Morbidite ´ maternelle grave par causes obste ´ tricales directes en Afrique de l’Ouest : incidence et le ´ talite ´ A. Prual,1 M.-H. Bouvier-Colle,2 L. de Bernis,3 G. Bre ´ art4 et le groupe MOMA5 Les donne ´ es sur la morbidite ´ maternelle permettent d’e ´ valuer le nombre des femmes susceptibles de re ´ clamer des soins obste ´ tricaux essentiels, et d’organiser, de surveiller et d’e ´ valuer les programmes de maternite ´ sans risque. Le pre ´ sent article propose des de ´ finitions ope ´ rationnelles de la morbidite ´ maternelle grave et fournit des donne ´ es sur la fre ´ quence de cette morbidite ´ telle qu’elle ressort d’une enque ˆ te en population portant sur une cohorte de 20 326 femmes enceintes dans six pays d’Afrique occidentale. La me ˆ me me ´ thodologie et les me ˆ mes questionnaires ont e ´ te ´ utilise ´ s dans toutes les zones. Chaque femme enceinte a e ´ te ´ en contact a ` quatre reprises avec l’e ´ quipe ´ norrhe ´ e, pendant d’enque ˆ te : au moment de son enro ˆ lement dans l’e ´ tude, entre la 32e et la 36e semaines d’ame l’accouchement et 60 jours apre ` s l’accouchement. Des causes obste ´ tricales directes de morbidite ´ grave ont e ´ te ´ observe ´ es chez 1215 femmes (6,17 cas pour 100 naissances vivantes). Ce rapport varie sensiblement selon les zones, de 3,01 % a ` Bamako a ` 9,05 % a ` Saint-Louis. Les principales causes obste ´ tricales directes de morbidite ´ maternelle grave sont les suivantes : he ´ morragie (3,05 pour 100 naissances vivantes) ; dystocie (2,05 %), dont 23 cas de rupture ute ´ rine (0,12 %) ; hypertension gravidique (0,64 %), dont 38 cas d’e ´ clampsie (0,19 %) et infection (0,09 %). Les autres causes obste ´ tricales directes repre ´ sentent 12,2 % des cas. Les taux de le ´ talite ´ sont tre `s e ´ leve ´ s pour l’infection (33,3 %), la rupture ute ´ rine (30,4 %) et l’e ´ clampsie (18,4 %) ; la le ´ talite ´ lie ´e a ` l’he ´ morragie oscille entre 1,9 % (he ´ morragie de l’ante-partum et du per-partum) et 3,7 % (de ´ collement pre ´ mature ´ du placenta). C’est ainsi que 3 a ` 9 % des femmes enceintes, au moins, requie ` rent des soins obste ´ tricaux essentiels. Les taux de le ´ talite ´ e ´ leve ´ s, enregistre ´ s pour plusieurs complications, refle ` tent la mauvaise qualite ´ des soins obste ´ tricaux. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (5) : 593-602.
Introduction L’initiative pour la maternite ´ sans risque, lance ´ e en 1987, avait pour objectif de re ´ duire de moitie ´ la mortalite ´ maternelle avant l’an 2000 (1, 2). Une de ´ cennie plus tard, les estimations de la mortalite ´ maternelle en Afrique subsaharienne ne faisaient ˆtre aucune ame apparaı ´ lioration alors qu’un groupe d’experts avait estime ´ en 1985 que 88-98 % des de ´ ce `s ˆ tre e ˆ me dans les maternels pouvaient e ´ vite ´ s, me conditions qui caracte ´ risaient alors la plupart des pays en de ´ veloppement (3, 4). En Afrique de l’Ouest, certaines donne ´ es estimaient a ` 1020 pour 100 000 naissances vivantes le nombre des de ´ ce ` s maternels, soit 38 fois plus que 1
Conseiller, Direction de la Planification, de la Coope ´ ration et de la Statistique, Ministe ` re de la Sante ´ et des Affaires Sociales (Mauritanie).
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Directeur de Recherches, Institut National de la Sante ´ et de la Recherche Me ´ dicale (INSERM), Unite ´ 149, Recherches e ´ pide ´ miologiques en sante ´ pe ´ rinatale et sante ´ des femmes, 123, bd de Port-Royal, 75014 Paris (France) (me ´ l. : bouvier-colle @cochin.inserm.fr). (Correspondance) Ancien Conseiller, Direction de la Sante ´ maternelle et infantile, Ministe ` re de la Sante ´ et des Affaires sociales, Dakar (Se ´ ne ´ gal). Professeur des Universite ´ s-Praticien Hospitalier, Universite ´ Paris VI et Directeur de l’Unite ´ 149, Institut National de la Sante ´ et de la Recherche Me ´ dicale (INSERM), Paris (France). Voir p. 136, Remerciements. Re ´ f. : 99-0351
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dans des re ´ gions plus de ´ veloppe ´ es (3). Bien que leur utilite ´ soit de plus en plus reconnue, les donne ´ es concernant l’incidence et les caracte ´ ristiques de la morbidite ´ a ` l’origine de ces taux e ´ leve ´ s sont ˆ mement rares ( 5-9). Les donne extre ´ es sur la morbidite ´ sont d’une importance capitale pour les de ´ cideurs et les planificateurs sanitaires, qui doivent savoir combien de femmes requie ` rent des soins obste ´ tricaux essentiels. De plus, en raison de la complexite ´ des mesures a ` effectuer, les taux de mortalite ´ maternelle ne permettent gue ` re d’e ´ valuer la re ´ ussite des programmes (10, 11). Les donne ´ es sur la ˆ tre de meilmorbidite ´ maternelle sont suppose ´ es e leurs indicateurs pour la conception, la surveillance, le suivi et l’e ´ valuation des programmes de maternite ´ sans risque. Elles proviennent le plus souvent d’e ´ tudes hospitalie ` res et sont, non pas prospectives mais re ´ trospectives (5, 12). Il y a peu encore, les estimations des sche ´ mas de morbidite ´ maternelle e ´ taient fonde ´ es sur une petite e ´ tude en population re ´ alise ´ e dans une communaute ´ rurale en Inde (13). Ces dernie ` res anne ´ es, plusieurs e ´ tudes ont e ´ te ´ conc ¸ ues pour e ´ valuer la fiabilite ´ des donne ´ es relatives a ` la morbidite ´ maternelle obtenues au moyen d’entretiens avec les femmes et les sages-femmes ˆt maintenant dans la communaute ´ (14-17). Il apparaı que les re ´ sultats obtenus a ` partir des donne ´ es issues d’entretiens ne sont pas suffisamment valables #
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Organisation mondiale de la Sante ´ , 2000
