WORLD HEALTH ORGANIZATION
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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ TRENTE- sEPTIEME ASSEMBLEE MONDIALE DE LA SANTE Point 31 de l'ordre du jour provisoire
mai 1984
SITUATION SANITAIRE DE LA POPULATION ARAВЕ DANS LES TERRITOIRES ARABES OCCUPES, Y COMPRIS LA PALESTINE Rapport du- 'Comité
spécial d'experts chargé d'étudier
la situation sanitaire des habitants des territoires occupés
Sommaire
Pages .
INTRODUCTION 1.1 1.2 1.3 1.4
Rappel historique Personnes ayant found Lieux visités .
2
des,
informations au cours de la visite •.... .• ...•
2 3
Coпsidérationsgénérale,
4
.
LA SITUATION ET LES TENDANCEs DANS LE DOMAINE DE LA SANTE ET DANS LES SECTEURS SOCÍO-ECONOMIQUEs ÇOЛTNEXES .
4
2.1
Direction, coordination et gestion 2.1.1 La gestion des programmes de santé 2.1.2 La gestion du budget de la santé
4 4 5 5 5 6
2-2
Infrastructures du stystéme de saпté 2.2.1 Développement des systèmes de santé ...,. 2.2.2 Personnels de:santé Science et technologie de la santé ; recherche .
2.3
-
Promotion et développement de la
:
..
,
3.
PROTECTION ET PROMOTION DE IA`SANTE 3.1 3.2
Protection et promotion de 1а santé en général Protection et promotion de la santé de groupes de population particuliers 3.2.1 Santе maternelle et infantile 3.2.2 Santе des 'éсоl"iers 3.2.3" Santédes'travailleurs 3.2.4 Santé des' `prisonniers 3.2.5 Santé mentale `
7
8 8 8 8
8 8 9 9 9
3.3
Lutte contre la maladie Maladies chroniques 3.3.1 Maladies infectieuses 3.3.2 Promotion de la salubrité de l'environnement •
3.4 4.
10
TECHNOLOGIE DIAGNOSTIQUE, THERAPEUTIQUE ET DE READAPTATION 4.1 4.2 4.3
10 10
Diagnostic Médicaments et vaccins essentiels Réadaptation
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11 11
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5.
CONCLUSION
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11
A37/13 Page 2
1.
INTRODUCTION Rappel historique
1.1
La Trente- Sixième Assemblée mondiale de la Santé a adopté le 16 mai 1983 la résolution WHA36.27 qui demande, entre autres, au Comité spécial d'experts "de poursuivre sa tâche concernant toutes les implications de l'occupation et des politiques des autorités israéliennes occupantes et de leur diverses pratiques qui ont des répercussions défavorables sur la situation sanitaire des habitants arabes des territoires arabes occupés, y compris la Palestine, et de soumettre un rapport A la Trente -Septième Assemblée mondiale de la Santé, compte tenu de toutes les dispositions de la présente résolution, en coordination avec les Etats arabes intéressés et l'Organisation de Libération de la Palestine ". Le Comité comprenait de nouveau cette année le Dr Traian Ionescu (Roumanie), (Indonésie) et le Dr Madiou Touré (Sénégal). le Dr Soejoga
Le 26 janvier 1984, le Président du Comité, le Dr Ionescu, a rencontré les représentants du Gouvernement israélien afin de discuter des arrangements pour la visite, de la méthodologie suivie et des territoires A visiter.
Conformément aux dispositions de la résolution WHA36.27, le- Comité a également eu des réunions A Genève avec des représentants des Gouvernements de la Jordanie et de la République arabe syrienne, ainsi qu'avec l'Organisation de Libération de ја Palestine, afin d'obtenir des informations pertinentes avant sa visite dans les territoires. Le Comité s'est ensuite rendu A Amman et A Damas pour rencontrer les autorités compétentes. A D'amas, le Comité n'a pas été en mesure de rencontrer les représentants de la Société du Croissant -Rouge palestinien. La visite du Comité a eu lieu du 5 au 14 avril 1984. Le Comité a visité la Bande de Gaza et 1a Rive occidentale. Comme les années précédentes, il a reçu l'autorisation de visiter les Hauteurs du Golan, A la condition expresse que, cette année encore, il prenne acte de la réserve formulée par le Gouvernement israélien et mentionnée par le Comité dans ses rapports de 1982 et de 1983, A savoir que "La mission de l'OMS a pour tache de rassembler des informations destinées A un rapport sur la santé dans les territoires administrés. La position du Gouverne ment d'Israël est que le Golan, auquel la loi, la juridiction et l'administration israélienne ont été appliquées, ne constitue pas maintenant un tel territoire. En raison de cette considération, l'approbation pour une visite de la mission de l'OMS au Golan est donnée comme un geste de bonne volonté sans que cela préjuge. La décision de permettre la visite ne saurait constituer un précédent et n'est pas contraire A la position du Gouvernement israélien ". Le Comité a apprécié les dispositions prises par le Gouvernement ainsi que toutes les facilités qui lui ont été données. Il note cependant que les contacts avec les directeurs des deux bureaux de :
