Системы здравоохранения: время перемен: Казахстан

Европейская обсерватория по системам здравоохранения Системы здравоохранения: время перемен Казахстан Системы здравоохранения: время перемен Казахстан 1999 Европейская обсерватория по системам здравоохранения сотрудничает с Европейским региональным бюро ВОЗ, правительствами Греции, Норве! гии и Испании, Европейским инвестиционным банком, Институтом «Открытое общество», Всемирным банком, Лондонской школой экономи! ческих и политических наук, Лондонской школой гигиены и тропической медицины. AMS 5001888 (KAZ) CARE 04 01 03 Target 19 1999 R Ключевые слова Медицинское обслуживание Исследования Финансирование здравоохранения Реформа здравоохранения Принципы организации здравоохранения — структура и управление Казахстан Казахстан II Европейская обсерватория по системам здравоохранения © Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 2000 год Данный обзор распространяется бесплатно, использовать его полностью или частично для коммерческих целей запрещается. Права на издание обзора или его части можно получить в Секретариате Европейской обсерватории по системам здравоохранения по адресу: Secretariat of the Eu! ropean Observatory on Health Care Systems, WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK!2100 Copenhagen, Denmark. Европейская обсерватория по системам здравоохранения приветствует подобные обращения. Определения и подача материала данного обзора не отражают взгляды какого бы то ни было отделения или члена Европейской обсерватории по системам здравоохранения на правовой статус страны, района, области, го! рода и их властей, равно как и на определение их границ. В обзоре использо! ваны названия стран и районов, принятые на момент его составления. Обзор содержит точки зрения только его авторов, не всегда совпадающие с решениями и официальной политикой Европейской обсерватории по сис! темам здравоохранения и ее членов. Европейская обсерватория по системам здравоохранения Европейское региональное бюро ВОЗ Правительство Норвегии Правительство Испании Европейский инвестиционный банк Всемирный банк Лондонская школа экономических и политических наук Лондонская школа гигиены и тропической медицины ISSN 1020-9077 Казахстан Системы здравоохранения: время перемен III Содержание Предисловие....................................................................................v Благодарности...............................................................................vii Введение и историческая справка ....................................................1 Общие сведения ........................................................................1 Демографические показатели и состояние здоровья населения ..................................................................................3 История здравоохранения ........................................................9 Структура и управление .................................................................12 Структура ................................................................................12 Планирование, нормирование и управление.........................16 Децентрализация здравоохранения .......................................17 Источники финансирования и затраты ..........................................19 Основная система финансирования ......................................19 Набор медицинских услуг.......................................................21 Дополнительные источники финансирования......................22 Добровольное медицинское страхование ..............................23 Затраты на здравоохранение...................................................24 Структура затрат на здравоохранение ....................................26 Медицинское обслуживание..........................................................31 Первичное медицинское обслуживание ................................32 Общественное здравоохранение ............................................35 Специализированное медицинское обслуживание ...............37 Медико!социальная помощь..................................................40 Медицинские кадры и обучение медицинских работников ..41 Лекарственные средства и медицинские технологии ............51 Распределение средств ..................................................................53 Бюджет здравоохранения и распределение средств...............53 Финансирование больниц ......................................................54 Заработная плата врачей .........................................................55 Реформы здравоохранения ............................................................57 Цели и задачи ..........................................................................57 Содержание и правовая основа реформ .................................58 Заключение ...................................................................................62 Литература ....................................................................................64 Казахстан IV Европейская обсерватория по системам здравоохранения Выражаем благодарность Департаменту международного развития, Великобритания Департамент Международного развития Предисловие К аждый обзор здравоохранения страны переходного периода содер! жит всесторонний анализ системы здравоохранения и ее реформ — проводимых и разрабатываемых. Обзоры служат основой деятель! ности Европейской обсерватории по системам здравоохранения. Европейская обсерватория по системам здравоохранения — уникальная организация, в которой сотрудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Греции, Норвегии и Испании, Европейский инвести! ционный банк, Институт «Открытое общество», Всемирный банк, Лондон! ская школа экономических и политических наук, Лондонская школа гигие! ны и тропической медицины. Цель этого сотрудничества — поддерживать и развивать научно обоснованные методы управления здравоохранением, разработанные на основе глубокого и всестороннего изучения опыта разных европейских стран. Обзоры здравоохранения стран переходного периода призваны предоста! вить информацию для сравнения и помочь руководителям и исследовате! лям совершенствовать и преобразовывать здравоохранение в странах Евро! пы и за ее пределами. Обзоры представляют собой составные элементы мозаики, которые позволяют: подробно узнать о различных методах финансирования, организации и предоставления медицинских услуг; точно описать развитие, содержание и проведение реформ здравоохранения; обозначить частые трудности, а также области, которые требуют более глубокого исследования; предоставить руководителям и исследователям европейских стран возможность делиться сведениями о здравоохранении и обмениваться опытом его реформ. В каждой стране над созданием обзора работают местные специалисты вместе с научными руководителями и сотрудниками Европейской обсерва! тории по системам здравоохранения. Чтобы данные обзоров разных стран были сопоставимы, разработаны стандартные правила и план составления обзора — подробное руководство и перечень вопросов, определений и при! меров. Количественные показатели получают из разных источников: в пер! вую очередь это база данных «Здоровье для всех» Европейского региональ! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен V ного бюро ВОЗ, медицинская база данных Организации экономического сотрудничества и развития, Всемирный банк. Составление обзоров сопряжено с рядом методических сложностей. Во многих странах относительно немного данных о здравоохранении и резуль! татах реформ. Большая часть сведений получена из местных источников и обработана международными специалистами в той или иной области. По! добный подход, однако, не исключает субъективности некоторых утвержде! ний и выводов. К тому же нет единой общепризнанной терминологии для описания многообразия европейских систем здравоохранения, поэтому сходные данные нередко понимают и толкуют по!разному. Разработан ряд общих определений, но и они не позволяют полностью избежать разночте! ний. С подобными трудностями сталкиваются все сравнительные исследо! вания в области здравоохранения. Обзоры служат источником описательных, свежих и сопоставимых дан! ных о здравоохранении разных стран и дают руководителям возможность извлекать уроки из международного опыта. В обзорах также содержатся все данные для глубокого сравнительного анализа реформ. Выпуск обзоров продолжается. Подобные обзоры будут составлены для всех европейских стран, все сведения будут регулярно обновляться, что позволит постоянно следить за ходом реформ. Обзоры можно найти на сайте Европейской обсерватории по системам здравоохранения: http://www.observatory.dk. Казахстан VI Европейская обсерватория по системам здравоохранения Благодарности А вторы обзора системы здравоохранения Казахстана — Максут Куль! жанов (Казахская высшая школа общественного здравоохранения) и Джудит Хили (Европейская обсерватория по системам здравоохране! ния). Авторы благодарят Айкана Аканова (заместитель председателя Госу! дарственного комитета по здравоохранению Республики Казахстан) за по! мощь в подготовке обзора. Помощь оказали также: Наиля Алмагамбетова (Школа общественного здравоохранения Казахстана), Курал Куралбаев (Школа общественного здравоохранения Казахстана) и Альма Акинова! Фармер (Европейская обсерватория по системам здравоохранения). Европейская обсерватория по системам здравоохранения благодарит ре! цензентов обзора за их замечания: Майкла Боровица (Департамент между! народного развития, Великобритания), Джека Лангенбруннера (Всемир! ный банк), Черил Уикем (Управление международного развития США, про! ект Zdrav Reform) и Гюлин Гедик (Европейское региональное бюро ВОЗ). Мы признательны Министерству здравоохранения Республики Казахстан за поддержку. Обзоры из серии «Системы здравоохранения: время перемен» для рес! публик Средней Азии были подготовлены при поддержке программы «По! литика и системы здравоохранения» под руководством Сердара Саваса, ди! ректора Европейского регионального бюро ВОЗ по управлению программа! ми, и по согласованию с Гюлин Гедик, сотрудником проекта по странам — участницам Таможенной конвенции о карнете ATA. Мы благодарны Депар! таменту международного развития (Великобритания) за поддержку, оказан! ную при подготовке обзоров из серии «Системы здравоохранения: время перемен» для республик Средней Азии. Данная серия обзоров подготовлена научными руководителями и сотруд! никами Европейской обсерватории по системам здравоохранения. Европейская обсерватория по системам здравоохранения сотрудничает с Европейским региональным бюро ВОЗ, правительствами Греции, Норвегии и Испании, Европейским инвестиционным банком, Институтом «Открытое об! щество», Всемирным банком, Лондонской школой экономических и полити! ческих наук, Лондонской школой гигиены и тропической медицины. В Европейской обсерватории по системам здравоохранения коллектив создателей обзоров работает под руководством генерального секретаря Казахстан Системы здравоохранения: время перемен VII Джозепа Фигераса; научные руководители — Мартин Мак!Ки, Элиас Мос! сиалос и Ричард Солтман. Координатор проекта — Сузи Лессоф. Редакторы серии — Анна Диксон, Джудит Хили и Элизабет Керр. Научный руководитель работы над обзором системы здравоохранения Казахстана — Мартин Мак!Ки. Административной поддержкой, проектированием и изданием обзоров руководит Филлис Дал при участии Мириам Андерсен, Сью Гаммермана и Анны Марессо. Отдельную благодарность авторы выражают: Европейскому региональному бюро ВОЗ за предоставление сведений по медицинскому обслуживанию из Европейской базы данных «Здоровье для всех»; Организа! ции экономического сотрудничества и развития — за предоставление дан! ных о здравоохранении в странах Западной Европы; Всемирному банку — за предоставление данных о затратах на здравоохранение в странах Централь! ной и Восточной Европы. Авторы также благодарят государственные статистические службы за предоставление официальных данных. Казахстан VIII Европейская обсерватория по системам здравоохранения Введение и историческая справка Общие сведения К азахстан — независимая республика, расположенная в степях Сред! ней Азии. Занимает площадь 2,7 млн км2 (примерно равную площади всех пятнадцати стран Европейского союза). Имеет протяженную границу с Россией на севере; на востоке граничит с Китаем, на юге — с Кыр! гызстаном, Узбекистаном и Туркменистаном. Казахстан не имеет выхода к морю, но его граница проходит по двум внутренним морям: Аральскому и Каспийскому. Ландшафты Казахстана разнообразны — от обширных степ! ных равнин до высоких горных хребтов Тянь!Шаня и Алтая на юго!востоке. Столица страны была перенесена из Алматы (старое название — Алма!Ата), на север, в Астану (Акмола). В 1997 г. население составляло 15,7 млн человек (табл. 1). Разнообразен и этнический состав (хотя его оценки расходятся). Доля русских выше, чем в других республиках Средней Азии. Основные эт! нические группы —казахи (52%), русские (31%), украинцы (4%) и немцы (2%); остальные 11% представлены множеством национальных меньшинств (33). Считается, что большинство населения Казахстана — атеисты; основ! ная часть верующих — мусульмане!сунниты и православные христиане. Официальные государственные языки — казахский и русский, причем по! следний широко используется в повседневной и деловой жизни. Еще в XIX в. казахи вели кочевой образ жизни; сейчас около 60% населения проживает в городах. Ранний период истории Казахстана характеризуется сменой империй ко! чевых народов на территории, простиравшейся далеко на север от живших вдоль Великого Шелкового пути более оседлых народов Трансоксианы (со! временный Узбекистан) (27, 28). В начале XIII в. Казахстан, как и вся Сред! няя Азия, вошел в состав империи Чингисхана. Казахи стали обособляться от потомков монголов и других тюркских народов по мере распада Золотой Орды. В XVI в. возникло Казахское ханство, которое позднее разделилось на три жуза, или орды: Старший (на юге), Средний (в центре и на северо!восто! ке) и Малый (мигрировал на запад). В каждый жуз (ставший впоследствии самостоятельным ханством) входили несколько родов, а во главе жуза стоял Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 1 хан. В начале XVIII в. эти ханства страдали от нашествий ойратов — воин! ственного монгольского племени. Ханы всех трех жузов искали защиты от ойратов у царской России, а вско! ре приняли российское подданство. Россия постепенно укрепляла свои по! зиции в Казахстане, и к 1850 г. ханства перестали существовать как полити! ческие единицы. Восстания казахов жестоко подавлялись, и в Казахстан стали переселяться русские. После российской революции 1917 г. многие тысячи людей погибли либо бежали. Националистическая казахская организация Алаш Орда во время гражданской войны приняла сторону большевиков, но впоследствии была ими ликвидирована. Советская власть определила границы республик Средней Азии, и русские окончательно утвердились на территории Казах! стана. В 1925 г. Казахстан получил статус автономной советской социалис! тической республики, а в 1936 г. — полноправной советской социали! стической республики. Кочевых казахов, пастухов и скотоводов, в 1920!е гг. заставили объеди! ниться в колхозы. Многие погибли от болезней и голода или бежали в Ки! тай. Считается, что в это время население Казахстана уменьшилось на мно! гие тысячи человек. В 1930!е и 1940!е гг. оно пополнилось за счет переселен! цев, приехавших из других районов СССР в новые промышленные центры, или сосланных Сталиным в исправительно!трудовые лагеря на севере Ка! Казахстан 2 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 0 125 250 0 125 250 Российская Федерация В О Л ГА Иртыш Обь Российская Федерация Кустанай Петропавловск Актюбинск Уральск Астана Павлодар И РТЫ Ш СемипалатинскУстькаменогорск КарагандаАтырау Аральское море Космодром «Байконур» Актау Озеро Балхаш Кзыл-Орда Каспийское море Тараз Алматы Китай Азербайджан Узбекистан Чимкент Кыргызстан Туркмения миль км Рисунок 1. Карта Казахстана1. 1 Представленные в данном обзоре карты не отражают взгляды какого бы то ни было отделения или члена Европейской обсерватории по системам здравоохранения на правовой статус страны, района, области, города и их властей, равно как и на определение их границ. захстана. В 1950!е гг. русские прибыли в Казахстан для освоения целинных земель в северных степных районах (этот эксперимент потерпел неудачу). В Казахстане, как в отдаленном и малонаселенном крае, был построен круп! нейший в СССР ядерный полигон (Семипалатинск, или Семей), а также космодром «Байконур». После распада СССР в 1991 г. Казахстан последним из бывших союзных республик объявил о своей независимости в декабре 1991 г. Распад СССР имел весьма серьезные последствия для республики с ее давними и проч! ными связями с Россией и большим количеством русского населения. Демографические показатели и состояние здоровья населения В 1990!х гг. численность населения Казахстана уменьшилась. Достовер! ность оценок нынешней численности населения сомнительна; первая по! сле обретения независимости перепись населения, которая была проведе! на в 1999 г., может дать более точные сведения на этот счет. С 1992 по 1997 г. численность населения, вероятно, сократилась на 1,4 млн человек, глав! ным образом вследствие эмиграции русских и других этнических групп. Рождаемость снизилась с 23,1 на 1000 населения в 1989 г. до 14,8 на 1000 на! селения в 1997 г. (табл. 1). Суммарный коэффициент рождаемости (число детей, которое рожает женщина в течение жизни) начал снижаться еще в 1970!х гг., прежде всего среди русских (20). По этому показателю (2,0 в 1997 г.) Казахстан отстает от многих стран со средним уровнем доходов, но все же опережает страны Европейского союза. Доля пожилых несколько Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 3 Таблица 1. Демографические показатели Показатель 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Население, млн чел.