Wkly Epidem. Rtc.: No. 7 .1 6 Feb. 1979
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Relevé épldim. kebd.: N» 7 .1 6 fév. 1979
VIRAL HEPATITIS SURVEILLANCE An Outbreak of Non-A, Non-B Posttransfusion Hepatitis U n ited S tates of A m erica . — A clustering of diagnosed cases of hepatitis occurred in patients at a 250-bed community hospital in southeast Florida in early 1976. Epidemiological investigation resulted in identification of 11 cases o f hepatitis. All 11 patients had received multiple blood transfusions within three months of their onset of symptoms. Eight of these 11 cases were caused by hepatitis agents other than hepatitis B virus, hepatitis A virus, cytomegalovirus (CMV), and Epstein-Barr virus (EBV). In this outbreak the risk of posttransfusion hepatitis was associated with the transfusion of blood from commercial donors.
SURVEILLANCE DE L ’HÉPATITE VIRALE Une poussée d’hépatite post-transfusionnelle due à un agent autre que le virus A ou B E tats - U nis d ’A mérique . — Une concentration de cas diagnosti qués d ’hépatite a été constatée dans les premiers mois de 1976 parmi les malades d’un centre hospitalier (250 lits) du sud-est de la Flonde. L ’enquête épidémiologique a établi qu’il y avait eu 11 cas d ’hépatite, Des transfusions répétées de sang avaient été faites à tous les 11 mala des dans les trois mois qui avaient suivi l’apparition des symptômes Dans huit de ces 11 cas, les agents de l’hépatite étaient autres que le virus A, le virus B, le cytomégalovirus (CMV) ou le virus EpsteinBarr (EBV). Dans cette poussée d ’hépatite, il y avait corrélation entre le risque d’hépatite post-transfusionnelle et l’administration de sang de donneurs rémunérés. Les 11 cas d'hépatite post-transfusionnelle se sont produits de novembre 1975 à avril 1976; dix de ces 11 cas se sont déclarés du 2 février au 3 avril. L ’année précédente, aucun cas d ’hépatite posttransfusionnelle n ’avait été constaté dans l’hôpital et 30 cas seu lement avaient été notifiés pour l’ensemble du comté. Les analyses biochimiques ont révélé, chez les 11 malades qui avaient reçu des transfusions sanguines, des signes manifestes d ’hépatite et dix de ces malades ont contracté la jaunisse (Tableau 1). Chez trois des 11 mala des on a constaté la présence de l’hépatite B, chez deux la présence de HBsAg dans les sérums de la phase aiguë, et chez le troisième la présence d ’anti-HBs dans le sérum de la phase de convalescence. On a prélevé ce dernier type de sérum chez cinq malades pour détec ter la présence d ’anticorps à l’égard du virus de l’hépatite A, du cytomégalovirus et virus EBV. L’analyse a montré que seul le malade chez qui l’on avait constaté la présence d ’anti-HBs avait des anticorps à l’égard de l’antigène central de l’hépatite B, qu’aucun des malades n ’avait des anticorps à l’égard du virus EBV, que chez tous les cinq malades il y avait une faible quantité de cytomégalo virus dans le sang, ce qui témoignait d ’une infection ancienne, et que un des cinq malades avait des anticorps à l’égard du virus de l’hépa tite A (Tableau 1 ).
The 11 cases occurred from November 1975 through April 1976, and ten of these occurred from 2 February through 3 April. In the previous year no cases of posttransfusion hepatitis (PTH) had been observed in this hospital, and only 30 cases had been reported in the entire county. All 11 PTH patients had biochemical evidence of hepatitis, and ten were jaundiced (Table 1). Three of the 11 cases were due to hepatitis B virus; in two instances HBsAg was de monstrated in acute-phase sera, and in the other case anti-HBs (antibody to HBsAg) was demonstrated in convalescent-phase serum. Convalescent-phase sera were available from five patients for hepatitis A, CMV, and EBV antibody testing. The results showed that only the patient with anti-HBs had anti-HBc (antibody to hepatitis B core antigen), none had antibody to EBV, all five patients had positive titres to CMV—although a t a low level that indicated remote infection, and one of the five had antibody to hepatitis A virus (Table 1 ).
Tableau 1.
