Critères pratiques pour l'évaluation des résultats d'un programme de chimiothérapie antituberculeuse

Bull. Org. mond. SanteJ 1974 51 179190 Bull. Wid Hith Org. j94 1 7-9 Criteres pratiques pour 1'evaluation des resultats d'un programme de chimiotherapie antituberculeuse P. CHAULET1 & K. ABDERRAHIM 2 L'efficacitd du reseau de depistage et de traitement de la tuberculose doit etre evaluee en permanence afin d'ameliorer l'application, et e'ventuellement la formulation, d'un programme national antituberculeux. Pour faciliter cette e'valuation et pour aider le personnel medical et paramedical du reseau & en tirer des conclusions operationnelles immediates, des crite'res pratiques sont proposes pour evaluer les resultats d'un programme de chimiothl'rapie. Les uns sont obtenus apres une enque'te reJtrospective sur le devenir de groupes de malades tuberculeux 12 mois apre's le diagnostic: le taux des malades . negatives * traduit l'efficacite reelle du programme de chimiotherapie applique dans la collectivite; le taux des malades * perdus de vue *> traduit l'efficacite organisationnelle du reseau charge d'appli- quer le programme de chimiothErapie. Les autres sont obtenus a l'aide de sondages ponctuels dans diverses structures du rdseau: le nombre de malades traite's par chimiotherapie, la repartition des cas traite's selon le diagnostic, le regime suivi, le lieu du traitement sont autant de criteres qui jugent l'application duprogramme de chimiotherapie etpeuventpermettre d'en surveiller l'Jvolution. Ces critWres d'evaluation ont Jte progressivement mis au point en Algerie, de 1968 a 1973; leur utilisation dans une rJgion a forte prevalence tuberculeuse depuis trois ans a demontre leur intere^t pratique. L'evaluation de l'action contre les sources d'infec- tion fait partie integrante d'un programme national antituberculeux moderne. Dans ce cadre, l'evaluation permanente des resul- tats du programme de chimiotherapie permet d'ame- liorer la formulation et l'application du programme. Elle doit donc reposer sur quelques criteres pratiques, obtenus rapidement dans n'importe quelle situation, et en n'importe quel point du reseau de traitement. Elle doit aussi etre integree au travail de routine et etre facilement interpretable par tout le personnel concerne, dont elle est un facteur de motivation. La determination de crit6res pratiques d'evalua- tion a fait l'objet de plusieurs travaux en Algerie depuis 1968 (1, 2, 6, 8, 9, 17). Leur application sur le terrain, d'abord au cours d'une enquete nationale t Professeur, Chef de Service, Clinique de Pneumo- Phtisiologie A, Centre Hospitalier et Universitaire de Beni Messous, Alger, Alg6rie. ' Maitre Assistant, Clinique de Pneumo-Phtisiologie A, Centre Hospitalier et Universitaire de B6ni Messous, Alger. en 1971, puis dans une region & forte pr6valence sur une periode de quatre annees (1970-1973), a confirme leur interet.3 MATtRIEL ET MfiTHODES DE TRAVAIL Le cadre de la recherche operationnelle Les diverses enquetes rapportees ont eu lieu en Alg6rie, de 1969 i 1973. L'Algerie occupe la partie centrale du Maghreb. Elle compte environ 15 millions d'habitants en 1973: 94% d'entre eux vivent dans le nord du pays, dans les plaines et les massifs montagneux proches du littoral mediterran6en; les autres vivent dans les regions sahariennes. La population urbaine ou semi- urbaine represente 40% de la population, et la popu- ' Un certain nombre de tableaux relatifs a ces enquetes ne sont pas publi6s dans le pr6sent article. On peut en obtenir des photocopies sur demande adress6e au Chef du Bureau des Services de Bibliotheque et de Documentation en mati6re de sant6, OMS, Geneve, Suisse. 3252 -179- 6 P. CHAULET & K. ABDERRAHIM lation rurale 60%; 52% des Algeriens ont moins de 20 ans. L'incidence annuelle de l'infection tuberculeuse est de l'ordre de 3 %. Un programme national de chimiotherapie anti- tuberculeuse a ete d6fini depuis 1966. II prevoit l'emploi de regimes standardises (r6gimes de pre- miere ligne associant isoniazide, streptomycine et PAS; regimes de reserve associant ethionamide, cycloserine, kanamycine ou pyrazinamide). Ces re- gimes doivent etre donnes en cure ambulatoire, apres une hospitalisation initiale de courte duree. La chimiotherapie antituberculeuse est gratuite. Elle doit etre administree, en priorite, aux malades cra- cheurs de bacilles. Pour appliquer ce programme sur le terrain, l'Algerie dispose de 7446 lits de phtisiologie (sur 40 000 lits d'hopitaux) et d'un reseau de dispen- saires: 73 centres specialises, 6quipes pour la lutte antituberculeuse et 1536 dispensaires non spdecialises. Les diverses structures sont desservies par 1723 mede- cins dont 128 phtisiologues: parmi eux 30% environ sont des Alg6riens; les autres sont de nationalit6s et formations diverses. L'enquete nationale retrospective sur les resultats de la chimiotherapie Pour evaluer les resultats