1'UNRWA, A Gaza en particulier, ont été moins facilement établis que par le passé. Le Comité remercie ces deux directeurs et leur personnel pour l'assistance fournie. En ce qui concerne le programme de la visite, le Gouvernement a tenu compte de la plupart des suggestions formulées par le Comité, mais le Comité note qu'il n'a pas été en mesure de visiter l'hôpital hospice de Jérusalem. 1.2
Personnes ayant fourni des informations au cours de la visite Autorités israéliennes
1.2.1 -
le
Directeur général de la santé et ses collaborateurs santé des territoires occupés
-
les directeurs de la
-
les administrateurs civils chargés de l'administration des territoires occupés les directeurs,
-
médecins et infirmiers de la prison de Nablus
-
le directeur du Centre de réadaptation des handicapés A Gaza
-
un architecte des hôpitaux
A37/13 Page 3 1.2.2 -
Sources locales la santé des districts visités
les directeurs de
-
les directeurs des hôpitaux et institutions visités
-
les médecins arabes et le personnel de
santé travaillant dans les hôpitaux et autres
institutions -
visités
des malades trouvés dans les formations sanitaires
-
des médecins locaux les maires et responsables de certaines localités de Gaza et des hauteurs du Golan
-
-
les directeurs et
les médecins de 1'UNRWA responsables pour les territoires occupés
1.3
Lieux visités (par ordre chronologique) (Gaza)
Centre de réadaptation (Ministère de la Protection sociale)
Hôpital de Sheefa (Gaza)
Dispensaire de Tel Sultan (Bande de Gaza) Hôpital Khan Younis (Bande de Gaza)
Hôpital pédiatrique de Caritas
(Bethléem)
Hôpital de Веit- Jallah Hôpital orthopédique Mont David (Bethléem) Centre de réadaptation nutritionnelle de Terre des Hommes (Bethléem)
Dispensaire et centre PMI de Kalkilia Ecole secondaire de jeunes filles (Tulkarem) Ecole primaire de garçons (Tulkarem) Centre PMI, Association des amis des malades (Nablus)
Hôpital Wahtani
(Nablus)
Bureau de santé publique de Nablus Prison de Nablus Hôpital Rafidiyeh (Nablus)
Dispensaire et centre PMI de Bakata (Hauteurs du Golan)
Dispensaire et centre PMI de Masada (Hauteurs du Golan) Dispensaire et centre PMI de Majdal Shams (Hauteurs du Golan)
A37/13 Page 4 1.4
Considérations générales
Il est trop souvent reproché aux organisations dites "techniques ", telles que l'OMS, de s'immiscer dans des domaines politiques qui relèvent d'autres instances, et cela rejaillit inévitablement sur les comités que ces organisations chargent de missions spéciales. Le Comité spécial d'experts chargé d'étudier la situation sanitaire des habitants des territoires occupés ne peut pas échapper à ces critiques, malgré qu'il s'en défende, pour plusieurs raisons dont deux principales d'une part, il opère dans un contexte bien spécifique, hautement politique, où tout acte est considéré comme tel; et d'autre part, il traite de problèmes de santé dont la définition ne s'arrête plus à la seule condition physique de l'individu, mais est replacée dans un cadre global socio- économique. Tout ce qui touche à ce cadre rejaillit ipso facto sur les populations, individuellement ou collectivement. :
les popuEn tant que système, le système santé comprend un ensemble d'éléments internes lations, les agents pathogènes, les services de santé et les ressources. Entre ces éléments s'établissent des relations d'ordre épidémiologique, technologique, social, économique et opérationnel; de cette dernière relation découlent des notions d'accessibilité et d'acceptabilité. :
Dans ce contexte, l'évaluation des programmes de santé nécessite un esprit ouvert et le sens de la critique constructive, qui pourront conduire à des propositions utiles en vue d'une action ultérieure. En raison de la nature même des activités qui conditionnent la santé d'une population, l'une des contraintes de l'évaluation sanitaire est qu'il faut mesurer les résultats en fonction d'objectifs chiffrés prédéterminés; il faut par conséquent porter un jugement qualitatif sur la nature des actions mises en cause. Pour ce faire, le Comité dressera un bilan de la situation et des tendances et s'appuiera, dans l'examen des programmes, sur les "indicateurs pour la surveillance continue des progrès réalisés dans la voie de la santé pour tous d'ici l'an 2000" et sur le "septième programme général de travail pour la période 1984 -1989" (Série "Santé pour tous ", Nos 4 et 8). Le Comité tient ici h faire observer que ce bilan portera sur l'ensemble des constatations faites par lui au cours des six visites effectuées dans les territoires occupés.
Dans un souci de clarté, le Comité s'est inspiré des lignes directrices contenues dans le septième programme de travail. Il envisagera successivement les points suivants la situation et les tendances dans le domaine de la santé et dans les secteurs socio- économiques connexes; la protection et la promotion de la santé; la technologie diagnostique, thérapeutique et de réadaptation. :
2.
