisation du Département de l'Agriculture ainsi que par les soins du Département des Mines de l'Université de l'Alaska. Les autorités scolaires de plusieurs districts et certaines organisations privées se préoccupent également de l'éducation des adultes. Les conditions de vie diffèrent beaucoup selon qu'il s'agit des villes de la zone du Pacifique, des collectivités moins importantes

toire qu'en 1955, le taux de natalité était de 35,2 et avait régulièrement augmenté par rapport aux deux années précédentes; le taux de mortalité s'établissait la même année à 5,8 et celui de la mortalité infantile était de 37,8.

du nord, ou des petites colonies d'Esquimaux, d'Indiens et d'Aléoutes. Ces différences proviennent de la situation actuelle

des populations autochtones plutôt que de leurs origines et caractéristiques raciales. Il n'existe d'ailleurs aucune discrimi-

En 1957, l'effectif du personnel médico- sanitaire du territoire se répartissait comme suit: 52 médecins, 14 dentistes, 196 infirmières diplômées, 49 infirmières

nation entre les races et l'Alaskan Native Service s'efforce d'intégrer, dans la vie économique, sociale et politique du terri-

de la santé publique, 2 vétérinaires et 9 ingénieurs sanitaires. Sur ce total, les services sanitaires centraux employaient 46 médecins, 10 infirmières de la santé

toire, ces trois groupes ethniques qui constituent ensemble 26% de la population. Chaque fois qu'il est possible, comme par exemple dans les écoles pour autochtones, les postes de direction et d'exécution sont confiés à des représentants de ces groupes.

publique, 189 autres infirmières diplômées, 3 ingénieurs diplômés, 14 dentistes, 25 spécialistes de

l'hygiène dentaire; 2 vétérinaires, 32 employés de laboratoire, 4 nutritionnistes, 2 assistantes sociales et 1 statisticien, tous occupés à plein temps; les services provinciaux disposaient de 6 médecins, 39 infirmières

En ce qui concerne le logement, la situation était devenue critique au lendemain de la deuxième guerre mondiale, l'afflux d'immigrants ayant eu pour effet d'aggraver le surpeuplement causé par la présence des forces armées et de provoquer une hausse sans précédent des coûts de la construction. Dès juin 1953 toutefois, 6000 habitations nouvelles avaient été fournies par la Federal Housing Administration; de son côté, l'Alaskan Housing Authority avait accordé des prêts de US $17 000 000

pour financer la construction de 1300 autres habitations qui étaient soit terminées, soit en cours d'exécution. Vers le milieu de 1954, le problème du logement avait été résolu dans les villes d'Anchorage, de Fairbanks et de Kodiak; toutefois, pour l'en157

de la santé publique, 7 autres infirmières diplômées, 11 techniciens de l'assainissement, 16 employés de laboratoire, 4 éducateurs sanitaires, 7 assistantes sociales et 1 statisticien. Les services sanitaires locaux relèvent tous directement des autorités du territoire ou du Gouvernement fédéral. Les collectivités locales participent aux dépenses du Département de la Santé dans une proportion variable selon les moyens dont elles disposent.

158

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Comme il n'existe pas d'école de médecine dans l'Alaska, les étudiants s'inscrivent habituellement dans les établissements des Etats -Unis. Le personnel infirmier et technique reçoit également sa formation aux Etats -Unis; un certain nombre de sages- femmes sont cependant formées sur place par le Département de la Santé de l'Alaska.

En 1953 et 1954, 121 collectivités ont bénéficié de 661 conférences sur la protection de l'enfance. Pendant la même période, des infirmières itinérantes ont organisé 32 cours pour sages- femmes et des con-

En 1957, l'Alaska possédait 29 hôpitaux pourvus au total de 996 lits: 28 hôpitaux généraux (748 lits) et 1 hôpital pour tuberculeux. Il existait en outre 30 centres de santé locaux desservant au total environ 200 000 personnes. Les divers services du Départe-

sultations en orthopédie ont été données à Mount Edgecumbe, à Anchorage, à Fairbanks, à Juneau et à Ketchikan. En outre, il existe pour l'ensemble du territoire de l'Alaska 26 postes infirmiers de santé publique dont 14 dans des régions rurales et isolées, desservies uniquement par des infirmières visiteuses de

ment de la Santé assurent des soins médicaux et prophylactiques et s'occupent de la protection maternelle et infantile, ainsi que des enfants infirmes, de la santé mentale, de l'éducation sanitaire, de l'assainissement et des services médico- sociaux, des laboratoires de santé publique et des services sanitaires maritimes.

la santé publique, et 12 dans des collectivités de plus de 1000 habitants. Ces 26 postes disposaient au total de 41 infirmières de la santé publique, dont 11 tra-

vaillaient pour le compte du Service indigène de l'Alaska.

Il existe un laboratoire central de santé publique à Juneau et des laboratoires régionaux à Ketchikan, Anchorage et Fairbanks.

Le Service de la Santé publique des Etats -Unis accorde des crédits supplémentaires, détache du per-

La Société de l'Alaska pour la Lutte contre le Cancer collabore avec le Département de la Santé en envoyant des médecins aux Etats -Unis afin de leur permettre d'y suivre des cours de brève durée sur le diagnostic et le traitement du cancer. Les problèmes de nutrition se posent dans certaines

sonnel spécialisé et subventionne les travaux d'un Centre de Recherche arctique, à Anchorage, qui procède à des études et enquêtes sur les problèmes sanitaires dans les régions de très basses températures. Parmi les maladies transmissibles, la fréquence des cas nouveaux de tuberculose était de 488, 457 et 471 pour 100000 habitants en 1954, 1955 et 1956 respectivement. La fréquence des cas nouveaux de poliomyélite aiguë était de 49 en 1954 et de 163 en 1955, et celle

zones, en particulier dans celles où les habitudes alimentaires traversent en quelque sorte une période de transition. L'éducation en matière de nutrition est assurée dans l'ensemble du territoire, et des études

se poursuivent sur la possibilité d'utiliser comme aliments certaines espèces d'animaux et de plantes. Quarante réseaux d'adduction d'eau distribuent, dans les zones urbaines, l'eau courante sous conduite à 76 000 personnes; dans les régions rurales, 340 réseaux la distribuent à 59 000 personnes, au moyen surtout de robinets ou de fontaines publiques mais également dans les maisons privées. Quant aux réseaux d'égouts, il en existe 20 qui sont organisés en systèmes desservant environ 70 000 personnes sur les 77 300 ha-

des cas nouveaux de syphilis était de 15, 10,5 et 12 durant la période triennale considérée. Tous les centres de santé et toutes les infirmières visiteuses de la santé publique pratiquent des vaccinations contre la variole, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos et la fièvre typhoïde. Parmi les faits importants survenus récemment dans le territoire, il convient de mentionner l'adoption, en 1957, de la Loi sur la santé mentale qui met directe-

ment à la charge des autorités du territoire le soin des malades atteints de troubles mentaux; il est envisagé, d'autre part, de construire à Anchorage un hôpital psychiatrique dont l'achèvement est, selon les plans actuels, prévu pour 1963.

bitants des villes, alors que 71 000 personnes sur les 81 000 qui constituent la population rurale se servent de latrines. Dans la plupart des collectivités, des commissions d'hygiène se sont créées et incitent la population à participer à l'exécution des programmes sanitaires.

ANTILLES NÉERLANDAISES Les Antilles néerlandaises, situées dans la mer des Antilles, les raffineries ou les entreprises de navigation qui en dépendent.

comprennent deux archipels distants de 880 km: les îles de Curaçao, Aruba et Bonaire, d'une part, et les îles de Saint Martin, dont la partie sud est cependant française, Saint -Eustache et Saba, d'autre part. La superficie totale est de 989 km2; la population a été évaluée, au 31 décembre 1955, à 183 795 habi-

Indépendamment du raffinage du pétrole, Curaçao et Aruba ont un commerce et une navigation intenses. Bonaire, Saint Martin, Saint- Eustache et Saba n'ont qu'une faible importance économique.

tants, dont 172 616 vivent à Curaçao et à Aruba, les deux plus grandes îles de la région, qui couvrent respectivement 443 et 190 km2.

Situation sanitaire Les services de santé publique continuent de relever

L'économie est presque exclusivement axée sur le raffinage du pétrole importé du Venezuela à Curaçao et à Aruba. Environ 40 à 70 % des habitants (population active) sont employés dans

du Gouvernement central, et il a été créé, en janvier 1953, une inspection de la santé publique chargée

RÉGION DES AMÉRIQUES

159 Florins des

d'améliorer la santé publique en général et d'administrer l'application des règlements sanitaires. En 1957, les Antilles néerlandaises possédaient 126 médecins, 33 dentistes, 172 infirmières diplômées,

néerlandaises

Antilles

d'hygiène se sont créées et incitent la population à environ 400 autres infirmières, 29 sages- femmes diplômées, 2 vétérinaires et 7 ingénieurs sanitaires. D'autre part, les services de santé centraux employaient 8 médecins, 3 infirmières, 33 infirmières auxiliaires et

33 techniciens de laboratoire. Les services de santé locaux de Curaçao et d'Aruba occupaient à plein temps 9 médecins, 8 infirmières de la santé publique, 1 autre

Maladies transmissibles Lutte contre la tuberculose Lutte contre les maladies vénériennes Médecine du travail Services de santé locaux Hygiène de la maternité et de l'enfance Hygiène dentaire (écoles) Services de laboratoire Hôpitaux Vitamines pour les écoles

65 000 100 000 13 000 185 000 ** 258 000 ** 16 900 ** 50 000 80 000 ** 589 000 ** 12 000 **

infirmière diplômée, 9 auxiliaires, 2 sages- femmes diplômées, 1 ingénieur, 17 techniciens de l'assainisse-

1,886 florins des Antilles néerlandaises: US $ 1,00 Curaçao seulement (pas de renseignements pour Aruba)

ment, 19 autres agents d'assainissement et 2 vétérinaires. Le territoire possédait 7 hôpitaux comptant environ 1400 lits, soit 4 hôpitaux généraux disposant d'environ

880 lits, 1 hôpital pour tuberculeux avec 60 lits, 1 hôpital psychiatrique et 1 hôpital d'enfants disposant respectivement de 400 et de 55 lits.

Les statistiques de l'état civil pour ces deux îles étaient les suivantes pour les années 1954, 1955 et 1956: taux de natalité, 32,0, 31,6 et 31,3; taux de mortalité générale, 4,6, 4,7 et 4,2; taux de mortalité infantile, 21,0, 20,6 et 21,9. Ces chiffres ne concernent

En ce qui concerne les maladies transmissibles, il n'a pas été signalé de cas de rougeole, de variole ni de paludisme pendant la période considérée. Pour Curaçao et Aruba, il a été signalé, en 1956, 36 cas de tuberculose, 24 cas de fièvre typhoïde, 4 cas de diphtérie et 7 cas de lèpre; 20 cas de poliomyélite ont été déclarés à Curaçao. Il existe trois dispensaires antituberculeux qui, en 1956, ont procédé à 3828 examens radiologiques,

dont 36 positifs. Les sujets soupçonnés être atteints de lèpre sont déclarés et examinés par des spécialistes; en 1956, il y avait dans l'île 23 cas avérés de lèpre, tous isolés. Il a été procédé à des vaccinations antivarioliques et antidiphtériques de même qu'à des vaccinations

néanmoins qu'une partie de la population et ne sauraient être considérés comme représentatifs.

Le budget proposé pour 1957 à l'intention des services de santé de Curaçao et d'Aruba s'établissait comme suit :

antiamariles, surtout à l'intention des équipages des pétroliers de haute mer.

ARGENTINE L'Argentine occupe la partie est de la région méridionale de Le réseau de chemins de fer, qui appartient à l'Etat, comprend

l'Amérique du Sud et s'étend de la Bolivie au Cap Horn. A l'ouest, elle est séparée du Chili par la Cordillère des Andes et à l'est elle est baignée sur une grande longueur par l'océan Atlantique. Dans un pays qui offre de telles différences de latitude, le climat est extrêmement varié, tour à tour montagneux,

au total 46 000 km de voies et en 1952 la longueur totale du réseau routier atteignait 4 000 000 de km. Il existe 4 lignes aériennes nationales, également contrôlées par l'Etat. Les ports principaux, Buenos Aires et Ensenada se trouvent dans l'estuaire de la Plata. Parmi les nombreux ports fluviaux, ceux de Rosario

tropical et sec, humide et tempéré, semi -aride, et même subpolaire. La superficie totale de l'Argentine est de 2 788 412 km2,

et de Santa Fe sont accessibles aux navires transatlantiques.

dont 41 % sont couverts de pâturages, 32 % sont boisés, dans les plaines du nord, et 11 % sont des terres cultivées.

Situation sanitaire

La population était évaluée, au milieu de l'année 1953, à 18 379 000 habitants dont près de 3 000 000 vivaient à Buenos

Aires, la capitale, et en 1956 à 19 485 869 personnes, dont 61 % vivaient dans les villes. Elle est en grande partie d'origine européenne.

L'Argentine est un grand exportateur de viande et sa principale source de revenus est l'élevage du gros bétail. Au cours des vingt ou trente dernières années, la production des céréales n'a cessé de s'accroître et elles sont aujourd'hui l'un des principaux articles d'exportation. L'Argentine importe des machines, des véhicules, des carburants et des lubrifiants, ainsi que des produits métallurgiques et des textiles. En 1952, il existait 15 874 établissements d'enseignement

En 1955, le Ministère de l'Assistance sociale et de la Santé publique a créé 5 départements généraux, dont 3 s'occupent des services médicaux et sanitaires généraux, de la lutte contre les maladies transmissibles et de l'assainissement. Le quatrième département coordonne

primaire et 3233 d'enseignement secondaire fréquentés par 2 445 138 élèves et 509 608 élèves respectivement. L'Argentine possède 6 universités, qui reçoivent plus de 90 000 étudiants.

les activités sanitaires des services officiels avec les autres institutions et activités; le cinquième enfin est un département technique qui s'occupe des questions relatives à la fabrication et à la vente des médicaments et autres produits médicinaux. Cinq conseils centraux consultatifs ont été institués en 1953; ils sont chargés des questions sanitaires en général, des campagnes d'éducation sanitaire, de la protection maternelle et infantile, de la planification

160

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

et de la coordination des activités, et enfin de la médecine préventive.

L'amélioration du niveau de vie et des conditions d'hygiène ont atténué la fréquence du typhus à tel point qu'on ne considère plus cette maladie comme un

Les statistiques démographiques donnent les taux suivants pour la période 1953 -1956: 1953 1954 1955

problème sanitaire dans le pays. Les quelques cas signalés depuis quelques années étaient tous importés. Il n'a pas été signalé non plus de cas de peste bubo-

1956

Natalité Mortalité générale . Mortalité infantile .

. .

25,0 8,8 63,6

24,1

8,2 60,1

24,0 8,6 62,0

23,8 8,2 58,5

nique pendant la période considérée. Une poussée d'épizooties qui s'était manifestée dans la province de Buenos Aires a été immédiatement jugulée à la suite de dispositions législatives et de mesures de lutte au nombre desquelles il faut citer les pulvérisations au DDT, la dératisation et la construction de bâtiments inaccessibles aux rats. La tuberculose pose un problème relativement grave en Argentine. En 1956, on en avait signalé 18 307 cas,

A la fin de 1956, on comptait en Argentine 689 hôpi-

taux dont 591 hôpitaux généraux, 66 hôpitaux pour tuberculeux et 25 hôpitaux psychiatriques. La capacité hospitalière de ces établissements, qui atteignait 110 071 lits, se répartit comme suit: Médecine générale Pédiatrie Obstétrique Maladies infectieuses Autres services généraux Tuberculose Maladies mentales Affections diverses 52 931 3 885 7 855 3 5 13 125

ce qui donne un taux de fréquence de 93,9 pour 100 000 personnes. Comme il a été dit plus haut,

66 hôpitaux sont affectés aux tuberculeux et les mesures

098 278

22 003 1 896

de prévention qui ont été prises comprennent un programme de vaccination au BCG; les Ministères de l'Education et de la Défense nationale collaborent avec

Conformément au programme de décentralisation amorcé en 1950, lorsque les directions régionales ont

élargi les attributions des hôpitaux, des centres de santé et des formations sanitaires, on a prévu de porter le nombre des lits d'hôpital à 10 pour 1000 habitants. En 1954, l'Argentine comptait 21 973 médecins, soit

le Ministère de l'Assistance sociale et de la Santé publique à l'exécution de ce programme antituberculeux. Des usines de production de BCG ont été créées à Buenos Aires et à Jujuy, et les services du Gouvernement ont entrepris de former le personnel capable de pratiquer les campagnes de masse de vaccination au BCG. En 1956, la poliomyélite a suscité des inquiétudes, 6496 cas ayant été signalés pendant l'année. L'Institut Malbrán a effectué des enquêtes et appliqué un projet pilote en vue de la production de gamma -globuline.

1 médecin pour 840 habitants. A la fin de 1956, il y avait 25 500 médecins. L'effectif du personnel sanitaire

se répartissait ainsi: 10 083 dentistes, 10 273 infirmières diplômées, 16 527 autres infirmières, 3560 sages -

femmes diplômées et 2038 aides sages- femmes. Une partie de ce personnel était employé à temps partiel par les services de santé des provinces et par ceux de la municipalité de Buenos Aires, soit: 7660 médecins, 11 346 infirmières de la santé publique et 744 dentistes. Le budget des services nationaux de la santé en 1953 atteignait 667 600 000 pesos (US $47 685 714 1), c'est à -dire 37 pesos (US $2,64 1) par habitant; il représentait 4,2 % du budget national.

Il existe au Ministère de l'Assistance sociale et de la Santé publique une division spéciale qui a entrepris de combattre les ophtalmies. Une de ses réalisations les plus marquantes a été la création d'une banque de la cornée qui a commencé à fonctionner en 1951. Dans

La campagne entreprise depuis quelques années contre Aëdes aegypti se poursuit activement, bien qu'aucun nouveau cas de fièvre jaune n'ait été signalé depuis 1948. On a pratiqué des vaccinations sur les habitants des régions de la jungle au nord -est et au nord -ouest du pays. En 1952, dans la région du nord est, on avait trouvé des Aëdes aegypti dans 1060 des 11 752 habitations inspectées. A la suite de ces consta-

les régions écartées où aucun établissement spécial de traitement des yeux n'existe encore, 15 formations mobiles d'ophtalmologie ont été constituées. Elles assurent à la fois les consultations externes et le traitement chirurgical. En outre, une usine a été créée en 1953 pour la fabrication de lunettes, qui sont délivrées gratuitement aux indigents. Le Centre panaméricain des Zoonoses a été ouvert en Argentine en 1956; le Gouvernement argentin, en qualité d'hôte, avait fourni les locaux et certaines tement chirurgical. En outre, une usine a été créée autres facilités. Le Centre aide les pays d'Amérique du Sud à lutter contre les zoonoses en formant du personnel, en dirigeant et en coordonnant des travaux

tations, on a vacciné 14 475 personnes dans cette région. Les enquêtes ont révélé la présence de Aëdes aesculaparios et de Psorophora ferox, tous deux

susceptibles de transmettre le virus de la fièvre jaune.

D'un autre côté, l'institut d'entomologie rattaché à l'Institut Malbrán a procédé à des enquêtes sur le dépistage des vecteurs avec des résultats satisfaisants. Au taux de change en vigueur le 30 juin 1954

de recherche et en diffusant toutes les informations pertinentes. Sur le territoire argentin, ce travail s'accomplit sous les auspices communs du Ministère de l'Assistance sociale et du Ministère de l'Agriculture et de l'Elevage. L'Institut Malbrán apporte également son concours en effectuant des recherches épidémiologiques et endémo -géographiques. Il existe en Argentine 6 écoles de médecine. La durée des études y est de 6 ans et elles sont sanctionnées par

RÉGION DES AMÉRIQUES

161

le diplôme de docteur en médecine. Quelque 1800 étudiants obtiennent le diplôme chaque année. Une fois le diplôme obtenu, les médecins qui veulent pratiquer

Une autre division du Ministère de l'Assistance sociale et de la Santé publique s'occupe de l'assainissement et, dès 1953, des équipes d'assainissement ont été constituées afin d'aider les autorités municipales dans leur tâche. En 1956, on estimait que 8 710 000

la médecine générale font une année d'internat dans un hôpital et ceux qui veulent se consacrer au service de la santé publique font deux ou trois ans d'études supplémentaires de spécialisation. Ces écoles de médecine, comme toutes les autres facultés des universités en Argentine, sont entretenues par l'Etat et l'enseignement y est gratuit. Pour entrer à l'université, les candidats doivent être détenteurs du bachillerato (baccalauréat).

personnes des régions urbaines (44,7 % de la population totale) étaient desservies par des systèmes d'ad-

duction d'eau et que près de 6 000 000 d'habitants (30,3 % de la population), tous vivant dans les régions urbaines, bénéficiaient de systèmes d'égouts. On esti-

mait également que 68,1 % de la population disposait de fosses septiques ou de latrines privées.

ILES BAHAMA Les îles Bahama forment un archipel hérissé de rocs et de récifs de corail, séparé à l'ouest, de la Floride par le canal de

Floride et au sud, de Cuba, par le canal de Old Bahama et par le canal de Nicholas. L'archipel couvre 11 406 km2 et comprend près de 700 îles et plus de 2000 rocs et récifs de rorail.

Au recensement de 1953, la population s'élevait à 84 841 habitants. Au 1 er juillet 1956, elle était estimée à 116 530 habitants et, à la fin de 1957, à 130 698 habitants.

Il existe quatre hôpitaux disposant au total de 640 lits, dont 30 dans les services de maternité, 20 dans les services de contagieux, 60 dans les services de tuberculeux et 200 dans les services psychiatriques. En 1957, le personnel médical et sanitaire du territoire comprenait 33 médecins, 7 dentistes, 88 infirmières diplômées, 15 autres infirmières, 10 sages femmes, 12 sages- femmes auxiliaires et 2 vétérinaires. publique, 32 autres infirmières diplômées, 5 ingénieurs,

Les principales productions sont les légumes, les fruits, le bois, le sel et le poisson, mais c'est le tourisme qui constitue toujours la source la plus importante de prospérité du territoire. L'enseignement primaire, gratuit et obligatoire, s'adresse aux enfants âgés de 6 à 14 ans.

Quant aux services de santé de l'archipel, ils employaient 22 médecins, 14 infirmières de la santé 2 techniciens de l'assainissement et 17 autres agents sanitaires. D'autre part, 2 médecins, 12 sages -femmes et 13 techniciens de laboratoire leur assuraient un concours à temps partiel. rural) qui s'occupent notamment de protection maternelle et infantile. En 1957, 3812 femmese nceintes

Situation sanitaire

Le service médico- sanitaire est géré par un Conseil de la Santé assisté à titre consultatif d'un médecin chef.

Il existe 25 centres de santé (dont 23 en milieu

En 1954, 8,9 % du budget total ont été consacrés aux services sanitaires, soit £3 (US $8,40) par habitant. Le budget proposé pour 1958 s'élevait à £459 750 (US $1 287 300).

et 10 295 enfants ont reçu des soins dans les deux centres de santé urbains de l'archipel. Un service de médecine scolaire a été créé en 1957 et c'est le progrès le plus sensible qui soit à signaler pour l'année en question. Entre le mois de septembre (époque où il a été créé) et la fin de 1957, le service avait examiné 3190 élèves des 11 écoles de la Nouvelle -

L'enregistrement des naissances et des décès est obligatoire et plusieurs maladies contagieuses sont soumises à déclaration. Les données statistiques intéressant l'ensemble du territoire ne peuvent être considérées comme exactes, car un grand nombre des

cas survenant dans les îles extérieures ne sont pas déclarés. La morbidité est évaluée approximativement d'après la fréquence des admissions dans les hôpitaux.

Les statistiques de l'état civil pour les années 19541957 s'établissent comme suit: 1954 1955

1956

1957

Taux de natalité Taux de mortalité générale Taux de mortalité infantile . . .

41,7 11,5 57,8

34,8 11,3

39,6 10,8 52,3

81,9

41,81 9,3 40,3

Sur les 460 décès qui ont fait l'objet d'un certificat médical en 1957, 32 étaient imputables à la pneumonie,

36 aux maladies de la première enfance et 14 à la tuberculose. En 1955, 1956 et 1957, il a été déclaré, respectivement, 82, 109 et 117 cas de tuberculose et 43, 21 et 19 cas de syphilis et séquelles. L'archipel compte au total 9 cas avérés de lèpre, tous isolés.

Providence et 1018 élèves des 10 écoles des îles extérieures. A cet égard une coopération étroite s'est établie entre le Département de l'Education et le Comité de la Croix -Rouge britannique pour les îles Bahama. L'archipel ne possède pas d'école de médecine et les étudiants qui veulent recevoir un enseignement supérieur se rendent ordinairement au Royaume -Uni. En revanche, la formation des infirmières, des sages femmes et des « missionnaires » (qui travaillent dans les îles extérieures) est assurée par l'Hôpital général de la Princesse Margaret de Nassau. En 1954, l'Association médicale des îles Bahama a encouragé ses membres à donner de plus nombreuses conférences aux infirmières à l'hôpital. La capitale, Nassau, située dans l'île de la Nouvelle -

Providence, possède des canalisations d'eau et des égouts. Le territoire dispose au total de 9 systèmes d'adduction d'eau desservant en tout 20 000 habitants, dont 12 500 vivent dans les régions urbaines.

162

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

BARBADE La Barbade est une île du groupe des Petites Antilles, située dans la mer des Antilles à 500 km environ au nord de la côte vénézuélienne. Sa superficie est de 431 km2 et elle comptait en 1956 223 000 habitants, dont 93 % d'origine africaine et 7 d'ascendance européenne. Ce chiffre dénote un accroissement considérable de la population qui, lors du recensement de 1946, s'élevait à 192 800 habitants. L'économie du pays est principalement tributaire de la production de sucre et de mélasse; il existe en outre dans l'île trois distilleries de rhum, deux forges, deux fabriques de glace, une fabrique de tafia et six fabriques de bouteilles.

Situation sanitaire

L'autorité centrale en matière sanitaire est exercée par le Directeur des Services médicaux qui est responsable devant le Conseil général de la Santé. Son personnel comprend un médecin principal de la santé, un bactériologiste et anatomo -pathologiste, un médecin de port et plusieurs médecins employés à horaire partiel. A l'échelon local, l'organisation sanitaire comprend 11 conseils de commissaires à la santé nommés par chaque paroisse et choisis dans le conseil paroissial. Six inspecteurs de la santé publique surveillent les travaux dans les paroisses, en collabo-

Un plan quinquennal de développement et de perception des impôts (Plan of development and taxation), établi pour les années 1952 -1957, prévoit l'aménagement d'un port en eau profonde, la réorganisation de l'industrie de la pêche, l'amélioration des plants de canne à sucre et la création de moyens d'irrigation pour l'agriculture. Le plan envisage des dépenses de capital d'un montant de 16 500 000 dollars des Antilles britanniques (US $9 705 884), dont 6 000 000 (US $3 529 412) seront obtenus par des emprunts, ou pris sur les ressources disponibles (y compris les fonds établis par la loi sur le développement et l'assistance sociale des colonies), ainsi que sur le produit accru des recettes fiscales (1 500 000 dollars des Antilles britanniques, soit US $882 353).

ration avec les conseils de paroisse qui désignent eux aussi des inspecteurs, dont le nombre varie avec l'importance de la paroisse. Les onze paroisses emploient également des médecins sanitaires qui s'occupent des soins aux indigents et aux personnes hospitalisées dans les institutions charitables. En vertu du nouveau texte législatif de 1954 sur

la santé publique, qui est étroitement lié au texte

En 1953, la balance commerciale du pays était défavorable,

les importations de machines, de riz, de farine, d'aliments d'origine animale et de cotonnades, dépassant de plus de 7 000 000 dollars des Antilles britanniques (US $4 117 647) les exportations de sucre, de mélasse et de rhum.

Bien que l'enseignement ne soit pas obligatoire, il ressort d'estimations faites en 1954 que 98 % des enfants d'âge scolaire étaient inscrits dans des écoles et qu'ils fréquentaient les classes dans une proportion de 75 %.

Pour ce qui est du logement, la Commission d'Habitation (Housing Board) s'est efforcée utilement, depuis la guerre, de répondre aux besoins croissants de la population. Des prêts s'élevant au total à 2 559 316 dollars des Antilles britanniques (US $1 505 480) ont été accordés sur les fonds des oeuvres sociales à 6705 travailleurs de l'industrie sucrière en vue de la construction ou de la réparation d'habitations. D'autre part, un programme d'assistance a été mis en oeuvre pour per-

législatif sur l'organisation de l'administration locale, mais n'est pas encore entré en vigueur, l'île est divisée en trois secteurs : la ville de Bridgetown, le district septentrional et le district méridional. La responsabilité des activités sanitaires incombera aux trois commissions de zone de l'administration locale. En attendant, le Directeur des Services médicaux et le médecin principal de la santé contrôlent le travail sanitaire dans les paroisses par l'intermédiaire des six inspecteurs sanitaires nommés au Conseil général de la Santé.

En 1954 -1955, le budget de la santé s'est élevé à 1 662 000

dollars

des

Antilles

britanniques

(US $977 647), ce qui représente 11,2 % du budget total du territoire, et une dépense de 7,3 dollars des Antilles britanniques (US $4,29) par habitant. Le taux de natalité, en 1956, était de 31,0, celui de la

mettre aux intéressés de construire leurs propres maisons en milieu urbain ou rural. Un projet pilote, terminé en 1954, a permis la construction de 15 maisons de 3 pièces chacune, sur des terrains donnés à bail pour 99 ans. A la fin de l'année en question, 376 nouvelles maisons de pierre avaient été bâties et louées à des familles pauvres; d'autre part, une aide avait été accordée à 737 familles des villes pour leur permettre de quitter des quartiers insalubres afin de s'établir dans des zones convenablement aménagées.

mortalité de 10,6 et celui de la mortalité infantile de

96,7. Ces trois taux accusent une diminution par rapport à ceux de 1953, qui s'établissaient respectivement à 33,1, 13,6 et 138,6. En 1957, l'effectif total du personnel médico-

Le surpeuplement et le chômage partiel demeurent les principaux problèmes sociaux de la Barbade. Le plein emploi n'y est assuré que pendant la saison des travaux agricoles et celle -ci ne dure malheureusement que cinq mois par an. Les moissons terminées, seule une faible proportion de la main- d'oeuvre

sanitaire du territoire se répartissait comme suit: 48 médecins (dont 18 à temps partiel), 4 dentistes (temps partiel), 15 infirmières de la santé publique, 92 techniciens de l'assainissement, 2 vétérinaires, 9 employés de laboratoire et 1 nutritionniste. La Barbade possède quatre hôpitaux, qui relèvent de la Direction des Services médicaux, à savoir: l'hôpital général, avec 416 lits, lequel assure en outre un

conserve un emploi régulier. Un grand nombre d'ouvriers ne peuvent obtenir du travail qu'à temps partiel, tandis que les autres cultivent leur petite propriété. Depuis la guerre les EtatsUnis d'Amérique ont consenti à embaucher, pour les travaux agricoles, un nombre croissant de ressortissants de la Barbade. A la fin de 1954, 1003 d'entre eux étaient occupés à ce titre aux Etats -Unis.

service de consultations qui a été fréquenté par

98 741 malades en 1956; l'hôpital psychiatrique avec 791 lits; l'hôpital -léproserie, où sont soignés 17 malades, et la maternité -hôpital, avec 20 lits. On compte également 11 hospices et institutions charitables des paroisses (un par paroisse) qui fournissent 1300 lits.

RÉGION DES AMÉRIQUES

163

Enfin, il convient d'ajouter 3 centres de santé situés à Enmore, Speightstown et Six Crossroads, qui assument la responsabilité de toutes les activités de santé publique dans leurs circonscriptions respectives.

Les centres de santé exercent déjà de manière com-

plète ou partielle des activités dans les domaines suivants : lutte contre les maladies vénériennes, lutte

Pendant l'année 1956 également, la Baby Welfare League, le Centre d'Hygiène infantile Saint -Laurent, le Saint -Philip Baby Welfare Centre, la Baby Welfare League Christchurch et la Children's Goodwill League ont organisé des services de consultations et assuré la distribution d'aliments supplémentaires et de repas aux enfants nécessiteux. L'Association des Infirmières de la

contre la tuberculose et traitement ambulatoire des malades, services de protection maternelle et infantile,

éducation sanitaire, hygiène scolaire (services dentaires), vaccinations, lutte contre les maladies contagieuses et assainissement (uniquement pour le contrôle). Une nouvelle station de quarantaine a été aménagée

Barbade, qui est une organisation privée, a créé et administré un bureau de placement pour infirmières et a géré, sous le contrôle du Directeur des Services médicaux, un fonds de 4108 dollars des Antilles britanniques (US $2416) attribué à titre de subvention

par le Gouvernement. Cette association continue à employer 3 infirmières visiteuses qui se rendent dans parents. Il n'existe pas d'école de médecine sur le territoire,

à Needham's Point, à l'intérieur de l'île, en un point aisément accessible depuis le port de Bridgetown. Dans cette dernière ville et dans l'aéroport de Seawell, le médecin de la santé publique veille à l'observation

des écoles pour soigner les affections de peu de gravité et qui donnent également des conseils aux de sorte que les médecins obtiennent habituellement leurs diplômes au Royaume -Uni. Les pharmaciens acquièrent leur formation sur place au cours d'un stage pratique de trois ans; les infirmières suivent, sur le territoire, des cours d'une durée de quatre années, qui sont sanctionnés par un certificat local; les cours de formation destinés aux sages- femmes durent de 12 à 18 mois selon que l'élève a terminé ou non ses études d'infirmière. Les inspecteurs sanitaires suivent un cours de formation d'une année. Deux infirmières de l'hôpital général de la Barbade ont reçu des bourses afin de suivre à l'Université du Colorado des cours de perfectionnement sur les soins aux tuberculeux et sur les soins pédiatriques. Le Gouvernement a entrepris un programme d'amélioration de l'hygiène rurale. D'ores et déjà, des latrines en béton pré -moulé ont été fournies à

des mesures de quarantaine et est assisté à cet effet par l'inspecteur sanitaire et par deux agents des aéroports chargés de la visite. La principale cause de décès en 1956 a été les maladies de l'appareil circulatoire, les maladies de la première enfance et les cardiopathies occupant la deuxième et la troisième place. On a entrepris en 1954 une campagne d'extermination d'Aëdes aegypti et en 1956 la

réalisation du programme de vaccination au BCG. On a dressé les plans d'une campagne systématique de lutte antivénérienne. Les personnes atteintes de maladies nutritionnelles présentaient surtout une carence en complexe vitaminique B. En 1956, des soins dentaires ont été donnés gratuitement à 6983 enfants et 612 enfants ont été soignés

par un ophtalmologiste; 825 enfants en bas âge

étaient inscrits aux centres de protection de l'enfance, qui ont assuré 2215 consultations; 1130 femmes enceintes se sont fait inscrire dans les dispensaires de

soins prénatals, et le nombre des consultations a atteint 5406. Les infirmières de la santé publique ont effectué 819 visites à domicile.

moitié prix aux autorités sanitaires locales, soit à raison de 4 dollars des Antilles britanniques (US $2,35)

pièce, la dépense étant couverte au moyen des ressources locales.

BERMUDES Les Bermudes constituent un groupe de petites îles situées à 1100 kilomètres au sud -est de New York. Elles constituent

Situation sanitaire

une importante base navale et aérienne. Leur superficie est d'environ 53 kma et la population était évaluée en 1956 à 41 624 personnes. La grande ressource des îles est le tourisme,

qui arrive à combler le déficit de leur balance commerciale. L'agriculture est pratiquement leur seule activité et les fermiers exploitent quelque 80 % de la terre arable, bien que l'agriculture soit menacée par le progrès constant de la construction. L'enseignement est obligatoire et gratuit pour tous les enfants âgés de 7 à 13 ans, bien que l'instruction primaire soit dispensée aux enfants de 5 à 15 ans. Il y avait aux îles Bermudes, en 1955, 39 écoles primaires, 13 écoles secondaires et 6 écoles professionnelles.

Le Département médical s'occupe des services de santé publique et d'assainissement assurés par le Gouvernement, en -même temps que de l'administration de deux hôpitaux. Le budget des services de santé se répartissait de la manière suivante en 1957: £5000 (US $14 000) pour la lutte contre les maladies transmissibles, y compris

En dépit des activités de la Commission du Logement, la pénurie de logements persiste dans les îles.

la tuberculose et les maladies vénériennes; £25 000 (US $70 000) pour les services sanitaires locaux, la protection maternelle et infantile, les soins dentaires et la nutrition et £225 000 (US $630 000) pour l'entretien des hôpitaux et des laboratoires.

164

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Le taux de natalité a été pour les années 1954, 1955 et 1956 de 27,7, 25,8 et 28,1 % respectivement. Pour les mêmes années le taux de mortalité a été de 7,7, 8,2 et 8,1 % et le taux de mortalité infantile de 37,8, 38,0 et 37,6 %.

L'hôpital général King Edward VII Memorial Hospital est un hôpital privé, en partie subventionné

saire spécial et une formation mobile y est également affectée. L'Association antituberculeuse, grâce à une subvention du Gouvernement, pratique régulièrement des radiographies de masse; au cours de la troisième enquête entreprise en 1954, 15 cas nouveaux seule-

ment ont été signalés. En outre, les réactions à la tuberculine pratiquées en 1956 sur les enfants des écoles âgés de moins de 13 ans ont donné moins de 5 % de résultats positifs. Le traitement des maladies vénériennes est obligatoire depuis 1943. En 1956, sur 6022 épreuves sérologiques pratiquées, 1067 se sont révélées positives.

par le Gouvernement. Il comporte des services de maternité, de pédiatrie et de maladies contagieuses et

dispose de 162 lits. Les deux hôpitaux gérés par le Département médical sont un pavillon d'isolement distinct de l'hôpital général et un hôpital psychiatrique de 164 lits.

En 1957, l'effectif du personnel médical et sanitaire se répartissait de la façon suivante: 31 médecins, 18 dentistes, 110 infirmières diplômées et 4 autres infirmières, 13 sages- femmes diplômées et 7 aides sages- femmes, 4 vétérinaires et un ingénieur sanitaire.

Neuf centres sont spécialisés dans la protection maternelle et infantile; 3 sont situés dans les villes et 6 dans les campagnes. En 1956 on a dispensé des soins prénatals à 450 femmes enceintes et des soins postnatals à 350 mères: 5963 enfants et nourrissons ont fréquenté les dispensaires pendant l'année et ceux -ci ont assuré 1426 visites à domicile pour soins à des enfants. Le service médical scolaire procède à l'examen régu-

Sur ce nombre, les services de la santé publique employaient le personnel suivant: 7 médecins, 7 infirmières de la santé publique, 92 autres infirmières diplômées, 1 sage -femme diplômée, 1 ingénieur sanitaire et 2 dentistes. Les principales causes de décès en 1956 ont été les cardiopathies, les lésions vasculaires affectant le système nerveux, le cancer et les maladies de la première enfance.

lier des écoliers. Cet examen a révélé, entre autres, qu'environ 6 % des enfants des écoles sont sous -alimentés. Dans les cas les plus graves, on a obtenu de bons résultats par des distributions gratuites de lait. Les études effectuées sur la nutrition donnent à penser que les cas de malnutrition qui apparaissent chez les adultes sont dus à l'alcoolisme. L'approvisionnement en eau suscite quelques difficultés étant donné l'insuffisance des systèmes d'adduction d'eau et la pollution de certains puits et sources. Pour ce qui est des égouts, la ville de Hamilton, ainsi que les bases navales et aériennes, ont des systèmes

Il n'a été signalé aucun cas de maladie quarantenaire en 1956. La vaccination se pratique couramment contre la variole et 750 vaccinations primaires ont été effectuées pendant l'année. On ne compte que six cas

de lèpre dont un isolé, mais aucun cas nouveau n'a été signalé depuis l'importation d'un cas en 1947. La dysenterie amibienne et la dysenterie bacillaire sont pratiquement inconnues et des cas de diarrhée ne sont signalés qu'occasionnellement chez les nourrissons. La lutte antituberculeuse se pratique dans un dispen-

d'égouts d'ailleurs incomplets; dans le reste du pays les habitations disposent généralement de fosses septiques individuelles.

BOLIVIE La République de Bolivie est l'un des deux pays de l'Amérique

le plomb, le minerai d'antimoine, le wolfram, le cacao, les peaux et le caoutchouc. La Bolivie importe du blé, de la farine, du sucre, des produits sidérurgiques, des machines et des textiles. En 1952, trois importants groupes miniers représentant environ 60% de la production minière totale ont été nationalisés.

du Sud qui n'ont pas accès à la mer; elle a une superficie de 1 098 580 kma dont les trois cinquièmes sont de vastes plaines tandis que deux cinquièmes sont occupés par les hauts plateaux qui séparent les deux Cordillères des Andes dans la région du Pacifique. Bien que la région des plaines offre quelques zones de pâturages très fertiles, les trois quarts de la population sont

concentrés dans la région des hauts plateaux; celle -ci, dont l'altitude moyenne est de 3000 m environ, est l'une des régions habitées les plus élevées du monde. Au recensement de 1950, le pays comptait 2 704 165 habitants, dont 33,5 % vivaient dans les villes. Les principales villes sont

Situation sanitaire

Le Ministère de l'Hygiène et de la Santé publique

La Paz, la capitale (300 000 habitants), Cochabamba, Potosí, Santa Cruz, Sucre, Tarija et Oruro. En 1956, la population était estimée à 3 235 251 habitants.

est chargé de la plupart des activités sanitaires du pays, à l'exception de l'administration du fonds de sécurité sociale qui relève du Ministère du Travail et de la Prévoyance sociale et à l'exception également de la médecine industrielle qui relève du Ministère des Mines. A l'échelon national, immédiatement après le Ministre, on trouve un Directeur général de la Santé

Les deux tiers de la population tirent leurs ressources de l'agriculture, tandis que 2 % environ travaillent dans les mines d'étain. Les principales exportations sont l'étain, dont la production représente environ 15 % de la production mondiale,

qui administre le Département de la Santé, dont les

RÉGION DES AMÉRIQUES

165

divisions techniques s'occupent de questions comme les maladies transmissibles, la nutrition, les statistiques démographiques et sanitaires, la protection maternelle et infantile, la médecine scolaire, les soins dentaires et les produits pharmaceutiques. A l'échelon régional, à chaque division administrative du pays correspond un district sanitaire placé sous

rité sociale. Le Service interaméricain de la Santé publique assure également une aide et des soins médicaux; il entretient seul 13 centres de santé, 6 dans les chefs -lieux de départements et 7 dans les villes plus petites, et enfin 5 formations mobiles rurales. L'effectif du personnel médical et sanitaire se répartissait comme suit en 1957: 387 médecins, 17 dentistes, 225 infirmières diplômées, 401 autres infirmières, 32 sages- femmes diplômées et 3 ingénieurs sanitaires,

l'autorité d'un médecin chef qui réside dans la ville la plus importante du département et s'occupe du service de lutte contre les maladies transmissibles, de l'hôpital départemental et de tous les autres services locaux comme les dispensaires antituberculeux et antivénériens, l'hygiène publique et l'assainissement, l'hygiène maternelle et infantile et l'hygiène scolaire. On envisage actuellement de grouper tous ces services pour

tous employés à plein temps ou à temps partiel par les services nationaux de la santé dans les administrations centrales, dans les districts ou dans les provinces.

en faire, à l'échelon du district, un centre de santé pleinement intégré, qui comprendrait d'autres formations sanitaires ayant actuellement une administration distincte. Les départements sont, pour les questions de santé, subdivisés en provinces, comme ils le sont du point de vue politique, les médecins de la santé publique provinciaux étant responsables devant les médecins principaux du district. Le service provincial de la santé comprend un certain nombre d'établissements, tous situés dans la ville principale de la province, en l'espèce : un dispensaire, un dépôt de produits pharmaceutiques et quelquefois un hôpital de 10 à 20 lits.

Le service de la sécurité sociale s'est développé au cours des dernières années depuis qu'une loi de 1949 a créé le fonds national de la sécurité sociale sous les auspices du Ministère du Travail et de la Prévoyance sociale. A l'origine, ce fonds n'accordait des prestations de maladie et de maternité qu'aux ouvriers des entreprises privées de la ville de La Paz, mais le bénéfice a été étendu depuis lors à tous les fonctionnaires du pays. En 1954, le nombre des personnes assurées était de 150 000. Les statistiques démographiques sont les suivantes

pour l'année 1953: taux de natalité, 37,6; taux de mortalité, 14,5; taux de mortalité infantile, 106, 1.

Le service a presque exclusivement pour fonction d'assurer des services curatifs, à l'exception de la vaccination courante contre la variole, la coqueluche et la fièvre typhoïde. La lutte contre certaines maladies transmissibles comme la fièvre jaune, le paludisme,

De toutes les maladies quarantenaires, la variole continue de poser un problème assez grave avec 624 cas en 1954, 372 en 1955 et 481 en 1956. Au cours de ces dernières années, on a pratiqué 117 903 vaccinations primaires et 153 045 vaccinations secondaires.

Le typhus est endémique dans la partie froide de la Bolivie (c'est -à -dire au- dessus

la peste et le typhus est organisée dans les régions rurales par des équipes spécialisées rattachées à la division du Ministère pour les maladies transmissibles. On a quelque difficulté à recruter en nombre suffisant les médecins qui assurent les services provinciaux, bien

d'une altitude de

2600 mètres environ), et apparaît sous forme épidémique de temps à autre dans plusieurs localités. Pendant la période considérée, le taux de fréquence a varié de 32,3 par 100 000 en 1954 à 12,4 en 1955 et 6,8 en 1956. On a interrompu les pulvérisations périodiques de DDT étant donné la difficulté d'atteindre les lieux suspects et on a eu recours à une méthode plus efficace,

que les jeunes diplômés en médecine soient obligés

de servir pendant un an dans les provinces avant d'obtenir leur diplôme définitif. Le développement des services de santé de la Bolivie

s'est heurté à de graves difficultés budgétaires. En 1954, le pays n'a pu affecter que 4,8 % du budget total

en l'espèce la pulvérisation d'insecticides dans les grands foyers d'épidémie. On a signalé quatre cas de fièvre jaune en 1955 et six cas en 1956 et la campagne d'éradication d'Aëdes aegypti qui est en cours depuis plusieurs années se poursuit activement. La

aux services de santé, bien que les autorités sanitaires aient estimé que les crédits auraient dû atteindre 9 à 10 % annuellement pour répondre aux besoins les plus urgents du pays. Les fonds affectés aux services

peste, qui a été introduite dans le pays il y a une trentaine d'années, est toujours une source d'inquiétude :

de santé représentaient une dépense par habitant de US $0,20 en 1954 et de US $0,39 en 1956. En 1957, on comptait en Bolivie 38 hôpitaux géné-

neuf cas ont été signalés en 1954, et 45 en

1955; on n'en a signalé aucun en 1956. Les cas connus de lèpre sont au nombre de 200 dont 150 sont isolés

dans deux colonies. Les autorités accordent une

raux avec un total de 4654 lits et 6 maternités avec 230 lits, 2 hôpitaux pédiatriques avec 140 lits, 3 hôpitaux pour tuberculeux avec 329 lits et un hôpital pour les maladies mentales avec 290 lits. Il faut également signaler 30 centres de santé dont la capacité d'hospitalisation atteignait 247 lits. La plupart de ces hôpitaux sont de construction récente et ont été ouverts pendant

grande importance à la lutte contre cette maladie, qui

relève d'une section spéciale du Département de la Santé; cette section s'efforce de fournir des installations d'isolement plus amples et de faire l'éducation sanitaire de la population afin d'empêcher la propagation de la maladie.

la période considérée dans le présent rapport. Un d'entre eux (280 lits) appartient au Service de la Sécu-

Le paludisme est l'une des principales causes de morbidité en Bolivie bien que des mesures de lutte portant sur les régions les plus vulnérables aient con-

166

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

tribué à réduire son taux de fréquence qui est passé de 672,4 pour 100 000 en 1953 à 33,0 en 1956. La tuberculose pose également un problème grave. En 1955

et 1956, le taux de morbidité a été de 26,9 et 23,0 respectivement et le taux de morbidité en 1956 a été de 55,6. On s'efforce à cet égard d'augmenter la capacité d'hospitalisation des établissements sanitaires spécialement affectés à la lutte antituberculeuse (deux

21 dans les régions rurales. En 1956, les dispensaires prénatals ont assuré 16 957 consultations à 5092 mères. Au cours de la même année, 226 584 nourrissons et enfants en bas âge ont été présentés dans les dispensaires de puériculture, qui ont en outre visité 23 715 enfants à domicile.

nouveaux hôpitaux ont été ouverts en 1954) et on prend des mesures préventives, comme la vaccination au BCG qui a été pratiquée sur 2400 enfants en 1956. Les cas de syphilis signalés pendant la période couverte par le présent rapport ont été au nombre de 381 en 1954, 468 en 1955 et 306 en 1956. Tous les centres de santé et les dispensaires traitent cette maladie.

La plupart des activités d'assainissement ont été entreprises avec le concours de la Division du Génie sanitaire du Service interaméricain de la Santé publique, qui a aidé en particulier à construire des systèmes

d'adduction d'eau. On en comptait 135 en 1956, tous dans les agglomérations urbaines, qui fournissaient l'eau courante sous conduites à 642 000 cita-

dins, soit un pourcentage de 59,1. Dans la même année, les systèmes d'égouts desservaient 16,2

de la population dont 8,5 % dans les campagnes. La question du logement n'est pas un problème grave en Bolivie. On estime que, dans une proportion de 80 à 90 %, la population bénéficie de conditions satisfaisantes de logement. Un programme de construction

Les services de protection maternelle et infantile se sont considérablement développés depuis quelques années. Ils relèvent d'un service spécial du Département de la Santé. On s'attache surtout à enseigner aux mères à soigner leurs enfants, afin de réduire le taux de mortalité infantile particulièrement élevé. Des services d'hygiène maternelle et infantile sont dispensés dans 34 centres dont 13 dans les régions urbaines et

subventionné par l'Etat est appliqué par l'intermédiaire du fonds de sécurité sociale. Il permet de construire des maisons à bon marché pour les personnes dont le revenu est limité.

BRÉSIL Le Brésil, qui est le plus vaste des Etats de l'Amérique du Sud, est baigné par l'océan Atlantique sur une longueur de 7365 km. Sa superficie est de 8 513 844 km2. C'est un pays de

grands fleuves qui comprend la majeure partie du bassin de l'Amazone et de ses affluents; dans le sud, il englobe également

dans une large mesure les vallées du Parana et du Paraguay. Au nord, l'Etat des Amazones et l'Etat de Para sont composés en majeure partie de plaines basses et fertiles; au centre, le Matto Grosso est constitué principalement par un plateau; une série de chaînes de montagnes coupées de vallées fertiles traverse les Etats de l'est et du sud. Le climat prédominant est tropical et sec; certaines zones ont un climat tropical et humide et d'autres sont semi- arides. D'après le recensement de 1950, le pays comptait 51 944 397 habitants et comprenait 61,7 % de Blancs, 26,5 % de mulâtres et 11,0 % de Noirs, ainsi que 329 082 Asiens (0,6%) et 45 429 Indiens. Rio de Janeiro, la capitale, compte environ 2 300 000 habitants et les zones urbaines environ 35,2% de la population totale.

de fer, de chrome et de manganèse, de la monazite et un peu de charbon. L'industrie manufacturière la plus importante est maintenant celle du tissage du coton. Le Brésil serait en mesure de produire de l'énergie électrique en grande quantité et la production, en 1951, de 2 millions de kilowatts ne représentait probablement qu'un septième de ses possibilités. On estime que l'usine de Volta Redonda, dont la construction a commencé en 1948, avec l'aide de l'Import Export Bank, couvrira 59% des besoins en acier du pays. L'enseignement primaire, donné aux enfants à partir de leur sixième année, dure cinq ans; puis, quatre ans d'enseignement primaire supérieur au ginasio leur donnent accès au colegio (école secondaire) où ils peuvent suivre trois ans d'études en se spécialisant, soit en lettres, soit en sciences. Lors du recensement de 1950, on estimait que 49,6 % des personnes de plus de 15 ans savaient lire et écrire.

Les chemins de fer brésiliens sont propriété de l'Etat, de même que les 21 lignes aériennes nationales et la plus importante

compagnie nationale de transports maritimes, dont le tonnage atteint presque le demi -million.

Le Brésil comprend 21 Etats, 5 territoires et un district fédéral. Le pays est appelé, à juste titre, Etats -Unis du Brésil, attendu que chaque Etat est doté d'un pouvoir exécutif, législatif et judiciaire distinct et d'une constitution et d'une législation qui lui sont propres. En 1950, l'agriculture a fourni 71 % de la production nationale. En 1952, la surface totale cultivée était de 18 800 000 hectares,

Situation sanitaire

dont 2 823 000 étaient consacrés aux plantations de caféiers. Le Brésil est un important producteur de café, de graines de ricin, de cacao, de sucre et de tabac. En 1952, la récolte de caoutchouc atteignait 26 900 tonnes et la production de bétail a beaucoup augmenté. Les richesses minérales et forestières du Brésil ont aussi de

Le Ministre de la Santé, assisté d'un Cabinet et d'un Conseil sanitaire national, dirige un Ministère qui comprend cinq grands départements et quatre services:

le Département national de la Santé de

l'Enfance, le Département national des Maladies endémiques rurales, le Département de l'Administration, le Département de la Santé nationale, l'Institut Oswaldo

Cruz, le Service de Statistique sanitaire, le Service des Documents, la Section d'Assurance nationale et le Service coopératif spécial de Santé publique (qui relève

l'importance. Le pays produit du quartz à haute teneur en quantités commerciales, des diamants industriels, du minerai

RÉGION DES AMÉRIQUES

167

également de l'International Co- operation Administration des Etats -Unis d'Amérique). Le budget de 1957 du Ministère de la Santé atteignait 4 570 647 050 cruzeiros (US $68 218 613), ce qui

fédéral. La campagne contre la fièvre jaune, qui dure depuis quelques années, s'est poursuivie pendant la période considérée, avec un nombre de cas signalés de 12 en 1954, 22 en 1955 et 16 en 1956. Elle se présente sous diverses formes : lutte contre Aëdes aegypti

correspond à une dépense par habitant légèrement supérieure à 1 dollar des Etats -Unis, et se décomposait comme suit : Cruzeiros 1

visant à sa complète éradication, vaccination des sec-

teurs de la population en danger de contracter la fièvre jaune de brousse (1 267 216 vaccinations en 1956), service de viscérotomie (qui a 1425 unités sani-

Service de Statistique sanitaire Département de l'Administration Service national du Cancer Service national de l'Education sanitaire

Service national de la Santé mentale Service national de l'Inspection médicale Service national de la Lèpre Service national de la Tuberculose Service d'Hygiène des Ports Délégations sanitaires fédérales Services de protection maternelle et infantile . .

6 560 200 929 748 100 220 660 100 11 154 700 420 838 500 28 940 900 191 702 700 460 761 700 41 136 100 14 985 700 28 888 700 1

taires dans tout le pays) et études épidémiologiques. Quelques cas de peste ont été signalés (6 en 1954, 27 en 1955 et 4 en 1956), tous dans les régions ru-

rales, et des mesures de lutte sont prises dans les régions endémiques ou éventuellement endémiques, c'est -à -dire dans les quelque 160 municipalités situées

Département national des Maladies endémiques rurales 1 67 cruzeiros - US$1,00

dans les sept Etats, ainsi que dans le district fédéral. Le programme antituberculeux est appliqué dans l'ensemble du pays et la fréquence des cas (dans les régions pour lesquelles on possède des statistiques) montre la gravité de la maladie: 184,6 pour 100 000 en

190 713 600

1954, 120,8 en 1955 et 171,7 en 1956. Dans le seul district fédéral, il y a 87 dispensaires antituberculeux

et 14 formations mobiles. En 1956, on a pratiqué En 1955, le Brésil comptait 2352 hôpitaux dont la capacité était de 216 260 lits. Il y avait 1792 hôpitaux généraux, 110 établissements pour tuberculeux, 40 pour

lépreux, 53 hôpitaux d'enfants, 154 maternités et 203 autres hôpitaux spécialisés. Le personnel médical et sanitaire du pays se compo-

2 452 170 vaccinations au BCG. Dans l'ensemble du pays, on comptait en 1955 110 hôpitaux réservés aux tuberculeux avec une capacité totale d'hospitalisation de 22 801 lits. En 1957, cette capacité a été portée à 23 969 lits.

sait en 1954 de 23 195 médecins, 15 532 dentistes, 16 563 infirmières, 16 731 aides -infirmières, 1455 visi-

teuses d'hygiène et 2989 techniciens de l'assainissement. Sur ce personnel, les services sanitaires employaient 3725 médecins, 770 dentistes, 1422 infirmières et toutes les visiteuses d'hygiène et techniciens de l'assainissement.

La lèpre a un caractère endémique au Brésil et en 1956 les cas connus atteignaient 63 143 (soit un taux de 105,5 pour 100 000) dont 23 034 étaient isolés (la plupart dans des léproseries et 803 à leur domicile), le reste étant sous surveillance ou en traitement dans les dispensaires. Le programme de lutte contre la lèpre comprend : dépistage précoce et traitement, études

On ne possède de statistiques démographiques que

épidémiologiques, initiation de la population à la notion moderne du problème social des lépreux et formes diverses d'assistance sociale aux malades atteints de la lèpre. Il semble que la poliomyélite ait tendance à augmenter; 561 cas ont été signalés en 1954, 368 en 1955 et 698 en 1956, la majorité étant des enfants de moins de cinq ans. On a amorcé une campagne de vaccination et dans les villes comme Rio de Janeiro, São Paulo et une ou deux autres capitales d'Etat, des services de réadaptation ont été créés dans les hôpitaux. Les associations bénévoles prêtent leur concours à cette oeuvre de réadaptation des malades atteints de poliomyélite. Le paludisme pose un problème extrêmement com-

pour le district fédéral et les sept capitales d'Etat. Elles ont été les suivantes pour les années 1954, 1955

et 1956: taux de natalité, 31,7, 30,7, 30,1; taux de mortalité, 11,6, 11,6, 11,9; taux de mortalité infantile, 93,1, 98,9, 100,3. Les statistiques sanitaires dont

on dispose ont trait aux mêmes régions et les chiffres cités dans les paragraphes qui suivent doivent être considérés, sauf mention contraire, comme ayant trait uniquement au district fédéral et aux sept capitales d'Etat. En 1956, les principales causes de décès ont été les maladies suivantes: maladies de coeur (12 708 cas); gastrites, entérites, etc. (9421); tumeurs malignes

plexe au Brésil. Tous les ans, les cas nouveaux sont nombreux; le taux de fréquence pour 100 000 habitants était 426,0 en 1954 et 656,8 en 1955. Le Gouvernement a bénéficié, dans son effort, d'une aide internationale

(6385); certaines maladies de la première enfance (5761); grippe et pneumonie (5016).

La variole pose un problème relativement grave si l'on en juge par le nombre des cas signalés dans les régions couvertes par les statistiques: 1035 en 1954, 2580 en 1955 et 2385 en 1956. Un programme étendu

et il se propose, dans les plus brefs délais possibles, d'instituer un programme national d'éradication. Le pian est répandu. On estimait à 600 000 le nombre des personnes atteintes en 1956. Un programme d'éradication est en cours, avec l'aide internationale, et en

de vaccination et de revaccination est en cours et, pendant l'année 1956, on a distribué par les soins du Ministère de la Santé 1 292 250 doses de vaccin et pratiqué 816 908 vaccinations dans le seul district

1956 on a traité 143 106 cas et 127 745 contacts au cours d'une campagne de dépistage de porte à porte.

168

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Le programme d'éradication se fonde sur le principe qu'il faut, dans les régions impaludées, traiter plus de 95 % de la population et l'on s'efforce de former du personnel qualifié et de développer l'éducation de la population, afin d'obtenir la pleine adhésion des habitants.

95 635 femmes enceintes, mères et enfants âgés de moins de deux ans, ainsi qu'à 48 555 enfants d'âge pré -scolaire.

Le Brésil compte 23 écoles de médecine, dont 9 sont

des institutions nationales, 2 entretenues par l'Etat de São Paulo et 9 des écoles privées, le reste relevant d'organisations religieuses. En 1954 les systèmes d'adduction d'eau étaient au nombre de 980 et ils desservaient plus de 10 millions d'habitants, soit 16,8 % de la population. Les systèmes d'égouts étaient au nombre de 459 et ils desservaient 5 745 000 habitants, soit 9,6 %.

Les services de protection maternelle et infantile retiennent l'attention et les autorités s'efforcent d'étendre ces services au pays tout entier. En 1956 on comptait 344 centres spéciaux d'hygiène maternelle et

infantile et les statistiques provenant de 13 Etats

montrent que ces centres ont donné des soins à

CANADA Le Canada occupe la plus grande partie de la région septentrionale du continent nord -américain. Du point de vue orogra-

dépend d'un service du Ministère des Transports et le trafic intérieur, notamment, est considérable et s'étend rapidement vers le nord et vers l'ouest.

phique, le pays est dominé, à l'ouest du continent, par des chaînes de montagnes qui s'étendent du nord au sud ainsi que par le bouclier précambrien à l'est. Entre ces deux régions, s'étend une vaste plaine, qui constitue le prolongement septen-

La loi canadienne d'assurance sur le chômage, entrée en vigueur en 1941. a été amendée de façon à couvrir tout le personnel employé en vertu d'un contrat de services.

trional de la plaine d'Amérique du Nord. On distingue six régions principales déterminées par les conditions orographiques: la région Appalaches -Acadie, le bouclier canadien, les basses terres du Saint -Laurent et des Grands -Lacs, les plaines de l'intérieur, la région des Montagnes rocheuses et

Situation sanitaire

l'archipel de l'Arctique. A l'est et au centre, le climat, plus extrême qu'à des latitudes analogues en Europe, est surtout froid et continental. La partie sud -ouest des Prairies et la partie sud du versant Pacifique jouissent d'un climat plus doux. Dans le nord, le climat est subarctique. La population, au recensement de 1951, était de 14 009 429 habitants et, à celui de 1956, de 16 049 288. Ottawa, la capitale, avait 202 000 habitants en 1951 et l'on compte 10 villes dont la population dépasse 100 000 habitants. Le Canada est une Fédération de dix provinces et de deux territoires (Nord -Ouest et Yukon). Chacune des dix provinces est dotée de pouvoirs législatifs et d'une administration qui lui sont propres. Elles sont divisées en comtés qui peuvent être des muni-

D'après la constitution canadienne, les provinces et les autorités locales ont des pouvoirs extrêmement

étendus en matière de santé publique. A l'échelon national, le Service sanitaire du Ministère de la Santé

nationale et du Bien -Etre social est chargé d'appliquer les dispositions sanitaires fédérales, de collaborer avec les organisations provinciales et municipales et les associations bénévoles dans le domaine sanitaire, et enfin d'assurer la coopération internationale. Actuellement, ce service comprend trois directions: Services sanitaires, Services sanitaires indiens et Denrées alimentaires et Médicaments. La Direction des Services sanitaires comprend les divisions suivantes: ophtalmologie et aveugles, protection maternelle et infantile, médecine de l'aviation civile, service de santé des fonctionnaires, hygiène dentaire, épidémiologie, planification des hôpitaux, médecine du travail, laboratoires d'hygiène, santé mentale, contrôle des stupéfiants, nutrition, génie sanitaire et quarantaine, enquêtes sur les assurances -maladie,

cipalités ou un groupe de municipalités. Si les industries manufacturières occupent aujourd'hui au Canada une situation prépondérante, ses ressources agricoles restent immenses. Le Canada est l'un des principaux pays exportateurs de denrées alimentaires. Pour la production minière

(or, cuivre, plomb, nickel, zinc, amiante, minerai de fer et uranium) les régions qui viennent en tête sont les suivantes: Colombie britannique, Ontario, Alberta et Territoire du Yukon. Nouvelle -Ecosse,

Québec,

Les gouvernements provinciaux ont toute autorité sur la gestion de leurs systèmes d'enseignement. Les écoles primaires et les établissements secondaires sont soumis au contrôle des

autorités publiques; l'enseignement primaire est universel et obligatoire et l'analphabétisme est insignifiant. Le Canada compte 7 universités provinciales et 21 universités indépendantes, 154 collèges et écoles professionnelles et 49 écoles supérieures.

services médicaux pour les immigrants et services médicaux pour les gens de mer. Ces divisions ont été réparties en trois groupes principaux placés chacun sous l'autorité d'un médecin principal. Les Services sanitaires indiens se livrent à des activités prophylactiques et assurent les soins curatifs et

l'hospitalisation des Indiens et des Esquimaux et, en 1955, une division des Services sanitaires du Nord,

Environ 70 000 étudiants se consacrent à plein temps à des études supérieures.

nouvellement créée, a été chargée de desservir le territoire du Nord -ouest actuellement en plein essor économique. En 1954, ce service entretenait 18 hôpitaux, 33 infirmeries et environ 65 centres de santé au bénéfice des 145 000 Indiens et 10 000 Esquimaux du Canada.

Le Canada est pourvu d'un réseau de fleuves, de lacs et de canaux représentant plus de 3200 km de voies navigables, et de deux grandes lignes de chemins de fer, le Canadian National Railway et le Canadian Pacific Railway. Les grandes routes couvrent prés d'un million de kilomètres. L'aviation civile

RÉGION DES AMÉRIQUES

169

A l'échelon provincial, on peut prendre pour exemple l'organisation des services sanitaires du Saskatchewan.

Le Département provincial de la Santé publique y est dirigé par un ministre de la santé assisté d'un ministre adjoint et conseillé par une commission d'organisation des services sanitaires; il comprend cinq services : Service régional de la Santé, Service médical et hospitalier, Service de Psychiatrie, Recherche et statistiques et Services administratifs. Le Service régional de la Santé dont les divisions concernent la protection infantile, la lutte contre les maladies transmissibles, l'hygiène dentaire, les services infir-

C'est au premier chef sur les provinces que repose la responsabilité d'organiser l'exécution des services sanitaires au Canada. Les grandes municipalités assurent d'habitude les services essentiels de santé publique et contribuent aux dépenses qu'entraînent les soins hospitaliers, tout en assurant les soins aux indigents. Des services analogues se sont rapidement développés dans les zones rurales lorsqu'on a organisé

des formations sanitaires dotées d'un personnel à plein temps. Elles desservent des secteurs ruraux ou des groupes de municipalités. Sur le plan local, les services essentiels tels que l'assainissement, la lutte contre les maladies transmissibles, les services d'hygiène maternelle, infantile et scolaire, les services infirmiers de santé publique, l'éducation sanitaire et les statistiques démographiques

miers, la nutrition, la salubrité et la lutte contre les maladies vénériennes, assume la surveillance de huit régions sanitaires différentes. Le Service médical et hospitalier est chargé de l'administration et de l'observation des normes hospitalières, des services médicaux, des soins médicaux municipaux, de la réadaptation,

sont assurés principalement par les formations et services sanitaires locaux dirigés par des médecins de la santé publique employés à plein temps et assistés par du

des services ambulanciers aériens, des soins médicaux dans le district administratif du Nord et du plan des services hospitaliers du Saskatchewan. Le Service de Psychiatrie a la haute main sur les hôpitaux psychiatriques et les services psychiatriques des collectivités. Le Service de la Recherche et des Statistiques compte trois divisions : statistiques démographiques, recherches et statistiques et bibliothèque

personnel infirmier, sanitaire et auxiliaire. A la fin de 1954, on comptait 158 de ces formations ou districts sanitaires locaux et 30 services sanitaires urbains

desservant environ 11,5 millions de personnes, soit plus de 75 % de la population totale du Canada. En 1957, on comptait 221 formations sanitaires municipales ou de district (y compris les départements de santé urbains) desservant 14 000 000 de personnes

de santé publique. Les Services administratifs sont chargés des archives, de l'administration, de l'organisation et des méthodes, du personnel et de la formation, et des services ordinaires d'approvisionne -

ment. Les laboratoires provinciaux et l'éducation sanitaire constituent deux divisions indépendantes. Cette répartition des fonctions entre les différents échelons du Gouvernement et, d'autre part, entre les institutions publiques et privées a fait apparaître la

sur les quelque 15 500 000 de toutes les provinces (à l'exception de Terre -Neuve et de l'île du PrinceEdouard et des deux territoires, pour lesquels on n'a recueilli aucune donnée). La prophylaxie a largement progressé, notamment en ce qui concerne l'hygiène de

la maternité et de l'enfance, la nutrition et toute la gamme des maladies transmissibles. Plus récemment, on a accordé une importance spéciale au problème que posent les maladies chroniques et à la réadaptation des personnes diminuées.

nécessité de créer un organisme de coordination et de planification. C'est le Conseil de la Santé du Dominion, où siègent les chefs administratifs de chacun des départements sanitaires provinciaux, qui assume cette tâche. Il est présidé par le Ministre adjoint de la Santé nationale et du Bien -Etre social et siège deux fois par an. Son rôle est de favoriser,

En 1945, le Gouvernement fédéral a offert une subvention aux provinces pour l'assurance- maladie, dans le cadre d'un vaste programme de reconstruction

d'après -guerre. Cette offre n'a pas été maintenue, l'accord ne s'étant pas réalisé sur les pouvoirs fiscaux et en 1948 le Gouvernement fédéral a mis en vigueur

entre le Gouvernement fédéral et les provinces et entre les diverses provinces, une planification commune. Le Conseil assume également les fonctions d'un organe consultatif auprès du Ministre. Le développement de l'organisation sanitaire au Canada a été facilité par deux projets provinciaux /fédéraux l'enquête sanitaire nationale de 1948 et l'enquête sur la morbidité au Canada de 1950 -1951. Dans le

un Programme sanitaire national destiné à aider les provinces à créer des services sanitaires et à former du personnel. Au titre des différentes subventions accordées dans le cadre du Programme sanitaire national, on a dépensé environ 160 000 000 de dollars canadiens (US $160 000 000) pour développer les services des provinces, plus de 14 500 agents sanitaires ont été formés et engagés et l'on a créé au moins 65 000 lits

cadre de la première enquête, chaque province a pu, grâce à une subvention, faire le point de la situation

d'hôpitaux. On a promulgué en 1957 une législation nouvelle aux termes de laquelle le Gouvernement fédéral supportera avec les provinces la charge des dépenses

de ses propres services sanitaires et de ses besoins

futurs. Dans l'enquête sur la morbidité, on s'est efforcé d'évaluer la fréquence des cas nouveaux et la fréquence globale des maladies, des accidents et des incapacités permanentes de toutes sortes, le volume des soins médicaux, des soins infirmiers et des autres

entraînées par les soins hospitaliers et les services de laboratoire et de diagnostic radiologique, sous réserve que ces soins et services profiteront à tous les habitants résidant dans la province. Dans les provinces, des systèmes très divers, publics

soins reçus, et celui des dépenses familiales pour les divers types de services sanitaires.

et privés, permettent selon le système du prépaie-

170

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ment ou de l'assurance proprement dite le financement

provinces et les municipalités, aux termes de la loi. En 1950, l'Alberta a accordé des subventions aux services hospitaliers municipaux qui fonctionnent dans cette province depuis de nombreuses années. Ce régime

des soins médicaux dispensés à l'ensemble de la population. Depuis 1934, on a institué à Terre -Neuve

un régime qui couvre maintenant la moitié de la population de cette province. D'autres systèmes ont été mis au point sous les auspices des pouvoirs publics dans les trois provinces occidentales du Saskatchewan,

permet de rembourser à la plupart des habitants une part importante des frais d'hôpital. Ces régimes provinciaux, sous réserve de certaines modifications, pourront profiter de la subvention fédérale à condition qu'ils s'appliquent à tous les résidents de la province. En 1957, on estimait à 17 400 le nombre des médecins

de l'Alberta et de la Colombie britannique. Depuis 1947, le Saskatchewan est doté d'un régime d'assurances hospitalières étendu qui assure aux hospitalisés la quasi -totalité des soins. Il est financé par des cotisa-

tions ou par le produit des taxes et impôts divers, notamment par une partie du produit d'une taxe sur les ventes. Un programme analogue est appliqué en Colombie britannique depuis 1949; il est aujourd'hui

financé par les recettes fiscales de la province et par des

subventions accordées aux hôpitaux par

les

du Canada. Le personnel médical et sanitaire employé dans les services sanitaires nationaux, provinciaux et locaux, y compris les hôpitaux relevant directement des services du Gouvernement fédéral (hôpitaux pour Indiens, anciens combattants et militaires) se répartissait comme suit: Personnel des services médicaux et sanitaires

Catégorie

Total

fédéral

provincial à plein temps

local à plein temps

à plein temps

à temps partiel

Médecins Dentistes

3 027 396

843 223 170 2 574 3

069 6

482 35

164 9 1 1

145 52

324 71

Infirmières de la santé publique

1919 3 605

Autres infirmières diplômées

424 935 1

272 52

52 37

Personnel infirmier auxiliaire Sages -femmes diplômées 4 995 5

Ingénieurs sanitaires . sement

484 28

Techniciens de l'assainis1032 30 275 1 487 82 12

Autres personnel d'assainissement Vétérinaires Personnel de laboratoire Nutritionnistes Educateurs sanitaires . Assistantes sociales . . Statisticiens Hygiénistes dentaires . Personnel de bureau . . Personnel divers ** . . 223 613 168 58

204 25 157 32

22 3 421 16 653

866 7 043 1

505 5

107 17 8

863 33

23 94

24 17 5

369 9 588 1

6 1

366

477

34 11 3

2 5

2 5 5 3

121 13

60 1

Total

37 337

17 393

083

15 550

187

2 085

039

*5 Y compris les pharmaciens, physiothérapistes, ergothérapeutes, techniciens de radiographie, etc. et, pour quelques provinces, certaines catégories de médecins, infirmières, etc.

Non compris la province de Québec

Les hôpitaux se sont rapidement développés depuis

la fin de la guerre. En 1955, on en comptait 1256, avec 169 020 lits; à savoir: 1043 hôpitaux généraux (95 412 lits), 55 maternités (1233 lits), 12 hôpitaux pour maladies transmissibles (1002 lits), 9 hôpitaux pédiatriques (1653 lits), 63 sanatoriums pour tuber-

culeux (14 962 lits) et 74 hôpitaux psychiatriques (54 758 lits). Par le développement des programmes de soins à domicile (décrits plus loin), on s'efforce de réduire les besoins actuels d'hospitalisation. Pour les années 1954, 1955 et 1956 respectivement, les statistiques démographiques fournissent les chiffres

RÉGION DES AMÉRIQUES

171

suivants: taux de natalité, 28,5, 28,2, 28,0; taux de mortalité générale, 8,2 pour les 3 années; taux de mortalité infantile, 32,0, 31,0 et 32,0.

Quant aux autres maladies transmissibles, le taux des cas déclarés pour la rougeole en 1956 était de 348,1 ; pour la tuberculose, de 58,4; pour la scarlatine

En 1956, les causes principales de décès et leur taux pour 100 000 habitants étaient les suivants: maladie du coeur (273,8), tumeurs malignes (129,9), lésions de l'appareil vasculaire intéressant le système nerveux central (90,0), accidents (57,5), certaines maladies de la première enfance (46,8), grippe et pneumonie (35,4), malformations congénitales (17,6), artériosclérose (14,6). La Subvention fédérale pour la lutte antivénérienne

de 56,2; et pour la coqueluche, de 53,0. Pendant la période considérée, on n'a pas enregistré de cas de variole.

a encouragé les provinces à organiser et harmoniser leur action. Une division existe dans chaque province; l'examen et le traitement sont gratuits dans les dispensaires publics ou chez les médecins exerçant en clientèle privée. Ces derniers sont remboursés par les institutions provinciales. Le dépistage des malades et des contacts est pratiqué en collaboration par les institutions provinciales et locales. Un meilleur traitement et des techniques de lutte plus efficaces ont permis de réduire la fréquence des cas nouveaux de maladies

Les maladies mentales restent au nombre des grands problèmes du Canada. Le nombre des malades hospitalisés s'accroît chaque année; à la fin de 1954, on en comptait 68 157. Actuellement, le Gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux insistent pour que les services englobent le dépistage, un traitement énergique dans les hôpitaux psychiatriques et une réadaptation rationnelle. On s'attache à étendre les services préventifs et les services de traitement de courte durée en installant des dispensaires communaux et des services de psychiatrie dans les hôpitaux généraux. Les dépenses sont, pour la plus grande part, supportées par les gouvernements provinciaux, mais les autorités fédérales accordent une assistance financière sous la forme d'une subvention spéciale pour la santé mentale

vénériennes au cours des quelques dernières années.

et la liaison est assurée par le Comité consultatif fédéral provincial de la Santé mentale. Les programmes de protection maternelle et infan-

Le taux de mortalité par tuberculose a fléchi

fortement (0,9 % du total des décès en 1956) depuis quelques années, et le nombre des cas nouveaux commence à décliner d'année en année (le taux des cas déclarés pour 100 000 habitants était de 68,6 en 1954 et de 58,4 en 1956). Les services de dépistage et de réadaptation sont assurés conjointement par des associations antituberculeuses bénévoles et les départe-

tile ont tout dernièrement accordé une large place aux prématurés et l'on a entrepris d'étendre les services de soins prénatals.

Sous les auspices du Gouvernement fédéral s'est tenue, en 1951, une conférence nationale sur la réadaptation des personnes physiquement diminuées. Cette conférence a été le point de départ d'un projet

ments sanitaires provinciaux. Les examens radiologiques lors de l'admission à l'hôpital ont été multipliés. Dans quelques provinces, on exécute des programmes de vaccination par le BCG. Terre -Neuve, le Nouveau Brunswick, la Nouvelle -Ecosse, le Manitoba, le

de coopération nationale en faveur des invalides. Auparavant, nombre d'institutions bénévoles et gouvernementales s'intéressaient à des groupes déterminés. Suivant les recommandations de cette conférence, on a nommé un coordonnateur national de la réadaptation

Saskatchewan et l'Alberta traitent gratuitement la tuberculose pulmonaire. L'aide financière pour la réalisation des programmes provinciaux est accordée

sous forme d'une subvention fédérale pour la lutte antituberculeuse. On accorde maintenant une attention croissante à la réadaptation des tuberculeux rendus à

civile et créé un service spécial au Ministère fédéral du Travail. Des accords de coordination ont maintenant été signés avec toutes les provinces, sauf une, et les programmes sont déjà en vigueur dans la plupart des provinces. On a également accordé une subvention provinciale fédérale pour la formation professionnelle des invalides. Une importante subvention pour la

la vie normale et toutes les provinces ont établi à cet effet des programmes spéciaux.

réadaptation médicale a aussi été ajoutée au Pro-

En ce qui concerne la poliomyélite, dans le cadre du plan d'immunisation au vaccin Salk, le Gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux sont convenus de partager le coût du vaccin. Les autorités provinciales et locales vaccinent gratuitement les grou-

gramme sanitaire national afin de faciliter le recrutement et l'équipement d'un personnel qualifié. A l'heure actuelle, c'est le cancer qui vient en seconde place au Canada parmi les grandes causes de mortalité. L'activité éducatrice de sociétés bénévoles et le développement des dispensaires ont grandement

pes d'âge les plus vulnérables au fur et à mesure de l'arrivée du vaccin. Indépendamment de cette activité prophylactique, plusieurs provinces assurent gratuite-

ment le traitement et les services de réadaptation. En 1955, environ 800 000 enfants ont reçu deux doses du vaccin ou davantage. Bien que la fréquence générale des cas nouveaux ait été faible en 1955, les taux

de fréquence de la poliomyélite paralytique ont été encore plus bas parmi les enfants vaccinés. Le taux des cas déclarés pour 100 000 habitants était de 15,7 en 1954 et de 3,8 en 1956.

amélioré les moyens d'action au cours des dernières années et la plupart des provinces ont mis au point un programme spécial de dépistage et de traitement. Il existe des institutions du cancer quasi bénévoles dans l'Ontario, le Manitoba et la Colombie britannique qui fournissent des services de diagnostic et de traitement. Le Saskatchewan et l'Alberta assurent des services gratuits administrés par les institutions provinciales. D'autres provinces supportent une partie des frais. L'Institut national du Cancer, organisation

172

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

bénévole, assure la coordination d'un programme étendu de recherches et le soutient financièrement. Le Service fédéral de Lutte contre le Cancer accorde à la recherche anticancéreuse une assistance financière du même ordre d'importance que celle des provinces.

Ce comité a un caractère officieux; il est composé des représentants de diverses institutions fédérales de recherche et il est chargé de coordonner la recherche médicale. C'est également lui qui examine les demandes de subventions et assure l'échange des renseignements sur l'orientation de la recherche.

Des organisations bénévoles s'efforcent de lutter contre d'importantes maladies non transmissibles comme l'arthrite et le rhumatisme, les paralysies d'origine centrale et la sclérose en plaques. Elles entre-

tiennent à cet effet des services de consultation, de réadaptation et de recherche. Il est généralement admis que le vieillissement de la population va obliger les autorités canadiennes à

En ce qui concerne les services publics d'approvisionnement en eau, les statistiques générales relatives aux usines d'épuration des eaux donnent les renseignements suivants sur les réseaux municipaux: Nombre de réseaux Approvisionnements souterrains Approvisionnement de surface Usines de filtrage Approvisionnements chlorurés Nombre d'habitants desservis Pourcentage de la population totale 1

étendre de plus en plus leurs

services sanitaires.

En 1955, le groupe d'âge de plus de 65 ans représentait 7,7 % du total de la population. De diverses manières,

646 443 204 247

571 9 764 000 .

les autorités se préoccupent d'assurer aux vieillards l'aide et les soins, les conditions d'emploi, de logement

65,1

et de récréation indispensables. A tous les échelons, Gouvernement et les organisations bénévoles s'intéressent à cette action. Le traitement et la réadaptation des malades chroniques reçoivent également une attention soutenue et la recherche médicale à cet égard est active. Un certain nombre d'institutions se chargent d'accueillir les malades chroniques et de leur assurer les soins infirmiers nécessaires. Quatre provinces applile

Ces chiffres ne comprennent pas les approvisionnements privés, les réseaux appartenant à la Fédération et les réseaux municipaux des territoires du Yukon et du Nord -Ouest. Pour l'évacuation des eaux usées, il existe 866 réseaux

quent de vastes programmes d'aide aux vieillards indigents, les frais étant dans une large mesure à la charge du gouvernement de ces provinces. En outre, des services pour les malades chroniques existent dans toutes les provinces. Dans de nombreuses régions, des services spéciaux pour les maladies chroniques et les convalescents ainsi que des services de réadaptation se trouvent rattachés aux hôpitaux généraux. Toujours à l'intention des vieillards, un nouveau système a été inauguré dans plusieurs centres, celui des

desservant une population d'environ 8 318 000 personnes c'est -à -dire 55,5 % de la population totale. On compte 533 usines de traitement des eaux usées et 315 usines de traitement partiel. Le Gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux se sont préoccupés de la pollution des cours

d'eau au Canada. Après une récente enquête sur la pollution de la rivière Saskatchewan du Nord, on a décidé, dans de nombreux cas, d'éliminer une grande partie des déchets toxiques et de faire subir aux déchets des municipalités un traitement plus efficace. L'état de

la rivière Ottawa, qui reçoit des déchets des villes établies sur les deux rives ainsi que de diverses indus-

soins à domicile. Dans un cas, les soins sont assurés par des infirmières de la santé publique. Le Victorian

Order of Nurses qui, au Canada, est la principale institution pour les soins à domicile, concentre son action sur les malades âgés et s'occupe même de ré-

tries, a également été l'objet d'une enquête et une amélioration a été obtenue. Sous les auspices de la Commission mixte internationale, on a récemment procédé à une enquête spéciale sur la pollution de l'eau dans les zones frontières des rivières Saint -Clair et

adaptation. De même, dans un certain nombre de centres, le service des home makers envoie des aides

auprès des personnes âgées. Enfin, dans quelques provinces, on fait en sorte que les vieillards, qui, n'ayant plus besoin de soins médicaux, sont invités à quitter l'hôpital, continuent d'être suivis médicalement à leur retour au foyer. C'est au comité du Conseil privé de la Recherche scientifique et industrielle qu'il appartient d'orienter la politique du Gouvernement en matière de recherche.

Détroit. Cette étude portait principalement sur l'effet qu'exerce le déversement de déchets industriels sur l'état des eaux utilisées par les municipalités. La Divi-

sion du Génie sanitaire du Ministère de la Santé nationale et du Bien -Etre social collabore avec les provinces à l'analyse de ces problèmes et, d'autre

part, on a établi des plans à long terme afin d'assurer dans certaines régions du pays une élimination efficace des déchets des collectivités et des déchets industriels.

RÉGION DES AMÉRIQUES

173

CHILI Le Chili s'étend entre la Cordillère des Andes et les rives du Pacifique et va des frontières de la Bolivie et du Pérou jusqu'au Cap Horn, de sorte que ce pays, dont la largeur moyenne est d'environ 160 kilomètres, s'étend sur une longueur de 4480 kilomètres. Sa superficie totale est de 741 767 km2. Les Andes forment la frontière orientale et leur altitude varie

fixer les normes (il administre à cet effet huit départements techniques), l'autre chargé de la coordination

des projets exécutés dans les divers points du territoire, lequel a été, à cette fin, divisé en 15 zones sanitaires. Les huit départements techniques de la direction

entre 1500 et 4500 mètres avec de nombreux pics plus hauts encore. Le climat qui est aride dans le nord devient méditerranéen et océanique vers le sud. Sa population était évaluée à 6 589 000 personnes en 1956 avec une densité de 8 habitants par km2. La capitale, Santiago, a une population de 1 507 000 et les autres villes de plus de 50 000 habitants sont Valparaiso, Concepción, Temuco, Viña del Mar,

s'occupent respectivement: des soins médicaux, de l'épidémiologie, de l'hygiène maternelle et infantile et de l'éducation sanitaire, de l'assainissement, des soins dentaires, des laboratoires, des services pharmaceutiques et des services techniques généraux.

Chillan, Talca, Antofagasta et Talcahuano. Les principaux groupes ethniques sont constitués par les descendants des colons espagnols, les indiens autochtones Araucans, Fuégiens et Changos, les métis et les immigrants européens. C'est dans la zone aride du nord que le Chili possède sa plus grande richesse: le cuivre, qui représente 36,8 % des réserves mondiales, ainsi que l'or, l'argent, les nitrates, borates et phosphates, le sel, le soufre et le guano. On trouve du charbon dans le sud. Les exportations de ces produits dépassent en valeur les machines industrielles, les produits chimiques et les véhicules que le pays doit importer. La principale culture est celle du blé, que suit immédiatement celle de la pomme

Chacune des zones sanitaires est dirigée par un médecin principal assisté d'un bureau technique et d'un comité consultatif, ce dernier composé de représentants des autorités locales. Chaque zone comprend au moins un hôpital régional et un réseau d'hôpitaux de moindre importance. Les centres de santé sont les instruments d'exécution et ils sont chargés des soins médicaux et des services d'hygiène publique pour la population d'une zone géographique déterminée qui coincide généralement avec le district administratif ou avec une subdivision politique du pays. En 1957, on comptait pour l'ensemble du territoire 224 hôpitaux (avec une capacité hospitalière de 33 358 lits), dont 168 hôpitaux généraux (avec 17 468 lits), 6 hôpitaux pédiatriques (1535 lits), 1 pour les soins de gynécologie et d'obstétrique (381 lits), 16 réservés aux tuberculeux (4272 lits) et 3 hôpitaux psychiatriques (3521 lits). Il faut encore citer 30 hôpitaux divers, totalisant 6181 lits. Au cours de la même année, l'effectif du personnel

de terre, bien que l'érosion du sol pose un grave problème. Néanmoins, le Chili exporte plus de denrées alimentaires qu'il n'en importe. L'enseignement est gratuit et obligatoire pour tous les enfants de 7 à 15 ans. L'enseignement supérieur est donné à l'Université d'Etat du Chili, à l'Université catholique de Santiago, à l'Université de Concepción, à l'Université catholique de Valparaiso et à l'Université technique Federico Santa Maria de Valparaiso; l'enseignement secondaire est donné à l'Institut national de Santiago ainsi que dans les lycées et collèges situés dans les capitales des provinces et dans quelques départements. La proportion des

médical et sanitaire des services nationaux de la santé comprenait 169 médecins travaillant à plein temps à l'administration centrale et 3721 répartis dans

analphabètes, qui est de 26 % pour l'ensemble du pays, va de 14,5 % dans les zones urbaines à 40 % dans les régions rurales. Un régime de sécurité sociale assure des prestations pour maladie, maternité, vieillesse, invalidité ainsi qu'aux survivants.

les zones sanitaires et employés à plein temps ou à temps partiel, 1069 infirmières de la santé publique, 8038 infirmières auxiliaires, 569 sages- femmes diplômées, 44 ingénieurs sanitaires, 816 techniciens de l'assainissement, 19 dentistes, 39 vétérinaires, 49 techniciens de laboratoire, 27 éducateurs sanitaires, 230 diététiciens, 596 assistantes sociales et 629 statisticiens. Le budget du Service national de la Santé publique atteignait en 1956 27 000 000 000 pesos chiliens (US $42 902 439), soit 2 % du revenu national et 16 du budget national. Si on considère que 75 % seulement de la population bénéficie des soins médicaux, les dépenses par habitant ont été de 6000 pesos (US $9,75) pour l'année en question. On considère que 76 % envi-

Situation sanitaire

Le Service national de la Santé publique a été établi en 1952 et, aux termes de la loi, « est chargé d'assurer la protection de la santé publique par des mesures

d'hygiène, l'assistance sociale et les soins médicaux préventifs et curatifs ». En pratique, le Service de Santé

est chargé de la santé de toute la population; il doit assurer les soins médicaux aux indigents et aux béné-

ficiaires de systèmes d'assurance sociale. A la tête de l'administration centrale se trouve un Directeur général, assisté d'un Conseil consultatif, auquel siègent des représentants de la Faculté de Médecine de l'Université du Chili (Université de l'Etat), du Colegio Médico de Chile, du Parlement, des associations d'employeurs, des fédérations syndicales et du Service des Assurances sociales. Le Directeur général délègue des pouvoirs exécutifs à deux directeurs adjoints, l'un chargé de coordonner la politique et de

ron de ces dépenses sont couvertes par le budget national, 12 % par le fonds d'assurance sociale et 12 par l'intérêt des investissements et par les paiements

des frais d'hôpitaux effectués par les malades eux mêmes.

Comme il a été dit plus haut, le Service national est chargé d'assurer les soins médicaux complets aux bénéficiaires des systèmes d'assurance sociale. Le système

d'assurance sociale couvre entre autres bénéficiaires

174

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

tous les travailleurs manuels, leurs femmes et enfants

jusqu'à l'âge de 15 ans, qui représentent entre 70 et 75 % de la population. Il faut citer également certains autres organismes comme le Servicio Médico Nacional de Empleados (qui assure des services de médecine préventive et certains soins médicaux aux

signalé aucun cas de variole entre' 1954 et 1956, mais il faut dire qu'au cours de la dernière année on avait pratiqué 124 593 vaccinations et 658 595 revaccinations. Le vaccin sec ou glycériné est produit dans le pays.

fonctionnaires et aux employés de bureau) et

les

services médicaux organisés au bénéfice de groupes particuliers comme l'armée, la police, les prisonniers et les employés de chemins de fer affectés à l'entretien des voies. En outre, le fonds d'assurance -accidents entretient ses propres services médicaux. On peut dire que, grâce à ces services, 90 % de la population est plus ou moins couverte en cas de maladie et d'accidents, et que seule une très faible fraction de la population doit payer les soins médicaux qu'elle reçoit. Pour les années 1954, 1955 et 1956, les statistiques

Outre les hôpitaux affectés directement au traitement de la tuberculose, la lutte antituberculeuse se pratique au moyen de formations mobiles qui sont au nombre de trois. Depuis quelques années on applique le programme de vaccination au BCG et les données statistiques préliminaires disponibles à la

fin de 1957 montrent que, pendant la campagne, 929 481 sujets ont été soumis à des réactions à la tuberculine, dont 861 270 se sont présentés aux examens

démographiques fournissent les données suivantes : taux de natalité, 28,5, 28,2 et 28,0 respectivement; taux de mortalité, 13,2, 13,4 et 12,7; et mortalité infantile, 115,6, 119,2 et 109,1. Les causes de mortalité ont largement évolué au Chili depuis 10 ans. En 1948, les principales causes de décès étaient les maladies du système respiratoire; venaient ensuite la tuberculose, les affections du tube digestif,

de contrôle. Sur ce total 461 154 sujets ont donné une réaction négative et 460 024 ont été vaccinés au BCG. La protection maternelle et infantile relève de 69 centres qui ont assuré 433 429 consultations prénatales en 1956, tandis que les dispensaires d'hygiène infantile ont reçu 2 241 653 visites. Une des difficultés que rencontre le Gouvernement,

dans son oeuvre de santé publique, est l'exode des habitants vers les grandes agglomérations urbaines, ce qui bouleverse constamment le programme de lutte

les maladies vasculaires, les maladies infantiles, les maladies nerveuses, les accidents et le cancer. Pour la période considérée dans le présent rapport, les 10 grandes causes de mortalité ont été, par ordre d'importance: les maladies du système respiratoire, tuberculose exceptée (20 %), les maladies cardio -vasculaires (14 %), les maladies infantiles (13 %), les maladies gastro- intestinales (11 %), la sénilité et autres causes mal définies (8 %), les tumeurs malignes et autres (7 %), les maladies du système nerveux (6 %), la tuberculose sous toutes ses formes (5 %), les maladies contagieuses, tuberculose non comprise (2,5 %). Les principales maladies contagieuses sont: la fièvre

contre les maladies, les campagnes de vaccination, l'éducation de la population et la formation du personnel. En 1875, la population était urbaine dans la proportion de 27 % et rurale pour 73 %, mais en 1952 la situation était renversée, la population étant devenue urbaine pour 60 % et rurale pour 40 %. Le pays compte 4 écoles de médecine od les étudiants sont admis quand ils ont obtenu leur baccalauréat avec une mention spéciale en biologie et après avoir passé un examen d'entrée écrit. Dans trois de ces écoles, la durée des études est de 7 ans. Elles préparent au diplôme de médecin -chirurgien, mais seule l'Université d'Etat du Chili est habilitée à faire passer des examens définitifs

typhoïde, la coqueluche et la diphtérie (le taux de morbidité est relativement stationnaire, mais la mortalité est en régression). La poliomyélite accuse une

et à délivrer le diplôme. La quatrième école est de création récente.

En 1956, on comptait au Chili 285 systèmes d'adduction d'eau qui desservaient 46,4 % de la population (dont 4,7 dans les régions rurales). Quatre- vingt -dix

certaine tendance à augmenter, avec des pointes se manifestant à quelque deux ans d'intervalle; en 1954, on a relevé 589 cas, 416 en 1955 et 719 en 1956, en majorité chez les enfants de moins de 5 ans. On n'a

systèmes d'égouts desservaient plus de 2 millions d'habitants, soit environ 32 % de la population, dont 2,8 % dans les régions rurales.

COLOMBIE De tous les Etats d'Amérique du Sud, la Colombie vient au quatrième rang pour la superficie, et au troisième rang pour l'importance numérique de la population. Elle possède des côtes à la fois sur la mer des Antilles et sur le Pacifique. Les trois cinquièmes du pays, constitués presque exclusivement par de basses terres inhabitées, se trouvent à l'est de la Cordillère orientale. Dans sa très grande majorité (98,7 %), la population est concentrée sur le reste du territoire, de caractère surtout montagneux;

Vers le milieu de l'année 1956, la population était évaluée à 12 939 140 habitants, soit une densité de 11,4 au kilomètre carré. En 1951, 38 % de la population habitaient les villes. Une proportion de 45 % de la population active étaient employés dans l'industrie, les transport et le commerce. Trente pour cent environ des habitants sont d'origine européenne, 40 % sont Indiens, 15 % mu-

elle habite principalement des vallées étroites ou des bassins isolés présentant chacun un sol, un climat et un mode de vie particuliers.

lâtres et 5 % d'origine africaine. Bogota, la capitale, comptait 648 324 habitants au recensement de 1951; elle est située à 2650 m au- dessus du niveau de la mer. La surface cultivée est très restreinte mais le sol du pays est fertile et s'ouvre à l'exploitation à mesure que s'améliorent les -

RÉGION DES AMÉRIQUES

175

routes. Les produits agricoles principaux sont les suivants: riz, maïs, blé, orge, haricots, pommes de terre, manioc, bananes, sucre et cassonade, cacao, tabac. Le coton fait l'objet de cultures peu importantes dans presque toutes les parties du pays. Le café représente 83,3 % en valeur de la totalité des exportations et les produits pétroliers 10,5 %; les expéditions de bananes vers l'étranger s'accroissent régulièrement. L'élevage date de longtemps en Colombie et la production de viande, de peaux et de lait augmente rapidement. Les exportations de cuir fini sont en progrès. Celles d'or, d'argent, de platine et d'émeraudes sont importantes. Il existe de grandes réserves de charbon, de fer, de sel et d'autres minéraux. L'industrie s'est rapidement développée et, aujourd'hui, la production nationale suffit à satisfaire la quasi -totalité de la demande intérieure pour les textiles, la chaussure, le ciment, les matériaux de construction, les boissons, certains produits chimiques industriels, le verre, les pneus, les produits pharmaceutiques, les denrées alimentaires et le tabac. L'enseignement primaire est gratuit mais n'est pas obligatoire. Indépendamment de l'université nationale de Bogota, il existe 27 institutions d'enseignement supérieur, dont 13 dans la capitale. En 1951, la proportion des analphabètes (âgés de plus de 7 ans) était estimée à 37 % de la population. Le tonnage net des navires entrés dans les ports colombiens en 1955 s'est élevé à 9 076 887 tonneaux. En raison du caractère montagneux du pays, la construction de routes et de chemins de fer de grandes communications est difficile. On compte 17 lignes de chemin de fer représentant une longueur totale de

de 40 153 lits, dont 467 hôpitaux généraux (31 327 lits),

16 hôpitaux psychiatriques (5911 lits) et 16 hôpitaux pour tuberculeux (2777 lits).

Il existe des services sanitaires locaux dans 657 communes ou municipalités; leur activité s'exerce dans les domaines suivants : assainissement, lutte contre les maladies transmissibles, protection maternelle

et infantile, soins médicaux, statistique, services de laboratoire et éducation sanitaire. En 1956, les principales maladies transmissibles notifiées étaient les suivantes : paludisme (69 714 cas), fièvres typhoïde et paratyphoïde (12 864 cas), tuberculose (11 048 cas), syphilis (3167 cas), variole (2572 cas), diphtérie (1278 cas), pian (1154 cas), lèpre (789 cas), typhus (typhus à poux, 77 cas, typhus à puces, 672 cas), poliomyélite (108 cas), rage (18 cas) et fièvre jaune (16 cas).

On poursuit l'exécution d'un vaste programme d'éradication du paludisme. En 1956, il existait 50 dispensaires antituberculeux et 7 formations mobiles chargées de la lutte contre la tuberculose. On a procédé à 391 726 examens radiologiques et diagnostiqué 7218 cas; 1 138 930 personnes ont été vaccinées par le BCG. On évaluait à 20 000 le nombre des lépreux, 9658 cas étaient connus et 6288 d'entre eux soumis à la ségrégation. Le nombre des primovaccinations antivarioliques a été de 1 487 020 et celui des revaccinations de 1 223 559. Le nombre des pianiques était de 40 000 environ; 17 250 cas et 42 780 contacts ont été traités. Cent soixante -sept centres de viscérotomie

3013 km. Les routes carrossables s'étendaient en 1955 sur 26 458 km. Les services aériens y sont actifs.

Situation sanitaire Le Ministère de la Santé publique est composé du Ministre du Cabinet permanent, d'un Secrétariat

général comprenant des sections administrative et juridique et d'une section de l'évaluation et de la coordination statistique. Il existe deux divisions

ont participé à la lutte contre la fièvre jaune, et diphtérie. On dénombrait, en 1956, 714 centres de protection maternelle et infantile, y compris les centres généraux

140 292 personnes ont été vaccinées. Environ 188 000

principales, l'une concernant la santé publique et l'autre l'assistance publique. La première comprend sept sections chargées des questions suivantes: santé publique et soins médicaux ruraux, épidémiologie et maladies transmissibles, tuberculose, lèpre, assainissement, hygiène de la maternité et de l'enfance, hygiène portuaire. La Division d'Assistance publique est elle -même subdivisée en deux sections, l'une pour les hôpitaux et les établissements publics, l'autre pour les institutions d'utilité publique. Six autres

enfants ont été vaccinés contre la coqueluche et la

de santé publique s'occupant de cette protection. Des soins prénatals ont été donnés à 125 616 femmes enceintes; le nombre des visites à domicile après

l'accouchement a été de 17 805. En outre, 197 707 nourrissons et enfants ont été soignés, tandis que le nombre des consultations d'enfants dans les centres était de 266 316 et celui des visites à domicile pour enfants, de 76 255.

sections sont directement rattachées au Secrétariat général; elles s'occupent de la pratique médicale professionnelle, des services de santé publique assurés

Sur une population urbaine totale de 4 415 257 habitants en 1956, quelque 2 827 000 personnes

dans le cadre d'une collaboration interaméricaine, et des Instituts Carlos Finlay et Samper Martínez, ainsi que de ceux du Cancer et de la Nutrition. L'effectif total du personnel médical et paramédical de différentes catégories exerçant dans le pays en 1957 s'établissait comme suit: 4500 médecins, 1500 dentistes, 430 infirmières qualifiées (dont 30 sont des infirmières/ sages- femmes de la santé publique), 5800 aides infirmières, 300 aides sages- femmes, 300 vétérinaires et 30 ingénieurs sanitaires. Il y avait 502 hôpitaux disposant

étaient reliées à un réseau de distribution d'eau et 160 000 étaient alimentées en eau par d'autres systèmes

de distribution privés ou public. Sur une population rurale totale de 6 873 921 habitants, 531 000 environ disposaient de systèmes de distribution privés. Le nombre des habitants des villes dont les foyers étaient reliés à un réseau d'égout s'élevait à 2 285 000;

8491 habitants disposaient de fosses et 875 000 se servaient de latrines; 220 000 ruraux étaient pourvus de fosses et 596 000 de latrines.

176

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

COSTA RICA Le Costa Rica est l'Etat le plus méridional de l'Amérique centrale. Il est situé sur l'isthme de Panama et limité au nord 1954 1955

1956

par le Nicaragua, au sud par le Panama, à l'est par la mer des Antilles et à l'ouest par le Pacifique. Les plaines côtières sont tropicales, mais le plateau intérieur, d'une altitude d'environ

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

52,6 10,6 79,3

51,4 10,5 82,0

52,1

9,6 71,6

1200 mètres, a un climat tempéré. La plupart des terres sont très fertiles. La superficie est évaluée à 50 900 km2. Au dernier recensement (1950), la population était de 800 875

habitants, soit une densité moyenne de 18 au km2, avec une proportion de 66,5 % dans les zones rurales et 86 909 habitants à San José, la capitale. En 1956, elle était estimée à 987 778 habitants.

En 1956, les principales causes de décès ont été les suivantes: gastro- entérites (1221 cas), maladies de la première enfance (1001), tumeurs malignes (747), cardiopathies (665), grippe et pneumonie (554).

Le paludisme pose un grave problème de santé publique. La fréquence des cas nouveaux a été (pour 100 000) de 149,6 en 1954, 114,6 en 1955 et 139,6 en 1956. On envisageait, à cette époque, d'entreprendre une véritable campagne d'éradication, les pulvérisations au DDT devant commencer en 1957 dans une zone de quelque 31 500 km2 comptant une population de 451 000 personnes. Aucun cas de fièvre jaune n'a été

Le Costa Rica est une république, à la tête de laquelle est placé un Président. Le pouvoir législatif appartient à une Chambre unique, le Congrès constitutionnel. Les membres du Cabinet sont les deux Vice- Présidents et les Ministres des Affaires étrangères, de l'Economie et des Finances, des Travaux

publics, de l'Agriculture et de l'Industrie, de l'Intérieur, de l'Education, de la Sûreté publique et de la Santé. L'économie est essentiellement agricole, les principaux produits étant le café (récolte moyenne de 20 000 tonnes métriques);

signalé entre 1954 et 1956, bien que la maladie ait revêtu un caractère épidémique en 1951 -1952 et 1953. Comme les vaccinations visent les foyers d'infection, on n'en a pas pratiqué en 1954 et 1956. Aucun cas de variole n'a été signalé, mais 13 046 sujets ont été vaccinés en 1956.

la banane et le cacao. Le maïs, la canne à sucre et la pomme de terre y sont largement cultivés. L'érosion du sol pose un grave problème. On y pratique un peu l'élevage pour la boucherie et les produits laitiers. L'industrie est encore très peu développée.

En 1952, les principales importations étaient les produits chimiques, les denrées alimentaires, les machines, les textiles et le pétrole.

Le nombre des cas avérés de lèpre a été de 252 en 1956 et 166 d'entre eux ont été isolés dans des colonies qui disposent, au total, de 177 lits. Le reste a été soigné

L'enseignement primaire est gratuit et obligatoire. une université à San José.

Il y a

dans deux dispensaires spéciaux. On a fait 21 915 épreuves sérologiques de dépistage de la syphilis, qui ont révélé 3215 cas positifs. La fréquence des cas nouveaux de tuberculose est

Deux réseaux de chemins de fer, s'étendant au total sur 800 km, relient la capitale aux ports de la mer des Caraïbes et du Pacifique. Il y a environ 560 km de routes carrossables.

restée stationnaire pendant la période considérée: 70,6 (pour 100 000) en 1954, 71,6 en 1955 et 70,9 en 1956. En 1956, les établissements hospitaliers disposaient de 496 lits pour tuberculeux, dont 191 dans un hôpital spécial. En outre, une formation mobile était affectée aux tuberculeux. Sur 47 702 examens radio-

Situation sanitaire

Le Ministre de la Santé est assisté par un Conseil technique de la Santé et par un Conseil d'administration. Le Ministère, outre les services administratifs habituels, comprend deux grandes Directions : Santé et Assistance médico- sociale. Les services techniques, intégrés dans la Direction générale de la Santé, ont été récemment répartis en trois divisions: médecine préventive, protection maternelle et infantile et salubrité. La Direction de l'Assistance médico- sociale administre les hôpitaux, sanatoriums, dispensaires et institutions sociales. En 1957, l'effectif du personnel médical et paramédical dans le pays était le suivant: 379 médecins, 113 dentistes, 618 infirmières diplômées, 549 sages femmes diplômées, 16 vétérinaires et 12 ingénieurs

graphiques pratiqués en 1956, on a trouvé 700 cas positifs. Au cours de l'année, le nombre des vaccinations au BCG a atteint 14 056. La poliomyélite est un grave sujet de préoccupation au Costa Rica, et elle a revêtu un caractère nettement épidémique en 1954, avec 1081 cas nouveaux. En 1955,

on en a signalé 45, et en 1956 170, frappant le plus souvent les enfants de moins de 5 ans. En 1956, on a entrepris de vacciner les enfants de ce groupe d'âge particulièrement vulnérable, et un centre de réadapta-

sanitaires. Les hôpitaux étaient au nombre de 43 avec un total de 5276 lits, dont 18 hôpitaux généraux (3769 lits), 19 maternités (282 lits), 3 hôpitaux psychiatriques (855 lits), 1 hôpital pour tuberculeux (191 lits),

tion a été créé. Les services d'hygiène maternelle et infantile sont assurés par 67 centres. En 1956, 20 290 femmes ont reçu des soins prénatals et 436 268 nourrissons et enfants ont été examinés, dont 338 714 dans des dispensaires spéciaux de nourrissons. Dans les zones urbaines, les habitants bénéficient de l'eau courante grâce aux 60 systèmes d'adduction installés. Le Costa Rica compte également 8 systèmes d'égouts, tous situés dans les agglomérations urbaines.

1 pour lépreux (177 lits) et 1 formation de pyrétothérapie.

Les statistiques démographiques font apparaître les données suivantes pour la période 1954 -1956:

RÉGION DES AMÉRIQUES

177

CUBA Cuba est l'île la plus vaste et la plus peuplée des Antilles. Longue et étroite, l'île a environ 1170 km de longueur, et, en moyenne, 80 km de largeur. Son aspect physique est très varié; on y trouve de hautes chaînes de montagnes comme dans la province d'Oriente, et des plaines plus ou moins accidentées comme dans la province de Camagüey. Comme l'île se trouve dans la zone des vents alizés, le climat est égal, humide et chaud. Selon le recensement de 1953, la population était de 5 829 029 habitants, soit une densité de 51 au kilomètre carré. Le taux d'accroissement s'élevait alors à 2,07%. Au 1 er juillet 1957, la population était estimée à 6 392 964 habitants, dont les trois quarts étaient de race blanche et le reste composé de noirs et de mulâtres. La Havane, qui est la capitale, compte 789 765

La direction générale de l'Assistance sociale administre 46 hôpitaux, 1 dispensaire, 13 banques du sang et le service des soins dentaires. Les villes de Palma Soriano et Antilla, qui autrefois n'avaient pas d'hôpi-

tal, en ont maintenant un; de même, on a construit de nouveaux hôpitaux, actuellement en service, dans les villes de Cárdenas et Guanajay. De nouveaux hôpitaux vont s'ouvrir bientôt également à Matanzas, Cienfuegos, Santiago, Camagüey, Manzanillo, Victoria de las Tunas, et Gibara; enfin, il faut signaler l'hôpital Mercedes, l'Institut du Radium et l'Hôpital national, tous trois à La Havane. Les treize banques du sang sont

habitants. Les autres villes de plus de 100 000 habitants sont: Holguin (226 779), Camagüey (191 379), Santiago de Cuba (166 384), Santa Clara (142 176) et Cienfuegos (99 530). Le pays se divise en 6 provinces, qui ont chacune à leur tête un Gouverneur élu et se subdivisent elles -mêmes en 126 munici-

rattachées aux divers hôpitaux qui relèvent de la Direction générale. Les crèches, hôpitaux et maisons de retraite qui recevaient autrefois des subventions de

la Direction de l'Assistance sociale ont été pris en charge par l'Institut national de l'Assistance publique.

palités, dont les maires sont également élus. Aux termes de la Constitution, elles jouissent d'une autonomie complète sur le plan local. L'économie de Cuba est essentiellement agricole et les principaux produits sont le sucre, le tabac, les patates, les bananes, le riz, le café et le mais. En 1953, la superficie cultivée atteignait 24 000 km2, dont 60 % en canne à sucre. La culture de l'ananas et des agrumes est en pleine extension, tandis que celle de la banane accuse un certain recul. Cuba est un important exportateur de sucre et de tabac, ainsi que, à un moindre degré, de fer, de cuivre, de chromite et d'autres minerais. L'instruction est gratuite et obligatoire pour les enfants âgés de 7 à 14 ans. En 1950, on comptait, pour 7614 établissements primaires, un effectif de 596 469 élèves. D'après le recensement de 1953, le pourcentage d'analphabétisme, chez les sujets de plus de 10 ans, était de 22 %.

On ne dispose pas de renseignements précis sur le nombre total des hôpitaux que compte l'île de Cuba. En 1956, le personnel de santé comprenait les effectifs suivants: 6421 médecins, 2100 dentistes, 2876 infirmières diplômées, 1885 sages- femmes diplô-

mées et 700 vétérinaires. Rattachés directement aux

services nationaux de la santé publique, il y avait 1458 docteurs, 9 infirmières de la santé publique, 888

autres infirmières diplômées,

108

infirmiers,

8 sage- femmes diplômées, 15 ingénieurs sanitaires, 2023 techniciens de l'assainissement, 90 dentistes, 54 vétérinaires, 283 techniciens de laboratoire, 19 éducateurs sanitaires, 14 diététiciens, 25 assistantes sociales et 60 statisticiens. En 1954, 1955 et 1956, le taux de mortalité pour tous les âges était de 5,9, 6,1 et 5,8 respectivement.

Situation sanitaire Sous l'autorité du Ministre de la Santé publique et de l'Assistance sociale, un Sous - Secrétaire chargé des questions techniques et un Sous -Secrétaire chargé des

questions administratives se partagent la responsabilité de huit Directions générales: Santé; Assistance

sociale; Guidance infantile; Conseil national de la Tuberculose; Prophylaxie de la Lèpre, de la Syphilis et des Dermatoses; Institut Finlay; Institut national de l'Assistance publique et Institut national de la Santé. La Direction générale de la Santé a autorité dans les matières suivantes: surveillance sanitaire des ports et des aéroports; contrôle professionnel des médecins, dentistes, vétérinaires, sages- femmes, infirmières, tech-

En 1956, les principales maladies transmissibles étaient, par ordre d'importance du taux de fréquence: la syphilis (61,9 pour 100 000 personnes); la tuberculose (31,0); la fièvre typhoide (16,5); le paludisme (2,1); la diphtérie (2,7) et la rougeole (2,0). Le Conseil national de la Tuberculose s'occupe des laboratoires et rassemble des renseignements sur les moyens de lutte contre la tuberculose; cette lutte est assurée par 28 dispensaires, 5 sanatoriums et 2 préven-

toriums. Les 28 dispensaires antituberculeux sont répartis comme suit entre les provinces : Pinar del Rio,

2; La Havane, 9; Matanzas, 3; Las Villas, 6; Camagüey, 2; Oriente, 6. Dans l'ensemble, 10 377 personnes ont été examinées dans ces dispensaires en 1956 et les unités mobiles en ont examiné 12 439 autres. D'un autre côté, 1333 personnes ont été radiographiées et 45 769 vaccinées au cours d'une campagne de vaccination au BCG.

niciens de laboratoire; contrôle de l'importation et de la vente des produits pharmaceutiques; hygiène des aliments et des boissons; statistiques sanitaires et épi-

démiologie; prophylaxie des maladies vénériennes; désinfection et assainissement.

A l'échelon local, on trouve dans chacune des 126 municipalités un service de santé qui joue le rôle de centre de santé et relève de la Direction générale de la Santé.

La Direction générale de la Prophylaxie de la

Lèpre, de la Syphilis et des Dermatoses entretient un dispensaire dans la province de Pinar del Rio, trois dans la province de La Havane, un dans la province de Matanzas, un dans la province de Las Villas, un à

178

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Camagüey et trois à Oriente. On estime que le nombre des cas de lèpre s'établit entre 6500 et 7000 cas, dont 4204 sont actuellement en traitement et 731 isolés dans deux villages de lépreux.

ral, une section de diagnostic et de classification des

infirmités, deux centres d'éducation de base et un service d'assistance sociale. L'institut de réadaptation

pour les filles, situé à Aldecoa, a de son côté des services de diagnostic et de classification des infirmités, de soins médicaux et dentaires, et d'assistance sociale. On y donne une éducation de base et on y enseigne la musique et la diction, la couture et l'économie domes-

En 1956, 56 cas de poliomyélite ont été signalés, dont 41 chez des enfants de moins de cinq ans. Le Service de Protection maternelle et infantile et d'Hygiène scolaire a créé, dans les villes de Pinar del Rio, La Havane, Matanzas, Cárdenas, Santa Clara, Cienfuegos, Camagüey et Santiago, huit centres d'hygiène de la maternité et de l'enfance, qui assurent des

tique, ainsi que la culture physique et les sports.

L'Institut national de la Santé administre trois

soins prénatals et postnatals aux mères et donnent également des consultations pour les nourrissons. Le Service d'Hygiène scolaire rattaché au Département de la Protection maternelle et infantile s'occupe de la santé des enfants des écoles, des instituteurs, et en général des membres du personnel des établissements d'enseignement, dont chacun doit avoir une carte

grands groupes de laboratoires spécialisés : un pour la bactériologie, l'hématologie, la parasitologie et la sérologie; le second pour la bromatologie, l'hydrologie, les produits pharmaceutiques, la biochimie et divers autres sujets; enfin, le troisième groupe consiste en un ensemble de laboratoires biologiques qui s'occupent de préparer et contrôler les produits biologiques utilisés par les services officiels de prophylaxie comme le vaccin antivariolique (glycériné et lyophilisé), le vac-

sanitaire. Il assure également la vaccination contre la variole, la fièvre typhoïde, la tuberculose (BCG) et la poliomyélite.

cin contre la typhoïde et l'anatoxine diphtérique, etc. Cuba possède une école de médecine : la Faculté

La Direction générale de la Guidance infantile a constitué une section de protection et de réadaptation de l'enfance qui comprend un institut de réadaptation pour les garçons et un autre pour les filles. L'institut

de Médecine de l'Université de La Havane. Sont admis à en suivre les cours les étudiants et étudiantes titulaires du diplôme de fin d'études secondaires reçus à l'examen d'entrée. La durée des études est de sept ans et celles -ci sont sanctionnées par le diplôme de docteur en médecine. Environ 80 étudiants obtiennent ce diplôme chaque année.

de réadaptation pour les garçons, situé à Torrens, comprend deux centres : un pour les arts et métiers et

un pour l'agriculture. Dans le premier centre, les enfants peuvent suivre des cours de diction et de musique et apprendre dans les divers ateliers la cor-

La Section du Génie sanitaire et du Logement

donnerie, la mécanique, la poterie, le tissage, la coupe, etc. Des sports et des jeux y sont également organisés. Dans la section agricole, on enseigne aux

élèves la culture et l'élevage. L'institut compte un certain nombre de services spéciaux, un hôpital géné-

s'occupe du contrôle de l'eau de boisson et de toutes les questions relatives à la mécanique et à la construction; cette section peut approuver ou rejeter les plans pour la construction d'habitations privées, d'établissements publics, industries, usines, ateliers, systèmes d'adduction d'eau, etc.

ÉQUATEUR L'Equateur s'étend de part et d'autre de la partie la plus étroite de la Cordillère des Andes. Il est borné au nord par la Colombie, au sud par le Pérou. C'est un pays en grande partie montagneux,

de l'argent. La culture du coton, du tabac et de la canne à sucre se développe. L'Etat conserve le monopole du sel.

A l'époque du recensement de 1950, 43,7 % des habitants âgés de plus de dix ans étaient analphabètes. L'enseignement primaire est gratuit et obligatoire pour tous les enfants de six à douze ans.

arrosé par l'Amazone supérieure et, sur la côte du Pacifique, par des fleuves de moindre importance. Le climat y est tropical et sec à l'ouest et tropical et humide dans la région de l'Amazone ou « Oriente ». Entre ces deux régions règne un climat sec de montagne. Le courant de Humboldt rend la zone côtière plus fraîche qu'on ne serait porté à le croire. La population de l'Equateur a été évaluée, le 1 e juillet 1957,

La sécurité sociale a versé en 1951 à 107 000 assurés des prestations de maladie et de maternité, des pensions de vieillesse, d'invalidité et de survivants.

à 3 944 382 habitants, alors qu'en 1950, année du premier recensement national, elle était de 3 202 757 âmes. La population

Situation sanitaire Le Direction générale de la Santé relève du Ministère

est composée de 41 % de métis, d'environ 39 % d'Indiens, de 10 % de Blancs et de 10 % de mulâtres, de Noirs et autres. La capitale, Quito, compte 209 932 habitants. L'Equateur, dont l'économie est surtout agricole, exporte principalement du cacao et des bananes. Il exporte aussi du café, du riz, du caoutchouc naturel, de l'écorce de manglier destinée au tannage, des peaux d'alligators, du kapok, de l'or et

de la Sécurité sociale et de la Santé. Elle comprend des services techniques chargés respectivement des questions suivantes : santé internationale, statistiques sanitaires, épidémiologie et lutte contre les maladies transmissibles, génie sanitaire, campagnes nationales contre la tuberculose, la peste, le typhus, la fièvre

RÉGION DES AMÉRIQUES

179

jaune, le pian, la rage, les maladies vénériennes et le paludisme, enfin l'hygiène de la maternité et de l'en-

5 hôpitaux pour le traitement des maladies infectieuses, 9 sanatoriums et 2 hôpitaux psychiatriques.

fance. Le Ministère comprend également une Inspection de la Santé publique et la Direction de la Santé coopère avec les ligues nationales contre la tuberculose, le cancer et la lèpre. La Direction du Service de l'Hygiène maternelle et infantile a son siège à Guayaquil et une filiale à Quito. Des comités consultatifs se réunissent dans ces deux

Le taux de la natalité à Quito, était, en 1956, de 46,0, le taux de la mortalité de 15,0, et le taux de la mortalité infantile de 108,1. Au cours de la même année, voici quelles ont été les principales maladies infectieuses qui ont été déclarées, avec leur taux pour 100 000 habitants : tuberculose, 116,4; fièvre typhoïde,

villes. Ce service a dans ses attributions l'hygiène scolaire, les soins infirmiers, les centres de santé, le service social et l'éducation sanitaire. Guayaquil et Quito sont dotés chacun de deux centres de santé; les villes suivantes en possèdent un: Cuenca, Portoviejo, Loja, Esmeraldas, Ambato, Sangolqui, Cayambe et Latacunga.

41,6; variole, 17,7; paludisme, 17,2; diphtérie, 14,2; typhus, 5,3; peste, 2,2.

En 1956, 68 754 personnes ont été vaccinées et 220 270 ont été revaccinées contre la variole; 16 691

personnes, habitant presque toutes les zones de la jungle, ont été vaccinées contre la fièvre jaune. Le nombre des pianiques a été estimé à 4541 cas, dont 541 ont été traités. En ce qui concerne la lutte contre la tuberculose, 18 cliniques, 21 dispensaires, 19 centres d'investigations sanitaires et 2 équipes mobiles

En 1957, la République de l'Equateur comptait

1325 médecins en exercice, 351 dentistes, 194 infirmières diplômées, 183 sages- femmes diplômées, et 32 vétérinaires. Sur ces effectifs, les services nationaux,

ont radiographié au total 145 005 personnes et ont dépisté 3874 cas. D'autre part, 70 145 personnes ont été vaccinées par le BCG pendant l'année. Il existe en Equateur trois écoles de médecine qui

provinciaux ou locaux de la santé employaient 94 médecins, 75 infirmières diplômées, 6 sages- femmes diplômées, 1 ingénieur diplômé, 23 dentistes, tous à temps partiel, 14 techniciens de laboratoire, 4 éducateurs sanitaires, 10 diététiciens, 5 assistants sociaux et 23 statisticiens. L'Equateur est doté de 77 hôpitaux, dont 53 hôpitaux généraux, 4 hôpitaux pédiatriques, 3 maternités,

appartiennent à l'Etat; le cycle d'études est de sept ans et il est sanctionné par un diplôme. Ces écoles sont accessibles aux étudiants de l'un et l'autre sexe en possession d'un certificat d'études secondaires. Environ 200 étudiants obtiennent leur diplôme chaque année.

ÉTATS -UNIS D'AMÉRIQUE Les Etats -Unis occupent la plus grande partie du secteur méridional du continent nord -américain. Ils sont bornés au nord par le Canada et au sud par le Mexique. Les caractères physiques sont variés. En arrière de la plaine côtière de l'Atlantique, la chaîne des Appalaches s'élève à environ 250 km du littoral, s'abaisse vers l'ouest jusqu'à la grande vallée du Mississipi

Etat a sa propre constitution. A l'intérieur de l'Etat, le comté constitue la principale division de l'administration locale. Il existe plus de 3000 comtés. L'économie des Etats -Unis se fonde sur une industrie et sur une agriculture dont l'importance est considérable. Le sol est cultivé jusqu'à concurrence de 61 % de la superficie totale. On a pu accroître le rendement total en recourant à une mécanisation plus poussée, à un emploi plus large de la chaux et des engrais et à l'utilisation de variétés améliorées de semences, et à une lutte plus efficace contre les insectes et la maladie. Néanmoins, certains des gains récents ont été obtenus au détriment de la réserve de fertilité du sol. Les Etats -Unis ont une industrie sidérurgique extrêmement

et du Missouri. A partir de là le pays s'élève peu à peu, par la «Prairie», jusqu'aux Montagnes Rocheuses et redescend vers les vallées, séparées du Pacifique par les chaînes côtières de la Californie, de l'Oregon et du Washington. Le climat est également divers. Sur la côte est, il est, suivant les endroits, maritime, semi- continental ou humide- tempéré; au centre, c'est un climat de prairie -steppe ou de pays semi- aride,

et, sur la côte ouest, le climat va de maritime à méditerranéen. On trouve des déserts dans la région des Montagnes Rocheuses, de l'Arizona, du Nouveau -Mexique et de l'Idaho. Les Etats -Unis s'étendent sur 7 827 976 km2 et leur population a été évaluée à 170 148 000 personnes en 1957. Entre les recense-

importante. Les neuf Etats de l'Ouest ont des ressources en métaux précieux. Les grandes usines hydroélectriques sont nombreuses et souvent associées à des réseaux d'irrigation et d'adduction d'eau. Chaque Etat de l'Union dispose d'un réseau d'écoles publiques gratuites établi par la loi. Dans tous les Etats sont également

ments de 1940 et de 1950, le taux annuel d'augmentation était de 1,36 % et la densité de 21 habitants par kilomètre carré. Selon le recensement de 1950, la population est pour 64 urbaine et pour 36 % rurale. Le niveau général d'instruction est élevé et l'analphabétisme est presque inconnu. La population active se répartit de la façon suivante: agriculture: 7 000 000 de personnes; mines: 1 000 000; industrie: 17 000 000 et commerce: 11 000 000. On y compte 48 Etats, outre le District fédéral de Columbia,

en vigueur des lois sur la fréquentation scolaire obligatoire, généralement de l'âge de 7 ans à l'âge de 16 ans. Près des trois quarts des enfants fréquentent l'école jusqu'à 17 ans. On comptait, en 1957, 1890 universités, collèges d'universités et écoles professionnelles, dont l'effectif dépassait 3 000 000. Les trois domaines principaux d'études pour l'obtention de la licence étaient la pédagogie, le génie civil, les affaires et le com-

merce. A niveau du doctorat, les matières les plus étudiées étaient la pédagogie, la chimie et la psychologie.

où se trouve Washington, siège du Gouvernement. Chaque

180

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Situation sanitaire Le Service de la Santé publique des Etats -Unis trouve

aux Etats pour les services de la santé et fournit aux Etats et aux autorités locales son assistance technique. Il administre également les subventions

son origine dans la Loi de 1798 prévoyant l'octroi de

soins médicaux et hospitaliers au personnel de la marine marchande américaine. Par la suite, la législation a considérablement étendu la compétence des services, surtout au cours des vingt dernières années.

destinées particulièrement à faciliter la formation professionnelle et le perfectionnement du personnel de la santé afin de relever la compétence des fonctionnaires des Etats et des autorités locales. Il se préoccupe particulièrement de l'appréciation pratique des connaissances théoriques. C'est ainsi qu'il a entrepris d'uniformiser les statistiques de mortalité, de morbidité et, en général, toutes les statistiques démographiques. Sur le plan national, il aide les Etats, les entreprises privées, les associations charitables et toutes autres institutions fédérales à circonscrire et à résoudre les problèmes touchant la santé publique en ayant recours à la

En 1939, le Service a été transféré du Trésor à la Federal Security Agency et, en 1953, un nouveau plan de réorganisation a fait de cette institution le Département de la Santé, de l'Education et de la Prévoyance sociale.

Le Service de la Santé publique est administré par le Surgeon General du Service de la Santé publique,

sous la surveillance et la direction du Secrétaire à la Santé, à l'Education et à la Prévoyance sociale.

Le Service de la Santé publique est l'institution fédérale expressément chargée des fonctions suivantes: a) entreprendre et aider la recherche et l'enseignement en ce qui concerne les sciences médicales et connexes et les méthodes et l'administration de la santé publique;

recherche fondamentale et appliquée, la formation technique et les consultations sur des sujets divers tels que les cardiopathies, le cancer, la tuberculose, les maladies vénériennes, les questions d'assainissement (adduction d'eau, pollution des eaux, égouts, élimination des déchets industriels, hygiène du lait et des aliments en général). Parallèlement, il intensifie son effort pour résoudre quelques -uns des grands problèmes

b) assurer des soins médicaux et hospitaliers aux personnes autorisées à les recevoir, aider le développe-

ment des installations hospitalières et connexes de la nation et empêcher l'introduction des maladies transmissibles aux Etats -Unis et dans leurs possessions, et c) aider les gouvernements des Etats, les autorités locales, les organisations charitables et

du moment comme les accidents, les maladies chroniques, le vieillissement, les radiations et la pollution de l'air. Il se charge des services de secours d'urgence

touchant l'hygiène et la santé publique, surtout en cas de catastrophes dues à des causes naturelles, en coopérant avec les Etats pour mettre au point à l'échelon national des programmes de lutte contre les maladies transmissibles en intervenant directement en cas d'épidémies et de désastre, en assurant l'étude pratique et suivie de l'épidémiologie des maladies, des recher-

autres à appliquer les connaissances nouvelles à la prévention et au traitement des maladies, au maintien

de conditions de salubrité et à l'amélioration de la santé humaine. Le Bureau du Surgeon Général est chargé des ques-

tions d'administration et d'organisation du Service de la Santé. Le Bureau des Services médicaux organise les soins

dans les hôpitaux et les consultations externes aux bénéficiaires qui relèvent des services fédéraux; il s'occupe également des questions de quarantaine et de l'examen médical des immigrants. Il est chargé des

ches en laboratoire, la mise au point des produits et des méthodes propres à faciliter la lutte contre les maladies, en organisant des consultations et des démonstrations et en formant du personnel de santé publique. Enfin, il conseille le Service de la Santé publique sur sa participation aux programmes des organisations internationales intéressées à ces questions. Les Instituts nationaux de la Santé se consacrent spé-

questions touchant la santé et l'hygiène des populations indiennes des Etats -Unis et des populations indigènes de l'Alaska. Il accorde une assistance technique aux Etats en ce qui concerne les enquêtes préliminaires, l'établissement de plans et la construction d'établissements charitables

cialement à la recherche. Leur objectif est d'étendre le champ des connaissances fondamentales sur tous les problèmes intéressant la santé et la maladie. Les

instituts ont apporté une contribution précieuse à l'étude des conditions dans lesquelles se développent le cancer, les cardiopathies, les maladies de la circulation, les allergies, les maladies contagieuses, le rhumatisme, les troubles métaboliques généraux, les maladies dentaires, les problèmes de la santé mentale et autres affections neurologiques. Les instituts se livrent à la

fonctionnant à titre

bénévole tels qu'hôpitaux, centres de prophylaxie, de traitement, de réadaptation et cliniques. Il administre les programmes de recherche sur les services hospitaliers, et accorde des subventions à des fins de recherches aux Etats, aux hôpitaux et aux universités. Ses fonctionnaires donnent des conseils aux autres institutions fédérales et détachent du personnel auprès d'elles. Le Bureau des Services d'Etat coordonne les programmes sanitaires communs au Gouvernement

recherche dans leurs propres laboratoires et, grâce aux subventions qu'ils octroient, facilitent la tâche des savants et des chercheurs à travers les Etats -Unis et dans les pays étrangers. Les instituts se préoccupent

également de la réglementation des produits biolo-

fédéral et à certains Etats ou communs à plusieurs Etats. Il s'occupe également des activités sanitaires internationales. Il administre les subventions accordées

giques. Le Centre clinique est une institution de recherche. Il a été spécialement conçu pour coordonner la recherche clinique et biologique en vue d'améliorer

REGION DES AMÉRIQUES

181 1955

le diagnostic et le traitement et de hâter la guérison des maladies, notamment des affections de longue durée. Les Instituts de la Santé soutiennent également la recherche en accordant des bourses aux agents déjà

1956

en service et des bourses de perfectionnement. Ces bourses de recherches sont également attribuées à des médecins étrangers. Il existe, aux Etats -Unis, de nombreuses autres

Natalité Mortalité Mortalité infantile Mortalité néonatale (0 à 28 jours)

24,6 9,3 26,4 . .

24,9 9,4

19,1

Les causes principales de décès signalées pour 1955 sont les suivantes: Cardiopathies Tumeurs malignes, etc. Lésions de l'appareil circulatoire affectant le système nerveux central Accidents de décès 584 620 240 681 174 142 93 443 Nombre

institutions qui s'intéressent de façon générale à la santé et il serait impossible de les décrire ou même d'en donner une liste détaillée. Parmi les anciennes institutions, celle qui s'est développée de la façon la plus remarquable paraît être le Bureau des Enfants (Children's Bureau) qui a été rattaché au Département du Travail de 1913 à 1939 et a ensuite été transféré à la Federal Security Agency. Cette institution a pratiqué des enquêtes et élaboré des rapports sur toutes les questions touchant la vie des enfants. Elle est restée fidèle à l'objectif qu'elle s'est fixé d'accroître les possibilités de se développer pleinement qui s'offrent

Autres maladies particulières à la petite enfance (770 -776)

Grippe et pneumonie Artériosclérose générale Diabète sucré Malformations congénitales Cirrhoses du foie

64 043 44 510 32 486 25 488 20 502 16 763

à tous les enfants des Etats -Unis en leur assurant une meilleure santé et une meilleure protection sociale. Le Bureau des Enfants a fait paraître une longue série de publications tant techniques que de vulgarisation. Il collabore avec toutes les organisations à l'échelon fédéral, des Etats et local, et accorde des subventions aux institutions d'Etat qui s'occupent de la protection des mères et des enfants; en particulier, il s'efforce d'améliorer tous les services spéciaux assurés aux enfants, surtout aux diminués.

A la date du ler janvier 1956, on comptait dans le pays, au total: 218 000 médecins, 89 000 dentistes, 430 000 infirmières

diplômées et 400 000 autres

infirmières, 5000 ingénieurs sanitaires, 18 000 vétérinaires, 500 sages- femmes diplômées et 9000 aides sages- femmes. En 1956, les services sanitaires nationaux employaient au total 13 518 médecins, les services sanitaires des Etats 456 et les services sanitaires locaux 1488. Pendant la même année, les services gouverne-

mentaux employaient à l'échelon national

13 500

La réadaptation professionnelle a bénéficié d'une attention spéciale à l'échelon fédéral. On lui a accordé

une grande importance lors de la mise au point de projets tendant à conserver, ou à restaurer, l'aptitude des hommes et des femmes frappés d'incapacité à exécuter un travail utile. Les Etats ont prêté leur collaboration. On s'est attaché à obtenir une réadaptation mentale aussi bien que physique et l'on a institué des normes de travail.

infirmières de la santé publique, à celui des Etats 829 et à l'échelon local 12 900. Environ 9975 membres du personnel sanitaire (1628 ingénieurs diplômés, 8347 techniciens de l'assainissement et agents divers) étaient employés par les services sanitaires nationaux, provinciaux et locaux en 1956. Il y avait également, la même année, environ 6000 dentistes, environ 7500 infirmières diplômées, 2075 vétérinaires, environ 700 techniciens de laboratoire et environ 33 000 auxiliaires dans les services sanitaires nationaux.

Les crédits totaux réservés aux hôpitaux sur le

budget de la Fédération et des Etats en 1955 se sont élevés à US $1 589 153 000, dont US $836 769 000

Pour les trois échelons considérés, 3526 agents de laboratoire au total étaient employés par les services gouvernementaux.

représentaient la part fédérale. En 1956, le Gouvernement a dépensé, au total, pour les services sanitaires locaux, US $177 187 224 qui se répartis-

Il existe 85 écoles de médecine dans le pays, qui délivrent environ 6845 diplômes chaque année. Au mois de janvier 1956, le nombre des hôpitaux et des lits d'hôpitaux signalés dans le pays étaient de 6956 et 1 604 408 respectivement. La répartition était la suivante : Hôpitaux généraux Autres services généraux: Hôpitaux pour enfants Maternités Hôpitaux pour contagieux Hôpitaux pour tuberculeux Hôpitaux psychiatriques Autres hôpitaux Hôpitaux Lits

saient comme suit: sources locales, US $127 163 949; crédits des Etats, US $40 232 633; sources fédérales, US $9 790 642. Les crédits affectés par tous les gouvernements des Etats à la lutte antitubercu-

5 578 54 78 20 374 586 266

696 326 6 296 3 448

leuse, non compris les dépenses des sanatoriums nement fédéral affectant au même poste, en 1956,

en 1956, se sont élevés à US $24 222 805, le GouverUS $4 517 806. En 1956, tous les gouvernements des Etats ont dépensé, pour la lutte antivénérienne,

un montant total de US $14 015 297, non compris US $1 185 305 de crédits fédéraux affectés au même objet.

2 632 80 505 772 852 42 349

Les hôpitaux bénévoles sont surtout des hôpitaux

Pour les années 1955 et 1956, les statistiques ont

généraux où les malades sont, d'ordinaire, traités pour des affections de courte durée.

indiqué les taux suivants :

182

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Le mouvement des malades dans les hôpitaux pour

tuberculeux et dans les hôpitaux psychiatriques est si faible que les admissions dans ces établissements (dont les lits représentent plus de la moitié du total des lits d'hôpitaux) n'atteignent que 3 % de l'ensemble. Les deux tiers des lits des hôpitaux relevant des Etats

à streptocoques, 136 039 cas de syphilis et de ses séquelles, 81 861 cas de toutes les formes de tuberculose, 28 295 cas de coqueluche et 5485 cas de poliomyélite avec ou sans paralysie.

et des gouvernements locaux sont occupés par des aliénés généralement admis pour suivre un traitement de longue haleine. Comme dans tant d'autres pays, les troubles mentaux ont gravement compliqué la situation en ce qui concerne les locaux hospitaliers. La plupart des soins hospitaliers sont assurés dans les institutions recevant des crédits des Etats ou des crédits fédéraux et c'est

En résumé, comme l'a déclaré la commission présidentielle des besoins sanitaires du pays, les reconnus aux Etats-Unis:

principes suivants peuvent être considérés comme

1) C'est pour tout homme un droit fondamental de disposer des moyens qui leur permettent d'avoir la santé et de la conserver. 2) Pour atteindre et conserver cet état de santé, c'est l'effort de l'individu lui -même qui est le facteur décisif.

sur les gouvernements des Etats que les soins des malades mentaux font peser le fardeau le plus lourd. Il

apparaît, de plus en plus, qu'en assurant une

3) Les relations entre le médecin et le malade jouent un si grand rôle que chaque malade devrait avoir son médecin personnel.

étroite collaboration entre ces hôpitaux et en étudiant la possibilité d'accroître les soins à domicile, on

réduirait de façon importante le nombre de lits occupés.

4) Le médecin doit être à même de disposer des installations et du matériel nécessaires, d'entretenir

des relations utiles avec un hôpital et d'être aidé

La responsabilité principale d'assurer les services sanitaires incombe aux autorités sanitaires des Etats et aux autorités locales. Dans chacun des 48 Etats existe un département sanitaire d'Etat comprenant des sections pour tous les services sanitaires, y compris

par un personnel compétent, si l'on veut qu'il assume efficacement sa tâche. 5) Pour être complet, le service sanitaire doit comprendre l'amélioration effective de la santé, la préven-

tion, le diagnostic et le traitement des maladies, la réadaptation des diminués, tous objectifs que viennent

l'assainissement. Les services sanitaires locaux sont assurés par les départements sanitaires des villes et par ceux des comtés dont les filiales desservent directement la population. Les principes généraux sur lesquels sont fondés les services sanitaires insistent non seulement sur la responsabilité qui incombe aux pouvoirs publics d'assurer des soins médicaux et hospitaliers, mais aussi sur l'importance de l'effort individuel. La santé des populations dépend, au premier chef, de la volonté de l'individu de se faire soigner dès le début de la maladie. La société doit néanmoins assurer à ses membres des possibilités normales de recourir aux services de personnes qualifiées et doit notamment éduquer leur jugement sur les questions

soutenir un personnel de mieux en mieux formé à sa tâche et un programme permanent de recherche. 6) C'est à la société d'assurer ce service sanitaire complet et c'est lorsque tous les éléments de la société s'y associent que les circonstances les plus propices se trouvent réunies.

7) Le soin de la santé publique est une oeuvre commune, elle engage l'effort commun de l'individu, des autorités locales, des Etats et de l'autorité fédérale, chacun pouvant y apporter une contribution majeure.

d'hygiène et de santé et leur fournir le moyen de vivre dans un milieu salubre où leur santé ne sera pas menacée. Dans une collectivité moderne extrême-

ment complexe, beaucoup de services de salubrité

sont maintenant tout à fait hors de la portée des particuliers.

En ce qui concerne les maladies transmissibles importantes, il a été déclaré en 1957: 486 799 cas de rougeole, 226 973 cas de fièvre scarlatine et d'angine

8) Le peuple américain veut recevoir un service sanitaire complet, de haute qualité, et il mérite de le recevoir; étant donné le dynamisme avec lequel s'opère l'expansion américaine, les moyens d'assurer ce service peuvent être trouvés. 9) Ce service de haute qualité doit être garanti à tous sans distinction. 10) Un programme sanitaire bien conçu doit tenir compte de l'expérience du passé et des réalités du moment, tout en restant assez souple pour s'adapter à l'évolution rapide des événements.

DÉPARTEMENTS FRANÇAIS D'AMÉRIQUE Depuis le leL janvier 1947, la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane française sont devenues des départements français; totalement intégrés à la France métropolitaine, ils jouissent du 1 Martinique, Guadeloupe et Guyane française même statut que les quatre -vingt -dix départements continentaux européens.

La Martinique et la Guadeloupe font partie des Petites Antilles; situées en zone tropicale, leur climat est cependant tempéré par les vents alizés qui soufflent régulièrement toute l'année. La température, sans grandes variations, est de 26° C

RÉGION DES AMÉRIQUES

183

en moyenne; les précipitations annuelles sont d'environ 2 à 3 m selon les régions. La Guyane française est située sur la côte nord du continent sud -américain, touchant le Surinam au nord et le Brésil au sud;

torium hansénien moderne de 80 lits a été ouvert au début de 1958 et remplace l'ancienne léproserie de l'île de la Désirade. Un sanatorium pour tuberculeux de 200 lits sera prochainement édifié; l'hôpital psychiatrique (400 lits) est en cours de rénovation, sa capacité

couverte de vastes forêts du type amazonien, elle jouit d'un climat équatorial typique très humide, les précipitations variant selon les endroits de 3 à 6 m environ. Bien ventilée cependant

sera, en outre, augmentée. Plusieurs centres de protection maternelle et infantile

par l'alizé du nord, la température oscille entre 25° et 32° C selon les régions et les périodes de l'année. La Martinique (1080 km2) et la Guadeloupe (1780 km2) sont des territoires surpeuplés; la première compte plus de 240 000 habitants (soit 222 au kilomètre carré), la seconde plus de 230 000 habitants (soit 129 au kilomètre carré). Leur production étant essentiellement agricole: canne à sucre, banane, ananas, toute l'économie demeure étroitement liée à la transformation de ces produits (sucre, rhum, conserve d'ananas) et à leur exportation, absorbée à près de 90 % par la France. En retour, plus de 80% des importations proviennent des autres départements français. Les ressources minières sont inexistantes, l'industrialisation très difficile et pratiquement fort limitée. De ce fait, la surpopula-

ont été ouverts en 1956 et 1957, d'autres sont en construction.

En Guyane la capacité hospitalière totale est de 690 lits, dont 210 lits d'hospice et la décision a été prise récemment de construire un hôpital entièrement neuf à Cayenne en remplacement des deux hôpitaux de cette ville, trop vétustes et difficilement aménageables.

Un centre de santé fonctionne dans toutes les localités importantes et un médecin a été affecté à plein

temps à chaque centre, assurant ainsi les soins et

tion pose un problème économique et social fort délicat. Il existe un courant d'émigration vers la France, mais ce courant n'est pas assez important pour résoudre ce problème, même partiellement.

la prévention à l'ensemble de la population, y compris les tribus de l'intérieur.

La Guyane française, par contre, est très peu peuplée: 29 500 habitants environ pour 91 000 km2. Cayenne, chef -lieu du département, compte 15 000 habitants, soit plus de la moitié de la population totale. Le pays a plus de 80 000 km2 de forêts amazoniennes difficilement habitables et exploitables où les essences sont nombreuses. Seule une bande relativement étroite, située entre une zone côtière marécageuse et la forêt est pratique-

Dans les trois départements français d'Amérique, la lutte contre le paludisme a été régulièrement poursuivie. L'éradication totale de cette maladie est réalisée en Martinique depuis 1952 et en Guadeloupe depuis 1955. En Guyane, les cas de paludisme restent maintenant limités aux seuls villages de la forêt amazonienne,

o i la prophylaxie est encore difficile à réaliser dans travailleurs saisonniers venant de pays voisins. La fièvre jaune a complètement disparu et les campagnes contre Aëdes aegypti sont menées parallèlement à la lutte contre les anophèles. Les cas de lèpre restent assez nombreux; le dépistage systématique dans les dispensaires et le traitement précoce ont donné d'excellents résultats et ont

les tribus et à des cas d'« importation » chez des

ment cultivable. Les exploitations les plus importantes concernent l'or, les bois en grume, l'essence de bois de rose et le rhum. L'exploitation de gisements de bauxite est actuellement à l'étude.

Situation sanitaire L'organisation sanitaire de ces départements est celle

permis de déceler bien des cas jusqu'alors non reconnus; c'est sans doute ce qui explique le nombre relativement élevé de cas connus. La tuberculose reste encore très répandue, mais le dépistage systématique et la mise en ceuvre des traitements modernes ramènent peu à peu l'endémie tuberculeuse aux chiffres moyens des autres départements français.

de tout département français,1 l'importance relative des différents services sanitaires variant seule en raison des conditions et des nécessités locales fort différentes sous climat tropical.

L'équipement hospitalier a été très amélioré au cours des dix dernières années.

En Martinique, le nombre de lits d'hôpitaux qui était de 1580 en 1952 dépassait 2000 en 1957 et le nombre de lits d'hospice est passé au cours de la même période de 360 à 900 lits. D'autre part, le Sanatorium du Carbet est passé de 90 à 170 lits de cure et un service de chirurgie thoracique y a été créé. L'hôpital psychia-

Le pian est réduit à quelques cas annuels, et les autres maladies infectieuses ne causent pas de problème particulier.

Ce sont les parasitoses intestinales qui constituent dans ces territoires les affections contre lesquelles, comme dans la plupart des pays tropicaux, la lutte se révèle particulièrement difficile; très répandues, elles

trique de Colson a vu sa capacité passer de 200 à 400 lits à la suite de constructions nouvelles. Plusieurs centres de protection maternelle et infantile avec maternité ont été ouverts en 1956, d'autres sont en cours de construction.

sont une des principales causes de morbidité chez les enfants. Depuis 1947, l'assainissement du milieu a été entrepris; un vaste programme d'adduction d'eau potable a déjà été réalisé et des travaux sont en cours pour son extension à toutes les communes de ces départements. L'évacuation des eaux usées fait l'objet à Fort -deFrance (Martinique), Pointe -à -Pitre (Guadeloupe) et

En Guadeloupe le nombre de lits d'hôpitaux est passé de 1952 à 1957 de 1060 lits à 1300 lits environ et le nombre de lits d'hospice de 150 à 250. Un sanaVoir France (Région européenne), p. 258.

Cayenne (Guyane) d'importants travaux, en cours d'achèvement à Fort -de- France et à Cayenne.

184

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

GUATEMALA Le Guatemala est situé en Amérique centrale, immédiatement au sud du Mexique. Les Cordillères le partagent en deux bassins de superficie inégale; celui qui est orienté vers l'Atlantique est de beaucoup le plus vaste. Mais le versant du Pacifique est bien arrosé, très fertile entre 300 et 1500 mètres et c'est la partie du pays où la population est la plus dense. Le versant de l'Atlantique n'est guère peuplé et ne revêt qu'une faible importance commerciale, bien qu'on y trouve des bois en grume, de la gomme (chiclé), du café et des bananes. La superficie du Guatemala est de 108 889 km2.

Situation sanitaire

Le Ministère de la Santé publique et de l'Assistance

sociale comprend deux Directions générales, l'une de la Santé publique et l'autre de l'Assistance sociale, ayant chacune à sa tête un Directeur général. La Direction générale de la Santé publique a des services à Guatemala et dans les départements. Elle compte 29 centres de santé et 12 bureaux sanitaires, les seconds relevant des premiers.

Le climat est chaud et sain et ne souffre guère des périodes humides très chaudes que l'on observe de façon générale en Amérique centrale. La saison des pluies s'étend en général de mai

Les centres de santé locaux des 21

chefs -lieux

à octobre.

Au recensement de 1950, la population était évaluée à 2 790 868 personnes, soit une densité de 29 habitants par kilomètre carré, et au ler juillet 1956, à 3 348 347 personnes, dont 54% environ d'Indiens de sang non mêlé, se rattachant à une vingtaine de groupes linguistiques, 38 % de ladinos ou métis d'Indiens et d'Espagnols, et 8 % de souche européenne. Le taux

départementaux bénéficient chacun des services d'un médecin, d'une infirmière, d'un inspecteur sanitaire et d'un technicien de laboratoire. Ces centres effectuent les vaccinations, combattent les maladies trans-

missibles, procèdent à des inspections et assurent l'éducation sanitaire. Dans la plupart d'entre eux, les travaux de laboratoire se limitent aux examens microscopiques et parasitologiques, hormis cinq centres

annuel d'augmentation de l'ensemble de la population avait é'é de 1,16% d'un recensement à l'autre. La population est urbaine dans la proportion de 25 %. Les villes principales sont Guatemala et Quetzaltenango; le reste de la population (75 %) se répartit entre les petites villes et les collectivités peu importantes.

En ce qui concerne l'administration locale, chaque département ou province a, à sa tête, un gouverneur nommé par le Président, tandis que les maires des municipalités et leurs conseils sont élus directement par le peuple. L'économie du Guatemala est fondée sur l'agriculture. La culture principale est le café. Viennent ensuite les bananes. Le sucre, le riz, le maïs, les haricots et le blé sont également cultivés, mais surtout en vue de la consommation nationale. Le Guatemala

qui entreprennent aussi des examens sérologiques. Des centres de santé se trouvent également dans les ports d'Ayutla -Ocos, de Champerico, de Livingston et de San José. Il existe des bureaux sanitaires dans six des petites villes. Dans chacun de ces bureaux, une infirmière procède aux vaccinations courantes et au traitement des affections bénignes. Cinq formations mobiles, ayant chacune un médecin, une infir-

mière et un agent auxiliaire, assurent des services dans les villages et les régions écartées. Le service sanitaire municipal de la ville de Guate-

est un gros producteur de gomme à mâcher (chiclé) et c'est aussi un producteur important d'huiles de citronnelle et de schénanthe. On sait aussi qu'il existe d'importants terrains pétrolifères.

mala entretient des centres de santé qui assurent des activités d'hygiène de la maternité et de l'enfance et autres activités préventives. Ces centres soignent également les malades indigents. Les taux de natalité se sont chiffrés à 51,5 en 1954 et 48,8 en 1955 et les taux de mortalité à 18,4 en 1954

Le recensement de 1950 a fait apparaître un taux d'analphabétisme de 70,3 %. L'enseignement primaire, qui dure 6 ans,

est gratuit et est obligatoire pour les enfants âgés de 7 à 12 ans. L'Université de San Carlos, fondée en 1678, connue générale-

et à 20,6 en 1955. Les taux de mortalité infantile enregistrés pour les mêmes années se sont établis à 87,9 et à 101,4 respectivement.

ment sous le nom d'Université du Guatemala, est la seule du pays. En 1910, elle a été réorganisée et dotée de facultés de médecine, de sciences économiques, de droit, de génie civil, de sciences sociales, etc.

Dans l'ensemble du pays, on comptait en 1957 542 médecins, 130 dentistes et 543 infirmières diplômées, dont 17 médecins, 30 dentistes et 33 infirmières

Le principal réseau ferroviaire est celui des International Railways of Central America, qui appartient aux Etats -Unis.

diplômées étaient employés à plein temps par les services sanitaires du Gouvernement. Le pays dispose de 43 hôpitaux comptant au total 7874 lits, soit 31 hôpitaux généraux, 2 maternités, 4 hôpitaux pour tuberculeux, 1 hôpital psychiatrique et 5 hôpitaux d'autres catégories.

On compte, d'autre part, 6900 km de grandes routes, non macadamisées pour la plupart, et deux grandes routes goudronnées qui vont, l'une de Guatemala, la capitale, à San José sur la côte du Pacifique, et l'autre au centre touristique d'Antigua,

à une quarantaine de kilomètres de la capitale. Des travaux se poursuivent sur la grande route panaméricaine, vers le sud à

La principale maladie est le paludisme, avec un taux de morbidité déclarée de 929,6 pour 100 000 en 1954, de 737,0 en 1955 et de 591,9 en 1956. La coqueluche est également grave, avec un taux de morbidité déclarée de 167,3 en 1956; puis vient la tuberculose, avec un taux de morbidité de 66,4 pour la même année.

partir de la frontière du Mexique; d'autre part, la grande route de l'Atlantique, qui reliera la capitale à Puerto Barrios sur la côte de l'Atlantique, est également en construction. La ligne aérienne nationale est le seul moyen de transport à destination de certaines zones écartées de l'intérieur.

REGION DES AMÉRIQUES

185

La morbidité déclarée par syphilis a diminué régulière-

ment, de 52,8 en 1954 à 30,7 en 1956. Les cas de syphilis sont fréquents dans les zones côtières de l'Atlantique, notamment dans le port de Puerto Bar rios. Les taux de morbidité par fièvre typhoïde (cas déclarés) pour 1954, 1955 et 1956 se sont élevés à 16,2, 22,0 et 15,0 respectivement. Les principaux programmes sanitaires

compétent et d'installations modernes, se livre depuis dix ans à des études spéciales sur la carence protéique.

L'Institut guatémaltèque de la Mise en Valeur a obtenu certains succès notables au cours de ces dernières années en ce qui concerne l'aide donnée aux

Indiens pour les inciter à cultiver d'autres plantes vivrières que le mais et les haricots.

mis

oeuvre au cours des récentes années ont porté sur la formation d'infirmières et sur le développement de services sanitaires ruraux. Certains établissements créés par des fondations religieuses, comme celui de Quetzaltenango, ont contribué considérablement à la formation d'infirmières. L'Hôpital Franklin D. Roosevelt, à Guatemala, a également établi un programme d'expansion ambitieux à cet égard, comme dans le domaine de la protection sociale, mais mal-

Chaque année, environ 25 nouveaux médecins sortent de l'Ecole de Médecine de l'Université d'Etat de San Carlos. Pour être admis à cette école, il faut être titulaire du baccalauréat. Les études, qui durent huit ans, mènent au diplôme de licencié ès sciences médicales (Licenciado en Ciencias Médicas). Ce diplôme

donne le droit d'exercer au Guatemala, aucun autre examen n'étant nécessaire. Les diplômés poursuivent souvent des travaux post- universitaires dans des institutions et des hôpitaux des Etats -Unis. En 1956, cette

heureusement ces projets se sont trouvés retardés par le manque de fonds. L'Institut de la Nutrition de l'Amérique centrale et du Panama (INCAP), qui est pourvu d'un personne

école de dEtat avait un corps enseignant de 65 personnes et était fréquenté par 623 étudiants et 14 étudiantes. Le nombre des candidats admis en première année était de 120.

GUYANE BRITANNIQUE La Guyane britannique, située sur la côte septentrionale de l'Amérique du Sud, est limitée à l'ouest par le Venezuela, au sud par le Brésil et à l'est par le Surinam. Géographiquement, On espère que les travaux d'assèchement et d'irrigation envi-

sagés permettront de défricher et de cultiver de vastes terres de la zone côtière. En 1953 -1954, le Gouvernement a mis en oeuvre

se divise en trois régions: une zone côtière d'environ 50 kilomètres de large où s'est développée l'agriculture; une elle

un programme d'achat de machines en vue de louer celles -ci aux agriculteurs.

zone intermédiaire de terres légèrement plus hautes d'environ 160 kilomètres de large où se trouvent les principales réserves minières et forestières du pays; l'arrière -pays, couvert de petites

Le Département de l'Education dirige l'enseignement primaire et contrôle également l'administration des écoles professionnelles, techniques et secondaires. Le personnel de ce département ne comprend jusqu'ici que des ressortissants de la Colonie ou des Antillais. L'enseignement primaire, qui est gratuit, est accessible à tous les enfants âgés de six à quatorze ans. Dans le domaine du logement, le Gouvernement a affecté environ 2 000 000 de dollars des Antilles britanniques (US $1 176 471) à la construction d'habitations, un tiers de cette somme provenant

chaînes de montagnes et de savanes. Bien que 80 % du territoire soient abondamment boisés, un cinquième seulement de cette superficie est aisément accessible pour l'exploitation. La Guyane britannique a une superficie totale de 215 000 km2 et sa population était évaluée à 473 670 habitants (non compris les Indiens d'Amérique) à la fin de 1955. Les estimations remontant à 1954 indiquaient les chiffres suivants: 221 400 Indiens d'Asie, 169 800 habitants d'ascendance africaine, 52 700 habitants de race mêlée, 19 000 Indiens d'Amérique, 8600 Portugais, 4160 Européens et 3450 Chinois. Pour les besoins administratifs, comme pour ceux de l'adminis-

tration sanitaire, le territoire est subdivisé en cinq districts. Les principales cultures de la Guyane britannique sont la canne à sucre, le riz et la noix de coco. En ce qui concerne les minerais, le pays possède des gisements importants de bauxite

des subventions accordées au titre du Colonial Development and Welfare Act. Les habitations seront construites soit par des entrepreneurs, soit par les intéressés eux- mêmes, éventuellement avec l'aide de l'Etat. En 1954, 275 maisons d'habitation ont été construites en application du programme de l'autorité centrale du logement et des plans, 80 habitations par les intéressés (avec l'aide éventuelle de l'Etat) et 447 autres par des entrepreneurs. Des lots de terrains à bâtir ont été prévus, avec l'agrément du Bureau central de l'Assistance sociale, sur l'emplacement des plantations de canne à sucre. Les habitations

et produit des quantités considérables d'or et de diamants. Les forêts sont sa principale ressource naturelle. La Guyane est donc obligé d'importer des machines, des textiles, de la farine

en bois sont remplacées par des constructions en matériaux plus durables. En 1954, le Gouvernement a ouvert un crédit de 18 750 dollars des Antilles britanniques (US $11 029) pour le développement des organisations de jeunesse. Il existe 6 postes de fonctionnaires de district qui ont pour attributions, non seulement de s'occuper des questions d'assistance sociale et de développer les activités

et du poisson; elle exporte surtout de la canne à sucre, de la bauxite, du riz, du bois d'oeuvre et de l'or. L'exécution du plan de mise en valeur, d'une durée de deux ans, établi en 1954 sur la base des recommandations de la Banque

internationale pour la Reconstruction et le Développement, coûtera, selon les estimations, 44 000 000 dollars des Antilles britanniques (US $25 882 353); ces dépenses seront couvertes en partie par les fonds du territoire provenant d'emprunts, de recettes fiscales accumulées et d'excédents budgétaires. Le

Colonial Development and Welfare Act de 1945 permettra également d'obtenir certaines ressources pour l'exécution du plan.

sociales et récréatives des habitants des villages, mais aussi d'encourager l'artisanat domestique et rural. En outre, 21 centres communautaires de villages ont été organisés sous la direction des conseils communautaires. De même, les organisations féminines ont été développées en milieu rural, si bien que I'on comptait dans l'année considérée 34 instituts féminins.

