Deuxième réunion des centres collaborateurs de l’OMS pour le SIDA : mémorandum d’une réunion de l’OMS

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant,, 64 (2): 221-231 (1986) © Organisation mondiale de la Sante 1986 Deuxieme reunion des centres collaborateurs de 1'OMS pour le SIDA: Memorandum d'une Reunion de 1'OMS* La deuxieme reunion des centres collaborateurs de l'OMS pour le SIDA (syndrome d'immunodeficit acquis) s'est tenue a Geneve du 16 au 18 decembre 1985. Ses participants ontfait le point desprogres realises depuis la reunion de septembre 1985 et ont esquisse' les grandes lignes d'un programme de poursuite du developpement des activites menees en collaboration par l'Organisation, son reseau de centres collaborateurs, et ses Etats Membres. Des recommandations ont eteformuMes dans plusieurs domaines: information, education et pre'vention, reactifs de reference et epreuves de mise en e'vidence des anticorps anti-LAV/HTLV-III, evaluation e'pidfmiologique, et recherche de vaccins et d'agents antiviraux. INFORMATION, tDUCATION, PRPVENTION Le SIDA est un syndrome qui recouvre des maladies souvent mortelles, et qui est le stade ultime, le plus grave, de l'infection a LAV/HTLV-III. Ce virus peut se transmettre a l'occasion de rapports sexuels, par exposition parenterale a du sang con- tamin6, et de m6re a enfant au cours de la periode perinatale. I1 faut que le grand public soit pleinement informe de la nature du SIDA et du virus qui en est responsable (LAV/HTLV-III), de ses modes de trans- mission, et de son importance pour la sante des per- sonnes a haut risque. II convient en particulier de rassurer le public: le SIDA ne se transmet pas par des contacts occasionnels avec des personnes infect6es ou des sujets appartenant a des groupes a risque. I1 importe particulierement d'informer les adolescents et les jeunes adultes en matiere de transmission du LAV/HTLV-III, puisque les taux d'infection les plus eleves ont et observes dans la tranche d'age 20-39 ans. En matiere de diffusion de l'information, les recommandations suivantes ont e propos6es: 1) Les responsables des ministeres de la sante, de l'education et des services sociaux doivent faire en sorte de diffuser dans le grand public et en temps voulu une information exacte sur le SIDA. 2) I1 faut encourager les medecins, les infirmieres et tout le personnel soignant a informer les malades et * Le pr6sent M6morandum a Wt6 pr6par6 par les personnes dont les noms figurent aux pages 228-229, au cours de la deuxieme r6union des repr6sentants des centres collaborateurs de l'OMS pour le SIDA, et d'autres experts en virologie et en sant6 publique, A Gen&e, Suisse, du 16 au 18 d6cembre 1985. L'original anglais de cet article a ete publik dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 64:(1) 3746 (1986). Les demandes de tires a part doivent etre adress&es a la Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. le public en mati&re de SIDA et de prevention de l'infection A LAV/HTLV-III. 3) L'OMS doit inciter les Etats Membres a informer les enfants d'age scolaire et les jeunes adultes sur les modes de propagation du SIDA et sur la fagon d'eviter tout risque. Echange d'information L'OMS publie a l'heure actuelle des informations sur le SIDA par le biais de documents ad hoc, notam- ment de rapports speciaux, de donnees recapitula- tives et d'informations en matiere de legislation. Une synthese de la legislation actuelle concernant le SIDA peut etre obtenue aupres du Programme d'Infor- mation sanitaire et biomedicale (Legislation sani- taire), OMS, Geneve, Suisse. Les centres collaborateurs de l'OMS devront four- nir en temps voulu A l'Organisation, en vue de leur diffusion a l'echelle mondiale, toutes donnees relatives au SIDA, en particulier lorsqu'elles pr6- sentent un interet du point de vue de la lutte contre cette maladie y compris sa prevention. II importe que les pays comprennent les raisons pour lesquelles ils doivent fournir a l'OMS les donnees les plus recentes dont ils disposent sur le SIDA, et l'importance de cette demarche. Outre les recommandations formu- lees par les participants lors de la premiere reunion des centres collaborateurs de l'OMS pour le SIDA," les mesures suivantes ont ete recommandees: 1) Les systemes d'enregistrement des cas de SIDA et d'infections a LAV/HTLV-III doivent etre norma- a Les centres collaborateurs de l'OMS et le SIDA: Memorandum d'une Reunion de I'OMS. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santd, 64 (1): 63-68 (1986). 4657 -221- M2MORANDUM lises et l'OMS transmettra regulierement aux Etats Membres une synthese des donnees internationales. Le Centre collaborateur de I'OMS sur le SIDA a l'Hopital Claude Bernard, Paris, en cooperation avec d'autres centres et avec des consultants, sera charge d'elaborer un systeme d'enregistrement type com- prenant des formulaires destines i) a la surveillance des cas de SIDA, ii) aux donnees d'incidence et de prevalence des anticorps anti-LAV/HTLV-III ou de l'infection a LAV/HTLV-III, et iii) aux activites de prevention et de lutte. En preparant ces formulaires, il faudra tenir compte des differences entre pays en ce qui concerne l'aptitude a recueillir et a analyser des donnees, et il faudra y integrer les renseignements qui seront les plus utiles pour la mise au point et l'evalua- tion des mesures de prevention et de lutte. Les Bureaux regionaux de l'OMS inciteront chacun de leurs Etats Membres a leur notifier ces donnees, qu'ils transmettront au siege de l'OMS a Geneve. En principe, les Etats Membres enverront les rapports de cas au Bureau regional dont ils relevent. Toutefois, s'ils le preferent, ils pourront les envoyer directement au siege de l'OMS, avec copie au Bureau regional. 2) On doit pouvoir disposer de renseignements fiables sur l'incidence et la prevalence mondiales des infections A LAV/HTLV-III et des cas de SIDA, ce que seule la normalisation des epreuves s6rologiques et de l'enregistrement des donnees pourra assurer. II serait interessant pour l'OMS de recevoir des rap- ports sur la seroprevalence, s'ils sont accompagnes de suffisamment de details sur les groupes a risque (par exemple prostituees, homosexuels et bisexuels mascu- lins), l'endroit ofu les epreuves ont et effectuees (banque du sang, dispensaire des maladies sexuelle- ment transmissibles, etc.), et sur les types d'epreuves utilisees (par exemple ELISA, Western blot). 