reels du programme de chimioth6rapie, une enquete nationale a ete menee en 1970-1971. Cette enquete a etudie le devenir, un an apres le diagnostic, de 1079 tuberculeux pulmonaires bacilli- faes'ges de plus de 15 ans, reconnus avant octobre 1969, et enregistres de faron consecutive, sans s6lec- tion, dans les onze centres qui ont collabor6 a l'enquete (fig. 1). Les centres n'ayant pas et choisis au hasard, I'echantillon de malades ainsi recueilli comporte 70% de malades vivant dans le nord du pays, et 30% dans les regions sahariennes. Neanmoins, 'e&hantil- Ion est tres representatif des genres de vie de la population. De meme les centres qui ont collabore a l'enqu6te sont representatifs des diverses structures de lutte antituberculeuse en Algerie dans les annees recentes. Les enquetes regionales sur le fonctionnement du reseau de traitement Trois enqu&tes sur le fonctionnement des dispen- saires d'Alger (8, 14, 16) ont permis de choisir des crit6res pratiques pour evaluer le fonctionnement d'un reseau de traitement (3, 17). Fig. 1. Enqu6te nationale sur l'organisation de la chimioth6rapie de la tuberculose en Alg6rie (1971). Centres d'enquAte: 1. Alger 2. Constantine 3. M6d6a 4. Sidi Bel Abbes 5. Laghouat 6. El Oued 7. Touggourt 8. Ghardaia El Golea 9. Djanet Tamanrasset Les crit&es choisis ont ete appliques, sur une periode de quatre ans dans trois dispensaires sp6cia- lis6s de la ville d'Alger, qui couvrent plus de 600 000 habitants; ils ont servi A suivre 1'6volution Fig. 2. Dispensaires sp6cialis6s de la ville d'Alger et secteurs sanitaires de la'r6gion ouest d'Alger. * Dispensaire antituberculeux specialise (urbain) * Centre de secteur sanitaire A Centre de soins 180 AVALUATION DES RASULTATS DE LA CHIMIOTHRAPIE ANTITUBERCULEUSE 181 du fonctionnement de ces dispensaires et a l'ame- liorer. Les memes criteres ont ete appliques en 1973 dans cinq secteurs sanitaires situes i l'ouest d'Alger, couvrant 450 000 habitants repartis en 28 communes suburbaines ou rurales. Dans ces secteurs, le traitement de la tuberculose est totalement integre a l'activite de routine des services sanitaires de base. II a et ainsi possible de comparer le fonctionnement du reseau de traite- ment dans plusieurs secteurs disposant de facilites 6quivalentes, ainsi que le fonctionnement d'un reseau sp6cialis6 et d'un r6seau integr6 (fig. 2). R1ESULTATS Resultats de l'enqutte nationale Resultats ge'niraux. L'enquete retrospective sur le devenir des malades montre que, 12 mois apres le Tableau 1. Devenir de 1079 tuberculeux pulmonaires bacillif6res 12 mois apr&s le diagnostic et le d6but du traitement Etat des malades Nombre % D6c6d6s 52 5 Vivants, encore bacillifbres 515 Vivants, n4gativ6s 450 42 Vivants, sans contr6le bact6riologique 13312 Perdusdevue 393 36 Total 1 079 100 (Enqu6te nationale, Alg4rie, 1971) debut du traitement (tableau 1), 5% sont decedes, 59% sont vivants et 36% sont . perdus de vue ).1 Une etude complementaire du devenir des 133 malades vivants, demeur6s sans controle bacteriolo- gique au 12e mois, permet de les repartir dans les autres groupes: en definitive, 51 % des malades sont * negativ6s . et 38% sonto perdus de vue > (tableau 2). Les malades . perdus de vue * : principal echec du programme de chimioth6rapie. La comparaison des deux groupes principaux (malades * n6gativ6s a et malades o perdus de vue *), selon les centres d'en- ' * Perdus de vue >: malades qui, apres avoir commenc6 le traitement, l'ont interrompu pour des raisons diverses, connues ou inconnues, et ont 6te perdus de vue par les services de Sant6 publique. Tableau 2. Devenir de 1075 tuberculeux pulmonaires bacillifbres: r6sultats d6finitifs, 12 A 18 mois aprbs le d6but du traitement Etat des malades Nombre % D6c6d6s 55 5 Vivants, encore bacilliferes 60 6 Vivants, n6gativ6s 552 51 Perdus de vue 408 38 Total 1 075a 100 (Enqu8te nationale, Alg6rie, 1971) a Les 133 malades vivants, demeur6s sans contr6le bact6rio- logique au 12' mois, ont fait l'objet d'un contr8le compl6mentaire entre le 1 3' et le 18' mois et ont 4t6 r6partis dans les autres groupes; 4 malades, dont le statut bact6riologique entre le 12' et le 1 8' mois n'a pu Atre pr6cis6, ont 6t6 exclus. qu8te, met en evidence une relation constante et symetriquement inverse entre les 2 groupes. Le taux des malades operdus de vue * indique le principal echec pratique du programme de chimiotherapie (tableau 3). D'apres les medecins, dans la majorite des cas, ces malades sont perdus de vue pour des raisons autres que l'intol6rance aux medicaments employes ou la non-coop6ration: dans 40% des cas, une meil- leure coordination des services de sante et une plus grande attention aux probl6mes socio-6conomiques objectifs qui se posaient aux malades auraient evite leur # disparition *; et dans 56% des cas, les mede- Tableau 3. Repartition des malades n6gativ6s au 12e mois et des malades perdus de vue