Editorial Morbidite  et mortalite  palude  ennes en AfriqueV B. Greenwood1 Il suffit la plupart du temps de se rendre dans le service de pe  diatrie ou le service de à pital d'Afrique consultations externes d'un ho tropicale pour constater que le paludisme est encore l'une des principales causes de morbidite  et de mortalite  parmi les enfants. Il suffit aussi de parler avec les proches des petits malades. Presque partout en Afrique tropicale, le paludisme est, de l'avis des agents de sante  comme de la population, l'un des plus graves proble Á mes de sante  ± et devrait a Á ce titre figurer au nombre des priorite Âs absolues du ministe Á re de la sante  . Est-il alors vraiment ne  cessaire de s'efforcer de recueillir des donne  es pre  cises sur la morbidite  et la mortalite  palude  ennes en Afrique puisque nul ne conteste la gravite  du proble Á me ? Est-il important de savoir si le paludisme tue chaque anne  e un demi-million ou trois millions d'enfants, e  tant donne  que le premier chiffre est de  ja Áa Á lui seul inacceptable et montre qu'une initiative majeure s'impose pour enrayer la maladie ? Je suis convaincu qu'il faut essayer de rassembler le plus possible de donne  es avec un maximum de pre  cision sur les taux de morbidite  et de mortalite  palude  ennes en Afrique comme ailleurs et ce, pour les raisons suivantes. Le paludisme est, de l'avis ge  ne  ral, l'une des principales menaces pour la vie des petits Africains mais, malheureusement, ce n'est pas la seule : en certains endroits, les pneumopathies, la gastroente  rite et la rougeole font tout autant de victimes. Aussi les ministe Á res de la sante  , bride  s par un budget en peau de chagrin, sont-ils confronte Âs a Á des de  cisions difficiles. Faut-il par exemple s'attacher en priorite Âa Á ame  liorer les taux de vaccination contre la rougeole ou a Á distribuer des moustiquaires impre  gne  es d'insecticide s'il n'y a pas d'argent pour faire les deux a Á la à tre fois ? Une de  cision rationnelle ne peut e prise que si l'on dispose de renseignements assez pre  cis sur la charge de morbidite  que repre  sente chacune de ces deux maladies. Les cartes relatives a Á la re  partition du paludisme Ãtre en rouge fonce font ge  ne  ralement apparaõ  quasiment toute l'Afrique tropicale, ce qui est le signe d'un risque e  leve  , mais elles à me un tableau e simplifient a Á l'extre  pide  miologique qui s'ave Á re plus complexe. En effet, dans cette partie de l'Afrique, la charge de morbidite  due au paludisme varie e  norme Âment d'un pays a Á l'autre, voire d'une re  gion d'un pays a Á l'autre. Il est donc important de recueillir des donne  es sur la charge que fait peser le paludisme par re  gion et par district, pour que les interventions ± distribution de moustiquaires impre  gne  es d'insecticide, par exemple ± soient concentre  es sur les zones ou  et Á elles auront un maximum d'efficacite non pas sur celles ou Á elles seraient administrativement faciles a Á mettre en úuvre. Enfin, l'estimation de la mortalite  et de la morbidite  à tre juge donne l'aune a Á laquelle peut e  le succe Á s ou l'e  chec des strate  gies de lutte. On peut ainsi de  montrer qu'il est important de disposer de donne  es exactes sur les taux de mortalite  et de morbidite  palude  ennes en Afrique. Mais peut-on se procurer ces donne  es ? C'est malheureusement difficile parce qu'en Afrique rurale, jusqu'a Á 90 % des palude  ens meurent chez eux et que leur de  ce Á s n'est pas officiellement enregistre  . Seul un syste Á me de surveillance active permet alors de de  terminer les taux de mortalite  ge  ne  rale, tandis qu'il faut utiliser des questionnaires post-mortem pour avoir les taux de mortalite  par cause. Or ces questionnaires ne sont pas tre Á s sensibles ni spe  cifiques en ce qui concerne le paludisme à mes du paludisme grave sont car les sympto semblables a Á ceux d'autres maladies graves de l'enfant comme les pneumopathies ou la septice  mie. De  terminer l'impact d'un bon programme de lutte antipaludique sur la mortalite  ge  ne  rale est un autre moyen de mesurer la mortalite  palude  enne. On mesure ainsi a Á la fois l'effet direct du paludisme sur la Ãce a mortalite  et son effet indirect gra Á des facteurs tels que l'e  tat nutritionnel. En ge  ne  ral, les estimations de la mortalite  palude  enne faites sur la base d'e  tudes d'interventions donnent des taux plus e  leve Âs que les estimations directes. Les dossiers sur les hospitalisations pour paludisme grave donnent une ide Âe du rang qu'occupe le paludisme parmi les grandes causes de maladie et de de  ce Á s dans la population, mais ils contribuent a Á sousestimer le taux de mortalite  sauf si la plupart des enfants gravement atteints sont hospitalise  s. Malgre  tout, le suivi des enfants hospitalise  s pour paludisme grave permet d'e  valuer avec assez de pre  cision la pre  valence des se  quelles a Á long terme d'un acce Ás pernicieux ± lesquelles frappent entre 5 et 10 % des patients qui survivent. Evaluer les taux d'atteinte pour les formes de paludisme non complique  es est presque aussi difficile que de de  terminer les taux de mortalite  palude  enne puisque