186

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Situation sanitaire

tions pour mères et nourrissons, et quatre dispensaires, avec 26 lits, pour les cas bénins et les malades

Le Ministère de la Santé dirige la politique en matière de santé et d'hygiène. Les questions sanitaires sont de la compétence du Conseil central de l'Hygiène qui relève du Directeur des Services médicaux et du

ambulatoires; en 1957, la protection maternelle et infantile était assurée par 103 centres. Alors qu'en 1952 il n'y avait en Guyane qu'une unité sanitaire mobile, on en comptait neuf en 1957. En application du programme de mise en valeur, le Gouvernement a décidé de construire un hôpital d'Etat

Département de la Médecine. Dans les villes de Georgetown et de New Amsterdam, les activités de santé publique sont du ressort des conseils municipaux et, dans les campagnes, des autorités locales. Le budget de la santé s'élevait en 1957 à 5 311 462 dollars des Antilles britanniques (US $3 124 389), ce

de 40 lits à Corentyne, trois hôpitaux ruraux dans divers districts, et de créer un dispensaire mobile dans la vallée de la Basse Demerara. Le tableau suivant indique les principales maladies transmissibles enregistrées en 1956 et 1957, ainsi que leur taux de fréquence par 100 000 habitants : Maladies 1956 1957

qui représentait 11,7 % du budget total, soit une dépense à ce titre de 10,56 dollars des Antilles britanniques (US $6,10) par habitant. Les statistiques démographiques faisaient apparaître la situation suivante pour la période 1954 -1957: 1954 . . Taux de natalité . Taux de mortalité . . . Taux de mortalité infantile .

1955

1956

1957

Syphilis Coqueluche

42,8 12,4 73,9

43,2 11,9

70,4

42,3 12,2 68,8

44,51 11,57 67,59

Fièvre typhoïde Tuberculose Lèpre Pian Paludisme Diphtérie Infections méningococcémiques Poliomyélite aiguë Encéphalites épidémiques On ne possède aucune indication pour 1957.

1180,0 104,7 103,0 39,5 23,3 12,1

En 1957, le personnel médical et sanitaire du territoire comprenait 122 médecins, 31 dentistes, 787 infirmières diplômées, 694 sages- femmes diplômées et 10 vétérinaires. La même année, les services de santé nationaux, provinciaux et locaux employaient à temps complet 89 médecins, 63 infirmières de la santé

8,7 8,5 6,4 0,8 0,4

524,00 111,07 72,81 38,20 24,07 2,18 0,80 4,58 19,81

publique, 454 infirmières diplômées d'autres catégories, 262 sages- femmes diplômées, 91 techniciens

de l'assainissement, 4 dentistes, 10 vétérinaires, 40 employés de laboratoire et 3 travailleurs sociaux. membres du personnel médical supérieur obtiennent habituellement leur diplôme au Royaume Uni. L'Hôpital de Georgetown est agréé par l'UniverLes

Une campagne de vaccination par le BCG a été entreprise en mars 1954 avec l'aide de l'OMS et du FISE et on s'efforce actuellement d'en exploiter les résultats. Un programme de lutte contre le paludisme commencé en 1947 se poursuit. Le nombre de sujets impaludés, qui atteignait 15 490 en 1947, était tombé à 4 en 1957.

sité de Londres ainsi que par d'autres universités et écoles de médecine comme établissement habilité à recevoir six résidents en vue d'un stage préliminaire. Plusieurs jeunes gens et jeunes femmes ont été autorisés

en 1957, sur leur demande, à suivre à leurs frais des cours de formation en soins infirmiers au Royaume Uni. Le Royal Institute of Health de Londres organise dans le territoire des examens pour les inspecteurs de la santé publique et les visiteuses d'hygiène, formés au préalable dans les hôpitaux publics de Georgetown

Des causeries sur l'éducation sanitaire sont organisées régulièrement à l'Ecole normale du Gouvernement à l'intention des instituteurs primaires. L'Association de la Guyane britannique pour la Prophylaxie et le Traitement de la Tuberculose poursuit une oeuvre d'éducation analogue en ce qui concerne cette dernière maladie.

et de Berbice. Ces hôpitaux forment également des infirmières, des sages -femmes, des préparateurs en pharmacie, et des pharmaciens. En 1957, le pays était doté de 22 hôpitaux (avec une capacité d'hospitalisation de 3186 lits). On comptait 19 hôpitaux pour la médecine générale, y compris les services de pédiatrie, de maternité et des maladies infec-

Il ressort des examens sanitaires pratiqués dans les écoles que les cas les plus fréquents étaient: les caries dentaires, les helminthiases, la gale et la sous- alimentation. On a signalé les enfants insuffisamment nourris

au comité de l'enseignement, afin qu'ils bénéficient de repas scolaires. Le PISE administre depuis plusieurs années un système de repas scolaires et 20 % environ

des enfants des écoles bénéficient d'un repas gratuit dans tout le territoire. Les résultats heureux de cette oeuvre sont prouvés par l'amélioration de l'état général mental et physique des enfants depuis quelques années.

tieuses; ils disposaient de 1687 lits, dont 74 pour la pédiatrie, 91 pour la maternité et 51 pour les maladies infectieuses. Il existait également trois hôpitaux spé-

En 1954, un programme d'adduction d'eau a été entrepris, et le Gouvernement a fait creuser, dans les districts ruraux, 209 puits artésiens complétés par des canalisations qui desservent environ 300 000 ruraux.

cialisés, un pour la tuberculose (262 lits), un pour les maladies mentales (832 lits) et un pour la lèpre (405 lits). En 1953, il y avait en Guyane 64 consulta-

RÉGION DES AMÉRIQUES

187

HAÏTI Haïti, dont la superficie est de 27 750 km2, occupe le tiers occidental de l'île de Saint -Domingue, jadis appelée Hispaniola,

qui est, après Cuba, la plus grande des îles des Antilles. Les deux tiers environ du pays sont couverts de montagnes au profil accidenté qui descendent en pentes abruptes vers la mer, presque

tout le long de la côte. A l'intérieur du pays, de profondes dépressions entre les chaînes de montagnes forment des vallées où coulent les rivières, et des plaines intérieures. Le climat est tropical; il y a peu de différence entre l'été et l'hiver. A Port au- Prince, la capitale, la température dépasse rarement 35° C, mais le degré d'humidité est élevé, surtout en automne. D'après le recensement de 1950, Haïti comptait alors

11 hôpitaux généraux, 6 hôpitaux spécialisés, y compris 3 hôpitaux universitaires. Leur capacité d'hospitalisation totale est de 2137 lits et leur personnel se compose de 138 médecins, 240 infirmières (y compris les sages- femmes), 55 techniciens de laboratoire, 16 techniciens de radiographie, 8 pharmaciens, 16 anesthésistes et 135 auxiliaires hospitalières. L'Assistant- Directeur général de la Division

d'Hygiène publique a la charge de sections, qui concernent: l'épidémiologie, la biostatistique, la qua rantaine internationale, l'hygiène scolaire et l'hygiène dentaire scolaire, l'assainissement et le génie sanitaire, le contrôle des pharmacies, des médicaments et des narcotiques, la lutte antituberculeuse, les infirmières visiteuses et le laboratoire national d'hygiène publique.

3 097 304 habitants et la densité de la population était de 112 habitants au kilomètre carré. En 1957, la population était estimée à 3 383 762 habitants. Composée pour la plus grande partie de Noirs, elle compte aussi de nombreux mulâtres, descendants des premiers colons français, et environ 2000 colons blancs. La langue officielle est le français. L'agriculture, principale ressource économique d'Haïti, occupe 1 453 900 personnes, soit 87,8 % de la population totale. L'industrie en emploie 85 400 et le commerce 62 000. Haïti offre une grande variété de produits agricoles d'expor-

La Division s'occupe également de trois services coopératifs internationaux respectivement intitulés : Service de la Santé domiciliaire rurale, Service national

tation. Le plus important de ces produits est le café; viennent ensuite le sisal, le riz, le sucre, la mélasse et le rhum. On encourage actuellement la production d'huiles essentielles ainsi que l'élevage des chevaux et du bétail. L'exploitation forestière est en voie de disparition, surtout en ce qui concerne l'acajou, et les richesses minérales demeurent inexploitées. Au recensement de 1950, 89,4% des personnes âgées de plus

d'Eradication du Paludisme et Service d'Eradication de l'Aëdes aegypti. Elle dirige également 9 centres de santé, dont 5 se trouvent à Port -au- Prince et 1 dans chacune des localités de Pétion -Ville, de la Croix- des -Bouquets, du Cap- Haïtien, et des Cayes. Le personnel de cette division comprend 48 médecins, 20 dentistes, 8 pharmaciens, 3 ingénieurs sanitaires, 43 infirmières hygiénistes, 30 infirmières hospitalières et sages- femmes, 27 techniciens de laboratoire, 66 auxiliaires, 120 officiers de police sanitaire et 34 inspecteurs sanitaires. L'Assistant- Directeur général de la Division de la Médecine rurale dirige l'organisation et le fonctionnement des établissements de médecine curative et d'hygiène publique en milieu rural. Au nombre de ces établissements, on compte 7 grandes unités sanitaires rurales, chacune avec 20 lits et des services d'hygiène publique, 3 centres de santé, 36 dispensaires ruraux et

de dix ans étaient analphabètes. Les femmes peuvent exercer toutes les fonctions publiques à partir de 30 ans et ont le droit de vote aux élections municipales. L'enseignement primaire, gratuit, est obligatoire dans les zones urbaines. Les enfants entrent à l'école primaire à six ou sept ans et suivent un cycle d'études de cinq, huit ou dix ans. Dans les écoles rurales, le cycle des études primaires est de six ans. Le lycée est accessible aux élèves qui justifient de six ans d'études

primaires et donne également un enseignement d'une durée de six ans. L'enseignement de l'anglais est obligatoire depuis 1942 dans toutes les écoles.

La République d'Haïti possède aussi des écoles nationales d'agriculture, de pharmacie, d'obstétrique, d'ethnologie, ainsi qu'une Ecole polytechnique qui est affiliée à la nouvelle Université d'Haïti. L'enseignement supérieur est donné, gratuitement,

125 consultations rurales. La Division dispose de médecins fonctionnaires, 43 médecins -résidents, 6 dentistes, 10 infirmières, 28 officiers et inspecteurs sanitaires et 207 auxiliaires. Le budget des services nationaux de la santé publique atteint actuellement 18 998 414,51 gourdes 8

à la Faculté de Médecine, à la Faculté de Droit et à la Faculté d'Art dentaire. Il existe également quatre écoles de droit dans les provinces.

(US $3 799 683).

Situation sanitaire L'administration centrale de la santé est au siège du Gouvernement, à Port -au- Prince, et relève du Secrétaire d'Etat à la Santé publique nommé par le Président de la République et assisté par un Directeur général, qui coordonne les activités des trois grandes divisions: Assistance publique, Hygiène publique et Médecine rurale. Chaque division est dirigée par un médecin, qui a le titre d'Assistant- Directeur Général. L'Assistant- Directeur général de la Division d'Assis-

Les maladies prédominantes en Haïti sont le paludisme, les infections intestinales d'origine parasitaire, les gastro- entérites infantiles, la tuberculose, la typhoïde, la syphilis et les ulcères tropicaux. Le pian, dont le taux de morbidité dépassait en 1930 60 % a

régressé (taux actuellement inférieur à 0,25 %) à la suite d'une campagne entreprise sous les auspices de l'OMS. En 1957, au cours d'une campagne de porte -à- porte, on a soigné 6992 cas de pian et traité 38 945 contacts.

tance publique contrôle l'organisation et

le fonc-

tionnement des hôpitaux urbains. Haiti compte

par les pays membres de l'OMS. La lutte anti-

Au cours de la même année, on a vacciné contre la variole 300 008 personnes avec des vaccins donnés

188

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

tuberculeuse a, en 1956, permis la vaccination de 12 522 personnes au BCG dans 8 centres de consultations. En Haïti, les études de médecine durent cinq ans, non compris l'année d'études prémédicales. La cinquième année est réservée à l'internat. L'étudiant reçoit ensuite le diplôme universitaire de docteur en médecine; mais la licence qui l'autorise à professer la

médecine n'est accordée qu'après deux années de stage en milieu rural ou trois ans de spécialisation dans

La Faculté de Médecine et de Pharmacie de l'Université d'Haïti, école d'Etat fondée en 1830, compte actuellement 42 professeurs et 265 étudiants. Il existe en outre en Haïti une Faculté d'Art dentaire qui délivre un diplôme de chirurgien- dentiste après quatre années d'études. On y trouve également 3 écoles de gardesmalades, une à Port -au- Prince, une au Cap- Haïtien et une aux Cayes. L'extension de l'approvisionnement en eau dans les centres urbains s'impose de façon urgente.

l'un des hôpitaux universitaires de la République.

Il n'existe pas de système public d'adduction d'eau dans les campagnes.

HAWAII Le territoire d'Hawaii se compose d'une chaîne d'îles et d'îlots situés dans le Pacifique Nord. Leur relief est d'origine volcanique, en général montagneux et découpé, souvent recouvert

taires, dont 1 275 580 pour les services sanitaires locaux. Le Bureau des Statistiques sanitaires tient un registre

de forêts et de végétation vers l'intérieur. La superficie totale du territoire est de 16 635 km2. Sept îles de l'archipel hawaiien sont habitées. Le territoire d'Hawaii est rattaché aux Etats -Unis, et toutes les personnes nées ou naturalisées à Hawaii sont citoyens des Etats -Unis d'Amérique. La population civile était estimée, au 1 er juillet 1956, à 523 359 habitants. Les habitudes sociales sont conformes à celles des Etats -Unis et, depuis assez longtemps,

des naissances, des décès, des morts foetales, des mariages et des divorces. Les statistiques démographiques pour les années 1954, 1955 et 1956 ont été les

suivantes: taux de natalité, 33,6, 32,5, 32,7; taux de mortalité, 6,1, 6,2 et 5,9; et taux de mortalité infantile, 22,4, 20,6 et 22,4. En 1957, on comptait 5016 lits disponibles dans les 32 hôpitaux du Gouvernement, lesquels comprenaient 19 hôpitaux généraux (1510 lits), 1 hôpital pédiatrique (112 lits), 1 maternité (115 lits), 4 hôpitaux pour tuberculeux (1234 lits) et 1 hôpital psychiatrique (1074 lits).

l'anglais est la langue la plus couramment utilisée dans le pays. Du point de vue administratif, Hawaii comprend cinq comtés: Hawaii, Maui, Kauai, Honolulu, Kalawao, plus la ville d'Honolulu.

L'agriculture constitue la principale activité du territoire, bien que moins de 10 % de la superficie totale soit vraiment propre à la culture. Plus de la moitié des terres arables sont occupées par des plantations de canne à sucre, la principale culture du pays; les plantations d'ananas et de café viennent au deuxième et au troisième rang, suivies par le tourisme et la pêche.

En 1956, Hawaii possédait 130 centres de santé dispensant des services généraux et des soins aux mères et aux enfants; 98 d'entre eux étaient installés dans des zones rurales. L'effectif du personnel médical et sanitaire à Hawaii était, en 1957, de 548 médecins, 397 dentistes, 1861 infirmières diplômées, 1585 autres infirmières, 10 sages femmes, 28 vétérinaires et 19 ingénieurs sanitaires. La même année, les personnes suivantes étaient employées

L'enseignement est gratuit et obligatoire de 6 à 16 ans et les écoles publiques appartiennent à trois catégories: jardins

d'enfants, classes de la première à la douzième incluse, et écoles spéciales. Le nombre des élèves fréquentant les écoles du territoire était de 106 464 en 1953 et 113 544 en 1954. L'Université

à plein temps dans les services sanitaires: Personnel provincial (État) Personnel local

d'Hawaii se compose de cinq collèges: Lettres et Sciences, Sciences appliquées, Ecole normale, Agriculture et Administration commerciale. Médecins

Situation sanitaire

Le Président du Board of Health est le principal fonctionnaire sanitaire exécutif. Le Département de la Santé comporte six divisions: services sanitaires locaux, hôpitaux et soins médicaux, médecine préven-

Infirmières de la santé publique Autres infirmières diplômées . . Ingénieurs diplômés Techniciens de l'assainissement . Autres agents de l'assainissement Dentistes Hygiénistes dentaires Vétérinaires Personnel de laboratoire Educateurs sanitaires Nutritionnistes Agents sociaux Statisticiens

1 1

10 7 4 4 2

4 85 2 2 85

15 41

tive, hygiène dentaire, assainissement et lèpre. Le Département comporte plusieurs autres services, dont celui de l'éducation sanitaire et celui des statistiques sanitaires. La Division des Services sanitaires locaux se subdivise en sections qui exercent une surveillance sur les services sanitaires des comtés et de la ville d'Honolulu.

20 1 1

4 2 3 3

En 1956, il a été enregistré 3085 décès attribués, par

ordre d'importance, aux causes suivantes: maladies cardiaques (33,7 %), cancer et autres tumeurs malignes (16,5 %), lésions vasculaires affectant le système ner-

Pendant l'exercice 1957, il a été dépensé au total 4 613 101 dollars des Etats -Unis en activités sani-

RÉGION DES AMÉRIQUES

189

veux central (8,8 %) et maladies de la première enfance (8,2 %).

La rougeole est la maladie transmissible la plus répandue dans le territoire; 6759 cas en ont été signalés en 1955 et 5848 en 1956. La tuberculose pose également

gieux étaient isolés; les cas non contagieux (133) suivaient un traitement ambulatoire. Tous les habitants, ou à peu prés, reçoivent l'eau d'un réseau de distribution. Il existe 18 réseaux dans les zones urbaines, qui alimentent 344 900 personnes; 89 réseaux analogues alimentent 88 100 usagers dans

un problème, et le taux déclaré de morbidité était de 110,1 en 1956. En 1956, on comptait 34 centres et 3 unités mobiles occupés au dépistage. Pendant la période considérée, il n'a pas été signalé de cas de peste ou de variole. En 1956, le nombre total des cas de lèpre connus atteignait 459 et tous les cas conta-

les campagnes, tandis que les autres habitants sont desservis par des installations de distribution privées. Environ la moitié des habitants disposent du tout -àl'égout et les autres ont recours à des fosses septiques et à des latrines.

HONDURAS La République du Honduras est située en Amérique centrale

entre le 13e et le 16e degré de latitude nord et, d'autre part, le 83e et le 89e degré de longitude ouest. Son territoire est borné par le Guatemala, le Nicaragua et le Salvador. Son littoral sur la mer des Antilles s'étend sur environ 650 km mais le pays n'est baigné par le Pacifique que sur 120 km environ. Le Hon-

duras est traversé par les Cordillères et est montagneux, mais il possède des vallées fertiles bien arrosées et des plateaux boisés. La superficie du pays est de 112 088 km2. Le climat est

tropical dans les régions côtières et tempéré et sain sur les hauteurs. Au recensement de 1950, on a dénombré 1 368 605 habitants (dont 72 385 dans la capitale, Tegucigalpa) et le 1er juillet 1955 on a estimé le nombre des habitants à 1 659 934. La population

est rurale dans la proportion approximative de 69%. L'organisation familiale, les coutumes et la culture sont celles de l'Amérique latine, mais restent, pour la population indigène, liées aux traditions tribales. Suivant une estimation de 1953, 63% des personnes âgées de plus de 10 ans étaient illettrées.

tile, tuberculose, hôpitaux, assainissement, éducation sanitaire, nutrition, épidémiologie et hygiène scolaire, et laboratoires. Les unités sanitaires, à l'aéroport de Toncontin et aux ports d'Ampala, de Puerto Cortes, de La Ceiba et de Tela, font également partie du service national de santé, aussi bien que les centres de santé de Choluteca et San Pedro Sula. Les statistiques démographiques pour les années 1954 -1955 donnent les indications suivantes : natalité, 41,9 et 43,1; mortalité, 11,2 et 11,4; mortalité infantile, 60,0 et 54,9. En 1957, il existait 18 hôpitaux généraux pourvus de 3067 lits, une maternité comptant 16 lits et 2 hôpitaux pour tuberculeux équipés de 448 lits. Le pays, en 1957, disposait du personnel médical suivant: médecins, 365; dentistes, 63; infirmières diplômées, 103; autres infirmières, 417; et sages- femmes diplômées, 7. Le service national de santé a employé à

L'économie est agricole; les exportations et produits principaux sont les bananes, les noix de coco, le café, le riz, dans

plein temps 4 médecins, 3 infirmières de la santé publique, 6 autres infirmières diplômées, 3 éducateurs sanitaires, 2 ingénieurs sanitaires, 1 technicien de l'assainissement, 1 laborantin, 1 diététicien et 1 statisticien. En outre, 171 médecins, 5 dentistes, 2 infir-

l'ordre indiqué. On trouve, en abondance, des bois durs et tendres et l'on exporte de l'acajou et du pin. Les moyens de production sont surtout privés, mais la plupart des petits cultivateurs sont locataires de l'Etat. L'enseignement est gratuit et obligatoire de 8 à 15 ans. En 1953, le pays comptait 24 écoles enfantines, 2316 écoles primaires,

mières de la santé publique et 58 autres infirmières diplômées, 417 aides -infirmières, 7 sages- femmes diplômées, 1 technicien de l'assainissement, 1 éducateur

3 établissements secondaires et 6 écoles normales. L'université nationale de Tegucigalpa a des facultés de droit, de médecine, de pharmacie, d'économie politique et de génie civil. Elle était fréquentée par 843 étudiants en 1953. Les déplacements et les transports s'effectuent principalement par autobus et par camions mais, sur une grande partie du pays,

sanitaire et 28 laborantins étaient employés à plein temps dans les services sanitaires provinciaux et locaux.

l'aéroplane est actuellement le moyen de transport normal des passagers et du fret. Il existe 15 aéroports locaux et un aéroport international. Le Honduras est relié au réseau de grandes routes du Guatemala, du Nicaragua et du Salvador par la grande route panaméricaine. En 1952, il existait environ 1980 km de routes. Dans la région côtière du nord un chemin de fer se développe sur 1330 km.

Les maladies transmissibles les plus importantes paraissent être le paludisme, les helminthiases, la gastro- entérite et les autres maladies infectieuses du système digestif, la coqueluche, la rougeole et la tuberculose. On s'efforce actuellement de combattre la tuberculose et de renforcer les services sanitaires locaux, qui

sont déjà partiellement assurés dans chacun des 17 départements du pays. Dans quelques -uns de ceux -

ci (Francisco Morazán, Atlantida), la moitié de la Situation sanitaire

brité fait partie du Ministère de la Santé et de la

Le Département de la Santé publique et de la Salu-

Prévoyance sociale et comporte les divisions suivantes: maladies transmissibles, protection maternelle et infan-

population est protégée, bien que le pourcentage soit beaucoup plus faible dans d'autres départements. Les services sont placés sous la surveillance d'un médecin à temps partiel et sont assurés par des techniciens de l'assainissement et du personnel de laboratoire et, le cas échéant, par des infirmières.

190

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

HONDURAS BRITANNIQUE Le Honduras britannique, qui a une superficie de 22 963 km2, 1954 1955

1956

est limitrophe du Guatemala et de la péninsule du Yucatan, dans la région des Caraïbes. Il est en majeure partie couvert de forêts, 72% de sa superficie étant constitués par les forêts de la région des grandes pluies, 15,5 % par des forêts de pins et par une savane sèche, 5,5 % par une savane humide et des marécages où poussent les palétuviers, et les 7 % res-

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

42,0 11,4 93,5

43,4 10,8

99,3

45,5 10,0 69,0

On compte neuf hôpitaux, avec un total de 479 lits,

tants étant cultivés. L'herbe de la savane sèche constitue un fourrage très médiocre pour le gros bétail. Le nord du territoire et la plaine côtière méridionale sont presque plats et, à proximité de la mer, on y trouve des marécages. Le climat

dont un hôpital pour la tuberculose (55 lits) et un hôpital pour les maladies mentales (100 lits).

En 1957, il y avait, dans le territoire, 21 médecins, 7 dentistes, 80 infirmières diplômées, 30 autres infirmières, 34 sages- femmes diplômées, 60 sages femmes auxiliaires et 1 vétérinaire. Les services sani-

est généralement chaud et humide, sans être malsain. Les températures oscillent entre 15 et 26,7° C mais la brise de mer exerce une influence modératrice.

La population qui, lors du recensement de 1946, était de 59 220 habitants, était évaluée au ler juillet 1956, à 81 779 habitants. En 1946, la capitale, Belize, comptait 21 886 habitants et le territoire comprenait cinq autres villes ayant une population qui variait entre 1300 et 3450 habitants. L'économie du pays dépend, en grande partie, des produits forestiers qui ont représenté, en 1955, 77,8 % de l'ensemble des exportations. Le développement agricole est encore restreint; à quelques exceptions près (notamment les agrumes), les cultures sont destinées à la subsistance des habitants. En 1955,

taires du territoire employaient, à temps complet, 13 médecins, 8 infirmières de la santé publique, 75 autres infirmières diplômées, 24 auxiliaires, 1 sage femme diplômée, 11 techniciens de l'assainissement,

4 assistants de laboratoire, 1

un troisième plan quinquennal de développement a été mis en oeuvre; il prévoit notamment des dépenses pour la sylviculture, l'agriculture, les pêcheries et les transports.

éducateur sanitaire, nutritionniste et 1 assistante sociale ; 2 dentistes étaient employés à temps partiel. Le nombre de cas déclarés de maladies transmissibles, à l'exception de la rougeole, a été en régression durant la période considérée. Pour le paludisme, qui 1

La fréquentation scolaire est obligatoire de 6 à 14 ans. Il existe 122 écoles primaires, neuf écoles secondaires et une école normale destinée à la formation du personnel enseignant. Un certain nombre de bourses sont accordées par le Gouvernement. Le Département extérieur du Collège universitaire des Indes occidentales a délégué au Honduras un directeur d'études, qui réside dans le territoire et qui organise des classes destinées à l'éducation des adultes, ainsi que des groupes d'étude et des conférences.

constitue la principale maladie transmissible, le nombre des cas signalés a été de 367 par 100 000 habitants en 1956, contre 1613 en 1954. La coqueluche, qui atteignait un taux de 898 en 1954, est tombée à 120 en 1956 et 2226 enfants ont été vaccinés au cours de cette der-

nière année. La rougeole, en revanche, semble avoir gagné du terrain avec 81 cas en 1956, contre 7 en 1954.

Il y a pénurie de logements dans toutes les villes et dans tous les villages. A Belize, les terrains propres à la construction sont rares et le Gouvernement a mis à exécution un programme de récupération des terres qui permettra la construction d'habi-

La syphilis reste un problème, avec un taux de fréquence de 148 en 1956, d'ailleurs en régression puisqu'il était de 239 en 1954. La lutte antituberculeuse en revanche a donné des résultats appréciables, le taux de fréquence passant de 143 à 46 entre 1954 et 1956. Au cours de cette dernière année, on a pratiqué 3332 vaccinations par le BCG. On ne connaît sur le territoire qu'un seul cas de lèpre. Des services de protection maternelle et infantile sont assurés dans 20 centres, dont 7 dans les régions urbaines et 13 dans les régions rurales. Ces centres s'occupent de l'ensemble de la population; en 1956, 2209 mères ont reçu des soins prénatals (9709 visites) et post -natals (3000 visites) ; 9060 enfants ont été

tations. Un projet concernant le logement et la suppression des taudis est également en cours de réalisation. On observe des migrations régulières de travailleurs d'une région à l'autre, selon les emplois saisonniers dans l'abattage et le transport du bois, dans la collecte du chiclé ainsi que dans

la récolte et les opérations de transformation de la canne à sucre et des agrumes.

Situation sanitaire Les services médicaux et sanitaires sont administrés

soignés et 910 visites ont été faites à des enfants dans leurs foyers; d'autre part, il y a eu, dans les dispensaires, 52 228 consultations infantiles. Il n'existe pas d'école de médecine dans le territoire; les infirmières, les sages- femmes et les aides- prépara-

par le Directeur des Services médicaux assisté d'un personnel supérieur comprenant un médecin de la santé publique, un chirurgien et dix fonctionnaires médicaux. En 1954, les dépenses afférentes aux services sanitaires représentaient 7,6 % de l'ensemble du budget,

teurs reçoivent leur formation à l'hôpital de Belize. La formation supérieure, en ce qui concerne la pharmacie, est donnée au Royaume -Uni. Un tiers environ de la population bénéficie de deux systèmes d'adduction d'eau, mais uniquement dans les régions urbaines. Il n'existe pas de système d'évacuation des matières usées.

soit une dépense par habitant de 5,4 dollars du Honduras britannique (US $3,78).

Les statistiques démographiques, pour les années 1954 à 1956, sont les suivantes:

RÉGION DES AMÉRIQUES

191

JAMAÏQUE La Jamaïque, l'île la plus méridionale des Grandes- Antilles, est située à environ 1600 km au nord du canal de Panama. Avec ses dépendances - îles Turk et Caïques, îles Caymans, Morant Cays et Pedro Cay - elle occupe une superficie de 12 113 km2. Son climat est très varié; les températures s'échelonnent entre 26° C et 30° C sur la côte, pour descendre au- dessous de 5° C

et pian, quarantaine, éducation sanitaire, paludisme et protection maternelle et infantile, médecine du travail

et épidémiologie. Un bureau central de l'hygiène dirige l'activité des bureaux d'hygiène régionaux. d'hygiène local comprenant un département de la santé publique, composé du personnel sanitaire suivant: un médecin, des inspecteurs sanitaires et des Chacune des 14

paroisses possède

bureau

dans les montagnes. En 1957, la population était évaluée à 1 594 800 habitants. Les Noirs constituent le principal groupe ethnique, les autres groupes, par ordre d'importance numérique, étant les suivants : métis Indiens (d'Asie), Européens, Chinois et Syriens. L'activité économique du pays est essentiellement fondée sur

infirmières de la santé publique et de district. Le département de la santé publique des paroisses s'occupe de l'assainissement, de la construction de latrines, de la lutte contre les moustiques, du contrôle de l'ap-

l'agriculture; les principales cultures sont celles de la canne à sucre, des bananes, du tabac, du café, du poivre de la Jamaïque, des agrumes, du riz et du maïs. On y extrait également la bauxite et le gypse. On a créé en 1952 une société de développement pour l'industrie et une autre pour l'agriculture. La première de ces sociétés participe aux nouvelles activités industrielles et encourage

provisionnement en eau et des denrées alimentaires, ainsi que des questions relatives à l'hygiène individuelle.

l'apport de capitaux étrangers. Une priorité de rang élevé est accordée à la production du riz. En 1954, la Banque internationale pour la Reconstruction et le Déyeloppement a, en outre, présenté un plan de développement économique du territoire, prévoyant l'investissement de £80 000 000 (US $224 000 000) au cours des dix années suivantes. L'actuel programme de mise en valeur est fondé sur ce plan.

Durant l'exercice 1953/1954, sur un montant budgétaire global de £1 273 000 (US $3 564 400), £196 000 (US $548 800) ont été consacrées à la santé publique. Au cours de l'exercice suivant, sur un budget

total de £1 653 000 (US $4 628 400), la fraction accordée à la santé publique s'est chiffrée à £320 000 (US $896 000).

La Jamaique possède 434 médecins, 92 dentistes, 2125 infirmières diplômées, 1034 sages- femmes diplômées et 2 ingénieurs sanitaires. Le personnel médical et sanitaire employé par les services de la santé publi-

L'enseignement primaire est gratuit et obligatoire, généralement pour les enfants âgés de 6 à 13 ans. Le cycle d'études des établissements d'enseignement secondaire dure cinq ou six ans et prépare aux examens du certificat scolaire (School Certificate) et du certificat supérieur (Higher School Certificate), délivrés par le Cambridge Syndicate. Cependant, certaines écoles secon-

daires préparent les élèves aux examens du Comité mixte d'Oxford et de Cambridge (Oxford and Cambridge Joint Board) et aux examens de l'Université de Londres (School Examinations of London University) ou au certificat du Royaume -Uni pour les élèves d'outre -mer (United Kingdom Certificate of Education for overseas pupils). En 1954, on comptait: 698 écoles primaires, avec 218 000 élèves, 27 écoles secondaires avec 8510 élèves, 7 écoles professionnelles avec 2100 élèves, 4 écoles normales avec 336 élèves, et 1 établissement d'enseignement supérieur avec 384 élèves. L'Université des Antilles britanniques (The University College of the West Indies) se trouve à la Jamaïque. La Commission de Bien -être social de la Jamaïque (Jamaica

que se répartit comme suit: 172 médecins, 106 infirmières de la santé publique, 954 autres infirmières diplômées, 26 sages- femmes diplômées, un ingénieur diplômé, 99 techniciens de l'assainissement, 16 dentistes, 1 spécialiste de l'hygiène dentaire, 143 membres du personnel de laboratoire et 4 éducateurs sanitaires. En outre, 198 techniciens de l'assainissement et quelque 238 sages- femmes auxiliaires étaient employées par les services locaux.

Social Welfare Commission), le Département agraire (Lands

Department), Le Bureau de l'Education sanitaire (Bureau of Health Education) et le Bureau de l'Industrie sucrière (Sugar Industry Welfare Board) s'occupent de l'éducation des adultes. Les bibliothèques sont celles de l'Institute of Jamaica, de la West India Reference Library et de la Science Library.

Le cycle d'études de l'Université des Antilles est de six ans pour les étudiants en médecine; l'examen de sortie est celui de l'Université de Londres. Les infirmières reçoivent leur formation, pendant au moins trois ans, à l'hôpital public de Kingston et à l'hôpital de l'université. Un accord d'équivalence existe avec le General Nursing Council for England and Wales. Les infirmières de la santé publique doivent avoir des connaissances générales et des notions d'obstétrique, et être également titulaires du certificat

Situation sanitaire

Les services médicaux et de la santé publique ont à leur tête un médecin chef assisté de trois médecins principaux chargés respectivement de l'administration de la santé publique et de la section médicale, y compris les services hospitaliers et le personnel. La section de la

des visiteuses d'hygiène (Health Visitors) du Royal Institute of Health (Angleterre), ou d'un titre équivalent. Les infirmières et les infirmières de la santé publique reçoivent une formation correspondant à celle qui est donnée dans la métropole.

L'Ecole de Santé publique des Antilles de la Jamaique forme des visiteuses d'hygiène et des inspecteurs sanitaires pour toute la région. Il existe deux genres de formation pour les inspecteurs sanitaires, l'une qui prépare au certificat du Royal Institute of Health et l'autre à un certificat local.

santé publique comprend plusieurs divisions que dirigent des médecins spécialistes et qui s'occupent des questions suivantes: tuberculose, maladies vénériennes

192

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE 1954 1955

On compte 50 hôpitaux, dont 26 hôpitaux d'Etat, pourvus de services de consultations externes, 134 dispensaires et centres de santé, 202 maternités et centres de protection de l'enfance, 15 services antituberculeux (13 dans des hôpitaux ou dans des dispensaires), 10 services de lutte contre les maladies vénériennes (7 dans des hôpitaux et dans des dispensaires), une léproserie et une institution pour malades mentaux. Les hôpitaux totalisent 6959 lits, dont 2289 pour les 21 hôpitaux généraux. En 1954, les services de

1956

1957

Taux de natalité Taux de mortalité . . . Taux de mortalité infantile .

35,3 10,7 67,1

36,3 9,9 60,3

37,3 9,5 54,2

38,1

9,08 54,04

Pour les maladies transmissibles, les taux de la morbidité déclarée s'établissaient comme suit (par 100 000 habitants) pour 1954, 1955, 1956 et 1957: 288,3, 217,7, 235,0 et 265,8 pour le paludisme; 142,2,

18,5, 80,6 et 16,5 pour la coqueluche; 47,9, 45,3, 38,7 et 43,9 pour la tuberculose et 26,8, 29,7, 48,8 et 27,8 pour la fièvre typhoïde, respectivement. En 1954, les principaux problèmes de santé publique étaient le paludisme, la tuberculose pulmonaire et le pian. Il est avéré que le régime alimentaire du paysan

consultations externes se sont amplifiés grâce à la création de 7 dispensaires, de 3 centres de santé et de

2 dispensaires pour soins dentaires. On comptait à cette époque 24 hôpitaux et maisons de santé privés. Pour la période 1954 -1957, les principales données démographiques étaient les suivantes :

de la Jamaïque présente une carence en protéines.

ILES LEEWARD Les îles Leeward sont situées dans la mer des Antilles, au nord des îles Windward et au sud -est de Porto Rico. Elles se répartissent en quatre groupes d'îles et petits archipels: Antigua (avec Barboude et Redonda), Saint -Christophe- Nevis -Anguilla,

Montserrat et enfin les îles Vierges britanniques. Jusqu'en 1956, elles formaient une fédération qui avait un Conseil fédéral exécutif et un Conseil général législatif, mais la Fédération a été abolie par la Loi de 1956 (Leeward Islands Act) et les conseils ont été dissous. Administrativement, les îles forment actuellement des territoires distincts, avec leurs propres institutions et dispositif administratif, bien qu'elles aient des institutions communes, comme par exemple la Cour suprême et la Cour d'appel des îles Windward et des îles Leeward. Le Gouverneur réside normalement dans l'île d'Antigua. Chacun

des groupes d'îles a son propre administrateur, son Conseil exécutif et son Conseil législatif.

Les enfants de 5 à 16 ans sont admis dans les 36 écoles primaires du Gouvernement, dont la fréquentation est en principe obligatoire (il a fallu cependant consentir des exceptions à cette règle en 1954, deux écoles étant surpeuplées). Il existe 6 écoles secondaires officielles qui comptent 1273 élèves; ceux -ci acquittent un droit de scolarité modique, et bon nombre d'entre eux bénéficient de bourses d'études. L'enseignement supérieur est donné à Antigua par le Département externe de l'Université des Antilles britanniques dont le siège est à la Jamaïque. Enfin, on trouve dans l'île une école normale d'instituteurs, institution privée dont les cours étaient suivis par 10 étudiants en 1954. L'éducation des adultes est organisée à Antigua par le Département externe de l'Université des Antilles britanniques, ainsi que par la General Improvement Organization et par la Trades and Labour Union d'Antigua. Les conseils communautaires, les clubs et les bibliothèques y collaborent également.

La pénurie de logements a pu être sensiblement réduite grâce au programme de reconstruction entrepris au bénéfice

Antigua Antigua a 443 km$ de superficie. Sa population était estimée à 54 800 personnes en 1957. La population de la capitale, St Johns,

des victimes des ouragans (Hurricane Re- housing Programme) mis en oeuvre en 1954 et à l'oeuvre de suppression des taudis (Slum Clearing Project), qui a permis de reloger 151 familles.

était de 11 000 habitants environ. La capitale, les bourgades et les villages de moindre importance sont organisés selon le modèle des gouvernements locaux britanniques, où l'on encourage la constitution de conseils communautaires dans les petites localités, ainsi que, de temps à autre, le lancement de projets dus à l'initiative des habitants.

Situation sanitaire

Le Département de la Santé d'Antigua comporte trois divisions: administration, services hospitaliers et services des districts. En 1957, son budget atteignait 970 855 dollars des Antilles britanniques (US $571 091), dont 496 824 (US $292 249) étaient affectés aux hôpitaux. La même année, les effectifs du personnel de la santé comptaient 326 personnes, dont 12 médecins

L'économie de l'île est presque exclusivement agricole et ses deux principaux produits d'exportation sont le sucre et le coton. Le caractère saisonnier du travail, dans les plantations de canne à sucre et de coton, est une cause de chômage et de sous -emploi. L'île importe principalement de la farine et des céréales, des produits pétroliers, du bois, des vêtements et du poisson. De ce fait, la balance commerciale a généralement accusé un déficit au cours des dix dernières années; c'est ainsi qu'en 1954

(cinq d'entre eux à plein temps), 9 infirmières de la santé publique, 24 autres infirmières diplômées, 9 sages- femmes diplômées assistées de 20 sages- femmes auxiliaires, 17 techniciens de l'assainissement, 1 vétérinaire, 3 laborantins, 2 dentistes, 3 techniciens de radiologie et 5 pharmaciens.

l'excédent des importations sur les exportations a atteint 4 682 000 dollars des Antilles britanniques (US $2 754 118). Ce déficit est comblé par le Royaume -Uni qui a accordé à Antigua en 1954 une subvention de £699 000 (US $1 957 200), en vertu du Colonial Development and Welfare Act.

En 1957, il y avait à Antigua 4 hôpitaux, soit un hôpital général, un hôpital psychiatrique, un hôpital du type « cottage » et une léproserie. On y trouvait en

REGION DES AMÉRIQUES

193

outre neuf dispensaires, trois centres de protection maternelle et infantile et trois centres antivénériens. Les centres de la santé publique contribuent à la distribution de suppléments d'alimentation et fournissent aux familles l'aide et les conseils d'infirmières visiteuses de la santé publique. En outre, on a créé 28 centres de

L'économie de ces îles est presque entièrement agricole. Le sucre et le coton sont les deux principaux produits d'exportation. Saint -Christophe et Anguilla exportent également du sel.

Le Gouvernement fédéral gère les subventions accordées pour la mise en valeur des îles au titre du Development and Welfare Act.

district à Antigua et un à Barboude qui assurent les soins obstétricaux et le traitement des affections bénignes. Il existe également un service dentaire des écoles,

L'instruction primaire est gratuite entre les âges de 5 et 15 ans et obligatoire jusqu'à 13 ans. Les frais de scolarité dans les écoles secondaires du Gouvernement sont très peu élevés et des bourses sont accordées aux élèves. L'enseignement supé-

mais son activité est compromise par la pénurie de personnel. Le taux de natalité était, en 1956, de 35,9 et le taux de mortalité de 9,3. Le taux de mortalité infantile était

rieur est dispensé à Antigua par le Département externe de l'Université des Antilles britanniques, dont le siège est à la Jamaïque.

Le caractère saisonnier du travail, dans les plantations de canne à sucre et de coton (les deux principales sources de revenus) est une cause de chômage et de sous -emploi.

de 50,1, le taux de mortalité néonatale de 19 et le taux de mortalité foetale de 26,1. Les principales causes de décès en 1956 ont été les

suivantes: maladies de la première enfance (56), artériosclérose (52), lésions vasculaires affectant le système nerveux (46), grippes et pneumonies (39), gastrites et entérites (37). Si on passe en revue les principales maladies pendant la période considérée, on voit que la syphilis est en constante régression, bien que la fréquence des cas nouveaux reste élevée; elle est en effet passée de 430 cas en 1954 à 279 en 1955 et 234 en 1956. Le nombre des cas de pian signalés était également en baisse; de 70 en 1954, il est tombé à 46 en

L'organisation communale s'inspire du système des gouvernements locaux britanniques; on encourage la constitution de conseils communautaires dans les villages, ainsi que, de temps à autre, le lancement des projets dus à leur initiative.

Situation sanitaire

Le Département de la Santé a trois divisions principales : administration, services hospitaliers et services des districts. Le budget des services médicaux et sanitaires pour 1957 atteignait 877 989 dollars des Antilles britanniques (US $516 464), dont 490 738 (US $288 669)

1955 et à 27 en 1956. On estime qu'il s'est produit 50 cas de lèpre à Antigua en 1956, dont 32 ont été isolés. Le nombre des cas de tuberculose signalés est resté à peu près constant, soit 19, 18 et 19 pendant les années 1954, 1955 et 1956 respectivement. Comme il n'y a pas d'école de médecine, les étudiants font généralement leurs études de médecine au Royaume -Uni ou à la Jamaïque. Les infirmières elles aussi reçoivent souvent leur formation au Royaume -Uni bien que, depuis quelques années, il leur soit possible de faire des stages de formation dans les hôpitaux généraux locaux. Le programme d'enseignement est analogue

étaient affectés aux hôpitaux. La même année, les effectifs du personnel de la santé (132 personnes) se décomposaient comme suit: 11 médecins, 23 infir-

mières de la santé publique, 34 autres infirmières diplômées, 17 sages- femmes diplômées, 17 techniciens de l'assainissement et inspecteurs de la santé publique, 2 dentistes, 1 vétérinaire et 20 employés de bureau et auxiliaires divers.

Dans ces îles, on compte 4 hôpitaux, 2 centres

à celui du General Nursing Council for England and Wales. De même, le programme d'études des sages- femmes est analogue à celui du Central Midwives

urbains et 22 centres ruraux d'hygiène maternelle et infantile (desservant quelque 11 400 habitants), 22 dispensaires, 8 centres de lutte contre les maladies

vénériennes et une léproserie qui peut accueillir 18 malades.

Board of England. En 1954, on comptait, dans le personnel du service sanitaire d'Antigua, 16 inspecteurs sanitaires qui avaient reçu un enseignement supérieur à l'Ecole de Santé publique des Antilles de la Jamaique. Le service sanitaire d'Antigua met à la disposition

En 1956, le taux de natalité était de 44,1, le taux de mortalité 11,0 et le taux de mortalité infantile 52,1. Le taux de mortalité s'abaisse graduellement depuis

quelques années et le taux de mortalité infantile a diminué considérablement depuis 1953, époque à laquelle il atteignait 84,5. Les principales causes de décès pendant la période

des habitants des latrines salubres et il veille à ce qu'elles soient convenablement entretenues. En 1956, on envisageait de prendre des mesures pour aménager des réseaux d'adduction d'eau courante qui desservi-

considérée étaient la gastro- entérite, l'avitaminose, la tuberculose, la syphilis et la dysenterie. Le danger le plus grand pour la santé publique est la tuberculose et la malnutrition. En 1953 et 1954, on a entrepris une campagne de vaccination au BCG, et 2 centres antituberculeux ont été créés. Jamaique

raient toute la population à l'exception de quelque 2000 habitants de fermes et de maisons écartées. St Christophe -Nevis -Anguilla Les trois îles de Saint -Christophe- Nevis -Anguilla ont une superficie totale de 396 km2. En 1954, on estimait leur population à 52 830 et, en 1957, à 57 531.

Les études médicales se font généralement à la ou au Royaume -Uni. Les infirmières

reçoivent une formation dans les hôpitaux généraux locaux, mais les cadres infirmiers obtiennent habituellement leur diplôme au Royaume -Uni. Le programme

d'études pour les infirmières est analogue à celui du

194

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

General Nursing Council for England and Wales et celui des sages- femmes est analogue à celui du Central

Situation sanitaire Les îles possèdent un Département médical qui s'occupe des questions médicales, de l'hygiène et de l'assainissement. Pour les soins médicaux et les services de santé, le budget atteignait, en 1957, 45 457 dollars des

Midwives Board of England. Les préparateurs en pharmacie sont également formés dans les hôpitaux généraux locaux. Pour les inspecteurs sanitaires, les cadres sont formés à l'Ecole de Santé publique des Antilles de la Jamaîque. Il n'y a pas d'égouts à Saint- Christophe -NevisAnguilla; en 1957, sur les 57 531 habitants, 4830 dispo-

Antilles britanniques (US $26 739). En 1956, le personnel sanitaire se composait de 1 médecin, 3 infirmières diplômées et de 9 autres infirmières. Entre 1954 et 1956, le taux de natalité est resté aux

saient de fosses septiques, 27 790 de latrines, et les autres ne possédaient aucune installation. Des Vierges britanniques Les îles Vierges britanniques ont une superficie totale de 174 km2. En 1956, on estimait que la population atteignait 7760 habitants, dont 87% environ vivaient dans les villes. L'économie est presque exclusivement agricole. Les îles cultivent surtout le sucre et le coton; elles exportent en outre du bétail, du poisson et du charbon de bois. Jusqu'en 1954, les subventions accordées aux îles Vierges aux termes du Colonial Development and Welfare Act atteignaient £106 000 (US $296 800). En 1954, il y avait dans les îles Vierges une école primaire du Gouvernement et 15 écoles privées, avec un total de 1886 élèves. Il y avait également une école secondaire du Gouvernement avec 113 élèves. La plupart des habitants sont propriétaires de leur demeure, qu'ils ont généralement eux -mêmes bâtie solidement en bois,

environs de 41 et le taux de mortalité aux environs de 11. La mortalité infantile en 1956 était de 100,6.

En 1956 également, on comptait un hôpital général

avec 35 lits, 6 dispensaires et 4 centres d'hygiène maternelle et infantile.

Les maladies les plus graves sont la syphilis, la tuberculose et la malnutrition. Sur 1749 épreuves sérologiques pour la syphilis pratiquées en 1956, 159 se

sont révélées positives. Le nombre de cas de

tuberculose signalés était de 13 en 1954, de 4 en 1955 et de 7 en 1956.

Les études médicales se font habituellement à la Jamaîque ou au Royaume -Uni. Les infirmières sont formées à l'hôpital général, mais les cadres infirmiers obtiennent généralement le diplôme au Royaume -Uni.

Le programme général d'enseignement est analogue

en pierre ou en ciment pour résister aux ouragans qui sont fréquents. La plupart d'entre eux sont des petits exploitants agricoles indépendants, des pêcheurs, ou des commerçants.

à celui du General Nursing Council for England and Wales et celui des sages- femmes analogue au programme du Central Midwives Board of England.

MEXIQUE Le Mexique est situé dans la partie méridionale du continent

nord -américain et baigné, sur un vaste littoral, par l'océan Atlantique ainsi que par l'océan Pacifique. Deux grandes chaînes

La superficie des terres arables est évaluée à environ 243 000 km2, dont 101 250 sont cultivables sans irrigation arti-

de montagnes de l'Amérique du Nord, la Sierra Nevada et les Montagnes Rocheuses, le traversent et se rejoignent près de l'isthme de Tehuantepec. L'intérieur du pays est constitué par un plateau élevé, situé entre les deux chaînes de montagnes, qui descendent en pente rapide vers les deux océans. Le climat varie selon l'altitude. Les régions côtières en- dessous de 900 m ont un régime tropical. Le plateau de 900 à 2000 m a un climat tempéré. Au- dessus de 2000 m, c'est la région froide ou tierra fria. La saison des pluies dure de juip à octobre. La superficie du pays est de 1 969 367 km2.

ficielle. Quelque 52 650 km2 sont en culture. Les pâturages s'étendent, estime -t -on, sur 324 000 km2 et il existe environ 202 500 km2 de forêts. La principale culture est celle du mals, dont la production, depuis quelques années, répond aux besoins de la consommation intérieure. Le Mexique exporte du coton, du sucre, des pois chiches, des bananes, des légumes d'hiver, du café, du sisal, de la graine de lin, du poisson et des crustacés. Le Mexique dispose de très grandes richesses minérales. Il produit surtout de l'argent et de l'or, du cuivre, du plomb, du zinc, du mercure, du fer et du pétrole. Entre 1938 et 1942, le Gouvernement a exproprié les biens des compagnies pétrolières étrangères. De 1948 à 1954, il a versé annuellement des indemnités s'élevant à US $8 600 000. L'enseignement primaire est gratuit et obligatoire pendant six ans, quel que soit l'âge de l'élève. Il existe 14 universités, dont la plus importante est l'Université nationale, à Mexico, qui compte 18 facultés, d'où sont sortis, entre 1940 et 1950, 62 584 diplômés. En 1952, 28 864 étudiants, dont 4980 femmes, y étaient inscrits. La ville de Mexico possède une cité universitaire. Du point de vue des communications, le Mexique est bien desservi. On y trouve 39 ports maritimes dont les plus importants sont Veracruz et Tampico. En 1956, le pays possédait 28 616 km

Lors du recensement de 1950, la population était de 25 791 017 personnes, soit une densité de 15 au kilomètre carré. Son taux d'accroissement annuel était alors de 2,69 %. Selon des évaluations récentes, le Mexique compte 31 426 190 habitants. Le recensement de 1950 indiquait que la population était pour 42,6 % urbaine et pour 57,4% rurale. La santé et les affaires sociales constituent l'un des départements ministériels représentés au Cabinet du Président.

Chacun des 29 Etats possède sa propre constitution, son gouvernement, son système fiscal et ses lois; son gouverneur et sa législature sont élus par le peuple. Le Président nomme les gouverneurs des territoires et le chef du district fédéral.

REGION DES AMÉRIQUES

195

de routes, dont 19 414 km de routes macadamisées, 6770 km de routes goudronnées et 2432 km de routes de campagne, 24 000 km environ de voies ferrées, y compris toutes les lignes principales, nationalisées en 1937, et le réseau de la Compagnie des Chemins de Fer mexicains, qui était britannique à l'origine, mais que le Mexique a racheté en 1946; et 36 aéroports reliés aux principales lignes internationales. Le service aérien intérieur compte 210 aérodromes et des services locaux sont assurés par la plupart des grands Etats mexicains.

Hôpital de la Fédération des Fonctionnaires du Gouvernement, Hôpital général, Hôpital Juárez, Hôpital général psychiatrique et, enfin, Commission nationale des Hôpitaux. Dans les Etats, le fonctionnement des services de la santé publique est assuré conjointement par le Gouvernement fédéral et celui des Etats. En 1953, le budget national de la santé publique a été de 186 000 000 de pesos (US $21 502 900) 1; les Etats ont versé en tout 15 000 000 supplémentaires (US $1 734 000) et les col-

Situation sanitaire

lectivités rurales ont financé, à concurrence de plus de 7 000 000 de pesos (environ US $810 000), l'entretien des services médicaux coopératifs et ruraux. Les contributions consenties au fonds d'assistance sociale par des particuliers constituent une autre source sup-

Le Secrétaire d'Etat à la Santé et à la Prévoyance sociale est membre du Cabinet; il est responsable devant le Président de la République. Relèvent de lui les Directions générales de l'Epidémiologie, des Services coordonnés, du Génie sanitaire, de la Prévoyance sociale et de l'Administration, ainsi que le Département du Sous - Secrétaire d'Etat.

plémentaire de revenus. C'est ainsi que la loterie nationale a fourni 100 000 000 pesos (US $11 560 694)

Sous l'autorité directe du Secrétaire d'Etat à la Santé et à la Prévoyance sociale sont placées les directions suivantes: services médicaux ruraux, soins infirmiers et assistance sociale, médecine du travail, protection maternelle et infantile, éducation sanitaire, réadaptation, statistiques démographiques, contrôle des produits alimentaires, contrôle des produits pharmaceutiques, prévoyance sociale, enquêtes et études expérimentales, assistance sanitaire et médicale dans le district fédéral. Du Secrétariat dépendent également les institutions suivantes : Ecole de Santé publique et Institut des Maladies tropicales, Institut national

pour la construction du Centre médical de Mexico. Les statistiques démographiques pour 1953, 1954 et 1955 ont été les suivantes : taux de natalité, 45,0, 46,4 et 46,4; taux de mortalité générale, 15,9, 13,1 et 13,7; taux de mortalité infantile, 95,2 80,5 et 83,3. Le Mexique compte 18 058 médecins; 375 d'entre eux ont un diplôme de santé publique. Il y a 2247 infirmières diplômées, dont 127 possédent une formation en santé publique. Les autres travailleurs professionnels comprennent 2071 sages- femmes diplômées; 491 vétérinaires; 42 ingénieurs sanitaires diplômés, 1601 dentistes et 2 dentistes possédant une formation en santé publique.

d'Hygiène et Hôpital des Maladies de la Nutrition, Laboratoire national de la Santé, Service juridique et

Les services de santé publique du Mexique em-

ployaient en 1957 le personnel suivant :

A l'échelon national Catégorie

A l'échelon provincial

A l'échelon local

A plein temps

Autres

A plein temps

Autres

A plein temps

Autres

Médecins

Infirmières de la santé publique Autres infirmières diplômées .

. . .

1 006 1 812 1 205 51 18

405

429 707 45

303

76 58 13

Sages -femmes diplômées Ingénieurs diplômés Techniciens de l'assainissement Dentistes Vétérinaires

4 36 35 10 10

520 3

646 7

2 7 3

43 8 5

Personnel de laboratoire Educateurs sanitaires Diététiciens Assistants sociaux Statisticiens Personnel de secrétariat Autre personnel Total

536 2 2 251 30

9 103

20 31

4 2 66 25 393 109

2 682 4 366 12 525

254 754

615 1 237

3 864

350

1 Au taux de change de 1953

196

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

On a constitué un corps de médecins de la santé publique comprenant 160 médecins. En 1955, le Mexique possédait 448 hôpitaux, com-

pour l'éradication du paludisme a été chargée de prendre les mesures propres à l'éliminer progressivement. Les résultats de ces mesures sont illustrés par les

prenant au total 31 719 lits; 427 d'entre eux étaient des hôpitaux généraux (y compris des maternités) et comptaient 26 466 lits; 9 étaient réservés à la tuberculose (1069 lits); 6 aux maladies mentales (3584 lits) et 6 autres comptaient 600 lits. Le nombre des dispensaires d'assistance médicale est passé de 207 en 1953 à 391 en 1956. Il existe au Mexique 20 écoles de médecine, situées dans les villes suivantes: Campêche, Chihuahua, Durango, Guadalajara (2), León, Mérida, Mexico (3),

chiffres suivants des cas traités au cours des

dernières années: 50 947 en 1953; 48 521 en 1954; 41 169 en 1955 et 33 360 en 1956. En 1956, on a procédé à 1 639 232 primovaccinations antivarioliques et à 3 053 942 revaccinations. La production locale de vaccin desséché a été de 31 000 doses et celle de vaccin glycériné de 12 068 630. Pour la fièvre jaune, on a vacciné 140 000 personnes en 1956, contre 13 365 de 1950 à 1953. La lutte contre

Aëdes aegypti a été intensifiée dans tous les ports de mer, aéroports et postes frontaliers. En 1956, les laboratoires gouvernementaux ont pratiqué 594 497 séro- réactions de dépistage de la syphilis, dont 188 481 ont été positives.

Monterrey, Morelia, Oaxaca, Pachuca, Puebla, San Luis Potosí, Tampico (1), Toluca, Torreón et Veracruz. Neuf d'entre elles relèvent du Gouvernement fédéral,

les autres sont entretenues par des organisations privées. Les titulaires du bachillerato (diplôme de l'enseignement secondaire) suivent des cours d'une durée de six ans menant au diplôme de docteur en médecine et chirurgie; cet enseignement comporte une période d'internat et l'exercice obligatoire d'un stage médical dans les zones rurales. Pendant les trois années 1953, 1954 et 1955 les principales causes de décès et le nombre des décès ont été les suivants: 1953 1954 1955

Pour la tuberculose, 63 dispensaires et 3 unités mobiles ont opéré 212 487 examens radiologiques, dont 17 647 sur des sujets contacts. On a diagnostiqué 5352 cas, dont 637 parmi les contacts. On a vacciné au BCG 2064 personnes en 1956. En 1956 également, le nombre des cas de lèpre était estimé à 30 000, dont 13 408 étaient connus; 650 de ces personnes ont été isolées. Il existe une léproserie

ayant une capacité de 450 personnes. On compte 24 dispensaires pour le traitement ambulatoire. Au cours de la même année, 602 cas de poliomyélite ont été signalés : 557 malades étaient âgés de moins de 5 ans, 37 de 5 à 9 ans, 7 de 10 à 14 ans et 1 de plus de 15 ans. Au cours des dernières années, on a mis l'accent sur le programme de protection maternelle et infantile, sur la prévoyance sociale rurale, sur l'éducation sanitaire, sur l'assainissement, sur la réadaptation et sur des campagnes contre des maladies transmissibles déterminées. En 1954, il existait 49 centres de prévoyance sociale rurale; il y en a maintenant 386, y compris tous les centres créés par le Gouvernement fédéral qui desservent 3139 collectivités rurales comptant 3 951 019 personnes. Les centres de protection maternelle et infantile qui assurent des soins spéciaux avant et après la naissance sont au nombre de 115 et 939 centres généraux d'hygiène maternelle et infantile (458 en ville et 481 à la campagne) se sont occupés de 2 095 209 cas en 1956.

Gastrite, entérite, colite, etc. Grippe et pneumonie . . . Certaines maladies de la première enfance Paludisme Cardiopathies Accidents Bronchite Homicides Tumeurs malignes Rougeole Avitaminose Tuberculose Coqueluche

75 763 74 704 38 974 24 596 22 162 13 781 10 336 10 805

59 257 52 001

67 563 58 328

8 028 8 709 9 470 8 608

40 993 19 437 21 565 13 949 7 996 10 954 8 333 4 020 7 541 8 052

42 218 19 639 22 653 14 292 8 465 10 782 8 686 9 716 9 037 7 708

9015

9519

7462

On voit que le paludisme est un grave problème pour le Mexique; on estime que 16 000 000 d'habitants vivent dans des conditions où ils risquent de contracter cette maladie, et une commission nationale

NICARAGUA Le Nicaragua, Etat de l'Amérique centrale, dispose d'un littoral étendu sur l'océan Atlantique et sur l'océan Pacifique;

quelques bons ports. Le long des côtes, le climat est très chaud et souvent étouffant, mais les hautes terres sont plus

il est bordé au nord par le Honduras et au sud par le Costa Rica. Le Nicaragua est traversé par deux chaînes de montagnes

fraîches. La saison humide dure de mai ou juin jusqu'à novembre ou décembre. La superficie du pays est d'environ 148 000 km2. Lors du recensement de 1950, la population était de 1 057 023

que sépare une dépression où se trouvent deux grands lacs. La côte Atlantique, ou la mer des Antilles, est basse et marécageuse. Celle du Pacifique est escarpée et rocheuse et offre

habitants, soit une densité de 8 habitants par kilomètre carré.

RÉGION DES AMÉRIQUES

197

Le taux annuel d'accroissement était alors de 2,37 %. En 1957, le nombre d'habitants a été évalué à 1 331 322.

laborantins, 24 éducateurs sanitaires, 10 assistantes sociales et 1 statisticien. Dans les départements (provinces), 17 dentistes et 58 laborantins étaient

La capitale, Managua, compte environ 110 000 habitants.

Le pays comprend seize départements et un district ou Comarca.

Le pays est surtout agricole. Ses récoltes principales sont le

également employés à temps partiel. Le budget sanitaire pour 1957 se répartissait comme suit : (córdobas) National Départemental (córdobas)

café, le coton, le sésame, la canne à sucre, le riz et le mais. La production de bétail sur pied et de bois en grume, déjà considérable, pourrait être très développée. Le Nicaragua possède des mines d'or et d'argent. L'enseignement primaire, obligatoire et gratuit, s'étend sur six années.

Situation sanitaire Le Ministre de la Santé publique et un Vice -Ministre

Maladies transmissibles Lutte antituberculeuse Lutte antivénérienne Eradication du paludisme Assainissement Formations mobiles Hygiène de la maternité et de l'enfance

1 1

82 120 380 100 114 200 241 900 184 450

393 840

de la Santé publique sont responsables des huit divisions principales suivantes du service de santé publique :

a) administration, unités sanitaires locales et prophylaxie des maladies vénériennes; b) épidémiologie et statistiques sanitaires; c) Institut national d'Hygiène; d) inspectorat de la santé; e) génie sanitaire ;f) éduca-

Hygiène dentaire Nutrition Services de laboratoire 7 córdobas = US $1,00

370 500 364 860

108 000

49 200

296 600

tion sanitaire; g) lutte antituberculeuse; et h) lutte contre les insectes. Il existe des centres de santé départementaux dans les départements suivants: Jinotega, Chinandega, León, Masaya, Rivas, Bluefields, Matagalpa et Granada. Des autorités sanitaires départementales existent dans sept autres départements, et des bureaux

La syphilis est, au Nicaragua, la principale maladie transmissible déclarée. En 1954, 1955 et 1956, le nombre des cas déclarés par 100 000 habitants a été 197,3, 171,3 et 156,8 respectivement. En 1956, 37 973 examens

sérologiques ont fait apparaître 4527 sujets positifs qui ont été traités. Les taux de morbidité tuberculeuse par 100 000 habi-

sanitaires sont établis à San Juan del Sur, Puerto

tants se sont établis comme suit au cours des trois années 1954 -1956: 112,8, 77,4 et 81,6. La Division de

Cabezas, et Somotillo. Diriamba et Corinto disposent de formations sanitaires départementales. Les taux des naissances, des décès et de la mortalité infantile ont progressivement fléchi ces dernières années, ainsi qu'il ressort des statistiques correspondant aux années 1954, 1955 et 1956: 1954 1955

la Lutte antituberculeuse (du Ministère) entretient l'hôpital pour tuberculeux cité plus haut, une formation mobile et une unité de radiographie. Elle dispose de 1 médecin qui est le chef de la Division, de 1 médecin spécialiste et de 1 médecin assistant, de 1 technicien de

1956*

laboratoire, de 2 infirmières diplômées, de 2 techniciens de radiologie et de 1 électricien. Les centres

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

42,6 9,0 70,8

41,7 8,2 66,9

40,9 7,6 63,5

d'assistance sociale coopèrent à la lutte antituberculeuse dans différentes parties du pays.

Le nombre des cas déclarés de paludisme par

Taux provisoires (renseignements incomplets)

100 000 habitants a été de 123,3 en 1954, 32,0 en 1955

et 14,3 en 1956. La fièvre typhoïde est nettement en régression pour les mêmes années: 56,9; 23,0 et 14,3. On estime qu'il y a environ 2000 cas de lèpre dans le pays. En 1956, on en connaissait 100 cas, dont 67 étaient isolés dans une colonie disposant de 68 lits.

En 1957, on comptait au Nicaragua 26 hôpitaux disposant, au total, de 2662 lits et qui se répartissent comme suit: 23 hôpitaux de médecine générale avec services de pédiatrie (192 lits), de gynécologie et d'obstétrique (173 lits) et de maladies infectieuses (63 lits), 1 hôpital pour tuberculeux (300 lits), 1 pour malades mentaux (300 lits) et 1 pour lépreux (68 lits). Le personnel médical et paramédical du pays se répartissait comme suit en 1957: 464 médecins, 73 dentistes, 225 infirmières diplômées, 182 autres infirmières, 15 sages- femmes diplômées, 26 vétérinaires et 2 ingénieurs sanitaires. Sur ce nombre, les services sanitaires nationaux employaient, à plein temps, 1 médecin, 1 in-

Un dispensaire s'occupe également du dépistage et du traitement de la lèpre. Vingt- quatre centres assurent des services d'hygiène maternelle et infantile. En 1956, ces centres ont soigné

3209 femmes enceintes, ce qui correspond à 5350 consultations prénatales et 438 visites post -natales à

domicile. Pendant la même durée, les dispensaires pour nourrissons et enfants ont soigné 8550 enfants et nourrissons, ce qui correspond à 42 100 consultations données au dispensaire et 959 visites à domicile.

firmière de la santé publique et 1 technicien de laboratoire. Le personnel à temps partiel, travaillant de

7 heures à 13 heures, comprenait: 22 médecins, 105 infirmières de la santé publique, 1 dentiste, 18

Le Nicaragua dispose d'une école de médecine, la Faculté de Médecine de l'Université nationale à León, dont l'entrée est subordonnée à la présentation

198

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

d'un certificat de fin d'études secondaires. Les études durent huit ans et comprennent une année d'internat.

Cette école a été fondée en 1814 et elle comptait, en 1957, un corps enseignant de 45 membres et 439 étudiants. En 1957, l'approvisionnement en eau du Nicaragua

comprenait 23 réseaux complets, dont 15 dans les zones urbaines et 8 dans les districts ruraux, les réseaux urbains desservant 168 206 habitants et les

réseaux ruraux 4360. Dans les villes, 414 personnes s'approvisionnaient à des fontaines publiques, 38 000 avaient l'eau courante et 172 000 n'étaient pas raccordées au réseau public. Dans les districts ruraux, 4360 personnes étaient desservies par l'eau courante, 82 884 avaient des postes d'eau privés et 67 936 ne disposaient d'aucun réseau de distribution. Dans les zones urbaines seulement, il existait six réseaux d'égouts qui desservaient 62 803 habitants.

PANAMA Le Panama est situé sur l'isthme de Panama qui unit l'Amérique du Nord et l'Amérique du Sud. L'intérieur du pays

est accidenté et les chaînes de montagnes, dans l'ouest du territoire, atteignent plus de 3000 mètres d'altitude. Le Panama a une superficie de 74 470 km2; son climat est tropical. Au recensement de 1950, le Panama comptait 805 285 habitants et, en 1957, leur nombre était estimé à 911 100. D'après le recensement de 1950, les métis représentaient 65 % environ de la population, les Blancs 11 %, les Noirs 13% et les Indiens 10%.

santé (y compris les programmes relatifs aux soins infirmiers, à l'hygiène dentaire, à l'inspection sanitaire et à la nutrition) et des maladies transmissibles (y compris les laboratoires, les pharmacies, le service vétérinaire et la lutte contre la tuberculose et le palu,

disme).

En ce qui concerne l'administration locale de la santé, trois directeurs régionaux sont responsables

La République de Panama est divisée en neuf provinces. Le Panama est un pays surtout agricole; son sol est extrêmement fertile mais la moitié seulement des terres sont cultivées.

devant le Directeur général pour les régions occidentale, centrale et orientale. Le directeur de la région occidentale et le directeur de la région centrale s'oc-

Le pays produit surtout des bananes, mais il produit aussi en quantités appréciables les noix de coco, le cacao, le café et

les céréales, ainsi que du riz pour la consommation locale. L'industrie des conserves de crevettes prend de plus en plus d'importance. En 1954, la production déclarée par habitant atteignait US $250. Tous les articles manufacturés et 60% environ des produits alimentaires nécessaires sont importés. L'industrie est en grande partie aux mains d'étrangers. Selon le recensement de 1950, 28,3 % des Panamiens âgés de plus de 10 ans étaient analphabètes. L'enseignement primaire est obligatoire et gratuit pour tous les enfants âgés de 7 à 15 ans. L'Université nationale de Panama, fondée en 1935, comptait au total, pendant l'année scolaire 1951 -1952, 1778 étudiants se destinant à des carrières juridiques, scientifiques ou d'autres professions libérales.

cupent des hôpitaux régionaux et provinciaux, des autres services régionaux et provinciaux de la santé, ainsi que des centres de santé régionaux et ruraux. Le directeur de la région orientale est chargé des services de la santé des villes de Colón et de Panama, ainsi que des services de la santé et du génie sanitaire d'autres parties de la région.

Pour les années 1954, 1955 et 1956, les taux de natalité s'établissaient à 39,5, à 39,9 et à 40,6, les taux de mortalité à 9,0, 9,3 et 9,3, les taux de mortalité infantile à 52,6, 53,5 et 55,7 respectivement.

En 1956, on comptait au Panama 286 médecins, 80 dentistes, 528 infirmières diplômées, 199 sages femmes diplômées, 17 vétérinaires et 12 ingénieurs

Un trafic international intense s'effectue par les ports de Cristóbal et de Balboa dans la Zone du Canal.

Situation sanitaire En vertu du plan de réorganisation des services de

sanitaires. Sur ce nombre, le Département de la santé publique employait à l'échelon national: 6 médecins et 307 autres agents sanitaires (pour la plupart employés des services administratifs et du secrétariat), et à l'échelon provincial (généralement à temps partiel) 196 médecins, 95 infirmières de la santé

la santé publique (1956), le Ministre de la Santé publique est secondé par des bureaux chargés de la liaison avec les institutions de coopération interaméricaines et internationales et il a, en outre, la charge du Département de la Santé publique, dont le fonctionnaire principal est le Directeur général de la Santé publique. Après le Directeur général viennent le Directeur des Programmes hospitaliers et le Direc-

publique, 335 autres infirmières diplômées et 463 aides- infirmières, 74 sages- femmes diplômées et 29 auxiliaires, 5 ingénieurs sanitaires diplômés, 176 techniciens de l'assainissement et 324 autres agents sanitaires, 43 dentistes, 2 vétérinaires, 23 techni-

teur des Programmes de Prophylaxie. Le premier est responsable de l'administration des hôpitaux, services infirmiers hospitaliers, du service médico- social et du service de diététique. Le second s'occupe de l'éducation sanitaire, des rapports et des études sanitaires, du génie sanitaire, des centres de

des

ciens de laboratoire (non compris ceux qui travaillent dans les hôpitaux), 8 éducateurs sanitaires, 22 assistantes sociales. Il y avait en 1957 21 hôpitaux avec 3552 lits, soit 12 hôpitaux généraux (avec 1880 lits, dont 172 lits réservés aux services de pédiatrie, 210 aux services

de gynécologie et d'obstétrique et 89 aux services des maladies infectieuses), un hôpital pour tuber-

RÉGION DES AMÉRIQUES

199

culeux (250 lits), un hôpital psychiatrique (792 lits) et 7 hôpitaux privés (630 lits).

La campagne de vaccination a commencé en août

Le budget total de la santé s'élevait pour 1957 à National (balboas) Provincial (balboas)

9 114 187 balboas 1 se répartissant comme suit: Total Lutte contre les maladies transmissibles, y compris la lutte antivénérienne Lutte antituberculeuse Paludisme Assainissement Statistiques démographiques et sanitaires Services sanitaires locaux, y compris la protection maternelle et infantile et l'hygiène dentaire Nutrition Services de laboratoire Hôpitaux Services de contrôle des denrées alimentaires et des produits pharmaceutiques Divers 447 427

7 666 760

Si l'on se fonde sur le chiffre approximatif de 886 000 habitants en 1956, le Panama comptait alors 1 médecin pour 3723 habitants. Viennent s'ajouter annuellement environ 20 nouveaux médecins diplômés sortant de l'unique école de médecine du pays qui se trouve à Panama. Cette école est un établissement

1956.

29 220 2 200 499 782 42 900 7 900

9 680 157 100

d'Etat; elle a été fondée en 1951 et fait partie de l'Université de Panama. En 1957, elle comptait 8 professeurs à plein temps et 42 à temps partiel; les étudiants étaient au nombre de 54 et les étudiantes au nombre de 12. Les droits d'inscription s'élevaient

2 166 380

112 balboas pour les étudiants résidant d'une manière permanente dans le pays, et à 250 balboas pour les non -résidents. Sont admis à cette école les à 738 800

31 900 12 500 56 180 18 900

étudiants qui ont suivi pendant quatre ans un enseigne-

ment prémédical de niveau universitaire et qui ont 4 533 000

14 040 731 905

61 800

passé un examen d'aptitude professionnelle. Le cycle d'études s'étend sur une période de quatre ans et prépare les étudiants au diplôme de docteur en médecine. Exception faite des habitants de Panama et de Colón, 68 241 habitants des agglomérations urbaines et

9961 habitants des zones rurales étaient approvisionnés en eau courante. En ce qui concerne les égouts, et toujours à l'exception des habitants de Panama et de Colón, 58 513 personnes des zones urbaines disposaient de fosses septiques et 9980 de latrines privées; pour les zones rurales, les chiffres correspondants étaient 3774 et 29 412.

dont 121 parmi des enfants de moins de 5 ans, 13 parmi des enfants de 5 à 9 ans, 3 parmi des enfants de 10 à 14 ans et 7 parmi des enfants de plus de 15 ans. 1 balboa = US $1,00

En 1956 ont été enregistrés 144 cas de poliomyélite,

ZONE DU CANAL DE PANAMA En 1903, le Panama a accordé à perpétuité aux Etats -Unis d'Amérique le droit d'utiliser, d'occuper et de contrôler une zone de 8 km de large de chaque côté du Canal et, à l'intérieur de cette zone, un droit exclusif de souveraineté et d'administration. Le pouvoir est exercé par le Gouvernement de la Zone du Canal. La superficie de la Zone du Canal, terre et eau, est de 1432 km2. Les surfaces d'eau entre les limites des débouchés sur l'Atlantique et sur le Pacifique sont de 713 km2. Au ter juillet 1954, la popu-

7 nutritionnistes. En outre, 4 médecins et 8 infirmières de la santé publique étaient employés à temps partiel. Les services de la santé publique, qui ont à leur tête un Directeur de la Santé, comprennent les hôpitaux et dispensaires, ainsi que les divisions suivantes : salu-

brité, médecine vétérinaire, médecine préventive et quarantaine.

Il existe quatre hôpitaux qui disposent au total de 940 lits, soit deux hôpitaux généraux ayant à eux deux

lation comptait 38 953 habitants à l'exclusion du personnel en uniforme des forces armées (armée de terre, marine et aviation); d'après le recensement de 1950, le chiffre de la population totale était de 52 822, y compris ce personnel.

520 lits, un hôpital psychiatrique de 300 lits et une léproserie de 120 lits. En 1957, le budget des services sanitaires s'est élevé à US $5 999 100; sur ce total, un montant de US $5 557 100 a été affecté aux hôpitaux, et le reste aux services de la santé publique.

Situation sanitaire Dans la Zone du Canal de Panama, les services médi-

Les statistiques démographiques pour les années 1954 -1956 fournissent les taux suivants: 1954 1955

caux et sanitaires sont assurés par le Gouvernement de la Zone; à la fin de 1956, les effectifs de ces services

1956

se décomposaient comme suit: 96 médecins, 1 ingénieur, 4 infirmières de la santé publique, 207 autres infirmières diplômées, 7 dentistes, 6 techniciens de l'assainissement, 88 autres agents sanitaires, 4 vétéri-

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

31,7 6,8 23,5

31,4 4,5 24,5

30,4 4,2 26,5

naires, 44 techniciens et garçons de laboratoire et

Sur les 155 décès enregistrés en 1956, 25 étaient dus à des cardiopathies, 18 au cancer, 18 à diverses

200

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

maladies de la première enfance, 15 à des lésions vascu-

laires affectant le système nerveux central, 14 à des accidents et 6 à la tuberculose. La fréquence des maladies transmissibles semble avoir diminué au cours de la période considérée. Pour les principales de ces maladies, les nombres de cas déclarés ont été les suivants en 1954 et 1956: syphilis, 55 et 34; tuberculose, 23 et 27; rougeole, 61 et 25. Aucun

radiologiques y ont été faits en 1956 et ont permis de découvrir 28 cas nouveaux. La même année, 295 personnes ont été vaccinées par le BCG et 22 autres revaccinées. On a également procédé à des vaccinations contre la variole (2568 primovaccinations), la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (4075 enfants vaccinés).

cas de peste, de lèpre, de pian, de variole, de fièvre jaune ou de typhus n'a été signalé. Dans l'ensemble, 15 202 tests sérologiques ont été exécutés en 1956 pour le dépistage de la syphilis: 1887 ont donné des résultats positifs. Deux dispensaires procèdent au dépistage de la tuberculose; 9149 examens

En 1956, on a enregistré 16 cas de poliomyélite dans la Zone du Canal, dont 9 chez des enfants de moins de

5 ans. Trois poumons d'acier peuvent être utilisés par les poliomyélitiques, qui bénéficient également d'un centre de réadaptation. Cette même année, on a utilisé 21 640 ml de vaccin antipoliomyélitique pour les vaccinations.

PARAGUAY La République du Paraguay est l'un des deux pays d'Amérique du Sud qui n'ont pas accès à la mer, l'autre étant la Bolivie, qui est située au nord -ouest du Paraguay; au sud -ouest, celui -ci est bordé par l'Argentine et à l'est par le Brésil. Au recensement

des statistiques sanitaires, de la formation professionnelle, des soins infirmiers et de la surveillance de la pratique médicale; c) la division de l'assainissement (créée en 1955) avec les sections du génie sanitaire, de l'hygiène industrielle, de la lutte contre les rongeurs et les insectes vecteurs de maladies, de la lutte contre les parasites et de l'inspection des denrées alimentaires; et 3) le Département des Services exécutifs qui comprend a) une division des services de santé locaux ayant une branche dans chacun des départements de la République; b) une division de l'assistance sociale et e) une division chargée des services médico-

de 1950, sa population, y compris les Indiens guarani de la jungle, était estimée à 1 408 000 habitants pour une superficie de 406 752 km2, ce qui représente une densité de 4 habitants au kilomètre carré. Dans une proportion de 65,4%, la population est rurale et se livre principalement à l'élevage du bétail. Le Para-

guay étant surtout un pays de grande propriété, rares sont les cultivateurs qui exploitent leurs propres terres. Outre la viande,

les produits d'exportation sont le maté, ainsi que l'extrait tannant de quebracho, le sucre, le coton, le bois d'oeuvre et les peaux. Le sous -sol contient d'abondantes richesses minérales, encore peu exploitées. Le Gouvernement, qui doit consacrer

aux importations de denrées alimentaires une large part du budget national, s'efforce d'intensifier la productión du blé, du riz et des arachides. L'enseignement est gratuit et obligatoire, mais certaines zones n'ont pas encore d'écoles. La dernière réforme du système scolaire prévoit notamment l'organisation d'un enseignement élémentaire destiné aux adultes. En 1953, l'Université nationale d'Asunción, la capitale, était fréquentée par 2043 étudiants.

sanitaires de la capitale, avec des sections pour les services de consultations externes et les services hospitaliers, les services de pharmacie et les services de laboratoire. A la fin de 1956, l'effectif du personnel des services sanitaires du Paraguay s'établissait comme suit: Plein temps Temps

partiel

Un plan d'assurance contributive applicable à tous les travailleurs, sauf aux fonctionnaires de l'Etat, est entré en vigueur en 1951.

Médecins

72 . .

145

Infirmières de la santé publique Autres infirmières diplômées . Auxiliaires Sages -femmes diplômées Ingénieurs sanitaires Techniciens de l'assainissement Dentistes Spécialistes de l'hygiène dentaire Vétérinaires Educateurs sanitaires

79 146 163 4 22 1

432

Situation sanitaire

La Direction générale de la Santé est placée sous l'autorité du Ministre de la Santé et de l'Assistance sociale, assisté d'un comité permanent de coordination et d'un bureau des relations sanitaires internationales. La Direction compte trois départements principaux: 1) le Département administratif; 2) le Département des Services normatifs qui comprend a) la division des services techniques, avec les sections

4 1

Le pays comptait 857 médecins, 271 dentistes, 88 infirmières qualifiées et 579 autres infirmières.

I1 possédait 130 hôpitaux d'une capacité totale de

de l'hygiène de la maternité et de l'enfance, de l'épidémiologie et des zoonoses, des maladies vénériennes, de la tuberculose, de la nutrition, de l'hygiène mentale

et de l'hygiène dentaire; b) la division des services généraux avec les sections de l'éducation sanitaire,

3588 lits, dont: 78 hôpitaux généraux (2287 lits), 38 hôpitaux pédiatriques (301 lits), 8 maternités (200 lits), 2 hôpitaux pour contagieux (40 lits), 2 hôpitaux pour tuberculeux (360 lits) et hôpital 1

psychiatrique (400 lits).

RÉGION DES AMÉRIQUES

201

Les services de lutte contre les maladies transmissibles ont procédé, en 1956, à 159 435 primovaccinations contre la variole et à 62 376 revaccinations. On s'est occupé de la lutte antituberculeuse, et 80 730 examens radiologiques ont été effectués en 1956, révélant 301 cas. Depuis 1945, un plan d'assurance obligatoire

assistance prénatale régulière, tandis que 4700 se sont présentées aux consultations prénatales et 1700 aux consultations postnatales. On a compté 2000 visites d'enfants à domicile, et 12 000 enfants se sont présentés

dans les centres. Les 40 centres de santé ruraux, qui desservent une population de 759 000 habitants, ont dispensé des soins prénatals réguliers à 25 006 femmes, tandis que 32 100 fenímes se sont présentées aux consultations prénatales et 32 100 également aux consultations postnatales. Des soins ont été dispensés à 56 500 enfants, lors de 70 000 consultations externes et de 1500 visites à domicile.

permet de traiter les tuberculeux et de leur venir en aide.

On a signalé en 1956 1679 cas de lèpre, dont 375 ont été isolés; toutefois, le nombre des cas pour le pays entier est évalué à 4787 et une campagne intensive contre cette maladie a été entreprise à la fin de l'année 1955. Il existe une léproserie pouvant héberger

400 malades, ainsi que 8 dispensaires pour le traitement ambulatoire des malades non isolés. Le programme de protection maternelle et infantile

est en voie d'expansion et, en 1956, on comptait 47 centres dispensant des services de protection maternelle et infantile à 909 000 habitants. Dans les sept centres urbains, 3250 femmes ont bénéficié d'une

En 1956, le programme d'hygiène rurale a été mis en oeuvre et des plans ont été établis en vue de développer l'approvisionnement en eau potable, de créer des installations satisfaisantes pour l'évacuation des matières usées, d'entretenir dans les écoles des con-

ditions indispensables d'hygiène et de salubrité et d'encourager la population à acquérir des habitudes d'hygiène individuelle.

PÉROU Le Pérou se trouve en Amérique du Sud, entre l'Equateur et le Chili; il est baigné par le Pacifique. Les Andes le traversent Pérou est le premier producteur de vanadium du monde. Les iles

d'un bout à l'autre parallèlement à la côte et atteignent, par endroit, plus de 7000 mètres d'altitude. Le pays comprend trois

régions principales: la côte, à l'ouest des Andes, la Sierra, c'est -à -dire les chaînes montagneuses des Andes y compris les montagnes désertiques qui se trouvent en- dessous de la région des neiges éternelles; et la selva, constituée par la vaste zone de jungle qui s'étend à partir des contreforts montagneux du ver-

situées au large de la côte du Pacifique fournissent du guano, engrais de grande valeur qui est exporté. Le pays manque de machines, de denrées alimentaires et de produits pharmaceutiques mais, depuis quelques années on constate une tendance à produire sur place des articles autrefois importés. La Banque internationale pour la Reconstruction et le Développement a consenti à cette fin en 1955 des prêts de mise en valeur. En 1954, la production par habitant était évaluée à US $120. Des mono-

sant oriental jusqu'à la frontière de l'est. Lima, la capitale, se trouve dans la région côtière, qui est rafraîchie par le courant de Humboldt; aussi le climat n'y est -il pas tropical. La superficie totale du pays est de 1 249 049 km2.

En 1953, on évaluait à 8 591 300 le nombre d'habitants: 3 283 000 blancs ou métis, 2 847 000 Indiens, 29 000 Noirs et 4200 Asiens. La population de Lima était évaluée à 1 005 000 habitants en 1954; les autres grandes villes sont Callao

poles gouvernementaux existent pour les produits suivants: importation, traitement ou vente du guano, du tabac, du sel, des allumettes, de l'alcool, des explosifs et des cartes à jouer. L'enseignement primaire est obligatoire et gratuit de 7 à 14 ans. L'enseignement secondaire, également gratuit depuis 1946, est destiné aux adolescents âgés de 12 à 17 ans. Le port principal est Callao dont le mouvement est annuellement de 12 millions de tonnes. Les chemins de fer à voie normale

(112 400 habitants), Arequipa (106 000), Cuzco (61 500) et Trujillo (53 000). Dans les secteurs urbains du Pérou la civilisation est espagnole alors que dans les zones rurales, et en particulier dans les régions montagneuses, les populations observent les coutumes indiennes. Le Président est assisté par un cabinet de 12 membres, auquel

s'étendent sur 3760 km. Un bon réseau moderne de grandes routes macadamisées relie à la côte les villes éloignées; un service

aérien international assure la liaison entre Lima et toutes les républiques sud -américaines.

siège le Ministre de la Santé publique et de la Prévoyance sociale.

Situation sanitaire Le Ministre de la Santé publique et de la Prévoyance

Depuis 1953, les 23 départements du pays sont divisés en 139 provinces et 1350 districts. La province de Callao jouit de certaines des attributions d'un département. Chaque département est administré par un préfet, chaque province par un sous préfet.

sociale dirige les services sanitaires et la Direction générale de la Santé comprend 5 départements : 1) Services d'orientation technique, avec les divisions suivantes: génie sanitaire, maladies transmissibles et épidémiologie, tuberculose, protection maternelle et infantile, hygiène scolaire, lèpre, hygiène dentaire, hôpitaux et services préventifs, prévoyance sociale, statistiques démographiques, éducation sanitaire; 2) Zones sanitaires, avec des divisions pour l'organisation des services, le contrôle et la coordination,

Les principales activités économiques sont l'agriculture et l'extraction minière qui emploient plus de 70 % de la population.

Les récoltes principales sont par ordre de valeur: le coton, les pommes de terre et autres légumes, la canne à sucre, les fruits, le mais, le riz, le blé, l'orge, le raisin et le café. Les minéraux extraits en 1953 étaient les suivants: plomb, zinc, cuivre, minerai

de fer, pétrole, argent, or, tungstène, bismuth et vanadium; le

202

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

l'assistance sociale, et le maintien des services;

3) Pharmacie, avec des divisions pour la fabrication des produits pharmaceutiques, le contrôle des laboratoires, pharmacies et drogueries, le contrôle des produits pharmaceutiques et des services publics de distribution de ces produits; 4) Nutrition, avec

La peste bubonique ne pose plus de problème dans les villes; en revanche, elle est encore répandue dans certaines zones rurales, à l'altitude de 1000 à 2000 m,

particulièrement aux endroits où la végétation est abondante le long de la frontière équatorienne. En 1954, les cas suivants ont été déclarés: 3 à Piura, 14 à Lambayeque, 30 à Cajamarca et 6 à Ancash. Le paludisme est en régression dans la zone côtière comme le montrent les résultats d'une enquête sur la

une division des repas scolaires; 5) Administration, avec des divisions pour l'administration, les finances, le budget et les statistiques budgétaires, la comptabilité et les questions de personnel. La Direction générale de la Santé comprend les services suivants : a) Office de la Planification, de la

population scolaire âgée de 5 à 14 ans. On a ainsi examiné 26 544 écoliers et constaté la présence de parasites du paludisme chez 0,79 % d'entre eux.

Coordination et de l'Evaluation; b) Office des Relations internationales; c) Office de la Santé internationale; d) Institut national de la Santé; e) Institut de la Nutrition; f) Institut de Médecine et d'Hygiène du Travail; g) Institut des Affections néoplastiques.

On a observé Triatoma infestans dans certains départements méridionaux le long de la frontière chilienne jusqu'au 14e parallèle et jusqu'à une altitude de 3000 m au- dessus du niveau de la mer. Depuis 1952, époque à laquelle la désinsectisation a été entreprise,

La Direction générale du Fonds national de la

on a traité 262 432 habitations, dans une zone de 64 759 628 m2, et protégé 1 230 333 habitants.

Santé et de la Prévoyance sociale travaille en étroite collaboration avec la Direction générale de la Santé et approuve les attributions spéciales affectées à l'exécution de certains programmes sanitaires. En 1954, le taux de natalité était de 34,3, le taux de

Pour la campagne antituberculeuse, on disposait, en 1954, de 4 formations radiologiques mobiles,

mortalité générale de 10,9 et le taux de mortalité infantile de 94,4.

On mène, depuis 1950, une vaste campagne de

vaccination contre la variole et aucun cas de variole n'a été signalé depuis 1954. Le typhus existe à l'état endémique dans la région andine; en 1950 le Gouvernement a lancé un programme de lutte antityphique dans

certaines régions des départements de Cuzco, Puno,

Arequipa et Tacna, limitrophes de la Bolivie

du Chili. Par la suite, un vaccin vivant de Rickettsia prowaseki, souche « E », a été mis au point et essayé au Pérou avec la collaboration de l'Université Tulane des Etats -Unis d'Amérique. Grâce à ces vaccinations, il n'a été déclaré que trois cas dans la zone traitée du département de Cuzco en 1953, sans aucun décès, contre 581 cas en 1948, avec 66 décès. La fièvre jaune est à peu près éliminée et ne subsiste que dans une très faible mesure dans les régions fores-

de 14 dispensaires antituberculeux, de pavillons spéciaux pour enfants et adultes réservés dans certains hôpitaux, de sanatoriums régionaux et de quelques préventoriums pour enfants. Le service de l'« Action sociale » fait en sorte que les malades et leur famille bénéficient d'une aide économique, et le Bureau de la Sécurité sociale dispose à cet effet d'une caisse d'assistance spéciale. En 1954, la capacité d'hospitalisation pour les tuberculeux était de 3579 lits, mais on envisage de porter ce nombre à 7029 au minimum. Dans le sud, un sanatorium régional de 800 lits est en construction et l'on dresse des plans analogues pour le nord et le nord -ouest. La lèpre est très répandue dans le nord -est - surtout dans les départements d'Apurimac et de Loreto - où le nombre des cas représente 80 % du total des

cas de lèpre au Pérou; 958 cas ont été déclarés en 1954 et le nombre total des cas était évalué à 2800, soit une fréquence de 12 à 15 pour 1000 habitants. Pour le pays dans son ensemble, il y avait 1117 cas connus, 3400 cas possibles et une fréquence globale de 0,40 pour 1000. Les services antilépreux comptent 10 médecins et 2 assistantes sociales. La protection maternelle et infantile est assurée par 92 centres répartis sur l'ensemble du territoire.

tières de Loreto, où l'on a vacciné 4243 personnes en 1954 et où un seul cas avait été déclaré jusqu'au 15 août. L'inspection de 81 633 habitations en 1956 n'a permis de découvrir aucun foyer positif d'infestation par Aëdes aegypti.

PORTO RICO Porto Rico est l'une des grandes Antilles. Elle est située entre le 18° et le 19° de latitude nord et le 66° et le 67° de longitude ouest. Sa superficie totale est de 8897 km2. Sa longueur d'est en

et l'espagnol est la langue officielle. En 1955, on comptait 18,5 % d'illettrés parmi les personnes âgées de plus de 10 ans. Le commerce extérieur se fait principalement avec les EtatsUnis d'Amérique. En 1955, 96 % des exportations (principale-

ouest est d'environ 161 km; elle est large de 64 km du nord au sud à l'extrémité ouest et va en se rétrécissant vers l'est. Au recensement de 1950, la population était de 2 210 703 habitants, dont 224 767 dans la ville de San Juan, capitale du territoire. En 1955, la population était évaluée à 2 264 000 habitants. La majorité des Porto Ricains est d'origine espagnole

ment du sucre, du tabac, du rhum, des objets et tissus en fibres) étaient à destination de ce pays, qui a fourni 90 % des

importations. L'île produit aussi des patates douces et des ignames. On y récolte le sel. Il existe de petites carrières de marbre de haute qualité et d'assez importants dépôts de kaolin.

RÉGION DES AM4RIQUES

203

L'instruction est obligatoire. L'Université de Porto Rico, située à Rio Piedras, est ouverte aux jeunes gens et aux jeunes filles, de même que l'Institut polytechnique de San Germán. En 1955 -1956, l'Université comptait 11 947 étudiants (dont 2025 externes). En juin 1956, l'île possédait 6900 km de routes macadamisées

1912 infirmières diplômées, 1823 autres infirmières (auxiliaires autorisées), 23 sages- femmes diplômées, 1072 sages- femmes auxiliaires, 61 vétérinaires, 20 ingé-

nieurs sanitaires. Le personnel employé à plein temps par les services sanitaires se décompose comme suit: Personnel

et 759 km de voies ferrées.

d'État

Plein temps

Autres

Situation sanitaire

Personnel local ** Plein Autres temps

Médecins

213 327 511 801

180

Le Département de la Santé, dirigé par un Secrétaire d'Etat à la Santé, comprend quatre divisions principales: hôpitaux, santé publique, services sociaux et administration. La Division de la Santé publique comprend les sections suivantes: maladies transmissibles, maladies vénériennes, tuberculose, lutte contre le paludisme et les insectes, laboratoires de santé publi-

Infirmières de la santé publique Autres infirmières diplômées Auxiliaires Sages -femmes diplômées Sages- femmes auxiliaires Techniciens de l'assainissement

227 848 5

que, protection maternelle et infantile, réadaptation des enfants diminués, hygiène dentaire, soins infirmiers de santé publique et assainissement. Elle contrôle également les services locaux de santé qui desser-

Autre personnel des services d'assainissement Dentistes Spécialistes de l'hygiène dentaire Vétérinaires 237 6 2 1

vent chacun des 33 districts du pays. Ces services locaux comprennent notamment 20 centres de santé, 56 stations sanitaires et 129 sous -stations. A l'échelon central, le Département de la Santé comprend aussi des unités pour l'éducation sanitaire, la santé mentale, l'assistance médico- sociale, la nutrition, les statistiques, la construction des hôpitaux, la lutte contre le cancer et l'enseignement de la médecine. Chacun des 33 districts possède des services locaux bien organisés qui s'occupent de l'assainissement, de la lutte contre les maladies transmissibles, de la protection maternelle et infantile, des soins médicaux, des statistiques, des services de laboratoire et de l'éducation sanitaire de la population. En 1957, les dépenses totales des services sanitaires se sont élevées à US $25 931 028, dont US $6 929 376 fournis par les autorités municipales chargées de l'assistance médicale et le reste par le Gouvernement. Les statistiques d'état civil pour les années 1954 -1956

Personnel de laboratoire Educateurs sanitaires . Nutritionnistes ou diététiciens

150 25

Travailleurs sanitaires Statisticiens Personnel de bureau . Divers

48 47 12 1 111

13 10

105

2 857

1 212

Cette colonne comprend tout le personnel employé par le Département de la Santé dans les services centraux ou locaux de soins et de prévention. Les postes vacants sont exclus. municipales dans les services de soins.

Cette colonne comprend tout le personnel employé par les autorités

s'établissent comme suit: 1954 1955

Sur les 16 243 décès enregistrés en 1955, 2244 étaient dus aux maladies du coeur, 1709 aux maladies gastrointestinales, 1592 à des tumeurs malignes, 1433 à des maladies de la première enfance, 905 à la grippe et à la pneumonie, 903 à des lésions vasculaires intéressant

1956

le système nerveux central, 743 à la tuberculose et 630 aux accidents. La fréquence des maladies transmissibles a considé-

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

35,0 7,6 57,8

35,0 7,2 55,1

34,1 7,3 55,5

rablement baissé au cours de la période considérée. En 1954 et 1956, les taux de morbidité pour 100 000 habitants étaient respectivement les suivants : tubercu-

Il existe 129 hôpitaux avec un total de 12 283 lits, soit approximativement 1 lit pour 176 habitants. Ce total comprend 116 hôpitaux généraux (7049 lits); 8 hôpitaux pour tuberculeux (2760 lits), 3 hôpitaux psychiatriques (2234 lits) et 2 autres hôpitaux (240 lits).

Les centres de santé sont au nombre de 217, soit 90 dans les villes et 127 dans les campagnes. Ils assurent à une population de 2 211 000 habitants des services de protection maternelle et infantile. En 1956, 43 299 femmes enceintes ont fréquenté les consultations prénatales et 30 296 enfants ont été traités dans ces centres. L'effectif des services médicaux et sanitaires comprenait, en 1957: 1612 médecins, 325 dentistes,

lose, 201,1 et 143,9; syphilis, 125,8 et 69,8; coqueluche, 111,3 et 24,9. Les examens radiologiques pour le dépistage de la tuberculose pratiqués en 1956 par 20 dispensaires et 3 unités mobiles étaient au nombre de 300 000 et ont permis de découvrir 1276 cas; 158 148 épreuves sérologiques pour la recherche de la syphilis ont fait appa-

raître 8819 cas positifs. Pour le paludisme, 13 cas ont été signalés en 1954, 7 en 1955 et aucun en 1956. Sur les 150 lépreux reconnus, 96 sont isolés dans la seule léproserie que possède le pays. La protection maternelle et infantile est assurée par

217 centres de santé, dont 90 sont situés dans des

204

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

régions urbaines et 127 dans les campagnes; en 1956, ces centres ont donné des soins prénatals à 42 299 mères

Le Département de la Santé a entrepris un projet pilote dans la région desservie par l'Hôpital général de district de Bayamon pour démontrer les résultats obtenus par la coordination des services médicaux préventifs et curatifs avec les services sociaux. L'expérience acquise à cette occasion permettra de décider

et des soins à 30 296 enfants. Presque toute la population est alimentée en eau: 965 000 habitants sont desservis par 166 réseaux d'ad-

duction, 454 000 par des prises d'eau ou fontaines publiques et 791 000 habitants des régions rurales par d'autres modes d'approvisionnement. Soixante -quatre réseaux d'égouts, tous urbains, desservent une population totale de 433 000 habitants. Dans les villes également, 40 000 habitants utilisent des fosses septiques privées et 35 000 des latrines. Dans les régions rurales, 30 000 habitants utilisent des fosses septiques privées et 759 500 des latrines.

s'il est possible d'étendre le programme à d'autres régions.

L'Ecole de Médecine de l'Université de Porto Rico,

qui a été fondée en 1949, est une institution d'Etat. Les inscriptions annuelles sont au nombre de 52 et 43 diplômes environ sont délivrés chaque année. Au cours de l'année scolaire 1955 -1956, l'Ecole comptait 279 étudiants.

RÉPUBLIQUE DOMINICAINE La République Dominicaine partage, avec la République Haïtienne, l'île de Saint -Domingue, autrefois dénommée Hispaniola, et occupe les deux tiers de l'île à l'est. Sa superficie est de 48 442 km2 et la plus grande partie du pays est montagneuse et fortement boisées. Les vallées situées au nord du massif monta-

31 décembre 1957, 200 000 travailleurs étaient assurés. Le nombre effectif des habitants qui bénéficient de l'assurance est beaucoup plus élevé qu'il ne semble, étant donné que les bénéficiaires touchent également des prestations pour leurs familles sous forme d'allocations de maternité et d'allocations familiales.

gneux central sont extrêmement fertiles, de sorte que les deux tiers de la population y sont concentrés. Le sud est plus aride. Le climat de la République est tropical dans les basses terres et semi- tropical ou tempéré dans les hautes terres. D'après le recensement de 1950, le pays comptait 2 135 872 habitants, avec un accroissement naturel de 2,45 % par an et une densité de

Situation sanitaire

44,1 par kilomètre carré. Bien que le pays ait été colonisé à l'origine par les Espagnols, le recensement a fait ressortir que la majorité des habitants étaient de sang mêlé avec des apports européens, africains et indiens. On a dénombré 601 000 Blancs, 245 000 Noirs et 1 289 000 métis. Au leL juillet 1957, la population de la République Dominicaine était évaluée à 2 703 656 habitants. La population est en majeure partie agricole. Les femmes ont

Le Secrétariat d'Etat à la Santé et à la Prévoyance sociale comprend, outre les services administratifs et juridiques normaux, trois départements placés sous l'autorité de sous -secrétaires d'Etat, à savoir un de

médecine curative, un de médecine préventive et un de prévoyance sociale. Du premier relèvent les

le droit de vote depuis 1942, et depuis lors, elles ont occupé des postes à la Chambre et au Sénat et exercé des fonctions politiques, juridiques, diplomatiques et autres. Au recensement de 1950, la capitale Ciudad Trujillo avait une population de 181 533 habitants; au ler juillet 1957, cette population était estimée à 294 945. Selon le dénombrement effectué

médecins et le personnel infirmier des dispensaires et hôpitaux. Le second comprend des divisions de l'épidémiologie, de la tuberculose, du génie sanitaire, de la lutte antipaludique, de la nutrition, des laboratoires, de l'éducation sanitaire, des statistiques sanitaires et des services d'hygiène et de santé provinciaux et communaux. Le troisième département s'occupe des services sociaux (hospices de vieillards, assistance aux indigents et assistance sociale), des services médico-

d'après le recensement des bâtiments et habitations de 1955, les éléments ruraux et urbains de la population représentaient respectivement 74 et 26 % du chiffre total. Dans ce pays d'économie à prédominance agricole, la culture principale est celle de la canne à sucre et la production de sucre à atteint 753 546 tonnes en 1956. La raffinerie de Río Haina est la plus grande du monde. La production de café s'est considérablement accrue. C'est le produit d'exportation qui vient en second par ordre d'importance; le cacao occupe à cet égard la troisième place.

sociaux de protection de l'enfance (pouponnières, crèches, orphelinats, centres de formation professionnelle pour adolescents mineurs) et de tous les services de nutrition créés à l'intention des adultes et des enfants.

Entre 1952 et 1957, l'administration de la santé nationale a travaillé activement à développer et à organiser les services des centres de santé locaux, à améliorer les moyens de formation et de perfectionnement des médecins, des étudiants en médecine

L'instruction primaire est gratuite et obligatoire pour les enfants âgés de 7 à 14 ans. En 1956, le taux d'analphabétisme, pour les personnes âgées de plus de 15 ans, a été estimé à 40,1 %. Une campagne de lutte contre l'analphabétisme a été entreprise. Il existe actuellement dans la République Dominicaine 4486 écoles et 18 021 instituteurs, y compris ceux qui sont envoyés au titre de cette campagne. Le système de sécurité sociale est en voie d'extension et couvre

et des infirmières, - en résumé, à développer et à améliorer à tous égards les services de la santé publique.

Le budget total de la santé publique à l'échelon national, provincial et local, atteignait en 1957 US $13 305 387, soit environ 9 % du budget de ,

l'Etat. Dans ce montant est compris le budget du Fonds de sécurité sociale de la République Dominicaine. Les crédits affectés à la construction d'hôpitaux (US $4 306 606,40 en 1957) ne sont pas compris dans

actuellement près de la totalité des travailleurs de l'industrie et une forte proportion des travailleurs agricoles. On estimait qu'au

RÉGION DES AMÉRIQUES

205

le budget du Secrétariat, étant donné qu'ils proviennent de fonds supplémentaires qui couvrent également le coût d'équipement des nouveaux hôpitaux. En 1957, on comptait dans tout le pays 66 hôpitaux et sanatoriums, dont 49 hôpitaux généraux, avec une capacité totale d'hospitalisation de 5214 lits, 2 hôpi-

évaluée d'après les chiffres obtenus dans les régions déjà couvertes par l'enquête et oh le taux de fréquence globale observé est bas. Un programme d'éradication est actuellement en cours d'exécution et on espère que la maladie aura complètement disparu à la fin de 1959.

taux pédiatriques, 9 maternités, 2 hôpitaux pour tuberculeux (586 lits), et un hôpital psychiatrique de 220 lits. Dans les hôpitaux du Gouvernement, le total des lits est actuellement de 7264. Sont en outre en construction 6 hôpitaux généraux avec un total de 1250 lits, un hôpital psychiatrique de 1000 lits, et un hôpital pour lépreux de 250 lits (auquel sera adjoint une léproserie). Il y avait dans le pays, en 1957, 1403 médecins, ce qui représente un médecin pour 1926 habitants. On y comptait également 411 dentistes, 316 infirmières diplômées, 460 infirmières auxiliaires, 52 sages- femmes

En 1956, on a signalé 15 cas de poliomyélite paralytique, dont 13 cas d'enfants de moins de cinq ans. Outre les maternités et les hôpitaux pédiatriques, les centres suivants pourvoient à la protection maternelle et infantile : 28 établissements qui donnent des avis sur la nutrition des enfants et leur régime (les salles de consultation de ces établissements reçoivent tous les ans quelque 5000 enfants de moins d'un an), 3 pouponnières susceptibles de recevoir 500 enfants d'âge préscolaire, 2 crèches (150 nourrissons) et 3 instituts de formation

professionnelle ou de rééducation à l'intention des adolescents mineurs (410 enfants). En 1957, 60 centres

diplômées, 16 vétérinaires, 3 ingénieurs sanitaires et 271 auxiliaires sanitaires. Durant la même année, les services nationaux employaient 18

Secrétariat d'Etat à la Santé et à la Prévoyance

médecins (personnel médical du

de distribution de repas supplémentaires ont fourni 10 511 900 bouteilles de lait et 1 348 600 pains à 24 803 économiquement faibles, pour la plupart des femmes enceintes ou mères de familles nombreuses. Les orphelinats pour les mineurs des deux sexes peuvent recevoir 500 enfants, et 6 hospices de vieillards disposent de 573 lits. Le fonds de prévoyance

sociale), les services provinciaux de médecine préventive 37, et les services locaux de médecine préventive 49. En outre, 512 médecins étaient attachés aux hôpitaux et autres établissements d'Etat. Les services nationaux de santé employaient également 20 infirmières de la santé publique, 296 infirmières diplômées, 460 infirmières auxiliaires, 52 sages- femmes diplômées, 3 ingénieurs sanitaires, 271 auxiliaires sani-

accorde également des pensions en cas d'invalidité, d'extrême indigence ou de sénilité. Dans une proportion de 60 %, la population est

alimentée en eau courante par l'intermédiaire de 51 réseaux urbains d'adduction d'eau qui desservent également certaines régions rurales avoisinantes. Les réseaux d'adduction d'eau exclusivement ruraux sont au nombre de 7, et 325 systèmes d'approvisionnement dans les campagnes sont entretenus par l'Etat. Tous ces services desservent une population urbaine

taires, 52 dentistes, 3 vétérinaires, 82 techniciens de laboratoire, 2 éducateurs sanitaires, 8 diététiciens et 4 statisticiens. Pour ce qui est des maladies transmissibles, l'incidence de la fièvre typhoïde a diminué de 50 % depuis

de 600 418 habitants et une population rurale de

quatre ans. La lèpre, bien que très peu répandue, subsiste dans le pays. Quant au paludisme, qui fut le problème sanitaire majeur, il a régressé de façon remarquable, grâce au programme de lutte appliqué qui, aujourd'hui, fait place à un programme d'éra-

que 916 527 personnes prennent leur eau à des fontaines publiques.

1 005 769 habitants. Dans les campagnes, on estime

Il y a 4 réseaux de tout -à- l'égout dans le pays, tous urbains, qui desservent quelque 400 000 habitants.

dication. La mortalité imputable à la tuberculose a diminué fortement depuis quelques années et le programme actuel de lutte contre cette maladie doit être prochainement renforcé par une campagne natio-

Le reste de la population dispose de fosses septiques ou de latrines individuelles. La Faculté de Médecine de la République Dominicaine a été fondée à la fin du XVIe siècle et est rattachée

à l'Université de Saint -Domingue. Les études médicales durent six ans et sont sanctionnées par le diplôme de docteur en médecine; pour être admis à la Faculté

nale de masse pour la vaccination par le BCG. Dans la zone de San Cristóbal, qui sert de zone expérimentale de démonstrations (considérée comme un échantillon de l'ensemble du pays), le taux de la morbidité impu-

de Médecine, les étudiants doivent avoir passé leur baccalauréat avec spécialisation en physique et en biologie. En 1957, le personnel enseignant de la Faculté comptait 41 professeurs, et 944 étudiants des deux sexes en suivaient les cours. Sur un groupe de 150 étudiants

table à la syphilis précoce (primaire et secondaire) était de 14,3 pour 100 000 habitants en 1956. La répartition des cas de pian à travers le pays est assez inhabituelle; on trouve des foyers résiduels limités à certaines localités rurales, et pour cette raison, la fréquence globale de cette maladie ne saurait être

qui ont commencé leurs études à la même date 66 étaient candidats au diplôme. L'Université est une institution d'Etat.

206

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

EL SALVADOR El Salvador est situé sur la côte du Pacifique, dans l'Amérique

centrale, et est limitrophe du Guatemala, du Honduras et du Nicaragua. C'est un pays très montagneux, avec de nombreux volcans dont certains sont encore en activité. Le climat des basses terres le long de la côte est généralement très chaud alors que celui du plateau et de la région montagneuse de de l'intérieur est plus frais. La saison pluvieuse dure de mai à octobre et la saison sèche de novembre à avril. La superficie est évaluée à 21 393 km2, dont 71 % sont cultivés.

Le budget du Ministère de la Santé publique et de la Prévoyance sociale se chiffrait, pour 1957, à 18 339 823 colons (US $7 335 929), dont 50 % étaient affectés aux hôpitaux et aux services de médecine cura-

Selon le recensement de 1950, la population était alors de 1 855 917 habitants, soit une densité de 110 habitants par kilo-

tive, le reste étant réparti entre les services de médecine préventive et de prévoyance sociale. El Salvador possédait, en 1957, 23 hôpitaux, avec 5039 lits, répartis dans les hôpitaux de médecine générale (2345 lits), les services de pédiatrie (506 lits), de maternité (487 lits), de tuberculose (1318 lits) et des maladies mentales (383 lits). En 1957, le pays possédait au total: 325 médecins, 117 dentistes, 401 infirmières diplômées, 1183 aides infirmières, 12 vétérinaires et 7 ingénieurs sanitaires. Les services de santé publique employaient 111 méde-

mètre carré. Au 1er juillet 1957, la population était estimée à 2 350 201 habitants, dont 36,5 % de citadins. La capitale, San Salvador, avait 195 000 habitants en 1955. Les femmes ont obtenu le droit de vote en 1950. L'économie du pays est essentiellement agricole et dépend, en une très large mesure, de la récolte du café, qui représente 87 % du total des exportations. Cette culture couvrait, en 1953, 1300 km2 environ, qui étaient en majeure partie propriété des

cins (dont 29 à plein temps), 144 infirmières de la santé publique, 3 ingénieurs diplômés, 127 techniciens de l'assainissement, 41 dentistes (dont 16 à plein

autochtones. Les autres produits d'exportation sont le coton, le riz et le maïs. El Salvador exporte également de l'or et de l'argent. On trouve, dans les forêts, des acajous, des cèdres, des noyers et des baumiers. El Salvador est le principal producteur de baume du monde entier. En 1956, un barrage a été achevé et doit permettre de doubler la production d'énergie électrique du pays (de 31 000 à 62 000 kw); un second barrage a été construit. D'après le recensement de 1950, 57,8 % de la population âgée

temps), 39 employés de laboratoire, 12 éducateurs sanitaires, 2 diététiciens et 3 statisticiens. Pendant la période 1954 -1956, les statistiques démographiques ont donné les résultats suivants : 1954

1955

1956

de plus de 10 ans était analphabète. La lutte contre l'analphabétisme fait quelques progrès et en 1954 il y avait 7 centres d'éducation des adultes. L'instruction primaire est gratuite et obligatoire. Elle dure 6 ans et s'adresse aux enfants de 7 à 12 ans. L'enseignement secondaire dure 5 ans. L'Université d'El Salvador, fondée en 1847, est administrative-

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

48,1 15,0 82,4

47,9 14,2 76,7

47,0 12,4 70,3

Pour la même période les principales causes de décès ont été: 1954

ment autonome, bien que financée presque entièrement par le Gouvernement.

1955

1956 3 1

Une nouvelle législation de sécurité sociale est entrée en vigueur en janvier 1954; les employeurs paient 50% des cotisations d'assurance et les employés et l'Etat respectivement 25 %.

Situation sanitaire

Gastro- entérite Accidents Paludisme Tuberculose Cancer Maladies cardio- vasculaires .

5 1

486 617 852

476 486 636

4 888 1 717 955 456 426 507

465

970 642 361

439 496

La Direction générale de la Santé, qui relève du Ministère de la Santé publique et de la Prévoyance sociale, a la responsabilité de tous les services de santé publique du pays. L'office central compte 8 divisions: épidémiologie,

En 1956, 9 formations itinérantes ont examiné quelque 90 700 personnes pour le dépistage de la tuberculose et ont diagnostiqué 1533 cas. On a vacciné 7169 personnes par le BCG. Chaque année, quelque 18 étudiants obtiennent leur diplôme de docteur en médecine à la Faculté de Médecine de l'Université d'El Salvador, où le nombre annuel moyen des admissions oscille autour de 40. En 1957, il y avait 251 étudiants en médecine, dont 28 étudiantes.

y compris la lutte contre le paludisme et contre les maladies vénériennes; laboratoires; génie sanitaire; tuberculose; services locaux; protection maternelle et infantile; éducation sanitaire, et une zone de démonstrations servant à la formation du personnel et à des recherches pratiques. Sur le plan de l'administration locale, la République est divisée en sept régions sanitaires qui comptent,

Pour entrer à la Faculté de Médecine, il faut être détenteur du certificat supérieur d'études secondaires, passer un examen d'admission et posséder un certificat de bonne santé. En ce qui concerne l'alimentation en eau, 260 réseaux, bien qu'incomplets, desservaient 730 000 habitants dans les zones urbaines en 1956; 300 000 d'entre eux disposaient de l'eau à domicile, 370 000 avaient

en tout, 15 centres de santé et 20 unités sanitaires. Il y a une formation mobile. En 1956 et 1957, ces ser-

vices ont donné 141 684 consultations en matière d'hygiène maternelle et infantile.

RÉGION DES AMÉRIQUES

207

recours aux fontaines publiques et 60 000 à des postes d'eau privés. Dans les campagnes, sur 1 270 000 personnes, 100 000 environ disposaient de fontaines publiques. En 1956 et 1957, le Gouvernement a affecté respectivement 1 000 000 et 500 000 colons (US $400 000 et US $200 000) à la construction de nouveaux sys-

tèmes d'adduction d'eau dans les zones urbaines et rurales.

Il existait 25 systèmes d'égouts urbains, également incomplets, desservant 660 000 habitants en 1956; dans les régions rurales, 200 000 personnes sur 1 270 000 disposaient de latrines.

SURINAM Le territoire du Surinam, autrefois connu sous le nom de Guyane hollandaise, s'étend sur la côte nord du continent sud américain entre les latitudes 1° 50' et 6° 7' nord et les longitudes 53° 59' et 58° 2' ouest. Il est bordé au nord par l'océan Atlantique, à l'est par la Guyane française, à l'ouest par la Guyane britannique et au sud par le Brésil. Sa superficie est de 142 822 km2.

une campagne de vaccination au BCG au cours de laquelle on a procédé à 108 000 réactions de Mantoux et 55 521 vaccinations au BCG. La léproserie d'Etat a été modernisée et, grâce à de meilleures méthodes de traitement, le nombre des cas traités dans les 3 léproseries que compte le territoire est tombé de 509 à 268 entre 1954 et 1958. De même, une école pour enfants atteints de lèpre tuber-

La population se chiffrait, à la fin de 1953, à 219 436 habi-

tants et on comptait qu'environ 22 000 Nègres du bush et 3700 Indiens aborigènes vivaient dans les forêts. La capitale, Paramaribo, avait une population de 96 951 à la fin de 1955. On estimait qu'à la fin de 1957 la population totale du territoire atteignait 270 000 habitants. Du point de vue administratif, le territoire est divisé en 7 districts et placé sous l'autorité d'un gouverneur. L'agriculture se concentre dans certaines zones alluviales de la côte et la superficie des terres arables est d'environ 29 000 hectares. La plus importante culture vivrière est le riz. Les principaux

culeuse et pour les cas suspects, qui fonctionnait depuis 1931, a été fermée au milieu de l'année 1958, 6 enfants seulement y étant inscrits. Le paludisme est holo -endémique à l'intérieur et hyperendémique dans quelques points de la savane.

Sur la zone côtière cependant, le nombre des cas nouveaux a décru, passant de 13 788 en 1931 à 769 en 1953 et 288 en 1957. Une campagne d'éradica-

produits du territoire sont le sucre, le cacao, le café, le paddy, le maïs, les bananes, le rhum, la mélasse, les agrumes, les tubercules et les noix de coco. Le territoire exporte surtout du riz, des agrumes, du café et des noix de coco, du balata, de la bauxite et des bois. En 1956, on y comptait 159 écoles publiques ou privées avec

tion du paludisme a été entreprise en 1957 avec une

aide internationale. On s'est efforcé de former du personnel d'encadrement et des enquêtes géographiques et épidémiologiques ont été effectuées. Le traitement complet des habitations a commencé en 1958 et les pulvérisations se poursuivront jusqu'en 1961. On n'a constaté au Surinam aucune épidémie de fièvre jaune urbaine depuis 1909, mais la fièvre jaune

45 000 élèves au total. Les missions entretenaient en outre 36 écoles pour les Indiens et les Nègres du bush.

Il y a dans le territoire environ 400 kilomètres de grandes routes qui desservent surtout la région de Paramaribo et les agglomérations situées le long des rivières. Un chemin de fer relie Paramaribo à Kabelstation. Il existe un aéroport où plusieurs lignes internationales font escale.

de brousse continue d'être très répandue dans la savane et à l'intérieur des terres, où coexistent des singes et des moustiques de l'espèce Haemagogus. Une campagne pour l'éradication d'Aëdes aegypti est envisagée, avec l'aide internationale également, en liaison avec la campagne d'éradication du paludisme. Dans les agglomérations urbaines, les mesures prises pour la lutte contre Aëdes aegypti ont un caractère permanent, mais on a constaté dans la capitale une résistance d'Aëdes aegypti aux insecticides. En 1949, on a entrepris un traitement de masse de la

Situation sanitaire

Le Bureau de la Santé publique a été créé en 1944 avec un personnel de 4 fonctionnaires. En 1953, il en comptait 250 et en 1958 près de 350. On est en train d'aménager un nouveau bâtiment qui pourra abriter et grouper la plupart des divisions du Bureau. A la fin de 1953, 100 médecins étaient installés au

filariose. Au cours d'une enquête qui a porté sur 50 000 habitants à Paramaribo et qui a été menée de 1949 à 1951, on a constaté la présence de Micro filariae bancrofti chez 17,4 % des sujets examinés; après un traitement de masse, une seconde enquête portant sur 45 000 personnes, effectuée entre 1954 et 1956, n'a révélé qu'un taux d'infection de 6,1 %. Depuis de nombreuses années, une vaste campagne a été entreprise contre le pian. La maladie continue pourtant d'être répandue dans les régions rurales, surtout parmi les Indiens et les Nègres du bush. La bilharziose à Schistosoma mansoni est endémique

Surinam et en 1958, on en comptait 137 dont 55 étaient des fonctionnaires du Gouvernement et 28 % des spécialistes. La plupart d'entre eux résidaient

dans la capitale. Les statistiques démographiques étaient les suivantes pour l'année 1957: taux de natalité, 39,5; taux de mortalité, 11,2 et taux de mortalité infantile, 53,0. La mortalité imputable à la tuberculose, qui était de 72 pour 100 000 habitants en 1940, a été ramenée à 19 en 1953 et à 16 en 1957. En 1955 et 1956, le Gouvernement, avec l'aide internationale, a entrepris

dans les régions marécageuses de la côte, où se ren-

208

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

contrent des bancs de coquillages et elle atteint particulièrement les Indiens qui cultivent le riz. La maladie ne se trouve pas dans la région des savanes et de l'intérieur où il n'y a aucun mollusque hôte intermédiaire. Au cours d'une enquête effectuée dans une région endé-

des services de santé. En 1958, le Service a créé à Lelydorp un grand centre de santé moderne. Actuellement, avec l'aide du FISE, on applique un programme de distribution de lait aux femmes encein-

mique en 1957, l'examen des excreta a révélé, pour 374 des 3772 personnes examinées (soit 9,9 %), la présence d'oeufs de S. mansoni et les réactions cutanées

tes et aux nourrices, aux enfants d'âge préscolaire, aux enfants des écoles, etc. Des repas scolaires sont distribués à 2500 enfants de familles indigentes. On constate souvent, dans les groupes de population ayant

ont été positives dans 536 cas sur 3980 (soit un pourcentage de 13,5). On craint qu'avec le développement de la construction des routes dans la zone côtière, la bilharziose ne devienne bientôt l'un des grands fléaux du territoire.

les revenus les plus bas, un état de malnutrition partielle.

L'approvisionnement en eau courante de la capitale est devenu insuffisant à la suite des nouvelles constructions qui se sont élevées dans la banlieue. Pour remé-

a créé en 1956 trois équipes médicales mobiles, tandis que s'ouvrait, la même année, un nouvel hôpital dirigé par une mission religieuse. La Division de la Santé publique du Surinam -American Technical Cooperative Service a commencé à fonctionner au début de 1955. Ses programmes de démons-

Pour les régions de l'intérieur le Gouvernement

trations sont exécutés dans les régions rurales et l'on s'efforce de former sur place et à l'étranger le personnel

dier à cette situation, le Gouvernement a installé une nouvelle usine de filtrage. On améliore l'approvisionnement en eau dans les régions rurales avec l'aide de l'International Co- operation Administration des EtatsUnis d'Amérique. Une nouvelle législation du logement est entrée en vigueur en 1957, fixant des normes pour les nouveaux bâtiments et arrêtant des mesures destinées à éviter le surpeuplement de la capitale.

TRINITÉ ET TOBAGO La Trinité et Tobago sont des îles situées à l'extrémité sud des Petites Antilles, prés de la côte du Venezuela et du delta de l'Orénoque. Le climat est tropical; la hauteur mensuelle moyenne des pluies varie de 2,5 à 7,5 cm, de janvier à mai, et de 17,5 à 25 cm, de juin à décembre. La superficie de la Trinité est de 4828 km2, avec une population évaluée, en 1956, à 742 500 personnes. La superficie de Tobago est de 300 km2.

à développer les activités communautaires. On comptait en 1956

1244 groupes et conseils de village avec un total de 42 690 membres.

Situation sanitaire

La Trinité est un pays agricole qui, toutefois, dispose d'importants gisements de pétrole brut, lequel constitue le principal produit d'exportation à côté de l'asphalte, du sucre, du cacao et du rhum. L'enseignement est obligatoire pour tous les enfants de six à douze ans qui vivent à moins de deux milles d'une école. Un

enseignement technique est également organisé dans douze centres par les soins du Conseil de la Formation industrielle. De surcroît, le Département externe de l'Université des Antilles britanniques à la Jamaïque donne un certain nombre de cours du soir qui préparent aux examens de l'Université de Londres ou dans lesquels sont traitées des questions d'actualité. Une commission de l'urbanisme et du logement a été créée en 1940; elle a fait bâtir en 1956 des immeubles à appartements à Port-of -Spain et à San Fernando pour 682 familles, ainsi que

Le Ministre de la Santé publique est responsable de la politique sanitaire du Département de la Santé, dont les services relèvent du Directeur des Services médicaux, assisté de deux directeurs adjoints et d'un personnel technique. Un Conseil central de la Santé, composé de neuf membres désignés par le Gouverneur et présidé par le Directeur des Services médicaux, est habilité à promulguer des règlements et dispose de pouvoirs généraux de direction et de contrôle. Le territoire

est divisé en districts sanitaires sous l'autorité des services locaux de la santé publique. Il existe des services sanitaires municipaux à Port -of- Spain, la capitale, à San Fernando et à Arima. Des services locaux ont également été créés ailleurs. Les données essentielles des statistiques démographiques pour 1954, 1955 et 1956 sont les suivantes:

1493 pavillons dans les zones semi- urbaines et rurales. Les dépenses totales atteignaient à la fin de 1956 10 000 000 de dollars

des Antilles britanniques (US $5 882 353). Le Fonds syndical

de Prévoyance de l'Industrie sucrière a fourni trois terrains pour la construction de logements comportant chacun 200 parcelles qui seront attribuées en toute propriété aux occupants. On a mené à terme en 1954 un projet tendant à stimuler l'ini-

taux de natalité 41,9, 41,9, 36,9; taux de mortalité 9,8, 10,3, 9,6; taux de mortalité infantile 60,5, 67,9 et 63,9.

tiative personnelle et en 1956 un groupe de 15 maisons a été achevé, tandis que d'autres projets étaient amorcés. Le service de l'instruction populaire du Département de l'Education s'efforce de favoriser le progrès social en éduquant de façon non formelle les adultes, en encourageant l'initiative personnelle et mutuelle et en aidant les organisations bénévoles

En 1956, on comptait 18 hôpitaux avec, au total, répartissant comme suit: 4 hôpitaux généraux (1176 lits), 3 hôpitaux pour tuberculeux 3751 lits se

(484 lits), 1 hôpital psychiatrique (1032 lits) et 10 autres

hôpitaux (1059 lits). Parmi ces derniers, 7 étaient des

hôpitaux de district (249 lits environ). Il y avait

RÉGION DES AMÉRIQUES

209

également 159 centres de protection maternelle et infantile; 912 centres de santé et dispensaires; 4 centres antituberculeux, dont 2 rattachés à des dispensaires et

publique et 1039 autres infirmières diplômées, 81 techniciens de l'assainissement, 22 dentistes, 8 vétérinaires (7 à plein temps), 56 employés de laboratoire,

2 centres autonomes; 15 centres antivénériens, dont 13 rattachés à des dispensaires, 1 rattaché à un hôpital général et 1 autre autonome; 1 léproserie et 9 dispensaires spécialisés; 2 unités mobiles, l'une pour les soins

1 éducateur sanitaire, 2 nutritionnistes, 7 assistants sociaux et 113 employés de bureau, plus quelque 600 autres agents. Les principales maladies sont l'ankylostomiase, les maladies vénériennes et la tuberculose. Le paludisme est en régression. Le taux a été de 790,6 pour 100 000

dentaires, l'autre pour la radiographie. Le personnel médical et sanitaire de l'île comprend 235 médecins, 85 dentistes, 1039 infirmières diplômées et 462 autres infirmières, 982 sages- femmes diplômées et 14 vétérinaires.

en 1954, de 213,6 en 1955 et de 21,0 en 1956.

Les services de la santé comptent 147 médecins, dont 39 à temps partiel, 91 infirmières de la santé

En 1956, on a signalé 9 cas de poliomyélite: il s'agissait de 3 enfants de moins de cinq ans, de 4 de cinq à neuf ans et de 2 de dix à quatorze ans. L'île possède deux centres de réadaptation.

URUGUAY L'Uruguay est situé sur la rive orientale du Rio de la Plata; il a des frontières communes avec l'Argentine et le Brésil et une côte maritime sur l'Atlantique. Le pays se compose principalement de plaines aux faibles ondulations couvertes de prairies, avec quelques chaînes de collines qui ne dépassent pas 650 mètres.

s'occupe de 63 hôpitaux, 17 centres départementaux, 27 centres auxiliaires et 133 polycliniques rurales. Elle contrôle les services sanitaires de la capitale qui comprennent des hôpitaux et des polycliniques. En

Les deux principaux cours d'eau sont navigables. Le climat est assez sain et la température est uniforme, mais il y a cependant quelques périodes de froid en hiver. Les pluies sont régulières pendant toute l'année avec, de temps en temps, des périodes de sécheresse. La superficie du pays est de 186 926 km2. Le dernier recensement a été fait en 1908; la population était

plus du Ministère de la Santé publique, d'autres organismes officiels et diverses institutions semiofficielles exercent certaines activités de santé publique. L'accent est mis plutôt sur la médecine curative que sur la médecine préventive; tous les services sont gratuits.

alors de 1 042 686 habitants. En 1956, elle était évaluée à 2 614 775 habitants environ, dont 1 000 000 à Montevideo, la capitale. La population est presque entièrement d'origine européenne, principalement espagnole et italienne. Le pays est divisé en 19 départements dirigés chacun par un chef de la police et un maire. L'économie est surtout pastorale, avec d'importants troupeaux de bovins et d'ovins. Les cultures sont le blé, l'orge, le mais, le lin, le tournesol et le riz. En 1952, les exportations de viande ont atteint 175 975 tonnes et la production de laine 88 600 tonnes avec une exportation de 251 165 balles. Les principales importa-

En 1957, l'effectif du personnel médical et paramédical était le suivant: 3116 médecins, 1650 dentistes, 420 infirmières diplômées, 834 sages- femmes diplômées, 191 vétérinaires et 7 ingénieurs sanitaires. Comme dans

les autres pays de l'Amérique latine, tous les services officiels emploient surtout du personnel à temps partiel. Les 62 hôpitaux de l'Etat disposaient de 13 750 lits, dont 3850 pour les malades mentaux et 2115 pour les tuberculeux.

tions sont les machines, les automobiles, la quincaillerie, les filés, les produits chimiques, les carburants et lubrifiants. L'enseignement primaire est gratuit et obligatoire, et l'enseignement secondaire est gratuit. L'Université de la République à Montevideo a été inaugurée en 1849; elle comprend 10 facultés. Les différentes compagnies de chemin de fer ont été placées sous une administration unique en 1952. La longueur totale du réseau est de 2880 km. L'Uruguay possède une marine marchande assez active comprenant une importante flotte fluviale. L'aéro-

port est desservi par 9 compagnies européennes ou américaines.

Les taux de mortalité générale, de mortalité infantile et de mortalité maternelle sont relativement bas. En revanche, la situation n'est pas aussi favorable dans les campagnes. Le taux de mortalité était évalué à 7,7 en 1953, 7,4 en 1954 et 7,9 en 1955. Le taux de natalité était de 18,7 en 1953 et de 19,3 en 1954. Le taux de mortalité infantile était de 51,2 en 1953 et de 49,3 en 1954. Le taux de mortalité maternelle était de 1,8 en 1953 ainsi qu'en 1954. Les principales causes de décès en 1956 ont été le cancer, les maladies cardio -vasculaires, les maladies

de la première enfance, les accidents, la grippe et la pneumonie, la tuberculose et la gastro- entérite. D'après

Situation sanitaire

les relevés des cas déclarés, les principales maladies

Le Ministère de la Santé publique a cinq grandes divisions : Hygiène, Division technique, Assistance, Pharmacie, Administration. La Division de l'Hygiène comprend plusieurs sections chargées des statistiques,

transmissibles sont la rougeole, la coqueluche, la tuberculose, la typhoïde, la syphilis et la poliomyélite. En 1956, 42 cas de variole ont été déclarés, 56 788

de l'éducation sanitaire, de la médecine du travail, de l'assainissement; elle a également pour attribution d'administrer les dispensaires et laboratoires de lutte antivénérienne. La Division de l'Assistance

personnes ont été vaccinées contre cette maladie et 39 847 revaccinées. Les déclarations de cas de poliomyélite ont été de 86 en 1954, 551 en 1955 et 71 en 1956; au cours de cette dernière année, 32 656 personnes ont reçu la première dose de vaccin antipolio-

210

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

myélitique et 24 559 la seconde dose. Toujours en 1956, 48 222 enfants ont été vaccinés contre la diphtérie et 26 130 contre la coqueluche. Le nombre des lépreux pour l'ensemble du pays est évalué à 1200; 75 environ sont isolés dans une colonie. On estimait que la campagne d'éradication d'Aëdes aegypti serait achevée au début de 1958.

(exclusivement urbaine) d'environ 300 000 habitants. La même année, 17 620 femmes ont reçu des soins prénatals et 28 105 nourrissons et jeunes enfants ont été traités. D'après les relevés des dispensaires, 22 705 enfants ont été examinés à domicile et 15 452 en-

L'action antituberculeuse est assurée par 34 dispensaires et par 8 équipes mobiles. Le nombre des examens radiologiques de masse a été de 128 856 en 1956 (avec 665 cas positifs) et celui des vaccinations par le BCG de 34 344. Il y avait, en 1956, 7 centres de protection mater-

fants et nourrissons ont été présentés dans les dispensaires d'hygiène infantile. Dans une proportion de 75 % environ, la population

bénéficiait de systèmes d'adduction d'eau en 1956 et 1 350 000 habitants avaient l'eau courante, tandis

que 300 000 se procuraient l'eau à des fontaines publiques. L'Uruguay possédait, en 1956, 25 systèmes d'égouts desservant 44,9 % de la population.

nelle et infantile desservant une population totale

VENEZUELA Le Venezuela, la plus septentrionale des républiques sud américaines, est limité au nord par la mer des Antilles, à l'ouest comptait 6956 écoles primaires avec 623 083 élèves, 224 écoles secondaires avec 40 556 élèves, et 82 écoles spéciales avec 13 973 élèves; les 43 écoles normales d'instituteurs avaient un effectif de 5133 étudiants. Il y a 3 universités d'Etat à Caracas, Mérida

par la Colombie, au sud par le Brésil et à l'est par la Guyane britannique. Il comprend également quelque 70 îles au large de la côte. La branche orientale de la Cordillère des Andes atteint le pays au sud -ouest et se continue jusqu'à la mer des Antilles. A la frontière vénézuélo- brésilienne, d'autres chaînes

et Maracaibo et 2 universités privées à Caracas; le nombre total des étudiants était, en 1955 -1956, de 7791. Les principaux ports sont ceux de La Guaira, Maracaibo et Puerto Cabello. En 1952, le Gouvernement, avec l'accord des compagnies pétrolières, a proposé la construction d'une flotte de pétroliers. Il y a treize grandes lignes de chemin de fer (1000 km); 19 927 km de routes sont ouvertes toute l'année à la

poussent vers le nord des éperons parallèles entre lesquels s'étendent les vallées de l'Orénoque et de ses affluents. Les pentes des montagnes et les collines sont boisées, tandis que le

bassin de l'Orénoque se compose principalement de terrains plats couverts de prairies, avec des bosquets çà et là. L'Orénoque est le principal cours d'eau; il est accessible aux grands navires jusqu'à 1100 km environ de son embouchure. Le climat est tropical et défavorable, sauf en altitude ou dans les régions tempérées par la brise de mer. La saison chaude et humide dure d'avril à octobre et la saison sèche, plus fraîche, de novembre à mars. La superficie est de 912 050 km2. Au dernier recensement

circulation. Le trafic aérien international est important; la compagnie nationale a une filiale qui assure des services internationaux.

Situation sanitaire

(1950), la population était de 5 034 838 habitants, soit une densité de 6 au km2. Elle était évaluée à 5 772 790 au milieu de 1956. Le recensement de 1950 ne tenait pas compte des tribus

La principale subdivision technique du Ministère de la Santé publique et de l'Assistance sociale est la Direction de la Santé publique; elle comprend les départements suivants: démographie et épidémiologie, assainissement (avec des divisions pour le génie sani-

indiennes, dont la population est estimée à 56 700 habitants. La population urbaine représentait, en 1950, 53,8 % du total. Le Venezuela est une République fédérale, avec un Président. Il comprend vingt Etats, deux territoires et un district fédéral. Au Conseil des Ministres siège un Ministre de la Santé publique et de l'Assistance sociale. Les vingt Etats, qui sont politiquement égaux, ont chacun une assemblée législative et un gouverneur. Ils sont divisés en 156 districts et 624 communes;

taire, le paludisme, la fièvre jaune et la peste, et les services de santé publique vétérinaire), santé des adultes (avec des divisions pour la tuberculose, la lèpre, le cancer, les maladies cardio -vasculaires et vénériennes, services locaux (établissements sanitaires

et hôpitaux, centres de santé et postes médicaux ruraux), protection maternelle et infantile (avec des divisions d'hygiène maternelle et infantile, de médecine

en outre, le district fédéral est divisé en 2 départements et 22 communes. Chaque district est administré par un conseil et chaque commune par une junta.

scolaire et d'hygiène dentaire), maladies mentales, prévoyance sociale, Institut national d'Hygiène, Secré-

La principale industrie est celle du pétrole. Le Venezuela est le premier pays exportateur de pétrole dans le monde et le deuxième pays producteur. Les autres industries sont peu déve-

tariat général (avec des divisions pour l'éducation sanitaire et la pharmacie et des sections pour les orga-

loppées, mais l'agriculture, l'élevage (viande de boucherie et produits laitiers) et la sylviculture sont actives. En dehors du pétrole, les principales exportations sont le café, les diamants, l'or, le cacao; l'exportation de minerai de fer se développe. Les principales importations sont les machines, les textiles, les denrées alimentaires, les produits sidérurgiques et les produits chimiques.

nisations internationales, le contrôle des aliments registro de alimentos - et l'administration du personnel), services

techniques consultatifs

(gestion

administrative et budget, planification et méthodes, consultations techniques. L'Institut national de la Nutrition, le Conseil

L'enseignement primaire est gratuit et obligatoire à partir de l'âge de 7 ans. Au cours de l'année scolaire 1955 -1956, on

vénézuélien de l'Enfance, l'Institut de la Recherche scientifique, les organisations nationales de repas

RÉGION DES AMÉRIQUES

211

scolaires et de soins aux vieillards et aux infirmes, et enfin l'Ecole nationale d'Infirmières sont des institutions autonomes qui relèvent de l'administration centrale de la santé. On envisage actuellement d'établir une Direction des Affaires sociales. En matière de santé publique, l'action des Etats et des municipalités porte principalement sur les établis-

points du pays. Pour la variole, 13 cas ont été signalés en 1954, 2 en 1955 et 4 en 1956; 638 844 personnes ont été vaccinées en 1956 et 493 968 revaccinées au cours de la même année. Pour l'ensemble du pays, on estime que le nombre de lépreux atteint quelque 13 000. Les

cas connus en 1956 se chiffraient à 9298, dont 858 avaient été isolés. Il y a deux léproseries, dont la capacité d'hospitalisation est de 1000 malades. En 1956, on a signalé 343 cas de poliomyélite, dont 285 frappaient

sements qui dispensent les soins médicaux. Cette action est progressivement prise en charge par l'administration nationale de la santé publique aux termes d'une disposition constitutionnelle autorisant les Pouvoirs Publics à nationaliser les hôpitaux dans l'intérêt

des enfants de moins de cinq ans; la vaccination au vaccin Salk a commencé. En tout, 91 086 enfants ont été vaccinés contre la diphtérie en 1956 et 82 335 contre la coqueluche. La lutte antituberculeuse était assurée en 1956

de la santé publique. La construction des systèmes d'adduction d'eau et d'égouts dans les villes relève de

l'Institut national de la Salubrité publique qui est autonome, mais le Ministre de la Santé et de la Prévoyance sociale est représenté à son conseil d'administration. On a entrepris actuellement de construire plusieurs systèmes d'adduction d'eau dans les campagnes grâce à un programme coopératif appliqué conjointement par le Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale, les gouvernements des Etats et le Gouvernement des Etats -Unis d'Amérique. Pour les années 1954, 1955 et 1956, le taux de morta-

par 87 dispensaires et un groupe mobile. Au cours de l'année, 769 088 examens radiologiques ont été pratiqués et ont permis de dépister 6016 cas; on a également examiné 23 136 contacts. Le nombre des vaccinations par le BCG s'est élevé à 44 755 en 1956. Plusieurs milliers de personnes ont subi un traitement au PAS, à l'isoniazide et à la streptomycine. La lutte

contre la syphilis est également active; en ont été traités au PAM.

1956,

868 012 épreuves sérologiques ont été pratiquées, dont 150 279 se sont révélées positives; 10 216 syphilitiques Les résultats de la campagne antipaludique sont bien connus; la campagne est près d'aboutir à l'éradication complète de la maladie. La zone infestée par le paludisme a déjà été réduite de 60 %. On espère que grâce à un projet spécial, dont l'exécution a été entreprise il y a deux ans, la maladie aura disparu du Venezuela

lité a été de 10,3, 10,4 et 10,3; le taux de natalité de 47,6, 48,2 et 48,1; le taux de mortalité infantile de 68,4,

69,9 et 66,7 et le taux de mortalité maternelle de 1,5, 1,4 et 1,4. Au cours de la période considérée, les principales causes de décès ont été la gastro- entérite, les cardiopathies, les maladies de la première enfance, les tumeurs malignes, la grippe et la pneumonie, les accidents et la tuberculose. Les maladies transmissibles étaient, par ordre d'importance : la rougeole, la coqueluche, la syphilis, la tuberculose, le paludisme et la fièvre typhoïde. L'effectif total du personnel médical et paramédical était le suivant en 1957: 3689 médecins, 632 dentistes, 2027 infirmières diplômées, 5020 autres infirmières, 990 sages- femmes auxiliaires, 170 vétérinaires et 34 ingénieurs sanitaires. Le territoire comptait 268 hôpitaux avec un total de 21 406 lits; 233 étaient des hôpitaux généraux (14 420 lits) et les autres des hôpitaux spécialisés, y compris 17 hôpitaux pour la tuberculose (2883 lits) et

d'ici deux ou trois ans. Au cours de la période de cinq ans 1941 -1945, le taux de mortalité par paludisme était de 110 pour 100 000 personnes; en 1956, il était

tombé à 0,12 par 100 000 habitants.

En ce qui concerne la protection maternelle et

infantile, 479 centres fonctionnaient en 1956, dont 86 dans les régions urbaines et 393 dans les régions rurales.

Des soins prénatals ont été donnés à 136 083 femmes enceintes des zones urbaines et 53 612 des zones rurales.

Le nombre des visites aux femmes enceintes a été de 187 255 dans les villes et le nombre des visites après la naissance de 33 392. Au total, 196 796 enfants

16 hôpitaux pour les maladies mentales (3103). En outre, on comptait 57 formations et centres sanitaires desservant une population urbaine de 2 758 453

ont fréquenté les centres de santé urbains et 36 701 les centres de santé ruraux. Le nombre des examens à domicile, dans les villes, a atteint 957 714. Le Conseil vénézuélien de l'Enfance est chargé de la protection sociale, juridique et morale des enfants

personnes et une population rurale de 454 872 personnes. Enfin, les postes médicaux étaient au nombre de 393 et desservaient une population de 1 970 191 personnes, dont 875 956 citadins. Parmi les grandes activités spécialisées de la santé publique, il faut mentionner la lutte contre la fièvre jaune; 29 cas de fièvre jaune ont été déclarés en 1954, 5 en 1955 et 3 en 1956. La campagne de vaccination se poursuit. C'est ainsi que 491 332 personnes ont été vaccinées en 1956 et on considère que plus de 80 de la population actuellement menacée a été vaccinée.

négligés et entretient à cet effet une centaine d'établissements qui hospitalisent, soignent et rééduquent les enfants mineurs. Le système de sécurité sociale a été institué en 1944. Il couvrait en 1956 513 344 personnes, travailleurs et membres immédiats de leurs familles. Les prestations portent uniquement sur la maladie, la maternité, les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Le système ne couvre pas tous les travailleurs et il n'est pas appliqué dans tout le pays; il est financé par le Gouvernement et par des cotisations des employeurs et des travailleurs.

La viscérotomie est pratiquée dans 147 centres. La peste est enzootique dans une certaine zone et on s'efforce de l'empêcher de se propager en d'autres

212

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ILES VIERGES DES ÉTATS -UNIS D'AMÉRIQUE Les Iles Vierges des Etats -Unis d'Amérique sont situées à environ 64 km à l'est de Porto Rico et à 2240 km au sud -est de New York. Elles comprennent les îles Saint- Thomas, Saint -John et Sainte -Croix, ainsi qu'une cinquantaine d'îlots inhabités, et leur superficie totale est de 344 km2. Le climat est semi- tropical. La température varie de 20° C à 32° C et les écarts quotidiens sont faibles. Au recensement de 1950, la population comptait 26 665 habitants, dont 18 561 de race noire. Elle était évaluée à 30 051 habitants en 1956. Du point de vue économique, les villes de Saint -Thomas et

En 1956, le personnel des services de la santé publique comprenait 21 médecins, 14 infirmières de la santé

publique, 51 autres infirmières diplômées, 88 auxiliaires, 20 sages- femmes diplômées, 1 ingénieur diplômé, 12 agents de l'assainissement, 3 dentistes, 5 spécialistes de l'hygiène dentaire, 13 employés de laboratoire, 1 éducateur sanitaire, 1 nutritionniste, 2 assistants sociaux, 1 statisticien et 205 employés de

bureau et autres travaillant tous à plein temps, à l'exception de 4 médecins, d'un dentiste et d'un spécia-

de Saint -John vivent presque exclusivement du tourisme; Sainte -Croix est essentiellement agricole et sa principale culture

liste de l'hygiène dentaire, qui travaillaient à temps partiel.

est celle de la canne à sucre. Depuis 1955, on y a développé l'élevage du bétail en récupérant 8573 hectares de terres. L'Administration des Iles, en collaboration avec le Service de la Conservation du Sol du Département de l'Agriculture des Etats -Unis, a favorisé le développement agricole des îles en construisant des barrages dans chacune des trois îles principales. L'enseignement est obligatoire pour les enfants de 51/2 ans à 15 ans. Il existe un Conseil insulaire de l'Education, composé de sept membres. On a institué en 1953 -1954 un programme d'amélioration de l'enseignement qui a permis de former environ

Les îles Vierges possèdent 3 hôpitaux généraux comptant 188 lits et assurant des services de maternité, de pédiatrie, de tuberculose et de psychiatrie. 150 lits. La clinique pour le traitement de la maladie de Hansen a été fermée, et tous les hospitalisés ont été

Il y a également un asile de vieillards qui offre autorisés à regagner leur domicile, soit parce qu'ils étaient guéris, soit parce que l'évolution de la maladie était arrêtée. En 1957, les principales maladies transmissibles signalées étaient la trichocéphalose, la syphilis et

80 maîtres. Au début de 1955, deux écoles d'enseignement secondaire, les premières de ce genre dans les îles Vierges, ont été ouvertes. Au cours de l'année scolaire 1956 -1957, environ 6000 enfants ont fréquenté les écoles publiques et 2390 les écoles

privées et paroissiales. Un programme d'orientation professionnelle est appliqué depuis le début de 1957.

l'ascaridiose. On n'a enregistré aucun cas de poliomyélite en 1956 et 1957. La population dispose également de 4 centres de protection maternelle et infantile. En 1956, 802 femmes ont reçu des soins prénatals; on a procédé à 2646 visites

Situation sanitaire Le Département de la Santé a été réorganisé en 1958; il comprend trois grands services : services hospitaliers

prénatales, à 752 visites postnatales et à 5678 visites d'enfants à domicile; les dispensaires ont reçu au cours de cette même année 9923 enfants. Pour l'approvisionnement en eau, les Iles disposent de trois réseaux desservant 2500 personnes; 10 000 per-

et médicaux, service de la santé publique, médecine vétérinaire.

Les statistiques démographiques en 1954, 1955 et 1956 fournissent les données suivantes : taux de natalité, 30,3, 30,8 et 32,3; taux de mortalité, 10,4, 10,7 et 11,9; taux de mortalité infantile, 38,7, 48,2 et 68,0.

sonnes environ utilisent des prises d'eau ou des fontaines publiques. Trois réseaux d'égouts desservent 8850 personnes; 1500 habitants disposent de fosses septiques, 10 000 de latrines, tandis que le reste de la population est encore privé de toute installation.

ILES WINDWARD Les iles Windward marquent la limite est de la mer des Antilles

La Dominique La Dominique a une superficie de 790 km2 et, en 1955, sa population était évaluée à 62 242 habitants, dont 60 % de race noire.

entre la Martinique et la Trinité; elle comprennent les îles de la Dominique, de la Grenade, de Sainte -Lucie et de Saint -Vincent, ainsi que les Grenadines (qui sont pour moitié des dépendances de Saint -Vincent et pour moitié des dépendances de la Grenade). Chaque île a son propre administrateur, son Conseil législatif et son Conseil exécutif, ainsi que ses propres institutions. Il n'y a pas de loi, de règlement financier et douanier qui soient communs aux diverses îles, mais elles ont conclu des ententes pour l'entretien en commun de certaines institutions comme la Cour suprême

Son économie est agricole et les principaux produits exportés

sont les bananes, le coprah, le cacao et le jus de limon. La Dominique a réalisé de sensibles progrès économiques en 1953-

1954: ses cultures d'exportation ont augmenté en quantité et en valeur. Le commerce des biens de consommation et l'industrie du bâtiment se sont développés.

et la Cour d'appel des îles Windward et Leeward.

REGION DES AMÉRIQUES

213

L'instruction primaire est gratuite pour les enfants de cinq à quinze ans; elle est obligatoire lorsque les installations le permettent. Le Gouvernement accorde un certain nombre de bourses pour les écoles secondaires. L'éducation des adultes revêt différentes formes: des cours sont organisées par des organisations féminines et par le Dépar-

le permettent. Le Gouvernement attribue un certain nombre de bourses pour les écoles secondaires. En 1955, on comptait 12 écoles primaires publiques et 41 écoles privées accueillant en moyenne 14 338 élèves au total, 1 école secondaire publique et 5 écoles secondaires privées fréquentées au total par 1307 élèves, et 3 écoles professionnelles. On a acquis en 1954, un terrain à la Grenade pour mettre en exécution un projet -pilote d'auto -logements.

tement externe de l'Université des Antilles britanniques à la Jamaïque.

Les plus grandes villes ont quelque 20 000 habitants et les villages disséminés dans l'île sont nombreux. L'administration locale est organisée suivant le système britannique.

Situation sanitaire

Le Conseil central de la Santé est présidé par le médecin en chef qui a la responsabilité de 5 districts médicaux, dotés chacun d'un ou de plusieurs médecins.

Le médecin en chef préside le Conseil central de la Santé et il est secondé par les médecins de chacun des districts médicaux. Le budget de la santé publique en 1954, 1955 et 1956 a été le suivant: 1954

Il y a 4 hôpitaux qui, en 1957, comptaient 286 lits se répartissant comme suit: médecine générale (193 lits),

1955

(en dollars des Antilles britanniques )

1956

pédiatrie (20 lits), maternité (28 lits), tuberculeux (19 lits) et maladies mentales (26 lits). Le personnel des services sanitaires d'Etat compte

Maladies transmissibles . Lutte contre la tuberculose Lutte contre les maladies vénériennes

2 520 13 558

2 520 502

2 432 11

660 104 100

7 médecins, 5 infirmières de la santé publique, 47 autres infirmières diplômées, 32 sages- femmes diplômées, 20 techniciens de l'assainissement, 1 dentiste, 1 vétérinaire, 1 nutritionniste, 4 statisticiens

Lutte antipaludique Assainissement Hygiène industrielle . Statistiques démographiques . .

17 724 7 820 1

700

14 960 3 756 26 936

19 860 8 100 2 500 18 140 3 756

19 6 2 21

000 043

et 1 technicien de laboratoire. Les infirmières et les sages- femmes diplômées reçoivent leur formation sur

et sanitaires Services sanitaires locaux fantile

25 996 2 765

4 808 26 968 2 765 6 216 4 622 7 732 219 917

Protection maternelle et in2 710 6 096 5

place. Le nutritionniste est également chargé des autres îles du groupe Windward.

En 1954 et en 1955, le taux de natalité a été de 38,2 et 40,9 et le taux de mortalité de 12,3 et de 14,0.

En 1954, en 1955 et en 1956, le taux de mortalité infantile s'est élevé à 99,4, à 120,3 et à 132,0. Les principales causes de mortalité signalées en 1955

ont été les suivantes : gastro- entérite, avitaminose, maladies de la première enfance, tuberculose, grippe et pneumonie, fièvre typhoïde et cardiopathies. Le paludisme n'a causé que deux décès en 1955. Selon les évaluations, il y a eu en 1956 1734 cas de pian, dont 1698 ont été traités en dispensaire.

Hygiène dentaire Nutrition Services de laboratoire . Hôpitaux Services de contrôle des produits alimentaires et des produits pharmaceutiques .

6 216 5 000 8 147

000

6 420 211 176

231 069

200 680

214 420

180 060

1,70 dollar des Antilles britanniques = US $1.00.

En 1955, le taux de natalité a été de 44,4, celui de

mortalité de 13,7 et celui de la mortalité infantile de 76,0. Le personnel de la santé publique comprenait en 1957

L'île ne possède pas d'école de médecine;

les

diplômes de médecins sont généralement obtenus au Royaume -Uni ou à la Jamaïque. Il existe une formation

13 médecins, 4 infirmières de la santé publique, autres infirmières diplômées, 46 sages- femmes diplômées, 16 techniciens de l'assainissement, 1 dentiste, 1 vétérinaire, 5 employés de laboratoire, 1 assistant social, 1 statisticien et 297 autres agents. 73

professionnelle locale à l'intention des pharmaciens et des inspecteurs sanitaires, de même que pour les infirmières et les sages- femmes. Une formation initiale est également prévue pour les techniciens

de laboratoire.

En 1954, des routes, des égouts, ainsi que des conduites d'eau ont été aménagés à la faveur d'un projet visant la construction de 582 maisons. La Grenade La Grenade a une superficie de 344 km2 et sa population était évaluée, en 1955, à 88 215 habitants. Plus de la moitié est de race noire et le reste se compose de métis d'origines diverses. L'économie de la Grenade est agricole. Les principales exportations sont le cacao et la noix de muscade.

Au point de vue hospitalier, il y avait 7 hôpitaux comptant au total 527 lits: soit 3 hôpitaux généraux (281 lits), 1 hôpital pour les maladies contagieuses (20 lits), 1 hôpital pour tuberculeux (68 lits), 1 hôpital

psychiatrique (148 lits) et enfin 1 hôpital de 10 lits. Il existait également 25 centres ruraux et un centre urbain de protection maternelle et infantile, desservant 72 387 habitants. En 1956, on a dispensé des soins à 3561 femmes enceintes et soigné 3036 enfants dans des dispensaires et 7186 à domicile.

L'île ne possède pas d'école de médecine. Les diplômes sont généralement obtenus dans le Royaume Uni ou à la Jamaïque. Il existe des moyens de formation professionnelle pour les infirmières, les infirmières

L'enseignement primaire gratuit, qui s'adresse en général aux enfants de 5 à 17 ans, est obligatoire lorsque les installations

214

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

sages -femmes, les visiteuses d'hygiène, les pharmaciens

et les inspecteurs sanitaires. Une formation préliminaire est également donnée aux techniciens de laboratoire. L'approvisionnement en eau semble satisfaisant, l'île disposant de 7 réseaux d'adduction dans les zones urbaines et de 13 dans les zones rurales.

possède un centre antituberculeux exclusivement affecté au traitement ambulatoire, et 14 centres de santé où l'on donne des consultations aux tuberculeux.

Les services de protection maternelle et infantile sont assurés par 15 centres qui desservent les zones urbaines et rurales. Ces centres ont enregistré en 1956 9777 visites prénatales et 6681 examens d'enfants. Les étudiants en médecine font généralement leurs études au Royaume -Uni ou à la Jamaïque. Les infirmières, les sages- femmes et les pharmaciens sont formés sur place. Les visiteuses d'hygiène et les inspecteurs sanitaires reçoivent une formation à la Jamaïque. Saint -Vincent Saint -Vincent a une superficie de 388 km' et sa population

Dans une localité de 5800 habitants, un réseau d'égouts dessert 4000 personnes; parmi les autres, 400 possèdent des fosses septiques, 1250 des latrines et 150 sont dépourvus de toute installation de ce genre. Sainte -Lucie Sainte -Lucie a une superficie de 616 km2 et sa population, essentiellement composée de Noirs, était évaluée, en 1956, à 89 006 habitants dont 25 000 vivent dans les villes. L'économie de l'île est essentiellement agricole et ses principaux produits d'exportation sont le cacao, l'huile de coco,

était évaluée à 75 958 habitants au milieu de l'année 1955. Environ 60 % de cette population est de race noire et le reste d'origine mêlée.

le coprah et le sucre. En 1954, le budget de l'île s'est soldé par un excédent.

L'enseignement primaire gratuit, assuré par 51 écoles, est généralement donné aux enfants de cinq à quinze ans et est obligatoire lorsque les installations le permettent. Le Gouvernement offre un certain nombre de bourses dans les deux écoles secondaires.

L'économie est agricole et les exportations principales sont l'arrow -root, le coprah, le coton et le sucre. L'instruction primaire est gratuite et elle est obligatoire lorsque les locaux le permettent. L'âge de la scolarité s'étend en général de 5 à 15 ans. En 1955, il y avait 41 écoles primaires publiques, 2 écoles

secondaires publiques et 2 écoles secondaires privées et une école normale d'instituteurs. Depuis 1947, l'Autorité centrale du Logement et de l'Urbanisme a construit sept villages totalisant environ 1000 maisons et des groupes d'immeubles comprenant 250 unités -logements.

Les organisations féminines et le Département externe de l'Université des Antilles britanniques à la Jamaïque assurent différents cours d'enseignement pour les adultes. On a mené à terme récemment le plan de logements «Vide Bouteille ».

Cinq emplacements nouveaux ont été désignés, sur lesquels 40 maisons seront construites par l'initiative privée.