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The ` me spe ´ cial – Sante ´ ge ´ ne ´ sique cliniquement ni suffisamment fiables pour permettre de mesurer l’incidence des principales causes de morbidite ´ obste ´ tricale (18). Nous avons effectue ´ une e ´ tude prospective et multicentrique, en population, pour mesurer l’incidence de la morbidite ´ maternelle, la fre ´ quence des facteurs de risque, couramment de ´ piste ´ s pendant la consultation pre ´ natale, dans la population, et leur valeur pre ´ dictive, en Afrique occidentale (19). Le pre ´ sent article propose des de ´ finitions ope ´ rationnelles de la morbidite ´ maternelle grave et fournit des donne ´ es sur l’incidence et la le ´ talite ´ des principales causes obste ´ tricales directes de cette morbidite ´. biais des autorite ´ s administratives et traditionnelles et des associations fe ´ minines locales. Les e ´ quipes ˆ te recensaient les femmes enceintes et, une d’enque fois leur consentement obtenu, les incluaient dans l’e ´ tude ; les femmes e ´ taient ensuite suivies depuis le ˆ lement jusqu’a moment de leur enro ` la fin du deuxie ` me mois apre ` s l’accouchement. Les e ´ quipes se sont rendues a ` intervalles re ´ guliers chez toutes les ˆ ge de procre femmes en a ´ er afin de recenser les nouvelles grossesses. Chaque femme enceinte avait ˆ te. au moins quatre contacts avec l’e ´ quipe d’enque . ˆ lement, a Le premier contact, lors de l’enro consiste ´ en un entretien axe ´ sur les caracte ´ ristiques socio-de ´ mographiques, les ante ´ ce ´ dents obste ´ tricaux, les moyens contraceptifs utilise ´ s pre ´ ce ´ demment et le recours pre ´ vu aux services de sante ´ pendant la grossesse actuelle. . Le deuxie ` me contact, entre la 32e et la 36e semaines d’ame ´ norrhe ´ e, a consiste ´ en un examen physique – mesure de la hauteur ute ´ rine, de la ˆ le pression arte ´ rielle et de la prote ´ inurie, et contro du rythme cardiaque fœtal – effectue ´a ` domicile. Des questions concernant la grossesse ont aussi e ´ te ´ pose ´ es. . Le troisie ` me contact e ´ tait situe ´a ` l’accouchement. Les questionnaires e ´ taient remplis quotidiennement par les sages-femmes des services de maternite ´ et ve ´ rifie ´ s par les coordonnateurs locaux. En cas d’accouchement a ` domicile, un ˆ te interrogeait la membre de l’e ´ quipe d’enque femme sur place, ainsi que les membres de sa famille et, le cas e ´ che ´ ant, l’accoucheuse, ge ´ ne ´ ralement dans les quelques jours suivant la naissance. Les biais de me ´ morisation ont ainsi e ´ te ´ limite ´ s et, la moitie ´ des accouchements a ` domicile (18,5 %) ayant eu lieu en pre ´ sence d’une accoucheuse, des informations me ´ dicales plus pre ´ cises ˆ tre recueillies dans ces cas. Tous les ont pu e questionnaires ont e ´ te ´ syste ´ matiquement revus, chaque semaine, par des me ´ decins. Lorsque les informations recueillies e ´ taient insuffisantes, une visite supple ´ mentaire e ´ tait effectue ´ e. . Le quatrie ` me contact e ´ tait une visite a ` domicile effectue ´ e, en moyenne, 60 jours apre ` s l’accouchement. Un examen ge ´ ne ´ ral e ´ tait re ´ alise ´ , ainsi qu’un examen gyne ´ cologique lorsqu’un proble ` me e ´ tait signale ´ . Les questionnaires des femmes pre ´ sentant des complications furent soigneusement ve ´ rifie ´ s par l’e ´ quipe de coordination locale, qui incluait un obste ´ tricien expe ´ rimente ´ . En cas de besoin, les informations comple ´ mentaires e ´ taient recherche ´ es aupre ` s des centres de sante ´ , et des femmes concerne ´ es ou de leur famille. Les femmes e ´ taient informe ´ es que les entretiens ˆ te et qu’ils ne e ´ taient faits pour les besoins de l’enque remplac ¸ aient pas la surveillance ordinaire. Elles e ´ taient vivement encourage ´ es a ` se pre ´ senter a ` la consultation pre ´ natale et postnatale de leur centre de sante ´ , inde ´ pendamment de leur participation a ` l’e ´ tude. Toutes les femmes atteintes de troubles le ´ gers furent encourage ´ es a ` consulter un me ´ decin. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Mate ´ riel et me ´ thodes Population e ´ tudie ´e L’e ´ tude a inclus toutes les femmes enceintes re ´ sidant en permanence dans les zones ge ´ ographiques de ´ finies, pendant la pe ´ riode de l’e ´ tude (de ´ cembre 1994-juin 1996). Les zones d’e ´ tude e ´ taient situe ´ es a ` Ouagadougou (Burkina Faso) ; Abidjan ˆ te d’Ivoire) ; Bamako (Mali) ; Nouakchott (Mau(Co ritanie) ; Niamey (Niger) ; et, au Se ´ ne ´ gal, dans deux petites villes (Fatick et Kafrine, Re ´ gion de Kaolack) et une grande ville (Saint-Louis). Dans chaque ville, plusieurs quartiers, aussi repre ´ sentatifs que possible de la diversite ´ socio-e ´ conomique et de ´ mographique de la zone concerne ´ e, ont e ´ te ´ choisis. Les femmes de chaque quartier avaient aise ´ ment acce `s a ` un service de maternite ´ employant des sages-femmes. A l’exception de Fatick et Kafrine, des soins obste ´ tricaux essentiels e ´ taient disponibles a ` proximite ´ dans un ˆ pital de re ho ´ fe ´ rence. Rares e ´ taient cependant les ˆ pitaux en mesure de pratiquer des transfusions ho sanguines en raison de la pe ´ nurie de sang et de la me ´ diocre performance des banques de sang. Dans les ˆ pitaux de re ho ´ fe ´ rence de Bamako, Nouakchott et Ouagadougou, les me ´ dicaments, les anesthe ´ siques, les solutions antiseptiques et les fournitures renouvelables, telles que gants de chirurgie et fil de suture, n’e ´ taient pas disponibles. Les familles devaient les ˆ me dans les cas d’urgence. acheter a ` la pharmacie, me En l’absence dans certains quartiers de moyens de ˆ pitaux de re transport, l’acce ` s aux ho ´ fe ´ rence e ´ tait difficile la nuit. Sur les 21 557 femmes enceintes recense ´ es ˆ le dans les zones de l’e ´ tude, 20 326 ont e ´ te ´ enro ´ es (94,3 %). Les 1231 femmes restantes (5,7 %) n’ont ˆ tre suivies jusqu’a pu e ` la fin de l’e ´ tude parce qu’elles avaient quitte ´ ces zones. Peu de femmes ont refuse ´ de participer. Me ´ thodologie de l’enque ˆ te ˆ me me ˆ mes questionnaires La me ´ thodologie et les me ont e ´ te ´ utilise ´ s dans toutes les zones. Une e ´ quipe ˆ te, compose d’enque ´ e d’assistantes sociales, de sagesfemmes et d’assistantes sages-femmes ou d’infirmie ` res, a recense ´ de porte en porte toutes les femmes enceintes vivant dans chaque zone. Une sensibilisation pre ´ liminaire des populations avait e ´ te ´ faite par le 130
Morbidite ´ maternelle grave par causes obste ´ tricales directes en Afrique de l’Ouest Les femmes pre ´ sentant des proble ` mes graves furent ˆ te, conduites, par un membre de l’e ´ quipe d’enque aupre ` s d’un obste ´ tricien. suivant la fin de la grossesse. Nous indiquons e ´ galement les taux de le ´ talite ´ des complications graves, calcule ´ s en divisant le nombre des de ´ ce ` s par le nombre correspondant de complications obste ´ tricales directes graves. L’intervalle de confiance a ` 95 % des taux a e ´ te ´ calcule ´ au moyen de la loi de Poisson, laquelle donne la meilleure approximation de la distribution binomiale de la morbidite ´ maternelle (22). Les proportions ont ´ re ´ e ´ te ´ compare ´ es au moyen du w2. Le test est conside comme significatif lorsque p est infe ´ rieur a ` 5 %.