а 16,5 16,7 17,0 17,1 16,9 16,6 16,5 15,9 15,8 Доля населения моложе 15 лет, %a 31,8 31,5 31,3 31,1 30,9 30,7 30,1 29,8 29,5 Смертность на 1000 населенияа 7,6 7,7 8,0 8,1 9,1 9,5 10,2 10,4 10,2 Рождаемость на 1000 населенияа 23,1 21,8 20,9 19,8 18,7 18,5 16,7 15,9 14,8 Суммарный коэффициент рождаемостиб 2,9 2,7 – 2,5 2,3 – 2,3 2,0 2,0 Источник: а База данных программы «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ; б база данных TransMONEE, версия 3.0, ЮНИСЕФ. выше, чем в других республиках Средней Азии; тем не менее почти 30% жителей Казахстана моложе 15 лет. Благодаря недавним демографическим сдвигам казахи вновь преобладают в большинстве областей, особенно в сельской местности; русские и иные национальные меньшинства сосредо! точены в городах (33). Начиная с 1950 г. здоровье населения Казахстана улучшалось, однако с 1980!х гг. оно стало ухудшаться (19) (табл. 2). Средняя продолжительность жизни мужчин сократилась с 63,9 года в 1990 г. до 59,4 года в 1997 г., а сред! няя продолжительность жизни женщин — с 73,4 года в 1990 г. до 70,6 года в 1997 г. (в странах Европейского союза в 1996 г. эти показатели составляли 74,2 и 80,8 года соответственно). В то время как в Казахстане средняя про! должительность жизни снижалась, в странах Европейского союза она не! уклонно росла. Тем не менее данный показатель все же выше, чем это можно было бы ожидать в стране с уровнем доходов ниже среднего; в этом отно! шении Казахстан опережает соседние страны, например Турцию. С начала 1990!х гг. в Казахстане, как и в большинстве других стран быв! шего СССР, возросла заболеваемость незаразными болезнями, возможно, вследствие вредных привычек, таких, как курение, злоупотребление алко! голем, чрезмерное употребление жирной пищи. Стандартизованная по воз! расту смертность мужчин от ишемической болезни сердца резко увеличи! лась в 1990!е гг. (табл. 2). В 1997 г. этот показатель достиг 207 на 100 000 насе! ления (по сравнению с 45 на 100 000 населения в странах Европейского сою! за). Как и в Российской Федерации (17), среди русского населения Казах! стана высоки заболеваемость, обусловленная злоупотреблением алкоголя, и частота несчастных случаев (20). Стандартизированная по возрасту смерт! ность от онкологических заболеваний, особенно от рака пищевода и рака легких, — самая высокая среди республик Средней Азии. Вновь появились ранее побежденные инфекционные заболевания, в том числе обусловленные бедностью. Именно рост числа малоимущих (см. ниже) во многом обусловил ухудшение здоровья населения. Очень высоки частота зарегистрированных случаев туберкулеза легких и смертность от него. Заболеваемость всеми формами туберкулеза составляла в 1997 г. 91,4 на 100 000 населения (по сравнению с 67,4 в странах бывшего СССР в сред! нем и 13,2 в странах Европейского союза в среднем, табл. 2). Увеличилась и заболеваемость другими инфекциями, такими, как дифтерия и гепатит. Детская смертность (25,3 на 100 000 новорожденных в 1997 г.) более чем в четыре раза превышает среднюю по странам Европейского союза (5,7 на 100 000 новорожденных). Однако нужно иметь в виду, что в Казахстане эти показатели до сих пор рассчитывают так же, как и при советской власти, то есть не учитывают случаи рождения недоношенных и детей с низким весом при рождении, умерших в течение первых 7 дней жизни (2,20). Если бы дет! скую смертность определяли в соответствии с международными стандарта! ми, она была бы значительно выше. Смертность детей младше 5 лет в пять раз превышает среднюю по странам Европейского союза (35,2 на 1000 детей в 1996 г.). Основные причины смерти по большей части предотвратимые — заболевания органов дыхания, понос и несчастные случаи. Казахстан 4 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Материнская смертность очень высока (59,0 на 100 000 новорожденных в 1997 г. — это более чем в восемь раз выше средней по странам Европейского союза) и в течение 1990!х годов не снижалась. Почти все роды проходят в больничных условиях. Одна из самых серьезных проблем казахского здравоохранения — ане! мия. Хотя оценки ее распространенности расходятся, анемией той или иной степени тяжести страдают, вероятно, около половины женщин репродук! тивного возраста (20,12). Причины тому — частые роды, нелеченные гине! кологические заболевания, нехватка железа в рационе (употребление боль! шого количества жиров, недостаток овощей и фруктов), особенности питания, способствующие снижению всасывания железа в кишечнике. Как и в других странах бывшего СССР, в Казахстане основным методом регулирования рождаемости по!прежнему остаются аборты; их число на! столько велико, что в отдельные годы оно сравнимо с числом родов. Коли! чество абортов в Казахстане (67,4 на 100 родов в 1997 г.) больше, чем в сред! нем в странах Европейского союза (45 на 100 родов), но меньше, чем в сред! нем в странах бывшего СССР (184 на 100 родов). Тем не менее распростра! ненность контрацептивных средств возросла, и в 1993 г. уже около трети женщин репродуктивного возраста пользовались внутриматочными или пе! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 5 Таблица 2. Показатели состояния здоровья населения Показатель 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Средняя продолжительность жизни женщина, годы 73,4 73,1 73,0 71,6 71,1 70,4 70,3 70,6 Средняя продолжительность жизни мужчина, годы 63,9 63,7 63,6 61,0 60,5 59,3 58,9 59,4 Стандартизированная по возрасту смертность мужчин моложе 65 лет от ишемической болезни сердца на 100 000 населения 143 143 150 178 187 215 220 207 Заболеваемость всеми формами туберкулеза на 100 000 населения 65,8 64,4 64,4 60,9 62,4 67,1 87,6 91,4 Детская смертность на 1000 новорожденныха 26,7 27,6 26,3 28,8 27,4 27,9 25,9 25,3 Смертность детей младше 5 лет на 1000 детей данной возрастной группыб 34,9 35,6 34,2 38,1 36,2 38,4 35,2 – Материнская смертность на 100 000 родовa 54,8 48,0 56,9 49,6 48,3 57,4 52,9 59,0 Число абортов на 100 родовa 70,2 74,8 102,0 91,9 85,4 80,9 76,7 67,4 Источник: a База данных Европейского регионального бюро ВОЗ «Здоровье для всех»; б версия 3.0 базы данных TransMONEE, ЮНИСЕФ. роральными контрацептивами. К сожалению, эти методы не всегда доступ! ны и слишком дороги (20). Вызывают беспокойство ухудшение экологической обстановки и загряз! нение окружающей среды, которые отрицательно сказываются на здоровье населения и приводят к росту заболеваемости и смертности. Бассейн высы! хающего Аральского моря сильно засолен, поскольку вода питающих его рек отводится в оросительные системы, и загрязнен промышленными и сельскохозяйственными отходами. Загрязнение окружающей среды ограничивает и без того скудное снабжение населения пресной водой. Особенно неблагоприятна экологическая обстановка в промышленных районах. И в городах, и в сельской местности ухудшились санитарные усло! вия; питьевая вода загрязнена солями, токсинами и бактериями. Уровень радиоактивного загрязнения тоже высок из!за ядерных испытаний в районе Семипалатинска (подземные испытания ядерного оружия продолжались там вплоть до 1991 г.) и неудовлетворительного состояния хранилищ радио! активных отходов. Социально%экономические показатели Показатели гуманитарного развития Казахстана, как и соседних среднеази! атских республик, достаточно высоки, но в последнее время снизились (32). По индексу гуманитарного развития (0,709 в 1997 г.) Казахстан оказался в группе стран с промежуточным уровнем развития; в странах с переходной экономикой этот показатель в среднем чуть выше (34). Все основные пока! затели, по которым рассчитывают индекс (средняя продолжительность жизни, уровень грамотности и уровень образования взрослого населения, ВВП на душу населения), в течение 1990!х гг. снижались. В то же время во всех республиках Средней Азии уровень грамотности и уровень образова! ния взрослого населения достаточно высокие, причем в Казахстане эти по! казатели даже выше, чем в соседних странах (13% населения страны в воз! расте 18—22 лет учатся в высших учебных заведениях) (34). Снижение показателей гуманитарного развития — результат обнищания населения. С обретением независимости уровень бедности и различия в до! ходах между разными слоями населения возросли (10). Вследствие эконо! мических и социальных потрясений 1990!х гг. значительно увеличилось число малоимущих, которые не в состоянии платить за необходимые товары и услуги, в том числе медицинские. Естественно, это отрицательно сказыва! ется на здоровье населения. По данным финансируемого Всемирным бан! ком Национального исследования уровня жизни, в 1996 г. более 30% населе! ния Казахстана находилось за чертой бедности (33). В рамках Программы развития ООН используется иной показатель бедности (доход менее 4 дол! ларов США в день на человека), согласно которому за чертой бедности живет почти половина населения страны (33). В 1990!е гг. экономика Казахстана переживала серьезный спад (13,23). Наибольшее сокращение ВВП (на 17,8%), зарегистрированное в 1994 г., свидетельствовало о почти полном ее обвале (табл. 3). Величина ВВП на Казахстан 6 Европейская обсерватория по системам здравоохранения душу населения в разных источниках разная из!за существенных колебаний оценок ВВП и численности населения. Так, Программа развития ООН при! водит более низкие значения ВВП (по данным Отдела разведывательной экономической информации) (33). После замены в ноябре 1993 г. рубля ка ! захским тенге инфляция усилилась, но уже с 1996 г. ее темпы уменьшились. В 1994 г. валютный курс составлял 48,4 тенге за 1 доллар США, в 1996 г. — 67,3 тенге, в середине 1997 г. — 75,3 тенге, а в декабре 1998 г. — 85 тенге. В 1990 г. ВВП на душу населения с учетом инфляции составлял 4716 долларов США (по паритету покупательной способности), но затем снизился до 2296 долларов США. Покупательная способность тенге упала в том числе и пото! му, что с 1991 г. из Москвы перестали поступать субсидии на потребитель ! ские товары. В 1996 г. величина ВВП на душу населения в разных областях существенно различалась — от 86 до 130% от среднего уровня по стране (33). Реальная заработная плата в 1996 г. составляла около трети от уровня 1991 г. Официальный уровень безработицы (4% в 1997 г.) не отражает ни ее истинные размеры (при расчете применялись слишком узкие критерии без! работицы), ни значительные масштабы эмиграции. При использовании бо! лее широких критериев уровень безработицы составил бы в 1997 г. около 12% (38). Государственные расходы (в % ВВП) снизились с 31% в 1990 г. до 19% в 1996 г. (табл. 3). Вместе с общим снижением ВВП это свидетельствует о бюд! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 7 Таблица 3. Макроэкономические показатели Показатели 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Изменение ВВП, %б –0,04 –13,0 –2,9 –10,4 –17,8 –8,9 1,1 2,0 ВВП на душу населения, доллары СШАa – – 1682 1445 741,4 982,1 1316 1415 ВВП на душу населения по паритету покупательной способности, доллары СШАа 4716 4490 4270 3710 3284 – 2296в – Инфляция, % в года – 191 1615 1758 1977 276 22 12 Государственные расходы, % ВВПб 31,4 32,9 31,8 25,2 25,9 20,7 18,5 – Реальная заработная плата, в % от уровня 1991 г.б 100 64,8 49,1 32,9 33,4 34,4 – Официальный уровень безработицыа – 0,1 0,9 0,6 1,1 2,1 4,1 3,8 Источник: а База данных программы «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ; б база данных TransMONEE версии 3.0, ЮНИСЕФ; в данные Отдела разведывательной экономической информации. жетно!налоговом кризисе. Государственные доходы резко сократились по! сле того, как основным источником их стали не отчисления государствен! ных предприятий, а налоги с частных лиц и корпораций. Сбор налогов — серьезная проблема для всех республик Средней Азии. Например, в Казах! стане в 1997 г. объем налоговых сборов составил менее 13% от ВВП (7). Кро! ме того, в 1991 г. прекратилось поступление бюджетных средств из Москвы, на которые ранее приходилось около 12% ВВП республики (10). Снижение государственных доходов, а следовательно, и расходов — основная труд! ность для всех стран, которые переживают этап перехода от социали! стической экономики. Тем не менее восстановление экономики Казахстана идет более успешно, чем это можно было бы ожидать исходя из тяжелого положения, в котором она оказалась. Резкое сокращение ВВП сменилось в 1996—1997 гг. некото! рым ростом этого показателя (8). Основная причина экономического кризиса состоит в том, что главные статьи экспорта республики зависели от рынка СССР, так что обвал спроса на ее товары привел к резкому сокращению масштабов экономики страны. Казахстан обладает огромными запасами ископаемого топлива, а также дру! гих полезных ископаемых, в том числе металлов. Республика намерена раз! рабатывать свои природные ресурсы и расширять торговые связи за преде! лы бывшего СССР. В целом экономические перспективы Казахстана бла! гоприятны благодаря его природным богатствам. В частности, государство возлагает большие надежды на эксплуатацию запасов нефти и газа. В декаб! ре 1996 г. подписано соглашение о создании Каспийского консорциума для строительства нового нефтепровода от казахского нефтяного месторожде! ния Тенгиз к Черному морю; сейчас ведутся переговоры о постройке других линий нефтепроводов. Однако увеличение объемов экспорта нефти зависит от цен на нее: ведь доходы от продажи нефти должны покрывать затраты на добычу и транспортировку. Казахстан не имеет выхода к морю, поэтому нефтепроводы проходят через другие страны, политические режимы в которых неустойчивы. В СССР Казахстан был одним из основных производителей зерна. Рес! публика располагает обширным сельскохозяйственным сектором, в кото! ром представлены разведение крупного рогатого скота, производство пше! ницы и целого ряда других культур, особенно на пахотных землях юга стра! ны. В 1996 г. доля сельского хозяйства в ВВП составляла 13% (38). Казахстан ищет новые рынки сбыта для промышленной продукции, однако спрос на традиционную для страны продукцию тяжелой промышленности невысок; кроме того, промышленные предприятия остро нуждаются в ремонте. С 1991 г. экономическая политика Казахстана направлена на развитие рыночных отношений. В 1993 г. началась программа структурных реформ, а в 1994 г. была принята система антикризисных мероприятий. С 1995 г. раз! вернута государственная программа экономических реформ и приватиза! ции. Она началась с продажи большей доли акций малых и средних пред! приятий, передачи договоров об управлении крупными государственными предприятиями, выдачи концессий на разработку месторождений нефти, Казахстан 8 Европейская обсерватория по системам здравоохранения газа и других полезных ископаемых иностранным инвесторам, приватиза! ции большей части совхозов и колхозов. Кроме того, государство приступи! ло к преобразованию банковского и финансового секторов экономики и предприняло крупную реформу пенсионной системы (38). Государственное управление Казахстан — унитарное государство с президентской формой правления (20). Нынешний президент республики Нурсултан Назарбаев возглавляет страну с 1990 г., а прежде, с 1989 г., он был главой Коммунистической партии республики. Президент Казахстана избирается на пятилетний срок и назна! чает премьер!министра, кабинет министров и глав областных администра! ций. Назарбаев расширил президентские полномочия своим указом. Пар! ламент был дважды, в 1993 и 1994 г., распущен до истечения сроков его пол! номочий. Назарбаев был вновь избран президентом в 1995 г., а затем и в 1999 г. (в обоих случаях на выборах он был единственным кандидатом). В ян! варе 1999 г. президент утвердил новый состав кабинета министров из 14 чле! нов, возглавляемый Нурланом Балгымбаевым. В 1993 г. была принята первая постсоветская Конституция, а в 1995 г. — вторая. Сейчас парламент страны состоит из двух палат, а его члены избира! ются на четырехлетний срок. В Сенате — 47 мест: 7 сенаторов назначаются президентом, а остальные 40 — областными советами (по два представителя от каждой области). Нижняя палата, Меджлис, насчитывает 67 мест по ко! личеству избирательных округов страны, а члены этой палаты избираются всенародным голосованием. В стране зарегистрировано много политичес! ких партий, хотя их политическая деятельность развита слабо, поскольку более двух третей депутатов парламента, избранного в 1995 г., не принадлежат ни к одной из партий. Прежде страна была поделена на 20 административных единиц: 19 облас! тей и столица. Президентский указ 1997 г. сократил число областей до 14. Области, в свою очередь, делятся на 220 районов. Президент назначает глав областной администрации — акимов. Власть акима достаточно велика: он наделен большими полномочиями и играет важную роль в управлении здра! воохранением. Столь же значительны полномочия областного департамен! та финансов. Местные советы, маслихаты, созданы в 1994 г. для развития местного самоуправления, но аким имеет право отменять решения мас! лихата. История здравоохранения Созданная в годы советской власти разветвленная государственная система здравоохранения была централизованной, а медицинское обслуживание — общедоступным и бесплатным. До обретения независимости Министерство здравоохранения Казахстана проводило политику, разрабатывавшуюся в Москве, с помощью централизованной многоуровневой структуры: от цен! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 9 трального (республиканского) уровня к областному и городскому, а от него — к районному (41). В начале XX в. население Казахстана лечилось в основном у народных це! лителей. В начале 1900!х гг. российское правительство организовало меди! цинское обслуживание русских поселенцев силами разъезжавших по стране фельдшеров и акушерок, создало медицинские пункты и больницы. С 1920!х гг. началась борьба с инфекционными заболеваниями, стали со! здаваться учреждения первичного медицинского обслуживания в сельских районах. В соответствии с жесткой многоуровневой структурой здравоохра! нения каждый житель был приписан к определенному фельдшерскому пункту в сельской местности или к определенной поликлинике в городе. В 1950—1970 гг. приоритет был отдан специализированному медицинскому обслуживанию и больницам. Было построено много больниц и поликли! ник, а финансирование первичного медицинского обслуживания сократи! лось. Чрезмерное вложение средств в подготовку специалистов и стацио! нарное лечение основывалось на принципах Семашко, согласно которым ведущую роль играет не повышение эффективности медицинского обслуживания, а увеличение числа врачей и больничных коек. В 1980!