3) I1 faudra mettre en place une surveillance des mesures de prevention et de lutte utilisees dans les differents pays. Directives Des directives sur la lutte contre les infections a LAV/HTLV-III, y compris leur prevention, devront etre mises au point, en consultation avec les centres collaborateurs de l'OMS pour le SIDA, dans les secteurs suivants: 1. Groupes professionnels a) Transmission des malades au personnel soignant. Dans le present contexte, le personnel soignant comprend les infirmieres, les medecins, les dentistes et assistants et techniciens dentaires, les optometristes, les podologues, les chiropraticiens, les techniciens de laboratoire et les techniciens des banques du sang, les chirurgiens vasculaires, le per- sonnel de dialyse, le personnel paramedical, le per- sonnel des urgences, les personnes procedant aux visites medicales, les employes des pompes funebres, le personnel d'entretien et de service des hopitaux, le personnel de blanchissage et toutes les autres per- sonnes dont le travail implique un contact avec les malades, leur sang et autres liquides organiques, ou avec les cadavres. b) Transmission du personnel soignant aux malades et aux autres personnes. I1 faut prendre des precautions pour eviter que le personnel soignant ne transmette une infection a LAV/HTLV-III a d'autres personnes. Ces precautions s'appliquent a tout le per- sonnel soignant. c) Considerations importantes pour les autres personnels i) Professions offrant un service personnel. Les personnes dont la profession implique un contact per- sonnel etroit avec les clients (par exemple, les coiffeurs, barbiers, estheticiens, electrologistes, maquilleurs, manucures, pedicures, kinesithera- peutes) et ceux dont le travail (tatouage, percage d'oreilles, acupuncture, etc.) implique l'usage d'ai- guilles ou d'autres instruments perforant la peau doivent prendre les pr6cautions indiquees pour le per- sonnel soignant. Les autres professions assurant des services personnels ne s'exposent pas a un risque im- portant de transmettre ou de contracter une infection a LAV/HTLV-III. ii) Professions li'es a la restauration. Toutes les donnees epidemiologiques et de laboratoire dont on dispose montrent que l'infection a LAV/HTLV-III n'est pas transmise lors de la preparation ou du service de la nourriture ou des boissons. d) Me'thodes de desinfection (voir annexe I). Des etudes recentes ont montre que les desinfectants courants des laboratoires et des installations de soins de sante inactivent le LAV/HTLV-III a des concen- trations bien plus faibles que celles que l'on utilise normalement. On preferera les mycobactericides, qui sont efficaces meme contre les groupes de micro- organismes les plus resistants. 2. Pre'vention et lutte a) Transmission sexuelle. I1 est demontre que le principal mode de transmission du LAV/HTLV-III est la voie sexuelle. Lorsqu'ils sont connus, les facteurs a envisager pour l'etablissement de directives dans ce domaine comprennent: i) La connaissance de la situation epidemiolo- gique locale et des caracteristiques de la transmission, notamment de la prevalence et de la distribution de 222 LE SIDA ET LES CENTRES COLLABORATEURS DE L'OMS 223 l'infection A LAV/HTLV-III dans les populations heterosexuelles et homosexuelles; ii) la connaissance du comportement et des atti- tudes de la communaute en matiere de sexualite. b) Exposition parenterale. La transmission de l'in- fection A LAV/HTLV-III a la suite d'une exposition parenterale vient au deuxieme rang des modes les plus courants d'acquisition de cette infection. Elle se pro- duit A la faveur de l'utilisation d'aiguilles ou d'instru- ments contamines par du sang chez les toxicomanes, de la transfusion de sang ou de produits sanguins con- tamines, ou de l'utilisation d'aiguilles ou d'instru- ments perforant la peau mal sterilises. II convient d'etablir, dans la mesure du possible, des directives destinees A la prevention des infections A LAV/HTLV-III acquises lors de transfusions de sang et de derives sanguins et chez les toxicomanes qui se piquent. Il faudra en outre diffuser s'il y a lieu, dans certains pays, une information sur les risques lies a l'administration de medicaments par voie parenterale et a des pratiques comme l'acupuncture, le tatouage, le percage d'oreilles et la scarification rituelle. Toutes ces directives devront comprendre les principes gene- raux enonces dans l'annexe II. c) Transmission p6rinatale du SIDA. Les donnees actuelles en provenance des Etats-Unis d'Amerique montrent qu'en pediatrie la plupart des infections a LAV/HTLV-III et des cas de SIDA sont contractes au cours de la periode perinatale a partir de meres conta- minees. Dans une etude ayant porte sur 20 nourris- sons nes de meres infect&ees, 13 (65 o) presentaient des signes serologiques et/ou cliniques d'infection a LAV/HTLV-III quelques mois apres la naissance. Bien que des etudes plus approfondies soient neces- saires pour mieux connaitre le risque de transmission d'une femme enceinte contaminee au fortus ou au nouveau-ne, ce que l'on en sait a l'heure actuelle suffit pour formuler des recommandations destinees a eviter la transmission perinatale du LAV/HTLV-III et du SIDA. d) Questions connexes i) Education et placement familial. Dans de nombreux pays, on s'est beaucoup preoccupe des problemes lies a l'6ducation et au placement familial d'enfants atteints d'une infection a LAV/HTLV-III. Les constatations actuelles montrent que le simple contact entre enfants a l'ecole ne fait courir aucun risque de transmission. Les d6cisions concernant le type d'arrangement scolaire ou de placement familial i adopter pour les enfants atteints d'une infection a LAV/HTLV-III doivent etre prises en fonction de l'6tat de sante de l'enfant et des installations scolaires existantes. Des recommandations specifiques concer- nant 1'education et le placement familial des enfants porteurs du LAV/HTLV-III ont ete publi6esP ii) Des directives appropriees doivent etre etablies pour les prisons et autres etablissements