les à mes du paludisme aigu sont les sympto à mes que ceux de bien d'autres maladies me aigue È s de l'enfant et qu'il est rarement possible de proce  der a Á un examen microà me scopique pour confirmer les cas. Me lorsque c'est possible, le diagnostic de paludisme clinique n'est pas facile a Á poser car, en Afrique tropicale, les enfants pre  sentent la à me si plupart du temps une parasite  mie, me elle est parfois trop faible pour qu'un examen microscopique le re  ve Á le. Ainsi, un petit Africain fe  brile infecte  par un virus respiratoire est souvent porteur de parasites du paludisme, si bien qu'il est difficile sinon impossible de de  terminer le microorganisme responsable de sa maladie. Il à tre utile de mesurer la densite peut alors e  parasitaire et l'on peut fixer des seuils qui diffe  rencient des autres les parasite  mies vraisemblablement associe  es a Á une maladie clinique. Malheureusement, ces seuils varient Ãge et le niveau d'ende quelque peu selon l'a Âmicite  palude  enne. Malgre  toutes ces difficulte  s, on s'efforce depuis quelques anne  es d'e  valuer de fac Ë on plus fine la charge globale que fait peser le paludisme en Afrique. Les premie Á res tentatives, qui ont consiste Âa Á coupler pour diffe  rentes re  gions d'Afrique les chiffres bruts sur la mortalite  palude  enne au nombre d'habitants, ont donne  un chiffre situe  entre 0,5 et 1 million de de  ce Á s par an. Re  cemment, Snow et al. ont ame  liore  les choses en ayant recours a Á des techniques plus e  labore  es ; les re  sultats de leur dernie Á re e  tude sont #
Editorial publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (8): 617-618. 1 Professeur, Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, Londres WC1E 7HT (Angleterre). Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
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Organisation mondiale de la Sante  , 2000
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Editorial pre  sente  s dans le pre  sent Recueil d'articles  No 2 du Bulletin (pp. 64-80). Ils ont associe plusieurs me  thodes pour e  valuer les taux de mortalite  et de morbidite  palude  ennes en Afrique avec un maximum de pre  cision. Ils à te de toutes se sont notamment mis en que les donne  es ± publie  es ou non ± sur la pre  valence du paludisme en Afrique, et ont utilise  des syste Á mes d'information ge  ographique. A l'aide de la logique floue, les auteurs ont calcule  le risque de transmission du paludisme dans diffe  rentes re  gions d'Afrique sur une e  chelle de 0 a Á 1,0 a Á partir des donne  es climatiques enregistre  es et de facteurs pre  alablement connus concernant les effets de diffe  rentes variables climatiques sur la survie des moustiques et le de  veloppement du parasite. L'e  tude des facteurs climatiques permet e  galement d'e  valuer la pe  riode de l'anne  e ou Á il risque d'y avoir transmission du paludisme. En superposant une carte de la densite  de population sur une carte du risque de paludisme, on peut calculer le nombre de cas et de de  ce Á s escompte  s. Cette approche est certes inge  nieuse mais il ne faut pas oublier que les donne  es sur la mortalite  de  pendent en dernier ressort d'estimations sur la mortalite  palude  enne qui n'ont e  te  de  termine  es que pour quelques zones seulement et mesure  es sans grande pre  cision, comme on l'a vu plus haut. De plus, les mode Á les actuels ne tiennent pas compte de la diminution des taux de transmission dans le centre des grandes villes, Ãtes peu propices au de  veloppement des gõ larvaires. Les taux de mortalite  calcule  s par Snow et al. ne rendent compte que de la mortalite  palude  enne directe et il faut donc voir dans les chiffres pre  sente  s des estimations minimales. A partir de leurs calculs, Snow et al. arrivent a Á la conclusion qu'en Afrique tropicale le paludisme est responsable d'environ 1 million de de  ce Á s et d'un peu plus de 200 millions d'acce Á s de maladie clinique ± ce à me fourchette que les qui se situe dans la me estimations pre  ce  dentes. Ces chiffres ± les plus pre  cis jusqu'ici ± constitueront la base a Á partir de laquelle on jugera de l'efficacite  des efforts actuels pour ame  liorer la lutte antipaludique en Afrique. Les techniques mises au point par Snow et al. pour obtenir des chiffres globaux sur le paludisme en Afrique à tre applique peuvent aussi e  es a Á des pays africains particuliers ou a Á diffe  rentes re  gions d'un pays. On les a de  ja Á utilise  es pour le à me s'il y a un Kenya, ou Á il est apparu que, me risque e  leve  de paludisme aussi bien dans la à tie re  gion co Á re que sur les rives du lac Victoria, c'est dans cette dernie Á re zone que la maladie constitue le plus grave proble Á me de sante  publique a Á cause de la forte densite  de population. C'est ce type d'information qui, dans un pays, aidera le ministe Á re de la sante Âa Á de  cider des re  gions sur lesquelles axer en priorite  le programme e  largi de lutte antipaludique ; ce sera aussi l'aune a Á laquelle on en mesurera le succe Á s. n
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Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000