Situation sanitaire

Sainte -Lucie a un Département médical dirigé par un médecin en chef. On y trouve 8 hôpitaux totalisant 477 lits : 4 hôpitaux

Situation sanitaire Le Département médical comprend un bureau cen-

tral, placé sous la direction du médecin en chef, et 6 districts médicaux possédant chacun un médecin, des infirmières de santé publique et un inspecteur

généraux, 1 hôpital pour tuberculeux, 1 hôpital psychiatrique, 1 hôpital de lépreux et 1 hospice de vieillards. Le personnel sanitaire se compose de 10 médecins, 18 infirmières de la santé publique,

de la santé publique. Dans chaque district, des dispensaires ont été ouverts dans les localités qui s'y prêtaient le mieux. Les inspecteurs de la santé publique sont principalement chargés de l'hygiène et de l'assainissement et les autres services locaux s'occupent à la fois de médecine préventive et de médecine curative. En 1954, 13,7 % du budget total du territoire étaient consacrés à la santé.

27 autres infirmières diplômées,

sages -femmes

diplômées, 10 techniciens de l'assainissement, 46 autres agents de l'assainissement, 1 nutritionniste,

1 dentiste, 2 vétérinaires, 3 employés de laboratoire, 1 assistant social et 113 employés de bureau ou autres. Presque tous ces agents sont employés à plein temps. Les statistiques démographiques pour les années 1954, 1955 et 1956 ont donné les chiffres suivants : taux de natalité : 36,1, 40,7 et 40,1; taux de mortalité : 12,0, 11,9 et 12,7; taux de mortalité infantile: 101,3, 98,1 et 101,9.

Les statistiques démographiques pour les années 1954, 1955 et 1956 sont les suivantes : taux de natalité, 42,0, 47,5 et 46,3; taux de mortalité, 15,2, 14,5 et 12,0; taux de mortalité infantile, 117,4, 118,1 et 106,9.

L'île possède 7 hôpitaux disposant au total de

325 lits, soit 1 hôpital général de 134 lits, 1 hôpital de

En 1956, les principaux problèmes sanitaires ont été le paludisme, l'entérite et la tuberculose. Le nombre des cas de paludisme est resté élevé en 1956 bien qu'il

contagieux de 40 lits, 1 hôpital psychiatrique de 105 lits, 1 hôpital pour lépreux et 3 hôpitaux de district pour accidentés. Il existe en outre 13 centres de santé ruraux et 7 centres de santé urbains. A la fin de 1956, le personnel des services sanitaires se décomposait de la façon suivante: 10 médecins, 21 infirmières de district à plein temps et 1 à temps partiel (ces infirmières font également fonction de sages -femmes), 37 autres infirmières diplômées, 32

ait décru par rapport à 1954 (1130 contre 3642). Au cours de la même année 1956, on a enregistré 147 décès pour cause de gastro- entérite et on évaluait

provisoirement le nombre des cas de tuberculose à 67 contre 143 en 1955. Indépendamment de l'hôpital pour tuberculeux mentionné plus haut, Sainte -Lucie

RÉGION DES AMÉRIQUES

215

auxiliaires, 54 sages- femmes diplômées, 10 inspecteurs

Les centres de santé urbains et ruraux assurent le service de la protection maternelle et infantile. En 1956, 2787 enfants se sont présentés aux consultations de ces

sanitaires à plein temps et

à temps partiel, 60

personnes employées à plein temps et 80 employées à temps partiel par les services d'assainissement, 1 dentiste, 1 vétérinaire et 4 techniciens de laboratoire. Sur les 1102 décès enregistrés en 1955, 337 étaient dus aux maladies de la première enfance, 148 aux maladies gastro -intestinales, 96 aux cardiopathies, 55 à la malignes.

centres et 10 032 ont été examinés à domicile. Le territoire ne possède pas d'école de médecine;

la formation médicale s'acquiert généralement au Royaume -Uni ou à la Jamaïque. Les îles Windward sont équipées pour former des infirmières, des infirmières sages -femmes, des visiteuses d'hygiène, des pharmaciens et des inspecteurs sanitaires. Il peut également donner un début de formation aux techniciens de laboratoire. Il existe 32 réseaux de distribution d'eau qui desservent 20 291 habitants, dont 15 646 dans les régions rurales, tandis que 41 829 habitants utilisent des prises d'eau ou fontaines publiques.

bronchite, 38 à la grippe et à la pneumonie, 35 à la coqueluche, 23 à la tuberculose et 23 à des tumeurs Le pian, la syphilis et la tuberculose sont les princi-

pales maladies. Les cas déclarés étaient en 1956 de 410 pour le pian, de 120 pour la syphilis et de 33 pour

la tuberculose. Il y avait 20 cas de lèpre, tous isolés en colonie.

RÉGION DE L'ASIE DU SUD -EST

FIG. 8.

REGION DE L'ASIE DU SUD -EST

INDE

PORTUGAISE'. Nova Goa

AFGHANISTAN L'Afghanistan est un pays montagneux, sans accès à la mer, qui est limité par l'Union des Républiques socialistes soviétiques,

la Chine, l'Iran et le Pakistan et s'étend sur 650 000 km2.' Le

nouvelle, est en voie de formation et le directeur a actuellement dans ses attributions la formation professionnelle qui sera l'une des tâches de l'institut. Dans chacune des treize provinces, l'administration sanitaire relève d'un directeur de la santé qui est chargé des activités curatives et préventives, et qui dirige également l'hôpital provincial central. En 1957, l'Afghanistan comptait au total 190 médecins (à l'exclusion des médecins assistants), 440 infirmiers et 160 infirmières, 62 sages- femmes et 28 dentistes. Le Gouvernement emploie 150 médecins fonctionnaires, dont une centaine à Kaboul et les autres dans les capitales des provinces.

sol est dans l'ensemble trop sec et trop rocailleux pour la culture. Il existe toutefois de nombreuses plaines et vallées dont l'exploitation se développe actuellement grâce à l'irrigation par l'eau de petites rivières et de puits. Le climat est celui des pays montagneux.

Bien qu'aucun recensement général n'ait eu lieu en Afghanistan, on évaluait la population du pays en 1947 à 12 000 000 ou 13 000 000 d'habitants, dont environ 2 000 000 de nomades. Les évaluations les plus récentes de la population des grandes

villes ont donné les résultats suivants: Kaboul, la capitale, 220 000 habitants, Kandahar, 80 000, Mazar -i- Sharif, 43 000, Djalalabad, 16 000. L'Afghanistan héberge quatre groupes principaux de population, tous considérés comme Afghans. On distingue parmi eux les habitants des tentes et ceux qui ont des demeures fixes. La

Le pays compte 37 hôpitaux équipés d'environ 1410 lits, dont 50% se trouvent à Kaboul. Il y a 20 centres de protection maternelle et infantile, dont 16 à Kaboul et 1 dans chacune des provinces de Kandahar, Djalalabad, Mazar -i- Sharif et Hérat.

population se livre, de façon générale, à l'agriculture et à l'élevage.

L'Afghanistan produit assez d'aliments pour se suffire, mais l'économie du pays est encore instable. Selon un recensement des manufactures effectué en 1948, on comptait à cette date 23 entreprises occupant au total 6000 personnes (il s'agissait surtout d'usines de textiles mais il y avait aussi d'autres industries légères, par exemple des raffineries de sucre). Il existe des mono-

Kaboul possède un laboratoire central de santé publique et chacune des provinces de Kandahar, Djalalabad, Mazar -i- Sharif, Gardez et Mashriqui, un laboratoire provincial.

Les maladies transmissibles répandues sont les suivantes: variole, typhoïde, paratyphoïdes, dysenteries (amibienne et bacillaire), typhus, maladies vénériennes, tuberculose, paludisme, fièvre récurrente, lèpre, leish-

poles de l'Etat pour l'importation des véhicules à moteur et l'importation et l'exportation du sucre et du tabac. Les échanges commerciaux se font à raison de 80% à travers le Pakistan et les principaux articles d'exportation sont les épices, les fruits, les peaux d'astrakan, les tapis et la laine brute. Le pays possède un certain nombre d'écoles élémentaires, mais il n'existe pas d'écoles secondaires en dehors de Kaboul et des capitales de provinces. Quelques -unes des écoles techniques, artistiques et commerciales dispensent un enseignement supé-

maniose cutanée et trachome. Grâce aux mesures prises par le Gouvernement, le typhus a reculé au cours

des dernières années et l'on a établi des programmes

de lutte contre les maladies vénériennes dans les provinces de Kandahar, Hérat, Djalalabad, Mazar -iSharif, Gardez et Kataghan. La lutte contre le paludisme qui se poursuit depuis 1948 et s'étend depuis 1952 à tout le pays a donné de si bons résultats que

rieur et l'Université de Kaboul, fondée en 1932, compte des facultés de droit, des sciences, de médecine, de théologie et des lettres.

L'Afghanistan n'a pas de chemins de fer et seul le bois en grume est transporté par voie d'eau. Le nombre des routes carrossables tend à augmenter; toutes les capitales des provinces sont actuellement reliées par route à Kaboul et une grande partie des marchandises est transportée par camions. Six des villes provinciales importantes sont régulièrement reliées par avion à Kaboul. Les principaux programmes de développe-

l'on a récemment commencé l'exécution d'un programme d'éradication. Des soins sont donnés aux tuberculeux au centre de démonstrations et de formation professionnelle Chaman à Kaboul et aux sanato-

riums pour hommes et pour femmes rattachés à l'Hôpital Aliabad. Depuis 1956, le centre Chaman, qui touche environ 50 000 personnes à Kaboul, a entrepris

ment portent sur les travaux d'irrigation et les moyens de transport.

Situation sanitaire

Le Ministre de la Santé publique et son adjoint sont à la tête d'un Ministère comprenant trois Directions: services de santé publique, administration générale et institut de santé publique. Le premier directeur est responsable de tous les services techniques et le second des finances, du personnel et des services généraux. L'institut de santé publique, création Estimation non officielle parue dans: Nations Unies, Bureau de Statistique (1957), Annuaire statistique, 1957, New York, p. 25.

le traitement à domicile par la chimiothérapie. Après la démonstration de la méthode de l'intégration pour le développement rural dans quelques villages de la zone de Shewaki, à environ 16 km de Kaboul, le Gouvernement a récemment promulgué adopté un premier plan quinquennal de développement

une Charte royale dans le cadre de laquelle a été rural. Le projet de la zone de Shewaki a débuté en 1954, sous la forme d'un centre de santé rural desservant 11 villages. Ce service comprend maintenant un centre de santé, un sous -centre et 5 postes pour

les visites; il est doté d'un médecin, d'un médecin assistant, de 2 sages- femmes, d'un technicien de l'assainissement, de 2 préparateurs en pharmacie et d'un vaccinateur; il dessert approximativement

- 219 -

220

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

30 000 personnes de la région. Depuis 1956, le Gouvernement administre cette zone de démonstrations et de formation avec l'assistance technique de l'Orga-

En 1956, le diplôme a été accordé à 33 étudiants, qui ont tous été engagés par le Gouvernement. En 1957, il y avait 212 étudiants en médecine à la Faculté. Le futur

nisation des Nations Unies et de cinq institutions spécialisées. Les étudiants de l'école de techniciens de l'assainissement, de l'école d'infirmières et de l'école de sages- femmes de Kaboul reçoivent une formation pratique dans cette zone. Les étudiants en médecine font leurs études à la Faculté de l'Université de Kaboul, oiù le programme associe la médecine curative et la médecine préventive.

personnel infirmier fait trois ans d'études: les infir-

miers fréquentent une école rattachée à l'Hôpital Aliabad et les infirmières une école dépendant de l'Hôpital des femmes Mastourat; les sages- femmes suivent un cours de 20 mois à l'école de sages- femmes

de la Maternité Shahrara. En l'assainissement.

1956

ans a été institué à l'intention des techniciens de

un cours de trois

BIRMANIE La République de l'Union de Birmanie forme la partie occidentale de la grande presqu'île indochinoise. Les pays limitrophes sont le Pakistan, l'Inde, la Chine, le Laos et la Thailande. La Birmanie, située entre 10° et 28° de latitude nord et 93° et 103° de longitude est, comprend trois divisions naturelles netted'argent, d'étain, de zinc, de fer et de wolfram. Le riz représente environ les trois quarts des exportations. Dans presque tous les villages, les monastères boudhistes

assurent un enseignement élémentaire depuis la plus haute antiquité. L'instruction est donnée en birman, l'anglais étant une deuxième langue obligatoire à partir de la cinquième classe. L'enseignement est gratuit à tous les degrés. On estime que les personnes sachant lire et écrire représentent 60 % de la population

ment marquées: les collines de l'ouest, le bassin central et le plateau Shan à l'est, lequel se prolonge par la chaîne du Tenasserim. Les chaînes montagneuses sont coupées par une série de vallées et deux étroites plaines côtières bordent le golfe de Bengale. La superficie de l'Union est de 677 950 km2. Le climat est déterminé essentiellement par les moussons et comprend trois saisons: la saison des pluies, la saison chaude et la saison froide. Pendant la saison chaude, la température atteint environ 38° C dans le Delta, un peu plus dans la zone sèche. Pendant la saison froide, la température de la Birmanie méridionale peut descendre jusqu'à 15° C environ, tandis que dans la zone sèche de la Birmanie septentrionale le froid est plus intense. Le Delta et les côtes sont humides toute l'année. Le régime des pluies comporte de grandes variations. La population était officiellement estimée à 19 855 560

totale de l'Union. On a inauguré en 1952 à Rangoon une école

d'Etat pour les beaux -arts, la musique et l'art théâtral. Un Conseil de l'Education des Masses, au moyen de centres établis dans diverses régions rurales, s'efforce d'éliminer l'analphabétisme et de dispenser un enseignement élémentaire, ainsi que de répandre certaines connaissances de base parmi la population adulte des campagnes en ce qui concerne l'économie, les institutions, la culture et l'hygiène. Les femmes participent activement

à la vie sociale et jouent un rôle important dans l'agriculture.

Situation sanitaire L'administration sanitaire de Birmanie est centralisée

habitants au milieu de 1956. Elle comprend de nombreux groupes ethniques ayant chacun sa langue et ses coutumes. Le principal est celui des Birmans, de souche mongoloide; les autres groupes importants sont les Indiens et les Pakistanais, les Chinois, les Européens et Anglo- Birmans.

au Ministère de la Santé, sous l'autorité du Ministre de la Santé. Le Directeur des Services de la Santé est responsable devant celui -ci de l'exécution de la politique sanitaire et de la gestion des Services de la Santé.

Les ruraux, qui représentent 85% de la population, sont groupés en villages, dans des maisons construites en bambou

(murs et planchers en bambou et toits de paille), qui sont toujours élevées sur pilotis à bonne hauteur. Au point de vue administratif, l'Union est divisée en Birmanie proprement dite (comprenant la division spéciale de Chin) et

Il est assisté de 4 Directeurs adjoints responsables respectivement des hôpitaux et dispensaires, de la santé publique, de l'hygiène maternelle et infantile, et des laboratoires. Un Conseil national de la Santé exerce des fonctions consultatives auprès du Gouvernement. Diverses activités sanitaires sont également assurées par un certain nombre d'organisations bénévoles.

quatre Etats autonomes: Shan, Kachin, Karen et Kayah. La Birmanie proprement dite se compose de 8 divisions, y compris celle de Chin. Chaque division se compose de districts, chaque district de sous -divisions, chaque sous -division de municipalités et chaque municipalité de « villages » comprenant un certain nombre de hameaux. La division est dirigée par un commissaire, le district par un commissaire adjoint, la sous- division par un chef de sous -division, la municipalité par un officier municipal et le village par un chef de village. Le principal moyen d'existence est la culture du riz, sur laquelle

A l'échelon du district, le fonctionnaire responsable

est le fonctionnaire sanitaire de district, qui est en même temps (sauf dans 4 districts) médecin civil et s'occupe, par conséquent, à la fois de l'action curative

repose en grande partie l'économie du pays et qui occupe les trois quarts des terres cultivées. Les autres produits agricoles sont les légumes, les fruits, le maïs, le coton, l'arachide, le tabac

et de l'action préventive. Dans les districts qui ont un fonctionnaire de district employé à plein temps, le travail est réparti entre ce dernier et le médecin civil. A l'échelon local, on trouve des médecins municipaux et du personnel sanitaire de diverses catégories; l'action de santé publique s'appuie sur des centres de santé urbains et ruraux.

et, dans une moindre mesure, le blé et la canne à sucre. La Birmanie est réputée pour son bois de teck et ses rubis. Elle produit du pétrole et contient de riches gisements de plomb,

RÉGION DE L'ASIE DU SUD -EST

221

Depuis la guerre, l'enregistrement des statistiques démographiques n'est complet que dans certaines des grandes villes et dans quelques zones rurales désignées sous le nom de zones d'enregistrement. La population des 78 grandes villes soumises à ce régime dépasse à peine 2 000 000 d'habitants. Se fondant sur l'expérience acquise dans les zones d'enregistrement, le Gouverne-

restait élevée, mais était fortement en baisse par rapport aux années antérieures à 1952. La fréquence

du béribéri, d'après les données fournies par 288 hôpitaux et dispensaires dans l'ensemble du pays, paraît élevée, avec un total d'environ 5000 cas en 1955.

En 1956, on a enregistré 498 décès par typhoïde et paratyphoïdes dans 63 villes, représentant un taux de mortalité de 24 pour 100 000 habitants. Le paludisme touche plus de la moitié de la population; il est considéré comme le problème sanitaire

ment a l'intention d'étendre progressivement à tout le pays le relevé des déclarations d'état civil et des données statistiques sanitaires. D'après les statistiques

des dites zones, le taux de natalité était en 1955 de 35,9 et le taux de mortalité de 21,8. La même année, le taux de mortalité infantile atteignait 167 et le taux de mortalité maternelle 5,8. Le pays comptait 241 hôpitaux généraux dépendant

le plus important et un obstacle au développement économique du pays. Un programme de lutte systématique a été lancé dans tout le pays en 1952; le nombre total des unités de lutte antipaludique en fonctionnement était de 58 en 1956. La population directement protégée par l'action antipaludique s'élevait, en 1956, à 6,3 millions d'habitants au total.

de l'Etat (45 hôpitaux de district, 140 hôpitaux de municipalité et 56 hôpitaux de moindre importance), avec un total de 11 310 lits, et 9 hôpitaux généraux privés avec un total de 940 lits. Il existe en outre 7 hôpitaux pour les spécialités suivantes : maternité, psychia-

La lèpre est répandue dans tout le pays et pose également un important problème sanitaire. Le nombre

trie, lèpre, tuberculose, pédiatrie et maladies contagieuses, avec un total d'environ 2000 lits. Parmi les autres établissements sanitaires dépendant de l'Etat, il y avait, en 1956, 133 dispensaires, 12 centres de santé

total des cas est évalué à 200 000 environ. Il y a des dispensaires spéciaux pour le diagnostic et le traitement des malades ambulatoires, et des léproseries et colonies pour certains cas de lèpre dite « lépromateuse », forme la plus répandue en Birmanie. Le

urbains et 296 centres de santé ruraux. Ces derniers sont répartis à travers tout le pays et l'on estime que leurs services s'étendent à 4 440 000 habitants environ. Le personnel sanitaire au service de l'Etat comprend au total 393 médecins, 553 infirmières qualifiées, 241 visiteuses d'hygiène, 654 sages- femmes, 371 prépa-

nombre total des établissements est de 21, et leur capacité est de 3675 malades; 30 995 lépreux ont été traités en 1955, contre 3537 en 1951. La tuberculose paraît en Birmanie poser un problème d'une assez grande ampleur. Les statistiques recueillies

lors de la campagne de vaccination par le BCG

rateurs, 44 assistants de laboratoire, 264 assistants sanitaires, 26 infirmières qualifiées de la santé publique et 230 vaccinateurs. La pénurie de personnel médical et paramédical de toutes catégories pose un problème grave. Les études

indiquent, dans l'ensemble, un taux élevé d'infection: 28 % jusqu'à 6 ans, 53 % jusqu'à 14 ans et 81 % chez les individus de 15 ans et au- dessus. Un programme antituberculeux a été lancé en 1951; indépendamment de la campagne de vaccination massive par le BCG, des dispensaires antituberculeux dotés de matériel radio -

médicales normales peuvent être faites dans les deux Ecoles de Médecine de Rangoon et Mandalay, d'oh

sont sortis 94 diplômés en 1956. Les études post universitaires de santé publique doivent se faire à l'étranger. En 1956, un cours spécial de santé publique de 12 semaines a été donné à 11 médecins. La formation des infirmières est assurée dans des écoles rattachées à 6 hôpitaux d'Etat, dans 1 école d'Etat et dans 2 écoles privées. Il y avait, en 1956, 477 élèves infirmières

photographique ont été créés à Rangoon et à Mandalay; d'autre part, un nouveau service de 200 lits pour tuberculeux a été ouvert à l'Hôpital général de Ran-

goon. Dix équipes participaient à la campagne de vaccination en 1956. La même année, 4 416 435 personnes au total avaient subi l'épreuve tuberculinique et 1 378 505 avaient été vaccinées par le BCG.

Un programme de lutte contre les maladies vénériennes a été lancé en 1951 et, en 1956, il y avait dans

et 85 infirmières diplômées qui suivaient des cours de perfectionnement. Des possibilités de formation existent pour les autres catégories de travailleurs sanitaires : visiteuses d'hygiène,

l'Union 15 équipes antivénériennes de district. Le nombre total des consultations dans les dispensaires a été de 180 038 en 1956, contre 214 482 en 1955, et le nombre des cas nouveaux a été de 66 687 en 1956, contre 87 062 en 1955. Au cours de ces deux années, les épreuves sérologiques ont également montré une certaine diminution du pourcentage des cas positifs : 15,2 % en 1956 au lieu de 16,3 en 1955. Avant que les services d'hygiène maternelle et infantile aient été pris en charge par la Direction des Services de la Santé en 1953, ils étaient assurés, prin-

à Rangoon, avec

47 diplômées en 1956; sages -femmes, à Rangoon, Mandalay et dans 33 hôpitaux de district, avec un total de 314 diplômées en 1956; assistants sanitaires, à l'Ecole d'Assistants sanitaires de Rangoon, avec un total, en 1955, de 429 diplômés depuis la création de cet établissement en 1950; et techniciens de labora-

toire, à l'Institut Pasteur de Rangoon (8 techniciens diplômés en 1956).

D'après les statistiques disponibles, la fréquence du choléra, au cours des trois années considérées, paraît aller en diminuant, avec 6 décès seulement en 1956; la fréquence de la peste et de la variole

cipalement à Rangoon et dans quelques grandes villes, grâce aux efforts de nombreux organismes privés

et bénévoles. La Direction des Services de la Santé

comprend maintenant une Division de l'Hygiène

222

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

maternelle et infantile dirigée par un Directeur adjoint

fin de la période considérée, des enquêtes étaient également en cours sur les maladies de la nutrition, y compris le goitre et le béribéri. Trois ministères traitent des questions d'assainissement: Santé, Affaires sociales, Logement et travaux publics. En ce qui concerne l'approvisionnement en eau, très peu de grandes villes ont un réseau de distribution convenable; celui -ci est alimenté principalement par des rivières des montagnes ou par des puits profonds. Une enquête récemment faite dans 65 grandes villes a montré que plus de 60 % d'entre

et deux Sous -Directeurs qui sont responsables, l'un de l'hygiène maternelle et infantile et l'autre de l'hygiène scolaire. La Direction des Services de la Santé s'efforce d'intégrer l'action d'hygiène maternelle et infantile dans celle des centres de santé urbains

et ruraux. Ces efforts sont couronnés de succès dans les régions rurales, mais les progrès ont été lents dans

les grandes villes, surtout à Rangoon, Mandalay, Bassein et Moulmein. A la fin de 1956, 12 centres de santé intégrés avaient été constitués dans ces quatre villes. Chacun des 296 centres de santé ruraux donne des soins aux femmes enceintes, mais ils ne sont pas tous dotés d'un nombre suffisants de sages- femmes et de visiteuses d'hygiène. Des enquêtes sur le régime alimentaire et l'état de nutrition ont été faites récemment parmi les écoliers et les populations villageoises. Il a été constaté ainsi

elles n'avaient pas de réseau de distribution et que le

réseau n'était satisfaisant que dans moins de 10 d'entre elles. Pour les zones rurales, un conseil de l'assainissement et de l'approvisionnement en eau des

campagnes, dépendant du Ministère des Affaires sociales, est spécialement chargé d'assurer la fourniture d'eau à la population rurale et de livrer des dalles de béton (forme dite « à la turque ») pour la construction de latrines à l'épreuve des mouches. A la fin de 1956, 2190 puits tubulaires avaient été creusés dans

que le régime alimentaire des ruraux manquait de vitamine A, de calcium, de thiamine et de riboflavine, et qu'il était aussi insuffisant en protéines animales. Chez

les écoliers examinés, une carence de toutes les vitamines essentielles était frappante, et on a observé une proportion très élevée de cas d'anémie et de carie. A la

18 districts ruraux. En 1956, 7974 latrines ont été construites avec l'aide des travailleurs de l'éducation des masses.

CEYLAN L'île de Ceylan, située dans l'océan Indien immédiatement au sud de l'Inde, mesure 435 km du nord au sud et 225 km d'est en ouest. Sa superficie est de 65 610 km2. Le sud de la partie centrale est une région montagneuse s'élevant jusqu'à

vigueur en 1940. Leurs dispositions ont été appliquées tout d'abord dans les villes de Colombo, de Kandy et de Galle, od les autorités locales sont chargées de financer et d'administrer les services d'assistance aux indigents. Ailleurs, l'administration est assurée par l'autorité centrale, assistée de comités consultatifs.

2550 m au- dessus du niveau de la mer et entourée d'un haut plateau dont l'altitude varie de 300 à 900 m. Plus bas, on trouve une plaine côtière étroite qui s'élargit vers le nord. La majeure

Ceylan est un important centre de communications, et de nombreux navires de haute mer font escale à Colombo. Les lignes aériennes ont pris un grand essor depuis quelques années et une compagnie aérienne nationale assure des services régionaux réguliers entre Colombo et Madras. La compagnie exploite également des lignes intérieures, et les avions de nombreuses compagnies internationales font escale à Colombo. La longueur totale des voies ferrées est de 1400 km, mais le réseau routier

partie de l'île est couverte de forêts, de jungle et de brousse. Le climat est chaud pendant toute l'année et fort humide. Les précipitations sont généralement abondantes mais avec des variations régionales marquées. Les cultures occupent environ 14 200 km2, et les pâturages 18 425 km2.

Au recensement de 1953, la population dépassait tout juste huit millions d'habitants, dont près de 70 % de Cingalais; les

Tamouls de l'Inde et de Ceylan représentaient 23 % de la population, tandis que le nombre des Européens ne dépassait pas 6508. En 1956, la population était évaluée à 8 929 000 habitants. La principale activité économique est l'agriculture; il existe en outre quelques entreprises minières, et l'industrie se développe rapidement. L'île est divisée en neuf provinces, avec 21 districts, relevant

tend à prendre plus d'importance que les chemins de fer; il y a actuellement environ 100 000 véhicules à moteur en service.

Situation sanitaire

Le Directeur des Services de Santé publique, dans

dans chaque cas d'un représentant du pouvoir central aidé par des assistants et des chefs locaux. Le territoire comprend sept

le Département central au Ministère de la Santé, est assisté de trois directeurs adjoints dont un est chargé des services curatifs, un autre des services préventifs et le troisième des services de laboratoire. Il existe aussi un corps d'administrateurs. La décentralisation des services a été entreprise au début de 1954 par la création de 15 districts sanitaires, placés chacun sous la direction d'un inspecteur principal des services sanitaires. Chacun de ces districts a été subdivisé en circonscriptions sanitaires (quatre ou davantage) englobant une population d'environ 50 000 personnes. La formation desservant une circonscription sanitaire

municipalités, 36 conseils urbains et 38 conseils de villes. Ceylan a un fort commerce d'exportation qui porte principalement sur le thé, le caoutchouc, la noix de coco, le coprah, l'huile de coprah, la fibre de coco et le cacao. Le principal minéral exporté est le graphite. L'enseignement primaire, assuré à tous les enfants âgés de 5 à 11 ans, leur est donné dans leur langue maternelle. L'anglais est enseigné comme seconde langue à partir de la deuxième année.

Les services de sécurité sociale se développent, et des ordon-

nances organisant l'assistance aux indigents sont entrées en

RÉGION DE L'ASIE DU SUD -EST

223

comprend en principe 1 médecin de la santé publique, 5 infirmières de la santé publique, 5 inspecteurs sanitaires et 10 sages- femmes de la santé publique. On compte actuellement 97 circonscriptions sanitaires; 44 sont confiées à des médecins de la santé publique et 3 à des médecins de district affectés au service de la santé publique; ces dernières sont organisées

à l'usage exclusif de leurs travailleurs et employaient à cet effet 3 médecins, 2 licenciés indiens qualifiés, 12 pharmaciens qualifiés et 536 préparateurs en pharmacie.

Le tableau suivant indique, avec leur capacité, les types d'établissements sanitaires qui existaient à la fin de 1955: Catégorie d'établissement Nombre d'établisse- Nombre ments de lits 7

selon la structure des formations sanitaires. Sur les 50 restantes, 47 sont dirigées par des inspecteurs de la santé publique, et 3 par des inspecteurs de district travaillant à temps partiel. Les attributions de ces deux catégories de fonctionnaires sont analogues, à ceci près que les derniers n'ont pas à s'occuper de la protection maternelle et infantile ou des services d'hygiène scolaire.

Hôpitaux de Colombo Hôpitaux de provinces, régionaux et de district Formations périphériques Hôpitaux ruraux Maternités Hôpitaux spéciaux (hôpitaux pour tuber-

2 624 12 962 1 412 1 451

121

52 68 107

1 170

Le pourcentage du budget général affecté aux ser-

vices de l'hygiène et de la santé publique était de 11,55 en 1954 -1955 et de 11,08 en 1955 -1956.

culeux, pour lépreux, pour malades mentaux, pour contagieux et hôpitaux de prison) Dispensaires centraux Maisons de santé privées 26 283 46

5 863

En 1955, la Division des Services médicaux du Département de la Santé employait 836 médecins, 48 chirurgiens- dentistes, 990 pharmaciens, 1786 infirmières surveillantes générales, infirmières chefs et infirmières, 424 élèves infirmières et 623 sages- femmes. La Division des Services de Santé publique comprenait 105 médecins de la santé publique, 2 médecins affectés

La déclaration des naissances et des décès est obligatoire dans le pays. Le taux de natalité était de 37,0 en

1956 et celui de la mortalité de 10,1. La mortalité infantile, qui diminue progressivement, était de 67 en 1956.

à la santé publique, 15 inspecteurs sanitaires principaux, 53 inspecteurs principaux adjoints, 774 inspecteurs sanitaires, 108 infirmières de la santé publique, 17 agents de la lutte contre l'ankylostomiase, 41 vacci-

La situation démographique de Ceylan a évolué de façon spectaculaire au cours des cinquante dernières

nateurs, 8 vaccinatrices et 1186 sages- femmes de la santé publique. Il existe, à l'Université de Ceylan, une Faculté de Médecine qui forme, au moyen de cours de brève durée organisés sur place par le Gouvernement, les médecins

années. Au début du siècle, le taux brut de mortalité était supérieur à 25 pour mille et atteignait 28,7, 30,8 et 26,2 pour les périodes décennales 1901 -1910, 1911 -1920 et 1921 -1930 respectivement. Il a ensuite

diminué progressivement jusqu'à l'épidémie de paludisme de 1934 -1935 qui l'a fait monter brusquement à 36,5. A partir de ce moment, il a baissé régulièrement

de santé publique. Des bourses sont accordées pour

études à l'étranger. C'est également la Faculté de qui forme les chirurgiens- dentistes. Il existe des écoles d'infirmières à Colombo, à Kandy et à Galle, cependant que la formation des sages- femmes s'effectue dans quatre hôpitaux, sans compter l'enseiMédecine

jusqu'à 19,8 en 1946. La campagne de pulvérisations de DDT entreprise pendant l'année en question pour

combattre le paludisme l'a fait tomber d'un coup à 14,0 en 1947, et il a diminué régulièrement depuis

lors jusqu'au chiffre actuel. La mortalité infantile a suivi une évolution parallèle dans l'ensemble à celle

gnement des soins obstétricaux à domicile qui est dispensé dans certaines formations sanitaires. Les inspecteurs sanitaires suivent un cours de six mois dans la formation sanitaire de Kalutara.

de la mortalité générale; elle était en 1931 de 158 pour 1000 naissances vivantes et a atteint son maximum de 263 à la suite de l'épidémie de paludisme. Pendant

Toutes les plantations de caoutchouc, de thé et de cacao de plus de 10 acres doivent, aux termes de l'Ordonnance relative aux soins médicaux, être dotées des moyens nécessaires aux soins des malades. En 1955, 2335 exploitations occupant environ 1 014 897 travailleurs entraient dans cette catégorie. La même année, les autorités employaient deux médecins inspecteurs à temps complet et 45 médecins à temps partiel. Elles exploitaient en outre, dans les circonscriptions médicales des plantations de ce genre, 66 hôpitaux et 116 dispensaires dont le fonctionnement était assuré par des médecins et des pharmaciens

les dix années suivantes, le taux s'est notablement amélioré, tombant à 101 en 1947, et comme on l'a vu plus haut, il continue de diminuer. Les principales

qualifiés qui assuraient les soins médicaux voulus au personnel de l'exploitation et à la population locale.

D'autre part, les exploitations des plantations entretenaient 94 hôpitaux et 684 dispensaires d'exploitation

causes de décès sont entre autres la pneumonie, le cancer, la tuberculose et la fièvre typhoïde. Chez les enfants, la gastro- entérite entraîne de nombreuses morts et la maladie connue sous le nom de mandama, qui se rencontre surtout dans les régions rurales, est une cause fréquente de décès; elle est sans doute liée à la malnutrition. Jusqu'à la fin de 1954, tout le travail de protection maternelle et infantile en milieu rural ressortissait de la section des services sanitaires de la Division des Services de Santé publique et fonctionnait intégralement par l'intermédiaire des formations sanitaires. Depuis la réorganisation des activités dans les régions

224

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ne relevant pas de médecins de la santé publique, ce travail est assuré par les formations périphériques et les médecins des hôpitaux voisins. Les chiffres suivants

milieu. Un projet pilote a été entrepris à cet effet en 1955; il visait à apporter quelques perfectionnements extrêmement simples aux installations d'appro-

donnent une idée de la nature et de l'ampleur de l'activité entreprise dans ce domaine : 1954 1955

Nombre de centres de santé (avec consultations d'hygiène maternelle et infantile) Nombre de consultations organisées . Nombre d'infirmières de la santé publique 744 24 556 97 58 098 1 336 296 962 72 594

Nombre de foyers touchés Nombre de sages -femmes *

Nombre de foyers touchés Nombre d'accouchées assistées par des sages -femmes indiqué pour 1954 mais non dans celui de 1955.

768 30 851 108 81 638 1 186 306 577 80 149

visionnement en eau et d'évacuation des excreta et à en observer les résultats; à appliquer, toujours à titre d'essai, un programme d'amélioration du milieu sanitaire, et de former des agents nationaux d'assainissement. A cette fin, on a construit des installations sanitaires en deux points, l'un dans une zone humide, l'autre dans une zone sèche. Ceylan a encore

Les sages- femmes affectées aux maternités sont comprises dans le chiffre

Les services d'hygiène scolaire s'étendent seulement aux écoles anglaises, cingalaises et tamouls qui

sont au nombre de 5888 et qui sont fréquentées par 1 572 645 élèves. Ils ont examiné 130 636 écoliers en 1955. La Direction des Services de Santé publique s'occupe

beaucoup à faire en ce qui touche l'approvisionne ment en eau saine. Au cours d'une récente enquête on a constaté qu'une habitation seulement, sur trois, y possède des latrines hygiéniques. Le Gouvernement subventionne la construction d'installations de ce genre et, grâce à ce programme, quelque 40 000 latrines ont été installées en 1954 et plus de 37 000 en 1955. Le programme d'assainissement rural de Ceylan est destiné à améliorer les conditions d'hygiène dans les campagnes; les habitants sont encouragés par exemple à faire bouillir l'eau qu'ils boivent, à se construire des latrines, à se constituer des fosses à composts où ils évacuent les ordures, et à cultiver des potagers où. ils peuvent utiliser les composts comme engrais.

particulièrement d'étudier les conditions sanitaires du

INDE La République de l'Inde est une fédération, avec 14 Etats principaux et quelques territoires de l'Union. Sa superficie est de 3 288 375 km2. La population des Etats et des Territoires de l'Union était estimée à 382 390 000 habitants vers le milieu de 1955 contre 377 130 000 en 1954. La densité moyenne était d'environ 116 habitants au kilomètre carré en 1955. Dans la plaine du Gange cette densité est beaucoup plus élevée. New Delhi, la capitale, comptait en 1951 une population de 276 314 habitants. Au recensement de 1951, la population rurale représentait 83 % du total. En 1955, ii y avait 85 villes de plus de 100 000 habitants et 228 villes de 30 000 à 100 000 habitants. Un Conseil des Ministres aide et conseille le Président de L'économie du pays est essentiellement agricole et la popula-

tion agricole comprend au moins 250 millions d'habitants. La plupart des exploitations agricoles sont très petites (moins de 2 ha). Les cultures vivrières occupent les quatre cinquièmes des terres cultivées. Les bovins comptent au moins 150 millions de têtes (environ un quart du total mondial). Les principales importations sont les machines et les véhicules, les outils, les produits manufacturés et les métaux, les appareils électriques et le coton brut. Les principales exportations sont les cotonnades, le jute et le thé. Le premier plan quinquennal de mise en valeur de la République indienne a été entrepris en 1951 -1952. Son objectif à long terme était de doubler le revenu par habitant en 27 ans. L'objectif immédiat était d'accroltre le revenu national de 11 % au cours des cinq premières années. Les promoteurs du second plan de

la République dans l'exercice de ses fonctions. Au nombre des Ministres membres du Cabinet, on peut citer ceux de l'Education, de la Santé, de l'Alimentation et de l'Agriculture, des Travaux publics, du Logement et de l'Approvisionnement, et du Travail. Le gouvernement local s'exerçait en 1948 par l'intermédiaire de 50 000 municipalités touchant une population de presque 17 millions d'habitants. Ces organismes sont chargés d'éclairer et d'entretenir les voies publiques, d'assurer l'approvisionne -

cinq ans, encouragés par le succès du premier, se proposaient d'augmenter le revenu national de 5 % au cours de chacune des années du plan. Les moyens de production relèvent en général de l'entreprise privée. Le système scolaire comprend quatre échelons: écoles maternelles, enseignement primaire, enseignement secondaire du

ment en eau, l'évacuation des eaux usées, la salubrité, et les services d'assistance médicale, de vaccination et d'éducation. Les municipalités lèvent des impôts et promulguent des arrêtés avec l'approbation du Gouvernement fédéral. Dans les grandes villes et dans certaines des petites villes, les membres

premier degré, enseignement secondaire du deuxième degré. Actuellement, on ne compte encore que très peu d'écoles maternelles. L'enseignement primaire s'étend sur quatre à six années, et, dans un certain nombre d'Etats, la fréquentation est main-

des conseils municipaux sont élus en majorité par les contribuables. Dans de nombreuses municipalités, les femmes ont le droit de vote et, dans certaines d'entre elles, elles sont également éligibles. Dans les zones rurales il existe des conseils de district

tenant obligatoire. La durée de l'enseignement secondaire du premier degré varie de deux à quatre ans, et il en est de même du deuxième degré. L'enseignement supérieur est dispensé dans des collèges de lettres ou de sciences et dans des écoles professionnelles, dans les universités et dans les établissements pan -

et de sous -district qui sont chargés des routes, des écoles de district, des marchés, des institutions de santé publique, etc.

indiens d'enseignement ou de recherche. L'enseignement est généralement donné en anglais. En 1950, on comptait 29 uni-

RÉGION DE L'ASIE DU SUD -EST

225

versités dont les plus importantes sont probablement celles de Calcutta, Bombay, Madras et Allahabad.

La longueur totale du réseau de chemins de fer était de 55 850 km à la fin de mars 1955. Il y avait environ 390 000 km de routes carrossables en toute saison: routes nationales reliant les capitales des Etats et les principaux ports et raccordées aux

que les services de protection maternelle et infantile et la formation des infirmières, sages- femmes, dais et visiteuses d'hygiène. Un régime d'assurancemaladie financé par cotisations a été organisé en 1954

pour les fonctionnaires et a continué de s'étendre en 1955. D'autre part, l'All -India Institute of Mental

routes étrangères; routes d'Etat assurant les grandes commu-

nications à l'intérieur des Etats; et enfin routes de district reliant les zones de production aux centres de distribution. Le réseau routier est encore insuffisant pour les besoins du pays et son extension constitue l'un des points principaux du plan quinquennal. L'aviation civile est bien développée. Toutes les lignes aériennes ont été nationalisées en 1953. Leurs services réguliers s'étendent maintenant sur plus de 50 000 km. Un régime d'assurance d'Etat est en vigueur à Delhi et à Kan pur depuis février 1952 et au Pendjab depuis mars 1953. L'extension de régimes de ce genre à d'autres centres est en cours. Suivant les renseignements dont on disposait à la fin de l'exercice fiscal 1953 -1954, environ 152 000 personnes bénéficiaient de prestations pour maternité, maladie et accidents du travail, et 268 272 personnes de prestations pour soins médicaux.

Health a été créé à Bangalore et les travaux de régulation des naissances a été lancé. Le taux de natalité était de 27,0 en 1955 contre 24,4 en 1954. Pour les mêmes années, le taux de mortalité générale a été de 11,7 contre 12,5 et le taux de mortalité infantile de 100 environ, contre 115 en 1954. La variole est responsable de près de 1 % de la mortalité totale et la fréquence des nouveaux cas est

recherche se développent dans différents domaines intéressant les programmes sanitaires. Un plan de

élevée dans presque tous les Etats. La poussée de choléra a atteint son maximum dans la plupart des Etats aux mois de janvier, avril à juin et août 1955, le taux de létalité s'élevant de 20 à 50 %. On a procédé à des vaccinations de masse ainsi qu'à la désinfection

Situation sanitaire Les

de l'eau, etc., aux endroits où l'épidémie sévissait à l'administration des

questions relatives

particulièrement.

services de la santé publique relèvent principalement des Etats, qui ont chacun un département de la santé. Le Gouvernement fédéral s'occupe surtout des questions sanitaires internationales, de l'aide aux Etats,

La peste a causé certains décès pendant l'année 1954 mais la situation, en général, s'est régulièrement améliorée. Des applications de DDT et autres pesticides ont été faites contre les puces, des mesures ont été prises contre les rongeurs et des vaccinations ont été pratiquées.

de la coordination à établir entre leurs activités en vue d'assurer une plus grande uniformité dans l'action et dans les méthodes, de l'établissement des normes

de travail, et de l'encouragement de la recherche et de l'enseignement, notamment au niveau post- universitaire. Un Conseil central de la Santé a été créé en 1952; il

nombre de décès dans certains Etats mais déclinent peu à peu. Les principales maladies des voies respiratoires ont été la tuberculose, la pneumonie et la bronchite. On dispose de très peu de renseignements des décès attribués à la tuberculose est élevé.

La diarrhée et la dysenterie ont causé un grand

se compose des Ministres de la Santé des Etats et il est présidé par le Ministre de la Santé de l'Union; il est chargé d'étudier et de recommander les lignes générales de la politique à suivre en ce qui concerne la santé sous tous ses aspects: soins et prévention, assainissement, nutrition, éducation sanitaire et développement de l'enseignement et de la recherche.

sur ces deux dernières maladies; en revanche, le nombre

Au cours de son premier plan quinquennal, le Gouvernement de l'Inde a fait porter l'effort principal sur la vaccination par le BCG, à titre préventif, et cette campagne a conservé la priorité en 1955 -1956.

En juillet 1954, les autorités ont dressé le bilan des résultats du premier plan quinquennal et on a procédé à certains aménagements en conséquence; c'est ainsi que des crédits supplémentaires ont été affectés à la lutte contre la tuberculose et la lèpre et à la construction de systèmes d'adduction d'eau. Des projets nouveaux ont été élaborés touchant, par exemple, la création de services de médecine préventive et de médecine sociale attachés aux facultés de méde-

En 1955, des réactions à la tuberculine ont été pratiquées sur plus de 22 millions de personnes dont plus de 8 millions ont été vaccinées. Depuis le début de la campagne en 1948 jusqu'à la fin de 1955, on a fait

des épreuves tuberculiniques sur 66,5 millions de personnes et vacciné, approximativement, 22,6 millions

cine et l'établissement de centres de santé ruraux. Les réalisations accomplies en 1955 comprenaient notamment la création d'un centre de guidance infantile à l'Ecole d'Infirmières de New Delhi, l'expansion des services d'enseignement pour 35 infirmières au Lady Hardinge Medical College and Hospital à New Delhi

d'entre elles. Actuellement, la campagne dispose de 128 formations sanitaires constituées chacune d'un médecin et de six techniciens. Des centres antituberculeux ont été établis à New Delhi, à Trivandrum et à Patna en 1950, 1951 et 1952 respectivement et l'on envisage, dans le cadre du deuxième plan quinquennal,

d'en créer 11 autres. Le nombre de dispensaires antituberculeux du pays atteint maintenant 185.

et la publication de la Pharmacopée indienne en

principal est le Centre indien de Recherches sur le Cancer, à Bombay. Le deuxième est le Centre national Chittaranjan de Recherches sur le Cancer à Calcutta

L'Inde compte trois instituts du cancer dont le

novembre. La lutte antipaludique et les campagnes BCG contre

la tuberculose ont progressé dans l'ensemble, ainsi

et le troisième a été ouvert à Madras en 1955, grâce à des subventions du Gouvernement de Madras et du

226

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Gouvernement de l'Inde. Des méthodes spéciales de diagnostic précoce ont été établies et d'importantes recherches générales sont en cours. Le programme national de lutte antipaludique entrepris en 1953 -1954 a permis de réduire considé-

rablement la fréquence globale du paludisme dans le pays. Le nombre des équipes de lutte antipaludique était de 132 en 1955 -1956. Pendant l'année, 30 médecins, 139 inspecteurs du paludisme et 10 entomologistes ont fait un stage de paludologie à l'Institut du Paludisme de l'Inde. Les services de protection maternelle et infantile font partie intégrante des programmes de développement communautaire. En 1954, on a élargi les programmes de formation et aligné la dotation en personnel des centres d'hygiène de la maternité et de l'enfance sur celle des centres de santé primaires. Le Gouvernement fédéral a aidé les Etats à mettre sur pied des centres de protection maternelle et infantile en participant aux projets de développement communautaire et en apportant son concours pour la formation de différents types de travailleurs ainsi que pour

l'ensemble, on a constaté que le régime alimentaire de la population n'était pas satisfaisant. Celui des zones rurales comportait parfois un pourcentage plus élevé de céréales et de légumes secs que celui des populations urbaines; les vitamines, les protéines animales, les légumes verts, les huiles et graisses, le sucre et les fruits n'étaient pas représentés en suffisance. Des expositions, des démonstrations culinaires, etc., ont été organisées pour éduquer la population.

Etant donné le manque de services pour le traitement des maladies mentales, les hôpitaux psychiatriques sont surpeuplés. Les dispensaires psychiatriques

qui ont été adjoints à divers hôpitaux de Calcutta servent surtout à assurer la garde des malades; ils recourent principalement à l'ergothérapie comme moyen de traite ment. Les organisations non gouvernementales ont con-

tinué à secourir les enfants et les mères nourrices sous -alimentés et à prêter assistance aux populations des régions inondées. Les sociétés de la Croix -Rouge indienne et les associations médicales indiennes ont prêté leur assistance sur le plan social. De très nombreuses personnes ont suivi des cours faits bénévolement sur les matières suivantes: premiers soins, soins

la création de services de protection maternelle et infantile dans certaines zones arriérées. Pour les services de protection maternelle et infantile, il y aurait lieu d'augmenter très largement les effectifs des visiteuses d'hygiène, et une assistance financière

infirmiers familiaux, hygiène et salubrité et puériculture.

est prévue pour la formation de ce personnel. Il y a pénurie aiguë de sages- femmes et, pour répondre à la demande, un cours pour infirmières et sages femmes auxiliaires a été organisé en 1954 grâce aux crédits du programme de développement communautaire : 85 sages- femmes et 231 sages- femmes auxiliaires ont été formées pendant la même année. Les divers Etats de l'Inde ont procédé à des enquêtes

Les normes d'enseignement de certaines facultés, écoles de médecine et instituts de recherche ont été relevées à partir de 1948 dans sept instituts de l'Inde. Des départements de médecine sociale et préventive ont été établis dans les écoles de médecine de Darbhanga et de Madras. L'All -India Institute of Medical Sciences de New Delhi se développe progressivement.

sur la nutrition, auxquelles ont fait suite des programmes d'alimentation destinés surtout aux femmes

Des plans de construction de logements pour les groupes sociaux à faibles revenus ont été lancés en 1954; l'administration des programmes de développement communautaire a réaménagé 102 520 maisons et en a construit 15 517 pour son personnel.

enceintes et aux jeunes enfants. Ces programmes sont maintenant exécutés dans tous les Etats. Dans

INDE PORTUGAISE L'Inde portugaise forme trois enclaves sur la côte occidentale de l'Inde - les districts de Goa, Damao et Diu - qui s'étendent entre les latitudes 14° 45' et 20° 45' nord et entre les longitudes 70° 52' et 74° 21' est. Leur superficie totale est de 4193 km2, l'enclave de Goa représentant 3611 km2, celle de Daman 546 et celle de Diu 36. Au recensement de 1950 la population totale de l'Inde portugaise était de 637 591 habitants répartis de la façon suivante: Goa, 547 448; Daman, 69 005 et Diu, 21 138. En 1956, elle était estimée à 645 639 habitants. Du point de vue administratif, l'Inde portugaise est considérée comme une province portugaise sous l'autorité d'un Gouverneur général.

santé dans les provinces d'outre -mer. La Direction des

Services de Santé comprend 3 sections: médecine, pharmacie et administration. Les services médicaux, pour l'ensemble du territoire, comprennent 16 services de santé de district, 6 services sanitaires auxiliaires de district et une station sanitaire

pour le port de Mormugao. Les unités sanitaires locales, les dispensaires d'hygiène maternelle et infantile et les postes sanitaires pour les ouvriers mineurs dépendent tous, pour les questions techniques, des services principaux et des services auxiliaires de district.

Situation sanitaire La structure du service de santé a été définie par un décret de 1945 portant réorganisation des services de

En revanche, les hôpitaux et centres médicaux, les léproseries, les maternités et tous les établissements hospitaliers sont placés sous la direction technique soit de la Direction des Services de Santé, soit des services de santé de district dont relève la région en question.

RÉGION DE L'ASIE DU SUD -EST

227

La section de pharmacie s'occupe de l'achat et de

la répartition des médicaments et autres produits pharmaceutiques utilisés par les services de santé du Gouvernement. La section de l'administration dirige le secrétariat et

portion de 95 % les insectes étaient des culicidés, ce qui amène à conclure que le vecteur responsable peut être Culex fatigans. On a effectué une enquête sur le paludisme dans le district de Quepem et, dès avant 1954, des campagnes

administre les fonds affectés aux services de santé. Le pourcentage de 1,29 du budget total affecté aux services de santé est uniquement destiné à l'entretien de ces services; les dépenses d'entretien et d'équipement des hôpitaux et autres établissements sont prélevés sur un autre fonds. Les soins médicaux sont dispensés par les hôpitaux, dispensaires, unités sanitaires, postes médicaux et autres établissements du Gouvernement ou par des institutions bénévoles, presque toujours, d'ailleurs, subventionnées par 1'Etat. En 1956, on comptait trois hôpitaux généraux du Gouvernement pourvus de services de chirurgie et de services spécialisés, avec une capacité d'hospitalisation de 300 lits, un hôpital pour les maladies infectieuses avec 10 lits, une léproserie avec 150 lits, un sanatorium (145 lits) et un hôpital psychiatrique (110 lits). L'hôpital général de Goa a 180 lits et ceux de Damao et de Diu ont chacun 30 lits et sont pourvus de services de chirurgie et de maternité. Les organisations de bienfaisance entretiennent égale-

antipaludiques avaient été entreprises à Velha Goa, Canácona et Sanguém. On pratique des pulvérisations régulières dans les principales régions urbaines; les résultats ont été satisfaisants.

En ce qui concerne la lèpre, tous les cas contagieux sont isolés dans des léproseries. Le programme

de lutte antituberculeuse comprend une campagne de dépistage auprès des parents des malades. On se propose de faire une enquête épidémiologique par la réaction à la tuberculine. Vingt dispensaires d'hygiène maternelle et infantile

sont en service dans le territoire. Depuis 1954, les sages- femmes qui travaillent dans les équipes de pro-

tection maternelle et infantile de l'Organisation de l'Assistance publique sont placées sous la direction technique des services de santé de district. Au cours de

la période considérée, les taux de mortalité infantile ont été les suivants: 1954, 89,1; 1955, 98,6; 1956, 87,6.

Il n'y a pas eu jusqu'ici de programme spécial d'éducation de la population, mais le personnel médical des services de santé fait des causeries sur les questions

ment trois hôpitaux; elles reçoivent à cet effet des subventions du Gouvernement et leurs hôpitaux, qui sont équipés de services de chirurgie et de services spécialisés, ont une capacité totale de 310 lits dont 130 à Ribandar, 110 à MargAo et 70 à Mapuca. Enfin, le poste médical régional de Pondá dispose de 12 lits et 12 maisons de santé ont une capacité de 120 à 140 lits. Dans les hôpitaux et autres établissements du Gouvernement,

d'hygiène dans les écoles, les usines et autres locaux oh il est possible de réunir un public suffisant.

La ville de Goa dispose d'un nouveau système d'adduction d'eau destiné à augmenter de quelque 3000 m3 la capacité journalière des installations jugée insuffisante. De nombreux puits donnent une eau pour toutes utilisations et, en fait, c'est le système des puits

les soins sont entièrement gratuits pour les autochtones ainsi militaires.

que pour les fonctionnaires

civils et

A la fin de 1956, les effectifs du personnel médical et du personnel sanitaire du territoire (tant gouvernemental que privé) comprenaient 400 médecins, 132 infirmiers, 98 infirmières, 119 sages -femmes et 90 pharmaciens.

qui est employé dans toute la province. On est en train d'amener l'eau courante à Margáo et à Vasco da Gama. Il n'y a pas de système d'égouts dans les villes de l'Inde portugaise, mais les habitants sont maintenant obligés d'installer des fosses septiques dans tous les nouveaux bâtiments construits, rénovés ou réparés

Au cours de la période considérée, on estime que la

depuis 1940. En outre, aucun édifice ne peut être construit sans que les plans en aient été approuvés et ceux -ci doivent être conformes à certaines exigences minimum d'hygiène et de salubrité. En matière de santé publique, les principaux problèmes qui se posent actuellement sont les suivants : approvisionnement des régions urbaines en eau potable; construction d'égouts dans les centres les plus peuplés (envisagée à Goa); extension du programme antipaludique aux régions qui jusqu'ici n'ont pas été protégées; amélioration des services médicaux à l'intention des ouvriers des mines (le projet est maintenant au point) et intensification de la campagne antituberculeuse en multipliant les dispensaires, en les équipant mieux, en créant une unité mobile de radio-

situation sanitaire du territoire a été bonne. On n'y a signalé aucun cas de choléra; toutefois, une vaccina-

tion systématique a été pratiquée à titre de mesure préventive, et le nombre des personnes vaccinées a atteint 21 663 en 1956. On a enregistré quelques épidémies de variole de peu d'importance dans des régions très restreintes en 1955 et 1956; la vaccination

contre la variole se pratique sur une grande échelle. La campagne de lutte contre la filariose comprend l'extermination au stade larvaire du moustique responsable de la filariose de Bancroft et le traitement

des porteurs de filaire. Une enquête commencée en 1954 à Goa et à Reis Magos se poursuit actuellement dans la ville de Diu, où le pourcentage des porteurs de microfilaire atteint 6,8 %; on y applique le traitement par le Hetrazan. Dans une pro-

photographie et en pratiquant la vaccination par le BCG.

228

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

INDONÉSIE La République d'Indonésie est constituée par un groupe d'îles situées entre les 95e et 141e degrés de longitude est et entre le 6e degré de latitude nord et le 11e degré de latitude sud. Elle comprend les trois grandes îles de Java, Sumatra et Célèbes, une partie de Kalimantan (Bornéo) et environ 3000 petites îles. La superficie de la République d'Indonésie est de 1 904 346 km2.

et les activités connexes occupent environ 70 % des habitants. L'Indonésie est riche en minéraux ; elle produit du pétrole, de l'étain, du charbon et de la bauxite. Elle possède également de riches gisements d'or, d'argent, de manganèse, de phosphates, de nickel et de soufre. Elle exporte, entre autres, du caoutchouc,

du thé, du coprah et de l'huile de palme. La production de pétrole diminue, alors que la consommation locale a tendance à augmenter. Les principales importations sont les machines et le matériel électrique, les véhicules, les produits chimiques et les

Les îles sont, pour la plupart, montagneuses et volcaniques, avec des plaines basses dans les régions côtières. Les plus hauts sommets sont le Kerintji, à Sumatra (3800 m), et le Semerou, à Java (3700 m). Les rivières sont nombreuses mais de peu de longueur, leurs eaux sont tumultueuses et rarement navigables.

produits pharmaceutiques. Les moyens de production sont généralement propriété privée, mais de nouveaux plans de production mis en oeuvre conformément au Programme économique d'urgence sont parfois financés par le Gouvernement, tout au moins au premier stade. La production des denrées essentielles semble correspondre à la demande intérieure. L'Indonésie a établi un premier plan quinquennal de développement économique couvrant la période 1956 -1960. Le Gouvernement indonésien a compris que si l'augmentation du revenu net doit être plus rapide que l'augmentation de la population,

L'Indonésie a un climat tropical, sauf à haute altitude; la saison sèche dure de mai à décembre et la saison des pluies, de novembre à avril. La température est généralement de 25° C, sans grandes variations saisonnières.

Les précipitations sont abondantes à Java. La moyenne annuelle à Djakarta est d'environ 183 cm. A Sumatra et à Bornéo les pluies sont très variables, mais en général encore plus fortes qu'à Java.

Le dernier recensement remonte à 1930. D'après les plus récentes estimations officielles, l'Indonésie comptait, au début de 1956, 82 583 000 habitants. On estime qu'environ 66 % des habitants vivent à Java, où la densité de la population est de 393 habitants au kilomètre carré, et 34% dans les îles extérieures,

la seule solution consiste à augmenter la production. A cet effet, il se propose de tirer un meilleur parti des ressources naturelles du pays et d'augmenter ses effectifs de main- d'oeuvre qualifiée. Le plan quinquennal intéresse trois secteurs: le secteur public, le secteur privé et le secteur des collectivités rurales. L'Indonésie comptait, en 1954, 49 430 kilomètres de routes. La plupart des villages de Kalimantan, de Célèbes et des Molu-

où la densité est de 20 habitants au kilomètre carré. La densité moyenne de la population, pour l'ensemble du territoire indonésien, est de 53 habitants au kilomètre carré. La plupart des Indonésiens appartiennent au sous -groupe

ques ne sont accessibles que par bateau. En 1954, le réseau ferroviaire s'étendait sur 4840 kilomètres à Java et sur 1446 kilo-

malais du groupe mongoloide, à l'exception des habitants des îles situées à l'est de Célèbes et de Lombok, qui sont du type mélanésien négroïde (groupe papou). En 1952, les groupes ethniques se répartissaient à peu près de la manière suivante: Indonésiens, 75 000 000; Européens, 240 000; Indonésiens d'origine chinoise, 1 200 000; Indonésiens d'origine arabe, 70 000; ressortissants d'autre origine asiatique, 45 000. Il est difficile d'évaluer avec précision l'importance de la population rurale. La municipalité de Djakarta, par exemple, com-

mètres à Sumatra. Les réseaux ferroviaires du nord, du sud et du centre de Sumatra ne sont pas raccordés. D'excellentes lignes aériennes relient entre elles les capitales provinciales et les villes principales.

prend de vastes zones fortement peuplées qui ont encore un caractère rural. En tout cas, la population rurale est considérable

et représente probablement environ 80 % du total. D'importantes migrations internes ont lieu à partir des zones rurales vers les zones urbaines et semi- urbaines, et le Gouvernement encourage les habitants de l'île de Java, où la densité de la popu-

L'Indonésie déploie actuellement un immense effort pour relever le niveau d'instruction de la population. Elle a ouvert des centaines de nouvelles écoles, où se succèdent parfois trois classes par période de vingt -quatre heures, tant la demande est grande. On tente également d'instruire les adultes, afin de les adapter aux exigences de la vie moderne. Les écoles se répartissent comme suit: 587 écoles enfantines, 31 802 écoles primaires, 1640 écoles secondaires, 635 écoles techniques et 828 écoles normales. L'enseignement supérieur est donné par l'Université d'Indonésie, à Djakarta, qui compte neuf facultés, et en 1953, il y avait près de 7000 étudiants. L'université d'Etat Gadjah Mada compte 6 facultés et quelque 6000 étu-

lation est élevée, à se rendre dans les régions insuffisamment peuplées des autres îles. Du point de vue administratif, le pays est réparti en dix provinces auxquelles la constitution accorde une large autonomie régionale, et une région spéciale (Djokdjakarta) ayant le statut d'un territoire autonome; les autres circonscriptions administratives sont la régence, le sous -district et le village. Immédiatement après avoir acquis son indépendance, la République d'Indonésie

diants; de nouvelles universités ont été créées à Surabaya, Bandoeng, Medan, Macassar et Bukittinggi. L'Académie nationale groupe environ 500 étudiants dans ses quatre facultés,

et la Faculté technique de Bandoeng groupe 2000 étudiants. L'Indonésie possède, en outre, une université musulmane à Bukittinggi, une université chrétienne à Djakarta et, enfin, une école de navigation à Surabaya.

constituait une fédération d'Etats, mais elle est devenue, en 1950, une république unitaire. Le Cabinet compte, entre autres, les Ministères des Travaux publics, de l'Education, de la Santé, des Affaires sociales, du Travail, et de l'Agriculture. La principale culture vivrière de l'Indonésie occidentale est

Situation sanitaire

riz. Dans les Moluques, on cultive surtout le sagou. Les autres cultures sont le manioc, le maïs, le patates douces, les le

L'organisation de la santé publique en Indonésie relève du Ministère de la Santé, qui surveille et coordonne les activités des services médicaux et des services de santé et arrête les directives qui leur sont applicables. Les gouvernements autonomes provinciaux sont chargés d'appliquer le programme et de le

arachides et le soya. Les cultures marchandes les plus importantes sont le caoutchouc, le coprah, l'huile de palme, le café, le thé, le cacao, la canne à sucre et le tabac. La pêche et l'élevage du bétail

comptent également parmi les activités du pays. L'agriculture

RÉGION DE L'ASIE DU SUD -EST

229

financer au moyen de leurs propres ressources, parfois

3) Le département sanitaire de régence compren-

avec une subvention du Gouvernement central. Le Ministre de la Santé est secondé par le Secrétaire général à la Santé. Le Département central compte 13 divi-

dra un médecin; un inspecteur sanitaire (secondé par des agents sanitaires de différentes catégories tels, par exemple, que des assistants du service anti-

sions: administration, hôpitaux, soins dentaires, services d'hygiène scolaire, lutte contre les maladies transmissibles, épidémiologie et quarantaine, lutte contre la

paludique); une infirmière de la santé publique; un nutritionniste; un dentiste et une infirmière de médecine dentaire; du personnel supplémentaire chargé

peste, lutte antilépreuse, assainissement et logement, questions pharmaceutiques, protection maternelle et infantile, activités sanitaires internationales, et enseignement, auxquelles est venue s'ajouter en 1956 une division d'hygiène rurale et d'éducation sanitaire. Le directeur de régence dirige, par l'intermédiaire d'un coordonnateur, les services de santé des sous -districts et les activités sanitaires dans les villages. Pour ce qui est de l'organisation sanitaire, le pays est divisé en deux catégories de circonscriptions locales : la régence (surtout rurale) et la municipalité (urbaine). Les activités sanitaires rurales se déroulent selon un

de mener les campagnes dirigées contre les maladies qui prédominent dans la région. Des circonscriptions sanitaires organisées de la même

manière fonctionnent dans la ville et la régence de Bandoeng, à Magelang, à Banjumas et dans un quartier

de Djakarta. On a récemment installé un centre de santé à Bekasi.

Le Ministère de la Santé publique s'est vu allouer, de 1952 à 1955, 1,9 %, 1,2 %, 2 % et 1,9 % du budget général.

plan de travail, connu sous le nom de « Plan de

Bandoeng », qui place les activités curatives et préventives sous une même direction. Le desa (village) qui, depuis une époque reculée, a toujours été reconnu comme unité politique, sociale et économique, a été choisi pour constituer la plus petite circonscription sanitaire. Le desa compte de 3000 à 5000 habitants environ. Ces circonscriptions sont groupées en sous -districts dont la population totale varie

Il est difficile d'obtenir des renseignements sur la situation démographique de l'Indonésie. L'office central des statistiques estime qu'au début de 1956 le taux

de natalité à Java était de 40, le taux de mortalité de 18 et le taux de mortalité infantile de 150.

Il y avait, en 1956, 533 hôpitaux d'Etat généraux et spécialisés, avec 50 262 lits, et 176 hôpitaux privés avec 17 458 lits, soit au total 67 720 lits d'hôpi-

entre 23 000 et 30 000 habitants. Le Plan prévoit que le siège de la régence disposera d'hôpitaux généraux et d'hôpitaux spéciaux, totalisant de 400 à 600 lits et possédant tous les services de consultations et de laboratoire. Les districts avoisinants seront pourvus d'établissements hospitaliers annexes, de 20 à 60 lits, et les villages seront dotés de dispensaires pour traitements ambulatoires. Le personnel médical et paramédical du départe-

taux, ou environ 0,9 lit pour 1000 habitants. La capacité d'hospitalisation se répartit comme suit: hôpitaux généraux et auxiliaires, 50 732; hôpitaux psychiatriques, 7660; sanatoriums, 1748; léprose-

ries, 4907; hôpitaux ophtalmologiques, 775; maternités, 1658; maladies vénériennes, 240. Le nombre des infirmières est encore très insuffisant, ce qui entrave l'expansion des services hospitaliers. Le développement des soins médicaux peut aussi être assuré par l'augmentation du nombre des dispen-

ment sanitaire de régence sera chargé de surveiller les activités des formations sanitaires des villages et des sous -districts et exercera, à l'échelon de la régence, certaines activités sanitaires (traitement hospitalier, dispensaires antituberculeux, etc.). Les membres du personnel sont désormais ainsi répartis et leurs attributions sont les suivantes:

saires pour traitement ambulatoire. En 1954, ces établissements étaient au nombre de 3153, dont 245 étaient privés. En 1888, il avait été créé un laboratoire médical central auquel sont venus s'ajouter d'autres services analogues, comprenant un certain nombre d'unités spécialisées dans la lutte antipaludique, etc. Actuellement, l'Indonésie compte, en tout, 16 laboratoires, y compris les instituts spécialisés; elle se propose de doter chaque province d'un laboratoire au minimum, puis de créer des laboratoires de régence qui collaboreront avec les hôpitaux auxiliaires ou les centres de santé. L'Indonésie compte 6 écoles de médecine et 2 écoles

1) La formation sanitaire de village comprendra un spécialiste de l'hygiène chargé de l'éducation sani-

taire de la population, du contrôle de l'assainissement rural et de la collecte des statistiques démographiques; une visiteuse d'hygiène chargée de la protection maternelle et infantile; une sage -femme auxiliaire, et une aide -infirmière chargée du traitement des affections bénignes. 2) La formation sanitaire de sous -district comprendra un éducateur sanitaire chargé d'enseigner les principes élémentaires d'hygiène; une infirmière sage -femme

dentaires. Les six facultés de médecine sont rattachées aux universités de Bukittinggi, de Djakarta, de Djokdjakarta, de Macassar, de Medan et de Surabaya. Ces établissements confèrent, chaque année, des diplômes à 200 étudiants au total. Les deux écoles dentaires se trouvent respectivement à Surabaya et à Djokdjakarta. Vingt étudiants obtiennent annuellement, dans chacune d'elles, le diplôme de chirurgien dentiste.

possédant des notions de santé publique; une infirmière pour les travaux cliniques et une infirmière d'hygiène scolaire; un personnel médical de toutes catégories collaborant avec les autres départements.

Depuis 1954, la formation du personnel auxiliaire s'est considérablement développée. Des cours d'entre-

230

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

tien ont eu lieu pour les sages- femmes et l'on a organisé 6 cours supplémentaires à l'intention des sages- femmes

auxiliaires. Des cours de visiteuses d'hygiène ont eu lieu en 1955 à Célèbes et, en 1956, dans la province méridionale de Sumatra. En 1956 une école d'infirmières de la santé publique s'est ouverte à Djakarta et les cours de formation d'infirmières se sont multipliés dans les provinces. En 1954, l'effectif total du personnel médical et paramédical indonésien se répartissait comme suit: médecins, 1504; dentistes, 260; pharmaciens, 108; assistants pharmaciens, 1174; sages- femmes, 1838; infirmières (nouvelle catégorie), 727; infirmières (ancienne catégorie), 6000; analystes, 64; diététiciens, 14; autres membres du personnel paramédical, 3200. Les maladies transmissibles les plus fréquentes et les plus meurtrières sont la typhoïde, la dysenterie bacillaire, la variole et la peste. En 1956, il y a eu 6106 cas de typhoïde, dont 433 mortels; 3330 cas de dysenterie bacillaire, dont 163 mortels; et 113 cas de peste, dont 28 mortels; au cours des deux épidémies de variole on

s'est déroulée une campagne de lutte contre l'ankylostomiase. Depuis lors, plusieurs démonstrations sanitaires ont eu lieu et l'on a créé en 1935 une école d'éducateurs sanitaires et d'hygiénistes communaux.

Malheureusement une grande partie de ce travail a été anéantie par la guerre et il a fallu recommencer. Selon une tradition depuis longtemps établie en Indonésie, la collectivité, surtout dans les régions rurales, contribue activement à la conduite des affaires qui la concernent, y compris les activités sani-

taires. De nombreux villages choisissent leur agent sanitaire et financent ses activités. Il existe, en outre, a) un certain nombre d'institutions de protection de l'enfance dans de nombreuses villes et zones rurales qui

a dénombré 2817 cas, dont 2078 mortels. La même année, il y a eu 1001 cas de diphtérie, dont 168 mortels,

assurent à la collectivité, à leurs frais, les services de visiteuses d'hygiène; b) des comités sanitaires de village dans les zones rurales, qui organisent et patronnent des consultations destinées à fournir des soins curatifs et préventifs; c) des institutions bénévoles qui créent de petits centres pour le traitement des affections bénignes; d) des associations de parents et d'enseignants qui s'occupent activement dans les

mais pas un seul cas de fièvre jaune, de choléra, de typhus ou de fièvre récurrente. Le nombre de cas de poliomyélite a atteint 203 en 1953, est tombé à 135 en

écoles des questions d'hygiène scolaire, d'hygiène individuelle et de salubrité publique. La Croix -Rouge indonésienne a organisé des postes

1954 mais est remonté à 194 (dont 10 cas mortels) en 1956.

de secours d'urgence sur tout le territoire. Il existe, dans quelques zones rurales, des associations villageoises de la Croix- Rouge. Les soins dentaires sont assurés dans 27 dispensaires

Les premières campagnes antipaludiques ont eu lieu de 1946 à 1949. Elles consistaient en pulvérisations

spécialisés. Un service scolaire d'hygiène dentaire

de DDT à effet rémanent. L'usage du DDT pour les pulvérisations systématiques dans les maisons date de 1950. Depuis 1951, ces opérations n'ont pas cessé de se multiplier et le nombre des habitants qui en ont bénéficié est passé de 140 000 en 1951 à 4 900 000 en 1954 et à 17 800 000 en 1957. On a entrepris en 1950 une

fonctionne à titre expérimental à Bandoeng et à Djakarta. Ailleurs, les écoliers sont soignés dans les dispensaires locaux.

Le Ministre de la Santé publique a créé un Institut de la Nutrition à Djakarta. On admet depuis longtemps

campagne antipianique massive, qui doit s'achever avant 1965. En 1956, environ 5234 lépreux hospitalisés se répartissaient dans 55 léproseries, colonies et villages hanséniens; en outre, plus de 5500 lépreux recevaient un traitement ambulatoire dans les salles de consultations ou étaient isolés chez eux. Il a été dressé un plan

que la forte mortalité infantile est causée en grande partie par un régime alimentaire défectueux. Le nombre des maladies d'origine nutritionnelle soulève de graves problèmes. Les activités se rapportant à la protection maternelle et infantile font partie du programme de santé publique

quinquennal qui prévoit l'enregistrement des cas, la

réparation et la contruction de bâtiments pour le traitement des cas de lèpre, la formation du personnel médical et paramédical et des recherches. La tuberculose revêt un caractère endémique et le

nombre des tuberculeux semble avoir augmenté au cours des dernières années. Il existe maintenant 19 hôpitaux pour tuberculeux et les autorités envisagent d'augmenter le nombre des centres antituberculeux, qui

des régences et des sous -districts. Ces activités sont placées sous la surveillance et la direction du médecin de la régence qui est secondé par une infirmière sage femme ayant déjà une formation en matière de santé publique. Le village est, dans la régence, l'unité de base des activités de protection maternelle et infantile. Une visiteuse d'hygiène et une sage -femme auxiliaire sont chargées du travail, lequel est surveillé et coordonné, à l'échelon du sous -district, par une infirmière sage -femme affectée au chef -lieu du sous -district. Cette

constitueront l'élément essentiel de la lutte contre la maladie. Les activités antituberculeuses comprennent des programmes de vaccination par le BCG et l'on prévoit l'organisation de campagnes systématiques de

radiographie. La vaccination par le BCG a été administrée à 81 903 personnes en 1954.

Le Gouvernement attache une importance particulière à l'éducation sanitaire de la population. Elle s'est poursuivie depuis 1924, année au cours de laquelle

dernière est elle -même responsable devant l'infirmière sage -femme de la régence, qui, à son tour, est placée sous le contrôle de la sage -femme en chef du département sanitaire provincial. On se propose de créer 3000 centres d'hygiène maternelle et infantile; il yen avait 1650 à la fin de 1956 et 1900 environ à la fin de 1957. Les effectifs du personnel de ces centres ont augmenté fortement et 905 sages femmes y étaient attachées en 1956. Quatre nouvelles

RÉGION DE L'ASIE DU SUD -EST

231

maternités auxiliaires ont été créées et les régences s'efforcent d'organiser des services médicaux scolaires.

mait de l'eau provenant de puits et, dans plusieurs localités, les habitants recueillaient et employaient l'eau de pluie. La plupart des puits sont peu profonds; ils ne sont ni cuvelés, ni couverts. Il n'existe pratique-

Une enquête menée en 1952 par le Ministre de la Santé publique a révélé que plus de la moitié de la population rurale utilisait habituellement pour la boisson des eaux de surface. Un tiers environ consom-

ment pas de système de canalisation d'eau dans les zones rurales, mais, dans les plantations, on utilise souvent de l'eau de rivière traitée.

NEPAL Le Népal est situé entre l'Inde et le Tibet, sur les pentes méridionales de l'Himalaya. Le mont Everest est compris dans son territoire. Les montagnes sont arides mais il existe de nombreuses vallées fertiles. Le pays comporte deux divisions

des Services sanitaires a deux Directeurs adjoints, l'un pour la médecine allopathique et l'autre pour la médecine ayourvédique. On n'a pas encore désigné de médecin de la santé publique, bien qu'un médecin ait reçu une formation à cette fin. Il n'y a pas encore d'infirmières compétentes, mais une école d'infirmières a été créée en mai 1956. Les derniers chiffres disponibles indiquent que 12 candidates reçoivent une formation et que 8 autres doivent être choisies sous peu. Une école pour assistants sanitaires, pouvant recevoir 20 élèves, a été ouverte en février 1956. Les médecins sont formés dans les écoles de médecine de l'Inde et un certain nombre d'étudiants s'y trouvent actuellement.

principales: le Tarai, large bande plate, le long de la frontière sud, et un vaste secteur montagneux qui s'étend vers le nord jusqu'à l'Himalaya. La saison pluvieuse va de juin à octobre et la saison chaude d'avril à juin. La superficie du pays est de 140 753 km2.

Lors du recensement de 1954, on a dénombré 8 431 537 habitants, soit une densité de 60 habitants au kilomètre carré. On ne dispose pas d'autres statistiques démographiques. Les autochtones sont de race mongole, mais l'apport de sang hindou

(venu de l'Inde) est considérable. Les populations étaient, à l'origine, divisées en de nombreux clans montagnards dont l'un, celui des Gurkhas, a conquis la prédominance vers la fin du xvme siècle et donné son nom à tous les autres. La capitale, Katmandou, compte environ 109 000 habitants. La vallée avoisinante est peuplée de 450 000 habitants, avec les villes de Patan (105 000 habitants) et Bhatgaon (93 000). Les principaux articles d'exportation sont les graines comes-

Des préparateurs font deux ans d'études à l'école de médecine civile de Katmandou.

Le pays compte 32 hôpitaux d'Etat, dont six à Katmandou, la capitale, avec un total d'environ 600 lits. Etant donné la pénurie de personnel compétent, un grand nombre de postes créés, dans les hôpitaux, pour des médecins, des infirmières, des prépara-

tibles, le jute, les bois en grume, les graines oléagineuses, le ghee, les pommes de terre, les cuirs et peaux, et les bestiaux. La partie sud du pays comprend de riches forêts. Dans le nord, les plantes médicinales poussent sur les pentes de l'Himalaya. De nouvelles industries se créent, comme celles du jute et du sucre, et l'on construit diverses fabriques et des usines de produits chimiques. En 1953, trois usines hydro- électriques étaient en exploitation. Les importations principales sont les suivantes: textiles, cigarettes, sel, essence et pétrole, sucre, machines, chaussures, papier, fer et acier. Le Népal dispose de ressources agricoles, minérales et hydrauliques satisfaisantes, mais le pays n'est pas encore mis en valeur et les moyens de transport modernes y sont peu nombreux. Une bonne part des recettes

teurs et des aides -infirmiers, ne sont pas pourvus. Il existe également à Katmandou deux dispensaires d'Etat pour soins dentaires. Le Gouvernement administre 20 dispensaires dans

les districts qui s'étendent au -delà de la vallée de Katmandou. Ces services comprennent la vaccination et l'éducation sanitaire dispensée par un certain

nombre d'agents qui ont suivi un cours de santé publique d'une durée de deux ans. Ils exercent leurs fonctions dans les chefs -lieux de district et dans leurs environs immédiats. Au cours de la prochaine période quinquennale, on envisage l'ouverture de 22 autres

est actuellement consacrée au développement et la réforme agraire a commencé. On y crée également des écoles et des centres de développement rural. En 1954, on comptait 921 écoles primaires fréquentées par plus de 26 000 élèves, 399 établissements secondaires et techniques recevant 46 000 élèves

et 21 écoles supérieures comptant 1316 élèves. En 1952, une

vingtaine d'étudiants avaient été envoyés en Australie, au Royaume -Uni, dans l'Inde et aux Etats -Unis d'Amérique. Le premier chemin de fer, à voie étroite, a été inauguré en 1927 et le pays est maintenant doté de plusieurs lignes à voie étroite. Il existe environ 417 km de routes carrossables. Trois

dispensaires et leur conversion, ainsi que celle des dispensaires existants, en des centres de santé, dès que l'on aura formé un nombre suffisant d'assistants sanitaires. Une étude fondée sur les renseignements recueillis auprès de 14 hôpitaux et dispensaires népalais sur les

malades admis dans ces institutions et sur ceux qui se présentent aux consultations externes, pour les années 1954 et 1955, révèle que les maladies de l'appa-

pistes d'envol ont été construites en 1951 -1952, dont l'une à Katmandou.

reil digestif, les ophtalmies, les inflammations et les ulcérations de la peau, les maladies de l'oreille, les maladies des dents, le paludisme, les affections de l'appa-

Situation sanitaire

Un Secrétaire adjoint à la Santé et un Directeur des Services sanitaires sont placés sous l'autorité du Secrétaire du Ministre de la Santé, de l'Education et du Gouvernement local autonome. Le Directeur

reil respiratoire, les traumatismes et les maladies des glandes endocrines, sont les causes principales de morbidité. Quant aux maladies quarantenaires, cette étude fait mention de la variole et du choléra. Il est signalé que les cas de lèpre et de tuberculose sont nombreux.

232

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

THAILANDE La Thaïlande est située entre le 5e et le 21e degré de latitude nord et entre le 97e et le 106e degré de longitude est. Elle est limitée à l'est, au nord -est et au sud -est par le Laos et par le

créés dans les villes et communautés. Le contrôle de

ces conseils a été confié au Département médical nouvellement créé en 1915. En 1918, un décret royal a institué le Département de la Santé publique qui, élargi en 1942, est devenu le Ministère de la Santé publique et comprend les subdivisions ci -après : Cabinet du Secrétaire du Ministre, Cabinet du Sous- Secrétaire d'Etat, Département des Services médicaux, Département des Sciences médicales, Département de l'Université des Sciences médicales, Département de la Santé. Il convient d'indiquer en outre l'existence d'un Comité des Recherches médicales, de laboratoires pharmaceutiques gouvernementaux et d'un Comité national de la Nutrition. Le Conseil médical et les comités chargés du contrôle et de la vente des médicaments, du contrôle de

Cambodge, au sud par la Malaisie et le golfe du Siam, et à l'ouest et au nord -ouest par la Birmanie. Le pays comprend quatre zones naturelles: au nord une région montagneuse et boisée, au sud de cette région le Plateau de Khorat dont l'altitude va de 150 à 450 m et qui est assez désert, au centre une vaste plaine alluviale bien arrosée et fertile, enfin, au sud, une longue péninsule où se trouvent les mines d'étain et de wolfram et qui produit du caoutchouc et un peu de riz. Le climat est très humide. La saison des pluies va de mai

à octobre, période pendant laquelle la température varie le jour de 24° à 32 C. La mousson du nord -est commence en novembre et entraîne une baisse de la température. Après le mois de février, la chaleur augmente progressivement à l'intérieur des terres et peut atteindre 38° C. Le climat varie selon la

région, l'altitude et la distance à la côte. Le pays couvre une superficie de 514 000 km2. Au recensement de 1947, la population s'élevait à 17 442 689

habitants, ce qui correspond à une densité de 46 habitants par kilomètre carré (pour 1958, on l'évalue à 23 600 000). Dans une proportion de 90 % environ, la population est rurale. Elle n'est pas de pure race thaïe, mais est mélangée de Chinois et de Birmans, ainsi que de Mons et de Khmers. La capitale, Bangkok,

comptait 860 409 habitants en 1947 (1 470 000 selon des estimations en 1958). Les activités principales sont l'agriculture (9 millions d'employés), l'industrie (200 000) et le commerce (700 000).

Le pays est divisé en 71 changwads (provinces) dont chacune

relève de l'autorité d'un gouverneur. Des organes législatifs et exécutifs locaux sont en création, dont les fonctions et le mode d'élection sont étroitement modelés sur ceux de l'Assemblée nationale.

L'économie de la Thaïlande repose presque exclusivement sur l'agriculture. La prospérité du pays dépend du riz, pour la culture duquel le climat et les conditions sont extrêmement favorables. La pêche et l'élevage sont également importants; la production d'étain, de caoutchouc et de teck est considérable. Les importations principales sont des textiles, des machines, des véhicules et des produits chimiques et pétroliers. A la fin de 1957, le réseau ferroviaire s'étendait sur 3490 km,

la salubrité des produits alimentaires, de l'enregistrement médical, des questions internationales de la santé et des soins infirmiers relèvent directement de l'autorité du Sous -Secrétaire d'Etat. Le Département des Services médicaux comprend une division des hôpitaux pour malades mentaux, une pour les hôpitaux provinciaux et autres établissements. Le Département des Sciences médicales est chargé de l'organisation de la recherche médicale et des laboratoires d'analyses médicales, du contrôle des stupéfiants et de l'analyse des produits alimentaires et des produits pharmaceutiques. L'Université des Sciences médicales comprend diverses écoles de médecine (Siriraj et Chulalongkorn), une école dentaire et des écoles de pharmacie, de santé publique, d'infirmières de la santé publique, d'infirmières et de sages -femmes, de génie sanitaire, d'hygiène dentaire et de technologie médicale.

celui des routes nationales sur 7449 km et celui des routes secondaires praticables sur 1693 km. En outre, les routes en construction donneront 5772 km de grandes routes et 1930 km de routes secondaires. Il existe une compagnie aérienne nationale et plusieurs lignes internationales font escale à Bangkok.

L'Université des Sciences médicales a été fondée en 1943; l'ensemble des sciences médicales et des sciences connexes est ainsi placé sous le contrôle du Ministère de la Santé publique. Depuis lors, cette organisation a

Situation sanitaire

été modifiée: l'Ecole vétérinaire a été transformée en Université d'agronomie (Kasetrasart); une seconde école de médecine a été créée à l'Hôpital de Chulalongkorn pour répondre à la demande, toujours plus grande, de médecins. Une nouvelle école de santé publique, ouverte en 1948, dispense un cours de spécialisation d'une année aux médecins diplômés qui veulent devenir

En 1888 a été créée la première institution chargée

médecins de la santé publique (Masters of Public Health).

de s'occuper de la santé publique en Thailande, le Département des Soins médicaux. Il avait pour principales fonctions d'administrer des hôpitaux et d'organiser la vaccination. La première loi concernant la santé

Le Département de la Santé comprend plusieurs divisions, notamment celles des statistiques démographiques, de l'éducation sanitaire, des maladies transmissibles (tuberculose, paludisme, filariose, lèpre, maladies vénériennes, pian), de la nutrition, de la santé rurale, du génie sanitaire, de l'hygiène scolaire et de la santé maternelle et infantile. En outre, l'administration sanitaire provinciale emploie 71 agents sanitaires pro-

publique (nomination d'un médecin de la santé publique et d'un ingénieur sanitaire) a été promulguée en 1897. Les fonctions du Département des Soins médicaux ont été transférées au Ministère de l'Intérieur en 1908. En 1909, des conseils sanitaires ont été

RÉGION DE L'ASIE DU SUD -EST

233

vinciaux et un certain nombre d'agents sanitaires de district. La Division des Statistiques démographiques a été

fondée en 1936. Depuis lors, elle a progressivement amélioré et développé ses travaux et perfectionné son champ d'activité. D'après les statistiques les plus récentes, les taux de natalité et de mortalité en Thaïlande sont les suivants: 1953

1954

1955

1956

Taux de natalité Taux de mortalité . Taux de mortalité infantile . .

. .

31,5 9,5 64,9

34,8 9,8

35,0 9,4 56,1

63,6

38,2 10,0 55,3

élément essentiel de l'hôpital pour femmes. Chaque année, elle forme 100 diplômées. Pour améliorer et développer les services sanitaires ruraux, le Département de la Santé crée chaque année un certain nombre de centres de santé. Ces centres se répartissent en trois catégories : 1) Les centres de santé principaux dotés d'au moins dix lits et dont le personnel comprend un médecin, une infirmière sage -femme, une sage -femme et un technicien de l'assainissement. 2) Les centres de santé secondaires dont le personnel comprend au minimum un technicien de l'assainissement et une sage -femme.

Le taux de mortalité maternelle décroît d'année en année, mais il atteignait encore 5,5 en 1955. Les espé-

rances de vie à la naissance qui, en 1929, étaient de 31,6 pour les hommes et de 37,4 pour les femmes étaient en 1947 de 48,5 pour les hommes et de 51,4 pour les femmes. Les principales causes de décès en 1955 sont, dans l'ordre d'importance, certaines maladies de la première enfance, le paludisme et la tuberculose. Il faut citer également certaines maladies cardio -vasculaires.

3) Les centres d'accouchement où n'exerce qu'une sage- femme.

La population desservie par chaque centre est évaluée

à 5000 habitants environ. Les agents sanitaires provinciaux, qui sont nommés par le Département de la Santé, contrôlent également les activités des centres de santé. Parmi les projets ruraux importants et récents, il convient de noter la mise au point d'un programme moderne reposent sur une organisation communautaire et la participation active des habitants. Des villages de démonstration ont été organisés dans de nombreuses provinces. Le comité sanitaire local, dont les membres sont élus parmi les édiles et les particuliers, est chargé

Voici l'évaluation des effectifs approximatifs du personnel médical et sanitaire : médecins de médecine générale : 3031; dentistes : 205; pharmaciens : 771; infirmières sages- femmes: 4017; infirmières: 4296; sages- femmes: 138. A ce personnel s'ajoutent 64 hygiénistes dentaires et 2105 sages- femmes auxiliaires.

de l'assainissement sous la direction de l'agent sanitaire provincial. Il existait, à la fin centres

Services médicaux principalement de la construction et de l'organisation

des hôpitaux dans l'ensemble du pays. De 1949 à la fin de 1957, 72 hôpitaux provinciaux, 5 hôpitaux pour

principaux, 655 centres secondaires et 153 centres d'accouchement. Des cours de formation professionnelle pour sages femmes sont organisés chaque année. Le Département de la Santé emploie actuellement 1194 sages- femmes.

malades mentaux et un centre neuropsychiatrique avaient été créés. Compte tenu d'un hôpital pour les femmes et les enfants, d'un hôpital pour les prêtres et d'un hôpital général (Lert Sinn), le nombre des hôpitaux qui relèvent du Département des Services médicaux s'élève à 85 et de nouveaux établissements

Pour remédier à la pénurie d'infirmières qualifiées, particulièrement dans les zones rurales, des bourses d'études ont été accordées à des jeunes femmes pour leur permettre de se préparer au métier d'infirmières

sont en construction. Le nombre total des lits est actuellement de 4000. Il convient en outre de signaler l'existence de 19 hôpitaux municipaux, avec un total de 1466 lits, et de deux hôpitaux de la Croix -Rouge, avec un total de 600 lits. Les hôpitaux de Bangkok,

de la santé publique. On prévoit que l'on pourra former ainsi 60 infirmières par an. Des cours pour la formation professionnelle des mohtamyae (sages femmes indigènes) ont également été organisés.

qui dépendent du Département, servent de centres de formation professionnelle post- universitaire pour les médecins et les infirmières des provinces. L'hôpital

Deux centres mobiles ont été créés pour assurer la protection maternelle et infantile dans les zones du personnel des centres permanents de santé. On espère créer ultérieurement un centre mobile par province.

isolées que ne peuvent pas atteindre les sages- femmes

pour femmes a

été

ouvert en

1951; il compte

150 lits. Au fur et à mesure des besoins, et tout parti-

culièrement pour recevoir des jeunes enfants, des annexes ont été construites. Une aile de 200 lits réservés

aux enfants malades a été inaugurée en 1954; 13 ser-

L'hygiène scolaire est placée sous la surveillance générale du Département de la Santé; ses travaux portent sur le dépistage des maladies, des déficiences physiques et mentales, des désordres psychiques et sur la croissance et le développement des enfants en général. La division de l'hygiène scolaire dessert environ 200 écoles primaires et secondaires. A Bang-

vices différents ont été organisés, notamment une banque de sang, des services de gynécologie, de chirurgie et de radiologie ainsi qu'un dispensaire anticancéreux. De tous les enfants qui naissent dans la zone de Bangkok, 17 % environ viennent au monde dans cet hôpital. L'école d'infirmières, dont plus de 400 infirmières venant de diverses provinces suivent les cours, est un

kok et à Thonburi, la population scolaire relevant de ce service est de l'ordre de 200 000 environ. Sur le plan provincial, les services scolaires sont dirigés par des agents sanitaires; on s'efforce de

234

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

créer des ramifications rurales. Des centres mobiles, rattachés aux provinces selon un plan régional, ont été créés. Chacun comprend 1 médecin, 3 infirmières et 1 ou 2 hygiénistes dentaires. La division de l'hygiène scolaire aide le Ministère de l'Education en matière d'éducation sanitaire dans les écoles. L'éducation sanitaire a toujours été l'objet des préoccupations des autorités et, à l'heure actuelle, elle s'intègre dans

méthodes modernes de diagnostic et de traitement. Peu après, le service s'est enrichi d'un hôpital et d'un centre chirurgical. Une campagne d'épreuves à la tuberculine et de vaccinations au BCG, entreprise en 1951, a été largement développée au cours des deux années suivantes. La rage pose un grave problème en Thaïlande où le nombre des décès par suite d'infection rabique s'élève

les programmes de formation professionnelle des diverses catégories de personnel sanitaire. On s'efforce également de l'inscrire dans les programmes de développement communautaire, grâce auxquels elle peut toucher à la fois les collectivités, les écoles et les centres de santé.

à environ 200 par an. Une loi promulguée en 1954 exige que les propriétaires d'animaux familiers les fassent immuniser De nombreux chiens errants sont supprimés chaque année et le nombre des cas de rage

devrait considérablement diminuer dans un avenir immédiat.

Le Département de la Santé organise également divers cours de formation professionnelle à l'intention des membres de son propre personnel. En 1955, plus de 4000 agents sanitaires avaient été formés. Un centre sanitaire permanent de formation professionnelle et

de démonstrations a été établi en 1951 à Cholburi. Un vaste programme de pulvérisations de DDT contre le paludisme est en cours de réalisation depuis 1949; les résultats signalés sont extrêmement satisfai-

sants. La filariose est circonscrite à la zone côtière orientale, plate et basse; des travaux d'éradication ont été prévus dans le cadre du programme de lutte contre le paludisme. Le pian est répandu dans 40 provinces environ du Royaume et touche un dixième environ de la population. Un programme de lutte est en cours de réalisation. Des mesures analogues sont prises pour lutter contre la lèpre et les maladies vénériennes. Le sanatorium situé au voisinage de Bangkok a été le premier hôpital pour tuberculeux dans le pays. A sa création, en 1941, il comptait 25 lits; depuis lors, le nombre des lits a été doublé. Le service de lutte contre la tuberculose en Thaïlande a commencé avec l'ouverture à Bangkok, en 1949, d'un dispensaire antituber-

De 1951 à 1955, une enquête générale a été entreprise en vue de déterminer la fréquence des infections parasitaires dans les zones rurales; à la suite de cette enquête les mesures d'assainissement ont été intensifiées. Les principales maladies épidémiques sont progressivement mises en échec. L'assainissement vise à améliorer l'approvisionne ment en eau et l'évacuation des matières usées et des ordures dans les zones rurales. La plupart des populations rurales boivent de l'eau de surface, mais parfois

aussi de l'eau de pluie. Des récipients de terre cuite sont vendus en grandes quantités pour encourager les populations à recueillir et à conserver les eaux de pluie. Une commission de coordination pour la prospection des eaux souterraines a été créée et des études sont en cours pour la protection des réserves en vue d'installer, dans toute la mesure possible, des réseaux de distribution d'eau. Le Département des Sciences médicales a pour but principal de promouvoir la recherche. Il s'occupe tout particulièrement des maladies tropicales et de l'analyse des produits alimentaires et des médicaments. Sous son

égide ont été organisés des laboratoires d'analyses médicales.

culeux qui a servi de centre de démonstrations des

RÉGION EUROPÉENNE

FIG. 9. RÉGION EUROPÉENNE

tockholm

DANEMARK Copenhague >:

ROYAUME - UNI L ndr s:

UNION DES

RÉPUBLIQUES SOCIALISTES SOVIÉTIQUES:`.`:: < <:

LUXEMBOURG

'' "';Budapest HONGRIE

................... ..................... ROUMANIE:::::::: ..................... ....................

i Madrid

TURQUIE

MAROC ..............

RÉPUBLIQUE FÉDÉRALE D'ALLEMAGNE La République fédérale d'Allemagne est limitée à l'est par la République démocratique allemande et la Tchécoslovaquie,

au sud par l'Autriche et la Suisse, à l'ouest par la France, le Luxembourg, la Belgique et les Pays -Bas et au nord par le Danemark et la mer du Nord, sur laquelle débouchent les ports de Brême et de Hambourg. Des plaines du nord, l'altitude s'élève progressivement jusqu'à atteindre son maximum dans les Alpes bavaroises, sur la frontière autrichienne. La République fédérale d'Allemagne, compte tenu de la Sarre, a une superficie de 247 946 km2.

vait cependant des pouvoirs sur certaines questions. Ces lois fondamentales renferment des dispositions touchant la médecine préventive et l'éducation sanitaire.

L'administration nationale de la santé se compose d'un Conseil sanitaire fédéral, d'un Office sanitaire fédéral et, au sein du Ministère fédéral de l'Intérieur, d'une Division sanitaire ayant à sa tête un directeur général. Le Conseil fédéral, qui a 80 membres, est chargé de donner des avis au Gouvernement sur toutes

Elle se compose de dix pays ou Lander: Rhin- SeptentrionalWestphalie, Bavière, Wurtemberg -Bade, Basse -Saxe, Hesse, Rhénanie- Palatinat, Schleswig- Holstein, Hambourg, Brême et Sarre. Berlin -Ouest ne fait pas officiellement partie de la République fédérale. A la fin de 1955, la population de la République fédérale d'Allemagne atteignait 50 millions d'habitants. Berlin Ouest compte 2 200 000 habitants et la Sarre 992000. La capitale, Bonn, a une population d'environ 141 000 habitants. La densité de la population est de 205 habitants au km2. Le produit national net au coût des facteurs aurait en 1955

les questions de santé publique. A l'Office sanitaire fédéral incombe le soin d'effectuer, pour le compte du Ministère fédéral de l'Intérieur, des travaux de recherche en matière de santé publique, de statistiques

médicales et de lutte contre les stupéfiants. D'autre part, l'Institut Robert Koch, l'Institut Max von Pettenkofer et l'Institut de l'Hygiène de l'Eau, du Sol et de l'Air de Berlin -Ouest relèvent de l'Institut fédéral

atteint un montant équivalent à 30 milliards de dollars des Etats -Unis, dans lesquels l'industrie serait entrée pour 44,6 %, l'agriculture et la sylviculture pour 9,0 %, le commerce et les transports pour 8,4 %. Culturellement, l'Allemagne occidentale s'apparente au monde occidental. Le niveau d'instruction y est élevé. Tous les enfants,

de la Santé. Il existe dans chacun des Lander une division sanitaire rattachée au ministère compétent, c'est -à -dire soit au Ministère des Affaires sociales,

soit au Ministère de l'Intérieur, à l'exception des Lander urbains (Berlin- Ouest, Brême et Hambourg),

entre 6 et 14 ans, sont tenus de fréquenter l'école. En 1954, la République fédérale d'Allemagne possédait environ 30 000 écoles primaires, 2312 écoles moyennes et secondaires, 8440 écoles techniques et un millier d'écoles spéciales, d'écoles professionnelles et d'institutions d'enseignement supérieur. En 1953, elle comptait 17 universités groupant plus de 77 000 étudiants, 12 écoles professionnelles supérieures catholiques et 7 collèges techniques. En chiffres ronds, les écoles primaires étaient fréquentées par 5 millions d'élèves, les écoles secondaires par 1 200 000 et les écoles techniques par plus de 2 200 000. L'Etat aide tous les habitants incapables de gagner leur vie. Au nombre des systèmes d'assistance, il faut citer: l'assurance vieillesse, les pensions aux anciens combattants et aux veuves et les secours aux chômeurs. En 1954, 23 800 000 personnes bénéficiaient d'assurances sociales et d'assurances maladies et 23 500 000 étaient couvertes par les assurances accidents légalement obligatoires.

où un membre du Conseil municipal est chargé de veiller sur la santé publique. En outre, les services de santé des Lander collaborent étroitement avec d'autres services et institutions: services éducatifs locaux, services des eaux, bureaux des mines, offices d'assistance sociale aux adultes et à la jeunesse, associations médicales (Société de la Croix -Rouge allemande, Caritas, société des missions à domicile, institutions de protection sociale des travailleurs, etc.). Les offices sanitaires locaux font partie intégrante des Stadtkreise (districts urbains) ou des Landkreise (districts ruraux), qui constituent le dernier échelon administratif. Dans quelques Lander, par exemple le Wurtemberg -Bade, la Bavière, la Basse -Saxe et la Rhénanie -Palatinat, les offices sanitaires relèvent directement du médecin chef de la santé publique du Land interessé, tandis que, dans les pays de Hesse, du Rhin - Septentrional -Westphalie et du Schleswig -Holstein, tous les offices sanitaires sont des institutions communales subordonnées à l'administration du district urbain ou rural intéressé. L'importance de ces districts est variable; les plus petits comptent 20 000 ha-

Situation sanitaire

C'est en 1919 que la Constitution du Reich est entrée en vigueur; elle donnait au Gouvernement central et aux Lander des pouvoirs communs dans certains domaines importants tels que la santé, la médecine vétérinaire, la politique démographique, l'hygiène maternelle et infantile et la protection sanitaire des adolescents. L'administration de la

bitants environ. En 1956, la République fédérale

d'Allemagne possédait au total 498 offices sanitaires en comptant les 12 de Berlin- Ouest. D'après une loi sur l'unification de la santé publique, promulguée le 3 juillet 1934, les offices sanitaires locaux sont investis des attributions suivantes:

santé publique a été complètement réorganisée en 1934 par une loi visant à réorganiser les services des districts urbains et des districts ruraux dans le sens d'une uniformisation beaucoup plus poussée. Aux termes d'une loi fondamentale adoptée en 1949 au sujet de la structure de la République fédérale, la responsabilité des services sanitaires a passé en majeure partie aux Lander. Le Gouvernement fédéral conser-

1) administration générale de la santé, notamment surveillance de la profession médicale et des hôpitaux, ainsi que des médicaments et des poisons, lutte contre les

alimentaires, hygiène du logement, médecine du travail et hygiène scolaire;

épidémies, assainissement, hygiène des denrées

- 237 -

238

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

2) éducation sanitaire de la population; 3) bien -être des écoliers; 4) protection maternelle et infantile; 5) traitement des maladies vénériennes, de la

La République fédérale compte 16 facultés de médecine rattachées à des universités, une académie de médecine et une académie de recherche médicale.

Le nombre des étudiants ayant obtenu le diplôme définitif a été de 2069 en 1954, 1521 en 1955 et 941

tuberculose, des infirmités, des toxicomanies et des maladies chroniques.

En 1955, le Gouvernement fédéral et les Lander, compris Berlin- Ouest, ont consacré au total 2 017 254 000 marks (US $480 298 571) aux activités y

en 1956. Au cours du semestre d'été de 1956, ces institutions dispensaient un enseignement à 10 968 étudiants en médecine, 1735 étudiants en chirurgie dentaire et 2723 étudiants en pharmacie. En 1956, la République fédérale d'Allemagne possédait les établissements suivants pour la formation d'autres catégories de personnel médical et sanitaire : Nombre d'établissements Effectif

sanitaires, soit 3,9 % du budget total. A la fin de la même année, il existait, en comptant ceux qui avaient cessé d'exercer, 70 902 médecins au total, dont 15,8 % de femmes. Les praticiens de médecine générale

étaient au nombre de 42 382, dont 5793 femmes. Le

pays possédait de la sorte un médecin pour 805 habitants, compte tenu des services hospitaliers.

En 1955, l'effectif des médecins employés à temps complet par les pouvoirs publics, par des institutions scientifiques, par des entreprises privées ou par d'autres institutions s'élevait à 5084. Sur les 67 602 médecins

en exercice (3300 avaient cessé d'exercer pour des raisons d'âge ou de mariage), 23 371 étaient des spécialistes qualifiés. A la fin de 1955, le contingent total du personnel médical et sanitaire, y compris le personnel auxiliaire actif (y compris Berlin- Ouest), se chiffrait à 284 794 personnes.

Ecoles de sages -femmes Ecoles d'hygiène maternelle . . Ecoles d'infirmières puéricultrices . Ecoles de diététique Ecoles d'infirmières soignantes Ecoles de physiothérapie Ecoles d'assistants médico- techniques Ecoles de travailleurs médico- sociaux des services généraux et des services de jeunesse . .

12 127 13

458 34 35

338 43 3 389 229 10 082 1 026 2 023

1 611

Au cours de la période considérée (1954- 1955 -1956),

A la même époque, les dentistes diplômés étaient au nombre de 29 180. Le personnel infirmier, non compris les élèves infirmiers et infirmières, comprenait 116 101 personnes, dont 11 877 hommes. Les autorités

les données démographiques ont fait apparaître les résultats suivants: taux de natalité 15,7, 15,7 et 16,4 respectivement. La proportion des naissances illégitimes a été de 7,7 en 1955. La mortinatalité est restée à 2 % pendant plusieurs années. Le taux de mortalité pour tous les âges, qui avait été de 10,5 pendant la période 1950 -1954, est passé à 10,8 en 1955 et 11,2 en 1956. Le taux de mortalité infantile accuse une régression constante: 42,8 en 1954, 41,5 en 1955 et 38,4 en 1956. Les taux de mortalité néonatale pour les mêmes années ont été 28,9, 27,9 et 25,6 respective-

locales en employaient 13 598. L'effectif des sages femmes dépassait légèrement 10 000 et il est en régres-

sion. Dans l'ensemble, il y a environ 23 infirmiers et infirmières pour 10 000 habitants. Dans la même période, les 480 offices sanitaires de la République

fédérale d'Allemagne employaient

ment. Le taux de mortalité maternelle qui était de 15,0 en 1954 est passé à 16,0 en 1955. Le vieillissement de la population (les personnes âgées de plus de 60 ans représentaient en 1956 10 de la population totale) pose certains problèmes d'assistance médicale et économique aux personnes âgées; du point de vue économique, cette aide revêt la forme de créations d'emplois spéciaux à leur intention et de facilités en matière de logement. En 1954 et en 1955, les principales causes de décès signalées ont été les suivantes: 1954 1955

1610 médecins et 147 dentistes à temps complet. Un rôle grandissant est joué dans les services sanitaires par les praticiens qui y consacrent une partie de leur temps et dont le nombre dépassait 3000. Toujours à la fin de 1955, la République fédérale disposait (sans compter les 149 hôpitaux de Berlin Ouest) de 3353 hôpitaux comptant au total 530096 lits, soit 10,5 lits pour 1000 habitants. Au cours de l'année, ces établissements avaient accueilli environ 6,2 millions de malades, ce qui représente à peu près 173 millions de journées d'hospitalisation. Outre les 20 097 médecins travaillant à plein temps dans les hôpitaux, il faut signaler pour la même période

Tumeurs malignes, y compris tumeurs des organes lymphatiques et hématopoïétiques 92 350 80 675

6892 praticiens de médecine générale qui bien que n'appartenant pas aux hôpitaux venaient y traiter et soigner leurs malades, 86 573 infirmiers et infirmières, 5060 sages- femmes, 15 116 aides médico- techniques, 17 967 agents des services administratifs et 105 048 agents des services domestiques. Les élèves infirmiers et les élèves infirmières, y compris les sages- femmes

94 729 87 867 83 816

Artériosclérose des coronaires et myocardite dégénérative Lésions vasculaires affectant le système nerveux central Sénilité, sans mention de psychose, causes 79 665

travaillant dans les hôpitaux, étaient au nombre de 16 347. Il y avait 16 infirmiers ou infirmières qualifiés pour 100 lits.

mal définies ou inconnues Pneumonie Accidents Maladies non précisées particulières à la première enfance et à la période précé-

41 805 17 596 26 497

43 279 18 697 28 579

dant la puberté

16738

16054

RÉGION EUROPÉENNE

239

Pour ce qui est des maladies transmissibles, 1954 1955

nombre des cas signalés pendant la période considérée a été le suivant: 1956

ventif et envoient aux chirurgiens- dentistes locaux les enfants qui présentent des anomalies des dents et des maxillaires.

Tuberculose Coqueluche Diphtérie Fièvre thyphoïde et para thyphoïde Poliomyélite Syphilis (non compris les cas

96 103 41 113 14 358 5 657

91 655 41 014 11 719 6 594

85 562 32 145 8 232 4 980

2713 8 910

2869

4109

En matière de médecine du travail, c'est le Ministère fédéral du Travail qui est responsable à l'échelon national. A l'échelon des Lander, c'est le Ministère du Travail ou le Ministère des Affaires sociales qui est compétent. L'inspection des usines est confiée à des médecins du travail nommés par l'Etat qui s'occupent essentiellement de recherches et de travaux cliniques sur les maladies professionnelles. Il n'existe pas

des Lander de SchleswigHolstein et de Bavière . .

d'organisation sanitaire spéciale en faveur des malades

Sur une capacité totale d'hospitalisation, de 530 096 lits, environ 16 112 lits étaient affectés en 1955 à des malades atteints de maladies transmissibles (à l'excep-

chroniques, dont la responsabilité incombe à tel ou tel service suivant la nature de leur affection (tuberculose, troubles mentaux, etc.). Les offices sanitaires locaux ont expressément le devoir d'organiser et de financer les soins aux malades qui doivent être hospitalisés. Dans le cas des personnes âgées admises dans des institutions, les frais de logement, les honoraires médicaux, etc. sont à la charge des services d'assistance sociale. D'ailleurs, beaucoup de vieillards ayant besoin d'une assistance médicale et financière restent

tion des maladies vénériennes) et 62 115 lits à des malades atteints de tuberculose. Des mesures sont prises en vue de prévenir certaines maladies infectieuses par la vaccination systématique de la population. La vaccination antivariolique et la revaccination sont obligatoires; en 1954 et 1955, on a

pratiqué la vaccination contre le choléra, la fièvre jaune, le typhus, la diphtérie, la coqueluche, la

chez eux et bien souvent les autorités leur envoient une infirmière à domicile pour éviter d'avoir à les hospitaliser. Certains offices sanitaires et dispensaires ont créé, en faveur des malades mentaux, des consultations dirigées

fièvre typhoïde, le tétanos, la rage et la tuberculose (BCG).

En matière de protection maternelle et infantile, les services sanitaires des grandes villes possèdent, à l'intention des femmes enceintes, des centres consultatifs souvent intégrés à des dispensaires gynécologiques. Les centres de protection infantile fournissent à tous les nourrissons des préparations de vitamines D pour la prophylaxie du rachitisme. La protection sanitaire des enfants est ensuite assurée par les jardins d'enfants. Les chiffres suivants donnent une idée de l'ampleur

par des psychiatres. En 1955, la République fédérale

possédait 156 hôpitaux disposant de 92 009 lits à l'intention des cas psychiatriques et neurologiques, y compris les cas de manie. Les centres de consultations pédagogiques, par exemple les centres de guidance infantile, sont desservis par des éducateurs spécialisés, notamment des psychologues, qui travaillent en collaboration étroite avec parents et tuteurs. En ce qui concerne l'alcoolisme et les toxicomanies,

des services fournis dans ce domaine jusqu'à la fin de 1955: Nombre d'établisseCapacité ments (en milliers)

c'est le Centre allemand contre l'Alcoolisme et la Toxicomanie qui intervient. Si,

dans le Land du

Rhin -Septentrional -Westphalie, le nombre approxi-

Pouponnières Homes d'enfants Maisons de convalescence et de repos pour enfants et jeunes gens mineurs Crèches

348 1 045

15,7

matif des alcooliques dont se sont occupés les centres compétents est passé de 24 000 en 1954 à 30 000 en 1956, celui des toxicomanes qui ont été signalés dans

71,5

l'ensemble du pays diminue, s'établissant à 5228, à 5106 et à 4784 respectivement pour les années 1954, 1955 et 1956.

919

53,2 14,3

294 10 853

Jardins d'enfants Pouponnières de collectivités (y compris les garderies de jour) . . . .

738,0 63,8

1 196

En matière d'assainissement, environ 83 % de la population étaient raccordés à des systèmes d'adduction d'eau à la fin de 1956. En 1954, plus de 61 % de la population de la République fédérale disposaient de réseaux d'égouts; d'autre part, plusieurs systèmes

Les services d'hygiène scolaire examinent en règle générale les écoliers en première année, en quatrième année et en huitième (c'est -à -dire dernière) année

d'égouts détruits pendant la guerre sont en voie de reconstruction. En 1955 a été adoptée une loi destinée à encourager la construction d'usines d'épuration des déchets industriels. Le Gouvernement fédéral accorde

de fréquentation scolaire et dirigent les enfants qui en ont besoin sur le médecin de famille. Dans les grandes villes, des consultations médico- scolaires ont été créées à l'usage des élèves des écoles profession-

nelles. Un grand nombre des offices sanitaires ont établi des consultations dentaires, en particulier pour les écoliers. Elles jouent un rôle essentiellement pré-

des prêts qui vont jusqu'à 30 ou 40 % du coût de la construction d'usines d'épuration des eaux usées ménagères, afin d'améliorer davantage encore la qualité des eaux d'adduction. Les conditions de logement se sont considérablement améliorées grâce à un effort intense de construc-

240

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

tion. Le nombre des logements a augmenté de 35 entre 1950 et 1956.

éléments au point de vue de la radioactivité, cependant que les stations météorologiques du Deutscher

L'Institut Max Planck de Biophysique procède à des enquêtes systématiques sur le sol, l'eau et d'autres

Wetterdienst procèdent à des mesures régulières de la radioactivité de l'air.

AUTRICHE L'Autriche est située au coeur de l'Europe, enclavée entre l'Allemagne, la Tchécoslovaquie, la Hongrie, la Yougoslavie, l'Italie et la Suisse. D'une superficie de 83 850 km2, le pays englobe une grande partie des Alpes orientales et il est bordé au nord par le massif de Bohême. La quasi -totalité du pays (92 %) est montagneuse et les plaines, qui se trouvent surtout

psychiatriques. Une école d'infirmières fut également fondée et, en 1850, chaque autorité régionale institua une commission médicale.

L'administration sanitaire fut réorganisée par le Code sanitaire de l'Empire, adopté en 1870, qui établissait trois échelons : le département de la santé

le long du Danube, ne représentent que 4,5 % du territoire. Les forêts couvrent environ 40 % de la superficie productive. Le climat est à prédominance montagneuse et semi- continentale. Au dernier recensement, qui remonte à 1951, le pays comptait

au sein du Ministère des Affaires intérieures, les autorités régionales, et les autorités locales. L'enseignement post- universitaire des officiers de santé fut organisé officiellement en 1872. En 1919, après un régime

un peu moins de 7 millions d'habitants, dont la moitié, à peu prés, vit encore dans des zones rurales, et 1 766 102 à Vienne. Les habitants appartiennent surtout à la race alpine et parlent l'allemand. Le niveau d'instruction est élevé. L'Autriche se divise en neuf provinces ou Lander possédant chacune son assemblée élue. L'agriculture est demeurée l'activité la plus importante du pays mais l'Autriche possède également des industries lourdes et des industries extractives. Le pays est riche en minéraux très divers. Les ressources hydroélectriques sont mises en valeur et repré-

temporaire qui vit fonctionner un ministère de la

santé, on créa le Bureau de la Santé publique au sein du Ministère de l'Administration sociale. Aujourd'hui, la principale autorité sanitaire de l'Autriche est le Ministère fédéral de l'Administration sociale. Il existe un Directeur général de la Santé

publique, ainsi que plusieurs spécialistes qui sont responsables des différentes sections, notamment

sentent un potentiel considérable. L'exploitation des forêts est une des richesses du pays. La production de denrées alimen-

taires ne suffit pas aux besoins de la population. L'Autriche est un des premiers producteurs mondiaux de magnésite. Une grande partie des transports se fait par le Danube, mais le réseau routier a 30 722 kilomètres de longueur et le réseau ferré 6000 kilomètres. Les principaux centres de communication - Vienne, Graz et Innsbruck - sont desservis par de nombreuses lignes aériennes. Les régimes de sécurité sociale, très bien organisés, couvrent 80 % de la population.

des assurances sociales et de la prévoyance sociale. Il a été créé un Conseil sanitaire consultatif central composé de 23 membres ordinaires et de 5 membres extraordinaires. Il existe également d'autres conseils consultatifs, par exemple pour la pharmacopée et pour la rédaction d'un code de contrôle des denrées alimentaires. Les principaux instituts fédéraux sont les suivants : 6 instituts sérologiques et bactériologiques à Vienne, Linz, Graz, Salzbourg, Klagenfurt et

Innsbruck; 3 instituts de contrôle des denrées alimentaires à Vienne (avec une branche à Linz), Graz et Innsbruck; 1 institut chimio -pharmaceutique à Vienne; 1 institut de produits biologiques à Vienne

Situation sanitaire

Les premiers règlements sanitaires, qui furent en vigueur jusqu'à la fin du xvlle siècle, portaient principalement sur la lutte contre les maladies épidémiques, sur les droits et devoirs des médecins et pharmaciens,

et sur la délivrance des médicaments. Pendant le xvlIIe siècle, on introduisit des mesures quarantenaires

très strictes pour combattre les épidémies de peste. Des dispositions furent prises pour instituer l'enquête judiciaire par devant jury ; c'est également à cette époque que remontent les premières mesures d'assistance médicale en faveur des indigents et de lutte contre

(qui fabrique le vaccin antivariolique et le BCG); 1 institut pour le contrôle sérologique à Vienne, 1 institut pour la lutte antirabique et la production de vaccin antirabique à Vienne; 1 institut pour la production de sérums thérapeutiques à Vienne (qui fabrique les sérums antitétanique, antidiphtérique, etc.); 1 institut de pharmacologie expérimentale et de balnéologie à Vienne. Il existe en outre dans les Lander, à Salzbourg, Klagenfurt et Bregenz, trois instituts semi- officiels de contrôle des denrées alimentaires.

la variole. En 1770, les divers règlements sanitaires furent intégrés dans une loi sanitaire générale qui constitua la base de toute l'administration sanitaire. Vers la fin du xvlIIe siècle, la quasi -totalité des autorités

Le Ministère fédéral n'exerce pas de pouvoirs directs auprès des services sanitaires desservant les

locales créèrent des postes d'officiers de santé. La vaccination antivariolique fut introduite au début du xlxe siècle et un certain nombre d'hôpitaux furent alors créés, notamment des maternités et des hôpitaux

pas plus que dans les hôpitaux, les établissements de cure, etc., car ces domaines relèvent de la compétence des neuf Lander. Le chef de chaque collectivités,

Land est tenu d'observer les instructions du Ministère fédéral, mais il a sous sa direction un officier de

RÉGION EUROPÉENNE

241

santé, assisté des spécialistes nécessaires, qui exerce des fonctions exécutives. Il existe dans chaque Land un conseil consultatif. Les autorités locales de district, qui représentent les échelons administratifs inférieurs, sont placées

services médicaux, y compris les examens radiologiques

et les travaux de laboratoire. En 1953, le pays comptait 13 000 médecins, dont 5200 praticiens de médecine générale, 2600 spécialistes, 1300 stomatologistes, le reste comprenant les médecins

sous l'autorité du chef du Land. Chacune de ces

autorités de district possède son officier de santé et a créé des centres de protection maternelle et infantile, des centres antituberculeux, un service d'hygiène dentaire dans les écoles et un service chargé de procéder

d'hôpitaux. A côté des 1300 stomatologistes, il existe environ 2400 dentistes ordinaires. Pour la profession infirmière, les chiffres les plus récents sont les suivants : 14 800 infirmières et 2700 sages- femmes.

aux examens médicaux généraux. Il existe également

des centres pour la santé mentale, les soins aux infirmes et aux personnes âgées. Tous ces établissements sont ouverts à la population entière. Les frais de traitement médical, y compris les dépenses d'hospitalisation, sont à la charge des instituts d'assurances sociales. La majorité de la population est assurée, mais il existe aussi un service pour les indigents qui ne sont pas au bénéfice de prestations d'assurance sociale. Les autorités de district ont un contrôle sur les collectivités par le fait qu'elles exercent les pouvoirs, soit de

Les médecins et pharmaciens sont formés dans les trois universités de Vienne, de Graz et d'Innsbruck. Les sages- femmes reçoivent leur instruction dans 6 écoles fédérales spécialisées qui relèvent directement

du Ministère central. Les dentistes sont formés dans des instituts spéciaux. Il existe également des écoles d'infirmières. Les universités donnent des cours post universitaires d'une durée de deux ans pour les dentistes

désireux de se spécialiser. Tous les médecins doivent recevoir une formation post- universitaire de trois ans

dans un hôpital avant d'être autorisés à pratiquer. Pour les médecins spécialistes, cette période est fixée

la République fédérale, soit des Lander. Chaque collectivité est légalement tenue d'engager un médecin, mais plusieurs d'entre elles peuvent s'associer à cette fin. Le médecin de la collectivité a pour tâche d'aider

à six ans. Les officiers de santé doivent suivre un cours post- universitaire d'une année, sanctionné par un examen spécial. La lutte contre les maladies transmissibles est organisée par la loi de 1950 et ses règlements d'application. Un programme de vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche est appliqué en permanence. La loi prévoit également la vaccination par le BCG. Il existe un grand nombre de laboratoires spécialisés dans le diagnostic médical et rattachés aux universités, aux hôpitaux, aux compagnies d'assurances sociales, etc.

le maire en le conseillant sur les activités sanitaires locales. Le pourcentage du budget national consacré au service de santé était de 0,5 en 1954 et 1955 et de 0,4 en 1956. Le pays possède un bureau central des statistiques,

auquel les officiers de santé locaux envoient toutes les données statistiques. Il n'existe pas de départements locaux de statistique. Les taux de natalité, de mortalité et de mortalité infantile étaient, en 1954, de 14,9, 12,1, et 48,3 respectivement.

La conception de la réadaptation a été formulée en Autriche dès 1915 par Spitzy et développée en 1916 par Boehler: il existe aujourd'hui quatre centres principaux de réadaptation: à Stollhof (90 lits), à Tobelbad, près de Graz (180 lits), à Wiener Neustadt

Le pays possède 296 hôpitaux représentant une capacité d'environ 67 000 lits. On compte 181 hôpitaux généraux, dont les hôpitaux universitaires de Vienne, Graz et Innsbruck qui admettent des malades de tout

âge et pour toutes les maladies. Il existe en outre 9 hôpitaux spéciaux pour enfants, 24 pour tuber-

et à Hermagor. Ces centres travaillent en collaboration étroite avec les hôpitaux spécialisés dans les soins aux accidentés. La surveillance ultérieure des malades

culeux (plus 4 pour les enfants tuberculeux), un hôpital

spécialisé en dermatologie et vénéréologie, 11 hôpi-

est exercée soit par les hôpitaux, soit par les centres

taux orthopédiques ou de chirurgie réparatrice, et 17 hôpitaux de neurologie et de psychiatrie. Il existe également 12 établissements pour convalescents, 21 institutions charitables pour incurables et 16 maternités.

de santé, soit par les dispensaires. Une partie de

cette surveillance est également confiée aux établissements pour convalescents ou aux établissements de cure dans le cadre du régime d'assurances sociales. Les soins dentaires sont assurés par les dentistes à

Pour les soins médicaux à domicile, les malades peuvent soit appeler le médecin, soit aller le consulter

à son cabinet. Les honoraires sont payés par le malade. Si le malade est assuré et que le médecin a signé un contrat avec les assurances sociales, celles -ci

leur cabinet ou aux centres de santé. Il existe un service spécial d'hygiène dentaire dans les écoles. Il a été créé plus de 1500 centres de protection maternelle et infantile, relevant pour la plupart du service de santé publique. Quelques -uns ont été institués par le régime d'assurances sociales. Les maternités et les hôpitaux pour enfants assurent également un service de protection maternelle et infantile. Le service d'hygiène scolaire est organisé par le Bureau

remboursent les honoraires. Si un malade indigent n'est pas assuré, c'est le département local de prévoyance sociale qui procède au remboursement. Des

centres de santé ont été créés par le régime des assurances sociales. Ils portent le nom de services ambulatoires et sont ouverts à tous les affiliés. Ces centres de santé dispensent toute la gamme des

de l'Education, mais n'a pas encore été coordonné entre les Lander. Une réorganisation est en cours pour assurer l'uniformité de ce service dans le pays entier.

242

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

organisée jusqu'à présent selon un plan général.

L'éducation sanitaire de la population n'a pas été

de santé publique. Quelques collectivités ont créé des

Néanmoins, des travaux préparatoires ont été entrepris en collaboration avec le Ministère de l'Education et les officiers de santé locaux, et cette tâche progresse actuellement. La médecine du travail est du ressort de l'Inspectorat

organes qui s'occupent de soigner les vieillards à domicile; les plus importants de ces organes fonctionnent en liaison avec des départements hospitaliers spécialisés.

des Usines, placé sous la haute surveillance d'un département central au sein du Ministère fédéral de l'Administration sociale. Il existe une législation spéciale de la médecine du travail qui réglemente la surveillance médicale des travailleurs et les mesures préventives destinées à empêcher les intoxications par le plomb, le benzol, la silice, et. Une liste des maladies professionnelles reconnues par l'assurance sociale est publiée dans le cadre de la loi générale sur les assurances sociales. Il existe en outre une Société autrichienne de Médecine du Travail, une organisation

L'état nutritionnel de la population est satisfaisant. La production et le commerce des denrées alimentaires relèvent d'un département spécial et il existe 6 instituts de bromatologie. Des normes spéciales ont été établies

et l'on a préparé récemment une nouvelle édition du code des aliments. Dans les grandes villes, le service de santé publique organise également des consultations pour malades mentaux et, dans certains cas, pour épileptiques. Les soins hospitaliers sont régis par une réglementation

très perfectionnée qui date de 1916. Les hôpitaux

pour la prévention de la silicose, et d'autres organes comme l'Institut d'Assurance contre les Accidents,

qui s'occupent tous de médecine du travail. Des

psychiatriques acceptent aussi bien les malades volontaires que ceux dont l'admission résulte d'un arrêt du tribunal. Les ressources en eau du pays proviennent principalement de puits ou de captages d'eaux souterraines.

services spéciaux ont été institués pour le traitement de certaines maladies chroniques : dispensaires pour diabétiques, centres locaux pour tuberculeux, services consultatifs pour invalides, etc. Dans quelques villes, il existe des centres consultatifs spéciaux pour malades chroniques qui fonctionnent dans le cadre du service

La plupart des grandes villes possèdent un système central de distribution d'eau. La grande majorité des agglomérations ont aussi une usine d'épuration des eaux usées et tous les plans de construction doivent être approuvés par l'autorité sanitaire afin d'éviter la pollution des eaux.

BELGIQUE La Belgique est limitrophe de la France, du Luxembourg, de l'Allemagne et des Pays -Bas. Elle est baignée, à l'ouest, par la mer du Nord. Sa superficie est de 30 507 km2; le climat est du type maritime occidental. Le pays est constitué par deux régions

géographiques principales: les plaines du nord et le plateau du sud. Au 31 décembre 1956, sa population était de 8 951 443 habi-

tants, ce qui correspond à une densité de 293 habitants par kilomètre carré. La population se subdivise en deux groupes ethniques principaux: les Wallons, de langue française, et les Flamands, de langue néerlandaise. Le niveau de l'instruction générale des habitants est élevé. Sur le plan de l'organisation administrative, la Belgique est subdivisée en 9 provinces et 2666 communes qui jouissent d'une large autonomie. La Belgique est l'un des pays les plus industrialisés du monde,

mais cette industrialisation ne s'est pas faite au détriment de l'agriculture. L'économie nationale repose sur un contact étroit entre l'industrie et l'agriculture. En 1956, le revenu national correspondait à 44 000 francs belges par tête d'habitant (US $880).

vent de l'autorité communale et que les grands problèmes de l'hygiène sociale, tels que la lutte contre la tuberculose, contre le péril vénérien, contre le cancer, contre l'alcoolisme, contre les maladies mentales, et même, au début, la protection de l'enfance, ont été abordés par des oeuvres nées de l'initiative privée, auxquelles l'Etat n'a accordé qu'après de nombreuses années son appui financier ou même, comme ce fut le cas de l'OEuvre nationale de l'Enfance, la reconnaissance légale. Il en fut de même des mutualités, c'est -à -dire des sociétés d'assistance mutuelle en cas de maladie. Actuellement, l'initiative privée continue d'occuper une place importante dans l'armement sanitaire du pays, ce qui ne laisse pas de poser des problèmes de rationalisation et de coordination. C'est en 1936 que fut créé le Ministère de la Santé publique dont l'activité fut étendue aux problèmes

familiaux et qui prit dès lors la dénomination de « Ministère de la Santé publique et de la Famille ».

Il comprend, indépendamment de son secrétariat Situation sanitaire Bien que l'inspection d'hygiène ait été créée en 1845, l'intérêt de l'Etat pour l'ensemble des problèmes sanitaires s'est manifesté assez tardivement. C'est ainsi que bon nombre d'attributions de l'hygiène publique relè-

général, qui en assume la haute direction administra-

tive et groupe les services généraux et les services d'étude, six directions générales, dont cinq intéressent directement la santé publique. Ce sont:

1) L'Administration de l'Hygiène publique, qui comprend l'inspection d'hygiène, créée en 1845 et

RÉGION EUROPÉENNE

243

renforcée en 1911; l'inspection générale des labora-

l'administration de l'enseignement technique qui,

toires, créée en 1945, avec l'Institut d'Hygiène et d'Epidémiologie, créé en 1951 et divers laboratoires en province; l'inspection de la fabrication et du commerce

notamment, avec la collaboration du service du Nursing, assure le contrôle des écoles d'infirmières; l'administration de l'enseignement supérieur, dont dépendent les Facultés de Médecine de Gand et de Liège, et les Ecoles vétérinaires de Gand et de Cureghem (signalons ici que la Belgique possède deux autres facultés de médecine relevant respectivement de l'Université libre de Bruxelles et de l'Université

des denrées alimentaires, créée en 1891; l'inspection des pharmacies, créée en 1893; l'administration des travaux d'hygiène, qui fait suite à l'inspection des travaux d'hygiène instituée en 1903; le service des établissements de soins agréés (1947); l'inspection du commerce des viandes, instituée en 1945. 2) L'Administration de la Médecine sociale, qui a dans ses attributions essentielles la lutte contre les maladies sociales et les diverses activités de médecine

catholique de Louvain). Les services provinciaux sont très variés. Signalons : a) les laboratoires de bactériologie des provinces

d'Anvers, Brabant (Institut Pasteur), Hainaut, Liège

préventive. A ce titre, elle coordonne, surveille et subventionne l'action de multiples oeuvres nées de l'initiative privée. Elle s'efforce notamment de grouper les activités de médecine préventive dans un réseau de centres de santé, dont 40 sont actuellement en fonc-

et Namur. Dans les autres provinces, les analyses bactériologiques sont exécutées par des laboratoires d'Etat, dépendant de l'Inspection générale des Laboratoires du Ministère de la Santé publique et de la Famille (voir plus haut); b) le Musée d'Hygiène de Mons; c) de nombreux services d'hygiène sociale, dont ceux de la province de Liège; d) des institutions pour débiles physiques et mentaux, etc. A l'origine, l'organisation sanitaire de la Belgique était basée sur le principe de l'autonomie communale. La législation impose d'ailleurs aux communes diverses obligations : création d'une commission d'assistance

tionnement et 40 autres en voie de création. A cette administration est également confiée l'inspection des écoles d'auxiliaires médicaux de tout ordre (infirmiers, gardes -malades, kinésistes, puéricultrices, etc.).

3) L'Administration de l'Assistance, qui assure la coordination des travaux des commissions locales d'assistance publique et gère le Fonds spécial d'assistance, grâce auquel l'Etat supporte, pour les indigents,

la charge du traitement de certaines maladies de longue durée (tuberculose, cancer, maladies mentales). 4) L'Administration du Logement et de la Famille,

qui, en matière de logement, s'appuie sur la collaboration d'une série d'organismes semi- officiels, et, en

matière familiale, encourage la formation d'aides familiales et accorde aux familles des facilités pour leur

publique, en vue de soulager la misère et d'assurer le traitement des indigents malades; création d'un service d'inspection médicale scolaire; organisation de séances de vaccination antivariolique; collaboration avec l'inspecteur d'hygiène dans le traitement et la prévention des maladies transmissibles; création d'un service communal d'expertise des viandes; création d'un ou plusieurs cimetières. Outre ce minimum requis par la loi, de nombreuses communes ont à leur actif d'autres réalisations telles que: bureau

permettre, en cas de maladie notamment, de recourir aux services de ces auxiliaires. 5) L'Administration de l'Education physique et des Sports, qui s'acquitte de sa mission grâce à un autre organisme semi- officiel: l'Institut national de l'Education physique et des Sports, créé en 1956. 6) Enfin, pour mémoire, la sixième administration

d'hygiène, service d'inspection des denrées alimen-

taires, clinique scolaire, centre de santé, etc. Une politique constante tend à favoriser les associations

de communes. Cette formule a produit d'heureux résultats, principalement en matière d'adduction de l'eau potable. En 1956, les données démographiques étaient les suivantes : taux de natalité, 16,78; taux de mortalité : 12,07; taux de mortalité infantile: 39,0. Le service des statistiques nosologiques, qui dépend du Ministère de la Santé publique et de la Famille, exécute périodiquement des travaux statistiques, tels que le relevé des maladies à déclaration obligatoire et l'établissement des diverses statistiques afférentes à la prophylaxie de la tuberculose, à l'activité du Département et des organismes subventionnés par lui en matière d'habitation, à la tutelle sanitaire des agents de l'Etat, des

qui s'occupe essentiellement de la réparation des

dommages de guerre.

Trois autres ministères ont des attributions en matière de santé publique. Ce sont: a) le Ministère du Travail et de la Prévoyance sociale, dont plusieurs services concourent à la protection de la santé publique, à savoir: l'inspection médicale du travail, le contrôle

technique et chimique des conditions de travail, le fonds de prévoyance en faveur des victimes des maladies professionnelles, le service des estropiés et mutilés, le fonds national d'assurance -maladie -invalidité, créé en 1945; b) le Ministère de l'Agriculture, dont notamment les services suivants ont avec l'hygiène un rapport direct: l'inspection vétérinaire, le service de l'élevage

écoliers, des adolescents au travail, aux causes de décès, etc.

La pratique médicale, à domicile et au cabinet de consultation du médecin, est libre. Le malade a de même la faculté de choisir l'établissement où il désire être hospitalisé, dans la mesure où, pour les assurés sociaux, cet établissement est agréé par le Ministère de la Santé publique et de la Famille.

et l'office national du lait; c) le Ministère de l'Instruction publique, qui intervient dans l'organisation sanitaire par l'administration de l'enseignement primaire, dont relève l'inspection médicale scolaire;

244

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Au 31 décembre 1956, les effectifs du personnel médical et auxiliaire s'établissaient comme suit:

10 358 médecins; 825 licenciés en science dentaire; 606 dentistes; 4927 pharmaciens; 3779 accoucheuses. Les infirmières de toutes spécialités (hospitalières,

nationale de l'Enfance, organisme créé par une loi de 1919 et financé par les pouvoirs publics. L'inspection médicale des écoles est obligatoire dans les enseignements froebelien et primaire. Son orga-

hygiénistes sociales, psychiatriques) ne faisant pas l'objet d'un recensement permanent, il ne peut être fourni que le nombre de diplômes délivrés. Ce nombre

nisation incombe à l'autorité communale sous le contrôle du Ministère de la Santé publique et de la

s'élève à 8800 pour la période allant de juillet 1957 à juillet 1958. Il y a en Belgique un inspecteur d'hygiène

dans chaque province (sauf dans les provinces de Brabant, Flandre occidentale et Liège, qui en comptent chacune deux), qui est docteur en médecine et possède

Famille. Elle ne comprend pas, en principe, le traitement des malades, mais vise uniquement l'examen systématique des écoliers, les mesures de prophylaxie des maladies transmissibles et la surveillance des bâtiments scolaires. Tout élève est muni d'un carnet sanitaire. Un protocole d'examen médical est adressé au service de statistique du Ministère de la Santé publique

en outre un diplôme de santé publique. Les ligues nationales contre la tuberculose et contre le péril vénérien et la ligue nationale belge d'hygiène mentale possèdent chacune des dispensaires spécialisés. Il existe en outre des dispensaires de soins, constitués par une ou plusieurs infirmières. Les hôpitaux et cliniques dépendent, soit des commissions d'assistance publique, soit d'organismes privés : mutualités, communautés religieuses, etc. Leur

et de la Famille. En matière d'éducation sanitaire, il faut distinguer l'éducation systématique, qui est donnée dans l'enseignement primaire, normal, technique (spécialement aux futures infirmières et accoucheuses) et supérieur (aux étudiants appelés dans leur future vie professionnelle à s'occuper de questions de santé) et l'éducation occasionnelle, assurée par le Département de

la Santé publique et de la Famille, par les musées (Mons) et collections d'hygiène (Gand, Liège), par les

inspection relève d'un service du Ministère de la Santé publique et de la Famille, qui contrôle en même

temps leur conformité aux conditions mises à leur admission en vue du traitement des assurés sociaux. Limitée d'abord aux maladies visées par les conventions sanitaires internationales, et appelées

oeuvres subventionnées par le Département et par certaines institutions qui en dépendent. Outre les moyens habituels: affiches, tracts, conférences, films, etc., ces oeuvres publient un bulletin pério-

« pestilentielles » ou quarantenaires, la prophylaxie s'est étendue successivement, mais, cette fois, exclusivement sur le plan national, aux autres maladies transmissibles, y compris la tuberculose et les maladies vénériennes. En ce qui concerne les maladies transmissibles pro-

dique. Leur action éducative est coordonnée depuis peu sous la direction de la Croix -Rouge de Belgique.

prement dites, le schéma de la lutte est le suivant: déclaration à l'inspecteur d'hygiène et au bourgmestre, obligation, pour le bourgmestre, de prendre les mesures prophylactiques que lui prescrit l'inspecteur d'hygiène

ou le Ministre de la Santé publique. Pour la tuberculose, la déclaration doit être faite à l'inspecteur d'hygiène seul; il incombe à ce fonctionnaire de prendre les mesures prophylactiques, d'accord avec le médecin traitant. Enfin, en ce qui concerne les maladies

vénériennes, le système est basé sur la déclaration anonyme à l'inspecteur d'hygiène, et sur l'obligation,

pour le malade, de se soumettre à un traitement médical, qui est à la charge de l'Etat. Si le malade native. Par ailleurs, un arrêté royal de 1946 rend obligatoire la vaccination antivariolique. Une propagande intensive est faite en faveur des vaccinations antidiphtérique, antitétanique, anticoquelucheuse, antipoliomyélitique. Les services de santé maternelle et infantile comprennent les consultations prénatales, les consultations de nourrissons, les services de surveillance des prématurés, les consultations pour enfants de 3 à 6 ans,

s'abstient de suivre ce traitement, le médecin traitant adresse à l'inspecteur d'hygiène une déclaration nomi-

La santé mentale, sous l'angle préventif, fait l'objet, dans différentes villes du pays, de consultations d'hygiène mentale, qui, en vertu de textes légaux, assurent la tutelle de plusieurs catégories de personnes: anciens malades mentaux, délinquants libérés conditionnellement, épileptiques, buveurs, toxicomanes, etc. Sous l'angle curatif, il existe en Belgique des établissements pour malades mentaux, totalisant environ 25 000 lits, auxquels s'ajoutent 7000 lits pour anormaux, 1200 lits pour estropiés et environ 2000 lits pour sourds -muets, amblyopes et aveugles. Pour les personnes âgées bien portantes, il existe de nombreux hospices et maisons de retraite. Mais on tend actuellement à créer des « habitations pour vieux ménages », de façon à ne pas séparer les couples âgés et à leur conserver une vie familiale. Soignés, à l'origine, dans les mêmes services que les cas aigus, les malades chroniques bénéficient actuellement de services distincts. Un effort tout particulier

est fait: pour la tuberculose pulmonaire et osseuse (4800 lits environ); pour le traitement des tumeurs malignes (centres anticancéreux annexés aux quatre universités); pour le traitement de la poliomyélite (centres spécialisés avec appareils « respirateurs » et équipement physiothérapique). La réadaptation des tuberculeux au travail est praspécialisés assurent le reclassement des poliomyélitiques, des traumatisés, des buveurs, des déficients de diverses catégories.

tiquée dans divers sanatoriums. D'autres services

les colonies pour enfants débiles et les colonies de vacances. Toutes ces formations dépendent de l'OEuvre

RÉGION EUROPÉENNE

245

L'inspection générale des laboratoires a organisé l'Institut d'Hygiène et d'Epidémiologie, qui groupe des sections de bactériologie, de virologie, de chimie et de physique, d'analyse des denrées alimentaires, des médicaments et des viandes et l'Office vaccinogène. Les laboratoires provinciaux ont été mentionnés plus haut à propos des services de santé provinciaux.

ou à temps partiel, c'est -à -dire cumulativement avec une fonction universitaire, et favorisent l'acquisition par les institutions scientifiques de l'appareillage particulièrement coûteux. Récemment, il a été créé un Fonds de la Recherche scientifique médicale, qui

Le personnel technique comprend des docteurs en médecine, des médecins hygiénistes, des licenciés ou docteurs en sciences chimiques, des biologistes et des pharmaciens.

a spécialement pour mission de promouvoir toutes les recherches visant à la conservation et à la restauration de la santé de l'homme. Dans les laboratoires de l'Etat et des provinces déjà mentionnés, la recherche

Le contrôle des denrées alimentaires a été rendu obligatoire par une loi de 1890 et il est confié à des inspecteurs (pharmaciens, docteurs ès sciences ou ingénieurs agronomes) et à des contrôleurs. Les échantillons prélevés sont soumis, par l'inspecteur lui -même, à des essais élémentaires et, s'ils paraissent suspects, confiés,

l'inspection générale des laboratoires, soit à un chimiste agréé. Les viandes de boucheries provenant d'animaux abattus en Belgique sont, aux termes d'une loi de 1952, soumises à une inspection spéciale. Les médicaments doivent être conformes aux prescriptions

soit au laboratoire central dépendant de

peut se faire concurremment avec le travail courant et, dans les grandes formations hospitalières, elle est menée parallèlement à la thérapeutique. L'approvisionnement en eau potable est réalisé par la Société nationale des Distributions d'Eau, soit par des organismes intercommunaux, soit par les communes elles- mêmes. On estimait qu'en 1954 74 environ de la population étaient alimentés. De nombreuses communes ont un réseau d'égouts. En outre, les décharges d'égouts dans les cours d'eau doivent satisfaire à des conditions très précises, indiquées par une loi de 1950 et par ses arrêtés d'exécution. Des mesures spéciales sont prévues, dans le but

d'obvier aux diverses formes de pollution atmosphérique, spécialement par les établissements dangereux, insalubres ou incommodes et par les véhicules à moteurs. La surveillance est assurée à la fois par le Ministère du Travail, le Ministère de la Santé publique et de la Famille (Institut d'Hygiène et d'Epidémiologie) et par l'Institut royal météorologique. Actuellement,

de la Pharmacopée mise à jour, de façon continue, par la Commissipn de la Pharmacopée. L'inspection est confiée à des inspecteurs des pharmacies, qui effec-

tuent des visites dans les officines et ont le droit de prélever des échantillons, dont le contrôle se fait au laboratoire d'analyse des médicaments dépendant de l'inspection générale des laboratoires. La recherche est assurée par les universités, où elle est

associée à l'enseignement, et par les grandes fondations : Fondation universitaire, Fonds national de la Recherche scientifique, qui facilitent le recrutement des chercheurs, qu'ils soient employés à plein temps

une attention toute particulière est accordée à la pollution de l'eau et de l'atmosphère par les déchets radioactifs. Une loi récente donne au Ministre de la Santé publique et de la Famille les pouvoirs nécessaires pour prendre en la matière les mesures de protection nécessaires à la sauvegarde de la population.

BULGARIE La Bulgarie est située dans le sud -est de l'Europe; séparée de

industries chimique et pétrolière, ainsi que la construction mécanique, etc. L'agriculture s'est mécanisée; en 1956, on estimait que le travail agricole était exécuté dans une proportion de 85 à 95 % par des machines. En Bulgarie, l'instruction est gratuite et l'instruction primaire

la Roumanie, au nord, par le Danube, elle est limitrophe, à l'ouest, de la Yougoslavie, au sud, de la Grèce et de la Turquie et à l'est, de la Mer Noire. Au nord, s'étend la plaine du Danube, qui s'incline doucement à partir des monts balkaniques. Au sud des Balkans, la Thrace est constituée par le bassin de la Maritza. Dans la partie sud -ouest du pays s'élèvent les monts Rhodope. Le climat est continental. La superficie totale du pays est de 110 900 km2 et, au 31 décembre 1956, la population comptait 7 613 700 personnes. Suivant le recensement de 1956, 33,5 % de la population vivent dans des districts urbains. Du point de vue de l'administration interne, le pays comprend 12 provinces ou okrougs et la capitale, Sofia. Les okrougs sont à leur tour divisés en comtés. La Bulgarie est un pays à la fois industriel et agricole; l'industrie y a fait de grands progrès au cours des dernières années; alors qu'en 1939, en effet, la production industrielle représentait

(jusqu'à 14 ans) est obligatoire. D'après un rapport établi en 1956, on compte en Bulgarie 20 institutions d'enseignement supérieur, qui comprennent 32 facultés et 150 écoles professionnelles. L'Académie des Sciences groupe 8 départements, 39 instituts de recherche scientifique, des musées, un jardin botanique et zoologique. Elle réunit 56 académiciens et 47 membres correspondants; le nombre des chercheurs qui en relèvent atteint 650.

Situation sanitaire

33,8 % de la production totale du pays, la proportion était passée à 69 % en 1955. De nouvelles branches de l'industrie ont été créées, telles que la métallurgie, l'électrotechnique, les

L'organisation de santé publique repose, en Bulgarie, sur certains principes fondamentaux. L'au-

torité suprême, en matière de santé publique, appar-

246

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

tient au Ministère de la Santé publique et de l'Assistance sociale. Aux termes d'un décret du Praesidium de l'Assemblée nationale, en date du 17 mars

traitant, avec l'aide de tous les établissements médicaux du pays, des questions de santé publique qui sont du domaine de leur compétence. En 1956, on comptait également, dans les hôpitaux

1951, l'Etat garantit à l'ensemble de la population les soins médicaux gratuits de caractère préventif aussi bien que curatif, et ces soins sont dispensés par l'intermédiaire d'un vaste réseau de services qui englobent toutes les régions urbaines et rurales. Une des caractéristiques du service est son action préventive qui inclut des mesures comme la vaccination en masse,

généraux, 119 services d'enfants, avec 3250 lits, et 380 services d'obstétrique et de gynécologie, avec 3847 lits, outre les 710 maternités et hôpitaux spécialisés avec leurs 2655 lits. Des consultations prénatales et postnatales avaient été installées dans 317 centres urbains et 1201 centres ruraux. On signalait 3 hôpi-

l'examen médical des travailleurs et des enfants des écoles, des soins spéciaux aux mères et aux nourrissons, des services de traitement ambulatoire pour un contingent assez important de la population en polycliniques et, enfin, des services spécialisés dans la

taux pédiatriques, avec 260 lits, 759 crèches pour nourrissons, avec 20 920 lits et 16 maisons spéciales de convalescence, avec 1120 lits pour les mères et les enfants.

tuberculose et les troubles mentaux et un certain nombre d'autres conditions dont l'importance du point

Les congés de maternité pour les femmes qui travaillent sont passés de 90 à 120 jours. On accorde une attention spéciale aux femmes enceintes obligées de travailler. Aucun travail présumé préjudiciable à leur état ne doit leur être imposé et on doit leur donner

de vue social est considérable. La population prend une part active à l'application de toutes les mesures propres à améliorer la santé publique par l'intermédiaire de comités permanents rattachés aux Conseils du Peuple, par celui des services de la Croix- Rouge, des syndicats et des organisations politiques. A l'échelon régional et local, les activités concernant la santé publique relèvent des services locaux rattachés aux comités exécutifs des Conseils du Peuple.

un autre travail sans amputer leur salaire. Après l'accouchement, elles ont droit chaque jour à deux heures de liberté, rémunérées, pour nourrir leur enfant jusqu'à ce que celui -ci ait atteint l'âge de 8 mois. Les médecins, les dentistes et les infirmières rattachés aux jardins d'enfants et écoles veillent attentivement sur la santé des enfants avant que ceux -ci n'en-

Ce sont eux qui veillent au bon fonctionnement des centres épidémiologiques et sanitaires, des hôpitaux et des maternités ainsi que des centres de protection de l'enfance. Depuis 1944, le champ d'activité des services hospitaliers s'est rapidement développé. Alors qu'en 1944 il n'y avait en Bulgarie que 174 hôpitaux, avec 11 082 lits, leur nombre avait été porté, en 1956, à 424, avec

trent à l'école et pendant leur séjour à l'école. On compte une équipe comprenant un dentiste et une infirmière pour chaque groupe de 1200 enfants et cette équipe est aidée par le personnel spécialisé des hôpitaux et des polycliniques. Les enfants sont examinés systématiquement une fois par an et subissent un examen anthropométrique deux fois par an. Pour les plus jeunes (ceux des jardins d'enfants), cet examen a lieu quatre fois par an. Dans cette oeuvre d'initiation du public à une meilleure compréhension de l'hygiène

30 893 lits, et leur personnel comptait 4508 médecins et 914 dentistes. Dans les campagnes, le réseau des établissements

de la santé s'est également étendu depuis 1951. En 1944, on comptait 870 centres de santé ruraux; en 1956, pour la seule population rurale, il y avait 255 hôpitaux, avec 3885 lits, 704 maternités, avec 2224 lits et 1677 centres de prohylaxie. On s'efforce actuellement de faire disparaître, en matière de soins médicaux, les différences entre les régions urbaines et rurales et, à cette fin, les spécialistes des districts et des hôpitaux urbains apportent une aide considérable aux services ruraux; ils visitent régulièrement les vil-

et de la santé, la Croix -Rouge bulgare travaille en étroite coopération avec le personnel médical. Pour la seule année 1955, 451 847 enfants des écoles ont suivi des cours d'hygiène. Des postes sanitaires ont été organisés dans 17 960 écoles. En 1956, 131 634 enfants

d'âge scolaire sont allés gratuitement en colonies de vacances.

lages, de façon à assurer aux populations des campagnes un service médical efficace. En 1956, le pays disposait pour les soins médicaux de 92 dispensaires (avec 2923 lits), 100 sanatoriums et

Outre les soins qu'ils peuvent recevoir des services médicaux en général, les travailleurs de l'industrie, des transports et du bâtiment ont droit à des soins médicaux particuliers qui leur sont dispensés par des centres établis dans les usines et les polycliniques. D'après la terminologie employée en Bulgarie, on compte actuellement 41 divisions médico- sanitaires (ce sont des établissements médicaux complets) comp-

préventoriums pour tuberculeux (avec 8563 lits) et 159 services de consultations dans les hôpitaux et établissements spéciaux pour le dépistage et le traitement de la tuberculose, du cancer, des maladies de la peau, des maladies vénériennes et des maladies mentales. On comptait 9 cliniques, avec 945 lits, rattachées aux

tant 1269 lits; 116 services de santé avec 365 lits; 21 crèches avec 880 lits, et 26 prophylactoriums et sanatoriums de nuit avec 495 lits. En outre, en 1956, 218 028 travailleurs ont pu bénéficer de séjours sous surveillance médicale dans 188 maisons de repos comportant 20 296 lits, pour se remettre de leur fatigue. On compte 14 polycliniques stomatologiques en Bulgarie. Le traitement dentaire preventif des enfants et celui des maladies dentaires en général ont donné

institutions de recherches médicales, 33 instituts de balnéothérapie et autres établissements médicaux, et 125 centres de lutte contre les maladies transmissibles

RÉGION EUROPÉENNE

247

des résultats excellents. Rien que pour les enfants et les jeunes gens, des soins dentaires ont été donnés

dans 1394 centres spécialisés. On a eu largement recours à l'administration du fluor dans le traitement des dents; dans les seules régions rurales on a traité de cette façon 143 837 enfants en 1956. Le tableau suivant indique l'accroissement numérique du personnel médical et de la santé publique depuis quelques années : 1944

tait plusieurs milliers de cas, alors qu'en 1956 leur nombre n'était plus que 263. En 1956 également, on signalait (pour 100 000 habitants), 2,6 cas de poliomyélite, 592,6 cas de grippe, 330 cas de fièvre scarla-

tine, 8,9 cas de diphtérie, 170,9 cas de coqueluche, 190,5 cas de rougeole, 161,0 d'hépatite infectieuse et 1,6 de typhus.

1954

1955

1956

Médecins Dentistes Assistants médicaux Sages- femmes Infirmières diplômées

3 .

516 824 826

8 1 1 1

020 971

070 372

037 892 6 942

642 1 979 1 283 2 029 7 796 8

9 271 2 085 1

560

2 174 8 574

Les villes de Sofia et de Plovdiv ont des instituts médicaux supérieurs, celui de Sofia comportant une faculté de médecine, une de stomatologie et une de pharmacie. On y trouve également 17 écoles pour la formation du personnel auxiliaire comme les assistants médicaux, les infirmières et les laborantins. Les cours universitaires durent six ans. La formation du personnel auxiliaire est de 2 ou 3 ans. Tous les établissements médicaux et toutes les autorités sanitaires locales tiennent des statistiques de morbidité et des relevés de l'état de santé de la population dans les régions de leur ressort. Une déclaration

En 1951, le Conseil des Ministres a pris un décret au sujet de la lutte contre la tuberculose. On procède à un examen régulier de la population par les rayons X et la fluorographie, et la vaccination par le BCG est obligatoire. En 1956, le nombre de personnes vaccinées avait atteint 2 014 341, chaque cas positif ayant été immédiatement envoyé à l'hôpital. Les tuberculeux ont droit gratuitement aux soins et aux médicaments qu'exige leur état, non seulement ceux qui sont hospitalisés ou en sanatorium, mais aussi ceux qui suivent leur traitement à domicile. Sous l'égide des Conseils du Peuple et avec l'aide

compétente des autorités de la santé publique, un mouvement se dessine à travers tout le pays pour relever le niveau de l'hygiène dans les villes et les campagnes. L'Etat accorde des subventions considérables pour la construction d'aqueducs, de canalisations et de bains. Les nouvelles constructions se multiplient et l'Etat accorde des prêts à long terme aux habitants qui désirent se faire construire des appartements.

des causes de décès est obligatoire. Les statistiques démographiques accusent les variations suivantes entre 1955 et 1957: 1955

1956

1957

Population au 31 décembre Taux de natalité Enfants nés vivants Morts -nés

7 542 300

7 613 700

7 688 800

Mortalité infantile Mortalité néo- natale

20,4 20,1 0,25 82,4 35,5

19,8 19,5

0,24 72,0 32,5

18,7 18,4 0,21

66,2 27,4

Pour ce qui est des maladies transmissibles, le travail

de prophylaxie est le résultat des efforts concertés de tous les services de santé avec lesquels la population coopère activement. Le dernier cas connu de variole date de 1927. Entre 1954 et 1957, un seul cas de rage a été signalé; depuis 1913 le choléra a disparu et la génération actuelle ne sait pas ce que c'est que la peste, le dernier cas remontant au xlxe siècle. Le paludisme décroît régulièrement: entre 1944 et 1950, on en comp-

La Croix -Rouge bulgare prend une part active au relèvement de la santé publique. Elle n'était autrefois qu'une institution charitable; elle est devenue maintenant une organisation de la santé publique à l'échelon national et, à la fin de 1957, le nombre de ses membres atteignait 840 594. La Croix -Rouge s'efforce activement d'éveiller l'intérêt des populations en faveur du relèvement de l'état sanitaire et à les inciter à y participer. En 1957, 278 500 personnes ont suivi des cours d'hygiène. Des groupes de travailleurs particulièrement agissants de la Croix -Rouge bulgare sont rattachés à des établissements médicaux et l'on peut faire appel à leurs services lorsque le besoin s'en fait sentir. Les cours d'hygiène et de santé organisés par le Front national ont également trouvé le meilleur accueil. Le travail d'éducation du public est dirigé par le Centre national d'Education sanitaire et par les divisions de l'éducation sanitaire, dans les centres d'hygiène des okrougs et des départements.

DANEMARK Le royaume du Danemark est situé au nord de l'Europe; il comprend la péninsule du Jutland, plusieurs îles situées à peu de

land et les îles Féroé. Le Danemark proprement dit a une superficie de 43 042 km2. Le pays est uniformément plat. Le climat est semi- continental. Lors du recensement de 1955, le Danemark comptait 4 448 401 habitants, soit une densité de 103 au kilomètre carré. La popu-

distance du continent, ainsi que l'île, plus éloignée, de Bornholm, dans la mer Baltique. Il est compris entre 54° 3' et 57 °45'

de latitude nord et entre 8° 5' et 15° 12' de longitude est. Ses anciennes dépendances, maintenant intégrées dans le pays et continuant de jouir d'une très large autonomie, sont le Groen-

lation urbaine représente 69 % du total. La population est presque entièrement scandinave. Le degré d'instruction générale

248

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

est élevé. Le pays tire ses principales ressources de l'agriculture qui occupe 518 000 personnes, des industries manufacturières (590 000 personnes) et du commerce (317 000 personnes).

pagne contre la tuberculose fut votée en 1905 et des sanatoriums furent créés. Au cours des vingt -cinq dernières années, l'organisation hospitalière a été

Au point de vue administratif, le Danemark, Copenhague la capitale mise à part, est divisé en 22 départements, administrés chacun par un Gouverneur. Les départements possèdent

constamment adaptée aux nouvelles méthodes de traitement. L'assurance -maladie a été elle aussi modernisée.

des conseils de département dont relèvent les municipalités rurales (au nombre d'environ 1300). Il y a 89 municipalités urbaines, ayant chacune à leur tête un maire et un conseil municipal. Les conseils municipaux urbains et ruraux sont élus directement au suffrage universel. La ville de Copenhague constitue à elle seule un district qui a son propre mode d'administration. Les moyens de production relèvent en général de l'entre-

Durant la même période, la législation préventive commença à se frayer une voie à côté des activités sociales et de la médecine curative. Cette législation visait en particulier la surveillance sanitaire des femmes enceintes et des enfants jusqu'à leur quinzième année.

prise privée. Les principaux produits d'exportation sont le bétail sur pied et la viande, les produits laitiers et les machines. Le Danemark importe surtout des carburants et des lubrifiants,

En même temps l'hygiène industrielle se développa rapidement: les lois existantes furent revisées, le sys-

tème d'indemnisation des accidents du travail fut amélioré et l'on organisa un service de médecine du travail.

des métaux et des articles manufacturés, des textiles et des machines.

L'instruction primaire est obligatoire depuis 1814. L'Université de Copenhague compte environ 5000 étudiants et l'Université d'Aarhus, ouverte en 1933, environ 1800 étudiants. A la fin de 1955, la marine marchande du Danemark représentait près de 1 800 000 tonnes de jauge nette. Copenhague, Aalborg -Norre, Sundby, Esjberg et Aarhus sont les principaux ports. Le réseau routier se composait de près de 12 000 km de routes principales et de 46 000 km de routes secondaires. Le réseau ferré s'étend sur prés de 5000 km dont plus de la moitié appartiennent à l'Etat. Le pays est bien desservi par des lignes aériennes internationales. En 1954, près de 3 000 000 de personnes étaient au bénéfice de l'assurance- maladie et de l'assurance -maternité. Les lois de réforme sociale de 1933 contenaient des dispositions relatives à l'assistance publique et aux assurances -chômage et accidents du travail. Aux termes d'une loi de 1956, toute personne ayant atteint l'âge de 67 ans a droit à une pension de retraite minimum, quels que soient ses revenus. Les personnes qui peuvent justifier de revenus inférieurs à un certain niveau ont droit à une pension de retraite supérieure au minimum précité.

