EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Neonatal Tetanus Mortality Survey M a l a w i , - A joint Govemment/Save the Children Fund/ WHO/DANIDA team earned out a review of the Expanded Pro gramme on Immunization (EPI) activities in Malawi. The review took place from 20 September to 8 October 1982. The team recommended that a neonatal tetanus mortality survey be conducted. If the disease was found to be a problem then tetanus toxoid immunization of pregnant women should be introduced into the national immuniza tion schedule. According to this recommendation, a neonatal tetanus mortality survey was carried out during the latter half o f April 1983. The technique was the one developed by WHO/EPI, based on ran domly selected population clusters. Thirty clusters were selected by the National Statistical Office and consisted o f 30 Traditional Authority Areas distributed throughout the country. A preliminary visit was made to explain the purpose of the survey and solicit the cooperation o f the local chiefs and political leaders. The survey teams, composed o f 2-3 clinical officers, medical assistants and/or nurses, a driver and sometimes an interpreter, investigated m each cluster some 70 live births which had taken place during the 12 months preceding the date of the survey. The number of households which had to be visited in each area in order to find 70 live births was often quite large, averaging 284, and ranging from 158 to 418 It required 2 to 4 days to complete each duster.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Enquête sur la mortalité due au tétanos néonatal M a l a w i . - Une équipe mixte Gouvemement/Save the Children Fïwuf/OMS/DANIDA a été chargée de passer en revue les activités, du Programme élargi de vaccination (PEV) au MalawL Cette étude a été réalisée du 20 septembre au 8 octobre 1982. A l’issue de ses tra vaux, l’équipe a recommandé d’effectuer une enquête sur la mortalité due au tétanos néonatal et, s’il apparaissait que cette maladie pose un problème, d’introduire la vaccination des femmes enceintes par l’ana toxine tétanique dans le calendrier national des vaccinations. Conformément à cette recommandation, une enquête sur la mor talité due au tétanos néonatal a été effectuée au cours de la dernière moitié du mois d’avnl 1983. On a choisi pour l’enquête la technique d’échantillonnage aléatoire par grappes mise au point pas l’OMS/PEV. Le Bureau national des Statistiques a sélectionné à cette fin 30 collectivités traditionnelles réparties dans tout le pays. Des visites préliminaires ont été organisées pour expliquer l’objet de l’enquête et obtenir le concours des chefs locaux et des responsables politiques. Les équipes d'enquêteurs, composées chacune de 2 à 3 médecins, assistants médicaux et/ou infirmières, d’un chauffeur et parfois d’un interprète, ont recueilli, pour chaque grappe, des rensei gnements sur quelque 70 naissances vivantes survenues dans le cou rant des 12 mois ayant précédé la date de l’enquête. Le nombre des foyers qu’il a fallu visiter dans chaque secteur pour obtenir un chiffre de 70 naissances vivantes a dans l’ensemble été élevé puisqu’il s’est situé entre 158 et 418 avec une moyenne de 284. Ce travail a demandé 2 à 4 jours pour chaque grappe.