LA SITUATION ET LES TENDANCES DANS LE DOMAINE DE LA SANTE ET DANS LES SECTEURS SOCIOECONOMIQUES CONNEXES
Le Comité a repris les trois catégories principales du septième programme général de travail, à savoir direction, coordination et gestion; infrastructure des systèmes de santé; science et technologie de la santé. :
2.1
Direction, coordination et gestion
La gestion des programmes de santé dans les territoires occupés incombe à l'autorité israélienne. Dans les régions de Gaza et de la Rive occidentale, les directeurs arabes de la santé n'ont qu'une responsabilité partielle pour certains aspects de la santé publique dans ces territoires. Par contre au Golan le système est intégré dans le système israélien. Dans un tel contexte, malgré l'application d'un certain nombre de programmes de santé et le développement des services, il est difficile de parvenir à une promotion réelle de la santé sans la prise en charge par les populations en cause de responsabilités leur permettant d'établir une planification socio- économique conforme à leurs intérêts, appuyée par une stratégie appropriée, pouvant mobiliser la collectivité entière. 2.1.1
Cela, les autorités israéliennes l'ont bien compris, puisqu'elles commencent à mettre sur pied dans les territoires occupés des commissions de programmation sanitaire comprenant des médecins arabes. Dans ses rapports précédents, le Comité avait d'ailleurs signalé l'absence de
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planification h moyen et à long terme, tout en constatant les tentatives faites h Gaza et sur la Rive occidentale. Le fonctionnement d'un processus gestionnaire, la formulation d'une politique et de plans appropriés, la collaboration avec d'autres secteurs intéressés, la programmation- budgétisation, en un mot toute cette dynamique du développement, ne peuvent être réalisés que partiellement dans le contexte actuel; ainsi il n'est pas surprenant que les principes établis par l'OMS concernant la stratégie mondiale de la santé pour tous ne puissent pas être appliqués intégralement dans les territoires occupés. 2.1.2 La gestion du budget de la santé dans les territoires occupés relève de l'autorité centrale, sans la participation de ceux qui y sont directement intéressés. Le Comité n'a pas été h même de connaître la structure du budget de la santé h Gaza, qui ne lui a pas été révélée par les autorités israéliennes contrairement à ce qui a été fait pour la Rive occidentale.
Quoi qu'il en soit, l'inflation galopante en Israël a des implications profondes sur le budget consacré h la santé des populations, en même temps que des considérations d'ordre politique restreignent les fonds extrabudgétaires provenant de sources privées, ce qui engendre un sentiment de frustration parmi les personnels de santé locaux et les populations.
�
2.2 2.2.1
Infrastructures du système de santé
Développement des systèmes de santé
Au cours de ses précédentes visites, le Comité a vu de nombreuses structures et, de façon répétée, le même type d'unité. C'est ainsi que sur la Rive occidentale, les hôpitaux de Ramallah, Bethléem, Hébron, Nablus ont été visités cinq fois; ceux de Tulkarem quatre fois; ceux de Jéricho deux fois; et à Gaza l'hôpital Sheefa, cinq fois. D'autres unités sanitaires ou d'intérêt social ou économique (écoles, marchés, centres de réadaptation) ont été visitées. En analysant l'évolution des infrastructures du système de santé, on constate que leur développement se fait suivant un système qui aurait été tout à fait différent, affirment les médecins arabes, si la décision avait appartenu h ces derniers. Selon les mêmes sources, du point de vue médical et technologique, les hópitaux de la Rive occidentale étaient, il y a une trentaine d'années, des unités de pointe dans la région, tandis qu'actuellement ils sont en retard par rapport à ceux des pays voisins.
•
Dans les rapports précédents, le Comité a décrit en détail les infrastructures des territoires occupés. En substance, le nombre des lits n'a pas augmenté de façon significative; des services nouveaux sont apparus par des redistributions de lits; les indices d'utilisation des lits demeurent encore bas dans de nombreuses unités hospitalières. Bien que certaines unités aient acquis récemment du matériel performant, l'équipement diagnostique considéré globalement demeure encore vétuste. Les bâtiments anciens (Tulkarem, Hébron, Jéricho, Nablus) souffrent encore de problèmes liés h des installations électriques, de chauffage, de buanderie. En particulier, le Comité a constaté que l'ancien hôpital de Nablus visité cette année est dans un état qui nécessite des améliorations urgentes.
L'augmentation du coût de la journée d'hospitalisation par rapport au nombre restreint de prestations de qualité que les hôpitaux peuvent fournir, compte tenu du niveau actuel de leur équipement, met les hôpitaux des territoires occupés en position d'infériorité par comparaison avec les unités du même degré d'Israël et des pays voisins. Pour l'exécution d'examens para cliniques ou pour l'obtention de certains médicaments prescrits, les malades sont parfois obligés de faire appel h des unités sanitaires situées hors de ces territoires. Les hôpitaux de district qui sont conçus pour les spécialités de base sont territorialisés et fonctionnent suivant le principe "centrifuge ", assurant des consultations spécialisées ambulatoires, soit au niveau de l'hôpital, soit au niveau des dispensaires qui leur sont rattachés.
Autour de l'hôpital et vers lui sont dirigés les malades soignés dans les dispensaires et les centres de protection maternelle et infantile (PMI). C'est ainsi que sur la Rive occidentale 141 dispensaires gravitent autour des hôpitaux, dont 58 associent des activités de PMI et 18
А37/13 Page 6 sont consacrés exclusivement à des soins curatifs, tandis que dans la région de Gaza les activités sont menées au niveau de cinq hôpitaux et de 21 dispensaires. Au Golan, les dispensaires périodiquement visités par le Comité, à savoir Bakata, Masada et Majdal Shams, ne présentent pas de nouveautés sensibles et sont reliés à Kiryat Shmona et à l'hôpital de Sfat en tant que formations de "référence ".