Parmi les problèmes qui restent à résoudre dans le domaine sanitaire, l'un des plus importants est l'établissement d'une collaboration aussi étroite que possible entre le praticien de médecine générale et l'hôpital. L'action sanitaire danoise combine la médecine curative, la médecine préventive et les mesures tendant à l'amélioration de la santé. Elle est administrée

en partie par l'Etat et en partie par les autorités sabilité du traitement des malades et des mesures

locales. Le Ministère de l'Intérieur assume la respon-

prophylactiques aussi bien que celle des services de pharmacie et d'assainissement. Le Ministère des Affaires sociales s'occupe des activités concernant les vieillards, les infirmes et les malades chroniques

et il a sous son contrôle l'assurance- maladie et la médecine du travail. L'enseignement de la médecine, de l'art dentaire et la formation professionnelle des autres catégories de personnel ainsi que le service de médecine scolaire relèvent du Ministère de l'Education. Sans doute, cette séparation des fonctions peut -elle présenter des inconvénients, mais ils sont compensés par le fait que le Service national de Santé, qui reste

Situation sanitaire C'est en 1740 que le Danemark a institué son premier

conseil médical suprême, le Collegium medicum, et l'organisation actuelle de l'autorité sanitaire centrale a son origine dans une loi de 1909 qui a créé le Service

national de Santé. Le Service avait pour mandat, non seulement de donner des avis aux autorités locales,

en dehors de l'administration centrale proprement dite, coordonne les activités de tous les ministères

mais aussi d'entreprendre des réformes et d'améliorer les services sanitaires. La loi fut revisée et mise à jour en 1932. Le statut des médecins et des pharmaciens avait également été fixé par une loi dès 1672 et la première loi relative aux épidémies fut votée en 1782. Elle fut suivie d'une série d'autres dispositions

sont de trois sortes: consultatives, de surveillance et administratives. Les intéressés. Ses attributions

plus importantes sont celles que le Service exerce en tant qu'organe consultatif auprès de l'administration

centrale et des conseils communaux. Il doit se tenir constamment au courant de la situation sanitaire du pays et veiller à ce que les lois et règlements soient observés. Le Service national de Santé peut également formuler des suggestions en vue de l'amélioration de la santé publique et, entre autres, organiser l'éducation sanitaire de la population au moyen de publications, de conférences, etc. Le Service national de Santé est le principal organe

législatives, puis de l'introduction, en 1810, de la vaccination obligatoire contre la variole. La loi de 1806 sur les hôpitaux conférait aux autorités locales l'obligation de construire et d'entretenir un nombre approprié d'hôpitaux. Avec les progrès réalisés en bactériologie à la fin du siècle dernier, les hôpitaux eurent à satisfaire à de nouvelles exigences.

en ce qui concerne le contrôle des hôpitaux publics et privés, des maisons de santé, des foyers pour enfants,

Un système d'assurance -maladie créé en 1892 prévoyait des services de laboratoire, et les hôpitaux étaient agrandis et modernisés tandis qu'on en construisait de nouveaux. La première loi sur une cam-

des foyers pour vieillards et, en fait, de tous les

établissements assujettis à des règlements sanitaires. Les plans d'hôpitaux et les plans de construction susceptibles d'apporter d'importantes modifications aux

RÉGION EUROPÉENNE

249

hôpitaux doivent lui être soumis. Le personnel professionnel de toutes catégories travaillant dans le domaine de la santé relève du Service national de Santé, en ce qui concerne ses attributions sanitaires, et peut -être invité à lui adresser des notifications et des rapports. Il en est de même pour tous les propriétaires de pharmacies. C'est également le Service national de Santé qui accorde aux médecins, dentistes, sages- femmes et

antituberculeuse et d'autres associations du même ordre poursuivent actuellement leur action contre cancer, le rhumatisme articulaire et la poliomyélite. le

infirmières l'autorisation d'exercer. Au point de vue administratif, il relève lui -même du Ministère de l'Intérieur, qui est responsable du budget annuel du Service; quant aux médecins de la santé publique, ils relèvent directement du Service national de Santé. Dans chaque département, on trouve un médecin de département et deux ou trois médecins de district qui tous ont suivi un cours spécial de santé publique. Les médecins de la santé publique représentent le Service national de Santé auprès des autorités locales et cha-

A la fin de 1954, on comptait au Danemark 5332 médecins, dont 4907 exerçant leur profession, c'est à -dire 1 pour 898 habitants. Le nombre des dentistes était de 2300, dont 1331 exerçant à titre privé, soit 1 pour 3310 habitants. Il y avait en outre: 728 sages femmes, soit 1 pour 1817 femmes entre 15 et 49 ans; 13 650 infirmières diplômées exerçant leur profession, dont plus de 10 000 employées dans les hôpitaux ou dans d'autres établissements médicaux, 1250 dans les services de soins infirmiers à domicile relevant des administrations locales, 587 dans les services de puériculture et d'hygiène scolaire, et les autres, em-

ployées à titre privé ou dans des institutions pour enfants, etc.

cun, dans son propre ressort, exerce des fonctions consultatives, de surveillance et administratives, analogues à celles qu'exerce le Service à l'échelon national. Les conseils municipaux élisent les commissions sanitaires qui sont chargées de toutes les questions relatives à l'eau de boisson, aux égouts, à l'hygiène des denrées alimentaires, aux conditions de logement, etc. Dans un certain nombre de grandes villes, la police a sous ses

On trouvera ci- dessous le nombre des membres actifs des caisses d'assurance -maladie reconnues par

l'Etat ainsi que le montant des prestations versées (traitement médical, médicaments, prestations quotidiennes en espèces et remboursement de frais d'hospitalisation) durant la période couverte par le présent rapport : 1954 1955

ordres une police sanitaire spéciale, qui assiste la commission sanitaire. Les commissions sanitaires sont

1956

également aidées par des vétérinaires pour tout ce qui concerne la salubrité des viandes et du lait. Une commission des épidémies prend les mesures nécessaires en cas de poussées épidémiques locales. Les hôpitaux sont administrés principalement par les conseils de département et par les conseils municipaux. Certains hôpitaux, comme l'Hôpital universitaire

Nombre de membres actifs 2 858 097 2 891 951 2 901 164 Dépenses au titre des prestations de maladies Kr. 208 000 000 223 040 000 236 610 000 (US $30 114 377) (US 32 291 878) (US 34 256 551)

Les prestations des caisses d'assurance -maladie au titre des frais d'hospitalisation de leurs membres actifs

de Copenhague et la plupart des hôpitaux psychiatriques, appartiennent à l'Etat et sont administrés par lui. L'Etat finance dans certains cas des services spéciaux des hôpitaux. Il en est ainsi pour trois services de

n'atteignent en moyenne que 10 % environ de la dépense effective, le reste étant à la charge de l'administration centrale et des administrations locales.

Les personnes qui sont au bénéfice de l'assurancemaladie de l'Etat sont, en général, couvertes également par l'assurance -invalidité.

neurologie qui sont rattachés à des hôpitaux municipaux et qui desservent un district si étendu qu'il dépasse de beaucoup le rayon d'action d'un hôpital municipal. Les hôpitaux sont dotés d'un personnel permanent. Les autorités sanitaires estiment que, dans l'avenir, le service de recherche des hôpitaux devra être mis à la disposition des praticiens de médecine générale - tant à l'hôpital que hors de l'hôpital -

La caisse d'assurance- invalidité, établie en vertu d'une législation spéciale, accorde dans certaines limites des prestations de maladie, sous réserve que ces prestations contribuent à maintenir ou à améliorer la capacité de gain de l'intéressé. Les membres actifs de la caisse d'assurance- maladie

afin d'assurer une liaison étroite entre l'hôpital et l'omnipraticien. Par suite de la spécialisation qui caractérise les grands hôpitaux, on constate une tendance à utiliser des établissements moins importants pour la post -cure, ce qui permet d'éviter les frais élevés d'hospitalisation dans des établissements très spécialisés. Quelques -uns de ces établissements appartiennent à des associations privées ou à des ordres

qui sont couverts par la caisse d'assurance contre les accidents du travail et qui ont besoin de prestations

de maladie, à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, ont droit à des prestations de la caisse d'assurance contre les accidents du travail, dans la mesure où ces prestations ne peuvent pas être versées par l'assurance -maladie. Si, par exception, l'accidenté n'est pas membre d'une caisse d'assurance -maladie, il reçoit, en vertu de la Loi sur l'Assistance nationale, une aide dont le montant est fixé en fonction de sa situation financière. Le développement des services sanitaires au Dane-

religieux et reçoivent, dans certains cas, des subventions de l'Etat. Des organisations privées participent dans une large mesure à la lutte contre les maladies. Ainsi, l'Association nationale contre la Tuberculose a apporté une contribution très active à la campagne

mark a été si régulier qu'il n'a pas été nécessaire

250

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

de prévoir un programme spécial d'éducation sanitaire.

Le service des statistiques démographiques est organisé comme suit: le Département statistique de l'Etat recueille et publie les données statistiques sanitaires et démographiques habituelles et une section spéciale du Service national de Santé s'occupe des statistiques médicales proprement dites, telles que les statistiques relatives à la morbidité et aux causes de décès, au personnel médical, aux hôpitaux, aux questions d'hygiène, etc. Le taux de natalité se maintient à un niveau pratique-

La tuberculose accuse une telle régression que l'on a pu fermer nombre de dispensaires antituberculeux communaux et quelques sanatoriums. On espère que dans un avenir proche elle aura complètement disparu au Danemark.

Hors des hôpitaux, le traitement des maladies est assuré par les praticiens de médecine générale et par des spécialistes. Tous les médecins inscrits au registre ont le droit d'exercer leur profession, mais ils doivent

obtenir une autorisation spéciale pour prendre le titre de spécialiste. En général, le médecin de famille peut envoyer son malade à l'hôpital de district pour

ment stable, le dernier chiffre enregistré étant de 17,2 en 1956. Pour la même année, le taux de mortalité

des examens radiographiques ou des épreuves de laboratoire, mais les travaux de laboratoire particulièrement délicats s'effectuent au Statens Seruminstitut de Copenhague.

a été de 8,9 et le taux de mortalité infantile, qui a accusé un fléchissement constant, de 24,9; la mortalité néo- natale a été de 17,7 et le taux de mortalité fcetale, après la 28e semaine, également de 17,7. Les premières mesures législatives prises au Danemark en 1888 ne s'appliquaient qu'aux grandes maladies épidémiques comme le choléra, la variole et la peste mais ces mesures ont été progressivement étendues.

Des progrès très sensibles ont été obtenus pour l'organisation des soins à domicile. Un grand nombre de communes et d'associations privées ont organisé à cet effet des services d'infirmières qualifiées. Il a été récemment promulgué une loi qui impose aux com-

En 1943, une loi a été votée qui assurait la gratuité de la vaccination contre la diphtérie à tous les sujets âgés de moins de 18 ans, et les campagnes de vaccina-

munes l'obligation de prendre des dispositions à cet effet. Presque toutes les villes et la moitié des communes rurales emploient des auxiliaires familiales que les médecins peuvent envoyer dans les foyers où

tion qui ont suivi la mise en vigueur de la loi ont permis l'éradication complète de la diphtérie au Danemark. Depuis 1950, on combine la vaccination antidiphtérique avec la vaccination antitétanique. La seule maladie épidémique qui ait causé quelque souci depuis quelques années est la poliomyélite, mais

la maîtresse de maison est malade et ne peut vaquer

aux tâches domestiques. Des dispensaires ont été créés pour la surveillance des enfants de moins de sept ans, mais ces fonctions sont normalement assurées

infirmières visiteuses

publique.

actuellement les habitants ont la possibilité de se faire vacciner contre cette maladie et l'on espère ainsi circonscrire les épidémies. Toute personne âgée de moins de 40 ans peut se faire vacciner gratuitement par un médecin et tous les médecins pratiquent cette vaccination. Les tuberculeux sont principalement soignés dans des sanatoriums administrés par l'Association natio-

C'est le Service national de Santé qui autorise les chirurgiens dentistes à exercer après un examen à l'Ecole supérieure danoise de Médecine dentaire et un stage de deux ans chez un dentiste qualifié. Depuis la fin de l'année scolaire 1954 -1955, les écoliers de la capi-

tale, des villes et d'environ 37 % des districts ruraux

nale contre la Tuberculose et subventionnés par l'Etat. Ils peuvent également être admis dans les hôpitaux antituberculeux des communes qui constituent le centre d'un réseau de dispensaires antituberculeux s'étendant à la totalité du pays. Ces hôpitaux et dispensaires sont administrés par les conseils

ont droit aux soins dentaires gratuits. Des dispensaires ont été créés pour le traitement gratuit des enfants qui n'ont pas encore atteint l'âge scolaire, lorsque les parents ont des revenus inférieurs à un certain niveau. Pour les adultes, les « clubs de malades»

prennent à leur charge une partie des frais de traitement dentaire de leurs membres. Depuis 1945, les femmes enceintes peuvent bénéficier

de département et par les conseils municipaux et bénéficient de subventions de l'Etat. La vaccination par le BCG est pratiquée gratuitement sur tous les sujets présentant des réactions négatives ; elle est pratiquée

de trois visites médicales gratuites, ainsi que de six visites de sage -femme pendant la grossesse et d'une visite après la naissance. Le nombre des femmes qui profitent de cet avantage ne cesse d'augmenter; en 1954 -1955, 95 % des femmes enceintes s'étaient fait examiner une première fois, mais 72 % seulement

sur les enfants à titre de mesure prophylactique courante. En 1954, le Danemark comptait 64 établissements antituberculeux avec 4021 lits (0,9 pour 1000 habitants). Tous les départements sont maintenant pour-

avaient subi les trois examens; 58 % ont eu recours aux visites des sages -femmes. Les sages -femmes qui ont suivi les trois années de cours prêtent leur assistance pour les accouchements à domicile. Approximativement 60 % des sages -femmes sont employées par les autorités publiques, qui peuvent ainsi assurer

vus d'un dispensaire pour affections pulmonaires, ce qui donne un total de 102 dispensaires. Dans la plupart des régions, à la tête du dispensaire se trouve un médecin spécialisé qui assume également la direction de l'hôpital antituberculeux local. Cette campagne efficace de lutte antituberculeuse qui se poursuit depuis de nombreuses années a eu des résultats forts intéressants.

une répartition convenable de leurs services dans tout le pays. Dans les deux tiers environ des accouchements à domicile, il est fait appel à un médecin. Environ 45 % des enfants naissent dans les hôpitaux

RÉGION EUROPÉENNE

251

ou dans d'autres établissements. Lorsque des compli-

cations sont à prévoir, l'accouchement a ordinairement lieu à l'hôpital. Le coût des soins médicaux est en général couvert par l'assurance mais les frais d'hôpital ne sont payés par l'assurance que si des complications sont prévues. En 1956, un comité gouverne-

mental a publié un rapport suggérant des mesures spéciales pour assurer une coopération plus étroite entre médecins, sages- femmes, dispensaires et hôpitaux, ainsi que la création de nouveaux services de maternité. En outre, des institutions ont été établies

des Usines, dotée d'un personnel médical spécialisé. L'activité de cette Inspection générale comprend le contrôle des conditions d'hygiène ainsi que des enquêtes sur les maladies professionnelles; les malades qui ont contracté des maladies professionnelles sont soignés dans les hôpitaux généraux. Dix maisons de santé municipales ont été créées avec un total de 570 lits pour les personnes atteintes de maladies chroniques. S'il n'y a pas de lits disponibles dans les établissements publics, les autorités locales peuvent placer les malades dans des maisons

en vertu d'une loi de 1939, amendée en 1956, pour venir en aide aux femmes enceintes et aux mères d'enfants en bas âge, leur donner des avis et leur prêter une assistance financière. Il existe aujourd'hui des institutions de ce genre dans toutes les parties du pays et la plupart des mères non mariées ainsi qu'un nombre croissant de mères mariées ont recours à leurs services. Les frais de fonctionnement de ces établissements sont à la charge des administrations centrale et locales, avec lesquelles collaborent des organisations privées. En vertu d'une loi de 1946, toute femme qui remplit les conditions d'admission dans un « club de malades » (75 % environ des femmes

de santé privées et en assumant les frais. En règle générale, les titulaires de pensions de vieillesse sont membres d'une caisse d'assurance -maladie approuvée

par l'Etat et ont droit à ses prestations. L'autorité locale, dans des cas exceptionnels, accorde une aide spéciale à des pensionnés âgés, sans obligation de remboursement. Dans le cadre du système national de retraites, les vieillards pensionnés qui sont placés

dans des foyers pour personnes âgées sont l'objet d'une surveillance médicale régulière.

La ration de calories au Danemark est d'environ 3300 par jour. Depuis la guerre, les tendances constatées dans le choix des aliments sont défavorables

jours, à dater du troisième mois de la grossesse,

sont dans ce cas) peut recevoir gratuitement, tous les

un demi -litre de lait entier, cette distribution étant maintenue pendant six mois après la naissance de l'enfant, pour lequel un demi -litre supplémentaire est accordé. Les dépenses sont à la charge du Gouver-

au point de vue de la nutrition. La consommation de fruits, de lait et de légumes est en diminution et celle de sucre augmente. Des enquêtes sont effectuées

nement et de la commune. Quant aux nourrissons de moins d'un an, les parents peuvent les faire surveiller par des infirmières de la santé publique, qui font de 12 à 19 visites au domicile durant la première année de vie de l'enfant. Jusqu'à présent, ce service n'atteint qu'environ 60 % des nouveau -nés, en raison surtout d'une pénurie d'infirmières de la santé publique pleinement qualifiées. Ce contrôle peut être complété

régulièrement en vue de maintenir l'équilibre nutritionnel de la population et des enquêtes spéciales ont eu lieu au Groenland. Le Danemark s'emploie activement à assurer l'éducation nutritionnelle aussi bien des enfants que des adultes. L'assistance aux sujets

mentalement déficients

incombe à l'Etat. Lorsque le malade ou la personne

qui en a la charge peut supporter la dépense, le

malade est placé dans une institution et il est perçu une certaine somme calculée d'après la situation financière de l'intéressé. Il existe deux établissements privés subventionnés. Seize mille personnes environ sont, en tant que mentalement déficientes, à la charge des autorités publiques. La moitié environ sont admises

par des examens médicaux de l'enfant au cours de trois visites. C'est en général le médecin de famille qui assure ces examens et ceux -ci peuvent être continués jusqu'au moment où l'enfant arrive à l'âge scolaire. Les médecins et sages- femmes sont rétribués

dans des institutions; les autres sont placées dans des familles privées, ou simplement soumises à une surveillance. Il existe également des internats et des écoles ainsi que des maisons de travail pour les arriérés

par l'Etat qui, en outre, partage avec les communes les frais afférents à la rémunération des infirmières de la santé publique. Des consultations médicales gratuites sont assurées aux enfants d'âge préscolaire en bonne santé; 50 % environ des enfants de cette catégorie bénéficient de ces consultations. Toutes les écoles, publiques et privées, doivent être pourvues de médecins scolaires (à raison normalement d'un médecin pour 1500 à 2000 enfants) et les examens médicaux annuels sont obligatoires. Les écoles peuvent engager une infirmière scolaire pour chaque médecin

mentaux. La plupart des hôpitaux psychiatriques appartiennent à l'Etat. Ils représentent un secteur distinct de l'organisation sanitaire et relèvent d'une direction spéciale. A la fin de 1954, il existait au Danemark un total de 11 287 lits d'hôpitaux se répartissant

comme suit: 7458 lits dans 7 hôpitaux de l'Etat; 2785 lits dans 2 hôpitaux municipaux; 212 lits dans un hôpital privé; 538 lits dans 5 services psychiatriques

et un grand nombre d'écoles utilisent également des dentistes scolaires. On fait appel à certains intervalles aux médecins scolaires pour donner des cours de brève

durée sur l'hygiène et les maladies des enfants. Une loi amendée de 1954 institue, dans le cadre du Ministère des Affaires sociales, une Inspection générale

d'hôpitaux généraux; 20 lits dans d'autres hôpitaux généraux, 117 lits dans un sanatorium municipal pour maladies nerveuses et 29 lits dans 2 cliniques privées pour maladies nerveuses. Comme dans beaucoup d'autres pays, les hôpitaux psychiatriques du Danemark ont besoin d'être largement modernisés et réorganisés.

252

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Les principales lois sanitaires remontent au milieu du xixe siècle. Actuellement, des règlements sanitaires

pour contrôler les plans et l'emplacement des nouvelles habitations.

sont en vigueur dans toutes les villes de province

et dans presque tous les districts ruraux. Les règlements contiennent des dispositions relatives à la distribution d'eau potable, aux égouts et à toutes les normes régis-

Le Statens Seruminstitut constitue le laboratoire central du Danemark pour les épreuves bactériologiques et sérologiques; il fabrique également des sérums et des vaccins destinés aussi bien aux besoins

sant habituellement les conditions de salubrité du milieu. Certaines villes, notamment Copenhague,

nationaux qu'à l'exportation. L'Institut procède à recherches scientifiques dans de nombreux domaines. Les épreuves sérologiques pour le dépistage des

ont encore des maisons et des quartiers qui ne répondent pas aux exigences modernes de l'habitat, mais il est unanimement reconnu que les taudis,

tels qu'on les rencontre dans beaucoup de pays, sont inconnus au Danemark. On se préoccupe, spécialement dans les villes, de l'éclairage et de l'aéra-

de la syphilis sont pratiquées de façon régulière sur toutes les personnes admises dans les hôpitaux

danois. Le Laboratoire des Vitamines de l'Etat,

créé en 1931, poursuit des recherches scientifiques sur les préparations de vitamines; il pratique égale-

tion des habitations ainsi que de l'aménagement des habitations privées, des usines et des locaux commerciaux. La loi de 1938 sur l'urbanisme, qui s'applique

ment des épreuves pour contrôler et améliorer la salubrité des denrées alimentaires, l'état de nutrition, la pureté de l'eau de boisson, etc. Il devient de plus

à l'ensemble du pays, permet dans une plus large mesure qu'auparavant, de séparer les zones industrielles des zones résidentielles. Elle confère également

en plus habituel que les laboratoires centraux se chargent de certaines épreuves pour le compte des praticiens de médecine générale et cette évolution est favorisée par les autorités locales.

aux autorités compétentes les pouvoirs nécessaires

ESPAGNE L'Espagne est située au sud -ouest de l'Europe. Elle est bornée au sud et à l'est par la Méditerranée, à l'ouest par le Portugal et

l'océan Atlantique et au nord par le golfe de Gascogne et la France, dont les Pyrénées la séparent. L'intérieur de la Péninsule ibérique est un plateau élevé entouré et traversé par des chaînes de montagnes. Le climat est fort varié: il est égal sur les côtes de l'Atlantique, où des pluies assez abondantes sont bien réparties sur toute l'année; l'intérieur du pays est aride et les températures y sont extrêmes, tandis que sur les côtes méditerranéennes les étés sont chauds et les hivers tempérés. La superficie du pays est de 503 492 km2.

de fer espagnol et rifain atteignait près de 5 767 000 tonnes et celle des pyrites prés de 2 000 000. La pêche (des sardines, du thon et de la morue principalement) donne lieu à une importante industrie. Les produits manufacturés les plus importants sont les textiles, les objets en cuir et en céramique et la mécanique légère. L'Espagne importe du coton, du jute, des céréales et une

quantité considérable de denrées alimentaires, de machines, d'automobiles et de produits pétroliers. Les exportations principales portent sur le minerai de fer et le wolfram, le liège, les peaux, les essences aromatiques, les poissons, les fruits, les légumes, le vin, la potasse, l'huile d'olives, le mercure et le plomb; les moyens de production relèvent en général de l'entreprise privée.

En 1950, date du dernier recensement, on a dénombré 27 976 755 habitants, y compris ceux des Baléares et des Cana-

ries. En 1955, le chiffre estimatif s'élevait à 29 089 142. La population est rurale dans la proportion de 63 %. Madrid, la capitale, compte 1 792 961 habitants. La population active se répartit comme suit: agriculture: 5 300 000 travailleurs, industrie : 1 900 000, commerce : 700 000.

Les provinces se divisent en municipalités ou communes, dont le nombre était de 9212 en 1950. Toutes les municipalités sont autonomes dans leur propre sphère et sont dirigées par l'Ayuntamiento. Les conseils municipaux sont élus par les chefs de famille et les maires et conseillers nommés par le Gouvernement. Chacune des 50 provinces d'Espagne dispose de sa propre assemblée, la Diputacion provincial qui y exerce une juridiction totale. L'économie de l'Espagne est surtout agricole. Dans l'ensemble, le pays est fertile et bien adapté à l'agriculture et à la production

L'enseignement primaire est gratuit, mais la fréquentation obligatoire ne peut être exigée en raison du nombre insuffisant d'écoles. Le pays est divisé en 12 districts d'enseignement, dont les centres sont les universités. Les villes d'université sont les suivantes: Barcelone, Grenade, Madrid, Murcie, Oviedo, Salamanque, Santiago, Séville, Valence, Valladolid, Saragosse et La Laguna aux Canaries. En 1953, les chemins de fer comptaient plus de 13 000 km de voies normales et environ 5032 km de voies étroites; d'autre part, la même année, les 12 000 bâtiments de haute mer qui sont entrés dans les ports espagnols principaux: Barcelone, Séville, Malaga et Santander, représentaient 2 000 000 tonneaux environ. En 1950, les routes s'étendaient au total sur 111 000 km dont 82 000 étaient macadamisés. L'aviation civile est placée sous le

de fruits tels qu'olives, oranges, citrons, amandes, grenades, abricots et raisins. Les produits agricoles comprennent le blé, l'orge, le maïs, l'avoine, le riz, ainsi que du lin et du chanvre de première qualité; le pays produit du vin en grande quantité. Ses

contrôle du Ministère de l'Air. L'Espagne est desservie par plusieurs services intérieurs et internationaux. Les services sociaux sont nombreux et variés, y compris ceux qui fonctionnent en vertu de la Charte du travail dont le but est d'assurer une meilleure répartition et une meilleure rémunération des travailleurs et de leur octroyer des vacances payées et des allocations familiales. En 1953, 3 719 000 personnes étaient habi-

exportations agricoles correspondaient à quelque 60 % des rentrées de devises étrangères. Les ressources minérales sont diversement exploitées. Elles comprennent le charbon, le fer, le tungstène, le cuivre et le plomb. En 1954, les mines de charbon ont produit 20 000 000 tonnes de charbon bitumineux et près

litées à recevoir des prestations de maternité et de maladie, 8 708 000 des soins médicaux, et plus de 5 000 000 des prestations au titre d'accidents du travail. Les versements à effectuer

de 2 000 000 tonnes d'anthracite. La production de minerai

RÉGION EUROPÉENNE

253

en vue de l'octroi d'allocations familiales incombent aux employeurs et aux employés dans les proportions respectives de 6% et de 1% du salaire.

rance -maladie obligatoire) relèvent des diputaciones

provinciales. A part les hôpitaux provinciaux, les organisations régionales administrent également des

établissements pour la psychiatrie et les soins de Situation sanitaire

maternité, ainsi que des hospices pour les indigents et les vieillards. Ces services sont autonomes, mais placés

L'origine des administrations sanitaires espagnoles

sous la surveillance du Directeur provincial de la Santé, en ce qui concerne les questions sanitaires. Les diverses branches de l'administration de l'assurance sociale sont rattachées au Ministère du Travail et chargées d'administrer l'assurance -maladie. Les personnes qui bénéficient de l'assurance -maladie sont également habilitées à se prévaloir gratuitement des services prophylactiques organisés par l'Etat. Les services locaux sont administrés par les ayuntamientos. Leurs fonctions principales concernent: l'assainissement, l'approvisionnement en eau, l'élimination des excreta, le contrôle des denrées alimentaires, le logement et l'urbanisme. Les municipalités importantes disposent de services assurant à la fois l'assistance sociale et les soins médicaux curatifs et préventifs. Dans un grand nombre de municipalités, la population reçoit des soins à domicile, des soins médicaux en cas d'accident et peut être admise dans des hôpitaux municipaux; il existe, d'autre part, des laboratoires municipaux et des salles de consultations pour nourrissons. Des centres de santé administrés par l'Etat sont établis dans un certain nombre de municipalités; dans les grandes villes existent des centres secondaires et dans les petites villes des centres primaires d'importance diverse. On compte actuellement

remonte à 1735, année pendant laquelle une Junta suprême de la Santé a été instituée et chargée d'empêcher l'apparition de maladies transmissibles. Depuis

lors, l'organisation sanitaire du pays a fortement évolué. Sous sa forme actuelle, l'administration sani-

taire nationale - Direction générale de la Santé est placée sous l'autorité du Ministre de l'Intérieur. En association étroite avec la Direction générale de la Santé fonctionnent un Conseil sanitaire national (organisme consultatif), l'Ecole de Santé publique qui

fait également partie de l'Université et divers organismes consultatifs semi -officiels, les patronatos natio-

naux, au sein desquels sont représentés la Direction générale de la Santé et des organismes consultatifs officiels et semi-officiels, ainsi que des institutions privées. Jusqu'à présent, il n'a été constitué que trois patronatos nationaux, l'un pour la lutte antituberculeuse et les deux autres pour les malades mentaux et les invalides. Les autres services centraux de la Direction générale

de la Santé forment trois catégories, à savoir: les inspections, les institutions et les sections. Les inspections sont affectées aux pharmacies, à la santé publique vétérinaire, à la formation et à la recherche, à la santé des provinces et à la santé internationale. Les institu-

tions traitent de l'hématologie, de la lutte contre le cancer, de la cardiologie et un hôpital pour maladies transmissibles; enfin les sections sont chargées des questions suivantes: épidémiologie et statistique, hygiène de la maternité et de l'enfance, nutrition, lutte

51 institutions provinciales de la santé (centres de santé tertiaires), 257 centres de santé secondaires, 560 centres de santé primaires et 1115 centres de santé primaires élémentaires. Les centres de santé secondaires assurent au minimum les services suivants: protection maternelle

antipaludique, maladies chroniques et gériatrie, ophtalmies transmissibles, génie sanitaire, médecine du travail, santé mentale, hôpitaux et sanatoriums, prévoyance sociale et éducation sanitaire.

et infantile, lutte contre la tuberculose et contre les maladies sociales, odontologie,

ophtalmologie et

L'organisation sanitaire de chacune des 50 provinces est placée sous la surveillance d'un directeur provincial de la santé, qui a la charge de l'institut provincial de santé situé dans la capitale de la province,

otorhinolaryngologie. Leurs fonctions sont d'ordre essentiellement éducatif et prophylactique; un grand nombre d'entre eux disposent de maternités rurales donnant des soins obstétriques. Les centres primaires fonctionnent en collaboration étroite avec les centres secondaires; bien que dotés en principe des mêmes services, ils sont de dimensions plus restreintes leur personnel est moins nombreux et moins spécialisé. Les centres primaires élémentaires comprennent un local où le médecin a sa résidence, un dispensaire et une salle pour l'isolement des cas contagieux ou pour

ainsi que d'un certain nombre de centres de santé secondaires et primaires. Les instituts provinciaux de

santé comportent des sections qui s'intéressent aux domaines ci -après indiqués: épidémiologie, travaux biologiques de diagnostic, dermatologie et hygiène sociale, lutte antipaludique, santé mentale, équipes mobiles, hématologie, lutte antituberculeuse, protection maternelle et infantile, lutte contre les maladies

les cas chirurgicaux avant leur transfert à l'hôpital. La liaison entre les centres de diverses catégories est assurée par un système de transports qui comprend un nombre adéquat d'ambulances et d'autres véhicules. La Direction générale de la Santé, par l'intermédiaire de divers organismes de coordination, s'efforce d'assurer une étroite collaboration entre ses propres services et les nombreuses organisations privées et semiofficielles, ainsi que les autres organisations gouvernementales qui s'occupent de questions sanitaires.

chroniques, gériatrie, spécialistes provinciaux, santé publique vétérinaire. Certaines de ces sections sont pourvues de dispensaires et les sections antituberculeuses disposent également de sanatoriums et de préventoriums. Les soins hospitaliers aux personnes assistées (c'est -à -dire à celles qui ne bénéficient pas de l'assu-

254

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Les taux de mortalité signalés étaient de 9,2 en 1954,

9,4 en 1955 et 9,8 en 1956. Les taux de natalité (naissances vivantes) étaient de 20,0 en 1954, 20,6 en 1955 et 20,7 en 1956. Les taux de mortalité infantile

L'Espagne compte 10 facultés de médecine. Après l'obtention du diplôme, les étudiants peuvent suivre, dans les facultés de médecine, une formation en vue des

étaient de 49,2 en 1954, 50,2 en 1955 et 45,5 en 1956.

diverses spécialités. Des stages de perfectionnement fonctionnent, chaque année, sous l'égide de l'Obra de Perfeccionamiento Sanitario de España. L'Ecole de Santé publique, fondée en 1932, organise

Les maladies transmissibles les plus importantes enregistrées pendant la période considérée ont été la rougeole, la fièvre typhoïde, la dysenterie et la diphtérie. La lutte contre les maladies transmissibles relève des services sanitaires centraux, provinciaux et locaux compétents. Le nombre des cas de paludisme a été extrêmement réduit, le dernier chiffre signalé (1957) étant de 420, contre 380 000 en 1943. Grâce aux mesures adoptées dans le domaine de l'hygiène de la maternité et de l'enfance, les taux de mortalité infantile ont fléchi au cours des vingt der-

divers cours, pour médecins, pharmaciens et vétéri-

naires, en hygiène, en microbiologie et en santé publique. Les personnes qui ont suivi pendant plusieurs

nières années de 180 à 50 et les taux de mortalité maternelle de 4 à 0,4 Le personnel du service de protection maternelle et infantile comprend 300 médecins, 100 infirmières pédiatriques, 135 éducateurs sanitaires et 50 aides sages- femmes.

mois la formation théorique et pratique de l'Ecole et ont passé avec succès l'examen final reçoivent un diplôme de santé publique. Un diplôme permettant d'être nommé à un poste de fonctionnaire de la santé publique est conféré au détenteur d'un diplôme de santé publique ayant suivi avec succès une formation complémentaire de caractère essentiellement pratique organisée par l'Ecole. Diverses écoles spéciales rattachées aux différentes facultés ou relevant de la Direction générale de la Santé et affiliées à l'Ecole de Santé publique organisent, également, des cours pour le personnel sanitaire subalterne et auxiliaire.

FINLANDE La Finlande est baignée par la mer Baltique et ses rivages s'étendent du golfe de Finlande, au sud, jusqu'au golfe de Botnie, à l'ouest. Elle a des frontières terrestres avec l'Union des

Républiques socialistes soviétiques, la Suède et la Norvège. La superficie du pays est de 337 009 km2, y compris les nombreuses nappes d'eau intérieures. Cette superficie est répartie approximativement comme suit: 70 % de forêts, 9 % de lacs, 9 % de terres cultivées et 12 % de terres impropres à la culture.

Les enfants fréquentent l'école primaire de 7 à 15 ans. La Finlande possède une forte marine marchande et les lacs reliés par des canaux forment un remarquable réseau de voies de communications intérieures, navigables sur une longueur

d'environ 4300 km. Les grandes routes et les autres routes publiques s'étendent respectivement sur 35 000 km et 29 000 km.

Le réseau des chemins de fer, qui sont propriété de l'Etat, a une longueur de plus de 5000 km. Depuis 1945, le Ministère des Affaires sociales compte six départements qui s'occupent de questions telles que la recherche, le logement, la main- d'oeuvre, l'assurance et la protection sociale, Le système d'assurances sociales assure des allocations familiales, des allocations de maternité et une formation et une réadaptation

Le climat est continental, froid, et les hivers sont rigoureux. Au recensement de 1950, la population était d'un peu plus de

4 millions d'âmes. Le taux annuel d'augmentation serait de 0,65 % (évaluation de 1956: 4 315 100). Environ 3 700000 habitants parlent finnois, 350 000 suédois et 11 000 d'autres langues.

La population est rurale dans la proportion de 65 % environ. Helsinki, la capitale, comptait 426 133 habitants en 1956. Du point de vue de l'administration locale, on compte 10 provinces, dont chacune est administrée par un Gouverneur nommé par le Président. L'unité de gouvernement local est la commune. Chaque paroisse rurale et chaque ville forme une commune. Le pays compte 35 villes, 30 bourgs et 483 communes rurales.

professionnelles. En 1953, 139 000 personnes ont bénéficié de prestations au titre de la maladie et de la maternité et 2 250 000

personnes ont perçu des pensions de vieillesse, invalidité et survivants.

Situation sanitaire

L'économie est surtout agricole et industrielle. Les produits principaux sont les pommes de terre, le blé, l'avoine, l'orge et le seigle. Les produits laitiers tiennent également une place

importante. L'une des industries principales est celle de la sylviculture et du sciage de bois; le pays exporte du papier et du carton.

Depuis la deuxième guerre mondiale, l'économie nationale n'a cessé de suivre une courbe ascendante. Le revenu réel par habitant a augmenté de près de 3,8 % chaque année, de sorte que le niveau de vie général s'est fortement amélioré. On peut aussi constater une activité intense dans le domaine de la législation sociale et bien que le problème de l'assurance- maladie n'ait pas encore été résolu, il existe un sentiment accru de sécurité qui n'est certainement pas sans effet sur la santé de la population.

Avant le xvne siècle, il n'existait pas en Finlande d'organisation des services médicaux relevant d'une autorité centrale. Une association appelée Collegium medicorum, due à l'initiative privée, fut créée en 1673 afin d'établir un certain ordre dans les services sanitaires. Le Gouvernement reconnut officiellement cet

organisme, vingt -cinq ans plus tard, le roi ayant, en 1688, approuvé la Constitution du Collège auquel il

conféra autorité sur tous les services médicaux du pays. La séparation de la Finlande d'avec la Suède et son union avec la Russie en 1809 n'interrompirent pas ce développement car un Service médical national fut créé en 1811 et officiellement reconnu en 1816.

RÉGION EUROPÉENNE

255

Des conférences sur des matières médicales étaient données à l'Université de Turku, fondée en 1640, mais

la situation ne changea du tout au tout qu'environ cent ans plus tard et c'est au xixe siècle seulement que fut organisé un système de médecins de district. A cette

1) surveiller, organiser et contrôler les services sanitaires; 2) assurer les services sanitaires dans les cas où la

décentralisation est hors de question: laboratoires centraux, activités médico- légales, formation de personnel sanitaire autre que les médecins et les auxiliaires professionnels, rassemblement de statistiques sanitaires sur le plan national et développement de la collaboration internationale dans les services sanitaires. Les services sanitaires se divisent en trois branches : la prévention, les soins aux malades, la réadaptation des malades chroniques et les soins à leur donner. En ce qui concerne la prévention, les autorités locales

époque, les villes importantes avaient leurs propres médecins. Pendant la deuxième moitié du xixe siècle, les premiers médecins de collectivités rurales furent nommés et depuis 1885 ces collectivités reçoivent, pour

les rétribuer, une aide financière du Gouvernement. Ce service s'est peu à peu étendu suivant les mêmes principes: actuellement, chaque commune - urbaine

ou rurale - emploie de 1 à 3 fonctionnaires de la santé publique. En 1943, les anciens médecins de district ont été remplacés par des fonctionnaires provinciaux de la santé publique. L'histoire des hôpitaux modernes en Finlande commence en 1759, date de la fondation du premier hôpital public á Turku. A la fin du xvme siècle, il existait dans le pays six hôpitaux provinciaux qui comptaient une soixantaine de lits. En 1828, l'Université fut déplacée de Turku à Helsinki et, en 1833, fut établie la première clinique universitaire qui devait offrir davantage de lits et fonctionner comme institut de formation des étudiants en médecine. Les progrès furent assez lents mais, dans le cours du xixe siècle, plusieurs hôpitaux urbains furent créés, tandis que les collectivités rurales mettaient également en train leurs programmes hospitaliers. Aujourd'hui, ce sont les collectivités municipales et rurales et les associations de communes qui ont le service hospitalier de beaucoup le plus important.

ont la charge de la protection maternelle et infantile, de l'hygiène scolaire, de la lutte contre les maladies contagieuses, y compris la tuberculose, de la santé mentale, de l'assainissement, de la salubrité des denrées alimentaires et du contrôle de la sécurité et de l'hygiène

du travail. L'administration est assurée dans chaque collectivité par un conseil de la santé publique. Ce conseil doit recruter le personnel nécessaire, formé en particulier du médecin, de l'infirmière, de la sage femme et de l'inspecteur sanitaire de la commune. Les médecins sont nommés par le Service médical national

et les autres membres du personnel par les autorités locales.

Les principes généraux sur lesquels se fonde le service sanitaire en Finlande sont les suivants: 1) initiative locale : dans une grande mesure la population locale organise ses services sanitaires dans le cadre de l'autonomie locale. L'autorité centrale a pour fonction principale de coordonner; 2) contrôle gouvernemental: le Gouvernement, par l'intermédiaire de ses institutions médicales, s'assure que les autorités locales remplissent leurs obligations sanitaires. Il s'intéresse spécialement à la coordination et assume la responsabilité d'activités spéciales qui ne peuvent être facilement décentralisées; 3) appui financier: le Gouvernement couvre généralement 50 % au moins des dépenses

Les autorités communales doivent assurer les soins aux malades et la loi les oblige à couvrir la dépense d'un nombre suffisant de lits dans les hôpitaux généraux ou psychiatriques et dans les sanatoriums. Actuellement, les grands hôpitaux généraux relèvent encore en partie du Gouvernement mais il y a tendance

à les placer entièrement sous le contrôle de l'autorité locale.

Les maladies chroniques ont souvent pour résultat de réduire le revenu et d'affaiblir la situation économique des personnes atteintes. Comme l'administration locale de la prévoyance sociale a la charge des économiquement faibles, le soin des malades chroniques et des personnes mentalement ou physiquement diminuées relève de ses services.

Les grandes distances à parcourir, le climat défavorable, la faible densité de la population et le rythme

engagées par les autorités locales pour les services sanitaires. Il subventionne aussi, dans une certaine mesure, l'action bénévole en matière de santé publique. Aux fins administratives, la Finlande est divisée en

croissant de l'industrialisation et du développement urbain sont les facteurs évidents des problèmes sani-

taires de la Finlande moderne. Dans une certaine mesure, les conséquences de la guerre se font encore sentir, surtout en matière de logement. Au point de vue de la santé personnelle, les points suivants revêtent de l'importance : 1) Bien que le taux de mortalité ait été favorable ces dernières années, la fréquence globale des affections cardio -vasculaires, du cancer et de la tuberculose pose encore un problème majeur surtout en ce qui concerne

neuf provinces et en une province autonome. Le Gouvernement nomme dans chaque province un médecin chargé d'assurer le contrôle gouvernemental des services sanitaires locaux. Ce médecin exerce des

fonctions éducatives et consultatives au sein des

collectivités et en même temps maintient le contact avec l'administration provinciale du Service médical natio-

nal. L'autorité professionnelle suprême est le Service médical national qui relève du Ministre de l'Intérieur et qui est chargé de résoudre les problèmes sanitaires

la réadaptation et la réinstallation des anciens tuberculeux.

d'importance nationale. Ses fonctions peuvent être résumées de la manière suivante:

2) Les accidents jouent un rôle de plus en plus important en chiffres absolus et en chiffres relatifs et

256

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

posent de nouveaux problèmes, surtout en ce qui concerne la réadaptation et les soins post -cure. 3) La faible densité de la population et l'insuffisance des moyens de communication occasionnent de grandes difficultés pour le transport des malades.

médecine subit un examen préliminaire; il passe ensuite sept trimestres dans des services cliniques et subit des examens portant sur 14 matières avant de devenir licencié en médecine. Pour obtenir le titre de spécialiste et les droits qui s'y rattachent, le médecin est généralement tenu de passer quatre années

4) Le nombre de lits d'hôpital, notamment dans les hôpitaux psychiatriques, est encore insuffisant pour répondre aux besoins d'une population croissante. 5) Le personnel sanitaire compétent est trop restreint pour permettre le fonctionnement d'un système efficace. Il paraît probable que le nombre de médecins et de dentistes sera beaucoup trop faible pendant plusieurs dizaines d'années encore.

dans une clinique universitaire ou dans un autre

grand hôpital; cette formation est entièrement contrôlée par l'Association médicale finlandaise, qui organise aussi des cours post- universitaires annuels de deux semaines pour les médecins, ainsi que pour les fonctionnaires de santé publique des collectivités. La formation des dentistes est assurée à l'Université

d'Helsinki. Le personnel infirmier est formé dans 21 écoles d'infirmières, dont 15 appartiennent à l'Etat et dont 6 sont des institutions municipales ou privées. Les études durent deux ans et demi, auxquels s'ajoute

Les services sanitaires assurés à la population active et aux personnes agées ne sont pas développés dans la même mesure que les services destinés aux enfants. Pour ces catégories, les services préventifs reposent principalement sur des organisations bénévoles. Il n'existe pas encore en Finlande de régime 6)

une année de spécialisation et sont contrôlées par le Service médical national. Les sages- femmes sont formées dans une école d'Etat de sages- femmes, à laquelle est annexée une maternité, à Helsinki. Il existe de nombreuses organisations bénévoles qui

général d'assurance -maladie; des plans sont toutefois en préparation.

apportent une aide plus ou moins considérable au service sanitaire. Leur fonction principale est de dis-

En ce qui concerne l'administration hospitalière générale, on compte 21 districts devant être desservis par un hôpital central, dont 6 disposent déjà d'un hôpital central. Lorsqu'il n'existe pas d'hôpital central, des hôpitaux de province et des hôpitaux généraux appartenant à l'Etat assurent les soins hospitaliers généraux.

penser l'éducation sanitaire mais il n'est pas rare qu'elles appuient également les recherches cliniques,

notamment dans la lutte contre des maladies telles que la tuberculose, le cancer, le rhumatisme, etc. Presque toutes ces organisations sont subventionnées par l'Etat, qui cependant n'intervient pas dans leurs

Dans certains districts oh les distances sont trop grandes, des associations de communes disposent d'hôpitaux régionaux. On construit de nouveaux hôpitaux centraux et l'on compte que les 21 hôpitaux centraux fonctionneront tous aux environs de 1970. En 1956,

les lits d'hôpitaux se répartissaient comme suit: Hôpitaux généraux Hôpitaux psychiatriques Sanatoriums pour épileptiques Maternités Sanatoriums pour tuberculeux Hôpitaux pour vénériens Hôpitaux pour contagieux Total 13 148 11 1

affaires intérieures. La collaboration a toujours été très satisfaisante entre les organisations bénévoles et les autorités de l'Etat. Il n'existe pas de système d'éducation sanitaire régulier. Cette éducation rentre dans le travail pratique du personnel et se fonde surtout sur les contacts personnels. Le programme scolaire comporte quelques

496 212 946 227

leçons d'éducation sanitaire et on utilise parfois la presse et la radio pour atteindre le grand public. Vers la fin de 1956, le personnel sanitaire était le suivant : Enregistrés

6 399 1

158

En exercice

34 586

En ce qui concerne les soins aux tuberculeux, le pays est divisé en 19

Médecins Dentistes Vétérinaires

2 501 1 623 318 12 205 4 328 129 114 7 951 1

districts dont chacun est pourvu

Infirmiers et infirmières Sages -femmes

d'un sanatorium central pour tuberculeux. Il existe d'autre part dans les districts, des dispensaires antituberculeux chargés d'enregistrer et, si possible, d'hospitaliser les nouveaux cas de tuberculose. En 1956,

707 93 86 77

il existait 48 de ces dispensaires.

Techniciens de laboratoire Techniciens de radiologie . Spécialistes de la gymnastique médicale . . . . Aides -infirmières . . . .

283 3

224

Dans la plupart des services sanitaires, l'administration sanitaire municipale et communale peut être considérée comme formant l'unité sanitaire qui assure à la fois la prévention et les soins aux malades. C'est ce que l'on appelle le service combiné de base. Il existe en Finlande deux facultés de médecine, à l'Université d'Helsinki et à l'Université de Turku. Après cinq inscriptions au minimum, l'étudiant en

Infirmières psychiatriques . Infirmières pédiatriques

5 117 2 061

910 2 336 886 1

On compte en moyenne environ 6 médecins pour 10 000 habitants. Le Service médical national dispose d'un petit service statistique, chargé d'établir les statistiques des services sanitaires. Le Service tient également un registre

RÉGION EUROPÉENNE

257

national des tuberculeux. Les statistiques relatives à la mortalité et aux causes de décès sont cependant compilées par l'Office général de Statistique, comme les statistiques démographiques générales.

secours versent des indemnités pour maladie ou autres

sinistres à 250 000 travailleurs industriels environ. La recherche scientifique dans le domaine de l'hygiène

Les taux de natalité, de mortalité et de mortalité infantile ont été les suivants pendant la période couverte par le présent rapport: 1954 1955

du travail se poursuit à l'Institut de Médecine du Travail à Helsinki, dont le budget est en partie alimenté par des subventions gouvernementales.

1956

Natalité Mortalité Mortalité infantile

21,5 9,1

30,6

21,2 9,3 29,7

20,7 9,0 25,7

Les soins médicaux aux malades chroniques et aux personnes âgées relèvent principalement du Ministère des Affaires sociales; ce système en est encore à ses débuts. Les malades chroniques et les personnes âgées bénéficient des services sanitaires locaux, tels que les visites d'infirmières, mais c'est des conseils communaux de prévoyance sociale qu'ils reçoivent l'assistance la plus importante. Les autorités communales sont tenues de soutenir financièrement, seules ou en association avec des communes voisines, des hospices de vieillards, qui doivent disposer d'un

Les soins médicaux à domicile sont assurés principalement par les médecins de commune. Leur travail consiste principalement à soigner les malades, mais ils ont de plus en plus souvent l'occasion d'exercer une action préventive. Les médecins praticiens résident surtout dans les grands centres, de sorte que la plupart des soins médicaux dans les zones rurales incombent aux médecins de commune. Les infirmières, sages femmes et infirmières auxiliaires jouent un rôle important en ce qui concerne les soins infirmiers à domicile. Il y avait en Finlande, en 1956, 1623 dentistes, soit un pour 2700 habitants. Les systèmes de protection maternelle et de protection infantile sont administrés et organisés de façon identique et seront par conséquent décrits ensemble. Aux termes de la loi, les autorités communales sont tenues d'établir un ou plusieurs centres de protection maternelle et infantile, compte tenu de la possibilité pratique pour les mères et les enfants vivant dans une région éloignée de se rendre dans un centre. En 1956, il

nombre suffisant de lits pour les malades. Le rôle des organisations bénévoles et confessionnelles est considérable pour les soins des malades chroniques et des personnes âgées.

La tendance la plus notable en ce qui concerne l'alimentation, en Finlande, est peut -être la consommation croissante de lait et de produits laitiers. Le Gouvernement favorise cette tendance par diverses mesures et poursuit de même une politique agricole ayant pour objectif d'amener aussi le pays à produire assez de céréales pour ses besoins. Le pays est divisé en 18 districts pour les services de santé mentale. Chaque district doit disposer d'un

existait 783 centres de protection maternelle et

infantile, complétés par 2111 centres subsidiaires et 812 centres d'hygiène infantile ayant 2953 filiales. Bien que les visites aux centres soient entièrement facultatives, il n'y a que 6 % des mères et 7 % des enfants qui ne bénéficient pas des services de protection maternelle et infantile. Les autorités communales assument seules la responsabilité de l'organisation des services de protection maternelle et infantile mais

hôpital psychiatrique central comptant un nombre suffisant de lits. Ces hôpitaux possèdent environ 10 700 lits et les hôpitaux psychiatriques d'Etat environ 500 lits. Pour la prévention, les soins postcure et la réinstallation des malades, il n'y a jusqu'à présent que 7 centres psychiatriques, mais l'on procède

à la construction de nouveaux centres. En ce qui concerne les soins des malades mentaux chroniques, des lois récentes ont établi un programme de construction d'hôpitaux dits de la catégorie B, qui devraient compter, selon les estimations, environ deux lits pour 1000 habitants. La prévention et le traitement des maladies transmissibles relèvent au premier chef des conseils

reçoivent des subventions du Gouvernement. En revanche, le Service médical national surveille leur activité. Dans l'enseignement primaire, les services d'hygiène scolaire ont été organisés par la loi. Les autorités communales emploient pour les écoles des médecins à temps partiel, d'habitude le médecin de commune. Ces services sont subventionnés par le Gouvernement et le Service médical national, en sa qualité d'autorité suprême, contrôle leur activité. Il existe en Finlande une importante législation

sanitaires locaux. Chaque cas présumé ou avéré doit

être immédiatement déclaré au conseil qui, à son tour, doit sans délai ouvrir une enquête sur la nature de la maladie, sa propagation, sa cause et sa source. Le conseil est tenu de donner les instructions et de prendre les précautions jugées nécessaires suivant les circonstances, et, le cas échéant, il peut demander l'aide du médecin provincial et du Service médical national. Ce dernier dispose d'un service d'épidémiologie comprenant un épidémiologiste et une infirmière

sur la protection des employés. Les mesures de

protection concernent, par exemple, la durée de la journée de travail, l'inspection des lieux de travail (il n'existe cependant pas d'inspection médicale des usines), les accidents du travail et les maladies profes-

sionnelles. En cas de traumatisme ou de maladie de caractère professionnel, l'employé a droit à une indemnité, suivant des règles détaillées définies dans les lois

et règlements. De nombreuses caisses de

spécialisée. Le coût de la prévention des maladies transmissibles et des soins aux malades est supporté principalement par les autorités communales. En ce qui concerne les services sérologiques et bactériologiques, le pays est divisé en six districts, dont chacun est pourvu d'un laboratoire central de

258

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

sérologie et de bactériologie entretenu par l'Etat et compte dans son personnel un pathologiste et un pharmacien. Certains districts comptent également des laboratoires d'université et de commune. L'Institut sérologique d'Etat d'Helsinki est le laboratoire central le plus complet et fonctionne d'autre part en tant que centre des Salmonellae, des Shigellae et de la grippe.

Cet institut comprend des services concernant la

Depuis 1927, les autorités locales sont légalement responsables des services de salubrité, mais sont placées sous la surveillance des autorités provinciales et de plusieurs ministères. La population urbaine de Finlande est, pour 80 environ, approvisionnée en eau courante et les usines de pompage sont dans la plupart des cas pourvues

de systèmes permettant une stérilisation chimique complète. En revanche, la population rurale ne bénéficie de l'eau courante publique que dans la proportion de 8 %. La situation est essentiellement la même au

sérologie, la bactériologie, la virologie et les microorganismes anaérobies, les groupes sanguins, les hormones et les analyses chimiques. Les autres laboratoires d'Etat se livrent surtout à des travaux sérologiques et bactériologiques. Dans les laboratoires d'Etat, la vérification des maladies transmissibles, des maladies vénériennes et de la tuberculose et la détermination des groupes sanguins pour les centres de protection maternelle et infantile sont gratuites.

point de vue de l'évacuation des eaux usées, mais on compte un nombre croissant de foyers ruraux raccordés aux égouts, mais souvent sans eau courante.

En outre, toutes les recherches de sérologie et de bactériologie intéressant les hôpitaux d'Etat sont

Le facteur le plus important de la pollution des eaux est constitué par les industries, en particulier celle du papier et de la pâte à papier dont les déchets sont considérables. L'épuration des eaux usées

faites gratuitement. Les échantillons histopathologiques sont examinés par les laboratoires d'université et par quelques pathologistes privés moyennant des honoraires déterminés. Des épreuves clinico- chimiques sont effectuées dans les laboratoires d'hôpital dont certains fournissent

publiques pose également un problème, les fosses septiques étant à peu près les seuls moyens employés.

dix plus grandes villes sont pourvues d'usines permettant une épuration biologique complète; la capacité de ces usines est d'ailleurs insuffiSeules les

également ces services à des personnes étrangères à l'hôpital. Les médecins praticiens doivent avoir recours pour les épreuves qui les concernent aux laboratoires privés, dont le réseau couvre tout le pays.

sante. La pollution microbienne de l'eau soulève donc en Finlande un problème, cependant moins pressant qu'on ne pourrait le craindre car l'épuration naturelle est rapide dans les grands lacs et les grandes rivières.

FRANCE La France, à l'ouest de l'Europe, est baignée au nord et à l'ouest par la Manche et l'océan Atlantique, au sud par la mer Méditerranée. Elle a pour voisins au nord la Belgique et le Luxembourg, à l'est l'Allemagne, la Suisse et l'Italie; au sud ouest la chaîne des Pyrénées la sépare de l'Espagne. Son climat est tempéré, maritime à l'ouest, semi- continental à l'est, méditerranéen au sud. La superficie de la France est de 551 000 km2. Lors du dernier recensement, en mai 1954, sa population s'élevait à 42 777 174

vigne est très importante. L'élevage, le lait et les produits laitiers

occupent également une grande place dans la production agricole française.

La France produit du charbon, du cuivre, du plomb, de l'argent, de l'antimoine, du sel, etc.; elle développe, depuis une date récente, la production du pétrole. Ses principales industries sont la métallurgie, l'industrie chimique, l'industrie textile, la verrerie, la céramique, la bijouterie, l'ébénisterie, etc.

La France importe surtout du pétrole brut, du coke, des machines, des peaux non traitées, du caoutchouc, du cuivre et du café. Elle exporte des produits chimiques, des textiles, des automobiles, de la verrerie, des parfums, des savons et du vin. Le réseau routier français comprend environ 82 000 km de routes nationales, 267 000 km de routes départementales ou de voies de grande communication et près de 300 000 km de chemins

habitants, dont 1 500 000 résidents d'origine étrangère; elle était estimée, au 1 er janvier 1958, à 44 289 000 habitants. La densité moyenne de la population est de 78 habitants au km2. L'économie française s'équilibre entre la production agricole et la production industrielle, cette dernière étant depuis la der-

nière guerre en large expansion. On estime que 7 500 000 personnes travaillent dans l'agriculture, 4 500 000 dans l'indus-

vicinaux. Le réseau ferroviaire est d'environ 42 000 km dont plus de 4000 sont électrifiés. La compagnie nationale de navigation aérienne exploite de nombreuses lignes totalisant 310000 km.

trie et 1 500 000 dans le commerce. La population urbaine représente environ 56 % de la population totale; on compte 24 villes de plus de 100 000 habitants, la capitale, Paris, en groupant 2 850 000. Les terres cultivées couvrent une superficie de 186 000 km2, les pâturages 123 000 km2, les vignobles 15 750 km2, les forêts 113 000 km2, les landes et les terres en friche 56 000 km2 environ. Les principales ressources agricoles sont le blé, l'orge, le seigle,

Les voies navigables, fleuves et canaux, forment un réseau d'une longueur fréquentée de 9000 km. Les caractéristiques géographiques et climatiques de la France

ainsi que la richesse de son patrimoine culturel ont eu pour conséquence un développement considérable du tourisme, qui tient aujourd'hui un rôle de premier plan dans l'économie du pays.

le maïs, l'avoine, les pommes de terre et la betterave à sucre. Les vergers sont nombreux et très productifs, la culture de la

Le domaine laissé en France à l'économie privée est de loin

le plus important; cependant il n'englobe pas la totalité de

RÉGION EUROPÉENNE

259

l'économie nationale et d'assez nombreuses industries sont nationalisées (charbon, gaz, électricité, énergie atomique, une

grande partie des assurances, le plus important producteur d'automobiles). Il existe en outre des sociétés d'économie mixte d'où les capitaux privés ne sont pas exclus mais dans lesquelles l'Etat détient une participation souvent déterminante (pétrole, chemins de fer, compagnies de navigation maritime et aérienne, construction aéronautique, fabrications d'armements, etc.). Le

la Direction générale de la Santé publique, le Service central de la Pharmacie, la Direction générale de la

Population et de l'Entraide. C'est à la Direction générale de la Santé publique et, dans son domaine limité, au Service central de la Pharmacie qu'incombe l'administration des affaires sanitaires. La Direction générale de la Santé publique cornprend quatre divisions principales responsables, respectivement : a) de l'exercice des professions médicales et paramédicales ; b) des problèmes d'organisation hos-

régime économique de la France est, aujourd'hui, celui d'un « libéralisme contrôlé ».

Depuis la révolution française, l'instruction est en France « commune à tous les citoyens et gratuite ». Elle est, aujourd'hui, obligatoire pour tous les enfants de 6 à 14 ans. L'enseignement comprend trois degrés progressifs: le premier degré, le second degré et l'enseignement supérieur; il existe, en outre, un enseignement technique. Les établissements d'enseignement sont publics (c'est -à -dire relevant de l'Etat) ou privés; l'unité de l'enseigne-

pitalière, de construction et de fonctionnement des hôpitaux; c) de l'hygiène publique : lutte contre les maladies transmissibles, contrôle sanitaire aux frontières, hygiène du milieu, thermalisme, laboratoires de

santé publique; d) de l'hygiène sociale: protection sanitaire de la mère et de l'enfant, lutte contre la tuberculose, la lèpre, le cancer, les affections rhumatismales, le diabète, les maladies vénériennes, les maladies mentales et l'alcoolisme, organisation de la transfusion sanguine, problèmes sanitaires relatifs à la vieillesse et au

ment est maintenue du fait que seul l'Etat délivre grades et diplômes. Six millions et demi d'élèves ou d'étudiants fréquentent actuellement les écoles, lycées, collèges et facultés de l'Etat, un million et demi les établissements d'enseignement privés.

Politiquement, la France a une constitution républicaine, fondée sur l'existence séparée des trois pouvoirs: exécutif, législatif et judiciaire, sous l'arbitrage suprême du Président de la République. Le Président du Conseil des Ministres, Chef

du Gouvernement, détient le pouvoir exécutif; le pouvoir législatif appartient aux Assemblées parlementaires élues au suffrage universel.

vieillissement de la population, fonctionnement des services médico- sociaux. En outre, un Bureau des Relations internationales assure la liaison avec les organismes internationaux s'intéressant aux questions sanitaires et, au premier chef, avec l'Organisation mon-

Administrativement, la France est divisée en départements; on compte, pour la France métropolitaine, 90 départements, auxquels s'ajoutent les départements de l'Algérie, de la Marti-

nique, de la Guadeloupe, de la Guyane française et de la Réunion.' Dans chaque département, le Gouvernement est représenté par un préfet dont l'autorité s'exerce sur l'ensemble des services départementaux relevant des diverses administrations ministérielles. Une Assemblée élue, le Conseil général,

est responsable de la gestion des affaires départementales; c'est elle, notamment qui vote le budget du département. Ses décisions sont soumises au contrôle du pouvoir central. Les départements sont divisés en arrondissements (dans chacun desquels siège un sous- préfet), les arrondissements en cantons, les cantons en communes; il existe près de 40000 communes. La commune est la plus petite circonscription administrative; les affaires communales sont gérées par une Assemblée élue,

diale de la Santé. Au Ministère de la Santé publique et de la Population siègent des Commissions consultatives dont l'Administration sollicite l'avis technique: le Conseil supérieur d'Hygiène publique de France, le Conseil permanent d'Hygiène sociale, le Conseil supérieur des Hôpitaux, etc. Sur le plan local, l'organisation sanitaire est calquée sur l'organisation administrative plus haut esquissée : le département en constitue l'élément fondamental et l'administration sanitaire relève de l'autorité du préfet. C'est, dans le département, le Directeur départemental de la Santé qui assume, sous l'autorité du préfet,

la direction, le contrôle et la coordination de l'ensemble des services sanitaires. Le Directeur départemental de la Santé est un médecin, appartenant à un corps de fonctionnaires d'Etat relevant du Ministère

le conseil municipal, et administrées par un maire élu par le conseil municipal.

Situation sanitaire

de la Santé publique et de la Population: le corps d'Inspection de la Santé. Pour appartenir au Corps d'Inspection de la Santé il faut: a) avoir suivi dans le cadre universitaire un enseignement de perfectionnement sanctionné par un « Certificat d'études spéciales d'hygiène et d'action sanitaire et sociale »; b) avoir subi avec succès les épreuves d'un concours de recrutement organisé par le Ministère de la Santé publique et de la Population; c) avoir accompli à l'Ecole nationale de la Santé publique une année de stage d'application sanctionnée par l'attribution d'un « Diplôme de Santé publique ». Le Directeur de la Santé est, sur le plan départemental, l'agent d'exécution de l'Administration centrale : ses attributions, extrêmement étendues, coincident donc avec celles qui ont été énumérées plus haut, notamment dans la description de la Direction générale de la Santé publique. Le Directeur départemental de la Santé est assisté d'un ou plusieurs adjoints, de

Sur le plan national, c'est le Ministre de la Santé publique et de la Population qui exerce l'autorité suprême en matière de santé. Certains services sanitaires, il est vrai, sont rattachés à d'autres administrations: par exemple, la médecine du travail et le service de santé scolaire et universitaire; mais le Ministre

de la Santé publique et de la Population garde la responsabilité d'ensemble de l'état sanitaire du pays et assure le contrôle technique et la coordination de toutes les activités qui s'y rapportent. Le Ministère de la Santé publique et de la Population comporte, à l'échelon central, quatre Directions ou Services: la Direction de l'Administration générale, Voir page 262 (Algérie); page 182 (Martinique, Guadeloupe et Guyane française) et page 136 (Réunion).

260

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

grade moins élevé, mais possédant les mêmes qualifi-

cations. Auprès du Préfet, siègent des Assemblées locales consultatives, homologues de celles qui ont été mentionnées sur le plan national: Conseil départemental d'Hygiène, etc., dont le Directeur de la Santé assure le Secrétariat.

d'ordre professionnel pour les infirmières qui relèvent de la seule tutelle du Ministre de la Santé publique et de la Population. Indépendamment de l'exercice libéral des professions médicales et paramédicales, un certain nombre de médecins, de pharmaciens, d'infirmières, etc. appar-

Bien qu'il n'existe pas, à proprement parler, de services régionaux d'administration sanitaire, certains

Directeurs de la Santé de grade élevé (inspecteurs divisionnaires) résidant dans des villes importantes, siège des facultés ou écoles de médecine et de grands centres hospitaliers, exercent, outre les fonctions qui leur sont dévolues dans le cadre départemental, certaines attributions de caractère régional. L'élaboration et la mise en oeuvre du plan d'équipement sanitaire en sont un exemple. C'est, de même, sous l'autorité des médecins inspecteurs divisionnaires et en liaison avec

tiennent à des services publics nationaux (corps de l'Inspection de la Santé et de l'Inspection de la Pharmacie, par exemple), départementaux (médecins à temps complet des services départementaux d'hygiène sociale) ou communaux (médecins directeurs de bureaux municipaux d'hygiène) ou occupent des emplois

les Directeurs départementaux de la Santé que les pharmaciens inspecteurs contrôlent l'application de la législation et de la réglementation concernant la pharmacie. Il existe seize circonscriptions régionales, groupant chacune plusieurs départements. Elles coin cident avec les circonscriptions de sécurité sociale, ce

salariés. Les services d'hygiène scolaire et universitaire et de médecine du travail utilisent également un important personnel médical et auxiliaire. L'équipement sanitaire français compte environ 428 000 lits d'hôpitaux et d'hospices. Sur ce nombre, 346 000 lits appartiennent à des établissements publics, 82 000 à des établissements privés. Les 346 000 lits d'établissements publics comprennent 198 000 lits d'hôpitaux et 148 000 lits d'hospices. (Traditionnelle -

ment, les hospices de vieillards ont toujours été en France partie intégrante de l'organisation hospitalière

qui est essentiel pour une bonne coordination des deux administrations.

Dans les villes, c'est le maire qui est chargé de

proprement dite.) Les hôpitaux sont classés, selon l'étendue de la circonscription qu'ils desservent, en trois catégories auxquelles correspondent des services plus ou moins nombreux, plus ou moins spécialisés. Ce sont, par ordre d'importance croissante: les hôpitaux, les centres hospitaliers et les centres hospitaliers régionaux. Les centres hospitaliers régionaux, établis dans les villes siège de faculté ou d'école de médecine,

veiller à la protection de la santé publique; il est sou-

mis à l'autorité de tutelle du préfet et au contrôle technique du Directeur départemental de la Santé. Les villes de plus de 20 000 habitants et les communes

d'au moins 2000 habitants qui sont le siège d'une station thermale ou climatique sont obligatoirement dotées d'un Bureau d'Hygiène. Ce Bureau est dirigé

par un médecin, à temps plein ou à temps partiel selon l'importance de l'agglomération; il est soumis au contrôle technique du Directeur départemental de la Santé. La France compte environ 40 000 médecins, ce qui correspond en moyenne à 1 médecin pour 1100 habitants (la proportion varie, selon les régions, de 1 pour 500 à 1 pour 2000). Sur ce nombre 11 000 environ exercent exclusivement l'une ou l'autre des spécialités médicales et chirurgicales. Il existe près de 15 000 pharmaciens, autant de chirurgiens- dentistes et 10000 sages femmes. Les infirmières sont au nombre de 80 000, ce

sont à la fois des centres de traitement, d'enseignement et de recherche. L'hôpital se situe, organiquement, sur le plan communal; il est géré par une commission administrative présidée par le maire. Mais il s'inscrit dans l'armement sanitaire du département et de la région; et c'est sur le plan régional (inspecteur divisionnaire) que sont préparés les plans d'équipement et qu'a lieu le recrutement par concours du personnel médical hospitalier.

Il convient de citer, d'autre part, dans le domaine de la lutte contre les fléaux sociaux: 71 700 lits dans les établissements de prévention et de cure antituberculeuse, auxquels s'ajoutent plus de 4000 lits de postcure; 16 centres régionaux anticancéreux, totalisant

qui correspond à une infirmière pour 550 habitants (mais la proportion, ici encore, varie selon les régions).

environ 2000 lits, qui sont à la fois des centres de dépistage, de traitement, de recherche et d'enseignement; 471 consultations d'hygiène mentale et 100 hôpitaux psychiatriques, totalisant 100 000 lits; 110 centres et postes de transfusion sanguine, et de très nombreux établissements de protection maternelle et infantile qui comprennent, en particulier, 9000 consultations de nourrissons. Au lendemain de la guerre, le problème de l'équipement s'est placé au premier rang des préoccupations;

La médecine est en France une profession libérale relevant d'une organisation professionnelle instituée par la loi: l'Ordre national des Médecins. Nul ne peut

exercer la médecine s'il n'est inscrit au tableau de l'Ordre. Il existe des Conseils départementaux, des Conseils régionaux (de compétence disciplinaire) et un Conseil national de l'Ordre, composés de praticiens

élus par leurs confrères. C'est par l'intermédiaire de l'Ordre qu'est assurée, notamment, la liaison entre le corps médical et les pouvoirs publics, tant sur le plan départemental que sur le plan national. L'exercice des professions paramédicales est régi par des règles très comparables. Toutefois, il n'existe pas

20 000 lits d'hôpitaux avaient été détruits, maints établissements avaient été plus ou moins gravement endommagés ou réduits à néant. Un effort considéráble a été entrepris dès 1946; en 1954, a débuté l'application

du premier plan d'équipement quadriennal, en 1958

RÉGION EUROPÉENNE

261

s'ébauche le deuxième plan. Le plan d'équipement s'inspire des idées directrices suivantes : a) reconstruction des établissements hospitaliers endommagés ou

risques ou des charges. Les organismes de sécurité sociale participent à l'action préventive et à la « promotion » de la santé sous presque tous leurs aspects ; par là même, ils s'associent étroitement à l'administration sanitaire nationale. Ils apportent, en particulier, à la construction ou à l'aménagement des établissements de soins et de prévention, une aide financière complémentaire à celle de l'Etat; ils consacrent des crédits importants à la recherche, à l'enseignement et à l'éducation sanitaire.

détruits, modernisation des hôpitaux anciens, construction de quelques grands ensembles hospitaliers; b) prise de conscience des problèmes posés par les maladies mentales; e) accroissement de l'équipement déjà important dévolu à la protection sanitaire de la mère et de l'enfant; d) concentration et perfectionnement des moyens thérapeutiques contre le cancer; e) mise sur pied intégrale d'un équipement transfusionnel; f) effort nouveau, et particulièrement important,

Ces dix dernières années ont été marquées par l'abaissement du taux de mortalité générale et l'éléva-

en faveur des vieillards. Le plan a instauré, à l'échelon national, une harmonisation et une coordination des programmes; il a marqué l'intervention financière de l'Etat dont l'aide constitue pour les collectivités locales un encouragement précieux. Mais l'équipement n'est pas tout; une large place, qu'on ne saurait exprimer en chiffre, a été faite aux problèmes d'accueil, de soins à domicile et au souci humain du malade.

tion concomittante du taux de natalité. De 19,5 en 1944, le taux de mortalité est tombé depuis 1954 à 12,0; le taux de natalité qui, de 14,6 en 1939, était tombé à 13,1 en 1941, a atteint 21,0 en 1947 et s'est maintenu depuis à un chiffre élevé. La population française augmente donc régulièrement depuis dix ans; de plus elle rajeunit dans son ensemble, malgré l'augmentation de la durée moyenne de vie. L'accrois-

Le schéma d'ensemble de l'organisation sanitaire française serait incomplet si mention n'était faite du régime français de sécurité sociale, dont l'influence a été et reste grande sur l'évolution sanitaire et sociale

du pays. Le caractère majeur de ce régime est de s'adresser, sans distinction, à tous ceux, hommes et femmes, qui vivent de leur travail et aux membres de leur famille dont ils ont la charge. L'assurance couvre d'abord le risque de maladie; l'assuré a droit au remboursement (à 80 % et, dans certains cas, à 100 %) des frais de consultation médicale, d'hospitalisation, de soins dentaires, d'examens de laboratoire, d'achat de médicaments, d'appareils orthopédiques. Dans les cas

sement de la longévité pose, en ce qui concerne les personnes âgées, de délicats problèmes d'ordre économique, social et aussi sanitaire; ces problèmes seront plus aisés à résoudre, toutefois, du fait de la natalité elle -même accrue et de la place plus grande qu'occuperont dans la pyramide des 'âges, au cours des années à venir, les catégories actives et productives

de la population. Au moment même où la natalité était la plus basse, la mortalité infantile atteignait ses taux les plus élevés; de 61 en 1939, elle passait à 108

en 1945. Puis elle a régulièrement décru jusqu'à atteindre 29 en 1957. En certains points des taux nettement meilleurs ont été enregistrés: 24 et même 19;

de longue maladie (la tuberculose par exemple), l'assurance couvre l'intégralité des frais sans limitation

de durée; pour l'assuré lui -même, elle comporte de plus le versement, pendant une période maxima de trois ans, d'une allocation correspondant au demi salaire. En second lieu, l'assurance porte sur la maternité, qui donne droit à des avantages de même ordre. Elle s'étend, enfin, à l'invalidité et au décès. D'autre part, la politique démographique française a conduit à inclure dans le régime de sécurité sociale d'importantes dispositions en faveur de la famille (allocations de maternité, allocations prénatales, allocation de salaire unique, allocations familiales, allocation de logement) et des travailleurs âgés (assurancevieillesse, allocation aux vieux travailleurs salariés). On estime généralement que les prestations familiales

ces chiffres engagent les pouvoirs publics à accroître leur effort pour obtenir, dans les années qui viennent, un nouvel abaissement du taux moyen de la mortalité infantile en France. Dans le domaine des maladies transmissibles, la guerre avait provoqué une augmentation considérable de la morbidité et de la mortalité; là encore, la situation s'est radicalement modifiée depuis dix ans. La mortalité par tuberculose était de 118 pour 100 000 habitants en 1936; elle a atteint 158 pour 100 000 habitants en 1942; elle n'était plus, en 1956, que de 28,5 pour 100 000. La décroissance est rapide et constante depuis 1946: 8 % en moyenne par année. Cette évolu-

tion est d'autant plus remarquable que la mortalité par tuberculose a décru de façon beaucoup plus rapide

que la mortalité générale. Elle constituait, en 1943, 9 % de l'ensemble des décès; ce chiffre était tombé, dès 1953, dix ans plus tard, à 3 %. Cependant, la morbidité

ont eu une influence sensible sur l'évolution démographique. Les accidents du travail et les maladies professionnelles donnent lieu à un certain nombre de garanties supplémentaires. Tous les médecins, sans

tuberculeuse n'a pas diminué dans des proportions semblables; le fait est à retenir car il indique le point sur lequel doit désormais porter l'effort. En ce qui concerne les maladies vénériennes, on a enregistré moins de 1000 cas de syphilis en 1956 contre plus de 15 000 en 1946.

distinction, peuvent donner leurs soins aux assurés sociaux et les assurés sont libres de se faire soigner par le médecin de leur choix; les avantages du système de sécurité sociale ont été ainsi conciliés avec l'exercice libéral de la profession médicale. Le régime français de sécurité sociale ne se borne pas à un ensemble d'assurances, garantissant des

Mise à part la variole dont quelques foyers, provoqués par des cas d'importation et d'ailleurs rapidement circonscrits, sont apparus par intermittences, les

262

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

grandes maladies épidémiques ont pratiquement disparu.

Au cours des dix années précédant la guerre, la moyenne annuelle des déclarations de diphtérie était de 20 000 cas environ. La guerre a été marquée par une forte recrudescence de la maladie dont on dénombrait en 1943 près de 48 000 cas. Dès 1946, sa régression

L'état sanitaire de la France s'est, dans l'ensemble, constamment amélioré depuis dix ans, en fonction de l'amélioration des conditions d'existence et des progrès accomplis dans le domaine économique et social.

a commencé à se manifester; elle s'est poursuivie à un rythme accéléré depuis dix ans et le nombre des déclarations dépassait à peine, en 1957, le chiffre de 1000. La morbidité par poliomyélite, par contre, a augmenté. Le nombre des déclarations, qui ne dépassait pas 500

par an jusqu'en 1939, a atteint, depuis 1945, des moyennes de l'ordre de 1000, 1500 et 2000 cas; c'est en 1957 qu'a été enregistrée la recrudescence endémoépidémique la plus grave, avec 4073 cas. La disparition ou la régression de certaines maladies transmissibles est liée pour une bonne part, quoique

L'Algérie fait constitutionnellement partie de la République française. Située en Afrique du Nord, entre la Tunisie et le Maroc, baignée au nord par la mer Méditerranée, ses côtes font, sur 1000 km, face au littoral du Languedoc et de la Provence. Elle couvre une superficie totale de 2 205 000 km2. Administrativement, elle est un groupe de départe-

ments placés chacun sous l'autorité d'un préfet et gérés dans les conditions exposées plus haut. Les dépar-

non exclusivement, à l'application généralisée des vaccinations préventives, notamment de celles que la loi a rendu obligatoires en France: vaccinations antivariolique, antidiphtérique -antitétanique et antituberculeuse. L'amélioration des conditions de vie y joue aussi son rôle.

tements d'Algérie comptent au total 10 028 000 habitants. L'économie de l'Algérie repose encore essentielle-

ment sur les produits du sol; les céréales occupent plus de la moitié des terres cultivables. Le sous -sol est particulièrement riche en fer, en phosphate et en pétrole. Depuis quelques années, un très important effort de modernisation a été entrepris dans le domaine

Des problèmes nouveaux sollicitent d'autre part

l'attention des autorités sanitaires: l'augmentation du nombre des malades mentaux, la progression de la morbidité par cancer, le développement des maladies rhumatismales, des affections cardio -vasculaires, etc. Et l'on assiste, dans des domaines d'activité déjà lar-

de la production et des industries de transformation, effort dont l'équipement sanitaire a, lui aussi, largement bénéficié.

L'organisation sanitaire décrite plus haut s'étend aux départements d'Algérie sous réserve de quelques aménagements liés aux nécessités de l'assistance médi-

gement prospectés à un déplacement des centres d'intérêt. C'est ainsi que, pour l'hygiène du milieu,

cale et de la médecine préventive appliquées aux populations rurales dispersées.

les problèmes traditionnels de l'assainissement, tels que l'approvisionnement en eau potable et l'évacuation des eaux usées, se posent aujourd'hui moins dans les centres urbains que dans les zones rurales - les agglomérations industrielles se trouvant en face de problèmes nouveaux, tels que la pollution atmosphérique et la lutte contre le bruit. C'est ainsi encore que l'accent est mis aujourd'hui, dans l'action sanitaire en faveur de l'enfance, sur les facteurs de mortalité périnatale, les soins aux prématurés et le rôle des accidents dans la mortalité infantile en général.

L'équipement sanitaire de l'Algérie comptait, en 1953, 24 284 lits d'hôpitaux et hospices répartis entre 135 établissements hospitaliers dont 112 hôpitaux géné-

raux et 14 hôpitaux spécialisés. Depuis lors, l'effort a porté principalement sur la construction des établissements de traitement des tuberculeux et des malades mentaux. Il convient de signaler l'existence d'affections endé-

miques particulières à ces départements dont les plus importantes sont le paludisme et le trachome.

GIBRALTAR Gibraltar est un promontoire rocheux dont le point culminant atteint l'altitude de 425 m; il est situé à l'extrémité méridionale

de l'Espagne, à laquelle il est relié par un isthme de faible altitude. Environ 23 km séparent Gibraltar de la côte africaine. La superficie du territoire est d'environ 6 km2. D'après le recensement de 1951, la population civile comptait

ressources naturelles. Il existe toutefois une usine de conserves de poisson et de fruits et quelques autres industries d'importance secondaire, qui emploient de 750 à 1000 personnes.

L'enseignement primaire est gratuit et obligatoire pour les enfants âgés de 5 à 15 ans. Il est donné en anglais. On y trouve également des écoles secondaires et techniques.

23 232 habitants. A la fin de 1957, elle s'élevait, d'après les estimations, à environ 25 403 habitants. A l'exception du Comité de Développement du Port, il n'existe aucun dispositif économique spécial. Des plans d'amélioration des installations portuaires sont à l'étude. Gibraltar ne dispose pas de terres arables, ni de forêts, ni de pêcheries, ni d'autres

La pénurie de logements apparue après la guerre a attiré l'attention des services publics. Entre 1954 et 1957, on a construit

1110 logements permanents. Il y a encore à Gibraltar quelque

423 habitations provisoires, mais leur nombre va diminuer au fur et à mesure qu'elles feront place à des constructions nouvelles.

RÉGION EUROPÉENNE

263

Situation sanitaire

En 1955, le Gouvernement disposait d'un hôpital général de 147 lits, d'un hôpital pour affections cardio-

Le Médecin Chef donne des directives en matière médicale, l'hygiène, l'assainissement et les questions de santé publique étant du ressort du médecin de la santé publique employé par la municipalité. En 1957, environ

vasculaires de 60 lits, d'un hôpital psychiatrique de 60 lits et d'un hôpital pour le traitement des maladies infectieuses de 30 lits. Il n'existe pas d'établissements privés. Des consultations prénatales ont lieu deux fois

12,6 % du budget total étaient affectés à la santé. En 1957, le personnel sanitaire du territoire se répartissait comme suit: 34 médecins inscrits (dont 7 employés par le Gouvernement, 2 par le Conseil municipal et 25 exerçant à titre privé); 9 dentistes (dont 1 employé par le Gouvernement); 22 infirmières de première classe; 21 pharmaciens, (dont 3 employés par le Gouvernement); 16 infirmières diplômées;

par semaine à l'hôpital général. On compte trois

dispensaires pour nourrissons; des consultations ont lieu deux fois par semaine dans le dispensaire de la ville et une fois par semaine dans les autres.

Le service médical s'occupe de la protection de l'enfance et des services scolaires de soins médicaux et dentaires. Il est également chargé de l'organisation

98 infirmières ayant reçu une formation partielle; 23 sages- femmes de première classe; 7 inspecteurs

soins médicaux qui comprennent un service gratuit de traitement à domicile et de traitement des

sanitaires; 6 techniciens de laboratoire (tous employés par le Conseil municipal). Pour 1957, les statistiques démographiques pour la

ambulatoire à l'intention des indigents et des employés

du Gouvernement. En 1952, on a mis sur pied un programme d'examens radiographiques gratuits destiné aux candidats fonctionnaires. Il existe à Gibraltar un comité actif de la Société de la Croix -Rouge britannique qui veille au bien -être des malades. Le service

population civile indiquaient un taux de natalité de 21,6; un taux de mortalité de 9,84 et un taux de mortalité infantile de 16,33.

Il n'existe pas d'école de médecine à Gibraltar et le personnel médical reçoit généralement sa formation au Royaume -Uni. Les infirmières qui désirent obtenir des diplômes britanniques sont envoyées au Royaume Uni à cet effet, mais il existe une école d'infirmières qui délivre des titres locaux.

de transfusion sanguine fonctionne de manière très satisfaisante. Le Conseil municipal se charge de l'approvisionne -

ment en eau potable. Celle -ci provient de puits et de conduites de collecte d'eau situés sur le Rocher. L'eau utilisée dans les installations sanitaires est pompée de la mer.

GRÈCE La Grèce est, dans l'ensemble, une péninsule qui, du sud des Balkans, s'avance dans la Méditerranée. Elle est découpée par plusieurs longs bras de mer et compte de nombreuses îles. Le pays, montagneux, comprend des bandes côtières fertiles et de grandes plaines telles que celle d'Athènes, les deux vallées de Thessalie et la plaine de Salonique en Macédoine. La superficie des terres continentales est de 107 000 km2 et celle des îles d'environ 25 500 km2. La Grèce jouit d'un climat méditerranéen caractéristique.

nombreuses petites industries et une grande variété de gisements minéraux. La production relève, dans l'ensemble, de l'initiative privée. Tous les enfants âgés de 6 à 14 ans doivent fréquenter l'école, et la dernière génération a vu l'analphabétisme décliner de façon

Au dernier recensement, en 1951, il y avait 7 632 801 habi-

frappante. On trouve à Athènes une école polytechnique et un certain nombre d'écoles supérieures spéciales où l'on enseigne des matières telles que l'agriculture, les sciences politiques, l'économie et les sciences commerciales. La Grèce dispose de

tants et la densité de la population était de 60 personnes au kilomètre carré. On a estimé que la population âgée de plus de 10 ans est analphabète pour 29,2 %. La moitié environ des habitants exercent des professions agricoles et un quart d'entre eux est composé de travailleurs et d'artisans. Les départements ou nomots sont placés chacun sous l'autorité d'un préfet. Depuis 1950, le Gouvernement local a été considérablement renforcé, surtout en ce qui concerne les recettes, sous l'égide du Ministère des Finances. En 1950, pour la première fois depuis 1935, chaque commune de Grèce a élu un conseil qui, à son tour, a choisi un de ses membres comme maire.

2 universités, celle d'Athènes, qui reçoit 4500 étudiants, et celle de Salonique, où sont inscrits 2200 étudiants. Pendant la guerre, les routes, les chemins de fer, les ponts et les ports ont beaucoup souffert en Grèce. Normalement, 90% des importations et des exportations se font par voie de mer. En 1951, il existait plus de 22 000 km de routes et la longueur

totale du réseau ferroviaire était de 2679 km dont la moitié environ appartenait à l'Etat. Des services aériens intérieurs fonc-

tionnent sous l'égide du Gouvernement grec. De nombreuses compagnies étrangères relient Athènes aux principales villes du monde.

Un cinquième seulement du pays est cultivable mais doit cependant faire vivre près de 54 % de la population laborieuse, et l'agriculture concentre ses efforts sur des récoltes spéciales

Situation sanitaire

telles que le tabac, les raisins (secs) et les olives, afin que la Grèce puisse payer les importations essentielles de viande, de blé et de farine. L'agriculture souffre, entre autres, de l'érosion du sol et d'une utilisation insuffisante d'engrais. Il existe de

Depuis 1833, date à laquelle le Ministère de l'Inté-

rieur nouvellement créé a établi un service appelé « Police sanitaire », l'administration sanitaire nationale du pays a subi de nombreux changements. On

264

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

admet que, dans l'ensemble, les conditions économiques qui prévalent en Grèce depuis plus de 40 ans n'ont pas permis l'application d'un programme capable de répondre pleinement, et de façon efficace,

aux besoins de la population en matière de santé publique. L'afflux renouvelé de réfugiés en raison de la guerre et les désastres naturels au cours de cette développement sanitaire du pays.

période ont miné l'économie grecque et affecté le Le dernier changement intéressant l'organisation des services sanitaires du pays a eu lieu en 1951,

Il n'existe pas, dans le pays, de système uniforme de soins médicaux. Les services de soins médicaux sont assurés dans les hôpitaux, les centres de santé, les dispensaires et les foyers suivant les mesures adoptées par l'Etat et les autorités locales, les caisses de sécurité sociale, l'Institution nationale de Prévoyance et d'Assistance sociale, la Croix -Rouge et d'autres organisations publiques et privées. En 1956, par exemple, 133 organisations de toutes catégories ont assuré des soins hospitaliers au moyen de 26 890 lits

époque à laquelle un ministère de la prévoyance sociale a été mis sur pied et rendu responsable de la prévoyance sociale et de la santé. Depuis 1956, ce ministère comprend trois directions générales: la santé publique, la prévoyance sociale et le logement. La Direction générale de la Santé publique consiste en un service central et en services de district. Le service central est divisé en 8 directions et 3 services dont les fonctions concernent: la santé publique, l'hygiène sociale, les hôpitaux et les soins médicaux, la lutte antituberculeuse, le génie sanitaire, l'éradication du paludisme, la surveillance des professions médicales et paramédicales, la sécurité sociale rurale, les maladies vénériennes, le trachome, le

au total. Il y avait également 538 cliniques privées comptant 8741 lits. D'autre part, 82 centres de santé publique communaux comptaient 6 lits chacun. Ainsi, approximativement 36 123 lits, au total, étaient disponibles pour les soins médicaux dans les établissements de toutes catégories. La plupart de ces moyens

de traitement sont concentrés à Athènes. Ils sont tous placés sous le contrôle de la Direction générale de la Santé publique.

A la fin de 1956, le pays disposait d'à peu près 9500 médecins, dont la moitié environ pratiquaient à Athènes et au Pirée; la plupart des autres étaient également concentrés dans les grandes villes. La Grèce souffre donc d'une pénurie d'hôpitaux et de praticiens

contrôle des médicaments. Les services de district comprennent des centres de santé publique, des centres de formation pour le personnel sanitaire et des laboratoires de santé publique.

Actuellement, il y a 52 centres de santé publique de district, soit un pour chaque département, à l'exception de l'Attique et du Dodécanèse qui comptent chacun 2 centres. Un fonctionnaire de la santé publique, une ou plusieurs visiteuses d'hygiène et deux ou plusieurs inspecteurs sanitaires constituent le per-

dans la plupart des districts ruraux. Les consultations externes sont données dans les dispensaires des hôpitaux et dans les polycliniques d'Athènes et du Pirée ainsi que dans certaines municipalités et communes. Un traitement est également dispensé dans les divers centres spéciaux pour la lutte contre la tuberculose, les maladies vénériennes, le trachome, etc. Conformément à la Loi de 1955

relative à la sécurité sociale rurale, on a entrepris d'assurer des soins médicaux à la population rurale (environ 4 500 000 personnes) en accordant la priorité à la création de dispensaires dans des régions montagneuses et éloignées et dans des secteurs isolés. A la fin de 1956, on avait envisagé de créer 1402 dispensaires communaux et ruraux et 830 de ces dispensaires fonctionnaient déjà. L'Institution de la Sécurité sociale et diverses

sonnel de chaque centre. Le personnel des grands centres de santé publique tels que ceux d'Athènes, du Pirée et de Salonique comprend également un certain nombre de spécialistes. Les centres de formation rattachés aux services de district de la Direction générale de la Santé publique sont les suivants: l'Ecole de Santé publique d'Athènes,

une école de visiteuses d'hygiène, trois écoles de sages- femmes, trois écoles d'infirmières, trois écoles d'aides -infirmières. L'Ecole de Santé publique d'Athènes a été fondée en 1929 et est destinée à former des fonctionnaires de la santé publique, des inspecteurs sanitaires et des visiteuses d'hygiène.

autres organisations et caisses d'assurance- maladie fournissent des soins médicaux à leurs membres, dans leurs foyers. Conformément à la Loi sur la sécurité sociale rurale, l'Etat, par l'intermédiaire du Ministère de la Prévoyance sociale, doit assurer, dans ses foyers, à la population rurale, les soins de praticiens de médecine générale et du personnel des dispensaires ruraux et communaux. Les services de statistiques démographiques et sanitaires poursuivent leur réorganisation depuis 1945. Les divers taux établis pendant la période considérée ont été les suivants: natalité, 19,2 en 1954, 19,4 en 1955, 19,4 en 1956; mortalité, 7,0 en 1954, 6,9 en 1955 et 7,4 en 1956; mortalité infantile au cours des mêmes années, 42,3, 43,5, 39,2. Les causes principales de décès énumérées pendant cette même période sont

Le Laboratoire de Santé publique d'Athènes établit des diagnostics microbiologiques, poursuit des recherches, effectue des analyses d'eau, de lait et d'autres denrées alimentaires et, d'autre part, fabrique

des vaccins. En outre, il existe à Athènes, sous la direction des services de district, 2 centres chargés de fabriquer des vaccins antivariolique et antirabique.

Les laboratoires d'hygiène et de microbiologie des Universités d'Athènes et de Salonique, l'Institut

Pasteur de Grèce et le laboratoire de microbiologie du service vétérinaire produisent aussi des sérums et des vaccins et procèdent à des recherches.

les maladies du coeur et de l'appareil vasculaire de tous types, les tumeurs malignes, les maladies contagieuses, les accidents et d'autres causes mal définies.

RÉGION EUROPÉENNE

265

Au cours de la période précédant la deuxième guerre mondiale, la Grèce se classait parmi les pays étaient le plus élevées. Afin d'améliorer cette situation,

tout ont été créés à Athènes et à Salonique pour recevoir les malades atteints de maladies transmissibles.

où la morbidité et la mortalité par la tuberculose

D'autre part, les divers hôpitaux généraux ont réservé des lits pour de tels cas. Quatre léproseries, disposant

une direction de la tuberculose a été créée en 1951 au Ministère de la Prévoyance sociale. Le nombre de lits des sanatoriums a été augmenté de 1550 unités.

au total de 687 lits, existent à Athènes, en Crète et dans les îles de Samos et de Chio. Les 52 centres de santé publique de district se consacrent à l'amélioration des approvisionnements en eau, de l'évacuation des eaux usées et des ordures, ainsi que vers l'assainissement en général. Un service d'éducation sanitaire de la population a été créé au Ministère en 1952; il propage des connaissances d'ordre sanitaire parmi la population au moyen de brochures, d'émissions radiophoniques, de films et de conférences. Des vaccinations préventives de grande ampleur ont également été réalisées.

En 1956, on disposait donc, au total, de 7729 lits pour soigner les tuberculeux, non compris les 650 lits

de sanatorium de l'armée. Au cours des quatre dernières années, les dispensaires des centres de santé

publique de district ont commencé à assurer des soins et un traitement aux tuberculeux indigents auxquels ils fournissent également les médicaments nécessaires :

streptomycine, PAS,

dianicotyl,

etc.

De 1948 à 1956, on a soumis à une tuberculinoréaction 2 900 000 personnes dont 1 680 000 approximativement ont été vaccinées par le BCG. L'examen radiologique de masse de la population a été entrepris par l'Institut de Recherche d'Athènes pour les maladies

du thorax et par sa filiale de Salonique. De 1946 à la fin de 1956, ces institutions ont examiné environ 1 300 000 personnes appartenant à différents groupes de populations et 600 000 d'entre elles ont été trouvées infectées par la tuberculose. Il existe un labo-

ratoire microbiologique à l'Institut de Recherche

d'Athènes qui poursuit également des recherches sur les maladies du thorax. Le trachome est présent sous une forme endémique. En raison de la guerre et de l'afflux de réfugiés, cette maladie a beaucoup gagné il y a quinze ans, si bien

L'hygiène de la maternité et de l'enfance relève, dans une large mesure, de l'Institution nationale de Prévoyance et d'Assistance sociale (PTKPA) qui a été créée en 1929 et dépend maintenant de la Direction générale de la Prévoyance sociale du Ministère de la Prévoyance sociale. Cette institution a organisé approximativement 80 centres de consultations pour la protection maternelle et infantile en différentes parties du pays. Les centres de santé publique également assurent des soins de protection maternelle et infantile pendant la période prénatale et postnatale et pendant la grossesse, ainsi que pendant le premier âge, l'âge préscolaire et l'âge scolaire. Il existe 4 maternités qui sont dotées de 682 lits au total: 2 à Athènes (520 lits), 1 à Salonique (120 lits) et 1 à Chio (42 lits). Des lits pour les accouchements et les cas d'obstétrique existent également dans les hôpitaux généraux, dans les maternités privées et dans les cliniques gynécologiques. Le traitement des enfants malades est assuré par 5 hôpitaux pour enfants disposant au total

que l'indice du trachome, pour la population dans son ensemble, aurait été de 3 à 3,5 %. Par la suite, il a été créé 50 à 60 dispensaires assurant un traitement aux personnes atteintes du trachome et d'autres ophthalmies transmissibles. Un hôpital spécial comp-

tant 57 lits a été créé pour le traitement du trachome parmi les orphelins et les enfants non protégés. Bien

que la fréquence du trachome soit encore élevée dans certaines des îles et dans les districts du nord du pays où, pour des raisons d'ordre économique, il n'a pas encore pu être adopté de mesures, cette maladie, dans l'ensemble, serait nettement en régression. Le paludisme régnait dans le pays avant la deuxième

de 520 lits; 2 de ces hôpitaux se trouvent à Athènes (360 lits au total). Le service médical scolaire est placé sous l'adminis-

guerre mondiale et, en raison de la lutte de grande envergure entreprise, en 1946, au moyen de nouveaux insecticides, cette maladie a perdu beaucoup de terrain.

tration du Directeur de l'Hygiène scolaire du Ministère de 1Education nationale et des Cultes. Dans le cadre du programme de cantines scolaires qui fonctionne depuis deux ans, on distribue chaque année à 600 000 écoliers un petit déjeuner consistant en lait, beurre et fromage, qui leur apporte 750 calories. De même, 135 établissements de vacances bien situés et bien installés reçoivent chaque année quelque 60 000 enfants choisis sur la base de la santé et d'après certaines considérations d'ordre social.

Au cours de la période considérée, il a été déclaré 16 000 cas en 1954, 12 000 en 1955 et 2700 cas en 1956.

La poliomyélite, les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, la lèpre, la fièvre ondulante, la rougeole, l'encéphalo- méningite, la diphtérie, la fièvre scarlatine, la coqueluche, les oreillons, l'hépatite infectieuse, la dysenterie bacillaire et amibienne sont très répandus dans certaines parties du pays.

Le nombre de lits disponibles pour les personnes atteintes de maladies mentales paraît insuffisant bien

que l'on ne connaisse pas le nombre exact de cas psychiatriques en Grèce. Le Ministère de la Prévoyance sociale a créé un comité d'experts chargé d'étudier les différents aspects des problèmes et

La Direction générale de la Santé publique

d'établir un projet de loi portant organisation des services de santé mentale, conformément aux conceptions modernes. Le développement futur envisagé pour les services de santé publique comprend notamment, la réorgani-

notamment, pour préoccupation principale celle de prévenir les maladies transmissibles et de lutter contre

les épidémies. Deux hôpitaux comptant 500 lits en

266

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

sation de la Direction générale de la Santé publique et le développement de l'activité des services pertinents en matière de santé publique et de prophylaxie; l'extension des installations hospitalières; la coor-

dination de toute l'action dans le domaine de la santé publique; l'accélération de l'assainissement rural; du paludisme.

la réalisation d'un vaste programme d'éradication

HONGRIE La République populaire de Hongrie est située au centre de l'Europe; elle est bordée par la Tchécoslovaquie, l'URSS, la Roumanie, la Yougoslavie et l'Autriche. Sa superficie est de 93 030 km2.

Au sein du Ministère existe un Conseil médical scientifique composé des savants les plus réputés en matière de médecine et de santé publique et chargé

La plus grande rivière du pays est le Danube qui le divise en deux grandes régions: à l'est, la Grande Plaine (Nagyalfold), la plus fertile de la Hongrie et, à l'ouest, le Transdanube (Dunántul), région de collines et de montagnes. Entre ces montagnes s'étend le lac Balaton, sur les rives duquel on trouve nombre de stations balnéaires. Le climat de la Hongrie est continental avec des hivers relativement froids et des étés chauds. En 1957, la population de la Hongrie était de 9 812 000 habitants. L'enseignement est obligatoire pour les enfants de 6 à 14 ans.

de donner des avis au Ministre sur l'élaboration, l'organisation et l'administration des programmes sanitaires nationaux.

Sous le contrôle direct du Ministère de la Santé, on trouve les écoles de médecine et instituts pour la formation médicale supérieure et les institutions scien-

Les villes de Budapest, Pécs, Szeged, Debrecen, Miskolc et Veszprém, ont une université et la ville de Budapest a une Académie des Sciences. Avant la guerre, le pays était principalement agricole, mais au cours des dernières années la production industrielle et les industries extractives ont pris une importance considérable. La plupart des industries et le réseau des communications sont gérés par l'Etat en régime d'économie dirigée. Administrativement, le pays est divisé en 19 départements et 4 municipalités départementales, outre la capitale, qui est Budapest. Les municipalités sont divisées elles -mêmes en districts, tandis que les départements sont divisés en cantons et en communes rurales. Le réseau ferroviaire s'étend sur 10 272,2 km. Les transports fluviaux et routiers, les premiers par le Danube, sont également bien développés à travers tout le pays. Une compagnie aérienne

tifiques spécialisées ainsi que divers établissements nationaux: hôpitaux, sanatoriums, services d'ambulance, centres de fabrication de produits biologiques et pharmaceutiques. D'autre part, 17 instituts scientifiques assurent des services dans le pays, à savoir: Institut national de

Santé publique; Institut national de Médecine du Travail; Institut national d'Hygiène alimentaire et de Nutrition; Institut national de Phtisiologie Koranyi; Institut national de Dermatologie et de Vénéorologie; Institut national du Cancer; Institut national de Neurologie et de Psychiatrie; Institut national de Chirurgie du Système nerveux; Institut national de Rhumatologie et de Balnéothérapie; Institut national de Culture physique et de Médecine sportive; Institut

national de Radiologie; Institut national de Lutte contre le Trachome; Institut national de Traumatologie; Institut central de Recherches du Service natio-

nationale assure les transports civils à partir de l'aéroport de Budapest.

Situation sanitaire

A la fin de la deuxième guerre mondiale, l'administration des services sanitaires, en Hongrie, était répartie entre les divers départements gouvernementaux, le Ministre de l'Intérieur étant la principale autorité compétente en matière de santé. Actuellement les services sanitaires de la République populaire de Hongrie sont dirigés, à l'échelon central,

nal de Transfusion sanguine ; Institut national de Cinésithérapie et de Mécanothérapie; Institut central de Radiobiologie; Institut central de Stomatologie. A l'échelon local, les bureaux sanitaires relevant des conseils municipaux ou départementaux assurent l'administration locale. Chacun d'eux est dirigé par un médecin chef assisté d'un autre médecin et d'une infirmière visiteuse de la santé publique. Les médecins chefs travaillent en liaison étroite avec diverses organisations sociales et leurs fonctions sont très variées. Du bureau sanitaire départemental dépendent divers

par une administration sanitaire nationale unifiée: le Ministère de la Santé. Le Ministre est l'autorité suprême pour l'administration des services de santé publique du pays. Le Ministère comprend, outre le secrétariat et le service du personnel, les sept départe-

établissements tels que l'hôpital départemental, la polyclinique, les postes sanitaires et de prophylaxie épidémique, les dispensaires où sont assurés divers services spécialisés (tuberculose, maladies vénériennes,

ments suivants: institutions de formation médicale et paramédicale; médecine curative et préventive; la protection maternelle et infantile; inspection sanitaire et épidémiologie; planification des finances,

neuropsychiatrie, cancer), les crèches, les écoles ou cours de formation et banques de sang, les oeuvres d'éducation physique et la médecine sportive, les services sociaux.

et des investissements; services de la pharmacie et du matériel médical; questions sociales.

Dans les districts, on trouve les sections sanitaires sous la direction de médecins de district assistés de médecins hygiénistes et d'infirmières visiteuses et qui

RÉGION EUROPÉENNE

267

sont responsables de toutes les questions sanitaires du

secteur. Le médecin de district dirige et surveille l'activité des hôpitaux, des postes de médecine du travail, des polycliniques, des dispensaires et des services d'hygiène infantile et scolaire du secteur. Les médecins hygiénistes affectés aux sections sanitaires s'intéressent en particulier à toutes les questions concernant la lutte antiépidémique, l'assainissement, l'urbanisme et l'adduction d'eau. L'assistance curative et préventive générale est donnée par les médecins des circonscriptions. On compte, en Hongrie, 3000 cir-

Les statistiques démographiques faisaient apparaître les chiffres suivants en 1957: taux de natalité: 21,2, taux de mortalité: 11,1, taux de mortalité infantile : 59.

La lutte antituberculeuse est centralisée à l'Institut

national de Phtisiologie Koranyi. Quiconque est atteint ou est soupçonné d'être atteint de tuberculose doit, aux termes de la loi hongroise, suivre un traitement; les médecins sont tenus de déclarer ces cas. On diagnostique la tuberculose chez 0,3 % environ des 3 000 000 personnes qui subissent un examen médical, chaque année, dans les dispensaires. L'organisation de la vaccination par le BCG incombe également à ces établissements. En 1956, on a dépisté et enregistré 29 232 cas de tuberculose et donné au total quatre millions de consultations dans les 184 dispensaires antituberculeux. La lutte contre les maladies vénériennes est centralisée

conscriptions peuplées chacune d'environ 2600 à 3500 personnes. A la fin de 1956, il y avait en Hongrie 13 332 médecins (à l'exclusion des médecins militaires), dont 92,3

étaient fonctionnaires à plein temps 44 % et médecins résidents à Budapest; les spécialistes étaient au nombre de 7514. Au cours de la même année, les 29 850 membres du personnel paramédical se répartissaient comme suit: 15 711 infirmières, 3498 sages femmes, 6239 assistants médicaux, laborantins et auxiliaires. En 1956, 27,3 % de la totalité du budget de l'Etat étaient consacrés à l'ensemble des activités culturelles, sanitaires et sociales, contre 21 % en 1954. On comptait en 1956, en Hongrie, les hôpitaux suivants : 46 hôpitaux nationaux de diverses spécialités, 25 hôpitaux départementaux et 77 hôpitaux municipaux ou cantonaux, représentant au total 63 752 lits.

à l'Institut national de Dermatologie et de

Vénéorologie. A la fin de 1956, il existait, dans le pays, 129 dispensaires dermatologiques. Ces services se sont occupés d'environ 4 000 000 de malades, dont 19 % ont

La plupart de ces hôpitaux sont placés sous la surveillance directe du Mifiistère de la Santé. Les 56 hôpi-

été traités pour maladies vénériennes dans des unités spéciales de lutte antivénérienne. Il y a plusieurs années que l'on n'a signalé aucun cas de choléra ou de variole en Hongrie. A Budapest, il existe un hôpital spécial pour les maladies transmissibles. En 1956, 3521 lits étaient réservés au traitement de ces maladies.

Les vaccinations suivantes sont obligatoires en Hongrie: la vaccination par le BCG dans les six semai-

taux rattachés aux 4 facultés de médecine disposent également de 7564 lits qui sont compris dans le total indiqué ci- dessus. Les hôpitaux cantonaux possèdent de 100 à 300 lits, les hôpitaux municipaux de 200 à 400, et les hôpitaux départementaux de 400 à 800 lits. Il existe aussi 5 sanatoriums pour tuberculeux et

nes suivant la naissance ; la triple vaccination antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheuse entre l'âge de 6 et de 11 mois; la vaccination antivariolique entre 12 et 17 mois; et la vaccination de rappel (antidiphtérique- antitétanique -anticoquelucheuse) entre 18

8 foyers de convalescence pour les malades ayant encore besoin de soins après avoir quitté l'hôpital. Le nombre total des personnes traitées à l'hôpital en 1956 a été de 1 150 000 ; la même année, la mortalité dans les hôpitaux a été de 2,1 % et la durée moyenne de l'hospitalisation, évaluées en journées, de 17,3. A la fin de 1956, 116 formations sanitaires mobiles desservaient les populations rurales. On estime que 6 300 000 habitants (64 % de la popu-

et 23 mois, ainsi que la vaccination antityphoidique et antiparatyphoidique à l'âge de 12 ans. Les vaccinations de rappel antivariolique, antityphoidique et antiparatyphoidique sont également obligatoires. Les postes sanitaires et de prophylaxie épidémique luttent également contre la brucellose dans les entreprises agricoles, contre l'helminthiase chez les écoliers et l'ankylostomiase chez les travailleurs des mines. L'Institut national du Cancer est chargé d'organiser

lation totale) ont eu droit à un traitement médical en 1956, dans le cadre du régime des assurances socia-

les. Tous les travailleurs rétribués et leur famille participent à ce régime, de même que les pensionnés, les étudiants, les apprentis, les artistes et les prêtres. Les membres des coopératives agricoles et des coopératives d'artisans - ainsi que les artisans indépendants,

toute la lutte contre le cancer. A la fin de 1956, il existait en Hongrie 32 dispensaires anticancéreux. En 1955, on a hospitalisé environ 11 000 malades atteints de cette maladie.

Les personnes qui souffrent de trachome contagieux sont obligatoirement hospitalisées; l'Etat assure gratuitement le traitement, ainsi que les examens périodiques de dépistage. A la fin de 1956, on comptait 23 centres affectés aux troubles neurologiques. La surveillance médicale des étudiants se livrant à la culture physique et aux sports est assurée par l'Institut national de Culture physique et de Médecine sportive.

y compris leur famille - ont également la faculté, mais non l'obligation, d'adhérer au régime d'assurances. Les personnes assurées dans le cadre de ce régime ont droit à un traitement médical et au remboursement d'une partie du prix des médicaments dont certains sont, cependant, délivrés à titre entièrement gratuit (dans le cas des maladies transmissibles, de la tuberculose, etc.).

Des instituts analogues existent dans cinq grandes villes provinciales.

268

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

La protection maternelle et infantile incombe à l'Etat qui a organisé, à cette fin, des maternités et des centres

de santé. Le Code du Travail interdit d'employer les femmes enceintes à des travaux qui peuvent gêner le cours normal de la grossesse; il est prévu 12 semaines de congé pour la période s'écoulant avant et après l'accouchement et divers avantages sont accordés aux mères qui allaitent leur enfant. A la fin de 1956, les services spéciaux réservés à la gynécologie et aux accouchements disposaient de 6443 lits; dans les districts sans hôpitaux, on compte 99 maternités dotées de 1050 lits. Chaque centre de la santé publique dispose de sages- femmes et d'infirmières visiteuses qui pratiquent les accouchements à domicile et veillent aux soins des nouveaux -nés. En 1956, 1477 de ces centres employaient 3498 sages femmes et 200 infirmières de la santé publique. En 1956, 63 % des accouchements ont eu lieu, en province, dans des maternités, ce taux a été de 99,2 à Budapest. La moyenne pour l'ensemble du pays était de 67,9 %. Le taux de mortalité maternelle a été évalué en 1956 à 0,5. On s'occupe de 80 % à 85 des nourrissons dans les cliniques spéciales des centres

étaient occupés dans divers établissements industriels. L'Institut pour la Protection de la Santé des Apprentis procède à des examens médicaux systématiques lors de l'embauchage, et ultérieurement à des examens réguliers. Le service social se préoccupe des invalides chroniques, des invalides de guerre, des personnes physi-

quement diminuées et des personnes atteintes de troubles mentaux. Toutes les personnes dont l'invalidité

est due à un accident du travail et dont l'incapacité atteint 67 % perçoivent une allocation ou une pension d'invalidité. On a créé, pour les tuberculeux, 2 hospices

pourvus respectivement de 205 et de 80 lits et des refuges disposant de 5000 lits pour les malades chroniques sans famille. Pour les cas infantiles mentaux et pour les aveugles, il existe 5 fermes -écoles et 6 établissements spéciaux. A la fin de 1956, on comptait 177 hospices de vieillards,

équipés de 17 000 lits et recevant des travailleurs pensionnés dépourvus de famille. L'Institut national de Neurologie et de Psychiatrie assume les fonctions principales pour le soin des cas psychiatriques et des personnes atteintes de troubles mentaux. Il existe un hôpital provincial de neurologie et de psychiatrie et des sections de psychiatrie dans les hôpitaux départementaux, municipaux ou cantonaux, totalisant 6243 lits. On dispose également de 3 asiles d'aliénés et de 3 cliniques de traitement pour les cas bénins Les dispensaires neuro -psychiatriques exercent une surveillance régulière sur les aliénés qui restent dans leur famille. La Hongrie possède 4 facultés de médecine rattachées aux 4 universités de Budapest, Szeged, Pécs et Debrecen. L'Université de Budapest comprend, outre la faculté de médecine, une faculté d'odontologie et de stomatologie et une faculté de pharmacie, tandis

sanitaires; d'autre part, Budapest dispose d'un hôpital spécial pour les prématurés. En 1956, chaque

nourrisson a bénéficié, en moyenne, de 11,5 visites d'infirmières. En 1955, 32 stations distributrices de lait

ont réparti gratuitement 312 000 litres de lait de femme. A la fin de 1956, il existait 716 garderies relevant des conseils locaux et des usines. Ces garderies prévues pour les enfants des mères qui travaillent ont reçu, en 1956, 25 630 enfants. Le service médical scolaire hongrois emploie 260 médecins à plein temps et tous les établissements ayant 2000 élèves bénéficient des services d'un médecin travaillant à plein temps. On comptait, à la fin de 1956,

6369 lits d'hôpitaux pour les enfants malades, non compris les lits disponibles pour les contagieux et les tuberculeux. La même année, 1743 lits étaient destinés aux enfants tuberculeux. Un service dentaire, auquel sont affectés 250 dentistes, s'occupe de l'hygiène dentaire des écoliers. Le Ministère de la Santé comporte un département spécial de l'éducation sanitaire. Celle -ci est dispensée aux écoliers par le corps enseignant et par le personnel des services médicaux scolaires. Pour le grand public, chaque médecin doit poursuivre l'éducation sanitaire dans le cadre du programme commun du Ministère de la Santé et de la Croix -Rouge nationale hongroise. Des conférences et causeries sur l'éducation sanitaire sont organisées sous les auspices de la Société pour la Diffusion des Sciences naturelles et sociales. En Hongrie, c'est à l'Etat qu'incombe la responsabilité des services sanitaires du travail. L'Institut national d'Hygiène industrielle est l'autorité technique établie à cette fin. Les usines employant 500 travailleurs

que l'Université de Szeged a une faculté de pharmacie.

En 1956, le corps enseignant des quatre facultés de médecine (1147 membres) se répartissait ainsi: 104 professeurs, 141 chargés de cours, 167 assistants et

735 chefs de travaux. Les jeunes gens qui désirent entrer à l'université doivent avoir obtenu le baccalauréat et avoir satisfait à un examen d'entrée. Au cours de l'année scolaire 1956 -1957, 1041 étudiants ont été admis en première année de médecine, 74 en odontologie et stomatologie et 248 en pharmacie. Le

nombre total des étudiants dans les trois domaines a atteint 5667. Les études de médecine durent six ans,

celles de chirurgie dentaire cinq ans et celles de pharmacie quatre ans et demi. Après avoir terminé leurs études à l'université, les étudiants doivent se présenter à un examen d'Etat. Dans les services hospitaliers concours. les

nominations sont effectuées sur

ou davantage sont pourvues d'un service médical organisé et, dans les grandes entreprises, des services de consultations spécialisées sont également assurés au personnel. A la fin de 1956, 630 médecins du travail

trois ans ou en quatre ans, suivant la spécialité. En 1956, 609 étudiants ont obtenu le diplôme de docteur en médecine et 608 de spécialiste. Outre l'en-

Il est possible de devenir médecin spécialiste en

seignement permettant l'obtention de diplômes de

RÉGION EUROPÉENNE

269

spécialistes, de brefs cours d'entretien sont organisés dans les différentes branches de la médecine à l'intention des médecins et des hygiénistes s'occupant de travaux cliniques comme de santé publique. Le personnel paramédical est formé dans des écoles spéciales ou en cours de service. En 1956, les écoles suivantes destinées au personnel paramédical étaient ouvertes : Catégorie de l'école Nombre d'écoles 3

industrielle) et de prophylaxie épidémique, d'une sec-

tion de laboratoire et d'une section de désinfection. Quarante -quatre villes sont équipées de réseaux d'adduction d'eau. On estimait, en 1954, à 56,1 % la proportion des habitants des villes desservies par l'eau courante sous conduites. A Budapest, ce taux s'élevait à 81,1 %. Dans les villages on comptait 49 usines d'adduction d'eau et 300 établissements d'approvisionne -

Nombre d'élèves

ment en eau dans les entreprises industrielles. On compte environ 20 000 puits publics, dont 20 % environ de puits artésiens. En 1954, 16,6 % en moyenne des habitants étaient desservis par des réseaux d'égouts pour l'évacuation des déchets, dont 28,9 % pour Budapest et 11,4 % pour les autres villes.

Infirmières visiteuses de la santé publique . Infirmières Infirmières pédiatriques Sages- femmes

10 8

6 8

650 1 100 470 300 340

Infirmières pour les soins aux enfants (infirmières pour les crèches et les garderies) .

Le pays compte 45 installations modernes pour l'épuration des eaux usées et des réglements sévères sont en vigueur pour combattre et empêcher la pollution des eaux de surface. En ce qui concerne l'urbanisme et le logement on construit, depuis quelques années, de 25 000 à 30 000 logements chaque année. Tous les travailleurs de l'industrie alimentaire et des autres établissements s'occupant d'alimentation, y compris les restaurants, doivent être détenteurs d'un certificat de bonne santé et se soumettre à des

Des certificats sont délivrés au personnel auxiliaire qui a reçu une formation en cours de service. En 1956, 1010 personnes ont obtenu ces certificats.

Le contrôle des produits pharmaceutiques et celui des produits alimentaires relèvent respectivement de

l'Institut national de Santé publique et de l'Institut national d'Hygiène alimentaire et de Nutrition. Le Département de l'Inspection de l'Hygiène publique et de l'Epidémiologie, rattaché au Ministère de la Santé, s'occupe de toutes les questions concernant l'assainissement et l'hygiène. A l'intérieur du pays, ces problèmes sont traités par l'intermédiaire des postes

examens médicaux réguliers. Le contrôle des établissements d'alimentation, du point de vue sanitaire, est effectué par les postes sanitaires et de prophylaxie épidémique. Les laboratoires rattachés aux postes sanitaires et de prophylaxie épidémique procèdent à tous les examens chimiques et biologiques nécessaires. En 1956, ils employaient 386 médecins spécialisés auxiliaire.

et de prophylaxie épidémique départementaux ou municipaux qui, à la fin de 1956, étaient au nombre de 24 et comptaient 192 médecins. Ces postes sont pourvus d'une section de santé publique (assainissement, contrôle des denrées alimentaires et hygiène

et 748 laborantins, outre

le personnel

IRLANDE L'Irlande est située à l'extrémité nord -est de l'océan Atlantique, immédiatement à l'ouest de la Grande -Bretagne. Elle consiste essentiellement en un bassin central entouré de montagnes; cette plaine centrale s'étend jusqu'à la mer en certains endroits, notamment à l'est entre Dublin et Dundalk. On y trouve de nombreuses vallées dont le sol est fertile; mais, sur la côte occidentale, qui est accidentée, l'agriculture est difficile en raison de l'abondance des pluies et du peu d'épaisseur de la Les principales autorités locales chargées de l'administration dans leurs provinces respectives sont les conseils de county et de county borough. Il existe 27 comtés administratifs et 4 county boroughs qui sont assimilés à des comtés. Les comtés adminis-

tratifs comprennent les districts urbains qui constituent des zones sanitaires distinctes. Chacun de ces districts est administré par un conseil élu, responsable des services de salubrité tels que le logement, la voirie urbaine, etc. Il existe 60 districts sanitaires, y compris les 4 county boroughs, 7 municipal boroughs et 49 autres villes.

terre arable. Le climat est maritime et doux, mais les vents dominants du sud -ouest amènent de fortes pluies. La superficie de la République d'Irlande est de 70 282 km2. Suivant le recensement de 1956, la population était de 2 898 264 habitants, soit une densité de 41 habitants au kilomètre carré. Dublin, la capitale, compte 539 476 habitants. Environ 59 % de la population vit dans les régions rurales. Le degré d'instruction générale est élevé. Les activités principales sont les suivantes: agriculture, 446 000 personnes; industrie,

L'économie est surtout agricole. Les principales activités industrielles sont les suivantes: minoterie et boulangerie, industrie laitière et salaisons, brasserie, sucre et sucreries, tissus de laine et peignés, savons et bougies, matériaux de construction,

prés de 200 000 personnes; et commerce, 151 000 personnes. Parmi les membres du Cabinet figurent un Ministre de la Santé et de la Prévoyance sociale, un Ministre de l'Agriculture et un Ministre de l'Education.

machines et appareils divers, fabrication d'articles de lin, de coton, de jute ainsi que de grosse toile. L'enseignement primaire est gratuit et obligatoire; il est donné dans des écoles de l'Etat. Les écoles secondaires sont privées et, dans de nombreux cas, appartiennent à des ordres religieux qui bénéficient de subventions de l'Etat. Il existe six écoles normales, subventionnées par l'Etat. Les écoles techniques

270

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

dépendent du comité local d'enseignement technique et reçoivent des subventions à la fois des autorités locales et du Gouvernement central. Les fils de cultivateurs peuvent suivre en hiver des classes d'agriculture organisées par des comités officiels d'agriculture. Le centre de l'enseignement universitaire est le Trinity College

sages -femmes, rattaché à ces dispensaires. La tenue des registres des naissances, décès et mariages incomba,

tout d'abord, au médecin de dispensaire et, par la suite, celui -ci assuma diverses fonctions en matière de santé publique, en ce qui concernait notamment la vaccination antivariolique. L'organisation des services de santé publique par les autorités sanitaires s'est développée surtout grâce à la Loi de 1878 relative à la santé publique (Irlande).

de Dublin et l'Université nationale d'Irlande. Fondée en 1909, cette université est constituée par quatre collèges - les collèges universitaires de Cork, Galway et Dublin, et St Patrick's College à Maynooth. Les ports principaux sont Dublin, Cobh, Dun Laoghaire,

Cork, Galway, Waterford, Rosslare, Limerick et Dundalk. Les voies fluviales et canaux ont une longueur de 900 km et les

Cette loi instituait des autorités sanitaires locales dans tout le pays en vue de la déclaration des maladies contagieuses et du contrôle des denrées alimentaires. On commença à nommer des médecins locaux de la santé publique. Plus tard, les autorités sanitaires

chemins de fer, dont 90 % à voie normale, une longueur de 4390 km. En 1951 -1952, l'entretien de 80 000 km de routes, dont

16 000 de routes principales et 62 000 de routes de comté, était financé au moyen de ressources locales. La compagnie nationale d'aviation exploite un vaste réseau. Shannon, dans le sud -ouest, est un aéroport actif pour les avions transatlantiques. Les services de prévoyance sociale, qui ont pour attribution essentielle de veiller au maintien du revenu, ont été unifiés en 1953; ils relèvent du Ministre de la Prévoyance sociale, dont les services s'occupent à la fois des diverses assurances sociales et des systèmes d'assistance. La Caisse d'assurances sociales, alimentée par des contributions versées à part approximativement égale par le travailleur, l'employeur et l'Etat, accorde des allocations en cas de chômage, d'incapacité de travail due à la maladie, de mariage et de maternité, ainsi que des pensions aux veuves et aux orphelins. Les services d'assistance sociale versent les pensions aux veuves et aux orphelins ne cotisant pas au Fonds national des pensions, aux vieillards âgés de plus de 70 ans et aux aveugles, ainsi que les secours de chômage et

furent chargées d'assurer les services de protection maternelle et infantile. D'autres autorités locales eurent pour tâche de créer des services antituberculeux et d'assurer l'inspection médicale dans les écoles.

En dépit des entraves que comporte la présence de tant d'autorités et de dispositions légales différentes, les services se sont amplifiés considérablement pendant

la première moitié du xxe siècle. Ce sont surtout les services préventifs qui ont réalisé des progrès, leur

organisation étant encouragée par le fait que, aux termes d'une loi de 1925, un médecin de la santé publique devait être nommé dans chaque comté. Le service médical des

dispensaires s'est également

allocations familiales. En 1954, 686 000 personnes ont bénéficié de pensions pour maladie, invalidité et maternité, les

développé afin que les personnes à faibles revenus puissent recevoir, dans des conditions satisfaisantes, les soins de praticiens de médecine générale. Au cours des années qui ont suivi la deuxième guerre mondiale, l'administration des services provinciaux a été considérablement simplifiée. On a créé de nombreux hôpitaux et agrandi plusieurs autres. Le service de préven-

et 728 000 de pensions de survivants.

Situation sanitaire Le développement des services sanitaires en Irlande s'est poursuivi pendant le xlxe siècle en suivant deux

voies parallèles. Les services curatifs destinés aux indigents ont été établis dans le cadre du régime légal relatif aux indigents, tandis que les services préven-

tion et de traitement de la tuberculose a été sensiblement élargi et des lois nouvelles, tendant à permettre la lutte contre les maladies contagieuses et à améliorer

tifs étaient organisés par les autorités sanitaires en application des lois sur la santé publique. Le code d'application de la loi relative aux indigents en Irlande (The Poor Law Code of Ireland), tel qu'il figure dans la Loi de 1838 relative à l'aide aux indigents

le système de contrôle de la salubrité des denrées alimentaires, ont été adoptées. A l'heure actuelle, ce sont les conseils de comté et les municipalités qui assument presque toutes les attributions d'ordre sanitaire. Les catégories de bénéficiaires des services

(Irlande), organisait surtout le régime des hospices (workhouses) pour répondre aux besoins des indigents malades; des infirmeries étaient adjointes à ces hospices. Ces infirmeries ont peu à peu constitué la base des services hospitaliers généraux dans toute l'Irlande

assurés dans les hôpitaux et les maternités ont été élargies et l'on a organisé de nouveaux services pour la réadapatation des personnes atteintes d'incapacité de travail. Du point de vue des services sanitaires, le Gouvernement irlandais a pour politique générale,

en premier lieu, d'assurer des services adéquats et organisés de façon efficace, afin d'empêcher la propagation des maladies infectieuses, de protéger les denrées alimentaires et d'éviter les situations dangereuses pour la santé du public; en second lieu, de mettre gratuite-

rurale; durant la dernière partie du xlxe siècle et au début du xxe on a construit des hôpitaux séparés pour

le traitement des maladies contagieuses. A Dublin, vu le développement pris par les hôpitaux bénévoles, les services hospitaliers assurés directement par les autorités locales étaient relativement peu importants.

ment des services curatifs et de réadaptation à la disposition des personnes qui ne peuvent s'offrir des soins médicaux, et encourager les autres personnes à recourir à des services analogues contre paiement total ou partiel. Pour ce qui est du second de ces objectifs, le principe est de considérer chaque type de service séparément. Par exemple, le service médical général assuré

C'est en application de la Loi de 1852 relative à l'aide aux indigents (Irlande) que commencèrent d'être assurés aux indigents les services de praticiens de médecine générale. Cette loi prévoyait la constitution d'un corps médical et l'installation de dispensaires dans tout le pays. Plus tard fut organisé un service de

RÉGION EUROPÉENNE

271

par les autorités sanitaires ne concerne que les catégories inférieures de revenus, parce qu'il est possible à un malade dont le revenu est élevé de se faire soigner

d'un administrateur chargé des fonctions d'exécution.

à titre onéreux sans encourir de grandes privations; mais les services hospitaliers et les soins de spécialistes, ainsi que les soins de maternité (qui sont plus coûteux),

Le personnel de l'autorité sanitaire comprend un médecin de la santé publique de comté ou de ville et divers membres du personnel médical ou paramédical. Chaque circonscription locale dispose d'une commission sanitaire consultative, nommée par réso-

sont assurés, gratuitement ou à tarif réduit au moyen

lution du conseil du comté; elle comprend les personnes suivantes: des membres du conseil, le médecin du comté, le chirurgien du comté, deux autres médecins praticiens et deux autres personnes. La commission fournit à l'administrateur des avis dans le domaine sanitaire. Le comté, qui est l'unité sanitaire de base, dessert en moyenne une population de 84 000 habitants. Chaque comté comprend un certain nombre de districts avec dispensaire, 22 en moyenne, dont chacun relève d'un praticien de médecine générale.

de subventions; à un groupe beaucoup plus large qui correspond à environ 85 % de la population. Les personnes n'appartenant pas à ces groupes sont encouragées par l'Etat à recourir aux services médicaux par le moyen d'une assurance -maladie facultative. Le Ministre de la Santé, qui est membre du Cabinet,

est responsable des services sanitaires à l'échelon national. Ses fonctions comprennent la haute surveillance des autorités locales dans les services de santé publique qu'elles assurent, l'octroi et la gestion de fonds destinés à couvrir une partie des frais de construction, d'entretien et de fonctionnement des hôpitaux, sanatoriums, dispensaires et autres établissements. De nombreuses attributions de détail sont

Les autorités sanitaires locales assurent gratuitement les services d'un praticien de médecine générale, y compris la fourniture de médicaments et les traitements ophtalmologiques et otorhinologiques, ainsi que les appareils médicaux et chirurgicaux, dans le cas

conférées au Ministre par

la législation, notam-

des personnes qui n'ont pas les moyens nécessaires pour se procurer ces services. Dans chaque circonscrip-

ment ce qui concerne la réglementation des services

et les nominations. D'autre part, le Ministre, par l'intermédiaire de son personnel, doit veiller à ce que les services assurés par chaque autorité locale soient suffisants et efficaces. Dans l'exercice de ses fonctions, il est aidé par un certain nombre d'organes consultatifs, dont le plus important est le Conseil sanitaire national, qui représente les professions médicales et paramédicales ainsi que d'autres personnes spécialement intéressées à ces questions. Le Conseil donne

tion, les noms des ayants droit sont inscrits sur un registre général. Pour l'ensemble du pays, on estime, que ce service est utilisé par environ 23 % de la population. Les services médicaux généraux sont assurés dans le cadre des districts avec dispensaire, dont on compte près de 600 dans le pays. Dans chaque district, il existe au moins un dispensaire où se trouve, à heures fixes, un médecin qui examine et traite, gratuitement,

des avis au Ministre sur les questions de nature

les ayants droit. Les personnes qui ne peuvent se déplacer sont examinées à domicile et il est possible d'obtenir, le cas échéant, les services d'un consultant.

générale concernant la santé. Sur celles qui ont spécifiquement trait aux services hospitaliers et sur l'utilisation des fonds provenant du Hospitals Trust

Fund, le Ministre reçoit également les avis de la

Dans certains districts, on a nommé, pour aider les médecins de dispensaire, des infirmières ayant reçu une formation générale.

Commission des Hôpitaux. Il peut aussi constituer de

Pour les maladies transmissibles, y compris la tuberculose, le service hospitalier est complet et gratuit.

temps à autre, pour toute question particulière, un conseil ou un comité consultatif spécialisé. Au cours des dernières années, ces conseils ont été consultés sur des questions telles que la tuberculose, l'enseigne-

Pour les autres maladies, les services hospitaliers ne sont pas assurés à la totalité de la population. Peuvent seulement en bénéficier: 1) les travailleurs manuels et autres dont les revenus atteignent au maximum £600 US ($1680) par an;

ment de la médecine et le cancer. Des organismes officiels spéciaux, qui sont, à certains égards, soumis au contrôle du Ministre, s'intéressent à des problèmes tels que l'enregistrement des médecins, des dentistes et des sages- femmes, des pharmaciens et des opticiens. D'autres organisations instituées par le Ministre

2) les autres personnes adultes ayant des revenus analogues ;

3) les personnes dont les moyens d'existence pro-

s'occupent de problèmes comme la transfusion de sang, la réadaptation, la radiographie de masse, etc. Le Registrar - General, qui est un fonctionnaire du

viennent, en totalité ou en partie, de l'agriculture, lorsque la valeur de l'exploitation agricole est inférieure à un certain chiffre. Il a été calculé que 87 % environ des agriculteurs bénéficient des avantages en question.

Ministère de la Santé, assume la responsabilité de l'enregistrement des naissances, des décès et des mariages. Le Département central s'occupe également

de la propagande sanitaire et de la construction de sanatoriums. Il

Les élèves de la plupart des écoles primaires ont droit au traitement gratuit pour les déficiences découvertes lors des examens sanitaires scolaires. On a calculé que la population profite de ces presta-

n'existe pas en Irlande d'autorités sanitaires

régionales. Les conseils de county et les conseils de county borough relèvent directement du contrôle du Ministre, chaque conseil étant placé sous l'autorité

tions dans une proportion de 85 % environ. Les services hospitaliers sont assurés gratuitement aux personnes qui ont droit aux services médicaux géné-

272

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

raux ainsi qu'à d'autres personnes admises par l'autorité sanitaire. Dans les autres cas, l'autorité locale peut demander le remboursement de frais n'excédant pas, en général, 10 shillings par jour, soit US $1,40. Ces services sont généralement accordés dans les hôpitaux d'Etat, mais dans certains cas, comme dans la région de Dublin, où on a largement recours aux hôpitaux bénévoles, l'autorité locale se charge de leur rembourser les frais ainsi encourus. Les mêmes groupes de la population peuvent être soignés par des spécialistes dans des services de consultations externes et, parfois, les autorités sanitaires se font payer, dans une certaine mesure, assez modérée d'ailleurs. Le tableau suivant fournit des détails sur le nombre des hôpitaux de diverses catégories existant en Irlande à la fin de 1956: Autorités locales Bénévoles

ment est le plus marqué. En 1954 et 1956, on comptait à ce titre 422 et 470 décès respectivement, au lieu de

224 en 1950. L'Association irlandaise du Cancer a été créée en 1950 en vue de faciliter le diagnostic, la prévention et le traitement du cancer. En 1954, cette association a ouvert un hôpital moderne pour cancéreux; elle s'efforce également d'obtenir la création d'un registre national du cancer et elle envisage de prévoir pour les médecins une formation spéciale en cancérologie. 3) Tuberculose

La mortalité par tuberculose décroît régulièrement depuis dix ans et le taux de 1956 - 24 pour 100 000 est le plus faible qui ait jamais été enregistré. Cependant

Type d'hôpital

ce taux est encore trop élevé par comparaison avec certains autres pays et, d'autre part, la diminution de la morbidité n'est pas allée de pair avec celle de la mortalité. Etant donné que l'on dispose maintenant d'installations hospitalières adéquates, il sera possible d'accorder plus d'attention aux mesures préventives. 4) Poliomyélite

Nombre Nombre Nombre Nombre de lits de lits

Hôpitaux généraux et maternités 83

Hôpitaux pour tuberculeux Hôpitaux psychiatriques . Hôpitaux pour contagieux. Etablissements pour déficients mentaux et épileptiques . Dispensaires .

34 21

7 120 5 300 19 734 1 500

14 13

8 439 1 760 925

En 1956, la fréquence des cas nouveaux de poliomyélite a été élevée, en raison d'une épidémie survenue

- 12 * 5

dans la zone de Cork. Le nombre des cas déclarés est passé de 82 en 1954 à 499 en 1956. On a créé trois

Dispensaires pour le traitement psychiatrique . . .

Centres de réadaptation Données non disponibles.

- - - - 16

2 250

centres principaux de traitement. Ces centres sont pourvus d'installations modernes et disposent de spécialistes et d'infirmières expérimentés. Les malades

gravement atteints y sont transportés aussi rapidement que possible. Les autorités sanitaires locales assurent maintenant la vaccination. 5) Maladies mentales

Le problème principal que posent les maladies mentales est celui des locaux. Nombreux sont les hôpitaux de district qui sont très encombrés en raison,

Le taux de natalité est stationnaire depuis un certain

nombre d'années; il était de 21,0 (dernier chiffre

surtout, du nombre croissant de personnes âgées qui y sont admises. 6) Réadaptation Un certain nombre d'organisations bénévoles sont actives en ce domaine. D'une façon générale, chacune

connu) en 1956. Pour la même année, le taux de mortalité était de 11,7 et celui de la mortalité infantile de 36,0.

Les principaux problèmes de santé publique qui

se posent sont actuellement: 1) Mortalité infantile Le taux est encore élevé, bien que, au cours de la période 1954 -1956, il soit tombé de 38,0 à 36,0. On espère que les améliorations apportées aux services, en vertu de la Loi de 1953 sur la santé, et le fait que ces services seront étendus à un plus grand nombre de personnes accéléreront le fléchissement des taux. Le Conseil irlandais de la Recherche médicale procède actuellement à une enquête sur la mortalité périnatale.

de ces associations s'intéresse à un type particulier d'incapacité et, jusqu'à une date récente, l'importance

du problème n'avait pas été nettement déterminée On est loin de sous -estimer cette importance cependant

puisque l'Organisation nationale de Réadaptation a été créée en 1955. Elle a été instituée par le Ministre de la Santé et lui adresse des recommandations sur la manière de résoudre ce problème. Les autorités sanitaires locales assurent des soins dentaires aux personnes à faible revenu, aux élèves des écoles publiques, en ce qui concerne les déficiences constatées lors des examens sanitaires scolaires et aux

2) Cancer La mortalité est passée de 1,56 par 1000 personnes en 1954 à 1,58 en 1956. C'est surout pour les décès par cancer de l'appareil respiratoire que l'accroisse-

enfants âgés de moins de six ans, en ce qui concerne les déficiences constatées dans les dispensaires de protection infantile.

RÉGION EUROPÉENNE

273

Ces services sont gratuits sauf lorsque la nécessité de remplacer un appareil dentaire pour un enfant des écoles est due à une négligence de la part de l'intéressé.

du nombre de malades. Le médecin peut prier un confrère de lui prêter son concours, aux frais de l'autorité locale. Les autorités sanitaires sont tenues d'organiser des dispensaires de protection infantile dans toutes les villes de 3000 habitants ou plus. Un service est chargé de déterminer les déficiences et d'apprendre aux mères à soigner convenablement leurs

Les soins dentaires sont assurés dans des centres dentaires fonctionnant sous l'égide des autorités sanitaires locales. Les dentistes sont employés à plein

temps ou à temps partiel. Les services dentaires ont été améliorés au cours de ces dernières années, no-

tamment grâce à la nomination de dentistes supplémentaires et à l'installation de nouveaux centres de traitement. Un dentiste, employé par l'autorité locale, se rend de temps à autre dans les écoles et examine les dents des enfants. Les parents sont encouragés à assister aux examens dentaires et l'on demande

enfants; mais il n'y est pas donné de traitement. Les enfants qui fréquentent les écoles subissent des examens

médicaux et, le cas échéant, suivent un traitement. Les autorités sanitaires emploient un médecin des écoles. Chaque enfant subit trois examens pendant sa période de scolarité. L'administration du service de santé mentale relève des 18 autorités des hôpitaux psychiatriques qui sont, soit des conseils de comté, soit des organismes mixtes. Les groupes ayant droit au traitement gratuit sont les mêmes que pour les services hospitaliers généraux. Les

leur consentement pour procéder au traitement. Les autorités sanitaires ont également été invitées, de façon pressante, par le Département de la Santé, à accorder plus d'importance à la prévention des déficiences dentaires en ce qui concerne, particulièrement,

personnes n'appartenant pas à ces groupes peuvent

l'éducation de la population en matière d'hygiène dentaire.

Des soins médicaux gratuits, avec possibilité de choisir le praticien, sont fournis aux mères qui appartiennent aux groupes ayant droit aux services hospi-

en supportent les frais. Le nombre des malades mentaux suivant un traitement était, y compris les personnes admises dans des institutions privées,

être admises dans les hôpitaux psychiatriques si elles

taliers généraux et aux services de spécialistes. Un médecin donne ses soins avant et après la naissance et, si cela est nécessaire, au moment de l'accouchement; une sage -femme est présente à l'accouchement et les services hospitaliers ainsi que les services de spécialistes sont assurés en cas de besoin. Chacune des autorités sanitaires passe des accords préalables avec les médecins praticiens et des honoraires sont versés en fonction

de 21 242 à la fin de 1954, de 21 352 en 1955 et de 21 720 en 1956. Un service de consultations externes a été institué. Actuellement 75 consultations externes s'occupent plus spécialement des cas précoces. Elles sont installées principalement dans les hôpitaux de comté et de district ou dans des locaux appropriés des dispensaires. Ce sont les médecins de l'hôpital

psychiatrique du district qui donnent ces consultations.

ISLANDE L'Islande est une grande île de l'extrême nord de l'Atlantique

et l'une des régions les plus volcaniques du globe. Touchant par une de ses extrémités au cercle arctique, elle s'étend entre 63° et 67° de latitude nord et entre 13° et 25° de longitude ouest.

Le Cabinet comprend les Ministres de la Justice et de l'Education, de l'Agriculture et des Affaires sociales. Au point de vue administratif, l'Islande est divisée en 16 provinces, dont chacune est administrée par un chef investi de pouvoirs exécutifs.

L'Islande forme un plateau de roches volcaniques

découpé de tous côtés par des golfes profonds (fjords) et par des vallées. Les basses terres, qui correspondent à un quatorzième environ de la superficie totale, sont presque les seules parties habitables de l'île. Les trois -quarts de la superficie

Chaque province forme un ou deux districts municipaux et comprend un conseil qui a sous son autorité les municipalités rurales. Il y a également 13 municipalités urbaines qui sont administrées chacune par un conseil urbain indépendant des provinces.

se composent de hauts plateaux désertiques, de coulées de laves et de glaciers. Les glaciers et les champs de neige occupent, à eux seuls, 13 % de la superficie, qui est, au total, de 103 000 km2.

Lors du recensement de 1950, la population était évaluée à 143 973 habitants, soit une densité d'un habitant par kilomètre

L'Islande tire ses principales ressources de la pêche et de l'agriculture. Elle a une forte production d'énergie électrique pour laquelle elle utilise, en majeure partie, ses ressources hydrauliques. Les principaux produits d'exportation sont le poisson, les huiles, les peaux de mouton et les textiles. L'Islande

carré. Le taux annuel d'accroissement était à ce moment, d'environ 2 %. En 1956, la population de l'Islande était évaluée à 162 700 habitants, dont environ 73 % vivaient dans les villes. Le territoire est réparti en cinq divisions: le sud -ouest (la plus peuplée) avec 80 623 habitants; la péninsule occidentale avec 11 166 habitants; le nord (28 632 habitants); l'est (9705 habitants) et le sud (13 847 habitants). Reykjavik, la capitale, comp-

importe par contre des céréales et du sucre. L'enseignement primaire est obligatoire pour une durée de neuf ans. Il existe trois collèges, plusieurs écoles secondaires publiques, deux écoles de jeunes filles, et une école normale d'instituteurs. Pour l'enseignement technique, l'Islande possède deux écoles d'agriculture, une école de navigation, une école supérieure de commerce et plusieurs autres établissements spécialisés. L'Université de Reykjavik a été inaugurée en 1911. L'Islande ne possède pas de voies ferrées, mais elle a un réseau

tait, en 1956, 65 305 habitants. Ses traditions sont celles de tous les peuples scandinaves. Le degré d'instruction générale de la population est élevé.

routier de plus de 5500 km, dont la majeure partie se prête à

274

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

la circulation automobile. Trois compagnies aériennes assurent des services réguliers entre Reykjavik et les autres localités de l'île. En outre, un service aérien direct et régulier relie l'Islande aux Etats -Unis ainsi qu'à certains pays d'Europe. Un nouveau régime de sécurité sociale est entré en vigueur en 1947. En 1956, près de 93 000 personnes étaient à l'exclusion des enfants au bénéfice de l'assurance maladie et de l'assurance maternité; 149 000 au bénéfice d'assurances pour soins médicaux et, en 1955, 45 000 au bénéfice d'assurances pour accidents du travail.

Le système national de sécurité sociale (qui relève du Ministère des Affaires sociales) a à sa tête un conseil exécutif dont les membres sont élus par le Parlement.

Cette institution est chargée de l'administration de l'assurance- accidents, des pensions de vieillesse et d'in-

validité, de l'assurance- chômage et exerce, en ce qui

concerne l'assurance -maladie, un contrôle sur les caisses locales d'assurance -maladie. Toutes les questions sanitaires sont réglées par les experts médicaux qui font partie du personnel. Le Ministère des Affaires sociales s'occupe également, par l'intermédiaire d'un service administratif distinct, de l'assistance aux personnes atteintes de maladies chroniques. Les hôpitaux

Situation sanitaire

L'organisation des services médicaux en Islande remonte à 1760, date à laquelle fut nommé le premier médecin de la santé publique. Toutefois, dès le milieu du xvne siècle environ, de petites léproseries avaient

d'Etat sont administrés par un bureau spécial qui relève d'un conseil nommé par le Ministre de la Santé. Parmi les autres organismes qui s'occupent des ques-

été créées à raison d'une pour chacune des quatre régions principales de l'île, la lèpre étant très répandue à cette époque. Presque en même temps que le premier

tions de santé, il y a lieu de citer un conseil de la nutrition et un conseil médical qui, tous deux, exercent des fonctions consultatives. Les conseils municipaux et communaux sont chargés de l'assainissement et le contrôle est exercé par des comités locaux dont font partie les médecins de district, à titre de conseillers et d'experts. Ces autorités locales sont également responsables des hôpitaux municipaux ou communaux, ainsi que de tous les centres de santé existants. Toutefois, le Trésor assure une aide financière considérable aux hôpitaux et assume, en outre, à égalité avec les autorités locales, et avec la caisse locale d'assurance -maladie, les

médecin de la santé publique, l'Islande accueillit sa première sage -femme qualifiée et, peu après, un dispensaire fut établi et placé sous la direction d'un phar-

macien également qualifié. La première tâche du médecin de la santé publique fut de former d'autres

médecins, à raison d'un pour chacune des quatre parties du pays. Bientôt après commença la formation de sages- femmes et, depuis lors, le service de santé

s'est développé selon un rythme lent mais continu. L'Althing (parlement) s'est activement intéressé aux questions sanitaires et lorsqu'en 1874 il fut investi de pouvoirs législatifs, les progrès s'accélérèrent. En 1876, une école de médecine fut créée qui devint, en 1911, la Faculté de Médecine de l'Université d'Islande. Lorsque, en 1918, l'Islande eut obtenu sa pleine indépendance constitutionnelle, l'organisation sanitaire et sociale (notamment la sécurité sociale et les soins de médecine curative et préventive) se développa progressivement. Ce développement se traduisit par une amélioration considérable des conditions sanitaires.

dépenses

courantes

des

centres de santé. L'ensemble du pays est divisé en 55 districts médicaux dont chacun est desservi par un médecin de district de 1Etat. Reykjavik est la seule

exception: la ville possède un médecin de la santé publique à plein temps, nommé et rémunéré par le conseil municipal. Les médecins de district ont une double fonction; en qualité de médecins de la santé publique, ils sont chargés de toute l'activité sanitaire, mais en qualité de praticiens de médecine générale, ils

L'éradication de la lèpre et de l'hydatidose, dont la fréquence était auparavant très élevée, est presque accomplie et, au cours des vingt -cinq dernières années,

exercent également à titre privé. Dans les districts moins importants, le médecin de district est le seul praticien et les soins aux malades absorbent la majeure

le taux de mortalité par tuberculose est tombé de 200 environ à moins de 10 pour 100 000. Les maladies

cardio -vasculaires et les tumeurs malignes causent actuellement le plus grand nombre de décès; les accidents viennent ensuite. Les espérances de vie à la naissance ont augmenté de plus de 33 ans au cours du siècle dernier. Le dernier chiffre disponible (1946 -1955) est de 69,4 pour les hommes et de 73,5 pour les femmes.

partie de son temps. Dans les districts urbains plus importants, le médecin de district ne s'occupe que de l'action préventive; les services de médecine curative sont assurés par les médecins privés, les spécialistes et les médecins des hôpitaux.

Le premier hôpital général de Reykjavik fut créé en 1866 au moyen de fonds réunis par une organisation bénévole. Six ans plus tard, un autre hôpital bénévole

fut ouvert à Akureyi, la principale ville du nord. Ces

L'autorité suprême, pour toutes les questions sanitaires, est le Ministre de la Santé qui remplit également d'autres fonctions dans le Gouvernement. Le Ministre est assisté par le Directeur de la Santé, qui est un expert médical, nommé à titre permanent. Il est le chef de l'ensemble du personnel médical et paramédical. Certaines branches du service de santé sont placées sous le contrôle direct d'un directeur médical spécial; il en est ainsi par exemple pour la lutte antituberculeuse et pour les services de médecine scolaire.

deux hôpitaux furent repris ultérieurement par les municipalités dans le ressort desquelles ils se trouvaient et, depuis lors, tous les hôpitaux généraux sont essentiellement à la charge des collectivités. L'Etat assume la responsabilité des hôpitaux spéciaux (sana-

toriums, hôpitaux psychiatriques, etc.) qui doivent répondre aux besoins de l'ensemble du pays. Toutefois, un hôpital général, l'Hôpital d'Etat de Reykjavik,

rattaché à l'Université, est utilisé pour la formation des médecins, des infirmières et des sages- femmes.

RÉGION EUROPÉENNE

275

En 1955, le nombre total des lits d'hôpital s'élevait à 1615, soit 10,1 par 1000 habitants, et se répartissait comme suit: 6,5 % dans les hôpitaux généraux, 1,6 dans

les sanatoriums et 1,5 dans un hôpital psychiatrique. En 1955, le personnel sanitaire se répartissait comme suit: 179 médecins en exercice, 44 dentistes, 19 pharmaciens, 186 infirmières diplômées, 80 élèves infirmières, 168 sages- femmes et 14 vétérinaires. La Faculté de Médecine de l'Université d'Islande comprend une école de médecine, une école dentaire

écoles primaires; dans les autres cas, ils exercent tous à titre privé. En ce qui concerne la médecine vétérinaire, le pays est divisé en neuf districts. Dans toutes les villes et dans certains des villages les plus importants, il existe des dispensaires de pharmacie dirigés par des pharmaciens diplômés. Dans les petits villages qui n'ont pas de dispensaire, c'est le médecin de district qui assume les fonctions de pharmacien. Les établissements médicaux privés sont très peu nombreux et la

et une école de pharmacie. A l'Hôpital d'Etat de

plupart d'entre eux sont subventionnés. C'est ainsi qu'il existe 3 hôpitaux appartenant à des ordres catholiques étrangers et dirigés par eux, 1 centre de réadap-

Reykjavik sont rattachées une école d'infirmières et une école de sages -femmes. Le nombre annuel des étudiants est le suivant: 200 à 220 étudiants en médecine; 20 étudiants à l'école dentaire; 10 à 15 étudiants en pharmacie; 95 à 100 élèves infirmières; 12 élèves sages- femmes.

tation pour tuberculeux, créé par une association d'anciens malades, 1 centre de diagnostic du cancer, 1 centre de postcure pour les poliomyélitiques et 1 foyer de rééducation destiné aux alcooliques. Tous ces centres sont administrés par des organismes bénévoles. L'éducation sanitaire commence dès l'école primaire

Les statistiques démographiques sont établies par le bureau de statistique. Le Directeur médical de la Santé publie, chaque année, un rapport contenant, entre autres, des statistiques de morbidité. En 1956, le taux de natalité était de 28,3, le taux de mortalité de 7,2 et le taux de mortalité infantile de 17,3.

et se poursuit à l'école secondaire. Les médecins de district et le personnel des centres de santé complètent l'éducation de la population et la Croix-Rouge mène

une propagande active, notamment au moyen de périodiques et d'autres publications; il n'existe pas de service central organisé dans ce domaine.

Les soins aux malades sont à la charge du système d'assurance -maladie, qui en couvre les frais soit en vertu d'arrangements spéciaux conclus avec les associations médicales, soit d'après un tarif officiel. Dans le cas de maladies chroniques, la tuberculose notamment, dEtat assume la responsabilité du traitement après les cinq premières semaines. Des arrangements analogues existent pour les soins médicaux aux personnes âgées. Il n'y a pas encore de service de santé mentale. Les malades eux -mêmes ne versent guère qu'un montant nominal pour chaque consultation. Pour le service de sages- femmes, le pays est divisé en 200 districts que l'on envisage de doter chacun d'une sage- femme, à l'exception des grandes villes qui, elles, en ont plusieurs. Toutefois, grâce à l'amélioration des moyens de communication dans les zones plus éloi-

Des centres de santé ont été créés dans la plupart des villes. Leur activité s'exerce principalement dans le domaine de la prophylaxie de la tuberculose et de la protection maternelle et infantile. L'assurance -maladie prend à sa charge les soins médicaux aussi bien à domicile que dans les hôpitaux. Le centre de santé de Reykjavik et ceux de quelques autres villes com-

prennent des services spéciaux pour l'examen des femmes enceintes. Le système d'assurance -maladie accorde à chaque mère une somme déterminée après l'accouchement, que celui -ci ait lieu au domicile ou à l'hôpital. Toutes les femmes qui occupent un emploi public ont droit, après l'accouchement, à 90 jours de congé à plein traitement. Les conditions de salubrité et de travail dans les usines, ateliers et autres lieux de travail relèvent d'un inspecteur en chef qui est en même temps ingénieur. En dehors de ce contrôle central, le médecin de district s'occupe de toutes les questions de médecine du travail.

gnées, il devient de plus en plus facile à une seule sage -femme de desservir deux ou plusieurs districts. sages- femmes nommées dans les villes sont rétribuées par la municipalité, mais, dans les districts ruraux, elles sont payées en partie par le Trésor, et en partie par le conseil de province. Outre leur traitement fixe, elles reçoivent pour services rendus une rémunération qui est calculée d'après un tarif officiel. Presque toutes les infirmières qualifiées sont employées dans les hôpitaux ou, en qualité d'infirmières de la santé publique, dans les écoles et dans les centres Les

de santé. Les autorités locales des districts ruraux ont droit à une subvention appréciable du Trésor pour

les frais afférents au traitement d'une infirmière de district.

Toutes les villes et les villages les plus importants bénéficient d'un système central d'adduction d'eau, qui alimente près de 80 % de la population. Dans les districts ruraux oh il n'y a pas de système communal de distribution, la plupart des ménages font amener l'eau dans les maisons par des canalisations. Toutes les villes et les plus grands villages sont, en outre, pourvus d'un système d'égoûts qui déversent les matières usées dans la mer. En dehors des petits laboratoires des hôpitaux, il existe, dans les institutions médi-

A Reykjavik et dans certaines

des principales

cales, des laboratoires spéciaux qui desservent l'ensemble du pays.

villes, des médecins -dentistes sont employés dans les

276

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ITALIE L'Italie est constituée par une péninsule qui s'avance dans la Méditerranée, ainsi que par un certain nombre d'îles dont les plus importantes sont la Sicile et la Sardaigne. L'Italie continentale est limitée par la France, la Suisse, l'Autriche et la Yougoslavie. Le pays a une superficie de 301 191 km2. Il est limité au nord par les Alpes, et les Apennins forment l'épine dorsale de la péninsule elle -même. Au nord s'étend la vaste et fertile plaine

Chaque commune possède son organisme d'assistance aux indigents (Ente communale d'Assistenza), qui vient en aide aux nécessiteux grâce à des fonds provenant, en partie, des avoirs des provinces et des communes et, en partie, d'impôts spéciaux.

Situation sanitaire

du Pô, à l'est et à l'ouest une côte bordée de montagnes, qui font parfois place à des plaines peu profondes. Le climat est tiède, tempéré par la mer et rafraîchi en de nombreux points par l'altitude ou la proximité des montagnes. Au recensement de 1951, le pays comptait 47 516 000 habitants, avec une densité kilométrique de 154. Au 31 décembre 1957, la population résidente a été évaluée à 49 895 000 habitants. Au début de 1958, la population des villes les plus impor-

Pendant la formation de l'unité italienne, qui s'est opérée de 1859 à 1870 à partir du Piémont, les lois sanitaires en vigueur dans le Piémont ont été étendues

à l'ensemble du territoire national. En 1888 a été adoptée une loi portant organisation des services de

santé sur une base nationale et c'est cette loi qui constitue, aujourd'hui encore, l'ossature de l'organisa-

tantes était la suivante: Rome: 1 880 629 habitants, Milan: 1 389 158, Naples: 1 118 880.

tion sanitaire, bien que de nombreux autres textes législatifs soient venus la compléter ultérieurement. Après la deuxième guerre mondiale, devant la nécessité de concentrer en un système unifié toutes les entreprises gouvernementales ayant trait aux diverses branches de l'hygiène et de la santé publique, un Haut- Commissa-

Du point de vue administratif, la République d'Italie est divisée en 92 provinces. En outre, 4 des 20 grandes régions géographiques de l'Italie se sont vu accorder récemment une certaine autonomie administrative. Dans ces 4 régions, un Com-

missaire du Gouvernement exerce une haute surveillance sur l'administration régionale et les organes administratifs sont le Conseil régional et la Giunta (pour l'exécutif). Dans les provinces, le Préfet exerce une haute surveillance sur l'administration provinciale, dont les organes administratifs sont le Conseil provin-

riat pour l'Hygiène et la Santé publique a été créé et placé sous la présidence du Conseil des Ministres. L'institution de ce Haut -Commissariat a été le premier pas vers la création d'un Ministère de la Santé publi-

cial et la Giunta exécutive. Les principales activités sont l'agriculture, qui emploie 8 261 160 personnes, l'industrie (6 289 733 personnes) et le commerce (1 652 589 personnes). Le pays est en général pauvre en ressources minérales; seuls le soufre et le mercure fournissent des excédents pour l'exportation. Les ressources hydro -électriques sont largement exploitées et en 1956 la production d'énergie de cette source a été de 31 307 millions de kWh. D'abondantes ressources en gaz naturel sont exploitées depuis peu, surtout dans le nord de l'Italie, tandis que la prospection des ressources pétro-

que. Elle résulte d'une loi approuvée par le Sénat en février 1957 et par la Chambre des Députés en mars 1958, et devenue exécutoire le 14 août 1958. Les attributions du Haut -Commissariat pour l'Hygière et la Santé publique, ainsi que les attributions des

autres administrations de l'Etat, ont été dévolues au Ministère de la Santé qui comprend les Directions générales suivantes: affaires administratives et personnel, services de l'hygiène publique et hôpitaux, médecine sociale, services pharmaceutiques et services vétérinaires. Les affaires internationales et culturelles, en matière d'hygiène et de santé publique, sont confiées à un bureau spécial relevant directement du Ministre. Les attributions du Ministère de la Santé publique ont été ainsi définies par la loi: 1) assurer les services sanitaires attribués par la loi aux administrations civiles de l'Etat; 2) exercer le contrôle des services sanitaires assurés

lières se poursuit avec des résultats satisfaisants. Les industries les plus actives sont l'industrie textile, très variée, les industries sidérurgiques et chimiques, la construction d'automobiles, la confection de vêtements et d'accessoires (gants, chapeaux, sacs, etc.), la construction navale et les industries alimentaires. L'indice de la production industrielle, si l'on prend pour année de base 1938, avait atteint 212 en 1956. L'artisanat local, sous ses différentes formes, est actif et ses produits très recherchés, tant en Italie qu'à l'étranger. L'enseignement est obligatoire pour les enfants âgés de 6 à 14 ans. Les établissements d'enseignement sont les suivants: 14 865 écoles enfantines, 41 943 écoles primaires, 2361 écoles secondaires, 2458 écoles de préparation professionnelle, 570 instituts techniques, 503 écoles normales, 987 écoles supérieures et 26 universités avec 191 facultés. Le tonnage de la marine marchande italienne atteint actuellement 4 500 000 tonneaux; les grands ports de l'Italie sont Gênes, Naples, Trieste, Palerme, Venise, Livourne et Savone. A la fin de 1956, le réseau ferroviaire s'étendait sur 21 824 km, dont 16 741 exploités par l'Etat et près de 6000 km électrifiés. Le réseau routier atteignait, en 1956, 176 984 km, dont 24 920 de routes nationales. L'aviation civile est bien développée; il existe une grande compagnie aérienne unifiée, qui exploite de nombreux services à longue distance. On compte en Italie 5 aéroports internationaux, 20 aérodromes nationaux et 33 aérodromes de clubs.

par les administrations autonomes de l'Etat et des institutions publiques, en les coordonnant et, le cas échéant, en adaptant l'organisation et l'efficacité de ces services aux exigences de la santé publique; 3) émaner les instructions obligatoires pour toutes

les administrations publiques exécutant des services sanitaires; 4) donner des directives techniques aux organisations et institutions (autres que celles qui sont mentionnées ci- dessus) s'occupant de questions de santé publique.