De ´ finitions de la morbidite ´ maternelle grave par causes obste ´ tricales directes Les complications obste ´ tricales directes comprennent principalement l’he ´ morragie, la dystocie, l’hypertension, l’infection et l’avortement (12). Ce dernier n’a pas e ´ te ´ inclus dans l’e ´ tude car les femmes en Afrique occidentale ne de ´ clarent ge ´ ne ´ ralement pas leur grossesse avant le deuxie ` me trimestre. Le groupe des he ´ morragies se ´ ve ` res comporte l’he ´ morragie de l’anteˆnant partum, du per-partum et du post-partum entraı une transfusion sanguine ou une hospitalisation de plus de quatre jours (pour un accouchement normal, le ˆ pital ne dure jamais plus de trois jours) ou se ´ jour a ` l’ho une hyste ´ rectomie, une ce ´ sarienne ou le de ´ ce `s maternel, ainsi que le de ´ collement pre ´ mature ´ du placenta, contrairement a ` la rupture ute ´ rine (dystocie se ´ ve ` re). Les troubles graves associe ´s a ` l’hypertension gravidique incluent l’e ´ clampsie, la pre ´ -e ´ clampsie se ´ ve ` re (diagnostics cliniques) et l’hypertension (tenˆnant une hospision diastolique 5 90 mmHg) entraı talisation ou le de ´ ce ` s. L’infection inclut la septice ´ mie, la pe ´ ritonite, l’e ´ coulement vaginal nause ´ abond enˆnant l’hospitalisation pour la se traı ´ curite ´ de la me ` re, ou l’hyste ´ rectomie ou la mort. La dystocie grave inclut le travail dystocique ou prolonge ´ , ne ´ cessitant une manœuvre instrumentale, ou une ce ´ sarienne, la rupture ute ´ rine et les autres complications du travail prolonge ´ telles que les de ´ chirures du pe ´ rine ´ e, les fistules pelviennes, ou le de ´ ce ` s. Les ce ´ sariennes pratique ´ es pour d’autres raisons comme la de ´ tresse fœtale ou une cicatrice ute ´ rine ont e ´ galement e ´ te ´ incluses ici, cette intervention e ´ tant conside ´ re ´ e comme pre ´ sentant des risques importants pour les me ` res en Afrique occidentale. Les autres complications ne ´ cessitant une ce ´ sarienne, une hyste ´ rectomie et/ou une transfusion sanguine ont e ´ te ´ classe ´ es comme autres causes obste ´ tricales directes. Mortalite ´ maternelle Nous avons recueilli des informations sur tous les de ´ ce ` s de femmes incluses dans l’e ´ tude et suivies 60 jours apre ` s l’accouchement. En cas de de ´ ce `s ˆ te a rempli maternel, un me ´ decin de l’e ´ quipe d’enque un questionnaire spe ´ cial (20) apre ` s avoir interroge ´ la famille et le personnel soignant. Tous les de ´ ce ` s ont e ´ te ´ analyse ´ s et classe ´ s conforme ´ ment a ` la de ´ finition de la mortalite ´ maternelle (21) ; toutes les causes accidentelles et les de ´ ce ` s maternels survenus plus de 42 jours apre ` s l’accouchement ont e ´ te ´ exclus du calcul des taux. Analyse statistique Nous avons calcule ´ le taux de morbidite ´ maternelle en prenant comme de ´ nominateur les naissances vivantes, et comme nume ´ rateur le nombre des maladies attribuables a ` des causes obste ´ tricales directes pendant la grossesse ou dans les 42 jours Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Re ´ sultats Donne ´ es socio-de ´ mographiques ˆ ge gestationnel moyen a L’a ` l’inclusion e ´ tait 27,1+7,8 semaines d’ame ´ norrhe ´ e, la dure ´ e moˆ ge moyen yenne du suivi 22,2+8,5 semaines, et l’a des femmes participant a ` l’e ´ tude 25,7+6,4 ans. Une proportion significative de l’ensemble de la populaˆ ge habition (29,7 %) appartenait aux classes d’a tuellement expose ´ es au risque de complications obste ´ tricales (moins de 20 ans ; 35 ans et plus) ; 6,7 % des femmes e ´ taient ce ´ libataires et 46,8 % ne savaient ni lire ni e ´ crire. Vingt pour cent environ ont de ´ clare ´ ne pas de ´ sirer leur grossesse actuelle. Sans compter la grossesse en cours, la parite ´ moyenne e ´ tait 2,7 et les nullipares et les grandes multipares (parite ´ de 5 ou plus) repre ´ sentaient 40 % de la population. Deux pour cent des femmes avaient des ante ´ ce ´ dents de ce ´ sarienne et 8,7 % des ante ´ ce ´ dents de mortinaissance. Utilisation des services de sante ´ A la 36e semaine d’ame ´ norrhe ´ e, les femmes s’e ´ taient pre ´ sente ´ es a ` 2,2 consultations pre ´ natales en moyenne ; 7 % n’avaient pas rec ¸ u de soins pre ´ natals ; 81 % avaient accouche ´ dans des services de sante ´ mais pas toujours avec l’aide de personnel qualifie ´ ; 25 % de ces femmes ont be ´ ne ´ ficie ´ de l’aide d’accoucheuses traditionnelles