CARDIOVASCULAR DISEASE SURVEILLANCE IN THE AMERICAS Noncommuntcahle diseases—regarded until a few years ago as peculiar to industrialized countries—have been gradually dis placing communicable diseases as the leading cause o f death in the Region of the Americas. The reasons for this shift are very com plex and have not been sufficiently studied as yet. However, the phenomenon is explained in part by the increase in life expectancy at birth, the progress made in controlling infectious diseases, the heavy migratory flows from countryside to cities, and the existence of risk factors primarily associated with occupations and life styles. Within the group of noncommunicable chronic diseases, car diovascular diseases rank first in the current health panorama of the Region of the Americas. Table 1 shows the mortality rates for heart and cerebrovascular diseases, as well as the percentages of total deaths accounted for by them, in selected countries around 1978. It may be observed that there is a slight correlation between the rates for heart diseases and for cerebrovascular diseases. None theless, it is a noteworthy fact that the ratio o f heart disease to cerebrovascular disease mortality is 4 to 1 in the United States of America, Canada and Suriname and only 1.5 to 1 in Barbados and Chile. These differences suggest the importance o f conducting epidemiological studies to delve more deeply into the character istics and behaviour o f these diseases in Latin American and Car ibbean countries. Figures 1 and 2 provide sex-specific rates of mortality due to ischaemic heart disease and hypertensive disease in the 2 most affected groups. The data corroborate that mortality due to these problems tends to rise with age in both sexes and indicate the predominance of ischaemic disease in males, a phenomenon espe cially apparent in the countries with the highest rates : Argentina, Chile, Trinidad and Tobago, and the United States. As for hypertensive disease, the mortality does not indicate as marked a predominance among males; in fact, in Colombia and Cuba the rates in the 45-54-year age group are actually higher among females. The sex differentials, with males generally predominant at all ages and for most diseases, are a little-studied phenomenon. Two factors have been considered in an attempt to explain these dif ferences : women’s greater capacity to adapt to conditions o f envi ronmental stress and men’s behaviour patterns which are less conducive to sound health. It is possible that sex differentials in cardiovascular disease mortality are influenced significantly both by biological (especially hormonal) factors and by factors asso ciated with types and degrees o f exposure to such risks as habitual smoking, ingestion of alcohol, occupational hazards, and stress, among others.
SURVEILLANCE DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES DANS LES AMÉRIQUES Les maladies non transmissibles — considérées jusqu’à ces dernières années comme propres aux pays industrialisés — ont progressivement supplanté les maladies transmissibles comme cause principale de décès dans la Région des Amériques. Les raisons du phénomène sont très complexes et n’ont pas encore été suffisamment étudiées. Il s'explique en partie par l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance, les progrès accomplis dans la lutte contre les maladies infectieuses, l’exode rural, et l’existence de facteurs de risque essentiellement associés à la profession et au mode de vie. Les maladies cardiovasculaires viennent en tête des maladies chroni ques non transmissibles dans la Région des Amériques. Le Tableau 1 présente les taux de mortalité par cardiopathies et maladies cérébro vasculaires, ainsi que les pourcentages des décès totaux attribués à ces causes, dans certains pays vers 1978. On constatera qu’il y a une certaine corrélation entre les taux de cardiopathies et de maladies cérébrovascu laires. Il est néanmoins à noter que le rapport de la mortalité par cardio pathies à la mortalité par maladies cérébrovasculaires est de 4 à 1 aux Etats-Unis d’Amérique, au Canada et au Suriname et seulement de 1,5 à 1 à la Barbade et au C hili Ces différences montrent combien il serait important de faire des études épidémiologiques pour approfondir les caractéristiques et le comportement de ces maladies dans les pays d’Amé rique latine et des Caraïbes. Les Figures 1 et 2 indiquent les taux de mortalité par sexe pour les cardiopathies ischémiques et pour les maladies hypertensives dans les 2 groupes les plus touchés. Les données