penitentiaires. iii) Voyages internationaux. Le depistage du LAV/HTLV-III chez les voyageurs internationaux et l'etablissement d'un certificat ne se justifient pas comme mesures de prevention de la transmission du virus. II est conseille aux Etats Membres de ne pas appliquer de telles mesures. RtACTIFS ET tPREUVES R&actifs de rdf6rence II existe une demande importante de reactifs de reference, qui devrait etre satisfaite par l'inter- mediaire des centres collaborateurs de l'OMS pour le SIDA. 1) Srums. I1 serait extremement interessant de disposer d'un serum humain bien caracterise conte- nant des anticorps anti-LAV/HTLV-III et d'un serum temoin: a) pour aider les laboratoires des Etats Membres a se familiariser avec la mise au point, l'interpretation et la standardisation des epreuves de depistage et de diagnostic, et b) comme fondement des etudes comparatives effectuees dans differents pays. Ces r6actifs serviront aux laboratoires comme base d'etablissement de leurs propres reactifs de refe- rence et de travail. L'OMS est maintenant en mesure de repondre a cette demande et de fournir des serums de reference prepares par le Centre collaborateur de l'OMS pour le SIDA aux Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique. L'Association allemande contre les maladies virales, a l'Institut de Virologie clinique et experimen- tale de Berlin (Ouest), a prepare sur une plus grande echelle et de fa$on plus continue toute une serie de serums destin6s a une distribution generale. La carac- terisation de ces serums sera coordonnee par le Centre collaborateur de 1'OMS pour le SIDA au National Institute for Biological Standards and Control, Londres, Angleterre. Les epreuves de mise en evi- dence des anticorps diriges contre les differents anti- genes viraux seront effectuees par plusieurs centres collaborateurs de 1'OMS a l'aide de diverses techniques. Le Centre collaborateur de l'OMS pour le SIDA au Centro Nacional de Microbiologia, Virologia et Inmunologia Sanitarias de Madrid, Espagne, va preparer une collection supplementaire de serums b Releve 6pidemiologique hebdomadaire, 60 (38): 290-293(1985). MtMORANDUM representant le spectre des reactions aux differents antigenes, qu'il transmettra aux autres centres collaborateurs. 2) Virus LAV/HTLV-III, antigenes viraux et ligneges cellulairessensibles. II est premature de mettre au point des reactifs de reference autres que les serums. Les laboratoires nationaux doivent pouvoir disposer de virus LAV/HTLV-III et de lignees cel- lulaires bien caracterisees, dont la sensibilite au LAV/HTLV-III est connue, provenant de sources reconnues (par exemple l'Institut Pasteur de Paris, le National Cancer Institute de Bethesda, Maryland, et l'American Tissue Culture Collection de Rockville, Maryland). Pour le moment, l'OMS ne fournira pas de grandes quantites d'antigenes du LAV/HTLV-III; un certain nombre de societes commerciales peuvent en fournir des quantites suffisantes pour appliquer les tech- niques de Western blot. De petites quantites d'antigenes de reference peuvent toutefois etre ob- tenues aupres des Centres collaborateurs de 1'OMS. On pense pouvoir disposer A l'avenir d'antigenes specifiques du LAV/HTLV-III interessants pour le diagnostic et le depistage, prepares par genie gene- tique ou par synthese chimique. 3) R&actifs destin&s aux ateliers de formation et auxprogrammes de contrOle de bonne ex&cution des analyses. II appartient aux Centres collaborateurs de l'OMS d'aider A fournir le materiel et les reactifs necessaires aux ateliers de formation de l'OMS sur les techniques de diagnostic et de depistage du SIDA au laboratoire et aux programmes de contr6le de bonne execution des analyses. En outre, I'OMS demandera aux societes commerciales de fournir des necessaires d'epreuve destines A ces ateliers. Application des epreuves Le groupe a examine l'applicabilite des diverses epreuves de laboratoire au diagnostic immuno- enzymatique, au depistage et A la surveillance serolo- gique des infections A LAV/HTLV-III. L'interet des divers titrages avec immunoadsorbants (par exemple l'ELISA) est maintenant unanimement reconnu, et plusieurs versions de l'ELISA ont e e'valuees en pro- fondeur. La necessite d'appliquer en routine un test de confirmation dependra des caracteristiques de 1'ELISA utilise, des objectifs de l'tude (par exemple depistage ou diagnostic), de la prevalence de l'infec- tion dans le groupe teste, et du degre de sophistication technique des laboratoires. On dispose A l'heure actuelle de plusieurs epreuves de confirmation, utili- sant le Western blot et les techniques d'immuno- fluorescence et de radio-immunoprecipitation. Le Western blot est considere comme satisfaisant pour la detection des anticorps diriges contre les differentes proteines virales. Son execution et son interpretation exigent des competences techniques et une grande experience. L'immunofluorescence est egalement une methode qui donne de bons resultats, mais son execution et son interpretation necessitent aussi un personnel qualifie et experimente. Ces deux epreuves de confirmation ne devront donc etre mises en pratique que si on estime qu'elles seront suffisamment souvent utilisees pour que la qualite des analyses soit assuree. Toutes les epreuves portant sur le LAV/HTLV-III ne doivent etre effectuees que dans des laboratoires ayant une bonne experience du travail dans des conditions d'asepsie rigoureuses. Mise au point et Ovaluation des Opreuves II importe de mettre au point des methodes plus fiables et plus sensibles de detection du virus ou de ses constituants dans les prelevements cliniques. II faudra rechercher des cultures cellulaires presentant une plus grande sensibilite A l'infection virale, puis mettre au point un titrage exact fonde sur l'effet cyto- pathogene du virus. II conviendra aussi de rechercher des methodes sensibles de detection des antigenes du LAV/HTLV-III A l'aide d'anticorps monoclonaux. Les sondes d'ADN utilisees pour les analyses par hybridation ont certaines applications dans la recherche, mais elles ne sont pas assez sensibles pour remplacer les methodes actuelles d'isolement du virus. Les centres collaborateurs de l'OMS et le pro- gramme SIDA devront par la suite aider