х гг. положение здравоохранения ухудшилось, а недостатки сущес! твующей системы управления стали очевидными. В системе приоритетов советской экономики здравоохранение стояло гораздо ниже производи! тельных секторов экономики. По мере сокращения бюджетных средств объ! ем предоставляемых медицинских услуг сокращался и уже не удовлетворял потребностей населения. Поэтому медицинские учреждения были вынуждены неофициально взимать плату за свои услуги. Недостатки прежней системы здравоохранения — централизованное управление и жесткое бюджетное финансирование — не позволяли руково! дителям проявлять инициативу и гибкость в управлении. Бюджетные сред! ства распределялись в соответствии с расходами за предшествующий год, количеством медицинского персонала и числом больничных коек. Меди! цинские учреждения не были заинтересованы в более рациональном ис! пользовании средств, наоборот, они стремились раздувать штаты и коечный фонд. Сокращение финансирования и недовольство медицинского персо! нала своим положением привели к тому, что нормы медицинского обслужи! вания перестали соблюдаться. Это неудивительно, поскольку финансиро! вание не зависело ни от качества медицинской помощи, ни от объема услуг. Больные, в свою очередь, тоже были недовольны ухудшением качества обслуживания, снижением доступности медицинских услуг и отсутствием возможности выбрать врача. Ряд реформ здравоохранения был предпринят в Казахстане еще до выхо! да из состава СССР. В 1989 г. в пяти медицинских учреждениях начался экс! перимент по внедрению так называемого нового хозяйственного механиз! ма. В 1990 г. эксперимент был свернут, но реформы остались одним из направлений политики здравоохранения. После обретения независимости в 1991 г. в сфере здравоохранения пона! чалу мало что изменилось, поскольку первоочередное значение тогда имели Казахстан 10 Европейская обсерватория по системам здравоохранения политические и экономические преобразования. По мере ухудшения соци! ально!экономических условий состояние здоровья населения ухудшалось. На совершенствование материально!технической базы медицинского об! служивания и повышение его качества не хватало средств. Обсуждались не! сколько вариантов решения этих проблем. В четырех областях (Джезказган, Семипалатинск, Южный Казахстан и Алматы) прошел показательный экс! перимент, в ходе которого были опробованы такие методы, как реорганиза! ция первичного медицинского обслуживания, финансирование за счет ме! дицинского страхования, введение платных медицинских услуг и новых схем финансирования медицинских учреждений. После введения в 1995 г. обязательного медицинского страхования темп реформ ускорился. Существенные изменения, происшедшие с тех пор в системе здравоохране! ния Казахстана, изложены в следующих разделах обзора. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 11 Структура и управление Структура П осле обретения независимости в 1991 г. Казахстану пришлось разра! батывать собственную политику здравоохранения и развивать пла! нирование в этой сфере. В условиях приоритета исполнительной власти, возглавляемой президентом, политика разрабатывается в значи! тельной мере централизованно. Первоочередной задачей стало преобразо! вание системы государственного управления, раздробленного на многочис! ленные министерства и вертикальные структуры (37). В результате реформ число министерств сократилось с двадцати до четырнадцати, а вместо две! надцати государственных комитетов осталось только два (33). На верхнем уровне системы здравоохранения находится Комитет здравоохранения, однако на деле управлением занимаются областные (региональные) депар! таменты здравоохранения, довольно самостоятельные в организации меди! цинского обслуживания на своей территории. Ведущие элементы системы здравоохранения представлены в следующем разделе (рис. 2). Комитет здравоохранения Комитет здравоохранения (бывшее Министерство здравоохранения) стре! мится взять на себя функции, которые в прежней системе здравоохранения выполняла Москва. Комитет определяет политику здравоохранения, разра! батывает правовую базу и основные направления реформ, руководит на! учными исследованиями, следит за состоянием здоровья населения и ходом реформ, обеспечивает подготовку медицинских кадров. Кроме того, коми! тет составляет бюджет здравоохранения, следит за распределением бюджет! ных средств на центральном уровне, за работой государственных научно! исследовательских институтов и центральных больниц, осуществляет об! щий надзор за системой здравоохранения. С помощью санитарно!эпидеми! ологической службы комитет следит за состоянием окружающей среды. Областные и городские органы власти Центральное звено в управлении здравоохранением — четырнадцать об! ластных и столько же городских департаментов здравоохранения, которые Казахстан 12 Европейская обсерватория по системам здравоохранения непосредственно организуют работу большей части больниц и поликлиник. После принятия в 1995 г. Закона о местном самоуправлении большая часть полномочий, включая лицензирование медицинских учреждений, была пе! редана с центрального на региональный (областной) уровень. Во главе об! ластных органов власти стоят акимы, которых назначает президент. Област! ные власти собирают наибольшую часть государственных доходов, значи! тельная доля которых остается в их распоряжении. Таким образом, област! ные власти (в том числе департаменты финансов и здравоохранения) обла! дают широкими полномочиями, хотя по доходам и, соответственно, воз! можностям области существенно различаются. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 13 Рисунок 2. Структура системы здравоохранения Власти районов подчинены областным властям. Базовым специализиро! ванным и почти всем первичным медицинским обслуживанием обычно ру! ководит главный врач центральной районной больницы. Государство стре! мится предоставить областным и районным учреждениям здравоохранения большую самостоятельность в распоряжении бюджетными средствами и организации медицинского обслуживания (см. ниже). Министерство финансов Обсуждает вместе с другими министерствами государственный бюджет, раз! рабатывает утверждаемый парламентом проект бюджета, выделяет средства для Комитета здравоохранения. Министерству финансов подчинены об! ластные финансовые управления. Министерство труда и социального обеспечения Определяет шкалу заработной платы в масштабе страны, а также дополни! тельные выплаты, например, за вредные или опасные условия труда. Оно же отвечает за разработку и исполнение трудового законодательства. Центр оплаты медицинских услуг Организован в декабре 1998 г. вместо Фонда обязательного медицинского страхования и призван стать ведущим учреждением в сфере оплаты меди! цинских услуг. Фонд обязательного медицинского страхования был создан на основе президентского указа в июне 1995 г., начал работать с 1996 г., но просуществовал недолго. Фонд подчинялся кабинету министров, однако впоследствии утратил свой полуавтономный статус. Сейчас здравоохране! ние вновь финансируется за счет налоговых отчислений из заработной пла! ты. Более подробно финансирование обсуждается в следующем разделе. Самостоятельные медицинские учреждения Некоторые медицинские учреждения (больницы, крупные поликлиники, учреждения первичного медицинского обслуживания) имеют право приоб! ретать статус юридического лица и самостоятельно управлять своей дея! тельностью. Это право обеспечил принятый в 1995 г. Закон о самоуправле! нии, а также последующие поправки к нему и постановления. Теперь облас! ти должны сами решать (разумеется, в определенных пределах), какие меди! цинские учреждения управляются и финансируются государством, а какие будут преобразованы в коммерческие предприятия. Последние получают право самостоятельно распоряжаться своим бюджетом и вести прямые пе! реговоры с Центром оплаты медицинских услуг. Сейчас началась постепен! ная реализация этого проекта. Казахстан 14 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Частные медицинские учреждения Аптеки и стоматологические клиники в основном превратилась в частные коммерческие предприятия. Большинство больниц, санитарно!эпидемио! логических станций и поликлиник остались в собственности государства. Ведомственные медицинские учреждения Ряд министерств и правительственных учреждений страны (Министерство внутренних дел, Комитет национальной безопасности, Департамент железных дорог) содержат свои собственные, ведомственные, медицинские учреждения, которые теоретически подотчетны Комитету здравоохранения. На ведомственные учреждения приходится значительная часть предоставляемых в стране медицинских услуг. Так, в 1996 г. в таких Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 15 Рисунок 3. Структура регионального и местного здравоохранения учреждениях насчитывалось 14 695 больничных коек (9% от общего коли! чества). В 1997 г. этот показатель сократился до 9365 коек (7%). До 1992 г. медицинские учреждения существовали и при некоторых крупных госу! дарственных предприятиях, но большинство таких учреждений закрылись. Профессиональные союзы и другие профессиональные организации При советской власти членство в профессиональных союзах было факти! чески обязательным, а сами они обладали значительной властью. В те вре! мена эти организации представляли интересы работодателя (государства), а не работников, но в то же время предоставляли последним разнообразные льготы (отпуска, медицинскую помощь и другие). Финансировались про! фессиональные союзы за счет взносов из заработной платы. Принятый в 1994 г. закон разрешил создавать и регистрировать новые профессиональ! ные союзы, так что сейчас наряду с прежними монопольными организация! ми появились новые (18). Федерация профессиональных союзов Казахстана объединяет 50 членов, в том числе имеющий свои отделения во всех 14 областях профессиональ! ный союз медицинских работников — один из крупнейших в стране (в 1998 г. он насчитывал 300 000 членов). До обретения независимости в про! фессиональный союз входили все медицинские работники, да и теперь чис! ло его членов достигает 95%. Вступление в профессиональный союз проис! ходит почти автоматически, а членские взносы вычитаются из заработной платы. Федерация профсоюзов по!прежнему владеет значительными акти! вами (гостиницы, административные здания, санатории). Профессиональ! ный союз медицинских работников не входит в правительственные комитеты, но поддерживает тесные связи с правительством и участвует в согласовании программных документов. Неформальные профессиональные организации представителей всех ме! дицинских специальностей существовали еще при советской власти. Соз! данные в 1990!х гг. несколько ассоциаций врачей пока не играют существен! ной роли, поскольку они не имеют законодательной базы и не представлены в центральных органах ввласти, определяющих политику здравоохранения. Эти ассоциации пока лишь высказывают свое мнение по поводу сертификации специалистов и государственной политики здравоохране! ния. Планирование, нормирование и управление Административный стиль руководства в Казахстане подразумевает, что го! сударственная политика здравоохранения разрабатывается на центральном уровне. Однако Комитет здравоохранения не имел для этого ни технических возможностей, ни соответствующих полномочий. В результате разработка политики и планирование в сфере здравоохранения стали развиваться лишь Казахстан 16 Европейская обсерватория по системам здравоохранения после наступления бюджетного кризиса. Основные направления этой поли! тики содержатся в посланиях президента к стране («Казахстан 2030» и «Здо! ровье нации»). Комитет здравоохранения определяет принципы планирования и наме! ревается ввести систему государственных стандартов и аккредитации меди! цинских учреждений. Взаимодействие отдельных структур в системе здра! воохранения затруднено, поскольку большинство государственных про! грамм реализуется через вертикальные административные структуры, а осу! ществлением политики здравоохранения и нормированием занимаются об! ластные органы власти. Последние сами решают, какие действия они будут предпринимать для достижения общегосударственных целей. Фонд обязательного медицинского страхования (1996—1998 гг.) был соз! дан как центральный орган системы здравоохранения, так как он распоря! жался половиной бюджета здравоохранения. Сменивший его Центр оплаты медицинских услуг подчиняется непосредственно правительству. Децентрализация здравоохранения С 1991 г. в Казахстане началась приватизация многих государственных пред! приятий, таких, как заводы и колхозы. В сфере здравоохранения она рас! пространялась главным образом на аптеки и стоматологические учрежде! ния (в 1997 г. более 90% всех аптек уже были частными) (33). Хотя принятый в 1991 г. закон «Об охране здоровья народа» разрешил час! тную медицинскую практику, к январю 1997 г. платные медицинские услуги предоставляли только 834 (1,6%) врача (33). В январе 1997 г. правительство подготовило список государственных ме! дицинских учреждений, подлежащих приватизации (615 из 8000, то есть 8%) (30). Но к настоящему времени приватизированы лишь немногие из них. Более того, до сих пор не ясно, сколько учреждений должны стать частны! ми, каким будет их статус и как должна проходить реорганизация. В приня! том в 1997 г. постановлении правительства «О секторных программах прива! тизации и реструктуризации» приведены 30 типов медицинских учрежде! ний, которые не подлежат приватизации и будут финансироваться из госу! дарственного бюджета. Решать, какие именно государственные учреждения останутся в государственной собственности, а какие станут частными и бу! дут финансироваться по договорам с Центром оплаты медицинских услуг (с учетом указанных выше исключений), должны областные департаменты при участии представителей Комитета здравоохранения. Вместе с тем такие понятия, как коммерческое и некоммерческое предприятие, пока четко не определены. Приватизация подразумевает сосуществование государственных и част! ных медицинских учреждений. К 2000 г. около четверти всех медицинских учреждений должны были перейти в частную собственность (25). Однако программа приватизации столкнулась с рядом трудностей, включая отсут! ствие централизованной системы лицензирования и системы контроля за Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 17 профессиональной подготовкой медицинских работников, незаконную приватизацию ряда медицинских учреждений и незаконную коммерческую деятельность, нецелевое использование приватизированных учреждений, злоупотребления при оформлении договоров медицинского страхования. Необходимо усовершенствовать нормативно!правовую базу, регулирую! щую деятельность частных медицинских учреждений. Казахстан 18 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Источники финансирования и затраты Основная система финансирования В начале 1990!х гг. здравоохранение Казахстана полностью финансиро! валось государством (не считая взимаемой с больных неофициальной платы за услуги). Созданный в 1996 г. Фонд обязательного медицин! ского страхования собирал страховые взносы до конца 1998 г. Однако уже с начала 1999 г. Казахстан вернулся к прежней системе финансирования за счет налоговых вычетов из заработной платы. Таким образом, на сегодняш! ний день здравоохранение финансируется в основном за счет государствен! ного бюджета и платных медицинских услуг. Информация об источниках финансирования (см. ниже) крайне скудна (табл. 4). Официальные данные на этот счет занижены, поскольку не учитывают значительный объем платных медицинских услуг, на которые, по данным национального исследования, приходится около трети расходов на здраво! охранение (4). В 1996 г. была введена двойная система финансирования здравоохране! ния. Из государственного бюджета финансируются неотложная помощь, высокоспециализированное медицинское обслуживание (например, лече! ние онкологических заболеваний) и общественное здравоохранение. Сог! ласно официальной статистике, в 1998 г. из государственного бюджета по! ступало более половины всех средств (табл. 4). Обязательное медицинское страхование должно было покрывать расходы на амбулаторную помощь, а также большую часть затрат на стационарное лечение и лекарственные средства. Нынешняя реорганизация предполагает сохранение двойной сис! темы финансирования здравоохранения: государственные некоммерческие медицинские учреждения будут финансироваться из государственного бюджета, а коммерческие — на основе договоров с Центром оплаты меди! цинских услуг. Дополнительные источники финансирования здравоохранения — дохо! ды областных органов власти. Как правило, в распоряжении областей оста! ется около половины налоговых сборов (в разных областях эта доля сущест! венно различается), и часть средств может расходоваться на здравоохране! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 19 ние. Доля этого источника в финансировании здравоохранения точно не установлена. В заключение следует отметить, что здравоохранению катастрофически не хватает средств: в отдельные годы реальное финансирование составляло лишь треть от заложенного в бюджет. Бюджетное финансирование, в свою очередь, может многократно урезаться в течение финансового года. Фонд обязательного медицинского страхования Фонд обязательного медицинского страхования был создан в 1996 г. как по! лугосударственная организация, но уже в 1999 г. он был преобразован в чис! то правительственное учреждение. В 1996—1998 гг. в стране была создана единая система обязательного медицинского страхования, охватывавшая все население страны (за исключением военных, у которых имеются свои медицинские учреждения). За работников взносы платили работодатели (3% заработной платы, в действительности это был налог с заработной пла! ты), за неработающих — областные органы власти. Частные предпринима! тели были обязаны сами выплачивать страховые взносы. Эти взносы объе! динялись со взносами социального страхования. Система медицинского страхования управлялась через филиалы Фонда, созданные во всех 14 об! ластях и в городе Алматы. Фонд медицинского страхования не смог собрать запланированный объ! ем страховых взносов и в 1998 г. отказался от выполнения ряда своих обяза! тельств. В 1996 г. доля страховых взносов в бюджете здравоохранения соста! вила всего 15% вместо запланированных 25%, а в 1998 г. — около 40% (в по! следнем случае половину составили взносы государства за неработающих). Причин тому несколько. Во!