Au cours des discussions que le Comité a eues avec les commissions de programmation sanitaire citées plus haut, un projet de restructuration des hôpitaux a été exposé par les directeurs israéliens responsables du développement de la santé dans les territoires occupés. Sur la Rive occidentale, trois niveaux structurels sont prévus deux hôpitaux du niveau le plus élevé dans la hiérarchie sanitaire de la région l'hôpital de Ramallah, qui passera de 124 lits à 160 lits, et celui de Beit Jallah. Il faut aussi ajouter, à ce niveau, l'hôpital de santé men tale de Bethléem, dont la nouvelle section pourra recevoir 82 lits. Au deuxième niveau vient l'hôpital d'Hébron, avec quatre départements centraux, mais qui est moins développé que les premiers. Enfin, le troisième niveau comprend les hôpitaux de Tulkarem, Jénin et Jéricho; les deux premiers seront considérés comme de petits hôpitaux de catégorie I (quatre départements de base, recevant périodiquement des spécialistes), et le dernier (Jéricho), un hôpital secondaire de catégorie II (activités faibles, 48 lits répartis dans quatre petits départements de base). On notera que l'on envisage de reconvertir l'hôpital de Jéricho en un centre de santé publique, quelques lits étant conservés pour les urgences; la partie la plus importante (orthopédie) sera vraisemblablement reconvertie en un centre de réadaptation physique. A Gaza, le projet en cours, dont l'achèvement est prévu pour 1986, est le grand hôpital de Sheefa qui doit constituer un centre de "référence" à technologie de haut niveau. Sur une surface de 6000 m2, il comporte quatre étages, avec, de bas en haut le département d'anesthésie- réanimation; l'administration et la réception, avec une petite salle d'opération; l'hospitalisation; et au quatrième niveau cinq blocs opératoires, dont un est déjà presque achevé. A côté de l'hôpital, des modifications importantes sont apportées à l'ancienne maternité. : :
:
L'on voit que le système de santé dans les territoires occupés devient de plus en plus complexe à mesure que dans la chaîne des relations intervient une nouvelle formation sanitaire. L'apparition des centres de santé ou d'hôpitaux de première et de deuxième catégorie introduit de nouveaux chaînons dans l'organisation, qui va dans le sens de la décentralisation, mais il manque un élément moteur primordial, la déconcentration. Pour être viable et opérationnelle, une décentralisation dans un système pyramidal doit assumer la complémentarité des compétences; cela implique que chaque niveau soit efficacement équipé et suffisamment responsable pour pouvoir résoudre les problèmes qui relèvent de sa compétence. Or, dans l'état actuel des choses, le fonctionnement du système souffre à tous les niveaux de nombreuses restrictions qui ne permettent pas aux différentes unités de dépasser un modeste seuil de qualité. Cela oblige les malades eux-mêmes à s'adresser aux hôpitaux israéliens, et en partie aux hôpitaux jordaniens. Il se peut également que les hôpitauк des territoires occupés, se voyant dans l'impossibilité d'assurer les services nécessaires, dirigent eux -mêmes les malades vers les hôpitaux de l'extézieur, ne disposant pas dans les territoires occupés, dans ce système hiérarchisé en pyramide, d'une unité de référence qui soit à même d'offrir à la population les services dont elle a besoin à un niveau qualitatif adéquat.
A côté des formations sanitaires gouvernementales, les cliniques privées visitées sont d'un autre type et d'un autre standing, qu'il s'agisse de l'Hôpital pédiatrique Caritas de la Société suisse -allemande catholique, de l'Hôpital orthopédique Mont David de la Mission médicale chrétienne de Terre Sainte (Etats -Unis d'Amérique), du Centre de réadaptation nutritionnelle de Terre des Hommes, ou de l'Hôpital ophtalmologique Saint Jean, tous implantés sur la Rive occidentale. 2.2.2
Personnels de santé
Les rapports successifs du Comité ont signalé les problèmes posés par les personnels de santé, insistant sur la nécessité d'améliorer la qualité de leur formation et leur situation socio- professionnelle.
