WORLD HEALTH ORGANIZATION
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
COMITÉ RÉGIONAL Cinquante-quatrième session Manille (Philippines) 8-12 septembre 2003 Point 12 de l’ordre du jour provisoire
WPR/RC54/6 22 juillet 2003 ORIGINAL : ANGLAIS
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES, Y COMPRIS LE VIH/SIDA
Depuis la dernière session du Comité régional, trois faits marquants sont intervenus sur la scène internationale : la Coalition internationale pour l’accès aux traitements contre le VIH (CIAT) a été créée en décembre 2002 ; Le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme a approuvé en janvier 2003 une deuxième série de propositions de projets ; enfin, la Cinquante-sixième Assemblée mondiale de la Santé a adopté en mai 2003 la Stratégie mondiale du secteur de la santé contre le VIH/SIDA (Annexe 1). Si la prévalence du VIH demeure globalement faible dans la plupart des pays de la Région, certains d’entre eux font état d’épidémies de VIH concentrées dans des groupes de population à haut risque comme les professionnels du sexe et les consommateurs de drogues injectables. À ce stade, on ne peut écarter le risque d’une épidémie de plus grande ampleur. Les financements supplémentaires obtenus entre autres du Fonds mondial vont permettre aux pays de la région de : 1) renforcer les mesures de prévention primaire du VIH ; 2) pourvoir au bon fonctionnement des systèmes de surveillance de deuxième génération ; et 3) planifier ou mettre en oeuvre des programmes de prise en charge du VIH/SIDA axés notamment sur les thérapeutiques antirétrovirales. L’OMS continuera pour sa part d’aider les pays à : coordonner leurs plans d’action ; mobiliser et engager des ressources additionnelles ; améliorer l’analyse des données de surveillance épidémiologique ; étendre l’application des mesures de prévention les plus probantes, au moyen notamment d’un cadre stratégique qui s’appuierait sur une approche de la prévention du VIH/SIDA dans la Région fondée sur la réduction des méfaits chez les consommateurs de drogues injectables (Annexe 2) ; et améliorer la prise en charge du VIH/SIDA dans le cadre d’interventions visant notamment à améliorer l’accès aux médicaments antirétroviraux dans la Région (Annexe 3). Ce rapport annuel est présenté au Comité régional pour information et examen à sa Cinquante-quatrième session.
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1. SITUATION ACTUELLE
Le rapport intitulé Activité de l'OMS dans la Région du Pacifique occidental : 1er juillet 200230 juin 2003 (pp. 54 à 68) contient une analyse détaillée de la situation relative aux IST et au VIH/SIDA dans la Région. Depuis la Vingt-sixième session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies tenue à New York en juin 2001 et consacrée à la lutte contre le VIH/SIDA, les institutions spécialisées des Nations Unies, et en particulier l’OMS, oeuvrent en collaboration étroite avec leurs États Membres afin que la Déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA adoptée lors de la session extraordinaire se traduise par des mesures et des réalisations concrètes. En décembre 2002, la Coalition internationale pour l’accès aux traitements contre le VIH (CIAT) a été créée à Dakar (Sénégal) (Annexe 1). Le CIAT a pour mission première d’améliorer l’accès aux traitements contre le VIH des personnes atteintes du VIH/SIDA qui en ont besoin, mais aussi de promouvoir l’établissement de partenariats aux niveaux international, régional et national, en particulier dans les pays aux ressources limitées. Le CIAT sera l’un des instruments des efforts que déploiera l’OMS pour que 3 millions de personnes touchées par le VIH/SIDA dans les pays en développement aient accès à des thérapeutiques antirétrovirales d’ici 2005 et que les dispositions relatives au traitement du VIH/SIDA énoncées dans les Objectifs de développement du millénaire (ODM) soient appliquées. Le CIAT interviendra aussi à l’appui du Programme d’accès au traitement de la Banque mondiale et d’autres initiatives publiques ou privées visant le même objectif. Les partenaires du CIAT (associations de personnes atteintes du VIH/SIDA, organisations communautaires, organisations non gouvernementales, sociétés privées, fondations, établissements universitaires, gouvernements et organisations multilatérales, dont l’OMS) conviennent qu’il faudra apporter des changements importants au mode de fonctionnement des diverses organisations concernées avant de pouvoir améliorer l’accessibilité économique et la disponibilité des traitements contre le VIH et en généraliser l’application. Le CIAT aura quatre principales fonctions : 1) promouvoir l’échange d’information entre les nombreux intervenants intéressés ; 2) élaborer des programmes conjoints de traitement du VIH/SIDA ; 3) concevoir les moyens d’action et les outils techniques nécessaires ; 4) sensibiliser l’opinion, à l’appui des interventions individuelles ou communes des divers partenaires de la Coalition.
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En janvier 2003, lors de l’examen de la deuxième série de demandes de financement présentées au Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, trois propositions axées sur le VIH/SIDA et présentées respectivement par le Cambodge, la Mongolie et un groupe de 11 pays insulaires du Pacifique ont été retenues. Si on y ajoute les financements déjà octroyés au Cambodge, à la République démocratique populaire lao et au Viet Nam au titre de la première tranche de financement, le montant de l’aide accordée par le Fonds mondial à la région du Pacifique occidental aux fins de projets intéressant le VIH/SIDA s’élève au total à $53,5 millions. Le fort taux de succès des propositions émanant des pays de la Région est dû en grande partie aux excellentes relations et à la collaboration étroite qui se sont instaurées entre les pays membres, l’ONUSIDA et l’OMS. En mai 2003, la Cinquante-sixième Assemblée mondiale de la Santé a adopté la Stratégie mondiale du secteur de la santé contre le VIH/SIDA, qui couvre la période 2003-2007. Cette stratégie a pour objet d’insuffler un nouvel élan aux interventions engagées par les pays contre l’épidémie et confirmera le rôle moteur de l’OMS en matière de soutien technique, à l’appui de la lutte que les systèmes de santé mènent contre le VIH/SIDA (Annexe 2). Plusieurs faits marquants sont intervenus récemment dans la région : 1. Grâce à la poursuite des activités axées sur la mise en oeuvre de systèmes de surveillance du VIH de deuxième génération1, la qualité, l’analyse et l’exploitation des données épidémiologiques se sont améliorées. Outre le suivi de l’épidémie, ces données ont également permis d’organiser la riposte contre le virus et d’en mesurer l’impact. Elles ont par ailleurs mis en évidence les faits suivants : • À la fin de 2002, le nombre de porteurs du VIH dans la Région était estimé à au moins 1,2 million, bien qu’à l’échelle régionale le taux de prévalence de la maladie demeure faible. • Au Cambodge, pays d’Asie dans lequel on enregistre le plus fort taux de prévalence du VIH et où l’épidémie s’est généralisée, il est encourageant de constater que la prévalence de la maladie a reculé dans certains groupes vulnérables. Ces résultats pourraient être le fruit des actions de prévention bien ciblées menées dans le pays.
1
Les « systèmes de surveillance de deuxième génération » ont pour objet d’intégrer les données recueillies dans le cadre des campagnes de surveillance biologique et comportementale afin d’améliorer la qualité des informations tirées des données de surveillance. Ces systèmes permettent de mieux cibler les activités de surveillance et les interventions et facilitent le suivi et l’évaluation de l’impact des interventions.
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•
Les forts taux de transmission du VIH relevés dans certaines zones expliquent l’augmentation de la prévalence du VIH observée dans plusieurs pays parmi les groupes les plus exposés au risque d’infection (professionnels du sexe et leurs clients, consommateurs de drogues injectables, entre autres exemples). C’est le cas notamment en Chine, en Malaisie, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et au Viet Nam. En PapouasieNouvelle-Guinée, l’épidémie risque de se généraliser.
•
Dans d’autres pays, on enregistre des taux de prévalence du VIH stables (Philippines) ou faibles (République démocratique populaire lao, Mongolie, pays insulaires du Pacifique). Certains pays n’ont encore recensé aucun cas avéré de VIH/SIDA à ce jour (c’est le cas aux Îles Cook, à Niue et à Tokelau).
•
Le nombre de cas d’infections sexuellement transmissibles est toujours aussi élevé, et en progression constante, en particulier parmi les jeunes adultes, ce qui semble indiquer que les comportements sexuels à risque gagnent toujours du terrain dans certains pays, notamment en Mongolie, aux Philippines et dans plusieurs pays insulaires du Pacifique.
•
Le nombre de malades du SIDA continue d’augmenter rapidement au Cambodge, en Chine, en Malaisie, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et au Viet Nam. Selon les prévisions, le nombre de décès dus à la maladie enregistrés annuellement dans la région devrait encore augmenter et passer à 130 000 d’ici 2005.