confirment que la mortalité par ces causes tend à augmenter avec l’âge dans les deux sexes et montrent une prédominance des cardiopathies ischémiques chez l’homme, en particu lier dans les pays où les taux sont les pl us élevés : Argentine, Chili, Trinitéet-Tobago, Etats-Unis. Pour les maladies hypertensives, la prédominance de la mortalité mas culine n’est pas aussi marquée; en Colombie et à Cuba les taux dans le groupe d’âge 45-54 ans sont même plus élevés chez les femmes. Les différences entre les sexes, et la surmortalité masculine à tous les âges et pour la plupart des maladies ont été peu étudiées. Deux facteurs ont été avancés pour tenter d’expliquer ce phénomène: les femmes auraient une plus grande capacité d’adaptation aux conditions de tension régnant dans l’environnement et les schémas comportementaux mascu lins seraient moins propices à une bonne santé. Il est possible que l’écart des taux de mortalité par maladies cardiovasculaires entre les sexes tienne à des facteurs biologiques (hormonaux notamment) et à des facteurs associés à des types et à des degrés d’exposition à des risques tels que l’habitude de fumer, l’ingestion d’alcool, les risques professionnels et les stress.
Epidemiological doles contained in this number:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro :
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Cardio vascular Disease Surveillance, Dracunculiasis Surveil lance, Influenza Surveillance, Plague Surveillance. List of Newly Infected Areas, p. 328.
Surveillance de la dracunculose, surveillance de la grippe, surveil lance de la peste, surveillance des maladies cardiovasculaires, syn drome d’immunodéficit acquis (SIDA). Liste des zones nouvellement infectées, p. 328.
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Table l. Mortality Bate per 100 000 Population and Percentage of Total Deaths due to Heart Diseases and Cerebrovascular Diseases,* in Selected Countries, Around 1978 Tableau 1. Taux de mortalité pour 100 000 habitants et pourcentage des décès totaux par cardiopathies et maladies cérébrovasculaires,* dans certains pays, autour de 1978 Cerebrovascular D urons Maladies cérébrovasculaires Total Number o f Deaths (All Causes) Nombre total de décès (toutes causes) (%) T lb t
Heart Diseases
ftw jin p th in i
Country — Pays Mortality Rate Taux de mortalité
Total Nimber o f Deaths (AU Causes) Nombre total de décès (tomes causes)
Modality Rate Taux de mortalité
2
<*) A rgentina — A rg e n tin e ............. ........................................................... Rarharirc — Rarhari* . . Canada ............................... .................
C hile - C h ili........................................................................................... C osta R ica ............................................................................................... C u b a ........................................................................................................... D om inican R epublic — R épublique d o m in ic a in e ......................... G u a d e lo u p e ............. ................................................................................. H o n d u ra s .................................................................................................. N ic a ra g u a ................................................................................................. P uerto R ico — P orto R ico .................................................................. Surinam* ....................... ..............
T ruudad and Tobago — T n n ité -e t-T o b a g o ...................................... U nited S a te s o f A m erica — E tats-U nis d’A m érique ................... U ruguay ..................................................................................................... V enezuela
247.3 173.5 247.3 92.6 70.3 169.2 41.7 129.1 47.0 60.7 163.8 108.0 162.3 330.9 237.5 82.5
28.0 214 34.5 13.6 16.7 29.8 9.2 20.3 8.9 11.2 27.3 14.8 24.8 38.1 24.3 14.9
84.8 112.4 64.6 58.6 25.3 53.6 18.3 50.3 14.5 19.1 51.7 25.1 82.0 79.1 119.8 32^
9.6 14.5 9.0 8.6 6.0 9.5 4.1 7.9 2.8 3.5 8.6 3.4 12.5 9.1 12.2 5.8
2.9 1.5 3.8 1.6 2.8 32 2.3 2.6 3.2 3.2 3.2 4.3 2.0 4.2 10 2.6
* Heart diseases (1CD-9 390-398, 402,404-429; cerebrovascular diseases (ICD-9 430-438). - Cardiopathies (C3M-9 390-398,402,404-429; maladies cérébrovasculaires (OM-9 430438). DT; — Mortality raie due to bean disrates — Taux de mortalité par cardiopathies. Ts - Mortality raie due to cerebrovascular diseases. — Taux de mortalité par maladifs cérébrovasculaires.