qualifie ´ es ou non ou de membres de la famille (Tableau 1). Parmi les femmes qui ont accouche ´ a ` domicile (18,5 %), moins de 5 % ont be ´ ne ´ ficie ´ de l’aide de personnel qualifie ´ (sages-femmes ou me ´ decins). Au total, 62 % des femmes ont be ´ ne ´ ficie ´ d’une assistance me ´ dicale qualifie ´ e pendant l’accouchement. Trois cent vingt-neuf ce ´ sariennes ont e ´ te ´ pratique ´ es, soit 1,67 % des parturientes. Tableau 1. Accoucheur et lieu de l’accouchement Accoucheur Lieu de l’accouchement (%) Domicile Me ´ decins Sages-femmes Accoucheuses traditionnelles qualifie ´ es Accoucheuses traditionnelles non qualifie ´ es Autres Total 1,4 3,1 24,4 13,2 57,8 Service de sante ´ 2,8 72,2 20,9 0,6 3,6 16 099 (81,5 %)
3666 (18,5 %)
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The ` me spe ´ cial – Sante ´ ge ´ ne ´ sique
Morbidite ´ maternelle grave La morbidite ´ maternelle grave par causes obste ´ tricales directes a e ´ te ´ diagnostique ´ e chez 1215 femmes, ce qui donne une fre ´ quence de 6,17 pour 100 naissances vivantes (Tableau 2). Le taux est nettement plus faible a ` Bamako (3,01 %) que dans toutes les autres zones de l’e ´ tude. Le taux a ` Saint-Louis est sensiblement plus e ´ leve ´ que dans les autres zones, a ` l’exception de Nouakchott. Les taux a ` Niamey, Ouagadougou et Kaolack sont comparables, sensiblement infe ´ rieurs a ` ceux de Nouakchott (7,71 %) et de Saint-Louis (9,05 %). Ces e ´ carts subsistent apre ` s ajustement sur des variables socio-e ´ conomiques (e ´ tat civil, niveau d’instruction des femmes, activite ´ s re ´ mune ´ ratrices, sources de revenu, taux de grossesses non de ´ sire ´ es), la fre ´ quence variant sensiblement selon les sites (19). Le Tableau 3 donne les taux d’incidence et de le ´ talite ´ des causes obste ´ tricales directes globalement pour l’ensemble des sites. L’he ´ morragie se ´ ve ` re, avec 601 cas (46,0 %), est la cause directe la plus fre ´ quente de morbidite ´ obste ´ tricale grave. Son taux d’incidence est de 2,96 pour 100 femmes enceintes. Plus de la moitie ´ des cas (342) sont survenus dans le postpartum. Les autres cas sont dus a ` l’he ´ matome re ´ troplacentaire (de ´ collement pre ´ mature ´ du placenta) (54 cas) et aux he ´ morragies ante-partum et perpartum (205 cas), y compris 12 cas de placenta praevia. Enfin, 193 cas d’he ´ morragie du per-partum, correspondant aux crite ` res de gravite ´ de ´ finis auparavant, ont e ´ te ´ enregistre ´ s, bien que la cause n’ait pas e ´ te ´ diagnostique ´ e pre ´ cise ´ ment. La deuxie ` me cause la plus fre ´ quente est la dystocie se ´ ve ` re (404 cas, soit 30,9 % de l’ensemble de la morbidite ´ ). Elle e ´ tait principalement associe ´e a ` une disproportion fœto-pelvienne (100 cas), une pre ´ sentation anormale du fœtus (53 cas) et un travail prolonge ´ re ´ pondant aux crite ` res de ´ finis de gravite ´. Vingt-trois ruptures ute ´ rines ont e ´ te ´ observe ´ es dans ce groupe. Cent vingt-cinq femmes ont pre ´ sente ´ des complications se ´ ve ` res de l’hypertension, 38 d’entre elles ayant fait une e ´ clampsie. L’incidence de l’infection s’ave ` re tre ` s faible, 18 cas seulement ayant e ´ te ´ observe ´ s, dont 5 a ` la suite d’une ce ´ sarienne. Tableau 2. Taux de morbidite ´ maternelle grave pour 100 naissances vivantes selon les zones de l’e ´ tude (causes obste ´ tricales directes) Zone Cas Naissances vivantes 3351 3355 3089 3218 3050 2088 1543 19 694 Taux de morbidite ´ maternelle pour 100 naissances vivantesa 7,28 (6,4-8,2) 3,01 (2,4-3,6) 5,44 (4,6-6,2) 7,71 (6,7-8,7) 5,87 (5,0-6,7) 9,05 (7,8-10,3) 5,57 (4,4-6,7) 6,17 (5,8-6,5)
Les autres causes obste ´ tricales directes incluent les ce ´ sariennes pratique ´ es en raison d’un ute ´ rus cicatriciel, d’une de ´ tresse fœtale ou d’une rupture pre ´ mature ´ e des membranes. Certaines femmes ont pre ´ sente ´ une pathologie associe ´e a ` l’he ´ morragie antepartum qui e ´ tait dans 48 cas une he ´ morragie du postpartum, dans 21 cas une dystocie et dans 4 cas des complications se ´ ve ` res de l’hypertension. Les taux de le ´ talite ´ sont sensiblement diffe ´ rents selon les complications (Tableau 3) : 33,3 % pour l’infection, 30,4 % pour la rupture ute ´ rine, 18 % pour l’e ´ clampsie et 2,8 % seulement pour l’he ´ morragie se ´ ve ` re. Pour la morbidite ´ grave en ge ´ ne ´ ral on compte un de ´ ce ` s pour 32 cas (41/1307).