Au Ministère, le Conseil supérieur de la Santé a un

rôle consultatif auprès de l'administration sanitaire nationale. L'organisme technique principal de l'Admi-

RÉGION EUROPÉENNE

277

nistration est l'Institut supérieur de la Santé qui est chargé de la recherche, de l'analyse des produits pharmaceutiques et des produits alimentaires, du contrôle des sérums, vaccins et substances biologiques en général. L'Institut se compose de plusieurs départements, notamment microbiologie et virologie, parasitologie (ainsi qu'entomologie et insecticides), biologie, biochimie, chimie, pharmacologie, physique et génie sanitaire. A l'échelon provincial, les organismes périphériques du Ministère sont les bureaux du médecin provincial et du vétérinaire provincial, dont les activités sont coordonnées par le Préfet. Le médecin provincial de la santé est un fonctionnaire de l'administration centrale; il est assisté dans ses nombreuses fonctions par un ou plusieurs médecins assistants provinciaux, par deux ou plusieurs assistantes médico- sociaux et, éventuellement, par une ou plusieurs sages- femmes, ainsi que par des assistants administratifs. Il dispose aussi de certains spécialistes, qui sont notamment l'inspecteur du service de lutte antivénérienne, le paludologue provincial (dans les provinces où le paludisme régnait

visiteuses d'hygiène des départements sanitaires effectuent des visites à domicile et, dans quelques villes du nord, un service spécial d'« aide domestique » tend à

s'organiser au sein du département sanitaire. Bien que la loi portant création du Ministère de la Santé publique ait placé tous les services gouvernementaux sous l'autorité d'un organisme unique, d'autres

ministères ont, dans le domaine de leur compétence, certaines attributions en matière sanitaire: c'est ainsi que l'hygiène du travail et la prévoyance sociale restent du ressort du Ministère du Travail et de la Prévoyance sociale. En outre, certaines activités en matière d'hygiène et de santé dépendent d'institutions semi-officielles contrôlées par l'administration nationale; enfin il faut citer certaines associations nationales qui ont des acti-

vités intéressant la santé publique ou la médecine préventive sociale. Depuis la première guerre mondiale, on a créé, sous l'autorité du Ministère du Travail, plusieurs systèmes

d'assurance, dont le financement est assuré par des contributions obligatoires versées par les travailleurs et les employeurs. Les familles des affiliés ont égale-

autrefois à l'état endémique), l'ophtalmologiste qui l'assiste dans la lutte contre le trachome, etc. Dans chaque province fonctionne également, sous la présidence du Préfet, un Conseil sanitaire provincial qui joue le rôle d'organe consultatif auprès du bureau

ment droit aux prestations. L'assurance contre la tuberculose, l'invalidité, la vieillesse et le chômage est administrée par l'Institut national de Prévoyance sociale qui assure plus de 25 millions d'ouvriers. La plupart des anciennes associations de secours mutuels ont fusionné avec l'Institut national d'assurance -maladie qui assiste environ 22 millions de travailleurs de

Dans les communes, c'est le maire qui détient l'autorité en matière de questions sanitaires; il est assisté d'un médecin chargé du département sanitaire de la commune. Ce médecin communal est nommé

sanitaire provincial.

l'industrie et du commerce, y compris les retraités. L'Institut national d'assurance contre les accidents du

travail et les maladies professionnelles et l'Institut national pour la prévention des accidents administrent le régime d'assurance obligatoire qui couvre les travailleurs de l'industrie, du bâtiment, de l'agriculture et des transports. Le premier assure environ 4 millions

par le maire sur concours. Dans les communes de plus de 20 000 habitants, les médecins du service d'hygiène sont employés à plein temps; dans les communes de moindre importance un médecin local possédant une compétence suffisante en matière d'hygiène publique peut occuper ces fonctions à temps partiel. Dans certaines provinces, plusieurs petites bourgades

de travailleurs par an sur la base d'un travail de 8 heures par jour et 300 jours de travail par an. A la fin de 1956, on comptait en Italie 72 000 méde-

peuvent se grouper en unions intercommunales et, dans ce cas, on nomme un médecin intercommunal pour desservir le groupe ainsi constitué. Dans les grandes villes, le département sanitaire communal pourvoit généralement aux services suivants : prophylaxie, médecine sociale, assainissement, hygiène scolaire, soins médicaux, médecine vétérinaire, services administratifs sanitaires. Les communes plus petites et les unions intercommunales bénéficient des mêmes services mais à une échelle plus réduite. Le service médical des communes est fondé essen-

cins en exercice (y compris les dentistes). Sur ce total, 15 400 étaient attachés aux services de santé publique des divers échelons et 20 650 travaillaient dans les hôpitaux; 4000 médecins étaient employés à plein temps par les compagnies d'assurance et les caisses -maladie et 40 000 environ travaillaient pour les instituts d'assurances ci- dessus mentionnés. On comptait

également 7200 vétérinaires immatriculés, dont 200 employés par les autorités d'hygiène, 2000 attachés aux

tiellement sur l'une des plus anciennes institutions sanitaires italiennes, la condotta medica, dispensaire communal placé sous la direction d'un médecin nommé par les autorités communales et responsable des soins aux malades. On compte au total plus de 9000 de ces dispensaires en sorte que les habitants peuvent bénéficier des services d'un médecin même dans les villages les plus petits et les plus inaccessibles. Dans les grands centres urbains, ces dispensaires

services vétérinaires des communes et 1000 environ exerçant dans les instituts vétérinaires et les abattoirs. Les hôpitaux publics appartiennent pour une large part à des organisations bénévoles locales, soumises au contrôle administratif de la Préfecture et du Ministre

de l'Intérieur, ainsi qu'à la surveillance technique du bureau sanitaire provincial compétent. En 1956, le nombre total des lits d'hôpitaux était de 362 053. La répartition des lits d'hôpitaux est plus dense dans le

nord, mais l'on s'efforce d'en accroître le nombre dans le sud. Les hôpitaux psychiatriques disposent de 78 964 lits (compris dans le total ci- dessus).

dépendent des départements sanitaires locaux. Les

278

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

L'Institut central de Statistique est chargé de rassembler, d'analyser et de publier les statistiques sanitaires.

Un comité national de statistiques sanitaires a été institué en 1951 pour assurer la liaison entre le Haut Commissariat pour l'Hygiène et la Santé publique et l'Institut central de Statistique. Ce comité a entrepris une enquête sur la morbidité dans les hôpitaux en 1954 et, plus récemment, une enquête sur la fréquence de diverses maladies et infirmités au sein de 75 000 familles

vasculaires, des cancers du poumon et d'autres affections des organes respiratoires. On a signalé, en 1956, 413 cas de lèpre, dont 221 hospitalisés.

Les 220 dispensaires antivénériens du pays enregistrent chaque année quelque 130 000 cas nouveaux. D'après les estimations, le nombre des cas de trachome oscille entre 250 000 et 350 000 et des organisations provinciales de lutte contre le trachome

choisies au hasard. En 1956, le taux de natalité générale était de 17,7 et le taux de mortalité de 10,1. Le taux de mortalité infantile était de 53,0 en 1954, 50,9 en 1955 et 48,4

en 1956; le taux de mortalité maternelle était de 1,3 en 1955.

Les principales causes de décès étaient, en 1954 et 1955, les maladies du système cardio- vasculaire, les

ont été créées dans 26 provinces; ces organisations disposent de dispensaires publics, de dispensaires scolaires, de services hospitaliers spécialisés et emploient des visiteuses d'hygiène. En 1955, 20 500 enfants ont été examinés dans les dispensaires scolaires de lutte contre le trachome et 17 000 adultes ont été traités dans les services généraux de consultations. Les services vétérinaires font partie de l'administration de la santé et des mesures importantes sont prises

tumeurs malignes, les accidents et la pneumonie. La mortalité spécifique due à des maladies transmissibles aiguës est tombée de 368 décès par 100 000 habitants en 1900, à 38 en 1954. Toutefois,

pour lutter contre les zoonoses, notamment rage canine, charbon et morve. Une récente enquête sur la tuberculose bovine a montré qu'environ 11 du bétail était infecté dans les provinces du nord et maladie. Pour ce qui est de la brucellose, des recherches bactériologiques ont été effectuées en 1955 -1956 et

la morbidité par salmonellose est encore élevée et exige des mesures appropriées. Il existe encore des foyers endémiques d'helminthiases, notamment d'an kylostomiase, et il est nécessaire d'intensifier le dépistage et le traitement des malades atteints par les affections de ce groupe, ainsi que des porteurs de germes. Le nombre des cas de poliomyélite signalés a été de 3404 en 1954, 2685 en 1955 et 3485 en 1956, principalement parmi les enfants de moins de 5 ans. En 1956, on a institué un système de vaccination facultative au

l'on a élaboré un programme de lutte contre cette l'on a obtenu 1,38 % de résultats positifs en Italie centrale et 16 à 50 % de résultats positifs dans l'Italie du nord. Des mesures appropriées sont actuellement prises pour lutter contre cette maladie.

moyen de vaccin Salk fabriqué en Italie. En 1955, une épidémie de méningo -encéphalite a éclaté dans les

Marches, due probablement à un virus Coxsackie de type A.

Dans le domaine de la protection maternelle et infantile, les activités sont dirigées et coordonnées par le Service national de Protection naturelle et infantile, sous la surveillance du Ministère de la Santé. Ce service est organisé selon la structure administrative générale du territoire, en ce sens qu'il est divisé en fédérations provinciales et en commis-

faire tomber le nombre de cas de paludisme de 210 828 en 1947, à 451 en 1951 et 43 en 1952. Depuis 1953, on n'a dépisté aucun cas primaire non importé. Des mesures de surveillance restent en vigueur dans certaines régions en prévision d'un retour offensif de

La campagne antipaludique a eu pour résultat de

sions communales; ces dernières étant sous la présidence du maire. En 1956, l'Italie disposait de 463 maternités, 5285 dispensaires de pédiatrie, 2588 dispensaires de pédiatrie donnant des consultations d'obstétrique, 239 dispensaires de dermatologie et syphilologie,

la maladie et l'on poursuit des enquêtes sur la résistance des anophèles aux insecticides et l' emploi de nouvelles substances. En 1950 -1951, le taux de mortalité par tuberculose

829 cantines pour femmes enceintes et 395 pouponnières. En outre, les autorités de la santé publique gèrent un grand nombre d'institutions pour femmes enceintes, orphelins, enfants abandonnés. Pour développer l'hygiène scolaire, le Haut -Commissariat a entrepris de créer, de 1954 à 1956, environ 180 dispensaires où travaillent des médecins des écoles et des visiteuses d'hygiène, ainsi que 81 dispensaires d'hygiène dentaire pour les écoliers. Des textes législatifs sont à l'étude pour organiser un service national de médecine scolaire. Ce service dépendra du Ministère de la Santé; il aura des branches provinciales relevant

a été inférieur de près de moitié au taux le plus bas enregistré avant la guerre (1938: 79,7; 1951: 42,2) et depuis l'introduction du traitement par l'isoniazide, la mortalité a encore diminué, tombant à 27,7 en 1952

et 22,7 en 1955. L'Institut national de Prévoyance sociale et les associations antituberculeuses provinciales sont chargés de traiter et de prévenir la tuberculose dans le pays. En 1956, on comptait 565 dispensaires antituberculeux, 57 sanatoriums d'une capacité de 77 499 lits et des préventoriums d'une capacité de 11 882 lits. En outre, le pays dispose d'un réseau

des bureaux sanitaires provinciaux et des services assurés par des départements sanitaires des communes.

Les autorités de la santé publique organisent et coordonnent les activités d'éducation sanitaire par l'intermédiaire des bureaux sanitaires provinciaux et elles encouragent le recours aux moyens audio- visuels

important de services de radiographie, qui ont pris 1 700 000 clichés en 1955. Ces services ne sont pas uniquement occupés au dépistage de la tuberculose; ils assurent également à celui des maladies cardio-

à cet effet. Dans beaucoup de provinces, il existe un

RÉGION EUROPÉENNE

279

comité pour l'éducation sanitaire de la population. Dans la province de Pérouse, un centre de démonstrations pratiques d'éducation sanitaire fonctionne à titre de programme pilote. Dans plusieurs provinces il existe des comités d'éducation sanitaire de la population. Dans les communes, les départements sanitaires communaux et les médecins communaux s'acquittent d'un certain nombre de tâches d'éducation sanitaire auprès du public et dans les écoles. On a institué en 1955 un comité national pour l'éducation sanitaire, afin de stimuler les activités éducatives des diverses associations bénévoles, notamment pour la lutte antituberculeuse, la protection maternelle et infantile et la lutte contre le cancer. Des cours de perfectionnement sont organisés chaque année par le Haut -Com-

grande à la lutte contre le cancer. Outre les trois instituts du cancer de Rome, Milan et Naples, l'Italie dispose d'un réseau de centres anticancéreux, dont le

nombre a été porté de 36 à 62 entre 1953 et 1956, 18 autres étant sur le point de s'ouvrir. Pour la lutte contre les rhumatismes et les maladies cardiaques, le pays disposait en 1956 de 29 centres de rhumatologie et de cardiologie, principalement à l'intention des enfants d'âge préscolaire et des écoliers; 18 nouveaux centres sont en cours de construction. On estime à quelque 300 000 le nombre des personnes actuellement atteintes de diabète et de nom-

breux centres ont été créés pour lutter contre cette maladie au cours des dernières années, grâce aux efforts conjugués des départements sanitaires municipaux des grandes villes, des dispensaires universitaires et de certaines institutions de bienfaisance.

missariat à l'intention des agents de la santé publique.

Dans le domaine de la santé mentale, l'administration provinciale est investie des pouvoirs nécessaires. Depuis plusieurs années environ 55 000 à 60 000 ma-

lades mentaux ont été hospitalisés chaque année. Il a été créé récemment plusieurs dispensaires psychiatriques; d'autre part, les hôpitaux et les dispensaires disposent maintenant des services d'assistants sociaux.

Des activités de réadaptation ont été entreprises, notamment en traumatologie et en orthopédie, et depuis quelques années ces activités s'étendent à d'autres secteurs, par exemple à celui de la tuberculose. Des centres spéciaux, au nombre de 34, ont été créés

pour la réadaptation et la rééducation des anciens poliomyélitiques; on compte en outre 9 centres pour le traitement des cas récents, 17 pour le traitement des cas plus anciens et 8 centres mixtes. En 1955 -1956,

Des écoles ou classes spéciales, dotées de services psychiatriques, ont été instituées à l'intention des enfants arriérés et de ceux qui sont atteints de troubles du comportement. Un certain nombre d'organisations

5 centres nouveaux ont été installés. En outre, 13 centres ont été créés entre 1954 et 1956 pour la réadap-

ont créé récemment des consultations de guidance infantile, et quelques centres de rééducation pour jeunes délinquants ont été ouverts. Des médecins inspecteurs du travail, attachés au Ministère du Travail et de la Prévoyance sociale, sont chargés de veiller à la santé des travailleurs et de prendre les mesures nécessaires pour prévenir les maladies professionnelles conformément à la législation du travail. Beaucoup de grandes industries possèdent des services médicaux bien équipés où, de plus en plus,

tation des cas spastiques et 4 autres sont en voie de construction.

Dans le domaine général de la nutrition, le Haut Commissariat s'est efforcé d'introduire l'enseignement de la nutrition et de la diététique dans les programmes d'études des médecins, des visiteuses d'hygiène, des infirmières et autres agents sanitaires. En outre, pour mieux connaître les effets que les habitudes alimen-

taires peuvent exercer sur la santé des populations,

on tend à s'occuper de la santé mentale et des problèmes familiaux des travailleurs. Dans le domaine des maladies chroniques et dégé-

l'Institut national de la Nutrition, qui dépend du Conseil national de la Recherche, a récemment effectué dans une commune la première d'une série d'enquêtes

nératives, on consacre une attention toujours plus

sur les habitudes alimentaires et l'état nutritionnel de la population italienne.

LUXEMBOURG Le Grand -Duché de Luxembourg, situé en Europe occidentale, a une superficie de 2586 km2; il est limitrophe de l'Allemagne, de la Belgique et de la France. Une grande partie du pays est accidentée et boisée; les terres arables y sont cependant d'assez bonne qualité et, dans le sud, se trouvent d'importants gisements de minerai de fer. Lors du recensement de 1947, le Luxembourg comptait 290 992 habitants, soit une densité de 118 habitants au kilomètre carré. Les évaluations démographiques plus récentes ont donné les résultats suivants: 304 963 habitants en 1954, 307 700 en 1955 et 311 033 en 1956. La capitale, Luxembourg, compte 62 000 habi-

la suivante: l'agriculture occupe 35 000 personnes, l'industrie extractive et de transformation, 54 000 et le commerce, 25 000. Le Grand -Duché de Luxembourg a une Chambre des Députés qui compte 52 membres, élus pour six ans au suffrage universel. En outre, un Conseil d'Etat, composé de 15 membres nommés

à vie par le souverain, est appelé à donner son avis sur les mesures législatives proposées et sur les autres questions qui lui sont renvoyées par le Gouvernement et prend des décisions en matière administrative. Le Cabinet comprend, entre autres, le

Ministre de l'Education nationale, le Ministre de la Santé publique et le Ministre du Travail et de la Sécurité sociale. La métallurgie, dont les établissements se trouvent dans le sud du pays, est la principale industrie du Luxembourg; l'agriculture fournit de l'avoine, des pommes de terre, du blé, de la viande, du beurre et du vin. Le Luxembourg fait partie, avec la Belgique

tants. La langue du pays est le Letzeburgesch. La langue officielle est le français et les habitants parlent aussi l'allemand. Le niveau de l'instruction générale est élevé. D'après une évaluation approximative, la répartition de la population active est

280

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

et les Pays -Bas, d'une union douanière (Benelux). La plupart des moyens de production relèvent de l'entreprise privée.

L'instruction est obligatoire pour tous les enfants de 6 à 13 ans.

sanatoriums pour tuberculeux (200 lits) et un établissement psychiatrique (800 lits) doté d'un service social externe. Le personnel médical et sanitaire se répartit comme

En 1952, 78 000 personnes bénéficiaient des prestations d'assurance- maladie et de maternité, et 102 000 personnes des prestations pour accidents du travail.

suit : a) 16 médecins d'administration (4 dans l'administration centrale, 3 au laboratoire d'hygiène, 4 dans

les sanatoriums, 4 dans la maison de santé, 1 à la maternité); b) 250 médecins; c) 42 pédiatres; d) 116 dentistes; e) 150 pharmaciens; f) 130 infirmières visi-

Situation sanitaire

Au début de ce siècle, un « service sanitaire » était annexé à l'un des ministères. Les premières mesures administratives modernes prises de 1900 à 1906 ont mis en pratique les principes de la bactériologie. En 1945, à l'exemple de nombreux pays, il a été créé un Ministère de la Santé publique indépendant, ce qui a été le point de départ d'une réorganisation complète. La compétence de ce Ministère a été peu à peu étendue aux divers domaines de l'hygiène générale et sociale. Alors que l'hygiène générale est réservée aux services

teuses et hospitalières; g) des auxiliaires médicaux (69 sages- femmes, 742 garde -malades, 34 assistants de laboratoire, 56 physiothérapeutes). Au Luxembourg, il n'existe pas d'enseignement mé-

dical universitaire; toutefois, le pays compte deux écoles d'auxiliaires médicaux, qui accueillent, chaque année, 50 à 60 étudiants. L'organisation d'un service spécial d'éducation sanitaire de la population est à l'étude. Cette éducation est actuellement assurée par la presse, par la radio et par des cours spéciaux destinés au personnel enseignant. L'hygiène dentaire est réservée à l'initiative privée. Toutefois, les localités importantes ont organisé des services de médecine dentaire scolaire. Les examens prénatals sont recommandés pour les femmes enceintes. La responsabilité de l'hygiène sco-

de l'Etat, l'hygiène sociale bénéficie largement du concours d'organisations semi- officielles ou privées, qui, toutes, sont placées sous le contrôle du Ministère de la Santé publique. Le Ministère de la Santé publique est secondé par le collège médical, qui joue le rôle d'organisme consultatif et disciplinaire. Le Directeur de la Santé publique est chargé de la direction administrative et technique des services

laire incombe en partie aux autorités municipales. L'Etat organise les services de médecine scolaire dans les écoles moyennes. Le problème de la lutte contre les maladies trans-

sanitaires.

Les

médecins- inspecteurs

agissent sur le plan régional en ce qui concerne l'hygiène générale, mais ils sont tous spécialisés dans un

domaine déterminé, tel que la pédiatrie, les hôpitaux, etc.

missibles relève de la compétence des médecins inspecteurs (3), des agents sanitaires (3), et des infirmières visiteuses (3). La vaccination contre la variole est obligatoire depuis 1916. Un service de vaccination gratuit contre la diphtérie, la poliomyélite et la tuberculose a été organisé par l'Etat. Un projet portant création d'une médecine du travail obligatoire est à l'étude. Certaines industries ont

Les principaux problèmes sanitaires actuels sont les suivants: réorganisation des services de médecine scolaire, lutte contre la tuberculose, contrôle des médicaments, modernisation de la législation concernant le contrôle des denrées alimentaires, des eaux et de la

pollution atmosphérique; aide médico- sociale aux invalides et organisation de l'hygiène mentale. Toutes les questions de statistique sont traitées par

engagé à titre privé des médecins d'usine qui sont placés sous la surveillance des médecins- inspecteurs de la santé publique. Il existe pour les malades chroniques un établissement d'Etat, qui compte 400 lits. On tend à décentraliser les soins destinés aux tuberculeux chroniques, par la création de petits départements dans les hôpitaux (il en existe actuellement trois, groupant 25 lits). Le Luxembourg dispose, pour les personnes âgées,

l'Office central de la Statistique, sauf celles qui ont trait aux maladies transmissibles et sont du ressort des services de santé. Un projet de loi prévoit que la déclaration obligatoire des causes de décès relèvera de la compétence des services de santé publique. Les divers taux, pour la période 1954 -1956, ont été les suivants: 1954 1955 1956

de 6 maisons de retraite de l'Etat (300 lits), d'une fondation (170 lits) et de 8 asiles privés (250 lits).

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile

16,3 11,4 .

16,1

43,8

11,4 38,9

16,3 12,5 36,7

Des conduites publiques, placées sous contrôle, assurent la distribution de l'eau à près de 98 % de la population. Des projets visant à empêcher la pollution de l'eau sont en cours d'exécution et la lutte contre la pollution atmosphérique est à l'étude. On a récemment

Le Luxembourg dispose des centres médicaux sui-

vants: un laboratoire d'hygiène de l'Etat, 3500 lits d'hôpital, dont une maternité d'Etat de 70 lits, diverses petites maternités municipales ou privées, deux

créé un service d'urbanisme; l'approbation des services de la santé publique est requise pour la construction des édifices publics et municipaux.

REGION EUROPÉENNE

281

MAROC Le Maroc est situé au nord -ouest du continent africain entre 38° et 63° de latitude nord et entre 1° et 12° de longitude ouest.

De la côte Atlantique au sud -ouest jusqu'à la frontière algérienne, il est traversé par les cinq chaînes parallèles de l'Atlas, entre lesquelles s'étendent des plaines bien arrosées et fertiles. Les pentes méridionales sont exposées aux vents secs du désert et sont généralement arides. Le climat est agréable et salubre, surtout sur la côte Atlantique, qui est protégée par l'Atlas des vents chauds du Sahara. La côte méditerranéenne est plus sèche et a un climat plus variable, tandis que les plaines de l'intérieur

sont extrêmement chaudes en été. La superficie du pays est d'environ 410 805 km2. D'après les derniers recensements faits entre 1950 et 1952, la population est de 9 176 102 habitants. Les principales villes sont Casablanca (682 388 habitants), Marrakech (245 312), Fez (179 372), Rabat (156 209) et Meknès (140 380). Les populations actives comprenaient en 1956 plus de deux millions de personnes occupées dans l'agriculture, 250 000 dans l'industrie et 150 000 dans les entreprises commerciales. L'économie du pays est surtout agricole. D'importants travaux

La Division de la Prévention s'occupe des questions suivantes : services sanitaires urbains et ruraux, médecine du travail, contrôle sanitaire aux frontières, lutte contre les maladies transmissibles et le cancer, psychiatrie, protection maternelle et infantile, éducation sanitaire et hygiène scolaire. La Division administrative groupe l'ensemble des services d'administration générale du Ministère. Un Service de l'Assistance est particulièrement chargé de l'aide sociale sous toutes ses formes et du placement des enfants, vieillards et infirmes dans les diverses formations d'assistance dont relève leur cas. A l'échelon provincial, un médecin chef de province

ou, à l'échelon préfectoral, un médecin chef de préfecture représentant le Ministère de la Santé publique

est responsable des travaux sanitaires sur tout le territoire qu'il contrôle. Sur le plan social, il est conseillé par une assistante sociale chef de la province

d'irrigation ont commencé et le barrage de Bin -el- Ouidane permet d'irriguer 1390 km2 de territoire semi- désertique; d'autres travaux sont en cours. Le Maroc contient d'importants gisements

de minerais de fer, de manganèse, de charbon, de cobalt, de plomb et de zinc, dont l'exploitation est activement poussée. L'analphabétisme est assez répandu, mais il existe de nombreuses écoles coraniques, qui donnent un enseignement élémen-

ou de la préfecture. A la fin de 1956, le Ministère employait un total de 4362 personnes (2672 Européens et 1690 Marocains); 659 médecins, pharmaciens et dentistes, 150 assistantes sociales, 2849 sages- femmes, infirmiers et autre agents techniques auxiliaires et 704 fonctionnaires administratifs.

taire, et quelques écoles supérieures rattachées aux mosquées. La plus connue est l'Université Karaouine, à Fez, qui est célèbre dans tout l'Islam. Un système moderne d'enseignement est en cours d'organisation. A la fin de 1957, il y avait environ 1800 km de voies ferrées, dont 760 km électrifiés. Les principales voies rejoignent Casablanca à la frontière algérienne et font partie d'une ligne s'étendant de façon continue jusqu'à Tunis. En 1957, le réseau de

Un service de l'enseignement professionnel a été créé au Ministère en 1956. Il vise à adapter aux besoins

du pays les possibilités de formation d'infirmiers, d'infirmières et de sages- femmes et, notamment, à organiser une campagne de propagande afin de diriger

routes carrossables s'étendait sur plus de 12 600 km, dont environ 7300 km de routes principales et 5300 km de voies secondaires. Les liaisons aériennes régulières sont assurées par une compagnie nationale et sept compagnies étrangères.

Situation sanitaire

En 1913 a été créé au Maroc un Service de Santé englobant le Service de Santé militaire et le Service civil de la Santé et de l'Assistance. Ce dernier service

fut érigé, en 1926, en Direction de la Santé et de

vers les écoles de formation professionnelle un plus grand nombre de jeunes gens et de jeunes filles ayant un niveau d'instruction générale de plus en plus élevé. Les 7 écoles d'infirmiers, d'infirmières et de sages femmes avaient, en 1956 -1957, un effectif total de 398 élèves. La construction de 5 écoles d'infirmières et de sages- femmes a été entreprise en 1957. En ce qui concerne l'organisation des soins médicaux, la liste des diverses catégories d'institutions en 1956 était la suivante: 13 hôpitaux généraux; 124 hôpitaux généraux urbains et ruraux et infirmeries; 27 établissements spécialisés (antituberculeux, ophtalmologiques, neuropsychiatriques, etc.); 312 dispensaires ruraux (salles de consultations); et 125 centres

l'Hygiène publiques, à son tour devenue par la Constitution du premier Gouvernement marocain, le 7 décembre 1955, le Ministère de la Santé publique. En plus des services d'inspection, le Ministère de la Santé comprend trois grandes divisions: Santé, Prévention et Administration. Un Secrétaire général est adjoint au Ministre. Le Service central de Pharmacie, le Service des Laboratoires (qui comprend l'Institut d'Hygiène du Maroc), le Service national de la Transfusion et le Service de la Formation profession-

de santé, dispensaires, groupes sanitaires mobiles et centres médico- sociaux.

En matière de lutte contre la tuberculose, le dépistage représente l'activité principale. Pour le traitement, on dispose de 2410 lits, dont 1480 dans les hôpitaux

et 930 dans les sanatoriums, ainsi que de 550 lits dans les préventoriums. Un plan général de vaccination par le BCG est en cours d'exécution depuis 1949;

nelle sont communs aux divisions techniques du Ministère. La Division de la Santé est chargée de la surveillance des hôpitaux et des services de soins médicaux. Un conseil national de la santé lui est rattaché.

le vaccin est fourni par l'Institut Pasteur de Casablanca. La lutte contre les maladies oculaires s'est poursuivie

au cours de la période étudiée; elle est menée par le

282

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

réseau des formations sanitaires locales et par des campagnes sur le terrain. Outre les 6 hôpitaux spécia-

lisés en ophtalmologie (640 lits au total), il existe 22 consultations externes réparties dans les différentes villes. Des groupes ophtalmologiques mobiles complètent l'action des formations fixes. Le nombre total

sanitaire de la population féminine, il s'attache maintenant à obtenir une plus large audience dans toutes les couches de la population. Un plan a été établi à cet

effet qui doit comprendre l'édification d'un certain nombre de dispensaires ruraux et de dispensaires de quartiers dans les villes. La protection maternelle et infantile s'exerce à partir

des consultations d'ophtalmologie données par ces divers services s'est élevé à 2 521 508 en 1955. Ces travaux, et les campagnes menées pour résorber les épidémies de conjonctivites saisonnières, ont permis de

des centres de protection maternelle et infantile ; ceux -ci comprennent une garderie, un service de consultations de nourrissons et une école des mères. Les activités des centres ont été les suivantes de 1954 à

diminuer la fréquence du trachome et de rendre les habitants aptes à se traiter eux -mêmes. Le nombre total des personnes traitées pour le trachome et la conjonctivite a été de: 260 000 en 1954, 412 049 en 1955 et 1 320 283 en 1956. Le nombre total des enfants traités dans les écoles a été de 126 499 au cours

1956: 1954 1955 1956

de ces trois ans. Dans le cadre du programme de lutte contre les maladies vénériennes, 346 782 réactions sérologiques ont été pratiquées en 1954 et 1955 et 76 828 malades ont été traités. En 1956, un changement a été apporté aux méthodes, axé essentiellement sur la famille et sur

Consultations prénatales . . Consultations de nourrissons Démonstrations de diététique et de puériculture . . . .

50 059 320 480 172 788

61 976

121 442

442 663 177 986

651 148

204 317

la collectivité, avec traitement des cas dépistés. Au cours de l'opération « famille », 46 502 malades ont été dépistés et 37 098 malades et contacts ont été traités. Au cours de l'opération « collectivité », 105 281 réactions sérologiques ont été effectuées et 12 273 cas ont été traités. La protection maternelle et infantile fait partie intégrante, d'ailleurs, d'une politique générale de santé

publique qui tend à l'éducation sanitaire du public sous toutes ses formes. Si le Ministère de la Santé a donné au début une vive impulsion à l'éducation

Une enquête par sondage sur les niveaux de vie a été menée en 1955 dans la population. Etant donné l'industrialisation rapide du pays, il est devenu urgent de s'occuper des problèmes des travailleurs et le Ministère de la Santé a récemment pris des mesures pour constituer des services de médecine du travail et a promulgué une législation appropriée. Dans le domaine de la santé mentale, le Ministère a créé une section spéciale et il a entrepris la réorganisation et l'extension de l'hôpital central de psychiatrie, ainsi que le développement des services régionaux de psychiatrie dans les principales villes. La toxicomanie la plus répandue est le cannabisme, qui a fait l'objet d'une étude approfondie. Une lutte a été entreprise dans ce domaine.

MONACO Monaco est situé sur la côte nord -ouest de la Méditerranée, ses frontières terrestres sont communes avec celles de la France sur tous les points. Tout le terrain disponible est construit et la culture n'est pratiquée que dans des jardins publics ou privés.

La Principauté a une superficie de 1,5 kilomètres carrés et comptait 20 202 habitants au recensement de 1951. Le taux annuel d'accroissement a été en 1951 de 1,01 %. Monaco possède un excellent petit port et la grande ligne de chemin de fer qui, partant de Marseille, mène en Italie par Cannes et Nice traverse la Principauté.

tiques et des laboratoires, contrôle des établissements qui assurent des soins curatifs et préventifs, hygiène scolaire, médecine du travail, transfusions sanguines et lutte contre les maladies transmissibles, y compris les vaccinations. Les soins médicaux à domicile sont assurés par les médecins et les infirmières exerçant à titre privé et par

trois médecins appartenant au service sanitaire du Gouvernement. Il existe un hôpital pourvu de 300 lits

L'organisation de l'enseignement est conforme au régime français.

environ et des dispensaires antituberculeux et antivénérien. Des consultations de spécialistes sont régulièrement organisées au profit des mères et des enfants et un service d'inspection médicale des écoliers et des

Situation sanitaire Il a été fondé un service sanitaire à Monaco en 1911; depuis 1955, les services sont dirigés par un Commissaire à la Santé publique. Les services sanitaires sont les suivants : contrôle de la pratique de la médecine,

athlètes est assuré par un médecin employé à plein temps. Les soins aux personnes âgées sont donnés à l'hôpital, ainsi que dans un hospice spécial entretenu par la Municipalité dans une commune limitrophe. Le personnel médical et sanitaire de Monaco comprend: 40 médecins, 14 chirurgiens- dentistes, 14 pharmaciens, 2 sages- femmes, 24 infirmières et 6 assistantes

contrôle des pharmacies, des produits pharmaceu-

RÉGION EUROPÉENNE

283

sociales. Vingt élèves sages- femmes suivent, pendant

13; coqueluche, 31. Aucun cas de poliomyélite ne s'est manifesté pendant la période considérée.

3 années, des cours à l'école de sages- femmes; des aides -infirmières sont formées à l'hôpital. La tuberculose et le cancer sont les deux problèmes auxquels est accordée une attention spéciale. En 1956, les cas déclarés de certaines maladies transmissibles ont été les suivants: diphtérie, 1; rougeole,

Le lait et l'eau sont régulièrement contrôlés au laboratoire de santé publique; toute la population est desservie par un réseau d'adduction d'eau courante et la consommation d'eau par personne, pour l'année 1956, a atteint 590 m3.

NORVÈGE La Norvège constitue la partie septentrionale et occidentale de la péninsule scandinave. Son littoral, très étendu et découpé en de nombreux golfes ramifiés (fjords) est bordé d'un chapelet vieillesse ont été établies en 1936 et les allocations familiales en 1946. En 1954, 1 130 000 personnes environ étaient au bénéfice d'assurances pour la maladie et la maternité, 3 000 000 pour les soins médicaux, et 770 000 pour le chômage.

d'îles rocheuses. Le pays est montagneux et se compose de plateaux arides que séparent des vallées profondes et étroites. La superficie cultivée représente le quarantième environ de la superficie totale; les forêts en couvrent près du quart; le reste est constitué par de hauts pâturages ou des montagnes, avec de rares chemins frayés. Le climat est du type maritime; grâce à l'influence du Gulf Stream, la température dépasse la moyenne habituellement enregistrée à cette latitude. La superficie de la Norvège est de 324 000 km2.

Situation sanitaire

Depuis 1913, le Ministère des Affaires sociales est l'autorité responsable en matière de santé. En 1945, deux divisions qui étaient chargées, l'une des questions

juridiques, l'autre des questions techniques, ont été amalgamées : de leur fusion est née l'actuelle Direction

D'après le recensement de 1950, le nombre des habitants était de 3 278 546; il atteignait le chiffre de 3 448 673 en 1956. La population constitue un groupe ethnique uniforme, à l'exception

d'environ 20 000 Lapons, qui vivent en majeure partie sur le plateau du Finnmark dans le nord du pays, et de quelque 8000 Finnois. Elle est en grande partie rurale (68 %). Le niveau d'instruction générale est élevé.

Au point de vue administratif, le territoire est subdivisé en 18 circonscriptions (Fylker), auxquelles s'ajoutent les deux villes d'Oslo et de Bergen. A la tête de chaque circonscription est placé un préfet (Fylkesmann) investi de pouvoirs exécutifs. On compte 44 municipalités, 22 villes et 680 communes rurales. La Norvège tire ses principales ressources de l'agriculture,

des Services sanitaires, ayant à sa tête un Directeur général qui est médecin. Le Directeur général établit le budget de l'ensemble des services sanitaires civils; il dispose de pouvoirs étendus en matière de nominations et il est le principal conseiller du Gouvernement pour toutes les questions exigeant des connaissances médicales spécialisées. A l'heure actuelle, la Direction comprend huit bureaux, à savoir: 1) Le Bureau du Personnel médical, dont relèvent environ 500 médecins de district, médecins de petites villes et médecins principaux de grandes villes. Les médecins qui ne font pas partie de l'organisation des

de l'exploitation des forêts, des industries d'extraction, des industries manufacturières, de la pêche, de la chasse à la baleine et de la navigation. Les industries manufacturières bénéficient des énormes ressources hydrauliques du pays, qui n'en consomment toutefois qu'un peu plus de deux millions de kilowatts, soit moins d'un quart. L'enseignement est obligatoire et gratuit de sept à quatorze ans. Les écoles sont entretenues par des prélèvements sur les

districts doivent obtenir de ce Bureau l'autorisation d'exercer et sont soumis à son contrôle. Le Bureau administre également les services d'infirmières et de sages- femmes.

impôts locaux et par des subventions de l'Etat. Les écoles secondaires appartiennent soit à l'Etat, soit aux administrations locales, soit à des intérêts privés. Il existe deux universités, l'une

à Oslo, l'autre à Bergen, qui comptaient ensemble près de 4000 étudiants en 1953. La marine marchande norvégienne est très importante. Les principaux ports sont Oslo, Bergen, Trondhjem, Stavanger et (pour le minerai de fer) Narvik. Le réseau routier, dont la moitié

est constituée par des grandes routes, atteint près de 50 000 kilomètres. Le réseau ferré de l'Etat avait, en 1953, une longueur

2) Le Bureau des Finances et du Recrutement. 3) Le Bureau de la Lutte antituberculeuse sous l'autorité duquel est placé le service antituberculeux de l'ensemble du pays et qui dirige 8 sanatoriums d'Etat. L'Etat prend également à sa charge les déficits d'exploitation d'un certain nombre de sanatoriums privés. Une section spéciale de ce Bureau s'occupe des programmes de radiologie, des épreuves à la tuberculine et de la vaccination au BCG. Une de ses principales

tâches est présentement la réadaptation des tuberculeux.

de 4390 kilomètres, dont 1130 étaient électrifiés. Les lignes aériennes danoises, norvégiennes et suédoises ont opéré leur fusion en un service unique. La Norvège possède un système complet de sécurité sociale. L'assurance générale contre le chômage a été instituée en 1938. L'assurance- maladie, dont bénéficient tous les travailleurs et employeurs, existe depuis 1911. L'assurance contre les accidents du travail remonte à 1895 pour les ouvriers de l'industrie, à 1913

4) Le Bureau de Psychiatrie, qui administre les hôpi-

taux psychiatriques de l'Etat. Il assume également la responsabilité générale de tous les malades atteints de troubles mentaux, sous quelque forme que ce soit, y compris les épileptiques et les déficients mentaux.

5) Le Bureau d'Hygiène s'occupe essentiellement des services d'assainissement. Il est chargé du contrôle

pour les marins et à 1909 pour les pêcheurs. Les pensions de

284

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

des habitations, écoles, hôtels et établissements industriels (dans la mesure où il n'empiète pas, dans ce cas, sur les attributions de l'Inspection officielle du travail);

qu'ils soient placés dans des hôpitaux municipaux, dans des cliniques privées ou d'autres institutions médicales.

de la surveillance des services de protection maternelle et infantile; de la lutte contre les maladies transmissibles et de toutes les mesures préventives de carac-

tère individuel; de l'inspection de la fabrication et de la vente de produits alimentaires et du contrôle des recherches bactériologiques et sérologiques qu'il exerce

Enfin, ils donnent des avis à l'administration provinciale sur toutes les questions intéressant la santé. En juillet 1956, le personnel de santé publique comprenait : 18 médecins provinciaux, dont 13 employés à plein temps, 372 médecins de district, 22 médecins de petites villes, 14 médecins principaux de grandes villes. Chaque commune nomme une commission sani-

par l'intermédiaire de l'Institut national de la Santé publique d'Oslo, du Laboratoire national de Bactériologie de Tromso et des laboratoires de recherche des hôpitaux. Enfin, le Bureau d'Hygiène s'occupe de toutes les questions impliquant une action sanitaire internationale. 6) Le Bureau de Médecine dentaire, qui tout d'abord

taire dont la présidence échoit, dans la plupart des cas, au médecin de district. L'autonomie des communes en matière sanitaire a été assurée, dès le début du déve-

loppement de la médecine moderne, par une loi qui remonte à 1860 et qui est encore en vigueur. Cette loi conférait aux autorités locales de chaque commune la responsabilité de toutes les questions sanitaires; elle

s'occupait essentiellement des écoles mais dont les attributions, maintenant élargies, comprennent les soins préventifs et généraux à l'ensemble de la population.

instituait des conseils locaux de la santé dont les membres étaient élus par le conseil communal et choisis, tout au moins en partie, dans son sein. En tant qu'institution gouvernementale, le conseil local de la santé n'est pas soumis au contrôle du maire ou du principal fonctionnaire de la commune. Ses déci-

7) Le Bureau de Pharmacie, qui organise et dirige toutes les pharmacies et drogueries norvégiennes. Il est

chargé du recrutement des pharmaciens et comporte un service d'inspection pour le contrôle des poisons et autres substances dangereuses pour la santé. 8) Le Bureau des Hôpitaux, qui administre le plan

sions peuvent faire l'objet d'un recours devant le Ministère des Affaires sociales et son règlement intérieur ne peut être modifié que par ce Ministère ou par le Roi en Conseil. En général, les cours de justice ne connaissent pas des instances relatives à des questions d'assainissement ou de santé. On s'est efforcé activement d'uniformiser les règlements sanitaires communaux. Ceux -ci consistent généralement en dispositions concernant l'eau de boisson, l'évacuation des eaux et des matières usées, les condi-

national de développement du réseau hospitalier, assure notamment le recrutement, la rémunération, et détermine en général les conditions de travail dans les établissements hospitaliers; il s'occupe également des honoraires dans le domaine des soins médicaux, ainsi que de la centralisation des achats de denrées alimentaires et de matériel. Un conseiller spécial a été chargé des questions techniques que soulève le service hospitalier.

tions d'habitation, la salubrité des lieux de travail. Ces règlements ne font, en réalité, qu'appliquer la législation nationale.

La Norvège comprend actuellement 389 districts sanitaires, composés en général de deux communes chacun. Les districts, dont l'étendue est très variable, ont une population moyenne d'environ 5000 habitants. Lorsque le district sanitaire comprend uniquement une

ville, le médecin de la santé publique porte le titre de médecin de ville. Dans les grandes cités, il a le titre de médecin principal de la ville, dans les provinces celui de médecin provincial de la santé publique. Afin de pouvoir assurer aux médecins des régions éloignées

le concours d'assistantes bien entraînées, on a créé en 1947 l'Ecole nationale d'Infirmières de la Santé publique. Ces infirmières se sont révélées d'une utilité considérable; elles forment avec le médecin une équipe locale qui peut organiser et assurer le service de façon

La complexité croissante des services sanitaires a amené les grandes régions à instituer des administrations sanitaires dotées d'un personnel de spécialistes employés à plein temps. En Norvège, le médecin de la santé publique a des attributions très étendues et assume de larges responsabilités dans une zone géographique relativement restreinte. Non seulement il représente, dans son district, l'administration médicale nationale, mais il est également, au sens le plus large du terme, le fonctionnaire local de la santé publique, assurant le contrôle sanitaire dans son ressort où il s'efforce de développer l'hygiène sociale ainsi que toutes les formes d'action préventive. Un grand nombre de ces médecins font, en outre, de la clientèle privée et sont, par leur activité même, en contact direct avec les habitants à leur domicile. Le médecin est rémunéré par l'Etat pour ses fonc-

très efficace. Les médecins provinciaux de la santé publique contrôlent directement l'activité de tous les médecins de district et des médecins de ville de leur ressort. Ils assument, en outre, la surveillance des médecins exerçant à titre privé, des dentistes, des sages -femmes et autres techniciens de la santé. C'est à eux qu'appartient également le contrôle des malades mentaux, que leur traitement soit assuré par l'Etat ou

tions administratives et sanitaires et est également autorisé à toucher des honoraires en qualité de médecin praticien, dans le cadre de l'assurance -maladie. Dans un tiers environ des districts sanitaires du pays, le médecin de la santé publique est le seul praticien de médecine générale du district. Le taux de natalité a lentement fléchi pour s'établir à 18,6 en 1954. Les taux de mortalité générale et de

RÉGION EUROPÉENNE

285

mortalité infantile ont également accusé un mouvement descendant pour tomber, l'un à 8,6 en 1954, l'autre à 20,6 en 1955. Les centres de protection maternelle et infantile relèvent essentiellement d'organisations sanitaires béné-

et par des infirmières de paroisse. Il n'a pas encore été créé de service général des soins infirmiers à domicile.

Les soins médicaux donnés dans les dispensaires et les centres de santé (qui s'occupent surtout du diagnostic et du contrôle sanitaire) ne représentent qu'une partie minime de l'ensemble des soins médicaux. En

voles qui reçoivent une aide de l'Etat, généralement

sous forme de subventions directes pour les frais d'établissement et d'entretien. Au ler janvier 1956, il

1956, la Norvège possédait au total 221 hôpitaux généraux avec 18 800 lits, 22 hôpitaux psychiatriques avec 6631 lits, 28 maisons de santé pour malades mentaux, un asile pour épileptiques avec 101 lits et une léproserie de 15 lits. En 1955, on comptait 76 sanatoriums et maisons de santé pour tuberculeux disposant ensemble de 4168 lits; en 1956, ce nombre n'était plus que de 3420. Il existe encore 450 lits environ dans diverses cliniques psychiatriques, situées pour la plupart à Oslo.

existait 1325 de ces centres de santé, dont 86,5 étaient entretenus par des organisations bénévoles et

les autres par des municipalités. Sur ces centres,

571 assurent la surveillance des femmes enceintes et 117 donnent des avis sur le contrôle des naissances. En règle générale, la plupart des femmes préfèrent consulter leur propre médecin ou leur sage -femme

pendant leur grossesse et pendant la période postnatale ainsi que pour des questions comme le contrôle des naissances. Au cours de la période 1954 -1956, un

A la fin de 1956, quatre dispensaires dotés de 125 lits s'occupaient de guidance infantile et du traitement des troubles psychiatriques chez les enfants. Ces centres travaillent en liaison avec un certain nombre

nombre croissant de centres de santé se sont également occupés de la préparation physique des femmes enceintes et du contrôle sanitaire des ménagères. La

de petites cliniques auxquelles les malades peuvent être envoyés. Les malades qui ont besoin d'une surveillance médi-

plupart de ces centres pratiquent la vaccination et l'immunisation. L'inspection sanitaire des enfants comporte un examen médical, des avis sur le régime alimentaire, des soins à domicile et, lorsqu'il y a lieu, l'envoi des malades aux services compétents pour le

cale après leur sortie de l'hôpital sont placés sous le contrôle de leur médecin privé, soit immédiatement, soit après un séjour dans une maison de convalescence. Un comité étudie actuellement les questions de réadap-

traitement à suivre. Dans les agglomérations urbaines, les autorités scolaires sont tenues de s'assurer le concours de fonctionnaires médicaux. Dans les zones rurales, l'institution d'un service de médecine scolaire dépend des ressources disponibles, mais dans toutes les écoles supérieures elle est obligatoire. Au cours de la période 1954 -1956, la proportion d'élèves soumis à un examen médical lors de leur entrée dans les écoles a été pratiquement de 100%. Tous les enfants ont subi l'épreuve

tation et de rétablissement, en vue de réorganiser le système existant. De 1954 à 1956, le nombre de ces institutions a passé de quatre à cinq et le nombre des lits de 266 à 294. Les services dentaires, qui fonctionnent dans quatre provinces, soignent gratuitement les jeunes gens âgés de 6 à 18 ans et appliquent des tarifs imposés pour le

reste de la population. Une loi institue un service dentaire scolaire dans les zones urbaines. Le Gouvernement rembourse 12,5 % des frais afférents aux honoraires des dentistes dans les districts urbains, et 25 dans les districts ruraux. Au cours de la période 19541956, les services dentaires ont fonctionné dans près de 80 % des écoles. Depuis 1945, les services de médecine du travail se sont considérablement développés dans l'industrie. A la fin de 1956, 800 usines, comptant plus de 215 000 tra-

de la tuberculine et, au cours de la sixième ou de la septième année d'école primaire, la vaccination par le BCG. En 1956, la vaccination antipoliomyélitique des écoliers a été instituée à titre facultatif: 90% environ des enfants ont reçu deux injections de vaccin. Il n'existe pas d'organisation spéciale chargée de l'éducation sanitaire de la population. La Direction nationale publie une documentation instructive traitant principalement de la santé des enfants et de la prophylaxie de la tuberculose. L'éducation sanitaire de la population constitue une partie importante du programme des organisations bénévoles. Le Bureau des Statistiques démographiques, qui fait partie du Bureau central national de Statistique, s'occupe de tous les renseignements concernant les services

vailleurs, étaient desservies au point de vue sanitaire.

Durant ces dernières années, on s'est préoccupé de plus en plus de la rééducation des individus atteints d'une incapacité physique, mais on se soucie relativement moins d'assurer des soins réguliers aux malades chroniques. Dans ce domaine, les organisations sanitaires bénévoles ont déployé une très grande activité et mis à exécution des programmes d'assistance sanitaire

sanitaires. Une publication annuelle, intitulée « Rapport statistique médical », constitue, à cet égard, une source d'information des plus complètes. Le Bureau a également établi un système d'enregistrement des cas de cancer et il publie séparément d'autres informations, telles que les statistiques afférentes aux hôpitaux psychiatriques, aux accidents, etc. L'assistance médicale à domicile est assurée par des praticiens de médecine générale, par des spécialistes

et sociale. L'une des principales organisations sanitaires bénévoles, l'Association nationale de la Tuberculose et de la Santé publique, s'est vivement intéressée, pendant ces dernières années, aux personnes âgées. En collaboration avec l'Institut de Médecine sociale d'Oslo et avec la Société de Gérontologie, cette association a entrepris une enquête d'ensemble sur le problème du vieillissement. Il existe maintenant à

286

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Oslo neuf centres d'assistance sociale pour personnes

âgées, qui offrent des repas à bas prix, des distractions, une aide en matière d'hygiène personnelle, une aide domestique, etc. On constate une tendance croissante à construire pour les vieillards des appartements dotés de toutes les facilités médicales nécessaires.

Environ 550 étudiants sont inscrits à la Faculté de Médecine d'Oslo et 100 à celle de Bergen; en moyenne,

95 docteurs en médecine sortent annuellement de ces

universités. L'Ecole dentaire de Norvège assure la formation des dentistes; l'effectif de ses étudiants est approximativement de 200, et 50 obtiennent chaque année leur diplôme. En ce qui concerne l'assainissement, on estimait, au début de 1954, à 17 % environ la proportion des habitants qui ne disposaient pas d'eau courante. A la fin de 1956, cette proportion se trouvait ramenée à 12 %. Le contrôle de la pollution des eaux incombe à l'autorité sanitaire locale. Les installations de distribution d'eau desservant plus de 1000 consommateurs doivent être agréées par le Ministère des Affaires sociales.

L'Institut national de Santé publique et l'Institut de Bactériologie de Tromso sont les principaux laboratoires de l'Etat. Des services de diagnostic existent également dans les administrations sanitaires locales d'Oslo et de Bergen et, en une moindre mesure, dans d'autres grandes villes. L'Institut d'Hygiène de l'Université et l'Institut des Maladies professionnelles se livrent surtout à des recherches.

PAYS -BAS Le Royaume des Pays -Bas est un pays maritime de l'Europe occidentale qui borde la mer du Nord et qui est situé entre 510 et 540 de latitude nord et 3° et 7° de longitude est. Il est limitrophe

1283 km étaient électrifiés. En janvier 1953, le réseau routier atteignait 4000 km de longueur pour les routes principales, 4235 km pour les routes secondaires et 5500 km pour les routes de troisième catégorie. Une compagnie aérienne nationale assure des services réguliers vers toutes les parties du monde. A la fin de 1956, 8 millions de personnes bénéficiaient des régimes d'assurance- maladie, 5 millions d'une assurance- vieillesse,

de l'Allemagne à l'est et de la Belgique au sud. II est généralement très plat et très bas, son niveau étant par endroits au- dessous

de celui de la mer, et il est sillonné de tout un réseau de canaux et de fleuves. Les principaux fleuves sont le Rhin, la Meuse et l'Yssel, ainsi que l'Escaut avec son delta. La superficie du pays est de 34 830 km2 et elle augmente régulièrement grâce aux terres reconquises sur le Zuiderzée. La population, qui était de 9 625 499 habitants lors du recen-

survivants ou invalidité, et 2 millions étaient assurées contre les accidents du travail.

sement de 1947, était estimée à 10 751 000 habitants en 1955. Environ 54,6 % des habitants vivent dans des zones urbaines.

Situation sanitaire

La plus grande ville du pays est Amsterdam, qui compte 803 847 habitants. Administrativement, le pays est subdivisé en 11 provinces et 1014 municipalités.

Au nombre des ministères du Cabinet, on peut citer les suivants: Affaires sociales et Santé publique, Education, Arts et Sciences, Agriculture, Pêcheries et Alimentation, Action sociale. Grâce à une mise en valeur intensive des terres, le pays fournit en abondance des produits agricoles très divers. Il possède 12 mines de charbon situées dans la province de Limbourg; on

On peut dire que l'origine des services actuels de santé publique aux Pays -Bas remonte à 1865, date à laquelle une loi a été adoptée investissant l'Etat de la haute surveillance de la santé publique. A la même époque, on a vu se créer diverses institutions bénévoles qui devaient jouer par la suite un rôle important dans les activités de santé publique. Ces institutions se sont d'abord spécialisées dans les soins infirmiers à domicile, puis leur action s'est progressivement étendue à beaucoup d'autres branches de la santé publique comme la

y compte plusieurs raffineries de pétrole et la production de pétrole brut est assez élevée. Les principales industries sont les industries alimentaires, métallurgiques, textiles et chimiques; l'industrie des pêches est également importante dans la mer du Nord. Les Pays -Bas forment avec la Belgique et le Luxembourg une union douanière: le Benelux. L'enseignement primaire et l'enseignement secondaire sont assurés par les écoles confessionnelles et les écoles d'Etat; les premières bénéficient de l'assistance de 1Etat au même titre que les secondes. La fréquentation de l'école primaire est obligatoire. Il existe de nombreuses écoles secondaires pour les enfants des familles ayant un revenu peu élevé; bien équipées, elles sont aussi très fréquentées. L'analphabétisme est à peu près inconnu. Les principales universités sont celles d'Amsterdam, de Groningue, de Leyde, de Nimègue (catholique) et d'Utrecht. Il y a des universités techniques à Delft et Eindhoven (polytechnique),

protection maternelle et infantile, les services préventifs et la lutte antituberculeuse. Ce rôle des institutions bénévoles, qui sont les véritables prestatrices de

services, constitue d'ailleurs un des traits essentiels de l'organisation de la santé publique aux Pays -Bas,

le Gouvernement central se bornant à exercer un contrôle, à adopter des règlements et à procéder aux ajustements nécessaires. Dans la pratique, les habitants

Rotterdam et Tilburg (économie politique) et à Wageningen (agronomie).

Rotterdam et Amsterdam sont les principaux ports. La longueur totale des fleuves et canaux navigables est de 7000 km, dont 1616 km sont accessibles aux navires de plus de 1000 tonneaux. En 1952, le réseau ferré avait 3210 km de longueur dont

participent donc très étroitement à l'administration quotidienne des soins de santé publique de par leur affiliation aux institutions bénévoles. Le Gouvernement central aide ces institutions à s'acquitter de leur tâche, surtout en leur allouant des subventions sous certaines conditions. Cette coopération entre l'initiative privée et les autorités est très efficace quand les subventions accordées aux institutions bénévoles sont suffisamment libérales pour leur permettre de développer leurs activités sans pourtant freiner leur dynamisme.

RÉGION EUROPÉENNE

287

La responsabilité de la santé publique nationale est confiée au Ministre des Affaires sociales et de la Santé

publique, assisté d'un Directeur général et d'un personnel administratif dont l'effectif dépasse 50 fonctionnaires, ainsi que de plusieurs organes consultatifs, tels que le Conseil central de la Santé publique, le Conseil national de la Santé, le Conseil de la Caisse des assurances -maladie, le Conseil de la Nutrition et le Conseil de la Réadaptation. Sur le plan technique, fonctionnent quatre inspections dirigées par des médecins chefs directement responsables envers le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique et qui traitent respectivement des questions suivantes: santé publique, santé mentale, services de pharmacie et services vétérinaires. Certains domaines d'activité

Associations de la Croix dans le domaine de l'hygiène scolaire et de l'hygiène dentaire. Certains services, le contrôle des denrées alimentaires par exemple, sont fréquemment assurés en commun par plusieurs autorités locales.

C'est à partir du xvne siècle, ou même plus tôt, que l'on a entrepris de rassembler des statistiques démographiques; toutefois leur administration systématique n'a commencé qu'à l'époque napoléonienne (l'enregistrement obligatoire des naissances, des décès et des mariages date de 1811). Des recensements locaux ont lieu depuis 1417, mais le premier recensement périodique du pays entier remonte à 1829. Le Bureau central de Statistique, placé sous l'autorité d'un médecin chef,

relèvent d'autres autorités que celles de la santé publique; ce sont les suivants: a) assurances sociales, régies par la loi sur l'assurance -maladie et la loi sur l'assurance contre les accidents du travail; b) inspection des usines et des ateliers et services d'inspection in-

établit les statistiques sanitaires et démographiques d'après les données des certificats médicaux. Le système d'enregistrement est combiné avec le recense-

ment décennal. En 1954, les statistiques démographiques donnaient les chiffres suivants : taux de nata-

lité: 21,6; taux de mortalité: 7,5; taux de mortalité infantile : 21,1.

dustrielle attachés aux grandes industries; c) hygiène du logement (dépendant du Ministère du Logement); d) certaines questions en rapport étroit avec la santé, par exemple : assistance sociale en faveur des aveugles, des sourds, des personnes physiquement diminuées et

Le médecin chef de la santé mentale rassemble les données relatives aux malades des asiles et établisse-

ments analogues, notamment des institutions pour mentaux. En outre, nombre d'autres services rassemblent régulièrement des données sur déficients

des personnes âgées (dépendant du Ministère de l'Action sociale). Dans le domaine de la santé publique, les autorités provinciales s'occupent surtout d'élaborer des règlements et d'accorder des crédits, et elles n'ont guère de prérogatives sur le plan exécutif. Toutefois, une

loi de 1956 sur la santé publique prévoit la création de conseils provinciaux de la santé et dispose que, dans l'avenir, la province participera à l'assistance médicale.

leurs activités particulières : services antituberculeux, anticancéreux, protection maternelle, inspection médicale scolaire, etc. L'initiative privée a également joué un rôle important dans le domaine de l'assistance médicale. Jusqu'en

existait des caisses générales de maladie (remontant également au xlxe siècle) qui assuraient 1940, il

des prestations d'assurance -maladie facultative à envi-

Les autorités municipales sont appelées à s'occuper de beaucoup plus près des problèmes d'assistance médicale, du fait qu'elles possèdent des pouvoirs réglementaires étendus, ainsi que certaines prérogatives sur le plan exécutif. Elles sont notamment chargées d'appliquer diverses lois (au sujet du contrôle des maladies transmissibles et de la vaccination entre autres). Ces autorités municipales peuvent garder la haute main sur la plupart des activités relatives à la santé publique, et c'est le cas de certaines des grandes municipalités où

ron 50 % de la population. En 1941, au moment où le régime d'assurance obligatoire a été institué, l'ancienne organisation a servi de base au nouveau système. Aujourd'hui, tous les salariés gagnant moins de 6900 florins (US $1816) par an sont obligatoirement assurés ainsi que leurs familles. Ils ont droit à l'assistance médicale d'un praticien de médecine générale, d'une spécialiste ou d'une sage -femme, à dix semaines de soins hospitaliers, aux fournitures pharmaceutiques et à une indemnité pour une partie des frais de traite-

les associations bénévoles n'ont pas pris la même extension qu'ailleurs. Depuis la fin du xixe siècle, les institutions bénévoles, connues sous le nom d'As-

ment en sanatorium et des soins dentaires. Quant à l'affiliation à l'assurance -maladie facultative, elle est maintenant réservée aux personnes justifiant d'un revenu inférieur à 6900 florins (US $1816) par an. Les trois quarts des habitants sont actuellement affiliés à l'assurance -maladie, soit obligatoire (pour laquelle employeurs et employés paient chacun 2,1 % du salaire), soit facultative. Les caisses d'assurance -maladie disposent de ce fait de moyens financiers; elles remboursent presque tous les soins curatifs et peuvent même contribuer au financement des activités préventives. Il

sociations de la Croix, ont joué un rôle de premier plan dans les activités générales de prévention, et

l'organisation de centres de santé et de bureaux

consultatifs, notamment dans les petites municipalités, est de leur ressort. Primitivement, on s'efforçait surtout de développer les centres sanitaires pour nourrissons et jeunes enfants et les centres antituberculeux. Aujourd'hui on a créé également des services de santé mentale, d'assistance médicale aux vieillards et de lutte contre le rhumatisme et le cancer. Dans les plus petites municipalités, les autorités locales travaillent souvent en collaboration étroite avec les branches locales des

existe aux Pays -Bas 221 hôpitaux généraux,

42 établissements spécialisés et 43 sanatoriums. Parmi les hôpitaux, 7 sont gérés par l'Etat, 41 par les municipalités et les autres sont des établissements privés. Les soins médicaux y sont en général dispensés par un

288

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

personnel spécialisé. Les soins infirmiers sont assurés à la population par environ 12 000 infirmières diplômées et 13 000 élèves infirmières. Les soins médicaux à domicile sont dispensés par les médecins de famille, soit à titre privé, soit au titre des

natals à leurs clientes; ils peuvent les envoyer, au début de leur grossesse, dans un des dispensaires prénatals gérés par les Associations de la Croix ou par les services sanitaires locaux - du moins dans les grandes

prestations d'assurance -maladie. Pour les soins à domicile, les médecins sont assistés par des infirmières de district et des physiothérapeutes, selon les besoins. Les spécialistes consultent à domicile ou dans les ser-

villes - où elles subissent gratuitement un examen

vices de consultations externes. A la fin de 1956, on comptait 4527 médecins de famille, 2891 spécialistes, 910 sages- femmes et 2258 physiothérapeutes. Il y avait environ 2700 infirmières locales de district, 200 infir-

médical et gynécologique complet. Ces dispensaires sont subventionnés par le Gouvernement et chacun est pourvu d'une équipe composée d'un gynécologue, d'un phtisiologue, d'un diététicien et d'un laborantin. Environ 25 % des accouchements ont lieu dans des

hôpitaux ou des maternités. Les accouchements à domicile sont pratiqués par des médecins ou des sages -

mières de district et 3500 auxiliaires de maternité. En outre, un millier environ d'infirmières privées étaient inscrites dans des bureaux de placement privés.

femmes aidés de spécialistes, si besoin est. En 1956, sur 233 877 accouchements, 95 648 ont été pratiqués par des sages- femmes.

Pour les diverses branches des soins de santé publique on trouve des dispensaires qui, dans une faible mesure, sont rattachés à des centres de santé. Ces dispensaires ont un but consultatif et en général n'assurent pas le traitement des malades. Il en existe 44 pour les soins prénatals, 2095 pour les nourrissons et 986 pour les jeunes enfants. On a également créé des dispensaires spéciaux qui s'occupent des maladies les plus répandues, comme la tuberculose, le rhumatisme et le cancer, ainsi qu'un certain nombre de centres de consultation prénuptiale. La surveillance médicale des malades après traite-

Il existe environ 3500 auxiliaires maternelles qui aident chaque année 60 000 familles. Ces auxiliaires reçoivent une formation d'une durée de 15 mois et travaillent sous la surveillance d'une monitrice, c'est à -dire de l'infirmière diplômée qui dirige le centre de protection maternelle d'où les auxiliaires sont envoyées

dans les familles. Leur travail comporte non seulement des soins à la mère et à l'enfant, mais aussi une aide pour la tenue du ménage. Il existe en outre des auxiliaires maternelles de district qui donnent seu-

lement des soins à la mère et à l'enfant une ou deux fois par jour.

ment est exercée principalement par les médecins privés et les infirmières de district, mais un service intégré de réadaptation est en voie d'organisation. On

La vaccination des enfants contre la variole est fortement recommandée au cours de la première année, de même que l'immunisation contre la diphtérie,

est en train de créer des services provinciaux de

la coqueluche, le tétanos et la poliomyélite. Pour les vaccinations organisées, le sérum est fourni gratuitement par l'Etat. Quelques -unes des plus grandes villes ont un service épidémiologique distinct, mais il n'existe pas de service régional ou national d'épidémiologie. Le service d'hygiène scolaire comporte 144 équipes

réadaptation et il existe déjà 84 bureaux. Trois hôpitaux sont maintenant spécialisés dans la réadaptation et plusieurs autres hôpitaux et sanatoriums perfectionnent leurs services dans ce sens. Enfin, il existe environ 150 ateliers protégés dont la gestion est assurée conjointement par les autorités sanitaires et l'initiative privée.

(avec un personnel de 320 médecins des écoles et quelque 150 infirmières) et dessert 1 500 000 écoliers. Les médecins des écoles collaborent avec les médecins privés et avec le personnel enseignant; ils examinent périodiquement tous les enfants au cours de leur scolarité. Depuis quelques années, les jardins d'enfants et les écoles secondaires bénéficient de plus en plus des services d'hygiène scolaire. La moitié des médecins des

Le pays compte au total 2400 dentistes, dont

1700 collaborent avec les caisses -maladie. Les assurés se font en général soigner dans le cabinet du dentiste; six villes seulement possèdent des policliniques dentaires. Les personnes ayant négligé les soins dentaires nécessaires doivent participer aux frais de traitement; les patients dont la dentition est normale bénéficient de la gratuité des soins dentaires à condition qu'ils se fassent examiner les dents tous les six mois. Le service d'hygiène dentaire dans les écoles est très développé et dessert environ 50 % des élèves des écoles primaires (soit approximativement 600 000 enfants); il existe plusieurs centres expérimentaux qui dispensent des soins dentaires aux enfants âgés de 3 à 6 ans. Etant donné que le nombre des dentistes suffit à peine

écoles sont assistés par une infirmière scolaire et l'autre moitié par un assistant administratif. En 1955, quelque 32 000 enfants ont été envoyés dans des camps sanitaires sur avis du médecin des écoles. Il existe aux Pays -Bas 56 cliniques de guidance infantile en divers points du pays. Il existe également des écoles spéciales

pour enfants mentalement déficients et pour enfants physiquement diminués. Depuis de nombreuses années, ce sont les diverses organisations bénévoles qui s'occupent de l'éducation sanitaire de la population; celle -ci s'effectue par des entretiens avec les médecins et surtout par l'intermé-

à répondre aux besoins, un plan est à l'étude, selon lequel les soins dentaires relevant des caisses -maladie seraient concentrés principalement sur les enfants et

seraient réduits pour les autres groupes d'âge. A l'heure actuelle, 60 % des accouchements sont pratiqués par des médecins et 40 % par des sages femmes. Les uns et les autres assurent les soins pré-

diaire des infirmières de district, dont le rôle à cet égard est très important.

Les soins de santé mentale sont du ressort du

Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

RÉGION EUROPÉENNE

289

et du médecin chef de la santé mentale. Ce dernier est assisté par un certain nombre de fonctionnaires régio-

naux à plein temps, tous psychiatres qualifiés. Les organisations bénévoles, qui sont intégrées dans la Fédération nationale pour la Santé mentale, jouent un rôle important dans les services de santé mentale et collaborent activement avec les autorités centrales, provinciales et locales. Dans la plupart des cas, des subventions leur sont accordées si les autorités, sur la recommandation du médecin chef de la santé mentale, considèrent que leurs activités ont une utilité suffisante et sont exécutées conformément aux normes établies. La capacité d'hospitalisation des institutions psychia-

La tâche primordiale des Associations de la Croix, en ce qui concerne les malades chroniques, est de leur assurer des soins à domicile. Il existe des maisons de santé pour malades alités et de nombreux établisse-

ments privés; plusieurs municipalités gèrent elles mêmes une ou plusieurs maisons de santé. Il existe des

services de santé spécialisés dans le traitement de certaines maladies comme la tuberculose, le diabète, la poliomyélite, l'asthme, le cancer, le rhumatisme, les maladies cardiaques et vasculaires. La plupart sont gérés par l'initiative privée et subventionnés par l'Etat

triques est de 33 000 (27 000 malades mentaux et 6000 déficients) et les conditions d'admission sont analogues à celles des hôpitaux généraux. En outre, les malades mentaux sont admis de plus en plus fréquemment dans des hôpitaux généraux, et les hôpitaux

ou par les autorités locales. On compte en outre 10 centres pour le traitement de la poliomyélite et 3 centres pour les asthmatiques. De même, les soins aux personnes âgées sont surtout

assurés par les associations privées. Depuis 1953, la Fédération néerlandaise pour les soins aux vieillards

a joué le rôle d'organe de coordination. Dans ce domaine, le Gouvernement se borne encore à allouer des subventions et à encourager les études et les projets.

rattachés aux universités possèdent des services de psychiatrie ainsi que des services de consultations externes pour malades mentaux; il existe également des policliniques et, dans quelques grandes villes, des centres de psychothérapie. Les activités préventives et la surveillance ultérieure des malades sont exercées par les services de psychiatrie sociale. Les psychiatres et les assistantes sociales conseillent le médecin et les familles et se tiennent en contact avec les

La proportion des habitations bénéficiant de l'eau courante potable s'établissait à 88 % environ à la fin de 1956 et le pourcentage des habitations reliées à un réseau d'égouts était à peine plus faible. L'eau qui est distribuée par chacun des 193 systèmes de distribution du pays est contrôlée quatre fois par an par la Direction

hôpitaux psychiatriques pour toutes les formalités et renseignements nécessaires au moment de l'entrée ou

de la sortie des malades. Un centre de psychiatrie légale a été créé à Utrecht il y a quelques années.

On compte 36 services de médecine du travail, rattachés à une seule usine ou entreprise industrielle, qui emploient au total 122 médecins; 21 services de médecine du travail desservant simultanément plusieurs usines ou entreprises industrielles et employant 46 médecins ; et 7 services sanitaires municipaux comprenant chacun une section de la médecine du travail et employant 15 médecins. Au total, ces services comptent un personnel de 492 250 membres.

nationale de la Santé publique. Par mesure d'hygiène publique, tous les animaux abattus (même ceux qui sont abattus à domicile pour la consommation du propriétaire et de sa famille) doivent être examinés avant et après l'abattage. Les animaux jugés impropres à la consommation (y compris les carcasses des animaux des abattoirs) doivent être immédiatement évacués, aux termes de la loi dite « sur la destruction » et transformés en farines de viande pour la consommation animale et en graisses industrielles. Les Pays -Bas comptent 12 de ces usines de destruction qui sont tenues de ramasser et de traiter toutes les viandes condamnées par le service d'hygiène dans le district qu'elles desservent.

POLOGNE La Pologne est située en Europe centrale et, dans sa plus grande partie, elle s'étend dans la grande plaine basse de l'Europe. Elle

atteint jusqu'à 331 au kilomètre carré. En 1946, 68 % de la population habitait les zones rurales, mais en 1957 le pourcentage était tombé à 54. L'exode vers les villes tient à l'industrialisation

est bordée au sud par la chaîne des Carpathes, qui forme sa frontière avec la Tchécoslovaquie, à l'ouest par la République démocratique allemande, à l'est et au nord -est par l'Union des Républiques socialistes soviétiques et au nord par la mer Baltique. Ses deux grands fleuves, la Vistule et l'Oder, se déversent dans la Baltique. Sa superficie totale est de 311 730 km2; son climat est semi- continental. Au recensement de 1946,1a population de la Pologne atteignait 23 930 000; elle avait passé à 25 000 000 en 1950 et à 28 500 000

en 1957. La population de sa capitale, Varsovie, dépasse un million. La densité de la population est en moyenne de 92 au kilomètre carré. Elle est naturellement plus forte dans les régions industrielles comme celle de Katowice en Silésie, où elle

relativement rapide du pays. La Pologne est une république démocratique populaire. Le Parlement est l'autorité suprême. C'est lui qui vote les lois et contrôle toutes les activités des organismes d'Etat. L'Etat en Pologne est représenté par ce qu'on appelle le Conseil d'Etat choisi parmi les membres du Parlement. Le pouvoir exécutif et administratif suprême est détenu par le Conseil des Ministres. Les autorités locales sont les Conseils populaires dont les membres sont élus directement par les habitants. Le pays est divisé en unités administratives ou voïvodies, elles -mêmes subdivisées en districts et ceux -ci en communes rurales. On compte en tout 17 voïvodies, 398 districts et 8339 communes. Les cinq plus

290

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

grandes villes - Varsovie, Lodi, Poznafi, Cracovie et Wroclaw - ont un système administratif analogue à ceux d'une voïvodie et, en outre, dans les limites des districts, on compte 76 villes dont l'administration est séparée et qui sont assimilées à des districts. Avant la guerre, la Pologne avait une économie essentiellement

agricole, mais elle s'industrialise régulièrement. La principale région industrielle est la Silésie, qui se spécialise dans l'industrie lourde, notamment les locomotives, le matériel roulant, les automobiles, les avions, les navires, les machines agricoles, les machines- outils, etc. Indépendamment de la Silésie, les autres centres d'industrie lourde sont les voïvodies de Cracovie (Nowa Huta) et Kielce et les villes de Varsovie, Lublin, Wroclaw, Poznarí, Szczecin, Gdansk et Gdynia. Les autres industries fondent leurs activités sur les ressources en matières premières comme la houille et le lignite, le pétrole, le gaz naturel, le sel, les sels de

l'Intérieur et du Ministère de l'Education. Certaines associations bénévoles jouaient également un certain rôle à cet égard. Depuis 1945, c'est le Ministère de la Santé qui détient l'autorité suprême et la structure actuelle et définitive du service de l'organisation de la santé a été élaborée pendant la période du plan triennal (1947 -1949) et du plan sexennal. A l'échelon local des voivodies, des districts ruraux

potasse, le bois, la chaux, le soufre et le gypse. L'industrie textile est prospère dans plusieurs centres, dont le principal est la ville de Lodi. La production agricole porte surtout sur quatre grandes céréales: seigle, blé, orge et avoine, et sur deux cultures sarclées: la pomme de terre et la betterave. Le développement de l'industrie a eu pour corollaire celui des transports. En 1957, les chemins de fer s'étendaient sur 27 211 km et les routes couvraient 280 000 km dont 100 000 à revêtement.

et des districts urbains, les questions de la santé publique relèvent des services de santé des Conseils populaires. Ces services sont responsables devant les Conseils populaires au point de vue administratif et devant les départements sanitaires de rang plus élevé, ou du Ministère de la Santé lui -même, sur le plan technique. Du point de vue professionnel, le contrôle

des institutions et établissements de santé est fait par des spécialistes des voivodies (on en comptait 197 à la fin de 1957) désignés par le Ministre de la Santé. Pour certaines spécialités, il y a aussi des spécialistes nationaux (il y en avait 25 à la fin de 1957) qui coordonnent les travaux des spécialistes des

Les transports aériens se développent rapidement; en 1949, la compagnie aérienne nationale avait transporté 64 547 passagers; en 1957, le nombre en était passé à 224 276. La marine marchande qui comptait, en 1948, 45 navires d'un tonnage de 159 277 tonnes avait atteint en 1957 84 navires (dont 23 de 5000 à 10 000 tonnes) et un tonnage total de 295 412 tonnes. Les trois grands ports sur la Baltique sont Gdynia, Gdarísk et Szczecin. Les plus petits ports sont Kolobrzeg, Darlowo et Ustka.

voivodies et jouent un rôle consultatif auprès du département compétent du Ministère de la Santé.

Enfin, il faut signaler la constitution, auprès du Ministère de la Santé, d'un Conseil scientifique consultatif. On a créé des instituts spéciaux chargés de prévoir,

d'organiser et d'effectuer les travaux de recherches dans les diverses branches de la médecine. On compte

L'enseignement est gratuit et obligatoire jusqu'à l'âge de 14 ans. En 1957 -1958, on comptait 24 502 écoles primaires avec 3 924 179 élèves. Les écoles secondaires, les écoles profession-

actuellement 14 de ces instituts, y compris l'Institut national d'Hygiène, l'Institut d'Hygiène maternelle et

infantile, l'Institut de la Tuberculose, l'Institut de

nelles et les écoles des beaux -arts se multiplient. On compte 76 institutions d'enseignement supérieur, dont 7 universités à Varsovie, Lodi, Poznalí, Cracovie, Lublin, Torulí et Wroclaw. Toutes ces institutions avaient 162 680 élèves en 1957 -1958. Les élèves des écoles secondaires et des écoles professionnelles, de même que les étudiants des universités, bénéficient libéralement de bourses d'études de l'Etat; ils bénéficient largement de foyers et de centres d'accueil.

l'Oncologie, l'Institut des Maladies professionnelles des industries textiles et chimiques, l'Institut des Maladies professionnelles des charbonnages et de la métallurgie et l'Institut d'Hématologie. Il y a en outre 28 associations médicales.

Les services de santé sont accordés à tous, soit gratuitement (aux personnes assurées qui représentent

environ 60 % de la population), soit à prix réduit, soit à plein tarif. Tous les soins préventifs et curatifs

Situation sanitaire

auxquels donnent lieu les maladies transmissibles sont gratuits, que les bénéficiaires soient assurés ou non. Les consultations pour traitement ambulatoire sont organisées par les formations sanitaires locales dans leurs zones respectives de compétence, et comprennent les services essentiels : médecine interne, pédiatrie, obstétrique, gynécologie, soins dentaires et questions épidémiologiques et sanitaires, ainsi que les services spécialisés.

la santé en Pologne sont les suivants: a) l'Etat a

Les aspects caractéristiques du service social de

l'entière responsabilité de la santé de la population; b) le Ministère de la Santé assure l'orientation uniforme des activités relatives aux grands problèmes

de la santé, tout en respectant l'indépendance des autorités locales pour les services qui relèvent de leur

compétence; c) l'organisation structurelle à donner aux services de santé s'intègre dans un programme homogène de développement économique du pays; d) le service de santé assure la coordination entre l'organisation des services et les réalisations de la science; e) il met de plus en plus l'accent sur la méde-

Les hôpitaux et des sanatoriums se multiplient continuellement, bien qu'ils ne suffisent pas encore à répondre aux besoins de la population. La capacité d'hospitalisation des divers établissements, y compris les hôpitaux pour malades mentaux, a augmenté de la façon suivante entre 1938 et 1957: Nombre de lits

cine préventive. C'est la politique dont s'est inspiré le programme de santé depuis 1944. Avant la guerre, les problèmes d'hygiène et de santé

Pour 1000

publique relevaient de l'autorité du Ministère du Travail et de la Prévoyance sociale, du Ministère de

1938 1949 1957

69 361 93 048 148 963

2,01

3,76 5,22

RÉGION EUROPÉENNE

291

Les services de santé disposent de vingt - quatre stations

climatiques qui disposent au total de quelque 12 000

lits. Au nombre des plus importantes, il faut mentionner: Krynica, Ciechocinek, Busko, Cieplice et Szczawno.

8402 lits dans les préventoriums pour enfants jusqu'à 14 ans; 1285 lits pour étudiants et 337 lits dans des homes de nuit pour les travailleurs. Le taux de mortalité par tuberculose décroît rapidement. En 1949, il

était de 113 pour 100 000, alors qu'en 1956 il était tombé à 51,0. Le nombre des cas nouveaux est en diminution; alors qu'en 1949 il était de 496 pour 100 000,

On comptait en 1957 quelque 3679 dispensaires,

dont 1906 étaient rattachés à des établissements; 1401 centres de santé (1033 dans les zones rurales); 2573 centres de moindre importance et 3351 maternités (dont 1938 dans les zones rurales). Les postes de secours se multiplient; en 1950, il yen avait 178, tandis qu'en 1958 leur nombre était passé à 361; ils étaient desservis par 20 équipes pourvues de moyens de transport aériens. Le taux de natalité est élevé en Pologne. En 1957,

il était tombé en 1956 à 327. Les autorités s'attachent de plus en plus à résoudre la question des diminués physiquement et les activités touchant la réadaptation professionnelle des tuberculeux prennent une importance de plus en plus grande. La lutte antivénérienne consiste dans le traitement obligatoire des malades et des contacts. Une campagne

il atteignait 27,5. Le taux de mortalité était de 9,0 en 1957 et le taux de mortalité infantile, bien qu'encore

de masse a été entreprise entre 1948 et 1950. Elle s'est traduite par une régression considérable du taux de mortalité par la syphilis Cette régression s'est maintenue jusqu'en 1954. Depuis quelques années cependant, le taux de fréquence semble se relever;

élevé, était tombé de 136 en 1937 à 111 en 1950 et à 77,0 en 1957.

Une Inspection de la Santé publique relevant du Ministère de la Santé a la haute surveillance de la lutte contre les maladies transmissibles et de l'assainissement, du contrôle des aliments et du logement, de l'hygiène scolaire, de l'hygiène professionnelle et des services publics. L'Inspecteur général qui dirige ces services représente directement le Ministre de la

par exemple en 1947 le nombre des nouveaux cas de syphilis avait atteint 100 000, soit un taux de 500

pour 100 000; en 1955, il y a eu de nouveau une régres-

sion, les nouveaux cas n'ont été que de 2681 (soit un taux de 9,7); en 1957, le nombre des nouveaux cas est remonté à 5515 (19,1 pour 100 000). La fréquence

Santé pour tout ce qui touche à l'assainissement et aux questions d'épidémiologie. Dans chaque voivodie, district, ville ou zone urbaine, on trouve une unité sanitaire épidémiologique sous l'autorité d'un inspecteur; un tiers d'entre elles sont équipées de santé publique. L'Inspection nationale de l'Assainissement coopère avec les autres départements de l'Etat et avec toutes les institutions dont les activités relèvent de la même zone d'influence. C'est lui qui, en vertu d'un décret qui lui donne des pouvoirs étendus, applique la législation relative aux questions d'hygiène publique et d'épidémiologie; c'est lui également qui élabore les normes et les règlements

des cas nouveaux de blennorragie a tendance à 27 979 cas en 1957.

décroître; 39 039 cas furent enregistrés en 1955 et Les autres maladies importantes sont les rhumatismes et les tumeurs malignes.

de laboratoires

La protection maternelle et infantile dépend d'un département spécial du Ministère de la Santé et les autorités sanitaires locales comprennent des départements correspondants. L'Institut d'Hygiène maternelle et infantile traite des aspects scientifiques et institutionnels de la question. On met l'accent sur les soins préventifs et on a créé un réseau étendu de dispensaires prénatals et de dispensaires qui s'occupent à la fois des enfants bien portants et des enfants malades. En 1957, les salles d'obstétrique et de gynécologie des

sanitaires.

La vaccination contre la typhoïde, la variole et la diphtérie est obligatoire pour tous les enfants jusqu'à l'âge de 7 ans. La vaccination contre la tuberculose est obligatoire pour tous les nouveau -nés, pour tous les enfants et les jeunes gens jusqu'à l'âge de 18 ans. Parmi les maladies transmissibles qui représentent

hôpitaux disposaient de 18 681 lits, y compris les services spéciaux pour les prématurés. Les hôpitaux pour enfants disposaient également de 10 316 lits. Pour les mères qui travaillent, on a organisé des crèches où les enfants trouvent accueil entre 6 semaines et 3 ans. Le nombre des places offertes par ces crèches est passé de 18 866 en 1949 à 50 559 en 1957. Il existe également des centres d'accueil pour les jeunes enfants

des problèmes majeurs en Pologne, il faut citer la typhoïde, les maladies communes de l'enfance, les hépatites infectieuses. La

poliomyélite est assez

répandue surtout depuis 1951. La vaccination se pratique de plus en plus largement et la Pologne a commencé récemment à fabriquer les vaccins.

abandonnés ou orphelins ou pour ceux dont les

La tuberculose pose un grand problème pour les services de santé. En 1957, le nombre de malades enregistrés

dans les dispensaires antituberculeux

atteignait 600 000, dont 400 000 cas évolutifs. Ces

dispensaires sont l'instrument fondamental de la

lutte contre la tuberculose. En 1957 on en comptait 509. La même année, le nombre de lits affectés aux tuberculeux était de 10 470 dans les hôpitaux et de 22 686 dans les sanatoriums. Il y avait également

parents, pour des raisons justifiées, ne peuvent pas se charger. En 1957, on comptait 73 de ces foyers, qui pouvaient accueillir 5476 enfants. Des centres spéciaux de réadaptation ont été organisés pour les enfants âgés de 3 à 14 ans qui ont besoin, soit d'une cure dans une station climatique, soit de soins de réadaptation à la suite de certaines maladies comme la poliomyélite ou le rhumatisme articulaire aigu. Les services de santé s'occupent de la prophylaxie et de l'hygiène scolaire pour tous les enfants âgés de plus de 3 ans et de moins de 18 ans. Les services

292

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

d'hygiène scolaire ont une activité surtout préventive et les dispensaires généraux ont des sections consacrées à l'hygiène scolaire. On envisage, dans un proche avenir, d'organiser des dispensaires d'hygiène scolaire dans les voïvodies. Tous les services de protection maternelle et infan-

section spéciale du Ministère de la Santé; la campagne

d'éducation s'appuie sur les données scientifiques recueillies par l'Institut national d'Hygiène. De nombreuses publications sur l'hygiène sont diffusées; la Croix -Rouge polonaise participe activement à cette campagne d'éducation. Si l'amélioration générale des conditions sanitaires et de salubrité du pays est évidente, bien que lente, on ne saurait dire que ces conditions soient encore satisfaisantes et il reste beaucoup à faire si l'on veut relever largement l'éducation sanitaire de la population et les normes générales de l'hygiène. L'expansion des services d'hygiène est subordonnée au recrutement d'un personnel suffisamment qualifié.

tile sont régis par une loi. Une législation spéciale relative à l'organisation familiale et à l'assurance sociale fixe, notamment, la durée et les conditions de travail des femmes enceintes et des nourrices, la durée du congé de maternité (12 semaines) et le montant des allocations de maternité. En 1956, une loi a déterminé les conditions dans lesquelles l'avortement est autorisé.

Au fur et à mesure que l'effort d'industrialisation du pays se précise, les services de médecine industrielle, qui étaient essentiellement préventifs, s'orientent

Le tableau suivant montre que l'augmentation des effectifs est depuis quelques années considérable. 1938 1949

de plus en plus vers la médecine curative. L'attention se porte particulièrement sur les questions de sécurité et d'hygiène dans le travail. En 1957, les heures de

1955

1957

travail fournies par les médecins des services de médecine du travail ont atteint 3 178 215, non compris les soins dentaires; les médecins ont pratiqué 687 922

Médecins Chirurgiens- dentistes Pharmaciens Infirmières Sages- femmes

12 917 .

8 735

Feldschers

686 787 6 674 9 356 1 403 3 3

756 455 11 238 6 896 1

18 373 6 876 6 276

591

49 278 7 689 5 447

22 405 8 011 7 023 53 672 8 359 6 656

examens médicaux préliminaires, 959 283 examens réguliers et

14 270 442 consultations.

Le service

de médecine du travail est organisé principalement dans certaines industries -clé comme les charbonnages, les fonderies, les industries chimiques, les industries mécaniques et le textile. Les activités relatives aux maladies mentales sont du ressort de la section spéciale des maladies mentales

s'opère dans les écoles de médecine qui sont au nombre de 10 (Bialystok, Gdalísk, Katowice, Cracovie, Lublin, Lodi, Poznarl, Szczecin, Varsovie et Wroclaw). Outre l'enseignement, ces écoles de méde-

La formation de médecins, dentistes et pharmaciens

cine se livrent également à la recherche. La durée des études est de six ans pour les médecins et de cinq ans pour les dentistes et les pharmaciens. Au cours

du Ministère de la Santé et des sections correspondantes à l'échelon local. Il y a en Pologne 26 hôpitaux psychiatriques, 4 sanatoriums neuropsychiatriques pour les enfants et 3 sanatoriums pour adultes. Leur capacité totale d'hospitalisation est d'environ 27 500

de l'année universitaire 1957 -1958, 28 391 étudiants

ont fréquenté les écoles médicales. On dispense également un enseignement spécialisé pour les médecins diplômés. Pour le personnel paramédical, la formation s'effec-

lits. Le Ministère du Travail et de la Prévoyance sociale, le Ministère de l'Education et l'Association Caritas gèrent les institutions consacrées aux malades mentaux chroniques qui ne nécessitent pas d'hospitalisation et aux enfants déficients mentaux. Il semble que les maladies mentales et les neuroses augmentent régulièrement. On impute le fait à l'industrialisation

tue dans des écoles spéciales. On compte en ce moment en Pologne 59 écoles d'infirmières, 17 écoles de sages- femmes, 8 écoles pour les techniciens de laboratoire et divers autres établissements. Bien que

le nombre des infirmières diplômées ait augmenté fortement depuis quelques années, la pénurie de ce personnel reste aiguë.

croissante du pays et à la tension nerveuse due à la vie moderne. L'éducation sanitaire de la population retient parti-

culièrement l'attention et a justifié la création d'une

Pour l'avenir, les plans de développement vont s'attacher spécialement à l'aspect préventif de toutes les branches des activités médicales.

PORTUGAL Le Portugal occupe la partie occidentale de la péninsule ibérique. II est limité au nord et à l'est par l'Espagne, au sud et à l'ouest par l'océan Atlantique. Les Açores et les îles Madère dans l'Atlantique nord sont politiquement rattachées à la République. Le relief du pays est très varié et comprend un massif montagneux, la Sierra da Estrella, de vastes landes situées à une altitude moyenne, et de grandes plaines qui descendent vers les dunes de sable et des lagunes de la côte. Le climat est égal

et tempéré, mais rude à l'intérieur, vers le nord du pays. La superficie du Portugal continental est de 92 161 km2. Au recensement de 1950, le Portugal comptait 8 441 312 habitants et, en 1956, sa population était estimée à 8 836 850. La population rurale représente environ 70 % de l'ensemble. Les principales activités du pays sont l'agriculture, l'élevage et la pêche (qui occupent 1 569 120 personnes, soit 49 % de la population active); viennent ensuite l'industrie et le commerce, avec

RÉGION EUROPÉENNE

293

1 117 460 personnes, soit 34 %. Les autres professions occupent 509 902 personnes, soit 17 % de la population active. Lisbonne,

la capitale, compte 800 000 habitants. En 1950, on estimait à 58,2% la proportion de la population âgée de plus de 10 ans sachant lire et écrire. Du point de vue administratif, le pays est divisé en 11 provinces, 18 districts (4 dans les îles), 304 communes et 3956 paroisses, dont 186 dans les îles. L'économie du pays est surtout agricole. Les principaux produits sont le liège, le blé, le mais, le riz, les fruits, le bois d'oeuvre

aux Tuberculeux, elle aide à prévenir et à traiter la tuberculose et s'occupe des aspects sociaux de cette maladie; par celui de l'Institut d'Assistance aux Lépreux, elle apporte son concours au traitement des lépreux, à leur réadaptation et à leur surveillance

médicale ultérieure; et enfin par celui des centres psychiatriques, elle participe à l'assistance médicosociale aux personnes atteintes de troubles mentaux. Les Ministères du Travail et de la Sécurité sociale,

et le vin. Le plan de développement de six ans (1953 -1958) prévoit une importante mise en valeur des ressources hydroélectriques, des travaux d'irrigation, de mise en culture et de reboisement, la création d'une industrie de l'acier et des tôles étamées et une extension des raffineries de pétrole situées à proximité de Lisbonne.

de l'Economie et de l'Education sont chargés des assurances sociales, de l'hygiène du travail, de la lutte contre les zoonoses, de la médecine scolaire et de la médecine sportive. L'Institut portugais du Cancer et l'Institut bactériologique Camara Pestana relèvent du Ministère de l'Education nationale, et

Les principaux ports sont Lisbonne, Porto et Setubal. Le Portugal a une importante marine marchande et ses ports sont très actifs. En 1955, le réseau ferré s'étendait sur 3589 km. La même année, le réseau routier avait 29 709 km de longueur sur le continent et 1840 km sur les îles. Lisbonne a un aéroport international desservi par 19 grandes lignes aériennes. Le Portugal possède deux lignes d'aviation civile et un service aérien qui relie les îles entre elles, ainsi que d'autres services en Afrique portugaise orientale et occidentale.

l'Institut de Médecine tropicale du Ministère des Territoires d'Outre -Mer.

A l'échelon provincial ou régional, des autorités régionales de la santé représentent la Direction générale de la Santé dans les chefs -lieux de tous les districts du pays; il existe en outre des hôpitaux d'Etat et des hôpitaux régionaux, des organismes représen-

Situation sanitaire A l'échelon national, les services sanitaires relèvent

tant les instituts nationaux relevant de la Direction générale de l'Assistance et des comités provinciaux d'assistance sociale. A l'échelon local, on trouve des services sanitaires communaux placés sous l'autorité des autorités

du Sous -Secrétariat d'Etat de l'Assistance sociale créé en 1940 au sein du Ministère de l'Intérieur. Le Sous -Secrétaire exerce son autorité sur 4 divisions centrales qui constituent les autorités suprêmes dans le domaine de la santé et de l'assistance sociale: le Conseil supérieur d'Hygiène et d'Assistance sociale; la Direction générale de la Santé; la Direction générale

sanitaires de district, des hôpitaux locaux gérés par des institutions bénévoles, des médecins communaux qui soignent gratuitement les pauvres et les indigents,

et des comités d'assistance sociale de commune et de paroisse. Les médecins sont membres des services sanitaires de commune et, en cette qualité, aident les fonctionnaires sanitaires de la commune à s'acquitter de leurs tâches et de leurs responsabilités. Les institutions bénévoles et charitables jouent un

de l'Assistance; l'Inspection de l'Assistance sociale. La Direction générale de la Santé se compose des services techniques suivants: salubrité, prophylaxie des maladies infectieuses et sociales; hygiène rurale et défense contre le paludisme; hygiène du travail et des industries; hygiène de l'alimentation et bromatologie; hygiène de l'enfance; défense sanitaire des ports, des

rôle très important au Portugal dans le domaine de la santé et de l'assistance sociale. Les services placés sous l'autorité du Sous -Secrétaire d'Etat de l'Assistance sociale, dont l'action s'étend aux divers échelons,

frontières et des transports collectifs; exercice de la pharmacie et contrôle des médicaments. Il faut également signaler un Bureau des Services administratifs auquel est rattachée une section du matériel, qui cons-

titue le Parc sanitaire, où se trouve le matériel de désinfection et de désinsectisation; elle s'occupe également du montage des infirmeries d'isolement et de tout autre équipement sanitaire, ainsi que des voitures automobiles, ambulances, voitures de désinfection, camions citernes, etc. Bien que ne constituant pas des services, au sens administratif du terme, certains secteurs sont chargés du génie sanitaire, de l'inspection médicale des

sont responsables de la direction, de la coordination et de la surveillance de toutes les activités médicosociales exercées par ces institutions bénévoles. Des centres de santé ou dispensaires du Gouvernement, financés soit par la Direction générale de la Santé, soit par la Direction générale de l'Assistance sociale, sont installés dans les principales villes. En outre, il existe des centres de santé, communément appelés « postes d'assistance sociale », gérés par des sociétés bénévoles mais financés en totalité ou en partie par la Direction générale de l'Assistance. Ces centres dispensent en général des soins médicaux

eaux minérales et médicinales, ainsi que de l'éducation sanitaire de la population. Outre des fonctions de caractère purement social et celles qui touchent à l'administration des hôpitaux, la Direction générale de l'Assistance assure, par l'intermédiaire de l'Institut de Maternité, l'assistance

et on en trouve dans tout le pays, notamment dans les

transformer les hôpitaux en véritables centres de santé.

zones rurales. On a tendance actuellement à

En 1953, 1 000 000 de personnes bénéficiaient de l'assurance -maladie et maternité et 1 500 000 de l'assu-

médico- sociale aux mères et aux enfants jusqu'à sept ans; par celui de l'Institut national d'Assistance

rance- maladie; en ce qui concerne les accidents du travail, le nombre des assurés s'élevait à 173 000.

294

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

En 1956, l'effectif du personnel médical et auxiliaire

des services de santé du pays comprenait 20 043 personnes au total, dont 272 fonctionnaires sanitaires locaux, 805 médecins communaux, 2898 médecins travaillant pour le compte des assurances sociales, 7006 infirmières et 870 sages- femmes et visiteuses d'hygiène.

Les statistiques de mortalité sont rassemblées et publiées par l'Institut national de Statistique en colla-

boration étroite avec le Département de la Santé. Les données relatives aux maladies transmissibles, aux vaccinations et aux enquêtes spéciales entreprises

de diagnostic situés au nord, au centre et au sud du pays; 12 unités radiologiques mobiles, 13 équipes de vaccination mobiles, un certain nombre de centres de district et de postes de vaccination, 85 centres de santé et 58 dispensaires de consultations externes participent à la lutte antituberculeuse. En outre, le pays dispose de 7422 lits dans des sanatoriums pour tuberculeux pulmonaires et de 1261 lits pour les cas de tuberculose osseuse, de 739 lits dans des préventoriums et de 395 lits au centre de chirurgie thoracique.

La campagne antituberculeuse a été fortement inten-

par les services sanitaires sont rassemblées par la Section des Statistiques sanitaires du Département de la Santé pour être mises en tableaux et analysées.

sifiée en 1956, année au cours de laquelle il a été procédé, pendant le premier trimestre, à 379 101 réactions à la tuberculine, 148 960 vaccinations par le BCG et 732 632 examens radiologiques. Le problème de la réadaptation des tuberculeux est encore à l'étude

Le taux de natalité a très peu varié pendant la période considérée, atteignant 22,7 en 1954, 23,9 en 1955

et 22,9 en 1956. Le taux de mortalité générale était de 10,9 en 1954, de 11,3 en 1955 et de 12,1 en 1956. Les mêmes années, le taux de mortalité infantile a été respectivement de 85,5, 90,2 et 87,8. Les principales causes de décès enregistrées en 1954, 1955 et 1956 ont été les suivantes : maladies du système cardio -vasculaire, pneumonie, tuberculose, tu-

et certaines études pilotes sont en cours.

Un résultat remarquable a été obtenu avec la

campagne contre Aëdes aegypti entreprise de 1950 à 1956: ce vecteur a été complètement exterminé et l'on a pu, en 1957, interrompre les mesures de quarantaine contre la fièvre jaune. Les activités antipaludiques ont permis de protéger quelque 225 000 personnes en 1954, 141 125 personnes en 1955 et 230 250 personnes en 1956. Le nombre des cas de paludisme confirmés, y compris les rechutes, est tombé de 483 en 1954 et 255 en 1955 à 130 en 1956. Dans quelques zones, l'éradication du paludisme a été complète ou le sera prochainement. Le kala -azar est encore assez répandu dans le nord, où 214 cas ont été signalés en 1956, mais le seul foyer

meurs malignes, gastro- entérite et maladies de la première enfance. Parmi les maladies transmissibles sujettes à notification, la fièvre typhoïde, la diphtérie et la coqueluche viennent en tête de liste. La lutte contre les maladies transmissibles est du ressort de la Direction générale de la Santé (Ministère de l'Intérieur), mais la lutte antituberculeuse et la lutte antilépreuse sont dirigées par l'Institut d'Assistance aux Tuberculeux et par l'Institut d'Assistance aux Lépreux. La lutte contre le paludisme, la fièvre jaune, le kala -azar, la bilharziose et la fièvre récurrente

de bilharziose du pays a été pratiquement éliminé. La fièvre récurrente est restée plus ou moins localisée

dans les confins de l'Alemtejo supérieur, et 3 cas seulement ont été signalés en 1956. Les services ordinaires de diagnostic de laboratoire sont dispensés dans diverses parties du pays. Pour les services de santé publique, les analyses spécialisées et

relève du service technique d'hygiène rurale et de défense contre le paludisme de la Direction générale de la Santé. Les services sanitaires locaux, les centres de santé et les médecins communaux procèdent aux vaccinations et appliquent diverses autres mesures préventives dans les zones éloignées. Des dispensaires ou centres de santé relevant des services sanitaires

locaux participent directement à la lutte contre les maladies vénériennes et le trachome. Il existe des hôpitaux spécialisés dans le traitement

des maladies transmissibles à Porto, Coimbra et Lisbonne et un grand nombre d'autres hôpitaux généraux possèdent des salles spéciales pour l'isolement des contagieux. Seule la vaccination antivariolique est obligatoire; pendant la période considérée, 633 833 personnes ont été vaccinées et 1 914 637 revaccinées.

les travaux de recherche sont entrepris par l'Institut supérieur d'Hygiène Ricardo Jorge à Lisbonne sous les auspices de la Direction générale de la Santé. Les services de protection maternelle et infantile sont dispensés par l'intermédiaire des centres de santé locaux et, dans de nombreuses localités, des dispensaires d'hygiène maternelle et infantile ont

été créés soit par les autorités publiques, soit par l'initiative privée. Il est cependant reconnu que ces services ne sont pas suffisamment développés au regard des besoins actuels. L'inspection médicale des écoles primaires est

Bien que la déclaration des cas de tuberculose ne soit pas obligatoire, il semble, d'après les statistiques disponibles, que le taux de mortalité par tuberculose ait considérablement diminué au cours des dernières années. En 1941, ce taux s'élevait à 160,5; en 1951, il n'était plus que de 133,1 et depuis lors il a continué à baisser considérablement pour tomber à 62,2 en 1956.

effectuées par les médecins communaux. Dans les écoles secondaires, les services des médecins sont organisés par le Ministère de l'Education nationale. Un système de cantines scolaires a été institué au cours

des dernières années, ce qui a contribué à améliorer le régime alimentaire des enfants appartenant aux familles indigentes. L'éducation sanitaire de la population se fait principalement au moyen d'expositions annuelles de la santé dans les grandes villes et les agglomérations

Le service antituberculeux exerce son activité par l'intermédiaire de trois centres de prophylaxie et

RÉGION EUROPÉENNE

295

rurales. Dans le domaine de la médecine du travail, des dispositions législatives ont été adoptées en ce qui concerne la protection de la santé des travailleurs, les questions de sécurité, d'assistance médicale, et d'indemnisation des accidents du travail et des maladies

cours généraux de santé publique à l'intention des futurs fonctionnaires des services d'hygiène ou des

professionnelles. Les autres ministères administrent aussi, dans leurs domaines respectifs, certains services touchant à l'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Pour ce qui est des mala-

l'Institut de Service social de Lisbonne et l'Ecole de formation de Coimbra, tous deux spécialisés dans la formation des travailleurs sociaux. Les infirmières sont formées, entre autres, à l'Ecole technique de Soins infirmiers et à l'Ecole Artur Ravara. L'Institut de Maternité a des écoles à Lisbonne et ailleurs pour dispenser une formation spécialisée en matière d'hygiène maternelle et infantile. Depuis quelques années, le Gouvernement s'efforce

médecins communaux. Il existe aussi des établissements privés, dont

dies chroniques, il faut signaler l'oeuvre de l'Institut portugais de Rhumatologie. Le Portugal possède 4 universités, dont 3 comptent une école de médecine. Chaque année quelque 200 étudiants obtiennent leur diplôme. La quatrième université est une université technique, située à Lisbonne, qui comprend une école d'ingénieurs sanitaires et une école supérieure de médecine vétérinaire. Il existe également un Institut de Médecine tropicale, un Institut national d'Education physique et l'Institut supérieur d'Hygiène Ricardo Jorge qui offre des

d'améliorer l'approvisionnement en eau des villes et des villages. On évalue à 96 % le nombre des habi-

tants des zones urbaines qui sont alimentés en eau courante. Des travaux ont également été entrepris pour le développement des réseaux d'égouts, soit par la rénovation des systèmes anciens, soit par l'installation de nouvelles canalisations.

ROUMANIE La République Populaire Roumaine, située dans le sud -est de l'Europe, est limitrophe de la Bulgarie, de la Yougoslavie, de la Hongrie, de la Tchécoslovaquie et de l'URSS. Elle a un littoral maritime de 245 km de longueur, baigné à l'est par la mer Noire. Les principales régions naturelles du pays sont représentées par la plaine de la Valachie, le delta du Danube, la Tran-

sylvanie (constituée en grande partie par un plateau fertile, limité au nord, à l'est et au sud par les monts Carpathes), la Moldavie, qui est une région intensément boisée, et la steppe de la Dobroudja.

La République Populaire Roumaine a une superficie de 237 500 km2, dont 40,9 % de surface arable et 27,1 % d'étendues boisées. Le climat est continental.

Selon le recensement de 1956, la population du pays atteint 17 489 450 habitants, dont 31,3 % représentent la population urbaine et 68,7% la population rurale; la densité moyenne est de 73,6 habitants par kilomètre carré. La capitale est Bucarest, qui compte 1 236 908 habitants.

l'économie. Alors que dans la Roumanie du passé, l'agriculture fournissait plus de la moitié du revenu national, elle ne représente plus que 31,9 % de ce dernier, et l'industrie, en revanche, fournit 43 % du revenu national (calculé par rapport aux prix courants de 1956). Dans l'économie nationale de la République Populaire Roumaine, la structure socialiste a un rôle essentiel. La production industrielle est caractérisée par le développement de l'industrie de construction de machines et de l'usinage des métaux (21,5 %), de l'industrie alimentaire (20,2 %), de l'industrie des matériaux combustibles (10,1 %), des exploitations forestières et de l'usinage du bois (8,9 %), ainsi que de l'industrie du textile (8,6%). Le développement de l'agriculture de la République Populaire Roumaine est lié à la socialisation, qui a permis la mécanisation des travaux agricoles et l'emploi de meilleures méthodes. A la fin de l'année 1957, il y avait 240 stations de machines et tracteurs, qui disposaient de presque 21 000 tracteurs, un grand nombre de moissonneuses- batteuses et autres machines agricoles.

Le pays est une république populaire socialiste, divisée en 16 régions administratives comptant chacune une population variant de 500 000 à 1 500 000 habitants. Ces régions comprennent chacune de 8 à 20 districts de 60 000 à 80 000 habitants. Les districts comprennent, à leur tour, des communes rurales: 4314 au total, ayant en moyenne une population de 2800 habitants chacune.

L'extension de l'industrie et de la mécanisation agricole a modifié le caractère économique du pays, la République Populaire Roumaine devenant, au cours des dernières années, un pays avancé sur le plan industriel et agricole. Par suite de ce processus de développement économique, d'industrialisation et d'élévation du niveau culturel, de grandes masses de paysans ont été attirés vers d'autres branches d'activité: industrie, constructions, transports, etc. En même temps, le nombre des travailleurs, des ingénieurs, des techniciens s'est accru, entraînant des modifications importantes dans la structure de la population. L'enseignement est gratuit et obligatoire. Il existe 98 facultés, avec différentes disciplines, qui, au cours de l'année scolaire 1957-

La direction administrative des régions, des districts et des communes revient aux Conseils populaires, organes élus pour deux ans. Ils dirigent, dans les unités administratives -territoriales

dans lesquelles ils sont élus, l'activité locale au point de vue économique, administratif, social, culturel et administratif. De grandes richesses du sol et du sous -sol sont réparties dans tout le pays: des gisements de pétrole, de gaz naturels, de mé-

taux radioactifs, de minéraux non ferreux, aurifères et argentifères, du sel, des matériaux de construction et du charbon. Au cours des années qui suivirent la seconde guerre mondiale, l'industrie est devenue le secteur principal de l'économie nationale, son rôle étant prédominant dans le développement de toute

1958, ont été fréquentées par 80 919 étudiants. La majorité des facultés fonctionnent dans les centres universitaires de Bucarest, Cluj, Jassy, Tg. Mures, Timisoara. L'institution supérieure

scientifique est l'Académie de la République Populaire Roumaine, qui a de nombreuses sections spécialisées et des filiales dans les principaux centres universitaires.

296

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

A la fin de l'année 1957, il y avait dans le pays 12 078 foyers culturels et maisons de lecture. Le nombre des bibliothèques publiques s'est considérablement accru, atteignant 18 767 en 1957.

vince de l'Académie de Sciences de la République Populaire Roumaine mènent également une activité

intense de recherche dans le domaine des sciences médicales.

A la faveur des nouvelles conditions créées dans la République Populaire Roumaine, le réseau des voies de communication a pris lui aussi de l'extension. Actuellement, le réseau routier avoisine 100 000 km et celui des voies ferrées 12 000 km. En ce qui concerne les transports par eau, le Danube est la voie de navigation fluviale la plus importante du pays et, grâce au fait

En dehors de ces institutions, le Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale a sous ses ordres directs une maison d'édition d'Etat Editura Medi-

qu'il traverse huit pays, il permet d'établir des rapports aisés entre les pays du centre et du sud -est de l'Europe. La République

calá, un centre de documentation médicale, avec des filiales dans les principales villes du pays, un service technique sanitaire de projection et deux entreprises d'équipement médical (instruments, appareils de prothèse et mobilier sanitaire). Les cinq instituts universitaires médico- pharmaceutiques, un certain nombre de grandes unités sanatoriales et d'établissements sanitaires, ainsi que des écoles pour la formation des cadres auxiliaires sont également placés sous le contrôle direct technique et administratif du Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale. Au niveau régional, chacune des 16 régions admi-

Populaire Roumaine, avec son littoral sur la mer Noire, se trouve particulièrement favorisée pour les transports maritimes; Constantza, le principal port de mer, est pourvu d'installations portuaires modernes, notamment pour le pétrole et les céréales.

Pour les transports aériens, une société d'aviation nationale assure les services intérieurs et les relations avec d'autres pays de l'Europe.

Situation sanitaire Le Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale constitue l'organe technique qui assure la planification,

nistratives, ainsi que la capitale du pays, disposent d'une section de santé et de prévoyance sociale, qui fonctionnent dans le cadre des Conseils populaires et

l'organisation, le contrôle et la direction de toute l'action menée en faveur de la protection de la santé dans la République Populaire Roumaine. Les principales directions du Ministère sont les suivantes : la Direction générale sanitaire et antiépidémique (stations sanitaires de prophylaxie épidémiologique, contrôle sanitaire et réglementation sanitaire), la

sont dirigés par un médecin inspecteur chef, aidé dans son travail par trois médecins inspecteurs et disposant de l'appareil administratif approprié. Les médecins des sections sanitaires régionales font partie des cadres de la santé publique. Chaque région administrative possède son propre budget de santé et assume la responsabilité financière des actions sanitaires entreprises sur son territoire. Les sections régionales de santé et de prévoyance sociale assurent l'application de la politique sanitaire

Direction générale de Médecine curative et préventive (hôpitaux, polycliniques, circonscriptions sanitaires, unités de protection de la mère et de l'enfant, unités antituberculeuses); la Direction générale de la Prévoyance sociale (assistance sociale et pensions); la Direction générale pharmaceutique (unités de

de l'Etat sur le territoire dont elles ont la responsabilité, compte tenu des normes et des instructions élaborées par le Ministère. Elles assurent, avec l'aide d'unités médicales et de prévoyance sociale, l'assistance médicale et sociale de la population; au niveau de chaque région fonctionne un office de prévoyance sociale pour les problèmes des pensions et de l'assistance sociale, ainsi qu'un office régional pharmaceutique qui s'occupe de l'approvisionnement en médicaments et outillage technico -médical. Ces offices sont subordonnés aux sections de santé et de prévoyance sociale régionales.

répartition des médicaments et des produits techniques médicaux); la Direction du Personnel et de l'Enseignement, la Direction balnéo- climatique. En dehors de ces directions il y a encore celles qui s'occupent des plans d'investissements, des problèmes de statistique, de l'organisation du travail, des constructions, de l'approvisionnement, de l'organisation

de la production des appareils et des instruments médicaux, ainsi que des problèmes touchant aux plans financiers sanitaires. Un certain nombre d'instituts de recherche scienti-

Dans leur activité de direction, de coordination et de contrôle, les sections de santé et de prévoyance sociale régionales sont aidées par un conseil scientifique médical, composé des meilleurs spécialistes des différentes disciplines et représentant un organe con-

fique complètent l'activité du Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale, leurs travaux étant coordonnés par le Conseil médical scientifique du Ministère.

Parmi les instituts de recherche, on compte: l'Institut

de Microbiologie, de Parasitologie et d'Epidémiologie Dr I. Cantacuzino; l'Institut d'Hygiène et de Santé publique; l'Institut de Physiologie; l'Institut de Pédiatrie; l'Institut d'Oncologie; l'Institut d'Hématologie et de Transfusion; l'Institut d'Expertise médicale de la capacité de travail; l'Institut de Recherches chimico -pharmaceutiques; l'Institut de Balnéo- Physiothérapie, le Centre de Dermato -Vénéréologie; l'Institut d'Anatomie pathologique; l'Institut de Médecine judiciaire. Des instituts scientifiques et leurs filia les de pro-

sultatif, qui donne son avis sur les différents problèmes concernant l'état de santé et les méthodes spécifiques d'application dans le cadre des conditions particulières locales.

Le plus souvent, le médecin inspecteur chef est désigné aussi comme président du comité régional de la Croix -Rouge, ce qui assure une collaboration très étroite entre les organes sanitaires et la Croix -Rouge. Celle -ci organise différentes actions d'éducation sanitaire dans les fabriques et les écoles, ainsi que divers

cours d'hygiène et d'instruction ménagère pour les

RÉGION EUROPÉENNE

297

jeunes filles, afin de les préparer à accomplir certaines tâches d'ordre sanitaire. La Croix -Rouge constitue également des équipes dirigées par des médecins,

Dans le milieu rural il y a des dispensaires de cir-

conscription, un pour environ 5000 habitants; ils fonctionnent avec un médecin, des infirmières, des sages- femmes, des techniciens sanitaires et des agents

qui aident la population à réaliser ses propres programmes d'amélioration de l'état de santé, ainsi que des équipes de volontaires, qui collaborent à différentes actions sanitaires : vaccination, dépistage en masse, assainissement, etc. Il existe dans le cadre de chaque Conseil populaire

d'arrondissement une section de santé et de prévoyance sociale, dirigée par un médecin chef d'arrondissement. La section de santé et de prévoyance sociale

d'arrondissement est aidée dans son activité par un office de prévoyance sociale et par une station sanitaire

antiépidémique, - locale ou inter -arrondissements ainsi que par les médecins chefs des hôpitaux d'arrondissement.

de désinfection. Dans beaucoup de circonscriptions rurales, les dispensaires ont deux médecins de plus pour l'assistance médicale des enfants et un stomatologue. Au cours des années à venir, ce personnel sera complété, grâce au fait que dans 4 ans le nombre des médecins aura augmenté encore de 6000. Presque toutes les circonscriptions disposent d'une ou de plusieurs petites maternités de 5 à 10 lits. Beaucoup de circonscriptions ont leur propre « stationnaire » permettant l'hospitalisation des malades soit pour un traitement, soit en attendant leur transport à l'hôpital. Les circonscriptions sanitaires exercent, en général, leur activité non seulement dans le domaine de l'assistance médicale, mais encore dans les secteurs suivants :

L'assistance médico- sanitaire de la population est

assurée par un large réseau d'institutions médicosanitaires. A partir de l'année 1950 un réseau technique spécialisé a été créé, réseau constitué par les stations sanitaires antiépidémiques, qui ont la mission de prévenir et de combattre la propagation des maladies infectieuses, de contrôler l'hygiène du milieu et de les questions qui concernent l'hygiène industrielle et scolaire, le contrôle alimentaire et la nutrition. Les stations sanitaires antiépidémiques disposent en propre d'un service de statistique et de laboratoires de bactériologie et de chimie, complétés, pour certaines stations, par des laboratoires de sérologie et de helminthologie. D'ordinaire, les stations sanitaires antiépidémiques régionales ont 15 médecins, 3 chimistes, 16 cadres auxiliaires; les stations d'arrondissement ont, en moyenne, un personnel plus réduit (7 médecins, 1 chimiste, 6 auxiliaires). L'assistance médicale de la population urbaine est assurée par les hôpitaux, organisés sous la forme

protection de la mère et de l'enfant, éducation sanitaire, assainissement par aménagements sanitaires, lutte contre les maladies transmissibles, vaccinations, etc. Dans certaines communes rurales il y a également, des hôpitaux ayant différents services: maladies

soit des dispensaires spécialisés pour enfants, soit

s'occuper de toutes

internes, chirurgie, pédiatrie, maladies contagieuses, etc. Dans les centres administratifs des arrondissements de moindre importance fonctionnent des hôpi-

taux de 80 à 120 lits, tandis que dans les centres urbains plus grands, existent des hôpitaux de 300 à 400 lits ou parfois davantage selon le nombre d'habitants.

Outre les institutions pour malades chroniques et neuropsychiques, il existe des institutions pour les

enfants atteints de différentes affections et pour les adultes invalides; il y a également des écoles professionnelles spéciales pour les aveugles et les sourds muets, ainsi que des unités d'assistance sociale pour les vieillards.

« unifiée », c'est -à -dire qu'ils travaillent en étroite col-

laboration et sous une direction unique avec les services de polycliniques et les circonscriptions sanitaires (centres de santé) d'un territoire précisément délimité. Grâce à ce système d'organisation, l'assistance médicale accordée par les hôpitaux unifiés répond tant aux nécessités curatives qu'aux nécessités prophylactiques. Chaque circonscription urbaine est desservie par deux médecins de médecine générale, l'un pour les adultes et le second pour les enfants, des infirmières et des assistantes sociales, des sages- femmes et des agents de désinfection; les polycliniques et les hôpitaux sont pourvus de médecins spécialistes, nommés en vertu de normes officielles en rapport avec le nombre des habitants. ik L'assistance médicale des ouvriers est accordée par les dispensaires d'entreprises desservis par 1 à 3 médecins et les polycliniques pourvues de médecins spécialistes; dans les grandes usines, il y a des services médico- sanitaires qui se composent d'une polyclinique

En 1938, la Roumanie avait 8234 médecins, ce qui signifie un médecin pour 1900 habitants; ce nombre est en 1957 d'approximativement 22 500, c'est -à -dire

un médecin pour 800 habitants. Actuellement, un tiers approximativement du nombre total de médecins

sont des praticiens de médecine générale, le reste des spécialistes. Il y a également un nombreux personnel auxiliaire. En 1944, le nombre total des infirmières, sages- femmes et techniciens sanitaires était de 17 000; en 1955, ce chiffre a atteint 60 000. L'assurance sociale est financée exclusivement par l'Etat. Elle comprend, en dehors de l'assistance médicale, les allocations familiales d'Etat, la pension d'invalidité et de vieillesse, ainsi que l'organisation du repos et du traitement balnéaire (annuellement environ 270 000 citoyens bénéficient du repos, et plus de 181 000 du traitement balnéaire, dans les sanatoriums et les maisons de repos de l'Etat). Outre les assurés, toute la population bénéficie de l'assistance médicale gratuite au niveau des circonscriptions médicales et, dans les institutions spécialisées, les enfants jusqu'à l'âge de 16 ans, les femmes enceintes et les femmes

pour les consultations de spécialité et d'un «stationnaire » (hôpital à nombre réduit de lits fonctionnant près la polyclinique), destiné à hospitaliser temporairement les malades.

298

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

en couches, les malades chroniques, les malades atteints de maladies contagieuses et vénériennes, ainsi que les

du pays (Bucarest, Cluj, Jassy, Timisoara et Tg. Mures); au cours de l'année universitaire 1956 -1957, le nombre total des étudiants en médecine générale a été de 7003, celui des étudiants en pédiatrie de 1462,

malades dont l'état exige l'intervention urgente de médecins ou de chirurgiens. Le coût des services de médecine préventive est entièrement à la charge de l'Etat.

Dans les années qui suivirent la seconde guerre

mondiale, une sensible amélioration de l'état de santé

de la population se fit sentir, ainsi qu'il ressort des statistiques démographiques pour les années 1947 à 1957: 1947

1957

Taux de natalité Taux de mortalité

23,4 22,0

22,8 10,2

La mortalité infantile, qui a persisté pendant très longtemps à un niveau fort élevé (entre 170 et 190) et qui intervenait pour plus de 30 % dans la mortalité générale (globale), baisse aujourd'hui à un rythme de plus en plus rapide; elle a été de 81,0 en 1957. La mortalité néonatale est tombée de 66 en 1948 à 27 en 1957; elle est due principalement aux maladies aiguës de l'appareil respiratoire. Les principales causes de décès sont, dans l'ordre d'importance, les suivantes: les maladies du système cardio -vasculaire (à l'exclusion des hémorragies cérébrales), les maladies de l'appareil respiratoire, le

celui des étudiants en stomatologie de 819 et celui des étudiants en pharmacie de 865. Le Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale comprend une direction spéciale d'enseignement sanitaire, qui s'occupe de la direction de l'enseignement et de la détermination du nombre nécessaire d'étudiants en médecine et d'élèves des autres écoles sanitaires. La tendance actuelle est de limiter l'effectif des étudiants des cinq facultés et d'introduire des améliorations dans le processus d'enseignement, particulièrement par l'extension de l'instruction pratique. Après avoir terminé les études, les titulaires du diplôme effectuent un stage de 1 à 2 ans dans les hôpitaux, avant d'entrer en fonctions. La promotion des médecins se fait en tenant compte de l'ancienneté et des résultats aux concours, les médecins pouvant devenir médecins secondaires après trois années d'activité médicale, médecins spécialistes après cinq années d'activité, et médecins chefs après dix années d'activité et après avoir réussi aux examens ou aux concours. Le salaire des médecins est établi en fonction de leurs années d'activité, de l'emploi occupé, de la formation, ainsi que du lieu où ils travaillent. Les médecins qui travaillent dans le secteur prophylactique, ainsi

cancer, les maladies de l'appareil digestif, la tuberculose et les accidents. Au cours des dix dernières années, on a enregistré une diminution des décès en général, sauf des décès dus aux affections du système cardio -vasculaire (qui occupaient la première place en

1957, avec un taux de 270,2 pour 100 000) et des décès dus au cancer (qui occupaient la troisième place, avec un taux de 81,2).

que ceux du milieu rural, ont un salaire supérieur. Les médecins ont également la possibilité de suivre un enseignement complémentaire de spécialisation ou de perfectionnement; les institutions où ils sont employés supportent le salaire des médecins qui suivent les cours de spécialisation et de perfectionnement. La durée des cours varie selon les disciplines. Actuellement, 22 écoles professionnelles assurent,

Ainsi, par exemple, la mortalité par tuberculose

a baissé de 180,3 pour 100 000 habitants, en 1948, à 41,2 en 1957. Grâce à l'organisation de services de lutte contre la tuberculose et aux enquêtes de dépistage par la radiophotographie en masse, qui ont permis de dépister et de suivre un grand nombre de malades ignorés dans le passé, on enregistre une diminution de la fréquence des cas, parallèlement à la baisse de

dans la République Populaire Roumaine, les cours de préparation pour les cadres sanitaires auxiliaires, ayant comme préparation de base le lycée; on considère que leur effectif est encore insuffisant. Le Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale

la mortalité. La morbidité a été en 1957 de 315,6 pour 100 000 habitants. Les études de médecine, pédiatrie, stomatologie et de pharmacie se poursuivent dans les cinq universités

de la République Populaire Roumaine se préoccupe actuellement de l'élaboration d'un plan à long terme qui établira le développement des différentes unités médico- sanitaires, des cadres de tous les types, ainsi que de la production de médicaments et de l'outillage technico -médical.

ROYAUME -UNI DE GRANDE- BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD Les iles Britanniques sont situées au large des côtes nordouest de l'Europe dont elles ne sont distantes que de 34 km au point le plus proche. Le Royaume -Uni, y compris l'Ecosse, s'étend du 40e au 50e degrés de latitude nord. Le Pays de Galles, le nord et l'ouest de l'Ecosse sont en grande partie montagneux; en Angleterre,

la Chaîne pennine forme une épine dorsale allant du nord au centre. La côte occidentale de l'Ecosse est parsemée de nombreuses îles.

Dans l'ensemble du territoire, la côte ouest est plus chaude et pluvieuse que la côte est. La superficie totale est de 244 015 km2.

Au recensement de 1951, la population était de 50 225 224 habi-

RÉGION EUROPÉENNE

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tants, soit une densité de 206 au kilomètre carré. Elle se répartit à peu prés comme suit : Angleterre et Pays de Galles: 44 000 000; Ecosse: 5 100 000; Irlande du Nord: 1 400 000. La population

sont autonomes et reçoivent des subventions, non du Ministère

de l'Education, mais du Trésor, par l'entremise d'un comité spécial des Subventions aux universités. Le réseau ferroviaire est très développé mais 1500 km seulement de voies sur 31 000 ont jusqu'à présent été électrifiés. Il

est pour phis de 80 % urbaine. Londres et sa banlieue (le Greater London) comptaient 8 348 123 habitants en 1951. Il n'y a pas de groupes ethniques proprement dits. La population est principalement formée d'un mélange de souches celtique et germanique, le type celtique étant surtout répandu dans le Pays de Galles et le nord -ouest de 1'Ecosse. Le niveau général de l'instruction est élevé; plus de 95 % des

y a environ 300 000 km de routes, dont 14 000 sont à grande circulation et 31 000 km classées «catégorie 1 ».

En juillet 1954, le Lloyd's Register indiquait un total de 3828 navires à vapeur représentant plus de 11 000 000 tonnes brutes et 1912 navires à moteur représentant près de 8 000 000 tonnes. Ces chiffres ne comprennent pas les navires jaugeant moins de 100 tonnes. Pendant l'année 1954, plus de 115 000 000 de tonnes de marchandises sont sorties des principaux ports du Royaume -Uni.

habitants savent lire et écrire. L'un des traits caractéristiques de la vie publique en Angleterre est le très grand nombre des organisations bénévoles. Il est difficile de faire un choix parmi elles, mais celles dont l'activité

est la plus variée sont peut -être la WVS ( Women's Voluntary Service) et la WRI ( Women's Rural Institutes). Ces organisations

Il y a deux principales compagnies aériennes d'Etat et un certain nombre de compagnies privées. Les services de sécurité sociale sont étendus à toute la population. Après la deuxième guerre mondiale, les régimes partiels ont été remplacés par un régime général d'assurance nationale et d'assurance -accidents du travail, complété par un système

participent activement aux services sanitaires, en particulier à l'échelon local. Au nombre des ministres qui font généralement partie du Cabinet figurent notamment ceux du Logement et des Collectivités locales; de l'Education, des Pensions et de l'Assurance nationale; de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation, et enfin du Travail et du Service national. Le ministre de la Santé n'appartient pas au Cabinet, mais a rang de ministre du Cabinet.

d'assistance nationale et d'allocations familiales. Le Service national de la Santé dispense les soins médicaux, y compris les soins hospitaliers, à tous les habitants, qu'ils soient assurés ou non.

Les principales autorités locales sont les conseils de comté et de county borough (grandes villes). Au- dessous d'eux se trouvent les conseils de ville (borough), les conseils de district (urbains et ruraux) et, dans certains cas, les conseils de paroisse. En Ecosse, les organes correspondants sont les conseils de comté et de burgh (grandes villes), les conseils de ville et de district et, en Irlande du Nord, les conseils de ville, les conseils municipaux et les conseils de district (urbains et ruraux). En Angleterre et au Pays de Galles, il y a 83 county boroughs, 309 villes (boroughs) et 1047 districts; en Ecosse, 24 grandes villes, 173 villes et 199 districts; en Irlande du Nord, 2 county boroughs, 8 villes (boroughs) et municipalités et 60 districts. En général, les membres des organes locaux sont élus directement par les habitants; les conseillers sont élus pour trois ans. Le comté de Londres comprend 28 secteurs métropolitains qui, parallèlement au comté, détiennent d'importants pouvoirs. L'économie du Royaume -Uni est surtout industrielle, mais l'agriculture et la pêche fournissent une partie assez importante du ravitaillement et même quelques exportations. En 1953, la pêche a fourni 1 000 000 tonnes de poisson représentant une valeur de £41 000 000 (US $114 800 000). La même année, la production de charbon a dépassé 223 000 000 tonnes, dont 13 500 000 ont été exportées. L'industrie est extrêmement variée, couvrant à peu près tous les domaines d'activité. Les principales importations sont les denrées alimentaires, le bois, la laine et le coton; le pétrole et ses dérivés; les produits chimiques et le papier. Les principales exportations sont les produits chimiques, les lainages et cotonnades, les produits manufacturés de toutes sortes, les véhicules automobiles, les avions et les navires. Les moyens de production relèvent très largement de l'entreprise privée, mais les chemins de fer, les mines de charbon et la production d'énergie électrique sont nationalisés. L'enseignement est obligatoire et gratuit jusqu'à l'âge de 15 ans dans les établissements primaires et secondaires. Il existe en outre

Situation sanitaire

En Angleterre et au Pays de Galles, le Ministère de la Santé est placé sous l'autorité d'un ministre assisté d'un secrétaire parlementaire. En Ecosse, la Direction de la Santé dépend du Secrétaire d'Etat pour l'Ecosse. Ces deux ministres sont responsables devant le Parlement impérial. En Irlande du Nord,

le Ministre de la Santé et des Affaires locales est responsable devant son propre Parlement. Le Conseil de la Santé du Pays de Galles est en fait une subdivision

spéciale du Ministère de la Santé, jouissant d'une large autonomie pour les affaires sanitaires du Pays de Galles. En règle générale, il y a une législation sanitaire distincte pour 1'Ecosse; elle s'inspire des mêmes principes que celle de l'Angleterre et du Pays de Galles, mais elle est adaptée aux conditions locales. Dans toutes les administrations de la santé, on trouve

une double hiérarchie, administrative et médicale, dont les personnels travaillent en collaboration. Le Secrétaire, en sa qualité de chef de l'administration, et le chef des services médicaux rendent compte directement au ministre responsable. Le Ministre de la Santé est directement responsable des secteurs suivants : a) organisation nationale de

tous les services hospitaliers et spécialisés; b) services de santé mentale sur le plan médical; c) organisation de la recherche sur les questions concernant

la prévention, le diagnostic et le traitement de la maladie ou des troubles mentaux; d) service de laboratoires de santé publique; et e) service de transfusion sanguine. Il est indirectement responsable des services assurés par les praticiens de médecine générale et par

un certain nombre d'internats privés connus sous le nom de public schools et indépendants de l'enseignement d'Etat, ainsi que quelque 5000 autres écoles privées. Toutes les écoles sont d'ailleurs soumises à l'inspection du Ministère de l'Education et peuvent être fermées si leur enseignement n'est pas de qualité suffisante. Il y a 16 universités en Angleterre, 1 au Pays de Galles,

les autorités sanitaires locales. Il est conseillé par un Conseil central du Service de la Santé, qui suit régulièrement l'évolution générale du service et étudie

4 en Ecosse et 1 en Irlande du Nord. Tous ces établissements

spécialement toute question sur laquelle il estime

300

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

devoir attirer son attention. Les 138 conseils exécutifs

sont responsables de l'administration des services assurés par les praticiens de médecine générale. Chacun de ces conseils compte 25 membres: 12 nommés par les médecins, dentistes et pharmaciens locaux, 8 par les autorités sanitaires locales et les 5 autres par le Ministre. Les services sanitaires de l'Ecosse sont organisés dans l'ensemble comme en Angleterre, mais leur base légale est différente. Le Secrétaire d'Etat pour l'Ecosse est responsable du service de santé devant le Parlement.

18,0 et 18,5; mortalité, 12,0, 12,0 et 12,0; mortalité infantile, 31,0, 30,4 et 28,3. La loi sur le Service national de la Santé, entrée en vigueur en juillet 1948, visait à renforcer et à développer les services qui existaient alors, afin d'étendre à toute la population les prestations dont bénéficiaient seuls auparavant les assurés et les personnes qui pouvaient

en payer le prix ou celles qui avaient recours à la charité publique ou privée. La population de Grande -

Bretagne en bénéficie dans la proportion de 97 %. La grande majorité des spécialistes et 98 % des prati-

Les autorités locales sont les conseils de comté et les conseils des grandes villes ( burghs). Les conseils

de comté ont la responsabilité des grands services de santé publique dans les petites villes; celles -ci, à leur tour, se chargent des services locaux de santé et d'hygiène. Les services des praticiens de médecine

ciens de médecine générale y participent (presque 20 000 en Angleterre et au Pays de Galles et 2500 en Ecosse), ainsi que 94 % des dentistes. Sur les 10 500 dentistes praticiens d'Angleterre et du Pays de

Galles, environ 9800 exercent au titre du National Health Service, ainsi que 1100 des praticiens d'Ecosse, soit la quasi -totalité des dentistes et presque tous les pharmaciens de Grande -Bretagne. Les dépenses entraînées par le Service national de la Santé absorbent environ 3,5 % des ressources nationales du Royaume -Uni et s'élevaient à £ 552 644 000 (US $1 547 403 200) en 1955 -1956, les quatre

générale sont sous l'autorité des conseils exécutifs et la responsabilité des services hospitaliers est confiée

au Secrétaire d'Etat. La principale différence entre l'Angleterre et l'Ecosse est que, dans celle -ci, les hôpitaux d'enseignement sont compris dans les

services régionaux et n'ont pas de conseils de gou-

verneurs distincts. Il y a en outre, dans chaque région, une commission de l'enseignement médical. La respon-

sabilité des services sanitaires locaux, par exemple protection maternelle et infantile, soins infirmiers à domicile, etc., est confiée aux grandes collectivités locales, c'est -à -dire aux conseils de comté et aux conseils des grandes villes. Les centres de santé sont

cinquièmes des dépenses étant supportées par dEtat et une petite partie par les collectivités locales. Le financement est complété par des transferts du National Insurance Fund et par certains versements des bénéfi-

placés sous l'autorité directe du Secrétaire d'Etat et non pas des autorités locales.

Les services de santé de l'Irlande du Nord sont conformes dans l'ensemble à celui de l'Angleterre et du Pays de Galles; les prestations et services fournis sont très semblables. Le Ministère de la Santé et des Affaires locales n'assure aucun des services directe-

ciaires. Pour contribuer à limiter les dépenses sans diminuer l'ensemble des prestations, il s'est révélé nécessaire de faire payer certaines de celles -ci, par exemple les ordonnances et une partie du prix des dentiers et des lunettes. Le service n'est pas lié aux cotisations à l'assurance nationale. Une analyse récente

du Service national de la Santé par une commission créée en 1953 a montré que le coût réel de ce service,

compte tenu des hausses de prix, n'avait que peu augmenté de 1948 à 1954 bien que beaucoup de pres-

ment. En effet, les organes responsables qui ont des pouvoirs étendus sont au nombre de trois: la Northern Ireland Hospitals Authority (Conseil des hôpitaux), le Northern Ireland General Health Services Board et enfin les autorités sanitaires locales qui sont les conseils de comté et les conseils des grandes villes.

tations de services effectués se soient sensiblement étendues et améliorées. En Ecosse, les dépenses du Service national de la Santé ont atteint £57 646 000 (US $161 408 800) en 1954 -1955, et £61 411 000 (US $171 930 800) en 1955-

Il y a un médecin de la santé publique par comté ou par grande ville. En Irlande du Nord, le service de la tuberculose est séparé des autres mais, à cette exception près, le Conseil des hôpitaux assure tous les services: construction d'hôpitaux, organisation des services de consultants et de spécialistes et organisation de l'enseignement et de la recherche médicale. Il

1956. La situation du Service d'Ecosse est très analogue à celle de l'Angleterre, mais il relève de l'autorité du Secrétaire d'Etat.

En Angleterre et au Pays de Galles, les zones de compétence des 14 conseils hospitaliers régionaux, responsables des services hospitaliers et des services de spécialistes, ont été choisies de manière à favoriser autant que possible une liaison étroite avec les universités possédant une école de médecine. Chaque conseil

assure également les services de bactériologie, de établissements sanitaires en général. Les statistiques démographiques relatives à l'Angle-

biologie clinique et de transfusion sanguine, non seulement pour les hôpitaux, mais pour tous les terre et au Pays de Galles font ressortir les taux suivant pour 1954, 1955 et 1956: natalité, 15,2, 15,0 et 15,6; mortalité, 11,3, 11,7 et 11,7; mortalité infantile, 25,4, 24,9 et 23,7. Pour l'Ecosse, les chiffres, aux mêmes époques, étaient les suivants : natalité, 18,0,

comprend de 22 à 32 personnes nommées par le Ministre après consultation des universités, des autorités sanitaires, des représentants du corps médical,

des associations bénévoles, des groupements d'employeurs et de salariés, etc. Aucun de ces postes n'est rétribué. Un certain nombre d'hôpitaux d'Angleau nombre de 36 dont 26 à Londres. Chaque hôpital

terre et du Pays de Galles ont été désignés par le Ministre comme hôpitaux d'enseignement. Ils sont

RÉGION EUROPÉENNE

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d'enseignement a son propre conseil d'administration

qui n'est responsable que devant le Ministre pour l'organisation et le contrôle de l'hôpital. Les membres

lesquels les malades doivent verser intégralement le prix de la journée d'hôpital ainsi que les honoraires des spécialistes.

en sont nommés par le Ministre, mais la moitié d'entre eux environ sont proposés, en parties égales, par l'Université, le corps enseignant et les conseils hospitaliers régionaux. On compte 4 conseils hospitaliers régionaux en Ecosse. L'administration intérieure des différents hôpitaux et des petits établissements est assurée par 388 comités de gestion hospitalière, dont les membres sont nommés

De nombreux hôpitaux ont un service d'assistantes médico- sociales. Celles -ci servent surtout à faire la

liaison entre le personnel médical et les malades, par des enquêtes sociales qui ont pour objet d'atténuer les inquiétudes des malades, d'aplanir les difficultés familiales et autres qui se posent pendant la maladie et de veiller à ce que les malades reçoivent des soins post -cure et soient aidés à se réadapter à la vie normale quand ils en ont besoin. Les services des praticiens de médecine générale sont à la disposition de tous. Tout malade peut choisir son médecin à condition que celui -ci soit inscrit sur

par les conseils après consultation des associations et individus intéressés. Bien qu'ils tiennent leurs pouvoirs par délégation des conseils régionaux, les comités de gestion ont une assez grande autonomie. A la fin de 1955, les 2681 hôpitaux rattachés au Service national de la Santé avaient une capacité d'hospitalisation de 476 433 lits, soit 29 000 de plus qu'en 1949. Dans ce chiffre sont compris plusieurs milliers

les registres du Service national de la Santé et qu'il accepte le malade. Le malade peut également changer librement de médecin. De même, les médecins sont

de lits réservés aux malades mentaux. Le personnel (infirmières et sages- femmes) de ces hôpitaux comptait 143 347 employées et employés à plein temps et 32 873 à temps partiel, l'effectif des sages- femmes se répartissant comme suit: 5362 à plein temps, 1286 à temps partiel et 3710 élèves. 250 hôpitaux fonctionnent en dehors du Service national de la Santé. Ils sont gérés pour la plupart par des ordres religieux,

libres d'accepter ou de refuser tel ou tel malade. Ils ne peuvent être contraints à soigner un individu contre leur volonté, mais ils restent soumis à l'obligation générale de donner des soins en cas d'urgence. Le praticien de médecine générale est libre de traiter ses malades comme il l'entend. Aucun règlement ne fixe les médicaments ou les traitements qu'il peut prescrire, mais le chef des services médicaux du Minis-

et il faut également compter nombre de maisons de santé privées. Pour ce qui est de l'Ecosse, il y avait à la fin de 1955, 400 hôpitaux relevant du Service national de la Santé, avec 63 000 lits et un personnel infirmier à plein temps de 21 300 infirmières et sages femmes. Les services fournis par les hôpitaux et les spécialistes

tère donne des directives; en outre, des dispositions

sont prévues pour enquêter sur

les prescriptions anormales ou excessives. Si le diagnostic ou le traitement présente des difficultés particulières, le médecin

peut appeler un consultant ou faire hospitaliser le malade sans en référer à une autorité extérieure. Le nombre maximum de malades qui peuvent être inscrits sur la liste d'un médecin est de 3500, la moyenne

comprennent tous les soins et les traitements hospitaliers, aussi bien pour les malades hospitalisés que

actuelle étant d'environ 2200. On ne peut obliger aucun médecin à quitter le cabinet où il exerce, mais il peut lui être interdit d'en ouvrir un dans une autre région s'il y en a déjà un nombre suffisant; en pareil

pour les malades externes, dans les hôpitaux de

toute sorte, les maternités, sanatoriums, centres de maladies contagieuses, établissements pour malades chroniques, maisons de convalescence et centres de réadaptation. Ils comportent également des conseils et des traitements donnés par des spécialistes, soit à l'hôpital ou au dispensaire, soit, au besoin, au domicile des malades. Le service de consultants à domicile

cas, le médecin sera incité à choisir une région où l'on manque de médecins. Les médecins inscrits au Service national de la Santé sont rémunérés d'après le nombre des malades inscrits chez eux, avec un supplément entre le 501e et le 1500e malade. En outre, ils

peuvent recevoir des indemnités spéciales de route

s'est développé rapidement depuis qu'il a été établi et il constitue actuellement un lien utile entre l'hôpital et le praticien de médecine générale. Des services de transfusion sanguine et de biologie clinique sont à la disposition de chaque hôpital. Tous les services spécialisés, par exemple pour la tuberculose, les maladies mentales, etc., sont à la disposition de toute personne, qu'elle soit assurée ou non. Les malades sont placés en majorité en salle commune mais quelques hôpitaux

pour leurs visites dans les régions rurales, et des avantages financiers spéciaux quand ils exercent dans des zones particulièrement difficiles ou peu recherchées. Une allocation spéciale de démarrage peut être

possèdent des chambres individuelles ou de petites salles dans lesquelles sont admis, lorsque ce n'est pas pour des raisons médicales, les malades qui désirent un plus grand confort. En pareil cas, le malade doit payer la différence entre le prix de revient de son séjour et ce qu'il serait en salle commune. Il y a également un certain nombre de lits payants pour

également versée au médecin qui ouvre un cabinet dans une zone où l'on en manque. A l'heure actuelle, les praticiens de médecine générale travaillent à peu près tous dans leur cabinet où les malades se rendent pour se faire examiner et traiter, sauf en cas de visites à domicile. Un petit nombre de médecins travaillent dans un centre de santé. On a récemment soutenu que l'exercice de la médecine de groupe offrirait bien des avantages des centres de santé. Ce système est le suivant: un certain nombre de médecins,

normalement au nombre de trois à six, travaillent dans un centre commun qu'ils dirigent eux -mêmes

302

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

et où ils emploient collectivement tous les auxiliaires

dont ils ont besoin, par exemple des infirmières et des secrétaires. Ils assurent conjointement un service permanent de jour et de nuit pour les malades, mais chaque malade continue à être suivi par le médecin

nécessaires. Le contrôle et les conseils courants sont assurés par la sage -femme qui se rend régulièrement chez la future mère avant l'accouchement. En règle générale, c'est la sage -femme qui fait l'accouchement, à moins que le médecin n'estime nécessaire d'y assister, et elle continue de donner ses soins à la mère pendant les quatorze jours qui suivent la naissance. Les sages -

de son choix. La médecine de groupe peut être ou ne pas être une association. L'un des moyens habituels,

pour aborder l'exercice de la médecine générale, consiste à devenir assistant dans une association ou un cabinet de groupe. L'organisation du service dentaire est assez analogue. Les malades ont le libre choix du dentiste; celui -ci

femmes travaillent en collaboration étroite avec les centres de protection infantile et, lorsqu'elles cessent leurs visites à la mère ou que la mère retourne chez elle après avoir accouché à l'hôpital, la visiteuse d'hygiène du Département de la santé commence à lui faire des visites régulières.

a également une entière liberté et il peut prendre, s'il le désire, des malades inscrits au Service national de la Santé ou des malades privés. Les malades ne sont pas tenus de s'inscrire chez un dentiste et l'usage

Un matériel spécial est fourni en prêt aux mères qui accouchent d'enfants prématurés pouvant être soignés à la maison et des dispositions ont été prises pour que les mères de prématurés soient suivies par des sages- femmes et des visiteuses d'hygiène ayant reçu une formation spéciale. Avant 1948, les visiteuses d'hygiène s'occupaient avant tout de l'assistance générale aux mères et aux enfants de moins de cinq ans. La tendance dominante,

de la consultation sur rendez -vous est maintenu. Les dentistes qui donnent un traitement dans leur propre cabinet sont rémunérés suivant un barème prescrit. Tous les traitements dentaires courants

peuvent être administrés sans que le dentiste ait à en référer à une autorité, mais, en cas de difficulté particulière ou de traitement de longue durée, il doit demander l'autorisation du Conseil des prestations dentaires. L'ophtalmologie et la pharmacie sont elles aussi organisées de la même façon. Les services assurés par les 146 grandes collectivités locales d'Angleterre et du Pays de Galles sont organisés

qui est d'ailleurs toujours encouragée, était que la visiteuse d'hygiène soit en même temps infirmière sco-

laire pour la même circonscription. Dans le cadre du Service national de la Santé, son rôle a été élargi et comprend maintenant des avis sur les soins à donner à toute personne malade et sur les mesures à prendre

par le médecin de la santé publique et ses collabora-

pour empêcher la propagation de l'infection. De nombreuses visiteuses d'hygiène participent au traite-

teurs, en liaison avec les commissions de la santé prévues par la loi. Les consultations des centres de santé locaux sont chargées de la prophylaxie en général,

ment et aux soins de post -cure, en particulier pour les tuberculeux. Un service à domicile sous la direction

ainsi que du service de la protection maternelle et infantile, de l'hygiène scolaire, de l'hygiène dentaire

et de l'éducation sanitaire de la population. Plus de 75 % des enfants nés en Angleterre et au Pays de Galles sont régulièrement amenés aux consultations des centres de protection infantile, où ils sont suivis

du médecin de famille est prévu pour les malades qui ont besoin de soins infirmiers chez eux. Les infirmières sont employées soit directement par les autorités sanitaires locales, soit par une organisation

bénévole agissant en qualité d'agent des autorités sanitaires. Les infirmières passent environ la moitié de leur temps à soigner les vieillards ou les malades chroniques.

par des médecins et des visiteuses d'hygiène. Ces centres s'occupent de l'enfant jusqu'à l'âge de cinq ans. Si un traitement est nécessaire, l'enfant est envoyé au médecin de la famille. Les autorités sanitaires locales sont tenues d'assurer dés soins dentaires gratuits aux mères et aux jeunes enfants par priorité spéciale. Quand c'est possible, des consultations spéciales sont organisées pour les enfants d'âge

Les autorités sanitaires locales peuvent fournir une aide -ménagère dans les foyers où l'on en a besoin par suite de maladie, de la naissance d'un enfant ou de la présence d'enfants, de vieillards ou de déficients mentaux. Ce service n'est pas gratuit, mais l'indemni-

sation demandée par les autorités varie suivant les ressources de l'intéressé. Toutes les collectivités

préscolaire de deux à cinq ans. Des cours de puériculture sont donnés aux femmes enceintes dans les dispensaires prénatals et sont souvent associés à des séances de relaxation. Ces cours continuent d'être donnés aux mères qui viennent au dispensaire avec leur bébé et il prend la forme de consultations individuelles, de discussions de groupe, de démonstrations

assurent actuellement ce service en employant principalement des travailleurs à temps partiel. Il est surtout intéressant pour les vieillards et les malades chroniques.

de l'approbation du Ministre, à créer, équiper et entretenir un nouveau type de centre de santé mixte pour les services suivants : a) services de médecine générale et services dentaire et pharmaceutique; b) services de spécialistes (par accord avec le Conseil hospitalier régional); c) services cliniques locaux et éducation sanitaire. Faute de moyens financiers, il n'a pas encore été possible d'en construire un grand

Les autorités locales sont habilitées, sous réserve

et de cours spéciaux, par exemple sur l'alimentation du bébé et sur l'habillement des nourrissons et des jeunes enfants.

l'hôpital ou chez elle. Le médecin l'examine avant et après l'accouchement, participe à celui -ci s'il le juge nécessaire et donne tous les autres soins médicaux

La future mère peut accoucher, à son choix, à

RÉGION EUROPÉENNE

303

nombre. Quelques -uns ont été créés par les autorités sanitaires locales et un ou deux centres expérimentaux

L'aspect le plus utile de leur intervention est probablement le service personnel qu'elles assurent aux malades

ont été organisés par des associations bénévoles. Dans le cadre de leur action préventive, les autorités

sanitaires locales peuvent donner aide et conseils aux familles qui sont en difficulté ou qui risquent d'être démembrées. La radiophotographie de masse sur microfilms a été introduite en 1943 et elle est assurée actuellement par

quelque 70 groupes travaillant sous le contrôle des conseils hospitaliers régionaux, qui examinent plus de 3 millions de personnes par an. Conformément à un

et aux infirmes. L'action de ces organismes repose généralement en partie sur le travail d'agents non rétribués. Les hôpitaux bénéficient d'une large aide bénévole. Plus de la moitié des hôpitaux de l'Angleterre et du Pays de Galles ont leur Société des Amis ou un organisme analogue. Les principaux services assurés par ces associations sont l'exploitation de cantines pour les malades externes et l'organisation de bibliothèques pour les malades hospitalisés. Leur aide prend également toutes sortes de formes: transport de malades, visite des malades en salle, réception

plan lancé en 1949, toutes les autorités sanitaires assurent les vaccinations par le BCG. Ce système a été étendu en 1953 aux écoliers de 13 à 14 ans. De façon analogue, la loi de 1948 sur l'assistance nationale habilite les grandes collectivités locales à organiser des services d'assistance aux aveugles, sourds, muets ou autres personnes souffrant d'une invalidité permanente et grave résultant d'une maladie, d'une blessure ou d'une difformité. Elles sont également habilitées à recevoir l'aide des associations bénévoles agissant pour leur compte; en ce qui concerne les veugles, l'assistance qu'elles fournissent est devenue maintenant obligatoire sur décision du Ministre. La loi sur le Service national de la Santé a opéré une refonte de la protection de la santé physique et de la santé mentale en un seul service global, le Ministre étant responsable de toute l'organisation de la santé mentale. Les autorités sanitaires locales s'occupent de l'assistance aux déficients mentaux et des premiers

des nouveaux malades, lingerie, fourniture de vêtements, etc.

Le service de l'hygiène scolaire bien qu'il travaille en étroite liaison avec le Service national de la Santé,

continue à dépendre du Ministère de l'Education. Les travaux sont généralement assurés, pour le compte

des autorités scolaires locales, par le médecin de la santé publique et ses collaborateurs. Tous les services

médicaux et dentaires sont gratuits. Des centres de guidance infantile pour le traitement des enfants inadaptés ont été créés par la plupart des organismes scolaires dans le cadre des services d'hygiène scolaire,

mais aussi par beaucoup de grands hôpitaux et par quelques associations bénévoles. Le personnel des centres et dispensaires de guidance infantile comprend

normalement une équipe composée d'un psychiatre, d'un psycho -pédagogue et d'assistantes sociales psychiatriques. En Ecosse, les services d'hygiène scolaire sont

soins à donner aux malades atteints de troubles mentaux. Elles assurent également, s'il y a lieu, les soins post -cure. Le personnel employé par les autorités

sanitaires locales comprend principalement des travailleurs locaux placés sous la direction du médecin de la santé publique. Certaines collectivités ont

nommé un médecin assistant spécialement chargé des questions de santé mentale. A la fin de 1956, il y avait en Angleterre et au Pays de Galles 149 480 malades traités pour troubles mentaux et 141 996 déficients mentaux sous surveil-

régis par la Loi sur l'enseignement, dont l'application est assurée par les autorités locales. Le service central cependant, dépend du Département de la Santé. Les services d'hygiène industrielle sont essentiellement préventifs, mais ils comprennent aussi les premiers secours en cas d'accident ou de maladie. Des inspecteurs indépendants (dont un certain nombre de médecins inspecteurs) sont chargés par l'Etat de faire observer les lois relatives à la santé des travailleurs et de donner des conseils à ce sujet. Les employeurs sont

soumis à l'obligation générale de ne pas mettre en danger la vie et la santé de leur personnel. Beaucoup

lance médicale; 78,2 % de tous les malades admis directement dans des hôpitaux psychiatriques y sont entrés volontairement. En Ecosse, le système du placement extérieur a toujours été l'une des caractéristiques

d'entre eux ont organisé des services médicaux et infirmiers pour faciliter l'observation des dispositions légales. Un grand nombre d'entreprises industrielles privées ont leur propre service de santé et, depuis 1947, le National Coal Board (Conseil national du Charbon) a son propre service de médecine du travail. La plupart des locaux industriels de Grande- Bretagne sont soumis à des lois spéciales (Factories Acts), dont l'application

des services de santé mentale. A la fin de 1955, il y avait 26 886 lits d'hôpitaux pour les malades mentaux et les déficients mentaux contre 36 180 pour toutes les autres catégories de malades. Environ 72 % des malades admis dans les hôpitaux psychiatriques y entrent maintenant volontairement. En Irlande du Nord, les services de santé mentale sont administrés par the Northern Ireland Hospitals Authority dans le cadre

est confiée au Ministère du Travail et du Service national. L'inspection des usines, dont le personnel est

d'un plan d'ensemble. On y compte 6 hôpitaux pour malades mentaux et 3 établissements pour les déficients. Ces autorités hospitalières sont également char-

nommé et rémunéré par l'Etat, remonte à 1833. Le nombre des inspecteurs est passé de 4 inspecteurs et 14 sous -inspecteurs à 360 environ et les locaux soumis

à l'inspection d'un peu plus de 4000 à 250 000. Les dispositions générales relatives à la sécurité, à la santé et bien -être sont complétés par des règlements visant les risques spéciaux à certaines industries, à certains

gées de veiller à l'hygiène mentale des collectivités. De nombreuses associations bénévoles assurent des services d'assistance aux malades et aux invalides.

304

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

travaux et à certaines machines. Il y a actuellement 14 médecins inspecteurs à la Direction des usines du Ministère du Travail. Ils sont chargés de procéder à des enquêtes spéciales sur l'hygiène industrielle, d'étudier l'influence des conditions du travail industriel sur la santé des travailleurs et d'exécuter des travaux

au registre de la profession est de trois ans. Les travaux

théoriques de préparation aux examens se font soit

en même temps que le stage pratique, soit, dans certains hôpitaux, pendant les intervalles du stage. Les infirmières qualifiées ont le droit de mentionner les lettres SRN ( State Registered Nurse) à la suite de leur nom. La période minimum de stage exigée des sages- femmes est d'un pour les infirmières imma-

scientifiques sur les maladies professionnelles et sur les tâches qui compromettent directement la santé. Les médecins d'usine nommés sous la direction de l'inspecteur principal des usines effectuent les examens

triculées et de deux ans pour les autres. La distribution d'eau, les réseaux d'égouts et la prévention de la pollution des cours d'eau en Angleterre et au Pays de Galles relèvent du Ministre du Logement

médicaux réglementaires. Ils étudient également les cas de maladies du travail à déclaration obligatoire ainsi que certains accidents. Ce service s'étend à toute

et des Affaires locales. L'aménagement des cours d'eau est confié à des conseils spéciaux créés en vertu

la Grande -Bretagne. La plupart des médecins du travail ont un cabinet de médecine générale et consacrent à l'usine une partie de leur temps. Il existe en outre des médecins d'usine engagés par de nombreux employeurs. Ils assurent une action à la fois médicale et préventive, notamment la réadaptation et l'éducation sanitaire. Le Ministre est conseillé par un comité consultatif permanent de la santé; différents organes spécialisés comme la Direction de la Recherche scientifique et industrielle s'Adonnent à la recherche et autres activités. La recherche médicale dans les universités, hôpitaux et autres établissements du Royaume -Uni est organisée depuis de nombreuses années. La principale organisation est le Medical Research Council, placé légale-

de la loi de 1948 dite River Board Act. Les pouvoirs locaux sont tenus d'assurer la distribution d'une eau saine dans toutes les parties de leur territoire où se trouvent des habitations ou des écoles, d'entretenir les puits, sources et conduites d'eau et de veiller à ce que l'eau soit exempte de pollution. Une loi récemment votée par le Parlement autorise le ministre à accorder des subventions pour l'aménagement hydraulique dans les zones rurales. On estime que 97 % des habitations urbaines et 90 % des habitations rurales sont alimentées par des conduites d'eau. Les autorités locales disposent de larges pouvoirs en matière de logement, l'exécution directe étant à la charge des petites collectivités. Elles sont responsables

ment sous l'autorité d'une commission du Conseil privé. Le service des laboratoires de santé publique est dirigé par le Medical Research Council pour le compte du Ministère de la Santé. Les associations bénévoles privées jouent un rôle considérable dans la recherche médicale, en collaboration étroite avec les organismes officiels.

de l'entretien régulier et du maintien de la salubrité des logements ainsi que de l'aménagement des zones insalubres et surpeuplées. Les autorités locales ont des pouvoirs généraux de contrôle sur les habitations rurales et s'occupent principalement de l'aménagement des villes et des campagnes de leur ressort. Toutes ces activités sont contrôlées par le Ministère du Logement et des Affaires locales. Parmi les fonctions d'hygiène publique qu'exercent les pouvoirs locaux, il faut mentionner également le nettoyage des rues et l'évacuation des ordures, l'installation de bains publics et de lavoirs, la lutte contre

médical général, organisme créé par la loi. Les diplômes de médecine et de chirurgie s'obtiennent dans 15 universités. En outre, le Royal College of Physicians et le Royal College of Surgeons (en Angleterre et en Ecosse), ainsi que l'Apothecaries

L'enseignement médical est contrôlé par le Conseil

Society de Londres décernent des diplômes reconnus par le Conseil médical général. Le nombre des hôpitaux de Grande -Bretagne qui assurent des fonctions d'enseignement est d'environ 140. La British Post graduate Medical Federation est une école rattachée à l'Université de Londres. Elle comprend une école d'enseignement médical post- universitaire et des instituts spécialisés dans les diverses branches cliniques de la médecine et de la chirurgie. L'art dentaire dépend

les rongeurs, la lutte contre la fumée et autres nuisances, par exemple celles qui résultent de l'activité des industries insalubres. Le Ministère de la Santé et le Ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation sont l'hygiène des denrées alimentaires. Les

responsables, à l'échelon central, de la pureté et de grandes

collectivités locales sont chargées d'assurer l'applica-

tion des règlements pris en vertu de la Loi de 1955 sur les denrées alimentaires et les médicaments. Tous les locaux où des aliments destinés à la consommation humaine sont préparés, vendus ou entreposés,

d'un General Dental Council organe créé par la loi. Les diplômes d'art dentaire s'obtiennent dans 14

universités et d'autres diplômes sont également

conférés par divers Colleges et facultés. La période minimum de stage hospitalier nécessaire

doivent répondre à certaines normes d'hygiène. Les pouvoirs locaux sont habilités à prélever des échan-

tillons pour les analyser et à sanctionner toutes infractions aux règlements.