2.
On s’accorde de plus en plus largement à reconnaître que les stratégies de réduction de méfaits sont nécessaires et payantes (Annexe 3). Le Bureau régional du Pacifique occidental, en collaboration avec le Siège de l’OMS et la Région de l’Asie du Sud-Est, a élaboré un cadre stratégique pour une approche de la prévention du VIH/SIDA chez les consommateurs de drogues injectables d’Asie fondée sur la réduction des méfaits. Les stratégies de ce type font l’objet d’une utilisation grandissante dans les pays où la transmission du virus s’opère principalement par le biais des aiguilles et des seringues que s’échangent les toxicomanes (on citera entre autres exemples, la Chine, la Malaisie et le Viet Nam). Toutefois, elles ne sont encore appliquées qu’à petite échelle ou dans le cadre de projets pilotes.
3.
Des actions de promotion du préservatif ciblant certains groupes vulnérables ont été entreprises dans les pays les plus durement touchés par l’épidémie, mais aussi dans des pays dans lesquels la prévalence du VIH est encore faible (notamment en République démocratique populaire lao et en Mongolie). Dans certains pays, le taux d’utilisation du préservatif augmente dans des proportions considérables parmi les individus fortement exposés au risque d’infection.
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4.
Des partenariats plus constructifs regroupant les gouvernements, les institutions spécialisées des Nations Unies, les organismes bilatéraux et multilatéraux et les organisations non gouvernementales (ONG) ont été forgés. Ces partenariats contribuent à renforcer l’appui dont bénéficient les efforts de prévention et de prise en charge des IST, du VIH et du SIDA.
2. ENJEUX
1.
La « faible prévalence du VIH » enregistrée dans le Pacifique occidental pourrait conduire à une certaine négligence à l’égard de la maladie. Or, la Région compte plusieurs pays très peuplés et le faible taux de prévalence relevé à l’échelle de la Région pourrait en fait masquer de nombreux cas d’infection ainsi que les lourdes conséquences humaines de la maladie.
2.
De plus, compte tenu de l’augmentation des niveaux d’infection enregistrés dans certains pays parmi les groupes les plus vulnérables, l’épidémie pourrait s’étendre à l’ensemble de la population, ce qui renforcerait considérablement le risque de voir des épidémies plus graves se produire à l’avenir dans la Région. Il convient par conséquent de poursuivre et d’intensifier les efforts axés sur les groupes les plus exposés au risque d’infection, dans le cadre d’interventions de grande envergure ayant déjà fait la preuve de leur efficacité.
3.
Si la prévalence du VIH est déjà particulièrement élevée dans certains groupes de consommateurs de drogues injectables, il n’est peut-être pas encore trop tard pour prévenir des épidémies de VIH de grande ampleur. Les enquêtes réalisées en Chine, en Malaisie et au Viet Nam montrent à cet égard que le pourcentage de professionnels du sexe qui s’injectent des drogues progresse dans les trois pays. Les données recueillies indiquent par ailleurs que cette situation facilite la propagation du VIH au sein de la population dans son ensemble. Des interventions à grande échelle visant à lutter contre la pratique qui consiste à échanger des aiguilles et des seringues s’imposent donc de toute urgence.
4.
Face à l’augmentation du nombre de malades du SIDA, il est indispensable d’engager des interventions plus volontaristes afin de réduire le fardeau que la maladie représente pour les individus infectés, leurs familles, la collectivité et les services de santé locaux. Il convient notamment de faciliter l’accès aux traitements antirétroviraux et d’en garantir l’utilisation rationnelle dans les établissements de soins dotés de services de dépistage du VIH et de conseil, dans le cadre de programmes complets de prise en charge du VIH/SIDA. Les pays sont invités à appuyer l’action que mène l’OMS en faveur d’une plus large application des thérapeutiques
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antirétrovirales dans la Région, et à s’associer aux initiatives comme la réunion de consultation sur l’accélération de l’accès aux traitements antirétroviraux dans le cadre de la prise en charge globale du VIH/SIDA dans la Région du Pacifique occidental, qui s’est tenue en janvier 2003 (Annexe 4).
3. ACTIONS PROPOSEES
Les mesures préconisées ci-dessous sont présentées pour examen aux États Membres : 1. Renforcer l’engagement politique en faveur de la réduction de la transmission des IST et du VIH. La promotion de l’usage systématique du préservatif et les stratégies de réduction des méfaits liés à la consommation de drogues injectables ne peuvent être efficaces que si elles s’appuient sur un soutien vigoureux aux plans national, local et communautaire. 2. Intensifier la prévention en ciblant les individus les plus vulnérables et en prêtant une attention particulière à la promotion du préservatif, au renforcement des services destinés aux professionnels du sexe et à la mise en oeuvre de programmes de réduction des méfaits visant les utilisateurs de drogues injectables. 3. Renforcer la surveillance afin d’axer les interventions sur les sujets les plus exposés au risque d’infection, de sorte que toute évolution des modes de transmission du VIH puisse être détectée dès les tout premiers stades et que l’impact des programmes de prévention et de soins soient suivis de plus près. 4. Améliorer la prise en charge du VIH/SIDA et notamment : a) élaborer des plans stratégiques nationaux de prise en charge du VIH/SIDA ; b) formuler des politiques relatives à la distribution de médicaments liés au traitement du VIH/SIDA (y compris les thérapeutiques antirétrovirales) ; c) établir des directives applicables au traitement et à la prise en charge globale, au plan clinique, du VIH/SIDA ; d) dispenser des soins et fournir un soutien aux personnes vivant avec le VIH/SIDA, en milieu communautaire et dans les établissements de soins.
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WPR/RC54/6 page 11 ANNEXE 2
CADRE STRATEGIQUE POUR UNE APPROCHE DE LA PREVENTION DU VIH/SIDA DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL FONDEE SUR LA REDUCTION DES MEFAITS CHEZ LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES
Table des matières 1. INTRODUCTION ...................................................................................................... 1.1 1.2 2. But et objectifs du cadre stratégique ................................................................. Qu’est-ce que la réduction des méfaits ? ........................................................... 12 13 13 14 14
CONTEXTE GENERAL ........................................................................................... 2.1 2.2 Épidémiologie du VIH et de l’usage des drogues ............................................
Réduction de la charge de morbidité due au VIH chez les consommateurs de drogues injectables ......................................................................................................... 15 18 19 19 20
3. 4.
PRINCIPES DIRECTEURS ...................................................................................... CADRE STRATEGIQUE REGIONAL .................................................................... 4.1 4.2 Surveillance du VIH ......................................................................................... Prévention de l’infection par le VIH ................................................................
WPR/RC54/6 page 12 Annexe 2 CADRE STRATEGIQUE POUR UNE APPROCHE DE LA PREVENTION DU VIH/SIDA DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL FONDEE SUR LA REDUCTION DES MEFAITS CHEZ LES CONSOMMATEURS DE DROGUES INJECTABLES 1. INTRODUCTION
Partout dans le monde, l’usage des drogues, et plus particulièrement des drogues injectables, est actuellement en pleine recrudescence. Les conditions sociales et culturelles qui entraînent ou favorisent des comportements dangereux chez les toxicomanes peuvent avoir des répercussions dévastatrices sur la propagation du VIH. C’est déjà le cas dans de nombreuses régions du monde, et notamment dans le Pacifique occidental, où la transmission du virus par voie sanguine, par le biais du matériel d’injection que s’échangent les consommateurs de drogues, a entraîné une forte augmentation des taux d’infection par le VIH. La transmission du VIH par voie sanguine a pris des proportions considérables dans les Régions de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique, notamment en Chine, en Indonésie, en Malaisie, au Myanmar, au Népal et au Viet Nam. Lors de la « Réunion bi-régionale sur la réduction des méfaits liés à l’usage des drogues injectables » en Chine, en Indonésie, au Myanmar et au Viet Nam1,les pays participants ont fait état de taux de prévalence du VIH élevés et en constante progression et d’une augmentation avérée de l’usage de drogues injectables. Dans ces pays, la propagation du VIH par le biais d’aiguilles et de seringues contaminées et le risque potentiel lié à une propagation secondaire du virus sont particulièrement préoccupants. D’autres pays s’inquiètent de la menace potentielle que représente ce mode de transmission qui risque d’aggraver le problème lié au VIH ou de réduire à néant les progrès réalisés dans la lutte contre d’autres modes de transmission. Conscient de la nécessité pour les pays d’Asie de se doter des stratégies nationales intégrées tenant compte de tous les modes de transmission possibles, les Bureaux régionaux de l’OMS pour l’Asie du Sud-Est et le Pacifique occidental ont entrepris d’élaborer conjointement une approche birégionale de la prévention du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables. Des efforts importants ont été déployés pour mettre en oeuvre dans ces deux régions des mesures de réduction des méfaits liés à la consommation de drogues injectables. Toutefois, les projets engagés à ce jour étaient pour la plupart d’envergure limitée. Pour encourager les pays à élargir la portée de leurs interventions, l’OMS va élaborer un plan stratégique birégional qui aura pour objet de
1
Bi-Regional Partners Meeting on Harm Reduction among Injecting Drug Users in China, Indonesia, Myanmar and Viet Nam, Hanoï, Viet Nam, 7-9 octobre 2002. Le rapport de la réunion peut être demandé à l’adresse suivante : manuelm@wpro.who.int.