A surveiller l'execution des epreuves serologiques et l'utilisation des necessaires d'epreuve sur le terrain, et diffuser des informations A ce sujet. Les evaluations porteront sur les proprietes intrinseques de chacune des epreuves, sur l'homogeneite des series de lots de necessaires et sur la stabilite des reactifs d'epreuve apres transport et stockage. II faut poursuivre les efforts en vue d'ameliorer les epreuves de depistage, de diagnostic et de confir- mation et de mettre au point de nouvelles epreuves. On accordera une attention particuliere . A l'elaboration de methodes simples, appropriees A un usage dans les pays en developpement. Les nouvelles epreuves devront etre bon marche et techniquement simples, les reactifs doivent etre stables au cours du stockage et du transport, et elles doivent etre independantes de la fourniture de services techniques (alimentation electrique), sans pour autant etre moins sensibles ni moins specifiques. II importe parti- culierement que ces epreuves soient stables A la chaleur si elles sont destinees A un usage dans les regions tropicales; on devra proceder A une 'valu- ation sur le terrain des caracteristiques de stabilite des necessaires d'epreuve actuellement utilises. Le Centre collaborateur de l'OMS pour le SIDA au 224 LE SIDA ET LES CENTRES COLLABORATEURS DE L'OMS 225 Center for Drugs and Biologics, Food and Drug Administration, Bethesda, MD, Etats-Unis d'Ame- rique, coordonnera l'etude collective sp6ciale sur les caracteristiques des necessaires d'epreuve actuels lors de leur utilisation dans les pays tropicaux. Etalons internationaux I1 sera necessaire d'6tablir des etalons biologiques internationaux pour le LAV/HTLV-III, mais on ne sait pas encore exactement quelles seront les specifi- cations requises. L'avancement des recherches vacci- nales exigera que l'on dispose d'etalons inter- nationaux pour la mesure des reponses en anticorps A la vaccination. En outre, on aura peut-etre besoin de preparations etalons d'antigenes pour l'etude des vaccins potentiels. Echange de materiel et de personnel entre laboratoires Ce programme doit faciliter l'echange de materiel scientifique et technique et de personnel qualifie entre laboratoires. COOPERATION TECHNIQUE La cooperation technique et l'evaluation epidemio- logique doivent etre envisagees separement. On se basera sur les differences de prevalence des infections A LAV/HTLV-III d'un pays A l'autre et sur les possi- bilites des divers pays en matiere d'epidemiologie, de diagnostic clinique et de diagnostic de laboratoire. Par exemple, certains pays ayant identifie des cas de SIDA ne sont pas en mesure d'6valuer dans son en- semble l'etendue du probleme. II faudra aider ces pays a renforcer leurs capacites en matiere d'epi- d6miologie et de diagnostic. Quant aux pays n'ayant identifi6 aucun cas de SIDA, ils doivent tout de meme evaluer la prevalence de l'infection a LAV/HTLV- III. A travers le programme OMS, on pourrait formuler des recommandations et aider les pays en fonction de leurs besoins, en particulier lU o'u les infections A LAV/HTLV-III constituent un probleme important et ou les ressources sont insuffisantes. Definition du cas clinique de SIDA La definition CDC/OMSC du cas de SIDA ne s'applique qu'aux regions oiu l'on est capable d'iden- tifier de faqon suivie les infections opportunistes et les affections malignes chez les cas presumes de SIDA. c Cette definition a ete elabor6e par les Centers for Disease Con- trol (CDC), Etats-Unis d'Amerique, et adopt&e par l'OMS au cours de la presente reunion. Voir le Releve epidemiologique hebdoma- daire, 61(10): 69-73 (1986). Une definition du cas clinique est necessaire A l'inten- tion des pays qui ne disposent pas des moyens de diagnostic suffisants. La definition du cas clinique proposee lors de l'atelier de l'OMS sur le SIDA, qui s'est tenu a Bangui, Republique centrafricaine, en octobre 1985 (voir annexe III) n'a pas encore fait l'objet d'une eva- luation officielle, et il se peut que d'un pays A l'autre les caracteristiques cliniques different. Toutefois, elle apparalt comme une definition sensible. Pour ameliorer sa specificite, il faudra d'abord proceder a une confirmation par la detection des anticorps specifiques anti-LAV/HTLV-III. Aux fins de surveil- lance, il faudra indiquer lors de la notification des cas s'ils repondent A la definition clinique seule ou a la definition clinique avec confirmation serologique de la presence du LAV/HTLV-III. Evaluation initiale et cooperation technique Des consultations entre l'OMS et les Etats Membres devraient permettre d'etablir une surveil- lance et de creer des installations de laboratoire, de facon A: 1) evaluer en permanence la prevalence du SIDA et des infections a LAV/HTLV-III, 2) identifier les facteurs de risque de transmission, et 3) evaluer les activites de prevention. On a mis au point des methodes d'evaluation rapide de l'ampleur des infections a LAV/HTLV-III, et il convient de les affiner davantage. Une coop& ration technique sera offerte A certains pays pour effectuer cette evaluation, et notamment: -evaluer l'ampleur du SIDA a l'aide de la defi- nition du cas clinique proposee et des donnees de la surveillance passive et active; - effectuer des enquetes serologiques sur les popu- lations susceptibles de presenter un risque accru d'exposition au LAV/HTLV-III; -evaluer la capacite de l'infrastructure sanitaire A mener la surveillance du LAV/HTLV-III et du SIDA et A conduire des activites de prevention et de lutte; -mettre au point des formulaires normalises de notification des cas et des techniques normalisees d'etude des cas, pour faciliter les activites actuelles de surveillance et de lutte; -proceder A des epreuves de laboratoire A l'appui des etudes epidemiologiques initiales. Pour ce faire, la participation du programme OMS peut aller de la fourniture de directives et du soutien de laboratoires de reference A la designation de per- sonnes ou d'equipes pluridisciplinaires pour une con- sultation de courte duree ou un projet de plus longue haleine. Ces equipes apporteront leurs competences en matiere d'epidemiologie medicale et de methodes de laboratoire, et en ce qui concerne les aspects cliniques du SIDA. 