Discussion La morbidite ´ obste ´ tricale a e ´ te ´ de ´ finie comme toute pathologie, chez une femme enceinte (quelles que soient la localisation et la dure ´ e de la grossesse) ou accouche ´ e depuis moins de 42 jours, due a ` une cause lie ´e a ` la grossesse ou aggrave ´ e par elle ou sa prise en charge, mais sans lien avec une cause accidentelle ou fortuite (12). De nombreux proble ` mes de classification subsistent cependant, spe ´ cialement dans les pays en de ´ veloppement ou ` les examens permettant de poser un diagnostic pre ´ cis font souvent de ´ faut. Ces proble ` mes et la faiblesse du cadre conceptuel qui sous-tend l’e ´ tude de la sante ´ maternelle peuvent expliquer que si peu d’e ´ tudes aient e ´ te ´ faites sur la morbidite ´ obste ´ tricale (23). Nous nous sommes concentre ´ s sur les causes obste ´ tricales directes de la morbidite ´ maternelle grave parce que 80 % des de ´ ce `s maternels qui surviennent dans les pays en de ´ veloppement leur sont imputables et qu’il existe des mesures approprie ´ es et d’un bon rapport cou ˆ t/ efficacite ´ pour y reme ´ dier (24, 25). En outre, rares sont les e ´ tudes e ´ pide ´ miologiques qui leur sont consacre ´ es, contrairement aux causes indirectes telles que l’ane ´ mie, le paludisme ou l’he ´ patite. La fre ´ quence de la morbidite ´ par cause obste ´tricale directe est surtout difficile a ` mesurer parce que sa de ´ finition est lie ´ e au syste ` me de soins : il est dit que la morbidite ´ obste ´ tricale directe peut re ´ sulter de complications obste ´ tricales aux diffe ´ rents stades de la grossesse (grossesse, travail et post-partum), d’interventions, d’omissions, de traitements inadapte ´ s, ou ˆnement d’e d’un enchaı ´ ve ´ nements re ´ sultant de l’un ou l’autre des e ´ le ´ ments ci-dessus (12). Les crite ` res que nous avons utilise ´ s pour nous assurer que les complications obste ´ tricales e ´ taient re ´ ellement graves e ´ taient se ´ lectifs, avaient e ´ te ´ choisis de fac ¸ on a ` e ´ carter toute approximation et de ´ pendaient davantage des services de sante ´ que cela n’eut e ´ te ´ le cas autrement. D’ou ´ que la ` la possibilite fre ´ quence des complications soit sous-estime ´ e. Notre de ´ finition est proche du concept de « l’e ´ chapper belle » (affection menac ¸ ant le pronostic vital) utilise ´ re ´ cemment au Be ´ nin (16). Malgre ´ ses limites, notre e ´ tude nous a permis de recenser les cas de morbidite ´ maternelle grave dus a ` des causes obste ´Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Abidjan (Co ˆ te d’Ivoire) Bamako (Mali) Niamey (Niger) Nouakchott (Mauritanie) Ouagadougou (Burkina Faso) Saint-Louis (Se ´ ne ´ gal) Kaolack (Se ´ ne ´ gal) Total a
244 101 168 248 179 189 86 1215
Les valeurs entre parenthe ` ses sont les intervalles de confiance a ` 95 %.
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Morbidite ´ maternelle grave par causes obste ´ tricales directes en Afrique de l’Ouest Tableau 3. Causes obste ´ tricales directes de morbidite ´ maternelle grave : taux d’incidence et de le ´ talite ´ selon les complications Complication Nombre de cas (n) 601 205 54 342 404 23 125 38 18 1,4 12,1 30,9 Pourcentage Taux de morbidite ´ du total maternelle pour 100 naissances vivantesa 46,0 3,05 (2,81-3,30) 1,04 (0,90-1,19) 0,27 (0,21-0,36) 1,74 (1,56-1,93) 2,05 (1,86-2,26) 0,12 (0,07-0,17) 0,64 (0,53-0,76) 0,19 (0,14-0,26) 0,09 (0,05-0,14) 0,80 (0,69-0,94) 0,28 (0,21-0,36) 0,20 (0,14-0,27) 0,07 (0,04-0,12) V V V V V V
Nombre de de ´ ce `s 17 4 2 11 7 7 7 7 6 4
Taux de le ´ talite ´ (%) 2,8 1,9 3,7 3,2 1,7 30,4 5,6 18,4 33,3 2,5
He ´ morragie ante- et/ou per-partum de ´ collement pre ´ mature ´ du placenta (he ´ matome re ´ tro-placentaire) post-partum Dystocie rupture de l’ute ´ rus Complications se ´ ve ` res de l’hypertension e ´ clampsie Infections se ´ ve ` res
9,6
Autres causes obste ´ tricales directes 159 109 ce ´ sariennes pour : ute ´ rus cicatriciel 55 de ´ tresse fœtale 40 rupture pre ´ mature ´ e des membranes 14 thrombo-embolie 4 syndrome d’e ´ crasement 5 de ´ chirure du pe ´ rine ´e 4 troubles psychiatriques de l’e ´ tat puerpe ´ ral 4 fistules ve ´ sico-vaginales 2 diversb 31 Nombre total de cas Nombre total de femmes a b
2
50
1307 1215
100 –
6,64 (6,3-7,0) 6,17 (5,8-6,5)
– 41
– 3,40
Les valeurs entre parenthe ` ses sont les intervalles de confiance a ` 95 %. V Calculs non effectue ´ s, les valeurs e ´ tant trop faibles. Diagnostic mal de ´ fini mais satisfaisant aux crite ` res de gravite ´.