Differences existing from country to country with respect to mortality attributed to heart disease, and specifically to coronary disease, reflect a positive correlation with the countries’ relative degrees of socioeconomic development ; the same does not appear to hold true with respect to mortality from hypertensive disease, which has been clearly shown by population surveys to be more widely prevalent Prevalence surveys in countries such as Brazil, Colombia, Chile, and Cuba, have revealed high rates for arterial hypertension. However, differences in mortality from country to country may be influenced by the use o f different criteria in the classification of causes of death. According to the data supplied to PAHO/WHO by its Member States, it was found in the 1970s that in some countries, while the trend o f mortality rates in general was downward, that o f the specific rates for certain cardiovascular diseases was upward. A case in point was the rate for ischaemic heart disease mortality, which registered an increase in all the countries except Argentina, Canada, Chile, and the United States. Deaths categorized as due to “other heart diseases” are difficult to interpret because they may either be actually due to other diseases or may simply reflect a mis diagnosis o f the cause of death; it is quite possible, however, that this category may include many deaths in which arterial hyper tension and atherosclerosis played an important role. If so, the increase in this category would also reflect a greater risk of dying from these causes. Moreover, when the percentage distribution of the total number o f deaths in the same decade in the various countries is analysed, the increase in deaths attributable to heart disease is seen to be in the same range for all the countries except Canada, Trinidad and Tobago, and the United States. Mortality information, while subject to limitations deriving from deficiencies in the records and classification criteria, is none theless very useful for the analysis of the health problems besetting a population. Analysis based on such data indicates that cardio vascular diseases are one of the major components o f the health profile of several countries in the Region and, consequently, point to a need for deeper analysis o f the situation. According to the approach proposed by the Government o f Canada in 1975, the epidemiological model o f determinants o f diseases and deaths would consist of 4 basic areas: human biology, environment, life style, and health care organization. Applying this model, it was found that the most important element in the occurrence o f car diovascular diseases in the State of Georgia, United States, was “life-style” ; accordingly, in an effort to reduce the damage wrought by such diseases in the United States, greater emphasis should be placed on preventive programmes involving changes in harmful behaviour and on maintenance o f healthy habits.
Les differences entre pays des taux de mortalité par cardiopathies, et plus précisément cardiopathies coronariennes, montrent une corrélation positive avec les degrés relatifs de développement socio-économiques des pays. Ceci ne semble pas être vrai pour la mortalité par maladie hyper tensive qui, d'après les enquêtes démographiques, est [dus répandue. Les enquêtes de prevalence menées dans des pays comme le Brésil, la Colombie, le Chili et Cuba ont révélé des taux élevés d’hypertension artérielle. Toutefois, les différences des taux de mortalité d’un pays à l’autre tiennent peut-être â l’utilisation de critères differents pour la clas sification des causes de décès. 1 1 ressort des données fournies à l’OPS/OMS par ses Etats Membres que, si dans les années 70 les taux de mortalité en général avaient ten dance à baisser dans certains pays, les taux spécifiques pour certaines maladies cardiovasculaires étaient en augmentation. C est le cas pouf la mortalité par cardiopathies ischémiques qui a enregistré une augmenta tion dans tous les pays sauf l'Argentine, le Canada, le Chili et les EtatsUnis. Les décès classés comme étant dus à “d’autres cardiopathies” sont difficiles à interpréter, parce qu’ils peuvent, soit être effectivement dus à d’autres cardiopathies, sent refléter simplement un diagnostic erroné de la cause de décès. Mais il est tout à fait possible que cette catégorie comporte de nombreux décès dans lesquels l’hypertension artérielle et l’atbérosdérose ont joué un rôle im portant Si c’est te cas, l’augmentation dans cette catégorie reflétera aussi un risque supérieur