первых, многие предприятия не могли выпла! чивать страховые взносы из!за больших долгов. Во!вторых, многие частные Казахстан 20 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 4. Основные источники финансирования здравоохранения, % Источник финансирования 1995 1996 1997 1998 Государственные Государственный бюджет 100 88 55 55 Обязательное медицинское страхование – 12 40 40 Частные Платные медицинские услуги* – – 5* 5* Добровольное медицинское страхование – – – – Иные – – – – Источник: Министерство здравоохранения, образования и спорта. * По оценкам из других источников, доля платных услуг значительно больше. предприниматели и мелкие фермеры (а это почти четверть населения) вооб! ще не платили взносы на медицинское страхование. В!третьих, в условиях роста безработицы возрастали взносы за неработающих, а областные власти эти взносы не выплачивали. К концу 1998 г. долг областей Фонду обязатель ! ного медицинского страхования составлял 27 млрд тенге (26). В!четвертых, Фонд отказался от выполнения своих обязательств, задолжав медицинским учреждениям 8 млрд тенге. В результате эти расходы вынуждены были по! крывать областные власти (26). И наконец, доверие к Фонду было подорвано после того, как в его адрес были выдвинуты обвинения в коррупции и растрате резервного капитала. С декабря 1998 г. правительство ужесточило контроль за Фондом обяза! тельного медицинского страхования, а сам Фонд был переименован в Центр оплаты медицинских услуг. Страховые взносы теперь собирают как часть единых социальных сборов (на январь 1999 г. эти сборы составляли 21% фонда заработной платы) и включают в государственный бюджет, из кото! рого ежегодно выделяют средства Центру оплаты медицинских услуг. Цель этих преобразований — ужесточить государственный контроль за сбором и расходованием средств. Набор медицинских услуг При советской власти медицинское обслуживание было всеобъемлющим, бесплатным и общедоступным. Созданная в 1996 г. система медицинского страхования (1996—1998 гг.) поколебала эти принципы, но население про! должало, как и раньше, пользоваться услугами государственного здравоох! ранения ввиду отсутствия четких общепринятых критериев, позволяющих разделить застрахованных и незастрахованных. А в декабре 1998 г. медицин! ское страхование вообще прекратило свое существование. В рамках системы обязательного медицинского страхования выделяли два набора медицинских услуг: гарантированный и основной. Гарантиро! ванный набор услуг предоставлялся всем гражданам страны и включал неот! ложную помощь (угрожающие жизни состояния), переливание крови, услу! ги специализированных центральных больниц и научно!исследовательских учреждений (например, лечение онкологических и психических заболева! ний), услуги, предоставляемые отдельным группам населения (инвалиды, ветераны войны, пенсионеры, дети), и программы по борьбе с инфекцион! ными заболеваниями, такими, как туберкулез. Кроме того, в гарантирован! ный набор входили услуги общественного здравоохранения, например иммунизация и санитарно!эпидемиологические мероприятия. С 1999 г. перечисленные услуги финансируются государством через Комитет здравоохранения. Основной набор медицинских услуг предоставлялся только застрахован! ным (хотя теоретически медицинское страхование было обязательным и, следовательно, охватывало все население). Он включал все виды амбулатор! ного медицинского обслуживания и большую часть больничных услуг. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 21 С 1999 г. услуги, входящие в основной набор, финансируются из местных бюджетов (областных, городских и районных), а также по договорам с Центром оплаты медицинских услуг. Сохранились и платные медицинские услуги, ограничивающие доступ! ность медицинского обслуживания. Постановление правительства № 70 от 1999 г. обязало Комитет здравоохранения подготовить перечень таких услуг. Согласно этому постановлению, плата должна взиматься за посещение спе! циалистов без направления врача общей практики. Таким образом предпо! лагалось предоставить врачам общей практики возможность регулировать доступ к специализированному медицинскому обслуживанию. Основной вид платных медицинских услуг — лекарственные средства. В больнице лекарственные средства должны предоставлять бесплатно (хотя в действительности многие больницы не в состоянии их оплачивать). Препараты, назначаемые амбулаторно, оплачивают сами больные (за ис! ключением некоторых наиболее уязвимых групп населения и ряда катего! рий больных, например с онкологическими заболеваниями). Поэтому что! бы не платить за препараты, больные стремятся попасть в стационар. В разных областях обеспеченность лекарственными средствами неодинакова. Дополнительные источники финансирования Значительную долю в финансировании здравоохранения составляют вы! платы частных лиц, как официальные (платные услуги), так и неофициаль! ные (приобретение лекарственных средств и питание в стационаре, а также взятки медицинским работникам). Платные медицинские услуги Доля платных медицинских услуг, предоставляемых в больницах и других медицинских учреждениях, неуклонно растет. Такие услуги были узаконены в 1995 г. Областные органы власти имеют право устанавливать тарифы на них. Во многих областях имеются прейскуранты, включающие платные услуги, которые не относятся к жизненно необходимым (например, некото! рые стоматологические услуги, пластические операции). Многие медицин! ские учреждения вынуждены взимать плату за те товары и услуги, на кото! рые не хватает бюджетных средств. В стационаре больным нередко прихо! дится обеспечивать себя питанием и лекарственными средствами, хотя и то, и другое в принципе должно предоставляться бесплатно. Перед госпитали! зацией больному обычно выдают список препаратов и других медицинских изделий, которые он должен приобрести. Кроме того, больные оплачивают лекарственные средства, протезы и другие медицинские приспособления в амбулаторных медицинских учреждениях. Доля официально платных услуг в финансировании здравоохранения стала весьма значительной (например, в Алматинской области в 1996 г. она составляла около 10%) (5). Согласно результатам проведенного в 1996 г. исследования уровня жизни, Казахстан 22 Европейская обсерватория по системам здравоохранения в котором участвовали 2000 семей, большая часть семей довольно много тратит на услуги государственных медицинских учреждений (например, расходы больного на госпитализацию могут в два раза превышать месячную заработную плату) (33). По данным из разных источников, выплаты боль! ных составляют не менее трети всех затрат на здравоохранение (4, 39). На са! мом деле этот показатель еще больше, поскольку значительную часть расходов составляют взятки, масштабы которых точно не установлены. Взяточничество давно и прочно укоренилось в здравоохранении стран Восточной Европы (3). Поскольку это неофициальные выплаты, оценить их размеры трудно. Взятки дают как отдельным сотрудникам, так и медицин! ским учреждениям, в денежной или в натуральной (например, сельско! хозяйственные продукты) форме. В последние годы распространенность взяточничества возросла. Причины тому — снижение объема медицинских услуг, который уже не удовлетворяет потребности населения, низкая заработная плата медицинских работников и развитие частной медицины. Добровольное медицинское страхование Закон разрешает создавать коммерческие (частные и государственные) страховые фонды, в том числе иностранные. Добровольным медицинским страхованием охвачена лишь малая часть населения; большинство пользу! ются услугами государственного здравоохранения, сами оплачивают меди! цинские услуги или просто не в состоянии платить страховые взносы. Иностранные инвестиции В здравоохранении Казахстана действуют множество проектов, финансиру! емых из внешних источников (3), хотя государственные отчеты не содержат сведений о каждом из таких источников в отдельности. Проекты финанси! руются Всемирным банком, ВОЗ, Управлением международного развития США, ЮНИСЕФ (Детский фонд ООН), Программой развития ООН, ЮНФПА (Фонд ООН по деятельности в области народонаселения), Азиат! ским банком развития, Европейским союзом, Международным Красным Крестом, Департаментом международного развития (Великобритания) и другими организациями. Большинство этих проектов касаются первичного медицинского обслуживания, системы финансирования услуг больниц, программ по профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения, поставок медицинского оборудования и лекарственных средств. За 1999—2002 гг. Всемирный банк вложил в здравоохранение Казахстана 49,5 млн долларов США. Эти средства были направлены на повышение рен! табельности медицинского обслуживания, особенно первичного, под! держку комплексной реформы системы здравоохранения, совершенство! вание управления здравоохранением, поддержку программ по укреплению здоровья населения. В масштабах всей страны Всемирный банк финансиру! ет программы по борьбе с туберкулезом и укреплению здоровья населения, Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 23 разработку политики здравоохранения и оценку его эффективности, подго! товку врачей общей практики, а в регионах (прежде всего в Восточном Ка! захстане и Алматинской области) — развитие первичного медицинского об! служивания, совершенствование структуры медицинских учреждений, со! вершенствование управления, в том числе финансовой деятельностью. Проект Всемирного банка рассчитан на 10 лет; его общая стоимость состав! ляет 162,5 млн долларов США (40). Затраты на здравоохранение В 1990!х гг. государственные затраты сильно сократились по ряду причин, в том числе из!за резкого падения ВВП, высокой инфляции, прекращения Казахстан 24 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 5. Динамика расходов на здравоохранение в 1990—1998 гг. Затраты на здравоох! ранение 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 В текущих ценах (млн тенге) 1472,5 (руб.) 3127 (руб.) 24 260 (руб.) 601 192 (руб.) 7699 23 447 31 503 46 100 63 000 (оце! нка) В постоян! ных ценах (млн тенге)д – – – – 389 8495 14 319 38 417 – В постоян! ных ценах на душу на! селения (доллары США)в 183 203 86 86 56 – – – – В % ВВПa 3,3 4,4 2,1 2,5 2,0 2,0 2,7 3,2 3,5 В % от вели! чины госуда! рственного бюджетав,г 9 10 7 11 10 13 14 9 – В % от бюд! жета здраво! охранения в 1990 г,в 100 118 54 56 37 – – – – Источник: а База данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ; б Комитет здравоохранения (11); в Klugman & Schieber 1999 (14, 15); г Европейская экспертная служба, 1998 г. (9). Примечание: д С учетом инфляции. субсидий из Москвы и недостаточного сбора налогов. В результате в 1992—1995 гг. бюджет здравоохранения настолько уменьшился, что система едва держалась на плаву. К середине 1990!х гг. и без того низкая доля ВВП, расходуемая на здравоохранение, еще больше сократилась и только в 1998 г. несколько возросла, составив 3,5% (табл. 5). По данным ВОЗ, это один из самых низких в Европе показателей. В 1996 г. Казахстан затратил на здраво ! охранение лишь 2,7% ВВП (по сравнению с 3,1% в среднем в странах быв! шего СССР и 8,4% в среднем в странах Западной Европы, рис. 5). Расходы на здравоохранение в расчете на душу населения составили 58,1 доллара США — это очень мало по сравнению со средним значением этого показате! ля по странам Европейского союза (1645 долларов США) (рис. 6). На протяжении многих лет бюджет системы здравоохранения составлял около 10% государственного бюджета. Однако из!за высокого уровня ин! фляции расходы на здравоохранение в постоянных ценах (то есть с учетом инфляции) в 1993—1994 гг. существенно сократились. Положение стало понемногу улучшаться лишь с 1997 г., когда уровень инфляции снизился (табл. 5). В 1994 г. реальные затраты на здравоохранение составляли всего 37% от таковых до обретения независимости (36). В 1999 г. официальный бюджет здравоохранения равнялся 51 млрд тенге (26). Реальные расходы были меньше запланированных в бюджете. В 1998 г. на Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 25 Рисунок 4. Объем финансирования здравоохранения (в % ВВП) в Казахста% не и некоторых других странах в 1990—1997 г. здравоохранение предполагалось затратить 63 млрд тенге, затем его бюджет был сокращен до 49 млрд, а реальные расходы, возможно, оказались еще ниже. Из года в год реальный бюджет здравоохранения не соответствовал запланированному уровню и в 1996 г., например, достиг лишь 85% плано ! вых значений (33). Структура затрат на здравоохранение В Казахстане, как и в других странах бывшего СССР, расходы на здравоохра! нение обозначались в бюджете одной статьей, поэтому определить, какая доля расходов приходилась на те или иные нужды, например на стационар! ное лечение, трудно. Доля бюджетных средств, предназначенных для заработной платы меди! цинским работникам, в середине 1990!х гг. упала ниже 30%, а затем немного возросла (табл. 6 и 7). Численность медицинского персонала до последнего времени поддерживалась в основном на прежнем уровне, правда, за счет дальнейшего снижения и без того низкой заработной платы. В 1995 г. доля государственных расходов на лекарственные средства воз! росла почти до 17% бюджета здравоохранения (табл. 6). Расходы населения на эти цели тоже достаточно велики. Считается, что государство покрывает потребность в лекарственных средствах лишь на 40% (25). В 1990!е гг. из!за уменьшения бюджета здравоохранения резко сократи! лись вложения в закупку и ремонт медицинского оборудования, состояние которого оставляет желать лучшего. Медицинские учреждения зачастую не обеспечены самым необходимым, например в некоторых фельдшерских пунктах нет даже шприцев и весов. В столь же удручающем состоянии нахо! дятся и здания. Многие из них, особенно в сельской местности, постепенно ветшают. Средства на оплату накладных расходов и коммунальных услуг (напри! мер, электричества) не урезались (табл. 7), иначе медицинские учреждения Казахстан 26 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 6. Структура затрат на здравоохранение (% от общих затрат) в 1991—1997 гг. Категория затрат 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Стационарное лечение – – – – – – – Заработная плата 41,3 31,8 34,1 28,1 33,6 37,1 39,8 Лекарственные средства 6,8 6,8 9,3 14,8 17,4 12,6 9,3 Капитальные вложения 8,3 6,9 5,6 5,3 – 3,1 1,6 Источник: База данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 27 Рисунок 5. Объем финансирования здравоохранения (% ВВП) в Европей% ском регионе ВОЗ в 1997 г. В отсутствие данных за 1997 г. приведены са% мые последние из имеющихся данных Казахстан 28 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Рисунок 6. Расходы на здравоохранение (в долларах США на душу населе% ния) в Европейском регионе ВОЗ в 1997 г. В отсутствие данных за 1997 г. приведены самые последние из имеющихся данных стали бы закрываться. В 1996 г. после отмены государственного регулирова ! ния тарифы на коммунальные услуги возросли. Медицинские учреждения оказались в долгах, поскольку средств на по! крытие издержек не хватало. Так, в 1996 г. сумма долга достигла 9,5 млрд тен! ге, в том числе задолженность по заработной плате — 3,3 млрд тенге (33). Доля больниц в расходах на здравоохранение очень велика; в 1994 г. она составила почти 75% (более свежие данные отсутствуют, табл. 8). В 1980!х гг. на эти цели выделяли еще больше средств, до 85%. В европейских странах бюджет больниц куда более скромный, от 45 до 75% (43). Например, в Вели! кобритании, где существует государственная система здравоохранения, на больницы приходится менее половины бюджета здравоохранения. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 29 Таблица 7. Структура бюджета здравоохранения (% от общегосударственного бюджета здравоохранения и местных бюджетов) в 1991—1998 гг. Статья бюджета 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Заработная плата (без вы! четов) 45,3 32,6 31,5 30,0 31,2 37,1 47,6 30,9 Накладные рас! ходы и комму! нальные услуги 10,3 21,1 21,2 23,4 24,1 22,3 17,5 8,1 Питание 7,7 11,5 10,5 12,5 13,8 8,8 54 6,0 Лекарственные средства 6,8 7,0 9,3 13,9 16,2 12,6 8,7 7,7 Другие расходы 29,9 27,6 23,9 20,2 14,7 19,2 20,8 47,3 Источник: Министерство финансов. Таблица 8. Структура затрат на здравоохранение (% от общегосударственного бюджета здравоохранения и местных бюджетов) в 1991–1997 гг. Категория затрат 1992a 1993a 1994a 1995 1996 1997 Больницы 73,6 71,7 73,1 – – – Поликлиники 6,1 6,8 6,5 – – – Фельдшерско!акушерские пункты 1,1 1,0 0,8 – – – Общественное здравоохранение 4,1 5,1 4,5 – – – Капитальные вложения 1,0 0,5 0,2 – – – Другие 14,0 14,9 14,8 – – – Источник: а Всемирный банк (37). Расходы на специализированную амбулаторную помощь включены в бюджет больниц и составляют примерно четверть от его величины (18). По! ликлиники существуют при многих стационарах (амбулаторные отделе! ния). В то же время некоторые поликлиники имеют небольшое число коек. На амбулаторное обслуживание вне стационаров приходится около 6% бюджета здравоохранения (табл. 8). На долю первичного медицинского обслуживания остается очень незна! чительная часть бюджетных средств. Вместе с тем разграничить услуги по! ликлиник на первичное и специализированное медицинское обслуживание трудно. В целом в середине 1990!х гг. на первичное медицинское обслужива! ние приходилось не более 10% бюджета здравоохранения. Большая часть средств (85% в 1994 г.) поступает через областные и город! ские органы власти (44). На центральном уровне финансируются централь! ные больницы, научно!