selon les centres d'enquete Situation au 12' mois Centres d'enqu6te Effectifs Malades Maladesanalyses negativds perdus de (%) (%) 6. El Oued 100 82 9 1. Alger 199 58 26 4. Sidi Bel Abbbs 160 44 30 3. M6d6a 175 43 38 5. Laghouat 127 34 40 7, 8, 9. Divers (Sahara) 107 31 51 2. Constantine 211 18 53 (Enqu8te nationale, Alg6rie, 1971) P. CHAULET & K. ABDERRAEIM Tableau 4. Raisons avanc6es par les m6decins pour expliquer la disparition de 393 malades (< perdus de vue)> au 12e mois Causes Nombre % Non-coop6ration; refus du r6gime th6rapeutique exprim6 par le malade 13 3,3 Intol6rance; toxicit6 1 0,3 Prise en charge par une autre structure sanitaire (dispensaire, m6decin priv6) 51 13 D6m6nagement; erreur d'adresse 49 12,4 Raisons socio-6conomiques 57 14,5 Causes inconnues ou non pr6cis6es 222 56,5 Total 393 100 (Enqu&te nationale, Alg6rie, 1971) cins traitants avouent leur ignorance des causes de la disparition des malades (tableau 4). Le nombre eleve de malades ((perdus de vueo) n'est donc pas dfi aux regimes de chimiotherapie suivis, ni a la psychologie des malades mais surtout a l'incapacite des services de sant6 'a s'adapter aux problemes et aux besoins des malades, ou a les decouvrir. Influence des conditions de vie. La comparaison du nombre des malades < perdus de vue # selon les conditions de vie (citadins, ruraux, habitants des oasis ou nomades) montre que dans des situations comparables par les genres de vie et les facilites d'acc6s aux services de sante, il existe des diff& rences tres importantes selon les centres d'enquete (tableau 5). L'analyse d'autres facteurs (distance kilometrique et distance-temps entre le domicile du malade et le centre de soins, cofit du deplacement) confirme les memes differences: la qualite de l'organisation du centre de soins semble plus importante que la faci- lite de son acces pour expliquer un faible taux de malades i perdus de vue >. Influence de la duree du traitement ambulatoire et de l'organisation des structures chargees de ce traite- ment. La dur&e du traitement ambulatoire n'aug- mente pas le nombre de malades perdus de vue *. Par contre, le nombre des malades perdus de vue ) semble directement lie au defaut de coordination entre 1'hopital et les dispensaires (ou entre les divers dispensaires, quand le malade d6m6nage), sp6ciale- Tableau 5. Variations du nombre de malades perdus de vue, selon les conditions de vie, dans les divers centres d'enquete Malades Conditions Centres denqute Effectifs perdus de vuede vie Cnrsdeqte analys6s Nombre % Citadins Alger 148 30 20(Alg6rie du Nord) Sidi Bel Abbbs 48 11 23 Constantine 98 16 37 Ruraux Sidi Bel Abbbs 112 37 33 (Alg6rie du Nord) Med6a 140 54 38,5 Constantine 113 77 68 S6dentaires El Oued 100 9 9 (Oasis du Sahara) Laghouat 89 29 32,5 Ghardaia 30 14 46,5 Nomades Laghouat 38 21 55 (Sahara) Touggourt 20 17 85 (EnquAte nationale, Alg6rie, 1971) ment au cours du premier semestre de traitement: en effet, 58% des malades eperdus de vue . dispa- raissent des la sortie de l'h6pital, et 18% dans les 3 premiers mois du traitement ambulatoire (ta- bleau 6). Les differences observees entre les centres d'en- quete mettent en evidence l'importance des mesures Tableau 6. R6partition des malades perdus de vue au 12e mois en fonction du moment de leur disparition Malades perdus de vue Nombre % DAs la sortie de l'h8pital, avant le d6but du traitement ambulatoire. 233 58 Au cours du traitement ambulatoire 139 36 dans les 3 mois suivant la sortie de l'h6pital 70 18 3 A 6 mois aprbs la sortie de l'h6pital 4612 plus de 6 mois aprbs la sortie de l'h6pital 23 6 Autre 6poque ind6terminee 21 6 Total 393 100 (EnquAte nationale, Alg6rie, 1971) 182 EVALUATION DES RSULTAT DE LA C ITRAPIE ANTITUBERCULEUSE Tableau 7. Nombre de malades perdus de vue dans un secteur d'Alger, selon le lieu de traitement ambulatoire Total des Malades perdus Lieu du traitement malades de vue ambulatoire pris en charge Nombre % Dispensaire antituberculeux du secteur 165 25 15 Centres de soins non sp6cialis6s du secteur (ensemble) 244 62 25 dont: centres type 1 43 8 18 centres type 2 46 11 24 centres type 3 43 16 36 (Enqugte r6gionale d'Alger, El Harrach, 1971) de coordination prises a l'interieur d'un reseau de traitement: certains reseaux ruraux, non specialises, ont moins de malades # perdus de vue * que certains dispensaires urbains specialises. Influence de la motivation du personnel medical et paramedical. Ces differences suggerent que le per- sonnel lui-meme intervient comme facteur de succes du programme de chimiotherapie. En effet, dans un secteur d'Alger otu l'analyse detaillee a pu etre faite, on constate que le taux de malades ((perdus de vue# observe dans le dispen- saire specialise (out travaille le medecin phtisiologue) est inferieur a celui observe dans des centres de soins peripheriques. Cependant, parmi ces centres de soins peripheriques, il existe de tres grandes