Table 1. Clinical and Serological Characteristics o f I I Posttransfiision Hepatitis Cases, USA, 1976 Caractéristiques cliniques et sérologiques des 11 cas d’hépatite post-transfusionnelle, Etats-Unis d’Amérique, 1976 Number of Weeks Since Date of Transfusion(s) Hospitalization Nombre de Date semaines après d’hospitalisation la ou les transfusionfs) AcutePhase Serum HBsAg Sérum HBsAg de la phase aiguë Convalescent-Phase Sera Sérums de la phase convalescence CMV Titre Turc CMV EBV Turc Titre EBV
Case Number Cas
Dace o f Onset Début de la
Jaundice Jaunisse
Anti-HBs
Anti-HA
1 — NM 2 — N° 2 3 — N° 3 4 — N° 4 5 — N° 5 6 — N° 6 7 — N° 7 8 — N° 8 9 — N° 9 10 — N° 10 11 — N° 11
5-3-76 22-2-76 3-4-76 21-2-76 15-3-76 14-11-75 4-4-76 12-3-76 15-4-76 10-3-76 10-2-76
25-2-76 7-4-76 9-3-76 2-4-76 17-11-75 11-4-76 —
23-5-76 — 15-2-76
7 11 8 4 41/2 4 4 4 10 9 12
Yes — Oui No — Non Yes — Oui Yes — Oui Yes — Oui Yes — Oui Yes — Oui Yes — Oui Yes — Oui Yes — Oui Yes — Oui
-f + — — —
+
_
1:16
0
—
— —
—
1:64 < 1 :8
0 0
— — —
— —
— +
T —
1:8 1:16
0 0
—
The 11 persons had received a total of 52 blood transfusions, with a range of two to 16 units and a mean of 4.7 units per patient. All o f their blood transfusions were received within periods of 72 hours (9 patients), ten days (1 patient), and three weeks (1 patient). In the three hepatitis B post transfusion cases the incubation periods ranged from seven to 11 weeks, whereas in the eight non-B cases, three incubation periods ranged from eight to 12 weeks and five ranged from four to five weeks (Table 1 ). A review of the hospital blood bank records revealed that in the six months preceding this outbreak, the hospital obtained blood from 14 individual suppliers. Although each of the 11 patients received blood from two or more different sources, nine of the 11 received blood from one particular source. Of the 52 units of blood administered to the 11 persons, 23 (42 %) were from this source, which accounted for only 24% of all units ad ministered in this six-month period. This indicates that the like lihood of “case” patients having received blood from this source was almost twice that of “noncase” patients (p < .05). There were no other associations between potential sources of exposure and the occurrence of hepatitis and, therefore, one particular blood supplier
Les 11 malades avaient reçu au total 52 transfusions sanguines à raison de deux à 16 flacons, avec une moyenne de 4,7 flacons par malade. Ces transfusions sanguines ont été faites à des intervalles de 72 heures (pour neuf malades), de dix jours (pour un malade), et de trois semaines (pour un malade). Dans les trois cas d ’hépatite B post-transfusionnelle, les délais d'incubation ont été de sept à 11 semai nes, alors que dans les huit cas d ’hépatite à un autre virus que le virus de l’hépatite B les délais d ’incubation ont été de huit à 12 semaines dans trois cas et de quatre à six semaines dans cinq cas (Tableau l). En étudiant les registres de l’hôpital pour connaître l’origine du sang reçu, on a constaté que dans les six mois précédant la poussée d ’hépatite, l’hôpital avait reçu du sang de 14 fournisseurs. Alors que chacun des 11 malades avait reçu du sang de deux fournisseurs ou davantage, neuf de ces 11 malades avaient reçu du sang d ’un seul fournisseur. Sur les 52 transfusions opérées chez les 11 malades, 23 transfusions (42%) venaient dudit fournisseur, qui n ’avait fourni cependant que 24% de tout le sang administré durant cette période de six mois. Autrement dit, la probabilité que ces malades aient reçu du sang de ce fournisseur en particulier était environ double de
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celle des autres malades (p<0,05). Aucune autre corrélation n 'a pu être établie entre les sources possibles d ’exposition à l'infection et l’apparition de l’hépatite et c’est pourquoi, dans la majorité de ces 11 cas d ’hépatite post-transfusionnelle, les soupçons se sont portés sur ce fournisseur de sang en particulier. Subsequent investigation showed this supplier to be a fully Une enquête ultérieure a établi que le fournisseur incriminé était licensed blood bank with proper and acceptable methods and tech une banque de sang autorisée utilisant des méthodes et des tech niques. Routine HBsAg screening was conducted with standard niques acceptables et valables. Le dépistage systématique de THBsAg commercial radioimmunoassay kits. There appeared to be no était effectué au moyen d ’appareils normalisés de dosage radio opportunity for common-source contamination of blood products immunologique que l’on trouve dans le commerce. Apparemment, il during their preparation. However, this blood bank’s sole source of n'y avait pas de possibilité d ’une contamination par une source blood was through paid donation rather than volunteer donation. commune des dérivés sanguins au cours de leur préparation. Toute All 23 implicated units from this blood bank came from different fois, cette banque du sang n ’avait recours qu’à des donneurs rétri donors, all of whom (1) denied having had illnesses compatible with bués et non à des bénévoles. Les 23 flacons provenant de cette ban hepatitis, (2) had been found previously to be HBsAg-negative, and que de sang venaient de donneurs différents, qui tous 1) ont déclaré (3) had donated blood on several occasions. n'avoir pas été atteints de maladie pouvant faire penser à l’hépatite; 2) avaient été trouvés précédemment non porteurs