à une infirmière générale pour pouvoir être inscrite

RÉGION EUROPÉENNE

305

SUEDE La Suède occupe la partie orientale de la péninsule scandinave.

Elle est limitrophe de la Norvège, de la Finlande, du golfe de Botnie et de la mer Baltique. Elle se divise en quatre régions principales: au nord des montagnes et des lacs, au centre des plaines, au sud et au sud -est les plateaux de SmAland et à l'extrême sud la plaine de Skane. Les côtes sont bordées d'une multitude d'îles. Le climat est continental et froid dans le nord et semi- continental dans le sud. La superficie est de 449 000 km2. Au recensement de 1950, la population était de 7 041 829 ha-

déplacements du malade pour se rendre à l'hôpital ou chez le médecin et en revenir et des médicaments (remboursement total ou partiel), ainsi que des allocations journalières et des allocations de maternité. En 1955, 1 243 000 personnes bénéficiaient de l'assurance- chômage.

Situation sanitaire

bitants. On l'évaluait à la fin de 1956 à 7 341 122 habitants. Stockholm, la capitale, compte 794 113 habitants. La population

La Direction générale de la Santé, qui dépend du Ministre de l'Intérieur, administre les services de santé

est répartie à peu prés également entre les zones rurales et les zones urbaines. Le niveau général de l'instruction est très élevé. Du point de vue administratif, la Suède est divisée en 28 circonscriptions électorales. Chaque département (lan) est administré par un conseil de département (landsting) élu au suffrage universel (hommes et femmes de plus de 21 ans), chargé entre autres tâches du contrôle des services d'hygiène et de santé publique, ainsi que de l'enseignement professionnel. Certaines grandes villes ne relèvent pas d'un conseil de département. Les districts ruraux, bourgs et villes, constituent des communes ou municipalités avec un conseil élu également au suffrage universel. En 1954, le nombre des municipalités est tombé de 2500 à 1037. Du point de vue économique, le pays peut être divisé en trois parties: au nord une région boisée, au centre une région minière

et de soins médicaux. Les hôpitaux pour malades mentaux, certains établissements d'enseignement et quelques laboratoires relèvent directement de l'auto-

rité de la Direction. Les hôpitaux d'enseignement jouissent d'un statut relàtivement autonome. Il convient de citer une institution centrale indépendante de grande importance, l'Institut national de la Santé publique créé en 1938 pour procéder à des essais et à des recherches dans le domaine de l'hygiène sociale. Il organise aussi non seulement des conférences d'hy-

industrielle, agricole et forestière, enfin au sud une région principalement agricole et industrielle. Depuis des siècles, l'exploitation des mines et celle des forêts

giène à l'intention des étudiants en médecine et des inspecteurs sanitaires mais encore des cours à l'intention des médecins de la santé publique. L'Ecole nationale publique d'Infirmières fait partie de l'Ins-

sont les principales industries de la Suède. Les industries se répartissent assez uniformément sur l'ensemble du pays; elles fabriquent certains produits hautement spécialisés comme des roulements à billes, du matériel téléphonique et de l'appareillage électrique. Les porcelaines et la verrerie suédoises sont égale-

titut. Le Conseil central de la Planification et de l'Equipement des Hôpitaux est chargé d'aménager efficacement les hôpitaux, tant du point de vue médi-

cal que du point de vue économique, ainsi que de normaliser leur équipement et de rationaliser leur administration. Les services de la santé publique et des soins médicaux relèvent: 1) de l'Etat; 2) des conseils de départe-

ment réputées. Pour ce qui est des denrées alimentaires, la production du pays couvre ses besoins, et même au -delà puisqu'il dispose de certains excédents exportables.

L'enseignement primaire est financé par l'Etat et par des taxes locales. Il est obligatoire et gratuit et l'analphabétisme est rare en Suède au point de constituer pour ainsi dire un phénomène. L'enseignement secondaire est extrêmement développé.

ment et des villes libres (Stockholm, Goeteborg,

Malmoe, Norrkoeping, Haelsingborg et Gaevle); 3) des municipalités. Dans chaque département un médecin principal, fonctionnaire, contrôle le service d'hygiène et les soins médicaux aux malades externes. Les conseils de département et les villes sont chargés

Les universités d'Etat sont au nombre de trois (Upsala, Lund et Goeteborg).1 Stockholm possède également une école de médecine et d'autres établissements d'enseignement supérieur. Le nombre des étudiants en 1956 était au total de 23 817, dont 2688 étudiants en médecine. En 1956, la marine marchande comptait 1608 bâtiments

totalisant 3 000 000 tonneaux (abstraction faite des bateaux de pêche et autres bâtiments de moins de 20 tonneaux). Les principaux ports sont Goeteborg et Stockholm; l'un et l'autre assurent un trafic considérable avec l'étranger. A la fin de 1956, la longueur des voies ferrées atteignait 16 085 km dont 15 000 étaient propriété d'Etat. Une compagnie nationale d'aviation exploite des lignes aériennes en Suède et dans d'autres parties du monde. La Suède possède un système extrêmement complet de sécurité

de l'administration de la plupart des hôpitaux pour les maladies somatiques. L'Etat administre certains hôpitaux d'enseignement et certains sanatoriums. Les hôpitaux psychiatriques relèvent de l'administration de l'Etat, sauf ceux de Stockholm, Goeteborg et Mal moe qui sont administrés par les municipalités et seulement subventionnés par l'Etat. Les conseils de département et les villes dirigent en outre le service de santé dans les districts (infirmières de la santé publique de district), les dispensaires antituberculeux, les centres de santé maternelle et infantile, les maternités et le service dentaire public, etc. Quelques villes et districts entretiennent leurs propres

sociale financé par des taxes immobilières, des cotisations et les recettes de certains impôts. Depuis le début de 1955, elle a institué un régime d'assurance- maladie obligatoire, qui couvre la totalité de la population; les prestations comportent le remboursement des soins médicaux, du traitement en hôpital, des 1 En 1958, une nouvelle université s'est créée

médecins et parfois des établissements, souvent de dimensions restreintes, pour le traitement des malades.

it Und.

Toutefois, le service médical est surtout assuré en Suède par des médecins privés dont beaucoup, tout en soignant leur propre clientèle, sont employés dans

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PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

les services d'hygiène scolaire ou de santé militaire. Certaines associations bénévoles, fondations ou personnes privées, administrent des institutions de santé, par exemple dans le domaine de la tuberculose et de la réadaptation des diminués. Cependant, ces activités sont toujours contrôlées par les autorités sanitaires. Les municipalités sont responsables, par l'intermédiaire des conseils locaux, des services de santé publique dans la zone qui relève de leur administration.

Il existe en outre des pavillons hospitaliers souvent dirigés par le médecin de la santé publique du district qui assume cette direction en plus de ses autres fonctions. Des hôpitaux spéciaux et des pavillons hospitaliers ont été établis pour les maladies infectieuses. La tuberculose est traitée dans des sanatoriums dont les

uns sont des hôpitaux spécialement équipés et les autres des hôpitaux pour convalescents ou malades chroniques. La surveillance des convalescents est exercée dans

Leur activité est régie par la loi de santé publique de 1919 qui exige notamment du conseil de santé local

l'installation de systèmes d'égouts, de distribution d'eau, d'enlèvement des ordures ménagères et, en général, l'oblige à assurer à la population un niveau d'hygiène élevé. Les conseils de santé locaux sont également chargés de tâches importantes: lutte contre les maladies épidémiques et la tuberculose, vaccination antivariolique.

la plupart des hôpitaux par des services spéciaux ou dans des maisons de convalescence. Les maisons privées pour convalescents sont nombreuses. Le Conseil royal du Travail a créé en 1952 une division thérapeutique de réadaptation chargée de s'occu-

per des diminués. Les bureaux de placement des départements ont des services spéciaux, et nombreux sont les diminués qui peuvent être affectés à un emploi utile compte tenu de leur état. S'il y a lieu de prendre des mesures spéciales, on a recours principalement à des essais d'emploi dans des centres thérapeutiques de réadaptation ou dans des ateliers spéciaux, à un en-

Les autres organisations qui collaborent dans le domaine de la santé publique sont l'Eglise suédoise d'Etat, le Conseil royal de Protection des Travailleurs, le Conseil royal de l'Education, la Croix -Rouge

suédoise, le Conseil royal des Pensions, le Conseil royal social, le Conseil royal des Routes et Voies navigables et enfin l'Association suédoise antituberculeuse et l'Association de la Santé publique. Au cours de l'exercice budgétaire 1954 -1955, l'Etat

seignement professionnel, à l'octroi de bourses de rééducation professionnelle ou à une aide financière comme point de départ d'une activité commerciale. Le service dentaire public date de 1939; il est admi-

a dépensé pour les services d'hygiène et de soins médicaux 332 000 000 de couronnes suédoises (US $64 179 393), soit 3,9 % du budget total de l'Etat.

Le taux de natalité qui décroît légèrement depuis 1950 était de 14,8 en 1956. Le taux de mortalité brut était de 9,6 et le taux de mortalité infantile qui décroît progressivement depuis des années était de 17,0. La Direction générale de la Santé prend diverses mesures dans le domaine de l'éducation sanitaire qui s'adressent à la fois au personnel médical et de santé publique et au public en général. Elle diffuse des brochures, des affiches, etc. concernant les maladies épidémiques et l'éducation sanitaire en général, les maladies vénériennes, la santé maternelle et infantile, l'hygiène alimentaire et l'hygiène dentaire. La Croix Rouge suédoise joue également un rôle important dans l'éducation sanitaire de la population. Les dispensaires antituberculeux organisent active-

nistré par les conseils de département et par les six villes libres avec l'approbation de la Direction générale de la Santé. Chaque département est divisé en plusieurs districts dentaires dont chacun possède au moins une clinique dentaire où les soins sont donnés par un ou plusieurs dentistes. En 1938, la loi garantissant l'aide de l'Etat aux services de santé maternelle et infantile est entrée en vigueur. Les conseils de département et les conseils municipaux des six villes libres sont responsables des services de protection sociale dans la zone qui relève

de leur administration. La Direction générale de la Santé dirige tous ces services. Des centres de santé maternelle et des centres de santé infantile ont été créés dans chacune des six villes libres, dans les prin-

cipales villes des départements et dans les petites villes, où ils sont parfois combinés. Dans les districts ruraux, le médecin de la santé publique dispense les soins de santé maternelle et infantile dans le centre local. En 1954, on comptait 84 centres de santé maternelle, 178 centres de santé infantile et 35 centres com-

ment la lutte antituberculeuse dans 'tout le pays.

Chaque département dispose d'un ou de plusieurs dispensaires centraux; le pays en compte en tout 62. Les dispensaires de district qui relèvent de ces dispensaires centraux procèdent surtout à des enquêtes de dépistage et sont chargés des mesures préventives. Depuis 1941, tous les conscrits sont radiographiés; de 1946 à 1954, tous les adultes l'ont été également. Le traitement des maladies somatiques à l'hôpital relève des conseils de département et des municipalités

binés de santé maternelle et infantile. Les districts ruraux sont équipés de 553 centres et de 805 services auxquels toute la population peut avoir recours. L'hygiène scolaire relève de l'administration scolaire centrale de l'Etat; elle est dirigée par le médecin principal des écoles employé par cette administration en collaboration avec la Direction générale de la Santé. Le service est organisé dans toutes les écoles secondaires et supérieures du pays, ainsi que dans les écoles primaires à la demande des administrations locales. A l'heure actuelle, 99 % des enfants qui fréquentent les écoles primaires en bénéficient. Toutefois, les activités des infirmières et des médecins scolaires ne sont subven-

lorsque celles -ci ne dépendent pas d'un conseil de département. En règle générale, chaque département dispose d'un hôpital central, la plupart comptent d'autres hôpitaux, parfois équipés de services spéciaux de médecine interne, de chirurgie et de radiographie.

RÉGION EUROPÉENNE

307

tionnées par l'Etat que lorsqu'elles s'exercent à l'école même; la gamme de ces activités est fort étendue.

La loi de 1919 sur les maladies épidémiques dispose

La loi sur la protection des travailleurs votée en 1949 codifie les principales dispositions générales relatives à la prévention de la maladie et des accidents, stipule les mesures sociales et d'hygiène à prendre. Le Conseil royal de Protection des Travailleurs veille à l'application de ces règlements. Le pays est divisé en 11 districts, à chacun desquels sont affectés un inspecteur du travail assisté d'un inspecteur social, d'un ingénieur principal, d'un ingénieur et d'inspecteurs adjoints. Diverses activités telles que l'exploitation forestière, la circulation routière, l'exploitation minière, l'industrie des explosifs, l'électricité et la manutention font l'objet d'inspections spéciales. Le service de la santé mentale en Suède relève de

qu'un médecin sera appelé en cas de maladie transmissible et qu'il appartiendra au médecin (généralement le médecin de la santé publique) et au conseil local de la santé publique de prendre des dispositions satisfaisantes pour soigner et isoler le malade, afin d'enrayer la propagation des maladies. Sauf dans certains cas, le malade doit être hospitalisé. Le conseil

local de la santé publique se charge également, aux frais de l'Etat, de la désinfection de l'habitation du malade. Un comité spécial des maladies transmissibles,

aux réunions duquel le médecin de la santé publique peut assister, est chargé de l'organisation des soins dans tout le département. A la fin de 1956, il y avait 42 hôpitaux pour malades atteints de maladies transmissibles, avec une capacité d'hospitalisation de 3488 lits.

l'Etat mais Stockholm, Goeteborg et Malmoe ont organisé leur propre service. Le service national

compte 19 hôpitaux psychiatriques (dont chacun reçoit les malades mentaux d'une zone déterminée), 3 hôpitaux secondaires et 5 hôpitaux pour les débiles men-

taux. Le Parlement a adopté une loi prévoyant la création de 5 nouveaux hôpitaux psychiatriques. Trois de ces hôpitaux sont en construction; on envisage d'en

construire au moins 3 autres dont 2 pour débiles mentaux. Des salles de psychiatrie ont été ouvertes dans 18 hôpitaux pour les cas bénins, les cas de dépression nerveuse et de neurose, les cas psychosomatiques, les alcooliques, etc. Les conseils de département disposent également de dispensaires de santé mentale pour les malades chroniques dont l'hospitalisation n'est pas indispensable.

Les études médicales durent six ans et demi. Elles conduisent au diplôme de « licencié en médecine ». Les quatre écoles de médecine sont des institutions d'Etat financées par ce dernier et contrôlées par le Ministère de l'Education nationale, mais elles sont entièrement autonomes en ce qui concerne l'établissement des programmes et l'organisation des travaux de recherche. L'Institut national de la Santé publique et le Conseil royal de l'Education organisent des cours supérieurs pour les diplômés. La Suède a 28 écoles d'infirmières. La durée des études est de 3 ans. Pendant la troisième année, les élèves peuvent se spécialiser en matière de soins infirmiers psychiatriques, pédiatriques ou obstétricaux, dans d'autres écoles centrales.

SUISSE La Suisse est le pays le plus montagneux d'Europe. Les Alpes occupent une partie de sa frontière orientale et la majeure partie de l'intérieur (61 % de la superficie totale), tandis que le Jura s'étend à sa frontière occidentale (12 % de la superficie). Le pays

n'a pas d'accès à la mer et présente des frontières communes avec la France, l'Allemagne, l'Autriche et l'Italie. Sa superficie est de 41 288 km2, et un quart environ de cette superficie est constitué par des terres improductives. De l'est à l'ouest, la distance maximum est de 348 km. La population, qui s'élève à 5 000 000 d'habitants, est urbaine dans la proportion de 36,5 et rurale pour 63,5 %. La capitale est Berne, mais la ville la plus importante est Zurich, qui compte 400 000 habitants. On y parle quatre langues: l'allemand (72 % de la population), le français (21 %), l'italien (6 %) et le romanche (1 %). Le niveau

sont: les constructions mécaniques, le vêtement, l'horlogerie, la chimie, la chimie pharmaceutique, le travail du bois et d'autres industries légères. Les importations principales portent sur les métaux, les céréales et autres produits alimentaires, les articles de coton et de laine, les produits chimiques, les machines et les véhicules à moteur.

L'enseignement primaire est gratuit et il existe partout des établissements primaires et secondaires. La Suisse compte sept universités: celles de Bâle, Zurich, Berne, Genève, Lausanne, Fribourg et Neuchâtel. Chacune est dotée de facultés de droit,

de philosophie, de lettres, de sciences et, sauf dans les deux dernières villes citées, de médecine. Les diplômes de médecine

décernés dans l'une quelconque des universités habilitent le titulaire à pratiquer dans toute la Suisse. Le programme et les examens sont donc prescrits par la législation fédérale. La loi fédérale de 1911 assure à tous les citoyens la protection de l'assurance- maladie. Plus de 3 800 000 personnes adhèrent au régime social d'assurance -maladie. Les organismes responsables sont les nombreuses sociétés de secours mutuels ou les caisses cantonales ou communales d'assurance- maladie. Si ces sociétés répondent aux conditions minimums fixées par la loi fédérale sur l'assurance- maladie et accidents, elles reçoivent des subventions du Gouvernement fédéral sous la forme d'une prime annuelle pour chaque membre assuré, qui est plus élevée pour les femmes que pour les hommes. Une prime supplémentaire est

de l'instruction générale est très élevé et l'analphabétisme inconnu. Les professions exercées par la population relèvent principalement de l'agriculture (255 000), de l'industrie (823 000) et du commerce (253 000).

C'est surtout dans les vallées et dans la région se trouvant entre les Alpes et le Jura, appelée « plateau », que l'agriculture est pratiquée. On y récolte du blé, de l'avoine, du mais, de l'orge,

du lin, du chanvre, du tabac ainsi que de nombreux fruits et légumes. Dix -huit cantons sont également producteurs de vin. Mais ce sont l'industrie laitière et l'élevage qui constituent les principales activités agricoles. Les industries les plus importantes

308

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

versée au titre des membres vivant dans les régions montagneuses. Bien qu'il existe une loi fédérale sur l'assurance- maladie et accidents, ce sont les cantons qui décident si l'assurance -maladie est obligatoire et fixent s'il y a lieu le revenu -limite. Le canton peut même déléguer ce pouvoir aux communes. En conséquence, dans

certains cantons les assurés représentent 96% de l'ensemble de la population et, dans d'autres, 50 % seulement. De même que les universités sont des institutions cantonales, il n'existe pas de loi fédérale sur l'enseignement infirmier. Les cantons ont, en conséquence, conclu un accord aux termes duquel, par ratification des directeurs cantonaux de la santé publique, les diplômes des infirmières, délivrés par les écoles reconnues par la Croix Rouge suisse, sont rendus valables dans toutes les régions.

ment et comprenant habituellement un médecin, un chimiste, un vétérinaire, un pharmacien et un dentiste cantonaux exerçant les fonctions de chefs de section. Il existe également des médecins -fonctionnaires de districts qui desservent plusieurs communes. Chaque commune est légalement tenue d'établir une autorité sanitaire locale et s'acquitte de la surveillance médicale scolaire. Les communes importantes (villes) ont organisé des services sanitaires sur le modèle de ceux des cantons.

Le budget global de l'hygiène publique pour la

Confédération, les cantons et les communes, en 1955, s'est élevé à 382 400 000 francs suisses (US $89 345 794),

Situation sanitaire La plupart des questions concernant la santé publi-

et celui de l'assistance vieillesse et de l'assistance publique à 403 900 000 francs suisses (US $94 369 159) tandis que 132 100 000 francs suisses (US $30 864 486)

que relèvent de la compétence des cantons et, bien qu'il ait été promulgué un certain nombre de lois sanitaires fédérales, leur application est dans une large mesure confiée aux cantons et aux communes. D'autre part, les encouragements et les subventions accordés

étaient consacrés à d'autres mesures de prévoyance sociale.

aux organisations privées tendent à accentuer la décentralisation de l'organisation sanitaire, ce qui permet de tenir compte de la grande diversité de la population. A l'échelon national, les attributions de la Confédération sont les suivantes : prévention des maladies contagieuses à la frontière du pays (service sanitaire

Les statistiques démographiques sont établies par le Bureau fédéral de Statistique avec la collaboration des bureaux de statistique cantonaux qui reçoivent des renseignements des bureaux cantonaux de l'état civil. Des recensements ont lieu tous les dix ans. Le dernier a été effectué en 1950. En 1954, le taux de natalité a été de 17, le taux de mortalité de 10 et le taux de mortalité infantile de 27,2. Dans environ 0,5 % seule-

ment des décès, la mort n'est pas certifiée par un médecin, mais dans 1,4 % des cas faisant l'objet d'un certificat, il est déclaré que la cause du décès est

de frontière: examen médical des travailleurs et des réfugiés) et, lors de circonstances extraordinaires, aussi à l'intérieur du pays; services statistiques; législation sur l'assurance- maladie et accidents et contrôle de son application; prévention des accidents; inspection des

conditions de travail dans les fabriques; application dans une certaine mesure et contrôle de l'application des lois concernant la tuberculose, les stupéfiants, les produits alimentaires et les objets usuels; établissement de commissions consultatives; formation des médecins, médecins dentistes, pharmaciens et vétérinaires; versement de subventions pour de nombreuses questions faisant l'objet de l'activité des cantons, des communes ou d'organisations bénévoles privées, telles que la construction d'établissements hospitaliers pour maladies contagieuses, les services médicaux scolaires, etc. L'administration et l'organisation relèvent du Service fédéral de l'Hygiène publique, du Départe-

inconnue. Les statistiques de morbidité s'étendent aux maladies transmissibles dont la déclaration est obligatoire; l'établissement des statistiques hospitalières relatives aux maladies et aux traumatismes traités ne

suit pas un modèle uniforme, mais les statistiques concernant les malades traités dans les hôpitaux psychiatriques, dans les foyers d'observation psychia-

trique pour enfants et dans les établissements de réadaptation pour alcooliques sont très complètes. Le nombre total des médecins, en 1956, était de 7233,

dont 4626 étaient des omnipraticiens ou spécialistes ayant une pratique privée, des médecins d'hôpitaux (sans les assistants ou assistants volontaires) ou des professeurs, ce 1082 personnes.

qui représente un médecin pour

La majeure partie de la population est assurée

ment de l'Intérieur, avec la collaboration de l'Office fédéral des Assurances sociales, du Bureau fédéral de Statistique, de l'Office fédéral de l'Industrie, de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents,

- ainsi, 3 800 000 personnes cotisaient en 1956 aux caisses- maladie - mais aucun médecin n'est employé par l'organisation d'assurance en qualité de médecin traitant. Tous les médecins, à l'exception des médecins fonctionnaires ou de ceux qui travaillent à plein temps

du Service de Santé de l'armée et de diverses autres organisations qui s'occupent de questions sanitaires particulières. L'action des cantons s'exerce, notamment, dans les domaines suivants: assainissement, salubrité des locaux, services sanitaires scolaires et professionnels, services de santé mentale, création d'hôpitaux, etc. et contrôle de la vente des produits pharmaceutiques. Ces

dans les hôpitaux, pratiquent, de façon indépendante, la médecine générale ou une spécialité. Le choix du médecin est libre et un barème agréé détermine ce que

la caisse d'assurance doit verser au médecin, sur la base des services effectivement rendus. Dans quelques vallées de montagne, le médecin reçoit de l'assurance

questions relèvent aussi, en partie, de l'autorité des communes. Chaque canton possède son administration

de la santé publique dirigée par un chef de départe-

des honoraires fixes, la raison principale étant que, autrement, le nombre des malades ne lui permettrait pas de gagner sa vie. A proprement parler, il n'existe pas, en Suisse, de centre sanitaire et les médecins ont

RÉGION EUROPÉENNE

309

recours à leurs propres installations. Dans de nombreux cas, ils exercent également des fonctions publiques en qualité de médecins inspecteurs des écoles ou de membres des autorités sanitaires locales établies par

des autorités fédérales. Au cours des dernières années,

nombreux sont les grands hôpitaux od les malades chroniques ont provoqué un encombrement et l'on procède à la création de salles ou de services spéciaux pour faire face à cette difficulté. Il existe, d'autre part, très peu d'hôpitaux spécialisés. Toutefois, chaque

loi fédérale pour chaque commune ou groupe de communes. Dans les cantons les plus importants, le médecin -fonctionnaire de la santé publique est en règle générale employé à plein temps, de même que certains

canton de quelque importance dispose d'un ou de plusieurs hôpitaux psychiatriques. Le personnel infirmier de ces hôpitaux ne reçoit pas la même formation que celui des services généraux. Dans de nombreux cas, ces établissements ont organisé un système familial de soins; de nombreux malades vivent, en fait, dans des familles spécialement choisies. Il s'exerce naturellement une surveillance médicale sur ces malades, mais ce sont les familles en question qui en prennent soin.

autres fonctionnaires de la santé publique et certains médecins des écoles dans quelques -unes des grandes villes. Les personnes non assurées qui ne sont pas en mesure d'acquitter les honoraires d'un médecin peuvent cependant choisir leur médecin dont la note sera payée par la commune d'origine ou, suivant un arrangement intercantonal (concordat), par la commune de domicile. Cette règle est générale pour l'assistance publique et nombreuses sont les communes qui ont

créé des foyers pour vieillards, ouverts aussi à de nombreux Suisses qui n'avaient jamais vu la Suisse avant la deuxième guerre mondiale. A l'exception de quelques sanatoriums militaires, il n'existe pas d'hôpitaux fédéraux. Les hôpitaux les plus importants sont des institutions publiques cantonales, mais il y a aussi un certain nombre d'hôpitaux municipaux (hôpitaux de villes) et de nombreux établissements de district, surtout dans les régions rurales. La règle est que chaque malade paie ses frais d'hôpital. S'il n'est pas assuré, le prix de la journée est fixé suivant un barème, de sorte que les pauvres paient moins que les personnes aisées. Si le malade est assuré, la caisse à laquelle il appartient rembourse l'hôpital conformément aux termes d'un contrat passé entre cet établissement et la caisse d'assurancemaladie. Presque tous les hôpitaux accusent des déficits

Les policliniques rattachées aux grands hôpitaux sont de plus en plus fréquentées. La policlinique est le centre où en cas de besoin l'on donne gratuitement des avis d'ordre médical ou social. Mais les policliniques

constituent de plus en plus des centres spécialisés, pourvus d'excellentes installations, qui peuvent aussi apporter une aide aux praticiens de médecine générale en procédant à des examens spéciaux et en posant des diagnostics sans qu'il soit nécessaire d'admettre les malades dans un hôpital. Les policliniques peuvent également jouer le rôle de dispensaires médico- sociaux

dans la lutte contre la tuberculose et dans le domaine de la protection maternelle et infantile, etc. Dans les régions rurales, les dispensaires les moins importants sont souvent gérés par une infirmière ou une assistante sociale. Les policliniques dépendent toujours de l'Etat, mais la plupart des dispensaires ont été fondés et sont entretenus par des organisations bénévoles. L'Etat ne

vise pas à supplanter les activités bénévoles mais plutôt à les aider en ce qui concerne le matériel et les services nécessaires. L'éducation sanitaire de la population revêt la forme d'un enseignement d'hygiène dispensé dans tous les établissements d'enseignement primaire et secondaire et pendant le service militaire obligatoire. Cette éducation est également poursuivie par la Fédération suisse des Samaritains ainsi que par d'autres organisations bénévoles.

annuels considérables qui sont comblés au moyen d'impôts d'Etat. Des sommes très élevées ont été consacrées, ces dernières années, à la construction et à la modernisation d'hôpitaux. L'assurance -vieillesse fédérale constitue le principal moyen de fournir une aide économique aux vieillards. C'est une forme générale et obligatoire d'assurance nationale gérée par un fonds spécial de l'organisation des employeurs, et soumise au contrôle des cantons et

TCHÉCOSLOVAQUE La Tchécoslovaquie est située en Europe centrale; elle est limitrophe de l'Allemagne, de la Pologne, de l'Union soviétique,

Slovaques, qui jouissent de droits égaux. Le pays est divisé en 19 régions,

ayant chacune une population de 340 000 à

de la Hongrie et de l'Autriche. Le pays comprend d'une part les « provinces tchèques » (la Bohême et la Moravie), d'autre part la Slovaquie. Sa superficie totale est de 128 000 km2. La capitale, Prague, se trouve au centre de la Bohême et a environ un million d'habitants. A la fin du premier semestre de 1958, la Tchécoslovaquie comptait 13 470 000 habitants et la densité moyenne s'élevait à 105 au kilomètre carré. La population se répartit à peu près par moitiés entre la ville et la campagne. La Tchécoslovaquie est une République de démocratie populaire. C'est un Etat qui unit deux nations, les Tchèques et les

1 200 000 habitants. Les régions se subdivisent en districts, chaque région ayant en moyenne 15 districts.

Les ouvriers et les artisans forment le groupe le plus nombreux, soit, d'après le recensement de 1950, 3 596 357 personnes

(29,1 % de la population active); 3 076 261 personnes, soit 24,9 %, s'adonnent à l'agriculture, à la sylviculture et à la pêche, 873 300 personnes, soit 7,1 %, au commerce et aux finances, 908 556 personnes, soit 7,4 %, travaillent dans les services de transports et 698 579 personnes, soit 5,7 %, dans l'industrie du bâtiment. La production industrielle de 1955 a augmenté de 240 par rapport à celle de 1929, qui avait été la plus importante avant

310

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

la guerre. La production enregistre une progression ininterrompue depuis 1945. En Tchécoslovaquie il n'y a pas de chômage. A la date du 31 décembre 1956, 36,7 % de tous les salariés étaient des femmes. Depuis 1953 (année de la suppression du système de rationnement), les salaires ont augmenté de plus de 13,5 %; le coût de la vie a enregistré pendant la même période une baisse de 16%. La consommation de la viande en 1956 a augmenté de 55 % par rapport à celle de 1936, celle de la farine de froment de 60%, celle du sucre de 40 %, celle des légumes de 60%, celle des oeufs de plus de 30 % et celle du beurre de 15 %. Dans l'année scolaire 1956 -1957, il y avait en Tchécoslovaquie 12 445 écoles d'instruction générale (du premier et second degré), que fréquentaient prés de 2 000 000 d'élèves. Le degré de l'ins-

sentants les plus éminents de la science médicale dans

le pays. C'est ainsi que le niveau scientifique de la direction est garanti. Dans les régions, les districts et les villes, les services sanitaires sont dirigés par les comités nationaux. Ils sont administrés, à l'échelon régional, par des départements spéciaux de la santé publique, et, à l'échelon du district, par les départements de la main- d'oeuvre,

de la santé et de la sécurité sociale. Les services de santé publique des régions et des districts sont dirigés par des médecins -administrateurs qui s'appuient sur un conseil consultatif composé d'experts recrutés parmi les cadres des hôpitaux et d'autres institutions sanitaires du territoire en question. Dans tout le pays, les services sanitaires sont groupés dans les Etablissements régionaux ou de district de la

truction générale de la population est considérable: plus de 20% des habitants ont terminé l'école primaire supérieure, et seulement 0,5 % sont sans instruction scolaire. Cette même année, on comptait 672 écoles professionnelles fréquentées par plus de

200 000 élèves, et 40 écoles supérieures avec 106 facultés, fréquentées par près de 78 000 étudiants. Des écoles supérieures

Santé nationale. L'hôpital régional, avec la polyclinique, le centre de transfusion, la station d'hygiène et d'épidémiologie et le centre d'éducation sanitaire, constitue le noyau de l'Etablissement régional de la Santé nationale dont dépendent également d'autres institutions spécialisées (sanatoriums pour tuberculeux, centres psychiatriques, établissements de réadaptation, établissements anticancéreux, dispensaires de pédiatrie, etc.). L'Etablissement régional de la Santé nationale dirige, pour les différentes spécialités de la médecine, les services sanitaires des districts; en même

d'orientation universitaire et technique existent à Prague, à Plzeñ, à Hradec Králové, à Brno, à Olomouc, à Ostrava, à Bratislava et à Ko3ice. Dans le pays, il y a 6 facultés théologiques.

En 1956, il y avait en Tchécoslovaquie 13 168 km de chemin de fer, plus de 71 000 km de routes d'intérêt national et presque 50 000 km de routes d'intérêt local. La longueur des cours d'eau navigable était de 480 km et celle du réseau aérien intérieur 1868 km.

Situation sanitaire

Le droit à la protection sanitaire se range parmi les droits constitutionnels; il est garanti par le système

temps il oriente et, dans une large mesure, réalise lui -même la formation complémentaire des cadres sanitaires de la région.

d'Etat des services sanitaires et par toute une série de mesures législatives dont les plus importantes portent sur l'intégration des services préventifs et curatifs, les services d'hygiène et d'épidémiologie, le traitement dans les centres balnéologiques, l'exercice

Dans chaque district, l'Etablissement de la Santé nationale groupe tous les services sanitaires destinés à la population du district. Il a pour centre l'hôpital de

de la médecine et des professions apparentées, la production et la distributions des médicaments, et, enfin, les mesures sociales comprises dans les lois concernant l'assurance -maladie nationale et la sécurité sociale.

district, qui forme avec la polyclinique locale une unité administrative (dans quelques districts il y a seulement la polyclinique). En outre, il existe dans chaque district une station d'hygiène et d'épidémiologie, un centre de transfusion et un centre d'éducation

Depuis leur unification, en 1951, tous les services sanitaires dépendent des organes de l'Administration d'Etat de la Santé publique, à l'exception des facultés de médecine et de pharmacie (qui relèvent de la compétence du Ministère de l'Enseignement et de la Culture) et de la production des instruments et appareils médi-

sanitaire. Ces Etablissements de district dirigent les activités d'autres services sanitaires existant dans le district, notamment des polycliniques, des dispensaires, des postes médicaux et des infirmeries (destinés

au public en général ou au personnel d'entreprises industrielles) ainsi que des centres de protection mater-

caux (qui relève de la compétence du Ministère de la Mécanique de Précision). Sur le plan national, toutes les activités en matière de santé sont dirigées, pour ce qui est des problèmes de principe, par le Ministère de la Santé publique, ou, en Slovaquie, par le Commis-

nelle et infantile, des crèches, des institutions pour nourrissons, des foyers d'enfants et des maisons de repos. Le service sanitaire de chaque district est organisé selon le principe des circonscriptions : chacune, comprenant environ 4250 personnes, est confiée à un médecin qui dispense et, le cas échéant, organise tous

sariat de la Santé publique. (Les rapports entre le Ministère et le Commissariat sont fixés par la Constitution, qui réglemente les fonctions des organes

nationaux slovaques; le Commissaire slovaque est lié par les directives fondamentales du Ministre de la Santé.) Les diverses sections du Ministère sont dirigées par des médecins -administrateurs qualifiés ou par des experts d'autres branches; toutes les questions impor-

les soins médicaux à l'intention des habitants de sa circonscription et qui a la charge de leur santé. Dans les usines, le médecin d'atelier assume une fonction analogue pour 800 à 1600 travailleurs. Au réseau des institutions groupées dans les Etablissements régionaux et de district de la Santé nationale viennent s'ajouter celles qui sont administrées par l'autorité centrale, telles que centres balnéologiques, instituts de recherche et instituts pour la formation complémentaire des médecins.

tantes touchant la médecine sont examinées par le Conseil scientifique du Ministère, composé des repré-

RÉGION EUROPÉENNE

311

En 1957, il y avait 215 hôpitaux généraux, avec un

total de 95 551 lits, soit un chiffre de 7,1 lits pour 1000 habitants. Il y avait en outre 11 020 lits dans des centres pour tuberculeux et 57 070 lits dans d'autres établissements spécialisés, soit au total un chiffre de 12,2 lits pour 1000 habitants. Il y avait d'autre part 403 polycliniques de région ou de district, 1564 dispensaires de circonscription, 60 polycliniques d'entreprise,

1954

1955

1956

1957

Natalité Mortalité Mortalité infantile

20,6 10,4 37,6

20,3 9,6 34,1

19,8

9,6 31,4

18,9 10,0 33,4

chiffres provisoires

603 dispensaires d'entreprise, 690 postes médicaux régionaux ou de district et 1013 postes médicaux d'entreprise.

Les principales causes de décès, en 1957, et le taux des décès sur 100 000 habitants pour chaque cause étaient les suivants : maladies de l'appareil cardiovasculaire, 335,6 (dont 275,1 pour les cardiopathies); tumeurs malignes, 173,4; maladies du système nerveux et des organes des sens, 112,0; maladies de l'appareil respiratoire, 91,0; traumatismes et intoxications, 67,8;

Cette expansion des services sanitaires a nécessité une augmentation considérable de l'effectif du personnel médical et un relèvement de sa qualification professionnelle, de même qu'un développement impor-

tant des ressources des institutions sanitaires. Les grandes pertes subies par le personnel médical pendant la guerre (période où, par ailleurs, les écoles médicales étaient fermées) ont été comblées en un temps relati-

maladies transmissibles, y compris la tuberculose et les maladies parasitaires, 48,7. Ce dernier groupe comprenait: tuberculose sous toutes ses formes, 36,4; coqueluche, 1,5; fièvres typhoïde et paratyphoïdes, 0,4; diphtérie, 0,3; scarlatine, 0,0 (4 décès dans l'ensemble du pays pendant l'année).

vement court. A la fin de 1957, le nombre total des médecins s'élevait à 20 607, de sorte qu'il y avait dans le pays un médecin pour 651 habitants, et les services

de la santé publique (y compris les pharmacies) employaient, à la fin de 1957, 158 000 travailleurs, dont 103 000 agents professionnels.

En 1957, les taux de morbidité pour les maladies transmissibles ont été les suivants: rougeole, 475,2; coqueluche, 397,8; scarlatine, 206,1, hépatite infectieuse, 184,4; tuberculose des voies respiratoires, 174,2; dysenterie, 85,8; poliomyélite, 8,0. Il y a 2597 cabinets de consultations pour enfants et 285 cabinets de consultations pour femmes, 1167 crè-

Une partie importante des activités sanitaires est l'oeuvre de la Croix -Rouge tchécoslovaque, et le nombre et les activités de ses agents sanitaires bénévoles n'ont cessé de s'accroître. Il en a été de même pour d'autres organisations qui participent activement à la protection de la santé de la population, notamment les syndicats. Les soins médicaux, y compris les médicaments et

ches avec 36 885 places, 31 établissements pour les nourrissons jusqu'à 1 an avec 2346 lits, 68 foyers pour les enfants de 1 à 3 ans avec 2832 lits et 31 maisons de repos pour enfants avec 3468 lits. Les services d'hygiène scolaire s'adressent à plus de 2 millions d'enfants fréquentant 19 000 écoles, y compris les écoles maternelles pour les enfants de 3 à 6 ans. Il y a 9 écoles supérieures de médecine, décernant environ 1000 diplômes par an. L'assainissement relève des services d'hygiène communaux qui font partie du système des soins sanitaires et épidémiologiques. La population est pourvue d'eau courante dans la proportion de 41 %. Cette eau est contrôlée du point de vue bactériologique au moins

les appareils thérapeutiques et orthopédiques, sont fournis à titre gratuit à la grande majorité de la population: aux ouvriers, aux membres des coopératives agricoles, aux fonctionnaires, aux employés de bureau, aux titulaires de pensions et à leurs familles, etc. Une proportion très faible de la population (moins de 8 %), à savoir les personnes ayant une exploitation individuelle, doivent payer une partie des soins médicaux, mais leurs versements sont de loin inférieurs au prix de revient des services dont ils bénéficient. Les enfants de ces personnes jouissent à titre gratuit jusqu'à un an (et pour la plupart jusqu'à un âge plus avancé), de tous les soins médicaux, et, jusqu'à 15 ans, des soins hospitaliers.

quatre fois par an, et, le cas échéant, journellement. Les puits où s'approvisionne le reste de la population sont également contrôlés de façon régulière par les inspecteurs sanitaires. Dans l'ensemble, 30 % des habi-

Le traitement en maison de santé durant la grossesse, l'accouchement et la période postnatale, de même que le traitement des maladies contagieuses, les soins préventifs, etc., est gratuit. Toutes les femmes qui exercent un emploi ont droit à 18 semaines de congé

tants disposent d'un réseau d'égouts et l'on en établit dans tous les endroits où l'on construit de nouvelles habitations. Dans les cités plus anciennes, on procède à la reconstruction des réseaux existants. Le deuxième plan quinquennal (1956 -1960) prévoit l'expansion et l'amélioration des services sanitaires,

de maternité: les indemnités pendant cette période atteignent 90 % du salaire. Les statistiques démographiques pour les années 1954 -1957 indiquent les taux suivants :

notamment en ce qui concerne la lutte contre les maladies infectieuses, la prévention des maladies et des traumatismes et l'élévation du niveau de santé des nouvelles générations.

312

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

TURQUIE La Turquie est située dans l'angle nord -est du bassin de la Méditerranée et elle est bordée, au nord, par la mer Noire. Elle est limitrophe de l'Union des Républiques socialistes soviétiques et de l'Iran au nord -est et à l'est, de l'Irak et de la Syrie au sud -est et au sud, et de la Grèce et de la Bulgarie au nord -ouest. Le pays a une superficie de 776 980 km2 et sa population était

A l'échelon départemental et local, l'administration des services de santé relève du préfet, conseillé par un directeur de la santé conformément aux directives

que ce dernier reçoit du Ministère de la Santé; à l'échelon du district, le préfet est représenté par les autorités civiles du district, et le directeur de la santé par un médecin de district qui, lui -même, conseille les autorités civiles sur les questions sanitaires et est chargé de toutes les activités préventives et curatives ainsi que de la médecine légale. Il est aidé d'infirmières de la santé publique, d'inspecteurs sanitaires et de sages- femmes urbaines et rurales. A l'échelon municipal, l'administration de la santé s'occupe particulièrement des questions d'hygiène et d'assainissement.

de 24 121 778 habitants au recensement provisoire de 1955, ce qui représente une densité de 31 habitants au km2. La capitale, Ankara, compte 453 151 habitants, tandis que la ville d'Istanbul

en a 1 214 616. On compte encore trois villes importantes: Smyrne (286 310 habitants), Adana (172 465) et Brousse (131 336).

Les principaux produits agricoles sont le tabac, l'huile d'olive, la soie, les céréales et les fruits. Le sous -sol est riche en houille, en cuivre, en chrome, en antimoine et en manganèse. La Turquie s'industrialise fortement depuis quelques années.

Situation sanitaire

La part du budget national affecté à la santé pendant la période considérée a été de 5,6 % en 1954 et de 5,1 % en 1955 et 1956. A l'échelon départemental, la part du budget affecté à la santé a été pour les mêmes

1827, date de la création de l'Ecole militaire de Médecine à Istanbul. En 1838, un Conseil supérieur de la Santé a été établi, suivi en 1840 par le Conseil civil de la Santé publique et en 1869 par l'Administration de la Santé publique. Enfin, en 1870, des règlements ont été édictés portant constitution des services de la santé publique dans les provinces. Pendant une certaine période, à partir de 1911, l'administration de la santé publique a relevé du Ministère de l'Intérieur, mais en 1920 on a créé un Ministère de la Santé et

L'organisation des services de la santé remonte à

années de 2,48, 2,31 et 2,15 % respectivement, et à l'échelon municipal de 21,27, 20,01 et 23,86 %. On comptait, en 1956, 95 hôpitaux généraux, avec

une capacité totale d'hospitalisation de 15 195 lits et 207 centres de santé avec 2452 lits. Ces centres de

santé, qui fonctionnent depuis 1937, ont été créés pour répondre aux besoins de la population rurale et ils jouent aujourd'hui un rôle de premier plan dans les

de l'Assistance sociale. La législation de la santé publique date de 1930 et c'est elle qui régit, entre autres, les attributions du Ministère de la Santé. L'or-

services de santé du pays. Leur siège est dans les principales villes des districts et établir dans tous les districts; ils s'occupent particulièrement de médecine préventive mais ils peuvent être pourvus (selon les besoins locaux) de quelque 20 ou 25 lits et dispenser également des services curatifs. Les soins médicaux sont

ganisation actuelle du Ministère de la Santé relève d'une loi promulguée en 1936. Le Ministère de la Santé et de l'Assistance sociale détient l'autorité suprême, bien que certaines organisations publiques et privées, comme les services de santé de l'armée, les fonds d'assurance des travailleurs et les chemins de fer, aient créé leurs propres établissements sanitaires. Le Ministre est assisté par un Sous- Secrétaire d'Etat, qui peut agir en son nom, et d'un Sous Secrétaire d'Etat adjoint. Les diverses directions générales relevant du Minis-

gratuits pour tous les malades, hospitalisés ou non, dans les centres de santé et les dispensaires. Dans les grands hôpitaux, les soins sont gratuits pour les indigents, de même que la fourniture des médicaments, les analyses de laboratoire et les interventions chirurgicales.

Le tableau suivant donne la composition du personnel de la santé (on verra que l'effectif en a augmenté

pour certaines catégories) au cours des années 1954, 1955 et 1956: Catégorie 1954 3 1955

tère de la Santé publique sont les suivants : santé publique (hygiène sociale, lutte contre les maladies transmissibles, relations internationales); assistance

1956 3

sociale (médecine curative et soins médicaux; construction, équipement et entretien des établissements sanitaires); personnel (administration de tout le per-

Médecins Dentistes Pharmaciens

045 41

3 111

44 69 2 733 928 471 1

386 48

Inspecteurs sanitaires Infirmières Sages -femmes Aides- infirmières

sonnel de santé travaillant en Turquie); contrôle sanitaire des ports et aux frontières; pharmacie et produits pharmaceutiques; éducation sanitaire et statistiques médicales, et enfin lutte antipaludique. Les services de santé comprennent également un corps d'inspecteurs d'hygiène, un conseil consultatif et d'enquête, des services juridiques, de comptabilité, d'archives, d'approvisionnement et d'équipement. Le Conseil supérieur de la Santé est composé de 9 membres choisis parmi des experts hygiénistes; il se réunit trois fois par an en sessions de 10 jours.

79 2 903 889 485 146

60 2 887

Sages- femmes rurales

960

244 003

984 459 295 088

La répartition du personnel médical et sanitaire à travers le pays est assez inégale, le personnel préférant

vivre et travailler en ville plutôt que dans les campagnes.

Grâce à des enquêtes statistiques très complètes qui ont été pratiquées depuis 1951 dans le district de Beypazari, dans la région d'Ankara, on a pu relever les tendances suivantes des données démographiques :

RÉGION EUROPÉENNE 1951

313

1953

1955

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

38,8 16,8 124,3

36,6 13,3

158,4

34,5 11,7 117,3

équipés et - là où il n'en existe pas - par le médecin local de la santé publique. En 1950, on comptait 32 de ces dispensaires spécialisés ainsi que 68 postes de trai-

Les grands problèmes sanitaires du moment pour la Turquie sont: la tuberculose, les maladies infectieuses endémiques et le paludisme. Au nombre des préoccupations immédiates des autorités de la santé, il faut citer le développement des services d'hygiène maternelle et infantile, le renforcement des services infirmiers et une extension des services d'hygiène et d'assistance sociale visant à leur permettre de couvrir une proportion plus grande de la population. En ce qui touche les questions de quarantaine, les premiers services ont été établis en Turquie en 1840. C'était alors une organisation internationale dont la tâche principale était de protéger l'Europe contre les maladies importées d'Orient. Elle a été abolie par le

tement dans les régions où la maladie était particulièrement répandue; en 1955, on comptait 33 dispensaires et 160 postes de traitement. A la suite de ces activités, le nombre des cas de syphilis a passé de 104 491 à 61 000. Le trachome aussi ne pose un problème sérieux que depuis quelques années et un programme de lutte a été amorcé en 1925. En 1950, on comptait 40 dispensaires

pour le traitement du trachome et 111 postes ruraux, alors qu'il y a aujourd'hui 50 dispensaires et 229 postes ruraux. En 1951, sur le total des malades se présentant à la consultation d'ophtalmologie, 27,3 % étaient at-

teints du trachome; en 1955, le pourcentage était tombé à 17,3 %.

Traité de Lausanne et remplacée par la Direction générale sanitaire des côtes et frontières. Elle administre actuellement 9 centres et 26 bureaux, en même temps que 2 laboratoires de bactériologie, 3 services de quarantaine et 2 postes médicaux rattachés aux aéroports d'Istanbul et d'Ankara. La lutte contre les maladies infectieuses n'a effectivement commencé qu'en 1914, mais actuellement ces services ont un statut légal depuis que la loi sur la santé publique de 1930 a été votée. Cette loi stipule que toutes les maladies infectieuses et épidémiques qui viennent à la connaissance d'un membre quelconque de la profession médicale doivent être immédiatement signalées

Le paludisme a été pendant longtemps un fléau et

les mesures de lutte ont commencé en 1924. Un Institut du Paludisme a été fondé à Adana en 1926 et c'est lui qui, depuis 1928, forme le personnel d'hygiène aux grands principes de la lutte antipaludique. Depuis quelques années, cette lutte s'est intensifiée et com-

prend un programme de pulvérisations avec des insecticides à action rémanente. En 1955, on a employé heureux résultats de cette campagne apparaissent nette-

595 tonnes de DDT, contre 109 tonnes en 1950. Les ment si l'on suit la courbe décroissante du taux splénique dans les régions contaminées: il est passé de 26,0 en 1946 à 7,0 en 1950, pour tomber à 0,7 en 1955. En 1952, le Ministère de la Santé et de l'Assistance

au médecin de santé publique, lequel doit prendre immédiatement les mesures nécessaires, avec la col-

sociale a créé une section d'hygiène maternelle et infantile et depuis lors les services de protection des mères et des enfants ont été considérablement renforcés dans toute l'étendue du pays. Un centre de démonstration et de formation a été ouvert à cet égard à Ankara

laboration de tous les services administratifs intéressés. L'Institut central d'Hygiène Refik Saydam d'Ankara fournit les vaccins et sérums nécessaires. La vaccination antivariolique est obligatoire. La lutte antituberculeuse a commencé de s'organiser

en 1954, d'autres centres se sont créés à Smyrne et à Yenimahalle en 1955 et, enfin, un quatrième à Brousse en 1957. Dans les régions rurales, les services de protection maternelle et infantile ont commencé à prendre pied en 1956 par la création, dans plusieurs provinces,

en 1924 quand on a ouvert un sanatorium de 50 lits à l'île de Heybeliada dans la mer de Marmara. Depuis lors, les progrès ont été certains si on considère qu'en 1956 il y avait 52 dispensaires d'Etat et 66 autres institutions placées sous le contrôle du Ministère qui traitaient les tuberculeux, avec une capacité totale d'hospitalisation de 7777 lits. Depuis 1952, une campagne de masse de vaccination au BCG se poursuit. Des formations mobiles ont pratiqué des réactions à la tuberculine sur plus de la moitié de la population, c'est -à -dire 13 500 000 personnes dont 5 300 000 ont été vaccinées au BCG. Ces mesures ont

de formations mobiles rattachées aux maternités locales et qui visitent tous les villages de la région dont elles relèvent. En outre, on envisage de créer un centre de formation pour les sages -femmes rurales; les cours dureront 18 mois, avec 6 mois d'enseignement théori-

que, 6 mois d'enseignement pratique et 6 mois de stage. A la fin de cet enseignement, les sages- femmes

rurales seront placées dans les formations sanitaires villageoises tout en continuant à relever administrativement et techniquement des centres de santé publique

certainement contribué à la régression du taux de mortalité imputable à la tuberculose qui est passé de 150 pour 100 000 en 1950 à 78 en 1955. La syphilis a fait son apparition en Turquie il y a environ 70 ans et elle est devenue un problème inquiétant dans certaines régions. Grâce à certaines dispositions législatives, on a pu prendre des mesures systématiques de lutte contre les maladies vénériennes et actuellement le traitement gratuit de cette maladie est fourni par des dispensaires antivénériens efficacement

du district. Les derniers six mois de leur stage seront (Kizilcahaman), qui comporte 103 villages et 50 000 habitants. Depuis quelques années, on a développé largement les services d'hygiène maternelle et infantile

passés dans une zone pilote du district d'Ankara

dans les hôpitaux et les dispensaires. Alors qu'en 1926 on ne comptait que deux maternités d'Etat avec 25 lits au total, il y en avait 18 en 1956 avec 1716 lits. En outre, on se préoccupe davantage des cas d'obsté-

314

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

trique et de gynécologie dans les centres de santé et affecté des services spéciaux. Dans les consultations

les hôpitaux et 57 des grands hôpitaux leur ont externes on pratique les examens médicaux prénuptiaux, prénatals et postnatals; on a également créé des dispensaires pour la vaccination des nourrissons et des jeunes enfants, ainsi que des services d'accouchement à domicile et de soins aux nourrissons. Les services d'hygiène scolaire relèvent du Ministère de l'Instruction publique, mais ils travaillent en

les travaux et d'assurer l'expansion harmonieuse des activités à travers tous le pays. Indépendamment des représentants des ministères intéressés, ce comité est composé de représentants des Facultés de Médecine, de l'Ecole d'Hygiène, de l'Association du Croissant Rouge et de la Société pour la Protection de l'Enfance, de la Ligue nationale antituberculeuse et autres associations bénévoles.

La rapide industrialisation de la Turquie depuis quelques années a rendu plus aigus les problèmes de santé et de sécurité des travailleurs. On a voté plusieurs

étroite collaboration avec ceux du Ministère de la Santé et avec nombre d'organisations non gouvernementales. La plupart des écoles sont pourvues d'un cabinet médical bien équipé, de même que les internats possèdent des infirmeries où les élèves peuvent être soignés pour des maladies de courte durée. Les médecins des écoles examinent régulièrement les écoliers; étant donné la pénurie d'infirmières qualifiées,

lois portant création de services de médecine du travail et de sécurité des travailleurs, le Ministère du Travail et le Ministère de la Santé et de l'Assistance sociale sont chargés de mettre ces lois en vigueur. Il leur manque malheureusement le personnel spécialisé qui permettrait d'accomplir efficacement cette

tâche, mais on prend des mesures pour former ce personnel. Indépendamment des dispositions proprement légales, nombre de grandes entreprises industrielles ont organisé leurs propres services sanitaires, y compris l'examen médical de leurs travailleurs au moment du recrutement et à des intervalles réguliers en cours d'emploi; certaines entreprises ont créé des infirmeries et des consultations et distribuent gratuitement les médicaments à leurs employés et à leur famille. D'autres ont édifié des hôpitaux et fournissent des repas gratuits à leurs employés pendant les heures de travail. Enfin, des usines ont constitué dans leurs ateliers des comités de sécurité composés de représentants des employeurs et des travailleurs. Il n'y a pas d'établissements spéciaux affectés aux soins de maladies chroniques et des vieillards, mais on

les médecins sont souvent aidés par le personnel enseignant lui -même. Le service d'hygiène scolaire porte également sur l'examen dentaire; les réactions à la tuberculine et la vaccination au BCG sont pratiquées par la Ligue nationale antituberculeuse pour le compte du service médical scolaire. Des fiches sani-

taires sont établies pour chaque enfant et elles sont envoyées annuellement aux Directions de l'Education nationale départementale; elles sont transmises d'école

en école au fur et à mesure du passage de l'enfant jusqu'à la fin de ses études. Lorsqu'un traitement spécial doit être pratiqué, le médecin des écoles le signale

aux parents. On envisage dans un proche avenir d'établir des centres médicaux scolaires dans tous les départements et dans les communes dont la population dépasse 10. 000 habitants. On ne saurait dire qu'il y ait en Turquie de véritables services préventifs en ce qui concerne les maladies mentales, bien que les services de protection maternelle et infantile et les services de médecine scolaire comptent au nombre de leurs attributions l'améliora-

trouve des hospices où ces personnes peuvent être accueillies et nourries. Ces asiles pour les indigents sont au nombre de 13. Un sous -comité spécial a été créé en vue de faire

des recherches sur les questions de nutrition et on envisage de procéder à diverses enquêtes. Plusieurs départements ont également créé des cours de formation

tion de la santé mentale dans les groupes dont ils s'occupent et que les services de neuro -psychiatrie des grands hôpitaux orientent leur activité vers la prévention. Pour les maladies mentales proprement dites la

Turquie compte trois hôpitaux psychiatriques avec un total de 3675 lits. La Direction de la Propagande sanitaire et des Sta-

tistiques médicales du Ministère est responsable de l'éducation sanitaire qui est pratiquée au moyen de brochures, affiches, films, émissions radiophoniques, conférences et « musées sanitaires ». On compte sept de ces « musées sanitaires » sur le territoire, qui ont reçu 532 043 visiteurs en 1956. On a récemment fondé

un Institut pour l'Education sanitaire à l'Ecole d'Hygiène; on y prépare le matériel nécessaire à l'éducation sanitaire; on y oriente certaines recherches et, en outre, l'Ecole assure des cours de formation pour les moniteurs d'hygiène. Beaucoup d'organisations bénévoles participent également à cette campagne et, en 1955, un Comité national turc pour l'Education sanitaire de la Population s'est créé afin de coordonner

pour les spécialistes de l'économie de l'alimentation. C'est l'Etat qui assure, par l'intermédiaire des municipalités locales, le contrôle des denrées alimentaires (y compris la viande et le lait) et l'inspection du matériel et des fournitures sanitaires. Dans les localités où il n'y a pas d'autorités municipales, le Ministre de la Santé délègue un inspecteur d'hygiène. La Direction générale de la Pharmacie et des Produits pharmaceutiques du Ministère de la Santé s'occupe de la surveillance des produits pharmaceutiques. Le principal laboratoire de la Turquie est rattaché à l'Institut central d'Hygiène; c'est lui également qui sert de laboratoire de référence et qui s'occupe de la préparation des vaccins et sérums de toutes sortes. Dans les plus grandes villes, les laboratoires municipaux de la santé publique assurent le contrôle; ailleurs ce sont les laboratoires des hôpitaux qui se chargent de ce travail. Il y a trois Facultés de Médecine en Turquie, celles d'Istanbul, d'Ankara et de Smyrne. La dernière, fondée

REGION EUROPÉENNE

315

en 1955, n'est pas encore complètement organisée. Entre 1923 et 1955, 7706 étudiants en médecine, dont 498 femmes, ont obtenu un diplôme à Istanbul et la Faculté de Médecine d'Ankara a accordé des diplômes

à 1247 étudiants, dont 119 femmes, entre 1945 et 1955. Istanbul a également une école dentaire et une école de pharmacie. A l'Ecole d'Hygiène d'Ankara, on a organisé chaque année des cours de spécialisation, d'une durée de 2 à 3 mois, pour les médecins diplômés. Ces cours portent sur une grande variété de sujets médicaux et d'hygiène. La formation du personnel de santé auxiliaire s'opère dans des écoles spéciales organisées par le Ministère de la Santé, la Faculté de Médecine d'Istanbul, l'Association du Croissant Rouge et la Ligue nationale antituberculeuse d'Istanbul. On y forme les infirmières et les sages- femmes, les sages -femmes rurales, des techniciens de laboratoire, des inspecteurs sanitaires et des assistantes sociales. Le tableau suivant permet d'apprécier le développe-

Des cours de spécialisation sont donnés à l'intention des infirmères chefs, des infirmières monitrices et des infirmières de la santé publique affectées aux centres d'hygiène maternelle et infantile. On y forme tous les ans 15 à 20 personnes de ces diverses catégories. Les cours de perfectionnement pour les sages femmes ont été créés en 1956 dans le cadre du programme des services de santé ruraux mentionnés plus haut; on y prépare les sages -femmes à pratiquer leur métier dans des formations sanitaires rurales affectées aux districts. Actuellement 170 élèves suivent les cours en question. Les hôpitaux offrent également aux aides -

infirmières la possibilité de stages de formation de 18 mois; les candidates doivent avoir terminé le cycle

de l'enseignement primaire et être âgées de plus de 18 ans.

L'effectif du service central d'assainissement

compose d'un ingénieur sanitaire spécialisé, d'un ingé-

nieur, d'un chimiste et d'un médecin. A l'échelon provincial, ce sont les services de la santé publique de la province qui sont responsables des questions d'hy-

ment de ces programmes de formation pendant la période considérée: Catégorie

Nombre d'écoles 7

1954

1955

1956

giène et d'assainissement. On peut dire que 75 environ de la population dispose d'eau chlorurée et quelquefois filtrée. L'évacuation des eaux usées s'effectue par des conduites qui aboutissent à la mer, aux

Infirmières, sages- femmes et techniciens de laboratoire:

Nombre d'étudiants . Nombre de diplômés Sages- femmes rurales: 10

295 71

354 109

372 117 348 348

rivières ou à des champs d'épandage. Pour lutter contre la pollution de l'air, certaines usines et ateliers ou des lieux publics comme les cinémas, les théâtres et les bains publics ont adopté des systèmes de ventila-

Nombre d'étudiantes Nombre de diplômées Inspecteurs sanitaires: Nombre d'étudiants . Nombre de diplômés

100 100 1

250 250 300 61

tion. On a également pris des mesures, lorsque le besoin s'en faisait sentir, pour protéger les personnes exposées à des radiations pendant l'exercice de leurs fonctions.

300 68

400 138

UNION DES RÉPUBLIQUES SOCIALISTES SOVIÉTIQUES L'Union des Républiques socialistes soviétiques s'étend sur une partie de l'Europe orientale ainsi que sur une partie du nord et du centre de l'Asie. Elle touche au nord -ouest la Norvège, la Finlande et la mer Baltique; à l'ouest la Pologne et la Tchécoslovaquie, au sud -ouest la Roumanie. Au sud et au sud -est du

terranéen en Crimée et le long de la côte caucasienne de la mer Noire; dans les régions limitrophes de l'Afghanistan, il est chaud, de type continental. La superficie totale du pays est de 22 403 000 km2. Le dernier

recensement a été effectué en 1939. A cette époque, le pays comptait 170 600 000 habitants. En 1956, on évaluait à

pays, se trouvent la Turquie, l'Iran, l'Afghanistan, la Chine, la Mongolie et la République démocratique populaire de Corée;

200 200 000 personnes le nombre des habitants de l'URSS. Le prochain recensement sera effectué en 1959. De nombreux groupes ethniques différents vivent dans le pays.

au nord, l'URSS est baignée par la mer Blanche et l'océan Arctique et à l'est, par l'océan Pacifique. Ce vaste territoire, dont une partie se trouve dans l'Arctique, présente des caractères géographiques extrêmement variés. Il s'y élève des montagnes au Caucase, sur les frontières de l'Iran, de la Chine, et de la Mongolie et dans le nord -est de la Sibérie. L'Oural, d'altitude relativement faible, forme une ligne conventionnelle qui sépare les régions européennes des régions asiatiques de l'URSS. Pour le !reste, le territoire est une immense plaine. En Russie d'Europe, les fleuves principaux s'écoulent vers la mer Noire et vers la Caspienne, qui est une mer intérieure; en Sibérie, ils se déversent dans l'océan Arctique. L'accès aux communications maritimes mondiales est relativement restreint par

On peut les classer en quatre groupes principaux: les Slaves (qui sont les plus nombreux), les Mongols, les Finnois et les Ouralo- Altaïques.

On estimait en 1939 que l'analphabétisme avait été ramené à moins de 10 % parmi les hommes et jeunes gens âgés de plus de 9 ans et à moins de 28 % parmi les femmes et jeunes filles du même âge. Ce chiffre s'est considérablement abaissé au cours des

dernières années et l'on peut dire qu'aujourd'hui l'analphabétisme a été presque complètement éliminé en URSS. Le remarquable développement de l'industrie au cours de la période des plans quinquennaux a eu pour conséquence d'accroître le nombre des travailleurs et des employés qui, en 1955,

rapport à la grande étendue du territoire. Le climat de la majeure partie de l'URSS est tempéré, froid ou continental et, au nord, subpolaire. Dans les petites régions désertiques, le climat est très chaud. Il est en revanche médi-

représentaient (avec leurs familles) 58,3 % de la population totale de l'URSS. En 1957, on y comptait 53,1 millions de travailleurs et employés contre 12,9 millions en 1913.

316 Quinze

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

républiques

socialistes

soviétiques

constituent

l'URSS. Ce sont: la République socialiste soviétique fédérale russe (RSFSR), qui est la plus importante par l'étendue de son territoire et le nombre de ses habitants (108 400 000), l'Ukraine,

la participation active de la population, un système intégré de services curatifs et préventifs pour l'amélioration et la protection de la santé des habitants de l'Union soviétique. L'administration des services sanitaires s'effectue en URSS à quatre échelons différents. A l'échelon de l'Union soviétique, il existe un Ministère de la Santé dirigé par un Ministre qui siège au Conseil des Minis-

la Biélorussie, l'Uzbékistan, le Kazakstan, la Géorgie, l'Azerbaïdjan, la Lithuanie, la Moldavie, la Lettonie, la Kirghizie, le Tadjikistan, l'Arménie, le Turkménistan, l'Estonie; deux de ces républiques, la Biélorussie et l'Ukraine, sont Etats Membres de l'OMS. La caractéristique la plus remarquable de l'économie soviétique a été la transformation d'un pays qui était à l'origine essentiellement agricole en l'une des grandes nations industrielles du monde, grâce à l'application de cinq plans quinquennaux suc-

tres. C'est au Ministère de la Santé de l'Union qu'il incombe d'élaborer et de coordonner les programmes et les services sanitaires pour toute l'Union, de fixer les normes que devront observer les divers établissements

cessifs. La production industrielle brute en 1957 était 33 fois celle de 1913, la production des industries métallurgiques et des fabriques de machines -outils plus de 200 fois, et celle d'énergie électrique 108 fois.

sanitaires et d'approuver les budgets et les projets sanitaires soumis par les Républiques. Dans chacune des 15 Républiques, un Ministère de la Santé de la République est chargé d'administrer les services sanitaires qui relèvent de sa compétence. A l'échelon du

L'industrie de l'URSS est la propriété de l'Etat qui en contrôle l'activité par l'intermédiaire des ministères compétents,

des comités gouvernementaux et des conseils économiques nationaux. L'enseignement est gratuit et obligatoire pendant dix années.

district de chaque République, il existe un service sanitaire de district et, à l'échelon local, un service sanitaire local. Le service sanitaire local (du rayon) se

L'Etat accorde des bourses aux étudiants des établissements d'enseignement secondaire et supérieur lorsque le succès dans leurs études le justifie. La plus grande université de l'Union soviétique est celle de Moscou. Suivant les renseignements les plus récents (1956 -1957), il existe au total dans tout le pays 767 établissements d'enseignement supérieur. Au cours de l'année universitaire 1957 -1958, le nombre de personnes bénéficiant d'une forme quelconque d'enseignement se chiffrait à plus de

compose d'un hôpital à services multiples de rayon (avec policlinique) et un centre sanitaire et épidémiologique placés sous l'autorité du département sanitaire de rayon qui dépend du Comité exécutif des délégués des travailleurs. Dans nombre de régions rurales, toutes les tâches afférentes à l'administration des services de

50 millions. De nombreuses institutions se consacrent à la technique, à la recherche scientifique et à l'art. Le principal centre de recherche est l'Académie des Sciences de l'URSS. Les principaux noeuds ferroviaires sont Moscou et Leningrad. Les parties centrale et méridionale du pays sont bien desservies en lignes de chemins de fer allant du nord au sud et d'ouest en est. Toutefois, dans la partie orientale de l'URSS, dans la région de la Volga et en Sibérie, il y a des lignes allant d'ouest en est

la santé incombent au médecin chef du rayon qui est en même temps médecin chef de l'hôpital du rayon..Le centre sanitaire et épidémiologique de rayon

constitue une branche du Département d'Hygiène et d'Epidémiologie de l'hôpital de rayon. Dans les petites villes et villages, la santé publique est administrée par les soviets locaux des délégués des travailleurs. Ils doivent procurer une assistance médicale et entretenir des maternités dont les dépenses

qui relient l'Europe à l'Asie mais les lignes dans la direction nord -sud sont plus rares. On s'efforce de remédier à cette situation et de nouvelles lignes de chemin de fer sont en construction. Les ports principaux sont situés sur le littoral de la Baltique, de la mer Noire et de la mer d'Azov. Les ports septentrionaux tels que Leningrad et Arkhangelsk, à l'exception de Mourmansk, ne sont pas ouverts à la navigation en hiver. On a établi plusieurs nouveaux ports sur le littoral de l'Arctique. Ils sont utilisables tout l'été. Le plus grand port d'Extrême -Orient, Vladivostok, est libre toute l'année, des chenaux étant ménagés en hiver par les brise -glaces.

sont imputées sur les budgets ruraux, ainsi que les maternités et les crèches des fermes collectives. En outre, ils appliquent les mesures propres à prévenir les maladies contagieuses et s'efforcent d'initier le public aux questions d'hygiène et de santé. Il semble que l'on ait tendance, en URSS, à augmenter les pouvoirs et les fonctions des organismes locaux et les responsables régionaux dépendent moins étroitement

Un grand réseau de canaux relie les plus grands fleuves de la Russie d'Europe et assure des communications directes entre la mer Blanche, la mer Baltique, la mer Noire et la mer Caspienne. L'aviation civile est très développée. Un régime très étendu et très complet de sécurité sociale couvre en principe toute la population. Les progrès du logement sont remarquables. En 1954, les constructions nouvelles ont représenté une superficie totale de 32 500 000 m2; en 1955, elles ont été de 33 400 000; en 1956 de 36 000 000 de m2 et, en 1957, de 48 400 000 m2.

qu'auparavant de l'autorité centrale. Bien que les soins médicaux et de santé publique soient gratuits pour tous, les malades paient certains frais de médicaments. Pendant la période 1954 -1956, l'Etat a augmenté les

crédits alloués aux services de sécurité sociale et les prestations concernant les travailleurs et les employés, les vieillards et les invalides, les familles nombreuses et les mères chefs de famille, les personnes qui font une cure dans des villes d'eau ou un séjour dans des maisons

Situation sanitaire Les services de santé publique se fondent, en URSS, sur une série de principes aux termes desquels l'Etat, en s'efforçant de coordonner et d'organiser l'enseignement, la recherche et ses applications, entretient, avec

de repos (soit gratuits, soit à tarif réduit), de même que les crédits concernant l'assistance médicale, l'enseignement, la science et la culture. Ces allocations se sont élevées à 147 000 millions de roubles en 1954 (US $36 750 000 000), à 154 000 millions en 1955 (US $38 500 000 000) et à 169 000 millions en 1956 (US $42 250 000 000).

RÉGION EUROPÉENNE

317

Les succès obtenus dans le domaine économique et social ont inspiré une série de mesures législatives qui sont fort importantes pour le maintien et le développement de la santé publique. A part les lois concernant les pensions de retraite, il faut signaler spécialement

des centres de consultation gynécologique et tous les accouchements, dans les villes, ont eu lieu dans des maternités ou des hôpitaux. Dans les zones rurales, la plupart des accouchements ont été pratiqués par du

personnel compétent. Dans la proportion de plus de 60 % dans les villes et de 40 % dans les zones rurales,

les décisions relatives à la diminution de la durée de la journée de travail la veille des congés et jours de fête (1956), le décret du Praesidium du Soviet Suprême

on a appliqué la méthode de l'« accouchement sans

douleur » fondé sur la doctrine physiologique de Pavlov.

portant annulation de l'interdiction de l'avortement (1955) et décret augmentant la durée des congés de maternité (1956). Le taux de mortalité générale est tombé de 18,3 en 1940 à 7,5 en 1956.

Depuis la naissance jusqu'à l'âge de 14 ans, les enfants sont régulièrement surveillés dans des centres de consultations et des policliniques où ils reçoivent une assistance médicale. Au cours des trois dernières années, le réseau de ces centres s'est encore développé.

Les efforts conjugués du personnel scientifique et des agents d'exécution ont également contribué au succès de la lutte contre les maladies contagieuses. On peut citer comme exemples l'éradication de la fièvre récurrente et de la dysenterie de Grigoriev -Shiga

Leur nombre atteignait 7037 en 1955; il y en avait 7125 en 1956. La même année, 80,6 % des nourrissons

et le fléchissement rapide de la morbidité par dysenterie de Flexner- Sonne, de la brucellose et des maladies contagieuses de l'enfance (fièvre scarlatine, coqueluche, rougeole). La lutte contre le paludisme est à elle seule

des secteurs urbains ont été soumis à des examens médicaux mensuels; 85,3 % ont bénéficié d'une surveillance médicale pendant le premier mois de leur existence.

On a établi un vaste réseau de crèches. En 1955, les

un exemple spectaculaire de ce succès. En 1956, le taux de morbidité par paludisme était tombé à moins de un soixantième du taux de 1950. On n'a enregistré, dans tout le pays, en 1956, que 13 000 cas de paludisme. Depuis quelques années, la morbidité et la mortalité dues à la tuberculose n'ont cessé de diminuer. Entre 1950 et 1956, la morbidité tuberculeuse a baissé de 41 dans les villes. A la fin de 1956, on comptait 5300 insti-

crèches permanentes disposaient de 851 000 lits et, en 1956, de 904 300 lits. Dans les fermes collectives, on crée des crèches saisonnières pendant les travaux d'été. En 1956, le nombre de lits dans les crèches

de ce genre s'est élevé à 2 386 800. Récemment, on a augmenté le nombre des hôpitaux pour enfants et le nombre des services de pédiatrie dans les hôpitaux généraux. En 1956, 192 478 lits étaient réservés aux enfants. En 1955, l'URSS disposait de 1095 sa-

tutions de lutte antituberculeuse, y compris 1164 dispensaires antituberculeux. En outre, il existait 2102 sanatoriums pourvus de 289 000 lits et 900 maisons de repos équipées de 159 000 lits. L'Union disposait également de 5451 instituts de vénéréologie.

natoriums pour enfants, avec 106 000 lits. On a écoles de forêt où, tout en suivant des cours, ils qu'en sanatorium. Le système des services de médecine du travail a été complété par de nouvelles formations médico- sanitaires

ouvert à l'intention des enfants d'âge scolaire atteints de formes précoces ou torpides de tuberculose des reçoivent les mêmes soins et suivent le même traitement

Dans le domaine des soins médicaux généraux, il existe un réseau d'hôpitaux et d'établissements pour consultations externes, comme les policliniques, soit indépendants, soit rattachés à des hôpitaux; des centres de consultation pour la protection maternelle et infantile, des postes sanitaires et des services médico-

sanitaires dans les entreprises industrielles. Dans les zones rurales existent également des postes disposant des services d'un feldscher- accoucheur. En 1956, le nombre total des hôpitaux était de 25 178 (1 360 800 lits), et le nombre total des établissements assurant des services externes atteignait 33 854. Tous ces établissements dispensent également des soins médicaux à domicile et les secours d'urgence. D'autre part, on comptait en 1956 1368 institutions anticancéreuses, 2327 institutions psycho- neurologiques, 1191 dispensaires de physiothérapie et 1731 postes d'urgence.

groupant toutes les institutions médicales (hôpitaux, policliniques, postes sanitaires, sanatoriums de nuit) à l'intention des travailleurs et employés des entreprises industrielles. En 1951, on comptait 725 de ces formations médico- sanitaires, dont 575 étaient pourvues de salles d'hospitalisation (47 527 lits). En 1956, il y en avait 964; 829 avaient des salles d'hospitalisation (au total 84 970 lits). Parallèlement aux formations médico- sanitaires, les postes sanitaires dirigés par des médecins et des feldschers jouent un rôle important en ce qui concerne

les services médicaux mis à la disposition des travailleurs. Le nombre des postes sanitaires dirigés par des médecins est passé de 6037 en 1955 à 6415 en 1956,

et celui de ces postes dirigés par des feldschers de 12 494 en 1955 à 13 564 en 1956.

Quant à la protection maternelle et infantile, elle était assurée à la fin de 1956 par 7156 centres de consultation gynécologique, par les maternités et les hôpitaux (142 911 lits) et les maternités rattachées aux fermes collectives et aux postes de feldscher- accoucheurs (29 660 lits). En 1956, la quasi -totalité des femmes enceintes du pays ont bénéficié des services

Les sanatoriums de nuit créés avec le concours des entreprises industrielles (on en comptait 585 en 1956, avec 20 700 lits) constituent un aspect important de l'organisation médicale en ce sens qu'ils permettent d'améliorer, suivant des plans préétablis, la santé de groupes particuliers de travailleurs. Depuis

318

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

peu on se sert largement, dans les industries chimiques

La formation des infirmières pleinement qualifiées dure

et minières, de photariums et d'inhalateurs, qui ont joué un rôle appréciable dans la prophylaxie d'un certain nombre de maladies. Dans les plans ainsi établis, la formation d'un personnel médical compétent joue un très grand rôle. La première université russe qui ait été pourvue d'une faculté de médecine a été fondée à Moscou en 1755. Sous le régime soviétique, on a procédé à une réforme fondamentale de l'enseignement de la médecine. Le

quatre ans; elle dure deux ans pour les feldschers et les sages- femmes. En 1956, on comptait 79 écoles de médecine et 603 établissements pour la formation

du personnel sanitaire auxiliaire. Il y avait au total 152 767 étudiants en médecine et 194 868 futurs agents auxiliaires. En 1956, le nombre total des agents sanitaires pour toute l'Union soviétique, dans les services civils, était de 2 736 000, y compris 329 400 médecins, 25 000 dentistes et environ 1 000 000 d'agents sanitaires auxiliaires. Pour la recherche médicale, c'est l'Académie des Sciences médicales qui joue le rôle essentiel. On compte au total 268 institutions scientifiques et 28 663 chercheurs qui étudient divers domaines de la médecine et de l'hygiène.

programme d'études des étudiants a été revisé de façon à associer la médecine curative et la médecine préventive, si bien que les médecins diplômés peuvent assurer à la population des services sanitaires complètement intégrés. On a créé un grand nombre de cours pour l'enseignement des aspects préventifs de la médecine, y compris des chaires d'hygiène sociale, d'hygiène scolaire et de médecine du travail. En 1930, les facultés de médecine ont été séparées des universités

Un plan concerté, adopté par le Praesidium de l'Académie des Sciences médicales et par le Conseil scientifique du Ministère de la Santé, a joué un rôle capital lorsqu'il s'est agi d'assurer l'unité de la science et de la pratique et de résoudre avec succès les problèmes de santé publique par l'utilisation méthodique de la recherche appliquée. Le plan concernait une série de problèmes d'un intérêt considérable tels que: hygiène des collectivités, nutrition, hygiène scolaire, médecine du travail, physiologie du travail, prévention des maladies professionnelles, lutte contre les maladies

et transformées en instituts indépendants, sous la direction du Ministère de la Santé. Les étudiants en médecine font six années d'études et les étudiants en pharmacie cinq années. Les trois premières années du cours de médecine sont consacrées aux sciences fondamentales et aux connaissances théoriques, ainsi

qu'à l'introduction à la médecine et à la chirurgie. Les trois dernières années, qui comprennent une année de travaux pratiques sous surveillance, donnent lieu à

l'étude des matières requises dans trois domaines distincts : pédiatrie, thérapeutique et santé publique.

contagieuses et parasitaires, maladies cardio- vasculaires, rhumatisme, tumeurs malignes, maladies des femmes et des nouveau -nés.

YOUGOSLAVIE La Yougoslavie est un Etat balkanique que borde la mer Adriatique, par une longue côte frangée d'îles. Le pays est limitrophe de l'Italie, de l'Autriche, de la Hongrie, de la Roumanie, de la Bulgarie, de la Grèce et de l'Albanie. Sa superficie est de 255 804 km2. Au recensement de 1953, la population était de 16 936 573 ha-

L'enseignement est gratuit et, pour l'enseignement primaire,

obligatoire pendant huit ans. Il y a 7 universités: Belgrade, Zagreb, Ljubljana, Sarajevo, Skoplje, Novi Sad et Rijeka. En 1957, le réseau ferré à voie normale et à voie étroite s'étendait sur une longueur d'environ 11 800 km. Sur l'Adriatique, les ports principaux sont Rijeka, Split, Sibenik, Ploée, Dubrovnik et Kotor. Le Danube est la grande voie fluviale du pays et en 1957 la Yougoslavie possédait quelque 1200 embarcations. La même année, le réseau routier comptait 48 557 km de routes macadamisées et 4181 km de routes bétonnées ou goudronnées. De nombreux services aériens internationaux sont exploités par les entreprises civiles yougoslaves et étrangères. En 1957, le régime des pensions de vieillesse, d'invalidité et de rentes aux survivants en cas de décès couvrait 2 821 000 personnes et l'assurance chômage et accidents du travail un nombre égal.

bitants, soit 66,3 habitants au kilomètre carré. Dans une pro-

portion d'environ 61 %, la population est rurale. En 1956, Belgrade, la capitale, comptait environ 485 000 habitants. On estimait en 1953 que la proportion des analphabètes, parmi les habitants âgés de plus de 10 ans, dépassait 25 %. D'après le recensement de 1953, les principales activités du pays sont l'agriculture qui occupait plus de 5 000 000 de personnes, les mines (130 000), l'industrie (530 000), le commerce (240 000) et l'artisanat (430 000). La Yougoslavie est une République populaire fédérale qui groupe les six républiques suivantes: Serbie, Croatie, Slovénie, Bosnie -Herzégovine, Macédoine et Monténégro. En ce qui concerne l'agriculture, les récoltes principales sont le blé et le mais; les forêts sont modérément étendues et pourraient être considérablement développées. Le Gouvernement encourage l'industrie et la Yougoslavie exporte aujourd'hui du matériel et de l'équipement, bien qu'en petites quantités. Les ressources minérales sont importantes, surtout dans les régions du centre; les industries sont nationalisées et, lorsqu'il s'agit de terres arables, la propriété privée est limitée à 10 hectares.

Situation sanitaire

La vie sociale et économique du pays repose sur la

municipalité (commune) qui est organisée selon le principe de l'autogouvernement (comités populaires locaux). La municipalité est à la fois une entité économique et territoriale et, en fait, nombreuses sont les municipalités assez fortes pour résoudre elles -mêmes leurs

RÉGION EUROPÉENNE

319

problèmes économiques, communaux et de santé publique. Mais, le cas échéant, c'est le district, association sociale et politique des municipalités, qui constitue une zone territoriale et économique plus ou moins indépendante, qui régit l'organisation et le développement de la vie sociale dans une zone déterminée.

et réadaptation des diminués. A ces fins, les services de médecine curative et préventive sont souvent intégrés. Les hôpitaux ont également été incorporés dans le service général de santé publique; ils cessent peu à peu d'être isolés et on commence à les pourvoir de

Dans le cadre des comités locaux de district et des municipalités, on trouve des conseils de santé publique composés généralement de représentants d'organisations sociales (comme la Croix -Rouge, l'Association des Amis de l'Enfance, et l'Assurance sociale) et d'agents de la santé publique. Ces conseils groupent généralement de 9 à 15 membres dans les districts, et de 5 à 9 membres dans les municipalités. Les républiques populaires ont des conseils de santé publique comme les districts et les communes; ils groupent de 15 à 25 représentants des organisations sociales,

dispensaires et de polycliniques, afin d'assurer la fusion entre les services de traitement des malades externes et les dispensaires, et les services hospitaliers proprement dits.

Le régime d'assurances sociales couvre quelque 43 % de la population: en 1957, 7 413 000 personnes bénéficient de l'assurance- maladie et maternité. Les soins gratuits et les consultations sont accordés pour

ainsi que des experts (professeurs d'université ou médecins de la santé publique, par exemple). Ces conseils ont en même temps des attributions sociales et administratives et disposent de secrétariats comme organes exécutifs. L'Assemblée fédérale et les assemblées nationales des républiques ont des comités de la santé publique et du bien -être social qui se préoccupent particulièrement d'élaborer des programmes d'amélioration de la santé publique et peuvent également être assistées

les maladies transmissibles, pour toutes les formes de la tuberculose, les maladies mentales, les invalidités permanentes ou à long terme, à condition que toutes ces maladies soient guérissables. Toutes les mères ayant besoin d'assistance, les indigents, les personnes âgées et les infirmes et tous les enfants jusqu'à l'âge de trois ans ont droit également à des conseils médicaux et des soins gratuits dans tous les établissements sanitaires. Certains groupes de la population comme les enfants d'âge préscolaire, les élèves

et les étudiants de tous les établissements scolaires

ont droit à la gratuité des soins dans les dispenprestations en cas de soins médicaux dans les hôpitaux.

d'experts. Ces comités élaborent les lois de la République en matière de santé publique et, en coopération avec le Conseil exécutif de la République, les soumettent à l'Assemblée nationale.

saires, qu'ils soient assurés ou non. En outre, même s'ils ne sont pas assurés, ils ne paient que 50 % des

Ce même régime est prévu pour les membres des coopératives agricoles collectivistes. La gratuité des

soins médicaux est telle que l'on a pu récemment l'évaluer à 80 ou 85 %, la différence étant payée par les malades. Le tableau suivant montre la répartition des frais médicaux et d'hygiène entre le budget, les systèmes d'assurances sociales et les cotisations des particuliers; on voit que la participation du budget et des systèmes d'assurances sociales va croissant: Année

Enfin, au sommet, on trouve un Conseil fédéral exécutif, qui comprend un Comité de la Santé publique

et de la Politique sociale ainsi qu'un Secrétariat de la Santé publique dirigé par un Sous -Secrétaire d'Etat.

Dans la gestion des services de la santé publique, la décentralisation est considérable. Dans la plupart des cas, les organes locaux assurent la direction des services et traitent des questions qui relèvent de leur compétence. L'expérience a montré que la meilleure manière d'éveiller l'intérêt de la population pour les questions d'hygiène et de santé publique est de constituer des conseils locaux chargés d'organiser les services curatifs et préventifs et de procéder à des enquêtes sur les conditions de la santé publique. Ces conseils assurent la coordination des travaux de tous les organes de santé publique et de cette façon sont responsables de l'exécution du programme de santé dans la région qu'ils desservent. Afin d'uniformiser autant qu'il est possible les programmes de la santé publique des républiques, celles -ci ont créé des instituts de santé publique et d'hygiène et le Gouvernepublique.

Pourcentage couvert budget

Pourcentage couvert assurances sociales

par le 24 20

par les 59

par les cotisations des citoyens 17 16

Pourcentage couvert

1954 1955

. .

En 1953, le budget de la santé publique représentait 2,96 % du revenu national, et en 1955 3,27 %. Le rapport du coût des services thérapeutiques à celui des services préventifs en 1954 et 1955 a été de 11,5 à 1,0.

Les

statistiques démographiques

sont publiées

ment fédéral a créé un Institut fédéral de la Santé Les principes fondamentaux sur lesquels repose le

annuellement dans l'annuaire statistique. En 1956, le taux de natalité était de 25,9, le taux de mortalité

de 11,2 et le taux de mortalité infantile de 98,3 1934 -1937.

service de santé sont les suivants: a) protection et amélioration de la santé publique et individuelle; b) mesures générales et spécifiques de lutte contre les maladies; c) dépistage, diagnostic précoce et traitement en temps opportun; d) lutte contre les infirmités

contre 14,9 en 1939 pour le taux de mortalité et un taux de mortalité infantile de 143 pendant la période

développés depuis dix ans. Le nombre des lits a doublé et le nombre des médecins attachés aux

Les services hospitaliers se sont considérablement

320

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

hôpitaux est passé de 4754 en 1939 à 10 346 en 1956.

L'organisation des soins médicaux à domicile n'est pas encore suffisamment développée, mais le traitement des malades externes dans les dispensaires et dans les centres de santé, dont le nombre dépasse 3000, a pris une grande extension; le nombre des consultations externes est passé de 23 millions en 1953 à 28 millions en 1955. Environ 1 147 000 malades ont

Des équipes itinérantes ont été envoyées faire des enquêtes sur place et traiter les cas dépistés. Elles ont visité des villages, procédé à des inspections de mai-

sons et ont effectué des épreuves sérologiques. On compte que dans l'ensemble 1 841 898 personnes ont été examinées et ont subi des prélèvements sanguins, ce qui a eu pour résultat de révéler 98 066 cas qui ont

reçu des soins dans des hôpitaux généraux et des hôpitaux spécialisés en 1955 et 35 000 autres ont été traités dans d'autres établissements comme les sanatoriums. Depuis la guerre, on a élaboré et exécuté toute une série de programmes pour la lutte contre les diverses maladies épidémiques et endémiques et le résultat com-

été traités. La syphilis endémique est actuellement enrayée en Yougoslavie et ce sont les services de santé locaux qui sont chargés de continuer la lutte.

Il n'a pas été possible d'évaluer avec exactitude le

nombre des cas de trachome, mais on pense qu'il dépasse 30 000. La lutte contre cette maladie avait commencé avant la guerre, mais elle s'est renforcée considérablement depuis lors et elle a été particulière-

mence à s'en faire sentir. Toutes les institutions de l'avant -guerre ont été rétablies et de nouveaux instituts d'hygiène ainsi que des stations épidémiologiques ont été construits. La création de nouveaux laboratoires a permis d'en élargir le champ d'activité et de procéder

ment efficace en Slovénie où l'on ne compte plus guère que 300 cas chroniques et où aucun nouveau cas n'est apparu. En Serbie, plus de la moitié des cas ont été guéris et en Croatie et en Bosnie la situation s'améliore rapidement. D'après des renseignements d'ailleurs incomplets, environ 1 400 000 habitants de Yougoslavie seraient atteints de goitre endémique. On a décrété en 1953 que tout le sel affecté à la consommation humaine et animale serait iodé, ce qui a donné des résultats encourageants. Chez les jeunes enfants, le nombre des cas de goitre a décru de 50% en cinq ans, et dans 72 à 87 des cas le goitre visible a complètement disparu. Les services de protection de l'enfance ont été régulièrement étendus, ainsi que l'illustre le fait qu'entre 1953 et 1955, le nombre des dispensaires de pédiatrie est passé de 132 à 159 et le nombre des centres de santé scolaire et des polycliniques de 120 à 155. Il en est de même des services de protection maternelle. Depuis la guerre,

à des enquêtes spécifiques sur certaines maladies comme la brucellose ou les maladies à virus, notamment à Belgrade, Zagreb, Sarajevo et Ljubljana. En 1955, les stations épidémiologiques et les instituts d'hygiène employaient 599 médecins, 145 ingénieurs et chimistes sanitaires, 51 pharmaciens, 587 agents techniques de la santé, et 560 hygiénistes et autres techniciens médicaux. Les comités de district et les comités des municipalités employaient de leur côté un nombre appréciable d'agents sanitaires. La lutte antipaludique a commencé en 1947 et son

succès est satisfaisant. Le nombre des cas a fléchi très rapidement, passant de plusieurs centaines de mille

à 600 en 1953 et 800 environ en 1957. La tuberculose reste un problème très grave : une

le nombre des lits dans les salles d'obstétrique des hôpitaux et dans les maternités a fortement augmenté et de nouvelles consultations ont été ouvertes, ainsi que le montrent les chiffres suivants qui permettent de comparer l'année 1956 à l'année 1950: en 1950, on comptait 237 dispensaires pour femmes, avec 682 000 consultations, alors qu'en 1956, le nombre de ces dispensaires atteignait 401 avec un total de 1 040 000 de consultations. Un enseignement professionnel en matière d'hygiène maternelle et infantile est aujourd'hui fourni aux médecins de médecine générale et la formation des sages- femmes a été améliorée. Depuis quelques années, les services dentaires se sont également perfectionnés. En 1956, on comptait 1697 den-

enquête faite en 1955 a révélé que le nombre des malades à lésions actives était de 1,7 % de la population totale. Les services de la santé ont pris une série de mesures de lutte antituberculeuse; on a notamment augmenté la capacité d'hospitalisation des établissements antituberculeux ainsi que le nombre des dispensaires et le personnel spécialisé. Avant la guerre, la médecine antituberculeuse disposait seulement de 2800 lits d'hôpitaux et de 49 dispensaires; à la fin de 1955, le nombre des lits était passé à 17 000 et celui des

dispensaires à 226, et l'on disposait de 18 unités de radiologie, soit 8 fixes et 10 mobiles. La vaccination au BCG est obligatoire depuis 1948 et on compte qu'à l'heure actuelle plus de 9 millions d'enfants et de jeunes gens ont été soumis à une réaction à la tuberculine et que près de 4 millions d'entre eux ont été vaccinés. Avant la guerre, les services de lutte antituberculeuse avaient un personnel de 50 médecins et 76 infirmières et disposaient en outre d'un certain nombre de techniciens de radiologie et d'assistants de laboratoire dans les dispensaires. Depuis la guerre, ce personnel a augmenté de 474 %. On a décidé après la guerre d'entreprendre une campagne pour éliminer la syphilis endémique qui sévis-

tistes qualifiés et 1414 mécaniciens dentistes. En outre, 946 centres dentaires donnaient des consultations.

Afin de prévenir les accidents et de protéger la santé des travailleurs pendant les heures de travail, les autorités de la santé publique se sont attachées spécialement à développer les services d'hygiène et de

médecine du travail dans les usines, les mines et toutes les entreprises employant de nombreux travailleurs. Les centres de santé publique s'occupent plus spécia-

sait dans certaines régions de Serbie et de Bosnie.

lement de la réadaptation des malades et des blessés. Après la guerre, ces institutions ont été surchargées

RÉGION EUROPÉENNE

321

de travail en raison du traitement des invalides de guerre et ce n'est qu'en 1949 qu'un service de réadaptation a pu être créé sur des bases plus larges. Le premier centre qui, depuis lors, a été converti en Institut, a été fondé en 1952; l'idée a ensuite progressé de telle sorte que toutes les républiques ont aujourd'hui cons-

titué leurs propres centres. Des mesures ont également

prises pour former un personnel compétent, notamment à l'école de physiothérapie de Zagreb (Croatie) et à l'institut de réadaptation de Belgrade été

(Serbie). Les autres républiques ont pris des mesures analogues.

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

FIG. 10.

REGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

::ARABIE SAOUDIT

ADEN (COLONIE ET PROTECTORAT) La Colonie d'Aden est une péninsule volcanique située sur la côte sud de l'Arabie à environ 160 km à l'est du détroit de Bab el- Mandeb. Elle comprend en outre l'île de Périm et l'archipel

de Kamaran. Le Protectorat la borde à l'est, à l'ouest et au nord. Le climat est chaud et sec et le Protectorat est en grande partie désertique. La Colonie a une superficie de 192 km2 et d'après le recensement de 1946 sa population s'élevait à 80 516 personnes dont 58 455 Arabes et 9456 Indiens et Pakistanais. Lors du recense-

Le personnel sanitaire de la colonie d'Aden comprenait en 1956: le Directeur des Services médicaux, le médecin chef de l'hôpital civil, le médecin chef de la maternité, un chirurgien spécialisé, 26 médecins,

15 médecins assistants (13 hommes et 2 femmes), 2 infirmières surveillantes, 37 infirmières chefs, un dentiste à temps partiel et 251 auxiliaires médicaux. La Colonie ne dispose actuellement d'aucun moyen

ment de 1955, la population avait augmenté et atteignait 138 441 personnes. Le Protectorat couvre une superficie de 280 000 km2 et sa population était évaluée à la fin de 1954 à 810 000 personnes, dont beaucoup de nomades. L'économie de la Colonie repose essentiellement sur des opérations de transbordement et d'entreposage de marchandises et le soutage des navires. Il s'y ajoute des pêcheries et quelques industries peu importantes notamment la production du sel; en 1952, l'Anglo-Iranian Oil Company a commencé la construction d'une raffinerie et d'un nouveau port pétrolier, la capacité de production de 5 000 000 de tonnes par an. Quant au Protectorat, son économie dépend surtout de l'agriculture, de l'élevage et de la pêche. La culture du coton s'y est développée au cours des dernières années et la production du millet, de dattes et de sésame est importante. Dans la Colonie d'Aden, l'enseignement primaire est gratuit

pour former sur place les médecins et le personnel infirmier et l'Etat accorde à cet effet des bourses d'études à l'étranger; en 1954, 5 infirmiers avaient reçu le diplôme officiel anglais et 6 boursiers poursuivaient leurs études de médecine au Royaume -Uni. Pour la période considérée, les principales maladies

à signaler dans la Colonie sont la pneumonie, la dysenterie, la tuberculose et le paludisme. La lutte contre les moustiques est menée systématiquement et tous les cas signalés (1535 en 1954, 769 en 1955 et 617 en 1956) venaient de l'extérieur. La déclaration des cas

de tuberculose n'est pas obligatoire; mais en 1956, 815 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire sont passés par le dispensaire antituberculeux et on a enregistré 85 décès dus à cette maladie.

dans les écoles d'Etat. Des frais de scolarité peu élevés sont perçus dans les écoles primaires supérieures d'Etat, au Collège d'Aden et à l'Ecole professionnelle. Les instituteurs sont formés au collège d'Aden et les institutrices à l'école primaire supérieure de jeunes filles qui dépend de l'Etat. En outre, les instituteurs peuvent obtenir des bourses pour compléter leur formation au Royaume -Uni.

Protectorat d'Aden. Le Service de Santé du Protectorat d'Aden est dirigé par un conseiller sanitaire en poste à Mukalla; il est secondé par des conseillers assistants exerçant leur activité dans les Protectorats occidental et oriental. Le conseiller sanitaire administre le service de santé et fournit, à titre consultatif, des avis aux Etats qui composent le Protectorat. Les conseillers sanitaires assistants représentent le conseiller sanitaire

Situation sanitaire

Colonie d'Aden. L'administration médicale de la Colonie, qui a à sa tête le Directeur des Services médicaux, comprend l'hôpital civil, la maternité, le bureau sanitaire du port, les services de la santé publique diri-

et font également office de consultants honoraires auprès des hôpitaux de la région de leur ressort. Ils collaborent à l'enseignement donné dans les centres de formation professionnelle ou les dirigent. Il existe 4 services sanitaires d'Etat (Lahej, Qu'aiti

gés par le médecin de la santé publique auquel sont adjoints un médecin assistant de la santé publique et un inspecteur de la santé et trois dispensaires.

et Kathiri) ou inter -Etats (Fadhli et Lower Yafai) dirigés par des médecins principaux et, dans l'Etat de Qu'aiti, les districts sont en outre placés sous l'autorité de 3 médecins de district. Tous ces services sanitaires d'Etat fonctionnent en liaison avec les hôpitaux, sauf dans le district occidental de Qu'aiti, dont l'hôpi-

Pour l'exercice financier 1954 -1955, on a affecté 6,8 % du budget ordinaire aux activités sanitaires, soit environ £7,5 (c'est -à -dire US $ 21) par habitant. Pour les années 1954, 1955 et 1956, les statistiques démographiques faisaient apparaître les chiffres suivants : 1955

1954

1956

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile

22,8 .

10,8 156,0

29,3 12,8 159,0

32,7 12,9 151,0

tal, encore en projet, doit être prochainement créé à Duan. Les unités sanitaires, au nombre de 34 dans le Protectorat occidental et de 33 dans le Protectorat oriental, sont administrées par les hôpitaux dont elles relèvent. Il existe 2 formations mobiles d'assainissement dirigées par des inspecteurs de la santé, dont les postes fixes sont respectivement Makhzan et Mukalla, et rattachées aux centres de formation professionnelle de ces localités.

L'hôpital civil d'Etat, qui possède 360 lits dont un service de 138 lits pour la tuberculose, a enregistré 5449 admissions en 1956. La maternité d'Etat, qui a 50 lits, a reçu 2600 parturientes. L'hôpital de l'Aden Petroleum Refinery Limited et l'Hôpital de la Mission fournissent en outre 156 lits et 2481 malades y ont été admis en 1956.

Les conseils sanitaires d'Etat sont au nombre de trois: (Fadhli et Lower Yafai, Qu'aiti et Kathiri). Ils traitent des questions suivantes: politique sanitaire, législation, prévisions budgétaires, bâtiments, immatriculation des médecins et vendeurs de médicaments

- 325 -

326

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

et soumettent des recommandations aux Conseils des Etats. L'effectif sanitaire du Protectorat a augmenté depuis 1951. En 1956, les cadres comprenaient 14 médecins (10 médecins fonctionnaires et 4 praticiens privés) et

très élevée dans certaines régions; elle peut même aller jusqu'à 500 décès pour 1000 enfants nés vivants. D'après le nombre des personnes soignées dans des hôpitaux ou des unités sanitaires, on peut constater

que les principales maladies sont le paludisme et autres maladies fébriles, les infections intestinales, les ulcères, les affections des yeux et la tuberculose. Dans le groupe des maladies fébriles, on compte quelques cas de paludisme ainsi que d'hépatite infectieuse, de fièvre à pappataci, de dengue, de grippe et, il y a lieu de présumer, un nombre appréciable

2 infirmières ayant reçu une formation supérieure (l'une et l'autre exerçant à titre privé). Le personnel hospitalier employé par le Gouvernement comprenait 18 assistants techniques (hôpital, salles d'opérations, radiographie, laboratoires et pharmacie), 7 infirmières et infirmiers soignants en chef, 26 infirmières et infirmiers soignant et environ 25 stagiaires. Les fonctionnaires sanitaires de district employés soit par le Gouvernement, soit par les Etats, comprenaient 52 assistants sanitaires, 7 inspecteurs, 5 contrôleurs et 4 techniciens.

de cas de poliomyélite; pendant la période considérée il n'a été signalé aucun cas de l'une des six maladies quarantenaires. A la fin de 1956, la lutte contre le paludisme mar-

quait des progrès constants, malgré des épidémies occasionnelles. Les autorités orientent de plus en plus leur effort vers la lutte contre la tuberculose pulmo-

Les crédits affectés à la santé publique ont été de £67 212 (US $188 194) pour l'année fiscale 1953 -1954,

de £111 741 (US $312 892) pour 1954 -1955 et de £87 426 (US $244 793) pour 1955 -1956.

naire, en s'efforçant d'obtenir l'enregistrement des malades, en distribuant des brochures et en pratiquant les soins à domicile et l'hospitalisation lorsqu'elle est

En 1955, le Protectorat avait 5 hôpitaux d'Etat, munis de laboratoires et contenant au total 120 lits. Au cours de l'année 1956, ces hôpitaux ont soigné 1465 cas avec hospitalisation et 42 476 cas par traitement ambulatoire. Le personnel des unités sanitaires est composé d'assistants travaillant sous la direction de médecins itinérants de district formés aussi bien à la médecine

nécessaire et possible. En 1956, le nombre des cas traités avait augmenté d'environ 300 % par rapport à 1951 et des dispositions étaient prises pour entreprendre une campagne de vaccination par le BCG.

Le nombre des lépreux enregistrés en 1956 a été de 63 dans le Protectorat occidental et de 115 dans le Protectorat oriental. Ces chiffres sont des estimations minimales, mais la lèpre n'est pas un des grands problèmes de santé publique de la région. Toutes les fois que

préventive qu'à la médecine curative. En 1956, les 34 unités sanitaires du Protectorat occidental ont soigné 100 874 cas (dont 14 035 à domicile), dispensé 161 567 traitements et effectué 1198 vaccinations (contre la variole, le choléra et la fièvre jaune). Elles ont également opéré des pulvérisations dans 7995 habi-

la chose est possible, on s'efforce d'obtenir l'isolement

du malade à son foyer et le traitement à domicile. Le trachome est très répandu et une campagne contre les affections oculaires a été entreprise en 1951.

tations. Dans le Protectorat oriental, au cours de la même année, les 33 unités sanitaires ont soigné 47 247 cas (dont 5088 à domicile) et dispensé 195 788 traitements; elles ont effectué des pulvérisations dans 2957 habitations. Il n'existe pas de données sur la natalité et la morta-

Depuis lors, le nombre des cas dépistés et traités a plus que décuplé. Les conditions d'hygiène sont extrêmement primitives et c'est là l'obstacle majeur à un bon état sanitaire. La campagne qui se poursuit sans relâche pour éliminer les mouches des latrines a déjà donné de bons

lité. On sait cependant que la mortalité infantile est

résultats dans le Protectorat oriental.

ARABIE SAOUDITE L'Arabie Saoudite occupe la plus grande partie de la Péninsule

d'Arabie et s'étend sur 1 600 000 km$ environ. Le pays est baigné par la mer Rouge sur une longue distance et s'ouvre aussi, mais moins largement, sur le golfe Persique; il est bordé au nord par la Jordanie et l'Irak et au sud par le Yémen, Aden et Oman.

environ 100 000 habitants, Djeddah, le port principal, 200 000 et Hofouf, 100 000. La population est en majorité nomade. L'exploitation des gisements de pétrole d'Arabie Saoudite a transformé du tout au tout la situation financière du pays sur les marchés étrangers et considérablement amélioré les conditions économiques. L'enseignement s'adresse aux garçons et aux filles et, en 1952,

L'Arabie Saoudite se présente sous l'aspect d'un plateau s'inclinant doucement vers l'est à partir d'une chaîne de montagnes qui, à l'ouest de la péninsule, longe la mer Rouge à une distance variant de 15 à 25 km. La mousson provoque certaines précipi-

tations à l'extrémité sud -ouest du pays, mais le reste est un véritable désert parsemé de nombreuses oasis avec quelques vallées où l'on peut pratiquer l'agriculture. En 1952, on estimait que l'Arabie Saoudite avait 7 000 000 d'habitants, presque tous Arabes. Riad, la capitale, comptait

il existait 344 écoles primaires, 20 établissements secondaires, 5 écoles techniques, 7 écoles normales et un établissement supérieur. Cet établissement est fréquenté par les étudiants qui ont terminé leur cycle secondaire et les prépare à entrer dans une université étrangère en Egypte ou ailleurs. A trois exceptions près, toutes les écoles sont entretenues par le Gouvernement.

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

327

La seule route à surface dure qui soit terminée, à part celles qui se trouvent dans les champs pétrolifères, relie La Mecque

à Djeddah, son port, mais, en 1955, une nouvelle route de Djeddah à Médine était en construction. Un chemin de fer allant du port de Damman aux derricks d'Abqaiq et traversant Hofouf pour atteindre Riad a été ouvert à la fin de 1951. I1 existe des services aériens intérieurs, des services réguliers pour

rials, soit US $804 937) à 5,4 % (70 000 000 de rials, soit US $18 781 862). Ce plan de cinq ans sera probablement réalisé si l'on peut résoudre les problèmes que pose le personnel sanitaire. La capacité d'hospitalisation des établissements sanitaires de l'Arabie Saoudite est actuellement la suivante :

Le Caire et Beyrouth; d'autre part, les avions de plusieurs compagnies aériennes internationales font escale deux fois par semaine à Djeddah.

à Riad, la capitale, un hôpital moderne construit en 1956 est parfaitement équipé et peut accueillir militaire, un hôpital pour maladies pulmonaires, 600 malades; on trouve également à Riad un hôpital l'hôpital du Palais Royal et deux établissements privés.

Situation sanitaire

Le Ministre de la Santé et son Sous -Secrétaire d'Etat dirigent les services sanitaires du pays. Après une enquête sur l'état sanitaire, le Ministre, conformément au désir du Roi et à la politique de réforme qui

est pratiquée, a récemment établi dans le détail un programme sanitaire à long terme qui sera appliqué dans le pays et qui est connu sous le nom de Circulaire No 1 du Ministère de la Santé du Royaume d'Arabie Saoudite. Aux termes de ce programme, le royaume est divisé en six secteurs sanitaires : secteur de l'est, secteur de Riad, secteur de La Mecque (y compris les lieux du pèlerinage), secteur de Médine, secteur du littoral occidental, secteur d'Al- Assir.

toujours en service. A La Mecque également, on

Djeddah a un hôpital général de 300 lits, un hôpital de gynécologie et d'obstétrique de 100 lits et trois hôpitaux privés. A La Mecque, un hôpital de 600 lits a été construit en 1957; il est destiné à remplacer d'ici quelques années l'ancien hôpital (300 lits) qui est compte un hôpital (100 lits) de gynécologie avec une maternité. Chacune des autres villes importantes possède un hôpital général de 125 lits environ et les villes

plus petites ont des dispensaires qui disposent de quelques lits. Depuis 1954, le Gouvernement a entrepris de créer des hôpitaux spéciaux pour tuberculeux; le principal, qui compte 150 lits, est situé sur la route qui relie Djeddah à La Mecque.

Chaque secteur est administré par un médecin nommé par le Ministre de la Santé et qui assure la surveillance des services curatifs, préventifs, quaran-

En 1955,

Gouvernement employait environ

tenaires et administratifs du secteur. Le secteur est à son tour subdivisé en districts sanitaires, dont sont chargés des médecins. A l'intérieur de chaque district sanitaire existent des formations curatives et préventives qui assurent directement les ser-

200 médecins, la plupart à temps partiel, pour assurer les services sanitaires de divers types dans tout le pays. En vue de former un personnel médical plus nombreux le Gouvernement a envoyé des jeunes gens étudier la

médecine et les matières connexes en Egypte; leur nombre était de 90 en 1955. Le paludisme, la tuberculose, les maladies vénériennes, la bilharziose, l'ankylostomiase, la dysenterie, la leishmaniose, la filariose et certaines autres maladies

vices à la population. Le plan prévoit qu'en cinq ans, dans 39 districts, 75 hôpitaux seront construits, pourvus au total de 5400 lits. En ce qui concerne les formations préventives de ces 39 districts, outre les bureaux sanitaires de district, on installera pendant cette période 30 stations de quarantaine pour les aérodromes et les ports de mer, 17 stations de lutte antipaludique,

tropicales sont répandues. Pendant la période considérée, on a établi à La Mecque un centre de lutte antivénérienne, ainsi qu'un laboratoire sérologique, et l'on a procédé à des enquêtes cliniques à Assir, Médine

5 centres de protection maternelle et infantile et 4 centres de lutte contre les maladies vénériennes, 1 centre de santé publique et 1 école d'infirmières de la santé publique. Le budget du Gouvernement est passé de 203 000 000

et Nejd pour déterminer la fréquence globale de l'infection. On a, d'autre part, entrepris la réalisation d'un programme de lutte antipaludique dans le secteur de Djeddah, puis on l'a étendu vers le nord et vers le sud aux vallées du Najran et d'El Leith. En 1955, on a effectué une enquête sur la tuberculose. L'ouverture de la station de quarantaine de Djeddah

de rials (US $54 467 400) en 1949 à 1 300 000 000 (US $348 806 010) en 1954 et la partie affectée aux dépenses de santé publique est également passée de 1,5 du budget gouvernemental total en 1949 (3 000 000 de

en 1956 est un fait d'importance, étant donné les précieux services que rend cette station pendant le pèlerinage de La Mecque.

CHYPRE Chypre est une île du bassin oriental de la Méditerranée. Le climat d'été est chaud et sec dans les plaines et humide sur le littoral; sur les hauteurs, le climat est égal et tonique. La superficie de l'île est de 9251 km2 et la population totale était évaluée à 498 000 personnes en 1952, à 513 700 en 1954 et à 527 800 en 1956.

Du point de vue de l'administration, l'île est divisée en six districts et il existe des autorités municipales dans les grandes villes.

Le pays est à prédominance agricole. Les minéraux représentent à peu près la moitié de la valeur de toutes les exportations.

L'industrie est encore relativement peu développée.

328

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

L'enseignement primaire régi par le Gouvernement est gratuit

mais n'est pas obligatoire; environ 95% des enfants vont à l'école. Tous les établissements secondaires sont payants. L'enseignement est dispensé en grec ou en turc, tandis que l'anglais

est enseigné en tant que matière du programme. Environ 300 Chypriotes poursuivent des études supérieures au Royaume Uni. Au recensement de 1946, la population âgée de 16 à 60 ans

Sous sa surveillance, chaque médecin rural assure le service d'un groupe de villages qui comprend environ 10 000 habitants; il est assisté par un pharmacien, un inspecteur sanitaire, une sage -femme et, dans certaines zones, une visiteuse d'hygiène. Les autorités

comptait 25,6% d'illettrés dont la plupart étaient âgés de plus de 50 ans.

Situation sanitaire

L'histoire des services de santé publique remonte à l'époque de l'occupation britannique de l'île, il y a 80 ans. Le paludisme prélevait un lourd tribut, surtout

parmi les groupes d'âges jeunes, et constituait un redoutable obstacle à la prospérité du pays. Au début

villes et des bourgs, se chargent essentiellement de l'assainissement. Des organisations bénévoles telles que la Ligue antituberculeuse, la Croix- Rouge, etc. fournissent une aide précieuse aux services sanitaires ainsi qu'à l'activité sociale. On compte 339 praticiens privés immatriculés dans l'île. Ce chiffre, augmenté du nombre des médecins employés par le Gouvernement, porte théoriquement la proportion de médecins à 1 pour 1255 habitants. Cependant, la plupart des médecins privés exercent dans les grandes villes. On compte quelque 53 cliniques

locales, c'est -à -dire les autorités municipales des

du siècle, Ronald Ross se rendit dans l'île afin de fournir des avis sur les moyens pratiques de lutter contre le paludisme. Pendant cette période des inspecteurs sanitaires localement formés ont été nommés

privées disposant de 880 lits et 21 hôpitaux d'Etat, soit une proportion de lits de 4,5 pour 1000 habitants. Le personnel technique du Service de Santé publique comprend 81 médecins (spécialistes ou non); 56

en vue d'aider à la prévention de la maladie et à l'amélioration de la salubrité. Par la suite, des fonctionnaires sanitaires qualifiés ont été nommés et les services de prophylaxie ont été organisés et étendus. Avec le temps le service de santé publique ainsi fondé s'améliora peu à peu. Peu avant 1950 un projet d'éradication du paludisme a été mis en oeuvre et en 1950 le paludisme avait été presque intégralement extirpé de l'île. Des hôpitaux et d'autres institutions ont été construits dans les grandes villes et dans certains

infirmières ayant reçu une formation supérieure; 136 infirmières ayant bénéficié d'une formation locale; 196 aides -infirmières; 20 sages- femmes ayant reçu une formation supérieure; 40 sages- femmes

bourgs. Des centres de soins prénatals et de protection infantile ont été ouverts et la salubrité a été améliorée de façon considérable. Tous ces facteurs, s'ajoutant à des conditions climatiques excellentes et à l'absence des maladies transmissibles les plus redoutables, sont à l'origine d'un niveau de santé et de conditions économiques et sociales qui supportent favorablement la comparaison avec celles de plusieurs pays européens.

ayant bénéficié d'une formation locale; 55 inspecteurs sanitaires; 21 techniciens de laboratoire et de radiologie; 37 pharmaciens; 3 physiothérapeutes et assistants physiothérapeutes. Il n'existe pas d'établissements où soit enseignée la médecine et où soit formé du personnel médical de la

santé publique à Chypre. Un certain nombre de bourses d'études sont accordées, par le Gouvernement,

à des médecins qui désirent recevoir une formation supérieure en dehors du pays dans différents domaines de la médecine et en santé publique. Il existe des cours de formation pour les visiteuses d'hygiène des collectivités, ainsi que des écoles d'infirmières, de techniciens

Le Gouvernement assume la responsabilité de la sécurité sociale, du traitement des malades et de la prophylaxie des maladies et toutes les classes de la société, dans toutes les parties de l'île, peuvent bénéficier de ces services. Les groupes de population dont les revenus sont les plus faibles peuvent obtenir le traitement hospitalier à titre gratuit ou contre paiement d'une somme modique. Les vaccinations contre la diphtérie, la typhoïde et la coqueluche sont gratuites.

de l'assainissement et de personnel auxiliaire. Le recrutement des infirmières pose un problème non négligeable; le nombre de jeunes filles instruites qui désirent devenir infirmières est trop faible pour répondre aux besoins. La loi rend obligatoire l'enregistrement des naissances et des décès mais les chiffres de 1955 et 1956 ont dû être évalués sur la base des tendances des trois dernières années parce qu'une forte proportion des mukhtars responsables de l'enregistrement ont présenté leur démission. Les estimations relatives aux statistiques démographiques font apparaître les taux suivants : 1954 1955

Le Directeur des Services médicaux est l'autorité centrale pour l'organisation, la planification et la coordination de tous les services curatifs et préventifs. Il est assisté par deux sous -directeurs dont l'un est responsable de l'administration hospitalière et l'autre des services prophylactiques. Les autres membres du personnel technique sont un inspecteur sanitaire en chef, une visiteuse d'hygiène principale, un inspecteur des pharmacies et un pharmacien en chef. Le médecin de district est responsable de toutes les mesures curatives et préventives de son district.

1956

Natalité Mortalité Mortalité infantile

27,0 7,2 52,0

26,4 5,8 31,5

26,4 6,3 31,7

Les causes principales de décès, dans l'ensemble de la population, ont été les maladies cardiaques et artériosclérotiques, les accidents, les lésions vasculaires

intéressant le système nerveux central et la sénilité.

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

329

Les infections importantes sont les suivantes : la diph-

térie, dont la fréquence moyenne est de 19 cas nouveaux par 100 000 habitants; la fièvre entérique (fréquence moyenne de 18) et la tuberculose (fréquence moyenne de 37). La fréquence des cas nouveaux de maladies vénériennes a nettement diminué au cours des années considérées. Le trachome qui était surtout fort répandu jusqu'au début du siècle a accusé un recul lent mais régulier, surtout au cours des deux dernières décennies. Les chiffres afférents à 1954 -1956

Des dispensaires de soins prénatals sont rattachés à tous les hôpitaux du Gouvernement et dans la plupart des centres médicaux ruraux de l'île. Etant donné la demande considérable d'admissions dans les institutions en vue d'accouchements, les hôpitaux gouvernementaux ne reçoivent que les primipares et les personnes chez lesquelles des anomalies ont été reconnues dans les dispensaires de soins prénatals. Outre 60 sages -

faisaient ressortir une fréquence moyenne de 21 cas nouveaux par 100 000 habitants. Le trachome a donc

cessé d'être un problème de santé publique. A en juger d'après le nombre de malades qui ont besoin d'un traitement chirurgical, l'hydatidose peut être considérée comme assez répandue. L'autorité sanitaire centrale s'est attachée à améliorer les services assurés dans les zones rurales. Un projet

tendant à transformer les postes médicaux ruraux existants en centres de santé a reçu une approbation officielle et devrait être bientôt appliqué. Les activités sanitaires prévues à court et à long terme comprennent

femmes employées par le Gouvernement, on compte 425 sages -femmes privées si bien que le rapport est d'une sage -femme pour environ 1100 habitants. Des centres de protection infantile sont en activité dans toutes les villes et dans certains bourgs, où parfois existent également des crèches et des centres de jeux. Jusqu'à présent, il n'existe pas de service d'hygiène scolaire organisé mais on a récemment créé un service sanitaire scolaire pilote restreint qui doit prochainement s'étendre aux autres établissements scolaires. On a dressé des plans en vue de la construction d'un hôpital psychiatrique moderne. Entre temps, le vieil

hôpital psychiatrique continue à fonctionner dans ses locaux démodés où l'on traite plus de 500 malades

une vaste campagne de vaccination par le BCG, la réorganisation des services sanitaires ruraux, l'organisation d'un service d'hygiène scolaire, la construction

d'un nouvel hôpital psychiatrique moderne et l'élapublique.

entassés. La délinquance juvénile ne constitue pas un grand problème et l'on y fait face de façon satisfaisante. A part un établissement de rééducation, il est prévu que les enfants et les jeunes gens mal adaptés

boration d'un projet de loi global sur la santé En ce qui concerne la lutte contre les maladies endémiques et les autres maladies qui présentent une importance sur le plan social, la vaccination par le

ou délinquants sont placés en « probation » ou dans

des hostels où ils se trouvent sous la surveillance de fonctionnaires spécialisés compétents. On a établi, pour les dans toutes jeunes gens et les enfants qui ont besoin de protection.

BCG est offerte à des groupes choisis tels que les agents de la santé publique, la police, les contacts des tuberculeux et les écoliers âgés de plus de 12 ans.

En 1956, 13 028 malades hospitalisés ont reçu un traitement au lieu de 13 261 en 1955 et 12 568 en 1954.

L'île dispose de 2 sanatoriums comptant au total 150 lits et aucun tuberculeux n'est inscrit sur une liste d'attente. Les dispensaires antituberculeux fonctionnent dans les villes principales de l'île et deux spécialistes phtisiologues s'y rendent régulièrement. Un dispensaire antivénérien fonctionne dans chacun des hôpitaux de district. D'autre part, il existe une douzaine de centres prophylactiques relevant d'un contrôle municipal ou de l'armée. Le traitement des maladies vénériennes dans les institutions gouvernementales est gratuit. Le paludisme est à peu près extirpé mais une équipe d'inspecteurs sanitaires et d'agents se consacre entièrement à rechercher les gîtes virtuels et à procéder à des pulvérisations, dans le cas où seraient introduits

Pendant la période considérée on a exécuté un programme de constructions hospitalières étendu; 142 951 malades non hospitalisés ont suivi un traitement dans les dispensaires du Gouvernement et dans les centres de santé en 1956, contre 157 092 en 1955 et 164 643 en 1954.

Le niveau de nutrition de l'ensemble de la popula-

tion est considéré comme satisfaisant. On peut se procurer facilement toutes les denrées alimentaires essentielles, les fruits et les légumes sont abondants, mais il existe une tendance vers l'absorption de rations

d'une valeur calorique trop élevée en raison de la consommation excessive d'hydrates de carbone et de graisses.

dans l'île des anophèles provenant de pays où le

paludisme existe encore. Les bateaux et les aéronefs sont également soumis à des mesures de désinfectisation à leur arrivée. L'éducation sanitaire de la population fait partie des fonctions du département médical. Les médecins, les inspecteurs sanitaires et les visiteuses d'hygiène doivent exécuter une campagne d'éducation sanitaire au moyen de causeries et de démonstrations devant différents groupes de population. On se sert également, à cette fin, d'affiches, de bulletins, de la presse et de la radio.

Les conditions de logement dans les villes et les bourgs sont satisfaisantes mais des améliorations considérables pourraient être apportées aux habitations des villages de montagne éloignés et des villages

de plaine où les maisons mal construites et la surpopulation sont fréquents. La salubrité, l'aération, la propreté, etc. des locaux où est effectué un travail, ainsi que la santé, la sécurité et le bien -être des personnes employées, sont contrôlées

et maintenues conformément aux dispositions de la loi sur le travail dans l'industrie. Les dangers pour

la santé dans l'industrie ont été réduits mais il

330

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

produit encore de nombreux traumatismes accidentels chez les travailleurs non qualifiés. Bien que l'industrie

villages ne sont pas pourvus de l'eau courante du fait qu'ils sont éloignés des sources dont la salubrité n'est pas douteuse. La question de l'évacuation des ordures et des eaux usées a retenu l'attention officielle. Il n'existe pas encore d'usines de traitement des eaux

minière soit la principale industrie qui occupe de grandes quantités de main- d'oeuvre, on n'a pas encore

observé de cas de pneumoconiose. L'invalidité teml'assurance des travailleurs. L'approvisionnement en eau s'est grandement amé-

poraire ou permanente acquise pendant le travail donne lieu à des prestations en vertu de la loi sur lioré au cours des récentes années. Dans toutes les villes et quelques villages, on dispose maintenant d'un

usées dans l'île, mais on envisage d'en installer en certains endroits. Dans les villes et dans certains villages, on se sert de fosses septiques individuelles et

approvisionnement en eau adéquat, sous conduite et salubre. Les villages ont de l'eau sous conduite dans la proportion de 62 %, 16 % d'entre eux reçoivent de l'eau sous des conduites qui doivent être réparées,

de puits perdus. Dans les villages, ce sont surtout les latrines à fosses sèches qui sont employées. Les installations des deux types fonctionnent de façon satisfaisante et grâce à une campagne de grande ampleur tendant à la construction de lieux d'aisance,

la proportion est faible des maisons qui, dans certaines zones rurales, se trouvent encore sans installation sanitaire.

remplacées ou réaménagées et 20 % seulement des

ÉGYPTE L'Egypte occupe l'extrémité nord -est du continent africain. Elle est limitée au nord par la Méditerranée, à l'est par le golfe d'Akaba et la mer Rouge, au sud par le Soudan et à l'ouest par la Libye. La superficie totale est de 1 000 000 de kilomètres carrés dont un peu plus de 35 000 seulement sont actuellement habitables. L'Egypte peut se diviser de la façon suivante: Egypte ment y est gratuit. En 1950, la gratuité a été étendue à l'enseigne-

ment secondaire et à l'enseignement professionnel. On estime qu'en 1957 deux millions d'enfants environ ont suivi les cours des écoles. L'Egypte possède quatre universités - au Caire, à Alexandrie, à Ain Shams et à Siout - qui comptaient 64 211 étudiants en 1957. Le trafic maritime international par le canal de Suez est intense et le trafic aérien international est également important au Caire. Un programme quinquennal entrepris en 1954 s'efforce d'améliorer les chemins de fer et les routes. Le réseau ferroviaire, qui

proprement dite (Vallée du Nil ou Haute -Egypte, Delta ou Basse -Egypte), Désert occidental, Désert méridional, Désert arabe oriental et péninsule du Sinai. La capitale, le Caire, est située entre la Haute et la Basse -Egypte au 30° de latitude nord. Sa population est d'environ trois millions d'habitants. Sauf dans la région côtière, où le climat est méditerranéen, l'Egypte a un climat continental. Au dernier recensement, qui remonte à 1947, la population était d'un peu plus de 19 millions d'habitants. On l'évaluait à 24 millions en 1957. La densité serait donc de 22 habitants au kilomètre carré. Pourtant, si l'on tient compte des seules superficies cultivables, cette densité serait de 540 habitants. La population urbaine dépasse de quelque peu 30 % de la population totale. L'agriculture occupe la plus grande partie de la population. On compte qu'au dernier recensement 7 554 614 personnes vivaient

compte environ 70 000 km de voies, est la propriété de l'Etat, qui en assure l'exploitation. Il existe un système de sécurité sociale qui assure des pensions de vieillesse et d'invalidité, ainsi que des rentes aux survivants en cas de décès.

Situation sanitaire

La première administration sanitaire en Egypte date de 1798. Elle était chargée de la lutte contre les épidémies, de la direction des services médicaux de l'armée et des civils et de la mise en application de

de l'agriculture. L'industrie et le commerce occupaient respectivement 708 776 et 620 288 travailleurs. Administrativement, l'Egypte est divisée en plusieurs « gouvernements », un pour chacune des grandes villes comme le Caire, Alexandrie, Suez et Port -Said, huit pour chacun des districts de la Haute et de la Basse -Egypte et un pour chacun des Déserts occidental, méridional et oriental et pour la péninsule du Sinai.

mesures propres à assurer la propreté et l'hygiène publiques. En 1827, l'Ecole de Médecine a été créée et une année

Les pouvoirs des conseils provinciaux ont été étendus en 1934, notamment en ce qui concerne l'enseignement, la santé publique et l'agriculture. Ces conseils comptent de dix à dixhuit membres, qui sont soit élus, soit nommés d'office. Il y a actuellement 216 conseils municipaux et ruraux ayant le pouvoir d'imposer les contributions locales. Les principales importations consistent en machines et en équipement électrique. En 1933, la scolarité a été rendue obligatoire dans les écoles primaires pour tous les enfants âgés de 6 à 12 ans et l'enseigne1 Le 2 février 1958, la République d'Egypte et la République de Syrie se sont réunies pour former la République Arabe Unie.

plus tard l'Ecole de Pharmacie et l'Ecole vétérinaire. En 1831, une Commission de la Santé a été créée pour contrôler les questions de santé maritime et de quarantaine. En 1886, les services de santé publique et de l'hygiène étaient administrés par deux grands services: le Conseil sanitaire maritime et quarantenaire à Alexandrie et le Département de l'Hygiène publique au Caire et sous la direction du Ministère de l'Intérieur. En 1920, le Département de l'Hygiène publique a été placé sous l'autorité d'un Sous -Secrétaire d'Etat et est cependant resté attaché au Ministère de l'Intérieur. Il comprenait quatre sections: assainissement, hôpitaux généraux, ophtalmologie et épidémies. Entre 1920 et 1936, de nouvelles sections furent affectées à

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

331

la protection de l'enfance, à la lèpre, aux maladies endémiques et autres. Une campagne antituberculeuse a été entreprise. Un institut de recherche et plusieurs hôpitaux ruraux, ainsi que des consultations externes, ont été créés durant cette période. En 1936, le Département de l'Hygiène publique a été transformé en un

tère de la Prévoyance sociale en ce qui touche l'hygiène

Ministère et de nouveaux hôpitaux ont été ouverts dans les campagnes. Le Ministère a été doté de sections chargées de l'éducation sanitaire, du programme antivénérien et de la lutte contre la bilharziose. Une loi pour l'amélioration de la santé rurale a été promulguée en 1942. Elle prévoyait la création d'une unité sanitaire par collectivité de 15 000 habitants. Depuis 1952, le Ministère de l'Hygiène publique a intensifié ses efforts, en collaboration étroite avec d'autres services sociaux, pour fournir des services sanitaires à l'ensemble de la population. Tel qu'il est actuellement constitué, le Ministère de l'Hygiène publique est placé sous l'autorité d'un Ministre assisté d'un Sous -Secrétaire d'Etat et de trois Sous- Secrétaires adjoints. Le Sous -Secrétaire d'Etat a sous son autorité directe le Département de l'Inspection technique, le Département de l'Hygiène scolaire et celui de l'Administration centrale. En outre, il donne des directives sur des problèmes d'importance particulière qui lui sont soumis par les Sous -Secrétaires adjoints. Chaque Sous -Secrétaire adjoint est chargé des activités d'un groupe de services, qui peuvent être classés comme suit: 1) hôpitaux généraux, médecine sociale, santé mentale, affections oculaires, dépôt de fournitures; 2) maladies endémiques, quarantaine, médecine pré-

sociale. Dans les villes, le Ministère de l'Intérieur a pris en charge certaines des attributions du Ministère de l'Hygiène publique en matière d'assainissement. Les hôpitaux universitaires, qui sont utilisés pour l'enseignement pratique (on en compte 11, avec une capacité de 5920 lits), relèvent du Ministère de l'Education. Le Ministère de l'Hygiène publique, avec l'aide de l'OMS, a créé un centre de démonstration à Calioub,

pour faire la démonstration d'une coordination et intégration réelles et efficaces de tous les types, de services et pour assurer la formation du personnel des centres de santé publique. La part du budget national affecté à la santé publique augmente régulièrement. En 1956, les dépenses du Ministère de l'Hygiène publique s'élevaient à environ 0,4 livre égyptienne par habitant (US $1,15), soit environ 4 % du revenu global de dEtat pour l'année 19561957.

En 1953, dernière année pour laquelle les statistiques de l'état civil sont disponibles, le taux de mortalité brut était de 19,6, le taux de natalité brut de 42,5 et le

ventive, hygiène et assainissement rural, recherche technique; 3) maladies pulmonaires, commission médicale, laboratoires, pharmacies.

En ce qui concerne l'organisation locale, on trouve un médecin principal dans chacun des gouvernorats;

taux de mortalité infantile de 146. En 1957, on comptait en Egypte 98 hôpitaux généraux dont 24 dans les grandes villes et capitales de provinces et 74 dans les districts et les agglomérations importantes. Ces institutions offraient, au total, environ 6930 lits. Il y a 3 écoles de médecine, de pharmacie, 2 écoles dentaires, 1 Institut supérieur de la santé publique, 1 institut d'hygiène, 1 école supérieure d'infirmières, 4 établissements de formation du personnel infirmier, 12 écoles d'aides- infirmières et 22 écoles chargées de former les sages- femmes auxiliaires et les visiteuses d'hygiène. La Section des Maladies épidémiques du Ministère de l'Hygiène publique administre 207 unités sanitaires chargées des mesures préventives nécessaires à la lutte contre les maladies épidémiques. La vaccination antiva-

il représente l'Administration centrale de la Santé et dirige tous les services médicaux du gouvernorat. Il est assisté d'un certain nombre de médecins chefs, un pour les services médicaux, un pour les services préventifs et un pour l'hygiène rurale. Chaque gouvernorat est divisé administrativement en zones sanitaires, chacune de ces zones étant placée sous l'autorité d'un médecin local de la santé publique. Les autres Ministères coopèrent dans une certaine

riolique des enfants âgés de moins de trois mois est obligatoire et toute la population est vaccinée tous les quatre ans. Depuis 1944, il n'y a eu aucune épidémie de variole. Il n'y a pas eu de cas de choléra depuis 1948. Tous les pèlerins qui quittent l'Egypte pour la Mecque sont vaccinés contre la variole, le choléra et la typhoïde

et, à leur retour, ils sont, ainsi que leurs familles,

mesure à l'organisation de la santé publique, par exemple: la Division des Fellahs du Ministère de la Prévoyance sociale, qui traite des problèmes sociaux

astreints à certaines mesures de surveillance. En 1956, on comptait dans l'ensemble du pays 33 hôpitaux de maladies contagieuses, 14 centres permanents d'isolement et 22 unités mobiles, au total 5000 lits. En 1956, le pays possédait 60 dispensaires antituber-

des villages, a créé environ 120 centres sociaux, dont les activités portent sur l' agriculture, l'assainissement, l'ar-

culeux et 12 autres devraient s'ouvrir en 1958. Le nombre total des lits pour tuberculeux est le suivant: 6800 pour les cas pulmonaires, 675 pour la tuberculose osseuse ou articulaire et 140 places pour enfants dans un préventorium. On a également créé une colonie où 80 familles sont en observation. L'Association générale

tisanat et les industries, et l'hygiène. Le Ministère de l'Agriculture, qui, entre autres attributions, s'occupe de la lutte contre les zoonoses, a également créé, dans tout le pays, un certain nombre de centres agricoles où l'on pratique à la fois l'enseignement et des démonstrations; ces centres coopèrent également avec le Minis-

antituberculeuse a mis au point un système de traite-

ment à domicile ayant pour base une quinzaine de

332

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

dispensaires; elle assure également des services sociaux

aux tuberculeux et à leurs familles. Les dispensaires situés dans les régions les plus peuplées possèdent entre

eux 12 installations pour l'examen radiologique de masse qui permettent le dépistage de la tuberculose dans la population des régions avoisinantes. Il existe également 5 unités mobiles pour l'examen des enfants

trouvé des mollusques vecteurs dans 25 % d'entre eux. Pendant la période considérée, le nombre des laboratoires de campagne pour l'examen des mollusques est passé de 52 à 70. Le nombre des emplacements traités au sulfate de cuivre atteint une moyenne annuelle de

14 000 à 24 000, qui représente au total 13 000 à 14 000 km de cours d'eau; on y utilise 1200 à 1900 tonnes de sulfate de cuivre. Des recherches sont en cours pour déterminer l'efficacité de molluscicides nouveaux, tels que le pentachlorophénate de sodium, et pour étudier l'écologie des mollusques et le mode d'infection, afin d'améliorer les méthodes d'irrigation et d'assainissement. En 1956, la section ophtalmologique du Ministère d'Hygiène publique administrait 28 hôpitaux ophtal-

des écoles, des ouvriers de l'industrie, des conscrits 12 centres de vaccination par le BCG et 22 équipes mobiles qui ont pratiqué des épreuves à la tuberculine sur 555 511 personnes et des vaccinations sur 167 878 personnes.

et des populations rurales. En 1957, on comptait

La lutte contre la lèpre a commencé en 1929. De 1929 à 1956, on a créé 10 consultations externes, avec salles d'isolement et centres auxiliaires dans les régions

mologiques, 66 services d'ophtalmologie dans les hôpitaux généraux et 17 équipes mobiles pour la prévention et le traitement médico- chirurgical du trachome et d'autres ophtalmies transmissibles. Environ 1 600 000

avoisinantes, pour l'examen et le traitement. Deux léproseries ont également été ouvertes. En 1954, 1955 et 1956, le nombre des lépreux isolés a été respectivement de 1027, 1286 et 1348, pour la plupart dans les deux léproseries en question. Le nombre des cas dépistés s'est élevé à 847 en 1954, 772 en 1955 et à 807 en 1956. Les sulfones ont été utilisés pour le traitement. La réadaptation des malades qui ont quitté les léproseries après guérison a posé quelques problèmes du fait de certains préjugés sociaux. Le Gouvernement envisage actuellement l'éradication du paludisme. Au Ministère de l'Hygiène publique, la section du paludisme comprend un service administratif, un laboratoire de parasitologie, statistique, un bureau technique et un service chargé de la lutte contre les moustiques au Caire. Entre 1954

trachomateux ont été traités chaque année en 1954, 1955 et 1956. La loi sur la réforme de l'hygiène rurale promulguée

en 1942 prévoyait la création d'un centre de santé rural pour 15 000 habitants. En conséquence, un service spécial a été créé au Ministère de l'Hygiène publique : il comprend quatre sections chargées respectivement des centres de santé ruraux, de l'assainissement, de la protection infantile et des questions administratives. Ce service organise également des cours, auxquels assistent des médecins, des sages- femmes, des sages femmes auxiliaires et des inspecteurs sanitaires, avant d'entrer en fonctions dans les centres de santé ruraux.

et 1956, on comptait 42 centres antipaludiques et 67 centres secondaires en Egypte. Le personnel affecté à la lutte antipaludique comprenait 2287 personnes à la fin de 1956. Le nombre des maisons et bâtiments traités

avec des insecticides à effet rémanent s'élevait à 348 515 en 1954 et à 415 652 en 1955. La population directement protégée était respectivement de 2 630 886 personnes en 1954 et 3 207 501 en 1955; le nombre

Reconnaissant la nécessité d'une coordination plus étroite de tous les services fournis par les divers ministères au bénéfice des habitants des régions rurales, le Conseil permanent des Services sociaux avait en 1954

total des habitants des régions impaludées était en 1954 de 14 675 200. Des mesures antilarvaires ont été prises. On a enregistré 1563 cas nouveaux de paludisme en 1954 et 1642 en 1955.

La section des maladies vénériennes du Ministère de l'Hygiène publique administre 2 hôpitaux possédant des consultations externes au Caire et à Alexandrie, 41 consultations externes dans différentes parties du territoire et 7 unités mobiles. On signale une baisse de la fréquence de la syphilis.

Afin de combattre la bilharziose, des mesures ont été prises pour détruire les mollusques dans 10 gouvernorats d'Egypte, ainsi que dans 3 oasis du Désert occidental. Par suite du manque de molluscicides, des mesures d'ensemble n'ont pu être prises que dans certaines zones, et l'on s'est efforcé surtout de traiter les emplacements où vivaient des mollusques infestés de cercaires. En moyenne, plus d'un million d'opérations de contrôle ont été faites chaque année sur des cours d'eau totalisant 300 000 km de longueur; on a

établi un projet au titre duquel 863 centres « combinés » pour collectivités rurales devaient être créés. A la fin de 1957, 250 seulement de ces centres étaient en service. Ces centres groupent une section médicale, une section d'éducation, une section sociale, et une section de vulgarisation agricole. La section de protection infantile du Ministère de l'Hygiène publique administre 16 centres dans la ville du Caire, 67 centres situés dans d'autres parties du pays, un home d'enfants et trois sanatoriums. Le personnel des centres de protection infantile comprend 98 médecins, 48 doctoresses, 20 pharmaciens, 7 assistants en pharmacie, 5 sages- femmes surveillantes, 65 sages- femmes et 448 sages- femmes auxiliaires. La section contrôle également 22 écoles pour sages -femmes auxiliaires et 6 écoles de dayas (sages femmes traditionnelles). En 1956, les services en question ont pratiqué un total de 169 120 accouchements. Le Ministère de l'Hygiène publique comprend enfin

une section de l'éducation sanitaire et des services sociaux qui administre 20 bureaux d'hygiène sociale répartis dans l'ensemble du pays. Ces bureaux font l' éducation sanitaire de la population au moyen de

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

333

causeries publiques et de réunions organisées dans les écoles, sur les places de marchés, et dans les locaux des institutions sociales et religieuses.

tique dans le domaine de la nutrition, afin de relever le régime alimentaire de la population. Une enquête récente indique que l'apport en calories et la consom-

Un Institut national de la Nutrition a été créé récemment en vue de recherche et d'une action pra-

mation de protéines par habitant ont augmenté au cours de la période considérée.

ÉTHIOPIE L'Ethiopie est un pays du centre-est africain. Elle est limitée

au nord par la mer Rouge, à l'est par la Somalie, au sud par le Kenya et à l'ouest par le Soudan. La province de l'Erythrée s'est fédérée à l'Ethiopie en 1952. La superficie de l'Ethiopie dépasse tout juste un million de kilomètres carrés. Le pays est essentiellement montagneux, certains sommets s'élevant audessus de 5000 m, surtout au centre et dans le nord. Les hauts plateaux sont bien arrosés et jouissent d'un climat agréable, mais le bas pays et les vallées étroites sont très chauds. Sur le plateau règnent une saison sèche d'octobre à juin et une saison humide de juin à septembre. Le Nil bleu est le fleuve principal.

Situation sanitaire

Le Ministère de la Santé, créé en 1947, comprend

une administration centrale et une administration provinciale et locale. L'administration centrale consiste en un Département de la Santé et en un Conseil consultatif général de la Santé. Dans les provinces, chaque gouverneur général est responsable de la santé publique dans sa province et est assisté d'un fonctionnaire sanitaire provincial et d'un Conseil sanitaire consultatif provincial. Pendant la période considérée, 54 hôpitaux et 362 dispensaires officiels et privés, totalisant 5774 lits,

Il n'a pas été donné de chiffres de recensement mais à la dernière évaluation, effectuée en 1954, la population a été évaluée à 17 millions d'habitants. La race la plus importante est celle des Amhara, qui habitent les hautes terres du centre. Au nord se trouvent les Tigré; ces deux races sont d'origine mixte, hamitique et sémitique, et ont en outre contracté ultérieurement des mariages avec les Gallas et d'autres races. Les Gallas constituent de grandes collectivités et sont un peuple pastoral d'origine hamitique. Les Somalis et les Danakil se rencontrent sur la frontière orientale et il existe des tribus

ont dispensé des soins à la population. Les autorités centrales, provinciales et locales et les missions employaient 132 médecins et l'on comptait 31 praticiens à titre privé, 160 infirmières, 12 pharmaciens et 1367 aides- infirmiers.

Le paludisme pose un grave problème dans tout le

nilotiques au sud -ouest. La population s'adonne surtout à l'élevage et à l'agriculture. La capitale, Addis -Abéba, compte environ 400 000 habitants. Le pays produit du café, des cuirs, des peaux, de la cire et du blé en quantités exportables. Les importations principales sont le sel, les cotonnades, les matériaux de construction, l'essence et le kérosène, le sucre, le verre, les machines et le savon.

pays sauf dans certaines parties des hautes terres situées à plus de 2000 m d'altitude. Des projets pilotes

de lutte contre cette maladie ont été mis en oeuvre. Le typhus, surtout transmis par les poux, est endémique, mais sa fréquence diminue d'année en année grâce à des campagnes de vaccination. La variole est aussi endémique, et la vaccination antivariolique, obligatoire, est pratiquée dans les villes dotées de services

En ce qui concerne l'enseignement, l'Ethiopie possède dix écoles secondaires de garçons (2294 élèves), une école secondaire

de filles (450 élèves) et une école normale d'instituteurs (80 élèves). Elle possède aussi des écoles commerciales, des écoles techniques et artisanales, et des écoles primaires pouvant admettre quelque 7000 élèves. L'effectif total des écoles d'Etat est estimé à 60 000 élèves environ. D'autre part, les écoles de l'Eglise copte enseignent la lecture et l'écriture à 55 000 enfants. Il existe à

sanitaires. La fièvre récurrente également est endémique. La bilharziose sévit sporadiquement aux frontières du Soudan et de la Somalie et en Erythrée

et dans quelques autres régions disséminées. Les mollusques vecteurs existent dans tout le pays mais ne sont habituellement pas infectés. La fréquence du trachome est élevée.

Addis -Abéba un collège universitaire où les études durent deux ans et qui prépare, soit aux examens du degré intermédiaire

La tuberculose pose un problème sanitaire très grave et une campagne de vaccination par le BCG a

de l'Université de Londres, soit aux examens d'entrée dans n'importe quelle autre université étrangère. Cet établissement donne aussi un enseignement post -intermédiaire couronné par le diplôme de «Bachelor ». Les études se déroulent dans deux facultés: une Faculté des Lettres (qui comprend quatre chaires) et une Faculté des Sciences (qui comprend trois chaires, dont l'une forme des aides -médecins et des chimistes de laboratoire). Les matières médicales enseignées sont les suivantes: biologie, anatomie comparée, génétique, histologie, embryologie, physiologie générale et bactériologie.

été lancée dans tout le pays. D'autre part, un programme de lutte antivénérienne est en cours d'exécution. Parmi les autres maladies contagieuses importantes, il faut signaler la dysenterie, les salmonelloses,

l'hépatite infectieuse, la coqueluche, la rougeole et la lèpre. La poliomyélite paraît rare. Il n'a pas été déclaré de cas de choléra, de peste, ni de fièvre jaune. Une formation sanitaire mobile est chargée depuis quelque temps de desservir les zones assez reculées

Une liaison par chemin de fer entre Djibouti, en Somalie française, et Addis -Abéba est assurée, environ trois fois par semaine, dans chaque sens. Des lignes aériennes rattachent l'Ethiopie au Caire, à Athènes, à Karachi et à diverses autres villes.

ainsi que d'enquêter sur la fréquence globale des maladies et sur l'état sanitaire général de la population.

La protection maternelle et infantile relève des services sanitaires généraux. Au cours de la période

334

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

considérée, des dispensaires spéciaux de protection maternelle et infantile ont été créés en quelques établie au Ministère de la Santé.

laboratoire et des centres urbains et ruraux, a pour objet de former des agents sanitaires de trois catégories: des fonctionnaires de la santé publique, des infirmières sociales et des techniciens de l'assainissement. La durée des études est respectivement de trois ans,

points. Une section d'éducation sanitaire ayant à sa tête un éducateur sanitaire, a récemment été La possibilité de faire des études médicales complètes

de deux ans et d'un an. Tous les diplômés feront dans les centres de santé un stage d'un an avant d'être affectés à des postes dans le pays. La première promo-

n'existe pas en Ethiopie, mais les collèges universitaires d'Addis -Abéba (voir plus haut) et d'Asmara enseignent les matières prémédicales. L'Ethiopie possède cinq écoles d'infirmières et des établissements

tion de diplômés de chaque catégorie devait sortir en 1957.

pour la formation de techniciens de l'assainissement et autre personnel auxiliaire. La création à Gondar du Centre Hailé Sélassié de formation en santé publique constitue une réalisation remarquable. Cette institution, qui comprend un hôpital de 150 lits, un

Le Ministère de la Santé a récemment entrepris l'élaboration de programmes sanitaires de longue haleine, visant notamment à réorganiser le Ministère

pour accorder plus d'importance à l'action préventive.

IRAK L'Irak est borné par la Turquie au nord et au nord -est, le golfe Persique au sud et au sud -est, l'Iran à l'est, la Syrie, la Jordanie et l'Arabie Saoudite à l'ouest et au sud -ouest. Son territoire, d'une superficie de 444 442 km2, s'étend approximativement entre les 37° et 48° de longitude est et les 30° et 37° de latitude nord. Le pays est arrosé par le Tigre et l'Euphrate et comprend trois régions géographiques principales: les hautes terres du nord et du nord -est, la vaste plaine centrale entre les fleuves, enfin, la steppe et le désert au sud et à l'ouest. Le climat est continental et sec, sauf au voisinage du golfe Persique. Lors du recensement de 1957, le nombre des habitants était de 6 538 109. Le pays vit principalement de l'agriculture et de l'élevage, mais l'industrie s'est développée récemment. La mise en ceuvre et le développement de travaux d'irrigation permetligne normale qui aboutit à la frontière syrienne. Le pays est doté d'environ 8000 km de routes carossables. Les recettes provenant

de redevances sur le pétrole sont consacrées en grande partie à l'amélioration des voies de communication.

Situation sanitaire

C'est au Ministre de la Santé qu'il incombe d'élaborer et d'appliquer la politique générale en matière de santé et de diriger le personnel sanitaire. Le Ministre

édicte les règlements, instructions, avertissements et résolutions et en surveille l'application. Le Ministère de la Santé comprend une direction générale de la

traient à l'Irak de faire vivre une population beaucoup plus nombreuse. Abstraction faite de l'apport précieux que représentent les recettes d'exploitation du pétrole, le pays est largement tributaire de l'agriculture. Les terres donnent deux moissons annuelles. Les principales cultures sont le blé, l'orge, les haricots, le riz, le dattier et le maïs. Certaines années, la culture

santé et un inspectorat général ayant à leur tête des médecins qui ont le titre de Directeur général,

et enfin le secrétariat privé du Ministre. A la direction

générale de la santé sont rattachées

les sections

du coton donne de bons résultats. Les principaux produits exportés sont le pétrole brut, les céréales, les dattes, la laine en suint et le coton. Les importations portent surtout sur le fer et l'acier, les machines, les automobiles, les textiles, le sucre et le thé.

suivantes: affaires juridiques, comptabilité, personnel, archives, correspondance, questions sanitaires internationales, et statistiques.

Le Ministère de la Santé a également autorité sur les institutions et services suivants: la Faculté de Médecine, les services médicaux, la médecine préventive et les fournitures médicales. La Faculté de Médecine est

L'instruction primaire est gratuite et obligatoire pour les enfants de 6 à 12 ans, mais la loi n'est pas effectivement appliquée. L'enseignement primaire supérieur et l'enseignement secondaire

sont gratuits depuis 1946. Le degré d'instruction moyen paraît peu élevé mais les chiffres exacts manquent. En 1955, on comptait 1549 écoles enfantines et primaires, 196 écoles secondaires, 11

dirigée par un doyen qui est responsable de l'organisation et de l'administration de tous les établissements et écoles rattachées à la Faculté. Les autres Directions générales sont administrées par des médecins

écoles techniques, 10 écoles normales, 12 établissements d'enseignement supérieur. Une université est en voie de création à Bagdad; elle réunira les écoles existantes suivantes: beaux -arts, sciences, génie civil et médecine. Il existe, d'autre part, des écoles

ayant le titre de directeurs généraux et dont les fonctions sont les suivantes : 1) Services

médicaux - toutes

les

questions

médicales curatives et tous les établissements et institutions pratiquant la médecine curative qui relèvent du Ministre de la Santé, à l'exception de ceux qui sont mentionnés sous 2); 2) Médecine préventive - toutes les questions

de droit, de commerce et d'économie politique, ainsi qu'une Ecole normale supérieure et le Lycée Tahrer de jeunes filles. Tous ces établissements scolaires sont gratuits. Quelques écoles privées sont payantes.

A la fin de 1956, le réseau ferroviaire couvrait 2044 km. Une ligne à voie d'un mètre relie Basrah au fond du golfe Persique (669 km). Bagdad est relié avec le réseau syrien par une

de médecine préventive en vue de maintenir la santé publique ainsi que le contrôle des maladies épidé-

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

335

miques et endémiques et de toutes les institutions qui se livrent à ces activités;

Autrefois, l'administration de la santé publique d'Irak s'attachait davantage à soigner les maladies qu'à les prévenir et la médecine préventive ne recevait pas une attention suffisante. Depuis la fin de la guerre

3) Fournitures médicales - administration, organisation, emmagasinage, importation et répartition des substances et des produits médicaux et techniques, du mobilier, et autres approvisionnements exigés par le Ministère et les directions générales.

cependant, la politique du Gouvernement a porté davantage sur les mesures préventives et sur la lutte contre les maladies; de nombreux projets ont été mis sur pied avec l'aide des experts de l'OMS et autres organisations de la santé. Dans le cadre d'un plan quinquennal, on envisage la création à Bagdad d'un grand centre médical pour lequel on a prévu des crédits de 16,5 millions de dinars

Dans chaque liwa (province), l'autorité est détenue par un médecin qui a le titre de Médecin en chef de la Santé publique et est responsable des services de santé de sa province en vertu de pouvoirs délégués par le Ministre.

D'après les statistiques dont on dispose actuellement, l'Irak ne possédait il y a trente ans que 75 médecins, pour la plupart étrangers, 10 hôpitaux totalisant

quelques 260 lits, et 50 services de consultations externes et dispensaires. A la fin de 1956, on y comp-

d'Iraq (US $46 205 545). Ce centre aura le caractère d'une « cité médicale » où seront réunies les écoles de médecine, de pharmacie, une école dentaire, des écoles d'infirmières, et il disposera de tous les moyens

tait 98 hôpitaux totalisant 7260 lits, et ces hôpitaux étaient pour la plupart bien équipés. A la fin de 1956 également, l'effectif des médecins et du personnel sanitaire était le suivant : Médecins Pharmaciens 1027 305 386 86 797 769 1309 85

de documentation y compris des laboratoires, un centre de recherches et un grand hôpital avec une capacité d'hospitalisation de 1000 lits. Le Gouvernement s'efforce activement d'améliorer la santé dans les régions rurales et des lois sont actuelle-

ment à l'étude qui visent à réaliser de nouveaux progrès dans les conditions sanitaires et sociales de ces régions ainsi que dans l'enseignement.

Fonctionnaires des services de santé Dentistes Infirmières Sages -femmes

Il y a environ dix ans, le Gouvernement accordait

des bourses d'études et de perfectionnement à de nombreux médecins, afin de leur permettre de faire leurs études et de se spécialiser dans différentes branches de la médecine. Nombre de médecins ont

Personnel infirmier auxiliaire Techniciens de radiologie

également fait leurs études à leurs propres frais; pédiatrie, la gynécologie et l'ophtalmologie.

En dépit de ces progrès, les besoins en services médicaux et infirmiers continuent de dépasser les disponibilités actuelles du pays.

il en est résulté un effectif appréciable de spécialistes

irakiens dans des branches comme la chirurgie, la

IRAN L'Iran est situé entre le golfe Persique et la mer Caspienne. Il est entouré par l'Irak, la Turquie, l'URSS, l'Afghanistan et le Pakistan. Sa superficie est de 1 630 000 km2. De grandes zones désertiques s'étendent dans le centre -est et le sud -est du pays.

« nommés », ces derniers étant nommés directement par le Shah. Le Conseil des Ministres assume le pouvoir exécutif; il est com-

posé actuellement de 14 ministres avec un premier ministre assisté de deux sous -secrétaires d'Etat sans portefeuille.

On y trouve deux chaînes de montagnes: l'Elbourz au nord (dont le mont Damavend atteint 6200 m) et le Zagros à l'ouest. La région qui borde la Caspienne est couverte de forêts et l'ouest du pays est également boisé mais la forêt y est moins dense. Autour de la mer Caspienne les pluies sont abondantes; elles

D'après les données provisoires d'un recensement opéré en 1956, la population s'élevait à 18 944 821 habitants, dont 1 513 164 pour la capitale, Téhéran. La population est surtout aryenne mais, en certains points, en particulier dans le Baloutchistan, on rencontre les descendants d'une population dravidienne aborigène.

sont plus rares à l'ouest et à l'est du pays et parfois très rares dans le sud. Pour ce qui est du climat, il y a quatre saisons bien tranchées, du moins pour la plus grande partie du pays, mais la température moyenne varie fortement selon les régions: le nord de l'Iran est souvent couvert de neige en hiver et les étés y sont tempérés; le sud a un climat tropical. Le Gouvernement est une monarchie constitutionnelle; administrativement, l'Iran est divisé en 14 provinces (ostans), elles -mêmes sous l'autorité d'un gouverneur général ou ostandar. Chaque ostan est divisé en shahrestans, d'importance diverse. Les pouvoirs législatif, exécutif et judiciaire sont séparés. Le pouvoir législatif est assuré par le Sénat et le Parlement. Les élections au Parlement (Majlis) se tiennent tous les quatre ans et seuls votent les hommes âgés de 18 ans au minimum; il y a deux catégories de sénateurs : les sénateurs « élus » et les sénateurs

En 1943 une loi, votée par les deux Chambres, a institué l'enseignement primaire obligatoire. Cette mesure a fortement

contribué à réduire le nombre des analphabètes dans tout le pays. Le taux d'analphabétisme est resté cependant plus élevé dans les campagnes que dans les villes. Bien que le pétrole soit le produit essentiel du pays, celui -ci est resté agricole et 80 % de ses habitants vivent de la terre, y

compris quelque 4 millions de nomades, organisés en tribus, qui pratiquent l'élevage; ils passent l'hiver dans les plaines et l'été dans les montagnes avec leurs troupeaux. Depuis quelques années l'Iran s'efforce de développer son industrie. Le pétrole mis à part, les principales productions sont: les tapis, les filés et tissus de laine et de coton, les sacs de jute, les soieries, le sucre et le ciment. On trouve en Iran

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PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

d'importants gisements minéraux, qui toutefois ne sont guère exploités. Les principales exportations concernent le pétrole et les produits pétroliers lourds, la gomme arabique, les fruits secs et les noix, le caviar, les cuirs et peaux et les tapis. Les produits

curatifs du moins, sous la surveillance du Ministère de la Santé. C'est ainsi que certains hôpitaux et dispensaires des provinces ont été, à titre expérimental, confiés à la gestion municipale.

importés sont surtout des tissus de laine et de coton, le thé, le sucre, les automobiles, les machines, les produits chimiques et pharmaceutiques. Les ports du golfe Persique sont actifs, ceux de la mer Caspienne le sont beaucoup moins. Quelques grandes routes sont

L'Iran possède 159 hôpitaux, dont 112 relèvent de l'Etat et du Ministère de la Santé, les autres étant entretenus par diverses institutions et organisations telles qu'une université, les services sociaux royaux, la Société du Lion et Soleil rouges, les Chemins de fer iraniens, la

goudronnées, les autres ne le sont pas en général. Une voie ferrée relie le golfe Persique à la mer Caspienne et des embranchements ont été récemment mis en service qui vont vers Mashet, Tabriz et Kashan. Deux autres embranchements, vers Yezd et Ispahan, sont en construction. Une compagnie aérienne nationale relie les grandes villes entre elles et avec Téhéran et les pays voisins. Nombre de services aériens internationaux passent par Téhéran, et l'Iran est en liaison aérienne avec le reste du monde.