formation postuniversitaire; Des actions ont été entreprises dans ce domaine. A Gaza pour infirmiers qualifiés (durée deux parties programmes de formation des infirmiers comptant être qualifiés après peuvent traditionnels infirmiers une année) et cours postgradués - les : :
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•
deux années d'exercice; formation des infirmiers aux soins intensifs aux coronariens; cours d'ingénieurs sanitaires. Sur la Rive occidentale, il est prévu à Bethléem une école infirmière qui sera parrainée par le PNUD; deux cours de réanimation sont donnés et un nouveau cours sera ultérieurement ouvert. En raison du manque d'anesthésiologistes, le PNUD encourage La formation dix candidats sont sélectionnés; la formation des médecins dans ce domaine aux Etats -Unis médicale permanente est donnée par des Israéliens; des bourses d'études sont demandées à l'OMS et à d'autres organisations, mais elles sont très limitées; la formation des spécialistes en Israël est envisagée; mais les 12 candidats sélectionnés pour une durée de cinq ans se sont tous désistés. A cet égard, le Comité a revu lors de sa visite à Rafidieh les plaintes des médecins arabes au sujet de promesses faites par le PNUD concernant l'octroi de 35 bourses pour des médecins et des infirmiers. Après interview des candidats, dont certains occupaient des postes hospitaliers relativement élevés, aucune candidature n'aurait été retenue. Il est prévu de réunir une commission pour statuer sur 1a formation des spécialistes locaux en Israël, formation qui n'est pas encore reconnue par les autorités compétentes de ce pays. Quoique de nombreuses actions aient été entreprises à cette fin, les problèmes suivants restent d'actuaconditions d'existence; pratique privée; formation postuniversitaire dans le domaine de lité spécialisation; chómage médical; octroi de bourses d'études; formation du personnel infirmier et des techniciens; conditions de travail; et, plus particulièrement, salaires inadéquats. : :
2.3
Science et technologie de la santé
-
Promotion et développement de la recherche
"L'infrastructure du système de santé procure les moyens humains et matériels de fournir les prestations, mais son incidence sur l'état de santé dépend du contenu de ces prestations ".1 Parmi les techniques de prévention et de traitement de la maladie figurent les techniques de diagnostic, de traitement et de réadaptation en général, ainsi que de prévention et de réduction de groupes particuliers de maladies. A Gaza, la Commission de programmation sanitaire a exposé au Comité son programme d'étude sur la prévalence des maladies coronariennes, l'hypertension artérielle, les affections respiratoires, l'évaluation des soins prénatals et les traumatismes crâniens causés par les accidents de la route. Les autorités israéliennes ont fait part de l'intérêt qu'elles portent au soutien de l'OMS, mais ont indiqué qu'un projet de recherche soumis à cette Organisation a été rejeté l'an dernier. Selon les mêmes autorités, une demande de consultant - en l'occurrence le Dr Cook - présentée il y a six mois n'aurait pas été suivie d'effet. A ce propos, le Comité a demandé aux autorités israéliennes quelle avait été la suite donnée aux recommandations qu'il avait formulées au sujet de l'envoi de consultants dans certains domaines. Il lui a été répondu qu'outre le cas ci- dessus mentionné, trois autres demandes avaient été présentées dans les domaines de la surveillance épidémiologique pour l'évaluation de la situation vaccinale des enfants, de l'étude des causes des maladies diarrhéiques, et de la santé mentale. Il ne semble pas que, dans les deux premiers cas, les demandes aient été suivies d'effet. En ce qui concerne le troisième cas, il semble que l'envoi d'un consultant, le Dr Harding, ait été décidé mais que les autorités israéliennes aient ultérieurement déclaré que cette visite était tout à fait inutile.
•
Э.
PROTECTION ET PROMOTION DE LA SANTE
3.1
Protection et promotion de la santé en général
Beaucoup de facteurs influencent soit positivement, soit négativement, les comportements et le mode de vie, et parmi les activités spécifiques nécessaires pour assurer la protection et la promotion de la santé, le Comité a eu à s'intéresser à celles qui affectent la nutrition, considérée comme l'un des facteurs les plus importants qui influent sur la qualité de la vie humaine; ce problème a fait l'objet des préoccupations du Comité dans ses rapports précédents. Bien qu'il ressorte des dernières statistiques officielles que la production agricole ait augmenté et malgré les constatations faites sur l'approvisionnement correct des marchés, notamment en fruits et légumes, l'inflation rend difficile à la couche moyenne de la population d'avoir accès aux denrées de première nécessité (protéines animales). Le manque de données Septième programme général de travail, paragraphe 195.
1
А37/13 Page 8 statistiques sur l'analyse des budgets familiaux, ainsi que d'enquétes médicales sur l'alimentation individuelle ou collective n'a pas permis au Comité de réaliser une évaluation objective de l'état nutritionnel de la population. Les visites faites dans les écoles, où l'aspect général des enfants indique un état de nutrition satisfaisant, ne peuvent pas ôtre étayées par les indicateurs du développement physique. Toutefois, au Centre de réadaptation nutrition nelle de "Terre des Hommes ", on a noté parmi les hospitalisés beaucoup de prématurés et de cas de marasme provenant pour la plupart des populations arabes de la ville de Jérusalem, mais aussi des hôpitaux de Gaza. On assure, à côté d'une supplémentation alimentaire pour les enfants, l'éducation sanitaire et nutritionnelle des mères. L'enregistrement des poids A la naissance, l'indicateur principal de qualité de l'état nutritionnel dans une collectivité, n'a été fait qu'au niveau des hôpitaux; et selon les chiffres des années précédentes, sur la Rive occidentale, 9,3 7 des enfants nés en 1982 et 6,8 7 des enfants nés en 1983 avaient un poids inférieur A 2500 g; ce pourcentage a été de 5,2 A Gaza en 1983. Selon ce qui ressort des informations recueillies et des visites faites aux cliniques qui assurent l'assistance médicale dans les camps de réfugiés, la malnutrition protéino-calorique parait atteindre 7 7 desenfaпts âgés de 0 A 3 ans. Enfin, par suite de la distribution inégale de la consommation des protéines dans les différentes couches sociales de la population locale, la malnutrition protéinocalorique est fréquemment rencontrée en pathologie pédiatrique, imposant dans de nombreux cas l'hospitalisation (rapport АЭ5/16 du Comité). 3.2
Protection et promotion de la santé de groupes de population particuliers
Dans ce domaine, la protection et la promotion de la santé de la mère et de l'enfant occupent une place A part. 3.2.1 Santé maternelle et infantile : le nombre des centres de protection maternelle et infantile (PMI) a augmenté. Un certain nombre de programmes sont mis en oeuvre pour les soins et la surveillance des enfants, malgré les restrictions budgétaires et l'insuffisance des personnels de santé. Parmi ces programmes de lutte contre la maladie, le programme de vaccination occupe une place de choix et a permis d'obtenir des résultats appréciables. Après analyse de l'évaluation de l'assistance médicale accordée A la mère et A l'enfant, et abstraction faite des insuffisances constatées dans les territoires par suite des restrictions d'ordre économique, politique ou administratif, on peut dire qu'au point de vue de la stratégie appliquée les soins de santé de base ont été essentiellement orientés vers la mère et l'enfant.
