Wkly Epidem. Rec.: No. 37 • 15 Sept. 1978
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EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Evaluation of the Immunization Programme in Egypt E gypt. — In Egypt significant efforts have been made in recent years to immunize children against diphtheria, pertussis, tetanus, measles, poliomyelitis, and tuberculosis. D r M. H. Wahdan, Chairman of the Department of Epidemiology of Alexandria University’s High Institute of Public Health, has recently completed a comprehensive evaluation of the Egyptian programme. Dr Wahdan received the Jacques Parisot Foundation Award for this work. The following is a summary of D r Wahdan’s report. The evaluation included four elements: 1. Surveillance of the six diseases (diphtheria, pertussis, tetanus, measles, poliomyelitis, tuberculosis) 2. Evaluation of the potency of the vaccines 3. Evaluation of vaccination coverage 4. Evaluation of programme management and operations 1. Surveillance fa) 'Poliomyelitis — A survey o f nearly 500 000 children less than ten years of age showed that 2 per 1 000 had residual paralysis. (b) Tuberculosis — Tuberculine surveys of unvaccinated children showed that 10% were positive by the age of six years. (c) Tetanus — A neonatal tetanus attack rate of 3 per 1 000 live births was found in Alexandria. (d) Measles and Pertussis — Clinic and hospital data indicate that both of these diseases continued to be common among pre school children. (e) Diphtheria — This is the only one of the six diseases to have been reduced to a level where it is no longer considered to be a significant problem. Only sporadic cases have been reported in the last few years. 2. Vaccine Potency Samples of all of the vaccines were collected both from central stores after manufacture or importation and from a wide range of rural and urban vaccination centres. The potency of all of the vaccines from the central stores conformed with WHO recommended levels. Among vaccines taken from vaccination centres, only BCG was significantly less potent than samples of the same lots from central stores. As a further test of the programme’s immunizing capability the skin reactions of children receiving BCG and diphtheria vaccines was measured. While diphtheria conversion, as measured by Schick tests, was consistently 90-95%, rates o f post-BCG vaccina tion tuberculin reactivity varied between 40% and 90% depending on the potency of the vaccine used. 3. Vaccination Coverage Assessment of coverage was performed by independent evaluators not engaged in immunization activities. Results were: measles 48 %, BCG 65 %, DPT and poliomyelitis, 1 dose 91 %, 2 doses 82%, and three doses 64%. 4. Management and Operations Several significant operational problems were detected, and these may account for the pronounced discrepancy between the continued occurrence of disease, the generally high potency of the vaccines used and the relatively good coverage achieved. (a) Supplies o f vaccines and vaccination equipment reached immunization centres, particularly those in remote areas, irregularly. This was found to result in administration o f less than full doses to children in some areas. (b) A lack of knowledge and training in vaccination operations was observed. Some vaccinators were not administering vaccines properly. (c) Registration of children was often incomplete o r inaccurate. (d ) The knowledge and acceptance of vaccination among the population was less than satisfactory. Fines for not having children vaccinated were not always an effective disincentive. Parents complained that there were not enough times when vaccinations were available.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Evaluation du programme de vaccination exécuté en Egypte — Des efforts considérables ont été faits au cours des dernières années pour vacciner les enfants contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole, la poliomyélite et la tuberculose. Le D r M. H. Wahdan, Président du Département d ’Epidémiologie de l’Institut supérieur de Santé publique de l ’Université d ’Alexan drie, a récemment achevé une évaluation complète du,’programme égyptien de vaccination des enfants. Le D r Wahdan a reçu pour ce travail le Prix de la Fondation Jacques Parisot. Voici un résumé de son rapport. L ’évaluation a comporté quatre volets: 1. Surveillance des six maladies (diphtérie, coqueluche, tétanos, rougeole, poliomyélite, tuberculose) 2. Evaluation de l’activité des vaccins 3. Evaluation de la couverture vaccinale 4. Evaluation de la gestion et du fonctionnement du programme E g y pte.