Compagnie pétrolière nationale,

l'Armée, la Gendarmerie et la Police. La capacité d'hospitalisation totale de ces établissements est de 11 000 lits, dont 7000 dans les hôpitaux relevant du Ministère de la Santé. Pour ce qui est des statistiques démographiques, on donne pour les années 1953, 1954 et 1955, un taux de natalité de 32,2 et un taux de mortalité de 8,4. Pour

Situation sanitaire

obtenir des données exactes relatives à l'ensemble du pays, il faudra attendre les résultats d'une enquête

Il y a environ 38 ans un Ministère de la Santé avait été créé, mais il avait été rapidement transformé en un Département de la Santé rattaché au Ministère

de l'Intérieur. En 1941, le Ministère de la Santé a été rétabli mais il n'a eu à s'occuper que de la médecine curative jusqu'en 1948, où on lui a adjoint un Départe-

actuellement en cours. D'après une enquête par sondage, pratiquée dans des villages de la région de Téhéran, Chiraz et Marvdacht et dans la ville même de Shiraz, la mortalité infantile serait de 147

ment de la Médecine préventive avec des divisions intéressant l'hygiène maternelle et infantile, les services

infirmiers, l'éducation sanitaire, l'administration, les statistiques sanitaires, le génie sanitaire, la lutte contre le trachome, la tuberculose et les maladies vénériennes,

l'éradication du paludisme, etc. Les pouvoirs publics envisagent depuis quelque temps de réorganiser le

avec une marge d'erreur normale de 7. D'après les chiffres signalés par les services provinciaux de la santé, les principales maladies transmissibles sont la dysenterie, la rougeole, la coqueluche et la fièvre typhoïde. La vaccination antivariolique a commencé; sept millions de personnes ont déjà subi la primovaccination, et on se propose de continuer et d'élargir cette activité. La poliomyélite ne pose pas un grave problème en

Ministère de la Santé, et une loi à cet effet a été déposée devant le Parlement. Le budget du Ministère de la Santé est alimenté par le produit des redevances sur le pétrole, qui est mis à la disposition de la « Planning Authority », et par des crédits obtenus par l'intermédiaire de la Foreign Operations Mission des EtatsUnis en Iran. Le Ministère de la Santé est assisté de deux sous -secrétaires et comprend quatre grands services : administration, santé, assainissement et assistance publique.

Iran, on en observe cependant quelques cas et on recommande aux étrangers qui se rendent en Iran de se faire vacciner. Dans le cadre de la campagne antituberculeuse, on envisage de construire des dispensaires antituberculeux dans tout le pays et d'augmenter la capacité d'hospita-

Dans les provinces les services de la santé sont organisés de manière à assurer à la fois l'action curative et l'action préventive; on compte 844 dispensaires dans les villes et les campagnes, 545 relèvent du Ministère

de la Santé et les autres de diverses institutions telles que la Société d'Assurance des Travailleurs, la Société du Lion et Soleil rouges, les compagnies pétrolières et la Fondation sociale impériale. Dans les ostans et les shahrestans, les médecins sont

des praticiens possédant tous leurs titres; dans les régions rurales, les soins sont donnés par les behdars (assistants de médecine ayant une formation de quatre ans seulement). Aux termes d'une loi récente, tous les hôpitaux et dispensaires qui jusqu'ici dépendaient du Ministère de la Santé doivent être désormais placés sous l'autorité des municipalités, qui seront chargées d'en assurer

lisation des sanatoriums de quelque 1000 lits par an; enfin, le programme de vaccination exécuté par les équipes BCG se poursuit. Pour l'année 1958, on envisageait de vacciner deux millions de personnes. Une campagne de lutte contre les maladies vénériennes est en cours depuis 1952. Des équipes itinérantes bien équipées en matériel et en médicaments sont envoyées dans diverses régions du pays pour y pratiquer des examens sanguins et appliquer le traitement, et des centres antivénériens ont été installés dans six provinces. Le paludisme était autrefois le grand problème de la santé publique en Iran, et il peut fort bien avoir été la cause du nomadisme, les populations fuyant les régions infestées pour échapper à la maladie. Il a certes été une grande cause de mortalité infantile et a considérablement réduit la capacité de travail des habitants

le fonctionnement, en ce qui concerne les services

et le rendement industriel. Le vaste programme de lutte antipaludique entrepris depuis quelques années et notamment les pulvérisations d'insecticides ont eu pour résultat de faire reculer la maladie, le nombre des cas qui avait atteint jusqu'à 80 % est tombé entre

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

337

2 et 5 % et la superficie des terres exploitables a qua-

druplé. En 1956, les plans ont été remaniés et on envisageait une campagne d'éradication qui devait commencer en 1957; le programme est prévu jusqu'en 1961.

« Planning Authority » passe des contrats avec des entrepreneurs pour améliorer l'approvisionnement en eau dans tout le pays. Le Gouvernement a pris une importante mesure en interdisant depuis deux ans et demi la culture des

Sous la direction du Service du Génie sanitaire du Ministère de la Santé, on a creusé 75 nouveaux puits profonds dans tout le pays pendant la période consi-

plantes d'où on extrait l'opium, bien que la vente de l'opium ait été pour le Gouvernement une importante source de recettes fiscales. Un projet de loi a été déposé devant le Parlement pour remanier la législation

dérée; en tout, on estime que le nombre des puits profonds forés depuis 10 ans atteint 450. En outre, la

en tenant compte de la nouvelle situation.

ISRAËL Situé dans la région orientale de la Méditerranée, Israël se trouve à l'extrémité occidentale de l'Asie. Ses voisins sont, au nord le Liban, au nord et à l'est la Syrie, à l'est la Jordanie, et au sud l'Egypte. Sa superficie est évaluée à 20 678 km2. Le pays comprend quatre régions principales: les collines de la Galilée, de la Judée et de la Samarie ou l'altitude atteint, de professeurs ou par des conseils d'administration. L'Université hébraïque de Jérusalem comptait 523 professeurs et 2958 étudiants au cours de l'année scolaire 1954 -1955; en 1957 -1958, l'effectif des professeurs était de 739 et celui des étudiants de

4014. Une nouvelle université a été ouverte en 1955 près de Tel Aviv. L'Institut scientifique Weizmann à Rehovoth se livre à la recherche pure et appliquée. La marine marchande d'Israël comptait, en 1954, 31 navires, représentant au total plus de 119 000 tonnes. Les chemins de

par endroit, de 800 à 1200 m; la plaine côtière qui va de la bande de Gaza jusqu'au nord d'Acre; le Negev, région de forme triangulaire semi- désertique; certaines parties de la vallée du

Jourdain, y compris le lac Houleh et le lac de Tibériade, et l'extrémité sud -ouest de la mer Morte. Le climat est analogue à celui de la Basse -Egypte. L'été est chaud et l'hiver est la saison pluvieuse.

fer de l'Etat d'Israël ont commencé à fonctionner en 1949. Ils desservent les villes importantes du pays et comportaient 611 km de voies normales en 1957. En 1954, il y avait environ 2)07 km de routes bétonnées. La compagnie d'aviation nationale assure certains services internationaux, et plusieurs compagnies internationales font escale sur le territoire d'Israël.

La population comptait 785 678 personnes au recensement de 1948. En 1953, elle était évaluée à 1 649 342, en 1955 à 1 767 783, en 1956 à 1 851 046 et à la fin de 1957 à 1 975 354 personnes.

Le pays est divisé en 6 districts. Les autorités locales sont habilitées à prendre des arrêtés approuvés par le Ministre de l'Intérieur. Israël est un pays surtout agricole. Son climat divers y permet

Situation sanitaire Le Ministre de la Santé est membre du Cabinet et est responsable devant le Knesseth (Parlement). Le Directeur général est le fonctionnaire qui assume effectivement la charge du Ministère de la Santé. Il a autorité sur trois sous -directeurs généraux chargés des hôpitaux, des services régionaux et de l'administration. Les divers départements du Ministère concernent l'épidémiologie, les statistiques démographiques et sanitaires, la tuberculose et, d'autre part, la lutte contre les maladies vénériennes, l'éradication du paludisme, l'assainissement, les services de laboratoire de santé publique, l'hygiène de la maternité et de l'enfance, la santé mentale, l'hygiène dentaire, les soins infirmiers, l'éducation sanitaire et la formation du personnel sanitaire.

des cultures nombreuses et variées. Les oranges et les autres

sortes d'agrumes font l'objet d'une importante production dans la plaine côtière. On récolte également des olives dont l'huile est consommée ou utilisée pour la fabrication de savon. Les principales récoltes d'hiver sont le blé et l'orge; différentes

espèces de légumes secs - le sorgho, le millet, le maïs et le sésame - sont des produits d'été. On peut cultiver la pomme de terre en automne et en hiver. La production d'oeufs et de lait a beaucoup augmenté. Le facteur critique de la production de denrées alimentaires est l'appi ovisionnement en eau pour l'irrigation; on a foré de nouveaux puits profonds et la réalisa-

tion d'un projet tendant à amener l'eau du Jarkon au Negev est presque achevée.

Les activités principales, à part la fabrication des produits à base d'agrumes, sont les industries alimentaires, la fabrication

Le Ministère comprend 6 bureaux sanitaires de district et 14 bureaux sanitaires locaux. Il a pris pour

des produits pharmaceutiques, les textiles et le vêtement, la mécanique légère et le montage d'automobiles et de camions. Israël exporte des agrumes et des produits à base d'agrumes, des diamants taillés, des dents artificielles, des textiles semifinis et des produits pharmaceutiques; il importe des denrées alimentaires, du pétrole brut, des machines, des produits manufacturés de fer et d'acier et des produits chimiques. L'instruction primaire est obligatoire pour les enfants âgés de 6 à 13 ans. En 1953, il a été établi sous le contrôle de l'Etat

principe déclaré d'en déférer la responsabilité aux autorités régionales et locales, aussitôt qu'elles se trouvent en mesure de l'assumer. Les autorités régionales ou locales n'ont pas encore de services sanitaires dûment organisés, bien que certaines municipalités et autorités locales aient leurs propres services dans les domaines de l'assainissement, de l'hygiène

un régime d'enseignement primaire unique admettant des écoles confessionnelles spéciales. Dans les villes, de nombreuses

scolaire et de la protection maternelle et infantile. Deux des principales institutions sanitaires bénévoles exercent également une activité restreinte en matière de médecine préventive et d'hygiène publique.

écoles supérieures sont privées; certaines sont entretenues par les municipalités et d'autres administrées par des coopératives

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PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Afin de faire face aux besoins que suscitent une immigration continue et un accroissement régulier de la population, les services sanitaires israéliens sont constamment développés et étendus. L'effectif du personnel du Ministère de la Santé a augmenté de 20 environ, passant de 3960 en janvier 1954 à 4889 à la fin de 1956. Il y a quelques années, les malades chroniques ne

de futurs laborantins et d'autre part des cours pour techniciens de la radiologie sont régulièrement organisés.

Le taux de natalité était de 29,2 en 1954, 29,2 en 1955 et 28,8 en 1956. Le taux de mortalité était de de 6,8 en 1954, 6,1 en 1955, 6,6 en 1956 et 6,5 en 1957.

Le taux de mortalité infantile au cours des mêmes années a été de 39,8, 37,3 et 40,3 respectivement. On a donc constaté au cours de ces années un accroissement naturel de 22,5, 23,1 et 22,2 pour 1000 habitants. En ce qui concerne la population juive, le taux de natalité était en 1956 de 26,7 (26,1 en 1957), le taux de la mortalité en 1956 était de 6,3 (6,2 en 1957) et le taux de la mortalité infantile de 35,6 (33,4 en 1957). Les espérances de vie à la naissance en 1956 étaient 68,3 années pour les hommes et 71,7 pour les femmes. Les causes principales de décès pour la population juive

pouvaient être hospitalisés. Ainsi, à la fin de 1950, on ne comptait que 0,11 lit pour les maladies chroniques par 1000 habitants. Ce taux est passé à 0,48 à la fin de 1953 et a atteint 0,99 à la fin de 1957. La capacité d'hospitalisation des établissements pour les soins des malades mentaux est également passée de 1,62 lits par 1000 habitants à la fin de 1953 à 2,02 lits à la fin de 1957. Le Ministère de la Santé et certaines organisations bénévoles ont ouvert plusieurs hôpitaux nouveaux. En 1954, l'Institut national d'Assurance a entrepris de verser des prestations d'assurance -maternité, d'assurance -accidents du travail et d'assurance- vieillesse. En 1955, 1 223 561 personnes et en 1956 1 276 771 personnes et les membres de leurs familles à leur charge

adhéraient aux 3 caisses d'assurance -maladie du pays.

La seule école de médecine fait partie de l'Université hébraique (Fondation Hadassah) à Jérusalem. Elle était fréquentée en 1955 -1957 par 376 étudiants, dont 72 ont obtenu leur diplôme, contre 64 en 19551956. Des écoles de chirurgie dentaire et de pharmacie ont été créées et rattachées à l'école de médecine. On a revisé le programme d'études de l'école de médecine

ont été les maladies du coeur et de l'appareil circulatoire, les tumeurs malignes, les causes externes, la bronchite, la pneumonie et la gastro -entérite. La prématurité est également la cause de nombreux décès. La dysenterie bacillaire, la fièvre scarlatine, la diphtérie, l'hépatite infectieuse et les salmonelloses sont considérées comme les maladies transmissibles les plus importantes. La poliomyélite est également mentionnée

comme grave problème de santé publique. Il n'existe

pas de typhus à poux dans le pays, mais le typhus murin endémique se présente encore dans certains secteurs de Tel -Aviv et de Haifa. La fièvre récurrente à poux n'existe pas non plus, mais on signale chaque année un petit nombre de cas de maladies transmises par les tiques. Bien que le Ministère de la Santé consacre encore plus des trois quarts de son budget aux soins médicaux (y compris les hôpitaux), on constate une augmenta-

dans l'intention d'associer les aspects préventifs et sociaux de l'activité médicale dès le début de l'enseigne-

ment dispensé aux étudiants. Ceux -ci sont invités à

suivre une partie des travaux pratiques dans des centres de santé, des bureaux sanitaires de district, des consultations de nourrissons, etc. Pendant les conférences, on insiste également, de façon plus nette, sur les tendances de la médecine moderne et sur le rôle du

tion lente, mais appréciable, des dépenses affectées à la santé publique. Pendant la période considérée, le nombre des services de consultations des nourrissons

praticien de médecine générale. On examine en ce moment un projet de création d'une école de santé publique. Les médecins, en nombre restreint d'ailleurs, qui occupent des postes clés ont été à même d'étudier à l'étranger, dans des écoles de santé publique. On compte en Israel 12 écoles d'infirmières, où les

- 357 auparavant - a été porté à 518; on a ouvert les 4 premiers centres de santé qui assurent des services

sanitaires complets, y compris les soins infirmiers à domicile. Un bureau d'éducation sanitaire a été créé, en 1956, au siège du Ministère à Jérusalem. Il est chargé d'inculquer les grands principes d'hygiène publique à

études durent trois ans. Pour faire face à la pénurie d'infirmières qualifiées on forme des infirmières auxiliaires en 15 mois. Il existe, également, 4 écoles pour infirmières pédiatriques. En 1955, le chiffre moyen d'infirmières était de 3,3 pour 1000 habitants. Il n'existe pas d'école pour techniciens de l'assainis-

l'échelon régional et local, ainsi que de réunir et de distribuer du matériel nécessaire à cette fin. D'autres réalisations ont été signalées entre 1954 et 1956. En ce qui concerne la lutte antituberculeuse, on a

procédé à des opérations de dépistage de grande envergure dans la population, au moyen de la radiographie sur microfilms, ainsi qu'à de vastes opérations de vaccination par le BCG. Etant donné les mesures de lutte adoptées, il a été possible de réduire le nombre de lits d'hôpitaux en dépit de l'immigration continue.

sement, mais, pendant la période considérée, on a organisé, pour ces techniciens, un enseignement accéléré du degré normal et du degré supérieur. Les cours dispensés par un centre de santé récemment ouvert à Sarafand visent particulièrement à former des agents de l'assainissement. Une école pour physiothérapeutes a été créée en 1954. Plusieurs institutions sanitaires, y compris le Ministère de la Santé, concourent à faire

fonctionner une école où les ergothérapeutes sont formés en trois ans d'études. Plusieurs écoles reçoivent

La mortalité par tuberculose a fléchi de 9,1 en 1954 à 6,0 en 1956 pour 100 000 habitants juifs; les cas évolutifs déclarés étaient de 80 en 1954, 67 en 1955 et 54 en 1956 pour 100 000 habitants juifs. Afin de combattre l'épidémie de poliomyélite qui a fortement affecté le pays ces dernières années, le

REGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

339

Ministère de la Santé a créé un laboratoire, qui a commencé à fabriquer du vaccin antipoliomyélitique vers le début de 1956. Le Ministère de la Santé assure un traitement gratuit à tous les vénériens et l'on a signalé des progrès obtenus dans la lutte contre la syphilis. On a adopté

de guidance infantile et un service de consultations psychiatriques pour les délinquants. Une salle pour

toxicomanes a été ouverte en 1956 dans l'un des

hôpitaux d'Etat. La médecine du travail relève du Ministère du Travail. Des lois régissant la protection des jeunes travailleurs, le contrôle de la sécurité et l'hygiène industrielle

des mesures pour empêcher la propagation de la

bilharziose, et le programme d'éradication du paludisme est déjà bien engagé. Le nombre de cas est tombé de 302 en 1954 à 45 en 1956. Pendant la période considérée, on a traité chaque année quelque 3000 cas

ont été promulguées pendant la période considérée. Une tendance se manifeste de plus en plus en faveur de l'établissement de services médicaux dans les entreprises industrielles importantes. Un nombre restreint

de teigne tondante et quelque 5000 cas de trachome. On considère comme un trait caractéristique des services sanitaires du pays le réseau serré de centres de protection maternelle et infantile. Plus de 60 % de toutes les femmes enceintes bénéficient d'une surveillance médicale dans ces centres à partir du cinquième mois de grossesse. Plus de 95 % de toutes les femmes enceintes sont admises à l'hôpital en vue de l'accouchement. Les soins aux nourrissons et les services d'hygiène

scolaire sont bien développés. Plus de 90 % de tous les écoliers qui fréquentent les établissements primaires

d'infirmières d'usine sont employées par la Caisse Maladie de la Fédération syndicale. Avec la collaboration de l'autorité centrale pour l'aménagement des eaux, les ingénieurs sanitaires du Ministère de la Santé exercent sur les réserves d'eau un contrôle permanent. Les examens bactériologiques sont couramment effectués et les épidémies dues à l'eau sont rares. Les méthodes d'évacuation des eaux usées varient suivant les régions du pays. On se sert, de plus en plus, des eaux usées à des fins agricoles.

On a entrepris de réaliser des projets de longue

et plus de 50 % des élèves des établissements secondaires de divers types sont placés sous surveillance médicale. Le problème principal, dans le domaine de l'hygiène

mentale, est la pénurie de locaux pour les malades

mentaux. Certains progrès ont été réalisés en ce domaine: on a introduit l'ergothérapie, créé une

institution spéciale pour la réadaptation des malades mentaux, isolé les aliénés tuberculeux, établi des dispensaires psychiatriques pour adultes, un dispensaire

haleine en vue de l'établissement de systèmes d'évacuation des eaux usées. Le Gouvernement a créé un comité spécial chargé d'étudier la possibilité de créer un régime national d'assurance -maladie. On a également entrepris de coordonner les diverses institutions sanitaires qui poursuivent une action dans le domaine de la santé mentale et des maladies chroniques, ce qui constitue

un pas de plus vers l'unification des services sanitaires.

ROYAUME HACHÉMITE DE JORDANIE Le Royaume Hachémite de Jordanie est borné par la Syrie, l'Irak, l'Arabie Saoudite et Israël. Il comporte deux divisions dont l'union s'est faite en 1950. La Jordanie occidentale comprend les districts d'Hébron, de Jérusalem (une partie) et de Naplouse; la Jordanie orientale comprend Ma'an, Kerak, Balga, Ajlun et Amman. La Jordanie occidentale est fertile, mais l'érosion y a causé de graves dégâts; la Jordanie orientale, zone montagneuse fertile, est productive de même que la moitié orientale de la vallée du Jourdain. La superficie du pays est de 96 610 km2. La population était de 1 538 028 habitants en 1957 (contre 1 329 174 en 1952), ce qui représente une densité de 16 habitants au kilomètre carré. La population est surtout rurale et pratique l'élevage du mouton et des chèvres.

élèves des deux sexes à 253 518. Le personnel enseignant est formé dans six écoles normales. Une fois le diplôme secondaire obtenu, nombre d'étudiants complètent leurs études universitaires hors du pays: au Liban, en Egypte, en Syrie, en Irak, aux Etats -Unis et dans d'autres centres universitaires internationaux. En 1957, on comptait prés de 3000 de ces étudiants.

La Jordanie possède un réseau important de routes goudronnées pratiquables en tous temps, dont la construction a contribué au relèvement économique et agricole du pays. Le chemin de fer du Hedjaz traverse le territoire, il va de Damas (en Syrie) jusqu'à Ma'an. La ligne allait autrefois jusqu'à Medina en Arabie Saoudite. Il existe également un embranchement qui va de Ma'an à Ras El -Nagb d'où part une route goudronnée qui mène à Akaba, le seul port du pays, sur le golfe d'Akaba. C'est par ce port que passent toutes les exportations, les phosphates par exemple, et toutes les importations du pays.

L'économie est surtout fondée sur l'agriculture, mais on s'efforce de développer l'extraction des phosphates et l'on envisage d'exploiter les riches ressources en potasse de la mer Morte. L'enseignement est gratuit dans toutes les écoles primaires et secondaires de l'Etat, ce qui a contribué dans une mesure appréciable à relever le niveau de l'instruction. En 1957, on comptait en Jordanie 840 écoles primaires avec un total de 208 501 élèves (139 622 garçons et 68 879 filles) et 360 écoles secondaires avec un total de 44 112 élèves (35 798 garçons et 8314 filles). Il faut citer, en outre, six écoles professionnelles (704 élèves) et trois écoles d'agriculture (201 élèves), ce qui porte le nombre total des

Situation sanitaire

Les services de l'hygiène et de la santé publique relèvent du Ministre de la Santé assisté d'un Sous -

Secrétaire d'Etat à la Santé, lui même aidé d'un

adjoint, et d'un Directeur des projets d'hygiène. On compte en outre les départements suivants, ayant à

340

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

leur tête des directeurs: médecine interne, chirurgie, ophtalmologie, oto- laryngologie, tuberculose, paludisme, laboratoires, services de transfusion sanguine,

et enfin santé mentale et protection maternelle et infantile. Les services de santé emploient six médecins chefs de district, un ingénieur sanitaire, le chef de la section pharmaceutique, le directeur de la comptabi-

lité et la directrice de l'école d'infirmières. Le personnel comptait en 1950 149 personnes; en 1957, il était passé à 1469 personnes, y compris 77 médecins des diverses spécialités et 367 infirmières. Les hôpitaux d'Etat sont au nombre de 21, avec une

En 1957, il y avait 136 infirmeries. Les centres de protection maternelle et infantile étaient jusqu'ici au nombre de 23 et le Ministère de la Santé envisage d'en établir 30 nouveaux dans divers districts. On a également créé 2 centres antituberculeux principaux ainsi que 29 centres antipaludiques qui contrôlent le programme d'éradication du paludisme entrepris dans le pays. Il y a deux écoles d'infirmières et une école de sages -

femmes. Les cours donnant droit au diplôme d'infirmière durent quatre ans et doivent s'étendre sur 36 mois pleins; les diplômées sont employées dans les hôpitaux

capacité d'hospitalisation de 1266 lits. On compte en outre 24 hôpitaux privés (1389 lits). On envisage de grouper ensemble tous les hôpitaux d'Amman. L'Hôpital antituberculeux, le Centre de Chirurgie et l'Ecole d'Infirmières avec internat sont déjà proches les uns des autres; on va leur adjoindre les établissements

du Gouvernement et les hôpitaux privés. Pour les sages- femmes, les études sont de deux ans (18 mois pleins), et les diplômées sont employées dans les centres de protection maternelle et infantile et dans les maternités. On compte deux laboratoires qui relèvent du Minis-

suivants: un hôpital pour l'ophtalmologie, un pour l'oto -rhino- laryngologie, un hôpital de pédiatrie, une maternité, un hôpital pour les maladies internes, un pour les maladies contagieuses et enfin une école de sages -femmes. Les statistiques démographiques faisaient appa-

tère de la Santé publique, l'un à Amman et l'autre à Jérusalem. Ces laboratoires disposent d'un personnel compétent de médecins et de chimistes. Le laboratoire

du Gouvernement à Jérusalem prépare les vaccins contre la fièvre typhoïde, la rage et la variole. On compte également quatre laboratoires dans quatre hô-

raître les chiffres suivants pour la période 1954 -1957: 1954 1955

1956

1957

Taux de natalité Taux de mortalité . . . . Taux de mortalité infantile

38,4 10,4 89,0

40,7 9,3 72,8

37,6 8,4

73,6

39,3 8,4 69,3

pitaux de district relevant du Gouvernement, et le Ministère de la Santé envisage de doter chacun des hôpitaux d'Etat d'un petit laboratoire. La plupart des hôpitaux disposent également de services de radiographie.

LIBAN La République libanaise forme une bande d'environ 195 km de long sur 45 à 55 km de large bordant la côte orientale de la Méditerranée; elle est bornée par Israël au sud et par la Syrie à l'est et au nord. Sa superficie totale est de 10 400 km carrés.

Situation sanitaire

A ses débuts, l'administration sanitaire du Liban était une Direction de la Santé comptant un petit nombre de médecins, d'infirmières et de techniciens

Certaines parties montagneuses du pays ont l'apparence de steppes. Dans la moitié environ du pays l'altitude dépasse 900 m. Le climat est chaud en été, pluvieux en hiver. La capitale est Beyrouth.

de l'assainissement, dont l'activité principale était limitée au traitement curatif dans divers dispensaires dispersés à l'intérieur du pays. Pendant la deuxième partie du mandat français, on a créé un Ministère de

Sur le plan administratif, le pays comprend 4 provinces et 24 circonscriptions. La population était évaluée au l er juillet 1954

à 1 383 000 habitants (ce qui correspondait à une densité de 133 habitants par kilomètre carré) et à 1 500 000 à la fin de 1956.

Bien que l'économie repose principalement sur l'agriculture, le pays comptait en 1954 un total de 2518 établissements industriels employant 25 583 personnes, notamment dans les secteurs suivants: industries alimentaires, hôtels, carrières, travail du bois

l'Hygiène et de l'Assistance publique; l'effectif du personnel a été augmenté et les domaines d'activité élargis, notamment en ce qui concerne l'octroi de soins médicaux gratuits aux indigents. Actuellement, le Ministère de la Santé se compose

de trois départements respectivement chargés des affaires administratives et financières, des questions techniques et des soins médicaux, tous trois relevant de l'autorité d'un Directeur général.

et des métaux. La population, pour une moitié environ, est urbaine. L'enseignement primaire est obligatoire en principe, mais le

nombre des écoles et des maîtres est encore insuffisant. Pour l'enseignement supérieur, il existe à Beyrouth une université fran-

Le Département des Affaires administratives et financières s'occupe non seulement des questions générales de son ressort, mais aussi de la législation sanitaire. Le Département des Questions techniques s'occupe principalement des problèmes de santé publi-

çaise, une université américaine et une université nationale libanaise, qui est avant tout une école normale d'instituteurs. Beyrouth est le port le plus grand et le plus actif du pays. C'est aussi un centre important de navigation aérienne internationale. Une voie ferrée relie le Liban à la Syrie et assure des liaisons avec Mossoul et Bagdad, en Irak, ainsi qu'avec Ankara

que et comprend 11 branches: génie sanitaire, pharmacie, médecine préventive et lutte contre les maladies transmissibles, hygiène de la maternité et de l'enfance,

et Istanbul, en Turquie. Les routes principales sont bonnes.

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

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hygiène scolaire et éducation sanitaire, statistiques démographiques et sanitaires, surveillance de la profession médicale, hygiène dentaire, quarantaine, questions sanitaires internationales, bibliothèque. Le Dépar-

Les maladies transmissibles enregistrées en 1956 étaient les suivantes : fièvre typhoïde et paratyphoïde (462 cas); tuberculose des voies respiratoires (266 cas); diphtérie (135 cas); dysenterie bacillaire ou amibienne aiguë (131 cas) et paludisme (108 cas). Une épidémie de variole, venant de l'étranger, a éclaté en décembre

tement des Soins médicaux est chargé des hôpitaux centraux et régionaux du Gouvernement, des dispensaires ainsi que des services médicaux pour les fonctionnaires, les indigents et les travailleurs de l'industrie et des entreprises privées. Il étudie en outre, en collaboration avec le Ministère des Affaires sociales, l'organisation d'un plan d'assurance médicale et hospitalière pour l'ensemble du pays.

1956 (on a constaté 192 cas et 46 décès); elle a été jugulée dès février 1957 grâce à des mesures énergiques.

La lutte contre le paludisme se poursuit depuis nombre d'années et les résultats ont été tels que la phase d'éradication a été atteinte pendant la période sur laquelle porte la présente enquête. Un bureau de

A l'échelon local, les activités du Ministère de la Santé s'exercent dans chaque circonscription par l'intermédiaire d'unités sanitaires. Chacune de ces 24 unités se compose d'un médecin, d'une infirmière de la santé publique et d'un technicien de l'assainissement, chargés des questions de santé publique, de l'hygiène sociale, de

lutte antipaludique a été créé et se propose de travailler en coopération avec les services antipaludiques de Syrie.

l'inspection sanitaire et du contrôle médical des indigents et de divers groupes de population tels que les travailleurs de l'industrie et les employés appelés à manipuler des denrées alimentaires. Le budget de la santé publique se montait en 1957 à 8 600 000 livres libanaises (US $2 687 500), soit 5,06 % du budget national. Les crédits allaient pour plus de moitié aux programmes sanitaires des régions rurales, compte non tenu de l'entretien des services

Le Ministère de la Santé se rend compte depuis quelque temps de l'importance de l'éducation sanitaire de la population. Il a créé, dans le cadre de sa propre organisation, un service spécial. Parmi les autres progrès signalés au cours de la période 1954 -1956, il faut citer la construction d'un

laboratoire central de santé publique, d'une nouvelle léproserie, de nouveaux hôpitaux, d'un centre de réadaptation pour les enfants infirmes ou diminués et

sanitaires municipaux. Les dépenses par habitant étaient estimées à 3,84 livres libanaises (US $1,20) pour le budget national et à 3,35 livres libanaises (US $1,04) pour le budget régional. En 1956, on a enregistré au Liban 8286 décès au total dont 753 décès d'enfants en bas âge. Toutes les

l'ouverture d'un centre de protection maternelle et infantile. Le développement des services de santé mentale a été intensifié; dans deux hôpitaux importants pour malades mentaux, le nombre des lits a été augmenté, le matériel amélioré et le personnel renforcé.

Il y a deux écoles de médecine à Beyrouth, à l'Université française et à l'Université américaine; le nombre

naissances et les décès ne sont pas déclarés, et on s'efforce d'améliorer les données démographiques. C'est en 1957 que le Ministère de la Santé a pour la première fois publié le relevé des naissances. Quarante -cinq hôpitaux d'Etat et établissements privés ont admis, en 1955, 42 663 malades et, en 1956,

total des étudiants qui en suivent les cours est d'environ 400, dont 75 % de Libanais. Chaque année, environ 50 d'entre eux y obtiennent le diplôme de docteur en médecine. Les deux écoles étendent régulièrement le champ de leurs activités. L'école française a créé une chaire de tuberculose, et les deux écoles ont instauré des cours de médecine préventive et recourent à des professeurs extérieurs de diverses spécialités. Les deux universités donnent des cours d'hygiène industrielle. L'Ecole de Santé publique de l'Université américaine de Beyrouth forme des techniciens qui se destinent à l'administration de la santé publique, au génie

48 429 malades. Le tableau ci- dessous indique

nombre de consultations données dans les dispensaires et salles de consultations du Gouvernement en 1956: Type du dispensaire ou de la consultation Nombre de visites 11 281

Chirurgie dentaire Protection maternelle et infantile Pédiatrie Maladies vénériennes Gynécologie et obstétrique Oto- rhino- laryngologie

7 209

403 4 023 5 3 3

Médecine interne Maladies de l'appareil digestif Troubles mentaux Tuberculose

644 554 2 724 1

sanitaire, à l'éducation sanitaire, aux statistiques, au métier d'infirmière de la santé publique et au travail de laboratoire. On compte au Liban 8 écoles d'infirmières; une école donne une formation spéciale aux infirmières des services de psychiatrie. Des bourses sont accordées à quelque 70 % du personnel médical attaché au Ministère de la Santé publique

503

644 421

aux fins de spécialisation à l'étranger. Les infirmières de l'administration centrale en bénéficient également.

342

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ROYAUME -UNI DE LIBYE Le Royaume -Uni de Libye, situé sur le littoral africain de la Méditerranée, est limité à l'est par l'Egypte et le Soudan, au sud par l'Afrique -Equatoriale française et l'Afrique -Occidentale française et à l'ouest par l'Algérie et la Tunisie. Il comprend trois provinces: la Tripolitaine, la Cyrénaïque et le Fezzan; sa superficie est de 1 759 540 km2. De vastes étendues désertiques de sable et de rochers, presque entièrement stériles, occupent la plus grande partie du pays, dont

cial. Dans chaque province, il existe un nazir (gouverneur) de la santé qui exerce des fonctions ministérielles

et, en cette qualité, est membre du conseil exécutif provincial. Chaque nazir de la santé a auprès de lui

un Directeur des Services médicaux, qui est son conseiller technique; en Cyrénaïque et en Tripolitaine, il existe également un Sous -Directeur des

le sud fait partie du Sahara. Il n'existe aucun cours d'eau et les pluies sont rares. Le climat est celui du désert ou semi -aride, sauf dans une petite zone où il est méditerranéen.

Services médicaux. A l'échelon local, des médecins

de district, nommés par le nazirat de la province, contrôlent le fonctionnement des services sanitaires locaux qui comprennent de petits centres de santé

D'après le recensement de 1954, la population était de 1 091 830 habitants, soit une densité de 1 au kilomètre carré; son taux annuel d'augmentation était de 1,39 %. Le Royaume Uni de Libye a deux capitales: Tripoli (142 000 habitants) et Bengazi (60 000 habitants); les principales autres villes et agglo-

mobiles. Au chef -lieu de district, un médecin est placé à la tête du service sanitaire alors que dans les circonscriptions rurales, ce sont les infirmiers qui ont la charge du travail. Le système des centres de santé a été créé en Libye

mérations sont Misurata, Homs Cussabat, Dema, Barce, Tobrouk et Sebha. Chacune des trois provinces est administrée par un gouverneur qu'assistent un conseil exécutif et un conseil législatif, dont les trois quarts des membres sont élus. Sur la zone côtière, qui a une superficie d'environ 44 600 km2,

voici une trentaine d'années; en 1954, il avait été prévu d'établir un centre pour 6000 habitants en Cyrénaïque, 1 pour 2000 habitants au Fezzan et 1 pour 8000 habitants en Tripolitaine. Dans la majorité des cas, le personnel du centre se réduit à un infirmier;

on cultive le dattier, l'olivier, diverses céréales, le figuier, la vigne, l'oranger et d'autres arbres fruitiers. En Tripolitaine et en Cyrénaïque, les activités les plus importantes sont la pêche des éponges, la pêche du thon, la culture et la manufacture du tabac, la teinture et le tissage de laine d'origine locale et de fil de coton importé. En matière d'enseignement, les progrès réalisés depuis quelques années ont été spectaculaires. On compte actuellement en Libye 433 écoles primaires élémentaires (où l'instruction est dispensée

en Cyrénaïque, pourtant, la plupart des centres sont visités chaque semaine par un médecin. On a estimé que la Libye aurait besoin de 173 centres de santé au total; le Gouvernement, grâce à l'aide économique des Etats -Unis d'Amérique, a consacré en 1956 US $40 000 à meubler de neuf et à rééquiper les centres de santé.

La même année, un montant de US $3000 a été affecté à des cours d'entretien pour infirmiers. On se propose, en premier lieu, de moderniser 153 centres. La pénurie de personnel médical et sanitaire libyen

à 73 158 garçons et 16 400 filles), 37 écoles préparatoires et 8 écoles secondaires (5271 élèves), 4 écoles normales d'instituteurs (1283 élèves hommes et 285 élèves femmes) et enfin 8 écoles techniques (722 élèves). L'enseignement privé comprend

25 écoles enfantines, 69 écoles élémentaires et 8 écoles secondaires, avec un effectif de 5672 garçons et 5158 filles. Les écoles religieuses sont au nombre de 693, avec 20 609 élèves.

qualifié pose un grave problème. Grâce à l'aide de l'OMS et du FISE une école d'infirmières a été

La Compagnie des Chemins de fer tripolitains dessert les districts de Tripoli, Tellil, Zuara, Azizia et Tagiura. En Cyrénaïque, des voies ferrées relient Bengazi à Barce, d'une part, et Soluch, d'autre part. Il existe quelque 3830 kilomètres de routes carrossables sur lesquelles circulent des services d'autobus. Dans l'intérieur du pays, les principaux moyens de transport sont les caravanes qui suivent des itinéraires fréquentés depuis longtemps. Bengazi est relié par avion au Caire, à Tripoli et à Malte.

ouverte à Tripoli en 1956 et des centres ont été créés en vue de la formation d'auxiliaires de l'hygiène de la maternité et de l'enfance; enfin, une école fédérale a été créée à Bengazi en 1956 pour la formation d'assistants sanitaires et de techniciens de l'assainissement, qui travailleront dans les centres de santé ruraux. Cette formation s'étend sur trois ans; peuvent être admis à l'école les diplômés d'une école secondaire des trois provinces.

Situation sanitaire

Parmi les étudiants qui ont bénéficié de bourses d'études à l'étranger, on comptait 48 étudiants en médecine, 5 étudiants en pharmacie, 7 en médecine

Le Ministre de la Santé est responsable devant le Parlement de toutes affaires relatives à la santé; il s'occupe des questions sanitaires internationales et traite avec les organismes étrangers et internationaux qui offrent à la Libye une assistance d'ordre médical. Le Directeur général de la Santé, aidé par un Directeur général- adjoint, fait fonction de conseiller technique du Ministre. Le département sanitaire de chacune des trois provinces est autonome pour ce qui est de l'élaboration des plans comme de l'organisation et de l'administra-

vétérinaire, 2 en chirurgie dentaire et un certain nombre de futurs auxiliaires sanitaires. En Cyrénaïque et en Tripolitaine, les maladies transmissibles les plus importantes sont la tuberculose pulmonaire et le trachome. Une campagne de vaccination par le BCG a été commencée en 1953 avec l'aide de

l'OMS; ce service de vaccination est aujourd'hui incorporé dans les activités générales du service de santé. Dans tout le pays une enquête est en cours sur la tuberculose; elle devait être terminée au cours du premier semestre de 1959.

tion des services sanitaires dans le cadre provin-

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

343

Une enquête se poursuit également sur le paludisme dans les trois provinces dans le cadre du programme d'éradication du paludisme. Les services de santé publique créés conjointement

Des cours d'éducation sanitaire ont été organisés à partir de 1953 à Tripoli: l'un à l'intention des institu-

trices, un deuxième à l'intention des stagiaires du centre de protection maternelle et infantile de Suk -elGiuma et le dernier pour les élèves de l'école de personnel infirmier auxiliaire. Pendant l'année scolaire 1956 -1957, des leçons d'hygiène ont été données dans les établissements d'enseignement de toutes catégories.

en 1955 par les Etats -Unis et la Libye mettent au point divers projets en vue d'améliorer les hôpitaux, les centres mobiles, les laboratoires et les services de santé communautaires dans tout le pays.

PAKISTAN Le Pakistan comprend deux secteurs: l'un oriental et l'autre occidental, situés de part et d'autre de la base de la péninsule indienne. Le Pakistan occidental touche l'Himalaya et les monts de l'Hindou -Kouch au nord et descend des hauteurs du Pamir jusqu'à la mer d'Oman. Le Pakistan oriental sépare le Bengale occidental de l'Assam et de la Birmanie et est borné au sud par la baie du Bengale. La superficie de l'ensemble du pays est de 944 824 km2.

Situation sanitaire En 1949, le Gouvernement central a amalgamé ses

départements de médecine et d'hygiène publique et les a placés sous l'autorité d'un Directeur général de la Santé, qui est également secrétaire adjoint du Ministère de la Santé. Les provinces (à cette époque le Pendjab, le Sind et la province frontière du nord ouest, qui constituent actuellement une province unique, le Pakistan occidental) ont pris les mêmes dispositions et chacune d'elles a nommé un directeur des services de santé au chef -lieu provincial. Le Gouvernement du Pakistan oriental a également amalpublique et les a placés sous l'autorité d'un Directeur général de la Santé du Pakistan oriental. A la suite de plusieurs conférences sanitaires, on a élaboré en 1951

Au recensement de 1951, la population s'élevait à 75 842 162 habitants, soit 85 habitants au kilomètre carré. Le degré général d'instruction s'améliore régulièrement. Lors du recensement de 1951, on a évalué à 19 % la proportion d'alphabètes. A Karachi, capitale fédérale, dont la population excède à présent 1 000 000, ainsi que dans plusieurs autres villes, les alphabètes représentent 30 % à 40 % de la population; la proportion va jusqu'à 60 % dans certaines villes du Pakistan oriental.

gamé ses départements de médecine et d'hygiène

L'agriculture est l'activité la plus importante et 80 % des habitants en vivent, directement ou indirectement. Les produits agricoles principaux sont le riz, le blé, le coton, le jute et le thé. Cependant, au cours des années récentes, les industries lourdes ont pris de plus en plus d'importance. Le Gouvernement a créé une organisation spéciale chargée d'industrialiser le pays. On a également institué une association pour le développement de la petite industrie et de l'artisanat, ainsi que quelques établissements d'enseignement professionnel. Les chemins de fer du Pakistan comprennent deux réseaux

un projet de plan quinquennal pour résoudre les problèmes sanitaires nationaux dans des domaines tels que la nutrition, l'enseignement de la médecine, la recherche, les services sanitaires ruraux, etc. On

a également approuvé un programme national de lutte contre les moustiques et un programme de vaccination par le BCG. Les divers services de santé offerts directement à la population se sont fortement accrus depuis 1947, y compris les services de protection maternelle et infan-

distincts: le chemin de fer du nord -ouest, dans le Pakistan occidental, qui compte environ 8587 km de voies ferrées et le chemin de fer du Bengale oriental qui se déroule sur 2748 km. Le Pakistan dispose de plus de 100 000 km de routes. Un programme de développement routier a amélioré de façon considérable l'établissement des routes. En 1947, Karachi

tile, mais le Pakistan a un très grand retard à rattraper. Dans certaines parties du Pakistan occidental, où les services de santé étaient cependant relativement bien développés, on ne comptait avant 1947 qu'un lit d'hôpital pour 2309 habitants et pour tout le territoire il n'y avait qu'une sage -femme pour 60 000 habitants et une visiteuse d'hygiène pour 400 000 habitants.

et Chittagong étaient les seuls ports du Pakistan. Le port de Karachi s'est considérablement développé depuis lors; il dessert maintenant toute la région du Pakistan occidental ainsi que l'Afghanistan; l'on y embarque ou débarque des cargaisons de toute nature. Le port de Chittagong a récemment été agrandi. L'autre port du Pakistan oriental est l'ancrage de Chaina, ouvert en 1950. Les voies d'eau intérieures jouent un rôle considérable dans la vie économique et commerciale du Pakistan oriental où elles s'étendent sur plus de 4290 kilomètres.

Karachi et Dacca ont des aéroports internationaux. Ce dernier est le centre des services aériens du Pakistan oriental. On a aussi établi d'autres aéroports, comme ceux de Chittagong et de Lahore. Une ligne aérienne nationale assure des services vers l'Europe, tandis que Karachi est l'une des escales importantes de diverses autres lignes aériennes internationales.

Au moment de l'indépendance, il n'existait au Pakistan que trois écoles de médecine (Lahore, Karachi et Dacca), dont une seule décernait des diplômes. Depuis lors, il en a été établi cinq autres: à Lahore (the Fatima Jinnah Medical College for Women), à Hyderabad, à Multan, à Peshawar et à Chittagong. Pour compenser la pénurie de personnel enseignant, les étudiants en médecine vont habituellement terminer leurs études à l'étranger. Un institut doit s'ouvrir en 1959 pour les diplômés désireux de

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PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

se perfectionner; on y enseignera les disciplines de base suivantes : anatomie, physiologie, pharmacologie, pathologie, bactériologie et biochimie.

Lorsque le personnel indien a quitté les hôpitaux après la proclamation de l'indépendance, il y a eu une grave pénurie d'infirmières, de sages- femmes et de personnel auxiliaire de la santé au Pakistan. Le Gouvernement central a fondé des écoles professionnelles, à Lahore d'abord, en 1950, puis à Karachi, Dacca et Peshawar. Depuis lors, on a créé une école centrale d'infirmières, qui forme des monitrices. On a également créé au Pakistan en 1949 un Conseil d'infirmières chargé d'uni-

Un des services les plus importants qui ait été organisé au cours de ces dernières années est le programme de développement communautaire, connu au Pakistan sous le nom de Programme de Développement Agricole et Industriel des Villages (désigné d'habitude par les initiales V -AID). Dans le cadre de ce programme sont coordonnés les efforts poursuivis par les gouver-

nements centraux et provinciaux pour résoudre les problèmes ruraux. Ce programme tend à aider les paysans à dresser et à réaliser eux -mêmes des projets ayant pour objectif de réduire la maladie et de favo-

riser la santé. L'aspect «éducatif» du programme consiste à donner aux populations rurales conscience

formiser les programmes d'enseignement. Une conseillère pour la formation professionnelle du personnel infirmier est attachée à la Direction générale de la Santé.

des possibilités d'amélioration que leur offre une action individuelle et collective, et à leur enseigner les notions essentielles, théoriques et techniques qui leur permettent d'entreprendre des tâches précises, propres à leur assurer un niveau de vie plus élevé.

Les statistiques démographiques les plus récentes dont on dispose (1952) donnent les taux suivants: natalité, 22,5; mortalité générale, 11,5; mortalité infantile, 103,5.

Le paludisme constitue encore l'un des principaux problèmes sanitaires du Pakistan. Environ 60 millions de gens vivent dans des zones où règne cette maladie et, chaque année, la population est atteinte dans la proportion de 30 % environ. Des programmes de lutte antipaludique bénéficiant d'une assistance internationale se poursuivent avec succès depuis 1951. A la fin de 1957, on avait protégé plus de 37 500 000 per-

L'aide du Gouvernement se traduit par une assistance technique, des avis et conseils, la fourniture d'équipement, de matériel, etc., l'aide financière, à supposer qu'il en soit besoin, ne devant que compléter les ressources locales. Il s'agit donc réellement d'une association entre la population d'une part et les services de santé du Gouvernement d'autre part. Le programme vise à aider les villageois à élaborer et à exécuter eux -mêmes certains travaux propres à

sonnes en procédant à des pulvérisations d'insecticides à action rémanente. L'Institut du Paludisme, tout d'abord établi à Karachi en 1947, a été transféré à Dacca en 1952, une filiale restant à Karachi.

La tuberculose vient au second rang des grands problèmes sanitaires du pays. On a créé à Karachi un centre de lutte et de démonstrations pour former des médecins, des infirmières et du personnel technique. En 1949, le Gouvernement a entrepris la vaccination par le BCG et, à la fin de décembre 1957, près de 22 700 000 personnes avaient été soumises à une tuberculino -réaction, tandis que 7 900 000 personnes avaient été vaccinées par le BCG dans les deux zones. On procède à une nouvelle extension du programme au Pakistan oriental et des équipes supplémentaires ont été constituées pour

relever leur niveau de vie, à réduire la maladie et à favoriser la santé autour d'eux, en propageant certaines connaissances élémentaires touchant les questions économiques, sociales et d'hygiène. Les tâches ainsi proposées comprennent entre autres la création de dispensaires, d'écoles, de centres de santé et de maternités, enfin, de systèmes d'adduction d'eau. Pour atteindre ces objectifs et aider les paysans à résoudre eux -mêmes leurs problèmes, on a créé neuf

institutions bien équipées (et on en créera bientôt deux nouvelles) où l'on s'efforce, en un an, de former des travailleurs (hommes ou femmes) en quelque sorte « polyvalents », qui sont envoyés ensuite dans les villages aider les paysans. Comme le programme est suffisamment complet pour couvrir les principaux aspects

intensifier les réactions à la tuberculine.

de la vie rurale, les travailleurs ainsi formés ont des notions en agriculture, élevage, horticulture, éducation,

Un Bureau d'Education sanitaire très modeste a été installé à Karachi auprès de la Direction générale

de la Santé. Il fonctionne depuis 1952 et s'efforce d'initier la population aux notions essentielles d'hygiène au moyen de brochures, affiches, dépliants, bandes filmées, diapositifs, etc., traitant de sujets aussi divers que le choléra, la fièvre typhoïde, l'éternuement,

artisanat, hygiène et assainissement, coopératives et économie domestique, et leur formation est surtout pratique. Ces travailleurs « polyvalents » jouent le rôle

de vulgarisateurs pour tous les services qui se consacrent à l'édification de la nation pakistanaise et ils mettent en pratique les connaissances qui leur ont été inculquées en matière de relations humaines et de psychologie des individus et des groupes, pour créer une conscience collective au sein des populations rurales. Le programme de développement rural est appliqué depuis cinq ans et on est parvenu à envoyer dans les villages quelque 2300 travailleurs (y compris 168 femmes) travaillant dans 89 « zones de développement » de quelque 150 villages chacune, dans le Pakistan oriental comme dans le Pakistan occidental. A la tête de chaque zone de développement, on trouve un directeur assisté de

la toux et le crachement, l'alimentation des enfants, les maladies vénériennes, l'eau potable, les règles d'hygiène, l'hygiène culinaire, la prévention de la tuberculose, la propreté intérieure des habitations, les maladies dues à la malpropreté des mains, etc. Le Bureau recrute du personnel supplémentaire en vue d'étendre ses activités, et on se propose de créer des bureaux analogues dans le Pakistan occidental, tandis que le Gouvernement du Pakistan oriental a décidé de créer un organisme chargé de l'éducation sanitaire.

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

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deux surveillants. Chaque travailleur vulgarisateur a la charge de 5 à 7 villages. D'après les indications du plan quinquennal 1955 -1959, on pense que dès 1959 un quart du Pakistan bénéficiera de ce programme,

Deux collèges sont en voie de création, l'un à Peshawar (Pakistan occidental) et l'autre à Comilla (Pakistan oriental): ils serviront à former les cadres du programme de développement rural ainsi que des autres services de développement, y compris les fonctionnaires du Gouvernement central et des gouvernements provinciaux.

lequel couvrira l'ensemble du territoire d'ici 12 à 15 ans si les progrès se poursuivent à la cadence actuelle.

COTE FRANÇAISE DES SOMALIS La Côte française des Somalis est située au nord -est de l'Afrique sur le golfe d'Aden. Elle est limitée à l'est par la Somalie britannique, et le reste du territoire est contigu à l'Ethiopie et à l'Erythrée. Le territoire se compose d'une bande côtière de 800 km et, à l'intérieur, d'une série de vallées fermées entourées par des plateaux et des chaînes basaltiques. Il n'y a

sanitaires sont un hôpital général à Djibouti (521 lits), une infirmerie de garnison (40 lits), 5 dispensaires sans lits, 4 dispensaires (32 lits), une maternité (28 lits),

pas de cours d'eau permanents. La superficie est d'environ 22 000 km2. Etant donné le nomadisme de la population indigène, les recensements sont difficiles; au 31 décembre 1957, la popula-

un centre antituberculeux (40 lits) et un centre psychiatrique (10 lits). Le nombre total des praticiens de médecine générale est de 12, soit 1 pour 5000 habitants.

tion totale était estimée à 67 256 habitants. Les nomades se nourrissent du lait de leurs troupeaux, de dattes et de pain de doura. Le commerce du pays passe presque entièrement par Djibouti

La situation sanitaire de la population est dans l'ensemble satisfaisante. Il n'y a pas d'épidémies ni de maladies pestilentielles. Le paludisme a été pratiquement éliminé sauf dans quelques régions rurales où il est difficile de le combattre par suite de l'irrégularité des pluies et du nomadisme de la population. Le principal problème est celui de la tuberculose endémique. Une campagne systématique de dépistage a été lancée en 1954. Les maladies vénériennes sont presque inconnues dans les populations rurales et, dans les zones urbaines,

qui est le siège du Gouvernement et dont le port -franc sert d'entrepôt aux marchandises transportées par le chemin de fer franco -éthiopien à destination ou en provenance de l'Ethiopie. La population indigène est semi- nomade et tire une subsistance

assez précaire de l'élevage, sauf dans le district d'Ambouli où les Arabes pratiquent les cultures maraîchères. Le sol pourrait être fertile dans certaines régions, mais reste improductif par manque d'eau. La seule industrie du pays est le traitement du sel marin; 29 584 tonnes ont été exportées en 1955. L'équipement scolaire comprenait, en 1955 -1956, 12 écoles primaires ou écoles secondaires du premier cycle et une école professionnelle; il y avait 41 maîtres et 1248 élèves. L'enseignement est gratuit. Le programme suit dans l'ensemble celui des

leur dépistage et leur traitement ne donnent lieu à aucune difficulté.

La médiocrité des ressources agricoles et économiques du territoire est responsable d'une certaine mal-

écoles françaises sous réserve de quelques adaptations à la situation locale. L'enseignement est donné en français. Les langues indigènes ne sont pas écrites et il n'existe pas de publications locales.

nutrition. Les autorités s'efforcent d'améliorer les pêcheries locales en vue d'encourager la population à profiter de cette source naturelle de protéines. La diffusion des principes modernes de l'hygiène

maternelle et infantile fait des progrès assez lents dans les régions rurales; en revanche, elle a progressé

plus rapidement dans les centres urbains où 50 Situation sanitaire

environ des femmes acceptent maintenant l'assistance

Les services de santé publique sont placés au point de vue administratif sous l'autorité du Gouverneur; au point de vue technique, ils dépendent de la Direction publique est chargé de coordonner les différents

d'une personne qualifiée pour l'accouchement. Un médecin est chargé du service d'hygiène scolaire. Des leçons d'hygiène sont inscrites au programme scolaire si bien que de meilleures habitudes d'hygiène règnent dans les familles. Le recrutement des élèves pour la profession infir-

du Service de la Santé publique du Ministère de la France d'Outre -Mer. Un directeur local de la santé

services. En 1956, le personnel médical et sanitaire comprenait 7 médecins, 1 pharmacien, 1 dentiste, 2 sages- femmes, 45 infirmiers et infirmières, 2 techni-

ciens et 3 inspecteurs sanitaires. Les établissements

mière est exclusivement masculin, les femmes ne prenant aucune part à la vie publique. Les autorités s'efforcent d'améliorer les conditions de logement en construisant peu à peu des logements plus sains.

346

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

SOUDAN Le Soudan s'étend de la frontière sud de l'Egypte jusqu'à la frontière nord de l'Ouganda et de la frontière de l'Afrique Equatoriale française jusqu'à l'Ethiopie et à la frontière nordouest de l'Erythrée et la mer Rouge. Le pays présente de hauts plateaux assez vastes à l'ouest, avec un pic atteignant plus de 3000 m, mais dans l'ensemble du pays l'altitude ne dépasse pas 450 m; sa seule particularité géographique est le Nil. On peut distinguer trois zones. La première, au nord, en grande partie déserte, va de la frontière égyptienne à Khartoum. La seconde, au centre, est sillonnée de nombreux cours d'eau dont la plupart se jettent dans le Nil. L'irrigation ayant été bien développée, cette zone est devenue la plus importante des points de

un sous -directeur des services hospitaliers, un sous directeur des laboratoires de recherches et de santé publique, un inspecteur principal de la santé publique, une infirmière surveillante générale, un contrôleur des dépôts de fournitures médicales, un vérificateur aux comptes, un chef du personnel et un inspecteur non

médecin chargé des questions administratives. En outre, on a créé un conseil central consultatif de la santé publique, sous la présidence du Directeur des Services médicaux, chargé de donner des avis au Ministre. Au niveau provincial et local (district), des

vue économique et politique. La troisième zone, au sud, est typiquement africaine centrale avec de vastes marais, de grandes

conseils sanitaires ont été créés. Sur le plan local, des comités sanitaires aident les conseils locaux dans certaines zones.

étendues de savanes et une forêt tropicale, mais aussi avec quelques cultures. Le climat est extrêmement varié, désertique et chaud dans le nord, équatorial dans le sud où la pluie tombe pendant plus de la moitié de l'année. La superficie totale du pays est de 2 505 823 km2.

Le Service médical entretient 50 hôpitaux, 879 dispensaires et postes de premiers soins (en tout 9606 lits); il emploie 193 médecins. On compte égale-

D'après le recensement de 1957, la population s'élevait à 10 700 000 habitants. La capitale est Khartoum. Port -Soudan, sur

la mer Rouge, est un port moderne bien équipé. L'activité principale est l'agriculture. La céréale principale est le millet qui constitue la nourriture de base des Soudanais. La culture du sésame et de l'arachide est également très développée; les récoltes sont en partie exportées. Les tribus arabes nomades des plaines et les tribus nègres dans les pays marécageux du sud vivent de l'élevage. Le coton égyptien et le coton américain sont tous deux cultivés; la région Soudan- Gezira, irriguée par le Nil Bleu, fournit une forte proportion du meilleur coton. Le Soudan est également la source principale de gomme arabique dans le monde. Le Soudan a été proclamé République indépendante souveraine le 1 C janvier 1956. Le pays est divisé en neuf provinces, dont chacune est dirigée par un gouverneur assisté d'un conseil provincial consultatif; toutefois, la province de Khartoum est dirigée par un commissaire et n'a pas de conseil provincial. Les provinces sont subdivisées en 69 districts, dont chacun est administré par un commissaire. L'administration locale est maintenant en grande partie entre les mains des autorités nationales locales. Dans les zones de tribus, ces autorités sont les cheiks et chefs; dans les districts urbains et dans les districts ruraux développés, des conseils dirigent les affaires locales. Du point de vue de l'enseignement, le pays était divisé en deux régions: nord et sud. Mais l'unification sous la direction du Ministre de l'Education nationale est en cours. L'arabe est enseigné dans toutes les écoles nationales et dans les écoles intermédiaires des missions qui passeront sous la tutelle gouvernementale en 1958. L'Université de Khartoum a été pleinement reconnue en 1956.

ment 80 médecins, 37 pharmaciens et 28 dentistes ayant une clientèle privée. Les missions chrétiennes assurent des services médicaux sur le plan local. L'ancienne Ecole de Médecine Kitchener, où la durée

des études est de six ans, a été intégrée à l'Université

de Khartoum, dont elle est devenue la faculté de médecine. Les médecins soudanais peuvent également

y poursuivre des études spéciales et de recherches. Cette faculté forme une vingtaine de diplômés par an. L'école d'assistants médicaux, qui a été créée en 1918, offre trois ans d'études du cycle secondaire pour la formation professionnelle des assistants médicaux. Ceux -ci travaillent comme assistants dans les hôpitaux ou bien sont affectés à des dispensaires ruraux où ils sont chargés des soins médicaux dans le district et des activités touchant la santé publique,

sous la direction du médecin de la santé publique. Une école d'hygiène a été créée en 1932 pour la formation des hygiénistes et techniciens de l'assainissement; les études y étaient sanctionnées par un «certificat» (devenu depuis diplôme) de la Royal Society of Health. Les candidats doivent avoir fini leurs études secondaires. Ils passent un an à l'Institut technique de Khartoum et deux ans à l'Ecole d'Hygiène.

C'est au bout de ces trois ans d'études qu'ils se présentent à l'examen, et ceux qui le passent avec succès

reçoivent un diplôme leur donnant accès au poste d'inspecteur sanitaire. Le nombre des diplômés formés

Elle est administrée par un Conseil indépendant et comprend des facultés d'arts et de sciences, des écoles agricoles, techniques, vétérinaires et des facultés de médecine et de droit.

Situation sanitaire

Un Directeur des Services médicaux, relevant du

Ministre de la Santé, est chargé de l'organisation de tous les services sanitaires du pays et notamment

de la formation du personnel sanitaire et médical local. Assisté d'un directeur adjoint, il a sous ses ordres un sous -directeur des services de santé publique,

par l'école est actuellement de 76. Certains d'entre eux sont nommés inspecteurs principaux à l'échelon provincial, et d'autres (les inspecteurs et agents de la santé publique) sont attachés aux conseils d'hygiène locaux. L'Ecole donne également un enseignement de courte durée destiné à former des « surveillants sanitaires » (assistants d'hygiène et d'assainissement) chargés de veiller à l'hygiène des villages sous l'autorité de fonctionnaires qualifiés. Il existe pour tout le pays 7 écoles de sages- femmes dont l'une est située à Omdurman pour les infirmières

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

347

diplômées et pour les sages- femmes analphabètes de district; les six autres sont situées au siège adminis-

tratif de la province et forment principalement les sages -femmes analphabètes de district. C'est le Conseil central des Services infirmiers qui, sous le contrôle du Directeur des Services médicaux, est chargé de la formation professionnelle des infirmières. Un certificat d'infirmière est délivré aux candidates qui satisfont aux conditions requises après trois ans d'études. Il existe maintenant 15 écoles préparatoires (première année du programme) et 30 écoles proprement dites, ainsi que 8 écoles avec internat pour infirmières dans différentes parties du pays. Les candidats qui sortent des écoles préparatoires poursuivent leur formation professionnelle à l'école provinciale. Les infirmières diplômées peuvent ensuite se spécialiser pour devenir visiteuses d'hygiène, sages- femmes, etc.,

vices de soins à domicile à partir des centres de santé ruraux. Les hôpitaux centraux et de district sont équipés de salles spéciales pour tuberculeux, mais ils sont loin de suffire à la demande. La syphilis est fréquente dans les populations rurales ainsi que dans les tribus nomades du pays tout entier. La blennorragie est essentiellement une maladie des populations urbaines. La lutte contre la bilharziose a donné des résultats

satisfaisants grâce à des mesures d'éradication des mollusques.

Du point de vue de l'endémicité c'est le paludisme

qui pose le problème le plus grave dans le pays. La pulvérisation d'insecticides à action rémanente a toutefois réussi à diminuer la fréquence de la maladie dans certaines zones. Le trachome est extrêmement répandu au Soudan, particulièrement parmi les jeunes. Des inspections scolaires sont effectuées régulièrement et le traitement quotidien est donné, dans toute la mesure du

ou assistantes de laboratoire,

assistantes médicales, etc. En outre, un collège d'infir-

mières a été récemment ouvert à Khartoum pour la formation professionnelle des élèves sortant des écoles secondaires. Les diplômées de ce collège rece-

possible, principalement en vue de combattre les

vront un diplôme valable partout ailleurs et seront appelées à devenir les infirmières principales des services soudanais. Les

Soudanaises qui suivent

infections connexes. Le kala -azar continue à être hyperendémique dans la province du Nil supérieur, avec des pointes d'acuité certaines années.

actuellement un cours de formation professionnelle à l'Ecole supérieure d'Infirmières d'Alexandrie termineront leurs études dans ce collège. L'éducation sanitaire de la population est assurée par les centres de santé, les dispensaires et les conseils locaux, ainsi qu'au moyen de causeries, d'affiches et de brochures. L'utilisation de 65 ambulances spécialement conçues et équipées pour desservir les villages éloignés de tout poste médical a été également un moyen d'éducation en matière de santé publique; elle a permis d'améliorer les habitudes d'hygiène des populations rurales.

Le traitement de la lèpre par les sulfones a donné des résultats encourageants et les malades sont de plus en plus disposés à fréquenter les centres de consulta-

tions externes afin de se faire examiner et traiter. Parmi les autres mesures prises pour lutter contre les maladies transmissibles il convient de mentionner: la lutte contre les rats dans les ports et dans les grandes villes, la vaccination contre la variole dans les provinces occidentales et pendant la saison des pélerinages, la

La fréquence globale de la tuberculose n'est pas connue mais le nombre des tuberculeux soignés dans les hôpitaux semble augmenter. En 1954 -1955, la proportion des cas reconnus s'élevait à 65 par 100 000

vaccination contre la fièvre jaune et une campagne extrêmement vaste contre l'Aëdes dans les zones infestées, enfin la lutte contre les poux pour mettre en échec la fièvre récurrente. Le Soudan compte 35 centres de santé maternelle et infantile relevant du Ministère de la Santé et dirigés par des visiteuses d'hygiène soudanaises sous le contrôle d'infirmières principales. Un certain nombre de

habitants. Une vaste campagne de vaccination au BCG est actuellement menée dans la province du Nil supérieur. La formation professionnelle du personnel

centres d'examen prénatal ont également été créés dans les zones rurales. Ils sont dirigés par des sages femmes de district et surveillés régulièrement par des infirmières

de lutte contre la tuberculose se fait au centre de démonstration et de formation professionnelle de Ouadi Medani. Le but est de mettre au point des ser-

et par l'assistant médical de la zone.

Toutes les consultations sont gratuites.

SYRIE 1 La Syrie est bornée au nord par la Turquie, à l'est par l'Irak, au sud par la Jordanie et par Israël et à l'ouest par le Liban et la Méditerranée. L'Euphrate arrose la partie nord -est de la La superficie est d'environ 184 500 km2. Selon les évaluations les plus récentes, le pays comptait 4 025 165 habitants en 1956,

dont 423 832 pour la ville de Damas. En 1953, la Syrie a été divisée en neuf provinces ou régions. L'économie de la Syrie est essentiellement agricole, la plupart des habitants s'adonnant à la culture. Les récoltes principales sont le blé, l'orge, le coton, le mais, le sorgho et les lentilles. La Syrie est moins riche en minéraux qu'en autres ressources, faute peut -être d'une exploration suffisante. On y exploite des dépôts

Syrie jusqu'à la frontière irakienne. Le climat est tempéré; méditerranéen sur la côte, il se modifie à mesure qu'on avance vers l'intérieur pour devenir un climat de pays aride. Le 2 février 1958, la République d'Egypte et la République de Syrie se sont réunies pour former la République Arabe Unie.

348

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

de sel et de bitume. L'industrie textile est la plus importante, et l'on cherche à relever la production de courant électrique. Les exportations portent sur les matières premières pour textiles, et les textiles manufacturés, les céréales et les produits végétaux, les animaux sur pied, les cuirs et peaux et les denrées alimentaires traitées. Les importations principales sont les

textiles, les produits pétroliers, les machines diverses, les produits chimiques et pharmaceutiques, le bois brut et travaillé, les produits végétaux et les produits du caoutchouc. L'Université syrienne de Damas a été fondée en 1924. Des

1950, on a créé les départements suivants: protection maternelle et infantile, éducation sanitaire de la population, questions sanitaires internationales, maladies transmissibles, quarantaine, statistique, éradication du paludisme. Les administrations sanitaires régionales et locales sont constituées par des directions sanitaires de district (mohafazats) et des services sanitaires municipaux.

facultés de droit et de médecine existaient auparavant. Une école normale est rattachée à l'Université. Damas est également le siège d'une académie arabe fondée en 1919. Le port de Lattaquié est important. Des chemins de fer relient

le pays au Liban, à la Turquie et à l'Irak. En 1953, il existait 2584 km de routes asphaltées, 1262 km de routes empierrées et 6182 km de routes secondaires; une compagnie de transports assure un service à travers le désert de Damas à Bagdad. L'aéroport de Damas est desservi par des lignes internationales.

La Faculté de Médecine donne un cours de six ans. Il y avait 373 étudiants en 1954 -1955 et 346 en 19551956. La Faculté a délivré, en 1954 -1955 et 1955 -1956, 63 et 50 diplômes respectivement. L'Université syrienne compte également une école d'infirmières. Une autre

école d'infirmières est rattachée au Ministère de la Santé.

Les maladies contagieuses les plus importantes seraient la dysenterie, la rougeole et les oreillons. Cer-

Situation sanitaire

tains cas de variole importés dans le pays vers la fin de 1956 ont été maîtrisés et l'on a entrepris une campagne de vaccination générale. La bilharziose ne sévit que dans une petite zone, où d'ailleurs un projet de lutte contre la bilharziose est en voie d'exécution.

Le régime ottoman en Syrie a duré quatre siècles. Pendant la deuxième moitié du xlxe siècle les autorités

ottomanes ont établi des règlements administratifs comprenant des règlements sanitaires connus sous le nom de Tanzimat Khairieh. Ces règlements ont constitué la base des services de santé publique jusqu'en 1918, époque à laquelle le pays a reçu un statut international. Entre 1919 et 1943, l'importance des services sanitaires a été déterminée par des résolutions

Les cas sont devenus très rares depuis la fin de 1951, il est tombé à 39 276 en 1956. Un projet de sta-

l'année 1957. Le nombre des sujets traités contre le paludisme a notablement diminué: de 131 196 en

tistiques démographiques et sanitaires est envisagé pour le proche avenir. Les réalisations de la période considérée sont les suivantes : création de postes sanitaires, de dispensaires,

émanant de l'autorité mandataire. Depuis la déclaration d'indépendance de la Syrie, en 1943, plusieurs

lois relatives à la santé publique ont été promulguées. Les services sanitaires étaient tout d'abord contrôlés par une direction générale rattachée au Ministère de l'Intérieur. En 1946, un Ministère de

la Santé et de l'Assistance publique a été

créé.

Divers articles de la Constitution syrienne élaborés en 1950 ont défini certaines des compétences du Gouvernement en matière de santé publique.

d'hôpitaux, de sanatoriums dans les zones urbaines et rurales. On peut citer comme caractéristiques spéciales de l'activité en matière de santé publique, entre 1954 et 1956, les services opérationnels de lutte contre les maladies transmissibles telles que la tuberculose, le pian et la mycose et les services de protection maternelle et infantile, d'assainissement et d'éducation sanitaire.

L'administration sanitaire centrale, sous sa forme actuelle, comprend une Direction des Questions sanitaires, une Direction des Questions administratives et une Direction des Questions pharmaceutiques. Depuis

En 1956, les hôpitaux et sanatoriums d'Etat comptaient 3355 lits (contre 2400 en 1952). Les cliniques

privées fournissaient en outre 1712 lits. La Syrie possèdait également 12 centres et 95 dispensaires de protection maternelle et infantile.

TUNISIE La Tunisie, qui a une superficie de 155 830 km2, est située

ment se compose de douze secrétaires d'Etat et d'un sous secrétaire d'Etat.

en Afrique du Nord, entre l'Algérie et la Tripolitaine, et se prolonge au sud vers le Sahara. La région côtière est boisée, et dans l'intérieur du territoire on trouve des plaines (dont quelques -

La principale ressource du pays est l'agriculture. Environ 90 000 km2 sont exploités: 33,9 % sont constitués par des terres arables, 10 % par des forêts, 9,27 % par des vergers et vignobles, 1,1 % par des prairies et herbages. La production de 1954 (exprimée en milliers de tonnes métriques) était la suivante: blé, 435; froment, 189; orge, 170; avoine, 6; mais, 1,7; huile d'olive, 53. La récolte de vin a été de 1 054 000 hl. Le pays produit encore des dattes, des amandes, des agrumes, de la pistache, de l'alfa,

unes sont situées au- dessous du niveau de la mer) coupées par

des chaînes de montagnes. Le climat est méditerranéen. Au recensement de 1954, la population était évaluée à 3 783 000 habi-

tants et le taux annuel d'accroissement à environ 2,16 %.

La Tunisie est devenue indépendante en mars 1956. Aux termes de décrets promulgués en 1957 et 1958, le Gouverne-

RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE

349

du chanvre, du liège, et l'on extrait le phosphate, le fer, le plomb et le lignite. Les pêcheries et la pêche des éponges constituent

En 1958, on comptait en Tunisie 54 hôpitaux et hôpitaux auxiliaires, 2 hospices, 246 dispensaires de diverses spécialités, la capacité totale d'hospitalisation étant de 8868 lits et le personnel comprenant 664 médecins et 40 pharmaciens. Les journées d'hospitalisation se sont élevées en 1957 à 2 461 135 et le nombre des consultations à 4 058 880. Plusieurs de ces hôpitaux et centres médicaux ont été pourvus de services nouveaux, tels que chirurgie spéciale, maternité, ophtalmologie, pédiatrie, etc. En outre, pour décentraliser les services des consultations externes des grands hôpitaux et remédier à leur encombrement, on a créé dans les grandes villes des

une industrie importante. Depuis 1956, tous les services d'enseignement sont rattachés au Secrétariat d'Etat à l'Education nationale, à la Jeunesse et

aux Sports auquel sont consacrés environ 20 % du budget général. Les 210 écoles coraniques, jusque là indépendantes, ont été nationalisées, et la distinction entre écoles confessionnelles

et écoles publiques a été abolie. L'enseignement primaire est gratuit. Il existe également une Faculté de Droit et un Centre d'Etudes économiques, ainsi qu'une université islamique à la Grande Mosquée de Tunis.

Situation sanitaire

Depuis mai 1958, le Secrétariat d'Etat à la Santé publique a fusionné avec celui des Affaires sociales. L'organisation de ce nouveau Département comprend les services suivants: programmes et budget; personnel; administration hospitalière; prévention et hygiène publique; prévoyance sociale; hôpitaux; hygiène industrielle et sociale; travail et main- d'oeuvre et, en outre, les services extérieurs de l'inspection administrative et l'inspection divisionnaire du travail. Les attributions des principaux services chargés plus spécialement des questions de santé publique sont ainsi réparties :

dispensaires de quartier et de banlieue; il en a été créé depuis 1957 une quarantaine. Les taux de natalité, de mortalité générale et de mor-

talité infantile varient considérablement suivant les groupes ethniques. En 1955, le taux de natalité était de 40 pour les Tunisiens musulmans, de 31 pour les Tunisiens israélites et de 25 pour les Européens. Les taux de mortalité générale étaient respectivement de 20, 10 et 9. Les taux de mortalité infantile étaient respectivement de 155, 62 et 37. Les maladies endémo- épidémiques les plus répan-

dues sont le paludisme, le typhus exanthématique, la variole et la fièvre typhoïde. La tuberculose et le tra-

1) Service de l'administration hospitalière: Organisation des formations hospitalières et sanitaires; contrôle et tutelle administrative et financière, construction et équipement des hôpitaux. 2) Service de la prévention et de l'hygiène publique :

chome sont les deux grands fléaux sociaux. Des dispensaires spéciaux assurent la prophylaxie antituberculeuse pour les individus et les familles, ainsi que dans les écoles. Un excellent réseau de centres ophtalmologiques et de dispensaires a été créé pour la lutte contre

Lutte contre la tuberculose et les maladies sociales; questions épidémiologiques; contrôle sanitaire aux frontières; hygiène scolaire; éducation sanitaire de la population, campagnes nationales; nutrition. 3) Service des hôpitaux: Médecine curative publique; psychiatrie; assistance publique; oeuvres privées d'assistance; écoles nationales de santé; arts médicaux et paramédicaux, service de la pharmacie et des laboratoires. 4) Service de l'hygiène industrielle et sociale: Contrôle des services médicaux d'entreprise; maladies professionnelles; protection maternelle et infantile. Dans les villes, les soins médicaux sont donnés dans des hôpitaux modernes dont certains sont spécialisés. Parmi ceux -ci, il faut signaler un hôpital psychiatrique,

le trachome. La protection maternelle et infantile est assurée dans les hôpitaux, les consultations externes générales, les centres d'hygiène de la maternité et de l'enfance, ainsi que dans les hôpitaux auxiliaires qui donnent des consultations externes. Deux nouvelles sections ont été créées au Secrétariat

d'Etat à la Santé publique et aux Affaires sociales, toutes deux rattachées au service de la prévention et de l'hygiène publique; la première s'occupe de l'éducation sanitaire et a été établie en 1956 avec mission de constituer un comité national pour l'éducation sanitaire de la

population; ses activités s'étendent à tout le pays. La seconde, qui a trait aux questions de la nutrition, doit s'attaquer au grave problème de la sous- alimentation et de la malnutrition. Son programme d'action,

un hôpital pour tuberculeux, un centre de post -cure (ouvert en 1957), un centre de pneumophtisiologie pour

amorcé au début de 1958, comprenait l'institution d'un Comité d'études et de Recherches pour l'amélioration de la nutrition et l'organisation de campagnes

enfants (ouvert en 1958) et un centre d'accueil pour enfants créé également en 1958.

Sur le plan administratif, le pays a été divisé en 14 régions administratives de la santé publique dirigées par un administrateur régional assisté d'un Conseil régional de la Santé publique.

en faveur de la distribution de repas scolaires et de rations d'appoint aux mères et aux enfants. Le Gouvernement s'efforce activement d'améliorer le logement, notamment en construisant des habitations à bon marché destinées à remplacer les bidonvilles actuels.

350

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

YEMEN Le Royaume du Yémen occupe l'extrémité sud -ouest de l'Arabie entre l'Asir (partie de l'Arabie Saoudite) et le Protectorat

les statistiques

d'Aden et s'étend sur environ 195 000 km2. Les hautes terres et le plateau central et les parties élevées du littoral de la mer Rouge sont les régions les plus fertiles d'Arabie, les précipitations

Caire.

démographiques à l'Université du

y étant abondantes et régulières. En 1949, on a évalué à 4 500 000 le nombre des habitants. Les villes principales sont Ta'iz, la capitale (environ 8000 habitants), Hodeida, le port principal (environ 30 000) et Sana'a (environ 25 000).

En 1957, on a établi à Sana'a, avec l'assistance de l'OMS, une formation sanitaire urbaine destinée à démontrer le fonctionnement des services de santé nécessaires (autres que l'hospitalisation) et constituer en même temps un centre pour la formation du personnel sanitaire auxiliaire. Ces services comprennent: les soins médicaux, la lutte contre les maladies transmissibles (variole, maladies vénériennes, tuberculose, paludisme et bilharziose), la salubrité, la protection maternelle et infantile et l'éducation sanitaire.

Le pays s'adonne entièrement à l'agriculture et son économie est exclusivement fondée sur la production agricole. L'exporta-

tion principale est le café, mais l'on expédie également vers l'extérieur de grandes quantités de peaux. Les autres productions sont l'orge, le blé et le millet.

Les communications sont très difficiles à l'intérieur du pays où l'on ne peut souvent se déplacer qu'à dos d'âne ou de mulet. L'analphabétisme pose un problème surtout dans les villages; plusieurs d'entre eux cependant sont pourvus d'écoles primaires et de kuttabs (écoles coraniques dispensant en outre un enseignement élémentaire général).

En ce qui concerne les maladies transmissibles; la tuberculose pulmonaire est répandue dans tout le pays. Le paludisme serait l'une des principales maladies entraînant l'incapacité de travail et serait responsable d'un fort pourcentage de morbidité et de mortalité. Le typhus endémique et la fièvre récurrente se rencontrent dans les hautes terres et à moyenne altitude, et la peste est endémique dans les hautes terres septentrionales de Khawlan. Le trachome et les ophtalmies sont extrêmement répandus dans tout le pays. La

Situation sanitaire

Il a été créé un Ministère de la Santé publique dont le siège est à Sana'a et à la tête duquel est placé un

fréquence globale de la syphilis et de la gonorrhée serait également très forte.

Directeur général. Il existe trois hôpitaux, l'un à Sana'a, l'autre à Ta'iz et le troisième à Hodeida, équipés respectivement d'environ 400, 450 et 400 lits. Dans ces trois hôpitaux, le personnel est composé de médecins étrangers de diverses nationalités, mais où les Italiens prédominent, et qui sont aidés par des hakims yéménites formés à la pratique de leur art sous la direction des médecins étrangers. Depuis 1954, 7 étudiants yéménites font des études régulières de médecine en Egypte et l'on compte qu'à partir du début de 1959 des médecins diplômés de nationalité yéménite exerceront dans

Parmi d'autres maladies, la malnutrition et les

maladies nutritionnelles de carence sont fréquentes. De

nombreux Yéménites ont l'habitude de mâcher du qat (thé arabe ou abyssin) et, à la suite d'une enquête nutritionnelle récemment effectuée, on a recommandé

d'en interdire la culture, l'importation et l'usage, étant donné ses effets défavorables sur la santé de la population. Le centre de santé urbain de Sana'a a exécuté un programme systématique de vaccination antivariolique et les résultats de ces travaux de démonstrations ayant été satisfaisants, le Gouvernement a récemment adopté

leur propre pays. Dix jeunes gens étudient le génie sanitaire à l'Institut d'Hygiène du Caire et un autre

une loi rendant la vaccination antivariolique obligatoire.

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

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REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

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AUSTRALIE L'Australie peut être considérée comme la plus grande île ou gement à l'aviation qui relève des autorités fédérales et relie entre

le plus petit continent du monde. Elle est située entre 10° et 39° de latitude sud et entre 113° et 153° de longitude est. Les distances extrêmes dont de 3840 km de l'est à l'ouest et de 3152 km du nord au sud. La superficie totale est de 7 614 912 kma. Le pays comprend deux zones très différentes l'une de l'autre, la zone orientale et la zone occidentale. La première a des côtes

elles les sept capitales ainsi que Darwin dans le Territoire du nord. Le service médical aérien, qui est subventionné à la fois par le Gouvernement fédéral et par celui des Etats, a contribué largement à porter les services médicaux dans les régions les plus lointaines. A cette oeuvre, le service médical aérien du Territoire

du nord, administré par le Ministère fédéral de la Santé, a coopéré activement.

régulières avec d'excellents ports, des fleuves et des voies de navigation intérieure. Sur une grande partie de l'intérieur, surtout à l'ouest, s'étendent des déserts sablonneux ou pierreux, avec de nombreux marais salants et quelques étendues de prairies. Les terres fertiles sont situées en grande partie le long des côtes, mais elles pénètrent profondément à l'intérieur dans le sud et le sud -est; elles sont consacrées à la culture et à l'élevage des vaches laitières. Plus loin encore à l'intérieur, certaines zones se prêtent particulièrement à l'élevage du mouton. Le climat est en général très sec, mais avec de vastes zones plus humides le

Situation sanitaire Les services de santé publique de l'Australie peuvent

se répartir en deux grandes catégories: services du Commonwealth et services des Etats. Les services du Commonwealth relèvent du Gouvernement fédéral; ils ont à leur tete le Ministre de la Santé, dont relève le Département de la Santé dirigé par un directeur général. Ce département comprend un certain nombre de divisions correspondant à ses

long des côtes. Le nord de l'Australie a un climat tropical ou subtropical dont les périodes de sécheresse et de pluie alternent selon la mousson.

La population qui comptait 8 986 530 habitants au recensement de 1954 et 9 427 558 habitants à celui de 1956, est d'ascendance britannique dans une proportion de 98 %. L'immigration étrangère est strictement réglementée. Le système de gouvernement est celui d'une fédération d'Etats, avec un Gouvernement fédéral, ou Gouvernement du Common-

multiples fonctions; en particulier la Division nationale de la Santé, qui est chargée d'assurer l'application du Code de la Santé (National Health Act), et les

Divisions de la Santé publique, de l'Administration générale et de l'Administration des Services médicaux.

wealth, qui tient ses pouvoirs de la constitution fédérale, et six gouvernements d'Etat avec chacun leur Parlement et leur administration qui font autorité pour toutes les questions qui ne relèvent pas du Gouvernement fédéral.

Au Gouvernement fédéral incombe l'administration des affaires étrangères, du commerce, et de la défense, de l'immigration, du régime national de la santé publique et de la prévoyance sociale ainsi que certains autres services comme les services postaux.

La Division de la Santé publique est subdivisée en diverses sections: hygiène tropicale; laboratoires de santé publique; laboratoires d'acoustique et laboratoires de normes dentaires; état de santé national; immigration; et quarantaine humaine; quarantaine végérale et quarantaine vétérinaire. La Division de l'Administration générale contrôle les établissements suivants : Laboratoire fédéral de radiologie et de radiothérapie, Ecole de Santé publique et de Médecine tropicale, laboratoires sérologiques fédéraux et laboratoires fédéraux de santé publique

Au nombre des attributions des gouvernements des Etats, il faut citer: l'enseignement, la santé publique (y compris les hôpitaux) et les chemins de fer. Les autorités locales, c'est -à -dire celles des municipalités, districts, communes, etc. s'occupent également de certains services dépendant de la santé publique,

notamment l'adduction d'eau, les égouts, les routes, les lieux de divertissement, etc.

de tout le territoire de l'Australie. La Division de l'Administration des Services médicaux contrôle le service médical du Territoire du nord, les services territoriaux de la capitale fédérale et les recherches Le Département de la Santé du Commonwealth entretient des bureaux dans chaque Etat et il est également représenté outre -mer.

Plusieurs autres services, y compris certains services de santé publique, fonctionnent au niveau fédéral et au niveau des Etats par l'intermédiaire de conseils ou de commissions créés à cet effet. On peut citer par exemple les conseils d'état pour les hôpitaux, les commissions pour l'énergie électrique, les conseils pour les parcs d'Etat et les grandes routes, à l'échelon des Etats; la Commission australienne de radiodiffusion, à l'échelon fédéral ;

sur la nutrition.

Chaque Etat a son propre Ministre de la Santé. Les services qu'il dirige sont directement responsables de la santé publique, du contrôle des denrées alimen-

et un organisme mixte comme la Snowy Mountain

Authority.

L'Australie est l'une des grandes régions du monde productrice de produits primaires, bien que son développement industriel ait été spectaculaire ces dernières années. Son produit d'exportation le plus important est la laine que suivent les denrées alimentaires: viande, farine, blé, fruits, sucre et beurre. Ses principales

taires et des produits pharmaceutiques, de l'hygiène sociale et de l'administration des hôpitaux. La loi sur le service social du Gouvernement fédéral accorde des pensions d'invalidité et de vieillesse ainsi que des pensions de veuves pour les personnes dont

importations sont les produits manufacturés, en particulier les

le revenu ne dépasse pas un certain niveau et qui présentent certaines conditions de résidence. Les prestations pour maladie et le chômage ne sont soumises qu'à la condition du revenu. D'autres prestations sont également prévues au terme de la loi: maternité, allo-

machines et les automobiles et les biens de consommation comme l'essence, les huiles lourdes, les tissus de coton, de lin, de rayonne et de soie, le tabac et le thé. Dans une très grande mesure, la production est sous le régime de l'entreprise privée. Les énormes distances à parcourir ont constitué un encoura-

cations familiales. Elles ne sont soumises à aucune

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PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

condition quant au niveau du revenu. Le régime des pensions aux anciens militaires est soumis à la loi sur

le rapatriement; peuvent en bénéficier les anciens militaires ayant dépassé l'âge de soixante ans et frappés d'incapacité de travail permanente ou atteints de tuberculose. Ces pensions sont soumises aux mêmes conditions quant au niveau du revenu que les autres pensions accordées au terme de la loi sur le service social. Les pensions de guerre, au terme de la loi sur le rapatriement, sont accordées aux invalides de guerre. Les services sociaux précités sont établis depuis de longues années ; quelques -uns remontent à 1908. Aux termes du Code de la Santé de 1953, les assurés sociaux reçoivent des prestations complémentaires pour frais de médecin, de pharmacien et d'hospitalisation. Cependant, les prestations pour les soins hospitaliers sont accordées depuis 1945, et pour les produits pharmaceutiques, depuis 1947. Elles relevaient autrefois d'une législation qui a été remplacée depuis lors par le Code de la Santé. Les allocations aux tuberculeux contagieux sont payées depuis juillet 1950 en vertu

dentistes privés, et les indigents sont traités dans les cliniques dentaires et les hôpitaux généraux. En 1956, le nombre total des hôpitaux en Australie était de 1621 avec 70 675 lits. Les tuberculeux disposaient la même année de 4681 lits dans les hôpitaux. Pour les maladies mentales, en 1955, le nombre moyen des malades hospitalisés était de 29 323.

La plupart des hôpitaux généraux réservent un certain nombre de lits aux maladies chroniques, la proportion variant selon les hôpitaux et aussi dans une large mesure selon le nombre des places disponibles dans les cliniques privées. On peut estimer à chroniques, encore que leur nombre exact n'ait pas été déterminé. La plupart des personnes âgées préfèrent vivre chez elles ou chez des parents ou des amis.

plusieurs milliers le nombre total de lits pour maladies

Depuis quelques années plusieurs institutions religieuses ou charitables ont créé des maisons de retraite

de la loi de 1948 sur la tuberculose. En Australie, les grands problèmes concernant la santé publique sont ceux qui se posent à toutes les collectivités homogènes, le seul problème qui lui soit spécial étant l'existence d'un paludisme récurrent et d'une lèpre endémique dans les régions tropicales du

pour les vieillards et les malades chroniques, avec l'aide du Gouvernement fédéral, qui leur a accordé à cet effet une subvention des deux tiers des frais de construction. Aux termes du Code de la Santé, toutes les personnes titulaires d'une pension de vieillesse, d'invalidité, de veuve ou de retraite et les personnes à leur charge bénéficient de la gratuité des soins

nord où les communications sont difficiles et où

l'élément indigène de la population est important. Les maladies dont la déclaration est obligatoire sont

signalées aux départements de la santé des Etats par toutes les villes et collectivités rurales. Les relevés sont préparés toutes les semaines et transmis au Département fédéral de la Santé où ils sont analysés

médicaux du praticien de médecine générale qui se rend à leur domicile ou qui les reçoit à sa consultation. Les gouvernements des Etats entretiennent habituellement pour les personnes âgées des foyers comprenant un service d'hospitalisation. Les soins hospitaliers sont assurés dans ce cas dans le service et non dans les hôpitaux généraux ou les cliniques. D'autre part, les services d'infirmières visiteuses sont

organisés de manière à permettre de donner des soins à domicile aux personnes âgées. C'est aux gouvernements des Etats qu'il incombe généralement de faire l'éducation de la population en matière d'hygiène. Ce sont les services de l'éducation qui s'en occupent lorsqu'il s'agit des écoles et tous les

et groupés pour être ensuite communiqués aux autorités intéressées, y compris l'Organisation mondiale de la Santé. Les données statistiques sont fournies aux statisticiens du Gouvernement fédéral et des Etats par les officiers de l'état civil des Etats. Les relevés ainsi obtenus couvrent la quasi -totalité de la population et permettent d'élaborer des statistiques exactes et complètes.

départements de la santé se préoccupent dans une certaine mesure de l'éducation du public. Ils ont procédé à des campagnes contre la diphtérie et la coqueluche et, plus récemment, contre la poliomyélite. Tous les ans, on organise une semaine de la santé publique pour assurer à ces manifestations la publicité nécessaire. Tous les services qui s'occupent du soin des mères et des enfants en Australie sont extrêmement bien organisés et la mortalité infantile y est parmi les plus basses du monde. En 1955, le taux de mortalité était de 22,01 et même dans un Etat, celui de Victoria, il était de 18,37. Tous les services sont pour la plupart placés sous l'autorité d'une division spéciale de la mère et de l'enfant

En 1955, le taux de natalité était de 22,5, le taux de

mortalité générale de 9,13 et le taux de mortalité infantile de 22,23. On compte actuellement en Australie 10 100 méde-

cins affectés à des hôpitaux ou s'occupant de la clientèle privée. On les trouve en majorité dans les Etats de la Nouvelle -Galles du Sud et de Victoria qui ont la population la plus dense. Sur les 4194 dentistes enregistrés en Australie, 3235 exercent à titre privé et 414 sont affectés à plein temps à des institutions d'Etat ou à d'autres institutions; 545 n'exercent pas.

du département de la santé publique des Etats. Ces divisions travaillent en étroite coopération avec les autorités locales et les oeuvres charitables. Par exemple, dans la Nouvelle - Galles du Sud, ce sont les autorités locales qui fournissent les bâtiments des centres de la protection de l'enfance, tandis que ce sont les autorités de l'Etat qui en engagent et dirigent le personnel. Dans

Dans le territoire de la capitale et dans le Territoire du nord, le Département fédéral de la Santé assure un service dentaire complet aux enfants des écoles; dans les autres Etats, ceux -ci bénéficient d'un service presque complet. Les adultes doivent s'adresser à des

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

355

tous les Etats, les centres de protection de l'enfance se comptent par centaines; l'Etat de Victoria à lui seul en a actuellement 543. Les divisions de la protection maternelle et infantile ont organisé des cours de formation ou entretiennent des écoles spéciales à cet effet; des

Etats de la Nouvelle -Galles du Sud, de Victoria et au Queensland ces services sont confiés à des divisions permanentes des ministères. Ces services sont essen-

tiellement consultatifs, mais certains Etats leur ont conféré des pouvoirs de réglementation. L'assainissement relève de l'administration des Etats et des autorités locales, le Gouvernement fédéral n'ayant juridiction que dans le territoire de la capitale

cours d'entretien sont également fournis. Dans certains états, on a organisé des cours de formation d'infirmières- puéricultrices, de monitrices de jardins d'en-

fants et de puériculture proprement dite au bénéfice de jeunes filles ayant des bourses d'études. Les services de médecine du travail ne sont pas assu-

et dans le Territoire du nord. Dans tous les Etats, la population est en très grande majorité desservie par un réseau local de distribution d'eau. L'accroissement rapide de la population et la construction trop

rés systématiquement dans l'industrie privée; on peut dire que ces services sont peu importants eu égard au nombre total (50 000 environ) des entreprises industrielles privées du pays. Même dans certaines grandes entreprises industrielles où les risques d'accident et de maladie sont graves, il n'est prévu aucune visite régulière

hâtive de logements font que la proportion de la

de médecin. Les entreprises privées ne sont pas tenues

population qui dispose du tout -à- l'égout est actuellement inférieure à 40 %. Sauf dans certaines zones, la lutte contre la pollution des eaux incombe aux autorités locales. Certaines commissions d'aménagement des eaux et d'irrigation

par la loi d'organiser des services de médecine du travail, bien que certains Etats aient édicté des règlements imposant aux entreprises d'une certaine importance de s'attacher les services d'une infirmière ou à celles où les ouvriers manipulent des produits dange-

sont habilitées par la loi à prendre des dispositions visant à la conservation et la protection des ressources en eau. On compte en Australie 14 laboratoires de la santé publique chargés d'études sur la pathologie, la bactériologie et la biochimie. Ces laboratoires complètent

reux comme le plomb ou l'essence, d'assurer des examens médicaux réguliers. Dans l'Etat de la Nouvelle -Galles du Sud, on estime qu'une centaine d'entre-

les laboratoires affectés aux grands hôpitaux et les laboratoires officiels des Etats. Chaque Etat possède sa propre législation pour le contrôle des produits alimentaires et pharmaceutiques,

prises font subir des examens médicaux réguliers à leur personnel. Sur l'initiative du Département fédéral de la Santé,

un service d'hygiène industrielle et de médecine du travail a été créé en 1949. Il s'occupe d'enseignement, de recherches et d'enquêtes, et exerce des fonctions consultatives. Les départements de la santé de tous les Etats ont des services d'hygiène industrielle; dans les

qui est appliquée par son département de la santé publique. Le Conseil national de la Recherche sur les questions médicales et d'hygiène publique a créé des sous -comités d'experts chargés de la normalisation et de l'uniformisation de la législation des Etats en matière de santé publique.

BORNÉO DU NORD Le Bornéo du Nord comprend la partie septentrionale de file de Bornéo dans l'archipel malais. Ce territoire est en grande partie montagneux et couvert de vastes forêts, avec quelques plaines intérieures et des côtes alluviales basses. C'est l'étroite plaine côtière qui fournit la plus grande partie de la production agricole et de la production de caoutchouc du pays. Malgré la position de l'île sous l'Equateur, le climat est frais puisque la température moyenne oscille entre 19° et 31° C; la pluviosité annuelle est de 1,50 m à 4,50 m selon les lieux et il n'y a pas de démarcation très nette entre la saison humide et la saison sèche. La superficie du territoire est de 76 115 km2 et la population est estimée approximativement à 400 000 habitants. La répartid'encourager la plantation de l'hévéa et diverses autres branches de la production. Dans le cadre des projets de développement

économique et de prévoyance sociale, un Comité permanent du Conseil législatif a été constitué. La principale culture vivrière

est celle du riz, et les principaux articles d'importation sont les textiles, les vêtements, les machines et les huiles.

tion, en 1956 était la suivante: 262 000 autochtones, 95 856 Chinois, 1794 Européens et le reste d'origine diverse. Le commerce repose principalement sur les exportations de caoutchouc mais en 1954 le rendement des plantations a diminué

En 1954, le Gouvernement a décidé d'établir la gratuité à partir de l'enseignement en dialecte local et de prendre peu à peu à sa charge la gestion de toutes les écoles. Tandis que les écoles des missions et quelques écoles chinoises conservent une gestion directe, un Conseil de l'enseignement, pleinement représentatif, a été institué et son action est complétée par celle des comités locaux de l'enseignement dont la compétence s'étend à chacune des 14 circonscriptions scolaires. Le système actuel comprend 6 années d'enseignement primaire en malais, en chinois ou en anglais, puis 3, 5 ou 6 années d'enseignement secondaire en anglais ou en chinois. En dépit du mélanges des races, les relations culturelles ne posent pas de véritables problèmes. La politique du Gouverne-

par suite du vieillissement des arbres. Le Bornéo du Nord se relève lentement des conséquences de la guerre. Mais comme

son économie est tributaire de l'exploitation du caoutchouc, du bois d'oeuvre, de la noix de coco et du coprah, les perspectives

ment est d'encourager l'esprit d'entreprise des Chinois et des autres groupes d'immigrants et de favoriser par tous les moyens le progrès et le bien -être de la population autochtone; en outre,

d'avenir sont encourageantes. Le Gouvernement a entrepris en 1954 un vaste programme de restauration économique, afin

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PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

il attache une grande importance à la formation professionnelle du corps enseignant. Toutes ces mesures contribuent à relever le niveau de vie des habitants et à améliorer la santé publique.

miers et 15 infirmières stagiaires y sont actuellement formés. On a créé, à Jesselton et Sandakan, des cours pour aides -infirmières et on y a organisé également des cours temporaires de formation de sages- femmes non immatriculées. Au cours des années 1954 et 1955, un

Dans certaines régions, des réserves ont été créées pour les autochtones, afin d'empêcher qu'ils ne soient submergés par les immigrants. Les grandes villes et nombre des principaux districts urbains ont été presque entièrement détruits pendant la guerre de sorte que le problème du logement s'y est posé avec acuité. Un conseil d'urbanisme et d'aménagment des campagnes a été créé en vue

inspecteur de la santé venu de Nouvelle -Zélande a formé 9 étudiants, et 1 expert en laboratoire venu d'Australie a formé plusieurs préparateurs de laboratoire.

d'améliorer la situation dans les sept villes principales et des

plans ont été établis également pour les communes moins importantes. La construction privée ne progressant que lentement, le Gouvernement a institué en 1955 un système de prêt à la construction.

Les maladies les plus graves sont le paludisme, la tuberculose et les parasitoses intestinales. Comme dans beaucoup de pays tropicaux où les règles de l'hygiène et de l'assainissement sont méconnues, les infections gastro -intestinales sont particulièrement répandues, mais on s'efforce d'en réduire la fréquence.

Situation sanitaire

Le Département médical est placé sous l'autorité du Directeur des Services médicaux qui assume la double responsabilité des soins médicaux et de la santé publique. Les dépenses affectées au service médical et au service de la santé en 1954 se sont élevées à Str. $2 143 384 (US $707 387). Dans ce montant ne

Un projet pilote de lutte antipaludique a été entrepris en 1955; si les résultats donnent satisfaction, il sera étendu à tout le territoire. Les moyens de dépistage et de traitement de la tuberculose s'améliorent. Au cours de la période considérée, on a installé un nouveau matériel de radiographie dans les deux hôpitaux généraux et des projets sont en cours pour l'établissement de salles spéciales pour tuberculeux dans les divers centres du territoire. Ces centres seront dotés de services de réadaptation. Dans cette campagne antituberculeuse, le Gouverne-

sont compris que les frais d'entretien des services et non les dépenses de travaux publics consacrées aux services d'entretien urbains, ni les dépenses imputables

aux constructions nouvelles, ni les subventions octroyées au titre des plans de développement, etc. Les fonctionnaires de l'Etat chargés des soins médicaux et de la santé publique comprenaient en 1956 les effectifs suivants: 13 médecins, 1 chirurgien, 1 chirurgien- dentiste, 1 infirmière surveillante générale, 3 infirmières chefs, 15 infirmières attachées aux hôpitaux, 18 infirmières diplômées et 26 infirmières stagiaires, 90 aides -infirmières, 37 sages- femmes diplômées, 1 mé-

ment est puissamment aidé par l'Association antituberculeuse du Bornéo du Nord, fondée en 1953, qui s'occupe d'initier le public aux problèmes d'hygiène

et de santé et affecte une large part de ses fonds à secourir et à aider les tuberculeux et leurs familles. Les centres de santé et les dispensaires fournissent

canicien- dentiste et 15 inspecteurs de la santé. On comptait également, pratiquant à titre privé ou affectés à des missions, 30 autres médecins, 4 infirmières chefs, 52 aides -infirmières et 49 sages- femmes. Les soins médicaux sont dispensés dans deux hôpi-

des soins aux mères et aux enfants et, bien que les statistiques dignes de foi soient assez rares, il est évident que la mortalité infantile est en baisse, particulièrement dans les régions bien desservies par les services de protection maternelle et infantile. Dans un de ces districts par exemple, la mortalité infantile, qui était de 129,4 en 1951, a été ramenée à 84,1 en 1954. Le régime alimentaire présente certaines déficiences en vitamines, auxquelles il serait possible de remédier

taux généraux (324 lits) et 5 hôpitaux de campagne (300 lits). On trouve un hôpital des maladies mentales

à Sandakan, qui peut recevoir en moyenne 120 malades hospitalisés. La léproserie peut en recevoir 45.

La construction d'un hôpital pour tuberculeux est en cours d'achèvement à Jesselton. On trouve également, à Jesselton et Sandakan, deux centres de santé comprenant, outre les services généraux, un service prénatal et une consultation de nourrissons. Trente dispensaires desservent les régions rurales; 12 d'entre eux peuvent offrir au total 177 lits pour les cas légers. Un dispensaire mobile, avec une ambulance, dessert certains districts dans un rayon de 30 km de Jesselton

en augmentant la consommation des légumes et des fruits qui sont, ou pourraient être, cultivés dans le pays. Le meilleur moyen de favoriser cette évolution est d'instruire l'ensemble de la population et en particulier les ménagères. C'est pourquoi les centres sanitaires et les dispensaires de l'Etat donnent des conseils de diététique et distribuent des aliments de complément. La population des régions côtières, qui consomme du poisson est, dans l'ensemble, mieux nourrie que celle de l'intérieur du pays. La reconstruction des villes se poursuit activement

et, sur la côte orientale, un canot à moteur visite régulièrement les collectivités les plus éloignées. Il n'y a pas d'école de médecine dans le Bornéo du Nord. L'université la plus proche est celle de Malaisie

et les pouvoirs publics travaillent à améliorer les systèmes d'adduction et d'écoulement des eaux;

et les étudiants désirant en suivre les cours peuvent obtenir des bourses du Gouvernement. On trouve, par

contre, à Bornéo une école pour infirmiers et infirmières, dirigée par une monitrice qualifiée, et 24 infir-

c'est ainsi que les méthodes modernes d'assainissement ont fait leur apparition dans les villes. Dans les campagnes, la population en est réduite à utiliser l'eau de puits non protégés et de cours d'eau pollués, mais un projet a été établi en vue de remédier à cette situation.

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTA7

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BRUNIJI

Le territoire de Brunéi est situé au nord de l'équateur, sur la côte nord -ouest de l'île de Bornéo, au sud de la mer de Chine. Il est limité du côté de la terre ferme par Sarawak dont une avancée le divise en deux parties complètement séparées.

Les dépenses du Département médical et du Dépar-

tement de la Santé publique en 1957 ont atteint Str. $2 195 976 (US $724 745), soit 5,9 % du budget total du territoire pour cette année. En 1957, le taux de natalité était de 45,23, le taux de mortalité de 15,09 et le taux de mortalité infantile de 127,11. Les statistiques ont été collationnées avec le plus grand soin et l'on pense que la marge d'erreur

Le pays est montagneux, coupé par les vallées de plusieurs rivières et couvert en partie de forêts très denses. Le climat est tropical, c'est -à -dire que la température y est uniforme, l'humidité

très dense et les pluies abondantes. La chaleur est tempérée par une légère brise et dépasse rarement 32° C. Les températures extrêmes les plus habituelles sont 23° et 30° C. La superficie du territoire est de 5765 km8 et la population était évaluée en 1957 à 75 046 habitants. Les principaux groupes

de ces chiffres ne saurait dépasser 10 % en plus ou en moins.

autochtones sont constitués par des Malais, des Kedayans, des Dusuns, les Visayas et Muruts; parmi les étrangers, les Chinois sont les plus nombreux, avec un chiffre estimatif qui dépasse 14 000. Un certain nombre d'Européens sont concentrés

Un hôpital général (150 lits) a été créé dans la ville de Brunéi dans le nord, et un hôpital de district (75 lits) à Kuala Belait dans le sud. La compagnie pétrolière déjà citée entretient également un hôpital général de 140 lits à Kuala Belait. Dans le pays, on compte en outre 2 dispensaires ruraux avec des salles d'hospitalisation, 6 dispensaires mobiles (4 sur les rivières et 2 sur les routes), 6 grands centres de soins aux mères et aux enfants, et bon nombre de centres auxiliaires. Les infirmeries dentaires sont au nombre

dans les régions de Seria et de Kuala Belait; en 1957, plus de 329 étaient employés dans les exploitations pétrolières. Il y a également quelques Indiens et Arabes.

Le territoire est divisé en 4 districts administratifs, dont chacun est placé sous l'autorité d'un chef de district malais responsable devant le Résident. Dans la ville de Brunéi, à Tutong et à Kuala Belait, il existe des conseils d'hygiène respon-

sables de l'assainissement et dont les membres sont nommés par le Gouvernement. Les Malais vivent de la pêche et de la culture du riz, de l'hévéa

de 3; 2 chirurgiens- dentistes, qui se déplacent en empruntant les routes et les cours d'eau, donnent des soins dentaires aux enfants des écoles. Un service scolaire de soins dentaires, imité de celui de la Nouvelle- Zélande, vient d'être créé. Une campagne antituberculeuse énergique a été lancée. Elle utilise la radiographie sur microfilms, les tests à la tuberculine et enquêtes sur les contacts. Les cas dépistés sont hospitalisés ou soignés à domicile. Les

et des arbres fruitiers; ils pratiquent aussi de petites industries artisanales, comme le travail de l'argent et du bois et la vannerie. Les Dusuns et les Dayaks sont en général agriculteurs. La principale industrie d'exportation, à laquelle les habitants doivent l'élévation de leur niveau de vie, est celle du pétrole. Les principaux articles d'importation sont le riz, les produits pétroliers et les machines. Le programme d'expansion 1953 -1958 prévoyait une dépense de Str. $100 000 000 (US $33 003 300) qui devait s'ajouter aux

résultats de cette campagne ont été d'autant plus

dépenses annuelles des travaux publics. Les montants ainsi affectés au programme d'expansion et aux travaux publics ont atteint Str. $21 800 000 (US $7 194 719) en 1955 ainsi qu'en 1956, et Str. $26 000 000 (US $8 580 858) en 1957. Entre 1953 et 1957, les dépenses consacrées au seul programme d'expansion ont atteint Str. $60 000 000 (US $19 801 980).

satisfaisants que le Gouvernement applique un système d'allocations aux malades et à leurs dépendants, lorsqu'il est prouvé que ceux -ci ont besoin de cette aide financière.

Le paludisme a été ramené à des proportions insignifiantes par l'application, dans les habitations des régions rurales, d'un programme annuel de pulvérisa-

Situation sanitaire

Le Département médical et le Département de la Santé publique assurent dans tout le territoire les services d'hôpitaux, de dispensaires ruraux, de services

tions de DDT à action rémanente, parallèlement à une thérapeutique médicamenteuse. La filariose sévit à l'état endémique, de même que les helminthiases. L'anémie et certains états de carences en protéines et en vitamine A sont très répandus dans le territoire. Un programme de repas scolaires entièrement gratuits a été institué par le Département de l'Education; 11 260 écoliers reçoivent chaque jour d'école soit un repas soit une boisson fortifiante. A l'hôpital d'Etat est adjoint une école d'infirmières où s'effectue la formation des infirmières, des assistants médicaux, des aides -infirmières, des aides -infir-

pour la protection des mères et des enfants; ils s'occupent de l'assainissement, de la lutte antituberculeuse, des soins dentaires, de la lutte antipaludique, de l'organisation sanitaire des agglomérations urbaines

et des ports. Dans une exploitation pétrolière située

à la pointe méridionale de Brunei, la compagnie fournit tous ces services à ses employés et à leur famille. Les services médicaux de la compagnie travaillent en étroite collaboration avec ceux du Gouvernement.

mières de la santé publique et des sages- femmes. Pour ce qui est des infirmières de cliniques dentaires,

des assistants et des techniciens de laboratoire, de

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PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

radiographie et de soins dentaires et enfin des inspec-

nement. On n'a pas encore commencé d'établir des systèmes de tout -à- l'égout, bien que des plans soient au point pour installer le tout- à- l'égoût dans la ville de Brunéi et de Kuala Belait. Les installations sanitaires les plus courantes sont actuellement du type fosse septique ou seau de vidange.

teurs de la santé, leur formation s'effectue dans la Fédération de Malaisie.

Les trois plus grandes villes ont des systèmes d'adduction d'eau et l'eau y est traitée avec des antiseptiques; les villages reçoivent un petit approvision-

CAMBODGE Le Cambodge occupe le sud -ouest de la péninsule d'Indochine.

Il est limité par la Thaïlande, le Laos, le Viet -Nam et le golfe de Thaïlande. Sa superficie est d'environ 175 000 kma. L'ouest

du pays est montagneux; le reste est formé par la vallée du Mékong, celui -ci débordant à la saison des pluies pour former le Grand Lac. Le climat est tropical et soumis au régime des moussons.

sibles et la tuberculose. Il existe en outre 26 dispensaires dans la capitale et 119 dans les provinces. Dans tous ces hôpitaux, le personnel est employé à plein temps.

Le Cambodge possède un hôpital psychiatrique réputé, qui applique des méthodes modernes aussi bien aux maladies mentales qu'aux toxicomanies. On a créé une école de médecine, qui forme des praticiens de médecine générale et des officiers de santé et qui est placée sous le patronage de la Faculté de Médecine de Paris. Des cours spéciaux ont été organisés pour le perfectionnement du personnel infirmier et des sages- femmes. Une école d'infirmières est en voie de création à Phnom -Penh. Les ressources en matière de soins dentaires sont assez restreintes. La capitale compte 7 cabinets dentaires (2 publics et 5 privés). Dans les provinces, les soins dentaires sont assurés surtout par les médecins des hôpitaux. Actuellement, le Gouvernement se préoccupe surtout des maladies chroniques et des soins aux malades âgés. Il n'existe aucun programme précis d'hygiène

D'après le dernier recensement, la population était estimée à 5 010 000 habitants, soit une densité de 28 habitants au kiloLa capitale, Phnom -Penh, compte environ 375 000 habitants. Les Cambodgiens, qui forment la majeure partie de la population, sont de race khmère. Il existe, en outre, mètre carré.

des minorités composées entre autres de Vietnamiens, de 250 000 Chinois et, dans la région -frontière de Stung Treng, de Laotiens. On compte quelque 3000 Occidentaux. La population est répartie inégalement; elle est très clairsemée dans les régions boisées, assez dense sur les plateaux et extrêmement dense dans la vallée du Mékong, où la terre est fertile et la pêche abondante. Les habitants du Cambodge se livrent pour la plupart à l'agriculture, mais beaucoup pratiquent également l'artisanat. On n'y

trouve pas d'importantes industries métallurgiques ou chimiques. Les principales ressources du pays sont le riz, le poisson, les céréales, le gibier, le caoutchouc et le bois.

Le pays a 1653 écoles primaires, élémentaires et primaires supérieures, 1500 écoles religieuses (bouddhistes) modernisées (on y dispense un enseignement général en même temps qu'un enseignement religieux), 20 collèges secondaires et 24 écoles techniques de province, comptant un effectif total de 375 719 élèves.

industrielle, pas plus qu'il n'existe de centres de réadaptation. La loi prescrit néanmoins que toute entreprise employant plus de 50 personnes doit entretenir une infirmerie pour les soins médicaux aux

La capitale possède également une école normale d'instituteurs, un institut pédagogique, des facultés de droit et de médecine et des écoles où l'on forme des inspecteurs des forêts ainsi que des ingénieurs des travaux publics et où l'on enseigne d'autres techniques spécialisées, telles que la sylviculture, l'agriculture et le cadastre.

travailleurs. Les plantations de caoutchouc ont leur propre service médical avec de petits hôpitaux et ils emploient des médecins étrangers. Les règlements en vigueur imposent à tous les médecins et sages -femmes, ainsi qu'aux autorités administratives, l'obligation de déclarer à l'autorité provinciale

Situation sanitaire Les services de santé sont dirigés par un Ministre,

les cas suspects ou reconnus de maladies quarantenaires, tels que le typhus, le choléra, la peste et la variole, et des mesures d'isolement et de désinfection sont prises en conséquence. Des pavillons sont réservés dans les hôpitaux pour les maladies épidémiques. Phnom -Penh possède un Institut Pasteur. D'une manière générale, la lutte antipaludique a déjà donné des résultats encourageants et une collaboration étroite s'est établie avec les pays voisins: Laos, ViêtNam, Thailande, Birmanie et Fédération de Malaisie, pour l'éradication du paludisme. A titre de première étape dans la lutte antituberculeuse, on a entrepris une campagne de vaccination par le BCG qui a touché la quasi -totalité de la population. Jusqu'ici, les services d'hygiène maternelle et infan-

assisté d'un Directeur du Service de Santé lequel est médecin. Le pays est divisé en 15 circonscriptions médicales, correspondant aux 15 provinces, chacune dirigée par un médecin chef placé sous l'autorité du gouverneur de la province en qualité de représentant du Ministre de la Santé publique à l'échelon provincial. Les soins médicaux sont dispensés dans 22 hôpitaux (dont 7 dans la capitale et 15 dans les provinces) ayant une capacité totale d'hospitalisation de 3500 lits. Ces

hôpitaux comprennent un institut ophtalmologique, ainsi qu'une léproserie (600 lits) et des services spéciaux

pour les maladies vénériennes, les maladies transmis-

tile ne fonctionnaient que dans la capitale mais on

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

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doit les étendre progressivement aux provinces. Un hôpital pour enfants sera créé prochainement. Le programme d'hygiène scolaire a fait de grands progrès. On a institué une inspection médicale des divers établissements d'enseignement de Phnom -Penh

L'effort a surtout porté sur l'assainissement. On estime qu'actuellement la moitié de la population de Phnom -Penh et des chefs -lieux des provinces peut se procurer de l'eau potable préalablement traitée. Le reste de la population urbaine et toute la population rurale utilise l'eau de pluie, ou celle qu'elle tire des puits et des rivières. A Phnom -Penh, le service d'hygiène municipale est chargé des questions d'assainissement et des mesures préventives comme la vaccination. Les attributions de ce service sont encore très restreintes, vu le manque de fonds et de personnel qualifié. Pour améliorer l'hygiène rurale, un centre de santé,

et créé des cours d'hygiène, de puériculture et de nutrition destinés aux futurs maîtres et aux moniteurs d'éducation physique. On fait une distribution de lait aux enfants des écoles. Les infirmeries scolaires ont été améliorées et on a ouvert des cours d'économie domestique, ainsi qu'une école ménagère.

On s'efforce également de faire l'éducation de la population rurale pour lui inculquer les principes fondamentaux de l'hygiène. C'est ainsi que l'on a fait des démonstrations pour aider les populations à se construire des puits, des latrines et des fosses d'aisance.

qui servira de centre de démonstrations d'hygiène rurale, est en train de se constituer dans un district très proche de la capitale.

RÉPUBLIQUE DE CHINE L'île de Taiwan, siège de la République de Chine, connue aussi sous le nom de Formose, est située entre 21° et 25° de latitude nord et entre 119° et 112° de longitude est. Cette île mesure environ 630 km de long sur 135 km large, et s'étend de sur une superficie de 35 961 km2; elle est extrêmement peuplée puisqu'elle compte, d'après les dernières estimations, environ 9 500 000 habitants. Taiwan comprend 16 départements, 5 municipalités et une zone administrative spéciale. Un magistrat ou un maire, élu par la population, est placé à la tête de chacune de ces circonscriptions, qui est à son tour subdivisée en communes ou villages, dont le nombre s'élève au total à 368.

d'autant de postes sanitaires qu'il y a de communes, de villes ou de districts municipaux dans sa zone. Il assure dans le détail les services médicaux curatifs et préventifs qui lui sont confiés par l'administration sanitaire provinciale, tout en dirigeant le travail des postes sanitaires, qui, eux, ont la responsabilité effective du service clinique et préventif de la collecti-

Situation sanitaire

wan qui a la responsabilité générale des services de santé publique, y compris soins curatifs et préventifs, formation du personnel sanitaire et quaran-

C'est l'administration sanitaire provinciale de Tai-

vité locale. Quant aux postes sanitaires installés dans les localités excentriques, ce sont, en fait, de petits dispensaires relevant des centres de santé. Les malades sont soignés soit contre paiement d'honoraires très réduits, soit gratuitement s'ils sont indigents. La matinée est consacrée aux soins cliniques et l'aprèsmidi aux activités sanitaires telles que la protection de la maternité et de l'enfance. En général, un poste de ce genre peut desservir jusqu'à 30 000 habitants. Le personnel sanitaire de Taiwan comprend un peu plus de 4000 médecins, 1700 docteurs pratiquant le

taine. Elle exerce ces fonctions à la fois de façon directe et indirecte: tout d'abord, de façon directe, par l'intermédiaire des 12 hôpitaux provinciaux, des 13 postes de quarantaine, de l'Institut de Recherches paludologiques, du Laboratoire des Sérums et des Vaccins et de l'Institut des Laboratoires, ainsi que d'une zone et d'un centre sanitaires de démonstrations provinciaux. Ces institutions sont inscrites au budget provincial et relèvent du contrôle direct du Commissaire à la Santé de l'administration sanitaire provinciale. L'administration sanitaire exerce d'autre part ses fonctions de façon indirecte, par l'intermédiaire des centres de santé et des postes sanitaires. Les administrations sanitaires des départements et des municipalités sont appelées «centres de santé» et font office de services de la santé pour le département et pour la municipalité. De ces centres dépendent des

traitement par les plantes et 700 dentistes. A ces effectifs il faut ajouter plus de 1800 sages- femmes

et 700 infirmières, ainsi que des membres des profes-

sions paramédicales et des auxiliaires en nombre considérable, tels que pharmaciens, aides -infirmiers et aides -infirmières.

Quant à l'éducation sanitaire, elle est donnée surtout dans les écoles élémentaires. En 1955, on comptait à Taiwan 1118 écoles de cette catégorie que fréquentaient environ 1 200 000 élèves. Les problèmes de santé sont traités dans le cadre habituel des cours et les écoles ont organisé divers programmes d'enseignement pratique de l'hygiène, sous les auspices communs

des administrations de l'éducation et de la santé publique de la province. La méthode employée en

postes sanitaires, à raison d'un par municipalité ou par village. Le centre de santé dirige donc l'activité

général consiste à inviter la population à des réunions agrémentées de projections de films et d'expositions; ce sont surtout des organisations sanitaires bénévoles qui se chargent de cet enseignement.

360

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

La section de statistique fait partie de l'administration sanitaire de la province. Les estimations montrent

Les postes sanitaires ont organisé un service de puériculture et pratiquent différentes sortes de vaccination. D'après les rapports, presque tous les enfants de 6 à 12 ans ont été vaccinés par le BCG. L'administration de la province et les départements de la santé

que le taux de natalité est particulièrement élevé et atteint 44, tandis que le taux de mortalité générale est de 8 environ. On ne connaît pas exactement le taux de mortalité infantile, mais on l'évalue à 34. Le système hospitalier comprend en tout, compte tenu des petits hôpitaux auxiliaires, 21 établissements

et de l'éducation encouragent l'exécution du programme d'hygiène scolaire. Un comité d'hygiène scolaire exerce sa surveillance sur toutes les écoles, par l'intermédiaire de ses inspecteurs. Tous les enfants des écoles, ainsi que le personnel enseignant, ont été soumis à l'épreuve tuberculinique et les sujets à réaction néga-

comptant au total 2860 lits et 64 hôpitaux privés comptant au total 966 lits. Le principal établissement est le National Taiwan University Hospital. Des services de soins médicaux, rattachés à diverses entreprises industrielles et autres, fournissent à la population 966 autres lits. L'administration de la province attache une grande importance à la formation en cours d'emploi de toutes les catégories d'agents sanitaires. Ceux -ci sont invités à se rendre dans tous les centres de démonstrations pour y suivre des cours de perfectionnement et certains d'entre eux sont envoyés à l'étranger, afin d'y parfaire leur formation. Depuis 1954 l'Institut de Santé publique assure la formation des membres du service de la santé publique, à l'intention desquels il organise des cours de deux mois, complétés par des conférences sur des sujets divers données par des conférenciers

invités. Cet enseignement est suivi surtout par les médecins des centres et postes sanitaires ainsi que par quelques ingénieurs et techniciens de l'assainisse-

tive ont été vaccinés par le BCG. En 1955 et 1956, plus d'un million d'écoliers ont été examinés dans le cadre de la campagne contre le trachome, ce qui a permis de constater que plus de la moitié d'entre eux étaient atteints de cette maladie; d'autres, dans la proportion de 10 %, souffraient de conjonctivite. Tous les cas positifs ont été traités et les soins se sont étendus aux contacts familiaux. Un comité pour l'inspection des entreprises industrielles a été créé en 1951 par le Gouvernement central et les départements provinciaux de la reconstruction et de l'assistance sociale sont chargés de l'exécution de la tâche, notamment de l'inspection sanitaire des usines; les conditions d'hygiène font l'objet d'un contrôle régulier. Un enseignement technique est organisé pour inculquer au personnel des notions fondamentales d'hygiène, se rapportant par exemple à la prophylaxie

ment et par des infirmiers et infirmières. Jusqu'ici quelque 500 personnes ont bénéficié de la formation de l'Institut.

des maladies professionnelles. Dans les régions minières, cette prophylaxie porte notamment sur la lutte

contre l'ankylostomiase; d'autre part,

les services

Il existe à Taiwan trois écoles de médecine. Le National Taiwan University College of Medicine a organisé un programme qui porte sur un cycle d'études de sept ans, tandis que dans les deux autres établissements ce cycle est de six ans. Ces trois établis-

sements relèvent du Ministère de l'Education. La dernière année des études de médecine est consacrée

à l'internat, les étudiants faisant à tour de rôle un stage à l'hôpital enseignant ou dans l'un des services qui en dépendent. L'administration sanitaire de la province a choisi la ville de Tainan et le département de Chia -yi comme zones de démonstrations pour la prévention de la carie dentaire à l'aide du fluor; 12 000 enfants

sanitaires locaux assurent l'examen physique des travailleurs et font en sorte de remédier aux défectuosités des installations industrielles. Un programme de santé mentale est mis en oeuvre de concert avec le département de neurologie et de psychiatrie du National University Hospital. La division de la santé mentale a institué des programmes d'enseignement de la santé mentale à l'intention des instituteurs, des infirmières de la santé publique et des élèves infirmières. Des classes de démonstrations ont été organisées à cet effet et des brochures ont été publiées sur la santé mentale. En 1955 s'est constituée une Association chinoise pour la Santé mentale, composée de psychiatres, de psychologues, de travailleurs sociaux et de membres des services de la santé publique. Cette

environ ont été mis en observation et l'on étudie actuellement la possibilité de procéder à l'utilisation buccale de fluorure. Des projets de démonstrations similaires ont été entrepris dans d'autres régions. Des consultations prénatales sont organisées dans les centres de santé et les postes sanitaires. Les accouchements sont généralement pratiqués par des sages femmes exerçant à titre privé, sauf dans les centres de santé urbains et, le plus souvent, ils ont lieu à domicile; 40 % environ des parturientes, dans les zones rurales,

Association publie un bulletin trimestriel de la santé

mentale. Un centre de pédopsychiatrie a été créé et les plans de construction d'une institution d'Etat pour les maladies mentales sont actuellement à l'étude. D'excellents résultats ont été obtenus dans la lutte contre Anopheles minimus, principal vecteur du paludisme à Taiwan, au moyen de pulvérisations de DDT

sont assistées par des accoucheuses non qualifiées. Aucun effort n'est épargné pour organiser dans les postes sanitaires des cours de formation et des cours d'entretien de brève durée à l'intention des sages femmes de province.

dans les habitations. Entre 1952 et 1956, 7 500 000 habitants ont bénéficié de ces pulvérisations et le nombre des cas cliniques nouveaux, qui, en 1946, dépassait largement 1 000 000, est tombé à 377 cas en 1956. Il n'y a pas eu d'épidémie de choléra ni de

peste depuis 1946 et aucun cas de variole n'a été constaté depuis des années. Cependant la typhoïde et

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

361

les paratyphoïdes, ainsi que la dysenterie, continuent à causer quelques décès. La rage sévit toujours et l'on prend actuellement des mesures pour la prévenir.

Pour ce qui est de l'assainissement, les services d'adduction d'eau se sont notablement améliorés au cours de ces dernières années. Cent quatre -vingts dis-

on projette d'établir un système complet de tout -àl'égout. Un comité national s'occupe spécialement de la question du logement; de 1953 à 1956, des prêts

importants ont été consentis à cet effet et près de 4000 habitations ont été construites. Un certain nombre d'organisations bénévoles entretiennent des relations avec les services sanitaires gouvernementaux: la Société de la Croix -Rouge, l'Association antituberculeuse de Taiwan et plusieurs autres organismes. Ceux qui fonctionnent à l'échelon provincial sont tous placés sous la surveillance de l'Administration de la Prévoyance sociale. Il existe un nombre considérable d'organisations bénévoles auxquelles participent les populations elles -mêmes, en particulier les jeunes gens et les jeunes filles. Ces organisations visent à former des personnes aptes à diriger l'activité sanitaire sur le plan local.

tributions d'eau ont été installées dans des localités

qui comptent au total une population d'environ 2 500 000 habitants, soit 26 % de l'ensemble de la

population de la province de Taiwan. Les principales usines d'épuration recourent à la javellisation de l'eau et celles de moindre importance au chlorure de chaux. La province est dotée de 4 stations d'épuration des eaux. Jusqu'à présent, la construction des égouts et l'évacuation des eaux usées n'ont guère

progressé, mais en 1956 on a aménagé de petits

réseaux de fosses septiques. Dans la ville de Taipeh,

YLES COOK L'Archipel Cook comprend 15 petites îles, dispersées sur une surface d'océan d'environ 1 500 000 km2. Il est situé entre 8° et 23° de latitude sud et 156° et 167° de longitude ouest. Sa superficie totale est d'environ 229 km2.

Au recensement de 1956, la population totale était de 16 424 habitants, l'île la plus peuplée étant celle de Rarotonga, dont le nombre d'habitants (7212) s'accroît constamment, en partie aux dépens des autres îles.

Il existe en outre un sanatorium pouvant recevoir 64 personnes. Il y a encore quelques petits hôpitaux, mais la plupart des îles sont desservies par des dispensaires reliés par radio aux principaux établissements. Pour l'année qui s'est terminée en mars 1958, on a enregistré au total 238 décès, la cause la plus fréquente

Situation sanitaire

entérite, la rougeole et la malnutrition venant en

étant la broncho -pneumonie. La mortalité infantile était estimée en 1955 à 150; à Rarotonga, elle est due principalement à la prématurité et à la gastro-

Aucun médecin ou dentiste n'exerce à titre privé dans ce territoire. Les médecins de l'administration sont titulaires d'un diplôme de Nouvelle -Zélande ou d'un diplôme équivalent. Les médecins locaux font leurs études dans les îles Fidji et y retournent plus tard pour suivre des cours de perfectionnement. Les élèves infirmières étudient pendant trois ans à l'hôpital de Rarotonga et les meilleures vont se perfectionner

second lieu. Les îles sont relativement exemptes des véritables maladies tropicales, mais la filariose, le pian, les helminthiases et la lèpre sont répandus.

Les habitants du groupe septentrional des îles avaient autrefois un régime alimentaire simple et satisfaisant, se composant principalement de poisson et de produits du cocotier; mais dans certaines îles l'argent provenant de la vente de la nacre a été consacré à l'achat d'aliments en conserve, au détriment de la santé générale et de l'état des dents. Dans le groupe méridional des îles, l'alimentation comprenait principalement des hydrates de carbone, ainsi qu'un peu de poisson et de viande en conserve. La rareté des produits de la mer à Rarotonga a augmenté la consommation de produits importés. D'une manière générale, le revenu moyen des habitants ne suffit pas à assurer un logement convenable aux familles nombreuses et le surpeuplement sévit. Le Gouvernement de la Nouvelle -Zélande a récemment adopté un programme de subventions pour la construction d'habitations.

à Suva. Les élèves dentistes, les aides -infirmiers et les inspecteurs sanitaires reçoivent une formation locale, mais quelques -uns d'entre eux vont suivre l'en-

seignement complet donné dans les îles Fidji. Le personnel médical comprend 120 personnes; sur ce nombre, le médecin en chef, son assistant, l'infirmière surveillante et trois infirmières chefs viennent d'outre -mer. Il y a 15 médecins locaux, 6 inspecteurs sanitaires, 21 infirmières locales qualifiées et 30 élèves infirmières, ainsi que 8 techniciens. Rarotonga possède un hôpital général d'une capa-

cité de 57 lits, y compris six lits de maternité; il est doté d'un dispensaire et d'un petit service de radiologie.

362

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

RÉPUBLIQUE DE CORÉE La Corée est une péninsule de la côte asiatique de l'océan Pacifique; elle est située entre le 120e et le 128e degré de longi-

tude est et entre le 34e et le 43e degré de latitude nord. Le territoire coréen comprend un grand nombre d'îles au voisinage du littoral méridional et occidental. Le sol est fertile et le climat régulier et sain, avec une saison de pluies bien marquée en juillet et au début d'août. La superficie des terres arables se trouve limitée par les grandes chaînes de montagnes qui traversent le pays. La température moyenne d'été est d'environ

24° C; pendant l'hiver, où le climat continental froid prédomine, elle descend jusqu'à 17° C au- dessous de zéro. La superficie

La situation actuelle s'explique par le fait que les services médicaux ont été bouleversés par la guerre et qu'il a été difficile, étant donné le manque de ressources et de personnel, de réaliser d'importants progrès. On ne possède pas encore de données statistiques pour l'ensemble du pays; toutefois, le Ministère de la Santé a effectué une enquête par sondage sur 500 000 personnes qui a donné les résultats suivants pour les années 1954 et 1955: 1954 1955

totale (nord et sud) est de 220 792 km2. Au recensement de 1955, la population de la Corée du Sud atteignait le nombre de 21 526 374 habitants, soit une densité de 230 habitants au kilomètre carré. En 1944, la population de

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

37,5 21,0 99,0

35,6 20,6 100,0

toute la péninsule était de 25 millions d'habitants, avec une densité de 114 au kilomètre carré, et le taux d'accroissement annuel était estimé à 1,42 %. Le caractère ethnique est uniforme,

L'effectif du personnel sanitaire a augmenté de façon régulière au cours des trois dernières années, mais le

étroitement apparenté aux autres races touraniennes de l'Asie du Nord. La population de la Corée du Sud est essentiellement agricole.

rythme de cet accroissement restera pendant longtemps encore insuffisant pour répondre aux besoins. En 1956, on comptait 6436 médecins, 1040 dentistes, 2579 sages- femmes, 2672 infirmières, 1613 pharmaciens et 2217 médecins soignant par les plantes. Il a été indiqué que pour l'exercice 1955 1,3 % du budget national a été affecté aux services sanitaires, la dépense par habitant pour les services sanitaires et médicaux étant de 52,89 dollars coréens (Hwan), soit US $0,10.1 A la fin de 1956, 83 hôpitaux étaient en service et se répartissaient comme suit aux divers échelons de l'administration: 14 hôpitaux nationaux du Gouver-

Avant la guerre, la production des principales denrées alimentaires - riz et poisson - était suffisante, mais le pays ne s'est pas encore relevé du désastre et est largement tributaire de l'aide extérieure. L'enseignement primaire est obligatoire. En 1955, on relevait

4220 écoles primaires avec 2 877 405 élèves; 949 écoles du degré moyen et 577 écoles secondaires, avec 475 342 et 260 613 élèves respectivement. Au cours de la même année, l'enseignement supérieur était assuré par 74 collèges universitaires fré-

quentés par 90 000 étudiants; 9 collèges universitaires du Gouvernement et 1 école supérieure pour diplômés ont été réunis à Séoul pour former l'Université nationale.

Situation sanitaire

nement disposant de 2025 lits; 39 hôpitaux provinciaux et autres hôpitaux publics pourvus de 2481 lits au total; 29 hôpitaux privés ayant 1988 lits. A ces établissements s'ajoutaient 6 sanatoriums comptant 1423 lits au total. Sur les 10 instituts de réadaptation médicale qui existent, 9 ne peuvent actuellement entre-

Depuis la fin de la guerre, l'organisation sanitaire de la Corée du Sud a subi quelques vicissitudes, mais en 1949 il a été créé un Ministère de la Santé qui, en 1955, a été fusionné avec le Ministère des Affaires

prendre que de la réadaptation professionnelle. En revanche, le Centre national de Réadaptation de Tongnae est fort bien équipé pour assurer la réadaptation. Les centres de santé et les dispensaires mettent en oeuvre un programme déterminé de protection mater-

sociales. Sous le nom commun de Ministère de la Santé et des Affaires sociales, ce département compte trois Bureaux: la Médecine préventive, les Questions médicales et la Pharmacie. Les services sanitaires correspondent à trois échelons administratifs, le Ministre en assurant le contrôle général. Les autorités provinciales sont chargées d'appliquer les directives nationales

nelle et infantile qui est considéré comme l'une des activités fondamentales de la santé publique. L'hygiène scolaire est, d'ordinaire, rattachée aux centres de santé qui collaborent avec les autorités scolaires intéressées.

et s'efforcent en particulier d'accroître le nombre des centres de santé. Chaque administration provinciale est dotée d'une section de la santé publique qui contrôle les activités des centres de santé et dispensaires locaux. Actuellement, il existe 17 centres sanitaires et 520 dispensaires qui se chargent à la fois des services

Les visites à domicile sont entravées par la pénurie d'infirmières.

préventifs et des soins médicaux aux indigents. A mesure qu'on dispose des fonds nécessaires, on trans-

forme les dispensaires en centres de santé. Un certain nombre d'organisations bénévoles participent également à l'action exercée dans le domaine de la santé publique, surtout en ce qui concerne la lutte antituberculeuse et les secours d'urgence.

L'éducation sanitaire de la population est assurée méthodiquement aux trois échelons de l'administration. Des campagnes spéciales ont visé à combattre et à prévenir les principales maladies transmissibles et de nombreuses institutions bénévoles contribuent à assurer le succès des efforts poursuivis. Les succès obtenus dans la lutte contre les maladies transmissibles au cours des trois dernières années sont l'un des résultats les plus encourageants de l'action 1 Taux de change de 1958

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

363

sanitaire en Corée du Sud. Pendant la période triennale

jusqu'ici à améliorer la salubrité des latrines et à appliquer des larvicides.

1951 à 1953, la moyenne des cas nouveaux a été de 3969 pour la fièvre typhoïde, 3349 pour la variole et 923 pour le typhus. En 1956, les moyennes correspondantes ont été 351, 9 et 92 respectivement. En revanche, l'encéphalite japonaise -B et la diphtérie ont encore donné lieu en 1956 à 316 et 410 cas respectivement.

L'Institut national de la Santé sert de laboratoire de référence dans le domaine de la bactériologie, de la

sérologie et de la virologie, ainsi que de centre de fabrication des vaccins et des produits biologiques. Le Laboratoire national de Chimie est un laboratoire de référence pour l'administration chargée du contrôle des denrées alimentaires et des médicaments. Il existe 9 écoles de médecine et 24 écoles d'infirmières en Corée du Sud, et le Ministère de la Santé et des Affaires sociales organise des stades d'entretien pour le personnel sanitaire: médecins, infirmières et techniciens de l'assainissement. Dans les grandes villes de la Corée du Sud, 56 instal-

Si l'on obtient certains succès dans la lutte contre les maladies contagieuses aiguës, le groupe des maladies chroniques, notamment la tuberculose et les maladies vénériennes, pose encore des problèmes. Il a en effet été déclaré respectivement, en 1956, 23 021 et 25 452 cas posés par ces maladies. On a relevé 630 cas de lèpre en 1955 et 464 cas en 1956. Pour faire face à cette grave situation, le Gouvernement a lancé des

programmes spéciaux de lutte contre ces maladies. Pendant la période considérée on s'est préoccupé prin-

cipalement de former du personnel, surtout pour la lutte antituberculeuse et la lutte antivénérienne. Une mesure importante a été prise d'autre part contre la lèpre: la création d'un dispensaire mobile chargé de procéder à une enquête et de surveiller le traitement dans les régions les plus touchées. Une campagne énergique de lutte contre les moustiques a été menée dans les faubourgs des villes mais

il est reconnu que l'on se heurte à de très grandes difficultés dans ce pays de rizières. Quant à la lutte contre les mouches, les mesures prises ont consisté

lations de traitement des eaux assurent une moyenne quotidienne de 60 litres à 14 % de la population totale; les 86 % restants trouvent leur eau surtout dans des puits. Les cultivateurs recourent largement aux excreta humains et animaux comme engrais, ce qui, en Corée, complique le problème de l'évacuation des eaux usées. Cependant, on poursuit des efforts pour amener les cultivateurs à ne se servir des excreta qu'après traitement par stockage. En 1956, on a terminé la construction de l'usine d'engrais organique de Tongyang qui devrait produire, sous peu, un maximum de 70 tonnes par jour d'engrais obtenu par la digestion bactérienne

d'un mélange d'excreta, d'ordures, de fromage de soja, et de tourbe.

FIDJI Le territoire de Fidji comprend quelque 300 îles dont une centaine sont inhabitées; elles sont situées dans le Pacifique Sud,

à environ 2800 km au nord -est de Sydney (Australie). Les terres ont une superficie totale de 18 230 km2. Les plus grandes iles sont montagneuses et volcaniques. Le climat est tropical,

maisons dans lesquelles vivent un groupe de consanguins appartenant d'ordinaire à trois générations. Toutefois, ces habitations ne sont pas considérées comme exclusivement réservées à une famille: des visiteurs y viennent librement loger et partagent les vêtements, les ustensiles ménagers et les outils.

la hauteur des pluies variant beaucoup dans les grandes îles selon que les territoires sont exposés aux vents prédominants du sud -est ou abrités par des hautes collines. La saison des pluies est nettement tranchée et va de décembre à mars; la hauteur des pluies annuelle varie entre 2,90 m au maximum dans les régions humides et de 1,40 m au maximum dans les régions abritées. Le littoral exposé présente d'ordinaire des baies de sable, en bordure d'un sol alluvial plat où croissent de nombreux cocotiers. En revanche, le littoral abrité et les embouchures des grands cours d'eau sont entourés de vastes étendues marécageuses où poussent des mangliers. Dans les régions où les pluies sont abondantes, les collines sont couvertes de forêts épaisses, mais les régions plus sèches sont plus dénudées.

L'économie des îles Fidji est essentiellement agricole, les principales cultures étant la canne à sucre, la noix de coco, le riz et les bananes. L'enseignement est obligatoire dans l'île de Rotuma. Ailleurs,

la réglementation exige que les enfants fidjiens fréquentent, entre 6 et 14 ans, une école située dans un rayon d'environ 5 km de leur domicile. L'instruction est gratuite dans les écoles

de district; les autres peuvent exonérer des frais de scolarité les enfants de familles pauvres. Dans les agglomérations urbaines, la construction des maisons est contrôlée par les conseils municipaux ; dans les régions rurales,

elle est soumise à l'approbation des autorités locales qui se prononcent après avoir pris l'avis de l'agent sanitaire. Nombre de travailleurs fidjiens et indiens sont employés à la cueillette et au ramassage des noix de coco à une grande distance de leur domicile et ne disposent alors que de logements temporaires, souvent peu salubres. Un plan a été élaboré pour la construction de logements à bon marché destinés à cette main- d'oeuvre saisonnière.

La population est estimée à 358 000 habitants, dont 26 000 vivent à Suva, capitale de l'archipel. Les collectivités fidjienne, indienne et européenne représentent trois formes de civilisation distinctes. La structure de la population est en voie de transfor-

mation profonde car le groupe indien augmente beaucoup plus rapidement que le groupe fidjien. Les femmes, qui sont membres de nombreux organismes et comités officiels, jouent un rôle important dans la vie publique. L'organisation sociale fidjienne repose sur un système communautaire très poussé, l'unité sociologique débordant toujours le cadre familial. Les villages sont composés de trois à cinquante

Situation sanitaire Les services sanitaires sont organisés et administrés par le Directeur des Services médicaux. Celui -ci est

364

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

assisté par un directeur adjoint, une infirmière surveillante générale, un inspecteur principal de la santé et du personnel de bureau, qui comprend des compta-

ou par des infirmières formées sur place. Dans le district de Suva, une infirmière chef de la santé publique se consacre entièrement aux activités d'hygiène scolaire;

bles. Le Directeur est d'office président du Conseil central de la Santé, lequel est consulté sur toutes les questions d'ordre sanitaire et exerce des pouvoirs exécutifs dans les régions où les autorités locales n'existent pas. Les conseils locaux, actuellement au nombre de 22,

d'autres infirmières sont affectées à des centres stratégiques. Des formations mobiles de protection infantile ont leur point d'attache à Suva et Lautoka. Il n'existe pas d'institutions spéciales pour malades chroniques, sinon pour les tuberculeux et les lépreux. Des asiles de vieillards ont été créés par une association privée à l'intention des habitants d'origine européenne; d'autre part, l'administration a créé des institutions de

sont chargés d'appliquer les règlements de la santé publique; ils s'occupent également de l'urbanisme et de la répartition des terres dans le territoire de leur

ressort. A des fins administratives, la colonie est divisée en quatre districts médicaux, placés chacun sous la responsabilité d'un médecin de district qui a sous ses ordres des infirmières chefs et des inspecteurs sanitaires, ainsi que des assistants médicaux, des

district pour les vieillards d'origine indienne. Quant aux Fidjiens, leur système social prévoit l'assistance aux personnes âgées. Toutes les entreprises sont soumises à l'inspection médicale et tenues par la loi de posséder des installations médicales et un matériel de premiers secours.

inspecteurs sanitaires auxiliaires et des aides -infirmières formés sur place. Le personnel médical est placé

La lutte contre les maladies transmissibles

est

dans les hôpitaux, dispensaires et centres de santé répartis dans tout l'archipel. Environ 12,5 % du budget total sont consacrés aux services de la santé publique. Les statistiques démographiques font apparaître les chiffres suivants pour la période considérée : 1954 1955

assurée par le Service épidémiologique central de Suva.

Il existe des services sanitaires portuaires complets à Suva et à Lautoka ainsi qu'à l'aérodrome de Nadi. Pour le reste du territoire, la lutte contre ces maladies

fait partie des attributions des services médicaux ordinaires.

1956

Une enquête sur la tuberculose entreprise en 1950 Indiens

Fidjiens

Taux de natalité . Taux de mortalité . . . Taux de mortalité infantile . . . .

40,2 8,2 55,87

38,5

7,24 46,11

35,59 7,52 48,16

44,47 7,19 44,54

a été achevée en 1953. La campagne de vaccination par le BCG, prévue dans le cadre de l'enquête, s'est pour-

suivie en 1954, date à laquelle un service de radiographie sur microfilms a commencé à fonctionner. Vers la fin de cette même année, les salles pour culeux officiellement agréées comptaient 392 lits. Dès 1886, on avait organisé un cours pour le per-

Le Service de Statistiques au Siège est dirigé par un médecin principal. Il tient registre des cas de tuberculose et de lèpre et il établit des rapports épidémiologiques pour les organisations internationales.

Les principaux hôpitaux généraux du Gouvernement sont le Colonial War Memorial Hospital à Suva

sonnel médical auxiliaire et un cours de formation hospitalière de trois ans a également été mis sur pied à Suva. En 1928, l'élargissement de ces activités a abouti à la création de l'Ecole centrale de Médecine de Suva qui est ouverte aux élèves originaires de nom-

(275 lits) et trois hôpitaux de district disposant au total de 551 lits. Il existe, en outre, 14 hôpitaux ruraux d'Etat, ainsi que trois hôpitaux d'institutions privées ou de missions subventionnées par les pouvoirs

publics et qui comptent en tout 57 lits. Les établissements spécialisés sont l'hôpital pour tuberculeux de

breuses îles du Pacifique. Les diplômés reçoivent le titre d'assistants médicaux (assistant medical practitioners); ils rendent de précieux services dans ces territoires extrêmement dispersés. En 1931, la durée des cours a été portée à quatre ans et en 1952 à cinq ans.

Tamavua (313 lits) qui dépend du Gouvernement, l'hôpital psychiatrique de Suva (100 lits) et la léproserie des îles Fidji à Makogai (750 lits). Le sanatorium et la léproserie possèdent des services de réadaptation. Les dispensaires sont au nombre de 45. Les services dentaires comprennent: le Centre

Cette école est une institution fidjienne financée par le Gouvernement fidjien. Elle est administrée par un principal et placée sous l'autorité générale du Directeur des Services médicaux, qui préside le Conseil consul-

tatif. Durant le cycle clinique des études, l'enseignè-

dentaire du Colonial War Memorial Hospital,

Service dentaire scolaire, les services de la campagne d'éducation pour la santé dentaire et l'Ecole dentaire. Dans la mesure des possibilités, des dentistes auxi-

ment est presque entièrement donné par le personnel du Département médical qui y consacre régulièrement une partie de son temps. En 1955, on comptait 92 étudiants en médecine et 28 en soins dentaires. L'enseignement se donne en anglais. Une

liaires visitent les divers districts et une formation mobile de soins dentaires est en cours de création. Chaque hôpital est doté d'une salle d'accouchement et l'un des hôpitaux des missions est exclusivement réservé aux accouchements. Des consultations pré-

importance toujours plus grande est accordée à la médecine préventive, qui fait l'objet de trois séries de conférences pendant des études de médecine. Des cours pour diplômés et des cours de perfectionnement sont organisés; ils portent sur diverses questions de santé publique, la nutrition, la filariose, la tuberculose,

natales sont organisées dans les hôpitaux; dans les régions rurales, des consultations analogues sont données par des infirmières chefs de la santé publique

la lèpre, l'obstétrique, l'hygiène de la maternité et

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

365

de l'enfance. On peut y former annuellement environ 250 infirmières locales, et des cours sont organisés à

l'intention de la majeure partie du personnel des services auxiliaires, en particulier des inspecteurs sanitaires et des techniciens de l'assainissement. Des progrès ont été réalisés en matière d'assainissement et de l'eau est distribuée par canalisations dans toutes les villes et de nombreux villages. Le district

tion est dense possèdent également des fosses septiques ou des installations à tinettes. Dans les régions rurales, on se sert de fosses profondes ou de latrines tubulaires.

Dans les grandes villes,

existe des prises d'eau

protégées et, dans les cas douteux, l'eau est désinfectée par chloruration.

central de Suva est doté d'un système d'égouts qui se déversent dans l'océan; dans les environs, on utilise

des fosses septiques. D'autres régions où la popula-

L'impression générale qui se dégage des rapports du Département médical est que les habitants s'intéressent de plus en plus activement aux services sanitaires dont ils bénéficient et qu'ils collaborent aux travaux de salubrité publique.

GILBERT -ET- ELLICE Le territoire des îles Gilbert-et -Ellice comprend les archipels Gilbert, Ellice et Phoenix ainsi que l'île de la Ligne et l'île de

l'Océan - ce qui représente au total environ 37 formations coralliennes parsemant la zone centrale du Pacifique. Ces territoires sont situés entre le 4° de latitude nord et le 11° de latitude sud, à mi- chemin à peu près entre Honolulu et Brisbane. Leur superficie totale est de 956 km2.

district de Funafuti, dans le groupe des îles Ellice, est placé sous la direction d'un médecin autochtone diplômé de l'Ecole de Médecine des îles Fidji. Les médecins indigènes des dispensaires des grandes îles se rendent dans les petites îles en cas de besoin. Les îles sont desservies par un ensemble d'environ 26 dispen-

Leur population est d'environ 40 000 personnes dont on estimait, en 1955, que 28 000, y compris 150 Européens, vivaient

saires dotés de lits d'hospitalisation; 12 d'entre eux sont dirigés par des médecins diplômés des îles Fidji. L'enseignement de l'hygiène est assuré par les instituteurs; en outre, les médecins et infirmières de

dans les îles Gilbert qui est le groupe le plus important. Les chiffres correspondants étaient de 4574 habitants dont 5 Européens pour le groupe des îles Ellice et de 1461 dont 179 Européens

pour le groupe des îles Phoenix. L'île de l'Océan abrite environ 3000 personnes.

la santé publique profitent de leurs tournées pour faire de l'éducation sanitaire. Celle -ci figure au programme d'études des infirmières et aides -infirmières locales.

Les terres cultivables sont presque entièrement plantées de cocotiers et le produit agricole principal est le coprah. La seule industrie est celle des mines de phosphate dans l'île de l'Océan, l'artisanat rural est assez actif. L'enseignement primaire est en grande partie assuré par les missions qui donnent dans les écoles de village un enseignement

élémentaire gratuit à la plupart des enfants. La scolarité est obligatoire de 6 à 16 ans. L'enseignement primaire supérieur est à peu près limité à celui que donne l'Ecole du Roi George V

Les taux de natalité en 1954 étaient les suivants: Gilbert 36,6, Ellice 59,1 et Phoenix 58,2. Les taux de mortalité infantile correspondants étaient respectivement de 99,0, 90,2 et 184,0. Les taux bruts de mortalité étaient de 18,1, 26,2 et 17,0.

(garçons) à Tarawa, qui peut recevoir 120 internes. Un petit nombre d'élèves est envoyé chaque année à l'étranger pour faire des études secondaires et supérieures.

Le logement ne pose pas de problème grave. Un plan de construction a été mis en oeuvre à Tarawa depuis 1953, sous la direction d'experts, pour l'installation de maisons en matériaux durables.

Comme il n'existe pas de réseaux de distribution d'eau, la population utilise surtout des puits dans les îles Gilbert et des citernes d'eau de pluie dans les îles Ellice. Quelques maisons sont pourvues de latrines avec baquet et sable. Les autorités encouragent l'incinération ou l'enfouissement des ordures ménagères afin de lutter contre la prolifération des mouches

qui pullulent dans toutes les îles. Il n'y a pas d'ano phèles mais les moustiques vecteurs de filaires sont très nombreux et l'on commence à importer de petites quantités d'insecticides. Les îles Gilbert -et- Ellice sont rattachées au Service de Santé du Pacifique Sud, dont le siège est aux îles Fidji. Les décisions relatives à la politique sanitaire générale et à l'extension des services sont prises après

Situation sanitaire Le médecin principal du territoire, qui a ses bureaux à Tarawa, est assisté d'un médecin, d'un pharmacien diplômé et de deux infirmières chefs. Le personnel

consacre une grande partie de son temps à parcourir les îles pour contrôler les activités locales. L'hôpital central de la colonie, situé à Tarawa, comprend un service de psychiatrie et un pavillon d'isolement. Une école rattachée à l'hôpital reçoit en moyenne

consultation de l'inspecteur général du Service de Santé du Pacifique Sud. Des avis peuvent être obtenus

auprès des spécialistes résidant aux îles Fidji et des enquêtes sont faites par les services du Siège selon les besoins.

18 infirmières et 10 aides -infirmières. L'hôpital de

366

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

GUAM L'île de Guam est la plus grande et la plus méridionale des îles de l'archipel des Mariannes. Elle est située à 13° de latitude nord et à 145° de longitude est et s'étend sur 534 km2. Le sud de l'île est montagneux; le nord est un plateau calcaire recouvert

d'une mince couche de sol fertile. Environ 40% de la surface de l'île est réservée à des installations militaires. En 1956, le recensement de la population, non compris les personnes relevant de l'autorité militaire, a fait ressortir 37 419 habitants. Environ 32 000 personnes sont des indigènes de Guam et descendent des Micronésiens, qui ont sans doute une origine proto -malaise, mais ont reçu de forts apports de sang philippin,

petite salle psychiatrique, des consultations externes, des salles d'opération, un service de physiothérapie, un laboratoire et un service de radiologie. La Division de la Santé publique partage l'administration, l'entretien et l'économat, ainsi que les services de laboratoire et de radiologie, avec la Division des Hôpitaux sur une base proportionnelle. Elle comprend des sections d'assainissement, de statistiques démographiques et d'épidémiologie, d'hygiène dentaire, et une

japonais, chinois et indien d'Amérique. Le nombre moyen des membres d'une famille est de 5,61. D'après les renseignements que l'on possède, la population civile permanente occupe une vingtaine de villages, comptant environ de 600 à 6000 habitants. Agana, qui était la principale ville, a été détruite pendant les hostilités; elle est maintenant en partie reconstruite et est le siège des pouvoirs publics. Elle ne compte que 1200 habitants permanents.

un service infirmier dont dépendent la protection maternelle et infantile et la lutte antituberculeuse. Les dispensaires et les bureaux de santé publique centraux ont leur siège au Guam Memorial Hospital. Dix -sept petits services sanitaires de village, confiés chacun à une infirmière de santé publique de district

guamanienne qui vit d'habitude dans son district, complètent les moyens d'action de la Division de la Santé publique. Il existe dans l'île deux dispensaires subventionnés par des organismes confessionnels et comptant 3 mé-

Le territoire est divisé en treize districts ou municipalités. Les principaux centres sont Agana, la capitale, et Agat. L'île est devenue largement tributaire de l'activité des services administratifs et militaires. Très peu d'habitants se consacrent

encore uniquement à l'agriculture et à la pêche et il n'existe pas de grande industrie. En 1956, prés de 8000 habitants de Guam étaient employés par des services militaires, des administrations publiques ou des établissements privés.

decins en tout. Le taux de mortalité générale est tombé rapidement

de 10,4 à un peu moins de 6 en 1956. Cette forte diminution s'explique par l'accroissement de la proportion des classes jeunes dans la population; 13 seulement de la population totale ont plus de 45 ans. Une autre cause plus importante encore de cette diminution est l'amélioration des soins médicaux et des services de santé publique, en particulier de l'assainissement et de l'éducation sanitaire. Le taux de mortalité infantile, récemment calculé avec assez d'exactitude, s'établit à environ 39. La prématurité est de loin la principale cause de décès parmi les nourrissons, et c'est au cours de la première semaine de vie que les

Environ 15% seulement du total des denrées alimentaires nécessaires sont produits dans l'île. Les importations en provenance des Etats -Unis sont considérables et représentaient, en 1956, un montant de US $7 000 000. La malnutrition

est très rare, et les quelques cas observés sont plutôt dus à l'ignorance qu'à l'indigence. Des efforts sont faits pour encourager la production locale de denrées alimentaires, notamment de légumes et de fruits, ainsi que l'élevage d'animaux domestiques.

De nombreuses écoles publiques du territoire ont été recons-

truites ou modernisées et de nouvelles sont en construction. A la fin de juin 1957, on comptait 21 écoles primaires publiques et une école secondaire. L'école secondaire, qui compte près de

décès sont les plus fréquents. Le taux de natalité, bien qu'il diminue, est encore élevé et atteint 38,5; on peut donc prévoir pour les années qui viennent un accroissement constant de la population. L'établissement de statistiques démographiques pour l'ensemble de l'île a été entrepris par un service spécial de la Division de la Santé publique et de sérieux pro-

2000 élèves, dispense des cours d'agriculture, de secrétariat, de travail des métaux et d'électricité. Le collège universitaire du territoire a inclus dans son programme la formation des instituteurs; il donne en outre deux années d'enseignement universitaire. Un nombre croissant de maîtres locaux sont formés aux Etats -Unis, mais 80 % environ des

362 instituteurs qui enseignent dans les écoles publiques sont recrutés sur place. Un programme d'éducation professionnelle pour adultes est en cours d'application.

grès ont été accomplis au cours des deux dernières années. On estime que la marge d'erreur dans l'enregistrement des naissances est maintenant inférieure à 3 %. Depuis 1950, tous les décès non constatés par un médecin sont déclarés aux autorités et leur cause est déterminée soit par l'autopsie, soit d'après les dossiers médicaux existants.

Situation sanitaire

Le Département des Services médicaux du Gouvernement de Guam comporte la Division des Hôpitaux et la Division de la Santé publique. La Division des Hôpitaux régit l'hôpital moderne pour tuberculeux doté de 160 lits deux ans ainsi que

Actuellement, 4 médecins exercent en clientèle privée (ce sont tous des praticiens de médecine générale dont 2 sont également spécialistes de chirurgie et d'obstétrique).

l'hôpital général nouvellement ouvert (The Guam Memorial Hospital) qui compte 161 lits, des salles de chirurgie, de médecine, d'obstétrique, de pédiatrie, et

Une étroite collaboration avec l'Hôpital de la Marine et ses 21 médecins permet aux malades de l'hôpital civil de bénéficier d'avis dans les spécialités suivantes: chirurgie, médecine, orthopédie, radio-

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

367

logie, dermatologie, ophtalmologie, neuro -psychiatrie, urologie et pathologie.

Les programmes de santé publique comprennent: l'assainissement, le contrôle des établissements oh sont manipulées des denrées alimentaires, des salons de coiffure et d'esthétique, etc., le contrôle des denrées

contre la variole, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la typhoïde et la poliomyélite. Depuis juillet 1955, le Département emploie à des consultations

temps partiel un psychiatre qualifié qui a ouvert hebdomadaires dans les hôpitaux. Une assistante sociale locale a été attachée à ce service et elle rend de grands services comme

alimentaires, la pollution de l'eau, la quarantaine, l'élimination des rongeurs et des insectes. L'obligation légale est imposée avec une modération maximum mais on insiste beaucoup sur l'éducation sanitaire. Le programme de lutte antituberculeuse comprend le dépistage au moyen d'une formation radiologique

interprète.