WPR/RC54/6 page 13 Annexe 2 faciliter la formulation de plans de travail nationaux pour la réduction des méfaits liés à la propagation du VIH par le biais d’aiguilles et de seringues infectées. 1.1 But et objectifs du cadre stratégique.
But Réduire le poids de la morbidité dû au VIH/SIDA parmi les consommateurs de drogues injectables des Régions OMS de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Objectifs • Obtenir dans les deux régions un appui politique de haut niveau en faveur d’une riposte stratégique fondée sur la réduction des méfaits. • Réduire dans les deux régions l’incidence de la transmission du VIH due à l’échange entre toxicomanes d’aiguilles et de seringues souillées.
Il est clair que ce cadre d’intervention et le plan stratégique qui doit l’accompagner ne tiennent compte que d’une seule des composantes de la lutte contre le VIH, celle qui intéresse les toxicomanes. La gestion globale du problème suppose des actions de prévention et d’éducation axées sur l’ensemble des modes de transmission de la maladie, ainsi que des mesures de traitement et de prise en charge. Le traitement et la prise en charge du VIH constituent en eux-mêmes des mesures de prévention efficaces, puisqu’ils peuvent s’accompagner d’actions de prévention et d’éducation. Les traitements entraînant une diminution de la charge virale contribuent aussi à réduire le risque de transmission. Enfin, la surveillance constitue également un élément essentiel des stratégies globales de lutte contre la maladie. 1.2 Qu’est-ce que la réduction des méfaits? La réduction des méfaits consiste à mener des actions de santé publique fondées sur des bases factuelles pour prévenir ou réduire les effets sanitaires néfastes de l’échange d’aiguilles et de seringues et d’améliorer l’état de santé et la situation sociale des sujets les plus exposés. On entend par stratégie de réduction des méfaits un ensemble d’interventions visant à réduire les conséquences préjudiciables de l’usage de drogues injectables, tant pour les individus que pour la collectivité.
WPR/RC54/6 page 14 Annexe 2 L’approche fondée sur la réduction des méfaits a montré qu’elle pouvait contribuer efficacement à réduire la propagation du VIH par le biais d’aiguilles et de seringues contaminées et bénéficie à ce titre de l’appui des institutions spécialisées des Nations Unies. Toutefois, l’expression « réduction des méfaits » est devenue difficile à manier dans la mesure où elle recouvre des sens différents selon les personnes qui l’utilisent. Il importe par ailleurs de noter que la réduction des méfaits n’est pas une démarche exclusive et qu’elle doit être associée à d’autres approches de la toxicomanie ; elle s’appuie d’ailleurs sur un certain nombre de stratégies communes aux approches traditionnelles de l’usage des drogues, notamment celles axées sur la réduction de l’offre et de la demande de drogues.
2.
CONTEXTE GENERAL
2.1
Épidémiologie du VIH et de l’usage des drogues Sur les 40 millions de personnes atteintes du VIH/SIDA recensées dans le monde à la fin de
2001, 28,1 millions (70 %) vivaient en Afrique subsaharienne et 7,1 millions (18 %) en Asie. Les pays à faibles revenus et à revenus intermédiaires, où vivent 95 % des individus touchés par le VIH/SIDA, supportent une part écrasante du fardeau de la maladie. La transmission sexuelle, et essentiellement hétérosexuelle, du virus demeure le principal vecteur de l’épidémie de VIH/SIDA. On estime à 1,07 million le nombre d’adultes et d’enfants infectés par le VIH au cours de la seule année 2001. Chez les sujets adultes, la contamination par voie sanguine des toxicomanes utilisant du matériel d’injection infecté est le principal mode de transmission de la maladie dans quatre des pays d’Asie les plus touchés, et le deuxième dans trois autres pays. En Chine, en Inde, en Indonésie, en Malaisie, au Myanmar, au Népal, en Thaïlande et au Viet Nam, l’infection par le VIH a pris des proportions épidémiques parmi les consommateurs de drogues injectables.
WPR/RC54/6 page 15 Annexe 2 Figure 1. Épidémie de VIH chez les consommateurs de drogues injectables d’Asie Pourcentage de séropositivité
80 70 60 50 40
Myanmar
Manipur, Inde
Thaïlande Yunnan, Chine Malaisie
30 20 10 0 Année
Viet Nam
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2.2 Réduction de la charge de morbidité due au VIH chez les consommateurs de drogues injectables Les mesures préconisées pour lutter contre la transmission du VIH chez les consommateurs de drogues injectables sont énoncées dans quatre documents clés : La Déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA de l’Assemblée générale des Nations Unies, le document intitulé Prévention de la transmission du VIH chez les toxicomanes dans lequel est exposé la position des Nations Unies ; la Stratégie mondiale du secteur de la santé contre le VIH/SIDA pour la période 2003-2007 adoptée par l’OMS ; et le Programme de travail 2002-2005 sur le VIH/SIDA de l’Association des Nations de l’Asie du Sud-Est (ANASE). Tous ces documents insistent sur la nécessité d’engager un programme global de prévention qui s’appuierait sur la méthode de la réduction des méfaits. La démarche retenue pour faire face à la propagation du VIH par le biais de seringues et d’aiguilles infectées passe par la sensibilisation, l’information et l’éducation du public, l’accès aux moyens de prévention (préservatifs et lubrifiants, aiguilles et seringues, matériel de nettoyage), le recours volontaire aux services de dépistage anonyme du VIH et de conseil, la mise en place d’une gamme complète de soins et de traitements et l’orientation des malades vers les formules répondant le mieux à leurs besoins.
WPR/RC54/6 page 16 Annexe 2 Action de l’OMS Les bureaux régionaux de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental sont conscients de la nécessité de promouvoir l’adoption, à l’échelle nationale, de mesures efficaces de prévention de la propagation du VIH. Les programmes de lutte contre le VIH/SIDA qui seront lancés dans les deux régions définiront les orientations à suivre au plan national. Ils s’appuieront à cette fin sur le cadre stratégique birégional pour la réduction des méfaits liés au VIH et à la consommation de drogues injectables et encourageront la mise en oeuvre d’interventions intersectorielles de portée nationale, en collaboration avec tous les partenaires concernés. Les données disponibles indiquent que la propagation du VIH par le biais des aiguilles et des seringues que s’échangent les toxicomanes est un phénomène maîtrisable. Pourtant, les mesures prises en la matière n’ont pas toujours été conçues et mises en oeuvre avec autant d’efficacité que dans le cas d’autres modes de transmission. Les raisons en sont sans doute complexes et face à de telles situations, l’OMS peut favoriser et appuyer l’élaboration de mesures mieux adaptées. Partenaires des interventions régionales Parmi les organisations et institutions susceptibles de s’associer à des interventions de portée régionale figurent notamment : • Les institutions spécialisées et les programmes des Nations Unies, en particulier l’Office des Nations Unies contre la drogue et le crime (ONUDC), Le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) ; • Les organismes et programmes régionaux, et notamment le Groupe Régional des Nations Unies sur les drogues et la vulnérabilité aux VIH, l’ANASE, le Projet régional de AusAID sur le VIH/SIDA (ARHP) et le Réseau asiatique de Réduction des risques (AHRN) ; • Les organismes internationaux, y compris les organisations non gouvernementales, Family Health International (FHI) et le Programme mondial de lutte contre le SIDA des Centres de lutte contre la maladie (CDC) ; • Les organismes de financement, et notamment l’Agence australienne de développement international (AusAID), le ministère britannique du Développement (DFID) et l’Agence américaine de développement international (USAID).