tricales directes dans une cohorte importante de femmes, et de recueillir ainsi des informations sur ces ˆ me lorsque l’accouchement a eu lieu a cas, me ` domicile. Cette de ´ marche diffe ` re sensiblement de la plupart des autres e ´ tudes mene ´ es en population sur la morbidite ´ maternelle. Certaines avaient pour objet de valider les donne ´ es re ´ sultant des entretiens, et non de mesurer l’incidence des complications obste ´ tricales. La plupart du temps, ces e ´ tudes sont re ´ trospectives et/ou fonde ´ es sur les entretiens avec les femmes, d’ou ´ morisation et surtout l’incertitude ` un biais de me du diagnostic (14-18). Parmi les rares e ´ tudes conc ¸ ues pour mesurer l’incidence de la morbidite ´ obste ´ tricale en population, deux e ´ taient re ´ trospectives et fonde ´ es sur les entretiens avec les femmes, et deux e ´ taient prospectives, dont une couvrant une population tre `s restreinte (13, 26-28). ˆ ce a Notre e ´ tude, gra ` la surveillance re ´ gulie ` re des services d’obste ´ trique, aux relations e ´ troites entre ˆ te, les personnels de sante les e ´ quipes d’enque ´ , la population des femmes enceintes et les accoucheuses traditionnelles, et aux visites syste ´ matiques rendues ˆ le chez elles a ` toutes les femmes enceintes enro ´ es Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
jusqu’a ` 60 jours apre ` s l’accouchement, nous a permis de re ´ unir tous les e ´ le ´ ments d’information ne ´ cessaires pour poser le diagnostic de morbidite ´ obste ´ tricale grave et pour limiter les biais. La quasi-totalite ´ des femmes atteintes d’affections potentiellement mortelles ont tre ` s probablement e ´ te ´ recense ´ es. Aucune autre e ´ tude, a ` notre connaissance, n’a re ´ uni tous ces avantages jusqu’a ` pre ´ sent. Malgre ´ les e ´ carts sensibles observe ´ s entre les taux de morbidite ´ maternelle grave selon les zones e ´ tudie ´ es, de 3 a ` 9 % entre Bamako et Saint-Louis, nous avons de ´ cide ´ de pre ´ senter des donne ´ es globales. L’objet de l’e ´ tude e ´ tait de mesurer l’incidence de la morbidite ´ maternelle grave dans une importante cohorte de femmes enceintes de fac ¸ on a ` obtenir la plus grande pre ´ cision possible. C’est pourquoi un tre `s grand e ´ chantillon de femmes enceintes en Afrique occidentale a e ´ te ´ choisi a ` partir de plusieurs sites, retenus sur des bases de ´ mographiques, pour repre ´senter un large e ´ ventail de situations et de caracte ´ristiques socio-de ´ mographiques. L’e ´ tude a en outre e ´ te ´ conc ¸ ue pour permettre de de ´ tecter et de suivre le plus grand nombre possible de grossesses survenant sur les sites de l’e ´ tude. C’est ainsi que 94,3 % des 133
The ` me spe ´ cial – Sante ´ ge ´ ne ´ sique ˆ le 20 326 femmes enceintes enro ´ es ont e ´ te ´ suivies jusqu’au bout. Il est pre ´ vu d’analyser ulte ´ rieurement les diffe ´ rences entre les sites afin de communiquer des informations importantes aux planificateurs sanitaires dans les divers pays. Nous avons releve ´ 5,97 cas de morbidite ´ obste ´ tricale directe grave pour 100 femmes enceintes. Ce chiffre n’est gue ` re e ´ loigne ´ du rapport observe ´ dans une e ´ tude re ´ trospective hospitalie ` re au Be ´ nin ou ` 8 % des femmes avaient e ´ chappe ´ de justesse a ` la mort (16). Dans une e ´ tude ante ´ rieure faite a ` Niamey, le taux de morbidite ´ obste ´ tricale grave e ´ tait de 6,45 pour 100 naissances vivantes (29). Dans une e ´ tude re ´ trospective en population faite en Inde, 8 % des femmes interroge ´ es ont de ´ clare ´ qu’elles avaient eu une affection potentiellement mortelle (28). Bien que plus faible, le taux global observe ´ dans notre e ´ tude est d’une ampleur comparable a ` celui des e ´ tudes ci-dessus, mais il est probablement souse ´ value ´ pour diverses raisons. Les proble ` mes graves n’ayant pas e ´ te ´ soigne ´ s de fac ¸ on approprie ´ e, sans ˆ tre pas e toutefois conduire au de ´ ce ` s, n’ont peut-e ´ te ´ classe ´ s comme graves (par exemple, une he ´ morragie du post-partum sans transfusion). Ces taux sont, cependant, tre `s e ´ loigne ´ s du taux signale ´ pour une population rurale du Burkina Faso (3,7 pour 100 accouchements), bien que la de ´ finition des cas utilise ´e en l’occurrence ait e ´ te ´ plus large, incluant des syndromes tels qu’une immense fatigue et des douleurs permanentes et une proportion importante d’autres diagnostics ( 27 ). La diffe ´ rence peut s’expliquer par l’objectif de cette e ´ tude, qui e ´ tait d’e ´ valuer la capacite ´ des accoucheuses traditionnelles a ` de ´ tecter sur place la morbidite ´. Les re ´ sultats donnent a ` penser que la fre ´ quence de la morbidite ´ peut varier selon les zones, bien que nous ayons normalise ´ les de ´ finitions et la me ´ thodologie. Cependant, les diffe ´ rences dans la qualite ´ des services de sante ´ et dans les qualifications des ˆ le. La personnels de sante ´ ont pu jouer un ro de ´ finition de la morbidite ´ grave de ´ pend a ` l’e ´ vidence du niveau des services de sante ´ puisque la morbidite ´ maternelle est de ´ finie a ` la fois par le diagnostic me ´ dical et la fourniture des soins (par exemple, la disponibilite ´ et/ou la pratique de la transfusion sanguine et de la ce ´ sarienne). L’he ´ morragie grave, cause principale de morbidite ´ et de mortalite ´ maternelles, illustre cette limite. La fre ´ quence de l’he ´ morragie grave dans notre e ´ tude (1,0 et 1,7 pour 100 femmes enceintes pour l’he ´ morragie de l’antepartum et du post-partum respectivement) est le ´ ge ` rement supe ´ rieure au taux observe ´ dans l’e ´ tude hospitalie ` re du Be ´ nin (2,3 cas pour 100 accouchements) et beaucoup plus e ´ leve ´ e que celle qui a e ´ te ´ observe ´ e dans deux e ´ tudes en population (1,3 en Inde et 0,8 au Burkina Faso) (16, 27, 28). Dans une e ´ tude de ´ mographique aux Philippines, la fre ´ quence ˆ te faite a de l’he ´ morragie e ´ tait de 8,3 % ; dans l’enque ` Zaria au Nige ´ ria, elle e ´ tait de 6,4 % (3,5 % pour l’he ´ morragie de l’ante-partum et 2,9 % pour le postpartum) (26, 30). Nous avons e ´ tudie ´ seulement l’he ´ morragie se ´ ve ` re dans un contexte ou ` la transfu134
sion sanguine (l’un des crite ` res de gravite ´ ) n’e ´ tait pas pratique ´ e couramment en raison du manque de sang. Tous ces taux, cependant, paraissent faibles car les e ´ tudes faites dans les pays industrialise ´ s ont re ´ ve ´ le ´ que la seule he ´ morragie du post-partum (pertes sanguines 5 500 ml) est observe ´ e dans 10 a ` 20 % des accouchements en l’absence de prise en charge active du troisie ` me stade du travail (31), pratique peu courante dans nos observations. Dans la re ´ gion du nord-ouest de la Tamise, au Royaume-Uni, 1,3 % des accouchements sont complique ´ s par d’importantes he ´ morragies du post-partum (pertes sanguines 5 1000 ml) (32). Les diffe ´ rences observe ´ es pourˆ tre attribuables principalement aux diffe raient e ´ rences de diagnostic, le volume des pertes sanguines e ´ tant difficile a `e ´ valuer concre ` tement. Des proble ` mes analogues se posent pour la dystocie, deuxie ` me complication la plus courante observe ´ e dans notre e ´ tude (1,98 % des grossesses). Les taux rapporte ´ s ante ´ rieurement a ` notre e ´ tude oscillent entre 18,02 % des grossesses sur une pe ´ riode de trois ans (1976-1979) a ` Zaria ( Nige ´ ria) et 9,1 % des grossesses dans une e ´ tude hospitalie ` re a ` Dakar (1971-1975) (30, 33). Cependant, de ` s lors que seuls les cas graves sont pris en compte, les taux varient peu, de 4,5 % des grossesses au Be ´ nin a ` 3,6 % a ` Niamey (16, 29). De plus, on peut s’attendre a ` ce que les e ´ tudes hospitalie ` res, spe ´ cialement dans les ˆ pitaux universitaires, donnent des taux beaucoup ho plus e ´ leve ´ s. Dans l’e ´ tude du Be ´ nin, le taux e ´ tait deux ˆ tre mais il s’agissait d’une fois plus e ´ leve ´ que le no e ´ tude re ´ trospective, ce qui rend la comparaison difficile (16). Nous pensons que certains de ces e ´ carts re ´ sultent de diffe ´ rences dans l’e ´ valuation clinique de la gravite ´ des complications et dans la collecte des donne ´ es (par entretiens re ´ trospectifs par opposition a ` ˆ te prospective). Par ailleurs, le taux de une enque ruptures ute ´ rines que nous avons observe ´ (0,12 %) ˆ me que les taux de est le me ´ clare ´ s dans l’e ´ tude indienne et celle de Niamey (0,1 %) (28, 29). Ces taux sont infe ´ rieurs aux taux de ´ clare ´ s par le Nige ´ ria (0,180,9 %) dans les anne ´ es 70 et par l’Ouganda (1,0 %) pendant la pe ´ riode 1952-1958 (6). ˆtre un taux ˆ te a fait apparaı Notre enque d’e ´ clampsie (0,19 %) comparable a ` l’incidence de ´clare ´ e par l’Inde, le Kenya et la Re ´ publique-Unie de Tanzanie, soit 0,1-0,2 cas pour 100 accouchements (6). Ce taux e ´ tait e ´ galement proche du taux observe ´a ` Glasgow pendant les anne ´ es 70 (0,14 %) ou ` il est tombe ´ a ` 0,07 % re ´ cemment (34). Notre taux correspond aux taux de ´ clare ´ s par le Groupe concerte ´ de l’OMS sur les complications de l’hypertension gravidique dans les pays d’Asie (0,17-0,93 %), mais il est moitie ´ moins e ´ leve ´ que le taux estime ´ pour le Royaume-Uni en 1992 (0,49 % des grossesses) (35, 36). Des taux nettement plus e ´ leve ´ s ont e ´ te ´ trouve ´ s : 1 % au Be ´ nin, 2 % aux Philippines et a ` Niamey et 2,3 % a ` Zaria (16, 26, 29, 30). Nous avons recense ´ tre ` s peu de cas d’infection puerpe ´ rale (0,09 pour 100 femmes enceintes). De plus, cinq cas e ´ taient conse ´ cutifs a ` une ce ´ sarienne, ce qui, e ´ tant donne ´ le contexte, donne un taux Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Morbidite ´ maternelle grave par causes obste ´ tricales directes en Afrique de l’Ouest d’infection postope ´ ratoire faible (1,5 %). Nous n’avons cependant signale ´ que les cas graves, a ` savoir les cas d’e ´ tat septique. Concernant les infections puerpe ´ rales prolonge ´ es, toutes les femmes ont e ´ te ´ ` s l’accouchement, et il est interroge ´ es le 60e jour apre peu probable qu’une infection grave ait e ´ te ´ passe ´e sous silence. Les comparaisons avec d’autres e ´ tudes d’incidence sont tre ` s difficiles car la plupart mesuraient la fie ` vre mais ne signalaient pas particulie `rement les infections puerpe ´ rales. Les rapports variaient sensiblement selon les e ´ tudes en population. Au Burkina Faso, 0,5 % des accouchements e ´ taient complique ´ s par une fie ` vre persistante, alors que les rapports correspondants e ´ taient de 1,8 % aux Philippines et de 3,3 % en Inde (26-28). Dans les deux autres e ´ tudes ou ´ est proche du ` le concept utilise ˆ tre (l’e no ´ chapper belle ou affection menac ¸ ant le pronostic vital, ou morbidite ´ grave), l’infection puerpe ´ rale e ´ tait la moins fre ´ quente des maladies : 5,4 % des cas au Be ´ nin (0,04 pour 100 accouchements) et 3,4 % a ` Niamey (0,02 pour 100 naissances vivantes) (16, 29). Ces faibles taux d’infection ˆ tre dus a puerpe ´ rale sont peut-e ` une importante utilisation d’antibiotiques par la population et par les personnels de sante ´ . Des antibiotiques ge ´ ne ´ riques peu cou ´ taient disponibles en quantite ´ dans tous ˆ teux e les sites de l’e ´ tude et, dans plusieurs d’entre eux, des antibiotiques, d’ordinaire l’amoxycilline, e ´ taient syste ´ matiquement prescrits aux femmes pendant et apre ` s l’accouchement. De plus, l’accessibilite ´ ge ´ ographique des services de sante ´ s’est conside ´ rablement ame ´ liore ´ e et les personnels de sante ´ des zones urbaines ont aussi adopte ´ des pratiques plus hygie ´ niques. Notre e ´ tude montre qu’il existe environ 30 complications obste ´ tricales directes pour un de ´ ce ` s maternel. Ce rapport avait e ´ te ´ estime ´ a ` 16,5 cas de complication lie ´e a ` la grossesse pour un de ´ ce ` s maternel, a ` partir des re ´ sultats de l’e ´ tude prospective faite en Inde qui incluait aussi tous les acce ` s de maladie lie ´s a ` une grossesse (13). Les proportions signale ´ es par des e ´ tudes re ´ centes sont plus e ´ leve ´ es. Pour un de ´ ce ` s maternel on rele ` ve : 12,9 complications graves de l’accouchement au Burkina Faso, 11,7 incidents potentiellement mortels au Be ´ nin et 11 cas de morbidite ´ obste ´ tricale grave a ` Niamey (Niger) (16, 27, 29). Cette large fourchette des rapports peut provenir de la diversite ´ des protocoles et/ou des de ´ finitions de la morbidite ´ maternelle grave, ou de diffe ´ rences sensibles de la qualite ´ ou de l’efficacite ´ des soins de sante ´ maternelle. Il est probable, en outre, que notre e ´ tude prospective et le suivi e ´ troit des femmes aient encourage ´ les personnels de sante ´a ` accorder davantage d’attention aux complications maternelles, d’ou ´ lioration de ` l’ame la qualite ´ des soins et la cre ´ ation de biais d’intervention. Dans notre e ´ tude, cependant, le taux de rupture ute ´ rine, excellent indicateur de la qualite ´ des soins de sante ´ maternelle est comparable aux taux de ´ ja ` publie ´s et il s’accompagne d’un taux de le ´ talite ´ tre `s e ´ leve ´ ˆ me que l’e (30,4 %), de me ´ tat septique (33,3 %) et l’e ´ clampsie (18,4 %). La comparaison des taux de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
le ´ talite ´ avec ceux d’autres e ´ tudes e ´ claircirait cet aspect mais les donne ´ es comparables sont rares. Au manque de donne ´ es sur la morbidite ´ maternelle, s’ajoutent d’autres proble ` mes qui rendent les comparaisons ˆ mement difficiles : absence de de extre ´ finition normalise ´ e de la morbidite ´ maternelle ; classification des cas en pathologies graves (affections menac ¸ ant le pronostic vital ou cas ayant e ´ chappe ´ de justesse a ` la mort) relativement subjective et de ´ pendante du niveau des soins dans le pays concerne ´ . Une affection qui met la vie en danger dans un pays ou ` aucune ˆ tre classe solution approprie ´ e n’est possible peut e ´e diffe ´ remment la ` ou ` une solution existe ; dans la cate ´ gorie des affections menac ¸ ant le pronostic vital, certaines de ´ pendent presque entie ` rement du niveau des soins (par exemple la rupture ute ´ rine) contrairement a ` d’autres (par exemple l’e ´ clampsie). Le niveau des soins a e ´ te ´ suppose ´ relativement uniforme dans les six pays ou ´ sente e ´ tude a e ´ te ´ ` la pre mene ´ e. Cependant, en de ´ pit de tous les efforts faits pour normaliser les de ´ finitions et la me ´ thodologie, il est possible que la gravite ´ des cas n’ait pas toujours e ´ te ´ e ´ value ´ e de fac ¸ on rigoureusement identique. D’un autre point de vue, les diffe ´ rences des taux ˆ tre d’incidence, entre zones de l’e ´ tude, pourraient e attribuables a ` des facteurs ge ´ ne ´ tiques, nutritionnels, environnementaux ou autres.
Conclusion L’e ´ tude longitudinale, que nous avons faite en population sur une grande cohorte de femmes enceintes, a mis en e ´ vidence chez 3 a ` 9 % d’entre elles une morbidite ´ maternelle grave, attribuable a ` des causes obste ´ tricales directes, et pre ` s de 30 fois plus fre ´ quente que les cas de mortalite ´ maternelle. Cela donne une estimation du nombre de femmes qui requie ` rent des soins obste ´ tricaux essentiels ou, comme le sugge ` rent De Brouwere et al. (37), du nombre attendu d’interventions obste ´ tricales correspondant a ` des indications maternelles absolues, e ´ value ´ es par ces auteurs a ` 1 %, au vu de la litte ´ rature. L’e ´ tude a montre ´ que certaines complications, a ` savoir l’e ´ tat septique, la rupture ute ´ rine et l’e ´ clampsie, s’accompagnaient d’un risque tre `s e ´ leve ´ de de ´ ce ` s pour les femmes enceintes en Afrique ˆ me dans les grands centres urbains ou occidentale, me ` l’acce ` s aux soins de sante ´ est satisfaisant et ou ` les femmes enceintes consultent fre ´ quemment. Cela donne a ` penser que la qualite ´ des soins de sante ´ maternelle laisse beaucoup a ` de ´ sirer (38). Le fait que 81 % des femmes aient accouche ´ dans les services de sante ´ , mais que le quart d’entre elles n’aient be ´ ne ´ ficie ´ d’aucune aide qualifie ´ e, malgre ´ la pre ´ sence de personnel suffisamment nombreux, traduit une grave anomalie dans le fonctionnement des services de sante ´ (39). En pre ´ cisant l’e ´ valuation des besoins et la reconnaissance des affections associe ´ es a ` un risque e ´ leve ´ de de ´ ce ` s maternel, cette e ´ tude devrait concourir a ` l’ame ´ lioration des soins de sante ´ maternelle. Une 135
The ` me spe ´ cial – Sante ´ ge ´ ne ´ sique analyse comple ´ mentaire est en cours sur la relation entre les diffe ´ rentes affections obste ´ tricales graves, le niveau des soins et les facteurs de risque individuels. Il convient d’espe ´ rer que la connaissance accrue de la morbidite ´ maternelle grave en Afrique occidentale ˆnera une baisse sensible de la mortalite entraı ´ maternelle et pe ´ rinatale. n Mauritanie : Patrick Cunin, Dahada Ould El Joud. Niger : Daouda Alfari, Noma Mounkaila, Charles Vangeenderhuysen. ´ne ´gal : Luc de Bernis, Dominique Bouillin, JeanSe Pierre Dompnier, Abdoulaye Gueye. `re de la Coope ´ration (France) : Jean-Marie Laure, Ministe Madeleine Leloup. INSERM : Marie-He ´ le ` ne Bouvier-Colle, Ge ´ rard Bre ´ art. La pre ´ sente e ´ tude a e ´ te ´ finance ´ e par le Ministe ` re de la Coope ´ ration et du De ´ veloppement (France). Elle ˆ tre re n’aurait pu e ´ alise ´ e sans la coope ´ ration des autorite ´ s sanitaires des pays et re ´ gions dans lesquels elle a e ´ te ´ mene ´ e. Nous tenons a ` remercier tous les ˆ teurs et les sages-femmes qui ont participe enque ´a ` l’e ´ tude. Nous remercions tout spe ´ cialement les ˆ tre incluses femmes enceintes qui ont accepte ´ d’e dans l’e ´ tude.
Remerciements Le pre ´ sent document a e ´ te ´ re ´ dige ´ au nom du groupe MOMA : Burkina Faso : Charlemagne Ouedraogo, Blaise Sondo, Jean Testa, Bibiane Kone ´. ˆte d’Ivoire : Thierry Barbe Co ´ , Thierry Berche ({), Marcelin Bohoussou, Philippe Eono, A. S. Koffi, Pascal Ortiz ({), Jean-Luc Portal, Aka Tano-Bian, K. Toure ´ -Coulibally, Christiane Welffens-Ekra, F. Zadi. Mali : Christophe Decam, Arkia Doucoure ´ -Diallo, Jean-Luc Duponchel, Dominique Huguet, Alain Prual.
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