исследовательские институты и общенациональные программы. В 1994—1997 гг. на эти цели расходовалось около 10% бюджета здравоохранения (11). С 1995 г. организация медицинского обслуживания подверглась значи! тельным преобразованиям (см. следующий раздел). Каким образом эти пе! ремены отразились на распределении финансовых средств, пока не ясно. Казахстан 30 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Медицинское обслуживание О рганизация медицинского обслуживания в городах и сельской мест! ности несколько различается. В сельских районах первичным меди! цинским обслуживанием занимаются фельдшерские пункты, вра! чебные амбулатории и небольшие больницы. В городах первичное и специ! ализированное медицинское обслуживание предоставляют в поликлини! ках, основные специализированные стационарные услуги — в районных больницах, более сложное стационарное лечение — в региональных (об! ластных и городских) больницах, а высокоспециализированное медицин! ское обслуживание — в центральных специализированных институтах. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 31 Таблица 9. Число медицинских учреждений разных типов Медицинские учреждения 1994 1995 1996 1997 Изменение за 1994— 1997 (%) Научно!исследовательские инсти! туты 14 17 21 Областные и городские больницы 36 36 0 Специализированные больницы 199 204 3 Обычные больницы 43 43 41 42 –2 Родильные дома 44 44 0 Центральные районные больницы 219 218 214 157 –28 Сельские районные больницы 684 577 341 208 –70 Всего больниц 1649 1518 1245 963 –42 Пункты неотложной помощи 279 Поликлиники и амбулаторные от! деления больниц 3527 3405 3156 2726 –23 Сельские врачебные амбулатории 1365 1462 1523 1457 +7 Фельдшерские пункты 4980 4898 4706 4377 –12 Источник: Комитет здравоохранения (11); Аканов (1). Общая черта всей системы здравоохранения — стремление направлять больных на более высокий уровень медицинского обслуживания. В настоя! щее время медицинское обслуживание переживает период реорганизации. Основная цель реформ — организовать первичную медицинскую помощь на уровне семейных врачей, что позволит закрыть многие мелкие больницы. Уровни медицинского обслуживания, типы медицинских учреждений и их число (табл. 9) описаны в следующих разделах. Первичное медицинское обслуживание Фельдшерско%акушерские пункты Фельдшерско!акушерский пункт — первый уровень медицинского обслуживания в сельской местности. Это небольшие медицинские учреждения, располагающие всего несколькими комнатами и одним, редко двумя или тремя медицинскими работниками: фельдшером, акушеркой и медицинской сестрой. В фельдшерско!акушерских пунктах предоставляли самые простые виды лечения, дородовое и послеродовое наблюдение (роды принимали в близлежащих больницах), а также основные профилактические мероприятия (иммунизация, санитарное просвещение). Здесь же выдавали прописанные врачом лекарственные средства. Врачи соседней амбулатории, поликлиники или районной больницы регулярно посещали фельдшерско!акушерские пункты. Каждый пункт обслуживал от 700 до 1000 жителей. В настоящее время система фельдшерско!акушерских пунктов пребывает в запустении. Их число снизилось с 4980 в 1994 г. до 4377 в 1977 г. (табл. 9). Многие пункты находятся в плачевном состоянии, зачастую не располагают не только самым простым оборудованием и лекарственными средствами, но и водопроводом, электричеством и канализацией (29). Сельские врачебные амбулатории Штат сельской амбулатории обычно включает терапевта, педиатра, меди! цинскую сестру и акушерку, иногда — хирурга и стоматолога, которые пре! доставляют амбулаторную медицинскую помощь. Персонал амбулатории подчиняется районным службам здравоохранения. В 1997 г. в стране насчи! тывалось 1457 таких амбулаторий (табл. 9). Работающие в них врачи предо! ставляют основные виды первичного медицинского обслуживания, посе! щают фельдшерско!акушерские пункты и принимают направленных оттуда больных. Поликлиники Прежняя система поликлиник в настоящее время реорганизуется с тем, что! бы более четко разделить первичное и специализированное медицинское Казахстан 32 Европейская обсерватория по системам здравоохранения обслуживание. Поликлиники могут существовать как независимые меди! цинские учреждения или входить в состав больницы в качестве одного из ее отделений. Городские поликлиники предоставляют как первичное, так и специализированное амбулаторное обслуживание. В 1997 г. в стране насчи ! тывалось 2726 самостоятельных поликлиник и амбулаторных отделений больниц, причем с 1994 г. их число сократилось более чем на 20% (табл. 9). Городские поликлиники — это крупные медицинские учреждения, в кото! рых имеются 10—20 специалистов и собственные диагностические (в том числе лабораторные) службы. Существует три вида поликлиник: взрослые, детские поликлиники и женские консультации. Таким образом, многим семьям приходится ездить в разные учреждения, часто расположенные в разных районах города. Врачи, предоставляющие первичное медицинское обслуживание (а это главным образом терапевты, педиатры и гинекологи), обслуживают территорию с населением от 1500 до 1800 человек. Прежде больной был приписан к участковому врачу по месту жительства. Сейчас предлагается постепенно организовать первичное медицинское обслужива! ние вне поликлиник, в отдельных учреждениях, силами врачей, прошедших переподготовку в области семейной медицины. Пункты и станции скорой помощи Пункты скорой помощи предоставляют медицинскую помощь круглые сут! ки. Они могут существовать как самостоятельные учреждения или входить в состав больницы. Персонал таких пунктов представлен врачами, фельдше! рами и медицинскими сестрами, а нередко и специалистами, например кар! диологом. Больной звонит по телефону в службу скорой помощи, а приехав! ший по вызову врач решает, лечить ли больного на дому либо направить его в поликлинику или больницу. Врач приезжает в большинстве случаев, за ис! ключением самых простых. Сведения о мерах, принятых службой скорой помощи, передаются затем участковому врачу. Машин скорой помощи не хватает, равно как и средств на их поддержание в рабочем состоянии. Иног! да даже нет бензина, чтобы отвезти больного в стационар. Недостает также лекарственных средств и оборудования. Иногда больного, которому необ! ходима неотложная помощь, приходится везти довольно далеко, поскольку не все близлежащие стационары предоставляют такую помощь или же ока! зывают ее только по определенному графику. Планирование семьи Консультации по вопросам планирования семьи входят в обязанности фельдшерских пунктов и женских консультаций. Тем не менее число абор! тов в стране остается высоким; многие женщины не могут позволить себе пользоваться средствами контрацепции. В послании президента к стране «Казахстан 2030» (1997 г.) содержится призыв к укреплению здоровья жен! щин и детей и излагается политика поощрения рождаемости, направленная на то, чтобы ограничить снижение численности населения. Казахские Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 33 семьи издавна были многодетными, а при советской власти женщина, име! ющая семеро детей или больше, получала звание «Матери!героини» и по! льзовалась дополнительными льготами (20). Под руководством Института охраны здоровья матери и ребенка разработана государственная программа, которая реализуется главным образом через систему женских консульта! ций, а не учреждения первичного медицинского обслуживания. Реформы первичного медицинского обслуживания Сельское здравоохранение не только больше всего пострадало от сокраще! ния бюджетных средств, но и перестало получать материальную поддержку (в том числе в виде продуктов питания и ремонта помещений) от коллектив! ных хозяйств, многие из которых распущены. Прежде такая поддержка была весьма существенной (4). Затруднен и доступ к медицинскому обслужива! нию: между поселениями и районным центром отсутствует развитая систе! ма общественного и личного транспорта. Еще одна трудность — нехватка медицинского персонала. В настоящее время более 1500 сельских населен! ных пунктов не располагают медицинскими учреждениями (34). Реформа первичного медицинского обслуживания была утверждена Ко! митетом здравоохранения в приказах № 500 и 501, которые, помимо проче! го, разрешили семейным врачам организовывать независимую практику. Значительную финансовую и техническую помощь в реорганизации пер! вичного медицинского обслуживания оказывают Всемирный банк, Управ! ление международного развития США (проект Zdrav Reform) и Департа! мент международного развития Великобритании. Первым шагом на этом пути стало создание групповой врачебной практики. Конечная цель ре! форм — слияние прежних форм первичного медицинского обслуживания (терапевты и педиатры в поликлиниках, гинекологи в женских консульта! циях) в единую систему. В некоторых сельских районах уже появились цент! ры первичного медицинского обслуживания, объединяющие несколько фе! льдшерско!акушерских пунктов, амбулаторию и сельскую больницу. В пер! спективе такие центры могут стать самоуправляемыми медицинскими учреждениями с независимым финансовым и юридическим статусом, способными самостоятельно управлять средствами, выделяемыми на душу населения, и предоставлять медицинские услуги на договорной основе. В городах первичное медицинское обслуживание тоже постепенно пере! ходит из ведения поликлиник в центры первичного медицинского обслужи! вания. Ряд таких центров уже существует. Работающие в них врачи (тера! певт, акушер!гинеколог и педиатр) размещаются в отдельном здании или в помещении поликлиники. Эти специалисты должны в будущем пройти пе! реподготовку в области общей практики. Пока врачей общей практики очень мало, поскольку до середины 1990!х гг. такой специальности в Казах! стане не существовало. В идеале врач общей практики обслуживает около 2000 человек, а больные имеют право выбирать врача. В 1997 г. насчитывалось уже 172 сельских и 87 городских центров семей! ной медицины (33). Всемирный банк поддерживает организацию новых Казахстан 34 Европейская обсерватория по системам здравоохранения центров первичного медицинского обслуживания в двух областях; в течение 10 лет такие центры планируется создать по всей стране. Еще в четырех рай! онах при поддержке Управления международного развития США и Де! парамента международного развития Великобритании проходят экспери! ментальные проекты, в рамках которых предполагается вывести терапевтов, педиатров и акушеров!гинекологов из состава поликлиник, организовать короткие курсы переподготовки и поощрять их работать вместе, перенимая друг у друга опыт и знания. Впоследствии этот проект планируется распро! странить еще на 17 районов. Предполагается, что в экспериментальных центрах первичного медицин! ского обслуживания первостепенное внимание будет уделяться заболевани! ям, лечение которых эффективно с точки зрения затрат (острые респира! торные заболевания у детей младше 5 лет, анемия у женщин детородного возраста, понос у детей, туберкулез, вирусный гепатит) (35). Общественное здравоохранение При советской власти существовала развитая сеть санитарно!эпидемиоло! гических станций и были достигнуты большие успехи в борьбе с инфекци! онными заболеваниями. До настоящего времени санитарно!эпидемиологи! ческие станции административно отделены от других медицинских служб и образуют собственную вертикальную структуру: от центральных через об! ластные и городские до районных. За работу санитарно!эпидемиологичес! ких станций отвечает заместитель председателя Комитета здравоохранения. Санитарно!эпидемиологические станции занимаются профилактикой ин! фекций и заболеваний, обусловленных загрязнением окружающей среды, а также борьбой с этими болезнями; следят за соблюдением санитарно!гигие! нических норм на производстве, за безопасностью продуктов питания и питьевой воды. В 1996 г. в стране насчитывалось 57 санитарно!эпидемиоло! гических станций. В связи с возрождением инфекций, ранее считавшихся побежденными (таких, как туберкулез), ухудшением водоснабжения и са! нитарно!гигиенических условий прежние задачи санитарно!эпидемиоло! гических станций вновь становятся актуальными. Во многих районах систе! мы фильтрации и очистки воды пришли в негодность; в сельской местности примерно половина системы водоснабжения вообще не работает (25). Крупнейшие санитарно!эпидемиологические станции располагают сво! ими лабораториями и проводят бактериологические исследования для больниц. Специалистов санитарно!эпидемиологической службы готовят на отдельных факультетах, которые одновременно занимаются научно!иссле! довательской работой и участвуют в санитарно!эпидемиологическом над! зоре. В последние годы число таких специалистов сократилось. Многие ла! боратории находятся в плачевном состоянии, они вынуждены работать на устаревшем оборудовании в условиях нехватки самых необходимых ма! териалов. Санитарно!эпидемиологическая служба совместно с районными отдела! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 35 ми здравоохранения отвечает за иммунизацию населения. Начиная с 1992 г. иммунизация перестала проводиться систематически, и степень охвата ею детей снизилась. Программы иммунизации подростков и взрослых вовсе не проводятся (25). Тем не менее удалось вновь организовать иммунизацию де! тей против шести основных инфекций. Международные организации со! действуют иммунизации против полиомиелита; охват детей вакцинацией против кори (97%) снова достаточно высок (рис. 7). Заболеваемость туберкулезом приобрела в Казахстане размеры эпиде! мии. Число зарегистрированных случаев туберкулеза легких — одно из са! мых высоких в Европе; смертность от туберкулеза тоже высока и продолжа! ет расти. В 1998 г. в туберкулезные больницы были госпитализированы при! мерно 13 000 больных (25). Международные организации (Управление меж! дународного развития США, Всемирный банк, Центр по контролю заболе! ваемости) финансируют проекты по выявлению и лечению туберкулеза. Например, в начале 1999 г. правительство Люксембурга помогло оборудо! вать специальную микробиологическую лабораторию. Казахский научно! исследовательский институт туберкулеза недавно одобрил разработанную ВОЗ схему лечения туберкулеза (включая систему краткосрочной контро! лируемой амбулаторной терапии), которая основана на стандартизованном амбулаторном лечении и не требует длительной госпитализации. Казахстан также предпринимает усилия по борьбе со СПИДом (включая санитарное просвещение, профилактику и диагностику), поскольку ожида! ется, что заболеваемость СПИДом будет расти. В 1998 г. было выявлено 815 ВИЧ!инфицированных. Больше всего инфицированных в центральных об! ластях Казахстана, Карагандинской и Джезказганской, включая пришед! ший в упадок центр черной металлургии Темиртау. В основном инфекция передается половым путем и среди инъекционных наркоманов (31). Увели! чилась и заболеваемость другими инфекциями, передающимися половым путем, включая сифилис. Растет распространенность наркомании (в том числе злоупотребление опиоидами, марихуаной и психотропными вещест! вами). В борьбе с инфекциями, передающимися половым путем (в том чис! ле ВИЧ!инфекцией), туберкулезом и наркоманией с правительством Казах! стана сотрудничают международные организации, помогая реализовать экспериментальные программы для населения из групп риска (например, население Темиртау, заключенные) (31). Программ санитарного просвещения и укрепления здоровья населения прежде не существовало. Такая работа, если и велась, то только на уровне учреждений первичного медицинского обслуживания. В послании прези! дента «Казахстан 2030» (24) была представлена 30!летняя программа по улучшению благосостояния населения, в которой первоочередная роль от! ведена развитию общественного здравоохранения и укреплению здоровья населения. Основные направления программы — профилактика заболева! ний, пропаганда здорового образа жизни, борьба с наркоманией и нарко! торговлей, борьба с курением и злоупотреблением алкоголем, охрана мате! ринства и детства, улучшение питания, решение экологических проблем. Современные методы работы по укреплению здоровья населения стали Казахстан 36 Европейская обсерватория по системам здравоохранения применяться только в течение двух последних лет. В 1997 г. в стране был со ! здан Национальный центр пропаганды здорового образа жизни со своей со! бственной вертикальной структурой. В 1997 г. учрежден межотраслевой Со ! вет по укреплению здоровья населения. В 1998 г. постановлением правит ! ельства была одобрена Национальная концепция пропаганды здорового образа жизни на 1998—2000 гг. Несмотря на многочисленные проекты, достижений в борьбе против курения и злоупотребления алкоголем пока очень мало. Охрана окружающей среды, хотя и признается первостепенной задачей, не получает достаточного внимания ни со стороны правительства, ни со стороны системы здравоохранения (21). Прежняя развитая система охраны труда и окружающей среды существует и поныне. Тем не менее в Казахстане практически не проводилось систематизированных исследований, посвя! щенных влиянию ухудшающейся экологической обстановки на здоровье на! селения. В настоящее время три района страны объявлены зонами экологического бедствия: это район Аральского моря, с его пришедшими в пол! ную негодность почвой и водой, бывший ядерный полигон в Семипалатинске и Восточный Казахстан, территория которого загрязнена тяжелыми металлами. Специализированное медицинское обслуживание Выделяют следующие типы учреждений специализированного медицин! ского обслуживания (табл. 9). Поликлиники (самостоятельные медицинские учреждения либо амбула! торные отделения больниц) предоставляют первичную и специализирован! ную медицинскую помощь и располагают целым рядом специалистов. Амбулаторные отделения городских больниц имеют собственного руково! дителя и свой персонал, который не входит в штат больницы. Большинство (95%) поликлиник государственные. Примерно 400 поликлиник имеют больничные койки, которые могут использоваться либо как дневные стаци! онары, либо для более длительного лечения. Часть поликлиник закрылась (с 1994 по 1997 г. их число сократилось примерно на 20%). Причины тому — не только закрытие больниц, но и организация первичного медицинского об! служивания вне поликлиник. Цель реформ — повысить уровень подготовки персонала и расширить финансовые возможности с тем, чтобы в перспекти! ве поликлиники смогли взять на себя часть диагностических и лечебных услуг стационаров. Сельские больницы. Небольшие сельские больницы на 20—25 коек в свое время использовались для оказания неотложной помощи (в сложных случа! ях), основных видов специализированных медицинских услуг и помощи ро! женицам. В таких больницах предоставлялась как стационарная, так и амбу! латорная помощь. В 1990!