WPR/RC54/6 page 17 Annexe 2 Réunion birégionale sur la réduction des méfaits liés à l’usage des drogues injectables Conscients de la nécessité de renforcer les mesures d’intervention et la collaboration dans ce domaine, l’OMS a organisé une réunion birégionale sur la réduction des méfaits liés à l’usage des drogues injectables en Chine, au Myanmar, en Indonésie et au Viet Nam, qui s’est tenue en octobre 2002. Les principales recommandations adoptées à l’issue des travaux se présentent comme suit : • Que les pays concernés soient appelés à prendre de toute urgence les mesures qui s’imposent pour prévenir et réduire la propagation de l’épidémie de VIH parmi les consommateurs de drogues injectables, en adoptant à cette fin des mesures de réduction des méfaits ; • Que soient appliquées les directives OMS contenues dans les documents ci-dessous : • Advocacy guide for effective HIV prevention among injecting drug users (Guide de sensibilisation à la prévention efficace du VIH chez les consommateurs de drogues injectables) ; • Training guide for HIV prevention outreach to injecting drug users (Guide de formation à l’élargissement des mesures de prévention du VIH aux consommateurs de drogues injectables) ; • Policy and programme development guide for HIV prevention and care among injecting drug users (Guide d’élaboration des politiques et programmes de prévention et de prise en charge du VIH chez les consommateurs de drogues injectables) ; • Technical guide to rapid assessment and response (Guide de formation à l’évaluation et à l’intervention rapides) ; • Second generation surveillance for HIV: compilation of basic materials (UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS and STI Surveillance) (Systèmes de surveillance du VIH de deuxième génération : recueil de documents de base (Groupe de travail ONUSIDA/OMS sur la surveillance mondiale du VIH/SIDA et des IST). • Qu’un groupe régional de contact soit constitué. Il oeuvrerait, dans la mesure du possible, en collaboration avec, et par le biais des mécanismes existants, et serait chargé de faciliter l’adaptation et l’application des directives, de structurer et d’organiser les réseaux nationaux et les relations entre les divers partenaires nationaux, de promouvoir plus activement les objectifs
WPR/RC54/6 page 18 Annexe 2 visés à l’occasion de conférences régionales et internationales, de débats et de réunions, y compris au sein des groupes thématiques de discussion des Nations Unies mis en place dans les pays concernés. • • Que les questions relatives à la transmission transfrontière de la maladie soient examinées. Que les actions de formation interpays soient axées à titre prioritaire sur la renforcement des capacités et que des centres régionaux de documentation dotés des moyens nécessaires à la formation de consultants nationaux et locaux soient créés.
3.
PRINCIPES DIRECTEURS
• •
L’OMS a un rôle important à jouer dans la lutte contre le VIH/SIDA. L’approche basée sur la réduction des méfaits est la plus efficace pour prévenir la transmission du VIH/SIDA par les aiguilles et les seringues contaminées.
•
Une démarche multisectorielle faisant intervenir les divers ministères chargés de la lutte contre l’usage illicite des drogues serait particulièrement efficace.
•
Les programmes de lutte contre l’usage illicite des drogues, et notamment contre l’usage des drogues injectables et la pharmacodépendance, doivent tenir compte des conséquences sanitaires et sociales de la propagation du VIH parmi les consommateurs de drogues injectables et des mesures de natures à l’enrayer.
•
Les représentants des consommateurs de drogues injectables devraient être associés à la planification, à la mise en oeuvre et au suivi des initiatives axées sur la réduction des méfaits. Il convient par ailleurs d’apprécier à sa juste valeur l’intérêt que présente l’éducation par les pairs. Cette approche compte parmi les principales composantes des méthodes les plus efficaces de lutte contre la transmission du VIH/SIDA parmi les consommateurs de drogues injectables et doit à ce titre être vigoureusement encouragée.
•
Le cadre stratégique doit tenir compte des différents contextes épidémiologiques, sociologiques et culturels qui existent en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental.
WPR/RC54/6 page 19 Annexe 2 4. CADRE STRATEGIQUE REGIONAL
Pour répondre à la nécessité de réduire la prévalence et l’incidence de la transmission du VIH par les aiguilles et seringues infectées, le cadre stratégique birégional prévoit la mise en oeuvre d’un programme d’action assorti d’un calendrier et d’un plan de gestion et s’articulant autour des grands axes suivants : • surveillance du VIH chez les toxicomanes dans le cadre des systèmes mondiaux de surveillance de deuxième génération ; • actions de prévention et d’éducation à l’intention des consommateurs de drogues et de tous les individus exposés au risque d’infection ; • • • 4.1 traitement et prise en charge des sujets séropositifs ; traitement et prise en charge des personnes pharmacodépendantes ; suivi et évaluation. Surveillance du VIH La disponibilité de données fiables est un des aspects majeurs des programmes d’intervention, quelle qu’en soit la nature. Les mesures de surveillance du VIH et de l’usage illicite des drogues répondent aux objectifs suivants : • suivre l’impact du VIH parmi les consommateurs de drogues injectables et rendre compte de la situation ; • mettre en évidence les répercussions considérables de l’usage des drogues injectables sur la propagation de l’épidémie de VIH ; • réunir des informations aux fins des actions de sensibilisation, des décisions sur les politiques à mener, de la planification des programmes d’intervention et de l’élaboration d’indicateurs de performance ; • suivre l’impact des programmes nationaux et de l’action qu’ils mènent conjointement et rendre compte de la situation.
WPR/RC54/6 page 20 Annexe 2 4.2 Prévention de l’infection par le VIH On peut prévenir la transmission du VIH en associant, selon la combinaison appropriée, les diverses mesures suivantes : • • activités de prévention, d’information et d’éducation relatives au VIH ; accès aux moyens de prévention (préservatifs et lubrifiants, aiguilles et seringues, matériel de nettoyage) ; • • services de dépistage volontaire et anonyme du VIH et de conseil ; diversification des modalités de prise en charge et de traitement et orientation des patients vers les formules les mieux adaptées à leurs besoins. Les efforts de prévention de la transmission du VIH sont particulièrement efficaces lorsqu’ils reposent sur : • des partenariats, à tous les niveaux, et une collaboration intersectorielle entre les ministères et services dont les activités ciblent d’une manière ou d’une autres les utilisateurs de drogues injectables. La mise en place de ces partenariats doit être un objectif stratégique ; • des politiques de santé publique et des services de santé adaptés. Le secteur de la santé doit notamment s’associer aux actions que mènent les pouvoirs publics dans le domaine de la prise en charge et du traitement des pharmacodépendances ; • un contexte politique et social favorable. La réorientation des services existants et la création de nouveaux services est un processus parfois complexe et difficile qui exige une réelle volonté politique et le soutien des responsables politiques nationaux. Il convient d’organiser des campagnes de sensibilisation et d’éducation du public pour créer un climat propice à ce processus ; • l’appui de la collectivité et le renforcement des capacités communautaires. Il faut donner aux communautés touchées par le VIH et la toxicomanie les moyens de se prendre en charge et d’apporter leurs propres solutions aux problèmes liés au VIH et à la consommation de drogues, en leur communiquant les connaissances nécessaires et en les associant au processus décisionnel ;
WPR/RC54/6 page 21 Annexe 2 • la capacité des individus à se protéger et à protéger les autres, qui passe principalement par l’information et l’éducation sanitaires et l’amélioration de l’accès aux moyens de prévention. L’existence d’un environnement social et culturel porteur qui encourage et favorise la prise de décision peut aussi y contribuer fortement. Les mesures de prévention du VIH s’avèrent particulièrement efficaces lorsqu’elles s’appuient sur des activités de dimension nationale, provinciale et locale regroupant l’ensemble des secteurs compétents, et notamment : • • • • • • le secteur de la santé ; les administrations chargées de la sécurité publique ; les organismes de protection sociale ; la justice ; les organismes chargés de la lutte contre l’usage des drogues ; et les organisations internationales, régionales et non gouvernementales.
WPR/RC54/6 page 22
WPR/RC54/6 page 23 Annexe 3
AMELIORATION DE L’ACCES AUX TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX DANS LE CADRE DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DU VIH/SIDA DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Table des matières RESUME ANALYTIQUE ......................................................................................... 1. 2. CONTEXTE MONDIAL ET REGIONAL ................................................................ PLANIFICATION ET MISE EN OEUVRE DE LA PRISE EN CHARGE DU VIH/SIDA DANS LE PACIFIQUE OCCIDENTAL ................................................................... 2.1 2.2 2.3 3. 24 25 26
Cadre régional de planification et de mise en oeuvre de la prise en charge du VIH/SIDA ........................................................................................................................... 26 Stratégies complémentaires relatives à la prise en charge du VIH/SIDA au niveau local ........................................................................................................................... 30 Environnements favorables et mesures d’accompagnement ............................ 30 31 31 33 34 35 37 37 38 39 40
INTERVENTIONS NATIONALES .......................................................................... 3.1 3.2 3.3 3.4 Cambodge ......................................................................................................... Chine ................................................................................................................ Papouasie-Nouvelle-Guinée ............................................................................. Viet Nam ..........................................................................................................