dif- ferences selon la formation et la motivation du personnel infirmier responsable du traitement ambu- latoire (tableau 7). Par ailleurs, dans deux des centres de l'enquete nationale, des enquetes therapeutiques ont ete me- nees entre 1968 et 1970, en meme temps qu'etait appliquee la chimiotherapie de routine dans les memes structures et par le meme personnel medical et paramedical. En comparant le devenir des malades soumis aux regimes des enquetes therapeutiques et celui des malades recevant les regimes de routine, on observe une difference significative aussi bien en zone rurale (out les deux groupes etaient supervises par deux medecins differents) qu'en zone urbaine (oui les deux groupes etaient supervises par le meme medecin) (tableau 8). La motivation du personnel, paramedical et sur- tout medical, semble donc jouer un role capital dans la reussite du programme de chimiotherapie. L'organisation du reseau de traitement et la moti- vation du personnel etant apparues comme les ele- ments essentiels de succes du programme, les en- quetes ulterieures ont eu pour but de determiner des criteres permettant d'evaluer le fonctionnement du reseau, c'est-a-dire les conditions d'application du programme de traitement. Resultats de l'enque^te re'gionale d'Alger sur le fonc- tionnement du reseau de traitement Parmi les divers criteres d'evaluation etudies, quatre seulement ont ete retenus en raison de leur interet pratique: le nombre total des malades en traitement, la repartition des cas par diagnostic, selon les regimes de chimiotherapie suivis, et selon le lieu de traitement. Les chiffres ainsi obtenus permettent de calculer la prevalence des cas connus, ainsi que la prevalence des sources d'infection connues; ils permettent aussi dejuger les methodes de travail employees et l'impor- tance de la decentralisation. Tableau 8. Nombre de malades perdus de vue au cours de la chimioth6rapie de routine et dans les enqudtes th6rapeutiques M6d6a Alger(zone rurale) (zone urbaine) Total des Malades Total des Malades malades perdus de malades perdus de pris en vue pris en vue charge Nombre % charge Nombre % Chimioth6rapie de routine 119 57 50 82 16 19 Enqugtes th6rapeutiques 45 3 7 33 1 3 (Enqugte nationale, Alg6rie, 1971) 7 183 P. CHAULET & K. ABDERRAHIM Tableau 9. Evaluation pratique du fonctionnement du d6pistage et du traitement de la tuberculose dans deux dispensaires sp6cialis6s d'Alg6rie Dispensaires antituberculeux Bab El Oued (Alger) Blida Population concernde 330 000 habitants 169 000 habitants Nombre (%) Nombre (%) Total des cas en traitement au 31.X1.1973 991 (100) 385 (100) R6partition par diagnostic. Tuberculose pulmonaire prouv4e bact6riologi- ment 556 (57) 197 (51) Tuberculose pulmonaire sans preuve bact6riologique 62 (6) 108 (28) Tuberculoses extra-pulmonaires a 363 (37) 80 (21) R6partition selon les r6gimes suivis R6gimes de premibre ligne 933 (94) 363 (94) R6gimes de r6serve 58 (6) 22 (6) R6partition selon le lieu de traitement Dispensaires sp6cialis6s 526 (53) 307 (80) Centres de soins rattach6s 465 (47) 78 (20) Indices 6pid6miologiques pour 100 000 habitants: Pr6valence des cas connus 300 227 Pr6valence des sources d'infection connues 168 115 (EnquOte r6gionale d'Alger, 1973) a Ad6nopathies m6diastinales de primo-infection, pleur6sies et tuberculoses extra-respiratoires. Comparaison du fonctionnement de deux dispen- saires specialises. L'application des criteres d'eva- luation dans deux dispensaires specialises, l'un situe dans un quartier d'Alger, l'autre dans une ville situee a 50 km d'Alger, montre des differences importantes dans le fonctionnement du reseau controle par ces deux dispensaires: dans le secteur oiu le dispensaire specialise a decentralise son action, la prevalence des cas de tuberculose est plus elevee (tableau 9). Comparaison du fonctionnement du reseau de trai- tement integre dans trois secteurs sanitaires. L'appli- cation des criteres d'evaluation dans les secteurs sanitaires de la region d'Alger, au meme moment, montre que dans deux secteurs sur trois, les sources d'infection identifiees representent une minorite parmi les malades recevant la chimiotherapie. Dans le secteur sanitaire de Kolea, dont le fonc- tionnement totalement (( integre) ) est satistaisant, la prevalence des cas connus est 2 a. 4 fois plus elevee que celle observee dans les secteurs sanitaires voisins de Boufarik et de Hadjout, ou la population, aussi nombreuse, dispose des memes conditions de vie et des memes facilites d'acces aux services de Sante publique (tableau 10). Conmparaison d'un reseau specialise et d'un reseau integre'. Les memes criteres peuvent evaluer le fonc- tionnement d'un ensemble de structures: on a com- pare ainsi un reseau specialise urbain et un reseau integre rural au meme moment. En 1973, le reseau urbain semble mieux fonctionner, puisque la preva- lence des cas connus est deux fois