de HBsAg dans le sang; et 3) avaient donné du sang à plusieurs reprises. This outbreak illustrates two salient features of PTH in the United Cette poussée d’hépatite post-transfusionnelle illustre deux carac States today: (1) the majority of PTH cases are not caused by téristiques importantes de l’hépatite post-transfusionnelle aux Etatshepatitis B but rather by an agent or agents not yet identified, and Unis: 1) la majorité des cas ne sont pas dus à l’hépatite B mais (2) there is continuing risk o f PTH when blood from paid donors is plutôt à un ou plusieurs agents non encore identifiés, et 2) il existe used, even if appropriate screening techniques show the blood to be un risque permanent d ’hépatite post-transfusionnelle lorsqu’on a HBsAg-negative. The discovery of hepatitis B surface antigen and recours à du sang de donneurs rémunérés, même si des techniques the subsequent development and the widescale application of appropriées de dépistage montrent que le sang n ’est pas porteur de sensitive methods for detecting it in blood products have not resulted l’antigène HBsAg. La découverte de l’antigène de surface de l’hépa in eliminating posttransfusion hepatitis in the United States. tite B puis la mise au point et l’application généralisée de méthodes sensibles de détection de cet antigène dans les dérivés du sang n’ont Prospective studies indicate that routine screening for HBsAg by sensitive third-generation tests would decrease the risk of PTH by pas réussi à éliminer l’hépatite post-transfusionnelle aux Etats-Unis. Les études prospectives indiquent que le dépistage systématique de only 20%. l’HBsAg par des essais sensibles de la troisième génération ne rédui raient les risques d ’hépatite post-transfusionnelle que de 20%. This is due to two factors. First, a small percentage of units Il y a à cela deux raisons. Premièrement, un petit pourcentage de flacons contenant du sang non porteur de l’antigène de surface de negative for hepatitis B surface antigen by sensitive third-generation methods (radioimmunoassay or passive haemagglutination) are still l’hépatite B, selon des méthodes sensibles de la troisième génération (radio-immunologie ou hémagglutination passive), semblent néan associated with posttransfusion hepatitis B, indicating that even these methods are not 100% efficient in eliminating infectious units moins provoquer l’hépatite post-transfusionnelle de type B, ce qui of blood. Second, and most importantly, a large percentage of indique que même ces méthodes sensibles ne réussissent pas à élimi ner totalement les flacons de sang infectieux. Deuxièmement et PTH in the country (75%, according to largescale prospective studies) is not caused by the hepatitis B virus, but by some other surtout, un pourcentage important de cas d ’hépatite post-transfu agent or agents. Only 50 % of the PTH cases reported to the Viral sionnelle aux Etats-Unis (75 % selon de vastes études prospectives) Hepatitis Surveillance Programme (VHSP) are positive for HBsAg sont dus non pas au virus de l’hépatite B mais à un ou plusieurs autres agents. Dans 50% seulement des cas d ’hépatite post-trans when tested. This non-B PTH has been found to be not caused by other known hepatitis viruses such as hepatitis A virus, cytomegalo fusionnelle notifiés au Programme de surveillance de l’hépatite virus, or Epstein-Barr virus, and the agent or agents responsible re virale (VHSP), les analyses révèlent la présence de HBsAg dans le main to be identified. Nevertheless, a strong association between sang. Cette hépatite post-transfusionnelle qui n ’est pas due au virus the use of blood from commercial donors and the probability of B n ’est pas, non plus, on l’a vérifié, due à d ’autre virus connus de posttransfusion non-A, non-B hepatitis has been observed repeatedly l’hépatite, tels que le virus de l’hépatite A, le cytomégalovirus ou le virus Epstein-BarT, et le ou les agents responsables n ’ont pas encore in prospective studies. In the most recent study, the risk of PTH été identifiés. Néanmoins lors d ’études prospectives, on a constaté associated with these commercial sources was six times higher than fréquemment une corrélation entre l’utilisation de sang provenant de that associated with noncommercial sources, consisting of blood from donneurs rémunérés et la probabilité de contracter l’hépatite postvolunteer donors only. transfusionnelle d ’un type autre que A ou B. L ’étude la plus récente a montré que le risque de contracter une hépatite post-transfusion nelle si l’on a recours à des fournisseurs commerciaux était six fois supérieur au risque encouru si l’on fait appel uniquement à des donneurs bénévoles. Jusqu’à ce que l’on puisse décrire l’étiologie de l’hépatite postUntil the aetiologies of non-A, non-B PTH can be identified and transfusionnelle due à un agent autre que le virus A ou le virus B, et sensitive methods for their detection developed, it is apparent that the most important single factor in reducing the risk of PTH is jusqu’à ce que des méthodes sensibles de dépistage soient mises au point, le meilleur moyen de réduire les risques de contracter l’hépatite eliminating the use of blood products from paid donors. post-transfusionnelle consiste à renoncer aux transfusions de sang provenant de donneurs rétribués. (Based on/D ’après: Hepatitis Surveillance Report, No. 42; US Center fo r Disease Control.)
was strongly implicated as being responsible for the majority of the PTH cases.