4.
AMELIORATION DE L’ACCES AUX TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX ........................................................................................................................... 4.1 4.2 4.3 4.4 Cambodge ......................................................................................................... Chine ................................................................................................................ Papouasie-Nouvelle-Guinée ............................................................................ Viet Nam ..........................................................................................................
WPR/RC54/6 page 24 Annexe 3
AMELIORATION DE L’ACCES AUX TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX DANS LE CADRE DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DU VIH/SIDA DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Rapport de la réunion de consultation tenue à Manille (Philippines) les 28 et 29 janvier 2003
RESUME ANALYTIQUE Pour faire face à l’accroissement rapide des besoins observés dans le Pacifique occidental (en particulier au Cambodge, en Chine, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et au Viet Nam) dans le domaine de la prise en charge du VIH/SIDA, des cadres nationaux d’intervention et des directives applicables à la prise en charge globale du VIH/SIDA sont en cours d’élaboration. À ce jour, plusieurs projets pilotes d’envergure limitée ont déjà été engagés. Il convient toutefois d’accélérer la mise en oeuvre de ces activités et d’accorder une attention particulière au renforcement des capacités nécessaires à l’administration des médicaments antirétroviraux, dont la disponibilité s’améliore constamment dans les pays en développement. Dans les prochaines années, les pays de la région confrontés à de nombreux cas de SIDA recevront ou investiront des ressources financières considérables aux fins de la prise en charge du VIH/SIDA et notamment du financement des traitements antirétroviraux. Au plan mondial, la Déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA adoptée en 2001 à l’occasion de la Vingt-sixième session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies1 et la Coalition internationale pour l’accès aux traitements contre le VIH (CIAT) ont défini un certain nombre d’objectifs, parmi lesquels la distribution de médicaments antirétroviraux à 3 millions de personnes d’ici 2005. Dans le droit fil des activités menées à l’échelle mondiale pour accélérer l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays en développement, le Bureau régional du Pacifique occidental de l’OMS a organisé en janvier 2003 une réunion de consultation informelle qui répondait aux objectifs suivants :
1
Déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA, Nations Unies, juin 2001
WPR/RC54/6 page 25 Annexe 3
1)
confronter les expériences du Cambodge, de la Chine, de la Papouasie-Nouvelle-Guinée et du Viet Nam dans le domaine de la prise en charge du VIH/SIDA et notamment des traitements antirétroviraux ;
2)
recenser les principaux problèmes liés à l’élaboration et à la mise en oeuvre de plans d’action nationaux sur la prise en charge globale du VIH/SIDA et les traitements antirétroviraux. La réunion s’est déroulée sur trois jours. Durant la première journée, les participants ont pris
connaissance d’informations d’ordre général sur la prise en charge globale du VIH/SIDA et en particulier sur l’accélération de l’accès aux traitements antirétroviraux. Les représentants des pays participants ont ensuite présenté des exposés nationaux. La deuxième journée a été consacrée à l’examen des questions relatives à la planification, à la mise en oeuvre et à l’élargissement de la prise en charge du VIH/SIDA, notamment en ce qui concerne les médicaments antirétroviraux. Le dernier jour, les discussions se sont concentrées sur les mesures à prendre pour améliorer l’accès aux traitements antirétroviraux.
1.
CONTEXTE MONDIAL ET RÉGIONAL
Durant les travaux, les points ci-dessous ont été présentés et débattus : • rapports techniques actualisés sur les traitements antirétroviraux disponibles dans les pays en développement ; • faits récemment intervenus à l’échelle mondiale dans le domaine de la prise en charge du VIH/SIDA et des traitements antirétroviraux ; • renforcement de la participation des personnes atteintes du VIH/SIDA à la prise en charge du VIH/SIDA ;
WPR/RC54/6 page 26 Annexe 3 • conclusions de la Table ronde internationale sur l’amélioration de l’accès aux traitements contre le VIH dans les pays aux ressources limitées, organisée à Canberra (Australie) en septembre 2002 ; • expérience du nord de la Thaïlande.
2.
PLANIFICATION ET MISE EN OEUVRE DE LA PRISE EN CHARGE DU VIH/SIDA DANS LE PACIFIQUE OCCIDENTAL
2.1
Cadre régional de planification et de mise en oeuvre de la prise en charge du VIH/SIDA Un projet de cadre régional a été présenté. Les participants ont estimé que les stratégies ci-
dessous pouvaient être appliquées à l’échelle locale dans la plupart des pays confrontés à de lourdes difficultés en matière de prise en charge du VIH/SIDA. 1) Mise en place de partenariats entre les services de santé publique, les services médicaux, les
groupes d’entraide et les organisations non gouvernementales/communautaires au niveau intermédiaire (création de structures d’accueil de jour) Ces partenariats seront axés sur la prestation de soins, la prise en charge des cas, le renforcement des capacités et la coordination des interventions aux échelons intermédiaires du système de santé. Ils seront dirigés par des équipes de prise en charge du VIH ou des coordonnateurs. Ces partenariats pourront prendre la forme de centres d’accueil de jour ou de toute autre structure de même type, ce qui permettra aux personnes atteintes du VIH/SIDA de se rencontrer régulièrement et en toute liberté pour prendre part à des activités encadrées et appuyées par les agents de santé. Ces structures d’accueil feront office de centres de coordination et relieront entre eux différents établissements de santé à divers niveaux, aux fins d’une prise en charge efficace et durable de la maladie. Les centres d’accueil de jour constituent un chaînon intermédiaire entre le cercle familial et la communauté en général et les décisions relatives à la création de telles structures doivent tenir compte du nombre de personnes atteintes du VIH/SIDA qui vivent dans la zone considérée et des moyens dont disposent les établissements de santé concernés. Il faut par ailleurs veiller à ce que les personnes touchées par le VIH/SIDA puissent physiquement y accéder sans difficulté.
WPR/RC54/6 page 27 Annexe 3
En ce qui concerne les traitements antirétroviraux, la création de structures d’accueil de jour favoriserait la sélection équitable des personnes appelées à recevoir ce type de traitement et permettrait aussi aux patients et à leurs proches de suivre une éducation sanitaire qui leur serait dispensée par des professionnels de santé ou par leurs pairs. Les agents de santé pourraient de surcroît s’assurer que les patients observent bien le traitement qui leur a été prescrit (traitements de brève durée sous surveillance directe des cas de tuberculose, identification des patients ayant abandonné leur traitement, etc.) 2) Amélioration des services de dépistage volontaire et de conseil intégrés à la prise en charge du
VIH/SIDA Les mesures visant à améliorer les services de dépistage volontaire et de conseil doivent tenir compte du profil avéré ou de l’évolution prévue de l’épidémie. On utilisera au besoin des méthodes de dépistage peu coûteuses conçues pour la commodité des patients. Il conviendrait par ailleurs de mieux intégrer les services de dépistage volontaire et de conseil au cadre d’ensemble des services de santé. Il importe de donner aux patients des informations précises sur les avantages et les inconvénients que présentent les médicaments antirétroviraux, notamment en ce qui concerne leur disponibilité, leur coût, leur efficacité et le caractère complexe de leur mode d’administration. 3) Intégration de la prise en charge du VIH/SIDA aux activités des établissements de soins Il est essentiel que les établissements de soins accueillent les personnes atteintes du VIH/SIDA dans un environnement adapté à leur situation. Ils doivent à cette fin organiser des stages de formation et des ateliers destinés au personnel et veiller, entre autres, à l’application des précautions universelles et des mesures prophylactiques post-exposition. Les soins médicaux dispensés aux personnes vivant avec le VIH/SIDA doivent englober la prophylaxie, le diagnostic et le traitement des infections opportunistes (y compris la tuberculose), les thérapeutiques antirétrovirales et la prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Des actions d’éducation sanitaire et de promotion de la santé axées sur l’auto-prise en charge, les soins à domicile, la nutrition, la planification familiale et la prévention de la transmission du VIH doivent être menées en collaboration étroite avec les structures d’accueil de jour.