plus elevee que celle observee dans le reseau integre voisin (ta- bleau 11). Mais cette situation resulte d'une reorga- nisation importante du reseau urbain, realisee en 1971 (3). En effet, si l'on applique les criteres d'eva- luation du fonctionnement au reseau specialise urbain 184 EVALUATION DES RESULTATS DE LA CHIMIOTHfRAPIE ANTITUBERCULEUSE 185 Tableau 10. Evaluation pratique du fonctionnement d'un r6seau intdgr6 de d6pistage et de traitement de la tuberculose dans trois secteurs sanitaires d'Alg6rie Secteurs sanitaires Boufarik Hadjout Kolea Population concern6e 90 500 habitants 83 000 habitants 82 500 habitants Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%) Total des cas en traitement au 31.XII.1973 82 (100) 184 (100) 162 (100) R6partition par diagnostic Tuberculose pulmonaire prouv6e bact6riologiquement 28 (34) 55 (29) 102 (63) Tuberculose pulmonaire sans preuve bact6riologique 26 (32) 105 (57) 13 (8) Tuberculoses extra-pulmonaires 28 (34) 24 (14) 47 (29) Repartition selon les r6gimes suivis R6gimes de premibre ligne 81 (99) 163 (89) 155 (96) R1gimes de r6serve 1 (1) 21 (11) 7 (4) Repartition selon le lieu de traitement Dispensaires sp6cialis6s - - - - - - Centres de soins rattaches 82 (100) 184 (100) 162 (100) Indices 6pid6miologiques pour 100 000 habitants: Pr6valence des cas connus 90 221 196 Pr6valence des sources d'infection connues 30 66 123 etudie, sur la periode 1970-1973, on constate qu'en 1970, la prevalence des sources d'infection identi- fiees n'etait que la moitie de la prevalence observ'e en 1973 (tableau 12). La reorganisation a eu pour effet d'assurer une meilleure prise en charge de tous les cas de tuberculose, pulmonaire ou extra-pulmo- naire, de reduire la proportion des cas recevant des regimes de reserve, et de favoriser la decentralisation du traitement. COMMENTAIRES CrihWres pratiques pour l'e'valuation des re'sultats du programme de chimiotherapie L'enquete sur le devenir de groupes de malades cracheurs de bacilles, 12 mois apr6s le debut du traitement, est la mdthode de choix pour evaluer les resultats d'un programme. Les enquetes rapportees par plusieurs auteurs (2, 4, 6, 10, 11, 12, 13, 15, 18), comme l'enquete natio- nale realisee en Algerie (8, 9), montrent que les deux principaux criteres pratiques d'evaluation sont: - le nombre des malades ndgatives au 12e mois: qui traduit directement 1'efficacite reelle du pro- gramme de chimiotherapie applique aux sources d'in- fection dans la collectivite; - le nombre des malades ((perdus de vue 1 au 12e mois: qui traduit globalement 1'efficacite organi- sationnelle du reseau charge d'appliquer le pro- gramme de chimiotherapie. Lorsque le reseau de traitement est bien organise, le taux des malades a perdus de vue * est faible (2 A 10% selon les enquetes). Par contre, lorsque le reseau de traitement n'est pas bien organise ou encore lorsque la coordination 1 a Perdus de vue *: ce terme neutre et objectif a ete pr6- f6r6 i celui de a d6faillants *: au cours du traitement de la tuberculose, les a d6faillances * observ6es sont plus souvent celles du personnel de Sante publique que celles des malades. P. CHAULET & K. ABDERRAHIM Tableau 11. Evaluation pratique et comparative du fonctionnement du d6pistage et du traitement de la tuberculose dans un r6seau sp6cialisd (urbain) et dans un r6seau int6gr6 (rural et suburbain) en 1973 Rdseau sp6cialis 1R6seau int4grd Lieu Alger Ville R6gion d'Alger (partie ouest) (hors d'Alger) Population concern6e 685 000 habitants 450 000 habitants Total des cas en traitement au 31.XII.1 973 Nombre (%) Nombre (%) 1 832 (100) 873 (100) R6partition par diagnostic Tuberculose pulmonaire prouv6e bact6riologiquement 1 096 (60) 385 (44) Tuberculose pulmonaire sans preuve bact6riologique 121 (6) 301 (34) Tuberculoses extra-pulmonaires 615 (34) 187 (22) R6partition selon les r6gimes suivis R6gimes de premibre ligne 1 689 (92) 816 (94) R6gimes de r6serve 143 (8) 57 (6) R6partition selon le lieu de traitement Dispensaires sp6cialis6s 1 348 (74) 307 (35) Centres de soins rattach6s 484 (26) 466 (65) Indices 6pid6miologiques pour 1 00 000 habitants: Pr6valence des cas connus 268 186 Pr6valence des sources d'infection connues 160 85 (Enqu8te r4gionale d'Alger, 1973) entre les diverses structures chargees du traitement est defectueuse, le taux des malades ((perdus de vue* est eleve (22 'a 60% selon les enquetes). Les autres criteres ne deviennent interessants a analyser que lorsque le nombre de malades < perdus de vue * est devenu inferieur a 10%. L'importance respective des divers autres groupes de malades indique alors les actions prioritaires a entreprendre (tableau 13): - le nombre de malades decedes de tuberculose (de 5 'a 15% selon les enquetes) peut etre en rapport avec une insuffisance du programme de depistage ou une defaillance du reseau de traitement; - le nombre des malades decedes d'affections non tuberculeuses