е гг. сельские больницы сильно обветшали и сей! час уже не располагают необходимыми для работы оборудованием и лекар! ственными средствами. По сравнению с другими странами в Казахстане Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 37 слишком много больниц, особенно небольших, однако их закрытие сущес! твенно уменьшило доступность медицинских услуг в сельской местности, поскольку система первичного медицинского обслуживания там пока не налажена. В 1997 г. насчитывалось всего 208 сельских больниц. По сравне ! нию с 1994 г. (684) их число сократилось на 70% (в 1991 г. таких больниц было 830). Центральные районные больницы на 100—300 коек размещены, как прави! ло, в самом крупном городе района и имеют в своем штате разных специа! листов. При многих больницах существуют поликлиники. В 1997 г. насчи! тывалось 157 центральных районных больниц; с 1994 г. их число сократи! лось почти на 30%. Областные и городские больницы на 600—1000 коек размещены в област! ных центрах, располагают более широким кругом специалистов и оснаще! ны более сложным оборудованием. В 1994 г. насчитывалось 36 таких боль! ниц; к 1997 г. их число практически не изменилось. Специализированные больницы. Многие заболевания и ряд категорий насе! ления лечат в специализированных больницах, поэтому таких больниц в стране очень много (290 в 1997 г.): например, детские, кардиологические, ту! беркулезные, психиатрические, неврологические больницы, больницы не! отложной помощи и родильные дома. Центральные больницы и научно"исследовательские институты занимают! ся высокоспециализированным медицинским обслуживанием и научными исследованиями. Это институты онкологии, неврологии, акушерства и ги! некологии, педиатрии, психиатрии, туберкулеза. В 1998 г. в стране насчиты! валось 17 научно!исследовательских центров, 10 из них — на базе больниц. Стационарное лечение В 1990 г. число больничных коек в Казахстане было одним из самых высоких в Европе. В последние годы оно несколько снизилось и стало ближе к сред! нему значению этого показателя по странам Европейского союза (рис. 8 и 9). Число больниц на 100 000 населения сократилось с 10,7 в 1990 г. до 6,1 в 1997 г., а число больничных коек на 1000 населения — с 13,7 в 1990 г. до 8,4 в 1997 г. (табл. 10). Уменьшилось и количество больничных коек по отдель! ным профилям (терапевтических, хирургических, акушерско!гинекологи! ческих, педиатрических) (табл. 11). Таким образом, за очень короткое время произошло резкое сокращение коечного фонда (хотя прежде какая!то часть коек не использовалась). С 1990 по 1997 г. число больниц уменьшилось на 46% (то есть практически наполовину), а число больничных коек — на 44%. В результате в сельских районах медицинское обслуживание стало гораздо менее доступным, поскольку его альтернативные формы пока не развиты. Таким образом, государственная политика, направленная на оптимиза! цию структуры медицинских учреждений, была сведена к сокращению чис! ла стационаров и коечного фонда (25). В особенности это коснулось неболь! ших сельских больниц. Сокращения будут продолжаться и в дальнейшем (табл. 9). Казахстан 38 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 39 Рисунок 7. Уровень иммунизации против кори в европейских странах в 1997 г. В отсутствие данных за 1997 г. приведены самые свежие из имею% щихся данных На государственном уровне были разработаны критерии оценки работы медицинских учреждений. Однако требовать от больниц соответствия уста! новленным стандартам трудно. Качество медицинского обслуживания во многих больницах очень низкое. Это неудивительно, учитывая их удручаю! щее состояние. Почти две трети оборудования устарели или нуждаются в ре! монте (25), отсутствуют самые необходимые препараты, например антисеп! тики. Считается, что одна из причин высокой материнской и неонатальной смертности — большая частота больничных инфекций. Коечный фонд в Казахстане избыточен, а медицинское обслуживание в стационарах не удовлетворяет потребностей населения. Об этом свидетель! ствуют низкая средняя занятость койки (менее 80%) и снижение числа гос! питализаций на 100 населения в 1990!х гг. (табл. 10). Средняя длительность госпитализации в Казахстане по!прежнему высо! ка (табл. 10). В 1995 г. этот показатель составлял 14,5 сут по сравнению с 8,7 сут в странах Европейского союза (43). Причин тому несколько. Во!первых, увеличению числа госпитализаций и более длительному пребыванию в стационаре потворствует сама система финансирования больниц. Во!вторых, госпитализированные больные, в отличие от амбулаторных, получают лекарственные средства бесплатно, по! этому иногда больных держат в стационаре лишь затем, чтобы они гаранти! рованно прошли курс лечения. В!третьих, многие виды лечения, которые в Европейском союзе проводят амбулаторно, в Казахстане требуют госпита! лизации. Так, в Казахстане большинство госпитализированных больных те! рапевтические, а не хирургические, как в Европейском союзе (6). В!четвер! тых, стандарты стационарного лечения предусматривают более длительное, чем в странах Европейского союза, пребывание в больнице. Например, по! сле родов женщин выписывают гораздо позже, чем в Великобритании. Ту! беркулезные больные длительно находятся в больнице, а затем им предо! ставляется еще и санаторное лечение, тогда как в странах Европейского со! юза таких больных, как правило, лечат амбулаторно в соответствии с разра! ботанной ВОЗ интенсивной схемой лечения (35). Чтобы сократить сроки госпитализации, необходимо изменить схемы лечения и его методы, усовершенствовать амбулаторное обслуживание и уход после выписки из стационара. Медико%социальная помощь Социальная помощь — это не относящаяся к медицинскому обслуживанию помощь категориям населения, нуждающимся в постороннем уходе, в пер! вую очередь престарелым и инвалидам. В Казахстане, как и во всех странах бывшего СССР, социальная помощь развита слабо, поскольку за престаре! лыми и инвалидами ухаживали в основном персонал больниц или родствен! ники. В результате недавнего закрытия многих небольших сельских боль! ниц уход за такими больными лег на плечи членов семьи. В большинстве стран, входящих в Организацию экономического сотруд! Казахстан 40 Европейская обсерватория по системам здравоохранения ничества и развития, уход за больными с хроническими заболеваниями стремятся перевести из стационара во внебольничные условия — в дома престарелых, дневные стационары, на дом (например, на дому организуют кормление и сестринский уход). Как уже говорилось, социальная помощь в Казахстане развита слабо, поэтому пока ничего другого не остается, как госпитализировать таких больных и держать их в больнице как можно дольше. В Казахстане существуют дома престарелых, но медицинский уход в них не предоставляется. Дома престарелых находятся в ведении областных орга! нов власти. Появившиеся в 1990!х гг. негосударственные организации пока не занимаются оказанием социальной помощи. Она рассматривается как одна из обязанностей семьи (33). Забота о детях с задержкой психического развития находится в ведении Министерства образования. Больные с хро! ническими психическими расстройствами обслуживаются в областных психиатрических больницах. Медицинские кадры и обучение медицинских работников В государственном секторе Казахстана уровень занятости высокий. В сере! дине 1990!х гг. этот показатель был одним из самых высоких в мире, причем 40% всех государственных служащих составляли медицинские работники Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 41 Таблица 10. Показатели работы больниц 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Число больниц на 100 000 населения 10,73 10,58 10,64 10,72 9,95 9,18 7,82 6,11 Число больничных коек на 1000 населения 13,7 13,6 13,3 13,3 12,4 11,6 10,3 8,4 Число госпитализаций на 100 населения 23,6 23,1 21,8 21,2 18,5 17,1 15,9 15,1 Средняя длительность госпитализации для всех больниц (дни) 16,0 16,0 16,3 16,3 16,8 17,1 17,3 16,5 Средняя длительность госпитализации для обычных больниц (дни) 14,3 13,7 14,0 14,0 14,3 14,5 14,6 13,6 Средняя занятость койки (%) 79,0 78,7 77,7 76,1 73,9 72,1 73,7 80,8 Источник: База данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. Казахстан 42 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 11. Структура коечного фонда в Казахстане 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Психиатрические койкиа – – – – 13 555 12 995 12 107 10 845 Общее число боль! ничных коека 227 810 230 397 228 418 225 386 205 243 192 627 164 529 133 095 Число терапевти! ческих коек на 1000 населенияб 1,97 1,97 1,97 1,94 1,63 1,4 1,0 0,79 Число хирургичес! ких коек на 1000 населенияб 0,8 0,8 0,79 0,78 0,75 0,73 0,63 0,58 Число коек в ро! дильных домах на 1000 населенияб 1,3 1,12 1,1 1,08 1,05 0,99 0,83 0,71 Число педиатри! ческих коек на 1000 населенияб 2,81 2,73 2,65 2,61 2,35 2,17 1,84 1,55 Источник: aКомитет здравоохранения (11); бКульжанов, 1998 (16). Рисунок 8. Число больничных коек на 1000 населения в Казахстане и неко% торых других странах в 1990—1998 гг. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 43 Таблица 12. Показатели работы больниц европейских стран в 1997 г. В отсутствие данных за 1997 г. приведены самые свежие из имеющихся данных Страна Число больнич! ных коек на 1000 населения Число госпита! лизаций на 100 населения Средняя продол! жительность госпитализации, дни Средняя заня! тость койки, % Западная Европа Австрия 6,4а 24,7а 7,1а 74,0а Бельгия 5,2б 18,0б 7,5б 80,6в Дания 3,6б 18,8б 5,6б 81,0б Финляндия 2,4 20,5 4,7 74,0в Франция 4,3а 20,3в 6,0 75,7а Германия 7,1а 19,6а 11,0а 76,6а Греция 3,9е – – – Исландия 3,8в 18,1в 6,8в – Ирландия 3,4а 14,9б 6,7б 82,3б Израиль 2,3 18,4 4,2 94,0 Италия 4,6а 16,5а 7,0а 76,0а Люксембург 5,6a 18,4г 9,8б 74,3г Мальта 3,9a – 4,5 72,2а Нидерланды 3,4 9,2 8,3 61,3 Норвегия 3,3 14,7б 6,5б 81,1б Португалия 3,1 11,9 7,3 75,5 Испания 3,1в 10,7в 8,5б 76,4в Швеция 2,7а 16,0б 5,1б 77,5б Швейцария 5,2б 14,2д 11,0а 84,0а Турция 1,8 7,1 5,5 57,3 Великобритания 2,0б 21,4б 4,8б – Страны Центральной и Восточной Европы Албания 2,8а – – – Босния и Герцеговина 3,4ж 7,4ж 9,7ж 70,9ж Болгария 7,6б 14,8б 10,7б 64,1б Хорватия 4,0 13,4 9,6 88,2 Чешская Республика 6,5 18,4 8,8 70,8 Эстония 6,0 17,9 8,8 74,6 Венгрия 5,8 21,7 8,5 75,8 Латвия – – – – Литва – – – – (37). В целом страна перенасыщена медицинскими кадрами, в том числе врачами (особенно специалистами). В 1990—1997 гг. число медицинских работников большинства специаль! ностей сократилось более чем на 20% (табл. 14). Оценить реальную числен! ность медицинского персонала трудно, так как значительная их часть не ра! ботает, а только числится в штате, чтобы иметь право на некоторые льготы. Сокращения отчасти коснулись этой категории, а также работников, дос! тигших пенсионного возраста. Небольшая часть медицинских кадров (сто! матологи и фармацевты) перешла в частный сектор и в официальной ста! тистике не учитывается. С 1990 по 1997 г. число врачей в стране снизилось на 22%, а дипломированных медицинских сестер — почти на 30% (табл. 14). Тем не менее точные масштабы сокращения численности медицинских работников не известны. Казахстан 44 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 12 (окончание) Польша – – – – Румыния – – – – Словацкая Республика 7,1 19,3 10,3 77,9 Словения 4,6 15,9 7,9 75,4 Македония 3,5а 8,1 8,9 66,5 Новые независимые государства Армения 6,0 6,0 10,7 30,2 Азербайджан 8,0 5,6 – – Беларусь – – – 88,7г Грузия 4,6б 4,8б 8,3б 26,8г Казахстан 6,6 14,9 13,0 91,2 Кыргызстан 6,7 15,8 12,9 81,7 Молдова 9,1 16,9 15,4 77,6 Российская Федерация 9,0 19,9 14,0 82,5 Таджикистан 6,2 9,7 13,0 59,9б Туркменистан 6,0а 12,4а 11,1а 72,1а Украина 7,4 17,9 13,4 88,1 Узбекистан – – – – Источник: База данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. Примечание: а 1997, б 1996, в 1995, г 1994, д 1993, е 1992, ж 1991. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 45 Рисунок 9. Число больничных коек на 1000 населения в странах бывшего СССР в 1990 г. и 1998 г. В отсутствие данных за 1998 г. приведены самые свежие из имеющихся данных (год указан в скобках) Врачи Число врачей в Казахстане — одно из самых больших среди стран Европей! ского региона ВОЗ. В 1995 г. оно равнялось 3,6 на 1000 населения — это выше, чем в среднем в странах Европейского союза (3,0 на 1000 населения, рис. 10 и 11). С 1993 г. общая численность врачей и обеспечение врачами на! селения неуклонно снижаются (табл. 13 и 14). Отчасти это обусловлено пе! реходом медицинского персонала в частный сектор здравоохранения или другие сферы экономики, отчасти — эмиграцией русского населения. В 1998 г. в Казахстане насчитывалось пять медицинских институтов, один медицинский факультет в крупнейшем университете страны и один час! тный медицинский институт. Студенты проходят шестилетний курс обуче! ния со специализацией на шестом году. Специальность терапевта получает лишь небольшая часть выпускников (эта специальность ближе всего к врачу общей практики). Педиатров готовят по отдельной программе, врачей сани! тарно!эпидемиологической службы — на специальных факультетах (в течение 5 лет). Стоматологов также обучают отдельно в течение 5 лет. С 1997 г. в программу обучения стали вносить изменения с тем, чтобы ме! дицинское образование соответствовало международным стандартам. Сог! ласно этим изменениям, шестой год обучения должен быть посвящен под! готовке врачей общей практики, а год после окончания института —практи! ческой работе в медицинском учреждении (интернатура). Созданы новые кафедры по подготовке семейных врачей, но преподавателей на этих кафед! рах не хватает. Подготовка большинства специалистов (по шести основным и 80 дополнительным специальностям) перенесена на последипломный уровень. Последипломное образование проходит на базе Института повышения квалификации врачей или одного из научно!исследовательских институтов. Каждые пять лет врачи обязаны проходить короткий курс повышения ква! лификации, а каждые три года прослушивать лекции по клиническим дис! циплинам. Однако в связи с сокращением бюджета здравоохранения и не! возможностью совмещать работу с учебой это требование перестало быть обязательным. В 1995 г. в программу обучения была введена новая специаль! ность — семейный врач. Пока это короткий четырехмесячный курс в Институте повышения квалификации врачей и столь же короткие курсы в других высших учебных заведениях. Техническую и финансовую помощь в подготовке врачей общей практи! ки (как для студентов, так и для врачей) оказывают Департамент междуна! родного развития Великобритании и Всемирный банк. В 1997 г. в Алматинском институте общественного здравоохранения были созданы курсы повышения квалификации в области общественного здраво! охранения. При Казахском институте управления и стратегических иссле! дований и при Центре медицинских и экономических исследований откры! лись курсы, на которых готовят руководителей здравоохранения. Серьезной проблемой для выпускников медицинских высших учебных Казахстан 46 Европейская обсерватория по системам здравоохранения заведений стала безработица (в 1990!е гг. их число продолжало расти, не ! смотря на нехватку рабочих мест, табл. 15). В будущем, вероятно, уровень безработицы еще более возрастет. Средний медицинский персонал Общее число дипломированных медицинских сестер и акушерок, как и обеспеченность этими кадрами населения, в течение 1990!х гг. снижались (табл. 13 и 14). Отчасти это обусловлено низкой заработной платой меди! цинских сестер. Число медицинских сестер (6,5 на 1000 населения) в Казах! стане меньше, чем в большинстве стран Европейского региона ВОЗ, хотя в разных странах этот показатель существенно различается (рис. 11). В стране насчитывается 26 медицинских училищ (два из них — частные), где готовят медицинских сестер и другой средний медицинский персонал. В училище можно поступать по окончании 9!го класса средней школы (пол! ный курс школьного обучения — 11 лет). Младших медицинских сестер го! товят в течение 1 года. Диплом медицинской сестры выдают после успешно! го окончания двухлетней программы обучения, а для получения специали! зации необходимо учиться еще в течение года. Акушерки проходят трехлет! ний, а фельдшеры — четырехлетний курс обучения. Подготовку медицин! ских сестер затрудняют малое число рабочих мест, низкий социальный ста! тус этой профессии, необходимость постоянно повышать квалификацию и нехватка преподавателей. С 1991 г. в Алматинском медицинском колледже открылся четырехлетний курс подготовки медицинских сестер. В 1998 г. была введена должность главной медицинской сестры страны, то же самое было сделано и в ряде областей. В настоящее время существует Ассоциация медицинских сестер Республики Казахстан. Фельдшеры проходят курс обучения, обязательный для медицинских сестер и акушерок, и дополнительный курс, посвященный выписыванию лекарственных средств и диагностике. Профессиональные обязанности фельдшеров находятся примерно посередине между обязанностями меди! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 47 Таблица 13. Число медицинских работников на 1000 населения в 1980—1997 гг. 