WPR/RC54/6 page 28 Annexe 3 La prise en charge des cas de tuberculose et de VIH/SIDA suppose le recensement systématique des domaines dans lesquels une collaboration peut s’instaurer entre les programmes de lutte contre le VIH/SIDA et les programmes de lutte contre la tuberculose.2 S’agissant des traitements antirétroviraux, les établissements de soins doivent être mutuellement complémentaires, à quelque niveau que ce soit. Cette complémentarité contribuera à améliorer la prise en charge des cas et les prestations des services de laboratoire. Les fonctions ci-dessous doivent être communes à l’ensemble des services de santé, tous niveaux confondus : • • services spécialisés dans le traitement antirétroviral du VIH/SIDA ; prescription de protocoles thérapeutiques de première et de deuxième intention et prise en charge des effets secondaires ; • prise en charge et soutien des patients aux fins de l’observance et du suivi des traitements antirétroviraux (par exemple dans les structures d’accueil de jour, qui pourraient éventuellement prescrire les protocoles thérapeutiques de première intention) ; • prestation de services de soins et de soutien de base, y compris dans le cadre des traitements de courte durée sous surveillance directe (DOTS) de la tuberculose, ou création de services d’accompagnants bénévoles au niveau communautaire. 4) Renforcement de la compétence des familles et de la communauté en matière de prise en charge
du VIH/SIDA Le cercle familial et la communauté sont parfois à l’origine des préjugés et de la discrimination dont sont victimes les personnes atteintes du VIH/SIDA. Ils pourraient pourtant jouer un rôle positif très important, en apportant un soutien psychologique et économique aux personnes touchées par le VIH/SIDA ou en dispensant aux malades et à leurs proches, et notamment aux enfants orphelins, des soins de santé de base. La prise en charge à domicile ou en milieu communautaire des personnes vivant avec le VIH/SIDA peut contribuer à sensibiliser la population au VIH/SIDA et à la prévention de la 2
Cadre régional de lutte contre la tuberculose et le VIH, 2002 (attendu)
WPR/RC54/6 page 29 Annexe 3 transmission du virus, à la faveur des soins et du soutien apportés aux patients. À cet égard, la prise en charge à domicile et en milieu communautaire devrait recouvrir bien plus que de simples visites à domicile. Il est également essentiel de veiller à ce que tous les secteurs concernés soient associés à la prise en charge globale du VIH/SIDA. Il convient de réaliser des supports d’information, d’éducation et de communication adaptés au contexte local, qui feront intervenir diverses démarches participatives et contribueront à promouvoir l’établissement d’un dialogue constructif, avec l’aide notamment des structures associatives locales. Les familles et les membres de la communauté peuvent contribuer à encourager les personnes vivant avec le VIH/SIDA à observer le traitement antirétroviral qui leur a été prescrit et s’appuyer à cette fin sur le soutien continu des centres d’accueil de jour et des établissements de santé. Pour amener les patients à suivre leur traitement avec le plus de rigueur possible, on pourrait aussi envisager la mise en place de réseaux d’accompagnants bénévoles et le recours au DOTS pour les malades souffrant de la tuberculose. 5) Adaptabilité des systèmes de santé à des situations diverses et évolutives Le profil et les besoins des sujets atteints du VIH/SIDA diffèrent d’une région à l’autre et évoluent au fil du temps. Il convient donc de porter une attention toute particulière à la nécessaire adaptabilité des systèmes de santé, notamment au niveau local. Les structures d’accueil de jour peuvent précisément répondre à cette exigence, tout en favorisant l’apprentissage mutuel et l’action collective. Un système de suivi et d’évaluation débouchant sur la mise en oeuvre, en temps voulu, de mesures de portée nationale et locale adaptées au contexte doit être mis en place. L’élaboration d’indicateurs de base qui permettraient de mieux cerner les progrès réalisés et les obstacles rencontrés dans le cadre des interventions locales serait également très utile. Les mécanismes de financement doivent eux aussi privilégier l’adaptabilité des systèmes en place à l’échelle locale. À titre d’exemple, certains types de financements accordés sur demande ont pour objet d’encourager la participation et la collaboration d’acteurs clés comme les agents de santé publique et la profession médicale, les associations de personnes vivant avec le VIH/SIDA, les organisations communautaires, les ONG et les autorités locales.
WPR/RC54/6 page 30 Annexe 3 Il importe d’élaborer des indicateurs de suivi et d’évaluation des traitements antirétroviraux. Ces indicateurs doivent faire partie intégrante du système global de suivi et d’évaluation de la prise en charge du VIH/SIDA. Le réseau de surveillance de la résistance aux médicaments antirétroviraux, dont la mise en place aux niveaux régional et national est en cours, pourra fournir des informations sur la situation relative aux traitements antirétroviraux dans chaque pays. 2.2 Stratégies complémentaires relatives à la prise en charge du VIH/SIDA au niveau local La mise en oeuvre des stratégies complémentaires ci-dessous doit être envisagée au cas par cas en fonction du contexte national et local, et notamment de l’ampleur de l’épidémie de VIH, du principal mode de transmission du virus, des services de soins disponibles et du déroulement des activités de lutte contre la propagation du VIH : 1) prévention de la transmission mère-enfant, axe d’intervention majeur en matière de prise en charge du VIH/SIDA ; 2) 3) 4) mise en place, dans toute la mesure possible, de services de visites à domicile à grande échelle ; participation active des organisations communautaires existantes ; renforcement des réseaux d’entraide en milieu communautaire, où la population est moins sensible aux préjugés et à la discrimination dont font l’objet les personnes atteintes du VIH/SIDA ; 5) liens avec les centres de désintoxication qui accueillent des consommateurs de drogues injectables et des professionnels du sexe ; 6) renforcement des activités visant à étendre aux personnes marginalisées les services de prise en charge du VIH/SIDA. 2.3 Environnements favorables et mesures d’accompagnement Les activités ci-dessous doivent être mises en oeuvre à l’appui des stratégies de prise en charge du VIH/SIDA au niveau local : 1) formulation de politiques, de stratégies, de directives, de réglementations et d’un cadre législatif de nature à promouvoir la mise en place d’une gammes complète de services
WPR/RC54/6 page 31 Annexe 3 essentiels, à l’intention des personnes atteintes du VIH/SIDA, lesquelles doivent jouer un rôle clé dans ce processus. La prise en charge des patients doit faire l’objet d’une démarche multisectorielle et tenir compte tout particulièrement des questions évoquées dans l’Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce ; 2) 3) renforcement des capacités humaines par la formation et l’encadrement ; amélioration des circuits d’approvisionnement en médicaments, en vue de l’achat, de la distribution et de l’usage rationnel des médicaments entrant dans le traitement du VIH ; amélioration des prestations des laboratoires, notamment en ce qui concerne le comptage des cellules CD4 ; 4) mise en place de systèmes rationnels de gestion financière (subventions publiques, régimes d’assurance, élaboration de critères d’exemption, etc.) ; 5) suivi, évaluation, collecte et diffusion des informations et des expériences. La mise en place d’un réseau de surveillance de la résistance aux traitements antirétroviraux revêt une importance primordiale.
3.
INTERVENTIONS NATIONALES
3.1
Cambodge En 2002, on recensait dans le pays 157 000 personnes âgées de 15 à 49 ans atteintes du
VIH/SIDA et 22 000 malades du SIDA. Durant la même année, environ 9000 individus appartenant au même groupe d’âge ont été infectés par le virus (soit près de 25 contaminations par jour), tout comme 2 600 enfants. La mise en place d’un continuum de soins adapté au contexte cambodgien revêt un caractère prioritaire et urgent. En l’absence d’un tel dispositif, les provinces du pays ne seront pas suffisamment préparées pour prendre en main l’introduction et, par la suite, l’application à plus grande échelle des traitements antirétroviraux. Le projet de cadre national pour la prise en charge continue du VIH/SIDA prévoit la mise en oeuvre des cinq grandes stratégies suivantes :
WPR/RC54/6 page 32 Annexe 3 1) établissement de partenariats entre les services de santé publique, les services médicaux et les associations de personnes vivant avec le VIH/SIDA au niveau opérationnel de district ; 2) mise en place d’un mécanisme de recours efficace qui orientera les patients, selon le cas, vers une prise en charge à domicile, en milieu communautaire ou dans des établissements de soins ; 3) participation active des personnes touchées par le VIH/SIDA à toutes les composantes de la prise en charge ; 4) renforcement des compétences des services de santé en vue de prestations de grande qualité ; 5) mise en place de modules de soins intégrés à tous les niveaux du système de santé.