est different selon les pays: faible dans les pays a forte prevalence, otu l'age moyen des tuberculeux est inferieur a 40 ans, il peut etre eleve dans les pays a faible prevalence; - le nombre de malades encore bacilliferes au 12e mois traduit les echecs de la chimiotherapie (echecs des regimes eux-memes, ou de la distribution de ces regimes a des malades non supervises); - le nombre de malades vivants, mais demeures sans controle bacteriologique au 12e mois, traduit une defaillance dans l'organisation de la surveillance bacteriologique des malades. L'enquete sur le devenir de groupes de malades 12 mois apres le debut du traitement fournit donc des renseignements d'importance capitale, mais avec un certain retard. C'est pourquoi cette methode d'evaluation doit &tre completee par la recherche 186 EVALUATION DES R-SULTATS DE LA CHIMIOTHtRAPIE ANTITUBERCULEUSE Tableau 12. Evaluation pratique du fonctionnement d'un r6seau sp6cialis6 de d6pistage et de traitement de la tuberculose de 1970 A 1973: mise en 6vidence des tendances du r6seau Alger Ville (partie ouest) 1970 1972 1973 Population concern6e 600 000 habitants 650 000 habitants 685 000 habitants Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%) Total des cas en traitement au 31.XI1.1973 1261 (100) 1362 (100) 1832 (100) R6partition par diagnostic Tuberculose pulmonaire prouvee bact6riologiquement 505 (41) 890 (65) 1096 (60) Tuberculose pulmonaire sans preuve bact6riologique 168 (13) 73 (5) 121 (6) Tuberculoses extra-pulmonaires 588 (46) 399 (30) 615 (34) R6partition selon les r6gimes suivis Regimes non standardis6s 26 (2) - - - - R6gimes de premibre ligne 1114 (88) 1240 (91) 1689 (92) Regimes de r6serve 121 (10) 122 (9) 145 (8) R6partition selon le lieu de traitement Dispensaires specialis6s 1255 (99,5) 1064 (80) 1348 (74) Centres de soins rattach6s 6 (0,5) 298 (20) 484 (26) Indices 6pid6miologiques pour 100 000 habitants: Prevalence des cas connus 210 209 268 Pr6valence des sources d'infection connues 84 136 160 (Enqugtes regionales d'Alger, 1970-1973) Tableau 13. Crit6res d'6valuation pratique des r4sultats d'un programme de chimio- th6rapie (enquOte r6trospective sur le devenir de groupes de malades un an aprbs le diagnostic) Critbres d'6valuation Signification Nombre de malades n6gativ6s au 12° mois Nombre de malades perdus de vue au 12e mois Efficacit6 reelle du programme de chimiotherapie Efficacit6 organisationnelle du r6seau de traitement. Nombre de malades dec6des de tuberculose Insuffisance du d6pistage et/ou du traitement d'affection non tuberculeuse Variable selon les pays Nombre de malades encore bacillifbres au 12 mois Echecs de la chimioth6rapie (r6gimes, surveillance) Nombre de malades vivants sans contr6le bact6- Organisation d6fectueuse du contr6le bact6riologi- riologique au 12* mois que 187 P. CHAULET & K. ABDERRAHIM Tableau 14. Critbres d'6valuation pratique du fonctionnement d'un rdseau de diagnostic et de traitement de la tuberculose (enquOtes ponctuelles )) sur les malades en traitement A un moment donn6) Critbres d'6valuation Signification Combien de malades sont trait6s? Pr6valence et/ou incidence des cas enregistr6s Quels malades sont trait6s? Cas de tuberculose pulmonaire prouv6e bact6riologiquement Importance accord6e aux sources d'infection Cas de tuberculose pulmonaire sans preuve dans le d6pistage et dans le traitement bact6riologique Cas de tuberculose extra-pulmonaire Comment les malades sont-ils trait6s? R6gimes standardis6s ou non Existence d'un programme moderne R6partition des malades selon le r6gime suivi Application des priorit6s du programme (r6gimes de 1 re ligne ou de r6serve) Pr6vision des besoins en m6dicaments 0 les malades sont-ils trait6s? Dur6e moyenne d'hospitalisation Influence des conceptions ( sanatoriales a dans le programme R6partition des malades selon le lieu du Importance de l'int6gration et de la d6centralisation traitement ambulatoire (dispensaires sp6cialis6s ou centres de soins non sp6cialis6s) d'autres criteres pratiques que l'on peut recueillir plus rapidement. Criteres pratiques d'evaluation des conditions d'appli- cation du programme de chimiothirapie Plusieurs indices ont ete proposes pour evaluer le fonctionnement d'un reseau de traitement (5, 7, 14). Apres utilisation sur le terrain de plusieurs indices ou criteres d'evaluation, les quatre criteres retenus ont un interet operationnel evident (tableau 14). Le nombre de malades en traitement permet de connaitre la prevalence (et eventuellement l'inci- dence annuelle) des cas reconnus. La repartition des cas traites selon le diagnostic (tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire) et selon la qualite du diagnostic (cas de tuberculose pulmonaire 'a expectoration positive et cas ((sus- pects *) informe sur l'importance reelle accordee aux sources d'infection dans le depistage et le traitement. La repartition des cas traites