WklyEpuhm Rec No 42-21 October 1983
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Relevé éputem hebd. N«42-21 octobre 1983
In each area, a list was established of all households visited where a child had been born in the previous 12 months giving information on the name of the head of the household, the address, approximate date of birth, sex of child and whether the child was bom alive or dead. In all cases where children had died in the first month of life, the following questions were asked: (a) Was the child bom alive? (b) Did the child suck milk during his first days of life? (c) Did he stop sucking milk when he became ill? (d) Did he have a fever before death? (e) Did he have convulsions? (f) Did he become "stiff” ? (g) Did he die from “tetanus” (local name)? In reviewing the forms at the conclusion of the survey, the final diagnosis of tetanus was established in the cases where the answers to the questions were in the affirmative. A total of 2 081 live births were surveyed : 61 neonatal deaths were identified, giving a neonatal mortality rate of 29 per 1 000 live births. Of the 61 deaths, 25 (41%) were diagnosed as due to neonaial tetanus corresponding to a neonatal tetanus mortality rate o f 12 per 1 000 live births Of the neonatal tetanus deaths, two-thirds had been delivered at home by untrained attendants, whereas the remainder had been deliv ered in a health clinic or hospital by trained staff. The age at death was between 3 and 31 days. The estimated population of Malawi is 6.5 million and the birth rate 48.3 per 1 000 population; this means that there are about 314 000 births and some 3 770 neonatal tetanus deaths each year. The neonatal tetanus mortality rate, 12 per 1 000 live births, is mid way between the highest and lowest rates reported from other African countries : Egypt 3, Sudan 9, Ivory Coast 18 and Somalia 21 per 1 000 live births.1 The estimate of 3 770 neonatal tetanus deaths per annum can be compared with the number of tetanus cases reported to the Ministry of Health through the routine reporting system. The total, which includes both neonatal and non-neonatal tetanus is around 500 per annum. This apparently low level of case reporting is not surprising as it is known that most cases occur in rural areas, die before reaching a health unit, and therefore are not notified. Two-thirds of the neonatal deaths were reported to have occurred dunng the 6 months prior to the survey and only one-third during the earlier 6 months, i.e. 6 to 12 months before the survey. This, no doubt, reflects improved reporting with a shorter recall period, As shown in other surveys,2 the shorter the recall period, the greater the accuracy. On the other hand, a very short recall period makes a survey of this kind difficult because the number of houses that must be visited and the time needed to identify the necessary number of live births are increased proportionally. The recall penod chosen in this study, 12 months, is a reasonable compromise. This survey has shown that deaths from neonatal tetanus are a major cause of neonatal mortality m Malawi. Prevention o f these deaths requires the adoption of a policy of tetanus toxoid immuniza tion of pregnant women and possibly of all women of child-bearing age, together with improved child-birth practices. This is now under consideration in the Ministry of Health.
Dans chaque secteur, on a dressé la liste de tous les foyers visités dans lesquels un enfant était né au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête; dans chaque cas, on a relevé le nom du chef de famille, l’adresse, la date approximative de naissance, le sexe de l’enfant et indiqué si l’enfant était né vivant ou mort. Dans tous les cas où il s'est avéré que l’enfant était mort avant l’âge d’un mois, les questions suivantes ont été posées: a) L’enfâni est-il né vivant? b) L’enfânt a-t-il tété les premiers jouis? c) A-t-il cessé de téter lorsqu’il est tombé malade? d) A-t-il eu de la fièvre avant de mourir’ e) A-t-il eu des convulsions? f) Est-il devenu «raide»? g) Est-il m on du «tétanos» (nom local)? Lorsque ces fiches ont été revues à la fin de l’enquête, on a posé le diagnostic de tétanos chaque fois que les réponses aux questions posées étaient affirmatives. L’enquête a porté au total sur 2 081 naissances vivantes : 61 décès néonatals ont été relevés, sou un taux de mortalité néonatale de 29 par 1 000 naissances vivantes. Le diagnostic de tétanos néonatal a été posé pour 25 de ces 61 décès (41%), ce qui donne un taux de mortalité par tétanos néonatal de 12 par 1 000 naissances vivantes. Pour les deux tiers des enfants ainsi décédés, l’accouchement avait eu heu à domicile sans aucune aide qualifiée; pour le tiers restant, l’accouchement avait eu heu dans un dispensaire ou une maternité en présence de personnels qualifiés. Au moment du décès, les enfants avaient entre 3 et 31 jours. La population du Malawi est estimée à 6,5 millions et le taux de natalité à 48,3 pour 1 000; on y compte donc environ 314 000 nais sances et quelque 3 770 décès par tétanos néonatal chaque année. Le taux de mortalité par tétanos néonatal, soit 12 par 1 000 nais sances vivantes, se situe à mi-chemin entre les taux les plus élevés et les plus faibles signalés par d’autres pays africains : Egypte 3, Soudan 9, Côte d’ivoire 18 et Somalie 21 par 1 000 naissances vivantes.