226 MtMORANDUM Au cours de cette evaluation, le programme devra identifier quels sont le materiel et la formation neces- saires pour assurer un travail suivi en epidemiologie et en matiere de diagnostic clinique et de laboratoire, et pour prevenir et combattre les infections a LAV/HTLV-III. Cooperation technique ultgrieure Les activites ulterieures de cooperation technique seront bas&es sur les resultats de l'evaluation initiale et devront mettre l'accent sur la surveillance continue et sur les capacites des laboratoires. Le soutien en 6pidfmiologie comprendra: a) la fourniture d'activites de formation, de materiel et de substances et donnees de reference, pour faciliter l'etablissement et le maintien d'activites de surveil- lance; et b) des activites de recherche epidemio- logique en vue de determiner les facteurs de risque et les modes de transmission (histoire naturelle, etc.). Le soutien en diagnostic de laboratoire com- prendra: a) la fourniture de materiel de formation, de r6actifs de reference et d'autres produits destines a l'etablissement et au maintien d'activites de labora- toire; b) le contr8le de la qualite et le contr6le de bonne execution des analyses; et c) la mise en aeuvre de methodes appropriees de lutte contre la propa- gation de l'infection. Le soutien en diagnostic clinique comprendra: a) la fourniture de materiel de formation et de donnees de reference pour faciliter le diagnostic clinique; et b) la prise en charge des cas et les techniques de lutte contre la propagation de l'infection. Le rOle des centres collaborateurs de l'OMS Si on ne s'attend pas a ce que tous les laboratoires nationaux de sante publique soient en mesure d'effec- tuer les epreuves de confirmation, ce travail constitue une des fonctions principales des centres collabora- teurs de l'OMS. Chaque R6gion de l'OMS devra au moins pouvoir disposer d'un tel centre. Le mandat de ces centres sera le suivant: - aider a la planification et a la mise en oeuvre des etudes ou enquetes initiales; - fournir les competences techniques en vue de la creation de systemes nationaux de diagnostic de laboratoire; - aider a la formation au travail de laboratoire; - effectuer les epreuves serologiques de confir- mation sur des echantillons choisis; proceder au contr8le de la qualite, notamment aux epreuves de contr8le de bonne execution des analyses, dans les laboratoires nationaux de reference; executer les epreuves de controle de bonne execution des analyses; - fournir les produits et reactifs de reference; -aider A diffuser les informations techniques. II faudra rechercher un financement propre a realiser la cooperation technique definie dans cette section. RECHERCHE: VACCIN ET TRAITEMENT Reconnaissant la necessite d'effectuer des re- cherches sur les aspects epidemiologiques, cliniques et comportementaux du SIDA, le programme OMS devra encourager et coordonner les efforts de re- cherche en matiere de prevention, de lutte et de traite- ment et favoriser le libre echange des donnees. Gen6ralitMs concernant la mise au point d'approches thMrapeutiques et l'#laboration de vaccins Les etudes sur le traitement et l'immunoprophy- laxie des infections a LAV/HTLV-III doivent se con- former strictement aux principes approuves en matiere de vaccination ou d'evaluation de medica- ments. Ces etudes devront etre coordonnees au niveau international.d Le Programme OMS et le reseau de centres colla- borateurs devront encourager et surveiller ces etudes collectives et diffuser les informations interessantes dans leurs regions respectives. Recherche vaccinale 1) Mise au point d'un vaccin. Les tentatives de mise au point d'un vaccin ont e decrites en detail dans un rapport pre&cdent.d Des vaccins potentiels obtenus par extraction de fragments de virus, par syn- these chimique, par genie genetique et par insertion de materiel genique dans des virus vecteurs, ont e inocules a des animaux. A l'heure actuelle, on s'efforce surtout d'augmenter l'immunogenicite des produits vaccinaux et d'identifier les portions de genes constantes et conservees des divers isolements. On cherche actuellement a determiner par des titrages in vitro appropries le pouvoir neutralisant des anti- corps produits. On etudie egalement dans quelle mesure l'heterogeneite gen6tique du LAV/HTLV-III constitue un facteur important dont il faut tenir compte pour la production d'un vaccin efficace. 2) Essai des vaccins sur les animaux. Une inocu- lation experimentale reussie du LAV/HTLV-III a des chimpanzes a e bien documentee: elle a provoque une seroconversion, une viremie et une transmission d Voir note a. LE SIDA ET LES CENTRES COLLABORATEURS DE L'OMS ulterieure A d'autres chimpanzes, mais sans que la maladie se declare. D'autres especes de primates semblent avoir une sensibilite variable A l'infection experimentale par le LAV/HTLV-III. Toutefois, en raison du petit nombre de chimpanzes dont on dis- pose pour ces etudes, il convient d'utiliser d'autres animaux pour les epreuves initiales d'immunogenicite des preparations vaccinales, et de preference des especes n'appartenant pas aux primates. Intervention th6rapeutique On assiste actuellement A un important effort de recherche en vue d'identifier des agents antiviraux potentiellement utiles grace A un programme de criblage in vitro. On teste sur de petits animaux des medicaments doues d'activite antivirale in vitro afin de determiner leur toxicite et la posologie appropriee, et il est prevu de les soumettre A un essai clinique de phase I. I1 est souhaitable de rechercher des agents qui puissent etre administres par voie orale et qui soient capables de franchir la barriere h6mato-encepha- lique. Actuellement, la suramine, la ribavirine, le foscarnet sodique, 1'HPA 23, l'ansamycine, les interferons, et l'azidothymidine (azido-3-desoxy-3 thymidine, AZT, BW A509U) font l'objet d'essais cliniques. On a effectu6 de nombreuses 6tudes avec la suramine, qui s'est montree dou6e d'effets anti- viraux. Toutefois, elle est tres toxique, en particulier pour les malades atteints d'un deficit immunitaire et d'anomalies hepatiques, ce qui confirme la necessite d'etre prudent lorsqu'on essaie des medicaments puissants chez des malades immunodeprimes. Les etudes