selon les regimes de chimiotheIrapie suivis permet de verifier que la standardisation des regimes est appliquee; et, en ce cas, la r6partition des malades selon les regimes suivis (regimes de premiere ligne et regimes de reserve) verifie que les priorites du programme sont res- pectees. En outre, on peut prevoir les besoins en medica- ments pour l'annee suivante (et eliminer ainsi un des facteurs d'echec organisationnel du programme: le manque de medicaments, faute de previsions). Enfin la repartition des cas traites selon le lieu oui le traitement est administre permet de juger la realite de la decentralisation. A ce critere on peut adjoindre, lorsque l'hospita- lisation des malades est une habitude, l'etude de la duree moyenne d'hospitalisation des tuberculeux: cette duree est superieure i 8 semaines, lorsque per- sistent les conceptions sanatoriales dans 1'esprit des medecins charges d'appliquer le programme. L'interet des criteres choisis reside dans leur aspect pratique: ils peuvent etre recueillis aisement et interpretes facilement. Utilises simultanement dans plusieurs secteurs, ils permettent des comparaisons qui soulignent lacunes et defaillances; utilises periodiquement dans un reseau ou dans un secteur plus large, ils aident i suivre les tendances, les progres ou les reculs dans l'application du programme de chimiotherapie. 188 AVALUATION DES RESULTATS DE LA CHIMI0THRAPIE ANTITUBERCULEUSE Effets secondaires de l'evaluation pratique du re'seau de traitement L'ensemble des travaux r6alises dans le cadre de cette recherche et dans les conditions de l'Alg6rie a prouve que, pour la reussite d'un programme de chimiotherapie, l'efficacite th6orique des regimes therapeutiques employes, et le comportement des malades sont des facteurs moins importants que d'autres facteurs tels que l'organisation des services de Sante, la formation et la motivation du personnel, le comportement des m6decins. On a constat6 aussi que, des que le principe de 1'evaluation etait admis, la recherche des criteres pratiques, en elle-meme, a et6 un facteur d'amelio- ration du travail. Elle a eveille, stimule ou entretenu la motivation de tout le personnel concerne. Problkmws de definition et de methode Cepeadant, une telle evaluation a ses limites. D'autro6 enquetes sont necessaires en effet pour precisa la definition et la signification des malades * perdus de isue *. Definir le malade (perdu de vue s au 120 mois est facile: mais la signification de cette disparitioa est differente selon la duree de la chimio- th6rapie revue. De plus, il serait utile de pouvoir detocter i l'avance le malade qui risque d'etre ( defail- lant *, de fa9on a prevenir l'interruption prematuree de la chimiotherapie par des mesures adequates. Enfin, la confrontation avec d'autres enqu8tes, realisees dans des contextes epideniologiques et socio-6conomiques differents, permettrait de definir une m6thodologie de l'evaluation op6rationnelle, facilitant les comparaisons internationales. CONCLUSION La mise en place d'un systeme d'evaluation sim- plifie, pour mesurer les resultats d'un programme de chimioth6rapie comme pour etudier ses conditions d'application pratique, est un element important de succes pour la lutte antituberculeuse dans un pays. L'evaluation permet de situer et eventuellement de corriger les defaillances dans l'application du programme. Elle assure la motivation de tout le personnel concerne. Elle permet enfin, d'annee en annee, d'observer l'evolution du programme et de son application. En controlant sur le terrain la standardisation des methodes de travail, 1'evaluation renforce 1'efficacitM du programme de chimiotherapie en agissant sur un facteur essentiel au succ6s: l'organisation des ser- vices de Sante publique contre leur propre # defail- lance *. REMERCIEMENTS L'Voaqwte nationale sur l'organisation de la chimio- therapie (1971) a ete realis6e sous l'egide du Comit6 algerie de lutte contre la tuberculose et de la Clinique de Pneumo-Phtisiologie du Centre Hospitalier et Univer- sitaire d'Alger, avec la participation de: M. Djeghri, M. Lakehal-Ayat (Constantine), D. Amellal, N. Ait Khaled, H. Ait Mesbah, M. Boulahbal, R. Dahmane (Alger), C. Coucke (Medea), J. Dubosc, B. Colombie, H. Chabaud, M. Constantin, B. Lefevre, Bex, Grimaud, Robin (Oasis). L'exploitation de cette enquete a ete faite par Z. Cheikh El Ghanani, avec l'aide de H. Hamoum et du Centre Informatique du Centre Hospitalier et Universitaire d'Alger. La coordination de 1'enquete et la presentation des r6sultats ont ete assurees par P. Chaulet, K. Abderrahim et P. Oriol. L'enquete regionale sur les dispensaires antituberculeux d'Alger (1969-1970) a et6 coordonnee par M. Kouidri. Ont participe A cette enquete Tuckova, Ruela, Men- kadjiev, P. Oriol, N. Ait Khaled et H. Ait Mesbah. Une enquete plus precise sur le secteur du dispensaire specialise d'El Harrach a W menee par P. Oriol avec la collaboration de M. Loucif. L'enquete sur le fonctionnement de trois dispensaires d'Alger, de 1970 a 1973, et sur le Secteur ouest du departe- ment d'Alger, en 1973, a ete coordonnee par P. Chaulet, N. Oussedik et K. Abderrahim. Ont participe i cette enquete N. Ait Khaled, R. Amrane, R. Akretche, M. Caron, M. Mercer-Champenois, M. R. Hannachi, Houang, M. S. Loucif et A. Mounedji. Toutes ces etudes ont ben6fici6 d'un appui financier de l'Organisation mondiale de la Sante. 