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Врачи 3,04 3,63 3,98 3,80 3,87 3,81 3,67 3,64 3,64 3,30 Стоматологи 0,31 0,37 0,42 0,41 0,43 0,43 0,41 0,41 0,38 0,27 Дипломированные медицинские сестры 7,08 8,08 8,94 8,57 9,37 9,03 8,61 8,29 7,76 6,68 Акушерки 1,06 1,15 0,94 1,02 0,95 0,86 0,82 0,75 0,71 0,62 Фармацевты 0,71 0,84 0,87 0,87 0,85 0,75 0,67 – – – Источник: База данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. цинской сестры и врача. В сельской местности фельдшеры занимаются первичным медицинским обслуживанием. Согласно официальным данным, число стоматологов и фармацевтов с 1990 по 1997 г. тоже сократилось, хотя значительная часть их просто перешла в частный сектор. Заработная плата и условия труда При советской власти здравоохранение стояло гораздо ниже производитель! ных секторов экономики, таких, как горнодобывающая промышленность, поэтому и заработная плата медицинского персонала была ниже среднего Казахстан 48 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 15. Число выпускников медицинских высших и средних учебных заведений в 1980—1997 г. 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Число врачей на 1000 населения 0,20 0,19 0,15 0,15 0,17 0,18 0,20 0,21 0,22 0,21 Число медицин! ских сестер на 1000 населения 0,62 0,70 0,66 0,65 0,66 0,63 0,64 0,61 0,38 0,45 Общее число врачей – 3005 2419 2527 2984 3110 3314 3393 3462 3235 Общее число ме! дицинских сестер – 11 084 11 024 11 052 11 250 10 629 10 585 10 088 6047 7120 Источник: База данных Европейского регионального бюро ВОЗ «Здоровье для всех». Таблица 14. Общее число медицинских работников в 1990—1997 гг. 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Изменение 1990—1997, % Врачи 66 277 64 517 66 301 64 465 60 901 60 125 57 941 51 998 –22 Стома! тологи 6924 6910 7130 7326 6786 6716 6034 4215 –39 Дипломи! рованные медицин! ские сестры 149 037 162 296 160 449 152 600 142 728 137 006 123 507 105 212 –29 Акушерки 15 624 17 342 16 208 14 576 13 535 12 476 11 234 9 739 –38 Фарма! цевты 14 580 14 724 14 590 12 703 11 096 – – – – Источник: База данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ. уровня. В настоящее время шкала заработной платы насчитывает 14 катего! рий и охватывает разные профессии. Уровень заработной платы повышается по мере накопления опыта работы. Медицинские работники отнесены к 1!й группе, средняя заработная плата в которой в 1997 г. равнялась 5726 тенге в месяц. Самая высокая заработная плата у работников 3!й группы (строитель! ство и промышленность) — более 13 300 тенге в месяц (34, 9). Средняя заработная плата врачей в 1998 г. была ниже среднего уровня за! работной платы в стране, а средняя заработная плата среднего медицинско! го персонала — еще меньше (табл. 16). В больницах диапазон окладов вра! чей более широкий. Заработок врачей лишь на треть превышает заработок медицинских сестер. Однако реальные доходы врачей выше благодаря официальным надбав! кам и неофициальной оплате услуг больными. Кроме того, врач может зани! мать более одной ставки. Как бы то ни было, именно низкая оплата труда вынуждает медицинских работников покидать сферу здравоохранения и вызывает у врачей недовольство своим профессиональным и социальным статусом. И государственные, и частные медицинские учреждения имеют значи! тельную задолженность по заработной плате, нередко за три месяца и более. В 1998 г. такая задолженность составляла 2051 млн тенге (34). В том же 1998 г. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 49 Рисунок 10. Число врачей на 1000 населения в Казахстане и некоторых дру% гих странах в 1980—1997 гг. Казахстан 50 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Рисунок 11. Число врачей и медицинских сестер на 1000 населения в Евро% пейском регионе ВОЗ в 1998 г. В отсутствие данных за 1998 г. приведены самые свежие данные Фонд медицинского страхования отказался от выполнения своих обяза! тельств по договорам с медицинскими учреждениями, а последние оказа! лись не в состоянии рассчитаться со своими сотрудниками. В сельской местности ситуация еще хуже, там медицинские работники порой не полу! чают заработной платы по шесть месяцев и дольше. В настоящее время во многих европейских странах профессиональная структура здравоохранения преобразуется с тем, чтобы увеличить долю ме! дицинских сестер. Соотношение числа медицинских сестер и врачей в Ка! захстане составляет 2:1, а в Норвегии, где этот показатель один из самых вы! соких, — 5:1 (рис. 11). В Казахстане врачи нередко вынуждены выполнять работу, которую в странах Западной Европы делают медицинские сестры, а медицинские сестры, в свою очередь, — обязанности, которые во многих странах находятся в ведении младшего медицинского персонала. С одной стороны, в Казахстане заработная плата медицинских сестер мало отличается от заработной платы врачей, с другой — уровень подготовки первых значительно ниже, чем вторых. Сельские районы гораздо хуже обеспечены медицинскими работниками, чем города. В последние годы ситуация усугубилась из!за того, что многие врачи уезжают из сельской местности. В 1996 г. в областях с преимуществен! но сельским населением на 1000 жителей приходилось 1,6 врача, а в облас! тях с преимущественно городским населением — 3,5; обеспеченность сред! ним медицинским персоналом составляла 6,7 и 7,5 на 1000 населения соот! ветственно (11). Прежде каждый выпускник был обязан отработать в сельской местности три года, но лишь немногие оставались там по истечении этого срока. В настоящее время в Казахстане разрабатывается новый Закон о труде. Лекарственные средства и медицинские технологии Сфера распределения лекарственных средств в Казахстане в основном при! ватизирована, а занимавшаяся этим ранее государственная компания «Фар! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 51 Таблица 16. Средняя заработная плата 1995 1996 1997 1998 Средняя месячная заработная плата (тенге)а 5233 7777 8649 9816 Средняя месячная заработная плата (доллары США)а 85 105 114 125 Средняя месячная заработная плата врачейб (тенге) 8675 Средняя месячная заработная плата среднего медицинского персонала (тенге)б 5509 Средняя месячная заработная плата младшего медицинского персонала (тенге)б 4335 Источник: a Европейская экспертная служба, 1998; табл. 5.1 (9); б Программа развития ООН, 1998:41 (34). мация» прекратила свое существование. Сейчас в стране имеется десять крупных оптовых фирм и сотни небольших розничных фирм. Более 90% ап! тек приватизированы в результате проводившихся с 1995 г. аукционов (33). После обретения независимости в снабжении лекарственными средства! ми наступали перебои, да и сейчас Казахстан испытывает значительную не! хватку препаратов. Более 95% лекарственных средств импортируется, еще большее их количество ввозится в страну нелегально. Государство намерено развивать собственную фармацевтическую про! мышленность. В этом направлении уже предпринят ряд мер, призванных ослабить зависимость страны от импорта лекарственных средств. Расходы на лекарственные средства составляют лишь малую долю от об! щего бюджета здравоохранения (10% в 1997 г.) по сравнению с большин! ством стран Европейского союза. Многие больные вынуждены сами поку! пать препараты, даже находясь в больнице, где в принципе лекарственные средства должны предоставляться бесплатно. При советской системе здравоохранения лекарственные средства были общедоступными, а их использование в медицинских учреждениях по! ощрялось. Тогда в стране существовал длинный официальный перечень препаратов, многие из которых не входили в международные классифика! ции. В 1995 г. Комитет здравоохранения утвердил перечень жизненно необ! ходимых лекарственных средств в соответствии с классификацией ВОЗ; к 1998 г. в этом перечне насчитывалось 290 препаратов. Помимо утверждения данного перечня, государство никак не регламентирует импорт и продажу лекарственных средств, так что сейчас на рынке представлены самые разные препараты. Государству пока только предстоит создать систему контроля за меди! цинскими технологиями. Больницы в настоящее время могут закупать но! вые технологии на те средства, которые они получают от больных, и на де! нежные пожертвования от местных предпринимателей. Внедрение новых технологий, безусловно, способствует привлечению все большего числа больных, готовых платить за услуги, но в конечном счете ведет к росту затрат на здравоохранение. Казахстан 52 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Распределение средств Бюджет здравоохранения и распределение средств К азахстан — централизованное государство, поэтому бюджеты облас! тей и городов в основном определяют на центральном уровне. В рас! поряжении областей остается лишь часть их доходов, остальные средства направляются в распоряжение центральной власти, которая затем перераспределяет их более или менее равномерно в соответствии с числен! ностью населения. Размеры бюджета здравоохранения зависят от финансо! вых ресурсов, которые имеются в стране. Так, в 1998 г. Комитет здравоохра! нения запросил 120 млрд тенге, а Министерство финансов смогло выделить лишь 49 млрд тенге (то есть 40% от запрашиваемой суммы). В обсуждении бюджета здравоохранения участвуют областные и город! ские власти, а на центральном уровне — Комитет здравоохранения и Ми! нистерство финансов. Бюджет обычно состоит из 38 статей, в которых отра! жены затраты за прошлый год с учетом изменений. Недавно в бюджет стали вводить поправки, учитывающие численность населения. Составление бюджета — процесс не только политический, но и исторический. По расхо! дам на здравоохранение в расчете на душу населения области значительно различаются (44). В последние годы этот процесс претерпел существенные изменения. С 1996 по 1998 г. в стране существовала система двойного финансирова! ния здравоохранения: из государственного и местных бюджетов с одной стороны и из средств Фонда обязательного медицинского страхования с другой. Фонд финансировал преимущественно медицинские услуги, нахо! дившиеся в ведении местных властей (большую часть амбулаторных меди! цинских учреждений и больниц). Комитет здравоохранения выделял сред! ства на неотложную помощь, специализированные медицинские учрежде! ния (например, туберкулезные больницы), государственные программы и общественное здравоохранение. Данная система продолжает действовать и в настоящее временя. Соглас! но постановлению № 737 от 1998 г., все центральные медицинские учрежде! ния должны финансироваться Комитетом здравоохранения, а местные (об! Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 53 ластные, городские и районные) — из местных бюджетов и средств Центра оплаты медицинских услуг. В зависимости от формы собственности и ис ! точника финансирования все медицинские учреждения подразделяют на государственные учреждения, государственные коммерческие предприятия и частные коммерческие предприятия. Центр оплаты медицинских услуг должен финансировать местные меди! цинские учреждения на договорной основе. Необходимо разработать госу! дарственные стандарты как в сфере составления договоров, так и в сфере обеспечения качества медицинского обслуживания, упорядочить принци! пы и методы работы областных филиалов Центра оплаты медицинских услуг. При заключении договоров с государством на определенный набор услуг на конкурсной основе будут применяться законодательные и норма! тивные акты, регламентирующие правила закупки государством товаров и услуг (система госзаказа) (30). Центр оплаты медицинских услуг и Комитет здравоохранения совместно разрабатывают тарифы на медицинские услуги, а затем представляют их на рассмотрение акимов областей. Финансирование больниц В советской системе здравоохранения больницы финансировались центральными или местными органами власти на основании бюджета за предшествующий год (который включал до 18 статей), но главным образом объем финансирования зависел от количества персонала и числа больничных коек. Больницы не могли направить выделенные по опреде! ленной статье средства на другие цели и распоряжаться сэкономленными ресурсами, а потому не были заинтересованы в более рациональном их ис! пользовании. Наоборот, такая система финансирования поощряла более частые и длительные госпитализации. С 1996 по 1998 г. больницы заключали договоры с Фондом обязательного медицинского страхования и получали средства в зависимости от объема работы, то есть числа обслуженных больных. Были установлены тарифы на каждую медицинскую услугу. Однако новая система оплаты находилась в за! чаточном состоянии и не была стандартизована, тем более что единица сто! имости, в соответствии с которой должны рассчитываться эти тарифы, не была четко определена. На 1999—2002 гг. было запланировано проведение первого этапа финан! сируемых Всемирным банком экспериментальных проектов в Восточном Казахстане и в Алматы. Цель этих проектов — внедрение новой системы оплаты, основанной на объеме работы с учетом клинико!затратных групп. Центр оплаты медицинских услуг намеревается ввести схему финансиро! вания по числу обслуженных больных, которых со временем предполагается разбивать на клинико!затратные группы. Поликлиники будут финансиро! вать по числу обращений за медицинской помощью с учетом стоимости Казахстан 54 Европейская обсерватория по системам здравоохранения предоставленных услуг. Новая система финансирования пока только разрабатывается. Заработная плата врачей В государственных медицинских учреждениях врачи получают фиксиро! ванный оклад в соответствии со шкалой заработной платы, утвержденной Министерством труда. В ряде областей начали внедрять новую систему оплаты, которая состоит из гарантированного базового оклада, надбавки за число принятых больных и надбавки за предоставленные услуги. В разных областях страны (в том числе в Семипалатинской и Джезказганской) прохо! дит апробация целого ряда схем оплаты труда врачей. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 55 Рисунок 12. Схема финансирования здравоохранения В сфере первичного медицинского обслуживания некоторые врачи рабо! тают по договорам с прежним Фондом обязательного медицинского страхо! вания на основе частичного фондодержания. Их труд оплачивался в соот! ветствии с численностью прикрепленного населения (в 1997 г. эта оплата со! ставляла 25—33 тенге, или 0,40 доллара США, в месяц на душу населения). При этом население не разделялось на категории по группам риска. Не кон! тролировались ни уровень заработной платы, ни регистрация больных у врача общей практики. С 1998 г. в ряде приказов (особенно в приказах № 500 и 501) правительство выразило намерение преобразовать систему первич! ного медицинского обслуживания и придать семейным врачам независи! мый юридический статус. Они должны стать фондодержателями и получать финансирование из расчета на душу населения. Однако эта схема так и не была до конца утверждена. В сфере первичного медицинского обслужива! ния предлагалось также сочетать финансирование на душу населения и оплату услуг больными либо оплачивать работу врача в соответствии с тарифами, утвержденными для каждой услуги. Казахстан 56 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Реформы здравоохранения Цели и задачи Р еформы здравоохранения Казахстана были призваны решить несколь! ко задач: упрочить финансовую базу здравоохранения, бороться с ухудшением здоровья населения, перераспределить финансовые ре! сурсы в более рентабельные области здравоохранения и, наконец, восстано! вить доверие граждан к системе здравоохранения. На ход реформ влияют и финансирующие их иностранные инвесторы. К 1994 г. необходимость реформ стала очевидной. Бюджет здравоохране! ния тогда сократился почти до трети от бюджета времен СССР. Медицин! ское обслуживание едва держалось на плаву, главным образом за счет платных медицинских услуг. Здоровье населения стало заметно ухудшаться еще в 1980!е гг., когда сред! няя продолжительность жизни в Казахстане уменьшилась, в то время как в странах Западной Европы она, напротив, возросла. В 1990!х гг. различия по этому показателю между Казахстаном и странами Западной Европы стали еще больше. В Казахстане вновь возродились инфекционные заболевания, которые, казалось, были побеждены. Возросла и заболеваемость незараз! ными болезнями, например сердечно!сосудистыми. Почти три четверти бюджета здравоохранения уходило на поддержание обширной, дорогостоящей системы больниц, так что на долю первичного медицинского обслуживания оставались жалкие крохи. Медицинские учреждения не были заинтересованы в повышении эффективности и рентабельности своей работы. Росло и недовольство больных, которых не удовлетворяло низкое качес! тво медицинского обслуживания и отсутствие возможности выбрать медицинское учреждение. Все эти трудности заставили Министерство здравоохранения утвердить в 1992 г. Концепцию реформы здравоохранения, в которой были провозглашены следующие направления преобразований: введение системы медицинского страхования; децентрализация управления здравоохранением; сокращение числа больничных коек; Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 57 приоритетное развитие первичного медицинского обслуживания; развитие частной медицинской практики; обеспечение больным права выбора врача; совершенствование подготовки медицинского персонала. Содержание и правовая основа реформ Начало реформирования казахского здравоохранения откладывалось вплоть до середины 1990!