sur 1'HPA 23 se poursuivent en Europe et ont commence aux Etats-Unis d'Amerique, et portent en particulier sur le traitement prolonge (3 mois) et sur l'isolement du virus. On a ainsi mis en evidence une inhibition de la replication virale. Les essais cliniques de phase I destines A evaluer la toxicite de l'azidothymidine et de la ribavirine sont termines. Ces medicaments semblent relativement sans danger A la posologie essayee, et les essais de phase II debuteront sous peu afin d'evaluer leur efficacite. Des etudes sur le foscarnet sodique et l'ansamycine viennent de debuter aux Etats-Unis d'Amerique. En Europe, on a egalement entrepris des etudes limitees sur le foscarnet. Les etudes sur l'interferon alpha se poursuivent afin de determiner son r8le comme agent antiviral. L'interferon gamma, l'interleukine-2, les hormones thymiques et d'autres immunomodulateurs sont A l'etude; on envisage pour l'avenir l'etude d'un traitement associant agents antiviraux et immuno- modulateurs. Ces approches d'un traitement associe pourront comporter a) des antiviraux agissant A differents niveaux de la replication virale; et b) des anticorps diriges contre les recepteurs cellulaires, ou contre les proteines virales responsables des effets cytopathogenes du virus. SystAmes d'6preuve II est urgent, tant pour la mise au point du vaccin que pour les interventions therapeutiques, de dis- poser de systemes d'epreuve sur l'animal, utilisant de preference des animaux de laboratoire qu'on peut se procurer facilement. A l'heure actuelle, les systemes les plus appropries, bien qu'ils ne soient pas parfaits, utilisent des primates non humains. Virus T-lymphotropes des primates non humains Un retrovirus exogene T-lymphotrope des primates, etroitement apparente au LAV/HTLV-III, a e designe sous le nom de STLV-III. Le STLV- Illmac a ete isole chez des macaques rhesus immuno- deficients en captivite; tous les macaques seropositifs etaient malades. L'inoculation du STLV-IIImac a des macaques rhesus Ages de six mois s'est uniformement soldee par une seroconversion et une vir6mie, et un nombre important d'animaux ont developpe des anomalies immunologiques et sont morts A la suite d'infections opportunistes. Les animaux inocules ont souvent montre des signes anatomopathologiques et virologiques d'encephalopathie semblables aux observations faites sur les cas humains de SIDA. Ce STLV-III peut faire du macaque un modele animal utile pour l'essai des antiviraux; certaines etudes de ce type sont en cours. Les profils d'anticorps anti-STLV-III chez les primates infectes montrent que leur reponse immuni- taire est analogue A celle qu'on observe chez les personnes infectees par le LAV/HTLV-III. En conse- quence, il est possible qu'on puisse mieux connalitre le LAV/HTLV-III en essayant divers vaccins anti- STLV-III sur des modeles simiens. Recommandations 1) I1 convient de proceder A des etudes precliniques approfondies pour evaluer la toxicite potentielle d'un produit avant d'engager des etudes cliniques. Une fois l'innocuite et l'eventuel interet clinique du medi- cament assures, on engagera tres prudemment des essais sur l'homme afin d'en determiner de nouveau l'innocuite et de definir la posologie optimale. 2) Les etudes cliniques doivent suivre les principes approuves de l'evaluation des medicaments, A savoir porter sur un nombre suffisant de sujets pour en de- montrer l'efficacite, et se faire de preference con- formement au protocole d'etude en double aveugle contre placebo. On encouragera les etudes inter- nationales multicentres. 227 M2MORANDUM 3) On devra etablir une definition claire de l'effica- cite d'un medicament en vue des etudes cliniques sur les malades atteints de SIDA ou de para-SIDA et sur les sujets seropositifs asymptomatiques. 4) Le Programme OMS, par l'intermediaire des National Institutes of Health, Etats-Unis d'Ame- rique, devra dresser la liste de tous les schemas thera- peutiques essayes, en indiquant l'etat d'avancement de chaque etude. 5) On devra encourager les recherches visant A etablir une methode simplifi6e et fiable d'isolement et de titrage du LAV/HTLV-III. L'isolement du virus devra etre prevu A intervalles rapproches dans le courant des etudes cliniques. 6) On devra poursuivre les recherches en vue de mettre au point des modeles animaux convenables pour l'etude de l'infection A LAV/HTLV-III. * * L. K. Altman, New York, NY, Etats-Unis d'Ame- rique K. Bart, Agence pour le Developpement international, Washington, DC, Etats-Unis d'Amerique J. B. Brunet, Institut de Medecine et d'Epidemiolo- gie Tropicales, Hopital Claude Bernard, Paris, France S. H. Chan, Faculte de medecine, Universite de Sin- gapour, Republique de Singapour J. C. Chermann, Unite d'Oncologie virale, Institut Pasteur, Paris, France A. J. Clayton, Laboratory Centre for Disease Con- trol, Ottawa, Ontario, Canada J. W. Curran, Division of Viral Diseases, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique F. Deinhardt, Departement d'Hygiene et de Micro- biologie medicale, Institut Max von Pettenkofer, Munich, Republique federale d'Allemagne I. Domok, Institut national d'Hygiene, Budapest, Hongrie W. Dowdle, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique M. Essex, Cancer Biology, Harvard School of Public Health, Boston, MA, Etats-Unis d'Amerique G. J. Galasso, National Institutes of Health, Bethesda, MD, Etats-Unis d'Amerique B. GalvAo de Castro, Fundacao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Bresil A. J. Georges, Institut Pasteur, Bangui, Republique centrafricaine A. A. Glynn, Central Public Health Laboratory, Londres, Angleterre P. Goff, Medical Division, Department of State, Washington, DC, Etats-Unis d'Amerique K. 0. Habermehl, Institut de Virologie clinique et experimentale, Berlin (Ouest) Y. Hinuma, Institut de Recherche sur les Virus, Uni- versite de Kyoto, Japon L. 0. Kallings, Laboratoire national de Bacteriologie, Solna (Stockholm), Suede Ph. Kanki, Cancer Biology, Harvard School of Public Health, Boston, MA, Etats-Unis d'Ame- rique S. Lengel, Office of Public Affairs, Office of the Assistant Secretary for Health, Department of Health and Human Services, Washington, DC, Etats-Unis d'Amerique J. Mann, Projet SIDA pour