189 190 P. CHAULET & K. ABDERRAHIM SUMMARY PRACTICAL CRITERIA FOR EVALUATING THE RESULTS OF A TUBERCULOSIS CHEMOTHERAPY PROGRAMME The results of the tuberculosis chemotherapy pro- gramme in Algeria were evaluated by a retrospective national survey in 1971. Out of 1 075 bacillary cases treated in the country during the period 1968-70, only 51 % had become negative 1 year after diagnosis; 38% had been lost sight of, having left off their treatment prema- turely. The high rate of " lost " patients reflects organ- izational shortcomings in the application of the chemo- therapy programme. In comparing the results in various survey centres, it was demonstrated that the rate of patients who became sputum-negative and that of " lost " patients did not depend so much on living conditions and on the length of initial hospitalization and sub- sequent ambulatory treatment as on the motivation of medical and paramedical personnel and the organization of the treatment network. Other regional surveys in Algeria made it possible to select practical criteria for evaluating the implementation of the programme and the operation of the network. The criteria are as follows: (1) the number of patients under treatment indicates the prevalence of recognized cases; (2) the distribution of treated cases according to the diagnosis shows the importance attributed in the treatment network to sources of infection; (3) the distri- bution of treated cases according to the chemotherapy regimen applied indicates drug consumption and the extent to which treatment is standardized; and (4) the distribution of treated cases in a sector or region, according to the place of ambulatory treatment, shows how far the programme has been integrated and decentralized. The application of these practical criteria to the region of Algiers resulted in a better implementation of the chemotherapy programme from 1970 to 1973. The preva- lence of recognized cases rose from 210 to 268 per 100 000 population. Among the cases of pulmonary tuberculosis, the proportion of bacillary cases increased from 75% to more than 90%. By standardizing treat- ment, the use of reserve regimens could be strictly limited (less than 10% of the cases under treatment). The inte- gration and decentralization of treatment are being extended, even in the urban zone covered by a specialized network. When the same criteria were applied to rural health sectors where tuberculosis control is integrated, the shortcomings of the network became apparent. However, in sectors where the nonspecialized medical personnel was well-motivated, the results obtained were compar- able to those obtained in Algiers. Better working methods and consequently a better implementation of the chemotherapy programme can only exert a favourable influence on the results of the national programme. More research is necessary to define the standardized-and therefore internationally compar- able-methods for the operational evaluation of a case- finding and treatment network. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. ABDERRAHIM, K. ET AL. Tunis meid., 50: 27-34 (1972). 2. ASSELAH, C. H. Les resultats reels du traitement de la tuberculose (These, Alger) (1969). 3. AKRETCHE, R. Les dispensaires antituberculeux du secteur Ouest d'Alger: bilan de la reorganisation de 1971 (These, Alger) (1974). 4. BERNARD, E. ET AL. Bull. Un. int. Tuberc., 43: 240-246 (1970). 5. CABRAL, J. Bull. Un. int. Tuberc., 47: 88-93 (1972). 6. CHAULET, P. ET AL. J. Mid. Maroc, 5: 719-723 (1969). 7. CHAULET, P. Rev. Sant publ. Alger, 11: 18-33 (1970). 8. CHAULET, P. ET AL. J. Med. Maroc, 8: 361-371 (1972). 9. CHEIKH EL GHANAMI, Z. L'organisation de la chimio- therapie de la tuberculose en Algerie: resultats d'une enquete nationale menee en 1970-1971 (These, Alger) (1971). 10. CHEW, C. H. Bull. Un. int. Tuberc., 47: 98-106 (1972). 11. GoTHi, G. D. & BAILY, G. V. J. Indian J. Tuberc., 12: 62 (1965). 12. MATHUR, K. C. NTI News Letter, 4: 52 (1967). 13. MILLER, A. B. C. Bull. Un. int. Tuberc., 43: 237-238 (1970). 14. SEMMAR, M. Contribution a la recherche d'indices simples d'evaluation du fonctionnement d'une unit6 de lutte antituberculeuse (These, Alger) (1972). 15. THOMAS, H. E. Tubercle (Edinb.), 46: 352 (1965). 16. ORIOL, P. J. Med. Maroc, 8: 372 (1972). 17. OUSSEDIK, N. ET AL. J. Med. Maroc, 9: 505-512 (1973). 18. WATTS, T. E. Tubercle (Edinb.), 53: 174-181 (1972).