de décès par ces causes. En outre, quand on analyse pour la même décennie la distribution en pour centage du nombre total de décès dans les differents pays, on constate que l’augmentation des décès attribuables aux cardiopathies est du même ordre pour tous les pays sauf le Canada, la Trinité-et-Tobago et les EtatsUnis. Les données sur la mortalité, malgré leur limitations résultant des lacunes des registres et des critères de classification, n’en sont pas moins très utiles pour l’analyse des problèmes de santé d’une population. L’ana lyse montre que les maladies cardiovasculaires sont une des principales composantes du profil sanitaire de plusieurs pays de la Région et souligne par conséquent la nécessité d’une analyse plus approfondie de la situa tion. Selon la méthode proposée par le Gouvernement du Canada en 1975, le modèle épidémiologique des causes de maladies et de décès comporterait 4 grands secteurs: biologie humaine, environnement, mode de vie, organisation des soins de santé. En appliquant ce modèle, on a constaté que dans l’Etat de Géorgie (Eiats-Unis) le «mode de vie» était l’élément déterminant dans les maladies cardiovasculaires; les mesures prises pour réduire les méfaits de ces maladies aux Etats-Unis devraient donc mettre davantage l’accent sur un programme de prévention impli quant des modifications des comportements nocifs et le maintien d’habi tudes saines.
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Fig. 1 Death Rates per 100 000 Population for Ischaemic Heart Disease for the 45-54 and 55-64 Age Groups, by Sex, in Selected Countries, Around 1978 Taux de mortalité par cardiopathies ischémiques pour 100 000 habitants dans les groupes d’âge 45-54 et 55-64 ■■««, par sexe, dans certains pays, autour de 1978 RATE PER 100 000 - TAUX POUR 100 000
Despite the fact that conditions in the United States and Canada are far different from those prevailing in the rest o f the Region with respect to the physical, economic, social, and cultural environ ment and the level o f sophistication of health service systems, it would seem logical for developing countries to avail themselves of the information generated in developed countries on cardiovas cular nsk factors and the methods for studying them. Any viable experiments that contribute to primary prevention should be assimilated by developing countries with a view to inclusion in their health programmes. This assumes even greater importance because of the complexity o f the many factors interrelated in the
Bien que les conditions existant aux Etats-Unis et au Canada soient très differentes de celles qu’on rencontre dans le reste de la Région en ce qui concerne l’environnement physique, économique, social et culturel, et le degré de sophistication des services de santé, il semblerait logique que tes pays en développement tirent parti des informations rassemblées dans les pays développés sur les facteurs de risques cardiovasculaires et tes méthodes permettant de les étudier. Toute expérimentation viable con courant à la prévention primaire devrait être utilisée par les pays en développement et incluse dans leurs programmes de santé. Ceci est par ticulièrement important du fait de la complexité des nombreux facteurs intervenant dans l’étiologie des maladies cardiovasculaires et dans leurs
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causation of cardiovascular diseases and their complications, which necessitates the use o f a strategy based on an integrated approach to programming their control. This has been recognized by WHO, which has proposed the establishment of intercountry collaborative groups to foster the exchange of experience with integrated chronic disease control programmes, and has presented for discussion several study models for the initial phase of such programmes, examples o f which are the ones conducted m Fin land, Thailand, the Lithuanian Soviet Socialist Republic, the USSR, and Yugoslavia.
complications, ce qui obhge à employer une stratégie basée sur une approche intégrée de la programmation des mesures de lutte. Reconnais sant cet état de choses l’OMS a proposé l’établissement de groupes de collaboration interpays pour promouvoir les échanges de données d’expérience sur le programme intégré de lutte contre les maladies chro niques et a présenté, pour discussion, plusieurs modèles d’étude pour la phase initiale de ce programme, on peut citer en exemple les études faites en Finlande, en Thaïlande, en République socialiste soviétique de Lithuanie, en URSS et en Yougoslavie.