Des projets pilotes sur le continuum des soins ont été lancés dans plusieurs provinces avec le concours de la Banque asiatique de développement (BAsD) et du gouvernement français, par l’intermédiaire de l’OMS, et en collaboration avec d’autres organisations et ONG internationales. Des centres MMM (Maryknoll Mekong Missions) d’accueil et de soutien rattachés aux services de consultations externes des hôpitaux d’orientation-recours ou des centres de santé seront créés au niveau opérationnel de district. Ces structures seront vraisemblablement amenées à jouer un rôle prépondérant en matière de soins, de prise en charge, de coordination et de renforcement des capacités. Elles contribuent à promouvoir l’entraide entre les personnes atteintes du VIH/SIDA et proposent un large éventail de services (information, éducation, orientation-recours, conseil avant et après dépistage, soutien psychologique, entre autres exemples). Le réseau cambodgien des personnes vivant avec le VIH/SIDA (CPN+) compte déjà 24 groupes de soutien forts de quelque 4000 membres. Des projets pilotes sur la tuberculose et le VIH sont prévus dans quatre provinces. Ils porteront sur l’élaboration de mécanismes de coordination et d’harmonisation des soins et sur la normalisation des outils thérapeutiques et seront mis en oeuvre dans le cadre du programme national de lutte contre la tuberculose et le VIH. Ils feront partie intégrante des efforts axés sur la mise en place d’un continuum de soins. À l’heure actuelle, quelque 680 personnes atteintes du VIH/SIDA reçoivent un traitement antirétroviral. Elles sont suivies pour la plupart dans les grands hôpitaux de recours de Phnom Penh.
WPR/RC54/6 page 33 Annexe 3 Des financements supplémentaires seront inscrits au budget national et permettront d’accélérer la prise en charge du VIH/SIDA, notamment en ce qui concerne l’administration de médicaments antirétroviraux à Phnom Penh et en province. Le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, et plusieurs grands organismes internationaux bailleurs de fonds comme l’initiative Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau contre le SIDA (ESTHER) participeront également à cet effort financier. On estime que le nombre de personnes qui recevront un traitement antirétroviral sera de 3000 en 2003 et de 15 000 en 2005. Cela étant, les doutes qui pèsent sur la poursuite du programme de soins une fois les financements externes arrivés à échéance suscitent de vives inquiétudes. L’application des traitements antirétroviraux dans les provinces suppose qu’un continuum soins-renforcement des capacités soit mis en place d’urgence, en particulier au niveau opérationnel de district. Les centres MMM joueront vraisemblablement un rôle majeur en la matière. 3.2 Chine En 2002, le nombre de personnes atteintes du VIH/SIDA était estimé à 1 million, et à la fin de 2001, on comptait selon les estimations 80 000 à 100 000 malades du SIDA. La majorité des sujets
infectés par le VIH vivent en milieu rural. Les consommateurs de drogues injectables représentent 68 % des cas de VIH/SIDA. Le cadre d’action pour la prise en charge globale du VIH/SIDA au niveau local, élaboré récemment avec le concours de l’OMS, souligne l’importance du partenariat entre services médicaux et services de santé publique (centres chinois de prévention et de lutte contre la maladie) et de la promotion de la solidarité entre les personnes vivant avec le VIH/SIDA. La « maison chaleureuse » (qui s’apparente à une structure d’accueil de jour) sera l’un des rouages essentiels du programme, tant en ce qui concerne les prestations de soins que la coordination des activités, la prise en charge des patients et le renforcement des capacités des principaux intervenants. Ces maisons seront créées à différents niveaux du système de santé, en fonction des taux de prévalence du VIH. Des centres de prise en charge du VIH/SIDA seront établis dans 100 sites urbains et ruraux, notamment dans la province de Hubei, où un modèle de prise en charge globale sera élaboré avec l’appui de l’OMS. On renforcera les moyens des hôpitaux de district de sorte qu’ils puissent prendre en charge les traitements antirétroviraux et traiter les infections opportunistes.
WPR/RC54/6 page 34 Annexe 3 Par ailleurs, diverses formules de dépistage volontaire et de conseil seront élaborées à l’intention des différents groupes concernés (donneurs de plasma, consommateurs de drogues injectables, professionnels du sexe, etc.). En 2002, le nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral était encore limité, avec seulement une centaine de cas. Le gouvernement a cependant pris des mesures pour accélérer l’accès aux médicaments antirétroviraux. Ainsi : 1) des médicaments antirétroviraux de fabrication chinoise ont été distribués gratuitement à 30 000 personnes dans la province de Henan et 20 000 autres patients bénéficieront de cette mesure en 2003 ; 2) les autorités chinoises ont commandé plusieurs centaines de médicaments antirétroviraux sur la base d’un appel d’offres ; 3) des réglementations sur la prise en charge des traitements antirétroviraux ont été élaborées. 3.3 Papouasie-Nouvelle-Guinée On dénombre désormais 5000 cas avérés de VIH/SIDA sur une population de 5 millions d’habitants. C’est dans la tranche d’âge des 25-29 ans que la prévalence du VIH est la plus élevée. Toutefois, de grandes incertitudes demeurent. En effet, les données disponibles sont insuffisantes pour se faire une idée précise de la situation et on comprend encore mal les principaux modes de transmission du virus. La majorité des cas de VIH/SIDA ont été enregistrés dans le district de la capitale nationale et dans la province occidentale des hauts-plateaux. En 2002, le plan national à moyen terme sur le VIH/SIDA a fait l’objet d’un nouvel examen. Il a notamment été décidé de mettre sur pied des services de conseil et des structures de soins et de soutien en milieu communautaire. L’objectif est de faire en sorte que : 1) la prévention soit intégrée aux services de conseil et de soutien ; 2) le dépistage volontaire soit systématiquement précédé d’un entretien avec les services de conseil ; 3) un réseau national de conseil sur le VIH/SIDA soit constitué. Le budget du secteur de la santé est très largement insuffisant pour couvrir les besoins, ce qui explique les carences observées en matière de prise en charge du VIH/SIDA. Les traitements antirétroviraux sont inexistants. En revanche, des traitements sont disponibles pour certaines infections opportunistes (notamment dans le cadre du programme national de lutte contre la tuberculose ou du traitement de la pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC). Les traitements applicables aux autres infections opportunistes sont inadaptés ou inexistants. La collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et les programmes de lutte contre le VIH est très limitée et n’y a pas de centre spécialisé dans la prise en charge du VIH/SIDA. Toutefois, quelques ONG et
WPR/RC54/6 page 35 Annexe 3 organisations communautaires apportent aux malades une aide ponctuelle. Les personnes atteintes du VIH/SIDA sont parfois montrées du doigt et ne participent pas suffisamment au processus décisionnel et aux actions de sensibilisation. Faute de soutien financier, elles ne peuvent organiser de campagne d’éducation du public et n’ont aucun porte-parole qui soit véritablement formé à l’éducation sur le VIH/SIDA. Les principales activités prévues au titre de la première phase d’intervention se présentent comme suit : • établissement d’un plan d’action axé sur le renforcement des capacités du système de santé en vue de l’élargissement de l’accès aux traitements contre le VIH, dans le cadre de la prise en charge globale du VIH/SIDA ; • formulation de directives nationales sur le traitement du VIH/SIDA qui s’inspireront de l’approche retenue dans le document présentant les directives de l’OMS sur la santé publique et sur l’accélération de l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays aux ressources limitées ; • mise en place de structures pilotes dans les établissements publics (hôpital général de Port Moresby) et dans les centres de soins gérés par les organisations religieuses (ces projets pilotes seront intégrés au système de santé existant). Durant la seconde phase, on commencera à administrer des traitements antirétroviraux dans un centre d’accueil de jour situé dans une zone où la prévalence du VIH est élevée, après avoir défini les critères applicables à la sélection des patients qui bénéficieront de ces traitements. Ce nouveau dispositif sera intégré à un système déjà bien rôdé. 3.4 Viet Nam À la fin de 2002, on recensait au total 59 200 cas d’infection par le VIH, 8793 cas déclarés de SIDA et 4889 décès attribuables à la maladie. Dans environ 60 % des cas, l’infection se transmet par le biais du matériel d’injection qu’utilisent les consommateurs de drogues injectables. On relève par ailleurs une augmentation de l’usage de drogues injectables parmi les professionnels du sexe. Les cas d’infection par le VIH se multiplient chez les femmes enceintes et les militaires. Près de 61 % des cas
WPR/RC54/6 page 36 Annexe 3 d’infection récente ont été diagnostiqués chez des jeunes de moins de 30 ans. Au total, on estime actuellement à 130 000 le nombre de personnes infectées par le VIH. Le Viet Nam dispose de réels atouts et notamment d’un bon réseau de santé publique, avec des médecins en poste dans 60 % des centres de santé communaux. Les associations de femmes et autres organisations du pays comptent des millions de membres qui peuvent être mobilisés à tout moment en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA. Un réseau de prise en charge, de conseil et de soins couvrant 40 provinces a été mis sur pied pour répondre aux besoins des personnes touchées par le VIH/SIDA. Les centres de santé communaux jouent un rôle majeur dans la prestation de soins de base, tandis que les centres de santé de district se consacrent principalement à la gestion administrative des services. Dans certaines régions, la création de groupes d’entraide pour les personnes atteintes du VIH/SIDA (Club « D’ami à ami ») a été encouragée. Au cours des quatre prochaines années, le Viet Nam recevra du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme un financement d’un montant de 12 millions USD qui lui permettra de mettre en oeuvre, dans 20 provinces, un programme de prise en charge globale du VIH/SIDA axé en particulier sur les traitements antirétroviraux, la prévention de la transmission mère-enfant et les services de dépistage volontaire et de conseil. Le projet financé par le Fonds mondial s’articulera notamment autour des activités suivantes : • élaboration de la version finale d’un projet de plan national d’intervention sur la prise en charge globale du VIH/SIDA ; • • révision des directives nationales sur le diagnostic et le traitement du VIH/SIDA ; établissement d’autres directives et documents sur la prise en charge du VIH/SIDA et les services de soutien aux malades, à tous les niveaux du système de santé, et en particulier sur les services de dépistage volontaire et de conseil et les soins dispensés à domicile et en milieu communautaire ; • amélioration continue de la prise en charge du VIH/SIDA, et des soins et conseils prodigués aux patients ;
WPR/RC54/6 page 37 Annexe 3
•
renforcement de la participation de la collectivité et mobilisation des organisations multisectorielles et autres groupements associatifs ;
•
promotion de la participation des personnes vivant avec le SIDA.