3.2.2 Santé des écoliers la surveillance de l'état de santé des écoliers s'effectue dans la cadre de l'assistance médicale courante; dans les écoles visitées, et, en dépit du fait que l'hygiène semblait bonne et l'état de santé des enfants satisfaisant, il n'existe pratiquement pas de service de médecine scolaire qui surveille spécifiquement le développement des enfants. Pour cette raison, il n'y a ni contrôle dynamique, ni évaluation de la croissance des enfants. Le Comité s'est renseigné sur les suites du phénomène survenu l'année dernière dans des écoles de jeunes filles, notamment A Jénin; il semble que la situation se soit calmée et qu'il n'y ait pas de séquelles apparentes chez les personnes en cause. :
dans les territoires occupés, il n'existe pas de code de Santé des travailleurs médecine du travail qui aborde principalement les problèmes d'hygiène dans le monde des ouvriers agricoles ou de l'industrie (bâtiments et petites entreprises), secteurs dans lesquels est utilisée la plus grande partie de la main -d'oeuvre locale. 3.2.3 :
la prison de Naplus a été visitée A plusieurs reprises, et 3.2.4 Santé des prisonniers ces visites n'ont apporté rien de plus que ce qui a été dit dans les rapports précédents. Le Comité a été informé de la construction d'une nouvelle prison plus moderne A côté de celle qu'il a visitée et qui est surpeuplée. :
L'évolution économique, l'émigration, le changement de mode de vie, 3.2.5 Santé mentale. mais surtout la tension latente dans la communauté, présentée comme une conséquence de l'occupation par la société palestinienne, exercent sur celle -ci des effets négatifs exprimés par la détérioration du bien -étre psychique non seulement de l'individu, mais aussi de la collectivité.
А37/13 Page 9 Les maladies mentales engendrées par cette situation, notamment les névroses, ont soulevé ainsi que du système de dispensation de soins dans
le problème de la révision des structures, ces affections.
Sur la Rive occidentale, l'Hôpital psychiatrique de Bethléem est en extension, un bâtiment nouveau lui a été affecté; un dispensaire psychiatrique a été créé, et la société de santé mentale est très dynamique. A Gaza également, des consultations médicales sont assurées pour cette catégorie de maladies.
Mais des problèmes demeurent, tels la condition des personnels de santé, et surtout leur perfectionnement, de même que la nécessité d'élaborer un programme de santé articulé qui puisse répondre aux problèmes de plus en plus complexes qui surgissent dans le domaine de la santé mentale. 3.3
Lutte contre la maladie
La lutte contre les maladies a été amplement exposée dans les rapports А35/16 et А36/12. La situation n'a pas significativement changé. On peut dire que l'incidence des maladies qui peuvent être éradiquées par la vaccination (diphtérie, coqueluche, rougeole, poliomyélite) décroît. En même temps, les maladies des voies respiratoires prennent, notamment A Gaza, la première place comme cause de morbidité et de mortalité chez les enfants, se substituant ainsi
aux maladies diarrhéiques. Les autorités sanitaires continuent A prêter attention aux parasitoses intestinales, au paludisme, A la tuberculose, A la leishmaniose ainsi qu'aux maladies chroniques non transmissibles, représentées principalement par le cancer, les maladies cardio- vasculaires, les affections rénales, les maladies du sang et les maladies mentales. Un problème qui continue A être évoqué par les médecins locaux est la longue liste d'attente des malades qui nécessitent des examens spéciaux ou des interventions chirurgicales. Une analyse plus détaillée de la situation épidémiologique a permis de constater les points suivants :
Les maladies chroniques augmentent d'année en année pour devenir la principale cause 3.3.1 de morbidité et de mortalité chez les adultes. Les autorités portent sans doute plus d'attention A la récolte des données et A l'enregistrement pour essayer d'obtenir des statistiques plus précises. Toutefois, les données sur les maladies mentales sont bien minimes. Le Comité n'a pu avoir de chiffres sur leur prévalence en 1983. 3.3.2 Concernant les maladies infectieuses, mention doit être faite de l'hépatite infectieuse, des maladies susceptibles de faire l'objet de vaccination, et des gastro -entérites.