х гг. Причиной тому был глубокий политический и экономический кризис, который разразился после выхода республики в 1991 г. из состава СССР и заставил в первую очередь прибегнуть к эконо! мическим реформам. Отход от социалистической экономики и развитие нового внутреннего и внешнего рынков до сих пор вызывают много труд! ностей, так что до тех пор, пока экономические реформы не будут завер! шены (после 2000 г.), гуманитарное развитие вряд ли будет стоять на пер! вом месте (33). Фонд обязательного медицинского страхования просуществовал с 1996 по 1998 г. Он испытывал огромный дефицит средств, поскольку объем стра! ховых взносов из фонда заработной платы оказался гораздо меньше, чем предполагалось, а областные власти не переводили взносы за льготные кате! гории населения, нуждавшиеся в социальной защите. В результате Фонд от! казался от выполнения своих обязательств перед медицинскими учрежде! ниями. Пришедший ему на смену в 1999 г. Центр оплаты медицинских услуг должен финансировать значительную часть медицинского обслуживания из государственных доходов. Большинство медицинских учреждений до сих пор принадлежат госу! дарству (в лице центральных или местных властей). Областные и город! ские власти управляют медицинским обслуживанием и подчиняются об! щегосударственным планам лишь до определенной степени. Самое важ! ное, но пока медленно реализуемое нововведение заключается в том, что медицинские учреждения получили право приобретать статус юридичес! кого лица и самостоятельно управлять своей деятельностью, в том числе финансовой. В 1991 г. была разрешена частная медицинская практика. Хотя большин! ство фармацевтов и стоматологов уже перешли в частный сектор, их приме! ру последовала лишь небольшая доля врачей других специальностей. Начи! ная с 1997 г. стала развиваться групповая врачебная практика (полуавтоном! ные группы семейных врачей, которые финансируются в соответствии с численностью обслуживаемого ими населения). Система здравоохранения Казахстана все еще крайне малоэффективна с экономической точки зрения, хотя реформы постепенно поощряют меди! цинские учреждения к более рациональному использованию средств. В частности, это децентрализация управления, внедрение принципов самоуп! равления в деятельность лечебных учреждений, развитие рыночных отно! шений (например, договоры между поставщиками и покупателями меди! Казахстан 58 Европейская обсерватория по системам здравоохранения цинских услуг), изменение системы финансирования медицинских учреж! дений. В настоящее время проводится ряд экспериментов по введению но! вых схем финансирования, основанных на объеме и качестве медицинских услуг. К сожалению, реформы носят разрозненный характер, поскольку их реа! лизация в разных областях существенно различается, а проекты, осуще! ствляемые на областном уровне, не согласуются с государственной полити! кой в сфере здравоохранения. Эта политика, направленная на «оптимизацию деятельности медицин! ских учреждений», привела к крупномасштабным сокращениям. Обеспе! ченность населения больничными койками с 1990 по 1997 г. сократилась бо! лее чем на четверть, а число больниц — почти наполовину (в основном за счет небольших сельских больниц). Цель нынешних преобразований — перевести часть медицинских услуг, предоставляемых сейчас в больницах, на более низкий уровень медицин! ского обслуживания. Один из способов достижения этой цели — сокраще! ние числа больничных коек во избежание ненужных госпитализаций. Дру! гие меры включают сокращение сроков пребывания в стационаре, органи! зацию некоторых видов стационарного лечения в поликлиниках, регуля! цию доступа к стационарному лечению с помощью врачей первичного ме! дицинского обслуживания и, наконец, повышение уровня подготовки ме! дицинского персонала, которое позволит предоставлять услуги, оказывае! мые сейчас в больницах, силами амбулаторных медицинских учреждений. Все перечисленные новшества постепенно входят в жизнь. Прежде первичным медицинским обслуживанием, по существу, прене! брегали, поскольку большая часть бюджета здравоохранения шла на нужды больниц. И хотя существенных изменений в распределении средств до сих пор не произошло, с 1997 г. семейные врачи могут организовывать независи! мую практику, а некоторые специалисты уже прошли переподготовку в об! ласти семейной медицины. Реформы в сфере медицинского образования и медицинских исследова! ний включают совершенствование учебных программ, устранение крена в сторону подготовки специалистов узкого профиля. Эти изменения стали внедрять преимущественно после 1997 г., когда в медицинских высших учебных заведениях стали готовить врачей общей практики, а подготовку большинства специалистов перенесли на последипломный уровень. Здра! воохранение Казахстана по!прежнему перенасыщено кадрами, но число их постепенно сокращается. С 1997 г. здоровью населения уделяется значительно большее внимание. В послании президента стране «Казахстан 2030» представлены основные за! дачи социальной политики (24). Среди восьми направлений политики здра! воохранения — пропаганда здорового образа жизни, а также другие задачи по укреплению здоровья и предупреждению заболеваний. В указе президен! та № 3956 от 18 мая 1998 г. «О первоочередных мерах по улучшению состоя! ния здоровья граждан Республики Казахстан» (25) широко освещены стоя! щие перед страной задачи в области здравоохранения, их приоритеты и пути Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 59 реализации реформ к 2008 г. Для самых разных областей здравоохранения (всего их более 20) были в общем виде сформулированы концепция разви! тия и отдельные цели, выраженные количественно. Предполагается, что данная программа будет финансироваться не из существующих госуда! рственных фондов, а из других источников. В декабре 1998 г. правительство создало Национальный центр пропаганды здорового образа жизни и утвер! дило соответствующую государственную программу. Важнейшие законодательные акты и другие документы Нормативно!правовые акты могут провозглашаться в форме президентских указов, парламентских законов, постановлений правительства или распо! ряжений министерств и ведомств. Ниже приводится перечень наиболее важных из этих документов, касающихся сферы здравоохранения. Закон «Об охране здоровья народа» (1991 г.) Исполнительная директива «Концепция реформы здравоохранения» (1992 г.) Закон «О республиканском бюджете» (1992 г.) «О санитарно!эпидемиологическом благополучии населения» (1994 г.) Закон «О местном самоуправлении» (1995 г.) Президентский указ «Об обязательном медицинском страховании» (1995 г.) Президентский указ «О приватизации» (1995 г.) «О поддержке развития фармацевтической промышленности» (1996 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1996 г.) «О дополнительных мерах по борьбе с инфекциями» (1996 г.) «О профилактике СПИДа» (1996 г.) Постановление правительства №246 «Приватизация и реструктуризация государственной собственности» (1997 г.) Постановление правительства №65 «О секторных программах приватиза" ции и реструктуризации» (1997 г.) Постановление правительства «О мерах по реструктуризации госуда" рственного управления» (1997 г.) Послание президента стране «Казахстан 2030» (1997 г.) Указ № 1387 «О реорганизации Фонда обязательного медицинского стра! хования» (1997 г.) Закон «о семейном медицинском обслуживании» (1998 г.) Президентский указ «О первоочередных мерах по улучшению состояния здо" ровья граждан Республики Казахстан» (1998 г.) Президентский указ Программа «Здоровье нации» (1998 г.) Президентский Указ № 737 «О принятии программ и подпрограмм Ми! нистерства здравоохранения, образования и спорта для проекта госуда! рственного бюджета на 1999 г.» (1998 г.) Указ № 70 «О гарантированном наборе услуг» (1999 г.) Поправки к налоговому кодексу (1999 г.) Казахстан 60 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Здоровье для всех В послании президента стране «Здоровье нации» отражены вопросы, соот! ветствующие принципам программы ВОЗ «Здоровье для всех», хотя отдель! ные цели четко не определены. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 61 Заключение Р еформы казахского здравоохранения стали последовательно прово! диться только с 1994 г., поэтому оценить их эффективность пока не представляется возможным. Важнейшие изменения происходят с сферах финансирования и управления. Социально!экономические потря! сения и обнищание населения звтрудняют реализацию реформ. Первостепенной задачей было укрепление финансового положения здравоохранения. К 1995 г. государственные расходы на здравоохранение упали до 2% ВВП (это один из самых низких в европейском регионе ВОЗ по! казателей). Впоследствии, правда, бюджет здравоохранения вновь увели! чился до уровня 1991 г., но для обеспечения населения должным медицинским обслуживанием средств пока не хватает. Наиболее радикальным преобразованиям подверглись больницы и сис! тема первичного медицинского обслуживания. Политика «оптимизации де! ятельности учреждений здравоохранения» привела к резкому сокращению числа больниц и коечного фонда (прежде по этим показателям страна зани! мала одно из первых мест в Европейском регионе ВОЗ). Реорганизация пер! вичного медицинского обслуживания направлена на создание групп семейных врачей (групповая врачебная практика). Советская система здравоохранения основывалась на принципе обще! доступности медицинского обслуживания. В 1990!х гг. бюджетный кризис поколебал этот принцип. По мере сокращения бюджета здравоохранения рос объем платных медицинских услуг, ограничивавший доступ малоиму! щих слоев населения к медицинскому обслуживанию. Около четверти насе! ления не было охвачено обязательным медицинским страхованием, что так! же способствовало краху прежней системы здравоохранения. От сокраще! ния финансирования и закрытия больниц больше всего пострадало се! льское население. До тех пор, пока в сельских районах не будет создана сис! тема первичного медицинского обслуживания, они по!прежнему будут оставаться без медицинской помощи. Еще одна важная проблема — сущес! твенные различия между областями по состоянию здоровья населения и финансовым ресурсам. При планировании оптимального (с точки зрения медицинского обслуживания и финансирования) числа больниц нужно обязательно учитывать численность населения и расстояние между населенными пунктами. Казахстан 62 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Реформы пока не привели к явному повышению эффективности меди! цинского обслуживания. Система здравоохранения остается крайне раз! дробленной, что неизбежно ведет к дублированию функций и ухудщает эф! фективность. Например, ряд министерств и крупных предприятий имеют собственные ведомственные медицинские учреждения. В результате одни и те же услуги предоставляются на разных административных уровнях, а часть населения и отдельные категории больных обслуживаются вне основной системы здравоохранения. Значительная доля средств тратится на дорогос! тоящее стационарное лечение и услуги большого числа специалистов. Боль! ных стремятся направить на более высокий уровень медицинского обслу! живания. Сейчас внедряются новые методы управления и финансирования, которые должны значительно повысить эффективность медицинского об! служивания. Однако затраты на здравоохранение будут расти, поскольку медицинский персонал требует повысить заработную плату до уровня, соответствующего их квалификации и степени ответственности. Больные получат возможность выбирать врача в рамках новых объедине! ний семейных врачей, которые сейчас создаются по всей стране. Решение такого вопроса, как повышение качества медицинского обслуживания, не столь очевидно, тем более что переподготовка медицинских работников еще только начинается. К тому же они по!прежнему работают в очень пло! хих условиях и получают низкую заработную плату, что также не способствует повышению качества работы. Судя по таким показателям, как средняя продолжительность жизни и ма! теринская смертность, явного улучшения здоровья населения пока не на! блюдается, особенно на фоне роста уровня бедности. Вместе с тем Казах! стан располагает значительными природными и людскими ресурсами и имеет возможность осуществить столь необходимые реформы здравоохра! нения. Это позволяет надеяться, что в будущем положение страны улучшится. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 63 Литература 1. AKANOV А.А. Тrends in health care reform in Kazakhstan: In Feachem, Z., Hensher, M and Rose, L. Implementing Health Sector Reform in Central Asia: Papers for a health policy seminar held in Ashgabad, Turkmenistan, June 1996 The World Bank Washington, DC, 1999. 2. BOBADILLA, J. L., COSTELLO, C. A. & MITCHELL (EDS) Premature deaths in the new independent states. National Academy Press, Washington, 1999. 3. DELCHEVA, E., BALABANOVA, D. & MCKEE, M. Under!the!table payments for health care: evidence from Bulgaria. Health Policy 42: 89!100 (1997). 4. ENSOR, T. & SAVELIEVA, L. Informal payments for health care in the former Soviet Union: some evidence from Kazakhstan. Health Policy and Planning 13 (1): 41!49, 1998. 5. ENSOR, T. What role for state health care in Asian transition economies? Health Economics 6: 445!454, 1977. 6. ENSOR, T. & RITTMAN. Reforming health care in the Republic of Kazakhstan. International Journal of Health Planning and Management 12: 219! 234 (1997). 7. EUROPEAN BANK FOR RECONSTRUCTION AND DEVELOPMENT (EBRD). Transition Report 1997, EBRD, London, 1997. 8. EUROPEAN BANK FOR RECONSTRUCTION AND DEVELOPMENT (EBRD). Transition Report Update, EBRD, London, 1998. 9. EUROPEAN EXPERTISE SERVICE. Kazakhstan Economic Trends October!December 1998. Government of the Republic of Kazakhstan and the European Commission Tacis Program, Almaty, 1998. 10. FALKENHAM, J. Welfare in transition: trends in poverty and well!being in Central Asia CASE paper 20, Centre for Analysis of Social Exclusion. London School of Economics, 1999. 11. COMMITTEE OF HEALTH. Dept of Medical Statistics, Health of the population of the Republic of Kazakhstan and activities of health care institutions. Almaty, selected years. 12. ISMAIL S. & HILL, H. Draft final report of a survey of anaemia in three districts of Kzyl!Orda, Kazakhstan. London School of Hygiene & Tropical Medicine, 1996. 13. KALYUZHNOVA, Y. The Kazakhstani economy: independence and transition. Macmillan, Basingstoke, UK, 1998. Казахстан 64 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 14. KLUGMAN, J., SCHIEBER, G., HELENIAK, T. & HON, V. A survey of health reform in Central Asia. World Bank Technical Paper No. 344, Social Challenges of Transition Series, The World Bank, Washington, DC, 1996. 15. KLUGMAN J. & SCHIEBER, G. A survey of health reform in Central Asia, in ‘Implementing Health Sector Reform in Central Asia’, Economic Development Institute of the World Bank, World Bank, Washington, DC, 1999. 16. KULZGANOV, M. Paper presented at CARNET Meeting on Reforming Hospital Services, Istanbul, Turkey, December 1998. 17. LEON, D.A., CHENET, L., SHKOLNIKOV, V.M., ZAKHAROV, SHAPIRO, J., RAKHAMANOVA, G., VASSIN, S. & MCKEE, M. ‘Huge variations in Russian mortality rates 1984!1994: artefact, alcohol or what?’ The Lancet Vol. 350: 383!388 (1997). 18. LINES, T. Public Services Trade Unions in Central Asia: Fact!Finding Mission on Kazakhstan, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turkmenistan and Uzbekistan April!July 1995, Public Services International, Geneva 1995. 19. MCKEE, M., FIGUERAS, J. & CHENET, L. Health sector reform in the former soviet republics of Central Asia. International Journal of Health Planning and Management 13, 131!147, 1998. 20. NATIONAL INSTITUTE OF NUTRITION (KAZAKHSTAN) & MACRO INTERNATIONAL INC. Kazakhstan Demographic and Health Survey, 1995. National Institute of Nutrition and Macro International Inc. 1996. 21. NATIONAL ENVIRONMENTAL HEALTH ACTION PLAN (MEHAP). Republic of Kazakhstan (Draft report in Russian), Republic of Kazakhstan and WHO Regional Office for Europe, 1997. 22. OLCOTT, M.B. ‘The growth of political participation in Kazakhstan’: In Dawisha, K & Parrott, B. (eds) Conflict, cleavage, and change in Central Asia and Caucasus Cambridge University Press, Cambridge UK. 23. POMFRET, R. The economies of Central Asia. Princeton University Press, 1996. 24. PRESIDENT OF KAZAKHSTAN. Kazakhstan 2030: prosperity, security and welfare all the people of Kazakhstan, Message of the President of Kazakhstan, Almaty, 1997. 25. PRESIDENT OF KAZAKHSTAN. The Health of the Nation, Kazakhstan, 1998. 26. RAHIPBEKOV, Chairman of Committee of Health, Speech, Almaty, 1999. 27. RASHID, A. The resurgence of Central Asia: Islam or nationalism? Zed Books, London, 1994. 28. SERIKNAEVA, K. Kazakhstan. Flint River Press, London, 1995. 29. SHARMANOV, T., MACALISTER, A. & SHARMANOV, A. Health care in. Kazakhstan. World Health Forum Vol. 17: 197!199, 1996. 30. SIMIDJIYSKI, Y. Overview of the regulatory environment for health care reforms in Kazakhstan. ZdravREFORM, Almaty, 1998. 31. UNAIDS. UN!facilitated response to HIV/AIDS, STD and drug abuse in Centrak Asian countries (Kazakhstan, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turkmenistan and Uzbekistan) 1996!1998 Almaty, 1999. Казахстан Системы здравоохранения: время перемен 65 32. UNDP REGIONAL BUREAU FOR EUROPE AND THE CIS. Poverty in transition. UNDP, New York 1998. 33. UNDP. Human Development Report. UNDP, Kazakhstan, 1997. 34. UNDP. Human Development Report. UNDP, Kazakhstan, 1998. 35. UNIVERSITY OF YORK. Project preparation for the Kazakhstan health sector project: final report Centre for Health Economics, University of York, UK, 1998. 36. WORLD BANK. Kazakhstan: The impact of transition on budgetary expenditures in health and education. World Bank, Washington DC, 1996a. 37. WORLD BANK. Republic of Kazakhstan: transition of the state. Report No. 15353!KZ Volume I, World Bank, Washington DC, 1996b. 38. WORLD BANK. http://www.worldbank.org/html/extdr/offrep/eca/kz.htm 39. WORLD BANK. Kazakhstan living standards during the transition. Report No. 17520!KZ World Bank, Washington DC, 1998. 40. WORLD BANK. Project appraisal document on a proposed loan in the amount of US $42.50 million equivalent to the Republic of Kazakhstan for health reform program, February 22, 1999. Report Mo. 19007, World Bank, Washington DC, 1999. 41. WORLD HEALTH ORGANIZATION. HiT on Kazakhstan: Profile on Health Care in Transition. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Preliminary draft 1994. 42. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Ussataev, M. Liaison Officer Report. Kazakhstan, 1998. 43. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Regional Office for Europe health for all database, WHO, Copenhagen. 44. WORLD HEALTH ORGANIZATION, central Asian republics Network. Financial Resource Allocation Mechanisms in CARNET Countries, CARNET Series No. 1, WHO Regional Office for Europe, 1998. Казахстан 66 Европейская обсерватория по системам здравоохранения