Fig. 2 Death Rates per 100 000 Population for Hypertensive Disease for the 45-54 and 55-64 Age Groups, by Sex, in Selected Countries, Around 1978 Taux de mortalité par maladie hypertensive pour 100 000 habitants dans les groupes d’âge 45-54 et 55-64 ans, par sexe, dans certains pays, autour de 1978 RATE PER 100 O O O - TAUX POUR 100000
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At its meeting in Washington, DC, from 6 to 10 June 1983, the PAHO/WHO's Working Group on Programmes for Chronic Dis ease Control discussed the current status o f the programmes for each of these diseases, as well as strategies aimed at controlling and preventing them. The meeting’s main conclusions dealt with the following: the importance o f using available information for determining die extent o f the problem; the formulation o f hy potheses with a view to gaining better knowledge o f the behaviour of risk factors; and the application of such knowledge in local programming and health care models; the need for the inclusion, at primary health care levels, of a programme component con sisting o f activities for the prevention and control o f priority dis eases and of certain nsk factors, especially for cardiovascular dis eases. Recognition was given to the importance o f deploying the secondary and tertiary care levels in such a way as to provide support to the primary level in the management o f patients suf fering from heart diseases, especially those with cardiovascular problems. . Emphasis was placed on the need to spur additional research on factors contributing to this group o f diseases in the various coun tries o f the Region. Also stressed was the need to select priority risk factors (for example, smoking and obesity), the control of which would be helpful in the prevention o f various causally-related diseases. It was pointed out that assessing the impact o f integrated chronic disease prevention and control programmes would require the use of multiple-effect indicators in the case o f coronary disease, diabetes, chronic respiratory disease, cancer, and various other diseases.
A sa réunion tenue à Washington (DC) du 6 au 10 juin 1983, le groupe de travail OPS/OMS sur les programmes de lutte contre les maladies chroniques a examiné l’état actuel du programme pour chacune de ces maladies, ainsi que les stratégies de lutte et de préyention. Les principales conclusions de la réunion ont porté sur les points suivants: nécessité d ’utihser les informations disponibles pour déterminer l’ampleur du problème; formulation d’hypothèses en vue d’acquérir une meilleure connaissance des facteurs de risque et application de ces connaissances à la programmation locale et aux modèles de soins de santé; nécessité d’induré au niveau des soins de santé primaires une composante du programme consistant en activités de prévention et de lutte contre les maladies prioritaires et de certains facteurs de risque, notamment pour les maladies cardiovasculaires. La réunion a reconnu qu’il fallait déployer les niveaux de soins secondaires et tertiaires de manière à appuyer le traitement des malades soufflant de cardiopathies, en particulier de pro blèmes cardiovasculaires au mveau primaire.
L’accent a été mis sur la nécessité de promouvoir des recherches sup plémentaires sur les facteurs favorisant ce groupe de maladies dans les différents pays de la Région. Le groupe a souligné en outre la nécessité de choisir des licteurs de risque prioritaires (par exemple le tabac et l’obé sité particulièrement importants pour la prévention de différentes mala dies ayant des causes connexes. Il a été souligné que l’évaluation de l’impact du programme intégré de prévention et de réduction des mala dies chroniques impliquerait l’utilisation d’indicateurs d’effets multiples dans le cas des maladies coronariennes, du diabète, des maladies respi ratoires chroniques, du cancer et de différentes autres maladies.
(Based on/D’après: P AHO Epidemiological Bulletin, V o l 5, No. 1,1984.)