le Zaire, Kinshasa, Zaire B. Maskill, National AIDS Reference Laboratory, Fairfield Hospital, Fairfield, Victoria, Australie J. B. McCormick, Division of Viral Diseases, Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Con- trol, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique H. M. Meyer Jr, Center for Drugs and Biologics, Rockville, MD, Etats-Unis d'Amerique R. Najera, Centro Nacional de Microbiologia, Viro- logia e Inmunologia Sanitarias, Majadahonda, Madrid, Espagne R. Netter, Laboratoire national de la Sante, Ministere des Affaires sociales et de la Solidarite nationale, Paris, France M. I. Parfanovich, Institut D. I. Ivanovsky de Viro- logie, Moscou, URSS P. Piot, Institut de Medecine tropicale "Prince Leo- pold", Anvers, Belgique G. Quinnan, Division of Virology, Center for Drugs and Biologics, Food and Drug Administration, Bethesda, MD, Etats-Unis d'Amerique G. C. Schild, National Institute for Biological Stan- dards and Control, Londres, Angleterre K. Western, National Institute of Allergy and Infec- tious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD, Etats-Unis d'Amerique A. J. Zuckerman, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Angleterre Secr6tariat de l'OMS G. M. Antal, Maladies sexuellement transmissibles, Division des Maladies transmissibles, OMS, Geneve, Suisse F. Assaad, Division des Maladies transmissibles, OMS, Geneve, Suisse B. Bytchenko, Maladies transmissibles, Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, Copenhague, Danemark B. Dando, Epidemiologiste, Harare, Zimbabwe K. Esteves, Maladies virales, Division des Maladies transmissibles, OMS, Geneve, Suisse 228 LE SIDA ET LES CENTRES COLLABORATEURS DE L'OMS 229 I. Geizer, Services de Laboratoire de Sante, Bureau regional de l'OMS pour le Pacifique occidental, Manille, Philippines L. Houang, Technologie de Laboratoire de Sante, Division de la Technologie diagnostique, thera- peutique et de Readaptation, OMS, Geneve, Suisse J. Lau Hansen, Legislation sanitaire, Programme d'Information sanitaire et biomedicale, OMS, Geneve, Suisse V. Oviatt, Mesures de S&urite en Microbiologie, Division des Maladies transmissibles, OMS, Geneve, Suisse N. Sartorius, Division de la Sante mentale, OMS, Geneve, Suisse N. K. Shah, Maladies transmissibles, Bureau regio- nal de I'OMS pour I'Asie du Sud-Est, New Delhi, Inde T. Umenai, Maladies transmissibles, Bureau regional de l'OMS pour le Pacifique occidental, Manille, Philippines H. C. A. van Vliet, Epidemiologiste, Bamako, Mali M. H. Wahdan, Lutte contre la Maladie, Bureau regional de l'OMS pour la Mediterranee orientale, Alexandrie, Egypte P. R. Yang, Lutte contre la Maladie, Bureau regional de l'OMS pour I'Afrique, Brazzaville, Congo Annexe I Mdthodes de disinfection pour eviter la transmission du LAV/HTLV-III Les desinfectants efficaces d'usage courant, men- tionnes dans le Manuel de SkuritW biologique en Laboratoire de l'OMS,e sont decrits ci-dessous. 1. Chlore-hypochlorite de sodium Comme desinfectant general, convenant a la plu- part des besoins du laboratoire, on utilisera une solution a 1 g/litre (1000 ppm) de chlore libre. Une solution plus concentree, a 10 g/litre (10 000 ppm) de chlore libre, est recommandee lorsque du sang a ete repandu ou qu'on a affaire a une matiere organique grossiere. Une solution de 5 g/litre (5000 ppm) de chlore libre est recommandee dans les laboratoires de diagnostic et de recherche travaillant sur des virus. Les solutions d'hypochlorite perdent progressive- ment de leur force et il faut donc souvent preparer des solutions fraiches. Comme la quantite de chlore libre des solutions meres varie avec le pays de fabrication, par exemple: "household bleach" aux Etats-Unis d'Amerique et au Canada (5,25% de chlore libre), eau de Javel en France (15% de chlore libre), "Chloros" au Royaume-Uni (10-150o de chlore libre), il faut faire attention lorsque l'on prepare la solution. ' Organisation mondiale de la Sante. Manuel de Seurite biolo- gique en Laboratoire, Geneve, 1984. 2. Formaldehyde Le "formol" est une solution aqueuse d'une con- centration qui correspond a environ 370 g de gaz/ litre (37070). Le formaldehyde est couramment utilise a une concentration en produit actif de 50 g/litre (5%). 3. Ethanol: 700 g/litre (70%) 4. Glutaraldehyde: 20 g/litre (2%o) L'ideal serait que tout le materiel et les instruments non jetables utilises par un malade ou sur lui, soient sterilises a la vapeur sous pression (autoclave), ou par des techniques de sterilisation gazeuse reconnues s'ils ne resistent pas a la chaleur. L'emploi d'oxyde d'ethylene pour la sterilisation gazeuse n'est pas reconnu partout. Il est donc necessaire de soumettre le materiel et les instruments qui ne resistent pas a la chaleur a une desinfection puissante. Cette technique suppose un nettoyage scrupuleux du materiel avant sa desinfection. Le desinfectant de choix est le glutaral- dehyde a 2%7o pendant 30 minutes. Le materiel doit ensuite etre rince a fond a l'eau sterile. On peut utiliser d'autres desinfectants mais ce ne sont pas les meilleurs en raison de diverses proprietes indesi- rables, comme le pouvoir corrosif. Si on les utilise, le rincage final a l'eau sterile est capital. MEMORANDUM Annexe II Principes gindraux de la prevention de la transmission du LAV/HTLV-III par exposition parentirale ou A Ia suite de dons d'organes, de sperme, ou d'autres tissus 1) Transfusions Les medecins doivent etre informes des indications medicales correctes de la transfusion sanguine, dont on decouragera l'emploi inconsidere, en particulier lorsqu'il s'agit de transfusions d'une seule unite de sang. D'une facon generale, tous les dons de sang destines a des transfusions devront faire l'objet d'un depistage des anticorps anti-LAV/HTLV-III. Que ce depistage soit possible ou non, les organismes de collecte de sang doivent elaborer une information sur le SIDA et la distribuer aux donneurs, en indiquant les raisons du rejet de certains sujets comme donneurs de sang destine aux transfusions. Il est fortement recommande d'utiliser du materiel sterile jetable pour recueillir le sang et pour faire les transfusions. Lorsque c'est impossible, il est obligatoire de steri- liser correctement ce materiel entre chaque utilisation. 