La prévalence de l'hépatite infectieuse a présenté des fluctuations de 1967 A 1983, mais elle reste A un niveau élevé. En 1983, on a enregistré 369 cas A Gaza et 522 cas sur la Rive occidentale, dont 100 en octobre, 100 en novembre et 67 en décembre. Cette affection devrait par conséquent faire l'objet d'une surveillance particulière, pour obtenir une meilleure connaissance épidémiologique de son importance, ainsi que de sa distribution géographique et dans la population. Une collaboration avec des institutions internationales appropriées s'avère nécessaire dans ce domaine. En attendant, on pourrait envisager une protection vaccinale contre l'hépatite B pour les populations A haut risque telles que les personnes qui travaillent dans les banques de sang ou dans les salles de chirurgie, et les dialysés. Mais le colt est trop élevé, US $100 par personne.
A Gaza et sur la Rive occidentale, plus de 90 % de la population sont vaccinés contre la diphtérie, le tétanos, la tuberculose et la rougeole. Parmi les enfants d'áge scolaire, 96,6 possédaient des anticorps contre la poliomyélite, 48,8 % contre la rubéole, 90,6 % contre la rougeole,et 91,4 % contre le tétanos. La plupart des maladies couvertes par le PEV sont en diminution, hormis la rougeole dont en 1983 on a enregistré encore 77 cas A Gaza et 54 cas sur la Rive occidentale. Il y a lieu de prêter une attention particulière A la chaîne du froid
А37/13 Page 10 pour obtenir une meilleure conservation des vaccins, d'assurer un approvisionnement correct en vaccins et de former le personnel à la stratégie vaccinale. Mention doit étre faite de la rubéole, maladie dont on a signalé dans le district de Nab us 22 cas chez des jeunes filles et pour laquelle la sérologie est positive chez 60 % de la population. Cette affection évolue d'une façon cyclique dans cette région (tous les dix ans) et l'on prédit une épidémie probable en 1985 (la dernière grande épidémie datant de 1975). Les autorités demandent l'appui de l'OMS pour une campagne de vaccination contre cette maladie. Les gastro -entérites restent encore un problème de santé publique. En 1983, оn a enregistré sur la Rive occidentale 84 cas de fièvre typhóide et 266 cas de dysenterie, et 173 décès par gastro -entérite; à Gaza 50 cas de typhóide et 25 cas de choléra. Ces affections sont en rapport avec le degré d'assainissement du milieu, l'eau de boisson et le comportement de la communauté. Il est donc indispensable d'améliorer la fourniture d'eau potable, les égouts et l'enlèvement des déchets, toutes ces actions étant sous - tendues par une éducation sanitaire :
appropriée. 3.4
Promotion de la salubrité de l'environnement
Malgré les efforts notables de promotion de la salubrité de l'environnement entrepris par les municipalités et les autorités israéliennes - assainissement du milieu, fourniture d'eau potable (contrôle clinique et bactériologique des sources centrales, lutte contre la salinité des eaux puisées en profondeur), contrôle des marchés et des unités d'alimentation - certains les rongeurs (rats), malgré une lutte effiproblèmes cruciaux demeurent, notamment à Gaza cace par les substances anticoagulantes, constituent toujours une préoccupation pour les autorités; la salinité des eaux et le déficit des approvisionnements en eau inquiètent les munici:
palités qui voudraient faire des puits en utilisant leur propre budget, mais qui s'en voient refuser l'autorisation par les autorités israéliennes; le problème chronique de l'étang de Rafah, pour lequel 1'UNRWA a consenti des fonds, n'est toujours pas résolu. La pénurie de personnels spécialisés dans le contrôle de l'hygiène, le manque d'un plan systématique de contrôle de l'environnement, la qualité et le niveau modeste de quelques laboratoires de santé publique, la nécessité d'élargir la gamme de prestations de ceux-ci, le perfectionnement du système législatif et d'information dans ce domaine sont autant de problèmes qui attendent des solutions appropriées.
4.
TECHNOLOGIE DIAGNOSTIQUE, Diagnostic
THÉRAPEUTIQUE ET DE READAPTATION
4.1
Les techniques cliniques, radiologiques et de laboratoire sont essentielles pour le diagnostic et le traitement des maladies et des traumatismes et, partant, pour les soins de santé primaires.
Dans les territoires occupés, l'appareillage médical est varié, mais la dotation s'avère insuffisante dans certaines unités sanitaires (laboratoire de santé publique de Ramallah, en voie de restructuration) et correcte dans d'autres (laboratoire de santé publique de Gaza).
En examinant les types d'appareils des laboratoires d'analyse, le Comité a constaté l'existence d'un grand nombre d'appareils performants dans les hôpitaux visités, en plus d'un minimum d'appareils de première nécessité pour l'exécution des examens de base (formule leucocytaire, glycémie, azotémie, examens d'urine courants). Si, sur le plan des techniques, les laboratoires couvrent les besoins cliniques d'assistance diagnostique, surtout à l'appui des soins de santé primaires, par contre les appareillages diagnostiques et d'exploration fonctionnelle dont disposent les services sont vétustes pour la plupart, bien que l'on trouve ça et là des appareils modernes.