Un projet pilote de prise en charge du VIH/SIDA sera mis en oeuvre à Hochiminhville et servira de modèle en matière de prise en charge globale, notamment en ce qui concerne les traitements antirétroviraux. Il sera exécuté dans le cadre du projet financé par le Fonds mondial et gagnera progressivement en ampleur. Un module de soins sera dispensé par l’intermédiaire des centres de santé de district, des dispensaires communaux, des associations de personnes atteintes du VIH/SIDA, des familles et des communautés, y compris les groupements associatifs. Des structures d’accueil de jour où seront regroupés les volets soins, coordination, prise en charge et renforcement des capacités seront créées dans les centres de santé de district. Parmi les mesures de nature à accélérer l’accès aux traitements antirétroviraux, on peut notamment citer : 1) une plus grande sensibilisation des responsables politiques et des principaux intervenants concernés ; 2) le renforcement des infrastructures et des effectifs ; 3) la révision et la mise à jour des directives nationales conformément aux directives de l’OMS sur les traitements antirétroviraux ; 4) la coordination avec les fabricants locaux de médicaments antirétroviraux ; 5) la coordination avec les ONG, les organisations bilatérales, les institutions spécialisées des Nations Unies et les groupements associatifs ; 6) la coordination entre les ministères compétents.
4.
AMELIORATION DE L’ACCES AUX TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX
4.1 1)
Cambodge Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce et brevets Le Cambodge entre dans la catégorie des pays les moins avancés (PMA). À ce titre, il a
jusqu’en 2016 pour adopter une législation sur la propriété intellectuelle conforme aux dispositions de
WPR/RC54/6 page 38 Annexe 3 l’Accord. Le pays n’est pas encore membre de l’Organisation mondiale du commerce (OMC), mais souhaite y adhérer. En conséquence, il lui sera peut-être demandé de promulguer cette nouvelle législation avant l’échéance 2016, dans le cadre des négociations relatives à son adhésion. Le Cambodge procède actuellement à la révisions de ses lois sur les brevets. 2) Médicaments antirétroviraux : Situation et besoins Bien que les médicaments antirétroviraux ne figurent pas actuellement sur la liste nationale des médicaments essentiels, on s’attend à ce que le Cambodge, s’inspirant de la liste modèle de l’OMS, les y inscrive à l’avenir. À ce jour, six médicaments antirétroviraux et deux produits combinés ont été inclus dans la liste des médicaments essentiels. 3) Approvisionnement Il n’existe aucun mécanisme public d’approvisionnement en médicaments antirétroviraux. Certaines ONG importent cependant des antirétroviraux qu’elles utilisent dans le cadre de leurs projets. La production locale de médicaments antirétroviraux est en cours. 4) Offre et distribution
On peut se procurer des antirétroviraux dans le secteur privé. Leur utilisation et leur distribution dans le secteur privé ne font l’objet d’aucune réglementation. 4.2 1) Chine Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce et brevets La Chine s’est déjà dotée d’une législation sur la propriété intellectuelle conforme aux dispositions de l’Accord. Le ministère de la Santé a participé activement à l’élaboration de la loi sur les brevets ; cette dernière contient des dispositions (licence obligatoire, importation parallèle, exception « Bolar ») censées protéger l’accès aux médicaments. Toutefois, le ministère n’en a pas encore fait usage et n’a donc aucune expérience pratique de leur application. 2) Médicaments antirétroviraux : situation et besoins En Chine, la plupart des médicaments antirétroviraux sont protégés par des brevets. Pour
WPR/RC54/6 page 39 Annexe 3 faciliter l’accès à ces médicaments, les pouvoirs publics ont mis en place un mécanisme accéléré d’octroi de licences pour les antirétroviraux génériques et a autorisé l’importation hors taxe des médicaments fabriqués à l’étranger. Plus de 10 médicaments ont obtenu une licence et sont achetés par les établissements hospitaliers. Les traitements recommandés par les autorités sanitaires chinoises correspondent aux protocoles thérapeutiques de deuxième intention dont l’OMS préconise l’utilisation. Cette situation s’explique en grande partie du fait que les médicaments de première intention que recommande l’OMS ne sont pas courants en Chine. Les médicaments antirétroviraux ne figurent pas sur la liste nationale des médicaments essentiels. 3) Approvisionnement La Chine a entrepris de produire des médicaments antirétroviraux. L’AZT, le ddI, la d4T et la NVP sont désormais fabriqués localement, pour un coût moyen compris entre 350 et 460 USD par an. La Chine ne dépend donc plus des fournisseurs pré-qualifiés de l’OMS et a de surcroît indiqué récemment qu’elle souhaitait s’associer à l’initiative « Accélérer l’Accès ». À ce jour, l’approvisionnement en médicaments antirétroviraux est financé exclusivement par les pouvoirs publics. 4) Offre et distribution Les autorités chinoises ont récemment commencé la distribution de médicaments antirétroviraux. 4.3 1) Papouasie-Nouvelle-Guinée Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce et brevets La Papouasie-Nouvelle-Guinée possède une législation sur les brevets qui a récemment été réexaminée par un expert chargé de déterminer si elle contient en l’état des dispositions applicables à la licence obligatoire et à l’importation parallèle. 2) Médicaments antirétroviraux : situation et besoins Les médicaments antirétroviraux n’ont pas encore fait l’objet d’une procédure d’agrément. À ce jour, il n’existe aucune directive thérapeutique pour les traitements conventionnels.
WPR/RC54/6 page 40 Annexe 3 3) Approvisionnement La production locale de médicaments antirétroviraux n’est pas envisageable. La seule solution est de les importer. À l’heure actuelle, il n’existe aucun circuit d’approvisionnement pour les médicaments antirétroviraux. 4) Offre et distribution Les médicaments antirétroviraux ne sont pas encore disponibles en Papouasie-NouvelleGuinée. 4.4 1) Viet Nam Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce et brevets Le Viet Nam souhaite devenir membre de l’OMC d’ici 2005 et a présenté une demande d’adhésion en ce sens. En conséquence, bien que le pays ne soit pas encore lié par les termes de l’Accord, il est probable que les autorités vietnamiennes ont d’ores et déjà entrepris de se doter d’une législation sur les brevets conforme aux dispositions de cet instrument. 2) Médicaments antirétroviraux : situation et besoins Actuellement, les médicaments antirétroviraux ne figurent pas sur la liste nationale des médicaments essentiels, mais cette dernière est régulièrement révisée. Il se peut donc qu’ils y soient inscrits à l’avenir, comme c’est le cas dans la liste modèle de l’OMS. Des prévisions détaillées de l’évolution des besoins en médicaments antirétroviraux sont disponibles, mais pourront probablement être revues à la hausse si le Viet Nam obtient des bailleurs de fonds des financements supplémentaires.
WPR/RC54/6 page 41 Annexe 3
3)
Approvisionnement Une société s’est récemment lancée dans la fabrication locale de certains médicaments
antirétroviraux. Le marché est toutefois très exigu, en partie du fait que les financements destinés à l’achat de médicaments antirétroviraux sont à ce jour exclusivement publics et relativement limités. 4) Offre et distribution On peut se procurer des médicaments antirétroviraux dans le secteur privé. Leur utilisation et leur distribution dans le secteur privé ne font actuellement l’objet d’aucune réglementation.
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