2) Derives sanguins La presence d'anticorps anti-LAV/HTLV-III doit etre recherchee dans tout le plasma utilise pour la fabrication de fractions plasmatiques. Dans la mesure ou c est techniquement realisable, les me'thodes de fabrication des derives sanguins doivent pouvoir inactiver le LAV/HTLV-III. On obtient actuellement de bons resultats pour toutes les fractions plasmatiques, a l'exception de celles qui contiennent des elements figures comme les pla- quettes, les leucocytes, ou la puree globulaire. Tous les produits sanguins doivent avoir ete approuves dans le pays de fabrication pour l'usage auquel ils sont destines. 3) Innocuite des immunoglobulines humaines pour injection intramusculaire ou intraveineuse Immunoglobulines normales et sp&ifiques a usage intramusculaire. Les immunoglobulines normales et specifiques pour administration par voie intra- musculaire, preparees par fractionnement a l'ethanol et par le froid selon les methodes de Cohn-Oncky, sont sans danger et depourvues de tout risque de transmettre les infections v6hiculees par le sang, notamment le LAV/HTLV-1II. Cela a ete demontre par: a) les etudes epidemiologiques; b) le depistage du LAV/HTLV-III dans les lots d'immunoglobulines vendus dans le commerce; et c) en mesurant de facon experimentale la quantite de virus inactives a chaque etape du processus de fractionnement. Preparations d'immunoglobulines destinetes a une injection intraveineuse. Les m6thodes de fabrication des immunoglobulines pour administration par voie intramusculaire impliquent en general des cristalli- sations fractionnees a l'ethanol et par le froid (methodes de Cohn-Oncky). Toutefois, ces procedes ne sont pas utilises dans la fabrication de toutes les immunoglobulines destinees a la voie intraveineuse. Tout porte a croire que les diverses methodes de cristallisation fractionnee a l'&ethanol et par le froid donnent des preparations d'immunoglobulines sans danger quant a la transmission eventuelle du LAV/HTLV-III. II faut encourager la validation de chacun des procedes de fabrication. Toutes les donnees dont on dispose en matiere d'innocuite des immunoglobulines et des autres produits sanguins seront examinees lors d'une reunion sur l'innocuite du sang et des derives sanguins en ce qui concerne le SIDA, qui se tiendra en avril 1986. 4) Donneurs d'organes, de sperme, ou d'autres tissus Dans la mesure du possible, il faudra soumettre au depistage du LAV/HTLV-III le serum des donneurs de sperme, d'organes ou de tissus utilises pour des transplantations. 5) Toxicomanes utilisant la voie parent6rale II convient de decourager avec force l'abus des drogues et de prevenir tous les toxicomanes des risques qu'ils courent de contracter une infection A LAV/HTLV-III en se servant a plusieurs de la meme aiguille ou en utilisant des aiguilles ou du materiel non steriles. 6) Administration de me'dicaments par voie paren- tdrale Les medicaments injectables ne doivent etre utilises que dans les cas oii ils constituent reellement le traite- ment le plus efficace. Il faut s'assurer que l'aiguille, la seringue et le medicament lui-meme sont steriles. Des methodes steriles appropriees doivent etre utilisees lors de l'emploi de flacons multidoses. II faut soit un materiel A usage unique jetable, soit un materiel sterilise. 7) Injections par injecteur sans aiguille Le groupe a reaffirme sa proposition faite lors de la precedente reunion OMS des centres collaborateurs 230 LE SIDA ET LES CENTRES COLLABORATEURS DE L'OMS 231 pour le SIDA/ 'a savoir que d'apres les quelques &tudes experimentales et la grande experience que l'on a de l'utilisation des injecteurs sans aiguille pour la vaccination de masse de millions de personnes depuis plus de 20 ans, il apparaIft que les maladies parasitaires, mycosiques, bacteriennes et virales, y compris l'hepatite B et l'hepatite ni A ni B, ne sont pas transmises de cette maniere. Par consequent, les participants ont convenu qu'il n'y avait aucune raison demontree de penser qu'il existe un risque d'h6mo-transmission avec ces instruments. Toute- f Voir note a. fois, quelques etudes de laboratoire sont actuellement en cours afin d'evaluer les risques de transmission presentes par differents types d'injecteurs sans aiguille. I1 convient que I'OMS soutienne des recherches plus approfondies dans ce domaine. 8) Autres pratiques Tout le materiel destine a percer la peau et utilise pour des raisons medicales, esthetiques ou rituelles doit etre nettoye et correctement sterilise entre chaque utilisation. Annexe III Definition du cas clinique de SIDA proposdeg Adultes Le SIDA de l'adulte est defini par 1'existence d'au moins 2 signes principaux associes a au moins 1 signe secondaire, en l'absence de causes connues d'im- munodepression telles que cancer ou malnutrition severe ou de toute autre etiologie reconnue. 1. Signes principaux a) perte de poids > a 10%; b) diarrhee chronique persistant plus d'un mois; c) fievre persistant au-del& d'un mois (intermit- tente ou constante). 2. Signes secondaires a) toux persistant au-dela d'un mois; b) dermatite prurigineuse generalisee; c) zona recidivant; d) candidose oropharyngee; e) infection progressive chronique et generalisee a virus herpetique alpha; f) lymphadenopathie gen6ralis6e. La presence d'un sarcome de Kaposi generalise ou d'une meningite A cryptocoques est suffisante pour poser un diagnostic de SIDA. 8 Adapt6 a partir de la definition propos&e lors de I'Atelier OMS sur le SIDA, Bangui, R6publique centrafricaine, octobre 1985. Enfants II y a suspicion de SIDA chez tout nourrisson ou enfant plus age presentant au moins 2 des signes prin- cipaux et au moins 2 des signes secondaires ci-apres, en l'absence de cancer, de malnutrition severe ou d'une autre cause reconnue d'immunodepression. 1. Signes principaux a) perte de poids ou ralentissement anormal de la croissance; b) diarrhee chronique persistant au-dela d'un mois; c) fievre persistant au-deli d'un mois; 2. Signes secondaires a) lymphadenopathie generalisee; b) candidose oropharyngee; c) infections banales a repetition (otite, pharyn- gite, etc.); d) toux persistante; e) dermatite generalisee; f) infection par le LAV/HTLV-III confirmee chez la mere.