Cette insuffisance de base, notamment dans un système de santé qui se veut décentralisé, unités hiérarchisées et à compétence déterminée pour chaque niveau, se reflète de façon négative dans la planification de l'appareillage médical. La répartition inégale ainsi que l'utilisation insuffisante d'appareils modernes installés dans des unités sanitaires qui ne peuvent
A37/13 Page 11 pas les employer au rendement requis augmentent encore davantage la sensation de pénurie et d'insatisfaction des malades, sans oublier que la complexité croissante des soins cliniques appuyés par des épreuves de laboratoire et des examens radiologiques entraîne une augmentation des coûts de la maladie quand les patients sont évacués vers les hôpitaux israéliens.
Pour l'utilisation de la technologie et du matériel de laboratoire et de radiologie, et surtout pour l'entretien de ce matériel, il est nécessaire de former un personnel de santé approprié. Les médecins locaux en sont conscients et insistent beaucoup pour que l'OMS aide à cette formation par l'envoi sur place d'experts ou l'octroi de bourses pour médecins et infirmiers. 4.2
Médicaments et vaccins essentiels
L'approvisionnement en médicaments des unités hospitalières s'effectue conformément à une liste déterminée par le Ministère de la Santé. Les hôpitaux et les dispensaires des territoires occupés disposent de la plupart des médicaments figurant sur cette liste, ce qui n'empêche pas les malades de se procurer certaines spécialités n'y figurant pas. Sur la Rive occidentale fonctionnent sept petites industries de production pharmaceutique qui fabriquent des médicaments pour les besoins locaux. Depuis 1967, environ 650 médicaments ont été produits. Malheureusement le contrôle de la qualité laisse à désirer; en effet, iln'existe pas dans les territoires occupés de laboratoire de référence pour effectuer un tel contrôle. Il est important de faire remarquer que, conformément à la décision de l'Assemblée de la Santé, "l'OMS continuera à recommander aux Etats Membres de suivre les règles de bonne pratique applicables à la fabrication des médicaments et au contrôle de leur qualité ainsi que de participer au système de certification de la qualité des produits pharmaceutiques entrant dans le commerce international" (septième programme général de travail 1984 -1989, paragraphe 313).
Le manque d'une liste de médicaments essentiels basée sur les recommandations d'une commission locale formée de médecins connaissant bien la morbidité et les besoins de la majorité des populations en matière de soins de santé se fait sentir. Cela explique en partie l'absence d'une gestion efficace de la fourniture, du stockage et de la distribution générale des médicaments. Sans doute, en faisant la sélection des médicaments essentiels appropriés à la pathologie médicale des territoires occupés, aurait -on pu régler aussi la production locale afin que celle -ci supplée aux insuffisances existantes. 4.3
Réadaptation
On ne dispose que d'informations partielles sur la prévalence des incapacités et des infirmités les plus courantes. Toutefois, des activités visant à promouvoir le concept de la réadaptation physique, mentale et sociale ont pu être observées, notamment au centre de réadaptaion des handicapés à Gaza et à l'Hôpital orthopédique Mont David.
5.
CONCLUSION
En tenant compte des développements qui précèdent, le Comité aurait voulu faire une évaluation pour la surveillance continue des progrès réalisés dans la mise en oeuvre des stratégies de la santé pour tous d'ici l'an 2000 conformément aux canevas et formats communs recommandés par l'Organisation dans le document DGO/82.1. Surveillance continue et évaluation sont, en effet, les composantes essentielles de la stratégie mondiale de la santé pour tous. La surveillance implique qu'on suive en permanence les activités durant leur exécution pour faire en sorte qu'elles se déroulent selon un calendrier établi. L'évaluation, quant à elle, est un moyen systématique de tirer les leçons de l'expérience et de s'en servir pour améliorer les activités en cours et à venir. Dans ce contexte, le Comité s'est efforcé de répondre aux diverses questions élaborées par l'OMS pour voir dans quelle mesure les stratégies nationales de la santé pour tous pouvaient s'appliquer aux territoires pour lesquels il a revu mandat de l'Assemblée d'évaluer la situation sanitaire. A son grand regret, et malgré des efforts soutenus, le Comité n'a pas été en mesure d'apporter des réponses pertinentes aux questions formulées par l'Organisation. Il est apparu d'évidence au Comité que ces questions ne sont pas
A37/13 Page 12 applicables dans le contexte qui prévaut dans les territoires occupés. Alors que pour la promotion de la santé le dialogue singulier médecin /population doit s'instaurer sur la base d'une confiance réciproque, comment, dans un tel contexte où la méfiance régit les relations, asseoir efficacement un système de santé pour réaliser l'objectif de santé prôné par l'OMS ? C'est plus que problématique, pour des raisons évidentes, dans la situation actuelle. Cependant, malgré l'ampleur des difficultés, le Comité est persuadé que l'état sanitaire pourrait être amélioré si les recommandations qu'il a formulées dans ses précédents rapports continuent à être suivies d'effet, tout en ayant conscience qu'une véritable promotion de santé ne peut se réaliser sans paix, liberté et justice.
(signé)
Dr Traian Ionescu (Président) Dr Soejoga Dr Madiou Touré
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