1. Surveillance a) Poliomyélite — Une enquête portant sur près de 500 000 enfants âgés de moins de dix ans a révélé que 2 pour 1 000 d ’entre eux pré sentaient des séquelles paralytiques de la maladie. b) Tuberculose — Les enquêtes tuberculiniques portant sur des enfants non vaccinés ont montré que 10% d ’entre eux présentaient une réaction positive à l’âge de six ans. c) Tétanos — A Alexandrie, il a été observé un taux d ’atteinte de tétanos néonatal de 3 pour 1 000 naissances vivantes. d) Rougeole et coqueluche— Les données cliniques et hospitalières montrent que ces deux maladies restent courantes parmi les enfants d’âge préscolaire. e) Diphtérie — C’est la seule des six maladies dont la fréquence a été ramenée à un niveau suffisamment bas pour qu’elle ne soit plus considérée comme posant un problème important. Seuls des cas sporadiques ont été signalés au cours des dernières années. 2. Activité des vaccins Des échantillons de tous les vaccins ont été recueillis tant dans les entrepôts centraux, après fabrication ou importation, que dans un grand nombre de centres de vaccination ruraux et urbains. L ’activité de tous les échantillons provenant des entrepôts centraux atteignait les niveaux recommandés par l’OMS. Parmi les vaccins prélevés dans les centres de vaccination, seul le BCG était sensiblement moins actif que les échantillons des mêmes lots pris dans les entrepôts centraux. Pour tester d ’une autre manière l’efficacité du programme de vaccination, on a mesuré les réactions cutanées d ’enfants auxquels on avait pratiqué le BCG et la vaccination antidiphtérique. Alors que la conversion diphtérique, mesurée par la réaction de Schick, accusait constamment un taux de 90-95 %, le taux de réactivité tuber culinique, après administration du BCG, variait de 40 à 90% selon l’activité du vaccin utilisé. 3. Couverture vaccinale La mesure de la couverture a été effectuée par des évaluateurs indépendants ne participant pas aux activités de vaccination. Les résultats suivants ont été obtenus: rougeole, 48% ; BCG, 65%; DTC et poliomyélite, une dose, couverture de 91 %, deux doses, couverture de 82% et trois doses, couverture de 64%. 4. Gestion et fonctionnement Plusieurs problèmes opérationnels importants qui ont été déçelés expliquent peut-être la forte disparité observée entre, d ’une part, la persistance de la maladie, et, d ’autre part, l’acuvité généralement élevée des vaccins employés et la couverture relativement bonne qui a été assurée. a) L’approvisionnement en vaccins et en matériel des centres de vaccination, en particulier des centres situés dans des zones écartées, a été irrégulier. La conséquence en a été, dans certaines régions, qu’on a administré aux enfants des doses inférieures à ce qu'elles auraient dû être. b) On a observé des lacunes en matière de connaissances et de formation concernant la pratique des vaccinations. Certains vacci nateurs n ’administraient pas les vaccins de façon correcte. c) L’enregistrement des enfants était souvent incomplet ou inexact. d ) Les connaissances et l’état d ’esprit de la population en matière de vaccination n ’étaient pas satisfaisants. Les amendes infligées aux familles ne faisant pas vacciner leurs enfants n'ont pas toujours donné le résultat escompté. Des parents se sont plaints de ne pas avoir suffisamment d'occasions de faire vacciner les enfants.
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Based on the evaluation, a number of recommendations were made: ^ (1) Better support systems for vaccines and supplies should be developed. ^ (2) Improvements in initial as well as inservice training are needed, along with better supervision. ^ (3) Means o f stimulating public cooperation need to be more carefully studied. ^ (4) Evaluation should become an integral part o f the expanded immunization programme, and should involve both programme staff and other independent personnel.
Sur la base de cette évaluation, diverses recommandations ont été formulées: ^ 1) Il faudrait mettre au point de meilleurs systèmes de soutien tant en ce qui concerne les vaccins que les fournitures. ^ 2) Il est nécessaire d ’améliorer tant la formation initiale que la formation en cours d’emploi; de même, il faudrait disposer d ’un meilleur encadrement. ^ 3) Il conviendrait d ’étudier avec plus de soins les moyens de stimuler la coopération du public. ^ 4) L ’évaluation devrait devenir partie intégrante du programme élargi de vaccination; elle devrait être effectuée tant par le per sonnel du programme que par du personnel indépendant.
(Based on/D ’après: Report by Professor M . H. Wahdan, High Institute of Public Health, Alexandria University, Alexandria.) Editorial N ote : Evaluations o f this sort are extremely useful.
The finding that operational rather than technical factors were the critical determinants of success is consistent with experience in other countries.
N ote de la R édaction : Les évaluations de ce genre sont extrê mement utiles. La conclusion selon laquelle des facteurs opéra tionnels, plutôt que des facteurs techniques, ont joué un rôle déter minant dans le degré de succès du programme correspond à ce qui a pu être observé dans d’autres pays.