* 1 Le chiffre estimatif de 3 770 décès annuels par tétanos néonatal peut être comparé au nombre de cas de tétanos communiqué au Ministère de la Santé par la méthode de notification systématique. Ce total, qui englobe à la fois le tétanos néonatal et le tétanos non néonatal, est d’environ 500 par an. Ce chiffre n’est guère surprenant quand on sait que la plupart des cas surviennent dans des zones rurales, décèdent avant d’être présentés à un centre de santé et ne sont donc pas noti fiés. Les deux tiers des décès néonatals étaient apparemment survenus au cours des 6 mois ayant précédé l’enquête et un tiers seulement au cours des 6 mois précédents, c’est-à-dire 6 à 12 mois avant l’enquête. Ce résultat témoigne certainement d’une meilleure notification asso ciée à une période de rappel plus brève. Comme l’ont montré d’autres enquêtes,2 plus la période de rappel est brève, plus la précision est grande. En revanche, une période de rappel très courte accroît les difficultés des enquêtes de ce type car le nombre des maisons qu’il faut visiter et le temps requis pour obtenir le nombre nécessaire de nais sances vivantes augmentent en proportion. La période de rappel choisie pour cette enquête, soit 12 mois, représente un compromis raisonnable. Cette enquête a montré que le tétanos néonatal est une cause majeure de mortalité néonatale au Malawi. Afin de prévenir ces décès, il faudrait introduire la vaccination des femmes enceintes par l’ana toxine tétanique et éventuellement de toutes les femmes en âge de procréer et améliorer les soins obstétricaux. De telles mesures sont maintenant à l’étude au Ministère de la Santé.
(Based on/D’après: Report of the EPI, Ministry of H Ith/Rapport du PEV, Ministère de la Santé, Malawi.) E d i t o r i a l N ote : The results of this survey are very useful in clar ifying the magnitude of neonatal tetanus in Malawi. N o t e d e l a R é d a c t i o n : Les résultats de cette enquête sont très utiles dans la mesure où ils permettent de préciser l’ampleur du tétanos néonatal au Malawi. On a recueilli des renseignements sur les naissances vivantes sur venues dans le courant de l’année écoulée avant la date de l’enquête. Par conséquent, les taux de mortalité néonatale et de mortalité par tétanos néonatal, soit 29 et 12 par 1 000 naissances vivantes respec tivement, ont pu être légèrement sous-estimés car les enfants nés au cours du dernier mois ayant précédé l’enquête n’avaient pas été exposés à toute la période de risque en matière de mortalité néo natale. En supposant que le taux de létalité soit de 85%, le nombre des cas de tétanos néonatal devrait être de 4 435 par an au Malawi. En sup posant en outre que le tétanos néonatal représente environ 50% de tous les cas de tétanos, le total des cas devrait être de 8 870 par an. Avec 500 cas notifiés au Ministère de la Santé, la complétude de la notification peut être estimée à 6% environ, ce qui correspond en gros au chiffre estimatif obtenu pour d'autres régions.} ' Voir N° 18, 1982, pp. 137-142 et N“ 10,1983, pp. 71-72. 1 Voir N» 10, 1983, pp 71-72. ! Voir N° 47, 1982, pp. 361-362.
The survey collected information on live births dunng the 1-year penod prior to the date of the survey. Thus, the neonatal mortality and neonatal tetanus mortality rates, 29 and 12 per 1 000 live births respectively, could be slightly underestimated since children bom during the last month of the "survey penod” would not have been exposed to the full period o f neonatal mortality risk. Assuming an 85% case fatality rate, 4 435 neonatal tetanus cases can be expected annually in Malawi. Assuming funher that neonatal tetanus accounts for approximately 50% of all cases of tetanus, a total 8 870 cases can be expected to occur annually. With 500 cases reported to the Ministry of Health, the completeness of reporting can be esti mated at about 6%. This is in the same range as the reporting com pleteness estimated for other areas.3 ' See No 18, 1982. pp. 137-142 and No. 10, 1983, pp. 71-72. ! See No 10, 1983, pp. 71-72. 1 See No 47, 1982, pp. 361-362