Ces mesures initiales constituent une première étape dans l'organisation d'un programme

de santé mentale, et depuis lors on a engagé les services d'un psychologue à temps partiel qui, avec la collaboration du psychiatre, donne à toutes les infirmières de district déjà en service une formation en matière de santé mentale. Un programme d'hygiène dentaire a été entrepris en 1955. Des spécialistes de l'hygiène dentaire se rendent dans toutes les écoles, prononcent des conférences et font des démonstrations d'hygiène dentaire, examinent tous les élèves et prennent des rendez -vous

mobile, l'examen des contacts, la surveillance des malades renvoyés dans leurs foyers, et la vaccination par le BCG des nouveau -nés, des étudiants, des contacts et des groupes particulièrement exposés tels que les enseignants et le personnel des hôpitaux et de la santé publique. Cette campagne, qui a été entreprise

en 1956, a été acceptée avec enthousiasme par la population et s'est révélée d'une utilité éducative considérable.

pour les traiter au dispensaire dentaire de l'hôpital. Les enfants des écoles reçoivent un traitement prophylactique par les fluorures.

Des dispensaires de santé publique fonctionnent régulièrement dans tous les villages reculés. L'action de ces dispensaires de village porte principalement sur

l'action préventive parmi les enfants en bas âge, les écoliers et les femmes enceintes, ainsi que sur la prophylaxie des maladies transmissibles; toutefois, en raison des difficultés de transport, le médecin accepte les malades qui ont besoin d'un traitement médical simple et fait des visites à domicile lorsqu'il y a lieu. A l'âge de trois mois, tous les nourrissons sont régu-

lièrement renvoyés au médecin de la santé publique aux fins d'examen avant de recevoir les vaccinations

Une très grande importance a été donnée à l'éducation sanitaire sous tous ses aspects. Indépendamment de l'action éducative générale, plusieurs films sur la tuberculose, l'assainissement, les insectes vecteurs de maladies, etc. ont été projetés au cours de réunions de villages, d'associations de parents et d'instituteurs ou d'autres groupements. Des projections de films ont également accompagné les campagnes en faveur de la vaccination par le BCG et les services de la santé publique se sont assuré en outre la collaboration de la presse et de la radiodiffusion.

HONG -KONG Le territoire de Hong -Kong se compose de plusieurs îles proches de la côte sud -est de la Chine (au 20° environ de latitude nord) et d'un territoire sur cette côte. Sa superficie totale dépasse

comprennent des chantiers navals et des ateliers de réparation de navires, des fonderies et des aciéries et laminoirs. Les grandes activités primaires sont l'agriculture, la pêche et les mines. L'enseignement n'y est ni obligatoire ni gratuit mais les frais de scolarité sont généralement faibles et dans certains cas les élèves en sont exonérés. On compte 1150 écoles suivies par

à peine 1000 km2 dont 82 km2 pour l'île de Hong -Kong sur laquelle est située la capitale, Victoria, 8 km2 pour la péninsule de Kowloon et 910 km2 pour les Nouveaux Territoires affermés sur le continent et le reste des îles. Le relief de l'île est montagneux en général, le plus haut pic atteignant presque 1000 mètres

260 000 élèves. Dans une proportion de 37 %, les écoles sont financées entièrement ou partiellement par le Gouvernement.

d'altitude. Le climat est subtropical avec une température moyenne de 22° C. La saison des pluies correspond avec la mousson du sud -ouest, c'est -à -dire de mai en août, et il se pro-

L'Université de Hong -Kong a un personnel permanent de 905 personnes.

duit parfois des typhons. La population, qui n'était que de 840 473 habitants en 1931, s'est accrue énormément et elle était évaluée en 1956 à 2 500 000 habitants, dont plus de 2 000 000 vivent dans les villes de Victoria et de Kowloon. La population compte plus de 99 % de Chinois, généralement d'origine cantonaise. La principale ressource du territoire était autrefois le commerce

Situation sanitaire

Les premiers hôpitaux de Hong -Kong ont été créés

d'entrepôt; cependant, depuis quelques années, les industries locales se sont fortement développées et en 1956, près de 30 des articles exportés étaient fabriqués dans le territoire. Le secteur

industriel le plus actif est celui du textile, dont les opérations vont de la filature aux vêtements confectionnés. Les industries légères sont également nombreuses; les industries lourdes

par des missions religieuses. Le plus ancien hôpital public est l'Hôpital civil dont la fondation remonte à 1859. Un commissaire à l'hygiène a été nommé en 1882 et, sur ses recommandations, on a institué un conseil d'hygiène qui a fonctionné jusqu'en 1936. Il a été remplacé par le Conseil urbain. La responsabilité de l'administration des services de santé publique à Hong -Kong est partagée entre le

368

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Département des Services médicaux, le Département des Services urbains, l'Administration des Nouveaux Territoires (pour la principale zone rurale du territoire) et le Département du Travail. Le Département des Services médicaux, placé sous l'autorité

sés dans les hôpitaux du Gouvernement sont en général

gratuits et la capacité totale de ces hôpitaux est de 1999 lits, alors que les hôpitaux subventionnés par le Gouvernement comptent 2477 lits et les hôpitaux privés 1172 lits. Divers dispensaires relevant du Gou-

d'un directeur et de son adjoint, comprend deux

grandes divisions : la division médicale et la division

sanitaire qui dépendent chacune d'un sous -directeur. Ce département est chargé de l'administration de tous les hôpitaux, dispensaires, centres de protection maternelle et infantile et autres établissements sanitaires d'Etat, ainsi que des recherches sur les maladies transmissibles et de la lutte contre ces maladies, de l'action

vernement, installés pour la plupart dans les Nouveaux Territoires, fournissent encore 98 lits pour les cas obstétricaux; il faut encore ajouter 520 lits dans des maternités et des maisons de santé privées. On arrive donc, pour l'ensemble du territoire, à un total de 6266 lits. Il est prévu de construire un nouvel hôpital du Gouvernement, avec 1300 lits, à Kowloon. Le Directeur des Services médicaux et sanitaires

sanitaire dans les ports, des problèmes sanitaires internationaux, des campagnes de vaccination, etc. Le Département des Services urbains s'occupe des questions d'hygiène et d'assainissement. Il administre les lois sur la santé publique relatives à l'assainisse-

est assisté d'un personnel dont l'effectif se répartit comme suit: 291 médecins, 1013 infirmières, 71 phar-

maciens et quelque 3332 travailleurs sanitaires de toutes catégories. L'Ecole de Médecine de Hong -Kong a été fondée en 1887; elle est devenue l'Université de Hong -Kong en 1908; le Département des Services médicaux coopère étroitement avec l'Université de Hong -Kong pour la formation des étudiants en médecine. Les principaux hôpitaux sont utilisés pour l'enseignement clinique et

ment, à l'inspection des denrées alimentaires etc. ; il est chargé en outre de la surveillance des colporteurs

et marchands ambulants, des pompes funèbres, de l'entretien des plages publiques, des parcs et des terrains de jeux. Il se préoccupe surtout de la salubrité et de l'hygiène. La majorité des travailleurs dépendant de ce département sont préposés à la voirie, à l'évacuation des ordures et aux services connexes. L'Adminis-

beaucoup de médecins du Gouvernement ont des fonctions de conférenciers à temps partiel. Les médecins nouvellement diplômés sont tenus, avant d'être immatriculés, d'accomplir une année de stage sous contrôle, et de nombreux postes leur sont réservés à cette fin dans les hôpitaux du Gouvernement. La formation des infirmières, des inspecteurs de la santé, des visiteuses d'hygiène et des assistants techniques est également organisée à Hong -Kong. Le service dentaire général comprend neuf dentistes;

tration des Nouveaux Territoires est responsable de la santé publique dans ces territoires et elle est aidée dans cette tâche par un médecin détaché par le Département des Services médicaux qui exerce une surveillance générale sur tous les dispensaires, maternités et services médicaux du Gouvernement dans les Nouveaux Territoires. Le Commissaire au travail est responsable de l'état sanitaire et de la salubrité dans les usines; il est secondé par un médecin du travail qui lui donne des avis, en particulier sur la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des organisations bénévoles participent à la lutte antituber-

en outre, le service dentaire des écoles compte six dentistes pour 50 000 enfants inscrits.

Pendant les années 1953 à 1956, le territoire est demeuré

entièrement indemne des

six

maladies

culeuse, à la protection des aveugles et des sourds, à la lutte contre la lèpre, et à la protection et à l'aménagement de la vie familiale. Les dépenses totales du Département des Services médicaux, y compris les subventions aux organismes bénévoles, ont représenté environ 8 % du budget global du Gouvernement pendant l'exercice annuel qui a pris

quarantenaires et aucune des autres maladies transmissibles sujettes à notification n'a sévi sous forme épidémique.

fin le 31 mars 1957; toutefois, ce chiffre ne tient pas compte des dépenses afférentes aux activités sanitaires relevant des autres départements précités. En 1956, on a enregistré 96 746 naissances et 19 295 décès, ce qui représente un taux brut de natalité de 39,7

En raison de l'énorme accroissement de la population depuis 1945 (notamment du fait de l'arrivée de quelque 700 000 réfugiés) et du surpeuplement désastreux qui en est résulté, la tuberculose est devenue un grave problème de santé publique. Cependant,

sans tenir compte des premières années d'après guerre, pour lesquelles les statistiques ne peuvent être considérées comme dignes de foi, le taux de

environ et un taux de mortalité de 7,9. Le taux de mortalité infantile a continué de fléchir, passant de 66,4 en 1955 à 60,9 en 1956. Indépendamment des dispensaires, des maisons

mortalité due à la tuberculose en 1956 a été 13,6 % du nombre total des décès, chiffre le plus bas qui ait été jamais enregistré. En 1950, on a commencé à appliquer la chimiothérapie ambulatoire dans des dispensaires et, depuis lors, ce service n'a pas cessé de se développer

jusqu'à devenir la principale arme dans la lutte antituberculeuse. L'Association antituberculeuse de Hong Kong (dans son sanatorium de Ruttonjee) et le groupe d'hôpitaux de Tung Wah disposent de lits pour soigner les tuberculeux selon les . méthodes classiques. La campagne de vaccination par le BCG, qui a commencé

de santé privées et des hôpitaux militaires, le territoire comprend 28 hôpitaux. Onze relèvent du Département des Services médicaux et les dix -sept autres sont gérés par divers organismes privés ou bénévoles, dont certains reçoivent annuellement des subventions appréciables du Gouvernement. Les soins dispen-

en 1952 sous les auspices du FISE et de l'OMS, se

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

369

poursuit actuellement en insistant particulièrement sur la vaccination des nouveau -nés. Tous les fonction-

qui sont attachées à 19 centres très dispersés dans les

zones urbaines et les Nouveaux Territoires. Douze centres, tous établis dans des zones rurales, possèdent

naires doivent subir chaque année un examen radiologique de contrôle et il en est de même des professeurs avant qu'ils soient affectés à un poste. On est en train de prendre des dispositions pour que chaque employeur

puisse faire subir un examen radiologique à son personnel, à condition qu'il soit disposé à garantir un

congé de maladie rémunéré aux membres de son

leur maternité et offrent au total 98 lits. Les autres centres n'assurent que les soins à domicile. En outre, les centres de protection maternelle et infantile dispensent gratuitement des consultations prénatales et postnatales ainsi que des soins aux nourrissons et aux enfants. En 1956, des services de ce genre étaient

personnel atteints de maladie évolutive. Le paludisme ne pose plus de problème à Hong Kong, grâce aux mesures efficaces de lutte antilarvaire qui protègent pratiquement toute la population.

assurés par 5 centres et 14 centres subsidiaires qui organisaient des séances cliniques. Dans le domaine de l'assainissement, on a récemment construit un nouveau réservoir, mais l'approvi-

La grande majorité des malades atteints de lèpre sont traités à des consultations externes et les cas infectieux sont soignés à la léproserie de Hay Ling Chau. On s'est efforcé méthodiquement de réadapter les cas de lèpre ayant cessé d'évoluer pour les réintégrer

sionnement en eau demeure insuffisant. Une partie seulement de la zone urbaine dispose du tout -à- l'égout (bien que le réseau des égouts s'étende constamment),

dans la communauté. Les résultats de ces efforts ont été plutôt décevants. On a pu cependant placer certains

l'organisation d'enlèvement et de destruction des ordures fonctionne de manière satisfaisante. Le Gouvernement vient d'entreprendre un vaste programme de construction d'habitations à bon marché. Les habitations sont soit du type classique, soit du type immeubles en appartements; dans cette dernière catégorie, plus de 200 000 personnes avaient été relogées à la fin de 1956.

de ces cas dans des domaines nouvellement mis en valeur.

En matière de protection maternelle et infantile, le Gouvernement emploie 35 sages- femmes de district

JAPON Le Japon, situé dans le Pacifique Nord, se compose de quatre grandes îles et d'un grand nombre de petites îles, ayant une superficie totale de 369 766 km2. Les principales îles sont traversées par une chaîne de hautes montagnes avec éperons latéraux. Beaucoup de ces montagnes sont volcaniques et le pays est exposé aux tremblements de terre. Le climat, générale-

bureaux, dont les principaux sont les suivants :

santé publique (avec une division de l'assainissement), questions médicales, questions pharmaceutiques et fournitures, affaires sociales, et protec-

tion de l'enfance. L'hygiène industrielle relève du Ministère du Travail, et l'hygiène scolaire du Ministère

ment humide, va du subtropical dans le sud au continental dans le nord; la plupart des terres sont bien arrosées et, grâce au

de l'Education. Le pays est divisé en 46 préfectures,

courant chaud de l'océan, le nord du pays jouit d'un climat relativement doux. Un sixième seulement de la superficie du pays est cultivable, le reste étant trop montagneux. La population totale a été évaluée à 88 293 000 habitants au recensement de 1954, à 89 274 900 en 1955, et le chiffre provisoire pour 1956

excède 90 millions. La densité est proche de 241 habitants au kilomètre carré.

L'agriculture demeure la principale activité économique; elle emploie 17 millions d'individus, mais l'industrie, qui en occupe 5 millions, se développe largement. La principale culture est le riz; elle s'étend sur plus de la moitié de la superficie cultivable. La pêche contribue pour une grande part à l'alimentation. La production industrielle est représentée surtout par le textile, mais la sidérurgie y entre pour une part importante. L'instruction est gratuite et obligatoire jusqu'à l'âge de 15 ans, et facultative jusqu'à 18 ans. Il y a six grands centres universitaires et 499 universités et établissements d'enseignement

ayant chacune à sa tête un préfet élu par votation populaire. Bien que les préfectures jouissent d'une large autonomie, l'action sanitaire est en grande partie dirigée et financée par l'Etat. Les préfectures sont divisées, au point de vue sanitaire, en districts possédant chacun un centre de santé local; leur nombre total était en 1956 de 783 (788 en mars 1957). Pour des raisons géographiques, la plupart des centres de santé ont des centres subsidiaires. Ils sont au premier plan de l'activité sanitaire générale et

s'occupent à la fois de la santé des individus, de l'assainissement et de l'éducation sanitaire. En 1956, leur effectif officiel s'établissait à 5198 médecins, 8037 infirmières de la santé publique et 28 197 autres agents sanitaires. En dehors de leur travail dans les centres mêmes, les infirmières de la santé publique ont fait plus de 2 millions de visites à domicile. Les centres assurent les examens médicaux pour le dépistage de la tuberculose et les vaccinations préventives contre les maladies transmissibles. La natalité a atteint en 1947 le taux anormalement élevé de 34,3 que l'on attribue au rétablissement de

supérieur publics ou privés. En 1955, on comptait 531 613 étudiants.

Situation sanitaire

A l'échelon national, la santé publique relève du Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale. L'administration comprend un secrétariat et sept

la vie d?, famille après la guerre. Ce taux fléchit

370

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

ensuite rapidement, pour retomber à 20 en 1954, à 19,4 en 1955 et à 18,5 en 1956. On pense que ce fléchissement est dû à la diminution du nombre des mariages, à l'encouragement à la limitation volontaire des nais-

généraux et à l'installation de centres spéciaux de réadaptation. Le service de médecine du travail emploie 2350 ins-

pecteurs qui sont chargés notamment de contrôler périodiquement les conditions de salubrité des entreprises et l'état de santé des travailleurs. Le plus grave problème est celui de la silicose; les ouvriers exposés

sances et à la fréquence des avortements provoqués. Quoi qu'il en soit, la population japonaise a plus que doublé depuis le début du siècle et le taux de mortalité est tombé, après une diminution régulière, à

aux poussières sont obligatoirement soumis à des examens médicaux réguliers. Les victimes des accidents

7,8 en 1955. Le taux de mortalité infantile pour la même année était de 39,8 et l'espérance de vie à la naissance était évaluée à 63,9 pour le sexe masculin et 68,4 pour le sexe féminin.

du travail ont droit à des indemnités et au traitement gratuit. Les grandes entreprises sont tenues d'avoir un service médical.

Les chiffres les plus récents (1956) concernant la capacité des hôpitaux - services généraux, aliénés, tuberculose, lèpre et maladies transmissibles - indiquent un total de 559 249 lits, tandis que le nombre effectif des hospitalisés était supérieur à 481 000. La pénurie de lits et de personnel est particulièrement aiguë pour les tuberculeux et les malades mentaux. En 1956, les hôpitaux et dispensaires (généraux et dentaires) se

Des diététiciens sont attachés aux centres de santé

locaux; ils y donnent des cours d'hygiène alimentaire et des consultations personnelles. Une enquête nationale sur l'état de nutrition de la population est faite chaque année depuis 1946 et ses résultats servent

de base pour fixer la nature et l'ampleur du programme annuel. L'opinion publique et les milieux professionnels se

répartissaient comme suit: Hôpitaux Dispensaires généraux Cliniques dentaires 418 52 846 25 429 5

En ce qui concerne le personnel, la principale difficulté est, comme dans beaucoup de pays, la concen-

préoccupent de plus en plus de la santé mentale. En 1950 une nouvelle loi sur la santé mentale a été promulguée; rompant avec la législation antérieure qui visait avant tout à l'internement des malades, elle institue un système de maintien du malade dans la société et d'action préventive. Des dispensaires d'hygiène mentale ont été ouverts dans les centres de santé locaux et un certain nombre de services d'orientation de la jeunesse travaillant en liaison avec les services sociaux de l'enfance ont été créés. Une enquête spéciale a été faite en 1954 pour recueillir des données sur les

tration des médecins dans les zones urbaines et la pénurie de personnel, surtout infirmier, dans les services de santé publique. Les décès par tuberculose continuent à diminuer: en 1956, le taux était de 48,6 pour 100 000 habitants. Une enquête par sondage a été effectuée dans tout le pays en 1953; d'après ses résultats, on a évalué à près

troubles mentaux. Cette enquête, menée par des être considérés comme des malades mentaux justi-

psychiatres, a révélé que 1,55 % de la population masculine et 1,41 % de la population féminine pouvaient ciables d'un traitement. Parmi ce groupe, 3,9 % étaient soignés à domicile ou dans des établissements par des

de 3 millions le nombre des malades ayant besoin d'un traitement médical, soit une proportion de 3,4 %, et à deux millions et demi celui des personnes ayant besoin d'un contrôle médical suivi. A la suite de ces constatations, il a été promulgué une nouvelle loi rendant obligatoire l'examen médical de tous les individus à partir de l'âge de six ans. De nouvelles enquêtes par sondage ont été faites les années suivantes. La vaccination joue un rôle important dans la lutte

psychiatres; 4,8 % étaient suivis d'une manière ou d'une autre par des médecins, et 91,3 % ne recevaient aucun traitement.

Aux termes de la législation actuelle, c'est aux municipalités qu'il appartient d'organiser la collecte et la destruction des matières usées, des déchets et des ordures ménagères ainsi que la lutte contre les insectes et les rongeurs, sous la direction technique des préfectures. Des zones de démonstrations ont été organisées. En ce qui concerne l'approvisionnement en eau, envi-

contre les maladies transmissibles. Des campagnes périodiques de vaccination ont lieu contre la variole, la diphtérie, la typhoïde et les paratyphoïdes, et la coqueluche. Des vaccinations spéciales sont faites, quand il y a lieu, contre le typhus, le choléra et certaines autres maladies épidémiques. La protection maternelle et infantile a fait des progrès sensibles depuis quelques années. Néanmoins, la

ron 37 % de la population ont l'eau courante. De nouveaux réseaux de distribution sont en cours d'installation; ils porteront cette proportion à 74 % dans les zones urbaines et à 27 % dans les zones rurales. Le Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale

proportion des décès parmi les nouveau -nés va en augmentant. Le taux de mortalité maternelle était tombé à 1,6 en 1955 et à 1,5 en 1956, essentiellement grâce au travail intensif des centres de santé et au développement de l'action des associations rurales. La protection des enfants physiquement diminués a également marqué un progrès au cours de ces dernières

peut accorder des subventions, à concurrence du quart du coût total, pour l'installation de ces réseaux ou l'acquisition des terrains nécessaires. D'importants travaux ont été faits depuis la guerre pour reconstruire et développer les principaux instituts de recherche. L'Institut de la Santé publique donne maintenant dix cours réguliers et treize cours de brève durée, à l'intention surtout des fonctionnaires déjà

années, grâce à l'aménagement de dispensaires,aux traitements orthopédiques organisés dans les hôpitaux

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

371

en service. L'Institut national de la Santé, fondé à Tokyo en 1947, a pour mission d'apporter à l'administration de la santé publique les données scientifiques

biologiques. Plus récemment ont été créés des instituts nationaux spécialisés dans l'étude des problèmes con-

dont celle -ci a besoin. Il est principalement chargé de faire des enquêtes et de contrôler les préparations

cernant la lèpre, les normes applicables aux denrées alimentaires et, en 1952, la santé mentale. La création de l'Institut national de la Nutrition remonte à 1920.

LAOS Le Royaume du Laos occupe le nord -ouest de l'ancienne Indochine française. Il est séparé de la Birmanie et de la Thaïlande par le Mékong. Les autres pays avec lesquels il a des frontières communes sont la Chine au nord, le Cambodge au sud et le Viet -Nam à l'est, de sorte qu'il n'a pas d'ouverture sur la mer. Le nord du pays est particulièrement montagneux, avec des vallées encaissées qui ont été creusées par les affluents du Mékong. La superficie du territoire est de 237 000 km2 et la population a été évaluée vers le milieu de 1954 à 1 360 000 habitants, soit une densité de six habitants au kilomètre carré. Les principales activités économiques sont l'agriculture, la sylviculture et l'élevage. Le Royaume compte environ 900 écoles primaires fréquentées par près de 40 000 élèves, 5 établissements secondaires recevant à peu près 1000 élèves et une école normale.

et l'Association des Femmes laotiennes en province, participent activement à l'action sanitaire. Le principal hôpital du Laos est l'Hôpital Mahosot de Vientiane, qui dispose de 100 lits. Il existe dans les villes de province d'autres hôpitaux moins importants, qui comptent de 40 à 80 lits. Les dispensaires, pourvus de 12 à 20 lits et surveillés par des infirmières diplômées, sont situés dans les petites agglomérations; ils accueillent les malades gravement atteints et assurent

leur transport à l'hôpital le plus proche. Dans les villes relativement grandes et éloignées de tout hôpital, les dispensaires n'hospitalisent pas les malades. Les cas

graves sont traités à domicile et les cas bénins sont soignés à la consultation quotidienne du dispensaire. En ce qui concerne le personnel, les médecins, dont

Situation sanitaire En 1953, le service de santé publique a été réorganisé. Le Ministre, étant médecin, faisait tout d'abord

quelques -uns ont fait leurs études à la Faculté de Médecine de Hanoi, sont au nombre de 40. On compte

environ 470 infirmiers ayant fait six mois d'études théoriques et un an à un an et demi de stage pratique. Il y a 95 infirmières, qui travaillent dans les hôpitaux. Les sages- femmes (au nombre de sept) ont fait trois années d'études à l'Ecole de Sages- Femmes de Saigon et travaillent toutes à Vientiane. Dans les zones rurales, 247 sages- femmes dont l'instruction était

fonction de Directeur de la Santé publique, aidé

d'un Directeur adjoint. En 1957, toutefois, le Ministre s'est démis de ses fonctions de Directeur de la Santé publique et on a créé un poste de Directeur général, qui est maintenant assisté de deux directeurs adjoints. Les principaux problèmes à résoudre sont les suivants. En premier lieu, la formation de personnel médical et auxiliaire, car il n'y a qu'un médecin pour 50 000

très limitée ont suivi des stages pratiques à l'hôpital

pendant au moins six mois. Cette formation est encouragée et l'on envisage d'affecter une sage -femme

habitants. En second lieu, la création de centres

hospitaliers dans les principales villes et la formation de personnel infirmier pour les hôpitaux et pour les dispensaires des provinces. En troisième lieu, la lutte générale contre les maladies transmissibles. A l'échelon national, le Directeur général, sous le

rurale à chaque village important. La sage -femme sera chargée non seulement des accouchements mais aussi des premiers soins et de la visite des malades. La formation du personnel médical et paramédical est

d'études, les boursiers allant surtout en France. les facultés de médecine de France; trois élèves sages -

assurée presque uniquement par des bourses

contrôle du Ministre, est responsable de toutes les fournitures médicales. A la tête de chaque province,

questions sanitaires. Il est aidé par un directeur

A l'heure actuelle, douze étudiants sont inscrits dans

adjoint qui est chargé de l'hôpital principal et des

femmes et deux élèves assistantes sociales y font également leurs études. Six étudiants sont inscrits à l'Ecole de Santé publique de Pnom -Penh.

il y a un médecin chef de la santé publique et, à l'échelon local, un infirmier ou une infirmière chef dirige le dispensaire sous le contrôle du médecin chef provincial. Les taux exacts de natalité et de mortalité ne sont pas encore connus, mais on évalue la mortalité moins dans les régions rurales. Un certain nombre d'organisations bénévoles, notamment la Croix -Rouge laotienne dans la capitale

Pour la lutte contre les maladies transmissibles, les vaccinations antivariolique et anticholérique sont obligatoires. Dans les villages, elles sont pratiquées par le personnel infirmier, au cours de ses tournées. Des programmes spéciaux ont été institués pour la lutte contre le pian et contre le paludisme. Le Gouvernement n'a pas pris de mesures spéciales pour développer l'éducation sanitaire. D'autre part, les seules statistiques sanitaires dont on dispose sont

infantile à 100 environ dans les villes et à 200 au

372

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

celles que fournissent les rapports des administrateurs

de la santé publique des provinces, rapports qui traitent des maladies les plus répandues mais qui ne contiennent pas de statistiques démographiques. Il n'existe pas de service spécial d'hygiène alimentaire

L'assainissement est peu développé. A Vientiane, la distribution d'eau est insuffisante et doit être com-

plétée par des camions. Il n'y a pas de réseau de distribution dans d'autres villes. Les installations sanitaires pour l'évacuation des matières usées sont inexistantes dans les villages et très rares dans les villes.

et seules les grandes villes possèdent des services généraux de protection maternelle et infantile.

MACAO La province portugaise de Macao s'étend sur la côte sud de la Chine, entre 22° 5' et 22° 13' de latitude nord et 113° 27' et 113° 37' de longitude est. C'est une péninsule reliée à la terre par un isthme avec deux ?les proches de la côte - Taipa et Coloana. Sa superficie totale est de 15,5 km2, et le territoire

continental - la partie la plus peuplée - représente 5,5 km2. D'après le recensement de 1950, la population s'élevait à 187 772 habitants dont 96% d'origine chinoise et 4 % d'origine portugaise. On estimait que la population en 1954 -1956 était passée à 400 000 habitants. La province est administrée par un gouverneur qui réside dans la ville de Macao et dirige tous les services publics.

87 infirmières et infirmiers, 186 infirmières auxiliaires, 42 sages- femmes, 19 assistants pharmaciens, 29 visiteuses d'hygiène, 5 techniciens de radiologie et 2 techniciens de laboratoire. On estime que 9,23 % du budget général et 10,3 % du budget municipal sont affectés aux services de la santé et consacrés uniquement à l'entretien de ces services;

Situation sanitaire La structure des services de santé a été définie par

toutes les dépenses afférentes à la construction et à l'équipement des hôpitaux et d'autres établissements sont prélevées sur un autre fonds. Comme les naissances ne sont pas enregistrées et qu'il est impossible d'établir les taux de mortalité infantile en l'absence de données sur la mortalité géné-

un décret de 1945 sur la réorganisation des services de santé dans les provinces d'outre -mer. C'est du Département central de la Santé que dépendent tous les services et divers organismes comme le Conseil de la Santé et de l'Hygiène, les hôpitaux et laboratoires, les services spéciaux pour le traitement des maladies mentales et des toxicomanies, les services de protection maternelle et infantile et enfin les services de lutte contre la lèpre et le paludisme. Il n'existe dans la province qu'un seul service de santé de district,

rale et la mortalité infantile, il n'existe pas de statistiques démographiques pour le territoire de Macao. Au cours de la période considérée, on n'a enregistré aucun cas de maladies quarantenaires et pour ce qui est des principales maladies, la situation ne paraît pas avoir changé depuis quelques années. Les services de la santé poursuivent la lutte contre

le paludisme. Indépendamment de l'exécution du programme de lutte organisé sur des bases permanentes, on intervient à intervalles réguliers pour prendre des mesures d'hygiène et d'extermination des insectes. On pratique également une campagne suivie de lutte contre les maladies vénériennes, et un programme antituberculeux est en cours d'exécution. Les services de protection maternelle et infantile ont

celui de la ville de Macao. Il s'occupe de toutes les

activités de santé publique, de l'amélioration de l'hygiène sociale, de la lutte contre les maladies

endémo -épidémiques et, de façon générale, de l'organisation des soins médicaux en faveur de la population. La prévention et le traitement des maladies (soins

généraux ou spécialisés) relèvent des hôpitaux du Gouvernement ou des hôpitaux privés, des dispensaires et des postes de santé. En 1956, les établissements

financés par le Gouvernement étaient les suivants : 2 hôpitaux généraux, 1 hôpital militaire, 1 dispensaire pour les maladies vénériennes, 20 dispensaires pour malades ambulatoires (médecine générale, maladies pulmonaires, ophtalmologie et soins dentaires). Au nombre des établissements subventionnés par le Gouvernement, il faut citer 2 hôpitaux avec un total

été développés pendant la période considérée; des consultations prénatales ont été créées et certains dispensaires s'occupent également des femmes enceintes. Dans les maternités du Gouvernement, les accouchements sont gratuits pour les familles des fonctionnaires et pour les indigents. On a entrepris, avec succès, avec l'aide de 42 sages -femmes diplômées (chinoises et portugaises) d'organiser un service d'accouchements à domicile.

de 1057 lits, avec services de médecine générale, services de pédiatrie, chirurgie, maternité, tuberculose,

maladies transmissibles, maladies mentales, toxicomanies et cancer. Le service médical et le service d'hygiène compre-

La Société de bienfaisance Tong Sin Tong assure un service important de visites à domicile pour les mères et les enfants. De son côté, l'organisation gouvernementale pour la protection de l'enfance entretient des pouponnières, des crèches et centres de réadaptation. L'Hôpital de la Sainte -Enfance fournit des repas et des soins médicaux aux enfants indigents.

naient 50 médecins, 40 dentistes,

pharmaciens,

Le Gouvernement est pleinement conscient de l'intérêt qui s'attache à l'éducation de la population et

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

373

tous les services de santé exercent certaines activités éducatives qui font partie de leurs tâches normales. Il y a une grave pénurie de logement à Macao. Les plans de développement urbain portent sur la construc-

tées en eau courante filtrée et chimiquement traitée et les habitants peuvent tirer la même eau aux 21 fonpayante. Dans toute la province, les habitants peuvent

taines publiques et aux 20 fontaines où l'eau est se procurer de l'eau non potable pour les usages domestiques à 252 puits protégés contre la pollution. La presque totalité de la ville de Macao et de ses environs immédiats dispose du tout -à- l'égout.

tion de nouvelles routes et l'élargissement des anciennes. Le Gouvernement s'efforce d'augmenter le nombre des routes cimentées et goudronnées. Dans la région de Macao, les habitations privées sont alimen-

FEDERATION DE MALAISIE La Fédération de Malaisie, qui a un statut indépendant au sein du Commonwealth britannique, occupe la pointe méridionale de la péninsule de Kra, à l'extrême sud du continent asiatique. Elle forme entre la mer de Chine, à l'est, et le détroit de Malacca, à l'ouest, une langue de terre de 1200 km de long sur 320 km de large au maximum. Elle est limitée au nord par la Thaïlande et au sud par le détroit de Singapour, en face de agréées par le Gouvernement et sont soumises aux inspections officielles.

Du point de vue du logement on peut distinguer: a) les habita-

tions des fonctionnaires et des travailleurs des plantations et des mines, qui sont conformes à certaines normes fixées par la loi et appliquées par l'administration; b) les habitations des collectivités rurales qui ne s'améliorent que plus lentement, grâce à l'éducation de la population; et c) les habitations privées des zones urbaines où la construction est soumise à un contrôle

l'île du même nom. Située entre 1° et 7° de latitude nord et entre 100° et 105° de longitude est la Malaisie a une température

relativement uniforme (21° à 32° C en moyenne) et un climat très humide (la moyenne des pluies est d'environ 250 centimètres). La Fédération couvre une superficie de 131 285 kilomètres carrés et sa population s'élevait, en 1956, à 6 251 649 habi-

qui tend à maintenir des normes minimums. Contrairement aux habitations des cultivateurs malais, qui n'appellent que peu d'améliorations, celles des cultivateurs chinois sont généralement défectueuses. Toutefois, c'est surtout dans les agglomérations urbaines que les logements laissent à désirer; c'est pourquoi, en 1954, le Département fédéral de l'Urbanisme a dressé des plans prévoyant la construction de 35 villages nouveaux. Cette décision a été prise à la suite du succès qu'a rencontré la création,

tants, dont une majorité de Malais, tous musulmans; les principales minorités sont constituées par des Chinois (44 % du total), des Indiens, des Pakistanais et des Européens. La situation économique de la Fédération est favorable et sa prospérité doit s'accroître encore s'il ne se produit pas de chute grave des prix mondiaux du caoutchouc et de l'étain, produits qui représentent 80 % de la valeur totale des exportations. En 1955, la production de caoutchouc ne représentait pas moins d'un tiers de la production mondiale. Les principaux produits agricoles sont le riz (45 % de la consommation annuelle

près de Kuala Lumpur, d'une agglomération satellite qui comptait en 1954 plus de 600 habitations terminées, dotées des routes et des services nécessaires.

Situation sanitaire

du pays), les patates douces, le tapioca, le maïs, le sagou, les arachides et les ananas. Le poisson constitue le principal élément protéique de l'alimentation locale; la pêche est pratiquée par les Malais, tandis que le commerce du poisson est assuré presque exclusivement par les Chinois. Les principales importations de la Fédération sont le riz et d'autres denrées alimentaires, les boissons, le tabac, les combustibles minéraux, les produits chimiques et les textiles.

Jusqu'en 1957, année où la Fédération a accédé à l'indépendance, l'administration fédérale médicale rele-

vait du Délégué à la Santé (lequel est devenu par la suite le Ministre de la Santé) et était directement responsable des établissements spécialisés dans le traitement de la lèpre et des maladies mentales ainsi que de la quarantaine et des services sanitaires des ports. Chacun

Un projet de développement des plantations d'hévéas, dont l'exécution avait été entreprise en 1952 pour reconstituer la

production au cours des six années suivantes a ensuite été élargi. Une subvention de £35 000 (US $98 000) a été allouée en 1954 pour permettre des recherches et des travaux d'amé-

des Etats et des Etablissements avait, en outre, ses propres services médicaux relevant de ses propres autorités gouvernementales, celles -ci exerçant une haute surveillance sur le fonctionnement des services

nagement d'une industrie du cacao. D'autres subventions, s'élevant au total à £47 558 (US $133 162) ont été approuvées

en faveur de la mécanisation de la culture du riz. D'autres encore ont été accordées pour intensifier la pêche en haute mer,

médicaux. Le Gouvernement fédéral avait un rôle consultatif et coordonnateur et l'on voit, d'après les budgets annuels, qu'il a réussi à stimuler l'intérêt pour les activités sanitaires au sein de la Fédération. C'est ainsi qu'en 1956, les crédits alloués aux activités sanitaires s'élevaient à 56 561 984 dollars malais (US. $18 667 321), soit 9,4 % du budget total, contre 43 631 000 dollars malais (US $14 399 670), soit 1,6 en 1952. Le chiffre de 1956 représente donc une dépense

grâce à la mécanisation du matériel et à la formation de personnel.

L'administration des écoles est du ressort de l'Etat et des Etablissements qui ont chacun leur propre département de l'éducation. La plupart des écoles sont financées directement ou subventionnées par la Fédération. D'autres écoles, destinées principalement aux jeunes filles, et où l'enseignement est donné

de 9,70 dollars malais par habitant, soit US $3,20. L'état sanitaire dans les villes relève de plus en plus

en anglais, sont dirigées par les missions; elles doivent être

du gouvernement local. Les municipalités, qui sont

374

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE Personnel du Gouvernement Postes Effectif autorisés réel Personnes exerçant en clientèle privée

indépendantes de l'administration de 1'Etat et des Etablissements, jouissent d'une autonomie complète en matière de finance, de personnel et d'organisation du travail, tandis que les membres des conseils municipaux sont payés par les gouvernements de l'Etat et des Etablissements. Les fonctionnaires de la santé attachés aux municipalités et aux conseils municipaux ont des fonctions consultatives et de surveillance. Les activités entreprises par les municipalités et les conseils Médecins praticiens immatriculés Médecins spécialisés dans les recherches Dentistes (diplômés) . . . Dentistes (immatriculés) . Docteurs en pharmacie . . Infirmières (formation supérieure) Infirmières (formation partielle) Aides- infirmières Sages -femmes

393 19

266 18

451

68 1 301

52 1

33 505

municipaux portent sur la protection maternelle et infantile, l'assainissement, la surveillance des marchés et du commerce de rue, la lutte contre les rongeurs et les recherches sur les maladies contagieuses. Les commissions locales des conseils municipaux sont responsables de l'hygiène et de la salubrité. Les statistiques démographiques de la Fédération indiquent qu'en 1956 le taux de natalité était de 45,5,

4 935

198

le taux de mortalité de 11,3 et le taux de mortalité infantile de 74,0. Les principales causes de décès semblaient être les suivantes: fièvres d'origines inconnues, convulsions infantiles, pneumonies, gastro- entérites, colites et tuberculose pulmonaire.

Inspecteurs sanitaires Assistants de laboratoire Assistants radiologistes Pharmaciens Assistants hospitaliers .

. .

250 995 785 187 94 36 17

218 915 641 159

79 33 6

. .

1 086 37 125

Mécaniciens- dentistes

Infirmières dentaires

1 025 27 95

En 1956, on comptait 30 hôpitaux généraux du Gouvernement, avec une capacité de 8638 lits, 38 hôpi-

taux de district avec 8093 lits et 162 hôpitaux privés avec 6416 lits, auxquels s'ajoutaient les deux hôpitaux psychiatriques et les établissements pour le traitement des lépreux avec, respectivement, 4200 et 3419 lits. On accorde une priorité élevée au programme de

L'enseignement de la médecine est bien organisé, quoique sur une échelle réduite. L'école de médecine, qui fait partie de l'Université de Malaisie à Singapour, a un programme d'études de six ans, suivi d'une année d'internat dans des hôpitaux agréés. Une fois diplômés, les médecins obtiennent de la Fédération leur immatri-

santé rurale qui s'étendra à plus de la moitié de la population de la Malaisie et qui prévoit une sage femme pour 2000 habitants, un centre secondaire pour 10 000 habitants et un centre de district pour 50 000 habitants. On a mis en oeuvre un programme pilote comportant la construction de 8 centres de santé ruraux de district dans huit Etats différents; en 1956, 4 de ces centres ont été achevés et ouverts.

culation, qui est reconnue par le General Medical Council du Royaume -Uni. Chaque année, une cinquantaine d'étudiants obtiennent leur diplôme. L'Université forme également des dentistes et des pharmaciens. En 1950, on a mis sur pied un programme visant à relever le niveau de l'enseignement infirmier de base et supérieur, ainsi qu'à améliorer la qualité des services infirmiers; on se propose ainsi de former des infirmières locales pour l'administration et l'enseignement et de former des sages- femmes. L'Ecole d'Infirmières régionale de Penang peut actuellement recevoir 250 élèves infirmières et 25 élèves infirmiers, tandis que la forma-

Dans le cadre du programme gouvernemental

d'expansion des services sanitaires ruraux, une école d'hygiène rurale a été ouverte officiellement à Jitra

au début de 1956. Deux cours ont eu lieu en 1956 et 48 élèves les ont suivis. Ces élèves, qui sont répartis en équipes, comprennent des sages- femmes, des aides infirmières, des inspecteurs sanitaires, des préparateurs en pharmacie et des infirmiers; après leur formation, ces personnes seront attachées à des centres de santé ruraux. A la fin de 1956, les services d'hygiène rurale se répartissaient comme suit: Dispensaires Dispensaires mobiles 151

tion des aides -infirmières se poursuit dans tous les Etats et Etablissements.

Au cours des dernières années, la Fédération n'a pas connu de maladies contagieuses graves. Cependant la tuberculose pose un problème d'autant plus sérieux

que le pays manque d'installations pour les tuberculeux et qu'il serait urgent de recueillir des éléments d'information plus complets sur cette maladie. Dans

Centres de protection maternelle et infantile Centres secondaires de protection maternelle et infantile Equipes de la Croix-Rouge en campagne Equipes de la St John's Ambulance en campagne . Centres médicaux des missions

72 518 18 16 17

les régions rurales, les helminthiases, les diarrhées et les dysenteries sont assez fréquentes; en revanche,

le paludisme est de moins en moins répandu. La diphtérie présente toujours une fréquence élevée et les

anémies demeurent le principal problème d'ordre nutritionnel. En 1956, on a signalé 8528 cas de tuberculose, 4017 cas de dysenterie, 472 cas de diphtérie et 931 cas de typhoïde. Pour lutter contre ces maladies, il est nécessaire d'améliorer l'assainissement dans les zones urbaines surpeuplées; en outre, dans les campagnes l'eau est parfois de qualité douteuse.

L'effectif du personnel des services médicaux et sani-

taires de la Fédération s'établissait, en 1956, de la façon suivante :

REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

375

Une campagne de lutte contre le pian, entreprise en 1953 à Kelantan et Trengganu, s'est poursuivie en 1956. D'autre part, la campagne de vaccination par le BCG commencée en 1951 s'étend aujourd'hui à toute la Fédération; elle a lieu notamment dans les écoles, les centres de protection infantile et certaines zones rurales.

Le Comité fédéral spécial de la Nutrition a lancé un certain nombre de programmes visant à distribuer des rations alimentaires dans les écoles de certains Etats et Etablissements. L'état sanitaire des travailleurs des plantations et des mines est suivi par les médecins attachés à ces entreprises, sous le contrôle du Département fédéral de la Santé et conformément au Code du Travail. La Fédération entretient un Institut de la Recherche médicale relevant du Département de la Santé et dont les principaux bâtiments sont situés à Kuala Lumpur. En 1954, l'Institut a été doté de nouveaux laboratoires pour l'étude des maladies à virus. Ces laboratoires sont venus s'ajouter aux services chargés des recherches sur les vecteurs de la fièvre jaune, sur la fièvre fluviale du Japon, sur la filariose, sur le paludisme et sur la tuber-

Les cas de tuberculose aiguë sont traités dans les hôpitaux du Gouvernement qui disposent à cet effet de 3000 lits; en 1956, le nouvel Hôpital antitubercu-

leux Lady Templar a été ouvert à Kuala Lumpur. Il existe également un sanatorium à Pulau Jerejak (Penang) avec 400 lits et un camp antituberculeux à Kota Bharu (Kelantan) avec 98 lits; le pays possède aussi 9 dispensaires pour le traitement de la tuber-

culose et des maladies pulmonaires, ainsi qu'une maison de repos pour tuberculeux.

culose, ainsi que sur les problèmes de nutrition, par exemple le problème de l'enrichissement du riz.

MOUE L'île Nioué est située dans le Pacifique Sud, par 169° de longitude ouest et 19° de latitude sud. Sa superficie est d'environ 259 km2. L'île ne fait partie d'aucun archipel. En 1956,

La mortalité infantile a diminué, le taux passant de 30,2 en 1956 à 26,7 en 1957; le taux de natalité s'est élevé à 50,0. L'accroissement démographique n'apparaît guère dans l'île, étant donné que les habitants ont coutume d'émigrer en Nouvelle -Zélande. L'île possède un hôpital, mais la plupart des cas bénins sont traités par un dispensaire mobile. Tous les enfants des écoles sont soumis chaque année à un examen dentaire; les enfants d'âge pré -scolaire sont aussi examinés et soignés

la population était de 4634 habitants, dont 45 Européens. L'évolution de la population semble avoir suivi la courbe habituelle dans les pays polynésiens: déclin prolongé après l'entrée en contact avec les Européens et l'apparition de nouvelles maladies, puis longue période de stagnation, et enfin reprise, d'abord lente, puis accélérée.

dans les infirmeries des écoles. Situation sanitaire

Au cours du deuxième semestre de 1956, une campagne a été lancée contre le pian; elle a porté sur 75 % de la population. La filariose a été ramenée

Il n'existe pas dans l'île de médecin ou de dentiste exerçant à titre privé; le Service médical assure gratui-

tement, sous le contrôle du Médecin Chef, les soins médicaux et dentaires, avec l'aide (en 1957) de 1 infirmière surveillante générale, 1 infirmière chef responsable des services de l'enfance, 1 surveillante de salle, 1 assistant médical, 2 assistants dentaires et 18 infir-

à un niveau très bas. La tuberculose continue de préoccuper les autorités; la vaccination des enfants par le BCG est pratiquée aussi largement qu'il est nécessaire, et elle est appliquée systématiquement dans

les écoles. L'absence de graves problèmes de santé publique est due à une collaboration croissante entre les habitants, conscients de leurs besoins, et l'administration qui cherche à améliorer leur situation. Il n'y a pas de problème du logement, chaque habitant construisant sa propre maison. Tous les matériaux

mières; il faut y ajouter 15 auxiliaires, comprenant 1 radiographe et 1 inspecteur assistant d'hygiène, assistant de laboratoire et 1 préparateur en pharmacie. En janvier 1958, l'effectif a été accru et 2 nouveaux médecins assistants ont été engagés. Les assistants de Nioué sont diplômés de l'Ecole centrale de Médecine

nécessaires, à l'exception de la tôle de toiture et du ciment, existent en abondance dans le territoire et sont

des îles Fidji, et certaines infirmières reçoivent une formation à l'hôpital d'Apia (Samoa occidental). En 1957, les dépenses consacrées à la santé représentaient 13,8 % des dépenses totales de l'île.

peu coûteux; on rencontre encore un petit nombre d'habitations couvertes de feuilles de palmier. Les pulvérisations de dieldrine ont permis de diminuer le

nombre des insectes. Les ordures sont ramassées chaque semaine dans la localité principale et chaque mois dans les villages.

En 1957, on a enregistré 45 décès imputables en général à des maladies chroniques et à la vieillesse.

376

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

NOUVELLE -CALÉDONIE ET DÉPENDANCES La Nouvelle -Calédonie est un groupe d'îles volcaniques faisant partie, depuis 1946, des territoires d'outre -mer de l'Union française. Ces îles, situées dans le sud -ouest du Pacifique, en Océanie, à 1125 kilomètres environ à l'est du Queensland (Australie), ont une superficie de 18 000 km2. La Nouvelle -Calédonie,

dont la capitale est Nouméa (12 000 habitants), est l'île la plus vaste et la plus importante du groupe, qui comprend aussi les dépendances suivantes: l'île des Pins, les îles Wallis, les îles Loyauté (Maré, Lifou, Ouvéa et quelques îles plus petites), les îles

en particulier le service stomatologique mobile et les équipes mobiles d'assistance médicale à la population autochtone. En 1956, la Nouvelle -Calédonie possédait 1 hôpital principal, 13 centres médicaux, 19 infirmeries, 8 dispensaires et 7 établissements privés. Le nombre

total des lits s'élevait à environ 1150, dont 341 à l'hôpital général. Il existe un certain nombre de services spécialisés: maternité (59 lits), tuberculose (129 lits), maladies contagieuses (27 lits), lèpre (378 lits), maladies mentales (74 lits), ainsi qu'un asile pour les vieillards et les infirmes (110 lits). En 1956, le service de santé comptait 24 médecins, un dentiste, un pharmacien, un fonctionnaire d'administration, 67 infirmiers et infirmières, 5 sages -femmes et 41 aides- infirmiers et aides -infirmières. En dehors des services officiels, il y avait à cette époque dans le secteur privé 13 médecins, 7 dentistes et 6 pharmaciens.

Huon, les îles Futuna et Alofi, les îles Chesterfield, les îles Walpole et les îles Belep.

Du point de vue racial, la population de l'archipel de la Nouvelle -Calédonie est un mélange de Mélanésiens et de Polynésiens; quant aux travailleurs engagés par contrat dans les entreprises locales, ce sont principalement des Javanais et des Tonkinois. D'après les estimations de 1956, la population se répartissait comme suit: 36 000 autochtones, 23 000 Européens, 4000 Vietnamiens et 3000 Indonésiens, soit au total 66 000 habitants. La faible densité de la population (3,5 habitants

au kilomètre carré) est principalement due au caractère montagneux du territoire. L'île de la Nouvelle -Calédonie a environ 400 km de long et 50 km de large, avec des plateaux à l'intérieur et des plaines côtières coupées par des chaînes de montagnes qui atteignent jusqu'à 1650 m environ. Le climat est sain, avec une température

L'éducation sanitaire est assurée par un comité bénévole qui bénéficie de la collaboration technique du médecin des services officiels et fonctionne en liaison avec le Centre national d'Education sanitaire en France. On a recours, à intervalles réguliers, dans les villages, à diverses méthodes d'enseignement: affiches, causeries radiophoniques, etc. Les soins dentaires sont assurés par des dentistes privés, ainsi que par un service public itinérant. Ce ser-

moyenne approximative de 24 à 27 °C; quant à la moyenne annuelle des pluies, elle est d'environ 110 cm. Les cyclones constituent une menace périodique pour les habitants. Les ressources minérales sont abondantes bien qu'encore relativement peu exploitées; outre les mines de nickel et de chrome, il y a des gisements de cobalt, de manganèse, de fer, de mercure,

d'antimoine, de cinabre, d'or, d'argent, de plomb et de cuivre. Il existe à Vaté et à Doniambo d'importantes fonderies. Les autres activités économiques du pays sont l'élevage, qui est très développé, et la culture du café. Le nickel, le chrome et le café sont les principaux articles d'exportation. Les forêts de pins kauri, de cocotiers et de fougères arborescentes occupent de larges étendues.

vice est vivement apprécié par les populations, qu'il visite périodiquement, et il pratique un grand nombre d'interventions.

Intégré au service de la santé publique, le service de protection maternelle et infantile donne des consultations prénatales et postnatales ainsi que des consul-

Situation sanitaire

tations pour enfants du premier âge. L'inspection médico- scolaire, qui s'étend à toutes les écoles publiques, comprend un contrôle radiologique et des réactions à la tuberculine, ainsi que des examens tion sanitaire de l'enfant. Il ne se pose pas, en Nouvelle-

L'établissement du service de santé en NouvelleCalédonie et dépendances remonte à 1853. Ce service

périodiques qui permettent de suivre de près l'évoluCalédonie, de graves problèmes sérieux de nutrition. Néanmoins, on a pu constater dans quelques villages un certain déséquilibre du régime alimentaire, avec carence de vitamine C et D. En dehors de la lèpre et de la tuberculose, la Nouvelle- Calédonie ne connaît pas de problèmes épidémiques majeurs. Elle est heureusement exempte de paludisme et ses problèmes sanitaires, en dépit de sa situation géographique, sont essentiellement identiques

a tout d'abord relevé du Ministère français de la Marine, puis du Ministère des Colonies (aujourd'hui Ministère de la France d'Outre -Mer); il fonctionna ensuite d'une manière pratiquement autonome sous l'égide du directeur responsable devant le Haut -Commissaire de la République. Dans certains domaines (questions maritimes, relations internationales, etc.) le Ministère de la France d'Outre -Mer est responsable. Le service de santé relève d'un département dont les bureaux sont à Nouméa, avec un directeur de la santé,

à ceux des zones tempérées. La vaccination par le BCG est progressivement étendue.

un adjoint technique et un adjoint administratif. Les services sanitaires généraux comprennent le service

d'inspection médicale des écoles. Chacun des 12 districts est placé sous l'autorité d'un médecin praticien résident et possède un centre médical et un dispensaire. Il existe aussi certains services spéciaux,

En ce qui concerne l'assainissement, les activités relèvent d'un bureau municipal d'hygiène. L'eau courante est installée dans presque toutes les agglomérations; elle est analysée et, le cas échéant, purifiée.

Quant aux détritus et aux matières usées, ils sont détruits par incinération ou évacués vers des fosses

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

377

septiques. Le Directeur de la Santé contrôle l'urbanisme et l'hygiène des habitations. Des campagnes sont en cours pour la lutte contre les rats. Les recherches de laboratoire s'effectuent à l'Institut Pasteur de Nouméa.

Depuis 1956, une école destinée à former des infirmiers, des infirmières et des sages- femmes fonctionne

à Nouméa. Le cycle des études dure deux ans et le programme s'étend à l'ensemble des techniques infirmières.

NOUVELLE -GUINÉE NÉERLANDAISE Après la deuxième guerre mondiale, la Nouvelle- Guinée néerlandaise est devenue un territoire distinct ayant pour capitale Hollandia. Sa superficie est d'environ 416 000 km2 et elle est située entre 130° et 140° de longitude est et entre l'équa-

Le siège du département se trouve à Hollandia et existe divers centres régionaux. Le département

central est placé sous l'autorité d'un directeur, assisté

teur et le 9e parallèle de latitude sud. A la fin de 1955, la popu-

d'un personnel médical et administratif. Quant à

lation totale était évaluée à quelque 700 000 habitants, soit environ 2 habitants par kilomètre carré, mais avec de grandes variations de densité selon les régions. Du point de vue racial, les régions régulièrement administrées comptent environ 281 000 Papous inscrits à l'état -civil et 100 000 non inscrits; il y a, d'autre part, 16 000 Asiens et 14 000 Européens.

l'organisation médicale, elle comprend des divisions pour les hôpitaux, la pharmacie, l'éducation sanitaire, les principales maladies transmissibles, l'art dentaire

et la formation du personnel. Les médecins de la santé publique résident dans les centres de districts et visitent régulièrement les régions de leur ressort.

Dans les zones rurales, les Papous appartiennent à une communauté villageoise obéissant à la tradition, qui détermine les relations sociales ainsi que les droits et obligations de ses

membres. Une communauté de ce genre possède en propre son système administratif et judiciaire, ainsi que ses terres, ses récoltes, etc.; une des caractéristiques de ces groupes traditionnels est l'assistance mutuelle. L'adaptation du Papou à la civilisation

Le territoire est divisé en 23 districts médicaux placés sous la surveillance de médecins diplômés. Leur nombre s'accroît dans la mesure où les circonstances le permettent; 16 de ces districts sont dotés de véritables installations hospitalières, tandis

que 7 autres ne possèdent que des services de

moderne se poursuit à un rythme accéléré. L'économie indigène est de caractère agricole et le principal article d'exportation est le coprah; le riz, le mals, les légumes et les fruits sont cultivés surtout pour la consommation locale. Le sol est généralement pauvre et les autochtones pratiquent le nomadisme agricole. Dans les plaines, on récolte principalement le sagou. Divers programmes agraires visant à combiner la culture

consultations externes, mais ils peuvent héberger

du riz avec l'élevage du bétail ont été entrepris. D'autre part, le territoire produit un peu de pétrole brut. Etant donné le degré de développement du pays et l'extrême dispersion de la population, l'enseignement n'est pas encore obligatoire. A la fin de 1954, 35 000 enfants papous fréquentaient

néanmoins un petit nombre de malades. L'hôpital de Hollandia, qui servait surtout aux autochtones, a été fermé au milieu de l'année 1956; en revanche, il a été créé à Hollandia -Binnen un hôpital central pour autochtones et c'est dans cet établissement que le personnel reçoit sa formation. L'hôpital pour les Européens

est situé

à Ifar;

ses

médecins se

rendent régulièrement dans les hôpitaux du territoire, dont six sont pourvus d'installations de grande chirurgie. A la fin de 1956, 32 infirmières papoues spécialisées

les écoles, ce qui représente environ 46 % des enfants de 5 à 12 ans de la population inscrite à l'état -civil. L'enseignement est gratuit, sauf dans quelques écoles des villes; il est assuré à parts égales par le Gouvernement et par des organisations privées, en particulier les missions. La Nouvelle- Guinée néerlandaise souffre toujours d'une grave pénurie de logements et le manque de main- d'oeuvre qualifiée est un obstacle majeur à la construction. Les églises et les organi-

dans les soins de puériculture exerçaient leur activité dans les villages sous la surveillance d'infirmières européennes. Les infirmières papoues ont des responsabilités variées puisqu'elles peuvent être appelées à donner aussi bien des soins médicaux que des conseils sur l'hygiène de l'habitation et de l'alimentation. jusqu'à 9000 habitants.

sations privées s'efforcent de développer l'assistance sociale. Le Département de la Santé publique et des Affaires sociales et culturelles comprend actuellement une section de l'assistance sociale. Il résulte d'enquêtes entreprises en 1953 que dans beaucoup de régions, le régime alimentaire de la population est déficient, notamment en protéines.

Chacune d'elle est affectée à une région comptant D'après une estimation relative aux régions contrôlées, il semble que le taux de natalité soit d'environ

55, le taux de mortalité générale de 45, et le taux de mortalité infantile d'au moins 350. Les différences paludisme. Bien qu'elle n'ait été introduite en Nouvelle- Guinée

que l'on observe dans la mortalité infantile d'un Situation sanitaire

district à l'autre sont surtout liées à la fréquence du qu'à une époque relativement récente, la tuberculose sévit particulièrement dans les centres très peuplés.

En 1950 a été créé le Département de la Santé publique et des Affaires sociales et culturelles, dont le service de la santé publique est devenu une division.

En 1953, ce service a été constitué en département distinct, comprenant lui -même plusieurs divisions.

Dans la région côtière, la vaccination par le BCG a été entreprise en 1956; elle s'accompagne de mesures

378

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

d'éducation sanitaire destinées à faire comprendre à la population le danger d'infection et les moyens de s'en préserver. Les principaux hôpitaux disposent d'un équipement radiologique.

Il n'existe pas d'écoles de médecine dans le territoire

Il semble que la lèpre soit apparue en Nouvelle Guinée en 1903; depuis lors, elle s'est fortement propagée, en particulier dans la région occidentale où. le taux d'infection serait de 10 %. Des campagnes sont également en cours contre le pian et la filariose.

et les futurs médecins doivent se rendre à l'étranger pour y faire leurs études et y obtenir leur diplôme. Des cours de trois ans sont organisés à Hollandia et à Sorong à l'intention des infirmières papoues, dont les études sont sanctionnées par le « New Guinea Certificate ». Le cours créé en 1954 pour former des infirmières de villages spécialisées dans les soins de maternité et de puériculture se développe régulièrement.

NOUVELLES -HÉBRIDES Les Nouvelles -Hébrides sont situées entre le 13° et le 21° de

latitude sud et entre le 166° et le 170° de longitude est. Elles

sérieux obstacle à la fréquentation scolaire. L'Administration française a créé quatre écoles primaires gratuites et ouvertes à tous, et, grâce aux fonds de développement, de nouvelles écoles

forment une double chaîne irrégulière, longue de 704 km environ, dont la superficie totale est de 14 763 km2. Entre les îles de Banks et de Torres au nord et les îles d'Erromango et de Tanna au sud s'étendent plusieurs grandes îles, notam-

vont s'ouvrir. L'Administration britannique a fondé une école

primaire pour les enfants de toutes races à Vila. Les deux administrations subventionnent les écoles primaires gérées par les missions et une école secondaire également tenue par les missions. Pour l'enseignement secondaire, on envoie les enfants particulièrement doués dans les collèges de Nouvelle -Calédonie ou des îles Salomon. C'est parmi les élèves des missions que se recrutent les futurs employés de bureau, opérateurs de TSF, instituteurs et auxiliaires des services de l'hygiène et de la santé publique. Pour la première fois en 1955, le budget de l'Administration commune comprenait une petite subvention supportée

ment Santo, Malekula, Efate, Ambrym, Epi, Aoba, Pentecôte et Maiwo, ainsi qu'une soixantaine d'îles et d'îlots plus petits. Santo et Malekula sont très montagneuses - certains sommets de Santo dépassent 2000 mètres - et trois des îles portent des volcans en activité. Dans l'ensemble, les diverses parties de l'archipel sont bien arrosées et les plus grandes îles sont traversées de plusieurs petits cours d'eau que les bateaux de faible tonnage peuvent remonter sur une certaine distance. Le climat, chaud et humide de novembre à avril, est salubre et agréable de mai à octobre. Les habitants sont pour la plupart de race mélanésienne, avec des apports polynésiens, particulièrement dans le nord et

à parts égales par les deux administrations et destinée à la formation professionnelle.

Ce sont les autorités indigènes qui prennent elles -mêmes soin des vieillards et des infirmes et les activités sociales sont en majeure partie à la charge des missions qui reçoivent des subventions à cette fin.

l'est. A la fin de 1956, la population totale était évaluée à 48 725 aborigènes et 4400 non -autochtones, dont 3910 Français et 490 Britanniques (dans cette évaluation figurent 1740 Asiens et 670 Wallisiens et Tahitiens). Le territoire est actuellement divisé en quatre grands districts

Situation sanitaire Les Nouvelles- Hébrides ne possèdent pas de service

composés d'îles très dispersées. La plus grande ville est Vila, dans l'île d'Efate, et il n'en existe qu'une autre, qui est Luganville, dans l'île de Santo. La population vit en général dans des villages

et des hameaux, dont l'importance peut varier d'une ou deux huttes à quelque 600 habitants. L'organisation reste traditionnellement tribale. La principale activité est l'agriculture qui fournit des cultures marchandes et des cultures de subsistance. Malgré le développement pris par l'exploitation de mines et celle

de la pêche, l'économie du pays continue de reposer sur la production du coprah, mais cette production se trouve entravée, faute de la main- d'oeuvre nécessaire; celle -ci doit être maintenant

médical commun normalement constitué, bien qu'il existe, en vertu de dispositions législatives datant de 1938, un embryon de Service médical du Condominium. Il lui incombe, entre autres attributions, d'accorder des subventions aux hôpitaux des missions et autres établissements privés et d'entretenir deux escouades sanitaires, l'une à Vila et l'autre dans l'île

de Santo, pour la lutte contre les moustiques et

importée, les habitants préférant cultiver leurs propres terres qui, elles, ne manquent pas, car les îles sont dans l'ensemble fort peu peuplées. Les principales exportations du pays sont le coprah, le cacao, le café et le bois (ce dernier en faible quantité). Les principales importations sont le riz et les produits pétroliers.

l'exécution d'un petit nombre de travaux d'assainissement. Dans la pratique, les deux administrations ont des services de santé séparés qui fonctionnent grâce

à l'aide considérable apportée par les missions. Le médecin principal français est également médecin chef du Condominium et il est assisté par quatre médecins. Le médecin chef anglais est assisté de cinq médecins praticiens. L'administration du Condominium emploie également comme assistants trois médecins praticiens. Les effectifs du personnel sanitaire dans le territoire se répartissent comme suit: 31 infirmières diplômées (15 au service des autorités sanitaires françaises, et 16 à celui des missions), 17 sages- femmes diplômées (1 au service des autorités françaises et 16 à celui des missions), plus de 40 infirmières formées sur place au

Le régime alimentaire des habitants, surtout végétarien, est complété par le poisson et par les produits de la chasse ou la

viande des porcs rituels. La principale culture vivrière est l'igname, mais on cultive également l'arbre à pain, le taro, la banane, la canne à sucre, le papayer. Les habitants des villes et des plantations mangent aussi du boeuf (frais ou en conserve), ainsi que du pain et du riz, et les villageois semblent y prendre goût. Chacune des puissances administrantes (France et Royaume -

Uni) subventionne son propre enseignement, qui n'est pas obligatoire. La grande dispersion des îles et des villages est un

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

379

service des missions, 44 aides -infirmières formées

sur place (1 au service des autorités britanniques, 11 à celui du Condominium et 32 à celui des missions), 2 dentistes privés, 1 aide -dentiste au service des autorités françaises, et enfin 2 inspecteurs sanitaires, 1 infir-

mier d'hôpital pour maladies mentales, et 1 assistant d'hygiène, tous dépendant de l'Administration commune.

mères reçoivent également des conseils sur l'alimentation des nourrissons et sur les mesures d'hygiène à prendre. Les enfants des écoles publiques et privées, dans les principaux centres de Vila, Santo et Lamap, subissent un examen annuel. Une fiche médicale est tenue à jour pour chaque écolier et les élèves sont vaccinés contre la variole et le tétanos.

Les établissements sanitaires et hospitaliers étaient les suivants en 1956: 5 hôpitaux généraux (3 français, 2 missions) équipés de services satisfaisants de médecine

L'éducation sanitaire n'avait pas fait de grands

progrès jusqu'à une date récente, mais, à la suite d'en-

quêtes effectuées par les autorités françaises, on a essayé, avec l'aide des chefs de village, d'avoir directement accès à la population. Une zone expérimentale a été créée dans le village de Mele, près de Vila, et on a réussi déjà, dans une certaine mesure, à associer la médecine préventive à la médecine curative. Les cas de malnutrition sont rares; ils sont constatés surtout chez les enfants alimentés artificiellement ou chez les nourrissons durant la période de sevrage. Le régime alimentaire est généralement satisfaisant et il n'y a pas pénurie de vivres, étant donné l'abondance des terres arables et le faible effectif de la population. Les Nouvelles- Hébrides ne disposent pas de moyens permettant de dispenser un enseignement supérieur. Les assistants médicaux sont formés à l'Ecole centrale de Médecine de Suva (Fidji), de même que certaines infirmières et aides -infirmières. Quelques élèves infirmières sont également envoyées à l'école d'infirmières de Nouméa (Nouvelle -Calédonie), mais la plus grande partie du personnel infirmier et du personnel infirmier auxiliaire reçoit une formation locale, la plupart des

et de chirurgie, avec un total de 242 lits; 9 hôpitaux du type « cottage » (3 britanniques, 1 français, 2 Condominium, 3 missions) pour les cas plus bénins, avec un total de 186 lits; 42 dispensaires (2 Condominium,

40 missions) et une léproserie administrée par les missions et pouvant accueillir 37 malades. Le budget des services sanitaires a atteint, en 1956, 116 200 livres australiennes (US $260 305), dont 41 100 (US $92 070) pour l'Administration commune, 60 900 (US $136 425) pour l'Administration française et

14 200 (US $31 810) pour l'Administration britannique. Ces chiffres ne tiennent pas compte des dépenses des missions. Le paludisme est une des causes les plus importantes

de mortalité dans les îles et, avec la pneumonie et la tuberculose pulmonaire, une des plus grandes causes de mortalité infantile. La destruction des moustiques est pratiquée en permanence à Vila et à Luganville par les escouades sanitaires et le paludisme a beaucoup régressé dans ces deux zones urbaines; ailleurs, des médicaments antipaludiques sont délivrés gratuitement dans certaines zones, mais aucune campagne générale de lutte antipaludique n'est en cours. D'autres causes importantes de morbidité sont le pian et les helminthiases. La grippe et la dysenterie bacillaire se rencontrent à l'état endémique, de même que l'amibiase et la filariose dans certaines zones; on compte aussi une centaine de cas reconnus de lèpre. En raison du fait que la population est très disséminée et que les îles sont très nombreuses, il n'existe pas d'organisation centrale de protection maternelle

institutions donnant des cours et une formation en cours de service.

La ville de Vila possède un système d'adduction d'eau et, bien qu'il n'y ait aucun système d'épuration,

l'analyse de l'eau faite à Nouméa n'a pas révélé la présence de colibacilles. Dans les villages, l'approvisionnement en eau dépend généralement de l'eau de pluie qui est recueillie. A Vila et dans certains autres

et infantile. Des consultations prénatales et postnatales sont données dans les dispensaires et services de consultations externes, et diverses formes de maladie sont traitées au cours de ces consultations. Les

secteurs, l'évacuation des matières usées s'effectue principalement par des fosses septiques. D'autre part, le Service de Salubrité du Condominium assure l'enlèvement quotidien des ordures ménagères dans les quartiers urbains de Vila. Ailleurs, les déchets sont évacués, selon la méthode habituelle pratiquée dans les villages, au moyen de latrines et de fosses.

NOUVELLE -ZÉLANDE La Nouvelle -Zélande, située dans le sud de l'océan Pacifique,

couvrent encore quelque 68 500 km2. Le climat est celui des zones maritimes humides tempérées, avec un grand ensoleillement

se compose de deux grandes îles qui ne sont séparées que par un bras de mer, et d'un grand nombre de petites îles très dispersées. Les deux îles principales sont en grande partie montagneuses; la chaîne la plus importante est celle des Alpes zélandaises qui s'étend sur toute la longueur de l'île du Sud. Certaines des montagnes de l'île du Nord sont volcaniques.

et, dans les basses terres, de faibles variations de température.

La population est en majorité d'ascendance européenne. En 1958, on comptait 147 800 Maoris (Polynésiens aborigènes) sur un total de 2 275 515 habitants. Sur le plan local, le pays est divisé en comtés (121), agglomérations (143) et districts municipaux (16). Les comtés ont

Dans l'ensemble, les deux tiers de la superficie du pays (267 985 km2) se prêtent à l'agriculture et à l'élevage. Les forêts

conservé les anciennes subdivisions anglaises ou «ridings ».

380

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Les exportations portent principalement sur les produits agricoles: beurre, fromage et autres produits laitiers viennent en tête, suivis de près par la viande et les produits carnés. Les moyens de production relèvent en général de l'entreprise privée. La scolarité est obligatoire et gratuite de 7 à 15 ans. Il existe des cours par correspondance pour les enfants vivant dans des régions écartées.

compris les chirurgiens assistants. Les hôpitaux psychiatriques ont soigné, en 1957, 14 378 personnes au total, avec une moyenne de 9847 malades hospitalisés par semaine. Le programme de vaccination contre la poliomyélite

est en bonne voie d'exécution; d'ici la fin de 1958, tous les enfants de 2 à 16 ans auront été vaccinés. On s'efforce également d'étendre la vaccination à certains groupes d'âge et aux femmes enceintes.

Les principaux ports de Nouvelle -Zélande recevant des navires de haute mer sont Wellington et Auckland. Les chemins de fer, qui s'étendent sur 6000 km, sont, pour la plupart, propriété

de l'Etat; l'installation des chemins de fer est difficile et coûteuse, étant donné le relief très accidenté du pays.

L'éducation sanitaire retient l'attention et il est certain que des progrès ont été réalisés grâce à la production de films et de brochures et à la diffusion d'in-

Situation sanitaire

formations spéciales sur des sujets comme la lutte contre l'hydatidose. Une campagne énergique d'éduca-

L'organisation sanitaire est placée sous l'autorité d'un Ministre, assisté d'un personnel technique qui comprend le Directeur général et son adjoint, ainsi que des chefs de division dont les attributions s'étendent à l'ensemble des services de santé. Les chefs de divisions, au siège, exercent leur activité par l'intermédiaire et avec le concours des médecins de district. Le pays est divisé au point de vue sanitaire en 14 districts, dirigés chacun par un médecin de la santé publique jouissant d'une autonomie locale complète pour l'organisation des services sanitaires. Le personnel de la santé publique comprend 80 médecins, 59 dentistes, 808 infirmières dentaires, 271 infirmières et

tion sanitaire dans ce domaine a été entreprise en collaboration avec le Département de l'Agriculture. Quatre camions récemment équipés pour des campagnes d'éducation sanitaire ont été envoyés dans des régions écartées. La Division de l'Hygiène infantile comptait, en 1957, 21 médecins à plein temps et 20 à temps partiel. On attache une grande importance à l'examen des enfants d'âge préscolaire, à titre de mesure à la fois éducative et préventive. Dans les écoles primaires, des inspections sont faites en premier lieu par des infirmières et seuls les enfants chez qui l'on soupçonne des troubles sont envoyés au médecin. Dans les écoles primaires supérieures et secondaires, l'action médicale s'est essen-

5 pharmaciens. Le budget affecté à l'administration sanitaire centrale représente 10,84 % du budget total. En 1957, le taux de natalité a été de 26,20, le taux de

tiellement limitée à la vaccination par le BCG. Il existe maintenant dans le pays cinq dispensaires d'hygiène infantile qui s'occupent à la fois de l'orientation médico- psychologique et du traitement des troubles physiques généraux.

mortalité générale de 9,34 et le taux de mortalité infantile de 24,31. Dans les services hospitaliers, on comptait en 1957 8 lits par 1000 habitants. Les hôpitaux publics disposaient au total de 14 986 lits et les cliniques privées de 2425 lits. Il convient d'y ajouter 111 lits dans les infir-

Dans le domaine de l'assainissement, la situation n'est pas encore satisfaisante. Les villes et autres agglomérations avaient jusqu'ici l'habitude de déverser dans la mer ou dans un cours d'eau voisin les matières usées brutes ou insuffisamment traitées, mais, avec l'accrois-

meries des hospices de vieillards. Dans certaines régions, le nombre de places disponibles dans les hôpitaux est nettement insuffisant pour les malades chroniques âgés ayant besoin d'un long séjour, les malades

sement de la population, il en résulte de graves problèmes de pollution des rivières et des plages. On a récemment décidé d'installer des réseaux d'égouts dans

d'orthopédie, les traumatisés, les enfants, les parturientes et certains groupes de malades devant être mis en isolement. Il y a, par contre, excédent de lits pour tuberculeux, surtout dans les sanatoriums. Le recrutement de personnel infirmier se heurte à des difficultés,

un grand nombre de petites villes. En outre, on a entrepris de développer des installations de distribution d'eau. Le Ministère de la Santé a jugé nécessaire d'assurer lui -même, depuis la guerre, la formation des inspecteurs

spécialement pour les services de maternité, et l'on est obligé, dans certains grands hôpitaux, de limiter les

admissions en proportion du personnel disponible. En 1957, on comptait 469 médecins à plein temps, y

sanitaires. Il a passé un accord à cette fin avec l'Ecole technique de Wellington, od l'enseignement régulier a débuté en 1949.

PAPUA ET NOUVELLE - GUINÉE Le territoire de Papua et de la Nouvelle -Guinée comprend la moitié est de l'île de la Nouvelle -Guinée, ainsi que les quatre groupes d'îles voisines. Situé entièrement dans la zone tropicale,

de l'équateur au 11° de latitude sud et du 141° au 160° de longitude est. D'une superficie totale de 475 350 km2, il est en majeure part occupé par de hautes montagnes. Toutefois, il comprend aussi de vastes plaines et les principales chaînes

il est séparé de l'Australie par le détroit de Torres. Il s'étend,

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

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sont séparées par des vallées couvertes de prairies. En général, plaines et vallées sont favorables aux cultures tropicales et le climat y est agréable. En 1956, la population était évaluée à 1 739 451 habitants, dont 21 116 non autochtones. Les principales cultures sont celles des légumes et des arbres fruitiers; le territoire exporte surtout du coprah et du caoutchouc. Quant à l'élevage du bétail, il est peu important et il est loin de suffire à la consommation. L'île est en grande partie couverte de forêts et la superficie des terres arables est restreinte. Quelques mines sont en exploitation. Les principaux articles d'importation sont les denrées alimentaires, les métaux et les

machines. Les échanges commerciaux sont de plus en plus actifs entre la région côtière, qui fournit du sel et du poisson, et les régions montagneuses, qui lui envoient diverses denrées alimentaires.

lérer le développement du territoire. Le Département de la Santé qui a été institué en 1945 est placé sous l'autorité d'un directeur. Le territoire a été réparti en 14 districts administratifs, dont chacun est confié à un médecin qui assume la responsabilité des questions sanitaires. On compte 15 hôpitaux, analogues aux hôpitaux européens (11 d'entre eux relèvent du Gouvernement) et 115 hôpitaux de divers types pour les malades indigènes. La plupart des hôpitaux du Gouvernement ont des salles de tuberculeux. A l'échelon local, l'administration sanitaire a créé, outre les hôpitaux des principaux centres, 1191 postes

L'enseignement est gratuit pour les garçons et les filles dans les écoles du Gouvernement et des missions. Une loi promulguée en 1954 a rendu l'enseignement obligatoire et institué l'inspection des écoles ainsi que le recensement et le reclassement des maîtres. Le Département de l'Education a organisé des cours par correspondance à l'intention de ces derniers, aussi bien pour développer

de secours et centres de santé dispersés sur tout le territoire; ils sont desservis par des infirmiers indigènes aptes à donner les premiers soins. Les malades plus gravement atteints sont transportés à l'hôpital.

Chaque centre de santé participe aux activités de protebtion maternelle et infantile et des unités mobiles pourvoient aux besoins des villages écartés. La Croix-

leurs connaissances pédagogiques que pour les préparer à des examens, D'autre part, il a réservé une place à l'artisanat dans l'enseignement destiné aux adultes. Au cours de l'année 1954 des cours spéciaux ont été donnés à 19 instituteurs qui allaient être affectés à des localités situées dans les parties reculées du territoire.

Rouge australienne a établi une branche à Port

Dans les hautes terres, la population habite des villages qui forment des communautés largement autonomes; elle vit des produits du jardinage et de la chasse. Sur les côtes, on trouve également des villages et des agglomérations plus importantes. Les hommes descendent des montagnes pour chercher du travail

Moresby, où elle entretient un service de transfusion du sang. On trouve également des dépôts de médicaments à Port Moresby, Lae et Rabaul; chacun de ces dépôts est tenu par un pharmacien placé sous l'autorité du pharmacien principal de Port Moresby.

A certains égards, le Gouvernement n'a pas été

en mesure, faute de moyens, de faire face aux besoins

de la population en matière de services médicaux. Il a pour principe d'employer dans toute la mesure du

et leurs employeurs sont tenus de leur faire suivre un traitement chimioprophylactique destiné à les protéger du paludisme.

Dans l'intérieur des terres, la plupart des habitations se réduisent à des huttes primitives. Un membre de la Commission du Pacifique Sud, spécialiste de la construction, a été appelé à

possible un personnel autochtone qualifié, formé à cet effet sur le territoire même, mais aussi à l'Ecole centrale de Médecine de Suva, dans les îles Fidji. Pendant la période 1954 -1956, le Département de la Santé occupait 4 dentistes; 8 autres dentistes exerçaient

donner des conseils et bon nombre de Papous ont manifesté le désir d'améliorer l'agencement et la construction de leurs habitations.

à titre privé. Ce service embryonnaire est insuffisant

Situation sanitaire Des services sanitaires ont été organisés peu après la constitution des deux territoires. Au début, il a fallu

et il est très difficile de recruter le personnel complémentaire.

obtenir la confiance de la population par des traitements curatifs, mais peu à peu la médecine préventive gagne du terrain. De même, les anciennes institutions sanitaires, de caractère primitif bien qu'utiles en leur

temps, font place peu à peu à des hôpitaux et des dispensaires modernes où sont appliquées les méthodes médicales nouvelles. La pénurie de personnel et

On ne dispose pas actuellement de données suffisantes pour pouvoir indiquer exactement les taux de natalité et de mortalité. On sait néanmoins que, chez les autochtones la mortalité infantile est élevée, peut -être de l'ordre de 250 à 300. D'une façon générale, les principaux problèmes

sanitaires sont les mêmes que dans tous les pays tropicaux; toutefois, le mode rural de vie atténue dans une certaine mesure la transmission des maladies. En revanche, les communications étant très difficiles,

l'absence des installations nécessaires à la recherche ont retardé le développement des services de santé

les services médicaux ont grand mal à atteindre les habitants. Les principales causes de décès sont le paludisme, la pneumonie, la dysenterie et la tuberculose.

publique au cours des années qui ont précédé la

deuxième guerre mondiale, mais des progrès sensibles ont été réalisés peu à peu. Cependant, il reste beaucoup de problèmes à résoudre; c'est ainsi que la difficulté des communications, la répartition inégale de la popu-

Une active campagne antipaludique a été entreprise

dans tout le territoire, encouragée par l'OMS qui accorde des bourses d'études. Une école de lutte antipaludique donne des cours à l'intention du personnel autochtone et non autochtone. Une campagne de vaccination de masse par le BCG

lation, la multiplicité des dialectes et l'organisation sociale traditionnelle ont empêché jusqu'ici la réalisation d'une véritable unité sociale et politique.

Depuis la fin de la deuxième guerre mondiale, le Gouvernement du Commonwealth s'est attaché à accé-

a été entreprise et un grand nombre d'habitants en ont bénéficié.

382

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

L'éducation sanitaire de la population est assurée principalement par le Département de la Santé, dont les sections de nutrition et d'hygiène da la mater-

nité et de l'enfance, notamment, prennent une part très active à l'entreprise.

Le service d'hygiène scolaire se développe peu à peu et une infirmière scolaire a été affectée à Port Moresby.

Des laboratoires bien équipés ont été créés à Port Moresby, Lae et Rabaul, avec un personnel de biologistes cliniciens travaillant à temps complet; le territoire possède également d'autres laboratoires de moindre importance dirigés par des techniciens ayant reçu une formation appropriée.

Port Moresby est approvisionné en eau courante mais dans les autres villes, la population utilise essentiellement l'eau de pluie et, pendant la saison sèche, l'eau des puits. Dans les villes, l'ensemble des ressources en eau couvre tout au plus les besoins de 2 % de la population. En dehors des villes, on se sert surtout de

Les populations autochtones pourvoient en général

à l'entretien des vieillards et des infirmes dans le cadre de leur propre organisation sociale, car la tradition du pays veut que cette obligation incombe à la famille.

Il a été procédé de temps à autre, dans diverses régions, à des enquêtes sur la nutrition et les régimes alimentaires et certaines sont encore en cours.

l'eau des rivières et de l'eau de pluie. Les matières usées sont évacuées dans des fosses ou déchargées dans la mer. A Port Moresby, cependant, il existe un système assez rudimentaire d'égouts.

RÉPUBLIQUE DES PHILIPPINES L'archipel des Philippines est situé dans la partie méridionale de la mer de Chine, à 800 km environ du sud -est du continent asiatique. Les îles sont montagneuses et des chaînes de montagnes en constituent en général l'arête. Celles -ci descendent souvent presque jusqu'à la mer, ne laissant le long des côtes que d'étroites bandes de terre souvent interrompues. On trouve, dans l'intérieur, des vallées fertiles et, sur les hauteurs, de vastes forêts. La superficie totale de l'archipel est de 299 404 km2. Il y a une grande variété de climats: les vents soufflent géné-

ralement du nord ou de l'est. Les typhons ne sont pas rares. En 1956, la population était de 21 856 857 habitants. La proportion des individus âgés de plus de 10 ans, sachant lire et écrire, était évaluée à 62% en 1948. L'enseignement est gratuit et mixte dans les écoles publiques. Il est donné surtout en anglais, mais l'espagnol est obligatoire

vices infirmiers. Le Département comprend en outre un bureau d'hygiène, un bureau de quarantaine, un bureau des hôpitaux (à la tête de chacun desquels est placé un directeur) et enfin l'Institut de la Nutrition, les laboratoires de recherche sur la santé et tous les services d'hygiène urbains. A l'échelon provincial, les services de la santé relèvent des fonctionnaires sanitaires provinciaux représentant le Secrétaire à la Santé. A l'échelon municipal et local, il y a un fonctionnaire sanitaire municipal responsable devant le fonctionnaire sanitaire provincial.

Les statistiques démographiques étaient les suivantes pour les années 1954, 1955 et 1956: 1954 1955

dans toutes les écoles secondaires. Outre l'Université des Philippines, subventionnée par l'Etat, et qui comptait plus de 9000 étudiants en 1952, il y a environ 90 établissements privés agréés d'enseignement supérieur.

1956

Taux de natalité Taux de mortalité Taux de mortalité infantile .

33,2 10,3 94,2

34,1

9,9 84,3

34,7 10,1 83,9

L'économie est surtout agricole; les principaux produits sont le riz, la noix de coco, le maïs, la canne à sucre, le chanvre

Au cours de la période considérée, la législation de la santé a fortement évolué. En 1954, une loi sur la santé

de Manille, les fruits, le tabac et le bois. Les produits manufacturés sont en grande partie artisanaux, mais le nombre des entreprises industrielles va en augmentant.

Les principaux ports de commerce extérieur sont Manille, Cebu, Iloilo, Zamboanga et Davao. La navigation côtière et fluviale est assez active. Le réseau routier s'est fortement développé depuis la guerre et s'étend maintenant sur près de 30 000 km. Il y a 1200 km de voies ferrées, dont le réseau est surtout développé dans l'île de Luzon. Une compagnie nationale d'avia-

publique dans les districts ruraux a été passée; elle avait pour objet d'améliorer les conditions d'hygiène et la situation sanitaire de la population rurale qui représente les deux tiers de la population totale; la loi prévoyait en outre la création de centres principaux et de centres auxiliaires de la santé dans les villes et la

tion exploite un réseau de lignes aériennes locales qui sont reliées aux grandes lignes internationales desservant les principales villes du monde.

désignation de dentistes de la santé publique dans chaque province. Dans la même année 1954, une deuxième loi a été passée, en vue de réorganiser la division de la tuberculose et d'élaborer un programme national. Au nombre des réalisations prévues par cette

Situation sanitaire

loi, on peut citer la construcion d'un centre national

et d'un dispensaire national antituberculeux. Une troisième loi a trait à la nutrition et vise à l'éradication du béribéri par l'enrichissement du riz. La loi impose à toutes les rizeries du pays l'obligation de produire exclusivement des mélanges comprenant une part de

L'administration nationale de la santé est confiée à un Département de la Santé dirigé par un Secrétaire qui a le rang de membre du Cabinet. Le Bureau du Secrétaire comprend une division administrative, une division de la tuberculose, une division de l'éducation sanitaire et de l'information et une division des ser-

riz non décortiqué pour 199 parts d'autres sortes de riz.

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

383

On compte aux Philippines 80 hôpitaux du gouvernement, dont cinq spécialisés (maladies transmissibles,

maternité et pédiatrie, orthopédie, et maladies mentales); les 75 hôpitaux généraux ont une capacité totale d'hospitalisation de 4675 lits et les hôpitaux spécialisés de 5400 lits. En outre, les 217 hôpitaux privés disposent

cas aux Philippines en 1956 et 1957. Le Directeur du Bureau est habilité par la loi à promulguer et appliquer les règlements (avec l'approbation du Secrétaire à la Santé) qui lui paraissent nécessaires pour empêcher l'introduction, la transmission et la propagation des

de 7036 lits et 19 hôpitaux privés spécialisés en ont 1614. Si l'on considère l'ensemble des hôpitaux du pays, la capacité totale d'hospitalisation est donc de 18 725 lits. Dans les hôpitaux spécialisés en orthopédie, on pratique à une grande échelle la réadaptation des diminués, surtout en ce qui concerne la polio-

maladies quarantenaires. Il s'agit uniquement de la peste, du choléra et de la variole, étant donné que la fièvre jaune, le typhus et la fièvre récurrente, également

sujettes à quarantaine, n'ont jamais fait leur apparition aux Philippines. Les services du Bureau de la Quarantaine inspectent régulièrement les avions et les

navires de haute mer qui abordent le sol philippin. Au nombre des navires, il faut inclure tous les navires venant de ports étrangers, tous les navires pour lesquels des maladies transmissibles ont été signalées à bord, et tous les navires venant de ports philippins où sévissent des maladies quarantenaires. Au cours de l'année 1956 -1957, l'inspection des services de quarantaine a touché 188 233 personnes (passagers et équipage) débarquées de 5217 avions et 322 219 personnes (passagers et équipage) débarquées de 6077 navires.

myélite. Aux termes de la loi sur la santé rurale, mentionnée ci- dessus, et des amendements successifs qui lui ont été apportés, on devait créer dans le pays quelque 1300 centres ruraux de la santé et 262 centres dentaires. Dès 1957, 952 centres principaux et 132 centres auxiliaires dans les régions rurales avaient été mis

en service, et leurs activités contribuaient déjà dans une mesure considérable à intensifier l'action des ser-

vices de santé nationaux. Les centres principaux étaient situés dans des villes ou dans des districts urbains groupant une population d'au moins 5000 ha-

En ce qui concerne la protection maternelle et infantile, les services sont assurés par les centres de santé ruraux et les 508 centres de puériculture qui sont financés en partie par le Gouvernement et en partie par des fonds privés. A l'échelon national, la coordination de ces centres est assurée par la section de puériculture du Bureau des Hôpitaux. Les centres fournissent des soins au cours de la grossesse, pendant l'accouchement et après l'accouchement (y compris un service obstétrique à domicile); ils assurent également la formation du personnel auxiliaire. Ils organisent en outre des cours et causeries pour inculquer quelques notions de puériculture aux parents. Dans les régions où les centres de santé ruraux et les centres de puériculture coexistent, les premiers se consacrent plutôt aux questions générales d'hygiène et de santé, laissant les services de protection maternelle et infantile aux centres de puériculture. L'hygiène scolaire relève de la Division des Services médicaux et dentaires du Département de l'Education.

bitants; lorsque la population dépassait 35 000, un centre auxiliaire était adjoint au centre principal. Le personnel d'un centre principal est le suivant: un médecin qui est le directeur du service, une infirmière de la santé publique, une sage- femme, un inspecteur

principal et un employé de bureau qui est en même temps chauffeur (si le centre est pourvu de moyens de transport automobile). Un centre auxiliaire est dirigé

soit par un médecin, soit par une infirmière de la santé publique. Il emploie aussi une sage -femme ou un inspecteur sanitaire. Au nombre des principales fonctions du Bureau de la Santé, il faut citer la lutte contre les maladies transmissibles. Des services consultatifs ont été organisés auprès des administrations de la santé publique des provinces et des villes; ils se chargent notamment d'entreprendre des enquêtes épidémiologiques spéciales. La vaccination de la population a été pratiquée systématiquement; la recherche s'oriente de plus en plus sur les maladies aiguës ou chroniques. Le programme antituberculeux a donné des résultats fort encourageants. On a créé un dispensaire national des maladies pulmonaires, qui s'occupe en même temps de recherche et de la formation du personnel. On a également établi 10 dispensaires pour les maladies

Le Bureau de la Santé entretient un service dentaire à l'intention de la population et ce service se livre à des activités éducatives et préventives, outre le traitement qu'il assure au moyen d'unités dentaires mobiles. Dans les écoles privées, la loi exige la présence d'un dentiste lorsque le nombre des élèves dépasse 300, et dans les écoles publiques les soins dentaires ont un caractère semi- bénévole, les élèves contribuant pour

pulmonaires, dont 4 fixes et 6 mobiles. En outre, 30 équipes de la vaccination au BCG travaillent

une part à la rémunération des services dont ils bénéficient. C'est le Bureau du Secrétaire à la Santé qui est chargé

activement; 3 salles consacrées aux tuberculeux ont été installées dans les hôpitaux provinciaux; un projet

pilote a été entrepris à Ilocos Norte et, enfin, les activités de la société antituberculeuse des îles Philippines sont mieux coordonnées qu'auparavant. Signalons encore qu'une maison de convalescence et de repos est en construction. Il existe aux Philippines un Bureau de la Quaran-

de l'éducation sanitaire de la population. Un programme de six ans a été entrepris en 1954, et la division intéressée coopère, dans toute la mesure du possible, à

taine qui s'occupe de la prévention des maladies quarantenaires, bien qu'on n'en ait enregistré aucun

l'éducation du public par la distribution de brochures, de films, d'affiches et autre matériel de propagande; cas échéant, elle peut également détacher des éducateurs sanitaires pour l'exécution des programmes. Un programme de formation est actuellement appliqué, et

384

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

un certain nombre d'éducateurs sanitaires ont été détachés auprès des équipes de santé rurale. Les soins des malades chroniques et des vieillards incombent entièrement à des oeuvres bénévoles. L'hygiène du travail relève d'une section du Bureau

étant donné la nécessité de former un personnel plus nombreux, cet hôpital, déjà surpeuplé, est utilisé par toutes les écoles de médecine et les écoles d'infirmières comme centre de formation en psychiatrie.

de la Santé, qui assure des enquêtes sur place et des services de laboratoire en vue de réunir des données pratiques sur l'hygiène industrielle; elle s'occupe

également d'éducation. Des séminaires sur l'hygiène

industrielle et la médecine du travail ont eu lieu à intervalles réguliers depuis 5 ans; ils ont été suivis par des médecins, des dentistes et des infirmières employés par les entreprises industrielles.

Les principaux laboratoires sont situés à Manille, mais il s'en crée -à la fois pour la recherche et pour la production - dans plusieurs autres villes. L'Institut d'Hygiène des Philippines donne un enseignement supérieur de santé publique conduisant à un diplôme (Master of Public Health). Cet enseignement est ouvert aux médecins, infirmières, dentistes, ingénieurs sanitaires et éducateurs sanitaires.

Il existe en outre des cours spéciaux formant des sages- femmes, des infirmières de la santé publique et diverses catégories d'auxiliaires. Dans le domaine de l'assainissement, de grands pro-

D'après une enquête, qui date de 1950, on estime que le nombre des malades et débiles mentaux atteignait quelque 50 000 et, dans ce chiffre, ne sont pas compris quantité de psychonévroses. Les Philippines n'ont actuellement qu'un seul hôpital pour les maladies mentales, et le nombre des psychiatres qui pratiquent ou qui y font leurs études est très peu élevé; de même, le nombre des infirmières spécialisées dans les maladies mentales et des assistantes sociales ne doit pas dépas-

grès ont été enregistrés à la fin de 1956: il y avait à cette date près de 15 000 systèmes de distribution d'eau

créés et exploités par l'Etat et desservant un tiers de la population totale. Un sérieux effort a été fait pour traiter les puits et protéger les sources. Des échantillons

ser une douzaine. L'hôpital psychiatrique est littéralement surpeuplé et doit hospitaliser actuellement quelque 4000 malades, ce qui correspond au double de sa capacité normale d'hospitalisation. Il est mal

d'eau sont régulièrement prélevés par les médecins provinciaux de la santé et envoyés au service cenfaisant.

tral; un tiers d'entre eux environ a été jugé satisEn dehors de la ville de Manille, on estime que la moitié environ des familles disposent d'un système d'évacuation des eaux usées, mais une partie seulement de ces systèmes répond aux normes de l'hygiène.

équipé au point de vue thérapeutique. On peut y pratiquer les traitements de choc, mais les services chirurgicaux sont inexistants, de même que les moyens nécessaires pour les diagnostics spécialisés. La thérapeutique récréative et l'ergothérapie peuvent être pra-

La pollution des cours d'eau par l'évacuation des déchets industriels préoccupe vivement les services intéressés; des mesures ont été prise pour y porter remède.

tiquées dans une mesure extrêmement limitée, étant donné la pénurie de personnel spécialisé. En outre,

POLYNÉSIE FRANÇAISE La Polynésie française comprend cinq archipels principauxles îles de la Société, les îles Marquises, les îles Toubouaï, les îles Touamotou et les îles Gambier -situés dans le Pacifique Sud et couvrant, au total, une superficie de 3998 km2; leur population totale était estimée, en 1956, à 73 000 habitants. La capi-

Huku, Tahuata, Motane et Fa tu Hiva, tandis que le groupe sep tentrional comprend les îles de Nouka Hiva, Hatatu, Eiao, Motu

Iti, Ua Huka et Ua Pou. La plus grande des îles est celle de Nouka Hiva et la seconde en importance est celle de Hiva Oa, avec la capitale, Atunona. Le climat est chaud et humide, mais

tale est Papeete dans l'île de Tahiti, qui fait partie des îles de la Société; chacun des archipels a ses propres districts administratifs.

pas malsain. Les îles sont en majeure partie montagneuses mais fertiles. L'archipel exporte du coprah, du tabac et de la vanille; il produit également des fruits, le fruit à pain et la noix

L'île de Tahiti fait partie du groupe des îles Sous -le -Vent dans l'archipel de la Société. Avec sa superficie de 640 km2 et sa population de 24 820 habitants, elle est la plus vaste et la plus importante des îles de la Polynésie française. Elle est couverte en majeure partie de montagnes, dont les plus hauts sommets s'élèvent jusqu'à environ 2330 m. Le climat est sain, avec une température moyenne annuelle de 30° C. Les principaux

de coco. Les habitants se nourrissent principalement de la viande des bovidés sauvages et des porcs.

Les îles Toubouaï, connues également sous le nom d'îles Australes, forment un autre groupe volcanique, situé à 530 km environ au sud de l'archipel de la Société; 3921 Polynésiens y vivent sur une superficie de 297 km2. La plus grande des îles est Toubouaï, longue d'une dizaine de kilomètres, qui possède la plus

produits de l'île sont les fruits, le coprah, la canne à sucre, la vanille, les phosphates et les perles. Les autochtones sont des Polynésiens. Les îles Marquises, d'origine volcanique, sont situées à quelque

1186 km au nord -est de Tahiti. Elles ont une superficie de 1240 km2 et une population de 2988 habitants de race polynésienne. On distingue deux groupes d'îles: le groupe méridional, nommé également îles Mendana, comprend les îles de Hiva Oa, Fatu

grande ville, Mataura; les autres îles sont Rimatara, Rurutu et Raivavae. En dépit du terrain généralement montagneux, ces îles sont fertiles; on y trouve des forêts de pandanus, de bois de fer et de cocotiers; on y cultive du café, de l'arrow -root, du coprah, et on y élève du bétail. Les îles Touamotou, ou îles Basses, sont un groupe de récifs coralliens de 854 km2, comptant une population de 5127 habitants et situé à 480 km environ au sud des îles Marquises. Leur

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

385

chaîne de petites îles plates, longue de 2000 km, comprend environ 80 atolls. La plus grande des îles est Rangiroa et la plus importante, Fakarava. Les principaux produits de l'archipel

service de maternité et 17 pour le service des maladies

sont la nacre et le coprah; il possède en outre d'abondantes forêts de cocotiers, de pandanus et d'arbres à pain. Le dernier groupe, celui des îles Gambier ou Mangareva, est également constitué par des récifs de corail; situé dans le Pacifique Sud, il a une superficie de 19 km2 environ, et compte 6696 habi-

mentales, ainsi que les centres de santé d'Uturoa (îles Sous -le- Vent), avec 60 lits, de Taichae (îles Marquises), avec 10 lits, et de Taravao (Tahiti), avec 30 lits. Il existe également à Mahina (Tahiti) un centre pour les lépreux (130 lits) et, à Makatea, un hôpital privé (30 lits). En outre, 23 dispensaires et services de consultations externes sont disséminés à travers les îles.

tants, tous Polynésiens. Outre de nombreux îlots inhabités, il se compose de quatre îles, dont la plus grande et la seule impor-

tante du groupe est celle de Mangareva; son principal village est Rikitea, situé sur une colline à quelque 430 m d'altitude. Comme la plupart des autres îles du Pacifique Sud, l'archipel produit du coprah et du café, la seule autre activité importante étant la pêche des huîtres perlières.

Chaque hôpital et chaque centre de soins médicaux

comprend un service de maternité; en outre, on est en train de créer un service centralisé de protection maternelle et infantile. Un médecin de la santé publique assure le traitement des jeunes enfants. Les principales

Situation sanitaire

arrivèrent à Tahiti, on entreprit la création d'un construit à Papeete en 1884 et depuis lors divers

En novembre 1843, lorsque les premières troupes

maladies chroniques sont la tuberculose, la lèpre et la filariose. Les malades atteints de tuberculose sont traités dans les centres hospitaliers et il existe, pour les lépreux, des établissements spéciaux. A Papeete, une maison de retraite de 40 lits accueille les personnes

service de santé. En 1859, une institution religieuse s'occupait des malades indigents, puis un hôpital fut

âgées. Une société industrielle, la Compagnie des Phosphates de Makatea, dispose de deux médecins et a créé un centre hospitalier. Il existe à Papeete un hôpital psychiatrique. En ce qui concerne l'assainissement, presque tous les habitants des îles Hautes sont bien approvisionnés

hôpitaux et dispensaires sont venus s'y ajouter. Près de 50 % de la population française est concentrée dans l'île de Tahiti et la plupart des médecins exercent dans la capitale. En 1956, le taux général de natalité était, d'après les estimations, de 47 et le taux

en eau. Les habitants des atolls utilisent l'eau de pluie, qu'ils recueillent dans des citernes. Les eaux captées dans la partie supérieure des vallées sont en général exemptes de toute pollution. Au cours de l'année 1956, l'Institut de Recherches médicales s'est attaché principalement à combattre la filariose. Une enquête sur la tuberculose et la vaccination par le BCG a été entreprise en 1955. A l'hôpital

de mortalité, de 10,8; quant au taux de mortalité infantile, il est tombé de 106 en 1954 à 80 en 1956. Le Directeur du Service de Santé des Etablissements français d'Océanie réside à Papeete (Tahiti); il est responsable de l'organisation générale des services de santé du territoire. Ceux -ci emploient 24 médecins praticiens, dont 13. à plein temps, 11 dentistes, 5 phar-

maciens, 42 infirmiers et 44 infirmières, ainsi que 24 sages- femmes et 20 élèves infirmiers ou infirmières.

de Tahiti, 3,4 % des malades sont des tuberculeux, mais les statistiques disponibles sont sans doute très en -deçà de la fréquence réelle de la maladie. En dehors de l'Institut de Recherches médicales, il existe à Papeete un laboratoire de chimie et un laboratoire de bactério-

Tous les médecins, pharmaciens et dentistes sont détenteurs d'un diplôme d'Etat. L'éducation sanitaire est donnée dans les écoles, ainsi que les consultations prénatales et postnatales; des infirmières et des maîtres éduquent la population des îles éloignées par le moyen de causeries radiodiffusées. Le service médical comprend l'hôpital général de Papeete, qui compte environ 200 lits, dont 30 pour le

logie. Cette ville possède également une école qui forme des infirmiers, des infirmières et des sages femmes. Le cours de soins infirmiers dure deux ans et le cours de sages- femmes trois ans. Un hôpital de

300 lits est en construction à Papeete, ainsi qu'un établissement de 15 lits dans les îles Marquises.

PROTECTORAT BRITANNIQUE DES ÎLES SALOMON Les îles Salomon s'étendent entre le 5e et 13e degré de latitude sud, et entre le 155e et le 170e degré de longitude est. La population, évaluée à 100 000 en 1954, comprenait 94 000 Mélanésiens, 4350 Polynésiens et nombre de groupes ethniques plus restreints, dont 600 Européens. La moitié, ou presque, des Mélanésiens vit dans l'île de Malaita, tandis que

d'entre eux artificiels) des lagons et dans certaines îles écartées. Les villages sont petits; les plus importants n'ont guère plus de 400 habitants, et beaucoup de groupes familiaux vivent isolément. La population suit encore les coutumes et traditions du groupe familial, qui implique l'obligation de prendre soin des vieillards, des infirmes et des invalides.

les Polynésiens sont établis sur des îlots ou des atolls. Les plus grandes îles sont montagneuses et couvertes de forêts; l'archipel a une superficie totale de près de 30 000 kilomètres carrés. La plus grande partie de la population vit à proximité

L'économie du territoire repose presque entièrement sur la production du coprah, et depuis la fin de la guerre, le très grand

de la mer dans les plus grandes îles, dans les îlots (certains

souci du Gouvernement a été de restaurer cette industrie. La politique agricole a été remaniée en 1954, en vue d'améliorer les conditions d'exploitation des plantations, et le stockage du

386

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

coprah, de faire de la culture du cacaoyer une culture de rapport,

d'entreprendre des recherches sur le riz, et de reconstituer le bétail des plantations. L'instruction n'est pas obligatoire, mais l'enseignement

gratuit est largement dispensé. Les missions, qui, autrefois, étaient seules à assurer l'enseignement, continuent d'entretenir des écoles enfantines et des écoles primaires; la plupart des missions reçoivent des subventions du Gouvernement. Certains conseils locaux fournissent de l'équipement scolaire et encouragent les collectivités à construire des écoles. Le Gouvernement central a créé sept écoles primaires, dirige l'Ecole secondaire du Roi Georges VI à Auki dans l'île de Malaita, et a construit un centre de formation professionnelle qui est en même temps une école normale d'instituteurs à Honiara. Le Département de

ont été complètement reconstruits. Il existe également un hôpital pour lépreux à Tetere, à une cinquantaine de kilomètres d'Honiara, qui peut accueillir 100 malades et reçoit toutes les semaines la visite d'un méde-

cin. Il faut citer enfin deux hôpitaux de mission, un dans l'ouest, et l'autre dans l'île de Malaita; ils sont subventionnés par le Gouvernement et peuvent hospitaliser 130 malades. Chaque hôpital dispose d'un médecin résident. Il existe en outre 63 dispensaires ruraux. Les services des hôpitaux et des dispensaires ruraux,

l'Education gère les subventions accordées aux écoles par le Gouvernement et contrôle les établissements scolaires de l'Etat.

qui auparavant étaient surtout curatifs, ont été complétés par des services de médecine préventive contre les maladies transmissibles. Le pian posait autrefois un grave problème, mais depuis la campagne entreprise en 1958 avec l'aide de l'OMS, la maladie a considérablement régressé. La tuberculose sévit et, avec le paludisme, ce sont les deux maladies qui menacent le plus la santé publique, bien que les helminthiases soient

Il y a deux écoles privées payantes à Honiara: une école de mission et une école administrée par la communauté chinoise. L'âge scolaire normal va de 9 à 14 ans dans les écoles primaires, et de 13 à 19 ans dans les écoles primaires supérieures. Dans les écoles primaires, l'enseignement est donné dans la langue locale, mais l'usage de l'anglais se répand rapidement. Dans les écoles secondaires, l'enseignement est toujours donné en anglais. On

estime qu'en 1950, 5 % de la population avait une connaissance suffisante de l'anglais et que 20 % suivait les cours des écoles.

fréquentes, surtout l'ankylostomiase, et que l'on ait constaté 1500 cas de lèpre. Les autorités travaillent activement à l'élaboration de plans de campagnes antipaludiques et antituberculeuses. Les services dentaires sont assurés par un dentiste privé qui vient de la Nouvelle -Guinée deux fois par an et par des assistants formés à l'Ecole centrale de Médecine de Suva (Fidji). Il n'y a pas de médecins ni de dentistes privés dans les îles Salomon. Les services de protection maternelle et infantile sont rattachés à

La capitale, Honiara, dont la population dépasse 2000 habitants, est administrée par un conseil municipal. La plupart des bâtiments ont été construits en matériaux durs (ciment, fibrociment, bois, tôle galvanisée ou aluminium). Dans le reste du territoire, à quelques exceptions près, les habitations sont construites avec des bois du pays et des feuilles de cocotier.

l'hôpital central et les hôpitaux de district et de Situation sanitaire

Un médecin de la santé publique a été désigné pour la première fois sur le territoire dans les premières années de 1900, et le Service médical s'est développé

mission ont organisé des services analogues. La radio de Honiara fait des émissions de temps à

autre sur les sujets touchant la santé publique. On espère étendre encore ce moyen d'éducation du public lorsque l'on disposera d'heures d'émission plus nombreuses.

régulièrement jusqu'au début de la seconde guerre mondiale. Immédiatement après la fin de la guerre, le Service médical a été entièrement réorganisé, reconstitué et considérablement élargi.

L'organisation en est décentralisée et les projets sanitaires sont mis en oeuvre par les médecins de district avec l'aide de médecins adjoints et d'aides infirmiers. Les missions prennent une part active au travail d'hôpital et assurent elles -mêmes de nombreux

Le personnel local des îles Salomon est envoyé en nombre croissant à Fidji pour y recevoir une formation d'assistants médicaux, d'assistants dentistes et d'auxiliaires. Les seules infirmières diplômées du territoire travaillent au service central de santé et dans les hôpitaux des missions, mais une école a été créée

services médicaux. L'hôpital central d'Honiara a 132 lits, et comprend une maternité, et une salle de tuberculeux de 33 lits. On compte en outre 3 hôpitaux de district (avec un total de 127 lits) dont deux

à Honiara où 30 jeunes femmes des îles Salomon font actuellement leurs études. Les assistants médicaux reçoivent une instruction en matière d'assainissement et, pendant leurs années de formation, on les initie aux questions relatives à l'éducation sanitaire de la population.

SAMOA AMÉRICAIN Les îles du Samoa américain, ou oriental, présentent les caractéristiques générales des îles du groupe des Samoa. Leur super-

ficie est d'environ 197 km2 et, au recensement de 1956, leur population était de 20 154 habitants, presque tous indigènes. Du point de vue administratif, le territoire est divisé en trois districts composés de départements qui se subdivisent à leur tour

nommé par le Gouverneur du Samoa américain parmi les chefs des départements. Le gouverneur de district préside le conseil de district. Les chefs de département, dont la charge est héréditaire, président les conseils de département. Le conseil de village est dirigé par un chef choisi parmi les matais, sous réserve de l'appro-

en villages. Chaque district a à sa tête un gouverneur samoan

bation du gouverneur de district. Le matai, qui est le chef de son clan, joue un rôle important dans les affaires locales.

RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

387

L'économie est de caractère essentiellement agricole, et les principaux produits d'exportation sont les produits dérivés du poisson, le coprah et les articles d'artisanat. Les îles importent surtout des denrées alimentaires et des textiles. En matière d'enseignement, la politique du Gouvernement est de dispenser un enseignement qui corresponde aux conditions du territoire, tout en apportant à ceux qui le désirent les connaissances de base qui leur permettent de poursuivre éventuellement leurs études aux Etats -Unis ou ailleurs, et enfin de préparer

et plusieurs maladies chroniques dans les groupes les plus âgés et, chez les nourrissons et les jeunes enfants, la malnutrition, la prématurité et les affections gastro -intestinales. Le Gouvernement entretient un hôpital général de

151 lits, un hôpital pour tuberculeux de 56 lits, une léproserie de 30 lits et 4 dispensaires. A la fin de 1957, l'effectif médical samoan se chiffrait à 14 personnes. Le Département possédait aussi 3 infirmières immatriculées, 73 infirmières samoanes diplômées, sans compter 56 stagiaires. Le personnel dentaire comprenait 1 chirurgien- dentiste et 5 dentistes samoans. Il n'existe pas d'école de médecine dans le territoire, et les candidats à la profession de médecin et de dentiste reçoivent leur formation à l'Ecole centrale de Médecine de Suva (Fidji). Il y avait en 1957

la population à l'autonomie interne. A cet effet, on envisage de rendre l'enseignement, en samoan et en anglais, obligatoire pour les enfants de 7 à 15 ans et d'accorder des bourses d'études. En 1957, le territoire possédait 43 écoles primaires publiques

et 6 écoles primaires privées, 6 écoles secondaires publiques, 1 école professionnelle publique et 1 école normale d'instituteurs. Le nombre des élèves des écoles primaires était de 5975, celui des écoles secondaires 256, celui de l'école professionnelle 70

et celui de l'école normale 14.

Situation sanitaire

5 étudiants en médecine, 3 étudiants en art dentaire et étudiant en pharmacie. Un cours de quatre ans organisé à l'hôpital samoan assure la formation des 1

Le Département des Services médicaux comprend deux grandes divisions: santé publique et hôpitaux. Les dispensaires éloignés et les activités sanitaires rurales sont de la compétence de la section de la santé publique, qui s'occupe également de l'assainissement

infirmières.

Le paludisme est inconnu dans le Samoa américain, et le trachome y est très peu fréquent. La principale maladie est la filariose. Les cardiopathies rhuma-

(y compris l'évacuation des ordures ménagères) et de la lutte contre les insectes et les rongeurs. Les services médicaux absorbent environ 25 % du

tismales et l'atrophie jaune aiguë du foie y semblent anormalement fréquentes. Une campagne de vaccination contre la typhoïde et les paratyphoïdes a été entreprise en 1955 sur toute l'étendue de l'archipel.

budget du territoire, dont 8 % sont consacrés aux services de santé publique et le solde aux frais d'administration et aux soins médicaux.

Des réseaux d'adduction d'eau ou des réservoirs et des conduites de distribution d'eau ont été construits ou sont en voie de construction dans un grand nombre de villages. Un programme visant à étendre les réseaux

D'après les données de 1957, le taux de natalité était d'environ 40 et le taux de mortalité d'environ 10. Il y a une forte émigration; 60 % des habitants sont âgés de moins de 20 ans, et les personnes de plus de

d'adduction d'eau est en cours d'exécution. On se préoccupe également d'intensifier l'inspection des locaux où s'opère la vente ou la distribution des denrées alimentaires, ainsi que des systèmes d'égouts et d'évacuation des matières usées.

50 ans sont très peu nombreuses. Les principales causes de décès sont la pneumonie, les cardiopathies

SAMOA OCCIDENTAL Le territoire du Samoa occidental est situé entre 13° et 15° de latitude sud et 171° et 173° de longitude ouest. Il comDu point de vue économique, le Samoa occidental est essen-

tiellement agricole et, grâce à la pêche, il couvre en grande partie ses besoins alimentaires. Le territoire exporte du coprah, du cacao et des bananes.

prend deux grandes îles - Savai'i et Upolu - ainsi que les petites îles de Manono et d'Apolima et plusieurs îlots dispersés au large des côtes. La superficie totale du territoire est d'environ 2929 km2. Le terrain est formé principalement de roches volcaniques; les côtes sont entourées de récifs de corail. Des montagnes escarpées, dont les sommets dépassent 1100 m, occupent le centre des deux grandes îles. Le climat est tropical avec un été humide et un hiver plus sec; les variations de température

La structure de la société samoane s'est peu modifiée au cours du dernier siècle. Les membres de l'aiga ne vivent pas nécessairement sous un même toit ni dans un même village, mais ils se réunissent régulièrement chaque fois qu'une situation met en cause leurs intérêts communs. Les organisations fémi-

nines jouent un rôle important dans la société samoane ainsi que dans les activités de santé publique et de prévoyance sociale

sont faibles. Au recensement de 1956, on comptait environ 97 000 habitants, dont 18 000 à Apia, la capitale, et le reste dans quelque 400 villages répartis le long des côtes. Après les

mais, individuellement, la situation occupée par une femme varie avec celle de son mari. Les femmes peuvent exercer toutes

Maoris de la Nouvelle -Zélande, les Samoans sont la race polynésienne la plus nombreuse; ils parlent un dialecte polynésien. Ils vivent pour la plupart sous un régime social basé sur l'aiga ou groupe familial élargi, ayant pour chef un matai. Celui -ci est élu par les membres de la famille; il décide de l'utili-

les fonctions publiques dans les mêmes conditions que les hommes, et il n'existe aucune discrimination entre les sexes dans le droit au travail. Les garçons et les filles peuvent également

sation des terres familiales et représente son groupe familial dans les conseils de village et de district.

concourir pour l'obtention de bourses d'études. En ce qui concerne l'instruction, il n'existe pas encore de système de scolarité obligatoire. A mesure qu'augmentera le nombre des écoles et des maîtres, la fréquentation scolaire

388

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

obligatoire pourra être introduite successivement dans les divers

districts; dès maintenant, d'ailleurs, l'enseignement

et 8 infirmières -chefs, qui sont toutes diplômées de Nouvelle -Zélande.

primaire gratuit existe dans tous les villages dotés d'écoles publiques pour garçons et filles. Les élèves ayant terminé leurs études primaires peuvent être admis au concours dans des établissements secondaires. Au cours des huit dernières années, le Gouvernement a mis en application, avec l'aide des districts et des villages intéressés, un vaste programme de constructions scolaires, et les écoles modernes bien aménagées sont maintenant nombreuses.

Il n'a pas encore été établi de données exactes sur principales causes de mortalité. L'analyse des statistiques relatives aux causes de mortalité infantile est en cours. En 1957, il a été déclaré 659 décès, dont 164 d'enfants en bas âge. Le nombre des naissances les

déclarées d'enfants vivants a été de 3931 pour la même année.

Par suite de leur position isolée, les îles Samoa sont exemptes de peste, de paludisme, de choléra et Situation sanitaire

de variole. La filariose et le pian existent à l'état endémique, mais leur fréquence est en régression. La lèpre est peu répandue; 16 cas nouveaux seulement ont été signalés pendant l'année 1957.

L'un des membres élus au Conseil exécutif est chargé de diriger l'administration de la santé. Il est assisté d'un Comité permanent de l'Assemblée législative. L'administration des services de santé est exercé par le Directeur de la Santé. Il y a un hôpital

Les consultations prénatales sont données principalement à l'Hôpital d'Apia, et ce service se développe rapidement. Les consultations d'enfants, et spécialement d'enfants en bas âge, font partie du travail

central de 250 lits à Apia; 14 hôpitaux de district, totalisant 200 lits, sont répartis dans les deux grandes îles. Depuis quelques années, le Directeur de la Santé assume également les fonctions de Médecin chef de l'Hôpital d'Apia, mais en 1958 a été créé un poste de surintendant. Le Directeur est aidé par 5 médecins

normal des infirmières visiteuses et jouent un rôle prédominant dans le programme d'action préventive.

On ne possède pas de chiffres sûrs concernant la

qualifiés et par 43 médecins samoans diplômés de l'école de médecine des Fidji. Ces derniers possèdent une certaine expérience dans les limites de la formation reçue et sont chargés de la quasi -totalité du travail médical courant en dehors de la capitale.

proportion des accouchements faits par un médecin ou une sage -femme, mais un système de déclarations vient d'être institué à cette fin. Il n'y a pas au Samoa de problème de logement. La

grande majorité des insulaires continuent à vivre dans leurs traditionnels fales bien construits et couverts de chaume. Dans la capitale et aux alentours, un certain nombre d'habitants d'ascendance partiellement européenne et quelques purs Samoans vivent

En 1957, on comptait au total 234 infirmières samoanes, dont 94 avaient reçu une formation locale complète. Elles sont dirigées par une infirmière principale et son assistante, une infirmière monitrice

dans des habitations de type européen ou semieuropéen.

SARAWAK L'Etat de Sarawak est situé au nord -ouest de l'île de Bornéo,

tion, mais d'ordinaire l'hygiène y est assez primitive. Outre leurs habitations stables dans les villages, de nombreuses tribus installent des campements temporaires à proximité des rizières où elles se transportent pour la saison de la plantation. Immédiatement après la guerre, le pays a souffert d'une grave

dans la mer de Chine méridionale. D'une façon générale, le pays est bien arrosé et traversé par de nombreux cours d'eau navigables. A mesure que l'on avance vers l'intérieur, il devient plus montagneux et la frontière orientale est constituée par une chaîne au relief tourmenté dont les principaux sommets atteignent environ 3000 mètres. Le climat est sain et la chaleur n'est jamais excessive. La superficie du pays est de quelque 122 000 km2. A la mi juin 1957, la population était évaluée à 640 141 personnes ; elle comprenait approximativement 435 000 autochtones, près de 193 000 Chinois (groupe non autochtone le plus nombreux), ainsi qu'environ 2200 Européens.

pénurie de denrées alimentaires importées. L'administration militaire a fourni des stocks qui ont été distribués à des prix imposés. La situation est redevenue normale, mais l'exportation du riz demeure interdite.

L'île de Sarawak exporte principalement du pétrole, du caoutchouc et du poivre. Du point de vue agricole, la petite propriété domine, à l'exception de quelques plantations d'hévéas, et le Gouvernement a pour principe de favoriser la petite exploitation autochtone plutôt que la grande plantation. La principale

Situation sanitaire C'est le Gouvernement central qui prend en charge la

culture vivrière est celle du riz. L'élevage de la volaille et des cochons est pratiqué en grand, et celui des chèvres et du bétail se développe. Parmi les ressources minérales exploitées figurent à l'heure actuelle seulement la bauxite et le pétrole. Dans de nombreuses régions de l'intérieur, chaque village se

plupart des services médicaux et sanitaires du pays. Le Département de la Santé est dirigé par un médecin en chef, directeur des services médicaux et sanitaires. De leur côté, les administrations locales ont organisé certains services sanitaires, surtout dans les grands centres. Dans les petits villages, les sages- femmes sont les uniques représentantes du personnel médicosanitaire. Diverses organisations bénévoles telles que le Conseil

compose d'une maison du type «en longueur ». Ailleurs des habitations semblables sont construites sur pilotis à 2 mètres de hauteur. Ce mode de construction permet une bonne ventila-

de la Prévoyance sociale, l'Association antituber-

REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

389

culeuse de Sarawak et la Société de la Croix-Rouge britannique travaillent en liaison étroite avec les services médicaux de l'Etat. A l'heure actuelle, le personnel sanitaire comprend 24 médecins, 4 dentistes, 15 infirmières surveillantes et infirmières chefs, 226 infirmiers et infirmières, 85 aides infirmières et 67 sages- femmes et assistantes -visiteuses

se développent rapidement, grâce à l'envoi dans des districts éloignés de sages- femmes formées dans le pays. Aucun service d'hygiène scolaire n'a été organisé jusqu'ici, mais les enfants des écoles sont soignés gra-

tuitement dans toutes les institutions médicales de l'Etat. Les malades chroniques et les personnes âgées sont en grande partie à la charge d'associations bénévoles qui bénéficient parfois d'une subvention indirecte de l'Etat. Depuis 1952, un grand nombre de sages- femmes

d'hygiène. Il y a également 42 techniciens de l'assainissement, 22 techniciens de laboratoire et 6 techniciens de radiologie. Le Gouvernement a créé des hôpitaux à Kuching, Simanggang et à Sibu ainsi qu'un hôpital pour tuberculeux à Miri où existe également un hôpital entretenu par une compagnie pétrolière. Ces divers établisse-

rurales ont été formées et sont rentrées dans leur district, de sorte que le niveau des soins dispensés dans les zones rurales a été considérablement amélioré.

ments comptent au total 666 lits. D'autre part,

Les principaux centres de formation se trouvent à Kuching et à Sibu, mais un nombre moins important d'élèves sages- femmes sont également formées à

existe un hôpital psychiatrique à proximité de Kuching

qui compte 350 lits et dont la capacité pourrait être doublée. Il y a dans la même zone un sanatorium pour tuberculeux de 36 lits. Des agrandissements sont en cours à l'hôpital de Sibu; de nouvelles salles sont déjà en service et d'autres sont en construction. Le nouvel hôpital de Simanggang qui aura une centaine de lits

Simanggang, Miri et Brunei. Des dispositions législatives spéciales régissent l'octroi des diplômes de sages -

femmes, mais elles ne sont actuellement appliquées que dans les centres urbains de Kuching, Sibu et Miri. D'après les statistiques hospitalières, beaucoup

est en construction depuis juin 1958 et les travaux avancent rapidement. Le Gouvernement a institué à Kuching et à Sibu un service dentaire bien équipé, et des dentistes diplômés se rendent de temps en temps dans d'autres centres. Pour la clientèle privée, il n'y a à Sarawak qu'un seul dentiste privé diplômé, mais les assistants dentaires y sont nombreux.

d'habitants continuent à souffrir d'une carence en vitamines et d'anémie; il est prouvé également que, d'une façon générale, la population rurale manque de

protéines. Le Département de la Santé prend des mesures énergiques pour distribuer gratuitement du lait en poudre aux femmes enceintes, aux mère allai-

tantes et aux jeunes enfants et le Département de l'Agriculture augmente le nombre des porcs et des volailles et favorise l'établissement de viviers.

L'enregistrement des naissances et des décès est effectué de façon très incomplète bien que des progrès aient été réalisés en 1957. Les chiffres suivants ont été donnés pour les zones urbaines: natalité, 23,9, morta-

lité générale, 6,6, mortalité infantile, 72 et mortalité maternelle, 5,6. Il existe dans les principaux centres des services bien organisés d'hygiène de la maternité et de l'enfance qui

Le surpeuplement des grandes villes continue de susciter de graves inquiétudes. A Kuching, un projet de construction vient d'être mis en oeuvre et 532 logements ont été bâtis; à Miri on a également construit 92 logements à bon marché. Il en est de même dans les autres villes où on s'efforce de faire disparaître les taudis et de rebâtir des habitations plus salubres.

SINGAPOUR L'île de Singapour, située à l'extrême sud de la péninsule malaise, couvre une superficie de 362 km2 environ. Le territoire

Situation sanitaire

comprend la ville de Singapour, une base navale, un certain nombre d'installations militaires, cinq aérodromes et quelques petites îles. Il est relié au continent à travers le détroit de Johore

Le Conseil municipal, qui administre un territoire surpeuplé, où vivent environ 900 000 personnes, assure tous les services d'assainissement et une partie des services d'hygiène publique. Le reste du territoire relève du Conseil rural, et la Division de la Santé, placée sous

par une chaussée qui permet d'approvisionner les habitants de la ville en eau au moyen d'une conduite et assure les commu-

nications routières et ferroviaires. La configuration générale du terrain est identique à celle du continent. La population était estimée en 1957, à 1 474 063 habitants, avec une densité de plus de 4000 habitants au km carré. Plus de trente races (en majorité des Chinois) sont représentées, avec chacune son mode de vie, ses coutumes et ses traditions. A la fin de 1957, il y avait 668 écoles groupant au total 260 000 élèves. Il

la direction du Directeur des Services médicaux, est responsable de tous les services sanitaires de la région. Le Sous -Directeur des Services médicaux fournit des avis consultatifs au Conseil rural, dont il est membre d'office.

s'agit pour la plupart d'écoles d'Etat ou d'écoles

subventionnées, mais il existe aussi quelques écoles privées.

Il appartient au Ministère de la Santé d'assurer le plus rapidement possible dans toute la colonie des services hospitaliers et des services de consultations

390

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

externes. La mise en place, dans toute l'île, d'un service

tiquées sur 31 796 enfants, dont 26 338 ont été vaccinés

d'un service quarantenaire pour les aéroports et les ports, et de services d'hygiène maternelle et infantile dans les régions rurales est en bonne voie. D'autre part, de nombreuses institutions bénévoles interviennent activement dans la protection sanitaire et sociale de la population.

d'hygiène scolaire comprenant les soins dentaires,

au BCG. Dans le cadre du Plan de Colombo, on a entrepris, en juin 1958, une campagne de dépistage de la tuberculose par la radiographie gratuite des habitants en vue de déterminer la nature et les ravages de la maladie et jeter ainsi les bases d'un programme de lutte antituberculeuse.

L'Institut d'Hygiène, don du Gouvernement du Royaume -Uni au territoire de Singapour, s'est ouvert

La lèpre est en régression depuis 1900, grâce aux méthodes modernes de traitement appliquées et à l'hospitalisation et l'isolement des cas compliqués. Le Trafalgar Home s'occupe particulièrement des cas de lèpre infectieuse; il s'est considérablement agrandi depuis quelques années et, selon le principe du « village ouvert », il peut abriter actuellement quelque 1000 malades.

en mai 1958. Il abrite le département universitaire de médecine sociale et d'hygiène publique, un centre moderne d'hygiène maternelle et infantile, assuré par le conseil municipal, et le service public d'hygiène scolaire.

Les dépenses affectées aux services médicaux et de la santé publique à Singapour en 1957 se sont élevées à 35 500 000 dollars malais (US $11 716 172). La demande de soins hospitaliers ne cesse de grandir depuis la guerre; et les divers hôpitaux d'Etat disposent

Vu la position géographique unique du territoire, une multitude de voyageurs - équipages et passagers d'avions et de navires - passent par Singapour, aussi l'île entretient -elle un service fort compétent de

au total de 6084 lits, dont 250 lits pour contagieux,

quarantaine et d'hygiène portuaire. Il n'y a pas eu d'épidémies depuis 9 ans et le paludisme a disparu.

à quoi il faut ajouter 1000 lits dans la colonie de lépreux, 120 lits pour les services orthopédiques, 2000 lits dans un hôpital psychiatrique et 1147 lits pour tuberculeux. L'hôpital général est le seul établisse-

La pandémie de grippe a gagné Singapour au début de mai 1957; elle a envahi rapidement tout le terri-

toire et a fini vers la fin du mois. On estime que 150 000 personnes ont été atteintes.

ment hospitalier du territoire qui prenne en charge les malades relevant de la médecine générale et de la chirurgie. Il est constamment surpeuplé et sa capacité de 1200 lits est encore insuffisante eu égard aux besoins du pays. C'est dans le service de consultations externes

En octobre 1958, on a enregistré également une légère épidémie de poliomyélite; les enfants âgés de moins de 10 ans ont été vaccinés au vaccin Sabin. La vaccination était facultative, mais on estime que plus de 100 000 enfants seraient ainsi immunisés contre la maladie. La ville compte 7 centres de protection maternelle et

que l'augmentation du nombre des malades a été

la plus marquée. Le problème des malades chroniques continue à susciter des difficultés pour le bon fonctionnement de l'hôpital: d'une part, le coût élevé du séjour

dans un hôpital général ne permet pas aux malades d'y rester longtemps et, d'autre part, il n'existe pas encore d'autres établissements pour les malades chroniques. Un hôpital de district est cependant en construction et il aura des salles pour malades chroniques. L'hôpital Kandang Kerbau est le seul établissement

infantile, tandis que les zones rurales possèdent 19 centres principaux d'hygiène infantile et 7 centres obstétricaux, sans compter 25 dispensaires. Les services ruraux de protection maternelle et infantile disposent de 10 médecins, 1 infirmière surveillante générale de la santé publique, 11 infirmières chefs et 33 infirmières de la santé publique, ainsi que de 60 sages- femmes et de plusieurs agents sanitaires auxiliaires. Les infirmières s'initient aux accouchements à

d'Etat qui administre des soins thérapeutiques en matière d'accouchement et de gynécologie; il dispose de 316 lits, dont 50 sont réservés au service de gynécologie.

domicile en se faisant affecter à l'un des dispensaires ruraux. Les sages- femmes fonctionnaires dis-

Il existe aussi, pour les étudiants de l'Université de Malaisie, un hôpital universitaire qui prépare des élèves sages- femmes au certificat décerné par le Conseil central des Sages- Femmes. Le taux de natalité était estimé à 43 en 1957, contre

posent de possibilités de logement dans tous les dispensaires principaux et dans quelques -unes des îles

périphériques. La moitié des accouchements pratiqués en 1957 se sont opérés avec le concours d'une sage- femme.

36 en 1931. La mortalité infantile suit une courbe régulièrement descendante. De 1944 à 1957, le taux est tombé de 285 à 41 pour l'ensemble des races; pour les Malais, cependant, il est resté très élevé (87).

Le taux brut de mortalité, qui s'établissait à 12 en 1951, est descendu à 7,3 en 1957. Tant dans la partie urbaine que rurale de Singapour,

Le service d'hygiène scolaire assure régulièrement l'examen des écoliers, traite les affections mineures et les troubles nutritionnels et dirige les intéressés sur des spécialistes en cas de besoin. Il se livre aussi à la lutte contre la tuberculose et d'autres maladies contagieuses. Les affections dentaires ressortissent

la principale maladie contagieuse est la tuberculose pulmonaire. La Division de la Santé a fait porter le gros de son effort sur l'éducation de la population et sur la prévention de la tuberculose chez les écoliers. En 1957, des réactions à la tuberculine ont été pra-

au service d'hygiène scolaire dentaire, qui possède un

dispensaire central doté d'un personnel suffisant. Il existe aussi trois dispensaires dentaires ambulants qui font des tournées régulières dans les écoles. La section antituberculeuse du service d'hygiène scolaire

REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

391

applique un programme complet de vaccination par le BCG et d'examens radiologiques portant aussi bien sur les maîtres que sur les écoliers en contact avec des tuberculeux. Le service de médecine psychologique s'est progressivement consolidé et est maintenant en mesure

Des canalisations assurent le ravitaillement en eau de près de 90 % de la population, quoique dans certaines parties des zones rurales les habitants soient encore malheureusement obligés de se servir de puits.

Toutes les eaux des systèmes d'adduction ont été fluorurées,

réalisation d'un très grand intérêt en

d'offrir des services très complets à la collectivité. Le Woodbridge Hospital met en oeuvre les traitements classiques. Cet établissement accueille des étudiants en médecine de dernière année et de jeunes médecins briguant le doctorat en santé publique. D'autre part, il a été créé une école pour la formation d'infirmières psychiatriques et on est en train d'organiser un cours de deux ans dans ce domaine.

matière d'hygiène préventive des maladies dentaires. La construction de logements se poursuit activement dans les régions rurales, et de grandes cités, hygiéniques et modernes, ont été bâties dans de nombreux endroits. Il s'agit, dans certains cas, d'habitations à loyer

modéré destinées aux travailleurs des campagnes. Toutes ces nouvelles cités, ainsi que les immeubles privés nouveaux, sont dotés du tout -à- l'égout.

TERRITOIRE SOUS TUTELLE DES ÎLES DU PACIFIQUE Le Territoire sous tutelle des îles du Pacifique comprend environ 2000 îles, d'une superficie totale de 1691 km2, disséminées sur plus de 7 700 000 km2 d'océan. En 1957, la population était évaluée à 67 199 habitants. Il n'y a pas de population urbaine: les habitants vivent dans de petits villages épars dans les îles. Le rapport relatif au district de Saïpan pour les années 1954 -56

études à l'étranger et reçoivent une formation pratique dans les services sanitaires du territoire. Il y a pénurie

d'infirmières, et on s'efforce de former des aides infirmières dans les hôpitaux. On a récemment créé un centre de santé, très apprécié de la population, oú les infirmières peuvent également se perfectionner dans la pratique de leur métier. Les maladies les plus répandues sont la tuberculose, les helminthiases, les gastro- entérites, la dysenterie,

indique que la population, qui augmente peu à peu, dépasse actuellement 7000 habitants. Ce district comprend 12 îles écartées et un groupe de 3 îlots. Sa superficie totale est approximativement

de 400 km2, dont les deux tiers pour Saïpan et Tinian, les deux îles principales.

Situation sanitaire

les maladies des voies respiratoires et de la peau. Les principales causes de décès en 1956 ont été la pneumonie, la tuberculose et les cardiopathies.

Tous les services de santé publique relèvent du Directeur de la Santé publique et assurent à la fois les soins curatifs et l'application de mesures préventives. Tout le personnel sanitaire participe aux deux catégories d'activités. La part des dépenses consacrées

La plupart des enfants et nourrissons et une forte proportion des habitants adultes ont été vaccinés contre la variole. On pratique également, mais à plus petite échelle, la vaccination antitétanique. Un programme de vaccination par le BCG est en cours d'exécution.

à la santé, dans le budget total, est évaluée à 10 environ.

En matière de protection maternelle et infantile, les hôpitaux et dispensaires donnent des consultations

On s'efforce d'établir des statistiques démographiques pour les îles, et un des médecins de la marine recherche la cause de chacun des décès dans le district de Saipan. Il y a 8 hôpitaux dans les îles et un neuvième est en construction. On y compte également 4 léproseries, 10 dispensaires de soins dentaires et, répartis dans les villages éloignés, 123 dispensaires. L'hôpital de Saipan

prénatales une fois par semaine et postnatales deux fois par semaine. On s'attache particulièrement, dans les écoles et au cours de causeries aux adultes, à enseigner à la population les règles essentielles de l'hygiène et de la santé. La situation de la population, du point de vue nutrition, est en général satisfaisante.

joue le rôle d'un sanatorium, en ce sens qu'il peut recevoir de 40 à 70 tuberculeux et de 30 à 50 autres malades. Des services médicaux mobiles visitent régulièrement les points les plus éloignés, de sorte que la population reçoit les soins médicaux nécessaires. Ces services itinérants disposent en tout de 11 médecins

Un psychiatre, en poste à Guam, vient à Saipan une fois par trimestre pour examiner et traiter les malades mentaux.

Les centres et leur voisinage sont approvisionnés en eau courante, dont la pureté est contrôlée. Dans les

autres régions la population recourt à des citernes, ou puise l'eau à des sources, des rivières ou des puits

militaires, une infirmière de l'administration civile américaine des Etats -Unis et 71 assistants indigènes. Les insulaires étudiants en médecine ou en chirurgie dentaire, les infirmières et les techniciens font leurs

de peu de profondeur. Les techniciens du service sanitaire surveillent

l'approvisionnement en eau,

prélèvent des échantillons et pratiquent, en cas de besoin, la javellisation.

392

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

TIMOR PORTUGAIS La province portugaise de Timor, qui comprend environ la

moitié de file du même nom (l'autre moitié étant territoire indonésien) et couvre une superficie totale de 18 909 km2, est située dans la partie occidentale du Pacifique et s'étend entre 8° 7' et 9° 28' de latitude sud et 124° 2' et 127° 22' de longitude est. La population était évaluée en 1956 à 478 688 habitants, soit une densité de 23,3 par kilomètre carré. La province est administrée par un gouverneur local, qui a autorité sur tous les services de santé.

les données dont on dispose, le nombre total des décès aurait été de 6156 en 1954, de 8425 en 1955 et de 7784 en 1956.

La situation sanitaire n'a guère varié au cours de la période considérée. Aucune maladie quarantenaire n'a été signalée. On se propose de constituer une mission permanente chargée de lutter contre les maladies endémiques et de procéder à des études dans ce domaine; elle aura pour objectif d'enquêter sur les principales maladies endémiques, afin d'en connaître mieux l'épidémiologie et de déterminer le traitement approprié. Une enquête sur le paludisme a été entreprise pendant la période 1954 -1956; elle doit servir de base à une campagne antipaludique. On pratique depuis plusieurs années, dans les centres principaux, des pulvérisations avec des insecticides à action rémanente, en même temps que la chimiothérapie, et les résultats de

Situation sanitaire

La structure des services de santé a été définie par un décret de 1945 portant réorganisation des services de santé dans les provinces d'outre -mer. Les services de santé sont placés sous l'autorité d'une Direction de la Santé publique elle -même divisée en trois sections : médecine, pharmacie et administration.

Il y a un service de district à Dili, la capitale,

cette action sont déjà tangibles parmi la population urbaine. On envisage de constituer des équipes mobiles pour la lutte contre le paludisme; elles seront mises en service lorsque la mission permanente d'enquête aura été constituée.

et six services auxiliaires de district dans la province. Pour ce qui est des soins médicaux, curatifs et préventifs, ils sont assurés à Dili par un hôpital central, une maternité avec dispensaire prénatal et un centre de santé. Dans le reste de la province, on compte trois hôpitaux du Gouvernement et 48 postes sanitaires dont quelques -unes peuvent hospitaliser les malades. Les postes sanitaires sont desservis par des infirmiers et les médecins rattachés aux services de santé du district les visitent périodiquement. Il y a également à Natubessi un hôpital privé qui est propriété de la Sociedade Agricola Pátria e Trabalho. Les soins médicaux sont entièrement gratuits dans les établissements du Gouvernement pour les indigènes et pour les fonctionnaires du Gouvernement. On élabore actuellement un programme visant à la construction de nouveaux hôpitaux et au développement des services de santé. En 1956, le personnel des services de santé se compo-

On se propose également d'organiser un service antituberculeux dont les activités seront à la fois préventives et curatives. Les services de protection maternelle et infantile se sont développés considérablement, tant dans les hôpitaux que dans les services de santé de district, et on envisage de les développer davantage. On a créé des cours pour les sages -femmes auxiliaires se rendant à domicile: 6 élèves les ont suivis en 1954 et 3 en 1956. Des cours de formation existent également à l'intention des aides infirmiers; ils ont été suivis par 25 élèves en 1954 et 23 en 1956. Des progrès ont été réalisés en matière de logement, de développement urbain, d'adduction d'eau potable,

particulièrement en liaison avec le programme de reconstruction des grands centres urbains détruits pendant la guerre; ce programme est exécuté dans toute

sait de 11 médecins, 54 infirmiers et infirmières et 9 sages- femmes.

Il n'est guère possible d'établir des taux de mortalité générale ou de mortalité infantile; néanmoins, d'après

la mesure où les ressources économiques de la province le permettent.

ÎLES TOKELAU Les îles Tokelau sont un groupe d'atolls dont trois - Fakaofo, Noukounono et Atafou - sont des dépendances de la Nouvelle -

Zélande. D'après le recensement du groupe néozélandais, fait en 1956, la population totale était de 1875 habitants.

envoie régulièrement des médecins européens faire des tournées. Pour l'année 1956, le budget affecté aux services de santé a représenté 18 % du budget total du territoire.

Situation sanitaire

chacun des trois îlots, ainsi que des infirmières et aides -infirmières. Tout le personnel a été formé à l'hôpital d'Apia (Samoa occidental) et est en mesure de traiter tous les cas, à l'exception des cas graves de

Il y a actuellement un médecin en poste dans

Les services médicaux sont administrés par le Direction de la Santé du Samoa occidental qui

REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

393

chirurgie. Les urgences sont traitées au moyen de consultations par radio. Il y a dans chaque îlot un comité féminin très actif, qui contribue à améliorer l'assainissement des villages.

en juin que quelques cas isolés. Dans l'ensemble, les communications entre les îles Tokelau et Samoa sont suffisantes pour permettre de lutter efficacement contre les infections courantes. Les conditions de logement sont dans l'ensemble satisfaisantes, mais le surpeuplement persiste. Les insulaires sont fiers de leurs villages; les habitations ainsi que l'aspect général des villages font très bonne impression. Comme l'approvisionnement en eau douce n'est assuré que par les pluies, il dépend des moyens d'emmagasinage et de conservation; depuis quelques années, le Gouvernement améliore la situation en fournissant des citernes.

Les principales causes de morbidité sont le pian et la filariose, mais les maladies des yeux et de la peau

sont répandues. Les affections cutanées sont dues à l'insuffisance de l'approvisionnement en eau douce. Il y a eu en janvier 1956 une épidémie grave, quoique brève, de poliomyélite et il a fallu créer des services spéciaux pour y faire face. En avril 1957, la quasi totalité de la population a attrapé la rougeole; l'épidémie a cependant été bénigne et on ne comptait plus

TONGA L'archipel de Tonga, connu également sous le nom d'îles des Amis, est situé dans le sud de l'océan Pacifique, à 480 km est -sud -est des Iles Fidji. D'une superficie totale de 700 km carrés, il comptait, au début de 1956, 56 292 habitants, dont 54 661 Tongans, 286 Européens et 1345 personnes d'autres nationalités. Du point de vue géologique, ces îles sont constituées en général par des récifs de corail, et quelques -unes sont d'origine volcanique. On s'efforce activement d'accroître la production de céréales

On envisage d'entreprendre une campagne de lutte

contre le pian et on a demandé, à cet effet, l'aide de l'OMS. Des dispositions intéressantes ont été prises en vue de développer les activités sanitaires dans cet archipel, de superficie restreinte, mais bien organisé. Les soins médicaux, ainsi que les soins dentaires, sont gratuits pour les autochtones, à l'exception des malades admis dans le service des tuberculeux, qui doivent acquitter un droit journalier de trois shillings (US $0,35). Le nourrissons comprend une infirmière en chef formée en Nouvelle -Zélande, deux infirmières et une infirmière stagiaire. C'est le Service de

et de riz; auparavant la population se nourrissait presque exclusivement d'ignames, de taros et de patates douces. L'industrie principale de l'île est la production du coprah grâce à laquelle le solde créditeur de la balance commerciale a atteint 525 067 livres de Tonga (US $1 176 225) en 1955.

Situation sanitaire

Il y a aujourd'hui trois hôpitaux d'Etat: l'hôpital général de Vaiola, à Noukoualofa, dans l'île de Tonga tapou, la principale de l'archipel, qui dispose de 95 lits

la Protection de l'enfance qui se charge peu à peu des soins aux enfants d'âge préscolaire, bien que tous les services sanitaires apportent leur contribution à cette activité. Les enfants des écoles sont examinés régulièrement et bénéficient de programmes de vaccination

pour les services de médecine, de chirurgie et de contagieux, y compris une salle de tuberculeux et une salle de maternité; l'hôpital général Ngu, à Neiafou, dans le groupe de Vavaou, qui compte 60 lits; et l'hôpital général de Niu'ui, à Pangaï, dans l'île d'Haapaï, avec une capacité de 20 lits. En outre, six dispensaires ruraux desservent les régions éloignées.

par le BCG et de vaccination antityphoidique. La plupart des malades chroniques, à l'exception des contagieux, sont traités à domicile, et le Gouvernement leur fournit gratuitement les soins médicaux. Tous les employés appelés à manipuler des denrées alimentaires dans les magasins et les entrepôts sont soumis tous les trois mois à des examens sanitaires obligatoires. Une enquête sur la nutrition à laquelle le Gouvernement et les écoles des missions ont procédé en 1956 a révélé que les enfants des écoles souffraient en général

Le personnel médico- sanitaire comprend 2 médecins, dont l'un est le médecin en chef de l'hôpital de Vaiola et l'autre le médecin consultant du groupe de Vavaou; 22 assistants médicaux, 4 préparateurs en pharmacie, un inspecteur sanitaire, 2 aides- pharmaciens, un dentiste -fonctionnaire et 17 infirmières diplô-

mées. Le médecin, les inspecteurs sanitaires et le personnel de laboratoire disposent d'une vingtaine d'assistants. La population s'accroît régulièrement chaque année d'environ 3 %. Le taux brut de natalité est élevé et se maintient approximativement à 38 % (37,8 en 1956),

d'une carence en protéines et qu'ils étaient fréquemment atteints de lésions cutanées telles que l'impétigo, la gale et la teigne, ainsi que d'affections respiratoires. En 1955, des bourses de courte durée ont été accordées aux infirmières locales pour des séminaires

concernant les services infirmiers, et en 1956 des bourses analogues ont été accordées aux infirmières désireuses de se perfectionner en hygiène rurale et en médecine préventive. La pollution des eaux constitue un grave problème dans les îles; elle tient à la mauvaise condition des puits

(6,9 en 1956). Le taux de mortalité infantile a été de 33,75 environ en 1956 contre 58,7 en 1954.

tandis que le taux de mortalité tend à décroître

(unique source d'eau de boisson en certains points pendant la saison sèche) et aux mesures insuffisantes de

394

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

salubrité prises dans l'aménagement des latrines et des installations d'évacuation des eaux usées. Bien que des progrès remarquables aient été accomplis depuis le début du siècle, les autorités de Tonga

ont pleinement conscience des améliorations qu'il leur reste à réaliser. Elles prévoient notamment un nouveau dispensaire à Vavaou, l'installation d'une léproserie à Tonga, ce qui permettrait de ne plus

recourir aux services des Iles Fidji, l'organisation d'un service infirmier de district, le développement des services de maternité et de chirurgie à l'Hôpital principal de Vaiola, l'acquisition pour l'hôpital de Niu'ui d'un matériel de radiologie, qui faciliterait la lutte antituberculeuse et une organisation plus rationnelle du Département de la Santé publique de Tonga, qui permettrait d'en étendre l'activité.

VIET-NAM Le Viet -Nam occupe la partie orientale de l'ancienne Indochine française. Son littoral, très étendu, est baigné par la mer de Chine méridionale. Aux termes d'un décret de 1949, le territoire était divisé en trois zones: nord, centre et sud, mais le nord

Situation sanitaire

et une partie du centre qui se trouve au nord du 17e parallèle en ont été séparés par l'Accord de Genève de 1954 et sont

Lorsque la Constitution de la République est entrée en vigueur en 1956, le Ministère de la Santé a été placé

sous l'autorité d'un Secrétaire d'Etat directement responsable devant le Président. Le Secrétaire d'Etat à la Santé a pour attributions : 1) la préparation et l'application des textes législatifs concernant les établissements et organismes sanitaires, l'exercice des professions médicales et paramédicales,

devenus le Nord Viet -Nam. Le Sud Viet -Nam (au sud du 17e parallèle) comprend une partie de la région centrale, la région sud du Viet -Nam, et la zone montagneuse du sud (pays montagnard du sud) qui relève maintenant directement du Gouvernement de la République. Le territoire vietnamien est, en majeure partie, montagneux,

mais il existe une étroite plaine côtière et, dans le sud, une plaine fertile occupe le delta du Mékong. La superficie totale est de 329 600 km2.

En 1954, la population de l'ensemble du pays a été évaluée à

26 000 000 de personnes, ce qui correspond à une densité de 79 habitants par kilomètre carré, 12 500 000 personnes vivaient au sud du 17e parallèle. La capitale, Saigon, a une population excédant 1 500 000 habitants. Dans l'ensemble, la population est en grande majorité de race vietnamienne, mais on rencontre dans les zones montagneuses et en particulier dans le pays montagnard du sud plusieurs autres types raciaux. Le pays tire ses principales ressources de l'agriculture, de la pêche et de l'exploitation des forêts. L'industrie s'est quelque peu développée dans l'ancienne région du nord et une tendance se manifeste dans cette direction à Saigon et dans ses environs.

de la pharmacie et de l'art dentaire; 2) le contrôle des pharmacies, des laboratoires d'hygiène, de bactériologie et d'analyses médicales, de la circulation et de l'utilisation des substances toxiques et des stupéfiants; 3) la lutte contre les maladies vénériennes, le cancer,

la tuberculose, la lèpre, le paludisme, le trachome et les épidémies;

4) la prophylaxie des maladies transmissibles et l'hygiène sociale;

L'économie du pays a gravement souffert de l'occupation japonaise et de la guerre civile. Le Gouvernement a annoncé, en 1954, un programme décennal de mise en valeur de l'industrie

5) la formation du personnel sanitaire auxiliaire et du personnel paramédical; 6) l'élaboration et la réalisation du plan national d'équipement sanitaire; 7) les relations avec la Croix -Rouge vietnamienne, la

et un plan triennal agricole dont la réalisation se poursuit à l'heure actuelle. Les produits principaux sont le riz et le caoutchouc, mais l'exploitation des forêts et la pêche prennent de l'importance. L'instruction publique générale est dispensée dans quelque 3200 écoles primaires, 230 écoles secondaires et 68 écoles techniques. L'Université de Saigon est gérée et dirigée par l'Etat. Le

Croix -Rouge Internationale, l'OMS et les congrès médicaux internationaux. Un Conseil national de la Santé a été créé en 1951 à titre d'organe consultatif pour toutes les questions concernant l'amélioration de la santé publique. A l'échelon national, le Secrétaire d'Etat est assisté d'un Directeur de Cabinet, d'un Directeur général de la Santé et des hôpitaux et d'un Directeur de l'Administration générale qui commande au personnel central.

personnel enseignant est pour les trois quarts vietnamien et pour le reste étranger. Les principaux ports sont Saigon et Tourane. En 1956, le réseau routier a atteint une longueur d'environ 14 500 km, dont 3000 à 3500 km sont goudronnés. Le réseau ferré a été remis

en état et il s'étend, du nord au sud, sur toute la longueur du territoire et comprend également un certain nombre de lignes latérales. L'aviation civile est exploitée depuis 1953 par une entreprise mixte dans laquelle l'Etat contrôle plus de 51 des actions. Il existe un aéroport international près de Saigon et quatre ou cinq autres aéroports pour le service intérieur.

En 1956, il n'existait pas encore de service statistique au Ministère de la Santé; toutefois, un bureau statistique central exploitait les renseignements démo-

graphiques et médicaux et l'on envisageait d'établir des services plus développés au Ministère de la Santé. Des hôpitaux de médecine générale et de chirurgie, ainsi que des établissements spécialisés, ont été créés

REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

395

dans les grandes villes et dans les capitales des provinces. A Saigon, l'hôpital populaire compte 375 lits et sert d'hôpital universitaire. Un hôpital pour enfants, d'une capacité de 260 lits, vient d'être créé. Extrêmement actif, il fonctionnait en 1956 avec une soixantaine de lits et son service de consultations externes recevait

l'hygiène de la maternité et de l'enfance au Viet -Nam

pour la réalisation duquel il a reçu une aide très efficace de la part de l'OMS et du FISE. Un bureau spécial a été créé pour lutter contre les insectes vecteurs et l'on diffuse les méthodes modernes de lutte contre le paludisme, la tuberculose et la lèpre. L'école nationale de biologie médicale dispose d'un service de laboratoire. Les études durent six ans à la Faculté de Médecine de l'Université de Saigon après une année préparatoire

300 enfants par jour. L'Hôpital Cho -Ráy servant également d'hôpital universitaire, compte 870 lits pour

les soins généraux et spéciaux. Les contagieux sont admis à l'Hôpital Choquan doté de 320 lits. L'Hôpital pour tuberculeux (anciennement Hôpital Président Thinh) a 400 lits. On trouve encore à Saigon deux grandes maternités et plusieurs autres établissements hospitaliers. En province, parmi les principales institutions, il y a

en physique, chimie et biologie. Au total, plus de 900 étudiants suivent les cours de la Faculté de Médecine et de Pharmacie. Il existe des écoles d'infirmières et de sages -femmes à Saigon et à Hué. Les grandes villes et la plupart des chefs -lieux de district ont l'eau courante et certaines disposent d'un réseau d'égouts assez satisfaisant. En outre, on déve-

lieu de signaler un hôpital psychiatrique de 1100 lits à Bien -Hoa et un grand nombre de centres généraux et spécialisés largement répartis dans le pays.

Le Ministère a créé trois centres spéciaux pour

loppe dans ces régions la construction et la pose de fosses septiques.

l'hygiène dentaire de Saigon. Il y a pénurie de dentistes

et certains praticiens, exerçant en clientèle, donnent

des soins à temps partiel, non seulement dans les hôpitaux, mais aussi dans les dispensaires.

L'Institut Pasteur de Saigon a fabriqué divers vaccins, y compris du BCG, et il est pourvu d'un laboratoire de la santé publique qui mène une lutte énergique contre la pollution des eaux. Au cours de ces dernières années, le Gouvernement

Jusqu'en 1954, dans le domaine de la protection maternelle et infantile, les progrès ont été lents, en raison du manque de personnel et de moyens financiers.

Les institutions d'assistance prénatale ne sont pas assez nombreuses, mais on commence à former des sages- femmes rurales sous la direction des médecins

fonctionnaires de province. Le Département de la Santé a élaboré en 1954 un vaste projet d'extension de

s'est spécialement préoccupé de la pénurie de logements. Dans les grandes villes les paillottes disparaissent peu à peu et sont remplacées par des maisons en béton. Le Gouvernement a entrepris la construction dans les villes et les chefs -lieux de province de logements à bon marché qu'il cède ensuite à la population sous forme de location- vente.

INDEX DES PAYS

Aden (Colonie et Protectorat), 325 Afghanistan, 219 Afrique -Equatoriale française, 103 Afrique -Occidentale française, 105 Alaska, 157 Allemagne, République fédérale d', 237

Equateur, 178 Espagne, 252 Etats -Unis d'Amérique, 179 Ethiopie, 333

Kenya (Colonie et Protectorat), 123 Laos, 371 Leeward (îles), 192 Liban, 340 Libéria, 125

Angola, 107 Antigua, 192 Antilles néerlandaises, 158 Arabie Saoudite, 326 Argentine, 159 Ascension, 139 Australie, 353 Autriche, 240 Bahama (îles), 161 Barbade, 162 Basutoland, 108 Bechuanaland, 110 Belgique, 242 Bermudes, 163 Birmanie, 220 Bolivie, 164 du Brésil, 166 Brunéi, 357 Bulgarie, 245 Cambodge, 358 Canada, 168 Cap -Vert (îles), 111 Ceylan, 222 Chili, 173

Fédération de Malaisie, 373 Fédération de Nigeria, 131 Fédération de Rhodésie et de Nyassaland, 115 Fidji, 363 Finlande, 254 France, 258

Libye, Royaume Uni de, 342 Luxembourg, 279

Gambie (Colonie et Protectorat), 117

Ghana, 120 Gibraltar, 262 Gilbert -et -Ellice (îles), 365 Grèce, 263 Grenade, 213

Macao, 372 Madagascar, 126 Malaisie, Fédération de, 373 Maroc, 281 Martinique, 182 Maurice (île et dépendances), 128 Mexique, 194 Monaco, 282 Mozambique, 129 Népal, 231 Nicaragua, 196

Guadeloupe, 182 Guam, 366 Guatemala, 184 Guinée portugaise, 122 Guyane britannique, 185 Guyane française, 182 Haïti, 187 Hawaii, 188 Honduras, 189 Honduras britannique, 190 Hong -Kong, 367 Hongrie, 266 Iles Vierges britanniques, 194 Iles Vierges des Etats -Unis d'Amérique, 212 Inde, 224 Inde portugaise, 226 Indonésie, 228 Irak, 334 Iran, 335 Irlande, 269 Islande, 273 Israël, 337 Italie, 276 Jamaïque, 191 Japon, 369

Nigeria, Fédération de, 131 Nioué, 375 Norvège, 283 Nouvelle -Calédonie et dépendances, 376

Nouvelle -Guinée néerlandaise, 377 Nouvelles- Hébrides, 378 Nouvelle -Zélande, 379

Nyassaland, Fédération de Rhodésie et de, 115 Ouganda, 134

Chine, République de, 359 Chypre, 327 Colombie, 174 Comores (îles), 112

Congo belge, 113 Cook (îles), 361 Corée, République de, 362 Costa Rica, 176 Côte française des Somalis, 345 Cuba, 177 Danemark, 247 Départements français d'Amérique, 182

Pakistan, 343 Panama, 198 Panama, Zone du Canal, 199 Papua et Nouvelle -Guinée, 380 Paraguay, 200 Pays -Bas, 286

Pérou, 201

Philippines, République des, 382 Pologne, 289 Polynésie française, 384 Porto Rico, 202 Portugal, 292 République Dominicaine, 204 République fédérale d'Allemagne, 237

Dominique, 212 Egypte, 330 El Salvador, 206

Jordanie, Royaume Hachémite de, 339

Réunion, 136

- 399 -

400

PREMIER RAPPORT SUR LA SITUATION SANITAIRE DANS LE MONDE

Rhodésie et Nyassaland, Fédération de, 115 Roumanie, 295 Royaume Hachémite de Jordanie, 339

Seychelles, 140 Sierra Leone, 141 Singapour, 389

Tristan da Cunha, 139 Tunisie, 348 Turquie, 312

Royaume -Uni de Grande -Bretagne

Somalie britannique, 143 Somalis, Côte française des, 345 Soudan, 346 Suède, 305 Suisse, 307 Surinam, 207 Swaziland, 144 Syrie, 347

Union des Républiques socialistes soviétiques, 315 Union Sud -Africaine, 149 Uruguay, 209 Venezuela, 210 Vierges (îles britanniques), 194 Vierges (îles des Etats -Unis d'Amérique), 212 Viet -Nam, 394

et d'Irlande du Nord, 298 Royaume -Uni de Libye, 342 Ruanda -Urundi, 137 Saint Christophe -Nevis -Anguilla, 193

Sainte -Hélène et dépendances, 138 Sainte -Lucie, 214 Saint -Vincent, 214 Salomon, Protectorat britannique

Tanganyika, 146 Tchécoslovaquie, 309

Territoire sous tutelle des îles du Pacifique, 391 Thazlande, 232 Timor portugais, 392 Togo, République autonome du, 147 Tokelau (îles), 392 Tonga, 393

des îles, 385 Salvador, El, 206 Samoa américain, 386 Samoa occidental, 387 São Tomé et Principe, 139 Sarawak, 388

Windward (îles), 212 Yémen, 350 Yougoslavie, 318

Trinité et Tobago, 208

Zanzibar, 152

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 31 декабря 1959 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения