Grandes lignes des activités de dévolution relatives à l’onchocercose dans l’aire initiale de l’OCP et l’extension sud en Côte d’Ivoire

AS/an ORGANISATION MONDIALE DE TA SANTE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRTQUE DE L'OUEST (OCp) REY. I GRANDES LIGNES DES ACTTVITES DE DEVOLUTION REIATIVES A L'ONCHOCERCOSE DANS L'AIRE INITIALE DE L'OCP ET L'EXTENSION SUD EN COTE D'IVOIRE OCP/DEVO /tt9/DOC/92 MARS 1992 È GRANDES LIGNES DES ACTTVITES DE DEVOLUTION RELATIVES A L'ONCHOCERCOSE DANS L'AIRE INITIALE DE L'OCP ET L'EXTENSION SUD EN COTE D'IVOIRE 1. CONSIDERATIONS GENERALES L'aire initiale du Programme et la zone d'extension sud en Côte d'Ivoire couvrent 764 000 km2 qui s'étendent sur le Bénin, le Burkina Faso, la Côte d'Ivoire, le Ghana, le Mali, le Niger et le Togo. C'est dans cette partie du Programme que la lutte antivectorielle, seule arme dont disposait I'OCP pour lutter contre l'onchocercose, a débuté entre 7975 et 1979 selon les régions (annexe 1.). En parlant aujourd'hui de dévolution, c'est-à-dire de la prise en charge par les Pays participants des actiütés qui concourent au maintien et au renforcement des acquis de I'OCP, il est normal que l'on s'adresse d'abord à cette portion du Programme qui a déjà bénéficié de 72 à L5 ans d'opérations d'épandages larvicides. C'est là où I'OCP est le mieux fondé pour progressivement laisser aux Etats bénéficiaires, la responsabilité entière des activités résiduelles de lutte contre la maladie. En effet, la transmission de I'onchocercose est aujourd'hui définitivement interrompue sur environ 80Vo de l'aire initiale du Progranune. Sur le plan épidémiologique, d'excellents résultats sont enregistrés dans cette partie du Programme où la prévalence de l'onchocercose est presque partout inférieure à 5Vo et où le risque de cécité onchocerquiennne est nul partout. L'avènement du Mectizan en 1988 dans le Programme, met à la disposition des pays bénéficiaires, une arme efficace de lutte contre la cécité des rivières beaucoup plus au niveau de leurs ressources techniques, financières et humaines que lalutte antivectorielle à grande échelle. Fort de ces acquis et du fait que ce nouveau médicament permet de parler désormais du processus de dévolution en termes réellement opérationnels, I'OCP a mis fin aux opérations d'épandages de larvicides dans 70-80Vode son aire initiale. Par conséquent, on assiste, comme initialement préw, au retour des simulies. Aujourd'hui, les piqrires de ces mouches ne peuvent, tout au plus, qu'être source de nuisance et non d'onchocercose. En effet, le nombre de simulies porteuses du parasite responsable de la cécité des rivières est pratiquement nul. Il conüent de noter cependant que la bordure ouest et sud-ouest du Programme au Mali et en Côte d'Ivoire ont été réenvahies jusqu'en 1989 par des simulies provenant essentiellement de la Guinée et de la Sierra læone. Bien que cette réinvasion ait été entièrement maîtrisée à compter de 1990, les résultats entomo-épidémiologiques ne sonr pas encore entièrement satisfaisants dans ces zones si longtemps infestées par ces simulies de réinvasion. Ce phénomène de réinvasion prévaut également dans la partie sud-est de l'aire initiale, au Togo et au Bénin. II a été résolu en partie par l'extension sud clu Programme mais des migrations de mouches persistent encore à partir du Nigéria. Par ailleurs, dans un petit foyer très localisé au Burkina Faso (foyer de Pendié), les tendances épidémiologiques, bien que bonnes sur le plan de la santé publique, sont en retard d'enüron une dizaine d'années sur celles caractérisant le reste du pays (baisse plus lente de la prévalence). Ceci est dû au fait qu'une transmission résiduelle non détectée à 2temps s'est poursuivie et même intensifiée entre 1980 et 1985. Il est réconfortant de noter qu'aujourd'hui, même si la prévalence dans ce foyer reste relativement élevée (environ 8alo) par rapport à celles enregistrées dans le reste du pays, le risque de cécité y est nul grâce à la distribution à grande échelle de Mectizan pratiquée depuis 1988. Dans l'aire d'extension sud en Côte d'Ivoire et dans des zones très localisées de l'aire initiale du Programme, les opérations larvicides se sont en partie heurtées à la complexité exceptionnelle de certains gîtes larvaires du vecteur ainsi qu'à la résistance de certaines espèces de simulies aux insecticides jusque là les plus commodes d'emploi et les plus efficaces (organophosphorés). Il en découle que les résultats entomo-épidémiologiques dans ces zones, tout en restant très acceptables sur le plan de la Santé publique, ne sont pas aussi satisfaisants que ceux enregistrés dans la majeure partie de I'aire initiale. Soulignons enfin que dans certains bassins fluviaux où la transmission de la maladie a été totalement interrompue et où I'OCP a suspendu la lutte antivectorielle, (ex. bassin du Banifing IV au Mali), on assiste à une arrivée parfois importante de migrants onchocerquiens. Ces mouvements migratoires méritent donc d'être surveillés très étroitement et des mesures appropriées pour le traitement des immigrants malades doivent être adoptées. A la lumière de ce qui précède, il est aisé de comprendre que I'OCP ait à poursuiwe durant la quatrième phase financière (1992-1997), les opérations d'épandage larvicide dans 20 à307o de son aire initiale et dans toute l'extension sud en Côte d'Ivoire. Cette lutte antivectorielle sera renforcée là où la,nécessité se fera sentir, par le traitement des malades au Mectizan. Mais ce qui retiendra surtout l'attention durant cette période, ce sont les activités que les Etats concernés auront à mener eux-mêmes dans le cadre de la dévolution dans les zones assainies comme preuve de leur détermination à sauvegarder et à renforcer les acquis de I'OCP. Ces activités sont définies dans les plans de dévolution élaborés par les sept pays de l'aire initiale et déjà approuvés par le Comité Conjoint du Programme, organe suprême de décision du Programme. Ces plans de dévolution mettent l'accent sur l'impérieuse nécessité d'intégrer la lutte contre l'onchocercose aux autres activités sanitaires en cours dans les pays. Pour le cas spécifique de l'onchocercose qui nous concerne directement ici, Ia stratégie globale de lutte ou plutôt de maintien et de renforcement des acquis de I'OCP trouvera ses racines dans les données de base ci-dessus évoquées. STRATEGIE DE MAINTIEN ET DE RENFORCEMENT DES ACQUIS DE L'OCP DANS UAIRE INITIALE DU PROGRAMME ll a êté démontré qu'après 14 ans d'interruption complète de la transmission du parasite de l'onchocercose, le risque de recrudescence de la maladie est très bas voire négligeable. En effet cette période correspond à la durée maximale de vie des vers adultes cbez l'homme. Ce risque de recrudescence après l'arrêt des opérations de lutte antivectorielle dépend, entre autres facteurs, de l'existence d'un réservoir résiduel de parasites, de la densité de femelles piqueuses du vecteur et de I'immigration d'individus infectés. .' '3 I-a vigilance s'impose donc aux Pays participants qui doivent engager dans le cadre de Ia dévolution, des actions visant à empêcher toute recrudescence grave de l'onchocercose c'est-à-dire empêcher toute reprise intense et généralisée de la transmission se traduisant par des taux d'incidence élevés de la maladie et aboutissant à terme, à de nouveaux cas d'aveugles onchocerquiens. [-a stratégie à adopter pour atteindre cet objectif s'articulera autour de quatre axes principaux : l'Information, l'Education et la Communication (IEC) la surveillance épidémiologique le traitement au Mectizan des migrants onchocerquiens le traitement au Mectizan des populations trouvées à risque de recrudescence de la maladie. I-a mise en oeuvre de cette stratégie implique nécessairement une formation adéquate du personnel à tous les niveaux. 2.1. Information. Education. Communication (IEC) Iæs activités de sensibilisation à travers l'information, l'éducation et la communication avec les autorités et la population sont primordiales en matière de dévolution. Il s'agira d'abord de sensibiliser les gouvernements des pays participants à l'importance du maintien de la lutte contre l'onchocercoe qui doit s'inscrire parmi leurs grandes priorités en matière de santé publique. Une fois la volonté politique des gouvernants suscitée, des efforts d'éducation et cle mobilisation corununautaires doivent être déclenchés puisque la lutte contre la malaclie va être de plus en plus tributaire de la surveillance épidémiologique et du traitement au Mectizan. Des plans de mobilisation communautaire sont donc nécessaires dans chaque pays. Des enquêtes sur les connaissances, les attitudes et les pratiques permettraient d'identifier les lacunes dans les connaissances sur l'onchocercose, les attitudes envers la maladie et le retour des simulies après l'arrêt des épandages larvicides. Ces enquêtes permettraient en définitive d'identifier les moyens appropriés de diffuser les messages de santé publique. 2.2. Surveillance épidémiologique Dans les zones où les épandages de larvicides ont connu de longues années de succès, Ia surveillance épidémiologique active par des équipes mobiles demeure le moyen le plus approprié pour la détection précoce d'une éventuelle recrudescence de l'infection. Cependant, la surveillance épidémiologique passive par les formations sanitaires fixes ou les communautés rurales elles-mêmes n'est pas à ignorer car elle peut aussi révéler «les informations épidémiologiques importantes (suspects onchocerquiens, immigrants onchocerquiens...). :l 4I-a surveillance épidémiologique active consistera en des enquêtes parasitologiques basées sur des biopsies cutanées dans des communautés à haut risque, vivant à proximité des sites de reproduction du vecteur. I-es villages où s'effectuent ces surveillances épidémiologiques sont appelés villages de "surveillance" ou villages "sentinelles". I-ors de ces enquêtes de surveillance épidémiologique, une attention particulière doit être portée à la présence d'immigrants et à l'identification de leurs lieux d'origine. Par ailleurs, en dehors des enquêtes de surveillance épidémiologique classique, des études spéciales sur les migrations humaines peuvent être organisées à plus grande échelle pour recueillir de plus amples informations sur cet important phénomène qui, dans certaines zones à forte densité de mouches, peut être un facteur important de reprise de Ia transmission parmi les populations locales. 2.3. Traitement au Mectizan des immigrants infectés Tous les immigrants trouvés positifs à la biopsie cutanée ou fortement suspects d'onchocercose lors de la surveillance épidémiologique ou lors des enquêtes spéciales sur les migrations, doivent être traités au Mectizan. Il reste bien entendu que la présence d'immigrants onchocerquiens dans une zone n'est pas synonyme de recrudescence de la maladie mais leur traitement au Mectizan constitue sans nul doute, une mesure de prévention de cette recrudescence. -tTraitement au Mectizan des oopulations trouvées à risoue de recrudescence2.4 Si à la suite de la surveillance épidémiologique active, il est prouvé qu'il y a recrudescence dans une zone, cette dernière sera soumise à un traitement à grande échelle au Mectizan. A l'heure actuelle, il est recommandé de mener ce traitement une fois par an durant une période relativement longue (environ 15 ans). N.B. : [-a stratégie ainsi définie s'applique aujourd'hui pleinement aux zones assainies de l'aire initiale du Programme. Par contre, dans l'extension sud en Côte d'Ivoire et les zones de l'aire initiale où les résultats entomo-épidémiologiques ne sont pas encore entièrement satisfaisants, on ne peut pas pour le moment instituer la surveillance épidémiologique pour une détection de recrudescence de la maladie. Par ailleurs, dans ces zones, le traitement au Mectizan doit être perçu comme un complément à la lutte antivectorielle en vue de lutter plus efficacement contre l'onchocercose. 53. ZONES DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE ETDE TRAITEMENTAU MECTIZAN DANS L'AIRE INITIALE DU PROGRAMME ET L'EXTENSION SUD EN COTE D'IVOIRE EN 1992 Pour faciliter la coordination des actions des différents parténaires concernés par les activités de dévolution sur le terrain (Pays participants, OCP, ONG...) il semble opportun, après la présentation qui vient d'être faite sur la stratégie globale, de définir clairement les zones qui seront soumises à la surveillance épidémiologique et celles éligibles au traitement au Mectizan dans l'aire initiale du Programme et l'extension sud en Côte d'Ivoire. Il va sans dire que les activités d'information, d'éducation et de communication concerneront toutes les zones avec un accent particulier sur celles où les risques de recrudescence seront présumés plus grands. [-es opérations d'épandage larvicide se poursuivant encore dans 20 à 30 %o de l'aire initiale du Programme et dans l'extension sud en Côte d'Ivoire, il est à prévoir que des modifications surviennent dans cette délimitation de zones au fur et à mesure que prendront fin les traitements insecticides. I-es zones ci-dessous présentées ne concernent donc que l'année 7992. Lannexe 2 indique entre autres, les zones de l'aire initiale du Programme où I'on se prépare à arrêter les opérations de lutte antivectorielle. l-a collecte des données parasitologiques devant permettre la prise de décision d'arrêt de ces traitements larvicides est donc nécessaire dans cette partie du Prograrrune. Par conséquent, ces zones pour le moment, ne feront pas l'objet de traitement au Mectizan. 3.1.. Zones de surveillance épidémiologique Voir l'annexe 2 pour la localisation des zones et l'annexe 3 pour les critères entomo- épidémiologiques de délimitation de ces zones. Comme on peut le constater, ces zones en 1992, se situent essentiellement au Burkina Faso et au Niger. Par ailleurs, il est à noter que les bassins fluüaux où vont se dérouler cette surveillance épidémiologique ne sont plus soumis aux opérations d'épandages larvicides. [-es enquêtes de surveillance épidémiologique dans ces zones relèvent de l'entière responsabilité des pays participants concernés. UOCP continuera bien srir, à jouer son rôle de conseiller et de catalyseur. 3.2. Zones élisibles au traitement au Mectizan L'annexe 2 montre également les zones où il est justifié d'effectuer des traitements à grande échelle au Mectizan. Comme indiqué en annexe 3, il s'agit de zones où les résultats entomo-épidémiologiques ne sont pas encore entièrement satisfaisants. [.es considérations générales présentées antérieurement évoquent les raisons essentielles de ces résultats partiellement satisfaisants : réinvasion par des simulies venant de zones non traitées, difficultés d'opérations d'épandage larvicide dues à la complexité de certains gîtes, 6résistance des simulies aux organophosphorés, transmission résiduelle longtemps passée inaperçue, commencement relativement tardif des épandages larvicides, immigrants infectés. A l'exception du bassin du Banifing IV au Mali, tous les autres bassins concernés par ce traitement au Mectizan continueront d'être traités aux larvicides par IOCP. Comme en extension ouest et sud-est, la stratégie de lutte contre l'onchocercose dans ces zones sera donc basée sur la lutte antivectorielle et la distribution du Mectizan sous la responsabilité directe de I'OCP durant la quatrième phase financière. Cependant, les équipes nationales des pays participants demeureront les principaux acteurs du traitement des populations de ces zones au Mectizan. Quant au traitement au Mectizan des immigrants infectés du bassin du Banifing IV, il sera, avec le soutien technique du Prograrffne, sous l'entière responsabilité du Mali, I'OCP ayant mis fin aux épandages larvicides dans ce bassin après y avoir atteint pleinement ses objectifs. 3.3. Dans toutes les autres zones en dehors de celles évoquées ci-dessus, la prévalence de l'onchocercose ainsi que les possibilités de transmission locale sont négligeables. Par conséquent, seule une surveillance épidémiologique passive sera menée au niveau des centres de santé fixes lors des consultations médicales de routine. Quant à la surveillance active, elle ne sera conduite qu'à titre exceptionnel sur la base d'une indication de nouvelles infections locales révélées par la surveillance passive. [æ traitement au Mectizan sera institué pour les éventuels immigrants infectés ou lorsqu'il y aura une confirmation de recrudescence. :l 221 z 3Hi *q?H - -{f, ôDï ilr9oz ô mr r- mo 0 m T Drc{ -{ m Dz{ m c) -{oI .llrr .m C 1'Ioo7 D 3 =II m -{ r rrix{ mzo 6 z oc o \ o zII n o I o Ic o z o : J I on !a l 5o N \-.l\ ? \ \ r-. l, c a -o ID EzIoCt oE L. a 'a e. a at' t ao a a a aoerll \{ E E zI o Ioà! o a\ HID2 '! ilË »JzoozDUt78, rI -» EH;3 rî.rtx{< nm2C,6rge _oz)Ô-{Oa ilP 9Z <-{o- -m m2 -{ Dr T a o oI D3 rrl \ a a oo a l @T 8a 3;îê o-. -=r_j:-ol :33; a91;J- ao Oi ro al o; :l :l :! Tr @ r 33 E l;: *= oe I ^*o < I lo _-- 3: :i eS ;;ôl' . t -; 3 0 33 s' :; 53 :o- .eô9 I l I {@ f \ \ coS 'ÿ §§ I 3 II a aao a o a aa a.a a! aaO I3. o \ (o -l(o -r \ '.- C) ç .ro xcIa -{.\\ \,./'t 6uoll t, aaaaa' a.a"O' z I, C.otl OOaO aa z 3 z q) rtlno - L { oo E / à \ a r a a" a\ -l o \ § oo a oo (oao a =I rn 1O { É a I a a - a a oca oc Dô D c,o o3oc É 1O ooi --.'l ..i o zo o :o a aI 1' C FI ./ r] oI C) L -n - i No>z2Âz(, lrt 0xmN) v, C! m Ir Dzô ,n m! o rî =oîo a oc rl| n -{ r'J 'ni D D -{ n =fîz{ Dc 3 mo J N D z o D2 th I PI rll zî;I r?l oC T 8I D3 =n m -{ T. mx -tt:l zI o z o Co m z o o -{ rrl 3 9 n m m z .o(o N ,( Cl. o=Êt èa3r si-;. o= -a 15 oa oaâI :t.!a aa o!lj3 Oa =N1C <2I r?ltl(n =I1O ;! Emt-11r;§iIODT3P3: rnB DTtr.ntî.îD; D< z14oF zL <2 -ô ,ll rn 83{-6 -tI3 mmtroZq 8§ niz2C, 1 Eg --l2= m z \. .,\o n 0 9 I m z (o @ N ^ ot bô! on Pc I ô z I , ? ori It - ô N a 6 2 .CO! ilôÀ r:'t;C' ,-r93; C a 3rec) 33t:- 3i aaÀ t. a NffiN 6) I oo qr> I >l, 35' .g :oil §3;:a< oa 3,: TI :.!i 9o. i1 :i o: 1ê i IF§ :. FE:. = ;c aa :, . 3 ïi.:t Ii=t aê,t ?! 3 ilir : 3ɧi ii i§ E! tÈ6_:!i a! I ê iËli 3iÉr :9 3 3 ii as ir i i 3i i3 ig I oI :Ia {@["I ; e. aD I .^,/ a @a C o !tcI o C aI: I B o o cô oc a o z D @ o a D a @ m 'Ja..-. é. \. l> lz li N 9Z}lr'Z a/)q lr1tl-l L<FO rdu -rfl2.,ÈU F rrl -aÈr, C -FY<L- lrl 'u=Fi-olazFct >ErKaz\ f^1 U m lrtH<(ôE'-XO HE20aé oGlz6 a-)CO9rn rnÈZF ^)oÈÈrn rn<qg <Ho>7cElz lr, EzQ ÜNN>2 ô EÉ N z rr,U) rfl ô rn C) oÉ o o> o.o t (D, (!. (D roPTFt!<F ôÈ rr, ;aû; (D. E.Ê- K g S"- -àr.ra' :t- g 9.qô8 Ë- E,TE E)-=q 0â6 r5 o È) ÊDÊ- o Éo ô o O» o 3'àâ F>9. IqS (D.H ^vÊ<E= =È ôu s6-,rI gE;' il É (v é "^xo à98' <;-=.OEË.aH8' -5.. o0 ru (Ù. 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